Остеоартроз
Остеоартроз (ОА) – хроническое дегенеративное заболевание суставов, в основе которого лежит дегенерация суставного хряща с последующим изменением костных суставных поверхностей, развитием краевых остеофитов, деформацией сустава, а также развитием умеренно выраженного синовита.
Етиология
Причины первичного остеоартроза окончательно не известны. Основными предполагаемыми факторами развития первичного остеоартроза являются:
- несоответствие между механической нагрузкой на суставный хрящ и его возможностью сопротивляться этому воздействию;
- наследственная предрасположенность, выражающаяся, в частности, в снижении способности хряща противостоять механическим воздействиям.
В развитии первичногоостеоартроза большую роль играет взаимодействие внешних и внутренних предрасполагающих факторов.
Основными причинами вторичных остеоартрозов являются: травмы сустава, эндокринные заболевания (сахарный диабет, акромегалия и др.); метаболические нарушения (гемохроматоз, охроноз, подагра), другие заболевания костей суставов (ревматоидный артрит, инфекционные артриты и другие воспалительные заболевания суставов, асептические некрозы костей.
Патогенез
Вследствие воздействия различных этиологических факторов возникают нарушения обмена и синтетической активности хондроцитов, а также физико-химические повреждения матрикса суставного хряща.Установлено, что при остеоартрозе в основе нарушения метаболизма хряща лежат нарушения обмена протеогликанов (ПГн) – основного вещества хряща: уменьшение и качественные их изменения, нарушающие стабильность структуры коллагеновой сети.
Классификацыя
Классификация остеоартрозаАmericanСollegeofrheumatology (ACR)
I. Идиопатический (первичный)
А. Локализованный
1. Кисти:
- узелки Гебердена и Бушара (узелковая форма)
- эрозивныйостеоартроз межфаланговых суставов (безузелковая форма)
- остеоартроз ладьевидно-пястного сустава
- остеоартроз ладьевидно-трапециевидного сустава
2. Стопы:
- halluxvalgus
- halluxrigidus
- сгибательная/разгибательная контрактура пальцев
- остеортроз пяточно-ладьевидного сустава
3. Коленного сустава:
- остеоартроз медиальной части тибиофеморального сустава
- остеоартроз латеральной части тибиофеморального сустава
- остеоартрозпателлофеморального сустава
4. Тазобедренного сустава:
- эксцентрический (верхний)
- концентрический (аксиальный, медиальный)
- диффузный (coxaesenilis)
5. Позвоночника (главным образом шейного и поясничного отделов):
- апофизарных суставов
- межпозвоночных дисков
- спондилез (остеофиты)
- связок (гиперостоз, болезнь Форестье, диффузный идиопатический гиперостоз скелета)
6. Других локализаций:
- плечевого сустава
- акромиально-ключичного сустава
- большеберцово-пяточного сустава
- подвздошно-крестцовых суставов
- височно-нижнечелюстного суставов
Б. Генерализованный (включает три или более групп суставов, описанных выше)
- Мелких суставов и суставов позвоночника
- Крупных суставов и суставов позвоночника
- Мелких и крупных суставов и суставов позвоночника
II. Вторичный
А. Посттравматический
1. Острый
2. Хронический (связанный с некоторыми профессиями, видами спорта)
Б. Врожденные болезни и патология развития
1. Локализованные:
а) болезни тазобедренного сустава:
- болезнь Легга-Калве-Пертеса
- врожденная дисплазия тазобедренного сустава
- соскальзывание эпифиза бедренной кости
б) локальные и механические факторы:
- укорочение нижней конечности
- вальгусная/варусная деформация
- гипермобильный синдром
- сколиоз
2. Генерализованные:
а) костные дисплазии
б) метаболические болезни:
- гемохроматоз
- охроноз (алкаптонурия)
- болезнь Вильсона-Коновалова
- болезнь Гоше
В. Болезни отложения солей кальция
1. Болезнь отложения кристаллов пирофосфата кальция
2. Болезнь отложения кристаллов гидроксиапатита кальция
Г. Другие болезни костей и суставов
1. Локализованный
- Переломы
- Аваскулярный некроз
- Инфекции
- Подагрический артрит
2. Диффузный
- Ревматоидный артрит
- Болезнь Педжета
- Остеопетроз
- Остеохондрит
Д. Другие
- Акромегалия
- Гиперпаратиреоидизм
- Сахарный диабет
- Ожирение
- Гипотиреоидизм
- Артропатия Шарко
- Другие:
· Отморожения
· Кессонная болезнь
· Болезнь Кашина-Бека
· Гемоглобинопатии
Клиническая классификация остеоартроза
I. Патогенетические варианты
1. Первичный (идиопатический)
2. Вторичный (обусловлен дисплазией, травмами, нарушениями статики, гипермобильностью суставов, артритами и др.)
