Особенности системы крови у детей разного возраста

Анатомо-физиологические особенности –иммунной системы у детей у детей , семиотика заболеваний иммунной системы у детей. Методы диагностики иммунодефицитов у детей Особенности системы крови у детей разных возрастных групп. Методы клинико-лабораторного обследования детей с поражением системы крови. Клинико-гематологическая семиотика основных синдромов (анемический, гемолитический, геморрагический) и заболеваний системы крови у детей.

 

Органы иммунитета

 

Периферические органы – лимфоузлы

 

Функции:

Гемопоэтическая

 Иммунопоэтическая

Барьерная

 

Элементы специфического иммунитета

     

Т–лимфоцит                                B-лимфоцит

Функции крови 

 

Транспортная – перенос различных веществ: кислорода, углекислого газа, питательных веществ, гормонов, медиаторов, электролитов, ферментов и др.

Дыхательная (разновидность транспортной функции) – перенос кислорода от легких к тканям организма, углекислого газа – от клеток к легким.

Трофическая (разновидность транспортной функции) – перенос основных питательных веществ от органов пищеварения к тканям организма.

Экскреторная (разновидность транспортной функции) транспорт конечных продуктов обмена веществ (мочевины, мочевой кислоты и др.), избытка воды, органических и минеральных веществ к органам их выделения (почки, потовые железы, легкие, кишечник).

Терморегуляторная – перенос тепла от более нагретых органов к менее нагретым.

Защитная – осуществление неспецифического и cпецифического иммунитета; свертывание крови предохраняет от кровопотери при травмах.

Регуляторная (гуморальная) – доставка гормонов, пептидов, ионов и других физиологически активных веществ от мест их синтеза к клеткам организма, что позволяет осуществлять регуляцию многих физиологических функций.

Гомеостатическая – поддержание постоянства внутренней среды организма (кислотно-основного равновесия, водно-электролитного баланса и др.).

Объем и физико-химические свойства крови

Объем крови – общее количество крови в организме взрослого человека составляет в среднем 6 – 8% от массы тела, что соответствует 5 – 6 л. Повышение общего объема крови называют гиперволемией, уменьшение – гиповолемией.

Относительная плотность крови – 1,050 – 1.060 зависит в основном от количества эритроцитов. Относительная плотность плазмы крови – 1.025 – 1.034, определяется концентрацией белков.

Вязкость крови – 5 усл.ед., плазмы – 1,7 – 2,2 усл.ед., если вязкость воды принять за 1. Обусловлена наличием в крови эритроцитов и в меньшей степени белков плазмы.

Осмотическое давление крови – сила, с которой растворитель переходит через полунепроницаемую мембрану из менее в более концентрированный раствор. Осмотическое давление крови вычисляют криоскопическим методом путем определения точки замерзания крови (депрессии), которая для нее равна 0,56 – 0,58 С. Осмотическое давление крови в среднем составляет 7,6 атм. Оно обусловлено растворенными в ней осмотически активными веществами, главным образом неорганическими электролитами, в значительно меньшей степени – белками. Около 60% осмотического давления создается солями натрия (NаСl).

Осмотическое давление определяет распределение воды между тканями и клетками. Функции клеток организма могут осуществляться лишь при относительной стабильности осмотического давления. Если эритроциты поместить в солевой раствор, имеющий осмотическое давление, одинаковое с кровью, они не изменяют свой объем. Такой раствор называют изотоническим, или физиологическим. Это может быть 0,85% раствор хлористого натрия. В растворе, осмотическое давление которого выше осмотического давления крови, эритроциты сморщиваются, так как вода выходит из них в раствор. В растворе с более низким осмотическим давлением, чем давление крови, эритроциты набухают в результате перехода воды из раствора в клетку. Растворы с более высоким осмотическим давлением, чем давление крови, называются гипертоническими, а имеющие более низкое давление – гипотоническими.

Онкотическое давление крови – часть осмотического давления, создаваемого белками плазмы. Оно равно 0,03 – 0,04 атм, или 25 – 30 мм рт.ст. Онкотическое давление в основном обусловлено альбуминами. Вследствие малых размеров и высокой гидрофильности они обладают выраженной способностью притягивать к себе воду, за счет чего она удерживается в сосудистом русле, При снижении онкотического давления крови происходит выход воды из сосудов в интерстициальное пространство, что приводит к отеку тканей.

Кислотно-основное состояние крови (КОС). Активная реакция крови обусловлена соотношением водородных и гидроксильных ионов. Для определения активной реакции крови используют водородный показатель рН – концентрацию водородных ионов, которая выражается отрицательным десятичным логарифмом молярной концентрации ионов водорода. В норме рН – 7,36 (реакция слабоосновная); артериальной крови – 7,4; венозной – 7,35. При различных физиологических состояниях рН крови может изменяться от 7,3 до 7,5. Активная реакция крови является жесткой константой, обеспечивающей ферментативную деятельность. Крайние пределы рН крови, совместимые с жизнью, равны 7,0 – 7,8. Сдвиг реакции в кислую сторону называется ацидозом, который обусловливается увеличением в крови водородных ионов. Сдвиг реакции крови в щелочную сторону называется алкалозом. Это связано с увеличением концентрации гидроксильных ионов ОН и уменьшением концентрации водородных ионов.

В организме человека всегда имеются условия для сдвига активной реакции крови в сторону ацидоза или алкалоза, которые могут привести к изменению рН крови. В клетках тканей постоянно образуются кислые продукты. Накоплению кислых соединений способствует потребление белковой пищи. Напротив, при усиленном потреблении растительной пищи в кровь поступают основания. Поддержание постоянства рН крови является важной физиологической задачей и обеспечивается буферными системами крови. К буферным системам крови относятся гемоглобиновая, карбонатная, фосфатная и белковая.

Буферные системы нейтрализуют значительную часть поступающих в кровь кислот и щелочей, тем самым препятствуя сдвигу активной реакции крови. В организме в процессе метаболизма в большей степени образуется кислых продуктов. Поэтому запасы щелочных веществ в крови во много раз превышают запасы кислых, Их рассматривают как щелочной резерв крови.

Гемоглобиновая буферная система на 75% обеспечивает буферную емкость крови. Оксигемоглобин является более сильной кислотой, чем восстановленный гемоглобин. Оксигемоглобин обычно бывает в виде калиевой соли. В капиллярах тканей в кровь поступает большое количество кислых продуктов распада. Одновременно в тканевых капиллярах при диссоциации оксигемоглобина происходит отдача кислорода и появление большого количества щелочно реагирующих солей гемоглобина, Последние взаимодействуют с кислыми продуктами распада, например угольной кислотой. В результате образуются бикарбонаты и восстановленный гемоглобин, В легочных капиллярах гемоглобин, отдавая ионы водорода, присоединяет кислород и становится сильной кислотой, которая связывает ионы калия. Ионы водорода используются для образования угольной кислоты, в дальнейшем выделяющейся из легких в виде Н₂О и СО₂.

Карбонатная буферная система по своей мощности занимает второе место. Она представлена угольной кислотой (Н₂СО₃) и бикарбонатом натрия или калия (NaНСО₃, КНСО₃) в пропорции 1/20. Если в кровь поступает кислота, более сильная, чем угольная, то в реакцию вступает, например, бикарбонат натрия. Образуются нейтральная соль и слабодиссоциированная угольная кислота. Угольная кислота под действием карбоангидразы эритроцитов распадается на Н₂О и СО₂, последний выделяется легкими в окружающую среду. Если в кровь поступает основание, то в реакцию вступает угольная кислота, образуя гидрокарбонат натрия и воду. Избыток бикарбоната натрия удаляется через почки. Бикарбонатный буфер широко используется для коррекции нарушений кислотно-основного состояния организма.

Фосфатная буферная система состоит из натрия дигидрофосфата (NаН₂РО₄) и натрия гидрофосфата (Nа₂НРО₄). Первое соединение обладает свойствами слабой кислоты и взаимодействует с поступившими в кровь щелочными продуктами. Второе соединение имеет свойства слабой щелочи и вступает в реакцию с более сильными кислотами.

Белковая буферная система осуществляет роль нейтрализации кислот и щелочей благодаря амфотерным свойствам: в кислой среде белки плазмы ведут себя как основания, в основной – как кислоты.

Буферные системы имеются и в тканях, что способствует поддержанию рН тканей на относительно постоянном уровне. Главными буферами тканей являются белки и фосфаты.

Поддержание рН осуществляется также с помощью легких и почек. Через легкие удаляется избыток углекислоты. Почки при ацидозе выделяют больше кислого одноосновного фосфата натрия, а при алкалозе – больше щелочных солей: двухосновного фосфата натрия и бикарбоната натрия

Кровь состоит из жидкой части плазмы и взвешенных в ней форменных элементов: эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов. На долю форменных элементов приходится 40 – 45%, на долю плазмы – 55 – 60% от объема крови. Это соотношение получило название гематокритного соотношения, или гематокритного числа. Часто под гематокритным числом понимают только объем крови, приходящийся на долю форменных элементов.

Места гемопоэза

Схема гемопоэза

 

 

Плазма крови

В состав плазмы крови входят вода (90 – 92%) и сухой остаток (8 – 10%). Сухой остаток состоит из органических и неорганических веществ. К органическим веществам плазмы крови относятся белки, которые составляют 7 – 8%. Белки представлены альбуминами (4,5%), глобулинами (2 – 3,5%) и фибриногеном (0,2 – 0,4%).

Белки плазмы крови выполняют разнообразные функции: 1) коллоидно-осмотический и водный гомеостаз; 2) обеспечение агрегатного состояния крови; 3) кислотно-основной гомеостаз; 4) иммунный гомеостаз; 5) транспортная функция; б) питательная функция; 7) участие в свертывании крови.

Альбумины составляют около 60% всех белков плазмы. Благодаря относительно небольшой молекулярной массе (70000) и высокой концентрации альбумины создают 80% онкотического давления. Альбумины осуществляют питательную функцию, являются резервом аминокислот для синтеза белков. Их транспортная функция заключается в переносе холестерина, жирных кислот, билирубина, солей желчных кислот, солей тяжелых металлов, лекарственных препаратов (антибиотиков, сульфаниламидов). Альбумины синтезируются в печени.

Глобулины подразделяются на несколько фракций: a -, b – и g -глобулины.

a -Глобулины включают гликопротеины, т.е. белки, простетической группой которых являются углеводы. Около 60% всей глюкозы плазмы циркулирует в составе гликопротеинов. Эта группа белков транспортирует гормоны, витамины, микроэлементы, липиды. К a -глобулинам относятся эритропоэтин, плазминоген, протромбин.

b -Глобулины участвуют в транспорте фосфолипидов, холестерина, стероидных гормонов, катионов металлов. К этой фракции относится белок трансферрин, обеспечивающий транспорт железа, а также многие факторы свертывания крови.

g -Глобулины включают в себя различные антитела или иммуноглобулины 5 классов: Jg A, Jg G, Jg М, Jg D и Jg Е, защищающие организм от вирусов и бактерий. К g -глобулинам относятся также a и b – агглютинины крови, определяющие ее групповую принадлежность.

Глобулины образуются в печени, костном мозге, селезенке, лимфатических узлах.

Фцбриноген – первый фактор свертывания крови. Под воздействием тромбина переходит в нерастворимую форму – фибрин, обеспечивая образование сгустка крови. Фибриноген образуется в печени.

Белки и липопротеиды способны связывать поступающие в кровь лекарственные вещества. В связанном состоянии лекарства неактивны и образуют как бы депо. При уменьшении концентрации лекарственного препарата в сыворотке он отщепляется от белков и становится активным. Это надо иметь в виду, когда на фоне введения одних лекарственных веществ назначаются другие фармакологические средства. Введенные новые лекарственные вещества могут вытеснить из связанного состояния с белками ранее принятые лекарства, что приведет к повышению концентрации их активной формы.

К органическим веществам плазмы крови относятся также небелковые азотсодержащие соединения (аминокислоты, полипептиды, мочевина, мочевая кислота, креатинин, аммиак). Общее количество небелкового азота в плазме, так называемого остаточного азота, составляет 11 – 15 ммоль/л (30 – 40 мг%). Содержание остаточного азота в крови резко возрастает при нарушении функции почек.

В плазме крови содержатся также безазотистые органические вещества: глюкоза 4,4 – 6,6 ммоль/л (80 – 120 мг%), нейтральные жиры, липиды, ферменты, расщепляющие гликоген, жиры и белки, проферменты и ферменты, участвующие в процессах свертывания крови и фибринолиза. Неорганические вещества плазмы крови составляют 0,9 – 1%. К этим веществам относятся в основном катионы Nа⁺, Са²⁺, К⁺, Mg²⁺ и анионы Сl^–, НРО₄^2-, НСО₃^–.

 КРОВЬ И КРОВЕТВОРЕНИЕ

Эмбриональное кроветворение начинается очень рано. Его характерными особенностями можно считать следующие:

– последовательное изменение тканей и органов, являющихся основными плацдармами формирования элементов крови, – желточный мешок, печень, селезенка, тимус, лимфатические узлы и, наконец, костный мозг;

– изменение типа кроветворения и продуцируемых клеток – от мегалобластического к нормобластическому.

В последние десятилетия окончательно утвердилась клоновая теория кроветворения. По современным представлениям, дифференцировка клеток крови осуществляется через ряд последовательных ступеней. Каждая следующая ступень означает возникновение клеток с меньшей степенью универсальности последующего направления развития и меньшей способностью к самоподдержанию. Доказано существование единой полипотентной стволовой клетки, способной дифференцироваться в направлении и миелопоэза, и лимфопоэза. Показано, что в процессе позднего фетогенеза происходит накопление стволовых клеток в костном мозге, их общее количество увеличивается в 100 раз и более. Примерно такое же количество стволовых клеток будет и в постнатальном периоде, однако их свойства уже станут иными. Стволовые клетки плода имеют более высокий пролиферативный потенциал и большие репопуляционные свойства. Эти факты и ряд других выдвигаются в качестве аргумента о существовании закона клональной «сукцессии», или последовательной смены клонов стволовых кроветворных клеток в течение жизни человека. Очень большие и пока еще не полностью оцененные возможности связаны со сравнительной доступностью для получения стволовых клеток пуповинной крови, основные их свойства очень близки к свойствам МКК периферической крови взрослого человека. При преждевременных родах, родах с осложненным течением, когда происходит повышенная выработка таких цитокинов, как интерлейкины IL–1, IL–6, IL–8, фактора некроза опухоли (TNF), колониестимулирующих факторов GM–CSF, G–CSF, наблюдаются и увеличение концентрации, и омоложение состава стволовых клеток пуповинной крови.

Вопросы регуляции стволовых кроветворных клеток нельзя считать решенными. Наиболее вероятен вообще нерегулируемый, а сугубо стохастический, или случайный сигнал, для их вступления в пролиферацию. Кроветворение обеспечивается путем смены клонов, образованных еще внутриутробно и затем последовательно идущих в расход.

Отдельные клетки стромы продуцируют ростковые факторы, стимулирующие клетки–предшественники. Интенсивность формирования клеток того или иного ряда зависит от действия гуморальных регуляторов – стимуляторов (поэтинов) или ингибиторов. Функцию лейкопоэтинов выполняют различные колониестимулирующие факторы. Ингибирование гранулоцитопоэза осуществляют лактоферрин и простагландины.

Имеется несколько этапов становления функции кроветворения в течение внутриутробного периода. Самым первым моментом становления системы принято считать 19-й день и по локализации – сугубо внеэмбрионально, в структурах желточного мешка. К 6-й неделе диаметр желточного мешка достигает 5 мм. Развивающийся мезодермальный слой включает свободнолежащие мезенхимальные клетки, клетки крови и клетки сосудов. Здесь же в плазме находятся самые примитивные клетки крови, которые, начиная с этого срока, приобретают способность мигрировать в другие «территории». Основной клеткой крови, происходящей на стадии желточного мешка, является только эритроцит, но допускается возникновение на этой стадии и примитивных мегакариоцитов и клеток, напоминающих гранулированные лейкоциты. После 10 нед беременности очаги кроветворения в желточном мешке уже не обнаруживаются, они постепенно переносятся в печень и селезенку. Этот перенос начинается с 6-й недели, но расцвета достигает к 10–12 нед. Очаги кроветворения обнаруживаются в печени вне сосудов и в энтодерме как кластеры, состоящие главным образом из недифференцированных бластов. На 2-м месяце гестации в крови наряду с мегалобластами и мегалоцитами могут быть обнаружены мегакариоциты, макрофаги и гранулоциты. Еще через месяц достигает своего максимума интенсивность кроветворения в селезенке и уже к 5 мес оно близко к исчезновению из этого органа.

С 3-го месяца внутриутробного развития кроветворение начинает также происходить в селезенке и прекращается к 5-му месяцу внутриутробного развития. Лимфопоэз возникает на 2-м месяце. На 50–60-е сутки лимфоциты появляются в крови, вилочковой железе, селезенке, лимфатических узлах, миндалинах, групповых лимфатических фолликулах (пейеровы бляшки). Кровяные клетки моноцитарного ряда появляются на 18–20-й день гестации.

Костный мозг закладывается в конце 3-го месяца эмбрионального развития за счет мезенхимных периваскулярных элементов, проникающих вместе с кровеносными сосудами из периоста в костномозговую полость. С 4-го месяца начинается костномозговое кроветворение, которое к концу внутриутробного развития и на протяжении всего постнатального периода становится основным. Костный мозг в пренатальном периоде – красный. Его объем с возрастом плода увеличивается в 2,5 раза (например, на 9-й неделе объем костного мозга составляет 16 мл, а к рождению – 43 мл). У новорожденного масса костного мозга составляет примерно 1,4% от массы тела (около 40 г). С возрастом масса костного мозга увеличивается и у взрослого человека составляет в среднем 3000 г. Красный костный мозг в пренатальном периоде развития присутствует во всех костях и окружен эндостом, выстилающим костные полости. Лишь к концу гестации начинают появляться в костном мозге конечностей жировые клетки. В процессе роста изменяется соотношение красного и желтого костного мозга. С возрастом увеличивается и масса различных кровяных клеток в костном мозге .

Таблица Масса клеток отдельных ростков костного мозга

Основным отличием, состава форменных элементов крови плода является постоянное нарастание числа эритроцитов, содержания гемоглобина, количества лейкоцитов. Если в первой половине внутриутробного развития (до 6 мес) в крови обнаруживается много незрелых элементов (эритробластов, миелобластов, про– и миелоцитов), то в последующие месяцы в периферической крови плода содержатся преимущественно зрелые элементы.

Схематично этапы кроветворения в этом периоде приведены на рис. .

Изменяется и состав гемоглобина. Вначале (9–12 нед) в мегалобластах находится примитивный гемоглобин (HbP), который заменяется фетальным (HbF). Он становится основной формой в пренатальном периоде. С 3-й недели гестации начинается синтез гемоглобина взрослого (HbA), интенсивность образования которого увеличивается с возрастом плода. Однако к рождению фетальный гемоглобин составляет приблизительно 60%, а HbA – 40% всего гемоглобина эритроцитов периферической крови. Важным физиологическим свойством примитивного и фетального гемоглобинов является их более высокое сродство к кислороду, что имеет важное значение во внутриутробном периоде для обеспечения организма плода кислородом, когда оксигенация крови плода в плаценте относительно ограничена по сравнению с оксигенацией крови после рождения в связи с установлением легочного дыхания. Действительно, если у взрослых насыщение кислородом артериальной крови составляют 100 и 30 торр соответственно, то у плода только 30 и 15 торр. Особое значение HbF становится ясным, если учесть, что у взрослых половинное насыщение Hb кислородом наступает при его парциальном давлении ниже 27 торр, то у ребенка с HbF для этого достаточно парциального давления кислорода менее 16 торр.

В динамике эритропоэза у плода выделяют несколько предшественников эритробластов – ранние эритроидные бурстобразующие клетки (BFU–E), зрелые или поздние (BFU–E) и эритроидные колониеобразующие клетки (CFU–E). На первых двух ступенях наблюдается очень высокий пролиферативный потенциал и практически полная независимость от регулирующих влияний эритропоэтина. По мере увеличения срока гестации колониеобразующие клетки значительно преобладают над бурстобразующими. Существует представление о том, что от доминирования тех или других предшественников эритропоэза тесно зависит и синтез гамма–цепей глобина, а значит и синтез гемоглобинов F или А. Согласно программам онтогенеза человека, переключение синтеза на HbA должно происходить после 40 нед гестации. Это очень наглядно подтверждается сроками постнатальной трансформации гемоглобинопоэза у детей, родившихся от беременности неполных сроков.

Эритропоэтин у плода очень мало коррелирует со степенью оксигенации крови, и местом его синтеза, очевидно, является преимущественно печень.

Насыщение организма плода железом происходит трансплацентарно. Показано, что введенное матери железо уже через 40 мин обнаруживается в циркуляции плода, а через 6 ч откладывается в его тканях. Переход железа увеличивается с нарастанием массы и гестационного возраста плода. При хорошем питании беременной женщины плод может накопить в тканях всего около 75 мг/кг железа, из которых только 25 мг хранится в основном депо – печени.

Дифференцировка гранулоцитов и макрофагов становится возможной и принимает высокую интенсивность только при становлении костномозгового гемопоэза, демонстрируя тем самым ведущее влияние в этих процессах стромальных клеток или «микроокружения». Некоторые из факторов, определяющих направление клеточных дифференцировок гранулоцитов, оказываются общими и с клетками других ростков гемопоэза (табл.).

Таблица. Основные факторы роста и дифференцировки лейкоцитов, эритроидных элементов и макрофагов

В составе костного мозга постоянно отмечается существенное преобладание миелоидных элементов над предшественниками эритропоэза, однако к концу беременности это преобладание еще больше возрастает. Предполагается участие в активации миелопоэза ряда «амплификаторов», к числу которых относятся провоспалительные интерлейкины (IL–1) и цитокины, запускающие ход родовой деятельности.

Абсолютное количество лейкоцитарного пула пуповинной крови составляет до 10⁹/л. Мононуклеарная фракция лейкоцитов в пуповинной крови составляет у доношенных приблизительно 44%, а у недоношенных – 63%. Фракция гранулоцитов составляет у доношенных детей – 44%, у недоношенных – 37%.

