Передраковые заболевания женских половых органов

 Передраковые заболевания женских половых органов. Злокачественные заболевания женских половых органов. Трофобластическая болезнь. Диагностика, лечение и профилактика.

 

Подготовила Корда И.В.

 

Трофобластические болезни беременности. Что такое пузырный занос?  В соответствии с предложениями научной группы ВОЗ «трофобластическая болезнь» должна быть переименована в «трофобластические болезни беременности». Из их числа исключен термин «синцитиальный эндометрит» условное понятие, относящееся к изменениям в эндо- и миометрии в результате инвазии клеточными элементами трофобласта в зоне имплантации яйца. К числу трофобластических болезней беременности вместе с пузырным заносом и хориокарциномой (хорионэпителиомой) отнесена «трофобластическая опухоль плацентарной площадки», которую ранее называли «хорионэпителиозом», «трофобластической псевдоопухолью» и др. Рассматриваемое поражение (термин «трофобластическая опухоль плацентарной площадки» также не совсем удачен) развивается после родов или выкидыша (без предшествующего пузырного заноса). Оно характеризуется достаточно глубокой инвазией хориального эпителия, преимущественно цитотрофобласта, в миометрии, в котором он распределяется в виде полей, островков и тяжей значительной величины, в мелких и среднего калибра венах. Важно отметить, что клетки хориального эпителия располагаются между отдельными мышечными клетками и между пучками последних, а не инфильтрируют их. У большинства таких больных отмечают аменорею и увеличение матки, что наводит на мысль о беременности, однако положительную реакцию на хорионический гонадотропин обнаруживают только в 1/3 описанных наблюдений. Клетки преимущественно крупные, полигональной и округлой формы, но некоторые из них вытянутые, напоминают гладкие мышечные клетки. Цитоплазма клеток иногда вакуолизирована, число фигур митоза небольшое. Такие клетки также можно обнаружить в эндометрии, однако диагноз может быть установлен лишь после исследования удаленной матки. Хотя инвазия трофобластическими элементами имеет доброкачественный характер, она может симулировать злокачественную опухоль, и в таких случаях иногда ошибочно диагностируются атипичная хориокарцинома, лейомиосаркома, мезодермальная смешанная опухоль.

 

 

До сих пор остается неясным, являются ли пузырный занос, инвазивный пузырный занос и хорионкарцинома едиными в этиопатогенетическом отношении. Прежде всего пузырный занос лишь с определенными ограничениями можно рассматривать как доброкачественный опухолевый процесс, хотя наличие пузырного заноса значительно увеличивает вероятность возникновения злокачественной хорионкарциномы. Различия между пузырным заносом и инвазивным пузырным заносом менее существенны и основываются главным образом на гистологических критериях и симптомах отсутствия или наличия признаков инвазии трофобласта в миометрий.

 

 Между тем длительное сохранение продукции ХГ после удаления пузырного заноса из полости матки свидетельствует о том, что при отсутствии морфологических критериев злокачественности нередко заболевание, которое первоначально расценивалось как истинный пузырный занос, приобретает свойства метастатической хорионкарциномы. Некоторые исследователи считают, что в этих случаях имеет место самостоятельное развитие как пузырного заноса, так и хорионкарциномы, и последняя своевременно не диагностировалась. Однако нельзя исключить и опухолевой трансформации в интенсивно пролиферирующей при пузырном заносе ткани трофобласта. Таким образом, все трофобластические опухоли можно рассматривать как единый в этиопатогенетическом отношении процесс.

 

 Теория вирусной трансформации трофобласта придает ведущее значение вирусной этиологии, особенно во время эпидемий гриппа. Быстрое развитие хорионкарциномы едва ли не на стадии зиготы может явиться результатом мутации. Патологически измененная яйцеклетка обусловливает смерть эмбриона и пролиферацию плазматических клеток и клеток Лангханса.

 

 Иммунологическая теория. Известно, что гормоны беременности (ХГ, прогестерон, эстрогены) обладают иммунодепрессивным действием. Соответственно при беременности наблюдаются атрофия вилочковой железы, гипоплазия зародышевых центров в лимфатических узлах, снижение количества циркулирующих в периферической крови лимфоцитов, напряженности клеточного иммунитета и реакции бласттрансформации.

 

 Одновременно во время беременности возникает метаболическое предрасположение к развитию опухоли. Метаболические условия, связанные с повышенной продукцией ПЛ и кортизола, необходимых для обеспечения энергетического обмена матери и плода, создают состояние иммунодепрессии, что характерно для злокачественного процесса.

 

 Плодное яйцо и плод рассматриваются как трансплантаты по отношению к матери. К этим антигенам в организме женщины возникает иммунный ответ и при преобладании иммунологической реакции по отношению к пролиферации трофобластических элементов беременность заканчивается выкидышем. Если реакция, вызываемая антигенами плода слабее, чем пролиферативные изменения трофобласта, то иммунологического прерывания неразвивающейся беременности не происходит, а развивается пузырный занос.

 

 Ферментативная теория основывается на повышении уровня гиалуронидазы, разрушающей сосудистую стенку при пузырном заносе в 7,2 раза, при хорионкарциноме – в 15,6 раз по сравнению с нормальным уровнем.

 

 Теория дефицита белка. Недостаток белка приводит к дефициту генов в хромосомах оплодотворенного яйца.

 

Классификация

 

 В соответствии с последней Международной классификацией онкологических болезней среди трофобластических новообразований выделяют:

 Пузырный занос (полный или частичный).

 Инвазивный пузырный занос.

 Хорионкарцинома или хорионэпителиома.

 Хорионкарцинома в сочетании с тератомой или эмбриональным раком.

 Злокачественная тератома трофобластическая.

 Трофобластическая опухоль плацентарной площадки.

 

 По клиническому течению:

 Доброкачественная.

 Злокачественная (неметастазирующая, метастазирующая: низкой степени риска, высокой степени риска).

 

 По патогистологической структуре:

 Пузырный занос.

 Инвазивный занос.

 Хорионкарцинома.

 

 Международная классификация FIGO, 1992 г. (Сингапур):

 I стадия – поражение ограничено маткой, метастазов не имеется.

 II стадия – имеются метастазы во влагалище или в малый таз.

 III стадия – имеются метастазы в легкие.

 IV стадия – имеются другие отдаленные метастазы.

 

Факторы риска

 

 Понятие о факторах риска применительно к проблеме трофобластической болезни неоднозначно. В проблеме трофобластической болезни рассматриваются несколько категорий риска.

 Возраст: для женщин в возрасте старше 40 лет риск заболевания в 5 раз выше, чем для женщин в возрасте от 21 до 35 лет; имеется небольшое увеличение риска для женщин моложе 20 лет.

 Наличие в анамнезе ранних спонтанных абортов.

 Число предыдущих беременностей: число больных трофобластическими опухолями у повторнобеременных значительно превышает количество заболевших первобеременных.

 Географический регион: чаще встречается в странах Востока по сравнению с западными странами.

 Риск развития хорионкарциномы примерно в 1000 раз выше после пузырного заноса, чем после нормальной беременности.

 Риск развития инвазивного пузырного заноса выше после полного пузырного заноса.

 Процесс метастазирования зависит от длительности латентного периода и длительности симптомов заболевания: чем больше латентный период и дольше существуют симптомы заболевания, тем вероятность возникновения метастазов увеличивается.

 

Пузырный занос

 

 Пузырный занос не является истинной опухолью и лишь необходимость дифференцировать полный пузырный занос от его инвазивной формы и хорионкарциномы диктует включение его в группу трофобластических новообразований.

 

 Пузырный занос представляет собой в части случаев хромосомно обусловленный, патологически измененный ворсинчатый хорион с гидропическим превращением плаценты – множество пузырьков различной величины, наполненных прозрачной жидкостью полностью (полный занос) или частично (частичный занос) замещают ткань плаценты. Гистологически пузырьки представляют собой увеличенные в объеме вследствие резко выраженного отека ворсины хориона с образованием в центральных отделах некоторых таких ворсин полостей, содержащих слизеподобную жидкость. Элементы пузырного заноса могут свободно находиться в полости матки и быть связанными с ее стенкой.

 

 Частичный занос имеет дифференцируемую зародышевую ткань (трофобласт обычного двухрядного вида) и отечные ворсины, но без трофобластической пролиферации.

 

 Для полного или классического пузырного заноса характерны следующие морфологические характеристики (последние два наиболее важные):

 – выраженный отек и увеличение ворсин;

 – исчезновение кровеносных сосудов;

 – эпителиальный покров ворсин отсутствует или подвергается дистрофическим изменениям;

 – встречаются клетки Кащенко – Гофбауэра (при пузырном заносе называются клетками Халецкой – Неймана);

 – пролиферация выстилающих ворсин трофобластов (оба слоя трофобласта смешиваются и последовательность слоев нарушается);

 – отсутствие зародышевой ткани.

 

 Полный пузырный занос наблюдается в I триместре беременности, причем зародыши в таких случаях погибают. При частичном пузырном заносе беременность может прогрессировать вплоть до срочных родов жизнеспособным плодом, однако чаще смерть плода наступает на 14- 16-й неделе или же происходят преждевременные роды со смертью плода в анте- или интранатальном периоде.

 

 Фрагменты пузырчатых ворсин спонтанно или при эвакуации заноса из полости матки могут попадать в венозное русло и достигать легочных капилляров, вызывая острую легочную гипертензию, отек легких и даже смерть беременной женщины. Возможна регрессия частиц ворсин после удаления пузырного заноса.

 

 Наиболее тяжелым исходом является развитие в 3,8-5 % случаев из остатков пузырного заноса хорионкарциномы.

 

 Редким вариантом пузырного заноса является инвазивный пузырный занос (деструирующий пузырный занос, интравенозная форма пузырного заноса, деструирующая хорионаденома, пенетрирующий занос). Встречается примерно в 5-6 % случаев. Инвазивный занос характеризуется разрастаниями с патологическим прорастанием и обширной местной инвазией с выраженной трофобластической пролиферацией и хорошо определяемой ворсинчатой структурой.

 

 Аномальные, резко отечные ворсины мигрируют по венозным коллекторам либо распространяются по всей толще миометрия, прорастая иногда до серозного покрова и даже толщу широкой связки матки. Ворсины хориона не проявляют истинного злокачественного роста, не прорастают стенки сосудов. Характерно также отсутствие очагов некроза, кровоизлияний и расплавления тканей.

 

 Существует твердое убеждение, что инвазивный пузырный занос всегда следует относить к злокачественным новообразованиям, так как он сопровождается разрушением тканей. Несмотря на это, ряд исследователей считают его доброкачественной патологией или предбластоматозной, другие – ограниченно злокачественной формой пузырного заноса, поскольку он имеет строму, поражает только матку и не дает метастазов.

 

 Основываясь на степени пролиферации трофобластического эпителия, его инвазивных свойствах и клиническом течении болезни, пузырный занос следует подразделять на следующие основные группы.

 – Доброкачественный пузырный занос без признаков пролиферации хориального эпителия (простой пузырный занос), встречается наиболее часто.

 – “Потенциально злокачественный” пузырный занос с нерезко выраженной анаплазией клеток трофобластического пролиферирующего эпителия, редко дающий метастазы.

 – “Потенциально злокачественный” инвазивный пузырный занос с резко выраженной пролиферацией и анаплазией хориального эпителия.

 

 Переход пузырного заноса в хорионкарциному происходит лишь во II и III группах, хотя подавляющее большинство всех трех групп пузырного заноса имеет доброкачественный характер.

 

 Гистологическая форма пузырного заноса не может быть критерием для прогнозирования исхода заболевания. Правильнее выделять несколько факторов риска, т. е. различных клинических, морфологических и лабораторных показателей, служащих фоном для трансформации пузырного заноса в хорионкарциному:

 – возраст старше 40 лет;

 – несоответствие размеров матки и сроков беременности;

 – наличие лютеиновых кист яичников;

 – стойкое повышение титра ХГ, не снижающееся после эвакуации пузырного заноса.

 

 Риск злокачественной трансформации пузырного заноса возрастает у тех больных, у которых отмечены три и более из указанных признаков. У таких больных, а также при рецидивирующем пузырном заносе прогрессирование заболевания наблюдается в половине случаев, а при наличии менее трех признаков – у трети.

 

Хорионкарцинома

 

 Хорионкарцинома (син. хорионэпителиома) – злокачественная форма трофобластической болезни, возникающая из хориального эпителия после пузырного заноса (до 40 % случаев), нормального аборта (25 %) и родов (22,5 %). Описаны единичные случаи одновременного развития хорионкарциномы и пузырного заноса.

 

 Встречается редко и не всегда связана с предшествующей беременностью, прерванной в различные сроки, или пузырным заносом. Хорион-карцинома, возникшая вне связи с беременностью, относится к тератогенным опухолям.

 

 Макроскопически опухоль представлена темной геморрагической массой с изъязвлениями. Отличается очень мягкой консистенцией, наличием обширных участков распада.

 

 Форма опухолевого узла различна и во многом определяется локализацией. Часто имеется не один опухолевый узел, а два и больше. Размеры узлов различны – от несколько миллиметров до головы взрослого человека. Опухоль не имеет капсулы, границы опухолевого узла нечеткие.

 

 Наиболее частая локализация хорионкарциномы – тело матки (в области имплантации плодного яйца), при этом субмукозное расположение встречается в 83 % случаев, интрамуральное – в 5, 6 %, субсерозное – в 7 %. Нередко располагается в интерстициальном отделе маточных труб. Хорионкарцинома яичников и маточных труб встречается редко – 1-4 %. Около 17 % хорионэпителиом с маткой не связаны.

 

 Возможно развитие хорионкарциномы из эктопической беременности (2,5 %).

 Прорастая тело матки, опухолевые массы могут выполнять малый таз без клинических проявлений сдавления окружающих тканей, сосудов и нервных стволов, обусловливая слабовыраженный болевой синдром или его отсутствие.

 

 Гистологически хорионкарцинома характеризуется беспорядочной пролиферацией трофобластической ткани, прорастающей в мышцы с деструкцией и коагуляционным некрозом. В самой опухоли нет стромы, ворсин хориона и сосудов. Состоит из клеток Лангханса и элементов синцития.

 

 Весьма редко встречается хорионкарцинома во время беременности. Чаще опухоль проявляется при 4-6-месячной беременности, реже – при доношенной. Хорионкарцинома при беременности обычно приводит к метастатическому поражению различных органов.

 

 При возникновении хорионкарциномы во время беременности распознать новообразование даже в тех ситуациях, когда процесс принял распространенную форму, трудно. Заболевание может долго вообще не давать никаких симптомов и имеет плохой прогноз.

 

 Диагноз хорионкарциномы по соскобу вызывает значительные трудности, а иногда не представляется возможным, поскольку в микропрепаратах часто преобладают сгустки крови, некротизированная ткань эндометрия и единичные трофобластические элементы. Во всех случаях обязательным является исследование уровня ХГ.

 

 Наибольшие трудности возникают при дифференциальной диагностике хорионкарциномы, инвазивного пузырного заноса и трофобластической опухоли плацентарной площадки, которым также свойственны активные инвазивные процессы в маточно-плацентарной области. В сложных случаях диагностики необходимо учитывать клинические проявления и гистологические особенности соскобов.

 

 Хорионкарцинома яичника в большинстве случаев происходит из элементов плаценты и во многом сходна с опухолью желточного мешка. Это пример внезародышевой дифференцировки малигнизированных эмбриональных клеток. Большинство овариальных хорионкарцином возникает в комбинации с другими опухолями из эмбриональных клеток, в то время как чистые хорионкарциномы расцениваются как большая редкость.

 

 Гистологически они сходны с более частыми плацентарными поражениями. Их ткань состоит из элементов синцитио- и цитотрофобласта с выраженными признаками злокачественности. Опухоли активно продуцирует ХГ.

 

 Помимо развития хорионкарциномы из трофобласта, в отдельных случаях она может возникать из зародышевых клеток женских и мужских половых гонад, располагаясь в различных экстрагонадных местах: эпифизе, средостении, легких, желудке, мочевом пузыре или в тканях забрюшинного пространства. В этих весьма редких случаях никакой связи хорионкарциномы с предшествующей беременностью установить не удается.

