Острый и хронический глубокий кариес: патоморфология, клиника, диагностика, дифференциальная диагностика, лечение. Односеансный и двосеансный методы лечения острого глубокого кариеса. Лечебные пасты: группы, свойства, методики использования.

 

Кариес зубов (caries dentis; от латинского caries — гниение) патологический процесс, который проявляется деминералиыцией и прогрессирующей деструкцией твердых тканей зуба с образованием дефекта в виде полости.

Глубокий кариес характеризуется образованием кариозной полости, которая поражает почти всю толщу дентина, практически до пульпы, и располагается в околопульпарном дентине.

Больные с острым глубоким кариесом жалуются на боль, возникающую вследствие действия термических, механических, химических раздражителей и исчезающую сразу же после их устранения. Так, внесение в кариозную полость тампона, пропитанного горячей (не более 50⁰ С) или холодной водой, а также эфиром, как правило, сопровождается резкой болевой реакцией.

В зубе выявляют кариозную полость в пределах околопульпарного дентина с нависающими краями эмали. Эмаль вокруг входного отверстия полости хрупкая, мелоподобного цвета. Кариозная полость выполнена размягченным дентином беловатого или серо-желтого цвета. При зондировании отмечается болезненность в области эмалево-дентинного соединения, а также (менее выраженная) на дне полости в точках наиболее истонченного над пульпой дентина. Зачастую это места проекции рогов пульпы, которые непосредственно реагируют на раздражители. Соединения кариозной полости с полостью зуба не отмечается.

При остром глубоком кариесе зондирование дна кариозной пустоты необходимо проводить очень осторожно. В точках проекции рогов пульпы свод полости зуба очень тонкий, дентин размягчен, и его легко проткнуть зондом и ранить пульпу, то сопровождается резкой болью и появлением в кариозной по- гости капельки крови.

При хроническом глубоком кариесе жалобы на боль могут отсутствовать или отмечается незначительная кратковременная болезненность после действия термических, химических и мехаиченских раздражителей.

Дефект твердых тканей в границах околопульпарного дентина занимает значительную часть коронки зуба, открыт наружу (хрупкие нависающие края эмали отламываются).

Поперечные размеры полости превышают ее глубину. Кариозная полость выполнена довольно плотным, но без склерозированного блеска, пигментированным дентином. Пигментация ее стенок и дна имеет широкий спектр — от желто-коричневого до бурого, а то и почти черного оттенка. Зондирование стенок и дна полости безболезненное, так как под ними хорошо выражены зоны прозрачного и вторичного дентина. Поверхность кариозного дентина шероховатая при зондировании, в некоторых случаях поддается давлению зонда и довольно тяжело — эксканации. Такая полость может формироваться годами.

Наряду с традиционными методами исследования (осмотр, ｫондирование, перкуссия) для диагностики кариеса применяют и метод выявления электровозбудимости нервных рецепторов пульпы и периодонта — электроодонтодиагностику.

Установлено, что пульпа интактных здоровых зубов, а также зубов, пораженных кариесом, реагирует на силу тока в пределах 2—6 мкА. В связи с тем что при глубоком кариесе в большей степени, чем при среднем, возникают дегенеративные изменения в пульпе, то ее электровозбудимость может несколько снижаться — до 15— 20 мк. После адекватного лечения возбудимость пульпы постепенно восстанавливается. Снижение возбудимости в пределах 15-60 мкА свидетельствует о преобладающем поражении воспалительным процессом коронковой пульпы, 60—100 мкА — корневой пульпы.

Снижение возбудимости больше 100 мкА отмечается при гибели пульпы и реагировании на электрический ток тактильных и болевых рецепторов периодонта. Патологоанатомические изменения в твердых тканях зубов практически такие же, как и при среднем кариесе. Иногда вследствие небольшой толщины дентинной перегородки между кариозной полостью и пульпой не все зоны поражения могут быть выражены. При остром течении кариеса практически превалируют процессы деминерализации, другие зоны не выявляются.

В пульпе уменьшается общее количество клеточных элементов, отмечаются гиперемия и отек пульпы, периваскулярные инфильтраты, увеличение толщины нервных волокон и варикозное их расширение, а в более поздних стадиях — фрагментация и зернистый распад.

Кроме острого и хронического, в клинике различают еще острейший (caries acutissima) и стационарный (caries stationaria) кариес.

 

Патологическая анатомия кариеса

Для оценки морфологических изменений тканей зуба при кариесе существует большое количество различных методик. Наиболее чувствительным методом изучения кариеса в стадии пятна при которой исследуется шлиф зуба толщиной 50 – 60 мкм.

Выявляется очаг поражения в виде треугольника, основание которого обращено к наружной поверхности эмали. Характер изменений в участке поражения зависит от размеров пятна. Если площадь поражения не более 1 мм², на шлифах зубов выявляются 2 зоны: прозрачная и темная. При увеличении размеров кариозного пятна определяются 3 зоны: тело поражения, темная и прозрачная. В наружном слое эмали, эмалеводентинном соединении и дентине изменения не обнаруживаются. Наибольшие изменения определяются в подповерхностном слое. С увеличением размера кариозного пятна увеличивается степень деминерализации эмали. Доказано, что наружный спой эмали не подвергается изменениям благодаря постоянному процессу реминерализации в полости рта, а также структурной особенности наружного слоя эмали зуба.

Изменения в тканях зуба при образовании кариозной полости (схема).

1 — распад и деминерализация;

2 — прозрачный и интактный дентин;

3 — заместительный дентин и изменения в пульпе.

 

С.П.Онищенко [1968] и В.П.Зеновский [1970] выделили 5 слоев (или зон) в белом кариозном пятне: 

1-й – поверхностный, характеризуется наибольшей стабильностью, в кристалле гидроксиапатита увеличивается количество гидроксильных групп, уменьшается содержание фтора, объем микропространств составляет 1,75 — 3 % при норме 1 %. В данной зоне находятся участки деминерализации, дисминерализации и реминерализации;

2-й – подповерхностный, в этой зоне наблюдаются уменьшение содержания кальция по сравнению с нормой, объем микропространств увеличивается до 14 %. Резко возрастет проницаемость эмали;

3-й – центральный, это зона максимальных изменений, еще более уменьшается содержание кальция, объем микропространств составляет 20 — 25 %. Зона характеризуется высоким уровнем проницаемости;

4-й – промежуточный, в данной зоне объем микропространств составляет 15 — 17 %;

5-й – внутренний слой или зона блестящей эмали, это зона относительного благополучия,объем микропространств составляет0,75 — 1,5 %.

Во всех зонах кристаллы гидроксиапатита претерпевают те или иные изменения:

• нарушение ориентации кристаллов в структуре гидроксиапатитов;

• изменение формы кристаллов и их размеров;

• ослабление межкристаллических связей;

• появление нетипичных для нормальной эмали кристаллов;

• уменьшение микротвердости эмали в участке белого и пигментированного пятна, причем микротвердость наружного слоя изменяется меньше микротвердости подповерхностного слоя.

Необходимо отметить, что изменений со стороны пульпы, в частности в структуре и состоянии одонтобластов, в сосудах и нервных волокнах при кариесе в стадии белого пятна не выявлены.

Поверхностный кариес (Caries superficialis)

При поверхностном кариесе определяется участок деструкции эмали без нарушении эмаледентинного соединения и без изменений в дентине. При прогрессировании процесса происходит разрушение эмалеводентинного соединения, и возникает следующая стадия кариозного процесса.

Средний кариес (Caries media)

Средний кариес характеризуется тремя зонами, которые выявляются при исследовании шлифа зуба в световом микроскопе:

1-я – распада и деминерализации;

2-я — прозрачного и интактного дентина;

3-я — заместительного дентина и изменений в пульпе зуба.

В первой зоне видны остатки разрушенного дентина и эмали с большим количеством микроорганизмов. Дентинные трубочки расширены, заполнены бактериями. Дентинные отростки одонтобластов подвергаются жировой дистрофии. Размягчение и разрушение дентина более интенсивно происходит вдоль эмалеводентинного соединения, что клинически определяется нависающими краями эмали, маленьким входным отверстием в кариозную полость. Под действием ферментов, выделяемых микроорганизмами, происходит растворение органического вещества деминерализированного дентина.

Во второй зоне наблюдается разрушение дентинных отростков одонтобластов, где находится огромное количество микроорганизмов и продуктов их распада. Под действием ферментов, выделяемых микроорганизмами, происходит растворение органического вещества деминерализированного дентина. По периферии кариозной полости дентинные канальцы расширяются и деформируются. Глубже располагается слои уплотненного прозрачного дентина—зона гиперминерализации, в которой дентинные канальцы значительно сужены и постепенно переходят в слой интактного (неизмененного) дентина.

В третьей зоне соответственно очагу кариозного поражения образуется слой заместительного дентина, который отличается от нормального здорового дентина менее ориентированным расположением дентинных канальцев.

В пульпе зуба также определяются некоторые изменения, выраженность которых зависит от глубины кариозной полости. При кариесе в стадии белого пятна и поверхностном кариесе изменений в сосудисто-нервном пучке не обнаруживается. А вот при среднем кариесе имеют место выраженные морфологические изменения в нервных волокнах и сосудах пульпы. Соответственно очагу кариозного поражения образуется слой заместительного дентина, который отличается менее ориентированным расположением дентинных канальцев. На этом основании некоторые авторы называют его «иррегулярным дентином». При световой микроскопии также обнаруживается дезориентация и уменьшение количества одонтобластов в участке соответственно очагу поражения.

