Передраковые заболевания женских половых органов. Злокачественные заболевания женских половых органов. Трофобластическая болезнь. Диагностика, лечение и профилактика.
Подготовила Корда И.В.
Рак шейки матки
Рак шейки матки встречается чаще всего среди злокачественных опухолей женских половых органов. Очень часто болеют женщины легкого поведения. Среди женщин, которые не жили половой жизнью, показатель заболеваемости раком шейки матки низкий.
Pак шейки матки (РШМ) – заболевание, весьма опасное для здоровья и жизни женщин. Опухоль встречается в разных странах мира с неодинаковой частотой.
Несмотря на то, что в последнее десятилетие имеет место снижение уровня заболеваемости РШМ, в экономически развитых странах отмечается рост заболеваемости женщин в возрасте до 45 лет (Англия, Австралия, Новая Зеландия).
Возникновение РШМ можно предупредить путем выявления и лечения предраковых изменений. Различают первичную и вторичную профилактику РШМ. Первичная профилактика состоит в предупреждении заболеваний, передающихся половым путем, воздержании от раннего начала половой жизни, отказе от курения, использовании с целью контрацепции механических барьерных средств.
Вторичная профилактика заболевания заключается в выявлении и устранении предраковых заболеваний путем систематического обследования женщин с применением цитологического метода.
Эпителиальные дисплазии и преинвазивная карцинома представляют собой изменения многослойного плоского эпителия шейки матки с различной биологической потенцией. Термин “дисплазия” был предложен J.Reagan в 1953 г. Автор подразумевал под ним патологические изменения, которые развиваются в утолщенном или метапластическом эпителии влагалищной части шейки матки. Подобные изменения обозначались и другими названиями: атипия, неспокойный эпителий, паратипия, базально-клеточная гиперактивность, базально-клеточная гиперплазия.
Название “эпителиальные дисплазии” и “внутриэпителиальная карцинома” (карцинома in situ) были приняты на I Международном конгрессе цитологов в 1961 г.
В 1968 г. Richart предложил использовать классификацию предраковых состояний шейки матки по трем степеням “цервикальной интраэпителиальной неоплазии ( CIN)”. CIN I соответствует легкой, CIN II – умеренной (средней степени тяжести), эпителиальной дисплазии, CIN III – тяжелой эпителиальной дисплазии и внутриэпителиальной карциноме. По предложению Национального института по изучению рака США в группу CIN I следует включать так называемые плоские кондиломы, связанные с инфицированием шейки матки вирусом папилломы человека (ВПЧ). Включение в категорию CIN тяжелой эпителиальной дисплазии и преинвазивной карциномы определяется сходством их ультраструктурных и цитогенетических особенностей, биологического поведения и лечебной тактики.
Этиологическими факторами возникновения и развития эпителиальных дисплазий являются: раннее начало половой жизни, наличие большого числа половых партнеров, роды в очень молодом возрасте.
В последние годы установлена важная роль в возникновении предраковых состояний инфекционных агентов, особенно ВПЧ. ДНК ВПЧ выявляется практически у всех больных с предраковыми состояниями и РШМ, в связи с чем Международное агентство по исследованию рака официально объявило ВПЧ 16 и 18 типов канцерогенными факторами, а типа 31, 33 и 35 – возможными канцерогенами.
Значительную роль в процессе канцерогенеза шейки матки играет также курение табака.
Эпителиальные дисплазии шейки матки включают в себя 3 группы в зависимости от степени тяжести патологических изменений покровных клеток шейки матки.
Легкая (простая) дисплазия характеризуется умеренной пролиферацией клеток базального и парабазального слоев эпителиального пласта. Клетки вышележащих отделов сохраняют нормальное строение и полярность расположения. Фигуры митозов обычно сохраняют нормальный вид, находятся лишь в нижней половине эпителиального пласта. Ядерно-цитоплазматическое соотношение сохраняется на уровне, характерном для данного слоя эпителия. Эпителиальные клетки верхнего отдела имеют вид зрелых и дифференцированных.
Для умеренной дисплазии характерно обнаружение патологических изменений эпителиального пласта во всей нижней его половине.
Тяжелая дисплазия помимо значительной пролиферации клеток базального и парабазального слоев характеризуется появлением гиперхромных ядер, нарушением ядерно-цитоплазматического соотношения в сторону увеличения ядра; митозы встречаются часто, хотя они сохраняют нормальный вид. Признаки созревания и дифференцировки клеток обнаруживаются только в самом поверхностном отделе эпителиального пласта.
При внутриэпителиальном, преинвазивном РШМ весь пласт эпителия представлен клетками, неотличимыми от клеток истинного, инвазивного рака.
Клинические проявления эпителиальных дисплазий и преинвазивной карциномы не являются патогномоничными. По нашим данным, почти у половины больных эпителиальными дисплазиями отсутствовали выраженные признаки поражения шейки матки, имеющаяся симптоматика была обусловлена сопутствующими гинекологическими заболеваниями.
Эпителиальные дисплазии подлежат активному выявлению с целью их устранения, т.к. лечение больных с этой патологией является реальной вторичной профилактикой РШМ, способствуя значительной экономии средств, затрачиваемых на лечение больных. Осмотр шейки матки в зеркалах позволяет выявлять участки очаговой гиперплазии эпителия, неравномерное окрашивание его раствором Люголя, наличие шероховатой поверхности. Заподозрить эпителиальную дисплазию позволяет проведение цитологического исследования. При этом следует иметь в виду возможность ошибочных заключений при эпителиальных дисплазиях. Точность цитологического диагноза определяется, в первую очередь, полноценностью забора материала для исследования.
Кольпоскопия является одним из важных методов обследования больных с патологией шейки матки. Цель кольпоскопии – оценка состояния слизистой оболочки влагалища с выявлением очагов поражения и осуществление прицельной биопсии, что существенно повышает информативность исследования. Для эпителиальных дисплазий характерны следующие кольпоскопические признаки: атипическая зона превращения в виде лейкоплакии, основы лейкоплакии, полей (мозаики), немых йод-негативных участков. С целью диагностики предраковых состояний шейки матки может быть использована кольпомикроскопия, однако из-за сложности методики она не нашла широкого применения в практической деятельности. Окончательный диагноз ставится только при проведении гистологического исследования.
|
Положительный тест с уксусной кислотой. Дисплазия легкой степени ( CIN 1 ), остроконечная кондилома. |
|
|
Положительный тест с уксусной кислотой. Умеренная степень дисплазии на передней губе шейки матки (CIN II). |
|
|
Положительный тест с уксусной кислотой, тяжелая степень дисплазии шейки матки (CIN III). Участок метапластического эпителия на передней губе шейки матки. |
|
|
Лейкоплакия до обработки уксусной кислотой; возможно тяжелая степень дисплазии шейки матки (CIN III). |
|
|
Инфильтративный рак. |
|
|
Инфильтративный рак. |
|
После установления диагноза путем оценки характера морфологических изменений намечается план лечебных мероприятий. Вид терапии определяется индивидуально в зависимости от вида патологии и возраста больных, поскольку у молодых больных патологический процесс поражает преимущественно экзоцервикс, а в пожилом возрасте – цервикальный канал.
Характер лечебных мероприятий при наличии предраковых состояний шейки матки у больных молодого возраста носит преимущественно органосохраняющий характер. Поскольку эпителиальные дисплазии часто сопровождаются воспалительным процессом, то необходимо проведение бактериоскопического и бактериологического исследований влагалищной флоры. При выявлении герпетической инфекции, хламидий, гарднереллеза целесообразно проведение антибактериальной терапии с последующей нормализацией микробиоценоза влагалища путем применения различных биопрепаратов лакто- и бифидумбактерий. Больные, у которых при обследовании выявлена легкая дисплазия, подлежат динамическому наблюдению с проведением консервативного лечения. При отсутствии регрессии патологических изменений в течение нескольких месяцев пациенткам показано вмешательство типа диатермокоагуляции, криодеструкции или лазерного выпаривания патологически измененных участков шейки матки.
