Острый nи хронический глубокий  кариес. Патоморфология, клиника, диагностика  nдифференциальная диагностика, лечение. Односеансный и двохсеансный методы nлечения острого глубокого кариеса. Лечебные пасты: групы, особености, методики nиспользования.

 

Кариес nзубов (caries dentis; от латинского caries — гниение) патологический nпроцесс, который проявляется деминералиыцией и прогрессирующей деструкцией nтвердых тканей зуба с образованием дефекта в виде полости.

Глубокий кариес характеризуется nобразованием кариозной полости, которая поражает почти всю толщу дентина, nпрактически до пульпы, и располагается в околопульпарном дентине.

Больные nс острым глубоким кариесом жалуются на nболь, возникающую вследствие действия термических, механических, химических nраздражителей и исчезающую сразу же после их устранения. Так, внесение в nкариозную полость тампона, пропитанного горячей (не более 50⁰ С) или nхолодной водой, а также эфиром, как правило, сопровождается резкой болевой nреакцией.

В зубе выявляют кариозную полость в пределах nоколопульпарного дентина с нависающими краями эмали. Эмаль вокруг входного nотверстия полости хрупкая, мелоподобного цвета. Кариозная полость выполнена nразмягченным дентином беловатого или серо-желтого цвета. При зондировании nотмечается болезненность в области эмалево-дентинного соединения, а также n(менее выраженная) на дне полости в точках наиболее истонченного над пульпой nдентина. Зачастую это места проекции рогов пульпы, которые непосредственно nреагируют на раздражители. Соединения кариозной полости с полостью зуба не nотмечается.

При остром глубоком кариесе зондирование дна nкариозной пустоты необходимо проводить очень осторожно. В точках проекции рогов nпульпы свод полости зуба очень тонкий, дентин размягчен, и его легко проткнуть nзондом и ранить пульпу, то сопровождается резкой болью и появлением в кариозной по- nгости капельки крови.

При хроническом nглубоком кариесе жалобы на боль могут отсутствовать или отмечается nнезначительная кратковременная болезненность после действия термических, химических и мехаиченских раздражителей.

Дефект твердых тканей в границах околопульпарного дентина занимает значительную часть nкоронки зуба, открыт nнаружу (хрупкие нависающие края эмали отламываются).

Поперечные размеры полости превышают ее глубину. nКариозная полость выполнена довольно плотным, но без склерозированного блеска, nпигментированным дентином. Пигментация ее стенок и дна имеет широкий спектр — nот желто-коричневого до бурого, а то и почти черного оттенка. Зондирование nстенок и дна полости безболезненное, так как под ними хорошо выражены зоны nпрозрачного и вторичного дентина. Поверхность кариозного дентина шероховатая nпри зондировании, в некоторых случаях поддается давлению зонда и довольно тяжело — эксканации. Такая полость может nформироваться годами.

Наряду с традиционными методами nисследования (осмотр, ｫондирование, перкуссия) для nдиагностики кариеса применяют и метод выявления электровозбудимости нервных nрецепторов пульпы и периодонта — электроодонтодиагностику.

Установлено, что пульпа интактных здоровых зубов, а также зубов, nпораженных кариесом, реагирует на силу тока в пределах 2—6 мкА. В связи с тем nчто при глубоком кариесе в большей степени, чем при среднем, возникают nдегенеративные изменения в пульпе, то ее электровозбудимость может несколько nснижаться — до 15— 20 мк. После адекватного лечения возбудимость пульпы nпостепенно восстанавливается. Снижение возбудимости в пределах 15-60 мкА nсвидетельствует о преобладающем поражении воспалительным процессом коронковой nпульпы, 60—100 мкА — корневой пульпы.

Снижение возбудимости больше 100 мкА отмечается при гибели пульпы и nреагировании на электрический ток тактильных и болевых рецепторов периодонта. nПатологоанатомические изменения в твердых тканях зубов практически такие же, nкак и при среднем кариесе. Иногда вследствие небольшой толщины дентинной nперегородки между кариозной полостью и пульпой не все зоны поражения могут быть nвыражены. При остром течении кариеса практически превалируют процессы nдеминерализации, другие зоны не выявляются.

В пульпе уменьшается общее количество клеточных элементов, отмечаются nгиперемия и отек пульпы, периваскулярные инфильтраты, увеличение толщины nнервных волокон и варикозное их расширение, а в более поздних стадиях — nфрагментация и зернистый распад.

Кроме острого и хронического, в клинике различают еще острейший (caries nacutissima) и стационарный (caries stationaria) кариес.

 

Патологическая анатомия кариеса

Для оценки морфологических nизменений тканей зуба nпри кариесе существует большое количество nразличных методик. Наиболее чувствительным методом изучения кариеса в стадии nпятна при которой исследуется шлиф зуба толщиной 50 – 60 мкм.

Выявляется очаг поражения в виде треугольника, nоснование которого обращено к наружной поверхности эмали. Характер изменений в nучастке поражения зависит от размеров пятна. Если площадь поражения не более 1 nмм², на шлифах зубов выявляются 2 nзоны: прозрачная и темная. При nувеличении размеров кариозного пятна определяются 3 зоны: тело поражения, темная и nпрозрачная. В наружном слое nэмали, эмалеводентинном соединении и дентине изменения не обнаруживаются. nНаибольшие изменения определяются в подповерхностном слое. С увеличением nразмера кариозного пятна увеличивается степень деминерализации эмали. Доказано, nчто наружный спой эмали не подвергается изменениям благодаря постоянному nпроцессу реминерализации в полости рта, а также структурной особенности nнаружного слоя эмали зуба.

Изменения в тканях nзуба при образовании кариозной полости (схема).

1 — распад и nдеминерализация;

2 — прозрачный и nинтактный дентин;

3 — заместительный nдентин и изменения в пульпе.

 

С.П.Онищенко [1968] и В.П.Зеновский [1970] выделили 5 слоев (или зон) в белом nкариозном пятне: 

1-й – поверхностный, характеризуется наибольшей nстабильностью, в кристалле гидроксиапатита увеличивается количество nгидроксильных групп, уменьшается содержание фтора, объем микропространств nсоставляет 1,75 — 3 % при норме 1 %. В данной зоне находятся участки деминерализации, nдисминерализации и реминерализации;

2-й – подповерхностный, в этой зоне наблюдаются nуменьшение содержания кальция по сравнению с нормой, объем микропространств nувеличивается до 14 %. Резко возрастет проницаемость эмали;

3-й – центральный, это зона максимальных изменений, nеще более уменьшается содержание кальция, объем микропространств составляет 20 n— 25 %. Зона характеризуется высоким уровнем проницаемости;

4-й – промежуточный, в данной зоне объем nмикропространств составляет 15 — 17 %;

5-й – внутренний слой или зона блестящей эмали, это nзона относительного благополучия,объем микропространств составляет0,75 — 1,5 %.

Во всех зонах кристаллы гидроксиапатита претерпевают nте или иные изменения:

• нарушение ориентации кристаллов в структуре гидроксиапатитов;

• изменение формы кристаллов и их размеров;

• ослабление межкристаллических связей;

• появление нетипичных для нормальной эмали nкристаллов;

• уменьшение микротвердости эмали в участке белого и nпигментированного пятна, причем микротвердость наружного слоя изменяется меньше nмикротвердости подповерхностного слоя.

Необходимо отметить, что изменений со стороны пульпы, nв частности в структуре и состоянии одонтобластов, в сосудах и нервных волокнах при кариесе в стадии белого пятна не nвыявлены.

Поверхностный кариес n(Caries superficialis)

При поверхностном кариесе определяется участок nдеструкции эмали без нарушении эмаледентинного соединения и без изменений в nдентине. При прогрессировании процесса происходит разрушение эмалеводентинного nсоединения, и возникает следующая стадия кариозного процесса.

Средний кариес (Caries nmedia)

Средний кариес характеризуется тремя зонами, которые nвыявляются при исследовании шлифа зуба в световом микроскопе:

1-я – распада и деминерализации;

2-я — прозрачного и интактного дентина;

3-я — заместительного дентина и изменений в пульпе nзуба.

В первой зоне видны остатки разрушенного дентина и nэмали с большим количеством микроорганизмов. Дентинные трубочки расширены, nзаполнены бактериями. Дентинные отростки одонтобластов подвергаются жировой nдистрофии. Размягчение и разрушение дентина более интенсивно происходит вдоль nэмалеводентинного соединения, что клинически определяется нависающими краями nэмали, маленьким входным отверстием в кариозную полость. Под действием ферментов, выделяемых nмикроорганизмами, происходит растворение органического вещества nдеминерализированного дентина.

Во второй зоне наблюдается разрушение дентинных nотростков одонтобластов, где находится огромное количество микроорганизмов и nпродуктов их распада. Под действием ферментов, выделяемых микроорганизмами, nпроисходит растворение органического вещества деминерализированного дентина. По nпериферии кариозной полости дентинные канальцы расширяются и деформируются. nГлубже располагается слои уплотненного прозрачного дентина—зона nгиперминерализации, в которой дентинные канальцы значительно сужены и nпостепенно переходят в слой интактного (неизмененного) дентина.

В третьей зоне соответственно очагу кариозного nпоражения образуется слой заместительного дентина, который отличается от nнормального здорового дентина менее ориентированным расположением дентинных nканальцев.

В пульпе зуба также определяются некоторые изменения, nвыраженность которых зависит от глубины кариозной полости. При кариесе в стадии nбелого пятна и поверхностном кариесе изменений в сосудисто-нервном пучке не nобнаруживается. А вот при среднем кариесе имеют место выраженные nморфологические изменения в нервных волокнах и сосудах пульпы. Соответственно nочагу кариозного поражения образуется слой заместительного дентина, который nотличается менее ориентированным расположением дентинных канальцев. На этом nосновании некоторые авторы называют его «иррегулярным дентином». При световой nмикроскопии также обнаруживается дезориентация и уменьшение количества nодонтобластов в участке соответственно очагу поражения.

