Home » основы КЛИНИЧЕСКОЙ МИКРОБИОЛОГИИ

основы КЛИНИЧЕСКОЙ МИКРОБИОЛОГИИ

June 13, 2024

Клиническая микробиология. ГОСПИТАЛЬНЫЕ ИНФЕКЦИИ

Клиническая микробиология как раздел медицинской микробиологии призвана решать две основные задачи: этиологическая диагностика инфекционного процесса и выбор рациональных средств этиотропной терапии. Обе эти задачи непосредственно связаны между собой и без успешного решения первой, как правило, невозможно решение второй. Выбор рациональных средств терапии может быть осуществлен аналитическим путем, на основании представлений об этиологии процесса, либо с помощью дополнительных исследований, например, определения чувствительности выделенных микроорганизмов к антибиотикам. С другой стороны, успех этиотропной терапии, заключающийся в улучшении состояния пациента и одновременном исчезновении возбудителя из организма, является наиболее эффектным подтверждением правильности этиологического диагноза.

Диагностический процесс в клинической микробиологии складывается из четырех основных этапов:

1. формулировка задачи и выбор метода исследования;

2. выбор, взятие исследуемого материала, его хранение и транспортировка;

3. проведение исследований;

4. анализ полученных результатов.

Следует обратить внимание на то, что из четырех указанных этапов только один, да и то не всегда, полностью ложится на персонал лаборатории. Формулировка задачи исследования является прерогативой лечащего врача. В выборе метода исследования, вида исследуемого материала функции врача-микробиолога сугубо консультативные. Взятие и транспортировку материала, чаще всего, осуществляет персонал лечебного учреждения и только в особых случаях – персонал лаборатории. Анализ полученных результатов проводится совместно лечащим врачом и врачом микробиологом, однако право и обязанность постановки диагноза больному принадлежат лечащему врачу. Поэтому ответственность за успех микробиологического исследования не может быть возложена исключительно на лабораторию. Достоверность и клиническая значимость получаемой информации определяется согласованностью действий лечащего врача и врача-микробиолога. Согласованные действия возможны только на основе взаимопонимания, когда обе стороны понимают потребности друг друга и трудности, которые возникают при решении своей составляющей общей задачи каждым из них.

Формулировка задачи исследования подразумевает создание рабочей гипотезы о возможной этиологии патологического процесса у данного больного. Задача исследования определяет как выбор метода исследований, так и вид исследуемого материала и отражается в бланке направления, который прикладывается к материалу, доставляемому в лабораторию. Многообразие мира патогенных микроорганизмов порождает многообразие методов, используемых для диагностики инфекционных заболеваний (табл. 1). Каждый из них имеет свои достоинства и недостатки, но, к сожалению, идеального метода, одинаково эффективного при диагностике любого патологического процесса, нет. Кроме того, ни один из существующих методов не позволяет искать в материале все микроорганизмы сразу. Поэтому врач-микробиолог, который, как правило, не видит больного, должен получить представление о предполагаемой этиологии патологического процесса, определенной на основании эпидемиологических и клинических данных.

Известно, что успех выделения чистой культуры микроорганизма определяется правильностью выбора питательной среды и условий культивирования. Универсальной питательной среды, использование которой гарантировало бы выделение любого микроорганизма из любого материала, не существует. Кроме того, обнаружение возбудителей в объектах, содержащих значительное количество сопутствующей флоры, таких как, например, испражнения требует применения элективных сред, предназначенных для выделения конкретных видов микробов. Для некоторых бактерий необходимы особые условия культивирования (например, микроаэрофильные – для кампилобактеров; анаэробные – для клостридий и бактероидов; атмосфера, обогащенная углекислым газом – для нейссерий). Все это следует учитывать при направлении материала в лабораторию, так как успех исследования во многом определяется правильностью предварительного диагноза клинициста и, следовательно, правильностью поставленного перед лабораторией вопроса. В противном случае, например, если лабораторию не просили специально выполнить дополнительные исследования испражнений на Campylobacter или Clostridium difficile, ответ “патогенные микроорганизмы не обнаружены” может означать, что указанные виды бактерий просто не искали.

Таблица 1

Методы лабораторной диагностики заболеваний инфекционной природы

Методы, основанные на выявлении инфекционных агентов (бактерий, грибов, вирусов, простейших и т.д.)

а)

микроскопические методы (в том числе, бактериоскопический), базирующиеся на прямом наблюдении возбудителя в патологическом материале с помощью различных приемов микроскопии;

б)

культуральные методы (в том числе, бактериологический), главной составляющей которых является культивирование возбудителя на питательных средах, в организме лабораторных животных или на культурах тканей с целью выделения его в чистой культуре и последующей идентификации;

в)

методы, позволяющие обнаружить в исследуемом материале продукты, синтезированные микроорганизмами (например, летучие жирные кислоты при диагностике инфекций, обусловленных неспорообразующими анаэробами или токсин, при диагностике ботулизма);

г)

иммунологические методы поиска антигенов возбудителей в исследуемом материале;

д)

генетические методы, основанные на обнаружении нуклеиновых кислот возбудителя в пробе

Методы выявления активного иммунного ответа, чаще всего нарастания титра антител к возбудителю (серодиагностика) или сенсибилизации (аллергодиагностика).

Неспецифические лабораторные тесты, по характеру отклонения которых можно заподозрить патологические изменения, характерные для инфекционных процессов определенной этиологии (например, изменение активности трансаминаз при вирусных гепатитах)

Выбор метода исследования необходимо проводить с учетом всего комплекса диагностических и лечебных процедур, проводимых данному больному. Например, на фоне антибиотикотерапии использование бактериологического метода будет заведомо мало эффективным. Методы, не позволяющие дифференцировать живые и убитые микроорганизмы (ПЦР, РИФ и др.) следует с осторожностью использовать при контроле излеченности. Подобные исследования необходимо проводить не ранее чем через несколько недель после окончания этиотропной терапии, так как погибшие микробные клетки или их антигены могут длительное время сохраняться в организме и выявляться с помощью указанных методов. Постановка кожной аллергической пробы в интервале между взятием двух парных сывороток при проведении серодиагностики может привести к увеличению титра антител, связанному не с развитием заболевания, а с экзогенным введением аллергена.

Выбор вида исследуемого материала зависит от вида заболевания и преимущественной локализации возбудителя на данном этапе его развития. Классическим примером, подтверждающим значение обоснованного выбора материала в зависимости от этапа патогенеза болезни, является брюшной тиф. При этой инфекции на разных этапах её развития для бактериологического исследования используют вначале кровь, а затем испражнения. Важно осуществить взятие материала в оптимальные сроки. Например, по данным И.Р.Дробинского и соавт. (цит. по Блюгер И.Н. и др., [4]) при сальмонеллезе вероятность выделения возбудителя из испражнений на второй неделе заболевания в 2, а на третьей – в 6,8 раза меньше, чем при обследовании на первой неделе. При коклюше вероятность обнаружения возбудителя на первой неделе заболевания составляет 95%, на четвертой – 50%, а на пятой – приближается к нулю [55].

Процедуры взятия материала для бактериологического исследования зачастую достаточно технически сложны, а правильность их выполнения имеет решающее значение. Например, нарушение правил взятия крови ведёт к её контаминации микроорганизмами с кожи или из окружающей среды и может стать причиной ошибочного этиологического диагноза. Тяжесть процедуры должна оправдывать ценность получаемой информации. Так, наиболее эффективным способом получения мочи для бактериологического исследования, максимально гарантирующим от контаминации посторонней микрофлорой, является надлобковая пункция мочевого пузыря. Тем не менее, на практике, из-за травматичности для пациента ее используют редко, ограничиваясь исследованием средней порции свободно выпущенной мочи.

В большинстве случаев время от момента взятия материала до начала исследования лимитировано, и чаще всего не должно превышать 2 часов. Если необходимо увеличить время от момента взятия до начала работы, то при использовании некоторых методов материал можно законсервировать. Так, материал для бактериологического исследования можно забирать с использованием транспортных сред, что обеспечивает сохранение жизнеспособности микроорганизмов в процессе транспортировки. Наиболее универсальными транспортными средами (консервантами), подходящими для сохранения подавляющего большинства видов бактерий являются среды Амис и Кэри-Блер (табл. 2). Ряд зарубежных фирм выпускает эти среды в готовом виде в пробирках, укомплектованных тампонами или другими приспособлениями для взятия материала. Кроме того, имеется широкий перечень транспортных сред, применяемых для выделения определенных видов микроорганизмов. Наиболее строгие требования предъявляются к транспортировке материала, подлежащего бактериологическому исследованию на неспорообразующие анаэробные микроорганизмы. Эти бактерии быстро погибают при контакте с кислородом воздуха, что заставляет использовать для транспортировки материала сосуды, заполненные инертным газом.

Таблица 2

ТРАНСПОРТНЫЕ СРЕДЫ АМИС И КЭРИ-БЛЕР [89]

Среда

Состав (г/л)

Исследуемый материал

Транспортная среда Амиса (Amies Transport Medium)

NaCl

–

8,0

Гной, эксудаты, материал из половых органов

Калия хлорид

–

0,2

Кальция хлорид

–

0,1

Магния хлорид

–

0,1

Калия монофосфат

–

0,2

Натрия фосфат двузамещенный

–

1,15

Натрия тиогликолят

–

1,0

Агар

–

3,6

Уголь

–

10,0 ^[1]

Транспортная среда Кэри-Блэр

Натрия тиогликолят

–

1,5

Кал

Натрия фосфат двузамещенный

–

1,1

Натрия хлорид

–

5,0

Агар

–

1,6

В случаях, когда условия доставки материала не могут быть выполнены, следует отказаться от использования данного вида исследований и попытаться найти метод, менее зависящий от особенностей транспортировки проб. Например, вряд ли целесообразно определять количество неспорообразующих анаэробов при диагностике дисбатериоза кишеника, если пробы доставлены в лабораторию более чем через 2 часа после дефекации, так как полученный результат будет заведомо недостоверен.

Проведение исследований в лаборатории регламентировано национальными стандартами и инструкциями фирм изготовителей реагентов. Строгое соблюдение правил, определяющих технологию диагностических процессов, обеспечивает унификацию исследований и возможность сопоставления данных, полученных в различных учреждениях. Основным документом, регламентирующим технику исследований в области клинической микробиологии в нашей стране, являются “Методические указания по применению унифицированных микробиологических (бактериологических) методов исследования, применяемых в клинико-диагностических лабораториях”, утвержденные приказом МЗ СССР №535 в 1985. Полезную информацию об организации работы клинико-микробиологических исследований и технике исследований можно также подчерпнуть из подготовленного ВОЗ руководства “Basic laboratory test of clinical microbiology.”, 1991 (в русском переводе “Основные методы лабораторных исследований в клинической бактериологии” М., Медицина, 1994), американского руководства “Manual of Clinical Microbiology” (в 1995 году вышло 6 издание), а также из многочисленных пособий по выделению и идентификации отдельных видов клинически значимых микроорганизмов.

Анализ результатов исследований включает оценку:

· достоверности результатов;

· полноты полученной информации;

· этиологической значимости обнаруженных микроорганизмов.

Достоверность полученных результатов обеспечивает осуществление в лабораториях работ по внешнему и внутреннему контролю качества исследований. Внешний контроль осуществляется путем внешних инспекций, включающих решение диагностических задач. По результатам таких инспекций лаборатории проходят лицензирование на право проведения диагностических исследований.

Достоверность результатов определяется не только качеством работы лаборатории, но и соблюдением правил взятия материала и его доставки. К сожалению, далеко не всегда с помощью лабораторных методов удается выявить ошибки, допущенные на этом этапе исследований, но иногда это возможно. Например, обнаружение в пробе мокроты при микроскопии букального эпителия и отсутствие лейкоцитов, указывает на примесь значительного количества слюны. Бактериологическое исследование такого образца не целесообразно.

Внутренний контроль качества должен непрерывно проводится в лаборатории и призван оградить пациента и лечащего врача от ложноположительных или ложноотрицательных результатов исследования, возникающих вследствие допущенных в ходе работы ошибок, неисправностей в работе оборудования, применения некачественных реактивов. Он осуществляется путем проведения входного контроля реактивов и питательных сред, использования эталонных штаммов микроорганизмов, исследования заведомо положительных и отрицательных проб и т.д. В ряде случаев исследование контрольных образцов проводится параллельно с исследованием каждой пробы. В этом случае учет результатов опыта осуществляют только при соответствующим ожидаемым результатам контролей.

Анализ полноты полученной информации в первую очередь подразумевает решение вопроса: достаточно ли результатов поставленных тестов для постановки этиологического диагноза? А если нет, то какие исследования могут быть выполнены дополнительно? В ряде случаев дополнительные исследования могут быть выполнены без повторного взятия материала. Например, могут быть определены факторы вирулентности выделенного возбудителя или поставлены дополнительные серологические реакции при исследовании сыворотки крови. В противном случае план дальнейших исследований должен быть согласован с лечащим врачом.

Точная этиологическая диагностика многих форм инфекционной патологии, таких как Ку-лихорадка, гастроэнтероколиты и многих других крайне затруднена или даже невозможна без проведения комплекса лабораторных исследований. В связи с этим переоценить значение лабораторных методов в диагностике невозможно. В то же время нельзя забывать, что результат лабораторного исследования не является “истиной в последней инстанции” и диагноз больному ставит в конечном счете врач-клиницист на основании всего комплекса многообразной информации, включающего как данные объективных методов исследования, так и жалобы больного, анамнез и т.д.

При оценке диагностической значимости бактериологического исследования необходимо, прежде всего, помнить о неравнозначности положительного и отрицательного результатов исследования. Если обнаружение микроорганизма в исследуемом материале однозначно говорит о его присутствии в организме больного в момент исследования (конечно, если исключить случайную контаминацию пробы персоналом), то отрицательный результат не всегда свидетельствует об их отсутствии. В ходе специального эксперимента на волонтерах, зараженных вирулентными штаммами шигелл и заболевших дизентерией, возбудитель удалось выделить только в 70% случаев. Причины, по которым возбудитель не удается выделить от больного тем или иным инфекционным заболеванием многообразны. Среди них следует отметить неравномерность распределения микроорганизмов в общей массе исследуемого материала, неравномерность выделения возбудителей из организма больного по времени. В связи с этим вероятность обнаружения патогенных микроорганизмов резко возрастает по мере увеличения кратности обследования больного и увеличения числа исследованных видов материала. Например, по данным И.И. Ильина для выявления возбудителя у больных со свежим трихомониазом было необходимо трехкратное исследование нативных и окрашенных препаратов, а в хронических случаях – пятикратное.