В последние годы за рубежом широкое применение получила специальная металлическая петля, предназначенная для электрохирургического иссечения патологически измененных участков шейки матки. Как пишут P. DiSaia и W. Creasman, 70-е годы наиболее широко применялся метод криодеструкции шейки матки, в 80-е – лазерная хирургия, а в 90-е – электрохирургическое лечение с помощью специальной петли.
Важную роль в лечении больных эпителиальными дисплазиями, внутриэпителиальной карциномой и микроинвазивным раком играет удаление шейки матки с помощью хирургического скальпеля (ножевая конизация, ампутация). Подобно диатермо- и лазерной конизации, оно является и диагностическим, и лечебным воздействием. Преимуществом удаления шейки путем использования хирургического скальпеля является отсутствие повреждения тканей в виде обугливания краев конуса, что иногда делает затруднительной оценку характера поражения. В послеоперационном периоде после удаления шейки матки возможно возникновение кровотечения из ее культи.
При умеренно выраженной эпителиальной дисплазии (CIN II) у больных в возрасте до 40 лет могут быть проведены диатермокоагуляция, криодеструкция, лазерное выпаривание патологически измененных участков шейки матки. Пациенткам с деформацией шейки матки в возрасте старше 40 лет показаны ножевая ампутация, диатермо- или лазерная конизация шейки матки с обязательным исследованием ступенчатых срезов удаленной части органа. При наличии сопутствующей гинекологической патологии в виде миомы матки, изменений в области придатков объем вмешательства может быть увеличен до полного удаления матки. Необходимо подчеркнуть, что эпителиальные дисплазии различной степени тяжести могут располагаться по соседству с раковой опухолью. Поэтому перед проведением лечения необходимо точно установить диагноз, исключив наличие инвазивного рака.
При тяжелой эпителиальной дисплазии шейки матки (CIN III) требуется безотлагательное проведение лечебных мероприятий. При этом недопустима выжидательная тактика с повторным цитологическим исследованием мазков. Основным методом лечения является удаление шейки матки с помощью скальпеля, диатермоконизатора или лазерного скальпеля с последующим тщательным гистологическим исследованием полученного материала. Если удаление шейки матки влагалищным путем затруднительно в связи с сужением влагалища, сглаженностью сводов, допустима операция удаления матки путем лапаротомии.
Надежные критерии, позволяющие высказать суждение о прогнозе заболевания, до сих пор отсутствуют. Появление атипичного эпителия на фоне слизистой оболочки шейки матки, находящейся в состоянии атрофии, может отражать интенсивность пролиферативных процессов в ткани, свидетельствующих о возможности опухолевого роста. О биологическом значении эпителиальных дисплазий свидетельствуют результаты наших клинических наблюдений. У 6 из 23 больных этой группы, которые по разным причинам не подверглись лечению, отмечен переход во внутриэпителиальную карциному. В настоящее время считается, что прогностическое значение при предраковых состояниях шейки матки имеют два фактора: величина плоидности эпителиальных клеток и тип ВПЧ. Более высокий риск малигнизации существует главным образом при 16 и 18 типах, а также при 33, 35 и 39 типах, минимальный – при 6 и 11. В настоящее время высказывается точка зрения, что массовые обследования женщин, проводимые с целью выявления инфицирования шейки матки ВПЧ 16 и 18 типов, являются более экономичными и эффективными, чем проведение цитологического скрининга. Женщины, лечившиеся по поводу эпителиальных дисплазий шейки матки, должны находиться под диспансерным наблюдением акушеров-гинекологов общей лечебной сети. После успешно проведенных лечебных мероприятий показан регулярный контроль с проведением осмотра шейки матки в зеркалах, кольпоскопии, цитологического исследования. При наличии простой эпителиальной дисплазии такой осмотр необходимо проводить 1 раз в 6 мес, а при дисплазии средней и тяжелой степени – 1 раз в квартал. Наличие признаков атипии, выявленных при цитологическом или кольпоскопическом исследовании, требует углубленного обследования и лечения в условиях онкологического стационара.
Между преинвазивной карциномой и клинически выраженным раком существует промежуточная стадия процесса, при которой наряду с инвазивным ростом опухоли отмечается низкая потенция к регионарному метастазированию (микроинвазивная карцинома). Эта форма рака шейки матки была выделена в особую группу и обозначена как рак шейки матки Ia стадии или микроинвазивная карцинома. Основными ее критериями являются протяженность по поверхности не более 7 мм и глубина инвазии не более 5 мм. Распознавание микроинвазивной карциномы должно быть комплексным, с обязательным применением дополнительных клинико-лабораторных методов (клинические данные, цитологическое, кольпоскопическое, гистологическое исследования).
Этиология. Причиной его развития являются венерические заболевания, инфицирование вирусами герпеса простого 2-серотипа (ВГП-2) или вирусом папилломы человека (ВП-1), которые могут долго пребывать в латентной форме. Вирус передается половым путем через сперму. Фоном для его развития являются псевдоэрозии, лейкоплакии, полипы шейки матки. К предраковым состояниям относится дисплазия эпителия. Раковый процесс возникает чаще всего на границе многослойного плоского и цилиндрического эпителия. Рак шейки матки бывает внутриэпителиальный (преинвазивный), микроинвазивный (прорастание процесса в строму на глубину до 0,5 см ниже базальной мембраны) и инвазивный:
плоскоклеточный ороговевающий;
плоскоклеточный неороговевающий;
аденокарцинома;
светлоклеточный;
диморфный — железисто-плоскоклеточный.
Формы роста пухоли:
эндофитная;
экзофитная;
смешанная.
При экзофитной форме опухоль растет в просвет влагалища, приобретает вид цветной капусты и может заполнять просвет влагалища. Эндофитная форма опухли характеризуется прорастанием ее в мышечный слой шейки матки, вследствие чего шейка увеличивается, уплотняется. При распаде опухоли образуется кратероподобная язва. Смешанная форма роста рака шейки матки имеет признаки как эндофитных, так и экзофитных форм.
Рак шейки матки может распространяться на тело матки, параметрии, влагалище.Регионарные лимфатические узлы – расположены вокруг шейки матки (общие бедренные,сакральные,пресакральные).Гематогенное метастазирование рака шейки матки бывает редко. Отдаленные метастазы в органы даже в агонирующих больных случается не более чем в 25-40%.
Классификация рака шейки матки по стадиям TNM:
(T-первичная опухоль¸N– регионарные лимфатические узлы ,
M – отдаленные метастазы)
Стадия О TIS NO MO
(внутриэпителиальный рак)
Стадия IA T1a NO MO
(микроинвазивный рак)
Стадия IБ T1б NO MO
(опухоль больше,
чем Т1а)
Стадия IIА Т2а NO MO
(опухоль шейки с распро-
странением на матку, без
инвазии параметрия)
Стадия IIБ Т2б NO MO
(с инвазией параметрия)
Стадия IIIА Т3а NO MO
(опухоль поражает нижнюю треть
влагалища, но не распространя-
ется на стенку таза)
Стадия IIIБ Т1 – Т2, Т3а, N1 MO
Т3б (метастазы в
(опухоль распростра- регионарных
няется на стенку таза) лимфатических
узлах)
Любое N
Стадия IVA Т4 Любое N МО
(опухоль охватывает
слизистую оболочку
мочевого пузыря или
прямой кишки)
Стадия IVБ Любое Т Любое N М1
(в наличии отда-
ленные метастазы)
Клиника. Зависит от стадии процесса. Течение инвазивного и микроинвазивного рака бессимптомное (доклиническая стадия). В I-й стадии могут быть серозные или серозно-кровянистые выделения; контактное кровотечение после полового акта, вагинального исследования, осмотра в зеркалах.
Во II – III стадиях появляется боль внизу живота, в пояснице; выделения серозно-гнойные, имеют вид мясных помоев, неприятный запах (они являются следствием вытекания лимфы и крови при распаде опухоли). У больных нарушается общее состояние, появлятся быстрая утомляемость, раздражительность. Опухоль может прорастать в мочевой пузырь и прямую кишку, соответственно появляются расстройства мочеиспускания и запор.
