ОСТРАЯ КИШЕЧНАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ. ЭТИОПАТОГЕНЕЗ, КЛАССИФИКАЦИЯ, КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА И ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕБНАЯ ТАКТИКА. ОСТРАЯ ДИНАМИЧНАЯ И МЕХАНИЧЕСКАЯ КИШЕЧНАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ.
Кишечная непроходимость
Кишечная непроходимость является синдромом, что возникает при различных заболеваниях желудочно-кишечного тракта и проявляется нарушениями перистальтики и эвакуаторной функции с морфологическими изменениями пораженной части кишки.
Кишечная непроходимость наблюдается в 9 % от всех больных с острой хирургической патологией органов брюшной полости. Заболевание встречается в любом возрасте, однако чаще между 25-50 годами. Мужчины болеют чаще (66,4 %) чем женщины (33,6 %). Летальность составляет до 17 % и является наибольшей среди острой хирургической патологии органов живота.
Анатомо-физиологические данные.
Тонкая кишка – трубка, размещенная между пилорическим жомом и слепой кишкой, ее длина – возле 4/5 всей длины желудочно-кишечного тракта. Общая длина тонкой кишки пропорциональная росту человека (примерно 160 % от длины тела). Тонкая кишка делится на 3 части.
а. Двенадцатиперстная кишка – нет брыжейки (анатомия изложена в разделе заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки.)
б. Тощая кишка – проксимальная (оральная) участок тонкой кишки, составляет примерно 40 % общей длины. Этот отдел тонкой кишки имеет наибольший диаметр, более толстую стенку, более выраженные циркулярные складки слизевой. Брыжейка пустой кишки содержит меньше жировой ткани чем брыжейка подвздошной.
в. Подвздошная кишка, на долю которой выпадает 60 % общей длины. В дистальном отделе содержит выраженные скопления лимфоидной ткани (пееровые бляшки) размещенные в подслизистой оболочке.
Тощая и подвздошная кишка размещаются интраперитонеально, имеют длинную брыжейку, которая фиксирует их к задней стенке живота.
Кровоснабжение. Артериальная кровь поступает в тонкую кишку из верхней брыжевой артерии, ветки которой формируют следующие артерии:
1. Нижняя панкреатодуоденальная артерия;
2. Тонкокишечные артерии, которые образуют многочисленные в несколько ярусов дугообразные анастомозы (аркады);
3. Подвздошно-ободовая артерия – одной из своих ветвей кровоснабжает конечную часть подвздошной кишки.
Венозный отток осуществляется в систему вены, ворот. От тонкой кишки к ней кровь несет верхняя брыжевая вена.
Лимфоодток. Лимфатические сосуды тонкой кишки получили название молочных за их характерный молочно-белый цвет после приема еды. Лимфа от тонкой кишки пройдя через многочисленные лимфатические узлы в корене брыжи, поступает в общий брыжевой ствол. Последний после соединения с брюшным лимфатическим стволом впадает в левый поясничный лимфатический ствол.
Иннервация. В иннервации тонкой кишки принимают участие парасимпатические (блуждающие нервы) и симпатичные (симпатичные пограничные стволы) нервные волокна. Они входят в состав нервных сплетений:
1. Брюшное аортальное сплетение;
2. Солнечное сплетение;
3. Верхне-брыжевое сплетение. Парасимпатическая иннервация ускоряет сократительные движения кишечной стенки, а симпатичная – ослабляет их.
Строение стенки тонкой кишки:
1. Слизистая оболочка устилает кишечные ворсинки, что увеличивает ее абсорбционную площадь примерно до
2. Подслизистая оболочка выражена очень хорошо, собственно она обеспечивает состоятельность кишечных анастомозов. В рыхлой волокнистой соединительной ткани подслизистой оболочки находятся нервное сплетение Мейснера, кровеносные и лимфатические сосуды;
3. Мышечная оболочка состоит с 2 слоев: внешнего продольного и внутреннего циркулярного. Между ними находится межмышечное нервное сплетение, Ауэрбаха;
4. Серозная оболочка. Тощая и подвздошная кишки покрыты брюшиной со всех сторон и на всем протяжении.
Корень брыжейки тонкой кишки прикрепляется к задней стенке полости живота на протяжении линии, что идет сверху вниз от левой стороны тела второго поясничного позвонка к правому подвздошнокрестцовому сочленению.
Физиология. Еда, вода, а также жидкости, которые секретируются желудком, печенкой и поджелудочной железой (возле 10 литров за сутки) попадают в тонкую кишку. Основные функции тонкой кишки: секреторная, эндокринная, моторная, всасывающая и выделительная.
Различают два типа сократительных движений кишечной стенки – маятникообразные и перистальтические. В результате маятникообразных кольцо перемещается с пищеварительными соками, а перистальтические продвигают пищевую массу по кишке в дистальном направлении.
Этиология и патогенез.
Типы механической кишечной непроходимости изображены,.Отдельно следует рассматривать послеоперационную кишечную непроходимость.
Она бывает: ранняя и поздняя.
Ранняя послеоперационная кишечная непроходимость (функционального или механического характера) возникает в раннем (до выписки со стационара) послеоперационном периоде.
Поздняя послеоперационная непроходимость всегда механическая, возникает после выписки больного из стационара, через несколько месяцев или лет.
Причины ранней послеоперационной кишечной непроходимости:
1. Спайки брюшной полости;
2. Технические ошибки хирурга (оставленные в брюшной полости сторонние тела, прошивка задней стенки анастомоза, стенозирование зоны анастомоза, заворот кишки вокруг дренажей).
