ОСТРЫЕ И ХРОНИЧЕСКИЕ ЛЕЙКОЗЫ

ОСТРЫЕ И ХРОНИЧЕСКИЕ ЛЕЙКЕМИИ

ОСНОВНЫЕ СИМПТОМЫ nЗАБОЛЕВАНИЯ

Кровоточивость

Слабость, утомляемость

Бледность

Склонность к инфекциям

Перечисленные симптомы не являются nхарактерными только для острого лейкоза и могут быть обнаружены при других nзаболеваниях.

ДИАГНОСТИКА ОСТРОГО ЛЕЙКОЗА

Диагноз острого лейкоза помогают поставить nследующие виды исследований:

1. Врачебный осмотр

2. Общий и биохимический анализы крови

3.  Исследование костного мозга

В образце костного мозга, получаемом из nгрудины или подвздошной кости, при остром лейкозе выявляют замещение нормальных nклеток незрелыми опухолевыми клетками (бластами).

4.  Специальное иммунологическое nисследование – иммунофенотипи-рование

Иммунофенотипирование проводится методом nпроточной цитометрии и позволяет определить, к какому подвиду лейкоза nпринадлежит данное заболевание, что имеет важное значение для выбора nоптимальной программы лечения.

5. Цитогенетическое и nмолекулярно-генетическое исследование

При цитогенетическом исследовании выявляют nспецифические хромосомные повреждения, наличие которых помогает определить nподвид лейкоза и оценить агрессивность заболевания. В ряде случаев назначается nмолекулярно-генетическая диагностика, способная выявить генетические нарушения nна молекулярном уровне.

6. Дополнительные исследования

При некоторых формах лейкоза проводят nисследование спинномозговой жидкости, чтобы определить есть ли в ней опухолевых nклеток. Это важная информация используется при разработке программы лечения nзаболевания.

 

ФОРМЫ ОСТРЫХ ЛЕЙКОЗОВ

 

Выделяют две основные формы острого nлейкоза – острый лимфобластный и острый миелобластный. Каждое из nэтих заболеваний подразделяется на множество подвидов, отличающихся по своими nморфологическими, иммунологическими и генетическими свойствами, а также по nподходам к их лечению. Подбор оптимальной программы лечения возможен только на nосновании точного диагноза заболевания.

ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОГО ЛЕЙКОЗА

Лечение больных острым лейкозом nнеобходимо начинать сразу же после подтверждения диагноза, nпоскольку при отсутствии терапии заболевание развивается очень быстро. Терапия nдолжна проводиться в специализированном гематологическом стационаре, имеющем nнеобходимый опыт работы и соответствующее оснащение. Размещение должно nпроводиться в палатах не более чем на 2-х человек, с туалетом и душем. Важную nроль играет вентиляция, обеспечивающая быстрое удаление из воздуха микробных nтел, представляющих опасность для больных лейкозами, получающих химиотерапию.

Основное содержание лечения острого nлейкоза – это химиотерапия, направленная на уничтожение лейкозных (бластных) nклеток в организме больного. Кроме химиотерапии используют ряд вспомогательных методов в nзависимости от состояния больного: переливание компонентов крови (эритроцитов, nтромбоцитов), профилактику инфекционных осложнений, уменьшение проявлений nинтоксикации и др.

В соответствии с современными nпредставлениями программа лечения острого лейкоза включает два этапа.

1) Индукция ремиссии. 
nИндукционная терапия – химиотерапия, направленная на максимальное уничтожение nлейкозных клеток, с целью достижения полной ремиссии.

2) Химиотерапия после достижения nремиссии.
nХимиотерапия поле достижения ремиссии обеспечивает предупреждение nрецидива острого лейкоза.
nНа этом этапе лечения могут быть использованы различные подходы: консолидация, nинтенсификация и поддерживающая терапия.

Консолидация используется после достижения полной nремиссии и проводится по тем же программам, которые применялись при индукции nремиссии.

Интенсификация предполагает применение более nактивной химиотерапии, чем при индукции ремиссии.

Поддерживающая терапия предполагает использование nхимиотерапевтических препаратов в дозах меньших по сравнению с этапом индукции, nно в течение более длительного периода времени.

Кроме стандартных методов лечения существуют nтакже и другие терапевтические подходы:

1. Высокодозная химиотерапия с последующей трансплантацией стволовых nкроветворных клеток (аутологичных или аллогенных).

2. Трансфузии лимфоцитов донора

3.Немиелоаблативная трансплантация nстволовых кроветворных клеток

4. Новые лекарственные препараты n(нуклеозидные аналоги, дифференцирующие средства, моноклональные антитела).