Глубокий кариес n(Caries profunda)

При исследовании шлифа зуба с глубокой кариозной nполостью в световом микроскопе выявляются, как и при среднем кариесе, три зоны:

1-я — распада и деминерализации;

2-я — прозрачного и интактного дентина;

3-я — заместительного дентина и изменений в пульпе nзуба.

Следует отметить, что при глубоком кариесе nобнаруживаются более выраженные изменения нежели при средней глубине полости nкак в твердых тканях зуба, сосудисто-нервном пучке изменения имеют сходство с nострым воспалением, вплоть до полного распада осевых цилиндров нервных волокон.

Патогенез кариеса

В результате частого употребления углеводов и nнедостаточного ухода за полостью рта кариесогенные микроорганизмы плотно nфиксируются на пелликуле, образуя зубной налет.

При употреблении липкой пищи остатки ее застревают в nретенционных пунктах зубов (фиссурах, ямках, контактных поверхностях, пломбах, nпротезах) и подвергаются брожению и гниению. На образование зубного налета nвлияют:

• атомическое строение зуба и взаимоотношение его с окружающими тканями;

• структура поверхности зуба;

• пищевой рацион и интенсивность жевания;

• слюна и десневая жидкость;

• гигиена полости рта;

• наличие пломб и протезов в полости рта;

• зубочелюстные аномалии. 

Мягкий зубной налет имеет пористую структуру, nчто обеспечивает проникновение внутрь его слюны и жидких компонентов пиши. Это nмягкое аморфное вещество, плотно прилегающее к поверхности зуба. Накопление в nналете конечных продуктов жизнедеятельности микроорганизмов и минеральных солей nзамедляет эту диффузию, так как исчезает пористость. И это уже новое вещество — nзубная бляшка, удалить которую можно только насильственно и то не полностью. nПод зубной бляшкой происходит накопление органических кислот— молочной, nпировиноградной, муравьиной, масляной, пропионовой и т.д. Последние являются nпродуктами брожения Сахаров большинством бактерий в процессе их роста. Именно nэтим кислотам принадлежит основная роль в появлении на ограниченном участке nэмали деминерализированного участка. Нейтрализации этих кислот не происходит, nтак как наблюдается ограничение диффузии как в зубной налет, так и из него.

В зубном налете содержатся стрептококки, в nчастности Str. mutans, Str.sanguis, Str. salivarius, для которых nхарактерно анаэробное брожение. В этом процессе субстратом для бактерий в nосновном являются углеводы, а для отдельных штаммов бактерий — аминокислоты. nВедущая роль в возникновении кариеса отводится сахарозе. Именно она вызывает nсамое быстрое снижение рН от 6 до 4 за несколько минут. Особенно nинтенсивно происходит процесс гликолиза при гипосаливации, ксеростомии и во nвремя сна. А активность процесса брожения зависит от количества вовлекаемых nуглеводов. Установлено, что в период потребления избытка Сахаров количество nналета значительно увеличивается. Более того, в этот момент в налете резко nувеличивается число полисахаридпродуцирующих стрептококков и усиленно nразмножаются мутантные стрептококки.

На образование бляшки влияет состав пищи, ее консистенция. nБыло замечено, что мягкая пища ускоряет ее образование так же, как и содержание nбольшого количества сахаров. Доказано, что зубная бляшка быстрее образуется во nвремя сна, чем во время приема пищи, так как слюноотделение и механическое nвоздействие способствуют замедлению образования зубной бляшки.

Микроорганизмы зубного налета способны nфиксироваться, расти на твердых тканях зуба, металле, пластмассе и nпродуцировать гетерополисахариды, содержащие различные углеводы — гликаны, nлеваны, декстраны, которым отводится не менее важная роль:

·        n• гликаны обеспечивают адгезию бактерий друг с другом и nповерхностью зуба, что ведет к росту и утолщению зубного налета;

·        n• леваны являются источниками энергии и огромного nколичества органических кислот, обладают высокой адгезивностью;

·        n• декстраны также являются продуцентами огромного nколичества органических кислот, которые и оказывают деминерализирующее влияние nна эмаль зуба за счет хорошей адгезии.

У лиц с множественным кариесом наблюдается nповышение биохимической активности стрептококков и лактобактерий, расположенных nна поверхности зуба. Высокая ферментативная активность микроорганизмов nрасценивается как кариесвосприимчивость. Клинико-экспериментальные наблюдения nпозволили выявить закономерную связь между частотой поражения зубов кариесом, nколичеством микроорганизмов и их ферментативной активностью. Без nмикроорганизмов кариес не возникает. Это доказано опытами Orlander с nсоавт. в 50-х годах на крысах: кариес не возникает у молодых крыс, находящихся nв стерильных условиях, и, напротив, у крыс, проживающих в обычных условиях, nзубы были поражены кариесом.

Возникновение начального кариеса сопряжено с nплохой гигиеной полости рта, когда микроорганизмы плотно фиксируются на nпелликуле, образуя зубной налет и зубную бляшку. А частое и чрезмерное nупотребление углеводов приводит к быстрому локальному изменению рН под зубной nбляшкой до критического уровня 4,5. Именно этот уровень водородных ионов nприводит к растворению кристалла гидроксиапатита в наименее устойчивых участках nэмали, кислоты проникают в подповерхностный слой эмали и вызывают его nдеминерализацию. Микропространства между кристаллами увеличиваются, что nприводит к увеличению и усилению проницаемости эмали зуба. Именно проницаемости nмы обязаны тем, что создаются идеальные условия для проникновения nмикроорганизмов в межпризменные пространства. То есть, источник nкислотообразования проникает внутрь эмали, образуя конусовидный очаг поражения. nПроцесс деминерализации эмали не всегда заканчивается образованием nповерхностного кариеса, параллельно деминерализации идет процесс nреминерализации или восстановления эмали зуба за счет постоянного поступления nминеральных компонентов из ротовой жидкости. При равновесии процессов де- и nреминерализации кариозного процесса в эмали зуба не возникает. При нарушении nбаланса, когда процессы деминерализации преобладают, возникает кариес в стадии nбелого пятна, на этом процесс может не остановиться, а послужить отправной nточкой образования кариозных полостей той или иной глубины. Благоприятные nусловия в полости рта, рациональная гигиена после обязательной профессиональной nгигиены, санация полости рта и рациональное протезирование, соблюдение режима nпитания и уменьшение употребления углеводов с пищей восстанавливают баланс nмежду де- и реминерализацией эмали.

В некоторых случаях белое пятно может превратиться в nпигментированное, которое классифицируется как стабилизированная форма nкариозного процесса.

В возникновении кариеса большую роль играют как nместные, так и общие факторы. Важное значение имеет состояние твердых тканей nзубов, их резистентность. Взаимодействие этих факторов в той или иной nкомбинации приводит к появлению очага деминерализации.

 

 

Дифференциальная диагностика nглубокого кариеса

Глубокий nкариес дифференцируют с: средним nкариесом; острым nочаговым пульпитом; хроническим nфиброзным пульпитом.

Дифференциальная nдиагностика глубокого кариеса и острого очагового пульпита

Общее: боли от nвсех видов раздражителей, боли локальные; глубокая кариозная полость не сообщается с полостью зуба; болезненность при зондировании; перкуссия безболезненная; изменений в периапикальных тканях нет.

 

n

Симптомы	Глубокий кариес	Острый очаговый пульпит
Жалобы	На кратковременные боли от всех видов раздражителей (термические, механические, химические). Боли быстро проходят после устранения раздражителей.	Острая самопроизвольная, приступообразная боль, усиливающаяся в ночное время и от всех видов раздражителей, долго не проходящая по устранении раздражителя. Приступ короткий, интермиссии длительные. Болит в течение 1-2 суток.
Зондирование	Равномерная болезненность по всему дну.	Резко болезненно в одной точке (в проекции рога пульпы).
Термодиагностика	Боли на холодное и горячее, проходящие сразу после устранения раздражителя.	Болезненная, боль долго не проходит после устранения раздражителя, переходит в приступ.
ЭОД	7-15 мкА	18-25 мкА

 

Дифференциальная nдиагностика глубокого кариеса и  хронического nфиброзного пульпита

Общее: боли от всех видов раздражителей, особенно от nтемпературных; наличие кариозной полости; боли при зондировании; перкуссия nбезболезненна.

 

n

Симптомы	Глубокий кариес	Хронический фиброзный пульпит
Жалобы	На кратковременные боли от механических, химических и температурных раздражителей, которые быстро проходят после их устранения.	На боли от всех видов раздражителей, долго не проходящие. Боли при смене температуры, при вдыхании холодного воздуха.
Анамнез	Самопроизвольных болей не было.	Самопроизвольные приступообразные боли возможны в прошлом по типу острого пульпита.
Данные объективного исследования	Глубокая кариозная полость не сообщается с полостью зуба.	Глубокая кариозная полость чаще сообщается с полостью зуба.
Зондирование	Зондирование болезненно по всему дну.	Зондирование болезненно в точке сообщения, пульпа кровоточит.
Термодиагностика	Боли от температурных раз­дражителей быстро проходят после их устранения.	Боли от температурных раздражителей долго не проходят после их устранения.
ЭОД	7-15 мкА.	35-50 мкА.
Рентгенография	В периапикальных тканях изменений нет.	В 30% случаев может наблюдаться расширение периодонтальной щели.
Диагностическая повязка	Отсутствие болей.	Сохранение ноющих болей от всех видов раздражителей или появление самопроизвольных болей.

 

ПРИНЦИПЫ ПРЕПАРИРОВАНИЯ КАРИОЗНЫХ

ПОЛОСТЕЙ

Препарирование (лат. npreparare – приготовление, подготовка) – это оперативное вмешательство nна твердых тканях зуба. Цель препарирования:

1. Иссечение nпатологически измененных тканей эмали и дентина.

2. Создание nусловий для наложения пломбировочного материала с последующим восстановлением nанатомической формы и функции зуба.

Основные принципы nпрепарирования кариозных полостей были сформулированы в начале XX века nамериканским зубным врачом Грин Вордименом Блэком в его фундаментальном труде n«Оперативное зубоврачевание» (1908).