3. Непроходимость как следствие анастомозита, инфильтрата или абсцесса брюшной полости, защемление кишки в дефекте апоневроза при эвентерации.
Поздняя послеоперационная кишечная непроходимость возникает в результате развития и прогресса спаечного процесса, а также в тех случаях, когда через новые топографоанатомические взаимоотношения органов, которые возникают после операции есть условия для заворота, узлообразования, инвагинации и защемления петель кишки.
В основании патогенеза острой механической кишечной непроходимости лежат явления шока. Первым и наиболее очевидным следствием механической непроходимости является поступление и скопление большого количества жидкости и электролитов в просветительстве кишки выше уровня непроходимости с одновременным резким притеснением обратного всасывания в этом участке кишки. Это приводит к перерозтяжению кишечной стенки и к усиленной секреции жидкости с одновременным ухудшением кровоснабжения слизевой оболочки. Отдел кишки выше уровня непроходимости теряет способность всасывать электролиты и воду. Поскольку просвет кишки не является внутренней средой организма, жидкость что секретируется, не может быть использована для поддержки гемостазу и теряется. Стаз кишечного содержимого содействует развитию микроорганизмов и скоплению газов в кишечнике. Вздутие и перерозтяжение желудка и кишечника приводит к раздражению рвотного центра, возникает антиперистальтика и рвет, во время которых больной теряет много жидкости, что содержит большое количество электролитов и белка. Объем жидкости, что теряется, зависит прежде всего от уровня непроходимости, состояния секреторного и всасывающего свойств кишки. Чем высшая непроходимость тем более значительные потери жидкости. При высокой непроходимости, которая сопровождается рвотой, происходит потеря наружу желудочного, панкреатического дуоденального сока, а также желчи и сока тонкой кишки. Жидкость, что накапливается в просвете кишечника и теряется во время рвоты практически имеет такой же электролитный состав как и плазма. Потому в начальный период заболевания обезвоживания наступает преимущественно за счет потерь из внеклеточного пространства без существенных изменений электролитов крови. При этом наблюдается уменьшение ОЦК и сгущение крови.
При низкой кишечной непроходимости более длительное время наблюдается обезвоживание организма без изменений электролитов плазмы.
Постепенно развивается общая дегидратация, сначала внеклеточная, а дальше внутриклеточная. Уменьшается объем циркулирующей крови. Клиническими проявлениями этого является артериальная гипотония и снижение центрального венозного давления. В связи с потерей жидкой части крови повышается гематокрит, изменяются реологические свойства крови, увеличивается ее вязкость, что приводит к значительным нарушениям микроциркуляции. Повышается проницательность сосудистой стенки. Вместе с жидкой частью крови теряется большое количество ионов натрия – основного электролита внеклеточной жидкости, это приводит к стимуляции выброса альдостерона, которое задерживает в организме натрий и хлор. Однако при этом ионы калия продолжают выделяться с мочой. Результатом этого является состояние известное в литературе под названием “синдром Дорроу”. Из клетки выделяется три иона калия, вместо них поступает в клетку два иона натрия и один ион водорода и как следствие развивается ацидоз во внутриклеточном и алкалоз во внеклеточном пространстве.
Потери воды, белков и электролитов приводят к снижению клубочковой фильтрации и уменьшения диуреза. Последовательно возникает две формы азотемии: производительная и ретенционная. То есть, сначала уровень остаточного азота повышается в результате гиперпродукции азотистых соединений в результате повышенного распада белка, а дальше – за счет уменьшения диуреза.
Если непроходимость продолжается более суток, описанные нарушения нарастают: истощается запас гликогена в печенке и мышцах, начинается распад белков и жиров собственных тканей организма, что сопровождается накопление кислых продуктов, в результате чего на смену внеклеточного алкалоза приходит ацидоз. Результатом отмирания и распада клеток является высвобождение внутриклеточного калию, но поскольку наблюдается олигоурия, он не выводится из организма. Таким образом, гипокалийэмия изменяется на гиперкалийэмию. Повышается концентрация азота и мочевины.
При странгуляционной кишечной непроходимости кроме потерь белка имеет место и исключение из циркуляции эритроцитов, которое возникает в результате выхода эритроцитов с транссудатом и депонированием их в сосудах и стенке странгулированной кишки. Известно, что объем крови который исключен из циркуляции пропорциональный длине петли кишки, что исключена странгуляцией. В тех случаях, когда странгулированная часть тонкой кишки превышает одну треть всей тонкой кишки, уже через несколько часов от начала заболевания объем крови, который исключен из циркуляции достигает 40 % и больше.
Перерозтяжение и гипоксия предопределяют снижение тонуса кишечной стенки. Повышенное образование лактата и высвобождение катехоламинов сопровождается изменениями поза и внутриклеточного содержания калия и последующим снижениям возбудимости кишечной мускулатуры. Это является причиной паралитической кишечной непроходимости, которая имеет место в послеоперационном периоде.
Долговременное повышение давления в просветительстве кишки вызывает тяжелые нарушения кровоснабжения и приводит к микроциркуляторным изменениям. Появляются отек, некроз слизистой оболочки, возникает перфорация кишки.
Кроме повышения внутрикишечного давления, скопление жидкости и газов в кишечнике способствует повышению внутрибрюшного давления, что приводит к высокому стоянию диафрагмы и ухудшения функции дыхания. Высокое внутрибрюшное давление ухудшает кровообращение в нижней полой вене, приводит к уменьшению минутного объема.