 

Хорионкарцинома в сочетании с тератомой или эмбриональным раком

 

 Возникает вне связи с беременностью (в том числе и у мужчин) из трофобластических зачатков, входящих в состав тератогенных опухолей.

 

 Изредка встречается хорионкарцинома в яичниках, обычно в сочетании с текалютеиновыми кистами или тератомами у небеременных женщин. Крайне редко встречаются хорионкарциномы в яичках и средостении у мужчин.

 

 Злокачественная тератома трофобластическая диагностируется в тех случаях, когда синцитио- и цитотрофобласт входит в состав органоидных тератом со злокачественным ростом трофобластических или других тканевых зачатков.

 

Трофобластическая опухоль плацентарной площадки

 

 Как отдельную гистогенетическую форму этой опухоли у небеременных женщин стали выделять лишь в последнее время. Опухоль встречается редко.

 

 Макроскопически опухоль представлена полипозными массами в пределах полости матки либо эндофитным ростом миометрия в области тела, реже – шейки матки. В сыворотке крови женщин преобладает ПЛ над хорионическим гонадотропином, что может служить одним из признаков дифференциальной диагностики данного заболевания с хорионкарциномой.

 

 Для трофобластической опухоли плацентарной площадки характерна интенсивная инвазия внутреннего цитотрофобласта в стенки артерий, которые подвержены фибриноидному замещению эластомышечных компонентов. Кровоизлияния и некроз не характерны. Клетки опухоли секретируют ПЛ и лишь в небольшой части из них обнаруживают ХГ. Таким образом, цитотрофобласт полностью повторяет типичные гестационные изменения плацентарного ложа при нормальном течении беременности.

 

 Клиническое течение опухоли в целом оценивается как доброкачественное, однако является потенциально метастазирующей и требует срочного оперативного лечения – гистерэктомии (клетки трофобластической опухоли плацентарного ложа нечувствительны к химиотерапии). Частота метастазирования – 15 %. Наиболее частой локализацией метастазов являются влагалище, легкие, печень, брюшная полость, головной мозг.

 

 Дифференциальный диагноз опухоли плацентарной площадки следует проводить с хорионкарциномой, избыточным ростом плацентарного ложа и узелками плацентарного ложа. Возможны сочетание трофобластической опухоли плацентарной площадки и хорионкарциномы или переходные формы.

 

 Прогноз – благоприятный исход отмечен у 85 % женщин после гистерэктомии. Все фетальные наблюдения связаны с высокой митотической активностью опухоли – 3-5 митозов на 10 клеток (в среднем 1-2 митоза на 10 клеток).       

            

 

 

Симптомы Трофобластической болезни:           

  

 Интервал между окончанием беременности и первым проявлением трофобластической болезни колеблется в довольно широких пределах. Длительность латентного периода, как правило, составляет 6-12 мес, чаще – 3 мес. Имеются случаи очень длительного латентного периода – 10-20 лет.

 

 Следует отметить, что нет ни одного симптома, который был бы патогомоничным для хорионкарциномы. Более или менее четкая клиническая симптоматика наблюдается только в том случае, если первичный узел хорионкарциномы располагается в матке и сообщается с ее полостью.

 

 Преобладающим симптомом у больных с трофобластической болезнью являются кровотечения из половых путей различного характера. Во многих случаях данный симптом оказывается одновременно и первым проявлением заболевания.

 

 Характер кровянистых выделений:

 – умеренные со светлыми промежутками различной длительности;

 – обильные со светлыми промежутками различной длительности;

 – длительные, примерно одной интенсивности;

 – меняющейся интенсивности (“мазня”), постепенно усиливающиеся;

 – внезапные интенсивные кровотечения.

 

 Кровотечения, требующие вмешательства, чаще всего не прекращаются после первого выскабливания и возникает необходимость повторной манипуляции. Повторность кровотечений, так же как и необходимость выполнения неоднократных выскабливаний, является характерным моментом для анамнеза больных с трофобластической болезнью.

 

 Время появления кровотечения по отношению к исходу предшествующей беременности или к менструации также отличается разнообразием:

 – непосредственно или в ближайшее время после родов, аборта или пузырного заноса;

 – одновременно с менструацией;

 – после различной длительности задержки менструации;

 – в межменструальном периоде;

 – в менопаузе.

 

 Неодинаковый характер кровотечений и время их наступления объясняются различным расположением опухолевых узлов (хорионкарциномы) в полости матки.

 

 Наряду с кровянистыми выделениями или в промежутках между ними у многих больных можно наблюдать выделения другого характера – серозные, гнойные, иногда с неприятным запахом. Это связано с некротизированием, распадом и инфицированием опухолевых узлов.

 

 Длительные, повторные кровотечения, нередко сопровождающиеся значительной кровопотерей, а также интоксикацией организма продуктами распада опухолевых масс, часто приводят к анемизации больной, иногда со значительным снижением уровня гемоглобина.

 

 Одним из признаков трофобластической болезни является несоответствие размеров матки предполагаемому сроку беременности. Чаще (более чем в половине наблюдений) размеры матки больше предполагаемого срока беременности, в 20 % – соответствуют сроку беременности, в 16 % – меньше срока.

 

 Важный признак трофобластической болезни – образование лютеиновых кист яичников в 50 % случаев. У большинства больных лютеиновые кисты двусторонние, достигают больших размеров, заполняют весь малый таз. При пузырном заносе лютеиновые кисты могут возникать в течение первых 2 нед. Их наличие является неблагоприятным прогностическим признаком.

 

 Регресс лютеиновых кист возможен в течение 3 мес после удаления пузырного заноса.

 Боли внизу живота и пояснице объясняются наличием опухолевых масс в полости матки, особенно при прорастании последними стенок матки до серозного покрова. В отдельных случаях боли возникают из-за расположения метастатических опухолевых масс в параметрии и сдавлении ими нервных стволов.

 

 Наличие острых приступообразных болей в животе может объясняться перфорацией матки или, у отдельных больных, перекрутом или перфорацией лютеиновых кист.

 

 Боли могут быть также обусловлены локализацией метастазов хорионкарциномы в различных органах брюшной полости: боли в области грудной клетки являются следствием легочных метастазов, головные боли – метастазов в головной мозг и т. д.

 

 Возможно наличие клинических симптомов, связанных с процессом метастазирования: симптомокомплекс кишечной непроходимости, кишечное кровотечение, кашель с кровянистой мокротой, парезы, кахексия и т. д.

 

 Принципиальное сходство клинических проявлений при различных трофобластических опухолях – кровотечения, увеличение и размягчение матки, наличие лютеиновых кист, способность к раннему метастазированию – позволяют рассматривать пузырный занос и хорионкарциному как последовательные стадии единого патологического процесса.

 

 Метастазирование трофобластических опухолей. Течение трофобластической болезни характеризуется ранним и интенсивным метастазированием, особенно при хорионкарциноме. В ряде случаев заболевание впервые диагностируется на основании выявления метастазов.

 

 Местами, наиболее часто поражаемыми метастазами трофобластических опухолей, в основном хорионкарциномы, являются легкие, влагалище (вульва) и головной мозг. Реже поражаются печень, почки, селезенка, тонкая кишка.

 

 Избирательная частота поражения определенных органов свидетельствует о том, что преимущественным путем метастазирования трофобластических опухолей является гематогенный.

 

 К группе высокого риска метастазирования опухолей трофобласта относят больных, у которых выявляются следующие факторы:

 – уровень сывороточного β-ХГ выше чем 40 000 мМЕ/мл;

 – заболевание длится более 4 мес;

 – имеются метастазы в головной мозг.

 

 Основанием для предположения, что трофобластические опухоли будут сопровождаться метастазированием, являются:

 – длительная симптоматика заболевания;

 – длительный латентный период;

 – большие размеры матки;

 – повторные лечебно-диагностические выскабливания стенок полости матки.       

            

 

 

Диагностика Трофобластической болезни:                 

  

 Для диагностики трофобластической болезни большое значение имеют сбор анамнеза и гинекологический осмотр.

 

 Отмечается цианоз слизистой оболочки влагалища и шейки матки. Матка неравномерно увеличена, ограничена в подвижности, содержит различной величины размягченные узлы. Пальпация матки может быть болезненной, что объясняется близким расположением или даже прорастанием серозного покрова матки опухолевыми массами из ее полости. Метастатические очаги во влагалище имеют вид темно-вишневых и кровоточащих образований, которые нередко приводят к профузным кровотечениям. В ряде случаев определяются лютеиновые кисты. Можно обнаружить инфильтраты в параметрии, что объясняется распространением опухоли на параметральную клетчатку и свидетельствует о далеко зашедшем процессе и тяжелом состоянии больной.

 

 Гинекологический осмотр больных с трофобластической болезнью следует производить тщательно и очень бережно во избежание внезапного кровотечения или усиления уже имеющихся кровянистых выделений.

 

 На основании данных анамнеза и гинекологического обследования можно только заподозрить трофобластическую болезнь. Нельзя с точностью определить характер трофобластической опухоли даже при обнаружении метастазов во влагалище или на шейке матки.

 

Ультразвуковое сканирование. Информативность метода -90%, специфичность -73 %, точность – 85 %.

 

 Ультразвуковая диагностика пузырного заноса основывается на выявлении в полости матки при повышенной чувствительности прибора многочисленных эхокомплексов, напоминающих “снежную бурю”, “губку”. При использовании величин усиления сигналов, обычно применяемых для изображения плода, увеличенная полость матки выглядит как бы пустой. Этот акустический феномен обусловлен беспорядочной пролиферацией эпителия хориона с изменением его формы, расположения и образования жидкостных вакуолей, что превращает плодное яйцо в гроздевидный конгломерат неоднородной ультразвуковой плотности при исследовании с помощью серой шкалы.

 

 По эхографическому изображению узлы трофобластических опухолей можно условно разделить на преимущественно солидного строения, смешанного и преимущественно сосудистого строения. Ультразвуковое изображение в достаточной степени отражает морфологические характеристики двух видов трофобластических опухолей.

 

 При хорионкарциноме узел обычно солидного строения, по периферии определяются расширенные опухолевые сосуды, при пузырном заносе имеются зоны повышенной васкуляризации в толще миометрия. В ряде случаев в пределах опухолевого узла наблюдаются гипо- и анэхогенные зоны неправильной формы диаметром до 1-1,5 см.

 

 При пузырном заносе в полости матки, чаще в области внутреннего зева, могут определяться жидкостные образования, напоминающие плодное яйцо, обусловленные скоплением крови или излившейся из пузырьков жидкости.

 

 У некоторых женщин при наличии частичного пузырного заноса удается выявить изображение плода. Ультразвуковая диагностика частичного пузырного заноса трудна, особенно при небольшом объеме дегенеративных изменений хориона. При тщательном исследовании возможна визуализация лютеиновых кист, обычно двусторонних, много- или однокамерных, расположенных сбоку от матки.

 

 Характерные ультразвуковые критерии пузырного заноса чаще обнаруживаются после 12 нед беременности. В более ранние сроки эхографические признаки заболевания недостаточно специфичны.

 

 Дифференциальный эхографический диагноз следует проводить с миомой матки при вторичных изменениях в узле (отек, некроз) и неразвивающейся беременностью.

 При сопоставлении клинических и ультразвуковых данных точность диагностики пузырного заноса приближается к 100 %.

 

Цветовое допплеровское картирование. Служит существенным дополнением к обычному УЗИ. Позволяет выявлять опухолевые узлы даже тогда, когда при обычном УЗИ не удается четко визуализировать контуры патологического очага в структуре миометрия. Цветовое допплеровское картирование дает возможность необходимое число раз оценивать состояние сосудистого русла при трофобластических опухолях матки, а также эффективность проводимой терапии.

 

 Цветовое допплеровское картирование позволяет визуализировать кровоток в гипоэхогенных зонах и разделить их на участки некроза (без кровотока) и артериовенозные шунты (с кровотоком). Это особенно важно при субсерозном расположении опухоли, поскольку имеется угроза разрыва матки и внутрибрюшного кровотечения.

 

 Четкая визуализация опухолевого очага в толще миометрия позволяет значительно снизить неоправданные повторные диагностические выскабливания матки.

 

 При трофобластической болезни выявляются патологические опухолевые сосуды с низкими показателями пульсационного индекса и индекса резистентности.

 

 В период латентности заболевания цветовое допплеровское картирование дает возможность выявить очаги повышенной васкуляризации в миометрии диаметром всего 10 мм. Это обстоятельство имеет неоценимое значение для ранней диагностики трофобластической болезни.

 

 Для трофобластических опухолей солидного строения характерно агрессивное течение, в процессе которого быстро наступают выраженные некротические изменения опухолевой ткани.

 

 В случае эффективности лечения размеры узлов прогрессивно уменьшаются. Структура их становится более гиперэхогенной, в дальнейшем на месте опухоли остается либо рубец, либо варикозно-расширенные сосуды, либо опухоль исчезает бесследно. Большинство опухолей солидного и смешанного строения оставляет после себя рубцовое изменение миометрия – при цветовом допплеровском картировании вблизи рубца обнаруживаются венозные сосуды незначительного диаметра. В дальнейшем рубец, как правило, исчезает полностью. На месте опухолей сосудистого строения образуются области расширенных сосудов (так называемые артериовенозные мальформации), которые могут оставаться в миометрии долгие годы. Цветовое допплеровское картирование в таких случаях регистрирует в этих областях сосуды с низкими значениями пульсационного индекса и индекса резистентности, но показатели в маточных артериях не снижены.

 

Рентгенологический метод. Гистеросальпингография. Рентгенологически хорионкарцинома проявляется зазубренностью и дефектами наполнения с четко очерченными либо смазанными контурами, свидетельствующими о наличии опухоли в полости матки или о ее внутримышечном расположении с прорастанием в полость матки.

 У больных с деструирующим пузырным заносом отмечается законтурное расположение контрастного вещества. Выраженность рентгенологических симптомов, характеризующих пузырный занос по величине тени или изрезанности краев, зависит от объема опухоли. Специфических рентгенологических признаков, по которым можно провести дифференциальную диагностику между доброкачественной и злокачественной формами трофобластической болезни, не имеется.

 

 При гистероскопии можно уточнить локализацию опухоли и определить протяженность поражения. В ряде случаев метод помогает уточнить диагноз, особенно при отрицательных данных гистологического исследования соскоба слизистой оболочки матки, а также гистероскопию применяют для контроля в процессе проведения химиотерапии.

 

Тазовая ангиография. Показана больным с подозрением на хорионкарциному и инвазивную форму пузырного заноса, а также при уточненном диагнозе в случае необходимости назначения химиотерапии для контроля за ее эффективностью. Ангиография позволяет увидеть интрамурально и подслизисто расположенные узлы хорионкарциномы, уточнить их локализацию и размеры. Применение ангиографии при трофобластической болезни дает возможность установить существование увеличенных, расширенных спиральных артерий, впадающих в различного размера “озерца”, которые представляют собой артериовенозные шунты, возникшие в результате патологического внутриопухолевого ангиогенеза.

 

Рентгенография грудной клетки. Устанавливает факт наличия и характер метастазов в легких, что позволяет судить о степени распространенности заболевания, хотя и не уточняет характера трофобластической опухоли. Принято производить повторное рентгенологическое исследование грудной клетки каждые 3 нед в процессе лечения, особенно если лечение ограничивается химиотерапией (динамическое наблюдение за регрессией или прогрессированием метастазов).

 

Гормональные исследования. Определение уровня ХГ в моче и в сыворотке крови. Для определения уровня ХГ используют биологические, иммунологические и радиоиммунологические методы.

 

 Чувствительность иммунологического тестирования намного выше, чем биологического. Точность радиоиммунологического метода выше, чем биологического и иммунологического.

 

 Известно, что продукция ХГ претерпевает отчетливые изменения во время беременности. Этот гормон при возникновении беременности может быть обнаружен в моче уже через неделю после ожидаемого срока менструации. Экскреция ХГ достигает максимальных значений между 40- 80-м днем беременности, причем пик экскреции колеблется между 100 000-500 000 ЕД/сут. Во II триместре экскреция ХГ снижается до 5000- 1000 ЕД/сут. Поэтому, если экскреция ХГ к определенному периоду не снижается, то это является основанием, чтобы заподозрить наличие трофобластической болезни, чаще всего пузырного заноса.

