Остеоартроз

Остеоартроз. Подагра.

 

 

Остеоартроз

 

Остеоартроз (ОА) – хроническое дегенеративное заболевание суставов, в основе которого лежит дегенерация суставного хряща с последующим изменением костных суставных поверхностей, развитием краевых остеофитов, деформацией сустава, а также развитием умеренно выраженного синовита.

Епидемиология

          По распространенности деформирующий артроз суставов занимает первое место среди других ревматических болезней, при этом его частота значительно увеличивается с возрастом.  Так, в возрасте до 45 лет заболевание встречается только у 3-5 % пациентов, от 45 до 64 лет – у 30 %, старше 65 лет – уже у 60-70%. Наиболее часто встречается  артроз колена (около 10% населения старше 55 лет), при этом у 25% из них развиваются выраженные нарушения функциональной активности. Риск утраты трудоспособности в группе больных с гонартрозом (артроз колена) сравним с группой больных пожилого возраста, страдающих сердечно-сосудистыми заболеваниями.  Артроз колена  является наиболее частой причиной инвалидизации, а также того, что ежегодная частота артропластических операций среди пациентов старше 65 лет в Европе составляет в среднем 0,5-0,7 на 1000 населения.  Таким образом, деформирующий артроз суставовпредставляет  важную социально-экономическую проблему в связи с ухудшением качества жизни больных из-за постоянного болевого синдрома, а также стойкой потери трудоспособности.     

Етиология

Причины первичного остеоартроза окончательно не известны. Основными предполагаемыми факторами развития первичного остеоартроза являются:

• несоответствие между механической нагрузкой на суставный хрящ и его возможностью сопротивляться этому воздействию;

• наследственная предрасположенность, выражающаяся, в частности, в снижении способности хряща противостоять механическим воздействиям.

В развитии первичного остеоартроза большую роль играет взаимодействие внешних и внутренних предрасполагающих факторов.

Внешние факторы, способствующие развитию первичного остеоартроза травмы и микротравматизация сустава; функциональная перегрузка сустава (профессиональная, бытовая, спортивная); гипермобильность суставов; несбалансированное питание; интоксикации и профессиональные вредности (нитраты, соли тяжелых металлов, гербициды и др.); злоупотребление и интоксикация алкоголем; перенесенные вирусные инфекции.

Внутренние факторы, предрасполагающие к развитию первичного остеоартроза: дефекты строения опорно-двигательного аппарата и нарушения статики, ведущие к изменению конгруэнтности суставных поверхностей (плоскостопие, дисплазии, genu varum, genu valgum, сколиоз позвоночника); избыточная масса тела; эндокринные нарушения; нарушения общего и местного кровообращения; сопутствующие хронические заболевания, в том числе предшествующие артриты.

Основными причинами вторичных остеоартрозов являются: травмы сустава, эндокринные заболевания (сахарный диабет, акромегалия и др.); метаболические нарушения (гемохроматоз, охроноз, подагра), другие заболевания костей суставов (ревматоидный артрит, инфекционные артриты и другие воспалительные заболевания суставов, асептические некрозы костей.

Патогенез

          Вследствие воздействия различных этиологических факторов возникают нарушения обмена и синтетической активности хондроцитов, а также физико-химические повреждения матрикса суставного хряща. Установлено, что при остеоартрозе в основе нарушения метаболизма хряща лежат нарушения обмена протеогликанов (ПГн) – основного вещества хряща: уменьшение и качественные их изменения, нарушающие стабильность структуры коллагеновой сети.

В норме в суставном хряще уравновешены процессы его синтеза (анаболизм) и деградации (катаболизм). При формировании остеоартроза обычно наблюдается недостаточное образование или усиленный катаболизм компонентов хрящевой ткани.

Характерным признаком деструкции хряща при остеоартрозе является потеря матриксом гликозамингликанов – хондроитинсульфата, кератансульфата, гиалуроновой кислоты поверхностной, промежуточной и глубокой зонами хряща. Кроме того, отмечается уменьшение молекул ПГн, которые становятся способными к выходу из матрикса хряща.

В ранней стадии остеоартроза протеогликаны (измененные, мелкие) способны поглощать воду, но не способны прочно ее удерживать. Избыточная вода поглощается коллагеном, который набухает и разволокняется, что ведет к снижению резистентности хряща. В дальнейшем происходит дегидратация хряща, дезорганизация и разрыв коллагеновых волокон.

При повреждении хондроцитов наблюдается выработка ими не свойственных нормальной хрящевой ткани коллагена и ПГн (короткий коллаген, не образующий фибрилл, и низкомолекулярные мелкие ПГн), неспособных формировать агрегаты с гиалуроновой кислотой, что приводит к потере биохимических свойств матрикса хряща.

Определенную роль в патогенезе остеоартроза играет воспаление. Причина воспаления при остеоартрозе остается неясной: роль макромолекул-детритов хряща и кальцийсодержащих кристаллов является спорной. Механизмом, посредством которого воспаление может участвовать в деградации хряща, является выработка провоспалительных цитокинов (ИЛ-1β, ИЛ-6, ФНО-α и др.), которые, в свою очередь, высвобождают ферменты, повреждающие коллаген (коллагеназу, эластазу, пептидазу) и протеогликаны (металлопротеиназу, стромелизин, катепсин), а также выработка простагландинов и активаторов плазминогена. Это играет важную роль в моделировании воспаления и восприятии боли. Некоторые продукты воспаления, такие как брадикинин и гистамин, способны сами стимулировать первичные афферентные нервные волокна, в то время как простагландины, лейкотриены и ИЛ-1β и ИЛ-6 могут повышать чувствительность этих волокон к различным экзогенным раздражителям.

Однажды начавшееся высвобождение биологически активных веществ способствует поддержанию воспаления в тканях сустава при остеоартрозе, в результате происходит последующее повреждение синовиальной оболочки сустава с развитием реактивного синовита и повышением продукции провоспалительных цитокинов.

Освобождающиеся протеогликаны, продукты распада хондроцитов и коллагена, являясь антигенами, могут индуцировать образование аутоантител с формированием локального воспалительного процесса.

Суммируя приведенные данные, можно представить схему патогенеза остеоартроза в следующем виде:

 

 

Патоморфология
            Наиболее ранние изменения состоят в обеднении матрикса поверхностного слоя хряща протеогликанами, что сопровождается его гипергидратацией. Одновременно наблюдаются некроз некоторых хондроцитов, дезорганизация и уплотнение фибрилл коллагена. В дальнейшем происходит разволокнение (дефибрилляция) поверхностного слоя хряща. В более глубоких его слоях наряду с некрозом хондроцитов развиваются реактивные изменения – гиперплазия и пролиферация хондроцитов с увеличением их синтетической функции – повышением синтеза протеогликанов. Хрящ из прочного, эластичного, гладкого становится шероховатым на поверхности, менее прочным и эластичным. Эти изменения предшествуют деструкции хряща и развиваются в зоне наибольшей нагрузки.

 

                В развернутой стадии остеоартроза гистологически определяются вертикальные трещины хряща, вплоть до субхондральной кости, более выраженное уменьшение протеогликанов и хондроцитов в поверхностных и глубоких слоях хряща. Хрящ истончается, местами обызвествляется. Растрескивание хряща приводит к изъязвлению с обнажением подлежащей кости и отделением фрагментов, которые поступают в полость сустава. В суставной полости эти фрагменты подвергаются фагоцитозу лейкоцитами с высвобождением медиаторов воспаления, лизосомальных ферментов, что клинически проявляется синовитом сустава и развитием иммунологических реакций на продукты распада, однако эти реакции носят местный характер.
Структурно-метаболическая неполноценность суставного хряща приводит к нарушению конгруэнтности суставных поверхностей, что приводит к локальной перегрузке суставов в местах наибольших изменений и нагрузки.  
                 Костные суставные поверхности в результате поражения хрящевой ткани испытывают повышенные нагрузки. В результате возникают микропереломы костных трабекул с образованием округлых дефектов – кист и повреждением сосудов, приводящим к внутрикостной гипертензии. Также обнаруживаются субхондральный остеосклероз и краевые костные разрастания – остеофиты, что обеспечивает увеличение площади соприкосновения суставных поверхностей и уменьшение давления на суставной хрящ и подлежащую кость, но вызывает деформацию сустава. Это приводит к усилению болевого синдрома вследствие давления на околосуставные мягкие ткани.  
                    Аналогичные изменения наблюдаются при вторичных артрозах, но при них изменения хряща имеют более диффузный характер, хотя явления вторичного реактивного синовита выражены слабее.         

Классификация

Классификация остеоартроза Аmerican Сollege of rheumatology (ACR)

I. Идиопатический (первичный)

А. Локализованный

1. Кисти:

• узелки Гебердена и Бушара (узелковая форма)

• эрозивный остеоартроз межфаланговых суставов (безузелковая форма)

• остеоартроз ладьевидно-пястного сустава

• остеоартроз ладьевидно-трапециевидного сустава

2. Стопы:

• hallux valgus

• hallux rigidus

• сгибательная/разгибательная контрактура пальцев

• остеортроз пяточно-ладьевидного сустава

3. Коленного сустава:

• остеоартроз медиальной части тибиофеморального сустава

• остеоартроз латеральной части тибиофеморального сустава

• остеоартроз пателлофеморального сустава

4. Тазобедренного сустава:

• эксцентрический (верхний)

• концентрический (аксиальный, медиальный)

• диффузный (coxae senilis)

5. Позвоночника (главным образом шейного и поясничного отделов):

• апофизарных суставов

• межпозвоночных дисков

• спондилез (остеофиты)

• связок (гиперостоз, болезнь Форестье, диффузный идиопатический гиперостоз скелета)

6. Других локализаций:

• плечевого сустава

• акромиально-ключичного сустава

• большеберцово-пяточного сустава

• подвздошно-крестцовых суставов

• височно-нижнечелюстного суставов

Б. Генерализованный (включает три или более групп суставов, описанных выше)

• Мелких суставов и суставов позвоночника

• Крупных суставов и суставов позвоночника

• Мелких и крупных суставов и суставов позвоночника

II. Вторичный

А. Посттравматический

1.     Острый

2.     Хронический (связанный с некоторыми профессиями, видами спорта)

Б. Врожденные болезни и патология развития

1. Локализованные:

а) болезни тазобедренного сустава:

• болезнь Легга-Калве-Пертеса

• врожденная дисплазия тазобедренного сустава

• соскальзывание эпифиза бедренной кости

б) локальные и механические факторы:

• укорочение нижней конечности

• вальгусная/варусная деформация

• гипермобильный синдром

• сколиоз

2. Генерализованные:

а) костные дисплазии

б) метаболические болезни:

• гемохроматоз

• охроноз (алкаптонурия)

• болезнь Вильсона-Коновалова

• болезнь Гоше

В. Болезни отложения солей кальция

1.     Болезнь отложения кристаллов пирофосфата кальция

2.     Болезнь отложения кристаллов гидроксиапатита кальция

Г. Другие болезни костей и суставов

1. Локализованный

• Переломы

• Аваскулярный некроз

• Инфекции

• Подагрический артрит

2. Диффузный

• Ревматоидный артрит

• Болезнь Педжета

• Остеопетроз

• Остеохондрит

Д. Другие

• Акромегалия

• Гиперпаратиреоидизм

• Сахарный диабет

• Ожирение

• Гипотиреоидизм

• Артропатия Шарко

• Другие:

• Отморожения

• Кессонная болезнь

• Болезнь Кашина-Бека

• Гемоглобинопатии

 

Клиническая классификация остеоартроза

I. Патогенетические варианты

1.     Первичный (идиопатический)

2.     Вторичный (обусловлен дисплазией, травмами, нарушениями статики, гипермобильностью суставов, артритами и др.)

