Педиатрия – наука о здоровом и больном ребенке
Педиатрия (“pais” (“paidos“) – дитя, ребенок и “iatreia” – лечение) — раздел медицинской науки, который занимается вопросами ухода за больными и здоровыми детьми любого возраста, а также изучением, диагностикой и методами лечения детских болезней.
Здоровье детей – это будущее нации, обеспечение которого возлагается прежде всего на плечи врача-педиатра. Ведь именно детский врач первым встречается с новорожденным, наблюдает ребенка вплоть до совершеннолетия. Без сомнения, качество предоставления медпомощи зависит от уровня образования врача.
Современная педиатрия – динамично развивающийся в научном и практическом плане раздел медицины, представляет для преподавания один из самых трудных медицинских предметов. В тоже время ни у кого не вызывает сомнения, что здоровье детского населения является одним из самих важных элементов экономического, социального и культурного развития нашей страны.
Как следует из названия дисциплины, изначально сфера интересов данного раздела медицины ограничивалась исключительно лечением больных детей и болезнями, характерными для раннего периода жизни ребенка. Но сегодня педиатрия занимается всеми аспектами жизни детей, которые прямо или косвенно касаются их развития и здоровья.
Главной причиной выделения педиатрии в отдельную науку является то, что ребенка нельзя считать просто маленьким человеком и рассматривать вопросы его здоровья по аналогии с взрослыми людьми, упрощая, таким образом, задачи диагностики, профилактики и лечения.
Возрастные периоды развития ребенка
В каждом из периодов развития дети существенно различаются по умственным способностям, а также по психологическим и физиологическим особенностям. Специалисты выделяют следующие возрастные периоды в развитии детей:
1) Пренатальный (внутриутробный) период, когда плод находится в матке матери в стадии созревания.
Внутриутробный период — от момента зачатия до рождения — продолжается 280 дней (10 лунных месяцев), начиная счет с первого дня последнего менструального цикла у женщины.
Первые 7–9 дней — период имплантации яйцеклетки, 3–12 нед — органогенез. Различают подпериоды: ранний фетальный (9–28 нед), характерен интенсивный рост и тканевая дифференцировка органов плода; поздний фетальный (после 28 нед и до начала родов).
В поздний фетальный период происходит бурный рост и накопление клеточной массы органов и систем. В этот период обеспечиваются процессы депонирования многих компонентов питания, формируется депо солей кальция, фтора, железа, меди, витаминов D и В12; происходит созревание ферментных систем, сурфактанта, иммунитета.
Определяет развитие плода функциональная система мать—плацента—плод (прямые и обратные нервные, гуморальные, иммунные связи). Главными факторами, определяющими и регулирующими рост плода, являются маточный кровоток и плацентарная перфузия, гормоны гипофиза, инсулин. Средняя масса тела при рождении для девочек 3200–3350 г, для мальчиков 3400–3500 г; длина тела 50–51 см.
Этот период является очень важным в жизни ребенка, несмотря на то, что у неспециалистов принято считать, что детство человека начинается с его рождения.
На протяжении первых двух месяцев развития в утробе матери организм малыша наиболее чувствителен к вредным воздействиям — интоксикациям вирусной или иной этиологии, физическим травмам, недостатку кислорода, облучению. Любой из этих факторов способен вызвать врожденные патологии и пороки развития органов. В последующие семь месяцев, называемые фетальным периодом, происходит созревание органов и их рост до той стадии развития, которая позволит новорожденному выжить вне утробы матери. Беременная женщина в это время должна получать питание, достаточное для того, чтобы проистекающие в ее организме физиологические процессы обеспечивали возрастающие потребности плода и его нормальное развитие.
2) Постнатальное (послеродовое) развитие, которое специалисты делят на ряд периодов:
· период новорожденности (1-ый месяц после рождения);
Период новорожденности начинается с первого вдоха ребенка и перевязки пупочного канатика и длится 3—4 нед. Этот период характеризуется незрелостью всех органов и систем, особенно центральной нервной системы, а также целым рядом функциональных, биохимических и морфологических изменений, обусловленных переходом от внутриутробного развития плода к внеутробной жизни ребенка. Организму новорожденного свойственна большая лабильность водного обмена. Потребность в воде в среднем составляет 160—200 г на 1 кг массы ребенка в сутки. Все основные функции организма находятся в состоянии неустойчивого равновесия, даже незначительное нарушение условий окружающей среды может привести к серьезным изменениям в организме и-некоторые физиологические процессы легко переходят в патологические. Все это требует особых гигиенических условий и тщательного специального ухода за новорожденным ребенком, правильной организации вскармливания.