Глубокий кариес (Caries profunda)

При исследовании шлифа зуба с глубокой кариозной полостью в световом микроскопе выявляются, как и при среднем кариесе, три зоны:

1-я — распада и деминерализации;

2-я — прозрачного и интактного дентина;

3-я — заместительного дентина и изменений в пульпе зуба.

Следует отметить, что при глубоком кариесе обнаруживаются более выраженные изменения нежели при средней глубине полости как в твердых тканях зуба, сосудисто-нервном пучке изменения имеют сходство с острым воспалением, вплоть до полного распада осевых цилиндров нервных волокон.

Патогенез кариеса

В результате частого употребления углеводов и недостаточного ухода за полостью рта кариесогенные микроорганизмы плотно фиксируются на пелликуле, образуя зубной налет.

При употреблении липкой пищи остатки ее застревают в ретенционных пунктах зубов (фиссурах, ямках, контактных поверхностях, пломбах, протезах) и подвергаются брожению и гниению. На образование зубного налета влияют:

• атомическое строение зуба и взаимоотношение его с окружающими тканями;

• структура поверхности зуба;

• пищевой рацион и интенсивность жевания;

• слюна и десневая жидкость;

• гигиена полости рта;

• наличие пломб и протезов в полости рта;

• зубочелюстные аномалии. 

Мягкий зубной налет имеет пористую структуру, что обеспечивает проникновение внутрь его слюны и жидких компонентов пиши. Это мягкое аморфное вещество, плотно прилегающее к поверхности зуба. Накопление в налете конечных продуктов жизнедеятельности микроорганизмов и минеральных солей замедляет эту диффузию, так как исчезает пористость. И это уже новое вещество — зубная бляшка, удалить которую можно только насильственно и то не полностью. Под зубной бляшкой происходит накопление органических кислот— молочной, пировиноградной, муравьиной, масляной, пропионовой и т.д. Последние являются продуктами брожения Сахаров большинством бактерий в процессе их роста. Именно этим кислотам принадлежит основная роль в появлении на ограниченном участке эмали деминерализированного участка. Нейтрализации этих кислот не происходит, так как наблюдается ограничение диффузии как в зубной налет, так и из него.

В зубном налете содержатся стрептококки, в частности Str. mutans, Str.sanguis, Str. salivarius, для которых характерно анаэробное брожение. В этом процессе субстратом для бактерий в основном являются углеводы, а для отдельных штаммов бактерий — аминокислоты. Ведущая роль в возникновении кариеса отводится сахарозе. Именно она вызывает самое быстрое снижение рН от 6 до 4 за несколько минут. Особенно интенсивно происходит процесс гликолиза при гипосаливации, ксеростомии и во время сна. А активность процесса брожения зависит от количества вовлекаемых углеводов. Установлено, что в период потребления избытка Сахаров количество налета значительно увеличивается. Более того, в этот момент в налете резко увеличивается число полисахаридпродуцирующих стрептококков и усиленно размножаются мутантные стрептококки.

На образование бляшки влияет состав пищи, ее консистенция. Было замечено, что мягкая пища ускоряет ее образование так же, как и содержание большого количества сахаров. Доказано, что зубная бляшка быстрее образуется во время сна, чем во время приема пищи, так как слюноотделение и механическое воздействие способствуют замедлению образования зубной бляшки.

Микроорганизмы зубного налета способны фиксироваться, расти на твердых тканях зуба, металле, пластмассе и продуцировать гетерополисахариды, содержащие различные углеводы — гликаны, леваны, декстраны, которым отводится не менее важная роль:

·        • гликаны обеспечивают адгезию бактерий друг с другом и поверхностью зуба, что ведет к росту и утолщению зубного налета;

·        • леваны являются источниками энергии и огромного количества органических кислот, обладают высокой адгезивностью;

·        • декстраны также являются продуцентами огромного количества органических кислот, которые и оказывают деминерализирующее влияние на эмаль зуба за счет хорошей адгезии.

У лиц с множественным кариесом наблюдается повышение биохимической активности стрептококков и лактобактерий, расположенных на поверхности зуба. Высокая ферментативная активность микроорганизмов расценивается как кариесвосприимчивость. Клинико-экспериментальные наблюдения позволили выявить закономерную связь между частотой поражения зубов кариесом, количеством микроорганизмов и их ферментативной активностью. Без микроорганизмов кариес не возникает. Это доказано опытами Orlander с соавт. в 50-х годах на крысах: кариес не возникает у молодых крыс, находящихся в стерильных условиях, и, напротив, у крыс, проживающих в обычных условиях, зубы были поражены кариесом.

Возникновение начального кариеса сопряжено с плохой гигиеной полости рта, когда микроорганизмы плотно фиксируются на пелликуле, образуя зубной налет и зубную бляшку. А частое и чрезмерное употребление углеводов приводит к быстрому локальному изменению рН под зубной бляшкой до критического уровня 4,5. Именно этот уровень водородных ионов приводит к растворению кристалла гидроксиапатита в наименее устойчивых участках эмали, кислоты проникают в подповерхностный слой эмали и вызывают его деминерализацию. Микропространства между кристаллами увеличиваются, что приводит к увеличению и усилению проницаемости эмали зуба. Именно проницаемости мы обязаны тем, что создаются идеальные условия для проникновения микроорганизмов в межпризменные пространства. То есть, источник кислотообразования проникает внутрь эмали, образуя конусовидный очаг поражения. Процесс деминерализации эмали не всегда заканчивается образованием поверхностного кариеса, параллельно деминерализации идет процесс реминерализации или восстановления эмали зуба за счет постоянного поступления минеральных компонентов из ротовой жидкости. При равновесии процессов де- и реминерализации кариозного процесса в эмали зуба не возникает. При нарушении баланса, когда процессы деминерализации преобладают, возникает кариес в стадии белого пятна, на этом процесс может не остановиться, а послужить отправной точкой образования кариозных полостей той или иной глубины. Благоприятные условия в полости рта, рациональная гигиена после обязательной профессиональной гигиены, санация полости рта и рациональное протезирование, соблюдение режима питания и уменьшение употребления углеводов с пищей восстанавливают баланс между де- и реминерализацией эмали.

В некоторых случаях белое пятно может превратиться в пигментированное, которое классифицируется как стабилизированная форма кариозного процесса.

В возникновении кариеса большую роль играют как местные, так и общие факторы. Важное значение имеет состояние твердых тканей зубов, их резистентность. Взаимодействие этих факторов в той или иной комбинации приводит к появлению очага деминерализации.

 

 

Дифференциальная диагностика глубокого кариеса

Глубокий кариес дифференцируют с: средним кариесом; острым очаговым пульпитом; хроническим фиброзным пульпитом.

Дифференциальная диагностика глубокого кариеса и острого очагового пульпита

Общее: боли от всех видов раздражителей, боли локальные; глубокая кариозная полость не сообщается с полостью зуба; болезненность при зондировании; перкуссия безболезненная; изменений в периапикальных тканях нет.

 

Симптомы	Глубокий кариес	Острый очаговый пульпит
Жалобы	На кратковременные боли от всех видов раздражителей (термические, механические, химические). Боли быстро проходят после устранения раздражителей.	Острая самопроизвольная, приступообразная боль, усиливающаяся в ночное время и от всех видов раздражителей, долго не проходящая по устранении раздражителя. Приступ короткий, интермиссии длительные. Болит в течение 1-2 суток.
Зондирование	Равномерная болезненность по всему дну.	Резко болезненно в одной точке (в проекции рога пульпы).
Термодиагностика	Боли на холодное и горячее, проходящие сразу после устранения раздражителя.	Болезненная, боль долго не проходит после устранения раздражителя, переходит в приступ.
ЭОД	7-15 мкА	18-25 мкА

 

Дифференциальная диагностика глубокого кариеса и  хронического фиброзного пульпита

Общее: боли от всех видов раздражителей, особенно от температурных; наличие кариозной полости; боли при зондировании; перкуссия безболезненна.

 

Симптомы	Глубокий кариес	Хронический фиброзный пульпит
Жалобы	На кратковременные боли от механических, химических и температурных раздражителей, которые быстро проходят после их устранения.	На боли от всех видов раздражителей, долго не проходящие. Боли при смене температуры, при вдыхании холодного воздуха.
Анамнез	Самопроизвольных болей не было.	Самопроизвольные приступообразные боли возможны в прошлом по типу острого пульпита.
Данные объективного исследования	Глубокая кариозная полость не сообщается с полостью зуба.	Глубокая кариозная полость чаще сообщается с полостью зуба.
Зондирование	Зондирование болезненно по всему дну.	Зондирование болезненно в точке сообщения, пульпа кровоточит.
Термодиагностика	Боли от температурных раз­дражителей быстро проходят после их устранения.	Боли от температурных раздражителей долго не проходят после их устранения.
ЭОД	7-15 мкА.	35-50 мкА.
Рентгенография	В периапикальных тканях изменений нет.	В 30% случаев может наблюдаться расширение периодонтальной щели.
Диагностическая повязка	Отсутствие болей.	Сохранение ноющих болей от всех видов раздражителей или появление самопроизвольных болей.

 

ПРИНЦИПЫ ПРЕПАРИРОВАНИЯ КАРИОЗНЫХ

ПОЛОСТЕЙ

Препарирование (лат. preparare – приготовление, подготовка) – это оперативное вмешательство на твердых тканях зуба. Цель препарирования:

1. Иссечение патологически измененных тканей эмали и дентина.

2. Создание условий для наложения пломбировочного материала с последующим восстановлением анатомической формы и функции зуба.

