ОСТРЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ У ДЕТЕЙ: ЭПИДЕМИЧЕСКИЙ И НЕЭПИДЕМИЧЕСКИЙ ПАРОТИТ,КАЛЬКУЛЕЗНЫЙ И НЕКАЛЬКУЛЕЗНЫЙ СУБМАКСИЛИТ

ОСТРЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ У ДЕТЕЙ: ЭПИДЕМИЧЕСКИЙ И НЕЭПИДЕМИЧЕСКИЙ ПАРОТИТ,КАЛЬКУЛЕЗНЫЙ И НЕКАЛЬКУЛЕЗНЫЙ СУБМАКСИЛИТ. ХРОНИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ У ДЕТЕЙ: ПАРОТИТ, СУБМАКСИЛИТ.

 

Трудно переоценить роль слюнных желез в гармонии функционального взаимо­ действия органов и тканей полости рта. Состояние их часто определяет предпо­ сылки к развитию и характеру течения различных заболеваний.

 Среди воспалительных процессов челюстно­лицевого области у детей 13,9 % приходится на поражение слюнных желез. Из них около 88 % — это заболевания околоушной слюнной железы. Изучение заболеваний слюнных желез началось после описания анатомического строения 3 пар больших слюнных желез (Wharton, 1656; Stenon, 1662; Nuck, 1685). У 14­16­миллиметрового зародыша на 6­й неделе внутриутробного развития уже находят зачатки больших слюнных желез. Около 22-­й недели выявляют проходимость слюнных протоков. У ребен­ка до 1 года развитие слюнных желез проходит умеренно. Только после 1­го года жизни оно усиливается, и уже в 15 лет слюнные железы по размерам и функци­ям не отличаются от таковых у взрослых. 

Возникновению сиалоаденитов у детей способствуют: воспалительные пора­ жения слизистой оболочки ротовой полости; острые и хронические тонзиллиты; острые и хронические лимфадениты; острые респираторные заболевания; нали­ чие кариозных и периодонтитных зубов; проникновение инородных тел в прото­ки слюнных желез (в особенности у маленьких детей); анатомическое строение протоков и паренхимы слюнных желез (эмбрионально обусловленные аномалии выводных протоков больших слюнных желез, устья зияют, протоки широкие и короткие), поэтому дуктогенный путь проникновения вирусов и микроорганиз­ мов в железу у детей встречается чаще, чем другие пути; изменения местного и общего (наличие вторичного иммунодефицита) иммунитета. 

Для постановки диагноза воспалительных заболеваний слюнных желез может быть использована следующая классификация (схема 8). 

ОСТРЫЕ ВИРУСНЫЕ СИАЛОАДЕНИТЫ

Эпидемический паротит (parotitis epidemica acuta). В последнее время количе­ ство случаев эпидемического паротита увеличилось. В настоящее время одинаково часто наблюдается заболевание эпидемическим паротитом как детей, так и взрослых. В 1752 р. Партолонго впервые признал эпидемический характер эпидемичес­ кого паротита, a P.Hamilton в 1759 г. указал на его контагиозность. Возбудителем эпидемического паротита является фильтрирующийся вирус из группы РНК­геномных вирусов, род Paramyxovims. Эпидемическим пароти­ том болеют чаще дети от 3 до 15 лет (от одного до трех лет — единичные случаи). Инкубационный период при этом заболевании чаще составляет 18 сут

Эпидемическим паротитом болеют только люди. Экспериментально вызвать это заболевание удалось лишь у обезьяны. Источником инфекции при эпидемическом паротите может быть больной или вирусоноситель. Механизм передачи — капель­ ный, он имеет особенности, отличающие его от передачи вируса гриппа, кори и т.п. Они состоят в том, что при паротите ухудшается каплеобразование слюны, посколь­ ку уменьшается ее количество и повышается вязкость.

Это затрудняет передачу ин­ фекции от больного к здоровому человеку, поэтому для заражения нужен длительный контакт с источником инфекции. Инфекцию можно передать только че­ рез слюну — она является и местом существования вируса как биологического вида. 

