Повреждение скуловых костей в мирное время, в экстремальных условиях: классификация, частота, клиника, диагностика, лечение. Повреждение костей носа в мирное время, в экстремальных условиях: классификация, частота, клиника, диагностика, лечение. Временная (эвако-транспортная) иммобилизация при повреждениях костей лицевого черепа: требования, виды, недостатки и преимущества. Постоянная (лечебная) иммобилизация челюстей назубными шинами.
ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ СРЕДНЕЙ ЗОНЫ ЛИЦА
Механизм переломов средней зоны лица и их классификация.
Статистические данные свидетельствуют о том, что частота повреждений костей средней трети лица за последние четверть века неуклонно увеличивается, по данным М. A. Lamberg (1978), ежегодно на 20%. Этому способствуют высокая урбанизация населения, растущая техническая оснащенность и интенсификация производств, увеличение скоростей транспорта, улучшение методов диагностики.
В настоящее время в челюстно-лицевой травматологии все чаще пользуются термином «переломы средней зоны» лица, точнее, верхнего отдела лицевого черепа. При этом среднюю зону лица ограничивают сверху верхнеорбитальной линией, а снизу линией смыкания зубных рядов, включая в эту зону кости носа, стенки орбит, скуловые кости и скуловые дуги, собственно верхние челюсти [Иовчев В. С, 1967; Жеконис И. К., 1968; Папе К., 1969, и др.]. Выделение указанной зоны оправдано в морфологическом и функциональном отношении. Верхние челюсти, скуловые кости, скуловые дуги, кости носа, сочлененные с основанием черепа, напоминают арочные постройки, обеспечивающие сопротивление внешним усилиям и прочную опору для прикрепления жевательных и мимических мышц.
Кости этой зоны имеют преимущественно вертикальный тип строения трабекул губчатого вещества и наличие контрфорсов (утолщения компактного вещества). Различают четыре контрфорса [Азенштейн И. М., Худайбердыев Р. И., 1962; Янченко Е. О., 1974]: 1) носолобный контрфорс, начинаясь в области фронтальных зубов альвеолярного отростка, продолжается кверху в область носовой вырезки в лобном отростке верхней челюсти; 2) альвеолярно-скуловой контрфорс, начинаясь от моляров, продолжается вдоль скулоальвеолярного гребня на тело скуловой кости и ее отростки; 3) задний контрфорс объединяет бугор верхней челюсти с крыловидным отростком основной кости; 4) небный контрфорс образует два продольных желоба по дну полости носа и в области носовой вырезки соединяется с носолобным контрфорсом. В свою очередь носолобный контрфорс соединяется с альвеолярно-скуловым в области верхнего и нижнего краев глазниц. Альвеолярно-скуловой небный и задний контрфорсы объединяются альвеолярным отростком. Такое структурное строение костей средней зоны обеспечивает их устойчивость к нагрузке при выполнении жевательной функции и, кроме того, способность противостоять механическим воздействиям. В случаях, когда механическое воздействие превосходит прочность структуры костей, возникают их переломы. Исследуя биомеханику челюстно-лицевых травм, М. A. Nahum (1975) установил, что для повреждения костей носа нужна сила удара в 10—30 кг, передней стенки верхнечелюстной пазухи — 65—78 кг, а скуловой дуги — 83—190 кг. Перелом скуловой кости у женщин происходит при силе удара в 83—180 кг, у мужчин — при 160—
Кости средней зоны лица имеют сводчатое (аркообразное) строение, отмечается чередование контрфорсов с местами слабого сопротивления. К местам слабого сопротивления относятся слезная кость, бумажная пластинка решетчатой кости, передняя, задняя, медиальная стенки челюсти, дно глазницы (т. е. практически стенки верхнечелюстных пазух) и пластинки крыловидного отростка основной кости [Янченко Е. О., 1974]. Таким образом, анатомическое строение, с одной стороны, обеспечивает интимное соединение костей средней зоны лица, с другой — является фактором, предопределяющим направление перелома. Характер повреждения, форма и направление перелома не случайны, а обусловлены механизмом действия силы удара и зависят не только от вели-яины и направления силы удара, размеров и формы предмета, орудия, которым наносится повреждение, но также от свойств, связанных с архитектурой костей и распределением векторов сил, действующих при ударе на конкретные элементы кости. При действии на плоскую кость твердым тупым предметом при условии, что ее поверхность расположена под некоторым углом к направлению удара, происходит ее сгибание, а затем разрушение. Если же плоская кость укреплена по краям, то при аналогичном действии возникает ее многооскольчатый перелом. Таков механизм повреждения костей носа, верхнечелюстных отростков, дна глазницы, стенок верхнечелюстных пазух.