Основные принципы препарирования кариозных полостей были сформулированы в начале XX века американским зубным врачом Грин Вордименом Блэком в его фундаментальном труде «Оперативное зубоврачевание» (1908).

Основные принципы Блэка следующие:

1.                   Удаление нависающих краев эмали, не имеющих опоры, с целью предупреждения их отлома.

2.                   Тщательное, полное удаление кариозного дентина.

3.                   «Расширение ради предупреждения» – профилактическое расширение полости до иммунных (невосприимчивых) зон зуба с целью предупреждения рецидива кариеса.

4.                   Создание полости ящикообразной формы, обеспечивающей устойчивость пломбы и зуба к силам (нагрузкам), возникающим при жевании.

Принципы Блэка базировались на успехах зубоврачевания того времени, когда в науке ведущие позиции безраздельно занимала химико-паразитарная теория Миллера, и в практике для пломбирования применялись только цементы и амальгамы.

В настоящее время, когда кариес рассматривается с позиций местных, общих факторов и резистентности твердых тканей зуба, а стоматологами широко используются композиционные материалы, нет необходимости в полном объеме выполнять принципы Блэка.

Сегодня стоматологи придерживаются критерия «биологической целесообразности» препарирования.

Не обязательно расширять кариозные полости до иммунных зон зубов (бугров, граней, выпуклых поверхностей коронок) по Блэку. В соответствии с принципом биологической целесообразности (Лукомский И.Г., 1955) участки эмали и дентина надо иссекать экономно, до видимых здоровых тканей зуба.

Основными этапами препарирования кариозной полости являются следующие:

1. Раскрытие кариозной полости.

2. Некрэктомия (иссечение патологически измененных эмали и дентина).

3. Формирование полости, т.е. придание ей формы, способствующей лучшей адгезии пломбировочного материала.

4. Отделка (финирование) краев полости.

 

Раскрытие кариозной полости

В связи с тем, что кариозный процесс в дентине распространяется быстрее, чем в эмали, над кариозной полостью всегда остается слой нависающей эмали, и основание кариозной полости бывает обычно шире входного отверстия.

Раскрытие полости сводится к удалению нависающей эмали и преследует цель сделать кариозную полость хорошо доступной для осмотра, препарирования и последующего пломбирования.

Сохранение эмали без подлежащего дентина допускается, как исключение, при обработке губной поверхности у фронтальных зубов из косметических соображений и при условии, когда в последующем для пломбирования применяются цементы. Оставленные тонкие края эмали, особенно на жевательной поверхности, как правило, отламываются при разжевывании пищи, что приводит к быстрому выпадению пломбы.

Раскрытие кариозной полости необходимо проводить алмазными или твердосплавными борами турбинной бормашиной. Скорость вращения бора в этих машинах достигает 100000 – 350000 об/мин. Применяются шаровидные или фиссурные боры.

При работе шаровидным бором его вводят в кариозную полость и движениями от дна полости к ее краям удаляют нависающую эмаль. При работе фиссурным бором его боковыми гранями выпиливают избыток тканей до тех пор, пока стенки полости не станут отвесными (рис.).

 

 

Раскрытие кариозной полости:

а – шаровидным бором б – фиссурным бором

 

Следует придерживаться следующего правила: размер бора не должен превышать размера входного отверстия в кариозную полость (рис.).

 

Подбор бора для раскрытия кариозной полости:

а – правильно

б, в – неправильно

 

Более сложно производить раскрытие кариозной полости, расположенной на стороне соприкосновения двух тесно стоящих зубов. В этих случаях приходится удалять сравнительно большие участки неизмененных тканей (эмали и дентина) и прибегать к «выведению» полости на жевательную или язычную поверхность, без чего доступ в полость будет затруднен (рис.).

 

Выведение полости II класса на жевательную поверхность:

 а – до формирования

б – после формирования

 

Некрэктомия. Удаление из кариозной полости распавшегося и размягченного дентина следует начинать экскаватором, что менее болезненно. Кроме того, работа экскаватором может быть проведена более осторожно, и угроза вскрытия полости зуба будет менее вероятна (рис.).

 

Удаление размягченного дентина экскаватором со дна кариозной полости:

а – правильное

б – неправильное

 

Экскаватор следует также подбирать в соответствии с размерами кариозной полости. Острым краем ложечки экскаватора удаляют размягченный дентин, для чего инструмент ставят на ребро и внедряют под небольшим углом в размягченную поверхность дентина, после чего легко приподнимаются пласты размягченной ткани. В глубоких кариозных полостях экскаватором следует работать осторожно, чтобы не травмировать пульпу. Во избежание вскрытия полости зуба удаление дентина экскаватором нужно начинать не от стенок кариозной полости, а с центральных участков ее дна. Однако одним экскаватором обычно не удается удалить весь инфицированный дентин, поэтому более плотные слои дентина удаляют при помощи шаровидного бора с небольшим числом оборотов.

Для проверки качества проведенной некрэктомии применяются зеркало и зонд. При визуальном осмотре после правильно проведенной некрэктомии дентин имеет здоровый вид желтоватого цвета. При зондировании стенки и дно гладкие, зонд не задерживается в дентине, скользит, ощущается своеобразный скрип (как при проведении острым предметом по стеклу).

Если некрэктомия проведена неполностью, то выявляются участки размягченного или пигментированного дентина (в них внедряется зонд).

Для выявления неполностью удаленного дентина применяются различные красители в виде таблеток или растворов. Используют 0,5 % раствор основного фуксина, 1 % раствор красного основного фуксина в пропиленгликоле, которые окрашивают некротизированный дентин в красный цвет (рис 8.8). Применяется также 1 – 2 % водный раствор метиленового синего, который окрашивает измененный дентин в синий цвет.

Тампон с красителем вносят в кариозную полость на 10 – 15 с, затем смывают водой. Полностью удаленный некротизированный дентин не прокрашивается, а неудаленный остается прокрашенным. Эти участки удаляются борами.

Применение красителя для выявления не полностью удаленного дентина

 

Существуют аппаратные методы проверки наличия патологических тканей. Например, немецкая фирма KAVO разработала аппарат DIAGNOdent. Он работает по принципу лазерного диода, генерирующего световые волны определенной волны. Отраженные волны от патологических тканей фиксируются электроникой аппарата с подачей звукового сигнала.

Третьим этапом препарирования является формирование. Общими правилами формирования кариозных полостей всех пяти классов являются следующие. Стенки должны быть отвесными и переходить в дно кариозной полости под прямым углом (90°). Дно полости, как правило, создается ровным и плоским. В глубоких кариозных полостях иногда не удается добиться этого, так как создается угроза вскрытия полости зуба. В этих случаях дно делается валикообразным, ступенчатым. Углы полости между стенками и дном должны быть хорошо выражены, ибо они являются главными элементами, которые фиксируют пломбировочный материал. Этап формирования полости выполняют фиссурными и обратноконусовидными борами с воздушно-водяным охлаждением (рис.).

Положение конусовидного бора:

1 – при обработке дна полости

2 – при обработке стенок полости

 

Препарирование без воздушно-водяного охлаждения недопустимо, так как это приводит к повышению температуры твердых тканей, их перегреву, что влечет за собой изменение не только эмали и дентина, но и повреждение пульпы зуба. Нежелательно и одно лишь воздушное охлаждение, так как высушивание сильной струей воздуха может привести к повреждению и гибели одонтобластов.

Отделка, финирование краев кариозной полости является заключительным этапом препарирования. После обработки алмазными или твердосплавными борами на большой скорости эмаль по краям кариозной полости имеет трещины, неровности, эмалевые призмы не имеют связи с подлежащим дентином. В дальнейшем это может явиться причиной нарушения краевого прилегания пломбировочного материала и развития вторичного кариеса. Все это диктует необходимость проведения финирования, т.е. удаления поврежденных участков эмали и сглаживания краев эмали. Кроме того, при отделке краев кариозной полости предусматривается создание скоса (фальца) под углом 45°. Полученный скос увеличивает площадь контакта пломбировочного материала с эмалью и предохраняет пломбу от смещения во время воздействия жевательного давления. При пломбировании кариозных полостей материалами менее прочными, чем эмаль (цементы, пластмассы), скос не создается, так как тонкий слой пломбировочного материала быстро разрушается под действием жевательного давления (рис.).

Отделка краев кариозной полости в зависимости

от применяемого пломбировочного материала

 

Финирование проводится карборундовым камнем, финишным 16- или 32-гранным твердосплавным бором или мелкозернистой алмазной головкой с водяным охлаждением. Препарирование кариозных полостей каждого из пяти классов имеет свои особенности (рис.).

 

Финирование краев полости

 

Препарирование кариозных полостей I класса

При формировании полостей I класса создаются следующие виды полостей: ящикообразная, цилиндрическая, овальная и др. Внешние контуры сформированной полости I класса зависят, в основном, от строения фиссур, а также от распространенности и глубины кариозного процесса (рис.).

Полости I класса в премоляре верхней челюсти:

а – до препарирования

б – после препарирования

в – вид полости с окклюзионной поверхности

 

При наличии двух и более кариозных полостей, расположенных на жевательной поверхности премоляров и моляров, которые разделены толстыми валиками здоровой эмали и дентина, их следует обрабатывать раздельно. Если такие полости разделяются тонкими перегородками сомнительной прочности, целесообразнее их объединить в одну общую полость (рис.).

 

Варианты формирования полостей I класса в зависимости от поражения фиссур кариесом:

а – формирование двух полостей на жевательной поверхности, разделенных

прочной стенкой

б – объединение двух полостей с формированием одной

в – формирование полости с иссечением всей фиссуры

Пигментированные глубокие фиссуры должны быть включены в пределы создаваемой полости, особенно в тех случаях, когда при зондировании в них задерживается зонд.