II. Клинические формы

1.     Полиостеоартроз: узелковый, безузелковый

2.     Олигоостеоартроз

3.     Моноартроз

4.     В сочетании с остеоартрозом позвоночника, спондилоартрозом

III. Преимущественная локализация

1. Межфаланговые суставы (узелки Гебердена, Бушара)

1.     Тазобедренные суставы (коксартроз)

2.     Коленные суставы (гонартроз)

3.     Другие суставы

IV. Рентгенологическая стадия (по Kellgren J.H. и Lawrence J.S.): I, II, III, IV

V. Синовит

1.     Имеется

2.     Отсутствует

VI. Функциональная способность больного

1.     Трудоспособность временно ограничена (ФН*-1)

2.     Трудоспособность утрачена (ФН-2)

3.     Нуждается в постороннем уходе (ФН-3).

* ФН – функциональная недостаточность.

Рабочая классификация остеоартроза

Патогенетические варианты

I. Идиопатический (первичный)

II. Вторичный

Клинические формы

1.     Моноостеоартроз (поражение одного сустава)

2.     Олигоостеоартроз (поражение двух и более суставов, но не более двух групп суставов)

3.     Полиостеоартроз (поражение трех групп суставов и более)

Локализация

1. Коленного сустава:

• остеоартроз медиальной части тибиофеморального отдела

• остеоартроз латеральной части тибиофеморального отдела

• остеоартроз пателлофеморального отдела

2. Тазобедренного сустава

• эксцентрический (верхний)

• концентрический (аксиальный, медиальный)

• диффузный (coxae senilis)

3. Кисти:

• узелки Гебердена и Бушара (узелковая форма)

• эрозивный остеоартроз межфаланговых суставов (безузелковая форма)

• остеоартроз запястно-пястного сустава I пальца кисти

• остеоартроз других суставов кистей

4. Позвоночника

• апофизарных суставов

5. Стопы:

• hallux valgus

• hallux rigidus

• остеоартроз других суставов стопы

6. Других локализаций

Синовит

1.     С синовитом

2.     Без синовита

Рентгенологическая стадия (PC)* (no Kellgren J.H. и Lawrence J.S.)

0, I, II, III, IV Функциональная способность больного

1.     Трудоспособность временно ограничена (ФН-1)

2.     Трудоспособность утрачена (ФН-2)

3.     Нуждается в постороннем уходе (ФН-3)

*Для ОА коленных, тазобедренных суставов и суставов кистей обязательно указание PC

 

Клиническая картина

Наиболее часто поражаются суставы:

 

Черным цветом показаны наиболее часто поражаемые суставы, серым – менее часто.

 

 

Чаще всего при ОА в процесс вовлекаются нагрузочные суставы (коленные, тазобедренные), мелкие суставы кистей (дистальные и проксимальные межфаланговые суставы кистей, первый пястно-запястный сустав кисти) и позвоночник.

Основными и общими признаками для деформирующего остеоартроза любой локализации являются следующие:

1.     Боли в суставах механического типа, возникают при нагрузке на сустав, больше к вечеру, затихают в покое и ночью. Боли обусловлены трабекулярными микропереломами, костным венозным стазом и внутримедуллярной гипертензией, раздражением окружающих тканей остеофитами, спазмом околосуставных мышц. При развитии венозных стазов в субхондральном отделе возможны тупые «сосудистые» боли, возникающие ночью и исчезающие при утренней активности.

2.     «Стартовые» боли в суставах, появляющиеся при первых шагах больного, затем исчезающие и вновь возникающие при продолжающейся нагрузке. Могут быть признаком реактивного синовита. Развитие синовита сопровождается усилением боли, припухлостью сустава.

3.     Периодическое «заклинивание» сустава («блокадная» боль) – внезапная резкая боль в суставе при малейшем движении, обусловленная суставной «мышью» – ущемлением кусочка некротизированного хряща между суставными поверхностями. Боль исчезает при определенном движении, ведущем к удалению «мыши» с суставной поверхности.

4.     Крепитация при движениях в суставе.

5.     Стойкая деформация суставов, обусловленная костными изменениями.

6.     Сравнительно небольшое ограничение подвижности суставов, за исключением тазобедренного.

7.     Наличие в анамнезе механической перегрузки сустава или травмы, воспалительных или метаболических заболеваний суставов.

8.     Наличие у больного нарушений статики, нейроэндокринных заболеваний, нарушений местного кровообращения, артроза у родителей.

 

Коксартроз

Коксартроз – наиболее частая и тяжелая форма деформирующего остеоартроза. Обычно приводит к потере функции сустава и инвалидности больного. У 60% больных коксартроз является вторичным и развивается в результате перенесенных остеонекроза, пороков развития костно-суставной системы (протрузия), травм, функциональных перегрузок (ожирение, разная длина конечностей и др.). Обычно больной начинает прихрамывать на больную ногу. В дальнейшем появляются и постепенно усиливаются боли в паховой области с иррадиацией в колено, наступают хромота, ограничение ротации бедра кнутри и отведения его, позже ограничиваются наружная ротация и приведение бедра, а также его сгибание и разгибание. Иногда возникает «заклинивание» тазобедренного сустава. Довольно быстро развивается атрофия мышц бедра и ягодицы, позже – сгибательная контрактура, укорочение конечности, изменение походки, нарушение осанки, выраженная хромота, а при двустороннем поражении – «утиная походка». Рентгенологически патологический процесс начинается с сужения суставной щели и появления костных разрастаний, затем головка бедра сплющивается, что ведет к укорочению конечности: в мягких тканях могут наблюдаться обызвествления. Течение коксартроза постоянно прогрессирующее.

Гонартроз

Гонартроз чаще бывает вторичным, связанным с травмой коленных суставов или нарушением статики; течение его благоприятнее, чем течение коксартроза. Основные симптомы – боль с внутренней или передней стороны сустава при ходьбе, особенно до лестнице, проходящая в покое; боль наблюдается в течение месяца, предшествующего моменту постановки диагноза; нестабильность сустава, хруст при активных движениях в коленном суставе, утренняя скованность в пределах 30 минут. На рентгенограмме обнаруживают заострение и вытягивание межмыщелкового возвышения, сужение суставной щели, обильные остеофиты.

http://arthritiskerala.com/disease-treatment.php?id=7

 

http://www.orthopaedicsurgeon.com.sg/patients-education/knee/knee-pain-due-to-osteoarthritis/

 

 

Остеоартроз мелких суставов кисти

Характеризуется следующими признаками:

1.     наличие твердых узелков (за счет остеофитов) на боковых поверхностях дистальных межфаланговых суставов (узелки Гебердена) и на тыльно-боковой поверхности проксимальных межфаланговых суставов (узелки Бушара пс одному с каждой стороны); в период формирования узелков ощущается жжение, покалывание, онемение, исчезающие после образования узелков;

2.     боль и скованность в мелких суставах кисти; ограничение движения в

3.     рентгенография кистей выявляет остеофиты, сужение щелей суставов и в редких случаях (при эрозивной форме остеоартроза) деструкцию суставных поверхностей;

4.     узелковый остеоартроз межфаланговых суставов характеризуется генетической предрасположенностью, причем эта форма передается по женской линии (бабушка-мать-дочь);

5.     наличие узелков Гебердена или Бушара считается прогностически неблагоприятным признаком для течения остеоартроза.

 

 

 

http://articles.mercola.com/sites/articles/archive/2011/01/31/curcumin-relieves-pain-and-inflammation-for-osteoarthritis-patients.aspx

 

 

 

 

http://www.cedars-sinai.edu/Patients/Health-Conditions/Osteoarthritis.aspx

 

 

 

Остеоартроз пястно-запястяого сустава большого пальца

Наблюдается у женщин обычно в периоде климакса, обычно двусторонний, проявляется болями по внутреннему краю запястья (в месте сочленения I пястной кости и трапециевидной кости запястья) при движениях большого пальца. Одновременно отмечается ограничение движений большого пальца и хруст. Выраженная стадия заболевания проводит к значительной деформации кисти. Однако обычно боли беспокоят мало, ограничение подвижности выражено незначительно.

 

Остеоартроз локтевого сустава

Проявляется болями при движении в суставе, возможно некоторое ограничение подвижности (преимущественно разгибание сустава), что обусловлено значительными костными разрастаниями вокруг суставной поверхности локтевой кости.

 

Остеоартроз плечевого сустава

Сопровождается поражением субакромиального сустава, что обусловливает болезненное ограничение отведения плеча в сторону. При движениях в плечевом суставе отмечается хруст.Возможна небольшая атрофия прилежащих мышц. Деформации плечевого сустава не отмечается. Плечевой артроз первичный бывает очень редко, чаще это вторичный остеоартроз.

 

Остеоартроз грудинно-ключичного сочленения

Часто сочетается с плечелопаточным периартритом. Характерны припухлость и деформация грудинно-ключичного сочленения, боли при движениях. На рентгенограмме этого сустава обнаруживается сужение суставной щели и остеофиты.

 

Остеоартроз голеностопного сустава

Обычно посттравматического происхождения, обусловливает нарушение ходьбы, деформацию сустава.

 

Остеоартроз первого плюснефалангового сустава

Чаще всего бывает двусторонним и большей частью обусловлен плоскостопием, иногда травмой, профессиональными факторами. Основными симптомами являются болезненность и ограничение подвижности большого пальца стопы, затруднения при ходьбе, отклонение пальца в наружную сторону (halux valgus), деформация сустава (за счет остеофитов).Деформированный сустав часто травмируется (в частности, неудобной обувью), нередко возникает воспаление околосуставной сумки (бурсит). При рентгенографии определяются сужение суставной щели, кисты, остеосклероз (субхондральный) и в дальнейшем подвывих или полный вывих головки первой полюсневой кости.

 

Полиостеоартроз

Полиостеоартроз (артрозная болезнь, генерализованный остеоартроз, болезнь Келлгрена) – вариант остеоартроза с множественным поражением периферических и межпозвонковых суставов. В основе полиостеоартроза лежит генетически обусловленная генерализованная хондропатия со снижением резистентности хряща к давлению, физической нагрузке и слабость связочно-мышечного аппарата, обусловленная распадом протеогликанов.

Основными клиническими проявлениями полиостеоартроза являются:

• генерализованный артроз (трех и более суставов), поражение суставов обычно двустороннее, при этом в первую очередь страдают коленные, тазобедренные, дистальные межфаланговые суставы (геберденовские узелки); реже поражаются суставы большого пальца стопы и кисти и голеностопные суставы;

• наличие одновременно остеохондроза межпозвоночных дисков (боли и скованность различных отделов позвоночника; парестезии, снижение рефлексов при сдавлении остеофитами нервных волокон в межпозвонковых отверстиях; при сдавлении позвоночных артерий появляются головные боли, головокружения, расстройства зрения);

• спондилоз шейного и поясничного отделов;

• различные периартриты: плечелопаточный, стилоидит, эпикондилит, трохантерит;

• тендовагиниты.

Полиостеоартроз подразделяется на безузелковую и узелковую формы (узелки Гебердена и Буршара).

