ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ СРЕДНЕЙ ЗОНЫ ЛИЦА

Постоянная (лечебная) иммобилизация челюстей назубными шинами, каппами при повреждениях костей лицевого черепа: требования, виды, недостатки и преимущества. Остеосинтез, аппаратные методы фиксации фрагментов костей лицевого черепа.

Пластическая реконструктивная хирургия. История развития. Классификация трансплантаций. Виды перемещения тканей.   Особенности ухода за больными после пластических операций.

 

Лечение переломов нижней челюсти. Методы чрезкостного остеосинтеза.

Чрезкостный остеосинтез чаще всего используется в виде костного шва с помощью металлических, нитей полиамидов при переломах тела нижней челюсти, угла и ветви. Обезболивание – местная инфильтрационная анестезия. Хирургические инструменты: скальпель, распатор, пинцеты, кровоостанавливающие зажимы, крючки Фарабефа, большие зажимы Кохера для содержания и репозиции обломков, иглодержателе, режущие иглы, в том числе и большие, которыми можно провести сквозь кость лигатуру, шовный материал, фисурные и шаровидные боры, бормашина, крампонные щипцы, ножницы для розги металла (коронковые), перевязочний материал, шприцы, анестетик.

Техника операции: положения больного – на спине, голова возвращена в сторону, противоположную стороне вмешательства. После обработки операционного поля замечают линию рассечения в подчелюстном треугольнике длиной 5-8 см, которую проводят ниже корня нижней челюсти на 2,5 см. После этого проводят послойную инфильтрацию ткани 0,5% раствором новокаина, лидокаина. После рассечения кожи, подкожной клетчатки и мышц отводят мягкие ткани и обнаруживают нижний край челюсти и зону перелома. Рассекают надкостницу по внешней поверхности тела челюсти, при необходимости пересекают, прошивають и удерживают собственно жевательную мышцу, которую также отслаивают от кости. Обнажают обломки на 2-2,5 см в стороны от щели перелома, делают ревизию и туалет костной раны. При наличии соединения с полостью рта или после удаления зуба из щели перелома, если он не был удален заблаговременно, соединение устраняется наложениям швов на слизистую оболочку полости рта. После скелетирования обломки репонуются и содержатся в правильном положении секвестральными щипцами или зажимами Кохера.

В зависимости от выбранного вида костного шва, в каждом обломке, отступив 1-1,5 см от щели перелома, с учетом проекции верхушки корней зубов и нижнечелюстного канала бором с постоянным его орошением струей физраствора, делается по 1-2 насквозных отверстий. Их проходность проверяется инекционной иглой. Для защиты прилегающих мяких тканей из языковой стороны челюсти подводят шпатель. Потом через 2 отверстия – петлеобразный шов, через 4 отвора – крестовидный, восьмиподобный, трапецевидный шов – проводятся металлическая лигатура или нить полиамида, и обломки соединяются с помощью связывания шва. Металлический шов затягивается с помощью крампонных щипцов или голкоудержителя, проволочный завиток плотно прижимается к кости, а концы узла полиамида опаляются для профилактики развязыванием. Тяжесть представляет проведение шовного материала сквозь отверстие с внутренней стороны челюсти. Для этого необходимо сделать петлю из провода, пропустить ее через отверстие извне внутрь и протянув в петлю нить, вывести ее наружу. После фиксации обломков мышцы сшивают, а затем налагаются послойные швы к выпускнику.

Методы надкостного остеосинтеза.

Для надкостного остеосинтеза используют разного вида конструкции, которые прикрепляются к челюсти с помощью шурупов, или укладываются в специально подготовленные пазы. Техника оперативного вмешательства не отличается от подготовки фрагментов при наложении шва кости. После удаления и репозиции обломков, их фиксации в сопоставленном положении с помощью зажимов Кохера, могут быть использованные следующие устройства.

Надкостные рамки Б.Л.Павлова.

Дополнительный инструментарий к набору для остеосинтеза: рамки Павлова, шурупы с самонарезной резьбой, отвертка. После репонирования обломков на место перелома налагается соответствующего размера рамка. Через ее отверстия бором формируются сквозные каналы в теле или ветви челюсти с учетом соотношения корней зубов и нижнечелюстного канала. После этого рамка фиксируется к кости шурупами.

Надкостный остеосинтез с помощью самоотвердевающей пластмассы за Магарилом.

Дополнительный инструментарий: шпатель для замеса пластмассы, стеклянная пластинка для замеса пластмассы.

Техника операции: после обнажения, выделения, репонирования обломков и фиксации их в этом положении зажимами во фрагментах бором делается паз на глубину кортикальной пластинки 0,5х1,5 см в обе стороны от щели перелома. Для лучшего содержания пластмассы конечные отделы паза расширяются. Замешивается самоотвердевающая пластмасса к сметаноподобной консистенции, и этой массой заполняют паз. Обломки содержатся к затвердению пластмассы. С целью более надежной фиксации в пластмассовое тесто после заполнения паза можно впресовать металлический стержень – “армированый остеосинтез”.

Остеосинтез с помощью металла из памяттю формы за Поменигниным.

Метод основан на свойстве металла нитрида титана под действием холода, приобретать пластичность, которая добывается обработкой устройств жидким азотом или хлоретилом. После прекращения действия температурного фактора устройство возвращается к предыдущей форме и хранит ее в виде спирали, крючка, скобы и др.

Техника операции: после репозиции и фиксации зажимами обломков в них бором на глубину кортикальной пластинки формируют пазы по форме фиксирующей конструкции. После этого металл поддают под влияние хлоретина, после достижения пластичности устройство легко удается вложить в подготовленный паз. Обломки содержатся к затвердению металла.

Остеосинтез с помощью надкостных минипластинок.

Использование минипластинок позволяет предотвратить опасность ранения сосудисто-нервного пучка и корней зубов, так как крепя пластинку шурупы проникают только во внешнюю кортикальную пластинку. Кроме того, фиксация обломков минипластинками может быть проведенная чаще всего внутриротовым способом.

Техника операции: положения больного на операционном столе – на спине, голова возвращена в сторону, противоположную локализации перелома. После отведения тканей щеки в зоне перелома по предыдущей складке делают трапецевидное рассечение и отслаивают слизисто-надкостничный лоскут к нижнему краю нижней челюсти. Делаем репозицию обломков, и тонким шаровидным бором через отверстия подогнанной пластинки, выбранной с расчетом локализации перелома и направлением его щели, перфорируется внешняя кортикальная пластинка к губчатому веществу. После этого пластинка фиксируется к челюсти минишурупами. Слизисто-надкостный лоскут укладывается на место и вшивается.

Методы внутрикостного остеосинтеза.

Внутрикостный остеосинтез основан на введенных многообразных фиксирующих устройств в толщу нижней челюсти. Он особенно тяжелый на ветви из-за малого количества губчатого вещества между кортикальными пластинками. Более благоприятные условия для внутрикостного остеосинтеза в подбородковом отделе нижней челюсти, где нет нижнечелюстного канала и достаточно выражено губчатое вещество.

Остеосинтез спицами Киршнера.

Дополнительный инструментарий: спицы Киршнера, АОЩ Масиенко (аппарат для остеосинтеза челюсти), модифицирован прямой наконечник для содержания спицы.

Чрезкожный остеосинтез подбородочного отдела нижней челюсти. Обезболивание – инфильтрационная анестезия в месте введения спицы.

Техника операции: положения больного на операционном столе – на спине, в стоматологическом кресле – голова приведена к подбородку. После анестезии ассистент двумя руками удерживает обломки в репонованом положении: указательными пальцами в участке зубного ряда, а большими за подбородок. Используя устройство для введения спицы, последней прокалывается кожа к кости медиальнее подбородкового отверстия, если есть центральный перелом, и ниже его – если перелом ментального отдела. После достижения кости спица проводится сквозь оба обломка. После того, как хирург удостоверился в достижении фиксации, внешняя часть спицы откусывается кусачками, по возможности, ближе к кости.

Чрезочаговый остесинтез при переломах мищелкового побега спицей Киршненра за Засахаровым-рузиним.

Из подчелюстного доступа после обнажения кости и отслаивания жевальных мышц обнажается зона перелома. По нижнему краю челюсти кусачками удаляются часть кортикальной пластинки для обнажения губчатого вещества размером до 0,3-0,5 см. В этом месте проникает и медленно проводится параллельно ветви между ее кортикальными пластинками в направлении шейки мищелкового побега спица Киршнера к появлению ее в щели перелома. После этого спица обратными движениями устанавливается ниже перелома, головка репонируется, после чего спица вводится в губчатый слой головки на глубину до 1 см.

Внутриротовой внутрикостный остеогенез при переломах нижней челюсти за Кононенко.

Показания: перелом в участке угла нижней челюсти за зубным рядом со смещением обломков.

Обезболивание: проводниковая торусальная анестезия или анастезия за Берше-дубовым. Положения больного в стоматологическом кресле: голова запрокинута, рот максимально открыт.

Техника операции: после наступления анестезии рассекают слизистую оболочку ретрамолярного треугольника, и обнажается нижняя часть края ветви нижней челюсти в месте расхождения внешней и внутренней косых линий. В этом месте бором на глубину до 0,5 см формируется отверстие, в котором вкручивается шуруп, который имеет втулку для соединения модифицированой шиной Васильева. После фиксации шурупа в кости он соединяется с шиной, закрепленной на зубах нижней челюсти. Потом проводится конечная репозиция обломков и их закрепления при последующем вкручивании шурупа в кость.

Для  создания благоприятных условий для репаративной регенерации проводится широкий круг мероприятий, среди которых важную роль играет полноценное питание. Диета должна быть сбалансированная за содержанием белков /1,5 г/кг в сутки/, жиров /0,7 г/кг в сутки/, углеводов /6,5 г/кг в сутки/ и витаминов.

Кроме витаминов, что больной получает с едой, больному нужно назначать витаминные препараты. Большое значение играет физиотерапия: общее ультрафиолетовое облучение, частые ирригации полости рта водой температуры 44-46°С, местное действие электрическим полем высокой, и сверхвысокой частоты /УВЧ, СВЧ/ или постоянным током малой силы /І5-20 мА/, озокеритотерапия, бальнеотерапия, электрофорез кальция /с 10-12 дня/. Применение анаболичних стероидов /неробол, ретабалил/ и тирокальцитонин в соединении с препаратами кальция улучшает условия заживления перелома.

Для улучшения репаративного остеогенеза и профилактики инфекционно-воспалительных осложнений в первую очередь нужная максимальная ранняя репозиция и фиксация отломков. Потом решают судьбу зуба в месте перелома.

Антибактериальная терапия: двукратное введение в участок перелома бицилина -3 по 600 000 ОД с интервалом 3 сутки.

Механическая очистка и регулярное орошение полости рта раствором антисептиков – перманганатом калия, фурацилина, риванола – понижает их бактериальную загрязненность и тем самым снижает частоту инфекционно-воспалительных осложнений. Кроме того, термическое действие – ирригация теплым раствором – вызывает местную гиперемию, повышая тем самым иммунологические свойства тканей в участке перелома. Такой же эффект дает применение апературных методов физиотерапии: электрическое поле УВЧ и СВЧ, парафинотерапия, озокеритотерапия.

Возможные осложнений переломов нижней челюсти:

– развитие инфекционно-воспалительного процесса в виде нагноения;

– замедленная консолидация с формированием ложного сустава;

– сращение отломков в неправильном положении;

– развитие фиброзного или костного анкилоза.

Для профилактики того или другого осложнения /перечислено выше/ необходимо:

  – проводить дренирование источника инфекции;

– проводить целенаправленную антибактериальную терапию и иммунотерапию: пассивную иммунизацию введением антистафилококковой плазмы или антистафилококкового гама-глобулина, стафилококкового анатоксина;

– местная физиотерапия, общее УФ- облучения, ультрафиолетовое облучение;

– витаминотерапия;

– неспецифическая стимулирующая терапия /сироватка Филатова, экстракт алое;

           – секвестрэктомия /до 5-6 недели /;

           – удаление грануляционных тканей;

         – скусывание острых концов в месте перелома.

Методы лечения и закрепления переломов верхней челюсти, осложнения

Средствами временной иммобилизации при переломах верхней челюсти могут служить подбородочно-теменная повязка, эластическая повязка Померанцевой-Урбанской, стандартная транспортная повязка или повязка Ядровой. Г. М. Иващенко (1962) для этих целей предложил эластические резиновые бинты с закрепляющими кнопками. Транспортные шины в виде металлических ложек, деревянных палочек и других приспособлений с «усами» применять нецелесообразно, так как их использование приводит к перекосу фрагментов, смещению их кзади, что может вызвать асфиксию.

Цель лечения переломов верхней челюсти — восстановление утраченной формы и функции в возможно ранние сроки. Для этого необходимо: 1) сопоставить смещенные отломки; 2) закрепить их в правильном положении; 3) предупредить возможные осложнения (остеомиелит, синуситы, флегмоны, абсцессы, контрактуры жевательных мышц, неврологические расстройства и др.); 4) стимулировать регенерацию костной ткани в области перелома.

Специализированную помощь необходимо оказать в возможно ранние сроки, так как ранняя ренозиция а закрепление отломков не только являются противошоковыми меронрнятиями [Тито­ва А. Т., Лимберг А. А., 1980], но и обеспечивают благоприятные условия для заживления мягких тканей и консолидации перело

 

Схемы подвешивания верхней челюсти: к скуловой дуге и наружному краю орбиты по Чернятиной и Свистунову  (а, б).

 

ма, а также предотвращают развитие осложнений воспалительного характера.

В первые часы после травмы отломки подвижны и легко вправ­ляются, если же от момента перелома прошло много времени, то развитие отека резко затрудняет репозицию отломков верхней челюсти. В таких случаях рационально применять вытяжение. Различают хирургические, хирургическо-ортопедические и орто­педические способы закрепления отломков, которые можно соче­тать со скелетным вытяжением. Независимо от избранного спосо­ба иммобилизации необходимо прежде всего произвести репози­цию отломков, по возможности до полного восстановления утра­ченных форм. Репозицию производят под общим обезболиванием (эндотрахеальный наркоз) или под проводниковой анестезией. По показаниям выбирают наиболее оптимальный в данном случае способ иммобилизации.

Наиболее распространенными хирургическими способами за­крепления отломков считают костный шов, лобно-челюстной остеосинтез по Чернятиной—Свистунову, остеосинтез с помощью спиц Киршнера по методу Макиенко, фиксацию минипластинами.

Остеосинтез с помощью костного шва осуществляют обязатель­но не менее чем в двух местах: наложение шва только в одном месте не обеспечивает жесткую фиксацию. Так, если при суборби-талыюм переломе производят остеосинтез в области нижнего края глазпицы, то следует наложить второй шов в области скулоаль-веолярпого или носолобного контрфорса. При суббазальных пере­ломах швы накладывают у наружного края орбиты и нижнеглаз-ничного края.

Метод лобно-челюстного остеосинтеза по методу Чернятиной — Свистунова показан: а) при поперечных или суб­орбитальных переломах беззубой верхней челюсти со смещение подвижных отломков; б) при тех же переломах в сочетании с травмой головного мозга, при которых нежелательно или невоз­можно наложение опорной головной повязки из-за состояния больного и межчелюстного вытяжения в связи с опасностью аспи­рации рвотных масс. После одномоментной репозиции отломков-ручным способом через отверстия скулоальвеолярного гребня про­водят проволочную нетлю из нержавеющей стали иглой Кергера к наружному краю орбиты, где и фиксируют в предварительно проделанном отверстии на скуловом отростке лобной кости. Этот метод применим при тугоподвижных отломках, требующих вытя­жения, в случаях раздробления скулоальвеолярного гребня, при раздроблении мест слабого сопротивления и смещении челюсти назад и вниз.

Остеосинтез спицами Киршнера по методу Макиенко-обычно осуществляют с помощью аппарата АОЧ-3. При попе­речных переломах спицы вводят с двух сторон от нижнего края скуловой кости по направлению к носовой ости. Для фиксации субмаксиллярпых переломов обе спицы проводят трансмаксилляр-но от одной скуловой кости к другой и параллельно друг другу. При суббазальных переломах спицы можно провести двумя спо­собами. Один из них аналогичен предыдущему, но введение спицы в скуловую дугу начинают дистальнее перелома. Ее проводят через весь лицевой скелет и укрепляют в скуловой дуге противо­положной стороны, вторую спицу проводят навстречу и парал­лельно первой. Второй способ предусматривает косое введение-спиц от переднего отдела дуги одной стороны к скуловой кости противоположной с перекрестом их. Перед фиксацией проводят репозицию отломков и сопоставление прикуса. Однако «нанизы­вание» отломков на спицы не обеспечивает сопоставления мелких отломков, особенно в местах слабого сопротивления, т. е. не при­водит к полному восстановлению формы средней трети лица. Пре­имущество метода — в более раннем восстановлении жевательной функции, чем при ортопедическом лечении.

Минипластины можно применять как разновидность остеосин-теза с помощью винтов, создающих компрессию. После формиро­вания отверстий в кости специальным устройством делают резьбу и ввинчивают винты. Крепление чаще осуществляют в области лобного отростка скуловой кости и носовой ости. Недостатки мето­да такие же, что и при других видах остеосинтеза.

Хирургическо-ортопедические методы предусматривают фикса­цию назубной шины к головной опорной подвязке или к непо­врежденным костям лицевого черепа. Так, по Федершпилю отлом­ки верхней челюсти фиксируют за назубные шины к гипсовой шапке с помощью отрезков тонкой стальной проволоки, проведен­ных через мягкие ткани щек. Brown (1940) подвешивает верхнюю* челюсть к опорной головной повязке, вводя спицы трансмаксил-лярно.

 

Схемы вытяжения верхней челюсти вперед.

а — по Кавракирову; б — кроватно-блочное.

В основе группы других методов лежит принцип подвешива­ния верхней челюсти к неповрежденным костям лицевого черепа: вокруг скуловой дуги, к наружному краю глазницы, нижне- и верхнеглазничному краю, винту в лобной кости, передней носовой ости. Существует мнение, что идея этого метода принадлежит Adams (1942). Однако еще в 1916 г. наш соотечественник Р. Фаль-тин подвешивал верхнюю челюсть к скуловой дуге. Сущность метода заключается в том, что паружным доступом в перечислен­ных выше опорных участках бором просверливают отверстия и через них проводят проволочную петлю, концы которой через про­водник сквозь мягкие ткани лица выводят в преддверие рта и фиксируют к назубной шине на уровне моляров. К сожалению, в большинстве случаев для регуляции прикуса эти методы необхо­димо дополнять двухчелюстным шинированием и межчелюстной фиксацией. Если верхняя челюсть лишена зубов или их количест­во недостаточно для наложения шин, то принцип подвешивания применяют с использованием съемного протеза. К. Thoma (1943) рекомендует подвешивать нижнюю челюсть за назубную шину к краям грушевидного отверстия, обеспечивая тем самым закрепле­ние отломков вместе с протезом. Р. С. Мектубджиян (1973) при этом использует две подвешивающие системы: первой фиксируют альвеолярный гребень к верхнеглазничному краю, огибая прово­локой скуловую кость сзади, второй, проходящей параназально на противоположной стороне, фиксируют альвеолярный гребень к крючку, внедренному в лобную кость. При переломах верхней и нижней челюстей автор производит подвешивание с помощью околочелюстных лигатур нижней челюсти: с одной стороны при­крепляют их к краю грушевидного отверстия, с противополож­ной — к крючку в лобной кости.

Аппарат Збаржа в разобранном виде.

 

В качестве материала при этом способе подвешивания, поми­мо стальной проволоки, применяют монофильные нейлоновые нити и полиамидную жилку. Основным недостатком методов под­вешивания является невозможность выдвинуть вперед костный массив, средней трети лица из-за дистального уровня крепления, увеличивающего смещение кзади вместо необходимого выдвиже­ния верхней челюсти вперед. Другим недостатком является возможное восходящее инфицирование по ходу подве­шивающей петли.

Ортопедические способы предусматривают закрепление отлом-

 

Способы изготовления проволочной шины

внеротовыми стержнями

 

В качестве материала при этом способе подвешивания, поми­мо стальной проволоки, применяют монофильные нейлоновые нити и полиамидную жилку. Основным недостатком методов под­вешивания является невозможность выдвинуть вперед костный массив, средней трети лица из-за дистального уровня крепления, увеличивающего смещение кзади вместо необходимого выдвиже­ния верхней челюсти вперед. Другим недостатком является возможное восходящее инфицирование по ходу подве­шивающей петли.

Ортопедические способы предусматривают закрепление отлома в качестве материала при этом способе подвешивания, поми­мо стальной проволоки, применяют монофильные нейлоновые нити и полиамидную жилку. Основным недостатком методов под­вешивания является невозможность выдвинуть вперед костный массив, средней трети лица из-за дистального уровня крепления, увеличивающего смещение кзади вместо необходимого выдвиже­ния верхней челюсти вперед. Другим недостатком является возможное восходящее инфицирование по ходу подве­шивающей петли.

Ортопедические способы предусматривают закрепление отлом-

ков как с помощью внутриротовых, так и внутривнеротовых назубных шин и аппаратов. От назубных шин отходят внеротовые стержни, которые соединяют с опорной головной повязкой. С помощью стандартизированных комплектов осуществ­ляют жесткое крепление отломков и их коррекцию. Однако они сложны по конструкции, громоздки, создают неудобства для боль­ных во время сна и не всегда применимы при сочетанной черепно-мозговой травме.

По этому же принципу используют проволочные шины Збар­жа, Курляндского и др. или зубо-надесневые пластмассовые шины, изготовленные из быстротвердеющей пластмассы с жестко

фиксированными внеротовыми стержнями или с помощью рези­новой тяги к гипсовой головной повязке. Такую фикса­цию чаще применяют при суббазальных подвижных переломах со смещением вниз. Однако при жесткой фиксации в этих случаях возможно укорочение средней трети лица.