Местом первичной локализации вируса являются слюнные железы, что под­ тверждено экспериментально у инфицированных обезьян. При всех опытах ви­ рус сначала выявляли в слюнных железах, а потом — в крови. 

Вирус эпидемического паротита поражает только железы, имеющие экзоэпи­ телиальное происхождение, различные по функции (экзокринные — слюнные, слезная, молочная железы и с двойной функцией — поджелудочная железа), но объединенные одинаковым анатомическим и гистологическим строением. 

Тяжесть заболевания обусловлена изменениями преимущественно в стро­ ме слюнных желез, клетки ацинусов поражаются редко. Чаще фильтрующий­ ся вирус поселяется в строме околоушной слюнной железы, крайне редко — в подчелюстных. 

Жалобы. Больные дети или их родители жалуются на резкое повышение тем­ пературы тела, нарушение самочувствия, вялость, головную боль, нарушение аппе­ тита, сна, болезненное увеличение одной или обеих околоушных слюнных желез, сухость слизистой оболочки полости рта, боль в слюнных железах при глотании и жевании. В 50 % случаев эпидемический паротит может быть односторонним. 

Клиника. В течении эпидемического паротита выделяют продромальный пе­риод и период выраженных клинических проявлений. В последние 1­2 сут инку­ бационного периода могут возникнуть продромальные явления. Эпидемический паротит ­ это заболевание всего организма, характеризующееся нарушением общего состояния ( головная боль, плохой сон, боль в мышцах, суставах конечностей, повышение температуры тела, озноб, боль в животе, рвота, сухость в полости рта, боль при глотании). Околоушные слюнные железы являются местом наиболее яркого проявления заболевания. Слюнная железа увеличивается, за мочкой уха появляется боль при пальпации (симптом Филатова). Возможны первичные поражения нервной системы и поджелудочной железы. У детей раннего возраста начальный период может сопровождаться рвотой, судорогами, появлением менингеальных признаков. В период выраженной клинической картины наблюдается увеличение около­ ушной слюнной железы. Кожа над ней напряженная, блестящая, бледная по срав­ нению с окружающей кожей. По периферии отек менее плотный, чем в центре, ткани тестообразной консистенции. При надавливании на нее ямки не остается.

 Для эпидемического паротита характерны такие болевые точки:

1) впереди козелка уха на стороне поражения; 

2) верхушка сосцевидного отростка; 

3) вырезка нижней челюсти; 

4) угол нижней челюсти (симптом Хетчкока).

 Однако названные симптомы редко выявляются все сразу. При обследовании ротовой полости наблюдается гиперемия слизистой оболочки вокруг устья вывод­ ного протока слюнных желез (симптом Мурсона).

Саливация снижена, вязкость слюны увеличена, но слюна прозрачная. При присоединени банальной инфекции изменяется качественная характеристика слюны — она становится мутной. Поджелудочная железа при эпидемическом паротите у детей поражается в 3,1­ 51,1 % случаев, что обусловлено тропностью вируса к железам внутренней сек­ реции.

При развитии панкреатита у больных повышается температура тела, появля­ ется постоянная боль в животе. Наблюдаются анорексия, тошнота, рвота, головная боль, у детей первых двух лет жизни — жидкие жирные испражнения, у старших — запор. Происходят изменения в моче — повышается уровень диастазы. Симптомы панкреатита наблюдаются на протяжении 3­6 сут. Течение заболевания обычно доброкачественное. Надо помнить, что бывают бессимптомные формы поражения поджелудочной железы, которые могут отрицательно влиять на ее функцию. Это требует дополнительного проведения биохимического анализа крови и мочи.

 Поражение половых желез при эпидемическом паротите протекает по типу орхита, орхоэпидидимита. Период поражения половых желез длится в среднем около 1­2 нед.

Спустя 3­5 сут от начала заболевания увеличенное яичко начинает уменьшаться, исчезают отек и боль. Частота поражений нервной системы при эпидемическом паротите составляет 71 %. Это происходит у детей младшего возраста и ослабленных.