II. Клинические формы
1. Полиостеоартроз: узелковый, безузелковый
2. Олигоостеоартроз
3. Моноартроз
4. В сочетании с остеоартрозом позвоночника, спондилоартрозом
III. Преимущественная локализация
1. Межфаланговые суставы (узелки Гебердена, Бушара)
1. Тазобедренные суставы (коксартроз)
2. Коленные суставы (гонартроз)
3. Другие суставы
IV. Рентгенологическая стадия (по Kellgren J.H. и Lawrence J.S.): I, II, III, IV
V. Синовит
1. Имеется
2. Отсутствует
VI. Функциональная способность больного
1. Трудоспособность временно ограничена (ФН*-1)
2. Трудоспособность утрачена (ФН-2)
3. Нуждается в постороннем уходе (ФН-3).
* ФН – функциональная недостаточность.
Рабочая классификация остеоартроза
Патогенетические варианты
I. Идиопатический (первичный)
II. Вторичный
Клинические формы
1. Моноостеоартроз (поражение одного сустава)
2. Олигоостеоартроз (поражение двух и более суставов, но не более двух групп суставов)
3. Полиостеоартроз (поражение трех групп суставов и более)
Локализация
1. Коленного сустава:
- остеоартроз медиальной части тибиофеморального отдела
- остеоартроз латеральной части тибиофеморального отдела
- остеоартрозпателлофеморального отдела
2. Тазобедренного сустава
- эксцентрический (верхний)
- концентрический (аксиальный, медиальный)
- диффузный (coxaesenilis)
3. Кисти:
- узелки Гебердена и Бушара (узелковая форма)
- эрозивныйостеоартроз межфаланговых суставов (безузелковая форма)
- остеоартроз запястно-пястного сустава I пальца кисти
- остеоартроз других суставов кистей
4. Позвоночника
- апофизарных суставов
5. Стопы:
- halluxvalgus
- halluxrigidus
- остеоартроз других суставов стопы
6. Других локализаций
Синовит
1. С синовитом
2. Без синовита
Рентгенологическая стадия (PC)* (noKellgren J.H. и Lawrence J.S.)
0, I, II, III, IV Функциональная способность больного
1. Трудоспособность временно ограничена (ФН-1)
2. Трудоспособность утрачена (ФН-2)
3. Нуждается в постороннем уходе (ФН-3)
* Для ОА коленных, тазобедренных суставов и суставов кистей обязательно указание PC
Клиническая картина
Основными и общими признаками для деформирующегоостеоартроза любой локализации являются следующие:
1. Боли в суставах механического типа, возникают при нагрузке на сустав, больше к вечеру, затихают в покое и ночью. Боли обусловлены трабекулярнымимикропереломами, костным венозным стазом и внутримедуллярной гипертензией, раздражением окружающих тканей остеофитами, спазмом околосуставных мышц. При развитии венозных стазов в субхондральном отделе возможны тупые «сосудистые» боли, возникающие ночью и исчезающие при утренней активности.