 

 Поскольку α-ХГ обладает перекрестной реактивностью с ЛГ, во избежание ошибок определяют β-ХГ, который используется в качестве маркера заболевания.

 

 Наличие выраженных некротических изменений опухолевой ткани может приводить к уменьшению количества β-ХГ в крови, что создает ложное впечатление о наступающем выздоровлении.

 

 Определение плацентарного лактогена. Для определения этого гормона используют иммунологические и радиоиммунологические методы.

 

 Уровень ПЛ в крови у больных с трофобластической болезнью снижен. Поэтому при подозрении на пузырный занос, при котором уровень ХГ в крови и моче остается низким, определение ПЛ способствует установлению диагноза. Прогрессивное снижение уровня ПЛ свидетельствует о возможной трансформации в сторону злокачественного процесса.

 

Определение эстрогенов. Для определения Э3 используют упрощенные способы тестирования, основанные на калориметрическом и флюорометрическом методах. Существуют также радиоиммунологические методы определения Э3 в крови.

 

 У больных с пузырным заносом экскреция Э3 резко снижается в пределах 11-166 мкг/сут даже на 20-й неделе беременности, при хорионкарциноме определяются еще более низкие величины экскреции Э3.

 

 Определение хорионического тиреотропина. В редких случаях при трофобластической болезни отмечается избыточная продукция хорионического тиреотропина.

 

 Определение α-фетопротеина. При возникновении пузырного заноса концентрация этого белка снижается.

 

Гистологическое исследование. Гистологическая верификация является одним из основных методов диагностики, позволяющим установить не только факт наличия трофобластической болезни, но и уточнить характер опухоли. Однако патоморфологическая диагностика трофобластических опухолей представляет определенные трудности.

 

 Затрудняет диагностику недостаточно тщательное выполнение выскабливания. В биопсий-ном материале нередко отсутствует опухолевая ткань или взята только поверхностная, некротизированная часть опухоли, что может быть связано с тем, что узел опухоли залегает глубоко в миометрии (например, интрамуральные и субсерозные узлы хорионкарциномы недоступны для исследования с помощью кюретажа).

 

 При исследовании соскобов, гистологическая картина которого похожа на хорионкарциному, в частности при наличии большого количества некротизированной ткани или пластов пролиферирующего хориального эпителия, обязательным условием является исследование большого числа срезов.

 

 При повторных выскабливаниях, в которых нередко возникает необходимость, гистологическая идентификация трофобластической болезни еще более затруднена. К тому же существует реальная опасность, ведущая к распространенности опухолевого процесса.

 

 В сложных случаях диагностики необходимо учитывать следующие клинические признаки и гистологические особенности соскоба, которые в сочетании могут указывать на хорионкарциному: маточные кровотечения после родов, абортов при отсутствии остатков плодного яйца; разрастания хориального эпителия при отсутствии ворсин особенно после 3 мес беременности; обширные участки распада ткани в соскобе, особенно при наличии скоплений хориального эпителия; массивные разрастания полиморфного цитотрофобласта; большое число фигур митоза в клетках Лангханса.

 

 При исследовании удаленной матки или метастаза диагноз обычно не вызывает сомнения.

 

 Дифференциальный диагноз хорионкарциномы следует проводить с плацентарным полипом. При плацентарном полипе кровотечение обычно возникает через 4-6 нед после аборта или родов, что связано с нарушением целостности вновь образованных сосудов в полипе.     

            

 

 

Лечение Трофобластической болезни:               

  

Химиотерапия

 С момента внедрения в практику антиметаболитов химиотерапия стала основным методом лечения злокачественной трофобластической.

 

 Показания к химиотерапии следующие:

 – Гистологический диагноз хорионкарциномы.

 – Наличие метастазов.

 – Стабильный или повышающийся уровень сывороточного (3-ХГ после удаления пузырного заноса.

 – Повышение уровня β-ХГ после предварительного возвращения его к норме.

 

 Активными химиопрепаратами против злокачественной трофобластической болезни являются метотрексат, дактиномицин, алкилирующие препараты, цисплатин и 5-фторурацил.

 

 Выбор режима лечения в настоящее время осуществляется с учетом степени риска развития резистентности опухоли к химиотерапии по шкале ВОЗ.

 

 У больных с трофобластической болезнью выделены 3 степени риска развития резистентности: низкая, умеренная, высокая. В зависимости от степени риска лечение варьирует от монохимиотерапии до интенсивных режимов полихимиотерапии.

 

 Общее количество баллов определяется путем суммирования количества баллов для каждого прогностического признака. При общем количестве баллов менее 5 риск развития резистентности опухоли низкий, 5-7 баллов – умеренный и при сумме баллов, равной 8 и более – высокий.

 

 Неметастазирующая трофобластическая болезнь. Методом выбора является монохимиотерапия метотрексатом или дактиномицином. От 80 до 90 % больных могут быть излечены одним препаратом, в остальных необходимо проведение вторичного курса.

 В целях создания возможностей для увеличения дозы метотрексата и снижения токсичности вместе с метотрексатом используют фолиевую кислоту. Метотрексат в дозе 1 мг/кг массы тела назначают внутримышечно в 1, 3, 5 и 7-й день, а фолиевую кислоту в дозе 5 мг/сут назначают на 2, 4, 6 и 8-й день. Курсы повторяют, как только больная восстанавливается после предыдущего курса.

 

 Метастазирующая трофобластическая болезнь. При трофобластической болезни низкой степени риска используется такая же тактика лечения, как и при неметастазирующей. При высокой степени риска наиболее часто применяют сочетание метотрексата, дактиномицина и хлорамбуцила или циклофосфамида.

 

 Для больных с I–II стадией заболевания рекомендуется следующее.

 – В качестве первой линии химиотерапии: метотрексат (по 20 мг/м2 внутривенно 1 раз в 3 дня); дактиномицин (по 500 мкг внутривенно через день). Курсы лечения повторяют каждые 2 нед.

 – В качестве второй линии химиотерапии в случае возникновения резистентности опухоли к предыдущему лечению: цисплатин (по 100 мг/м2 внутривенно капельно с водной нагрузкой и на фоне противорвотной терапии -в 1-й день); этопозид (по 150 мг внутривенно капельно на 2, 3, 4, 5, 6-й день). Курсы лечения повторяют каждые 2 нед.

 

 Для больных с III–IV стадией заболевания применяют:

 – цисплатин (по 100 мг/м2 внутривенно капельно с водной нагрузкой и на фоне противорвотной терапии);

 – метотрексат (по 20 мг/м2 внутривенно капельно 1 раз в 3 дня до суммарной дозы 180-200 мг);

 – дактиномицин (по 500 мк внутривенно капельно через день);

 – винкристин (по 1,5 мг внутривенно 1 раз в неделю).

 

 Курсы повторяют каждые 2-3 нед при наличии нормальных показателей креатинина и нейтрофилов.

 

 Химиотерапия продолжается до тех пор, пока уровень (3-ХГ в сыворотке крови падает до нормального уровня. После этого проводят еще 1-3 цикла. В последнее время используется чувствительная реакция на (3-ХГ, и эти дополнительные курсы могут не потребоваться у больных с низкой степенью риска. Для больных из группы высокого риска рекомендуется проведение 2-6 дополнительных циклов химиотерапии.

 

Оперативное лечение

 Методы эвакуации пузырного заноса: выскабливание стенок полости матки или вакуумэкскохлеация, в редких случаях – надвлагалищная ампутация или экстирпация матки. Гистерэктомия является важным компонентом в лечении трофобластической болезни.

 

 Показаниями к операции служат:

 – Устойчивость к химиотерапии или токсичность при заболевании, ограниченном пределами матки.

 – Такие осложнения, как влагалищные кровотечения, перфорация матки, инфекция.

 – Пожилые, много раз рожавшие больные с локальным процессом.

 

Лучевая терапия

 У больных с метастазами в печень или головной мозг могут развиться кровоизлияния вследствие некроза опухоли при химиотерапии. В таких случаях дистанционное облучение в дозе 20 Гр за 10-14 фракций показано в сочетании с полихимиотерапией. При проведении облучения с целью предотвращения или уменьшения отека головного мозга необходимо проводить дегидратационную терапию.

 

Последующее наблюдение

 Все больные должны наблюдаться ежемесячно с исследованием уровня ХГ по меньшей мере в течение первого года. Через год больные с высокой степенью риска должны обследоваться дважды в год в течение 5 лет, а затем ежегодно. Уровень β-ХГ проверяют при каждом визите.

 

 Оптимальный срок наступления беременности – не менее 1 года после последнего профилактического курса химиотерапии для пациенток с I–II стадией заболевания и 1,5 года -для пациенток с III–IV стадией. Вариантом предохранения от нежелательной и несвоевременной беременности для женщин, перенесших трофобластическую болезнь, является гормональная контрацепция. При этом регулируется и нормализуется функция яичников, нарушенная вследствие перенесенного заболевания и/или проводимой химиотерапии.

 

 Препараты, применяемые для лечения трофобластической болезни, не влияют на хромосомный набор матери и ребенка, что подтверждено результатами цитогенетических исследований.

 

Прогноз

 С помощью химиотерапии могут быть излечены 100 % больных с неметастазирующим заболеванием и 70 % и более больных с высокой степенью риска. Хорионкарцинома яичников плохо поддается химиотерапии, прогноз почти всегда плохой.

 Ухудшает прогноз заболевания наличие метастазов.

 

 Основной фактор прогноза – длительность существования хорионкарциномы. Причем особенность ее в отличие от многих форм гинекологического рака заключается в том, что промедление с началом лечения всегда происходит по вине врачей и связано с их низкой квалификацией.

I. ФОНОВЫЕ ПРОЦЕССЫ

1.     Гиперпластические процессы, связанные с гормональными нарушениями:

o        а) эндоцервикоз (простой, пролиферирующий);

o        б) полип (простой, пролиферирующий, эпидермизирующийся);

o        в) папилломы;

o        г) лейкоплакия (без атипии);

o        д) эндометриоз.

2.     Воспаление:

o        а) истинные эрозии;

o        б) цервициты.

3.     3. Посттравматические процессы:

o        а) разрывы;

o        б) эктропион;

o        в) рубцовые изменения;

o        г) шеечно-влагалищные свищи.

 

II. ПРЕДРАКОВЫЕ СОСТОЯНИЯ

1.     Дисплазии.

2.     Лейкоплакия с атипией.

3.     Эритроплакия.

4.     Аденоматоз.

III. РАК

1.     Преклинические формы:

o        внутриэпителиальная карцинома;

o        рак с началом инвазии;

o        микрокарцинома.

2.     Клинические формы:

o        С 1 по 4 стадию заболевания.

3.     Плоскоклеточный рак.

4.     Железистый рак.

5.     Низкодифференцированный рак.

Фоновые заболевания

Частота выявления фоновых заболеваний зависит от контингента обследуемых женщин, прежде всего от их возраста, имеющихся профессиональных вредностей, навыков личной и половой гигиены и многого другого. По данным Ч.Б.Викшрайтиса, при отсутствии профессиональных вредностей фоновые заболевания встречаются у 5,3% женщин, по данным О.Л.Смахтиной – у 8,4%. Однако большинство авторов приводят более высокие показатели – 38,5%. Это значит, что в течение жизни, в основном в молодом возрасте, эти заболевания наблюдаются более чем у одной трети женщин.

Наиболее частой патологией в группе дисгормональных процессов являются эндоцервикозы. По данным И.А.Яковлевой, с морфологической точки зрения они неоднотипны. Простая форма эндоцервикоза характеризуется наличием железистых структур без признаков их повышенного образования. Для пролиферирующих форм типично новообразование железистых структур, что свидетельствует о прогрессировании процесса. Для железистой псевдоэрозии характерно наличие в подлежащей строме железистых образований, вокруг которых нередко отмечается воспалительная инфильтрация. При папиллярной псевдоэрозии происходит разрастание стромы эпителия в виде сосочков, покрытых многорядным цилиндрическим эпителием. При эпидермизирующейся псевдоэрозии на фоне железистого эпителия участками встречается метапластический и многослойный плоский эпителий.

По данным А.Ф.Куперта, в 81,1% случаев эндоцервикоз был диагностирован у беременных женщин. У 55,1% из них эндоцервикоз выявлен вскоре после родов, у 10,8% – после медицинского аборта и у 2,9% – после самопроизвольного выкидыша в поздние сроки беременности. В 12,3% случаев эндоцервикоз развился во время беременности и сохранился после ее окончания.

Наличие цилиндрического эпителия за границей наружного зева на влагалищной порции шейки матки еще Н.Hinselmann предложил назвать эктопией. Частота встречаемости последней составляет 10-15% от всех заболеваний эктоцервикса у женщин в возрасте моложе 30 лет. Различают посттравматическую, врожденную и дисгормональную эктопию. Посттравматическая эктопия возникает после травмы в родах или во время аборта. При врожденной или “физиологической” эктопии у девочек, девушек и молодых женщин стык цилиндрического и многослойного плоского эпителия может располагаться снаружи от наружного зева в 6-8% случаев (В.П.Козаченко). Некоторые авторы считают подобные изменения шейки матки вариантом нормы, не требующим какого-либо специального лечения. У женщин более старшего возраста такое расположение цилиндрического эпителия является следствием гормональных расстройств. Область замещения одного эпителия другим получила название “зоны трансформации” или “зоны превращения”. Чаще всего эта зона наблюдается в возрасте 28-40 лет и требует пристального внимания врача, так как именно в ней, как правило, происходит формирование будущего атипического процесса. Эпидермизация данной зоны протекает длительно и под влиянием неблагоприятных факторов может нарушаться. Цилиндрический эпителий, обладая высокой регенеративной способностью, проникает вглубь ткани шейки матки и образует ветвящиеся ходы, которые в процессе эпидермизации могут перекрываться многослойным плоским эпителием, в результате чего образуются ретенционные кисты.

Полип эндоцервикса представляет собой разрастание слизистой оболочки канала шейки матки с вовлечением в процесс подлежащей соединительной ткани. Полипы возникают у 5-11% больных в возрасте, как правило, старше 40 лет. Чаще встречаются единичные, реже множественные полипы, получившие название полипоза. Их величина и форма разнообразны, поверхность гладкая, консистенция мягкая, цвет обычно темно-розовый, при нарушении кровообращения – темно-фиолетовый. Основание полипа (ножка), тонкое или широкое, располагается в средней или верхней трети цервикального канала. Полип, покрытый цилиндрическим эпителием, называется железистым, многослойным плоским эпителием – эпидермизирующимся (последний чаще подвергается малигнизации).

Папиллома представляет собой бородавчатое разрастание многослойного плоского эпителия с явлениями ороговения. Поверхность розовая или белесоватая, четко граничит с окружающими тканями. Кольпоскопическое исследование позволяет установить сосочковую структуру папилломы. В каждом сосочке определяется сосудистая петля красного цвета, причем при разрастании папилломы характер сосудистой сети не изменяется. Закономерное повторение сосудистого рисунка папилломы есть проявление адаптивной сосудистой гипертрофии. Нередко из-за частичного или полного ороговения поверхность становится белесоватой и сосудистый рисунок виден не так четко.

Лейкоплакия – патологический процесс многослойного плоского эпителия, сопровождающийся повышенным ороговением и нарушением функции гликогенообразования. Среди заболеваний шейки матки лейкоплакия наблюдается у 6% больных. Определение лейкоплакии при визуальном осмотре зависит от степени ороговения. При полном ороговении лейкоплакия выглядит как белый налет с матовым оттенком или плотные белые бляшки. По литературным данным, выраженная лейкоплакия в 17,5% случаев сочетается с дисплазией и в 31,6% – с внутриэпителиальной и микроинвазивной карциномой.

Эндометриоз – это процесс трансплантации эндометрия на раневую поверхность шейки матки. Наиболее часто встречается на влагалищной порции шейки матки, реже – в цервикальном канале. Визуально определяются округлые образования небольших размеров, темно-фиолетового цвета. Важным клиническим признаком эндометриоза являются скудные кровянистые выделения до и после месячных. Наиболее часто эндометриоз наблюдается после диатермохирургического лечения (по данным различных авторов, от 9 до 17% случаев).

