Ошибки nи осложнения при лечении кариеса. Профилактика кариеса. Значение индивидуальной nи общественной профилактики. Средства профилактики.

 

При лечении кариеса зубов врач nвыполняет ряд разнообразных манипуляций, не очень тщательное или неправильное nвыполнение которых может привести к осложнениям. Эти ошибки могут возникнуть nкак во время собственно оперативного обработки, препарирования и пломбирования nкариозной полости, так и в различные сроки после пломбирования. Поэтому nцелесообразно их разделять на осложнения, возникающие во время препарирования и nпломбирования кариозной полости, и осложнения, возникающие после проведенного nлечения кариеса.

ОШИБКИ И ОСЛОЖНЕНИЯ, nВОЗНИКАЮЩИЕ ПРИ препарирования и пломбирование кариозных полостей

Ошибки и осложнения, возникающие во время nпрепарирования кариозной полости. Недостаточное препарирования кариозной nполости. Во время препарирования кариозной полости необходимо чательно nудалить все некротизированные, патологически nизмененные ткани зубов. Оставленные участки размягченного дентина в дальнейшем nприводят к инфицированию ниже расположенных его участков и развития вторичного nкариеса или воспаления пульпы – пульпита. Если даже не возникает такое nнеприятное осложнение, то размягченный дентин впитывает в себя пигменты, благодаря nкоторым его цвет меняется, что приводит к потемнению коронки зуба. В случае nвозникновения вторичного кариеса разрушаются ткани зуба вокруг пломбы и она в nдальнейшем выпадает. Неправильное формирование полости приводит к переломам nпломбировочного материала или обламывания эмалевого края стенок кариозной nполости.

Осложнения, которые возникают в nрезультате недостаточного препарирования кариозной полости:

А — вторичный кариес;

Б — изменения цвета коронки зуба;

В — обламывание эмалевого края.

 

Перфорация дна кариозной полости возникает в случае неосторожного nили иногда очень nгрубого препарирования бором или экскаватором. nВ последнем случае это часто возникает у nбольных острым глубокий кариес, nесли при обработке дна полости не nучитывают, что расстояние между полостью зуба n(собственно пульпой) и кариозной полостью очень nмала (толщина этой перепонки 0,1-0,3 мм). Особая осторожность необходима в случае препарирования турбинной nбормашиной, что очень nлегко высекает твердые nткани зубов.

 

Перфорация дна кариозной nполости бором (А) или экскаватором (Б)

 

Перфорация стенки кариозной полости возникает в случае травматического nпрепарирования и неправильного nоценивания соотношение кариозной полости и коронки nили общей оси.

 

Обламывания стенки кариозной полости может возникнуть в случае nважелеподибних движений экскаватора или nбора, когда возникает nизбыточное давление на одну из стенок кариозной nполости.

 

 

Повреждения бором соседних зубов может nвозникнуть во время препарирования nкариозных полостей, расположенных nна контактных поверхностях зубов, в тех случаях, когда пренебрегают nправилами вывода кариозной nполости на жевательную языковую (небную) поверхность.

Повреждения десневого края nвозникает во время препарирования nкариозных полостей, расположенных nна контактных поверхностях и в нришийковий nобласти зубов.

Неправильное наложение изолирующей прокладки у nбольных со средним и глубоким кариесом может nвызвать раздражение или повреждение nпульпы химическими, токсическими или термическими nраздражителями постоянных пломбировочных материалов.

Изолирующая прокладка перекрывает

эмалево дентинное соединение (А).

Разрушение материала прокладки и nнарушения

краевого прилегания пломбы (Б).

 

Папиллит, nпредопределенный отсутствием контактного пункта:

А n— отсутствие контактного пункта;

Б — папиллит (1) при отсутствии контактного пункта.

 

Нависающие края nпломбы

Смещение (А) и

перелом (Б) пломбы

 

 

ОШИБКИ, ВОЗНИКАЮЩИЕ В nДИАГНОСТИКЕ КАРИЕСА ЭМАЛИ, И СОПУТСТВУЮЩИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ

Ошибки nна этапе выявления кариеса эмали

Как известно, кариес — это многостадийный процесс, при nкотором заболевание развивается от изменений на микроскопическом уровне до nявных клинических проявлений. Как правило, начальные кариозные поражения n(стадия пятна) протекают бессимптомно. Единственным клиническим проявлением служит nизменение нормального цвета эмали на ограниченном участке и появление матового, nбелого, светло-коричневого, темно-коричневого пятен.

Точная диагностика кариеса эмали на ранних этапах nпредставляет собой реальную проблему, которую нелегко решить с помощью nтрадиционно принятых методик — опроса и осмотра. Для исключения погрешностей в nдиагностике необходима, как правило, комбинация методов. Сначала проводится nтщательный визуальный осмотр с использованием адекватного освещения и nвысушивания поверхности зуба (ватными валиками и струей воды), а также nиспользованием увеличения (лупы). Важно убедиться, что кариозные поражения не nскрыты пищевыми остатками, зубной бляшкой или слюной. При этом очень важным nявляется обследование ретенционных зон зубов и nвыявление под бляшкой в эмали процесса деминерализации, степень которого может nбыть разной. Если белое пятно диагностируется только на высушенной поверхности, nто повреждение, как правило, захватывает до половины глубины слоя эмали, а если nи на влажной поверхности, то речь идет о кариозном поражении на всю глубину nэмали и проникновении в дентин, т. е. о кариесе дентина.

При обследовании должны быть осмотрены все поверхности nзубов: окклюзионная, вестибулярная, язычная, nмедиальная и латеральная. Кариозные пятна обычно располагаются на апроксимальных поверхностях коронки зуба, в области фиссур nи шеек зубов. Значительные затруднения возникают при диагностике кариеса в nобласти фиссур. Форма кариозных поражений, локализующихся в естественных nуглублениях и фиссурах, часто скрывает размеры и объем дефекта при традиционном nиспользовании врачом стоматологического зонда. 42 % таких фиссур имеют узкий nпросвет с окклюзионной поверхности и изменяют свою nформу в более глубоких участках. Как правило, окклюзионный nкариес берет начало в области стенки фиссуры и поэтому остается невидимым под nповерхностью здоровой эмали. Также известно, что в результате постоянного nиспользования фторидов происходит увеличение опаковости nэмали, что делает невидимым патологический процесс в эмали и дентине. Узкий nпросвет фиссуры с окклюзионной поверхности nпрепятствует проникновению зонда в кариозную полость, имеющую большие размеры, nпри этом часто отмечается лишь застревание инструмента при обследовании nповерхности зуба. Гистологические исследования показали, что частота точной nпостановки диагноза при наличии кариозного поражения, расположенного под окклюзионной поверхностью, с использованием традиционной nметодики обследования (с помощью стоматологического зонда) составляет 25 %. nПоэтому для точной диагностики необходимо nиспользовать дополнительные методы исследования (рентгенологический, nизбирательной сепарации зубов, лазерной флуоресцентной диагностики, фиброоптической транслюминации, nэлектрометрической диагностики и др.).

В некоторых случаях кариозные пятна ошибочно принимают за nпигментированный налет. Известно, что зубные бляшки на поверхности зубов могут nокрашиваться под влиянием пищи, лечебных средств, курения и т. д. Несмотря на nотносительно плотное прикрепление к поверхности зуба, они легко снимаются экскаватором nили специальными щеточками, пастами. После удаления пигментированного налета nвидна интактная поверхность эмали, не имеющая nкаких-либо признаков кариозной деминерализации.

Исследования последних лет показали, что только кариес nэмали на стадии белого пятна является начальным поражением, которое способно к реминерализации. При пигментированном пятне имеется nизменение в дентине, не способное к обратному развитию. Тот факт, что это пятно n(коричневое и черное) может годами не превращаться в кариозную полость, nуказывает на приостановление процесса деминерализации.

Следует рассказать о неоднозначных действиях врача при nобнаружении таких изменений. При расположении пятна на поверхностях, легко nдоступных для осмотра, препарирование и пломбирование можно не проводить. В nслучае выявления участка пигментации (черного цвета) на контактной поверхности nпремоляра и моляра при препарировании соседнего зуба препарирование и nпломбирование следует проводить. Связано это с тем, что в такой ситуации не nудается контролировать состояние пигментированной эмали, как это можно сделать nна вестибулярной поверхности в процессе динамического наблюдения.

По мнению немецкого профессора Эльмара Райха, являвшегося руководителем центра стандартов в nстоматологии (ВОЗ), в настоящее время диагностика кариеса должна носить более nвсеобъемлющих характер, чем только выявление кариозной полости: необходимо nпонимание различных степеней кариеса. Без этого нельзя предотвратить его рецидивирование. А в рамках такого всеобъемлющего диагноза nтребуется больше знаний о резистентности (рис. 1). Для этого следует nвоспользоваться более широкими параметрами, чем констатация кариозного nпоражения зуба, а именно провести:

1)    nвыявление nочагов деминерализации;

2)    nоценку nстепени разрушения полости;

3)    nопределение nиндивидуальной степени риска кариеса.

С учетом вышеперечисленных диагностических критериев nдолжна определяться стратегия и тактика:

1)    nв nцелом для пациента;

2)    nдля nлечения данного зуба.

Точная диагностика малых кариозных дефектов позволяет nврачу применить методы «минимального оперативного вмешательства» с максимальным nсохранением здоровых твердых тканей зубов, что не только сохраняет прочность nзуба, но и увеличивает долговечность пломб. Другими словами, более тщательная nдиагностика позволяет сделать пломбирование более консервативным. Ошибки в nдиагностике начального кариеса, в частности его несвоевременная диагностика, nприводят к тому, что врач упускает время для консервативного лечения, когда nкариозные поражения находятся в динамическом состоянии прогрессии/регрессии и nвозможно полное восстановление пораженной эмали.

Ошибки nна этапе дифференциальной диагностики с некариозными поражениями

Трудности nв диагностике могут возникать при дифференцировании начального множественного nпришеечного кариеса и флюорозоподобного помутнения nэмали, которое часто локализуется в пришеечной области зубов. В этом случае nнеобходимо учитывать, что для пришеечного кариеса характерна выраженная кариесогенная ситуация в полости рта: высокая интенсивность nкариеса, плохая гигиена полости рта и др.

Ошибки при диагностике могут возникать при гипоплазии nэмали, когда она проявляется в виде белых или пигментированных пятен, nрасполагающихся на вестибулярных поверхностях резцов и клыков обеих челюстей nближе к режущему краю зубов. Нужно помнить, что формируется гипоплазия еще до nпрорезывания зуба, ее размеры и окраска в процессе развития зуба не изменяются. nПри гипоплазии пятна резко ограничены от здоровой эмали по периферии, имеют nстекловидный блеск на фоне истонченной эмали, не прокрашиваются метиленовым синим nи другими красителями.

Диффузное помутнение эмали (дефект нарушения nпрозрачности эмали) зачастую ошибочно принимают за кариес эмали. Сходным nпризнаком является подповерхностное помутнение эмали, nмножественность поражения и локализация дефектов в пришеечной области коронки nзуба. При диагностике таких поражений необходимо использовать метод витального nокрашивания эмали (2 %-ным водным раствором nметиленового синего, водным раствором ализаринового красного), высушивание nповерхности зуба воздухом. В случае диффузного помутнения поверхность эмали в nзоне гипоминерализации гладкая, блестящая, а в случае nкариеса — матовая, тусклая, часто шероховатая.

