ОСНОВНЫЕ ГЕМАТОЛОГИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ В КЛИНИКЕ

ОСНОВНЫЕ ГЕМАТОЛОГИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ В КЛИНИКЕ

Сис­те­ма кро­ви чрез­вы­чай­но чут­ко и быст­ро ре­а­ги­ру­ет nна раз­но­об­раз­ные из­ме­не­ния внут­рен­ней сре­ды ор­га­низ­ма, а так­же на nвли­я­ние внеш­них аген­тов, в том чис­ле и вред­ных фак­то­ров про­из­во­д­ства. nИз­ме­не­ния кро­ви под воз­дей­стви­ем про­мыш­лен­ных ядов мож­но ус­лов­но nраз­де­лить на об­щие и спе­ци­фи­чес­кие ге­ма­то­ло­ги­чес­кие ре­ак­ции.

 

 

Об­щие ге­ма­то­ло­ги­чес­кие ре­ак­ции предс­тав­ля­ют nсо­бой од­но­тип­ные сдви­ги в сос­та­ве пе­ри­фе­ри­чес­кой кро­ви, воз­ни­ка­ю­щие nпри ост­рой ин­ток­си­ка­ции лю­бым ток­си­чес­ким ве­ще­ст­вом, не­за­ви­си­мо nот ме­ха­низ­ма его действия. При этом на­и­бо­лее ха­рак­тер­ны из­ме­не­ния nсо сто­ро­ны бе­лой кро­ви, про­яв­ля­ю­щи­е­ся раз­ви­ти­ем сле­ду­ю­щих синд­ро­мов.

nПри ин­ток­си­ка­ци­он­но-вос­па­ли­тель­ном nсинд­ро­ме от­ме­ча­ют­ся нейт­ро­филь­ный лей­ко­ци­тоз со сдви­гом фор­му­лы nвле­во, эо­зи­но- и лим­фо­пе­ния, мо­но­ци­тоз, повы­ше­ние ско­рос­ти осе­да­ния nэрит­ро­ци­тов (СОЭ). Эти про­яв­ле­ния мо­гут при­су­т­ство­вать не в пол­ном nобъ­е­ме. Ес­ли че­ло­век при вы­пол­не­нии сво­их про­из­во­д­ствен­ных обя­зан­нос­тей nпод­вер­га­ет­ся воз­дей­ствию би­о­ло­ги­чес­ко­го фак­то­ра — жи­вых мик­ро­ор­га­низ­мов, nу не­го мо­жет раз­вить­ся па­то­ло­ги­чес­кий про­цесс ин­фек­ци­он­но­го ха­рак­те­ра, nи тог­да го­во­рят о ин­фек­ци­он­но-вос­па­ли­тель­ном синд­ро­ме. Ука­зан­ные nге­ма­то­ло­ги­чес­кие из­ме­не­ния, по­яв­ля­ю­щи­е­ся прак­ти­чес­ки сра­зу nже (в бли­жай­шие ча­сы) пос­ле ост­рой ин­ток­си­ка­ции яда­ми с раз­ным ме­ха­низ­мом nдействия, является ре­зуль­татом за­щит­ной ре­ак­ции ор­га­низ­ма на действие nток­си­чес­ко­го аген­та. Дан­ный от­вет свя­зан с ней­ро­гу­мо­раль­ной ре­гу­ля­ци­ей nсис­те­мы кро­ви. Эти из­ме­не­ния мо­гут быть лишь од­ним из симп­то­мов ост­рой nин­ток­си­ка­ции, но они не яв­ля­ют­ся ре­ша­ю­щи­ми в диф­фе­рен­ци­аль­ной nди­аг­нос­ти­ке.
nПод спе­ци­фи­чес­ки­ми из­ме­не­ни­я­ми кро­ви сле­ду­ет по­ни­мать та­кие на­ру­ше­ния nв ее сос­та­ве, ко­то­рые обус­лов­ле­ны вли­я­ни­ем оп­ре­де­лен­но­го фак­то­ра nпро­из­во­д­ствен­ной сре­ды и, как пра­ви­ло, слу­жат од­ним из ре­ша­ю­щих nприз­на­ков для пос­та­нов­ки ди­аг­но­за про­фес­си­о­наль­но­го за­бо­ле­ва­ния.

nАне­ми­чес­кий синд­ром, nане­мия — груп­па па­то­ло­ги­чес­ких сос­то­я­ний, ха­рак­те­ри­зу­ю­щих­ся nсни­же­ни­ем со­дер­жа­ния ге­мог­ло­би­на в еди­ни­це объ­е­ма кро­ви, ча­ще nпри од­нов­ре­мен­ном умень­ше­нии ко­ли­че­ст­ва эрит­ро­ци­тов.
nИстинные анемии представляют собой олигоцитемические гипо- или nнормоволемии, характеризующиеся снижением гематокрита. От них сле­дует nотличать ложные анемии, относящиеся к олигоцитемическим гипер-волемиям, которые nтакже протекают с пониженным гематокритом и явля­ются следствием nгипергидратации и гемодилюции (разведения крови).

При анемии страдает основная функция nэритроцитов — перенос кислорода к тканям nорганизма, что вызывает нарушение окислительных процессов и развитие гипоксии. nБольше всего гипоксия отражается на функциях центральной нервной системы и nсердца: быстро наступает утом-ляемость, наблюдаются слабость, nголовокружение, ухудшается память и развивается дистрофия миокарда. На развитие nгипоксии влияют степень малокровия и скорость его развития, а также степень и nскорость адаптации организма к изменившимся условиям существования. Последнее nдостига-ется включением компенсаторных механизмов, направленных на обеспе-чение nфизиологической потребности тканей в кислороде. В борьбу с анемическим nсостоянием включаются нервные, сердечно-сосудистые, дыхательные, гемические и nтканевые компенсаторные приспособления.

Существует множество классификаций nанемий, основанных на различных принципах. Широко используемой является nклассификация по патогенетическому принципу.

Виды анемий

 

Этиология и nпатогенез отдельных форм анемий

Постгеморрагические анемии

Острая постгеморрагическая анемия

Возникает в результате острой nмассивной потери крови в объеме от 5 мл/кг массы тела и выше (травма, nхирургическое вмешательство, желу-дочные, маточные, кишечные кровотечения, nразрыв фаллопиевых труб, нарушение гемостаза и др.). Сразу после потери крови nвследствие умень-шения ее массы появляется общеанемические признаки — nтахикардия, одышка, бледность кожных покровов и слизистых оболочек, падение АД. nСодержание эритроцитов и гемоглобина снижается равномерно (нормоци-темическая nгиповолемия), развивается нормохромная анемия. Изменения периферической крови nносят стадийный характер. На 2–3-е сутки после кровотечения в кровь поступает nтканевая жидкость, масса ее восстанавли-вается (гидремическая фаза), а nколичество эритроцитов и гемоглобина снижается, падает гематокрит, но в связи с выходом эритроцитов из депо цветовой показатель сохраняется в nнорме (нормохромная анемия), разви-вается лейкопения (утрата лейкоцитов во время nкровотечения, гемодиллю-ция), тромбоцитопения (утрата тромбоцитов при потере nкрови, потребление при образовании тромба). Наблюдается умеренный анизоцитоз и nпойкило-цитоз эритроцитов. Возникшая гипоксия ведет к повышению уровня nэритропоэтина и на 4–5-е сутки после кровотечения активируется функция костного nмозга (костномозговая фаза компенсации) появляются регенера-тивные формы nэритроцитов — полихроматофилы, единичные нормобла-сты (полихроматофильные, nоксифильные), ретикулоцитоз. Анемия приоб-ретает гипохромный характер, т. к. nускоренная регенерация опережает созревание эритроцитов из-за возникшего nдефицита железа. Развивается нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево по nрегенеративному типу.

Данные нарушения обусловлены nуменьшением объема циркулирую-щей крови и гипоксией. В ответ на кровопотерю nвключаются механизмы компенсации, направленные на восстановление утерянного nобъема крови и на борьбу с анемическим состоянием (гипоксией).

Хроническая постгеморрагическая nанемия

Развивается в результате длительно nповторяющихся небольших кровотечений. Является вариантом железодефицитных nанемий, патогенез и проявления обусловлены нарастающим дефицитом железа.

Дизэритропоэтические анемии (вследствие нарушения эритропоэза)

К данной группе заболеваний относятся анемии:

а) объединенные nобщим механизмом возникновения, связанным с нарушением или прекращением nэритропоэза в результате дефицита веществ,
nнеобходимых для нормального кроветворения — дефицитные анемии (В₁₂-, nВ₆-, В₂-фолиеводефицитные, железо-медь-кобальтдефицитные, nбелководефицитные), а также анемии, возникающие при неспособности костного nмозга усваивать гемопоэтические факторы — ахрестические анемии n(сидероахрестические, В₁₂-ахрестические и др.);

б) вызванные nпоражением костного мозга токсическими и лекарственными веществами, nионизирующим излучением (апластические анемии);

в) при nлейкозах, метастазах опухолей в костный мозг (метапластические анемии).

