“Острый ” живот в гинекологии.  Гинекологические операции. Предоперационная подготовка и послеоперационное ведение гинекологических больных. 

Подготовила Е.Е.Стельмах

 

Симптомы, что сопровождают заболевание острого живота

•    1.боль

•    2.Кровотечение

 

Боль наблюдается при заболеваниях:

•      нарушенной трубной беременности, апоплексией яичника

•      перекрутом ножки опухоли яичника

•      некрозом  миоматозного узла

•      воспалительным процессом в придатках матки

•      острым аппендицитом

•       острым панкреатитом

•       перитонитом

•      печеночной или почечной коликой

•      непроходимостью кишечника

•       тромбозом  сосудов и т.д.

 

кровотечение

•      наружное кровотечение может быть обусловлено самопроизвольным абортом, подслизистой фибромиомой матки, внутренним эндометриозом, дисфункцией яичников, распадом злокачественной опухоли матки.

•      Внутреннее кровотечение в большинстве случаев связано с нарушенной трубной беременностью или апоплексией яичника

 

ВНЕМАТОЧНАЯ БЕРЕМЕННОСТЬ

•      Внематочной (ектопической) беременностью называют развитие зародыша вне маточной полости

•      . Чаще всего она локализуется в маточной трубе – (97,7 %).

•       Абодминальная беременность встречается в 1,37 %

•      цервикальная -в 0,77 %, яєчниковая в -0,15 % всех случаев внематочной беременности. Интралигаментарна я ектопическая беременность в 1:8400 беременностей.

 

ЛОКАЛИЗАЦИЯ ВНЕМАТОЧНОЙ БЕРЕМЕННОСТИ

•      Локализация внематочной беременности (схема).

•      1 – интерстициальная трубная беременность;и стмиична трубная беременность;

•      3 – ампулярная трубная беременность;

•      4 – трубно-яєчниковая беременность;

•      5 – яєчниковая беременность;

•       6 – трубный аборт;

•      7 – первичная брюшная беременность.

              

 

ПАТОГЕНЕЗ

•      В норме яйцеклетка, выйдя из яичника во время овуляции и осеменившись сперматозоидами, без препятствий продвигается вдоль маточной трубы. Для этого необходимые два условия: нормальное анатомическое строение трубы и перистальтика ее от ампулярной части к матке.            

•     Если движение яйца по трубе задерживается, то трофобласт может образоваться быстрее, чем яйцо попадет в матку, что создает благоприятные условия для возникновения внематочной беременности.

 

ТРУБНЫЙ АБОРТ

•      Прерывание беременности происходит в результате нарушения целости плодотворного мешка. Если он разрывается в просвет маточной трубы, плодотворное яйцо погибает, отслаивается от стенок трубы, которая, скорочуючись, выталкивает его через ампулярний отдел в брюшную полость. Такое прерывание беременности по типу трубного выкидыша (аборта) сопровождается кровотечением разной интенсивности.

 

РАЗРЫВ МАТОЧНОЙ ТРУБЫ

•      Если вживление плодотворного яйца произошло в истмичний или интерстициальному участку трубы, то нарушается беременность за типом разрыва маточной трубы, что всегда сопровождается значительным внутренним кровотечением.

     

БРЮШНАЯ БЕРЕМЕННОСТЬ

•     Иногда плодотворное яйцо, выйдя из маточной трубы, не погибает, а вторично вживляется в брюшной полости. Так возникает брюшная беременность.

ПРИЧИНЫ ВНЕМАТОЧНОЙ БЕРЕМЕННОСТИ

•       длинные, покрученные маточные трубы с узким просветом и недостаточной перистальтикой при инфантилизме

•      дополнительные трубы или слепые ходы вдоль трубы в результате аномалий эмбрионного развития.

•       одним из самых важных этиологических факторов ектопичной беременности являются инфекционные заболевания в анамнезе, которые приводят к воспалительным и дистрофичным изменениям в маточных трубах.                           

•     Воспалительные заболевания, главным образом послеродовые и писляабортни септические процессы, составляют 60-80 % причин внематочной беременности                                                        

•      Одним из основных инфекционных факторов внематочной беременности является гонорейная инфекция. Избыточное, часто бесконтрольное применение неспецифических антибиотиков приводит к неполному вылечиванию гонореи и может повлечь неполную окклюзию маточных труб.                                                        

•      Любое внутриабодминальное вмешательство – апендектомия, хирургические операции на матке, восстановительная пластика труб – повышают риск внематочной беременности. Возникновение внематочной беременности после стерилизации составляет 5-11 %.                                                       

•      Наличие у женщин узловатой фибромиоми матки, эндометриоза, кистомы яичника может изменять анатомические соотношения, суживать просвет труб и чинить препятствия на пути продвижения плодотворного яйца к матке и вживлению его в трубе.                                                      

•         При прогрессе ектопичной беременности в организме женщины и ее половых органах наблюдаются такие же изменения, как и во время маточной беременности. Матка увеличивается в размерах в результате гиперплазии и гипертрофий мускульных волокон, становится мягкой. Слизевая оболочка матки трансформируется в децидуальну и готова к принятию оплодотворенного яйца. Матка увеличивается к размерам 7-8 недель беременности, но позже перестает отвечать сроку беременности. Увеличение матки и развитие децидуальной оболочки является проявлением эндокринных изменений, связанных с развитием оплодотворенного яйца.

Клиническая картина внематочной беременности очень разнообразная и отражает патологоанатомические изменения в организме больной. Прогрессирующая ектопична беременность ранних сроков сопровождается такими же изменениями, как и при маточной беременности: задержкой менструации, субъективными ощущениями: (искажением вкуса, нюху, тошнотой, плохим аппетитом, эмоциональной лабильностью), отеканием молочных желез, цианозом влагалища и шейки матки.

        

                    

Клиника.

•      При влагалищном исследовании выявляют увеличение матки, которое не отвечает сроку гестаций. В участке придатков пальпируется овальной формы, ковбасоподибний, мягкой консистенции, неболезненное подвижное образование, размер которого зависит от срока беременности.

•      При нарушенной ектопичний беременности имеется два основных симптома: кровотечение и боль. Боль наблюдается в 95 % случаев нарушенной ектопичной беременности и является основным симптомом заболевания. Он может быть слабым, сильным, схваткообразным, тупым, локализуется преимущественно в том квадранте, где нарушенная беременность.
При разрыве маточной трубы возникает внезапная острая боль, наступает потеря сознания, и появляются признаки геморрагического шока. Боль локализуется в участке прерванной беременности, иррадиює в крыже или к внутренней поверхности бедра.

•      Схваткообразная боль возникает при нарушении ектопичной беременности за типом трубного выкидыша и свидетельствует о том, что происходят отслоения плодотворного яйца от стенок трубы и его выталкивания из трубы в брюшную полость. Больную чувствует боль при влагалищном исследовании во время пальпации заднего свода влагалища при наличии гематомы в заднем дугласовому пространстве даже тогда, когда крови немного (“крик заднего дугласа”).

•      При нарушенной ектопичний беременности кровотечение бывает внутренним (из поврежденных через прорастание хориона сосудов придатков или рога матки) и внешним (в результате отторжения от стенок матки децидуальной оболочки).

•      Острое внутреннее кровотечение, в зависимости от скорости и количества кровопотери, проявляется в виде геморрагического шока. Разрыв маточной трубы или рога матки вызывает внутрибрюшное кровотечение и острую боль. Больная теряет сознание или чувствует внезапную слабость.

Разрыв маточной трубы

•      ДИАГНОСТИКА

•      Характерные признаки шока: бумажная бледность кожи, бледность или цианоз слизевых губ, ногтей, холодный пот, частый и слабый пульс (до 120 уд и больше), живот болезненный при пальпации, больше со стороны разрыва трубы. Симптом Щоткина-Блюмберга слабопозитивний.

•      При влагалищном исследовании матка несколько увеличена, мягкая, подвижная (плавающая). В участке придатков определяется пастознисть или образование тистуватой консистенции. Задний свод сплощене или выступающее, резко болезненное при смещении шейки матки допереду, боль иррадиює в прямую кишку.

             Дифференциальную диагностику внематочной беременности необходимо проводить с такими заболеваниями: прерыванием маточной беременности в ранние сроки, заострением хронического сальпингоофориту, апоплексией яичника, острым аппендицитом.            

•      Диагностика прогрессирующей ектопичной беременности основывается на сочетании ультразвукового исследования и определения хорионичного гонадотропину. Помогает в диагностике лапароскопия или кульдоскопия.

•      Трубная внематочная беременность. Увлечение плодотворного яйца между зажимами.

 

ЛЕЧЕНИЕ

Видео правобична тубектомия

•     Границы высекания маточной трубы.

 

•     Резекция маточной трубы.

               

 

•     Перитонизация культе круглой маточной звязкою.

                                                                                                                 

 

       

Сальпинготомия при ампулярний трубной беременности.

 а – линейный разрез маточной трубы; бы – осторожное удаление пальцами плодотворного яйца через разрез маточной трубы; в – плодотворное яйцо выделено. Гемостаз; г – наложение первого ряда швов на рассекаемый участок маточной трубы; д – наложение второго ряда швов на маточную трубу.

 

 

шейная беременность

                                                        

                                   

Апоплексия яичника – это нарушение целости ткани яичника и возникновения кровотечения в брюшную полость. Среди причин внутрибрюшных кровотечений апоплексия яичника составляет 0,2-0,5 %. Кровотечения из яичника могут возникать из его стромы, фолликула во время овуляции, фолликулярной кисты, кисты желтого тела.

               

ПАТОГЕНЕЗ

•      В основе патогенеза апоплексии лежат особенности ткани яичника. В яичнике происходят циклические изменения: в период дозревания фолликула сосуды расширяются, кровоснабжение усиливается. В разных фазах менструального цикла изменяется проницаемость сосудов. Набухания та легкая проницаемость сосудов яичника создают благоприятный фон для нарушения целости ткани яичника под воздействием некоторых внешних и внутренних факторов.

Апоплексию яичника могут повлечь травмы живота, оперативные вмешательства, воспалительные процессы в участке малого таза, бурные половые зносини, нервно-психические стрессы, а также нейроендокринни расстройства в организме женщины, что подтверждается возникновением апоплексии в середине менструального цикла или перед менструацией, когда в крови имеется большое количество гонадотропних гормонов.

 

КЛИНИКА

•      Клиническая картина апоплексии яичника обусловлена характером кровотечения и сопроводительными заболеваниями и часто маскируется под другие острые заболевания (внематочную беременность, острый аппендицит, панкреатит и др.)

        

СИМПТОМАТИКА

•      Острая апоплексия с выраженным кровотечением в брюшную полость проявляется сильной болью внизу живота, тахикардией, падением артериального давления, признаками шока. Боль имеет схваткообразный характер, разную интенсивность (от тупого, ноющего к сильному, приступообразному), иногда приводит до умопомрачения и даже временной потери сознания.

        

ЖАЛОБЫ БОЛЬНОЙ

головная боль

•       общую слабость

•       тошноту

•      блюет

•      иногда ее тревожат выделения бурого цвета из влагалища.

         

СИМПТОМАТИКА

•      При пальпации живот сдут, болезненный в нижних отделах. Бимануальне исследование дает возможность выявить болючисть заднего свода влагалища, при значительных кровотечениях в брюшную полость – выпячивание заднего свода влагалища. Матка имеет нормальные размеры, плотную консистенцию, иногда несколько увеличена. ЕЕ придатки увеличены, болезненные, при значительном кровотечении четко не пальпируются.

 

ступенИ тяжести (  за А.В. Вербенко) апоплексии яичника

•     легкая

•     средняя

•      тяжелая.

 

Степени тяжести апоплексии    яичника. Легкая форма

проявляется болью умеренной интенсивности внизу живота, тошнотой, слабостью. Шок и перитонеальни признаки отсутствуют.

 

Степени тяжести апоплексии    яичника. Средняя форма

•      При средней степени тяжести больная жалуется на общую слабость, тошноту, блюет, иногда отмечается потеря сознания, тревожит сильную боль внизу живота и в паховых участках, определяются тахикардия, бледность кожи, признака шока И степени. При пальпации живота слабовиражени перитонеальни явления.