Нередко приходится производить коррекцию прикуса с помо­щью индивидуально изготавляемых в лаборатории аппаратов. В связи с этим при суббазальных переломах со значительным смещением и тугоподвижностью отломков наиболее целесообразно кроватно-блочное вытяжение. При его организации нельзя исполь­зовать системы с резиновыми блоками и подвешивать грузы на хлопчатобумажном шнуре, стальном тросе и бинте. Для соблюде­ния принципов покоя и постепенного увеличения нагрузки при вытяжении нужно применять стальные пружины, шарикоподшип­никовые блоки и леску [Ключевский В. В., Зайцев А. И., 1975]. Для вытяжения можно использовать стержень, вгипсованный в головную повязку. При применении обоих методов после вытяже­ния и репозиции необходимо использовать ортопедическую аппа­ратуру для фиксации отломков.

Для лечения сагиттальных переломов используют межчелюст­ную фиксацию либо проволочными, либо ленточными шинами. После наложения шины на поврежденную нижнюю челюсть изги­бают шину и фиксирут лигатурами к зубам на здоровой стороне, затем репонируют отломок, припасовывают вторую половину ши­ны и надевают резиновое вытяжение. Лишь после этого шину под­вязывают к зубам на пораженной стороне. Желательно предвари­тельно между зубами провести провизорные лигатуры. Межчелюстное вытяжение применяют также при поперечных переломах верхней челюсти, используя неповрежденную нижнюю челюсть как биологическую шину. Однако для того, чтобы нижняя группа жевательных мышц не увеличивала смещение отломка вниз, применяют индивидуальную гипсовую подбородочную пра­щу или повязку Померанцевой-Урбанской.

При переломах альвеолярных отростков используют гладкие проволочные назубные шины. Вначале привязывают шину к зу­бам на здоровой стороне, а затем, после репозиции, фиксируют и поврежденный участок альвеолярного отростка. Если перелом, вколоченный со смещением отломка внутрь, то используют меж­челюстное вытяжение изнутри наружу, фиксируя резиновые коль­ца с небной поверхности зубов. При опущении отломков по­мещают резиновую или изготовленную из быстротвердеющей пластмассы прокладку между зубами верхней и нижней че­люстей.

При переломах костей средней зоны лица в некоторых случа­ях возникает необходимость в ревизии верхнечелюстной пазухи, но ее следует проводить по строгим показаниям: 1) при ранах лица, сообщающихся с пазухой; 2) при одонтогенном или рино-генном синусите, предшествовавшем травме; 3) при наличии ино­родного тела в верхнечелюстной пазухе; 4) при переломе скуловой  кости  с мелкооскольчатым  повреждением стенок  верхнече­люстной пазухи.

Таким образом, лечение больных с переломами верхней челюсти — трудная задача. В каждом случае в зависимости от меха­низма травмы, вида повреждения и сопутствующих ему рас­стройств приходится индивидуально решать проблему лечения в целом, а также выбирать способ репозиции и фиксации. Если при переломах альвеолярных отростков существующие методы дают хорошие результаты, то при суборбитальных и суббазальных пере­ломах с большим смещением или тугоподвижностью отломков в ряде случаев удается достигнуть лишь исходного прикуса, а нор­мальную форму лица восстановить удается не всегда. Остаточные деформации можно объединить в четыре группы: 1) последствия повреждения орбит: энофтальм, диплопия, нарушение слезного оттока, травматический эпикантус и ложный гипертеллоризм; 2) уплощение средней зоны лица; 3) западение корня носа, искривление перегородки носа, дакриоциститы; 4) нарушение прикуса. Из инфекционных осложнений встречаются базальный менингит, возникающий при повреждениях ситовидной пластинка решетчатой кости, остеомиелиты, синуситы.

ТЕРМИЧЕСКИЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ЛИЦА В МИРНОЕ ВРЕМЯ, В ЭКСТРЕМАЛЬНЫХ УСЛОВИЯХ, ИХ ПОСЛЕДСТВИЯ, ЛЕЧЕНИЕ, ПРОФИЛАКТИКА ОСЛОЖНЕНИЙ, ВОЗМОЖНОСТИ ПЛАСТИЧЕСКОЙ ХИРУРГИИ. ОЖОГОВАЯ БОЛЕЗНЬ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ ЛИЦА.КОМБИНИРОВАННЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ЧЛО (БОР, РР), ПАТОГЕНЕЗ, ВАРИАНТЫ КЛИНИЧЕСКОГО ТЕЧЕНИЯ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ОСОБЕННОСТЕЙ ПОРАЖЕНИЯ, ИХ ЛЕЧЕНИЕ.

 

Ожогом называется поражение тканей, вызванное действием термической, химической, электрической, лучевой энергии. В зависимости от источника энергии различают термические, химические, электрические ожоги. Среди хирургических заболеваний ожоги составляют 2%.

Глубина ожога зависит от продолжительности действия термического фактора. Термические агенты с более низкой температурой, но при длительном воздействии вызывают такую ​​же повреждающее действие, как и ко ­ роткочасна действие термических агентов высокой температуры. Тяжесть ожога зависит от площади и глубины поражения.

ОЦЕНКА ПЛОЩАДИ ПОРАЖЕНИЯ. Правильная оценка способствует выбору рационального метода лечения. Из известных многочисленных схем и расчетов практическое значение имеют следующие:

1)   правило “девяток”.   Согласно этому правилу, площадь дель ­ ных участков тела равна 9 от общей площади и составляет: голова и шея – 9%, верхняя конечность – 9%, передняя поверхность туловища – 18%, задняя поверхность туловища – 18%, нижняя конечность -18% (бедро – 9%, голень и стопа – 9%), наружные половые органы -1%;

2)   правило «ладони».   При ограниченных ожогах, особенно роз ­ расположенных в разных участках тела, для определения площади глубокого ­ кого поражения на фоне поверхностных ожогов используется правило «ладони». Размер ладони составляет   17с,   от всей поверхности кожи.

1.       Метод Постникова   – Площадь ожога определяется путем вычитания площади контура термического поражения, нанесенного на прилагаемую к ожоговой поверхности стерильную целлофановую плавку. Метод трудоемкий, длительный, требует прямого контакуту с ожоговой поверхностью.

2.   Метод Долинина   – Площадь тела человека разделена на 100 квадратов. 1 квадрат = 1%.

 

 

Соотношение частей тела в% к общей поверхности кожных покровов (схема Ланда и Броудер)

 

 

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ГЛУБИНЫ ОЖОГА   осуществляется согласно классификации, принятой 27 Всесоюзным съездом хирургов (1961). Разделение ожогов на поверхностные (I, II, Ша в.) И глубокие (ИИИБ-ИУст.) прежде всего обусловлен возможностью восстановления при поверхностных ожогах кожного покрова путем самостоятельной эпителизации. Как правило, у больных одновременно встречаются поверхностные и глу ­ Бока ожоги, поэтому важно как можно раньше определить глубину поражения (рис.1):

 

Рис.1

 

И степень – гиперемия и отек кожи,

II   степень – некроз и отслойка наружных слоев эпидермиса с образованием пузырей.

Ша степень-омертвение поверхностных слоев кожи неполными поражениями мальпигиевого слоя и с соберет ­ кой волосяных луковиц, потовых и сальных желез.

 

III б степень – некроз всей дермы, тотальное поражение дериватов кожи.

IY   степень – некроз кожи и расположенных под ней тканей (фасциально-некротических, мышечных, костных).

Для определения глубины нарушения болевой чувствительности используют покалывание раневой поверхности стерильной инъ инъекционных иглой (игольная проба) или прикосновения к ране ватой, смоченной 96   ⁰   этиловым спиртом (спиртовая проба) или эфиром (холодовая проба).

 

ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ТЯЖЕСТИ ОЖОГА.   У взрослых ориентировочно важно   правило “сотни” – возраст + общая площадь ожога в%;

до 60 – прогноз благоприятный;

61-80 –   проныр относительно благоприятный;

81-100 –   сомнительный;

101   и более – неблагоприятный.

Более точным является   индекс Франка.   При его вычетом ­ ванные учитывается площадь и глубина поражения.Индекс Фран ­ ка основан на том, что глубокой ожог втрое тяжелее состояния больного по сравнению с поверхностным ожогом, поэтому если один процент поверхностного ожога приравнивается к 1, то глубокой ожог – до 3 – 4 единиц. Сумма

показателей поверхностного и глу ­ бокого ожогов составляет индекс Франка.

Таким образом тяжесть травмы определяются   индексом тяжести поражения (ИВС):

1%   ожога I или II степени = 1 ед. ИВС

1% ожога Ша степени = 2 ед. ИВС

1% ожога III б степени = 3 ед. ИВС

1% ожога IY степени = 4 ед. ИВС

При термических поражениях дыхательных путей (ОДН) в полу ­ них результатов добавляются:

При ОДН легкой степени = 15 ед. ИВС (респираторные время ­ ния не обнаруживаются). При ОДН средней степени = 30 ед. ИВС (респираторные нарушения проявляются в первые 6-12 часов после травмы). При ОДН тяжелой степени = 45 ед. ИВС (определяется выраженная дыхательная недостаточность, которая развивается с момента ожога).

Прогноз ожога благоприятный, если индекс Франка составляет менее 30 ед.,

относительно благоприятный – 30 – 60 ед.,

сомнительный – 61-90 ед.,

неблагоприятный – более 90 ед.

Согласно классификации Американской ожоговой Ассоциации по тяжести ожоги подразделяются на:

1.       Малые ожоговые поражения – поверхностный ожог до 15% у взрослых и до 10% у детей, глубокий ожог до 2%, отсутствие термических поражений глаз, ушей, лица, кистей, стоп и промежности. Прогноз благоприятный. Больные могут лечиться в любых медицинских учреждениях.

2.       Умеренные ожоговые поражения – поверхностный ожог 15-20% взрослых и 10-20% у детей, глубокий ожог до 10%, отсутствие термических поражений глаз, ушей, лица, кистей, стоп и промежности.

Прогноз относительно благоприятный. Лечение должно проводиться в медицинских учреждениях, имеющих комбустиологических опыт (ожоговые отделения).

3. Большие ожоговые поражения – поверхностный ожог более 25% у взрослых и более 20% у детей, глубокий ожог более 10%, термические поражения глаз, ушей, лица, кистей, стоп и промежности, а также ожоги дыхательных путей, поражения электрическим током и ожоги, комбинированные с механической травмой.

Прогноз сомнительный. Больные должны лечиться в ожоговых отделениях.

 

 

ХИМИЧЕСКИЕ ОЖОГИ   возникают под действием на кожу, слизистые обо ­ ки концентрированных растворов  кислот, щелочей, солей некоторых тяжелых металлов, токсичных газов (иприт, люизит).   Глубина ура ­ ния тканей при химических ожогах зависит от ряда условий: при ­ роды вещества, его концентрации, температуры окружающей сре ­ ды, времени его воздействия на ткани. Уменьшить влияние этих фак ­ торов невозможно, за исключением времени действия агента: его скоро ­ чение действия можно достичь за счет быстрого и эффективного оказания первой помощи.

Действие некоторых химических веществ не только вызывает поражения кожи и слизистых оболочек, но может привести и к общему токсического воздействия, как, например, при ожогах, вызванных фено ­ лом, солями ртути, при ожогах фосфором может присоединиться токсическое поражение почек, при ожогах фосфорной кислотой – печени.

Влияние на ткани кислот, солей тяжелых металлов вызывает свертывание белков, отнимает воду и приводит к образованию коагуляционного некроза с формированием плотного поверхностного струпа. Концентрированные растворы щелочей забирают в тканях воду, связываются с белками и омиляють жиры. Луга проникают в тка ­ жаркого глубже и приводят к более глубокого поражения ткани ­ ны, как кислоти.Такий вид некроза называется колликвационным, влажным.Струп образующийся при этом мягкий, при выделении его ткани кровоточат.

При распространенных ожогах е опасность развития ИНТОКС ­ ции, обусловленная всасыванием продуктов розрушення тканей, количество токсичных веществ, всосавшихся зависит от площади ожога.

Химические ожоги I и II степени относятся к поверхностным, III –   IY   ст. – к глубоким. При ожоге I степени больные жа ­ жаться на боль, жжение. При осмотре места воздействия химического вещества отмечаем ограниченную гиперемию с незначительным отеком кожи, который более заметен при ожоге щелочами. Все виды кожной чувствительности сохранены, болевая чувствительность обострена.

При ожогах II степени отмечаем поверхностный – сухой (при ожоге кислотой) или желеобразный – мыльный (при ожоге щелочами) струп. Струп очень тонкий, легко збераеться в складку.

При глубоких (III-IV   ст.) химических ожогах струп плотный и толстый, его невозможно взять в складку. Струп неподвижный, в виде влажного некроза, при ожоге щелочами и сухой при ожоге кислотами. Все виды чувствительности отсутствуют. Различить III –   IY   ст. химические ожоги при первом осмотре невозможно. При ожогах III ст.некротизируются все слои кожи, при IY в. наступает некроз нижележащие ткани до костей. Только через 3-4 недели, когда наступает отторжение ожогового струпа, можно опридилиты глубину некроза если отторгается только некротизирована кожа – ожог III ст., Если и ниже лежащие ткани-ожог IY в.

 

Е Л Е К Т Р О ОЖОГИ. Под действием электрического тока напряжением более 24 В. Возможно возникновение ожога, при котором поражающее действие тока на ткани определяется непосредственным его влиянием при прохождении через тело, или действием тепла образования ­ лося при этом. Тепловое действие тока, согласно закону Джоуля, зависит от величины тока, сопротивления тканей и времени контакта с проводником. Наиболее тяжелые поражения наблюдаются в месте входа и выхода тока (рис.6). Поражение ткани по ходу тока в теле человека зависит от сопротивления электрического тока, при этом крупнейшем поражению подвергаются мышцы, кровеносные сосуды, которые имеют высокую токопроводимость. Ткани, содержащие больше воды имеют меньшее сопротивление и лучше проводят эл ток.

 

Рис.6

 

Электрохимическое действие тока   проявляется в изменении концентрации ионов и поляризации в электрическом поле заряжен молекул. При действии тока внутриклеточные белки пре ­ ворюються в гель с образованием коагуляционного некроза. Агре ­ гация тромбоцитов и лейкоцитов вызывает тромбоз мелких крово ­ носных сосудов с нарушением кровообращения и развитием вторичного некроза.

ОБЩАЯ БИОЛОГИЧЕСКАЯ действие тока   характеризуется нарушением ­ нием проводимости сердечной мышцы вследствие электрохимических изменений, особенно поляризации клеточных мембран и нервных воло ­ кон, и сопровождается судорожным сокращением мускулатуры. В тяжелых случаях общее действие высоковольтного тока проявляет ­ ется электрошоком с потерей сознания, остановкой дыхания, фибрилляцией желудочков сердца.Особенностью проявления общего действия тока является в том, что остановка сердца может наступить не только в момент или сразу же после травмы и, через несколько часов или дней после нее. Особенность электрических ожогов – их полная безболючисть вследствие поражения нервных окончаний. Су ­ хий некроз отличается небыстрым отторжением некротических тканей в поривнняни с термическими ожогами.

Вторым отличием электроожогов является прогрессирующий некроз, т.е. розпосюдження некроза глибшележащих тканей вследствие тромбоза кровеносных сосудов. При электрическом ожоге поражения распространяется не только на всю толщину кожи, но и на мышцы и кости. При тромбозе крупных сосудов возможно раз ­ виток гангрены.

Под действием электрического тока высокого напряжения возможны ожоги в местах входа и выхода тока (рис.7).

 

 

Рис.7

Эти ожоги всегда глубокие – III б – ИУ ст.

Причем ткани, размещенные под кожей, ги ­ нуть на более широком протяжении, чем кожа. Некрозу подвержены все ткани по ходу распространения тока и крупные сосуды с образованием в них некроза, тромбов. В связи с этим тяжесть состояния пострадавшего определяется нераспространением некроза кожи, который ограничен диаметром 2-3 см с поражением глибшележачих тканей по ходу тока. При поражении крупных сосудов мо ­ могут развиваться некроз тканей, гангрена конечности или других частей тела.

В местах входа и выхода образуются “знаки тока” – ожоговые раны.

 

Ожоговой болезни

(Периоды, патогенез, клиника)

Небольшие по площади поражения ожоги вызывают преимущественно местные расстройства, в результате которых только иногда возникают реакции, ш видно проходят. При ожогах у взрослых площадей ею   15   %   (У детей –   7   %) Поверхности тела и более в организме развивается комплекс общих и   местных нарушений, следствием которых является развитие ожоговой болезни. В ее перебои со   различают следующие периоды:

–         период ожогового шока (24-72 часа после травмы);

–         период острой ожоговой токсемии (   с   3   –   Четвёртом   сут и   после травмы);

–         период септикотоксемии (от   15-17   суток до восстановления утраченного кожного покрова и ликвидации инфекционных осложнений);

–         период реконвалесценции (наступает после восстановления утраченного кожного покрова, продолжается   до восстановления функций оп и рно-двигательного аппарата и возможности самообслуживания). Такое разделение болезни на периоды с одной стороны является условным, а с другой – позволяет   направленных но назначать лекарственные средства и манипуляции при проведении лечения.

Стоит отметить, что с внедрением современных технологий лечения, часто удается изменить клинические проявления некоторых периодов ожоговой болезни. Например, раннее хирургическое иссечение нежизнеспособных тканей может существенно ослабить проявления ожоговой токсемии и септикотоксемии. Поэтому периоды ожогового шока и токсемии часто объединяют понятием острого периода ожоговой болезни.

 

ОЖОГОВЫЙ ШОК

–   первый период ожоговой болезни. Он возникает сразу после ожога и наблюдается только у пострадавших с поражениями более 15% поверхности тела у взрослых и более 7-8% поверхности тела у детей. С алежно от площади поражения и терапии, проводимой этот период продолжается от нескольких годы н   до 3 суток.

По степени тяжести ожоговый шок делится на:

Легкий ожоговый шок при ИВС до ЗО ед. продолжает ­ ся 24-36 часов.

СРЕДНЕЙ тяжести ожоговый шок при ИВС от 31 до 60 ед. продолжается от 36 до 48 часов.

Тяжелый ожоговый шок при ИВС от 61 до 90 ед. может продолжаться до 64 часов.

ОЧЕНЬ тяжелый ожоговый шок, развивающийся при ИВС более 90 ед. , Может продолжаться до 72 часов и более.

 

В   развития ожогового шока выделяют два основных патогенетических механизма.   Первый из них связан с избыточным болевой   импульсацией из зоны термического поражения, которое вызывает нарушение рефлекторной координ радиационной   деятельности центральной нервной системы. Второй зависит от непосредственного термического поражения кожи и подлежащих тканей, следствием которого является как местные, так и общие тяжелые расстройства в организме ожогового больного.

Изменения функций центральной нервной системы характеризуются сначала возбуждением, а затем торможением подкорковой зоны и вазомоторного центра. Последняя является причиной начальных расстройств рефлекторной регуляции сосудистого тонуса. В результате прогрева кожных покровов, в   организме пострадавшего образуется большое количество биологически активных веществ:

а) биогенных аминов (к ат е х оламина, гистамин, серотонин), синтез которых наступает   п озасудинно;

б) плазматических аминов (брадикинин, каллидин, плазмакинин, ангиотензин), образование которых наступает внутрисосудисто.

В   результате действия вышеперечисленных факторов в организме пострадавшего возникает ряд характерных нарушений, которые при Таманью   клинике ожогового шока:

1. Нарушение общего нервно-психического состояния.

2. Плазморея.

3. Нарушение водно-электролитного баланса.

4. Централизация гемодинамики и нарушения микроциркуляции.

5. Гипоксия.

6. Метаболические нарушения.

7. Нарушение функции почек.

8. Нарушение функций желудочно-кишечного тракта.

Нарушение общего   нервно-психического   ста на.   После ожога пострадавшие возбуждены, беспокойны. Они жалуются на боли в ошпаренный участках, стонут, не находят себе места.   Менее выраженными являются с карги на боли в ранах при глубоких ожогах, чем при поверхностных. Сознание пострадавших   при   ожоговом   шо эти, как правило, сохранена. Больные ориент уються   в обстоятельствах травмы, отвечают на   за вопросы. Нередко наблюдается озноб и тремор. Если   сознание   утрачена, то необходимо искать другие причины   –   отравление угарным газом, черепно-мозговая травма, алкогольное опьянение и др.. Возбуждение вскоре сменяется вялостью. Кожные покровы бледные, температура тела, как правило, нормальная, а при более тяжелых ожогах она снижается до 35   ° С.

Плазморея   является одним из основных проявлений периода ожогового шока. Она связана с резким повышением проницаемости капиллярных стенок, перем и вышением   жидкости из сосудистого русла в межтканевой пространство, потерей жидкости через ожоговую поверхность.   В трата плазмы обусловлена ​​непосредственным поражением капиллярных мембран активными веществами, которые выделяются при термическом поражении из тканей (гистамин, лейкотоксины, пептон и др.)..

Стенки капилляров становятся более проницаемыми для белковых молекул, через них пропотевает большое количество плазмы, особенно в зоне термического поражения (рис. 10, 11). Меняется вектор транскапилярного транспорта в сторону значительных потерь воды и белка из сосудов в ткани. В результате развивается гемоконцентрация, гипопротеинемия, образуется отек тканей пораженного участка. Гиповолемия усиливается патологическим депонированием крови в   c Удине внутренних органов (желудочно-кишечного тракта, печени, селезенке и др.).. При больших по площади ожогах объем циркулирующей плазмы уменьшается на 30-40%.

 

Рис.10

 

Рис.11

Гиповолемия углубляется отторжением крови в   пораженных тканях и   микроциркуляторного ом   русл и, проходит масс овый   гемолиз эритроцитов.

Нарушение водно-электролитного баланса   характеризует-ся значительными внепочечными потерями жидкости.В течение первых суток у больных с глубокими ожогами 20-30% поверхности тела за счет испарения с поверхности ожогов, с дыханием и рвотными массами теряется до 6-8 литров воды.

Для ожогового шока характерн е   повышение уровня калия в сосудистом русле. Ионы калия в основном содержатся внутриклеточно. В результате действия термического агента а   проходит разрушения клеток, сопровождающееся выходом калия в плазму. Большое значение в возникновении гиперкалиемии имеет   гемолиз эритроцитов, который возникает при больших по площади глубоких   в пиках, а также выход калия из непораженных тепловым воздействием клеток.