Таким образом, отрицательный результат бактериологического исследования, особенно однократного, еще не является достаточным основанием для исключения данного инфекционного заболевания. С другой стороны и факт обнаружения патогенного микроорганизма, вне связи с конкретными обстоятельствами, не всегда является достаточным основанием для постановки конкретного диагноза. Это связано с широким распространением при ряде нозологических форм бактерионосительства. Значимость факта обнаружения патогенного микроорганизма во многом определяется видом исследуемого материала. Например, обнаружение возбудителей брюшного тифа в крови, в соскобе из розеол, в моче, имеет большую диагностическую ценность, чем их находки в испражнениях или желчи. В последних двух случаях с высокой вероятностью речь может идти о каком-либо другом заболевании на фоне брюшнотифозного носительства.

Возможной причиной диагностической ошибки является и неверная оценка локализации выделенного патогена в организме больного, обусловленная особенностями получения отдельных видов исследуемого материала. Например, Streptococcus pneumoniae, являющийся одним из наиболее значимых этиологических агентов при пневмониях, удается обнаружить на слизистой верхних дыхательных путей у 60-100% детей в возрасте 3 месяцев и у 1-70% детей более старшего возраста и взрослых. В тоже время избежать контаминации мокроты, во время ее прохождения через верхние дыхательные пути, практически невозможно. Случайная контаминация мокроты пневмококком может явиться причиной ошибки при определении этиологии пневмонии.

Наибольшую сложность представляет трактовка результатов бактериологического исследования в случае обнаружения условно-патогенных микроорганизмов, многие из которых являются представителями нормальной микрофлоры .

В этом случае правомочно говорить о доказательстве этиологической роли выделенного микроорганизма, как об особом этапе диагностического исследования. Универсальные критерии для оценки диагностической значимости факта обнаружения тех или иных условно-патогенных микроорганизмов отсутствуют. Наиболее часто во внимание принимаются следующие обстоятельства:

1) количество микроорганизмов данного вида в материале;

2) отсутствие в материале патогенных микроорганизмов;

3) выделение данного вида микроорганизмов в монокультуре или в ассоциации с другими;

4) частота находок данного вида микроорганизмов в том же виде исследуемого материала у здоровых;

5) повторное выделение одного вида микроорганизмов на протяжении всего заболевания и его исчезновение по мере выздоровления;

6) выявленное с помощью серологических исследований нарастание титра антител к данному виду микроорганизмов;

7) одновременное обнаружение одного и того же вида микроорганизмов у ряда пациентов со сходной клиникой и сходным источником заражения.

Не менее сложной является и оценка результатов серологических исследований. Лишь в немногих случаях (например, сифилис, гепатиты) диагностическое значение имеет уже сам факт обнаружения антител определенной специфичности. Чаще диагноз ставится с помощью одного из двух диагностических критериев: диагностического титра или нарастания титра антител. Диагностический титр – условная величина титра антител в сыворотке крови к конкретному возбудителю, превышение которой может быть расценено как признак заболевания. Величина диагностического титра устанавливается эмпирическим путем для каждого заболевания и каждой серологической реакции. При этом, в случае применения для диагностики одного заболевания нескольких серологических реакций, величины диагностических титров для каждой из них могут не совпадать, так как реакции отличаются по своей чувствительности. Кроме того, различия в величинах диагностических титров возможны и при использовании одной и той же реакции, в случае применения разных диагностических препаратов, так как в этом случае могут выявляться антитела к разным антигенам. Величина диагностического титра указывается в инструкции – вкладыше, которая имеется в каждой коробке с диагностическим препаратом.

Для определения нарастания титра антител необходимо исследовать две сыворотки больного, взятые с интервалом в 7-10 дней. Нелишне напомнить, что для исследования обеих сывороток должна использоваться одна и та же серологическая реакция. Таким образом для оценки результата врачу недостаточно знать абсолютную величину титра антител, а необходима еще и информация о виде поставленной серологической реакции. Эта информация еще более важна, если учесть, что динамики титров антител, определяемых с помощью различных реакций не совпадают при некоторых заболеваниях. Например, при сыпном тифе с помощью РНГА антитела удается выявить в высоких титрах на ранних сроках заболевания и в период его разгара, но не после выздоровления. В РСК, напротив, титр антител нарастает медленнее, но сохраняется высоким длительное время после выздоровления. Таким образом, сопоставляя данные, полученные с помощью различных серологических реакций, врач в ряде случаев может получить ценную дополнительную информацию.

Современные методы серодиагностики позволяют определить концентрацию в сыворотке иммуноглобулинов отдельных классов определенной специфичности. Когда первый контакт с микроорганизмом индуцирует иммунный ответ, первыми появляются IgM. Титры IgM быстро нарастают и достигают максимума, а затем относительно быстро снижаются. IgG появляются позже, но дольше сохраняются в высоких титрах. При повторном контакте с тем же антигеном (вторичный иммунный ответ) IgM вырабатываются в незначительном количестве, реакция гуморального иммунитета проявляется прежде всего увеличением титров IgG. В связи с этим по соотношению IgM и IgG можно отличить первичный иммунный ответ – острое заболевание от вторичного – рецидив или повторное заражение. Кроме того, о различиях в характере вырабатываемых иммуноглобулинов при первичном и вторичном иммунных ответах следует помнить при оценке результатов, полученных с помощью некоторых современных иммунологических методов, например ИФА. Большинство выпускаемых тест-систем для серодиагностики в ИФА позволяют определить титр IgM или IgG. Соответственно и лаборатория сообщает врачу не титр антител вообще, а титр иммуноглобулинов соответствующего класса. В зависимости от конкретной клинической ситуации интерпретация высоких или низких титров IgM и IgG будет отличаться. В частности, низкие титры или отсутствие IgM не всегда можно расценивать как факт, свидетельствующий в пользу отсутствия заболевания.

УСЛОВНО-ПАТОГЕННЫЕ МИКРООРГАНИЗМЫ

Это большая и разнородная в систематическом отношении группа микроорганизмов, вызывающих у человека болезни лишь при определенных условиях. В современной патологии человека известна этиологическая роль порядка ста условно-патогенных видов микроорганизмов. Основное значение имеют представители родов: Staphylococcus, Sreptococcus, Escherichia, Enterobacter, Klebsiella, Serratia, Proteus, Pseudomonas, Haemophilus, Bacteroides, Bacillus, Mycobacterium, Mycoplasma, Candida, Pneumocysta.

В экологическом отношении условно-патогенные микробы неоднородны. Среди них имеется группа свободноживущих видов, главной средой обитания которых являются пищевые продукты, вода, почва, отходы деятельности человека, лекарственные препараты. Большинство этих видов способны обитать в организме человека, но для сохранения и продолжения вида живой организм не является обязательным этапом. Многие условно-патогенные микроорганизмы являются постоянными обитателями разных биотопов организма человека и находятся с ним в симбиотических отношениях. Однако при определенных условиях, например иммунодефицитных состояниях, они вступают с хозяином в конкурентные отношения и вызывают инфекционные заболевания.

Патогенность. Развитие инфекционного процесса, в первую очередь, зависит от способности возбудителя адаптироваться в соответствующем биотопе. В механизме адаптации большое значение имеет способность микроорганизмов к адгезии на рецепторах чувствительных клеток, а также конкурентоспособность по отношению к аутохтонной микрофлоре. Такие факторы патогенности, как инвазия, подавление или интерференция фагоцитарного и других элиминирующих механизмов организма хозяина у условно-патогенных микроорганизмов в отличие от облигатно-патогенных отсутствуют, поэтому развитие инфекции возможно лишь при иммунодефиците.

Повреждение клеток и тканей организма хозяина условно-патогенные микроорганизмы вызывают с помощью эндотоксинов и ферментов, обладающих токсическим действием. Эндотоксин грамотрицательных бактерий является универсальным токсическим фактором. Мишенью его действия служат клетки почти всех органов человека, что определяет многогранность и вместе с тем сходство вызванных им поражений.

Набор эктоферментов (гиалуронидаза, эластаза, коагулаза, фибринолизин, нейраминидаза, лецитиназа, нуклеаза и др.) может быть разным у отдельных видов.

Популяции. Для различных видов условно-патогенных микроорганизмов — обитателей организма человека характерны их многочисленность, гетерогенность популяций, участие в составе разных микробиоценозов.

Гетерогенность популяций особенно выражена в устойчивости к антибиотикам, антисептикам, дезинфектантам, бактериоцинам, фагам, физическим факторам. Высокая гетерогенность антигенной структуры создает сложности при идентификации выделенных культур.

Основные причины гетерогенности популяций условно-патогенных микроорганизмов в патологических очагах заключаются в том, что инфицирование человека происходит уже гетерогенным пулом возбудителя, а в процессе болезни возникает суперинфицирование больничными биоварами.

Популяции условно-патогенных микроорганизмов не только гетерогенны, но и изменчивы. Главная направленность изменений состава популяции в процессе лечения — это переход от чувствительных вариантов к множественно устойчивым, от внебольничных к больничным. Элиминация отдельных эковаров из популяции вызывается иммунными факторами хозяина, антимикробными и иммуностимулирующими терапевтическими средствами и, возможно, внутривидовой конкуренцией.

Учитывая гетерогенность и изменчивость популяций условно-патогенных микроорганизмов, вызывающих инфекционные заболевания, практически важно:

а) в процессе микробиологической диагностики исследовать большое число культур одного вида;

б) при выборе химиотерапевтических средств ориентироваться на варианты и штаммы возбудителя, обладающие наиболее высоким уровнем чувствительности к антибиотикам и антисептикам;

в) в динамике болезни наблюдать за количественными и качественными изменениями в составе популяции возбудителя и проводить соответствующую коррекцию схемы лечения;

г) предупреждать суперинфекции как путем изоляции патологических очагов, так и резкого снижения массивности микробной контаминации объектов больничной среды.

ОППОРТУНИСТИЧЕСКИЕ ИНФЕКЦИИ

Развитие и течение оппортунистических (лат. opportunus — склонный к заболеваниям) инфекций определяют высокая и гетерогенная по вирулентности инфицирующая доза возбудителя и наличие у него определенного набора факторов патогенности. Со стороны организма человека существенную роль играют нарушение целостности покровов и, что наиболее существенно, — иммунодефицитные состояния. Значение внешней среды обусловлено наличием факторов передачи возбудителя от инфицированного человека неинфицированному.

Возбудители оппортунистических инфекций не имеют строго выраженного органного тропизма, поэтому один и тот же вид может вызвать различные нозологические формы (бронхит, менингит, пиелонефрит и др.). В свою очередь одна и та же нозологическая форма (пневмония, остеомиелит, сепсис и др.) может быть обусловлена почти любым условно-патогенным микроорганизмом.

Оппортунистические инфекции часто вызываются ассоциацией микроорганизмов. Смешанные, или микст-инфекции, возникают в результате одновременного, а чаще последовательного заражения человека несколькими видами возбудителей.

Клиническая картина оппортунистических инфекций мало специфична. Она зависит в большей мере от локализации поражения, чем от вида возбудителя. Для этих инфекций характерно хроническое течение. В основе хронизации лежит иммунодефицит, а также смена вариантного и видового состава возбудителей в течение болезни. Эти же факторы обусловливают склонность оппортунистических инфекций к генерализации, развитию септикопиемии.

К особенностям оппортунистических инфекций относится также сложность лечения, которая связана с множественной устойчивостью возбудителей к антимикробным препаратам, недостаточной активностью факторов неспецифической защиты, а также слабым иммунным ответом организма больного на антигены возбудителя. В связи с этим главным принципом лечения оппортунистических инфекций является сочетанное применение препаратов микробицидного действия и иммуностимулирующей терапии. Вместе с тем оппортунистические инфекции отличаются от заболеваний, вызванных облигатно-патогенными микроорганизмами, такими эпидемиологическими особенностями, как широкое распространение в больничных стационарах, частые случаи эндогенной инфекции.

В диагностике оппортунистических инфекций решающими являются микробиологические методы исследования. В их задачу входит установление возбудителя (возбудителей) болезни, определение иммунологического статуса больного, выяснение источника и факторов передачи возбудителей.

В установлении этиологии заболевания основное значение имеет выделение чистой культуры возбудителя из патологического материала. Однако выделение культуры условно-патогенного микроорганизма от больного еще не подтверждает его участия в развитии патологического процесса, поскольку большинство условно-патогенных микроорганизмов обитают у всех или большинства здоровых людей. Поэтому при диагностике оппортунистических инфекций в качестве обязательного предусмотрен количественный критерий, под которым понимают количество колониеобразующих клеток выделяемого вида микроорганизма в 1 мл исследуемого материала.

ЭТИОЛОГИЯ БАКТЕРИЕМИИ И СЕПСИСА

Бактериемия как фаза патогенеза закономерна при заболеваниях, передающихся кровососущими насекомыми, а также при брюшном тифе, лептоспирозе, бруцеллезе, листериозе, менинго-кокковой инфекции. Инфекции, вызываемые условно-патогенными микроорганизмами, нередко осложняются бактериемией. В этих случаях при тяжелом течении болезни может развиться сепсис.

Сепсис — тяжелое генерализованное острое или хроническое инфекционное заболевание. Основным местом обитания и размножения возбудителя при сепсисе является кровь больного.

Различают септицемию и септикопиемию. При септицемии (первичном сепсисе) возбудитель непосредственно из входных ворот, при отсутствии первичного локального очага проникает в кровь, размножается в ней, вызывая сепсис. Септикопиемия (вторичный, метастатический сепсис) возникает в результате генерализации локального инфекционного процесса. В зависимости от первичного очага выделяют раневой, послеродовый, пупочный, урогенный, стоматогенный, ожоговый, генитальный и другие формы сепсиса.

Для сепсиса в отличие от бактериемии характерны утрата кровью антимикробных свойств (что и позволяет микроорганизмам размножаться в крови), сочетание признаков инфекции, интоксикации и повышенной реактивности организма. Исход сепсиса тяжелый. Средняя летальность при хирургической форме сепсиса составляет 30—40%, а при полимикробном, ятрогенном, абдоминальном сепсисе и сепсисе у новорожденных почти в 2 раза выше.

Сепсис — полиэтиологическое заболевание. В этиологии большинства форм сепсиса ведущее место занимают эпидермальные и золотистые стафилококки, менее значимую роль играют эшерихии, протеи, клебсиеллы и другие условно-патогенные виды эн-теробактерий, псевдомонады, стрептококки (пиогенные, пневмонии, фекальные), бактероиды, дрожжеподобные грибы Candida и др. Обычно сепсис вызывает какой-либо один вид микроорганизмов, но примерно в 7—10% случаев наблюдается ассоциация из двух и даже трех возбудителей.