 

Степени тяжести апоплексии    яичника. Тяжелая форма

•      постоянная резкая боль внизу живота с иррадиацией в крестцы и прямую кишку, тошнота, блюет, вздутие живота. Наблюдаются признаки шока ИИ – ИИИ степеней: бледность кожи, холодный пот, снижение температуры тела, приглушения сердечных тонов, частый, слабого наполнения и напряжения пульс, падение артериального давления. При пальпации выявляют перитонеальни признаки, френикус-симптом, при перкусий – притупление звука в нижних и боковых отделах живота, при бимануальному исследовании – выпячивание заднего свода влагалища. Пальпировать матку тяжело через розгу болючисть заднего свода влагалища.

 

Диагностика

•      устанавливают на основе данных анамнеза, объективного обследования: пальпации и перкусий живота, бимануального исследования. Применяют вспомогательные методы обследования: пункцию заднего свода влагалища, кульдоскопию, лапароскопию. Дифференциальную диагностику проводят с такими заболеванием, как внематочная беременность, острый аппендицит, перекрут ножки кистомы яичника и др.

•     

Лечение

•      Больные с апоплексией яичника при признаках внутреннего кровотечения нуждаются в немедленном оперативном лечении. Объем оперативного вмешательства определяется состоянием яичника: если в участке яичника выявляют большую гематому, ткани его разрушены, то яичник удаляют (овариоектомия), если же гематома небольшая, виден сосуд, который кровоточит, то разрыв зашивают или выполняют клинообразную резекцию яичника. Поверхность раны зашивают узловыми или непрерывными кетгутовими швами. Проводят коррекцию показателей гемодинамики и гомеостаза в целом путем возобновления объема циркулирующей крови, адекватной противошоковой, антианемичной терапии, укрепляющих средств.

    

   ИШЕМИЯ И НЕКРОЗ ФИБРОМАТОЗНОГО УЗЛА

                                                    

•      Фибромиоми матки среди опухолей половых органов случаются чаще всего и встречаются в 15-40 % женщин возрастом свыше 40 лет. В основе развития фибромиоми матки лежит гормональный дисбаланс в системе гипоталамус – гипофиз – кора надпочечных желез – яичники.

 

Фиброматозни узлы

•      зарождаются в толще миометрию, дальше растут в сторону эндометрию (пидслизови узлы) или в сторону серозного покрова (подсерозные узлы). Нередко в узлах фибромиом происходят дегенеративные изменения, чаще всего в виде фиброза и гиалинозу.

Некротические изменения в фиброматозних узлах

•      наблюдаются в 7-10 % случаев. Некроз узла связан с расстройством кровообращения (сжимание сосудов, облитерация). Если к некротическому узлу гематогенно или лимфогенно попадает инфекция, то наступает нагноение опухоли.

Клинически некроз фиброматозних узлов проявляется :

•      резкой болью в животе, повышением температуры тела до 390С, ознобом, симптомами пельвиоперитониту (напряжением передней брюшной стенки в гипогастрий, позитивным симптомом Щоткина-Блюмберга, вздутием живота, задержкой газов). В крови – лейкоцитоз, ускорение ШОЕ. Диагноз некроза фиброматозного узла устанавливают на основе анамнеза (имеется фибромиома матки), клинической картины (боль внизу живота, повышение температуры, явления пельвиоперитониту), влагалищного исследования (наличие фиброматозних узлов, болючисть узла при пальпации, напряженность его), дополнительных методов исследования (лапароскопия, ультразвуковое сканирование).

Перевязка ножки субмукозной миомы матки

Вылущивание миоматозного узла

лечение

•        Если выявлен некроз фиброматозного узла, проводят оперативное лечение – ампутацию или екстирпацию матки с удалением маточных труб (могут быть источником инфекции); у женщин, которым за 40, также удаляют яичники.

ПЕРЕКРУТ НОЖКИ ОПУХОЛИ ЯИЧНИКА

                                

Анатомическая ножка кисты

 

 

Хирургическая ножка кисты (перекрут)

 

Патогенез

•      Перекрут ножки опухоли яичника может быть связан с изменением положения тела, физическим напряжением, усиленной перистальтикой кишкечника, переповненням мочевого пузыря, переходом опухоли из малого таза в брюшную полость, с длинной подвижной ножкой кистомы. Определенную роль в этом процессе играют повышения кровяного давления в венах ножки и самой опухоли, увеличение интенсивности кровенаполнения, замедление кровотока, венозного застоя на фоне сниженного сосудистого тонуса. Эти осложнения по большей части возникают у девочек, девушек и молодых женщин. Частота колеблется в пределах 6,0-8,5 %.

 

Клиническая картина

•      Перекрут ножки опухоли проявляется признаками “острого живота”. Больная жалуется на острую боль в животе, тошноту, иногда блюет. Появляется холодный пот на фоне выраженной бледности кожи. Часто перекрут ножки опухоли приводит к развитию шокового состояния. Оказываются перитонеальни признаки: сдутый, болезненный при пальпации живот, резко выраженный симптом Щоткина-Блюмберга в проекции опухоли. Повышается температура тела, пульс част, напряжен. При бимануальному исследовании пальпируется напряженная, резко болезненная опухоль яичника, увеличенная в размерах за счет отека и кровоизлияния.

 

Диагностика перекруту ножки  кистомы

•      перекруту ножки кистомы основывается на данных анамнеза, объективного обследования и дополнительных методов обследования: лапароскопии, ультразвукового исследования (имеющаяся опухоль, иногда определяется потовыделение в брюшную полость).
  љ  Дифференциальную диагностику следует проводить с острым перитонитом на основе разрыва пиосальпинксу, некроза фиброматозного узла на ножке, острого аппендицита, острой кишечной непроходимостью, нарушенной трубной беременностью, апоплексией яичника, почечной коликой.

 

Лечение

•      При перекруте ножки опухоли яичника показанное немедленное оперативное лечение (в течение первых часов заболевания), пока не наступило некротизирование опухоли (рис. 11.7; 11.8.). В запущенных случаях оперативное вмешательство значительно сложнее в результате образования срастаний с соседними органами и кишечником. Объем операции при перекрути ножки опухоли яичника заключается в удалении опухоли (кистомектомия). При некрозе опухоли обязательным является дренирование брюшной полости. Необходимо проводить противошоковую, детоксикацийну, десенсибилизуючу, общеукрепляющую терапию. Запущенные случаи нуждаются в профилактической антибактериальной терапии.

 

РАЗРЫВ КАПСУЛЫ ОПУХОЛИ ЯИЧНИКА И ПИОСАЛЬПИНКСА

                                  

 

Разрыв капсулы опухоли яичника

•      больная чувствует сильную боль в животе, обычно острого характера, который сопровождается симптомами шока, иногда – явлениями внутрибрюшного кровотечения (если при разрыве повреждаются сосуды).

               

диагностика

•      Диагноз не всегда легко установить. Нужно использовать данные анамнеза (травма живота, грубые исследования), клинической картины, бимануального обследования, особенно повторного (если при первом исследовании пальпируется киста яичника, а при повторном ее не стало), дополнительных методов исследования (пункции заднего свода, ультразвукового сканирования).

 

Псевдомиксома брюшины

•      Эта опухоль характеризуется большими размерами, тонкой капсулой, склонной к разрыву. Содержание псевдомиксомы яичника – густая, желеобразная масса. Когда такая масса выливается в брюшную полость, развивается псевдомиксома брюшины. Наступает реактивное воспаление брюшины, брюшная полость заполняется желеобразными массами в виде кист, что вживляются в органах брюшной полости, сальнике, легко спаиваются с соседними органами и склеивают их в конгломераты

    псевдомиксома брюшины

•      это приводит к нарушению функций этих органов, венозного и лимфатического оттока, развития асцита. Появляется и быстро нарастает боль, увеличивается в размерах живот. Может наблюдаться медленное развитие псевдомиксомы, когда она проявляется незначительно, перебегает в виде хронического аппендицита или опухоли в малом тазе. До оперативного вмешательства установить диагноз почти невозможно, даже во время операции псевдомиксому часто принимают за дисеминований рак яичника. Только гистологическое исследование помогает правильно установить диагноз.

ЛЕЧЕНИЕ

•      Псевдомиксому яичника лечат оперативно, то есть пораженный яичник удаляют. Выявив псевдомиксому яичника, проводят радикальную операцию, которая заключается в удалении матки с придатками, сальника, всех желеобразных масс в брюшной полости, выполнении апендектомий. В пооперационный период проводят рентгенотерапию. Прогноз благоприятный.

Разрыв стенки ендометриодной кисты яичника

•      развивается картина “острого живота”: доминируют боль разной интенсивности, разлитая по всему животу, тошнота, блюет, головокружение, иногда кратковременный обморок, перитонеальни признаки. Содержание ендометриойдной кисты предопределяет раздражение брюшины, относительно быстро развиваются спайки с соседними органами: мочевым пузырем, прямой кишкой, маткой. Даже микроперфорации вызывают развитие очагов эндометриоза в брюшной полости.

Диагностика разрыва кистомы яичника

•     основывается на данных анамнеза (наличие опухоли яичника), клинических проявлениях (резкая боль, признаки “острого живота”).

Лечение

•      При разрыве ендометриойдной кистомы яичника необходимо ургентный проводить оперативное лечение. Операция должна быть консервативной у молодых женщин, ограничиваться, при возможности, резекцией яичника в пределах здоровой ткани. У больных возрастом свыше 40 лет, как правило, удаляют матку с придатками.
Кистектомия видео

 

Пиосальпинкс

•      нагноение маточной трубы – возникает в результате неадекватного лечения сальпингоофориту или после некоторых лечебно-диагностических манипуляций при пренебрежении противопоказаниями к их выполнению.

 

Клиническая картина

•      Имеются местные и общие признаки пиосальпинксу. К местным симптомам принадлежит боль внизу живота, преимущественно со стороны пораженных придатков, который усиливается во время менструации. Иногда наблюдаются менометрорагий. Общими проявлениями заболевания является повышение температуры тела, общая слабость, нервно-психическая лабильность, раздражимость, анемия, дизурични проявления.

      При влагалищном исследовании пальпируется напряженная, малоподвижная, болезненная опухоль. Если процесс долговременен, то пиогенна капсула толста, в результате втягивания в процесс сальника и петель кишечника опухоль может быть больших размеров.

         Лабораторное исследование крови не выявляет признаков воспаления: нормальное количество лейкоцитов или невысокий лейкоцитоз за счет увеличения количества нейтрофилив, незначительное ускорение ШОЕ. Ультразвуковое исследование выявляет пухлиноподибний образование в участке придатков матки.

                                                         

•      При хроническом развитии пиосальпинкса гной в большинстве случаев становится асептическим, поэтому разрыв капсулы не дает выраженной клинической картины острого перитонита, по большей части процесс ограничен тазовой брюшиной (пельвиоперитонит). В таком случае диагностировать сложно.

Диагностика пиосальпинкса

•      основывается на данных анамнеза (острое или хроническое воспаление придатков матки), клинических проявлений (болевой, интоксикацийний синдромы, перитонеальни признаки), данных лабораторных и инструментальных методов исследования.

 

Лечение

•      Разрыв стенки пиосальпинкса подлежит оперативному лечению. Выполняют серединную лапаротомию, удаляют источник инфекции. При возможности пытаются сберечь яичник. Если в процесс втянувшие сальник и петли кишечника, то необходимо пытаться тупым путем отсоединить эти органы от капсулы опухоли. Иногда приходится проводить резекцию пораженного участка сальника и кишечника. Необходимо выполнить широкое дренирование брюшной полости. У женщин старшего возраста проводят екстирпацию матки с придатками.

 

На матке выполняют следующие операции: консервативные операции с сохранением органа или большей его части, что позволяет сохранить менструальную и репродуктивную функцию женщины; пластические операции (в случае врожденных пороков развития и нарушения репродуктивной функции) и радикальные операции (удаление всей матки или большей ее части ). Вследствие радикальных операций на матке женщина теряет менструальную и детородную функции.

Операции на матке выполняют при миоме матки, аденомиоз, атипичной гиперплазии эндометрии, рака тела матки, а также аномалиях развития.

К консервативным операциям на матке относятся: консервативная миомэктомия, дефундация матки, удаление субсерозного узла на ножке, удаление через влагалище подслизистого узла в стадии зарождения. При большинстве операций на матке с успехом используется лапароскопическая и гистероскопическая вагинальная хирургия.