Поддерживая постоянно существующее равновесие между ионами электролитов, натрий вместе с водой   входит   у клеток и, вызывая и х   отек, наступает клеточная гипергидратация   сначала в   области   опеку, а затем и вне его. Одновременно проходит перемещение ионов натрия во внеклеточное пространство очага поражения, вызывая накопление значительного количеству жидкости, увеличение отека, а также перемещение ионов натрия в неповрежденные клетки (эритроциты, клетки печени и скелетные мышцы и др.). . Все это приводит к уменьшению содержания натрия в плазме.

Одним из наиболее важных проявлений ожогового шока является нарушение гемодинамики. Оно начинается с спазма пре-и посткапиллярных сфинктеров микроциркуляторного русла, увеличивается периферическое сосудистое сопротивление, в ответ на   α-адреномиметический эффект катехоламинов.   Это приводит к нарушению периферической и органной е м одинамикы, централизации кровообращения. Значительно редуцируется микроциркуляторного русла, уменьшается объемный кровот и к в коже, мышцах, почках, киш ечнику   при сохранении относительно постоянного кровоснабжения жизненно органов (мозг, надпочечник ове железы, миокард).

Нарушение микроциркуляции нос и во генерализованный характер, но особенно вон в   выражен е   в ожоговой ране, где она резко нарушена,   или вообще отсутствует. В зоне нарушения микроциркуляции наступает депонирование значительного количества циркулирующих эритроцитов, возникает стаз, затем склеивания (сладж) и гибель эритроцитов.Депонируются и секвестрируются значительные ^объект объемы крови, снижается объем циркулирующей крови.

Гиповолемия и гемоконцентрация приводят к увеличению вязкости крови, снижению я   ее реологических свойств, увеличивается скорость ее свертывания, возрастает нагрузка на работу сердца, затрудняется венозный приток крови к сердцу, снижается центральное венозное давление до 10-20 мм   вод.   с т. и,   нередко   он становится отрицательным.

Уже   в первые часы после травмы частота пульса достигает 110-120 ударов в минуту. Однако   вследствие гиповолемии, снижение объема циркулирующей крови, нарушение притока венозной крови, минутный объем кровооб игу и   ударный объем сердца,   снижаются.

В отличие от шока, вызванного механической травмой, огнестрельным ранением, при которых снижение уровня артериального давления является определяющей и постоянным признаком степени шока, при ожоговом шоке в результате централизации кровообращения в большинстве пострадавших этот показатель остается нормальным. Снижение артериального давления у больных с ожоговым шоком свидетельствует о переходе шока в стадию декомпенсации и нередко является плохим прогностическим признаком.

Для малого круга кровообращения характерно снижение систолического при плыл в крови, спазм легочных сосудов с увеличением общего периферического сопротивления малого круга кровообращения, увеличение кровенаполнения сосудов легких, застой, шунтирование крови через артерио-венозные анастомозы.

При ожоговом шоке   резко   увеличивается потребность организма   в кислороде. Это связан в   с тем, что значительное количество кислорода расходуется   организмом на энергетическое обеспечение внеклеточных потерь жидкости и увеличения транспорта электролитов и воды через клеточные мембраны, а также значительным ростом катаболизму.Крим того,   увеличение кислородных потребностей организма связано с повышением секреции и выброса катехоламинов, как проявление напряжения гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой   железисто   системы в ответ на термическую травму.

Есть ряд факторов,   которые негативно влияют на усвоение кислорода организмом. Прежде всего,   снижаются функциональные возможности аппарата внешнего дыхания: развивается тахипно е, уменьшается эластичность легочной ткани, снижается жизненная емкость легких. Одновременно снижается проходимость кислорода через легочно-альвеволярний барьер. Это приводит к снижению насыщения артериальной крови кислородом. Однако и дальше за счет спазма прекапилляров происходит шунтирование и недостаточное поступление кислорода непосредственно в клетки, значительно уменьшается аретерио-венозная разница   по   жидкостями ем.   В связи с нарушениями ферментативных процессов значительно снижается является тся также   и способность клеток полноценно усвоить юват   кислоты ень.

Метаболические нарушения. Перемещение велик й   колич и   жидкости в организме, испарения   ее   с поверхности ожога и большая теплоотдача, распад большого количества тканевого белка при ожоговом шоке требуют больших затрат энергии. Уже с первых часов после травмы   во организме пострадавшего развивается катаболической реакция, подавляются анаболические процессы. Для компенсации энергетических потребностей,   в первую очередь, мобилизуются углеводы. Однако в условиях тканевой гипоксии нарушается цикл Кребса   –   расщепление глюкозы идет не по пути окисления, а в анаэробных условиях, путем гликолиза. Расщепление молекулы глюкозы   в анаэробных условиях  д ает на 30%   меньше   энергии,   чем при окислении и ведет к накоплению в организме молочной кислоты (лактата).

В условиях циркул юючои   гипоксии, характерной для ожогового шока,   т.е. при недостаточном поступлении кислорода, нарушается карбоксилирования пировиноградной кислоты в щавелевоуксусную. В анаэробных условиях пируват также гидратируется в лактат. Возникает гиперлактацидемия, накапливается молочная и пировиноградная кислоты. Наступает дефицит буферных оснований. Таким образом, нарушается кислотно-щелочное состояние организма ошпаренный, причиной которого является циркуляторные расстройства, гипоксия смешанного характера, тканевый  катаболизм   ипригничення дезинтоксикационной   функции печени.

Нарушение функции почек. Нарушение микроциркуляции приводит к функциональным нарушениям в различных органах и системах. Почки более й   мер ой, чем другие органы потребность ют много   кислорода. Поэтому нарушение микроциркуляции,   в первую очередь, отражает есть ться на нарушении функции почек. Рефлекторный спазм почечных сосудов, уменьшение объема циркулирующей крови и ишемия почек ведут к снижению почечного плазмотока (на 30-40%) и клубочковой фильтрации. Метаболический ацидоз проявляется смещением   Ph   крови к 7,18-7,20 с увеличением дефицита оснований.   В   дальнейшем в развитии нарушений функции почек включаются экстра –   и интраренального факторы, в частности влияние гормона гипофиз а   альдостерона, увеличивается реабсорбция в канальцах, снижается коэффициент очистки плазмы, развивается олигоурия, задерживается выделение азотистых шлаков с мочой.

Клинические нарушения функций почек проявляются уменьшением диуреза (олигоурия   –   менее 30 мл мочи в час или анурией), лабораторно – азотемией   (Повышением уровня остаточного азота, мочевины и креатинина), а также появлением в моче эритроцитов, белка. С целью жи моча   приобретают является насыщенно-желтого цвета,   или при гемоглобинурии   –   темно-коричнево го   или черного цвета с запахом гари. Относительная плотность (удельный вес) мочи существенно повышается (до 1,025   –   1,040)   С алежно от тяжести шока количество белка в моче колеблется в больших пределах (от 0,066   до 15-20 г / л). В моче обнаруживаются цилиндры, лейкоциты, эритроциты. Во многих пострадавших в период ожогового шока значительно повышается уровень остаточного азота (до 50-60 ммоль / л), что связан в   с накоплением в организме пострадавших продуктов распада тканевого белка и нарушениями выделительной функции почек. Однако повышение   уровня   остаточного азота в сыворотке крови, даже при тяжелых поражениях, оказывается с конца первых суток после травмы, достигая максимальной величины через 24-48 часов.

Нарушение функции желудочно-кишечного тракта   характеризуется появлением и развитием диспеп с ичних расстройств. С первых часов после травмы наблюдаются блевать Ання   (Иногда Неудержимые е), тошнота, потеря аппетита. Нарушение водно-электролитного баланса (гипонатри является мия, гипохлоремия) с развитием клеточной гипергидратации является одной из причин блевать Ання. Кроме того,   продукты распада белка, выделяясь через слизистую желудка, вызывают ее воспаление, есть острый гастрит.

Эти процессы   течение ають на фоне того, что первично, после травмы в органах желудочно-кишечного тракта происходит рефлекторное й   спазм сосудов, возникают мелкие рассеянные очаги некроза слизистой желудка и кишечника, образуются эрозии слизистой не только в желудке, но и в кишечнике. Развитие эрозивных процессов может служить причиной, в той или иной степени, выраженных кровотечений, появление блевать Ання   “Кофейной гущей”,  “Черного стула”. Особенно неблагоприятным является сочетание диспепсических проявлений с явлениями пареза желудка и киш ечника, развитием метеоризма.

Наряду с выше описанными изменениями со стороны различных органов и систем для диагностики ожогового шока имеют значение результаты лабораторных исследований. В крови, в первую очередь, отмечается гемоконцентрация: уровень гемоглобина возрастает до 1 50-160   г / л;   гематокрит   –   до 55-60 г / л, количество эритроцитов   –   в 5,5-6,0   х10¹² / л. При исследовании белой крови уже через 2 – 3 часа после травмы значительно увеличивается количество лейкоцитов в периферической крови, нередко их количество   к концу первых суток   достигает   в   20-30   x   ¹⁰ Сентябрь / л. Характерные нейтрофилез, резкий сдвиг лейкоцитарной формулы влево, лимфопения и эозинофилия.

Клиническая картина ожогового шока весьма разнообразна и не всегда однотипна. П еребиг   ожогового шока зависит также от возраста пострадавших. В   детей до 14 лет и у лиц старше 60 лет шок чаще развивается при меньшей площади термического поражения и протекает гораздо труднее, чем у лиц среднего возраста.

Ожоговый шок протекает тяжелее и прогноз его меньше благоприятный у лиц, страдающих к травме от сердечно-сосудистых заболеваний или других сопутствующих болезней (почечная или легочная патология, печеночная недостаточность, хронический алкоголизм, наркомания и др.).

ОЖОГОВОЙ ТОКСЕМИИ

– Второй период ожоговой болезни, развивается у взрослых больных с поверхностными и глубокими ожогами на площади более 15% поверхности тела, у детей – с идентичными поражениями на площади более 7% поверхности тела.Первые проявления интоксикации определяются уже в периоде ожогового шока, а в период токсемии интоксикация усиливается.

Патогенез интоксикации. Уже через несколько часов после термического поражения у пострадавших с ожогами растут токсические свойства сыворотки

крови за счет накопления молекул средней массы гидрофильной и гидрофобной природы. Причиной накопления их является активация нейтральных и выход из клеток крови кислых протеиназ, а также активация перекисного окисления липидов.

При восстановлении микроциркуляции, объемного и линейного кровобигуу на 2-4 сутки после ожога и выведение из шока, в зависимости от тяжести поражения, меняется вектор транскапилярного транспорта в сторону поступления жидкости и белка из тканей в сосудистое русло и с привлечением к нему большого количества воды с токсичными метаболическими веществами и продуктами распада тканей. Развивается синдром эндогенной интоксикации, который является проявлением ожоговой болезни. Интоксикация развивается и при осложнениях ожоговой болезни (сепсис, ожоговое истощение, аутоиммунные процессы и др.)..

В развитии интоксикации значительную роль играют токсические вещества различной природы:

1) специфические токсины, поступающие из очага термического поражения при повреждении тканей, развитию воспаления;

2) неспецифические токсины – пептиды средней молекулярной массы, образующихся при протеолитического расщепления белков плазмы, биогенные амины, компоненты кининовой системы, простагландины, эндоперекисей липидов, гидролазы клеточного происхождения и др..;

3) токсины микробной происхождения, медиаторы иммунных реакций.

В этот период в значительной степени повышается протеолитическая активность сыворотки крови, кожи, внутренних органов с усилением тканевого распада белков плазмы и тканевых белков. Повышается протеолиз. Наступает системная катаболической реакция (протеолиз, гликогенолиз, липолиз). Активация процессов синтеза белков и нуклеиновых кислот не компенсирует интенсивного катаболизма и потери активных белков из сосудистого русла и тканей.   Наступает гипо –   и диспроте й Немия,   накапливаются продукты азотистого метаболизма (креатин и н,   с ечовина, остаточный азот).

При интоксикации развиваются сложные изменения процессов тканевого дыхания,   включающих как механизмы поломки,   так и биохимической компенсации (так как нарушаются процессы субстратного окись л ения).

Разнообразные по происхождению токсические вещества действуют на всех уровнях организма (системном, органном, клеточном и субклеточном). Наступают значительные множественные патологические нарушения в организме пострадавшего от ожогов   –   нарушение кровообращения с гипотензивным эффектом, депрессии я   миокарда, нарушение выделительной и секреторной функций почек, угнетение экскреторная-поглощающей, билковосинтезуючои и дезинтоксикационной функции печени, блокада РЭС,   распад тканей.

С 5-7 суток после травмы в развитии интоксикации значительную роль играют токсины микробного происхождения (стафилококки, сын ьо гнойная пал и чка, протей, кишечная палочка), которые резко повышают протеолитическую активность в ране, что приводит к сенсибилизации   организма   ошпаренный   больного   и накоплению медиаторов иммунных реакций. При этом характерно   то,   что   чем больше площадь термического поражения, тем чаще и быстрее возникает влажный некроз в ране, тем чаще развивается синегнойная инфекция.

Развивается блокада ретикулоэндотелиальной системы, наступает функциональный паралич нейтрофилов со снижением активности микробоцидних клеток и истощением энергозависимых фагоцитарных реакций. Значительной депрессии подвергается и иммунная система, резко снижается относительный и абсолютный содержание Т-и В-лимфоцитов и их функциональная активность, хелперно-супрессорный коэффициент, содержание Т-активных лимфоцитов. Истощается гуморальное звено иммунитета, иммуноглобулинов основных классов, фибронектина, альфа-2-иммуноглобулина, комплемента и др.. Нередко развиваются аутоиммунные реакции, которые приводят к повышению содержания в сыворотке крови циркулирующих иммунных комплексов, внутрисосудистого гемолиза эритроцитов.

Существенным а   роль в развитии интоксикации принадлежит нарушениям, которые развиваются в кишечнике. Уже на 3-4 сутки   в в сих   ва жкоопечених развивается дисбактериоз кишечника, сопровождается снижением количества лакто-и бифидобактерий, увеличением количества условнопатогенных микроорганизмов (гемолитические кокки, грибки рода   к андид ов, стафилококки). Выделяется кишечная палочка со сниженными ферментативными свойствами.

Даже на 19-21 сутки, то есть через три недели после травмы, у всех больных с тяжелыми ожогами условно-патогенные микробы выделяются в   значительных   количествах.   Увеличивается титр гемолитических стрептококков   в периоде токсемии,   что ведет   в периоде септикотоксемии   к токсическим энтеритов, энтероколитах.

Одновременно развиваются дистрофические и некробиотические повреждения в слизистой и микроциркуляторном русле кишечника. Нарушается микроциркуляция в кишечнике, повреждаются клеточные мембраны и микроворсинки энтероцитов, повышается проницаемость эндотелиоцитов, нарушаются процессы мембранного пищеварения и   в смоктування питательных веществ в тонком кишечнике, нарушается ентерогематичний барьер, увеличивается проницаемость через каемчатые энтероциты в микроциркуляторного русла микробных клеток. Это увеличивает интоксикацию и нарушает процессы пищеварения в кишечнике. Кишечник становится одним из источников   и нвазии микробов в кровеносное русло.

Для удаления из организма метаболитов и токсинов необходимы специальные белка-носителя, транспортируют их к местам природ ь ого катаболизма и ингибирования.   Большинство метаболитов фиксируется на мембранах клеток и образует обратные комплексы с различными белками сыворотки крови, среди которых наиболее универсаль и комплексоутворю ные   свойствами и имеет   сывороточный альбумин.   Он поливалентной молекулой, позволяет фиксировать гидрофобные метаболиты различной природы (билирубин, жирные кислоты,   эндоперекисей липидов и др.), которые играют важную роль в развитии интоксикации.

При развитии интоксикации в ошпаренный в сыворотке крови накапливается большое количество токсичных веществ, в детоксикации которых   принимает   участие альбумин. Вместе с тем в ошпаренный отмечаются большие потери белка и значительно снижается синтез альбумина в гепатоцитах   вследствие нарушения функций печени. Кроме того, имеет место недостаточность транспортной функции белков сыворотки крови, во многом вызвано снижением комплексообразующей активности сывороточного альбумина.   Нарушение связывающей способности альбумина приводит к снижению суммарной эффективности действия всех основных детоксикационных систем организма.

Значительным изменениям подвергаются также глобулина фракции сыворотки крови ошпаренный.   В остром периоде ожоговой болезни значительное функциональную нагрузку   с   Связывание я транспортировке я   к местам обезвреживания несут α-и γ-глобул и новые фракции. В период инфекционных осложнений определяющую роль играет γ-глобулинов фракция белков сыворотки крови.

Снижение естественной резистентности и иммунологической реактивности комплексообразующие свойств альбумина и других белков сыворотки крови, нарушения метаболизма способствуют инвазии микроорганизмов в глубокие слои раны развитию бактериемии, ранних или поздних осложнений ожоговой болезни. Это в свою очередь приводит к увеличению уровня интоксикации.

Клиника острой ожоговой токсемии   характеризуется различными нарушениями со стороны всех органов и систем организма пострадавшего.

Острая ожоговая токсемия характеризуется:

– Нарушением функций ЦНС, связанных с разным уровнем токсической энцефалопатии и проявляются психомоторным возбуждением или снижением активности больного, инверсией сна, нарушением ориентировки, интоксикационными психозом и сопором;

– Нарушениями функций сердечно-сосудистой и дыхательной систем (тахикардией, одышкой, нередко гипотонией)

– Нарушениями функций желудочно-кишечного тракта – снижение аппетита, тошнота, рвота, парезы кишечника, нарушение функций поджелудочной железы и печени, развитие дисбактериоза;

– Гипертермические реакциями;

– Различными видами нарушений функции почек с появлением патологических изменений в моче (полиурия, изостенурия, в моче определяются лейкоциты, эритроциты, гиалиновые цилиндры);

– Остро выраженными катабол и чними реакциями с отрицательным азотистым балансом, накоплением продуктов азотистого обмена в сыворотке крови, потерей массы тела;

– Нарушениями водно-электролитного баланса, кислотно-щелочного равновесия с различными формами ди c г и дрии;

– Абсолютной и относительной анемией, снижением общего содержания белка в сыворотке крови, угнетением костно-мозгового кроветворения;

– Лейкоцитозом со значительным сдвигом формулы крови влево, появлений й   токсической зернистости лейкоцитов, лимфопенией;

–   высокой общей протеолитической активностью сыворотки крови;

– По движению комплексоутворю ной   способности белков сыворотки крови.

Со стороны ожоговых ран в этот период отсутствуют плазморея (экссудация и значительное промокания повязок), постепенно до 8-9 суток после травмы уменьшаются отеки конечностей, подчиненных мягких тканей. В эти же сроки практически во всех   пострадавших   четко определяется глубина термического поражения отдельных участков тела. На участках ожогов   ИИ   степени дно раны остается светло-розовым с умеренными выделениями,   раны   постепенно до 14-16 суток эпителизируются. На участках ожогов Ш   А степени формируется тонкий некротический струп ярко-коричневого цвета, под которым могут накапливаться серозные или серозно-гнойные выделения, или образуется влажный серого, молочного или бил в с в ватого цвета влажный некроз. Участки поражения   ИИИ   Б и   IV степени достаточно четкие, они п еребигають   с развитием сухого или влажного некроза.

Тяжесть течения острой ожоговой токсемии зависит от характера некроза в ране.   При влажном некрозе быстро наступает отторжение некротических тканей. Ц ей период оказывается менее длительным, но более тяжелым и скорее дает септические осложнения. При сухом некрозе второй период ожоговой болезни п еребигае   дольше, но более легко.

Микрофлора ожоговых ран у пострадавших с глубокими ожогами до 10-15% поверхности тела представлена ​​преимущественно золотистым стафилококком, при больших площадях глубоких ожогов, особенно при влажном некрозе развивается грамотрицательных бактериальная флора (синегнойная палочка, протей и др.).,   часто   после 10-12 д оби высевается смешанная флора.

Снижение естественной резистентности и иммунологической реактивности, отсутствие защитного барьер а   в ожоговых ранах приводит к тому, что в период ожоговой токсемии при глубоких поражениях более 10% поверхности тела бактериальная флора получает благоприятные условия для своего развития, н екротични ткани является питательной средой   для нее . На 8-9 сутки острая ожоговая токсемия достигает своего апогея, а количество микрофлоры в ожоговых ранах значительно превышает критические величины   (10 ⁵   на грамм ткани).

В период острой ожоговой токсемии у пострадавших с глубокими ожогами нередко развиваются различные инфекционно-токсические осложнения со стороны всех органов и систем:

– Органов дыхания – пневмонии, бронхопневмонии;

– Сердечно-сосудистой системы – токсичные миокардиты;

–   желудочно-кишечного   тракта   –   острые   язвы   желудочно-кишечного   тракта   с развитием или без развития кровотечений, дисбактериозы;

– Печени – токсические гепатиты;

– Почек – нефриты, нефрозонефриты;

–   ран – влажный некроз, синегнойная инфекция.

Однако наиболее тяжелым и угрожающим осложнением является ранней сепсис и септический шок, а транзиторная бактериемия определяется у каждого третьего пострадавшего с большими по площади и глубокими ожогами.

 

Ожоговой септикотоксемии

На 15-16 сутки после травмы наступает период ожоговой септикотоксемии – третий период ожоговой болезни, характеризующийся тяжелым токсико-инфекционной патологией и прояляеться развитием гноеродной и гнилостных процессов в ожоговых ранах и резорбции в кровеносное русло микробов, их токсинов и продуктов аутолиза мертвых тканей.

Начало периода септикотоксемии определяется характером ожоговых ран. Пока ожоговый струп остается сухим, без явных признаков нагноения, пострадавшие находятся в периоде острой ожоговой токсемии. С развитием демаркационной линии между живыми и некротическими тканями наступает период септикотоксемии.

Ожоги, особенно глубокие, всегда инфицируются. Нагноение является следствием не только инфицирования, но и результатом реакции организма, направленной на отторжение некротических тканей, морфологически проявляется формированием демаркационного вала между здоровыми и мертвыми тканями (стадия демаркации ран).   Некротические ткани становятся питательной средой для микрофлоры и превращаются в резервуар микрофлоры, создаются   условия для длительного поступления микробов и их токсинов, продуктов распада тканей в   кровь “русло. Развивается бактериемия, а при сни ни   защитных сил организма – септицемия. Основным источником инфицирования ожоговых ран является кожа, кишечник, носоглотка, а также внутригоспитальных инфекция.