Следующей ступенью дифференцировки в направлении миелопоэза является возникновение клетки-предшественницы миелоидного кроветворения. Затем следует ряд бипотентных клеток. Среди них выделены предшественницы: грануломоно–, гранулоэритро–, эритромегакариоцитопоэза. После них формируются клетки уже унипотентные – гранулоцито–, эозино–, базофилопоэза и тучных клеток, эритропоэза, мегакариоцитопоэза. На последних этапах возникают уже морфологически различимые на миелограмме промежуточные и зрелые клетки всех рядов костномозгового кроветворения.

Все фагоциты организма относятся к производным кроветворных клеток и являются потомством моноцитов, а не ретикулярных клеток и не эндотелия, как это считалось раньше (ретикулоэндотелиальная система). В настоящее время изучена скорость созревания различных клеток в процессе кроветворения (таб.

Таблица. Скорость созревания клеток в процессе кроветворения

Состав периферической крови в первые дни после рождения претерпевает значительные изменения. Сразу же после рождения красная кровь новорожденных характеризуется повышенным содержанием гемоглобина и большим количеством эритроцитов. В среднем сразу после рождения содержание гемоглобина равно 210 г/л (колебания 180–240 г/л) и эритроцитов 6×10¹²/л (колебания 7,2×10¹²/л – 5,38×10¹²/л). Через несколько часов после рождения содержание эритроцитов и гемоглобина увеличивается за счет плацентарной трансфузии и гемоконцентрации, а затем с конца 1-х начала 2-х суток жизни происходит снижение содержания гемоглобина (наибольшее – к 10-му дню жизни), эритроцитов (к 5–7-му дню).

Красная кровь новорожденных отличается от крови детей более старших возрастов не только в количественном, но и в качественном отношении. Для крови новорожденного прежде всего характерен отчетливый анизоцитоз, отмечаемый в течение 5–7 дней, и макроцитоз, т.е. несколько больший в первые дни жизни диаметр эритроцитов, чем в более позднем возрасте. Средний диаметр эритроцита – 7,5 мкм – почти вдвое превышает диаметр самых мелких капилляров (приблизительно 3 мкм). Кровь новорожденных содержит много молодых, еще не совсем зрелых, форм эритроцитов, указывающих на активно протекающие процессы эритропоэза. В течение первых часов жизни количество ретикулоцитов – предшественников эритроцитов – колеблется от 0,8–1,3 до 4,2%. Но кривая ретикулоцитоза, давая максимальный подъем в первые 24–48 ч жизни, в дальнейшем начинает быстро понижаться и между 5-м и 7-м днем жизни доходит до минимальных значений. Кроме этих молодых форм эритроцитов, в крови новорожденных как вполне нормальное явление встречаются ядросодержащие формы эритроцитов, чаще нормоциты и эритробласты. В заметном количестве их удается обнаружить только в течение нескольких первых дней жизни, а затем они встречаются в крови как единичные клетки. Наличие большого числа эритроцитов, повышенное количество гемоглобина, присутствие большого количества молодых незрелых форм эритроцитов в периферической крови в первые дни жизни свидетельствуют об интенсивном эритропоэзе как реакции на недостаточность снабжения плода кислородом в период внутриутробного развития и в родах.

Эритропоэз у детей при рождении составляет около 4×10¹²/л в сутки, что в 5 раз выше, чем у детей старше года и взрослых. После рождения в связи с установлением внешнего дыхания гипоксия сменяется гипероксией. Это вызывает снижение выработки эритропоэтинов, благодаря чему в значительной степени подавляется эритропоэз и начинается падение количества эритроцитов и гемоглобина. Этому способствует и гемодилюция в связи с быстрым увеличением массы и длины тела. Кроме того, эритроциты, продуцированные внутриутробно, обладают укороченной длительностью жизни и более склонны к гемолизу. Этому способствует наличие фетального гемоглобина, меньшее содержание ненасыщенных жирных кислот в мембране эритроцитов, а также нередкий дефицит токоферола на фоне увеличения активности перекисного окисления. Длительность жизни эритроцитов у новорожденных в первые дни жизни составляет 12 дней, что в 5–6 раз меньше средненормальной длительности жизни эритроцитов у детей старше года и взрослых.

Имеются и отличия в количестве лейкоцитов. В периферической крови в первые дни жизни после рождения число лейкоцитов до 5-го дня жизни превышает 18×10⁹/л – 20×10⁹/л, причем нейтрофилы составляют 60–70% всех клеток белой крови. Лейкоцитарная формула сдвинута влево за счет большого содержания палочкоядерных, и в меньшей степени – метамиелоцитов (юных). Могут обнаруживаться и единичные миелоциты.

Значительные изменения претерпевает лейкоцитарная формула, что выражается в падении числа нейтрофилов и увеличении количества лимфоцитов. На 5-й день жизни их число сравнивается (так называемый первый перекрест), составляя 40–44% в формуле белой крови. Затем происходит дальнейшее возрастание числа лимфоцитов (к 10-му дню до 55–60%) на фоне снижения количества нейтрофилов (приблизительно 30%). Постепенно исчезает сдвиг формулы влево. При этом из крови полностью исчезают миелоциты, снижается число метамиелоцитов до 1% и палочкоядерных – до 3%. Последующие недели, месяцы и годы жизни у детей сохраняется ряд особенностей кроветворения, а баланс образования, созревания кровяных клеток и их потребление и разрушение определяют состав периферической крови детей различного возраста (табл. .

Таблица  Гемограмма здорового ребенка

В табл.  приведены данные о нормативах периферической крови, используемые в США.

Таблица Нормативные данные по эритроцитам периферической крови у детей США (цит. по Nelson, 1996)

Таблица  Лейкоциты и лейкоцитарная формула здоровых детей (цит. по Nelson, 1996)

В процессе роста ребенка наибольшие изменения претерпевает лейкоцитарная формула,

 

 

 

 

 

причем среди форменных элементов особенно значительны изменения числа нейтрофилов и лимфоцитов. После года вновь увеличивается число нейтрофилов, а количество лимфоцитов постепенно снижается (рис. 18.2). В возрасте 4–5 лет вновь происходит перекрест в лейкоцитарной формуле, когда число нейтрофилов и лимфоцитов вновь сравнивается. В дальнейшем наблюдается нарастание числа нейтрофилов при снижении числа лимфоцитов. С 12 лет лейкоцитарная формула уже мало чем отличается от таковой взрослого человека.

Наряду с относительным содержанием клеток, входящих в понятие «лейкоцитарная формула», интерес представляет абсолютное их содержание в крови. Абсолютное число нейтрофилов – наибольшее у новорожденных. На первом году жизни их число становится наименьшим, а затем вновь возрастает, превышая 4×10⁹/л в периферической крови. Считается, что с 5 до 12 лет процент нейтрофилов крови ежегодно растет на 2%. Абсолютное же число лимфоцитов на протяжении первых 5 лет жизни высокое (5×10⁹/л и более), после 5 лет их число постепенно снижается, и к 12 годам не превышает 3×10⁹/л. Аналогично лимфоцитам происходят изменения моноцитов. Вероятно, такой параллелизм изменений абсолютного числа лимфоцитов и моноцитов объясняется общностью их функциональных свойств, играющих роль в иммунитете. Абсолютное число эозинофилов и базофилов практически не претерпевает существенных изменений в процессе развития ребенка (табл. 18.7).

Таблица 18.7. Абсолютное число форменных элементов белой крови у детей, тыс. на 1 мм³

Для клинико-лабораторной диагностики в детской гематологии совершенно необходимо исследование клеточной формулы пунктатов костного мозга. Ниже в табл. 18.8 приводится пример клеточного состава миелограммы здоровых детей.

Таблица 18.8. Миелограмма здоровых детей, %

Эритроцитарная система

Кровь грудного ребенка по сравнению с кровью новорожденных, а также детей более старшего возраста характеризуется более низким содержанием гемоглобина и эритроцитов. Количество гемоглобина резко уменьшается в течение первых месяцев жизни, снижаясь в большинстве случаев к 2–3 мес до 116–130 г/л, а иногда и до 108 г/л. Это своеобразный критический период жизни и развития. Это по существу настоящее патологическое состояние – анемия. Для нарастающей массы тела и сосудистого пространства такое состояние эритропоэза не является адекватным. Вместе с тем своеобразие этой анемии, сформулированное уже в ее названии «физиологическая», заключается в том, что она обязательно связана с логикой роста и развития. Именно состоявшаяся при этой анемии тканевая гипоксия обязана стимулировать формирование механизмов регуляции эритропоэза. Гипоксия включает интенсификацию продукции эритропоэтинов. Затем в связи с повышением выработки эритропоэтинов сначала число ретикулоцитов, а затем уже эритроцитов и гемоглобина начинает восстанавливаться. К середине первого года жизни число эритроцитов превышает 4×10⁹–4,5×10⁹, а содержание гемоглобина начинает достигать 110–120 г/л и уже количественно, на протяжении всех периодов детства, мало отличается от его уровня у взрослого человека. Только в течение первых двух месяцев жизни сохраняется анизоцитоз, полихроматофилия. Число ретикулоцитов на первом году жизни несколько выше и составляет в среднем 5–6%, а после года их число снижается (1%). Имеются сведения, которые объясняют транзиторный ретикулоцитоз развитием недостаточности железа и меди в рационе питания детей 5–6 мес. С расширением рациона питания, с его коррекцией и введением обогащенного прикорма кроветворение нормализуется.

Абсолютное большинство эритроцитов имеет диаметр 7–8 мкм. Встречаются, однако, отклонения, когда диаметр эритроцитов колеблется в пределах 4,75–9,5 мкм. Количественное соотношение эритроцитов различных диаметров выражается графически в виде эритроцитометрической кривой (кривая Ляпунова–Прайс-Джонса). Пик этой кривой на 1-й неделе жизни приходится на 8,5–9 мкм, затем размер эритроцитов несколько уменьшается и к 3 мес в среднем составляет 7,5–7 мкм. У детей старшего возраста средний размер эритроцита равен 7,2 мкм. Эритроциты диаметром более 7,7 мкм относятся к макроцитам. Имеет значение также определение толщины эритроцита, которую можно вычислить по формуле:

,

где Т – толщина, V – объем, S – площадь его основания.

Объем эритроцита определяется с помощью гематокрита по соотношению эритроцитов и плазмы. Объем эритроцитов в период новорожденности несколько больше, чем в другие периоды детства. Средний объем их иногда достигает 113 мкм³, к 6 мес объем эритроцита в среднем составляет 77 мкм³, затем несколько увеличивается – 87 мкм³ и удерживается на этом уровне до периода полового созревания.

Площадь основания эритроцита (S) вычисляется по формуле:

,

где k – константа, равная 3,14; г – половина среднего диаметра эритроцитов.

Средняя толщина эритроцита равняется 1,9–2,1 мкм. Соотношение диаметра и толщины (Д/Т) в норме составляет 3,4–3,9; соотношение Д/Т ниже 3,4 означает тенденцию к сфероцитозу, выше 3,9 – тенденцию к планоцитозу. Сфероцитоз с микроцитозом свойствен врожденной гемолитической анемии; наоборот, макропланоцитоз часто наблюдается при заболеваниях печени и при некоторых формах приобретенных гемолитических анемий. Резистентность эритроцитов определяется их стойкостью к гипотоническим растворам натрия хлорида различной концентрации. При минимальной резистентности наблюдаются первые признаки гемолиза. В норме она составляет 0,44–0,48% раствора натрия хлорида. При максимальной резистентности наблюдается полный гемолиз. В норме она составляет 0,32–0,36% раствора натрия хлорида.

Существует функционально-морфологическое понятие «эритрон», под которым следует понимать систему клеток–предшественников эритропоэза в костном мозге, ретикулоцитов и эритроцитов крови. Общий объем эритрона у взрослого человека около 2000–3500 мл, масса около 260 г, число эритроцитов достигает 25 триллионов, 10 млн эритроцитов ежесекундно распадается в ретикулоэндотелиальной ткани и столько же поступает в кровяное русло из органов кроветворения и резервных депо.

Суточная интенсивность эритропоэза у детей старше года 55×10¹²/л – 80×10¹²/л, среднесуточное разрушение эритроцитов у детей старше года и у взрослых составляет 1,43% от общего их числа; от случайных причин разрушается 1% и вследствие старения – 0,43%. Эти числа указывают на скорость обновления эритрона. Длительность жизни эритроцитов, установленная радиологической методикой, у детей старше года и у взрослых равна 80–120 дням.

Гранулоцитарная система

Общее число гранулоцитов в организме взрослого человека составляет 2×10¹⁰ клеток. Из этого количества только 1% гранулоцитов приходится на периферическую кровь, 1% –на мелкие сосуды, остальные 98% – на костный мозг и ткани. Время жизни гранулоцитов – от 4 до 16 дней, в среднем 14 дней, из них 5–6 дней происходит созревание, 1 день – циркуляция в периферической крови, и 6–7 дней – пребывание в тканях. Следовательно, в основном выделяются три периода жизнедеятельности гранулоцитов: костномозговой, нахождения в периферической крови, пребывания в тканях. Гранулоциты костномозгового резерва делятся на 2 группы. Первая – митотический, делящийся пул. К нему относятся миелобласты, промиелоциты, миелоциты. Вторая группа – созревающий, неделящийся пул. В него входят метамиелоциты, палочкоядерные и сегментоядерные нейтрофилы. Последняя группа клеток постоянно обновляется за счет поступления клеток из митотического пула. Неделящийся пул составляет так называемый гранулоцитарный резерв костного мозга. В норме он полностью заменяется каждые 6 дней. Количество гранулоцитов костномозгового резерва превышает количество гранулоцитов, циркулирующих в крови, в 20–70 раз. В норме, несмотря на постоянную миграцию нейтрофилов в ткани, их количество в кровяном русле остается постоянным за счет вымывания лейкоцитов гранулоцитарного резерва костного мозга. Неделящийся пул является также основным резервом гранулоцитов, мобилизуемых по первому требованию (инфекция, асептическое воспаление, действие пирогенов и т.д.).

В сосудистом русле часть нейтрофилов циркулирует во взвешенном состоянии, часть располагается пристеночно. Циркулирующие и располагающиеся пристеночно кровяные клетки постоянно взаимодействуют. Нахождение нейтрофилов в периферической крови кратковременно и составляет от 2 до 30 ч. Затем они депонируются в капиллярной сети различных органов: в легких, печени, селезенке. В зависимости от потребностей организма депонированные нейтрофилы легко переходят в периферическое русло или перераспределяются в капиллярной сети других органов и тканей. Из капиллярной сети нейтрофилы мигрируют в ткани, где и проявляются их основные функции (фагоцитоз, трофика, иммунологические и аллергические процессы и т.д.). Возможность рециркуляции гранулоцитов не доказана.

В процессе роста ребенка наибольшие изменения претерпевает лейкоцитарная формула, причем среди форменных элементов особенно значительны изменения числа нейтрофилов и лимфоцитов (рис. 18.2).

Лимфоидная система

Лимфоидная система состоит из вилочковой железы, селезенки, лимфатических узлов, циркулирующих лимфоцитов. Кроме того, в различных областях организма имеются скопления лимфоидных клеток, особенно значительные – в миндалинах, гранулах глотки и групповых лимфатических фолликулах (пейеровы бляшки) подвздошной кишки.

Вилочковая железа является главным органом лимфоидной системы. Это доказывается тем, что выполненная в эксперименте тимэктомия у плодов вызывает задержку в формировании и развитии других лимфоидных органов. Вилочковая железа закладывается на 6-й неделе внутриутробного развития – раньше других образований лимфоидной системы. У эмбриона длиной 40–50 мм уже можно различить корковое и мозговое вещество, а с 11–12-й недели в мозговом слое появляются тельца вилочковой железы (тельца Гассаля). Тимоциты начинают образовываться с 7–8-й недели и к 14-й неделе располагаются преимущественно в корковом слое вилочковой железы. В последующем масса вилочковой железы быстро увеличивается, причем ее рост продолжается в постнатальном периоде. Максимальной массы вилочковая железа достигает к 6–12 годам. В последующие годы происходит постепенная инволюция вилочковой железы, которая проявляется в уменьшении паренхимы, нарастании жира и соединительной ткани.

Закладка селезенки появляется впервые у эмбриона длиной 10 мм (приблизительно на 5-й неделе) в виде скопления мезенхимных клеток в дорсальной брыжейке желудка, вблизи закладки поджелудочной железы. В процессе внутриутробного развития масса селезенки увеличивается, особенно во II половине беременности. Однако к рождению селезенка не заканчивает своего полного развития: слабо развиты трабекулы и капсула. В то же время лимфатические фолликулы хорошо развиты и занимают большую часть органа. Масса селезенки у детей с возрастом увеличивается. Хотя масса селезенки с возрастом увеличивается, однако по отношению к общей массе тела остается на протяжении детства постоянной, составляя 0,25–0,3%. С возрастом размеры селезенки увеличиваются. Функции селезенки еще не достаточно изучены. Известно, что она является основным местом разрушения стареющих эритроцитов и тромбоцитов, где осуществляется активный фагоцитоз. Роль селезенки в иммунитете во многом остается невыясненной. Клинические наблюдения за детьми, которым в раннем возрасте по каким-либо причинам была удалена селезенка, показывают склонность этих детей к более частым заболеваниям, особенно инфекционными болезнями, причем течение заболеваний отличается особой тяжестью. Полагают, что в пульпе селезенки происходит частичный синтез иммуноглобулинов и антител, подобный тому, который наблюдается в лимфатических узлах.

Лимфатические узлы начинают формироваться со 2-го месяца внутриутробного развития, причем вначале образуются шейно-подключичные, легочные, ретроперитонеальные и паховые. Остальные группы лимфатических узлов развиваются позже. К 5-му месяцу развивается капсула лимфатических узлов. Однако окончательное их формирование (фолликулов, синусов, стромы) продолжается уже в постнатальном периоде. В светлых центрах фолликулов находятся В–лимфоциты, а в паракортикальной зоне – Т–лимфоциты. После рождения, в связи с антигенной стимуляцией, заметно укрупняются зародышевые центры лимфоидных фолликулов. На первом году жизни недостаточно развиты капсула и трабекулы, что в сочетании с относительно хорошо развитой подкожной жировой клетчаткой объясняет определенную трудность пальпации периферических лимфатических узлов. Максимальное их количество достигается к 10 годам. У взрослого человека насчитывается приблизительно 460 лимфатических узлов, масса которых составляет около 1% массы тела (500–1000 г). Лимфатические узлы выполняют барьерную функцию. Поступающие с током лимфы бактерии, инородные тела и другие задерживаются в синусах лимфатических узлов и захватываются макрофагами. У детей первых двух лет жизни барьерная функция лимфатических узлов низкая, что объясняет в этом возрасте генерализацию инфекции (развитие сепсиса, менингитов, генерализованных форм туберкулеза и др.).

Первые скопления лимфоидной ткани в желудочно-кишечном тракте появляются в червеобразном отростке и тонкой кишке (более выраженные в подвздошной кишке) в период 3–4-го месяца внутриутробного развития. С 4-го месяца появляются групповые лимфатические фолликулы. Количество и масса их в тонкой кишке постепенно увеличиваются, но даже к рождению их количество невелико, так же как их масса. Среднее количество групповых лимфатических фолликулов в тонкой кишке у новорожденных составляет 100, у детей 1–12 мес – 160, 1–5 лет – 161, 10–15 лет – 239–340, у взрослых – 195.

Лимфоидный аппарат желудочно-кишечного тракта, как и других органов, имеющих непосредственный контакт с окружающей средой (дыхательная система), играет существенную роль не только в синтезе сывороточных иммуноглобулинов (предполагают, что лимфоидный аппарат кишечника, особенно групповые лимфатические фолликулы, в функциональном плане аналогичен фабрициевой сумке птиц, где в основном образуются В–лимфоциты), но также в местном иммунитете. Последний предохраняет организм от инвазии инфекционных агентов. У человека в желудочно-кишечном тракте содержится примерно 50 г иммуноглобулинсодержащей лимфоидной ткани, которая продуцирует до 3 г IgA ежедневно. Недостаточное развитие лимфоидного аппарата пищеварительного тракта к рождению объясняет легкую восприимчивость детей первого года жизни к кишечным инфекциям, раннюю аллергизацию организма энтеральным путем.

Лимфоциты. В среднем у взрослого человека содержится около 1,5 кг лимфоцитов, из которых 3 г находится в крови, 100 г – в лимфатической ткани, 70 г – в костном мозге и около 1300 г – во всех других органах и тканях, за исключением центральной нервной системы. Общее число клонов лимфоидных клеток (потомство одной стволовой клетки) может достигать 10⁷. Численность клеток каждого клона составляет до 10⁵ клеток. Длительность жизни лимфоцитов колеблется от 100 до 300 дней; исключение составляют лимфоциты с очень коротким сроком жизни – от 3 до 4 дней, и с очень длительным сроком–более 1,5 лет. Митотическая активность лимфоцитов ниже по сравнению с другими лейкоцитами. В крови лимфоциты могут заменяться в течение 4–12 дней за счет рециркуляции из тканей. Кинетика лимфоцитов в общих чертах повторяет кинетику нейтрофилов, однако лимфоциты, в отличие от нейтрофилов, способны к рециркуляции, поступая из тканей. Но лимфоциты, прежде чем попасть в кровяное русло, проходят через вилочковую железу. С возрастом у детей происходит постепенное снижение содержания лимфоцитов в периферической крови. Общая масса лимфоцитов и их распределение в организме имеют выраженные возрастные различия (табл. 18.9).