Железодефицитная анемия (ЖДА)

Железо — один из важнейших nмикроэлементов, входящих в состав организма человека. Взрослому человеку nтребуется 15–18 мг/сут железа, из которых всасывается 2–2,5 мг. При этом nбиодоступность содержащегося в пище гемового железа существенно выше, чем nнегемового. Основные депо железа: печень (гепатоциты и макрофаги), костный nмозг, селезёнка, мышцы. Если метаболизм железа нормален, 30–40 % нормобластов nкост-ного мозга содержат гранулы ферритина (сидеробласты). Отсутствие сиде-робластов nхарактерно для железодефицита. Избыток гранул в сидеробла-сте служит признаком nпереполнения организма железом (гемосидероз) или неспособности утилизировать nего (сидеробластная анемия, см. «Железона-сыщенная анемия»).

Дефицит железа в организме nсуществует в двух формах, представ-ляющих собой две последовательные стадии nодного процесса: латентный (тканевый) дефицит железа (ЛДЖ) и собственно nжелезодефицитная анемия (ЖДА).

ЖДА составляет около 80–90 % всех nслучаев анемий и является одной из самых распространенных ее форм. Женщины nстрадают данным заболе-ванием чаще, чем мужчины, поскольку запасы железа у nпоследних значи-тельно превышают (на 100–200 %) таковые у женщин. Явный и nскрытый дефицит железа отмечается почти у 60 % женщин земного шара. nЖелезодефицитные анемии встречаются во всех возрастных группах. Различают n«истинные» ЖДА — при абсолютном дефиците железа и «ложные» — при нарушении nвключения железа в гем, в отсутствие первичного истинного nжелезодефицита.

Причиной развития ЖДА могут быть: 1) nхронические, даже необиль-ные и скрытые кровопотери (маточные, nжелудочно-кишечные, почечные, легочные, носовые, десневые и пр.); 2) nнедостаточное поступление железа с пищей (в экономически развитых странах у nвзрослых встречается редко, гораздо чаще — в развивающихся странах, у детей — nпри искусственном вскармливании коровьим или козьим молоком; у новорожденных nявляется следствием дефицита железа у матери во время беременности, у nнедоно-шенных, при многоплодии); 3) усиленный расход железа в период роста и nсозревания, в период беременности, лактации; 4) пониженное всасывание железа nпосле резекции желудка, части тонкого кишечника, заболеваниях кишечника, nсиндроме мальабсорбции; 5) нарушение обмена и утилизации железа при инфекциях, nинтоксикациях, глистных инвазиях, последние особенно часто встречаются в nстранах жаркого климата (анкилостомидоз, шистосомоз и пр.); 6) обширные nхронические очаги инфекции, быстро рас-тущие опухоли (перераспределительный nдефицит железа), при эритремии может развиться значительный тканевой дефицит nжелеза в связи с частыми лечебными кровопусканиями и сосредоточением железа в nгемоглобине неопластически увеличенного эритрона. Этот ЛДЖ протекает на фоне nвысоких показателей Нb и эритроцитов; 7) нарушение nтранспорта железа (гипо-, атрансферринемия). Нередко действуют комбинации nуказанных факторов, вызывающих отрицательный баланс железа. Примером ЖДА, развивающейся nвследствие комплексного влияния нескольких факторов, является хлороз (от греч. n«хлорос» — бледно-зеленый, или «бледная не-мочь»). Название связано со nспецифическим цветом лица таких больных. При ЖДА уменьшается содержание железа nв плазме крови, костном мозге и в тканевых депо.

Болезнь возникает при нарушении nпроцессов синтеза гема и гемогло-бинизации эритроцитов nвследствие истинного или перераспределительного дефицита железа в организме. При nэтом снижается содержание сыворо-точного железа, повышается общая и особенно — nлатентная железосвязы-вающая способность сыворотки крови с уменьшением процента nнасыщения переносчика железа — трансферрина (сидерофилина). Снижается также nинтенсивность транспорта железа в костный мозг, его содержание в мито-хондриях эритроидных клеток костного мозга, что тормозит синтез гема, соединение его с глобином, образование гемоглобина. В костном мозге nотсутствуют сидеробласты или снижено их содержание (в норме 20–40 %).

Важнейшим лабораторным показателем в nдиагностике ЖДА является сывороточный ферритин. Его показатели от 0 до 12 нг/мл nсоответствуют желедефицитной анемии, а содержание от 12 до 20 нг/мл nсоответствует ЛДЖ.

Содержание Нb колеблется в зависимости от тяжести анемии от 30 до 100–110 г/л. Количество nэритроцитов снижено в меньшей степени, чем уровень Hb (но может быть даже нормальным). Снижение количества эритроцитов объясняют nснижением пролиферативной активности эритро-на, возрастанием интенсивности nнеэффективного эритропоэза, некоторым укорочением продолжительности жизни nэритроцитов. ЦП резко снижен (0,6–0,3), наблюдаются гипохромия, микроцитоз, nанизо- и пойкилоцитоз эритроцитов (прил. 1, рис. 4). Нередко развивается nнейтропения (в резуль-тате уменьшения содержания железосодержащих ферментов в nлейкоци-тах). СОЭ незначительно увеличена. Содержание железа в сыворотке nснижено (сидеропения) до 2,0–5,0 мкМ/л (норма — 12–32 мкМ/л).

Уровень тромбоцитов может быть nнезначительно повышен (на фоне кровотечений). Ретикулоцитарный индекс чаще nсоответствует гипорегене-ративному состоянию.

Клиническая nкартина складывается из двух основных nсиндромов: общеанемического и сидеропенического.

Общеанемический nсиндром проявляется симптомами, характерными nдля всех видов анемии: бледность, общая слабость, быстрая утомляемость, nобмороки, одышка, тахикардия, систолический шум.

Сидеропенический синдром характеризуется рядом трофических нарушений. Отмечаются: сухость и трещины nкожи, преждевременные морщины, ломкость ногтей, койлонихия (катлонихия) — nложкообразные ногти, ангулярный стоматит, атрофия слизистых оболочек рта, nпищевода, желудка, дыхательных путей. Нарушается иммунитет, что приводит к nхро-низации инфекций, частым ОРЗ; развивается мышечная слабость, слабость nфизиологических сфинктеров. Может возникнуть извращение вкуса (поедание nнесъедобных продуктов — мела, бумаги и др.), пристрастие к необычным запахам n(ацетон, бензин, краска). Нарушается память, кон-центрация внимания. При nдефиците железа резко усиливается абсорбция свинца, и у детей на этом фоне nразвивается необратимая задержка интел-лектуального развития. Нарушение nпроницаемости мелких сосудов ведет к отекам лица. Иногда возникает n«сидеропенический субфебрилитет».

 

Железонасыщенная n(сидероахрестическая, сидеробластная, железо-рефрактерная) анемия

Объединяет группу наследственных или nприобретенных анемий, при которых нарушается активность ферментов, участвующих nв синтезе порфиринов и гема.

Из наследственных форм чаще nвстречается анемия, передающаяся рецессивным геном, локализующимся в Х-хромосоме; nреже — анемия, передающаяся путем рецессивно-аутосомного наследования. nГенетически детерминированное нарушение активности ферментов и коферментов, nпринимающих участие в синтезе гема, приводит к снижению количества nобразующихся протопорфиринов и активности процесса свя-зывания железа. nПоследнее накапливается в организме и откладывается в органах, что nобусловливает соответствующую клиническую картину (при отложении железа nпреимущественно в печени развивается ее цирроз, а в сердечной мышце — недостаточность nкровообращения и т. д.).

Развитие анемии, обусловленной nгеном, локализующимся в Х-хромо-соме, связано с дефектом nпиридоксальфосфатазы (пиридоксин-зависимая). Это подтверждается благоприятным nлечебным эффектом пиридоксаль-фосфата и витамина В₆.

Анемии, возникающие вследствие nнарушения других ферментных систем, являются пиридоксин-резистентными.

Приобретенные формы развиваются при применении противотубер-кулезных препаратов, обладающих антагонистическим nдействием по от-ношению к пиридоксину, при дефиците витамина В₆, nхроническом алкого-лизме, при свинцовом отравлении (сатурнизме) в результате nблокирования свинцом сульфгидрильных групп ферментов, участвующих в синтезе гема, при хронических заболеваниях.

В таких случаях анемия бывает nразличной степени тяжести. Количе-ство эритроцитов снижается в меньшей степени, nчем содержание Нb. ЦП достигает 0,6–0,4. Имеет место выраженная гипохромия, базофильная nпунктация цитоплазмы (иногда кодоцитоз), анизоцитоз, пойкилоцитоз эритроцитов. nСодержание железа в сыворотке крови значительно увеличено (60–90 мкмоль/л). nСодержание лейкоцитов, тромбоцитов, лейкоцитарная формула остаются нормальными, nесли не нарушается функция печени. Увеличивается количество сидеробластов в nкостном мозге.