Ведущее значение в развитии сепсиса принадлежит недостаточности иммунной системы, выражающейся, в частности, в ее неспособности локализовать возбудителя в месте первичного очага. Вероятность развития сепсиса также резко повышается при попадании в кровь больших количеств возбудителя и его высокой вирулентности. Часто возбудителями сепсиса являются больничные штаммы или эковары, обладающие не только высокой вирулентностью, но и лекарственной устойчивостью ко многим препаратам.

Микробиологическая диагностика сепсиса состоит в выделении культуры из крови (гемокультуры) и установлении пораженного звена иммунной системы организма.

ЭТИОЛОГИЯ ОППОРТУНИСТИЧЕСКИХ ГНОЙНО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ИНФЕКЦИЙ

Гнойные (гнойно-воспалительные) инфекции могут быть острыми и хроническими, местными (локальными), системными и

генерализованными. Локальные и системные в свою очередь делят на несколько групп, различающихся по происхождению, локализации и этиологии.

ЭТИОЛОГИЯ РАНЕВОЙ И ОЖОГОВОЙ ИНФЕКЦИЙ

Этиологическая структура раневой инфекции зависит от типа и локализации раны, времени и места инфицирования. При бытовых, производственных, боевых ранениях микроорганизмы проникают в рану с поверхности ранящего орудия, одежды, поврежденного участка кожи и органов, содержащих собственную микрофлору. Эти условно-патогенные микроорганизмы обладают низкой вирулентностью и чувствительностью к антибиотикам и антисептикам. Во время пребывания в больничном стационаре может происходить инфицирование раны другими видами возбудителей или тем же видом, но иным вариантом. Как правило, вновь попавшие в рану микроорганизмы относятся к больничным эковарам, они устойчивы к факторам неспецифической защиты организма хозяина и антимикробным препаратам. В результате происходит вытеснение внебольничных вариантов из раны.

Возбудителями гнойно-воспалительных процессов при ранениях кожи и мягких тканей на первом этапе являются золотистый и эпидермальный стафилококки, реже — пиогенный стрептококк, протей, синегнойные бактерии, энтеробактерии, бактероиды. В этих случаях в ране нередко обнаруживаются монопопуляции. На последующих этапах возрастает процент смешанных инфекций, причем частыми компонентами микробных ассоциаций становятся кишечная палочка, клебсиеллы, энтеробактер, протей, синегнойные бактерии, аспорогенные анаэробы.

При ранениях промежности, малого таза и брюшной полости с повреждением внутренних органов больший удельный вес имеют бактероиды, энтеробактерии, псевдомонады и их ассоциации.

Операционные раневые инфекции делятся на эндогенные и экзогенные, первичные и вторичные. При эндогенном инфицировании возбудители попадают в рану с кожи в области операционного поля, вскрытых инфекционных очагов и полых органов, содержащих собственную микрофлору. Видовой состав возбудителей в этом случае соответствует таковому оперированных тканей и органов.

Первичная операционная инфекция раны может возникнуть в результате экзогенного заноса возбудителя при оперативном вмешательстве. В этих случаях возбудителями раневой инфекции становятся больничные штаммы, циркулирующие в данном отделении. Вторичная раневая инфекция, как и первичная на позднем этапе развития, в основном обусловлена больничными вариантами бактерий. Она чаще носит смешанный характер с преобладанием грамотрицательных бактерий.

Ожоговая инфекция во многом близка к раневой. Инфицирование раны сразу после ожога происходит с неповрежденных участков кожи или слизистой оболочки, с одежды, из воздуха и других объектов внешней среды. В стационаре внебольничная микрофлора заменяется больничными эковарами. Возбудителями ожоговой инфекции являются стафилококки, пиогенный стрептококк, синегнойные бактерии, кишечная палочка, энтеробактерии. При глубоких ожогах — анаэробные бактерии.

Для ожоговой инфекции характерны частое присутствие в ране нескольких видов микроорганизмов, выраженная гетерогенность их популяций, высокая устойчивость к антимикробным препаратам, постоянное изменение видового и вариантного состава возбудителей. Ожоговая инфекция нередко осложняется сепсисом с высокой летальностью.

Люминесцентная микроскопия. Клостридии

ЭТИОЛОГИЯ ГНОЙНЫХ ВОСПАЛЕНИЙ РАЗЛИЧНЫХ ОРГАНОВ И ТКАНЕЙ

Острый гнойный отит у взрослых вызывают различные виды стафилококков, пиогенный стрептококк, у детей – стрептококк пневмонии, клебсиелла пневмонии, кишечная палочка, а также анаэробные стрептококки. Возбудителями хронического среднего отита являются ассоциации грамотрицательных бактерий (протеи, синегнойные бактерии), а также анаэробов (бактероидов, фузобактерий). Острые формы гайморита и фронтита обычно вызывают стафилококки, стрептококки, хронические – ассоциации видов, среди которых часто встречаются протеи, клебсиелла пневмонии, кишечная палочка, синегнойные бактерии.

Ограниченный гнойный паротит вызывают стафилококки, флегмонозный и гангренозный – пиогенный стрептококк.

В этиологии послеродового мастита главная роль принадлежит золотистому стафилококку. После самостоятельного или хирургического вскрытия гнойного очага состав возбудителей расширяется за счет грамотрицательных бактерий.

Ведущая роль в этиологии панариция принадлежит золотистому и эпидермальному стафилококкам. После вскрытия к основным возбудителям присоединяются грамотрицательные бактерии.

Гнойный аппендицит вызывают ассоциации аутох-тонных для кишечника микроорганизмов: кишечная палочка, бактероиды, протеи, другие энтеробактерии. Во время операции возможен занос больничных штаммов стафилококков, кишечной палочки. Основными возбудителями холецистита и гнойного панкреатита являются кишечная палочка, стафилококк, протеи.

Гнойный парапроктит вызывают ассоциации грамотрицательных и грамположительных, аэробных и анаэробных бактерий, в которых ведущая роль принадлежит кишечной палочке и бактероидам.

Гнойный перитонит возникает в результате нарушения проницаемости или разрыва стенок органов брюшной полости, при заносе микроорганизмов гематогенным и лимфогенным путем из других органов больного, а также во время оперативных вмешательств и при ранениях. Возбудителями перитонита при эндогенной инфекции являются ассоциации кишечной палочки, бактероидов, протея, энтеробактера, клебсиелл, фекального стрептококка, часто в ассоциации со стафилококком. Послеоперационный перитонит вызывают больничные штаммы стафилококков, кишечной палочки, а также других грамотрицательных бактерий.

Острый гематогенный остеомиелит вызывают золотистый стафилококк, хронические и травматические – ассоциации стафилококков с грамотрицательными бактериями, часто больничные варианты, устойчивые к многим антимикробным препаратам.

Омфалит развивается обычно в первые 10 дней после рождения в результате инфицирования пупочной ранки эпидермальным и золотистым стафилококками, а также кишечной палочкой, синегнойными бактериями.

ЭТИОЛОГИЯ ОППОРТУНИСТИЧЕСКИХ БРОНХОЛЕГОЧНЫХ ИНФЕКЦИЙ

Оппортунистические инфекции бронхов и легких протекают в виде бронхита, пневмонии, абсцесса и гангрены легкого, эмпиемы плевральной полости. Заражение происходит главным образом воздушно-капельным путем из внешней среды, а также верхних дыхательных путей самого больного. Нередко возбудители проникают из крови (при сепсисе), при оперативных вмешательствах, эндоскопических процедурах, во время интратрахеального введения аэрозолей и растворов, контаминированных микроорганизмами.

Занос условно-патогенных микроорганизмов в дыхательные пути приводит к развитию инфекции при высокой инфицирующей дозе возбудителя, нарушении целостности слизистой оболочки и снижении самоочищающей функции Дыхательных путей. Иммунодефицитные состояния повышают риск развития инфекции.

Возбудителями острых бронхитов в большинстве случаев первоначально являются вирусы (гриппа, парагриппа, адено-, риновирусы). Но в ряде случаев первичным этиологическим агентом могут быть и бактерии (стрептококки пневмонии, гемофилы инфлюэнцы и др.). К вирусной инфекции обычно присоединяется вторичная бактериальная, микоплазменная, реже – грибковая, и процесс приобретает гнойно-воспалительный характер.

Рис. RS-бронхиолит

Хронический бронхит вызывают разнообразные микробные ассоциации, прежде всего стрептококк пневмонии, палочка инфлюэнцы, золотистый и эпидермальный стафилококки, нередко — кишечная палочка, клебсиеллы пневмонии, протеи, нейссерии, акинетобактерии, энтеробактеры, дрожжеподобные грибы рода Candida и др. Состав ассоциаций в течение болезни меняется, а если больной находится в условиях госпитального режима, то в патологических очагах присутствуют преимущественно больничные варианты условно-патогенных бактерий.

Абсцесс легкого вызывают гноеродные кокки (стафилококки, стрептококки) в ассоциации с анаэробными и грамотрицательными бактериями. Возбудителями гангрены легкого являются бактероиды, другие анаэробные бактерии в ассоциации с гноеродными кокками и энтеробактериями.

Острую пневмонию чаще вызывают стрептококки пневмонии в монопопуляции или в ассоциации со стафилококками и грамотрицательными бактериями. Около 10—30% острых пневмоний у детей вызывают вирусы и микоплазмы.

Хроническая пневмония чаще имеет полимикробную этиологию. Ассоциации состоят из тех же видов, которые встречаются при хроническом бронхите и острой пневмонии. По типу хронической пневмонии протекает заболевание, вызванное условно-патогенными микобактериями.

ЭТИОЛОГИЯ ОППОРТУНИСТИЧЕСКИХ УРОЛОГИЧЕСКИХ ИНФЕКЦИЙ

Оппортунистические урологические инфекции протекают в виде гломерулонефрита, пиелонефрита, околопочечных абсцессов, цистита, простатита, уретрита.

Течение перечисленных инфекций нередко осложняется уретральной лихорадкой, уросепсисом.

В мочеполовой аппарат условно-патогенные бактерии проникают гематогенным путем, при травмах органов мочеполового аппарата, при их контакте с инфицированными органами малого таза, но наиболее часто — восходящим путем, через уретру. Дальнейшее развитие инфекции зависит от инфицирующей дозы возбудителя и особенно от состояния местного и общего иммунитета.

Гломерулонефрит обычно вызывают нефрогенные штаммы пиогенного стрептококка, а также стафилококки. Остальные урологические инфекции вызывают главным образом энтеро-бактерии, прежде всего эшерихии и протеи.

Уропатогенные кишечные палочки относятся к определенным серогруппам эшерихии, содержат Р-адгезины к эпителию мочевых путей, образуют капсулу, часто выделяют гемолизины. Острые инфекции обычно вызываются одним видом, хронические и послеоперационные — ассоциацией возбудителей.

Микробиологический диагноз оппортунистических уроинфекций так же, как гнойных и респираторных, устанавливают путем выделения чистой культуры с применением количественных методов.

ЭТИОЛОГИЯ ОППОРТУНИСТИЧЕСКИХ ОСТРЫХ КИШЕЧНЫХ ИНФЕКЦИЙ

Оппортунистические острые кишечные инфекции (заболевания — ОКЗ) вызывают кишечные палочки, цитробактеры, клебсиеллы, энтеробактеры, серрации, протеи, псевдомонады, кампилобактеры, гемолитические вибрионы, золотистые стафилококки, энтерококки, клостридии перфрингенс, а также многие другие бактерии.

Заболевания, вызванные перечисленными видами, чаще протекают по типу пищевой токсикоинфекции, реже — интоксикации (стафилококковая, клостридиальная) и инфекционного заболевания (эшерихиозы, кампи-лобактериозы). Заражение происходит в результате приема контаминированной микроорганизмами пищи, в которую они попадают от больных и бактерионосителей, реже — от животных. В пищевых продуктах бактерии способны размножаться при комнатной температуре, а псевдомонады и клебсиеллы — при температуре бытового холодильника. Кроме алиментарного пути, возможна передача возбудителей контактно-бытовым путем и через воду, но эти пути менее эффективны, так как не обеспечивают попадания в организм достаточной инфицирующей дозы.

В развитии заболевания, кроме высокой инфицирующей дозы и патогенности возбудителя, большое значение имеют условия, способствующие быстрому и массовому его размножению в кишечнике. У стафилококков и клостридии главным фактором патогенности является экзотоксин, у остальных микроорганизмов — эндотоксин, который выделяется в больших количествах при массовом распаде попавших в кишечник бактерий.

Клиническая картина ОКЗ проявляется в виде гастрита, энтерита, колита, гастроэнтероколита.

Рис. Клинические проявления колиэнтеритов

Для лабораторной диагностики оппортунистических ОКЗ используют количественный бактериологический метод. При затяжных и хронических формах в сыворотке крови больного определяют нарастание титра антител к доминирующей аутокультуре.

Рис. E. coli окраска по Граму

Рис. Колонии E. coli на среде Эндо

Рис. Рост S. Zonnei на среде Эндо

ДИСБАКТЕРИОЗ (ДИСМИКРОБИОЦЕНОЗ)

Микробиоценозы биотопов человека характеризуются относительным постоянством, которое поддерживается механизмами аутостабилизации. Только при длительном воздействии дестабилизирующих факторов или кратковременном действии факторов большой повреждающей, силы происходит нарушение механизмов аутостабилизации. Следствием этого является формирование нового состава микробиоценоза с иными количественными соотношениями участников — дисбактериоз.

Факторы, обусловливающие развитие дисбактериоза, многочисленны и разнообразны. Прежде всего к ним относится длительное применение антибиотиков и антисептиков, которые угнетают жизнедеятельность одних видов и не оказывают влияния на другие. Дисбактериоз развивается также в случаях снижения местного и общего иммунитета, вызванного радио-, гормонотерапией, применением иммунодепрессантов, местными и общими инфекционными болезнями, особенно хроническими.

Диагноз дисбактериоза устанавливается повторным (с интервалом 5—7 дней) бактериологическим исследованием с использованием методик количественного определения видов и вариантов микроорганизмов, входящих в состав микробиоценоза.