Острый лейкоз – это быстро развивающееся nзаболевание костного мозга, при котором происходит бесконтрольное накопление nнезрелых белых клеток крови в костном мозге, периферической крови и различных nвнутренних органах. 
nЗамещение костного мозга опухолевыми клетками нарушает его способность nпроизводить необходимое число здоровых клеток крови. В результате развивается nнехватка красных клеток крови – эритроцитов, белых клеток крови – лейкоцитов и nклеток крови, ответственных за свертывание крови – тромбоцитов.

 

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ ОСТРОГО ЛЕЙКОЗА

Основные клинические проявления: 
n1) анемия; 
n2) кровоточивость; 
n3) лейкемоидная инфильтрация; 
n4) инфекционные и язвенно-некротические изменения.

 Основные лабораторные nкритерии: 
n1). В общем анализе крови нормохромная, либо гиперхромная анемия, nтромбоцитопения, выраженный лейкоцитоз или лейкопения, наличие лейкемического ⌠провала■. 
n2). Верифицирующим исследованием является: 
n- выявление бластных клеток в общем анализе крови; 
n- обнаружение бластных клеток в костном мозгу – 30% и более (при бластозе в nмиелограмме менее 30% больше оснований думать о начинающемся или малопроцентном nлейкозе, если это не бластный криз терминальной стадии хронического nмиелопролиферативного процесса, не метастазы гематосаркомы в костный nмозг). 
nСпецифических проявлений острого лейкоза нет. Дифференциацию форм лейкоза nпроводят гистохимически.

Хронический лимфолейкоз

ХРОНИЧЕСКИЙ ЛИМФОЛЕЙКОЗ

Хронический лимфолейкоз – это онкологическое заболевание nлимфатической ткани, при котором опухолевые лимфоциты накапливаются в nпериферической крови, костном мозге и лимфатических узлах. В отличие от острых nлейкозов, опухоль растет достаточно медленно, вследствие чего нарушения nкроветворения развиваются лишь в поздних стадиях развития заболевания.

СИМПТОМЫ ХРОНИЧЕСКОГО nЛИМФОЛЕЙКОЗА

• Слабость

• Увеличение лимфатических узлов

• Тяжесть в животе (в левом подреберье)

• Склонность к инфекциям

• Потливость

• Снижение массы тела

n

Чаще всего первым nсимптомом хронического лимфолейкоза является увеличение размеров лимфатических nузлов. Вследствие увеличения селезенки, возможно возникновение ощущения тяжести nв животе. Нередко больные испытывают значительную общую слабость, теряют вес, у nних повышена частота развития инфекционных заболеваний. Симптомы развиваются nпостепенно, в течение длительного времени. Примерно в 25% случаев заболевание nобнаруживают случайно при анализе крови, назначенном по другому поводу n(диспансеризация, обследование по поводу негематологического заболевания).

ДИАГНОСТИКА ХРОНИЧЕСКОГО nЛИМФОЛЕЙКОЗА

Для того чтобы поставить диагноз хронического nлимфолейкоза, необходимо осуществить следующие исследования:

1.     Врачебный осмотр

2.     Клинический анализ крови с подсчетом лейкоцитарной формулы

3.     Исследование костного мозга позволяет выявить характерную для nэтого заболевания картину поражения.

4.     Иммунофенотипирование клеток костного мозга и nпериферической крови выявляет специфические иммунологические маркеры, nхарактерные для опухолевых клеток при хроническом лимфолейкозе.

5.     Биопсия пораженного лимфатического узла с nего морфологическим и иммунологическим исследованием.

6.     Определение уровня β 2-микроглобулина помогает nпрогнозировать течение заболевания.

7.     Цитогенетический анализ позволяет получить данные о nхарактеристике опухолевых клеток, которые в ряде случаев имеют прогностическое nзначение.

8.     Определение уровня иммуноглобулинов позволяет определить, насколько велик nриск развития инфекционных осложнений у данного пациента.

СТАДИИ ХРОНИЧЕСКОГО ЛИМФОЛЕЙКОЗА

Существует несколько подходов к определению стадий nхронического лимфолейкоза – системы Rai, Binet и Международной рабочей группы nпо хроническому лимфолейкозу. Все они учитывают то факт, что продолжительность nжизни больных хроническим лимфолейкозом зависит от степени распространенности nопухоли (числа пораженных групп лимфатических узлов) и степени нарушения nкроветворения в костном мозге. Нарушение костномозгового кроветворения, nвызванное опухолевым ростом в костном мозге, ведет к развитию анемии (снижению nчисла эритроцитов в крови) и тромбоцитопении (снижению числа тромбоцитов). nОпределение стадии хронического лимфолейкоза позволяет принять решение о nнеобходимости начать лечение и выбрать наиболее приемлемый для данного больного nрежим терапии.