Диагностика. Осуществляется во время гинекологического осмотра с помощью зеркал Куско или ложкообразных. При этом определяют форму влагалищной части шейки матки, ее размеры, анатомическое состояние. При начальных стадиях рака шейки матки можно увидеть изменения, присущие псевдоэрозии. Кровоточивость при прикосновении является важным симптомом рака. Если рак выявлен только цитологическим методом, то клинические проявления могут отсуствовать. Двуручное влагалищное исследование не является информативным на начальных стадиях рака. У больных с выраженным клиническим процессом шейка матки плотная или хрящевидная, в наличии кратер, инфильтрация. Для больных с подозрением на рак шейки матки обязательным элементом является исследование через прямую кишку – ректовагинальное и ректобрюшное. Это дает возможность лучше оценить состояние боковых и заднего параметриев, шейку матки.
Цитологические исследование секрета цервикального канала и шейки матки является методом ранней диагностики рака шейки матки. Оно дает возможность быстро установить клиническое состояние шейки матки, диагностировать доклинические формы рака шейки матки. Забор материала для цитологического исследования проводят перед биманиуальным осмотром больной. У здоровых женщин материал собирается с помощью одноразового деревянного шпателя с влагалищной части шейки матки, боковых сводов; щеточкой – из цервикального канала и места стыка обоих эпителиев. Прицельно забирается материал у больных с подозрением на рак шейки матки.
Материал переносится на стекло и тонко распределятся по его поверхности.
Микрооснова оценки мазков проводится по методу Папаниколау. Выделяется 5 типов мазков:
I тип – неизмененный эпителий;
IIа тип – воспалительный процесс;
IIб тип – пролиферация, метаплазия, гиперкератоз, полип, лейкоплакия;
IIIа тип – слабая, умеренная дисплазия на фоне доброкачественных процессов и неизмененного эпителия;
IIIб тип – выраженная дисплазия плоского эпителия на фоне доброкачественных процессов и на участке неизмененного эпителия;
IV тип – подозрение на малигнизацию; возможно, на внутриэпителиальный рак;
V тип – рак;
VI тип – мазок неинформативный (материал взят неправильно).
Больным с мазками II – V классов необходимо проводить простую и расширенную кольпоскопию, гистологическое исследование.
Основным методом лечения больных микроинвазивной карциномой является хирургический. У молодых больных могут быть выполнены органосохраняющие операции с помощью скальпеля, лазерного луча, электроконизатора. Пациенткам в перименопаузальном периоде может быть рекомендована экстирпация матки.
При обследовании больных инвазивным РШМ следует учитывать его возможное расположение. Он обычно локализуется в так называемой переходной зоне от многослойного плоского к призматическому эпителию, выстилающему цервикальный канал. Гистологически у 90% пациенток РШМ имеет характер опухоли плоскоэпителиальной природы, у остальных больных он представлен аденокарциномой. В последние десятилетия отмечается существенное возрастание частоты железистого РШМ. Различают три основные формы опухолевого роста РШМ. При экзофитной форме отмечается рост опухоли в просвет влагалища с заполнением его верхнего отдела. Для эндофитной формы характерен рост в глубину шейки матки с образованием кратерообразной язвы. Третья форма роста – язвенная, при которой наряду с шейкой матки поражаются влагалищные своды.
В начальный период опухоль не дает патогномоничных симптомов. Заболевание распознается при использовании дополнительных методов исследования: цитологического, кольпоскопии. Решающее значение в распознавании опухоли принадлежит гистологическому исследованию. По мере развития опухоли появляются симптомы в виде белей, кровяных выделений из половых путей, на поздних стадиях заболевания при вовлечении в процесс нервных стволов, сдавлении мочеточников пациентку начинают мучить боли.
Основными путями распространения РШМ являются стенки влагалища, тело матки, параметральная клетчатка с регионарными лимфатическими узлами, соседние органы: мочевой пузырь, прямая кишка. Реже встречаются отдаленные метастазы, связанные с распространением опухоли по кровеносным сосудам.
Лечение.
Выбор лечебных мероприятий зависит от степени распространения опухоли, возраста пациенток, сопутствующих заболеваний. Используется хирургический, лучевой и лекарственный методы в отдельности или в различных комбинациях.
Больным с преинвазивным раком удаляют шейку матки с использованием скальпеля, электроконизатора или лазерного излучения. При наличии противопоказаний к операции лечение следует проводить путем использования внутриполостной лучевой терапии в суммарной дозе 50 Гр. Молодым пациенткам, страдающим РШМ T1a1 стадии, может быть выполнена широкая и высокая конизация шейки. При T1a2 стадии предпочтительной является экстирпация матки с оставлением придатков у молодых женщин. Больным РШМ IB и IIA стадии показаны расширенная экстирпация матки и лучевая терапия в различной последовательности. При IIB и III стадиях показана сочетанная лучевая терапия в виде наружного дистанционного облучения малого таза и внутриполостного введения радиоактивных источников. IV стадия заболевания является показанием к паллиативной лучевой терапии, назначению противоопухолевых препаратов или симптоматической терапии.
В последние годы химиотерапия находит все более широкое применение при проведении лечебных мероприятий у больных РШМ. При II и III стадиях опухолевого процесса проведение неоадъювантной терапии позволяет добиться перехода опухоли из неоперабельной в операбельную путем ее уменьшения.
Существует ряд схем химиотерапии, оказывающих существенный лечебный эффект. При местнораспространенном РШМ или наличии метастазов опухоли могут быть использованы схемы BIP (блеомицин, ифосфамид, цисплатин) и PMB (цисплатин, метотрексат, блеомицин).
Схема BIP: 30 мг блеомицина в/в в первые сутки, 50 мг/м2 цисплатина в/в на 2-й день и 5 г/м2 ифосфамида в/в + 6 мг/м2 месны в/в; на 4-й день больная должна получить 3 мг/м2 месны в виде внутривенной инфузии. Рекомендуется проведение 6 курсов лечения с интервалом 3 нед.
Схема РМВ: 300 мг/м2 метотрексата в 1-й день и 30 мг блеомицина с одновременным применением лейковорина (фолиниевой кислоты) по 15 мг каждые 6 ч шестикратно, начиная через 24 ч после введения метотрексата; на 2-й день – цисплатина – 60 мг/м2 . Рекомендуется проведение 6 курсов с 3-недельным интервалом.
Лечение по схеме BIP дает объективный эффект у 69% пациенток, причем у 20% он бывает полным. Применение схемы PMB эффективно у 67% больных, подвергшихся неоадъювантной химиотерапии, и у 27% пациенток с рецидивом или метастазами опухоли.
Прогноз при РШМ определяется прежде всего стадией заболевания. Пятилетняя выживаемость при раке шейки матки I стадии составляет 70-85%, при II – 40-60%, при III – около 30% и при IV – менее 10%. Прогноз ухудшается при сочетании РШМ и беременности.
Лечение проводят врачи-онкологи в зависимости от стадии процесса. Внутриэпителиальный и микроинвазивный рак у молодых женщин лечат хирургически, применяя конизацию или ампутацию шейки матки. У женщин среднего или старшего возраста и при наличии миомы матки, кисты яичника целесообразно осуществлять простую экстирпацию матки. Стадию рака IБ лечат комбинированным (облучение + операция) или сочетанно-лучевым методом, а больных с IV стадией лечат индивидуально, в основном терапия симптоматическая. Лечение рака шейки матки при стадии II – III проводится сочетанно-лучевым методом.
Оперативное лечение предусматривает расширенную экстирпацию матки по Вертгайму (удаление матки с придатками, верхней трети влагалища и клетчатки с регионарными лимфатическими узлами).
Иногда возникает необходимость оказания больным помощи на доврачебном этапе при кровотечении, которое при раке шейки матки может возникнуть внезапно и быть достаточно значительным. Даже в таком случае акушерка должна бережно осмотреть шейку матки зеркалами, чтобы исключить травму влагалища, зарождение субмукозного узла. При наличии кровотечения из кратерообразной язвы или опухоли, которая имеет вид цветной капусты, следует ввести во влагалище гемостатическую губку, а при ее отсутствии – плотно затампонировать вагину марлевым тампоном, предварительно пропитанным 10 % раствором хлорида кальция, перекиси водорода или ЭАКК, и госпитализировать больную в стационар (транспортировать санитарным транспортом или в сопровождении медработника).
