Основные симптомы пульмонологической патологии, методы обследования в пульмонологии

Хронические обструктивные заболевания легких:

хронический бронхит и эмфизема легких

Дыхание — это (в широком понимании) система сложных физиологичных процессов, которая обеспечивает газообмен кислорода и углекислого газа между организмом человека и окружающей средой. Дыхание является одним из важнейших видов обмена веществ в организме человека.

Процесс дыхания осуществляется благодаря функции и взаимодействию органов дыхания, кровообращения и крови в два этапа. В соответствии с этим различают внешнее и внутреннее дыхание. Внешнее дыхание охватывает процессы обмена газами между внешней средой и кровью: легочную вентиляцию, диффузию газов через альвеоло-капилярну мембрану (аерогематич-ний барьер) и перфузию — прохождение крови по капиллярной системе легочной артерии. Внутреннее дыхание включает перенесение газов кровью, газообмен между кровью и тканями, а также клеточное дыхание. Координация деятельности указанных органов и систем осуществляется дыхательным центром вытянутого мозга и периферийными механизмами нейрогуморальной регуляции. Общее функционирование этих органов и систем образует единственную функциональную систему, саморегуляторная работа которой направлена на поддержку такого уровня основных физиологичных констант организма (Ро5, Рсо2, рН), который обеспечивает нормальный ход метаболических процессов в клетках организма.

Легочная вентиляция — это физиологичный процесс обмена воздуха между альвеолами легких и внешней средой, который происходит в результате ритмичных дыхательных движений грудной клетки и диафрагмы. В легочной вентиляции принимают участие легкие вместе с системой воздухопроводных путей, грудная клетка вместе с дыхательными мышцами, диафрагма, центральная и периферийная нервные системы. Через систему воздухопроводных путей воздух поступает к альвеолам, общая газообменная поверхность которых достигает 100 м2. Кроме того, дыхательные пути очищают и согревают воздух, который попадает в альвеолы. Очистка воздуха и защитная функция легких осуществляется мукоцилиарним аппаратом бронхиального дерева. На интенсивность альвеолярной вентиляции (АВ) влияют три фактора: величина дыхательного объема (К), величина анатомического мертвого пространства легких (МП) и частота дыхания (ЧД). их соотношения описывают с помощью уравнения:

АВ = (ДО-МП)хЧД.

Диффузию газов в легких осуществляет альвеолярно-капиллярная мембрана. Последняя является водно-тканевым барьером, который пропускает газы только в определенном направлении. Эту функцию альвеолярно-капиллярной мембраны называют диффузионной способностью легких. Она зависит от таких факторов, как:

1) размер поверхности диффузии; уменьшение сверх третей этой поверхности проявляется одышкой, цианозом и другими клиническими симптомами;

2) расстояние диффузии, то есть толщины альвеолярно-капиллярной мембраны; последняя утолщается при отеке легких, идиопатическому фиброзуючому альвеолити, фиброзе легких и тому подобное;

3) диффузионные свойства газа; считают, что углекислый газ в 20 раз лучше, чем кислород, дифундує через альвеолярно-капиллярную мембрану;

4) градиент или перепад парциального давления газа по обе стороны от альвеолярно-капиллярной мембраны; диффузия осуществляется в направлении от большего парциального давления газа к более малому;

5)  содержание гемоглобина в эритроцитах и скорость капиллярного кровотока.
Нужно напомнить, что парциальное давление кислорода в альвеолах составляет

105 мм рт. ст., в артериальной крови — 100 мм рт. ст., в венозной крови — 40 мм рт. ст., периферийных тканях — ЗО мм рт. ст., а парциальное давление углекислого газа в тканях — 50 мм рт. ст., в венозной крови — 46 мм рт. ст., в альвеолах — 40 мм рт. ст.

Перфузия крови зависит от особенностей тока крови в системе малого круга кровообращения. Считают, что в норме насыщения крови кислородом никогда не достигает 100 % и составляет 95 — 98 %. Систоличний давление в малом кругу кровообращения — 25 — 30 мм рт. ст., а диастоличний давление — 8—10 мм рт. ст. Минутный объем кровообращения в малом кругу — 5 л, а минутный объем вентиляции — 4 л. Таким образом, вентиляцийно-перфузийний коэффициент отвечает соотношению 4:5 или 0,8. Если величина последнего превышает это значение, наблюдают гипервентиляцию, а если более малая — гиповентиляцию.

Перфузия крови в легких во многом зависит от функционирования анатомических и физиологичных (только при патологии) шунтов. Считается, что в норме до 8 % минутного объема крови составляет смешанная кровь за счет функционирования бронхо-легочных анастамозив и шунтирования крови из системы легочной артерии в систему бронхиальной артерии. Часто при патологии (астматическом статусе, тромбоэмболии легочной артерии, шоковом состоянии и тому подобное) открываются физиологичные шунты и происходит сброс крови в противоположном направлении — из системы бронхиальной артерии в систему легочной.

Кроме дыхательной, легкие выполняют много других функций: метаболическую, терморегуливну, всасывающую, гемокоагуляцийну, секреторную, очистительную и барьерную.

Самая весомая роль легких заключается в метаболизме жиров. Большинство липидов используются для синтеза поверхностно активных веществ — сурфактанта, а также простагландинив. Около 13 — 19 % жирных кислот, которые поступают в легкие, используются для бета-окисление и высвобождение энергии, необходимой для биосинтеза сурфактанта, без которого невозможно функционирование альвеол.

Осуществление терморегуливнои функции легких происходит за счет экзотермических процессов окисления и изменения капиллярного кровотока.

Всасывающая функция легких реализуется благодаря высокой проницаемости биологических мембран аеро-гематичного барьера для жиро- и водорастворимых веществ с низкой молекулярной массой. Да, происходит всасывание в кровь испарений иода, фосфора, ртути, хлороформа, эфира и тому подобное.

Легкие активно участвуют в тромбопластиноутворенни, метаболизме гепарину, протромбину, плазминогену, синантрину. Последнее вещество предотвращает внутрисосудистое свертывание крови.

Чрезвычайно важны секреторная, очистительная и барьерная функции дыхательной системы, которые реализуются преимущественно мукоцилиарним аппаратом бронхиального дерева. Секреторная функция осуществляется железами и секреторными клетками трахеи и бронхов. Серозно-мукозний секрет, объем которого в норме составляет 300 — 400 мл на сутки и значительно увеличивается при патологии, увлажняет и защищает поверхность дыхательных путей, уменьшает потерю воды при испарении. Очистительная и барьерные функции реализуются за счет очистки вдыхающего воздуха и элиминации посторонних частиц мукоцилиарним аппаратом, сосудисто-лимфатического механизма очистки и нейтрализации многих биологичноактивних веществ в малом кругу кровообращения. Легкие — важен орган защиты антипротеина организма. Синтезированным альфа-1-ингибитором протеиназ нейтрализуются протеолитические энзимы екзо- и эндогенного происхождения.

План обследования:

•    Структура и функции

• Сбор анамнеза

•    Общий осмотр и осмотр грудной клетки

•    Пальпация грудной клетки

•    Перкуссия грудной клетки

•    Аускультация легких

• Рентгенологическая диагностика в пульмонологии

• Методы инструментальной и функциональной диагностики болезней органов дыхания

• Исследование функции внешнего дыхания.   Пиковая скорость выдоха

• Методы лабораторной диагностики болезней органов дыхания

^{Структура и функции}

Рис. 1. Дыхательная система (схема строения).

Ды­хательные пути простираются от носовых ходов до альвеол легочной ткани. В норме процесс вентиляции легких обеспечивается нервными импульсами, посту­пающими от «дыхательного центра» продолговатого мозга к диафрагме, сокращение которой во время вдоха увеличивает объем грудной клетки. Выдох осу­ществляется пассивно при расслаблении мышц вдоха за счет эластических свойств легочной ткани и ее ре берного «каркаса». Повреждение любого из звеньев этой сложной цепи может привести к развитию не­достаточности функции внешнего дыхания или дыха­тельной недостаточности.

Рис. 2. Сегментарные бронхи легких.

Важным для клинициста является знание долевого и сегментар­ного строения легких. Это помогает врачу в интер­претации рентгенограмм органов грудной клетки и при проведении бронхоскопии.

Рис. 3 (а, б, в, г). Проекция долей легких на грудную клетку.

Обозначения: 1 — правая верхняя доля;

2 — правая средняя доля;

3 — правая нижняя доля;

4 —левая верхняя доля;

5 —левая нижняя доля;

IV, V, VI — ребра;

Т3, Т10, Т12 — позвонки.

 Каждое легкое имеет верхнюю и нижнюю доли, а правое легкое — среднюю долю, зквивален-том которой слева служат язьичковьие сегментьи. Слєдует учитьивать, что на пе­реднюю поверхность грудной клетки проецируются преимущественно верхние, а на заднюю — нижние доли легких. Значительная часть легочной ткани прихо-дится и на боковьие отдельи грудной клетки, которьие часто остаются без долж-ного виймання врача.

Рис. 4. Структура альвеол.

Основная функция легких связана с газообменом. В альвеолах происходит обогащение капиллярной крови кислородом и элиминация из нее избытка углекислоты. Инструментальная оценка диффузионной способности легких отражает скорость диффузии или переноса газов через альвеолярно-капиллярную мембрану. Диффузионная способность легких определяется толщиной альвеолярно-капиллярной мембраны, общей площадью газообмена и кровенаполнением легочных капилляров.

VIDEO

Сбор анамнеза

Органы дыхания_______________ жалобы больных                                     

•    Одышка                                                  

•    Кашель                                                   

•    Выделение мокроты                              

•    Кровохарканье                                         

•    Боль в грудной клетке при дыхании     

•    Свистящее дыхание                                 

 Одышка__________вопросы больному

• Давно ли вас беспокоит одышка?

• Одышка постоянная или преходящая?

• Ограничивает ли одышка вашу физическую активность?

• Бывает ли, что вы не выходите на улицу из-за одышки?

•    Какие факторы провоцируют одышку?

•    Просыпаетесь ли вы по ночам из-за одышки?

•    Что облегчает одышку?