Первые моляры нижней челюсти имеют фиссуру, которая располагается продольно по жевательной поверхности. Вторые моляры нижней челюсти имеют крестообразную фиссуру. Фиссуры в этих зубах не прерываются. Поэтому при формировании полостей I класса в этих зубах фиссуры должны быть иссечены полностью. Очертания сформированных полостей в этих зубах внешне должны быть сходны с расположением и строением этих фиссур (рис.).

Формирование кариозной полости в первом моляре нижней челюсти:

а – кариозная полость до препарирования

б, в, г – различные варианты формирования полости

 

В молярах верхней челюсти фиссуры между передними и задними буграми прерываются хорошо развитым эмалевым валиком. Если этот валик не разрушен кариесом, то при формировании полости он должен быть сохранен. Следовательно, полость I класса формируют в пределах пораженной передней или задней фиссуры (рис.).

 

Варианты формирования полостей I класса в молярах верхней челюсти

 

В премолярах верхней челюсти между буграми жевательной поверхности расположена глубокая непрерывающаяся фиссура, которая при формировании полости I класса должна быть иссечена полностью.

В первом премоляре нижней челюсти между буграми имеется хорошо выраженный эмалевый валик, который как бы прерывает фиссуру и разделяет ее на две самостоятельные. Если этот валик не разрушен кариесом, то при формировании полости он должен быть сохранен, а такую полость формируют только в пределах пораженной части фиссуры.

Во втором премоляре нижней челюсти фиссура эмалевым валиком не прерывается, следовательно, при формировании полости I класса она в целях предупреждения поражения кариесом должна быть иссечена полностью.

Другим вариантом полостей, относящихся к I классу, являются кариозные полости на щечной или оральной поверхности моляров, расположенные в естественных ямках. При небольшой кариозной полости и сохранении значительного слоя неизмененных твердых тканей на жевательной поверхности полость создается только в пределах этой естественной ямки, овальной формы (рис.).

Формирование кариозной полости в естественной ямке на щечной поверхности моляра нижней челюсти:

а – до препарирования

б – после препарирования

 

Когда полость достигает больших размеров, то после удаления некротизированных тканей остается тонкий слой эмали до жевательной поверхности. Во избежание его отлома при жевании полость выводят на жевательную поверхность, где формируют дополнительную площадку.

В случае, если кариозные полости расположены на жевательной поверхности и на щечной поверхности моляра и имеют истонченную стенку, обращенную к жевательной поверхности (разновидности полости I класса), обе полости объединяют и формируют как бы с дополнительной площадкой на жевательной поверхности (рис.).

 

Формирование разновидности полости I класса:

а – до препарирования

б – после препарирования

в – вид сформированной полости с окклюзионной поверхности

 

Кариозные полости I класса могут локализоваться также и в естественных ямках фронтальных зубов на оральной поверхности (особенно вторых резцов верхней челюсти).

Их препарирование требует особой осторожности, так как дно этих полостей расположено близко к пульпе (рис.).

 

Формирование полости I класса в слепой ямке резца верхней челюсти:

а – до препарирования б – после препарирования

 

Раскрытие полостей I класса проводят фиссурным или шаровидным борами. Дно и стенки можно обрабатывать конусовидным бором для углового наконечника.

При обработке дна конусовидный бор ставят перпендикулярно жевательной поверхности зуба, а при обработке стенок его наклоняют в сторону обрабатываемой стенки. При обработке боковых стенок полости фиссурным бором его держат перпендикулярно жевательной поверхности без наклона. Сформированная кариозная полость I класса, расположенная на жевательной поверхности, имеет следующие элементы: стенки (их четыре), дно (поверхность, обращенная к полости зуба), края, углы (рис. ).

 

Элементы кариозной полости:

1 – края

2 – стенки

3 – углы

4 – дно кариозной полости

 

Препарирование кариозных полостей II класса

Согласно классификации Блэка, ко второму классу относятся полости, расположенные на контактных поверхностях моляров и премоляров.

Существует три основных варианта формирования кариозных полостей II класса: без дополнительной площадки, с дополнительной площадкой и МОД-полость (медио-окклюзионно-дистальная).

Показанием формирования кариозной полости без дополнительной площадки является расположение полости близко к жевательной поверхности коронки зуба. Такую полость при необходимости можно продлить по жевательной поверхности, создавая условия для фиксации пломбировочного материала. Продление полости по жевательной поверхности возможно в связи с тем, что она располагается на большом расстоянии от полости зуба (рис.).

 

Формирование полости II класса в молярах без дополнительной площадки:

а – до препарирования б – после препарирования

в – вид сформированной полости с окклюзионной поверхности

 

Без дополнительной площадки формируют также и полость, расположенную на контактной поверхности в пришеечной области. Основным условием для этого является хороший доступ к кариозной

полости за счет отсутствующего соседнего зуба. Такую полость нет необходимости выводить на жевательную поверхность.

Ее обычно формируют овальной формы, что зависит от распространенности кариеса в пришеечной области.

Показанием к формированию кариозной полости с дополнительной площадкой является расположение ее на контактной поверхности в пришеечной области, когда доступ к ней затруднен в связи с плотным контактом с соседним зубом (рис.).

 

Варианты формирования полостей II класса:

а – до препарирования

б – после препарирования

 

Вариант формирования полости II класса при сочетанном

поражении контактной и жевательной поверхностей:

а – до препарирования

б – в процессе препарирования

в – после препарирования

 

Особенностью и трудностью препарирования полости с дополнительной площадкой является необходимость выведения ее на жевательную поверхность, удаляя большое количество эмали и дентина, располагающихся над ней.

Алмазным шаровидным бором трепанируют жевательную поверхность, проникая в кариозную полость, что ощущается бором чувством провала. Затем трепанационное отверстие расширяют фиссурным бором, удаляя все ткани над этой кариозной полостью.

Особого внимания требует препарирование придесневой стенки. Она препарируется под прямым углом к дну. Если угол будет тупым, может произойти выпадение пломбы при жевательной нагрузке.

Препарирование придесневой стенки производят фиссурным бором или торцевой частью обратноконусного бора.

После формирования основной полости приступают к созданию дополнительной площадки в фиссуре на жевательной поверхности. Дополнительная площадка создает условия для лучшей фиксации пломбировочного материала и равномерного распределения жевательного давления.

Основные требования к созданию дополнительной площадки: – ширина должна быть равна ширине основной полости или меньших размеров (при большом поражении контактной поверхности);

– минимальный размер должен быть не менее 1/3 длины жевательной поверхности, а максимальный не менее ²/₃ при поражении фиссур, которые должны быть иссечены и входить в эту дополнительную площадку;

– глубина должна быть ниже эмалево-дентинного соединения на 1 – 2 мм.

При недостаточной глубине дополнительной площадки может произойти надлом пломбы, а несоответствие в размерах основной и дополнительной площадок ведет к выпадению пломбы. Дно основной полости должно переходить в дно дополнительной площадки под прямым углом. Если угол будет острым, то может произойти скол наложенной пломбы. При создании тупого угла произойдет выпадание пломбы при жевательной нагрузке.

Дополнительную площадку формируют в фиссурах, максимально сохраняя бугры, поэтому форма дополнительной площадки соответствует форме фиссур (рис.).

Элементы сформированной полости II класса с дополнительной площадкой:

1 – дно основной полости

2 – дно дополнительной площадки

3 – стенки дополнительной площадки

4 – стенка основной полости

5 – придесневая стенка основной полости

 

МОД-полости формируются при одновременном поражении кариесом обеих контактных поверхностей. В этих случаях дополнительную площадку формируют в фиссуре на жевательной поверхности с обязательным сошлифовыванием бугров для профилактики отлома части коронки зуба (рис.).

Вариант формирования МОД полости II класса:

а – до препарирования

б – после препарирования

в – вид полости с окклюзионной поверхности

 

При наличии кариозных полостей на смежных контактных поверхностях рядом стоящих зубов их препарирование производят в одно посещение. В противном случае, если наложить пломбу в одном зубе, не сформировав полости в другом, а затем приступить к препарированию, поставленную пломбу можно нарушить.

В настоящее время с появлением композитных, стеклоиономерных пломбировочных материалов учеными предложен метод «тоннельного препарирования» («tonnel prep») (рис.).

Схема тоннельного метода препарирования полости II класса:

а – кариозная полость до препарирования

б – во время препарирования

Он применяется при расположении кариозной полости в области экватора или несколько ниже его.

Его цель – сохранить контактную стенку и краевой гребень на жевательной поверхности. Доступ к кариозной полости проводят из фиссуры на жевательной поверхности. При этом методе возможно случайное вскрытие полости зуба и неполное удаление кариозного дентина, что является нежелательным осложнением.

Допустимо при небольших кариозных полостях в пришеечной области препарировать кариозную полость с вестибулярной или оральной поверхности, сохраняя большое количество эмали и дентина на контактной поверхности.

Препарирование кариозных полостей III класса

К третьему классу относятся полости, расположенные на контактной поверхности резцов и клыков без поражения режущего края.

Имеется несколько вариантов препарирования полостей третьего класса, из них два основных: препарирование кариозной полости без дополнительной площадки и с дополнительной площадкой.

Без дополнительной площадки формируется полость при хорошем доступе к ней, что возможно при отсутствии соседнего зуба или наличии широкого межзубного промежутка. Создается полость треугольной формы с основанием у десневого края и вершиной, обращенной к режущему краю. Такая форма полости создается, когда губная и оральная стенки достаточно прочные (рис.).