Рис. Кандидоз ротовой полости

ВНУТРИБОЛЬНИЧНЫЕ (НОЗОКОМИАЛЬНЫЕ) ИНФЕКЦИИ

Заболевания, связанные с оказанием медицинской помощи, получили название ятрогений (от греч. jatros — врач, genus— происхождение, порождение). Под ятрогенными (синоним госпитальные, внутрибольничные, нозокомиальные) инфекциями понимают инфекционные заболевания, которые возникают у пациентов вследствие оказания им медицинской помощи в больничных стационарах, амбулаторно-поликлинических учреждениях, на дому.

Ятрогенные инфекции известны со времен проведения первых хирургических вмешательств. Широкое распространение они получили в связи с расширением масштабов оказания стационарной медицинской помощи.

Установление микробной природы раневых и послеродовых сертических осложнений, разработка методов антисептики, а затем асептики и других профилактических мероприятий привели к резкому сокращению числа ятрогенных инфекций.

Новый период нарастания числа этих инфекций наступил в начале 50-х годов XX века и продолжается по настоящее время. Для него характерны резкое увеличение частоты и тяжести ятрогенных инфекций, распространение их в медицинских учреждениях всех профилей, расширение видового состава возбудителей и нозологических форм.

Причины сложившейся ситуации разнообразны. К ним относятся следующие.

1. Неоправданно широкое и нерациональное применение антибиотиков. Это привело к распространению множественно устойчивых к антимикробным препаратам штаммов и снизило эффективность химиотерапии.

2. Увеличение среди населения групп повышенного риска. Это обусловлено широким внедрением в медицинскую практику методов диагностики с нарушением целостности кожных и слизистых покровов, расширением спектра и тяжести оперативных вмешательств, частым использованием лекарственных средств, подавляющих иммунную систему, увеличением в популяции людей лиц пожилого и старческого возраста, учащением хронических инфекционных и неинфекционных болезней.

3. Широкое распространение ятрогенных инфекций связано с расширением циркуляции микроорганизмов в больничных учреждениях, резким увеличением числа контактов больных с медицинскими работниками и объектами больничной среды, контами-нированными микроорганизмами.

Этиология ятрогенных инфекций характеризуется непрерывным изменением состава возбудителей, формированием и широким распространением в стационарах больничных эковаров возбудителей. Они образуются из внебольничных под влиянием факторов больничной среды и отличаются множественной устойчивостью к антибиотикам, сниженной чувствительностью к антисептикам и дезинфектантам и сравнительно высокой устойчивостью к факторам неспецифической защиты организма человека.

В состав возбудителей ятрогенных инфекций входят более сотни видов бактерий, вирусов, грибов, простейших, относящихся к облигатно- и условно-патогенным микроорганизмам. На долю облигатно-патогенных в настоящее время приходится не более 10—15% возбудителей всех регистрируемых ятрогенных инфекций. Это объясняется снижением инфекционной заболеваемости, своевременной госпитализацией больных в инфекционные стационары, достаточно эффективной системой противоэпидемических мероприятий. Как ятрогенные инфекции, вызванные облигатно-патогенными микроорганизмами, в неинфекционных стационарах и амбулаторно-поликлинических учреждениях регистрируются: гепатит В, СПИД, грипп, острые респираторные и кишечные вирусные инфекции, токсико-септический сальмонеллез и колиинфекции у детей, а также аденовирусные конъюнктивиты, локальные и генерализованные формы герпетической и цитомега-ловирусной инфекции, хламидиальный, гарднереллезный и мико-плазменный уретриты, дерматомикозы.

Большую часть ятрогенных инфекций вызывают условно-патогенные микробы. Основными возбудителями этой группы болезней являются золотистые и эпидермальные стафилококки, стрептококки (пиогенные, фекальные), кишечные палочки, клеб-сиеллы, энтеробактерии, протеи, серрации, цитробактеры, палочка инфлюэнцы, псевдомонады, бактероиды, фузобактерии, клост-ридии перфрингенс, пептострептококки, дрожжеподобные грибы рода Candida, криптококки, пневмоцисты, микоплазмы.

На долю облигатно-патогенных в настоящее время приходится не более 10—15% возбудителей всех регистрируемых ятрогенных инфекций. Это объясняется снижением инфекционной заболеваемости, своевременной госпитализацией больных в инфекционные стационары, достаточно эффективной системой противоэпидемических мероприятий. Как ятрогенные инфекции, вызванные облигатно-патогенными микроорганизмами, в неинфекционных стационарах и амбулаторно-поликлинических учреждениях регистрируются: гепатит В, СПИД, грипп, острые респираторные и кишечные вирусные инфекции, токсико-септический сальмонеллез и колиинфекции у детей, а также аденовирусные конъюнктивиты, локальные и генерализованные формы герпетической и цитомега-ловирусной инфекции, хламидиальный, гарднереллезный и мико-плазменный уретриты, дерматомикозы.

Большую часть ятрогенных инфекций вызывают условно-патогенные микробы. Основными возбудителями этой группы болезней являются золотистые и эпидермальные стафилококки, стрептококки (пиогенные, фекальные), кишечные палочки, клебсиеллы, энтеробактерии, протеи, серрации, цитробактеры, палочка инфлюэнцы, псевдомонады, бактероиды, фузобактерии, клостридии перфрингенс, пептострептококки, дрожжеподобные грибы рода Candida, криптококки, пневмоцисты, микоплазмы.

В развитии ятрогенных инфекций, вызванных условно-патогенными микроорганизмами, решающая роль принадлежит медицинским вмешательствам. Нозологическая форма и состав возбудителей зависят от типа и локализации вмешательства. К ним относятся:

1) оперативные вмешательства, связанные с инфицированием ран кожи, слизистых оболочек, а также с инфекционными осложнениями на оперированном органе;

2) инъекции лечебных и профилактических препаратов, в результате которых возникают инфильтрат, абсцесс, флегмона;

3) переливание крови и ее заменителей, парентеральное питание, катетеризация сосудов, гемодиализ, гемосорбция, которые приводят к тромбозу сосудов, абсцессу мягких тканей;

4) катетеризация мочевого пузыря, бужирование уретры, цистоскопия, в результате которых возникают уретрит, цистит, пиелонефрит;

4) аппаратное искусственное дыхание, трахеостомия, интубация, бронхоскопия, промывание бронхов, отсасывание слизи, аэрозольное введение растворов антисептиков и антибиотиков, вызывающие пневмонию, бронхит, ларингит, сепсис, гангрену легкого, плеврит;

6) стоматологические манипуляции, являющиеся причиной развития стоматита, абсцесса и флегмоны мягких тканей, остеомиелита челюсти, синусита, абсцесса мозга;

7) аборты, эндоскопические и мануальные исследования в области половой сферы, являющиеся причиной возникновения эндометрита, сальпингоофорита, нагноения промежности.

Иммунитет. При нормальном функционировании факторов неспецифической защиты организма ятрогенные инфекции развиваются редко, даже в случаях проникновения возбудителей во внутреннюю среду через поврежденные покровы. Снижение местной защиты и общей неспецифической резистентности резко повышает риск развития инфекционного заболевания.

Способность иммунной системы к развитию иммунного ответа на антигены условно-патогенных возбудителей ятрогенных инфекций у здоровых людей развита в меньшей степени, чем на антигены облигатно-патогенных микроорганизмов. Тем не менее при нормальном статусе иммунной системы ятрогенные инфекции развиваются редко. Для их возникновения необходимы высокая инфицирующая доза возбудителя и иммунодефицитное состояние организма. В течение ятрогенной инфекции возникает еще более выраженное иммунодефицитное состояние, что может привести к генерализации процесса, переходу его в хроническую форму.

Лабораторная диагностика. В случаях возникновения инфекционного заболевания (осложнения) во время пребывания больного в стационаре или после посещения поликлиники, а также вслед за медицинскими вмешательствами необходимо установить ятрогенную этиологию заболевания.

Инфекцию считают ятрогенной, если заболевание развилось после медицинского вмешательства, посещения поликлиники, через промежуток времени не менее минимального инкубационного периода болезни. Для оппортунистических инфекций этот срок равен 2—3 дням, для инфекций, вызванных облигатно-патогенными возбудителями, он различен и определяется характером инфекционного заболевания.

Более надежные данные о ятрогенности возникшего заболевания дают микробиологические исследования. Принципы его такие же, как при установлении возбудителя любого инфекционного заболевания. Но в данном случае исследованию подвергается не только больной, но и медицинские работники, больные — предполагаемые источники возбудителя и объекты больничной среды, которые могли послужить факторами передачи возбудителя. Выделение от больного больничного эковара, даже без установления источника и факторов передачи возбудителя, является достаточным для отнесения инфекционного заболевания к ятрогенным.

Микробиологический контроль за внутрибольничными инфекциями является обязательной частью надзора за лечебно-профилактическими учреждениями, в первую очередь больничными стационарами. Он включает исследование больных и медицинского персонала на бактерионосительство, объектов внешней больничной среды и лекарственных препаратов с целью установления их микробной контаминации, прежде всего больничными эковарами.

Этиология оппортунистических инфекций

Оппортунистические инфекции вызывают УПМ. К ним относятся бактерии, грибы, простейшие. По многим признакам близки к УПМ некоторые виды вирусов (α-герпесвирусы типов 1 и 2,

β-герпесвирус, паповавирусы, отдельные варианты аденовирусов, вирусов Коксаки и ЕСНО).

УПМ вступают с организмом человека в одних случаях в отношения симбиоза, комменсализма и/или нейтрализма, в других – в конкурентные отношения, нередко приводящие к развитию заболевания. Поэтому они получили название «условно-патогенные микробы», т.е., обладая низкой степенью патогенности для человека, они проявляют свои патогенные свойства только при определенных условиях, например при снижении иммунного статуса организма. Грань между патогенными микробами и УПМ весьма относительна. Поскольку УПМ в литературе часто называют «микробами-оппортунистами» (от англ. to take opportunity), вызываемые ими заболевания получили название оппортунистических инфекций.

Оппортунистические инфекции могут вызываться более чем сотней видов УПМ. Чаще всего в их этиологии играют роль представители следующих родов: Staphylococcus, Streptococcus, Peptost- reotococcus, Escherichia, Enterobacter, Klebsiella, Citrobachter, Serratia, Proteus, Hafnia, Providencia, Pseudomonas, Haemophilus, Branhamella, Acinetobachter, Moraxella, Alcaligenes, Flavobacterium, Vibrio, Propioni- bacterium, Bacteroides, Fusobacterium, Bacillus, Mycobacterium, Eikenella, Mycoplasma, Actinomyces, Candida, Cryptococcus, Pneumocysta.

В экологическом отношении УПМ неоднородны. Среди них имеется группа свободноживущих видов, главной средой обитания которых являются различные биоорганические субстраты (пищевые продукты, вода, почва, органические отходы деятельности человека, растворы и аэрозоли лекарственных препаратов). Большинство этих видов способны обитать также в организме человека и при определенных условиях вызывать у него болезни (сапронозы), но для сохранения и продолжения вида живая среда для них необязательна. В больничных стационарах из этой группы микробов обитают ацинетобактерии, псевдомонады, серрации, протеи, клебсиеллы. Некоторые виды паразитов животных, например сальмонеллы, также должны быть отнесены к УПМ.

Основная часть УПМ относится к нормальным обитателям многих биотопов организма человека и находятся с ним в сим- биотических отношениях. При определенных условиях они могут вступать с хозяином в конкурентные отношения и вызывать у него болезни, но это явление не дает им биологических преимуществ, более того, иногда ведет к потере хозяина.

Факторы патогенности. В отличие от большинства патогенных микробов, которые имеют четко обозначенные входные ворота для проникновения во внутреннюю среду организма, УПМ способны вызывать инфекцию при попадании любым путем в любые органы и ткани, что является одной из причин многоорганности оппорту- нистических инфекций. Для развития инфекции необходимы пассивный занос УПМ во внутреннюю среду организма и дефицит элиминирующих механизмов иммунной системы.

УПМ повреждают клетки и ткани организма хозяина эндотоксинами и ферментами агрессии. Эндотоксин грамотрицательных бактерий является универсальным фактором патогенности УПМ. Мишенью для него являются поверхности клеток почти всех органов человека, что определяет многогранность и идентичность или близость вызванных ими поражений. Поскольку активность эндотоксина относительно невелика, то только высокие концентрации его могут вызвать клинически выявляемые поражения, которые образуются при одновременной гибели и лизисе больших количеств бактерий. Ряд УПМ, помимо эндотоксина, содержит и выделяет во внешнюю среду пока плохо идентифицированные вещества, оказывающие цитотоксическое и цитолитическое действие.

УПМ продуцируют гиалуронидазу, эластазу, коагулазу, фибринолизин, нейраминидазу, лецитиназу, нуклеазы, дезаминазы, де- карбоксилазы и другие ферменты агрессии, оказывающие деполимеризующее или конформационное действие на свободные или входящие в состав клеток и волокон молекулы. Повреждающее действие ферментов агрессии обусловлено не только разрушением структур клеток, тканей и органов, но и токсическим действием продуктов ферментативного распада (мочевина, сероводород, амины и др.).

УПМ обладают почти тем же набором факторов патогенности, что и большинство патогенных микробов. Однако, в отличие от патогенных микробов, у которых набор факторов патогенности специфичен и универсален для вида, у УПМ он в значительной степени вариабелен и малоспецифичен.

Популяции. У УПМ гетерогенность популяций выражена в большей степени, чем у патогенных микробов. Гетерогенность популяций УПМ проявляется почти по всем признакам, особенно она выражена в устойчивости к антибиотикам, антисептикам, дезинфектантам, физическим факторам, бактериофагам и бактериоцинам. Хорошо известна высокая гетерогенность антигенной структуры большинства УПМ, которая создает большие сложности в идентификации выделенных культур.

Микробиоценозы УПМ. Микробиоценозы здоровых (нормальных) биотопов людей, находящихся в стационарах, отличаются от таковых людей вне стационара колонизацией госпитальными штаммами УПМ. Частота колонизации выше у иммунодефицитных лиц, в ряде отделений и специальностей она высока у медицинских работников. Микробиоценозы патологически измененных биотопов стационарных больных отличаются сниженной способностью к аутостабилизации, усилением конкурентных взаимоотношений между членами микробиоценоза и отдельных его представителей с организмом хозяина и увеличенной частоте внутри- и межпопуляционного генетического обмена, которые ведут к появлению в биотопе нетипичных для него видов, особенно их госпитальных эковаров, исчезновению или резкому снижению численности аутохтонных видов.