Одышка____________ причины                                                                                      

• Нарушения контроля дыхания и подвижности                        

грудной клетки                                                                             

—гипервентиляционный синдром                                               

—гипоталамические нарушения                                                 

—нейромышечные заболевания                                                  

—кифосколиоз позвоночника                                                     

—анкилозирующий спондилит                                          

—плевральный выпот                                                                  

—паралич диафрагмы                                                        

• Заболевания легких и другие причины                                   

—хронический бронхит и эмфизема                                          

—бронхиальная астма                                                        

—бронхоэктазы                                                         

—муковисцидоз                                                                  

—пневмония                                                                        

—фиброзирующий альвеолит                                           

—экзогенный аллергический альвеолит                            

—первичные и вторичные опухоли                                   

—саркоидоз легких                                                                   

—пневмоторакс

—отек легких

—тромбоэмболия легочной артерии

—анемия

Одышка____________ причины                                                                                      

• Острая (минуты)

— тромбоэмболия легочной артерии

— пневмоторакс

— аспирация инородного тела

— отек легких

— бронхиальная астма

• Подострая (часы или дни)

— отек легких

— пневмония

— бронхиальная астма

— плевральный выпот

— анемия

• Хроническая (недели, годы)

— ХОБЛ

— фиброзирующий альвеолит

— анемия

• Эпизодическая

 — бронхиальная астма

— сердечная астма

Кровохарканье       причины

• Частые причины

— инфекции (в т.ч. бронхоэктазы)
— рак легкого

—туберкулез легких                               

— тромбоэмболия легочной артерии и инфаркт легкого

— идиопатическое

• Редкие причины

—митральный стеноз и недостаточность левых отделов сердца

—  аденома бронха

— идиопатический легочный гемосидероз

— геморрагические диатезы

   Кровохарканье — неблагоприятные факторы прогноза

• Пожилой возраст

• Спонтанный характер

• Длительное курение

• Рецидивирующий характер

• Массивное кровохарканье (более 600 мл за сутки)

         Мокрота_________________ вопросы больному                       

•   Как часто вы откашливаете мокроту?                           

•   Какое количество мокроты вы откашливаете                 
за сутки?                                                                           

•   Какого цвета мокрота?                                                    

•   Легко ли она откашливается?                                        

Мокрота_____________________         свойства         

• Белая или серая                                                               

—табакокурильщики                                                      

—хронический бронхит

—бронхиальная астма

• Желтая или зеленая

—острый бронхит                                                          

—обострение хронического бронхита                           

—бронхиальная астма при обострении

—бронхоэктазы                                                              

—муковисцидоз                                                              

• Пенистая, розовая                                                           

— отек легких

 Тяжелая астма________________ клинические признак 

•  Признаки тяжелой астмы                              

—невозможность свободно говорить                       

—пульс > 110 уд. в минуту                                                                     

—парадоксальный пульс                                                                           

—частота дыханий > 25 в минуту                                       

— пиковая скорость выдоха < 50% от должных  показателей        

•  Признаки, угрожающие жизни

— «немая» грудная клетка

— цианоз

— брадикардия

— утомление дыхательных мышц (торако-абдоминальный парадокс)

— пиковая скорость выдоха < 33 % от должных показателей

Гипервентиляционный синдром_____________ признаки 

•  Периодическое желание глубоко вдохнуть

•Парестезии кончиков пальцев

•    Одышка вне зависимости от физической нагрузки

•  «Покалывание» вокруг губ                                      

•    Вариабельность одышки                                          

•    Неудовлетворенность вдохом                                  

•  Приступы головокружения

• Обморочные состояния

• Боль в грудной клетке

Бронхиа льная астма___________ вопросы больному                    

•  Какие факторы вызывают одышку?                                            

•  Задыхаетесь ли вы при волнении?                                               

•  Просыпаетесь ли вы от удушья по ночам?                                

•  Влияет ли табачный дым и другие резкие запахи на ваше дыхание? 

 •  Часто ли вы пропускаете работу (школу) из-за затруднения дыхания?                                       
 •  Ухудшается ли дыхание во время уборки дома?                         

•  Влияет ли на дыхание  присутствие в доме животных (кошек, собак и др.)?                                                  

•  Все ли лекарственные препараты вы переносите (аспирин, пенициллин и др.)?                                              

Бронхиальная астма___________ причины             

• Аллергические (1дЕ +)

— домашняя пыль

— перхоть домашних животных

— пыльца растений

• Неаллергические (1дЕ-)

— физическое усилие
— эмоции
— курение

— бытовые поллютанты

— холодный воздух

— ОРВИ    

— нестероидные противовоспалительные препараты

Рис. 5. Относительный риск развития рака легкого у курильщиков.

Курение следует рассматривать как этиологический фактор большой группы заболева­ний, среди которых ХОБЛ, рак легкого и др. Риск раз­вития заболеваний, связанных с курением, возрас­тает при увеличении интенсивности курения и сни­жается, если человек прекращает курить.

Рис. 6. Генетика муковисцидоза.

 Наиболее распространенным заболеванием легких, передающимся по наследству, является бронхиальная астма, хотя механизмы ее наследования полностью не изучены. Семейный анамнез атопии    встречается довольно часто. По наследству передаются муковисцидоз (по аутосомно-рецессивному типу) и первинная эмфизема легких.   Заболеваемость туберкулезом также чаще прослеживается в определенных семьях.

Профессиональные болезни легких –  основные причины

• Маляры (изоцианаты) — бронхиальная астма
• Производители пластмасс (изоцианаты) — бронхиальная астма

•   Шахтеры (угольная пыль) — пневмокониоз                    

•   Каменотесы (кремниевая пыль) — силикоз                     

•   Пайщики (пары канифоли) — бронхиальная астма

•   Литейщики (кремниевая пыль) — силикоз

•   Строители (асбест) — асбестоз, мезотелиома плевры

• Ликвидаторы аварии на ЧАЭС — фиброз легких, заболевания щитовидной железы

•Сельскохозяйственные рабочие (актиномицеты) — альвеолиты

• Медицинские работники (латексная аллергия) —бронхиальная астма

Общий осмотр и осмотр грудной клетки

Рис. 7. Топография внутренней яремной вены

Обозначения: 1 — внутренняя яремная вена; 2 — наружная яремная вена.

.

 Дав­ление в яремных венах повышается при декомпенса­ции легочного сердца, представляющего собой «ги­пертрофию правого желудочка на почве заболева­ний, поражающих функцию или структуру легких (или то и другое одновременно), за исключением случаев, когда эти легочные изменения сами являются ре­зультатом первичного поражения левого сердца или врожденных пороков сердца» (ВООЗ, 1961). Основная причина хронического «легочного сердца» – это хро­ническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ).

Рис. 8. Пациент с ХОБЛ: «синюшный отечник».

«Си­нюшные отечники» цианотичны вследствие выра­женной гипоксемии и имеют периферические отеки как проявление сердечной недостаточности. При их обследовании обнаруживаются признаки хроничес­кого бронхита и «легочного сердца». Одышка незна­чительна, основные проявления обострения болез­ни— кашель с гнойной мокротой, цианоз и признаки гиперкапнии (головная боль, беспокойство, тремор, спутанность речи и др.). Следует помнить, что бес­контрольное назначение кислорода этой группе больных может значительно усугубить (!) имеющуюся у них дыхательную недостаточность.

Рис. 9. Пациент с ХОБЛ: «розовый пыхтельщик».

 «Розовые пыхтельщики» на вид не цианотичны, по­ниженного питания. При их обследовании преобла­дают признаки эмфиземы легких. Кашель незначи­телен, а основная жалоба — одышка при физической нагрузке. Работа дыхательных мышц значительно увеличена. Изменения газового состава артериаль­ной крови при этом минимальны. Пациент обычно дышит неглубоко. Выдох осуществляется через полу­сомкнутые губы («пыхтящее» дыхание). Больные ХОБЛ часто сидят, наклонив туловище вперед, упи­раясь руками о колени, на коже которых образуются трофические изменения.

Рис. 10. Синдром верхней полой вены.

Синдром сдавления верхней полой вены является одним из проявлений рака легкого, лимфогранулематоза, опухолей и фиброза структур средостения. Опухоли сдавливают верхнюю полую вену у места ее впадения в правое предсердие, что ведет к отеку шеи и лица,  расширению вен передней грудной стенки, отеку конъюнктивы — хемозу.

Рис. 11. Воронковидная грудная клетка.

Воронковидная форма грудной клетки (ресШз ехсауайлп) характеризуется западением области грудины и мечевидного отростка. Это состояние не требует специального лечения, однако может приводить к смещению границ сердца. Кроме того, у таких пациентов нередко обнаруживается пролапс митрального клапана.

Рис. 12. Килевидная грудная клетка.

Килевидная деформация грудной клетки, ха­рактеризуется выпячиванием грудины и реберных хрящей наружу. Чаще она является следствием тя­желой бронхиальной астмы в детском возрасте и при своевременном лечении заболевания может ис­правляться.

Рис. 13. Выраженный кифосколиоз позвоночника.

 Кифоз — это искривление позвоночника во фрон­тальной плоскости, а сколиоз — в горизонтальной. Выраженный кифосколиоз позвоночника служит од­ной из причин дыхательной недостаточности и «ле­гочного сердца» у больных в возрасте 30—40 лет.

Рис. 14. Формирование признака «барабанных палочек» на ранних стадиях: сглаживание угла меж­ду основанием ногтя и фалангой.

 При изменении пальцев по типу «барабанных палочек» отмечается характерная деформация концевых фаланг. На ранних стадиях отмечается размягчение ногтевого ложа. В последующем мягкие ткани заполняют угол, образованный ногтевой пластинкой и около­ногтевым валиком.

Признак «барабанных палочек»         основные причины

• Заболевания легких

— рак легкого

— хронические гнойные инфекции (эмпиема,
абсцесс легкого, бронхоэктазы, муковисцидоз)

— фиброзирующий альвеолит

— сбестоз

• Болезни сердца

— врожденные «синие» пороки

— септический эндокардит

• Другие причины

— идиопатические

— цирроз печени

— неспецифический язвенный колит

— болезнь Крона

— целиакия

Рис. 15. Обнаружение признака «барабанных палочек» на ранних стадиях: а – норма, б – патология.

