ПЕРИОДЫ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА, ИХ ХАРАКТЕРИСТИКА, ОСОБЕННОСТИ

ПЕРИОДЫ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА, ИХ ХАРАКТЕРИСТИКА, ОСОБЕННОСТИ. СТАДИИ ВНУТРИУТРОБНОГО РАЗВИТИЯ. ТЕРАТОГЕННЫЕ ФАКТОРЫ, ИХ ВЛИЯНИЕ nВ РАЗНЫЕ СРОКИ БЕРЕМЕННОСТИ, “КРИТИЧЕСКИЕ ПЕРИОДЫ”. ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ АКТИВНОСТЬ nЖЕЛЕЗ ВНУТРЕННЕЙ СЕКРЕЦИИ И ОСОБЕННОСТИ ПАТОЛОГИИ В РАЗНЫЕ ПЕРИОДЫ ДЕТСТВА.

 

Ребёнок n– это не миниатюра взрослого, его организм имеет свои nанатомо – физиологические особенности, которые постоянно изменяются на протяжении nвсего периода детства. Нельзя говорить о “нормах” для детей вообще, без nдифференцирования их в вековом аспекте.

Успех nработы врача – педиатра зависит от знания динамики анатомических и nфизиологических особенностей ребёнка, его реактивности, потребностях   в nосновных пищевых ингредиентах (белках, жирах, углеводах, минеральных веществах, nвитаминах).

ПЕРИОДЫ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА

ВНУТРИУТРОБНЫЙ nЭТАП (продолжительность 270 – 280 дней):

фаза nэмбрионального развития (до 2 мес.);

фаза nплацентарного развития (от 3 -го месяца к рождению).

Период nвнутриутробного развития характеризуется:

–быстрым nростом плода (длина плода увеличивается в 5 000 раз);

–увеличением nмассы тела (в 6   10?? раз)

–питание nза счет материнского организма (гематотрофное): развитие эмбриона и плода nзависит от характера питания матери, состояния ее здоровье.

 

Стадии внутриутробного развития:

И. Доимплантанционная стадия –  первые n3  дня после nоплодотворения и стадия пронуклеусов.

Происходит слияние ядер яйцеклеток и сперматозоида (сингамия), дальше в результате nдробления (первый низменность через 30 ч. после оплодотворения) образовывается плотный слой (морула);

На 3 -и день после оплодотворения морула попадается в пустоту матки.

Образовывается бластоцеле (в пределах nсосредоточения клеток).

До 3 -го дня nразвития  любая  клетка зародыша поливалентая n(может дать начало  любой   органной системе).

Стадия бластоцисты – начало дифференциации клеток;

Имплантация бластоцисты проходит на 6-9 -и день после оплодотворения. Образовывается эмбриональный диск или бластодерма, из которого проходит nразвитие эмбриона. Эмбриональный диск состоит из двух пластов клеток (эктодермы и энтодермы).

Ø  Мозг, нервы nи кожа развиваются из  эктодермы;

Ø  Слизистая nоболочка травного канала – из энтодермы;

Ø  Поверхностные клетки бластоцисты n  имеют  название трофобласта – из него возникают плодотворные оболочки.

Стадия имплантации.

С момента имплантации бластоцисты в   эндометрий начинается эмбриональный период, который длится до 7 недель. nУстанавливается тесный контакт между материнским организмом и зародышем. nИмплантация проходит в лютеиновую фазу цикла, когда nслизистая оболочка матки гиперемированная, nгипертрофированная, содержит значительное количество гликогена.

Происходит формирование плаценты: маточно– nплацентарное кровообращение начинается в 14-15 nдней.

Длина эмбриона составляет  около  1,5 мм. На 3-ей неделе происходит образование мезодермального зачаточного листа.

Из клеток мезодермы образовываются: центральная часть ворсинок хориона, соединительная ткань, nкровеносные сосуды.

Происходит закладка позвоночника.

На 18-28 днях – стадия нейрулы (закладка нервной nсистемы);

17-20 день – формирование хорды (первичного скелета nэмбриона);

На протяжении 4-ой недели формируются первичные сегменты (сомиты), из которых развивается скелетная и мышечная системы.

Устанавливается система циркуляции между организмом матери и nэмбрионом.

Проходит закладывание и развитие всех основных систем (нервная, мышечная, пищеварительная , nкостная, сердечно – сосудистая).

Эмбрион приобретает форму выгнутой трубки,  достигает nдлины 6 мм, изолированный nот экстра-эмбриональных оболочек.

 

ВНЕУТРОБНЫЙ ЭТАП (от nмомента рождения  до  17-18 лет)

1.     Период новорожденности (неонатальный):

–   ранний неонатальный период (от nрождения до 7 дней);

–   поздний неонатальный период (от 8 nдо 28 дней);

Период nноворожденности длится 28 дней после рождения. На протяжении nэтого периода проходит адаптация к новым условиям существования. Наблюдаются nпредельные (транзиторные) состояния:

– nэритема;

– nродовая опухоль;

–потеря nмассы тела (до 7-8 %)

–нарушение nтеплового баланса (транзиторная  гипо – и гипертермия);

–гормональный nкриз;

–Мочекислый nинфаркт;

–физиологическая nгипербилирубинемия;

–физиологическая nжелтуха;

–транзиторные nнарушение обмена веществ;

–транзиторная nдиспепсия;

–транзиторный nдисбактериоз.

nОсобенности периода новородженности обусловлены :

• Первым nвдохом (расправление легких);

• Установлением nкровообращения новорожденного;

• Прекращением nфункционирования пуповины, овального окна,  Боталова  

  nпротока;

• Гематотрофное n питание изменяется на  лактотрофное;

• Повышается nосновной обмен;

• Все nосновные функции организма находятся в состоянии неустойчивого равновесия;

• В nкоре главного мозга преобладают процессы торможения над процессами возбуждения n- продолжительность сна 20-22 ч.  в  сутки.

 

Занятие №1

Анатомо-физиологические nособенности доношенного ребёнка и уход за ним. Организация работы отделения для nноворождённых  детей.

Анатомо-физиологические nособбенности недоношенного ребёнка и уход за ним. Организация работы в nотделении для выхадживания  недоношенных детей.

Острые нарушения nпищеварения  у детей раннего возраста: клиника, показания к госпитализации, nуход в стационаре, неотложная помощь.

 

       Период новорожденности начинается с момента перерезки nпуповины и первого вдоха ребенка, длится в среднем 1 мес. Ребенок в это nвремя проходит этап приспособления к новым для него условиям существования, что nвызывает перестройку работы всех органов и систем — новорожденный «принимает на nсебя» сразу многие важные функции: кровообращение, дыхание, пищеварение, обмен nвеществ, терморегуляцию и др. Процесс адаптации новорожденного, к внешнему миру nпроисходит при незрелой нервной системе и слабо выраженных иммунобиологических nзащитных реакциях, поэтому этот период считают критическим.

 

 

 

Анатомо-физиологические nособенности новорожденных

 

 

     Первичный nосмотр новорожденного проводят непосредственно после его рождения в детской nпалате родильного блока с целью выявления возможной патологии и оценки nсостояния в целом. Температура в помещении должна быть 24–26°С, пеленальный nстол с подогревом, ребенок должен быть сухим. Осмотр в палате новорожденных nотделения проводят при температуре не менее 22°С на пеленальном столе или в nкувезе. Обследование новорожденного требует терпения, осторожности и мягкости в nобращении.

 

     Внешний nвид. nДля здорового доношенного новорожденного характерно спокойное выражение лица. nНачало осмотра нередко сопровождается громким эмоциональным криком. nДлительность крика здорового ребенка адекватна действию раздражителя (голод, nтактильные или болевые раздражения), вскоре после его устранения крик nпрекращается. Крик больного ребенка оценивается как по силе, так и по nдлительности. Слабый крик или его отсутствие у глубоко недоношенного ребенка не nвызывает беспокойства у неонатолога. Афоничный крик может быть вследствие nпроведения реанимационных мероприятий (травматизация трахеи) или поражения ЦНС. nОсобенности крика новорожденного могут способствовать диагностике обменных nнарушений и некоторых наследственных заболеваний (болезнь Дауна, синдром n«кошачьего крика»).

 

    Движения nноворожденного ребенка носят избыточный, не координированный характер. nХарактерно физиологическое усиление тонуса мышц сгибателей, которое nобуславливает позу ребенка (поза флексии, эмбриональная поза): голова слегка nприведена к груди, руки согнуты в локтевых суставах и прижаты к боковой nповерхности грудной клетки, кисти сжаты в кулачки. Нижние конечности согнуты в nколенных и тазобедренных суставах, при положении ребенка на боку голова иногда nзапрокинута. Тремор в области голеностопных и челюстных суставов обычны для nздорового ребенка. Выражение лица и поза здорового новорожденного зависят от nположения плода в родах. При разгибательных вставлениях (лобное, лицевое) лицо nотечное, возможны обильные петехии, голова обычно запрокинута. При тазовом nпредлежании ноги могут быть резко согнуты в тазобедренных суставах и разогнуты nв коленных.

 

В nнорме у здоровых новорожденных вызываются следующие основные рефлексы периода nноворожденности:

 

1.  nСосательный — на раздражение губ путем прикосновения ребенок отвечает nсосательными движениями.

 

2.  nЛадонно-ротовой рефлекс Бабкина — при надавливании на ладони ребенка большими nпальцами он открывает рот и слегка сгибает голову.

 

3.  nЛадонный хватательный рефлекс Робинсона — при вкладывании в руку ребенка пальца nпроисходит сжатие кисти и ребенок плотно охватывает палец.

 

4.  nРефлекс Моро — при ударе по поверхности, на которой лежит ребенок или дуновении nв лицо руки ребенка разгибаются в локтях и отводятся в стороны (I фаза) с последующим «обниманием» туловища (II фаза).

 

5.  nРефлекс опоры и автоматической ходьбы — ребенка берут под мышки и ставят nвертикально, поддерживая пальцами заднюю часть головы. При этом его ножки nпоначалу сгибаются, а затем происходит выпрямление ножек и туловища. При nнебольшом наклоне вперед ребенок делает шаговые движения (автоматическая nходьба).

 

6.  nРефлекс ползания Бауэра — в положении ребенка на животе к его согнутым ножкам nприставляют ладонь и ребенок начинает ползти, выпрямляя ноги и отталкиваясь.

 

7.  nЗащитный рефлекс новорожденного — в положении на животе ребенок поворачивает nголову в сторону (защита).

 

8.  nРефлекс Галанта — штриховыми движениями пальца раздражается кожа вдоль nпозвоночника сверху вниз. В ответ ребенок изгибает туловище в сторону nраздражения.

 

     Выражение лица. nНедовольное «болезненное» — характерно для многих заболеваний новорожденных. nБеспокойное выражение лица, «испуганный» взгляд или гипомимическое, иногда nмаскообразное лицо нередко сопровождает субарахноидальные кровоизлияния, nгипоксию головного мозга, билирубиновую энцефалопатию. Лицо новорожденного nможет быть асимметричным в связи с особенностями положения плода в родах, nпараличом VII пары черепных nнервов.

 

     Голова у nноворожденных отличается преобладанием мозгового черепа над лицевым. У nнедоношенных новорожденных форма черепа как при гидроцефалии, так как для них nхарактерен интенсивный рост головного мозга. Кости черепа у подавляющего nбольшинства не сращены, открыт большой родничок (его размеры 1–2 см), швы могут nбыть сомкнуты, слегка расходиться или находить друг на друга (дискомплектация), nчто обусловлено процессом родов, и характерно для затяжного течения. В nзависимости от особенностей протекания родов форма головы может быть различной: nдолихоцефалической (вытянутой спереди назад), брахицефалической (вытянутой nвверх) или неправильной (асимметричной). Нормальная форма головы, как правило, nвосстанавливается в течение первой недели жизни. Выбухание родничка может быть nобусловлено повышением внутричерепного давления, менингитом или гидроцефалией. nПри обезвоживании роднички западают. У здорового доношенного ребенка окружность nголовы составляет 33(32)–37(38) см.

 

     Глаза в nпервые дни жизни почти все время закрыты. Они самопроизвольно открываются и nзакрываются при покачивании, что служит проявлением лабиринтных рефлексов. nЗрачки приобретают симметричность через несколько недель после рождения. nДиаметр зрачков не превышает 3 мм. Склеры обычно белого цвета. У недоношенных nдетей склеры могут быть голубыми, так как они у них тонкие. Если склеры nтемно-голубые, необходимо исключить несовершенный остеогенез. Пятна Брашфилда nна радужке, радужная оболочка как бы обсыпана солью с перцем, часто наблюдается nпри синдроме Дауна. Субконъюнктивальное кровоизлияние — разрыв мелких nкапилляров конъюнктивы может отмечаться и у здоровых новорожденных, но чаще является nрезультатом травматических родов. Впервые дни жизни может отмечаться nсамопроизвольный горизонтальный нистагм (мелкоамплитудные непроизвольные nподергивания глазных яблок), симптом «заходящего солнца».

 

      С помощью nназогастрального зонда необходимо проверить проходимость носовых ходов для nисключения атрезии хоан. Раздувание крыльев носа свидетельствует о nреспираторном дистресс-синдроме.

 

     nРотовая полость. Проводится осмотр твердого и мягкого nнеба, для исключения ращелины. На дне полости рта можно обнаружить кистозную nопухоль (ранула), которая в большинстве случаев исчезает самостоятельно, не nтребуя лечения. На твердом и мягком небе могут находиться кисты (жемчужины nЭпштейна), не являющиеся отклонением от нормы, исчезают спонтанно. nДополнительные зубы (натальные) встречаются у 1:4000 новорожденных, как nправило, требуется их удаление. Пенистое отделяемое из носа или полости рта nобычно может свидетельствовать о атрезии пищевода.

 

    nЦвет кожи: nплетора (темно-красный, эритематозный), чаще встречается у новорожденных с nполицитемией, но может наблюдаться при гипероксии (даче высокой концентрации nкислорода) и перегревании ребенка. Желтуха — при уровне билирубина в крови выше n85,5 мкмоль/л, это является патологией для детей в возрасте до 24-х ч и может свидетельствовать nо гемолитической болезни новорожденных, сепсисе или внутриутробной инфекции, у nдетей старше

 24-х ч жизни nжелтуха может быть обусловлена этими же заболеваниями или физиологическими nсостояниями. Бледность кожных покровов — следствие анемии, асфиксии в родах, nшок или функционирование артериального протока. Цианоз:

 

а) центральный n(цианотичный цвет кожи, языка, губ) — может быть связан с врожденным пороком nсердца или заболеванием легких;

 

б) nпериферический (цианотичная кожа, а язык и губы розовые) — симптом nметгемоглобинемии;

 

в) акроцианоз n(цианотичный цвет кожи только в области кистей и стоп) — в норме встречается у nтолько что родившегося ребенка или при переохлаждении; если акроцианоз nсохраняется в более поздние сроки, следует подумать о нарушении периферического nкровообращения вследствие гиповолемии, большого количество экхимозов, что чаще nявляется результатом травматических родов;

 

–  «цианоз на nрозовом фоне» или «розовый цвет на цианотичном фоне» — неадекватная nоксигенация, вентиляция или полицитемия;

 

–  симптом nАрлекина (четкая разграничивающая линия между областью красноты и областью nнормального цвета кожи — как результат персистирующего фетального кровотока, nкоарктации аорты или транзиторное) — линия может проходить от головы до живота;

 

–  «мраморный nрисунок» (кружевная красная окраска кожи) — как следствие переохлаждения, nгиповолемии, инфекции, приводящее к нарушению периферического кровообращения.

 

      Возможно nналичие высыпаний в области естественных складок — милиариа, обусловленных nзакупоркой потовых желез, которые могут быть в виде: 1) поверхностных nтонкостенных везикул; 2) небольших групповых эритематозных папул; 3) nнеэритематозных пустул. Появление на первой неделе жизни или при рождении nвысыпаний на лбу, грудной клетке, руках, ногах, характерно для транзиторного nнеонатального пустулярного меланоза. Довольно часто при рождении в области nголовы втречается акне новорожденных (неонатальный пустулез головы).

 

    С nмаксимальной тщательностью следует изучать функцию легких. Грудная клетка nноворожденного — бочкообразной формы. Дыхание поверхностное, с частотой 40–60 в nмин, почти полностью диафрагмальное, сопровождается втяжением податливых nучастков грудной клетки на вдохе и выпячивание живота. При крике, кормлении, nбеспокойстве ребенка легко возникает одышка из-за узких носовых ходов, nвозможного отека слизистой оболочки носа. Обычно у новорожденных дыхание nбронховезикулярное. У недоношенного ребенка дыхание более частое и лабильное с nнерегулярными движениями.

 

    nСердце. Определение границ сердца у новорожденных детей nзатруднено из-за индивидуальных различий размеров и формы грудной клетки. nСледует определять местоположение сердца с целью выявления декстрокардии n(правостороннее расположение сердца). Тоны сердца громкие, чистые. В норме nчастота сердечных сокращений у новорожденных составляет 140–160 уд/мин. nНеобходимо пальпировать пульс на бедренной, радиальной, плечевой артериях и nартериях тыла стопы.

 

    Живот у здорового новорожденного округлой формы, nактивно участвует в акте дыхания. При перекорме, заболеваниях nинфекционного характера и хирургической патологии возникает вздутие живота. При nпальпации, живот у здорового ребенка мягкий, доступен глубокой пальпации в nспокойном состоянии. Печень у большинства новорожденных выступает из-под края nреберной дуги не более 2 см (до 5 лет). Селезенку у здорового новорожденного nребенка можно пальпировать у края реберной дуги. Пальпация почек у здоровых nноворожденных свидетельствует об аномалиях развития мочевыделительной системы.

 

Осмотр nполовых органов. nУ здоровых доношенных мальчиков яички опущены в мошонку, головка полового члена nскрыта под крайней плотью. Размеры полового члена и мошонки сугубо nиндивидуальны. У некоторых новорожденных головка полового члена не прикрыта nкрайней плотью — вариант нормы, при этом необходимо убедиться об отсутствии nгипоспадии. Увеличение полового члена и мошонки может свидетельствовать о nпроявлении адреногенитального синдрома (сольтеряющая форма). Пигментацию nмошонки следует расценивать как этническую.

 

     У nдоношенных девочек большие половые губы прикрывают малые. Для недоношенных nдевочек характерно зияние половой щели и преобладание малых половых губ над nбольшими или они равновелики. Значительное увеличение клитора вызывает nнеобходимость определения пола ребенка.

 Таким образом, nскрупулезно проведенный клинический осмотр, наряду с тщательно собранным nанамнезом, способствует своевременной диагностике заболевания и правильному, nсвоевременному лечению.

    Главным критерием доношенности является срок беременности n38—40 нед независимо от массы тела при рождении. Основные признаки nдоношенности: масса тела 2500— 4000 г (в среднем 3200—3500 г), рост 46—54 см (в nсреднем 50 см), рост сидя 33—34 см, окружность головы 34—36 см, окружность nгрудной клетки 32—34 см. У мальчиков эти показатели несколько больше, чем у nдевочек. У доношенного ребенка громкий крик, подкожная основа развита nравномерно. Пупочное кольцо расположено посредине между мочевидным отростком и nлобком, кончики ногтей на уровне кончиков пальцев.

 

       У nдоношенного новорожденного в первые дни и недели жизни хорошо выражены nфизиологические рефлексы сосания и глотания, а также ладонно-ротовой рефлекс nБабкина — при нажатии на ладонные поверхности кистей ребенок открывает рот, nповорачивает в сторону голову и наклоняет ее к груди; хватательный рефлекс nРобинсона — ребенок так захватывает вложенный ему в ладонь палец, что может nповиснуть, если врач или медицинская сестра пытаются оторвать свою руку; nвестибулярно-тонический рефлекс Моро — вздрагивание ребенка и «охватывание» при nпостукивании по столу, на котором он лежит, или при резком опускании тела; nрефлекс Галант —если провести пальцем вдоль позвоночного столба в положении nребенка на боку или животе, то он выгибается в противоположную сторону так, что nвогнутая часть дуги направлена в сторону раздражения; рефлекс ползания (по nБауэру) — попытка ползти в случае прикосновения руками к пяткам ребенка; nрефлекс ходьбы — новорожденный переставляет ноги при поддержке его в nвертикальном положении.

 

   Степень недоношенности может быть разной, ее nопределяют по массе тела. Детей, родившихся с массой тела 2001—2500 г, относят nк недоношенности I nстепени, 1501 — 2000 г — II, n1001 —1500 г — III и с массой nменее 1000 г –IV степени. Другие признаки недоношенности: кожа покрыта густым nпервородным пушком, подкожная основа развита недостаточно, мышцы дряблые. nВысота головы составляет 1/3 длины тела, открыты малый и боковые роднички. nЧереп имеет более круглую форму, чем у доношенного, его кости тоньше, часто nзаходят одна за другую. Ушные раковины деформированы и плотно прилегают к nголове. Диафрагма расположена высоко, ребра — перпендикулярно к грудине, nкоторая может быть вытянутой. Шея и конечности тонкие. Ногти не достигают nкончиков пальцев. Сосательный, а при глубокой недоношенности и глотательный nрефлексы недостаточно выражены или совсем отсутствуют.

 

    У мальчиков nяички не опущены в мошонку, у девочек — открыта половая щель.

 

     В связи с nнедоразвитием центральной нервной системы наблюдается подергивание мимической nмускулатуры (гримасничание). У детей слабый пискливый голос, отсутствует nчувство голода; они сонливы, вялы. Вследствие недостаточного развития nдыхательного центра, альвеол и слабости дыхательной мускулатуры, а также nотсутствия кашлевого рефлекса отмечается частое аритмичное дыхание типа Биота nили Чейна — Стокса, возможны аспирация пищи и апноэ. Пульс слабого наполнения.

 

    nНедоразвитость центра терморегуляции, недостаточно выраженные жировые nотложения, незрелость потовых желез часто ведут к гипо- или гипертермии. nСлабость сосательного и глотательного рефлексов, недостаточная активность nферментов желудочного и кишечного соков создают трудности при вскармливании, nспособствуют нарушению функции пищеварительного аппарата.

 

     nЗначительная функциональная незрелость печени, в частности недостаточность nфермента глюкуронилтрансферазы, ведет к выраженной и затяжной физиологической nжелтухе. Из-за несовершенства системы выделения нарушается состав внеклеточной nжидкости, вследствие чего у недоношенных детей наблюдаются обезвоживание n(эксикоз), отеки накапливаются недоокисленные продукты обмена (ацидоз). Они nсклонны к инфекционным заболеваниям, так как плохо обеспечены гормонами и nиммунными телами от матери.

 

     Понятие о nвнутриутробной гипотрофии. О внутриутробной гипотрофии говорят в том случае, nкогда масса тела доношенного ребенка меньше 2800г или масса тела недоношенного nне соответствует гестационному возрасту. Ниже приведено соответствие массы тела nпри рождении гестационному возрасту.

 

     Для nнедоношенных детей характерны нормальная длина тела, большая голова (напоминает nбольных с гидроцефалией), меньшая физиологическая потеря массы тела. У них nчаще, чем у доношенных детей, наблюдаются выраженная гипогликемия и nгипокальциемия.

 

     nПонятие о зрелости новорожденного. Зрелость оценивают по nреакции ребенка во время осмотра, выраженности двигательной активности и nфизиологических рефлексов (Робинсона, Моро, Бабкина и др.), степени развития nсосательного и глотательного рефлексов, а также по способности удерживать тепло.