Прогноз зависит от стадии процесса, гистологической структуры и клинической формы роста опухоли. Пятилетнее выживание больных при первой стадии рака шейки матки наблюдается у 75 – 85 %, при второй стадии – у 20 – 30 %.
Больные раком шейки матки в период лечения требуют особенного ухода, полноценного сбалансированного питания. Основным элементом медицинской реабилитации является индивидуальное лечение. Особенно сложным является лечение осложнений лучевой терапии (проктита, цистита и др.). При этом применяют инстилляции и микроклизмы настоями трав, масла облепихи. Больные женщины после комбинированного лечения считаются трудоспособными в зависимости от их профессии: с умственным видом деятельности – после 6 – 7 месяцев; с физическим видом деятельности – после года. Если имеются выраженные осложнения или лечение оказалось неэффективным, больные переводятся на инвалидность.
Профилактика. Профилактика рака шейки матки состоит в диагностике и лечении заболеваний, которые являются причиной его возникновения, фоновых и предраковых состояний. Регулярно, на протяжении всей жизни, женщины должны проходить профилактические осмотры в женской консультации, осмотровых кабинетах, фельдшерско-акушерских пунктах, по месту работы.
Рак яичников
Рак яичника бывает первичный (развивается из поверхностного эпителия), вторичный (из папиллярной или псевдомуцинозной кистомы), метастатический (метастазы рака пищеварительного канала, молочных желез).
Рак яичника находится на четвертом месте среди опухолей гениталий и составляет 15-20 %. Чаще всего он возникает у женщин 45-50-ти лет, хотя может встречаться и в более молодом возрасте. Распространенность рака в разных странах мира разная и мало зависит от уровня жизни населения. Так, в Швеции частота его составляет 15,1 на 100 тыс. населения, в Эстонии — 14,2 на 100 тыс., в Японии — 2,8; в Украине рак встречается с частотой 7,3 на 100 тыс. населения.
Этиология. Рак яичника относится к гормонозависимым опухолям. Эпидемиологические исследования при раке яичника дают возможность выявить, что в анализе у этих больных возникают разнообразные нарушения менструальной функции — ранняя менархе, ранняя или поздняя менопауза. Свидетельством гормонозависимости опухоли являются также экспериментальные данные.
Патологическая анатомия. В яичнике втречается большое гистологическое разнообразие злокачественных опухолей. Это обусловлено множественными источниками их возникновения. Среди злокачественных опухолей яичника чаще всего встречаются серозные (48-48 %), муцинозные (10-14 %), опухоли стромы полового тяжа — 4,7 %.
По форме роста злокачественные опухоли делят на экзофитные (эвертирующие) и эндофитные (инвертирующие). Встречаются также смешанные опухоли.
Эпителиальные опухоли могут быть от небольших до таких, которые заполняют всю брюшную полость. Они, как правило, кистозные, заполненные жидким содержимым; поверхность их может быть как гладкой, так и с разрастаниями в форме бородавок. Стенки раковой кисты неодинаковой толщины; как правило, на внутренней поверхности имеют место разрастания, которые напоминают цветную капусту.
Рак яичника (интраоперационно).
Рак яичника в разрезе (интраоперационно).
Неэпителиальные опухоли некистозные, мясистые. Они преимущественно небольших размеров, имеют гладкую поверхность, нередко срастаются с соседними органами. По консистенции они тугоэластичные, в разрезе — гомогенные.
Иногда в яичнике возникает метастатический рак из желудочно-кишечного тракта (рак Крукенберга), иногда из молочной железы и матки.
Морфологическая структура метастатических опухолей обычно соответствует первичной опухоли. Метастатические опухоли двусторонние, в разрезе они плотные, гомогенные.
Клиника. Рак яичника в начальной стадии протекает бессимптомно. Нарушение общего состояния отмечается у женщин с опухолевым процессом, который прогрессирует. Появляется быстрая утомляемость, слабость, похудание, потливость, постоянная тупая ноющая боль внизу живота, увеличение размеров живота вследствие асцита.
При разрастании опухоли симптомы становятся более выраженными — присоединяются признаки частичной кишечной непроходимости. При выраженном асците нарастает одышка. Рак возникает преимущественно в обоих яичниках.
Метастазирование процесса идет путем прорастания в соседние органы, а также лимфогенным и гематогенным путем. Чаще всего происходит диссеминация процесса по брюшине.
Лимфогенно процесс переходит на маточную трубу, матку, лимфоузлы таза и парааортальные лимфоузлы.
Классификация рака яичников по стадиям
Ст. IА Т1а (опухоль ограничена N0 M0
одним яичником)
Ст. IБ Т1б (опухоль ограничена N0 M0
обоими яичниками)
Ст. IВ Т1с (опухоль ограничена N0 M0
одним или двумя яичниками
с прорастанием в капсулу)
Ст. IIА Т2а (распространение на N0 M0
матку и трубы)
Ст. IIБ Т2б (то же самое + распростра- N0 M0
нение на другие ткани таза)
Ст. IIВ Т2с (то же самое + наличие N0 M0
клеток в асцитической жидкости)
Ст. IIIА Т3а (метастазы за пределами N0 M0
малого таза микроскопические)
Ст. IIIБ Т3б (метастазы за пределами N0 M0
малого таза до 2-х см)
Ст. IIIВ Т3с (метастазы за пределами N0 M0
малого таза более 2-х см
или метастазы в регионарные
лимфоузлы)
Любое Т N1 M0
Ст. IV Любое Т (любая опухоль Любое N М1
с наличием отдаленных
метастазов)
Диагностика. Определяющим в диагностике является бимануальное исследование. Если опухоль небольшая — пальпаторных признаков может и не быть. Преимущественно определяются двусторонние образования, расположенные по бокам, иногда сзади от матки. Иногда опухолевые образования имеют такую форму и консистенцию, при которых трудно распознать контуры матки. Консистенция их, как правило, плотная, неоднородная, иногда бугристая. Применяют ультразвуковое исследование — можно определить локализацию опухоли, её внутреннюю структуру. Такое исследование особенно полезное, если имеет место ожирение или напряжение передней брюшной стенки. Можно применить цитологическое исследование пунктата брюшной полости. Следует помнить, что получение пунктата через задний свод может привести к диссеминации процесса по брюшине.
Лапароскопия с диагностической целью применяется в группе риска для выявления наружных особенностей опухоли, наличия диссеминации метастазов. Однако для больных с большими опухолями, предварительно оперированных, с чрезмерной массой лапароскопия опасна и противопоказана. Для исключения метастазов в органы грудной клетки, брюшной полости необходимо проводить соответствующее рентгенологическое исследование.
Лечение. Применяются хирургический и медикаментозный способы. Основным является хирургический. Практически, если выявлена опухоль яичника, начинать надо с лапаротомии. Объем операции предполагает удаление опухоли яичника, экстирпацию или ампутацию матки и резекцию сальника. Такое лечение проводится больным на I и II стадиях рака, оно считается радикальным. При III-IV стадиях рака проводят паллиативное лечение, которое состоит в удалении основных опухолевых масс. Это положительно влияет на состояние больных и эффективность пртивоопухолевых химиопрепаратов. Химиотерапевтическое лечение проводят практически во всех стадиях. Применяют метатрексат, циклофосфан, фторурацил, цис-платин, адриабластин, сарколизин и другие препараты. Предпочтение отдают полихимиотерапии (циклофосфан + фторурацил); (циклофосфан + метотрексат + фторурацил); (циклофосфан + адриабластин + цис-платин).
С развитием химиотерапии лучевая терапия рака применяется редко. Наиболее чувствительными к лучевой терапии солидные формы рака, серозные — менее чувствительные, а муцинозные — нечувствительные.
В комплексном лечении рака яичника применяют также андрогенные препараты.