Если сложить вместе две ногтевые пластинки однойменных пальцев рук, как это показано на рисунке, то заметное в норме пространство в виде ромбика между ними при развитии признака «барабанных палочек» исчезает. Признак «барабанных палочек» нередко сочетается с гипертро фической легочной остеоартропатией, которая про­ является болями в области крупных суставов (лучезапястных, голеностопных или коленных).

Рис. 16. Пальпация трахеи.

 Для этого, стоя спере­ди от больного, указательным и средним пальцами руки прощупайте трахею, определяя ее положение относительно сухожилий грудино-ключично-сос-цевидных мышц. В норме трахея располагается по срединной линии шеи. Она может смещаться в сторону объемным процессом в области шеи (например, увеличенной щитовидной железой). Од­нако чаще положение трахеи, как и верхушечного толчка сердца, изменяется при смещении органов средостения.

Смещение органов средостения_________ основные причины

•   шещение в здоровую сторону

— пневмоторакс

— плевральный выпот

•   Смещение в больную сторону

— коллапс легкого

— фиброз легких

Пневмоторакс__________________основные причины

•     Идиопатический (спонтанный)

•     Легочные буллы

•     Хронический бронхит и эмфизема

•     Стафилококковая пневмония

•     Бронхиальная астма

•     Туберкулез

•     Муковисцидоз

•     Травмы грудной клетки

•     Синдром Марфана

•     Гистиоцитоз X

•     Лимфангиолейомиоматоз

Увеличение надключичных лимфатических узлов__________причины
•     Рак легкого

•     Рак желудка

•     Лимфомы (лимфогранулематоз)

•     Туберкулез

•     Саркоидоз

•     ВИЧ-инфекция

Рис. 17. Оценка дыхательных экскурсий грудной клетки.

 Значение этого приема, предложенного еще Лаэннеком, заключается в том, чтобы опре­делить, симметрично ли участвуют в дыхании обе по­ловины грудной клетки. Обхватите ладонями боковые отделы грудной клетки так, чтобы большие пальцы рук находились на одном расстоянии от срединной линии. Попросите больного дышать глубже. На высоте вдоха определите, симметрично ли расходятся кончики больших пальцев от срединной линии тела. Симмет­ричное ограничение дыхательных экскурсий грудной клетки отмечается при повышенной воздушности (эмфиземе) или диффузном фиброзе легочной ткани, при анкилозирующем спондилите (болезни Бехтере­ва). Одностороннее ограничение подвижности груд­ной клетки может быть обусловлено развитием мас­сивного плеврального выпота, ателектаза, пневмото­ракса или пневмонии.

Перкуссия

Рис. 18. Основные точки и порядок обследования (перкус­сии и аускультации) грудной клетки.

Обследование больного необходимо проводить таким образом, чтобы сопоставлять физикальные данные, полученные при исследовании сим­метричных участков обеих половин грудной клетки, одна из которых в этом случае служит «контролем».

Рис. 19. Перкуссия грудной клетки.

Перкуссия по­могает установить степень пневматизации (воз­душности) подлежащих тканей. Открыватель пер­куссии [1761] подглядел этот прием у виноторговцев, которые таким обра­зом определяли остаток вина в бочках. Перкуссию проводят средними пальцами обеих рук, один из ко­торых — «палец-плессиметр» — плотно прилегает к грудной клетке, а другой — «палец-плексор» — на­носит перкуторные удары. При патологии над легки­ми перкуторный звук может становится более гром­ким и низким (коробочным) или более тихим и вы­соким (тупым или укороченным).

Ослабление перкуторного звука___________ основные причины

•   Притупление

— воспаление легочной ткани

— фиброз легких

— ателектаз доли легкого

•   Тупость

—  плевральный выпот

Плевральный выпот ________основные причины         

•   Транссудат                                                                                

— сердечная недостаточность                                                                    

— цирроз печени                                                                             

— нефротический синдром                                                                        

•   Экссудат                                                                                               

— опухоли и лимфомы                                                               

— пневмонии                                                                                         

— туберкулез                                                                                    

— ревматоидный артрит

—тромбоэмболия легочной артерии и инфаркт
легкого

• Геморрагический характер выпота

— травма грудной клетки

—тромбоэмболия легочной артерии

— опухоли

• Гнойный характер выпота

— пневмония

— травмы грудной клетки

• Лимфа в плевральной полости

— опухоли (лимфомы)

— лимфангиолейомиоматоз

Рис. 20. Определение нижней границы легких при перкуссии.

Перкуссия используется для определения подвижности диафрагмы при дыхании (в норме 5— 7 см). Следует помнить, что правый купол диафрагмы располагается выше, чем левый. Ограничение под­вижности диафрагмы отмечается при эмфиземе легких, а ее отсутствие — при параличе диафрагмы.

Рис. 21. Изменение характера перкуторного звука при топографической перкуссии органов грудной клетки.

Укорочение перкуторного тона над печенью начинается с уровня VI ребра по правой срединно-ключичной линии. Изменение перкуторного тона над областью сердца используется в целях его топогра­фической перкуссии.

^{Аускультация легких}

Рис. 22. Основные дыхательные шумы: везикуляр­ное и бронхиальное дыхание (графическое изобра­жение).

Основные дыхательные шумы образуются в крупных дыхательных путях турбулентным потоком воздуха и проводятся на периферию, где значительно ослабляются «воздушной подушкой» паренхимы лег­ких. Везикулярное дыхание (а) в норме выслушивает­ся над большей поверхностью легких. Оно имеет мяг­кий дующий характер, слышно на вдохе и лишь в на­чальной трети выдоха. Бронхиальное дыхание (б) в норме выслушивается только над областью трахеи и крупных бронхов. Оно выслушивается во время вдоха и на всем протяжении выдоха, а также имеет более резкий тембр. При патологии бронхиальное дыхание выслушивается над теми участками легких, где соз­даются условия для усиленного проведения дыха­тельных шумов на поверхность грудной стенки. Это наблюдается при уплотнении (консолидации) легоч­ной ткани, например, при ее воспалении или фиброзе.

Рис. 23. Аускультация легких.

Для выслушивания дыхательных шумов больной должен дышать глубоко и обязательно ртом. Все дыхательные шумы разде­ляются на основные и побочные шумы (или хрипы). Вариантами основных дыхательных шумов являются везикулярное и бронхиальное (трахеальное) дыхание.

VIDEO

VIDEO

Хрипы в свою очередь разделяются на: 1) влажные хрипы, 2) сухие хрипы и 3) шум трения плевры. Для выслушивания голоса над грудной клеткой поп­росите больного несколько раз произнести слова: «чашка», «ложка» и т.п. При этом над легкими прос­лушиваются неясные, глухие звуки в виде гудения, шипения или жужжания. При уплотнении легочной ткани проведение звуков усиливается (усиленная бронхофония], а при наличии препятствия в виде скопления жидкости или воздуха в плевральной по­лости, напротив, ослабевает. В ряде случаев прове­дение голоса настолько усиливается, что над грудной клеткой пациента выслушиваются не только отдель­ные слоги, как при усиленной бронхофонии, но и це­лые слова, сказанные им голосом или шепотом (го­лосовая или шепотная пекторилоквия). Бронхофония при этом может принимать особый дребезжащий ха­рактер с гнусавым оттенком (при этом гласная «и» звучит как «э»), что напоминает козье блеяние (эго-фония).

Рис. 24. Бронхиальное дыхание при консолидации (уплотнении) верхней доли легкого.

Следует учиты­вать, что проведение дыхательных шумов безвоз­душной тканью легких происходит только в том слу­чае, если проходимость крупных бронхов не наруше­на. Если же соответствующий бронх блокирован (например, слизистой пробкой или опухолью), то ды­хательные шумы над очагом уплотнения легочной ткани выслушиваться не будут (или будут резко ос­лабленными). Верхние доли легких служат исключе­нием из этого правила – при консолидации легочной ткани в этой зоне практически всегда выслушивает­ся бронхиальное дыхание, поскольку шумы в этом случае проводятся непосредственно с рядом распо­ложенной трахеей.

Рис. 25. Графическое изображение мелкопузыр­чатых влажных хрипов.

Влажные хрипы относятся к категории прерывистых (продолжительностью ме­нее 0,25 сек) звуковых явлений. Принципиально важно различать две основные категории влажных хрипов — крупнопузырчатые и мелкопузырчатые хрипы. Крупнопузырчатые (клокочущие) влажные хрипы —возникают в результате образования и лопанья воздушных пузырьков при прохождении по­тока воздуха через жидкое содержимое крупных бронхов. Локализация и количество таких хрипов зависят от характера и объема бронхиального сек­рета, которые меняются при глубоком дыхании, а также после кашля больного. Мелкопузырчатые влажные хрипы— похожи на те звуки, которые воз­никают при трении волос между пальцами у самого уха. Механизм их образования связан с разлипанием стенок мелких бронхов и альвеол, которые спа­даются в конце выдоха (в меньшей степени у здоро­вых лиц при поверхностном дыхании и в большей степени — при патологии легких). В связи с тем что бронхи разлипаются на вдохе чуть раньше, чем аль­веолы, влажные хрипы, выслушиваемые в самом начале вдоха — «начально-инспираторные хри­пы», — будут характерны для поражения дыхатель­ных путей (например, хронического обструктивного бронхита), а хрипы, выслушиваемые на высоте вдо­ха (появиться они могут в любую фазу вдоха!) — «конечно-инспираторные или крепитирующие хри­пы», — для патологии респираторных отделов легких (например, для пневмонии или фиброза легких). Эти различия имеют принципиальное значение для ди­агностики обструктивной и рестриктивной патоло­гии легких.

Сухие хрипы представляют собой продолжительные (более 0,25 сек) звуковые феномены, выслушивае­мые преимущественно во время выдоха. Механизм их возникновения обусловлен вибрацией стенок су­женных бронхов (густая мокрота, бронхоспазм) при движении по ним струи воздуха. Сухие хрипы были охарактеризованы (1821) как свистя­щие — и гудящие хри­пы. Считается, что первые образуются в бронхах более мелкого калиб­ра, чем вторые.