Консервативная миомэктомия. После вскрытия передней брюшной стенки матку выводят в операционную рану и прошивают. После проведения кругового сечения над субсерозными миоматозными узлами его захватывают пулевыми щипцами, поднимают и отделяют тупым путем. На натянутые мышечные волокна накладывают зажимы и удаляют узел. Гемостаз в ране осуществляют путем наложения мышечно-мышечных швов. Перитонизацию выполняют серозным покровом узла.

При интрамуральном размещении миоматозного узла над опухолью рассекают брюшину и истонченную мышечную ткань (капсулу). Узел захватывают двузубцами и с помощью купферовских (изогнутых) ножниц тупым и острым путями удаляют его. Гемостаза достигается путем наложения многоэтажных швов (последний ряд швов – мышечно-брюшинной).

Дефундация (удаление дна) матки выполняется у молодых женщин при размещении миоматозных узлов в дне матки с целью сохранения менструальной функции.

Техника операции. После лапаротомии матку захватывают щипцами Мюзо и выводят в рану. На маточные трубы и собственные связки яичников по обе стороны накладывают зажимы Кохера, придатки отсекают от матки, зажимы заменяют кетгутом лигатуры. Круглые связки матки иногда можно сохранить. После отделения придатков выполняют перевязку и пересечение восходящей ветви маточной артерии несколько ниже определенного места дефундации матки.

Удаление дна матки осуществляют разрезом, параллельным дну матки. Рану на матке зашивают двухэтажным швом с последующей перитонизацией. Первый ряд швов – слизисто-мышечный, с размещением узлов со стороны полости матки, второй – мышечно-серозный с завязыванием лигатур на поверхности матки. Перитонизацию выполняют закрытием раны отсеченными придатками и круглыми маточными связками.

Суправагинальная гистерэктомия (надвлагалищная ампутация матки) без придатков производится при миоме матки.

Техника операции. После лапаротомии матку в области дна захватывают пулевыми щипцами или прошивают кетгутом и выводят в операционную рану. При наличии спаек матки с кишками или сальником их разъединяют.

На ребра матки по обе стороны накладывают по два параллельные прямые длинные зажимы на расстоянии 1,5 см друг от друга с захватом маточной трубы, собственной связки яичника и круглой связки матки. Придатки матки и круглые связи отсекают и перевязывают. Зажимы снимают, а лигатуры оставляют (см. рисунок).

Куксы круглых связок по обе стороны поднимают за лигатуры, одновременно пинцетом поднимают пузырно-маточную складку брюшины в области ее подвижной части (над рыхлым слоем клетчатки) и ножницами вскрывают ее от одной круглой связки к другой.

Пересеченный край брюшины вместе с мочевым пузырем марлевым тупфером осторожно смещают вниз. После этого несколько подрезают задние части широких связок у ребра матки для высвобождения сосудистых пучков.

Для пересечения сосудистых пучков следует наложить по два параллельных зажима перпендикулярно ребрам матки на уровне внутреннего зева. Между зажимами рассекают сосуды вплоть до мышечной ткани шейки матки. Накладывая зажимы и пересекая сосудистые пучки, матку подтягивают в противоположную сторону. Под зажимом сосуды прошивают, захватывая ткани шейки матки, и перевязывают у конца зажима с обходом вокруг него, после чего зажимы осторожно снимают. Затем скальпелем отсекают тело матки от шейки на расстоянии 1-2 см выше уровня перевязанных сосудов. Целесообразно отсекать матку в виде конуса, для чего скальпель следует наклонять вниз, к каналу шейки матки. После удаления тела матки канал шейки матки смазывают 5% раствором йода, а культю шейки матки ушивают отдельными 8-подобными кетгутовыми швами, не захватывая слизистой оболочки канала шейки матки.

Перитонизацию культи шейки матки выполняют пузырно-маточной складкой брюшины. Для перитонизации культей придатков и круглых связок матки с каждой стороны непрерывным кетгутовым швом прошивают последовательно задний листок широкой связки (около культи шейки матки), брюшину маточной трубы, брюшину круглой связки (ниже места их перевязки) и передний листок широкой связки матки. Погружают культи внутрь, шов затягивают. Перед перитонизацией культю обследуют, чтобы убедиться в надежности наложенных лигатур и отсутствии кровотечения.

Суправагинальную гистерэктомию (надвлагалищную ампутацию матки) с придатками выполняют в случаях опухолей яичника, при сочетании поражения матки и придатков и неизменённой шейке матки.

Техника операции. После вывода матки в операционную рану на лейко-тазовые связки, ближе к яичникам, по обе стороны накладывают два параллельных зажима. Ткани между ними вскрывают, а культи прошивают под зажимом и трижды перевязывают. Зажимы снимают. Под контролем надсекают задний листок широкой связки матки и тупфером смещают его вниз. В дальнейшем операцию выполняют так же, как и надвлагалищную ампутацию матки без придатков. Для перитонизации культей круглой и лейко-тазовой связки непрерывным швом последовательно прошивают задний листок брюшины широкой связки, брюшину lig. suspensorium и круглой связки, а также передний листок широкой связки. Далее культи погружают в кисетный шов и затягивают его.

Радикальную гистерэктомию (экстирпацию матки с придатками) выполняют в случае рака эндометрия, миомы матки, опухолей яичников, воспалительных заболеваний органов малого таза.

Техника операции. Перед операцией выполняют спринцевание с последующей обработкой влагалища и шейки матки спиртом и 5%-м спиртовым раствором йода. Мочу выводят катетером или устанавливают постоянный катетер на время операции. Начинают операцию так же, как и надвлагалищную ампутацию матки с придатками. Различия начинаются с момента отведения мочевого пузыря. Мочевой пузырь отсепаровывают от шейки матки на всем протяжении до переднего свода влагалища. Для этого после пересечения пузырно-маточной складки ее поднимают пинцетом, ножницами рассекают волокна соединительной ткани между мочевым пузырем и шейкой матки. Тугим маленьким тупфером смещают мочевой пузырь вниз, после чего с помощью зеркал отодвигают его в лоно (см. рисунок). Матку подтягивают вперед, а крестцово-маточные связки берут отдельно в зажимы у их маточного конца. Выше зажимов с обеих сторон ткани рассекают ножницами, культи прошивают и перевязывают, зажимы снимают. Между крестцово-маточными связками рассекают брюшину прямокишечно-маточного углубления и тугим тупфером отсепаровывают прямую кишку. Рассекают оба листка широкой связки матки под придатками, разрез выполняют параллельно собственной связке яичника. При рассечении заднего листка широкой связки внимательно следят за ходом мочеточника для предотвращения его травмы. После этого на сосудистые пучки по обе стороны накладывают два параллельных зажима, между которыми рассекают сосуды. Перевязывая сосуды, их культи следует оставлять подвижными, а не фиксировать к шейке матки.

На переднюю стенку влагалища на уровне ниже шейки матки накладывают два длинных зажима и между ними рассекают стенку влагалища длиной до 2 см (см. рисунок). В отверстие вводят длинную марлевую салфетку, смоченную 5% раствором йода, отверстие постепенно расширяют, влагалищную часть шейки матки захватывают пулевыми щипцами и выводят в рану. Влагалище рассекают вокруг шейки матки, края влагалища захватывают зажимами. Матку с придатками удаляют, влагалище зашивают отдельными лигатурами или непрерывным швом. Перитонизацию выполняют непрерывным швом, при этом последовательно прошивают листки широкой связки, пузырно-маточную складку и брюшину маточно-прямокишечного углубления. Марлевую салфетку из влагалища после операции удаляют.

                              

ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА И ВЕДЕНИЕ БОЛЬНЫХ ПОСЛЕ ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ

Показания к хирургическому лечению

Показания к операции могут быть абсолютными и относительными.

Абсолютными показаниями являются состояния, непосредственно угрожающие жизни женщины, сопровождающиеся картиной острого живота (кровотечения при эктопической беременности, разрыве или прободении матки, перекручивание ножки цистаденомы яичника, разрыв гнойника придатков матки с истечением гноя в брюшную полость и развитием перитонита и др.) или наружного кровотечения (при злокачественных опухолях женских половых органов, подслизистой миоме матки) с постгеморрагической анемией.

Примером относительных показаний к оперативному вмешательству могут служить опущение стенок влагалища и матки, пороки развития половых органов, не вызывающие сопутствующих осложнений, и др.

Противопоказания к хирургическому лечению

При решении вопроса о хирургическом лечении необходимо учитывать противопоказания к операции. К ним, в частности, относятся тяжелые заболевания сердечно-сосудистой системы, болезни органов дыхания, печени, почек и других органов и систем, резко нарушающие общее состояние организма и его компенсаторные и адаптационные механизмы. Однако в ряде случаев оказания неотложной помощи по жизненным показаниям приходится производить операцию, невзирая на имеющиеся противопоказания. Противопоказаниями к плановым операциям у гинекологических больных обычно являются сопутствующие острые инфекционные болезни (грипп, острые респираторные заболевания и др.), пиодермия, пролежни на влагалищной части шейки матки, воспаления слизистой влагалища (перед влагалищными операциями).

Предоперационное обследование

Во время предоперационной подготовки выясняется общее состояние больной, уточняется основной диагноз, выявляются сопутствующие заболевания. Обследование начинается в поликлинических условиях, что значительно сокращает срок пребывания больной в стационаре до операции. Существует объем клинико-лабораторных исследований, который проводится больным независимо от характера заболевания.

Объем обследования гинекологических больных перед оперативным вмешательством

Для малых и диагностических операции

• Клинический анализ крови.
• Клинический анализ мочи.
• Анализ крови на RW.
• Анализ крови на форму 50.
• Анализ крови на HВAg.
• Рентгеноскопия грудной клетки.
• Анализ влагалищного мазка на биоценоз.
• Анализ цервикального мазка на атипию.

Для полостных операции

• Клинический анализ крови (тромбоциты + время несвертываемости).
• Клинический анализ мочи.
• Анализ кропи на RW.
• Анализ крови на форму 50.
• Анализ крови ни HВAg.
• Рентгеноскопия грудной клетки.
• Справка о санации полости рта.
• Анализ влагалищного мазка на биоценоз.
• Анализ цервикального мазка на атипию.
• Биохимический анализ крови (общий белок,билирубин, глюкоза, AЛT, ACT).
• Коагулограмма (протромбин).
• ЭКГ.
• Заключение терапевта об отсутствии противопоказаний к оперативному лечению.
• Данные диагностического выскабливания (при опухолях матки)

При выявлении сопутствующих заболеваний (хронический тонзиллит, бронхит, кариес, кольпит, эндоцервицит и др.) больная должна предварительно пройти соответствующее лечение.

Для обследования гинекологических больных, кроме обычных, применяются (по показаниям) дополнительные методы исследования, объем которых определяется основным заболеванием.

Учитывая циклические гормональные изменения, происходящие в женском организме, благоприятным временем для операции считаются первые дни после окончания менструации. Плановые операции не должны производиться во время менструации.

Выбор метода операции

При выборе возможного метода и объема хирургического лечения учитываются следующие данные: характер основной болезни, наличие сопутствующих заболеваний, возраст больной, условия жизни и труда, вредные привычки. У молодых женщин при отсутствии злокачественных опухолей целесообразны органосохраняющие операции. У женщин климактерического возраста и находящихся в менопаузе производят более радикальные операции. Сопутствующие экстрагенитальные заболевания, а также пожилой возраст больной являются показанием к более простой, быстро и легко выполнимой операции. План хирургического вмешательства может быть изменен во время операции. Это зависит от дополнительных данных, полученных во время операции, а также от возникновения осложнений (кровотечение, коллапс, шок, ранение соседних органов и пр.).

Для обезболивания при гинекологических операциях применяются как местная (в том числе эпидуральная), так и общая анестезия. Имеется большое количество наркотических, анальгетических препаратов, мышечных релаксантов, нейроплетиков, ганглиоблокаторов и антигистаминных средств, позволяющих осуществлять современное анестезиологическое пособие при самых различных операциях и проводить управление жизненно важными функциями организма во время хирургического вмешательства.

Подготовка больной к операции

Успех хирургического вмешательства во многом зависит от предоперационной подготовки. Последняя включает обследование больных, клинические, лабораторные, функциональные исследования, коррекцию нарушенных функций организма, улучшение клинического течения сопутствующих заболеваний, определения степени операционного риска, выбор метода премедикации и анестезии. При наличии хронических экстрагенитальных заболеваний (гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца, ревматизм, заболевания печени) вопрос о ходе операции после проведенного лечения решается совместно с соответствующим специалистом. Выясняют аллергологический анамнез с обязательным уточнением лекарственных средств и продуктов, на которые у больного возникала реакция.