Среди воспалительных заболеваний шейки матки цервициты неспецифической этиологии наиболее распространены и составляют до 70% всех воспалительных процессов цервикального канала. Нередко они предшествуют или сопутствуют другим фоновым заболеваниям. Различают очаговый и диффузный неспецифический цервициты. Последний встречается наиболее часто. Поражая в основном женщин репродуктивного возраста, цервицит поддерживает фоновый или предраковый процесс, является относительным противопоказанием для проведения биопсий, фракционных диагностических выскабливанй, диатермокоагуляций и диатермоконизаций шейки матки, симулирует картины клеточной атипии при онкологических исследованиях. Заболевание характеризуется длительным и затяжным течением с частыми периодами обострений, трудно поддается медикаментозному лечению. Последнее связано с тем, что в хронической стадии воспаления микробный фактор утрачивает свою ведущую роль и поражение приобретает полисистемный характер. Это проявляется в виде сложной сосудисто-мезенхимальной реакции пораженной ткани.

Проба Шиллера и ацетатная проба

 

Одним из наиболее важных методов прижизненного изучения макроморфологической картины шейки матки является расширенная кольпоскопия — осмотр шейки матки при помощи специального увеличительного инструмента (кольпоскопа) с применением ряда химических веществ, которые во время процедуры наносят на поверхность эктоцервикса. Наиболее информативны проба Шиллера и ацетатная проба. Проба Шиллера — окраска эктоцервикса раствором Люголя. Зрелый многослойный плоский эпителий окрашивается при этом в тёмно-коричневый цвет. Немые (йод-негативные) зоны требуют морфологического исследования (биопсии). Ацетатная проба — обработка поверхности эктоцервикса 3% водным раствором уксусной кислоты (ацетата). При этом формируется кратковременный отёк эпителия и сокращение субэпителиальных сосудов. За счёт ишемии эпителий меняет цвет, что является диагностически важным признаком. Реакция развивается в течение минуты. Даже минимальные изменения сквамозного эпителия проявляются в виде побеления различной интенсивности и длительности (так называемый ацетобелый эпителий).

Эндоцервикоз — появление на вагинальной порции шейки матки (гетеротопия) однослойного цилиндрического эпителия эндоцервикального типа. Участок эктоцервикса с гетеротопией цилиндрического эпителия называется зоной трансформации. Аналоги эндоцервикоза — аденоз влагалища (появление эпителия эндоцервикального типа в стенке влагалища) и муцинозная метаплазия эндометрия (появление эпителия эндоцервикального типа в слизистой оболочке матки).

Изменения клеточной структуры шейки матки – это фоновое заболевание, к которому достаточно быстро и легко могут присоединиться различные опухолевые новообразования. Информация о том, что такое эндоцервикоз и чем он опасен – представлена далее.

 

По международной классификации гинекологических заболеваний эндоцервикоз шейки матки относится к так называемым предраковым состояниям. На практике это не означает обязательного возникновения и роста злокачественной опухоли. Однако клеточные структуры канала шейки матки изменяются таким образом, что становятся более восприимчивыми для развития любых новообразований. Поэтому при обнаружении этой болезни следует незамедлительно начинать адекватное лечение. Стоит учитывать, что пролифератные процессы дальнейшего изменения микрофлоры и генетической структуры базового клеточного материала могут в любой момент дать толчок для роста онкологической опухоли.

  Причины эндоцервикоза шейки матки

 

Среди причин, которые могут предшествовать развитию эндоцервикоза шейки матки стоит отметить:

 хронические воспалительные процессы;

 бактериальные вагиниты;

 запущенные случаи молочницы;

 частые механические аборты;

 разрывы шейки матки во время родов;

 гормональные нарушения при аднекситах;

 ожирение;

 малоподвижный образ жизни;

 беспорядочные половые связи и как следствие венерические заболевания.

 

В наибольшей степени эндоцервикозу подвержены женщины в возрасте от 30 до 45 лет. В более позднем возрасте это заболевание встречается реже и не отличается прогрессивностью своего течения.

 

 Патогенез заболевания

В процессе развития заболевания происходит постепенно перемещение слизистого слоя, присущего внутреннему каналу шейки матки на нижнюю часть полости матки. Другое название болезни – псевдоэрозия. Нетипичное расположение клеток слизистой оболочки формирует комплекс предпосылок для дальнейшего разрастания плоского эпителия в полости матки. При стечении неблагоприятных обстоятельств это может стать причиной развития онкологии. При дальнейшем развитии в нижней части матки образуется железистая ткань слизистых оболочек, которая начинает активно продуцировать слизистый секрет. Отсутствие его свободного выхода провоцирует нагноения и развитие бактериальной патогенной микрофлоры. Это сопровождается частыми инфекциями и может привести к удалению матки.

 Какие дает эндоцервикоз шейки матки симптомы?

 

В большинстве случаев клинической диагностики эндоцервикоз шейки матки симптомы дает схожие с эрозией. Женщина испытывает периодические неприятные ощущения внизу живота. Они могут проявляться в виде жжения, тянущих болей. Болевой синдром усиливается во время полового акта. Постоянно беспокоят обильные слизистые выделения. Могут проявляться гормональные нарушения в виде:

 перепадов настроения;

 общей слабости и апатии;

 увеличения веса;

 набухания и болезненности молочных желез.

 

В ходе гинекологического осмотра выявляется характерное изменение эндоцервикального канала. На внешней поверхности шейки матки могут присутствовать гиперемированные утолщенные участки. Из канала выделяется густая белая слизь.

 

 Опасность этого заболевания заключается в том, что при малейшем ослаблении иммунной системы женщины в местах нетипичного распространения слизистого эпителия возникает острый воспалительный процесс. Именно в таких очагах локализуется папиллома, которая может провоцировать развитие рака шейки матки. Снижается защитная химическая функция секрета слизистых оболочек, благодаря чему развиваются кандидозы, гонорея, сифилис.

 

Перед началом лечения необходимо комплексное исследование, которое включает в себя эндоскопию, гистологический анализ и ультразвуковое обследование полости матки. Важное значение имеет и обычный гинекологический мазок, который следует делать с периодичностью 1 раз в 2 месяца для отслеживания динамики развития заболевания.

 Какое лечение необходимо?

 

Лечение эндоцервикоза шейки матки длительное и в основном направлено на создание условий для обратного развития патологического процесса. Более чем у половины женщин с диагностируемым эндоцервикозом происходит обратные изменения, и заболевание проходит самостоятельно без специфического лечения. Терапия проводится в амбулаторном порядке. Работоспособность женщины сохраняется в полном объеме. Ведение нормальной половой жизни ограничивается до стабилизации роста слизистого эпителия.

 

При быстром разрастании эпителия показано проведение диатермокоагуляции шейки матки. Однако этот метод может привести к тому, что у женщины возникают серьезные проблемы при родах. Диатермокоагуляция тканей приводит к потере их эластичности и способности к растяжимости. Это приводит к многочисленным разрывам при родовой деятельности.

 

 Аналогом является метод воздействия жидким азотом для криодеструкции патологических клеток эпителия. Способ является недостаточно эффективным в виду неполного поражения слизистого эпителия и захвата физиологически не измененных участков тканей.

 Лазерная терапия является наиболее безопасным и эффективным методом устранения патологического разрастания клеток слизистого эпителия в шейке и полости матки. Данная манипуляция производится с использованием местного обезболивания и безопасна для здоровья женщины. В том числе не проявляется негативных последствий в виде тяжей соединительной ткани и последующих разрывов шейки матки в ходе родовой деятельности. Рецидивы повторного развития эндоцервикоза шейки матки в этом случае сводятся к нулю.

В норме эктоцервикс покрыт многослойным плоским эпителием, эффективно защищающим ткань шейки матки от агрессивного (в микробиологическом отношении) содержимого влагалища. Однослойный эпителий на поверхности эктоцервикса (при эндоцервикозе) не в состоянии защитить ткань шейки матки от микробной агрессии (даже нормальной условно-патогенной флоры влагалища), поэтому псевдоэрозия шейки матки всегда приводит к развитию хронического цервицита различной степени выраженности.

Макроморфологическая картина. Участок псевдоэрозии шейки матки имеет ярко-красный цвет и блестящую влажную поверхность, что отличает его от серо-розовой матовой окружающей слизистой оболочки эктоцервикса.

Микроморфологическая картина. Микроскопическое исследование позволяет не только выявить особенности гистологического строения зоны трансформации, но и определить стадию процесса.

С учётом микроморфологических изменений эндоцервикоз классифицируют следующим образом:

 

I. Гистологический принцип

Поверхностный вариант (участок ровной поверхности эктоцервикса покрыт цилиндрическим эпителием)

Железистый вариант (образование «эрозионных желёз», выстланных цилиндрическим эпителием)

Папиллярный вариант (формирование крупных сосочковых структур в очаге эндоцервикоза)

Железисто-папиллярный вариант

Железисто-кистозный вариант (эрозивные железы трансформируются в ретенционные кисты, которые носят название наботовых узелков).

II. Морфогенетический принцип (по И. А. Яковлевой)

Прогрессирующий (пролиферирующий) эндоцервикоз

Стационарный (простой) эндоцервикоз

Эпидермизирующийся (заживающий) эндоцервикоз.

Ключевым признаком прогрессирующего эндоцервикоза является гиперплазия так называемых резервных клеток (резервноклеточная гиперплазия), расположенных непосредственно под слоем цилиндрического эпителия. Резервноклеточная гиперплазия развивается под влиянием гестагенов. Эпидермизирующийся эндоцервикоз характеризуется замещением однослойного эпителия сквамозным, что происходит под влиянием эстрогенов. При отсутствии признаков эпидермизации и резервноклеточной гиперплазии эндоцервикоз называют стационарным.

Лейкоплакия

Лейкоплакия — первичный кератоз слизистой оболочки эктоцервикса. В норме многослойный плоский эпителий эктоцервикса не ороговевает. Макроморфологически участок лейкоплакии представляет собой белесоватую бляшку. Основным микроморфологическим признаком кератоза является появление в эпителиальном пласте зернистых клеток. Нередко отмечается ороговение по ортокератотическому типу.

Воспалительные поражения

Для обозначения воспалительных изменений шейки матки используются следующие термины:

Цервицит (кольпит) — воспаление шейки матки в целом

Эктоцервицит — воспаление эктоцервикса

Эндоцервицит — воспаление цервикального канала

Кольповагинит — сочетание воспалительного поражения шейки матки и влагалища (изолированный цервицит развивается редко).

 

Основными условиями развития воспаления шейки матки и влагалища являются (1) бактериальный вагиноз (дисбиоз цервико-вагинального комплекса) и (2) атрофические изменения слизистых оболочек влагалища и шейки матки. Атрофия тканей шеечно-влагалищного комплекса особенно характерна для гипоэстрогении, прежде всего в постменопаузе.

Бактериальный вагиноз

В норме микробиоценоз цервико-вагинального комплекса представлен (1) лактобациллами, (2) стафилококками, (3) стрептококками, (4), анаэробными кокками, (5) бактероидами и (6) коринебактериями. 95—98% всех микроорганизмов составляют лактобациллы, способные продуцировать пероксид водорода (пероксид-позитивные лактобактерии). За счёт продукции молочной кислоты лактобациллами в норме среда влагалища кислая (рН 3,8—4,5). При бактериальном вагинозе уменьшается количество лактобактерий, повышается рН и увеличивается число облигатных анаэробов (Prevotella spp., Porphyromonas spp., Peptostreptococcus spp., Fusobacterium spp., Mobiluncus spp.) и гарднерелл. Характерным морфологическим признаком бактериального вагиноза является наличие так называемых ключевых клеток — слущенных клеток сквамозного эпителия, покрытых многочисленными микроорганизмами.

Этиология инфекционного кольповульвовагинита

Возбудители инфекционного кольповульвовагинита:

Вирусы: вирус папилломы человека (известно более 60 типов), вирусы герпеса человека (1 и 2 типов). Особое значение в патологии нижних отделов полового тракта женщин имеет ДНК-содержащий вирус папилломы человека (ВПЧ) из семейства Papovaviridae. Все типы ВПЧ подразделяются на онкогенные и неонкогенные. Онкогенные типы способствуют развитию ряда злокачественных опухолей вульвы, влагалища и шейки матки, прежде всего 16 и 18 типы. ВПЧ также является возбудителем вирусных бородавок, в том числе остроконечных кондилом.

Бактерии: Gardnerella vaginalis (гарднереллёз), энтеробактерии (особенно Escherichia coli), стафилококки, стрептококки, хламидии (хламидиоз), микоплазмы (микоплазмоз), возбудители гонореи и сифилиса.

Грибы: Candida spp. (кандидоз).

Простейшие: трихомонады (трихомоноз, или трихомониаз).

Опухоли и предзлокачественные процессы

Из доброкачественных опухолей шейки матки наиболее часто встречается плоскоклеточная папиллома.

 

Предзлокачественные поражения шейки матки обозначаются термином цервикальная интраэпителиальная неоплазия — CIN (I, II, III степени). Аналогичные процессы вульвы и влагалища обозначаются как вульварная интраэпителиальная неоплазия (VIN) и вагинальная интраэпителиальная неоплазия — VAIN.

Рак шейки матки

Рак шейки матки встречается чаще всего среди злокачествен­ных опухолей женских половых органов. Очень часто болеют жен­щины легкого поведения. Среди женщин, которые не жили половой жизнью, показатель заболеваемости раком шейки матки низкий.

Pак шейки матки (РШМ) – заболевание, весьма опасное для здоровья и жизни женщин. Опухоль встречается в разных странах мира с неодинаковой частотой.

Несмотря на то, что в последнее десятилетие имеет место снижение уровня заболеваемости РШМ, в экономически развитых странах отмечается рост заболеваемости женщин в возрасте до 45 лет (Англия, Австралия, Новая Зеландия).

Возникновение РШМ можно предупредить путем выявления и лечения предраковых изменений. Различают первичную и вторичную профилактику РШМ. Первичная профилактика состоит в предупреждении заболеваний, передающихся половым путем, воздержании от раннего начала половой жизни, отказе от курения, использовании с целью контрацепции механических барьерных средств.

Вторичная профилактика заболевания заключается в выявлении и устранении предраковых заболеваний путем систематического обследования женщин с применением цитологического метода.

Эпителиальные дисплазии и преинвазивная карцинома представляют собой изменения многослойного плоского эпителия шейки матки с различной биологической потенцией. Термин “дисплазия” был предложен J.Reagan в 1953 г. Автор подразумевал под ним патологические изменения, которые развиваются в утолщенном или метапластическом эпителии влагалищной части шейки матки. Подобные изменения обозначались и другими названиями: атипия, неспокойный эпителий, паратипия, базально-клеточная гиперактивность, базально-клеточная гиперплазия.

Название “эпителиальные дисплазии” и “внутриэпителиальная карцинома” (карцинома in situ) были приняты на I Международном конгрессе цитологов в 1961 г.

В 1968 г. Richart предложил использовать классификацию предраковых состояний шейки матки по трем степеням “цервикальной интраэпителиальной неоплазии ( CIN)”. CIN I соответствует легкой, CIN II – умеренной (средней степени тяжести), эпителиальной дисплазии, CIN III – тяжелой эпителиальной дисплазии и внутриэпителиальной карциноме. По предложению Национального института по изучению рака США в группу CIN I следует включать так называемые плоские кондиломы, связанные с инфицированием шейки матки вирусом папилломы человека (ВПЧ). Включение в категорию CIN тяжелой эпителиальной дисплазии и преинвазивной карциномы определяется сходством их ультраструктурных и цитогенетических особенностей, биологического поведения и лечебной тактики.

Этиологическими факторами возникновения и развития эпителиальных дисплазий являются: раннее начало половой жизни, наличие большого числа половых партнеров, роды в очень молодом возрасте.

В последние годы установлена важная роль в возникновении предраковых состояний инфекционных агентов, особенно ВПЧ. ДНК ВПЧ выявляется практически у всех больных с предраковыми состояниями и РШМ, в связи с чем Международное агентство по исследованию рака официально объявило ВПЧ 16 и 18 типов канцерогенными факторами, а типа 31, 33 и 35 – возможными канцерогенами.