Основной формой поражения нервной системы является серозный менингит. Таким образом, предварительный диагноз эпидемического паротита устанавливают на основании жалоб больного, данных эпидемического анамнеза и клинических данных (нарушение общего состояния и явления интоксикации, панкреатит, орхит и т.п.; выявление увеличенных слюнных желез, бледность кожных покровов над железами, пастозность последних, наличие болевых точек — у верхушки сосцевидного отростка, впереди козелка, в проекции вырезки и ггла нижней челюсти; слюна не изменена в цвете, прозрачная, более вязкая, количество её меньше, чем в норме).

Чтобы поставить окончательный диагноз, необходимо провести серологическое исследование крови (выявляется повышение амилазы и титра комплемента, что свидетельствует о наличии вируса). 

Дополнительными методами исследования являются: выделение вируса из слюны и спинномозговой жидкости методом заражения куриных эмбрионов; се­ рологические исследования, основывающиеся на выявлении типоспецифичес­кпх антител — комплементсвязывающих, вируснейтрализующих, антигенагглю­ тинирующих, различные серологические тесты. 

Эпидемический паротит следует дифференцировать с острыми неэпидеми­ ческими вирусными паротитами, обострением хронических паротитов, паротитом Герценберга, острым бактериальным паротитом, абсцессом околоушной области. 

 Лечение эпидемического паротита проводится дома или в условиях инфек­ ционного отделения инфекционистом (при возникновении осложнений). В 50 % случаев такие дети поступают на травмпункт челюстно­лицевого отделения, где должна проводиться тщательная дифференциальная диагностика эпидемического и острого бактериального паротита, поскольку неправильно госпитализированный больной с эпидемическим паротитом может инфицировать всех детей в стационаре. Специфического лечения заболевания нет. Применяют симптоматическую терапию, предусматривающую профилактику присоединения банальной инфекции, постельный режим в течение 7-­10 сут, жидкую высококалорийную и богатую витаминами пищу. Иногда по совету врача­инфекциониста больным с выраженными местными проявлениями назначают компрессы с 5 % раствором ДМСО и полуспиртовые, повязки с мазью белладонны, камфорным спиртом; по­ лоскания рта антисептиками, физпроцедуры (УВЧ, СВЧ, УФА) на область слюнных желез. При поражении поджелудочной железы, половых желез, нервной системы лечение проводится с участием педиатра, невропатолога, эндокринолога и других специалистов. Осложнениями заболевания могут быть: присоединение банальной инфекции с развитием бактериального паротита, образование флегмон и абсцессов около­ушно­ жевательной области.

 

Вирусный сиалоаденит

Вирусный сиалоаденит у детей является осложнением нетипичного течения или неадекватного лечения гриппа. Возбудителем являются РНК­содержащие вирусы из семейства Orthomyxovirus — типа А, В, С. Преимущественно возникает у детей 7­10 лет. Околоушная железа поражается чаще, чем другие. 

Жалобы детей или их родителей — на повышение температуры тела, головную боль, недомогание, снижение аппетита, болезненность в области слюнной железы. 

Клиника. У ребенка наблюдаются болезненное увеличение железы (боль возникает в слюнных железах во время еды), отек мягких тканей в этой области. При обследовании ротовой полости устье протока зияет, слизистая оболочка вокруг него гиперемированная, отечная. Изменяется качество слюны — она становится мутной, более вязкой, но количество ее не изменяется, что отличает данное заболевание от эпидемического паротита. Кроме того, отсутствуют и типичные болевые точки. Изменения в общем состоянии такие, как и при гриппе: повышение температуры тела, недомогание, вялость, головная боль, возможны нарушения деятельности пищеварительного тракта.

 Дифференцировать вирусный _____паротит следует с эпидемическим паротитом, острым или хроническим бактериальным паротитом в стадии обострения, паротитом Герценберга, абсцессом и флегмоной околоушной области. 