2. «Стартовые» боли в суставах, появляющиеся при первых шагах больного, затем исчезающие и вновь возникающие при продолжающейся нагрузке. Могут быть признаком реактивногосиновита. Развитие синовита сопровождается усилением боли, припухлостью сустава.
3. Периодическое «заклинивание» сустава («блокадная» боль) – внезапная резкая боль в суставе при малейшем движении, обусловленная суставной «мышью» – ущемлением кусочка некротизированного хряща между суставными поверхностями. Боль исчезает при определенном движении, ведущем к удалению «мыши» с суставной поверхности.
4. Крепитация при движениях в суставе.
5. Стойкая деформация суставов, обусловленная костными изменениями.
6. Сравнительно небольшое ограничение подвижности суставов, за исключением тазобедренного.
7. Наличие в анамнезе механической перегрузки сустава или травмы, воспалительных или метаболических заболеваний суставов.
8. Наличие у больного нарушений статики, нейроэндокринных заболеваний, нарушений местного кровообращения, артроза у родителей.
Классификационные критерии остеоартроза
Классификационные критерии представляют собой своеобразный алгоритм диагностического поиска. Однако при диагностике болезни, в том числе и ОА, не следует опираться только на классификационные критерии. Необходимо помнить, что основная область их использования не рутинная клиническая практика, а клинические исследования – соответствие классификационным критериям является одним из оснований для включения пациента в исследование.
Артроз кистей (по Altaian R.D. etal., 1990)
1. Боль, ригидность или скованность в кистях, чаше всего днем в течение прошедшего месяца и
2. Плотное утолщение двух суставов или более * и
3. Менее трех припухших пястно-фаланговых суставов, либо
1. твердое утолщение двух дистальных межфаланговых суставов или более либо
2. неправильное положение одного или нескольких суставов*.
* Дистальные межфшюнговые суставы II и III пальцев; проксимальныемежфаланговые суставы II и III пальцев; запястно-пястные суставы обеих кистей. Чувствительность составляет 93%, специфичность – 97%.
Коксартроз (по Altman R.D. etal., 1991)
Клинические симптомы
1. Боль в тазобедренном суставе
2. внутренняя ротация менее 15 градусов
3. СОЭ менее 45 мм/ч (при нормальной СОЭ – сгибание тазобедренного сустава менее 115 градусов)
4. внутренняя ротация менее 15 градусов
5. боль при внутренней ротации
6. утренняя скованность менее 60 мин
7. возраст старше 50 лет
Чувствительность составляет 86%, специфичность – 75%.
Клинические и рентгенологические симптомы
Боль в тазобедренном суставе и, по меньшей мере, наличие 2 из 3 следующих признаков:
- СОЭ менее 20 мм/ч,
- рентгенологически – остеофиты (головка бедренной кости или вертлужная впадина)
- рентгенологически – сужение суставной щели (вверху, латерально и/или медиально).
Чувствительность – 89%, специфичность – 91%.
Гонартроз (по Altman R.D. etal., 1986)
1. Боль в коленном суставе
2. крепитация в течение большинства дней предшествовавшего месяца и
3. утренняя скованность при активном движении менее 30 мин и
4. возраст свыше 37 лет или
5. крепитация и
6. утренняя скованность менее 30 мин и
7. костная деформация (вздутие).
8. отсутствие крепитации и
9. костная деформация.
Чувствительность – 89%, специфичность – 88%.
Клинические и рентгенологические симптомы
1. Боль в коленном суставе в течение предшествующего месяца, чаще всего днем, и
2. Остеофиты или
3. типичная для артроза синовиальная жидкость (светлая, вязкая, число клеток менее 2000/мл; если нет сведений о синовиальной жидкости, то вместо этого учитывается возраст моложе 40 лет) и
4. утренняя скованность менее 30 мин и
5. крепитация при активных движениях.
Чувствительность – 94%, специфичность – 88%.