Таблица 18.9. Общая масса и распределение лимфоцитов в зависимости от возраста

Особенно интенсивно увеличение массы лимфоцитов у ребенка происходит на первом году жизни (к 3 мес их число увеличивается в 2,5 раза, к 6 мес – в 4,3 раза). После 6 мес их число остается относительно стабильным до 8 лет, а затем вновь начинает нарастать. Эта динамика общей массы лимфоцитов сохраняет определенные закономерности и по отношению к массе тела. После рождения до 6 мес интенсивно увеличивается масса лимфоцитов на 1 кг массы тела. Затем происходит снижение, причем ко взрослому состоянию – в 4 раза. У детей раннего возраста большее число лимфоцитов имеется в лимфоидных органах, что отражает общую тенденцию развития лимфоидной системы вследствие антигенной стимуляции, особенно значительной в первые дни, недели и месяцы жизни. Возрастание числа лимфоцитов находит отражение в их процентном и абсолютном содержании в периферической крови в течение первых 5 лет жизни, особенно выраженное на первом году жизни. После 5-го дня жизни количество лимфоцитов увеличивается за каждый месяц 1-го полугодия жизни – на 1,5%, за месяц 2-го полугодия – на 1%. Ровно с такой же скоростью, но на снижение – число нейтрофилов. Затем, в первые 5 лет, число лимфоцитов уменьшается на 4% за один год.

Тромбоцитопоэз

Кровяные пластинки, или тромбоциты (бляшки Биццоцеро) – образования круглой, овальной или веретенообразной формы, имеющие средний диаметр 2–3 мкм, играют существенную роль в механизме свертывания крови. Кровяные пластинки образуются из мегакариоцитов путем отшнуровывания частиц протоплазмы. Из одного мегакариоцита образуется 3000–4000 тромбоцитов.

Тромбоциты человека не являются клетками в полном смысле, так как не содержат ядра, однако обладают многими свойствами клетки: подвижностью, антигенной и ферментативной активностью, интенсивным обменом веществ. Количество тромбоцитов в периферической крови относительно постоянно и колеблется от 150×10⁹/л до 300×10⁹/л. Постоянство количества тромбоцитов в крови обеспечивается уравновешиванием процесса новообразования их мегакариоцитарным аппаратом костного мозга и их разрушением в органах ретикулоэндотелиальной системы. Продолжительность жизни тромбоцитов равна 8–11 дням. Тромбоцитопоэз составляет в среднем 100×10⁹/л тромбоцитов.

Особенности системы свертывания крови

Система свертывания крови как одна из физиологических систем, поддерживающих кровь в жидком состоянии, благодаря динамическому равновесию свертывающих и противосвертывающих факторов формируется во внутриутробном периоде развития, причем некоторые факторы этих систем к рождению ребенка не достигают той степени зрелости, которые свойственны взрослому человеку.

Процесс гемостаза обеспечивается тремя основными звеньями: сосудистым, плазменным и тромбоцитарным. Сосудистое звено гемостаза морфологически в основном заканчивает свое развитие к рождению ребенка. Однако, вследствие недостаточности аргирофильного каркаса сосудов наблюдается повышенная ломкость и проницаемость капилляров, а также снижение сократительной функции прекапилляров. Последние две особенности, вероятно, являются механизмами, поддерживающими высокий уровень обмена веществ, свойственный детям первых дней жизни. Уже к концу периода новорожденности механическая резистентность сосудов достигает показателей, свойственных детям старшего возраста и взрослым.

Плазменное звено гемостаза, в состав которого входят различные факторы свертывания крови, к рождению ребенка отличается следующими особенностями. Содержание в крови проакцеллерина (V фактор), антигемофильного глобулина А (VIII фактор), фибринстабилизирующего фактора (XIII) к рождению ребенка уже не отличается от уровня, свойственного взрослым. В то же время активность витамин К–зависимых факторов в первые часы и дни жизни относительно низкая. Это касается протромбина (II фактор), проконвертина (VII фактор), антигемофильного глобулина В (IX фактор), фактора Стюарта–Прауэра (X фактор) и факторов контакта (XI и XII факторы). Особенно низкая активность этих факторов наблюдается на 3-й день жизни. Затем их активность начинает возрастать, что объясняется как достаточным поступлением в организм витамина К, так и созреванием белковосинтетической функции гепатоцитов. Хотя количество тромбоцитов к рождению практически не отличается от такового у взрослых, однако их функциональная активность (способность к агрегации под влиянием аденозиндифосфата и коллагена) снижена, что объясняется особенностями метаболизма кровяных пластинок в этот период.

Активность противосвертывающей системы у детей изучена недостаточно. Известно, что у новорожденного имеется высокий уровень гепарина, сохраняющийся в течение первых 10 дней жизни. Активность тканевого и плазменного антитромбопластинов, антитромбина III, антиактиваторов XI и Х факторов, антитромбиновая активность снижены. Фибринолитическая активность крови сразу после рождения увеличена, она снижается до уровня взрослых в течение нескольких дней. Уровень плазминогена у новорожденных значительно снижен, и нормы взрослых он достигает только к 3–6 мес.

Таким образом, почти все факторы свертывания у новорожденных детей имеют сниженную или низкую активность по сравнению со взрослыми. Снижение активности – явление физиологическое, предохраняет новорожденных от тромбозов, которые могут возникнуть в результате повреждения тканей во время родов и попадания в кровь тканевого тромбопластина. К концу первого года жизни показатели свертывающей и противосвертывающей систем крови приближаются к значениям, свойственным взрослым. Хотя у детей старше одного года отмечаются индивидуальные колебания, показатели свертывающей системы крови отличаются определенным постоянством. Большие колебания отмечаются у детей в пре– и пубертатном периодах, что, по-видимому, объясняется значительной гормональной перестройкой, наблюдаемой в этот период жизни. Остальные показатели у детей практически не отличаются от показателей взрослых (время свертывания крови, длительность кровотечения, время рекальцификации плазмы, толерантность плазмы к гепарину). Лишь протромбиновые индекс и время и тромбиновое время у новорожденных снижены и замедлены (табл. 18.10).

Таблица 18.10. Уровень факторов свертывания крови у новорожденных и сроки их возрастания до уровня взрослых

Методика исследования больных с заболеваниями системы крови

Анамнез при заболеваниях крови играет существенную роль. При расспросе следует уточнить, когда, по мнению родителей, заболел ребенок. Некоторые заболевания (анемии) обычно начинаются постепенно, и родители долго не замечают болезнь ребенка, и только случайно сделанный анализ периферической крови становится причиной для беспокойства. Другие же заболевания крови (лейкозы, лимфогранулематоз, геморрагические диатезы, кризы гемолитических анемий) чаще начинаются остро, нередко с повышения температуры тела (иногда до высоких величин), увеличения лимфатических узлов, бледности, геморрагического синдрома, желтушности. Нередко родители обращают внимание на большой живот, особенно увеличение верхних его отделов, за счет увеличения селезенки и печени, реже – лимфатических узлов брюшной полости. Следует выяснить, что предшествовало настоящему заболеванию. У детей раннего возраста анемии обычно развиваются в связи с неправильным питанием, когда рацион беден продуктами, содержащими железо и витамины, или вследствие неправильного ухода за ребенком (недостаточное пребывание на свежем воздухе).

Геморрагические диатезы, например, геморрагический васкулит (болезнь Шенлейна–Геноха), тромбоцитопеническая пурпура (болезнь Верльгофа), часто возникают после предшествующих острых респираторных инфекций, ангин, профилактических прививок. При гемофилии и тромбоастении кровоточивость возникает при травмах (иногда спустя несколько часов). Наконец, важно расспросить, какие лекарственные средства получал больной. Например, гемолитические кризы при эритроцитопатиях возникают после приема сульфаниламидных препаратов, хинина, тетрациклина и др. После приема некоторых лекарств развиваются агранулоцитозы, гипопластические анемии. При сборе анамнеза у больного с заболеванием крови важно тщательно выяснить наследственность. Например, имеются ли среди родственников больные гемофилией, болезнью Виллебранда, микросфероцитозом (болезнь Минковского–Шоффара), гемоглобинозами, которые имеют доминантную или рецессивную передачу. Некоторые из них связаны с полом (например, гемофилия) или имеют аутосомный тип наследования (больны как мальчики, так и девочки).

Осмотр больного при заболеваниях крови дает ценные результаты. Наиболее часто при заболеваниях крови изменяется цвет кожных покровов, появляются кровоизлияния в кожу и на слизистых оболочках, увеличиваются лимфатические узлы, печень и селезенка. Так, бледность кожи и видимых слизистых оболочек (конъюнктивы, полости рта) характерна для анемий (первичных или симптоматических при злокачественных гемопатиях), желтушность кожи и склер лимонного оттенка – для гемолитических анемий, эритроцитопатий в связи с дефицитом некоторых ферментов (глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы, пируваткиназы и др.) или неправильным строением гемоглобина (гемоглобинозы). При осмотре удается обнаружить различные кровоизлияния, от мелких точечных (петехии) до более крупных (экхимозы и гематомы). Симметрично расположенная пятнистая или пятнисто-папулезная геморрагическая сыпь с преимущественной локализацией на разгибательных поверхностях конечностей, в области суставов, на ягодицах характерна для геморрагического васкулита. При гемофилии обнаруживаются гематомы или кровоизлияния в суставы (гемартрозы) или следы после них в виде деформации суставов, атрофии мышц.

При многих заболеваниях, и особенно при болезнях системы крови, наблюдается изменение лимфатических узлов и селезенки. Для клинического исследования доступны поверхностно расположенные лимфатические узлы, а также абдоминальные и торакальные при их значительном увеличении, (рис. 18.3). Различают следующие группы периферических лимфатических узлов:

– затылочные;

– в области сосцевидного отростка;

– подчелюстные;

– подбородочные;

– переднешейные, или тонзиллярные;

– заднешейные;

– надключичные;

– подключичные;

– подмышечные;

– торакальные;

– локтевые, или кубитальные;

– паховые;

– бедренные;

– подколенные.

Для исследования лимфатических узлов применяют осмотр и скользящую пальпацию. Их необходимо пальпировать системно с двух сторон. При исследовании лимфатических узлов нужно определить их величину и количество, подвижность, отношение к коже, подкожной жировой клетчатке и между собой, чувствительность. У здоровых детей пальпируется не более 3 групп лимфатических узлов (подчелюстные, подмышечные и паховые). Если в каждой группе пальпируется не более 3 узлов, принято говорить о единичных лимфатических узлах. Если пальпируется более 3, говорят о множественных. Величина лимфатического узла не доступна точному измерению и обычно сравнивается с величиной зерна проса, гороха, косточки вишни, боба, лесного ореха и т.д. Условно принято различать следующие размеры лимфатических узлов: величина просяного зерна (I степень), чечевицы (II степень), горошины (III степень), боба (IV степень), волошского ореха (V степень) и голубиного яйца (VI степень). При увеличении лимфатических узлов больше голубиного яйца (VI степень) говорят об опухолевидном наружном лимфадените. Нормальной величиной является размер от чечевицы до небольшой горошины (II–III степень).

Увеличение лимфатических узлов может быть симметричным, распространенным или изолированным и достигать такой степени, что они становятся видимыми при простом осмотре. Консистенция лимфатических узлов у здоровых детей эластичная, пальпация безболезненна. Прощупывание лимфатических узлов зависит и от состояния подкожной жировой клетчатки. У детей на первом году жизни из-за хорошо развитого подкожного жира, недостаточного развития капсулы лимфатических узлов последние с трудом пальпируются. Консистенция лимфатических узлов в значительной мере зависит от давности их поражения и характера воспалительного процесса. Если лимфатические узлы увеличились недавно, то они обычно мягкой консистенции. При хронических процессах они бывают плотными.

Подвижность лимфатических узлов также имеет определенное значение в диагностике. Болезненность их указывает на острый воспалительный процесс.

Затылочные лимфатические узлы расположены в области затылочной кости. Они собирают лимфу с кожи волосистой части головы и задней части шеи. Для их пальпации руки исследователя располагаются плашмя на затылочной кости. Круговыми движениями, методически передвигая пальцы и прижимая их к коже ребенка, удается ощупать всю поверхность затылочной кости. У здоровых детей затылочные лимфатические узлы не прощупываются. Их пальпация может стать возможной только при их увеличении, что может наблюдаться при воспалении кожи волосистой части головы или при краснухе. Лимфатические узлы, расположенные на сосцевидном отростке, собирают лимфу от среднего уха, из кожи, окружающей ухо, от ушных раковин и наружного слухового прохода. Для их определения тщательно прощупывается область сосцевидного отростка. Увеличение может наблюдаться при отитах, особенно у детей первого года жизни. Подбородочные лимфатические узлы собирают лимфу из кожи нижней губы, слизистой оболочки десен в области нижних резцов. При их пальпации голова ребенка слегка наклонена вниз. Пальцы исследователя ощупывают область под подбородком.

Подчелюстные лимфатические узлы собирают лимфу из кожи лица, слизистой оболочки десен. Для их пальпации голова ребенка несколько опущена. Четыре пальца полусогнутой кисти исследователя подводятся под ветви нижней челюсти и оттуда медленно выдвигаются. Обычно подчелюстные лимфатические узлы легко пальпируются, величиной до мелкой горошины. За лимфатический узел можно принять увеличение подчелюстной слюнной железы. Для их различения нужно помнить, что слюнные железы покрыты плотной фасцией и их обычно не удается захватить пальцами руки. Лимфатические узлы, наоборот, легко захватываются и пальпируются. Они могут быть увеличены при кариесе зубов и любых воспалительных процессах в ротовой полости.

Переднешейные, или тонзиллярные, лимфатические узлы собирают лимфу от кожи лица, околоушной железы, слизистых оболочек носа, зева и рта. Они расположены кпереди от т. stemocleidomastoideus. Их пальпация проводится в этой области. У здоровых детей удается прощупать узлы величиной с горошину. Их увеличение характерно при поражениях зева (ангины, скарлатина, дифтерия зева и др.). Заднешейные лимфатические узлы расположены сзади, между т. stemocleidomastoideus и трапециевидной мышцей. Они собирают лимфу от кожи шеи, отчасти гортани. При их пальпации пальцы рук перемещают параллельно ходу мышечных волокон. У здоровых детей эти узлы обычно не прощупываются. Обнаружение этих желез при пальпации обязывает к исключению инфекционного мононуклеоза, лимфогранулематоза или острого лейкоза. Надключичные лимфатические узлы расположены в области надключичных ямок. Они собирают лимфу от кожи верхней части груди, плевры и верхушек легких. Пальпируются между т. stemocleidomastoideus и т. trapezius. У здоровых детей не прощупываются. При увеличении следует исключать туберкулезный лимфаденит или самостоятельный, или как проявление (компонент) системной реакции при туберкулезе легких.

Подключичные лимфатические узлы расположены в подключичных областях и собирают лимфу от кожи грудной клетки, плевры. Пальпируются они под ключицей по ходу верхних ребер. Обычно не прощупываются. Подмышечные лимфатические узлы расположены в подмышечных ямках. Они собирают лимфу от кожи верхних конечностей, за исключением V, IV и III пальцев и внутренней поверхности кисти, для которых регионарными лимфатическими узлами служат локтевые, или кубитальные. Для прощупывания подмышечных лимфатических узлов больного просят отвести руки в стороны для того, чтобы исследователь мог ввести свои пальцы в подмышечные области. После этого больной опускает руки, и исследователь может прощупать эти узлы на поверхности грудной клетки. Эта группа часто поражается при «болезни кошачьих царапин» или хламидиозе, лимфогранулематозе.

Для исследования локтевых узлов А.Ф. Тур предлагает следующий способ: захватив кистью левой руки нижнюю треть плеча противоположной руки обследуемого ребенка, сгибают руку последнего в локтевом суставе под прямым углом, и затем указательным и средним пальцами правой руки продольными скользящими движениями прощупывают sulcus bicipitalis medialis в области локтя и несколько выше. У здоровых детей эти лимфатические узлы не прощупываются. Они могут быть увеличены при воспалительных очагах в области предплечья, а также в клинической картине туберкулезной интоксикации.

Торакальные лимфатические узлы расположены кнутри от lin. axillaris anterior под нижним краем т. pectoralis major. Они собирают лимфу от кожи грудной клетки, из париетальной плевры, отчасти из легких и из грудных желез. Их прощупывают на передней поверхности грудной клетки под нижним краем т. pectoralis (в норме они не прощупываются). Их обнаружение может свидетельствовать о туберкулезе легких или плевры.

Паховые лимфатические узлы расположены по ходу пупартовой связки. Они собирают лимфу от кожи нижних конечностей, нижней части живота, ягодиц, промежности, от половых органов, заднего прохода. Обычно прощупываются у здоровых детей. Величина их до горошины.

Медиастинальная группа лимфатических узлов доступна для исследования методом перкуссии и рентгеновским. Абдоминальная группа, в основном расположена в области прикрепления корня брыжейки слева от пупка. Наиболее объективные представления о состоянии дает ультразвуковое исследование (особенно для парааортальной группы). Бывает показана и компьютерная томография.

Кроме клинического исследования лимфатических узлов, для более точной диагностики их поражения применяются биопсия, пункция и лимфография пораженных лимфатических узлов.

Биопсия производится путем оперативного извлечения лимфатического узла с последующим гистологическим исследованием. Для исследования необходимо извлекать не менее 2–3 узлов, так как степень изменения в них может быть различной.

Пункция лимфатического узла с цитологическим исследованием пунктата в некоторых случаях позволяет точно установить диагноз поражения и исключает необходимость оперативного вмешательства. Однако нужно помнить, что не всегда при пункции удается достичь благоприятных результатов, и поэтому приходится прибегать к биопсии.

Лимфография используется для прижизненного исследования лимфатических коллекторов у человека, она проводится в специально оборудованном рентгеновском кабинете. Различают поверхностную и глубокую лимфографию. Лимфография используется для выявления увеличенных забрюшинно расположенных лимфатических узлов при опухолевых процессах (лимфогранулематоз, лимфолейкоз и т.д.), для решения вопроса о распространенности процесса, выявления пороков развития лимфатических сосудов.

Очень большую роль играет осмотр полости рта: на миндалинах, слизистой оболочке полости рта и зева можно обнаружить некротические поражения и кровоизлияния при острых лейкозах, при тромбоцитопении – кровоизлияния.

При осмотре живота иногда зрительно видно увеличение его в объеме в верхних отделах за счет увеличения печени и селезенки, что иногда наблюдается при лейкозах, лимфогранулематозе и др.

Пальпация. Метод пальпации дополняет осмотр и уточняет поражение органов кроветворения. Особенно важна пальпация лимфатических узлов, печени, селезенки. Пальпацией также можно обнаружить болезненность костей (лейкозы), дефекты в плоских костях черепа (ретикулез). При заболеваниях системы крови и органов кроветворения в процесс, как правило, вовлекаются другие органы и системы. Наиболее часто обнаруживается увеличение селезенки. Определяются размеры селезенки методом пальпации и перкуссии, а также при ультразвуковом исследовании (табл. 18.11).

Таблица 18.11. Средние размеры селезенки при ультразвуковом исследовании, см

При прощупывании селезенки больной лежит на спине; левая рука исследователя фиксирует левое подреберье, а правой, начиная снизу, проводят пальпацию; при этом постепенно смещают пальцы снизу вверх, пытаясь определить нижний ее полюс. Если размеры селезенки несколько увеличены, то больного просят вдохнуть. В этом случае селезенка смещается вниз и ее удается ощупать. Определяют ее плотность и на сколько сантиметров она выступает из-под подреберья.

Пальпация селезенки может свидетельствовать об ее увеличении по равнению с нормой не менее чем в 1,5–2 раза. Если селезенку не удается прощупать, когда больной лежит на спине, то тогда аналогичным способом ее пальпируют в положении больного на правом боку.

При этом обычно удается обнаружить ее увеличение (спленомегалия). В отличие от опухолевого процесса в брюшной полости, увеличения почки, при пальпации селезенки всегда следует обнаружить ее вырезку.

Для исследования также используется перкуссия, особенно в тех случаях, когда пальпаторно не удается прощупать нижний полюс селезенки. Применяется тихая перкуссия. При этом определяют поперечный размер селезенки (по среднеподмышечной линии) и длину. Задняя граница определяется перкуссией со стороны спины (обычно по VIII– IХ ребру), а передняя – со стороны живота, по направлению ее длины. В норме нижний полюс селезенки не должен выходить за край реберной дуги или за линию costoarticularis, соединяющую левое грудиноключичное соединение с лежащим свободно Х–ребром. Спленомегалии наблюдаются при самых разнообразных заболеваниях: инфекционных (брюшной тиф, нередко гепатит, лейшманиоз, инфекционный мононуклеоз и др.), системы крови (лейкоз, лимфогранулематоз и др.), синдроме портальной гипертензии и др.

При болезнях крови часто вовлекается в процесс сердечно-сосудистая система. При аускультации – громкие тоны, тахикардия, систолический шум и своеобразный шум «волчка». При геморрагическом васкулите, тромбоцитопенической пурпуре, остром лейкозе, гемофилии в патологический процесс могут вовлекаться почки (гематурия).

Рентгенологическое исследование позволяет выявить увеличение медиастинальных лимфатических узлов (лимфогранулематоз, острый лейкоз, лимфосаркоматоз и др.) и поражение костей.

Определяющее значение в диагностике поражения системы крови и органов кроветворения имеют лабораторные методы исследования крови, костномозгового пунктата и т.д. Исследование периферической крови у детей не имеет каких-либо отличий от методики, применяемой у взрослых. Анализ состава периферической крови следует вести по рядам кроветворения, помня возрастные особенности. Вначале определяют число эритроцитов, содержание гемоглобина, цветовой показатель, количество ретикулоцитов, форму эритроцитов, их размеры и резистентность. Затем переходят к оценке количества лейкоцитов и лейкоцитарной формулы (см. ниже). Далее анализируют число тромбоцитов, длительность кровотечения по Дуке и время свертывания крови.

При наличии геморрагического синдрома выполняют тромбоэластографию, а также определяют показатели свертывающей и противосвертывающей систем крови. При подозрении на гемоглобинопатии исследуют тип гемоглобина, активность ферментов эритроцитов (реже тромбоцитов и лейкоцитов). Для диагностики иммунных форм гемолитических анемий ставят прямую и непрямую реакции Кумбса, а при тромбоцитопениях определяют наличие антитромбоцитарных антител.