Лечение начинают с назначения противовирусных препаратов, витаминов групп В, С, стимуляторов лейкопоэза. Проводят симптоматическую терапию — жаропонижающую, обезболивающую. Местно назначают компрессы с 5 % раст­ вором ДМСО и бонафтоном. В начале лечения орошают ротовую полость раст­ вором интерферона и лаферона, закапывают его в нос; стимулируют постоянное выделение слюны, давая ребенку подкисленное питье, сухари, подсоленную пишу При присоединении бактериальной инфекции назначают комплексное лечение, как при бактериальном сиалоадените. 

 

ОСТРЫЙ БАКТЕРИАЛЬНЫЙ СИАЛОАДЕНИТ

Острый бактериальный сиалоаденит (Sialoadenitis bacterialis поп calculosa acuta) отмечается у детей разных возрастных групп, но чаще в возрасте 7­-12 лет (у грудных детей может развиваться бактериальный паротит вследствие проникновения инородного тела в паренхиму слюнной железы через проток. Чаще поражаются околоушная и поднижнечелюстная железы, подъязычная lпрактически никогда. Развитие острого сиалоаденита у детей связано с местными (ана­томо­ физиологическим строением слюнных желез, возможностью воспаления лимфатических узлов в толще слюнных желез, количеством и качеством слюны, травмой слюнной железы, заболеваниями слизистой оболочки ротовой полости и ЛОР­органов) и общими (снижением общего и местного иммунитета, хронической интоксикацией организма, нарушением обменных процессов) факторами. Различают серозный и гнойный острый бактериальный сиалоаденит. 

Жалобы — на повышение температуры тела, слабость, боль в области слюнной железы. Дети старшего возраста указывают на привкус гноя во рту. 

Клиника. Заболевание начинается остро после короткого продромального периода. Повышается температура тела, ребенок становится возбужденным, потом — вялым, жалуется на головную боль и боль в области слюнной железы. Если не будет поставлен диагноз и своевременно не начато лечение, явления интоксикации могут нарастать. Местно при серозном сиалоадените наблюдается увеличенная, болезненная при пальпации железа, слюна от обычной не отличается. Позадичелюстные и подчелюстные лимфатические узлы могут увеличиваться. При гнойном сиалоа­ дените выявляется отек тканей над слюнной железой. Кожа здесь гиперемирована, лоснится. Устье протока также гиперемировано, возвышается над окружающей слизистой оболочкой. Из протока выделяется мутная или с хлопьями__(может с прожилками гноя) слюна.

При гнойном воспалении в отдельных участках железы могут возникать микроабсцессы, которые при дальнейшем распространении процесса способны сливаться между собой. В таком случае через основной проток начинается выделение гноя вместе со слюной. 

Диагноз ставят на основании жалоб и клинических признаков (увеличенная, болезненная слюнная железа, кожа над ней обычно гнперемирована, блестящая; из протока при массировании выделяется мутная или с прожилками гноя слюна). Сиалография в гнойной стадии заболевания не показана. 

Дифференциальную диагностику бактериального сиалоаденита проводят с эпидемическим и вирусным паротитом, абсцессами, флегмонами околоушной области, обострением хронического паротита, паротитом Герценберга, острым лимфаденитом. 

Лечение направлено на уменьшение явлений интоксикации и непосредственное воздействие на микроорганизмы, вызвавшие сиалоаденит. Доказано, что наиболее эффективными являются макролидные антибиотики (азитромицин, азивок, зомакс, рокситромицин, мидекамицин, фузидин натрия). Чувствительность микрофлоры к ним определялась в 59­-72 % случаев. Можно использовать и антибиотики пенициллинового ряда. Назначают антигистаминные, симптоматические и иммуностимулирующие препараты.

 Нуклеинат натрия эффективно нормализует белковый и нуклеиновый обмен, скорость слюноотделения. Ингибиторы протеаз инактивируют калликреины, по­ этому их (трасилол, контрикал) назначают при гнойном и гнойно­гангренозном сиалоадените.

 При таких формах сиалоаденита в схему лечения надо вводить противогрибковые препараты. Слюногонная, калорийная и витаминизированная диеты способствует более быстрому выздоровлению. В отдаленный период лечения для очищения железы от продуктов распада и гноя назначают слюногонные препараты и массаж железы. 