 

      Доношенный nзрелый ребенок активно сосет, громко кричит, хорошо удерживает тепло, у него nвыражены активные движения конечностей, мышечный тонус, физиологические nрефлексы. При осложненном течении беременности и воздействии благоприятных nфакторов внешней среды на плод доношенный ребенок может родиться с определенной nстепенью незрелости. У таких детей отмечается нарушение функций различных nорганов и систем: печени, дыхательного аппарата терморегуляции и других, что nявляется причиной более высокой заболеваемости и смертности. У незрелых детей nнарушены процессы адаптации в период новорожденности.

 

      nНетравмированные недоношенные дети с массой тела 2000 г и больше с первых дней nжизни активны, громко кричат. У них сохранены мышечный тонус, физиологические nрефлексы. Со 2—3-го дня они активно сосут из рожка, с конца 1-й недели их можно nна короткое время прикладывать к груди. К этому же времени они хорошо nудерживают тепло.

 

      Дети с nмассой тела от 1500 до 2000 г менее зрелы: снижены физиологические рефлексы, nпозже появляется способность к сосанию из рожка и удерживанию тепла.

 

      Еще менее nзрелые дети, родившиеся с массой тела от 900 до 1500 г. Сосательный рефлекс у nних появляется обычно на 8—12-й день, а способность хорошо удерживать тепло — к nконцу 2-й недели. К этому времени выражены рефлексы Бабкина и Робинсона, nпроявляется двигательная активность.

 

         nНедоношенных, у которых кроме описанных выше признаков незрелости не выявлено nдругих патологических состояний, относят к здоровым детям. Их считают nнедоношенными до тех пор, пока психомоторное и физическое развитие не достигает nпримерно такого же уровня, как у доношенных сверстников.

 

      Кожа nи подкожная основа. nВ период рождения кожа ребенка покрыта первородной смазкой серовато-белогс цвета, nсостоящей из слущившегося эпителия и жира. Чрезмерное количество смазки nотмечается у недоношенных детей, незначительное, вплоть до полного отсутствия — nу переношенных.

 

     После nудаления смазки на коже появляется физиологическая эритема, которая сохраняется nдо 2—3-х суток. В последующие дни наступает отрубевидное шелушение и кожа nздорового новорожденного приобретает нежно-розовый цвет.

 

      Роговой nслой кожи тонкий, нежный. Эпидермис и базальный слой рыхлые, что обусловливает nслабую связь эпидермиса с дермой, способствует легкому возникновений опрелостей nи гнойничковых заболеваний.

 

      Кожа nноворожденного обильно снабжена кровеносными сосудами и относительно широкими nкапиллярами. Повышена функция сальных желез и снижена — потовых.

 

    Подкожная основа у доношенных детей хорошо nвыражена, жировые отложения состоят из большого количества тугоплавких кислот nпальмитиновой и стеариновой, вследствие чего под влиянием охлаждения, nобезвоживания и других факторов кожа может уплотняться и отекать (склерема).

 

       У глубоко nнедоношенных иногда отмечается незначительно выраженный цианоз в области nносо-губного треульника, ногтей и стоп. Подкожная основа у недоношенных детей nразвита слабо, а при глубокой недоношенности – совершенно отсутствует, эластичность nкожи снижена.

 

       У nноворожденных, особенно недоношенных, защитная функция кожи снижена, что nобъясняется нежностью ее поверхностных слоев и их легкой ранимостью. Кожа nноворожденного очень быстро отдает тепло и влагу, поэтому в случаях неправильного nухода может наступить перегревание или переохлаждение ребенка.

 

       Костно-мышечная nсистема. nКости новорожденного отличаются мягкостью, эластичностью и меньшей, по nсравнению со взрослыми, ломкостью. Это объясняется тем, что в них содержится nмного воды и мало плотных веществ. У новорожденных много также хрящевой ткани, nособенно в позвоночном столбе, запястьях, тазу. Высота головы новорожденного nсоставляет l/4 длины его nтела, более развит свод (крыша), чем лицевая часть. Сразу же после рождения nголова имеет вытянутую (долихоцефалическую) форму. Через несколько месяцев nпосле рождения поперечный размер ее постепенно увеличивается.

 

     Межкостные nпространства для швов заполнены хрящевой тканью. Большинство детей рождаются с nзакрытыми боковыми родничками, образованными височной, теменной, лобной и nзатылочной костями, и закрытым малым (задним) родничком, расположенным между nзатылочной и теменными костями, на пересечении продольного и ламбдовидного nшвов. Большой (передний) родничок, образованный лобными и теменными костями, nкак правило, при рождении остается открытым. Он имеет ромбовидную форму, nпередне-задний размер больше бокового. Расстояние между сторонами равно 2,5—3 nсм.

 

       У nнедоношенных детей отмечается податливость при пальпации не только краев nродничков, но и теменных косей, что объясняют недостаточным содержанием в них nсолей кальция и фосфора. К моменту рождения у них остаются открытыми все nроднички, наблюдается незаращение ли расхождение черепных швов.

 

Позвоночный nстолб у новорожденного не имеет физиологических изгибов.

 

      Грудная nклетка у родившегося и еще не дышавшего ребенка имеет форму усеченного конуса, nрасположенного yзкой частью кверху. Большой диаметр нижней грудной nклетки обусловлен высоким расположением органов брюшной полости, особенно nпечени. После первого вдоха легкие расправляются, верхняя часть грудной клетки nнесколько расширяется, верхние ребра принимают почти горизонтальное положение, nнапоминая форму обручей бочонка.

 

       Нижние nконечности новорожденного относительно короткие, несколько искривлены nвыпуклостью кнаружи. У недоношенных детей чаще, чем у доношенных, наблюдаются nврожденный вывих и дисплазия тазобедренных суставов.

 

        nИзложенные выше особенности костной системы необходимо учитывать при уходе за nноворожденным. Тугое пеленание, например, может стать причиной развития nискривления позвоночного столба, деформации грудной клетки, так как оно лишает nребенка глубокого дыхания свободных движений. Если недоношенный ребенок nдлительное время лежит в одном и том же положении, то легко деформируются кости nчерепа.

 

      Мышцы (особенно конечностей) у новорожденного nразвиты слабо, характерна мышечная физиологическая гипертония, обусловленная nособенностями нервной системы – палидарная система преобладает над стриарной.

 

        nНоворожденный самостоятельно не держит голову, не может изменить положения nтела.

 

Сердечно-сосудистая nсистема. nПосле рождения ребенка и перевязки пуповины функция сердечно-сосудистой системы nрезко изменяется. Плацентарное кровообращение прекращается, вследствие первого nвдоха расширяются кровеносные сосуды легких — начинает функционировать малый nкруг кровообращения, в результате чего кровь из легких поступает в левое nпредсердие, что приводит к повышению в нем давления, закрытию и последующему заращений nовальной ямки.

 

    Круговорот nкрови у новорожденного происходит в 2 раза быстрее, чем у взрослого. Сердце nрасположено высоко, поперечно, его размеры относительно грудной клетки велики.

 

        Пульс в nпервые дни после рождения 140—160 в 1 мин, на 2—3-й неделе—125—140 в 1 мин. Для nдетей раннего возраста характерны лабильность пульса, аритмия, особенно nдыхательная.

 

       У nнедоношенных детей пульс может колебаться от 100 до 160 в 1 мин, частота nсердечных сокращений увеличивается при кормлении, крике, переворачивании nребенка.

 

        nМаксимальное артериальное давление у новорожденного колеблется в пределах n9,3—9,9 кПа (70—74 мм рт. ст.), минимальное – 4,7-6,7 кПа (35-50 мм рт. ст.). У nнедоношенных детей максимальное и минимальное артериальное давление может быть nеще ниже.

 

    nКровь и кроветворные органы. В эмбриональный период гемопоэз nосуществляется преимущественно в печени, кроветворная функция которой к 5 мес nинтенсивно увеличиться, а к периоду рождения, постепенно уменьшаясь, почти nпрекращается. С 4 мес внутриутробного развития плода, наряду с печенью, nкроветворными органами становятся костный мозг, селезенка и лимфатическая nткань. У новорожденного главным гемопоэтическим органом является костный мозг.

 

     Для красной nкрови характерно повышенное содержание гемоглобина (10,5 — 15,3 ммоль/л) и nэритроцитов (4,5*1012/л – 7,5*1012/л), содержание которых к концу 1-го и началу n2-го дня жизни начинает уменьшаться. В первые дни в крови ребенка содержится 80 n% фетального гемоглобина (у недоношенных — 90 %), который в течение первых 3 nмес жизни постепенно замещается гемоглобином взрослых. Фетальный гемоглобин nобладает повышенной способностью связывать кислород, что имеет большое значение nв период адаптации новорожденного к новым условиям жизни.

 

     Цветовой nпоказатель колеблется в пределах 0,9—1,3, СОЭ — 2—3 мм/ч.

 

        nКоличество лейкоцитов у новорожденных значительно выше, чем у взрослых n(10*109/л—30*109/л). Лейкоцитарная формула крови отличается непостоянством: в nпервые дни жизни преобладают нейтрофильные гранулоциты со сдвигом лейкоцитарной nформулы влево до сегментоядерных нейтрофильных гранулоцитов, к 5—7-му дню nколичество нейтрофильных гранулоцитов становится равным количеству лимфоцитов n(первый физиологический перекрест). В последующее время лимфоциты превалируют nнад нейтрофильными гранулоцитами, уравниваясь снова к 3—5-летнему возрасту n(второй физиологический перекрест).

 

    Для периода nноворожденности характерны моноцитоз и тромбоцитоз. Кроме того, в первые недели nжизни отмечаются ретикулоцитоз, нормобластоз и даже миелоцитоз, как бедствие nусиленного гемопоэза.

 

     nДыхательный аппарат. У новорожденного незакончена nанатомо-физиологическая дифференцировка органов дыхания, которые имеют малые nразмеры, что способствует большей частоте заболеваний. Нос короче и меньше, nнижний носовой ход недоразвит, а остальные — узкие. Слизистая оболочка полости nноса тонкая, обильно снабжена кровеносными сосудами, склонна к отеку.

 

    Легкие nноворожденного богаты кровеносными сосудами, межуточной тканью и бедны nэластической тканью. Лимфатические щели и капилляры широкие. Вследствие этих nособенностей легкие более полнокровны, менее воздушны и эластичны, что создает nусловия для возникновения застойных явлений и развития инфекции. Уменьшение nколичество эластической ткани способствует развитию ателектаза и эмфиземы, nособенно у недоношенных детей. Небольшие участки ателектаза (микроателектаз) nхарактерны для глубоко недоношенных детей.

 

      У nноворожденных дыхание частое и поверхностной вследствие чего при первых nдыхательных движениях легкие полностью не расправляются, в задненижних отделах, nиногда развивается ателектаз, характерны аритмия и лабильность дыхания. У nглубоко недоношенных детей в процессе сосания может наблюдаться различная по nвремени остановка дыхания, вплоть до полного его прекращения. Число дыханий у nдоношенного и недоношенного новорожденного от 40 до 50—60 в 1 мин.

 

       Кашлевой nрефлекс отсутствует только у глубоко недоношенных детей.

 

        nПищеварительный аппарат. Полость рта у новорожденного nотносительно мала, слизистая оболочка ярко-красная из-за обилия кровеносных nсосудов, нежная, легко ранимая. Язык большой. На слизистой оболочке полости рта nи языка может возникать молочница.

 

      Слюнные nжелезы до 3—4 мес жизни недостаточно дифференцированы, вследствие чего nслизистая оболочка полости рта сухая, что способствует ее травмированию.

 

        На nслизистой оболочке твердого нёба по средней линии имеются желтовато-белые точки n— узелки Бона, в толше щек — жировые комочки Биша, способствующие акту сосания. nНа видимой части губ вдоль верхнечелюстного отростка расположены плотные валики n(складки Робэна – Мажито), способствующие плотному захватыванию соска.

 

           nСосательный рефлекс у здоровых доношенных детей выражен хорошо. Вялое сосание nили исчезновение сосательного рефлекса могут быть следствием заболевания nребенка.

 

        У nглубоко недоношенных новорожденных сосательный рефлекс может совершенно nотсутствовать или быть слабым. У некоторых детей отсутствует и глотательный nрефлекс. При рождении здоровых детей с массой тела 2000 г и больше сосательный nрефлекс должен быть хорошо выражен с первых дней жизни. Пищевод имеет длину n10—11 см, слизистая оболочка богата сосудами, сухая (слизистые железы почти nотсутствуют), легко ранима.

 

        Желудок nдоношенного ребенка в первые дни жизни вмещает 30—35 мл жидкости, nнедоношенного—10—30 мл. К 10-му дню вместительность желудка увеличивается в n1,5-2 раза. Мышцы кардиальной части желудка менее развиты, чем мышцы nпривратника, вследствие чего у новорожденных, особенно недоношенных, легко nвозникают рвота и срыгивание при заглатывании ребенком воздуха (аэрофагия), nповышенной возбудимости, перекорме, при некоторых заболеваниях.

 

        nСлизистая оболочка кишок отличается повышенной проницаемостью для микробов и nтоксинов, что объясняется особенностями ее строения: она нежна, богато снабжена nкровеносными сосудами, лимфатическими узлами, ворсинками, легко ранима. У nнедоношенных, кроме того, отмечается гипотония кишок и передней брюшной стенки, nвследствие чего у них легко развивается парез, проявляющийся вздутием n(метеоризм) при различных заболеваниях.

 

       Сразу nпосле рождения ребенка содержимое кишок стерильно. Через несколько часов nразличными путями (через соски матери, предметы ухода и др.) в них попадает nсапрофитная микрофлора (бифидумбактерии, непатогенная кишечная палочка и др.). nПри этом в кишках детей, вскармливающихся грудью, содержатся преимущественно nбифидумбактерии; вскармливающихся коровьим молоком — кишечная палочка.

 

        Желудочный nи кишечный соки у новорожденного по составу такие же, как у взрослого, однако nкислотность желудочного сока и активность ферментов в несколько раз меньше, чем nу взрослого. Свободная кислота хлористоводородная у недоношенных детей nотсутствует натощак и после приема пищи. Сычужный фермент содержится в nзначительном количестве как у недоношенных, так и доношенных детей. Эти nособенности следует учитывать при переводе детей, в случае необходимости, на nискусственное или смешанное вскармливание.

 

    Стул. В первые 2—3 nдня после рождения у детей отходит меконий, состоящий из слущенного эпителия, nкишечной слизи, желчи, проглоченных околоплодных вод. Меконий имеет вид nтемно-зеленой, гомогенной, тягучей, густой, лишенной запаха массы. В nпоследующие дни испражнения приобретают кислый запах, становятся nкоричневато-зелеными, водянистыми, содержат слизь, иногда имеют пенистый вид. В nдальнейшем кал принимает золотисто-желтую окраску.

 

    Кал nнедоношенного ребенка обычно ярко-золотистого или желто-оранжевого цвета, кашицеобразный. nУ новорожденных, которые вскармливаются коровьим молоком, кал по консистенции nнапоминает замазку, имеет светло-желтый или серовато-коричневый цвет и слегка nгнилостный запах. I

 

      Частота nстула у новорожденного 1—3 раза в сутки. У некоторых детей, в том числе и nнедоношенных, он может быть до 4—5 раз в сутки, особенно в тех случаях, когда nребенка переводят на искусственное вскармливание.

 

      Отсутствие nмекония в течение 1-х суток после рождения дает основание заподозрить заращение n(атрезию) прямой-кишки или заднего прохода.

 

       Печень nноворожденного имеет большие размеры, полнокровна, бедна соединительной тканью. nПри пальпации нижний край ее закруглен, на 1,5—2 см может выступать из-под края nреберной дуги. В печени содержится недостаточное количество фермента nглюкоронилтрансферазы, снижен синтез протромбина и других факторов свертывания nкрови, что обусловливает предрасположенность к геморрагическому синдрому. nОтмечается незрелость гликогенолитической и гликогеносинтетической функции печени.

 

     У nнедоношенных детей в 5 раз меньше желчных кислот в желчи и в 2 раза ниже nконцентрация билирубина.

 

         Мочеполовой nаппарат. Величина почек по отношению к массе тела у новорожденных больше, чем у nвзрослых, вследствие чего их можно пропальпировать. Почки доношенного ребенка nфункционируют нормально с первых дней жизни. В то же время у недоношенных детей nони анатомически и функционально незрелы: клубочки почечного тельца и канальцы nнефрона недоразвиты, фильтрационная, концентрационная и выделительная функции nснижены. Незрелость почек у глубоко недоношенных детей является причиной nразвития некомпенсированного ацидоза.

 

      В первые n2—4 дня жизни новорожденного характерна физиологическая олигурия (мало мочи), nчто обусловлено ограниченным поступлением в организм жидкости. В последующем nмочеиспускание учащается до 20—25 раз в сутки, при этом ребенок выделяет каждый nраз от 10 до 50 мл мотчи. Первые порции мочи бесцветны или с желтоватым nоттенком. В последующем моча имеет более яркую желтую окраску, а в дни наиболее nвыраженного снижения массы тела становится коричневой. Примерно у 50 % детей nнаблюдаются признаки мочекислого инфаркта почек. Начиная с 4-5 дней жизни и nвесь период новорожденности моча бесцветна и прозрачна.

 

       Нервная nсистема и органы чувств. Нервная система у новорожденного по сравнению с nдругими органами наименее дифференцирована и зрела. Борозды и извилины nголовного мозга выражены слабо, в ткани его содержится много воды, нервные nклетки незрелы, чем объясняются особенности рефлекторной деятельности в первые nдни жизни.

 

         nЦентральная нервная система недоношенного ребенка еще менее зрела и nдифференцирована. У таких детей наблюдаются угнетение или отсутствие nсосательного и глотательного рефлексов, вялость, гипотония. Движения nконечностей в состоянии покоя некоординированны, хаотичны, что объясняется nпреобладанием деятельности подкорки. Физиологические рефлексы также снижены.

 

        Органы nчувств у новорожденных развиты в различной степени. В первые дни после рождения nдети различают горькое и сладкое. У них хорошо развито чувство осязания. На nсильные звуки новорожденный реагирует сначала вздрагиванием, а на 3-й неделе nможет поворачивать голову в сторону источника звука. Органы зрения также nнесовершенны, фиксация взгляда на игрушках возможна только на 3—4-й неделе nжизни. У части детей в связи с отсутствием содружественного движения глазных nяблок отмечается косоглазие, у некоторых — нистагм.

 

        nТерморегуляция у новорожденных, особенно недоношенных, несовершенна, развитие nтеплового центра у них не закончено, регуляция теплопродукции недостаточна. В nсвязи с этим дети, особенно недоношенные, склонны к быстрому перегреванию и nпереохлаждению. Перегреванию способствует также недоразвитие потовых желез.

 

         У nздоровых детей температуру тела измеряют утром и вечером, при перегревании и nзаболеваниях — чаще. Градусник ставят в подмышечную или паховую область на 5— n10 мин, прижимая соответственно бедро или плечо. При наличии дерматита или nраспространенной опрелости в этих областях температуру можно измерять в прямой nкишке. При этом ребенка необходимо одной рукой придерживать в положении на nбоку, а другой — осторожно ввести градусник в прямую кишку так, чтобы конец, nзаполненный Ртутью, скрылся в ней.

 

     Обмен веществ. У nноворожденных и детей других возрастных групп процессы ассимиляции преобладают nнад диссимиляцией. Это обусловлено быстрым ростом и развитием детского nорганизма, требующего необходимых количеств белков, жиров, углеводов, nвитаминов.

 

       Организм nноворожденного, особенно недоношенного, ребенка содержит больше воды, чем nорганизм взрослого. При этом преобладает внеклеточная жидкость, которая у nнедоношенных составляет 42%, а у доношенных — 37- 38 % от массы тела. Этим nобстоятельством, а также большой интенсивностью и лабильностью обмена воды, nобъясняют возможность быстрой ее потери при патологически состояниях с nразвитием обезвоживания (эксикоза). Кроме того, у недоношенных в связи с nпониженным выделением почками натрия и хлоридов, снижением фильтрации в клубочках nпочечного тельца, а также повышенной проницаемостью кровеносных сосудов легко nвозникают отеки.

 

      Суточная nпотребность новорожденного в жидкости; включая жидкую часть пищи, составляет n150—200 мл/кг массы тела.

 

          Из nминеральных веществ в жизнедеятельности организма наибольшее значение имеют nкальций, натрий, калий, хлор и магний. Содержание кальция в крови nноворожденного в первые 2 дня жизни несколько ниже (в среднем 2,12 ммоль/л), nчем у детей других возрастных групп и взрослых (2—3 ммоль/л). У недоношенных nдетей эти показатели еще меньше (1,75—2 ммоль/л). Такую гипокальциемию называют nранней физиологической. О патологической говорят в том случае, когда уровень nкальция у доношенных детей ниже 2 ммоль/л, у недоношенных — меныше 1,75 ммоль/л. nНизкое содержание кальция наблюдается у глубоко недоношенных, родившихся в nасфиксии и с расстройством дыхания.

 

       nГипокальциемию можно заподозрить при появлении у новорожденного повышенной nвозбудимости, мышечных подергиваний, тремора. Содержание других электролитов n(калия, натрия, магния, хлора) подвержено большим колебаниям.

 

       nФизиологическая желтуха. У 60—70 % детей на 2—3-й день жизни nкожа, слизистые оболочки полости рта и, в меньшей степени, склер приобретают nжелтушную окраску вследствие повышенного накопления в крови билирубина. nПоследнее обусловлено двумя факторами: усиленным распадом эритроцитов (во nвнутриутробный период их количество увеличено) и временной недостаточностью nфермента печени глюкоронилтрансферазы, который переводит непрямой билирубин в nпрямой. У 1/3 новорожденных он более активен, вследствие чего непрямой nбилирубин переводится в прямой и выводится по желчевыводящим путям в кишки. nФизиологическая желтуха у них отсутствует.

 

     У nдоношенных новорожденных физиологическая желтуха исчезает к 7—10-му, реже — n12-му дню жизни. Более длительно (2—3 нед) она сохраняется у детей, родившихся nс травмами и в тяжелой асфиксии. У недоношенных детей фермент nглюкоронилтрансфераза недостаточно активен, его активность нормализуется значительно nпозже. По данным ряда авторов, у 1/3 недоношенных детей физиологическая желтуха nдлится более месяца.

 

        В 1-е nсутки уровень билирубина в пуповинной крови недоношенных детей составляет n71,4—105,4 ммоль/л, на 2-е— 96,9—147,9 ммоль/л, на 4—6-й день он может nдостигнуть 170—255 ммоль/л. Особенно быстро увеличивается содержание билирубина nпри сочетании недоношенности с асфиксией, черепно-мозговой травмой, инфекцией. nФизиологическая желтуха у недоношенных детей требует повышенного внимания врача nи медицинской сестры.

 

      nНедоношенным детям с гипербилирубинемией назначают фенобарбитал, который nувеличивает связывание билирубина глюкуроновой кислотой, проводят облучение nлампой дневного света (фототерапия), вследствие чего происходит фотооксидация nбилирубина, внутривенно вводят альбумин (связывает билирубин), гемодез, глюкозу nи т. д.