Пункция костного мозга. После тщательной дезинфекции и местной анестезии кожи, подкожной клетчатки и надкостницы стерильной иглой Кассирского с мандреном по срединной линии, приблизительно на уровне II–IV ребра (в области тела грудины), делают прокол костной пластинки (lamina externa), который сопровождается характерным хрустом. На иглу надевают шприц и насасывают небольшое количество костного мозга. Затем иглу извлекают, рану смазывают настойкой йода и заклеивают коллодием. Из полученного пунктата делают обычным способом мазки, которые окрашивают и затем исследуют под микроскопом. Во избежание прокола глубокой пластинки (lamina interna) у детей, в зависимости от возраста, щиток устанавливают на расстоянии 0,4–0,6 см. Пункцию производят при положении больного лежа. С целью избежания ранения органов грудной клетки предложена пункция большеберцовой кости, подвздошной кости и т.д. При анализе миелограммы обращается внимание на соотношение элементов белой и красной крови (миелоэритробластический коэффициент – М/Е), которое у детей еще в грудном возрасте устанавливается почти на постоянном уровне (3:1). В периоде новорожденности коэффициент М/Е сильно колеблется. Уменьшение клеток эритроидного ряда наблюдается при гипо– и апластических анемиях, наоборот, их повышение характеризует высокую регенерацию и встречается при анемиях постгеморрагических, гемолитических и др.

Известное значение приобретает оценка отдельных видов клеток белой крови. Так, количество гранулоцитов равно 40–60%, лимфоцитов и клеток ретикулоэндотелиальной системы (РЭС) – 10–20%, моноцитов – не более 3–5%. Мегакариоциты обычно составляют 0,5% всех форменных элементов.

Среди миелоидных клеток имеется определенное соотношение клеток по степени их зрелости. Количество наиболее незрелых из них (миелобласты) не должно превышать 5–8%, а каждая из остальных групп (миелоциты, палочкоядерные, сегментоядерные) составляет около 10–15%. Значительное увеличение количества незрелых клеток (лимфобластов, миелобластов) наблюдается при лейкозах. При этом отмечается угнетение других рядов кроветворения (эритроидного, мегакариоцитов и т.д.). При пункции костного мозга удается обнаружить возбудителей ряда инфекционных заболеваний – малярии, лейшманиоза и др. Более точные сведения о составе костного мозга дает трепанобиопсия, которая выполняется специальной иглой–троакаром. Трепанобиоптат получают чаще из подвздошной кости.

Основные синдромы поражений системы крови

Синдром анемии. У детей, особенно раннего возраста, наиболее часто наблюдается анемия. Под анемией понимается снижение количества гемоглобина (менее 110 г/л) или числа эритроцитов (менее 4×10¹²/л), или того и другого. В зависимости от степени снижения гемоглобина различают легкие (Hb 90–110 г/л), среднетяжелые (Hb 60–80 г/л) и тяжелые (Hb менее 60 г/л) формы анемии. Анемия клинически проявляется различной степенью бледности кожи и видимых слизистых оболочек. При остро возникших анемиях (постгеморрагических) больные жалуются на головокружение, шум в ушах, над сердцем выслушивается систолический шум, а на сосудах – шум «волчка». Наиболее часто у детей первых трех лет отмечаются железодефицитные анемии, у детей школьного возраста – постгеморрагические, развивающиеся после выраженных или скрытых кровотечений (особенно желудочно-кишечных, почечных и маточных). У больных, страдающих анемиями, важно знать регенераторную способность костного мозга. С этой целью определяют число ретикулоцитов. Ретикулоцитоз всегда указывает на достаточную регенераторную функцию костного мозга. В то же время отсутствие ретикулоцитов в периферической крови или очень низкие их числа (не соответствующие степени анемии) могут быть одним из признаков гипоплазии (гипопластических анемий).

При анемии, как правило, обнаруживают неправильной формы эритроциты – пойкилоцитоз – и разную их величину – анизоцитоз. Особое место занимают гемолитические анемии. Они могут быть врожденными или приобретенными. Клинически гемолиз часто сопровождается повышением температуры тела, бледностью и различной степени желтухой, увеличением печени и селезенки. При гемолитической анемии Минковского–Шоффара наблюдается микросфероцитоз. При приобретенных гемолитических анемиях размеры эритроцитов обычно не изменены.

Часто синдром гемолиза наблюдается при эритроцитопатиях, в основе которых лежит снижение активности ферментов в эритроцитах, при гемоглобинопатиях, при которых имеется врожденное нарушение структуры глобиновой части гемоглобина.

Особое место занимает гемолитическая болезнь новорожденных, обусловленная антигенной несовместимостью эритроцитов плода и матери. Эта несовместимость может быть по резус–фактору (Rh) или по системе АВ0. Первая форма протекает более тяжело. В этих случаях эритроциты плода проникают в кровоток матери и вызывают выработку гемолизинов. Материнские гемолизины, по мере увеличения гестационного возраста, трансплацентарно переходят к плоду и вызывают гемолиз эритроцитов, что клинически при рождении проявляется анемией, тяжелой желтухой (вплоть до ядерной), увеличением печени и селезенки. При особенно тяжелых формах может быть гибель плода (водянка плода).

Синдромы лейкоцитоза и лейкопении. Изменения белой крови могут выражаться в увеличении и снижении числа лейкоцитов. Повышение числа лейкоцитов (у детей выше 10×10⁹/л) называется лейкоцитозом, снижение (менее 5×10⁹/л) – лейкопенией. Важно знать, за счет каких форменных элементов белой крови происходит повышение или снижение числа лейкоцитов. Изменение числа лейкоцитов чаще может происходить за счет нейтрофилов или лимфоцитов. Реже наблюдается изменение числа эозинофилов и моноцитов. Нейтрофильный лейкоцитоз – абсолютный нейтрофилез – свойствен септическим и гнойно-воспалительным заболеваниям (сепсис, пневмония, гнойные менингиты, остеомиелит, аппендицит, гнойный холецистит). Нейтрофилез при гнойно-септических заболеваниях сопровождается некоторым омоложением – сдвигом лейкоцитарной формулы влево до палочкоядерных и юных, реже до миелоцитов. Менее выражен нейтрофилез при дифтерии, скарлатине. При злокачественных заболеваниях крови – гемопатиях (особенно при лейкозах) – может наблюдаться особенно высокий лейкоцитоз, характерной особенностью которого является наличие в периферической крови незрелых форменных элементов (лимфо– и миелобластов). При хроническом лейкозе лейкоцитоз особенно высок (несколько сотен тысяч), причем в формуле белой крови присутствуют все переходные формы лейкоцитов. При остром лейкозе в формуле крови обычно наблюдается hiatus leucemicus, когда в периферической крови присутствуют как особенно незрелые клетки, так и в небольшом числе зрелые (сегментоядерные нейтрофилы) без переходных форм. Лимфоцитарный лейкоцитоз – абсолютный лимфоцитоз – свойствен бессимптомному инфекционному лимфоцитозу (иногда выше 100×10⁹/л), коклюшу (20×10⁹/л – 30×10⁹/л), инфекционному мононуклеозу. При первых двух заболеваниях – лимфоциты зрелые, при инфекционном же мононуклеозе необычной формы – широкоцитоплазменные. Лимфоцитоз за счет незрелых клеток – лимфобластов – свойствен лимфоидному лейкозу. Относительный лимфоцитоз отмечается при вирусных инфекциях (грипп, ОРВИ, корь, краснуха и др.).

Эозинофильные лейкемоидные реакции в виде нарастания числа эозинофилов в периферической крови свойственны аллергическим заболеваниям (бронхиальная астма, сывороточная болезнь), глистным инвазиям (аскаридоз, токсокароз и др.) и протозойным инфекциям (лямблиоз и др.). Иногда наблюдаются моноцитарные лейкемоидные реакции, природа которых не всегда ясна. Относительный моноцитоз свойствен коревой краснухе, малярии, лейшманиозу, дифтерии, ангине Венсана–Симановского, эпидемическому паротиту и др.

Лейкопении чаще наблюдаются за счет снижения нейтрофилов – нейтропении. Нейтропенией у детей считается снижение абсолютного количества лейкоцитов (нейтрофилов) на 30% ниже возрастной нормы. Нейтропении могут быть врожденными и приобретенными. Они часто возникают после приема лекарственных препаратов (особенно цитостатических препаратов – 6-меркаптопурина, циклофосфана и других, используемых при лечении онкологических больных, а также сульфаниламидов, амидопирина), в период выздоровления от брюшного тифа, при бруцеллезе, в период сыпи при кори и краснухе, при малярии. Лейкопении свойственны вирусным инфекциям, а также ряду заболеваний, отличающихся особо тяжелым течением.

Нейтропения в сочетании с тяжелой анемией отмечается при гипопластической анемии. Относительная и абсолютная лимфопения наблюдается при иммунодефицитных состояниях. Она развивается лишь через несколько месяцев от начала клинических признаков иммунодефицита (преимущественно за счет Т–лимфоцитов).

Под термином «геморрагический синдром» понимается повышенная кровоточивость в виде кровотечений из слизистых оболочек носа, появления кровоизлияний в кожу и суставы, желудочно-кишечных кровотечений и т.д. В клинической практике целесообразно выделять несколько типов кровоточивости.

1. При гематомном типе определяются обширные кровоизлияния в подкожную клетчатку, под апоневрозы, в серозные оболочки, в мышцы и суставы с развитием деформирующих артрозов, контрактур, патологических переломов. Наблюдаются профузные посттравматические и послеоперационные кровотечения, реже – спонтанные. Выражен поздний характер кровотечений, т.е. спустя несколько часов после травмы. Гематомный тип характерен для гемофилии А и В (дефицит VIII и IX факторов).

2. Петехиально–пятнистый, или микроциркуляторный, тип характеризуется петехиями, экхимозами на коже и слизистых оболочках, спонтанными или возникающими при малейших травмах кровотечениями – носовыми, десневыми, маточными, почечными. Гематомы образуются редко, опорно-двигательный аппарат не страдает. Послеоперационные кровотечения, кроме кровотечений после тонзиллэктомии, не отмечаются. Часты и опасны кровоизлияния в мозг; как правило, им предшествуют петехиальные кровоизлияния в кожу и слизистые оболочки. Микроциркуляторный тип наблюдается при тромбоцитопениях и тромбоцитопатиях, при гипо– и дисфибриногенемиях, дефиците X, V и II факторов.

3. Смешанный (микроциркуляторно–гематомный) тип характеризуется сочетанием двух ранее перечисленных форм и некоторыми особенностями: преобладает микроциркуляторный тип, гематомный тип выражен незначительно (кровоизлияния преимущественно в подкожную клетчатку). Кровоизлияния в суставы редки. Такой тип кровоточивости наблюдается при болезни Виллебранда и синдроме Виллебранда–Юргенса, поскольку дефицит коагулянтной активности плазменных факторов (VIII, IX, VIII+V, VII, XIII) сочетается с дисфункцией тромбоцитов. Из приобретенных форм такой тип кровоточивости может быть обусловлен синдромом внутрисосудистого свертывания крови, передозировкой антикоагулянтов.

4. Васкулитно–пурпурный тип обусловлен экссудативно-воспалительными явлениями в микрососудах на фоне иммуноаллергических и инфекционно-токсических нарушений. Наиболее распространенным заболеванием этой группы является геморрагический васкулит (или синдром Шенлейна–Геноха). Геморрагический синдром представлен симметрично расположенными, преимущественно на конечностях в области крупных суставов, элементами, четко отграниченными от здоровой кожи, выступающими над ее поверхностью, представленными папулами, волдырями, пузырьками, которые могут сопровождаться некрозом и образованием корочек. Возможно волнообразное течение, «цветение» элементов от багряного до желтого цвета с последующим мелким шелушением кожи.

При васкулитно–пурпурном типе возможны абдоминальные кризы с обильными кровотечениями, рвотой, макро– и (чаще) микрогематурией.

5. Ангиоматозный тип характерен для различных форм телеангиэктазий. Наиболее частый тип – болезнь Рандю–Ослера. При этом типе кровоточивости нет спонтанных и посттравматических кровоизлияний в кожу, подкожную клетчатку и другие органы, но имеются повторные кровотечения из участков ангиоматозно измененных сосудов – носовое, кишечное, реже – гематурия и легочные.

Клиническое выделение этих вариантов кровоточивости позволяет определять комплекс лабораторных исследований, необходимых для уточнения диагноза или причины геморрагического синдрома.

Синдром увеличения лимфатических узлов. Лимфатические узлы могут увеличиться при различных инфекциях, болезнях крови, опухолевых процессах и т.д.

1. Острое увеличение одной группы лимфатических узлов (регионарное) в виде местной реакции кожи над ними (гиперемия, отек), болезненности возникает при стафило– и стрептококковой инфекции (пиодермия, фурункул, ангина, отит, инфицированная рана, экзема, гингивит, стоматит и др.). Иногда лимфатические узлы нагнаиваются, что сопровождается повышением температуры тела.

Диффузное увеличение затылочных, заднешейных, тонзиллярных и других лимфатических узлов отмечается при краснухе, скарлатине, инфекционном мононуклеозе, острых респираторно-вирусных заболеваниях. У детей старшего возраста реакция подчелюстных и тонзиллярных лимфатических узлов отчетливо выражена при лакунарной ангине, дифтерии зева.

2. При острых воспалениях лимфаденит почти всегда быстро исчезает. Он держится длительное время при хронических инфекциях, например, при туберкулезе. Туберкулез периферических лимфатических узлов ограничивается определенной областью, чаще всего шейной их группой. Лимфатические узлы представляют собой значительный, плотный, безболезненный пакет, обнаруживающий тенденцию к казеозному распаду и образованию свищей, после которых остаются неровные рубцы. Узлы спаяны между собой, с кожей и подкожной клетчаткой. Иногда туберкулез шейных лимфатических узлов сравнивают с ошейником. Внутрикожная вакцинация против туберкулеза в редких случаях может сопровождаться реакцией подмышечных лимфатических узлов (так называемый бецежит). Вспомогательными методами диагностики являются туберкулиновые пробы, диагностические пункции или биопсия. Генерализованное увеличение лимфатических узлов может наблюдаться при диссеминированном туберкулезе и хронической туберкулезной интоксикации. Характерно хроническое течение: в пораженных лимфатических узлах развивается фиброзная ткань («железы–камушки», по А.А. Киселю). Иногда при диссеминированном туберкулезе возможны казеозный распад и образование свищей.

Другая хроническая инфекция – бруцеллез – сопровождается диффузным увеличением лимфатических узлов до размера лесного ореха, малоболезненных. Одновременно отмечается увеличение селезенки. Из протозойных заболеваний лимфаденопатия наблюдается при токсоплазмозе. Некоторые его формы характеризуются увеличением шейных лимфатических узлов. Для уточнения диагноза поражения используют внутрикожную пробу с токсоплазмином и реакцию связывания комплемента. Генерализованное увеличение лимфатических узлов можно наблюдать при грибковых заболеваниях: гистоплазмозе, кокцидиомикозе и др.

3. Лимфатические узлы увеличиваются также при некоторых вирусных инфекциях. Затылочные и заушные лимфатические узлы увеличиваются в продроме краснухи, позднее возможно диффузное увеличение лимфатических узлов; они болезненны при надавливании, имеют эластичную консистенцию. Периферические лимфатические узлы могут быть умеренно увеличены при кори, гриппе, аденовирусной инфекции. Припухшие лимфатические узлы имеют плотную консистенцию и болезненны при пальпации. При болезни Филатова (инфекционный мононуклеоз) увеличение лимфатических узлов более выражено в области шеи, обычно с обеих сторон, реже увеличены другие группы, вплоть до образования пакетов. Увеличение регионарных лимфатических узлов с явлениями периаденита (спаянность с кожей) отмечается при болезни «кошачьей царапины». Одновременно могут появиться озноб, умеренный лейкоцитоз. Нагноение происходит редко.

4. Лимфатические узлы могут увеличиваться при инфекционно-аллергических заболеваниях. Аллергический субсепсис Висслера–Фанкони характеризуется диффузной микрополиаденией. Парентеральное введение чужеродного белка нередко вызывает сывороточную болезнь, которая сопровождается диффузной лимфаденопатией.

Более значительное увеличение регионарных лимфатических узлов – у места введения сыворотки.

5. Значительное увеличение лимфатических узлов наблюдается при заболеваниях крови. В большинстве случаев при острых лейкозах отмечается диффузное увеличение лимфатических узлов. Оно появляется рано и больше всего выражено в области шеи; размеры их, как правило, не велики – до лесного ореха. Однако при опухолевых формах размеры могут быть значительными. При этом увеличиваются лимфатические узлы шеи, средостения и других областей, образуя большие пакеты. Хронический лейкоз – миелоз – у детей встречается редко, лимфатические узлы при нем увеличиваются и нерезко выражены.

6. Лимфатические узлы часто становятся центром опухолевых процессов – первичных опухолей или метастазов в них. При лимфосаркоме увеличение лимфатических узлов можно видеть или прощупать в виде больших или малых опухолевых масс, которые вследствие прорастания в окружающие ткани неподвижны и могут давать симптомы сдавления (отек, тромбоз, паралич). Увеличение периферических лимфатических узлов является основным симптомом при лимфогранулематозе: увеличиваются шейные и подключичные лимфатические узлы, которые представляют собой конгломерат, пакет с нечетко определяемыми узлами. Они вначале подвижны, не спаяны между собой и окружающими тканями. Позднее они могут быть спаяны друг с другом и подлежащими тканями, становятся плотными, безболезненными или умеренно болезненными. Характерно обнаружение клеток Березовского–Штернберга в пунктате или гистологическом препарате.

Увеличенные лимфатические узлы могут быть обнаружены при хлороме, множественной миеломе, ретикулосаркоме. Метастазы в регионарные лимфатические узлы наблюдаются часто при злокачественных опухолях. Пораженные узлы увеличиваются и становятся плотными.

7. Синдром увеличения периферических лимфатических узлов может отмечаться при ретикулогистиоцитозе «X» (болезни Летерере–Зиве, Хенда–Шюллера–Крисчена), когда отмечается увеличение шейных, подмышечных или паховых лимфатических узлов.

Детский «лимфатизм» как проявление особенностей конституции. Если вернуться и внимательно рассмотреть диаграмму Scammon по особенностям роста разных органно-тканевых систем ребенка, то следует обратить самое пристальное внимание на особенности роста лимфатической ткани. Дети по своей возрастной сущности и сущности, отличной от взрослых, – яркие лимфатики. Первой тканью, реагирующей на ростовую стимуляцию в детском организме, тканью, имеющей самое богатое представительство рецепторов к ростовым гормонам, является лимфоидная ткань. Если ребенок растет, то впереди его скелета и внутренних органов растут его лимфоидные образования – миндалины, аденоиды, вилочковая железа, периферические лимфатические узлы, скопления лимфоидной ткани на слизистых оболочках и т.д. Детский «лимфатизм» – это сугубо физиологическое, абсолютно симметричное увеличение лимфатических узлов и образований, сопутствующее росту ребенка. В возрасте от 6 до 10 лет общая лимфоидная масса детского организма может вдвое превысить лимфоидную массу взрослого человека. Потом начинается ее инволюция. К числу проявлений пограничных состояний здоровья могут относиться и такие, как гиперплазия вилочковой железы или периферических лимфатических желез, выходящие за рамки физиологического «лимфатизма». Особенное внимание врачей должна привлекать значительная, доходящая до нарушений дыхания гиперплазия вилочковой железы. Такие степени гиперплазии тимуса не могут быть физиологичными. У таких детей следует исключать опухолевые процессы, иммунодефицитные состояния и т.д.

Значительные степени «лимфатизма», включая и гиперплазию вилочковой железы, могут иметь дети с заметно ускоренным физическим развитием и, как правило, с перекормом, особенно перекормом белком. Этот лимфатизм можно так и назвать «макросоматическим», или «акселерационным». Он свойствен детям конца первого года или 2-го, редко 3–5 лет жизни. Его своеобразным антиподом является вариант классической аномалии конституции, известной под названием «лимфатико–гипопластического диатеза». При этой форме увеличение вилочковой железы и в небольшой степени гиперплазия периферических лимфатических образований сочетаются с небольшими показателями длины и массы тела при рождении и последующим отставанием скорости роста и прибавок массы тела, т.е. состоянием гипоплазии или гипостатуры. По современным представлениям, такой вариант «лимфатизма» является отражением последствий внутриутробной инфекции или гипотрофии и возникшей вследствие их нейрогормональной дисфункции. В случаях, когда такая дисфункция приводит к снижению резервов или глюкокортикоидной функции надпочечников, ребенок может иметь в симптоматике гиперплазию вилочковой железы. Оба вида лимфатизма – и макросоматический, и гипопластический в силу относительной (ростовой) в первом варианте и абсолютной недостаточности резервов надпочечников (во втором) имеют общий повышенный риск. Это риск злокачественного течения интеркуррентных, чаще всего респираторных инфекций. На фоне гиперплазии вилочковой железы инфекция создает риск внезапной или, правильнее, скоропостижной смерти. Раньше это называлось в педиатрии «тимической» смертью, или «mors thymica».

Синдром «лимфатизма», очень напоминающий по клинической картине возрастной детский лимфатизм, но с большей степенью гиперплазии лимфатических образований, с возникающими нарушениями общего состояния (плач, беспокойство, неустойчивость температуры тела), преходящими нарушениями носового дыхания или насморком, можно видеть при наличии у ребенка сенсибилизации к какому-то фактору его бытового окружения. Это свойственно респираторной сенсибилизации с быстрой стимуляцией роста миндалин и аденоидов, затем других лимфатических узлов. Это же наблюдается и при пищевой сенсибилизации. Тогда первыми ответившими лимфатическими узлами будут мезентериальные с клинической картиной регулярной «колики» и вздутия животика, затем ответят миндалины и аденоиды.

Иногда «лимфатизм» принимает возвратно–рецидивирующий характер. На первое место при этом чаще выходят подчелюстные, переднешейные лимфатические узлы, затем опять лимфатические узлы кольца Вальдейера, реже – это множественная гиперплазия периферических желез. Нередко после перенесенной инфекции увеличение лимфатических узлов остается выраженным на длительные сроки. Такая симптоматология свойственна некоторым формам иммунодефицитных состояний, в частности недостаточности антителообразования. Таким пациентам требуется углубленное иммунологическое обследование.