 

ОШИБКИ, nВОЗНИКАЮЩИЕ В ДИАГНОСТИКЕ КАРИЕСА ДЕНТИНА, И СОПУТСТВУЮЩИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ

Неверная nоценка глубины поражения твердых тканей зуба

Ошибки часто nвозникают при определении глубины кариозного дефекта. Как правило, для nпредварительной оценки глубины дефекта проводят зондирование кариозной полости nс учетом клинических проявлений. Для уточнения диагноза требуется провести nокончательное препарирование, т. к. только после некрэктомии nможно реально установить объем поражения и толщину неизмененного дентина. nУчитывается степень поражения твердых тканей зуба по глубине и приближенности к nпульпарной полости: степень приближения к полости зуба, плотность крыши nпульпарной камеры.

Оценку nглубины проводят с учетом морфометрических данных, характеризующих толщину nэмали и дентина в норме с учетом возраста. При кариесе эмали дефект nопределяется в пределах толщины эмали, при кариесе плащевого дентина (средний nкариес) глубина дефекта не превышает толщины прилежащих к эмали слоев дентина n(толщина до 2 мм сохранившегося неизмененного слоя дентина по отношению к nпульпарной камере); при кариесе околопульпарного дентина (глубокий кариес) дефект nдостигает слоев дентина, прилежащих к пульпе (толщина оставшегося слоя дентина nне менее 1 мм).

При nдиагностическом препарировании важно определить качество удаления nинфицированного дентина. Контроль за качеством препарирования может nосуществляться зондированием дна и стенок, которые должны быть плотными n(скрипеть при зондировании), визуально (удален весь пигментированный дентин) nили с использованием кариес-детектора. Детекторы nкариеса — это препараты, которые позволяют клинически дифференцировать два слоя nкариозного дентина, окрашивая пораженный (инфицированный) слой в алый цвет и nоставляя неокрашенным нормальный дентин. В состав раствора обычно входит nкрасный пищевой краситель на пропилен-гликолевой основе.

Ошибки nпри оценке глубины кариозной полости (неверной дифференциальной диагностике nмежду кариесом эмали, кариесом плащевого (средний) и околопульпарного n(глубокий) дентина) приводят к неверной тактике врача в выборе метода лечения: nрешению вопроса о необходимости использования прокладочных материалов, nвозможности применения только адгезивных систем, nнеобходимости использования лечебных прокладок. Например, если дно отпрепарированной полости плотное и имеется достаточная nтолщина оставшегося дентина (до 2 мм), то можно ограничиться использованием nтолько адгезивных систем в качестве прокладки при nреставрации зуба.

Погрешности nв диагностике «скрытого» кариеса

Диагноз n«кариес дентина» можно поставить на основании субъективных и объективных данных nклинического обследования больного. Иногда субъективные симптомы у пациентов nпоявляются относительно поздно, когда уже имеется существенная потеря твердых nтканей зуба. В настоящее время появились сведения о том, что в результате nширокого местного применения препаратов фтора (которые способствуют поддержанию nцелостности эмали, лежащей поверх кариозных дефектов дентина) минимальные nповерхностные изменения часто сопровождаются довольно обширными поражениями nглубжележащих тканей. В результате диагностика фиссурного nкариеса и кариеса контактных поверхностей стала более сложной.

Рентгенологическая nдиагностика является важным вспомогательным средством для практического врача. nРентгенограмма может выявить кариозное поражение при полном отсутствии nклинических его проявлений, позволяет оценить глубину распространения кариозного nпроцесса, взаимоотношения кариозного очага и полости зуба, толщину слоя nдентина, разделяющего их. Однако отрицательные результаты рентгенологического nобследования могут ввести в заблуждение. Иногда кариозные поражения, nсуществующие в зубах, не выявляются рентгенологически. Этот феномен известен nкак «скрытый» кариес — состояние, при котором зуб клинически и (или) nрентгенологически выглядит здоровым, но при помощи других диагностических nсредств в нем выявляется наличие кариеса. В научной литературе долго дискутировался nвопрос «скрытого» кариеса, в частности фиссур. В прежние годы профилактическое nиссечение ткани «подозрительной» фиссуры означало удаление большого количества nдентина, порой необоснованного.

Другая, nболее поздняя тактика заключалась в проведении профилактических мер с nэкзогенным использованием фтора. При этом происходило укрепление только nповерхностных структур эмали, под которыми нередко развивался кариес дентина, nчастота которого в этих случаях колебалась от 5 до 50 %.

Все вышесказанное свидетельствует о необходимости nболее точной диагностики. В настоящее время предлагается проведение диагностики nс помощью эксцизионной биопсии фиссуры — nультраконсервативного препарирования, позволяющего максимально сохранить nздоровые ткани зуба и при этом гарантированно точно убрать кариозное поражение. nЗадачи ультраконсервативного препарирования довольно просты:

1)    nизменение nанатомической формы естественных углублений и фиссур с целью достижения лучшего nдоступа и видимости;

2)    nобследование nполости на предмет невыявленных участков кариозного nпоражения;

3)    nультраконсервативное n(но полное) удаление кариозных тканей.

Для проведения эксцизионной nбиопсии рекомендуется использовать набор боров для фиссуротомии n(Original Fissurotomy, Fissurotomy Micro STF и Fissurotomy Micro NTF). Длина головки боров составляет 2,5 nмм, что позволяет стоматологу ограничить продвижение бора, остановившись сразу nже под эмалево-дентинной границей и не удаляя подлежащий дентин (консервативная nманипуляция). Так как препарирование с помощью боров для фиссуротомии nпо большей части ограничено пределами эмали, дискомфорт, ощущаемый пациентом, nминимален и в большинстве случаев не требуется проведение местной анестезии. nКлючевым моментом данной методики является раннее выявление и лечение n«скрытого» кариеса фиссур.

Особые nтрудности для диагностики представляет «скрытый» кариес на апроксимальных nповерхностях зубов. Если еще не разрушен контактный пункт, то жалобы на боли от nтермических раздражителей, как правило, отсутствуют. Зондирование полости nзатруднено или не осуществимо. В этом случае необходимо учитывать косвенные nпризнаки: изменение цвета эмали из-за того, что тень от кариозной полости может nпросвечиваться через язычную, вестибулярную стенки или краевой гребень; жалобы nна дискомфорт между зубами во время приема пищи, на затрудненное пользование флоссами при очищении межзубного промежутка; наличие nвоспаления межзубного сосочка (боль и кровоточивость при дотрагивании); nжалобы на эстетический дефект (появление темных пятен на плотно стоящих зубах). nПри наличии таких признаков необходимо использовать дополнительные методы nдиагностики (интерпроксимальную рентгенографию, nвременную избирательную сепарацию зубов и др.).

Диагностические nошибки вследствие недостаточного выяснения жалоб и объективной оценки состояния nпульпы

Реакция nпациента на горячие и холодные раздражители дает врачу информацию о состоянии nпульпы. Ошибки в диагностике могут возникать при отсутствии реакции пациентов nна температурные раздражители. Чаще всего такая реакция свидетельствует о гибели nпульпы (некроз пульпы, хронический периодонтит), но возможно, что пульпа жива, nпросто дает ложноотрицательную реакцию из-за значительной выработки репаративного дентина, недавно перенесенных травм или премедикации пациента. В некоторых случаях при жалобах на nболи от раздражителей не учитывается их продолжительность и давность nвозникновения. Небрежно собранный анамнез приводит к ошибке в диагнозе: вместо nдиагноза «пульпит» ставится диагноз «глубокий кариес». Наложение пломбы, даже с nлечебной прокладкой, приводит к появлению острых болей. Иногда от раздражителей nпоявляются длительные ноющие боли, что характерно для хронического пульпита. nДиагноз «пульпита» может быть подтвержден ЭОД, однако и клинических данных nобычно достаточно для проведения адекватного лечения — удаления пульпы.

При nотсутствии жалоб на боли и наличии полости «средних» размеров с размягченным nдентином, как правило, ставится диагноз «кариес дентина». Однако и при некрозе nпульпы жалобы отсутствуют, а зондирование безболезненно. В случае полной n«безболезненности» без анестезии реакция пульпы должна стать предметом nтщательного обследования. При кариесе дентина чувствительность дентина в nкаком-то участке имеется. Решающими критериями должны быть ЭОД, рентгенография, nпрепарирование без обезболивания. После пломбирования зуба с некрозом пульпы nпоявляются постоянные боли, боли при накусывании, болезненность при перкуссии nзуба и пальпации слизистой в области переходной складки. Ошибка в диагностике nзачастую приводит к необходимости хирургического лечения.

 

ОШИБКИ И ОСЛОЖНЕНИЯ, nВОЗНИКАЮЩИЕ ПРИ ПРЕПАРИРОВАНИИ КАРИОЗНЫХ ПОЛОСТЕЙ, И ПУТИ ИХ УСТРАНЕНИЯ

 

Возможные ошибки при эстетической реставрации зубов можно условно nразделить на следующие группы:

–        nдиагностические;

–        nманипуляционные (врач, ассистент);

–        nтехнические (при транспортировке, хранении пломбировочного
nматериала).

Манипуляционные врачебные ошибки могут встречаться при:

–        nпрепарировании кариозной полости;

–        nвосстановлении дефекта твердых тканей;

–        nокончательной обработке реставрации.

 

При препарировании кариозных nполостей возможно совершение
nследующих ошибок:

1.     nВ nбольшинстве случаев лечение кариеса сводится к препарированию кариозной полости nбез учета гигиенического состояния полости рта, характера и режима питания. У nвсех пациентов должен быть определен ИГ и проведен контроль качества чистки nзубов, даны рекомендации по режиму питания. Несоблюдение этого правила приводит nк низкой эффективности лечения.

2.     nОчаговое nпрепарирование (неполное иссечение измененных тканей) при фиссурном nкариесе, которое сопровождается поражением фиссуры или появлением вторичного nкариеса. Лечение сводится к иссечению тканей фиссур и ранее наложенной пломбы с nпоследующим пломбированием.

3.     nНеполное nудаление измененного дентина во время препарирования кариозной полости. nРазмягченный дентин иногда остается на дне кариозной полости из-за боязни врача nвскрыть полость зуба, но часто это происходит и при недостаточном раскрытии nкариозной полости. Клинически это проявляется появлением рядом с пломбой при nнормальном краевом ее прилегании измененного в цвете участка, который nувеличивается в размере. Лечение сводится к удалению пломбы, нависающего края nэмали, измененного дентина с последующим пломбированием.

4.     nОтсутствие nэтапа профилактического расширения по показаниям может также привести к nвозникновению вторичного кариеса.

5.     nОшибки nпри формировании полости. Этап формирования полости необходимо проводить nодновременно с проверкой окклюзионных контактов (край nполости не должен попадать на границу окклюзионного nконтакта).

6.     nСлучайное nвскрытие полости зуба во время препарирования. Часто это происходит в nрезультате недостаточного расширения кариозной полости и плохого знания толщины nстенок зуба. Причиной может быть также использование турбины для препарирования nдна глубокой кариозной полости. Удаление поврежденного дентина рекомендуется nпроводить экскаватором или шаровидным бором большого размера с использованием nмашинного наконечника. Лечение сводится к удалению пульпы (при наличии обильной nкровоточивости) или ее сохранению.

7.     nПовреждение nэмали соседнего зуба (медиальной, дистальной поверхности при вскрытии полости II класса). Указанная ошибка — nследствие того, что препарирование начато с межзубного промежутка, а не с nжевательной поверхности. Рекомендуется провести пломбирование с восстановлением nконтактного пункта.

Скол эмали может происходить, если эмаль не имеет nдостаточно дентинной основы. При сколе в пределах эмали дефект может быть nвосстановлен текучим композитом. Если же скол достигает дентина, то проводят nпрепарирование с удалением ранее наложенной пломбы с последующим полным ее nвосстановлением.

8.     nВторичный nкариес — возникновение кариозного поражения рядом с ранее наложенной пломбой. nЭто может быть следствием недостаточного препарирования или некачественного nпломбирования. В большинстве случаев необходимо полностью убирать ранее nналоженную пломбу и делать реставрацию (ставить новую пломбу).