Альвеолярный отросток, как и кости носа, выдвинут по сравнению с верхней челюстью, поэтому повреждается чаще. Как правило, при воздействии на альвеолярный отросток в горизонтальном направлении возникает перелом в месте приложения силы вследствие, деформации от усилий да разрыв.
В тех случаях, когда сила удара велика и направлена перпендикулярно к посолобпому контрфорсу, происходит поперечный перелом тела верхней челюсти. При этом в области носолобного контрфорса направление перелома прямолинейно, но в дальнейшем вследствие амортизации губчатого вещества, уменьшения силы воздействия и векторного разложения ее линия перелома проходит не прямо, а в связи с разрушением мест слабого сопротивления будет направлена вдоль скулоальвеолярного контрфорса, в результате чего происходят оскольчатые повреждения передней и боковой стенок верхнечелюстных пазух. Крыловидные отростки в зависимости от направления силы удара повреждаются на разных уровнях.
Характер переломов верхней челюсти, скуловой кости, орбиты зависит от направления силы воздействия. Удары, действующие перпендикулярно к контрфорсам, вызывают их перелом в месте приложения силы, а действующие параллельно контрфорсам встречают значительное сопротивление. В этих случаях в местах слабого сопротивления происходят зигзагообразные линейные или оскольчатые переломы. Удар под косым углом к плоскости контрфорса вызывает перелом на протяжении, т. е. в местах соединения с другими контрфорсами. В таких случаях контрфорс может целиком перемещаться по направлению силы воздействия. Так возникают разъединения в области скулолобного сочленения, нижнего края орбиты при переломах верхней челюсти либо «отрывы» скуловой кости, таков механизм сагиттальных и несимметричных двусторонних переломов верхней челюсти. При прямом переломе, по данным М. Д. Мищенко (1973), вследствие концентрации сжимающих напряжений формируется щель перелома с выкрошенными краями отломков, а при отраженном — с отвесными, хорошо сопоставляющимися краями.
Переломы костей средней зоны лица.
а — поперечный; б — суборбитальный; в — суббазальный; г — сагиттальный; д — линии наиболее часто встречающихся повреждений; э — смещение верхней челюсти за счет тяги крыловидных и жевательных мышц.
Поскольку контрфорсы и так называемые места слабого сопротивления располагаются по отношению друг к другу в разных плоскостях, то вполне естественно, что действующая сила удара к одному пз них будет направлена перпендикулярно, к другому — параллельно, а к третьему — под углом и, следовательно, вызовет
весьма разнообразные и множественные переломы костей средней трети лица.
Многооскольчатый перелом в местах слабого сопротивления характеризуется смещением отломков по направлению действующей силы в прилегающие к ним околоносовые пазухи, орбиту или. полость носа. Д. А. Курме и Я. А. Купч (1975), изучая черепно-мозговые повреждения в зависимости от направления удара, установили, что удары по лицу спереди приводят лишь к обширным переломам лицевого скелета, в то время как переломы основания черепа и тяжелые повреждения головного мозга возникают при боковых ударах и ударах снизу вверх. Переломы верхней челюсти нередко сопровождаются травмой головного мозга. По данным В. В. Волкова (1975), они встречаются у 40% пострадавших, В. Ф. Чистяковой (1971) —у 86—100%- Переломы свода и основания черепа составляют 4,5—22,5% от повреждений средней зоны лица [Волков В. В., 1975]. В одних случаях удары вызывают грубые повреждения лицевых костей с распространением трещин в переднюю и реже среднюю черепную ямки, в других при сдав-лениях костей мозгового черепа возникают дистанционные повреждения верхней челюсти, проявляющиеся в черепно-лицевом. разъединении. Чаще всего механизм дистанционного повреждения связан с переломом в лобно-орбитальной области с распространением трещин на мозговой и лицевой череп.