Значительную роль в процессе канцерогенеза шейки матки играет также курение табака.

Эпителиальные дисплазии шейки матки включают в себя 3 группы в зависимости от степени тяжести патологических изменений покровных клеток шейки матки.

Легкая (простая) дисплазия характеризуется умеренной пролиферацией клеток базального и парабазального слоев эпителиального пласта. Клетки вышележащих отделов сохраняют нормальное строение и полярность расположения. Фигуры митозов обычно сохраняют нормальный вид, находятся лишь в нижней половине эпителиального пласта. Ядерно-цитоплазматическое соотношение сохраняется на уровне, характерном для данного слоя эпителия. Эпителиальные клетки верхнего отдела имеют вид зрелых и дифференцированных.

Для умеренной дисплазии характерно обнаружение патологических изменений эпителиального пласта во всей нижней его половине.

Тяжелая дисплазия помимо значительной пролиферации клеток базального и парабазального слоев характеризуется появлением гиперхромных ядер, нарушением ядерно-цитоплазматического соотношения в сторону увеличения ядра; митозы встречаются часто, хотя они сохраняют нормальный вид. Признаки созревания и дифференцировки клеток обнаруживаются только в самом поверхностном отделе эпителиального пласта.

При внутриэпителиальном, преинвазивном РШМ весь пласт эпителия представлен клетками, неотличимыми от клеток истинного, инвазивного рака.

Клинические проявления эпителиальных дисплазий и преинвазивной карциномы не являются патогномоничными. По нашим данным, почти у половины больных эпителиальными дисплазиями отсутствовали выраженные признаки поражения шейки матки, имеющаяся симптоматика была обусловлена сопутствующими гинекологическими заболеваниями.

Эпителиальные дисплазии подлежат активному выявлению с целью их устранения, т.к. лечение больных с этой патологией является реальной вторичной профилактикой РШМ, способствуя значительной экономии средств, затрачиваемых на лечение больных. Осмотр шейки матки в зеркалах позволяет выявлять участки очаговой гиперплазии эпителия, неравномерное окрашивание его раствором Люголя, наличие шероховатой поверхности. Заподозрить эпителиальную дисплазию позволяет проведение цитологического исследования. При этом следует иметь в виду возможность ошибочных заключений при эпителиальных дисплазиях. Точность цитологического диагноза определяется, в первую очередь, полноценностью забора материала для исследования.

Кольпоскопия является одним из важных методов обследования больных с патологией шейки матки. Цель кольпоскопии – оценка состояния слизистой оболочки влагалища с выявлением очагов поражения и осуществление прицельной биопсии, что существенно повышает информативность исследования. Для эпителиальных дисплазий характерны следующие кольпоскопические признаки: атипическая зона превращения в виде лейкоплакии, основы лейкоплакии, полей (мозаики), немых йод-негативных участков. С целью диагностики предраковых состояний шейки матки может быть использована кольпомикроскопия, однако из-за сложности методики она не нашла широкого применения в практической деятельности. Окончательный диагноз ставится только при проведении гистологического исследования.

Положительный тест с уксусной кислотой. Дисплазия легкой степени ( CIN 1 ), остроконечная кондилома.
Положительный тест с уксусной кислотой. Умеренная степень дисплазии на передней губе шейки матки (CIN II).
Положительный тест с уксусной кислотой, тяжелая степень дисплазии шейки матки (CIN III). Участок метапластического эпителия на передней губе шейки матки.
Лейкоплакия до обработки уксусной кислотой; возможно тяжелая степень дисплазии шейки матки (CIN III).
Инфильтративный рак.
Инфильтративный рак.

После установления диагноза путем оценки характера морфологических изменений намечается план лечебных мероприятий. Вид терапии определяется индивидуально в зависимости от вида патологии и возраста больных, поскольку у молодых больных патологический процесс поражает преимущественно экзоцервикс, а в пожилом возрасте – цервикальный канал.

Характер лечебных мероприятий при наличии предраковых состояний шейки матки у больных молодого возраста носит преимущественно органосохраняющий характер. Поскольку эпителиальные дисплазии часто сопровождаются воспалительным процессом, то необходимо проведение бактериоскопического и бактериологического исследований влагалищной флоры. При выявлении герпетической инфекции, хламидий, гарднереллеза целесообразно проведение антибактериальной терапии с последующей нормализацией микробиоценоза влагалища путем применения различных биопрепаратов лакто- и бифидумбактерий. Больные, у которых при обследовании выявлена легкая дисплазия, подлежат динамическому наблюдению с проведением консервативного лечения. При отсутствии регрессии патологических изменений в течение нескольких месяцев пациенткам показано вмешательство типа диатермокоагуляции, криодеструкции или лазерного выпаривания патологически измененных участков шейки матки.

В последние годы за рубежом широкое применение получила специальная металлическая петля, предназначенная для электрохирургического иссечения патологически измененных участков шейки матки. Как пишут P. DiSaia и W. Creasman, 70-е годы наиболее широко применялся метод криодеструкции шейки матки, в 80-е – лазерная хирургия, а в 90-е – электрохирургическое лечение с помощью специальной петли.

Важную роль в лечении больных эпителиальными дисплазиями, внутриэпителиальной карциномой и микроинвазивным раком играет удаление шейки матки с помощью хирургического скальпеля (ножевая конизация, ампутация). Подобно диатермо- и лазерной конизации, оно является и диагностическим, и лечебным воздействием. Преимуществом удаления шейки путем использования хирургического скальпеля является отсутствие повреждения тканей в виде обугливания краев конуса, что иногда делает затруднительной оценку характера поражения. В послеоперационном периоде после удаления шейки матки возможно возникновение кровотечения из ее культи.

При умеренно выраженной эпителиальной дисплазии (CIN II) у больных в возрасте до 40 лет могут быть проведены диатермокоагуляция, криодеструкция, лазерное выпаривание патологически измененных участков шейки матки. Пациенткам с деформацией шейки матки в возрасте старше 40 лет показаны ножевая ампутация, диатермо- или лазерная конизация шейки матки с обязательным исследованием ступенчатых срезов удаленной части органа. При наличии сопутствующей гинекологической патологии в виде миомы матки, изменений в области придатков объем вмешательства может быть увеличен до полного удаления матки. Необходимо подчеркнуть, что эпителиальные дисплазии различной степени тяжести могут располагаться по соседству с раковой опухолью. Поэтому перед проведением лечения необходимо точно установить диагноз, исключив наличие инвазивного рака.

При тяжелой эпителиальной дисплазии шейки матки (CIN III) требуется безотлагательное проведение лечебных мероприятий. При этом недопустима выжидательная тактика с повторным цитологическим исследованием мазков. Основным методом лечения является удаление шейки матки с помощью скальпеля, диатермоконизатора или лазерного скальпеля с последующим тщательным гистологическим исследованием полученного материала. Если удаление шейки матки влагалищным путем затруднительно в связи с сужением влагалища, сглаженностью сводов, допустима операция удаления матки путем лапаротомии.

Надежные критерии, позволяющие высказать суждение о прогнозе заболевания, до сих пор отсутствуют. Появление атипичного эпителия на фоне слизистой оболочки шейки матки, находящейся в состоянии атрофии, может отражать интенсивность пролиферативных процессов в ткани, свидетельствующих о возможности опухолевого роста. О биологическом значении эпителиальных дисплазий свидетельствуют результаты наших клинических наблюдений. У 6 из 23 больных этой группы, которые по разным причинам не подверглись лечению, отмечен переход во внутриэпителиальную карциному. В настоящее время считается, что прогностическое значение при предраковых состояниях шейки матки имеют два фактора: величина плоидности эпителиальных клеток и тип ВПЧ. Более высокий риск малигнизации существует главным образом при 16 и 18 типах, а также при 33, 35 и 39 типах, минимальный – при 6 и 11. В настоящее время высказывается точка зрения, что массовые обследования женщин, проводимые с целью выявления инфицирования шейки матки ВПЧ 16 и 18 типов, являются более экономичными и эффективными, чем проведение цитологического скрининга. Женщины, лечившиеся по поводу эпителиальных дисплазий шейки матки, должны находиться под диспансерным наблюдением акушеров-гинекологов общей лечебной сети. После успешно проведенных лечебных мероприятий показан регулярный контроль с проведением осмотра шейки матки в зеркалах, кольпоскопии, цитологического исследования. При наличии простой эпителиальной дисплазии такой осмотр необходимо проводить 1 раз в 6 мес, а при дисплазии средней и тяжелой степени – 1 раз в квартал. Наличие признаков атипии, выявленных при цитологическом или кольпоскопическом исследовании, требует углубленного обследования и лечения в условиях онкологического стационара.

Между преинвазивной карциномой и клинически выраженным раком существует промежуточная стадия процесса, при которой наряду с инвазивным ростом опухоли отмечается низкая потенция к регионарному метастазированию (микроинвазивная карцинома). Эта форма рака шейки матки была выделена в особую группу и обозначена как рак шейки матки Ia стадии или микроинвазивная карцинома. Основными ее критериями являются протяженность по поверхности не более 7 мм и глубина инвазии не более 5 мм. Распознавание микроинвазивной карциномы должно быть комплексным, с обязательным применением дополнительных клинико-лабораторных методов (клинические данные, цитологическое, кольпоскопическое, гистологическое исследования).

Этиология. Причиной его развития являются венерические заболевания, инфицирование вирусами герпеса простого 2-серо­типа (ВГП-2) или вирусом папилломы человека (ВП-1), которые могут долго пребывать в латентной форме. Вирус передается по­ловым путем через сперму. Фоном для его развития являются псевдо­эрозии, лейкоплакии, полипы шейки матки. К предраковым состояниям относится дисплазия эпителия. Раковый процесс воз­ни­кает чаще всего на границе многослойного плоского и цилиндри­ческого эпителия. Рак шейки матки бывает внутриэпителиальный (преинвазивный), микроинвазивный (прорастание процесса в стро­му на глубину до 0,5 см ниже базальной мембраны) и инвазивный:

   плоскоклеточный ороговевающий;

   плоскоклеточный неороговевающий;

   аденокарцинома;

   светлоклеточный;

   диморфный — железисто-плоскоклеточный.

Формы роста пухоли:

   эндофитная;

   экзофитная;

   смешанная.

При экзофитной форме опухоль растет в просвет влагалища, приобретает вид цветной капусты и может заполнять просвет влага­лища. Эндофитная форма опухли характеризуется прорастанием ее в мышечный слой шейки матки, вследствие чего шейка увеличи­вается, уплотняется. При распаде опухоли образуется кратеро­подоб­ная язва. Смешанная форма роста рака шейки матки имеет признаки как эндофитных, так и экзофитных форм.

Рак шейки матки может распространяться на тело матки, па­раметрии, влагалище.Регионарные лимфатические узлы – расположены вокруг шейки матки (общие бедренные,сакральные,пресакральные).Гематогенное метастазирование рака шейки матки бывает редко. Отдаленные метастазы в органы даже в агонирующих больных случается не более чем в 25-40%.

Классификация рака шейки матки по стадиям TNM:

(T-первичная опухоль¸N– регионарные лимфатические узлы ,

M – отдаленные метастазы)

 

Стадия О                TIS                      NO                       MO

                      (внутриэпителиальный рак)

Стадия IA               T1a                      NO                       MO

                      (микроинвазивный рак)

Стадия IБ               T1б                      NO                       MO

                      (опухоль больше,

                      чем Т1а)

Стадия IIА              Т2а                      NO                       MO

                      (опухоль шейки с распро-

                      странением на матку, без

                      инвазии параметрия)

Стадия IIБ              Т2б                      NO                       MO

                      (с инвазией параметрия)

Стадия IIIА            Т3а                      NO                       MO

                      (опухоль поражает нижнюю треть

                      влагалища, но не распространя-

 

                      ется на стенку таза)

Стадия IIIБ             Т1 – Т2, Т3а,       N1                       MO

                                Т3б                      (метастазы в

                      (опухоль распростра- регионарных

                      няется на стенку таза) лимфатических

                                                             узлах)

                                                            Любое N

Стадия IVA            Т4                        Любое N             МО

                      (опухоль охватывает

                      слизистую оболочку

                      мочевого пузыря или

                      прямой кишки)

Стадия IVБ             Любое Т              Любое N             М1

                                                                               (в наличии отда-

                                                                               ленные метастазы)

 

Клиника. Зависит от стадии процесса. Течение инвазивного и микроинвазивного рака бессимптомное (доклиническая стадия). В I-й стадии могут быть серозные или серозно-кровянистые выделения; контактное кровотечение после полового акта, вагинального исследования, осмотра в зеркалах.

Во II – III стадиях появляется боль внизу живота, в пояснице; выделения серозно-гнойные, имеют вид мясных помоев, неприятный запах (они являются следствием вытекания лимфы и крови при распаде опухоли). У больных нарушается общее состояние, появлятся быстрая утомляемость, раздражительность. Опухоль может прорастать в мочевой пузырь и прямую кишку, соответственно появляются расстройства мочеиспускания и запор.

Диагностика. Осуществляется во время гинекологического осмотра с помощью зеркал Куско или ложкообразных. При этом определяют форму влагалищной части шейки матки, ее размеры, анатомическое состояние. При начальных стадиях рака шейки матки можно увидеть изменения, присущие псевдоэрозии. Кровоточивость при прикосновении является важным симптомом рака. Если рак выявлен только цитологическим методом, то клинические проявления могут отсуствовать. Двуручное влагалищное исследование не является информативным на начальных стадиях рака. У больных с выраженным клиническим процессом шейка матки плотная или хрящевидная, в наличии кратер, инфильтрация. Для больных с подозрением на рак шейки матки обязательным элементом является исследование через прямую кишку – ректовагинальное и ректобрюшное. Это дает возможность лучше оценить состояние боковых и заднего параметриев, шейку матки.

Цитологические исследование секрета цервикального канала и шейки матки является методом ранней диагностики рака шейки матки. Оно дает возможность быстро установить клиническое состояние шейки матки, диагностировать доклинические формы рака шейки матки. Забор материала для цитологического исследования проводят перед биманиуальным осмотром больной. У здоровых женщин материал собирается с помощью одноразового деревянного шпателя с влагалищной части шейки матки, боковых сводов; щеточкой – из цервикального канала и места стыка обоих эпителиев. Прицельно забирается материал у больных с подозрением на рак шейки матки.

Материал переносится на стекло и тонко распределятся по его поверхности.

Микрооснова оценки мазков   проводится по методу Папаниколау. Выделяется 5 типов мазков:

I тип – неизмененный эпителий;

IIа тип – воспалительный процесс;

IIб тип – пролиферация, метаплазия, гиперкератоз, полип, лейкоплакия;

IIIа тип – слабая, умеренная дисплазия на фоне доброкачественных процессов и неизмененного эпителия;

IIIб тип – выраженная дисплазия плоского эпителия на фоне доброкачественных процессов и на участке неизмененного эпителия;

IV тип – подозрение на малигнизацию; возможно, на внутриэпителиальный рак;

V тип – рак;

VI тип – мазок неинформативный (материал взят неправильно).

Больным с мазками II – V классов необходимо проводить простую и расширенную кольпоскопию, гистологическое исследование.

Основным методом лечения больных микроинвазивной карциномой является хирургический. У молодых больных могут быть выполнены органосохраняющие операции с помощью скальпеля, лазерного луча, электроконизатора. Пациенткам в перименопаузальном периоде может быть рекомендована экстирпация матки.

При обследовании больных инвазивным РШМ следует учитывать его возможное расположение. Он обычно локализуется в так называемой переходной зоне от многослойного плоского к призматическому эпителию, выстилающему цервикальный канал. Гистологически у 90% пациенток РШМ имеет характер опухоли плоскоэпителиальной природы, у остальных больных он представлен аденокарциномой. В последние десятилетия отмечается существенное возрастание частоты железистого РШМ. Различают три основные формы опухолевого роста РШМ. При экзофитной форме отмечается рост опухоли в просвет влагалища с заполнением его верхнего отдела. Для эндофитной формы характерен рост в глубину шейки матки с образованием кратерообразной язвы. Третья форма роста – язвенная, при которой наряду с шейкой матки поражаются влагалищные своды.