9.     nНеграмотное nскашивание и сглаживание эмали. Недостаточное скашивание эмали может привести к nухудшению адгезии, а в дальнейшем к нарушению краевого прилегания. При nмаленьком скосе на фронтальной группе зубов будет ухудшаться эстетика nреставрации (заметен переход с пломбировочного материала на ткани зуба). nНапомним, что при оперативной обработке полостей на молярах и премолярах nсуществует несколько точек зрения в отношении скоса эмали:

·        nна nжевательной поверхности рекомендуется скос в 41° (для усиления адгезии, для улучшения nэстетики);

·        nне nрекомендуется делать скашивание эмали (R. Jordan, 1993).

В клинической практике мы nпрепарируем скос у пациентов с повышенной стираемостью nтканей зуба, патологией прикуса, с бруксизмом. Если nскос существенно ослабит стенки и бугры зуба, то скашивание также не nпроизводится.

При препарировании фронтальной группы зубов:

·        nскос nдолжен быть не более 2 мм (рис. 1);

·        nс nнечеткими контурами (лучше волнистыми);

·        nглубокий nу основания полости (на всю толщину эмали) (рис. 2).

Рис. n1. Скос (не более 2 мм) при препарировании фронтальной группы зубов

Рис. n2. Различные формы препарирования полостей III класса:

а — при классическом nпрепарировании вход выполняют с небной поверхности. Удаляют кариозные ткани и nалмазными финирами скашивают эмаль зуба шириной 0,5 nмм. Эмаль с губной поверхности сохраняют и скашивают стальной полоской со nшлифующим покрытием. При этом точку контакта со смежным зубом максимально nсохраняют. После кондиционирования эмали и нанесения бондинга nэта зона после успешного завершения пломбирования герметизирована и тем самым nзащищена от вторичного кариеса; б — nпрепарирование полостей III класса, заканчивающихся на шеечной поверхности в nзоне зубного цемента или дентина, в эмалевой области выполняют аналогично; в nшеечной области необходимо выполнить дополнительные ретенционные nканавки небольшим шаровидным алмазным бором; в — при препарировании кариозных поражений на губной поверхности nвход в полость выполняют с губной поверхности с последующим круговым nскашиванием

 

Ошибки, возникающие при реставрации амальгамой, nвозникают при формировании кариозной полости (рис. 3).

Во-первых, чем больше удаляется тканей зуба, тем nслабее становится зуб. Амальгама действует как эффективный заполнитель места, nно поскольку она не имеет адгезивных свойств, она не nпомогает в укреплении нижележащих структур зуба. Следовательно, всегда следует nпридерживаться методики минимального удаления тканей зуба.

Во-вторых, при препарировании эмали угол nполость–поверхность следует делать больше 70°, близким к 90°, что nоптимально для амальгам, поскольку острый угол увеличивает вероятность их nкраевого нарушения.

Рис.3. Препарирование кариозной полости под пломбу из амальгамы

В настоящее nвремя диагностику при заболеваниях твердых тканей зубов нельзя назвать nсовершенной. По данным литературы, традиционные методы диагностики позволяют nвыявлять кариозные поражения с вероятностью 50–60 %.

ОШИБКИ АДГЕЗИОННОЙ ТЕХНИКИ

Для упрощения анализа возможных ошибок при nиспользовании и дифференцированного подхода к применению адгезивов nпроцесс бондинга целесообразно разделить на этапы:

–        nпротравливание nтвердых тканей зуба;

–        nсмывание nфосфорной кислоты;

–        nвысушивание nполости;

–        nаппликация nадгезива;

–        nпроникновение nадгезива в дентин;

–        nвысушивание nадгезива;

–        nполимеризация.

Различия nмеханизмов действия современных адгезивов

В настоящее время наиболее распространена nклассификация адгезивов на шесть поколений. В клинике nчаще применяются системы, начиная с четвертого поколения.

При использовании адгезивов nчетвертого и пятого поколений применяется метод тотального протравливания с nцелью удаления смазанного слоя. Материалы шестого поколения обладают кроме nспособности растворения смазанного слоя механизмом самокондиционирования. nУ традиционных адгезивов четвертого и пятого nпоколений тотальное кислотное протравливание эмали и дентина является nнеобходимым условием для достижения прочного адгезивного nсоединения.

Материалы четвертого поколения наряду с протравливающим nгелем состоят из двух отдельных растворов — праймера nи адгезива, в материалах пятого поколения все nнеобходимые составные части объединены. Механизм действия материалов четвертого nи пятого поколений одинаков. Кислотное протравливание создает на эмали микропористый nрельеф, в который легко проникает жидкий адгезив. Адгезия бондингового nслоя после полимеризации осуществляется микромеханической фиксацией к эмали.

В области дентина вследствие его гидрофильности nадгезии достичь сложнее. Здесь апплицируемая кислота nрастворяет возникающий вследствие инструментальной обработки смазанный слой и nудаляет из расположенного под ним дентина составные части гидроксилапатита nна глубину до нескольких микрон. После смывания компонентов кислоты оголяются губкообразные сплетения коллагеновых nволокон и отверстия дентинных канальцев. Эти сплетения сохраняются только nблагодаря введенной в микропространства влаге. Этим nобъясняется сложность метода тотального протравливания. Адгезив может nобразовать необходимый для сцепления гибридный слой, только проникнув в рыхлое, nгубкообразное сплетение коллагеновых nволокон. Если же сплетение волокон спадется из-за утечки влаги и произойдет nзакупорка названных микропространств, то мономеры не nсмогут проникнуть в дентин. Результатом этого будет низкокачественный, nнеполноценный гибридный слой, препятствующий адгезивному nсцеплению. В настоящее время некоторые производители предлагают препараты для nповторного увлажнения дентина на основе 2-гидро-ксиэтилметакрилата (НЕМА), nнапример, Aqua-prep (Bisco, nСША). Но при этом усложняется процедура бондинга за nсчет дополнительной аппликации и увеличивается стоимость услуги.

Еще одной проблемой является глубина протравливания nдентина. В связи с двухэтапностью протравливания и бондинга и вследствие либо чрезмерного протравливания, либо nнедостаточного времени воздействия составных частей адгезива nможет возникнуть послеоперационная чувствительность. Для решения этой проблемы nрекомендуется праймер и бонд наносить на влажный дентин. Однако сложно дать nопределение влажному дентину, тем более что влажность дентина должна nсоответствовать растворителю, примененному в адгезиве. n

Самокондиционирующие адгезивы, nв отличие от продуктов тотального протравливания, работают совсем по другому nпринципу. При этом исключается этап протравливания фосфорной кислотой эмали и nдентина. Самопротравливающие адгезивы nсостоят из кислотосодержащего праймера, который в nсостоянии растворять смазанный слой и способствовать созданию гибридного  слоя  в

области дентина. Эмаль и дентин кондиционируются благодаря растворению гидроксилапатита и других неорганических составляющих. В nэто же время мономеры адгезива проникают в глубину nпоявившихся микропространств. Преимущество очевидно: nблагодаря одновременному процессу протравливания и инфильтрации микропространств бондом при применении самокондиционирующего nадгезива, который к тому же больше не требуется nсмывать с зубной поверхности, глубина проникновения мономера точно nсоответствует глубине деминерализации. За счет этого исключается наличие негибридизированной зоны на сети коллагеновых nволокон. После испарения растворителя растворенные элементы смазанного слоя, а nтакже неорганические частицы с эмали и дентина осаждаются и интегрируются в nгибридном слое.

Ошибки nпри протравливании твердых тканей зуба

Завышено nвремя травления — на nповерхности дентина образуется nслишком толстый деминерализованный поверхностный слой, который может быть не nполностью затем импрегнирован адгезивом. При этом nдентинные канальцы остаются открытыми, вызывая гиперчувствительность и ослабляя nадгезивную связь.

Занижено nвремя травления — на эмали не образуется микропористый рельеф, nследовательно, нет микромеханической фиксации бондингового nслоя к эмали после полимеризации.

Неправильно nвыбрана консистенция фосфорной кислоты — слишком густой гель не смочит всю nповерхность полости, в результате чего останутся непротравленные участки. nЖидкий кондиционер будет вытекать из полости, попадая на мягкие ткани и nсоседние зубы.

Концентрация nфосфорной кислоты — она должна составлять 25–40 %.

Ошибки nпри смывании фосфорной кислоты

Недостаточное nвремя промывания — на тканях зуба nостанется кислота, которая может вызвать гиперчувствительность и воспаление nпульпы зуба. Значительно снизится адгезия за счет разрушения неорганических nсоставляющих твердых тканей зуба.

Смывание nкондиционера водно-воздушным спреем под большим nдавлением — при этом nспадаются губкообразные сплетения коллагеновых nволокон, которые закрывают вход в дентинные канальцы, препятствуя образованию nкачественного гибридного слоя.

Ошибки nпри высушивании дентина

Пересушенный nдентин — при этом происходит коллапс сплетения волокон коллагена из-за утечки nвлаги, что вызывает закупорку дентинных канальцев, в результате чего мономеры nне могут проникнуть в дентин и образуется низкокачественный, неполноценный nгибридный слой, препятствующий адгезивному сцеплению.

Переувлажненный дентин — современные адгезивы, nсодержащие
n2-гидроксиэтилметакрилат (НЕМА), являются гидрофильными, но при избытке влаги nна поверхности дентина и полимеризованного адгезива могут образовываться капли влаги. В процессе nпережевывания пищи эти капли могут создавать «эффект насоса», что приводит к nбыстрому движению жидкости по дентинным канальцам и, в свою очередь, может nвоздействовать на нервные волокна в пульпарно-дентинном nкомплексе и вызывать болевые ощущения.

Важно помнить, что дентин должен быть nвлажным, а эмаль — сухой. Этого крайне сложно добиться на практике.

Оптимальная влажность поверхности, nнеобходимая для влажного бондинга, различна для nпредставленных на рынке адгезивных систем на основе nацетона, этанола или воды. Кроме того, невозможно достичь однородной влажности nна проксимальных, пульпарных или гингивальных стенках nполости из-за различий в водной проводимости между поверхностным и глубоким nдентином и присутствия склерозированного дентина. nТаким образом, одновременно образуются переувлажненные nобласти и пересушенные поверхности, что приводит к неоднородной адгезии.

Решить эти проблемы помогают nмногократные аппликации адгезива и втирание его в nполость. При этом с помощью 2-гидроксиэтилметакрилата (НЕМА) происходит nповторное увлажнение пересушенных поверхностей, а часть избыточной влаги nпереходит в гидрогель.

Ошибки nпри аппликации адгезива

Недостаточное количество наносимого адгезива — на nэмали и дентине останутся несмоченные участки. Как nследствие — наноподтекания, гидродинамический феномен n(боль от декомпрессии), проникновение бактерий, послепломбировочные nболи, выпадение реставрации.

Несоблюдение техники nаппликации — адгезив должен наноситься в nполость столько раз, сколько указано в инструкции производителя, и втираться в дентин. При исследовании in vitro прочность сцепления самопротравливающего nадгезива I–Bond (Kulzer) с дентином удаленного зуба при трехкратном нанесении после nполимеризации составила 30,2 МПа, а при однократном — 6,8 МПа.

Ошибки, nсвязанные со временем проникновения адгезива в ткани зуба

Недостаточное время nпроникновения — мономеры адгезива nне успевают проникнуть в дентинные канальцы на достаточную глубину, nследовательно, адгезия значительно снижается.

Ошибки nпри высушивании адгезива

Неполное выдувание nизлишков адгезива — слишком толстый слой бонда nзначительно снижает адгезию пломбировочного материала к тканям зуба. После nвысушивания визуально полость должна блестеть, но излишков адгезива nбыть не должно.