Для периода новорожденности характерны особые состояния, пограничные между физиологией и патологией, например эритема новорожденных, физиологическая желтуха, физиологический мастит, транзиторная лихорадка, физиологическая потеря веса, альбуминурия, мочекислый инфаркт, половые кризы.
· младенчество, или грудной возраст (со 2-ого месяца до 1 года);
Грудной период начинается с 3—4-недельного возраста и условно заканчивается в 12 мес. В это время дети интенсивно растут, прибавляют в весе. Рост в среднем за первый год увеличивается на 25 см, вес утраивается. Развиваются статические функции, ребенок сидит, ползает, ходит. К 5—6 мес начинают прорезываться молочные зубы; к году бывает обычно 8 зубов (передние — 4 верхних и 4 нижних). Ребенок рождается с безусловными врожденными рефлексами, к которым относятся сосание, глотание, мигание, чиханье, акт дефекации, мочеиспускания и др. По мере дифференцирования центральной нервной системы, начиная с первого месяца жизни, происходит развитие условных рефлексов. Сначала они довольно просты, например рефлекс на положение при кормлении, на приготовление к кормлению, но уже с 3-го месяца рефлексы значительно усложняются: ребенок устойчиво фиксирует взгляд, следит за движением предмета, поворачивает голову к источнику звука, отвечает улыбкой, активными движениями рук и ног на разговор с ним. Начиная с 6 мес произносит отдельные слоги, громко смеется, к году дети обычно знают несколько слов, и с этого момента начинается развитие речи. Для правильного развития ребенка, его высшей нервной деятельности необходимо четко организовать режим, питание, чередование периодов сна и бодрствования. Детям 2—3 мес надо обеспечить сон общей длительностью 16—18 ч, из них 10—11 ч ночью и 6—7 ч днем в 3—4 приема. В возрасте от 3 до 6 мес длительность сна 16 ч в сутки, от 6 до 10 мес— 15—16 ч, из них днем около 5 ч в 3 приема. После 10 мес дети переходят на дву» кратный дневной сон с общей продолжительностью сна в сутки 14х/2—15> ч. Обычно после каждого сна ребенок должен есть, а после каждого кормления бодрствовать.
В связи с интенсивностью обменных процессов характерным является большая потребность в пище, которая компенсируется правильно организованным вскармливанием. При любых погрешностях режима питания легко развиваются заболевания желудочно-кишечного тракта, рахит, заболевания органов дыхания, ребенок может быстро терять в весе, развивается гипотрофия.
У детей грудного возраста при заболеваниях, особенно инфекционных, отмечается склонность к диффузным, общим реакциям; так, при пневмониях, гриппе, дизентерии, диспепсии могут появиться судороги, менингеальные явления, развивается токсикоз.
· Преддошкольный период (от 1 года до 2 лет);
Патологию преддошкольного (раннего детского) периода продолжительностью от 1 до 3 лет определяют: – быстрое физическое и психическое развитие, – напряженность метаболических (как энергетических, так и пластических) процессов, – высокая активность и в то же время нестабильность функционирования различных регуляторных систем организма, особенно, нервной системы, – функциональная незрелость иммунной системы (неспособность к полноценной выработке антител в собственном растущем организме и исчезновение к этому времени антител, полученных от матери через плаценту и грудное молоко), – выраженная гиперплазия при недостаточной зрелости лимфоидной ткани, – недоразвитие различных барьерных систем организма, – недостаточное развитие нейрогуморальных систем и механизмов, ответственных за локализацию возникших патологических процессов в организме, что обеспечивает их генерализацию. Всё это способствует повышению восприимчивости ребенка данного возраста к различным инфекционным патогенным факторам и более частому возникновению тонзиллитов, лимфаденитов, ОРВИ, гриппа, кишечных инфекций, особенно сальмонеллёза и дизентерии, а также острых детских инфекций (коклюша, кори, скарлатины, краснухи, ветряной оспы, менингитов).