Основные принципы Блэка следующие:

1.                  nУдаление nнависающих краев эмали, не имеющих опоры, с целью предупреждения их отлома.

2.                  nТщательное, nполное удаление кариозного дентина.

3.                  n«Расширение nради предупреждения» – профилактическое расширение полости до иммунных n(невосприимчивых) зон зуба с целью предупреждения рецидива кариеса.

4.                  nСоздание nполости ящикообразной формы, обеспечивающей устойчивость пломбы и зуба к силам n(нагрузкам), возникающим при жевании.

Принципы Блэка nбазировались на успехах зубоврачевания того времени, когда в науке ведущие nпозиции безраздельно занимала химико-паразитарная теория Миллера, и в практике nдля пломбирования применялись только цементы и амальгамы.

В настоящее время, nкогда кариес рассматривается с позиций местных, общих факторов и резистентности nтвердых тканей зуба, а стоматологами широко используются композиционные nматериалы, нет необходимости в полном объеме выполнять принципы Блэка.

Сегодня стоматологи nпридерживаются критерия «биологической nцелесообразности» препарирования.

Не обязательно nрасширять кариозные полости до иммунных зон зубов (бугров, граней, выпуклых nповерхностей коронок) по Блэку. В соответствии с принципом биологической nцелесообразности (Лукомский И.Г., 1955) участки эмали и дентина надо иссекать nэкономно, до видимых здоровых тканей зуба.

Основными этапами препарирования кариозной полости nявляются следующие:

1. Раскрытие nкариозной полости.

2. Некрэктомия n(иссечение патологически измененных эмали и дентина).

3. Формирование nполости, т.е. придание ей формы, способствующей лучшей адгезии пломбировочного nматериала.

4. Отделка n(финирование) краев полости.

 

Раскрытие кариозной полости

В связи с тем, что nкариозный процесс в дентине распространяется быстрее, чем в эмали, над nкариозной полостью всегда остается слой нависающей эмали, и основание кариозной nполости бывает обычно шире входного отверстия.

Раскрытие полости сводится к удалению нависающей эмали и преследует цель сделать nкариозную полость хорошо доступной для осмотра, препарирования и nпоследующего пломбирования.

Сохранение эмали без nподлежащего дентина допускается, как исключение, при обработке губной nповерхности у фронтальных зубов из косметических соображений и при условии, nкогда в последующем для пломбирования применяются цементы. Оставленные тонкие nкрая эмали, особенно на жевательной поверхности, как правило, отламываются при nразжевывании пищи, что приводит к быстрому выпадению пломбы.

Раскрытие кариозной nполости nнеобходимо проводить алмазными или твердосплавными борами турбинной бормашиной. nСкорость вращения бора в этих машинах достигает 100000 – 350000 об/мин. nПрименяются шаровидные или фиссурные боры.

При работе шаровидным nбором его вводят в кариозную полость и движениями от дна полости к ее краям nудаляют нависающую эмаль. При работе фиссурным бором его боковыми гранями nвыпиливают избыток тканей до тех пор, пока стенки полости не станут отвесными n(рис.).

 

 

Раскрытие кариозной полости:

а – шаровидным бором б – фиссурным бором

 

Следует придерживаться nследующего правила: размер бора не должен превышать размера входного nотверстия в кариозную полость (рис.).

 

Подбор бора для раскрытия кариозной полости:

а – правильно

б, в – неправильно

 

Более сложно nпроизводить раскрытие кариозной полости, расположенной на стороне nсоприкосновения двух тесно стоящих зубов. В этих случаях приходится удалять nсравнительно большие участки неизмененных тканей (эмали и дентина) и прибегать nк «выведению» полости на жевательную или язычную поверхность, без чего доступ в nполость будет затруднен (рис.).

 

Выведение полости II класса на жевательную nповерхность:

 а – до nформирования

б – после формирования

 

Некрэктомия. Удаление nиз кариозной полости распавшегося и размягченного дентина следует начинать nэкскаватором, что менее болезненно. Кроме того, работа экскаватором nможет быть проведена более осторожно, и угроза вскрытия полости зуба будет nменее вероятна (рис.).

 

Удаление размягченного дентина экскаватором со дна nкариозной полости:

а – правильное

б – неправильное

 

Экскаватор следует nтакже подбирать в соответствии с размерами кариозной полости. Острым краем nложечки экскаватора удаляют размягченный дентин, для чего инструмент ставят на nребро и внедряют под небольшим углом в размягченную поверхность дентина, после nчего легко приподнимаются пласты размягченной ткани. В глубоких кариозных nполостях экскаватором следует работать осторожно, чтобы не травмировать пульпу. nВо избежание вскрытия полости зуба удаление дентина экскаватором нужно nначинать не от стенок кариозной полости, а с центральных участков ее дна. nОднако одним экскаватором обычно не удается удалить весь инфицированный дентин, nпоэтому более плотные слои дентина удаляют при помощи шаровидного бора с nнебольшим числом оборотов.

Для проверки качества nпроведенной некрэктомии применяются зеркало и зонд. При визуальном осмотре nпосле правильно проведенной некрэктомии дентин имеет здоровый вид желтоватого nцвета. При зондировании стенки и дно гладкие, зонд не задерживается в дентине, nскользит, ощущается своеобразный скрип (как при проведении острым предметом по nстеклу).

Если некрэктомия nпроведена неполностью, то выявляются участки размягченного или nпигментированного дентина (в них внедряется зонд).

Для выявления неполностью nудаленного дентина применяются различные красители в виде таблеток или nрастворов. Используют 0,5 % раствор основного фуксина, 1 % раствор красного nосновного фуксина в пропиленгликоле, которые окрашивают некротизированный nдентин в красный цвет (рис 8.8). Применяется также 1 – 2 % водный раствор nметиленового синего, который окрашивает измененный дентин в синий цвет.

Тампон с красителем nвносят в кариозную полость на 10 – 15 с, затем смывают водой. Полностью nудаленный некротизированный дентин не прокрашивается, а неудаленный остается nпрокрашенным. Эти участки удаляются борами.

Применение красителя для выявления не полностью удаленного nдентина

 

Существуют аппаратные nметоды проверки наличия патологических тканей. Например, немецкая фирма KAVO nразработала аппарат DIAGNOdent. Он работает по принципу лазерного диода, nгенерирующего световые волны определенной волны. Отраженные волны от nпатологических тканей фиксируются электроникой аппарата с подачей звукового nсигнала.

Третьим этапом nпрепарирования является формирование. nОбщими правилами формирования кариозных полостей всех пяти классов являются nследующие. Стенки должны быть отвесными и переходить в дно кариозной полости nпод прямым углом (90°). Дно полости, как правило, создается ровным и плоским. В nглубоких кариозных полостях иногда не удается добиться этого, так как создается nугроза вскрытия полости зуба. В этих случаях дно делается валикообразным, nступенчатым. Углы полости между стенками и дном должны быть хорошо выражены, nибо они являются главными элементами, которые фиксируют пломбировочный nматериал. Этап формирования полости выполняют фиссурными и обратноконусовидными nборами с воздушно-водяным охлаждением (рис.).

Положение конусовидного бора:

1 – при обработке дна полости

2 – при обработке стенок полости

 

Препарирование без nвоздушно-водяного охлаждения недопустимо, так как это приводит к повышению nтемпературы твердых тканей, их перегреву, что влечет за собой изменение не nтолько эмали и дентина, но и повреждение пульпы зуба. Нежелательно и одно лишь nвоздушное охлаждение, так как высушивание сильной струей воздуха может привести nк повреждению и гибели одонтобластов.

Отделка, финирование краев кариозной полости является заключительным этапом препарирования. nПосле обработки алмазными или твердосплавными борами на большой скорости эмаль nпо краям кариозной полости имеет трещины, неровности, эмалевые призмы не имеют nсвязи с подлежащим дентином. В дальнейшем это может явиться причиной нарушения nкраевого прилегания пломбировочного материала и развития вторичного кариеса. nВсе это диктует необходимость проведения финирования, т.е. удаления nповрежденных участков эмали и сглаживания краев эмали. Кроме того, при отделке nкраев кариозной полости предусматривается создание скоса (фальца) под углом n45°. Полученный скос увеличивает площадь контакта пломбировочного материала с nэмалью и предохраняет пломбу от смещения во время воздействия жевательного nдавления. При пломбировании кариозных полостей материалами менее прочными, чем nэмаль (цементы, пластмассы), скос не создается, так как тонкий слой nпломбировочного материала быстро разрушается под действием жевательного nдавления (рис.).

Отделка краев кариозной полости в зависимости

от применяемого пломбировочного материала

 

Финирование проводится nкарборундовым камнем, финишным 16- или 32-гранным твердосплавным бором или nмелкозернистой алмазной головкой с водяным охлаждением. Препарирование nкариозных полостей каждого из пяти классов имеет свои особенности (рис.).

 

Финирование краев полости

 

Препарирование кариозных nполостей I класса

При формировании nполостей I класса создаются следующие виды полостей: ящикообразная, nцилиндрическая, овальная и др. Внешние контуры сформированной полости I класса nзависят, в основном, от строения фиссур, а также от распространенности и nглубины кариозного процесса (рис.).

Полости I класса в премоляре верхней челюсти:

а – до препарирования

б – после препарирования

в – вид полости с окклюзионной поверхности

 

При наличии двух и nболее кариозных полостей, расположенных на жевательной поверхности премоляров и nмоляров, которые разделены толстыми валиками здоровой эмали и дентина, их nследует обрабатывать раздельно. Если такие полости разделяются тонкими nперегородками сомнительной прочности, целесообразнее их объединить в одну общую nполость (рис.).

 

Варианты формирования полостей I класса в nзависимости от поражения фиссур кариесом:

а – формирование двух полостей на жевательной nповерхности, разделенных

прочной стенкой

б – объединение двух полостей с формированием nодной

в – формирование полости с иссечением всей фиссуры

Пигментированные nглубокие фиссуры должны быть включены в пределы создаваемой полости, особенно в nтех случаях, когда при зондировании в них задерживается зонд.