Ошибки nпри полимеризации

Недостаточное время nполимеризации — в современные самопротравливающие адгезивы были добавлены большие концентрации кислых nмономеров, чтобы позволить им протравливать через смазанный слой и деминерализовывать нижележащий интактный nдентин. При полимеризации происходит реакция эстерификации nи pH становится nнейтральным. В состав всех адгезивных систем, nсовместимых с влажным дентином, добавлен 2-гидроксиэтилмета-крилат (НЕМА). nМономеры этого вещества поглощают воду из дентинных канальцев, образуя nгидрогели. Следовательно, если не произойдет полимеризация НЕМА, то за счет nадсорбции воды адгезивом из дентина могут возникнуть послепломбировочные боли.

Несовместимость самопротравливающих адгезивов и nкомпозитов химического отверждения — композиты химического nотверждения, в которых присутствует третичный амин в качестве компонента nкатализатора, не связываются достаточно хорошо с адгезивами, nсодержащими кислые мономеры. Это вызвано тем, что кислотные мономеры в адгезивах дезактивируют более основные амины, которые nиспользуются как катализаторы для автополимеризации nкомпозитов. Клинически это может приводить к дебондингу nреставрации, выполненной с помощью самоотверждаемых nкомпозитов или композитов двойного отверждения. Однако указанное nнеблагоприятное химическое взаимодействие — лишь одна из причин несовместимости n«упрощенных» адгезивов и композитов химического nотверждения.

Другой фактор, ответственный за nадгезию химически отверждаемых композитов со светоотверждаемыми адгезивами, nзаключается в том, что одношаговые адгезивы ведут nсебя как проницаемые мембраны после полимеризации. Эта очевидная nнесовместимость связана с тем, что как однокомпонентный тотальнопротравливающий nадгезив, так и одношаговый самопротравливающий nадгезив используются без дополнительного слоя бондинга. nВ этих адгезивах ингибируемый кислородом слой nсодержит кислые мономеры, которые входят в прямой контакт с химически отверждаемыми композитами, где они могут дезактивировать nосновные амины катализаторов, а также осмотически nпривлекать воду из нижележащего дентина.

Из вышесказанного следует, что nприменение самокондиционирующих адгезивов nсокращает рабочее время и исключает при работе этапы, связанные с применением nфосфорной кислоты (травление, смывание фосфорной кислоты, высушивание дентина), nчто позволяет избежать возможных ошибок на этих этапах. Но доказано, что nсовременные самопротравливающие адгезивы nза счет своей гидрофильности и растворенных ионов nкальция и фосфата смазанного слоя осмотически nпритягивают воду. Диффузия дентинной жидкости через адгезив протекает nсравнительно медленно, так что маловероятно, что это приведет к послепломбировочной чувствительности. Ионы малых размеров, nнапример, фторид-ионы и вода, могут перемещаться nчерез запечатанный адгезивом дентин. Но при этом nмаловероятно, что такие крупные молекулы, как глюкоза, бактериальные продукты nили гидролитические ферменты, могут проникать снаружи через адгезив и дентин в nпульпу зуба.

Одно из решений этой проблемы nзаключается в наложении на гидрофильные адгезивы nгидрофобных или тонкого слоя текучего композита.

При выполнении всех рекомендаций nпроизводителя и соблюдении всех необходимых условий величина адгезии nсовременных бондинговых систем на границе nпломбировочный материал — эмаль, пломбировочный материал — дентин превышает 30 nМПа. Этот показатель превышает когезионную прочность nтвердых тканей зуба, т. е. собственную прочность эмали и дентина.

 

ОШИБКИ И nОСЛОЖНЕНИЯ, ВОЗНИКАЮЩИЕ ПРИ ОПРЕДЕЛЕНИИ ЦВЕТА ЗУБА

Определение цвета nзуба играет важную роль при выполнении эстетических реставраций. Однако nнесоответствие цвета и оптических свойств реставрации естественным тканям зуба nдостаточно часто встречается во врачебной практике. Отсутствие специального nобучения идентификации оттенков, несоблюдение правил выбора оттенков зуба, nнезнание психофизиологии зрительного восприятия могут оказывать существенное nвлияние на правильность выбора оттенков цвета.

Причины, приводящие к ошибкам при определении nцвета, могут быть общими и местными.

К общим nпричинам несоответствия оттенков зуба и реставрации относится пренебрежение цветовой средой кабинета. nОбщий цветовой фон в кабинете формируется совокупностью не только естественного nи искусственного света, но также лучей, отраженных от стен, штор, халатов и nдругих объектов. Так, отраженный от синего халата свет содержит больше коротких nдлин волн, что оказывает воздействие на восприятие цветовых параметров зуба. nЦвет освещения может придавать зубам свою окраску: розовую, голубую, nзеленоватую. Подобное влияние может быть настолько существенным, что при выборе nэталонов допускаются ошибки и по светлости и по тону.

Длительное определение nцвета зуба, nутомительное для зрительного анализатора, затрудняет процесс выбора оттенков nцвета. Идентификация цвета зуба, проходящая после напряженной зрительной nработы, например, во второй половине дня, приводит к утомлению цветочувствительных клеток глаза и, следовательно, к nнеправильному подбору оттенков пломбировочного материала. Пренебрежение помощью ассистентов или помощь неподготовленных помощников, изменение мнения о цвете зубов под влиянием пациента, недостаточный опыт врача, возрастные nизменения зрительного анализатора стоматолога также могут приводить к nошибкам при определении цвета зуба.

Снижение цветочувствительности глаза, как следствие взаимодействия ощущений, может происходить nпод действием сильных запахов, громких звуков, повышенной температуры воздуха в nстоматологическом кабинете.

Определение цвета в nлежачем положении пациента приводит к изменению по отношению к обычному nугла падения и отражения лучей, что может сказаться на освещенности nповерхностей зуба и восприятии цвета: тона, светлости, насыщенности. Темнее nбудет казаться пришеечная область коронки, очень nсветлым — режущий край.

Выбор цвета при освещении рабочего поля только лампочками накаливания, в спектре света nкоторых содержится больше красных длин волн, чем синих и зеленых, может nизменить спектральный состав отраженного от зуба света. Если идентификация nоттенков осуществляется при высоком nуровне освещенности (>2400 лк), зуб будет выглядеть более светлым, а нюансы nцвета будут не различимы. При выборе оттенков зуба при низкой освещенности (<1600 лк) цвет зуба будет nвосприниматься более темным.

Использование цветонестабильных материалов nможет привести к вымыванию красителя из композита и в результате — посветлению пломбы или окрашиванию композиционной nреставрации пищевыми пигментами. Использование материалов, спектр флюоресценции nкоторых не совпадает с таковым у естественных тканей зуба, отразится на nвосприятии цвета зуба и реставрации при освещении их коротковолновым светом, nкоторый часто используется на дискотеках.

С влиянием природы источника света на цвет связано nтакже явление метамеризма, которое заключается в изменении nвосприятия цвета в зависимости от природы источника света (дневной и nискусственный свет) и состава красителей объекта. В стоматологии подобный nфеномен связан с тем, что пломбировочные материалы содержат пигменты различной nприроды. Чем больше окрашенных частиц в композите, тем разнообразнее его nреакция на различное освещение, поскольку поверхность отражает те цвета, nкоторые присутствуют в освещаемых лучах и не поглощаются материалом. Поскольку nпигментный состав дентина и композита разнится, при изменении освещения nначинают отличаться спектры отраженного света, а, следовательно, цвет зуба и nпломбы.

К местным nпричинам, вызывающим ошибки при идентификации цвета зуба, может привести nнедооценка цветового фона, непосредственно окружающего зуб, — цвет волос, кожи, nодежды, губ пациента.

Близлежащий фон играет существенную роль в визуальном nопределении цвета.

Пренебрежение влиянием бликов (участков полного отражения света) и рефлексов (новых nцветовых оттенков, возникших под влиянием отраженного света от рядом стоящих nпредметов) при выборе цвета зуба может способствовать неправильной nинтерпретации стоматологом полученной информации. Если зуб находится рядом с nцветными объектами (коффердам, окрашенные ногти, губы), то лучи, отраженные от nэтих предметов, формируют на поверхности эмали новый оттенок. Так, nгиперемированная слизистая десны придаст розовые оттенки эмали за счет окраски nрефлекса. Подобный эффект может вызвать губная помада, окрашенные ногти nассистента. Используемый коффердам создает голубые или зеленые тени, nобуславливая соответствующие оттенки зуба или отдельных участков.

Зуб будет выглядеть светлее на темном фоне и, nнаоборот, темнее — на светлом. Например, цвет одного и того же зуба отличается nна фоне яркой помады или бледной каймы губ. Гиперемированная десна создает nболее темный фон, а анемичная после анестезии слизистая — светлый. Зубы кажутся nбелее на фоне темной кожи. Например, смуглая кожа или летний загар благотворно nвлияет на мнение пациентов по поводу белизны их зубов. Подобные иллюзии nобъясняются явлением светлотного контраста: на границе двух разных по nсветлости поверхностей усиливается контраст ощущения светлости.

На фоне красного компонента воспаленной десны будет nусилен зеленовато-голубоватый оттенок зуба. Синий цвет коффердама проявит nконтрастные оранжевые оттенки зуба. Это объясняется явлением одновременного цветового контраста: усиление nвосприятия интенсивности контрастных (дополнительных) цветов, если они nпомещаются рядом. Коффердам синего цвета усиливает интенсивность ощущения nжелтых оттенков зуба в спектре отраженных от поверхности зуба лучей.

Неудаленный зубной налет (светлый или пигментированный) nмешает объективной оценке цвета зуба. Определение оттенков при пересушенном, неувлажненном зубе или после его препарирования nприведет к посветлению твердых тканей зуба и nвременному изменению его цвета.

Осложнения, nвозникающие при определении цвета зуба

Оттенок цвета конструкции может быть более светлым, чем твердые ткани зуба, при nотсутствии в стандартном наборе искомого оттенка.

Цвет конструкции может выглядеть более светлым также nпри излишнем удалении прозрачных слоев композита в области режущего края в nпроцессе контурирования пломбы. При применении более nсветлых, чем зуб, оттенков материала возникает иллюзия более выпуклого в зубном nряду зуба.

Оттенок реставрации может оказаться более темным, чем естественные ткани зуба, nвследствие отсутствия в расцветке искомого оттенка или неправильного подбора nэталонных зубов, вследствие возникновения иллюзий зрения, плохой освещенности, nиндивидуальных особенностей зрительного анализатора.

Более темные пришеечная nобласть или режущий край могут зрительно укорачивать коронку, а темные nпроксимальные поверхности вызывают иллюзию узкого зуба. Неоправданное снижение nстепени светлости реставрации создает впечатление орального положения коронки в nзубной дуге.

Ошибочный выбор оттенка из группы С вместо группы А или В (по шкале VITA) может произойти вследствие высокой nстепени прозрачности зуба. Сероватый оттенок коронке также придает неудаленный налет «курильщика» с оральной поверхности зуба. nСерый цвет реставрации получится при использовании на одном зубе нескольких nцветовых оттенков — А, В, С и Д.

Несоответствие степени nпрозрачности nреставрации, светопроницаемости естественных тканей зуба имеет место в случаях nнеправильного распределения опаковых и эмалевых слоев композита. Конструкция, nимеющая более серый оттенок даже при правильно выбранном цвете материала, может nбыть следствием применения только эмалевых светопроницаемых слоев материала, nчерез которые просвечивает темная полость рта. В других случаях может, nнаоборот, наблюдаться потеря прозрачности реставрации, что связано с избыточным nналожением опаковых слоев. Использование только опаковых слоев материала nприведет к потере оптических свойств, характерных для естественных зубов, в nрезультате чего может возникнуть иллюзия более выпуклого в зубном ряду зуба. nПри недостаточном наложении опаковых слоев композита может наблюдаться зрительное nуплощение коронки.