В ожоговой ране зависимости от величины поражения, степени очистки от некротических тканей высеваются сами виды грамположительной и грамотрицательной микрофлоры: золотистый и белый стафилококк и, стрептококк, синегнойная и кишечная палочки, протей или их ассоциации. Чем больше по площади и глубине ожог, т им больше некротических тканей;   чем влажная ожоговая рана, тем чаще высевается грамотрицательная микрофлора, особенно синегнойная палочка.

Ожоговая септикотоксемии не развивается только в тех пострадавших с глубокими ожогами, у которых в ранние сроки (с 2 до 10 суток) полностью удалены некротические ткани и проводится аутодермопластика.

Основу лечения ожоговой болезни и ее третьего периода (септикотоксемии) составляет оперативное восстановление утраченного кожного покрова. При адекватной компенсации нарушений гомеостаза, в основном за счет трансфузионной-инфузионной терапии, своевременного пластического закрытия ран, окончание периода септикотоксемии наступает в сроки от 1 до 2 месяцев и совпадает, в большинстве случаев, с восстановлением целостности кожного покрова. При осложненном перебои с   ожоговой септикотоксемии сроки удлиняются до 2,5 – 3 месяцев.

Окончание периода острой ожоговой токсемии и начало периода септикотоксемии достаточно четко видно по температурной кривой. Период острой ожоговой токсемии сопровождает лихорадка. С начала нагноения ожогового струпа, формирование демаркационного вала, суточные колебания температуры становятся большими. Воспаление раны, нагноения некротических тканей и резорбция продуктов тканевого распада и жизнедеятельности бактерий обусловливает интоксикацию, которая является важным фактором патогенеза этого периода. Интоксикация поддерживается циркуляцией продуктов тканевого и бактериального происхождения, образовавшиеся вне раной. Это является основой продолжения бактериемии и последующих инфекционных осложнений.

В патогенезе этого периода ожоговой болезни большое значение приобретают гипопротеинемия и диспротеинемия.Они развиваются не только за счет потери белка через раневую поверхность, но и за счет выхода белка в периоде шока с внутрисосудистого пространства в интерстициальное, а в периоде токсемии   – за счет усиленного распада белка. Имеет значение также систематическая потеря белка вместе с гнойными выделениями из   гранулирующих   ран.

Значительные нарушения функций внутренних органов и систем в период септикотоксемии вызываются различными видами нарушения электролитного обмена. Особенно часто снижается концентрация ионов калия в плазме, что приводит парез желудочно-кишечного тракта, нарушения функций сердечной мышцы.

Следующей патогенетическим звеном септикотоксемии является анемия, которая наиболее выражена в этот период.Она развивается в результате потери эритроцитов при больших по площади и глубоких ожогах. Дополнительными факторами снижения количества эритроцитов в единице объема крови, концентрации гемоглобина и снижение гематокрита становится разведение крови под действием инфузионной терапии, регулярные потери крови при проведении перевязок и некректомий, а также угнетение эритропоэза под влиянием интоксикации.

Ожоги вызывают существенные нарушения в специфическом и неспецифическом механизмах защиты. Иммунная дисфункция проявляется выраженной недостаточностью функций Т-лимфатической системы, за исключением функции тех лимфоцитов, которые отвечают за включение в реакции защиты организма В-лимфоцитарной системы.   В дополнение к дефектам иммунной реактивности   в   больных с термическими поражениями наблюдаются нарушения неспецифической механизма защиты. Это касается клеток, которые отвечают за фагоцитоз (нейтрофилов, макрофагов) и сывороточных факторов. Среди клеток, осуществляющих фагоцитоз, является фагоциты, которые не циркулируют и часто размещаются вдоль сосудов всего тела и входят   в   состав в   макрофагальной системы. При ожоговых поражениях деятельность этой системы значительно подавлена. Одной из причин этого является дефицит сывороточного фактор а   – фибронектин в, который способен приклеиваться к различным субстратов, и обеспечивает их фагоцитоз преимущественно ку п феровськимы клетками печени.

По клиническому течению период септикотоксемии делится на две фазы: первая фаза – фаза отторжения некротических тканей, формирование демаркационной линии и   очистки ожоговых ран, вторая фаза – фаза гранулирующих ран. Первая фаза характеризуется   ва жким состоянием больного, кожные покровы пострадавших бледные или землисто-серые. Температура тела держится на высоких цифрах. Лихорадка имеет чаще ремитирующий характер без значительных колебаний (перепадов)   в   утренние и вечерние часы. При перебои с   ожоговой болезни без осложнений суточные колебания температуры тела ограничиваются 1   ⁰ С. Однако она держится на уровне 38   ⁰ С и выше, и поэтому нередко в этой фазе говорят о гнойно-резорбтивное лихорадку. Такая температурная кривая сохраняется до тех пор, пока раны полностью не очистятся от некротических тканей и не закроются грануляциями. С развитием грануляций температура тела становится субфебрильной. При присоединении инф е кцийних осложнений суточные колебания температуры тела увеличиваются. Если течение ожоговой болезни осложняется сепсисом, температура тела становится гектической, появляются ознобы, мышечная дрожь.

У всех больных в этот период аппетит снижен или отсутствует. В период септикотоксемии, особенно в первую фазу, катаболические процессы преобладают над анаболическими. При недостаточном питании это приводит к быстрого похудения. Больные теряют за неделю до 3-4 кг и более, что часто приводит к развитию ожогового истощения.

В фазе отторжения некроза при выраженной гнойно-резорбтивному лихорадке отмечается угнетение центральной нервной системы,   адинамичнисть, сознание омрачено, выраженный негативизм (различные проявления энцефалопатии).

В   первой фазе септикотоксемии нестабильная гемодинамика, выраженная тахикардия (пульс более 110 в мин илина), отмечается приглушенность тонов сердца, артериальное давление умеренно снижено.

Нередко в этой фазе, особенно при больших по площади и глубоких ожогах, наблюдаются значительные нарушения моторики желудочно-кишечного тракта, которые проявляются острым расширением желудка, вздутием кишечника, повышенным газообразованием, токсичными энтеритами.   Эти явления связаны как с проявлениями интоксикации, так и с нарушениями водно-электролитного обмена.

После отторжения некротических тканей и развитию гранулирующих ран явления, связанные с воздействием токсико-инфекционного синдрома, существенно уменьшаются. Состояние больного становится средней тяжести, температура тела становится субфебрильной, появляется умеренный аппетит, уменьшается тахикардия и явления энцефалопатии.   В   дальнейшем их состояние улучшается мер й   восстановления утраченного кожного покрова.

Подобно й   п еребиг   ожоговой септикотоксемии наблюдается при ее неосложненном п еребизи. В этот период в ожоговых ранах наступает нагноение, демаркация и отторжение некротического струпа. Некроз может быть сухим или влажным, нередко у одного и того же больного некротический струп находится в разных состояниях – участки сухого струпа чередуются с участками влажной. При влажном некрозе, особенно при большом по площади распространения и  струпа, возможна опасность тяжелой интоксикации с поражением внутренних органов и развитием инфекционных осложнений, поскольку рана, как правило, еще не имеет выраженного грануляционного вала. Грануляции – это защитный барьер на месте утраченного кожного покрова.

Фактически, эти осложнения развиваются в период септикотоксемии, связанные с токсико-инфекционными явлениями, наблюдаемыми в ожоговых больных.

В период септикотоксемии у пострадавших наблюдаются осложнения всех органов и систем – пневмонии, бронхопневмонии, абсцессы легких, стафилококковая деструкция легких, миокардиты, эндокардиты, эндомиокардит, острые язвы желудочно-кишечного тракта, желудочно-кишечные кровотечения, энтериты, дисбактериоз кишечника, капилляротоксикоз, токсические гепатиты , почечная недостаточность, сепсис.   Последний является частой причиной летальных исходов.

При этом сепсис сопровождается системной воспалительной реакцией, частым развитием полиорганной недостаточности.

 

Принципы лечения больных с ожогами. Уход за больными в процессе лечения.

 

Своевременное оказание помощи пострадавшим при ожогах позволяет спасти жизни многих людей. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), из каждых 100 погибших во время пожара и катастроф, 20 могли бы быть спасены в случае оказания им своевременной медицинской помощи. Главная задача медицинской помощи пострадавшим от ожогов направлено а быстрое оказание адекватной помощи пострадавшим при любом виде поражений, и как можно быстрее восстановить здоровье пострадавших.

Предоставление   первой медицинской помощи   проводится в очаге термического поражения (на месте пожара, аварии, несчастного случая и др.).. Она предоставляется в порядке само-и взаимопомощи окружающими лицами (родственниками), личным составом пожарных бригад, участвующих в тушении пожара, ликвидации последствий несчастного случая, а также членами скорой медицинской помощи, которые прибыли на место происшествия. Их непосредственными задачами являются:

I. Устранение влияния повреждающего фактора.

2. Респираторная поддержка.

3. Обезболивание.

4. Профилактика вторичного инфицирования ожоговых ран.

5. Начало инфузионной терапии.

6. Транспортировка пострадавшего.

Эффективность само-и   взаимопомощи   зависит от того, насколько население и личный состав пожарных бригад обученные оказывать первую медицинскую помощь   ошпаренный, пострадавшим от   електроуражень   и химических ожогов.

Первое   задачи   при оказании помощи   ошпаренный   –   устранить   действие   повреждающего фактора и удалить пострадавшего из зоны воздействия теплового излучения (пожара), из зоны действия электрического тока, воздействию химических веществ   и продуктов горения.

Горящий одежду необходимо быстро снять, сбросить, сорвать, разрезать. Прилипшую одежду, горящего зриватиз  тела больного не   стоит.   Конечно, человек в горящем одежде   пытается   бежать, ее следует остановить   любым способом. На   участок   горения одежды могут быть надеты пиджак, пальто, плащ,   одеяло   для прекращения доступа воздуха. НЕ   можно   накрывать   горящую человека   с   головой, так как при этом создается искусственное поражения дыхательных путей дымом, горячим воздухом и отравления угарным газом.

Целесообразно, если возможно, облить горящую часть одежды и   ошпаренный участок водой   из ведра   или  шланга. Однако, на горящий напалм лить воду   нельзя, так как он мгновенно превращается в   пар, “взрывается”, что ведет  к разбрызгиванию огнесмеси, возгорания одежды, увеличение площади поражения. Тушение напалма водой возможно только при   полном   погружении в   нее   пораженной   участки   или   засыпав его землей, песком, глиной.

При ожогах горячими и кипящими жидкостями,   пищей, щелочами, кислотами следует   немедленно прекратить контактураженои участка   потерпевшего   с   источником поражения: вынуть потерпевшего, пораженную конечность с  емкости   изокропом,   поднять   взрослого   или   ребенка   с   пола, где разлита горячая жидкость, кислота, щелочь, немедленно снять, сорвать, разрезать промокший горячей жидкостью, агрессивными (химическими) веществами одежду.Следует немедленно начать поливать мокрый горячий одежду, пропитанную химическими веществами и ошпаренный поверхность тилахолодною   водой   из ведра, крана, шланга.

Немедленное охлаждение и промывка водой   с   температурой от +10, +12 ° С до +20, +22   ⁰ С при ожогах пламенем, жидкостями,   паром,   химическими веществами является одной из первоочередных мер   после удаления пострадавшего из зоны поражения. Длительное промывание водой ожоговых ран имеет   многостороннее   действие:

– Прекращает   действие   высоких температур (пламя, кипятка, варенье и др.. поражающих факторов), препятствует нагреванию   глибшерозмищених   тканей зоны поражения;

– Имеет   обезболивающее   действие;

– Уменьшает концентрацию вредных веществ, особенно химических,   которые   выделяются в результате повреждения кожи и способствуют развитию шока;

– Способствуют снижению степени поражения кожных покровов при одних и тех же параметрах термической и химической воздействий.

Охлаждение и длительное промывание ошпаренный поверхности эффективно можно   проводить   в течение первых 1,5-2   часов   после травмы. Его можно   проводить   и путем наложения   пузырей с   холодной водой, наложением мокрых полотенец. Продолжительность непрерывного охлаждения должна   составлять   НЕ   менее   15-30 минут, но она наиболее эффективна, если   проводится   45-60 минут. При этом необходимо одновременно   с охлаждением ошпаренный поверхности не   допускать   общего   переохлаждения пациента, особенно детей.

При   омовении водой химических ожогах целесообразно использовать нейтрализующие   средства: при ожогах кислотами – 2-3% раствор   бикарбоната   натрия, при поражениях щелочами – 2-3% раствор уксусной   или   лимонной. Это может повысить эффективность первой помощи.

Респираторная поддержка   (дыхательная поддержка) осуществляется прежде всего для бессознательных пострадавшим. Думать об отравлении продуктами горения можно при обнаружении пострадавших на пожарах в бессознательном состоянии, а также   всякий   раз при эвакуации их из замкнутого пространства, особенно, если пострадавший   находился   там длительное время. Нередко в обмороке   находятся   и пострадавшие   с   электротравмами.

Если у пострадавшего отсутствует сознание, необходимо определить наличие пульса и   дыхания, проверить проходимость дыхательных путей (освободить   полость   рта от инородных тел,   слизи, слюны, рвотных масс, устранить западение языка, вправить вывих нижней челюсти).

После   восстановление   проходимости дыхательных путей при “мнимой смерти” вследствие действия электрического   струмуосновою оживления   становится   искусственная вентиляция легких методом “рот в рот”,   или  “Рот в нос” и непрямой массаж сердца. Меры по оживлению   проводятся   до тех пор, пока не восстановятся самостоятельное дыхание и сердечная деятельность, или   к появлению абсолютных признаков смерти пострадавших (отсутствие пульса, дыхания,   расширение зрачков, и др.)..

Если пострадавший   находится   в обмороке, а пульс и   дыхание   сохранены, необходимо прежде всего обеспечить ему доступ   свежего   воздуха, а   затем   дать кислород для дыхания. Для этого можно   використатикисень из аппаратуры пожарных бригад (баллоны кислорода   емкостью   1-5 л с редуктором и кислородной маской). Использование кислорода  есть   обязательным в случае отравления угарным   газом, так:

а) наиболее часто на пожарах имеющиеся отравления угарным газом, а кислородная   терапия   есть   основным специфическим антидотом при лечении таких отравлений, так как кислород приводит к быстрой диссоциации карбоксигемоглобина;

б) получения травмы на пожаре, особенно в   замкнутом пространстве, проходит при пониженной концентрации кислорода в газовой смеси что   вдыхаемый и у пострадавшего есть кислородное голодание;

в) отравления   высокотоксичными   продуктами горения (цианиды и др..) приводит к нарушению усвоения кислорода, поэтому необходимо повысить концентрацию   кислорода в воздухе, что   вдыхается.

Для уменьшения спазма бронхов и уменьшения отека   слизистой   оболочки гортани при поражении органов дыхания   бригада скорой медицинской помощи   применяет кортикостероиды,   вводит эуфиллин,   антигистаминные. При тяжелых   электротравмах,   особенно   при падении   с   высоты,   проводится   искусственная вентиляция легеньз интубацией   бронхиального дерева.

Дальнейшие меры по респираторной поддержки и оживления   пострадавших,   находятся   в обмороке (введение  антидотов, введение   воздуховода,   кислородная   терапия, искусственная вентиляция легких,   непрямой   массаж и дефибрилляция сердца и др.)., осуществляются противошоковыми бригадами скорой медицинской помощи.

Обезболивание .   Бригада   скорой   медицинской   помощи, прибывшая   или   в участковой больнице в випадкусамозвернення, рядом   с   другими мерами при ожогах 3-4% поверхности тела совершают знеболювання.Внутрішньовенно вводят   анальгетики вместе с   атропином,   антигистаминными   препаратами. По показаниям вводят сердечные препараты.

Профилактика вторичного инфицирования ран . Независимо от   этиологических   причин ожоги   любой степени  принято   считать   первично инфицированными. Наложение повязок предупреждает ожоговую рану от вторичного микробного загрязнения. Повязку первой   медицинской   помощи накладывают на ошпаренный   поверхность без  медикаментозных и других средств. Наложение любых мазевых повязок –   противопоказано.

Повязкой   первой помощи   может быть   индивидуальный   перевязочный пакет   или   стерильная салфетка  последующей фиксацией бинтом, но   только в случае,   если   площадь   ожога небольшая. Если ожог обширный по площади и закрыть его с помощью бинтов невозможно (к тому же бинтование – процесс слишком длительный), следует использовать чистую простыню, полотенце и др.. Простыня в таком случае будет служить контурной   абосилуетною повязкой.

Бригада скорой медицинской помощи проверяет полноту закрытия ран повязками, но ни в коем   случае не   снимает  их. При необходимости дополнительно этаж   них   накладывают контурные повязки.

Инфузионная терапия . Проведение простейших противошоковых   мероприятий при оказании помощи в  вогнищиураження   или   вблизи его – одна из основных   задач   первой   медицинской   помощи.   Необходимо   успокоить спрагупотерпилих минеральной водой, горячим сладким чаем, кофе, обычной холодной водой, но ни в коем случае не  следует   давать пить фруктовые сладкие воды. По возможности в обычную воду добавляют   бикарбонат натрия (питьевая сода), лучше, если это будет соляно-щелочная смесь: одна чайная ложка бикарбоната натрия и чайная   ложкахлориду  натрия   (Поваренная соль) на 1 л воды.

Всем   ошпаренный,   что   находятся   в   состоянии   ожогового   шока, даже легкого, в   случае   длительной транспортировки более 15 минут бригадой скорой медицинской помощи   должна   быть начата на месте ипроводитися  при транспортировке “слепая коррекция”   ожогового   шока   путем   трансфузионной   терапии .   Чем   позже начата трансфузионная терапия, тем труднее протекает не только ожоговый шок, но и последующие периоды ожоговой болезни, тем более вероятно развитие осложнений ожоговой болезни, в том числе летальных. Ошпаренный вводят           или  другие   плазмозамещающие   растворы.   Общий   обьемвведених   трансфузионных   сред   в   зависимости от тяжести  ожогового   шока, продолжительности транспортуванняповинен   составлять от 500 до 1500 мл.

Транспортировка ошпаренный . После   восстановления дыхания и кровообращения, наложения защитных повязок, введение   препаратов, начала трансфузионной терапии пострадавших, даже в   состоянии   очень тяжелого шока, могут и должны быть транспортированы бригадой скорой медицинской помощи в ближайшее лечебное   учреждение   на расстоянии 30-40 км (ЦРБ, ЦГБ) с проведением на   пути   “слепой   коррекции “ожогового шока. Если место происшествия, аварии, несчастного случая   находится   в   указанных   пределах от специализированного областного отделения,   топотерпилий может быть первично транспортирован непосредственно в ожоговое отделение   или   центр.

Все больные   с ожоговым шоком, электротравмы имеют   быть транспортированы на носилках, но не должны лежать на ожоговых поверхностях. При транспортировке, особенно зимой, необходимо заботиться о защите ошпаренный от охлаждения. Повышенная теплоотдача при больших по площади ожогах способствует   переохлаждению, его развитию и углублению.

ОКАЗАНИЯ КВАЛИФИЦИРОВАННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ   больным   с термическими поражениями центральной районной   или   городской больницы (ЦРБ, МРЛ).   Здесь проводится   :

– Оказание неотложной реанимационно – противошоковой помощи в   полном объеме   при ожоговом шоке и многофакторных поражениях, подготовка их к транспортировке и сама транспортировка в следующий этап – специализированное   областное   отделение или центр;

– Предоставление квалифицированной медицинской помощи пострадавшим   с   небольшими глубокими ожогами и эвакуация их в областное ожоговое отделение;

– Амбулаторное и стационарное   лечение до полного выздоровления пострадавших с поверхностными   ожогами  ИИ и ИИИступенив   на площади до 15%   поверхности   тела у взрослых, 10% – у детей.

Наличие в составе   ЦРБ, ЦГБ отделение интенсивной терапии и реанимации позволяет   проводить   противошоковое терапию на уровне   специализированной.   Ее   задачами   являются:   устранения   гиповолемии, возобновления  циркулирующей крови йефективнои   гемодинамики, белкового дефицита, устранение нарушений функции почек.Непосредственными   задачамиликування пострадавших в   ЦРБ   в период ожогового шока   являются:

1. Общие   мероприятия.

2.     Лечение болевого синдрома.

3.     Респираторная поддержка.

4.     Восстановление ОЦК (борьба с гиповолемией).

5.     Ранняя профилактика инфекции.

6.     Коррекция метаболических   нарушений и кислотно-щелочного   состояния.

7.     Лечение и профилактика   полиорганной   недостаточности.

8.     Коррекция агрегатного   состояния   крови.

Общие меры . Больные,   находится   в состоянии   ожогового   шока,   госпитализируются   в   отдельную   палату реанимационного отделения   ЦРБ   или   ЦГБ, где их укладывают на кровать-сетку ,   что   позволяет обдувать  поверхнютила   с   всех   сторон. Температура воздуха в палате должна быть не меньше 25-26   ^в С. Дополнительные обогрева потерпевшего осуществляют   путем   обдува   воздухом с помощью   тепловентиляторов, калориферов, облучение инфракрасными лампами. Больному, при отсутствии рвоты,   дают пить горячий чай   или   кофе, лужносольовий раствор,   позволяют   пить щелочно-минеральные воды.

Выполняется правило трех катетеров. Всем больным вводят   носовые   катетеры   для ингаляции увлажненного кислорода. Обязательное катетеризация мочевых   пузыря   с целью   учета   почасового   диуреза. Количество первой порции   мочи,   определена   при поступлении больного, не может служить показателем сечоутворювальнои функции почек, хотя   цвет   и   запах   этой мочи имеет диагностическое значение. Третий катетер вводят в центральную вену. При длительном рвоте необходимо постоянное дренирование желудка путем   введение   у него   тонкого   зонда через   нос.Регистрируют количество пищи, которую съел больной, подсчитывают ее   суточную   калорийность. Учитывают внешний  воднийбаланс   с отметкой   о всех поступлениях жидкости (энтеральное   и   парентеральное) и ее   вывод, желательно вести учет и внепочечных потерь жидкости с помощью кровати-весы.