Первые моляры нижней nчелюсти имеют фиссуру, которая располагается продольно по жевательной nповерхности. Вторые моляры нижней челюсти имеют крестообразную фиссуру. Фиссуры nв этих зубах не прерываются. Поэтому при формировании полостей I класса в этих nзубах фиссуры должны быть иссечены полностью. Очертания сформированных полостей nв этих зубах внешне должны быть сходны с расположением и строением этих фиссур n(рис.).

Формирование кариозной полости в первом моляре nнижней челюсти:

а – кариозная полость до препарирования

б, в, г – различные варианты формирования полости

 

В молярах верхней nчелюсти фиссуры между передними и задними буграми прерываются хорошо развитым nэмалевым валиком. Если этот валик не разрушен кариесом, то при формировании nполости он должен быть сохранен. Следовательно, полость I класса формируют в nпределах пораженной передней или задней фиссуры (рис.).

 

Варианты формирования полостей I класса в молярах nверхней челюсти

 

В премолярах верхней nчелюсти между буграми жевательной поверхности расположена глубокая nнепрерывающаяся фиссура, которая при формировании полости I класса должна быть nиссечена полностью.

В первом премоляре nнижней челюсти между буграми имеется хорошо выраженный эмалевый валик, который nкак бы прерывает фиссуру и разделяет ее на две самостоятельные. Если этот валик nне разрушен кариесом, то при формировании полости он должен быть сохранен, а nтакую полость формируют только в пределах пораженной части фиссуры.

Во втором премоляре nнижней челюсти фиссура эмалевым валиком не прерывается, следовательно, при nформировании полости I класса она в целях предупреждения поражения кариесом nдолжна быть иссечена полностью.

Другим вариантом nполостей, относящихся к I классу, являются кариозные полости на щечной или nоральной поверхности моляров, расположенные в естественных ямках. При небольшой nкариозной полости и сохранении значительного слоя неизмененных твердых тканей nна жевательной поверхности полость создается только в пределах этой nестественной ямки, овальной формы (рис.).

Формирование кариозной полости в естественной ямке nна щечной поверхности моляра нижней челюсти:

а – до препарирования

б – после препарирования

 

Когда полость nдостигает больших размеров, то после удаления некротизированных тканей остается nтонкий слой эмали до жевательной поверхности. Во избежание его отлома при nжевании полость выводят на жевательную поверхность, где формируют nдополнительную площадку.

В случае, если nкариозные полости расположены на жевательной поверхности и на щечной nповерхности моляра и имеют истонченную стенку, обращенную к жевательной nповерхности (разновидности полости I класса), обе полости объединяют и nформируют как бы с дополнительной площадкой на жевательной поверхности (рис.).

 

Формирование разновидности полости I класса:

а – до препарирования

б – после препарирования

в – вид сформированной полости с окклюзионной nповерхности

 

Кариозные полости I nкласса могут локализоваться также и в естественных ямках фронтальных зубов на nоральной поверхности (особенно вторых резцов верхней челюсти).

Их препарирование nтребует особой осторожности, так как дно этих полостей расположено близко к nпульпе (рис.).

 

Формирование полости I класса в слепой ямке резца nверхней челюсти:

а – до препарирования б – после препарирования

 

Раскрытие полостей I nкласса проводят фиссурным или шаровидным борами. Дно и стенки можно nобрабатывать конусовидным бором для углового наконечника.

При обработке дна nконусовидный бор ставят перпендикулярно жевательной поверхности зуба, а при nобработке стенок его наклоняют в сторону обрабатываемой стенки. При обработке nбоковых стенок полости фиссурным бором его держат перпендикулярно жевательной nповерхности без наклона. Сформированная кариозная полость I класса, nрасположенная на жевательной поверхности, имеет следующие элементы: стенки (их nчетыре), дно (поверхность, обращенная к полости зуба), края, углы (рис. ).

 

Элементы кариозной полости:

1 – края

2 – стенки

3 – углы

4 – дно кариозной полости

 

Препарирование кариозных nполостей II класса

Согласно классификации nБлэка, ко второму классу относятся полости, расположенные на контактных nповерхностях моляров и премоляров.

Существует три nосновных варианта формирования кариозных полостей II класса: без дополнительной nплощадки, с дополнительной площадкой и МОД-полость n(медио-окклюзионно-дистальная).

Показанием nформирования кариозной полости без дополнительной площадки является nрасположение полости близко к жевательной поверхности коронки зуба. Такую nполость при необходимости можно продлить по жевательной поверхности, создавая nусловия для фиксации пломбировочного материала. Продление полости по nжевательной поверхности возможно в связи с тем, что она располагается на nбольшом расстоянии от полости зуба (рис.).

 

Формирование полости II класса в молярах без nдополнительной площадки:

а – до препарирования б – после препарирования

в – вид сформированной полости с окклюзионной nповерхности

 

Без дополнительной nплощадки формируют также и полость, расположенную на контактной поверхности в nпришеечной области. Основным условием для этого является хороший доступ к nкариозной

полости за счет nотсутствующего соседнего зуба. Такую полость нет необходимости выводить на nжевательную поверхность.

Ее обычно формируют nовальной формы, что зависит от распространенности кариеса в пришеечной области.

Показанием к nформированию кариозной полости с дополнительной площадкой является nрасположение ее на контактной поверхности в пришеечной области, когда доступ к nней затруднен в связи с плотным контактом с соседним зубом (рис.).

 

Варианты формирования nполостей II класса:

а – до препарирования

б – после препарирования

 

Вариант формирования полости II класса при nсочетанном

поражении контактной и жевательной поверхностей:

а – до препарирования

б – в процессе препарирования

в – после препарирования

 

Особенностью и nтрудностью препарирования полости с дополнительной площадкой является nнеобходимость выведения ее на жевательную поверхность, удаляя большое nколичество эмали и дентина, располагающихся над ней.

Алмазным шаровидным nбором трепанируют жевательную поверхность, проникая в кариозную полость, что nощущается бором чувством провала. Затем трепанационное отверстие расширяют nфиссурным бором, удаляя все ткани над этой кариозной полостью.

Особого внимания nтребует препарирование придесневой стенки. Она препарируется под прямым углом к nдну. Если угол будет тупым, может произойти выпадение пломбы при жевательной nнагрузке.

Препарирование nпридесневой стенки производят фиссурным бором или торцевой частью nобратноконусного бора.

После формирования nосновной полости приступают к созданию дополнительной площадки в фиссуре на nжевательной поверхности. Дополнительная площадка создает условия для лучшей nфиксации пломбировочного материала и равномерного распределения жевательного nдавления.

Основные требования к nсозданию дополнительной площадки: – ширина должна быть равна ширине основной nполости или меньших размеров (при большом поражении контактной поверхности);

– минимальный nразмер должен быть не менее 1/3 длины жевательной поверхности, а максимальный nне менее ²/₃ при поражении фиссур, которые должны быть иссечены nи входить в эту дополнительную площадку;

– глубина должна nбыть ниже эмалево-дентинного соединения на 1 – 2 мм.

При недостаточной nглубине дополнительной площадки может произойти надлом пломбы, а несоответствие nв размерах основной и дополнительной площадок ведет к выпадению пломбы. Дно nосновной полости должно переходить в дно дополнительной площадки под прямым nуглом. Если угол будет острым, то может произойти скол наложенной пломбы. При nсоздании тупого угла произойдет выпадание пломбы при жевательной нагрузке.

Дополнительную nплощадку формируют в фиссурах, максимально сохраняя бугры, поэтому форма nдополнительной площадки соответствует форме фиссур (рис.).

Элементы сформированной полости II класса с nдополнительной площадкой:

1 – дно основной полости

2 – дно дополнительной площадки

3 – стенки дополнительной площадки

4 – стенка основной полости

5 – придесневая стенка основной полости

 

МОД-полости формируются при nодновременном поражении кариесом обеих контактных поверхностей. В этих случаях nдополнительную площадку формируют в фиссуре на жевательной поверхности с nобязательным сошлифовыванием бугров для профилактики отлома части коронки зуба n(рис.).

Вариант формирования МОД полости II класса:

а – до препарирования

б – после препарирования

в – вид полости с окклюзионной поверхности

 

При наличии кариозных nполостей на смежных контактных поверхностях рядом стоящих зубов их nпрепарирование производят в одно посещение. В противном случае, если наложить nпломбу в одном зубе, не сформировав полости в другом, а затем приступить к nпрепарированию, поставленную пломбу можно нарушить.

В настоящее время с nпоявлением композитных, стеклоиономерных пломбировочных материалов учеными nпредложен метод «тоннельного препарирования» («tonnel prep») (рис.).

Схема тоннельного метода препарирования полости II nкласса:

а – кариозная полость до препарирования

б – во время препарирования

Он применяется при nрасположении кариозной полости в области экватора или несколько ниже его.

Его цель – сохранить контактную nстенку и краевой гребень на жевательной поверхности. Доступ к кариозной полости nпроводят из фиссуры на жевательной поверхности. При этом методе возможно nслучайное вскрытие полости зуба и неполное удаление кариозного дентина, что nявляется нежелательным осложнением.

Допустимо при nнебольших кариозных полостях в пришеечной области препарировать кариозную nполость с вестибулярной или оральной поверхности, сохраняя большое количество nэмали и дентина на контактной поверхности.

Препарирование кариозных nполостей III класса

К третьему классу nотносятся полости, расположенные на контактной поверхности резцов и клыков без nпоражения режущего края.

Имеется несколько nвариантов препарирования полостей третьего класса, из них два основных: nпрепарирование кариозной полости без дополнительной площадки и с дополнительной nплощадкой.

Без дополнительной nплощадки формируется полость при хорошем доступе к ней, что возможно при nотсутствии соседнего зуба или наличии широкого межзубного промежутка. Создается nполость треугольной формы с основанием у десневого края и вершиной, обращенной nк режущему краю. Такая форма полости создается, когда губная и оральная стенки nдостаточно прочные (рис.).