Отсутствие воссоздания nиндивидуальных черт зуба (колец стираемости, пигментированных фиссур, nтрещин, пятен гипоплазии) приведет к тому, что реставрируемый зуб станет nзаметным в зубной дуге.

Неполная некроэктомия может повлиять на цвет конструкции посредством просвечивания nпигментированных тканей, а недостаточный nпо площади скос эмали выявит границу пломба–зуб. Попадание крови и лекарственных средств в место нанесения nпломбировочного материала также способно повлиять на цвет будущей реставрации. Измененные в цвете ткани зуба, nметаллические штифтовые конструкции при слабой «маскировке» могут nпросвечивать через слой материала.

Граница пломба–зуб в ближайшие сроки наблюдения может nвыделятся вследствие выполнения недостаточного скоса эмали, пренебрежения nправилами препарирования и отделки пломбы.

Наличие в отдаленные сроки наблюдения пигментированной каймы вокруг пломбы nможет объясняться рядом причин: недостаточной полировкой пломбы, nразгерметизацией конструкции, плохой гигиеной полости рта, окраской границы nпищевыми красителями или налетом «курильщика».

Посветление конструкции в отдаленные сроки может быть связано с nцветовой нестабильностью материала и вымыванием красящего пигмента из nкомпозиционного материала.

Потемнение пломбы может быть связано с nнакоплением поверхностными слоями пломбировочного материала пищевых красителей, nособенно при злоупотреблении пациентом кофе и чаем, курении сигарет.

Таким образом, на объективность идентификации оттенков nцвета зуба врачом-стоматологом влияют объективные и субъективные факторы, в том nчисле освещение и цветовой фон. Наличие фоновых факторов требует от специалиста nанализа условий работы, а также соблюдения рекомендаций по правильному выбору nоттенков цвета зуба. Знание причин возникновения ошибок при идентификации nцвета, соблюдение рекомендаций по правильному выбору оттенков зуба позволят nстоматологу объективизировать оценку цвета зуба и nсущественно улучшить качество эстетических работ в стоматологии.

 

ДЕЙСТВИЯ ВРАЧА-СТОМАТОЛОГА, nСОВЕРШИВШЕГО СТОМАТОЛОГИЧЕСКУЮ ОШИБКУ

Врач, совершивший неправильное действие, обязан nсделать все, чтобы предотвратить негативные последствия. Прежде чем решать, что nделать, необходимо установить сам факт возникновения этой ошибки. Это должно nбыть сделано прежде всего самим врачом. О возникшей ошибке в диагностике nкариеса можно судить по нижеперечисленным nпоследствиям:

1)    nнет nположительной динамики в лечении;

2)    nвозникли nсимптомы, не укладывающиеся в рамки поставленного
nдиагноза;

3)    nвозникли nосложнения после проведенного лечения;

4)    nухудшились nпоказатели объективных методов обследования.

Произошедшую диагностическую ошибку может определить nсам врач. Однако если он затрудняется сделать это, то он должен обратиться за nсоветом и помощью к коллегам, использовать дополнительные методы диагностики и nконсультации, литературу.

Трактование кариеса как заболевания, которое nприводит к образованию полостей, а не механическому закрытию (пломбированию) nих, дает возможность правильной диагностики, планирования и проведения nпрофилактических и лечебных мероприятий.

Например, если врач совершил диагностическую ошибку по nповоду кариеса, то под пломбой разовьется пульпит, сопровождающийся сильными nболями. Только объективное и тщательное изучение амбулаторной карты, повторное nобследование больного, беседа с ним позволят установить действительную картину nи сделать соответствующие выводы. Во время работы врач должен анализировать nрезультаты.

Врач не имеет права утаивать информацию, которая важна nдля жизни и здоровья пациента. Если произошла ошибка, в том числе диагностическая, nврачу-стоматологу необходимо решить сложный деонтологический nвопрос: в какой степени посвящать больного в произошедшее. К больному следует nподходить строго индивидуально, учитывая в первую очередь уровень его культуры nи образованности. Один больной воспримет признание врачом ошибки без nпсихогенных и невротических реакций, другой отреагирует бурно, с nнепредвиденными последствиями. Однако в любом случае сообщить больному или его nродственникам о допущенной оплошности следует максимально корректно, в простой nи понятной форме.

Врачу должно быть присуще мужество признавать свои nошибки. Их сокрытие — это следствие ложного представления об авторитете врача.

«Необходимо объективно проанализировать врачебную nошибку», — писал Н.И. Пирогов.

 

Профилактика кариеса.

Пути nи цели профилактики

Профилактика — это система государственных, соци­альных, nгигиенических, медицинских мер, направленных на обеспечение высокого уровня nздоровья и предупрежде­ние болезней. В настоящее время известен большой пере­чень nфакторов риска, наличие которых вызывает заболева­ния, в том числе и зубо-челюстной системы. Предложена классификация, согласно nкоторой выделяют эндогенные и экзогенные, специфические и неспецифические nфакторы риска. К экзогенным можно отнести особенности клима­та, характер nсостава воды, почвы, жилищно-бытовые ус­ловия, питание, режим жизни. К nэндогенным — возрастные и анатомо-физиологические особенности отдельных органов nи систем, индивидуальные особенности реактив­ности организма, иммунитет, nсемейную и генетическую предрасположенность.

Современная наука о профилактике nвообще и профилактике кариеса зубов в частности свидетельствует о том, что ее nможно проводить на массовом (популяционном), групповом и индивидуальном nуровнях.

Профилактика nкариеса бывает:

·                          nПервичная, nвторичная, третичная;

·                          nЭндогенная n(общая) – обеспечение поступления в организм необходимых веществ (продукты nпитания, лекарства);

·                          nЭкзогенная n(местная) – реминерализация ионами фтора, кальция,фосфора.

Первичная nпрофилактика включает в себя:

– эндогенное использование препаратов фтора;

– смена nрежима питания для предупреждения развития кариеса.

– nиндивидуальная гигиена полости рта;

– nпрофессиональная гигиена полости рта;

– nприменение методов местной профилактики;

– nстоматологическое образование населения.

Вторичная nпрофилактика базируется на:

– ранней диагностике и лечении явных поражений;

– для предупреждения возникновения новых повреждений и дальнейшей nутраты твердых тканей зуба использование реминерализации, nгерметизации фиссур.

Третичная nпрофилактика:

– лечение кариозных поражений специальными nоперативно-восстанавливающими методами с минимальным инвазивным nлечением;

– восстановление функций зубочелюстной системы при nутрате зубов – протезирование.

ИНДИВИДУАЛЬНАЯ nГИГИЕНА ПОЛОСТИ РТА

Ведущим nкомпонентом профилактики стоматологических заболеваний является nгигиена полости рта. Систематическая чистка зубов, удаление мягких зубных отложений способствуют физиологическому nпроцессу созревания эмали зубов. Биологически активные nкомпоненты, входящие в состав средств гигиены, обогащают ткани зуба и пародонта солями фосфатов, кальция, nмикроэлементами, витаминами, повышая их устойчивость к вредным воздействиям. nРегулярный массаж десен при читке зубов щеткой способствует nактивации обменных процессов, улучшению кровообращения в тканях nпародонта.

Индивидуальная гигиена – nтщательное и регулярное удаление пациентом зубных отложений с nповерхностей зубов с десен с помощью различных средств.

Зубные щетки

Зубная щетка является nосновным инструментом для удаления отложений с поверхности зубов и nдесен.

Из истории известно, nчто еще за 300- 400 лет до н.э. народы Азии, Африки, Южной Америки жевали листья и ветки nароматических растений, а расщепленными кончиками этих веточек очищали поверхности зубов nи десен. Жители Китая использовали свиную nщетину, что можно считать прообразом nсовременной щетки. В 1857 году зубная щетка появилась на рынках США.

Сейчас nсуществует множество моделей зубных щеток, назначением которых nявляется удаление зубного налета с гладких, окклюзионных nи проксимальных поверхностей зубов. В настоящее время nразработка нового дизайна щеток осуществляется с помощью nкомпьютера.

Зубная щетка состоит из:

•    ручки;

•    головки.

В некоторых зубных щетках для большей подвижности головки nделают гибким соединение nмежду ней и ручкой.

Зубные nщетки отличаются:

•    размерами;

•    свойствами nволокон

•    формой nголовки и расположением пучков;

•    жесткостью;

•    дизайном nручки.

Размер

Зубные щетки могут nбыть большими, средними или маленькими. Это в большей nстепени относится к размеру головки. Если раньше, в основном. использовали nщетки с большой головкой, то сейчас, на основании данных научных исследований, nпришли к противоположному выводу.

В nнастоящее время (как для взрослых, так и для детей) рекомендуется использовать nщепки с маленькой головкой, которыми легко манипулировать nв полости рта и очищать труднодоступные поверхности зубов.

Размеры nголовки в детской щетке должны быть равны 18-25 мм, в щетке nдля взрослых – не более 30мм.

СВОЙСТВА ВОЛОКОН

Дня nизготовления зубных щеток преимущественно используют синтетические волокна.

В то же время в nпродаже еще встречаются щетки, изготовленные из натуральной щетины. nЭтот материал, естественно, уступает синтетическим волокнам nпо качеству.

Его недостатками nявляются: наличие срединного канала, заполненного микроорганизмами, nтрудность содержания щетки в чистоте, невозможность идеально nровной обработки концов щетинок и сложность придания ей определенной жесткости.

Щетинки из nсинтетического волокна вначале изготавливались с острыми nконцами, однако впоследствии выяснилось, что они могут травмировать nмягкие ткани. Если щетинки имеют острый концевой отдел, разволокнены или являются полыми, nто на их поверхности и в глубине могут размножаться бактерии и nвирусы. По этой причине в настоящее время концы щетинок стали делать nзакругленными.

В nщетинке, изготовленной из гладкого волокна, при чистке действует только nее концевой отдел. Поэтому, чтобы участвовали в очищении и боковые nповерхности щетинок, в последних моделях щеток компания Оrаl-В nстала использовать микротекстурное волокно, nкоторое отвечает этим требованиям.

Невооруженным глазом nи под оптическим микроскопом такая щетинка кажется гладкой, а под nэлектронным микроскопом боковые поверхности щетинок не гладкие, а микрорельефные, что увеличивает их очищающую способность nв несколько раз.

Форма головки

В боковой проекции nможно различить несколько профилей головки
nзубной щетки – плоский, вогнутый, выпуклый, многоуровневый.

Щеткой с вогнутой nформой рабочей части головки лучше очищать вестибулярные nповерхности зубов, тогда как с выпуклой – язычные.

Щетки, где щетинки nрасполагаются на разных уровнях, более эффективно, чем плоские, удаляют nналет, особенно с проксимальных поверхностей зубов.

Расположение пучков волокон

В nголовке щетки щетинки организованы в пучки, которые располагаются обычно в 3 nили в 4 ряда. Такое расположение позволяет лучше очистить все поверхности nзубов.

Как правило, пучки nщетинок имеют различную высоту: более длинные (мягкие) nпо периферии, более короткие – в центре.

Каждая nгруппа пучков способствует более тщательному удалению налета в nтой или иной области зубного ряда. Прямые высокие волокна очищают nналет в межзубных промежутках; короткие – в фиссурах. Пучки волоком, nрасположенные в косом направлении, проникая в зубодесневую борозду. удаляют nзубной налет из пришеечной области.