Лечение болевого синдрома и психоэмоционального возбуждения

Для снятия болевого синдрома больным с сохраненным спонтанным дыханием чаще показаны препараты, антагонисты морфинового группы, утоляют боль, не подавляя при этом дыхание. Возможно использование трамадола, анальгина в сочетании с антигистаминными препаратами.

Тревога и беспокойство, которые характерны   для ошпаренный больных, могут быть устранены небольшими  дозамиседативних   средств   (Сибазон, реланиум, седуксен, диазепам и др.)   или нейролептиков   (дроперидол, галоперидол ) дополнительно к анальгетикам.   Использование наркотических   анальгетиков   возможно лишь при тяжелых и очень тяжелых поражениях.

Респираторная поддержка . Всем   пострадавшим с   ожоговым шоком   проводятся   ингаляции   кислородом через носовой   катетер в объеме   4-8   л / мин. Абсолютным показанием к ингаляции увлажненным   кислородом   является отравление угарным газом и термические поражения дыхательных путей.

При поражениях дыхательных путей   проводят   ингаляции с   протеолитическими   ферментами и антибиотикамиабо  накладывают   микротрахеостому с периодическим   введением   в        

При дыхательной   недостаточности   Рассекреченный Микола и И V   степеней, опасности развития отека   легких  необходимо провести искусственную вентиляцию легких.

Восстановление ОЦК и борьба с гиповолемией   достигаются путем инфузионно-трансфузионной терапии, которая является основанием для вывода пострадавшего из шока.

Инфузионная   терапия, начатая на месте   события и которая проводится   при транспортировке, продолжается в стационаре. В одну из центральных вен (подключичная   или   бедренная) устанавливается катетер.   При   необходимости катетер может быть введен через ошпаренный пламенем ожоговые поверхности и находиться в вене до 7 суток при надлежащем надзоре.

Объем и темп инфузии трансфузионных сред определяется   тяжестью состояния   больного.   Суточный  обьемпереливання рассчитывается по формуле Паркланда:

4 мл х% площади ожога   х массу   тела / кг = мл растворов на 24 часа.

          в первые   8   часов после травмы, вторая половина растворов вводится равномерно в остальное 16   часов  суток.

В качестве   трансфузионных   сред   используют:

–   солевые   растворы (изотонический   раствор   хлорида   натрия, раствор Рингера,   Рингер-Лактат,   Ацесоль,  Диссольта др..)

– 4% бикарбонат натрия;

– Бессолевые растворы (5 и 10%   растворы   глюкозы, 0,25%   раствор новокаина);

– Синтетические коллоидные растворы (плазмозаменители) –   реополиглюкин, рефортан;

– Белковые препараты (нативная   или   свежезамороженная плазма; 5-10% раствор альбумина, протеин, вамин и др.)..

Еритроцитовмисни средники при терапии ожогового шока не используются.

В первые   8   часов   в водятся только солевые растворы.

В зависимости от тяжести ожогового шока соотношение   введенных   солевых, бессолевых и коллоидных растворов разные.   Однако во всех случаях   тяжелого ожогового шока   объем белковых препаратов, вводимых должен составлять не менее 1/2 рассчитанных коллоидных препаратов.

На вторые сутки   после травмы   объем трансфузионных стимуляторов, вводимых   уменьшают на   1/3. Если после этого, признаки шока сохраняются, то на   третью   сутки переливают еще от 1/3 до 1/2 предварительно рассчитанного количества жидкости. При этом непременно учитываются лабораторные показатели (гемоглобин, количество эритроцитов, лейкоцитов, гематокрит, количество мочи и ее анализ.

Важным критерием эффективности противошоковой терапии является функция почек. Здоровый человек выделяет примерно 1 мл мочи на 1 кг массы тела   по   час. Пострадавший во время ожогового шока должен под влиянием адекватной терапии выделять примерно 1,2-1,5 мл и даже 2 мл мочи в   1   кг   массы тела   по   час. Следует помнить, что количество мочи, определяется не только объемом трансфузионных жидкостей ввод я ться, но и всех компонентов противошоковой терапии, по часовой   диурез показывает адекватность противошоковой терапии.

При выборе центральной вены следует помнить, что пострадавший с глубокими ожогами будет нуждаться в трансфузионной терапии и   в   период ожоговой токсемии и период септикотоксемии, а катетер   может   находиться в одной из центральных вен не больше е   8-9 суток. Последовательность выбора вен   для катетеризации и их неосложненной й   п еребиг   имеет большое значение для всех периодов ожоговой болезни.   Быстрое   восстановление объема   сосудистого русла солевыми сбалансированными растворами ликвидирует спазм   сосудов, уменьшает вязкость крови, обеспечивает производительность миокарда, снижает степень   ацидотических   сдвигов.

Такие растворы   есть   наполнителями   внеклеточного сектора и обеспечивают оптимальное перераспределение электролитов между клеточным и внеклеточным секторами – основу нарушений при ожоговом шоке.  Електролитнирозчины интенсифицируют обмен тканевой жидкости за счет   увеличение   лимфообразование и  лимфодренажа   в тканях   с   нарушенной   микроциркуляцией.   Введение   большой   количества жидкости  электролитных   растворов в первые часы после травмы обеспечивает быстрое   наполнения   венозного отдела сосудистого русла, создает так   званувенозну   подпора, что увеличивает венозный   приток   к сердцу и обеспечивает адекватный   сердечный   выброс.

Высокомолекулярные коллоиды, в частности   полиглюкин,   в первые часы после травмы применять не следует из-за высокой вязкости,   агрегатную   действие,   низкую   скорость выведения из организма,   образования   коллоидной губки вмикроциркуляторних   зонах, резко ухудшает   ранее нарушенный   лимфодренаж.

Из коллоидных синтетических растворов рекомендуется   введение   низкомолекулярных растворов (рефортан )   а также   Среднемолекулярные декстран   (реополиглюкин). Введение   6% раствора   рефортана   вызывает ИЗОВОЛЕМИЧЕСКАЯ   а 10% раствора –   гиперволемическая   и обьемозамищувану   действие, хранится не   менее   4  часов.

Растворы глюкозы в первые сутки после тяжелой ожоговой травмы не используют, так как вследствие нарушения функций капиллярной мембраны, й молекулы глюкозы проникают в межклеточное пространство и способствуют образованию отеков, нарушения питания тканей и углублению повреждений.

Через 24   часа   после начала   инфузионной   терапии электролитными растворами в терапию целесообразно пидключитиплазмозаминникы, обладающие свойствами   переноса   газов – перфторана.

Ранняя профилактика инфекции   в период ожогового шока состоит   с   двух   направлений:  загальноїантибактеріальної   терапии и местного лечения ожоговых ран.   При проведении   общей   антибактериальной терапии   в   пострадавших с глубокими ожогами более 10% поверхности тела   непременно используются антибактериальные препараты,   что   влияют на   граммположительную и   грамотрицательной микрофлорой, то есть предназначается не   менее двух антибактериальных препаратов широкого спектра действия. При этом следует   помнить, что   основным   видам микрофлоры   в   ошпаренный   есть   стафилококк и   синегнойная   палочка, особенно опасным является развитие   синегнойной инфекции.

Важным   в профилактике и борьбе   с   ожоговой   инфекцией   есть   местное   ведения   ожоговых ран. Туалет ожоговых ран   в   пострадавших с   ожоговым   шоком   первична не   проводится   и в зависимости от тяжести поражения откладывается на   8-24   часа.   Только после проведения противошоковой терапии, стабилизации   гемодинамики   под наркозом осуществляется туалет ожоговых ран.

Одновременно с первых   часов   пребывания пострадавшего в стационаре высушивают ожоговые раны предупреждает развитию влажного некроза, запариванию ран на   участках   поверхности тела, прилегающих друг к другу.После туалета ожоговых   ран   их   ведут   соответственно   принятым   принципам лечения ожогов соответствующей глубины поражения.

Коррекция метаболических нарушений и кислотно-щелочного состояния.   Коррекция   метаболических  нарушений достигается путем введения больным витаминов разных групп   (В ₁ ,   В _б , С и др.).,         (Неробол,   ретаболил и др.).. Коррекция кислотно-щелочного   состояния   осуществляется путем внутривенного   введение   4% бикарбоната натрия (от 200 до 600 мл в сутки в зависимости от   тяжести ожогового   шока).

Профилактика и коррекция полиорганной недостаточности   осуществляется с помощью   медикаментозной,  направленной   на профилактику и устранение нарушений, которые развиваются в период ожогового шока со стороны различных органов и систем (сердечно-сосудистой,   дыхательной, эндокринной систем, печени, почек, желудочно-кишечного тракта, свертывающей системы крови).

Прежде всего, осуществляется инотропное   поддержка работы миокарда. С этой   целью   вводится   эуфиллин, кордиамин,   кокарбоксилаза,   дофамин. Применение при ожоговом шоке сосудосуживающих препаратов противопоказано, так как они ухудшают кровообращение тканей и увеличивают нагрузку на   сердце. В тяжелых случаях для стимуляции гемодинамики, уменьшение капиллярной проницаемости, уменьшение воспалительных явлений, стабилизации клеточных мембран в курс лечения вводят кортикостероидные гормоны.

П ри глубоких ожогах более 10-12   % поверхности тела   часто   развивается ю тся   токсичные миокардиты и  токсические гепатиты. Для их профилактики и   лечения   по нарушений   функции печени используют внутривенно и в веден ния   препаратов, улучшающих ее функцию.

Профилактика и лечение почечной недостаточности требует адекватного восстановления объема сосудистого русла и внеклеточной жидкости, контроля за почасовым диурезом, уровнем калия в сыворотке крови, продуктов азотистого обмена в плазме (остаточный азот, креатинин, мочевина) и мочи (белок). Стимуляцию диуреза проводят только после восстановления дефицита ОЦК, удовлетворительного сердечного выброса инфузией дофамина, мелкого введение эуфиллина каждые 4-6 часов.   Нередко используются при этом салуретики (лазикс) и осмодиуретиков   (маннитол)   , при ЦВД   НЕ   ниже 60-80 мм. вод.   столба.

Профилактика нарушений функции желудочно-кишечного тракта проводится прежде всего тем, что в желудок устанавливается постоянный зонд, через который желудок промывается неоднократно   течение   суток изотоническим раствором хлорида натрия или водой. Тем самым предупреждается атония и парез желудка. Одновременно для уменьшения поврежу ной   действию желудочного сока на слизистую оболочку желудка и предупреждения образования многочисленных очагов нарушений локального кровообращения и образованию язв   и с развитием желудочного кровотечения, используют антациды и обволакивающие препараты.

Для профилактики застоя кишечного содержимого, парезов киш ечника   и токсического воздействия кишечного химуса, через желудочный зонд др и бно вводят хлорид натрия   –   0,9   % Раствор.

Коррекция агрегатного состояния крови осуществляется путем применения низкомолекулярных гепаринов (фраксипарин, клексан,   фрагмин) или нефракционного гепарина с первых часов после травмы. Низкомолекулярные гепарины, в частности, фраксипарин, обладают рядом преимуществ перед обычным нефракционным гепаринами. Они более длительно действующих   меньше   связываются с белками плазмы, тромбоцитами, клетками ретикулоэндотелиальной системы, эндотелием, родство с эндотелиоцитов   у них   на несколько порядков ниж а   (в 100 раз), отсутствует необходимость в лабораторном мониторинге.

Уменьшение агрегации форменных элементов крови достигается и внутривенным   в ведением дезагрегатив (трентал). Применение трентал обусловлено тем, что он тормозит агрегацию тромбоцитов и эритроцитов, повышает   е лектрокинетичний потенциал эритроцитов, снижает повышенную концентрацию фибриногена в плазме, улучшает микроциркуляцию и снабжение тканей кислородом.

В коррекции агрегатного   состояния   крови большое значение имеет проведенная   трансфузионная   терапия.Зменшеннягемоконцентрации   и связанной   с   этим вязкости крови приводит к улучшению   реологических   свойств крови, особое значение в этом   плане   имеет   введение   10% раствора альбумина.

С   первых   часов   после ожоговой травмы в организме пострадавших циркулируют продукты распада тканей. В ответ на это развивается   сенсибилизация   и   аллергизация   пострадавших, влияет на течение   ожоговой   болезни, отражается   на естественной резистентности и   иммунологической   реактивности. Поэтому применение  антигистаминнихзасобив   течение   всей   ожоговой   болезни   есть   обвьязковим.   С   целью   уменьшение  сенсибилизации   и   алергизациисистематично вводят   антигистаминные   препараты.

Критериями вывода пострадавшего из ожогового шока   есть   восстановление   адекватного восприятия, стабилизация центральной и   периферической   гемодинамики, достижения разведения крови (гемодилюции-Нт   – 0,33-0,38 г / л), нормализация дыхания (20-22 в 1 мин),   восстановление   функции   почек   (Диурез   НЕ   менее 1 мл / кг / час.), нормализацияабо   повышение температуры кожных покровов (Не   менее   36,7 ° С).

На этапе квалифицированной медицинской помощи пострадавший не может   находиться   до полного вывода из ожогового шока (3-4 дня). Стабилизация   гемодинамики   и   восстановления   диуреза (24-48   часов) дает возможность перевести даже важкоопеченого   в специализированное областное ожоговое отделение   или   центр.   Перевозка потерпевшего производится, как правило,   реамобилем   продолжение инфузионно-трансфузионной   терапии.

При поступлении в ЦРБ, ЦГБ потерпевшего с ожоговым шоком любой степени тяжести сразу ставят в известность комбустиологов областного ожогового отделения, решают вопросы тактики лечения пострадавшего ;   консультация пострадавшего с тяжелым и очень тяжелым ожоговым шоком на этапе квалифицированной медицинской помощи областным специалистом-комбустиологом является обязательным ‘Обязательным течение первых 24 часов после травмы .

В   ЦРБ,   ЦГБ   всем   ошпаренный   после проведенной противошоковой терапии осуществляется местное лечение ожоговых ран: туалет ожоговых ран, систематические перевязки   с   использованием различных   средств   местного лечения.

Пострадавшие   с   небольшими глубокими ожогами, которые не имеют клиники ожогового шока, в течение 1-2 добипереводяться   в областное специализированное ожоговое отделение.

Легкоопечени, которые   остаются   на этапе квалифицированной медицинской помощи, делятся на   две   группы: первая группа – это пострадавшие   с   ожогами до 2-3% поверхности тела, вторая группа – пострадавшие   с   ожогами 3% и более поверхности тела.   ошпаренный   первой группы лечение осуществляется в   амбулаторно-поликлинических  условиях, пострадавшим второй группы – в стационарных условиях (в хирургическом или   травматологическом  отделениях).

При лечении легкоопечених   на этапе квалифицированной медицинской помощи, вместе с систематическими перевязками, широко используются лечебная физкультура, физиотерапевтические методы (УВЧ, ультразвук, ионофорез,  Биогальванизация, ингаляции   и др.)..

 

МЕСТНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ОЖОГОВ

Конечной целью лечения ожогов является скорейшее самостоятельное заживление поверхностных и раннее оперативное восстановление утраченного кожного покрова при глубоких поражениях.         

Основу местного лечения ожогов составляет система лечения, направленная на антибактериальную защиту ожоговой раны и восстановления микроциркуляции в ней.   Первая из этих задач реализуется с помощью средств и методов местного лечения, вторая – путем проведения общего лечения, ведущая роль в котором принадлежит трансфузионной терапии. На каждом этапе эвакуации и лечения ошпаренный проводится местное лечение ожоговых ран. При этом на всех этапах необходимо соблюдение единых принципов такого лечения.

Поверхностные ожоги I-II, III А степеней, при которых в ожоговой ране остается жизнеспособный эпителий, заживают путем общего или островковой эпителизации не столько с краев раны, сколько с ее дна.   Поверхностные ожоги заживают самостоятельно в течение 2-4 недель. При поражениях II степени любых площадей, III А степени до 10% – необходимо только местное медикаментозное лечение. При больших по площади поражениях ИИИ А степени необходима ранняя (на 2-3 сутки) поверхностная (секвенциальной) некрэктомия, пластика лиофилизированными ксенодермотрансплантаты. Сроки заживления ожогов II-III А степеней зависят в значительной степени не только от адекватного местного лечения, но и от общей терапии, степени восстановления микроциркуляции, развития нагноения, что может привести к вторичному углубления ожоговых ран (рана с поверхностной может стать глубокой).

Глубокие ожоги III Б-IV   степени только при ограниченных, точечных поражениях могут зажить самостоятельно путем регенерации эпителия за счет эпителизации с краев раны.   Другие раны, как правило, проходят   три   фаз и (периоды)   течение в   ран е ного процесса :

а)   фаза экссудации   –   3-5 д и б   от   момента травмы;

б) фаза демаркации   и очистки – 5   –   15   сутки;

в) фаза регенерации и рубцевания – 15-45 сутки;

Глубокие ожоги приводят к развитию   ожоговой болезни , угрожающих жизни пострадавших. Местное лечение глубоких ожогов оперативное – восстановление утраченного кожного покрова путем свободного пересадки собственной кожи (аутодермопластика ран). Последняя выполняется в поздние сроки после подготовки гранулирующих ран (20-28 сутки), или после некректомий в ранние сроки (2-10 сутки) одновременной аутодермопластики или отсроченной пластики после временного закрытия ран лиофилизированными ксенодермотрансплантаты.

При лечении ожоговой раны необходим ее антибактериальную защиту. Поверхностные ожоги II-Ша степеней контаминируются преимущественно кокковой флорой (St. aureus, St. Epidermidis). Однако при больших (более 20% поверхности тела) ожогах любой степени всегда из ран высевается и грамотрицательная флора (синегнойная палочка, вульгарный протей и др.).. Глубокие ожоги III Б-И V   степеней контаминируются преимущественно ассоциациями, ведущая роль в которых принадлежит грамотрицательные микроорганизмам. По мере очистки ожоговых ран от некротических тканей раны контаминируются преимущественно кокковой флорой (золотистый, эпидермальный стафилококки и др.).. При больших по площади и глубоких ожогах хранятся ассоциации 2-3 и более видов микроорганизмов. Ожоговые раны особых локализаций (промежность, половые органы, ягодицы, внутренние поверхности бедер) контаминируются преимущественно грамотрицательной микрофлорой (кишечная палочка, вульгарный протей и др.)..

При развитии влажной колликвационного некроза с ран высевается в основном грамотрицательная микрофлора.”Критическим уровнем” бактериального загрязнения ожоговых ран считается количество микроорганизмов 10 ⁵   на 1 г ткани, превышение которого сопровождается прорывом демаркационного вала, проникновением инфекции в глубокие ткани и развитием септических осложнений.

В результате неадекватной или поздней противошоковой терапии, позднего восстановления микроциркуляции поверхностные ожоги (II-II А степени) могут перейти в глубокие, когда вследствие ишемии тканей погибают дериваты кожи, собственно кожа и остатки эпителия. Углубление может произойти и по причине выраженного инфекционного процесса, нагноение, а также нерационального местного лечения.

Все опеки, независимо от степени поражения, являются первично инфицированными. Поэтому, для профилактики и борьбы с инфекцией ожоговых ран первично проводится туалет ожоговых ран и в большинстве случаев накладываются лечебные повязки. Однако, если диагностируется ожоговый шок любой степени, то все манипуляции на ожоговой ране откладываются на 8-24 часа. Больной укладывается на стерильные простыни. После проведения противошоковой терапии, стабилизации состояния пострадавшего можно выполнять туалет ран и накладывать лечебные повязки.

Туалет ожоговых ран должен быть простым, минимально травматичным. Его нужно проводить в чистой перевязочной, после введения больному обезболивающих средников (омнопон, промедол) или под наркозом (кетамин, кеталар, тиопентал натрия).

Во время проведения туалета раны кожу вокруг ожогов промывают одним из следующих средств – слабым раствором аммиака, растворами детергентов, специальными шампунями, фурацилином, хлоргексидином, йодопирона, йодобаком, бетадином. Осторожно снимают остатки одежды и эпидермиса. Цели пузыре срезают, раны снова промывают и накладывают лечебную повязку. При значительном загрязнении ожоговой поверхности (остатки эпидермиса, бытовой или промышленный грязь, сажа) целесообразно провести ее орошения стерильными растворами, обладают антисептическими свойствами.

При циркулярных глубоких ожогах конечностей, туловища, действующие подобно с наложенным жгутом и приводят к нарушению кровообращения в области ожога и дистальных отделах конечностей, у всех категорий пострадавших, в том числе с ожоговым шоком, с первых часов после травмы без обезболивания проводятся декомпрессионные некротомии.Они выполняются в продольном направлении по медиальной и латеральной сторонах пораженной конечности (лампасных разрезы) до появления с места разреза капиллярного кровотечения.

Подобные декомпрессивные некротомии выполняются и при глубоких ожогах грудной клетки, которые охватывают более ½ ее окружности

 

После проведенного туалета ожоговые раны лица, промежности можно вести открытым или закрытым способом.

Открытый способ   это лечение без наложения повязок, пока нет нагноения, а при его возникновении используется повьязочний способ лечения. При открытом способе лечения раны ежедневно обрабатываются растворами антисептиков и покрываются аэрозолями, асептическими пленками.

Ожоги II степени лица или промежности ведут открытым способом. После туалета раны ошпаренный поверхности такой локализации неоднократно (2-3 раза в сутки) обрабатывают растворами антисептиков, дубильных веществ или аэрозолями (пантенол). Распространенное смазывания лица мазями (вазелиновое масло, различные эмульсии) дает худшие результаты и его не следует использовать. Ожоги лица II степени, как правило, заживают в течение 8-12 дней, ожоги промежности -12-16 дней.