 

Формирование кариозной полости III класса без

дополнительной площадки:

а – до препарирования

б – после препарирования

 

При расположении nнебольшой кариозной полости в придесневой области ее форма может быть овальной n(при условии хорошего доступа к ней).

Дополнительная nплощадка не создается при наличии глубоких полостей с поражением оральной nстенки (рис.).

 

Формирование глубокой кариозной полости III nкласса:

а – до препарирования

б – после препарирования

 

Основным показанием nпрепарирования кариозной полости с дополнительной площадкой является плохой доступ nк ней при плотном контакте с соседним зубом (рис.).

 

Формирование кариозной полости III класса с nдополнительной площадкой:

а – до препарирования

б – после препарирования

 

Доступ к кариозной nполости создают через оральную стенку и помимо основной полости на контактной nповерхности создают дополнительную площадку на оральной поверхности.

Основные требования к nсозданию дополнительной площадки:

– ширина nдополнительной площадки на оральной поверхности должна быть равна ширине nосновной полости или быть меньших размеров при обширном поражении контактной nповерхности;

– по длине она nдолжна быть не менее ¹/₃ оральной поверхности зуба; по nглубине – ниже эмалево-дентинного соединения на 2 – 3 мм;

– стенка у nрежущего края должна располагаться не ближе 2,5 – 3 мм от него.

Из косметических nсоображений необходимо сохранять эмаль с губной поверхности и раскрытие nкариозной полости проводить с оральной поверхности коронки зуба. При проведении nнекрэктомии пигментированный дентин должен быть удален полностью, чтобы он не nпросвечивал через эмаль вестибулярной стенки полости.

Дно полости делают nплоским, ровным, для чего применяется конусовидный или фиссурный бор для nуглового наконечника. Конусовидным бором работают со стороны межзубного nпромежутка, а фиссурным – с оральной поверхности. Этими же борами формируют nпридесневую и боковые стенки, а также дополнительную площадку.

При обработке nпридесневой стенки конусовидный бор удерживают параллельно оси зуба и nперемещают в губооральном направлении. При обработке боковых стенок конусовидный nили фиссурный бор ведут

При глубоких полостях nво избежание обнажения пульпы допустимо формирование валикообразного дна n(рис.).

Формирование валикообразного дна в полости III nкласса

от придесневой стенки к режущему краю.

 

В полостях с разрушением nвестибулярной и оральной поверхностей эмаль иссекают и формируют полость, nпереходящую с вестибулярной на оральную поверхность. В подобных случаях nцелесообразно создание углублений в виде опорных ямок в направлении режущего nкрая, а также нарезок в придесневой и боковых стенках полости с помощью nколесовидного или небольшого шаровидного бора. Условия препарирования полостей nв резцах облегчается их более удобным расположением в полости рта. Однако, nучитывая их менее прочное анатомическое строение, необходимо проявлять особую nосторожность.

Препарирование кариозных nполостей IV класса

Препарирование nкариозных полостей IV класса сходно с препарированием полостей III класса. Без nдополнительной площадки формируется полость при хорошем доступе к ней и при nусловии достаточно прочных вестибулярной и оральной стенок. Ее форма nсоответствует кариозному поражению (рис.).

 

Формирование полости IV класса без дополнительной nплощадки:

а – до препарирования б – после препарирования

 

При затрудненном подходе nк кариозной полости для лучшей фиксации пломбировочного материала создается nдополнительная площадка на оральной поверхности. Она препарируется так же, как nпри III классе (рис.).

 

Формирование полости IV класса с дополнительной nплощадкой:

а – до препарирования

б – после препарирования

 

При стирании режущего nкрая дополнительная площадка создается вдоль режущего края, так как он nстановится достаточно широким.

Для лучшей фиксации nпломбы и восстановления режущего края целесообразно создавать различные nретенционные пункты: насечки на дне и стенках полости, парапульпарные каналы nдля укрепления штифтов, скоб.

 

Препарирование кариозных nполостей V класса

Препарирование nкариозных полостей V класса представляет некоторые трудности в связи с nблизостью пульпы в области шейки зуба и опасностью обнажить ее (рис.).

 

Формирование полости V

класса в резцах:

а – до препарирования

б – после препарирования

Формирование полости V

класса в молярах:

а – до препарирования

б – после препарирования

 

Полости V класса чаще всего nвозникают на вестибулярной поверхности в области пришеечной трети коронки. nОбычно создают полость овальной формы, повторяя форму придесневого края.

Особое внимание nобращают на обработку придесневой стенки: она формируется под прямым углом к nдну. Допускается создавать ее под острым углом ко дну, так как жевательная nнагрузка не будет влиять на наложенную пломбу. Учитывая топографию полости nзуба, дно сформированной полости создают чаще выпуклым.

Следует отметить, что nс появлением материалов, обладающих адгезивными свойствами, важность некоторых nиз перечисленных выше требований препарирования уменьшилась. Однако соблюдение nих при пломбировании композитами позволяет значительно улучшить отдаленные nрезультаты лечения. Поэтому отказ от них вряд ли оправдан.

 

 

Материалы для лечебных прокладок

Основным принципом современной nстоматологии является щадящее отношение к тканям зуба. Следует избегать nудаления пульпы в тех случаях, когда патологические изменения в ней обратимы и nвозможно ее сохранение. В таких ситуациях необходимо оздоравливающее nфармакологическое воздействие на пульпу, которое, купировав воспалительный nпроцесс, предотвратило бы его дальнейшее распространение, стимулировало бы nрепаративные процессы. Для nрешения этих задач применяются лечебные прокладки. Они содержат активно действующие nвещества различного целевого назначения.

Материалы для лечебных nпрокладок должны:

– оказывать противовоспалительное, nантимикробное, одонтотропное действие;

– не раздражать пульпу зуба;

– обеспечивать прочную герметизацию подлежащею nдентина, связь с тканями зуба, прокладочным и постоянным пломбировочным и nматериалами;

– соответствовать физико-механическим nсвойствам постоянных пломбировочных материалов.

В настоящее время рядом nисследователей подвергается сомнению целесообразность и эффективность nприменения лечебных прокладок вообще, и препаратов на основе гидроксида кальция nв частности. Это мотивируется опасностью раздражающего действия па пульпу, nриском осмотической травмы одонтобластов, уменьшением прочности пломбы и т.д. Однако nследует отметить, что эти публикации носят единичный характер и не предлагают nврачу реальной альтернативы при пломбировании глубоких кариозных полостей. nПоэтому в настоящее время наложение лечебной прокладки следует считать nстандартной процедурой, отказ от нее должен быть аргументирован, и на это nдолжно быть получено информированное согласие пациента.

Неудачи при применении лечебных nпрокладок связаны с необоснованным расширением показании к консервативному nлечению патологических процессов в пульпе зуба. Хотим особо подчеркнуть, что nналожение лечебной прокладки показано только в тех случаях, когда nпатологический процесс в пульпе обратим. Таким образом, лечебные прокладки показаны в следующих клинических nситуациях:

–                                             nлечение nглубокого кариеса;

–                                             nлечение nострого очагового пульпита биологическим методом;

–                                             nконсервативное nлечение при случайном вскрытии полости зуба (так называемый, травматический nпульпит).

Методы лечения, направленные на nсохранение жизнеспособности воспаленной пульпы и восстановление ее функций, предполагают nразличные способы фармакологического воздействия. Лечение в таких случаях nпроводится в два этапа:

I этап — купирование воспалительного nпроцесса в пульпе, воздействие на микрофлору, уменьшение болевых ощущений. С nэтой целью используются препараты, обладающие сильным, но кратковременным nдействием. Обычно они накладываются на несколько суток в качестве лечебной nповязки.

II этап — стимуляция образования nзаместительного дентина, нормализация обменных процессов в пульпе зуба.

На данном этапе используются nпрепараты, обладающие продолжительным, «мягким» действием, не разлагающиеся при nдлительном нахождении в кариозной полости. Они накладываются в виде лечебной nпрокладки под временные или постоянные пломбы.

При лечении глубокого кариеса, как nправило, ограничиваются наложением лечебной прокладки с длительным nодонтотропным и антисептическим действием.

В настоящее время на российском nстоматологическом рынке представлено несколько групп препаратов, nпредназначенных для наложения лечебных nпрокладок.

Цинк-эвгенольный цемент (ЦЭЦ)

Эвгенол — nантисептик растительного происхождения. Он составляет 70 % гвоздичного nмасла. При замешивании оксида цинка и эвгенола образуется цемент, твердеющий в nтечение 10 — 12 часов. В основе отверждения цемента лежит химическая реакция образования эвгенолята цинка. ЦЭЦ используют в терапевтической nстоматологии для наложения лечебных nпрокладок и временных пломб.

Для приготовления этого цемента nтрадиционно используются порошок оксида цинка и эвгенол. Более удобны для манипуляций фирменные nпрепараты этого цемента, которые к тому же содержат упрочняющие вещества. Из nимпортных препаратов, поставляемых на российский рынок, наиболее известны n«Zinoment» (VOС0), «Kalsogen Plus» (Dentsply) и «Cavitec» (Kerr).

При использовании цинкоксидэвгенольного цемента в качестве прокладки под материалы, nтребующие конденсации в полости (фосфат-цемент, амальгама) происходит nдеформация лечебной прокладки. В таком случае целесообразно в первое посещение nналожить временную цинк-эвгеноловую nпломбу, а во второе посещение (через 1 —3 суток) удалить излишки ЦЭЦ, nоставив лишь тонкий слой его на дне полости, и наложить постоянную пломбу.

Напоминаем, что материалы, содержащие nэвгенол, не следует применять в сочетании с композитами, так как это вещество nнарушает процесс полимеризации их органической матрицы. С этим фактом связано nснижение интереса стоматологов к цинк-эвгенольным nцементам как nматериалам для лечебных прокладок.

В настоящее время эти материалы наиболее nчасто применяются в детской стоматологии при лечении глубокого кариеса в два nпосещения. При этом методе в первое посещение в кариозную полость накладывается nлечебная пломба из цинк-эвгенольного цемента. 