При гнойных выделениях из протока в железу вводят протеолитические фер­ менты. Процедуру выполняют осторожно, нагнетая раствор с незначительным дав­ лением, маленькими порциями (0,1-­0,2 мл), чтобы ребенок не ощущал боли. Для этого используют шприц с иглой, кончик которой затуплен, или катетер для внут­ ривенных введений. Катетеризировать выводной проток у детей очень сложно, по­ этому такую манипуляцию врачи амбулаторного приема не проводят.

Дети с острым бактериальным паротитом требуют лечения в стационаре. На ночь на область железы делают компрессы с 5 % раствором ДМСО с добавлением обезболивающих и антигистаминных препаратов. Если образовался абсцесс (что у детей возникает крайне редко), его вскрывают под общим обезболиванием. В околоушной области разрез проводят по предушнои складке, в подчелюстной — параллельно нижнему краю челюсти, отступив от него на 1,5­2 см.

Рану дренируют и в дальнейшем лечат как гнойную. В некоторых случаях после заживления раны вторичным натяжением в околоушной области возникает свищ, из которого выделяется слюна (слюнной свищ).

В таком случае следует употреблять пищу, которая не усиливает саливацию. Местно применяют аппликации атропина и инсулина. В тех случаях, когда свищ существует длительно, его ликвидируют оперативным путем. Целесообразно использовать лазерную и магнитотерапию, поскольку после их проведения быстро прекращается процесс воспаления в железе и уменьшается болевой синдром. 

ХРОНИЧЕСКИЙ СИАЛОАДЕНИТ

Хронический сиалоаденит (Sialadenitis bacterialis поп calculosa chronica) у детей 8­15 лет наблюдается в 4 раза чаще, чем острый. В возникновении и течении хронического сиалоаденита играют роль вирус мумпус и цитомегаловирус. Хро­нический сиалоаденит обычно поражает околоушную железу, что связано с мор­фофункциональной незрелостью ее паренхимы. Среди хронических паротитов первое место занимает паренхиматозный. Особенностью хронического сиалоаде­ нита является рецидивирующий и прогрессирующий характер течения. Чаще хронический сиалоаденит обостряется в осенний и весенний периоды. Врачи с большим практическим опытом высказывают мысль о том, что ребенок может со временем “перерасти”, то есть количество обострений заболевания с течением времени уменьшается. Это в определенной степени правильно, поскольку организм ребенка саморегулируется с возрастом, и заболевание у части пациентов в период полового созревания действительно исчезает. 

 

Хронический паренхиматозный сиалоаденит.

Жалобы ребенка или его роди­ телей — на наличие увеличенной, умеренно болезненной слюнной железы, болевые ощущения могут усиливаться при еде. Кроме того, изменяется общее состояние — повышается температура тела, ухудшаются аппетит и сон. В анамнезе — несколько воспалений железы, которые проходили самостоятельно. 

Клиника. Стадия обострения точно отвечает клинике острого бактериального паротита, но признаки воспаления при этом незначительные. В стадии ремиссии железа увеличенная, бугристая, плотная, безболезненная. Бугристость железы обусловлена рубцеванием отдельных участков паренхимы вследствие их гнойного расплавления. Из протока выделяется прозрачная или мутноватая слюна, ко­ личество ее может быть уменьшено. Устье протока расширенное, слизистая обо­ лочка вокруг него цианотичная, пастозная, с отпечатками зубов. После каждого обострения железа становится более бугристой, уплотняется и увеличивается. В 77 % случаев в период ремиссии в слюнной железе идет медленный процесс вос­ паления, страдает секреторная функция.

Большое количество обострений приводит к тому, что выводной проток уплотняется и пальпируется под слизистой оболочкой щеки в виде тяжа. Дополнительными методами исследования для постановки диагноза являются сиалография и пункционная биопсия железы в период ремиссии. Для проведения сиалографии используют масляные растворы органических соединений йода — 30 % раствор йодолипола, 40 % раствор йодилина, ли­нойодол и т.п.