Перед плановой операцией обязательно выполняют следующие исследования:

• Общий анализ крови и мочи;
• Бактериоскопическое и бактериологическое исследование выделений из половых путей;
• Цитологическое исследование мазков из шейки матки и ее канала;
• Определение группы крови и резус-фактора;
• Биохимический анализ крови (общий белок, билирубин, мочевина, остаточный азот, глюкоза, электролиты);
• Анализ крови на RW, ВИЧ, австралийский антиген;
• Коагулограмма;
• Измерение АД, проведение електрокардио- и рентгенографии грудной клетки;
• По показаниям дополнительные исследования (ультрасонография, гистероскопия, кольпоскопия, гистеросальпингография, биопсия эндометрия, выскабливание матки, гормональные исследования, лимфография, компьютерная томография (КТ) и др.).

При подготовке к влагалищным операциям больным с вагинитом, III-IV степени чистоты влагалища выполняется противовоспалительная терапия. В случаях выпадения матки влагалище обрабатывают перекисью водорода, а затем вправляют матку и вводят тампоны, смоченные синтомициновой эмульсией. При наличии трофической язвы, псевдоэрозии и других патологических изменений на шейке матки и стенках влагалища осуществляют расширенную кольпоскопию с прицельной биопсией и последующим гистологическим исследованием. В зависимости от полученных данных решают вопрос об объеме операции.

Подготовку больных к экстренной операции (внутрибрюшное кровотечение, перекручивание ножки кисты и др.) сводят к минимуму. В ургентном (неотложном) порядке определяют группу и резус-фактор крови, выполняют общий анализ крови и мочи, определяют глюкозу крови, коагулограмму, осуществляют исследования на общий белок крови. Промывают желудок или удаляют его содержимое с помощью зонда, выполняют очистительную клизму. В случаях нарушенной внематочной беременности, сопровождающейся сильным кровотечением, очистительная клизма противопоказана (возможность усиления кровотечения). Больная в состоянии геморрагического шока с приемного отделения перевозится в операционную, где одновременно приступают к гемотрансфузии (после определения группы крови и резус-фактора) и чревосечению.

Больным с тубоовариальными воспалительными образованиями при подготовке к операции показана инфузионная терапия. Предоперационная подготовка больных старше 50 лет направляется преимущественно на улучшение функции сердечно-сосудистой системы.

У больных с миомой матки часто развивается железодефицитная анемия, поэтому в качестве предоперационной подготовки назначают оральные препараты железа в течение 1-2 месяцев до восстановления уровня гемоглобина. При показаниях к срочной операции и наличии выраженной анемии (даже без нарушения гемодинамики), необходимо проведение гемотрансфузии.

При наличии воспалительных заболеваний вен (флебит, тромбофлебит) в предоперационном периоде показано применение антикоагулянтов прямого действия (гепарин, фраксипарин, фрагмин, кальципарин). За 2-3 дня до операции антикоагулянтную терапию прекращают. В случаях варикозного расширения вен нижних конечностей показана их компрессия эластичными чулками или бинтами.

Решая вопрос о времени операции, необходимо учитывать фазу менструального цикла. Оперативное вмешательство (за исключением гистероскопии, выскабливания матки) не назначают за 2-3 дня до начала и во время менструации в связи с физиологическим повышением в этот период кровоточивости тканей тазовых органов. Плановую операцию целесообразно назначать в период первой фазы менструального цикла.

Плановую операцию не назначают, а уже назначенную откладывают при острых воспалительных процессах верхних дыхательных путей, внутренних органов, инфекционных поражениях кожи, повышении температуры тела, измененных показателях крови или мочи.

С целью улучшения компенсаторных возможностей дыхательной системы до операции, больные должны систематически (4-5 раз в день) выполнять специальные физические упражнения.

Во время подготовки к операции больная должна получать пищу с высокой энергетической ценностью, но с небольшим содержанием клетчатки. За 14-16 часов до операции прием пищи прекращают (за сутки до операции рекомендуется лёгкая диета: в обед – жидкий суп, бульон; вечером – сладкий чай). Вечером и утром перед операцией проводят очистительную клизму для профилактики послеоперационного метеоризма и пареза кишечника, проводят санитарную обработку (гигиенический душ).

Перед операцией выполняется медикаментозная подготовка больного для устранения психического напряжения, а также для нормализации сна (сибазон – по 0,01 г, нозепам – 0,01 г, элениум – 0,005 г; антигистаминные средства: димедрол – по 0,01-0,02 г, супрастин – 0,025 г, тавегил – 0,01 г). За 30-40 мин до операции проводят премедикацию: вводят антихолинергические средства (атропин – 0,5 мг, метацин 0,5-0,8 мг) наркотические анальгетики (промедол – 20 мг, фентанил – 0,1 мг) ; антигистаминные средства (димедрол – 20 мг).

Непосредственно перед операцией катетером выводят мочу или вводят постоянный катетер на все время операции, поскольку наполненный мочевой пузырь можно поранить при вскрытии брюшной полости и травмировать лобковым зеркалом в течение операции. В день операции влагалище обрабатывают спиртом, диоксидином.

Во время выполнения гинекологических операций чаще применяют комбинированный эндотрахеальный наркоз с миорелаксантами и искусственной вентиляцией легких (ИВЛ).

 

Длительность и характер предоперационной подготовки могут быть различными в зависимости от общего состояния больной, основного и сопутствующих заболеваний, а также возраста.

Перед операцией проводится оценка функционального состояния жизненно-важных систем организма и их резервных возможностей. Плановая операция проводится на фоне стойкой компенсации и ремиссии сопутствующих заболеваний.

Оценка сердечно-сосудистой системы заключается в анализе сократительной способности миокарда, изменений сосудистой системы в целом и в отдельных ее бассейнах (малый круг кровообращения, сосуды головного мозга, миокарда). При выявлении патологических изменений проводится предоперационная подготовка больной в условиях терапевтического стационара (отделения).

При оценке системы дыхания обращают внимание на проявление хронических заболеваний. Профилактика послеоперационных осложнений включает мероприятия физиотерапевтического характера, направленные на нормализацию внешнего дыхания. По показаниям проводится медикаментозная терапия, направленная на восстановление проходимости и дренажной функции дыхательных путей.

Подготовка желудочно-кишечного тракта требует особого внимания. Предварительно проводится санация полости рта и носоглотки. Диета в предоперационном периоде должна быть калорийной, но не обильной. Кишечник должен опорожняться ежедневно. Накануне операции всем больным ставят очистительную клизму. Слабительные для подготовки к операции назначают в настоящее время редко, так как в результате их действия могут развиться ацидоз и парез кишечника. При подготовке больных к операциям на кишечнике (разрывы промежности III степени, кишечно-влагалищные свищи) за 2 дня до операции назначают слабительное, а накануне и в день операции ставят очистительную клизму.

Подготовка печени. Ограничение питания в день операции и после нее приводит к значительному расходованию гликогена, поэтому непосредственно перед операцией и во время вмешательства рекомендуется вводить глюкозу. Стойкое нарушение основных функций печени является противопоказанием к операции.

Подготовка больных к влагалищным операциям. Операция производится при нормоценозе или промежуточном типе биоценоза влагалища. При дисбиотических и/или воспалительных процессах проводят терапию, направленную на восстановление нормальной микрофлоры. При наличии пролежней применяют тампоны с жировыми мазями или эмульсиями, облепиховым маслом, вводят лекарственные формы, содержащие эстриол. Поскольку лечение пролежней занимает много времени, его рекомендуется проводить амбулаторно.

Общая подготовка. Врач обязан проводить психопрофилактическую подготовку больной, объяснять ей характер предстоящей операции, укреплять уверенность в благополучном исходе хирургического вмешательства. В течение нескольких дней до операции назначают микстуру Бехтерева или транквилизаторы (триоксазин, хлордиазепоксид, или элениум, и др.). Итогом общей предоперационной подготовки является получение письменного информированного согласия больной на проведение хирургического вмешательства. Накануне операции по рекомендации анестезиолога начинают премедикацию.

Больная вправе отказаться от проведения операции вплоть до самого ее начала.

Ведение больных в послеоперационном периоде

Любое хирургическое вмешательство оказывает выраженное стрессорное влияние на организм больной. Составляющими хирургического стресса являются:

• эмоционально-психический статус больной;
• операция, включающая в себя болевое, механическое воздействие и кровопотерю.

Ведение пациенток в послеоперационном периоде в значительной мере определяет успех хирургического лечения, т. к. известно, что как бы искусно ни была произведена операция, всегда остается возможность наступления осложнений вплоть до смертельных исходов. Профилактика осложнений в послеоперационном периоде должна у пациенток, поступающих на плановое хирургическое лечение, проводиться еще на амбулаторном этапе с привлечением специалистов смежных специальностей. В «группу риска» по возникновению осложнений входят пациентки с ожирением, анемией, варикозной болезнью, с клиническими признаками недостаточности сердечно-сосудистой, легочной, почечной и других систем и органов, а также женщины старшего возраста.

Ведение послеоперационного периода направлено на профилактику и своевременное выявление возможных осложнений.

В послеоперационную палату больных переводят только после восстановления у них адекватного дыхания, сознания, мышечного тонуса, рефлекторной активности, нормализации гемодинамики. В случае необходимости поддержания ИВЛ (искусственной вентиляции лёгких), а также в случаях тяжелого состояния больных переводят в отделение реанимации и интенсивной терапии.

Послеоперационная палата должна быть оснащена подводом кислорода, наркозной аппаратурой и набором лекарственных средств для оказания экстренной помощи (дыхательный аппарат, ларингоскоп, антидоты, миорелаксанты, одноразовые системы, кардиостимуляторы, дыхательные аналептики, инфузионные растворы и т. д.). Наблюдают за больным в течение послеоперационного периода хирург, делавший операцию, и анестезиолог.

Во время послеоперационного ведения больных следует учитывать их возраст, соматические заболевания, объем оперативного вмешательства, осложнения во время операции. Критическими являются первые 48-72 ч после операции.

Больную переводят на предварительно согретую функциональную кровать. В течение первых 6 ч после операции ежечасно измеряют артериальное давление, пульс и дыхание, состояние повязки, влагалищных выделений, наблюдают за симптомами  внутреннего и внешнего кровотечения, а также за опорожнением мочевого пузыря. При отсутствии самостоятельного опорожнения мочевого пузыря в течение первых 8-10 часов пытаются устранить задержку мочи медикаментозными и рефлекторными средствами (теплое судно, пуск струи воды) или выполняют катетеризацию.

При абдоминальных операциях сразу после операции на участок послеоперационной раны на 3-4 часа кладут груз для гемостаза и разгрузки передней брюшной стенки при рвоте или кашле. Для дополнительного гемостаза, уменьшения послеоперационного отека раны и анальгезии целесообразно применять дозированную локальную гипотермию (холод на участок послеоперационной раны по 30 минут через  каждые 1,5-2 часа в течение первых двух дней).

Ведение раннего послеоперационного периода предполагает адекватное обезболивание, поддержание нормального дыхания, инфузионную и антибактериальную терапию по показаниям, профилактику кровотечения и тромбоэмболии, устранения послеоперационных осложнений. Болевой синдром после операции негативно влияет на течение послеоперационного периода. Для обезболивания назначают анальгетики, при необходимости каждые 4-6 ч после операции (промедол, трамал, трамадол, реналган, баралгин и др.). Адекватное обезболивание позволяет больному глубоко дышать, проводить адекватную вентиляцию легких. На 2-3-и сутки введения анальгетиков, по возможности, ограничивают до однократного введения в сутки (на ночь).

Поведение пациентки в постели к концу первых суток должно быть активным. Поворачиваться на бок, сгибать ноги, делать глубокие вдохи и дыхательную гимнастику рекомендуют уже через 6-8 ч после операции для профилактики пневмонии. Чтобы предотвратить тромбоэмболические осложнения, рекомендуют рано вставать с постели в присутствии врача или медицинской сестры (если нет противопоказаний).

С целью профилактики легочных осложнений (послеоперационная пневмония) показаны, в случае необходимости, кислородная терапия, дренажное положение, стимуляция кашля; следует принимать муколитики, ставить банки кругами и горчичники на грудную клетку (утро – вечер). Следят за гигиеной больных (санация и туалет полости рта, наружных половых органов, гигиенические обтирания, профилактика пролежней).