 

      nФизиологический катар кожи. После рождения кожа ребенка nгиперемирована, что обусловлено расширением капилляров. У некоторых детей nгиперемия может быть с синюшным оттенком преимущественно в области кистей и nстоп. Эти изменения кожи держатся от нескольких часов до 2—3 сут. Затем кожа nбледнеет, наступает слущивание рогового слоя — шелушение. Чаще оно мелкое, реже nпластинчатое. При распространенном обильном шелушении кожу рекомендуют nсмазывать стерильным подсолнечным, оливковым маслом или рыбьим жиром.

 

     nТоксическая эритема. У части новорожденных в первые дни nжизни на коже появляется пятнистая красноватая сыпь. Пятна местами nинфильтрированы, на некоторых из них находятся беловатые узелки. Сыпь исчезает nбез каких-либо следов в течение 2 сут, иногда рецидивирует. Лечения не требует.

 

       nМилиа. nВ сальных железах кончика и крыльев носа, иногда щек и лба, отмечается nскопление секрета, имеющее вид беловатых точек величиной с маковое или просяное nзерно. Проходят бесследно.

 

         nФизиологическая потеря первоначальной массы тела. В первые 2-4 дня жизни ребенок nтеряет 150—350 г (5—8 %) массы тела. Потерю больше 10 % массы тела доношенных nдетей считают патологической. К концу недели масса тела начинает nвосстанавливаться и к 9— 10-му дню обычно достигает первоначальных цифр. nФизиологическая убыль массы тела наступает вследствие выделения мекония, потери nводы через легкие, голодания в течение 6—12 ч после родов, а также относительного nголодания, связанного с недостаточной лактацией в первые дни и небольшим nобъемом желудка новорожденного.

 

       При nпервых родах физиологическая потеря массы тела более выражена. У недоношенных nдетей она зависит от первоначальной массы тела: при массе 800—1000 г nфизиологическая убыль равна 14 %, 1001—1500 г— 12 %; 1501 – 2500 г — 9 %. У nнедоношенных масса тела восстанавливается ко 2—3-й неделе.

 

            nМочекислый инфаркт почек характеризуется выделением с мочой большого количества nмочекислых солей, окрашивающих ее в красновато-коричневатый цвет. На пеленках nостаются пятна такого же цвета. Причинами мочекислого инфаркта почек являются nусиленное выделение эпителием канальцев нефрона гиалина и сгущение крови nноворожденного. В канальцах нефрона образуется большое количество гиалиновых nцилиндров, на которых откладываются мочекислые соли. Мочекислый инфаркт почек nпоявляется на 3—4-й день жизни ребенка и проходит без лечения на 2-й неделе.

 

       nПоловой криз. Наблюдается часто. В первые 4—7 дней жизни у nноворожденного набухают молочные железы, у девочек появляются кровянистые или nслизистые выделения из половой щели, у мальчиков отекают наружные половые nорганы. Половой криз наступает вследствие проникновение в организм ребенка nгормонов, вызывающих лактацию у матери. Специального лечения проводить не nтребуется. Девочек необходимо подмывать слабым раствором калия перманганата n(1:5000—1:8000). На молочные железы можно применять сухое тепло.

 

       У девочек nв первые дни жизни наблюдается десквамативный вульвовагинит — выделение из nвлагалища в виде слизисто-вязкого секрета плоского эпителия, разрастающегося nвнутриутробно. Лечения также не требует.

 

         Транзиторная nлихорадка. На 3—4-й день жизни у новорожденного может повыситься температура тела, nиногда до высоких цифр, появляется тремор конечностей. Ребенок быстро теряет в nмассе, становится беспокойным. Такое состояние обусловлено недостаточным nвведением в организм жидкости и плохим уходом. Ребенка следует напоить чаем, 5 n% раствором глюкозы или изотоническим раствором натрия хлорида, назначить nжаропонижающие средства. Общее количество жидкости в первые дни жизни nноворожденного должно составлять 30—50 мл/кг. Оптимальное суточное количество nжидкости (включая молоко) для недоношенных детей зависит от массы тела при nрождении: при массе тела 1500 г к 7-му дню жизни оно составляет 70—80 мл/кг, nболее4 1500 г — 80 – 100 мл/кг. На 2-й неделе жизни рекомендуют вводить 125—160 nмл/кг массы тела.

 

          Протеинурия nноворожденных. Почти у всех новорожденных в моче появляется повышенное nколичество белка, что объясняют застоем крови в почках во время родов. Проходит nбез лечения.

 

 Если nвнутриутробное развитие и роды протекали благополучно, то ребенок рождается nздоровым, о чем свидетельствуют громкий крик и реакция на сильный звук, свет, nосмотр. Ребенок, завернутый в пеленки, удерживает температуру тела в нормальных nпределах: 36—37 °С. Голодный и мокрый — кричит, сухой и сытый — спит. В первые nнедели жизни он спит до 20 часов в сутки с перерывами на кормление. Здоровый nдоношенный новорожденный довольно быстро обучается активно сосать, не nзаглатывая воздух, мало срыгивает. Он выдерживает периоды в 3— 3,5 часа между nкормлениями, быстро приспосабливается к смене дня и ночи.

 

Пропорции частей nтела у новорожденного своеобразные: туловище длиннее, чем конечности, руки nдлиннее, чем ноги. Но все соотношения частей тела со временем изменяются и nстановятся нормальными.

 

 

       Голова. Самая nбольшая часть тела новорожденного. Редко бывает, чтобы сразу же после рождения nголова ребенка имела правильную форму. Чаще голова бывает отечной, сдавленной в nнекоторых местах или вытянутой в длину. Уже на 1-й неделе жизни ребенка nдеформация головы заметно уменьшается.

 

       Роднички. Кости nчерепной коробки должны быть подвижными, чтобы поддаваться сжатию мышц при nсхватках во время родов. За первый год жизни объем мозга удваивается, и nчерепная коробка должна успеть соразмерно увеличиться. Узкие места стыков nкостей образуют два мягких открытых участка (родничка), защищенных соединительными nтканями. С этими участками нужно обращаться очень осторожно, и ни в коем случае nне следует сильно на них нажимать.

 

       Глаза. Все nноворожденные сначала имеют голубые глаза. Это объясняется тем, что в радужной nоболочке отсутствуют пигменты. Они образуются спустя несколько недель после nрождения, тогда глаза начнут приобретать цвет. У многих новорожденных сразу nпосле рождения глаза отечные. Это происходит вследствие сильного сжатия во nвремя родов. Отечность обычно исчезает спустя несколько дней. Можно отметить, nчто новорожденный косит глазами. Сначала и это нормально, так как умению видеть nребенок будет учиться. Синхронное пользование глазами возникает у ребенка не nпозже чем через 1—2 месяца. Первоначально плач ребенка не сопровождается слезами. nПройдет 4—5 недель, прежде чем у него появятся слезки.

 

      Нос. nИногда смещен набок или вдавлен, что через некоторое время проходит.

 

      Грудь. Как у nдевочек, так и у мальчиков грудь может быть набухшей, а из сосков часто nвыделяется похожая на молоко жидкость. Набухание груди вызывается гормонами nматери, которые еще находятся в крови младенца. Через несколько дней nматеринские гормоны исчезают, и набухание груди и выделение молока прекращаются nсами по себе.

 

      Половые органы. nУ всех новорожденных выглядят несоразмерно большими по сравнению с остальным nтелом. Половые губы и мошонка могут иметь красноватый оттенок, что объясняется nналичием гормонов матери в системе кровообращения ребенка. У девочек эти nгормоны иногда даже вызывают легкие кровянистые или беловатые выделения из nполовых органов. Через несколько дней материнские гормоны разрушаются, и nподобная реакция организма прекращается.

 

     Кожа. В первые nдни после рождения кожа у младенца ярко-красная, позднее она становится nрозовой. Могут отмечаться различные степени шелушения, не нарушающие nцелостности кожи. Родителей часто волнуют гемангиомы — ярко-красные пятна, nрасполагающиеся на нижней части затылка, переносице, веках. Эти небольшие nрасширения мелких сосудов обычно бесследно исчезают к 2-летнему возрасту.

 

        Пупок. Пуповина nотрезается после рождения на расстоянии 10 см от живота ребенка, перетягивается nзажимом или перевязывается. Остаток пуповины высыхает и отпадает сам в nближайшие дни после рождения. Необходимо проводить тщательную обработку ранки. nОбычно к концу 1-й недели ранка уже узкая и сухая, и это позволяет купать nребенка. Если пупочная ранка широкая и мокнет, то с купанием следует подождать. nУ некоторых детей при крике происходит выпячивание в области пупка (пупочная nгрыжа) или в паховой области (паховая грыжа). Это результат врожденного nнедоразвития мышц. Небольшие дефекты с возрастом закрываются самостоятельно.

 

       Стул. Меконий — nпервородный кал ребенка — вязкий, имеет темный цвет, не имеет запаха. Меконий состоит nиз проглоченных еще в утробе матери мелких частиц тканей, волос, жировых nвеществ, слизи. Позднее цвет и консистенция испражнений будут зависеть от nпитания ребенка (естественного или искусственного).

 

Зрение. nНоворожденные видят и могут устанавливать зрительный контакт, но освещение nродильной комнаты для них слишком ярко, поэтому они плотно закрывают глаза. nЗрение — наименее развитое из всех имеющихся у ребенка органов чувств. Но это nотставание очень быстро восполняется. Уже с 1-й минуты появления на свет nребенок, раскрыв глаза, ищет зрительный контакт с матерью. Установлено, что nмладенец лучше всего видит на расстоянии 20 см. Глаза ребенка еще не способны nнастраиваться на дальние и близкие объекты. Не сформирована у них и способность nцветового восприятия.

 

         Так как nзрение еще недостаточно хорошо развито и ребенку только предстоит научиться nкоординации движений глаз, может случиться, что глазки ребенка сначала будут nкосить. «Косоглазие» новорожденного исчезает к концу 3-го месяца жизни, к этому nвремени зрительный нерв почти полностью формируется. Теперь ребенок может лучше nи синхронно наводить взгляд на окружающие его предметы. Движущиеся предметы он nбудет сопровождать глазами. Главное, что умеет новорожденный — устанавливать nзрительный контакт и читать на лицах интерес к себе.

 

        Слух. Находясь в nутробе матери, ребенок слышит все происходящее внутри и снаружи: глухие и nравномерные удары сердца матери, пульсацию в пуповине. Шумы извне тоже доходят nдо ребенка: приглушенные голоса, музыка, грохот. Хотя слуховой нерв полностью nразвивается лишь за 1-й год жизни, у новорожденного ярко выражена способность nслышать, даже сразу после рождения он может отличать знакомые голоса от чужих. nСпособность слышать развивается хорошо только тогда, когда ребенку есть что nслушать. Если органы слуха у ребенка здоровы, то он поворачивает голову в том nнаправлении, откуда до него доносится звук. С помощью маленького колокольчика nлегко установить, насколько хорошо слышит ребенок.

 

      Обоняние. nИзвестно, что у новорожденного обоняние развито очень хорошо. Например, сразу nже после рождения он узнает свою мать по специфическому запаху ее кожи, быстро nнаходит сосок груди с сильным запахом молока. Высокочувствительные органы nобоняния новорожденного работают даже во время сна.

 

      Вкус. nСпособность ощущать вкус тесно связана со способностью чувствовать запах. Так nкак дети имеют хорошо развитое обоняние, они могут различать 4 вкусовых nощущения (сладкого, кислого, горького, острого). Результаты новейших исследований nдают возможность предположить, что определенные вкусовые пристрастия nзакладываются еще в утробе матери.

 

    Осязание. Кожа nкак орган чувств развивается в течение первых 3 недель после оплодотворения. В nкоже находятся многочисленные нервные окончания, помогающие новорожденному nинтенсивно контактировать с окружающим миром. Посредством осязания nноворожденные могут воспринимать нежные прикосновения, тепло, холод, боль. Все nэто регистрируется нервными окончаниями кожи, информация передается в мозг и вызывает nответную реакцию. Интенсивный телесный контакт (поглаживание, ношение на руках) nособенно важен в первое время, так как это способствует здоровому развитию nребенка.

 

       Мышечная nсистема. Поза новорожденного является отражением повышенного тонуса nмышц-сгибателей. Руки прижаты к туловищу и согнуты в локтях, кисти сжаты в nкулак. Ноги согнуты в коленных суставах, бедра подтянуты к животу. Постепенно nмышечный тонус ослабевает, увеличивается объем движений рук и ног. Просыпаясь, nздоровый ребенок потягивается, и это свидетельствует о благополучии nдвигательных функций.

 

      Нервная система. nОтражением нормального развития нервной системы ребенка являются врожденные nрефлексы. Лучше всего кормящая мать может заметить рефлексы поиска груди и nсосания. Здоровый ребенок плотно присасывается к соску и даже втягивает в рот nоколососковую область. Сосательный рефлекс стойкий, сохраняется до 6 месяцев nжизни. Он может быть сниженным у недоношенных и травмированных в родах детей. nХватательный рефлекс (рефлекс Робинсона) вызывают, положив указательные пальцы nсвоих рук поперек ладони младенца, ближе к пальцам. В ответ на это ребенок nкрепко сожмет кулачки. Включите это упражнение в комплекс занятий гимнастикой. nПопытайтесь подтянуть его к себе, и ребенок, держась за ваши пальцы, nприподнимет голову и сделает попытку сесть. Такие упражнения улучшают nдвигательную активность и способствуют раннему формированию вертикального nположения головы.

 

         Рефлекс nопоры на ноги и автоматической ходьбы исследуется следующим образом. Возьмите nребенка под мышки, поддерживая сзади головку, чтобы она не запрокинулась, и nдержите его вертикально, так, чтобы его ножки коснулись опоры. Он выпрямит nтуловище и сделает 2—3 шага. При нормально выраженном рефлексе ноги не nподкашиваются и не перекрещиваются. Этот рефлекс сохраняется недолго, к 1 — 1,5 nмесяцам он угасает. Выраженность его позволяет убедиться, что созревание nфункций ходьбы происходит благополучно.

 

        Положите nребенка на живот, руки — вдоль головы. Обратите внимание, как младенец nрефлекторно повернет голову влево или вправо: это защитный рефлекс. Если вы nпоставите свою ладонь к его стопам, он сделает попытку ползти (рефлекс Бауэра). n

 

           В nзаключение осмотра маленького пациента дается оценка его зрелости. Раньше в nэтой оценке врачи отдавали предпочтение массе тела, в настоящее время она nутратила свое значение. Наиболее важными являются состояние кожи, грудных nжелез, ушных раковин, подошвенных борозд и пушковых волос. У доношенных детей nкожа розовая, бархатистая, сосуды не видны; грудные железы в диаметре 10—25 мм, nсосок выступает. Ушные раковины плотные, отстоят от головы, имеется хорошо nразвитый узор завитков. Подошвенные борозды видны на всей подошве, а пушковые nволосы имеются только на лопатках.

 

       Кожа — нежная, nбархатистая на ощупь, эластичная, розовая, могут быть остатки пушковых волос на nспине и плечевом поясе. Ее богатство сосудами и капиллярами, слабое развитие nпотовых желез и активная деятельность сальных приводят к быстрому перегреванию nили переохлаждению ребенка.

 

       У него nлегко ранимая кожа, что также важно учитывать, т.к. при неправильном уходе nпоявляется опрелость, через поры легко проникает инфекция и возникают nгнойнички. На затылке, верхних веках, между бровями могут быть синюшного или красноватого nцвета пятна, вызванные расширением сосудов (телеангиоэктазии), или точечные nкровоизлияния.

 

Иногда на nкрыльях и спинке носа имеются желтовато-белые узелки (милиа). Все эти явления nисчезают в первые месяцы жизни. В области крестца также может быть скопление nкожного пигмента, т.н. «монгольское пятно». Оно остается заметным в течение nдолгого времени, иногда всей жизни, однако не является признаком каких-либо nнарушений. Волосы у новорожденного длиной до 2 см, брови и ресницы почти nнезаметны, ногти доходят до кончиков пальцев.

 

         nПодкожно-жировая клетчатка — хорошо развита, более плотная, чем станет в nдальнейшем — по химическому составу в ней преобладают сейчас тугоплавкие жирные nкислоты.

 

        Костная nсистема — содержит мало солей, придающих ей прочность, поэтому кости легко nискривляются при неправильном уходе за ребенком. Младенческая особенность — nналичие в черепе неокостеневших участков — т.н. родничков. Большой, в виде nромба, расположен в области соединения теменных и лобных костей, размеры n1,8-2,6 × 2 — 3 см. Малый, в форме треугольника, находится в месте nсхождения теменных и затылочной костей и у большинства детей при рождении nзакрыт.

 

        Такое nмягкое соединение костей черепа имеет практическое значение, когда головка nпроходит по узким родовым путям. Ее закономерная деформация в вытянутую «грушу» nне страшна и не должна вызывать «паники». Правильные очертания — вопрос nвремени. Не должна пугать родителей и бросающаяся в глаза несоразмерность nчастей тела младенца. Действительно, голова выглядит слишком крупной, потому nчто на 1-2 см больше окружности груди, руки гораздо длиннее ног.

 

          nСуществующая диспропорция тоже дело времени, которое исправит все. Грудная nклетка бочкообразная: ребра расположены горизонтально, а не наклонно, как в nбудущем. Состоят в основном из хряща, так же как и позвоночник, который не nимеет пока физиологических изгибов. Им предстоит сформироваться позже, когда nребенок начнет сидеть и стоять.

 

        Мышечная nсистема — преобладает их повышенный тонус — руки согнуты в локтях, ноги прижаты nк животу: поза утробная по сохранившейся инерции. Шея не держит головы — мышцы nу нее некрепкие. Ручками и ножками дитя «сучит» непрерывно, но цленаправленные nдвижения и двигательные навыки придут со зрелостью нервной системы.

 

       Органы nдыхания — слизистые оболочки дыханительных путей нежные, содержат большее nколичество кровеносных сосудов, поэтому при инфекциях, чаще вирусных, быстро nразвивается отечность, выделяется большое количество слизи, что сильно nзатрудняет дыхание. Ему препятствует и анатомическая узость носовых ходов nноворожденного, а также его трахеи (дыхательного горла) и бронхов.

 

        nСлуховая, или евстахиева, труба шире и короче, чем у детей старше возрастом, nчто облегчает проникновение инфекции и развитие отита (воспаление среднего nуха). Но зато никогда не бывает воспаления лобной пазухи (фронтита) и nгайморовой, или верхнечелюстной, пазухи (гайморита), т.к. они еще отсутствуют. nЛегкие недостаточно развиты, дыхание поверхностное и в основном осуществляется nза счет диафрагмы — мышцы, расположенной на границе грудной и брюшной полостей. n

 

         Поэтому nдыхание легко нарушается при скоплении газов в желудке и кишечнике, запорах, nтугом пеленании, оттесняющих диафрагму вверх. Отсюда пожелание — следить за nрегулярным опорожнением кишечника, не пеленать ребенка слишком туго. Так как nпри своем поверхностном дыхании младенец не получает достаточного количества nкислорода, он дышит часто. Норма 40-60 вдохов-выдохов в минуту, но такая nчастота увеличивается даже при незначительной нагрузке. Поэтому обращать nвнимание надо в первую очередь на одышку, которая сопровождается ощущением nнехватки воздуха и может быть признаком заболевания.

 

      nСердечно-сосудистая система — с появлением на свет у новорожденного происходят nизменения в системе кровообращения, вначале функциональные пупочные сосуды и nвена прекращают свою деятельность, а затем и анатомические — закрываются nвнутриутробные каналы кровотока.

 

          С nпервым вдохом включается в работу малый круг кровообращения, проходя по nкоторому кровь насыщается в легочной ткани кислородом. Частота пульса 120-140 nударов в минуту, при кормлении или плаче увеличивается до 160-200 ударов. nАртериальное давление в начале первого месяца 66/36 мм. рт.ст., а к концу его — n80/45 мм рт.ст..

 

      nПищеварительная система — незрелая в функциональном отношении, и так как у nноворожденных повышен обмен веществ, несет большую нагрузку — незначительные nпогрешности в диете кормящей грудью матери и режиме питания ребенка могут вызвать nрасстройство пищеварения (диспепсию). Слизистая оболочка рта богата nкровеносными сосудами, тонкая, нежная, легко ранима.

 

         Язык большой. На nслизистой оболочке губ имеются т.н. «подушечки» — небольшие беловатые nвозвышения, разделенные полосками, перпендикулярные длиннику губы (валики nПфаундлера-Люшка); слизистая оболочка образует складку вдоль десен (складка nРобена-Мажито); упругость щекам придают т.н. комочки Биша — располагающиеся в nтолще щек скопления жировой ткани.

 

     Они имеются nкак у здоровых, так и у рожденных с гипотрофией — расстройством питания, nсопровождающимся снижением массы тела. С переходом гипотрофии в тяжелую форму nорганизм теряет практически всю жировую ткань, кроме комочков Биша. nПищеварительные железы, в том числе слюнные, еще не развились: слюны в первые nдни выделяется очень мало.

 

       Мышцы, nперекрывающие вход из пищевода в желудок, тоже недоразвиты — это влечет частые nнеобильные срыгивания. Для предотвращения его после кормления надо подержать nребенка минут 20 на руках, вертикально, прислонив к груди. Вначале желудок nвмещает около 10 мл жидкости, к концу первого месяца его емкость возрастает до n90-100 мл.

 

         Мышцы nкишечника еще мало тренированы и продвижение пищи по нему замедлено. Поэтому nноворожденных так мучают скопления газов, образующихся при переваривании молока nи вздутия живота — метеоризм. Нередки запоры. Испражнения в первые 1-3 дня nжизни (называются «меконий») имеют характерную вязкую консистенцию nтемно-зеленого цвета, запаха практически нет. Меконий образуется из nоколоплодных вод, слизи, желчи, которые попадают в желудок икишечник плода.

 

         По nналичию этих выделений в первые часы после рождения судят об отсутствии у nребенка пороков в развитии пищевода, желудка, кишечника, заднепроходного отверстия. nНепроходимость органов требует немедленного хирургического вмешательства.В nтечение первых 10-20 часов жизни кишечник ребенка почти стерилен, затем nначинается заселение его бактериальной флорой, необходимой для переваривания nпищи.

 

     Меняется и nвид испражнений — появляется кал — масса желтой окраски, состоящая на 1/3 из nслюны, желудочного, кишечных соков и на 1/3 из остатков пищи. В этом заметна и nработа пищеварительных желез. Самая из них большая, являющаяся также защитным nбарьером организма на пути токсических соединений — печень — относительно nвелика у младенцев. Но у здоровых край печени может выступать из-под самого nнижнего ребра (на границе груди и живота) не более чем на 2 см.

 

        nМочеполовая система — к моменту рождения почки, мочеточники, мочевой пузырь nсформированы достаточно хорошо. Однако сильный стресс, испытанный ребенком во nвремя родов, кратковременно нарушает обмен веществ. В зонах, где образуется nмоча, происходит отложение кристаллов мочевой кислоты и первые несколько дней функция nпочек несколько снижена.

 

      Ребенок nмочится всего 5-6 раз в сутки. Со 2-й недели обмен веществ постепенно nстабилизируется, число мочеиспусканий увеличивается до 20-25 раз в стуки. Эта nчастота нормальная для первых месяцев, учитывая сравнительно небольшой объем и nнедостаточную растяжимость стенок мочевого пузыря. Наружные половые органы nсформированы. У мальчиков яички чаще всего опущены в мошонку, если же находятся nв нижней части живота, то могут опуститься самостоятельно в первые 3 года. У девочек nбольшие половые губы прикрывают малые.