Зубные щетки с V – nобразной посадкой пучков волокон рекомендуется использовать для nочищения налета с контактных поверхностей зубов у лиц имеющих nширокие межзубные промежутки,

Некоторые модели nзубных щеток имеют силовой выступ для лучшего очищения моляров, особенно nдистальных: поверхностей последних моляров и глубокого проникновения nв межзубные промежутки.

Часто nзубные щетки имеют индикатор – два ряда пучков волокон, окрашенных nразноцветными пищевыми красителями, которые обесцвечиваются по мере использования. Сигналом для nзамены щетки является обесцвечивание щетинки на половину ее высоты. nЭто обычно происходит через 2 месяца при ежедневной двухразовой чистке зубов.

Жесткость

Жесткость nщетки зависит от состава волокна, диаметра и длины щетинки, nа также количества щетинок в пучке.

Различают nнесколько степеней жесткости зубных щеток:

•    очень nжесткие;

•    жесткие;

•    средние;

•    мягкие;

•    очень nмягкие.

Рекомендации nпациентам по использованию зубной щетки той или иной степени жесткости сугубо индивидуальны. Наиболее nшироко применяются щетки средней степени жесткости. Как правило, nдетские зубные щетки изготавливают из очень мягкого или мягкого волокна. Зубные nщетки такой же степени жесткости рекомендуется использовать пациентам с nпоражением пародонта. Жесткие и очень жесткие зубные щетки можно nрекомендовать лишь лицам со здоровыми тканями пародонта, однако при nнеправильном методе чистки они могут травмировать десну и вызвать истирание nтвердых тканей зуба.

Следует отметить, что щетки средней nжесткости и мягкие наиболее эффективны, так как щетинки nу них более гибкие и лучше проникают в межзубные промежутки, фиссуры зубов и поддесневые участки.

Дизайн ручки

Форма ручки зубных щеток может быть прямой nили изогнутой под разными углами, однако длина ее должна быть достаточной, чтобы обеспечить максимальные удобства при nчистке зубов. Дизайн ручки зубной щетки в настоящее время nтакже разрабатывают с помощью компьютера, чтобы nучесть требования эргономики.

Существуют зубные щетки, у которых при чистке nзубов (в течение 2-3 минут) изменяется первоначальный цвет ручки. Такую модель -зубной nщетки целесообразно рекомендовать детям, что nдает возможность приучить ребенка правильно чистить зубы, Таким же свойством обладают зубные щетки, у которых в ручку вмонтирована погремушка. nПри правильных (вертикальных) nдвижениях щетки издается звук, а при горизонтальных (неправильных) зубная щетка «молчит».

Зубные щетки, производимые известными nфирмами, отвечают современным требованиям и учитывают достижения nнауки и техники. Результатом является появление зубных щеток nоригинального дизайна.

В 1998 г. nразработана новая модель зубной щетки Оrаl-В еХсееd, где использовано nмикротекстурное волокно, очищающее налет всей nповерхностью щетинки. В головке этой щетки пучки имеют разную высоту и располагаются в 2 направлениях, под разным углом к nоснованию.

При этом пучки с наклоном вперед проникают nмежду зубами и разрыхляют налет, тогда как пучки с наклоном nназад удаляют налет за счет подметающих движений. nПерекрещивающиеся пучки щетинок позволяют уда­лить налет не только nс гладких, но и с проксимальных поверхностей зубов, а nтакже с прилегающей десны.

Детские зубные щетки Оrаl-В, nDіsneу Міскеу Моиsе L-10 (для детей от 2 лет) и Squish Grір (от 4 лет) – очень мягкие, с маленькой головкой, nиндикаторными щетинками и удобной nнескользящей ручкой.

Зубная щетка Сolgatе nТоtal имеет три группы щетинок: короткие внутренние nщетинки удаляют налет с поверхности зубов, длинные внутренние из nмежзубных промежутков, а nдлинные наружные щетинки, расположенные под углом, удаляют налет nиз десневой бороздки и массируют десну).

Отличительной особенностью зубных щеток Intradent является щетина, пропитанная фторидом nнатрия.

В зубных щетках Fuchs nщетинки имеют несколько микроворсинок на боковых nповерхностях и закруглены на концах. В этих щетках присоединение щетины nпроисходит без использования металла и сверления отверстий, что nпозволяет избежать зазоров, где могут скапливаться бактерии. Благодаря системе сменных nголовок длительность использования щеток увеличивается.

Электрические nзубные щетки.

Это вид зубных щеток nсейчас становится все более популярным. Примером этого может служить nэлектрическая зубная щетка Braun Oral-B nPlak Control 3D.

В nэтой щетке используется три вида щетинок: мягкие РlехiSоft nс губчатой структурой более высокие – «силовых выступов», индикаторные. Маленькая nголовка электрощетки совершает пульсацию с частотой n20 000 колебаний в минуту, что разрыхляет зубной налет, и nвозвратно-вращательные движения с частотой 7 600 колебаний в минуту, nкоторые удаляют налет даже с труднодоступных поверхностей. nОдновременно с чисткой осуществляется nмассаж десен.

Прежде такую щетку nрекомендовали использовать инвалидам или людям, у которых были nнедостаточно выработаны мануальные навыки чистки. В nнастоящее время результаты научных исследований свидетельствуют о преимуществе nэлектрических зубных щеток при удалении зубного налета. Для детей nразработаны специальные детские электрические nзубные щетки.

Методы чистки зубов

Используя nсовременные средства для удаления зубного налета с поверхностей зубов, нельзя nне учитывать метод, с помощью которого это осуществляется. В настоящее время известны различные методики удаления зубного nналета, однако, учитывая индивидуальные особенности полости рта, целесообразно рекомендовать пациенту наилучший nметод, с помощью которого будет получен nхороший очищающий эффект.

Для достижения этой цели от врача требуется подробный nинструктаж и демонстрация на модели выбранного метода, а от пациента – nпоследовательное исполнение движений до полного овладения выбранной методики с ежедневным nпроведением чистки зубов.

Очищение временных зубов с момента прорезывания

С nмомента прорезывания первых временных зубов их необходимо очищать не менее одного раза в день nспециальной зубной щеточкой, которую родители надевают себе на nпалец.

С года ребенку можно nчистить зубы 2 раза в день мягкой детской зубной щеткой, с 2 2,5 nлет – 2 раза в день, используя при этом мягкую зубную щетку nи гелеобразную детскую зубную пасту. Контролем правильности чистки nзубов во всех возрастных периодах должно служить отсутствие ви­димого nналета.

Круговой метод Fones

Этот nметод предусматривает очищение вестибулярных поверхностей сомкнутых зубов nкруговыми движениями, включая краевую часть десны.

Затем nоткрывают рот и очищают маленькими вращательными движениями оральные поверхности; горизонтальными или nвращательными движениями – окклюзионные nповерхности зубов, Этот метод рекомендуется и детям, и nвзрослым.

Метод nLeonard

Зубную nщетку устанавливают перпендикулярно к поверхности зубов и производят nвертикальные движения только в направлении от десны к коронке зуба: nна верхней челюсти – сверху вниз, на нижней челюсти – снизу вверх.

Вестибулярные nповерхности зубов чистят при сомкнутых челюстях

жевательные nповерхности очищают nдвижениями щетки вперед-назад. Этот метод известен как метод «от nкрасного к белому» – от десны к зубу.

Метод Bass

Головку nзубной щетки располагают под углом 45^° к оси зуба, несколько nпридавливая концы волокон к эмали и десневым nсосочкам. В таком положении nосуществляют вибрирующие nдвижения щетки с небольшой амплитудой. При этом щетинки проникают в межзубные nпромежутки и десневую бороздку, тем самым способствуя хорошему удалению nналета.

Метод nВаss не так прост, как это кажется на первый взгляд. nНеправильное положение зубной щетки, например, вертикально к оси nзуба, приводит к повреждению эпителиального прикрепления и nдесны. Этот метод рекомендуется для взрослых.

Метод Charters

Головку nзубной щетки устанавливают под углом 45° к оси зуба так, чтобы nконцы волокон, касаясь наружной поверхности коронки, достигали режущего nкрая. Легким нажатием кончики щетинок осторожно проталкивают nв межзубные промежутки и в этом положении осуществляют вибрирующие nдвижения. Контактируя с краевой десной, щетинки осуществляют ее массаж.

Метод Stillmann

При nэтой методике щетинки зубной щетки устанавливают под углом 45^°. nЩетинки надавливают на десневой край, при этом щетка совершает слабое nвращательное движение. Во фронтальном участке полости рта зуб­ную nщетку устанавливают вертикально, и техника nчистки повторяется. В области каждого зуба эти движения рекомендуется nповторять 4 -5 раз.

Модифицированный метод Stillmann

Зубную щетку устанавливают параллельно оси зубного ряда, при этом щетинки покрывают коронковую nчасть зубов и слизистую. Щетинки придавливаются к зубному nряду в области слизистой, а затем мелкими вибрирующими движениями щетка nподнимается до уровня жевательной поверхности.

Стандартный nметод чистки зубов (Пахомов nГ.Н.)

Зубной nряд условно делят на несколько сегментов. Чистку зубок начинают с участка в области верхних правых жевательных зубов, последовательно переходя от сегмента к сегменту. В nтаком же порядке проводят чистку  зубов на нижней челюсти.

При очищении вестибулярных и оральных поверхностей всех зубов производят nдвижения от десны к зубу, одновременно удаляя nналет с зубов и десен. Жевательные поверхности очищают nгоризонтальными (возвратно- поступательными) движениями.

Заканчивают чистку всех сегментов nкруговыми движениями.

Метод обучения пациентов чистке зубов, предложенный на кафедре профилактики стоматологических nзаболеваний

На серии рисунков схематично представлены основные nдвижения зубной щетки, необходимые для очищения поверхностей nзубов.

Перед началом чистки следует nпромыть зубную щетку и выдавить не более «горошины» зубной nпасты.

 

Зубную щетку надо расположить nпод углом к линии десны в области

нижних зубов.

Очищение наружных nлицевых) и внутренних (оральных) поверхностей  проводят вертикальными nдвижениями в направлении от десны к зубу.

Жевательные nповерхности зубов очищают возвратно-поступательными движениями n(спереди назад)

Внутреннюю nповерхность передних (фронтальных) -зубов очищают движениями nзубной щетки сверху вниз – на верхней челюсти и снизу вверх – на нижней.

Закончить чистку nследует круговыми массирующими движениями на наружной поверхности зубов, nзахватывая область десен.

Движения nосуществляют последовательно справа налево – на нижней челюсти nи затем слева направо – на верхней.

Следует помнить, что nдля полного удаления налета с каждой поверхности зуба необходимо сделать не менее 10 парных nдвижения зубной щеткой.

Зубочистки

Зубочистки являются nдополнительным средством гигиены полости рта и предназначены для nудаления остатков пищи из межзубных промежутков и зубного налета с nбоковых поверхностей зубов.

Зубочистки изготавливают из дерева и пластмассы, форма nих может быть треугольной, плоской nи круглой, иногда зубочистки ароматизируют ментолом.

При nиспользовании зубочистки ее помещают под углом 45° к зубу, при этом nконец ее находится в десневой бороздке, а сторона прижата к поверхности зуба. Затем кончик зубочистки продвигают вдоль зуба, следуя nот основания бороздки к контактной точке зубов. При неправильном nиспользовании зубочистки возможна травма межзубного сосочка и nизменение его контура что, в свою очередь, приводит к образованию nпространства, щели  между nзубами.

Зубные нити (флоссы)

Флоссы nпредназначены для тщательного удаления зубного налета и остатков nпищи с труднодоступных для щетки контактных поверхностей зубов.

Флоссы изготавливают из nспециального синтетитеческого волокна. Они могут nбыть вощеными и невощеными, круглыми и плоскими, nиногда с ментоловой) пропиткой.