Узелки Бушара – это артроз проксимальных межфаланговых суставов. Хотя узелки Бушара встречаются гораздо реже, чем узелки Гебердена, они их сопровождают и лишь редко существуют сами по себе; Клинически, узелки Бушара представляются в виде узелков на тыльной стороне проксимальных межфаланговых суставов, имея в качестве субстрата  гипертрофию костных конечностей и инфильтрационный процесс периартикулярных тканей. Узелки Бушара, обычно бессимптомные, могут вызывать иногда умеренные боли и легкое ограничение движений.

 

 

http://wikidoc.org/index.php/Bouchard’s_nodes

 

 

 

http://www.internalizemedicine.com/2012/09/heberdens-and-bouchards-nodes-mnemonic.html

 

 

Узелки Гебердена – это одна из самых частых локализаций суставных дегенеративных процессов. Они являются межфаланговыми дистальными артрозами рук и носят название Гебердена, который описал их еще в 1802 г., отличая их от проявлений подагры.

узелки Гебердена появляются симметрично; они состоят из опухолей величиной в горошину, расположенных на дорзальной стороне сустава (единичное образование) или латерально, на кубитальныой стороне (чаще), либо по обе стороны межфалангового дистального сустава. Эти узелки твердые, имеют костную консистенцию, обычно безболезненные; покрывающая их кожа нормальная или слегка эритематозная; сустав в некоторой степени деформирован, терминальная фаланга отклонена внутрь, иногда в полуфлексии. В некоторых случаях, вскоре после их появления и в особенности у женщин достигших возраста менопаузы, узелки Гебердена доставляют неприятности: больные (женщины) жалуются на ощущение омертвения, бегающих мурашек на конце пальцев, на некоторую стесненность в выполнении ряда движений или более тонких работ. Узелки бывают в этих условиях слегка припухшими, красными, болезненными. В других, более частых случаях узелки Гебердена безболезненны.

 

 

http://www.patient.co.uk/doctor/osteoarthritis

 

 

http://www.clinicaladvisor.com/arthritis/slideshow/240/#0

 

 

 

По клиническим проявлениям выделяют малосимптомные и манифестные формы деформирующего остеоартроза. Манифестные формы, в свою очередь, подразделяют на медленно и быстро прогрессирующие.

Малосимптомные формы отмечаются преимущественно в молодом возрасте. Больных беспокоят редкие, слабой интенсивности кратковременные боли и (или) хруст в 1-3 суставах, появляющиеся после значительной нагрузки; могут наблюдаться судороги икроножных мышц, узелки Гебердена. Функции суставов не нарушены. Рентгенологические изменения I-III стадии определяются в одном или нескольких суставах.

Медленно прогрессирующее течение манифестной формы выявляется в любом возрасте. Суставный болевой синдром умеренно выражен. Существенные клинико-функциональные проявления во многих суставах развиваются в течение 5 и более лет после начала заболевания. Боли в суставах возникают или усиливаются при охлаждении, изменении погоды, после перенапряжения сустава; появляются боли в начале движения (стартовые боли). Боли ноющего или грызущего характера, сопровождаются утомляемостью регионарных мышц, тугоподвижностью сустава, периодическим «заклиниванием» его. Со временем развиваются деформации суставов. Рентгенологические изменения преимущественно 1-й стадии.

Быстро прогрессирующее течение манифестной формы деформирующего остеоартроза обычно возникает у молодых людей, при этом существенные клинико-функциональные изменения развиваются в срок до 5 лет от начала заболевания. Отмечаются частые и довольно интенсивные боли одновременно во многих суставах. Они усиливаются при нагрузке, длительном покое; беспокоят судороги конечностей. Определяются узелки Гебердена, часто узелки Бушара, другие деформации суставов. Рано появляются периартриты, атрофия мышц, синовиты, неврологические осложнения. Рентгенологические изменения варьируют от II до III стадии.

 

Классификационные критерии остеоартроза

Классификационные критерии представляют собой своеобразный алгоритм диагностического поиска. Однако при диагностике болезни, в том числе и ОА, не следует опираться только на классификационные критерии. Необходимо помнить, что основная область их использования не рутинная клиническая практика, а клинические исследования – соответствие классификационным критериям является одним из оснований для включения пациента в исследование.

Артроз кистей (по Altaian R.D. et al., 1990)

1.     Боль, ригидность или скованность в кистях, чаше всего днем в течение прошедшего месяца и

2.     Плотное утолщение двух суставов или более * и

3.     Менее трех припухших пястно-фаланговых суставов, либо

1.                твердое утолщение двух дистальных межфаланговых суставов или более либо

2.                неправильное положение одного или нескольких суставов*.

* Дистальные межфшюнговые суставы II и III пальцев; проксимальныемежфаланговые суставы II и III пальцев; запястно-пястные суставы обеих кистей. Чувствительность составляет 93%, специфичность – 97%.

 

Коксартроз (по Altman R.D. et al., 1991)

Клинические симптомы

1.     Боль в тазобедренном суставе

2.     внутренняя ротация менее 15 градусов

3.     СОЭ менее 45 мм/ч (при нормальной СОЭ – сгибание тазобедренного сустава менее 115 градусов)

4.     внутренняя ротация менее 15 градусов

5.     боль при внутренней ротации

6.     утренняя скованность менее 60 мин

7.     возраст старше 50 лет

Чувствительность составляет 86%, специфичность – 75%.

 

Клинические и рентгенологические симптомы

Боль в тазобедренном суставе и, по меньшей мере, наличие 2 из 3 следующих признаков:

• СОЭ менее 20 мм/ч,

• рентгенологически – остеофиты (головка бедренной кости или вертлужная впадина)

• рентгенологически – сужение суставной щели (вверху, латерально и/или медиально).

Чувствительность – 89%, специфичность – 91%.

 

Гонартроз (по Altman R.D. et al., 1986)

1.     Боль в коленном суставе

2.     крепитация в течение большинства дней предшествовавшего месяца и

3.     утренняя скованность при активном движении менее 30 мин и

4.     возраст свыше 37 лет или

5.     крепитация и

6.     утренняя скованность менее 30 мин и

7.     костная деформация (вздутие).

8.     отсутствие крепитации и

9.     костная деформация.

Чувствительность – 89%, специфичность – 88%.

 

Клинические и рентгенологические симптомы

1.     Боль в коленном суставе в течение предшествующего месяца, чаще всего днем, и

2.     Остеофиты или

3.     типичная для артроза синовиальная жидкость (светлая, вязкая, число клеток менее 2000/мл; если нет сведений о синовиальной жидкости, то вместо этого учитывается возраст моложе 40 лет) и

4.     утренняя скованность менее 30 мин и

5.     крепитация при активных движениях.

Чувствительность – 94%, специфичность – 88%.

 

Критерии диагноза остеоартроза (Беневоленская Л.И. и соавт., 1993)

Клинические критерии:

1.     Боль в суставах, возникающая в конце дня и/или в первой половине ночи.

2.     Боль в суставах, возникающая после механической нагрузки и уменьшающаяся в покое.

3.     Деформация суставов за счет костных разрастаний (включая узелки Гебердена и Бушара).

 

Рентгенологические критерии:

1.     Сужение суставной щели.

2.     Остеосклероз.

3.     Остеофитоз.

Примечание. Критерии 1-2 – основные, критерий 3 – дополнительный. Для установления диагноза остеоартроза наличие первых двух клинических и рентгенологических критериев обязательно.

 

Диагностика

Лабораторные данные

• Общий анализ крови: без существенных изменений. При реактивном синовите может быть увеличение СОЭ до 20-25 мм/ч.

• Биохимический анализ крови: без существенных изменений. В случае развития синовита в крови повышается содержание фибрина, серомукоида, сиаловых кислот, гаптоглобина.

• Анализ мочи: без отклонений от нормы.

Рентгенологическое обследование

 

В целом рентгенологическая диагностика остеоартроза основана на выявлении сужения суставной щели, субхондрального остеосклероза и остеофитов (ОФ), причем основное диагностическое значение имеет степень сужения рентгеносуставной щели. На рентгенограммах суставов могут определяться участки оссификации суставной капсулы (поздний остеоартроз). При узелковой форме остеоартроза наибольшее диагностическое значение имеет обнаружение остеофитов, иногда сопровождающееся выраженной деструкцией суставных поверхностей (так называемый эрозивный артроз).

Рентгеносуставная щель будучи заполненной хрящом и прослойкой синовиальной жидкости, не дающими изображения на рентгенограммах, имеет вид более прозрачной полосы между суставными поверхностями.

Суммарная толщина суставного хряща на рентгенограммах определяется измерением ширины рентгеносуставной щели между суставными поверхностями эпифизов костей. Укажем, что ширина рентгеносуставной щели до настоящего времени используется как основной показатель вдиагностике остеоартроза, а стандартная рентгенография коленных суставов в прямой и боковой проекциях рекомендуется WHO и ILAR как метод выбора для оценки динамики изменений в суставном хряще при проведении клинических испытаний лекарственных препаратов. Сужение рентгено-суставной щели соответствует уменьшению объема суставного хряща, а субхондральный остеосклероз и остеофиты на краях суставных поверхностей большинство исследователей рассматривают как ответную реакцию костной ткани на увеличение механической нагрузки на сустав, что в свою очередь является результатом дегенеративных изменений и уменьшения в объеме суставного хряща. Перечисленное важно не только для диагностики остеоартроза, но и для оценки прогрессирования заболевания и проводимого лечения.

Указанные рентгенологические симптомы считаются специфическими для остеоартроза и включены в перечень рентгенологических критериев диагностики этого заболевания наряду с клиническими.

Рентгенологические симптомы, обязательные для установления диагноза первичного остеоартроза.

Сужение  суставной щели – один из самых важных рентгенологических симптомов, имеющий прямую коррелятивную связь с патологическими изменениями, происходящими в суставном хряще. Суставная щель в разных отделах сустава имеет различную ширину, что связано с неравномерным уменьшением объема суставного хряща на разных участках суставной поверхности. Согласно рекомендациям WHO/ILAR, ширину рентгеносуставной щели необходимо измерять в наиболее суженном участке. Считается, что в патологически измененном суставе именно этот участок испытывает максимальную механическую нагрузку (для коленного сустава – это чаще медиальные отделы, для тазобедренного сустава – верхнемедиальные, реже – верхнелатеральные отделы). К числу анатомических ориентиров, используемых для измерения суставной щели на рентгенограммах крупных суставов, относятся:

• для выпуклых поверхностей (головка и мыщелки бедренной кости) – кортикальный слой замыкательной пластинки суставной поверхности кости;

• для вогнутых поверхностей (край вертлужной впадины, проксимальные мыщелки большеберцовых костей) – край суставной поверхности в основании суставной впадины.

http://www.orthohyd.com/home/know-your-disease/avn

 

http://www.homertonphysioandsports.com/homerton-university-hospital-physiotherapy-sports-clinic/osteoarthritis-ostenil/

 

Субхондральный остеосклероз – уплотнение костной ткани, непосредственно расположенной под суставным хрящом. Обычно этот рентгенологический симптом – следствие трения обнаженных сочленяющихся неровных суставных костных поверхностей друг о друга – выявляют на поздних стадиях остеоартроза, когда суставная щель резко сужена. Этот симптом свидетельствует о глубоком дегенеративно-деструктивном процессе в суставном хряще или даже об исчезновении последнего. Нарушение целости суставного хряща, предшествующее его количественному уменьшению, может быть результатом уплотнения кортикальной и трабеку-лярной костной ткани, непосредственно расположенных под хрящом. Уплотнение субхондральной костной ткани в области суставных поверхностей костей измеряется в трех равноотстоящих точках вдоль суставного края; результаты измерения при этом могут быть усреднены.

http://www.orthopaedicsone.com/display/Clerkship/What+are+the+cardinal+signs+of+Osteoarthritis+of+the+knee+on+plain+radiographs

 

Остеофиты – ограниченные патологические костные выросты различной формы и размеров, возникающие при продуктивном воспалении надкостницы на краях суставных поверхностей костей – характерный рентгенологический симптом остеоартроза. В начальных стадиях развития остеоартроза они имеют вид заострений или небольших (до 1-2 мм) костных образований на краях суставных поверхностей и в местах прикрепления собственных связок суставов (в коленных суставах – по краям межмыщелковых бугорков большеберцовых костей, в местах прикрепления крестообразных связок; в тазобедренных суставах – по краям ямки головки бедренной кости, на медиальной ее поверхности, в месте прикрепления собственной связки головки бедренной кости).