В последнее время широко применяют водные растворы йодсодер­жащих органических соединений: кардиотраст, верографин, урографин, поскольку масляные часто приводят к обострению сиалоаденита. Рентгенологическое ис­ следование околоушной слюнной железы проводят в лобно­носовой и боковой проекциях, подчелюстной — в боковой. На сиалограмме при хроническом парен­ химатозном сиалоадените выявляется неравномерность контрастирования желе­ зистой ткани, сиалоэктазии, участки расширения протоков, нечеткость контуров их разветвлений. Паренхима железы имеет вид грозди винограда. 

Интерстициальный сиалоаденит.

У детей интерстициальный сиалоаденит возникает редко и в значительно старшем возрасте — 13­-15 лет. Суть заболевания состоит в том, что вследствие хронического воспаления превалируетгипертрофия межуточной ткани стромы. Клинически выявляется увеличенная, обычно с гладкой поверхностью, безболезненная железа. Слюна в период ремиссии без измененний, а при обострении — с прожилками гноя или мутная. Обострение интерстициального хронического сиалоаденита по течению напоминает острый парехимантозный. Диагноз ставят по данным сиалографии, перед проведением которой осуществляют катетеризацию слюнного протока . На сиалограмме в начальной стадии процесса при интерстициальном сиалоадените наблюдается сужение протоков III—V порядка, а в дальнейшем — II—IV порядка. Контуры протоков ровные, четкие. Плотность паренхимы уменьшена. В поздней стадии все протоки сужены, контуры их неровные за счет разрастания стромаль­них элементов, в отдельных участках контраст исчезает. 

Дифференциальная диагностика. Хронические сиалоадениты надо дифференцировать между собой, с опухолями слюнных желез и мягких тканей, при обострении — с абсцессами и флегмонами, острым бактериальным сиалоаде­нитом, эпидпаротитом, псевдопаротитом Герценберга.

 Лечение хронических паренхиматозных сиалоаденитов сложное. Это обус­ ловлено тем, что рецидивы заболевания приводят к стойким изменениям как в паренхиме, так и в строме железы; страдает микроциркуляция, снижается функция железы; частые обострения при хроническом сиалоадените являются результатом того, что до сих пор не существует патогенетического лечения, оно в определенной мере паллиативное.

Такие обстоятельства еще раз подтверждают мысль о том, что заболевания слюнных желез в значительной степени зависят от состояния соединительной ткани, и свидетельствуют о связи сиалоаденита с системными ее заболеваниями (коллагенозами). В период ремиссии следует проводить курсы профилактического лечения (через 3­6 и 12 мес), направленного на гипосенсибилизацию организма, повышение функции и улучшение микроциркуляции в слюнной железе, укрепление стенок протоков, коррекцию иммунной системы. 

Для этого назначают: антигистаминные средства; инъекции витаминов групп В и С, кальция пантотенат. С целью повышения функции железы используют спазмолитические препараты: оксафе­намид, флакумин (перед едой), танаце­хол, а также гомеопатических препаратов “Сиало­ гран”, “Ликовир”. Для коррекции нарушений иммунитета применяют неспецифический биогенный стимулятор — бактериальный полисахарид продигиозан, ликовир и т.п. В период ремиссии детям проводят лечение хронических заболеваний ЧОР­ органов, зубов и слизистой оболочки полости рта. 

Для предотвращения обострения хронического сиалоаденита родителей больных детей младшего возраста и детей старшего возраста учат массажу железы, который проводят 3 раза в сутки на протяжении 3­5 мин перед и после еды. Секреторная функция железы при хроническом сиалоадените снижена, поэтому использование электрофореза 5 % раствора калия йодида как муколитичес­кого средства уменьшает вязкость слюны и способствует её выделению.