Клиническая картина при свинцовом nотравлении характеризуется поражением нервной системы (энцефалопатии, nполиневриты, парезы) и желудочно-кишечного тракта (снижение аппетита, n«свинцовые» колики, лиловая кайма на деснах — следствие отложения в клетках nсвинца).

Анемии, связанные с дефицитом витамина В₁₂ и фолиевой кислоты

Объединяют обширную группу nнаследственных, врожденных и при-обретенных анемий, развивающихся в результате nнарушения синтеза нуклеиновых кислот, общим признаком их является появление в nкостном мозге и периферической крови мегалобластов. Чаще наблюдаются анемии nвследствие дефицита витамина В₁₂, реже — фолиевой кислоты. У детей nчаще встречается дефицит фолиевой кислоты. Анемии вследствие комби-нированного nдефицита витамина В₁₂ и фолиевой кислоты встречаются редко.

В₁₂-дефицитная анемия. Классическая разновидность — анемия nпри болезни Аддисона–Бирмера (злокачественная, пернициозная), проявляется триадой nсимптомов: 1) нарушением процесса кроветворения; 2) атрофиче-скими изменениями nслизистой желудочно-кишечного тракта; 3) наруше-ниями со стороны нервной nсистемы.

Этиология. Экзогенная недостаточность витамина В₁₂ встречается редко. nЭндогенная недостаточность может возникнуть при уменьшении или полном nподавлении выработки гастромукопротеина париетальными клетками желудка, что nобусловлено: а) наследственным дефектом, пере-дающимся аутосомно-рецессивно n(выявляется у ¹/₃ больных); б) иммунны-ми механизмами (у n50 % больных обнаруживаются антитела против внут-реннего антианемического nфактора или париетальных клеток желудка); в) токсическим воздействием на nслизистую желудка; г) гастроэктомией; д) раком желудка и пр. Эндогенная nнедостаточность возникает и при нарушении процесса всасывания витамина В₁₂ nв кишечнике (резекция тонкого кишечника, энтеропатии и пр.), при повышенном nрасходовании витамина В₁₂ (беременность, инвазия лентеца широкого).

Патогенез. В норме витамин В₁₂ (внешний антианемический фактор) образует nкомплекс с гастромукопротеином (внутренним антианемическим фактором), который nвзаимодействует со специфическими рецепторами в нижней и средней частях nподвздошной кишки, что обеспечивает всасы-вание витамина В₁₂. Около n1 % витамина В₁₂ может всосаться независимо от внутреннего фактора. nОдин из коферментов витамина В₁₂ — метилкоба-ламин участвует в nнормальном кроветворении. С его участием из уридин-монофосфата образуется nтимидинмонофосфат, входящий в состав ДНК. Для синтеза тимидинмонофосфата nнеобходима также фолиевая кислота. При отсутствии метилкобаламина ДНК не nобразуется, нарушаются процессы деления активно регенерирующих клеток, наиболее nрезко прояв-ляющиеся со стороны эритропоэза; нормобластический тип кроветворения nпереходит в мегалобластический. Для последнего характерны сравнительно меньшее nчисло митозов (вместо трех митозов, свойственных нормобласти-ческому nэритропоэзу, происходит один), удлинение времени митотического цикла, ранняя nгемоглобинизация мегалобластов, снижение осмотической резистентности nмегалоцитов, сокращение продолжительности их жизни, увеличение неэффективного nэритропоэза, сокращение продолжительности жизни эритроцитов, повышение nактивности гемолитических свойств плаз-мы крови, что ведет к развитию nбилирубинемии. Появляются экстраме-дуллярные очаги мегалобластического nкроветворения. Нарушается также лейко- и тромбоцитопоэз. Второй кофермент — дезоксиаденозилкобаламин участвует в обмене жирных кислот, в превращении nметилмалоновой кислоты в янтарную. При дефиците витамина В₁₂ в организме nнакапливается метилмалоновая кислота, вызывающая дистрофию заднебоковых столбов nспинного мозга, развитие фуникулярного миелоза, нарушение функции центральной nнервной системы.

Картина крови характеризуется резко nвыраженной гиперхромной ане-мией (ЦП > 1,0). Количество эритроцитов nснижается в большей степени, чем Нb, обнаруживают лейкопению с nнейтропенией, относительный лим-фоцитоз, тромбоцитопению. В мазке выявляют nмегалобласты, мегалоциты, анизоцитоз, пойкилоцитоз, макроцитоз, эритроциты с тельцами nЖолли, кольцами Кабо, базофильной зернистостью, гигантские полисегментоя-дерные nнейтрофилы, снижается число ретикулоцитов (увеличение его свидетельствует о nремиссии), СОЭ увеличивается. В костном мозге иногда отсутствуют оксифильные nмегалобласты, преобладают базофильные фор-мы («синий костный мозг»). В клетках nотмечаются дегенеративные изменения.

Нарушения в желудочно-кишечном nтракте и нервной системе усугуб-ляют течение анемии. Развиваются глоссит nГунтера (воспаление с после-дующим формированием «лакированного» языка в связи nс атрофией его сосочков), стоматит, гастроэнтероколит. Неврологический синдром прояв-ляется психическими расстройствами (бред, галлюцинации), шаткой походкой, nпарестезиями, болевыми ощущениями, онемением конечностей, парапарезами, nвозникновением патологических рефлексов и др.

Фолиеводефицитная анемия. Метаболически активной (коферментной) формой фолиевой кислоты является тетрагидрофолиевая кислота, nне-обходимая для регуляции образования тимидинмонофосфата, входящего в nструктуру ДНК, синтеза глутаминовой кислоты, пиримидиновых и пуриновых nоснований.

Причиной развития данного nзаболевания является недостаточное поступление в организм фолиевой кислоты с nпищей (голодание, особенно в детском возрасте при одностороннем вскармливании nкозьим молоком; часто встречается в жарких странах); нарушение всасывания n(кишечная мальабсорбция, алкоголизм, энтериты, энтеропатии, применение nнекото-рых лекарственных препаратов); повышенные потребность в фолиевой кислоте nи расходование её (беременность, лактация, состояние напряжённой адаптации и nдр.).

Недостаточность фолиевой кислоты в организме вызывает нарушения процесса nсинтеза и структуры ДНК, что обусловливает переход нормобла-стического типа кроветворения nк мегалобластическому со всеми вытекающими отсюда последствиями.

Картина крови и клинические nпроявления данного заболевания аналогичны таковым при В₁₂-дефицитной nанемии, однако отсутствуют гастроэн-тероколитический и неврологический nсиндромы.

В₁₂-ахрестическая анемия

При данной анемии процесс выработки nвнутреннего антианемическо-го фактора не нарушается, отсутствуют изменения со nстороны пищевари-тельной и нервной систем. Развитие этой анемии связывают с nнарушением метаболизма метилкобаламина, в результате чего костный мозг nутрачивает способность утилизировать гемопоэтические вещества, возникает nмега-лобластический эритропоэз. Картина крови, как при В₁₂– и nфолиеводефи-цитной анемиях. Содержание витамина В₁₂ в плазме крови nбывает нор-мальным или повышеным.

В тропических и субтропических nстранах встречается тяжелый про-грессирующий энтероколит инфекционной природы — nСПРУ. Он проте-кает с нарушением всасывания в nкишечнике витамина В₁₂ и фолиевой кислоты, дисбактериозом, синдромом nмальабсорбции, пенистым поносом, истощением, белковым голоданием. Все эти nявления связаны со снижени-ем, вплоть до полного подавления, процесса выработки nвоспаленной кишечной стенкой белка-акцептора, ответственного за перенос nвитамина В₁₂ и фолиевой кислоты через кишечную стенку, быстрым nпрохождением витаминов по кишечнику из-за диареи, а также нарушением nобразования фолиевой кислоты вследствие дисбактериоза. Картина крови аналогична nтаковой при В₁₂ и фолиеводефицитных анемиях.

Апластические анемии. Синдром костномозговой nнедостаточности

Анемии этой группы могут быть nприобретенными (вторичными) и наследственными, врожденными (первичными).

Приобретенные формы могут развиться под влиянием физических (ионизирующее излучение), nхимических (бензол, мышьяк и пр.) факторов, лекарственных препаратов (некоторые nантибиотики — левомицетин, сульфаниламиды, антиметаболиты — метотрексат и пр.), nа также вследст-вие недостатка гормонов (микседема, гипофизарная nнедостаточность); возникновения злокачественных опухолей; вирусных инфекций n(острый вирусный гепатит, ВИЧ-инфекция, миллиарный туберкулез и др.); дейст-вия nаутоантител.