В течение всего послеоперационного периода внимательно наблюдают за общим состоянием больного (температура тела, артериальное давление, частота пульса, дыхания), послеоперационной раной, выделениями из дренажей и катетеров, своевременным опорожнением мочевого пузыря и кишечника. Тщательно проводят пальпацию живота для определения наличия или отсутствия признаков раздражения брюшины, состояния кишечника. Осуществляют лабораторный контроль за состоянием основных жизненных функций организма.

В первые часы после операции больной смачивают губы влажной салфеткой, на вторые сутки питья жидкости не ограничивают (1,5-2 л). Рекомендуют кипяченую воду или чай без сахара с лимоном, настой шиповника без сахара, щелочные минеральные воды без газа.

Инфузионно-трансфузионную терапию проводят в течение первых дней после операции (объемом 2-2,5 л), в дальнейшем – по показаниям для коррекции гемодинамических нарушений, восстановления ОЦК (объёма циркулирующей крови), нормализации реологических свойств крови и её микроциркуляции, электролитного баланса и кислотно-основного состояния (кровь, плазма, альбумин, коллоидные и кристаллоидные растворы – раствор Рингера, Рингера – Локка, изотонический раствор натрия хлорида, 5% раствор глюкозы, лактасол, 4%-й раствор калия хлорида – 30-40 мл/кг массы тела). Характер и объем инфузионной терапии должны быть обусловлены основным заболеванием, особенностями оперативного вмешательства и возрастом больной. Суточный диурез при этом должен составлять 1200-1400 мл. Количество вводимой жидкости уменьшают вдвое, если у больной до операции наблюдались признаки сердечной недостаточности. Антибиотикотерапию назначают при наличии воспалительных процессов в полости малого таза, после травматичных операций, в случае повторных операций и высокого риска.

Для поддержания функции почек вводят 20-40% раствор глюкозы, осмотические диуретики (маннитол), салуретики (лазикс) функции печени – эссенциале, кокарбоксилазу; сердечно-сосудистой системы – строфантин, коргликон, эуфиллин, папаверин.

В комплексе мер профилактики тромбоэмболических осложнений в ранний послеоперационный период наряду с достаточной гидратацией больной, активным ведением послеоперационного периода (активная и пассивная гимнастика, раннее вставание) показано применение, особенно в группе риска, прямых антикоагулянтов (гепарин по 5000 ЕД под кожу передней брюшной стенки три раза в день или низкомолекулярный гепарин (фраксипарин, фрагмин, клексан) или нефракционированный гепарин (кальципарин)) по одной инъекции в сутки.

Состояние кишечника нормализуется, как правило, на 2-3-и сутки после операции (нормализация перистальтики, самостоятельное отхождение газов); на 3-и сутки проводят очистительную или гипертоническую (100 мл) клизму.

Питание больных можно начинать после начала функционирования кишечника, как правило, со 2-го дня после операции (кефир, нежирный куриный бульон, уха, томатный сок, чай). С 3-го дня можно добавить отварное куриное мясо, яйцо, сваренное всмятку, протертый суп, печеные яблоки, сухари. В дальнейшем постепенно меню больных расширяют до обычного (привычного пациенту).

Ежедневно или через день меняют повязку на животе, а швы обрабатывают спиртом, раствором йода, спиртовым раствором бриллиантовым зеленым. На 7-8-й день снимают швы и проводят гинекологическое обследование. У больных с ожирением швы постепенно снимают через один, окончательно – на 9-10-е сутки.

После влагалищных операций больным необходимо соблюдать следующие правила: постельный режим, прием анальгетиков и антибиотиков (по показаниям), дыхательная гимнастика, регуляция функций кишечника и мочевого пузыря.

После операции прикладывают холод на область промежности в течение 1-1,5 часа. В случае набухания швов холод применяют в течение нескольких первых суток после операции, по 30 мин с интервалом 1,5-2 часа. Первые сутки после операции больной целесообразно оставлять ноги сведенными. Со второго дня позволяют сгибать их в коленных суставах, но не разводить: поворачиваться в постели на сторону со сведенными ногами. Вставать можно из положения на животе. Тампон из влагалища удаляют через 6-8 ч после операции.

После операций на мышцах тазового дна дефекацию задерживают в течении 3-5 суток. Задержка опорожнения кишок обеспечивается их тщательным очищением перед операцией и жидкой диетой в течение первых 5 дней после неё (несладкий чай, уха, соки). С 6-го дня пищевой рацион постепенно расширяют (протертые печеные фрукты, овощи, кисель, однодневный кефир) пища должна быть с низким содержанием клетчатки. Перед снятием швов внутрь назначают 30 г глицерина. Во время операций с пластикой мочевого пузыря целесообразно применять тонкий эластичный постоянный катетер, который вводится на 3-4 суток.

Мочевой пузырь промывают через катетер раз в сутки раствором фурацилина. Это значительно уменьшает частоту послеоперационного цистита и послеоперационной атонии мочевого пузыря.

Уход за послеоперационной раной на промежности выполняют открытым способом дважды в сутки. Влагалище промывают 0,1%-м раствором перманганата калия, раствором фурацилина. В течение минимум трех месяцев после операции пациенткам не позволяют поднимать тяжелые вещи (до 3 кг). Больные освобождаются от тяжелого физического труда до 6 мес.

Осложнения послеоперационного периода могут быть опасными для жизни больных и требуют немедленной диагностики и адекватного своевременного лечения. Различают ранние (в течение первых часов после операции) и поздние (на 2-8-е сутки) послеоперационные осложнения.

При задержке мочеиспускания необходимо определить ее причину (рефлекторная, психогенная). Отсутствие мочи при катетеризации мочевого пузыря свидетельствует об анурии (отсутствии выделения мочи), причины которой следует срочно выявить и устранить (не замеченные во время операции ранения мочевого пузыря или мочеточников, нарушения функции почек вследствие кровопотери, сепсиса, шока).

Частым осложнением послеоперационного периода является тошнота и рвота. В первые часы после операции тошнота может быть связана с введением обезболивающих средств. В таких случаях голову больного поворачивают в сторону, подставляют лоток с полотенцем. В связи с возможной аспирацией рвотных масс у больного во время рвоты постоянно должна быть медицинская сестра. Тошнота и рвота могут быть следствием ацидоза, начинающегося перитонита, атонии кишечника или обострением хронических заболеваний со стороны пищеварительной системы.

У многих гинекологических больных после полостных операций возникает парез кишечника. Гипотония кишечника связана со сниженной перистальтикой. Больным с парезом кишечника вводят газоотводную трубку, назначают сифонную или масляную клизму, ингибиторы холинэстераз (прозерин 0,05% – 1 мл в / м, церукал 1-2 мл внутримышечно, внутривенно вводят глюкозо-калиевую смесь, гипертонический раствор натрия хлорида (10-20 мл 10%-го раствора)). В случае гипотонии желудка его промывают с помощью назогастрального зонда.

Непроходимость кишечника является поздним (в отличие от пареза кишечника) и опасным для жизни осложнением. Больная жалуется на тошноту, рвоту, вздутие живота. Перистальтика громкая, слишком активна. На обзорной рентгенограмме брюшной полости наблюдаются воздушно-жидкостные уровни (чаши Клойбера) и расширенные петли кишечника проксимально от места обструкции. Лечение заключается в декомпрессии кишечника и инфузионной терапии растворами электролитов.

Серьезным, но редким, осложнением является эвентрация кишечника вследствие расхождения швов во всех слоях послеоперационной раны с развитием перитонита. Первым симптомом является внезапно проступающие на послеоперационной повязке серозные или гнойные выделения. Лечение заключается в релапаротомии, ревизии и туалете органов брюшной полости, наложении на все слои брюшной стенки вторичных швов.

Послеоперационные нарушения гемодинамики чаще обусловлены внутренним кровотечением вследствие недостаточной перевязки крупных сосудов. У больных наблюдается бледность кожи и видимых слизистых оболочек, снижение АД (артериального давления), частый и слабый пульс. В случае кровотечения из подкожного слоя повязка на ране брюшной стенки пропитывается кровью. Значительные длительные кровянистые выделения из влагалища также свидетельствуют о внутреннем кровотечении и требуют, как правило, проведения релапаротомии и перевязки сосудов, которые кровоточат. После прекращения кровотечения оперативным путем проводят интенсивную инфузионную терапию (полиглюкин, желатиноль, эритроцитная масса, свежо замороженная плазма, раствор Рингера, 0,9% раствор хлорида натрия). Объем введенных растворов должен превышать кровопотерю на 25-30%. Если объем кровопотери превышает 30% от ОЦК, кровь должна составлять 50% введенного объема растворов, если кровопотеря более 3 л – 75%. Около 500 мл перелитой крови способствует росту уровня гематокрита на 3-5%.

Важное значение для вывода больного из геморрагического шока имеет скорость введения растворов: если систолическое АД менее 60 мм рт. ст. – 100 мл/мин, при стабилизации АД выше 100 мм рт. ст. – 10-20 мл/мин. Инфузии проводят в 2-3 вены. Больным с нарушениями коагуляции рекомендуют вводить свежезамороженную плазму, криопреципитат и тромбоциты.

Для стабилизации АД применяют большие дозы глюкокортикоидов (гидрокортизон – 1000-1200 мг, преднизолон – 200 мг), дофамин (2-5 мкг/кг за 1 мин).  Для стимуляции диуреза, если введен большой объем растворов, назначают лазикс – 1 мг/кг (критический диурез – 30-50 мл/час свидетельствует о восстановлении нормального кровотока в органах).

Для улучшения реологических свойств крови, микроциркуляции на фоне восстановления ОЦК назначают реополиглюкин, реоборбилакт, дроперидол, аминазин, дипиридамол, трентал. С учетом показателей КОС (кислотно-основного состояния) крови корректируют метаболический ацидоз.

Гематома может развиваться достаточно быстро и прогрессировать до больших размеров, что приводит к развитию гиповолемического шока, особенно вследствие ее возникновения в ретроперитонеальном пространстве. Однако в большинстве случаев гематома развивается постепенно, ее давление на открытые сосуды часто является достаточным для их тампонирования вылитой кровью.

Клинические симптомы гематомы зависят от ее размеров и локализации. Чаще развивается подапоневротическая (подфасциальная) послеоперационная гематома. Больная, как правило, жалуется на боли в области послеоперационной раны, появляется субфебрильная температура. Гематома раны легко доступна для пальпации, в отличие от пристеночной гематомы таза (в этом случае используют ультразвуковое исследование, компьютерную томографию). Большие прогрессирующие гематомы приводят к анемизации больной.

Лечение больного с гематомой заключается в хирургическом прекращении кровотечения (релапаротомия, перевязка сосудов) и последующей заместительной инфузионной терапии (кровь, плазма и т. д.). В случае небольшой неинфицированной гематомы возможна консервативная терапия.

Осложнения со стороны легких могут быть представлены ателектазами, пневмонией, аспирационною пневмонией, тромбоэмболией легочной артерии.

Ателектаз легких возникает вследствие поверхностного дыхания и послеоперационной боли. Обычно это раннее осложнение (в течение первых 24 часов), характеризующееся субфебрильной температурой, ослаблением или исчезновением аускультативных дыхательных звуков над легкими, временами – инспираторными хрипами. Для профилактики ателектаза больным рекомендуют покашливать, глубоко дышать, принимать дренажное положение, рано вставать с кровати, проводить дыхательную гимнастику.

Аспирационный синдром (синдром Мендельсона) впервые был описан в 1946 г. акушером Куртисом Мендельсоном. Он связан с аспирацией содержимого желудка. Его клиническими симптомами обычно является отдышка, тахипноз, бронхоспазм, хрипы, тахикардия, цианоз и острая гипоксия.

Лечение заключается в искусственной вентиляции легких, введении больших доз глюкокортикоидов и антибиотиков.

Для профилактики этого осложнения назначают антациды и ингибиторы Н₂-адренорецепторы желудка перед применением анестезии.

При развитии пневмонии состояние больных тяжелое: лихорадка, тахипноз, кашель. Учитывая большую роль полимикробных ассоциаций, назначают лечение цефалоспоринами II-III ряда или пенициллинами широкого спектра действия.