По мере нарастания тяжести остеоартроза и прогрессирования сужения суставной щели остеофиты увеличиваются в размерах, приобретают различные формы в виде «губ» или «гребней», прямолинейных или «пышных» костных разрастаний на широком или узком основании. При этом суставные головка и впадина могут значительно увеличиваться в поперечнике, становиться более массивными и «расплющенными». Количество остеофитов можно подсчитать отдельно или суммарно в обоих суставах, а их размеры определить по ширине в основании и длине. Изменение количества остеофитов и их размеров является чувствительным индикатором прогрессирования остеоартроза и контроля эффективности его лечения.

http://www.lumen.luc.edu/LUMEN/MedEd/Radio/curriculum/Family%20Medicine/Degenerative_joint_disease.htm

 

Необязательными рентгенологическими признаками при остеоартрозе являются:

• кисты (обычно расположены по оси наибольшей нагрузки);

• подвывихи и вывихи;

• эрозии.

Для определения рентгенологических изменений и степени выраженности остеоартроза наиболее часто используется классификация). Kellgren и J. Lawrence (1952), оценивающая степень выраженности основных рентгенологических признаков остеоартроза.

Стадии остеоартроза (по J. Kellgren и J. Lawrence, 1952):

• 0 – отсутствие рентгенологических признаков;

• I – кистовидная перестройка костной структуры, линейный остеосклероз в субхондральных отделах, появление маленькие краевых остеофитов:

http://radiology.rsna.org/content/263/1/206/F6.expansion.html

 

 

• II – симптомы I стадии + более выраженный остеосклероз – сужение суставной щели:

 

• III – выраженный субхондральный остеосклероз, большие краевые остеофиты, значительное сужение суставной щели:

 

• IV – грубые массивные остеофиты, суставная щель прослеживается с трудом, эпифизы костей, образующих сустав, деформированы, резко уплотнены:

 

 

 

Исследование биоптата синовиальной оболочки: покровные клетки расположены в один ряд, ворсины атрофичны, сосудов мало, значительные поля фиброза, жирового перерождения.

Исследование синовиальной жидкости.

Синовиальная жидкость прозрачная или слабомутная, высокой или средней вязкости, му циновый сгусток плотный. Количество клеток в 1 мкл синовиальной жидкости от 500 до 5000, нейтрофилы составляют менее 50%, могут обнаруживаться фрагменты хрящевой ткани. Исследование биоптата хрящевой ткани: уменьшение площади перихондроцитарных лакун в поверхностных слоях; снижение плотности клеток в глубоких слоях; уменьшение количества ядер лакунах среднего слоя; увеличение толщины кальфицированного слоя хряща.

 

Лечение

Лечение ОА должно быть комплексным и включать нефармакологические, фармакологические и хирургические методы.

 

Нефармакологические методы

1. Обучение  больных должно быть обязательным компонентом всех терапевтических программ при ОА, проводиться с учетом индивидуальных особенностей больного и включать рекомендации по изменению  образа жизни, снижению веса и необходимости выполнения физических упражнений. Умеренное уменьшение болевого синдрома и улучшение функции суставов оказывают регулярные звонки немедицинского персонала больным ОА, обучение их самих и их супругов навыкам ежедневныхтренировок. Эти методы привлекают гуманным подходом к проблеме, а также невысокой стоимостью затрат.

2. Больным ОА с избыточным весом (ИМТ более 25 кг/м) рекомендуется уменьшение веса. Снижение веса уменьшает боль и улучшает функцию коленных суставов, при уменьшении веса на 6,1 кг размер эффекта на боль и функцию коленных суставов составляет 0,20 и 0,23 соответственно. Снижение веса позитивно влияет на структурные изменения в хряще и биохимические маркеры обмена хряща и кости.

3. Больным ОА коленных суставов необходимы регулярные физические упражнения, направленные  на укрепление силы четырехглавой мышцы бедра и увеличение объема движений, а также аэробные нагрузки. При ОА тазобедренных суставов тоже требуется выполнение лечебной физкультуры, особенно силовых упражнений. Физические упражнения при ОА способствуют снижению боли и сохранению функциональной активности суставов, особенно при их сочетании с образовательными программами. Упражнения для укрепления силы четырёхглавой мышцы бедра при поражении коленнях суставов вызывают достоверное уменьшение боли и сопоставимы по эффективности с применением НПВП. При ОА тазобедренных суставов силовые физические упражнения (изометрические, упражнения с противодействием) способствуют уменьшению боли в суставах. Необходимо учитывать противопоказания для занятий лечебной физкультурой у больных

ОА, как абсолютные (неконтролируемая аритмия, блокада 3 степени, недавние изменения на ЭКГ, нестабильная стенокардия), так и относительные (кардиомиопатия, пороки сердца, плохо контролируемая артериальная гипертензия).

4. При поражении медиального отдела коленного сустава, варусной деформации или нестабильности коленного сустава могут использоваться коленные ортезы и клиновидные ортопедические стельки. Рекомендуется хождение с тростью в руке, противоположной поражённой нижней конечности. При ОА 1–го запястно-пястного сустава применяются шинирование и ортезы. Применение наколенников,  фиксирующих колено при вальгусном положении,  использование ортопедических стелек с приподнятым на 5–10°  латеральным краем уменьшают нагрузку на медиальные отделы коленного сустава.  Указанные приспособления оказывают обезболивающий эффект и улучшают функцию суставов. Использование коленных ортезов при гонартрозе с варусной деформацией и латеральной нестабильностью уменьшает боль,  улучшает функциональную активность и качество жизни.  Использование эластичного наколінника может облегчить боль и улучшить проприоцептивное чувство у пациентов с ОА коленнях суставов.  С целью механической разгрузки суставов рекомендуют хождение с помощью трости,  причём в руке,  противоположной поражённой нижней конечности  (специальные исследования по этому поводу отсутствуют;  тем не менее,  использование трости внесено в международные рекомендации). Применение ортезов и шинирование 1–го запястно-пястного сустава способствует устранению подвывиха и улучшению функции кисти.

5.  Физиотерапевтические методы.  При ОА коленных суставов с признаками воспаления можно рекомендовать применение холодовых аппликаций  (пакеты со льдом,  массаж льдом).  Для уменьшения боли при ОА коленных и суставов кистей рекомендуются тепловые процедуры, чрезкожная электронейростимуляция.  У некоторых больных может использоваться акупунктура. Местное применение поверхностного холода или тепла способствует обезболивающему эффекту. Чрескожная электростимуляция нервов имеет достоверный,  но непродолжительный анальгетический эффект. Акупунктура может использоваться у некоторых больных с гонартрозом с анальгетической целью.

 

МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

 

СИМПТОМАТИЧЕСКИЕ ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА БЫСТРОГО ДЕЙСТВИЯ

1. При слабых или умеренных болях в суставах применяется парацетамол в минимальной эффективной дозе, но не выше 3,0 г/сут. (максимальная разовая доза должна не превышать 350 мг). Парацетамол можно применять длительно.С целью уменьшения боли парацетамол показан при слабых или умеренных болях при ОА без признаков воспаления. Дозу парацетамола подбирают индивидуально,  но не более 3,0 г/сут. В указанной дозе доказана безопасность применения парацетамола при ОА в течение 2 лет. Высокие дозы сопровождаются развитием осложнений со стороны ЖКТ, почек и вызывают повышение артериального давления у мужчин и женщин.   Препарат не следует назначать больным с поражениями печени и хроническим алкоголизмом.

2. НПВП показаны при ОА в случае неэффективности парацетамола, а также при налички признаков воспаления. При сильной боли в  суставах лечение следует начинать сразу с НПВ. НПВП применяются в минимальной эффективной дозе назначаются на максимально короткие сроки. НПВП при ОА применяют только в период усиления болей в отличие от их систематического

приёма при воспалительных артритах,  для купирования болей назначаются минимальные эффективные дозы и по возможности не длительно. Больные должны быть детально информированы о достоинствах и недостатках НПВП, включая безрецептурные препараты. Все НПВП в эквивалентных дозах обладают сходной эффективностью,  выбор НПВП определяется прежде всего его безопасностью в конкретных клинических условиях.  Осложнения со стороны ЖКТ —  одни из наиболее серьёзных побочных эффектов НПВП. Относительный риск их возникновения варьирует у различных НПВП и дозозависим. Наименьшим риском развития желудочно-кишечного кровотечения обладают селективне ингибиторы ЦОГ2. Их следует назначать при наличии следующих факторов риска развития нежелательных явлений:  возраст старше 65  лет,  наличие в анамнезе язвенной болезни или желудочно-кишечного кровотечения,  одновременный приём ГКС или антикоагулянтов,  налички тяжёлых сопутствующих заболеваний. У больных ОА с факторами риска желудочно-кишечных кровотечений одновременно с НПВП необходимо рекомендовать приём ингибитора протонной помпы в полной суточной дозе. При назначении НПВП необходимо тщательно оценивать кардиоваскулярные факторы риска, учитывать возможность развития  НПВП-ассоциированных энтеропатий, токсического поражения печени, почек.  Необходим контроль артериального давления и течения хронической сердечной недостаточности на фоне приёма НПВП. Кроме того, при назначении НПВП следует учитывать возможность лекарственных взаимодействий.

3. Для купирования боли при ОА коленных и суставов кистей,  не купирующейся приёмом парацетамола,  или при не желании больного принимать НПВП внутрь    рекомендуються трансдермальные (локальные) формы НПВП. Локальные  НПВП оказывают достаточный анальгетический эффект при ОА коленных и суставов кистей, обладают  хорошей переносимостью, но должные применяться в течение 2 недель с последующим перерывом, поскольку эффективность при более длительном приеме снижается.

4. Трамадол применяют в течение короткого периода для купирования сильной боли при условии неэффективности парацетамола или НПВП,  а также невозможности назначения оптимальных доз этих ЛС.

Трамадол (опиоидный анальгетик, в первые дни по 50 мг/сутки с постепенным увеличение дозы до 200–300  мг/сут)  применяют в течение короткого периода для купирования сильной боли при условии неэффективности парацетамола или НПВП,  а также невозможности назначения оптимальных доз этих ЛС.

5. Внутрисуставное введение глюкокортикоидов  (ГЛК) показано при ОА коленных суставов с симптомами воспаления.

При ОА ГКС вводят в коленные суставы для уменьшения боли и симптомов воспаления, длительность эффекта от 1 нед до 1 мес. Рекомендуется использовать однократные  инъекции   метилпреднизолона (40 мг) или триамцинолона (20 мг или 40 мг). Не рекомендуется выполнять более 2–3 инъекций в год в один и тот же сустав.