 

        Обмен nвеществ — повышена потребность в углеводах, усилено всасывание жиров и их nотложение в тканях. Водно-солевой баланс легко нарушается: суточная потребность nв жидкости — 150-165 мл /кг.

 

       Кроветворение n— у новорожденных основной очаг кроветворения — красный костный мозг всех nкостей, дополнительные — печень, селезенка, лимфоузлы. Селезенка по величине nприблизительно равна ладони самого ребенка, нижний край ее находится в проекции nлевой реберной дуги (самое нижнее выступающее ребро на границе груди и живота). nЛимфатические узлы, как правило, при осмотре выявить не удается, защитная nфункция их снижена.

 

       nЭндокринная система — надпочечники во время родов несут наибольшую из всех nжелез нагрузку и часть их клеток погибает, что определяет течение некоторых nпограничных состояний. Вилочковая железа, играющая защитную роль, при рождении nотносительно велика, впоследствии уменьшается в размерах.

 

        nЩитовидная и околощитовидные железы, гипофиз продолжают развиваться после nрождения. Поджелудочная, участвующая в пищеварении и принимающая участие в nобмене углеводов (вырабатывает гормон инсулин) к моменту рождения функционирует nхорошо.

 

     Нервная система n— незрелая. Извилины головного мозга едва намечены. Сильнее развиты в тех nотделах, где находятся жизненно важные центры, отвечающие за дыхание, работу nсердца, пищеварение и т.д. В младенческом возрасте спят большую часть суток, nпросыпаясь только от голода и неприятных ощущений. Врожденные рефлексы, такие, nкак сосательный, глотательный, хватательный, мигательный и др., выражены nхорошо, а к 7-10 дню жизни начинают складываться т.н. условные рефлексы, nреакция на вкус пищи, определенную позу, обычно связанную с кормлением, к его nчасу ребёнок скоро начинает просыпаться сам.

 

    Органы nчувств — в первые недели органы обоняния почти не ощущают запаха, разбудить nможет только чрезвычайно громкий звук, побеспокоить лишь слишком яркий свет. nНеосмысленный взгляд ребенка не задерживается на чем-либо, у многих наблюдается nфизиологическое косоглазие, обусловленное слабостью глазных мышц, nнепроизвольные движения глазных яблок — нистагм.

 

    До 2 месяцев nон плачет без слез — слезные железы не вырабатывают жидкость. Ему помогают nпознавать мир пока лишь вкусовые ощущения, осязание и температурная nчувствительность. Но про двухмесячного уже не скажешь, что он «слеп и глух». nВерная примета — упорно смотрит на звонкую яркую погремушку.

 

      Иммунитет n— некоторые факторы, выполняющие защитную роль в организме, вырабатываются еще nвнутриутробно. Часть иммунных веществ ребенок получает от матери с молозивом, в nкотором их концентрация очень высока, и с грудным молоком, где их содержание nнамного ниже, но в достаточном количестве. Но в целом иммунная система nнесовершенна, ребенок раним в плане инфекции.

 

      nНоворожденный (neonatus) — ребенок с момента рождения до четырехнедельного nвозраста. Этот период жизни ребенка носит также название неонатального. В nзависимости от срока беременности к моменту рождения различают доношенных, nнедоношенных и переношенных Н. Доношенными считают детей, родившихся в сроки от n38-й до 40-й недели беременности; недоношенными — детей, родившихся между 28-й nи 38-й неделями беременности, переношенными — детей с признаками перезрелости, nродившихся после 40-й недели беременности и позже.

        

          nДоношенные дети, как правило, рождаются зрелыми — морфологически и nфункционально подготовленными к внеутробной жизни (морфологические признаки nзрелости — см. Плод). Масса доношенного Н. при рождении 2600—4000 г (чаще n3200—3500), рост 48—57 см (чаще 50—52 см), крик громкий, движения активны, nребенок хорошо берет грудь матери и активно сосет. Незрелыми считают детей, nорганы и системы которых недостаточно развиты для поддержания нормальной nжизнедеятельности вне организма матери. К ним относят недоношенных детей. nИногда при неблагоприятных условиях внутриутробного развития незрелым может nродиться и доношенный ребенок.

 

          После nрождения в организме ребенка происходит ряд важных изменений: прекращается nпоступление питательных веществ и кислорода через плаценту из организма матери, nс первым криком расправляются легкие, и ребенок начинает самостоятельно дышать, nизменяются кровообращение, обмен веществ. В период новорожденности происходит nадаптация организма к внеутробной жизни, становление функций всех органов и nсистем. Наиболее совершенен процесс адаптации у здоровых доношенных nноворожденных.

Анатомо-физиологические nособенности доношенного зрелого новорожденного. Кожа новорожденного нежная, nрозовая, бархатистая на ощупь, эластичная. Сразу после рождения она покрыта nпервородной смазкой (vernix caseosa, сыровидная смазка) — белесоватого цвета nжирной вязкой массой, которая представляет собой секрет сальных желез с высоким nсодержанием жиров, гликогена, чешуек эпидермиса; она облегчает прохождение nплода по родовым путям. На плечевом поясе могут быть остатки пушковых волос. nКожа Н. богата кровеносными сосудами с густой сетью капилляров. Зернистый слой nэпидермиса тонкий, что обусловливает розоватый оттенок кожи за счет nпросвечивания капилляров. Базальная мембрана, разделяющая эпидермис и дерму, не nразвита. Дерма имеет клеточную структуру (у взрослых — волокнистую). Потовые nжелезы развиты слабо, потоотделение начинается лишь с 3—4-го месяца жизни. При nрасчете на 1 кг массы тела у Н. за сутки испаряется 25 мл воды, что в 2 раза nменьше, чем у ребенка 1 года. Н. начинает потеть только при температуре воздуха n+35°. Сальные железы активно функционируют. Кожа Н. легко ранима, при nнеправильном уходе появляются опрелость, гнойнички, которые могут быстро nраспространяться. У некоторых Н. на крыльях и спинке носа обнаруживают nбеловато-желтоватые узелки (milia), которые представляют собой кистозно nперерожденные сальные железы. На затылке, верхних веках, между бровями могут nбыть красновато-синюшные пятна, обусловленные расширением сосудов кожи n(телеангиэктазии); в коже предлежащей части нередко имеются петехиальные nкровоизлияния. Все эти изменения самостоятельно исчезают в первые месяцы жизни. nГолова Н. покрыта волосами длиной 2 см, ресницы и брови почти незаметны, ногти nплотные, доходят до кончиков пальцев. Рост волос замедлен.

 

          nПодкожная клетчатка хорошо развита, особенно на лице, конечностях. Груди и nспине; в связи с преобладанием в ней тугоплавких жирных кислот (пальмитиновой и nстеариновой) она плотнее, чем у детей более старшего возраста. Бурая жировая nткань, основной функцией которой является теплопродукция, не связанная с nмышечным сокращением, составляет 1—3% массы тела новорожденного.

       

      Костная система. nКости черепа эластичные, не сращены друг с другом. В области соединения трех nили четырех костей остаются мягкие (неокостеневшие) участки соединительной nткани — так называемые роднички (см. рис. 1 к ст. Грудной ребенок (Грудной nребёнок)). Большой родничок определяется на месте схождения теменных и лобных nкостей; он имеет форму ромба, размеры его 1,8—2,6×2—3 см. Малый родничок, nрасположенный между теменными и затылочной костями, имеет треугольную форму, и nу большинства доношенных детей при рождении бывает закрыт. Во время родов nблагодаря неполному сращению костей черепа форма головы плода может изменяться, nчто облегчает ее прохождение по родовым путям. В связи с этим в первые дни nпосле рождения голова ребенка может иметь неправильную форму, а через несколько nдней становится обычной.

         

       nОкружность головы новорожденного на 1—2 см превышает окружность груди, длина nтуловища больше длины нижних конечностей, руки длиннее ног, высота головы nсоставляет 1/4 длины тела. Грудная клетка широкая и короткая (бочкообразная), nребра расположены горизонтально. Позвоночник состоит в основном из хряща и не nимеет физиологических изгибов. Суставы обладают большой подвижностью. Костная nткань у Н. имеет волокнисто-пучковое строение (у взрослых — пластинчатое). Содержание nкальция в скелете низкое и составляет в среднем 28 г (в возрасте 1 года — в nсреднем 100 г, в 15 лет — 806 г). Точки окостенения выявляются в центре nэпифизов бедренной и большеберцовой костей, костях стопы, позвоночника. Костная nткань имеется только в диафизах трубчатых костей, содержит мало солей, в связи nс чем при неправильном уходе за ребенком кости легко искривляются.

        

      Мышечная nсистема сформирована, но развита слабо, масса мышц по отношению к массе тела у nН. составляет 23,3% (в 15 лет — 32,6%); диаметр мышечного волокна в среднем nоколо 7 мкм (в 16 лет — 28 мкм). Двигательные навыки вследствие незрелости nнервной системы отсутствуют. Основная масса мышц у Н. приходится на мышцы nтуловища. Движения Н. бессознательны, преобладает флексорная (сгибательная) nгипертония мышц (руки согнуты в локтях, нога притянуты к животу). Голову nноворожденный не держит.

        

         Органы дыхания. nНосовые ходы узкие, покрывающая их слизистая оболочка нежная, содержит большое nколичество кровеносных сосудов, поэтому во время острого респираторного nвирусного заболевания она быстро отекает, выделяется много слизи, нарушается nносовое дыхание, ребенок становится беспокойным, плохо сосет. Хрящи носа nмягкие. Лобная и верхнечелюстная (гайморова) пазухи отсутствуют. Слуховая n(евстахиева) труба короткая и широкая, что облегчает возникновение Отита при nнасморке. Гортань имеет воронкообразную форму, образующие ее хрящи эластичные и nподатливые. Голосовая щель узкая. Трахеи и бронхи Н. уже, мягче и податливее, чем nу детей более старшего возраста, слизистая оболочка тонкая, уровень nиммуноглобулина А (защищает эпителиальные покровы от инфицирования) в nбронхиальном секрете и крови снижен. Легкие недостаточно развиты. Легочная nткань менее воздушна, чем у детей более старшего возраста, обильно nкровоснабжается. Эластическая ткань легких и ацинусы развиты недостаточно, nальвеолы сформированы не полностью. Содержание сурфактанта n(антиателектатического фактора) ниже, чем у детей более старшего возраста. nВследствие горизонтального положения ребер и слабого развития дыхательных мышц nдыхание у Н. поверхностное, осуществляется во многом за счет диафрагмы. nДыхательный объем легких Н. составляет всего 11,5 мл, минутный объем дыхания n635 мл. Активность карбоангидразы (катализирует выделение углекислоты) у Н. nсоставляет 30% ее активности у взрослых. Запоры, тугое пеленание нарушают nфункцию диафрагмы и в связи с этим дыхание. Поэтому нужно следить за регулярным nопорожнением кишечника, не пеленать ребенка туго. В периоде новорожденности дыхание nаритмичное, его частота составляет 40—60 в 1 мин, число дыханий увеличивается nдаже при незначительном возбуждении. Одышка может быть признаком многих nзаболеваний.

       

       nСердечно-сосудистая система полностью сформирована, но развитие ее не nзавершено. С момента появления легочного дыхания (первый вдох) начинает nфункционировать малый круг кровообращения, пупочные сосуды запустевают, nпрекращается ток крови в венозном (аранциевом) протоке, соединяющем пупочную и nнижнюю полую или воротную вены, закрывается сообщение между предсердиями n(овальное окно) и артериальный (боталлов) проток между легочной артерией и nаортой. У новорожденного, перенесшего гипоксию во время беременности, родов или nпосле рождения, процесс закрытия эмбриональных сообщений замедляется, при этом nу ребенка после рождения отмечается цианоз, выслушивается систолический шум. nВес сердца Н. относительно велик (20—24 г) и составляет 0,8—0,9% массы тела (у nвзрослых — 0,4%). Оно имеет округлую форму. Объем правого и левого желудочков сердца nпочти одинаков. Левый край сердца выходит за среднеключичную линию, правый за nкрай грудины. К концу периода новорожденности границы сердца смещаются вправо, nверхняя его граница опускается за первый месяц жизни от уровня первое nмежреберье — II ребро до второго межреберья. Частота пульса у Н. 120—140 nуд./мин. Пульс очень лабилен: при плаче, кормлении частота его увеличивается до n160—200 уд./мин. АД в первый день жизни в среднем 66/36 мм рт. ст., затем nпостепенно увеличивается до 80/45 мм рт. ст. к концу 1 месяца жизни.

  

         nПищеварительная система в функциональном отношении незрелая и в связи с nповышенным обменом несет большую нагрузку. Даже небольшие погрешности во nвскармливании могут вызвать нарушение пищеварения. Слизистая оболочка рта nнежная, легко ранимая. Полость рта приспособлена для сосания: язык относительно nбольшой; на видимой части слизистой оболочки губ имеются маленькие возвышения n(подушечки) беловатого оттенка, разделенные глубокими бороздками, nперпендикулярными длиннику губы (валики Пфаундлера — Лушки); на деснах вдоль nчелюстных отростков слизистая оболочка образует складку, обеспечивающую nгерметичность полости рта при сосании (складка Робена — Мажито); в толще щек nимеются плотные скопления жировой ткани — комочки Биша, придающие упругость nщекам. Слюны в первые недели выделяется мало. Пищевод имеет длину 8—10 см, nдиаметром 5 мм, мускулатура его развита слабо, стенки относительно тонкие; он nшироко сообщается с желудком, расположенным почти горизонтально, анатомические nсужения пищевода выражены слабо. Все это облегчает поступление молока обратно в nпищевод из желудка, в связи с чем частые необильные срыгивания не следует nвсегда связывать с заболеванием. К моменту рождения желудок располагается в nкосой фронтальной плоскости; дно и кардиальный отдел развиты слабо; слизистая nоболочка относительно толстая. Емкость желудка при рождении около 10 мл, затем nпостепенно увеличивается до 40—50 мл к 4-му дню, до 80 мл к 10-му дню и имеет nобъем 90—100 мл к концу 1-го месяца жизни. Железы, вырабатывающие пищеварительные nферменты, в желудке и кишечнике развиты слабо. Кишечник длиннее, чем у nвзрослого. Слизистая оболочка кишечника относительно тонкая, хорошо nваскуляризирована, ее проницаемость повышена. Мышцы кишечника и его nперистальтика развиты недостаточно. В связи с этим газы не всегда отходят nсамостоятельно, легко возникают метеоризм, запоры. В первые 1—3 дня испражнения nпредставлены меконием, затем постепенно появляется кал. С 5-го дня примесь nмекония в кале исчезает. В период новорожденности стул бывает 4—5 раз в сутки, nкал кашицеобразный, желтой окраски, возможны небольшие примеси зелени и белых nкомочков. В течение первых 10—20 ч жизни кишечник Н. почти стерилен, затем nначинается «заселение» его бактериальной флорой, что способствует nферментативному перевариванию пищи, образованию витаминов К и группы В. Печень nН. относительно большая, дезинтоксикационная функция ее выражена слабо. Край nпечени у здоровых Н. выступает из-под реберной дуги не более чем на 2 см по nсреднеключичной линии.

 

         Мочеполовая nсистема. Почки и мочевыводящие пути сформированы и развиты достаточно хорошо, nно в первые несколько дней функция их снижена (число мочеиспусканий до 5—6 в nсутки). Начиная со 2-й недели почки начинают работать более интенсивно, частота nмочеиспусканий достигает 20—25 в сутки (такая частота мочеиспусканий nсохраняется в первые месяцы жизни). Во многом это объясняется тем, что мочевой nпузырь Н. имеет небольшой объем, стенки его еще недостаточно растяжимы. Половые nорганы сформированы. У мальчиков яички опущены в мошонку, у девочек большие nполовые губы прикрывают малые.

 

      Обмен nвеществ у Н. имеет ряд особенностей. Повышена потребность в углеводах и nтолерантность к ним; усилено всасывание жиров и их отложение в тканях. nВодно-солевой обмен легко нарушается. Суточная потребность в жидкости достигает n150—165 мл/кг.

 

   Кроветворение. nОсновным очагом кроветворения у Н. является красный костный мозг, nдополнительные очаги имеются в печени, селезенке, лимфатических узлах. nЛимфатические узлы у Н., как правило, не пальпируются. Селезенка по величине nравна примерно ладони новорожденного ребенка, край ее пальпируется у левой nреберной дуги. Особенности крови у новорожденного — см. Кровь, особенности у nдетей.

Эндокринная nсистема в целом сформирована, но развитие ее не закончено. В надпочечниках еще nне завершилась дифференцировка на зоны, Вилочковая железа относительно велика, nчто может способствовать развитию надпочечниковой недостаточности (см. nНадпочечники) на фоне тяжелых заболеваний, лимфатико-гипопластического диатеза n(см. Диатезы). После рождения продолжается развитие щитовидной железы, nпаращитовидных желез, гипофиза. Поджелудочная железа функционирует nудовлетворительно.

 

      Нервная nсистема новорожденного развита недостаточно. После рождения происходит nдифференцировка ткани головного мозга (развитие слоев, связей между ними и nдр.); число нервных клеток в нем после рождения не увеличивается (за nисключением клеток мозжечка). Поверхность больших полушарий имеет почти все nизвилины, но они слабо выражены. Продолговатый мозг и ретикулярная формация nмозгового ствола более зрелые, чем полушария головного мозга. Большую часть nсуток новорожденные спят, просыпаясь только от голода или неприятных ощущений n(холод, мокрое белье, скопление газов в кишечнике и т.д.). У новорожденного nвыражены врожденные рефлексы: сосательный, глотательный, хватательный, nмигательный, защитный, опоры, ползания, шаговый и др. К 7—10-му дню жизни nначинают формироваться условные рефлексы, связанные главным образом с приемом nпищи.

 

       Органы чувств. У nноворожденного хорошо развиты вкусовые ощущения. Обоняние, зрение, слух слабые. nНа резкие световые и слуховые раздражения он реагирует беспокойством и криком. nВ первые недели жизни ребенок не фиксирует взгляд, движения глаз не nкоординированы, часто отмечаются Нистагм, физиологическое косоглазие. Слезная nжидкость до 2 мес. жизни не вырабатывается. Болевая чувствительность в первые nнедели жизни несколько снижена, температурная и осязательная развиты хорошо. К nконцу 1-го — началу 2-го месяца жизни движения глаз становятся nкоординированными, ребенок фиксирует главами яркие предметы, улучшается слух.

 

         nИммунная система у новорожденного незрелая. Специфические иммунные факторы nребенок получает от матери. Уровень иммуноглобулинов типа А и М низкий. Иммуноглобулины nтипа А поступают в организм ребенка с молоком матери, особенно высока их nконцентрация в молозиве. Собственные иммуноглобулины А начинают синтезироваться nплазматическими клетками кишечной стенки к концу 1-го месяца жизни. nИммуноглобулины типа М начинают вырабатываться еще во внутриутробном периоде: nсо 2—3-й недели жизни их продукция возрастает. Содержание иммуноглобулинов типа nС у ребенка в первые недели жизни примерно такое же, как у матери, затем nколичество их снижается в связи с разрушением материнских иммуноглобулинов.

 

       Физическое и nпсихомоторное развитие. Масса ребенка в течение первых 4 недель жизни nувеличивается в среднем на 600—800 г по сравнению с массой при рождении, рост nна 3—4 см. В возрасте 1 месяца ребенок в положении на животе приподнимает nголову. Появляется улыбка. Он начинает произносить неопределенные звуки. nВозрастает двигательная активность. Продолжительность бодрствования nувеличивается, сон занимает около 20 ч в сутки.

 

       Основные nособые (пограничные) состояния новорожденного связаны с адаптацией его nорганизма к внеутробной жизни. Они появляются в первые дни жизни и сравнительно nбыстро проходят. В ряде случаев при воздействии неблагоприятных факторов эти nсостояния могут переходить в патологические. К особым состояниям Н. относят nтранзиторную (физиологическую) потерю первоначальной массы тела, простую и nтоксическую эритему, транзиторную (физиологическую) желтуху, транзиторное nнарушение теплового баланса, половой (гормональный) криз, мочекислый инфаркт и nдр.

 

   nТранзиторная (физиологическая) потеря первоначальной массы тела происходит nобычно в первые 3—5 дней жизни. В этот период ребенок теряет 5—8% от массы тела при nрождении. Убыль массы обусловлена главным образом потерей воды с дыханием, nнедостаточным поступлением жидкости извне. К концу 1-й — началу 2-й недели nжизни большинство детей восстанавливает массу тела. Этому способствуют раннее n(в первые 2 ч после родов) прикладывание к груди, достаточное питье, nоптимальный тепловой режим, своевременное выявление гипогалактии у матери и nназначение докорма при ее наличии.

 

         Простая nэритема (erythema neonatorum; синоним физиологический катар кожи) — реактивное nдиффузное покраснение кожи после удаления первородной смазки. Возникает nпрактически у всех Н. (особенно выражена у недоношенных). Покраснение nусиливается на 2-е сутки, а к концу первой недели жизни самостоятельно nисчезает, оставляя в ряде случаев крупнопластинчатое шелушение кожи. Лечение не nтребуется.

 

          nТоксическая эритема характеризуется появлением на коже красных пятен, иногда с nпапулами и пузырьками в центре, располагающихся чаще группами в области nразгибательных поверхностей конечностей, вокруг суставов, на груди, ягодицах, nреже на лице, животе. Возникает примерно у 20—30% новорожденных на 2—5-й день nжизни и через 2—3 дня угасает. Температура тела обычно нормальная, состояние не nнарушено. Иногда ребенок становится беспокойным, могут возникать учащение nстула, небольшое увеличение периферических лимфатических узлов, печени, nселезенки, эозинофилия. Лечение в легких случаях не назначают. При обильной nсыпи, беспокойстве ребенка показано дополнительное питье 5% раствора глюкозы, nизотонического раствора хлорида натрия, препараты кальция. Подробнее см. nЭритема токсическая новорожденных (Эритема токсическая новорождённых).

 

     nТранзиторная (физиологическая) желтуха наблюдается примерно у 2/3 nноворожденных, обусловлена гипербилируби-немией вследствие повышенного nразрушения эритроцитов, повышенного образования били-рубина, незрелости nферментных систем печени (низкая активность фермента глюкуронил-трансферазы) и nповышенного поступления непрямого билирубина из кишечника. Желтушное nокрашивание кожи (а иногда и склер, видимых слизистых оболочек) появляется на n2—3-й день жизни. Стул и моча сохраняют обычную окраску, продолжительность nжелтухи не более 10 дней.

 При nтранзиторной желтухе, не сопровождающейся нарушением состояния ребенка, лечение nне требуется. В случае появления симптомов интоксикации (вялость, потеря массы nтела и др.) необходима консультация педиатра, по показаниям назначают внутрь 5% nраствор глюкозы, фенобарбитал, внутривенно вводят 10—20% раствор глюкозы. При nразвитии желтухи в первые сутки жизни следует заподозрить патологию, чаще всего nэто гемолитическая болезнь новорожденного (см. Гемолитическая болезнь плода и nноворожденного (Гемолитическая болезнь плода и новорождённого)). При nзатянувшейся желтухе в ряде случаев показана госпитализация ребенка для nоказания необходимой помощи и исключения заболеваний, которые могут nсопровождаться желтухой (Гипотиреоз, врожденный гепатит (Гепатиты), nгемолитическая анемия (Анемии), Сепсис, атрезия желчевыводящих путей).