При данном заболевании nпреимущественно повреждаются стволовые клетки или клетки-предшественницы nмиелопоэза. Высокие дозы ионизи-рующего излучения приводят к гипоплазии nкостного мозга, необратимому повреждению и гибели стволовых клеток, вплоть до nих полного исчезно-вения. Химические факторы, лекарственные препараты могут nнарушать синтез нуклеиновых кислот и белка в стволовых клетках, их клеточное и n(или) физико-химическое микроокружение, обусловливать расстройство механизма их nпролиферации, вызывать повреждение и гибель стволовых клеток в связи с nобразованием иммунных лимфоцитов и (или) антител.

Наследственная апластическая n(конституциональная, анемия Фанко-ни) передается по аутосомно-рецессивному типу. Патология гемопоэтических клеток nобусловливается дефектом фермента γ-эндонуклеазы, участ-вующей в работе nрепаразной антимутационной системы клеточных ядер.

При этом нарушаются процессы nрепарации ДНК стволовых клеток, обладающих повышенной мутабельностью, о чем nсвидетельствуют факты высокой частоты лейкозов у пациентов с анемией Фанкони.

Апластические анемии являются nглавным проявлением синдрома костномозговой недостаточности. Для такого nсостояния характерны:

– уменьшение объема гемопоэтической ткани;

– замещение костного мозга жировой тканью;

– панцитопения в периферической nкрови (выраженная анемия, Нb — 20–30 г/л; нормохромия, nмакроцитоз, сниженное количество ретикулоци-тов, повышенное содержание HbF, лейкопения, абсолютная nнейтропения, относительный лимфоцитоз, тромбоцитопения, повышенная СОЭ);

– общеанемический синдром (бледность, вялость, одышка и др.);

– иммунодефицитный синдром (инфекции, сепсис);

– геморрагический синдром (петехии, кровоподтеки, кровотечения);

– гемолитический синдром (короткоживущие эритроциты);

– увеличение содержания железа в nсыворотке крови как следствие нарушения включения железа в гемоглобин n(насыщение им трансферрина достигает 100 %);

– высокий уровень эритропоэтина в nкрови при сниженной эффектив-ности его действия на костный мозг.

В таких случаях повреждаются nклетки-предшественницы миелопоэза. Иногда формируются антитела к клеткам nкрасного ряда, что дает основа-ние предполагать аутоиммунный механизм развития nтакого рода анемий.

Метапластическая анемия

Данная патология возникает при nразрастании в костном мозге клеток, не имеющих отношения к эритропоэзу (острый nлейкоз, множественная миелома, миелофиброз, остеомиелосклероз, метастазы nопухолей). Картина крови определяется основным заболеванием.

Анемия, обусловленная nнеполноценностью формирования и функционирования гемопоэтического nмикроокружения

Развитие этой патологии связано с nрасстройством межклеточных взаимодействий стволовых кроветворных клеток с nнарушением у послед-них процессов дифференцировки и пролиферации. Проявляется nмакроци-тозом, нейтропенией, дефицитом тучных клеток. Обнаружена в nэкспери-менте. Полагают возможность подобного механизма и у человека.

Гемолитические анемии (ГА)

Группа анемий, наследственно nобусловленных (40 %) или приобретенных (60 %), общим признаком которых является nукорочение жизни эритроцитов. При этом имеет место стойкое (хроническая ГА) или nмассированное (острая ГА) преобладание разрушения эритроцитов над их nобразованием. Проявляется заболевание синдромами усиленного гемолиза и nкомпенсаторного усиления эритропоэза. Усиление гемолиза (гемолитические кризы) nнаблюдается при всех ГА и нередко развивается после интеркуррентных nзаболеваний, большой физической нагрузки, в результа-те стрессов, интоксикаций nи т. д. В ряде случаев провоцирующий агент установить не удается.

Развитие наследственных ГА nобусловлено внутренними аномалиями эритроцитов (эндоэритроцитарные); приобретенных n— влиянием факто-ров, действующих вне эритроцита (экзоэритроцитарные).

Наследственно-обусловленные nгемолитические анемии (первичные)

Эритроцитопатии. Наиболее часто встречается наследственный nсе-мейный сфероцитоз (микросфероцитоз, болезнь Минковского–Шоффара, nбелковозависимая мембранопатия).

Заболевание наследуется nаутосомно-доминантным путем. В основе его развития лежит дефект структуры nмембраны эритроцитов, что приво-дит к изменению их формы с дискоидной на nсферическую. Такие эритро-циты не деформируются и при прохождении через узкие nкапилляры теряют часть мембранного вещества, уменьшаются в размерах, nразрушаются. Их мембрана становится высокопроницаемой для ионов натрия и воды.

На удаление натрия расходуется больше энергии (глюкозы, АТФ), чем в норме. nВ крови, где глюкозы достаточно, натриевый насос обеспечивает выведение избытка nнатрия. В межсинусовых пространствах селезёнки, где содержание глюкозы снижено, nнатрий не выводится, что приводит к осмо-тическому гемолизу эритроцитов. nОсновными клиническими проявлениями заболевания являются периодические nгемолитические кризы, анемия, желтуха, спленомегалия, уробилинемия, nуробилинурия, повышение темпера-туры, трофические язвы голени в результате nмикротромбоза.

При этом содержание Нb и эритроцитов в крови уменьшается, разви-вается нормохромия, nмикросфероцитоз, ретикулоцитоз (10 % и более), снижается осмотическая nрезистентность эритроцитов. Во время гемолити-ческих кризов наблюдается nнейтрофильный лейкоцитоз.

К наследственно-обусловленным nэритроцитопатиям (мембранопати-ям) относятся также овалоцитоз n(эллиптоцитоз), стоматоцитоз, аканто-цитоз и другие ГА, получившие свое nназвание от присущей им характерной формы эритроцитов.

Ферментопатии (энзимопатии). Данные заболевания объединяют группу ГА, которые проявляются nнедостаточностью активности ферментов эритроцитов, участвующих в процессе их nэнергетического обеспечения. В странах, прилегающих к Средиземному морю, nЛатинской Америки, Аф-рики, Азии часто встречается анемия, вызванная дефицитом nактивности глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы n(Г-6-ФДГ) эритроцитов. Существуют две основные nмутантные формы данного фермента. Одна из них (форма В) распространена nсреди европейцев, другая (форма А) — среди негритянско-го населения nАфрики. Заболевание передается по кодоминантному типу, сцеплено с Х-хромосомой. nГен, отвечающий за продуцирование Г-6-АДГ эритроцитов, располагается в Х-хромосоме nрядом с геном цветного зрения и геном гемофилии. Для болезни характерно раннее проявление, nнередко в период новорожденности. Она может сочетаться с гемофилией и nдальто-низмом и клинически проявляется главным образом у мужчин. У женщин яркая nклиника возможна только в случае наличия у них гомозиготности по данному гену.

При недостаточной активности Г-6-ФДГ nв эритроцитах нарушается аэробное окисление глюкозы, что ослабляет процессы nобразования восста-новленного НАДФ и восстановления глютатиона, необходимого nдля защи-ты Нb и мембраны эритроцитов от nокислителей, в том числе и лекарствен-ных веществ. При приеме обычных лечебных nдоз лекарств — окислителей (противомалярийных препаратов, сульфаниламидов, nпроизводных салици-ловой кислоты и др.) происходит окисление Нb, гем исчезает из его моле-кулы, выпадает в осадок цепи глобина в виде телец Гейнца. nЭритроциты освобождаются от них в селезёнке. При этом утрачивается часть их nмем-бранного вещества, в результате чего они подвергаются гемолизу, развивается nгемолитический криз, прекращающийся после того, как все эритроци-ты с дефицитом nГ-6-ФДГ разрушаются (феномен «самоограничения» гемолиза). Аналогичная картина nнаблюдается также при приеме с пищей конских бобов (фавизм — «багдадская nвесенняя лихорадка», распростра-нена в Ираке в период цветения бобовых nрастений), иногда при вирусных инфекциях, гиповитаминозах Р, С, Е, отравлениях nанилином, бензолом, фенилгидразином, в результате приема с пищей в больших nколичествах голубики, черники, вдыхания пыльцы трав, деревьев и т. д. (болезнь nвстречается в Беларуси).

Для гемолитических кризов nхарактерны: высокая температура, головная боль, адинамия, гемоглобинурия, nжелтуха, гепатомегалия. Эти явления обусловлены освобождающимися при nповреждении эритроцитов медиато-рами воспаления, в том числе и пирогенными nцитокинами.

В картине крови отмечаются: анемия тяжелой nстепени, ретикулоцитоз, эритроциты с тельцами Гейнца, анизоцитоз, пойкилоцитоз, nдегмациты, шизоциты, базофильная пунктация эритроцитов, нормобластоз, nнейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево (до миелоцитов).

ГА, сходные по характеру с nописанными выше, могут возникать также при дефиците любого из ферментов nгликолиза, ферментов системы глюта-тиона и ферментов нуклеинового обмена.

