«ОСТРАЯ И ХРОНИЧЕСКАЯ ФОРМЫ ПОЧЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ. УРЕМИЯ. КЛИНИКА. ЛЕЧЕНИЕ. РОЛЬ ВРАЧА СТОМАТОЛОГА В ПРОФИЛАКТИКЕ».

«ОСТРАЯ И ХРОНИЧЕСКАЯ ФОРМЫ ПОЧЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ. УРЕМИЯ. КЛИНИКА. ЛЕЧЕНИЕ. РОЛЬ ВРАЧА СТОМАТОЛОГА В ПРОФИЛАКТИКЕ».

«ИММУННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ. ВТОРИЧНЫЕ ИМУНОДЕФИЦИТИ. АЛЕРГОЗИ: АНАФИЛАКТИЧЕСКИЙ ШОК, КРАПИВНИЦА, ОТЕК КВИНКЕ. МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ АЛЛЕРГИЯ».

 

 Острая почечная недостаточность (ОПН) – синдром внезапного и прогрессивного впечатления нефронов, что проявляется нарушением функции почек и сопровождается расстройствами гомеостаза организма с угрозой его жизнедеятельности.

 К ОПН приводят следующие факторы.

 Преренальни. Сюда относятся патологические состояния, которые приводят к снижению почечного кровотока: уменьшение ОЦК, снижение артериального давления, тромбозы, эмболия или длительный спазм почечных артерий, распад эритроцитов (гемолиз) и мышц (миолиз). Самыми частыми причинами их есть массивная кровопотеря, травматический, анафилактический, кардиогений шоки, потеря плазмы и гипогидратация при значительных ожогах, панкреатитах, перитоните, норицях желудочно-кишечного тракта, блювотах и проносе; переливание несовместимой крови, синдром длительного раздавливания, острая дыхательная недостаточность.

 Ренальни. У больных возникает первичное повреждение паренхимы почек при действии на нее экзогенных ядов (етиленгликоля, формальдегида, уксусной кислоты, солей тяжелых металлов), нефротоксичних антибиотиков (аминогликозидив), бактериальных токсинов (при сепсисе), при остром гломерулонефрите, эклампсии беременные.

 Постренальни. Острая почечная недостаточность развивается в результате нарушения оттока мочи (опухоли и конкременты почечной миски и мочеточников, аденома простатичнои железы, ошибочная перевязка мочеточников при операциях у таза).

 В 70% случаев ОПН возникает в результате преренальной патологии. При критических состояниях (массивные кровопотери, гиповолемия, значительные длительные стрессы) в результате выделения большого количества катехоламинов развивается спазм почечных артерий, благодаря чему изымается дополнительно значительная часть ОЦК для поддержания деятельности життєвоважливих органов. Целесообразная, из позиций целостного организма централизация кровообращения при длительном ходе (больше 3 – 4 часов) обрекает почки к гибели.

 Острая сосудистая недостаточность (коллапс, ендотоксикоз), при которой значительно понижается гидростатическое давление, сопровождается нарушением ультрафильтрует и поражением нефронив.

 Гипоперфузия, ишемия почек, гипоксия, свертывание крови в капиллярах клубочков, прекращения фильтрации плазмы, повреждения мембран канальцев, сдавливания нефрона и капилляров нефронекроз – вот так развивается патологический процесс.

 Гибель 75% нефронив клинически проявляется острой почечной недостаточностью. Нарушаются все функции почек: ультрафильтрует, реабсорбция, секреция, синтез веществ.

 В клиническом ходе острой почечной недостаточности выделяют пять стадий.

 Первая стадия (шоковая). Определяется периодом действия агрессивного фактора. Она длится от нескольких часов до 2 – 3 дней. Клиническую картину будут вымалевывать симптомы основного заболевания. В диагностике этой стадии необходимо исследовать состояние гемодинамики и диуреза, ведь при своевременном и грамотном проведении интенсивной терапии можно недопустити возникновение других стадий.

 Тревожными показателями выступают: артериальная гипотензия (систолическое артериальное давление ниже 70 мм рт.ст. в течение нескольких часов), снижение диуреза (менее 30 мл/год.), гипостенурия (удельная масса мочи менее 1006 – 1008).

 Тактика интенсивной терапии больных определяется причиной патологии. Здесь возможны такие варианты.

 1. Шоковые состояния, которые сопровождаются абсолютной гиповолемией ( потеря крови, плазмы, воды).

 Алгоритм интенсивной терапии:

 а) возобновить объем циркулирующей крови (трансфузия одногрупнои совместимой крови, ее компонентов, гемодинамических середникив, кристаллоидов и безсолевих растворов). Возобновление ОЦК, о чем свидетельствует нормализация АО, пульса, гемоконцентрацийних показателей, и, особенно важно, – ЦВТ – по большей части сопровождается возобновлением диуреза.

 При отсутствии диуретичного эффекта –

 б) с целью снятия спазма сосудов почек, возобновления микроциркуляции показано применить препараты, которые имеют альфа-адренолитични свойства (дроперидол, аминазин), ганглиолитики, епидуральну анестезию;

 в) стимулировать диурез. Применяют 30% раствор манитола на 40% растворе глюкозы ( 1 г/кг, довенно, со скоростью 80 – 100 капель в минуту); на фоне его действия вводят салуретики (фуросемид в растущей дозе – начиная из 2 – 4 мл 1% раствора, через каждых 7 – 10 хв. – до 40 – 50 мл). Дополняют стимуляцию диуреза применениям еуфилина ( 2,4% раствору, по 10 мл довенно, разведши предварительно на изотоническом растворе натрия хлорида). Совмещенным применением этих препаратов на фоне предыдущей водной нагрузки ( так называемым “тройным ударом”) удается ликвидировать функциональную почечную недостаточность.

 2. Состояния, которые сопровождаются острой сосудистой недостаточностью (анафилактический шок; токсикогенний, ортостатический коллапс;” теплая гипотензивная фаза” инфекционно токсичного шока; рефлекторный кардиогений шок, отравление ганглиоблокаторами или альфа – адренолитичними середниками). Стабилизации сосудистого тонуса и нормализации перфузийного давления в этих случаях достигают применением адреномиметикив (адреналину гидрохлорида, мезатона, дофамина – довенно краплино). Этим больным показано также проводить инфузионную терапию гемодинамичними середниками, назначать глюкокортикоиды. Следующий этап лечения – стимуляция диуреза.

 3. Гемолиз (при трансфузийних реакциях), миолиз ( при синдроме “длительного раздавливания”).

 Лечебная тактика: а) провести инфузионную терапию для значительного увеличения ОЦК (гемодилюции ); б) постоянно злужувати кровь 4% раствором гидрокарбоната натрия к pH 7,44 – 7,5; в) применить спазмолитики; грамм) стимулировать диурез. При массивном гемолизе, травмах с разрушением мягких тканей целесообразнее всего якнайранише провести сеансы гемодиализнои терапии.

 4. При ренальний патологии также нужно добиваться нормализации гемодинамичних показателей, стимулировать диурез на фоне применения антигипоксичнои терапии.

 5. Постренальна причина почечной недостаточности требует немедленного вмешательства уролога и решения вопроса о ликвидации препятствия оттоку мочи (катетеризация мочевого пузыря, мочеточников, епицистостомия, аденомектомия, литотомия, но др.). Стимулировать диурез назначением мочегонных к видновлнення оттоку мочи противопоказано!.

 Отсутствие диуретичного эффекта от проведенной интенсивной терапии свидетельствует о грубых органических изменениях нефронив.Виставляють диагноз: острая почечная недостаточность в стадии олигоанурии.

 Вторая стадия – олигоанурии. Она длится от нескольких дней до трех недель, что определяется глубиной поражение нефронив и их способностью к регенерации. Протекает в виде олигурии (диурез менее 500 мл/добу) или анурии ( диурез менее 50 мл/добу). Тяжесть хода определяется развитием патологических синдромов:

 1) Гипергидратация. Предопределенная часто ятрогенними причинами (врач стремится стимулировать деятельность почек проведением водной нагрузки; неправильно рассчитывает суточный объем инфузионной терапии). Кроме того, в этой стадии в процессе интенсивного катаболизма образуется большое количество эндогенной воды ( до 1500 мл/добу). При неправильной терапии отмечается рост массы тела больного, ОЦК, артериального и центрального венозного тискив, появление периферийных отеков, отек легких.

2) Расстройства электролитного баланса: гиперкалиемия, гипермагниємия, гипокальциємия. У больных отмечается депрессия, сонливость, гипорефлексия, нарушение дыхания и деятельности сердца.

3) Метаболический ацидоз. Предопределенный накоплением водородных ионов за счет нарушения почечного механизма буферування крови. У больных прогрессирует шумное, частое, глубокое дыхание (типа Куссмауля) компенсаторного характера, блевоты; выраженнее становятся гемодинамични расстройства.

4) Интоксикация уремии. У больных возникает нарушение сознания (вплоть до комы), аммиачный запах из рта, уремия полисерозит (плеврит, перикардит), язвы слизевой пищеводу, желудка, пронос.

 5) Расстройства синтетической функции. Для больных характерная анемия (в результате нарушений функции кроветворення) и артериальная гипертензия (ренин-ангиотензинового генезис).

 Интенсивная терапия.

 Тактика лечения больные в этой стадии, в отличие от предыдущей, кардинально изменяется. Она больше не зависит от этиологических факторов и проводится с учетом патологических синдромов, которые развиваются при данной патологии.

Борьба с избыточной гидратациєю. Больной должен находиться на специальной кровати – весах. Ежедневно фиксируется масса тела. Правильное ведение больного исключает прирост массы. При дыхании и через кожу больной ежедневно теряет 400 – 500 мл воды. Подсчитываются потери жидкости другими путями (из блювотами, при проносе). Инфузионная терапия не должна превышать объем этих потерь. С целью снижения распада белков применяют концентрированные (20 – 40%) растворы глюкозы из инсулином.

 Коррекция электролитных нарушений. Назначают в больших дозах кальция хлорид или глюконат (до 40 – 50 мл 10% раствора в сутки) довенно капельно. Как антагонист калию и магнию он снижает опасную концентрацию их в плазме.

Лечение от метаболического ацидоза. Применяют 4% раствор гидрокарбоната натрия, до 300 – 400 мл / сутки с учетом кислотности крови. Злужування крови также уменьшает гиперкалиемию.

 Детоксикация организма. Гормоны анаболичнои действия (неробол, ретаболил), снижая катаболизм, уменьшают распад белков. Образуются меньше шлаков и эндогенной воды. Для выведения шлаков из организма можно применять ентеросорбцию (углем СКН, ентеродезом, полисорбом и ин), частое промывание кишечника (очистительные клизмы по 4 – 6 разив/добу), екстракорпоральни методы детоксикации (гемодиализ,(рис. 5.1) плазмаферез,(рис. 5.2) гемо и лимфосорбция),(рис. 5.3) перитонеальний диализ.

Симптоматическая терапия. По показам больному назначают гипотензивные середники, сердечные препараты, переливают отмытые эритроциты. Важного значения уделяют борьбе с гипоксией, инфекционными осложнениями. Нужно пам’яти об опасности кумуляционного эффекта ликарств в результате нарушения их выведения из организма пораженными почками!

 Абсолютные показы к проведению гемодиализнои терапии: гипергидратация организма (ЦВТ выше 140 мм вод.ст.), гиперкалийплазмия ( К плазмы больше 7 ммоль/л), креатинин в крови выше 0,7 ммоль/л, ежедневный прирост мочевины больше 5 ммоль/л, декомпенсований метаболический ацидоз.

 Гемодиализ противопоказан при: нестабильных показателях гемодинамики (АО сист. ниже 90 мм рт.ст.), геморрагических синдромах, декомпенсации сердечно-сосудистой и дыхательной системы, поражениях ЦНС (инсульты, внутренне черепные гематомы).

Третья стадия ОПН – возобновление диуреза. Длится до 3 – 5 суток. В результате регенерации клубочков постепенно возобновляется фильтрация плазмы, Эпителий канальцев регенерирует позже, потому реабсорбция все еще нарушена. Моча имеет низкую удельную массу, содержит много белка и эритроцитов. Шлаки плохо видяляються из организма, потому все еще значительную опасность для больного составляет гиперкалиемия и уремия. Все это требует применения предыдущей тактики лечения. Несколько увеличивается объем инфузионной терапии в соответствии с потерями. Возобновление диуреза к физиологичному объему ( 2 – 3 литра) определяет переход ОПН в следующую стадию.

Четвертая стадия – полиурии. Она длится до 2 недель. Суточный прирост мочи составляет 800 – 1000 мл, а диурез – до 7 – 9 литров. У больных нормализуется азотемия, одновременно развивается дегидратация, в большом количестве теряется калий и магний, который может составлять угрозу для жизни больных.

Лечебная тактика опять изменяется: проводят массивную инфузионную терапию с учетом потерь, переливают калийсодержащие растворы. Коррекция электролитных расстройств осуществляется согласно лабораторных показателей по известным формулам.

Постепенно возобновляется концентрационная способность почек; растет удельная масса мочи, диурез снижается.

Пятая стадия – виздоровлення. Этот процесс длится от нескольких месяцев до 1 – 2 годов. В это время проводится симптоматическая терапия, диетотерапия и курортное лечение.

 Хроническая почечная недостаточность (ХНН), или уремия, — клинико-лабораторний симптомокомплекс, предопределенный необратимым нарушением екскреторнои, инкреторнои, регуляторной и метаболической функций почек в результате двустороннего поражения их при первичных и вторичных заболеваниях.

 Независимость ХНН от основного диагноза является важнейшим принципом в определении этого состояния. Но использование срока “хроническая почечная недостаточность” не только не отрицает нозологического подхода к диагностике конкретного заболевания почек, которое стало причиной его развития, а в некоторых случаях даже подчеркивает его значимость. Любую болезнь почек диагностируют на основании симптоматики, характерной для почечного повреждения, и данных о функциональном состоянии почек. Очевидно, что дальше стоит выяснить диагноз заболевания, оценить его тяжесть, обнаружить сопутствующую патологию и оценить риск развития хронического процесса в почках и осложнений его прогресса, в первую очередь — сердечно-сосудистой патологии. Да, установлено, что среди причин нарушения функции почек ведущее место принадлежит сахарному диабету, артериальной гипертензии и гиперлипидемии — известным триггерам развития атеросклероза. Диабетическая и гипертензивная нефропатии могут иметь безсимптомний перебежал с потерей функции почек или сопровождаться появлением микроальбуминурии. Хроническая болезнь почек — это наличие признаков их повреждения или снижения функции в течение 3 мес. и больше, независимо от диагноза.

Критерии хронического заболевания почек таковы:

1. Повреждение почек длительностью > 3 мес., которое проявляется структурными или функциональными нарушениями деятельности органа со снижением или без снижения ШКФ и одной или больше из перечисленных ниже признаков: патоморфологические изменения почечной ткани; сдвиг в составе крови или мочи; наличие изменений при использовании методов визуализации структуры почек.

2. ШКФ < 60 мл/хв на 1,73 м2 в течение 3 мес. и больше при наличии или отсутствию других показателей повреждения почек.

Важным на пути усовершенствования помощи нефрологическим больным является единственный унифицированный подход к оцениванию роли заболевания почек. С учетом потребности разрабатывания единственных терапевтических подходов, характер которых в известной мере определяет стадия болезни, в ходе хронического заболевания почек выделяют 5 стадий (табл. 29).

Таким образом, определение и стадии ХНН базируются не на тех или других клинических симптомах, а на лабораторно инструментальном оценивании ШКФ, протеинурии и других маркеров заболевания почек. Это связано с тем, что даже при снижении ШКФ до 40—60 мл/хв ХНН часто перебегает латентно, основные жалобы пациентов неспецифических — слабость, снижение аппетита, нарушения сна, снижения работоспособности — тогда как в организме больного уже есть изменения со стороны практически всех органов и систем.

 

 Этиология. ХНН является конечной фазой любого прогрессивного заболевания почек. Срок “хроническое заболевание почек” отражает тот этап в развитии первичного или вторичного поражения почек, когда в лечебной тактике на первый план выступает проведение почечной заместительной терапии, а первопричина заболевания существенного значения уже не имеет. ХНН рассматривают как осложнение, которое проявляется нарушением функциональных возможностей почек в результате определенного заболевания. При этом причинами ХНН является: 1. Гломерулопатии: а) гломерулонефрит, который быстро прогрессирует; бы) все варианты хронического гломерулонефрита, кроме минимальных изменений; в) гломерулонефрит при системных заболеваниях соединительной ткани; грамм) токсичные гломерулопатии (связанные с применением препаратов золота, D-пенициламину, “миеломная почка” и тому подобное); д) обменные нефропатии (диабетический гломерулосклероз, подагрическая нефропатия, амилоидоз почек). 2. Тубулоинтерстициальни заболевания: а) хронический пиелонефрит; бы) туберкулез почек; в) все варианты первичного и вторичного хронического интерстицийного нефрита. 3.Судинни заболевание почек: а) артерионефросклероз при артериальной гипертензии (особенно злокачественный); бы) васкулиты при системных васкулитах (узелковый периартерит, гранульоматоз Вегенера и системная склеродермия); в) стеноз или тромбоэмболия почечных артерий (двусторонние или единственной почки, которая функционирует). 4. Обструктивные нефропатии: мочекаменная болезнь, гидронефроз, ретроперитонеальний фиброз, опухоли почек, мочевых путей и предстательной железы. 5. Наследственные нефропатии и аномалии почек: синдром Фанкони, синдром Альпорта, поликистоз, гипоплазия нырок.

 В преклонном возрасте ХНН чаще является следствием генерализованого атеросклероза, гипертензивной болезни, сахарного диабета, подагры, урологических и онкологических заболеваний.

 Патогенез. Почки играют важнейшую роль в экскреции разных метаболитив, обеспечивают водно-электролитный и осмотический гомеостаз организма. Они имеют достаточно большие компенсаторные возможности. Гибель даже 50% от общего количества 2 млн нефронив может не сопровождаться никакими клиническими проявлениями. Только при снижении ШКФ до 30—40 мл/хв, что отвечает снижению количества нефронив до 30%, в организме наблюдают задержание мочевины, креатинину и других продуктов азотистого обмена. При ХНН в терминальной стадии величина нефроннои популяции составляет меньше чем 10%.

 В результате прогрессивного ухудшения функционального состояния нырок все существеннее изменяется состояние как внеклеточной среды и клеток с их взаимодействиями (например, образование пептидно-инсулиновых комплексов блокирует специфические клеточные рецепторы инсулина и тем самым нарушает утилизацию глюкозы), так и организма в целом.

 На ранних этапах формирования ХНН отмечают снижение функционального резерва почки и, в частности, уменьшения ее способности к повышению ШКФ в ответ на белковую нагрузку. На этом этапе перебежал ХНН безсимптомний. Последующая потеря функциональных нефронив (до 30% от нормы) приводит к нарушениям экзокринной и эндокринной функции почек: повышается концентрация азотистых метаболитив (мочевина, креатинин), отмечается тенденция к задержанию Na+.

 При этом обнаруживают снижение АТФазной активности, в частности в эритроцитах и клетках головного мозга. Существенно изменяется функциональная способность эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов, клеток скелетных мышц, что проявляется характерными для уремии анемией, склонностью к инфекциям, геморагиями, миопатиями но др. Неспособность почек обеспечивать водно-электролитный баланс ведет к накоплению в организме избытка воды и натрия, тотальной гипергидратации и артериальной гипертензии. Даны о том, что уже с началом снижения клубочковои фильтрации возникает четкая тенденция к повышению AT, формированию гипертрофии и диастоличнои дисфункции левого желудочка. Рано возникают гиперинсулинизм, вторичный гиперпаратироз и изменения липидного профиля крови, которая способствует формированию дисметаболичних проявлений с высоким индексом атерогенности у этих больных. Нарушение продуцирования ернтропоетннив в почках приводит к развитию анемии. Поскольку при ХНН выработки ренину длится, развивается стойкая артериальная гипертензия. В части больные задержания натрия также отражается на сохранении высокого AT. Но системная артериальная гипертензия не играет ведущую роль в развитии ХНН, которая характеризуется непрестанным прогрессом, который приводит к накоплению в организме токсинов уремии, в первую очередь мочевины и креатинину. Повышение уровня этих веществ в крови дает возможность ориентировочно установить степень нарушения функции почек.