Переломы скуловой кости и дуги, по данным разных авторов, составляют 4—20% от переломов костей лица. Изолированные переломы скуловой кости возникают при тангенциальном направлении силы воздействия (под углом к контрфорсу). При этом происходит отрыв скуловой кости по линии анатомических швов. Если сила направлена перпендикулярно к скуловой дуге, то возникает типичный перелом. При этом отломок дуги смещается внутрь, заклинивая венечный отросток нижней челюсти и повреждая волокна височной мышцы. При воздействии силы кпереди ушной раковины и по касательной к задним отделам тела скуловой кости возникнет перелом скуловой кости и дуги с образованием угла смещения в направлении подвисочной ямки.
Переломы скуловой кости с повреждением стенок верхнече–
Перелом скуловой кости (а), скуловой дуги (б), скуловой кости и дуги (в), скуловой кости с повреждением стенок верхнечелюстной пазухи (г).
люстных пазух возникают при направлении воздействия по касательной к телу скуловой кости либо к телу верхней челюсти. В одних случаях стенки верхнечелюстной пазухи повреждает сместившаяся в пазуху скуловая кость, в других в результате перелома стенок тела верхней челюсти скуловая кость лишается площади опоры и смещается кнаружи. При переломах скуловой кости возникают многооскольчатые повреждения стенок верхнечелюстных пазух. Условно принято делить эти переломы иа мелкооскольчатые и крупнооскольчатые. При мелкооскольчаг тых переломах отломки стенок пазух смещаются внутрь, теряя связь с надкостницей и окружающими мягкими тканями, и становятся инородными телами. При крупнооскольчатых переломах эта связь, как правило, сохраняется и с помощью репозиции отломков можно устранить деформацию.
Повреждения стенок верхнечелюстных пазух составляют 29— 40% от переломов скуловых костей. Некоторые авторы [Гневше-ва В. М., 1968; Сейдбеков О. С, 1970] называют эти повреждения «скулочелюстные переломы». Однако это не совсем удачный термин. Во-первых, при переломах скуловой кости повреждается не вся верхняя челюсть, а лишь стенки верхнечелюстной пазухи. Во-вторых, скулочелюстной перелом соответствует анатомическому понятию перелома по линии скулочелюстного шва, который известен лишь как частный случай изолированных переломов скуловой кости [Бесшапочный С. Б., 1976].
В связи с анатомическими особенностями нос является наиболее уязвимой частью лица. Переломы костей носа чаще бывают изолированными. При суббазальных и суборбитальных переломах» возникают разнообразные повреждения костей носа: от полного их. раздробления вместе с частью лобного отростка и решетчатой костью и вдавлением отломков внутрь до вывиха носовых костей: ин лобного шва. При этом происходит перелом носовой перегородки, как ее костной части (сошник и перпендикулярная пластинка» решетчатой кости), так и хрящевой (четырехугольный хрящ).
При изолированных переломах костей носа, которые чаще-бывают двусторонними, реже — односторонними, смещение отломков зависит от силы и направления удара и происходит в трех, плоскостях: горизонтальной, фронтальной и сагиттальпой. При» этом возникают различные деформации: уплощение и искривление спинки носа, боковые вдавлення или выпячивания, реже наблюдается продольный перелом спинки носа.
В образовании орбиты принимают участие кости средней зоньв лица, и, естественно, их травма не может не отразиться на характере повреждений орбиты. Орбита повреждается при суббазальных и суборбитальных переломах, повреждениях стенок верхнечелюстной пазухи, а также при переломах скуловой кости. Нижняя и медиальная стенки орбиты являются местами слабого-сопротивления, поэтому их повреждения носят мелкооскольчатый характер. В зависимости от направления воздействия отломки дна глазницы иногда вместе с ее содержимым и даже с глазным яблоком смещаются в верхнечелюстную пазуху, нередко ущемляя нижнюю косую мышцу глаза.
Небольшие смещения нижней стенки глазницы возникают при изолированных переломах нижнего края глазницы или передней стенки верхнечелюстной пазухи. Такие повреждения встречаются на производстве в случае ранения мелкими деталями, летящими с большой скоростью. Другой механизм травмы возможен прж падении на кусты, ветви дерева, когда инородное тело, прокалывая дно орбиты, проникает в верхнечелюстную пазуху или, внедряясь в тело верхней челюсти, разрушает дно орбиты и выходит в глазницу.
Переломы верхней стенки орбиты встречаются реже, в основном при ударах в лобную область. Таким образом, для переломов костных стенок орбиты свойствен механизм не только прямого,, по и отраженного повреждения.