К этим изменениям присоединяется значительный токсичный фактор. Наряду с бактериальной интоксикацией важную роль играет токсичное действие продуктов аутолиза слизистой оболочки кишки, образуются и попадают в кровь агрессивные вазоактивные полипептиды, лизосомальные ферменты.
Схема патогенеза острой кишечной непроходимости представлена.
Классификация.
I. За этиопатогенезом различают:
1. Динамическую (функциональную) непроходимость.
А. Спастическую. Причины: заболевание нервной системы, истерия, спазмофилия, дискинезия, глистная инвазия, полипы толстой кишки.
Б. Паралитическую. Причины: воспалительные процессы в брюшной полости (перитонит), флегмона, гематома забрюшинного пространства, состояние после лапаротомии, травма позвоночника и таза, рефлекторные влияния патологических состояний забрюшинной локализации (пневмония, плеврит, инфаркт миокарда), тромбоз мезентериальных сосудов, инфекционные заболевания (токсические парезы).
1. Механическую непроходимость
А. Обтурационную.
1. Интраорганную – глистная инвазия, посторонние тела, каловые, желчные камни;
2. Интрамуральную – опухоли, болезнь Крона, туберкулез, рубцовые стриктуры.
3. Экстраорганную – киста брыжи, забрюшинная опухоль, киста яичника, опухоли матки и дополнений.
Б. Странгуляционную.
1. Узлообразование;
2. Заворот;
3. Защемление грыжи (внешние, внутренние).
В. Смешанную.
1. Инвагинация;
2. Спаечная непроходимость.
II. По происхождению:
1. Врожденную;
2. Приобретенную.
III. За уровнем непроходимости:
1. Высокую;
2. Низкую.
IV. За клиническим ходом:
1. Острую;
2. Хроническую;
3. Полную;
4. Частичную.
Клиническая симптоматика.
В клиническом течении кишечной непроходимости выделяют три фазы:
1. “Илеусного крика”;
2. Интоксикации;
3. Терминальную – стадия перитонита.
Первым и наиболее частым симптомом кишечной непроходимости является боль в животе, который в начальных стадиях имеет схваткообразный характер и в начале заболевания определяется в той части живота, где образовалась преграда. В последующем он становится постоянным, распространяется по всему животу, становится тупым. В терминальную стадию непроходимости интенсивность боли резко уменьшается.
Тошнота и рвота – непостоянные признаки кишечной непроходимости, которые наблюдаются в 60 % случаев. Чем высшая непроходимость, тем более выраженная рвота. Первые рвотные массы состоят из содержимого желудка с примесями желчи, потом к ним присоединяется кишечное содержимое. В более поздние стадии рвотные массы приобретают каловый запах. При обтурационных формах кишечной непроходимости рвота появляется не сразу, но начавшись, становится непрерывной.
Задержка испражнений и газов – частые и важные симптомы кишечной непроходимости. При данной патологии дистально расположенные отделы кишечника не сразу втягиваются в патологический процесс. В связи с этим, при кишечной непроходимости, особенно при высоких ее формах, в первые часы могут быть опорожнения, отходят газы. Во время проведения консервативных мероприятий также можно получить отхождение кишечного содержимого.
Вздутие живота особенно характерное для обтурационных форм кишечной непроходимости. Равномерное вздутие живота чаще всего наблюдают при тонкокишечной непроходимости. Если вздутие живота возникает в одном из участков брюшной полости, то такая симптоматика более характерная для толстокишечной непроходимости.
При объективном обследовании обращают внимание на общее состояние больного, которое сначала остается удовлетворительным при обтурационной непроходимости, но может значительно ухудшаться уже в первые часы заболевания при странгуляционной. Ускорения пульса и снижения АД прямо зависят от признаков дегидратации и степени уменьшения ОЦК. Язык сначала влажен, потом становится сухим. Осмотр живота дает возможность обнаружить у больных умеренную степень вздутия и асимметрию. Форма и асимметрия живота зависят от локализации преграды. Равномерное вздутие живота характерное для пареза тонкой кишки и низких форм тонкокишечной непроходимости. При высокой непроходимости наблюдают увеличение живота в верхних отделах; при заворотах – во многих случаях заметная срединная локализация, при инвагинатах – асимметрия чаще всего бывает в правой подвздошной области. Пальпаторно выявляют опухоли, инвагинаты брюшной полости. Оценивают характер, локализацию болезненности, выраженность симптомов раздражения брюшины. В кишечнике обнаруживают “шум плеска” (симптом Склярова). При толстокишечной непроходимости значительный метеоризм в правой подвздошной области (симптом Аншютца).
Перкуссионно определяется тимпанит.
При аускультации можно выслушать звуки высокой тональности, которые возникают в результате перемещения жидкости и газа. В запущенных случаях при выслушивании живота кишечные шумы не определяются. В брюшной полости отсутствуют какие-нибудь шумы. Это явление называют “могильной тишиной”.
К патогномоническим симптомам кишечной непроходимости относят: симптом Валя – видимая асимметрия в нижней половине живота, видимая перистальтика кишечника, пальпация резистентной опухоли, тимпанит при перкуссии опухоли, симптом Шланге – видимая перистальтика кишечника; симптом Склярова – шум кишечного плеска; симптом Кивуля – металлический звук над раздутой петлей при перкуссии плесиметром; симптом Спасокукоцкого – шум капли, которая падает. Для инвагинации кишечника характерная триада симптомов: симптом Тилиякса – периодическое появление спазмообразной боли в животе; симптом Руша – наличие эластичной малоболезненной опухоли в животе и тенезмы при ее пальпации; симптом Крювелье – кровянистые выделения с прямой кишки; признак Бабука – наличие в содержимом клизмы мясных помоев, выявление эритроцитов в содержимом кишечника при клизме.