 Уменьшение числа функциональных нефронив, снижения ШКФ и накопление токсинов уремии приводит к: замедление всех обменных процессов; задержание Na+, К+, Mg2+ и фосфору; задержания жидкости и отеков; нарушение синтеза витаминов; уменьшение Са2+ в крови; усиление продуцирования паратгормону; анемии; увеличение проницаемости сосудов; гиперкоагуляции.

 Факторы прогресса ХНН разделяют на специфических и неспецифических.

Специфические факторы прогресса ХНН: дегидратация; системная и/або почечная инфекция; артериальная гипертензия; нефротоксични препараты; обструкция мочевых путей; сердечная недостаточность; гипергликемия; ишемия почек.

 Неспецифические факторы прогресса ХНН: внутришньоклубочкова гипертензия и гипертрофия; задержание фосфатов и интерстицийна депозиция фосфата Са2+; усиление синтеза простагландинив; гиперлипидемия, особенно при нефротичному синдроме; метаболический ацидоз; протеинурия; тубулоинтерстициальни нарушение; задержание токсинов уремии; фильтрация железа, особенно при нефротичному синдроме.

 Темпы прогресса ХНН индивидуальны, неизменны и определенным образом зависят от основного заболевания. Известно, что наивысшими являются темпы естественного прогресса ХНН в случае гломерулонефрита с нефротичним синдромом, вовчакового нефрита; менее интенсивно ХНН прогрессирует в случае хронической почечной недостаточности, интерстицийного нефриту разной этиологии, врожденной поликистознои болезни у взрослых. Значительное снижение ШКФ приводит к развитию терминальной уремии при разных болезнях почек. Прогресс ХНН в первую очередь связан с гиперфильтрацией: повышения плазмотоку и гидростатического давления со временем предопределяет характерное повреждение интактних нефронив — к фокальному гломерулосклерозу. Экспериментально доказано, что системная гипертензия ассоциируется с гломерулярним склерозом только тогда, когда переносится на капиллярную стенку клубочков.

 Изучение абсолютной и фракционной реабсорбции воды, натрия и осмотический активных веществ дает основание сформулировать такое виденье развития гиперфильтрации в сохраненных клубочках на начальной стадии развития ХНН: увеличение осмотической нагрузки на один нефрон с последующим ростом доставки осмотический активных веществ из проксимального канальца в дистальный отдел нефрона на фоне повышения фракционной дистальной экскреции натрия и воды. Это связано с характером тубулоинтерстицийного поражения и повреждением архитектоники (увеличение расстояния между канальцами и сосудами), которая сопровождается снижением чувствительности клеток восходящего отдела петли нефрона и собирательных трубочек к АДГ. В результате этого снижается осмотический градиент интерстицию мозгового вещества, которое приводит к притеснению реабсорбции воды в нисходящем отделе петли нефрона и собирательных трубочках. При этом в восходящий отдел петли нефрона поступает в большей степени разведенная жидкость с уменьшенным содержанием хлору, который предопределяет притеснение механизмов обратной связи и увеличения ШКФ в нефронах.

 Патологическая анатомия. Невзирая на разнообразие этиологических факторов, в характере морфологических изменений при выраженной ХНН есть ряд общих черт. Это фибропластичний процесс, который приводит к уменьшению количества действующих нефронив (в терминальной стадии это количество уменьшается до 10% и ниже сравнительно с нормой). При хроническом гломерулонефрите наблюдают склероз и гиалиноз клубочков, которые сопровождаются атрофией канальцев и изменениями сосудов, преимущественно артериол и мелких артерий, в виде фиброза интими и миоеластофиброзу медии. Однако рядом с гиализованими клубочками находят также нормальные и гипертрофированные. Эта гетерогенность нефронив, широкий спектр их нарушений очень характерные для ХНН.

Патологические изменения в нырцы

 

 Изменения внутришньоклубочковои гемодинамики при ХНН характеризуются артериальной гипертензией, предопределенной снижением тонуса приноснои артериолы клубочка и/чи выносной артериолы, и гипофильтрациєю с потерей функционального почечного резерва. Функциональные изменения сопровождаются гипертрофией клубочка, выраженность которой влияет на скорость последующего прогресса ХНН. При ХНН, предопределенной хроническим пиелонефритом, больше всего страдают канальцы. Они сжимаются воспалительным инфильтратом и волокнистой соединительной тканью, что развиваются в интерстицийний ткани, атрофируются, деформируются, расширяются, исполняются колоидоподибною белковой массой (так называемая тироицизация). В большинстве клубочков развивается перигло- мерулярний склероз через утолщение пристинкового листка капсулы почечного клубочка. Впоследствии развивается фиброз и гиалиноз клубочков, они срастаются с утолщенной капсулой, фукциональни элементы заменяются волокнистой соединительной тканью (картина пиєлонефротичнои сморщенной почки). В сосудах возникает деформивний артерит, он наслаивается на артериосклероз, предопределенный артериальной гипертензией, что часто наблюдают при хроническом пиелонефрите.

 Классификация. Общепринятой классификации ХНН нет. Нижеприведена классификация ХНН (табл. 30) разработанная НИИ нефрологии АМН Украины и утвержденная МОЗ Украины (2003).

 

 

 Клиническая картина. Начальными симптомами ХНН является повышенная утомляемость, тошнота, ухудшение аппетита, увеличения количества видилюванои за сутки мочи. Эти симптомы в большинстве случаев затушевываются проявлениями основного заболевания.

 Обычно что высшая степень ХНН, то больше выраженные ее клинические проявления, причем в одних случаях преобладают симптомы поражения сердечно-сосудистой, в других — нервной, пищеварительной, кровотвирнои и других систем. В некоторых больных самочувствия и состояние не отвечают тяжести почечной недостаточности (“тихая уремия”).

 Изменения органов пищеварения. Снижение аппетита сравнено ранним признаком ХНН, причем иногда возникает отвращение к мясу. Наблюдают диспепсические явления: металлический привкус в роте, тошнота, тяжесть в надбрюшном участке. Реже больные жалуются на боль в животе (чаще всего в верхней части), вздутие. Блюет и пронос, которые периодически возникают при тяжелой форме ХНН, приводят к истощению и негативному азотному балансу, и при этом снижается как безжирова масса тела, так и масса жировой ткани. Характерными, но поздними клиническими признаками является аммиачный запах из рта, паротит и язвенный стоматит.

 

Боль в почках

 

 

 Кислотность желудочного сока в большинства больные не изменена или повышена. Часто обнаруживают пептические язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, особенно у больных, которые лечатся программным гемодиализом. их возникновения связывают из гипергастринемиєю в результате нарушения метаболизации гастрину сморщенными почками, а также из гиперкальциємиєю, что ее наблюдают при вторичном гиперпаратирози и лечении программным гемодиализом. Болевого синдрома может и не быть, первым проявлением пептической язвы часто является кровотечение или (реже) перфорация.

 Изменения со стороны тонкой и толстой кишок обычно не выражены. Лишь на поздних стадиях уремии может развиваться язвенный энтероколит, усложненный кишечным кровотечением, причиной которого часто является ангиодисплазия. Но повышение экскреции мочевины слизевой оболочкой двенадцатиперстной и пустой кишок наблюдают значительно раньше, чем повышение ее уровня в крови.

 У больных из ХНН часто диагностируют воспалительные заболевания и дискинезии желчных путей, которая может быть предопределена наличием вторичного иммунодефицита. У лиц, которые имеют сопутствующие поражения желчных путей, обнаруживают значительные нарушения всех видов обмена, повышения активности ферментов (щелочной фосфатазы, трансаминаз и тому подобное), снижена активность холинестерази. Печеночные метаболические сдвиги могут углублять тяжесть клинических проявлений интоксикации уремии.

 У больных с уремией отмечают незначительное увеличение печенки. Значительно больше размеров ее бывают только в случае развития сердечной недостаточности. Больные, которые лечатся программным гемодиализом, часто болеют инфекционным вирусным гепатитом. Повышения уровня АЛТ, ACT, панкреатических ферментов объясняется не только поражением соответствующих органов, но и задержанием экскреции этих ферментов.

 Поражение сердечно-сосудистой системы. Артериальная гипертензия — самое частое осложнение ХНН. Ее наблюдают приблизительно в 3/4 больных, а в терминальной стадии уремии частота ее достигает 90 %. В возникновении артериальной гипертензии при ХНН имеют значение как повышения ударного и минутного объема сердца в результате задержания натрия и гиперволемии, так и увеличения периферийного сосудистого сопротивления, связанного с нарушением выработки депресорних веществ в почках. Преобладает гиперкинетический вариант артериальной гипертензии.

 Симптоматика артериальной гипертензии у больных из ХНН существенно не отличается от симптоматики при гипертензивных синдромах другой этиологии. Отмечают изменения на глазном дне. Значительный отек сетчатки может привести к отслоению ее.

 Спазм мозговых сосудов у таких больных может стать причиной неожиданной и быстро преходящей потери или снижения зрения, выпадения поля зрения, диплопии, непродолжительного знепритомнення. Более длительные спастические состояния, которые приводят к отеку мозга, предопределяют развитие у этих больных почечной эклампсии. Артериальная гипертензия может осложниться также кровоизлиянием в мозг, приступами сердечной астмы и отека легких, развитием атеросклероза.

 

 Глазное дно

 

 Изменения миокарда при ХНН предопределены разными причинами. Основную роль играют артериальная гипертензия, нарушение водно-электролитного обмена, анемия, влияние токсинов уремии. Развиваются гипертрофия левого желудочка и дистрофичные изменения в миокарде вплоть до появления вогнищевих некрозов мускульных волокон, которые в большинстве случаев не связаны с поражением венечных сосудов, а являются следствием глубоких нарушений метаболических процессов в миокарде. Поражение уремии миокарда проявляется симптомами сердечной недостаточности, сначала левожелудочковой, а затем — тотальной. На ЭКГ регистрируют признаки гипертрофии левого желудочка, часто — нарушение внутрижелудочковой проводимости и неспецифические изменения сегмента ST и зубцов Т и U, которые часто предопределены нарушениями метаболизма и могут исчезать после лечения гемодиализом. На поздних стадиях возможны признаки стойких дрибновогнищевих изменений в миокарде.

 Перикардит является частым и угрожающим осложнением длительной уремии, особенно в терминальной стадии, но иногда он может возникать в связи с хроническим гемодиализом. Перикардит бывает сухой (чаще) или экссудативный. Экссудативный перикардит имеет характер серозно-фибринозного или геморрагическое. Перикардит развивается постепенно, проявляясь шумом трения перикарда (“похоронный звон”, характерный для больного с уремией) и изменениями на ЭКГ. Болевой синдром обычно невыражен. Накопления значительного количества жидкости в полости перикарда наблюдают редко.

 Кардиоваскулярные заболевания являются одной из важнейших проблем при ХНН. Известно, что ПТГ, который повышает внутриклеточное содержание кальция, неблагоприятно влияет на метаболизм, структуру и функции миокарда. Его увеличение может влечь возникновение патологических изменений в разных сосудах: атеросклероз, кальциноз медии средних и мелких сосудов. Эти изменения приводят к гипертрофии и ишемии миокарда. При условии вторичного гиперпаратирозу гипертрофия миокарда характеризуется увеличением массы миофибрил, интерстициальным фиброзом; усиливаются процессы кальцификации миокарда, клапанов сердца, ведущей системы, которая приводит к ишемии миокарда, его дисфункции, митральнои и аортальной недостаточности, аритмий, которые угрожают жизни больного.

 Изменения в легких при ХНН проявляются картиной так называемой уремии легкие (синдромы: водянка легких, отек уремии легких, пневмонит уремии и тому подобное), что предопределенно интерстицийним и альвеолярным серозно-фиброзным отеком через повышение проницаемости капилляров, гипергидрацию и левожелудочковую недостаточность. Этот отек обычно совмещается со вторичным пневмонитом уремии, при котором наблюдают мононуклеарную инфильтрацию межальвеолярных перегородок. Физические данные при уремии легкие незначительны: коробковий оттенок перкуторного звука, иногда небольшое количество влажных хрипов. Основное значение для распознавания заболевания имеет рентгенологическое исследование. На рентгенограмме легких видно прикорневые облакообразные тени, которые напоминают крылья бабочек (рис. 101). Иногда затемнение может быть односторонним и даже сегментарным, располагаться в нижних отделах легких. Ведущая роль отека в возникновении этих изменений подтверждается исчезновением их после одного или нескольких сеансов гемодиализа с ультрафильтрует, а иногда даже под воздействием послабляющих, мочегонных и сердечных средств. \

 При выраженной картине уремии легкие в случае неадекватного лечения могут развиться тяжелые приступы удушья и даже отек легких. На фоне уремии легкие нередко возникает микробная пневмония, которой свойственная стертая симптоматика, в частности отсутствие выраженной температурной реакции, затяжной стойкий ход, иногда присоединяется плеврит (экссудативный или фибринозний).

 Гематологический синдром характеризуется анемией, геморрагическим диатезом и гиперлейкоцитозом.

 Анемия является одним из первых и самых частых проявлений ХНН. Обычно наблюдают соответствие между степенью выраженности анемии и гиперазотемии. Основными причинами анемии является недостаточное образование еритропоетину в пораженных почках, избыток ингибитора еритропоезу, интоксикация уремии, алиментарный дефицит железа в связи с соблюдением диеты и нарушением его всасывания, гемолиз и кровопотеря. Анемия обычно нормохромна, иногда гипохромная, а в одиночных случаях (при дефиците фоллиевой кислоты) гиперхромная. Она является одним из факторов возникновения сердечной недостаточности.

 

 

 За Европейскими рекомендациями, анемией у больных из ХНН принято считать снижение гемоглобина больше чем на 2 персентили (95%) от нормальных значений в популяции, а именно:

• меньше чем 115 г/л у взрослых пациенток женского пола;

• меньше чем 135 г/л у взрослых мужчин;

• меньше чем 120 г/л у мужчин возрастом свыше 70 лет.

 Отмечены уровни гемоглобина считают анемией, вызванной ХНН, при отсутствии желудочно-кишечного кровотечения, метрорагий, гипотироидизму, гемоглобинопатии и алиментарного дефицита.

 Геморрагический диатез при уремии проявляется кровоточивостью десен, носовыми, желудочно-кишечными, маточными кровотечениями, появлением мелких, а то и большего кровоизлияния на коже и слизевых оболочках. Может быть также кровоизлияние в мозг, перикард, плевру. Они связаны с повышенной проницаемостью и ломкостью капилляров, а также с нарушением со стороны зсиднои и фибри- нолитичнои систем крови, в первую очередь из тромбоцитопатиєю. Она проявляется изменением функции тромбоцитов — снижением их адгезивности, уменьшением активности пластинчатых факторов тромбообразования. Геморрагический диатез у больных из уремию может длительное время клинически не проявляться и его диагностируют только во время исследования коагулограми или в случае случайных травм и операций. Степень его выраженности не всегда отвечает тяжести ХНН.

 Токсичный гиперлейкоцитоз с сдвигом влево или без него случается при ХНН намного реже, чем при ОПН. При этом количество лейкоцитов, как правило, не превышает 15 • 109/л — 20 • 109/л.

 Изменения костей и суставов. С продолжением длительности жизни больные, которые страдают на ХНН, частота этих нарушений растет. При остеопатии уремии различают 4 типа изменений в костях: 1) диффузный остеопороз; 2) фиброзное воспаление кости; 3) остеомаляция; 4) остеосклероз. Чаще всего обнаруживают остеопороз, иногда — комбинацию этих изменений. Развитие остеопатии уремии предопределено такими основными факторами: 1) гипокальциємиєю, что часто совмещается из гиперфосфатемиєю; 2) дефицитом витамина D; 3) метаболическим ацидозом; 4) вторичным гиперпаратирозом.

 Почечная остеодистофия (рис. 102) развивается у больных из ХНН после долговременного состояния гипокальциємии, гиперпаратирозу, метаболического ацидоза и сниженного всасывания кальция в кишках (см. схему 27). Основной причиной гипокальциємии при ХНН является потеря почками способности переводить 25-гидроксихолекальциферол (провитамин D) в 1,25-дигидрок-сихолекальциферол, или активную форму витамина D, без которого не происходит всасывание кальция в кишках. Гипокальциемия стимулирует прищитоподибни железы, которые выделяют в кровь повышенное количество паратгормону. Он усиливает выделение почками фосфора, а также, активизируя остеобласти, предопределяет превращение их в остеокласта, что приводит к усилению остеолиза и остеокластичнои резорбции костей. Благодаря этому происходят мобилизация кальция из костей скелета и отложения его в стенках сосудов, в навколосуг- лобовых тканях, роговице, конъюнктиве, реже в подкожной клетчатке и внутренних органах в виде кальцинатив; временно нормализуются показатели плазменного кальция и фосфора. Длилась гиперфункция прищитоподиб- них желез может закончиться их гиперплазией. Остеомаляция уремии может быть предопределена также дефицитом 1,25-дигидроксихолекальциферолу или нарушением синтеза коллагена, превращением кальция фосфата на гидроксиапатит (схема 12).

 Клиническим проявлением остеопатии уремии является боль в костях. Он бывает самостоятельным или возникает лишь во время нажима, особенно на груднину и ребра. Вероятные переломы костей. Часто обнаруживают склеротические изменения позвоночника (рис. 103).

 Кальцификацию мягких тканей обнаруживают у больных из ХНН в результате значительной гиперфосфатемии, что плохо корректируется. Кальцию фосфат выпадает в осадок, откладывается в конъюнктиве, роговице, суставах, сосудах, мышцах, коже, сердце, сухожилиях и тому подобное. Больные жалуются на зуд, мускульную слабость; диагностируют разные виды аритмий, артриты, ишемию периферийных тканей но др.

 При биохимическом исследовании крови обнаруживают повышение уровня щелочной фосфатазы, которая свидетельствует о повышенной активности остеобластив, снижения концентрации кальция и повышения — фосфора. При рентгенологическом исследовании часто наблюдают картину остеомаляции. Особенно выражены изменения в ребрах, костях таза, длинных трубчатых костях.

 

 Нарушение выделения мочевой кислоты почками в случае длительной почечной недостаточности может привести к гиперурикемии. Если содержание мочевой кислоты составляет 0,6 ммоль/л и выше, развивается так называемая почечная подагра.

 

 

 При этом подагрические нападения наблюдают редко, чаще всего больные жалуются на боль в суставах, особенно во время движения. Поражаются преимущественно суставы кистей и локтевые, которые могут деформироваться, возникают стойкие тендовагиниты. Типичные подагрические узелки — тофуси — в околосуставных тканях, на ушных раковинах случаются сравнительно редко.

 Нарушение функции эндокринных органов. Вторичный гиперпаратироидизм (рис. 104) бывает почти у всех больных из ХНН. Рядом с анемией и сердечно-сосудистыми осложнениями нарушения фосфорно-кальциевого обмена является главной причиной смертности таких больных. Значимые признаки развития гиперпаратирозу возникают при ШКФ менее 60 мл/хв.

 Кроме прищитоподибних желез поражаются и другие железы внутренней секреции. Часто снижается или полностью исчезает либидо, у мужчин нередко наступает импотенция, в половины женщин наблюдают олиго- или аменорею. Беременность наступает лишь в 0,5% женщин детородного возраста, которые находятся на лечении программным гемодиализом. У больных с почечной недостаточностью развиваются значительные эндокринные нарушения, связанные со снижением уровней тестостерону и эстрогену (нарушение либидо, импотенция, притеснение сперматогенеза, гинекомастия, олиго- и аменорея, бесплодность; у женщин значительно снижена фертильнисть).

 Она значительно обременяет ход заболевания. Снижается функция щитообразной железы, хотя типичных клинических проявлений гипотирозу не отмечают.