Критерии диагноза остеоартроза (Беневоленская Л.И. и соавт., 1993)
Клинические критерии:
1. Боль в суставах, возникающая в конце дня и/или в первой половине ночи.
2. Боль в суставах, возникающая после механической нагрузки и уменьшающаяся в покое.
3. Деформация суставов за счет костных разрастаний (включая узелки Гебердена и Бушара).
Рентгенологические критерии:
1. Сужение суставной щели.
2. Остеосклероз.
3. Остеофитоз.
Примечание. Критерии 1-2 – основные, критерий 3 – дополнительный. Для установления диагноза остеоартроза наличие первых двух клинических и рентгенологических критериев обязательно.
Рентгенологическое обследование
Стадии остеоартроза (по J.Kellgren и J. Lawrence, 1952):
- 0 – отсутствие рентгенологических признаков;
- I – кистовидная перестройка костной структуры, линейный остеосклероз в субхондральных отделах, появление маленькие краевых остеофитов:
- II – симптомы I стадии + более выраженный остеосклероз – сужение суставной щели:
- III – выраженный субхондральный остеосклероз, большие краевые остеофиты,
- IV – грубые массивные остеофиты, суставная щель прослеживается с трудом, эпифизы костей, образующих сустав, деформированы, резко уплотнены
Исследование биоптата синовиальной оболочки: покровные клетки расположены в один ряд, ворсины атрофичны, сосудов мало, значительные поля фиброза, жирового перерождения.
Исследование синовиальной жидкости.
Синовиальная жидкость прозрачная или слабомутная, высокой или средней вязкости, муциновый сгусток плотный. Количество клеток в 1 мкл синовиальной жидкости от 500 до 5000, нейтрофилы составляют менее 50%, могут обнаруживаться фрагменты хрящевой ткани. Исследование биоптата хрящевой ткани: уменьшение площади перихондроцитарных лакун в поверхностных слоях; снижение плотности клеток в глубоких слоях; уменьшение количества ядер лакунах среднего слоя; увеличение толщины кальфицированного слоя хряща.
Лечение
МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
СИМПТОМАТИЧЕСКИЕ ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА БЫСТРОГО ДЕЙСТВИЯ
1. При слабых или умеренных болях в суставах применяется парацетамол в минимальной эффективной дозе, но не выше 3,0 г/сут. (максимальная разовая доза должна не превышать 350 мг). Парацетамол можно применять длительно.С целью уменьшения боли парацетамол показан при слабых или умеренных болях при ОА без признаков воспаления. Дозу парацетамола подбирают индивидуально, но не более 3,0 г/сут. В указанной дозе доказана безопасность применения парацетамола при ОА в течение 2 лет. Высокие дозы сопровождаются развитием осложнений со стороны ЖКТ, почек и вызывают повышение артериального давления у мужчин и женщин. Препарат не следует назначать больным с поражениями печени и хроническим алкоголизмом.
2. НПВП показаны при ОА в случае неэффективности парацетамола, а также при налички признаков воспаления. При сильной боли в суставах лечение следует начинать сразу с НПВ. НПВП применяются в минимальной эффективной дозе назначаются на максимально короткие сроки. НПВП при ОА применяют только в период усиления болей в отличие отих систематического
приёма при воспалительных артритах, для купирования болей назначаются минимальные эффективные дозы и по возможности не длительно. Больные должны быть детально информированы о достоинствах и недостатках НПВП, включая безрецептурные препараты. Все НПВП в эквивалентных дозах обладают сходной эффективностью, выбор НПВП определяется прежде всего его безопасностью в конкретных клинических условиях. Осложнения со стороны ЖКТ — одни из наиболее серьёзных побочных эффектов НПВП. Относительный риск их возникновения варьирует у различных НПВП и дозозависим. Наименьшим риском развития желудочно-кишечного кровотечения обладают селективне ингибиторы ЦОГ2.
3. Для купирования боли при ОА коленных и суставов кистей, не купирующейся приёмом парацетамола, или при не желании больного принимать НПВП внутрь рекомендуютьсятрансдермальные (локальные) формы НПВП.