 

ПОВ ‘связочный МЕТОД –   это наложение марлевых повязок с антисептиками, мазями ожоговые раны

 

Арсенал средств местного лечения достаточно велик. Повязки с препаратами, которые накладываются на раны, должны защитить ее от вторичного инфицирования, иметь бактерицидный или бактериостатический влияние на микрофлору, стимулировать репаративные процессы, высушивать ожоговые раны, особенно в I и II стадиях их развития, предупреждать развитие влажного некроза, всасывание содержимого из раны, продуктов тканевого и микробного распада, нормализовать местный гомеостаз (ликвидация гиперемии, отека, ацидоза). В клинической практике наиболее часто используются:

В первой и второй фазах раневого процесса при поверхностных и глубоких ожогах, особенно больших по площади, наиболее целесообразно использование препаратов первой группы. Влаго-высыхающие повязки с антисептиками хорошо высушивают раневую поверхность, впитывают выделения из раны, многие из них имеют широкий антибактериальный спектр. Препараты йода (йодобак, йодопирон бетадин), антибиотики предупреждают развитие влажного некроза. Такие повязки позволяют проводить ранние оперативные вмешательства в течение первых 10 дней после травмы при больших по площади и глубоких ожогах.

Однако влажно-высыхающие повязки имеют один значительный недостаток – они высыхают и прилипают к ране. Но, в отличие от мазевых повязок на жировой основе (ланолин), они не создают в ране термостатных условий, предупреждают развитие инфекции, не поддерживают развитие влажного некроза .

В последние 10-12 лет широко используются во всех фазах раневого процесса мази на водорастворимой основе, которые сочетают в себе много положительных сторон влажно-высыхающих и мазевых повязок. Они обеспечивают длительное всасывание раневого содержимого (в 3-4 раза дольше влажно-высыхающих повязок), усиливают действие введенного в их состав антибактериального препарата, легко снимаются, не травмируют раневую поверхность, легко смываются при орошении ран, однако при их применении ожоговая рана недостаточно высушивается, остается умеренно влажной и не пригодной к раннему оперативному вмешательству.

Использование мазей на водорастворимой основе (Дарницкого Фармзавода) проводится в зависимости от фазы протекания раневого процесса

В I и II стадиях раневого процесса не следует применять мазевые повязки на гидрофобной основе (ланолин, вазелин).Они создают термостатические условия, способствующие развитию влажного некроза, не впитывающих выделения из раны, не сушит раневую поверхность. Но в ИИИ стадии раневого процесса для стимуляции регенерации и эпителизации ран могут использоваться и мазевые повязки на жировой основе, например, “нежирные” мази-эмульсии (синтомициновая эмульсия фурацилинова мазь).

При небольших и в случаях неосложненного течения ожоговых ран первично наложены повязки меняют в течение 2 дней. Показаниями к более ранней смены повязок является нагноение раны, о чем свидетельствует повышение температуры тела, восстановление боли в ране, специфическое промокания повязок. При нагноении целесообразно проводить перевязки каждый день, с наложением влажно-высыхающих повязок. Ожоги II степени, как правило, заживают без нагноения в течение 12-14 дней. При нагноении сроки заживления продолжаются на 4-6 дней.

При наложении лечебных повязок в I стадии раневого процесса находят свое применение препараты и средства других групп, соответствующих основным принципам местного лечения – предупреждают развитие инфекции, способствуют высушиванию раневой поверхности. Например, повязки с армированными вуглеволокнистимы или кремнийорганическими сорбентами (АВУМ), смесь многих антибиотиков различного спектра действия. Только АВУМ выпускаются в виде плоской ткани, которую можно накладывать на раны в виде обычных марлевых повязок. Другие сорбенты имеют вид порошкообразной массы, иногда затрудняет их равномерное распределение по раневой поверхности.Вместе с тем, сорбенты обеспечивают хорошее всасывание выделений из раны, имеют направленную антибактериальное действие, легко удаляются с раневой поверхности.

Для местного лечения используются самые разнообразные антисептики, мази, кремы и другие.

Непосредственный характер выбранного для местного лечения препарата определяется не только вышеперечисленными подходами, но и принципиальной тактикой в отношении лечения глубоких ожогов ИИИ Б и И V  степеней и больших по площади поверхностных ожогов ИИИ А степени.   При планировании раннего хирургического лечения или секвенциальной некрэктомии используются влажно- высыхающие повязки с антибактериальными препаратами широкого спектра действия (йодобак, йодопирон, бетадин, хлоргексидин и др.).. Если не предусмотрены оперативные вмешательства, в этот период с успехом местно могут использоваться современные водорастворимые мази.  Эти мази подавляют рост микрофлоры в ранах, активируют обменные процессы в тканях, улучшают региональный кровоток. Вместе с тем они при ожогах ИИИ А степени размягчают и постепенно расплавляют поверхностный некротич н ый струп. НЕ   целесообразно   применять водорастворимые мази первого поколения, которым свойственна очень высокая осмотическая активность (л евомиколь,   л евосин) и тем самым притесняют ются   ​​репаративные процессы.

Наряду с названными группами средств для местного лечения находят применение препараты и других групп (пленочные покрытия, отвар трав, растений, деревьев, краски, дубильные вещества). Положительные результаты от применения этих средств в основном эт ‘связаны с самыми перевязками и систематическим туалетом ожоговых ран.

 

Биологические покрытия находят применение при лечении поверхностных и глубоких ожогов в I и II стадиях течения раневого процесса как лечебные повязки, в III-IV   стадиях – как средства временного закрытия ран, а также при ранних хирургических вмешательствах.   Наибольшее значение в этой группе имеют стерильные лиофилизированные свиные кожные трансплантаты.

Биологические покрытие хорошо прилегают к ранам, защищают их от вторичного инфицирования, надежно склеиваются с дном раны, стимулируют регенерацию и эпителизацию ран ,   сокращают сроки лечения поверхностных ожогов, временно выполняют функцию утраченного кожного покрова.

При ожогах ИИИ А степени, особенно на площади более 15% поверхности тела, пострадавшие не позднее 2 суток должны быть переведены в областные центры ожогов и пластической хирургии. Им в ранние сроки проводят секвенциальной (поверхностные) некрэктомии и закрытия ран лиофилизированными ксенодермотрансплантаты.

С еквенциальни некрэктомии   выполняются при больших по площади поверхностных ожогах ИИИ А степени.При этом дерматомом или специальным нож е м с регулируемой толщиной среза (чем гамба и) на уровне дермы, как и при срезании свободных кожных лоскутов, одноэтапно на площади до 12-15% поверхности тела, удаляется поверхностный некротический струп.

На образовавшуюся рану, в которой хранятся дериваты кожи, накладывается сухая стерильная повязка или специальные повязки (суфр-тюль), однако   наиболее приемлемым является закрытие подобной раны лиофилизированными ксенодермотрансплантаты.

В течение первых 10 дней после травмы секвенциальной некрэктомию может быть проведена на площади до 60% поверхности тела. Раны после секвенциальной некрэктомии заживают самостоятельно в течение 12-14 дней.

Секвенциальной некрэктомию резко уменьшает явления ожоговой токсемии, предупреждает развитие патологических рубцов.

Секвенциальной некрэктомии умеренно   мало   травматические, сопровождаются незначительной кровопотерей и легко компенсируются во время операции путем трансфузионной терапии, а потому повторные подобные вмешательства возможны уже через 24-48 часов.

Конечной целью местного лечения   глубоких ожогов   является оперативное восстановление утраченного кожного покрова . Полно принципам превентивной хирургии соответствуют ранние хирургические вмешательства в I и II периодах ожоговой болезни (т.е. в первые 10 дней после травмы), при этом одноэтапно удаляются некротические ткани на площади до 10-15% поверхности тела. Раны, образующиеся при этом, закрываются с помощью аутодермопластики, или временно – с помощью лиофилизированных ксенодермотрансплантаты. Повторные операции при больших по площади глубоких ожогах выполняются через 2-3 дня. Такие вмешательства значительно сокращают сроки лечения, снижают уровень интоксикации, облегчают течение ожоговой болезни, уменьшают частоту и степень формирования контрактур, что связано с удалением омертвевших тканей, которые являются источником гистогенные интоксикации и питательной средой для микрофлоры.

В последние годы во всех ожоговых отделениях при глубоких ожогах III б-IV степени проводят ранние дермальные некрэктомии.

Дермальные некрэктомии   проводятся в период с 2-3 по 10 сутки после травмы. При этом удаление некротических тканей проводится послойно (тангенциально с помощью дермато или ножа Гамби) или блочно (с помощью скальпеля единым блоком надфасциально удаляют мертвые ткани вместе с жировой клетчаткой). При этом одновременно закрывают раны свободными аутодермотрансплантатамы или временно лиофилизированными ксенодермотрансплантаты. Подобные операции достаточно травматичны, сопровождаются значительной кровопотерей. При иссечении некротических тканей на конечностях с наложением жгута кровотечение из 1% поверхности тела составляет 47 мл крови, на туловище – 67 мл.

Проведение аутодермопластики, срезание свободных кожных лоскутов приводит к дополнительной кровопотери из донорских ран. Это требует адекватной компенсации гомеостаза не только во время операции, но и после нее.Одновременно подобные операции могут выполняться на площади не более 15% поверхности тела, а повторные операции – через 48 или 72 часа после компенсации нарушений гомеостаза. Общая площадь иссечение некротических тканей в течение первых 10 дней после травмы может достигать 30-40% поверхности тела. Во время операций и после них следует проводить интенсивную терапию. Критерием адекватности коррекции гомеостаза при вмешательства является стабильная гемодинамика и достаточное функция почек.

Раннее удаление некротических тканей на площади более 60-70% поверхности глубоких ожогов приводит к абортивного течения ожоговой болезни – снижается уровень эндогенной интоксикации, улучшается общее состояние пострадавших, стабилизируется работа сердечно-сосудистой и дыхательной систем, что связано с удалением субстрата гистиогенного интоксикации и больших массивов питательной среды для микрофлоры.   Выполнение подобных оперативных   в тручань приводит к сокращению общих сроков лечения больных с глубокими ожогами на 19 дней (с 63 до 44 койко-дней – 29,9%, уменьшается частота развития послеожоговых контрактур в 2,6 раза) с 40% до 15%) при этом формируются в основном контрактуры I-II и ИИ, а не Ш и I V   степеней как при пластике гранулирующих ран в период септикотоксемии. Увеличивается и частота выздоровления пострадавших с большими по площади глубокими ожогами.

Ранние некрэктомии можно проводить:

с первичной аутодермопластика или первичной ксенопластика, а через 2-3 суток снимать ксенотрансплантаты, проводить окончательную (повторную) некрэктомию и закрывать раны аутоклаптямы

 

Ранние оперативные вмешательства могут и должны выполняться в специализированных отделениях более чем у половины детей и в 30-35% у взрослых с глубокими поражениями. Вместе с тем, такие операции требуют обязательного соблюдения определенных условий:

– Ранней диагностики глубоких ожогов;

– Наличии в ране сухого некроза;

– Обеспечение адекватного гомеостаза во время операции;

– Обеспечение адекватного и длительного обезболивания при вмешательства (эндотрахеальный наркоз)

– Отсутствии в ранах клинических проявлений синегнойной инфекции;

– Достаточное обеспечение медикаментами, перевязочным материалом, трансфузионными средствами; особенно еритроцитовмиснимы средами и белковыми препаратами крови;

–         операционной бригады, которая должна состоять не менее из 3 хирургов с опытом работы и 1-2 операцийцнимы сестрами.

 

Для устранения острой ожоговой токсемии, ликвидации ожоговой болезни, предупреждение развития патологических рубцов и нарушений опорно-двигательного аппарата в этот период могут выполняться кроме оперативных вмешательств секвенциальной некрэктомии при больших по площади поверхностных ожогах ИИИ А степени и дермальные некрэктомии при глубоких ожогах ИИИ Б – ИУ ступеней

(Которые уже обсуждались) еще

а) ампутации сегментов конечностей или отдельных пальцев;

б)   перев вязки сосудов при угрозе или развитии эрозивных кровотечений;

в)   реваскуляризация обнаженных или частично пораженных глубоких функционально важных структур (сухожилий ков, костей, суставов).

 

Чаще ампутацию проводят при циркулярных ожогах IV степени, перевязку сосудов в случае опасности возникновения эрозивных кровотечений. Вопрос о необходимости проведения ампутации, перевязки сосудов, реваскуляризации чаще возникает при высоковольтных поражениях.

После туалета ожоговых ран, при поражениях   III – IV   степени, в борьбе с инфекцией, при подготовке гранулирующих ран используются больше методы:

В исушування ран   особенно необходимо при общей площади поражения более 15% кожных покровов (поверхности тела). Одновременно осуществляется постоянное обдува ожоговой поверхности теплым потоком воздуха с помощью тепловентиляторов, фенов, подвешивания конечностей, применение стабилизирующих аппаратов, заключения больных, ведение больных кроватях-сетках, позволяют даже при циркулярных ожогах туловища лежать на ранах и высушивать их. Нельзя допускать запаривания ран ведет к развитию синегнойной инфекции.

Изменение повязок каждый день . При каждой перевязке проходит удаления выделений из раны, части вегетирующих микрофлоры, при этом в повязках используются препараты, которые проявляют свою антибактериальную активность от 4-5 до 15 часов. При ежедневных перевязках проводится тщательный туалет ожоговых ран, вскриваються очага нагноения (влажного некроза). Такие перевязки в период ожоговой токсемии и начала септикотоксемии (при отторжении некротических тканей) является скорее правилом, чем исключением.

Управляемое Абактериальный среду   позволяет предупредить развитие инфекции на ожоговой поверхности или уменьшить ее, защитить ожоговую рану от госпитальной суперинфекции. Эту среду можно создать в специальных (“чистых”) палатах, в каждой из которых находится один больной и в которых постоянно циркулирует стерильный воздух с регулируемой температурой воздуха от + 26   ⁰ С до +38   ⁰ С, или путем ведения пострадавших на кроватях с воздушной подушкой (“Клинитрон”-Франция, “Аеротрон”-Россия и др.)., которые обеспечивают постоянный обдув ошпаренный стерильным потоком воздуха с температурой от + 26   ⁰ С до +40   ⁰ С. Существуют и специальные аэротерапевтического и физиотерапевтические установки (АТО, ЦФИК), которые обеспечивают постоянное обдува больных стерильным воздухом с регулировкой его температуры. Различные виды такой среды – гнотобиологични камеры, кровати-сетки с постоянным обдувом теплым воздухом и постоянным инфракрасным облучением с помощью ТЭНов, специальных ламп также достаточно ценным в борьбе с ожоговой инфекцией.

Дренирующие   “окончатые” некротомии   – множественные и   поперечно направлен и   рассечение некротического струпа, проводимых на расстоянии от 4-5 до 7-8 см друг от друга в области велик их   по площади с м ертвилих тканей. Такие некротомии значительно улучшают отток интерстиций и альной токсичной жидкости наружу, уменьшается ют интоксикаций й, створюют ь   условия для более быстрого поэтапного удаления омертвевших тканей в  дальнейшем, значительно увеличивается й во площадей в   контакта м и сцево примененных антибактериальн их   сре ов   с раной, уменьшается ют всасывания из зоны термического поражения, что приводит к снижению токсико-инфекционного процесса. Дренирующие “окончатые” некротомии всегда сопровождаются определенной кровопотерей, поэтому их следует проводить под наркозом и в операционной.

Этапные некрэктомии на перевязках   (“перевязочные” некрэктомии) проводятся поэтапно при перевязок. Они дают возможность поэтапно высекать полосы некротических тканей шириной до 1 см на грани некротомичних срезов или на границе с здоровыми тканями. Такие некрэктомии позволяют своевременно вскрывать участки влажного некроза и дренировать ее. Общая площадь иссечение некротических тканей при “перевязочных некрэктомию”, как правило, незначительна (не превышает 1% поверхности тела).

Химический некролиз ожогового струпа   проводится с 8-9 по 16-17 сутки путем наложения на сухие некротические ткани 40% мази салициловой, или 25% мази бензойной или молочной кислоты одноэтапно на площади до 7-8% поверхности тела. Через 48-72 часа безболезненно, свободно, без кровотечения некротический струп удаляется. В дальнейшем, необходимо 5-6 суток для подготовки ран к кожной пластики. При этом используются сначала мазевые, а затем влажно-высыхающие повязки. “Химическая” некрэктомию усиливает интоксикацию, что сдерживает ее широкое использование.

После удаления некротического струпа можно сразу начинать такой же некролиз и в других участках глубоких ожогов.

Некрэктомии в операционной   (“операционные некрэктомии”) на больших площадях (до 6-8% поверхности тела) с временным закрытием ран лиофилизированными ксенодермотрансплантаты или другим биологическим покрытием.

Дренирующие некротомии, перевязочные и операционные некрэктомии всегда сопровождаются значительной кровопотерей.   Незначительные кровопотери наблюдаются при перевязках в период отторжения некротических тканей.Это необходимо учитывать при работе с ожоговыми ранами.

Прием больными ванн,   систематические перев вязки больных в ваннах (1 раз   на   3-4 дня) с детергента мы, шампунями, поверхностно-активными веществами (стиральные порошки   “Лотос” и другие). Это способствует значительному удалению выделений и микрофлоры ран, очищает окружающие здоровые кожные покровы, позволяет провести тщательный туалет ожоговых ран.

Озонотерапия ожоговых ран   конечностей путем перманентного размещения верхней или нижней конечности (15-17 мин) в специальных полиэтиленовых мешках. Такая терапия безпосредньо вызывает гибель гноеродной и сньогнийнои инфекции, позволяет быстро устранить инфекционные осложнения. Озон обладает выраженным бактерицидным действием.

Комплексное проведение общей терапии, активное ведение ожоговых ран с использованием перечисленных выше принципов на сегодня позволяет обеспечить выздоровление большинства пострадавших с глубокими ожогами на площади до 40-45% и при общей площади поражения до 60% поверхности тела.   У каждого больного, у которого глубоких ожогов более 25-30% поверхности тела при оперативном восстановлении утраченных кожных покровов возникает дефицит донорских ресурсов.

У незначительной части больных с глубокими ожогами   IV   степени может наблюдаться обнажения костей черепа, сухожилий ки стей, лучезапястного запяс т ного сустав а костей. Этим пострадавшим проводятся оперативные вмешательства путем выполнения итальянской, индийской пластики, пластики лоскутами на сосудистой ножке или свободно го   преувеличение ния   тканевых комплексов с использованием микрохирургической техники.

Таким образом, система местного лечения ожогов играет значительную роль в обеспечении неосложненного течения ожоговой болезни вообще и раневого процесса в частности. Чем больше площадь ожогов, тем интенсивнее должно быть общее лечение ожоговой болезни. Система этапного лечения ожоговых больных, действующей длительное время, требует соблюдения единых принципов лечения ожоговых ран – основного субстрата ожоговой болезни.

 

 

 

П i д пластикой сл i д ум i ты в i дновлення нормальной формы и функц i й частей т i ла, отдельных орган i в   i тканей.Задачей пластической х i Рург i й есть л i ковки врожденных и приобретенных дефект i в, которые могут возникать в ре i док травм, заболеваний, опухолей или оперативного вмешательства.

Непосредственными задачами пластической хирургии при термических поражениях, механических травмах, гнойно-некротических заболеваниях с разрушением кожных покровов и их последствий является восстановление утраченных кожных покровов, функций суставов (устранение контрактур), устранение патологических рубцов (келоидных и гипертрофических), частичное или полное восстановление отдельных органов (носа, уха, пальцев кисти, полового члена), устранение косметических дефектов (лицо).

Аутотрансплантац i я – пересадка собственных тканей.

I зотрансплантац i я – пересадка тканей   i   орган i в, как i   взят i   в i д   i ндив i да, что однор i дный с рецип i ентом (близнецы).

Алотрансплантацiя – (старое название –   гомотрансплантацiя)   – пересадка органов i тканей генетически различным организм одного i того же вида (например – пересадка ошпаренный больному кожи от трупа человека).

Ксенотрансплантацiя (старое название – гетерогенная   трансплантации)   – пересадка тканей i органов iншогобiологiчного вида. Например кожа свиньи пересаживается опеченiй человеку.

Експлантацiя – (старое название алотрансплантацiя) – пересадка трансплантатiв искусственно изготовленных из разных материалов неорганического происхождения.   Это могут быть “вкладыши” из слоновой кости, металла, пластмассы вызывают различные по интенсивности реактивные изменения в окружающих тканях. Результатом експлантацiи является инкапсуляция или отделения импланта, которое   обусловлено воспалительным процессом. Инкапсулированные “вкладыши” позволяют предоставить органу правильную форму, но бывают случаи травмы и инфицирования.

Больному котором пересаживают орган или ткань, называют реципi является нтом, а человека, от которого берут орган или ткань-донором.

Чтобы немного материала, то его можно взять у донора при самых операциях. В большинстве случаев материал берут от трупов, если возможно, то молодых людей,   погибших в результате несчастных случаев. Перед забором материала должно быть проведено всестороннее является   обследование донора, такое как проводят перед забором крови.

Наряду с кожной пластикой в ​​пластической хирургии при различных заболеваниях в травматологии и ортопедии проводят пересадку многих тканей (костей, сухожилий, фасций, хряща, роги ки, отдельных пальцев). В последние 50 лет значительное развитие получила пересадка многих жизненноважных органов (почек, сердца, печени, поджелудочной железы, легких).

Возможность проживания и функционирования органов и тканей при алло-и ксенопластици эт ‘связано с развитием реакции отторжения (иммунологическая несумистнисть), профилактика и предупреждение которого осуществляется путем систематического приема реципиентом химиопрепаратов, которые подавляют развитие иммунологической реакции (иммунодепрессантов).

Иммунологически совместимые ткани и органы только у однояйцевых близнецов, у них не возникает реакции отторжения даже без иммунодепрессантов.

 

Все виды пластических операций у человека можно разделить на три группы (табл. 1).

Табл. 1

1. ОСНОВНЫЕ ГРУППЫ ПЛАСТИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ У ЧЕЛОВЕКА

1.1.            Пластика местными тканями;

1.2.            Кожно-жировые пластики (итальянская пластика, индийская пластика, пластика стеблем Филатова, пластика перекинутым стеблем дерматензия)

1.3.            Свободная пересадка кожи;

1.4.            Пересадка тканевых комплексов на сосудистой ножке,

1.5.            Свободная пересадка тканевых комплексов с наложением микрососудистых швов.

 

2. ПЕРЕСАДКА ОТДЕЛЬНЫХ ТКАНЕЙ:

2.1. Дермы.

2.2. Слизистой, жировой ткани, фасций.

2.3. Сухожилий, хряща, костей;

2.4. Нервов, сосудов, роговицы.