 

Формирование кариозной полости III класса без

дополнительной площадки:

а – до препарирования

б – после препарирования

 

При расположении небольшой кариозной полости в придесневой области ее форма может быть овальной (при условии хорошего доступа к ней).

Дополнительная площадка не создается при наличии глубоких полостей с поражением оральной стенки (рис.).

 

Формирование глубокой кариозной полости III класса:

а – до препарирования

б – после препарирования

 

Основным показанием препарирования кариозной полости с дополнительной площадкой является плохой доступ к ней при плотном контакте с соседним зубом (рис.).

 

Формирование кариозной полости III класса с дополнительной площадкой:

а – до препарирования

б – после препарирования

 

Доступ к кариозной полости создают через оральную стенку и помимо основной полости на контактной поверхности создают дополнительную площадку на оральной поверхности.

Основные требования к созданию дополнительной площадки:

– ширина дополнительной площадки на оральной поверхности должна быть равна ширине основной полости или быть меньших размеров при обширном поражении контактной поверхности;

– по длине она должна быть не менее ¹/₃ оральной поверхности зуба; по глубине – ниже эмалево-дентинного соединения на 2 – 3 мм;

– стенка у режущего края должна располагаться не ближе 2,5 – 3 мм от него.

Из косметических соображений необходимо сохранять эмаль с губной поверхности и раскрытие кариозной полости проводить с оральной поверхности коронки зуба. При проведении некрэктомии пигментированный дентин должен быть удален полностью, чтобы он не просвечивал через эмаль вестибулярной стенки полости.

Дно полости делают плоским, ровным, для чего применяется конусовидный или фиссурный бор для углового наконечника. Конусовидным бором работают со стороны межзубного промежутка, а фиссурным – с оральной поверхности. Этими же борами формируют придесневую и боковые стенки, а также дополнительную площадку.

При обработке придесневой стенки конусовидный бор удерживают параллельно оси зуба и перемещают в губооральном направлении. При обработке боковых стенок конусовидный или фиссурный бор ведут

При глубоких полостях во избежание обнажения пульпы допустимо формирование валикообразного дна (рис.).

Формирование валикообразного дна в полости III класса

от придесневой стенки к режущему краю.

 

В полостях с разрушением вестибулярной и оральной поверхностей эмаль иссекают и формируют полость, переходящую с вестибулярной на оральную поверхность. В подобных случаях целесообразно создание углублений в виде опорных ямок в направлении режущего края, а также нарезок в придесневой и боковых стенках полости с помощью колесовидного или небольшого шаровидного бора. Условия препарирования полостей в резцах облегчается их более удобным расположением в полости рта. Однако, учитывая их менее прочное анатомическое строение, необходимо проявлять особую осторожность.

Препарирование кариозных полостей IV класса

Препарирование кариозных полостей IV класса сходно с препарированием полостей III класса. Без дополнительной площадки формируется полость при хорошем доступе к ней и при условии достаточно прочных вестибулярной и оральной стенок. Ее форма соответствует кариозному поражению (рис.).

 

Формирование полости IV класса без дополнительной площадки:

а – до препарирования б – после препарирования

 

При затрудненном подходе к кариозной полости для лучшей фиксации пломбировочного материала создается дополнительная площадка на оральной поверхности. Она препарируется так же, как при III классе (рис.).

 

Формирование полости IV класса с дополнительной площадкой:

а – до препарирования

б – после препарирования

 

При стирании режущего края дополнительная площадка создается вдоль режущего края, так как он становится достаточно широким.

Для лучшей фиксации пломбы и восстановления режущего края целесообразно создавать различные ретенционные пункты: насечки на дне и стенках полости, парапульпарные каналы для укрепления штифтов, скоб.

 

Препарирование кариозных полостей V класса

Препарирование кариозных полостей V класса представляет некоторые трудности в связи с близостью пульпы в области шейки зуба и опасностью обнажить ее (рис.).

 

Формирование полости V

класса в резцах:

а – до препарирования

б – после препарирования

Формирование полости V

класса в молярах:

а – до препарирования

б – после препарирования

 

Полости V класса чаще всего возникают на вестибулярной поверхности в области пришеечной трети коронки. Обычно создают полость овальной формы, повторяя форму придесневого края.

Особое внимание обращают на обработку придесневой стенки: она формируется под прямым углом к дну. Допускается создавать ее под острым углом ко дну, так как жевательная нагрузка не будет влиять на наложенную пломбу. Учитывая топографию полости зуба, дно сформированной полости создают чаще выпуклым.

Следует отметить, что с появлением материалов, обладающих адгезивными свойствами, важность некоторых из перечисленных выше требований препарирования уменьшилась. Однако соблюдение их при пломбировании композитами позволяет значительно улучшить отдаленные результаты лечения. Поэтому отказ от них вряд ли оправдан.

 

 

Материалы для лечебных прокладок

Основным принципом современной стоматологии является щадящее отношение к тканям зуба. Следует избегать удаления пульпы в тех случаях, когда патологические изменения в ней обратимы и возможно ее сохранение. В таких ситуациях необходимо оздоравливающее фармакологическое воздействие на пульпу, которое, купировав воспалительный процесс, предотвратило бы его дальнейшее распространение, стимулировало бы репаративные процессы. Для решения этих задач применяются лечебные прокладки. Они содержат активно действующие вещества различного целевого назначения.

Материалы для лечебных прокладок должны:

– оказывать противовоспалительное, антимикробное, одонтотропное действие;

– не раздражать пульпу зуба;

– обеспечивать прочную герметизацию подлежащею дентина, связь с тканями зуба, прокладочным и постоянным пломбировочным и материалами;

– соответствовать физико-механическим свойствам постоянных пломбировочных материалов.

В настоящее время рядом исследователей подвергается сомнению целесообразность и эффективность применения лечебных прокладок вообще, и препаратов на основе гидроксида кальция в частности. Это мотивируется опасностью раздражающего действия па пульпу, риском осмотической травмы одонтобластов, уменьшением прочности пломбы и т.д. Однако следует отметить, что эти публикации носят единичный характер и не предлагают врачу реальной альтернативы при пломбировании глубоких кариозных полостей. Поэтому в настоящее время наложение лечебной прокладки следует считать стандартной процедурой, отказ от нее должен быть аргументирован, и на это должно быть получено информированное согласие пациента.

Неудачи при применении лечебных прокладок связаны с необоснованным расширением показании к консервативному лечению патологических процессов в пульпе зуба. Хотим особо подчеркнуть, что наложение лечебной прокладки показано только в тех случаях, когда патологический процесс в пульпе обратим. Таким образом, лечебные прокладки показаны в следующих клинических ситуациях:

–                                             лечение глубокого кариеса;

–                                             лечение острого очагового пульпита биологическим методом;

–                                             консервативное лечение при случайном вскрытии полости зуба (так называемый, травматический пульпит).

Методы лечения, направленные на сохранение жизнеспособности воспаленной пульпы и восстановление ее функций, предполагают различные способы фармакологического воздействия. Лечение в таких случаях проводится в два этапа:

I этап — купирование воспалительного процесса в пульпе, воздействие на микрофлору, уменьшение болевых ощущений. С этой целью используются препараты, обладающие сильным, но кратковременным действием. Обычно они накладываются на несколько суток в качестве лечебной повязки.

II этап — стимуляция образования заместительного дентина, нормализация обменных процессов в пульпе зуба.

На данном этапе используются препараты, обладающие продолжительным, «мягким» действием, не разлагающиеся при длительном нахождении в кариозной полости. Они накладываются в виде лечебной прокладки под временные или постоянные пломбы.

При лечении глубокого кариеса, как правило, ограничиваются наложением лечебной прокладки с длительным одонтотропным и антисептическим действием.

В настоящее время на российском стоматологическом рынке представлено несколько групп препаратов, предназначенных для наложения лечебных прокладок.

Цинк-эвгенольный цемент (ЦЭЦ)

Эвгенол — антисептик растительного происхождения. Он составляет 70 % гвоздичного масла. При замешивании оксида цинка и эвгенола образуется цемент, твердеющий в течение 10 — 12 часов. В основе отверждения цемента лежит химическая реакция образования эвгенолята цинка. ЦЭЦ используют в терапевтической стоматологии для наложения лечебных прокладок и временных пломб.

Для приготовления этого цемента традиционно используются порошок оксида цинка и эвгенол. Более удобны для манипуляций фирменные препараты этого цемента, которые к тому же содержат упрочняющие вещества. Из импортных препаратов, поставляемых на российский рынок, наиболее известны «Zinoment» (VOС0), «Kalsogen Plus» (Dentsply) и «Cavitec» (Kerr).

При использовании цинкоксидэвгенольного цемента в качестве прокладки под материалы, требующие конденсации в полости (фосфат-цемент, амальгама) происходит деформация лечебной прокладки. В таком случае целесообразно в первое посещение наложить временную цинк-эвгеноловую пломбу, а во второе посещение (через 1 —3 суток) удалить излишки ЦЭЦ, оставив лишь тонкий слой его на дне полости, и наложить постоянную пломбу.

Напоминаем, что материалы, содержащие эвгенол, не следует применять в сочетании с композитами, так как это вещество нарушает процесс полимеризации их органической матрицы. С этим фактом связано снижение интереса стоматологов к цинк-эвгенольным цементам как материалам для лечебных прокладок.

В настоящее время эти материалы наиболее часто применяются в детской стоматологии при лечении глубокого кариеса в два посещения. При этом методе в первое посещение в кариозную полость накладывается лечебная пломба из цинк-эвгенольного цемента. 