Разнообразие переломов костей средней зоны лица способствовало проявлению большого числа различных, подчас сложных и ие всегда отвечающих запросам практики классификаций. Наиболее рациональной для практических целей является классификация, которая разработана на основании исследований И. Г. Лукомского (1943), В. Ю. Курляндского (1958), Ю. Н. Волкова (1958), Р. Ф. Низовой (1967), Е. О. Янченко (1974).
ПЕРЕЛОМЫ СКУЛОВОЙ КОСТИ И ДУГИ
В большинстве случаев диагностика переломов скуловой костищ дуги и стенок верхнечелюстных пазух не вызывает затруднений. Изолированные переломы скуловой кости со смещением отломков; диагностируют на основании следующих признаков: западения скуловой области, наличия «ступеньки» в средней трети нижнего края глазницы и костного выступа в области скулоальвеолярного гребня, расстройства чувствительности в зоне разветвления нижнеглазничного нерва, кровоизлияния в клетчатку глазницы (ранний симптом очков).
Для переломов скуловой дуги со смещением отломков характерно западение в области дуги вследствие нарушения ее непрерывности и вдавливания, а также более или менее выраженного ограничения открывания рта и затруднения боковых движений нижней челюсти на пораженной стороне из-за ущемления венечного отростка нижней челюсти сместившимся отломкам скуловой дуги.
Переломы скуловой кости и дуги характеризуются не уплощением, а деформацией скуловой области, наличием «ступеньки» в латеральном отделе нижнего края, нарушением непрерывности дуги в ее переднем отделе (симптом ямки), затруднением боковых движений нижней челюсти и ограничением открывания рта. При переломах скуловой кости с повреждением стенок верхнечелюстной пазухи возникает необильное кровотечение из соответствующей половины носа, иногда наблюдается подкожная эмфизема. Пальпаторно определяют двойную «ступеньку» в области нижнего края глазницы и костный выступ по скулоальвеолярному гребню. Перелом сопровождается кровоизлиянием в клетчатку глаза, преимущественно нижнего века, и склеру, нередко возникает хемоз. При перкуссии премоляров на стороне повреждения определяют более тупой звук из-за наличия трещин стенок пазухи и гемосииуса. Эти переломы сопровождаются расстройством чувствительности в зоне верхнего зубного сплетения. При значительных смещениях скуловой кости вниз возможна диплопия. Быстро развивающийся отек мягких тканей при травме лица нередко маскирует указанные деформации. В этих случаях при диагностике помогает рентгенологическое исследование. Уплощение скуловой кости, маскируемое отеком, можно выявить, если симметрично (на пораженной и непораженной сторонах) расположить шпатели вдоль наружных отделов орбит. На пораженной стороне, даже при наличии отека, шпатель не будет прилегать к телу скуловой кости, за исключением множественного перелома кости и дуги, когда кость, развернувшаяся вокруг лобного отростка, будет выступать, касаясь шпателя.
Рентгенограмма. Перелом правой скуловой кости и Дуги
|
. |
Симптом «двух шпателей» для выявления перелома скуловой кости.
На рентгенограммах выявляются определенные признаки перелома, если использовать вспомогательные приемы определения угловых смещений в области «второй» и «третьей» линий, предложенные D. В. McGregor и W.
ния» — от одной шейки мыщелкового отростка к другой вдоль задненаружных стенок верхнечелюстных пазух. «Височно-челюст-ная линия», отображающая наружные очертания глазниц и верхнечелюстных пазух, в носоподбородочной проекции выглядит в .виде прямой либо слегка вогнутой линии, идущей от лобно-основ-вого шва косо вниз и кпереди вдоль переднебоковой стенки верхнечелюстной пазухи. Эта линия образована височной поверхностью больших крыльев основной кости, наружными краями глазниц и наружными стенками верхнечелюстных пазух.
Смещения скуловой кости вниз, наружу и внутрь можно определить по изменениям вертикального и горизонтального диаметров глазниц и объемов верхнечелюстных пазух. Каждой разновидности перелома свойствен определенный комплекс рентгенологических признаков. Если для изолированного перелома скуловой кости характерны угловые смещения на протяжении «второй», «третьей» и в верхней трети «височно-челюстной» линии, то при переломах скуловой дуги они выявляются лишь в области «второй линии» на уровне дуги. При переломах скуловой кости и дуги определяются три угловых смещения по «второй» и «третьей» линиям, которые имеют форму латинской буквы W [Martin В. С, 1956].