Результаты лечения рака зависят как от гистологической структуры опухоли, так и от стадии рака. Общее пятилетнее излечение больных составляет 28-30 %. При IА стадии процент излечения достигает 90-98 %; при IБ-68 %; при II-50%; при III ст. — 10-15 %.
Химиотерапия эпителиального рака яичников: cовременное состояние проблемы
Несмотря на значительные достижения химиотерапии рака яичников, этот метод далек от совершенства и небезопасен. Одним из способов повышения его эффективности является широкое внедрение комплексного подхода с привлечением специалистов разного профиля в сочетании с ранним выявлением и лечением заболевания. Изолированное хирургическое лечение поздних форм рака не обеспечивает длительного эффекта и должно дополняться химиотерапией в большинстве случаев рака II, III и IV стадий. Алкилирующие препараты были первыми средствами для химиотерапии эпителиального рака яичников и по-прежнему популярны благодаря простоте применения и обратимой, контролируемой токсичности. Их эффективность колеблется от 31 до 63%; после терапии мелфаланом 9% больных живут в течение 5 лет. Столь же широко распространены, но менее удобны в практической работе из-за большого числа побочных эффектов цисплатин и карбоплатин. Новейший способ внутрибрюшинная химиотерапия, позволяет усилить воздействие на пораженный яичник при пониженном системном эффекте. Продолжительность жизни больных возрастает до 48 мес по сравнению с 41 мес после внутривенных инъекций цисплатина и циклофосфамида, а частота побочных явлений снижается. Изучается возможность клинического применения паклитакселя из экстрактов коры тиса (Taxus brevifolia) и его комбинации с цисплатином, а также ингибитора металлопротеиназ маримастата. Наиболее эффективным средством лечения рецидивов рака яичников остаются повторные курсы препаратов платины. Хорошие перспективы имеет генная терапия с использованием рекомбинантных вирусных векторов для восстановления утраченных свойств раковых клеток. Исследуется возможность коррекции нарушенной функции генов опухолевых клеток с помощью фармакологических средств и иммуноферментных конъюгатов.
Прогноз. Во время лечения все больные нетрудоспособные. После лечения трудоспособность больных ограничена. Тяжелый физический труд противопоказан.
При I и II стадиях после завершения лечения может быть разрешен труд, но без физических нагрузок. У больных с III стадией при полной ремиссии по их желанию труд без физических нагрузок тоже может быть разрешен.
При рецидивах, отсутствии эффекта от лечения, а также при IV cтадии больных переводят на инвалидность.
Большая роль в своевременной диагностике рака яичника принадлежит акушеркам, которые работают на ФАПе, в осмотровых кабинетах поликлиник. Высокое качество профилактических осмотров, их своевременное проведение дает возможность выявлять опухоли яичника, своевременно оперировать, а, следовательно, уменьшить риск запущенных форм рака.
Рак тела матки
Рак тела матки наблюдается преимущественно в возрасте 50-60-ти лет. В Украине заболеваемость составляет 7,5 случаев на 100 тысяч населения.
Рак тела матки относится к гормональнозависимым опухолям. При постоянно повышенной концентрации эстрогенов в крови и увеличении чувствительности клеток эндометрия к ним может возникнуть его чрезмерная пролиферация с преобразованием в раковую опухоль. Важное значение имеют имунное состояние организма, вирусная инфекция, генетические факторы. Рак эндометрия является преимущественно экзофитной опухолью, изредка бывает эндофитной и язвенно-инфильтративной формы. Метастазирование происходит лимфогенным, иногда гематогенным путем (легкие, печень, мозг, кости).
В последние десятилетия отмечено значительное увеличение заболеваемости раком тела матки (РТМ): с 1970 по 1995 г. заболеваемость раком эндометрия (РЭ) увеличилась на 55%, занимая 1-е место среди злокачественных опухолей женской половой сферы. Частота РЭ выше в западных странах и значительно ниже в восточных. По данным Международного агентства по изучению рака, стандартизованный показатель заболеваемости РТМ в экономически развитых странах составляет 15,5. В США в 1998 г. American Cancer Society было зарегистрировано 34900 случаев РЭ. В России в 1997 г. зарегистрировано 14277 случаев РТМ. Стандартизованный показатель составил 12,2 (в Москве 15,4) [1].
Основными причинами, влияющими на увеличение заболеваемости РТМ, следует считать:
– большую продолжительность жизни женщины;
– увеличение количества женщин с нейрообменно-эндокринными нарушениями (при ожирении до 15 кг риск возникновения РЭ увеличивается в 3 раза, до 25 кг – в 10 раз; при сахарном диабете риск увеличивается в 3 раза);
– не всегда адекватное использование гормональных препаратов с высоким содержанием эстрогенов (при длительном приеме эстрогенов риск возникновения РТМ увеличивается в 10-15 раз, при приеме тамоксифена – в 8 раз).
РТМ относится к гормонально-зависимым опухолям.
У большинства больных РТМ вследствие повышения активности гипоталамуса наблюдаются нарушения в репродуктивной и энергетической системах. Поэтому у них часто встречаются ожирение, сахарный диабет и гипертоническая болезнь. Вместе с тем у определенной части больных эндокринно-обменные нарушения выражены нечетко или отсутствуют совсем, отмечаются фиброз стромы яичников и атрофия эндометрия. Неоднородность клинико-морфологических особенностей заболевания позволила обосновать 2 патогенетических варианта возникновения РТМ.
При 1-м патогенетическом варианте, который встречается у 60-70% больных, четко выраженные нарушения овуляции (ановуляторные маточные кровотечения, бесплодие, позднее наступление менопаузы) сочетаются с нарушением метаболизма жиров и углеводов (различной степени ожирение, сахарный диабет, гипертоническая болезнь). Опухоль возникает на фоне гиперпластического процесса эндометрия и стромы яичников, часто сочетается с другими гормонально-зависимыми опухолями (раком молочной железы, феминизирующими опухолями яичников), синдромом Штейна-Левенталя ( у 62% больных РЭ выявляются склерокистозные яичники). Опухоль матки у таких больных растет медленно, обладает высокой степенью дифференцировки, чувствительна к прогестагенам. Заболевание протекает менее злокачественно и сравнительно редко сопровождается лимфогенным метастазированием.
При 2-м патогенетическом варианте нарушение овуляции и стероидного гомеостаза выражены нечетко или совсем отсутствуют. Опухоль возникает чаще в постменопаузе на фоне атрофии эндометрия, отмечается фиброз стромы яичников. Отсутствие гормональной зависимости влечет за собой нарастание признаков автономности и прогрессии. В этих случаях опухоль низкодифференцированная, склонна к инвазивному росту и лимфогенному метастазированию, мало чувствительна к прогестагенам. Течение заболевания менее благоприятно.
Следует отметить, что если на первом этапе канцерогенеза при 1-м патогенетическом варианте обменно-эндокринные нарушения приводят к возникновению РЭ, то на втором этапе они играют противоположную роль – низкая потенция к метастазированию и благоприятный прогноз.
С целью раннего выявления РТМ следует использовать патогенетический подход к оценке факторов и формированию групп риска. Такими факторами риска возникновения РЭ являются: ановуляция и ановуляторные маточные кровотечения в пременопаузе, поздняя менопауза (после 50 лет), эстрогенный тип кольпоцитологической реакции в постменопаузе, миома матки и генитальный эндометриоз, синдром склероклеточных яичников, гиперпластический процесс эндометрия и гормонально-зависимые опухоли в анамнезе, прием эстрогенов в постменопаузе, отягощенная наследственность по раку органов репродуктивной системы; ожирение, гиперлипидемия, сахарный диабет, гипертоническая болезнь. Из дополнительных факторов риска следует отметить бесплодие, отсутствие родов, поздние роды и роды крупным плодом (более 4 кг).
Учитывая эти факторы риска, следует помнить, что имеет значение не столько число факторов, сколько сочетание нарушений в двух системах: репродуктивной и энергетической. При сочетании 3 факторов и более в различных гомеостатических системах риск развития РЭ увеличивается в 9 раз. Для выявления РТМ на ранних стадиях женщинам до 40 лет обследование следует проводить при наличии жалоб, после 40-46 лет – при наличии факторов риска, даже при отсутствии жалоб. Таким женщинам необходимо проводить ультразвуковую томографию с использованием трансвагинального датчика и взятие аспирата из полости матки.