Второе посещение назначается через 3 —6 месяцев. При повторном посещении, после контроля состояния пульпы зуба, основная масса ЦЭЦ удаляется бором, тонкий слой цемента оставляют лишь на дне полости. Затем накладывается изолирующая прокладка и постоянная пломба.

 

Комбинированные лечебные пасты

Они включают несколько групп лекарственных веществ и готовятся ex tempore с учетом клинической ситуации, сочетаемости, наличия в лечебном учреждении и индивидуальных предпочтений врача.

Основные группы лекарственных веществ, используемых при приготовлении комбинированных лекарственных паст:

1.                  Одонтотропные средства — вещества, стимулирующие формирование заместительного дентина и процессы реминерализации в зоне деминерализованного «кариозного» дентина — гидроксид кальция, фториды, глицерофосфат кальция, дентинные или костные опилки, гидроксиапатиты (естественные и искусственные), «Альгипор», коллаген и др.

2.                 Противовоспалительные средства — глюкокортикоиды (преднизолон, гидрокортизон), реже — нестероидные противовоспалительные средства (салицилагы, индометацин и др.).

3.                 Антимикробные вещества — хлоргексидин, метронидазол, лизоцим, гипохлорит натрия, паста этония (7 % этоний в искусственном дентине). Целесообразность включения в состав лечебной прокладки антибиотиков в настоящее время является спорной.

4.                 Протеолитические ферменты — профезим, имозимаза, стоматозим, особенно в комбинации с другими веществами (хлоргексидином), оказываются достаточно эффективными при лечении глубокого кариеса и острого очагового пульпита.

5.                 Прочие средства — гиалуронидаза, ЭДТА, димексид (ДМСО), каолин, оксид цинка, новокаин, различные масла (гвоздичное, облепиховое, персиковое, эвкалиптовое, масляные растворы витаминов и др.).

Комбинированные пасты, как правило, не твердеют, не обладают достаточной механической прочностью, относительно быстро теряют свою активность. Поэтому мы рекомендуем применять их как временный материал в период «активного» лечения с последующей заменой на кальций-салицилатный или цинк-эвгеноловый цемент.

Ряд ведущих фирм-производителей стоматологической продукции выпускают целый спектр материалов для лечебных прокладок. Это позволяет целенаправленно выбирать тот или иной препарате учетом конкретной клинической ситуации.

Рассмотрим варианты дифференцированного применения материалов для лечебных прокладок на примере фармакологической программы фирмы «Septodont», продукция которой широко представлена на российском стоматологическом рынке.

Для купирования воспалительного процесса в пульпе зуба фирма «Septodont» разработала пасту «Pulpomixine», состоящую из дексаметазона и антибиотиков широкого спектра действия — фрамицетина и полимиксипа. Коргикостероид оказывает прямое противовоспалительное действие, быстро устраняет отек, сдавление сосудов и ишемию пульпы, что способствует быстрому восстановлению нормального кровообращения в ней и делает патологический процесс обратимым. Антибиотики позволяют подавить патогенную микрофлору, находящуюся в кариозной полости и окружающем ее дентине. В то же время, из-за ограниченной проникающей способности, они не несут в себе опасности привыкания и развития сенсибилизации. Следует иметь в виду, что «Пульпомиксин» является средством «скорой помощи» при остром воспалении пульпы. Он накладывается на короткий срок (1 —3 суток) и не вызывает образования заместительного дентина.

В дальнейшем, при благоприятном течении патологического процесса, показано применение препаратов, нормализующих обмен веществ в пульпе зуба и стимулирующих пластическую функцию одонгобластов.

Спектр препаратов этой группы, выпускаемых фирмой «Септодонт», достаточно широк.

Самотвердеющий лак «Contrasil» основан на смеси гидроксида кальция и оксида цинка. «Контрасил» оказывает слабо выраженное лечебное действие и защищает пульпу от токсического воздействия цементов и полимерных материалов. «Контрасил» наносится на дно кариозной полости, образуя при высыхании однородный, очень тонкий и гладкий слой. Особенно показано применение этого препарата в кариозных полостях, где пломба подвергается значительному жевательному давлению, так как традиционные прокладочные материалы («Dycal», «Life» и т.д.) в таких случаях могут разрушаться. Хотя рассчитывать на выраженный терапевтический эффект в данном случае не приходится.

Лечебная прокладка «Calcipulpe» является аналогом описанного выше препарата «Кальцикур» (VOCO) и состоит из гидроксида кальция, сульфата бария и наполнителя. Предназначена «Кальципульпа» для стимулирования пластической функции пульпы. В отличие от «Контрасила» она обладает более выраженным одонтотропным действием, удобна при наложении (шприц для аппликации в полость) и может применяться не только для покрытия околопульпарного дентина, но и для прямого покрытия пульпы при случайном вскрытии полости зуба или при лечении пульпита методом витальной ампутации. Мы рекомендуем применять «Кальципульпу» только в качестве временного лечебного препарата и накладывать ее под временную пломбу в период «активного» лечения. Под постоянную пломбу следует наложить более прочный и долговечный материал, например, «Септокальцин Ультра».

Препарат «Septocalcine ultra» является химически (утверждаемым кальций-салицилатным цементом. Этот материал стерилен, не нарушает процесс полимеризации композитов. По свойствам «Септокальцин ультра» аналогичен материалам «Calcimol» (VOCO), «Dycal» (Dentsply) и «Life» (Kerr).

 

 

При лечении глубокою кариеса, если со дна полости удален весь размягченный дентин, пломбирование проводится в одно посещение с наложением лечебной прокладки из кальций-салицилатного цемента. При очень глубоких кариозных полостях, особенно у молодых папистов, когда клинические признаки пульпита отсутствуют, а полное удаление размягченного дентина грозит вскрытием полости зуба, допускается оставление на дне кариозной полости небольшого количества размягченного дентина.

В этом случае лечение кариеса проводится в несколько посещений, с наложением лечебной прокладки либо из препарата на основе взвеси гидроксида кальция, либо из цинкоксидэвгенольного цемента. Полость на период лечения закрывается временной пломбой, а пациент находится под динамическим наблюдением с постоянным контролем состояния пульпы (ЭОМ, термодиагностика и т.д.). После реминерализации пораженною дентина и образования со стороны пульпы заместительного дентина, если отсутствуют признаки хронического пульпита, накладывается постоянная пломба с лечебной прокладкой из кальций-салицилатного цемента.

Материалы для лечебных прокладок на основе гидроксида кальция

Гидроксид кальция — Са(ОН)₂ – является основанием, слаборастворимым в воде, при диссоциации образует небольшое количество ионов кальция и гидроксида.

Он имеет сильнощелочную реакцию (рН — 12), которая и обеспечивает основные биологические и лечебные эффекты этого вещества. Нанесенный на поверхность околопульпарного дентина (который и силу своего анатомического строения обладает повышенной проницаемостью) гидроксид кальция диффундирует по дентинным канальцам и проникает в пульпу. При этом обеспечивается длительное лечебное одоптотроппое и антимикробное действие.

При длительном контакте гидроксида кальции с атмосферным воздухом он взаимодействует с углекислым газом. Это приводит к образованию карбоната кальция и дезактивации препарата.

Препараты на основе гидроксида кальция стимулируют образование заместительного дентина, препятствуют проникновению патогенных микроорганизмов в пульпу зуба, за счет высокою значения рН оказывают противовоспалительное действие.

В настоящее время материалы этой группы применяются наиболее часто (табл.). Они выпускаются в виде различных лекарственных форм:

–                                             Водная суспензия гидроксида кальция.

–                                             Лаки на основе гидроксида кальция.

–                                             Кальций-салицилатные цементы химического отверждения.

–                                             Светоотверждаемые полимерные материалы, содержащие гидроксид кальция.

 

Водная суспензия гидроксида кальция представляет собой порошок чистого Са(ОН)₂, смешанный с водой или физиологическим раствором. Этот препарат является нетвердеющей пастой. Иногда для придания ренггеноконтрастности в него добавляют сульфат бария.

При внесении в кариозную полость гидроксид кальция создает и поддерживает там и течение длительного времени высокощелочную среду (рН 12). Именно высокое значение рН обеспечивает терапевтические и биологические эффекты этого препарата:

–                                             сильное бактерицидное действие (большинство патогенных микроорганизмов гибнет уже при рН = 11);

–                                             коагуляция и растворение некротизированных тканей;

–                                             стимуляция образования заместительного дентина при невскрытой пульпе или дентинного мостика при прямом покрытии живой пульпы;

–                                             высокая биологическая совместимость, отсутствие канцерогенного, тератогенного и общетоксического действия.

Суспензия гидроксида кальция обладает выраженным терапевтическим действием. При клиническом применении суспензия помещается на дно кариозной полости и подсушивается струей теплого воздуха. При этом на дне остается тонкий слой порошка гидроксида кальция. Однако следует иметь в виду, что со временем (через 1 — 1,5 месяца) гидроксид кальция рассасывается и диффундирует в пульпу за счет циркуляции дентинной жидкости. Поэтому препараты на основе суспензии гидроксида кальция применяется только под временную пломбу на срок 3—6 недель в случаях, когда требуется сильное и не очень продолжительное одонтотропное деиствие, например, для закрытия заместительным дентином перфорационного отверстия при случайном вскрытии пульпы зуба.

Суспензия гидроксида кальция должна храниться в герметичной упаковке. Она не должна длительное время контактировать с воздухом, так как в этом случае происходит взаимодействие гидроксида кальция с углекислым газом с образованием карбоната кальция, который лечебным действием не обладает.