 Нарушение метаболизма мочевой кислоты приводит к развитию вторичной подагры. Наблюдают повышение базисного уровня инсулина, нарушения реакции на инсулин, который вводится (гипогликемия), неадекватность реакции на инсулин, развитие резистентности тканей к инсулину, гипердислипидемия. С нарушением продуцирования и расщепления инсулина связаны нарушения липидного обмена.

 Поражение нервной системы. Четкой зависимости между степенью азотемии, диселектролитемии и выраженностью неврологических симптомов не является. Особенно это касается энцефалопатии. В случае медленного нарастания гиперазотемии нарушения со стороны центральной нервной системы случаются реже и меньше выраженные, чем при быстром ее развитии. Симптоматика энцефалопатии при ХНН неспецифическая. Чаще всего больные жалуются на снижение способности концентрировать внимание, раздраженность, головную боль, изменение настроения (депрессия чередуется с возбуждением, эйфорией). Бывает бессонница. Возникновение так называемых психозов уремии предопределено преимущественно артериальной гипертензией, электролитными сдвигами и медикаментозной интоксикацией. Эти психозы могут перебегать с навязчивыми страхами, галлюцинациями, параноидным синдромом, депрессией, обмороком. Тремор, судорожные нападения, почечная эклампсия обычно случаются у больных с длительным ходом ХНН. В терминальной стадии развивается запятая.

 Синдром уремии полинейропатии является поздним осложнением ХНН. Характерное симметричное поражение дистальных отделов периферийных нервов, преимущественно нижних конечностей. Верхние конечности страдают редко. Нарушается чувствительность — болевая, температурная и особенно вибрационная. Появляются парестезии, зуд, ощущение жара, боль, нарушение равновесия, атактическая поступь, болезненные судороги, сокращения мышц. Раньше всего страдают м’язи—розгиначи пальцев, а затем и всей стопы.

 Метаболизм жиров, белков, углеводов. При ХНН возникают выраженные нарушения метаболизма жиров в виде атерогеннои гиперлипопротеидемии.

 Поражение проксимального отдела канальцев нырок, который осуществляет метаболизм пептидов с молекулярной массой меньше чем 60 000, приводит к дефициту аминокислот, особенно незаменимых. При неадекватном поступлении аминокислот с едой (малобелковые диеты) прогрессируют белковая недостаточность, потеря мускульной массы, кахексия, нарушаются процессы репарации тканей.

 У больных из ХНН рано (уже при снижении ШКФ до 80 мл/хв) обнаруживают гиперинсулинизм, инсулинорезистентнисть тканей и нарушения толерантности к глюкозе, то есть так называемый псевдодиабет уремии с развитием чрезвычайно редкой патологии кетоацидоза. В ответ на энергетическую недостаточность усиливается катаболизм, при этом в первую очередь страдают ткани, энергетический метаболизм которых обеспечивает глюкоза (головной мозг). Нагромождение ингибиторов глюконеогенезу приводит к активизации альтернативного пути с образованием молочной кислоты, в результате чего у таких больных появляется склонность к развитию лактоацидозу.

 При ХНН уже при повышении содержания в крови креатинину до 3 мг % снижается клиренс мевалонату — основного предшественника синтеза холестерина, — скорость удаления из плазмы триглицеридив; в то же время за счет ингибиции активности липопроте’иднои липазы снижается их расщепление, стимулируется синтез ЛПДНЩ и снижение уровня ЛПВЩ. Все это предопределяет ускорение атерогенезу и является причиной высокой смертности этих больных от сердечно-сосудистых заболеваний (в 50—60% случаев). Самым характерным является увеличение содержания в плазме крови триглицеридив и ЛПДНЩ и уменьшение уровня ЛПВЩ. Степень и частота отмеченных нарушений увеличиваются в меру нарастания тяжести ХНН, которую всегда сопровождает нарушение метаболизма белков. Чаще всего обнаруживают изменения синтеза альбумину — гипоальбуминемию.

 Инфекционные осложнения. Склонность к инфекциям при уремии предопределена снижением продуцирования и нарушением функции лейкоцитов. Характерные лимфопения та атрофия лимфоидных органов; хотя продуцирование нейтрофилов существенно не страдает, токсины уремии нарушают функцию лейкоцитов всех типов. Поражение моноцитов, лимфоцитов и нейтрофилов приводит к ослаблению острых воспалительных реакций, алергийних реакций замедленного типа и вторичного иммунного ответа. Инфекции у больных с уремией часто перебегают без лихорадки, возможно, это предопределено действием токсинов уремии на гипоталамичний центр терморегуляции. Другие причины нарушений функции лейкоцитов — ацидоз, гипергликемия, истощения, гиперосмолярнисть плазмы и тканей через нагромождение азотистых шлаков. При гемодиализе добавляется еще один повреждающий фактор — контакт с диализивною мембраной: он повреждает лейкоциты, стимулирует выделение цитокинив и активизирует комплемент — все это нарушает иммунные и воспалительные реакции. Защитная функция слизевых оболочек при ХНН ослаблена; во время диализа воротами инфекции часто становятся сосудистые и внутрибрюшные катетеры. Риск инфекции растет, если для лечения основного заболевания применяют глюкокортикоиды и иммунодепрессанты.

 Кожные проявления. Поражения кожи и слизевых оболочек могут быть предопределены анемией (бледность), нарушением гемостазу (екхимози, гематомы), вторичным гиперпаратирозом и звапненням (зуд, следы расчесываний), обезвоживанием (сухость, дряблисть) и истощением. Анемия и отложение разных пигментов (урохромив) предоставляют коже характерного желтоватого оттенка. В тяжелых случаях с потом выделяется так много мочевины, что она кристаллизующаяся на коже, образовывая нежный белый налет (пудра уремии).

 Нарушение электролитного баланса и кислотно-основного состояния. Для многих больных из ХНН, особенно предопределенной пиелонефритом при отсутствии выраженной сердечной недостаточности, характерная значительная потеря натрия с мочой, которая приводит к выраженному обезвоживанию и нарастанию почечной недостаточности. При гипонатриємии и дегидратации наблюдают резкую слабость, сухость слизевых оболочек, снижения тургору кожи, потерю массы тела, тахикардию. Артериальное давление и особенно центральное венозное давление при этом могут снижаться, появляется или усиливается блюет, растут концентрация мочевины в крови и гематокритне число.

 Избыточное поступление кухонной соли приводит к развитию или усилению сердечной недостаточности, артериальной гипертензии, отеков и асцита. Избыточное поступление воды приводит к гипонатриємии и увеличение массы тела. К началу диализа уровень натрия остается нормальным, если суточное потребление воды приблизительно равняется диурезу плюс 500 мл. После начала диализа нередко развивается легкая гипонатриємия. Гипернатриемия при ХНН случается достаточно редко. К диализу отеки лечат диуретиками и умеренным ограничением кухонной соли и воды, кроме того применяют гемофильтрацию. Реарбсорбция натрия и воды при ХНН нарушенная, потому позаниркови потери их (при блюет, проносе, лихорадке) быстро приводят к обезвоживанию: появляются сухость слизевых оболочек, тошнота, обморок, тахикардия, спадение шейных вен, ортостатическая гипотензия и, в конце концов, запятая. У больных с начальной, безсимптомною ХНН снижения ОЦК может привести к падению ШКФ и развитию острой почечной недостаточности. Таким больным необходимо осторожно вводить жидкость; после возобновления ОЦК функция почек часто (хотя и не всегда) возвращается к исходному уровню.

 Обычно концентрация калию в сыворотке крови больных из ХНН находится в пределах нормы или кое-что сниженная. Гиперкалиемия возникает только в случае введения большого количества калию с едой или парентеральный, а также при олигурии и обычно не достигает значительной степени. Выраженная гиперкалиемия проявляется изменениями на ЭКГ. Зубец Тстае высоким, узким, острым. Иногда продлевается интервал P—Q, расширяется желудочковый комплекс RS, снижаются зубцы Р и R. Гипокалиемия при ХНН возникает в результате значительных потерь калию с мочой. Гипокалиемия проявляется астенией, слабостью мышц. В редких случаях пареза неисполосованных мышц пищеварительного канала может наблюдаться картина острого расширения желудка или паралитической непроходимости кишок.

 Концентрация магния в сыворотке крови при ХНН повышается достаточно рано и коррелирует с тяжестью патологии.

 Для тяжелой формы ХНН характерный ацидоз. Он возникает в результате нарушения выделения почками Н+, неорганических и органических кислот, что приводит к уменьшению содержания карбонатов в крови (так называемый компенсированный ацидоз), а в тяжелых случаях — к снижению рН крови (декомпенсований ацидоз). Инфекция, операции, повышенный катаболизм усиливают ацидотические сдвиги. О наличии ацидоза свидетельствует уменьшение общей секреции Н+ с мочой. Проявлением ацидоза является одышка, в частности дыхание Куссмауля.

 Дисметаболичний алкалоз случается при ХНН намного реже, чем ацидоз. Он развивается лишь в случае значительных екстраренальних потерях кислот (массивное частое блюет кислым содержимым) и одновременного введения большого количества лугов (с едой или парентеральный).

Диагностика и дифференциальная диагностика ХНН. Основными критериями диагноза является: 1) стойкое снижение клубочковои фильтрации; 2) стойкое повышение уровня креатинину в крови; 3) анемия; 4) артериальная гипертензия.

 Лабораторные показатели нарушения функции выдела почек. ХНН свойственные гипо- та изостенурия, какие супруводжуються сначала полиурией, а в случае длительной недостаточности почек — нормальным или даже сниженным диурезом, что обнаруживают благодаря пробе Зимницкого.

 Основным показателем нарушения азотовидильнои функции почек является повышение плазменного содержания креатинину, что, в отличие от мочевины, мало зависит от позаниркових факторов. Менее надежным признаком является повышение уровня мочевины в крови при одновременном снижении выделения ее с мочой. При этом удельный вес азота мочевины в остаточном азоте крови растет до 80—95% (в норме 40-50%).

 Раньше, чем азотемия, и высокоинформативным признаком ХНН является снижение клубочковои фильтрации, которая оценивается чаще всего за клиренсом эндогенного креатинину.

 Если в анамнезе есть заболевания, которые предопределяют ХНН, ее диагностика не составляет значительные трудности. Но такие заболевания, как хронические гломеруло- и пиелонефриты, врожденные нефропатии, поликистоз нырок, нередко остаются длительное время нераспознанными и больные могут в первый раз обратиться к врачу лишь тогда, когда есть признаки ХНН. В этих случаях тщательное изучение предыдущей медицинской документации дает возможность обнаружить наличие у пациента в прошлом протеинурии, еритроцитурии, цилиндрури, повышение AT, но установить причину недостаточности почек в терминальной стадии уремии удается не всегда. С этой целью применяют инструментальные методы исследования: 1) обзорную рентгенографию органов брюшной полости, нефротомографию (размеры почек); 2) УЗД почек (их размеры, наличие и локализация обструкции); 3) радионуклидную ренографию (выраженность нарушения функции почек, наличие обструкции); 4) екскреторну урографию (размеры почек, морфология системы чашечково-мисковои, нарушения функции), однако при выраженной азотемии она нецелесообразна.

 Очень важно как можно раньше отмежевать от настоящей ХНН так называемую ретенционную уремию, которая наступает в результате обтурационной нефропатии. Если обструкция мочевых путей является частичной, то ХНН развивается медленно. Своевременное ликвидування обструкции может привести к полной функциональной или анатомической регенерации.

 Чтобы не принять за ХНН гиперазотемию, предопределенную натрийпеничним синдромом, нужно помнить, что он возникает в случае значительных потерь натрия (частое блюет, пронос, злоупотребление мочегонными средствами и тому подобное), причем нет свидетельств о перенесенных в прошлом заболеваниях почек, отсутствуют изменения в моче или они слабо выражены, наблюдают олигурию, содержимое натрия и хлору в сыворотке крови сниженный, отмечают сдвиг кислотно-основного состояния в бок алкалоза.

 Катаболическая гиперазотемия может развиваться при сепсисе, злокачественных новообразованиях, недостаточности кровообращения. Она характеризуется умеренным повышением содержания остаточного азота в крови без заметного повышения уровня креатинину. Изменений в моче или нет, или они слабо выражены и несвойственны почечным заболеванием.

 Для диагностики анемии используют такие параметры: концентрация гемоглобина — для установления степени анемии; MCV (средний объем эритроцита) и МСН (среднее содержание гемоглобина в эритроците) — для определения типа анемии; абсолютное число ретикулоцитив — для оценивания активности еритропоезу; содержимое феритину плазми/сироватки — для определения депо железа; процент гипохромных эритроцитов или сатурация трансферину или содержание ретикулоцитив — для оценивания функциональной доступности железа; С-реактивний протеин плазми/сироватки — для определения воспаления.

 У больных, которые получают диализ, нужно учитывать частоту диализа и диализную дозу.

В случае необходимости выполняют такие исследования или учитывают такие состояния: определение гастроинтестинальнои кровотечения; концентрацию витамина В12 в сыворотке крови и эритроцитах; концентрацию паратгормону сироватки/плазми крови; лейкоцитарную формулу и содержание тромбоцитов; гемолитические тесты (гаптоглобин сироватки/плазми, ЛДГ, тест Кумбса); протеин плазми/сироватки и/або мочи; альбумин сыворотки; електрофорез гемоглобина и исследования костного мозга.

 Диагноз анемии, которая вероятнее всего есть еритропоетиндефицитною, устанавливают при наличии значительного нарушения функции почек и отсутствия других причин анемии.

 При запятой уремии проводят дифференциальную диагностику с другими коматозными состояниями: диабетической, печеночной, апоплексической запятыми. О наличии запятой уремии свидетельствуют аммиачный запах из рта, бледность слизевых оболочек, бруднувато-жовтий цвет кожи, артериальная гипертензия, анемия, сравнительно низкая плотность мочи, наличие в моче белка, эритроцитов, цилиндров, гиперазотемии.

 Если есть подозрение на кровоизлияние в мозг, в то же время с тщательным неврологическим обследованием и офтальмоскопией в случае потребности делают пункцию поясничного участка спинного мозга, электроэнцефалографию и другие специальные исследования.

 Достаточно трудно отмежевать терминальную стадию уремии от почечной недостаточности, предопределенной обострением хронических заболеваний почек (гломеруло- и пиелонефриту но др.). О заострении свидетельствует быстрое и выраженное ухудшение состояния пациента после переохлаждения, интеркурентних заболеваний, травм, операции, родов. При заострении хронического пиелонефрита можно наблюдать повышение температуры тела, лейкоцитоз, лейкоцитурию и бактериурию. Заострение нефропатии при системной красной волчанке и других системных заболеваниях соединительной ткани обычно сопровождается ростом выраженности других проявлений болезни: артралгий, кардита, пульмониту и тому подобное. Особенно трудно проводить дифференциальную диагностику у больных без острого нефрита в анамнезе, которые раньше не находились под надзором и впервые обратились к врачу тогда, когда явления ХНН были уже хорошо выраженные. Если возникают сомнения относительно хронического хода недостаточности почек, особенно если они не уменьшены в размерах, иногда прибегают к пункцийнои биопсии.

Ходу ХНН, предопределенной нефротичннм вариантом гломерулонефрита, свойственный более быстрый прогресс, чем при ХНН, которая вызвана поликистозом или пиелонефритом. При пиелонефрите раньше возникает анемия, но в то же время чаще наблюдают ремиссии, когда применяют противовоспалительное лечение. У больных на диабетический гломерулосклероз в стадии ХНН глюкозурия и гипергликемия часто снижаются, а нефротичний синдром обычно сохраняется.

 Лечение от ХНН в первую очередь предусматривает лечение основного заболевания. При этом важное значение имеют такие мероприятия: коррекция гипергликемии (при сахарном диабете); снижение активности процесса (при системных заболеваниях соединительной ткани, гепатитах но др.); прекращение употребления токсичных препаратов; устранение обструкции почек и мочевых путей и возобновления нормальной уродинамики; возобновление нормального кровотока в почечных артериях (атеросклеротическая бляшка, фиброзом’язова дисплазия но др.);

• лечение сердечной недостаточности.

 Симптоматическое лечение ХНН проводят независимо от причины ХНН с целью влияния на неспецифические факторы прогресса ХНН для стабилизации процесса. Оно включает консервативную терапию (диетотерапию и медикаментозное лечение), а на поздних стадиях (III—VI) — инструментальные методы очистки крови — заместительную почечную терапию: гемодиализ, перитонеальний диализ, гемофильтрацию, а также пересадка почки.

 Режим. Развитие ХНН изменяет образ жизни больной: нужно избегать переохлаждения, значительных физических и эмоциональных нагрузок; больной нуждается в оптимальных условиях труда и быта, ему нужно предоставлять дополнительный отдых во время работы, целесообразно также обеспечить более длительный отпуск; в период выраженного ухудшения состояния, в случае возникновения интеркурентних заболеваний, при недостаточности кровообращения II и III стадии, нарушениях мозгового и венечного кровообращения, кровотечениях показан коечный режим; женщинам, которые страдают на ХНН, противопоказаны беременность и роды.

 Развитие инфекционных осложнений (почек и мочевых путей и другой локализации) у больных на ХНН приводит к снижению функции почек. В результате активного инфекционно воспалительного процесса усиливается катаболизм (распад) белков и увеличивается количество токсинов уремии. Развитие процесса в почках вызывает нарушение микроциркуляции и непосредственное снижение ШКФ. При использовании антибактериальных препаратов стоит учитывать путь элиминации их, не назначать нефротоксични антибиотики. В случае внезапного нарастания тяжести ХНН всегда следует исключить вероятность инфекции.

 Проводя антибактериальную терапию, стоит помнить такое: доза препарата снижается в соответствии со ШКФ (например, ХНН II ст., креатинин – 0,256 г/л, ШКФ-50 мл/хв – доза составляет 50% от середньотерапевтичнои); нефротоксични препараты назначают только за жизненными показаниями; при инфекциях мочевой системы лучше использовать цефалоспорини и пеницилини, которые секретуються канальцами; это обеспечивает достаточную концентрацию их при снижении ШКФ; преимущество отдают липофильним препаратам, какие метаболизуються в печенке; антибиотиков с полным отсутствием нефротоксичности нет.

 К антибиотикам с высокой нефротоксичнистю (при ХНН не назначают) принадлежат: аминогликозиди (амикацин, гентамицин, канамицин, стрептомицин, тобрамицин, сизомицин); сочетание этих антибиотиков с диуретиками усиливает токсичное действие; хлорамфеникол (левомицетин); тетрациклини (тетрациклин, доксициклин, метациклин).

 Умеренная нефротоксичнисть (назначение при ХНН III—IV ст. не желательно!) свойственная таким антибактериальным препаратам: линкозаминам (клиндомицину, линкомицину); нитрофуранам; сульфаниламидам (в том числе комплексным из триметопримом); хинолонам (кислоте налидиксовий, оксолиновий, пипемидиєвий); хинолинам (норфлоксацину, пефлоксацину, офлоксацину, ципрофлоксацину, левофлоксацину, моксифлоксацину); макролидам — азалидам (азитромицину).

Низкая нефротоксичнисть (при ХНН III—IV ст. дозу корректируют в соответствии со ШКФ) характерная для таких препаратов: лактамних антибиотиков; пеницилинив — естественных, полусинтетических, защищенных; цефалоспоринив; карбапенемив; монобактамив; макролидов (эритромицин, джозамицин, рокситромицин но др.);

• тиамфениколив (флуимуцил); имидазолив (метронидазол).

 Выбор диеты при ХНН определяется ее степенью, естественными темпами прогресса как при определенной нозологической форме, так и у конкретного пациента, величиной суточной потери белка, показателями функционального почечного резерва, состоянием фосфорно-кальциевого и водно-электролитного обмена, энергозатратами больного и скоростью белкового катаболизма и должен отвечать таким требованиям: 1) ограничение белка при достаточном введении незаменимых аминокислот; 2) достаточная энергетическая ценность — 147—209 кДж, или 35—50 ккал на 1 кг массы тела на сутки за счет жиров и особенно углеводов, что предотвращает распад эндогенного белка; 3) включение к диете фруктов и овощей с учетом их белкового, электролитного и витаминного состава, а также характера нарушений гомеостаза; 4) надлежащее кулинарное обрабатывание продуктов, которое способствует улучшению аппетита пациента.