Транзиторное nнарушение теплового баланса связано с несовершенством теплорегуляции, поэтому nпри нарушении оптимальных условий окружающей среды Н. легко перегревается или nохлаждается. При перегревании, недостаточном питье у Н. может возникать nтранзиторная лихорадка: температура тела повышается до 38,5—39,5° и выше, nвозникают беспокойство, жажда, сухость слизистых оболочек. Ребенка следует на nнекоторое время освободить от пеленок, обтереть спиртом (следить за nтемпературой тела, чтобы не допустить переохлаждения!), обильно поить 5% nраствором глюкозы и изотоническим раствором хлорида натрия (до 100—150 мл в nсутки). При отсутствии эффекта внутримышечно вводят 0,1 мл 50% раствора nанальгина, иногда в сочетании с пипольфеном или аминазином, доза которых nсоставляет 0,5 мг/кг.

 

  В ряде nслучаев, чаще через 30—60 мин после рождения, отмечается транзиторная nгипотермия — быстрое снижение температуры тела. Для профилактики этого nсостояния Н. необходимо укутать в стерильную подогретую пеленку и поместить на nпеленальный стол под источник лучистого тепла. К середине первых суток жизни, nкак правило, устанавливается постоянная температура тела. При необходимости nребенка помещают в кувез.

 

      Половой n(гормональный) криз наблюдается у большинства новорожденных и связан с nизменением гормонального баланса. Наиболее частыми его проявлениями являются nнагрубание молочных желез, десквамативный вульвовагинит, кровянистые выделения nиз влагалища. Нагрубание молочных желез отмечается с 3—4-го дня жизни nпрактически у всех новорожденных девочек и примерно у 50% мальчиков. Молочные nжелезы симметрично припухают, диаметр их достигает 1,5—2 см. Кожа над железами nобычно не изменена. Максимальное увеличение желез наблюдается обычно на 7—8-й nдень жизни, затем они начинают уменьшаться и к концу 1-го месяца жизни едва nпрощупываются. Лечение не требуется. Следует избегать травматизации молочных nжелез грубыми складками одежды. Выдавливание секрета противопоказано. При nзначительном нагрубании на молочные железы накладывают нетугую стерильную сухую nповязку, иногда компресс с камфорным маслом. При инфицировании молочных желез nможет развиться vастит.

 

      nДесквамативный вульвовагинит характеризуется обильными слизистыми nсеровато-беловатого цвета выделениями из половой щели у девочек, которые nпоявляются обычно в первые 3 дня жизни, продолжаются 1—3 дня и самостоятельно nисчезают. Отмечается у большинства девочек. Лечение не требуется. Рекомендуется nобмывание наружных половых органов теплой кипяченой водой с добавлением nсветло-розового раствора перманганата калия (следить, чтобы в раствор не попали nкристаллы). В первую неделю после рождения примерно у 3% новорожденных девочек nотмечаются скудные кровянистые выделения из половой щели. Они напоминают nменструальные, состоят из слизи и темной несвертывающейся крови, продолжаются n1—2 дня. Причиной их является десквамация пролиферативного эндометрия в ответ nна быстрое снижение в крови новорожденной уровня эстрогенов. Источником их nслужит плацента, а также яичники плода, синтезирующие в последнем триместре nвнутриутробной жизни эстрогены в незначительном количестве. Признаками влияния nэстрогенов на организм новорожденной девочки является также нагрубание молочных nжелез, наличие многослойного эпителия слизистой оболочки влагалища (30—40 nслоев) с процессами пикноза в ядрах клеток, кислая реакция влагалищного nсодержимого и наличие в них лактобацилл. Лечение не требуется, кровянистые nвыделения самостоятельно прекращаются через 1—2 дня.

 

       К более nредким проявлениям полового криза относят отек наружных половых органов, nкоторый может держаться 1—2 недели, а иногда и дольше; гиперпигментацию кожи nвокруг сосков и кожи мошонки, гидроцеле, исчезающее иногда только в конце 1-го nмесяца жизни. Лечение при этих состояниях не требуется.

 

    Мочекислый nинфаркт обусловлен нарушением обмена мочевой кислоты и отложением кристаллов ее nсолей в почечных канальцах и собирательных трубочках мозгового вещества почек: nнаблюдается практически у всех новорожденных на 1-й неделе жизни. Моча может nстановиться желто-кирпичной, мутноватой. В ней увеличено содержание мочевой nкислоты, иногда обнаруживаются гиалиновые и зернистые цилиндры, эпителий, nлейкоциты. К концу 1-й недели жизни новорожденного эти явления исчезают, nкристаллы солей мочевой кислоты рассасываются.

 

       Патология nноворожденных. В период новорожденности отмечается более высокая nзаболеваемость, чем в другие периоды жизни ребенка. Развитию заболеваний могут nспособствовать возникающие внутриутробно нарушения в единой регуляторной nсистеме мать — плацента — плод. Наиболее частой причиной перинатальной nсмертности и высокой заболеваемости Н. является внутриутробная способствующая nразвитию асфиксии новорожденного глубоких расстройств мозгового кровообращения nи нередко внутричерепных кровоизлияний во время родов.

 

      Помимо nповреждений головного мозга во время родов могут возникать повреждения спинного nмозга, костей (чаще перелом ключицы), внутренних органов (печени, почек, надпочечников nи др.), а также мягких тканей: родовая опухоль, асептический некроз подкожной nклетчатки.

 

       У nноворожденных часто встречаются пороки развития и врожденные болезни, nобусловленные влиянием на зародыш и плод неблагоприятных факторов (ионизирующего nизлучения, химических веществ, возбудителей инфекции), изменениями nнаследственной информации. Из группы наследственных болезней в периоде nноворожденности клинически проявляются большинство хромосомных болезней, nнапример Дауна болезнь, Шерешевского — Тернера синдром. Моногенные nнаследственные болезни у Н. часто клинически не проявляются, но могут быть nдиагностированы с помощью биохимических методов (скрининг-программы). К ним nотносят галактоземию, адреногенитальный синдром, фенилкетонуриюи др. Некоторые nмоногенные наследственные болезни проявляются в период новорожденности. nНапример при Муковисцидозе может возникать мекониальная кишечная nнепроходимость. Мультифакторные наследственные болезни у Н., как правило, не nпроявляются и не диагностируются.

 

      Среди nзаболеваний Н. значительное место занимают болезни, обусловленные nизоиммунизацией организма матери антигенами плода с последующим образованием nантител и развитием реакции антиген — антитело при попадании антител в организм nплода. При изоиммунизации организма матери антигенами, содержащимися в nэритроцитах плода (резус-фактор, групповые факторы и др.), у Н. развивается nгемолитическая болезнь, при изоиммунизации тромбоцитарными факторами — nизоиммунная тромбоцитопеническая пурпур. Изоиммунизация антигенами ведет к nразвитию лейкопенических состояний различной степени выраженности.

 

      Большую nгруппу заболеваний Н. составляет патология, обусловленная заболеваниями матери n— эндокринными, сердечно-сосудистой системы (декомпенсированные и nсубкомпенсированные пороки сердца), почек и др. Тяжело протекает период nноворожденности у детей, родившихся от матерей, больных сахарным диабетом, nдекомпенсированным и субкомпенсированным пороком сердца, особенно с митральным nпороком сердца, сочетающимся с гипотензией, перенесших поздний токсикоз. У этих nдетей при рождении выявляются значительные нарушения обмена веществ и поражение nразличных органов и систем (печени, почек, надпочечников, ц.н.с. и др.).

 Частыми nпатологическими состояниями, выявляемыми при рождении или возникающими вскоре nпосле рождения, являются пневмопатии — гиалиново-мембранная болезнь, ателектаз nлегкого, отечно-геморрагический синдром и пневмонии.

 

Уход nза новорожденными в родильном доме.

 

        Сразу nпосле рождения головки с помощью стерильного резинового баллона или желудочного nзонда, присоединенного к электроотсосу, отсасываются содержимое из полости рта, nзатем из носовых ходов. Родившегося ребенка обтирают стерильной марлевой nсалфеткой или ватой и, не натягивая пуповину, укладывают между согнутыми и nразведенными ногами матери на стерильный металлический лоток, покрытый nподогретой (в специальном термостате) стерильной пеленкой. Внимательно nосматривают ребенка и убеждаются в появлении у него самостоятельного дыхания и nдостаточной двигательной активности, затем проводят первичный туалет Н. Для nэтого руки обрабатывают антисептическим раствором, высушивают стерильной nмарлевой салфеткой и протирают ватой, смоченной этиловым спиртом. После этого nочищают кожу век с помощью сухих стерильных ватных шариков (отдельный шарик для nкаждого глаза), движения производят от наружного угла глаза к внутреннему. Для nпрофилактики бленнореи (Бленнорея) на слизистую оболочку нижнего века, nосторожно оттянув его, закапывают по 1 капле 30% раствора сульфацил-натрия n(натриевой соли альбуцида). Через 2 ч после рождения этот раствор закапывают nповторно с помощью стерильной пипетки. Срок годности раствора сульфацил-натрия nне должен превышать 24 ч. Девочкам в родильном зале в половую щель однократно nзакапывают по 1—2 капли 30% раствора сульфацил-натрия.

    

     Через n1—11/2 мин после рождения ребенка на пуповину накладывают два стерильных зажима nКохера на расстоянии 10 и 2 см от пупочного кольца. Отрезок пуповины между nзажимами протирают стерильным ватным шариком, пропитанным 5% спиртовым nраствором йода или 96% этиловым спиртом, и рассекают. Новорожденного nзавертывают в пеленку, находящуюся на лотке, показывают матери и переносят на nпеленальный стол, покрытый стерильной пеленкой. Стол должен обогреваться сверху nисточником лучистого тепла. При отсутствии противопоказаний производят nгигиеническую ванну при температуре воды 37,0—37,5° с добавлением 5% раствора nперманганата калия (продолжительность ванны не более 3 мин). После ванны кожу nребенка осушивают стерильной пеленкой промокательными движениями. Кожу живота и nбедер обрабатывают 50—70% этиловым спиртом. Остаток пуповины протирают nстерильной ватой со спиртом, затем стерильной сухой ватой, отжимают пуповину nбольшим и указательным пальцами. В специальные щипцы вкладывают стерильную nметаллическую скобку Роговина, пуповину вводят между браншами скобки на nрасстоянии 0,5—0,7 см от пупочного кольца. Щипцы со скобкой смыкают до их nзащелкивания. При отсутствии скобки на остаток пуповины накладывают стерильную nшелковую лигатуру на расстоянии 1,5—2 см от пупочного кольца. Лигатуру nиспользуют также в случае, если кровь матери резус-отрицательная и может nпонадобиться провести Н. заменное переливание крови; при этом лигатуру nнакладывают на расстоянии 5 см от пупочного кольца. На расстоянии 2—3 см nкнаружи от места наложения скобки или лигатуры пуповину отсекают, поверхность nсреза смазывают 5% раствором перманганата калия или 5% спиртовым раствором nйода. Остаток пуповины со скобкой или лигатурой покрывают сухой стерильной nмарлевой салфеткой, концы которой завязывают; при обработке среза пуповины nпленкообразующим препаратом «Лифузоль» остаток пуповины оставляют открытым. nИзбыток первородной смазки удаляют стерильным растительным или вазелиновым nмаслом.

 

      После nпервичного туалета производят антропометрию. Ребенка, завернутого в стерильную nпеленку, взвешивают на лотковых весах, предварительно обработанных 1% раствором nхлорамина. Длину тела измеряют на горизонтальном ростомере, измерение nокружности головы, груди рекомендуется производить стерильной лентой с nпоследующим измерением по сантиметровой ленте. На запястья Н. прикрепляют nстерильные браслеты с указанием фамилии, имени, отчества матери, номера истории nродов, пола ребенка, его массы, роста, даты рождения. Затем на Н. надевают стерильную nраспашонку, завертывают в стерильные пеленки (покрывая головку и ручки) и nодеяло. Поверх одеяла прикрепляют медальон с теми же данными, что и на nбраслете. Ребенка оставляют на пеленальном столике в течение 2 ч, после чего nпереводят в отделение (палату) новорожденных под наблюдение педиатра и nмедсестры. Н., находящихся в тяжелом состоянии, переводят из родильного блока nкак можно раньше.

 

       nТемпература воздуха в отделениях (палатах) новорожденных должна быть 22°, nотносительная влажность — 55—60%. Необходимо соблюдать строжайшую чистоту в nпалатах, производить влажную уборку помещения. Детское белье в отделении nноворожденных должно быть стерильным. Стерильными должны быть также все nпредметы ухода. Персонал должен соблюдать правила личной гигиены, особенно nследить за чистотой рук, одежды. Сотрудники детского отделения периодически nпроходят медосмотры. К уходу за Н. нельзя допускать лиц с инфекционными nболезнями, в т.ч. гнойничковыми заболеваниями кожи. Перед началом работы nнеобходимо тщательно вымыть руки до локтей проточной водой с мылом и щеткой в nтечение 10 мин, затем в 0,5% растворе хлорамина в течение 2 мин. Перед nпеленанием каждого ребенка руки вновь моют в дезинфицирующем растворе или nпротирают 80% этиловым спиртом. Поверхность пеленальных столиков перед nпеленанием каждого ребенка протирают 3% раствором перекиси водорода или 1% nраствором хлорамина. Ребенка укладывают в кроватку на бок, без подушек. Матрац nдолжен быть полужестким, сверху его обтягивают клеенкой и покрывают простыней. nНеобходимо внимательно следить за состоянием ребенка: цветом кожи, температурой nтела, дыханием, сердечной деятельностью, функцией кишечника и мочевого пузыря. nСледует прислушиваться и стараться понять, чем вызван плач. Чаще всего ребенок nначинает беспокоиться и ему нужна помощь, если у него мокрые пеленки, nметеоризм, запор. Иногда это просто просьба: «надоело лежать на одном боку», n«хочу есть», «хочу пить», «жарко», «холодно». Но крик может быть и проявлением nзаболевания, особенно если он пронзительный или тихий, стонущий, частый и nдлительный. Поэтому в любом случае необходимо учитывать общее состояние nребенка.

 

      При nметеоризме ребенок становится беспокойным, сучит ножками, притягивает их к nживоту. Живот напряжен, при прикосновении к нему беспокойство ребенка усиливается. nДля отхождения газов используют газоотводную трубку, смазанную вазелином, nкоторую очень осторожно вводят в заднепроходное отверстие на 15—20 мин или nделают очистительную клизму. Ребенок при этом лежит на боку с полусогнутыми nногами на пеленке с подложенной под нее клеенкой. Конец клизмы с баллончиком № n1 смазывают вазелиновым маслом и осторожно вводят в заднепроходное отверстие. nДля очистительной клизмы используют кипяченую воду (30 мл) комнатной nтемпературы.

 

     Запоры у Н. nбывают часто, особенно при неправильном вскармливании или неправильном питьевом nрежиме. Нельзя допускать, чтобы стула не было более суток. При запоре делают nочистительную клизму. В ряде случаев у Н. отмечается неоформленный кал черного nцвета со зловонным запахом, что может быть следствием заглатывания крови при nпрохождении по родовым путям или различных заболеваний, сопровождающихся nнарушением свертываемости крови.

 

        nСрыгивание и рвота у Н. бывают довольно часто. В первые часы жизни они нередко nбывают следствием заглатывания околоплодных вод и содержимого родовых путей. nСрыгивание и рвота могут быть и симптомом какого-либо патологического nсостояния. Иногда возникает икота, которая, как правило, проходит nсамостоятельно. При длительной икоте можно дать ребенку попить, уложить в nкровать и не беспокоить.

 

     Два раза в nсутки (утром до первого кормления и вечером) измеряют температуру тела (в nподмышечной впадине). Термометры хранят в горизонтальном положении в 0,5% nрастворе хлорамина или в 3% растворе перекиси водорода, перед использованием nпромывают водой. Взвешивают ребенка утром до кормления.

 

         Туалет nН. производят дважды — до первого кормления и вечером. При этом лицо ребенка nпротирают ваткой, смоченной теплой кипяченой водой, глаза обрабатывают nстерильными ватными шариками, смоченными раствором фурацилина 1:5 000 или nперманганата калия 1:8 000 (каждый глаз протирают отдельным шариком по nнаправлению к переносице; рис. 1, а). Носовые ходы прочищают жгутиками, nсмоченными стерильным вазелиновым или растительным маслом (рис. 1, б); слуховые nпроходы — сухими стерильными жгутиками из ваты (рис. 1, в). Во время туалета nосматривают кожу ребенка, особенно в области складок, где легко возникает nопрелость. Кожные складки при каждом пеленании необходимо обработать стерильным nвазелиновым или растительным маслом.

 

 

Туалет глаз у nноворожденного

 

     Промежность nи половые органы обмывают теплой проточной водой. Для этого ребенка кладут на nлевую руку, головой к локтю, кистью охватывают бедро ребенка. Подмывание nпроводят в направлении спереди назад. При этом надо следить, чтобы вода не nпопала на область пуповидного остатка. После подмывания кожу осушают nпромокательными движениями стерильной пеленкой и смазывают стерильным nвазелиновым маслом или цинковой пастой. В случае появления участков резкого nпокраснения кожи и ссадин необходимо обработать их 1% линиментом синтомицина. nПодмывание и пеленание проводят после каждого мочеиспускания и дефекации.

 

       nПуповидный остаток ежедневно обрабатывает врач (а при его отсутствии — акушерка) nс соблюдением правил асептики. В случае если на остаток пуповины была наложена nстерильная повязка, ее снимают на следующий день. Культю пуповины обрабытывают n70% этиловым спиртом, при мокнутии — 5% раствором перманганата калия. После nотпадения пуповинного остатка (что обычно происходит на 4—6-й день жизни) nпупочную ранку ежедневно до заживления обрабатывают 3% раствором перекиси nводорода, затем 70% этиловым спиртом и 5% раствором перманганата калия. После nвыписки из родильного дома вместо 5% раствора перманганата калия можно nиспользовать спиртовой раствор бриллиантового зеленого.

 

     На Н. nнадевают две распашонки — тонкую и теплую. Обе распашонки с длинными рукавами, nзашитыми наглухо или имеющими клапан. Края распашонок подгибают наружу так, nчтобы нижний край их был на уровне пупка. Затем ребенка пеленают. В первые дни nпри пеленании покрывают ручки и головку, со 2—3-го дня жизни ручки оставляют nсвободными. На пеленальном столе расстилают фланелевую пеленку, сверху тонкую nхлопчатобумажную, а на нее кладут подгузник (сложенную треугольником мягкую nпеленку). Ребенка укладывают так, чтобы верхний край прямоугольных пеленок nрасполагался на уровне подмышечных впадин, а широкая часть подгузника — под nспиной. Нижний конец подгузника проводят между ног ребенка на живот, боковые nзаворачивают поочередно вокруг туловища. Затем оборачивают вокруг туловища nсначала один, затем другой край прямоугольной тонкой пеленки, нижний край nзагибают кверху и концы подворачивают кзади. Таким же образом оборачивают и nфланелевую пеленку. Основные моменты пеленания показаны на рис. 2. Запеленутого nребенка помещают в хлопчатобумажный конверт на байковое одеяло, сложенное в nнесколько слоев. Если нет конвертов, ребенка (в зависимости от времени года) nзавертывают в байковое одеяло или покрывают льняным покрывалом.

 

      При nотсутствии противопоказаний Н. прикладывают к груди матери через 2 ч после nрождения, затем каждые 3—31/2 ч (см. Вскармливание детей). В промежутках между nкормлениями ребенка необходимо поить. Здоровым детям на 5—7-й день жизни в nродильном доме производят вакцинацию против туберкулеза.

 

         Срок nвыписки из родильного дома определяется врачом. Условиями для выписки являются nудовлетворительное состояние ребенка, отпадение остатка пуповины и хорошее nсостояние пупочной ранки, тенденция к восстановлению первоначальной массы тела. nНаиболее ранним сроком выписки является 5-й день жизни ребенка. В день выписки nматери показывают обнаженного ребенка, рассказывают о его состоянии, режиме nкормления, показывают методику пеленания, дают рекомендации по уходу, выдают nсправку о рождении ребенка, заполняют обменную карту.

Уход за nноворожденными, родившимися с помощью различных акушерских операций. Дети, nродившиеся с помощью акушерских щипцов, вакуум-экстракции плода, кесарева сечения  nи других акушерских операций, требуют тщательного наблюдения и ухода. При nосмотре Н., извлеченных с помощью акушерских щипцов, вакуум-экстрактора, в nпервую очередь обращают внимание на предлежащую часть, на ней чаще бывают nдиффузные подкожные кровоизлияния, мелкие ссадины, пузыри, распространенные nдефекты эпидермиса на участках, соответствующих краям чашечек nвакуум-экстрактора или ложек акушерских щипцов. Иногда на поврежденных участках nразвивается нагноение. В тяжелых случаях возможны некрозы участков кожи с nпоследующим отторжением тканей, обширные раны, скопление крови под апоневрозом nили надкостницей (кефалгематома), травмы костей, внутренних органов, nвнутричерепные повреждения (в т.ч. кровоизлияния в головной мозг). У детей, nрожденных с помощью кесарева сечения, отмечаются нарушение процессов адаптации nк внеутробной жизни, затруднения в становлении функции внешнего дыхания. В nпервые 2 ч после рождения нередко возникает респираторный дистресс-синдром . nКроме того, у этих детей отмечается более длительное падение массы тела (до n6—7-го дня жизни), позднее восстановление массы тела.

 

        nРодившиеся с помощью акушерских операций Н. должны находиться под наблюдением nпедиатра. Лечебные мероприятия и уход определяются особенностями повреждения. nСсадины на месте давления ложками щипцов нужно обработать 5% спиртовым nраствором йода. Гематома и отек в области наложения чашечки вакуум-экстрактора nпри неповрежденной коже не требуют специальных лечебных мер. Если место nналожения вакуум-экстрактора оказалось в области черепного шва или родничка, nнеобходимо приложить пузырь со льдом к голове (не плотно), давать внутрь 5% nраствор хлорида кальция (по 1 чайной ложке 2—3 раза в сутки), викасол (витамин nК) по 0,002 г 2 раза в день. Рекомендуется полный покой, кормление сцеженным nгрудным молоком в кроватке. При наличии скальпированной раны, образовавшейся в nслучае соскальзывания вакуум-экстрактора, необходима ее хирургическая nобработка, уход за ней с проведением мероприятий, направленных на nпредупреждение вторичного инфицирования.

         nРебенку, извлеченному посредством кесарева сечения, необходимо создать покой, nдать кислород. В первые дни жизни рекомендуется вскармливание сцеженным грудным nмолоком. Если отмечено неблагоприятное влияние на ритм дыхания анестезирующих средств, nкоторые вводили матери во время операции, следует ввести ребенку сердечные nсредства, дать кислород в палатке. При необходимости производят реанимационные nмероприятия .

 

Медицинское nнаблюдение и уход за новорожденным после выписки из родильного дома.