В соответствии с nсовременной системой стадирования хронического лимфолейкоза, предложенной nМеждународной рабочей группой по хроническому лимфолейкозу, выделяют три nстадии:

• Стадия А – лимфоцитоз при поражении не более 2-х групп лимфатических узлов (или в отсутствие их поражения); тромбоцитопения и анемия отсутствуют.

• Стадия В – поражены 3 и более группы лимфатических узлов; тромбоцитопения и анемия отсутствуют.

• Стадия С – наличие тромбоцитопении или анемии независимо от числа пораженных групп лимфатических узлов.

n

В зависимости от наличия nтех или иных симптомов, к буквенному обозначению стадии хронического nлимфолейкоза могут быть добавлены римские цифры:

• I – при наличии лимфаденопатии

• II – при увеличении селезенки (спленомегалии)

• III – при наличии анемии

• IV – при наличии тромбоцитопении

n

ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОГО ЛИМФОЛЕЙКОЗА

В отличие от многих других опухолей, считают, что при nхроническом лимфолейкозе не целесообразно проведение терапии в ранних стадиях nзаболевания. Это обусловлено тем, что у большинства пациентов в начальных nстадиях хронического лимфолейкоза заболевание носит “тлеющий” nхарактер, и больные могут долгое время обходиться без лечения, нормально себя nчувствуя и сохраняя привычный образ жизни. Лечение необходимо начинать лишь при nпоявлении признаков прогрессирования заболевания, к которым относят:

• Быстрое нарастание числа лимфоцитов в крови

• Прогрессирующее увеличение лимфатических узлов

• Значительное увеличение селезенки

• Нарастание анемии и тромбоцитопении

• Появление симптомов опухолевой интоксикации – лихорадки, ночных потов, потери веса, выраженной слабости

n

Существует несколько nподходов к лечению хронического лимфолейкоза:

• Химиотерапия препаратом хлорбутин до недавнего времени являлась стандартным методом лечения хронического лимфолейкоза. В настоящее время доказана более эффективно использование новой группы препаратов, так называемых пуриновых аналогов, представителем которой является Флудара.

• К эффективным методам лечения хронического лимфолейкоза относят биоиммунотерапию с применением моноклональных антител. Введение этих препаратов позволяет селективно уничтожать опухолевые клетки, не повреждая здоровые ткани организма.

• При неудовлетворительной эффективности других методов лечения, может быть осуществленавысокодозная химиотерапия с трансплантацией кроветворных стволовых клеток.

• Лучевая терапия применяется в качестве вспомогательного метода лечения при наличии большой опухолевой массы.

• Удаление селезенки (спленэктомия) иногда показана при значительном увеличении этого органа.

n

Выбор метода лечения – это очень важное решение, которое nдолжно основываться на точных данных, касающихся диагноза, с учетом nиндивидуальных особенностей больного. Обсуждение вопросов лечения с больным и, nпо его желанию, с его близкими является неотъемлемым элементом утверждения nобщей программы лечения.

Хронический nмиелолейкоз

Хронический миелолейкоз (ХМЛ) — миелоидная опухоль, развивающаяся из полипотентной клетки-предшественницы. nЕё пролиферация и дифференцировка приводят к расширению ростков кроветворения, nпредставленных (в отличие от острых лейкозов) преимущественно зрелыми и nпромежуточными формами лейкозных клеток. В большинстве случаев закономерным исходом nболезни является бластный криз, характеризующийся появлением большого nколичества бластных клеток и рефрактерностью к терапии и заканчивающийся nлетально.

Распространённость nхронического миелолейкоза

Хронический миелолейкоз — наиболее распространённый из всех лейкозов. На него приходится n20% случаев гемобластозов у взрослых и 5% — у детей. Расовых или половых nразличий в заболеваемости не отмечают.

Причины и патогенез nхронического миелолейкоза

На уровне nклетки-предшественницы происходит транслокация nt(9;22), что приводит к появлению так называемой филадельфийской хромосомы и nэкспресии мутантного гена bcr-abl, кодирующего белок р210, обладающий nсвойствами тирозинкиназы. Экспансия Рп-позитивных клеток в костном мозге, nпериферической крови и экстрамедуллярных областях объяснима не столько их nвысокой пролиферативной активностью, сколько расширением пула гранулоцитар-ных nпредшественников, утерявших чувствительность к регуляторным стимулам и nизменениям микроокружения. Это приводит к их диссеминации, нарушению продукции nцитокинов и подавлению нормального гемопоэза. Период полужизни гранулоцита при nХМЛ превышает таковой нормального гранулоцита в 10 раз. Транслокация t(9;22) nявляется диагностической для ХМЛ. При её отсутствии заболевание, nхарактеризующееся клиническими, морфологическими и цитохимическими признаками nХМЛ, определяется как атипичный хронический миелолейкоз.