 

СИМПТОМАТИЧЕСКИЕ ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА МЕДЛЕННОГО ДЕЙСТВИЯ

1. Препараты, содержащие хондроитин сульфат и глюкозамин сульфат рекомендуются при ОА для уменьшения боли, улучшения функции суставов; эффект сохраняется в течение нескольких месяцев  после их отмены, хорошо переносятся больными .Препараты,  содержащие хондроитин сульфат и глюкозамин,  обладают умеренным анальгетическим действием и высокой безопасностью. Получены данные об их возможном структурно-модифицирующем действии (замедление сужения суставной щели) при ОА коленнях суставов  (хондроитин сульфат,  глюкозамин сульфат)  и мелких суставов кистей  (хондроитин сульфат).

Хондроитин сульфат применяют по 500 мг 2 раза в сутки, длительно.

Глюкозамин сульфат назначают по 1500 мг/сутки в течение 4–12 нед., курсы повторяют 2–3 раза в год.

2.  Ингибитор интерлейкина 1 –  диацереин применяют для уменьшения боли,  улучшения функции суставов и, вероятно, замедления прогрессирования ОА.

В эксперименте показано, что механизм действия диацереина заключается в ингибировании ИЛ-1β.  Диацереин уменьшает боль,  эффект сохраняется в течение нескольких месяцев после завершения лечения при ОА коленных и тазобедренных суставов.  Доказательства симптоматического эффекта основаны на рандомизированных контролируемых исследованиях и 2-х мета-анализах. Диацереин  применяют по 50 мг 1раз в сутки, затем по 50мг 2 раза в сутки; длительно.

3.  Не омыляемые соединения авокадо и сои  (НСАС) –  пиаскледин применяют для уменьшения боли, улучшения  функции суставов и, вероятно, замедления прогрессирования ОА. Многочисленные исследования in vitro  и in vivo   показали,  что НСАС повышают урівень стимуляторов тканевой продукции    и оказывают хондропротективный    эффект при индуцированном ОА (76-78). НСАС уменьшает боль, снижает потребность в НПВП и обладает последействием в течение нескольких месяцев после завершения лечения. Доказательства симптоматического эффекта основаны на рандомизированных контролируемых исследованиях и мета-анализе. Структурно-модифицирующий эффект НСАС продемонстрирован в 2 исследованиях при ОА тазобедренных суставов. Пиаскледин  применяют по 300 мг 1раз в сутки, длительно.

4. Производные гиалуроната применяют для внутрисуставного введения при ОА для уменьшения боли. Результаты РКИ и мета-анализов свидетельствуют об эффективности препаратов гиалуроновой кислоты в отношении уменьшения боли, улучшения функции сустава, но отмечена большая гетерогенность в оценке исходов анализируемых исследований. В настоящее время применяют

низкомолекулярные (мол. масса 500–730 килодальтон) и высокомолекулярные (мол. масса 6000 килодальтон) препараты гиалуроната. Низко-молекулярные и высоко-молекулярные препараты демонстрируют одинаковые результаты, эффект длится от 60 дней до 12 мес. Лечение хорошо переносится, очень редко при введении боли в суставе могут усиливаться по типу псевдоподагрической атаки. Результаты сравнительных исследований препаратов гиалуроната и глюкокортикоидв показывают примерно равную эффективность  через 4 недели после инъекции и достоверно больший эффект гиалуроната спустя 5- 13 недель после введения.

 

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

1. Эндопротезирование суставов показано у больных ОА с выраженным болевым синдромом, не поддающимся консервативному лечению,  при наличии серьёзного нарушения функций сустава (до развития значительных деформаций,  нестабильности сустава,  контрактур и мышечной атрофии). Эндопротезирование тазобедренных суставов приводит к уменьшению боли, улучшению двигательной функции и улучшению качества жизни больных ОА. Продолжительность эффекта составляет около 10 лет, частота инфекционных осложнений и повторных операций — 0,2–2,0% ежегодно.  Наилучшие результаты эндопротезирования отмечены у больных в возрасте 45–75 лет,

с массой тела <70 кг, с высоким социальным уровнем жизни. Эндопротезирование коленных суставов приводит к уменьшению боли и улучшению двигательной функции.

 

 

 

 

Подагра

 

Подагра — хроническое прогрессирующее заболевание, связанное с нарушением пуринового обмена, которое характеризуется повышением мочевой кислоты в крови и отложением в тканях опорно-двигательного аппарата и внутренних органах натриевой соли мочевой кислоты (уратов) с развитием рецидивирующего острого артрита и образованием подагрических узелков (тофусов).

История

Упоминание о подагре встречается со времен Гиппократа. Первое клиническое описание острого подагрического артрита принадлежит английскому врачу  Сиденхаму, а заслуга клинициста Гарро состоит в том, что он отделил хронический подагрический артрит от ревматоидного и тем самым заложил основу их дифференциального диагноза. Несмотря на многовековую историю изучения подагры, пик интереса к этому заболеванию наблюдается в последние 10 лет.

Эта иллюстрация сделана Джеймсом Гилреем (1757-1815). Изображение передает ощущение сильной боли вызванные подагрой.

 

Термин «подагра» происходит от греческих слов pus, что означает стопа, и agra — захват. Таким образом, уже в названии заболевания подчеркивается одно из кардинальных проявлений подагрического артрита, действительно, приступ острого подагрического артрита считается одним из самых болезненных. Больные так описывают его: ногу “как будто грызет собака”. Это хорошо видно и на древних изображениях людей, по-видимому, страдающих подагрой, – в ногу вцепляется огромный краб или какое-то другое чудовище.

Епидемиология

Последние десятилетия отмечается рост заболеваемости подагрой, особенно в высокоразвитых странах. В США бессимптомная гиперурикемия выявляется у 5% людей. Распространенность подагрического артрита составляет 5-50 на 1000 мужчин и 1-9 на 1000 женщин. Соотношение мужчин и женщин составляет 2-7:1. Пик заболеваемости – 40-50 лет у мужчин, 60 лет и старше у женщин. Развитию гиперурикемии способствует длительное применение тиазидных диуретиков, особенно при снижении функции почек.

Приблизительно у 20% страдающих подагрой заболевание носит семейный характер.

Етиология

Содержание мочевой кислоты в крови может повышаться под влиянием различных факторов, как внутренних, так и внешних. Эти факторы способствуют либо увеличению образования эндогенных пуринов, либо замедлению их выделения почками. С этих позиций выделяют два типа гиперурикемии — метаболический и почечный. Метаболический тип характеризуется повышением синтеза эндогенных пуринов при наличии высокой урикозурии и нормальном клиренсе мочевой кислоты. Напротив, при почечном типе наблюдается низкий клиренс мочевой кислоты и, следовательно, нарушение выделения мочевой кислоты почками. Представленные типы гиперурикемии имеют первостепенное значение в выборе противоподагрических модифицирующих болезнь препаратов, используемых в терапии этого заболевания.

 

Причины повышенного биосинтеза пуринов

Наследственные факторы:

• снижение активности гипоксантин-гуанин-фосфорибозилтрансферазы;

• высокая активность фосфорибозилтрансферазы;

• дефицит глюкозо-6-фосфата.

Нозологические формы и клинические синдромы:

• усиление обмена нуклеотидов (истинная полицитемия и вторичные эритроцитозы, острые и хронические лейкозы, лимфомы, гемолитическая анемия, гемоглобинопатии, пернициозная анемия и др.);

• опухоли;

• псориаз и псориатический артрит;

• системная красная волчанка, системная склеродермия;

• гиперпаратиреоз;

• ожирение;

• болезнь Гоше;

• инфекционный мононуклеоз;

• гипоксия тканей.

Лекарства, диета и хронические интоксикации:

• этанол;

• диета с большим содержанием пуринов;

• фруктоза;

• никотиновая кислота;

• цитотоксические препараты;

• варфарин;

• этиламин-1,3,4-тиадиазол.

Причины замедления выведения мочевой кислоты почками

Нозологические формы и клинические синдромы:

• хроническая почечная недостаточность;

• заболевания почек с преимущественно интерстициальными и канальцевыми нарушениями (поликистоз почек, анальгетическая нефропатия, гидронефроз);

• свинцовая нефропатия;

• обезвоживание;

• диабетический кетоацидоз;

• гиперпродукция молочной кислоты;

• преэклампсия;

• ожирение;

• гиперпаратиреоз;

• гипотиреоз;

• саркоидоз;

• хроническая бериллиозная интоксикация.

Лекарства и хронические интоксикации:

• тиазидовые диуретики;

• циклоспорин;

• низкие дозы салицилатов;

• противотуберкулезные препараты (пиразинамид);

• этанол;

• леводопа.

Выделяют также первичную и вторичную подагру. При  первичной подагре какое-либо фоновое заболевание, предшествующее ее развитию, отсутствует. В основе такой подагры лежит семейно-генетическая аномалия пуринового обмена, детерминированная несколькими генами, или так называемый «конституциональный диспуризм». Исследования уратного гомеостаза показали аутосомно-доминантный тип наследования таких аномалий. В частности, это наблюдается при врожденных нарушениях в содержании энзимов, занимающих ключевое положение в метаболизме пуринов. Так, при снижении активности гипоксантин-гуанин-фосфорибозилтрансферазы происходит увеличение ресинтеза пуринов из нуклеотидов, что способствует развитию синдрома Леша-Найхана. Этот синдром встречается только у детей и у лиц молодого возраста и обычно заканчивается уратной нефропатией с летальным исходом. При высоком содержании фосфорибозилпирофосфата также наблюдается метаболический тип гиперурикемии, так как этот фермент участвует в синтезе предшественников мочевой кислоты.

Что касается вторичной подагры, то она является одним из синдромов другого заболевания, «второй болезнью», развивающейся при многих патологических процессах и чаще всего при хронической почечной недостаточности.

Патогенез

Выделяют 3 фазы патогенеза:

1.     гиперурикемия и накопление уратов в организме;

2.     отложение уратов в тканях;

3.     острое подагрическое воспаление.

Как известно, мочевая кислота является конечным продуктом расщепления пуринов и выделяется из организма почками. У здоровых лиц за 24 ч выделяется с мочой 400–600 мг мочевой кислоты. Для понимания патогенеза подагры следует остановиться на клиренсе мочевой кислоты. Он характеризует объем крови, способный очиститься в почках от мочевой кислоты за 1 мин. В норме этот показатель равен 9 мл/мин. Источником образования мочевой кислоты в организме являются пуриновые соединения, которые поступают с пищей или образуются в организме в процессе обмена нуклеотидов. В плазме крови мочевая кислота находится в виде свободного урата натрия. В норме верхняя граница этого показателя для мужчин составляет 0,42 ммоль/л (7 мг%) и для женщин — 0,36 ммоль/л (6 мг%). Содержание мочевой кислоты выше этих цифр расценивается как гиперурикемия и рассматривается в качестве фактора высокого риска развития подагры.