 Выполнение этих принципов, особенно ограничение в диете белка и фосфатов, уменьшает дополнительную нагрузку на функциональные нефрони, способствует сохранению удовлетворительной функции почек на протяжении более длительного времени, уменьшению азотемии, замедляет прогресс ХНН.

 Потребление натрия и воды. Поскольку натрий содействует развитию осмотического диуреза, длительный ахлоридний режим негативно влияет на функции почек, а также резко ухудшает вкус еды. Поэтому количество кухонной соли в рационе больных должно зависеть от наличия и выраженности артериальной гипертензии, отеков, недостаточности кровообращения. На начальной стадии ХНН следует рекомендовать 4— 6 граммов соли, при выраженной ХНН — 6—8 граммов, а при ХНН, вызванной пиелонефритом, поликистозом, обструктивной нефропатией, — до 10 грамма на сутки, поскольку она часто перебегает со значительными потерями натрия. Если имеются артериальная гипертензия, нефротичний компонент, сердечная недостаточность, количество натрия хлорида не должно превышать 3—4 грамма на сутки. При снижении артериального давления и восхождении отеков количество кухонной соли увеличивают. Количество употребимой жидкости должно равняться диурезу за предыдущие сутки + 300—400 мл (екстраренальна потеря воды). Чтобы предотвратить гиповолемию и ухудшение клубочковои фильтрации при значительном облигатном диурезе в связи с нарушением концентрационной функции, важно, чтобы пациент получал достаточное количество жидкости для поддержания диуреза — не менее как 1500—2000 мл на сутки. Потребления жидкости ограничивают только в случае олигурии, отеков, гипонатриємии разведения, сердечной недостаточности и рефрактернои относительно терапии артериальной гипертензии. В полиурийний фазе ХНН, если нет сердечной недостаточности и артериальной гипертензии (или они хорошо корректируются), нужно употреблять количество жидкости, достаточное для поддержания диуреза 2,0—2,5 л на сутки. Применение большого количества жидкости способствует выведению токсинов уремии, предотвращает дегидратацию, уменьшает синтез вазоконстрикторних простагландинив. Количество кухонной соли кое-что ограничивают (10—12 граммов на сутки) — запрещают потребление солений, досолки еды но др. Резкое ограничение NaCl не рекомендуется, поскольку при некоторых заболеваниях почек, которые сопровождаются поражением тубулоинтерстициальнои ткани, развивается так называемая солевтратна почка и может возникать гиповолемия. Использование диуретиков может привести к гипокалиємии, для предотвращения которой используют продукты, богатые на К+, и некоторые лекарственные средства. В олигурийний фазе ХНН увеличения водной нагрузки приводит к внутришньоклубочковои гипертензии и ускорению процесса склерозування нефронив. Поэтому нагрузка жидкостью должна отвечать суточному диурезу + 500 мл. Кухонную соль ограничивают до 5—6 грамма на сутки.Правильность установления для этой категории больных водного и солевого режимов нужно контролировать ежедневным измерениям диуреза, AT, еженедельным взвешиванием. Если негативной динамики этих показателей нет, дозу кухонной соли увеличивают.

 Потребление калию. В связи с ростом при ХНН содержания К+ в крови необходимо обязательно ограничивать потребление продуктов, что его содержат. Содержимое калию в некоторых продуктах (в 100 граммов) представлено ниже. При гиперкалиемии необходима медикаментозная коррекция: йонообминни смолы (резониум) — 10,0 на 100 мл воды 3 разы в сутки; 500 мл 5% раствора глюкозы + 8 ОТ инсулина внутривенно капельно; кальцию глюконат — 20—30 мл 10% внутривенно; натрию гидрокарбонат — 200 мл 4,2% внутривенно.

При повышении уровня К+ свыше 7 ммоль/л в крови растет риск осложнений со стороны сердца (экстрасистолия, атриовентрикулярная блокада, асистолия) и возникает потребность проведения заместительной почечной терапии. При ХНН III—IV степени выраженности назначения препаратов К+ (аспаркам, панангин, калипоз но др.) противопоказано.

 Потребление белка. Количество белка в еде ограничивают уже при ХНН И степени; если уровень креатинину превышает 0,2 ммоль/л, заказное потребление белка составляет 0,6—0,75 граммов на 1 кг массы тела на сутки с 1—2 нагружающими днями на неделю (1 грамм на 1 кг массы тела на сутки). При этом белок растительного происхождения должен составлять 25%. Если содержание мочевины и креатинину при таком рационе не снижается к норме, то можно исключить нагружающие дни, а иногда даже заменить их разгрузочными днями (0,3—0,4 граммов на 1 кг массы тела белка на сутки). При ХНН II степени больных переводят на низькобилкову диету достаточной энергетической ценности. Такой подход основывается на том, что при малоазотистом, но достаточной энергетической ценности питании и введенные с едой всех незаменимых аминокислот в близком к необходимому минимуму количестве, эндогенная мочевина используется для синтеза собственных белков организма. Существуют много модификаций этой диеты, однако в каждой из них используют преимущественно белки животного происхождения, которые имеют высокую биологическую ценность. Лечение целесообразно начинать с диеты, которая содержит 21 грамм белков (из них 2/3 биологически полноценные). К этому рациону нужно добавлять витамины: аскорбиновую кислоту по 100 мг, пиридоксин по 300 мг, фоллиевую кислоту по 1 мг на сутки но др. Низькобилковой диеты больные должны придерживаться также при ХНН III и IV степени, если они не находятся на лечении диализом.

 Меню больное составляют в пределах диеты № 7. К дневному рациону больного включают такие продукты: мясо (100—120 граммов), кушанья из сыра (кисломолочного), каши (манную, рисовую, гречневую, перловую). Особенно рекомендуют кушанья из картофеля, который имеет незначительное содержимое белка и в то же время высокую энергетическую ценность (оладьи, котлеты, бабки, жареный картофель, картофельное пюре и тому подобное), салати со сметаной, винегреты со значительным количеством (50—100 граммов) масла. Чай или кофе можно подкислять лимоном, класть 2—3 ложки сахара на стакан, рекомендуют потреблять мед, варение, джем. Таким образом, основной состав еды — это углеводы и жиры и дозировано — белки.

 Чтобы обеспечить больным достаточно разнообразное и вкусное питание, рекомендуют разнообразное кулинарное обрабатывание еды, включения к меню национальных кушаний, добавления в небольшом количестве приправ, пряностей (горчице, уксусу, перцу, хрону, чеснока, аниса, лука, укропа, гвоздики, лимонного сока, кориандра, муската, шафрана, ванилину и тому подобное), позволяют употреблять небольшое количество вина и пива. Чтобы избежать ограничений в потреблении хлеба, используют безбелковый хлеб, изготовленный из кукурузного крахмала. Украинские нефрологи Т.Д. Никула и Л.А. Пирог (1980) разработали 2 варианта низькобилковои диеты: № 7 а (21 грамм белка на сутки) и № 7 бы (40 граммов белка на сутки), в которых используют кушанья украинской кухни. На низькобилковий диете больные из ХНН должны находиться на протяжении многих месяцев. Низькобилкова диета улучшает общее состояние больных, уменьшает диспепсические проявления; у больных появляется аппетит, уменьшаются уровни мочевины, креатинину крови, корректируется метаболический ацидоз. Ограничение пищевого белка уменьшает гемодинамичне нагрузку на клубочки, снижает интоксикацию, способствует сохранению остаточной функции нефронив и тормозит прогресс ХНН. Использование пищевых добавок есенциальних аминокислот или их кетоаналогив улучшает усвоение азота и уменьшает потребность в белке, предотвращает развитие полинейропатии. Высококалорийная низькобилкова диета неэффективна, если величина клубочковои фильтрации ниже за 5 мл/хв (уровень креатинину в крови 0,7 ммоль/л и выше). Не показана она также при выраженной диспепсии, геморрагическом диатезе, тяжелой сердечной недостаточности.

 Для расчета количества продуктов животного происхождения во время составления меню низькобилковои диеты используют белковую единицу (она равняется 7 граммов биологически полноценного белка).

 К пищевым продуктам, которые через низкое содержание у них белка, калию и натрию могут быть назначены больным из ХНН без ограничений, принадлежат: масло (сливочное), масло, маргарин, несоленое сало, смалец, безбелковый хлеб, мука, манная крупа, сахар, мед, фруктовая карамель, кофе, чай.

 В последнее время достала распространение низькобилкова диета, в которой азотистые вещества содержатся в виде чистых незаменимых аминокислот или (лучше) их кетоаналогив (кетостерил) и полузаменимой аминокислоты (гистидин — 2,4 граммов на сутки), которая при ХНН играет роль незаменимой, поскольку без нее невозможна коррекция анемии. Использование есенциальних аминокислот или их кетоаналогив рядом с торможением прогресса почечной недостаточности способствует уменьшению выделения альбумину, снижению в крови концентрации триглицеридив, что предотвращает развитие атеросклероза. В плазме уменьшается содержание пролактину, щавелевой кислоты, повышается содержание тестостерону. Кальциевые соли кетоаналогив есенциальних аминокислот уменьшают всасывание фосфатов в пищеварительном канале, который сопровождается увеличением концентрации кальция и кальцитриолу в крови рядом со снижением уровня паратироидного гормона, который предотвращает развитие остеопатии и снижает интоксикацию уремии.

 Оптимальным временами началу диетического лечения считают наличие у больного снижения ШКФ до 50—60 мл/хв и концентрации креатинину крови до 0,18—0,20 ммоль/л.

 Улучшение общего состояния больных, снижения уровня креатинину и мочевины в крови наступает уже через 1 мес. от начала лечения этой диетой и достигает максимума через 6 мес. По мнению многих клиницистов, малобелковая диета замедляет прогресс ХНН и улучшает жизни больные.

 Противопоказания к низькобилковои диете абсолютны и относительны. До абсолютных противопоказаний принадлежат: тяжелая анорексия и непрестанное блюет; выражен катаболизм; тяжелая, что не корректируется лекарственными средствами, артериальная гипертензия; плохая переносимость диетических ограничений; резко снижена остаточная функция почек (ШКФ меньше, чем 5 мл/хв), особенно с олигурией, резистентной к мочегонной терапии; состояние после оперативного вмешательства, тяжелые инфекционные болезни, осложнения ХНН (перикардит, неврит и тому подобное); обструкция мочевых путей та несостоятельность опорожнить мочевой пузырь; злоупотребление алкоголем, лекарствами, психические болезни, бытовая неустроенность.

 Относительные противопоказания: кахексия к началу диетического лечения (масса тела ниже за 80% от нормальной); тяжелый нефротичний синдром, который сохраняется после ограничения количества белка); гиперкальциємия в случае применения кетоаналогив аминокислот; возраст до 18 или после 75 годов.

Медикаментозная терапия. Применение лекарственных препаратов при ХНН имеет некоторые особенности. Это связано как с возможным задержанием в организме препаратов, которые выводятся преимущественно почками, так и с изменениями характера их действия при уремии. Поэтому у больных из ХНН противопоказанное применение нефро- и ототоксичних антибиотиков (особенно гентамицину, меньшей мерой — стрептомицину и цефалоспоринив), сульфаниламидних препаратов, нитрофуранив. Консервативное лечение очагов хронической инфекции (тонзиллиту, синуситу, гранулювального периодонтиту и тому подобное) должно длиться и в стадии ХНН. Оперативная санация (чаще всего тонзилектомия) возможна только на начальной стадии почечной недостаточности в том случае, если возникают частые обострения основного почечного заболевания, которое предопределяет значительное усиление и прогресс этой недостаточности. Оперативное вмешательство проводят только на фоне антибактериальной терапии и не раньше чем через 3 мес. после ликвидування заострения.

 При инфекционных осложнениях рекомендуют назначать бензилпеницилин, ампициллин, оксацилин, эритромицин, левомицетин и другие макролиды, при этом дозу препаратов следует уменьшить в 2 разы, а в терминальной стадии ХНН и больше, а также увеличить интервал между парентеральным или пероральным применением лекарственных средств.

 Дозу сердечных гликозидов при ХНН снижают в 2—3 разы, особенно в случае введения их на фоне гипокалиємии. Лучше всего больные переносят коргликон, а наибольший кумулятивный эффект отмечают при лечении дигитоксином.

 При длительном ходе ХНН противопоказанные глюкокортикостероиди, цитостатични препараты, имуносупресанти и антикоагулянты. Стоит также воздерживаться от длительного применения анальгетиков и НПЗП через их нефротоксичнисть. При выраженной ХНН все лекарственные средства нужно назначать в дозах, которые не превышают 1/2—3/4 общепринятых. Исключение составляют мочегонные препараты — производные антраниловои кислоты (фуросемид).

 Медикаментозная коррекция нарушений водно-электролитного баланса. Применение фуросемиду показано, если рядом с гиперазотемией обнаруживают артериальную гипертензию, гипергидратацию, отеки, сердечную недостаточность, пневмонит уремии при ШКФ не ниже, чем 6—8 мл/хв. Назначают его в дозе от 200 до 2000 мг на сутки внутрь и преимущественно внутривенно. В случае снижения клиренса креатинину ниже, чем 10 мл/хв даже большая доза фуросемиду не дает эффект. Производные етакриновои кислоты дают большее количество осложнений, чем производные антраниловои кислоты. Производные бензотиазину (гипотиазид, политиазид) и спиронолактон (альдактон, верошпирон) не исправляют мочегонного действия при клиренсе креатинину ниже, чем 20—30 мл/хв, побочные эффекты препаратов при этом растут: тиазидни диуретики ухудшают почечный кровоток, а антагонисты альдостерону задерживают К+.

 Екскреторна функция почек повышается также под воздействием внутривенных инфузий изотонического или гипертонического раствора натрия хлорида. Уровень мочевины в крови при этом снижается как за счет повышения клубочковои фильтрации, так и благодаря уменьшению ее канальцевои реабсорбции.

 Выраженную гиперкалиемию (свыше 6 ммоль/л) наблюдают только при значительной олигурии, которая проявляется в терминальной стадии ХНН. Для устранения гипер- калиємии рекомендуют внутривенные вливания 20% или 40% раствору глюкозы с инсулином и 10% раствором кальция глюконату или кальция хлорида по 20—30 мл 2—4 разы в сутки (до 150 мл, а иногда и больше); их применяют и для коррекции гипокальциємии, особенно при остеопатии уремии. Для коррекции гипокалиємии обычно достаточно включения к рациону овощей и фруктов, которые содержат много калию. Добавление кухонной соли в еду корегує гипонатриємию и гиповолемию.

 При выраженном метаболическом ацидозе рекомендуют внутривенные капельные вливания 200—300 мл 3% раствора натрия бикарбоната. Они противопоказаны при сердечной недостаточности, пневмоните уремии, снижении уровня кальция в крови.

Больным из ХНН II, а особенно III степени показано парентеральное питание, которое снижает катаболизм белков. С этой целью вводят внутривенно через день или через 2 дня жировые эмульсии: липомаиз (эмульсия соевого масла), интралипид, липофунгин и тому подобное (до 15 введений на курс).

 Антигипертензивная терапия имеет чрезвычайно важное значение, поскольку замедляет прогресс ХНН. При заболеваниях почек артериальная гипертензия формируется, как правило, задолго до снижения их функции и способствует прогрессу почечной недостаточности. При выборе гипотензивных средств выходят из трех основных патогенетических механизмов паренхиматознои почечной гипертензии: задержание Na+ в организме с тенденцией к гиперволемии; повышение активности РААС; повышение активности симпатичной нервной системы в результате усиления аферентнои импульсации от пораженной почки. Следует стремиться снизить AT до 140/90 мм рт. ст., а иногда и ниже, чтобы не снизить клубочковои фильтрации и не повлечь повышения азотемии. Иногда снижения AT удается достичь лишь благодаря уменьшению содержания кухонной соли в еде (до 4—5 грамма на сутки). Однако чаще придется назначать медикаментозную терапию, в частности петлевые диуретики (фуросемид но др.). В случаях, когда артериальная гипертензия предопределена повышением как минутного объема сердца, так и сосудистого сопротивлению, а следовательно, повышена активность ренину, нужно назначать блокатори p-адренорецепторив (пропранолол или анаприлин, в дозе от 20 до 200 мг на сутки, метапролол, атеналол но др.) в сочетании из салуретиками (фуросемидом) и антиадренергическими препаратами центрального действия — кло- фелином или метиддопа (допегит, альдомет), которые не снижают почечный кровоток. Салуретики часто совмещают с периферийными вазодилататорами (апресин или гидралазин), а-адреноблокаторами (празозин), антагонистами кальция (нифедипин, или коринфар, фенигидин; верапамил, или изоптин, финоптин).

 Применяют также ингибиторы ангиотензинперетворювального фермента: каптоприл (капотен) по 25 мг 2—3 разы в сутки, аналаприл (ренитек, еналаприл, енап) по 10—30—40 мг 1 раз в сутки. Необходимо учитывать вероятность возникновения побочных эффектов от применения ингибиторов АПФ при ШКФ 50—30 мл/хв, а именно: ухудшение функции выдела почек (уменьшение внутришньогломерулярного давления; гиперкалиемия, анемия). При уровне креатинину плазмы крови 0,45—0,5 ммоль/л ингибиторы АПФ не являются препаратами первого ряда и использовать их нужно с осторожностью. Для обеспечения полной блокировки ангиотензина II в почках нужно значительно повысить дозу сравнительно с терапевтической, что ее применяют для снижения давления. Продуцирование ангиотензина II в интерстиции почки, подоцитах и проксимальних канальцах в 5—50 раз больше, чем в периферийной крови. Важное значение имеют антагонисты рецепторов ангиотензина II. За механизмом действия препараты этой группы близки к ингибиторам АПФ, однако не имеют много побочных эффектов, свойственных ингибиторам АПФ (кашель, ангионевротический отек и ин). Они особенно показаны для коррекции AT у больных из микроальбуминуриєю, протеинурией, диабетической нефропатией и кашлем в результате применения ингибиторов АПФ.

 Препаратами третьего ряда является недигидропиридинови блокатори кальциевых каналов (дилтиазем, верапамил). Доказанная их антипротеинурийна и ренопротективна действие при диабетической и недиабетической нефропатиях. Дигидропиридинови блокатори кальциевых каналов способны расширять приносни артериолы клубочков, потому даже в случае удовлетворительного системного гипотензивного эффекта создаются условия, которые способствуют внутришньогломерулярний гипертензии и прогрессу ХНН. Дигидропиридинови блокатори кальциевых каналов короткого действия активизируют симпатичную нервную систему, которая способствует повреждению почек. (З-Адреноблокатори как ренопротективни препараты применяют редко.

 Применения ганглиоблокаторив и симпатолитичних веществ (гуанетидину — изобарину, октадину) нежелательное, поскольку они могут привести к резкому снижению артериального давления, ортостатического коллапса, который еще больше снизит почечный плазмоток и клубочкову фильтрацию.