Все больные с кишечной непроходимостью подлежат ректальному или влагалищному обследованию. Ректальное исследование дает возможность выявить симптом Грекова (“симптом обуховской больницы”) – пустая растянутая прямая кишка, зияние сфинктера, что свидетельствует о непроходимости кишечника. Симптом Цеге-Мантейфеля: в прямую кишку невозможно ввести свыше 500 мл жидкостей.
С учетом фактора времени в клиническом течении синдрома кишечной непроходимости различают три фазы: “илеусного крика”, интоксикации, перитонита.
Фаза “илеусного крика” длится 12-16 часов, характеризуется острой приступообразной болью, которая периодически повторяется и бывает иногда настолько сильной, что приводит к шоковому состоянию. В “светлые промежутки” при отсутствии боли состояние больных не ухудшается. Данные “светлые промежутки” могут быть причиной диагностической ошибки во время осмотра больного в данный период. Кроме боли, больных беспокоят тошнота, рвота, задержка испражнений и газов. Почти всегда положительными являются симптомы Валя.
Фаза интоксикации длится 12-36 часов . В этот период боль теряет приступообразный характер и становится постоянной, появляются вздутие и асимметрия живота, частым является рвота, перистальтика исчезает. Пульс учащается, артериальное давление нормальное или несколько сниженное, задержка испражнений и газов полная. Положительными являются симптомы Валя, Склярова, Кивуля, Щеткина-Блюмберга, В этот период появляются четкие рентгенологически признаки кишечной непроходимости.
Терминальная фаза (перитонита) развивается через 36 часов от начала заболевания. Для данного периода характерным является выраженное нарушение общего состояния и функций ряда органов и систем.
Живот резко сдут, перистальтика отсутствует. В свободной брюшной полости четко определяют свободную жидкость, язык сухой, с наслоением коричневого цвета, периодически возникает рвота с фекалоидным запахом. Артериальное давление низкое, пульс частый, малый. Положительными являются все симптомы кишечной непроходимости и симптом Щеткина-Блюмберга. Больные в состоянии эйфории. В связи с глубокими нарушениями обменных процессов, быстрым развитием инфекции в брюшной полости и тяжелой интоксикацией, этот период непроходимости называют терминальным.
Отдельные формы и виды механической кишечной непроходимости.
Странгуляционная кишечная непроходимость.
Странгуляционная кишечная непроходимость – отдельный вид кишечной непроходимости, когда кроме сжатия просвета кишки, возникает сжатие сосудов и нервов брыжейки, что быстро приводит к нарушению кровообращения в кишечнике и может вызывать некроз участка кишки.
Различают три вида странгуляционной кишечной непроходимости: заворот, узлообразование и защемление.
Заворот наблюдают в тех отделах кишечника, где есть брыжейка. Содействуют его появлению рубцы и спайки в брюшной полости, длинная брыжейка кишки, голодание с последующим переполнением кишечника грубой едой, усиленная перистальтика кишечника. Узлообразование может возникать на любом уровне тонкой и толстой кишок, где подвижная брыжейка. Чаще всего узлы образуются с петель тонкой кишки и сигмообразной кишки. Ущемляющее кольцо формируется тонкой кишкой, а ущемляется сигмообразная кишка.
Заворот тонкой кишки чаще наблюдают в подвздошном отделе. Различают завороты по оси кишки “скручивания” и по оси брыжейки. Начало заболевания остро, боль имеет схваткообразный характер и локализуется в верхнем отделе брюшной полости или возле пупка. Одновременно с болью появляются тошнота, рвота, которые не приносят облегчения. У всех больных быстро наступает задержка испражнений и газов. Лицо бледно, цианоз губ, выражение лица страдалец, язык сухой. Пульс частый, слабого наполнения, артериальное давление снижено. В начале заболевания перистальтика заметная на глаз (симптом Шланге), при аускультации выслушивают усиленные перистальтические шумы кишечника, живот нормальной кинфигурации, мягкий, болезненный в месте странгуляции. Быстро появляется синдром Валя. Через 6-8 часов все явления несколько уменьшаются. Перистальтика кишечника слабеет или совсем отсутствует. Часто можно определить симптом Матье-Склярова, Кивуля, Спасокукоцкого. В анализе крови определяют нейтрофильный лейкоцитоз, эритроцитоз, увеличение гемоглобина, уменьшение количества альбумина, гипохлорэмию. Рентгенологически диагностируют чаши Клойбера, которые расположены в мезогастральном участке.
Заворот слепой кишки сопровождается на рентгенснимках при лежащем положении больного значительным вздутием единой петли толстой кишки. В связи с тем, что в хорошо подвижной слепой кишке может возникнуть заворот, она занимает одно из трех положений:
а) под правой половиной диафрагмы;
б) перед позвоночником;
в) влево от позвоночника, где следовало ожидать наличие сигмообразной кишки. Чаще всего перекрученная слепая кишка расположена слева, порой – перед позвоночником, очень редко с правой стороны. Скрученная, раздутая слепая кишка может иметь почковидную или овально-круглую форму. Лейкообразную форму она имеет при локализации раздутой петли дело или слева, кругло-овальную – при локализации перед позвоночником. Почковидная форма слепой кишки возникает при ее перекручивании вокруг поперечной или продольной оси, кругло-овальная -–при перекручивании вокруг косой оси.В участке раздутого кишечника хорошо видно сокращение стенки слепой кишки и выраженную гаустрацию, исчезновение которых свидетельствует о возможности появления некроза кишки.