20.4. Эпидемиология оппортунистических инфекций

Источником инфекции чаще всего является больной человек, – особенно со стертой формой заболевания, или носитель. Наибольшую опасность в эпидемиологическом плане представляет медперсонал больничных учреждений, который может быть носителем госпитальных штаммов УПМ, например стафилококков. Источником инфекции могут служить животные, например больные маститом коровы при стафилококковых токсикоинфекциях и энтероколитах. Иногда источником инфекции служат объекты больничной среды, обильно обсемененные свободноживущими видами УПМ, например псевдомонадами, ацинетобактериями (сапронозы). Таким образом, оппортунистические инфекции в большинстве случаев представляют собой антропонозы, редко – зооантропонозы, иногда – сапронозы.

Поскольку у УПМ отсутствует органный тропизм, они способны поражать любые органы и ткани организма человека, то они могут передаваться различными механизмами и путями.

В связи с очень низкой патогенностью и вирулентностью УПМ восприимчивость к ним крайне низка у лиц с нормальным иммунным статусом и повышена у иммунокомпромиссных хозяев.

Патогенез оппортунистических инфекций

На развитие и течение оппортунистических инфекций влияет несколько факторов, зависящих от свойств микроба, состояния организма и условий их взаимодействия. Все оппортунистические инфекции развиваются на фоне снижения иммунного статуса организма, что наблюдается у онкологических больных, больных хроническими инфекционными заболеваниями, у лиц, перенесших обширные оперативные вмешательства, у лиц преклонного воз- раста, недоношенных младенцев, больных сердечно-сосудистыми заболеваниями с регионарными нарушениями кровообращения (ишемия и некрозы тканей), при ожирении и сахарном диабете, у больных, получающих иммунодепрессивную лекарственную терапию (кортикостероидные гормоны, цитостатики, ряд антибиотиков и другие препараты), и т.п.

Так как УПМ являются преобладающими представителями нормальной микрофлоры организма человека, то подавляющее большинство оппортунистических инфекций носит эндогенный характер. При целом ряде патологических состояний, ведущих к снижению иммунореактивности организма, УПМ нормофлоры приобретают способность преодолевать тканевые барьеры, в норме для них непреодолимые, и транслоцироваться во внутреннюю стерильную среду организма. Попадание УПМ во внутреннюю среду организма влечет колонизацию ими различных органов и систем организма, что клинически проявляется в виде гнойно-септического процесса различной локализации и степени тяжести.

20.6. Клиническая картина оппортунистических

инфекций

Для оппортунистических инфекций характерны следующие особенности.

• Возбудители не имеют строго выраженного органного тропизма: один и тот же вид может быть причиной развития различных нозологических форм (бронхитов, пневмоний, эмпием, синуситов, отитов, менингитов, остеомиелитов, холециститов, пиелонефритов, конъюнктивитов, инфекции травматических, послеоперационных и ожоговых ран и др.).

• Полиэтиологичность нозологических форм,

т.е. одна и та же нозологическая форма может быть обусловлена любым УПМ.

• Клиническая картина не зависит от вида возбудителя, а определяется характером пораженного органа.

Например, пиелонефрит, вызванный псевдомонадами, кишечной палочкой, энтеробактером, энтерококком, клебсиеллами, стафилококками, неразличим по клинической картине, хотя антибактериальная терапия этих форм должна иметь особенности в зависимости от свойств возбудителя.

• Часто протекают как смешанные инфекции.

• Хроническое течение.

У одних лиц болезнь с самого начала приобретает медленное, торпидное, хроническое течение, у других острая фаза болезни переходит в хроническую. Хронизации оппортунистических инфекций способствуют: предшествующая заболеванию недостаточность иммунитета, усугубление или вторичное развитие иммунодефицита в процессе болезни, пожилой или старческий возраст; слабая иммуногенность антигенов УПМ, недостаточное количество возбудителя, чтобы вызвать активный иммунный процесс, например, в случаях поверхностной локализации патологического процесса или небольшого по территории очага поражения, неправильная терапия и неадекватное состоянию поведение больного.

• Выраженная тенденция к генерализации, развитию септикопиемии.

• Трудности лечения, что обусловлено широким распространением множественно-устойчивых к антимикробным химиотерапевтическим препаратам штаммов, гетерогенностью и изменчивостью популяций и биоценозов возбудителей, недостаточной активностью факторов естественной резистентности и сниженной способностью к развитию эффективного иммунного ответа на антигены возбудителей.

• Широкое распространение в стационарах, частая связь с оказанием медицинской помощи, частые случаи эндогенной инфекции, множественность источников инфекции, частая массивная контаминация объектов внешней среды микробами, способность ряда микробов размножаться в объектах больничной среды, избирательностью поражения населения (группы риска – иммунодефицитные хозяева), низкая контагиозность больных и носителей, низкая восприимчивость здоровых людей.

• Множественность механизмов, путей и факторов передачи.

• Оппортунистические инфекции могут вызывать практически все УПМ. Клинически они протекают в форме гнойновоспалительных процессов различной локализации и степени тяжести. Клинически поставить этиологический диагноз заболевания не представляется возможным, поэтому основное значение в постановке такого диагноза приобретают методы лабораторной микробиологической диагностики.

Микробиологическая диагностика

Микробиологические методы имеют решающее значение в постановке этиологического диагноза оппортунистических инфекций, выработке рациональной схемы терапии и предупреждении развития рецидивов заболевания.

Микробиологические исследования при оппортунистических инфекциях направлены на выделение не одного, а нескольких основных микробов, находящихся в исследуемом материале, а не на индикацию одного специфического патогена, как это принято при заболеваниях, вызванных патогенными микробами.

Основным методом микробиологической диагностики оппортунистических инфекций является бактериологический.

При использовании этого метода следует учитывать:

• в материале от больного, как правило, присутствует ассоциация микробов, в которую входят как возбудители заболевания, так и заносные из других органов и внешней среды виды, а также микробы, которые могут попасть в материал при его заборе и доставке;

• количественный и видовой состав микрофлоры варьирует у разных больных и меняется в процессе болезни, особенно при использовании антибактериальных препаратов.

Достоверность бактериологического исследования зависит: от правильного забора материала от больного; применения эффективного набора дифференциально-диагностических и селективных питательных сред; использования количественного посева материала; этапности идентификации выделенных чистых культур (семейство, род, вид и в необходимых случаях вариант); определения свойств, указывающих на патогенность культур и их принадлежность к госпитальным штаммам.

Обязательным должно быть определение антибиотикограммы, а также свойств культур, необходимых для эпидемиологического анализа, – фаговара, серовара, резистенсвара и др.

С целью определения смены возбудителей и изменения их свойств микробиологический мониторинг следует проводить через каждые 5-7 дней.

Микроскопический метод позволяет выявлять в мазках патологического материала бактерии только в случае их массивного содержания (10⁵ КОЕ/мл и более) и из-за близости морфологии бактерий позволяет только ориентировочно судить о возбудителе, относя его к крупным таксонам (палочки, кокки, спирохеты, грамположительные или грамотрицательные и т.п.). Результаты микроскопии могут быть использованы при выборе питательных сред для дальнейшего выделения возбудителя. При идентификации грибов и простейших возможности микроскопического метода несколько шире. Введение в практику РИФ расширяет возможности микроскопического метода, но и в этом случае он не может заменить бактериологический метод, поскольку не позволяет определить чувствительность возбудителя к химиотерапевтическим препаратам и ряд других необходимых для практики свойств.

Серологический метод имеет вспомогательное значение. С его помощью не удается установить спектр и уровень активности антимикробных препаратов по отношению к возбудителю болезни и провести внутривидовое типирование. Возможности серологического метода ограничивают выраженная мозаичность антигенной структуры многих УПМ, наличие к ним антител у здоровых людей и слабая выраженность иммунного ответа на антигены УПМ. Тем не менее при затяжных и хронических формах болезни серологический метод иногда позволяет установить этиологию болезни. Серологические реакции ставятся с парными сыворотками больного и аутокультурой, результат оценивается по сероконверсии в 4 раза и более. На сегодняшний день слабо разработаны диагностические препараты, основанные на иммунных реакциях (ИФА, иммунофлюоресцентные диагностикумы, моноклональные антитела) к УПМ.

Биологический метод обычно не используется из-за неспецифичности клинической картины, вызываемой УПМ у лабораторных животных, и содержания в патологическом материале микробных ассоциаций, которые при заражении животных претерпевают изменения.

Аллергологический метод в связи с отсутствием сенсибилизации или ее малой специфичностью не используется.

Правила забора, хранения и транспортировки материала

Результаты микробиологической диагностики зависят от правильного выбора материла и соблюдения условий его забора, до- ставки, хранения и обработки.

• Вид материала определяется клинической картиной заболевания и должен соответствовать локализации предполагаемого возбудителя с учетом патогенеза болезни.

• Количество материала должно быть достаточным для проведения исследования и его повторения в случае необходимости.

• Материал берут по возможности в начальном периоде болезни.

• Взятие материала должно осуществляться до начала антибактериальной терапии или через определенный промежуток времени после ее назначения, необходимый для выведения препарата из организма.

• Материал необходимо брать непосредственно из очага инфекции или исследовать соответствующее отделяемое (гной из фистулы, мочу, желчь и др.).

• Забор материала необходимо проводить во время наибольшего содержания в нем микробов.

• Необходимо предупредить контаминацию материала нормальной микрофлорой больного и микробами окружающей среды.

• Следует предупредить возможность попадания в материал антимикробных препаратов (дезинфектантов, асептиков, антибиотиков), исключить контакт с металлами, обладающими олигодинамическим свойством, с ватой, содержащей свободные жирные кислоты.

• Любой клинический материал должен рассматриваться как потенциально опасный для человека. Поэтому при его заборе, хранении, доставке, обработке во избежание заражения должны соблюдаться такие же меры техники безопасности, как при работе с патогенными микробами.

• Транспортировку клинического образца в лабораторию следует производить в максимально короткие сроки.

• К клиническому образцу, направляемому в лабораторию, прилагают сопроводительный документ, содержащий основные сведения, необходимые для проведения микробиологического исследования (характер материала, фамилию, имя и отчество больного, название учреждения или отделения, номер истории болезни, предположительный диагноз заболевания, предшествующую антимикробную терапию, дату и время взятия материала, подпись врача, направляющего материал на исследование).

• В процессе транспортировки материал следует оберегать от действия света, тепла, холода, механических повреждений.

• После исследования остатки материала подлежат уничтожению (автоклавированию или сжиганию), а посуда, контейнеры, инструменты – обеззараживанию.

Результаты микробиологической диагностики зависят от правильного выбора материла и соблюдения условий его забора, доставки, хранения и обработки.

• Материал берут по возможности в начальном периоде болезни.

• Забор материала необходимо проводить во время наибольшего содержания в нем микробов.

• Транспортировку клинического образца в лабораторию следует производить в максимально короткие сроки.

Выделение возбудителей оппортунистических инфекций

1-й день. Осуществляют забор и доставку материала в лабораторию. Материал в необходимых случаях обрабатывают с целью гомогенизации и концентрации. Готовят и окрашивают мазки по Граму. В необходимых случаях дополнительно применяют специальные методы окраски. Готовят разведения патологического материала от 10^-1 до 10^-6 в теплом 0,5% растворе хлорида натрия с 0,01% желатина (для предупреждения осмотического шока бактерий) и делают высев 0,1 мл материала из разведений на чашки Петри с питательной средой-газоном (на 3 чашки из каждого разведения). В стандартный набор питательных сред желательно включить желточно-солевой агар (для стафилококков), среду Эндо или эозинметиловый агар (для энтеробактерий), кровяной агар (для стрептококков и ряда других требовательных к питательным средам видов), среду Сабуро (для грибов), среду для контроля стерильности или другие среды для анаэробов. В случаях, когда имеются указания на вероятный возбудитель (клиническая симптоматика, вид патологического материала, результаты микроскопии), должны быть использованы более селективные среды.

2-й день. Определяют характер роста на питательных средах. Подсчитывают количество колоний каждого типа на чашках с посевом разведений патологического материала для расчета обсемененности материала по формуле: Х КОЕ = N * ПД *СР, где N – число колоний, ПД – посевная доза, СР – степень разведения.

Микроскопируют мазки из выросших колоний. Отсевают на среду накопления колоний различных типов. Для повышения достоверности исследования желательно отсевать 2-3 колонии одного типа. Эта мера вызвана гетерогенностью популяции; она удорожает исследование, но зато резко повышает его достоверность. При наличии методов и возможностей проводят ускоренную идентификацию.

3-й день. Установление чистоты культуры. Идентификация чистых культур. Определение антибиотикограммы выделенных культур.

4-5-й день. Проводят учет результатов тестов, использованных для идентификации.

Оформление заключения (семейство, род, вид выделенных культур; обсемененность материала, КОЕ/мл или КОЕ/г; антибиотикограмма; этиологическая значимость выделенных культур и состав их популяций). По клиническим и эпидемиологическим показателям определяют факторы патогенности и эпидемиологические маркеры (фаго-, серо-, резистенс-, бактериоциновары и др.) у этиологически значимых культур.

Критерии этиологической роли выделенной культуры

Для установления этиологической роли патогенных микробов достаточны выделение микроба из материала от больного, обнаружение в сыворотке крови специфеческих антител в диагностическом титре или сероконверсии в ходе болезни в 4 раза и более, корреляция между выделенным микробом и клинической картиной болезни.

Критерии этиологической роли УПМ более сложны. Основное значение в установлении этиологии заболевания имеют два кри терия.

• Выделение УПМ из крови и ликвора, что подтверждает этиологическую роль этого УПМ.

• Численность популяции обнаруженного в пораженном органе (кроме крови и ликвора) УПМ, так называемое критическое число, которое рассчитывают на 1 мл исследуемого материала (мочи, мокроты). Обычно за такое критическое число для бактерий принимают дозу 105 КОЕ/мл, для грибов и простейших – 103-104. В случае выделения из патологического материала нескольких видов или вариантов УПМ за ведущего возбудителя принимают количественно доминирующую популяцию. Следует учитывать, что численность популяции возбудителя в процессе болезни меняется: при переходе в хроническую форму, в период выздоровления и ремиссии, в процессе химиотерапии, в присутствии конкурента она существенно снижается. (Дополнительные критерии установления этиологической роли УПМ изложены в материалах диска.)

Лечение оппортунистических инфекций представляет собой сложную задачу и должно проводиться комплексно. Комплексное лечение включает адекватное хирургическое вмешательство, рациональную антимикробную химиотерапию, иммунотерапию.

Поскольку при оппортунистической инфекции нередко образуются гнойные очаги, необходима их санация.

Учитывая широкое распространение среди УПМ множественной лекарственной устойчивости к антибиотикам, назначать эти препараты больным необходимо с учетом результатов определения антибиотикограммы выделенных от больного УПМ.