Риск эмболии легочной артерии возрастает у больных после операций на органах таза, вследствие длительной иммобилизации, ожирении, у пожилых людей. Классическая триада симптомов эмболии легочной артерии включает боль в грудной клетке, одышку и тахикардию. Наблюдается также кашель, плевральный выпот, лейкоцитоз, повышенная СОЭ (скорость оседания эротроцитов). Лечение заключается в гепаринотерапии (внутривенно дозой 1000 ЕД/ч) в течение 7 дней, после чего назначают непрямые коагулянты для поддержания уровня протромбина (50% нормальной величины) в течение 2-3 мес.

Инфекция раны является довольно частым осложнением, особенно у больных с ожирением (5-10% случаев после брюшной гистерэктомии). При наличии инфильтрата в области шва назначают лечение, направленное на ограждение и ликвидацию воспалительного процесса. На 3-5-е сутки после операции могут возникать симптомы нагноения послеоперационной раны (как правило, в области подкожной клетчатки, реже – под апоневрозом). Больные жалуются на пульсирующую боль в области послеоперационной раны, повышение температуры тела. Если нагноение образуется на этом участке, снимают швы, рану промывают 3% раствором перекиси водорода, накладывают повязку, смоченную гипертоническим раствором натрия хлорида, смазанную мазью Вишневского, назначают парентерально антибиотики широкого спектра действия (цефалоспорины, метронидазол), учитывая полимикробные этиологии этих инфекций. Такие раны заживают вторичным натяжением.

 

Продолжительность раннего послеоперационного периода у гинекологических больных занимает 7-10 дней. Длительность позднего послеоперационного периода при его неосложненном течении ограничена тремя месяцами после хирургического лечения.

Ранний послеоперационный период характеризуется снижением суточного диуреза, что обусловлено задержкой натрия в сыворотке крови и относительной гипокалиемией и гиперкалийурией, сохраняющихся до 6-го дня послеоперационного периода. Гипопротеинурия, дисбаланс белковых фракций крови также проявляются вплоть до конца первой недели послеоперационного периода, что связано с адренокортикоидной фазой катаболизма.

Повышение температуры тела в первую неделю послеоперационного периода является физиологической реакцией организма на всасывание продуктов распада травмированных тканей, крови и раневого секрета. У женщин пожилого и старческого возраста лейкоцитоз и температурная реакция выражены меньше, чем у молодых больных.

Профилактика тромбоэмболических осложнений

В послеоперационном периоде включает в себя проведение неспецифических мероприятий и специфическую профилактику. К неспецифической профилактике относят:

• раннюю активизацию;
• бинтование голеней непосредственно перед операцией эластичными бинтами.

Специфическая профилактика проводится больным с ожирением, варикозным расширением вен, хроническим тромбофлебитом, сердечно-сосудистой недостаточностью. Проведение профилактики начинается за 2 ч до операции и включает в себя использование гепарина и его низкомолекулярных дериватов (фраксипарин, клексан и др.), в послеоперационном периоде введение этих препаратов продолжается 6-7 дней.

Осложнения в послеоперационном периоде

Наиболее грозным послеоперационным осложнением является кровотечение. Оно может возникнуть при соскальзывании лигатуры с сосуда, из сосуда, который не был лигирован во время операции, при гнойном расплавлении стенки сосуда, а также из мелких сосудов при нарушении свертывающей и противосвертывающей систем крови. Клиническая картина внутреннего кровотечения характеризуется бледностью кожных покровов и слизистых оболочек, одышкой, коллаптоидным состоянием, частым малым пульсом, снижением артериального давления. Для уточнения диагноза внутреннего кровотечения необходимо влагалищное исследование. Если в брюшной полости имеется жидкая кровь, то обычно определяется выбухание заднего влагалищного свода. В случае возникновения забрюшинного кровотечения пальпируется гематома (чаще всего между листками широких связок матки). При перкуссии определяется свободная жидкость в брюшной полости или притупление звука над гематомой. Уточнить диагноз возможно при проведении УЗИ и МРТ органов брюшной полости, на которых выявляется свободная жидкость в брюшной полости. Наличие внутреннего кровотечения является показанием к повторному чревосечению для перевязки кровоточащих сосудов. Кровотечение с образованием гематомы может быть из сосудов передней брюшной стенки: В этом случае показаны лигирование кровоточащего сосуда и удаление сгустков крови. При кровотечении после влагалищных операций поставить диагноз легче, поскольку имеется наружное кровотечение. Для остановки его производят лигирование сосудов или тампонаду влагалища.

Шок и коллапс являются тяжелыми осложнениями послеоперационного периода. Шок возникает после длительных и травматичных операций, сопровождавшихся массивной кровопотерей. В патогенезе его развития ведущая роль принадлежит нарушениям гемодинамики и всех жизненно важных функций организма. Клинически шок проявляется в угнетении психики, апатии при сохранении сознания, малом частом пульсе, бледности кожных покровов, появлении холодного пота, снижении температуры и артериального давления; может наблюдаться олигурия или анурия. Одновременно нарушается обмен веществ, возникает ацидоз, увеличивается количество эритроцитов, уменьшается объем крови.

Коллапс обусловлен первичным поражением сосудистой системы и сопровождается сначала нарушением гемодинамики, а затем изменениями в центральной нервной системе. Коллапс характеризуется следующими клиническими симптомами: потерей сознания, обшей слабостью, резкой бледностью, цианозом, холодным потом, частым и малым, иногда аритмичным пульсом, частым поверхностным дыханием, снижением артериального давления.

Лечение при шоке и коллапсе должно быть начато немедленно. Больную необходимо перевести в положение Тренделенбурга (угол наклона около 15°). Основной метод лечения – струйное переливание кровезамещаюших жидкостей для стабилизации гемодинамики. Из кровезамещаюших жидкостей лучше вводить низкомолекулярные, солевые растворы, раствор гидроксиэтилированного крахмала, так как они дольше удерживаются в сосудистом русле и стабилизируют артериальное давление. Одновременно рекомендуется вводить кортикостероиды. Для улучшения сердечной деятельности применяют сердечные гликозиды. При явлениях декомпенсированного ацидоза рекомендуется внутривенное введение гидрокарбоната натрия.

Анурия – серьезное осложнение послеоперационного периода. Причинами ее могут быть шок и коллапс, сопровождающиеся снижением артериального даачения и рефлекторным спазмом почечных сосудов, резкая анемизация больной, переливание крови, несовместимой по резус-фактору или системе АВО, септическая инфекция. ранение или перевязка мочеточников. Лечение анурии определяется ее этиологией и должно быть начато немедленно.

Послеоперационные пневмонии наблюдаются после длительных операций, при задержке в бронхах мокроты, аспирации желудочного содержимого, ателектазе и застойных явлениях в легких, а также инфаркте легкого. Пневмонии наиболее часто возникают у лиц с хроническими заболеваниями органов дыхания, у ослабленных больных пожилого и старческого возраста. В лечении послеоперационных пневмоний важную роль играет правильное назначение антибиотиков (соответственно чувствительности к ним микробной флоры). Показано применение антикоагулянтов непрямого действия (неодикумарин, фенилин, синкумар и др.) в индивидуально подобранной дозировке.

Парез кишечника, возникающий со 2-3-х суток послеоперационного периода, и кишечная непроходимость, развивающаяся на 4-5-й день, характеризуются схваткообразными болями в животе, тошнотой, рвотой, задержкой газов и стула. В дальнейшем перистальтика прекращается, пульс учащается, повышается температура и общее состояние больной ухудшается. При рентгеноскопии брюшной полости в вертикальном положении больной определяют газовые пузыри с горизонтальными уровнями жидкости под ними (чаши Клойбера). Дгш проведения терапии пареза кишечника рекомендуется проводить дренирование и промывание желудка, введение прозерина внутримышечно. Для стимуляции перистальтики кишечника делают гипертонические, а при необходимости сифонные клизмы. При подтверждении диагноза механической кишечной непроходимости показана операция.

Послеоперационный перитонит развивается вследствие инфицирования брюшной полости и характеризуется ригидностью и болезненностью передней брюшной стенки, выраженными симптомами раздражения брюшины, частым пульсом, высокой температурой, тошнотой, рвотой и тяжелым общим состоянием больной. В настоящее время характерно стертое течение перитонита: сохраняется относительно удовлетворительное состояние больной, отсутствуют или слабо выражены симптомы раздражения брюшины, нет тошноты и рвоты. Может выслушиваться перистальтика кишечника, бывает самостоятельный стул. В периферической крови отмечаются лейкоцитоз, сдвиг влево в лейкоцитарной формуле, повышение СОЭ. Лечение перитонита оперативное – релапаротомия, удаление очага инфекции и широкое дренирование брюшной полости. Важными компонентами лечения являются антибактериальная, десенсибилизирующая, антикоагулянтная и общеукрепляющая терапия. При тяжелых гнойных перитонитах проводят перитонеальный диализ.

Тромбозы и тромбофлебиты в послеоперационном периоде чаше всего возникают в венах нижних конечностей и таза. Развитию этих осложнений способствует ожирение, варикозное расширение вен нижних конечностей, перенесенный ранее тромбофлебит, сердечно сосудистая недостаточность. Признаками тромбоза являются боли в конечностях, отек, повышение температуры, болезненность при пальпации по ходу сосудов. При лечении тромбоза необходимы полный покой, возвышенное положение конечности, назначение антибиотиков и анти коагулянтов прямого и непрямого действия.

Нагноение операционной раны наблюдается чаще у больных, оперированных по поводу злокачественных новообразований половых органов и гнойных процессов придатков матки. При развитии инфекции в области операционной раны появляются боли, инфильтрация тканей. гиперемия кожи, повышается температура. В таких случаях следует снять несколько швов, чтобы создать условия для оттока отделяемого, обработать рану перекисью водорода, ввести дренаж, смоченный 10% раствором натрия хлорида. Ежедневно необходимо делать перевязки и туалет раны.

Редким осложнением является полное расхождение краев раны и выпадение петель кишечника – эвентрация. При наложении вторичных швов по поводу эвентрации в брюшную полость вводят дренажи для оттока содержимого и введения антибиотиков.

Профилактика инфекционных осложнений

Послеоперационные раневые инфекции ухудшают результаты хирургического лечения, увеличивают длительность госпитализации и стоимость стационарного лечения. Одним из эффективных подходов к снижению частоты послеоперационных нагноений, наряду с совершенствованием хирургической техники и соблюдением правил асептики и антисептики, является антибиотикопрофилактика. Рациональное проведение антибиотикопрофилактики в определенных ситуациях позволяет снизить частоту послеоперационных инфекционных осложнений с 20-40% до 1,5-5%. В настоящее время целесообразность антибиотикопрофилактики при хирургических операциях не вызывает сомнения.

Антибиотикопрофилактика, в отличие от антибиотикотерапии, подразумевает назначение антибактериального средства при отсутствии активного инфекционного процесса и высоком риске развития инфекции с целью предупреждения ее развития. Профилактическим применением антибиотиков является их назначение до микробной контаминации операционной раны или развития раневой инфекции, а также при наличии признаков контаминации и инфекции, когда первичным методом лечения является хирургическое вмешательство, а назначение антибиотика имеет своей целью снизить до минимума риск развития раневой инфекции

Малые гинекологические операции. Дилятация и кюретаж (Рис. 41.1). Показание и противопоказание к этой процедуре представлены в таблице 41.1. Перед выполнением дилятации и кюретажу в виду аномального маточного кровотечения следует завериться в отсутствии связи геморагий с беременностью. При выполнении дилятации  и кюретажу с целью эндометриальной биопсии могут возникать трудности, связанные с цервикальним стенозом, особенно у женщин в постменопаузе.

С терапевтической целью дилятация и кюретаж выполняются при полипах эндометрия, субмукозных лейомиомах на “ножке”. При гиперплазии эндометрия лучшие результаты наблюдаются при гормональном, чем механическому, лечении. Аспирационный кюретаж позволяет удалить больше тканей, чем острый кюретаж, и может использоваться как с диагностической, так и из лечебной целью.

 

Техника. Перед выполнением процедуры мочевой пузырь должен быть опорожненным, возможно с помощью катетера. Метод обезболивания может варьировать от назначения нестероидных противовоспалительных средств к общей анестезии. Если общая анестезия не является необходимой или противопоказанная, обезболивание проводится с помощью парацервикальной блокады или эпидуральной или регионарной спинальной анестезии. У небеременных преимущество предоставляется последнему методу в связи с тем, что дискомфорт при выполнении этой процедуры связан с ретракцией и дилятацией шейки. При необходимости проведения общей анестезии нижние конечности больной фиксируют. Затылок, лопатки и руки также должны быть защищенные от случайной травмы.