Гемоглобинопатии (гемоглобинозы). Возникают в результате наследственных нарушений синтеза глобина. Они могут nбыть качественные, обусловленные изменением первичной структуры Нb (серповидноклеточная анемия), и количественные, обусловленные нарушением nскорости процесса синтеза одной из цепей глобина (талассемии). Большинство nгемоглобинопатий наследуется аутосомно-доминантно. Данная патология встречаются nглавным образом в странах жаркого климата: в Центральной Африке, Азии, на Кубе. nВ некоторых районах Центральной Африки носи-тельство гена серповидноклеточной nанемии достигает 40–45 %. Гомози-готное носительство дает высокую детскую nсмертность.

Серповидноклеточная анемия n(гемоглобинопатия S, дрепаноцитоз).

Наиболее частая форма патологии, nсвязанная с аномалией структуры Нb. Распространена она во многих nтропических районах Африки, где малярия носит эндемический характер. Возникает nэта патология, когда в β-цепи Нb глютаминовая аминокислота заменяется на валин, что ведет к изменению nфизико-химических свойств молекулы гемоглобина (HbS). В восстанов-ленном состоянии растворимость НbS резко снижается, молекулы агреги-руют, и в результате образуется гель и nкристаллы. Появляющиеся при этом полимеры представляют собой длинные нити, nгруппирующиеся в так на-зываемые тактоиды. Последние изменяют форму эритроцита, nв результате чего формируются серповидные эритроциты (дрепаноциты), которые nлегко подвергаются гемолизу. Клинически заболевание проявляется в том случае, nесли содержание НbS в эритроцитах превышает 45 % или nменее того, но при попадании больного в условия сниженного парциального nдавления кислорода (высо-когорье, высотный полет и т. п.). При этом nпериодически возникают гемо-литические, апластические, nполиурические, никтурические, острые боле-вые, окклюзионные секвестрационные nкризы. Их провоцируют гипоксия и ацидоз любого происхождения. Болевые приступы nсвязаны с агрегацией дрепаноцитов в кровеносном русле, формированием nмикроэмболов, мик-ротромбозом сосудов с развитием инфарктов различных органов, nинсуль-тов, «грудного синдрома» (окклюзия ветвей легочной артерии), ишемией и nотслойкой сетчатки. Секвестрационный криз обусловлен внезапным скоплением крови nв селезенке, реже — в печени. Эта кровь из-за окклюзии сосудов быстро nизолируется из кровотока. Это угрожающее жизни ослож-нение чаще развивается у nдетей младшего возраста. Развивается гиповоле-мический шок, гепато- или nспленомегалия.

Хроническая гипоксия и нарушение nтекучести крови приводят к гиперфункции миокарда и перегрузочной сердечной nнедостаточности. У больных отмечается вторичный иммунодефицит, повышенная nвоспри-имчивость к инфекциям, особенно в детском возрасте.

Для картины крови данного nзаболевания характерны анемия со значи-тельным снижением числа эритроцитов и Нb, гипо- или нормохромия, анизоцитоз, nпойкилоцитоз, базофильная пунктация эритроцитов, наличие дрепаноцитов, nретикулоцитоз, иногда нормобластоз, во время гемолитиче-ского криза — nнейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, тромбоцитоз.

Талассемии (болезнь Кули, nсредиземноморская анемия). Объединя-ют группу наследственных nанемий, при которых наличие мутантного гена приводит к торможению синтеза nцепей глобина, дефициту НbА.

Различают α- и nβ-талассемию. Чаще встречается β-талассемия, при которой отсутствует nили уменьшен синтез β-цепей глобина. В этом случае уменьшается количество НbА, в состав которого входят по две α- и β-цепи, а содержание НbА₂ (по две α- и δ-цепи) и НbF (по две α- и ^Aγ-цепи) возрас-тает. Избыточно nсинтезирующиеся α-цепи образуют нестабильный Нb, возникают его преципитаты, nсодержащие их эритроциты удаляются клетка-ми макрофагально-фагоцитарной nсистемы. При этом повреждается мембра-на эритроцитов, лишние α-цепи, nвзаимодействуя с SH-группами этой мем-браны, увеличивают ее проницаемость, что также nспособствует повышению гемолиза эритроцитов. Нарушается синтез гема и метаболизм железа.

У гомозигот развивается тяжелая гемолитическая nанемия (большая талассемия, болезнь Кули), приводящая к высокой детской nсмертности на 1-м или 5–8-м году жизни. Для больных характерен «монголоидный» nтип лица, бледность и желтушность кожных покровов, язвы на нижних конеч-ностях, nспленомегалия, отставание в росте и развитии; рентгенологическиу них выявляется nчереп «ежика» (игольчатый периост теменных и лобных костей).

У гетерозигот β-талассемия протекает значительно легче, чем другие формы.

При нарушении синтеза α-цепей nвозникает α-талассемия. Гомозигот-ное носительство приводит к nвнутриутробной гибели плода, гетерозигот-ное — к гемолитической анемии nразличной тяжести.

В картине крови отмечаются nгипохромная анемия (ЦП = 0,5–0,4), анизоцитоз, микроцитоз, пойкилоцитоз, nгипохромия, большое количество мишеневидных эритроцитов (тороцитов), nбазофильная пунктация эритро-цитов, ретикулоцитоз (5–10 %), умеренный nнейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, повышение уровня сывороточного nжелеза. Существует двойное гетерозиготное носительство аномальных алельных n(структурных) и неалельных (структурных и регуляторных) генов, которое приводит nк тяжелой гемолитической анемии, например, аномальный НbЕ и β-талас-семия, НbS/β-талассемия, НbН/α-талассемия и др. Близкородственные nбра-ки среди людей с высоким уровнем носительства аномальных гемоглоби-нов nмогут привести к увеличению числа гомозигот и двойных гетерозигот.

Распространение гемоглобинозов nсовпадает с так называемыми маля-рийными поясами Земли. Оказалось, nчто носители HbS и больные талассемией либо не болеют nтропической малярией, либо переносят ее в легкой форме. Устойчивость больных nгемоглобинозами к малярии объясняется тем, что возбудители ее являются nвнутриклеточными (внутриэритроцитар-ными) паразитами. Они потребляют большое nколичество кислорода, про-воцируя тем самым ускоренный гемолиз эритроцитов, в nпроцессе которого и сами погибают. Причина смерти малярийного плазмодия в таких nклетках объясняется также сниженной концентрацией калия, возникающей в nэрит-роците в состоянии дезоксигенации HbS из-за повреждения плазматической мембраны. Паразиты в эритроцитах у больных nисчезают, а у гетерозигот-ных носителей сморщиваются. Агрегаты nHb могут физически повреждать nпаразитов. Поскольку бессимптомное носительство HbS или малые формы талассемии не наносят организму серьезный вред, можно nговорить о том, что одна менее тяжелая патология (легкие формы гемоглобинозов) nстано-вится защитным фактором по отношению к другому более тяжелому заболеванию n(малярия).

Приобретенные гемолитические анемии

Возникают при появлении аутоантител nк собственным эритроцитам организма (аутоиммунные); воздействии изоиммунных nантител (перелива-ние несовместимой крови, гемолитическая болезнь nноворожденных); ле-карственных веществ (сульфаниламиды и пр.); механическом nповреждении эритроцитов (протезирование клапанов сердца, маршевая nгемоглобинурия и пр.); вирусных инфекциях; действии nхимических и физических факторов (соли свинца, яды змей, ожоги, nультрафиолетовое облучение и пр.).

картине крови в первые часы развития nанемии отмечается кратко-временная «ложная» гиперхромия, затем развивается nанемия нормохром-ная или гипохромная, нормобластическая регенераторная или nгиперреге-нераторная с полихроматофилией, ретикулоцитозом, нормобластозом, nиногда с пойкилоцитозом, лейкоцитоз. В крови увеличивается содержание непрямого nбилирубина. Синдром усиленного гемолиза сочетается с син-дромом усиления эритропоэза. В костном мозге увеличивается число клеток nэритроидного ростка.