Отложение игольчатых кристаллов уратов натрия происходит главным образом в бессосудистых тканях, в первую очередь в хряще и относительно слабо васкуляризованных сухожилиях и связках, дистальных периферических суставах и местах, подвергающихся наибольшему охлаждению (ушная раковина) и трению (область локтевых суставов и седалищные бугры). Кристаллы в случае продолжительной тяжелой болезни могут откладываться и в крупных суставах, а также в паренхиме внутренних органов, например в почках. Описаны случаи отложения кристаллов в костной ткани позвонков с симптомом сдавления спинного мозга и развитием соответствующей неврологической симптоматики. При кислых значениях pH мочи мочевая кислота легко выпадает в осадок, образуя мелкие пластинчатые кристаллы, способные объединяться в мелкие конкременты и камни. Это может приводить к обструкции мочевыводящих путей. Стойкая гиперурикемия практически в 90% случаев обусловлена пониженной почечной экскрецией уратов, особенно у больных, длительно принимающих мочегонные средства, а также у страдающих почечными заболеваниями, приводящими к снижению скорости клубочковой фильтрации (СКФ).

Повышенный синтез пуринов, как правило, вызывает гиперурикемию; иногда он бывает первичной аномалией, а иногда – следствием ускоренного обновления нуклеопротеинов при таких гематологических заболеваниях, как лимфома, лейкозы или гемолитическая анемия, а также при других болезнях, например при псориазе, связанных с ускоренной пролиферацией и гибелью клеток. В некоторых случаях накопление уратов обусловлено дефицитом фермента гипоксантин-гуанин-фосфорибозилтрансферазы (ГГФТ) или повышенной активностью фермента фосфорибозилпирофосфат-синтетазы. Дефицит ГГФТ приводит к образованию камней в почках, нефропатии и выраженной ранней подагре, а его полное отсутствие – к неврологическим аномалиям (хореоатетоз, спастичность, замедление умственного развития и навязчивое стремление к самоповреждениям) – синдром Леша – Нихе. Заметно влияют на уровень мочевой кислоты пурины пищевого происхождения (пиво, мясо, икра, бобовые, кофе, какао, шоколад, крепкий чай). Этиловый спирт вызывает распад нуклеотидов в печени и повышенное образование молочной кислоты, которая, как и другие органические кислоты, блокирует секрецию уратов в почечных канальцах. С этим же связано усугубление гиперурикемии при всех видах ацидоза. Лекарственные средства, в частности никотиновая кислота, тиазидные и петлевые диуретики, этамбутол, низкие дозы салицилатов, также могут приводить к повышению содержания мочевой кислоты.

Главным механизмом острого подагрического артрита служит реакция “сторожевой полисистемы” плазмы и полиморфно-ядерных лейкоцитов, в первую очередь нейтрофилов, на полианионные кристаллы уратов, которые запускают альтернативный и классический пути активации комплемента, фактор Хагемана, а через них – всю контактную систему полипептидных медиаторов, включая кинины, свертывание, фибринолиз. Взаимодействие кристаллов уратов, особенно покрытых IgG и IgМ, с полиморфно-ядерными лейкоцитами и другими фагоцитами приводит к высвобождению и активации ряда воспалительных медиаторов, в первую очередь нейтрофильного лейкотриена В4. Нейтрофилы, фагоцитируя острые игольчатые кристаллы, погибают, что способствует высвобождению активных кислородных радикалов, а также особого рода кристаллозависимого хемотаксического фактора и огромного количества лизосомальных гидролаз. Макрофаги, фагоцитируя ураты и клеточные обломки, выделяют цитокины ИЛ-1, 6, 8, кахексин, а также простагландины. Это усиливает воспаление и приводит к выделению синовиоцитами коллагеназ, поддерживающих альтерацию. Самоограничение и обратное развитие симптомов артрита зависят от выработки противовоспалительных механизмов главным образом макрофагального и синовиоцитарного происхождения.

Любые триггерные факторы подагрического приступа: травма, в том числе и длительная микротравма, инфекция или хирургическое вмешательство – способны сдвинуть чашу весов в пользу воспаления, привлекая “свежую волну” моноцитов и нейтрофилов из кровотока в пораженный сустав. Спонтанное прекращение острого приступа может быть связано с окончательной дифференцировкой моноцитов в макрофаги.

Классификацыя

1. Этиопатогенетическая характеристика:

· первичная;

· вторичная.

2. Клинические формы:

· типичный острый приступ подагрического артрита;

· псевдофлегмонозная;

· ревматоидоподобная;

· подострая;

· полиартрит по типу инфекционно-аллергического;

· псориатическая;

· астеническая;

· абортивная;

· внесуставная.

3. Периоды:

· преморбидный;

· интермиттирующий (острорецидивирующий);

· хронический.

4. Варианты течения:

· легкое;

· среднетяжелое;

· тяжелое.

5. Фазы:

· обострения (активная);

· ремиссии (неактивная).

6. Рентгенологические стадии поражения суставов:

I – кисты (тофусы) в субхондральной кости и в более глубоких слоях, иногда уплотнение мягких тканей;

II – крупные кисты вблизи суставов и мелкие эрозии суставных поверхностей, постоянное уплотнение околосуставных мягких тканей, иногда с кальцификатами;

III – большие эрозии не менее чем на 1/3 суставной поверхности, остеолиз эпифиза, значительное уплотнение мягких тканей с отложением извести.

7. Периферические тофусы:

· имеются;

· отсутствуют.

8. Степень функциональной недостаточности:

0 – функция сохранена;

I – сохранена профессиональная способность;

II – утрачена профессиональная способность;

III – утрачена способность к самообслуживанию.

9. Тип нефролитиаза:

· уролитический;

· интерстициальный нефрит;

· гломерулонефрит;

· артериолонефросклероз.

 

Клиническая картина.

Гиперурикемия может длительное время протекать без каких-либо субъективных и объективных симптомов и лишь случайно диагностироваться при обследовании больного. Однако она не столь безобидна, как это может показаться на первый взгляд, и нередко ассоциируется с нарушениями жирового и углеводного обмена, а также, что еще более серьезно, приводит к уратной нефропатии. Следует отметить условность дефиниции «асимтоматическая подагра». Для ее выявления необходимо повторно исследовать уровень мочевой кислоты, особенно у «подагрической личности», т. е. у мужчин молодого возраста с пристрастием к алкоголю, ожирением и артериальной гипертонией. В некоторых случаях период асимптоматической (химической) гиперурикемии длится несколько лет и только после этого происходит клиническая презентация подагры. Следует иметь в виду, что гиперурикемии обычно предшествует гиперурикозурия.

В развитии подагры прослеживаются 4 стадии:

·        острый подагрический артрит;

·        межприступная, или “интервальная”, подагра;

·        хронический подагрический артрит;

·        хроническая тофусная подагра.

По характеру поражения суставов во временном аспекте выделяют:

·        острый артрит – это воспаление суставов продолжительностью не более 3 нед;

·        затяжной – от 3 до 12 нед;

·        хронический – более 12 нед.

Клиническим проявлением дебюта заболевания является острый артрит периферических суставов, вызванный отложением в суставах и окружающих тканях, во внутренних органах кристаллов моноурата натрия вследствие перенасыщения жидкостей организма мочевой кислотой.

Классический типичный острый приступ подагры в 50-80% случаев возникает внезапно среди полного здоровья через несколько лет бессимптомной гиперурикемии. Он начинается, как правило, ночью или рано утром и проявляется быстрым резчайшим нарастанием боли в одном пораженном суставе. Для первого приступа подагры у мужчин характерен моноартрит и преимущественное поражение суставов стопы: большого пальца, плюснефаланговых, предплюсневых и др. Менее типично воспаление локтевых, лучезапястных суставов и очень редко поражаются плечевые, грудино-ключичные и тазобедренные суставы. В пожилом возрасте приступы подагры протекают менее остро, нередко наблюдается начало заболевания по типу олиго- или даже полиартрита. У женщин часто отмечаются олиго- или полиартриты, примерно у 1/3 больных с вовлечением суставов кисти. Сустав быстро припухает, кожа над ним краснеет, напряжена, затем становится синевато-багровой, горячей на ощупь, температура тела повышается до 38-39С. Функция пораженных суставов резко нарушается. Как правило, из-за сильной боли пациенты обездвижены. Во время приступа практически всегда отмечаются увеличение СОЭ, повышение уровня сиаловых кислот в крови, фибрина, серомукоида, резко возрастает уровень С-реактивного белка.

Первый приступ подагры обычно длится от 3 до 10 дней, затем боль исчезает, кожа становится обычного цвета, отек проходит и функция сустава, как правило, полностью восстанавливается.

http://www.polismed.com/articles-bolit-stopa-zabolevanija-.html

 

Обострение подагры может быть спровоцировано обильным приемом жирной пищи и алкоголя, переохлаждением, травмой, хирургическими вмешательствами и обострением сопутствующих заболеваний, например локальным воспалением при остеоартрозе. Острый приступ подагры также может возникнуть при воздействии высокой температуры и связанной с этим гиповолемии, например, после посещения бани, сауны, поездки в жаркие страны. У части больных, особенно пожилого возраста, возможны продромальные явления: слабость, повышенная утомляемость, субфебрилитет, головная и суставная или костная боли. Повторные приступы возникают иногда через месяцы, нередко даже через несколько лет. Период без клинических проявлений воспаления суставов называют межприступным. Однако светлые промежутки между острым приступом артрита и следующим приступом укорачиваются, артрит приобретает затяжной характер. Острый приступ артрита может дебютировать и протекать по типу псевдофлегмонозной формы, что проявляется моноартритом любой локализации с резко выраженным воспалением в области сустава и в окружающих тканях; отмечаются выраженные покраснение и отек, высокая температура тела, озноб, лейкоцитоз, увеличение СОЭ, т. е. клиника этой формы сходна с клинической картиной флегмоны или острого инфекционного артрита.

Характерной особенностью подагрического артрита является спонтанное, без лечения полное обратное развитие симптомов за несколько часов или чаще за несколько дней. Подагра практически всегда прогрессирует. Если вовремя не поставлен диагноз и не проводится соответствующее лечение, атаки учащаются и болезнь приобретает затяжное течение.

При межприступной, или “интервальной”, подагре наблюдаются периоды относительно удовлетворительного состояния, иногда с незначительными артралгиями. Но каждое обострение заболевания становится все более тяжелым, в процесс вовлекаются все новые суставы, отмечается выраженная картина периартикулярного поражения. На этой стадии, как правило, всегда появляется сопутствующая патология: артериальная гипертензия, атеросклеротическое поражение сосудов, инсулинорезистентность, увеличенный уровень триглицеридов, первые симптомы почечных осложнений гиперурикемии.

Хронический подагрический полиартрит развивается у больных после нескольких атак острого подагрического артрита, характеризующегося затяжными приступами и вовлечением в воспаление других суставов, так называемых суставов второй линии поражения, и развитием тофусов. Прогрессируют тугоподвижность и деформация суставов, вплоть до контрактур, развивается атрофия мышц, но анкилозы встречаются крайне редко. Больные с трудом передвигаются, нередко полностью утрачивают трудоспособность. На фоне хронического подагрического артрита продолжаются обострения суставного синдрома. Наиболее тяжелой его разновидностью является подагрический статус, характеризующийся непрерывным обострением артрита, обусловленного массивной инфильтрацией уратами окружающих тканей с формированием хронической воспалительной реакции. Как правило, при длительности заболевания, 5 лет и более и при высоком неконтролируемом уровне гиперурикемии возникают тофусы.

Тофусы (подагрические узлы) – специфичный признак подагры – образуются при высокой гиперурикемии и длительности заболевания свыше 5-6 лет.

http://medvuz.info/load/revmatologija/podagra/49-1-0-586

 

Тофусы – это узелки, содержащие ураты, окруженные соединительной тканью. Локализуются чаще всего на ушных раковинах, локтях, в бурсах локтевых суставов, стопах, на пальцах кистей, разгибательной поверхности предплечий, бедер, голеней, на лбу, в области хрящевой перегородки носа.

http://www.skinsight.com/adult/gout.htm

 

 

http://malformalady.tumblr.com/post/20428297781/tophaceous-gout-is-a-chronic-form-of-gout-wherein

 

 Узелки желтоватого цвета, их содержимое при приступах может разжижаться и выделяться через свищи, но инфицируются они редко (ураты обладают бактерицидным эффектом), отделяемое белого цвета.