Коррекция анемии. Больные из ХНН сравнительно хорошо приспосабливаются к анемии, потому при уровне гемоглобина 80 г/л и выше нет потребности в специальных мероприятиях. При более выраженным анемизации назначают обычные дозы препаратов железа (глоберон по 1—2 таблетки утром) и, за показаниями, цианокобаламин. Поскольку всасывание железа у больных с уремией не нарушено, то, если диспепсии нет, его назначают пероральный (ферокаль, фероплекс, конферан), и только в случае диспепсических явлений — парентеральный (ферумлек, фераль и тому подобное). Рядом с железом назначают андрогены, которые стимулируют образование еритропоетину, синтез гемоглобина и пролиферацию ствольных клеток в костном мозге. Применяют концентрированные препараты тестостерону (сустенон, тестенат) внутримышечный по 150 мг 2—3 разы в неделю в течение 3—6 мес. Если не достигнуто желаемого эффекта, а также если кровотечения не прекращаются, нужно провести переливания свежезаготовленные или свижорозмороже- них эритроцитов. Для патогенетической терапии анемии при ХНН применяют созданный в последние годы путем генной инженерии аналог человеческого рекомбинантного еритропоетину (препарат “Рекармон”). Этот препарат вводят преимущественно тем больным, которые находятся на лечении программным гемодиализом, внутривенно, в начальной дозе 20 мг на 1 кг массы тела, которую постепенно повышают. Выраженный терапевтический эффект отмечают через 3—4 тиж. Показано лечение человеческим рекомбинантним еритропоетином пациентам из гематокритом меньше чем 30% при условии контроля уровня гематокриту еженедельно в течение всего срока лечения. При этом уровень гематокриту увеличивается с 20 до 40 за 4 мес. лечения. После достижения цели больным назначают пидтримувальни дозы препаратов (вдвое более малые от терапевтических). На фоне лечения этим препаратом возникают вторичные эффекты в виде зализодефициту (снижение уровня феритину свыше 100 нг/мл, снижение коэффициента насыщения трансферину меньше чем 20%, увеличение гипохромных эритроцитов свыше 10%), который корректируют назначением препаратов железа (железа сульфат или фумарат), витаминов С и В9; повышение системного AT, которое нуждается в коррекции; гиперкалиемии. В случае снижения уровня гемоглобина до 60 г/л нужно переливать кровь (свижу еритроцитну массу) после индивидуального подбирания донора, но учитывая вероятность притеснения еритропоезу применять гемотрансфузии можно за суровыми (жизненными) показаниями.

 В профилактике и лечении остеопатии уремии основную роль играет поддержание на близкому к нормальному уровню кальцию и фосфору в плазме крови. Нарушение фосфорно-кальциевого обмена у больных из ХНН предопределенно двумя главными причинами: задержанием фосфатов в результате нарушения екскреторнои функции почек и дефицитом активной формы витамина D—l,25(OH) 2D3 (1,25-дигидроксихолекальциферолу) в результате ухудшения эндокринной функции нырок, который приводит к активизации прищитоподибних желез и к возникновению вторичного гиперпаратироидизму. Низькобилкова диета с ограничением молочных продуктов способствует уменьшению общего количества неорганического кальция, который поступает к организм. Кроме того, при ХНН адаптивные возможности кишок к увеличению всасывания кальция нарушены. В результате дефицита l,25(OH) 2D3 все эти факторы приводят к развитию гипокальциємии.

 Чтобы уменьшить потребление фосфора, на который особенно богаты молоко, сыр, яйца и другие продукты с высоким содержанием животных белков, применяют диету, в которой преобладает белок растительного происхождения, а дефицит незаменимых аминокислот пополняют благодаря употребление их кетоаналогив. В связи со снижением при уремии всасывания кальция в пищеварительном канале рекомендуют внутривенно вводить большие дозы кальция глюконату и употреблять под время иди кальцию карбонат (по 0,1 граммов 5 раз в сутки). Это обеспечивает связывание фосфора и увеличение независимого от витамина D всасывания Са2+ в кишках, что своей очередью способствует притеснению гиперактивности прищитоподибних желез. С этой целью используют также аналоги витамина D (ергокальциферол и более эффективные препараты — 1,25-дигидрокальциферол, кальцифедиол или кальцифриол). Эти метаболити витамину D повышают уровень Са2+ в крови, тормозят остеокластичну резорбцию костей, повышают минерализацию их, регулируют уровень паратироидного гормона, который способствует уменьшению проявлений миопатии, гиперпаратирозу и боли в костях. Начальная доза 1,25-дигидрокальциферолу для употребления внутрь — 0,25 мг/л на сутки в течение 4—6 тиж. Если уровень кальция в крови не растет, то дозу повышают до 0,5—1,0 мг/л на сутки, иногда выше — к достижению его нормального уровня (2,5 ммоль/л), а в случае недостаточного эффекта переходят к внутривенному введению тех же доз.При стойком гиперпаратирози иногда придется проводить паратироидектомию или оральную пульс-терапию кальцитриолом.

 Гиперфосфатемия (нормальный уровень фосфора в плазме крови 0,1-1,2 ммоль/л) у больных из ХНН приводит к кальцификации мягких тканей, сосудов (аорта, аортальный клапан) и внутренних органов. Обычно она проявляется при снижении ШКФ меньше чем 30 мл/хв. Низькобилкова диета предусматривает ограничение потребления молочных продуктов и потому к организму больному поступает недостаточное количество неорганического фосфора. Длительное и значительное ограничение потребления белков может привести к негативному белковому катаболизму и к истощению больному, потому рекомендуется добавлять к рациону полноценные белки с одновременным назначением кальция карбоната или ацетата, которые образуют в кишках нерастворимые соли фосфатов и нарушают всасывание фосфатов. Препараты кальция (ацетат и карбонат) нужно употреблять под время иди, дозы подбирают индивидуально — в среднем они колеблются от 2 до 6 грамма на сутки.

 При почечной подагре назначают алопуринол (200—500 мг на сутки), который тормозит синтез мочевой кислоты. Средства, которые повышают выделение ее почками (етамид, антуран но др.), при ХНН противопоказанные.

 В случае возникновения геморрагических осложнений назначают средства, которые уменьшают проницаемость сосудистой стенки, корректируя тромбоцитопению и тромбоцитопатию (переливание тромбоцитарнои суспензии). Повышение гематокриту при лечении еритропоетином рядом с уменьшением анемии снижает кровоточивость.

 При перикардите показан гемодиализ в сочетании с небольшими дозами преднизолона (15 мг на сутки).

 Если развивается уремия пульмонит, нужно ограничить употребление кухонной соли в рационе, внутривенно вводить большие дозы фуросемиду, а также употреблять внутрь 100 мл 70% раствора сорбита или 50% раствора ксилита, чтобы повлечь диарею. При такой “навязанной” диарее теряется большое количество жидкости — до 5 л, который содержит до 30 грамма мочевины.

 При ентеросорбции через кишечную стенку происходит обратный пассаж токсинов уремии, выделяются токсичные вещества, которые образуются в кишках (аммиак), модифицируется липидный состав химусу и тому подобное. В то же время использование ентеросорбентив приводит к сорбции не только токсичных веществ, но и витаминов, лекарственных препаратов, аминокислот но др., особенно в случае длительного приложения.

 С целью ентеросорбции используют такие сорбенты: 1) угольные: активирован уголь (эффективная доза >20—30 граммов на сутки) — 5,0—8,0 граммов 4 разы в сутки; карбовит — 5—10,0 граммов 4 разы в сутки; сферический карбонат насыщен (СКНП-1, СКНП-2, ИГИ) — 5—10,0 граммов 4 разы в сутки; антрален в таблетках по 0,25 граммов — 1—2 таблетки 4 разы в сутки; белосорб-П — 1—2,0 граммов 3 разы в сутки; 2) кремнийорганические: ентеросгель —1 ст. л. (15,0 граммов) 4 разы в сутки; сорбигель — 1 ст. л. (15,0 граммов) 4 разы в сутки; 3) поливинилпиролидон: ентеродез по 5,0 граммов на 100 мл воды 3—4 разы в сутки; 4) растительного происхождения: полифепан —1 ст. л. 2—3 разы в сутки (суточная доза 0,5 граммов на 1 кг массы тела); клейковина пищевая (растворимая и нерастворимая) — суточная доза 0,5—1,0 граммов на 1 кг массы тела; целлюлоза микрокристаллическая в таблетках по 0,5 граммов — 2—5 таблеток 4 разы в сутки.

 При ентеросорбции нужно помнить такое: ентеросорбенти употребляют с интервалом 1,5—2 год к или после иди; одновременное назначение с лекарственными препаратами исключается; опорожнение должно быть ежедневно; необходимо назначать поливитаминно-минеральные комплексы (дуовит, мультитабс, олиговит но др.)

 Дезинтоксикацийна и другие виды симптоматической терапии. Уведення внутривенно капельно 5% раствору, реосорбилакту, реополиглюкину (по 300—400 мл 2—3 разы в неделю) исправляет детоксикацийну действую, улучшает общее состояние больных, уменьшает выраженность диспепсического синдрома. Однако снижения уровня азотемии при этом наблюдают редко. У больных из ХНН часто есть гиперволемия, потому проведение инфузионной дезинтоксикацийнои терапии должно сопровождаться контролем массы тела и AT. Для уменьшения тошноты и блюет применяют 0,5% раствор новокаина (по 1 чайной ложке внутрь несколько раз) и внутримышечные инъекции 2,5 % раствору аминазину (очень осторожно!). Рекомендуют пероральное употребление мотилиуму (по 0,01 граммов 4 разы в сутки). Благоприятный эффект при диспепсии дает промывание желудка, тонкой и толстой кишок. Промывания проводят 4—5 л натрия гидрокарбоната. Можно также применять кишечные орошения и сифоновые клизмы.

 Как гипоазотемични средства используют фитопрепараты: хофитол — 1—2 таблетки 3 разы в сутки за 15 хв к иди; леспенефрил — вовнутрь от 1 до 6 чайных ложек на сутки; леспефлан (лиофилизований леспенефрил для парентерального введения — внутримышечный, внутривенно (максимум 1 мл на 1 кг массы тела на сутки); байкамин — 1 таблетка 3 разы в сутки на протяжении не меньше чем 3 тиж.; нефритол — 5 капель 3 разы в сутки на протяжении 3—4 тиж.

Но эффективность этих препаратов невысокая и непродолжительная.

 Очень трудно поддается лечению нестерпимый зуд кожи. Некоторое облегчение может наступить под воздействием тестостерону, антигистаминных препаратов, брома, кальция, местной фарадизации и дарсонвализации, теплых ванн (особенно ихтиоловых) и мазей, которые содержат преднизолон.Если присоединяется интеркурентна инфекция (пневмония, воспалительный процесс в мочевых путях и тому подобное) или обострение хронических воспалительных заболеваний (пиелонефрит, холецистит, аднексит но др.), показаны антибиотики. Выбор препарата и дозы зависит от характера воспалительного процесса и возбудителя, что его повлек, чувствительности возбудителя до того или того антибиотика, нефротичности отдельных препаратов, а также от степени нарушения функции почек.

 При уремии полинейропатии применяют программный гемодиализ или гемофильтрацию на фоне назначения витаминов группы В, кокарбоксилазы в высоких дозах (по 3 мг на 1 кг массы тела внутривенно).

 Большое значение во время лечения больных с хронической уремией имеет психотерапия.

 Консервативные методы лечения на поздних этапах ХНН обычно не достаточно эффективные, потому следует применять более активные, так называемые заместительные методы лечения: гемодиализ, перитонеальний диализ, гемофильтрацию. Эти методы часто бывают подготовительным этапом к пересадке почки. Показания к активному заместительному лечению зависят от клинического хода ХНН и результатов биохимического исследования. Найинформативнишим является определением ШКФ и уровня креатинину плазмы (ниже за 10 мл/хв и свыше 0,6 ммоль/л соответственно). Обязательно нужно оценивать клиническое состояние больного. Развитие застойной сердечной недостаточности на фоне злокачественной артериальной гипертензии, тяжелой гипергидратации с риском отека мозга, легких, декомпенсованого метаболического ацидоза, периферийной полинейропатии, тяжелой гиперкалиемии даже на фоне высшего показателя ШКФ и низшего содержания креатинину является показанием к началу лечения диализом. Это самое касается и критического снижения остаточной функции почек у больных с кахексией и у больных на диабетический гломерулосклероз с низкой массой тела. Важно психологически подготовить больного и его семью к переходу на лечение заместительной терапией, объяснить особенности этих методов, рассказать, которые могут быть осложнение и последствия: вероятный переход на инвалидность, трансплантация почки и тому подобное

 При достижении уровня ШКФ меньше чем 20 мл/хв (уровень креатинину крови 0,5—0,6 ммоль/л) формируют сосудистый доступ (артериовенозная фистула в случае гемодиализа) или готовят пациента к постоянному амбулаторному перитонеального диализу.

 Гемодиализ базируется на диффузии из крови через полупроницаемую мембрану токсичных веществ, которые накапливаются в крови и других биологических жидкостях при уремии. В случае перитонеального диализа роль мембраны исполняет брюшина. Процесс диализа опосредствован механизмами диффузии осмоса и ультрафильтрует. Гемофильтрация основывается на конвекторному транспортировке жидкой части крови и растворенных в ней веществ через мембрану с высокой гидравлической проницаемостью с частичным или полным возвращением ультрафильтрату стерильным раствором. Гемодиафильтрация совмещает эффекты гемофильтрации и гемодиализу.

 Диализное лечение может быть стационарным или домашним. Лечение программным гемодиализом показано при таких состояниях: 1) снижение клубочковои фильтрации до 5 мл/хв, что приблизительно отвечает повышению уровня креатинину до 1,1—1,3 ммоль/л (если клинические проявления выражены, гемодиализ следует начинать как можно раньше, уже при клиренсе 10 мл/хв); 2) падение суточного диуреза ниже за 700 мл; 3) появление начальных признаков остеопатии уремии, полинейропатии, некорректируемой гиперкалиемии (7 ммоль и выше), гипергидратации, прекоматозного состояния, безудержного блюет, нестерпимого зуда кожи, перикардита, геморрагического диатеза.

 Абсолютными противопоказаниями к лечению программным гемодиализом является: 1) злокачественные новообразования, острые и хронические лейкози, тяжелые органические поражения нервной системы, тяжелые психические расстройства; 2) тяжелая сердечная и легочная недостаточность; 3) терминальная стадия ХНН с необратимыми тяжелыми изменениями органов и систем.

 

 

Аппарат для гемодиализа

 

 

 Относительными противопоказаниями являются тяжелые формы сахарного диабета, амилоидоза, активная фаза системного красного вовчака и системная склеродермия, язвенная болезнь, неспецифический язвенный колит. В случае язвенной болезни и неспецифического язвенного колита перед началом программного гемодиализа необходимо провести радикальное лечение больного, включая и хирургическое. Преклонный возраст больных не является противопоказанием к гемодиализу, но в возрасте свыше 65 лет эффективность его значительно снижается и в течение 2 годов остаются в живых не более чем 50% пациентов, тогда как в молодом и среднем возрасте длительность жизни больные, которые находятся на гемодиализе, достигает 5—10 лет и больше. Для проведения гемодиализа применяются аппараты “искусственная почка”, самые эффективные из которых дают возможность сократить время процедуры до 3—4 год и их можно использовать для проведения диализа в домашних условиях. Время проведения диализа зависит от состояния пациента и колеблется от 12 до 24 год на неделю. В последнее время наметилась тенденция к сокращению времени проведения диализа до 4 год через день. Диализ дает возможность не только вывести так называемые яды уремии, снизить уровень мочевины и креатинину в крови, но в большинстве случаев и откорректировать нарушение КОС, диселектролитемию, снижать артериальную гипертензию путем удаления натрия и воды, смягчать проявления энцефалопатии уремии. Однако для уменьшения анемии, проявлений полинейропатии, остеопатии, перикардита, нестерпимого зуда кожи нужно продлить медикаментозное лечение, которое проводилось к диализу, а иногда и удаваться к гемофильтрации или плазмаферезу.

 Основные осложнения гемодиализа: 1) синдром дисбаланса; 2) артериальная гипотензия; 3) пирогенни реакции; 4) воздушная эмболия; 5) кровотечения; 6) перфорация мембраны диализатора; 7) инфекционные; 8) алюминиевая интоксикация; 9) приобретены кисты почек.

 Синдром дисбаланса проявляется головной болью, тошнотой, мускульными судорогами, повышением AT и в конечном итоге — обмороком. Артериальная гипотензия чаще всего развивается через избыточную ультрафильтрует в период диализа. Повышение температуры тела во время сеанса гемодиализа предопределено бактериальным загрязнением аппаратуры и ендотоксемиєю. Воздушная эмболия является следствием поступления воздуха в систему из разных отделов аппарата, в результате чего развивается клиническая картина эмболии мозговых или легочных сосудов. Среди геморрагических осложнений чаще всего случаются носовые и шлунково-киш- кови кровотечения, реже кровоизлияние в мозг, в полость перикарда, субдуральни гематомы. Из инфекционных осложнений преобладает инфицирование вирусом гепатита В как больных (7—20%), так и сотрудников клиники, причем безжовтянични формы составляют 30%, а антиген HBg обнаруживают лишь в 40—50% всех случаев заболевания. Кроме вирусного гепатита часто развиваются пневмонии.

 Интоксикация алюминием чаще всего является следствием повышенной концентрации его в воде, которую используют для изготовления диализату. В связи с повышением концентрации алюминия в крови через 1—2 года от начала лечения диализом, а иногда и раньше, развивается так называемая алюминиевая болезнь. Основными синдромами ее есть остеопатия и энцефалопатия. Остеопатия проявляется болью в костях, остеомаляцией, слабостью проксимальних мышц, переломами костей. Энцефалопатии свойственные расстройства языка (сбивчивость, неравенство, заикание), изменения на ЭКГ, умеренная гидроцефалия и развитие деменции (“диализная деменция”).

 Приобретены кисты почек особенно часто обнаруживают у больных, которые находятся на программном гемодиализе свыше 2 лет. В большинстве случаев их находят в корковом веществе. Кисты часто кальцификуються, а в 3% больных совмещаются с злокачественными опухолями почек. Эти кисты могут не давать клинических проявлений, но иногда осложняются макрогематурией, ретроперитонеальною гематомой, абсцедуванням, возникновением нефролитиаза. В таких случаях появляется боль в поясничном участке и боковых областях живота, снижается AT вплоть до развития коллапса. Распознать патологию можно с помощью УЗД и особенно сканирования почек и компьютерной томографии.

 Гемодиализ дает возможность значительно улучшить прогноз ХНН: 5-летнее выживание больных, которые находятся на амбулаторном гемодиализе, в целом достигает 80 %. Реабилитацию этих больных можно оценить так: 1) отличная — работоспособность обновляется полностью (бывает редко); 2) добра — симптомы уремии ликвидированы, но работоспособность, физическая и психическая активность сниженные (50% больных); 3) удовлетворительная — работоспособность и активность снижены больше чем на половину; 4) плохая — человек совсем неработоспособен.

 Гемофильтрации — это метод очистки крови путем фильтрации через плотные мембраны с высокой пористостью, способные выдерживать высшее гидростатическое давление, чем при обычном диализе (200—300 мм рт. ст.). Скорость фильтрации крови достигает 50—90 мл/хв, благодаря чему из организма удаляется большое количество жидкости и токсичных веществ. Гемофильтрация способна корректировать ряд стойких относительно гемодиализа патологических состояний: стойкую гипергидратацию и артериальную гипертензию, а также нейропатию уремии, гипертриглицеридемию, ги- перфосфатемию, перикардит. Ее применяют преимущественно у больных с почечной недостаточностью с объемной перегрузкой, которой не нужен гемодиализ.

 Применение перитонеального диализа Основывается на потому, что кровеносные сосуды нутрощевои брюшины отделены от ее полости лишь тонким слоем мезотелию, общая площадь которого составляет 1—2 м2. В брюшную полость на 3—4 см ниже от пупка вводят пластиковый катетер (они есть разной конструкции), проксимальний отдел которого смещают в подкожный тоннель, направленный вверх, длиной 10 см, чтобы предотвратить инфицирование брюшины. После этого конец катетера выводят наружу через дополнительное отверстие в коже. В последние годы значительного распространения приобрел постоянный амбулаторный перитонеальний диализ: в брюшной полости несколько раз на сутки изменяется по 2 л диализату, который вводят из специального мешка. Состав его подбирают индивидуально для каждого пациента, в зависимости от характера нарушений гомеостаза и степени азотемии. Применение перитонеального диализа ограничено через вероятность развития осложнений: 1) инфицирование места катетеризации и перитонит; 2) большие потери белка — до 20—25 грамма на сутки, которые нуждаются в увеличении его содержания в рационе до 1 — 1,4 грамма на 1 кг массы тела на сутки; 3) базальные ателектазы легких при введении излишне больших объемов диализату.