И, наконец, нельзя забывать о самой тривиальной причине стойкой гиперплазии лимфатических узлов. Иногда – это очень симметричная гиперплазия, и ее отличие от физиологического «лимфатизма» состоит только в наличии некоторых жалоб общего характера. Врач обязан заподозрить у каждого такого ребенка наличие текущей хронической инфекции и провести соответствующее обследование и лечение. Если раньше наши учителя и предшественники выявляли у таких пациентов туберкулезную инфекцию, то у нас выбор значительно шире – от «букета» внутриутробных инфекций, включая венерические, до множества латентно текущих вирусных инфекций и ВИЧ. Таким образом, диагнозы конституционального «лимфатизма» имеют право на существование только тогда, когда другие причины лимфоидной гиперплазии представляются маловероятными.

Синдром недостаточности костномозгового кроветворения, или «миелофтиз». Может развертываться остро в тех случаях, где наблюдается поражение какими-то миелотоксическими факторами, например, большой дозой бензола или проникающей радиацией. Иногда такая реакция возникает у детей вследствие индивидуальной высокой чувствительности к антибиотикам (например, левомицетину), сульфаниламидам, цитостатикам, средствам противовоспалительным или обезболивающим. В случае тотального поражения всех ростков костномозгового кроветворения говорят о «панмиелофтизе», или тотальной аплазии кроветворения. Общие клинические проявления могут включать в себя высокие лихорадки, интоксикацию, геморрагические сыпи или кровотечения, некротическое воспаление и язвенные процессы на слизистых оболочках, локальные или генерализованные проявления инфекций или грибковых заболеваний. В крови – панцитопения при отсутствии признаков регенерации крови, в пунктате костного мозга – обеднение клеточными формами всех ростков, картина клеточного распада и опустошения.

Гораздо чаще недостаточность кроветворения у детей проявляется как медленно прогрессирующее заболевание, и его симптоматика соответствует наиболее вовлеченному ростку кроветворения. В педиатрической практике могут встречаться больные с врожденными конституциональными формами недостаточности кроветворения.

Конституциональная апластическая анемия, или анемия Фанкони. В наиболее типичных случаях выявляется после 2–3 лет, но иногда и в старшем школьном возрасте. Дебютирует заболевание с возникновения моноцитопении либо анемии, либо лейкопении, либо тромбоцитопении. В первом случае поводом для обращения являются общая слабость, бледность, одышка, боли в сердце. Во втором варианте – упорные по течению инфекции и поражения слизистой оболочки полости рта, в третьем варианте дебюта – повышенная кровоточивость и «синячки» на коже. В течение нескольких недель, иногда месяцев и редко дольше, происходит закономерный переход в бицитопению (два ростка) и, наконец, панцитопению периферической крови. Костномозговой недостаточности у большинства больных сопутствуют множественные скелетные аномалии и особенно типичной является аплазия радиуса на одном из предплечий. Собственно анемия при такой панцитопении отличается явной тенденцией к увеличению размеров циркулирующих эритроцитов (макроцитарная анемия), и нередко, и лейкоцитов. При цитогенетическом исследовании подтверждается эффект повышенной «ломкости» хромосом в лимфоидных клетках больного ребенка.

Наиболее значимые врожденные заболевания, сопровождающиеся моноцитопеническим синдромом по периферической крови, представлены в форме перечня ниже.

Эритробластная аплазия:

– врожденная гипопластическая анемия,

– Блекфена–Дайемонда:

– транзиторная эритробластопения детского возраста;

– транзиторная аплазия при заболеваниях с хроническим гемолизом эритроцитов.

Нейтропения:

– болезнь Костманна;

– синдром Швекмана–Дайемонда:

– циклическая нейтропения.

Тромбоцитопения:

– тромбоцитопения при аплазии радиуса;

– амегакариоцитарная тромбоцитопения.

Многие заболевания системы крови, равно как и негематологические заболевания, проявляются цитопеническими синдромами вне зависимости от врожденной недостаточности костномозгового кроветворения. В этих случаях наблюдается либо преходящая приобретенная низкая продуктивность кроветворения, как это бывает, например, при недостаточности питания, либо относительная недостаточность кроветворения при большой скорости потерь клеток крови или их разрушения.

Низкая эффективность эритропоэза, имитирующая клинически гипопластическую анемию, может возникать при недостаточности естественных физиологических стимуляторов эритропоэза. К ним можно отнести гипоплазию почек или хроническую почечную недостаточность с выпадением продукции эритропоэтина.

Недостаточность щитовидной железы также нередко манифестирует упорной анемией. Иногда причину ингибирования эритропоэза можно видеть в нескольких факторах патогенеза основного соматического заболевания, включающих в себя и нарушения питания, и миелодепрессивный эффект хронического воспаления, и нередкие побочные эффекты применяемых лекарственных средств.

Алиментарно-дефицитные, или «нутритивные» анемии. В странах или регионах с широкой распространенностью детского голодания по типу белково-энергетической недостаточности анемизация является естественной спутницей голода и по генезу всегда полиэтиологична, и наряду с факторами пищевой недостаточности, в ее происхождении серьезную роль играют многочисленные острые и хронические инфекции, гельминтозы и паразитозы. В странах с несколько более устроенной жизнью и санитарной культурой алиментарные анемии чаще всего выявляются у детей раннего возраста, где ограниченный ассортимент продуктов питания не предоставляет возможности сбалансированного обеспечения всем комплексом необходимых нутриентов. Особенно критической представляется обеспеченность железом для тех детей, которые родились преждевременно или с низкой массой тела. При преждевременных родах ребенок лишается периода накопления нутриентов (депонирования), относящегося по срокам к последним неделям беременности. У них отсутствуют необходимые новорожденному депо жировых энергетических веществ и, в частности, железа, меди и витамина В₁₂. Грудное молоко, особенно у плохо питающейся кормящей матери, не может компенсировать отсутствия депонированных компонентов питания. Дефицит железа представляет собой опасность для кислородного обеспечения как через дефицит гемоглобина крови, так и через нарушения тканевых механизмов передачи кислорода от крови к тканям. Отсюда и особенная настороженность педиатров, наблюдающих детей раннего возраста в отношении обеспеченности ребенка адекватным питанием и предупреждения его анемизации. Введение в питание ребенка цельного коровьего молока или его смесей также может отразиться на обеспечении его железом в конце 1–2-го года жизни. Здесь нередко возникают потери железа с эритроцитами, выходящими в просвет кишечника диапедезом. Наконец, в подростковом периоде, особенно у девушек, начавших менструировать, снова возникает высокая вероятность железистой необеспеченности и возникновения малокровия. Педиатрическая практика пользуется несколькими лабораторными подходами к выявлению начавшегося дефицита железа, в частности через определение уровня ферритина, насыщения трансферрина железом и т.д. Однако первой линией диагностики, несомненно, являются гематологические исследования, направленные на относительно раннее выявление начальных признаков анемизации. Табл. иллюстрирует набор комплекса биохимических и гематологических методов для диагностики «статуса по железу» взрослого человека или детей старше 10–12 лет. В табл. приведены данные по отдельным критериям, но в более широком возрастном аспекте.

Таблица Критерии «статуса по железу» (Gibson, 1990)

Таблица Лабораторные гематологические свидетельства обеспеченности железом

Перечень нутриентов, дефицит которых закономерно приводит к анемизации, а иногда и лейкопении, может быть достаточно широким. Уже указывалось на сочетание дефицитов железа и меди в раннем возрасте и при расстройствах питания во всех возрастных группах. Описаны и случаи мегалобластной анемии у детей с дефицитом витамина B₁₂ или фолиевой кислоты, или тиамина, гипохромная анемия при дефиците витамина В₆, гемолитическая анемия при недостатке витамина Е у маловесных детей.

Гемоглобинопатии у детей достаточно широко распространены у представителей этнических групп, вышедших из Африки, Азии, Среднего Востока и Средиземноморья. Заболевания этой группы обусловлены носительством и генетической наследуемостью аномальных структур глобина в составе гемоглобина. Представителями этой группы, встречающимися наиболее часто, являются серповидно-клеточная анемия и талассемии (большая и малая). Общими проявлениями гемоглобинопатий являются хроническая анемия, сплено– и гепатомегалия, гемолитические кризы, явления полиорганного поражения вследствие гемосидероза или гемохроматоза. Интеркуррентные инфекции провоцируют кризы основного заболевания.

Ключ к распознаванию – биохимическое исследование гемоглобина. Распознавание возможно уже в I триместре беременности по данным биопсии трофобласта.

Острые лейкозы у детей. Лейкозы являются самой частой формой злокачественных новообразований у детей. Причем подавляющее большинство острых лейкозов исходит из лимфоидной ткани (85%). Это, вероятно, связано и с исключительно бурным темпом роста лимфоидных образований у детей, превосходящим темповые характеристики роста любых других органов и тканей организма. Кроме самой мощной ростовой стимуляции через системы гормона роста и инсулина, лимфоидные образования дополнительно стимулируются и многочисленными инфекциями, иммунизациями, а также и травмами. Показано, что «пик» частоты детских лейкозов приходится на возрастной период – от 2 до 4 лет, и наивысшая частота лейкозов наблюдается у самых благополучных по семье, бытовому окружению и питанию детей. Своеобразным исключением являются дети с болезнью Дауна, также имеющие высокий риск возникновения лейкозов.

 

 

 

 

Оссалгии

 

 

В клинической картине лейкоза сочетаются признаки вытеснения нормального гемопоэза с анемией, тромбоцитопенией и нередко геморрагическими проявлениями гиперпластические изменения кроветворных органов – увеличение печени, селезенки, лимфатических узлов, нередко десен, яичек у мальчиков и любых внутренних органов, на которые распространяется опухолевая пролиферация. Главный путь в диагностике – констатация разрастания анаплазированных гемопоэтических клеток в миелограмме или костных биоптатах. Вот уже более 20 лет как острый лимфобластный лейкоз у детей перестал быть фатальным заболеванием. Применение современных схем полихимиотерапии иногда в сочетании с пересадками костного мозга гарантирует либо длительное выживание, либо практическое излечение болезни у большинства больных.

Другие морфологические формы острых лейкозов могут протекать более упорно, и отдаленные результаты их лечения пока несколько хуже.

 

 

 

  Спленомегалия

катионов является более жесткой величиной, чем содержание анионов. Ионы обеспечивают нормальную функцию всех клеток организма, в том числе клеток возбудимых тканей, обусловливают осмотическое давление, регулируют рН.

В плазме постоянно присутствуют все витамины, микроэлементы, промежуточные продукты метаболизма (молочная и пировиноградная кислоты).

Форменные элементы крови

К форменным элементам крови относятся эритроциты, лейкоциты и тромбоциты.

 

Рис 1. Форменные элементы крови человека в мазке.

Эритроциты

 

В норме в крови у мужчин содержится 4,0 – 5,0х10″/л, или 4 000 000 – 5 000 000 эритроцитов в 1 мкл, у женщин – 4,5х10″/л, или 4 500 000 в 1 мкл. Повышение количества эритроцитов в крови называется эритроцитозом, уменьшение эритропенией, что часто сопутствует малокровию, или анемии. При анемии может быть снижено или число эритроцитов, или содержание в них гемоглобина, или и то и другое. Как эритроцитозы, так и эритропении бывают ложными в случаях сгущения или разжижения крови и истинными.

Эритроциты человека лишены ядра и состоят из стромы, заполненной гемоглобином, и белково-липидной оболочки. Эритроциты имеют преимущественно форму двояковогнутого диска диаметром 7,5 мкм, толщиной на периферии 2,5 мкм, в центре – 1,5 мкм. Эритроциты такой формы называются нормоцитами. Особая форма эритроцитов приводит к увеличению диффузионной поверхности, что способствует лучшему выполнению основной функции эритроцитов – дыхательной. Специфическая форма обеспечивает также прохождение эритроцитов через узкие капилляры. Лишение ядра не требует больших затрат кислорода на собственные нужды и позволяет более полноценно снабжать организм кислородом. Эритроциты выполняют в организме следующие функции: 1) основной функцией является дыхательная – перенос кислорода от альвеол легких к тканям и углекислого газа от тканей к легким;

2) регуляция рН крови благодаря одной из мощнейших буферных систем крови – гемоглобиновой;

3) питательная – перенос на своей поверхности аминокислот от органов пищеварения к клеткам организма;

4) защитная – адсорбция на своей поверхности токсических веществ;

5) участие в процессе свертывания крови за счет содержания факторов свертывающей и противосвертывающей систем крови;

6) эритроциты являются носителями разнообразных ферментов (холинэстераза, угольная ангидраза, фосфатаза) и витаминов (В₁, В₂, В₆, аскорбиновая кислота);

7) эритроциты несут в себе групповые признаки крови.

Рис 2.

 Нормальные эритроциты в форме двояковогнутого диска.

Гемоглобин и его соединения

Гемоглобин – особый белок хромопротеида, благодаря которому эритроциты выполняют дыхательную функцию и поддерживают рН крови. У мужчин в крови содержится в среднем 130 – 1б0 г/л гемоглобина, у женщин – 120 – 150 г/л.

Гемоглобин состоит из белка глобина и 4 молекул гема. Гем имеет в своем составе атом железа, способный присоединять или отдавать молекулу кислорода. При этом валентность железа, к которому присоединяется кислород, не изменяется, т.е. железо остается двухвалентным. Гемоглобин, присоединивший к себе кислород, превращается в оксигемоглобин. Это соединение непрочное. В виде оксигемоглобина переносится большая часть кислорода. Гемоглобин, отдавший кислород, называется восстановленным, или дезоксигемоглобином. Гемоглобин, соединенный с углекислым газом, носит название карбгемоглобина. Это соединение также легко распадается. В виде карбгемоглобина переносится 20% углекислого газа.

В особых условиях гемоглобин может вступать в соединение и с другими газами. Соединение гемоглобина с угарным газом (СО) называется карбоксигемоглобином. Карбоксигемоглобин является прочным соединением. Гемоглобин блокирован в нем угарным газом и неспособен осуществлять перенос кислорода. Сродство гемоглобина к угарному газу выше его сродства к кислороду, поэтому даже небольшое количество угарного газа в воздухе является опасным для жизни.

При некоторых патологических состояниях, например, при отравлении сильными окислителями (бертолетовой солью, перманганатом калия и др.) образуется прочное соединение гемоглобина с кислородом – метгемоглобин, в котором происходит окисление железа, и оно становится трехвалентным. В результате этого гемоглобин теряет способность отдавать кислород тканям, что может привести к гибели человека.

В скелетных и сердечной мышцах находится мышечный гемоглобин, называемый миоглобином. Он играет важную роль в снабжении кислородом работающих мышц.

Имеется несколько форм гемоглобина, отличающихся строением белковой части – глобина. У плода содержится гемоглобин F. В эритроцитах взрослого человека преобладает гемоглобин А (90%). Различия в строении белковой части определяют сродство гемоглобина к кислороду. У фетального гемоглобина оно намного больше, чем у гемоглобина А. Это помогает плоду не испытывать гипоксии при относительно низком парциальном напряжении кислорода в его крови.

Ряд заболеваний связан с появлением в крови патологических форм гемоглобина. Наиболее известной наследственной патологией гемоглобина является серповидноклеточная анемия, Форма эритроцитов напоминает серп. Отсутствие или замена нескольких аминокислот в молекуле глобина при этом заболевании приводит к существенному нарушению функции гемоглобина.

В клинических условиях принято вычислять степень насыщения эритроцитов гемоглобином. Это так называемый цветовой показатель. В норме он равен 1. Такие эритроциты называются нормохромными. При цветовом показателе более 1,1 эритроциты гиперхромные, менее 0,85 – гипохромные. Цветовой показатель важен для диагностики анемий различной этиологии.

•    

•         Нормальный уровень гемоглобина

•     Новорожденный – 180-220 g/l

•         ребенок – 120-140 g/l

 

 

Гемолиз

Процесс разрушения оболочки эритроцитов и выход гемоглобина в плазму крови называется гемолизом. При этом плазма окрашивается в красный цвет и становится прозрачной – “лаковая кровь”. Различают несколько видов гемолиза.

Осмотический гемолиз может возникнуть в гипотонической среде. Концентрация раствора NаСl, при которой начинается гемолиз, носит название осмотической резистентности эритроцитов, Для здоровых людей границы минимальной и максимальной стойкости эритроцитов находятся в пределах от 0,4 до 0,34%.

Химический гемолиз может быть вызван хлороформом, эфиром, разрушающими белково-липидную оболочку эритроцитов.

Биологический гемолиз встречается при действии ядов змей, насекомых, микроорганизмов, при переливании несовместимой крови под влиянием иммунных гемолизинов.

Температурный гемолиз возникает при замораживании и размораживании крови в результате разрушения оболочки эритроцитов кристалликами льда.

Механический гемолиз происходит при сильных механических воздействиях на кровь, например встряхивании ампулы с кровью.

 

Эритроциты и группы крови

 

 

Скорость оседания эритроцитов у здоровых мужчин составляет 2 – 10 мм в час, у женщин – 2 – 15 мм в час. СОЭ зависит от многих факторов: количества, объема, формы и величины заряда эритроцитов, их способности к агрегации, белкового состава плазмы. В большей степени СОЭ зависит от свойств плазмы, чем эритроцитов. СОЭ увеличивается при беременности, стрессе, воспалительных, инфекционных и онкологических заболеваниях, при уменьшении числа эритроцитов, при увеличении содержания фибриногена. СОЭ снижается при увеличении количества альбуминов. Многие стероидные гормоны (эстрогены, глюкокортикоиды), а также лекарственные вещества (салицилаты) вызывают повышение СОЭ.

Эритропоэз

 

Образование эритроцитов, или эритропоэз, происходит в красном костном мозге. Эритроциты вместе с кроветворной тканью носят название “красного ростка крови”, или эритрона.

 

Для образования эритроцитов требуются железо и ряд витаминов.

Железо организм получает из гемоглобина разрушающихся эритроцитов и с пищей. Трехвалентное железо пищи с помощью вещества, находящегося в слизистой кишечника, превращается в двухвалентное железо. С помощью белка трансферрина железо, всосавшись, транспортируется плазмой в костный мозг, где оно включается в молекулу гемоглобина. Избыток железа депонируется в печени в виде соединения с белком – ферритина или с белком и липоидом – гемосидерина. При недостатке железа развивается железодефицитная анемия.

Для образования эритроцитов требуются витамин В₁₂ (цианокобаламин) и фолиевая кислота. Витамин В₁₂ поступает в организм с пищей и называется внешним фактором кроветворения. Для его всасывания необходимо вещество (гастромукопротеид), которое вырабатывается железами слизистой оболочки пилорического отдела желудка и носит название внутреннего фактора кроветворения Касла. При недостатке витамина В₁₂ развивается В₁₂-дефицитная анемия, Это может быть или при недостаточном его поступлении с пищей (печень, мясо, яйца, дрожжи, отруби), или при отсутствии внутреннего фактора (резекция нижней трети желудка). Считается, что витамин В₁₂ способствует синтезу глобина, Витамин В₁₂ и фолиевая кислота участвуют в синтезе ДНК в ядерных формах эритроцитов. Витамин В₂ (рибофлавин) необходим для образования липидной стромы эритроцитов. Витамин В₆ (пиридоксин) участвует в образовании гема. Витамин С стимулирует всасывание железа из кишечника, усиливает действие фолиевой кислоты. Витамин Е (a -токоферол) и витамин РР (пантотеновая кислота) укрепляют липидную оболочку эритроцитов, защищая их от гемолиза.

Для нормального эритропоэза необходимы микроэлементы. Медь помогает всасыванию железа в кишечнике и способствует включению железа в структуру гема. Никель и кобальт участвуют в синтезе гемоглобина и гемсодержащих молекул, утилизирующих железо. В организме 75% цинка находится в эритроцитах в составе фермента карбоангидразы. Недостаток цинка вызывает лейкопению. Селен, взаимодействуя с витамином Е, защищает мембрану эритроцита от повреждения свободными радикалами.

Физиологическими регуляторами эритропоэза являются эритропоэтины, образующиеся главным образом в почках, а также в печени, селезенке и в небольших количествах постоянно присутствующие в плазме крови здоровых людей. Эритропоэтины усиливают пролиферацию клеток-предшественников эритроидного ряда – КОЕ-Э (колониеобразующая единица эритроцитарная) и ускоряют синтез гемоглобина. Они стимулируют синтез информационной РНК, необходимой для образования энзимов, которые участвуют в формировании гема и глобина. Эритропоэтины увеличивают также кровоток в сосудах кроветворной ткани и увеличивают выход в кровь ретикулоцитов. Продукция эритропоэтинов стимулируется при гипоксии различного происхождения: пребывание человека в горах, кровопотеря, анемия, заболевания сердца и легких. Эритропоэз активируется мужскими половыми гормонами, что обусловливает большее содержание эритроцитов в крови у мужчин, чем у женщин. Стимуляторами эритропоэза являются соматотропный гормон, тироксин, катехоламины, интерлейкины. Торможение эритропоэза вызывают особые вещества – ингибиторы эритропоэза, образующиеся при увеличении массы циркулирующих эритроцитов, например у спустившихся с гор людей. Тормозят эритропоэз женские половые гормоны (эстрогены), кейлоны. Симпатическая нервная система активирует эритропоэз, парасимпатическая – тормозит. Нервные и эндокринные влияния на эритропоэз осуществляются, по-видимому, через эритропоэтины.

Об интенсивности эритропоэза судят по числу ретикулоцитов – предшественников эритроцитов. В норме их количество составляет 1 – 2%. Созревшие эритроциты циркулируют в крови в течение 100 – 120 дней.

Разрушение эритроцитов происходит в печени, селезенке, в костном мозге посредством клеток мононуклеарной фагоцитарной системы. Продукты распада эритроцитов также являются стимуляторами кроветворения.

Лейкоциты

 

 

 

Лейкоциты, или белые кровяные тельца, представляют собой бесцветные клетки, содержащие ядро и протоплазму, размером от 8 до 20 мкм.