 

http://www.healthinplainenglish.com/health/musculoskeletal/gout/index.htm

 

Почечнокаменная болезнь возникает у 40% больных (проявляется почечной коликой обычно на фоне суставной подагрической атаки, может осложняться пиелонефритом), подагрическая нефропатия – подагрический интерстициальный нефрит (изостенурия, микрогематурия, протеинурия, цилиндрурия, артериальная гипертензия, в дальнейшем хроническая почечная недостаточность) – у 30% больных.

Течение подагры характеризуется разнообразием темпов развития болезни. Возможно относительно доброкачественное течение с редкими приступами, небольшой гиперурикемией и урикозурией и длительным сохранением функциональной недостаточности опорно-двигательного аппарата. В других случаях, напротив, с самого начала заболевания наблюдаются частые атаки острого артрита с сильными болями или непрерывные атаки с множественным поражением суставов на протяжении нескольких недель или месяцев (подагрический статус). Рефрактерное к проводимой терапии течение подагры приводит к быстрому развитию функциональной недостаточности суставов и почек.

В основе выделения вариантов течения подагры лежат: количество приступов артрита в течение года, число пораженных суставов, выраженность костно-хрящевой деструкции, наличие тофусов, патология почек и ее характер.

Варианты течения подагры

·        Легкое: приступы артрита 1–2 раза в год и захватывают не более 2 суставов, нет поражения почек и деструкции суставов, тофусы отсутствуют или они единичные и не превышают 1 см в диаметре.

·        Средней тяжести: 3–5 приступов в год, поражение 2–4 суставов, умеренно выраженная костно-суставная деструкция, множественные мелкие тофусы, поражение почек ограничено почечно-каменной болезнью.

·        Тяжелое: частота приступов более 5 в год, множественное поражение суставов, множественные тофусы крупных размеров, выраженная нефропатия.

Диагностические критерии

Римские диагностические критерии (1963)

1.     Содержание мочевой кислоты в крови, превышающее 0.42 ммоль/л (7 мг%) у мужчин и 0.36 ммоль/л (6 мг%) у женщин.

2.     Наличие тофусов.

3.     Наличие кристаллов мочекислого натрия в синовиальной жидкости или отложений мочекислых солей в тканях, обнаруженное при химическом или микроскопическом исследовании.

4.     Четкие анамнестические сведения о пораженных суставах (опухание с приступами болей). Эти приступы на ранних этапах должны характеризоваться внезапным началом острых болей и полной клинической ремиссией, наступающей через 1-2 нед.

Диагноз считается определенным, если положительны 2 критерия.

Для постановки диагноза подагры используются критерии, разработанные S. Wallace и соавт. (1997), утвержденные ВОЗ в 2000 г.

 

Классификационные критерии острого подагрического артрита

1. Выявление характерных кристаллов МУН в суставной жидкости.

2. Наличие тофусов, содержащих кристаллы МУН.

3. Наличие 6 из 12 перечисленных ниже признаков:

— более одной атаки острого артрита в анамнезе;

— максимальное воспаление сустава в первый день болезни;

— моноартрит;

— гиперемия кожи над пораженным участком;

— припухание, боль в первом плюснефаланговом суставе;

— одностороннее поражение первого плюснефалангового сустава;

— одностороннее поражение суставов стопы;

— подозрение на тофусы;

— гиперурикемия;

— асимметричный отек суставов;

— субкортикальные кисты без эрозий;

— отрицательные результаты при посеве синовиальной жидкости.

Комбинация из 6 и более признаков подтверждает диагноз. Наиболее достоверны такие признаки, как острый или, реже, подострый артрит, обнаружение кристаллических уратов в синовиальной жидкости и наличие доказанных тофусов. Кристаллы уратов имеют вид палочек или тонких игл с обломанными или закругленными концами длиной около 10 мкм. Микрокристаллы уратов в синовиальной жидкости обнаруживаются как свободно лежащими, так и в нейтрофилах.

 

Клинико-лабораторная характеристика больных подагрой (рекомендации экспертов EULAR, 2006)

1. При острых атаках быстро развиваются сильная боль в суставе (суставах), припухлость, выраженная эритема и повышенная чувствительность, которые достигают максимума в течение 6–12 часов, с выраженной эритемой, что довольно убедительно свидетельствует о кристаллическом воспалении (хотя и неспецифическом для подагры).

Таким образом, классическая клиническая картина является хорошим маркером острой атаки подагры. Однако для окончательного диагноза наряду с приведенными выше симптомами необходимо выявление кристаллов МУН, что является стандартом заболевания.

2. Приведенная клиническая картина характерна для подагры с гиперурикемией, но для подтверждения диагноза необходимо установление наличия кристаллов МУН.

3. Наличие кристаллов МУН в синовиальной жидкости или в аспирате тофусов наряду с клиническими проявлениями позволяет определенно установить диагноз подагры.

4. Таким образом, выявление кристаллов МУН является решающим маркером в диагностике симптоматической подагры. Исследование синовиальной жидкости на наличие кристаллов МУН должно проводиться при всех воспалительных артритах, т.к. в ряде случаев подагра может протекать атипично.

5. Идентификация кристаллов МУН из «бессимптомных суставов» позволяет диагностировать подагру в межприступном периоде.

6. Подагра и сепсис могут сосуществовать. Если подозревается септический артрит, то необходимо бактериологическое исследование синовиальной жидкости даже при наличии кристаллов МУН.

7. Хотя сывороточные уровни мочевой кислоты являются наиболее важным фактором риска, они не могут подтвердить или исключить наличие подагры, так как у многих лиц с гиперурикемией не развивается подагра, а в течение острых атак подагры сывороточные уровни мочевой кислоты могут быть нормальными.

8. У ряда больных с подагрой необходимо определение мочевой кислоты в моче, особенно в случаях семейной истории начала подагры (начала подагры ранее 25 лет) или при наличии нефролитиаза.

9. Хотя рентгенологическое исследование имеет важное значение в дифференциальной диагностике и может демонстрировать типичные признаки хронической подагры (субкортикальные кисты без эрозий), оно малоинформативно на ранних этапах заболевания или при острых атаках.

10. Факторы риска подагры или наличие коморбидности должны быть оценены, включая проявления метаболического синдрома (ожирение, гипергликемия, гиперлипидемия, АГ, а также СН и ПН) с целью проведения соответствующей терапии.

Лабораторные данные

• Общий анализ крови: вне приступа без особых изменений, во время приступа – нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, повышение СОЭ.

• Биохимический анализ крови: в периоде обострения повышение содержания серомукоида, фибрина, гаптоглобина, сиаловых кислот, альфа 2 и у-глобулинов, мочевой кислоты.

Исследование синовиальной жидкости: цвет прозрачный, вязкость не изменена или снижена, число лейкоцитов 1-15×109/л, гранулоцитов 25-75%. Микроскопически определяются кристаллы натрия урата.

Пункционная биопсия тофусов: обнаружение кристаллов мочевой кислоты.

Рентгенологическое обследование

  Ранним рентгенологическим симптомом является преходящее утолщение мягких тканей около измененных суставов в течение острой подагрической атаки. С переходом заболевания в хроническую стадию выявляются типичные для ПА узловые образования – тофусы в костях (в виде кистовидных просветлений костной ткани) и мягких тканях (в виде участков повышения ее плотности) в области фаланг пальцев, костей и суставов предплюсны и голеностопных суставах. Иногда можно обнаружить частичную кальцификацию внутри тофусов.  
          Костные эрозии часто обнаруживаются при хроническом течении ПА. Внутрисуставные эрозии чаще локализуются на краях эпифизов костей и в дальнейшем распространяются на центральные отделы суставов.  Внесуставные эрозии определяются в области метадиафизов костей и часто взаимосвязаны с мягко-тканными тофусами. Эрозии при ПА имеют округлую или овальную форму, часто со склеротическим ободком. Склеротический ободок в основании эрозии или вокруг внутрикостного тофуса создает типичный для ПА рентгенологический симптом “пробойника”.

 

ПА. Эрозивный несимметричный артрит ПФС. Множественные кисты в эпифизах костей (симптом “пробойника”). Вальгусная девиация I ПФС. Периоститы костей. Кальцинат в мягких тканях в области I правой плюсневой головки.

 

Краевая эрозия кости в виде “свешивающейся губы” – еще один характерный для ПА рентгенологический симптом. Выраженная пролиферативная реакция, отражающая репаративные процессы в костях, может быть обнаружена в костях предплюсны, ПФС и межфаланговых суставах.    
          При ПА ширина рентгенологической суставной щели обычно не изменяется даже в поздних стадиях заболевания. Наличие внутрисуставной, костной эрозии со склеротическим ободком при сохраненной ширине суставной щели в первую очередь предполагает диагноз ПА.
          Иногда может обнаруживаться внутрисуставной костный анкилоз межфаланговых суставов стоп. Преходящий локальный остеопороз обнаруживается только во время острой подагрической атаки. При хроническом подагрическом артрите остеопороз не характерен.
   Основные рентгенологические симптомы ПА сходны во всех местах поражений, однако изменения определенных, специфических для ПА, областей могут быть диагностически важными.  I ПЛФ – наиболее характерная область поражения при ПА.

ПА. Выраженный эрозивный артрит и костная пролиферация в I ПФС. Кисты со склеротическим ободком. Множественные остеофиты.

 

Эрозии обычно обнаруживаются в верхней и медиальной части плюсневой головки и часто сочетаются с вальгусной девиацией пальцев. Достаточно часто определяются изменения в проксимальных и дистальных межфаланговых суставах стоп. Типичными являются асимметричные артриты с чередование внутрикостных и мягко-тканых тофусов.         

Рентгенологические стадии поражения суставов:

I – кисты (тофусы) в субхондральной кости и в более глубоких слоях, иногда уплотнение мягких тканей:

 

II – крупные кисты вблизи суставов и мелкие эрозии суставных поверхностей, постоянное уплотнение околосуставных мягких тканей, иногда с кальцификатами:

 

 

III – большие эрозии не менее чем на 1/3 суставной поверхности, остеолиз эпифиза, значительное уплотнение мягких тканей с отложением извести:

http://images.rheumatology.org/viewphoto.php?albumId=75676&imageId=4311643

            Для более точной и детальной оценки патологических изменений в костях, суставах и мягких тканях стопы необходимо использовать весь спектр новейших диагностических технологий. К ним можно отнести прицельную рентгенографию с прямым увеличением изображения; стандартную рентгенографию костей и суставов с использованием специализированной рентгеновской пленки и соответствующими ей усиливающими экранами в кассетах; магнитно-резонансную томографию для ранней (дорентгенологической) диагностики поражения костей и суставов; спиральную компьютерную томографию для более точного выявления внутрикостных изменений; ультразвуковое исследование суставов для оценки периартикулярных мягких тканей как наиболее простой и лишенный лучевой нагрузки на пациента метод.   

Лечение

Общие рекомендации  поддержано рекомендациями EULAR, АРР.