Врач назначает антибиотикотерапию эмпирически. При этом следует отдать предпочтение препаратам широкого спектра действия. При получении результатов антибиотикограммы проводимая больному химиотерапия должна быть скорректирована в соответствии с полученными результатами.

Комплексное лечение оппортунистических инфекций включает в себя и иммунотерапию, если против данного УПМ, вызвавшего заболевание, разработаны соответствующие лечебные иммунобиологические препараты направленного действия. Так как оппортунистические инфекции развиваются у лиц с пониженным иммунным статусом, при наличии соответствующих клинических показаний и при обязательном контроле параметров иммунного статуса таким больным показано проведение иммунокоррекции с применением иммуномодуляторов.

Профилактика оппортунистических инфекций проводится в трех направлениях: выявление источника инфекции, разрыв механизмов, путей и факторов передачи, воздействие на восприимчивый коллектив.

Мероприятия первой группы предусматривают изоляцию и лечение больных, а также выявление и санацию носителей. Для это- го в хирургических стационарах соблюдается принцип разобщения чистых и гнойных больных, которые не должны контактировать друг с другом. В больничных учреждениях имеются чистые и гнойные хирургические отделения и операционные. Если стационар располагает только одной операционной, то операционный день начинается с выполнения плановых чистых операций, а по их завершении начинают оперировать плановых гнойных больных. После окончания операции операционная тщательно дезинфицируется.

Так как распространение госпитальных штаммов часто связано с носителями, особенно из числа медперсонала больничных учреждений, необходимо выявлять и санировать этих носителей. Для этого проводят ежедневный осмотр медперсонала (особенно хирургических и родильных отделений) перед началом работы с целью выявления и отстранения от работы лиц с гнойно-воспалительными процессами (гнойничковые поражения кожи рук, катаральные явления в носоглотке и т.п.), а также периодически проводят бактериологическое обследование медперсонала на носительство. Выявленных носителей отстраняют от работы и подвергают санации.

Мероприятия второй группы направлены на разрыв механизмов и путей передачи инфекции, предусматривают организацию и строгое соблюдение санитарно-гигиенического режима в больничных учреждениях, неукоснительное соблюдение медперсоналом правил асептики, антисептики, дезинфекции и стерилизации.

Мероприятия третьей группы направлены на повышение коллективной резистентности людей путем улучшения социально-бытовых условий, применение иммуномодуляторов, адаптогенов или других иммунобиологических препаратов. При наличии дисбиозов целесообразно назначать пробиотики.

МИКРОБИОЛОГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ЖЕЛЧИ

       Желчь исследуют   при   воспалительных  заболеваниях  желчного пузыря и желчных протоков (холециститы, холангиты,  желчнокаменная болезнь). В  норме  желчь стерильна,  но при инфицировании желчи в 70%-80% случаев высевают Escherichia coli, Enterococcus, несколькореже Klebsiella pneumoniae, Enterobacter, а  также Salmonella (при временном и  хроническом  бактерионосительстве).   Из   анаэробных микроорганизмов выделяют Clostridium perfringens, в  10%-20% случаев желчнокаменной  болезни - Peptococcaceae. В  отдельных случаях встречается смешанная аэробная и анаэробная инфекция.

Взятие исследуемого материала

       Желчь собирают   при   зондировании   в  процедурном  кабинете  отдельно по порциям А,  В и С в три стерильные пробирки,  либо  во время операции с помощью шприца в одну пробирку,  соблюдая правила асептики. Полученные порции  желчи  доставляют  в  лабораторию  не позднее 1-2 часов от момента взятия,  следя за тем, чтобы пробирки находились в строго вертикальном положении.

Посев исследуемого материала

Питательные среды для первичного посева: 1. 5% кровяной агар, среда Эндо,  "среда для контроля стерильности" или среда Тароцци, селенитовый бульон для накопления сальмонелл или шигелл.

Культивирование. По  0,1  мл  каждой  порции желчи высевают на чашку с кровяным агаром;  по 0,5 мл - на чашку со средой  Эндо;  в соотношении 1:9  -  в  селенитовый бульон (среда накопления).  Для обеспечения роста  анаэробов  посев  производят  на "среду для  контроля стерильности"  или в две пробирки со средой Тароцци, одну из пробирок прогревают на водяной  бане  20  минут  при  80°С  для   уничтожения аэробной флоры.  Посев и исходный материал (все порции  сливают в одну пробирку) помещают в термостат при 37°С.  На второй день. Учитывают   результаты   первичных   посевов.  В случае бактериального роста на кровяном  агаре подсчитывают количествоколоний каждого вида, пересчитывают на 1 мл исследуемого материала и после бактероскопии  окрашенных  по Граму мазков  проводятдальнейшую идентификацию культур и определяют  чувствительность  к  антибиотикам. При подозрении  на рост анаэробных культур посевы инкубируют в  анаэростате, заполненном  инертным газом. В случае выделенияанаэробов проводят их дальнейшее изучение. При отсутствии роста на среде Тароцци наблюдение ведут 5 дней. С целью выделения сальмонелл в последующие 3 дня делают высевы на элективные  среды  (висмут-сульфитный  агар)  как  со  среды накопления, так  и из нативной желчи,  которая в течение трех дней выдерживается в термостате.

Оценка результатов

Наиболее достоверным является исследование  желчи,  полученнойво время   операции.   При   дуоденальном   зондировании  возможнаконтаминация желчи микрофлорой ротовой полости и  верхних  отделов пищеварительного тракта.  Так, стафилококки и стрептококки находят в дуоденальном содержимом значительно чаще,  чем в желчном  пузыре при оперативном вмешательстве.  Поэтому следует  с особойосторожностью  подходить  к  определению этиологической роли  указанных   микроорганизмов при холециститах  и  холангитах.Необходимо  проводить  количественное определение каждого вида бактерий  в  1  мл желчи,  т.к.  по степени микробного обсеменения можно судить  о  локализации  воспалительного  процесса  и  более объективно оценивать его динамику при повторных исследованиях.    Выделение золотистого стафилококка в значительном количестве можетсвидетельствовать  о  наличии  печеночного  или  диафрагмального абсцесса.  Обнаружение в дуоденальном содержимом сапрофитных нейссерий  и  дрожжеподобных грибов свидетельствует о контаминации желчи микрофлорой ротовой полости.

МИКРОБИОЛОГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ МОЧИ

Исследование мочи   направлено на выделение возбудителя заболевания и на количественное определение степени бактериурии. Моча здорового человека  стерильна.  Однако  при  прохождении через мочеиспускательный канал она может загрязняться вегетирующей в нем микрофлорой. В дистальном отделе уретры в норме обнаруживаютследующие микроорганизмы: Staphylococcus epidermidis, Streptococcus  faecalis,  микроорганизмы  семейства  и   родов:  Corynebacterium,  Lactobacillus, Enterobacteriaceae, Bacteroides и некоторые другие виды.  Возбудителями воспалительных   процессов   в  мочевой  системе наиболее часто являются  условно-патогенные  бактерии  Escherichia coli, S. faecalis,  Pseudomonas  aeruginosa, Proteus  mirabilis, Citrobacter, Klebsiella  pneumoniae, Serratia,  несколько  реже - Staphylococcus aures, S. epidermidis, Staphylococcus saprophyticus,  Streptococcus pyogenes,  Mycoplasma. Представители  рода Salmonella и  семейства  Mycobacteriaceae  также  могут быть выделены из мочи при заболеваниях мочевой системы.

Взятие исследуемого материала

Исследованию подлежит средняя порция свободно выпущенной мочи, взятой в  количестве  3-5 мл в стерильную посуду после тщательного туалета наружных половых органов.  Катетеризация  мочевого  пузыря для рутинного  исследования  не  применяется,  так  как  она может привести к инфицированию мочевых путей.  К катетеризации  мочевого  пузыря прибегают  в  некоторых  случаях  для уточнения локализации инфекции - в мочевом пузыре или в почках.  С  этой  целью  мочевой пузырь опорожняют  катетером  и  промывают  раствором антибиотика, после чего  с  интервалом  в  10  минут  берут  пробы   мочи   для  исследования. Если инфекция локализуется в почках,  микроорганизмы содержатся во всех порциях мочи. При инфекции мочевого пузыря мочаостается стерильной. В отдельных  случаях  делают  надлобковую пункцию мочевого пузыря, при которой получают наиболее достоверные результаты.

Материал для   исследования   следует брать до  начала антибактериальной терапии или в интервалах между курсами лечения. Содержащиеся в моче микробы быстро размножаются при  комнатной температуре, что  может  дать  ложные  результаты  при определении степени бактериурии.  В связи с этим  от момента взятия пробы мочи до начала  ее исследования в лаборатории должно проходить не более 1-2 часов при хранении при комнатной температуре и не более  суток - при хранении в холодильнике.

Посев исследуемого материала

Выделение микроорганизмов  из мочи (качественное исследование) не позволяет отдифференцировать бактериурию, возникающую   в  результате загрязнения  мочи  нормальной  микрофлорой  дистального  отдела уретры,  от  бактериурии,  развивающейся  при  инфекционных процессах в мочевыводящей системе,  возбудителями которых являютсяусловно-патогенные микроорганизмы.   С   этой   целью    применяютколичественные методы   исследования,  основанные  на  определении числа микробных клеток в 1 мл мочи (степень бактериурии).

Метод секторных посевов.  Платиновой петлей,  диаметром 2  мм, емкостью 0,005 мл, производят посев мочи (30-40 штрихов) на секторА чашки Петри с простым  питательным  агаром.  После  этого  петлю прожигают  и производят 4 штриховых посева из сектора А в сектор I  и аналогичным образом - из сектора I во II и из II  в  III.  Чашки  инкубируют  при  37°С  18-24  часа,  после чего подсчитывают число колоний,  выросших в разных секторах. Определение  степени бактериурии  по  количеству выделенных колоний производят согласнотаблице.

Метод секторных посевов позволяет не только определить степеньбактериурии, но  и   выделить  возбудителя  заболевания  в  чистой культуре. При латентном  течении  уроинфекции,  а  также  после  лечения антибактериальными препаратами рекомендуется производить посев  по 0,1 мл  цельной  мочи  на плотные питательные среды и в пробирку с  0,25% сахарным бульоном.  Посевы инкубируют при 37°С 24 часа.  При  отсутствии роста на 5%  кровяном агаре чашки выдерживают 3 суток в термостате, т.к. может наблюдаться замедленный рост стрептококков. Подсчитывают количество колоний, выросших на   плотных  питательных средах,  и пересчитывают обсемененность на 1 мл  мочи. Из  сахарного бульона делают высев на чашку с 5%  кровяным агаром. Колонии,  выросшие  на  плотных  питательных  средах,  отсевают  в  пробирки   со   скошенным   агаром, выделенную  чистую  культуру идентифицируют и    определяют    ее   чувствительность   к антибактериальным препаратам.

Оценка результатов исследования

Основной задачей при интерпретации полученных данных  является доказательство этиологической   роли  условно-патогенных микроорганизмов. Учитывают комплекс тестов:  степень  бактериурии, вид выделенных  культур,  повторность  их  выделения  в  процессе заболевания, присутствие  в  моче  монокультуры   или   ассоциациимикроорганизмов. Степень бактериурии  позволяет  дифференцировать  инфекционный  процесс в   мочевых   путях   от   контаминации   мочи  нормальной микрофлорой.

При трактовке   результатов   исследования  следует  учитывать повторность выделения  одного  и  того  же  вида  микроорганизмов: повторное выделение из мочи культуры одного вида, типа,  вариантаговорит о наличии инфекционного процесса. Учитывается также   присутствие   в моче монокультуры  илиассоциации микроорганизмов.  Монокультура  чаще   выделяется   при острых воспалительных  процессах  и коррелирует с высокой степенью  бактериурии. Ассоциации микроорганизмов  чаще  встречаются  при хронических  процессах и коррелируют с низкой степенью бактериурии. При окончательной  трактовке  результатов  микробиологического  исследования необходимо  учитывать   данные   клиники   и   другиелабораторные анализы.

МИКРОБИОЛОГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ОТДЕЛЯЕМОГО ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ

Возбудителями гнойно-воспалительных  процессов   дыхательных  путей чаще  всего   являются   условно-патогенные   микроорганизмы  следующих родов и видов:  Streptococcus pneumoniae,  Streptococcus  pyogenes, Staphylococcus   aureus,    Haemophilus  influenzae, Pseudomonas aeruginosa,  Neisseria,  Corynebacterium,  Klebsiella, Citrobacter, Proteus, Candida, Actinomyces и др.  При направленном  исследовании могут быть выделеныMycobacterium tuberculosis и другие   микобактерии,  Mycoplasma, Bacteroides.

Особенностью микробиологического  исследования  при  инфекциях  дыхательных путей  является почти обязательное наличие  в исследуемом материале нескольких видов микроорганизмов.  В отделяемом  зева, трахеи, бронхов,  носа  в  норме обнаруживаются следующие микроорганизмы: Staphylococcus epidermidis, Streptococcus viridans,  Neisseria,  Corynebacterium, Lactobacillus,  Candida и некоторые другие. При носительстве могутбыть обнаружены S. aureus, S. pneumonia, S. pyogenes. Мокрота, проходя через верхние дыхательные пути и полость рта, может контаминироваться вегетирующей в них микрофлорой.

Взятие исследуемого материала

Материалом для   изучения  этиологии  заболеваний  дыхательных путей служат: отделяемое зева и носа; мокрота; содержимое бронхов, полученное при  бронхоскопии или при отсасывании через трахеостому (у больных,  находящихся  на аппаратном дыхании); экссудаты; резецированные ткани и др.

Рис. Забор материала из зева

Материал собирают с соблюдением правил асептики в предварительно простерилизованные баночки или  пробирки  и доставляют в  лабораторию. Хранение  материала  способствует размножению сапрофитирующей микрофлоры, развитию процессов гниения и брожения,   что  искажает  результаты  анализа.  Интервал между взятием материала и его посевом не должен превышать 1-2 часа.

Рис. Контейнер для сбора мокроты

Микроскопия исследуемого материала

Из мокроты или материала,  взятого стерильным ватным тампоном, одновременно с  посевом  приготавливают  мазки,  окрашивают  их по Граму и микроскопируют с иммерсионным объективом. При обнаружении  микроорганизмов отмечают их морфологические и тинкториальные свойства (кокки,  палочки,  отношение к окраске  по Граму).