В начальный период опухоль не дает патогномоничных симптомов. Заболевание распознается при использовании дополнительных методов исследования: цитологического, кольпоскопии. Решающее значение в распознавании опухоли принадлежит гистологическому исследованию. По мере развития опухоли появляются симптомы в виде белей, кровяных выделений из половых путей, на поздних стадиях заболевания при вовлечении в процесс нервных стволов, сдавлении мочеточников пациентку начинают мучить боли.

Основными путями распространения РШМ являются стенки влагалища, тело матки, параметральная клетчатка с регионарными лимфатическими узлами, соседние органы: мочевой пузырь, прямая кишка. Реже встречаются отдаленные метастазы, связанные с распространением опухоли по кровеносным сосудам.

Лечение.

Выбор лечебных мероприятий зависит от степени распространения опухоли, возраста пациенток, сопутствующих заболеваний. Используется хирургический, лучевой и лекарственный методы в отдельности или в различных комбинациях.

Больным с преинвазивным раком удаляют шейку матки с использованием скальпеля, электроконизатора или лазерного излучения. При наличии противопоказаний к операции лечение следует проводить путем использования внутриполостной лучевой терапии в суммарной дозе 50 Гр. Молодым пациенткам, страдающим РШМ T1a1 стадии, может быть выполнена широкая и высокая конизация шейки. При T1a2 стадии предпочтительной является экстирпация матки с оставлением придатков у молодых женщин. Больным РШМ IB и IIA стадии показаны расширенная экстирпация матки и лучевая терапия в различной последовательности. При IIB и III стадиях показана сочетанная лучевая терапия в виде наружного дистанционного облучения малого таза и внутриполостного введения радиоактивных источников. IV стадия заболевания является показанием к паллиативной лучевой терапии, назначению противоопухолевых препаратов или симптоматической терапии.

В последние годы химиотерапия находит все более широкое применение при проведении лечебных мероприятий у больных РШМ. При II и III стадиях опухолевого процесса проведение неоадъювантной терапии позволяет добиться перехода опухоли из неоперабельной в операбельную путем ее уменьшения.

Существует ряд схем химиотерапии, оказывающих существенный лечебный эффект. При местнораспространенном РШМ или наличии метастазов опухоли могут быть использованы схемы BIP (блеомицин, ифосфамид, цисплатин) и PMB (цисплатин, метотрексат, блеомицин).

Схема BIP: 30 мг блеомицина в/в в первые сутки, 50 мг/м2 цисплатина в/в на 2-й день и 5 г/м2 ифосфамида в/в + 6 мг/м2 месны в/в; на 4-й день больная должна получить 3 мг/м2 месны в виде внутривенной инфузии. Рекомендуется проведение 6 курсов лечения с интервалом 3 нед.

Схема РМВ: 300 мг/м2 метотрексата в 1-й день и 30 мг блеомицина с одновременным применением лейковорина (фолиниевой кислоты) по 15 мг каждые 6 ч шестикратно, начиная через 24 ч после введения метотрексата; на 2-й день – цисплатина – 60 мг/м2 . Рекомендуется проведение 6 курсов с 3-недельным интервалом.

Лечение по схеме BIP дает объективный эффект у 69% пациенток, причем у 20% он бывает полным. Применение схемы PMB эффективно у 67% больных, подвергшихся неоадъювантной химиотерапии, и у 27% пациенток с рецидивом или метастазами опухоли.

Прогноз при РШМ определяется прежде всего стадией заболевания. Пятилетняя выживаемость при раке шейки матки I стадии составляет 70-85%, при II – 40-60%, при III – около 30% и при IV – менее 10%. Прогноз ухудшается при сочетании РШМ и беременности.

Лечение проводят врачи-онкологи в зависимости от стадии процесса. Внутриэпителиальный и микроинвазивный рак у молодых женщин лечат хирургически, применяя конизацию или ампутацию шейки матки. У женщин среднего или старшего возраста и при наличии миомы матки, кисты яичника целесообразно осуществлять простую экстирпацию матки. Стадию рака IБ лечат комбинированным (облучение + операция) или сочетанно-лучевым методом, а больных с IV стадией лечат индивидуально, в основном терапия симптоматическая. Лечение рака шейки матки при стадии II – III проводится сочетанно-лучевым методом.

Оперативное лечение предусматривает расширенную экстирпацию матки по Вертгайму (удаление матки с придатками, верхней трети влагалища и клетчатки с регионарными лимфатическими узлами).

Иногда возникает необходимость оказания больным помощи на доврачебном этапе при кровотечении, которое при раке шейки матки может возникнуть внезапно и быть достаточно значительным. Даже в таком случае акушерка должна бережно осмотреть шейку матки зеркалами, чтобы исключить травму влагалища, зарождение субмукозного узла. При наличии кровотечения из кратерообразной язвы или опухоли, которая имеет вид цветной капусты, следует ввести во влагалище гемостатическую губку, а при ее отсутствии – плотно затампонировать вагину марлевым тампоном, предварительно пропитанным 10 % раствором хлорида кальция, перекиси водорода или ЭАКК, и госпитализировать больную в стационар (транспортировать санитарным транспортом или в сопровождении медработника).

Прогноз зависит от стадии процесса, гистологической структуры и клинической формы роста опухоли. Пятилетнее выживание больных при первой стадии рака шейки матки наблюдается у 75 – 85 %, при второй стадии – у 20 – 30 %.

Больные раком шейки матки в период лечения требуют особенного ухода, полноценного сбалансированного питания. Основным элементом медицинской реабилитации является индивидуальное лечение. Особенно сложным является лечение осложнений лучевой терапии (проктита, цистита и др.). При этом применяют инстилляции и микроклизмы настоями трав, масла облепихи. Больные женщины после комбинированного лечения считаются трудоспособными в зависимости от их профессии: с умственным видом деятельности – после 6 – 7 месяцев; с физическим видом деятельности – после года. Если имеются выраженные осложнения или лечение оказалось неэффективным, больные переводятся на инвалидность.

Профилактика. Профилактика рака шейки матки состоит в диагностике и лечении заболеваний, которые являются причиной его возникновения, фоновых и предраковых состояний. Регулярно, на протяжении всей жизни, женщины должны проходить профилактические осмотры в женской консультации, осмотровых кабинетах, фельдшерско-акушерских пунктах, по месту работы.

Предраковые состояния эндометрия

К предраковым состояниям относятся гиперпластические процессы — атипичная гиперплазия, аденоматоз и аденоматоз­ные полипы. Железисто-кистозная гиперплазия, если она на­блюдатся в постменопаузе или неоднократно рецидивирует в ре­продуктивном возрасте, тоже относится к предраковым состоя­ни­ям.

Причина возникновения гиперпластических процессов — разнообразные гормональные нарушения на уровне гипоталамус -гипофиз-яичники.

К группе риска возникновения гиперпластических процессов относят женщин с ожирением, сахарным диабетом, гиперпласти­ческой болезнью, поздним началом менопаузы.

Клиника. Чаще всего предраковые процессы проявляются аци­клическими маточными кровотечениями, которые могут быть как значительными, так и мизерными, но длительными. Чаще эти кровотечения возникают после задержки менструации от несколь­ких недель до нескольких месяцев. Возможны и циклические кро­вотечения, которые возникают во время менструации и долго не заканчиваются.

Диагностика. При биманульном исследовании отклонений от обычных анатомических состояний, как правило, не находят. Только при аденоматозе иногда определяют незначительное увели­чение матки. Одним из методов диагностики является цитологичес­кое исследование мазков из полости матки, полученных с помощью шприца Брауна. Можно применять гистероскопию, которая дает возможность осмотреть полость матки, установить локализацию процесса, а также полноценность выскабливания. Применяется также гистерография, которая дает возможность выявить наличие и локализацию полипов. При ультразвуковом исследовании полос­ти матки определяют толщину эндометрия, его неоднородность.

Ведущим методом в диагностике следует считать гистоло­гичес­кое исследование соскоба эндометрия, полученного при раздельном выскабливании слизистой оболочки и цервикального канала. Для железисто-кистозной гиперплазии характерно уве­личение количества желез, часть которых находится в виде кист. Полипоз образуется в результате прогрессирующего развития ги­пер­плазии.

Атипичная гиперплазия гистологически характеризуется поли­мор­физмом желез и значительным количеством патологи­ческих митозов.

Ендометрий атипичная гиперплазия.

Лечение необходимо начинать с выскабливания слизистой полости матки. Гистологическое подтверждение наличия гипер­плас­ти­ческого процесса является показанием для гормонотерапии. Поскольку при гиперпластических процессах всегда имеется ги­перэстрогенемия, оправданной является терапия прогестинами, в частости, оксипрогестерона капронатом.

В репродуктивном возрасте его назначают 1 раз в месяц на 12-14-й день на протяжении 5-6 циклов. В случае полипоза следует вводить его дважды в месяц на 12-й и 19-й или 14-й и 21-й день цикла. В менопаузальном периоде оксипрогестерона капронат вводят 1-2 раза в неделю в течение 5-6-ти месяцев, затем дозу постепенно снижают (до 2-х раз каждые 2 месяца). В менопаузе можно применять андрогены (метилтестостерон, тестенат, суста­нон-250). Показаниями к хирургическому лечению является от­сутствие эффекта от гормонотерапии, противопоказания к ней или ее непереносимость.

Все больные с гиперпластическими процессами эндометрия должны находиться на диспансерном учете 5 лет. Акушерка ФАП, женской консультации, лечебной амбулатории должна следить за полнотой выполнения лечения, назначенного врачом, а также обес­печивать регулярные контрольные осмотры женщин, которые на­ходятся на диспансерном учете. Своевременное лечение предрако­вых состояний эндометрия является ведущим фактором в профи­лак­тике рака эндометрия.

 

 

Рак яичников

Рак яичника бывает первичный (развивается из поверхност­ного эпителия), вторичный (из папиллярной или псевдомуциноз­ной кистомы), метастатический (метастазы рака пищевари­тельного канала, молочных желез).

Рак яичника находится на четвертом месте среди опухолей гениталий и составляет 15-20 %. Чаще всего он возникает у женщин 45-50-ти лет, хотя может встречаться и в более молодом возрасте. Рас­пространенность рака в разных странах мира разная и мало зависит от уровня жизни населения. Так, в Швеции частота его составляет 15,1 на 100 тыс. населения, в Эстонии — 14,2 на 100 тыс., в Японии — 2,8; в Украине рак встречается с частотой 7,3 на 100 тыс. населения.

Этиология. Рак яичника относится к гормонозависимым опу­холям. Эпидемиологические исследования при раке яичника дают возможность выявить, что в анализе у этих больных возникают раз­нообразные нарушения менструальной функции — ранняя ме­нархе, ранняя или поздняя менопауза. Свидетельством гормоно­зависимости опухоли являются также экспериментальные данные.

Патологическая анатомия. В яичнике втречается большое гистологическое разнообразие злокачественных опухолей. Это обусловлено множественными источниками их возникновения. Среди злокачественных опухолей яичника чаще всего встречаются серозные (48-48 %), муцинозные (10-14 %), опухоли стромы полового тяжа — 4,7 %.

По форме роста злокачественные опухоли делят на экзо­фитные (эвертирующие) и эндофитные (инвертирующие). Встре­чаются также смешанные опухоли.

Эпителиальные опухоли могут быть от небольших до таких, ко­торые заполняют всю брюшную полость. Они, как правило, кис­тозные, заполненные жидким содержимым; поверхность их может быть как гладкой, так и с разрастаниями в форме бородавок. Стенки раковой кисты неодинаковой толщины; как правило, на внутренней поверхности имеют место разрастания, которые напоминают цвет­ную капусту.

Рак яичника (интраоперационно).

Рак яичника в разрезе (интраоперационно).

 

Неэпителиальные опухоли некистозные, мясистые. Они преимущественно небольших размеров, имеют гладкую поверхность, нередко срастаются с соседними органами. По кон­сис­тенции они тугоэластичные, в разрезе — гомогенные.

Иногда в яичнике возникает метастатический рак из желудоч­но-кишечного тракта (рак Крукенберга), иногда из молочной железы и матки.

Морфологическая структура метастатических опу­холей обычно соответствует первичной опухоли. Метастатические опухоли двусторонние, в разрезе они плотные, гомогенные.

Клиника. Рак яичника в начальной стадии протекает бес­симптомно. Нарушение общего состояния отмечается у женщин с опухолевым процессом, который прогрессирует. Появляется быс­трая утомляемость, слабость, похудание, потливость, постоянная тупая ноющая боль внизу живота, увеличение размеров живота вследствие асцита.

При разрастании опухоли симптомы становятся более выра­женными — присоединяются признаки частичной кишечной не­прохо­димости. При выраженном асците нарастает одышка. Рак возн­икает преимущественно в обоих яичниках.

Метастазирование процесса идет путем прорастания в сосед­ние органы, а также лимфогенным и гематогенным путем. Чаще всего происходит диссеминация процесса по брюшине.

Лимфогенно процесс переходит на маточную трубу, матку, лимфоузлы таза и парааортальные лимфоузлы.

Классификация рака яичников по стадиям

 

Ст. IА    Т1а (опухоль ограничена          N0           M0

                    одним яичником)

Ст. IБ    Т1б (опухоль ограничена          N0           M0

                    обоими яичниками)

Ст. IВ    Т1с (опухоль ограничена          N0           M0

                    одним или двумя яичниками

                    с прорастанием в капсулу)

Ст. IIА   Т2а (распространение на        N0           M0

                    матку и трубы)

Ст. IIБ   Т2б (то же самое + распростра-          N0         M0

                    нение на другие ткани таза)

Ст. IIВ   Т2с (то же самое + наличие   N0           M0

                    клеток в асцитической жидкости)

Ст. IIIА Т3а (метастазы за пределами                N0         M0

                    малого таза микроскопические)

Ст. IIIБ  Т3б (метастазы за пределами               N0         M0

                    малого таза до 2-х см)

Ст. IIIВ  Т3с (метастазы за пределами                N0         M0

                    малого таза более 2-х см

                    или метастазы в регионарные

                    лимфоузлы)

              Любое Т                                    N1           M0

Ст. IV    Любое Т (любая опухоль          Любое N М1

                    с наличием отдаленных

                    метастазов)

Диагностика. Определяющим в диагностике является бима­нуальное исследование. Если опухоль небольшая — пальпаторных признаков может и не быть. Преимущественно определяются двусторонние образования, расположенные по бокам, иногда сзади от матки. Иногда опухолевые образования имеют такую форму и кон­систенцию, при которых трудно распознать контуры матки. Консистенция их, как правило, плотная, неоднородная, иногда буг­ристая. Применяют ультразвуковое исследование — можно опре­делить локализацию опухоли, её внутреннюю структуру. Такое исследование особенно полезное, если имеет место ожирение или напряжение передней брюшной стенки. Можно применить ци­то­логическое исследование пунктата брюшной полости. Следует пом­нить, что получение пунктата через задний свод может при­вес­ти к диссеминации процесса по брюшине.

Лапароскопия с диагностической целью применяется в группе риска для выявления наружных особенностей опухоли, наличия диссеминации метастазов. Однако для больных с большими опухо­лями, предварительно оперированных, с чрезмерной массой лапа­роскопия опасна и противопоказана. Для исключения метастазов в органы грудной клетки, брюшной полости необходимо проводить соответствующее рентгенологическое исследование.

Лечение. Применяются хирургический и медикаментозный способы. Основным является хирургический. Практически, если выявлена опухоль яичника, начинать надо с лапаротомии. Объем операции предполагает удаление опухоли яичника, экстирпацию или ампутацию матки и резекцию сальника. Такое лечение прово­дится больным на I и II стадиях рака, оно считается радикальным. При III-IV стадиях рака проводят паллиативное лечение, которое состоит в удалении основных опухолевых масс. Это положительно влияет на состояние больных и эффективность пртивоопухолевых химиопрепаратов. Химиотерапевтическое лечение проводят прак­тически во всех стадиях. Применяют метатрексат, циклофосфан, фторурацил, цис-платин, адриабластин, сарколизин и другие пре­параты. Предпочтение отдают полихимиотерапии (циклофосфан + фторурацил); (циклофосфан + метотрексат + фторурацил); (циклофосфан + адриабластин + цис-платин).