Для переломов скуловой кости с крупнооскольчатым повреждением стенок верхнечелюстной пазухи, помимо обычных угловых смещений в области «второй» и «третьей» линий, характерно изменение проекции контуров верхнечелюстной пазухи с гомогенным затемнением за счет гемосинуса, с сохранением в одном из отделов пазухи воздушности. При этом обязательно угловое смещение в области нижней трети «височно-челюстной линии».
При мелкооскольчатых переломах в отличие от крупноосколь-чатого затемнение пазухи будет неоднородным. Интенсивность тени создается за счет смещения костных отломков в пазуху и наложения их друг на друга, воздушность пазухи может не прослеживаться вообще, при этом вдоль «височно-челюстной линии» можно наблюдать не менее трех угловых смещений. В качестве косвенного рентгенологического признака повреждений стенок верхнечелюстных пазух как при мелкооскольчатом, так и при крупнооскольчатом переломе можно наблюдать подкожную эмфизему.
Методы лечения и закрепления отломков при переломах скуловой кости и дуги
Основным принципом лечения переломов скуловой кости и дуги является восстановление их анатомической целости. Этого достигают вправлением отломков и закреплением их в правильном положении. Костеобразование при этих переломах заканчивается к концу 2-й недели, поэтому вправление отломков необходимо проводить как можно раньше.
В хирургическом лечении нуждаются вс пострадавшие, имею-
щие переломы скуловой кости либо дуги со смещением. В большинстве случаев после вправления отломки удерживаются в правильном положении и закрепления не требуется. Исключение составляют многооскольчатые переломы скуловой дуги и мелкооскольчатые повреждения стенок верхнечелюстной пазухи.
Для местного обезболивания при оперативных вмешательствах по поводу переломов скуловой кости и дуги используют инфильтрацию крылонебной и подвисочной ямок для выключения второй ветви тройничного нерва по методике А. В. Вишневского (1956) либо местную инфильтрационную анестезию, вводя 10—15 мл 1% раствора новокаина вокруг перелома скуловой дуги.
Все оперативные доступы можно разделить на внеротовые в внутриротовые. Внеротовый доступ вправления отломков при закрытых переломах скуловой кости с применением крючка Лим-берга применяют при переломах скуловой кости с незначительным повреждением стенок верхнечелюстной пазухи. Точка для введения крючка Лимберга находится на пересечении двух взаимно перпендикулярных линий: одна идет вдоль нижнего края скуловой кости, другая опускается к ней от наружного угла глаза. Здесь делают разрез только кожи на протяжении
Внутриротовой доступ применяют при переломах скуловой кости с мелкооскольчатым повреждением стенок верхнечелюстной пазухи, при переломах скуловой кости и дуги, при множественных оскольчатых переломах дуги и во всех случаях, когда показана ревизия верхнечелюстной пазухи.
При переломах скуловой кости с мелкооскольчатым повреждением верхнечелюстной пазухи производят разрез по Виеледжу— Дубову. Для ревизии переднебоковой стенки пазухи М. Д. Дубов (1933) предложил разрез от бокового резца до второго моляра. После отслойки слизисто-надкостничного лоскута освобождают ущемлоипмо между отломками мягкие ткани. Под височный отросток скуловой кости подводят лопатку Буяльского или ретрак-тор (рис. 67) и вправляют кость в правильное положение. Затем из пазухи удаляют мелкие, свободно лежащие костные отломки и сгустки крови. Отломки дна глазницы вправляют указательным пальцем, введенным в пазуху. Увлажненный в вазелиновом масле йодоформный тампон туго вводят в пазуху, удерживают им отломки в правильном положении (с небольшой гиперкоррекцией), a> конец тампона выводят через предварительно наложенное соустьев нижний носовой ход. Рану зашивают. Так на тампоне поврежденная скуловая кость удерживается 8—14 дней, после чего тампон удаляют.
Современные инструменты, применяемые для репозиции скуловой кости.
а — крючок Лимберга; б — лопатка Буяльского;
в — элеватор Карапетяна; г — ретрактор Несмеянова.
Ряд авторов рекомендуют применять вместо тампона распорки из метилметакрилата, искусственных смол или металла. Один колец распорки упирается в скуловую кость, другой — в латеральную стенку носа. Недостаток метода заключается в том, что распорку приходится удалять через 6—8 нед, так как инородные тела « пазухе способствуют развитию воспалительных процессов.