Микроскопическое исследование является важным ориентиром. При просмотре мазков  из  мокроты  оценивают общую картину микрофлоры:   наличие скоплений   грамположительных кокков (Staphylococcus,Micrococcus); цепочек  грамположительных  кокков  (Streptococcus);   мелких ланцетовидных,  окруженных зоной неокрасившейся капсулы (S.  pneumoniae); грамотрицательных  кокков  (Neisseria); грамотрицательных палочек  с  закругленными  концами,   окруженных  капсулой в  виде  светлого ореола  (Klebsiella  и   др.);   грамотрицательных палочек (E.  coli,  P. aeruginosa и др.); мелких грамотрицательных палочек в виде скоплений (Haemophylus);  мицелия и бластоспор гриба.

Посев исследуемого материала

Основная питательная среда: 5% кровяной агар. Желточно-солевой агар. Агар с гретой кровью (шоколадный  агар). Среда Эндо. Среда Сабуро.

Мокроту выливают   в чашку  Петри.  С  помощью  стерильных  металлических толстых игл  с  утолщенными  концами  (типа  зубного зонда) выбирают  2-3  гнойных  комочка  мокроты.  С  целью очистки комочков мокроты от наслоившихся  обитателей  верхних  дыхательных  путей и  ротовой  полости  их  трехкратно  отмывают  в  стерильном  физиологическом растворе,  после  чего  засевают  на   питательные среды. Посевы помещают в термостат при 37°С.

Содержимое бронхов,   полученное   при  бронхоскопии  или  при  отсасывании через  трахеостому,  засевают  как  мокроту,  но  без  предварительного отмывания    гнойных   комочков  физиологическим  раствором. При отсутствии комочков гноя и слизи  производят  посев  материала, набирая его пастеровской пипеткой.

Материал из  глотки,  носа  и ротовой полости засевают так же, как мокроту.

Посевы исследуемого  материала  (мокрота,  содержимое бронхов, отделяемое зева,  носа,  ротовой  полости) просматривают после 18-24-часовой инкубации  при  37°С.  Учитывают количество выросших колоний, соотношение  отдельных  ассоциантов,  описывают  характер колоний. Выделяют  чистые  культуры  микроорганизмов,  проводят их идентификацию и определяют  чувствительность  к  антибактериальным препаратам.

Оценка результатов

При воспалительных процессах дыхательных путей, когда высеваются условно-патогенные  микроорганизмы,  интерпретация полученных результатов    представляет   определенные   трудности. Следует учитывать,  что  наличие  или  отсутствие  в   исследуемом материале микроорганизмов  не  может  иметь решающего значения для диагноза. Особое значение принадлежит количественной   оценке  роста   различных видов микроорганизмов,  выросших при первичном посеве на  плотных питательных  средах. О возбудителе   необходимо   судить   на  основании  комплекса исследований: данных  микроскопии  первичных  мазков,  результатов посева на  плотные  питательные среды (количественная оценка роста   различных видов микроорганизмов, однородность популяции при посеве на плотные   питательные   среды),   учета  анамнеза,  клинических проявлений заболевания и результатов комплексной терапии. Количественный метод  обеспечивает  выделение  чистых  культур микроорганизмов и  дает  возможность   судить более точно об   этиологической значимости выделенных микроорганизмов.

МИКРОБИОЛОГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ОТДЕЛЯЕМОГО ОТКРЫТЫХ ИНФИЦИРОВАННЫХ РАН

При появлении  гнойно-воспалительного  процесса в ране раневое  отделяемое, гной, кусочки инфицированных тканей (грануляции, мышцы и т.п.) подвергают микробиологическому исследованию. Возбудителями гнойно-воспалительных   процессов могут быть представители различных родов,  подавляющее  большинство  которых относят к так  называемой  "условно-патогенной"  микрофлоре  (аэробной, микроаэрофильной  и  анаэробной).  Среди них  чаще встречаются виды родов: Staphylococcus, Streptococcus, Pseudomonas,Escherichia, Proteus, Citrobacter,   Klebsiella,  Enterobacter, Hafnia, Serratia, Aeromonas,  Alcaligenes,  Acetobacter,   Haemophilus,  Peptococcus, Bacillus, Clostridium, Corynebacterium,  Propionobacterium, Bacteroides, Nocardia, Listeria, Fusobacterium,  Neisseria,  Mycrococcus,  Mycoplasma.  Реже  - Yersinia,  Ervinia, Salmonella,  Acinetobacter, Moraxella,  Brucella,  Candida,  Actinomyces.икроорганизмы могут вызывать и поддерживать  гнойный  процесс как в монокультуре, так и в ассоциации.

Взятие исследуемого материала

Взятие материала производит лечащий врач при соблюдении правил асептики. При  взятии материала из раны стерильным ватным тампоном кожу вокруг раны предварительно обрабатывают  спиртом  или  другим  антисептиком, некротические   массы,   детрит   и   гной   удаляют стерильной салфеткой.   Взятие   материала   стерильным   тампоном производят круговыми   вращательными   движениями   от   центра  к периферии поверхности раны.  Материал берут двумя тампонами,  один  из которых используют для микроскопии, а другой - для посева.

Рис. Тампоны для взятия материала для микробиологического исследования

При наличии   в   ране   дренажей   для   активной   аспирации отделяемого, последнее  отсасывают  шприцем  и в количестве 1-2 мл помещают в стерильную пробирку.  Кусочки тканей,  гной,  промывную жидкость из дренажа также  берут  в стерильные  пробирки  при соблюдении всех правил асептики. Не более чем через 1 час после взятия весь материал доставляют в микробиологическую  лабораторию  для  немедленного  посева.  При  невозможности доставить  материал  в  течение  этого  времени,  он должен храниться в холодильнике, но не более двух часов.

Микроскопия исследуемого материала

Материал, взятый одним из стерильных ватных тампонов, "размазывают" по  стерильному  предметному  стеклу,  окрашивают по Граму и   просматривают   под   микроскопом. При обнаружении икроорганизмов отмечают их  морфологическую   характеристику (грамположительные и грамотрицательные палочки,  кокки  и  др.)  и степень обсемененности. В соответствии  с результатами микроскопии могут быть   внесены   коррективы   в   ход    бактериологического   исследования.

Посев исследуемого материала

Питательные среды.   1. 5% кровяной агар.   Сахарный бульон. "Среда для контроля стерильности"¦

Материал, взятый  другим ватным стерильным тампоном из того же участка раны,  засевают на чашку с 5%  кровяным агаром,  на "среду для контроля  стерильности"  и сахарный бульон,  а твердые кусочки  тканей (секвестры,  кусочки кожи,  мышц и пр.) засевают на  "среду для контроля стерильности" и сахарный бульон. Посев на чашку с  агаром  производят  методом  "тампон-петля":   тампоном проводится  "дорожка"  по  диаметру  чашки,  затем другой стороной тампона  в  обратном  направлении  засевается  еще   одна"дорожка", параллельная первой.  После этого материал рассевают почашке  при помощи петли штрихами,  перпендикулярными к "дорожкам". Такой посев позволяет выделить  микроорганизмы  в  виде  отдельных колониеобразующих единиц даже из ассоциации микроорганизмов. Засеянные жидкие  и  плотные  питательные среды термостатируютпри 37°С в течение 18-24 часов.  При обнаружении роста  производят отсев отдельных колоний  на элективные среды с целью их  идентификации. Отмечают,   растут   ли   микроорганизмы   в   виде  монокультуры или  в  ассоциации.  При  обнаружении  ассоциации  на  плотной питательной   среде   отмечают    преимущественный  рост какого-либо представителя ассоциации (если это наблюдается). При отсутствии  роста  в  первые  сутки  посевы  оставляют   в термостате, ежедневно  просматривают  и при визуальном обнаружении роста также производят соответствующие отсевы. Ответ об отсутствии  роста выдают через 5 суток термостатирования.    В ответе лаборатории  указывают,  какие  виды  микроорганизмоввыделены, в каком количестве (слабый,  умеренный или обильный рост  на плотной питательной среде). При выделении  ассоциации микроорганизмов в ответе перечисляют все виды  микроорганизмов,  входящие  в  ассоциацию,  и  отмечают, имеется ли  преимущественный  рост  какого-либо  из представителей   ассоциации.

МИКРОБИОЛОГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

ОТДЕЛЯЕМОГО ГЛАЗ

Микробиологическое исследование проводится при  заболеваниях конъюнктивы, век, слезных мешков, роговицы. Следует учитывать, что в норме только с конъюнктивы и в  небольшом  количестве  регулярно выделяются Staphylococcus epidermidis,  Corynebacterium xerosis, Corynebacterium pseudodiphteriticum,  непатогенные  микроорганизмы семейства Neisseriaceae,  Sarcina.  У отдельных лиц временно могут выделяться Staphylococcus   aureus,    микроорганизмы семейства Streptococсaceaе  (S. pneumoniae,  S. feacalis, S. viridans), представители  семейства  Enterobacteriaceae,  рода   Haemophilus,   микоплазмы. Причиной конъюнктивитов  в  преобладающем  количестве  случаев являются   стафилококки   (79,2%).   Staphylococcus   aureus  чаще обнаруживается при остром (43,6%),  а Staphylococcus epidermidis - хроническом  конъюнктивите  (83,5%).  Другими возбудителями острых гнойных и хронических   конъюнктивитов   являются    Neisseria gonorrhoeae,  Moraxella   lacunata,   Branhamella   catarrhalis,   Corynebacterium diphteriae, Streptococcus pyogenes, Streptococcus viridans, Streptococcus  faecalis, Haemophilus  aegyptiсus, Haemophilus  influenzae,  Pseudomonas  aeruginosa,  микроорганизмы  семейств Enterobacteriaceae, родов  Proteus,   Klebsiella, Escherichia. Реже встречаются Listeria monocytogenes,  грибы  рода Candida, Aspergillus.

Взятие материала

Материал забирают с пораженных мест в  разгар  воспалительного  процесса с соблюдением правил асептики.  Не менее чем за 5-6 часов до исследования  отменяют  все  медикаменты  и  процедуры.  Взятие материала производит врач-окулист.

 Микроскопия исследуемого материала

Присланные в  лабораторию  мазки  фиксируют на пламени   и окрашивают по  методу  Грама  или  метиленовым синим.  Микроскопия окрашенных мазков позволяет  предположить  наличие  тех  или  иных  видов бактерий, вызвавших заболевание глаз.  Для обнаружения Mycobacterium tuberculosis окраску проводят по методу Циль-Нильсона. Бактериоскопию нативного материала проводят при подозрении  на    кандидоз методом "раздавленной капли" .Результаты бактериоскопии могут быть  сообщены  врачу  в  виде предварительного ответа.    Дальнейший   ход   микробиологического исследования в  ряде  случаев  определяется  видом  предполагаемых  возбудителей.

Посев исследуемого материала

5% кровяной агар. "Среда для контроля стерильности".

Первичные посевы на жидких питательных  средах,  присланные  в лабораторию, помещают в термостат при 37°С. Материал, взятый  тампоном,  с  обильным  гнойным   отделяемым засевают на  чашки  с  5%  кровяным  агаром  и "среду для контроля стерильности". Термостатирование проводится при 37°С в  эксикаторе со свечой. На второй день при появлении роста в бульоне изучают  характер роста и  проводят  бактериологическое  исследование  с окраской по  Граму. В зависимости от морфологии микроорганизмов делаются высевы на элективные  питательные  среды  для  выделения чистых культур с   последующей идентификацией и  определением  чувствительности.  При наличии роста на 5% кровяном агаре изучают тинкториальные свойства выросших колоний; морфологию бактериоскопическим методом   с  окраской по  Граму.  Проводят качественную и количественную оценку бактериального роста  (единичные  колонии, умеренный, обильный   рост). Производят  отсев  отдельных  колоний на элективные среды с целью их  идентификации  и   определения  чувствительности. При отсутствии роста  в  первые  сутки  посевы оставляют в термостате, ежедневно просматривают  их.  При  обнаружении  роста   производят соответствующие отсевы.  Окончательный  ответ  об отсутствии роста выдают через трое суток.

Оценка результатов

При интерпретации результатов микробиологического исследования глаз необходимо учитывать контингент  обследованных больных, анамнез, клинические проявления болезни.Необходимо учитывать,  что  гонококки являются одной из частых причин острых гнойных  конъюнктивитов  у  взрослых  и  особенно  у  детей. Кератоконъюнктивитам, вызванным нормальной микрофлорой  конъюнктивы, носоглотки, ротовой полости часто предшествует вирусная инфекция верхних дыхательных путей, аллергические риниты,травмы, оперативные вмешательства, а также использование промывных растворов, инфицированных госпитальными штаммами. Конъюнктивит наружных углов глаза (Кох-Уикса) часто вызывается микроорганизмами рода Moraxella lacunata.Слабая воспалительная   реакция   может ыть вызвана  и непатогенными микроорганизмами  рода  Corynebacterium,  но в таких случаях наблюдается более обильный рост микроорганизмов,  чем  при исследовании нормальной конъюнктивы.Длительное местное   применение   антибиотиков   приводит к  выделению грибов рода Candida и Aspergillus.

МИКРОБИОЛОГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

ОТДЕЛЯЕМОГО УШЕЙ

При воспалительных  заболеваниях   наружного, среднего и внутреннего уха исследуют гнойное  или  серозное  отделяемое.  При этом следует  учитывать,  что  в  норме  в наружном ухе,  слуховом проходе присутствует нормальная  микрофлора,  представленная сапрофитными и условно-патогенными бактериями - обитателями кожи. Это Staphylococcus epidermidis, Corynebacterium  pseudodiphtheriticum.  В  среднем  и  внутреннем  ухе   микрофлора   отсутствует. При остром воспалительном процессе возбудителем может быть  Staphylococcus aureus,  S. epidermidis, Streptococcus  pyogenes,  Streptococcus  viridans,  Streptococcus  pneumoniae,  а  также Haemophilus influenzae, E. coli, C. diphtheriae, Bacteroides. При хронически протекающей инфекции чаще обнаруживают ассоциации   грамотрицательных микроорганизмов рода Proteus, Klebsiella, Enterobacter,   Escherichia,  Pseudomonas,  а  также Mycobacterium  tuberculosis, Actinomyces   и   плесневые   грибы Aspergillus, Mucor.

Взятие исследуемого материала

При поражении   наружного  уха  проводят  обработку  кожи  70% спиртом с последующим промыванием физиологическим раствором, затем отделяемое из очага собирают на стерильный ватный тампон. При поражениях среднего и внутреннего уха исследуют пунктаты иатериал, полученный во время оперативных вмешательств,  собранный в стерильную посуду.