Шум трения плевры отмечается в результате трения воспаленных листков плевры при дыхании. Он напоминает звук трения новой кожи или скрип снега и выслушивается в обе фазы дыха­ния.

Влажные хрипы в легких________________ основные причины

•     Сердечная недостаточность

•     Фиброзирующий альвеолит

•     Экзогенный фиброзирующий альвеолит

•     Пневмония

•     Бронхоэктазы

•     Хронический бронхит

•     Асбестоз

Рис 26. Динамика аускультативной картины при пневмонии (графическое изображение).

Если разложить аускультативные признаки пневмонии в порядке убывающей надежности и специфичности, то получится следующий ряд: бронхиальное дыхание, усиленная шепотная речь, крепитация, звучные влажные хрипы. Их преобладание в аускультативной картине определяется стадией воспалительного процеса.

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА В ПУЛЬМОНОЛОГИИ

Рентгенологические методы диагностики чрезвычайно важны в пульмонологии. По большей части они играют решающую роль в диагностическом поиске. Эти методы пригодны для выявления заболеваний легких, которые сопровождаются усилением (иногда — послаблением) способности легочной паренхимы и (или) плевры поглощать рентгеновские лучи. Чаще всего такие патологические процессы наблюдают при большинстве воспалительных, онкологических, профессиональных, интерстициальных заболеваний легких. Менее информативны эти методы при бронхитах, бронхиальной астме, сухих плевритах, в диагностике которых более важную роль играют другие методы исследования.

Среди рентгенологических методов диагностики самой распространенной в пульмонологии является рентгенография органов грудной клетки в двух проекциях, флюорография, рентгеноскопия органов грудной клетки, томография, бронхография, компьютерная и магнитно резонансная томография.

ФЛЮОРОГРАФИЯ

Для получения небольшого изображения органов грудной клетки с использованием малоформатной фотопленки применяют метод фотографирования теневого изображения указанных органов из рентгеновского экрана — флюорографию. ее преимущественно используют для проведения массовых профилактических рентгенологических обследований население с целью своевременного выявления прежде всего туберкулеза легких и онкологических заболеваний. Осуществляют с помощью специального аппарата — флюорографа, который может размещаться не только в стационарных помещениях, но и в специально оборудованном автомобиле. В последнее время флюорографию, особенно на крупноформатной фотопленке, используют также с диагностической целью. Выполняют снимки в прямой, боковых и задне-наклоненных позициях (рис. 4).

Получены снимки врач рассматривает под увеличительными линзами флюороскопа. Во время обычного флюорографичного обследования пациент получает большее облучение, чем при рентгенографии органов грудной клетки. Потому детям целесообразнее делать не флюорографию, а рентгенографию.

Рис. 27. Флюорография в прямой (а) и правий боковой (б) проекциях больного Г., 52 годов. Отмечают плевральные наслоения в переднем реберно-диафрагмовом синусе, утолщение дополнительной междолевой плевры. Гипертрофия левого желудочка сердца

РЕНТГЕНОСКОПИЯ ОРГАНОВ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ

Рентгенологическое исследование органов грудной клетки, особенно при наличии современных аппаратов с электронно-оптическим усилением, можно начинать с рентгеноскопии — визуальной оценки врачом состояния исследуемых органов, когда их изображение выводится на экран во время облучения пациента. Метод позволяет обследовать больного в разных позициях, увидеть функцию исследуемых органов — участие диафрагмы и грудной стенки в акте дыхания, пульсацию сердца и тому подобное, а также установить связь патологических процессов со средостением, костными образованиями грудной стенки. Сначала проводят общий обзор грудной клетки — ее симметрия, состояние скелета, положения и подвижная диафрагмы, состояние синусов, прозрачность легочных полей, которые размещены по сторонам от темной тени средостения. Тени ребер пересекают светлые легочные поля, которые имеют определенную структуру — легочный рисунок. Этот рисунок состоит из узких теневых полосок, которые идут бед центральных отделов легких — корней. Легочный рисунок становится беднее на периферии вплоть до полного исчезновения возле плевры. Его образуют, главным образом, сосуды — разветвления легочной артерии. Лишь большие бронхи в норме дают заметную тень. Они формируют двухконтурные полосы со светлым промежутком посередине, если луч идет перпендикулярно к направлению бронха, или светлые небольшие кружочки с темными ободками. В последнем случае рентгеновские лучи идут параллельно направлению бронха. Легочные поля в верхних отделах менее свете, особенно в зоне верхушек легких. Это объясняется тем, что верхушки укрывает толстый слой мышц и они малые по объему. Более более светлые легочные поля в нижних отделах легких. При глубоком вдохе легочные поля прояснивать, при выдохе становятся немного темнее. Прозрачность верхушек легких усиливается при натуживании и кашлю, что часто используют для выявления “нежных” очагов затемнение.

Недостатками обычной рентгеноскопии является значительная лучевая нагрузка на больного и врача, недостаточная четкость изображения и определен субъективизм оценки врача. Кроме того, подается только словесное описание обследования без документации изображения и возможности его сравнить в динамике. Лучевая нагрузка значительно уменьшена для больного и полностью отсутствует для врача, а изображение более четко в случае использования современных аппаратов с электронно-оптическим усилением.

РЕНТГЕНОГРАФИЯ ОРГАНОВ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ

Рентгенография органов грудной клетки на сегодня является основным рентгенологическим методом исследования легких. Из него чаще всего начинают обследования пациента при легочном заболевании. Суть метода заключается в кратковременном облучении грудной клетки пациента и получении при этом рентгеновского снимку исследуемых органов. Таким образом осуществляют регистрацию и документацию состояния органов грудной клетки с помощью рентгеновской пленки. Полученная рентгенограмма является медицинским документом, который можно хранить длительное время, сравнивать в динамике с другими рентгенограммами в процессе наблюдения за развитием заболевания. Относительно рентгенологического архива пациента можно проконсультироваться у других опытных специалистов. При этом исследовании радиационная нагрузка на пациента незначительна. При необходимости снимки можно повторять каждые 10— 14 дней, а при показаниях — чаще.

Снимки делают на высоте вдоха чаще всего в прямой и боковой проекциях со стороны патологического процесса, а иногда — в оптимальных положениях тела больного, в которых наилучше оказываются патологические изменения в легких. Недопустимым является выполнение рентгенограммы лишь в прямой проекции, которая не дає.повнои информации о состоянии органов грудной клетки. Это может привести к диагностическим ошибкам.

При необходимости делают снимки, то есть снимают небольшой участок легких (например, верхушки). Патологические изменения в легких на уровне ключицы, И ребра часто перекрыты костными образованиями. Потому для их выявления необходимо выполнить рентгенограмму ограниченного участка легких, предварительно предоставив телу больного под контролем рентгеноскопии такого положения, при котором эти участки легких максимально освобождены от теней костей.

Для определения наличия небольшого количества жидкости в плевральной полости выполняют рентгеновский снимок в положении пациента, лежа на больной стороне — латерографию.

Нормальная рентгенограмма органов грудной клетки человека представлена на рис. 28.

Во время рентгенографического исследования оценивают форму грудной клетки, состояние мягких тканей грудной клетки и скелета, положение и форму куполов диафрагмы, состояние реберно-диафрагмовых и сердечно диафрагмовых синусов. Изучают легочный рисунок, корни легких (их положение, размеры, структура), легочные поля, верхушки. Дается характеристика патологическим изменениям в легких.

Рис. 28. Рентгенография органов грудной клетки в прямой (а) и правий боковой (б) проекциях больного С, 65 лет.

Легочные поля обычной прозрачности без инфильтративных и вогнищевих теней

Обращают внимание на средостение — положение, форму, величину тени (сердца и больших сосудов), оценивают изменения (если они имеют место).

На фоне прозрачных легких всегда видно тень скелета грудной клетки. За направлением и формой ребер различают передние и задние отделы. Задние отделы ребер выпуклы, уже, интенсивно, а передние — увигнути, более широкие, не такие интенсивные. Положение ключиц свидетельствует о правильном установлении прямого положения тела больного.

Диафрагма со стенками грудной клетки образует передний, боковой и задний реберно-диафрагмовый синусы, с тенью сердца — сердечно диафрагмовый синус. Все синусы в нормальных условиях формируют острые углы.

Тени корней легких образованы стволом и основными разветвлениями легочных артерий, в некоторой степени — разветвлениями легочных вен, лимфатических сосудов. Левый корень частично прикрыт тенью сердца. Изучение структуры корня имеет большое диагностическое значение. На фоне корней легких иногда визуализируются лимфатические узлы (при злокачественных опухолях, туберкулезе, саркоидозе, лимфогранулематози и тому подобное). Изменение структуры корней наблюдают при условиях развития легочной гипертензии (взрыв ствола легочной артерии, аневризмы). Застойные явления в легочных венах являются признаком сердечной недостаточности (застойные корни легких).

Легочный рисунок более более выразителен возле корней легких и меньше — по направлению к периферии.

В каждой легкие выделяют три легочных поля:

•  верхнее — от ключицы к переднему концу II ребра;

•  среднее — от II до IV ребра;

• нижнее — от IV ребра к диафрагме.

Каждое легкое разделяют вертикальными линиями на прикорневой, средняя и боковая участки.

Практический интерес вызывает деление легких на частицы, а также проекция этих образований на костные и другие ориентиры грудной клетки, которая дает возможность при изучении рентгенограммы точно локализовать патологический процесс (табл. 1).

При патологических процессах в легких, которые сопровождаются потерей легкими воздуха и уплотнением легочной ткани, на рентгеновской пленке появляются патологические изображения — рентгенологические симптомы и синдромы. Много патологических рентгенологических симптомов наблюдают также при поражении бронхов и плевры (все они рассмотрены нами в разделах, посвященных отдельным заболеванием).