nГи­пок­си­чес­кий синд­ром n(ги­пок­сия) — сос­то­я­ние, при ко­то­ром тка­ни ор­га­низ­ма не­дос­та­точ­но nснаб­жа­ют­ся кис­ло­ро­дом ли­бо на­ру­ше­на ути­ли­за­ция кис­ло­ро­да в про­цес­се nби­о­ло­ги­чес­ко­го окис­ле­ния. Мо­жет иметь раз­ное про­ис­хож­де­ние.
nГе­ми­чес­кая (кро­вя­ная) ги­пок­сия воз­ни­ка­ет в ре­зуль­та­те умень­ше­ния nкис­ло­род­ной ем­кос­ти кро­ви, наб­лю­да­ю­ще­го­ся при ане­ми­ях, гид­ре­ми­ях nи на­ру­ше­нии спо­соб­нос­ти ге­мог­ло­би­на свя­зы­вать, транс­пор­ти­ро­вать nили от­да­вать тка­ням кис­ло­род.
nЭтот вид ги­пок­сии в про­фес­си­о­наль­ной па­то­ло­гии воз­ни­ка­ет при ост­рых nот­рав­ле­ни­ях мет­ге­мог­ло­би­но­об­ра­зо­ва­те­ля­ми (ами­до- и нит­ро­со­е­ди­не­ни­я­ми nбен­зо­ла, ле­ка­р­ствен­ны­ми сред­ства­ми, со­дер­жа­щи­ми груп­пы NH2 или ок­сид nазо­та, фос­фо­рор­га­ни­чес­ки­ми пес­ти­ци­да­ми, кар­ба­ма­та­ми, окис­ли­те­ля­ми n(бер­то­ле­то­вой солью, крас­ной кро­вя­ной солью и др.) и угар­ным га­зом за nсчет об­ра­зо­ва­ния па­то­ло­ги­чес­ких со­е­ди­не­ний ге­мог­ло­би­на (па­то­ло­ги­чес­ких nпиг­мен­тов кро­ви).
nОб­ра­зо­ва­ние мет­ге­мог­ло­би­на — это ак­тив­ный хи­ми­чес­кий про­цесс nокис­ле­ния двух­ва­ле­нт­но­го же­ле­за ге­мог­ло­би­на в трех­ва­ле­нт­ное. В nот­ли­чие от ге­мог­ло­би­на мет­ге­мог­ло­бин не при­со­е­ди­ня­ет кис­ло­род, nв ре­зуль­та­те че­го раз­ви­ва­ет­ся кис­ло­род­ная не­дос­та­точ­ность. Мет­ге­мог­ло­бин nне толь­ко сни­жа­ет транс­порт кис­ло­ро­да к тка­ням, но и уве­ли­чи­ва­ет nсрод­ство кис­ло­ро­да к ок­си­ге­мог­ло­би­ну, умень­шая его спо­соб­ность к nдис­со­ци­а­ции при дос­тав­ке от лег­ких к тка­ням; при этом на­ру­ша­ет­ся ды­ха­тель­ная nфунк­ция кро­ви. При ин­тен­сив­ном вли­я­нии воз­ни­ка­ет сульф­ге­мог­ло­бин n— про­дукт не­об­ра­ти­мо­го окис­ле­ния ге­мо­г­ло­би­на.

Ток­си­чес­кое действие угар­но­го га­за обус­лов­ле­но nего вы­со­ким срод­ством к же­ле­зу ге­мог­ло­би­на, ко­то­рое в 300 раз боль­ше, nчем срод­ство к кис­ло­ро­ду. В ре­зуль­та­те кис­ло­род вы­тес­ня­ет­ся из ге­мог­ло­би­на nи об­ра­зу­ет­ся кар­бок­си­ге­мог­ло­бин, что при­во­дит к тор­мо­же­нию про­цес­сов nок­си­ге­на­ции ге­мог­ло­би­на, на­ру­ше­нию транс­по­рт­ной функ­ции и ге­ми­чес­кой nги­пок­сии. В при­су­т­ствии кар­бок­си­ге­мог­ло­би­на дис­со­ци­а­ция ок­си­ге­мог­ло­би­на nза­мед­ля­ет­ся, в свя­зи с чем раз­ви­ва­ет­ся кис­ло­род­ная не­дос­та­точ­ность. nРе­ак­ции об­ра­зо­ва­ния мет­ге­мог­ло­би­на и кар­бок­си­ге­мог­ло­би­на об­ра­ти­мы; nхоть и очень мед­лен­но, но спо­соб­ность ге­мог­ло­би­на пе­ре­но­сить кис­ло­род nвос­ста­нав­ли­ва­ет­ся.

 Ги­пок­си­чес­кая nги­пок­сия воз­ни­ка­ет при не­до­ста­точ­ном со­дер­жа­нии кис­ло­ро­да во вды­ха­е­мом nвоз­ду­хе, в част­нос­ти при ра­бо­тах в ус­ло­ви­ях вы­со­ко­горья или подъ­е­ме nв го­ры, где воз­дух очень раз­ре­жен.

 Ги­пок­си­чес­кая nги­пок­сия — ос­нов­ной па­то­ге­не­ти­чес­кий фак­тор раз­ви­тия гор­ной бо­лез­ни. n

Ды­ха­тель­ная (рес­пи­ра­тор­ная) ги­по­ксия яв­ля­ет­ся nслед­стви­ем не­дос­та­точ­нос­ти га­зо­об­ме­на в лег­ких в свя­зи с аль­ве­о­ляр­ной nги­по­вен­ти­ля­ци­ей, на­ру­ше­ни­ем вен­ти­ля­ци­он­но-пер­фу­зи­он­ных про­цес­сов, nзат­руд­не­ни­ем диф­фу­зии кис­ло­ро­да че­рез аль­ве­о­ляр­но-ка­пил­ляр­ную nмемб­ра­ну при нор­маль­ном со­дер­жа­нии кис­ло­ро­да в вы­ды­ха­е­мом воз­ду­хе.

В про­фес­си­о­наль­ной па­то­ло­гии та­кой вид ги­пок­сии nсвя­зан с за­бо­ле­ва­ни­я­ми ды­ха­тель­ных пу­тей и лег­ких, выз­ван­ны­ми nвли­я­ни­ем пы­ле­во­го (пнев­мо­ко­ни­оз, ко­ни­о­ту­бер­ку­лез, хро­ни­чес­кий nпы­ле­вой и ток­си­ко-пы­ле­вой брон­хи­ты, эм­фи­зе­ма) или ал­лер­ги­чес­ко­го n(брон­хи­аль­ная аст­ма) про­из­во­д­ствен­но­го фак­то­ра. Прог­рес­си­ро­ва­ние nпро­цес­са раз­ви­тия хро­ни­чес­ко­го ле­гоч­но­го серд­ца в этом слу­чае ве­дет nк цир­ку­ля­тор­ной (зас­той­ной) ги­пок­сии.

Тка­не­вая (гис­то­ток­си­чес­кая) ги­пок­сия воз­ни­ка­ет nпри на­ру­ше­ни­ях спо­соб­нос­ти тка­ней ути­ли­зи­ро­вать кис­ло­род в свя­зи nс уг­не­те­ни­ем окис­ли­тель­но-вос­ста­но­ви­тель­ных про­цес­сов в тка­нях. nТа­кой тип ги­пок­сии раз­ви­ва­ет­ся при от­рав­ле­нии ци­а­ни­да­ми, си­ниль­ной nкис­ло­той и дру­ги­ми ток­си­чес­ки­ми ве­ще­ст­ва­ми, уг­не­та­ю­щи­ми фер­мен­ты n— ци­тох­ро­мы, ко­то­рые обес­пе­чи­ва­ют пе­ре­нос кис­ло­ро­да из кро­ви в nтка­ни, т. е. тка­не­вое ды­ха­ние. В та­ких слу­ча­ях ги­пок­сия раз­ви­ва­ет­ся nост­ро, а при вы­со­ких до­зах ток­си­чес­ких ве­ществ — мол­ни­е­нос­но.

 

В nболь­ши­н­стве слу­ча­ев наб­лю­да­ет­ся сме­шан­ная ги­пок­сия.
nЛейкемический n(неопластический) синд­ром‑— в про­фес­си­о­наль­ной па­то­ло­гии nсо сто­ро­ны сис­те­мы кро­ви и кро­вет­во­ре­ния про­яв­ля­ет­ся раз­ви­ти­ем nбен­золь­но­го лей­ко­за.
nБен­золь­ные лей­ко­зы — сво­е­об­раз­ная, ати­пич­ная фор­ма хро­ни­чес­кой nбен­золь­ной ин­ток­си­ка­ции. Ост­рые от­рав­ле­ния бен­зо­лом прак­ти­чес­ки nне вы­зы­ва­ют из­ме­не­ний со сто­ро­ны пе­ри­фе­ри­чес­кой кро­ви и кост­но­моз­го­во­го nкро­вет­во­ре­ния.

Раз­ви­тию nбен­золь­но­го лей­ко­за пред­ше­ст­ву­ет дли­тель­ный (до нес­коль­ких лет) nпрод­ро­маль­ный, пред­лей­ке­ми­чес­кий пе­ри­од. В это вре­мя воз­ни­ка­ют ти­пич­ные nдля хро­ни­чес­кой бен­золь­ной ин­ток­си­ка­ции из­ме­не­ния пе­ри­фе­ри­чес­кой nкро­ви, обус­лов­лен­ные ги­поп­ла­зи­ей кост­но­моз­го­во­го кро­вет­во­ре­ния nраз­ной сте­пе­ни вы­ра­жен­нос­ти. Су­ще­ст­ву­ет мне­ние, что прод­ро­маль­ный nпе­ри­од, по всей ви­ди­мос­ти, яв­ля­ет­ся пер­вым эта­пом не­рас­поз­нан­ной nла­те­нт­ной ста­дии ост­ро­го бен­золь­но­го лей­ко­за. Опи­са­ны слу­чаи воз­ник­но­ве­ния nост­ро­го лей­ко­за и без пред­ше­ст­ву­ю­щих из­ме­не­ний в пе­ри­фе­ри­чес­кой nкро­ви у лиц, ко­то­рые име­ли дли­тель­ный — в те­че­ние 5 или да­же 10 лет — nкон­такт с бен­зо­лом, а так­же че­рез нес­коль­ко лет пос­ле прек­ра­ще­ния nэто­го кон­так­та.
nВ ре­зуль­та­те воз­ни­ка­ют ост­рые (ми­е­лоб­ла­ст­ный, не­диф­фе­рен­ци­ро­ван­ные nфор­мы и эрит­ро­лей­коз) и хро­ни­чес­кие (ми­е­ло­лей­коз, лим­фо­лей­коз, nэрит­ре­мия) лей­ко­зы.