 Курс ультразвуковой терапии на область железы на протяжении 6-­8 сут спо­ собствует восстановлению микроциркуляции в ней. С целью повышения защитных качеств эпителия протока и его регенерации, улучшения состояния капилляров в проток пораженной железы трижды на протяжении месяца вводят 0,4­0,8 мл масла шиповника, используют лазеротерапию (до 10 сеансов).

Большинство больных хроническим паренхиматозным сиалоаденитом являются носителями стафилококков, которые можно обнаружить на слизистой оболочке носовой и ротовой полостей. Для профилактики возникновения обострения процесса в железе применяют полибактерин, содержащий антивирусные нуклеотиды, количество которых в десятки раз больше, чем в слюне. Для одноразовой обработки слизистой оболочки полости носа и нёбных миндалин 2 дозы полибактерина растворяют в 5 мл дистиллированной воды. Обработку проводят дважды в сутки на протяжении 5­-7 сут. При обострении процесса проводится лечение, как и при остром бактериальном сиалоадените. 

Лечение интерстициального сиалоденита предусматривает применение этиотропных (адаптогена — иммуномодулятора железистого действия — Ликовира) и патогенетических препаратов (витамины­антиоксиданты А, Е, С; витаминизированное масло зародышей пшеницы, дезинтоксикационные средства), пульс­терапию. Осложнениями хронического сиалоаденита являются абсцессы и флегмоны, частые обострения. Для предотвращения их необходимо адекватное лечение забо­ леваний слюнной железы, проведение курсов профилактического лечения, повы­ шение иммунного местного и общего статуса, антигистаминная терапия. 

 

СЛЮННО­КАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ (КАЛЬКУЛЕЗНЫЙ СИАЛ0АДЕНИТ)

 Слюнно­каменная болезнь (sialolitiasis) — заболевание, при котором в протоках слюнных желез или в паренхиме их возникают конкременты, являющиеся препятствием для оттока слюны. Еще Гиппократ говорил о камнях под языком и называл их признаком подагры. Термин “слюнные камни” первым употребил Scherer(1793). Слюнно­каменная болезнь проявляется не только местными признаками, то есть наличием камней. А.В. Клементов (1975), А.Ф. Коваленко (1982), A.M. Солнцев (1985), B.C. Колесов (1987) доказали, что в патогенезе слюнно­каменной болезни важная роль принадлежит нарушению минерального обмена (повышение количества кальция и фосфора в крови и слюне), авитаминозу А и т.п. Химический состав слюнных камней довольно постоянный: органическая основа камней составляет до 30 %, другая часть представлена неорганическими солями — фосфорнокислым и углекислым кальцием, магнием, железом. Слюнныекамни частично растворимы в воде. Величина и форма их разнообразны, зависят от локализации камней и их количества. У детей заболевание наблюдается чаще в 10­-12­ летнем возрасте. Описан случай слюнного камня у 3­ недельного ребенка.

Слюнно­каменная болезнь наблюдается в основном в подчелюстных слюнных железах, что связано с их анатомо­ физиологическими особенностями (проток S­образный, длинный; неравномерный по ширине; проходит ниже, чем открывается его устье). Околоушная слюнная железа поражается редко, потому что проток её широкий, направлен сверху вниз. Подъязычные слюнные железы имеют очень короткие и широкие, вертикально расположенные протоки, поэтому камни в них не формируются. 

В зависимости от местоположения конкремента выделяют: 

1. Слюнно­каменная болезнь с локализацией камня в выводном протоке (пе­ реднем, среднем, заднем отделе). 

2. Слюнно­каменная болезнь с локализацией камня в паренхиме железы. 

3. Хроническое воспаление слюнных желез, причиной которого является слюнно­каменная болезнь, после самостоятельного выведения или оперативного удаления конкремента. Чаще всего слюнные камни локализуются в переднем отделе выводного про­ тока. 

Жалобы детей при этом заболевании на болезненное увеличение слюнной железы при еде (в особенности если пища кислая или соленая), а после — медлен­ ное уменьшение ее размеров. 