При переломах скуловой кости и дуги производят разрез по Виеледжу (в верхнем своде преддверия рта над вторым моляром). Поскольку отломки скуловой дуги образуют со сместившейся скуловой костью острый угол, открытый наружу и вершиной обращенный в подвисочную ямку, вправление отломков производят двухмоментпо. Вначале лопатку Буяльского подводят под скуловую кость и, приподнимая ее, одномоментно вращают в медиальном направлении. Затем инструмент вводят под скуловую дугу и вращают в латеральном направлении. Момент вправления сопровождается хрустом, а пальцы левой руки снаружи определяют непрерывность восстановленной дуги. Во всех случаях, когда вправление отломков производят внутриротовым доступом с помощью лопатки Буяльского, под ее рукоятку подкладывают какой-либо инструмент во избежание травмы зубов в момент репозиции.
Наружный способ закрепления скуловой дуги пластмассовой пластинкой.
При многооскольчатом переломе скуловой дуги отломки закрепляют с помощью пластинки, предварительно изготовленной j из быстротвердеющей пластмассы (рис. 68). Длина такой плас– і тинки соответствует длине скуловой дуги, ширина ее
турунду в 2—3 слоя. Фиксацию снимают на 8—10-й день. Н. Н. Бажанов и М. П. Жадновский (1962) используют для этих целей стержень из алюминиевой проволоки.
Показания к применению остеосинтеза при переломах скуловой кости весьма ограничены. Его следует производить лишь при открытых переломах, помня при этом, что налажение шва только в одном месте не обеспечивает жесткую фиксацию скуловой кости. В связи с этим одним швом соединяют отломки в области лобного отростка, а другим — в области нижнего края глазницы. В качестве шовного материала используют титановую проволоку или полиамидную нить диаметром
В послеоперационном периоде нельзя допускать вторичного смещения отломков (спать можно только на неповрежденной стороне лица, ограничить открывание рта, запретить разжевывать твердую пищу). При этом важно проводить лечение, направленное на ускорение репаративных процессов и профилактику осложнений.
ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ НОСА (КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ)
Переломы костей носа сопровождаются нарушением носового дыхания (на одной или обеих сторонах), обильным кровотечением, деформацией наружного носа (сколиоз, западение спинки или скатов), ранним появлением симптома очков. При пальцевом исследовании определяют костно-хрящевую крепитацию отломков. Кроме того, при повреждении решетчатой пластинки отмечается риноликворея. Обильное слезотечение свидетельствует о переломах боковой стенки носа с повреждением носослезного канала или слезного мешка, а подкожная эмфизема указывает на вскрытие околоносовых пазух. Для уточнения характера перелома проводят рентгенографию.
При оказании специализированной помощи стремятся полностью восстановить форму наружного носа и его физиологические функции. Лечение таких пострадавших начинают в возможно ранние сроки с первичной хирургической обработки раны, если перелом открытый, остановки носового кровотечения и репозиции отломков. Достаточного обезболивания достигают инфильтрацией тканей 1 % раствором новокаина с антибиотиками и смазыванием слизистой оболочки носа 5% раствором кокаина.
Если смещения носовых костей нет, то кровотечение из носа останавливают путем введения в него небольших тампонов, смоченных либо в 3% растворе перекиси водорода, либо в 1% растворе кокаина с адреналином, либо в 5% 2-аминокапроновой кислоте (действует как ингибитор фибринолиза).
При смещении костных отломков независимо от того, открытый перелом или закрытый, вправление их проводят эндоназально. Для этого в полость носа вводят конец длинного узкого инструмента (элеватор или зажим Кохера, обернутый марлей). Одновременно надавливая инструментом на смещенные внутрь отломки костного остова изнутри и пальцами другой руки снаружи, устанавливают отломки в правильное положение. Для предупреждения повторного смещения отломков и фриксации их в правильном положении тампонируют верхний и средний носовые ходы йодо-формной турундой, смоченной в вазелиновом масле, а в нижний носовой ход для обеспечения дыхания вводят резиновые трубки, также обернутые йодоформной турундой. Через наружную рану при открытых переломах контролируют состояние костей, их жизнеспособность, фиксацию и только после этого рану послойно ушивают. В послеоперационном периоде большое значение имеет удержание отломков в правильном анатомическом положении. Для этого может быть наложена повязка из шести марлевых валиков, по три с каждой стороны, укрепленных лейкопластырем, либо коллодийная повязка. Не все авторы считают наружную фиксацию необходимой, некоторые полагают, что она способствует смещению отломков. Что же касается эндоназальной фиксации с помощью передней тампонады в течение 7 дней, то ее используют все. При этом через 3 сутки рекомендуется сменить тампоны. При повреждениях носа, сочетающихся с суборбитальными суббазальными переломами, репозицию костей носа следует проводить после вытяжения и фиксации верхней челюсти. Если после того как спал отек или спустя 7 дней после репозиции и снятия повязки обнаруживают деформацию наружного носа, то необходимо пронести редрессацию и добиться анатомически правильного положения костей носа.