Заворот илеоцекального угла появляется в 4 % случаев от всех заворотов. Различают три вида заворотов илеоцекального угла: вокруг оси брыжейки, вокруг своей продольной оси и перегиба, вокруг своей поперечной оси. Завороты чаще всего наблюдают в старшем возрасте, поскольку подвижность кишки увеличивается с возрастом. Заболевание начинается остро, сильной болью в животе, преимущественно в правой подвздошной области и вокруг пупка, рвотой, задержкой испражнений и газов. Раздутая слепая кишка в большинстве случаев вызывает асимметрию живота, симптом Валя. Для данного вида непроходимости характерные ненастоящие позывы на опорожнение и западание правой подвздошной области – симптом Шимана-Данса. При рентгенологически исследовании в правой подвздошной области определяют раздутую слепую кишку и широкий горизонтальный уровень, более лево – несколько тонкокишечных чаш.
Заворот подвздошно-ободовой кишки случается редко и составляет 0,5 % от всех заворотов кишечника. Клиническая картина напоминает симптоматику острой странгуляционной непроходимости. При осмотре и пальпации в средней части живота можно определить болезненные опухолевидные образования. Положительными являются симптомы Матье-Склярова, обуховской больницы. При рентгенологическом исследовании обнаруживают широкую чашу Клойбера в мезогастральном участке. При установлении диагноза важную роль играют немедленные ирригография и колоноскопия, с помощью которых можно определить уровень непроходимости.
Заворот сигмообразной кишки – наиболее частая форма странгуляционной кишечной непроходимости. Болеют в основном мужчины преклонных лет. Заворот сигмообразной кишки связан с развитием складок слизистой в результате рубцовых изменений в стенке кишки. Возникает при наличии длинной сигмообразной кишки и узкого корня брыжейки. Начало заболевания бывает острым. Боль имеет схваткообразный характер и локализуется чаще слева. Рвота долгое время может отсутствувать, а затем становится частой, с каловым запахом. Кожные покровы бледны, пульс частый. Язык сухой. Всегда наблюдают задержку испражнений и газов. В ранних стадиях заболевания обнаруживают синдром Валя, определяют положительные симптомы Матье-Склярова, Кивуля, Спасокукоцкого. У больных резко выраженная интоксикация, нарушенная гемодинамика. Положительными бывают симптомы обуховской больницы, Цеге-Мантейфеля. При рентгенологически исследовании определяют раздутую газом сигмообразную кишку в виде большой подковы и широкие уровни возле ее основы, симптом “светлого живота”.
Узлообразование – самая тяжелая форма странгуляционной непроходимости. Известные случаи смерти через 12 часов от начала заболевания, что объясняется ранней гангреной кишки, исключением значительной части кишечника, шоком.
Узлообразование дает очень высокий процент летальности, которое достигает 40-50 % невзирая на проведение раннего оперативного вмешательства. Возникает чаще ночью (75 %).
Заболевание начинается с появления резкой схваткообразной боли в брюшной полости. Больные не спокойны, не находят себе места в постели. Кожные покровы бледные с сероватым оттенком, покрытые холодным потом. Черты лица заострены, на лице – чувство страха. В начале заболевания возникает брадикардия, которая потом переходит в тахикардию со слабым наполнением пульса. Живот неравномерно сдут, в ранних стадиях мягкий, болезненный при пальпации. Иногда можно пальпировать опухолевидное образование. Позже перистальтика кишечника ослаблена или совсем отсутствует, в отлогих местах живота появляется жидкость. Положительными являются симптомы Матье-Склярова, Кивуля, Валя. У больных быстро развиваются перитонит, интоксикация, обезвоживание.
В узлообразовании всегда принимают участие два отдела кишечника, чаще всего сигмообразная и тонкая кишки.
Обтурационная кишечная непроходимость.
Возникает в результате полной или частичной закупорки просвета кишки без нарушения кровообращения в ее брыжейке. Клиническая картина зависит от причин, которые привели к обтурационной непроходимости. При непроходимости, вызванной желчными камнями, в анамнезе больные жалуются на приступы печеночной колики. Их тревожат схваткообразная боль в животе, рвота, которая может иметь “каловый характер”, внезапно возникать и исчезать. Задержка испражнений и газов имеет интерметирующий характер. При осмотре живота обнаруживают асимметрию, при приступах боли видимая перистальтика кишечника. Положительными являются симптомы Валя, иногда можно пальпировать камень в кишке. При аускультации слышны различного тембра шумы, которые потом исчезают при развитии пареза кишечника. Иногда удается пальпировать камень через прямую кишку и вагину. Рентгенологически – наличие воздуха в желчных путях. Уровень жидкости в желчном пузыре при горизонтальном положении больного, расширения обтурированной петли, иногда камень, изменение тени камней при лечении.
Непроходимость на основе закупорки желчным камнем диагностируют на основании:
1. Картины обтурационной непроходимости нижнего отдела тонкой кишки.
2. Наличия газа в желчевыводящих внепеченочных протоках.
Наилучше это видно на рентгеновском снимке, сделанном на левой стороне. Следует помнить, что газ в желчных путях можно обнаружить и при непроходимости сфинктера Одди, свищи желчного пузыря и воспалении желчных путей, в связи с чем, при диагностировании желчного камня этот симптом имеет значение в комплексе с картиной непроходимости.