ТОМОГРАФИЯ ЛЕГКИХ

Для выявления мелких деталей и внутренней структуры патологического процесса или небольших глубоко размещенных в толще грудной клетки патологических образований, невидимых на обычных обзорных рентгенограммах, применяют томографию — послойное рентгенологическое исследование легких или другого органа грудной клетки. Серию рентгеновских снимков (томограм) выполняют на разной глубине с промежутком 1—2 см. Оптимальную глубину срезов выбирают после рентгеноскопии или анализа прямой и боковой рентгенограммы. Применяют два вида томографии:

—срединную томографию органов грудной клетки, вризи которой проходят в вертикальной плоскости через корни легких и вдоль центральных бронхов, то есть внутри грудной клетки;

—томографию, срезы которой проходят как раз через патологический очаг, размещенный по большей части на периферии легких.

Томографичне исследования позволяет уточнить характер патологического процесса, структуру затемнения, обнаружить невидимые на обзорной рентгенограмме полости распада и бронхоэктазы. Срединная томография позволяет обнаружить увеличенные внутригрудные лимфатические узлы, что крайне важно для диагностики саркоидоза, лимфогранулематозу, туберкулезу и тому подобное. Благодаря томографичному исследованию можно точнее определить состояние сосудов в участке корня легкие, а иногда диагностировать бронхогенний рак или обнаружить постороннее тело в просветительстве бронха. На рис. 6 представлены томограми, на которых видно центральный рак левой легкие.

КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ

Этот метод является логическим результатом развития обычной рентгентомо-графии в эпоху компьютеризации. Инженер G. Hounsfild в 1972 — 1973 г. создал рентгеновский томограф с обработкой полученной информации на ЭВМ. Этот прибор использовали только для исследования головного мозга в связи с его длительностью (4 — 20 хв) и малой зоной томографу-вання. Последующие разработки были направлены на уменьшение времени исследования и лучевой нагрузки на пациента, улучшение качества изображения.

Теперь наиболее распространенными являются компьютерные томографы с синхронным перемещением рентгеновской трубки и пленки в противоположных направлениях при неподвижном объекте исследования (пациент).

Рентгеновский излучатель и касетотримач с приемником излучения соединенные жестко с помощью металлического стержня.

Рис. 29. Центральный рак левой легкие: а — томограма в прямой проекции (опухоль локализуется в коренные легкие, поврежден верхньочастковий бронх); бы — томограма в левой боковой проекции (визуализируется ателектаз Зз верхней частицы легкие)

Ось вращения последнего (перемещение трубки и пленки) содержится над уровнем стола. При осуществлении томографичних снимков будут четкими изображения всех точек в плоскости на уровне оси вращения системы, то есть в слое. Во время многослойной томографии в один прием получают несколько томограм благодаря размещению в одной кассете нескольких пленок, расположенных на определенном расстоянии одна от другой.

Диагностические возможности компьютерной томографии органов грудной клетки поданы на рис. 7.

Во время аксиальной томографии используют пучок рентгеновских лучей, которые проходят только через ту плоскость, которая интересует врача. При этом регистрация рассеянных лучей сведена к минимуму, который значительно улучшает визуализацию тканей, особенно малоконтрастных.

Существуют специальные методики томографии, которые отличаются техникой исполнения и показаниями к обследованию. К ним принадлежат:

томография с прямым увеличением изображения;

томография в противоположные фазы дыхания;

електрорентгенотомография;

бронхотомография;

пневмомедиастинотомография.

Томографию с прямым увеличением изображения можно выполнить при наличии гострофокуснои трубки, размер фокуса которой не превышает 0,3×0,3 мм Эта трубка может обеспечить увеличение в 1,5 — 2 разы без ощутимого изменения геометрической нерезкости. Эту методику используют, чтобы обнаружить нераспространенные патологические процессы и в случае необходимости детализировать их структуру.

Man. 30. Компьютерная томография органов грудной клетки.

Визуализируется гиповенти-ляция средней и верхней частиц правой легкие, деструкция легочной ткани в виде полости, осумкований плеврит

Томография в противоположные фазы дыхания дает возможность оценить вентиляцию легочной ткани на ограниченных участках одной или обоих легких, обнаружить участки нефункционирующей легочной ткани, обструктивной эмфиземы, уточнить степень распространения патологического процесса.

Електрорентгенотомография имеет высокую разрешающую способность. В связи с большой фотографической широтой вместе с краевым эффектом на елек-трорентгенотомограмах имеют четкое изображение структурные элементы легких, их корней, средостения, особенно сосудов, а также мелкие детали легочного рисунка.

Бронхотомография позволяет избежать суммарного теневого изображения бронхов, главным образом 4 —7-го порядку, полностью или частично наполненных контрастным веществом. Позволяют обнаружить изменения в мелких бронхах, наличие бронхоектазиє, уточнить их локализацию.

Универсальность компьютерной томографии, высокое качество изображения, значительная диагностическая надежность и простота использования определили най-ширше применение метода пидчас диагностики заболеваний внутренних органов.

БРОНХОГРАФИЯ

Бронхография — это рентгенологическое контрастное исследование бронхиального дерева одной или обоих легких. В зависимости от зоны контрастирования бронхиального дерева различают такие виды бронхографии: селективную (контрастируют бронхи сегмента или частицы легкие), бронхографию одной легкие и двустороннюю последовательную бронхографию (последовательно контрастируют бронхи одной, а затем — второй легкие).

Для бронхографии чаще всего применяют такие контрастные вещества:

—масляные йодистые соединения (йодлипол, сульфайодол — смесь сульфаниламидних препаратов из йодлиполом);

—вязкие водные суспензии йодомистких органических соединений (дитраст, фалитраст);

—жилеодон.

Преимуществом водных контрастных веществ является их быстрое самостоятельное выведение из бронхов путем растворения и откашливания, тогда как масляные йодистые соединения часто нужно дополнительно отсасывать из бронхов после проведения исследования. Для контрастирования бронхов одной легкие взрослого пациента достаточно 15 — 20 мл контрастного вещества, которое перед исследованием подогревают к температуре его тела.

Показание к проведению бронхографии:

1) хронические неспецифические заболевания легких, особенно за подозрения на бронхоэктазы;

2) прирожденные изъяны развития органов дыхания или подозрение на них;

3) рубцу стенозы трахеи и бронхов;

4) пищеводно-респираторные норици.

Бронхографию назначают обязательно после проведения предыдущего курса антибактериальной и санационной терапии. Противопоказаниями до ее применения является фаза заострения хронического воспалительного процесса в легких, острое воспаление любой локализации органов дыхания, легочное кровотечение, общее тяжелое соматическое состояние больного, включая сердечную и дыхательную недостаточность.

Бронхографию лучше проводить под местной анестезией, но в некоторых случаях применяют наркоз — у детей, при отсутствии кашльового рефлекса, при двустороннем поражении легких с дыхательной недостаточностью.

Техника проведения. Существуют такие пути введения контрастного вещества:

1)  трансназальний (наиболее физиологичный, применяют мочевыводящий или специальный катетер);

2) трансоральний (вводят вышеупомянутый катетер непосредственно или через тубус бронхоскопа или интубацийну трубку);

3) через трахеостому, которая была наложена раньше;

4)   интраоперацийний, то есть во время проведения операции.
Сначала конец катетера вводят в нижньочастковий бронх, потом

при положении тела больного, лежа на пораженной или исследуемом стороне подтягивают катетер к разветвлению главного бронха. Для контроля за введением катетера можно применять фибробронхоскопичне или рентгеноскопическое исследование.

Сразу после введения контрастного вещества больному в положении тела лежа делают два рентгеновских снимка грудной клетки в прямой и боковой проекциях, а через 2 хв такие же снимки делают в положении, стоя. На полученных бронхограмах четко видно патологию бронхиального дерева, особенно изъяны его развития и бронхоэктазы. Рис. 31 демонстрирует диагностические возможности двусторонней бронхографии, а рис. 32 — односторонней (бронхографии одной легкие).

Рис. 32. Бронхограма больной Т. 13 лет. На одномоментной двусторонней бронхограми с контрастированием преимущественно нижних частиц правое легкое без патологических изменений. Нижняя частица левой легкие уменьшенная в объеме, регистрируют цилиндровые и смешаны бронхоэктазы (исследование Л.И.Шерешевського, НИИ фтизиатрии и пульмонологии им. Ф.Г. Яновского НАМИ Укаини)

Рис. 32. Бронхограма левой легкие больной Г, 39 лет. На одномоментной односторонней бронхо-грамме регистрируют цилиндровые, мешочку и смешаны бронхоэктазы в переднем и язычковых сегментах верхней частицы (исследование Л.И.Шерешевського, НИИ фтизиатрии и пульмонологии им. Ф.ГЯновського НАМИ Украины)

В последнее время используют контурную бронхографию, при которой в бронхи вводят минимальное количество контрастного вещества, снимки делают в фазах выдоха и вдоха, что позволяет судить о степени ригидности бронхиальных ветвей.

ИССЛЕДОВАНИЕ ФУНКЦИИ ВНЕШНЕГО ДЫХАНИЯ

Исследование функции внешнего дыхания играет ведущую роль в диагностике хронических обструктивных заболеваний легких и важную роль в проведении дифференциальной диагностики большинства легочных заболеваний. Проведение этого исследования во многих случаях позволяет верифицировать клинический диагноз, спланировать оптимальные режимы лечения и контролировать его эффективность, в известной мере спрогнозировать перебежал патологического процесса.

Рядом с традиционными методами определения функции внешнего дыхания, которые хорошо зарекомендовали себя на практике (спирография, пнев-мотахометрия), в последнее время появились новые методы как для массового скринингового обследования (пикфлуометрия), так и для использования в стационарных условиях (пневмотахография с анализом соотношения кривой “потек —об’єм”, бодиплетизмография). Современная медицинская техника (полиспирометр, пневмоскрин, виталограф, спиросет и тому подобное) содержит микропроцессор или соединенная с компьютером и использует для анализа функции внешнего дыхания много параметров и показателей, которые обязательно фиксируются на пленке.

СПИРОГРАФИЯ

Спирография — метод графической регистрации изменений легочных объемов при выполнении дыхательных движений и маневров. Спирография позволяет получить показатели, которые описывают вентиляцию легких: статические объемы и емкости, которые характеризуют упругие свойства легких и грудной стенки, и динамические показатели, которые определяют количество воздуха во время вдоха и выдоха за единицу времени. Показатели определяют в режиме спокойного дыхания, а некоторые — при проведении форсированных дыхательных маневров.