 

3. ПЕРЕСАДКА ОТДЕЛЬНЫХ ОРГАНОВ:

3.1. Почки, печени, сердца;

3.2. Поджелудочной железы, легких, пальцев стопы, кисти.

 

 

 

ВИДЫ ПЕРЕМЕЩЕНИЕ ТКАНЕЙ

При проведении кожных пластики важен вопрос: каким методом будет достигнуто функционального i эстетического эффекта. Прежде всего, надо стараться закрыть дефект с помощью окружающих тканей (пластика местными тканями, лоскут на ножке из тканей, которые находятся рядом). При отсутствии такой возможности нужно решить вопрос о закрытии дефекта путем свободной пересадки кожи, которую проводят при отсутствии епiдермiсу i дермы, а подкожно жировая клетчатка сохранена, или в случаях, когда подкожно жировая клетчатка отсутствует, но нет необходимости ее восстанавливать. В случаях, когда вышеупомянутые методы использовать невозможно, нужно применить пластика лоскутом на ножке, взятым из отдаленных частей тела, а если и это невозможно, использовать пластика мiгруючим лоскутом.

Пластика местными тканями дает наилучший функциональный i эстетический результат, поскольку используется кожа “родственных” утраченные, которая имеет такие же свойства.   Подобная пластика выполняется путем простого перемещения тканей. Или путем пластики встречным треугольным лоскутом или пластики трапецевидными лоскутами.

Наиболее простой формой закрытия небольших по площади дефектов является использование возможностей смещения и растяжения рядом лежащей кожи путем препарирования и вытягивания ее краев с помощью дополнительного растяжения, которые придают ей другой конфигурации.

Дефекты круглой формы с помощью дополнительных разрезов можно превратить в треугольную форму (рис.25).

 

 

А Б

 

 

 

В Г

 

 

Рис.   25   Пластика дефектов круглой формы.

 

Пластика методом изм i ния типа –   V – Y   позволяет продлить отдельны i   д i участках   i   л i апреля i дувати натяжение шк i ры (рис.26).

 

 

 

Рис.   26   Пластика дефектов методом смещения

 

Чаще всего при пластике местными тканями используют пластика встречными треугольными лоскутами, которые в западных странах называют   N – или зет подобной пластикой.

Она позволяет увеличить расстояние между двумя точками, от которых проводятся боковые разрезы (основная линия разреза) от треугольного лоскута. Чаще всего используются лоскуты, вырезанные под углом 45 ⁰   -60 ⁰   . Созданные треугольные лоскуты могут быть использованы под разными углами. Пластика лоскута, выкроенными под одинаковыми углами называется пластикой симметричными треугольными лоскутами. Пластика лоскутами, асимметрично выкроенными под разными углами, называется пластикой асимметричными треугольными лоскутами. А.А. Лимберг разработал математические основы этого метода.

Пластика встречными симметричными треугольными лоскутами заключается в том, что в продольном направлении в месте наибольшего растяжения тканей (гребень рубцового тяжа, перепонки, кожной складки) производится разрез по которому необходимо растянуть поверхность кожи, рубцового стягивания. На концах разреза на такую ​​же длину слева и справа делают боковые разрезы под выбранным углом. Образующиеся треугольные лоскуты до своего основания на уровне фасции отсепаровывают, смещают навстречу друг другу и меняют местами, сшивают (рис.27).

 

 

 

Рис. 27 Пластика встречными треугольниками

 

Если одной пары треугольных лоскутов недостаточно для необходимого удлинения кожи, образуют еще несколько пар (1-3) встречных треугольных лоскутов. Симметричные встречные треугольные лоскуты требуют одинакового смещения тканей с обеих сторон боковых разрезов. При несимметричных клочках проходит их неравномерное перемещение, значительно больше смещается и сторона, угол которой меньше. Треугольные лоскуты питаются за счет сосудов перемещенных тканей, потому при широкой видслойци тканей они могут омертветь.

Наряду с пластикой встречными треугольными лоскутами, часто при пластике местными тканями выполняется пластика трапециевидными лоскутами, при которой в зоне взимания со стороны наименее измененных тканей выкраивается трапециевидный лоскут, который идет параллельно основной линии натяжения. Напротив центральной части выкроенного лоскута основная зона взимания рассекается В-образно. Образующиеся клочья видсепаровуються и перемещаются. Трапециевидным лоскутом закрывается основная часть дефекта, боковые стороны этого лоскута мобилизованными П-образными лоскутами.

 

Пластика местными тканями (встречными треугольными и трапециевидными лоскутами) широко используется при устранены послеожоговых деформаций практически всех локализаций (рубцовых тяжей, перепонок и др.). Легких степеней (I-II ступеней).

Если эластичность кожи недостаточна для закрытия кожных дефекта описанным методом, то проводят дополнительные разрезы, образуя лоскут на ножке. В отличие от свободной кожных пластики, при пластицi лоскутом на ножке в процессе приживления сохраняется его связь с организмом i общим кровотоком. Поэтому место размещения ножки лоскута нужно выбирать таким образом, чтобы через него проходили артерiальнi i венознi сосуды.

 

I вс i ский метод лечения   – это закрытие дефекта лоскутом на одн i и н i ЖЦ i, который вырезан   i с шк i ры, разм i щено рядом с дефектом. Лоскут на одн i и н i ЖЦ i   можно использовать для закрытия дефекта i в как треугольной формы, так   i   четырехугольной (рис.28)   i   дефект i в круглой формы (рис.29). В раз i   необх i единства i   проводят ротации i й, транс позиц i й, торге i й и   i нш i   методы, при которых лоскут для закрытия дефекта изм i вышают в i дносно средней точки его ос i   п i д углом в i д 30 до 180 градусов.

 

Рис. Рис.   28   Закрытие дефектов четырехугольной формы

 

 

 

Рис.   29   Закрытие дефектов круглой формы.

 

При этом часто ротирована кожно-жировой или кожно-фасциальный лоскут используется для закрытия глубоколежащих обнаженных сухожилий, связок, костей, суставов, которым требуется внешнее питание, а вторичный дефект (большая часть места викроення кожно-жирового лоскута), закрывается путем свободной пересадки кожи. Таким образом осуществляется комбинированная кожная пластика, ведущее значение в которой играет кожно-жировой ротирована лоскут.

В случаях, когда вокруг дефекта в i дсутня необх i дна площадь тканей для формирования лоскута, используется метод пересадки лоскута с в i ддаленних частей т i ла. При использовани i   лоскута i в с в i ддаленних частей т i ла (итал. i ская пластика) для его формирования выбирается такая д i лянка т i ла, где есть воз i во около сп i вставить м i сце взятия лоскута   i   м i сце дефекта, то есть провести одномоментное закрытие дефекта   .

 

СВОБОДНАЯ ПЕРЕСАДКА КОЖИ

Свободная пересадка кожи – один из распространенных способов кожно-пластических операций, который используется при замен i   утраченного кожного покрова или его рубцовых деформаций в результате механических, термических, химических повреждений, воспалительных за заболеваний, а также дефект i в шк i ры п i сля хирургического удаление опухолей, сосудистых или пигментных пятен и   i Других.

Биологические и пластические свойства кожи при ее свободной пересадке зависят от толщины кожного лоскута.Эпидермальная и соединительнотканный слои имеют толщину от 0,5 до 4,0 мм. Толщина кожи изменяется в зависимости от локализации, возраста и индивидуальных особенностей человека.

Свободную пересадку шк i ры проводят по всей толщине, то есть пересаживают эп i дерм i с   i   дерму без п i ДШК i рно-жирового слоя, или пересаживают лоскута i   средней толщины, в состав которых входят эп i дерм i с   i   р i зный по толщине слой кор i уму.

Шк i рН i   лоскута i   толщиной 0,6   i   бы i льше нужно в i дноситы к категории i й толстых трансплантации пап i в, лоскутные i толщиной 0,5 – среднее i х   i   0,25 – тонкие лоскуты i в (Ф. Бур i ан, 1967).

Независимо от толщины срезанных свободных кожных лоскутов всегда срезается ростковый слой кожи, а соотношение между епиднрмисом и собственно кожей составляет 1:1, а клочья средней толщины эти соотношения 1:3-4 (М.Ю. Войлочный, 1980).

Чаще при закрытых ран у больных с ожогами, устранены послеожоговых контрактур используют расщепленные свободные кожные лоскуты. В зависимости от толщины среза свободных кожных лоскутов они всегда содержат эпидермис, сосковой слой и часть сетчатого слоя дермы.

 

 

При лечении ожоговой болезни, раны после ранних хирургических некректомий, гранулирующие раны закрывают тонкими, время лоскутами средней толщины. При лечении послеожоговых контрактур в большинстве случаев пересаживают свободны кожные лоскуты средней толщины и нередко толстые кожные лоскуты, а на лице повношарови кожные лоскуты.

  

Рис.   40   Аутодермопластика повношаровимы лоскутами на лице

Срезание свободных кожных лоскутов проводится с помощью дерматомов.

На месте среза свободного расщепленного кожного лоскута остается донорская рана дном которой является сетчатый слой кожи (дерма).   На эту рану накладываются стерильная эт Вязкая, которая снимается только после эпителизации раны.

Можно закрывать донорские раны лиофилизированными ксенодермотрансплан-папами. Эпителизация донорских ран при этом наступает быстрее на 3-4 суток.

Источником эпителизации донорской раны являются дериваты кожи – сальные и потовые железы, волосяные луковицы. Донорская рана заживает в зависимости от толщины срезаемого кожного лоскута в срок от 8 до 12-14 дней.При срезанные тонких свободных кожных лоскутов после эпителизации донорской раны через несколько дней возможно повторное срезания свободного кожного лоскута, что значительно увеличивает возможности восстановления утраченного кожного покрова.

Нагноение донорского места увеличивает срок его заживления, а при осложнении может привести к развитию гранулированной раны.

Повторно срезанные трансплантаты, как и первично срезанные куски, хорошо приживают, обладают всеми свойствами, которые присутствуют пересаженным кожным лоскутом в соответствии с их толщиной.

В качестве донорских мест используют не только здоровые кожные покровы, но и можно использовать заживлении участки ожогов I-II-Ша степеней.

Тонкие свободные кожные лоскуты не сокращаются, клочья средней толщины сокращаются на 20-25%, а толстые – на 50%. Для увеличения площади закрытия ран одним лоскутом его перфорируют специальным аппаратом – перфоратором. Последний позволяет наносить многочисленные надсечки (перфорации) в шахматном порядке, что дает возможность увеличить площадь закрытия ран в 2-6 раз. Свободный перфорированный же м способом   кожный лоскут выглядит сетки, его и называют «сетчатым кожным лоскутом».

Пересаженные свободные кожные лоскуты подшивают, после операции накладывают давящую влажно-высыхающие повязки с антисептиками. В дальнейшем проводят регулярные перев вязки до полного приживаемость пересаженного лоскута и заживление мелких ран. Перфорационные отверстия заживают самостоятельно путем эпителизации.

С 2-3 суток и в дальнейшем после свободной пересадки кожи между кожным лоскутом, краями и дном раны устанавливается плазматическая циркуляция, которая дает возможность обеспечить питание и приживления лоскута.Плазматическая циркуляция обусловлена ​​проникновением в лоскут жидкости из расширенных и пораженных кровеносных и лимфатических сосудов дна раны и обратным вссмоктуванням жидкости из кожного лоскута. В лоскут прорастают сосуды и восстанавливается кровообращение. Этот процесс протекает почти в одинаковой степени в области краев и дна раны. В зависимости от толщины свободных кожных лоскутов кровоснабжения начинается с 2-3 суток, первичная сетка сосудов формируется к концу 7-8 суток, а конечная – до конца 14-15 суток (Дэвис и Траута, 1927; М.И. Лыткин, 1960) .

Чем тоньше лоскут, тем полнее и быстрее восстанавливается в нем плазматическая циркуляция и кровообращение.Наиболее долго длится этот процесс в повношаровому кожном лоскуте. Даже относительно тонкий слой подкожно жировой клетчатки, который сохранен на повношаровому клочья при его свободной пересадке, препятствует восстановлению в нем плазматической циркуляции и кровообращения. Приостановление восстановления этих процессов в глубоких слоях кожи приводит к частичному и полному некрозу лоскута.

Лучшим дном раны, на которое хорошо приживаются аутотрансплантата является рыхлая соединительная ткань, дешо хуже – м мышцы, фасции и надкостница. Не обеспечивают плазматическое питания и прорастания сосудов кости, сухожилия, связки, поэтому пересаженные на них свободные кожные лоскуты не приживаются. Промежуточное положение занимает жировая ткань, свободная пересадка кожи на которую заканчивается успешно. Гранулированная рана хорошо воспринимает свободные кожные лоскуты. Грануляции является производным соединительной ткани, а потому они хорошо обеспечивают питание пересаженных свободных кожных лоскутов. Однако перед пересадкой кожи грануляции не должны иметь участков некроза, не быть набухшими, выделения должны незначительными, серозными, а сама рана должна иметь отпечаток сетки марли. Активная подготовка такой раны требует от 18 до 25 дней.

В зависимости от толщины срезаемого свободного кожного лоскута на каждые 100 кв. см донорской раны возникает кровопотеря от 50 до 70 мл крови.

  

КОЖНЫЕ ШВЫ И шовный материал

 

При наложении кожного шва необходимо учитывать глубину и о тяжнисть раны, а также степень расхождения ее краев.Наиболее распространены следующие виды швов. Непрерывный внутрикожный косметический шов применяется в настоящее время наиболее широко, поскольку обеспечивает лучший косметический результат.   Его особенностями являются хорошая адаптация краев ра ны, хороший косметический эффект и меньшее нарушение микроциркуляции, по сравнению с другими видами швов. Шовная нить проводится в слое собственности НЕ кожи в плоскости, параллель ее поверхности. При этом виде шва для облегчения протягивания нити лучше пользоваться монофиламентнимии нитями.Часто используются нити, рассасываются, такие как Биосины, монокрил, Полисорб, дексон, викрил. Из нитей, которые не рассасываются, используются монофиламентный полиамид и полипропилен. Если Вы пользуетесь полифиламентнимы нитями, то после каждые 6-8 см шва необходимо виколотися на кожу. Нить в дальнейшем удаляется частями между этими выколи.

Второй по частоте использования кожный шов – металлические скобки. Ме талевые скобки широко применяются зарубежными хирургами, поскольку обеспечивают косметический результат, сравнимый с косметическим швов. Почему использование скобок дает такой косметический результат? Дужка вла штована таким образом, что при ее наложении спинка скобки находится над раной. При заживлении обьим ткани, соединенной скобкой увеличивается, однако спинка не давит на ткань и не дает поперечной полосы (в отличие от нити).

Не менее распространен простой узловой шов. Кожа легче о колюеться режущей иглой, причем считается, что лучше используется ваты иглу «Reverse   Cutting ». При использовании такой иглы прокол является треугольником, основание которого обращено к ране. Такая форма прокола лучше удерживает нить. Уколи и выколи должны располагаться на одной линии, строго перпендикулярно к ране, на расстоянии 0,5-1 см от ее края. Оптима Высокоточный расстоянием между стежками является 1,5-2 см. Участившиеся тропы приводят к нарушению кровоснабжения в зоне шва, редкими стежками трудно точно сопоставить края раны. Для предупреждения вворачивания краев раны, которое пере шкоджае заживлению, глубже лежащие слои должны увлекаться «массив нише », чем кожа. Затягивать узел следует только к сопоставлению краев, излишнее усилие приводит к нарушению трофики кожи и образованию грубых по перечной полос. Кроме того, эти швы рекомендуют снимать максимально ра но (на 3-5 сутки после операции) с той же целью – предупредить образование грубых поперечных полос. Завязанный узел должен располагаться в то чек укола или выколи, но не над самой раной.

При трудностях в сопоставлении краев кожной раны может использоваться ваться горизонтальный матрасный П образный шов. При наложении выч ного узлового шва на глубокую рану возможно оставление остаточной по рожнины. В этой полости может скапливаться раневое видаляеме и приво дить к нагноению раны. Этого можно избежать починкой раны в деки лька этажей. По-поверхностное ушивание раны возможно как при узловом, так и при непрерывном шве.Кроме поверхностного зашивания раны в таких ситуациях применяется вертикальный матрасный шов (по Донатти). При Этому первый укол делается в 2 см и более от края раны, игла проводится поглубже для захвата дна раны. Викол на против должное стороне раны делается на таком же расстоянии. При проведении иглы В обратном направлении вкол и выкол выполняется на расстоянии 0,5 см от краев раны так, чтобы нить прошла в слое собственно кожи. Завязывать нити при зашивании глубокой раны следует после наложения всех швов – это облегчает манипуляции в глубине раны.Применение шва Донатти позволяет сопоставлять края раны даже при их большом диастазе.

Кожный шов должен накладываться очень тщательно, поскольку от это го зависит косметический результат любой операции. Это большой мы роя определяет авторитет хирурга у больных. Неосторожное сопоставления краев раны приводит к образованию грубого рубца. Лишние усилия при затянул ванне первого узла является причиной уродливых поперечных полос, расположенного них по всей длине операционного рубца. Это может доставить больным не только моральные, но и физические страдания.

Шов жировой клетчатки

В настоящее время существуют разногласия в необходимости шва жировой клет Ковин. Как известно, шов нарушает кровоснабжение и увеличивает вероятность нагноения. Поэтому, при наличии фасции жировой клетчатки, целесообразно зшы ваты только ее. При невыраженной фасции клетчатку сшивать не рекомендуетсЯ ется. Возможно аспирационное дренирование остаточной полости. Если Вы считаете необходимым сшить жировую клетчатку, то лучше используетсяваты для этого непрерывный шов материалами, рассасываются, (ма териал монокрил раз и предназначен для шва жировой клетчатки и Очер вине).

Шов сухожилия

При наложении шва сухожилия следует отказаться от применения грубых зажимов, хирургического пинцета.Непосредственно для сшивания сухо Жилля нужны крепкие нити на атравматических иголках круглого сечения. Из множества методик наложения шва сухожилия наиболее распространенное применение ния способов Кюне и Ланге.Особое внимание при восстановлении сухожилий ля следует уделить условиям регенерации его скользящей поверхности.Для этого проводится адаптация краев сухожилия отдельными швами с примене нием нитей рассасываются, с условным диаметром 6/0-8/0. Особ ливо важно соблюдение этого правила при восстановлении сухожилий кисти Для предупреждения расхождения швов обычно требуется внешняя иммоб лизация конечности в положении максимальной разгрузки сухожилия.

Шовный материал

В последние годы внимание хирургов все больше привлекает роль шовных го материала в результате операций. И это понятно. Шовный материал для большинства операций (за исключением операций протезирования органов) является по сути единственным инородным телом, которое остается в тканях после окончания операций. И закономерно, что от качества, химического состава и структуры шов ного материала и реакции на него окружающих тканей не в последнюю очередей) зависит результат операций. Применение адекватного, нереактогенна шовного материала является одной из составных частей успешной операции. В современной хирургии выбор шовного материала определяется прежде всего тем, какие требования к нему предъявляют.

Требования к шовных материалов впервые стали формулироваться в 19 веке. Так, М.И. Пирогов в «Основах военно-полевой хирургии» писал: тот материал для шва самый лучший, который: а) причиняет меньше раздражения в продольной канале, б) имеет гладкую поверхность, в) не впитывает в себя жидкости из раны, не разбухает, не переходит в брожения, не делается источником заражения, г) при достаточной плотности и тягучести – тонок, объемистый и не склеивается со стенками прокола. Вот идеал шва »[]. Следует вы знать, что Николай Иванович, по сравнению с современными хирургами, был см. но скромный в своих требованиях. Более современные требования сформулировал А. Szczypinski   в 1965.

1. Простота стерилизации

2. Инертность

3. Прочность нити должна превосходить прочность раны на всех этапах ее заживления

4. Надежность узла

5. Резистентность к инфекции

6. Хорошее рассасывания

7. Удобство в руке (более точно – хорошие манипуляционные качества)

8. Применимость для любых операций

9. Отсутствие электронной активности

10. Отсутствие канцерогенной активности

11. Отсутствие аллергенных свойств

12. Прочность на разрыв в узле не ниже прочности самой нити

13. Низкая цена

Давайте подробнее рассмотрим некоторые из указанных требований.

Биосовместимость (инертность). В широком смысле этого слова – это отсутствие всякой реакции тканей на шовный материал. Частности оценивают выраженность аллергенного, токсического, тератогенного действия нити на ткани организма. Смотрят характер и выраженность проявлений воспалительной реакции.

Биодеградация (рассасывание). Это способность материала розсмокту ваться и выводиться из организма. Назначение нити – либо остановка крово течи из сосуда, или соединения тканей до образования рубца. В любом вы чае после выполнения своей основной миссии нить становится просто инородным телом. И конечно идеально, если после выполнения своей функции нить раз чиняеться и выводится из организма. При этом темп потери прочности нити (основной параметр для всех нитей, рассасываются) не должен превышать темп образования рубца. Скажем, если при шве апоневроза прочный рубец образуется не ранее, чем на 21 дней, а нить теряет прочность на 14 сутки – как Вы понимаете, существует возможность эвентрации. Не должно рассасываться только нити, которыми проводят соединения протеза с тканями организма, поскольку между протезом и тканями никогда не образуется рубца.

Атравматичность – одно из понятий инертности. Понятие атравматичность собирательное и, в свою очередь, включает в себя несколько понятий по поверхностных вла стивостей нити. Все винтовые или неровные нити имеют неровную поверхность. При протягивании нити через ткани организма возникает «эффект пилы» который приводит к травме ткани и увеличивает реакцию воспаления. В связ зку с этим большинство плетеных нитей выпускают со специальным полимер ним покрытием, которое придает нити на поверхности свойство монофиламентный. Монофиламентные нити в основном лишены эффекта пилы и сквозняка ются ​​через ткань, не травмируя ее. С поверхностными свойствами ни тки связана и прочность узла. Как правило, чем более гладкая на поверхности нит ка, тем меньше готовится узел. Это заставляет при использовании монофиламентных нитей завязывать гораздо больше узлов, чтобы нить не разрешилась. Кстати, один из пунктов современных требований к шовных материалов – минимальное количество узлов, необходимое для его надежности. Дело в том, что любой лишний узел – это чужеродный шовный материал. Чем меньше узлов – тем меньше реакция воспаления.