Второе посещение назначается через 3 n—6 месяцев. При повторном посещении, после контроля состояния пульпы зуба, nосновная масса ЦЭЦ удаляется бором, тонкий слой цемента оставляют лишь на дне nполости. Затем накладывается изолирующая прокладка и постоянная пломба.

 

Комбинированные лечебные пасты

Они включают несколько групп nлекарственных веществ и готовятся ex tempore с учетом клинической ситуации, nсочетаемости, наличия в лечебном учреждении и индивидуальных предпочтений nврача.

Основные группы лекарственных nвеществ, используемых при приготовлении nкомбинированных лекарственных паст:

1.                  nОдонтотропные средства — вещества, стимулирующие nформирование заместительного дентина и процессы реминерализации в зоне nдеминерализованного «кариозного» дентина — гидроксид кальция, фториды, nглицерофосфат кальция, дентинные или костные опилки, гидроксиапатиты n(естественные и искусственные), «Альгипор», коллаген и др.

2.                nПротивовоспалительные средства — глюкокортикоиды (преднизолон, nгидрокортизон), реже — нестероидные противовоспалительные средства (салицилагы, nиндометацин и др.).

3.                nАнтимикробные вещества — хлоргексидин, метронидазол, nлизоцим, гипохлорит натрия, паста этония (7 % этоний в искусственном дентине). nЦелесообразность включения в состав лечебной nпрокладки антибиотиков в nнастоящее время является спорной.

4.                nПротеолитические ферменты — профезим, имозимаза, стоматозим, особенно в комбинации с другими nвеществами (хлоргексидином), оказываются достаточно эффективными при лечении nглубокого кариеса и острого очагового пульпита.

5.                nПрочие средства — гиалуронидаза, ЭДТА, димексид n(ДМСО), каолин, оксид цинка, новокаин, различные масла (гвоздичное, nоблепиховое, персиковое, эвкалиптовое, масляные растворы витаминов и др.).

Комбинированные пасты, как правило, nне твердеют, не обладают достаточной механической прочностью, относительно nбыстро теряют свою активность. Поэтому мы рекомендуем применять их как nвременный материал в период «активного» лечения с последующей заменой на nкальций-салицилатный или цинк-эвгеноловый nцемент.

Ряд ведущих фирм-производителей nстоматологической продукции выпускают целый спектр материалов для лечебных nпрокладок. Это позволяет целенаправленно выбирать тот или иной препарате учетом nконкретной клинической ситуации.

Рассмотрим варианты дифференцированного применения nматериалов для лечебных прокладок на nпримере фармакологической программы фирмы «Septodont», продукция которой широко nпредставлена на российском стоматологическом рынке.

Для купирования воспалительного nпроцесса в пульпе зуба фирма «Septodont» разработала пасту «Pulpomixine», состоящую из дексаметазона nи антибиотиков широкого спектра действия — фрамицетина и полимиксипа. nКоргикостероид оказывает прямое противовоспалительное действие, быстро nустраняет отек, сдавление сосудов и ишемию пульпы, что способствует быстрому nвосстановлению нормального кровообращения в ней и делает патологический процесс nобратимым. Антибиотики позволяют подавить патогенную микрофлору, находящуюся в nкариозной полости и окружающем ее дентине. В то же время, из-за ограниченной nпроникающей способности, они не несут в себе опасности привыкания и развития nсенсибилизации. Следует иметь в виду, что «Пульпомиксин» является средством n«скорой помощи» при остром воспалении пульпы. Он накладывается на короткий срок n(1 —3 суток) и не вызывает образования заместительного дентина.

В дальнейшем, при благоприятном nтечении патологического процесса, показано применение препаратов, нормализующих nобмен веществ в пульпе зуба и стимулирующих пластическую функцию одонгобластов.

Спектр препаратов этой группы, nвыпускаемых фирмой «Септодонт», достаточно широк.

Самотвердеющий лак «Contrasil» основан на смеси гидроксида кальция и nоксида цинка. «Контрасил» оказывает слабо выраженное лечебное действие и nзащищает пульпу от токсического воздействия цементов и полимерных материалов. n«Контрасил» наносится на дно кариозной полости, образуя при высыхании nоднородный, очень тонкий и гладкий слой. Особенно показано применение этого nпрепарата в кариозных полостях, где пломба подвергается значительному nжевательному давлению, так как традиционные прокладочные материалы («Dycal», n«Life» и т.д.) в таких случаях могут разрушаться. Хотя рассчитывать на nвыраженный терапевтический эффект в данном случае не приходится.

Лечебная прокладка «Calcipulpe» является аналогом описанного выше nпрепарата «Кальцикур» (VOCO) и состоит из гидроксида кальция, сульфата бария и nнаполнителя. Предназначена «Кальципульпа» для стимулирования пластической nфункции пульпы. В отличие от «Контрасила» она обладает более выраженным nодонтотропным действием, удобна при наложении (шприц для аппликации в полость) nи может применяться не только для покрытия околопульпарного дентина, но и для nпрямого покрытия пульпы при случайном вскрытии полости зуба или при лечении nпульпита методом витальной ампутации. Мы рекомендуем применять «Кальципульпу» nтолько в качестве временного лечебного препарата и накладывать ее под временную nпломбу в период «активного» лечения. Под постоянную пломбу следует наложить nболее прочный и долговечный материал, например, «Септокальцин Ультра».

Препарат «Septocalcine nultra» является химически (утверждаемым кальций-салицилатным nцементом. Этот материал стерилен, не нарушает процесс полимеризации композитов. nПо свойствам «Септокальцин ультра» аналогичен материалам «Calcimol» (VOCO), «Dycal» n(Dentsply) и «Life» n(Kerr).

 

 

При лечении глубокою кариеса, если со дна полости удален весь nразмягченный дентин, пломбирование проводится в одно посещение с наложением nлечебной прокладки из кальций-салицилатного цемента. При очень глубоких nкариозных полостях, особенно у молодых папистов, когда клинические признаки nпульпита отсутствуют, а полное удаление размягченного дентина грозит вскрытием nполости зуба, допускается оставление на дне кариозной полости небольшого nколичества размягченного дентина.

В этом случае лечение кариеса nпроводится в несколько посещений, с наложением лечебной прокладки либо из nпрепарата на основе взвеси гидроксида кальция, либо из цинкоксидэвгенольного nцемента. Полость на период лечения закрывается временной пломбой, а пациент nнаходится под динамическим наблюдением с постоянным контролем состояния пульпы n(ЭОМ, термодиагностика и т.д.). После реминерализации пораженною дентина и nобразования со стороны пульпы заместительного дентина, если отсутствуют nпризнаки хронического пульпита, накладывается постоянная пломба с лечебной nпрокладкой из кальций-салицилатного цемента.

Материалы для лечебных прокладок на основе гидроксида кальция

Гидроксид кальция — Са(ОН)₂ – является основанием, слаборастворимым в воде, при nдиссоциации образует небольшое количество ионов кальция и гидроксида.

Он имеет сильнощелочную реакцию (рН — n12), которая и обеспечивает основные биологические и лечебные эффекты этого nвещества. Нанесенный на поверхность околопульпарного дентина (который и силу nсвоего анатомического строения обладает повышенной проницаемостью) гидроксид nкальция диффундирует по дентинным канальцам и проникает в пульпу. При этом nобеспечивается длительное лечебное одоптотроппое и антимикробное действие.

При длительном контакте гидроксида nкальции с атмосферным воздухом он взаимодействует с углекислым газом. Это nприводит к образованию карбоната кальция и дезактивации препарата.

Препараты на основе nгидроксида кальция стимулируют образование nзаместительного дентина, препятствуют проникновению патогенных микроорганизмов nв пульпу зуба, за счет высокою значения рН оказывают противовоспалительное nдействие.

В настоящее время материалы этой nгруппы применяются наиболее часто (табл.). Они выпускаются в виде различных nлекарственных форм:

–                                             nВодная суспензия гидроксида кальция.

–                                             nЛаки на основе гидроксида кальция.

–                                             nКальций-салицилатные цементы химического отверждения.

–                                             nСветоотверждаемые полимерные материалы, содержащие гидроксид кальция.

 

Водная суспензия гидроксида кальция представляет собой порошок чистого nСа(ОН)₂, смешанный с водой или физиологическим раствором. Этот nпрепарат является нетвердеющей пастой. Иногда для придания nренггеноконтрастности в него добавляют сульфат бария.

При внесении в кариозную полость nгидроксид кальция создает и поддерживает там и течение длительного времени nвысокощелочную среду (рН 12). Именно высокое значение рН обеспечивает nтерапевтические и биологические эффекты этого препарата:

–                                             nсильное nбактерицидное действие (большинство патогенных микроорганизмов гибнет уже при nрН = 11);

–                                             nкоагуляция nи растворение некротизированных тканей;

–                                             nстимуляция nобразования заместительного дентина при невскрытой пульпе или дентинного nмостика при прямом покрытии живой пульпы;

–                                             nвысокая nбиологическая совместимость, отсутствие канцерогенного, тератогенного и nобщетоксического действия.

Суспензия гидроксида кальция обладает nвыраженным терапевтическим действием. При клиническом применении суспензия nпомещается на дно кариозной полости и подсушивается струей теплого воздуха. При nэтом на дне остается тонкий слой порошка гидроксида кальция. Однако следует nиметь в виду, что со временем (через 1 — 1,5 месяца) гидроксид кальция nрассасывается и диффундирует в пульпу за счет циркуляции дентинной жидкости. nПоэтому препараты на основе суспензии гидроксида кальция применяется только под nвременную пломбу на срок 3—6 недель в случаях, когда требуется сильное и не очень продолжительное nодонтотропное деиствие, например, nдля закрытия заместительным дентином перфорационного отверстия при случайном nвскрытии пульпы зуба.

Суспензия гидроксида кальция должна nхраниться в герметичной упаковке. Она не должна длительное время контактировать nс воздухом, так как в этом случае происходит взаимодействие гидроксида кальция nс углекислым газом с образованием карбоната кальция, который лечебным действием nне обладает.