Возникновение опухоли никогда не происходит на фоне нормально функционирующего эндометрия. Ей предшествуют гиперпластический процесс, аденоматоз или атрофия, т.е. в развитии опухоли можно наблюдать определенные этапы. Каковы же эти этапы канцерогенеза?
На I этапе отмечаются только функциональные нарушения, выражающиеся в ановуляции, гиперэстрогении. Если не проводить своевременной гормональной коррекции этих нарушений, то происходит формирование уже морфологических нарушений, расцениваемых пока как фоновые. К ним относятся диффузная и очаговая формы гиперплазии эндометрия. При отсутствии лечения данной патологии происходит формирование морфологических изменений, расцениваемых уже как предраковые. К ним относятся слабо и умеренно выраженные формы атипической гиперплазии или аденоматоза, которые требуют определенного и безотлагательного лечения. Если не проводить соответствующего лечения, происходит развитие злокачественной опухоли: фаза преинвазивного рака, рак в пределах слизистой, рак с минимальной инвазией и выраженные формы РЭ.
Основной задачей клиницистов является выявление и своевременное лечение фоновых, предраковых состояний и начальных форм РТМ, так как, по сводным данным F IGO, при лечении больных с уже установленным РЭ только около 60% доживают до 50-летнего срока наблюдения, а не менее 30% умирают от рецидива и метастазов.
Патологическая анатомия и гистология рака тела матки
Различают ограниченную и диффузную формы РТМ. При ограниченной форме опухоль растет в виде полипа, четко отграничена от непораженной слизистой оболочки матки, при диффузной раковая инфильтрация распространяется на весь эндометрий. Опухоль чаще всего возникает в области дна и трубных углов матки. Клинически развитые формы РЭ представлены в виде экзофитных разрастаний, реже – полиповидных.
Примерно у 80% больных определяется аденокарцинома различной степени дифференцировки, у 8-12% – аденоакантома (аденокарцинома с доброкачественной плоскоклеточной дифференцировкой), которая имеет благоприятный прогноз.
К более редко встречающимся опухолям, отличающимся худшим прогнозом, относится железисто-плоскоклеточный рак, при котором плоскоклеточный компонент имеет сходство с плоскоклеточным раком, прогноз при нем хуже из-за наличия недифференцированного железистого компонента.
Плоскоклеточный рак, как и светлоклеточный, имеет много общего с подобными опухолями шейки матки, возникает у женщин более пожилого возраста и отличается агрессивным течением.
Недифференцированный рак чаще встречается у женщин старше 60 лет и возникает на фоне атрофии эндометрия (2-й патогенетический вариант). Имеет также неблагоприятный прогноз.
Еще одним из редко встречающихся морфологических вариантов РЭ является серозно-папиллярный рак. Морфологически он имеет много общего с серозным раком яичников, для него характерны крайне агрессивное течение и высокая потенция к метастазированию.
Касаясь вопроса особенностей метастазирования при РТМ, следует признать, что какой-либо изолированной лимфатической и кровеносной системы шейки и тела матки не существует. Имеется единая внутриорганная лимфатическая система целого органа матки, в связи с этим частота метастазирования будет зависеть от локализации опухоли (при локализации опухоли в верхнезадней части матки метастазы обнаруживаются у 2,1% больных, при опухоли, занимающей 2/3, – у 8,8%, при нижнезадней локализации – у 20%, при переходе на цервикальный канал – у 21%.
Для РЭ характерна ортодоксальность метастазирования: последовательность и этапность поражения регионарных и отдаленных лимфатических коллекторов и присоединение затем гематогенного распространения.
Лимфогенное метастазирование тесно связано не только с биологическими свойствами опухоли, но и некоторыми особенностями организма. Лимфогенные метастазы чаще встречаются у больных РТМ со 2-м патогенетическим вариантом и более пожилого возраста. У больных до 30 лет метастазы не выявляются, в возрасте 40-49 лет выявляются в 5,7% случаев, старше 70 лет – в 15,4%; при 1-м патогенетическом варианте – в 8,9%, при 2-м – в 13,6%.
Большое значение имеет степень дифференцировки опухоли. Для высокодифференцированной аденокарциномы характерно поверхностное прорастание в миометрий, тогда как низкодифференцированные опухоли отличаются глубокой инвазией и высокой потенцией к лимфогенному метастазированию.
Частота метастазирования в лимфатические узлы в зависимости от степени дифференцировки опухоли:
Высокодифференцированная аденокарцинома – 4,2%, умеренно дифференцированная – 10-12%, низкодифференцированная – 18-26%.
При локализации опухоли в пределах слизистой метастазы в лимфатические узлы практически не выявляются, при поверхностной инвазии определяются в 5% случаев, а при глубокой – в 35-40%.
При РТМ метастазы в легкие встречаются чаще, чем при РШМ, и составляют 26%, у 7,5% больных обнаруживаются метастазы в яичниках и у 4% – в кости скелета.
Кроме лимфогенного и гематогенного метастазирования при РЭ нельзя забывать и об имплантационном распространении. Выявление опухолевых клеток в смыве из дугласова пространства, особенно в сочетании с прорастанием опухоли в серозную оболочку матки, является неблагоприятным прогностическим признаком. В этих случаях могут наблюдаться особенности метастазирования, сходные с распространением первичного рака яичников (диссеминация по брюшине, метастазы в большой сальник).
Клиническая картина рака тела матки
Основным проявлением РТМ является маточное кровотечение. Этот симптом наблюдается у 70-90% больных. В репродуктивном возрасте кровотечение происходит по типу менометроррагии, в пременопаузальном – ациклического, в постменопаузе – в виде кровянистых выделений мажущего характера, менее постоянны лейкорея и боли, которые при этой патологии появляются раньше, чем при РШМ, имеют схваткообразный характер и сопровождаются усилением выделений. Боли тупого характера указывают на распространение опухоли за пределы матки и обусловлены сдавлением опухолевыми инфильтратами нервных стволов малого таза или сдавлением симпатического ствола метастатически пораженными парааортальными лимфоузлами.
Общее состояние больной обычно ухудшается только в запущенных случаях. В основном почти все пациентки длительное время чувствуют себя здоровыми.
Ст. 0 Т1S N0 M0
Ст. IА Т1а N0 M0
Ст. IБ Т1б N0 M0
Ст. II Т2 N0 M0
Ст. III Т1 – Т3 N1 M0
Ст. IVA Т4 Любое N М0
Ст. IVБ Любое Т Любое N М1
Диагностика рака тела матки
При обследовании больных РЭ следует уточнить состояние менструальной функции (длительность репродуктивного периода, наличие ациклических маточных кровотечений, особенности генеративной функции и течения пременопаузального периода, время наступления менопаузы) и обратить внимание на наличие гиперпластического процесса в анемнезе. Большое значение имеет выявление обменных нарушений (ожирение, сахарный диабет).
При гинекологическом осмотре в первую очередь следует обращать внимание на состояние слизистой влагалища, так как у женщин пожилого возраста незначительные кровянистые выделения могут быть проявлением сенильного кольпита.
При двуручном исследовании можно выявить увеличение размеров матки и яичников. Увеличение яичников может быть обусловлено наличием первичномножественной опухоли или метастатическим их поражением.
В связи с высокой информативностью и простотой на первом этапе обследования применяется цитологическое исследование аспирата эндометрия (чувствительность цитологического метода составляет 92,1%).
Рак эндометрия на гистероскопии
В настоящее время для диагностики РТМ широкое распространение получил такой неинвазивный метод исследования, как ультразвуковая томография (УЗТ) с трансвагинальным датчиком.
Высокая информативность этого метода не подвергается сомнению (чувствительность составляет 85-95%). С помощью УЗТ достаточно четко можно определить не только локализацию, размеры опухоли, но и глубину инвазии опухоли в миометрий.