Количество лейкоцитов в периферической крови взрослого человека колеблется в пределах 4,0 – 9,0х10′ /л, или 4000 – 9000 в 1 мкл. Увеличение количества лейкоцитов в крови называется лейкоцитозом, уменьшение – лейкопенией. Лейкоцитозы могут быть физиологическими и патологическими (реактивными). Среди физиологических лейкоцитозов различают пищевой, миогенный, эмоциональный, а также лейкоцитоз, возникающий при беременности. Физиологические лейкоцитозы носят перераспределительный характер и, как правило, не достигают высоких показателей. При патологических лейкоцитозах происходит выброс клеток из органов кроветворения с преобладанием молодых форм. В наиболее тяжелой форме лейкоцитоз наблюдается при лейкозах. Лейкоциты, образующиеся при этом заболевании в избыточном количестве, как правило, малодифференцированы и не способны выполнять свои физиологические функции, в частности, защищать организм от патогенных бактерий. Лейкопения наблюдается при повышении радиоактивного фона, при применении некоторых фармакологических препаратов. Особенно выраженной она бывает в результате поражения костного мозга при лучевой болезни. Лейкопения встречается также при некоторых тяжелых инфекционных заболеваниях (сепсис, милиарный туберкулез). При лейкопениях происходит резкое угнетение защитных сил организма в борьбе с бактериальной инфекцией.

Лейкоциты в зависимости от того, однородна ли их протоплазма или содержит зернистость, делят на 2 группы: зернистые, или гранулоциты, и незернистые, или агранулоциты. Гранулоциты в зависимости от гистологических красок, какими они окрашиваются, бывают трех видов: базофилы (окрашиваются основными красками), эозинофилы (кислыми красками) и нейтрофилы (и основными, и кислыми красками). Нейтрофилы по степени зрелости делятся на метамиелоциты (юные), палочкоядерные и сегментоядерные. Агранулоциты бывают двух видов: лимфоциты и моноциты.

В клинике имеет значение не только общее количество лейкоцитов, но и процентное соотношение всех видов лейкоцитов, получившее название лейкоцитарной формулы, или лейкограммы.

При ряде заболеваний характер лейкоцитарной формулы меняется. Увеличение количества юных и палочкоядерных нейтрофилов называется сдвигом лейкоцитарной формулы влево. Он свидетельствует об обновлении крови и наблюдается при острых инфекционных и воспалительных заболеваниях, а также при лейкозах.

Все виды лейкоцитов выполняют в организме защитную функцию. Однако осуществление ее различными видами лейкоцитов происходит по-разному.

Нормальный уровень лейкоцитов

 

 

 

Нейтрофилы являются самой многочисленной группой. Основная их функция – фагоцитоз бактерий и продуктов распада тканей с последующим перевариванием их при помощи лизосомных ферментов (протеазы, пептидазы, оксидазы, дезоксирибонуклеазы). Нейтрофилы первыми приходят в очаг повреждения. Так как они являются сравнительно небольшими клетками, то их называют микрофагами. Нейтрофилы оказывают цитотоксическое действие, а также продуцируют интерферон, обладающий противовирусным действием. Активированные нейтрофилы выделяют арахидоновую кислоту, которая является предшественником лейкотриенов, тромбоксанов и простагландинов. Эти вещества играют важную роль в регуляции просвета и проницаемости кровеносных сосудов и в запуске таких процессов, как воспаление, боль и свертывание крови.

По нейтрофилам можно определить пол человека, так как у женского генотипа имеются круглые выросты – “барабанные палочки”.

 

Эозинофилы также обладают способностью к фагоцитозу, но это не имеет серьезного значения из-за их небольшого количества в крови. Основной функцией эозинофилов является обезвреживание и разрушение токсинов белкового происхождения, чужеродных белков, а также комплекса антиген-антитело. Эозинофилы продуцируют фермент гистаминазу, который разрушает гистамин, освобождающийся из поврежденных базофилов и тучных клеток при различных аллергических состояниях, глистных инвазиях, аутоиммунных заболеваниях. Эозинофилы осуществляют противоглистный иммунитет, оказывая на личинку цитотоксическое действие. Поэтому при этих заболеваниях увеличивается количество эозинофилов в крови (эозинофилия). Эозинофилы продуцируют плазминоген, который является предшественником плазмина – главного фактора фибринолитической системы крови. Содержание эозинофилов в периферической крови подвержено суточным колебаниям, что связано с уровнем глюкокортикоидов. В конце второй половины дня и рано утром их на 20~ меньше среднесуточного уровня, а в полночь – на 30% больше.

Базофилы продуцируют и содержат биологически активные вещества (гепарин, гистамин и др.), чем и обусловлена их функция в организме. Гепарин препятствует свертыванию крови в очаге воспаления. Гистамин расширяет капилляры, что способствует рассасыванию и заживлению. В базофилах содержатся также гиалуроновая кислота, влияющая на проницаемость сосудистой стенки; фактор активации тромбоцитов (ФАТ); тромбоксаны, способствующие агрегации тромбоцитов; лейкотриены и простагландины. При аллергических реакциях (крапивница, бронхиальная астма, лекарственная болезнь) под влиянием комплекса антиген-антитело происходит дегрануляция базофилов и выход в кровь биологически активных веществ, в том числе гистамина, что определяет клиническую картину заболеваний.

моноциты

Моноциты обладают выраженной фагоцитарной функцией. Это самые крупные клетки периферической крови и их называют макрофагами. Моноциты находятся в крови 2-3 дня, затем они выходят в окружающие ткани, где, достигнув зрелости, превращаются в тканевые макрофаги (гистиоциты). Моноциты способны фагоцитировать микробы в кислой среде, когда нейтрофилы не активны. Фагоцитируя микробы, погибшие лейкоциты, поврежденные клетки тканей, моноциты очищают место воспаления и подготавливают его для регенерации. Моноциты синтезируют отдельные компоненты системы комплемента. Активированные моноциты и тканевые макрофаги продуцируют цитотоксины, интерлейкин (ИЛ-1), фактор некроза опухолей (ФНО), интерферон, тем самым осуществляя противоопухолевый, противовирусный, противомикробный и противопаразитарный иммунитет; участвуют в регуляции гемопоэза. Макрофаги принимают участие в формировании специфического иммунного ответа организма. Они распознают антиген и переводят его в так называемую иммуногенную форму (презентация антигена). Моноциты продуцируют как факторы, усиливающие свертывание крови (тромбоксаны, тромбопластины), так и факторы, стимулирующие фибринолиз (активаторы плазминогена).

Лимфоциты являются центральным звеном иммунной системы организма. Они осуществляют формирование специфического иммунитета, синтез защитных антител, лизис чужеродных клеток, реакцию отторжения трансплантата, обеспечивают иммунную память. Лимфоциты образуются в костном мозге, а дифференцировку проходят в тканях. Лимфоциты, созревание которых происходит в вилочковой железе, называются Т-лимфоцитами (тимусзависимые). Различают несколько форм Т-лимфоцитов. Т–киллеры (убийцы) осуществляют реакции клеточного иммунитета, лизируя чужеродные клетки, возбудителей инфекционных заболеваний, опухолевые клетки, клетки-мутанты. Т-хелперы (помощники), взаимодействуя с В-лимфоцитами, превращают их в плазматические клетки, т.е. помогают течению гуморального иммунитета. Т-супрессоры (угнетатели) блокируют чрезмерные реакции В-лимфоцитов. Имеются также Т-хелперы и Т-супрессоры, регулирующие клеточный иммунитет. Т-клетки памяти хранят информацию о ранее действующих антигенах.

В-лимфоциты (бурсозависимые) проходят дифференцировку у человека в лимфоидной ткани кишечника, небных и глоточных миндалин. В-лимфоциты осуществляют реакции гуморального иммунитета. Большинство В-лимфоцитов являются антителопродуцентами. В-лимфоциты в ответ на действие антигенов в результате сложных взаимодействий с Т-лимфоцитами и моноцитами превращаются в плазматические клетки. Плазматические клетки вырабатывают антитела, которые распознают и специфически связывают соответствующие антигены. Различают 5 основных классов антител, или иммуноглобулинов: JgA, JgG, JgМ, JgD, JgЕ. Среди В-лимфоцитов также выделяют клетки-киллеры, хелперы, супрессоры и клетки иммунологической памяти.

О-лимфоциты (нулевые) не проходят дифференцировку и являются как бы резервом Т- и В-лимфоцитов.

Лейкопоэз

Все лейкоциты образуются в красном костном мозге из единой стволовой клетки. Предшественники лимфоцитов первыми ответвляются от общего древа стволовых клеток; формирование лимфоцитов происходит во вторичных лимфатических органах.

Лейкопоэз стимулируется специфическими ростовыми факторами, которые воздействуют на определенные предшественники гранулоцитарного и моноцитарного рядов. Продукция гранулоцитов стимулируется гранулоцитарным колониестимулирующим фактором (КСФ-Г), образующимся в моноцитах, макрофагах, Т-лимфоцитах, а угнетается – кейлонами и лактоферрином, секретируемыми зрелыми нейтрофилами; простагландинами Е. Моноцитопоэз стимулируется моноцитарным колониестимулирующим фактором (КСФ-М), катехоламинами. Простагландины Е, a – и b -интерфероны, лактоферрин тормозят продукцию моноцитов. Большие дозы гидрокортизона препятствуют выходу моноцитов из костного мозга. Важная роль в регуляции лейкопоэза принадлежит интерлейкинам. Одни из них усиливают рост и развитие базофилов (ИЛ-3) и эозинофилов (ИЛ-5), другие стимулируют рост и дифференцировку Т- и В-лимфоцитов (ИЛ-2,4,6,7). Лейкопоэз стимулируют продукты распада самих лейкоцитов и тканей, микроорганизмы и их токсины, некоторые гормоны гипофиза, нуклеиновые кислоты,

Жизненный цикл разных видов лейкоцитов различен, Одни живут часы, дни, недели, другие на протяжении всей жизни человека.

Лейкоциты разрушаются в слизистой оболочке пищеварительного тракта, а также в ретикулярной ткани.

Тромбоциты

 

Тромбоциты, или кровяные пластинки – плоские клетки неправильной округлой формы диаметром 2 – 5 мкм. Тромбоциты человека не имеют ядер. Количество тромбоцитов в крови человека составляет 180 – 320х10’/л, или 180 000 – 320 000 в 1 мкл. Имеют место суточные колебания: днем тромбоцитов больше, чем ночью. Увеличение содержания тромбоцитов в периферической крови называется тромбоцитозом, уменьшение – тромбоцитопенией.

Формирование тромбоцитов

Главной функцией тромбоцитов является участие в гемостазе. Тромбоциты способны прилипать к чужеродной поверхности (адгезия), а также склеиваться между собой ~агрегация) под влиянием разнообразных причин. Тромбоциты продуцируют и выделяют ряд биологически активных веществ: серотонин, адреналин, норадреналин, а также вещества, получившие название пластинчатых факторов свертывания крови. Тромбоциты способны выделять из клеточных мембран арахидоновую кислоту и превращать ее в тромбоксаны, которые, в свою очередь, повышают агрегационную активность тромбоцитов. Эти реакции происходят под действием фермента циклооксигеназы. Тромбоциты способны к передвижению за счет образования псевдоподий и фагоцитозу инородных тел, вирусов, иммунных комплексов, тем самым, выполняя защитную функцию. Тромбоциты содержат большое количество серотонина и гистамина, которые влияют на величину просвета и проницаемость капилляров, определяя тем самым состояние гистогематических барьеров.

Тромбоциты образуются в красном костном мозге из гигантских клеток мегакариоцитов. Продукция тромбоцитов регулируется тромбоцитопоэтинами. Тромбоцитопоэтины образуются в костном мозге, селезенке, печени. Различают тромбоцитопоэтины кратковременного и длительного действия. Первые усиливают отщепление тромбоцитов от мегакариоцитов и ускоряют их поступление в кровь. Вторые способствуют дифференцировке и созреванию мегакариоцитов.

Активность тромбоцитопоэтинов регулируется интерлейкинами (ИЛ-6 и ИЛ-11). Количество тромбоцитопоэтинов повышается при воспалении, необратимой агрегации тромбоцитов, Продолжительность жизни тромбоцитов составляет от 5 до 11 дней. Разрушаются кровяные пластинки в клетках системы макрофагов.

Коагуляция

 

Из всех гематологических синдромов самой распространенной является анемия. Анемия- это уменьшение количестваяя гемоглобина и эритроцитов в единице объема крови. Анемия оказываяяется во многих больных, которые обращаются к врачу общей практики и чаще всего являются основной причиной многих заболеваяяний. Необходимо помнить, что в большинстве случаев анемия является лишь симптомом какого-либо общего заболеваяяния и может быть первым и (ли) единственным проявлением тяжелой болезни, в том числе и болезни системы крови. От эффективного лечения анемии зависит скорость нормализации состояния больного, возобновления его работоспособности, а также успех в лечении других заболеваяяний. Анемия существенно обременяет протекание сердечно-сосудистых заболеваяяний, заболеваяяний, связанных с нарушением мозгового и периферического кровообращения,  особенно  у летних лиц.

При выявлении у больного анемии перед врачом появляется целый ряд вопросов:

1. Какая причина анемии? Есть ли анемия самостоятельным  заболеваяянием или только синдромом, следствием имеющейся у больного патологии? Есть ли анемия проявлением заболеваяяния системы крови?

2. Какой минимум диагностических мероприятий, необходимых для выяснения характера анемии?

3. Есть или необходимость в консультации гематолога и какая ее срочность?

4. Как правильно назначить лечение?

Очевидно, что при выявлении у больного сниженного гемоглобина необходимо быстрое и полное обследоваяяние, что позволяет определить характер и обнаружить причины анемии.

Нормативы показателей красной крови:

Гемоглобин: у мужчин – 132-160г/л; у женщин – 115–145г/л;

Эритроциты: у мужчин – 4-5х1012/л; у женщин – 3,7-4,7х1012/л;

  

Рис.Гипохромия эритроцитов         Рис. Гиперхромия эритроцитов

 

К сожалению, мы не можем предложить единственную классификацию анемий в силу широкого круга причин и разнообразности заболеваяяний, которые приводят к анемии. Общепризнанной единственной классификации анемий в данное время нет.

 

В МКХ Х пересмотра анемии выделяются в рубрике D50-D69.

Алиментарные анемии (D50-D53).

D50 – железодефицитная анемия

D50.0 – железодефицитная анемия вторичная в результате кровопотери (хронической)

D50.1 – сидеропеническая дисфагия

D50.8 – другие железодефицитные анемии

D50.9 – железодефицитная анемия, не уточненная

D51 витамин В12 – дефицитная анемия

D51.0 – витамин В12 – дефицитная анемия, предопределенная недостаточностью внутреннего фактора

D51.1 – витамин В12 – дефицитная анемия в результате селективной витамин В12 – мальабсорбции с протеинурией

D51.2 – дефицит транскоболамина ІІ

D51.3 – другие витамин В12 – дефицитные алиментарные анемии

D51.8 – другие витамин В12 – дефицитные анемии

D51.9 – витамин В12 – дефицитная анемия, не уточненная

D52 фолиево- дефицитная анемия

D52.0 – фоллиево-дефицитная алиментарная анемия

D52.1 – медикаментозная фоллиево-дефицитная анемия

D52.8 – другие фоллиево-дефицитные анемии

D52.9 – фоллиево-дефицитная анемия, не уточненная

D53 другие алиментарные анемии

D53.0 – белково-дефицитная анемия

D53.1 – другие мегалобластные анемии неклассифицироваяяны в других рубриках

D53.2 – цинговая анемия

D53.8 – другие уточненные алиментарные анемии

D53.9 – алиментарная анемия не уточнена

Гемолитические анемии (D55-D59)

D55.0 – анемия в результате недостаточности глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы

D55.1 – анемия в результате других нарушений обмена глутатиона

D55.2 – анемия в результате нарушений гликолитических ферментов

D55.3 – анемия в результате нарушений обмена нуклеотидов

D55.8 – другие анемии в результате ферментных нарушений

D55.9 – анемия в результате ферментного нарушения, не уточненная

Талассэмия (D56)

D56.0 – альфа-талассэмия

D56.1 – бета-талассэмия

D56.2 – дельта-бета-талассэмия

D56.3 – носительство признаков талассемии

D56.4 – наследственное персистироваяяние фетального гемоглобина

D56.8 – другие талассемии

D56.9 – талассэмия, не уточненная

Серпообразные нарушения (D57)

D57.0 – серпоподобноклеточная анемия с кризисами

D57.1 – серпоподобноклеточная анемия без криззисов

D57.2 – двойные гетерозиготные серпоподобноклеточные нарушения

D57.3 – носительство серпообразного признака

D57.8 – другие серпообразные нарушения

Другие наследственные гемолитические анемии (D58)

D58.0 – наследственный сфероцитоз

D58.1 – наследственный елиптоцитоз

D58.2 – другие гемоглобинопатии

D58.8 – другие уточнены наследственные гемолитические анемии

D58.9 – наследственная гемолитическая анемия не уточнена

Приобретена гемолитическая анемия (D59)

D59.0 – медикаментозная аутоимунная гемолитическая анемия

D59.1 – другие аутоимунные гемолитические анемии

D59.2 – медикаментозная не аутоимунная гемолитическая анемия

D59.3 – гемолитическо-уремический синдром

D59.4 – другие не аутоимунные гемолитические анемии

D59.5 – ночная пароксизмальная гемоглобинурия (Маркиафави-микели)

D59.6 – гемоглобинурия в результате гемолиза, связанного с другими внешними причинами

D59.8 – другие приобретенные гемолитические анемии

D59.9 – приобретена гемолитическая анемия, не уточненная

Апластични и другие анемии (D60-D64)

D60 – приобретена чистая эритроцитарнаяя аплазия (эритробластопения )

D60.0 – хроническая приобретена чистая эритроцитарнаяя аплазия

D60.1 – транзиторная приобретена чистая эритроцитарнаяя аплазия

D60.8 – другие приобретены чистые эритроцитарные аплазии

D60.9 – приобретена чистая эритроцитарнаяя аплазия, не уточненная

Другие апластические анемии (D61)

D61.0 – конституционная апластическая анемия

D61.1 – апластическая анемия, вызваяянная лекарственными средстваяями

D61.2 – апластическая анемия, вызваяянная другими внешними агентами

D61.3 – идиопатическая апластическая анемия

D61.8 – другие уточнены апластические анемии

D61.9 – апластическая анемия, не уточненная

Острая постгеморагическая анемия (D62)

Анемия при хронических болезнях, классифицироваяянных в других рубриках (D63)

D63.0 – анемия при новообразоваяянии

D63.8 – анемия при других хронических болезнях, классифицироваяянных в других рубриках

Другие анемии (D64)

D64.0 – наследственная сидеробластная анемия

D64.1 – вторичная сидеробластная анемия в связи с другими болезнями

D64.2 – вторичная сидеробластная анемия, вызваяянная лекарственными средстваяями или токсинами

D64.3 – другие сидеробластные анемии

D64.4 – прирожденная дизэритропоетическая анемия

D64.8 – другие уточнены анемии

D64.9 – анемия не уточненная

 

Патогенетическая и  гематологическая классификация анемий. В соответствии с причинами, анемии принято делить на три больших группы (І.А.Касирський, Г.А. Олексиев, 1970):

1.                     Анемии, которые связаны с кровопотерей (острая и хроническая постгеморагическая анемия)

2.                     Анемии, которые связаны с нарушением процесса кроветворения (обусловленные дефицитом железа, его перераспределением, нарушением синтеза порфирина, глобина, синтеза ДНК и РНК , полигипомикроелементозами , притеснением пролиферации клеток костного мозга, инфильтрации его опухолевыми клетками и другие).

3.                     Анемии, которые обусловлены повышенным разрушением эритроцитов (гемолитические: наследственные, приобретенные).

Наследственные гемолитические анемии – связанные с нарушением структуры мембраны, синтеза гемоглобина, активности ферментов эритроцитов, приобретенные – с действием антител, механическим и химическим повреждением мембраны эритроцитов, разрушением ее паразитами.

С учетом современных требоваяяний к диагностике анемий (С.М. Гайдуковаяя, С.В. Видиборець, І.В. Колесник, 2001, Ф. Дж. Шифман, 2000 и другие) их рабочая гематологическая классификация может быть представлена с выделением следующих рубрик

Рабочая гематологическая классификация анемий

 

 

Примечания:

1.    Для определения гемоглобина (Нb) необходимо использоваяять унифицироваяянный цианметгемоглобиновый фотометрический метод (В.В. Меншиков, 1982)

2.       Определение эритроцитарных индексов:

ЦП – цветовой показатель – отображает относительное содержание Нb в эритроцитах;

MCH (Mean Corpuscular Hemoglobin) – среднее содержание Нb;

MDC (Mean Diametr Cell) – средний диаметр эритроцита;

MCV (Mean Corpuscular Volume) – средний объем эритроцита;

MCH,  MCV высчитываяяют за формулами или с помощью автоматических цитометров , MDС – методом визуальной эритроцитометрии в крашенных мазках крови.

Основными морфологическими формами анемий считают:

1.             Нормохромную  нормоцитарную

2.             Гипохромную микроцитарную

3.             Нормохромную  макроцитарную

4.             Гиперхромную макро-(мегало- ) цитарную .

 

Для уточнения и детализации обнаруженных изменений проводится исследоваяяние пунктата костного мозга. Повышения поступления в периферическую кровь молодых эритроцитов – ретикулоцита, который хранит в цитоплазме ретикулум (“авоську”) свидетельствует о регенерации эритроидного ростка костного мозга после кровопотери, гемолиза. В ряде случаев ретикулоцитоз является следствием эритропедезу (диапедезу эритроцитов) – при раздражении костного мозга метастазами опухолей. Вывод о типе кроветворения делается путем сопоставления результатов качественного и количественного исследоваяяния периферической крови и пунктатов костного мозга. Для нормобластного типа кроветворения характерные: нормо- или гипохромия эритроцитов, нормоцитоз и макроцитоз. Возможный также и макроцитоз за счет увеличения диаметра клеток при нормальных показателях их объема. Мегалобластний тип кроветворения распознается по возрастанию среднего содержания гемоглобина в эритроцитах – гиперхромии , увеличением не только среднего диаметра, но и объема клеток (мегалоцитоз ).

Примеры формулировки диагноза:

1. Хроническая постгеморагическая железодефицитная гипохромная микроцитарнаяя анемия средней степени тяжести, гиперрегенераторная, нормобластная . Синдром гиперполименореи .

2. В12 – дефицитная мегалобластная анемия, тяжелая форма, гиперхромная, макро- (мегало ) цитарная , гипорегенераторная . Хронический гастрит (тип В), диффузная форма, фаза заострения.