В настоящее время на стоматологическом рынке представлены разнообразные препараты на основе суспензии гидроксида кальция. Они выпускаются в капсулах, карпулах, флаконах и пластиковых шприцах. Выпуск во флаконах более дешев, но такие препараты неудобны в применении. Кроме того, некоторые препараты имеют недостаточно высокое значение рН или недостаточную буферную емкость, поэтому они не могут эффективно действовать в течение достаточно длительного времени или в агрессивной микробной среде.

Оптимальной по соотношению «медицинская эффективность / цена / манипуляционные свойства» нам представляется форма выпуска суспензии гидроксида кальция в шприцах с наконечниками для прямой аппликации материала в кариозную полость.

Одним из таких препаратов является «Кальцикур» (VOCO). Он представляет собой 45% водную суспензию гидроксида кальция, имеет сильнощелочную реакцию (рН 12), выпускается в пластиковых шприцах со сменными канюлями. Мы имеем опыт успешного применения «Кальцикура» в ряде «проблемных» для стоматологов клинических ситуаций.

 

1.                  Непрямое покрытие пульпы зуба при лечении глубокого кариеса (в случае, если на дне полости остается небольшое количество размягченного дентина, удаление которого грозит вскрытием рога пульпы) и острого очагового пульпита.

При лечении глубокого кариеса и острого очагового пульпита «Кальцикур» помещается на дно кариозной полости и аккуратно подсушивается струей теплого воздуха. Затем полость закрывается временной пломбой. Хотим обратить внимание на то, что в данном случае для наложения пломбы цементы использовать нельзя. Это объясняется тем, что за счет остаточной кислотности цемент будет нейтрализовать гидроксид кальция, снижая его эффективность. Для наложения временной пломбы лучше использовать светоотверждаемый временный материал «Clip» (VOCO) или безэвгенольный масляный дентин, например, «Cimpat» (Septodont), «Cimavit» (Pierre Rolland) и т.д.

 

 

Нанесенный на поверхность околопульпарного дентина гидроксид кальция оказывает антисептическое действие и стимулирует образование заместительного дентина. Оптимальные сроки наложения лечебной повязки из «Кальцикура» — 1 — 1,5 месяца. В этот период он оказывает наиболее выраженный терапевтический эффект. Затем, после контроля состояния пульпы зуба, лечебная прокладка из «Кальцикура» заменяется на более прочную и долговечную, например, из кальцийсалицилатного цемента «Calcimol» (VOCO), и полость пломбируется постоянным пломбировочным материалом.

 

2.                  Прямое покрытие пульпы зуба при остром очаговом и травматическом пульпите.

При лечении этих форм пульпита «Кальцикур» наносится непосредственно на вскрытый рог пульпы (прямое покрытие), подсушивается и закрывается временной пломбой.

Методика его применения в целом аналогична изложенной выше. Отличие заключается лишь в сроках «активного» лечения. В данном случае мы рекомендуем использовать «Кальцикур» до полноценного закрытия перфорационного отверстия заместительным дентином. Поэтому лечебная прокладка меняется с периодичностью 1 — 1,5 месяца с одновременным контролем состояния пульпы и перфорационного отверстия (визуальный контроль, термодиагностика, ЭОМ).

Благодаря высокой рН гидроксид кальция сначала приводит к развитию в пульпе зоны дегенерации и некроза на глубину 50—150 мкм. Однако в последующем наблюдается нормализация кровоснабжения пульпы, а через 1 —9 месяцев (в зависимости от индивидуальных особенностей пациента и размеров перфорационного отверстия) — формирование в области вскрытого рога пульпы дентинного мостика.

После закрытия перфорационного отверстия заместительным дентином производится постоянное пломбирование зуба с наложением прокладки из стеклоиономерного цемента и композитной пломбы.

 

Лаки на основе гидроксида кальция 

представляют собой быстровысыхающие композиции, в состав которых обычно входят гидроксид кальция, оксид цинка, смола и высоколетучий растворитель, обычно на основе хлороформа. Лак наносится с помощью кисточки или стерильного ватного тампона на дно кариозной полости и подсушивается слабой струей воздуха. При высыхании лака образуется однородный, очень тонкий и гладкий слой. Излишки препарата с краев полости удаляются бором или экскаватором.

Лаки надежно защищают пульпу от кислотного воздействия стоматологических цементов, однако лечебный одонтотропный и антисептический эффект у них очень слабый, кроме того, они неудобны в применении. Это привело к тому, что лаки на основе гидроксида кальция в качестве лечебных прокладок в настоящее время применяются редко.

Мы имеем опыт успешного применения «Комтрасила» (Septodont) для покрытия твердых тканей витальных зубов, отпрепарированных под металлокерамические коронки, перед фиксацией на них протезов на цинк-фосфатный цемент.

Кальций-салицилатные цементы химического отверждения являются наиболее распространенной и популярной группой материалов, используемых для наложения в качестве лечебной прокладки под постоянную пломбу.

Кальций-салицилатные цементы обычно представляют собой систему паста/паста и отверждаются после смешивания компонентов. Основу их составляют салицилатный эфир и гидроксид кальция, образующие при взаимодействии хелатное соединение. Кроме того, в состав этих цементов обычно входят наполнители, пластифицирующие вещества и красители.

Кальций-салицилатные цементы обладают одонтотропным действием (оно выражено меньше, чем у чистою гидроксида кальция), хорошими манипуляционными свойствами, достаточной стабильностью и низкой растворимостью в дентинной жидкости. Кроме того, они не изменяют цвет постоянной пломбы и не нарушают полимеризацию композитных материалов.

В то же время, следует учитывать, что эти материалы не обладают адгезией к дентину и растворяются компонентами адгезивных систем композитов (спирт, ацетон). Кроме того, они обладают прочностью на сжатие в 10—15 раз меньшей, чем у цементов и композитов. Поэтому при локализации полости на жевательной поверхности прокладка из кальций-салицилатного цемента может разрушаться под действием окклюзионных нагрузок, действующих на пломбу в процессе жевания. Поэтому при лечении глубокого кариеса кальций-салицилатные цементы, как и другие материалы на основе гидроксида кальция, не рекомендуется накладывать толстым слоем и использовать в качестве изолирующих (базовых) прокладок.

Прокладочные материалы на основе гидроксида кальция должны вноситься в полость точечно, в минимальном количестве с обязательным наложением изолирующей прокладки (рис.).

 

Наложение изолирующей и лечебной прокладок

при лечении глубокого кариеса

 

Светоотверждаемые полимерные материалы, содержащие гидроксид кальция, состоят из гидроксида кальция, рентгено-контрастного наполнителя и свегоотверждаемой полимерной смолы. Несмотря на повышенную механическую прочность и простоту применения, эти материалы широкого применения в стоматологии не нашли. Это связано с их очень низкой терапевтической активностью. Кроме того, материалы этой группы рекомендуется применять лишь при неглубоких полостях из-за опасности термического травмирования пульпы в процессе световой полимеризации.

Результаты многочисленных исследовании свидетельствуют о том, что выделение ионов кальция и гидроксида, щелочная реакция среды, а также терапевтический эффект значительно отличаются у разных групп препаратов для лечебных прокладок на основе гидроксида кальция. У материалов на основе водной суспензии гидроксида кальция эти показатели наилучшие. Однако следует помнить о недолговечности и растворимости препаратов этой группы. Они применяются только в период «активного» лечения и накладываются под временную пломбу. У кальций-салицилатных цементов терапевтическая эффективность значительно меньше. Однако они отличаются более высокой механической прочностью, долговечностью и могут накладываться под постоянную пломбу. У лаков и светоотверждаемых материалов терапевтическое действие (одонтотропное и антисептическое) почти не обнаруживается (Хельвиг Э. и соавт., 1999).

 

Материалы для изолирующих прокладок

Большинство современных постоянных пломбировочных материалов либо оказывают неблагоприятное воздействие на пульпу зуба, либо не обеспечивают герметизации поверхности отпрепарированного дентина. Поэтому между постоянной пломбой и дном кариозной полости (особенно, если полость располагается в пределах дентина) накладывается изолирующая прокладка (подкладка).

Изолирующая прокладка должна отвечать ряду требований и выполнять ряд функций:

1.                   Обеспечивать длительную защиту дентина и пульпы зуба от химических, термических и гальванических воздействий со стороны постоянного пломбировочного материала.

2.                   Герметизировать поверхность дентина, предотвращая микробную инвазию, раздражение и повышенную чувствительность пульпы после препарирования и пломбирования полости.

3.                   Выдерживать механическую нагрузку, связанную с перераспределением жевательного давления.

4.                   Способствовать улучшению фиксации постоянной пломбы.

5.                   Легко вводиться в полость, быстро отвердевать и образовывать с тканями зуба связь более прочную, чем с постоянным пломбировочным материалом, чтобы в случае усадки последнего не возникал отрыв прокладки от дна полости.

6.                   Обладать противокариозным действием, оказывать реминерализирующее влияние на подлежащий дентин.

7.                   Не оказывать токсического воздействия на пульпу.

8.                   Не нарушать свойств постоянного реставрационного материала.

9.                   Прокладочный материал не должен разрушаться под действием десневой и дентинной жидкостей, а в случае нарушения герметичности постоянной пломбы — под воздействием ротовой жидкости.

В настоящее время с учетом функции изолирующей прокладки, особенностей наложения и применяемых материалов выделяют ее различные варианты.

А. Базовая прокладка (от англ. base — основа, базис) — это толстый (более I мм) слой подкладочного материала. Ее назначение:

1. Защита пульпы от термических раздражителей (например, при пломбировании амальгамой).