        

       В городах nпедиатр и медсестра детской поликлиники посещают Н. в первые 3 дня после nвыписки из родильного дома (в большинстве населенных пунктов в первые сутки nпосле выписки). В сельской местности за Н. наблюдает акушерка фельдшерско-акушерского nпункта в те же сроки. В последующем педиатр детской поликлиники активно nпосещает ребенка на дому в 20 дней жизни, а в возрасте одного месяца nосматривает его в поликлинике. Медсестра детской поликлиники или акушерка в nтечение первого месяца жизни посещает Н. на дому не менее 5 раз (после выписки nиз роддома, затем в течение 1-й недели каждые 2—3 дня, со 2-й недели — nеженедельно). При посещениях выясняют жалобы, осматривают Н., обращают особое nвнимание на состояние кожи, пупочного кольца. Следят за динамикой нарастания nмассы ребенка. Большое значение имеет организация правильного ухода за Н. в nдомашних условиях. Комната, где находится ребенок, должна быть по возможности nсветлой, сухой. Перед приходом матери с ребенком из роддома надо провести nтщательную уборку всей квартиры, а затем влажную уборку делать постоянно. nКаждые 3 ч комнату, где находится ребенок, нужно проветривать по 10—15 мин, nтемпература воздуха должна быть 20—22°. В теплое время года форточку или окно nследует держать постоянно открытыми. В комнате, где находится ребенок, нельзя nкурить

 

       Заранее nдолжны быть подготовлены детская кровать, белье для Н., коляска, ванночка и nдругие предметы ухода. Кроватку ставят в светлом месте вдали от отопительных nприборов, дверей и окон, чтобы она не находилась на сквозняке. Матрац должен nбыть достаточно твердым (из конского волоса, морской травы, соломы, nсинтетического материала). Подушка не нужна. В комплект необходимого белья nвходят: пеленки хлопчатобумажные 70×100 см — 20—25 штук, пеленки из nфланели 70×100 — 12 штук, подгузники из марли 50×50 см — 20—25 nштук, клеенка 60×60 — 2, пододеяльники и простыни — 4—6 штук, распашонки nтонкие хлопчатобумажные — 6—10 штук, распашонки из фланели — 4—6 штук, чепчики nтеплые и хлопчатобумажные — по 2—3 штуки, одеяла байковое, шерстяное и ватное — nпо 1 штуке, ползунки — 8—12 штук. Швы на пеленках и распашонках не должны быть nгрубыми. Все новые вещи обязательно стирают и кипятят. В дальнейшем белье nстирают по мере необходимости, используя только детское мыло, и проглаживают nутюгом с обеих сторон.

 

        nНеобходимо подготовить также следующие предметы ухода и медикаменты: стеклянную nбанку с крышкой для стерильной ваты, кастрюли с крышкой для кипячения сосок и nих хранения, соски резиновые для бутылочки (6 штук), бутылочки для молочной nсмеси по 200—250 мл (4 штуки), бутылочки для чая по 30—50 мл (3—4 штуки), nтермометр для измерения температуры тела, термометр для измерения температуры nводы, баллончик для клизмы № 1, газоотводную трубку, грелку, ножницы, глазные nпипетки (2 штуки), стерильную вату, стерильный бинт, стерильное вазелиновое nмасло, перманганат калия в порошке, 5% спиртовой раствор йода, 1% водный nраствор бриллиантового зеленого.

 

      Ежедневно nнеобходимо умывать лицо и руки ребенка кипяченой водой, осторожно прочищать nносовые ходы, наружные слуховые проходы с помощью ватных жгутиков; глаза nпротирают ваткой, смоченной кипяченой водой, в направлении от наружного угла к nвнутреннему. Кожные складки обрабатывают стерильным подсолнечным или nвазелиновым маслом. После каждого мочеиспускания и дефекации ребенка подмывают, nменяют пеленки. При пеленании ручки оставляют свободными. Чепчик или косынку на nголовку можно не надевать. Необходимо следить, чтобы ребенок не перегревался и nне переохлаждался. При укутывании возникает Потница, которая может легко nинфицироваться.

       Перед nкаждым кормлением тщательно моют руки, а сосок и околососковую область nпротирают ватой, смоченной кипяченой водой. Первые капли молока сцеживают и nсливают. С конца первой недели после родов кормление грудью производят сидя. nОдной рукой поддерживают голову и спину ребенка, а другой вкладывают сосок в nрот

 

 

Кормление грудью

 

 

       Захватив nгрудь средним и указательным пальцами, оттягивают ее несколько кзади, чтобы nребенок мог свободно дышать. Следят за тем, чтобы во время сосания он охватывал nгубами не только сосок, но и околососковый кружок — это предупреждает nзаглатывание воздуха и последующее срыгивание. При каждом кормлении кормят nтолько одной грудью. Необходимое количество молока ребенок в среднем высасывает nза 10—15 мин. В любом случае длительность кормления не должна превышать 20—30 nмин. Если ребенок сосет вяло или у матери тугая грудь, лучше через 20 мин nотнять его от груди и докормить сцеженным молоком. Для определения количества nвысосанного им молока ребенка взвешивают до и после кормления. Иногда nвстречаются так называемые ленивые сосуны: вначале сосут грудь довольно nактивно, но через 5—7 мин засыпают. В таких случаях слегка вытягивают сосок изо nрта или нежно трогают ребенка за уши или нос, чтобы разбудить. По окончании nкормления ребенка кладут в кроватку; промывают сосок кипяченой водой, осушают nтонкой мягкой салфеткой, смазывают вазелиновым или подсолнечным n(стерилизованным) маслом и прикрывают кусочком марли. После кормления оставшееся nв груди молоко, даже если его очень мало, сцеживают до «последней капли» (рис. n4). Это способствует увеличению количества молока и является дополнительным nмассажем. Между кормлениями ребенка надо поить кипяченой водой, подкрашенной nспитым чаем.

 

      Купание nобычно разрешается через 2—3 дня после отпадения остатка пупочного канатика. В nгороде можно пользоваться водопроводной водой, если вода взята из реки, пруда nили другого водоема, ее предварительно кипятят. Воду нагревают до 37° и nдобавляют в нее раствор перманганата калия до слабо-розовой окраски (готовят nконцентрированный раствор, а затем добавляют необходимое количество в воду для nкупания, следя за тем, чтобы в ванночку не попали нерастворившиеся nкристаллики). Температура в ванной комнате должна быть 22—24°. Перед купанием nванночку моют горячей водой с мылом и обдают кипятком. Купают новорожденных nежедневно. Лучше это делать перед последним вечерним кормлением. nПродолжительность купания 5—7 мин. С мылом (лучше всего детским) ребенка купают n2—3 раза в неделю. Намыливать его нужно рукой, т.к. губкой можно повредить nкожу, у девочек наружные половые органы мылом не обрабатывают. В воду малыша nопускают осторожно, положив голову и спинку на левую руку, а правой nподдерживают за ягодицы и ножки. Затем правую руку освобождают, кисть левой nруки перемещают в левую подмышечную впадину ребенка, а его спинку и головку nподдерживают левым предплечьем. Правой свободной рукой его моют. После купания nребенка необходимо ополоснуть кипяченой водой t° 36—37° и чистой проглаженной nпростыней обсушить его (промокая, но не вытирая кожу). Для мытья ребенка можно nиспользовать специальную подставку для детской ванночки.

 

        Гулять с nребенком нужно ежедневно в любое время года. Чистый прохладный воздух улучшает nаппетит, способствует закаливанию организма. Свежий воздух и солнце помогают nпредупредить рахит. Летом начинают гулять с первых дней после выписки из nроддома, а зимой — со второй недели пребывания дома. Одежда для прогулки nзависит от погоды. Зимой поверх домашней одежды надевают теплую рубашку, а nпотом завертывают ребенка в байковое и ватное (или шерстяное) одеяло с nпододеяльником. Лицо оставляют открытым. Продолжительность первой прогулки nвсего несколько минут, даже летом не более 10 мин. Летом продолжительность прогулок nможно увеличивать быстро (при хорошей погоде), зимой — на 5—10 мин ежедневно. nЛетом постепенно удлиняют пребывание на воздухе до целого дня (за исключением nжарких часов); во время прогулки ребенка нужно поить водой. Продолжительность nпрогулки зимой не должна превышать 4 ч в день.

 Закаливание nздоровых новорожденных фактически начинают с первых дней жизни; при пеленании nнужно не торопиться завертывать ребенка и оставлять его обнаженным на 1—2 мин.

 

 

 

 

Туалет внешнего слухового прохода

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Пеленание новорожденного

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Туалет глаз

 

 

 

Анатомо-физиологические nособенности недоношенного ребенка

 

Недоношенными nсчитаются дети, которые рождаются раньше 10 лунных месяцев внутриутробной жизни nс массой от 1000 до 2500 г и ростом менее 45 см.

 

  Недоношенный nребенок имеет своеобразные пропорции тела. Длина головы составляет примерно 1/3 n– 1/4 длины тела, лицевая часть черепа обычно недоразвита, кости черепа нередко nнаходят друг на друга, а малый родничок и боковые – открыты.

 

       Ушные nраковины плотно прилегают к черепу, они тонкие, нежные, легко деформируются.

 

     Пупочное nкольцо располагается низко над лобком. У девочек большие половые губы не прикрывают nмалых, у мальчиков нередко яички не опущены в мошонку.

 

       Кожа у nнедоношенных детей дряблая, морщинистая, так как обычно подкожный жировой слой nу них развит очень плохо, все тело покрыто пушком, особенно обильным на спине, nплечах.

 

      Плач у nнедоношенных детей слабый, пискливый. Обычно они вялы, много спят, их трудно nразбудить для кормления.

 

       nНесовершенна у них и терморегуляция: температура тела зависит от температуры nокружающей среды и легко может снижаться при охлаждении и повышаться при nперегреве.

 

       У nнедоношенного ребенка нередко отсутствует сосательный, а иногда и глотательный nрефлекс в связи с функциональным недоразвитием нервной системы.

 

     Для nнедоношенного ребенка характерна функциональная незрелость дыхательного центра, nявляющаяся причиной расстройств ритма и глубины дыхания. Причем чем меньше nмасса недоношенного ребенка при рождении и чем сильнее степень недоношенности, nтем чаще у него бывают расстройства дыхания.

 

         У nнедоношенных детей вследствие незрелости легочной ткани и поверхностного nдыхания часто наблюдаются заболевания легких.

 

      У nпреждевременно родившихся детей очень понижена сопротивляемость организма к nлюбым неблагоприятным условиям, в том числе и к инфекциям. Вот почему они так nподвержены различным болезням – гнойничковым, желудочно-кишечным и другим, nпочти все страдают рахитом и анемией, легко простуживаются.

 

     nСледовательно, недоношенные дети в. силу своих анатомо-физиологических nособенностей нуждаются в особых условиях ухода, без соблюдения которых в nпрежние годы они очень часто погибали.

 

     nВыживаемость детей, родившихся преждевременно, обычно тем выше, чем меньше срок nнедоношенности. Бытующее у некоторых людей мнение, что при восьмимесячной nбеременности дети умирают чаще, чем при семимесячной, неверно. Чем дольше к nмоменту преждевременных родов ребенок находился в лоне матери, тем более nжизнеспособным, более зрелым он рождается.

 

       При nправильной организации ухода и вскармливания и создании всех других необходимых nусловий недоношенные дети уже с первых дней жизни хорошо физически развиваются. nНапример, их масса в течение 1-го года нередко увеличивается в 5 – 8 раз.

 

       nОбеспечение недоношенных новорожденных адекватным вскармливанием во многом nобъясняет успехи неонатологов в выхаживании этих детей, достигнутые за nпоследнее десятилетие. Не вызывает сомнений, что именно организации nрационального вскармливания недоношенных детей принадлежит одна из решающих nролей в комплексе мероприятий, обеспечивающих их физиологическое физическое и nмоторное развитие. Биологически полноценное питание позволяет обеспечить nнормальное функционирование органов пищеварительной системы, благоприятное nтечение метаболических процессов, физиологическое становление nиммунокомпетентности и положительную динамику со стороны гематологических, nмикробиологических и некоторых других показателей.

 

 

 

 

 

 

      nОтносительная функциональная незрелость желудочно-кишечного тракта nнедоношенного ребенка требует особой осторожности при назначении вскармливания. nПреждевременно родившиеся дети отличаются более интенсивными темпами роста по nсравнению с доношенными детьми. В этой связи недоношенные дети нуждаются в nболее интенсивном поступлении с пищей энергии и пластического материала. В то nже время функциональная способность пищеварительной системы к усвоению пищевых nвеществ у них относительно ограничена, а толерантность к пище ниже, чем у nдоношенных детей. Поэтому физиологическое обоснование оптимальных режимов nвскармливания возможно лишь с учетом существующих особенностей органов nпищеварительной системы недоношенных детей.

 

      nМетодические рекомендации составлены с учетом современных представлений об nанатомо-физиологических особенностях пищеварительного тракта, а также других nсистем организма недоношенных детей первых месяцев жизни, о биологической nценности женского молока и заменителей грудного молока. В приложениях приведен nсправочный материал, который может потребоваться при назначении питания nнедоношенному ребенку.

 

      nПредполагается, что данные методические рекомендации могут быть использованы nврачами-неонатологами на различных этапах выхаживания недоношенных детей, а nтакже врачами других специальностей, занимающимися различными аспектами nздоровья детей, родившихся преждевременно. Вопросы парентерального питания в nданной работе не обсуждаются.

 

Анатомо-физиологические nособенности пищеварительной системы недоношенных детей

 

      В периоде nвнутриутробного развития становление различных этапов процесса пищеварения у nплода происходит неравномерно и формируется лишь к концу упомянутого периода. nЭто обуславливает относительную функциональную незрелость пищеварительной nсистемы у недоношенного ребенка, тем более значительную, чем меньше его nгестационный возраст. К характерным особенностям преждевременно родившихся nдетей относятся снижение сосательного и слабость глотательного рефлексов, что nобъясняется недостаточным развитием нейрорегуляторных механизмов, неадекватным nразвитием сосательной мускулатуры, а также перенесением гипоксических nперинатальных поражений центральной нервной системы.

 

    Саливация у nнедоношенных детей начинается с первых кормлений, но при этом объем nслюноотделения снижен по сравнению с доношенными новорожденными. Саливация nнеобходима для создания отрицательного давления в ротовой полости при сосании, nа амилолитическая активность слюны способствует нормальному течению nпищеварения.

 

    Емкость nжелудка у недоношенных детей мала. Слизистые оболочки у них нежны, обладают nвысокой васкуляризацией, имеют слабо выраженную складчатость, а различные отделы nжелудка недостаточно дифференцированы. Имеющаяся у них склонность к nрегургитации объясняется преобладанием тонуса пилорического сфинктера над nмалоразвитым сфинктером кардиальной части. Секреция желудочного сока у nнедоношенных новорожденных понижена. Объем желудочного сока (натощак) nсоответствует примерно 2,0 мл при рН=5,0. Активность пепсина равняется n0,39-0,66 ед., а гастрина – 0,58-0,93 ед., что меньше, чем у доношенных детей.

 

    Функция nподжелудочной железы даже у глубоконедоношенных детей сохранена, хотя в nтканевых клетках снижено содержание зимогена.

 

     Кишечные nэнзимы, принимающие участие в белковом и углеводном метаболизме, формируются nраньше, чем липолитические ферменты. В этой связи у недоношенных детей нередко nотмечается повышенная экскреция жиров со стулом. Основные кишечные ферменты n(энтерокиназа, щелочная фосфатаза и лейцинамино-пептидаза) у недоношенных детей nобладают меньшей активностью, чем у их доношенных сверстников. Постепенно их nактивность возрастает, иногда даже превышая соответствующие показатели у nдоношенных детей.

 

       Характер nкишечной микрофлоры оказывает влияние на состояние метаболических процессов и nрезистентности организма детей, родившихся преждевременно, к различным nпатогенам. Дисбактериозы нередко сопровождают тяжелые nинфекционно-воспалительные заболевания периода новорожденности. Характер nвскармливания во многом непосредственно связан с колонизацией кишечника.

 

       nПеринатально приобретенные патологические состояния (инфекционного и nнеинфекционного генеза) нарушают деятельность пищеварительной системы nнедоношенных детей, сужая ее адаптационные возможности. Поэтому питание nнедоношенным новорожденным следует назначать индивидуально, учитывая основные nпринципы вскармливания этой категории детей.

 

 

Принципы nвскармливания недоношенных детей

Общие nпринципы

 

     Назначая nпитание недоношенным новорожденным, необходимо учитывать не только их nпотребность в пищевых веществах, но и анатомо-физиологические особенности nданного контингента детей. Различия в клиническом состоянии и способности к nадаптации при одинаковых масса-ростовых показателях, но различном гестационном nвозрасте предполагают необходимость индивидуального подхода к назначению nрациона питания.

 

        Время nназначения первого кормления недоношенного новорожденного определяется его nсостоянием после рождения. Отсроченное первое кормление способствует увеличению nпервоначальной потери массы тела, а также может приводить к нарушениям nводно-электролитного баланса, ацидозу и к ряду других нежелательных патологических nсостояний. Недоношенный ребенок, родившийся в относительно удовлетворительном nсостоянии, может получить первое кормление уже через несколько минут после nрождения (молозиво) или через 4-6 часов. Максимальная продолжительность n”голодного” периода после рождения ни в коем случае не должна nпревышать 24 часа. Иногда такая длительная отсрочка в назначении питания nоказывается необходимой, если ребенок перенес выраженную антенатальную асфиксию n(или внутриутробную гипоксию), а также при подозрении на наличие nвнутричерепного кровоизлияния, при частых срыгиваниях (после попытки nосуществить первое кормление). При отсутствии обеспечения недоношенного ребенка nпитанием в течение более 12 часов необходимо внутрижелудочное (оральное или nзондовое) введение 5% раствора глюкозы (по 5 мл через каждые 3 часа) или nпарентеральное (внутривенное) введение 10% раствора глюкозы (по 3-5 мл).

Кратность nкормлений недоношенных детей

 

      Частота nкормлений определяется массой тела ребенка, его общим состоянием и степенью nморфофункциональной зрелости. Наиболее часто недоношенным новорожденным принято nназначать 7-8-кратное кормление (с интервалами по 3 часа). Лишь при глубокой nнедоношенности и некоторых патологических состояниях кратность кормлений nувеличивают до 10 раз в день.

 

        Глубоконедоношенные nдети, а также новорожденные, находящиеся в тяжелом и среднетяжелом состоянии (с nявлениями угнетения ЦНС), характеризуются снижением сосательного и nглотательного рефлексов. Их кормление следует осуществлять с использованием nспециального назогастрального зонда. При этом питание дозируется и вводится с nпомощью стерильного шприца или специального дозирующего устройства n(инфузомата). По мере оживления сосательного рефлекса и при наличии адекватного nглотательного рефлекса переходят к оральному кормлению через соску. Для nпредупреждения вторичной асфиксии до и после кормления рекомендуются ингаляции nувлажненным кислородом.

 

Время nприкладывания к груди

 

        Вопрос о nприкладывании недоношенного ребенка к груди решается индивидуально при наличии nактивного сосательного рефлекса и общего удовлетворительного состояния ребенка. nПри этих условиях детей с массой более 2000 г прикладывают к груди, назначая nсначала 1-2 кормления грудью, а остальные – из соски. Щадя силы преждевременно nродившегося ребенка, его не следует прикладывать к груди каждое кормление. При nпоявлении признаков утомления (цианоз носогубного треугольника, вялость nсосания) кормление грудью следует прекратить и докормить ребенка сцеженным nмолоком из соски. При естественном вскармливании контроль за количеством nвысосанного молока осуществляют систематически путем взвешивания ребенка до и nпосле каждого кормления.

 

          nСледует помнить о маленькой емкости желудка у недоношенных детей. Поэтому в nпервые дни жизни объем одного кормления может составлять от 5 мл в 1-е сутки до n15-20 мл на 3-и сутки жизни.

Потребность в nэнергии и основных нутриентах

 

       Для nконтроля за адекватностью вскармливания недоношенного ребенка должен регулярно nосуществляться расчет питания (ежедневно или раз в 2 дня). В России nпредпочтительным считается так называемый “калорийный” метод расчета nпитания. В соответствии с этим методом недоношенный ребенок в 1 -и день жизни nдолжен получать не менее 30 ккал/кг массы тела, во 2-й -40 ккал/кг, в 3-й – 50 nккал/кг, а к 7-8-му дню жизни -70-80 ккал/кг веса. В дальнейшем к 14-му дню nжизни энергетическая ценность рациона питания возрастает до 120 ккал/кг, а в nвозрасте 1 месяца равняется 130-140 ккал/кг массы тела. При этом имеет nзначение, какой конкретно продукт питания используется при вскармливании nребенка (материнское молоко, сцеженное или донорское грудное молоко, nстандартные или специализированные заменители грудного молока).

 

        Со 2-го nмесяца жизни детям, родившимся массой более 1500 г, калорийность снижается на 5 nккал/кг/сутки (по сравнению с максимальной энергетической ценностью на 1-м nмесяце жизни), а у детей с весом при рождении 1000-1500 г калорийность рациона nсохраняется до 3-месячного возраста на максимальном уровне, достигнутом к концу nпервого месяца жизни. Начиная с 3-го месяца жизни, осуществляют планомерное nснижение калорийности рациона (по 5-10 ккал/кг массы тела), пока она не nстановится аналогичной таковой у доношенных грудных детей. При этом учитывают nсостояние ребенка, толерантность к пище, характер весовой кривой и т.д.

 

        nИспользование других методов при расчете необходимого объема питания не nпозволяет добиться желаемой точности и обеспечивает лишь приблизительные (а nнередко – завышенные) результаты.

 

       nНазначение прогрессирующего увеличения калорийности рациона осуществляют с nучетом гестационного и постнатального возраста ребенка, его клинического nсостояния, толерантности пищи и интенсивности нарастания массы тела.

 

       Следует nпомнить, что расчет калорийности и объема питания не дает полного представления nо качественном составе получаемого недоношенным ребенком рациона. В этой связи nобязательно надо учитывать пищевые потребности недоношенных детей в основных nнутриентах.

 

        Ранее nсчиталось, что потребности недоношенных детей в пищевых веществах отличаются nпри различных видах вскармливания. В основном эти различия относились к nбелковому компоненту и объяснялись сравнительно невысоким уровнем адаптации nиспользуемых смесей-заменителей грудного молока и относительно низкой биологической nдоступностью белка, входящего в их состав. В этой связи при вскармливании nнедоношенных детей грудным молоком потребление белка рекомендовалось из расчета n2,2-2,5 г/кг массы тела в сутки в первые 6 месяцев жизни и 3,0-3,5 г/кг веса во nвтором полугодии. При искусственном и смешанном вскармливании было принято nобеспечивать более высокое поступление белка: 3,0-3,5 г/кг массы тела/сутки в nпервом полугодии и 3,5-4,0 г/кг массы/сутки – во втором. Именно за счет этого nпри искусственном вскармливании энергетическая ценность рациона возрастала на n10-15 ккал/кг/день по сравнению с вскармливанием грудным молоком. В настоящее nвремя при использовании современных специализированных заменителей грудного nмолока, адаптированных к потребностям недоношенных детей, уровень nбиодоступности белка практически не уступает таковому при вскармливании грудным nмолоком. Превышать потребление белков на уровне 4 г/кг массы тела/сутки не nрекомендуется во избежание метаболического стресса. Введение более высоких nколичеств белка может быть причиной не только нарушений метаболизма, но и nги-перосмолярности плазмы и ацидоза.