В дальнейшем производится гистероскопия с раздельным диагностическим выскабливанием и прицельным взятием биопсии с патологически измененного участка эндометрия для уточнения гистологической структуры опухоли, степени ее дифференцировки и определения стероидных рецепторов. Для уточнения состояния мочевыводящих путей производится экскреторная урография, УЗТ почек, по показаниям – радионуклидная ренография.
По показаниям при распространенном процессе исследуется состояние смежных органов (цистоскопия, ректороманоскопия), а для выявления отдаленных метастазов проводят рентгенографию грудной клетки, УЗТ печени и забрюшинных лимфатических узлов, при наличии жалоб – сканирование и рентгенографию костей скелета.
Рак эндометрия на гистеросальпінгографии
С целью углубленной диагностики РЭ в последние годы применяется компьютерная томография и магнитно-резонансная томография.
В настоящее время каких-либо опухолевых маркеров для уточнения диагностики РТМ не существует. Были попытки использования с целью диагностики СА-125, но этот маркер оказался неспецифичным и малоинформативным.
Большее значение, особенно для уточнения прогноза у больных РЭ, имеет определение плоидности клеток (при анеуплоидных опухолях выше риск возникновения рецидива и метастазов), степени дифференцировки ядер и содержания простагландинов в ткани опухоли.
Факторами прогноза при РТМ являются:
– гистологическая структура опухоли и степень ее дифференцировки;
– глубина инвазии в миометрий;
– распространение опухоли на цервикальный канал;
– наличие опухолевых клеток в сосудах;
– метастазы в яичниках;
– метастазы в лимфатических узлах;
– содержание рецепторов прогестерона и эстрадиола в ткани опухоли;
– выявление опухолевых клеток при лечении рака тела матки
При выборе метода лечения больных РТМ необходимо учитывать 3 основных фактора:
1) возраст, общее состояние больной, степень выраженности обменно-эндокринных нарушений;
2) гистологическую структуру опухоли, степень ее дифференцировки, величину, локализацию в полости матки, распространенность опухолевого процесса;
3) учреждение, где будет проводиться лечение (важны не только онкологическая подготовка и хирургические навыки врача, но и оснащенность учреждения).
Только с учетом всех этих факторов можно провести правильное стадирование процесса и адекватное лечение.
Около 90% больных, страдающих РТМ, подвергаются оперативному лечению. Выполняют обычно экстирпацию матки с придатками. По вскрытии брюшной полости необходимо произвести полную ревизию органов малого таза и брюшной полости, забрюшинных лимфатических узлов. Кроме того, следует брать смывы из дугласова пространства для цитологического исследования. За рубежом после ревизии органов малого таза производят перевязку дистальных концов фаллопиевых труб для предотвращения возможного опухолевого распространения во время манипуляции с маткой.
При выборе объема оперативного вмешательства следует обращать внимание на степень выраженности обменно-эндокринных нарушений, так как при значительном ожирении лимфаденэктомия практически не выполнима и не всегда целесообразна. По данным Я.В.Бохмана (1992), 5-летняя выживаемость у больных с 1-м патогенетическим вариантом после экстирпации матки с придатками составила 89%, в то время как после расширенной операции – 82%.
Вместе с тем у больных со 2-м патогенетическим вариантом, у которых чаще встречаются опухоли с низкой степенью дифференцировки, с глубокой инвазией в миометрий и высокой потенцией к лимфогенному метастазированию, целесообразнее выполнять экстирпацию матки с придатками и лимфаденэктомию. Так, по данным Я.В.Бохмана, у таких больных 5-летняя выживаемость при простой экстирпации матки с придатками составила 47%, а после расширенной – 66%.
Лимфаденэктомия также показана при глубокой инвазии опухоли (более 1/2 миометрия), переходе на цервикальный канал, метастазах в яичниках и лимфатических узлах, низкодифференцированных опухолях.
IА стадия: при поражении только эндометрия вне зависимости от гистологической структуры опухоли и степени ее дифференцировки достаточно выполнить простую экстирпацию матки с придатками без какой-либо адъювантной терапии.
IВ стадия: при поверхностной инвазии, локализации опухоли небольших размеров высокой степени дифференцировки в верхнезадней части матки вполне достаточно произвести простую экстирпацию матки с придатками без адъювантного лечения. При инвазии до 1/2 миометрия, G2- и G3- степенях дифференцировки, больших размерах опухоли и локализации в нижних отделах матки показана экстирпация матки с придатками и лимфаденэктомия. При отсутствии метастазов в лимфатических узлах малого таза после операции проводят эндовагинальное внутриполостное облучение. При невыполнимости лимфаденэктомии после операции следует провести наружное облучение малого таза до суммарной очаговой дозы 45-50 Гр.
При стадии Iс-IIА G2-G3 ; IIВ G1 производят экстирпацию матки с придатками, лимфаденэктомию. При отсутствии метастазов в лимфатических узлах и злокачественных клеток в перитонеальной жидкости, при неглубокой инвазии после операции следует провести эндовагинальное внутриполостное облучение. При глубокой инвазии и низкой степени дифференцировки опухоли проводят сочетанную лучевую терапию.
III стадия: оптимальным объемом операции следует считать экстирпацию матки с придатками с выполнением лимфаденэктомии. При выявлении метастазов в яичниках необходимо произвести резекцию большого сальника. В дальнейшем проводится наружное облучение малого таза. При обнаружении метастазов в парааортальных лимфатических узлах целесообразно их удаление. В том случае, когда удалить метастатически измененные лимфатические узлы не представляется возможным, необходимо провести наружное облучение данной области.
При IV стадии лечение проводится по индивидуальному плану с использованием при возможности хирургического метода лечения, лучевого и химиогормонотерапии.љ
|
Стадия |
Без гормонотерапии |
С гормонотерапией |
|
I |
85,4 |
97,1 |
|
II |
52,9 |
73,3 |
|
III |
45,7 |
60,9 |
|
Всего |
76,7 |
90,4 |
Гормонотерапия рака тела матки
Если к моменту операции опухоль вышла за пределы органа, то местное регионарное хирургическое или лучевое воздействие не решают основной проблемы лечения. Необходимо использовать химиогормонотерапию.
Для проведения гормонального лечения чаще всего используют прогестагены: 17 ОПК, Депо-провера, провера, фарлутал, депостат, мегейс в сочетании с тамоксифеном или без него.
По данным Я.В. Бохмана (1972, 1989, 1992), С.Я. Мартынова (1994), использование прогестагенов при лечении РТМ значительно улучшает отдаленные результаты, что видно из табл.1.
Но в последнее время появилось большое количество публикаций в зарубежной литературе, указывающих на отсутствие необходимости использования гормонотерапии при ранних стадиях РТМ. По данным этих авторов, гормонотерапию целесообразно проводить при уже распространенном процессе, рецидивах и метастазах, причем нередко в сочетании с химиотерапией. Начинать лечение в этих случаях следует с прогестинотерапии (при наличии положительных рецепторов прогестерона и эстрадиола). При отсутствии эффекта необходимо переходить на химиотерапию.
При метастатическом процессе в случае неэффективности прогестинотерапии возможно назначение золадекса.
С 1976 г. обсуждаются возможности и пределы органосохраняющего гормонального лечения минимального РЭ у женщин молодого возраста.
С.Я. Мартынов приводит результаты лечения только прогестагенами 32 больных РТМ в возрасте до 32 лет. Во всех наблюдениях диагностированы начальные формы РЭ, локализованные в верхнезадней части тела матки, опухоль по величине не превышает 2 см в диаметре высоко- и умеренной степени дифференцировки. Этим больным проводили гормонотерапию прогестагенами: 17 ОПК или Депо-провера в сочетании с тамоксифеном. Больным с умеренной степенью дифференцировки опухоли гормонотерапию сочетали с химиотерапией (циклофосфан, адриамицин, фторурацил или циклофосфан, метотрексат, фторурацил). 15 из этих больных в дальнейшем были оперированы в связи с неполным эффектом от проводимого лечения или возникновением рецидива заболевания.