2. Защита пульпы от химических раздражителей (например, при пломбировании минеральными цементами и полимерными материалами).

3. Создание или сохранение оптимальной геометрии кариозной полости с сохранением ретенционных свойств.

4. Уменьшение объема (количества) постоянного пломбировочного материала (с целью уменьшения полимери-зационной усадки пломбы; создания под пломбой «подушки», компенсирующей силы, возникающие при жевании; экономии дорогостоящего композита и т.д.).

При наложении базовой подкладки возможны различные варианты (рис.).

 

Варианты базовых прокладок

 

Б. Тонкослойная прокладка (лайнер, лайнерная прокладка, от англ. liner — подкладка, прокладка).

Назначение этой прокладки:

1.                   Изолировать пульпу от химических раздражителей.

2.                   Обеспечить связь между стенками полости и постоянным реставрационным материалом.

Следует отметить, что защиту пульпы от температурных раздражителей тонкая лайнерная прокладка не обеспечивает, геометрию полости не изменяет.

Возможные варианты лайнерных прокладок представлены на рисунке.

Варианты лайнерных прокладок

 

Материалы для изолирующих прокладок характеризуются большим разнообразием. В настоящее время имеется большое количество отечественных и импортных коммерческих препаратов различного назначения и свойств.

 

Изолирующие лаки

Изолирующие лаки (жидкие лайнеры) применяются для создания тонкослойной (лайнерной) прокладки. Они представляют собой однокомпонентную систему, состоящую из нескольких веществ:

1.                   Полимерной смолы (копаловая смола, канифоль, цианоакрилаты, полиуретан).

2.                   Наполнителя (оксид цинка).

3.                   Иногда — лекарственного вещества (гидроксид кальция, фторид натрия).

4.                   Растворителя (ацетон, хлороформ, эфир и т.д.).

После нанесения (внесения) лака в полость растворитель испаряется, и растворенные в нем компоненты образуют тонкую пленку. Необходимо накладывать не менее 2 слоев лака, чтобы в прокладке не было трещин.

 Изолирующие лаки обеспечивают достаточную защиту тканей зуба от химических и гальванических воздействий, однако они не обладают достаточной прилипаемостью к дентину, а также не обеспечивают надежной термоизоляции пульпы, особенно при глубоких полостях. В настоящее время применение изолирующих лаков и стоматологии сокращается. Это связано с появлением стеклоиономерных цементов и адгезивных систем, имеющих более высокую адгезию к тканям зуба.

Изолирующие лаки рекомендуется применять перед наложением цинк-фосфатных цементов для предотвращения вредного воздействия фосфорной кислоты па пульпу; для покрытия стенок полости при пломбировании амальгамами с целью защиты от влияния продуктов коррозии амальгамы; для уменьшения гиперестезии шеек зубов после кюретажа пародонтальных карманов или удаления назубных минерализованных отложений.

В настоящее время на стоматологическом рынке представлено несколько препаратов данной группы: «Thermoline», «Amalgam Liner» (VОСО), «Silcot», «Contrasil» (Septodont), «Dentin-protector» (Vivadent), «Copalite»/«Bosworth Copaliner» (Harry J. Boswort Company), «Evicrol Varnish» (Spofa Dental).

 

 

Имеются единичные сообщения об использовании в качестве изолирующей прокладки фтористого лака.

Изолирующую функцию, при локализации кариозной полости в пределах поверхностных и средних слоев дентина, могут выполнять также адгезивные системы композитов. Гибридный слой, образующийся на границе пломбы с тканями зуба, надежно герметизирует поверхность дентина, укупоривает дентинные канальцы, защищает пульпу зуба от физических, химических и микробных воздействий. В настоящее время, если применяется дентинный адгезив, при лечении среднего кариеса изолирующая прокладка не накладывается. 

Цинк-сульфатные цементы (искусственный дентин) в настоящее время утратили свое значение как материалы для изолирующих прокладок.

 

ПРОТОКОЛЫ ОКАЗАНИЯ СТОМАТОЛЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ

Шифр МКБ К. 02.0 – 02.9 Острый глубокий кариес постоянных зубов

Клиническая форма – острый глубокий кариес.

Критерии диагностики:

Клинические:

–         возможна кратковременная боль от химических, температурных и механических раздражителей;

–         боль от холодной воды, исчезает сразу после устранения раздражителя;

–         наличие кариозной полости, цвет зуба неизмененный;

–         небольшой входное отверстие к кариозной полости;

–         кариозная полость расположена в пределах припульпового дентина;

–         дентин размягченный светлый или слабо пигментированный;

–         зондирование эмалево-дентинного соединения болезненное,

–         зондирование дна кариозной полости болезненно по всей плоскости;

–         чаще всего на пришеечной, апроксимальных поверхностях зубов, в фиссур и слепых ямках;

–         реакция на перкуссию – безболезненная.

Дополнительные диагностические критерии:

–         Рентгенография: наличие кариозной полости коронки зуба.

Лечение:

–         Профессиональная чистка зубов;

–         Препарирования кариозной полости;

–         Антисептики (местно)

–         Лечебная прокладка, оказывающая одонтотропное действие (препараты, содержащие гидроксид кальция, цинк-евгеноловои пасты);

–         Наложение долгосрочной временной пломбы с фосфат-цемента или стеклоиономерного цемента;

–         Постоянное пломбирование кариозной полости:

–         при локализации на вестибулярной поверхности пломбирования:

–         лечебная прокладка с препаратами гидроксида кальция, изолирующая прокладка из фосфат-цемента или стеклоиономерного цемента,

–         пломба – с стеклоиономерного цемента, компомера, композита светового или химического отверждения, силикатного цемента;

–         при локализации на жевательной поверхности: лечебная прокладка – с препаратами гидроксида кальция, изолирующая прокладка из фосфат-цемента или стеклоиономерного цемента, пломбирования кариозной полости стеклоиономерный цемент, компомер а или композитами светового или химического отверждения, серебряной амальгамой, силикофосфатнимы цементами.

Рекомендации:

–                     по методике чистки зубов;

–                     по назначению средств гигиены (зубные щетки средней жесткости, флоссы);

–                     по назначению лечебно-профилактических паст, содержащих фториды.

Диспансеризация:

– диспансерный учет у стоматолога (II диспансерная группа, III диспансерная группа в случае декомпенсированного течения кариеса).

Критерии эффективности лечения: ликвидация клинических проявлений заболевания; восстановление анатомической формы зуба.

Шифр МКБ К. 02.0 – 02.9 Хронический глубокий кариес постоянных зубов

Клиническая форма – хронический глубокий кариес.

Критерии диагностики:

Клинические:

–                     возможна кратковременная боль от химических, температурных и механических раздражителей;

–                     боль от холодной воды, исчезает сразу после устранения раздражителя;

–                     наличие кариозной полости, цвет зуба неизмененный;

–                     кариозная полости расположена в пределах припульпового дентина;

–                     дентин – плотный пигментированный; зондирование эмалево-дентинного соединения болезненное,

–                     зондирование дна кариозной полости безболезненное;

–                     на пришеечной, апроксимальных поверхностях зубов, в фиссур и слепых ямках; со временем может происходить увеличение размеров кариозной полости;

–                     реакция на перкуссию – безболезненная.

Дополнительные диагностические критерии:

–                     Рентгенография: наличие кариозной полости коронки зуба.

Лечение:

–                     Профессиональная чистка зубов;

–                     Препарирования кариозной полости;

–                     Антисептики (местно);

–                     Пломбирования кариозной полости:

–                     при локализации на вестибулярной поверхности пломбирования:

–                     лечебная прокладка с препаратами гидроксида кальция, изолирующая прокладка из фосфат-цемента или стеклоиономерного цемента, пломба с стеклоиономерного цемента, компомера, композита светового или химического отверждения, силикатного цемента;

–                     – при локализации на жевательной поверхности: лечебная прокладка с препаратами гидроксида кальция, изолирующая прокладка из фосфат-цемента или стеклоиономерного цемента, пломбирования кариозной полости стеклоиономерный цемент, компомеры или композитами светового или химического отверждения, серебряной амальгамой, силикофосфатнимы цементами.

Рекомендации:

–                     по методике чистки зубов; по назначению средств гигиены (зубные щетки средней жесткости, флоссы);

–                     по назначению лечебно-профилактических паст, содержащих фториды. Диспансеризация: диспансерный учет у стоматолога (II диспансерная группа, III диспансерная группа – в случае декомпенсированного течения кариеса)

Критерии эффективности лечения: ликвидация клинических проявлений заболевания; восстановление анатомической формы зуба.

 

Литература:

1.                                         Диагностика и дифференциальная диагностика кариеса зубов и его осложнений. Учебное пособие. / [В.Ф. Михальченко, Л.И. Рукавишникова, Н.Н.Триголос ] – М.: АОр НПП «Джангар», 2006. – 104 с.

2.                                         Лукиных Л.М. Лечение и профилактика кариеса зубов / Л.М. Лукиных // Н. Новгород: Из-во НГМА – 1998. – 168 с.

3.                                         Протоколи надання стоматологічної допомоги / За ред. головного стоматолога МОЗУкраїни, заслуженого лікаря України, канд. мед. наук Ю.З. Опанасюка // Київ: ТОВ ВЩ ｫСвіт сучасної стоматології, 2005.

4.                                         Терапевтична стоматологія: Підручник. / [М.Ф. Данилевський, А.В. Борисенко, А.М. Політун, Л.Ф. Сідельнікова]. – К.: Здоров’я, 2004. Т. 2. – 400 с.

 

Материал подготовила

ассистент кафедры

канд. мед. наук Бойцанюк С.И.