Проявления и диагностика nхронического миелолейкоза

Процесс может распространяться на печень, селезёнку, а в терминальной nстадии поражённой может оказаться любая ткань. В клиническом течении ХМЛ nвыделяют развёрнутую и терминальную стадии.

Развёрнутая стадия nхронического миелолейкоза

В начале развёрнутой стадии хронического миелолейкоза у больного отсутствуют жалобы, не nувеличена или незначительно увеличена селезёнка, состав периферической крови nизменён. На этой стадии диагноз можно установить на основании наличия n«немотивированной» природы нейтрофильного лейкоцитоза со сдвигом формулы до nми-елоцитов и промиелоцитов, существенно повышенного соотношения лейкоциты/эритроциты nв костном мозге, филадельфийской хромосомы в грануло-цитах крови и клетках nкостного мозга. В трепанате костного мозга уже в этот период, как правило, nнаблюдается почти полное вытеснение жира миелоидной тканью.

Развёрнутая стадия nхронического миелолейкоза может продолжаться в nсреднем 4 года. При правильной терапии состояние больных остаётся nудовлетворительным, они сохраняют трудоспособность, ведут обычный образ жизни nпри амбулаторном наблюдении и лечении.

Терминальная стадия хронического nмиелолейкоза

В терминальной стадии nтечение хронического миелолейкоза приобретает черты злокачественности: высокая лихорадка, быстро nпрогрессирующее истощение, боль в костях, значительная слабость, быстрое nувеличение селезёнки, печени, иногда — лимфатических узлов. Для этой стадии nхарактерны появление и интенсивное нарастание признаков подавления нормальных nростков кроветворения — анемия, тромбоцитопения с геморрагическим синдромом; nгранулоцитопения, осложняющаяся инфекцией; некрозами слизистых оболочек. nВажнейшим гематологическим признаком терминальной стадии ХМЛ является бластный nкриз — увеличение содержания бластных клеток в костном мозге и крови (сначала nмиелобластов, затем — морфологически не дифференцируемых бластов). На nтерминальной стадии более чем в 80% случаев появляются анеуплоидные клоны nклеток — кроветворные клетки, содержащие ненормальное число хромосом. nПродолжительность жизни больных на этой стадии чаще не превышает 6—12 мес.

Диагноз хронического nмиелолейкоза подтверждают следующие nпризнаки: миелоидная гиперплазия; наличие аномальной хромосомы-маркёра n(филадельфийская хромосома) в опухолевых клетках и низкая активность щелочной nфосфатазы гранулоцитов периферической крови.

Лечение хронического миелолейкоза

Лечение при хроническом nмиелолейкозе начинают после nустановления диагноза и обычно проводят амбулаторно.

При отсутствии симптомов nхронического миелолейкоза на фоне стабильного nлейкоцитоза, не превышающего 40-50- 109/л, применяют гидроксимочевину или nбусульфан до достижения содержания лейкоцитов в крови 20*109/л.

По мере прогрессирования nхронического миелолейкоза показаны гидроксимочевина n(гидрэа, литалир), а-ИФН. При значительной спленомегалии проводят облучение nселезёнки.

При выраженной nсимптоматике хронического миелолейкоза используют комбинации препаратов, применяемых при острых лейкозах: nвинкристин и преднизолон, цитарабин (цитозар) и даунорубицин (рубомицина nгидрохлорид). В начале терминальной стадии иногда эффективен митобронитол n(миелобромол).

В настоящее время для терапии хронического миелолейкоза предложен новый препарат — блокатор nмутантной тирозинкиназы (р210) — Гливека (STI-571). При бластном кризе ХМЛ и nпри Ph-позитивных ОЛЛ дозу увеличивают. Применение препарата приводит к полной nремиссии заболевания без эрадикации опухолевого клона.

Трансплантация стволовых nклеток крови или красного костного мозга, проводимая больным моложе 50 лет в I nстадии заболевания, в 70% случаев приводит к выздоровлению.

Прогноз при хроническом миелолейкозе

При проведении химиотерапии nсредняя продолжительность жизни составляет 3—4 года. Смерть при хроническом миелолейкозе наступает обычно в период бластного nкриза от инфекционных осложнений и геморрагического синдрома. Продолжительность nжизни с момента появления признаков бластного криза редко превышает 12 мес. На nпрогноз влияет наличие филадельфийской хромосомы (прогностически nнеблагоприятно) и чувствительность заболевания к терапии (благоприятно). nИспользование а-ИФН существенно повышает эффект лечения