В настоящее время на стоматологическом nрынке представлены разнообразные препараты на основе суспензии гидроксида nкальция. Они выпускаются в капсулах, карпулах, флаконах и пластиковых шприцах. nВыпуск во флаконах более дешев, но такие препараты неудобны в применении. Кроме nтого, некоторые препараты имеют недостаточно высокое значение рН или nнедостаточную буферную емкость, поэтому они не могут эффективно действовать в nтечение достаточно длительного времени или в агрессивной микробной среде.

Оптимальной по соотношению n«медицинская эффективность / цена / манипуляционные свойства» нам nпредставляется форма выпуска суспензии гидроксида кальция в шприцах с nнаконечниками для прямой аппликации материала в кариозную полость.

Одним из таких препаратов является «Кальцикур» (VOCO). nОн представляет собой 45% водную суспензию гидроксида кальция, имеет nсильнощелочную реакцию (рН 12), выпускается в пластиковых шприцах со сменными nканюлями. Мы имеем опыт успешного применения «Кальцикура» в ряде «проблемных» nдля стоматологов клинических ситуаций.

 

1.                  nНепрямое покрытие пульпы зуба при лечении глубокого кариеса (в случае, если на дне полости nостается небольшое количество размягченного дентина, удаление которого грозит nвскрытием рога пульпы) и острого очагового пульпита.

При лечении глубокого кариеса и nострого очагового пульпита «Кальцикур» помещается на дно кариозной полости и nаккуратно подсушивается струей теплого воздуха. Затем полость закрывается nвременной пломбой. Хотим обратить внимание на то, что в данном случае nдля наложения пломбы цементы использовать нельзя. Это объясняется тем, что nза счет остаточной кислотности цемент будет нейтрализовать гидроксид кальция, nснижая его эффективность. Для наложения временной пломбы лучше использовать nсветоотверждаемый временный материал «Clip» (VOCO) или безэвгенольный масляный nдентин, например, «Cimpat» (Septodont), «Cimavit» (Pierre Rolland) и т.д.

 

 

Нанесенный на поверхность nоколопульпарного дентина гидроксид кальция оказывает антисептическое действие и nстимулирует образование заместительного дентина. Оптимальные сроки наложения nлечебной повязки из «Кальцикура» — 1 — 1,5 месяца. В этот период он оказывает nнаиболее выраженный терапевтический эффект. Затем, после контроля состояния nпульпы зуба, лечебная прокладка из «Кальцикура» заменяется на более прочную и nдолговечную, например, из кальцийсалицилатного цемента «Calcimol» (VOCO), и nполость пломбируется постоянным пломбировочным материалом.

 

2.                  nПрямое покрытие пульпы зуба при остром очаговом и nтравматическом пульпите.

При лечении этих форм пульпита «Кальцикур» nнаносится непосредственно на вскрытый рог пульпы (прямое покрытие), nподсушивается и закрывается временной пломбой.

Методика его применения в целом nаналогична изложенной выше. Отличие заключается лишь в сроках «активного» nлечения. В данном случае мы рекомендуем использовать «Кальцикур» до полноценного закрытия перфорационного отверстия nзаместительным дентином. Поэтому лечебная прокладка меняется с периодичностью 1 — 1,5 месяца с одновременным контролем nсостояния пульпы и перфорационного отверстия (визуальный контроль, nтермодиагностика, ЭОМ).

Благодаря высокой рН гидроксид nкальция сначала приводит к развитию в пульпе зоны дегенерации и некроза на nглубину 50—150 мкм. Однако в последующем наблюдается нормализация nкровоснабжения пульпы, а через 1 —9 месяцев (в зависимости от индивидуальных nособенностей пациента и размеров перфорационного отверстия) — формирование в nобласти вскрытого рога пульпы дентинного мостика.

После закрытия перфорационного отверстия nзаместительным дентином производится постоянное пломбирование зуба с наложением nпрокладки из стеклоиономерного nцемента и композитной пломбы.

 

Лаки на основе гидроксида кальция 

представляют собой быстровысыхающие nкомпозиции, в состав которых обычно входят гидроксид кальция, оксид цинка, nсмола и высоколетучий растворитель, обычно на основе хлороформа. Лак наносится nс помощью кисточки или стерильного ватного тампона на дно кариозной полости и nподсушивается слабой струей воздуха. При высыхании лака образуется однородный, nочень тонкий и гладкий слой. Излишки препарата с краев полости удаляются бором nили экскаватором.

Лаки надежно защищают пульпу от nкислотного воздействия стоматологических цементов, однако лечебный nодонтотропный и антисептический эффект у них очень слабый, кроме того, они nнеудобны в применении. Это привело к тому, что лаки на основе гидроксида nкальция в качестве лечебных прокладок в настоящее время применяются редко.

Мы имеем опыт успешного применения n«Комтрасила» (Septodont) для покрытия твердых тканей витальных зубов, nотпрепарированных под металлокерамические коронки, перед фиксацией на них nпротезов на цинк-фосфатный цемент.

Кальций-салицилатные цементы nхимического отверждения являются наиболее распространенной и nпопулярной группой материалов, используемых для наложения в качестве лечебной nпрокладки под постоянную пломбу.

Кальций-салицилатные цементы обычно nпредставляют собой систему паста/паста и отверждаются после смешивания nкомпонентов. Основу их составляют салицилатный эфир и гидроксид кальция, nобразующие при взаимодействии хелатное соединение. Кроме того, в состав этих nцементов обычно входят наполнители, пластифицирующие вещества и красители.

Кальций-салицилатные цементы обладают nодонтотропным действием (оно выражено меньше, чем у чистою гидроксида кальция), nхорошими манипуляционными свойствами, достаточной стабильностью и низкой nрастворимостью в дентинной жидкости. Кроме того, они не изменяют цвет nпостоянной пломбы и не нарушают полимеризацию композитных материалов.

В то же время, следует учитывать, что nэти материалы не обладают адгезией к дентину и растворяются компонентами nадгезивных систем композитов (спирт, ацетон). Кроме того, они обладают nпрочностью на сжатие в 10—15 раз меньшей, чем у цементов и композитов. Поэтому nпри локализации полости на жевательной поверхности прокладка из nкальций-салицилатного цемента может разрушаться под действием окклюзионных nнагрузок, действующих на пломбу в процессе жевания. Поэтому при лечении nглубокого кариеса кальций-салицилатные цементы, как и другие материалы на nоснове гидроксида кальция, не рекомендуется накладывать толстым слоем и nиспользовать в качестве изолирующих (базовых) прокладок.

Прокладочные материалы на основе nгидроксида кальция должны вноситься в полость точечно, в минимальном количестве nс обязательным наложением изолирующей прокладки (рис.).

 

Наложение изолирующей и лечебной nпрокладок

при лечении глубокого nкариеса

 

Светоотверждаемые nполимерные материалы, nсодержащие гидроксид кальция, состоят из гидроксида кальция, рентгено-контрастного nнаполнителя и свегоотверждаемой полимерной смолы. Несмотря на повышенную nмеханическую прочность и простоту применения, эти материалы широкого применения nв стоматологии не нашли. Это связано с их очень низкой терапевтической активностью. nКроме того, материалы этой группы рекомендуется применять лишь при неглубоких nполостях из-за опасности термического травмирования пульпы в процессе световой nполимеризации.

Результаты многочисленных исследовании свидетельствуют о том, что nвыделение ионов кальция и гидроксида, щелочная реакция среды, а также nтерапевтический эффект значительно отличаются у разных групп препаратов для nлечебных прокладок на основе гидроксида кальция. У материалов на основе водной nсуспензии гидроксида кальция эти показатели наилучшие. Однако следует помнить о nнедолговечности и растворимости препаратов этой группы. Они применяются только nв период «активного» лечения и накладываются под временную пломбу. У nкальций-салицилатных цементов терапевтическая эффективность значительно меньше. nОднако они отличаются более высокой механической прочностью, долговечностью и nмогут накладываться под постоянную пломбу. У лаков и светоотверждаемых nматериалов терапевтическое действие (одонтотропное и антисептическое) почти не nобнаруживается (Хельвиг Э. и соавт., 1999).

 

Материалы для изолирующих прокладок

Большинство современных постоянных nпломбировочных материалов либо nоказывают неблагоприятное воздействие на пульпу зуба, либо не обеспечивают nгерметизации поверхности отпрепарированного дентина. Поэтому между постоянной nпломбой и дном кариозной полости (особенно, если полость располагается в nпределах дентина) накладывается nизолирующая прокладка (подкладка).

Изолирующая прокладка должна отвечать ряду требований и nвыполнять ряд функций:

1.                  nОбеспечивать nдлительную защиту дентина и пульпы зуба от химических, термических и nгальванических воздействий со стороны постоянного пломбировочного материала.

2.                  nГерметизировать nповерхность дентина, предотвращая микробную инвазию, раздражение и повышенную nчувствительность пульпы после препарирования и пломбирования полости.

3.                  nВыдерживать nмеханическую нагрузку, связанную с перераспределением жевательного давления.

4.                  nСпособствовать nулучшению фиксации постоянной пломбы.

5.                  nЛегко nвводиться в полость, быстро отвердевать и образовывать с тканями зуба связь nболее прочную, чем с постоянным пломбировочным материалом, чтобы в случае nусадки последнего не возникал отрыв прокладки от дна полости.

6.                  nОбладать nпротивокариозным действием, оказывать реминерализирующее влияние на подлежащий nдентин.

7.                  nНе nоказывать токсического воздействия на пульпу.

8.                  nНе nнарушать свойств постоянного реставрационного материала.

9.                  nПрокладочный nматериал не должен разрушаться под действием десневой и дентинной жидкостей, а nв случае нарушения герметичности постоянной пломбы — под воздействием ротовой nжидкости.

В настоящее время с учетом функции nизолирующей прокладки, особенностей наложения и применяемых материалов выделяют nее различные варианты.

А. Базовая прокладка (от англ. base — основа, базис) — это nтолстый (более I мм) слой подкладочного материала. Ее назначение:

1. Защита пульпы от термических nраздражителей (например, при пломбировании амальгамой).