· младший детский (дошкольный) возраст (от 2 до 6 лет);
В этот период жизни ребенка происходит интенсивное физическое развитие: активное увеличение роста и веса, увеличение общей мышечной силы, уменьшение жировой прослойки, становится выраженной крупная мускулатура. Продолжается окостенение скелета – поэтому в этом возрасте необходимо следить за осанкой детей и избегать чрезмерных физических нагрузок. Улучшаются кровообращение и дыхание: повышается кровяное давление, увеличивается жизненная емкость легких, следовательно, увеличивается работоспособность. Совершенствуется нервная система, увеличивается масса головного мозга, созревают все проводящие пути между центральной и периферической нервной системой.
Приблизительно с трех лет продолжается социализация ребенка. Следует обратить внимание на два типа связей ребенка с окружающим миром: связь с миром вещей и связь с миром людей. Можно упрощенно сказать, что на базе отношений с миром вещей происходит социализация интеллектуальных функций: человек учится обращаться с вещами так, как принято в данном обществе и усваивает знания общества о предметном мире, а на базе отношений с миром людей происходит социализация личности: человек усваивает способы взаимоотношений людей между собой и осваивает способы собственного поведения.
Главной интеллектуальной функцией в дошкольном возрасте оказывается речь: начинается активное развитие вербального интеллекта: способности отразить мыслительный процесс в речи. Речь активно стимулирует психофизическое развитие ребенка. Происходит накопление словарного запаса (активный словарь трехлетнего ребенка содержит около 1200 слов, шестилетнего – 3000-5000 слов). Речь поначалу ситуативная, недостаточна для рассказа о каких-либо событиях, затем развивается контекстная речь, когда говорящий может представить последовательность событий, выразить отношение к ним, сам не принимая участия в описываемых событиях. Последней появляется объяснительная речь, возможность передачи информации. Уровень развития речи дошкольника очень сильно зависит от того, насколько этому уделяется внимание дома, находят ли родители время на разговоры с ребенком, описывают ли свои и его действия, побуждают ли говорить, играют ли с ребенком в речевые игры.
Для дошкольника характерен уровень регуляции психики на уровне представлений; представления же являются базой для развития воображения. Продолжает развиваться восприятие: появляются его целостность и структурность (целостность восприятия – свойство, позволяющее воспринимать предмет как единое целое, независимо от свойств входящих в него частей и элементов; структурность – свойство восприятия, позволяющее объединять разрозненные части и элементы в единое целое).
В дошкольном возрасте происходит формирование пространственной ориентации: к 4-5 годам у детей почти нет ошибок в определении направления в пространстве, они правильно употребляют предлоги на, внутри, за, перед, возле и т.п.
В дошкольном возрасте развивается произвольность, саморегуляция – способность самостоятельно регулировать свои действия и психические процессы: память, внимание.
Память в дошкольном возрасте преимущественно образная, при этом активно развивается вербальная память.
· старший детский (школьный) возраст (для девочек — от 6 до 10 лет, для мальчиков — от 6 до 12 лет);
Школьный возраст (7 — 15 лет) характеризуется дальнейшим развитием организма ребенка. У детей школьного возраста усиленно развивается мышечная система, увеличивается рост, изменяются пропорции тела, формируются вторичные половые признаки.
Развитие, детей школьного возраста отличается еще большими неравномерностями. В младшем школьном возрасте преобладают количественные изменения (дальнейшее увеличение роста и массы тела, совершенствование структуры органов, тканей, систем).
При этом существенных различий между темпами развития мальчиков и девочек не отмечается. Средние прибавки роста составляют 4 — 5 см, массы тела — 2 кг в год.
В период старшего школьного возраста у девочек начиная с 10 — 12 лет, у мальчиков с 12 — 14 лет начинается период полового созревания, сопровождающийся интенсивным ростом скелета, увеличением массы тела, мышечной силы, объема дыхания. Годовая прибавка роста составляет до 8 — 10 см, массы тела — от 3 до 6 кг. В это время в детском организме происходит перестройка деятельности всех органов и систем, особенно нервной и эндокринной.