С развитием химиотерапии лучевая терапия рака применяется редко. Наиболее чувствительными к лучевой терапии солидные формы рака, серозные — менее чувствительные, а муцинозные — нечувствительные.

В комплексном лечении рака яичника применяют также андр­огенные препараты.

Результаты лечения рака зависят как от гистологической струк­туры опухоли, так и от стадии рака. Общее пятилетнее излечение больных составляет 28-30 %. При IА стадии процент излечения достигает 90-98 %; при IБ-68 %; при II-50%; при III ст. — 10-15 %.

Химиотерапия эпителиального рака яичников: cовременное состояние проблемы

Несмотря на значительные достижения химиотерапии рака яичников, этот метод далек от совершенства и небезопасен. Одним из способов повышения его эффективности является широкое внедрение комплексного подхода с привлечением специалистов разного профиля в сочетании с ранним выявлением и лечением заболевания. Изолированное хирургическое лечение поздних форм рака не обеспечивает длительного эффекта и должно дополняться химиотерапией в большинстве случаев рака II, III и IV стадий. Алкилирующие препараты были первыми средствами для химиотерапии эпителиального рака яичников и по-прежнему популярны благодаря простоте применения и обратимой, контролируемой токсичности. Их эффективность колеблется от 31 до 63%; после терапии мелфаланом 9% больных живут в течение 5 лет. Столь же широко распространены, но менее удобны в практической работе из-за большого числа побочных эффектов цисплатин и карбоплатин. Новейший способ внутрибрюшинная химиотерапия, позволяет усилить воздействие на пораженный яичник при пониженном системном эффекте. Продолжительность жизни больных возрастает до 48 мес по сравнению с 41 мес после внутривенных инъекций цисплатина и циклофосфамида, а частота побочных явлений снижается. Изучается возможность клинического применения паклитакселя из экстрактов коры тиса (Taxus brevifolia) и его комбинации с цисплатином, а также ингибитора металлопротеиназ маримастата. Наиболее эффективным средством лечения рецидивов рака яичников остаются повторные курсы препаратов платины. Хорошие перспективы имеет генная терапия с использованием рекомбинантных вирусных векторов для восстановления утраченных свойств раковых клеток. Исследуется возможность коррекции нарушенной функции генов опухолевых клеток с помощью фармакологических средств и иммуноферментных конъюгатов.

Прогноз. Во время лечения все больные нетрудоспособные. После лечения трудоспособность больных ограничена. Тяжелый физический труд противопоказан.

При I и II стадиях после завершения лечения может быть раз­решен труд, но без физических нагрузок. У больных с III стадией при полной ремиссии по их желанию труд без физических нагрузок тоже может быть разрешен.

При рецидивах, отсутствии эффекта от лечения, а также при IV cтадии больных переводят на инвалидность.

Большая роль в своевременной диагностике рака яичника при­надлежит акушеркам, которые работают на ФАПе, в осмотровых кабинетах поликлиник. Высокое качество профилактических осмот­ров, их своевременное проведение дает возможность вы­являть опухоли яичника, своевременно оперировать, а, следова­тельно, уменьшить риск запущенных форм рака.

Рак тела матки

Рак тела матки наблюдается преимущественно в возрасте 50-60-ти лет. В Украине заболеваемость составляет 7,5 случаев на 100 тысяч населения.

Рак тела матки относится к гормональнозависимым опухолям. При постоянно повышенной концентрации эстрогенов в крови и увеличении чувствительности клеток эндометрия к ним может возникнуть его чрезмерная пролиферация с преобразованием в раковую опухоль. Важное значение имеют имунное состояние организма, вирусная инфекция, генетические факторы. Рак эндо­метрия является преимущественно экзофитной опухолью, изредка бывает эндофитной и язвенно-инфильтративной формы. Метаста­зи­рование происходит лимфогенным, иногда гематогенным путем (легкие, печень, мозг, кости).

В последние десятилетия отмечено значительное увеличение заболеваемости раком тела матки (РТМ): с 1970 по 1995 г. заболеваемость раком эндометрия (РЭ) увеличилась на 55%, занимая 1-е место среди злокачественных опухолей женской половой сферы. Частота РЭ выше в западных странах и значительно ниже в восточных. По данным Международного агентства по изучению рака, стандартизованный показатель заболеваемости РТМ в экономически развитых странах составляет 15,5. В США в 1998 г. American Cancer Society было зарегистрировано 34900 случаев РЭ. В России в 1997 г. зарегистрировано 14277 случаев РТМ. Стандартизованный показатель составил 12,2 (в Москве 15,4) [1].

Основными причинами, влияющими на увеличение заболеваемости РТМ, следует считать:

– большую продолжительность жизни женщины;

– увеличение количества женщин с нейрообменно-эндокринными нарушениями (при ожирении до 15 кг риск возникновения РЭ увеличивается в 3 раза, до 25 кг – в 10 раз; при сахарном диабете риск увеличивается в 3 раза);

– не всегда адекватное использование гормональных препаратов с высоким содержанием эстрогенов (при длительном приеме эстрогенов риск возникновения РТМ увеличивается в 10-15 раз, при приеме тамоксифена – в 8 раз).

РТМ относится к гормонально-зависимым опухолям.

У большинства больных РТМ вследствие повышения активности гипоталамуса наблюдаются нарушения в репродуктивной и энергетической системах. Поэтому у них часто встречаются ожирение, сахарный диабет и гипертоническая болезнь. Вместе с тем у определенной части больных эндокринно-обменные нарушения выражены нечетко или отсутствуют совсем, отмечаются фиброз стромы яичников и атрофия эндометрия. Неоднородность клинико-морфологических особенностей заболевания позволила обосновать 2 патогенетических варианта возникновения РТМ.

При 1-м патогенетическом варианте, который встречается у 60-70% больных, четко выраженные нарушения овуляции (ановуляторные маточные кровотечения, бесплодие, позднее наступление менопаузы) сочетаются с нарушением метаболизма жиров и углеводов (различной степени ожирение, сахарный диабет, гипертоническая болезнь). Опухоль возникает на фоне гиперпластического процесса эндометрия и стромы яичников, часто сочетается с другими гормонально-зависимыми опухолями (раком молочной железы, феминизирующими опухолями яичников), синдромом Штейна-Левенталя ( у 62% больных РЭ выявляются склерокистозные яичники). Опухоль матки у таких больных растет медленно, обладает высокой степенью дифференцировки, чувствительна к прогестагенам. Заболевание протекает менее злокачественно и сравнительно редко сопровождается лимфогенным метастазированием.

При 2-м патогенетическом варианте нарушение овуляции и стероидного гомеостаза выражены нечетко или совсем отсутствуют. Опухоль возникает чаще в постменопаузе на фоне атрофии эндометрия, отмечается фиброз стромы яичников. Отсутствие гормональной зависимости влечет за собой нарастание признаков автономности и прогрессии. В этих случаях опухоль низкодифференцированная, склонна к инвазивному росту и лимфогенному метастазированию, мало чувствительна к прогестагенам. Течение заболевания менее благоприятно.

Следует отметить, что если на первом этапе канцерогенеза при 1-м патогенетическом варианте обменно-эндокринные нарушения приводят к возникновению РЭ, то на втором этапе они играют противоположную роль – низкая потенция к метастазированию и благоприятный прогноз.

С целью раннего выявления РТМ следует использовать патогенетический подход к оценке факторов и формированию групп риска. Такими факторами риска возникновения РЭ являются: ановуляция и ановуляторные маточные кровотечения в пременопаузе, поздняя менопауза (после 50 лет), эстрогенный тип кольпоцитологической реакции в постменопаузе, миома матки и генитальный эндометриоз, синдром склероклеточных яичников, гиперпластический процесс эндометрия и гормонально-зависимые опухоли в анамнезе, прием эстрогенов в постменопаузе, отягощенная наследственность по раку органов репродуктивной системы; ожирение, гиперлипидемия, сахарный диабет, гипертоническая болезнь. Из дополнительных факторов риска следует отметить бесплодие, отсутствие родов, поздние роды и роды крупным плодом (более 4 кг).

Учитывая эти факторы риска, следует помнить, что имеет значение не столько число факторов, сколько сочетание нарушений в двух системах: репродуктивной и энергетической. При сочетании 3 факторов и более в различных гомеостатических системах риск развития РЭ увеличивается в 9 раз. Для выявления РТМ на ранних стадиях женщинам до 40 лет обследование следует проводить при наличии жалоб, после 40-46 лет – при наличии факторов риска, даже при отсутствии жалоб. Таким женщинам необходимо проводить ультразвуковую томографию с использованием трансвагинального датчика и взятие аспирата из полости матки.

Возникновение опухоли никогда не происходит на фоне нормально функционирующего эндометрия. Ей предшествуют гиперпластический процесс, аденоматоз или атрофия, т.е. в развитии опухоли можно наблюдать определенные этапы. Каковы же эти этапы канцерогенеза?

На I этапе отмечаются только функциональные нарушения, выражающиеся в ановуляции, гиперэстрогении. Если не проводить своевременной гормональной коррекции этих нарушений, то происходит формирование уже морфологических нарушений, расцениваемых пока как фоновые. К ним относятся диффузная и очаговая формы гиперплазии эндометрия. При отсутствии лечения данной патологии происходит формирование морфологических изменений, расцениваемых уже как предраковые. К ним относятся слабо и умеренно выраженные формы атипической гиперплазии или аденоматоза, которые требуют определенного и безотлагательного лечения. Если не проводить соответствующего лечения, происходит развитие злокачественной опухоли: фаза преинвазивного рака, рак в пределах слизистой, рак с минимальной инвазией и выраженные формы РЭ.

Основной задачей клиницистов является выявление и своевременное лечение фоновых, предраковых состояний и начальных форм РТМ, так как, по сводным данным F IGO, при лечении больных с уже установленным РЭ только около 60% доживают до 50-летнего срока наблюдения, а не менее 30% умирают от рецидива и метастазов.

Патологическая анатомия и гистология рака тела матки

Различают ограниченную и диффузную формы РТМ. При ограниченной форме опухоль растет в виде полипа, четко отграничена от непораженной слизистой оболочки матки, при диффузной раковая инфильтрация распространяется на весь эндометрий. Опухоль чаще всего возникает в области дна и трубных углов матки. Клинически развитые формы РЭ представлены в виде экзофитных разрастаний, реже – полиповидных.

Примерно у 80% больных определяется аденокарцинома различной степени дифференцировки, у 8-12% – аденоакантома (аденокарцинома с доброкачественной плоскоклеточной дифференцировкой), которая имеет благоприятный прогноз.

К более редко встречающимся опухолям, отличающимся худшим прогнозом, относится железисто-плоскоклеточный рак, при котором плоскоклеточный компонент имеет сходство с плоскоклеточным раком, прогноз при нем хуже из-за наличия недифференцированного железистого компонента.

Плоскоклеточный рак, как и светлоклеточный, имеет много общего с подобными опухолями шейки матки, возникает у женщин более пожилого возраста и отличается агрессивным течением.

Недифференцированный рак чаще встречается у женщин старше 60 лет и возникает на фоне атрофии эндометрия (2-й патогенетический вариант). Имеет также неблагоприятный прогноз.

Еще одним из редко встречающихся морфологических вариантов РЭ является серозно-папиллярный рак. Морфологически он имеет много общего с серозным раком яичников, для него характерны крайне агрессивное течение и высокая потенция к метастазированию.

Касаясь вопроса особенностей метастазирования при РТМ, следует признать, что какой-либо изолированной лимфатической и кровеносной системы шейки и тела матки не существует. Имеется единая внутриорганная лимфатическая система целого органа матки, в связи с этим частота метастазирования будет зависеть от локализации опухоли (при локализации опухоли в верхнезадней части матки метастазы обнаруживаются у 2,1% больных, при опухоли, занимающей 2/3, – у 8,8%, при нижнезадней локализации – у 20%, при переходе на цервикальный канал – у 21%.

Для РЭ характерна ортодоксальность метастазирования: последовательность и этапность поражения регионарных и отдаленных лимфатических коллекторов и присоединение затем гематогенного распространения.

Лимфогенное метастазирование тесно связано не только с биологическими свойствами опухоли, но и некоторыми особенностями организма. Лимфогенные метастазы чаще встречаются у больных РТМ со 2-м патогенетическим вариантом и более пожилого возраста. У больных до 30 лет метастазы не выявляются, в возрасте 40-49 лет выявляются в 5,7% случаев, старше 70 лет – в 15,4%; при 1-м патогенетическом варианте – в 8,9%, при 2-м – в 13,6%.

Большое значение имеет степень дифференцировки опухоли. Для высокодифференцированной аденокарциномы характерно поверхностное прорастание в миометрий, тогда как низкодифференцированные опухоли отличаются глубокой инвазией и высокой потенцией к лимфогенному метастазированию.

Частота метастазирования в лимфатические узлы в зависимости от степени дифференцировки опухоли:

Высокодифференцированная аденокарцинома – 4,2%, умеренно дифференцированная – 10-12%, низкодифференцированная – 18-26%.

При локализации опухоли в пределах слизистой метастазы в лимфатические узлы практически не выявляются, при поверхностной инвазии определяются в 5% случаев, а при глубокой – в 35-40%.

При РТМ метастазы в легкие встречаются чаще, чем при РШМ, и составляют 26%, у 7,5% больных обнаруживаются метастазы в яичниках и у 4% – в кости скелета.

Кроме лимфогенного и гематогенного метастазирования при РЭ нельзя забывать и об имплантационном распространении. Выявление опухолевых клеток в смыве из дугласова пространства, особенно в сочетании с прорастанием опухоли в серозную оболочку матки, является неблагоприятным прогностическим признаком. В этих случаях могут наблюдаться особенности метастазирования, сходные с распространением первичного рака яичников (диссеминация по брюшине, метастазы в большой сальник).

Клиническая картина рака тела матки

Основным проявлением РТМ является маточное кровотечение. Этот симптом наблюдается у 70-90% больных. В репродуктивном возрасте кровотечение происходит по типу менометроррагии, в пременопаузальном – ациклического, в постменопаузе – в виде кровянистых выделений мажущего характера, менее постоянны лейкорея и боли, которые при этой патологии появляются раньше, чем при РШМ, имеют схваткообразный характер и сопровождаются усилением выделений. Боли тупого характера указывают на распространение опухоли за пределы матки и обусловлены сдавлением опухолевыми инфильтратами нервных стволов малого таза или сдавлением симпатического ствола метастатически пораженными парааортальными лимфоузлами.

Общее состояние больной обычно ухудшается только в запущенных случаях. В основном почти все пациентки длительное время чувствуют себя здоровыми.

Классификация рака по стадиям

Ст. 0        Т1S                                      N0               M0

 

Ст. IА      Т1а                                      N0               M0

               

Ст. IБ       Т1б                                      N0               M0

               

Ст. II        Т2                                        N0               M0

               

 

Ст. III      Т1 – Т3                                N1               M0

               

 

 

 

Ст. IVA   Т4                                        Любое N     М0

               

 

Ст. IVБ    Любое Т                              Любое N     М1

        

Диагностика рака тела матки

При обследовании больных РЭ следует уточнить состояние менструальной функции (длительность репродуктивного периода, наличие ациклических маточных кровотечений, особенности генеративной функции и течения пременопаузального периода, время наступления менопаузы) и обратить внимание на наличие гиперпластического процесса в анемнезе. Большое значение имеет выявление обменных нарушений (ожирение, сахарный диабет).

При гинекологическом осмотре в первую очередь следует обращать внимание на состояние слизистой влагалища, так как у женщин пожилого возраста незначительные кровянистые выделения могут быть проявлением сенильного кольпита.

При двуручном исследовании можно выявить увеличение размеров матки и яичников. Увеличение яичников может быть обусловлено наличием первичномножественной опухоли или метастатическим их поражением.

В связи с высокой информативностью и простотой на первом этапе обследования применяется цитологическое исследование аспирата эндометрия (чувствительность цитологического метода составляет 92,1%).