4.Трамадол применяют в течение короткого периода для купирования сильной боли при условии неэффективности парацетамола или НПВП, а также невозможности назначения оптимальных доз этих ЛС.
Трамадол (опиоидный анальгетик, в первые дни по 50 мг/сутки с постепенным увеличение дозы до 200–300 мг/сут) применяют в течение короткого периода для купирования сильной боли при условии неэффективности парацетамола или НПВП, а также невозможности назначения оптимальных доз этих ЛС.
5. Внутрисуставное введение глюкокортикоидов (ГЛК) показано при ОА коленных суставов с симптомами воспаления.
При ОА ГКС вводят в коленные суставы для уменьшения боли и симптомов воспаления,длительность эффекта от 1 нед до 1 мес. Рекомендуется использовать однократныеинъекции метилпреднизолона (40 мг) или триамцинолона (20 мг или 40 мг). Не рекомендуется выполнять более 2–3 инъекций в год в один и тот же сустав.
СИМПТОМАТИЧЕСКИЕ ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА МЕДЛЕННОГО ДЕЙСТВИЯ
1. Препараты, содержащие хондроитин сульфат и глюкозамин сульфат рекомендуются при ОА для уменьшения боли, улучшения функции суставов; эффект сохраняется в течение нескольких месяцев после их отмены, хорошо переносятся больными.Препараты, содержащие хондроитин сульфат и глюкозамин, обладают умеренным анальгетическим действием и высокой безопасностью. Хондроитин сульфат применяют по 500 мг 2 раза в сутки, длительно.
Глюкозамин сульфат назначают по 1500 мг/сутки в течение 4–12 нед., курсы повторяют 2–3 раза в год.
2. Ингибитор интерлейкина 1 – диацереин применяют для уменьшения боли, улучшения функции суставов и, вероятно, замедления прогрессирования ОА.
В эксперименте показано, что механизм действия диацереина заключается в ингибировании ИЛ-1β. Диацереин уменьшает боль, эффект сохраняется в течение нескольких месяцев после завершения лечения при ОА коленных и тазобедренных суставов.
3. Не омыляемые соединения авокадо и сои (НСАС) – пиаскледин применяют для уменьшения боли, улучшения функции суставов и, вероятно, замедления прогрессирования ОА. Многочисленные исследования invitro и invivo показали, что НСАС повышают урівень стимуляторов тканевой продукции и оказывают хондропротективный эффект при индуцированном ОА (76-78). НСАС уменьшает боль, снижает потребность в НПВП и обладает последействием в течение нескольких месяцев после завершения лечения.
4. Производные гиалуроната применяют для внутрисуставного введения при ОА для уменьшения боли. Результаты РКИ и мета-анализов свидетельствуют об эффективности препаратов гиалуроновой кислоты в отношении уменьшения боли, улучшения функции сустава, но отмечена большая гетерогенность в оценке исходов анализируемых исследований. В настоящее время применяют
низкомолекулярные (мол.масса 500–730 килодальтон) и высокомолекулярные (мол. масса 6000 килодальтон) препараты гиалуроната. Низко-молекулярные и высоко-молекулярные препараты демонстрируют одинаковые результаты, эффект длится от 60 дней до 12 мес.
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ
1. Эндопротезирование суставов показано у больных ОА с выраженным болевым синдромом, не поддающимся консервативному лечению, при наличии серьёзного нарушения функций сустава (до развития значительных деформаций, нестабильности сустава, контрактур и мышечной атрофии). Эндопротезирование тазобедренных суставов приводит к уменьшению боли, улучшению двигательной функции и улучшению качества жизни больных ОА. Продолжительность эффекта составляет около 10 лет, частота инфекционных осложнений и повторных операций — 0,2–2,0% ежегодно. Наилучшие результаты эндопротезирования отмечены у больных в возрасте 45–75 лет,
с массой тела <