Регулятором роста становятся половые гормоны и гормон щитовидной железы. В темпах развития отмечаются большие различия между девочками и мальчиками.
Девочки с 10 лет начинают усиленно расти и обгоняют в росте мальчиков, к 15 — 16 годам темп роста девочек резко сокращается. Мальчики в этом возрасте продолжают интенсивно расти и значительно перегоняют девочек.
Такие-же закономерности отмечены в динамике массы тела. В возрасте 11-14 лет масса тела девочек превышает массу тела мальчиков; в возрасте старше 15 лет наблюдается обратное соотношение.
Помимо сложностей полового созревания весь школьный период предъявляет к детям особенно большие требования, связанные с повышенными умственными и физическими нагрузками (интенсификация учебного процесса, занятия физкультурой и спортом, трудовое обучение и др.).
Все перечисленные выше особенности роста и развития детей в различные возрастные периоды определяют их различную потребность в основных пищевых веществах и энергии.
Пища является единственным источником, с которым ребенок получает все вещества, необходимые для построения его клеток и тканей, и энергию, обеспечивающую двигательную активность и поддержание температуры тела, работу внутренних органов и нервную деятельность ребенка.
Если питание построено неправильно, если пищевые вещества поступают в организм в недостаточном количестве, то может произойти задержка физического и психического развития ребенка, нарушение в структуре и функции его органов. Вот почему правильная организация питания имеет определяющее значение в формировании здорового, гармонически развитого ребенка.
Правильная организация питания предусматривает поступление в организм не только достаточных количеств основных пищевых веществ, но также их правильное соотношение.
· подростковый возраст (включая юношеский) — для девочек от 10 до 18 лет, для мальчиков от 12 до 20 лет. В подростковом возрасте начинают сказываться половые различия у девочек и мальчиков — у девочек этот период наступает на 2 года раньше. Главные черты подросткового возраста — формирование личности, характерной для взрослого человека, быстрый рост тела, половое созревание. У разных детей сроки начала и завершения развития данных признаков сугубо индивидуальны.
Последний период детства называют также пубертатным периодом. Время его наступления значительно колеблется от климата, национальности и пола ребенка. У девочек период начинается с 13 лет и заканчивается к 17—18 годам. У мальчиков — с 14—15 лет и заканчивается к 18—20 годам.
Для этого периода особенно характерны сдвиги в эндокринной системе. Отчетливо выявляется функциональная зрелость полового аппарата и заканчивается развитие вторичных половых признаков. Отчетливее сказывается гормональное воздействие надпочечников и инсулин-продуцирующих клеток поджелудочной железы.
Патология этого возраста приобретает своеобразный оттенок: чаще встречаются психоневрозы, функциональные расстройства сердечно-сосудистой системы, аномалии половой сферы, реже встречаются острые детские инфекции, часты нарушения осанки. В целом текущие заболевания протекают так же, как и у взрослых людей.
В период полового созревания внешний вид, пропорции тела подростков становятся такими же, как и у взрослых. В это время выявляются случаи недоразвития полового аппарата, расстройства со стороны нервной системы в виде психоневрозов. Нередкие жалобы на колющие боли в области сердца и сердцебиение объясняются в большинстве случаев расстройствами вегето-невротического характера.
Детские инфекции встречаются редко, однако хронические инфекции часто дают обострение (например, туберкулез).
Определение специфических потребностей развития и выявление характерных признаков для детей каждой из возрастных групп — это очень важные задачи педиатрии. Свойственные детям разного возраста различия в реактивности главным образом влияют на течение и исход всевозможных детских заболеваний.
С достижением зрелости подавляющее большинство людей легко адаптируются к влиянию факторов окружающей среды, а вот состояние здоровья ребенка зависит от них очень сильно. Довольно трудно оценить сравнительную важность конкретных факторов, но специалисты выделяют ряд очевидных признаков, которыми характеризуется неблагоприятная окружающая среда. К тому же у детей младшего возраста состояние здоровья напрямую зависит от времени года. Нельзя сбрасывать со счетов и обстановку в семье: в нестабильных, неблагополучных семьях гораздо чаще возникают психические расстройства у детей.