2. Защита пульпы от химических nраздражителей (например, при пломбировании минеральными цементами и полимерными nматериалами).

3. Создание или сохранение nоптимальной геометрии кариозной полости с сохранением ретенционных свойств.

4. Уменьшение объема (количества) nпостоянного пломбировочного материала (с целью уменьшения полимери-зационной nусадки пломбы; создания под пломбой «подушки», компенсирующей силы, возникающие nпри жевании; экономии дорогостоящего композита и т.д.).

При наложении базовой подкладки nвозможны различные варианты (рис.).

 

Варианты базовых прокладок

 

Б. Тонкослойная прокладка (лайнер, лайнерная прокладка, от англ. liner — подкладка, nпрокладка).

Назначение этой прокладки:

1.                  nИзолировать nпульпу от химических раздражителей.

2.                  nОбеспечить nсвязь между стенками полости и постоянным реставрационным материалом.

Следует отметить, что защиту пульпы nот температурных раздражителей тонкая лайнерная прокладка не обеспечивает, nгеометрию полости не изменяет.

Возможные варианты лайнерных nпрокладок представлены на рисунке.

Варианты лайнерных прокладок

 

Материалы для изолирующих прокладок характеризуются большим nразнообразием. В настоящее время имеется большое количество отечественных и nимпортных коммерческих препаратов различного назначения и свойств.

 

Изолирующие лаки

Изолирующие лаки (жидкие лайнеры) применяются для создания тонкослойной n(лайнерной) прокладки. Они представляют собой однокомпонентную систему, nсостоящую из нескольких веществ:

1.                  nПолимерной nсмолы (копаловая смола, канифоль, цианоакрилаты, полиуретан).

2.                  nНаполнителя n(оксид цинка).

3.                  nИногда n— лекарственного вещества (гидроксид кальция, фторид натрия).

4.                  nРастворителя n(ацетон, хлороформ, эфир и т.д.).

После нанесения (внесения) лака в полость растворитель испаряется, и nрастворенные в нем компоненты образуют тонкую пленку. Необходимо накладывать не nменее 2 слоев лака, чтобы в прокладке не было трещин.

 Изолирующие лаки обеспечивают достаточную защиту nтканей зуба от химических и гальванических воздействий, однако они не обладают nдостаточной прилипаемостью к дентину, а также не обеспечивают надежной nтермоизоляции пульпы, особенно при глубоких полостях. В настоящее время применение nизолирующих лаков и стоматологии сокращается. Это связано с появлением стеклоиономерных цементов и адгезивных систем, имеющих более nвысокую адгезию к тканям зуба.

Изолирующие лаки рекомендуется nприменять перед наложением цинк-фосфатных nцементов для предотвращения nвредного воздействия фосфорной кислоты па пульпу; для покрытия стенок полости nпри пломбировании амальгамами с целью защиты от влияния продуктов коррозии nамальгамы; для уменьшения гиперестезии шеек зубов после кюретажа пародонтальных nкарманов или удаления назубных минерализованных отложений.

В настоящее время на nстоматологическом рынке представлено несколько препаратов данной группы: n«Thermoline», «Amalgam Liner» (VОСО), «Silcot», «Contrasil» (Septodont), «Dentin-protector» n(Vivadent), «Copalite»/«Bosworth Copaliner» (Harry J. Boswort Company), «Evicrol Varnish» n(Spofa Dental).

 

 

Имеются единичные сообщения об nиспользовании в качестве изолирующей прокладки фтористого лака.

Изолирующую функцию, при локализации nкариозной полости в пределах поверхностных и средних слоев дентина, могут nвыполнять также адгезивные системы композитов. Гибридный слой, образующийся на nгранице пломбы с тканями зуба, надежно герметизирует поверхность дентина, nукупоривает дентинные канальцы, защищает пульпу зуба от физических, химических nи микробных воздействий. В настоящее время, если применяется дентинный адгезив, nпри лечении среднего кариеса изолирующая прокладка не накладывается. 

Цинк-сульфатные цементы n(искусственный дентин) в настоящее время утратили свое значение как материалы nдля изолирующих прокладок.

 

ПРОТОКОЛЫ nОКАЗАНИЯ СТОМАТОЛЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ

Шифр МКБ К. 02.0 – n02.9 Острый глубокий кариес постоянных зубов

Клиническая форма – острый глубокий кариес.

Критерии nдиагностики:

Клинические:

–         nвозможна кратковременная боль от химических, nтемпературных и механических раздражителей;

–         nболь от холодной воды, исчезает сразу после nустранения раздражителя;

–         nналичие кариозной полости, цвет зуба nнеизмененный;

–         nнебольшой входное отверстие к кариозной полости;

–         nкариозная полость расположена в пределах nприпульпового дентина;

–         nдентин размягченный светлый или слабо nпигментированный;

–         nзондирование эмалево-дентинного соединения nболезненное,

–         nзондирование дна кариозной полости болезненно по nвсей плоскости;

–         nчаще всего на пришеечной, апроксимальных nповерхностях зубов, в фиссур и слепых ямках;

–         nреакция на перкуссию – безболезненная.

Дополнительные nдиагностические критерии:

–         nРентгенография: наличие кариозной полости коронки nзуба. n

Лечение:

–         nПрофессиональная чистка зубов;

–         nПрепарирования кариозной полости;

–         nАнтисептики (местно)

–         nЛечебная прокладка, оказывающая одонтотропное nдействие (препараты, содержащие гидроксид кальция, цинк-евгеноловои пасты);

–         nНаложение долгосрочной временной пломбы с nфосфат-цемента или стеклоиономерного цемента;

–         nПостоянное пломбирование кариозной полости:

–         nпри локализации на вестибулярной поверхности nпломбирования:

–         nлечебная прокладка с препаратами гидроксида nкальция, изолирующая прокладка из фосфат-цемента или стеклоиономерного цемента, n

–         nпломба – с стеклоиономерного цемента, компомера, nкомпозита светового или химического отверждения, силикатного цемента;

–         nпри локализации на жевательной поверхности: лечебная nпрокладка – с препаратами гидроксида кальция, изолирующая прокладка из nфосфат-цемента или стеклоиономерного цемента, пломбирования кариозной полости nстеклоиономерный цемент, компомер а или композитами светового nили химического отверждения, серебряной амальгамой, силикофосфатнимы цементами.

Рекомендации:

–                     nпо методике чистки зубов;

–                     nпо назначению средств гигиены (зубные щетки nсредней жесткости, флоссы);

–                     nпо назначению лечебно-профилактических паст, nсодержащих фториды.

Диспансеризация:

– диспансерный nучет у стоматолога (II диспансерная группа, III диспансерная группа в случае nдекомпенсированного течения кариеса).

Критерии nэффективности лечения: ликвидация клинических проявлений заболевания; восстановление nанатомической формы зуба.

Шифр МКБ К. 02.0 – 02.9 nХронический глубокий кариес постоянных зубов

Клиническая nформа – хронический nглубокий кариес.

Критерии nдиагностики:

Клинические:

–                     nвозможна кратковременная боль от химических, nтемпературных и механических раздражителей;

–                     nболь от холодной воды, исчезает сразу после nустранения раздражителя;

–                     nналичие кариозной полости, цвет зуба nнеизмененный;

–                     nкариозная полости расположена в пределах nприпульпового дентина;

–                     nдентин – плотный пигментированный; зондирование nэмалево-дентинного соединения болезненное,

–                     nзондирование дна кариозной полости nбезболезненное;

–                     nна пришеечной, апроксимальных поверхностях зубов, nв фиссур и слепых ямках; со временем может происходить увеличение размеров nкариозной полости;

–                     nреакция на перкуссию – безболезненная.

Дополнительные nдиагностические критерии:

–                     nРентгенография: наличие кариозной полости коронки nзуба. n

Лечение:

–                     nПрофессиональная чистка зубов;

–                     nПрепарирования кариозной полости;

–                     nАнтисептики (местно);

–                     nПломбирования кариозной полости:

–                     nпри локализации на вестибулярной поверхности nпломбирования:

–                     nлечебная прокладка с препаратами гидроксида nкальция, изолирующая прокладка из фосфат-цемента или стеклоиономерного цемента, nпломба с стеклоиономерного цемента, компомера, композита светового или nхимического отверждения, силикатного цемента;

–                     n– при локализации nна жевательной поверхности: лечебная прокладка с препаратами гидроксида nкальция, изолирующая прокладка из фосфат-цемента или стеклоиономерного цемента, nпломбирования кариозной полости стеклоиономерный цемент, компомеры или композитами nсветового или химического отверждения, серебряной амальгамой, силикофосфатнимы nцементами.

Рекомендации:

–                     nпо методике чистки зубов; по назначению средств nгигиены (зубные щетки средней жесткости, флоссы);

–                     nпо назначению лечебно-профилактических паст, содержащих nфториды. Диспансеризация: диспансерный учет у стоматолога (II диспансерная nгруппа, III диспансерная группа – в случае декомпенсированного течения кариеса)

Критерии nэффективности лечения: ликвидация клинических проявлений заболевания; восстановление nанатомической формы зуба.

 

Литература:

1.                                         nДиагностика и дифференциальная nдиагностика кариеса зубов и его осложнений. Учебное пособие. / [В.Ф. nМихальченко, Л.И. Рукавишникова, Н.Н.Триголос ] – М.: АОр НПП «Джангар», 2006. n– 104 с.

2.                                         nЛукиных Л.М. Лечение и профилактика nкариеса зубов / Л.М. Лукиных // Н. Новгород: Из-во НГМА – 1998. – 168 с.

3.                                         nПротоколи надання стоматологічної допомоги / За ред. nголовного стоматолога МОЗУкраїни, заслуженого лікаря України, канд. мед. наук nЮ.З. Опанасюка // Київ: ТОВ ВЩ ｫСвіт сучасної стоматології, n2005.

4.                                         nТерапевтична стоматологія: nПідручник. / [М.Ф. Данилевський, А.В. Борисенко, А.М. Політун, Л.Ф. nСідельнікова]. – К.: Здоров’я, 2004. Т. 2. – 400 с.