Острый и хронический гломерулонефрит

 

Гломерулонефрит – двухстороннее имуноопосредованное nзаболевание почек с преобладающим поражением почечных клубочков и втягиванием в патологический процесс почечных канальцев, интерстициальной ткани и сосудов

Эпидемиология

Острый гломерулонефрит n(ОГн) чаще развивается у детей 3 – 7 лет взрослых 20 – 40 лет.

Мужчины болеют в 2 n– 3 раза чаще чем женщины

Заболеваемость на хронический nгломерулонефрит (ХГн) составляет 3,5 – 8, 8 случаев на n100 000 населения

ХГн встречается nв 2- 4 раза чаще от ОГн.

Составляет 1 – 2 % всех nтерапевтических больных

Причины и провоцирующие факторы ОГн

–       β-гемолитический стрептокок группы nА

–       инфекцинно – имунные факторы

–       nНеинфекционно – имунные факторы

–       Переохолаждение;

–       Неудовлетворитель-ные условия nтруда и быта.

Патогенез гломерулонефрита

Различают nдва основных механизма развития ОГн

а) аутоимунный

б) иммунно-комплексный

 

Клиническая классификация nострого гломерулонефрита
n(Л.А.Пыриг, 1995)

Вариант:

–       Мочевой синдром

–       Нефротический синдром

Дополнительная характеристика:

–       Затяжное течение

–       Гематурический компонент

Гистологическая nклассификация ОГн

(В.В.Серов nи сооавт., 1983)

–       nПролиферативный гломерулонефрит

Клинические проявления nострого гломерулонефрита

          Типичная клиническая nкартина встречается редко.

–       симптомы появляются nостро через 1 – 4 недели nпосле перенесенной стрептококовой инфекции:

–       общеинтоксикационные проявления n(слабость, знижение аппетита);

–       отеки (на лице, ногах, туловище, nиногда сопроводжуются асцитом, гидротораксом, nгидроперикардом);

–       артериальная гипертензия n(больные жалцются на головную боль);

–       признаки левожелудочковой nнедостаточности (ортопное, тахиппное, тахикардия, расширение границ сердца);

–       уменьшение диуреза;

–       признаки острой nпочечной недостаточности;

–       изменение цвета мочи n(цвет кофе или “мясных помоев”);

–       изменения на глазном nдне (сужение артерий, розширение вен, точковые кровоизлияния при стойкой гипертензии);

–       приступы эклампсии n(связанные nс отеком мозга и гипертензией).

 

Лабораторная диагностика ОГн

–       Общий анализ nмочи

–       Проба Нечипоренка (количество nэритроцитов больше 5000 в 1 nмл мочи определяется как гематурический компонент).

–       Общий анализ nкрови

–       nБиохимический анализ nкрови

–       Впервые возникшая триада:

          появление эритроцитурии, nпротеинурии в комбинации nс отеками или артериальной гипертензией nчерез 1 – 4 недели после стрептококовой или другой инфекции – характерный диагностический критерий острого гломерулонефрита

Инструментальная диагностика

–       Биопсия почек с последующим nпатоморфологическим исследованием nнефробиоптата).

–       УЗИ

–       nЭКГ

Основные синдромы

–       Мочевой синдром

–       Отечный синдром

–       Гипертензивний синдром

–       Нефротический синдром

–       Нефритический синдром

Нефротический синдром

– Нефротичний nсиндром (НС) – клинико-лабораторный симтомокомплекс, характеризующийся nпротеинурией более 1 г/м2 nна сутки (3,5-4 г/сутки), гипопротеинемией с гипоальбуминемией менее 25 г/л, nгипер-альфа-2-глобулинемией, гиперлипопротеинемией, липидурией, отеками.