Специфика протекания детских болезней
Уход за здоровыми детьми и лечение детей в случае их болезни существенно отличаются от методик, используемых медициной для взрослых людей. Как уже было сказано, ребенок — это не просто маленький человек. Он обладает рядом специфических особенностей, связанных с физиологической, анатомической, иммунологической и эмоциональной незрелостью. Поэтому у детей встречаются заболевания, которыми взрослые болеют крайне редко, а симптоматика, течение и исход заболеваний, свойственных всем возрастам, напрямую зависит от степени зрелости детского организма. Учитывая то, что организм ребенка находится в стадии непрерывного роста и развития, нарушения любого из этих процессов чревато возникновением таких болезней, которые у взрослых никогда не встречаются. К примеру, только ребенок и только в раннем детстве может заболеть рахитом.
Организм ребенка отличается от организма взрослого человека, но и у детей разного возраста (от рождения до зрелости) существуют большие различия. Пищевые потребности ребенка, его реакции на окружающие условия, способность переносить различные заболевания и противостоять инфекциям меняются с возрастом весьма существенно. Чтобы при лечении детей применять лекарства наиболее эффективно, педиатр должен знать не только точные дозировки тех или иных препаратов в зависимости от возраста маленького пациента, но и учитывать переносимость каждого назначаемого лекарства.
Не смертельные, но способные привести к инвалидности заболевания детей составляют одну из важнейших проблем педиатрии. В их числе врожденные пороки (например, расщепленное небо), косолапость, дефекты слуха и зрения, пороки суставов и скелета. Но самыми частыми причинами инвалидности детства являются: умственная отсталость, детский церебральный паралич, мышечная дистрофия, ревматоидный артрит и хронические заболевания легких. Стандартный пример патологии данных заболеваний детей — умственная отсталость. Чтобы оказать детям-инвалидам действенную помощь, необходимы скоординированные усилия большого количества специалистов различного профиля — педиатров (в первую очередь), хирургов (пластическая хирургия и ортопедия), невропатологов, логопедов, физиотерапевтов, психиатров.
Современная педиатрия: уход за здоровыми и больными детьми
Современная педиатрия с точки зрения практических и научных интересов сильно отличается от той науки, которая формировалась в XX веке. Раньше одной из основных причин детской смертности была тяжелая диарея. Сегодня же лишенные грудного вскармливания дети обеспечены безопасным очищенным молоком с детской молочной кухни и качественными молочными смесями, имеющими сбалансированный состав. Практически полностью избавиться от цинги и рахита позволило обилие витаминов. Конечно, такие заболевания детей, как острые инфекции и болезни органов дыхания, до сих пор сохраняют одно из первых по значимости мест в заболеваемости, но они уже, как правило, не приводят к летальному исходу. Всего этого удалось добиться благодаря созданию вакцин против краснухи, полиомиелита, кори и некоторых других болезней.
Значительно повысилась эффективность антибактериальной терапии при лечении вирусных и других заболеваний. Лечение инфекционных отитов, менингита, пневмонии, сепсиса новорожденных и туберкулеза облегчило появление современных антибиотиков. Теперь имеется и возможность предотвращения резус-конфликта матери и плода — женщине в строго определенные сроки вводится специфический иммуноглобулин.
Одна за другой отступают смертельные когда-то детские болезни, акцент в педиатрии постепенно смещается в сторону методов профилактики заболеваний. Большое внимание уделяется консультациям по вскармливанию младенцев, тщательному наблюдению за развитием и физическим ростом детей, проведению профилактических прививок, ранней диагностике отклонений от нормы, советам по воспитанию ребенка и его рациональному питанию на различных стадиях формирования организма. Чтобы помочь родителям воспитать физически и нравственно здорового человека, специалисты уделяют большое внимание индивидуальным особенностям личности каждого ребенка, выявляя его особые потребности, склонности. Особенно важными сегодня считаются проблемы подросткового возраста, так как в этот период ребенок развивается и растет очень быстро.
Основная литература
1. Чеботарева В.Д., Майданник В.Г. Пропедевтическая педиатрия. – К., 1999. – 578 с.