Способ соединения нити и иглы В настоящее время еще существуют нетравматические иглы, где нить вдевается в ушко иглы. При этом создается дупликатура нити и резко увеличивается травма ткани при ее протягивании. Основу современных шовных материалов составляют атравматични нити, когда нить является продолжением иглы.

Для соединения нити и иглы используют следующие методы:

• Иглу в области ушка разрезают вдоль, разворачивают, вставляют внутрь нить и вокруг нити сворачивают и обжимают иглу. При этом создается слабое место иглы, в котором она может изгибаться или ломаться.

• Иглу сверлят лучом лазера, в отверстие вставляют нить и обжима ют. Этот метод более надежен, поскольку максимально сохраняется мы цнисть иглы.

При использовании нитей особо малых диаметров иглу получу ют путем напыления металла на нить с последующим химическим заточить ем.

Манипуляционные свойства нити (удобство в руке). К манипуляционных свойств нитей относятся эластичность и гибкость. Эластичности ность является одним из основных физических параметров нити. Манипулировать жор сткимы нитями хирургу труднее, что приводит к большему повреждению тканей. Кроме того, при образовании рубца сначала ткани воспаляются и объем ткани, соединенной нитью, увеличивается. Эластичная нить растягивается с увеличением ткани, эластичная – прорезает ткань. В то же время, излишняя эластичность нити также нежелательна, поскольку может приводить к расхождению краев раны. Оптимальным считается увеличение длины нити на 10-20% по сравнению с исходным. С гибкостью нити связаны не только манипуляционные удобства для хирурга, но и меньше травма ткани. Сих пор считается, что лучшими манипуляционными свойствами обладает шелк (его еще называют «золотым стандартом» в хирургии).

Прочность нити. Чем прочнее нить, тем меньше ее диаметром мо на щиты ткань. А чем меньше диаметр нити, тем меньше по массе инородного шовного материала мы оставляем в тканях, и соответственно, тем менее выражена реакция тканей. Проведенные исследования показали, что за применение нити условным диаметром 4/0 вместо 2/0 приводит к двухкратному снижению реакции тканей. Итак прочность нити – один из важных параметров. Причем учитываться должна не столько прочность самой нити, сколько ее прочность в узле, поскольку для большинства нитей потеря мы цности в узле составляет от 10 до 50% от первоначальной. Для шовных материа лов, рассасывающиеся, необходимо учитывать еще один параметр – швы дкисть потери прочности. Как мы уже говорили, скорость потери прочности нити не должна быть выше, чем скорость образования рубца. В хирургии ЖКТ рубец образуется за 1-2 недели, при шве апоневроза – за 3-4 недели.Соответственно, желательно, чтобы шовный материал сохранял достаточную прочность до 2-4 недель после операции (при этом в зависимости от вида материала, раз смоктуеться, надо будет использовать нити разных диаметров).

Рассмотрим классификацию современных шовных материалов.

Классификация шовных материалов.

Существует несколько признаков, по которым делят шовные материалы. По способности к биодеструкции все шовные материалы делят на те, рассасывающиеся и не рассасывающиеся.

К материалам, рассасываются, относятся:

• Кетгут, коллаген

• Шелк

• Материалы на основе полиамидов (капрон)

• Материалы на основе целлюлозы (окцелон, кацелон) Материалы на основе полигликолид (Полисорб, Биосины, монософ, викрил, дексон, Максон)

• Материалы на основе полидиоксанонив (полидиоксанон)

• Материалы на основе полиуретанов (полиуретан)

К тем, которые не рассасываются, относятся следующие материалы:

• на основе полиэфиров (лавсан, мерсилен, этибонд)

• на основе полиолефинов (суржипро, пролен, полипропилен, суржилен)

• на основе поливинилидена (корален)

• на основе фторполимеров (гортекс, Витафон)

• основе металла (металлическая проволока, скобки).

По структуре нити различаются:

1. Мононить (монофиламентная). В сечении такая нить является однородной структурой с гладкой поверхностью. Такие нити отличаются видсутнис ю «эффекта пилы», как правило меньшей выраженностью реакции организма. Однако даже монофиламентные нити часто дополнительно покрывают для улучшения свойства «протягивания» и снижение «эффекта пилы».

2. Полином (полифиламентна) в сечении состоит из множества нитей.   V   свою очередь различают:

• крученые нити. Такая нить получается путем скручивания нескольких филамент по оси.

• плетеные нити. Такая нить получается путем плетения многих фи. мент по типу каната.

• комплексные нити. Это как правило плетеные нити, пропитанные или по крытые полимерным материалом. За счет полимерного покрытия снижается «эффект пилы». Этот вид нитей в настоящее время наиболее по расширенных.

Остановимся на свойствах шовных материалов. Сначала необходи но сказать несколько слов о такие материалы, широко используются, как шелк и кетгут. Кетгутовых нить наиболее реактогенной из всех применяемых сейчас нитей. Это единственная нить, на которую получена реакция анафилактического шока. Применение кетгутовых нити можно считать операцией транс плантации чужеродной ткани. Экспериментальными исследованиями пока зано, что при ушивании чистой раны кетгутом достаточно ввести в нее 100 микробных тел стафилококка, чтобы вызвать нагноение. Кетгутовых нить даже при отсутствии микробов может вызвать асептические некрозы тканей.

Еще один минус – непредсказуемые сроки потери прочности и рас ктирование кетгутовых нити. В среднем кетгутовых нить рассасывается в течение 3 недель, однако эти сроки могут варьировать от 2 дней до 6 мы цев. При этом в течение первых пяти дней кетгутовых нить теряет до 90% своей прочности. К тому же, если сравнивать нити одинакового диаметра, прочность кетгутовых нитей менее синтетических нитей раз смоктуються.

Шелк по своим физическим свойствам считается «золотым стандар ртом »в хирургии. Он мягкий, гибкий, прочный, позволяет вязать два узла. Однако, поскольку шелк относится к материалам природного происхождения, то по своим химическим свойствам он сравнивается только с кетгутом. И реакция воспаления на шелк лишь несколько менее выражена, чем реакция на кетгут. Шелк также вызывает асептическое воспаление вплоть до образования АСЕПполитических некрозов. При использовании шелковой нити в эксперименте обнаружено, что достаточно 10 микробных тел стафилококка, чтобы вызвать на гноення раны. Шелк обладает выраженным сорбционную способность, поэтому может служи ты резервуаром и проводником микробов.

Кроме того, шелк относится к шовных материалов, розсмокту ются, со сроком рассасывания от 6 месяцев до года, что делает немо жливе его применение при протезировании. В последние годы предпринимаются попытки улучшить свойства шелка. Так, фирма «Этикон» выпускает шелк, насыщенный воском. Однако, пропитки негативно влияет на надежд ность узла. Импрегнация шелковой нити солями серебра приводит к тому, что шелк приобретает антисептические свойства и уменьшается риск нагноения.

Синтетические шовные материалы, рассасываются .

Условно все синтетические шовные материалы, рассасываются, можно разделить на две группы.

Первая группа – полифиламентни материалы. В эту группу входят в ступни материалы

• Полисорб

• Дексон

• викрил Дарвин

Все эти материалы характеризуются рядом общих свойств:

• гораздо прочнее кетгут (из всех перечисленных нитей прочным считается Полисорб). Так, Полисорб примерно в 1,5 прочнее викрилом и в 3 раза прочнее кетгутом.

• вызывают незначительную тканевую реакцию

• обладают строго определенными, близкими к оптимальным срокам потери прочности и рассасывания. Викрил, дексон и дарвин теряют до 80% прочности за 2 недели, Полисорб – за 3 недели (это один из важ ших показателей).

• рассасываются все нити в срок 2-3 месяца после операции.

Эта группа нитей за счет своих свойств, близких к оптима ных, наиболее широко применяется в хирургии. Внутри группы существует ют различия. Так, наиболее выраженным «эффектом пилы» обладает возраст рил. Он имеет наибольшую жесткость, менее эластичен, чем другие матери алы. Чтобы снизить “эффект пилы» викрил покрывают стеаратом кальция (Coated   vicryl).   Пиля эффект снижается, но снижается и прочность ную зла. Если непокрытый викрил можно вязать тремя узлами, то для надежд ного завязывания покрытого викрилом следует вязать НЕ менее 4-х узлов. Полимерне покрытие применяется для снижения Пиля свойств и в других нитях данной группы. За счет высокой начальной прочности Полисорб дольше сохраняет прочность в тканях (до 3 недель) и имеет за счет этого более широкие области применения.

Общие ограничения для применения этих нитей:

Ткани, длительное время находятся под натяжением – это в первую очередь пластические операции у больных с различными грыжами. Для шва апоневро зу применения этих нитей возможно при соблюдении определенных условий:

• С осторожностью эти нити можно применять во всех случаях, когда рез ко замедленная регенерация ткани.Критический срок в заживлении раны лежит между первым и вторым неделей. При этом нить уже достаточной ной степени теряет свою прочность, в то же время прочность рубца может быть еще недостаточной. В этой ситуации следует либо использовать нити из ве ликим сроками потери прочности, или отказаться от применения нитей рассасываются, в пользу тех, которые не рассасываются.

• Эти нити лучше не применять в тех областях, где малейшее реакции ция тканей недопустима, в отдельных областях пластической хирургии, у больных со склонностью к образованию КР и т.д.).

• Надо помнить, что у больных с выраженной гипертермией, с повышенными мы обменными процессами, при контакте нити с активными жидкостями сроки рассасывания и потери прочности могут резко уменьшаться.

Вторая группа синтетических нитей, рассасываются, – монофиламентные нити.

Две нити этой группы разработаны в 1980-81 годах. Это Максон и полидиок-Санон (ПДС) производства Этикон. Обе эти нити схожи по своим власти Вост:

• Это монофиламентные нити, практически лишены «эффекта пилы» при протягивании

• Сроки рассасывания этих нитей более 6 месяцев

• Нити длительное время сохраняют высокую прочность в тканях. Так, ПДС в первый месяц теряет лишь 30% своей прочности

• Эти нити эластичные и в определенных тканях менее реактогенной, чем полифиламентни.

Несмотря на перечисленные достоинства, эти нити не получили такого го широкого распространения, как предыдущая группа. Это связано, по нашему мнению, с целым рядом причин.

A) Эти нити менее прочные, чем полифиламентни, причем они достаточно ба Гато прочности теряют в узле. Так, если полипропилен теряет в узле 8-15% прочности, то ПДС-40-50%. Это требует при прочих равных условиях применения ния нити большего диаметра.

Б) Как и все монофиламентные нити, Максон и ПДС требует узла сложной конфигурации для обеспечения его надежности. Для надежного завьязуван ния ПДС рекомендуют накладывать не менее 6 узлов. Почему мы так загост рюемо вопрос на диаметре нити и количества узлов? Просто все это увели ет массу шовного материала и соответственно реакцию тканей. Проведенные экс Экспериментальные исследования показали, что при применении нити 4/0 по вместо 2/0 реакция снижается в два раза, при завязывании 3 узлов вместо 5 реакция снижается в 1,5 раза. Следовательно, чем меньше диаметр нити Вы может то вы пользовать, и чем меньше узлов необходимо, чтобы нить удержать, тем меньше будет реакция тканей.

B) В целом эти нити дают менее выраженную реакцию, чем полифиламентни. Однако, если воспалительная реакция тканей все же возникает, она продолжается знает чно дольше и доставляет больше неудобств как хирургу, так и больному.

Г) Длительные сроки рассасывания приводят к тому, что в некоторых слу дках эти нити могут служить источником лигатурных свищей. Необходимо отметить, что образование лигатурному холедохолитиаза не отмечено только викрил и Полисорб. В связи с этим, несмотря на видимые преимущества, эти нити не получили широкого распространения и рекомендуются в тех областях, применение полифиламентних нитей рассасываются, нежелательное / например, для шва апоневроза).

В последние годы появились еще две нити в этой группе. Это монофиламентные материалы, однако по своей прочности они превосходят или сравнению полифиламентнимы (Биосины превосходит Полисорб, а монокрил сравнением ный с викрилом). Биосины – единственная из всех нитей, рассасываются, которую можно вязать двумя узлами (правда, мы рекомендуем накладывать е нше 4 узлов). Сроки потери прочности и рассасывания в этих нитей по уравнении с нитями первой группы. Монокрил теряет 80% прочности тече ние 2 недель. Сегодня срок потери прочности четыре недели считается идеальным и достаточным для подавляющего большинства тканей. Сроки розсмок вание этих нитей – 3 месяца.

Таким образом, необходимо сказать, что нити типа Биосины ближайшее по своим характеристикам подошли к «идеальному шовного материала» и могут применяться практически во всех областях хирургии. В настоящее время трудно оценить место этих нитей, поскольку еще не накоплен большой в свид их применения. Нити, рассасываются, в настоящее время занимают более 80% всего арсенала нитей. Необходимо искать не показания для их применения, а лишь помнить о тех ограничениях, которые накладывает власти весть рассасывания и грамотно отказываться от их применения на копользу нитей, не рассасываются.

Шовные материалы, которые не рассасываются

Шовные материалы, которые не рассасываются, не удовлетворяют основ ней требованию, предъявляемому к шовным материалам – биодеградации. Они постоянно находятся в тканях и при определенных условиях, спустя даже годы, можетмогут служить причиной воспалительных осложнений. В связи с этим сфера за применение материалов, не рассасываются, постоянно сужается. В то же время, многие хирурги продолжают широко применять материалы, которые не рассасываются. По нашему мнению, это связано с несколькими причина мы:

• С консерватизмом хирургов, их привычкой и «недоверием» к материалам, рассасываются.

• Материалы, не рассасываются, в целом дешевле и удобнее в вы водстве и стерилизации.

• Эти нити обладают большим разнообразием, легче подобрать нить для специфических областей.

• Материалы, не рассасываются, незаменимы при протезировании тканей, а также при шве тканей, длительное время после операции испытывают натяжение, или тканей, плохо заживают.

Как мы уже говорили, необходимо резко ограничить (лучше исключить) применение шелка в связи с выраженной реакцией тканей на него. Что касается других нитей растительного происхождения (лен, хлопок), то как шовные материалы они в настоящее время применяются крайне редко.

Полиамиды, хотя они в настоящее время относятся к материалам, раз смоктуються, традиционно рассматриваются в этом разделе. Полиамиды – пе рши синтетические шовные материалы, химически не подходят для хирургического шва.Эти нити сами реактогенной среди всех синтетических нитей, причем реакция носит характер замедленного воспаления и длится все то время, которое нить находится в тканях. Сначала капрон (полиамид) произведут ли кручением, затем появились плетеные и монофиламентные нити. По ступе ню реакции эти нити располагаются так: наименьшая реакция на монофи ламентни нити, больше на плетеные и еще больше на винтовые. С полиамидов сегодня более распространены именно монофиламентные нити. Истинных областей применения, где бы можно было рекомендовать именно полиамидные нити, не существует. Однако, монофиламентные полиамиды продолжают применять для шва.

Полиолефины (полипропилены).

Полипропилен был первым из группы современных нитей, не розсмок туються и которые инертны к тканям организма.Этот материал выпускается только в виде монофиламентных нитей. Реакция тканей на полиолефины практически отсутствует, поэтому полиолефины можно применять в инфицированных тканях или не удалять, если рана нагноювалася.Кроме того, мы приме отменяет полиолефины в тех случаях, когда даже минимальная реакция воспаления ления нежелательна, а также у больных со склонностью к образованию КР. Из всех монофиламентных нитей (за исключением Биосины) полипропилен обладает самым надежным узлом (можно вязать 4 узла) и меньше всех теряет прочность в узле.Полипропилен теряют в узле 8-15% прочности, в то время, как ПДС – 40% прочности. То есть можно использовать нити малых диаметра ров без риска порвать нить в узле. Единственная причина, ограничивающая приме вания полипропилена – то что он не рассасывается.

Уникальная нить «эластик» производства фирмы «Mathuda». ее особен стью является высокая эластичность – нить может удлиняться в 3-4 раза (для большинства нитей этот показатель равен 0,1-0,2). Эта нить специально разра Блена для мягкого сдавления тканей вокруг катетера, введенного всереды на сосудов, или в мышцу сердца. За счет своей эластичности она сжимает отверстие, образованное после удаления катетера и препятствует кровотечению.

В последнее время появились сообщения о создании нитей с ан тимикробнимы свойствами, причем эти свойства определяются включенным в нить хлоргексидином, диоксидина и др.. препаратами.

Атравматические иглы.

Игла является важной составной частью современного шовного мате ­ лу. Века не атравматических игл давно прошло и сегодня во всех об ластях хирургии применяются атравматические иглы, которые отличаются тем, что нить является прямым продолжением иглы, причем игла используется только во время одной операции. Связано это с тем, что не атравматическая игла при своем прохождении через ткани создавала грубый раневой канал, который значительно превышал размеры нити. По этому каналу могло крутиться воспаление тканей. Кроме того, многократное применение не травматических игл приводило к тому, что кончик иглы тупился и о колював ткани, серьезно травмируя их.

Лучшим показателем считается, если диаметр нити не более чем на 20-25% тоньше, чем диаметр иглы (в ее поперечном срезе). При применении ванной сверхтонких нитей иногда иглу получают путем напыления металла на нить. И, наконец, игла должна иметь идеально гладкую поверхность для того, чтобы не травмировать ткань (для иглы также существует «эффект пилы»). Для придания игле идеально гладкой поверхности ее покрывают силиконом. При этом «гладкость» сохраняется на несколько вкола. Новая техно логия, при которой на игле оставляют микроскопические шероховатости, которые запол оценивают силиконом, приводит к тому, что идеальная гладкость иглы хра медлит дольше.

Что касается классификации игл, то каждая игла, независимо от ее вида, имеет три основные части – обжатый конец, тело и острие. Парамет ры каждой из этих частей влияет на общую характеристику иглы. Для придания идеальной гладкости и прочности соединению игла-нить важно, как это соединение сделать. Ранее иглу разрезали, розвальцьовувалы, помещают ли внутрь нить и иглу завальцьовувалы вокруг нити. В настоящее время отверстие для нити сверлят лучом лазера, в отверстие вставляют нить пи сля чего иглу «обжимают» вокруг нити. Эта технология позволяет оде ржать прочнее и глаже соединения. Что касается тела иглы, то оно должно легко проходить через ткань при прошивке и в то же время на дежно содержаться в иглодержатели. Для этого в иглах тело сплющивают (даже в тех, колющие), а иногда в области тела делают продольные бороз ни, которые улучшают захват иглы иглодержателем.

Создание конца иглы, колет, – еще одна проблема, поскольку чем острее кончик у иглы, тем меньше будет травма при проколе ткани. Форма острия рассчитывают на компьютере с тем, чтобы игла сохраняла прочность ность и имела максимальную остроту. Важным параметром является коэффициент сужения иглы. Этот коэффициент определяется путем соотношения к вжины остроты к диаметру. В острых игл он составляет 1:12 и выше.

Следующий вопрос, который разрабатывается сегодня – из какого металла ро бить иглу. Дело в том, что при прокалывании твердых тканей тонкими го лкамы последние могут сгибаться или просто отламываться. При этом важны два параметра иглы: ее прочность и ее ковка. Прочностью называется ют способность иглы противостоять деформации при прохождении через тка нину. Чем прочнее игла, тем меньше ее диаметром можно прокалывать прочную ткань без риска получить деформацию. Ковка – способность иглы сгибаться без излома. Повышенную ковкость имеют иглы с индексом   L -300.

Все это усложняет технологию и в некоторых случаях стоимость иглы может пе превышать, причем значительно, стоимость самой нити. Общее правило. хорошую нить можно испортить плохой иглой. Что касается классификации игл, то они делятся по длине, диаметру, форме. Диаметр (по продольной) иглы определяется исходя из того, что иглу считают части ной круга. При этом определяют, какую часть круга занимает игла. Да, бывают иглы   j, 3/8,   S, 5/8.

Формой различаются иглы на колющие, на те режущие (с прямой и обратной формой острия), на те колющие с режущим концом (часто применяются при необходимости прокалывать соединительную ткань), на ланцетовидные, на тупоконечные (для шва паренхиматозных органов) .

Иглы колющие, стандартно применяют для наложения шва мягких тканей. Для твердых тканей (апоневроз и т.д.) специально разра ленные иглы, которые колются и имеют режущий конец.

Традиционные режущие иглы предназначены для прошивки жестких, твер дых тканей без риска сломать или согнуть иглу. За счет третьей ре жучои кромки игла приобретает повышенную прочность в области острия и лег е прокалывает твердые ткани. Эти иглы используются для шва апонев розу, для непрерывного шва кожи и т.д. При наложении узловых швов эти иглы менее подходят.

Назад-режущие иглы (Reverse   Cutting) более подходят для узлового шва за счет того, что основа иглы обращено к ране и при затягивании шва меньше шансов его прорезать.

Тупоконечные иглы используют для прошивки хрупкой, паренхимы матозного ткани без риска ее повредить. Такие иглы разрабатывались спе циально для прошивки ткани печени, почки, поджелудочной железы. В тех же случаях можно применять и иглы, колющие.

Ряд фирм выпускает иглы «pop – off» или «Control   Release », что« отстой баються », которые при резком рывке отделяются от нити. Это делается для того, чтобы не нужно было отрезать иглу.

Все основные параметры нити и иглы указываются на упаковке.

Основные принципы применения шовных материалов можно сформировать вать следующим образом:

• Материалы, рассасываются, почти во всех областях хирургии имеют существенные преимущества, поскольку основное назначение шва – удержать ткани ни к образованию рубца. Идеально, если после выполнения своей задачи нить распадается и выводится из организма.

• Следует исключить или по крайней мере резко ограничить, применение в хи гии таких материалов, как шелк и кетгут, поскольку они вызывают самые более выраженную реакцию ткани

• Во всех областях хирургии следует применять атравматични иглы

• Необходимо стремиться применять нить возможно меньшего диаметра, поскольку это значительно уменьшает реакцию ткани

• монофиламентный материалы, как правило, дают меньшую реакцию, не имеет ют подавляющих свойств, их применение имеет значительные преимущества.