При неправильно сросшихся переломах костей носа развиваются выраженная деформация его и нарушение носового дыхания различной степени. Чаще всего наблюдается седловидная деформация костно-хрящевого отдела носа, которая сочетается с боковым его смещением, возможны сужения носовых ходов и искривление носовой перегородки, дакриоциститы, аносмия.
Методы эвако-транспортной иммобилизации отломков челюстно-лицевой области.
Цель лечения больных с переломами костей лица сводится к тому, чтобы в максимально короткий срок достать срастание отломков в положении, которое обеспечит полное возобновление функций данной части.
Для этого необходимо:
1. Репозиция отломков;
2. Фиксация отломков на период консолидации;
3. Создание наиболее благоприятных условий для репаративной регенерации в участке перелома;
4. Профилактика инфекционно-воспалительных осложнений, которые значительно продолжают сроки лечения.
На догоспитальном этапе после проведения мероприятий, направленных на устранение непосредственных осложнений повреждения (кровотечение, асфиксия, шок), необходимо обеспечить транспортную иммобилизацию отломков нижней челюсти. Если при переломах нижней челюсти на отломках имеются не меньше двух крепко стоящих зубов, а на верхней челюсти – их антогонисты и больному не угрожает кровотечение изо рта или рвота, то можно осуществить межчелюстное или межзубное (одночелюстное) лигатурное связывание, которое обеспечивает надежную транспортную иммобилизацию.
Виды транспортной иммобилизации:
1. Подбородочно-теменная бинтовая повязка;
2. Праща Померанцевой-Урбанской;
3. Шина – праща Энтина;
4. Метод Айви;
5. Метод Гоцко.
После наложения транспортной иммобилизации потерпевший может быть эвакуированный в специализированное лечебное заведение, где после его всестороннего обследования вырабатывают план лечения, решая в первую очередь вопрос о выборе методики иммобилизации обломков нижней челюсти.
Выбор способа закрепления обломков зависит от:
1/ общего состояния потерпевшего, его возраста, сопутствующих заболеваний или повреждений;
2/ локализации и количества переломов, степени и направлении смещения обломков, взаимоотношения зуба и щели перелома, состояния зубов, которые находятся в зоне повреждения, наличия зубов, пригодных для зубного шинирования;
З/ оснастки лечебного заведения инструментарием и материалами, необходимыми для ортопедического и хирургического лечения, наличия анестезиологической службы, навыков и опыта челюстно-лицевого хирурга.
При переломах в промежутках зубного ряда перед наложением шинирующих устройств необходимо решить вопрос: как поступить с зубом, который находится в зоне повреждения?
Подытоживая высказывание разных авторов, можно разрешить ситуации, при которых выпадение зубов в начале лечения не вызывает сомнения, подлежат удалению:
1/ раздробленные, вывихнутые, или резкоподвижные зубы, депульпированные зубы и коренные с наличием периапикальных хронических воспалительных очагов;
2/ зубы, которые находятся в щели перелома, при наличии глубоких зубоясенных карманов, а также при значительных повреждениях слизистой оболочки десен и пародонта;
3/ зубы, которые вклинены в щель перелома, когда их дислокация препятствует вправлению обломков.
Если состояние зуба в описанных выше ситуациях в основном решено, то по поводу интактных к травме зубов в литературе существуют разноязычные высказывания. По нашему мнению, прежде чем решить, как поступить с зубом, который был до травмы интактным, необходимо выяснить следующие обстоятельства:
а/ соотношение щели перелома и верхушки корня, степень обнажения цемента корня;
б/ степень смещения обломков;
в/ сроки наложения лечебной иммобилизации и степень ее надежности. Только на основе оценки совокупности всех перечисленных факторов в каждом конкретном случае решают вопрос, удалить зуб или можно оставить его в щели перелома.