Рис. 34. Схематическое изображение типичного спирографа

За техническим выполнением все спирографы разделяют на приборы открытого и закрытого типа (рис. 34). В аппаратах открытого типа больной через клапанную коробку вдыхает атмосферный воздух, а воздух, что он выдыхает, поступает к мешку Дугласа или к спирометру Тисо (емкостью 100 — 200 л), иногда — к газовому счетчику, который непрерывно определяет объем воздуха, который выдыхается. Собранный таким образом воздух анализируют: в нем определяют поглощение кислорода и выделение углекислого газа за единицу времени. В аппаратах закрытого типа вдох и выдох проводятся через звон спирографа. Углекислый газ, который выдыхается, поглощается специальным поглотителем.

Показаниями к проведению спирографии служат:

1) определение типа и степени дыхательной недостаточности;

2)  определение влияния заболевания на динамическую функцию внешнего дыхания;

3)  мониторинг показателей функции внешнего дыхания для оценки степени прогресса заболевания;

4)  оценка эффективности лечения бронхообструктивного синдрома бронходилататорами (бета-2-агонистами), ингаляционными кортикостероидами и мембраностабилизувальними препаратами;

5)  проведение дифференциальной диагностики между дыхательной и сердечной недостаточностью в комплексе с другими методами исследования;

6)  выявление начальных изменений функции внешнего дыхания у лиц, которые имеют риск развития легочных заболеваний или в тех, которые работают в условиях влияния вредных факторов;

7)  экспертиза работоспособности и военная экспертиза на основе оценки функции внешнего дыхания в комплексе с клиническими показателями;

8)  проведения бронходилатацийних тестов, а также ингаляционных провокационных тестов для выявления бронхиальной гиперреактивности.

Невзирая на широкое клиническое применение спирографии, она противопоказана при таких заболеваниях и патологических состояниях:

1) тяжелое общее состояние больного;

2) прогрессирующая стенокардия, инфаркт миокард, острое нарушение мозгового кровообращения;

3) злокачественная артериальная гипертензия, гипертонический криз;

4) гестози беременных, III триместр беременности;

5) недостаточность кровообращения ИИ-Б и III стадии;

6) тяжелая дыхательная недостаточность, что не позволяет провести дыхательные маневры.

Техника проведения спирографии. Исследования проводят утром натощак. Перед исследованием пациенту рекомендуют находиться в состоянии покоя на протяжении 30 хв, а также не принимать бронхолитики позже чем за 12 год к исследованию. Спирографичну кривая и показатели функции внешнего дыхания приведена на рис. 15.

Статические показатели определяют во время спокойного дыхания. Измеряют дыхательный объём (К) — средний объем, какой больной вдыхает и выдыхает во время обычного дыхания. В норме он составляет 500 — 800 мл. Часть К, что принимает участие в газообмене, называют альвеолярным объемом (АО). АО составляет 2/3 величины К. Остальные (1/3 величины К) составляет объем функционального мертвого пространства (ФМП). После спокойного выдоха пациент максимально глубоко выдыхает — измеряют резервный объём выдоху (РОвыд), норма которого, — 1000 — 1500 мл. После спокойного вдоха делается максимально глубокий вдох — измеряют резервный объём вдоха (РОвд). При анализе статических показателей высчитывают емкость вдоха (Евд) — сумма К и Ровд, которая характеризует способность легочной ткани к розтягнення, а также жизненную емкость легких (ЖЄЛ) — максимальный объем, который можно вдохнуть после максимально глубокого выдоха (сумма К, Ровд и Ровид; в норме составляет от 3000 до 5000 мл ). После обычного дыхания больного проводят дыхательный маневр: делается максимально глубокий вдох, а затем — максимально глубокий, самый резкий и длительный (не меньше 6 с) выдох. Таким образом записывают форсированную жизненную емкость легких (ФЖЄЛ) — объем воздуха, который можно выдохнуть при форсированном выдохе после максимального вдоха (в норме — 70 —80 % ЖЄЛ). Как заключительный этап исследования делают запись максимальной вентиляции легких (МВЛ) — максимального объема воздуха, который может быть провентилирован легкими за 1 хв. МВЛ характеризует функциональную способность аппарата внешнего дыхания, и его норма — 50—180 л. Снижения МВЛ наблюдают в результате уменьшения легочных объемов при рестриктивних и обструктивных нарушениях дыхания.

Man. 35. Спирографическая кривая и показатели функции внешнего дыхания

Во время анализа спирографичнои кривой измеряют скоростные показатели:

1) объем форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ1) — объем воздуха, который выдыхается за первую секунду при максимально быстром выдохе; его вычисляют в процентах к ФЖЄЛ; здоровые люди за первую секунду выдыхают не меньше чем 70 % ФЖЄЛ;

2)   проба или индекс Тиффно — соотношение ОФВ1, мл/ ЖЄЛ, мл умножено на 100 %; в норме — не меньше чем 70 — 75 %;

3)   максимальная объемная скорость воздуха на уровне выдоха 25 % ФЖЄЛ (МОШ25); 4) максимальная объемная скорость воздуха на уровне выдоха 50 % ФЖЄЛ (МОШ50); 5) максимальная объемная скорость воздуха на уровне выдоха 75 % ФЖЄЛ (МОШ75); 6) средняя объемная скорость форсированного выдоха за определенный период измерения от 25 до 75 % ФЖЄЛ

(СОШ25-75).

Вычисление скоростных показателей имеет большое значение для выявления признаков бронхиальной обструкции. Снижение индекса Тиффно является характерным для заболеваний, которые сопровождаются нарушением бронхиальной проходности — бронхиальной астмы, хронического обструктивного бронхита, бронхоэктатической болезни и тому подобное. Показатели МОШ имеют наибольшую ценность в диагностике начальных нарушений бронхиальной проходности. СОШ25-75 отображает состояние мелких дыхательных путей. Последний является более информативным показателем для выявления ранних обструктивных нарушений, чем ОФВ1.

Все показатели легочной вентиляции изменчивы. Они зависят от пола, возраста, массы тела и его положения, вырасту, состоянию нервной системы больного и тому подобное. Потому для правильной оценки функционального состояния внешнего дыхания абсолютное значение того или другого показателя является недостаточным. Необходимо сопоставлять полученные абсолютные показатели с соответствующими величинами у здорового человека того же возраста, вырасту, полы с той же массой тела — так называемыми надлежащими показателями. Такое сопоставление выражается в процентах относительно надлежащего показателя. Патологическими считают отклонения, что превышают 15 — 20 % от надлежащего показателя.

ПНЕВМОТАХОГРАФИЯ

Пневмотахография (ПТГ) — метод исследования функции внешнего дыхания, который заключается в графической регистрации скорости движения потока воздуха (кривой “потек —об’єм”) при спокойном дыхании пациента и во время выполнения им определенных дыхательных маневров. Метод направлен на диагностику вида и степени вентиляционных нарушений легких на основании анализа количественных и качественных изменений пневмотахографичних показателей.

Показание и противопоказание к назначению ПТГ аналогичны таким относительно спирографии.

Методика проведения. Исследования проводят в первой половине дня, независимо от иди. Тем больным, которые принимают бронхолитични препараты, назначают исследование до и после принятия этих лекарственных средств. Пациенту предлагают закрыть оба носовых ходы специальным зажимом, взять индивидуальную простерилизовану насадку-мундштук к рту и плотно обхватить ее губами. Пациент, сидя дышит через трубку по открытому контуру, практически не испытывая сопротивления дыханию. Процедура выполнения дыхательного маневра при регистрации кривой “потек —об’єм” (КПО) идентичная той, которая происходит при записи форсированной жизненной емкости легких (ФЖЄЛ) во время проведения спирографии. Больным надлежит объяснить, что в пробе с форсированным дыханием выдохнуть в прибор нужно так, будто гасишь свечи на праздничном торте. После некоторого периода спокойного дыхания пациент делает максимальный вдох, в результате чего регистрируется кривая эллиптической формы (кривая АЕВ). Сразу после этого он делает форсированный выдох — регистрируется кривая характерной формы, что у здоровых людей напоминает треугольник (рис. 36). Максимальная экспираторная объемная скорость потока отображается начальной частью кривой (точка С, где регистрируется пиковая объемная скорость выдоха — ПОШ). После этого объемная скорость потока уменьшается (точка Бы, где регистрируется Моиие), и кривая возвращается к начальной позиции (точка А).

Man. 36. Нормальная петля соотношения объемной скорости потока и объема воздуха в процессе максимального вдоха и выдоха.

 Вдох начинается в точке А, выдох — в точке В. Пикову объемную скорость выдоха (ПОШ) наблюдают в точке С. Максимальний экспираторный поток в середине жизненной емкости легких отвечает точке D, максимальный инспираторный поток — в точке Е. РО — резервный объем. К — дыхательный объем

Исходя из этого, кривая “потек —об’єм” описывает соотношение между объемной скоростью воздушного потока и объемом легких во время вдоха и выдоха.

Данные скоростей и объемов потока воздуха обрабатываются персональным компьютером благодаря адаптированному программному обеспечению. Кривая “потек —об’єм” при этом отображается на экране монитора и может быть распечатана на бумаге или сохранена на магнитном носителе (диагностический комплекс MasterScop PC немецкой фирмы “Eger” или аппарат типа “Пневмоскрин”). Современные аппараты работают в открытой системе с пневмотахографичними датчиками и следующей интеграцией сигнала потока для получения синхронных значений объема легких.  Обсчитаны и получены   результаты   исследования   печатаются   вместе с   кривой “потек — объем” на бумаге в абсолютных значениях и в процентах к надлежащим величинам. При этом на вехе абсцисс откладывается ФЖЄЛ, что принимается за 100 %, а на вехе ординат — потек воздух в литрах на 1 с.

Пневмотахограмма, которая регистрируется при спокойном дыхании, — это первая производная спирограми, и, напротив, спирограма может быть получена в результате интеграции пневмотахограммы. Хотя кривая “потек —об’єм” содержит в основном ту же информацию, что и обычная спирограма, наглядность соотношения между потоком и объемом позволяет более глубоко проникнуть в функциональные характеристики как верхних, так и нижних дыхательных путей (рис. 37).