Лей­ке­мо­ид­ный синд­ром рас­смат­ри­ва­ют как вре­мен­ное уве­ли­че­ние ко­ли­че­ст­ва nлей­ко­ци­тов — от­вет на воз­дей­ствие лю­бо­го вред­но­го про­из­вод­­ствен­но­го nфак­то­ра. В кро­ви по­яв­ля­ют­ся нез­ре­лые фор­мы лей­ко­ци­тов на фо­не лей­ко­ци­то­за. nЛей­ко­ци­тоз — уве­ли­че­ние ко­ли­че­ст­ва лей­ко­ци­тов в ос­нов­ном за счет nнейт­ро­филь­ных гра­ну­ло­ци­тов — наб­лю­да­ет­ся при ост­рых и хро­ни­чес­ких nот­рав­ле­ни­ях фос­фо­рор­га­ни­чес­ки­ми со­е­ди­не­ни­я­ми, ост­рых от­рав­ле­ни­ях nкар­ба­ма­та­ми, хро­ни­чес­ких от­рав­ле­ни­ях хло­рор­га­ни­чес­ки­ми пес­ти­ци­да­ми, nна на­чаль­ных эта­пах хро­ни­чес­кой бен­золь­ной ин­ток­си­ка­ции. Лей­ко­ци­тоз nсо сдви­гом фор­му­лы вле­во от­ме­ча­ет­ся при хро­ни­чес­ких от­рав­ле­ни­ях nмар­ган­цем, ост­рых от­рав­ле­ни­ях мышь­я­ком, ами­но- и нит­роп­ро­из­вод­ны­ми nбен­зо­ла. В ря­де слу­ча­ев, в част­нос­ти при ост­рых от­рав­ле­ни­ях ртуть­ор­га­ни­чес­ки­ми nпес­ти­ци­да­ми, име­ет мес­то со­че­тан­ное уве­ли­че­ние ко­ли­че­ст­ва нейт­ро­филь­ных nгра­ну­ло­ци­тов и лим­фо­ци­тов.
nЛим­фо­ци­тоз — изо­ли­ро­ван­ное уве­ли­че­ние ко­ли­че­ст­ва лим­фо­ци­тов — nсо­пу­т­ству­ет ост­рым от­рав­ле­ни­ям хло­рор­га­ни­чес­ки­ми пес­ти­ци­да­ми. nИног­да наб­лю­да­ет­ся со­че­тан­ное уве­ли­че­ние ко­ли­че­ст­ва лим­фо­ци­тов nи мо­но­ци­тов: при ост­рых и хро­ни­чес­ких от­рав­ле­ни­ях се­ро­уг­ле­ро­дом, nхро­ни­чес­кой ин­ток­си­ка­ции мар­ган­цем, ртуть­ор­га­ни­чес­ки­ми пес­ти­ци­да­ми.

По­ли­ци­те­ми­чес­кий синд­ром n(по­ли­ци­те­мия, эрит­ро­ци­тоз) — по­вы­ше­ние вяз­кос­ти nкро­ви. Воз­ника­ет ги­пок­се­ми­чес­кая по­ли­ци­те­мия, ко­то­рая наб­лю­да­ет­ся nпри хро­ни­чес­ких за­бо­ле­ва­ни­ях ор­га­нов ды­ха­ния, хро­ни­чес­кой ин­ток­си­ка­ции nугар­ным га­зом (осо­бен­но в вы­ра­жен­ной ста­дии) и мет­ге­мог­ло­би­но­об­ра­зо­ва­те­ля­ми n(ост­рые от­рав­ле­ния фос­фо­рор­га­ни­чес­ки­ми пес­ти­ци­да­ми, нит­ро- и nхлорп­ро­из­вод­ны­ми фе­но­ла, ами­но- и нит­роп­ро­из­вод­ны­ми бен­зо­ла, nост­рые и хро­ни­чес­кие от­рав­ле­ния кар­ба­ма­та­ми, от­рав­ле­ния ком­по­нен­та­ми nазот­ных удоб­ре­ний), гор­ной болез­ни. Уве­ли­че­ние ко­ли­че­ст­ва эрит­ро­ци­тов nв еди­ни­це объ­е­ма кро­ви от­ме­ча­ет­ся при ост­рых и хро­ни­чес­ких от­рав­ле­ни­ях nфос­фо­рор­га­ни­чес­ки­ми пес­ти­цида­ми.

При nдан­ном синд­ро­ме про­ис­хо­дит вы­ход эрит­ро­ци­тов из де­по, что соп­ро­вож­да­ет­ся nпо­вы­ше­ни­ем вяз­кос­ти кро­ви, умень­ше­ни­ем по­ка­за­те­ля СОЭ, в ря­де nслу­ча­ев — ре­ти­ку­ло­ци­то­зом.

 

Ре­ти­ку­ло­ци­тоз n— ком­пен­са­тор­ная ре­ак­ция с вы­хо­дом ре­ти­ку­ло­ци­тов в пе­ри­фе­ри­чес­кую nкровь — наб­лю­да­ет­ся при ост­рых от­рав­ле­ни­ях мышь­я­ком, хро­ни­чес­ких nот­рав­ле­ни­ях свин­цом, нит­ро- и хлорп­ро­из­вод­ны­ми фе­но­ла, бен­зо­лом nи его ами­но- и нит­ро­п­ро­из­вод­ны­ми.
nУмень­ше­ние СОЭ име­ет мес­то лишь при ост­рых от­рав­ле­ни­ях ами­но- и нит­роп­ро­из­вод­ны­ми nбен­зо­ла за счет воз­рас­та­ния вяз­кос­ти кро­ви.
nРе­ге­не­ра­тор­ный синд­ром nсо сто­ро­ны крас­ной кро­ви ха­рак­те­ри­зу­ет­ся ре­ти­ку­ло­ци­то­зом, nа со сто­ро­ны бе­лой — выб­ро­сом в пе­ри­фе­ри­чес­кую кровь не­зре­лых форм nлей­ко­ци­тов до ми­е­ло­ци­тов или про­ми­е­ло­ци­тов без приз­на­ков лей­ке­ми­чес­ко­го nсинд­ро­ма.
nСинд­ром де­ге­не­ра­тив­но-дист­ро­фи­чес­ких nиз­ме­не­ний фор­мен­ных эле­мен­тов кро­ви в про­фес­си­о­наль­ной па­то­ло­гии nпро­яв­ля­ет­ся в ос­нов­ном из­ме­не­ни­я­ми в эрит­ро­ци­тах. От­ме­ча­ют­ся:
n ба­зо­филь­ная зер­нис­тость nэрит­ро­ци­тов. Этот фе­но­мен наб­лю­да­ет­ся при ост­рых ин­ток­си­ка­ци­ях nами­но- и нит­роп­ро­из­вод­ны­ми бен­зо­ла, хро­ни­чес­ких от­рав­ле­ни­ях nсвин­цом. Вы­яв­ля­ет­ся при ок­ра­ши­ва­нии кле­ток ос­нов­ны­ми кра­си­те­ля­ми n— азу­ром, ге­ма­ток­си­ли­ном;  тель­ца Гейн­ца — про­дукт де­на­ту­ра­ции и пре­ци­пи­та­ции nге­мог­ло­би­на. Это ок­руг­лые эо­зи­но­филь­ные (при ок­ра­ши­ва­нии по Ро­ма­но­вс­ко­му–Гим­зе) nили тем­но-фи­о­ле­то­вые (при ок­ра­ши­ва­нии по Маю–Грюн­валь­ду) вклю­че­ния, nко­то­рые об­на­ру­жи­ва­ют­ся в зре­лых эрит­ро­ци­тах при мет­ге­мог­ло­би­не­мии. nСи­но­ним ‑— “тель­ца Эр­ли­ха” или “тель­ца Гейн­ца–Эр­ли­ха”.

Дан­ный nфе­но­мен яв­ля­ет­ся след­стви­ем воз­дей­ствия на ор­га­низм мет­ге­мог­ло­би­но­об­ра­зо­ва­те­лей. nОсо­бен­но вы­ра­жен при ост­рых ин­ток­си­ка­ци­ях ами­но- и нит­роп­ро­из­вод­ны­ми nбен­зо­ла.