Рак эндометрия на гистероскопии

В настоящее время для диагностики РТМ широкое распространение получил такой неинвазивный метод исследования, как ультразвуковая томография (УЗТ) с трансвагинальным датчиком.

Высокая информативность этого метода не подвергается сомнению (чувствительность составляет 85-95%). С помощью УЗТ достаточно четко можно определить не только локализацию, размеры опухоли, но и глубину инвазии опухоли в миометрий.

В дальнейшем производится гистероскопия с раздельным диагностическим выскабливанием и прицельным взятием биопсии с патологически измененного участка эндометрия для уточнения гистологической структуры опухоли, степени ее дифференцировки и определения стероидных рецепторов. Для уточнения состояния мочевыводящих путей производится экскреторная урография, УЗТ почек, по показаниям – радионуклидная ренография.

По показаниям при распространенном процессе исследуется состояние смежных органов (цистоскопия, ректороманоскопия), а для выявления отдаленных метастазов проводят рентгенографию грудной клетки, УЗТ печени и забрюшинных лимфатических узлов, при наличии жалоб – сканирование и рентгенографию костей скелета.

Рак эндометрия на гистеросальпінгографии

С целью углубленной диагностики РЭ в последние годы применяется компьютерная томография и магнитно-резонансная томография.

В настоящее время каких-либо опухолевых маркеров для уточнения диагностики РТМ не существует. Были попытки использования с целью диагностики СА-125, но этот маркер оказался неспецифичным и малоинформативным.

Большее значение, особенно для уточнения прогноза у больных РЭ, имеет определение плоидности клеток (при анеуплоидных опухолях выше риск возникновения рецидива и метастазов), степени дифференцировки ядер и содержания простагландинов в ткани опухоли.

Факторами прогноза при РТМ являются:

– гистологическая структура опухоли и степень ее дифференцировки;

– глубина инвазии в миометрий;

– распространение опухоли на цервикальный канал;

– наличие опухолевых клеток в сосудах;

– метастазы в яичниках;

– метастазы в лимфатических узлах;

– содержание рецепторов прогестерона и эстрадиола в ткани опухоли;

– выявление опухолевых клеток при лечении рака тела матки

При выборе метода лечения больных РТМ необходимо учитывать 3 основных фактора:

1) возраст, общее состояние больной, степень выраженности обменно-эндокринных нарушений;

2) гистологическую структуру опухоли, степень ее дифференцировки, величину, локализацию в полости матки, распространенность опухолевого процесса;

3) учреждение, где будет проводиться лечение (важны не только онкологическая подготовка и хирургические навыки врача, но и оснащенность учреждения).

Только с учетом всех этих факторов можно провести правильное стадирование процесса и адекватное лечение.

Около 90% больных, страдающих РТМ, подвергаются оперативному лечению. Выполняют обычно экстирпацию матки с придатками. По вскрытии брюшной полости необходимо произвести полную ревизию органов малого таза и брюшной полости, забрюшинных лимфатических узлов. Кроме того, следует брать смывы из дугласова пространства для цитологического исследования. За рубежом после ревизии органов малого таза производят перевязку дистальных концов фаллопиевых труб для предотвращения возможного опухолевого распространения во время манипуляции с маткой.

При выборе объема оперативного вмешательства следует обращать внимание на степень выраженности обменно-эндокринных нарушений, так как при значительном ожирении лимфаденэктомия практически не выполнима и не всегда целесообразна. По данным Я.В.Бохмана (1992), 5-летняя выживаемость у больных с 1-м патогенетическим вариантом после экстирпации матки с придатками составила 89%, в то время как после расширенной операции – 82%.

Вместе с тем у больных со 2-м патогенетическим вариантом, у которых чаще встречаются опухоли с низкой степенью дифференцировки, с глубокой инвазией в миометрий и высокой потенцией к лимфогенному метастазированию, целесообразнее выполнять экстирпацию матки с придатками и лимфаденэктомию. Так, по данным Я.В.Бохмана, у таких больных 5-летняя выживаемость при простой экстирпации матки с придатками составила 47%, а после расширенной – 66%.

Лимфаденэктомия также показана при глубокой инвазии опухоли (более 1/2 миометрия), переходе на цервикальный канал, метастазах в яичниках и лимфатических узлах, низкодифференцированных опухолях.

IА стадия: при поражении только эндометрия вне зависимости от гистологической структуры опухоли и степени ее дифференцировки достаточно выполнить простую экстирпацию матки с придатками без какой-либо адъювантной терапии.

IВ стадия: при поверхностной инвазии, локализации опухоли небольших размеров высокой степени дифференцировки в верхнезадней части матки вполне достаточно произвести простую экстирпацию матки с придатками без адъювантного лечения. При инвазии до 1/2 миометрия, G2- и G3- степенях дифференцировки, больших размерах опухоли и локализации в нижних отделах матки показана экстирпация матки с придатками и лимфаденэктомия. При отсутствии метастазов в лимфатических узлах малого таза после операции проводят эндовагинальное внутриполостное облучение. При невыполнимости лимфаденэктомии после операции следует провести наружное облучение малого таза до суммарной очаговой дозы 45-50 Гр.

При стадии Iс-IIА G₂-G₃ ; IIВ G₁ производят экстирпацию матки с придатками, лимфаденэктомию. При отсутствии метастазов в лимфатических узлах и злокачественных клеток в перитонеальной жидкости, при неглубокой инвазии после операции следует провести эндовагинальное внутриполостное облучение. При глубокой инвазии и низкой степени дифференцировки опухоли проводят сочетанную лучевую терапию.

III стадия: оптимальным объемом операции следует считать экстирпацию матки с придатками с выполнением лимфаденэктомии. При выявлении метастазов в яичниках необходимо произвести резекцию большого сальника. В дальнейшем проводится наружное облучение малого таза. При обнаружении метастазов в парааортальных лимфатических узлах целесообразно их удаление. В том случае, когда удалить метастатически измененные лимфатические узлы не представляется возможным, необходимо провести наружное облучение данной области.

При IV стадии лечение проводится по индивидуальному плану с использованием при возможности хирургического метода лечения, лучевого и химиогормонотерапии.љ

Гормонотерапия рака тела матки

Если к моменту операции опухоль вышла за пределы органа, то местное регионарное хирургическое или лучевое воздействие не решают основной проблемы лечения. Необходимо использовать химиогормонотерапию.

Для проведения гормонального лечения чаще всего используют прогестагены: 17 ОПК, Депо-провера, провера, фарлутал, депостат, мегейс в сочетании с тамоксифеном или без него.

По данным Я.В. Бохмана (1972, 1989, 1992), С.Я. Мартынова (1994), использование прогестагенов при лечении РТМ значительно улучшает отдаленные результаты, что видно из табл.1.

Но в последнее время появилось большое количество публикаций в зарубежной литературе, указывающих на отсутствие необходимости использования гормонотерапии при ранних стадиях РТМ. По данным этих авторов, гормонотерапию целесообразно проводить при уже распространенном процессе, рецидивах и метастазах, причем нередко в сочетании с химиотерапией. Начинать лечение в этих случаях следует с прогестинотерапии (при наличии положительных рецепторов прогестерона и эстрадиола). При отсутствии эффекта необходимо переходить на химиотерапию.

При метастатическом процессе в случае неэффективности прогестинотерапии возможно назначение золадекса.

С 1976 г. обсуждаются возможности и пределы органосохраняющего гормонального лечения минимального РЭ у женщин молодого возраста.

С.Я. Мартынов  приводит результаты лечения только прогестагенами 32 больных РТМ в возрасте до 32 лет. Во всех наблюдениях диагностированы начальные формы РЭ, локализованные в верхнезадней части тела матки, опухоль по величине не превышает 2 см в диаметре высоко- и умеренной степени дифференцировки. Этим больным проводили гормонотерапию прогестагенами: 17 ОПК или Депо-провера в сочетании с тамоксифеном. Больным с умеренной степенью дифференцировки опухоли гормонотерапию сочетали с химиотерапией (циклофосфан, адриамицин, фторурацил или циклофосфан, метотрексат, фторурацил). 15 из этих больных в дальнейшем были оперированы в связи с неполным эффектом от проводимого лечения или возникновением рецидива заболевания.

Подобные наблюдения не единичные: и в отечественной, и зарубежной литературе встречаются подобные публикации. Но практикующим врачам следует помнить, что проведение любого органосохраняющего лечения возможно только в высококвалифицированном, специализированном учреждении, где есть все возможности для выполнения углубленной диагностики как перед началом, так и в процессе лечения. Необходимо наличие не только диагностической аппаратуры, но и высококвалифицированных кадров, в том числе и морфологов. Все это необходимо для своевременного выявления неэффективности проводимого лечения и выполнения операции в последующем. Кроме того, необходима возможность постоянного динамического наблюдения.

Химиотерапия рака тела матки

Лекарственное лечение проводят в основном при распространенном процессе, при автономных опухолях (гормонально-независимых), а также при выявлении рецидива заболевания и метастазах.

В настоящее время химиотерапия при РТМ остается паллиативной, так как даже при достаточной эффективности некоторых препаратов длительность действия обычно короткая – до 8- 9 мес.

Обычно используют комбинации таких препаратов, как производные платины I поколения (цисплатин) или II поколения (карбоплатин), адриамицин, циклофосфан, метотрексат, фторурацил, ифосфамид и т.д.

В числе наиболее эффективных препаратов, дающих полный и частичный эффект более чем в 20% случаев, следует назвать доксорубицин (адриамицин, растоцин и др.), фармарубицин, препараты платины I и II поколения (платидиам, цисплатин, платимит, платинол, карбоплатин).

Цисплатин в дозе 50-60 мг/м² каждые 3 нед или карбоплатин AUC-5-6 каждые 4 нед дают эффект в 25-30% случаев.

Наибольший эффект – до 60% дает комбинация адриамицина (50 мг/м² ) с цисплатином (50-60 мг/м² ) .

Все больше появляется работ, указывающих на возможное использование таксола при распространенном РЭ, его рецидивах и метастазах как в режиме монохимиотерапии, так и в сочетании с другими препаратами. Lissoni и соавт. (1997) отметили эффект в 37% случаев при использовании таксола в монорежиме в дозе 175 мг/м² в виде 3-часовой инфузии каждые 3 нед. При комбинации таксола (175 мг/м² ), цисплатина (50 мг/м² ) и эпирубицина (70 мг/м² ) эффективность значительно увеличилась и составила 64% .

Результаты лечения рака тела матки

Анализируя результаты терапии РЭ, следует сказать, что при комбинированном или комплексном лечении с выполнением хирургического вмешательства выживаемость больных на 20% выше, чем при использовании сочетанной лучевой терапии .

Проведение адекватного хирургического, лучевого и химиогормонального лечения позволяет улучшить показатели 5-летней выживаемости при I стадии до 85%, II стадии до 75%, III стадии до 56%.

 

Лечение хирургическое с последующей лучевой терапией.

Профилактика. Своевременное лечение гиперпластических процессов эндометрия и нарушений менструального цикла.

Рак эндометрия.

Рак эндометрия, подобно раку шейки, потенциально возможно предотвратить фактически на 100 %. До того как стать злокачественным, он проходит множество стадий развития, и, если вы регулярно проходите полный гинекологический осмотр и незамедлительно реагируете на спонтанные влагалищные кровотечения в межменструальный период, можно не допустить того, чтобы он достиг этой стадии.

Развитие злокачественного заболевания тела матки почти всегда начинается с гиперплазии эндометрия. Это означает атипичное разрастание клеток эндометрия (слизистой оболочки матки), при котором он становится значительно толще, чем ему положено. Это пока не рак, но предраковое состояние. У некоторых женщин, предрасположенных к раку матки, гиперплазия, если ею пренебречь, может переродиться в злокачественную опухоль. С другой стороны, гиперплазия не всегда перерождается в рак, даже если и не заниматься ее лечением.

Рак тела матки ,в основном, является гормонозависимой опухолью. При Своевременной диагностике прогноз на излечение хороший.

Новейшие данные о раке эндометрия

• В среднем у женщин подтвержденные случаи рака эндометрия составляют один на тысячу.
• Большинство женщин, у которых он развился, климактерического возраста, то есть им за пятьдесят, шестьдесят и семьдесят.
• 5-летняя выживаемость при правильном и своевременно начатом лечении составляет 92-96%
• Ваша степень риска развития рака эндометрия удваивается, если он был у вашей матери. Эта степень риска выше и у тех женщин, у чьих матерей был рак молочной железы.
• Степень риска развития гиперплазии и рака эндометрия увеличивается, если вы страдаете диабетом, ожирением , гипертонией, первичным бесплодием, миомой матки.
• Женщинам, страдающим вышеперечисленными заболеваниями, принимать заместительную гормонотерапию, содержащую только эстрогены, в климактерическом периоде не рекомендуется. Предпочтительна комбинация – Эстроген + Прогестерон.
• Тамоксифен, лекарственный препарат, подавляющий действие эстрогена и применяемый в лечении рака молочной железы, а теперь исследуемый и как лекарственный препарат для профилактики рака молочной железы, по отдельным научным работам может увеличивать степень вероятности развития рака матки. В то же самое время приносимая данным препаратом польза в лечении рака молочной железы перевешивает эту степень риска.

Основным клиническим проявлением рака эндометрия является:

• В молодом возрасте – межменструальные кровянистые выделения;
• А после прекращения менструаций( через некоторое время) – неожиданные кровянистые выделения.

Рак эндометрия составляет 9% всех раковых опухолей у женщин. Занимает 7 место среди причин смерти от злокачественных новообразований у женщин. Преобладающий возраст -50-60 лет.

Генетические аспекты:
Злокачественные опухоли эндометрия отмечают при мутациях гена Е-кадгерина, одного из белков межклеточных взаимодействий (см. также Приложение 2. Наследственные болезни: каптированные фенотипы}.

Факторы риска

  Длительная аденоматозная гиперплазия эндометрия (см. Фибромиома матки}

  Поздняя менопауза и нарушения менструального цикла

  Бесплодие

  Артериальная гипертёнзия

  Сахарный диабет

  Ожирение. У женщин с массой тела, превышающей норму на 10-25 кг, риск развития рака эндометрия в 3 раза больше, чем при нормальной массе тела, У женщин с превышением массы тела более чем на 25 кг риск заболевания в 9 раз выше

  Хроническая ановуляция или поликистоз яичников. Повышенный риск связывают с несбалансированной стимуляцией эндометрия эстрогенами

  Грану-лёзоклеточные опухоли яичников. Гормонально активные опухоли яичников, секретирующие эстрогены, в 25% случаев сопровождаются раком эндометрия

  Поступление экзогенных эстрогенов. Между пероральным применением эстрогенов и раком эндометрия существует значительная корреляция, если терапию эстрогенами проводят без дополнительного назначения прогестерона.

Патоморфология

  Основные гистологические подтипы рака эндометрия – аденокарцинома (60%) и аденоакантома (22%)

  Гораздо реже наблюдают папиллярный серозный рак, светлоклеточный рак и железисто-плоскоклеточный рак – связаны с худшими показателями 5-летней выживаемости в I стадии заболевания.

Патогенез

  Превращение в периферической жировой ткани яичникового или надпочечникового андростендиона (андрогенного предшественника эстрогенов) в эстрон (слабый эстроген), который нарушает нормальную циклическую функцию гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы. В результате прекращаются овуляция и последующая секреция прогестерона – мощного антиэстрогенного гормона. Поэтому происходит хроническая, ничем не ослабленная стимуляция эндометрия эстроном, ведущая к гиперплазии (предопухолевое поражение) и раку эндометрия. Несбалансированное поступление экзогенных эстрогенов, поликистоз или эстрогенсекретирующие опухоли яичника стимулируют эндометрий сходным образом

  Выделяют 2 патогенетических варианта:

  На фоне предраковых заболеваний отмечают гиперэстрогенный ановуляторный цикл, бесплодие, ожирение, артериальную гипертёнзию, сахарный диабет – развивается высокодифференцированный железистый рак (прогноз относительно благоприятный)

  Отсутствуют эндокринно-обменные нарушения, наблюдают атрофию эндометрия, фиброз яичников – развивается низкодифференцированный железисто-солидный или солидный рак с менее благоприятным прогнозом.