Полное тазовое исследование проводится перед выполнением процедуры для определения размера матки и придатков, их положения и аномалий (Табл. 41.2).

Таблица 41.2

Методика дилятации и кюретажу

Если дилятация и кюретаж выполняются в виду аномальных маточных кровотечений или потенциальной неоплазии, проводится раздельный кюретаж эндоцервикального канала и матки для точного определения локализации заболевания. Первая проба берется из эндоцервикального канала перед дилятацией шейки матки, обязательно забирается ткань из участка внутреннего зева, постепенно из всего ендоцервикса. Длина полости матки измеряется с помощью осторожного зондирования. С помощью специальных щипов, которые вращают на 90°, удаляют полипы (Рис. 41.2). Проводят тщательный кюретаж или аспирацию вакуума матки. Полученные ткани подлежат гистологическому исследованию. После процедуры опять проводят зондирование матки для исключения ее перфорации.

Конизация шейки матки. Показание и противопоказание к конизации представлены в таблице 41.1. Кольпоскопическое исследования шейки при аномальных данных мазка за Папаниколау позволяет уменьшить количество диагностических конизаций. С лечебной целью конизация выполняется у женщин, которые желают сохранить репродуктивную функцию при поражениях шейки. Терапия считается адекватной при отсутствии дисплазии на хирургических краях биоптату. При присутствии дисплазии на границах ендоцервикса пациенткам проводится цитологическое исследование мазка за Папаниколау, кольпоскопия и биопсия. При позитивных данных из краев ендоцервикса выполняется эндоцервикальный кюретаж и мазок за Папаниколау. Пациенткам с тяжелой и распространенной дисплазией показана гистеректомия.

Техника. Подготовка к конизации такая же, как и при дилятации и кюретаже (Табл. 41.3).

Зона поражения должна быть полностью удаленная с увлечением нескольких миллиметров нормальной ткани под контролем кольпоскопии (пробы с уксусной кислотой и раствором йода). Нормальный эпителий влагалища и шейки содержит гликоген и красится в темно-коричневый цвет, неопластические ткани не содержат гликогена и выглядят светлее. Внутреннним краем удаляемой ткани обычно является внутренний зев, который идентифицируется при зондировании матки.

Нисходящая (шейная) ветвь маточной артерии локализуется латеральный условно между 3 и 9 часами. Для определенного гемостазу этот сосуд перевязывают кетгутом к началу процедуры. Раствор окситоцина или епинефрина вводится в шейку матки по ее окружности для достижения вазоспазма и лучшего гемостазу. Ткань шейки забирается с помощью скальпеля, ножниц или С02-лазера. Остатки канала подлежат кюретажу для полного удаления ткани. У женщин, которые желают сохранить репродуктивную функцию, следует, по возможности, максимально оставлять нормальную цервикальную строму и эндоцервикальную железистую ткань. Гемостаз достигается с помощью непрерывного или узловатых кетгутовых швов или катетеризации. Проба эндоцервикального канала и конус биоптата подлежат гистологическому исследованию. Для ориентации патолога на конусовидной пробе на 12 часов налагают шов или делают надрез.

Большие гинекологические операции. Гистеректомия является наибольшей и самой частой гинекологической операцией у женщин репродуктивного возраста и может выполняться абдоминальным или влагалищным путем, в зависимости от показаний (Табл. 41.5). Преимуществами влагалищной гистеректомии является отсутствие разреза живота, меньшая длительность пребывания в стационаре, быстрое выздоровление. В развитых странах пребывания в стационаре после этой операции сократилось с 10-14 дней до 3-4 дней после абдоминальной и до 2-3 дней после влагалищной гистеректомии. Лабораторные исследования должны быть проведенные амбулаторно к госпитализации больной операцией.

Перед проведением операции к госпитализации пациентку и ее партнера информируют об альтернативных методах лечения, возможных осложнение всех методов и отсутствия любого лечения.

Абдоминальная гистеректомия (Табл. 41.4) может быть тотальной (екстирпация матки) или частичной (субтотальная гистеректомия,  или супрацервикальная гистеректомия,  суправагинальная ампутация матки). Унилатеральна или билатеральная сальпингоофоректомия часто выполняется вместе с гистеректомией,  в зависимости от типа поражения и возраста пациентки. Летним пациенткам обычно проводится гистеректомия  из билатеральной сальпингооофоректомией.

Абдоминальная гистеректомия проводится при больших размерах матки, которая утруждает ее удаление влагалищным путем, или при сопутствующем поражении придатков. Наиболее частым показанием до гистеректомии является лейомиома матки. При наличии противопоказаний к операции гистеректомия  не выполняется (Табл. 41.5). Антибиотикопрофилактика с использованием одной дозы препарата обычно является эффективной. Пациентке сообщают о необходимости раннего вставания, хождения, глубокого дыхания, легких физических упражнений. Раннее вставание значительно уменьшает возможность эмболии легочной артерии и убыстряет возвращение к нормальной функции кишечника. При нежелательном раннем вставании профилактически подкожно вводят гепарин; некоторые хирурги назначают введение гепарина всем пациенткам после абдоминальной гистеректомий. Иногда сопутствующие поражения удаляют с помощью лапароскопии, потом выполняют влагалищную гистеректомию.

         Влагалищная гистеректомия  нуждается в менее длительном пребывании в стационаре, связанная с меньшей болью и низшей послеоперационной заболеваемостью, чем абдоминальная. При профилактическому внутривенному введению одной дозы антибиотика инфекционная заболеваемость уменьшается к < 5 %. Частота инфекционных осложнений после влагалищной гистеректомии  выше, чем после абдоминальной, в связи с длительной контаминацией. Но, с другой стороны, при отсутствии входа к абдоминальной полости уменьшается послеоперационная боль, вероятность респираторных проблем, возможна ранняя активность больных.

Противопоказания до влагалищной гистеректомии являются анатомическими: большие размеры матки и присутствие поражений придатков (Табл. 41.5). Исчислении тазовые хирургические процедуры в прошлом (за исключением кесаревого сечения) являются противопоказанием к влагалищной гистеректомии для большинства хирургов.

 

Техника влагалищной гистеректомии является обратной относительно абдоминальной гистеректомии  (Табл. 41.6), но исследование верхних отделов живота при ней невозможно и идентификация мочеточников является затрудненной. Придатки, при необходимости, могут быть удалены. Перед процедурой вводится катетер в мочевой пузырь; но некоторые хирурги проводят переднюю кольпотомию при наполненном мочевом пузыре для лучшей идентификации возможного его ранения в течение этой процедуры.

Передняя кольпотомия является критической частью операции. Некоторые хирурги выполняют переднюю кольпотомию непосредственно после задней кольпотомии, другие – после зажимания, пересечения и перевязки крестцово-маточных и кардиальных связь для лучшей идентификации переднего изгиба брюшины. Для обеспечения лучшего гемостазу можно ввести в шейку матки раствор окситоцина или эпинефрина.

 

 

Лапароскопия. Трансперитонеальная эндоскопическая техника приобретает важное значение в гинекологической хирургии. С помощью лапароскопии многочисленные гинекологические операции могут быть выполнены амбулаторно без лапаротомии.

Лапароскопический инструмент может быть разного диаметра и позволяет визуализировать органы живота под углом 180°. Для полной визуализации тазовых органов создают пневмоперитонеум путем введения С02 с помощью специальной иглы и пневматического инсуффлятору. В течение процедуры проводится мониторинг давления, скорости снабжения и объема газа. К комплекту инструментов для лапароскопии входят иглы Вереша (Veress), троакары и лапароскопы разного диаметра (5,7, 10 мм), инсуффлятор, источник холодного света со световодами, аквапуратор, микровидеокамера с монитором, разнообразные манипуляторы (зажимы травматические и атравматические, щипцы для биопсии, зонд-манипулятор, аппарат для высокочастотной коагуляции в биполярном и монополярном режимах и тому подобное.

Показания к лапароскопии расширяются с каждым годом (Табл. 41.7). С помощью кольпотомии может проводиться аднексектомия. Общие хирурги выполняют лапароскопическую лазерную холецистэктомию. Лапароскопия применяется также при рефрактерному к терапии остром сальпингите, для оценки жизнеспособности кишечника после оперативных вмешательств. Лапароскопия является “слепой процедурой”, если оператор не ориентируется в состоянии и положении органов брюшной полости. Образование срастаний после предыдущих хирургических процедур приводит к фиксации органов и повышает риск их повреждений. Применение “открытой” лапароскопии позволяет выполнять эту процедуру у пациенток с относительными противопоказаниями.

При локальной анестезии околопупочную зону блокируют с помощью 15 мл 1 % раствору лидокаина; маточные трубы дополнительно инфильтрируют 2 % раствором лидокаина. Но большинство пациенток предоставляют преимущество общей анестезии в связи с утрудненым дыханием в положении Тренделенбурга. Маточный манипулятор вводится для облегчения визуализации органов малого таза. Второй (малый) троакар вводят по средней линии через поперечный разрез по средней линии низшее введение лапароскопа для дополнительных манипуляций при необходимости более экстенсивной хирургии.

Методика проведения лапароскопии приведена в таблице 41.8.

Трубная стерилизация является необратимой процедурой (частота беременности составляет 1:400 женщин) и должна проводиться пациенткам, которые окончательно решили закончить репродуктивную функцию. Стерилизация может выполняться путем лапаротомии, мини-лапаротомии, лапароскопии, а также влагалищным доступом непосредственно после родоразрешения или через любой штервал (Табл. 41.9).

Показанием до трубной стерилизации является желание завершить репродуктивную функцию. Противопоказаниями к стерилизации считают:

•    неуверенность в мотивации

•    тазовые инфекции

•    легальное опекунство

•    употребление непрямих антикоагулянтов

•    любые состояния, при которых противопоказанная регионарная или общая анестезия

 

 

 

 

 

 

Послеоперационный досмотр. Первые 48-72 часа после операции является наиболее критическими. В это время необходимо проводить мониторинг деятельности кардиоваскулярной и пульмональной систем, функции почек (Табл. 41.10).

Кардиоваскулярная система. Всем пациенткам проводится внимательный мониторинг кровяного давления и пульса, а при необходимости – контроль центрального венозного давления с помощью катетера Swan-Gans.

Лабильность автономной нервной системы непосредственно после операции может вызывать разные изменения артериального давления. Обычно возникает перераспределение объема плазмы; могут возникать скрытые кровотечения. Вазоконстрикция и тахикардия в ответ на боль и возбуждение, а также внутривенное введение растворов на протяжении операции могут временно маскировать эти нарушения. Обязательным является мониторинг количества введенной жидкости и диуреза.

 

Причину тахикардии тщательным образом выясняют. Потеря 25-30 % интраваскулярного объему крови вызывает развитие гипотензии. Периферическая вазоконстрикция является следствием гиповолемии и проявляется бледностью, влажностью и похолоданием конечностей. Скрытое кровотечение может возникать в интра- и ретроперитонеальном пространстве. Сигналом кровотечения может быть растущая боль. Для оценки величины кровопотери исследуют гематокрит; сонография помогает определить локализацию кровотечения. Для остановки внутреннего кровотечения выполняют повторную операцию (релапаротомию).

Пациентки с заболеваниями сердечно-сосудистой системы подлежат наблюдению кардиолога или терапевта как перед, так и после операции. Больные с изъянами сердечных клапанов нуждаются в проведении антимикробной профилактики для предотвращения развитие инфекционного эндокардита. Женщинам после 40 годов, а также при заболеваниях кардиоваскулярной системы в предоперационном периоде выполняется электрокардиографическое исследование (ЭКГ).

Респираторная система. Наиболее частой послеоперационной проблемой является гиповентиляция. Боль, с одной стороны, и анестезия – из другого, ограничивают респираторную экскурсию.

Достижение адекватной альвеолярной вентиляции имеет важное значение. Потому пациенток перед операцией убеждают в необходимости глубокого дыхания и тренируют в этой упражнение. Пациентки с любыми рестриктивными или обструктивными заболеваниями легких должны избегать факультативных оперативных процедур к достижению оптимального состояния. При необходимости операции таких больных консультируют пульмонолог или терапевт.