2. Майданник В.Г., Гнатейко А.З., Бурлай В.Г., Дука К.Д., Хайтович М.В. Пропедевтическая педиатрия. – К., 2009. – 768 с.
3. Мазурин А.В., Воронцов И.В. Пропедевтика детских болезней. – СПб.: Фолиант, 1999. – 928 с.
4. Мазурин А.В., Запруднов А.М., Григорьев К.И. Общий уход за детьми. – М.: Медицина, 1989. – 192 с.
5. Мазурин А.В. Учебное пособие по питанию здорового ребенка. – М.: Медицина, 1980. – 180 с.
6. Особенности и семиотика заболеваний детского возраста / Под ред. И.С. Смеяна, В.Г.Майданника. – Тернополь-Киев, 1999. – 146 с.
7. Практикум по пропедевтической педиатрии с уходом за детьми / Под ред. В.Г. Майданника, К.Д. Дуки. – М.: Украина, 2002. – 356 с.
8. Тур А.Ф. Пропедевтика детских болезней. – Л.: Медицина, 1967. – 492 с.
9. Тестовые задания по педиатрии / Под ред. чл.-корр. АМН Украины, проф. В.Г. Майданника. – М.: СП “Интертехнодрук“, 2007.-429 с.
10. Ситуационные задачи по педиатрии / Под ред. чл.-корр. АМН Украины, проф. В.Г. Майданника. – М.: ИД “Аванпост-Прим”, 2006.-206 с.
Дополнительная литература
1. Безруких М.М., Сонькин В.Д., Фарбер Д.А. Возрастная физиология (Физиология развития ребенка). – М.: Издательский центр «Академия», 2003. – 416 с.
2. Воронцов И.М., Мазурин А.В. Справочник по детской диететике. – Л.: Медицина, 1980.-416 с.
3. Воронцов И.М., Мазурин А.В. Справочник по детской диететике. – Л.: Медицина, 1980.-416 с.
4. Еренков В.А. Клиническое исследование ребенка.-К.: Здоровья, 1984. – 336 с.
5. Игнатов С.И. Руководство по клиническому исследованию ребенка (с элементами семиотика и диагностики). – М.: Медицина, 1978.-328 с.
6. Здоровый ребенок / Под ред. Б.И. Кузника, А.Г. Максимовой. – 3-е изд., Перераб. и доп. – М.: Вузовская книга, 2008. – 260 с.
7. Клинический протокол медицинского ухода за здоровым ребенком в возрасте до 3 лет. Приказ МЗ Украины № 149 от 20.03.2008. – 91 с.
8. Майданник В.Г.Избранные лекции по пропедевтической педиатрии.-К., 1995.-175 с.
9. Майданник В.Г. Основы клинической диагностики в педиатрии. – К., 1998. – 213 с.
10. Майданник В.Г., Дадакина М.А. Диагностика нарушений физического и психического развития детей. – М., 1995.-124 с.
11. Маркевич В.Е., Майданник В.Г., Павлюк П.А. и др.. Морфофункциональные и биохимические показатели у детей и взрослых. – Киев-Сумы: МакДен, 2002. – 268 с.
12. Протокол медицинского ухода за здоровым новорожденным ребенком. Приказ МЗ Украины № 152 от 04.04.2005. – 29 с.
13. Об усовершенствовании амбулаторно-поликлинической помощи детям в Украине. Приказ МЗ Украины № 434 от 29.11.2002. – 97 с.
14. Рылова Н.Ю. Новорожденный ребенок. – М.: ЭКСМО, 2008. – 352 с.
15. Справочник педиатра по организации медицинской помощи детям / Под ред. А.К. Устиновича.-Минск: «Беларусь», 1985. – 223 с.
16. Студеникин М.Я., Ладодо К.С. Питание детей раннего возраста.-Л.: Медицина, 1991.-176 с.
17 Усов И.Н. Здоровый ребенок.-Минск: Беларусь, 1984. – 207 с.
18 Шамсиев Ф. С., Еренкова Н. В. Этика и Деонтология в педиатрии. – М.: Издательство: Вузовская книга, 2005. – 184 с.