Man. 37. Схема спирограми ФЖЄЛ и соответствующей пневмотахограммы форсированного выдоха в координатах “поток-объем”.

 Ппик — пиковая скорость форсированного выдоха; П75, ГИ50, ГИ25 — скорости форсированного выдоха на уровне объема ФЖЄЛ (соответственно 75, 50 и 25 %), который остался в легких; V — ось объема; V — ось потока

Расчет за спирограмою ФЖЄЛ висо-коинформативних показателей МОШ25, МОШ50, МОШ75 наталкивается на ряд технических неудобств при выполнении графических изображений и тем самым дает результаты невысокой точности. В связи с этим лучше определять эти показатели за кривой “потек —об’єм” при проведении пневмотахог-рафии. На пн евмотахограми более наглядно, чем на спирограми, можно оценить часовые параметры дыхательного цикла, пиковые скорости вдоха и выдоха, средние скорости этих фаз.

Оценку изменений пневмотахографичних показателей осуществляют за степенью отклонения показателей от надлежащей величины. Как правило, за нижнюю границу нормы принимают значение показателя потока, который составляет 60 % от надлежащего уровня.

БОДИПЛЕТИЗМОГРАФИЯ

Бодиплетизмография — метод исследования функции внешнего дыхания, преимущественно бронхиального сопротивления, путем сопоставления показателей пневмотахометрии с показателями механического колебания грудной клетки во время дыхательного цикла. Метод позволяет определять все легочные емкости, в том числе остаточный объем легких (ЗОЛ) — определенное количество воздуха (1000—1500 мл), которое остается в легких после максимально глубокого выдоха, а также общую емкость легких (ЗЄЛ), которая состоит из ЖЄЛ и ЗОЛ. При бодиплетизмографии вычисляют также общее (Кrot) и специфический эффективное бронхиальное сопротивление.

В отличие от двух предыдущих методов исследования функции внешнего дыхания, результаты бодиплетизмографии не связаны с волевым усилием пациента и является наиболее объективными.

Методика проведения. Исследования проводят в специальной закрытой кабине с постоянным объемом воздуха. Пидчас исследования дыхательный поток пациента измеряют с помощью пневмотахометра. Движения грудной клетки во время дыхания вызывают изменения давления воздуха в кабине, которые фиксируются сенсором давления. Пациент дышит спокойно. При этом измеряют сопротивление дыхательных путей. В конце одного из выдохов дыхания пациента кратковременно (на 1,5 — 2 с) перерывают с помощью специальной заглушки. В это время измеряют давление в ротовой полости, которое равняется внутриш-ньогрудному газовому об^єму(ВГО).

ПИКФЛУОМЕТРИЯ

Пикфлоуметрия — метод мониторування пиковой скорости выдоха (ПШВ), которая измеряется в литрах на 1 с, для оценки степени обструкции дыхательных путей.

Показатели ПШВ коррелируют из ОФВ1_, который традиционно считают наилучшим показателем для оценки степени обструкции дыхательных путей.

Мониторування ПШВ стало возможным после изготовления относительно дешевого и легкого в использовании устройства — пикфлуометра, каким бы могли пользоваться сами пациенты.

Первый пикфлуометр было разработано английским врачом Райтом в 1958 году. В Украине в 1997 году фирмой “Ремтраст” вместе с Институтом фтизиатрии и пульмонологии им. Г.Ф. Яновского НАМН Украины при поддержке фирмы GlaxoWellcome было разработано отечественный пикфлуометр “Витест КС-1″ПРИСТРИЙ измеряет величины ПШВ в условных единицах, которые коррелируют с абсолютными величинами ПШВ.

Пользование прибором имеет один недостаток: результаты измерений зависят от собственных усилий пациента. Потому больного необходимо четко проинструктировать о том, как надо выполнять маневр форсированного выдоха.

Основными заданиями мониторинга ПШВ является:

1) планирование лечения обструктивных заболеваний легких;

2)  оценка эффективности лечения бронходилататорами и ингаляционными глюкокортикоидами;

3)  прогнозирование заострений бронхиальной астмы;

4)  определение обратной бронхиальной обструкции;

5)  определение профессиональной астмы;

6) идентификация механизмов, которые провоцируют бронхоспазм.

Мониторування ПШВ можно применять при амбулаторном лечении и наблюдении за больными, в стационарных условиях для оптимизации лечения, а также самостоятельно пациенты могут использовать для самоконтроля и выполнения плана назначенной терапии.

Методика использования пикфлуометра достаточно простая. В начале исследования нужно дышать спокойно и ровно. В дальнейшем сделать максимально глубокий вдох, взять мундштук прибора к рту, плотно обхватить его губами и быстро выдохнуть воздух в устройство, не перекрывая отверстия мундштука языком. Определен показатель ПШВ регистрируется шкалой прибора в условных единицах. Исследование можно проводить несколько раз в сутки, до и после применение медикаментов. Результаты их заносят в дневник и на график в виде точек, которые в дальнейшем соединяются линиями.

ХОЗЛ, ЭТИОЛОГИЯ, ПАТОГЕНЕЗ, ДИАГНОСТИКА

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ, ПРОФИЛАКТИКА.

Определение. Хронические обструктивные заболевания легких (ХОЗЛ) – это болезненное состояние, которое характеризуется ограничением воздушного потока дыхательных путей, которое полностью незворотнє. Ограничение воздушного потока обычно прогрессирует и связанное с необычным ответом легких воспалительного характру на вредные частицы или газы.

Эпидемиология. По данным ВООЗ в мире насчитывается 600 млн. больных на ХОЗЛ. Ежегодно регистрируется свыше 3 млн. смертальних случаев. Последними десятилетиями происходит непрестанный рост уровня заболеваемости, предопределенный загрязнением окружающей среды, распространением тютюнопаління и старением населения. Уи заболевания является самой частой причиной инвалидизации и летальности среди всех легочных заболеваний.

Этиология. Основными факторами риска ХОЗЛ является:

1.      Внешние факторы риска:

–        долговременное тютюнопаління;

–        промышленные и бытовые вредные выбросы (воздушные полютанти, газы и пары химических соединений, продукты сгорания топлива);

–        инфекционные (тяжелые детские инфекции, респираторные инфекции);

–        низкий соціоекономічний статус (вредные привычки, скученность и т.д.).

2.      Внутренние факторы риска:

–        генетически предопределенные (наследственный дефицит альфа-1-антитрипсина);

–        гиперреактивность бронхов;

–        недоразвитие легких.

Патогенез. В развитии ХОЗЛ имеют значение такие механизмы:

–        хроническое воспаление бронхов, паренхимы и сосудов легких;

–        дисбаланс протеаз-антипротез в легких;

–        дисбаланс оксидантов-антиоксидантов, увеличения оксидантов;

–        клетки воспаления – нейтрофилы, макрофаги, Т-лимфоциты, эозинофилы, эпителиальные клетки;

–        медиаторы воспаления – лейкотриен В4 (LTB4), интерлейкин-8, фактор некроза опухоли-альфа и др.

Ограничение дыхательного воздушного потока при ХОЗЛ вызвано сочетанием поражения бронхов (обструктивный бронхит) и разрушением паренхимы (эмфизема легких),співвідноршення которых варьируют індивудуально. Ремоделювання и сужение бронхов, разрушения альвеолярных перепонок, уменьшения эластичной отдачи легких спричняє уменьшения возможности удерживать дыхательные пути открытыми во время выдоха.

VIDEO

К патофизиологическим механизмам ХОЗЛ относятся:

–        гиперсекреция слизи;

–        дисфункция реснитчатого эпителия;

–        ограничение воздушного потока в бронхах;

–        избыточное вздутие легких;

–        нарушение газообмена;

–        легенва гипертензия;

–        легочное сердце.

Классификация: выделяют 4 стадии ХОЗЛ согласно степени тяжести заболевания. В делении на стадии учитываются клинические признаки болезни, функциональные характеристики бронхообструктивного синдрома.

Классификация ХОЗЛ

Клиника.  Основной жалобой является  хронический кашель, который бывает первым симптомом в развитии ХОЗЛ и предшествует одышке. Сначала он возникает спорадически, со временем тревожит ежедневно, чаще днем. Выделение харкотиння обычно в небольшом количестве, слизистое. Со временем появляется одышка, прогрессирующая, посил.ється постепенно, экспираторного характера. Возникает или погрішується при физической нагрузке. В дальнейшем тревожит в покое и значительно ограничивает жизнедеятельность. Найбфльш характериними фізикальними признаками выраженного ХОЗЛ является  большая бочкообразная грудная клетка, участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры, перкуторно – коробочний звук, аускультативно – ослаблено везикулярне дыхание, продлен выдох, сухие хрипы.

На поздних стадиях заболевания появляются признаки застойной сердечной недостаточности – початішання сердцебиения и надбрюшной пульсации правого желудочка сердца, усиливается цианоз, набухают подкожные вены шеи, особенно яремная, увеличивается печенка, появляются периферические отеки. При рентгенологическом исследовании – легкие большого объема, низкое стояние куполов диафрагмы, узкая тень сердца, увеличения ретростернального воздушного пространства, иногда определяются емфізематозні были.

Рентгенограма ОГП. Рентгенознаки ХОЗЛ

Рентгенограма ОГП. Рентген-признаки ХОЗЛ

При исследовании функции внешнего дыхания наиболее доступными и информативными показателями для оценки выраженности обструкции дыхательных путей, степени тяжести и прогресса ХОЗЛ является объем форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ1), форсирована жизненная емкость легких (ФЖЕЛ), и соотношение ОФВ1/ФЖЕЛ. Пробами с бронхолитиками (бета-2-агонист, бронхолитик) определяется степень обратной бронхообструкции.

Лабораторные исследования при ХОЗЛ мало информативные. При наличии гнойного компонента харкотиння можно обнаружить умеренное повышение ШОЕ, лейкоцитоз, увеличение содержания в крови сиаловых кислот, серомукоида, появление СРБ. Мокрота – гнойная, желто зеленого цвета, слизисто гнойные пробки, много нейтрофилов.