Невощеные nнити тоньше и легче продвигаются при близко расположенных nконтактных пунктах, однако при скученности зубов, большом количестве nзубного камня или нависающих краях пломб лучше использовать вощеные нити.

Зубные ленты отличаются более широким волокном и покрыты nвоском для облегчения продвижения между зубами. Их лучше nрекомендовать тем, кто только начинает использовать нити.

Некоторые зубные нити пропитаны фторидами. Такой вид nгигиенической продукции позволяет дополнительно укрепить эмаль в nтруднодоступных для nчистки зубов участках и способствовать предотвращению кариеса.

Кроме того, существуют суперфлоссы n- нити с односторонним утолщением. nТакая нить имеет жесткий кончик и nсочетание невощеных фрагментов nи более широкого нейлонового волокна. Она позволяет очищать контактные nповерхности зубов, а также способствует более тщательному удалению nостатков пищи и налета с имеющихся в полости рта ортопедических и ортодонтических  nконструкций.

Последней nразработкой известной компании Оrаl-В являются nизготовленные по принципиально новой nтехнологии «острова в океане» флоссы Satin Floss и Satin nTape. В этих нитях овальные нейлоновые nволокна («острова») окружены полимером Реbах n(«океаном»), который позволяет нити значительно легче проникать nв межзубные промежутки и обеспечивает повышенную устойчивость к расщеплению nнити на отдельные волокна, истиранию и разрыву.

Способ применения зубных нитей

Нить nдлиной 35-40 см nнакручивают вокруг первой фаланги средних пальцев обеих рук. nЗатем осторожно вводят натянутую нить (с помощью указательных пальцев на nнижней челюсти и больших пальцев на верхней челюсти) по контактной поверхности зуба, стараясь не травмировать зубодесневой сосочек. Несколькими движениями нити удаляют все мягкие отложения. Последовательно производят очищение nконтактных поверхностей со всех сторон каждого зуба.

 

При nнеумелом применении можно поранить десну поэтому использование nнитей возможно только после предварительного обучения пациента. Дети nмогут самостоятельно пользоваться флоссами, начиная с n9-10 лет. До этого возраста очищать контактные поверхности зубов у nдетей рекомендуется родителям.

Межзубные щетки

Специальные зубные nщетки предназначены для очищения межзубных промежутков, nпришеечных областей зубов, пространств под мостовидными протезами nи несъемными ортодонтическими конструкциями.

Обычно nони небольшого размера, рабочая часть может состоять из одного nпучка волокон, подстриженного в виде конуса, или нескольких пучков, nразмещенных в одном ряду. С такими щетками используют самые ершики nразного размера.

Щеточка для языка.

Чистка nзубов должна завершаться очищением спинки языка.

Это nобусловлено тем, что язык представляет собой своеобразный резервуар nбактерий. Сосочки на спинке языка создают большую по площади и неровную поверхность, которая способствует аккумулированию микроорганизмов nи остатков пищи. Различная величина этих сосочков создает углубления и возвышения, nпоэтому язык является идеальным местом для роста nбактерий.

Остатки nпищи, которые скапливаются в углублениях между сосочками, используются бактериями для своего метаболизма и в других nучастках полости рта.

Удаление nбактерий и остатков пищи может замедлить скорость образования nзубного налета, его аккумуляцию, что способствует уменьшению запаха nизо рта.

Очищение языка nразными средствами практиковать с античных времен. В nнаши дни этот метод вновь приобретает все большую популярность.

Сейчас nразработаны различные приспособления для очищения языка, которые nизготавливают из металла или пластика. Их действие основано на механическом удалении nостатков пищи и скопления бактерий со спинки языка.

Такую nщеточку помещают на спинку языка как можно ближе к его корню и продвигают вперед, слегка надавливая на nязык.

Особенно nпоказано применение этой щеточки:

•    при nобложенном языке;

•    наличии nглубоких фиссур на языке;

•    «волосатом» nязыке;

•    злостными nкурильщиками.

Зубные nпасты

Средства для чистки nзубов использовались человеком с древних времен. В индийских nтрактатах по медицине еще за 300 лет до нашей эры есть упоминания nо средствах гигиены полости рта, которые употреблялись для механической nочистки и дезодорации полости рта. В основном это были порошки, nприготовленные на основе пемзы с nдобавлением натуральных кислот. Широко nизвестны и народные средства, использовавшиеся в разных странах nв древности: древесный уголь, гипс, корни растений, смола, зерна какао и др.

В течение долгого nвремени основным средством ухода за полостью рта оставались зубные nпорошки, изготовленные на основе химически осажденного  ела. nОднако порошки являются грубыми абразивами, и в них нельзя nввести многие полезные лечебно-профилактические добавки.

Широкое nраспространение с 30-х годов нашего столетия приобрели зубные nпасты, которые обладают значительными преимуществами перед порошками nи являются более удобными и массовыми средствами гигиены. Их nэффективность в профилактике кариеса зубов к болезней пародонта общепризнанна.

Применение зубных nпаст в значительной мере способствует снижению (в среднем на 25-30%) nприроста кариеса постоянных зубов, улучшению гигиенического состояния nполости рта (на 24- 46%), уменьшению воспалительных явлений в тканях nпародонта (на 33- 58%).

Зубные nпасты должны хорошо удалять мягкий зубной налет остатки пищи; nбыть приятными на вкус, обладать выраженным дезодорирующим и nосвежающим действием и не иметь побочных эффектов; местнораздражающего nи аллергизирующего.

Основными nкомпонентами зубных паст являются:

•    абразивные nвещества:

•    гелеобразующие вещества.

•    связующие nвещества;

•    увлажняющие nвещества;

•    пенообразующие nвещества (детергенты):

•    отдушки:

•    подсластители:

•    nбиологически активные компоненты.

Эффективность nчистки зубов зависит от абразивных компонентов которые nсоставляют до 40% объема зубной пасты и обеспечивают очищающее и полирующее nдействие. Степень абразивности зубной пасты зависит nот размера, формы и твердости абразивных частиц.

В nсостав зубных паст, помимо абразивных, могут входить и полирующие вещества как nалюминий, кальций, олово, цирконий, магний. Сочетание абразивных и полирующих веществ nулучшает очищающие свойства зубной пасты.

Абразивные nвещества реагируют с неорганическими соединениями эмали nзуба. В связи с этим, наряду с классическим nабразивным соединением – химически осажденным мелом, широко используют дигидрат дикальцийфосфата, безводный дикальцийфосфат, трикальцийфосфат, пирофосфат кальция, nнерастворимый метафосфат натрия, гидроокись алюминия, двуокись кремния, силикат nциркония, полимерные соединения метилметакрилата.

Часто применяют не одно абразивное вещество, а сочетание nдвух ком­понентов, например, мела и дикальцийфосфата, nмела и гидроокиси алюминия, дигидрата и nбезводного дикальцийфосфата и др.

Каждое nабразивное соединение имеет определенную степень дисперсности, nтвердости, значение рН, от которых зависят абразивная nспособность и щелочность изготовленных на его основе паст. При разработке nрецептур выбор абразива зависит от свойств и назначения nзубных паст.

Зубные пасты могут иметь различную степень nабразивности:

•    nочень низкую и низкую абразивность n(например, зубные пасты Sensitive, применяемые nпри повышенной чувствительности эмали);

•    среднюю nстепень абразивности (большинство производимых в мире зубных паст);

•    высокую nстепень абразивности (зубные пасты для курильщиков, nкоторые нельзя использовать nежедневно без вреда для эмали зубов и десен).

В последнее время нашли применение гелеобразные зубные пасты, полученные nна основе соединений окиси кремния и обладающие высокой пенообразующей nспособностью. Такие пасты приятны на вкус, имеют разную окраску nза счет добавляемых красителей, однако очищающая способность некоторых nиз них ниже, чем паст, содержащих меловую основу или дикальцийфосфат.

Стабильность состава паст, их консистенция обуславливаются nфизико-химическими свойствами как абразивных, так и связующих nвеществ – гидроколлоидов, которые nмогут быть натуральными и синтетическими.

Среди натуральных гидроколлоидов nнаибольшее распространение по­лучили продукты из морских водорослей, альгината и каррагената натрия, плодов nи соков.

Среди nсинтетических гидроколлоидов широкое применение nнаходят производные целлюлозы, хлопчатника или древесины –натрийкарбоксиметилцеллюлоза, nэтиловый и метиловый эфиры целлюлозы.

Многоатомные nспирты глицерин, полиэтиленгликоль – применяют в составе nзубных паст в качестве увлажняющих компонентов для получения nпластичной однородной массы, которая легко выдавливается из тубы.

Эти спирты способствую сохранению влаги в пасте при nхранении, повышают температуру замерзания, увеличивают стабильность nобразующейся при чистке зубов пены, улучшают вкусовые качества nпасты.

Из пенообразующих веществ в зубных пастах используют nповерхностно-активные вещества, такие как ализариновое масло, лаурилсульфат натрия, натрийлаурилсаркозинат nи натриевую соль таурида жирных кислот.

Эти компоненты зубной пасты должны быть безвредными, не nоказывать на слизистую полости рта раздражающего действия и обладать nвысокой пенообразующей способностью.

Отдушки и подсластители nявляются важными компонентами зубных паст и обеспечивают их органолептические nсвойства. Они придают зубной пасте приятный цвет, запах и вкус.

В nкачестве отдушек используют природные (мята, мята перечная, цинамон (корица) и nсинтетические вещества.

Веществами, nобеспечивающими вкусовые качества зубной пасты, являются nсахарозаменители: сорбит, маннит nцикломат, ксилит, которые не разлагаются nбактериями зубного налета.

Зубные nпасты могут содержать биологически активные компоненты, что делает возможным nих использование в качестве основных средств профилактики кариеса зубов и nболезней пародонта.

В зависимости от состава активных компонентов лечебно профилактические зубные пасты условно подразделяются на:

•    пасты nпротивокариозного действия;

•    пасты, nпрепятствующие отложению или кальцификации nзубного налета;

• противовоспалительные пасты (пасты. уменьшающие nкровоточивость десен);

• пасты, используемые при нарушении слюноотделения;

•    пасты, nснижающие повышенную чувствительность эмали зубов;

•    отбеливающие nпасты.

 

Группы nзубных паст

 

n

Отбеливающие	При ксеростомии	Детские
Камильфо-каримед	Biotene	Чистюля
Отбеливающая Blend-a-med	Weleda salf	Линда(детская)
«Здоровая белизна» Blend-a-med	Zendium	Blend-a-med Бленди Barbi Tutti
Multicare+White Colgate Sensation		Frutti Gel Tom & Jerry Gel

 

 

Самым nмассовым лечебно-профилактическим средством являются противокариозные фторсодержащие зубные пасты. Эти nпасты рекомендуются детям и взрослым для профилактики кариеса nзубов.

В качестве противокариозных nдобавок в состав зубных паст вводят фториды nнатрия и олова, монофторфосфат натрия, подкисленный nфосфатами фтористый натрий, а в nпоследнее время и органические соединения фтора (аминофториды).

Фториды увеличивают nрезистентности. зубов к кислотам, образуемым микроорганизмами nзубного налета, усиливаю реминерализацию эмали и nугнетают метаболизм микроорганизмов налета.

Установлено, что nнепременным условием для профилактики кариеса является наличие nактивного (несвязанного) иона фтора (фторида) в определенной nконцентрации.

По nрекомендациям ВОЗ (1984), оптимальная концентрация фторида в зубных nпастах должна составлять 0,1%. Эффективно действующие зубные пасты nсодержат 1-3 мг фторида в 1 г nпасты.

Зубные nпасты для взрослых содержат от 0,11 до 0,76% фторида натрия или от 0,38 до 1,14% монофторфосфата nнатрия.