1.    Оптимальное лечение подагры требует как нефармакологических,  так и  фармакологических подходов и должно учитывать:

а)  специфические факторы риска  (уровень мочевой кислоты,  количество

предшествующих атак, рентгенография)

б)стадию болезни (асимптоматическая гиперурикемия, острый/интермиттирующий

артрит, межприступный период, хроническая тофусная подагра)

в)  общие факторы риска (возраст, пол, ожирение, гиперурикемические препараты, сопутствующие, полипрагмазия)

Комментарий.  Бессимптомная гиперурикемия не приравнивается к подагре,  в

настоящее время нет данных, доказывающих необходимость проведения лекарственной терапии для поддержания    у таких пациентов нормоурикемии,  основным методом терапии в этом случае  является лечение коморбидных заболеваний, коррекция пищевого рациона и образа жизни.  При назначении терапии комбинация нефармакологических и фармакологических методов лечения более эффективна,  чем монотерапия  (уровень доказательности Ib).  При назначении терапии важно принимать во внимание:

·        клиническую фазу заболевания  (острый приступ артрита,  межприступный период,  хронический артрит,  тофусная форма) (уровень доказательности Ib), 

·        сывороточный уровень мочевой кислотны и частоту приступов артрита  (уровень доказательности IIb), 

·        наличие коморбидных заболеваний и факторов риска гиперурикемии  (уровень доказательности Ib).

2.    Обучение больного правильному образу жизни  (уменьшение веса тела при

ожирении, диета, уменьшение приема алкоголя, особенно пива)  – ключевой аспект лечения.

Примечание. Органичение в пищевом рационе богатых пуринами продуктов животного происхождения и снижение массы тела способствует снижению сывороточного уровня мочевой кислоты  (уровень доказательности IIb).  Алкоголь,особенно пиво,  является  независимым фактором риска для подагры (уровень  доказательности III).

3.  Гиперлипидемия,  гипертензия,  гипергликемия,  ожирение и курение    должны выявляться в каждом случае,  т.к.  являются важными компонентами при ведении больного с подагрой.

Примечание. Диагностику    и адекватную терапию коморбидных заболеваний и факторов риска подагры следует рассматривать в качестве обязательных условий лечения,  что может быть полезным как для подагры,  так и для коморбидных заболеваний  (уровень доказательности  Ib). 

 

Рекомендации по лечению острого приступа подагрического артрита    

1. НПВП и колхицин  (при пероральном применении)  являются первой линией в терапии острого подагрического артрита.  При отсутствии противопоказаний, следует считать рациональным назначение НПВП.   

Примечание.   И НПВП и колхицин могут быть эффективны в терапии острого

приступа артрита (уровень доказательности Ib).  В высоких дозах приеме колхицина может вызвать серьёзную диарею;  применение НПВП должно учитывать индивидуальный    риск    желудочно-кишечного кровотечения и кардиотоксичности. Данные о сравнительной эффективности НПВП и колхицина отсутствуют.

2. Высокие дозы колхицина приводят к побочным эффектам,  а низкие дозы

(например 0,5 мг 3 раза в день) могут быть достаточны у ряда пациентов

Комментарий. Пероральный прием колхицина в высокой дозе эффективен, но  токсичен даже при непродолжительном применении (уровень Ib). Альтернативой может являться прием препарата в низкой дозе,  что уменьшает частоту побочных эффектов при сопоставимом эффекте.

3.Удаление синовиальной жидкости и введение внутрисуставно длительно действующих  стероидов может быть эффективным и безопасным лечением острого приступа артрита.

Комментарий. Аспирация синовиальной жидкости может быть эффективным методом купирования острого приступа артрита,   но нет    достаточной доказательной базы для этого утверждения  (уровень доказательности  IV). 

4. Внутрисуставная инъекция глюкокортикоидов длительного действия эффективна при терапии приступа подагрического артрита (уровень IIb). Наиболее  выгодно проведение подобной терапии у больных с моноартритом,  при невозможности проведения терапии НПВП или колхицином.

 

Рекомендации по проведению антигиперурикемической терапии.

1.Антигиперурикемическая терапия показана больным с персистирующей гиперурикемией и острыми атаками,  артропатией,  тофусами или рентгенологическими изменениями. 

Комментарий. Проведение лекарственной антигиперурикемической терапии  показано в указанных случаях при    неэффективности нефармакологических методов лечения. Решение о подобной    терапии должно быть принято индивидуально,  учитывать баланс между пользой  и потенциальными рисками и  согласовано с больным (уровень IV). 

2.Целью антигиперурикемической терапии является предупреждение образование и растворение имеющихся кристаллов моноурата натрия,  это достигается поддержанием уровня  МК ниже точки супернасыщения сыворотки уратами (< 360 мкмоль/л).

Комментарий. Существуют данные клинических исследований,  что непосредственное  «лечение»  болезни,  заключающееся в предотвращении    образования и растворении  имеющихся кристаллов моноурата натрия, возможно при достижении именно указанного сывороточного уровня мочевой кислоты  (уровень III). 

3.Назначение    аллопуринола –  реальная возможность проведения адекватной

длительной антигиперурикемической терапии.  Препарат должен быть назначен висходно низкой дозе (100  мг ежедневно)  с последующим увеличением  (при

необходимости)  по 100  мг каждые две-четыре недели.  При наличии почечной

недостаточности доза должна быть подвергнута коррекции.   В случае развития

побочных эффектов, связанных с применением аллопуринола, возможно назначение других ингибиторов ксантиноксидазы, урикозуриков. Проведение десенсибизизации к аллопуринолу возможно только при умеренных кожных проявлениях аллергической реакции. 

Комментарий. Аллопуринол –  эффективное средство для долгосрочного медикаментозного лечения у больных с хронической подагрой  (уровень доказательности  Ib),  демонстрирующее    дозозависимый эффектв отношиении снижения сыворточного уровня мочевой кислоты  (уровень IIb).

Принципиальная схема метаболизма пуринов и механизм действия аллопуринола.  Знак “–” — угнетающее влияние.

 

Целесообразно ограничивать стартовую дозу препарата 100  мг в сутки,  особенно у больных с почечной недостаточностью с последующим увеличением дозы до достижения стабильного целевого уровня мочевой кислоты в крови    (уровень IV).  При наличии гиперчувствительности      возможно назначение других препаратов,  снижающих сывороточный уровень мочевой кислоты.  Десенсибилзация к аллопуринолу возможна только при незначительных кожных реакциях (уровень IV).

4.Урикозурические агенты (пробенецид, сульфинпиразон) могут применяться как альтернатива аллопуринолу у пациентов с нормальной функцией почек,  но относительно противопоказаны больным с уролитиазом.  Бензбромарон может применяться у больных с мягкой и умеренной почечной недостаточностью у некоторых больных, но требует контроля в связи с риском гепатотоксичности. 

Комментарий. Пробенецид и сульфинпиразон эффективны в отношении снижения сывороточного уровня мочевой кислоты, но в меньшей степени, чем аллопуринол (уровень доказательности IIa). Они не должны использоваться в пациентах со сниженной функцией почек  (уровень доказательности IIb). Бензбромарон – мощный урикозурик, эффективность которого выше, чем у аллопуринола, может использоваться при умеренном снижении почечной функции (уровень доказательности Ib).

5.Профилактика суставных атак в течение первого месяца антигиперурикемической терапии может достигаться колхицином (0,5-1,0 грамм вдень) и/или НПВП (с гастропротекцией при показании).

Комментарий. Есть данные о возможности профилактики приступов подагрического артрита при назначении низких доз колхицина в начале  проведения антигиперурикемической терапии (уровень доказательности Ib), в отношении применения НПВП с этой целью  данные менее убедительные (уровень доказательности IIa).  И колхицин  и НПВП имеют потенциально серьезные побочные эффекты и их назначение предопределяет необходимость соотнести потенциальные пользу и вред.  

6.У больных с подагрой прием диуретиков по возможности отменяют  (это не касается случаев, когда диуретики назначены по жизненным  показаниям – ХСН). Лозартан  (IIb)  и фенофибрат (Ib)  имеют умеренный урикозурический эффект, что позволяет их применять у больных резистентных или плохо переносящих аллопуринол или урикозоурики, при наличии гипертензии или МС.

Комментарий. Диуретики у больных подагрой при возможности должны быть отменены (уровень доказательности  IV), в качестве  альтернативы могут  быть использованы другие гипотенивные препараты (уровень IV).  Урикозурический эффект и снижение сывороточного уровня мочевой кислоты показаны для лозартана, гипотензивного препарата (уровень IIb) и  фенофибрата, липидснижающего средства (уровень доказательности Ib).

Новые методы лечения

Фебуксостат (недавно синтезированный препарат, еще не одобренный FDA) — новейший непуриновый антагонист ксантиноксидазы, эффективность которого в снижении уровня мочевой кислоты сравнима с аллопуринолом. При приеме фебуксостата в дозе 80 мг в день чаще удавалось достичь желаемого уровня мочевой кислоты в крови, нежели при лечении аллопуринолом в суточной дозе 300 мг. Через 52 недели частота приступов подагры в вышеупомянутых группах лечения сравнилась. Фебуксостат выводится, в основном, печенью, поэтому он подходит пациентам с хронической почечной недостаточностью, у которых не удается уменьшить уровень мочевой кислоты, даже несмотря на прием аллопуринола в дозах, подобранных с учетом ХПН.

Все более популярной становится идея снижения общего содержания уратов у пациентов с тяжелой узелковой подагрой при помощи рекомбинантного фермента уриказы (разбуриказы). Данный препарат применяется для лечения синдрома лизиса опухолей, а в последнее время — и при резистентной к лечению узелковой подагре, однако при его длительном применении развивается антигенный ответ.

 

 

 

 

 

 

 

 

Источники информации:

А – Основные:

1.     Передерий В.Г., Ткач С.М. – Основы внутренней медицины. «Нова книга», 2010 .

2.     Лис М.А., Солоненко Ю.Т., Соколов К.Н. Пропедевтика внутренних болезней., 2011.

3.     Вялов С.С. Алгоритмы диагностики, МЕДпресс-информ , 2010с.

4.     Web -sites:

A.   http://intranet.tdmu.edu.ua/data/kafedra/internal/index.php?&path=vnutrmed2/classes_stud

B.   www.eular.org

C.   www.rheumatology.org

D.   http://emedicine.medscape.com/

E.    http://meded.ucsd.edu/clinicalmed/introduction.htm

В –  Дополнительные:

1.     Ревматология: Национальное руководство / Под. Ред. Е.Л. Насонов, В.А. Насонова. – 2011с.

2.     Диагностика и лечение болезней суставов/ О. В. Синяченко.,-2012. -560с.

3.     Ревматология: — Санкт-Петербург, ГЭОТАР-Медиа, 2011 г.- 752 с.

4.     Боли в суставах. Дифференциальная диагностика: руководство/ Филоненко С.П., Якушин С.С.-2010.- 176 c.

5.     Болезни суставов: руководство для врачей / Под ред. В.И. Мазурова. -2008.- 397 c.

6.     Ревматические заболевания. В 3 томах. Том 1. Основы ревматологии. Под редакцией Джона Х. Клиппела, Джона Х. Стоуна, Лесли Дж. Кроффорд, Пейшенс Х. Уайт ГЭОТАР-Медиа2011, 368 с.

7.     Ревматология. Под ред. Е.Насонова.  ГЭОТАР-Медиа . Клинические рекомендации; 2011 г.752 с.

8.     Ревматология. Клинические лекции. В. Бадокин., Литера . 2012 г. 620 с.