 

      nПотребность недоношенных детей в жирах составляет 6,5-7,0 г/кг в первом nполугодии и 5,5-6,0 – во втором. Особенности липидного обмена недоношенных nноворожденных заключаются в более позднем становлении липолитической функции по nсравнению с протеолитической, что может приводить у них к гиперлипидемии и nстеаторее. Поэтому количество жиров в рационе не должно превышать nрекомендуемое.

 

  Потребность в nуглеводах на протяжении всего первого года жизни составляет 12-14 г/кг массы nтела.

 

Потребность nв жидкости

 

В отличие от nдоношенных новорожденных, которые иногда (при естественном вскармливании) могут nобходиться без дополнительного питья, недоношенные дети нуждаются в nопределенном количестве жидкости. В качестве питья в первые дни жизни nиспользуют кипяченую воду, раствор Рингера с 5% раствором глюкозы (в nсоотношении 1 : 1), а также 5% раствор глюкозы.

 

      nГлубоконедоношенным детям на разгрузочном режиме в возрасте 2-3 суток жизни nвводят 5% раствор глюкозы 5-8 раз в день (из расчета 30-50 мл/кг/сутки через nжелудочный зонд или внутривенно). К концу 1-й недели неонатального периода nколичество жидкости, вводимой за сутки, составляет 70-80 мл/кг массы тела для nдетей с весом 1500 г и 80-100 мл/кг массы тела при весе 1500 г. При расчете nучитывают жидкость, содержащуюся в грудном молоке (87,5%).

 

       По nдостижении возраста в 10 дней водный режим составляет 125-130 мл/кг, 15 дней – n160 мл/кг, 20 дней – 180 мл/кг, 1 месяца – 200 мл/кг/сутки. Начиная с месячного nвозраста в качестве питья пользуются неподслащенной кипяченой водой.

Витамины

 

      Как nправило, недоношенные дети, получающие вскармливание нативным материнским nмолоком, не нуждаются во введении витаминов дополнительно. Тем не менее, nвитаминный состав грудного молока определяется нутритивным статусом и nособенностями рациона кормящих матерей. Поэтому необходимо уделять достаточное nвнимание рациональному питанию лактирующих женщин. Следует помнить, что витамин nD в грудном nмолоке всегда содержится лишь в следовых количествах, которых совершенно nнедостаточно для профилактики рахита. Поэтому рекомендуется раннее (на 10-14-й nдень жизни) назначение витамина D2. Даже использование в питании nнедоношенных детей современных адаптированных заменителей грудного молока, в nсостав которых входит витамин D, необходимость в проведении nспецифической профилактики рахита все равно не отпадает. Применение для этой nцели используемого ранее рыбьего жира абсолютно недопустимо.

Потребность в nжелезе

 

       Резервные nзапасы железа в организме недоношенных детей весьма ограничены и могут исчезать nуже к концу 1 – го месяца жизни (чаще на 2-3-м месяце жизни). Поэтому nпотребность в железе должна покрываться за счет алиментарного железа в рационе nза счет введения продуктов-источников этого важного элемента. В число таких nпродуктов входят фруктовые, ягодные и овощные соки, а также пюре. Содержание nжелеза в грудном молоке сравнительно невысоко, но отличается хорошей nусвояемостью. Тем не менее, оно, как и железо, входящее в состав стандартных nадаптированных смесей, не покрывает потребностей в этом элементе у недоношенных nдетей, поэтому у них нередко развивается гипохромная анемия (чаще к концу nпервого полугодия жизни). Помимо алиментарного поступления железа этим детям nтребуется включение в комплекс лечения препаратов железа в возрастных nдозировках (актиферрин в каплях и т.д.). По достижении недоношенными детьми nвозраста 3-4 месяцев вскармливание целесообразно осуществлять смесями, которые nдополнительно обогащены железом.

 

       Следует nпомнить, что большинство смесей, предназначенных для вскармливания недоношенных nдетей, содержат сравнительно невысокие уровни железа (менее 1 мг/100 мл).

 

 

Краткая nхарактеристика основных продуктов, применяемых при вскармливании недоношенных nдетей

 

        В свете nсоблюдения концепции обеспечения недоношенных детей сбалансированным питанием, nнеобходимо соответствие химического состава пищи физиологическим возможностям nпищеварительной системы, а также обеспечение оптимальных потребностей в nэнергетическом и пластическом материале. Более всех остальных продуктов питания nэтому принципу соответствует материнское молоко, биологическая значимость nкоторого неоценима. На протяжении первых недель и месяцев жизни недоношенного nребенка естественное вскармливание обеспечивает оптимальное питание.

 

       nАминокислотный спектр материнского молозива и молока в максимальной степени nсоответствует характеру белкового обмена недоношенного ребенка. Жиры грудного nмолока характеризуются легкой усвояемостью. Лактоза является основным углеводом nгрудного молока, расщепляется и всасывается без значительных затрат энергии. nКроме того, углеводы женского молока оказывают положительное влияние на nформирование микробного пейзажа кишечника и его функциональное состояние n(исключая случаи лактазной недостаточности).

 

       Грудное nмолоко содержит ряд защитных факторов, в число которых входят иммуноглобулины, nиммунологически активные лейкоциты, лизоцим, компоненты комплемента, nантистафилококковый фактор, бифидус-фактор, лактоферрин, простагландины и др. nВажно, что секреторные иммуноглобулины класса А, присутствующие в грудном nмолоке, обеспечивают местную защиту слизистых оболочек кишечника и препятствуют nвлиянию патогенных бактерий и вирусов, а также пищевых аллергенов. Все это в nсовокупности со сбалансированным витаминным и минеральным составом объясняет nуникальные свойства грудного молока, делая его преимущества очевидными.

 

         Грудное nмолоко женщин, родивших преждевременно, имеет ряд отличий по сравнению со nзрелым молоком после своевременных родов. Высокое содержание в нем белка n(1,8-2,2 г/100 мл) обеспечивает повышенную потребность в этом пищевом nингредиенте, а сниженное количество жира соответствует недостаточно зрелой nлиполитической функции.

 

        Зрелое nженское молоко не всегда удовлетворяет потребности таких детей в белковом nкомпоненте рациона; дефицит белка может быть покрыт за счет добавления кефира, nтворога и других белковых препаратов, применять которые можно с 1-1,5 месяцев nжизни ребенка.

 

         Однако nв ряде случаев осуществление вскармливания недоношенного ребенка грудным nмолоком оказывается невозможным. Причинами этому обстоятельству оказываются nгипогалактия или агалактия у матери, наличие в молоке титра антител при гемолитической nболезни новорожденных (“резус”-конфликт), расстройства актов сосания nи (или) глотания у ребенка вследствие глубокой недоношенности или выраженной nморфофункциональной незрелости, тяжелое клиническое состояние (внутричерепные nкровоизлияния и т.д.), непереносимость новорожденным белков грудного молока, nлактозная недостаточность и т.д. Описанные состояния предполагают необходимость nприменения донорского грудного молока или так называемых n”заменителей” грудного молока.

 

     Грудное nмолоко может в значительной мере различаться по составу в зависимости от nстепени используемой термической обработки (или ее отсутствия), срока лактации nи “зрелости” продукта. В современной практике используют следующие nвиды грудного молока: нативное материнское молоко (естественное вскармливание), nсцеженное, стерилизованное, пастеризованное; молоко, подвергнутое nпредварительной заморозке и щадящей Холдер-пастеризации (в банке грудного nмолока). Последний вид термической обработки является предпочтительным по nсравнению со стандартной пастеризацией или стерилизацией грудного молока. Он nпредусматривает пастеризацию в течение 30 мин при температуре 62,5°С, позволяя nдобиться сохранности большей части иммунологических консистентов продукта n(кроме клеточных элементов) и витаминного компонента. Стерилизация и nклассическая пастеризация женского молока приводят к утрате ряда ценных nбиологических качеств, инактивируя ферменты, уменьшая содержание витаминов, nограничивая защитные иммунные факторы, приводя к частичной денатурации nбелкового и жирового компонентов продукта.

 

       При nискусственном вскармливании недоношенных новорожденных следует пользоваться nспециализированными адаптированными смесями для маловесных детей до момента nдостижения ими массы тела 2500 г. Состав этих смесей смоделирован с тем, чтобы nмаксимально соответствовать потребностям организма преждевременно родившегося nребенка. Важно отметить, что при использовании специализированных заменителей nгрудного молока для недоношенных детей не рекомендуется превышать калорийность nрациона в 130 ккал/кг массы тела.

 

        Лишь при nотсутствии возможности обеспечить недоношенного ребенка этими продуктами nпитания, которые предназначены исключительно для клинического использования, nможно прибегнуть к вскармливанию новорожденного стандартными заменителями nгрудного молока. Стандартные смеси, предназначенные для вскармливания nдоношенных новорожденных, не могут считаться полностью адаптированными в nпитании детей, родившихся преждевременно.

 

       К первым nпродуктам относятся сухие смеси “Энфалак” (“Мид Джонсон”, nСША), “Ненатал” (“Нутриция”, Нидерланды), n”Фризопре” (“Фризланд”, Нидерланды), “Про-Бона” n(“Кюмос”, Финляндия), “Пре-нан” или “Алпрем” (“Нестле”, nШвейцария) и некоторые другие. Жидкие (готовые к применению) продукты для nвскармливания недоношенных детей представлены смесями “Симилак спешл nкэр” (“Эббот/Росс”, США) и “Пре-Туттелли” n(“Валио”, Финляндия). Все вышеназванные смеси содержат полноценные, nлегко усвояемые белки, а также растительные жиры и (или) молочные жиры, nмолочный сахар (иногда с добавкой полимеров глюкозы), витамины и микроэлементы, nсоли железа и ряд эссенциальных витаминов. С середины 1980-х годов в эти смеси nдобавлен таурин, инозитол, ряд следовых элементов (селен, марганец, йод и др.), nкарнитин и другие компоненты. В состав некоторых смесей входят среднецепочечные nтриглицериды, а в последние годы предпринимаются попытки вводить в число nингредиентов длинноцепочечные жирные кислоты. Целесообразность применения nпоследних до сегодняшнего дня пока не является доказанной.

 

        Из сухих nстандартных заменителей грудного молока в России распространены следующие nсмеси: “Энфамил” (“Мид Джонсон”, США), “Нутрилон” n(“Нутриция”, Нидерланды), финские продукты “Бона” n(“Кюмос”), “Пилтти” (“Ялостая”) и n”Туттелли” (“Валио”), “Нан” (“Нестле”, nШвейцария), “Фризолак” (“Фризланд”, Нидерланды) и n”Детолакт” (Украина). Хорошо зарекомендовала себя жидкая смесь n”Туттелли”, не требующая приготовления (кроме подогрева).

 

        nБольшинство продуктов детского питания, производимых в России, являются лишь nчастично адаптированными, и их применение при вскармливании недоношенных детей nкрайне нежелательно, как и ряда частично адаптированных смесей зарубежного nпроизводства. Единственное исключение представляет отечественная ацидофильная nсмесь “Малютка”.

 

       За nрубежом из ацидофильных смесей, пригодных для вскармливания недоношенных детей, nпроизводятся продукты “Аци-Майлекс” (Дания) и “Пеларгон” n(Швейцария). Усвоению кисломолочных смесей способствует предварительное nрасщепление белков (до альбумозов и пептонов), свертывание в виде мелких nхлопьев, а также наличие молочной кислоты, которая стимулирует секреторную и nабсорбционную функции пищеварительной системы.

 

       nСовершенно неприемлемо использование при вскармливании недоношенных nноворожденных детей так называемых “вторых” или n”переходных” смесей (в названии последних после названия продукта nстоит цифра “2”). Эти продукты адаптированы не к грудному, а к nкоровьему молоку, введение которого в рацион недоношенных детей должно nосуществляться с крайней осторожностью.

 

        nОтносительно кефира, который в прошлом нередко применялся при вскармливании nнедоношенных детей, необходимо отметить, что его состав, основанный на цельном nкоровьем молоке, не позволяет рекомендовать использование этого продукта в питании nнедоношенных детей первых месяцев жизни. Это объясняется повышенным содержанием nв кефире азотистых веществ и высокой осмотической активностью продукта. В nдальнейшем кефир может использоваться лишь для коррекции рациона питания (по nбелковому компоненту) до введения его в питание в соответствующие сроки в nкачестве прикорма.

 

      nМакронутриентный состав и энергетическая ценность некоторых смесей, nиспользуемых при вскармливании недоношенных детей, приведен в прил.1.

Перевод на nискусственное вскармливание

 

   При переводе nнедоношенных детей на смешанное и искусственное вскармливание в первые 2-3 дня nвведения новой смеси ее количество составляет 5-10 мл за одно кормление 1-3 nраза в день перед грудным молоком. В последующем количество смеси в рационе постепенно nувеличивают до полной замены 1-2 кормлений (за 3-5 дней). Через 7 дней вводимый nпродукт может составлять до 50% рациона. В случае необходимости в течение nследующей недели может быть осуществлен полный перевод недоношенного ребенка на nискусственное вскармливание при удовлетворительной переносимости продукта, nфизиологическом характере стула, адекватном сосании и отсутствии срыгиваний. nОдновременное назначение препаратов-эубиотиков (пробиотиков) типа nбифидумбактерина благотворно сказывается на переходе к вскармливанию nискусственными смесями.

 

        Следует nучитывать, что даже преимущественный характер вскармливания (при использовании nгрудного молока и адаптированных смесей), т.е. преобладание в рационе питания nнедоношенного новорожденного первого или второго продукта, оказывает nсущественное влияние на состояние клеточного иммунитета ребенка. Становление nиммунокомпетентности является более физиологичным при преобладании в суточном nрационе грудного молока (> 60%), по сравнению с преимущественным применением nсмесей (также > 60%), когда отмечается большее раздражение В-клеточного nзвена иммунитета и запоздалая дифференцировка Т-лимфоидных субпопуляций.

 

       Для nпроведения рационального вскармливания недоношенных детей необходим регулярный nконтроль за правильностью расчета и назначения, а также клинической nэффективностью питания. Традиционно к числу основных критериев биологически nполноценного питания относятся показатели физического развития (в особенности nдинамика массы тела). Имеющуюся массу тела при рождении ребенка необходимо nоценивать в комплексе с имеющейся длиной тела и окружностью головы для nисключения врожденной гипотрофии или задержки внутриутробного развития. Для nэтой цели в России используют таблицы Г.М. Дементьевой с соавт., позволяющие nхарактеризовать физическое внутриутробное развитие плодов различного nгестационного возраста (прил. 2). Впоследствии прибавка в весе определяется nмассой тела недоношенного ребенка при рождении.

 

        Основное nвнимание при оценке показателей физического развития придается значениям nприбавки в массе тела за месяц, а также средней ежедневной прибавке массы. При nэтом необходимо учитывать более интенсивные процессы развития недоношенных nдетей по сравнению с таковыми у их доношенных сверстников. Большинство преждевременно nродившихся детей в возрасте примерно 2 лет достигают уровня физического nразвития (масса тела и рост), сопоставимые с аналогичными показателями nдоношенных детей.

 

      На 1-2-м nмесяцах жизни адекватной следует признать прибавку в массе тела из расчета n10-15 г/кг веса при рождении.

 

      Помимо nупомянутого выше ежедневного расчета питания на 1-м месяце жизни, следует nрегулярно осуществлять расчет потребления основных нутриентов и энергии на 1 кг nмассы тела (1 раз в 10 дней в первые 3 месяца жизни и не реже 1 раза в месяц на n4-12-м месяце жизни).

 

      При оценке nадекватности питания недоношенных детей важное значение имеют некоторые nгематологические показатели. Низкие запасы эндогенного железа и интенсивные nтемпы роста предрасполагают маловесных детей к развитию анемии, носящей nгипохромный характер. Поэтому необходимо регулярно контролировать содержание в nкрови гемоглобина, эритроцитов и гематокрита.

 

      Уровень nгемоглобина обычно находится в пределах 125-135 г/л на 1-м месяце жизни и n100-114 г/л – на втором.

 

        В nвозрасте 2-3 недель в норме количество эритроцитов в крови у недоношенных детей nсоставляет 4,5-5,2 миллиона, а уровень гемоглобина – 160-175 г/л. Количество nэритроцитов постепенно уменьшается, составляя около 3,8-4,1 миллионов к nмесячному возрасту и 3,1-3,25 миллионов на 2-м месяце жизни.

 

        На 3-м nмесяце жизни содержание эритроцитов в периферической крови составляет в среднем n3,15-3,75 миллиона, уровень гемоглобина – 92-112 г/л. Следует отметить, что nболее низкие показатели красного ростка крови характерны для детей, получавших nдонорское грудное молоко или частично адаптированные смеси.

 

      nДополнительное обогащение адаптированных молочных смесей железом благоприятно nсказывается на состоянии гематологических показателей.

 

       Состояние nбелкового обмена у недоношенных детей характеризуется количественным и nкачественным соотношение белков в сыворотке крови. У глубоконедоношенных детей nобщее содержание белка составляет при массе тела (при рождении) < 1500 г n45-48 г/л на первом месяце, 47-48 г/л – на втором и 50-51 г/л на третьем nмесяце. У детей с массой тела при рождении > 1500 г содержание общего белка nв сыворотке крови соответствует на 1-2-м месяцах 49-52 г/л, а на 3-м – 52-54 nг/л. Соотношение альбуминов/глобулинов у недоношенных детей составляет 1,6-2,0, nпри этом процентное содержание альбуминов равняется в среднем 60-65%. Для детей nс массой тела при рождении < 1500 г характерен более высокий nальбумино-глобулиновый коэффициент, что, по-видимому, объясняется сравнительно nнизким содержанием глобулиновых фракций в сыворотке крови.

 

 

Острые nрасстройства пищеварения у детей

 

  nЖелудочно-кишечные заболевания занимают значительное место в патологии детей nраннего возраста, нередко являются причиной их смерти. Летальность тем выше, nчем младше ребенок.

 

  Наибольшую nгруппу среди заболеваний желудочно-кишечного тракта составляют острые nрасстройства пищеварения и питания.

 

  Расстройство nпищеварения и питания — это общее заболевание организма ребенка грудного nвозраста, при котором наряду с симптомами со стороны органов пищеварения n(понос, рвота) выражены в различной степени симптомы нарушения общего nсостояния, обмена веществ, жизнедеятельности всех органов и тканей.

 

  Классификация желудочно-кишечных заболеваний детей nраннего возраста.

 

I. Заболевания nфункционального происхождения

А. Диспепсия

1. Простая nдиспепсия

2. Токсическая nдиспепсия

3. nПарентеральная диспепсия (как самостоятельное заболевание не регистрируется).

 

Б. Дискинезии и nдисфункции

1. Пилороспазм

2. Атония различных nотделов желудочно-кишечного тракта

3. Спастический nзапор

 

II. Заболевания nинфекционного происхождения

1. Дизентерия nбактериальная

2. Дизентерия nамебная (амебиаз)

3. Сальмонеллез

4. Кишечная nколиинфекция

5. Кишечная nформа стафилококковой, энтерококковой, грибковой инфекции

6. Вирусная nдиарея.

7. Кишечная nинфекция невыясненной этиологии

 

III. Пороки nразвития желудочно-кишечного тракта

1. Пилоростеноз, nмегадуоденум, мегаколон

2. Атрезии n(пищевода, отделов кишечника, ануса)

3. Дивертикулы

4. Другие пороки nжелудочно-кишечного тракта

 

  Основным nпринципом этой классификации является разделение заболеваний на функциональные nнарушения деятельности желудочно-кишечного тракта и органические — врожденные nпороки развития. В nотдельную группу выделены заболевания инфекционного происхождения.

 

 

Острые nрасстройства пищеварения

 

 

 

Эти заболевания nне исчерпываются только поносом и рвотой – они нарушают общее состояние nребенка.

 

Самое nраспространенное кишечное расстройство – простая диспепсия. Это заболевание функционального nхарактера проявляется рвотой и поносом с легким нарушением общего состояния. nВозникает при неправильном вскармливании ребенка, причем чаще у детей, nнаходящихся на искусственном вскармливании (избыточное количество пищи, ее nнизкое качество). Неправильное введение прикорма или нарушение режима питания nстановятся причинами возникновения диспепсии даже у детей, которые питаются nгрудным молоком. Диспепсию может вызвать плохой уход и перегревание.

 

      У грудных nмладенцев отмечаются срыгивание и рвота при беспорядочном кормлении, когда nребенок высасывает избыточное количество молока. Поэтому следует прекратить nперекармливание. Общее состояние у таких детей не нарушается.

 

     Симптомы nдиспепсии (понос, рвота) могут наблюдаться при общем инфекционном заболевании, nчерез 2-3 дня от начала основного заболевания.

 

      Диспепсия nначинается с 1-2-кратной рвоты сразу после кормления или через 10-20 минут nпосле еды. 5-8 раз в сутки появляется жидкий стул зеленовато-желтого цвета со nслизью и с белыми комочками, напоминающими рубленый белок яйца. Фекалии имеют nкислый запах. У малыша наблюдается вздутие живота, он иногда плачет, но после nотхождения газов успокаивается и ведет себя как здоровый ребенок.

 

      Жидкий nстул, рвота, отравление микробными ядами делают состояние ребенка тяжелым. До nприхода врача дайте малышу активированный уголь. Он обладает способностью nпоглощать из желудка и кишечника различные вредные вещества и выводить их из nорганизма вместе с калом. Надо растолочь 10-15 таблеток активированного угля по n0,25 г в мелкий порошок и дать ребенку в виде взвеси угля в 100 мл кипяченой nводы. При наличии рвоты взвесь дается дробно по 1 чайной ложке с перерывами n5-10 минут. Не следует давать другие лекарства вместе с активированным углем, nтак как они будут им поглощаться. При необходимости лекарства дают за 40-60 nминут до приема активированного угля или через такое же время после.

 

         В nначале лечения необходимо сделать перерыв в питании на ближайшие 6-8 часов. В nэтот период надо давать только питье. Дальнейший режим и характер питания nназначает врач. Поить ребенка надо обязательно дробно – часто и небольшими nпорциями в зависимости от возраста и степени обезвоживания: по чайной, nдесертной или столовой ложке каждые 5-10 минут. Тогда жидкость лучше nусваивается и не провоцируется рвота. При наличии рвоты ситуация ухудшается, nтак как возрастают потери воды и солей и уменьшаются возможности их восполнения nс питьем. Неоднократная рвота чаще бывает в начале болезни. Если на фоне nотпаивания в течение 6-8 часов она появляется чаще 2 раз в час, лечение на дому nне дает желательного результата. В этом случае ребенка придется nгоспитализировать.

 

         Для nвосполнения потерь воды и минеральных солей наиболее эффективна глюкозо – nсолевая смесь. В домашних условиях ее можно приготовить следующим образом. nВначале делают изюмный отвар из расчета 300 г изюма на 1 л воды. Для этого изюм nтщательно промывают, заливают водой в эмалированной кастрюле, кипятят 10 минут nна слабом огне, остужают и процеживают. В 1 л этого отвара добавляют примерно n1/3 чайной ложки (3,5 г) поваренной соли, половину чайной ложки (2,5 г) пищевой nсоды и 5 чайных ложек сахара. Если нет изюма и смесь готовится на кипяченой nводе, то сахара добавляют больше – 6-8 чайных ложек. Все эти добавки размешивают nдо полного растворения. Полученную смесь остужают до температуры тела, после nчего она готова к употреблению. Хранить ее можно не более суток. Поить ребенка nэтой смесью следует до исчезновения водянистого стула.