Диагностика и дифференциальный диагноз. В развернутой стадии болезни диагноз ХОЗЛ не представляет трудностей но в начальной фазе заболевания достаточно тяжелый. Диагностика базируется на тщательном изучении и інтерпритації факторов риска, основных скарг.ю рентгенологических признаков и, особенно, исследования функции внешнего дыхания. Наиболее доступными, информативными показателями для оценки выраженности обструкции дыхательных путей, степени тяжести и прогресса ХОЗЛ является объем форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ1), форсированная жизненная емкость легких (ФЖЕЛ), и соотношение ОФВ1/ФЖЕЛ. Диагностическим критерием ХОЗЛ является уменьшение ОФВ1<80% от надлежащих в сочетании из ОФВ1/ФЖЕЛ<70%, что указывает на неполную поворотность бронхообструкции. Показатель ОФВ1/ФЖЕЛ есть более чувствительным на ранней стадии ХОЗЛ. При поздних стадиях заболевания растет остаточный объем легких ООЛ) в структуре общей емкости легких (ЗЄЛ) и соотношения ООЛ/ОЄЛ становится больше 40%. Для уточнения прогресса ХОЗЛ проводят серийный контроль (мониторинг) ОФВ1. Если в здоровых ежегодное снижение ОФВ1<30 мл, то у больных ХОЗЛ – 30-60 мл и больше.

В дифференциальной диагностике ХОЗЛ наибольшее значение имеет бронхиальная астма. Для бронхиальной астмы характерная спонтанная лабильность клинических симптомов и бронхиальной проходности, которая выражается в значительной суточной вариабельности ОФВ1 и ПОСвыд. Выраженная обратность бронхообструкции в ответ на бета-2-агонисты, а также выраженный эффект долговременной противовоспалительной терапии стероидами характерные для БА.

Для туберкулеза легких характерная типичная рентгенологическая картина, микробиологическое подтверждение заболевания.

Диагноз бронхоэктатической болезни решается на основе анамнеза, выделения большого количества гнойной мокроты, данных бронхографии, компьютерной томографии.

Лечение. Лечение ХОЗЛ направлено на уменьшение частоты и тяжести заострения, развития осложнений, улучшения физической толерантности и качества жизни больной.

Основные принципы терапии ХОЗЛ:

–        постепенное наращивание интенсивности лечения в зависимости от степени тяжести заболевания;

–        регулярность, постоянство базисной терапии.

Бронходилятацийна терапия. Занимает главное место в симптоматической терапии ХОЗЛ. Назначается которую регулярно, базисно с целью предупреждения или уменьшения персистуючих симптомов так и “за потребностью” для снятия отдельных острых симптомов. Преимущества имеют ингаляционные формы бронхолитиков.

Существуют 3 основных группы названных препаратов:

1.      Бета-2-агонисты: короткого действия и пролонгированные;

2.      Антихолинергичные средства: короткого действия и пролонгированные;

3.      Метилксантины: короткого действия и пролонгированные

Наиболее распространенными среди бета-2-агонистов короткого действия есть: вентолин, сальбутамол, фенотерол. Перечисленные лекарства применяют ингаляционно 3-4 разы в сутки по 2 ингаляции. Действие начинается на протяжении нескольких минут, достигая пика через 15-30 хв и длится 4-6 часов. Пролонгированные бета-2-агонисты – серевент (сальметерол) назначают по 1-2 ингаляции два разы в сутки каждые 12 часов.

Среди антихолінергічних средств ипратропиум бромид применяют по 2 ингаляции 4 разы в сутки в течение 1 месяца. Действие развивается медленно, достигая максимума через 30-60 хв и продолжается 4-6 часов. Перспективным является  применение нового антихолинергического препарата длительного действия – спирива (spiriva), что содержит 18 мкг тиотропиума бромида в одной капсуле. Назначают по 1 ингаляционной дозе 1 раз в сутки.

Метилксантины – это теофиллины пролонгированного действия, которые позволяют сохранить концентрацию препарата в крови при двукратном и даже однократном режиме дозирования. Это лекарства с двукратным приемом: еуфиллин 2,4% – 10 мл; еуфиллин СР капсулы – 0,3; ретафилил капсулы – 0,3; теодур табл. – 0,3; теобилонг табл. – 0,3; теофиллин табл. – 0,3. Теофиллины ІІ поколения с однократным приемом: еуфилонг капс. – 0,25; 0,5; дилатронг капс. – 0,2; 0,4; тео капс. 1200; 1500; унифил табл. – 0,2; 0,4.

Глюкокортикоиды (ГК). Рекомендуется применять в плановой базисной терапии при ХОЗЛ ІІІ-IV степени тяжести. Преимущества имеют ингаляционные формы глюкокортикостероїдів. Назначают ингаляционные ГК препараты:

–        беклометазону дипропіонату: бекломет-50 мкг; бекломет изихайлер – 200 мкг; бекотид – 50 мкг; беклофорт – 250 мкг; альдецин – 50 мкг; беклазон – 250 мкг;

–        препараты будесонида: пульмикорт – 50 мкг; будесонид митте – 50 мкг;, будесонид-форте – 200 мкг;

–        препарат триамцинолони: азмакорт – 100 мкг;

–        препарат флунизолида+ингакорт – 250 мкг;

–        препарат флютиказона: фликсотид – 25, 50, 125 и 250 мкг.

Для избежания кандидоза ротовой полости при применении ингаляционных ГК используют эликсир. При отсутствии или недостаточной эффективности ингаляции назначают пероральные ГК системного действия: преднизолон 40-60 мг/сутки или полькортолон 32-40 мг/ сутки по редуцируемой схеме.

Целесообразная комбинация: ингаляционные ГК в сочетании из бета-2-агонистом пролонгированного действия.

Муколитики. Широкое применение получили следующие препараты: амброксол (лазолван) довенно, в/м в дозе 2 мл (15 мг) 2-3 раза в сутки, втабл. По 30 мг 3 разы в сутки или в сиропе; бромгексин в табл. По 8 мг на сутки или довенно 2 мл (8 мг) 2 раза в сутки; ацетилцистеин (АЦЦ 200, АЦЦ 600), как отхаркивающие средства – настои разных трав: термопсису, ипекакуаны, корня синюхи.

Широко используют аскорбиновую кислоту, витамин А, биостимуляторы (алоэ, прополис, препараты женьшеня, пантокрин), антиоксиданты (ревитол, витамин Е, аевит, триовит, N-ацетилцистеин).

Вопрос о необходимости оксигенотерапии у больных ХОЗЛ решается с учетом степени тяжести, клинических симптомов, полноценности и эффективности базисной терапии, степени дыхательной недостаточности и кислородного баланса крови. При заострении ХОЗЛ неинфекционного генезис в поликлинических условиях: увеличивают дозу та/або частоту приема бронхолітиків, в первую очередь бета-2-агоністів короткого действия, добавляют холінолітики, можно дать 40 мг преднизолону (альтернативой могут быть ингаляционные  стероиды в высоких дозах с применением спейсера или серетид).

При инфекционном заострении назначаются антибиотики. При отсутствии ответа на лечение в амбулаторных условиях необходима госпитализация.

Противорецидивная терапия больных  ХОЗЛ проводится 2 разы в год. Она включает:

1.      прием адаптогенов;

2.      применение бронходилятаторов и отхаркивающих;

3.      физиотерапевтическое лечение;

4.      ЛФК, массаж, закаливание;

5.      санация очагов инфекции;

6.      санаторно-курортное лечение.

Реабилитация. Ведение ХОЗЛ в стабильном периоде предусматривает определение степени тяжести заболевания, разработку индивидуального плана лечения согласно стадии заболевания, образование пациентов. Лечение носит ступеневий характер. И стадия предусматривает избегать факторов риска, проведения противогриппозной вакцинации. При потребности применяются бронхолитики короткого действия. При ІІ стадии добавляется плановый прием пролонгированных бета-2-агонистов. На ІІІ стадии добавляются ингаляционные кортикостероиды, а при IV при наличии ХНД – долгосрочная оксигенотерапія.

Несмотря на то, что ХОЗЛ является прогрессирующим заболеванием, правильно подобранная и своевременно назначена терапия и реабилитация может значительно замедлить прогресс бронхообструкции, уменьшить частоту и тяжесть заострений, предотвратить развитие осложнений и улучшить качество жизни больных.

Рекомендованная литература:

1.     Пульмонология. Национальное руководство. ГЭОТАР-Медиа, 2009 г. – 1024 с.

2.     Клинико-фармакологические основы современной пульмонологии. Издательство: Бином. Лаборатория знаний, 2010 г. – 360 с.

3.     The Merck Manual. Руководство по медицине. Диагностика и лечение. / гл. ред. Марк Х. Бирс ; пер. с англ. под ред. А. Г. Чучалин. – Литтерра, 2011. – 3695 с.

4.     Внутренние болезни: руководство к практическим занятиям по факультетской терапии: учеб. пособие / под ред. В.И. Подзолкова. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. – 640 с.

5.     Стандарты диагностики и лечения внутренних болезней. 5-е изд. / Под ред. Б. И. Шулутко, С. В. Макаренко. – Медкнига ЭЛБИ-СПб, Ренкор, 
2009 г. – 704 с.

6.     Дифференциальный диагноз внутренних болезней / Под ред. А. В. Виноградова. – Медицинское информационное агентство, 2009 г.  – 912 с.

7.     Пульмонология. Глобальный альянс. / Под ред. В. М. Мавродий . Издатель А. Ю. Заславский, 2009 г. – 80 с.

8.    100 клинических разборов. Внутренние болезни. 100 Cases in Clinical Medicine / Под ред. П. Джон Рис, Джеймс Паттисон, Гуин Вильямс. – ГЭОТАР-Медиа, 2009 г. – 320 с.

9.    Справочник по пульмонологии / Под ред. А. Г. Чучалина, М. М. Ильковича – ГЭОТАР-Медиа, 2009 г. – 1024 с.

10.                       http://education.umj.com.ua/pulmonologiya/sovremennye-aspekty-diagnostiki-i-lecheniya-xronicheskogo-obstruktivnogo-zabolevaniya-legkix-v-svete-novyx-mezhdunarodnyx-rekomendacij-gold-2011.html