Предоперационная рентгенография грудной клетки должна проводиться всем женщинам после 40 годов, а также при бронхолегочных заболеваниях. В последнем случае желательно исследование функциональной способности легких.

Мочевыводящая система. Обязательно проводится мониторинг количества введенной жидкости и диуреза. Предоперационные лабораторные тесты включают исследование уровня сывороточных электролитов и креатинина. Пациентки с почечной недостаточностью нуждаются в дифференцированной интра- и послеоперационной инфузионной терапии и наблюдения нефролога или терапевта.

Больным перед проведением гистеректомии вводят постоянный катетер в мочевой пузырь для наблюдения за диурезом в первые критические часы после операции. После влагалищной гистеректомии катетеризация мочевого пузыря может быть необходимой на протяжении более длительного периода. При операциях по поводу недержания мочи при напряжении мочевой катетер оставляют до 3 дней. Измерение остаточного объема мочи после опорожнения мочевого пузыря должно проводиться для уверенности в нормальной его функции.

Гастроинтестинальний тракт. На протяжении всего времени, когда абдоминальная полость является открытой, существует вероятность нарушения функции кишечника. Чем больше манипуляций проводились с кишечником, тем большая вероятность медленного возобновления его нормальной функции. Все пациентки, которым проводилась общая анестезия, не повинны ничего употреблять per os к полному пробуждению и возобновлению функции глотания. После абдоминальных операций наилучшим решением будет предотвращение употребление еды к появлению признаков активности кишечника (отхождения газов, активная перистальтика). Пациентки в первые послеоперационные дни обычно не чувствуют голода, но могут страдать от жажды. Питье воды позволяют в первый после операционный день. При нормализации функции кишечника постепенно обращаются к обычной диете. Если пациентка не употребляет еды, проводят контроль уровня электролитов: низкий уровень калию в сыворотке крови может вызывать прекращение активности кишечника (ileus) с увеличением живота в результате накопления газов.

Венозная система. Раннее вставание, эластичное бинтование конечностей, профилактическое назначение гепарина уменьшают возможность развития симптомной внутрисосудистой коагуляции. Образование тромбов после абдоминальной гистеректомии (15-50 %) наблюдается в 2 разы чаще, чем после влагалищной операции. Риск тромботических осложнений растет у пациенток возрастом > 45 лет, при ожирении, диабете, хронических заболеваниях легких, варикозном расширении вен, предыдущих венозных тромбозах, при сердечной недостаточности.

Венозный стаз способствует образованию тромбов и усилия врача должны быть направленные на уменьшение его к минимуму. Факторами, которые способствуют венозному стазу, является длительный коечный режим к операции, задержка вставания в послеоперационном периоде. При положении пациентки в постели она должна выполнять физические упражнение, направленные на. увеличение венозного оттока: подошвенное и дорсальное сгибание пальцев нижних конечностей, Больная должна практиковаться в этой упражнение к операции.

Гепарин назначают подкожно по 5000 ОД каждые 8-12 часов, начиная с первых часов после операции и продолжая его употребление к выписыванию. Эта профилактика значительно уменьшает риск венозного тромбоза после большинства гинекологических операций.

При выписывании больных инструктируют относительно следующих обычных проблем: возникновение боли; влагалищных выделений или кровотечения; температуры тела, активности, ношения грузов, сексуальных зносин, принятия душа или ванны; мочеотделение.

Послеоперационные осложнения. Послеоперационные осложнения значительно увеличивают частоту хирургической смертности и стоимость предоставления медицинской помощи. Женщины, которым проводились операции на органах таза, имеют особенно высокий риск геморрагических и инфекционных осложнений. Последние могут возникать немедленно после хирургической процедуры или через несколько дней и даже месяцев после операции.

Геморрагические осложнения потенциально являются одними из самых серьезных. Острая геморагия может возникать непосредственно после операции; она быстро становится опасной для жизни. Менее острые кровотечения могут клинически не оказываться на протяжении первых послеоперационных дней и обычно завершаются образованием гематомы.

Острое кровотечение после операций на органах таза обычно проявляется ускорением пульса, уменьшением выделения моче и постепенным развитием гипотензии – начального признака гиповолемического шока. При одинаковой потере объема плазмы и эритроцитов первые значения гематокриту могут не отвечать количеству кровопотерявшей. Но следующие последовательные измерения величины гематокриту обычно отображают острую кровопотерю. При остром интраабдоминальном кровотечении обычно наблюдается также увеличение живота.

Лечение острой геморагии состоит из инфузионной терапии и контроля кровотечения. Пациентки подлежат обследованию относительно возможных дефектов коагуляции. Введение растворов заключается в первоочередном назначении цельной свежей крови, которая должна быть предварительно заготовленной перед большинством операций на органах таза. Введение раствора Рингер-лактата проводится дополнительно для поддержки артериального давления и диуреза. Если вливание цельной крови невозможно, вводят еритроцитную массу с кристаллоидными растворами.

Один флакон перелитой цельной крови или еритроцитной массы приводит к росту уровня гематокрита на 3-5 %. Пациентки с массивной гемотрансфузией (> 10 флаконов), а также больные с нарушениями коагуляции нуждаются в введении нескольких ампул замороженной плазмы, криопреципитата и тромбоцитов (Табл. 41.11).

Острое кровотечение, которое приводит к гиповолемическому шоку у пациенток без известных нарушений коагуляции, почти всегда связано с плохой перевязкой или неперевязкой тазовых сосудов. Лигатура может ослабеть и совсем соскочить после удаления брюшных салфеток перед вшиванием раны. Контроль кровотечения в этих случаях обычно нуждается в релапаротомии и перевязке сосудов, которые кровоточят. Кровотечение из влагалищной культи иногда можно остановить наложениям одиночной лигатуры.

Таблица 41.11 и крови, необходимые для массивных гемотрансфузий

 

К небольшим по объёму гинекологическим операциям относятся: биопсия шейки матки, зондирование матки, полипэктомия, выскабливание слизистой оболочки матки, пункция брюшной полости через задний свод влагалища, вакуум-аспирация плодного яйца («мини-аборт»), инструментальный аборт в сроки до 12 недель гестации, гистеросальпингография, введение внутриматочной спирали и т. д..

Биопсия шейки матки. Шейку матки ограничивают зеркалами, фиксируют пулевыми щипцами за областью поражения. На границе здоровой и поражённой тканей конхотомом или скальпелем (в виде клина) ткань шейки высекают и рану ушивают или коагулируют. После применения конхотома проводят тампонаду влагалища тампоном, смоченным 5%-м раствором аминокапроновой кислоты. Взятый материал подлежит гистологическому исследованию.

Зондирование матки. Зондирование матки выполняют с соблюдением всех правил асептики и антисептики. Перед этой операцией обязательно выполняют бактериоскопическое исследование влагалищных выделений, а также проводят бимануальное обследование для уточнения положения матки. Зонд имеет длину 25 см, толщину 1-5 мм (№ 1-5), ручку, закруглённую на конце. Нормальная длина полости матки составляет около 7 см. Толщину зонда подбирают согласно проходимости канала шейки матки.

Подготовка к операции является стандартной для всех оперативных вмешательств: опорожнение мочевого пузыря, обработка наружных половых органов и внутренней поверхности бёдер хлоргексидином или йодонатом. Пациентка ложится на гинекологическое кресло. Влагалище раскрывают зеркалами Симпсона, влагалище и шейку матки смазывают антисептиками. После этого влагалищные зеркала продвигают глубже до сводов влагалища так, чтобы не сжимать шейку и истмический отдел матки, а также не создавать дополнительных препятствий для введения зонда. Горлышко фиксируют пулевыми щипцами, которые накладывают на переднюю губу. Выпрямление канала в нижнем отделе матки достигают подтягиванием шейки с помощью пулевых щипцов сзади при антефлексии матки или спереди – при ретрофлексии. Введение зонда выполняют с учётом отклонения матки в ту или иную сторону.

Зонд удерживают тремя пальцами правой руки: большим, указательным и средним. Во внутренний зев зонд, как правило, проходит легко. Конечно препятствие в этом отделе канала шейки матки может появится из-за наличия на пути зонда полипа, рубцового процесса. В полости матки зонд продвигается легко ко дну матки, где наталкивается на препятствие. Для профилактики перфорации матки, вводя зонд, нельзя применять усилия, следует осторожно манипулировать им, минуя препятствия.

Полипэктомия и фракционное выскабливание полости матки. Обезболивание операции проводят с помощью внутривенного (обычно тиопентал натрия, диприван) наркоза, инфильтрационной анестезии 0,25% раствором новокаина.

Перед операцией врач моет руки, надевает стерильные перчатки, обследует влагалище и шейку матки в зеркалах, выполняет бимануальное гинекологическое обследование. После влагалищного исследования хирург обрабатывает руки антисептическим раствором, надевает стерильные перчатки, обрабатывает внешние половые органы женщины раствором антисептика, а влагалище и шейку матки – вначале сухим ватным тампоном, затем тампоном, смоченным в спирте. Шейку матки фиксируют пулевыми щипцами.

Полип на тонкой ножке удаляют путём откручивания, на широкой основе – высечкой.

Следующей процедурой является зондирование матки: маточный зонд вводят в канал шейки матки до упора пуговицы зонда в дно матки. По шкале зонда определяют длину матки.

После зондирования матки расширяют канал шейки матки расширителями Гегара до № 7-8. В канал вводят кюретку и выполняют выскабливание цервикального канала движениями кюретки от себя и на себя.

В полость матки вводят кюретку № 2 и выскабливают стенки матки движениями кюретки от себя и на себя, последовательно проходя все стенки матки и участок трубных углов по часовой стрелке (см. рис.). Удаление содержимого матки выполняют выводом кюретки из полости матки через каждые 3-4 движения ею. Закончив выскабливание, снимают пулевые щипцы, обрабатывают шейку матки тампоном, смоченным спиртом или 2-5% раствором йода извлекают зеркала, назначают холод на низ живота на 2 часа. Удалённый материал (полип, ткань из канала шейки и полости матки) помещают во флакон с формалином (каждый отдельно) и направляют на гистологическое исследование отдельно для каждого материала.

Пункция брюшной полости через задний свод влагалища. В асептических условиях с помощью зеркал обнажают влагалищную часть шейки матки и обрабатывают её раствором антисептика. До задней губы фиксируют шейку пулевыми щипцами и оттягивают вперёд и вверх. Задний свод влагалища обрабатывают спиртом в месте указанного прокола вводят 0,25% раствор новокаина, затем через толщу заднего свода вводят толстую пункционную иглу длиной не менее 12 см на глубину не более 1,5-2 см (см. рис.). Шприцом извлекают содержимое брюшной полости, пунктат выливают в стерильную пробирку для последующего макроскопического исследования. При нарушенной внематочной беременности, апоплексии яичника, другом внутрибрюшном кровотечении пунктат представляет собой кровь с микросгустками. В случае гнойного перитонита, пиосальпинкса, пиовара в пунктате, как правило, есть гной, который подлежит бактериологическому исследованию. Обнаруженную при пункции транссудату асцитическую жидкость берут для цитологического анализа.

Инструментальное прерывания беременности в сроке до 12 недель. Пациентка ложится в гинекологическое кресло. Наружные половые органы и руки хирурга обрабатывают так же, как для фракционного выскабливания матки. Операцию выполняют под внутривенным, ингаляционным или инфильтративным новокаиновым наркозом. После проведённого бимануального обследования вновь обрабатывают руки, меняют перчатки. Обнажают шейку матки в зеркалах и фиксируют её пулевыми щипцами за переднюю губу. После этого переднее зеркало вынимают, заднее – дают держать помощнику. Влагалище и шейку матки повторно обрабатывают раствором антисептика. Шейку матки оттягивают вниз и выполняют зондирование матки, при этом уточняя её положение и длину. Канал шейки матки расширяют металлическими расширителями Гегара (до № 11-12), заводя конец дилататора за внутренний зев.

Удаление продукта оплодотворения яйца выполняют кюретками или абортцангом. Сначала используют большую кюретку (№ 6). После удаления основной массы плодного яйца и сокращения матки (уменьшения её полости) применяют кюретку № 4. Заканчивают выскабливание малой кюреткой (№ 2) до достижения сокращения полости матки, прекращения кровотечения, ощущения характерного звука.

После удаления продукта оплодотворения снимают пулевые щипцы, шейку матки обрабатывают антисептическим раствором.