Клиника. Клиническая картина слюнно­каменной болезни зависит от лока­ лизации и размеров камня. Чаще он располагается в переднем и среднем отделах протока. Характерна асимметрия подчелюстной области за счет опухолевидного обра­ зования в проекции слюнной железы. Открывание рта свободное. Слизистая обо­ лочка вокруг устья протока гииеремирована. Устье может быть расширенным. Слюна прозрачная или с примесью гноя. Если камень расположен в железе, то пальпаторно определяется увеличенная, с гладкой поверхностью слюнная железа. Проток имеет вид тяжа, ткани вокруг него инфильтрированы. Камень в протоке можно обнаружить при бимануальной пальпации в направлении от железы к про­ току, то есть сзади наперед, чтобы не протолкнуть конкремент в железу. Вследствие слюнно­каменной болезни происходит значительная перестройка железистой ткани — угнетение процесса слюнообразования с изменениями химического состава секрета, нарушение кровоснабжения и иннервации слюнных желез.

Наличие камня приводит к застою слюны и развитию гнойного субмаксиллита. Для уточнения диагноза проводят рентгенологическое исследование подче­ люстной железы при локализации камня в задних отделах или в паренхиме слюнной железы по B.C. Коваленко. О камне в протоке свидетельствует тень с четкими границами. Чаще у детей камни нерентгеноконтрастны. В таких случаях целесообразно ультразвуковое исследование, которое выявляет гипер­эхогенную зону (камень) с “дорожкой поглощения” за ним (рис. 78). У детей старшего возраста при локализации конкремента в задних отделах протока можно сделать контрастную сиалографию. О наличии камня в протоке свидетельствует дефект наполнения с четкими контурами позади конкремента.

 Дифференциальная диагностика слюнно­каменной болезни проводится с воспалительными процессами слюнных желез без наличия камней, опухолями и опухолевидными заболеваниями слюнных желез, ретенционными кистами типа песочных часов, а также опухолями мягких тканей дна ротовой полости, эпидермоидными и дермоидными кистами. 

Лечение. Основным методом лечения калькулезного субмаксиллита является хирургический. Методика вмешательства зависит от локализации, размеров камня и изменений, происходящих в железе и протоке. У детей чаще возникают мелкие конкременты в протоках слюнных желез. Камни обычно расположены в переднем и среднем отделах выводного протока, и иногда можно добитися выхо­да их через него. Если камень маленький, его бимануально, массажными движе­ ниями сзади наперед “подводят” к устью, из которого он выходит сам. Такую ма­ нипуляцию желательно проводить на фоне спазмолитических средств (для рас­ ширения протока). Но при использовании такого способа надо быть уверенным, что заболевание возникло недавно и практически отсутствует симптом увеличения железы при приеме пищи. Если камень расположен в протоке, его удаляют под общим обезболиванием внутрпротовым доступом. Сначала мягкие ткани дна полости рта пальцами снаружи перемещают кверху, чтобы четче представить участок локализации камня. Потом перевязывают проток позади камня, чтобы он не продвинулся в железу, и над камнем рассекают стенку протока вдоль него. Конкремент осторожно вынимают, стараясь не разломать. Лигатуры снимают после удаления камня. Рану не ушивают, она обычно не требует дренирования. 

Осложнением при удалении слюнного камня из протока может быть протал­ кивание его к железе. Если такое случилось, то, в зависимости от размеров кон­ кремента, тактика будет разной: при маленьких размерах камня назначают слю­ ногонную диету и массаж, способствующие самостоятельному выходу камня в полость рта.

При возникновении симптомов обтурации железы конкрементом врач вынужден удалять его вместе с железой. Удаление железы при локализации камня в паренхиме проводят у детей очень редко — чаще удаляют камень из железы. При операции следует помнить, что проток подчелюстной железы проходит рядом с n.hypoglossus и, удаляя железу, можно его травмировать. В послеоперационный период проводится антигистаминная и обезболивающая терапия, назначается слюногонная диета. При травматичном вмешательстве и неправильном рассечении протока, неос­ торожном изъятии камня можно протолкнуть его в мягкие ткани. Тогда он может там осумковаться и не проявляться клинически или нагнаиваться и выходить через рану.