 

Диференциальная диагностика

Мочевой синдром:

–       Острый пиелонефрит

–       Обострение первично хронического гломерулонефрита

–       Наследственный нефрит

–       Токсические и медикаментозные nнефропатии

–       “Сердечная” nпочка

Нефротический синдром:

–       Амилоидоз;

–       Диабетический гломерулосклероз

–       Коллагеновые нефропатии

–       Миеломная болезнь

Гематурический компонент:

–       Опухоли почек и мочевыводящих путей;

–       Уротуберкулез;

–       nМочекаменная болезнь

Пример формулировки диагноза

–       Острый гломерулонефрит, nмочевой синдром, гематурический nкомпонент

–       nОстрый гломерулонефрит, нефротический nсиндром

Лечение

Лечение ОГн проводится только в условиях специализированного стационара

Режим: постельный nнапротяжении 2 – 4 – 6 недель nдо исчезновения отеков и нормализации давления крови

Диета № 7а.

Цель проведения nмедикаментозной терапии – выздоровление больного

–       Антибактериальная терапия

–       Симптоматическое лечение

–       Мембраностабилизирующая терапия

–       nПатогенетическая терапия

Антибактериальная терапия

Желательно назначать полусинтетические nпеницилины в среднетерапевтических nдозах

Симптоматическая терапия

Отечный синдром

          Мочегонная терапия должна проводится в условиях тщательного контроля за водным режимом и водным балансом

Симптоматическая терапия

Гипертензивный синдром

Для лечения nартериальной гипертензии nпоказано применение ингибиторив nАПФ(А) (или блокаторов рецепторов ангиотензина II), петлевых диуретиков, nблокаторов кальциевых каналов (недигидропиридинового ряда).

Симптоматическая терапия

Гематурический компонент

Дицинон (этамзилат) n– 2 мл 12,5 % раствор дважды в день (7 – 10 дней), а nпотом 0,25 – 0,5 трижды в день

Кварцетин – 1,0 растворенный nв ½ стакане воды трижды в сутки

Аскорбиновая кислота по 500 мг в сутки после еды

Аскорутин по 1 таблетке nтрижды в сутки

Рутин, др.

Мембраностабилизирующая терапия

Назначается при наличии nОГн, мочевого синдрома, гематурического nкомпонента после назначения nсимптоматической терапии

Лечение нарушений липидного nобмена

При гиперлипидемии nиспользуют статины n(аторвастатин, провастатин, nсимвастатин, флювастатин, ловастатин).

Патогенетическая терапия

Включает:

          – глюкокортикостероиды (А);

          – цитостатики;

          – антикоагулянты и антиагреганты

Глюкокортикостероиды

–       назначають преднизолон nв дозе 1 мг/кг веса тела в сутки на протяжении 4 – 6 недель с последующим медленным по 2,5 мг каждые 5 – 7 дней снижением дозы и отменой препарата.

–       при высокой nактивности патологического процесса проводится пульс – терапия метилпреднизолоном (метипредом, солу – медролом) ежедневно по 1000 мг 3 nдня с последующим переходом на дозу, которую больной получал до пульстерапии

Цитостатики

–       Применение цитостатиков n(вместо кортикостероидов, nпри их неэффективности или непереносимости или в разных комбинациях nс ними) разрешает чаще достичь успеха.

–       nИспользуют циклофосфан (1,5 – 2 мг/кг/сутки), nимуран (2 – 3 мг/кг/сутки), лейкеран, nхлорбутин (0,2 мг/кг/сутки), сандимун n(циклоспорин А), микофенолата nмофетил и другие на протяжении 4-6 недель в стационаре и 4-6 месяцев в амбулаторных условиях. Под еженедельным nконтролем общего анализа nкрови.

–       В условиях специализированного стационара рекомендуют пульс-терапию цитостатиками: в/в введение n1000-1200 мг циклофосфана 1 раз/месяц, nвсего проводят 5-6, иногда больше курсов.

Антикоагулянты и антиагреганты

–       Прямые антикоагулянты n(фраксипарин 0,3-0,6 мл п/к n1 раз в сутки 10-14 дней, клексан n2000- 4000 – 8000 антиХаМЕ,  гепарин 5000-10000 Ед nп/к 4 раза в сутки напротяжении n1-1,5 месяца (под контролем nвремени сворачивания nкрови). Отмена препарата проводится путем медленного снижения дозы на протяжении последней недели лечения)

–       Непрямые антикоагулянты n(неодикумарин, фенилин назначают за 2 – 3 дня до отмены nгепарину)  0,045 – 0,06/сутки на протяжении 1 – 2 месяцев

–       Дезагреганты: курантил n200-400 мг/сутки, трентал 600 мг/сутки 2 – 6 месяцев).