В nсоставе детских зубных паст фтористые соединения находятся в меньшем количестве – до n0,023%.

Сочетание фторида nнатрия и кальций – и кремнийсодержащих абразивов в nсоставе некоторых зубных паст представляет собой особую систему «Флуористат».

Поступление фторида в nэмаль зубов увеличивает ее резистентность к кислотной nдеминерализации за счет образования более устойчивых к растворению nструктур.

Для nполной минерализации твердых тканей зуба и повышения их резистентности nк кариесу, помимо фторидов, необходимы и другие неорганические элементы.

Зубные nпасты, содержащие в своем составе фосфаты калия, натрия, глицерофосфаты кальция и nнатрия, глюконат кальция, окись цинка, обладают выраженным противокариозным nдействием.

Подобный nэффект оказывают и зубные пасты, содержащие производные nхитина и хитозана. Эти вещества обладают сродством к nбелкам и способны ингибировать адсорбцию Streptococcus nmutans, mitis, sanguis на поверхности гидроксиапатита,

Для nснижения количества зубного налета и ингибирования роста кристаллов камня в nзубные пасты включают такие компоненты, как пирофосфаты nнатрия или nкалия, цитрат цинка, которые, не влияя на активность фторидов» способны ингибировать формирование твердых зубных nотложений.

Антибактериальный компонент триклозан, nвоздействуя на грамположительные и грамотрицательные бактерии, замедляет nформирование зубной бляшки и предотвращает развитие гингивита. В присутствии кополимера его nдействие пролонгируется, и эффект длится в течение 12 часов после nчистки зубов.

Применение nпротивовоспалительных зубных nпаст является простой и доступной формой предупреждения и лечения nболезней пародонта.

В их nсостав вводят биологически активные вещества: лекарственные травы, nсоли, антисептики, ферменты, витамины, микроэлементы.

Противовоспалительное nдействие оказывают зубные пасты с добавками лекарственных трав: ромашки, зверобоя, nгвоздики, тысячелетника, аира болотного календулы, nшалфея, экстракта корня женьшеня.

Зубные nпасты, содержащие экстракт лаванды, оказывают умеренное бактерицидное nдействие на стрептококки и стафилококки и выраженное действие nна грибы Саndidа аlbicans.

В nпоследнее время широко используются лечебно-профилактические зубные nпасты, способствующие уменьшению кровоточивости десен, обладающие nобезболивающим, противовоспалительным и регенеративным эффектом.

К nтаким пастам относится Parodontax, куда входят nлекарственные растения – шалфей, мята перечная, ромашка, эхинацея. мирра и ратания.

Солевые nзубные пасты, содержащие в качестве активного компонента рапу nПоморийских лиманов, улучшают кровоснабжение тканей nпародонта, их трофику, оказывают профилактическое и лечебное nдействие.

При nксеростомии или уменьшении слюноотделения снижается активность противомикробной nзащиты и увеличивается степень развития воспалительных nпроцессов в полости рта.

При nтаких состояниях целесообразным является применение зубных паст nс низкими пенообразующими свойствами nи отсутствием компонентов раздражающею действия, с добавлением nферментов (лизоцим, лактоферрин. лактопероксидаза).

Для ускорения регенераторных процессов слизистой оболочки nв зубные пасты вводят биологически активные компоненты ферменты, масляные растворы nвитаминов А и Е, каротолин.

Зубные nпасты для уменьшения чувствительности эмали зубов содержат в своем составе биологически активные компоненты: nнитрат калия, цитрат натрия, хлорид nстронция, гидроксиапатит.

Аналогичными nсвойствами обладает хлорид калия, входящий в состав зубной nпасты Sensodyne F.

Эти nсоединения при взаимодействии с органическими веществами эмали nсоздают защитный барьер, который предотвращает болевые реакции на температурные nили химические раздражители (горячее, холодное, сладкое, кислое), nа также на механические раздражители (при чистке чубов).

 

Компоненты, nвходящие в состав некоторых зубных паст, такие как ремодент (3 %), глицерофосфат nкальция (0,13 %), синтетический гидроксиапатит (от 2 до 17 %), nспособствуют nуменьшению повышенной чувствительности эмали nза счет закрытия входных nотверстий дентинных канальцев.

В nсостав большинства отбеливающих зубных паст в качестве абразива вводят nдиоксид кремния высокой концентрации, а также полирующие компоненты и вещества, nпрепятствующие образованию твердых зубных отложений.

С nцелью повышения резистентности эмали в состав отбеливающих зубных nпаст вводят соединения фтора в нисколько большей концентрации, чем в состав nобычных противокариозных зубных паст, nНе рекомендуется использование отбеливающих паст у детей в период nпрорезывания постоянных зубов.

Жевательные nрезинки

К средствам, nпозволяющим улучшить гигиеническое состояние полости рта за счет увеличения nколичества слюны и скорости слюноотделения, относятся жевательные резинки. Они nспособствуют очищению поверхностей зуба и нейтрализации органических nкислот, выделяемых бактериями зубного налета.

Жевательная резинка, nвоздействуя на ткани полости рта, способствует:

·                          nувеличению скорости слюноотделения;

·        nстимуляции выделения слюны с повышенной nбуферной емкостью;

·        nнейтрализации кислот губного налета;

·        nусилению омывания nслюной труднодоступных участков полости рта;

·        nнормализации кариеса сахарозы из слюны;

·        nудалению остатков пищи.

В nсостав жевательных резинок входят:

·               nразличные смолы, парафин, придающие nвязкость, тягучесть и составляющие основу (20-30% массы) жевательной nрезинки что позволяет ей легко размягчаться при температуре полости nи рта;

·               nподсластители(сахар, nкукурузный сироп или сахарозаместители), которые nпридают жевательной резинке сладкий вкус;

·               nотдушки (ароматизаторы)     экстракты садовой и перечной nмяты, эвкалипта, фруктовые эссенции, nобеспечивающие приятый запах;  

·               nстабилизаторы ( эмульгаторы) – глицерин и nрастительные масла, способствующие равномерному распределению nингредиентов в жевательной резинке и сохранению ее мягкости и nпластичности за счет удержания влаги.

Одним nиз наиболее важных свойств жевательной резинки является ее способность в три раза, nпо сравнению с состоянием покоя, увеличивать слюноотделение как за счет жевания n- механической стимуляции секреции крупных и nмалых слюнных желез, так и путем стимуляции слюноотделения за счет наполнителей. При этом слюна поступает и в nтруднодоступные межзубные участки.

Клиническими nисследованиями было установлено, что при функциональных нарушениях nслюноотделения употребление жевательной резинки способствует nнормализации выделения слюны и уменьшению сухости во рту.

Жевание резинки nспособствует избавлению и от никотиновой зависимости.

В настоящее время nпреимущество отдается жевательным резинкам на основе сахарозаменителей, так как они обладают противокариесогенным эффектом. Сахарозаменители придают жевательной резинке сладкий вкус, nно при этом, в отличие от сахара, очень медленно разлагаются до кислот.

Самыми распространенными сахарозаменителями, nприменяющимися в жевательных резинках, являются ксилит, манит и аспартам. Ксилит положительно изменяет микробную экологию и n рН  зубного налета и nротовой жидкости, что благоприятно сказывается на минеральном составе эмали nзубов. Сорбит повышает буферную емкость слюны, а аспартам, nбудучи слаще глюкозы в 150-200 раз, вызывает мгновенное усилие слюноотделения.

Ряд жевательных nрезинок содержат противокариозные и nпротивовоспалительные добавки: соединение фтора, лактат nкальция и хлоргексидин.

В соответствии с результатами многочисленных зарубежных и  отечественных исследований, можно предложить nследующие рекомендации по применению жевательной резинки:

•    nжевательную резинку nследует использовать и детям, и взрослым;

•    nлучше применять nжевательную резинку, не содержащую сахара;

•    nпользоваться nжевательной резинкой следует, по возможности, после каждого приема пищи и nсладостей;

•    nво избежание nнежелательных последствий жевать резинку следует не более 20 минут после приема nпищи;

•    nне рекомендуется nбесконтрольное, многократное использование жевательной резинки в течение дня.

Ополаскиватели для полости рта

Зубные эликсиры предназначены для ополаскивания nполости рта. Они улучшают очищение поверхностей зубов, предупреждают nобразование зубного налета, дезодорируют полость рта. В состав эликсиров обычно nвходят биологически активные компоненты.

Эликсир «Ксидент» содержит nфторид натрия, активный компонент ксидифон, который, nявляясь регулятором уровня кальция в организме, препятствует образованию nзубного налета и камня. Он показывает противокариозное, nпротивовоспалительное и дезинфицирующее действие.

Выраженными противовоспалительными и дезодорирующими nсвойствами обладают эликсиры «Лесной», Parodontax, Salviathymol, содержащие в своем составе комплексы nрастительных добавок – настои трав шалфея, ромашки, мирры, эхинацеи. nРегулярное использование перед чисткой зубов ополаскивателя nPlax с активными компонентами (триклозаном, nфторидом натрия) способствует эффективному удалению зубного налета, снижению nкариеса зубов.

 

 

Эликсир Sensitive, имеющий nв составе фторид олова, оказывает противокариозное nдействие и способствует снижению повышенной чувствительности зубов.

В состав концентрата для полоскания Nur 1 Tropfen («Только 1 капля») nвходят натуральные лекарственные травы и дезинфицирующие вещества, которые nпрепятствуют образованию зубного налета, тем самым предотвращая воспаление nтканей пародонта.

Дополнением к этому концентрату является nдезодорирующий спрей для полости рта «Только 1 капля», содержащий лекарственные nтравы (перечную мяту, ромашку, мирру, шалфей).

ПРОФЕСИОНАЛЬНАЯ nГИГИЕНА ПОЛОСТИ РТА

Среди множества nпрофилактических мер первостепенной проблемой является контроль за зубным nналетом, являющимся основной причиной, вызывающей кариес зубов и воспалительные nзаболевания тканей пародонта.

Эффективность nсамостоятельного удаления зубного налета пациентом зависит от его мотивации, знаний и навыков по nгигиене полости рта.

Существует огромное количество методов чистки зубов, nкоторыми пользуются пациенты. Результаты стоматологического nобследования показывают, что в среднем около 90% взрослых nчистят зубы один или два раза в день.

Однако самостоятельной nчистки, как правило, оказывается недостаточно для полного удаления nналета из так называемых ретенционных зон n(труднодоступных мест):

•   межзубных nпромежутков;

•   пришеечных nобластей;

•   проксимальных nповерхностей зубов;

•   жевательной nповерхности моляров;

•   щечной nповерхности моляров верхней челюсти;

•   язычной поверхности nнижних моляров.

Профессиональная nчистка, проводимая специалистом (врачом-стоматологом nили гигиенистом стоматологическим), обеспечивает полное удаление nзубного налета.

Профессиональная гигиена – комплекс мер, nустраняющих и предотвращающих развитие кариеса зубов и воспалительных nзаболеваний пародонта путем механического удаления с поверхности зуба над- и nподдесневых зубных отложений.

Профессиональная nгигиена включает в себя nнесколько этапов:

·              nмотивацию пациента к борьбе со nстоматологическими заболеваниями;

·              nобучение пациента индивидуальной гигиене nполости рта;

·              nудаление над- и поддесневых зубных отложений;

·              nполировку поверхности зуба (в том числе и nкорня);

·                    nустранение факторов, способствующих скоплению nзубного налета.

К методам первичной nпрофилактики относятся:

•   индивидуальная nгигиена полости рта;

•   профессиональная nгигиена полости рта;

•   эндогенное nиспользование препаратов фтора;

•   применение nсредств местной профилактики;

•   стоматологическое nпросвещение населения.