Микроскопия исследуемого материала

Бактериоскопия  нативного  материала.  Проводят  с  целью обнаружения друз и элементов гриба при подозрении на микоз методом "раздавленной капли".  Исследуемый материал помещают на предметное стекло в  каплю  физиологического  раствора  и  покровным  стеклом осторожно накрывают  так,  чтобы  жидкость  была  без  пузырьков воздуха. Правильно  сделанная  капля  заполняет  все  пространство между покровным и предметным стеклом,  но  при  этом  жидкость  не выступает за  края  покровного  стекла.  Микроскопию  проводят при    опущенном конденсоре сначала при малом увеличении  (объектив  х8),   затем при большом (объектив х40).

Бактериоскопия нативного  окрашенного  материала.  Во  всех случаях исследования окрашивание мазков проводят по Граму. При подозрении   на   туберкулез - окрашивают методом Циль-Нильсена, на актиномикоз - по Романовскому-Гимзе. При положительных находках может быть дан  ориентировочный ответ. Дальнейший  ход    микробиологического исследования   определяется видом предполагаемого возбудителя.

Посев исследуемого материала

Так как  хронические гнойные  отиты  вызываются  различными   микроорганизмами, в    первый    день    исследования   необходимо   производить посев на несколько питательных сред: 1. 5% кровяной агар, Среда Сабуро, "Среда для контроля стерильности, Шоколадный агар (при грудных детей

Оценка результатов

При выявлении   специфических    возбудителей    интерпретация   результатов не   вызывает  трудностей.  В  других  случаях,  когда  процесс вызывается  условно-патогенными   бактериями,   необходимо  применение количественных критериев оценки.  Преобладающий в мазке  нативного материала,  окрашенного  по  Граму, вид микроба, массивность ростаоднотипных колоний,  повторность  выделения   культур дают  возможность  сделать заключение  о возможном  возбудителе процесса. Необходимо иметь  в  виду, что в  процессе  лечения антибактериальными средствами  нередко  происходит замена бактериальной флоры на грибковую.

Рис. Схема исследования инфекционных заболеваний ЦНС

Рис. Схема бактериологического исследования крови

Рис. Схема бактериологического исследования при инфекционных заболеваний ЖКТ

Рис. Количественный и качественный состав микрофлоры толстого кишечника

Инфекционные ятрогении (ятрогенные инфекции).

К ним относят все случаи инфекционных заболеваний, заражение которыми произошло в процессе оказания любых видов медицинской помощи. Термин “ятрогения” прямо указывает на связь заболевания или осложнения с оказанием медицинской помощи, что побуждает врача искать способы предотвращения подобных явлений в своей практике. Термин “внутрибольничные” может быть сохранен для ятрогенных инфекций, которые развиваются в стационарах.

Ятрогенные инфекции возникли одновременно с открытием первых больниц. По мере расширения стационарной помощи количество ятрогенных инфекций нарастало, и в XVIII —XIX вв. они приобрели массовый характер. К концу XIX в. после установления микробной этиологии инфекционных болезней, разработки и внедрения антисептики, стерилизации, дезинфекции, химиотерапии, асептики, изоляции уровень заболеваемости ятрогенными инфекциями резко снизился. Новый период роста и широкого распространения таких инфекций наступил во второй половине XX в. и продолжается до сих пор, но не повсеместно и не такими, как прежде, темпами. Средняя частота ятрогенных инфекций в настоящее время оценивается в 5—9% общего числа выписавшихся из стационара. У 4-5% умерших в больнице единственной причиной смерти являются ятрогенные инфекции. У отдельных категорий больных и в некоторых стационарах показатели заболеваемости и летальности в несколько раз выше.

Ятрогенные инфекции многообразны в своих проявлениях. А. П. Красильников и А. И. Кондрусев разделяют их на бактериальные, грибковые, вирусные, протозойные и метазойные; госпитальные, поликлинические, “домовые” и производственные; эндогенные, экзогенные; метастатические и аутоинфекции; больных, медицинских работников, здоровых пациентов; местные, системные, генерализованные; острые, первично-хронические и остро-хронические; связанные и не связанные с медицинскими вмешательствами. Их разделяют также по месту локализации патологического процесса: инфекции крови; хирургические раневые инфекции; инфекции мочевыводящих путей; инфекции костей и суставов; инфекции сердечно-сосудистой системы; инфекции центральной нервной системы; пневмония; инфекции нижних дыхательных путей; инфекции глаз, уха, горла, носа, полости рта; инфекции органов пищеварения; инфекции репродуктивных органов; инфекции кожи и мягких тканей; системные инфекции.

Ятрогенные инфекции вызываются более чем 200 видами бактерий, грибов, вирусов, простейших, многоклеточных беспозвоночных. Ведущее положение занимают условно патогенные микробы, которые вызывают оппортунистические болезни, т.е. болезни лиц со сниженной функцией естественного и приобретенного иммунитета. Для возбудителей ятрогенных инфекций характерны более широкий спектр свойств и более высокие темпы их изменений. Наиболее опасным направлением эволюции этой группы микробов является непрерывное формирование в стационарах больничных штаммов и эковаров ведущих возбудителей, прежде всего стафилококков, псевдомонад, энтеробактерий. Больничные эковары отличаются от внебольничных более высокой вирулентностью, множественной устойчивостью к антибиотикам, повышенной устойчивостью к антисептикам и дезинфектантам, физическим факторам, полиморфизмом популяций. Они хорошо адаптированы к больничной среде и с трудом поддаются подавлению. С ними связаны в основном наиболее тяжелые случаи заболевания и групповая заболеваемость. В последние годы во многих странах регистрируются тяжелые крупные вспышки ятрогенных инфекций, вызванных метициллинустойчивыми вариантами стафилококков.

В эпидемиологии ятрогенной инфекции важную роль играет восприимчивость организма. В некоторых случаях снижена не резистенгаая способность организма в целом, а только Честная резистентность (locus minoris resistentiae), способствующая возникновению локальной инфекции. Подобным местным (локальным) восприятием инфекции является и каждая рана, в которой имеется серома, гематома, ишемическая или некротическая ткань, инородное тело (нитка, протез). Хорошо известно, насколько велика роль местных условий (поражение тканей, ишемия, присутствие инородного тела) при заражении различными бактериями. Наряду с местным поражением тканей важную роль играет иммутбиологическое состояние всего организма. Если вне больницы инфицируется почти всегда здоровый организм, то большинство ятрогенных инфекций развивается на имму-нобиологически неполноценном, больном организме как вторичная болезнь. Некоторые лекарства также повышают подверженность организма инфекциям. Подобным действием обладают, например, антибиотики широкого спектра действия и стероидные препараты. Антиобиотики вытесняют из организма чувствительные к ним микробы; образуется пустое пространство, которое может занять любой резис-тентный вид микроорганизмов. Имеются данные, указывающие на то, что антибиотики определенно стимулируют размножение резистентных микробов (посредством передачи фактора R), кроме того, они играют роль в возникновении определенных вариантов бактерий. Понятия сферопласта, протопласта, L-формы и переходных бактерий используются для обозначения таких атипичных бактерий, которые либо вовсе лишены мембраны, либо обладают поврежденной мембраной. Форма, осмотическая стабильность и характеристики развития микроорганизмов с поврежденной мембраной отличаются от их предшественников. Отдельные антибиотики (пенициллин, цефалоспорин) препятствуют синтезу мембраны, поэтому их применение может вызвать появление форм с дефективной клеточной мембраной. Идентифицированные варианты чаще всего происходят из грамположительных кокков. Патогенетическая роль, а также клиническое значение бактериальных вариантов пока еще не выяснены. Борьба против формирования резистентности к антибиотикам может вестись посредством определенных систем дозирования. В настоящее время известны четыре подобные системы.

1. Метод ограничения — резервирование определенного препарата на тот случай, когда патогенный агент резистентен ко всем остальным антибиотикам.
2. В системе изменчивого применения в широких пределах варьируют антибиотики, благодаря чему микробы не способны выработать резистентность.
3. В системе «вращения» в течение длительного времени не используется антибиотик, к которому микробы стали резистентными.

4. Комбинация различных антибиотиков.

В распространении ятрогенных инфекций существенную роль играет также стероидная терапия. Вследствие «ярко выраженного» влияния стероиды используются совершенно необдуманно и неоправданно, что позднее приводит к пагубным последствиям. Согласно Beirich, кортизон нарушает образование антивеществ и имеет ан-тифлогистическое (противовоспалительное) действие, ибо он понижает проницаемость стенок сосудов, инфильтрацию лейкоцитов и фагоцитоз, препятствует реакциям антигенов и антител, а также уменьшает формирование грануляционной ткани. Причины ятрогенных инфекций делятся обычно на две группы. К объективным причинам относятся те факторы, которые не зависят от персонала лечебных учреждений (например, устарелое оборудование хирургических отделений, недостаток обслуживающего персонала и т. п.). К субъективным причинам относят зависящие от медицинского персонала, т. е. устранимые факторы.

В настоящее время пока еще нет таких методов, которые позволили бы полностью предотвратить появление постоперационных нагноений и сепсиса в хирургических отделениях. Однако в нашем распоряжении уже имеется целый ряд принципов и правил, которые способствуют профилактике и препятствуют распространению уже возникших нагноений. Насколько целесообразно иметь это в виду, доказывают, например, следующие данные, которые показывают, что изолирование больных с гнойными процессами и соблюдение правил гигиены при перевязках уже само по себе на 50% снижает число нагноений ран. Большинство исследований, посвященных постоперационным нагноениям раны, основываются обычно исключительно на анализе материала асептических операций. Подобный анализ вводит в заблуждение, ибо при этом нагноение ран после оперирования травматических повреждений и операции при гнойных ранах представляется естественным явлением. При подобном порочном в своей основе подходе забывается о конечной цели: от постоперационного нагноения должна быть защищена не только асептическая, а любая рана. Заслуживают внимания выводы Kende и Ferenczi, согласно которым нет существенной разницы между количеством нагноений после асептических операций и вмешательств на гнойной ране. Losonczy обращает внимание на то обстоятельство, что необходимо учитывать, анализировать и организовывать профилактику нетолько нагноений после асептических операций, не только они могут быть приняты в качестве индикатора постоперационных нагноений, но также необходим анализ процесса лечения гнойных ран. Соответствующие достоверные результаты, способные указать пути проведения необходимых мероприятий, могут быть получены только посредством оценки полного материала соответствующего хирургического отделения. При этом операционный материал может быть разбит на следующие четыре группы: чистые, чисто-загрязненные, загрязненные и грязные операционные раны.

1. К группе чистых относятся те раны, которые не связаны с пищеварительным трактом или дыхательными путями, во время операции признаков воспаления нет, и асептичность может быть соблюдена во всех отношениях.
2. В группу чисто-загрязненных выделяют те чистые операции, при которых, хотя и возникла связь с пищеварительным трактом или дыхательными путями, но в рану значительного проникновения выделений не произошло.

3. К группе загрязненных следует отнести те вмешательства, при которых выявляются признаки острого воспаления, однако выделения гноя нет; на оперируемый участок из какого-либо полого органа попало значителное количество содержимого. Кроме свежих травматических ран к этой же группе относят и те операции, при которых проведение полноценных асептических мероприятий оказалось невозможным.

4. К категории грязных ран относят те, при операциях на которых выделяется гной или имеет место перфорация полого органа. К этой же группе относят и несвежие травматические раны.

При подобной группировке анализ дает следующие результаты: степень инфицирования чистых ран — 1—2%, чисто-загрязненных — 8- 10%, загрязненных — 21— 22%, грязных,— 38%. Усредненный показатель, однако, невысок: .4— 7%.

В процессе формирования инфекции раны кроме экзогенных факторов (инфицированный перевязочный материал, инструменты, прочие вспомогательные материалы, операционная техника) существенную роль играет целый ряд эндогенных факторов, являющихся следствием общего или местного состояния организма больного.

Среди экзогенных факторов большое значение имеет предоперационная подготовка кожного покрова: при мыльном душе степень инфицироза-ния — 2-3%, в то время как использование детергента, содержащего, гексахлорофен, позволяет снизить эту величину в два раза. В формировании инфицирования раны определенная роль принадлежит казалось бы несущественному в данном случае бритью — степень инфицирования после бритья операционной области 2 3%, если бритье не проводится, то 0,9%. Использование диатермического скальпеля обычно увеличивает количество нагноений вдвое. Также существенную роль в развитии постоперационных нагноений раны играет способ выведения дренирующей трубки: в случае чистых ран степень инфицирования — 4%, если трубка отводится по линии раны, и только 2%, если используется отдельный вывод. Среди эндогенных факторов особое значение имеет возраст больного, определяющий его общее состояние: по данным Littmann после проведения аппендэктомии у больных моложе 30 лет степень инфицирования — 2—3%, в то время как у больных от 50 до 60 лет эта величина возрастает до 15,4%. Степень инфицирования больных-диабетиков — 10—12%, при ожирении — 13-14%, а при нарушениях кишечного всасывания — уже 16-18%. Кроме этого, не следует забывать о таких факторах, как пониженное потребление белков, повышенная потеря белков, различные нарушения белкового синтеза, нарушение функции печени, анемия, гипоксия, ишемия и т. п. Следует принять за установленный факт то, что ятрогенное инфицирование раны происходит в подавляющем большинстве случаев в операционной; роль палат при этом несущественна.
В целях снижения количества послеоперационных нагноений следует придерживаться следующих правил:

1) больной должен находиться в хирургическом отделении до операции в течение предельно короткого периода;

2) для предоперационного обмывания следует пользоваться гексахлорофеном или другим эффективным детергентом;

3) бритье должно быть минимальным;

4) следует избегать загрязнения операционного поля;

5) использовать наиболее щадящую операционную технику;

6) оперировать настолько быстро, насколько позволяют соображения безопасности; 7) особенная осторожность необходима при оперировании пожилых больных с избыточной жировой клетчаткой, страдающих диабетом и сопутствующими заболеваниями;
8) следует избегать прокладывания дренирующей трубки по линии раны;

9) разрез кожного покрова и подкожной жировой ткани производить обычным скалпелем, а Jie диатермическим ножом;

10) для предотвращения заражений в операционной особое внимание необходимо уделять созданию асептических условий, выделению персонала — носителя стафиликокков и проведению соответствующего лечения;

11) главным требованием является выделение лиц, зараженных стафилококками, и изолирование их от других пациентов. Необходимо изолировать каждого хирургического больного, у которого имеются значительные выделения из раны, обильно пропитывающие повязку, а кроме этого тех, у которых инфицирование раны вызвано очень резистентным стафилококком эпидемического фаготипа.