Ци­то­пе­ни­чес­кий синд­ром (ци­то­пе­ния) — сни­же­ние со­дер­жа­ния оп­ре­де­лен­ных фор­мен­ных nэле­мен­тов в пе­ри­фе­ри­чес­кой кро­ви за счет уг­не­те­ния раз­ви­тия кле­ток nв кост­ном моз­ге (эрит­ро­ци­тар­но­го, ме­га­ка­ри­о­ци­тар­но­го или лей­ко­по­э­ти­чес­ко­го nрост­ка кро­вет­во­ре­ния изо­ли­ро­ван­но и в раз­ных ком­би­на­ци­ях) ли­бо nпо­вы­шен­но­го рас­па­да кле­ток кро­ви при дос­та­точ­ной их про­дук­ции. Ха­рак­те­ри­зу­ет­ся nраз­ви­ти­ем ане­ми­чес­ко­го и тром­бо­ци­то­пе­ни­чес­ко­го синд­ро­мов. Мо­жет nпро­яв­лять­ся лей­ко­пе­ни­ей, аг­ра­ну­ло­ци­то­зом. То­таль­ное сни­же­ние nсо­дер­жа­ния всех фор­мен­ных эле­мен­тов в пе­ри­фе­ри­чес­кой кро­ви рас­смат­ри­ва­ют nкак пан­ци­то­пе­нию. При лей­ко­пе­нии умень­ша­ет­ся ко­ли­че­ст­во лей­ко­ци­тов nв еди­ни­це объ­е­ма кро­ви. В боль­ши­н­стве слу­ча­ев име­ет мес­то нейт­ро­пе­ния nили лим­фо­пе­ния.

Вы­ра­жен­ная nлей­ко­пе­ния (в ос­нов­ном за счет нейт­ро­пе­нии) наб­лю­да­ет­ся при ост­рых nот­рав­ле­ни­ях нит­ро- и хлорп­ро­из­вод­ны­ми фе­но­ла, от­рав­ле­ни­ях ком­по­нен­та­ми nфос­фор­ных удоб­ре­ний, хро­ни­чес­ких от­рав­ле­ни­ях мышь­як­со­дер­жа­щи­ми nпес­ти­ци­да­ми, кар­ба­ма­та­ми, нит­ро- и хлорп­ро­из­вод­ны­ми фе­но­ла, на nпозд­них эта­пах хро­ни­чес­кой бен­золь­ной ин­ток­си­ка­ции. На­и­бо­лее вы­ра­жен­ный nха­рак­тер име­ет лей­ко­пе­ния, которая развилась в ре­зуль­та­те вли­я­ния ио­ни­зи­ру­ю­ще­го nиз­лу­чения. В ря­де слу­ча­ев, в част­нос­ти при ост­рых от­рав­ле­ни­ях хло­рор­га­ни­чес­ки­ми nпес­ти­ци­да­ми, хро­ни­чес­ких ин­ток­си­ка­ци­ях ртутью, бен­зо­лом, от­ме­ча­ет­ся nлей­ко­пе­ния с лим­фо­ци­то­зом.

Аг­ра­ну­ло­ци­тоз — преж­дев­ре­мен­ное раз­ру­ше­ние кле­ток гра­ну­ло­ци­тар­но­го nря­да, выз­ван­ное ан­ти­те­ла­ми. Ан­ти­те­ла воз­ни­ка­ют влед­ствие ин­ди­ви­ду­аль­ной nги­пер­чу­в­стви­тель­нос­ти к хи­ми­чес­ким со­е­ди­не­ни­ям, ко­то­рые иг­ра­ют nроль гап­те­нов (гап­те­но­вый или им­му­но­ал­лер­ги­чес­кий аг­ра­ну­ло­ци­тоз). nТа­кая сен­си­би­ли­за­ция ор­га­низ­ма ан­ти­ге­на­ми в кли­ни­ке про­фес­си­о­наль­ных nза­бо­ле­ва­ний воз­ни­ка­ет при по­ра­же­нии ртутью, мышь­я­ком, мышь­як­со­дер­жа­щи­ми nпес­ти­ци­да­ми. От­су­т­ствие гра­ну­ло­ци­тар­но­го за­щит­но­го барь­е­ра ве­дет nк раз­ви­тию яз­вен­но-нек­ро­ти­чес­ких про­цес­сов и сеп­си­са (sepsis ex nneutropenia). На­ря­ду с об­щи­ми чер­та­ми мно­гих ге­ма­то­ло­ги­чес­ких приз­на­ков nи кли­ни­чес­кой симп­то­ма­то­ло­гии, а так­же не­ко­то­рых па­то­ге­не­ти­чес­ких nме­ха­низ­мов, про­фес­си­о­наль­ные за­бо­ле­ва­ния кро­ви хи­ми­чес­кой эти­о­ло­гии nиме­ют ряд сво­е­об­раз­ных осо­бен­нос­тей.
n1. Воз­ник­но­ве­ние со­от­ве­т­ству­ю­ще­го па­то­ло­ги­чес­ко­го про­цес­са nза­ви­сит от ха­рак­те­ра действу­ю­ще­го эти­о­ло­ги­чес­ко­го фак­то­ра, в nсвя­зи с чем вы­де­ля­ют груп­пы ток­си­чес­ких ве­ществ с по­доб­ным пре­и­му­ще­ст­вен­ным nме­ха­низ­мом действия на сис­те­му кро­ви. 2. Сте­пень про­яв­ле­ния и ха­рак­тер nпа­то­ло­ги­чес­ких из­ме­не­ний кро­ви за­ви­сят от кон­це­нт­ра­ции действу­ю­ще­го nве­ще­ст­ва в воз­ду­хе ра­бо­чей зо­ны, ме­ха­низ­мов пос­туп­ле­ния его в ор­га­низм, nме­та­бо­лиз­ма и со­че­тан­но­го действия нес­коль­ких вред­ных фак­то­ров. 3. nНа­ру­ше­ни­ям в сис­те­ме кро­ви, как пра­ви­ло, со­пу­т­ству­ют и дру­гие nприз­на­ки ин­ток­си­ка­ции со сто­ро­ны от­дель­ных ор­га­нов и сис­тем.

4. Па­то­ло­ги­чес­кий про­цесс в сис­те­ме кро­ви име­ет nоб­ра­ти­мый ха­рак­тер — при ус­ло­вии сво­ев­ре­мен­но­го уст­ра­не­ния вред­но­го nэти­о­ло­ги­чес­ко­го фак­то­ра.

Ди­аг­нос­ти­ка про­фес­си­о­наль­ных по­ра­же­ний пе­ри­фе­ри­чес­кой nкро­ви ос­но­вы­ва­ет­ся на об­щих прин­ци­пах ди­аг­нос­ти­ки, но вклю­ча­ет в nсе­бя так­же сле­ду­ю­щие обя­за­тель­ные мо­мен­ты. Не­об­хо­ди­мо: 1) срав­ни­вать nсо­от­ве­т­ству­ю­щие по­ка­за­те­ли пе­ри­фе­ри­чес­кой кро­ви у обс­ле­до­ван­ных nпро­фес­си­о­наль­ных кон­тин­ген­тов с ге­ма­то­ло­ги­чес­кой нор­мой; 2) изу­чать nана­ли­зы кро­ви в ди­на­ми­ке в те­че­ние все­го пе­ри­о­да ра­бо­ты с вред­ны­ми nве­ще­ст­ва­ми и со­пос­тав­лять по­лу­чен­ные дан­ные с ре­зуль­та­та­ми ис­сле­до­ва­ния nкро­ви во вре­мя пред­ше­ст­ву­ю­ще­го ме­ди­ци­нс­ко­го ос­мот­ра;

3) иск­лю­чить воз­мож­ное вли­я­ние неп­ро­из­во­д­ствен­ных nпри­чин, ко­то­рые мо­гут вы­зы­вать раз­ви­тие кли­ни­ко-ге­ма­то­ло­ги­чес­кой nкар­ти­ны, име­ю­щей сход­ные чер­ты с по­ра­же­ни­ем кро­ви про­фес­си­о­наль­ной nэти­о­ло­гии;

4) при­ме­нять спе­ци­фи­чес­кие ме­то­ды ди­аг­нос­ти­ки nв со­от­ве­т­ствии с вы­яв­лен­ной кли­ни­чес­кой фор­мой по­ра­же­ния кро­ви.

В со­во­куп­нос­ти с ука­зан­ны­ми ди­аг­нос­ти­чес­ки­ми nпри­е­ма­ми ре­ко­мен­ду­ет­ся при­ме­нять тес­ты “эли­ми­на­ции” n(улуч­ше­ние или вос­ста­нов­ле­ние сос­та­ва кро­ви при прек­ра­ще­нии кон­так­та nс эти­о­ло­ги­чес­ким фак­то­ром) и “ре­экс­по­зи­ции” (ухуд­ше­ние в nсос­та­ве кро­ви при вос­ста­нов­ле­нии кон­так­та).