В том случае, если щель перелома проходит в участке верхушки корня, имеется значительное смещение обломков и, конечно, сосудисто-нервный пучок разорванный, то в пульпе возникают необратимые дистрофичные и воспалительные изменения /Шаргородский А.І. І969/. Такие зубы потенциально могут стать причиной возникновения травматического остеомиелита и подлежат удалению. Если цемент корня обнажен на значительном участке, а с момента травмы к наложению надежной иммобилизации прошло время, то такие зубы также подлежат удалению.
Клинический опыт показывает, что чем раньше от момента травмы наложена лечебная иммобилизация и введены антибиотики, тем большая уверенность сохранить зуб. 3а оставленными в щели перелома зубами ведут наблюдение в течение всего периода заживлення перелома, а в последующем определяют состояние его периапикальных тканей. В процессе наблюдения за зубом обязательное проведение электроодонтодиагностики.
Профилактика травматического остеомиелита при неогнестрельных переломах тела нижней челюсти заключается в раннем /по показаниях/ удалении зуба из щели перелома с обязательным /по возможности/ вшиванием лунки наглухо, надежной фиксации обломков, введения антибиотиков. Правильное сопоставление обломков и их надежное закрепление способствует не только росту перелома, но и установлению нормальной артикуляции зубных рядов и, конечно, полному установлению функции жевания.
Особенное место среди повреждений нижней челюсти занимают переломы беззубых или частично беззубых /с недостаточным количеством зубов для назубного шинирования/ челюстей у лиц преклонных лет. Лечение таких переломов представляет собой достаточно трудное задание, что предопределенно сложностью иммобилизации обломков, возрастом больного и, как следствие этого, сниженным регенеративным свойством тканей, наличием сопровождающих заболеваний. Приступая к лечению, необходимо: во-первых, оценить общее состояние больного, во-вторых, выбрать такой способ закрепления обломков, который был бы менее всего травматическим и физиологичным для потерпевшего; в-третьих по возможности избегать постоянной межчелюстной фиксации, которая на длительное время исключает движение нижней челюсти и оставляет больного возможности нормально питатся, за счет расширения показаний к использованию лабораторных аппаратов и шин.
Опыт показывает, что в тех случаях, когда имеется закрытый перелом тела нижней челюсти, оставленных зубов, чтобы не занести инфекцию, нужно добиваться не приходить к закрытому остеосинтезу и не раскрывать зону перелома. В подобных ситуациях, если можно обойтись ортопедическими приемами, нужно использовать позаочаговое закрепление обломков /проволочное окружение за Блеком, экстраоральные аппараты /.
Среди причин паталогических переломов наиболее частыми являются одонтогенные кости, размещенные в зоне повреждения. В этом случае закрепление обломков после цистектомии может быть проведено с помощью внутрикостно-надкостных способов остеосинтеза /костный шов, комбинация накостной спицы и проволочного шва, накостницы рамки и т.д./, а также проволочного окружения. Если проведение цистэктомии невозможно, то после цистэктомии нужно использовать подбородковую пращу, назубные шины, проволочное окружение, как это советуют М.Б.Швирков и А.І. Кац /І966/, а также шину Ванкевича. В этих случаях, когда имеются паталогичные переломы на фоне резкого снижения репаративных процессов, в частности при лучевых некрозах, нужно применять экстрафокальные методы остеосинтеза – внеротовые аппараты, проволочные окружения или шину Ванкевич.
Важную роль в лечении переломов нижней челюсти, кроме описанных выше мероприятий по надежному закреплению обломков играет приминение противовоспалительных середников, таких как сульфаниламид и антибиотики. Рациональное и целенаправленное лечения ими проводят после исследования микрофлоры на чувствительность к антибиотикам с помощью мазков, взятых из раневых поверхностях костных отломков, во время остеосинтеза.
Обязательное также проведение общеукреплющей, десенсибилизирующей, стимулирующей репаративную регенерацию терапии, витаминотерапии. Рациональное питание также является одним из важных факторов в системе комплексного лечения больного с переломом нижней челюсти.
Методика закрепления отломков нижней челюсти назубными металлическими шинами.
Шинирования за С.С.Тигерштедтом проводят с помощью гнутых алюминиевых проволочных шин, привязаных к зубам. На шинах загибают зацепные петли, что необходимо для межчелюстного эластичного вытягивания (резиновыми кольцами) отломков нижней челюсти к неповрежденой верхней челюсти, на которую также налагают дополнительную шину.