 Перитонеальний диализ показан в терминальной стадии ХНН у больных сахарным диабетом, вирусным гепатитом, СПИДОМ, лицам пожилого возраста, которые страдают на сердечную недостаточность, пациентам, которым трудно наложить артериовенозную фистулу (в частности, детям), больным тяжелой анемией и злокачественной артериальной гипертензией. Противопоказаниями относительно перитонеального диализа является: недавно перенесена абдоминальная операция или большое количество оперативных вмешательств в анамнезе, который предусматривает наличие спаек, коло- или илеостоми, грыж; инфекционные процессы кожи и подкожной клетчатки в участке передней брюшной стенки; злокачественные новообразования в брюшной полости; ожирение III—IV степени; заболевание позвоночника, который сопровождается болью в поясничном участке; тяжелые заболевания легких с бронхообструктивним синдромом, а также негативное отношение больных к такому методу лечения.

 Этих ограничений не имеет трансплантация почки, которая за своей эффективностью значительно преобладает диализ, поскольку открывает возможность для возобновления всех функций здоровых почек и нормализации свойственных уремии нарушений обмена веществ. Относительные противопоказания: 1) возраст до 10 и свыше 60 лет; 2) язвенная болезнь вне периода заострения (необходима предыдущая резекция или ваготомия); 3) сахарный диабет; 4) системные заболевания соединительной ткани; 5) стойкая инфекция мочевых путей и нагноения почечных кист (в таком случае нужно удалять почку); 6) амилоидоз; 7) нейропсихични расстройства (в том числе и наркотическая зависимость). Пересадка почки дает хорошие результаты при таких условиях: 1) возраст 10— 45 лет; 2) хорошая психологическая стойкость; 3) сохранена физическая активность; 4) отсутствие активных очагов инфекции; 5) нет заострения хронического гломерулонефрита или пиелонефрита, которые привели к ХНН.

 У пациентов возрастом свыше 70 лет трансплантация может быть проведена только в случае надлежащего состояния органов и систем. В новорожденных и детей в возрасте до 2 годов часто возникают технические трудности, связанные с малыми размерами и массой тела реципиента. Подбор донора основывается на совместимости его группы крови с группой реципиента по системе АВО, совместимость по системе лейкоцитарных антигенов (HLA) и особенно антигенов локусив D. Реципиентами для трансплантации почки становятся больные с поражением почек (чаще всего это гломерулонефрит, пиелонефрит, интерстицийний нефрит, поликистоз нырок и тому подобное) и возможной сопутствующей патологией (ишемическая болезнь сердца, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки). Сахарный диабет также осложняет проблему трансплантации через развитие атеросклероза, микроангиопатий, периферийной нейропатии, повышенной склонности к инфекции. В этом случае ставят вопрос о трансплантации почки и поджелудочной железы с целью предотвратить последующий прогресс вторичных осложнений. Перед трансплантацией почки реципиента тщательным образом обследуют (определение группы крови и резуса, тканевое типування, определение содержания циркулювальних лейкоцитарных антител, антител к вирусам гепатита В, С, герпесу, цитомегаловирусу, ВОЛ, HBs-антигену). Больных обследуют, чтобы выяснить, не пораженные ли печенка, нет ли скрытых очагов инфекции. Нужны консультации гинеколога, отоларинголога, психиатра, стоматолога, кардиолога, эндокринолога, уролога. Высокая степень соответствия HLA донора и реципиента теоретически должна предотвратить отторжение трансплантата. Для каждого человека характерный индивидуальный “тканевый тип”, который определяется антигенами на поверхности клеток, которые кодируются группой лейкоцитарных антигенов человека, расположенных на коротком плече хромосомы 6. Локуси HLA-A и HLA-B кодируют антигены И классу, HLA-DR — II классу, какие експресуються на поверхностях активированных лейкоцитов и антигенпрезентувальних клеток. Благодаря наличию 2 хромосом у каждого человека експресується 6 HLA-антигенив. Несоответствие набора HLA-антигенив у донора и реципиента приводит к развитию иммунных реакций, которые направлены на отторжение трансплантата. Наилучшей считается совместимость за 6 антигенами. Долгосрочный прогноз для аллотрансплантата наикратчайший при условии совместимости за DR-антигенами. Уменьшают продолжительность жизни трансплантата почки такие факторы, как несколько острых кризив его отторжения, задержания начала функционирования пересаженной почки, век до 5 годов и свыше 65 лет.

Судьба больного с пересаженной почкой определяется в послеоперационный период. Важнейшей является имунодепресивна терапия, а также профилактика и лечение осложнений. В плане имунодепресивного лечения ведущее место принадлежит так называемой тройной терапии — глюкокортикостероиди, циклоспорин А, микофенолат мофетил. В последние годы в клиническую практику вошел антибиотик рапамицин, что препятствует отторжению пересаженных органов, в том числе и нырок. Рапамицин уменьшает вероятность вторичного сужения кровеносных сосудов после баллонной ангиопластики, а также препятствует метастазированию некоторых раковых опухолей и подавляет их рост.

 Чтобы предотвратить отторжение трансплантата и продлить его функционирование, больные непрерывно получают имуносупресивну терапию глюкокортикостероидами (преднизолон, начиная из 3 мг на 1 кг массы тела на сутки, с последующим снижением дозы в сочетании из цитостатичними имуносупресан- тами — циклофосфамидом по 1,5 мг на 1 кг массы тела на сутки или азатиоприном по 1,5—4 мг на 1 кг массы тела). Иногда вместо цитостатичних средств применяют антилимфоцитарну сыворотку или антилимфоцитарний глобулин. Самым эффективным является циклоспорин А, который обеспечивает значительное уменьшение частоты отторжения трансплантата благодаря высокой имуносупре- сивний активности, с выборочной блокировкой выделения Т-хелперами лимфокинив, что препятствует активизации цитотоксичних лимфоцитов. Начальная доза циклоспорину А составляет 14—17 мг на 1 кг массы тела на сутки, которые постепенно снижают в среднем до 5 мг на 1 кг массы тела. Обычно препарат совмещают из глюкокортикостероидами и азатиоприном. При лечении циклоспорином А могут быть побочные эффекты: судороги, тремор, повышение уровня трансаминаз в сыворотке крови. Следует учитывать также нефротоксичнисть этого препарата, который проявляется снижением клубочковои фильтрации, повышением уровня креатинину, гиперкалиемией, развитием почечного канальцевого ацидоза. Если функции трансплантата нарушаются, дозу циклоспорину А снижают и назначают одновременно не меньше чем 40—60 мг преднизолону.

 Больные с пересаженной почкой нуждаются в постоянном врачебном присмотре, особенно в первые месяцы. Очень важно как можно раньше распознать наступление криза отторжения трансплантата и предотвратить это. Основными признаками острого криза отторжения трансплантата является: 1) олигурия; 2) артралгии; 3) повышение температуры тела; 4) повышение уровня креатинину и мочевины в крови; 5) гиперкалиемия; 6) увеличение размеров трансплантата при УЗД; 7) болючисть трансплантата; 8) снижение показателей секреторной и екскреторнои фаз радионуклидной ренограми.

 Для подтверждения диагноза и исключения других возможных причин снижения функции почек, таких, как дегидратация, обструкция, нефротоксичнисть, часто нужна биопсия трансплантата, на основании которой решается вопрос о необходимости проведения лечения с целью предотвратить сосудистый тромбоз и необратимые повреждения. Гистологически острая реакция отторжения трансплантата проявляется интерстицийним отеком, вогнищевою или диффузной инфильтрацией коркового вещества почки лимфоцитами и лимфобластами, плазматическими клетками, эозинофилами и макрофагами, которая быстро распространяется на канальцы и сосуды. Развитие фибриноидного некроза малых артерий и артериол, облитерация сосудистого русла, корковый некроз, кровоизлияние в интерстиций и тромбоз больших сосудов является признаками потери пересаженного органа. Для диагностики этого состояния можно использовать УЗД, допплєросонографию. Хроническая реакция отторжения трансплантата постепенно (в течение месяцев и лет) приводит к недостаточности пересаженной почки и диагностируется только с помощью биопсии. Гистологически определяют гломерулосклероз, интерстициальный фиброз и облитерацию просвета артериол (фибропролиферативний ендартерит). Клинические признаки хронической реакции отторжения трансплантата появляются в среднем через полгода после операции (умеренная или массивная протеинурия, замедление ШКФ, увеличение содержания креатинину и мочевины в сыворотке крови). Специфического лечения не существует. В тяжелых случаях показана ретрансплантация.

 Кроме отторжения в разные сроки после трансплантации почки, можно наблюдать екстраренальни осложнение, что в значительной мере связано с имуносупресивною терапией. К ним принадлежат инфекционные осложнения: пневмония и заострения пиелонефрита, предопределенные активизацией сапрофитной флоры, особенно цитомегаловирусу, что попала к организму серонегативного реципиента из серопозитивним донорским органом и проявляется езофагитом, гастритом, гепатитом, пульмонитом, реже — ретинитом, колитом и нефритом. Самые частые симптомы — лихорадка и нейтропения. Случаются случаи, когда болезнь предопределяет вирус простого или опоясывающего герпеса. Чаще, чем в популяции, у пациентов с трансплантатом наблюдают неопластические процессы (рак кожи, шейки матки, лимфома и саркома Капоши). В 1,5—2% больных развивается посттрансплантацийна лимфопролиферативна болезнь — мононуклеозоподибний синдром из генерализованою лимфаденопатиєю, или лимфома, склонная к привлечению позавузлових участков (пищеварительный канал, головной мозг), гистологическая картина которой отвечает моноклональной В-клитинний лимфоме. Лечение заключается в проведении химиотерапии на фоне уменьшения общей имуносупресии.

 Всем реципиентам в сроки свыше 1 года после трансплантации почки нужно проводить регулярное лабораторное обследование (как минимум каждые 2—3 мес.). Они должны регулярно посещать врача поликлиники (как минимум каждые 4—6 мес.) и ежегодно проходить обзор в трансплантационном центре, где выполняли трансплантацию почки, или в ближайшем трансплантационном центре, за результатами которого делается соответствующий вывод.

 При любом существенном ухудшении функции трансплантата проводят обследование с использованием соответствующих диагностических методов и в случае потребности начинают лечение. К обычным причинам снижения клубочковои фильтрации принадлежат хроническая нефропатия трансплантата, острое отторжение, хроническая кальцийнейринова нефротоксичнисть, стеноз почечной артерии та обструкция мочеточника трансплантата, а также последствия иммунодефицита в виде инфекционных осложнений и рецидива заболевания почек или его первичного развития (de novo).

 С появлением или персистенцией протеидурии, что превышает 0,5 граммов на сутки, нужно установить ее причину и начать лечение. Обычно такая протеидурия является следствием хронической нефропатии трансплантата, первичного или рецидивного гломерулонефрита.

 Все реципиенты почечного трансплантата должны получать пожизненную имуносупресивну терапию. Хотя нет иммунологических тестов, которые дают возможность диагностировать иммунную этиологию хронической нефропатии, есть много непрямых признаков, которые доводят важную роль иммунологических факторов в ее патогенезе. Это подтверждается экспериментальными данными, благоприятным влиянием отбора пары донор — реципиент с учетом совместимости за HLA-антигенами и иммунологическим мониторингом после трансплантации почки.

 Тогда как иммунные факторы доминируют в развитии хронической нефропатии, неиммунные факторы — пожилой возраст, гиперфильтрация, избыточная масса тела, отсрочена функция трансплантата, выражена протеинурия, курение, артериальная гипертензия, гиперхолестеринемия и гипертриглицеридемия — играют роль обременительных и таких, которые усиливают прогресс хронической нефропатии. Рекомендуется предотвращать все перечисленные неиммунные факторы или проводить лечение названных заболеваний. Поскольку артериальная гипертензия очень часто случается среди реципиентов почечных трансплантатов и повышает риск потери трансплантата или смерти больного, рекомендуют поддерживать AT на уровне меньше чем 130/85 мм рт. ст. после трансплантации почки и меньше чем 125/75 мм рт. ст. при наличии протеинурии свыше 1 грамма на сутки.

 Вопрос склонения стероидов в поздний период после трансплантации почки может обсуждаться с целью предотвратить таким серьезным осложнениям, которые связаны с их приложением, как переломы костей, артериальная гипертензия, остеопороз и катаракта. Склонение стероидов может быть безопасным только в части реципиентов почечного трансплантата, которые принадлежат к группе низкого риска отторжения. При этом нужно оценить возможную эффективность имуносупресивних препаратов, применение которых будет продлено после склонения стероидов. После склонения стероидов функцию почечного трансплантата следует тщательным образом мониторувати учитывая возможность развития его хронической нефропатии. В случае ухудшения функции или дисфункции употребления стероидов следует возобновить.

 Вопрос склонения циклоспорину в поздний период после трансплантации почки можно обсуждать с целью уменьшение нефротоксичности, артериальной гипертензии, липидных нарушений и гипертрихозу. Это возможно при отсутствии существенных долгосрочных факторов риска ухудшения функции трансплантата. При этом оценивают возможную эффективность имуносупресивних препаратов, применение которых будет продлено после склонения циклоспорину. Функцию почечного трансплантата после склонения циклоспорину следует тщательным образом мониторувати через вероятность развития острого отторжения.

 В поздний послеоперационный период сохраняется опасность инфекционных осложнений, стеноза артерии трансплантата, рецидива основного заболевания в трансплантате (гломерулонефрит).

Одной из актуальных проблем современной трансплантологи’ есть сохранение жизнеспособности пересаживаемого органа. Шансы на возобновление функции трансплантата резко снижаются, если период ишемии почки превышает 1 час. Сохранение трупной почки достигается безперфузийною консервированием ее в гипотермичному растворе, который напоминает за составом внутриклеточную жидкость.

 Трансплантация почки — это самый эффективный метод лечения терминальной стадии ХНН. Поэтому совершенствование ведения больные на всех этапах реализации трансплантационной программы является приоритетным направлением в развитии системы помощи больным этого профиля. С этой целью во многих странах мира разрабатываются новые и обновляются имеющиеся протоколы трансплантации почки с учетом социально-экономических условий государства и международного опыта.

 Прогноз. ХНН непрестанно прогрессирует, но темпы прогресса могут быть разными в зависимости от болезни, которая повлекла развитие почечной недостаточности, эффекта консервативного лечения, направленного на торможение процессов склероза в почках, уменьшение влияния токсинов уремии на органы и системы, коррекцию метаболических нарушений, которые возникают в условиях ХНН, клинических проявлений почечной недостаточности.

 Перебежал ХНН может иметь длительные периоды стабилизации или заканчиваться молниеносным ухудшением функционального состояния почек и внезапной смертью на фоне инфекции, травмы, оперативного вмешательства и тому подобное. Прогноз ХНН зависит от своевременности ее распознавания, предотвращения осложнением, эффективности консервативного лечения; от своевременности применения позанирковои детоксикации; в последующем — от выбора адекватного режима диализа с жизненно достаточными параметрами питания, медикаментозного лечения, обеспечения психосоциальной адаптации и общей реабилитации. Без трансплантации почки и программного гемодиализа прогноз для жизни неблагоприятен, особенно в возрасте свыше 45 лет. Темпы прогресса ХНН в известной мере зависят от ее этиологии и растут с развитием стойкой артериальной гипертензии и стойкой креатининемии свыше 0,3 ммоль/л.

 Профилактика. Первичная профилактика ХНН заключается в ранней диагностике и активном лечении заболеваний почек, которые могут привести к ее возникновению. Вторичная профилактика предусматривает предотвращение прогресса недостаточности почек. Увеличение клубочковои фильтрации на каждый жизнеспособный нефрон, что остался, вызывает стойкое повышение гидростатического давления в капиллярах клубочков (клубочкову гипертензию), которая независимо от основного заболевания приводит к гломерулосклерозу, гибели новых нефронив и усиление ХНН. Доказано, что можно предотвратить это, ограничив потребление белка и фосфатов и уменьшив клубочкову гипертензию путем снижения образования в почках ангиотензина II и тромбоксану А^ благодаря применению антагонистов Са2+, ингибиторов АПФ, ингибиторов ангиотензина II и ацетилсалициловои кислоты.

 Медико-социальная экспертиза. Больных из ХНН, которым не проводится гемодиализ, гемофильтрация, перитонеальний диализ, признают инвалидами, чаще 2-и группы, которые нуждаются в постоянном диспансерном наблюдании, особенно в случае присоединения вторичной инфекции, возникновения алюминиевой болезни, вторичного гиперпаратирозу, вторичных кист почки. Гемодиализ и перитонеальний диализ дают возможность возобновить работоспособность не чаще, чем в 50% больных. Лучшими являются результаты в случае эффективной трансплантации почки. Но часть этих больных не полностью реабилитирована и потому они нуждаются в постоянном диспансерном присмотре, оставаясь инвалидами 3-и группы. Работоспособность и двигательная активность определяются степенью выраженности ХНН. При ХНН И степени противопоказанный тяжелый физический труд и занятие спортом, при II степени иногда допускается легкий физический труд, не связанный с переохлаждением и ночными изменениями; ненапряженным умственным трудом больные могут заниматься вплоть до развития ХНН III степени. Но уже при начальной недостаточности почек больным рекомендуют отдых днем в течение не меньше чем 1—2 год в положении, лежа под одеялом (равномерное согревание). При ХНН II степени рекомендуется перевод на инвалидность (3-я или 2-я группа).

 Диспансерное наблюдание больных из ХНН предусматривает: 1) систематическое комплексное обследование больных, которое дает возможность определить степень почечной недостаточности с целью назначения наиболее адекватного режима, трудоустройства и выбора рациональных диетических и лечебных мероприятий; 2) своевременное выявление заострения основного и сопутствующих заболеваний и назначения адекватного лечения; 3) выявление и устранение факторов, которые предопределяют прогресс почечной недостаточности.

Частоту диспансерного обследования и его объем определяют с учетом индивидуальных особенностей больного. В случае быстрого нарастания тяжести ХНН больного необходимо проконсультировать у нефролога и/або поместить в специализированный стационар.

НАРУШЕНИЕ ГУМОРАЛЬНОГО ИММУНИТЕТА

Клиническая оценка

1. Первые клинические проявления, как правило, появляются вскоре после рождения или в первые годы жизни. Однако возможно начало развития первичного гуморального иммунодефицита и в более позднем возрасте.

2. Наличие иммунодефицита ассоциируется из статью ребенка, возрастом больного, применением живых вакцин для иммунизации и со склонностью к инфекционным заболеваниям.

3. Недостаточность гуморального иммунитета характеризуется рецидивными инфекциями с ходом тяжелой степени, предопределенными преимущественно инкапсулированными бактериальными микроорганизмами, —загальна клинический признак гуморального иммунодефицита.

4. Чрезвычайно важным обстоятельством, что позволяет заподозрить первичный иммунодефицит, есть наличие в семейном анамнезе указаний на подобные заболевания у мужчин.

5. Во время физикального обследования больных необходимо обращать внимание на задержку физического и умственного развития, снижения массы тела, увеличения или полное отсутствие лимфатических узлов, органомегалию, дерматиты, кандидоз слизевой оболочки полости рта, рост, утолщение конечных фаланг пальцев верхних конечностей иапатичнисть.

 Специфическая лабораторная диагностика

1. Для адекватного оценивания гуморального иммунного ответа в лаборатории необходимо иметь вековой контроль. 2. Очень важно у таких больных проводить полные исследования крови с морфологической оценкой. 3. Определение сывороточных иммуноглобулинов как единственный тест может не позволить установить диагноз гуморального иммунодефицита. 4. Титры сывороточных изогемаглютининив являются чрезвычайно информативным скрининговым тестом для оценки способности детского организма продуцировать антитела. Этот тест можно проводить, начиная с 4—6-месячного возраста. 5. Для установления диагноза гуморальной недостаточности иммунитета важным является определение нарушения продукции специфических антител, которая основывается на выявлении антистельного ответа к и после иммунизации (вакцинации). 6. Определение субклассов IGG нельзя использовать в качестве скрининговый тест; кроме того, оно является не более информативным, чем простое определение тотального сывороточного IGG. 7. Необходимо проводить тестирования больные с подозрением на недостаточность гуморального иммунитета на BIJI-инфекцию.