–       nПри nвысокой активности назначают 4-компонентную терапию n(глюкокортикоидами, цитостатиками, nантикоагулянтами иа дезагрегантами nодновременно).

Апаратные методы лечения

Показания: невозможность nприменения медикаментозной терапии в адекватных дозах.

Противопоказания: гемоглобин nниже 80 г/л,

*артериальная гипотензия, n

*лейкоцитопения,

*тромбоцитопения,

*аллергия на белковые nпрепараты,

*геморрагические осложнения, n

*язвенная болезнь.

Виды:

*плазмаферез

*гемосорбция;

*лимфосорбция.

Причины и nпровоцирующие факторы хронического гломерулонефрита

–       острый гломерулонефрит n(который был недиагностирован, нелечен или в силу неизвестных причин хронизировался

–       nВ nдругих случаях этиология неизвестна (причинами могут быть вирусы, вакцины, nфарм. препараты, органические растворители, nалкоголь, др.)

–       Переохолаждение;

–       Травмы

–       nНеудовлетворитель-ные условия труда и быта, например, работа в условиях повышенной влажности, др.

Патогенез ХГн

          Развитие хронического гломерулонефрита обусловлено:

–       Аутоимунными механизмами

–       nНеимунными механизмами

Клиническая классификация nхронического гломерулонефрита
n(Л.А.Пыриг, 1995)

Гистологическая классификация
n(В.В.Серов и соавт., 1983)

–       Мезангиопролиферативный ГН.

–       Мезангиокапилярный ГН (мембранозно – пролиферативный ГН).

–       Мембранозный ГН.

–       Фокально – сегментарный nгломерулосклероз (гиалиноз).

–       Фибропластический ГН.

–       Минимальные изменения n(липоидный нефроз)

Клинические проявления ХГн

          зависят от варианта nи стадии заболевания.

Лабораторная диагностика nХГн

–       Общий анализ nмочи

–       Проба по Нечипоренко

–       Анализ мочи по Зимницкому

–       Общий анализ nкрови

–       nБиохимический анализ nкрови

Инструментальная диагностика

–       Биопсия почек с последующим nпатоморфологическим исследованием нефробиоптата nявляется золотым стандартом nдиагностики ХГн

–       УЗИ

–       nЭКГ

Основные синдромы

–       Мочевой

–       Нефротический

–       Гипертензивный

–       Отечный

–       Интоксикационный (при развитии nХПН)

–       Осложнений со стороны сердечно – сосудистой, нервной, эндокринной систем (при ХПН)

Диференциальный диагноз

–       Хронический пиелонефрит

–       Острый гломерулонефрит

–       Нефропатия беременных

–       Тубуло – интерстициальный nнефрит

–       Алкогольное поражение почек

–       Амилоидоз

–       Диабетическая нефропатия

–       Поражение почек при диффузных заболеваниях соединительной ткани

Пример формулировки диагноза

Хронический гломерулонефрит, nмочевой синдром, догипертензивная nстадия, фаза обострения

Лечение

          Цель:

–       достижение ремиссии,

–       снижение темпов прогрессирования в стадию ХПН,

–       предупреждение и ликвидация nосложнений

          Лечение  проводится в специализированном стационаре

Режим при обострении nпостельный или полупостельный

Диета, преобладательно, nотвечает столу №7

Медикаментозная терапия nХГн

*Глюкокортикостероиды (А)

*Цитостатики

*Антикоагулянты и антиагреганты

*Симтоматическая терапия:

*Мочегонные препараты

*Гипотензивные препараты n(ингибиторы АПФ (А), nпролонгированные антагонисты nкальциевых каналов, при неэффективности препаратов nбазисного ряда применяют агонисты  имидазолиновых рецепторов (моксонидин) др.)