Закупоривание кишечника аскаридами перебегает остро с развитием спастической кишечной непроходимости. Состояние больных быстро ухудшается (общая интоксикация вместе с интоксикацией продуктами распада глистов). При пальпации можно обнаружить опухоли круглой или овальной формы тестообразной консистенции в участке терминального отдела тонкой кишки. При анализе в крови – эозинофилия, в кале – яйца глистов.
Внутрикишечную обтурацию, которая выходит из стенки кишки, могут вызывать опухоли тонкой кишки (0,4-4,0%), опухоли толстой кишки (85,0 %), воспалительные изменения в кишечнике.Диагностика всегда трудная, иногда диагноз устанавливают во время операции. Чаще всего возникает в преклонном и старческом возрасте, характеризуется исхуданием, лихорадкой, запорами, которые изменяются поносом, схваткообразной болью в животе, рвотой, асимметрией живота. Положительными являются симптомы Валя, Кивуля, Склярова. При рентгенографии органов брюшной полости видно чаши Клойбера, пневматизацию кишечника. При анализе кала – положительная реакция Грегерсена. Изменения со стороны крови и мочи возникают поздно: на грани второй и третьей стадий хода обтурационной кишечной непроходимости. Обтурационная кишечная непроходимость может возникать также при внекишечной обтурации – сжатие просвета кишечника опухолями и кистами снаружи.. Часто появляется при опухолях органов малого таза. Диагностику проводят при детальном анализе всех симптомов обтурационной кишечной непроходимости, при внимательном исследовании больного через прямую кишку и вагину. След при установлении диагноза – опухолевая кишечная непроходимость – всегда помнить о “синдроме малых признаков”, характерных для опухолей организма.
Обтурация слепой кишки вызывает характерную картину обтурационной непроходимости тонкой кишки.
Обтурация правой половины толстой кишки при нарушении функции баугиниевой заслонки сопровождается вздутием тонкой и толстой кишки между преградой и баугиниевой заслонкой. При неизмененной заслонке вздутия возникает только в толстой кишке к преграде. В результате нарушения функции, что бывает чаще, раздуты почти вся тонкая кишка и соответствующий участок толстой кишки, ровные жидкости у них хорошо видно. При закрытой баугиниевой заслонке в толстой кишке возникает непроходимость за типом непроходимости замкнутой петли со значительным вздутием слепой и восходящей кишки и даже половины поперечноободовой кишки. Вздутие может быть настолько значительным, что приводит к появлению трудностей при проведении дифференциальной диагностики с заворотом слепой кишки. Значительное раздутие закупоренного кишечника указывает на возможность возникновения нарушения кровообращения в стенке.
Инвагинация – вход одного участка кишки в другой. Ее рассматривают как смешанный вид кишечной непроходимости.
Инвагинация возникает преимущественно в первые четыре года после рождения ребенка, имеет острый характер, ей характерный острый ход у взрослых и людей преклонных лет. Нелеченая инвагинация вызывает значительную непроходимость смешанного типа с дальнейшим перитонитом, токсемией или, что бывает редко, часть кишки, выходит наружу через прямую кишку.
Если у детей трудно обнаружить причину инвагинации, то у взрослых на верхушке инвагината обнаруживают полип, полипозный рак, дивертикул Меккеля, подслизистую липому, аппендикс, длинную культю после аппендектомии и тому подобное. Данные патологические изменения вызывают усиленную перистальтику, которая приводит к усиленной инвагинации. Таким образом к факторам, которые способствуют инвагинации, относят функциональные и органические нарушения моторики кишечника.
Инвагинация по большей части возникает, когда вишележащий отрезок кишки входит в нижележащий, но в некоторых случаях вход может проходить и восходящим путем. Инвагинация может быть боковой, когда входит часть стенки кишки, и центральной, когда инвагинируется вся кишка. Различают три вида инвагинации: тонкокишечную, толстокишечную, тонко-толстокишечную.
Чаще всего тонкая кишка входит в толстую в илиоцекальном углу. При простой инвагинации образуется цилиндр, в который входит и брыжейка кишки. Место перегиба внутреннего цилиндра внутри называют головкой, или верхушкой инвагината, а окружность, по которой перегибается внешний цилиндр, – шейкой. Кроме простых инвагинатов, могут быть и более сложные, которые состоят из 5-7 цилиндров.
Морфологические изменения в инвагинате характеризуются обтурацией и защемлением входной кишки и брыжейки, что приводит к нарушению кровоснабжения кишки и ее гангрены.
Клиническая картина инвагинации разная и зависит от локализации инвагината, степени сжатия брыжейки и длительности заболевания. Основными признаками инвагинации являются: схваткообразная боль в животе, рвота, тенезмы испражнений и газов – симптом Тилиякса, при пальпации опухоль тестообразной консистенции, боль и тенезмы при ее пальпации – симптом – Руша, примеси крови и слизи в кале – симптом Крувелье, наличие в промывных водах после клизмы эритроцитов – симптом Бабука. Часто бывают позывные симптомы Матье-Склярова, Валя, а при илеоцекальной инвагинации – симптом Шимана-Данса. При ректальном исследовании на перчатке оказывается кровь, слизь, иногда можно пропальпировать головку инвагината. Обзорной рентгенографией брюшной полости можно определить гомогенную тень, контрастная масса дает дефект наполнения с различными краями, иногда при наличии неполной страгуляции возникает симптом “тонкой струи”. При ирригографии обнаруживают полумесячные дефекты наполнения в виде “двузуба”, “тризуба”.
Спаечная кишечная непроходимость
Спаечная кишечная непроходимость принадлежит к механической кишечной непроходимости, которая вызывается соединениями брюшной полости врожденного или приобретенного характера.