 Лечение. 1. Больным с нарушением специфического гуморального иммунного ответа, включая продукцию IGG, нужно проводить внутривенную заместительную терапию иммуноглобулином. 2. Внутривенная заместительная терапия иммуноглобулином у больных с нормальным гуморальным иммунитетом, но с рецидивными инфекциями, особенно поражением верхних дыхательных путей, не имеет научно обоснованную базу. 3. Заместительную внутривенную терапию иммуноглобулином нужно начинать с дозы 200—400 мг/кг 1 раз на 3—4 тиж. Эту схему используют чаще всего. Дополнительные, высшие дозы или более короткие интервалы у некоторых больных могут дать позитивный эффект.

4. Заместительную терапию внутривенным иммуноглобулином при гуморальном иммунодефиците необходимо проводить длительное время. 5. Больным, которые получают внутривенно иммуноглобулин с заместительной целью, необходимо проводить дополнительную терапию системными антибиотиками. Особенно это касается больных с хроническими инфекционными заболеваниями легких и синуситами. 6. Касательно больных с полным отсутствием сывороточных иммуноглобулинов необходимо избегать применений живых, атенуйованих вирусных вакцин. 7. Необходимо проводить разъяснительные беседы с родственниками больных с хроническими патологиями и недостаточностью гуморального иммунитета; подобные образовательные программы будут способствовать более эффективному лечению таких больных.

Во время имунолабораторного обследования больных с подозрением на гуморальный иммунодефицит важным является определение типа агаммаглобулинемии у конкретного больного. Более того, на сегодня возможным является проведение пренатальной диагностики некоторых форм гуморального иммунодефицита, который может помочь родителям сделать свой выбор.

 Относительно взаимоотношений врачей разных специальностей в процессе выявления больных с нарушениями гуморального иммунитета, нужно отметить следующее. В том случае, когда у врача любой профессии есть больной с тяжелыми рецидивными инфекциями, которые не поддаются традиционному лечению, он, безусловно, должен направить больного консультацией к имунолога-алерголога для оценки его гуморального иммунитета. Если у такого больного подтверждается наличие гуморального иммунодефицита, то его должен наблюдать и лечить имунолог-алерголог. Если такого больного наблюдает врач, который заподозрил гуморальный иммунодефицит (ввиду того, что гуморальные иммунные дефекты проявляются хроническими формами заболевания), необходимым является контакт между ликарем-куратором и имунологом-алергологом. И наконец, важным является то обстоятельство, что в процессе общего лечения больного имунологом-алергологом и участковым терапевтом может возникнуть необходимость в консультациях специалистов — оториноларинголога, ликаря-инфекциониста, гематолога, онколога, пульмонолога, гастроэнтеролога, хирурга и врачей другого профиля.

НАРУШЕНИЕ КЛЕТОЧНОГО ИММУНИТЕТА

 Клиническая оценка. 1. Первые клинические проявления, как правило, появляются вскоре после рождения или в первые годы жизни, однако возможным является начало первичного клеточного иммунодефицита и в более позднему вици.2. Наличие иммунодефицита ассоциируется из статью ребенка, возрастом больного, применением живых вакцин и склонностью к инфекционным заболеваниям. 3. Наиболее общим клиническим признаком дефицита клеточного иммунитета являются рецидивные тяжелые инфекции, но, в отличие от нарушения гуморального иммунитета, это в первую очередь оппортунистичные инфекции, вирусные заболевания и микозы. 4. Чрезвычайно важным для диагностики клеточного иммунодефицита является указание в семейном анамнезе на наличие подобных заболеваний у мужчин. 5. Во время физикального обследования больных с подозрениями на недостаточность клеточного иммунитета необходимо обращать внимание на следующие признаки: задержку в физическом и умственном развитии, потерю массы тела, увеличения или отсутствие лимфатических узлов, органомегалию, дерматиты, петехии, нарушение развития лицевого черепа, изъяна сердца, кандидоз слизевой оболочки полости рта, карликовость или низкий рост, утолщение конечных фаланг пальцев верхних конечностей, атаксию, телеангиектазию и, наконец, апатичность.

Специфическая лабораторная диагностика

1. Необходимым является полный развернутый анализ крови с подсчетом абсолютного количества лимфоцитов и их морфологической оценкой.

2. Важным скрининговым методом выявления дефектов клеточного иммунитета являются кожные тесты гиперчувствительности замедленного типа с гесаии-антигенами (очищен туберкулин, Candida albicans, столбняковый и дифтерийный токсин, Trichophyton, протей, стрептококк).

3. Для адекватного оценивания функции клеточного иммунитета и его количественных показателей необходимо проводить вековой контроль.

4. Во время оценивания клеточного иммунитета необходимо, с одной стороны, подсчитывать количество клеток иммунной системы с помощью моноклональных антител, которые позволяют обнаружить поверхностные клеточные маркеры, которые получили название кластеров дифференцирования; а из другого — проводить функциональные тесты для установления функций Т-лимфоцитив, например реакцию пролиферации лимфоцитов в присутствии митогенив, антигенов и аллогенных клеток.

5. Во время обследования больных с подозрением на дефицит клеточного иммунитета так же, как и во время обследования больных с подозрением на дефицит гуморального иммунитета, необходимо обнаруживать Вич-инфекцию.

 Лечения больные с клеточным иммунодефицитом, возобновления клеточного иммунитета проводят лишь в специализированных центрах, и зависит оно от типа клеточного иммунодефицита. В любом случае все препараты крови, которые получают больные с подозрением на клеточный иммунодефицит, необходимо поддавать специальному обрабатыванию, чтобы они не содержали аллогенные лейкоциты и вирусы.

Современные методы лечения больные с клеточным иммунодефицитом предусматривают:

1. Пересадка HLA-идентичного костного мозга от сиблингив.

2. Пересадка HLA-гаплоидеетичного костного мозга от родителей.

3. Пересадка костного мозга, лишенного Т-клитин.

4. Пересадка Н LA-сумисного несемейного костного мозга.

5. Заместительную терапию ферментами, например при дефиците аденоинндезаминидази.

6. Заместительную терапию ствольными клетками, полученными из плацентной крови.

7. Генную заместительную терапию.

 Донорские лимфоциты, которые пересаживают, могут содержать или только Т-клитини, или Т-клитини вместе с В-клитинами. Безусловно, это будет влиять на ведение такого больного. В некоторых случаях необходима внутривенная заместительная терапия иммуноглобулинами, особенно в случае пересадки им лишь Т-лимфоцитив. Кроме того, больным с нарушениями клеточного иммунитета также показана комплексная антибиотикотерапия. При наличии у больного клеточного иммунодефицита, равно как и при гуморальном иммунодефиците, необходимо избегать введения живых вирусных вакцин.

 В лечении больных с клеточным иммунодефицитом не менее важными, чем при гуморальном иммунодефиците, есть образовательные программы, а также генетическое консультирование больного и его семьи.

 В настоящее время пренатальный диагноз некоторых форм клеточного иммунодефицита рассматривают как возможность предоставления информации родителям, которые могут принять ее во внимание и сделать свой выбор. Кроме того, в настоящий момент существуют молекулярно генетические методы, которые дают возможность определить некоторые формы клеточного иммунодефицита. Очень важно, чтобы врачи разных специальностей, в которых на приеме очутятся больные, и в первую очередь деть, которые страдают от тяжелых поворотных инфекций, заподозрили в них возможность поражения клеточного иммунитета. Такие деть требуют консультации имунолога-алерголога, который обязан оценить иммунный статус, применить специальные иммунологические и клинические тесты для определения клеточного иммунитета и принимать участие в лечении такого больного. Поскольку лечения больные с клеточным иммунодефицитом длительное и даже после проведения пересадки костного мозга функция пересаженных лимфоцитов возобновляется не сразу (иногда для этого нужно приблизительно два года), в течение этого периода имунолог-алерголог постоянно должен наблюдать больного, общаться зликарем-куратором, чтобы вовремя проконсультировать семейного или участкового врача относительно того, какие мероприятия необходимо назначать больному с клеточным иммунодефицитом.

 При некоторых обстоятельствах, равно как и при гуморальном иммунодефиците, для имунолога-алерголога и семейного врача также может понадобиться консультация специалистов по выявлению антигенов гистосумисности (например в случае пересадки костного мозга), а также из генной терапии, генетики, расстройств метаболизма или специалистов по другим отраслям медицины. Автоиммунные заболевания разделяют на две группы: И) органоспецифични — например, тяжелая миастения, тиреоидит Хашимото, болезнь Грейвса (тиреотоксикоз с диффузным зобом); ИИ) системные (неорганоспецифични) — например, системная красная волчанка, ревматоидный артрит но др. И. системная красная волчанка. 2. Ревматоидный артрит. 3. Склеродермия но др.

МЕХАНИЗМЫ РАЗВИТИЯ АЛЕРГИЙНИХ РЕАКЦИЙ

 1. Изменение структуры инфекционной заболеваемости. Принято считать, что в иммунной системе человека при рождении в норме превалирует функция Th2. Это связано с особенностями иммунных механизмов, которые регулируют взаимосвязи в системе иметь, — плод в период вагитЗности. Но после рождения в период дозревания иммунной системы в норме должно состояться изменение ориентации в соотношении функции Т-лимфоцитив-хелперив в интересах усиления функции Thl. Этому способствуют вирусные и бактериальные антигены, которые, активируя макрофаги, поддерживают продукцию последними ИЛ-12. В свою очередь IJI-12, влияя на THO, сдвигает их дифференциацию в бок Thl, что продуцируют у-ИНФ и подавляют функцию Th2. Хотя это и парадоксально звучит, улучшение качества жизни, снижения количества вирусных и бактериальных заболеваний в детстве, в том числе туберкулезу, приводит к усилению функции Th2 и развитию алергийних реакций в будущем.

 2. Наследственные факторы. Установлено, шо генетическая склонность к аллергии имеет полигенный характер и включает: а) генетический контроль усиленной функции Th2 к продукции ИЛ-4 и 1Л-5; бы) генетический контроль повышенной продукции IGE; в) генетический контроль гиперреактивности бронхов.

 3. Факторы среды. В последние годы доказано, что выхлопные газы, табачный дым за счет содержания в них таких полютантив, как N02, S02 или NO, усиливают функцию Th2 и продукцию IGE. Кроме того, влияя на эпителиальные клетки воздухопроводных путей, они способствуют их активации и продукции противовоспалительных цитокинив (ИЛ-8, П Н Ф – а, ИЛ-6), что в свою очередь исправляют токсичное действие на эпителиальные клетки, предопределяя развитие алергийного воспаления.

 Сегодня аллергию принято рассматривать как проявления повышенной чувствительности иммунной системы организма к аллергену (антигену) в случае повторного с ним контакта. Клинически это характеризуется повреждением в первую очередь тех тканей организма, сквозь которые проникает аллерген: слизевой оболочки бронхов, пищеварительного тракта, носовой полости, кожи, соединительной оболочки глаза. В первый раз срок “аллергия” было предложено в 1906 г. австрийским педиатром К. Пирке для определения изменений реактивности, которые он наблюдал у детей при сывороточной болезни и инфекционных заболеваниях. К. Пирке писал: “Вакцинированный относится к вакцине, сифилитик — к возбудителю сифилиса, туберкулезный — к туберкулину, тот, который получил сыворотку, — к последней иначе, чем индивидуум, который не встречался с этими антигенами когда-то. Он, очень далекий от состояния нечувствительности. Все, что мы можем о нем сказать, — это то, что его реактивность является измененной. Для этого общего понятия измененной реактивности я предлагаю срок “аллергия” (от грец. alio — другой; ergon — действие)”.

 Следовательно, уже в самом начале развития учения об аллергии были замечены принципиальные моменты, условия появления измененной реактивности, которые позже стали трактовать как стадии прямой алергийнои реакции: 1. Наличие первичного контакта иммунной системы организма с аллергеном (антигеном). 2. Наличие определенного промежутка времени для изменения реактивности развития иммунного ответа, что в этом контексте понимают как появление сенсибилизации; завершается образованием антител и (или) цитотоксичних сенсибилизованих Т-лимфоцитив. 3. Наличие повторного контакта с тем же (специфическим) алергеном-антигеном. 4. И наконец, развитие характерных клинических проявлений, которые основываются на тех или других ефекторних иммунных механизмах, о которых вспоминалось в общей части этой книги, — то есть, развивается собственно алергийна реакция, действие, которое приводит к повреждению.

 На основании изложенного выше сегодня определяют три стадии прямой алергийнои реакции.

I. Иммунная стадия длится от момента первичного контакта иммунной системы с аллергеном к развитию сенсибилизации.

II. Патохимична стадия развивается при повторном контакте иммунной системы со специфическим аллергеном и характеризуется высвобождением значительного количества биологически активных веществ.

I I I . Патофизиологическая стадия характеризуется нарушением функционирования клеток и тканей организма вплоть до их повреждения под воздействием биологически активных веществ, выделенных иммунной системой во время патохимичнои стадии.

Можно говорить и о существовании I V стадии — клинической, что завершает патофизиологическую и есть ее клиническим проявлением.

 Таким образом, стоит помнить, что иммунная система организма, развивая иммунный ответ, реализуючи гуморальные и клеточные реакции как защитные, направленные в поддержку иммунного гомеостаза, в некоторых случаях может вызывать повреждение собственных клеток

тканей. Такие реакции, по исторически сформированной традиции, називють алергийними, или реакциями гиперчувствительности. Но даже в случае развития повреждения алергийни реакции также рассматривают как защитные, что способствуют локализации аллергена, который попал к организму, и его следующему удалению из организма. Все реакции гиперчувствительности, в зависимости от длительности периода между началом контакта сенсибилизованого организма с антигеном и появлением внешних (клинических) проявлений алергийнои реакции, условно разделяют на три типа.

1. Алергийни реакции немедленного типа (гиперчувствительность немедленного типа — ГНТ) развиваются в течение 15—20 хв (или раньше).

2. Поздние (отсроченные) алергийни реакции ГНТ развиваются в течение 4—6 час.

3. Алергийни реакции замедленного типа (гиперчувствительность замедленного типа — ГУТ) развиваются в течение 48—72 час.

 Сегодня чаще всего применяют классификацию реакций гиперчувствительности за Джелом и Кумбсом (1964), что предусматривает четыре типа. В последние годы эта классификация дополнена пятым типом. Механизм реакции гиперчувствительности I, II, I I I и V типов основывается на взаимодействии антигену с антителами; реакции гиперчувствительности I V типу зависят от присутствия в организме сенсибилизованих лимфоцитов, на поверхности которых расположены структуры, которые специфически распознают антиген. Ниже приведена характеристика разных типов реакций гиперчувствительности.

И. Анафилактичний тип реакций гиперчувствительности. Предопределенный образованием особенного типа антител, которые принадлежат к IGE и имеют высокое родство (афиннисть) к тканевым базофилив и базофилив периферийной крови. Эти антитела называют еще гомоцитотропними благодаря их способности фиксироваться на клетках того же вида животных, от которого они получены.

 Анафилактический шок (АШ) – это аллергическая реакция немедленного типа, который сопровождается опасными для жизни клиническими проявлениями (резким снижением артериального давления, нарушением деятельности центральной и периферической нервной систем, эндокринными расстройствами, дыхательной недостаточностью но др.).

 Главными причинами анафилактического шока является медикаментозная и инсектная аллергия. Согласно литературным данным, анафилактический шок регистрируют в 10% больных с этими формами аллергии, а в 10% из них он заканчивается фатально.

Диагностика. Основными клиническими проявлениями анафилактического шока является: нарушение гемодинамики; нарушение дыхания (одышка, бронхоспазм, удушье); нарушение деятельности желудочно-кишечного тракта (тошнота, блюет, пронос); кожная сыпь (крапивница, другие екзантеми, отек Квинке).

 Клиническая картина шока часто может оказаться подобной с некоторыми патологическими состояниями НС (например, головокружение), анафилактоидними реакциями, обусловленными выделением медиаторов аллергии без предыдущей иммунологической реакции, в результате переедания, избыточного употребления продуктов с высоким содержанием гистамина. Очень редко имитировать шок могут разные за этиологией и патогенезом запятой, резкое охлаждение при холодовий крапивнице, аспирация, инфаркт, эмболия, спонтанный пневмоторакс, ортостатический коллапс, гипервентиляционный синдром.

 Медикаментозный анафилактический шок (МАШ) – самое тяжелое генерализований проявление МА, обусловленный ходом иммунологической реакции И-го типа и выделением большого количества цитокинив, что сопровождается выраженными нарушениями деятельности разных органов и систем (сердечно-сосудистой, нервной, дыхательной но др.).

 Наиболее часто МАШ развивается на введение рентгенконтрастних диагностических препаратов, пеницилинив, производных пиразолону, витаминов группы В. При парентеральном введении препаратов МАШ розвиваєтся немедленно, при пероральном – через 30-60 минут.

 В связи с подавляющим включением тех или других патогенетических механизмов перебежал МАШ может варьировать. А.С. Лопатин (1983) выделяет типичную форму МАШ, а также варианты: гемодинамичний, асфиктичний, церебральный и абдоминальный. В структуре всех форм МАШ частота этих вариантов составляет, соответственно, 55,4%, 20,0%, 11,5%, 8,1%, 5,0%.

 При типичной форме МАШ больные иногда не успевают сообщить об ухудшении самочувствия, могут указывать на ощущение жара, изредка – на тошноту, блюет. При объективном обзоре отмечается гиперемия или бледность кожи, сыпь, отек губ, ввек. У больных нередко развиваются судороги конечностей, впоследствии – неконтролированные мочеотделения и дефекация. Пульс, как правило, слабый, частый, тона сердца глухи. Дыхание в большинстве случаев поверхностно, частое, с дистанционными хрипами. При аускультации могут выслушиваться свистящие хрипы, которые иногда исчезают на фоне одышки, которая усиливается.

 При гемодинамичному варианте МАШ на первый план выходят симптомы нарушения деятельности сердечно-сосудистой системы, наблюдается спазм (бледность) или расширение (гиперемия) периферических сосудов. Артериальное давление снижено.

 Асфиктичний вариант МАШ проявляется острой дыхательной недостаточностью, которая обусловлена бронхоспазмом, отеком слизевой оболочки бронхов.

 Церебральный вариант МАШ характеризуется преобладанием нарушений в деятельности ЦНС: психомоторным возбуждением, нарушениями сознания, судорогами, епилептиформними нападениями, реже – симптомами отека мозговой ткани.

 При абдоминальном варианте МАШ основные признаки – резкая боль в животе, симптомы раздражения брюшины. Возможным является появление загрудинного боли, которая симулирует инфаркт миокарда.

Лечение при анафилактичном шоке любого происхождения должны базироваться на основных механизмах его патогенеза и должны включать:

1. Прекращение поступления аллергена (АГ) к организму больному.

 В случае поступления АГ парентеральный (лекарственный препарат, яд насекомого при жалении) необходимо наложить жгут выше места введения АГ на 25 хв. (каждые 10 хв. нужно ослаблять жгут на 1-2 хв.), приложить к этому месту лед на 15 хв.; обколоти место жаления (укусу) 0,3-0,5 мл 0,1% раствора адреналина из 4,5 мл изотонического раствора хлорида натрия. При пероральном поступлении АГ целесообразно попробовать его удалить или связать (промывания желудка, введения сорбента – активированного угля, аеросилу, полифепану), в дальнейшем назначить слабительные, очищающие клизмы.

2. Мероприятия, направленные на возобновление острых нарушений функции кровообращения и дыхания. Подкожно вводится 0,1% раствор адреналина в дозе 0,1-0,5 мл (при необходимости повторить введение через 20-40 хв. под контролем уровня артериального давления). При нестабильной гемодинамике с непосредственной угрозой для жизни возможно внутривенное введение адреналина. При этом 1 мл 0,1% раствора адреналина растворяют в 100 мл изотонического раствора хлорида натрия и вводят с начальной скоростью 1 мкг/хв (1 мл на хв.). При необходимости скорость введения может быть увеличенной до 2-10 мкг/хв. Внутривенное введение адреналина проводится под контролем давления.