3. Апластическая анемия, сверхтяжелая форма, нормохромная, нормоцитарнаяя, гипорегенераторная , нормобластная .

4. Аутоимунна гемолитическая анемия средней степени тяжести, нормохромная, гиперрегенераторная, нормобластная . Гемолитический криз.

5. Наследственный         микросфероцитоз (болезнь Минковского-шоффара), гемолитическая анемия, средней степени тяжести, гиперрегенераторная, нормобластная .

Клиническая картина. Для всех видов анемий характерным является симптомокомплекс , основу которого составляет гемическая гипоксия жизненоваяяжных органов и процессы компенсации этого состояния.   

Наиболее типичным признаком анемии при обзоре больного является бледность кожных покровов, и слизевых оболочек, интенсивность которого зависит от тяжести процесса. Во время клинического исследоваяяния можно обнаружить также синдромы: церебральный, кардиальный, эндокринный, диспепсический и синдром дыхательной недостаточности.

Для церебрального синдрома характерные жалобы на головную боль, сонливость, снижение работоспособности, быструю утомляемость, головокружение, потеря сознания.

Ухудшение снабжения миокард кислородом оказываяяется кардиалгиями, послаблением сердечных тонов при аускультации, систолическим шумом на верхушке и (или) на основе сердца, шумом «дзиґи» над шейными венами. При длительном “анемическом анамнезе” могут возникать проявления недостаточности кровообращения, рефрактерной относительно лечения сердечными гликозидами: духота, тахикардия, отеки на ногах и др. На ЭКГ наблюдается сниженный вольтаж зубцов, депрессия S—Т, инверсия зубца Т.

Эндокринный синдром характеризуется снижением в условиях гипоксии основного обмена, а также нарушением менструальной функции у женщин. Иногда четко оказываяяются признаки гипотиреоза: зябкость, пастозность, сухость кожи, выпадения волос, апатия и тому подобное.

Диспепсический синдром при анемиях возникает в результате снижения секреторной функции желудка и других органов пищеваяярения.

Дыхательная недостаточность оказываяяется ускорением дыхательных движений (что можно расценить как компенсаторную реакцию), снижением ЖЕЛ , резервных показателей. Это нарушение связываяяют со снижением тонуса дыхательных мышц в результате недостаточного обеспечения их кислородом.

Описанная картина определяется как в общих чертах анемический симптомокомплекс , характерный для всех типов анемии.

МЕГАЛОБЛАСТНЫЕ АНЕМИИ

Мегалобластни анемии – анемии, предопределенные нарушением синтеза ДНК и РНК в эритроидных клетках, которые возникают на ґрунті дефициту витамина В12 и фоллиевой кислоты.

Анамнез: обратить внимание на постепенное развитие заболеваяяния, общую слабость.

Обзор больного – характерная триада синдромов:

1. Анемический (бледность кожи и слизевых, субиктеричность  кожи и склеры;

2. Поражение органов пищеваяярительного тракта (гентеривский язык — в первой фазе ярко-красный, болезненный, позже — гладкий, глянцевый; атрофический гастрит);

3. Неврологический синдром (фуныкулярный миелоз ).

характерные лабораторные изменения: анемия гиперхромного типа (цветной показатель > 1.0), лейкопения, может быть уменьшено количество тромбоцитов. При обзоре мазка крови оказываяяется макроцитоз, оваяялоцитоз, анизоцитоз, базофильная зернистость в эритроцитах, эритроциты, которые вмещают кольца Кебота и тельца Жолли, гигантские нейтрофилы с гиперсегментироваяянным ядром;

 

Лабораторное обследование 

 

-анализ желудочного сока (ахлоргидрия гистамин резистентная );

-определение билирубина в крови (непрямаяя билирубином ). Для подтверждения мегалобластного характера анемии необходима стернальная пункция, в связи с чем каждый больной с подозрением на мегалобластную анемию должен быть направлен в областной гематологический кабинет, где будет проведена эта манипуляция. К стернальной пункции не назначать витамина В12 и фоллиевой кислоты (уже одна инъекция витамина В12 приводит к полной трансформации мегалобластного типа эритропоэза в нормобластный на протяжении 24 часов, потому исследоваяяние пунктата костного мозга после введения витамина В12 будет неинформативным).

Дополнительно проводится:

– стернальная пункция – мегалобластичческий тип эритропоэза;

– фиброгастроскопия, биопсия слизевой желудка;

-установление причины дефицита витамина В12 или фоллиевой кислоты.

Причины дефицита витамина В12:

·        болезнь   Аддисон-бирмера   (аутоимунное    заболеваяяние, предопределенное наличием антител против внутреннего фактора Кастла и облагающих клеток дна желудка);

·        состояние после резекции желудка;

·        рак желудка;

·        болезни тонкого кишечника ;

·        паразитарные заболеваяяния;

·        врожден дефицит транскоболамина II;

·        недостаточное поступление витамина В12 с едой.

Причины дефицита фоллиевой кислоты:

·        алкоголизм;

·        цирроз печенки;

·        нарушение всасываяяния фоллиевой кислоты в тонкой кишке;

·        недостаточное поступление фоллиевой кислоты с едой;

·        прием   некоторых   медикаментов   (антагонисты   пуринов, сульфаниламид).

 

Лабораторные показатели мегалобластных анемий:

1) увеличение содержания гемоглобина в каждом эритроците — гиперхромия (цветной показатель 1,0—1,6);

2) увеличение диаметра эритроцитов — макроцитоз (8— 10 мкм ), мегалоцитоз (больше 10 мкм );

3) анизо- , пойкило- и оваяялоцитоз;

4) наличие в периферической крови и костном мозге эритроцитов с тельцами Жолли, кольцами Кебота, базофильной пунктацией ;

5) выявление мегалобластов в костном мозге, базофильная пунктация клеток («синий» костный мозг);

 

 

Рис.Костный мозг при мегалобластной анемии

 

 

6) полисегментарность (5—6 сегментов) нейтрофилов, увеличения их размеров;

7) склонность к лейкопении, тромбоцитопении;

8) снижение содержания ретикулоцита (перед лечением) до 0;

9) повышение уровня билирубина за счет непрямой фракции, появление Уробилина в моче;

10) увеличение в моче метилмалоновой кислоты при дефиците витамина В12.

Дифференциальная диагностика. Следует помнить, что гиперхромная анемия у людей преклонных лет нередко возникает при опухолевых процессах (рак желудка), в связи с чем необходимо инструментальное обследоваяяние желудочно-кишечного тракта (фиброгастроскопия. колоноскопия, рентгенологически обследоваяяние и тому подобное). Мегалобласти оказываяяются в костном мозге при лейкозах — эритромиелозе . При этом отмечается увеличение бластных форм в миелограмме, появление их в периферической крови, отсутствие эффекта от терапии витамином В12 или фоллиевой кислотой. Цитостатични препараты (6-меркаптопурин, цитозар , метотрексат ) также нарушают синтез ДНК и приводят к таким же морфологическим изменениям, как и при дефиците витамина В12 и фоллиевой кислоты. При метастазах опухолей в костный мозг (кроме рака желудка), как правило, возникает нормохромная анемия с появлением в периферической крови ядерного нормоцита (2—5 на 100), ускорением СОЕ и т.п.

Лечение при дефиците витамина В12:

·        витамин В12  (цианкобаламин) в дозе 500 в вводят внутремышечно ежедневно на протяжении 2 недель, а позже – один раз на неделю к нормализации показателей красной крови;

·        диспансерное наблюдение у гематолога – витамин В12 в дозе 500 в вводят внутремышечно один раз на месяц на протяжении всей жизни;

·        больные с выраженным неврологическим синдромом на протяжении первого полгода получают дозу витамина В12 на 50 % более высокую;

·        трансфузии концентрату эритроцитов применяются лишь в крайне тяжелых случаях при наличии сердечно-сосудистой недостаточности, предопределенной гипоксией.

Лечение при дефиците фоллиевой кислоты:

·        фоллиевая кислота в дозе 5 мг – 1-3 разы в день реr оs на протяжении 2-3 недель (если причина дефицита не является постоянной).

В случае   неэффективности   указанной   терапии   больные   с мегалобластическим типом эритропоэза должны быть направленные в гематологический центр, институт гематологического профиля  для идентификации диагноза (возможна эритролейкэмия или другая патология).

Профилактика. После нормализации показателей крови витамин В12 вводится один раз на неделю по 500 мг в течение трех недель, потом в этой же дозе 1 раз в дваяя недели в течение года из двух месячным перерывом (20 инъекций на год). Такой же профилактический курс проводится ежегодно после гастеректомии .

Диспансерный присмотр должен осуществляться постоянно гематологом и участковым терапевтом. Общий анализ крови повторяется каждые 2-3 месяца с подсчетом ретикулоцита и тромбоцитов, фиброгастроскопия проводится 1 раз в году.

Профилактику дефицита фоллиевой кислоты необходимо проводить у беременных (до 300 мкг на сутки в течение 3-6 месяцев), больных гемолитическими анемиями (5,0 мг/добу). Следует обращать внимание пациентов на правила приема и кулинарной обработки еды (через 15 хв кипячения фоллиевая кислота разрушается). Необходим также контроль за показателями крови при проведении врачебной терапии препаратами-антагонистами фоллиевой кислоты (метотрексат ), противосудорожными, противотуберкулезными средстваяями и другие.

 

АПЛАСТИЧЕСКАЯ АНЕМИЯ

Апластическая    анемия    характеризуется    недостаточностью кроветворения – гипоклеточным костным мозгом и панцитопенией в периферической крови.

 

Этиологические факторы апластических анемий:

1.     Ионизирующая радиация

2.     Цитотоксические химические агенты (алкилирующие , бензол и др.). Химические веществаяя, лекарстваяя (в результате иммунологически опосредствоваяянного механизма и идиосинкразии (левомицетин , сульфаниламид, антитиреоидные, антигистаминные препараты, золото, бутадион и др.)

3.     Инфекционные вирусные гепатиты В, С, краснуха, инфекционный мононуклеоз, эпидемический  паротит, грипп и др.), бактериальные инфекции, микозы, паразитарная инваяязия (в результате прямой и иммунологически опосредствоваяянной цитотоксичности )

4.     Аутоимунна деструкция ствольных клеток.

5.     Наследственный (генетический) дефект ствольных клеток.

Патогенез. Резкое снижение численности ствольных клеток в костном мозге приводит к дефициту пула созреваяяющих и зрелых форм, проявлением чего есть панцитопения в периферической крови, гипоклеточность и жировая инфильтрация костного мозга.

Классификация. Выделяют 3 формы АА (К.М. Абдулкадиров, С.С. Бессмельцев, 1995).:

1.     Развернутая (с поражением всех трех ростков кроветворения)

2.     2-х линейная цитопения

3.     Парциальная (красноклеточная аплазия с сохраненным тромбоцитопоэзом, в т.ч. конституционная анемия Дайемонда-блекфана)

4.     Форма с гемолитическим компонентом.

За международными критериями выделяют следующие степени тяжести апластической анемии:

 

Степени тяжести апластической анемии

(Camitta B.M. et al., 1982)

 

 

Протекание—         Острый (до 2 месяцев)

—         Подострый (с непродолжительными периодами стабилизации)

—         Хронический рецидивирующий

Пример формулировки диагноза: Вирусный гепатит В,  Апластическая анемия (нормохромная макроцитарная , арегенераторна , нормобластная ), тяжелая форма, острый ход.

Клиническая картина. Чаще всего АА развиваяяется медленно, с проявлениями анемического и геморрагического синдромов.

При парциальной крсноклеточной аплазии избирательно нарушается эритропоэз, геморрагический синдром отсутствует. При синдроме Дайемонда-блекфана глубокая прогрессирующая анемия диагностируется у детей в возрасте до 1 года и совмещается с врожденными аномалиями (микроцефалия, микрофтальм, с.Тернера но др.). При  форме апластической анемии с гемолитическим компонентом у пациентов наблюдается желтушная кожи, гемоглобинурия, гемосидеринурия , увеличено содержание непрямого билирубина.

Каждый больной с подозрением на апластическую анемию должен быть направлен на обследоваяяние в областной гематологический кабинет или областное гематологическое отделение.

дополнительно проводится:

·        стернальная пункция – костный мозг гипопластический, рядом с одиночными гемопоэтическими клетками оказываяяются плазматические клетки, фибробласты ;

 

 

 

 

 

·        функциональные пробы печенки, при потребности – определение маркеров гепатита;

 

·        тест Хема;

·        дифференциальная диагностика с другими болезнями, которые могут перебегать с панцитопенией;

·        выяснение причины аплазии: первичная (идиопатическая) аплазия или вторичная (в результате действия токсичного фактора).

В случае сложности диагностики (дифференциальная диагностика с анемией Маркиафаваяя-микели, миелодиспластическим синдромом) больной направляется в гематологический центр, институт гематологического профиля.

-цитогенетическое исследоваяяние (наличие хромосомных аберацій исключает апластическую анемию);

– определение антигенов СD55, СD59.

Диагностические критерии: 

1.              По данным периферической крови – триада панцитопении : анемия (гемоглобин меньше 100 г/л, гематокрит ниже 30%); лейкопения (меньше 3,5 х 109/л, гранулоцитов меньше 1,5 х 109/л); тромбоцитопения (меньше 100 х 109/л);

2.              Ретикулоцитопения – ниже 0,5%

3.              Резкое снижение числа миелокариоцитов в стернальном пунктатов или негативный результат аспирации.

Наиболее информативный метод диагностики прижизненная трепанобиопсия подвздошной кости, которая обнаруживаяяет почти полную замену костного мозга  на жировую ткань, резкое расстройство кровоснабжения (полнокровие , отек, кровоизлияние)

Дифференциальный диагноз. Заболеваяяния дифференцируют с формами острого лейкоза, которые протекают с панцитопенией в периферической крови. В пунктатов костного мозга при этом заболеваяянии находят бластную инфильтрацию (больше 30%), клинически – лимфаденопатия, гепато-, спленомегалия. При панцитопении, обусловленной метастазами опухолей в костный мозг, могут наблюдаться опухолевые клетки в пунктатов (миелокарциноз ), ретикулоцитоз. От пароксизмальной ночной гемоглобинурии апластическую анемию отличают более выраженная панцитопения, высокий уровень железа в сыворотке, ретикулоцитопения, отсутствие тромботических осложнений. Гипоплазия костного мозга может наблюдаться при врожденных нарушениях функции поджелудочной  железы, о чем свидетельствуют клинические признаки и лабораторные показатели дефицита ферментов.

Лечение.

Лечение больных апластическую анемией проводится только в специализироваяянном гематологическом отделении. Лечение необходимо начинать непосредственно после установления диагноза. Лечебная тактика зависит от возраста больного.

У больных, младших 40 лет с тяжелой формой болезни, которые имеют семейного донора, совместимого в системе НLА, оптимальной является трансплантация костного мозга, которая может быть проведена лишь в ячейке трансплантации костного мозга.

Больным, которые не имеют в семье донора, и всем больным возрастом сверх ЗО лет, проводится иммуносупрессивная терапия:

— антилимфоцитарный глобулин (Атгам*) в дозе 10-20 мг/кгмаси/добу довенно вводят на протяжении 5-10 дней, или

— антитимоцитарний глобулин (АТГ ) в дозе 0,75 мг/кг маси/добу длительной довенной инфузией вводят на протяжении 8-10 дней.

Примечание. *- предоставлено время препарат в Украине не зарегистрироваяян.

С целью профилактики аллергических реакций одновременно с антилимфоцитарный или антимоцитарным глобулином назначают метилпреднизолон (Метипред) в дозе 1 мг/кг массы;

— циклоспорин А (Неорал) – начальная доза 10-12 мг/кг маси/добу к получению эффекта, после чего проводится поддерживаяяющая терапия циклоспорином А в дозе 3-5 мг/кг веса/добу. Курс лечения 6 месяцев и больше. Лечение проводится под контролем анализов крови;

—лучший эффект наблюдается при проведении комбинироваяянной терапии: антилимфоцитарный глобулин + циклоспорин А;

— непосредственно по имуноабляции – факторы роста Г-КСФ (Нейпоген), ГМ-КСФ (Лейкомакс) и а-эритропоетин (Епрекс);

— кортикостероидные гормоны: преднизолон в дозе 1-2 мг/кг маси/добу 2-4 недели с постепенным снижением дозы;

— высокодозовая терапия стероидными гормонами:

метилпреднизолон (Метипред) в дозе 0,5-1,0 г на сутки довенно болюсом на протяжении 5 дней или за схемой: 0,5 мг/кг массы на время довенно крапельно на протяжении 8 дней, позже 1 мг/кг массы на сутки с 9-го до 14-го дня с постепенным снижением дозы к полной отмене на 29-й день;

—при легких формах апластической анемии в части больных эффективное длительное применение анаболических гормонов – ретаболил 1 ампула в/м что 2 недели на протяжении 6 месяцев;

— вспомогательная терапия – трансфузии отмытых эритроцитов, концентрату тромбоцитов, антибиотики, Е-аминокапроновая кислота, витамины;

— больным, которым планируется трансплантация костного мозга, трансфузии компонентов крови проводятся лишь за жизненными показами.

Контроль эффективности лечения:

—отсутствие клинических проявлений болезни, в частности, геморрагического синдрома, нормализация или значительное улучшение показателей периферической крови;

— при отсутствии ремиссии через 3 месяца по окончании первого курса лечения проводят второй курс лечения;

—              при отсутствии ремиссии после повторного имуноабляционного курса лечения проводят симптоматическую терапию.

 

Перебежал, осложнение, прогноз. Считают, что клинические и гематологические изменения при апластических анемиях в большинстве случаев являются результатом одномоментного повреждения костного мозга (между действием фактора и проявлениями заболеваяяния проходит несколько недель). Перебежал заболеваяяние зависит от количестваяя ствольных клеток, которые остались, и их пролиферативного потенциалу.

Общая смертность достигает 70% (этот показатель выше, если исходное число гранулоцитов меньше 0,5 х 109/л, тромбоцитов меньше 20 х 109/л, ретикулоцита меньше 1%).

Особенно неблагоприятный прогноз при апластических анемиях, связанных с вирусными гепатитами (аплазия чаще возникает при гепатите С, чем при гепатите В).

Летальные осложнения : инфекционная агрессия и кровотечения

 

ГЕМОЛИТИЧЕСКАЯ АНЕМИЯ

Гемолитические анемии – это синдромы, предопределенные сокращением жизни эритроцитов в результате внутриклеточных дефектов или под воздействием внешних факторов.

Этиология. Согласно с международной классификацией заболеваяяний, различают две группы гемолитических анемий: предопределены екзоэритроцитарними (токсичные, инфекционные, иммунные) и ендоэритроцитарними (патология мембран, ферментов, нарушения синтеза и структуры цепей глобина) разрушающими факторами.

Патогенез. Разрушение эритроцитов сопровождается выходом гемоглобина в окружающее среду и распадом стромы. Если гемолиз проходит в клетках системы фагоцитирующих мононуклеаров (в селезенке, печенке, костном мозге) при его избыточности увеличиваяяется содержание непрямого билирубина в сыворотке крови и выделения продуктов катаболизму гема с калом (стеркобилиноген ) и мочой (уробилиноген). Высокое содержание билирубина в желчи (плеохромия ) часто вызываяяет образоваяяние пигментных камней в желчном пузыре и желчевыводящих путях. Внутриклеточный тип гемолиза (анемия, желтуха, сплено- и гепатомегалия) в большинстве случаев развиваяяется при ендоэритроцитарних клеточных дефектах.(наследственных и приобретенных).

При разрушении эритроцитов от экзогенного действия химических веществ (в т.ч. и лекарственных препаратов), яда змей, пауков, пчел, термических, механических и инфекционных факторов (возбудителей малярии, граммположительные и грамотрицательные бактерии и др.) переливаяянии несовместимой крови и других иммунных конфликтах-развиваяяется внутре- сосудистый тип гемолиза с гемоглобинемией, гемоглобинурией, нередко с картиной шока и острой почечной недостаточности. В периферической крови при гемолитических анемиях наблюдается гиперретикулоцитоз (больше 5%), в костном мозге – резкое  раздражение красного ростка со снижением  соотношением лейкоцитов и эритроцитов.

Классификация гемолитических анемий (Л.І. Идельсон, 1974).

И. Наследственные:

1)эритроцитопатии, предопределенные дефектом мембраны: наследственный микросфероцитоз (болезнь Минковского—шоффара);

2) ензимопатии : несфероцытарные гемолитические анемии;

3) гемоглобинопатии: талассэмия (нарушение синтеза глобина);

4) сеповидноклеточная анемия (аномалии структуры гемоглобина) и тому подобное.

II. Приобретенные:

1)       иммунные: гемолитическая болезнь новорожденных, после переливаяяния несовместимой крови, медикаментозные, аутоимунные ;

1)       пароксизмальная ночная гемоглобинурия (болезнь Маркиафави – Микели);

2)       предопределенные химическими повреждениями: свинцом, кислотами, дефицитом витамина Е, и тому подобное;

3)       при механическом повреждении эритроцитов (маршевая, гемоглобинурия при протезироваяянии клапанов и др.);

4)       гемолітико-уремічно-тромбоцитопенический синдром Гассера.

Пример формулировки диагноза:

Наследственная микросфероцитарная анемия (болезнь Минковского-шоффара), средней степени тяжести, гиперрегенераторная, нормобластная . Хронический калькулезный холецестит в фазе заострения.

Клиническая картина. Группа наследственных гемолитических анемий характеризуется преимущественно внутриклеточным (селезеночным) гемолизом. Наиболее распространенным заболеваяянием в этой группе является наследственный микросфероцитоз — болезнь Минковского—шоффара.

 

  

Среди приобретенных гемолитических анемий чаще случается иммунная форма (80%). Она предопределена разрушением эритроцитов в периферической крови и эритрокариоцитов в костном мозге антителами. Необходимо различать идиопатические формы иммунной гемолитической анемии и вторичной гемолитической анемии на фоне гемобластозов , диффузных заболеваяяний соединительной ткани, хронических активных гепатитов и тому подобное.

Идиопатические иммунные гемолитические анемии — гетерогенная группа заболеваяяний.