Спаечная кишечная непроходимость занимает первое место среди всех видов кишечной непроходимости, возникает в 50-60 % случаев. На протяжении последних лет данная форма непроходимости появляется в связи с проведением большего количества операций на органах брюшной полости, успешным лечением перитонита различной этиологии, травм и воспалительных процессов брюшной полости, повторными оперативными вмешательствами.
Отдельную группу врожденные соединения – тяжы Лейна, срастания и джексоновские мембраны. Причина возникновения данных сращений не известна и до сих пор. Большинство авторов объясняют их появление изменением позиции расположения брюшных органов и вертикальным положением тела человека. Случаются очень редко.
К обтурационным формам кишечной непроходимости относят все случаи, которые возникают в результате спаечного процесса с деформацией кишечных петель, к странгуляционной – соединительнотканные и шнурообразные спайки, что ущемляют стенку кишки или ее брыжейку.
Острая спаечная кишечная непроходимость по большей части имеет смешанный характер с преобладанием явлений странгуляции..Появление в анамнезе схваткообразной боли в животе, тошноты, рвоты задержки испражнений и газов, ускорения пульса при наличии послеоперационного рубца на передней брюшной стенке или воспалительного заболевания органов брюшной полости, травмы, должна наводить на мысль о возникновении острой спаечной кишечной непроходимости. При перегибе или сжатии петли кишки в животе иногда есть боль, которая то появляется, то стихает, то нарастает. Общее состояние больного в промежутках между приступами боли удовлетворительно. При странгуляции оно сразу ухудшается в связи с нарушениями микроциркуляции, возникновением шокового состояния и интоксикации. При объективном обследовании обнаруживают асимметрию живота, положительные симптомы Шланге, Валя, Матье-Склярова. На обзорной рентгенографии органов брюшной полости наблюдают резкую пневматизацию кишечника, чаши Клойбера..Постепенно нарастает гуморальный синдром Самарина.
Лабораторные и инструментальные методы диагностики
1. Общий анализ крови.
2. Гематокрит.
3. Общий анализ мочи.
4. Биохимический анализ крови.
5. Коагулограмма.
6. Обзорная рентгенография органов брюшной полости.
7. Полстаканная пероральная бариевая проба Шварца.
8. Ирригография.
9. Колоноскопия.
10. Ультразвуковое исследование живота.
11. Лапароскопия.
Лабораторные данные: лейкоцитоз, нейтрофилез с ядерным сдвигом влево. Развиваются: гипокалийэмия, гипонатрийэмия, гипохлорэмия, гипопротеинэмия, диспротеинэмия. Характерным для кишечной непроходимости является гуморальный синдром Самарина: гипопротеинэмия, гипокалийэмия, гипохлорэмия, гиповитаминоз и гипоксия.
При рентгенологическом исследовании на обзорной рентгенограмме обнаруживают чаши Клойбера. При контрастной энтерографии (проба Шварца, зондовая энтерография) наблюдается задержка прохождения контрастного вещества в месте непроходимости.
При подозрении на толстокишечную непроходимость необходимо применить ирригографию. При завороте сигмообразной кишки бариевая смесь туго заполняет прямую кишку дистальный отдел сигмообразной кишки к месту заворота, где образуется сужение в виде “клюва” или тени “сидячей птички”. Кроме того, ирригография дает возможность диагностировать инвагинацию и другие причины обтурационной непроходимости.
Ультразвуковая диагностика позволяет обнаружить перерастянутые петли кишки с горизонтальным уровнем жидкости, наличие метеоризма.
С помощью колоноскопии обнаруживают некоторые причины непроходимости толстой кишки (например, опухоль, копростаз, стороннее тело), можно выполнить реканализацию обтурированного опухолью участка кишки, удалить стороннее тело.
Лапароскопически определяют состояние кишечника, наличие экссудата, перитонита, его характер, распространенность. Под контролем зрения можно пересечь спайку.
Лечебная тактика и выбор метода лечения.
Тактика до операции.
1. Дренирование желудка, очистительная (сифоновая при необходимости) клизма, спазмолитики, паранефральная блокада.
Все мероприятия должны занимать не более двух часов с момента поступления больного в стационар.
2. В случае разрешения кишечной непроходимости после проведения консервативной терапии больной подлежит полному клиническому обследованию с целью выяснения причины непроходимости.
3. В случае отсутствия эффекта от консервативного лечения показанная экстренная операция.
Хирургическое лечение.
Предоперационная подготовка включает в себя следующие процедуры.
1. Дренирование желудка постоянным зондом.
2. Введение препаратов для регуляции системы дыхания, кровообращения и других жизнеобеспечевающих органов и систем.
3. Инфузионная терапия в необходимом объеме под контролем ЦВД.
Обязательным является правило трех катетеров: катетер в центральную вену, зонд в желудок, катетер в мочевой пузырь.
Премедикация: омнопон, атропина сульфат, димедрол.
Обезболивание – методом выбора должен быть эндотрахеальный наркоз. Операционный доступ – средне – срединная лапаротомия с расширением ее после интраоперационной ревизии и оценки ситуации.
Ревизия и осмотр внутренних органов брюшной полости системный, тщательный. Петли кишечника следует перемещать осторожно, с помощью увлажненных салфеток.
Основное задание оперативного лечения кишечной непроходимости – устранение непроходимости и установления жизнеспособности кишки. Декомпрессию тонкой кишки осуществляют с помощью ее назогастральной интубации, толстой – через прямую кишку. Возможная декомпрессия через энтеротомическое отверстие в отводной петле, через гастростому и цекостому.