 Кроме этого, целесообразно «наводнять» больного, включив в инфузионные «коктейли» полиионни растворы.

3. Компенсация адренокортикальнои недостаточности, которая возникла. С этой целью проводится введение глюкокортикостероидив внутривенно – гидрокортизону (4 мг/кг), преднизолону (1-2 мг/кг) каждые 6 часов.

4. Нейтрализация и ингибиция в крови медиаторов аллергической реакции.

С этой целью проводят плазмафарез, ентеросорбцию.

5. Поддержка життєвоважливих функций организма или реанимация при крайне тяжелых состояниях или клинической смерти.

Конкретная последовательность действий при анафилактическом шоке приведена ниже.

Первая доликарняна помощь

1. Немедленно прекратить введение аллергена. Больного положить (председатель должен быть размещен ниже от уровня ног), повернуть председателя на бок, выдвинуть нижнюю челюсть, удалить зйомни зубные протезы.

 2. Обколоти место инъекции 0,3-0,5 мл 0,1% раствора адреналина из 4,5 мл 0,9% раствора хлорида натрия.

 3. К месту инъекции приложить лед или грелку с холодной водой на 10-15 минут.

 4. В конечность ввести 0,3-0,5 мл 0,1% раствора адреналина (детям 0,15-0,3 мл).

 5. Немедленно вызывать врача.

Первая врачебная помощь

 Если выполнены пункты 1-5 и нет позитивного эффекта, необходимо:

1. Ввести 0,3-0,5 мл (детям 0,15-0,3 мл) 0,1% раствора адреналина подкожно с интервалами 5-10 минут. Кратность введения и доза адреналина определяются тяжестью реакции и показателей артериального давления. При тяжелом анафилактическом шоке раствор адреналина необходимо ввести внутривенно 20 мл физраствора. Общая доза адреналина не должна превышать 2 мл (детям – 1 мл) 0,1% раствора. Следует помнить, что повторное введение малых доз адреналина более эффективно, чем однократное введение большой дозы.

 2. Если артериальное давление не стабилизируется, необходимо немедленно начинать внутренне крапельне введение норадреналина (или мезатону) 0,2-1,0-2,0 мл на 500,0 мл 5% раствора глюкозы, а также «наводнять» больного полиионними растворами.

 3. Внутримышечный или внутривенно струйный ввести глюкокортикостероидни препараты: преднизолон 60-120 мг (детям 40-100 мг), дексаметазон 8-16 мг (детям 4-8 мг) или гидрокортизон сукцинат или гемисукцинат 125-250 мг (детям 25-125 мг).

 4. Внутримышечный ввести 2,0 мл (детям 0,5-1,5 мл) раствору тавегила 0,1% или супрастину 2,5% под контролем артериального давления.

 5. При бронхоспазми внутривенно вводится 10,0 мл (детям 2-8 мл) 2,4% раствора еуфилину на 0,9% растворе хлористого натрия или дексаметазон (20-40 мг).

 6. Сердечные гликозиды, дыхательные аналептики (строфантин, коргликон, кордиамин) вводят за показаниями.

 7. При необходимости следует освободить дыхательные пути от слизи, блевотных масс и провести оксигенотерапию.

 8. Все больные с анафилактическим шоком должны быть госпитализированы, а неотложная помощь им должен предоставляться первоочередно. Транспортировки больные проводится после выведения их из угрожающего стану каретой скорой помощи или реанимационной бригадой, поскольку в ходе эвакуации возможно повторное падение артериального давления и развитие коллапса.

 Дозы препаратов и тактика врача определяются клинической картиной, однако, во всех случаях необходимо, в первую очередь, введение адреналина, глюкокортикоидов, антигистаминных препаратов.

 Введение антигистаминных препаратов фенотиазинового ряда (пипольфен, дипразин но др.) и препаратов кальция не рекомендуется.

После выведения больного из тяжелого состояния он должен быть направлен к стационару, в котором есть возможность предоставления реанимационных мероприятий и наблюдения за ним не менее 3 дней, поскольку состояние больное может опять ухудшиться.

 Крапивница – аллергическое заболевание, которое характеризуется образованием на коже и слизевых оболочках волдырей.

 Факторы, которые обусловливают развитие крапивницы, делят на экзогенных (физические – температурные, механические, химические но др.) и эндогенных (патологические процессы во внутренних органах, нарушение нервной системы). Патогенез во всех случаях имеет много общих ланок. Этиологические факторы вызывают накопление в тканях химически активных веществ типа гистамина, которые повышают проницаемость сосудистых стенок, расширяют капилляры, следствием чего является отек соскового слоя дермы, которая обусловливает появление волдырей. Роль аллергенов могут играть неполной расщеплены белковые продукты, которые еще не потеряли специфичность (проникая в ток крови, они индуктируют выработку антител к определенному пищевому продукту), токсины (испорчены продукты, неполной переваренные), токсичные вещества, которые образуются при колите, недостаточной функции почек. Возможна бактериальная аллергия. Важную роль в патогенезе крапивницы играют функциональные нарушения нервной системы, особенно вегетативной. В частности, известна холинергическая крапивница, которая развивается при нервном возбуждении и обусловленная выделением ацетилхолину в тканях под воздействием раздражения парасимпатической нервной системы.

 Клиническая картина крапивницы характеризуется образованием на коже (реже слизевых оболочках) экссудативных бесполостных эфемерных элементов – волдырей, набряклых, плотных, ярко розового цвета, что подводятся над уровнем кожи, разных размеров (диаметром от 0,5 до 10-15 см) и контуров (округлых, крупнофестончатых но др.), нередко с зоной побледнения в центре. Волдыри исчезают (иногда через несколько минут) бесследно.

 Острая крапивница характеризуется внезапным началом, появлением сильного зуда, печиння и высыпаний на любых участках кожного покрова, а также на слизевых оболочках губ, языка, мягкого неба, гортани. Волдыри могут быть разных размеров и контуров, возможно их слияние, которое сопровождается нарушением общего состояния (крапивная лихорадка, артралгии). Острая крапивница чаще обусловлена врачебной или пищевой аллергией, парентеральным введением лекарств, сывороток, вакцин, переливанием крови.

  

Острая крапивница

 Острый ограничен отек Квинке (гигантская крапивница) характеризуется также внезапным развитием ограниченного отека кожи (слизевой оболочки) и подкожной жировой клетчатки лица (губы, щеки, веки но др.) или половых органов. При этом кожа становится щильноеластичною, белого, реже розового цвета. Субъективные ощущения обычно отсутствуют. Через несколько часов или 1-2 дня отек спадает. Возможно сочетание отека Квинке с обычной крапивницей. При отеке, который развивается в области листаемые, возможные стеноз и асфиксия.

 Хроническая рецидивирующая крапивница обычно развивается на фоне длительной сенсибилизации, обусловленной ячейками хронической инфекции (тонзиллит, холецистит, аднексит но др.), нарушением деятельности желудочно-кишечного тракта, печенки но др. Рецидивы заболевания, которые характеризуются появлением волдырей на разных участках кожного покрова, изменяются ремиссиями разной длительности. Во время нападения возможны головная боль, слабость, повышение температуры тела, артралгии, при отеке слизевой оболочки желудочно-кишечного тракта – тошнота, блевота, пронос. Тяжелый зуд может сопровождаться бессонницей, невротичными расстройствами.

 Солнечная крапивница – разновидность фотодерматоза; развивается у лиц, которые страдают заболеванием печенки и нарушен порфириновым обмен при выраженной сенсибилизации к ультрафиолетовым лучам. Болеют чаще женщины. Заболевание характеризуется появлением высыпаний на открытых участках кожи (лицо, руки но др.). Характерная сезонность (весна-лито). При длительном пребывании на солнце высыпания могут сопровождаться общей реакцией организма в виде нарушения дыхания и сердечной деятельности, возможен шок.

 Диагноз в типичных случаях затруднений не представляет. Дифференциальный диагноз проводят с дерматозом Дюринга, для которого, кроме уртикарных элементов, характерные везикулы, папулы.

Лечение. При острой крапивнице, вызванной приемом внутрь лекарственных и пищевых веществ, показанные слабительные средства, гипосенсибилизирующие препараты – 10% раствор хлорида кальция в/в, глюконат кальция в/м, антигистаминные препараты. В тяжелых случаях нападение можно купировать введениям п/до 1 мл адреналина, кортико-стероидных препаратов (при угрожающем отеке гортани лучше вводить в/в). Внешне – противозудные средства: 1% спиртной раствор ментола, салициловой кислоты, календулы. При хронической крапивнице необходимо обнаружить этиологический фактор. В случае выявления аллергена показана специфическая гипосенсибилизация, санация очагов хронической инфекции, лечения болезней желудочно-кишечного тракта, дегельминтизация. При нарушениях нервной системы – седативна терапия. Рекомендуется молочно растительная диета с исключением возбуждающих средств. Показанные также общая ионогальванизация с хлоридом кальция, субаквальни ванны. В случае солнечной крапивницы – фотодесенсибилизуючи препараты (делагил, плаквекил).

Профилактика. Лечение очагов хронической инфекции, заболеваний желудочно-кишечного тракта, нервной системы, исключения повторных действий аллергенов.

 Отек Квинке (ангионевротический отек) характеризуется появлением плотного отека глубоких слоев кожи (чаще в участке лица, председателя, шеи, половых органов) без выраженного зуда. Может сохраняться от 6 год до 2-3 суток. Очень опасным является отек Квинке в участке гортани, когда нарушается функция дыхания.

 

Отек Квинке

 

 Хроническую рецидивную крапивницу нужно относить к аллергической, если она опосредствована иммунологическими механизмами.

 Выделяют Кр, связанную с действием холода, тепла, вибрации, а также с системными, инфекционными заболеваниями, предопределенными холинергичними механизмами, психогенными факторами и тому подобное. Достаточно часто имеет место рецидивирующая или хроническая Кр, вызванная нарушением деятельности органов желудочно-кишечного тракта (ШКТ).

 Острая аллергическая крапивница (ГАКр)

 Начинается остро, примерно за полчаса после попадания к организму соответствующего аллергена, длится не больше 6 тиж. Проявляется уртикарним сыпью, которая сопровождается зудом. Элементы ГАКр по большей части бледно-розового или красного цвета, окруженные зоной эритемы, которая исчезает при нажатии. Они сохраняются в течение 1-6 год, иногда сопровождаются повышением температуры тела, болью в брюшной полости, суставах. В 42% случаев ГАКр совмещается с отеком Квинке.

 У детей в 70-85% случаев причиной ГАКр являются продукты питания (соки, шоколад, яйца, морковь и тому подобное), лекарственные препараты (анальгетики, антибиотики). Описаны случаи пыльцевой, инсектной ГАКр.

 Постоянное появление новых элементов крапивницы или отека Квинке, их периодическое рецидивирование (в срок свыше 6 мисс) свидетельствуют о формировании хронической крапивницы или отека Квинке. Длительность заболевания обычно не превышает 6 тиж. Иногда болезнь длится 8-10 мисс, часто рецидивирует. В 43% больных наблюдается еозинофилия, в 40% – лейкоцитоз, в 32% – ускорена ШОЕ; в 72% – обнаруживают патологию носоглотки, в 78% – желудочно-кишечного тракта.

 При участии иммунологических механизмов в патогенезе проявлений различают иммунную (алергийну), неиммунную (псевдоалергийну) и смешанного генезис формы крапивницы, отека Квинке.

 За етиопатогенетичною формой крапивница может быть: аллергическая (на екзоалергени); холинергична; психогенная (адренергическая); обусловленная физическими факторами (дерматографична, вибрационная, температурная, аквагенная, в результате давления, солнечная); автоиммунная; контактная; в результате инфекционных и соматических заболеваний; смешанной этиологии; идиопатическая.

 За степенью тяжести выделяют: тяжелый ход крапивницы (генерализована, с системными реакциями, отеком Квинке); крапивницу средней тяжести; легкий ход крапивницы.

 Диагностические исследования. Обязательные и другие лабораторные исследования: Клинический анализ крови. Общий анализ мочи. Биохимический анализ крови (общий белок, билирубин общий и прямой, АЛТ, АСТ, глюкоза). RW, ВОЛ. ИgЕ общий, за показаниями – ИgЕ, Иgg специфические. Копрограма. Бактериологическое исследование фекалиий. Бактериологическое исследование материала из слизевых оболочек ротоглотки и других очагов хронической инфекции, в т.о. исследование на наличие Helicobacter pylori. Паразитологичне обследования (копроовоцистоскопия, дифференцировано выявление антител (АО) к антигенам токсокари, эхинококку, описторхиса, трихинели). При хронической крапивнице – ревматологические пробы (антинуклеарный фактор, АО к ДНК, количественное исследование СРБ, криопреципитини), СН50, С3а, антитела к тиреопероксидази, тиреоглобулину. За показаниями: ингибитор С1q компонента комплемента, С2, С4, иммунные комплексы, другие иммунологические тесты (в том числе для выявления хронических инфекций) – гострозапальни медиаторы, цитокини (фактор некроза пухлин-a, ИЛ 1, ИЛ 2, ИЛ 4, ИЛ 8 но др.) каликреин и тому подобное. Биопсия кожи при подозрении на васкулит.

 Аллергологическое обследование. Аллергологический (в т.о. фармакологический) пищевой анамнез. Prick-тест с неинфекционными атопическими, грибковыми аллергенами. Провокационные тесты: холодовий но др. Алергометричне титрования гистамином.

 Инструментальные исследования. УЗД органов брюшной полости. Эндоскопические методы исследования желудка, кишковика. Дуоденальное зондирование с посевом порций желчи В И С. Консультации специалистов. Гинеколог, гастроэнтеролог, ревматолог, стоматолог, оториноларинголог, клинический иммунолог, эндокринолог. Дополнительные инструментальные и лабораторные исследования назначают за рекомендацией консультантов.

 В диагностике крапивниц помогают тесты.

 Характерные клинические и лабораторные признаки уртикарних васкулитов

 Клинические: длительность уртикарий > 24 год; уртикарии больше болезненные, чем сверблячи; пурпура, остаются кровоподтеки, изменение пигментации сыпи; наличие системных проявлений (лихорадка, нефрит, артралгии но др.); низкая эффективность антигистаминных препаратов.

 Лабораторные: высокая ШОЕ, повышены концентрации гострофазових белков.

 Гистопатологични нарушения: разрушение венул, миграция лейкоцитов в эндотелий венул, екстравазация эритроцитов, лейкоцитоклазия, выпадение фибрина.

 Дифференциальная диагностика этиологии и механизмов возникновения крапивниц основывается на определении особенностей анамнеза, клинического хода заболевания, эффективности лечения и результатах обследования (лабораторного, инструментального но др.).

 Дифференциальную диагностику отека Квинке нужно проводить с такими заболеваниями:

 1. Наследственный ангионевротический отек Квинке (наследуется по женской линии, белый, плотный, без зуда и крапивницы) может локализоваться в слизевой оболочке ротоглотки, гортани и ШКТ. При локализации в ШКТ могут наблюдаться тошнота, блюет, диарея, при большом отеке кишкивника может возникать его частичная непроходимость. Провоцирующими факторами выступают незначительная травма, стресс, эмоциональное напряжение и манипуляции с зубами, беременность и менструации. Подтверждается иммунологическими исследованиями системы комплемента (СН50, С2, С4, ингибитор С1 компонента).

 2. Отек при дерматомиозити (параорбитальний отек с выраженной мускульной слабостью).

 3. Отек при системной красной волчанке, кроме отека лица, характеризуется суставним синдромом, аллопецией, поражением почек. Подтверждается специальными иммунологическими исследованиями.

 4. Отек при герпесе (герпес лица, усложненный гнойным конъюнктивитом) сопровождается выраженным отеком ввек и болью по поступь нервных окончаний. Начало этого заболевания может сопровождаться гипертермиєю.

 5. Синдром сдавливания верхней полой вены (отек лицо фиолетово синюшного цвета, осиплисть голоса, симптом Венеры) может наблюдаться при опухолях межистиння или метастазах в межистинни. В диагностике помогает рентгенограмма органов грудной клетки и межистиння.

 6. Флегмона лица — отек белого цвета, каменисто плотный, сопровождается сильной лихорадкой. Бывает при переломах челюсти или гнойных процессах гайморовых пазух при их несвоевременном и неправильном лечении.

 7. Отек при гипотиреози – большой отек параорбитальнои участка на фоне выраженной бледности кожи лица, сухости, трофических изменений кожи и замедленному вещание.

 Лечение. Алгоритм лечения острой крапивницы и отека Квинке

 Голодание в течение 2-3 суток с постепенным переходом на гипоалергенну диету, назначение слабительных средств (в клизме), ентеросорбентив, парентеральное введение антигистаминных препаратов, внутривенное крапельне введение глюкокортикостероидив (ГКС) (1-2 мг/кг массы тела).

 Отек Квинке в жизненно опасных участках

 Достаточно угрожающим является отек Квинке в участке гортани, которая встречается в 25% всех его случаев. Возникновение отека гортани проявляется охрипшей голоса, «гавкающим» кашлем, затрудненным, громким и стридорозним дыханием, инспираторно-экспираторной одышкой, цианозом лица, тревожностью. Если отек распространяется на трахею или бронхи, то розвиваєтся бронхоспастичний синдром и возникает угроза смерти от асфиксии. При формах легкой и средней тяжести отек гортани длится от 1 год до суток. При локализации отека на слизевых оболочках ШКТ возникает абдоминальный синдром, который начинается с тошноты, блюет. Иногда появляется острая боль (сначала локальный, потом – разлитый), которая сопровождается метеоризмом, усиленной перистальтикой. В этот период может наблюдаться позитивный симптом Щоткина-Блюмберга. Завершается нападение профузним проносом. Абдоминальный отек в 30% случаев сопровождается кожными проявлениями.

 При локализации отека Квинке на лице в процесс могут вовлекаться серозные мозговые оболочки с появлением менингиальних симптомов и судорог.

 Предоставление помощи при отеке Квинке

 1. Приостановка поступления аллергена (врачебного, пищевого).

 2. Введение парентеральных антигистаминных лекарственных средств с переходом на пролонгированные антигистаминные препараты 2-3-го поколений.

 3. Внутривенное введение ГКС: преднизолон (взрослым – 60-150 мг, детям – из расчета 1 мг на 1 кг массы тела) или дексаметазон – 8-12 мг.

 4. Симптоматическое лечение.

 5. При угрозе удушья – интубация трахеи, искусственная вентиляция легких.

 После исчезновения кожных проявлений ГАКр или отеку Квинке проводят обследование пациента (с учетом предыдущего введения антигистаминных препаратов и ГКС) для выявления их причинного фактора. При установлении такого проводят его элиминацию, при невыявлении продолжают гипоалергенну диету, максимальное ограничение контакта из екзоалергенами и триггерными факторами, применение антигистаминных препаратов, лечения сопутствующих заболеваний.

 При хронической крапивнице лечения эпизода заострения проводят аналогичным способом. Назначают антигистаминные и другие препараты согласно вышеприведенному алгоритму.

 В случае неэффективности антигистаминных препаратов дополнительно можно назначить несколько курсов гемосорбции или плазмоферезу, курс инъекций противоаллергического иммуноглобулина. При достижении эффекта следует постепенно снижать дозы к минимально необходимым или же отменить препараты полностью.

 Алгоритм лечения хронической крапивницы

 I. Антагонисты Н1-рецепторив (антигистаминные препараты 2-го поколения).

 II. Комбинация антагониста Н2-рецепторив с антагонистом Н1-рецепторив.

 III. ГКС, титровани к самой низкой эффективной дозе; циклоспорин А.

 Критерии эффективности и ожидаемые результаты лечения

 Результатом лечения острой крапивницы и отека Квинке должно быть полное устранение их симптомов, а хронической крапивницы – существенное удлинение периодов ремиссии, улучшения качества жизни больной, предупреждения опасных эпизодов болезни.

 В случае легкого хода острой и хронической крапивницы, отека Квинке назначают амбулаторное лечение. При тяжелом ходе заболевания, в том числе отеке Квинке в жизненно опасных участках тела, необходима терапия в условиях стационара