Подобные наблюдения не единичные: и в отечественной, и зарубежной литературе встречаются подобные публикации. Но практикующим врачам следует помнить, что проведение любого органосохраняющего лечения возможно только в высококвалифицированном, специализированном учреждении, где есть все возможности для выполнения углубленной диагностики как перед началом, так и в процессе лечения. Необходимо наличие не только диагностической аппаратуры, но и высококвалифицированных кадров, в том числе и морфологов. Все это необходимо для своевременного выявления неэффективности проводимого лечения и выполнения операции в последующем. Кроме того, необходима возможность постоянного динамического наблюдения.
Лекарственное лечение проводят в основном при распространенном процессе, при автономных опухолях (гормонально-независимых), а также при выявлении рецидива заболевания и метастазах.
В настоящее время химиотерапия при РТМ остается паллиативной, так как даже при достаточной эффективности некоторых препаратов длительность действия обычно короткая – до 8- 9 мес.
Обычно используют комбинации таких препаратов, как производные платины I поколения (цисплатин) или II поколения (карбоплатин), адриамицин, циклофосфан, метотрексат, фторурацил, ифосфамид и т.д.
В числе наиболее эффективных препаратов, дающих полный и частичный эффект более чем в 20% случаев, следует назвать доксорубицин (адриамицин, растоцин и др.), фармарубицин, препараты платины I и II поколения (платидиам, цисплатин, платимит, платинол, карбоплатин).
Цисплатин в дозе 50-60 мг/м2 каждые 3 нед или карбоплатин AUC-5-6 каждые 4 нед дают эффект в 25-30% случаев.
Наибольший эффект – до 60% дает комбинация адриамицина (50 мг/м2 ) с цисплатином (50-60 мг/м2 ) .
Все больше появляется работ, указывающих на возможное использование таксола при распространенном РЭ, его рецидивах и метастазах как в режиме монохимиотерапии, так и в сочетании с другими препаратами. Lissoni и соавт. (1997) отметили эффект в 37% случаев при использовании таксола в монорежиме в дозе 175 мг/м2 в виде 3-часовой инфузии каждые 3 нед. При комбинации таксола (175 мг/м2 ), цисплатина (50 мг/м2 ) и эпирубицина (70 мг/м2 ) эффективность значительно увеличилась и составила 64% .
Результаты лечения рака тела матки
Анализируя результаты терапии РЭ, следует сказать, что при комбинированном или комплексном лечении с выполнением хирургического вмешательства выживаемость больных на 20% выше, чем при использовании сочетанной лучевой терапии .
Проведение адекватного хирургического, лучевого и химиогормонального лечения позволяет улучшить показатели 5-летней выживаемости при I стадии до 85%, II стадии до 75%, III стадии до 56%.
Лечение хирургическое с последующей лучевой терапией.
Профилактика. Своевременное лечение гиперпластических процессов эндометрия и нарушений менструального цикла.
Рак эндометрия.
Рак эндометрия, подобно раку шейки, потенциально возможно предотвратить фактически на 100 %. До того как стать злокачественным, он проходит множество стадий развития, и, если вы регулярно проходите полный гинекологический осмотр и незамедлительно реагируете на спонтанные влагалищные кровотечения в межменструальный период, можно не допустить того, чтобы он достиг этой стадии.
Развитие злокачественного заболевания тела матки почти всегда начинается с гиперплазии эндометрия. Это означает атипичное разрастание клеток эндометрия (слизистой оболочки матки), при котором он становится значительно толще, чем ему положено. Это пока не рак, но предраковое состояние. У некоторых женщин, предрасположенных к раку матки, гиперплазия, если ею пренебречь, может переродиться в злокачественную опухоль. С другой стороны, гиперплазия не всегда перерождается в рак, даже если и не заниматься ее лечением.
Рак тела матки ,в основном, является гормонозависимой опухолью. При Своевременной диагностике прогноз на излечение хороший.
Новейшие данные о раке эндометрия
- В среднем у женщин подтвержденные случаи рака эндометрия составляют один на тысячу.
- Большинство женщин, у которых он развился, климактерического возраста, то есть им за пятьдесят, шестьдесят и семьдесят.
- 5-летняя выживаемость при правильном и своевременно начатом лечении составляет 92-96%
- Ваша степень риска развития рака эндометрия удваивается, если он был у вашей матери. Эта степень риска выше и у тех женщин, у чьих матерей был рак молочной железы.
- Степень риска развития гиперплазии и рака эндометрия увеличивается, если вы страдаете диабетом, ожирением , гипертонией, первичным бесплодием, миомой матки.
- Женщинам, страдающим вышеперечисленными заболеваниями, принимать заместительную гормонотерапию, содержащую только эстрогены, в климактерическом периоде не рекомендуется. Предпочтительна комбинация – Эстроген + Прогестерон.
- Тамоксифен, лекарственный препарат, подавляющий действие эстрогена и применяемый в лечении рака молочной железы, а теперь исследуемый и как лекарственный препарат для профилактики рака молочной железы, по отдельным научным работам может увеличивать степень вероятности развития рака матки. В то же самое время приносимая данным препаратом польза в лечении рака молочной железы перевешивает эту степень риска.
Основным клиническим проявлением рака эндометрия является:
- В молодом возрасте – межменструальные кровянистые выделения;
- А после прекращения менструаций( через некоторое время) – неожиданные кровянистые выделения.
Рак эндометрия составляет 9% всех раковых опухолей у женщин. Занимает 7 место среди причин смерти от злокачественных новообразований у женщин. Преобладающий возраст -50-60 лет.
Генетические аспекты:
Злокачественные опухоли эндометрия отмечают при мутациях гена Е-кадгерина, одного из белков межклеточных взаимодействий (см. также Приложение 2. Наследственные болезни: каптированные фенотипы}.
Факторы риска
Длительная аденоматозная гиперплазия эндометрия (см. Фибромиома матки}
Поздняя менопауза и нарушения менструального цикла
Бесплодие
Артериальная гипертёнзия
Сахарный диабет
Ожирение. У женщин с массой тела, превышающей норму на 10-25 кг, риск развития рака эндометрия в 3 раза больше, чем при нормальной массе тела, У женщин с превышением массы тела более чем на 25 кг риск заболевания в 9 раз выше
Хроническая ановуляция или поликистоз яичников. Повышенный риск связывают с несбалансированной стимуляцией эндометрия эстрогенами
Грану-лёзоклеточные опухоли яичников. Гормонально активные опухоли яичников, секретирующие эстрогены, в 25% случаев сопровождаются раком эндометрия
Поступление экзогенных эстрогенов. Между пероральным применением эстрогенов и раком эндометрия существует значительная корреляция, если терапию эстрогенами проводят без дополнительного назначения прогестерона.
Патоморфология
Основные гистологические подтипы рака эндометрия – аденокарцинома (60%) и аденоакантома (22%)
Гораздо реже наблюдают папиллярный серозный рак, светлоклеточный рак и железисто-плоскоклеточный рак – связаны с худшими показателями 5-летней выживаемости в I стадии заболевания.
Патогенез
Превращение в периферической жировой ткани яичникового или надпочечникового андростендиона (андрогенного предшественника эстрогенов) в эстрон (слабый эстроген), который нарушает нормальную циклическую функцию гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы. В результате прекращаются овуляция и последующая секреция прогестерона – мощного антиэстрогенного гормона. Поэтому происходит хроническая, ничем не ослабленная стимуляция эндометрия эстроном, ведущая к гиперплазии (предопухолевое поражение) и раку эндометрия. Несбалансированное поступление экзогенных эстрогенов, поликистоз или эстрогенсекретирующие опухоли яичника стимулируют эндометрий сходным образом
Выделяют 2 патогенетических варианта:
На фоне предраковых заболеваний отмечают гиперэстрогенный ановуляторный цикл, бесплодие, ожирение, артериальную гипертёнзию, сахарный диабет – развивается высокодифференцированный железистый рак (прогноз относительно благоприятный)
Отсутствуют эндокринно-обменные нарушения, наблюдают атрофию эндометрия, фиброз яичников – развивается низкодифференцированный железисто-солидный или солидный рак с менее благоприятным прогнозом.