Жизнеспособность кишки определяют визуально по цвету, перистальтике и пульсации сосудов, а также с помощью доплерографии, ЭМГ, спектроскопии.
При нежизнеспособности кишки проводят резекцию измененного участка кишки с удалением приводящей петли на протяжении 40 сантиметров от зоны некроза и отводящей 20 сантиметров от зоны некроза со следующим наложением анастомоза бок в бок или конец в конец.
Если причина непроходимости раковая опухоль, можно применять разные тактические варианты в соответствии с интраоперационной ситуацией.
При опухолях слепой, восходящей ободочной кишки и печеночного угла ободочной кишки возможные следующие варианты:
1. Когда нет признаков перитонита показанная правосторонняя гемиколэктомия.
2. При перитоните, тяжелом состоянии больного – илеостомия, лаваж и дренирование брюшной полости.
3. При неоперабельной опухоли и отсутствии перитонита – илеотрансверзостоми.
При опухолях селезеночного угла и нисходящего отдела ободочной кишки:
1. Без признаков перитонита показанная левосторонняя гемиколэктомия с колостомией.
2. При перитоните и тяжелых гемодинамических расстройствах следует ограничиться трансверзостомо.
3. Если опухоль неоперабельная и перитонита нет следует наложить обходной анастомоз.
При опухолях сигмовидной кишки показанная резекция участка кишки с опухолью за методикой Гартмана или наложение двуствольной колостомы.
Устранение странгуляционной кишечной непроходимости.
При узлообразовании и завороте, если нет некроза кишки, следует развязать узел и ликвидировать завор.При некрозе необходимо выполнить резекцию кишки по классическим правилам. При перитоните операцию заканчивают кишечной стомой. В случае инвагинации проводят дезинвагинацию, при некрозе – резекцию, при перитоните – илеостомию. При завороте сигмы на почве долихосигмы после расправления заворота следует выполнить мезосигмопликацию за Гаген-Торном.
При спаечно кишечной непроходимости пересекают спайки, ликвидируют “двустволки”. С целью профилактики спаечной болезни брюшины брюшную полость промывают раствором фибринолитиков.
При обтурации кишки желчным камнем или клубком аскарид выполняют энтеротомию на здоровом участке кишки с удалением препятствия (камня или аскарид). Иногда клубок аскарид можно переместить в толстую кишку.
В конце операции при всех видах кишечной непроходимости брюшную полость тщательным образом санируют, дренируют. Операцию заканчивают интубацией кишечника.
Принципы ведения послеоперационного периода.
После операции больного следует перевести в реанимационное отделение.
1. Диета зависит от характера и объема оперативного вмешательства.
2. Физический режим. В первые дни положения больного в постели с приподнятым головным концом (положение Фаулера). Дыхательная гимнастика, перкуссионный массаж грудной клетки. Раннее вставание из кровати. Швы снимают на 8-9 день.
3. Выписка на 10-12 день после операции при неусложненном ходе.
4. Дезинтоксикационная, заместительная инфузионная терапия (коллоидные, солевые растворы, глюкоза).
5. Улучшение реологических свойств крови (реополиглюкин, рефортан, стабизол).
6. Антибиотики широкого спектра действия в комбинации с препаратами трихопола (метронидазол).
7. Нормализация электролитного обмена и кислотно-щелочного равновесия (растворы солей калия, натрия, кальция, натрия гидрокарбоната).
8. Нормализация систем дыхания, кровообращения, сердечной деятельности (кордиамин, сульфокамфокаин, коргликон, строфантин, курантил, феноптин).
9. Профилактика тромбоэмболических осложнений (фраксипарин).
10. Профилактика печеночно-почечной недостаточности (аскорбиновая, глютаминовая, липоевая кислоты, метионин, эсенциале, управляемая гемодилюция).
11. Механическая, химическая и электрическая стимуляция ЖКТ (клизма с гипертоническим раствором, калимин, прозерин, электростимуляция).
12. Общеукрепляющая, иммуностимулирующая терапия (витамины, метилурацил, препараты тимуса, анаболические гормоны).
13. Гормональная терапия за показаниями.
ГБО, экстракорпоральные методы детоксикации, энтеросорбция за показаниями.
Осложнения в послеоперационном периоде.
1. Некроз странгулированной петли кишки. Тактика: релапаротомия, резекция кишки или энтеростомия. Туалет и дренирование брюшной полости.
2. Кровотечения. Тактика: релапаротомия, остановка кровотечения, туалет и дренирование брюшной полости.
3. Несостоятельность швов анастомоза. Тактика: релапаротомия, энтеростомия, туалет и дренирование брюшной полости.
4. Абсцессы брюшной полости. Тактика: раскрытие и дренирование полости абсцесса.
5. Кишечные свищи. Лечение консервативное. Туалет кожи в участке свища (цинковая паста, гипсово-жировая паста, паста Ласара, клей БФ-6, защитные пленки). Операция в ранние сроки показана больным при высоких полных свищах через быстрое истощение, обусловленное большими потерями воды, электролитов и белка. Выполняют резекцию петли со свищем и интубацию кишечника.
6. Спаечная болезнь брюшины. Тактика: При ранней спаечной кишечной непроходимости – релапаротомия, разъединение соединений, интубация кишечника. Без явлений непроходимости – диетотерапия, лечебная гимнастика, физиотерапевтическое лечение (ионофорез с протеолитическими ферментами). Диспансерное наблюдение.