*Гиполипидемические препараты n(статины (С) и др.)

*На стадии ХПН показаны дезинтоксикационная nтерапия, коррекция электролитного гемостаза, кислотно – щелочного равновесия, энтеросорбция, симптоматическая терапия, гемодиализ, перитонеальный диализ, трансплантация почки.

·                    nФитотерапия

          Применяют отвары nшиповника, чорноплодной рябины

·                    nФизиотерапевтические процедуры – не показаны

·                    nСанаторно – курортное лечение

          Рекомендуются санатории Южного берега Крыма (Ялта), полупустынь (Байрам n– Али)

          Показания: мочевой и нефротический синдромы в догипертензивной и гипертензивной стадиях

          Противопоказания: ХГн с гематурическим компонентом, nвысокая степень гипертензии, выраженная декомпенсация сердечно – сосудистой nсистемы, полостные отёки, значительная анемия, гипопротеинемия, поражение почек при ревматических заболеваниях

Хроническая почечная недостаточность –

симптомокомплекс, который развивается в конечной стадии хронических двусторонних заболеваний почек вследствии медленной необратимой гибели функционирующих нефронов и характеризуется снижением функции почек с развитием нарушений гомеостаза: изменениями водно – электролитного nсостава и кислотно – щелочного nравновесия организма на фоне гиперазотемии

Эпидемиология

*частота ХПН колеблется в различных странах от 100 до 600 на 1 млн. nвзрослого населения

*Количество больных ХПН удваивается каждые  6-8 лет

*На сегодня nв мире насчитывается 1 млн 470 тыс. больных nс терминальной ХПН

*Использавание nзаместительных методов лечения -гемодиализа и аллотрансплантации почек значительно увеличило длительность nжизни больных с ХПН. В Европе 124 больным ХПН на 1 млн. населения проводится лечение диализом. В nШвеции общее количество больных, которые лечатся гемодиализом, за шесть nлет увеличилось с 103 до 208 на n1 млн. населения

Причины ХПН        

*Хронический гломерулонефрит

*Хронический пиелонефрит

*Поликистоз почек

*Врожденные и приобретенные nтубулопатии

*Коллагенозы

*Нарушения обмена веществ и эндокринные заболевания

*Первичные поражения сосудов

*Нарушение проходимости nмочевых путей

Патогенез

Патогенетические nмеханизмы развития ХПН однотипные, независимо от nзаболевания, которое к ней привело

Классификация ХПН, 2003 р.
n(Приказ №65/462 от 30.09.2003 МОЗ Украины и АМН Украини)

Степень      nклубочковая    n  креатинин

ХПН             фильтрация             крови

1                           <90>60                >0,123<0,176 

2                           <60>30    n   >0,176<0,352

3                           <30>15 n      >0,352<0,528

4                           <15    n          >0,528

Клиника

ХПН розвивается nмедленно

Начальные симптомы: общая слабость, утомляемость, головная боль, ухудшение аппетита, жажда, увеличение диурезу, никтурия

При осмотре: nбледность кожи и слизистых, иногда со следами расчесов nи признаками геморрагического диатеза; nпастозность лица, отеки под глазами, nв поясничной области на nногах; больные заторможены, nугнетены, реже возбуждены

Главные синдромы ХПН

–      nАстенический

–      nДистрофический

–      nЖелудочно-кишечный

–      nСердечно-сосудистый

–      nПлевро-пульмональный

–      nПоражение центральной и периферической nнервной системы

–      nНарушение КЩР – метаболический nацидоз

–      nЭндокринные нарушения

–      nПоражение костной системы n

–      nАнемия и геморрагический диатез

–      nНарушение водного баланса

–      nЭлектролитные нарушения

–      nНарушения системы иммунитета

Лечение ХПН

Определяется стадией и nтемпом прогрессирования ХПНОсновным nзаданием терапии является:

          коррекция и поддержка nгомеостаза: водно – электролитного nбаланса, кислотно – щелочного равновесия, уменьшение образования и усиление выведения конечных продуктов белкового обмена, улучшение самочувсвия больных и замедление прогрессирования болезни