Симптоматика идиопатической иммунной гемолитической анемии с тепловыми аглютининами характеризуется болью в пояснице, в области сердца, одышкой (синдром острой гипоксии). Одновременно развиваяяется гемолитический синдром: желтуха, спленомегалия, гепатомегалия. В крови отмечается снижение содержания гемоглобина — до 50 г/л и ниже, нормохромия . В большинстве больных оказываяяется высокий ретикулоцитоз — выше 30%. Однако при повреждении эритрокариоцитов костного мозга возможны гипорегенераторные гемолитические кризисы, которые сопровождаются снижением ретикулоцита, — до 0,3-0,1%.

  

В диагностике идиопатической иммунной гемолитической анемии из холодовими аглютининами решающее значение имеет повышенная чувствительность к низкой температуре, синдром Рейно, ускорение РОЭ . Нередко после охлаждения возникает крапивница, увеличиваяяются печенка и селезенка (непостоянный симптом), снижается уровень гемоглобина до 80 г/л, незначительно повышается содержание билирубина. Заострение болезни наблюдается зимой, ремиссия — летом.

Пароксизмальная холодовая гемоглобинурия — наиболее редкая форма идиопатической аутоимунной гемолитической анемии. Она оказываяется приступами озноба, лихорадки, болью в животе, тошнотой, блюет, появлением черной мочи, после переохлаждения возникает синдром Рейно. В период криза резко снижается содержание гемоглобина, число эритроцитов, увеличиваяется селезенка, появляется желтуха кожи. После кризиса эти симптомы исчезают.

Пароксизмальная ночная гемоглобинурия (ПНГ , болезнь Маркиафави-микели) –набута гемолитическая анемия, предопределенная дефектами мембраны эритроцитов в результате соматической мутации клетки-предшественницы миелопоэза. При ПНГ в периферической крови циркулируют две популяции эритроцитов: нормальная и из патологического клонам, клетки которых разрушаются внутриклеточный в присутствии комплемента при снижении рН крови (ниже 7,2). Гемоглобинурия наблюдается преимущественно ночью, в связи с развитием в этот период ацидоза. Наиболее характерные симптомы – выделение темной мочи (гемоглобинурия, гемосидеринурия ) после сна и приступы боли в животе, что вызваянные тромбозами мелких мезентериальных сосудов, умеренная спленомегалия. Появлению гемоглобинурии способствуют: инфекция, ваякцинация, оперативные вмешательствая, физическое перенапряжение, трансфузии свежей крови, препараты железа. Перебежал волнообразный, периоды гемолитических кризисов могут изменяться относительным клиническим благополучием.

Маршеваяя гемоглобинурия. У здоровых людей (спортсменов, солдат) после длительной ходьбы или бега в течение нескольких часов появляется черная моча (гемоглобинурия), иногда боли в ногах, блевота. Анемии и патологических изменений в эритроцитах не находят. Причиной гэмолиза считают необычное расположение  сосудов ступни и близость капиллярной сетки к поверхности кожи.  Перебежал доброкачественный.

Механическому повреждению (фрагментации) поддаются эритроциты при микроангиопатиях, и дисеминированном внутрисосудистом свертываянии крови, в том числе, при гемолитическо-уремическом синдроме Гассера: клетки “разрезаются ” нитями фибрина. Чаще болезнь возникает у детей в возрасте от 7 мес. до 15 годов, после инфекции или ваякцинации. Характерно быстрое развитие острой  почечной недостаточности, гемолитической анемии, тромбоцитопении в результате формироваяния внутрисосудистых тромбов. Прогноз заболеваяния неблагоприятен: смертность составляет от 5 до 23%.

Общие диагностические критерии гемолитических анемий. 

1.              Желтуха с гипербилирубинемией за счет непрямого билирубина (не больше 75 мкмоль/л).

2.              Гиперхолия кала (темная расцветка), уробилинурия, гемоглобин – и гемосидеринурия (при внутрисосудистом гемолизе).

3.              Спленомегалия, гепатомегалия (за счет гемосидероза при внутриклеточном гемолизе ).

4.              Анемия нормохромная, нормо- и макроцитарная (при аутоимунных гемолитических анемиях, ферментопатиях и др.).

5.              Гиперретикулоцитоз (больше 5%).

 

 

Рис. Ретикулоцит

 

6.              Снижение осмотической резистентности эритроцитов (при микросфероцитозе).

7.              Нормобластний тип кроветворения.

8.              Позитивный результат антиглобулинового теста (пробы Кумбса): прямого (при аутоимунных гемолитических анемиях с наличием антител на поверхности эритроцитов) или непрямого (при наличии антител в сыворотке)

9.              Снижение продолжительности жизни эритроцитов (до 15-20 дней).

Дифференциальный диагноз.

1.          Гемолитические анемии дифференцируют с другими состояниями, которые протекают с ретикулоцитозом: : острыми и хроническими постгеморрагическими анемиями, витамин В12 _– и фолиеводефицитними анемиями в период возобновления нормобластного типа кроветворения. При этих формах анемий ретикулоцитоз, как правило, не превышает 5%, отсутствует выражена желтуха, значительная спленомегалия, гемоглобинэмия, гемоглобинурия и др.

2.          Симптомы анемии и гипербилирубинемии (непрямой билирубин) наблюдаются при кровоизлиянии в полости и ткани (обширных гематомах). Регенаторна активаяция костного мозга при этих состояниях не наблюдается – отсутствует симптом ретикулоцитоза.

3.          Умеренная непрямая гипербилирубинэмия (25-75 мкмоль/л) без анемии и ретикулоцитоза характерные для синдрома Жильбера. Дифференциально диагностической пробой является введение индукторов транспортных белков и Удф-глюкуронилтрансфератзи гепатоцитов-фенобарбитала (0,1-0,15 г на сутки). Через 7-10 дней после приема препарата отмечается значительное снижение или нормализация уровня билирубина в сыворотке крови, в большинстве больных до 40-50 годов уровень билирубина нормализуется.

Лабораторное обследоваяние:

характерные изменения -анемия нормохромного типа, при наследственных ваяриантах заболеваяния -типові изменения формы эритроцитов (

 

 

 

— определение билирубина в крови (непрямая билирубинэмия). Каждый больной с подозрением на гемолитическую анемию должен быть направлен на обследоваяние в областной гематологический кабинет или областное гематологическое отделение.

— стернальная пункция (гиперплазия эритроцитарного побега, нормобластический тип кроветворения);

— проба Кумбса (позитивная при иммунных формах гемолиза);

— резистентность эритроцитов снижена;

 

 

 

—УЗД селезенки (гепатомегалия, спленомегалия);

—установление природы гемолиза.

Наследственные гемолитические анемии. В Украине встречаются, в основном,  наследственный  микросфероцитоз,  редко  –  оваялоцитоз.

Диагностические критерии, лечения микросфероцитоза (МС ).

Наследственная гемолитическая    микросфероцитарная анемия- наследственное заболеваяние, в основе которого лежит дефект белков мембраны эритроцитов- спектрина , а также анкирина , протеину; 4.2 и протеину 3, что приводит к изменению формы эритроцитов- микросфероцитозу, укорачиваяния продолжительности жизни эритроцитов и их разрушения.

Диагностическими критериями наследственной микросфероцитарной анемии является:

1.    Клиническая триада:

•гемолитическая желтуха (без кожного зуда, из преимущественно неконюгированной гипербилирубинемией); Желтуха наиболее выражена у младенцев. Характерно, что желтуха есть часто возникает после переохлаждения, эмоционального стресса, беременности. При отсутствии провоцирующих факторов желтуха у больных может не наблюдаться. В 75-80 % больных значительно увеличены размеры селезенки. Размеры печенки и ее функция обычно не нарушены. Изменения морфологии клеток могут быть незначительными; уровень билирубина и количество ретикулоцита нормальны или немного повышенные. Желчнокаменная болезнь развиваяется приблизительно в 50 % больных. Повышена деструкция эритроцитов при МС приводит к увеличению концентраций сывороточной ЛДГ , непрямого билирубина, снижения содержания сывороточного гаптоглобина и повышения концентрации уробилиногена в моче.

• спленомегалия. После спленэктомии наблюдаются у некоторых больных  рецидивирующие дерматиты и язвы кожи .

• анемия (обычно нормохромная). Симптомы и клинические проявления МС очень вариабельны и зависят от  возраста, при котором они впервые появились. В отдельных случаях МС анемия может отсутствоваять в результате компенсаторного повышения продукции эритроцитов в Км.

2. Гематологическая триада: Степень анемии зависит  от длительности заболеваяния и тяжести гемолиза. Вполне компенсироваянная анемия наблюдается в 25 % больных.

В крови МСН и МСV, цветовой показатель могут быть нормальными, повышенными или сниженными. МСМС повышен приблизительно в 50 % больных.

При МС наблюдается :

–Выраженный ретикулоцитоз наблюдается практически во всех больных, а также микросфероцитоз и снижение осмотической резистентности эритроцитов. Количество лейкоцитов и тромбоцитов нормально, преимущественно повышается после спленэктомии.

-В мазках крови отдельные эритроциты выглядят как микросфероцити- эритроциты меньше, чем в норме, размеров без центрального просветления, гиперхромные, как результат клеточной дегидратации. В мазках крови обнаруживаяют полихромазию, пойкилоцитоз .

-Снижение осмотической резистентности эритроцитов: эритроциты при МС быстро гемолизируются в гипотоническом растворе хлорида натрия. Этот лабораторный признак характерен для лиц с интактной селезенкой.

3.  В миелограмме наблюдается гиперплазия красного кроветворного побега костного мозга.

4. Повышение содержания железа в крови. Повышения запасов железа предопределены частыми трансфузиями и иногда вызываяет тяжелые осложнения.

5. Генетические стигмы (соматические аномалии). Если заболеваяние имеет клинические проявления из детского возраста, то наблюдаются деформации костей: баштоподобный кваядратный череп, высокое небо, укорачиваяние мизинцев, синдактилия , полидактилия ,  западение переносицы , зубные аномалии, микрофтальмия , гетерохромия радужной оболочки.

6. Укорачиваяние продолжительности жизни  эритроцитов (по данным теста с радиоактивным хромом, выполнение теста не является обязательным).

7. Эффективность спленэктомии.

Диагностироваять наследственную микросфероцитарную анемию при наличии отмеченных диагностических критериев несложно. Однако в периоде ремиссии, когда симптоматика заболеваяния выражена нечетко, могут возникать дифференциально диагностические сложности. Дифференцироваять наследственную микросфероцитарную анемию приходится с заболеваяниями, которые проявляются желтухой и увеличением селезенки, другими формами гемолитической анемии, хроническим гепатитом, циррозом печенки, наследственным пигментным гепатозом Жильбера.

 

Приобретены гемолитические анемии. Преимущественно встречаются аутоимунные формы (в анамнезе может быть перенесено инфекционное заболеваяние, интоксикация или лимфопролиферативное заболеваяние, системное заболеваяние соединительной ткани, заболеваяния печенки). При обзоре больного – иктеричность склеры, кожи, у некоторых больных – увеличения селезенки. В анализе крови – анемия нормохромного типа, ретикулоцитоз, позитивная проба Кумбса, непрямая билирубинэмия.

Больные с неустановленной причиной гемолиза направляются в гематологический центр или институт гематологического профиля. Там  проводятся обследоваяния для выявления:

— выявление дефекта мембраны эритроцитов, дефекта ферментных систем и структуры гемоглобина;

— проба Хема, тест на гемолизин, холоду аглютинины , двухфазные холоду аглютинины .

Лечение:

1. Наследственные формы.

а) при наследственном микросфероцитозе:

– спленэктомия;

-в случае наличия конкрементов в желчном пузыре – их удаление;

– не рекомендуется проводить спленэктомию у детей возрастом меньше 5 лет, учитываяя возможность развития ОР8І-синдрому;

-трансфузии отмытых эритроцитов целесообразно проводить лишь при тяжелых формах гемолитических или апластических кризисов ;

– фоллиеваяя кислота (с целью пополнения ее избыточного использоваяния на повышенный эритропоэз).

б) при наследственном елиптоцитозе :

– спленэктомия – только в случаях, которые перебегают с существенным гемолизом.

– 2. При иммунных формах.

а) аутоимунная гемолитическая анемия с тепловыми антителами:

-ликвидация причины, которая обусловила гемолиз, или лечение фонового заболеваяния (если известно);

– стероидные гормоны – преднизолон в дозе 1-2 мг/кг массы на протяжении 2-3 недель с постепенным снижением дозы;

– при неэффективности стероидных гормонов – спленэктомия (эффективная в 50-60 % больных);

– при неэффективности спленектомии или наличии противопоказаний для ее проведения — иммунодепрессанты в комбинации со стероидными гормонами: имуран 150 мг на сутки или циклоспорин А (Неорал) – 5 мг/кг массы в сутки или циклофосфамид 400 мг через день;

– в случае тяжелого гемолитического криза – трансфузии отмытых, подобранных за Кумбсом эритроцитов.

б) аутоимунная гемолитическая анемия с холодовыми антителами:

– лечение фонового заболеваяния;

– преднизолон в меньших дозах (малоэффективный);

– иммунодепрессанты: циклоспорин А 5 мг/кг массы тела на сутки, хлорамбуцил 5 мг на сутки или циклофосфамид 400 мг через день;

– плазмаферез;

-в случае значительной анемии – трансфузии отмытых, индивидуально подобранных эритроцитов (подогретых).

 

Исследование крови

Исследование крови делает лаборант. Однако каждый врач обязан знать правила сдачи крови и, что является исключительно врачебнойбьязанностью, уметь трактовать полученные результаты.

Общие правила сдачи крови:

—до введения лекарственных препаратов;

—запрещенны перед анализом физиотерапевтические процедуры;

—перед сдачей желательно избежать физической и психической нагрузки;

—кровь обычно берется из мякоти 3 фаланги пальца, у детей; в ряде случаев — из вены.

Эритроциты и гемоглобин. Первым показателем на бланке является количество эритроцитов и по Международной системе СИ выражается в млн./мм3 = 10¹²/л.

пример: 3,8×10¹²/л, 4,5×10¹²/л.

Нормальное количество эритроцитов у ребенка имеет особенности, в среднем оно равняется:

период неонатальный

– 5,4×10¹²/л -7,2×10¹²/л (в начале периода)

– 4,7×10¹²/л (до конца периода);

грудной период  – 14 лет – 4,2×10¹²/л-4,8×10¹²/л;

старше 14 лет   – мальчики   – 5,2×10¹²/л; – девочки     – 4,8×10¹²/л.

Для кроветворной системы детей раннего возраста характерна лабильность, то есть под воздействием разных факторов может вступить в действие эмбриональный тип кроветворения — форменные элементы будут образовываться в селезенке, печенке.

Критическим числом эритроцитов (то есть числом, опасным для ребенка и нуждающимся в неотложной помощи) является 1,0×10¹²/л.

Количество гемоглобина (Hb), который является вторым показателем на бланке общего анализа крови, тоже характеризуется особенностями:

период новорожденности – 220-180 г/л – 150 г/л (до конца периода);

1 мес.-5 мес. –  120-150 г/л;

5 мес.-5 лет — в среднем 120-140 г/л (не меньше 110 г/л);

старше 5 лет – в среднем 130-150 г/л (не меньше 120 г/л).

После рождения, как и в последний срок гестозного возраста, у малыша преобладает НЬ F (79%) по сравнению с НЬ А. Преимущественный синтез НЬ А приводит к тому, что в конце первого полугодия количество НЬ А в крови малыша составляет около 97%.

В старшем школьном возрасте количество НЬ у детей разного отличается (средняя цифра): мальчики — 160 г/л;

девочки  — 140 г/л.

Критическое число –  20 г/л

Цветной (цветовой) показатель (ЦП) является признаком относительного  гемоглобина в одном эритроците. Он зависит от объема эритроцита и степени насыщения его гемоглобином. Наиболее распространенным способом расчета цветного показателя есть:

                         ЗХНЬ г/л

ЦП =     

              3 первых цифры числа эритроцитов  (млн. без запятой)

 

В норме ЦП составляет

неонатальный период        — 0,9-1,2, в дальнейшем — 0,9-1,1
после 1 месяцажизни        — 0,8-1,0

Ретикулоцит. При специальном окрашивании эритроцитов, которые попали из костного мозга в кровяное русло, у них оказывается специальная субстанция (ретикулум). Такие не совсем зрелые формы эритроцитов с субстанцией, то есть их предшественники, называется ретикулоцит. В настоящее время считается, что все молодые эритроциты проходят стадию ретикулоцита. Трансформация ретикулоцита в зрелый эритроцит происходит за короткий промежуток времени (29 часов), на протяжении которого они полностью теряют ретикулум и превращаются в эритроциты.

Максимальное количество ретикулоцита, также как эритроцитов и гемоглобина, определяется в крови в новорожденного сразу после рождения —10 – 30 %о.  До конца раннего неонатального периода цифра уменьшается и равняется:

в грудном периоде – 5 – 10 %о;

после 1 года — 2,5 – 5 %о.

Скорость оседания эритроцитов (СОЕ)  в норме равняется:

—в новорожденного  – 0-2 мм/час

—в грудном возрасте – 2-4 мм/час

—в дальнейшем – 2-10 мм/час

 

Тромбоциты. Количество тромбоцитов определяется в 10⁹/л или в Г/л.

Нормальное количество тромбоцитов практически не зависит от возраста и пола ребенка и равняется в средне 150- 300×10⁹/л (или 150 — 300 Т/л).

Критическое число — 30 Г/л.

 

Лейкоцитарная формула. Начинается этот раздел анализа крови из количества лейкоцитов, которое в норме отличается у детей разного возраста. В раннем неонатальном периоде наблюдается наивысший показатель — 30 -10×10⁹/л — физиологичный лейкоцитоз. Указывание сначала показателя более высокого, а затем — меньшей цифры не является механической  ошибкой.. Дело в том, что через несколько дней после рождения происходит значительное уменьшение количества лейкоцитов в крови. Не существует точной закономерности этого процесса. Чаще он заканчивается до конца неонатального периода, может задержаться до 2-3 месяцев, однако всегда достигает следующих нормативных показателей 6 – 8×10⁹/л.

Для получения так называемой лейкоцитарной формулы общее количество лейкоцитов принимается за 100%, и проводится расчет процентного соотношения разных форм лейкоцитов. В анализе лейкоцитарная формула заполняется обычно в таком порядке: сначала гранулоциты — базофилы, эозинофилы, нейтрофилы, потом агранулоциты: лимфоциты, моноциты.

Базофилы — нормальное количество составляет – 0,5%.

Эозинофилы — в норме их 1-4% от общего количества лейкоцитов.

Моноциты — в норме их 6 – 10 %.

 

Количество нейтрофилов и лимфоцитов в 1-й день жизни ребенка такой же, как у взрослого человека — соответственно65% и 25% (вместе 90%). Сразу после рождения происходит быстрое уменьшение нейтрофилов и увеличения лимфоцитов. На 5-й день (в недоношенних — на 3-й день) и их количество достигает одинаковых цифр — по 45% (вместе 90%), что называется первый физиологический перекрест лейкоцитов. Процесс такого изменения продолжается приблизительно с 2 недель, до 2 лет их число противоположное числу первого дня жизни — нейтрофилов 25%—30%, лимфоцитов 65%-60% (вместе 90%). Потом начинается обратное изменение количество нейтрофилов постепенно увеличивается, а лимфоцитов — уменьшается. В 4-5 лет происходит второй физиологичный перекрест лейкоцитов — их опять по 45%. В дальнейшем процесс длится приблизительно до 12-14 лет, когда количество нейтрофилов достигает 65%, лимфоцитов — 25% (вместе 90%), что отвечает цифрам взрослого человека. Таким образом, в норме у ребенка на протяжении всей жизни общая цифра нейтрофилов и лимфоцитов не изменяется.

На бланке анализа крови нейтрофилы разделены:

—миелоцит — в норме их нет;

—юные— может быть до 0,5%;

—палочкоядерные — 3-5%;

—сегментоядерные — последнее количество, то есть, от количества всех нейтрофилов необходимо отнять палочкоядерных.

  Основные средства исследования системы гемостазу

В процессе гемостазу принимают участие 3 звена:

—клетки крови, в первую очередь — тромбоциты;

—непосредственно стенка кровеносного сосуда. Следует заметить взаимозависимость этих двух звеньев — роль питательной среды эндотелия сосудов исполняют тромбоциты. Поэтомупри дефиците последних проницаемость и ломкость сосудов повышается;

—ферментные системы плазмы.

Процесс гемостаза по «оперативности включения в работу» и значительности разделен на первичный и вторичный.

Лабораторные тесты первичного гемостазу

К основным лабораторным тестам, которые указывают на состояние первичного гомеостаза относятся:

—    пробы на резистентность капиллярной стенки;

—    количество тромбоцитов;

—    анализы на адгезивно-агрегационные функции тромбоцитов;

—    время капиллярного кровотечения по Дюке;

—    ретракция кровяного сгустка.

Длительность капиллярного кровотечения за Дюке

Методика. Прокалывается кончик пальца (как для взятия обычного общего анализа крови), и засекается время с начала кровотечения. Потом кончик пальца без нажатия направляется вниз, и через каждые 30 секунд фильтровальная бумага прикладывается к капле крови, которая появляется на месте прокола (к ране не прикасаться!). Каждый раз на бумаге видно след крови. Как только след не остался, кровотечение остановилось. Длительность выделения крови и является показателем         Дюке.

В норме длительность кровотечения за Дюке — 2-4 минуты.

Ретракция кровяного сгустка

Нормативный показатель —20-24 часа, то есть это время, на протяжении которого происходит полное сокращение кровяного сгустка, когда венозная кровь в пробирке находится в термостате при температуре 37°С.

Используется также индекс ретракции кровяного сгустка, то есть соотношение объема сыворотки (которая образовалась при аналогичному методу) и сгустку. В норме индекс = 0,3—0,5.

Лабораторные тесты вторичного гемостазу

Следует отметить, что в основе всех методов (кроме количества фибриногена) лежит время свертывания крови. К основным лабораторным тестам, которые указывают на состояние вторичного гемостаза, относятся:

—    коагулограмма;

—    время свертывания крови за Бюркером;

—