 

      Для более nкачественного и быстрого приготовления глюкозо-солевой смеси в аптеках nпродается готовый порошок в пакетиках, который называется регидроном. В нем в nнаилучших сочетаниях подобраны необходимые минеральные соли и глюкоза. Пакетик nвскрывают и порошок растворяют в литре кипяченой воды. Полученная смесь nхранится не более суток. Срок хранения герметичных пакетиков с регидроном – 2 nгода с момента изготовления.

 

       Глюкозо – nсолевую смесь, которая должна составлять основную часть необходимого питья, nможно периодически чередовать с морковной смесью, рисовым отваром и отваром nсушеной черники. Они используются в качестве дополнительных средств для nотпаивания и оказывают хороший лечебный эффект. Морковную смесь и отвар сушеной nчерники можно применять с 4 месяцев, а рисовый отвар в любом возрасте.

 

       nПриготовление морковной смеси

 

500 г моркови nмоют, чистят, измельчают и варят в 1 л воды 1-1,5 часа. Разваренную до мягкости nморковь протирают сквозь сито, после чего к ней добавляют кипяченую воду, nдоводя объем смеси до 1 л. Всю массу смешивают с сахаром – 5 чайных ложек на 1 nл. Затем смесь разливают по бутылочкам и ставят в кипящую воду на 5 минут. nПотом смесь остужают, непосредственно перед использованием взбалтывают.

 

       nПриготовление рисового отвара

 

Рисовый отвар nлучше готовить из рисовой муки. Для этого на 1 л воды берут 50 г рисовой муки. nСмесь доводят до кипения и, помешивая ложкой, варят на слабом огне 5-6 минут. nПолученный рисовый отвар остужают до температуры тела, добавляют в него nпримерно 2/3 чайной ложки (3,5 г) поваренной соли, половину чайной ложки (2,5 nг) пищевой соды и размешивают до полного растворения. Непосредственно перед nпитьем отвар взбалтывают. Хранить его можно не более суток.

 

        Рисовую nмуку следует постоянно иметь дома. Если нет рисовой муки, можно использовать nкрупу. В этом случае приготовление отвара будет более длительным и трудоемким. nНа 1 л воды берут 100 г перебранного и промытого риса и варят 2- 2,5 часа на nслабом огне, периодически добавляя кипяток. После этого отвар процеживают через nсито и доводят объем жидкости кипяченой водой до 1 л. Затем рисовый отвар nостужают и растворяют в нем указанные выше добавки.

 

         nПриготовление отвара сушеной черники

 

Сушеную чернику nварят на слабом огне в эмалированной посуде под крышкой. На одну столовую ложку nсушеных ягод берут один стакан воды и варят до тех пор, пока не выпарится nполовина первоначального объема. После остывания отвар процеживают через nнесколько слоев марли. Оставшиеся ягоды для лечения не используют.

 

       nВажнейшими средствами лечения кишечных инфекций являются антибактериальные nмедикаменты, которые нельзя давать без консультации с врачом. Самолечение nкишечных инфекций очень опасно и может привести к тяжелым последствиям. Если вы nхотите достичь быстрого и полного выздоровления, дисциплинированно выполняйте nвсе назначения врача.

 

        Помните, nчто кишечные инфекции заразны для окружающих. Заражение может произойти не nтолько непосредственно от больного, но и через вещи, на которые попали его nвыделения: через белье, игрушки, посуду, горшок, а также через лиц, которые nухаживают за больным или контактируют с ним. Поэтому необходимо строгое nсоблюдение правил личной и общественной гигиены. Очень важно тщательно мыть nруки с мылом после ухода за больным ребенком, особенно после уборки пеленок и nгоршка. Рекомендуется выделить малышу отдельную комнату или угол, обеспечить nего индивидуальными предметами (посуда, полотенце, игрушки и т.д ). Для пеленок nи грязного белья надо приспособить ведро или большую кастрюлю с крышкой и nзаливать их 2%-м раствором хлорамина. Белье кипятить, обязательно проглаживать.

 

      nТоксическая диспепсия – наиболее тяжелая форма расстройства пищеварения у детей nраннего возраста. Постоянная рвота, понос, отказ от еды быстро приводят к nнарушению водно-солевого обмена и требуют незамедлительного лечения в nстационаре. Поэтому если домашние средства не помогают, как можно быстрее nобратитесь к врачу!

 

 

Острая nфункциональная диспепсия у новорожденных

 

Острое nфункциональное расстройство пищеварения у детей грудного возраста, nобусловленное несоответствием объема и состава пищи физиологическим nвозможностям пищеварения ребенка и проявляющееся в основном желудочно-кишечными nрасстройствами – острая функциональная диспепсия у новорожденных. Отмечается в nраннем возрасте практически у каждого грудного ребенка не менее 1 раза в год.

 

  nЭтиология. nФункциональная активность пищеварительного тракта ребенка первого года жизни nвполне достаточна для рационального грудного вскармливания и соответствующего nухода. Резервные возможности активации пищеварения в этом возрасте очень nограничены и легко декомпенсируются при погрешностях вскармливания и при nнарушениях условий жизни ребенка. Важным фактором, предрасполагающим к nдиспептическим расстройствам и инфекциям желудочно-кишечного тракта, является nотказ от грудного вскармливания. В этиологии имеют значение:

 

> перекормы nуглеводными, белковыми или жировыми компонентами пищи, смешанный перекорм;

 

> превышение nадаптационных возможностей пищеварительного тракта (неадекватная возрасту пища, nбыстрый перевод на искусственное вскармливание, быстрое введение новой для nребенка молочной смеси или прикорма);

 

> нарушения nрежима питания и ухода за ребенком;

 

> снижение nтолерантности к пище на фоне заболеваний (нейропатии, лекарственные отравления, nтоксикозы, уремия и др.). Склонность к возникновению функциональных диспепсий в nраннем возрасте обусловлена:

 

> большими nпищевыми нагрузками на ЖКТ;

 

> nнезавершенностью в грудном возрасте морфофункционального формирования органов nпищеварения, анатомо-физиологическими особенностями ребенка.

 

У детей раннего nвозраста выделяют три группы функциональных диспепсий:

 

> nалиментарная диспепсия (преимущественно функциональная недостаточность nактивности пищеварительных ферментов);

 

> nпарентеральная диспепсия (токсическое угнетение пищеварения);

 

> nнейропатическая диспепсия (преимущественно нейропатическое нарушение моторики).

 

      Острая функциональная диспепсия у новорожденных. nКлиника. Основные симптомы алиментарной диспепсии – срыгивания, диарея, замедление nв прибавках массы тела.

 

    Стул nучащается до 5 – 8 раз в сутки, неоднородный, желто-зеленый с белыми комочками, nводянистый (частично впитывается в пеленку), нередко со слизью, неприятным nзапахом.

 

     При nбактериологическом исследовании кала патогенной флоры не обнаруживают.

 

Характер стула nзависит от причины, вызвавшей диспепсию:

 

> при nперекорме углеводами стул пенистый, водянистый, преимущественно зеленый, имеет nкислый запах и низкую рН, в копрограмме большое количество йодофильной флоры;

 

> при nбелковом перекорме испражнения необильные, имеют рыхлый, крошковатый вид, nсероватый оттенок. Стул содержит белые комочки, имеет неприятный гнилостный nзапах, щелочную реакцию, в копрограмме – много детрита;

 

> при жировом nперекорме стул блестящий, иногда обесцвеченный, в копрограмме – обилие nнейтрального жира и жирных кислот.

   

    Общее nсостояние ребенка нарушается нерезко (капризничает, периодическое беспокойство, nуменьшающееся после отхождения стула и газов). Температура тела нормальная. nОбезвоживание обычно несущественно (потеря массы не более 5%).

 

       При nосмотре можно обнаружить умеренно обложенный язык, вздутый урчащий живот, nвидимую перистальтику кишок, иногда – опрелость вокруг заднепроходного nотверстия или на ягодицах.

 

         Диагностика nбазируется на данных анамнеза – погрешности в питании, наличие умеренных nдиспептических расстройств, незначительное нарушение самочувствия.

 

      nОстрая функциональная диспепсия у новорожденных. Лечение. Устранение nпричинного фактора (дальнейшие этапы лечения зависят от вида вскармливания). nПри искусственном вскармливании: пищевая разгрузка – пропускают 1 – 2 nкормления, но компенсируют объем пищи жидкостью (30 – 50 мл/кг). Дают ее дробно nнебольшими порциями каждые 10 – 15 мин.

 

        nРегидратация – в течение всего периода выведения ребенка из диспепсии nнедостающее до физиологических потребностей количество пищи восполняют nжидкостью. До исчезновения диспептических расстройств проводят поддерживающую nкомпенсацию повышенных потерь жидкости со стулом и рвотой (30 – 50 мл раствора nчерез 30 минут после каждой дефекации, срыгивания или рвоты). Установлено, что nвсасывание воды в ЖКТ зависит от сцепленного транспорта через слизистую nоболочку натрия и глюкозы. Поэтому целесообразно назначать глюкозо-солевые nрастворы. Используют: «Регидрон» («Цитроглюкосолан»), содержащий натрия хлорид n3,5 г, натрия цитрат 2,9 г, калия хлорид 2,5 г, глюкозу – 10 – 15 г; «Оралит» n(«Глюкосолан») – натрия хлорид 3,5 г, натрия гидрокарбонат 2,1 г, калия хлорид n1,5 г, глюкозу – 20 г. Для регидратации можно использовать раствор Рингера в nсмеси с 5% раствором глюкозы в соотношении 1:1. При отсутствии стандартных nрастворов для оральной регидратации их можно приготовить из подручных средств: nповаренной соли (1 ч. л.), питьевой соды {Уг ч. л.) и сахара (‘Л ст. л.) на nлитр охлажденной кипяченой воды. Регидратацию можно проводить и изюмным отваром n(300 – 400 г промытого изюма отваривают в литре воды 15 мин, процеживают через nмарлю).

 

       nРеалиментация – после пищевой разгрузки ребенка начинают кормить, используя в nполовинном объеме ту смесь и тот режим кормлений, при котором у ребенка не было nдисфункции пищеварительного тракта, допаивая (или разбавляя) до полного объема nкормления водой. Прикормы замещают той же разбавленной смесью.

 

Признаки nулучшения состояния:

 

> nпрекращение рвоты;

 

> nтенденция к урежению стула;

 

> nболее спокойное поведение ребенка.

 

    Объем nкормлений смесью постепенно доводят до нормы в ближайшие 2 – 3 дня.

 

      Прикормы, nкоторые ребенок получал до заболевания, вновь начинают давать на 3 – 4-й день nлечения.

 

       При nестественном вскармливании: пищевая разгрузка состоит во временной отмене nприкормов. Ребенка продолжают кормить грудью в привычном режиме. При nдостаточном количестве материнского молока рекомендуют замену прикормов грудным nмолоком в объеме физиологических норм. При дефиците грудного молока прикормы nзаменяют смесью в половинном объеме с добавлением жидкости до полного объема nкормления.

 

     nРегидратация в основном определяется необходимостью компенсации физиологических nпотребностей (объема питья) и текущими потерями жидкости и солей со стулом и nрвотой (30 – 50 мл раствора через 30 минут после каждой дефекации, срыгивания nили рвоты).

 

      nРеалиментация при естественном вскармливании состоит в постепенном увеличении n(со 2-го дня) количества смеси, замещающей прикормы, до полного объема nкормления с последующим (на 2 – 3-й день) возвратом прикорма.

 

    nСимптоматическая терапия при острой диспепсии является факультативной.

 

     Для nуменьшения метеоризма и кишечных колик назначают:

 

> массаж nживота, выкладывание ребенка на живот, иногда газоотводную трубку;

 

> nпеногасители («Дисфлатил» по 10 – 15 капель 2 – 3 раза в день, «Эспумизан» по 1 nч. л. 2 – 3 раза в день);

 

> пробиотики n(«Бифидумбактерин» по 2,5 – 5 доз или «Бактисубтил», «Фланивин» по 1 капсуле 3 nраза в сутки за 30 минут до кормления);

 

> отвары nтрав: с вяжущим и противовоспалительным действием – корневище лапчатки, nкровохлебки, змеевика, плоды черемухи, черники, соплодия ольхи; с противовоспалительным nдействием – цветы ромашки, трава зверобоя, мята. Чайную ложку травы или сбора nтрав заливают 200 мл кипятка в термосе (или томят на водяной бане) на 30 мин. nРебенку дают по 10 – 30 мл 4 – 6 раз в сутки в промежутке между кормлениями.

 

     При nперекорме и стеаторее показаны панкреатические ферменты («Панкреатин», «Мезим nфорте» и др.).

 

    Лечение nпарентеральной и невропатической диспепсий проводят по тем же правилам, что и nалиментарной, но сочетают с терапией основного заболевания.

 

      nПрофилактика острых диспепсий – обеспечение адекватного вскармливания и ухода nза ребенком.

 

 Прогноз при nалиментарной диспепсии обычно благоприятный, однако при нерациональном лечении nвозможно нарастание эксикоза и развитие токсикоза.

 

 

 

 

 

Особенности грудного периода n(от 1 до 12 месяцев) 

1. nИнтенсивный рост и приобретения массы ребенка, постепенное угасание n(ослабление) темпов роста. К 4-5 месяцам жизни наблюдается удвоение массы, nкоторая была при рождении, а  до 1 года -масса ребенка утраивается. Рост nребенка   на   первом  году жизни увеличивается на 50 % сравнительно с исходным nпри рождении;

2. nВысокая интенсивность обменных процессов с преобладанием анаболических nпроцессов, необходимых для быстрого роста,

 и nувеличение массы тела;

3. nПреобладание функциональной активности щитовидной железы, которая обеспечивает nвысокий основной обмен и анаболические процессы, и вилочковой железы. При этом nперестройка гормонального (усиление основного обмена) и иммунологического фона nприводят  к аномалиям конституции: эксудативно-катаральный диатез, лимфатико – nгипопластичный диатез и т.п.;

4. nУсиление роста и дифференцирование мозговой ткани, отмечается морфологическое и nфункциональное ее несовершенство, повышена  проницаемость гемато-энцефаличного nбарьера. Это приводит  к склонности ребенка к судорогам функционального nхарактера, частых явлений менингизма, ( при респираторных  и  вирусных nзаболеваниях в этом возрасте);

5. nФункциональная слабкость пищеварительного  аппарата, низкая активность nферментов слюны, желудочного сока ( причины частых  диспепсий, нередко nпоявляются    гипотрофии;

6. nИнтенсивный рост  опорно – двигательного аппарата, который может вызвать nвозникновение рахита. При этом наблюдается задержка прорезывания зубов, повышается nпарность и последовательность прорезывания зубов;

7. nНедостаточное развитие дополнительных пазух носа (гайморовой пазухи и т.п.), nпоэтому у детей грудного возраста практически не встречается гайморитов и nфронтитов;

8. nОслабление пассивного иммунитета и развитие на 2-4 –м месяце жизни так nназываемой транзиторной или физиологической гипоиммуноглобулинемии, что nсопровождается снижением концентрации Іg G в сыворотке крови, а также nхарактерно   замедление  созревания клеточных и гуморальных факторов иммунной nсистемы. Это  приводит   к различным гноеродным и другим инфекциям, служит nпричиной частых отитов, пневмоний и т.п.;

9. nСклонность к генерализованным  реакциям  и неспособность ограничивать nпатологический процесс, который приводит к частым септическим состояниям;

10. nИнтенсивное   развитие  многочисленных условно-рефлекторных связей и nформирование второй сигнальной системы (языка). К 1 году ребенок обычно знает n8-10 слов.

Патология nпериода новорожденности:
n
n
n

nЭмбрио- nи фетопатии;

nРодовые nтравмы;

 

Рис. nКефалогематома

 

nВрожденная nпатология (внутриутробные инфекции, особенно ТОRСН – инфекции,  врожденные nаномалии развития).

nРедко nвстречаются острые детские инфекционные заболевания (корь, скарлатина, nкраснуха, ветряная оспа и др.)

nВысокая nвосприимчивость к гноеродным микробам  и патогенным  штаммам кишечной палочки, nкокковой флоре (стафилококк).

 

3. nПериод молочных зубов (от 1 до 7 лет):

–преддошкольный nпериод (с 1 года до 3 лет);

–дошкольный nпериод (от 3 до 6-7 лет).

Характеризуется nпостепенным усовершенствованием функциональных возможностей организма. nСохраняется повышенная ранимость, чрезвычайная пластичность, эмоциональная nлабильность. Быстро развивается интеллект: ребенок хорошо говорит, обогащается nзапас представлений. Совершенствуется анализаторно – синтетическая функция коры nглавного мозга. Уменьшается склонность к диффузным реакциям, однако чаще nвстречаются детские инфекции, усиливается частота инфицирования туберкулезом.

 (ясельный nвозраст):

 

Ребенок n преддошкольного периода очень подвижный, любознательный.

 

Основной nформой его  развития  является  игра, через игру ребенок приобретает первые nтрудовые навыки, быстро растет словарный запас. До 2 – 3-х лет предложения nстановятся многословными. Ребёнок во всем подражает взрослому;

С n1,5 годового возраста дневной сон составляет 3 ч., ночной – 11 ч.

Возможные nперегрузки впечатлениями и отрицательными влияниями окружающей среды.

 

В nдошкольный период (4-7 лет): возрастает nпотребность в общении с другими детьми.

За nуровнем интеллектуального развития ребенок готов к  поступлению в школу. Несколько n замедляется процесс роста. Активно совершенствуются функциональные возможности nорганов и систем. В 5-6 лет начинается замена молочных зубов  на постоянные;

Ребенок nпереходит на режим питания взрослого.

Продолжительность nдневного сна 2-2,5 ч., ночного – 10-11 ч.

Развиваются nтонкие двигательные привычки: умение кататься на двухколёсном велосипеде, на nконьках, танцевать, вышивать, вязать.

У nребенка очень  хорошая  память: легко запоминает стихи, рассказывает сказки, nусваивает чужой язык.

В nвоспитании ребёнка этого периода особенно важна  чёткая организация nвоспитательной работы дома и в детских коллективах.

Заметно nснижается склонность к генерализации процесса и токсичных реакций, однако nпроявляются аллергические заболевания (бронхиальная астма, ревматизм, nгломерулонефрит и др.)

 

4. Младший nшкольный возраст (от 6-7 до 11-12 лет) характеризуется nопределенными особенностями:

1. nЗавершается морфологическое дифференцирование клеток коры головного мозга, nособенно двигательного участка, а также заканчивается формирование nпериферического иннервационного аппарата;

2. nХарактерным есть стойкое  равновесие процессов возбуждения и торможения, с nнекоторым преобладанием возбуждения и доминирование коры головного мозга над nподкорковым участком, ее вегетативными функциями;

3. nЗначительно возрастает мышечная масса, развиваются такие двигательные качества, nкак скорость, ловкость, сила, выносливость;

4. nОтмечается преобладающее значение гормонов щитовидной и половых желез, поэтому nвозможны   эндокринные дисфункции;

5. nМолочные зубы полностью  заменяются постоянными.

6. nРазвивается настойчивость, необходимые трудовые навыки;

7. nФормируются способности, способность к продолжительной целенаправленной nдеятельности (умственной и физической);

8. nНа этот период приходится максимум игровой деятельности;

9. nУвеличивается объем внимания и его стойкость;

10. nСледует сурово следить за осанкой, правильным положением за партой или столом, nфизической нагрузкам и ее равномерным действием на обе конечности.

 

5. Старший nшкольный возраст или период полового созревания

 От n 12 до 17-18 лет – это период полового созревания. Он характеризуется nвыраженной перестройкой эндокринной системы, усиленным ростом.

У nдевочек вторичные половые признаки развиваются быстрее, чем у мальчиков на n1-1,5 года. Часто встречается функциональные расстройства  сердечно – nсосудистой, нервной системы, которые обусловлены быстрым непропорциональным nростом всего тела и отдельных органов, а также нестойкостью вегетативно – nэндокринной системы.

Наблюдается nнарушение физического и полового развития, нестойкость терморегуляции, nсклонность к нарушениям питания, заболеваниям  пищеварительной   системы. Этот nпериод считается тяжелейшим периодом психологического развития, формирование nволи, сознания, нравственности.

Наблюдается nвысокий уровень подкорковой активности.

Преобладает nгенерализованная активация эмоционального характера.

 

ВЛИЯНИЕ nЖЕЛЕЗ ВНУТРЕННЕЙ СЕКРЕЦИИ НА ПРОЦЕССЫ РОСТА:

    СТГ, nТТГ, Т3, Т4 – влияют на процессы хондроплазии и остеогенеза:

    гормон nроста обеспечивает линейный рост (хондроплазию);

    тиреоидные nгормоны – скелетное созревание, повышают чувствительность скелета   к СТГ:

    стимулируют nего продукцию.

    Тироксин nспецифично влияет на скелетное созревание:

    Андрогены nускоряют линейный рост и скелетное созревание;

    Глюкокортикоиды nвызывают задержку линейного роста и даже полное его прекращение, вызывают nостеопороз;

    Эстрогены n имеют белково – анаболичнеское действие, усиливают кальцификацию матрикса, nповышают плотность кости, стимулируют активность остеобластов, ускоряют nпоявление  эпифизарных центров и закрытие эпифизов, которые приводят к nторможению линейного роста;

    Этапы nразвития желез внутренней секреции:

    Внутриутробный nпериод:

    становление nинтраренальной  системы;

    проходит nзакладка инсулярного аппарата;

В nпериод новородженности осуществляется влияние гормонов матери через материнское nмолоко.

Грудной nпериод характеризуется  более интенсивным функционированием nщитовидной и вилочковой желез, происходит  обратной развитие интраренальной nсистемы.

В nпериод  молочных зубов особенно большое влияние щитовидной железы, повышенное nвлияние шишковидной и вилочковой желез; до конца периода усиливается активность nпередней  доли  гипофиза: выделение СТГ.

На nпротяжении подросткового периода начинает проявляться деятельность половых nжелез,    усиливается функция гипофиза,  снижается тормозное влияние на гипоталамический nучасток шишковидного тела,  усиливается секреция гонадотропинов,   увеличивается nсинтез половых гормонов,   усиливается функция половых желез,  в коре надпочечников nусиленно вырабатываются  андрогены.

 

Физиологические nварианты времени наступления пубертатного периода :

 

1. nОпоздание;

2. nКонституционный тип преждевременного полового созревания;

3. nКонституционные отличия в росте и распределении подкожной жировой основы;

4. nПреждевременное развитие вторичной    волосатости;

5. nПреждевременное развитие молочных желез;

6. nВариации характерных мужских и женских черт;

7. nОтличия во внешнем очертании и психические особенности;

8. nГирсутизм у девушек;

9. nГинекомастия у мальчиков;

10. nРасстройства  менструации;

11. nКрипторхизм.

 ТЕРАТОГЕНЕЗ n- возникновение недостатков развития плода под действием nэндогенных и экзогенных тератогенных факторов:

а) nгенетические (мутантные гены, хромосомные аберрации);

б) nфизические (ионизирующая радиация);

в) nхимические (профессиональные вредности, ядохимикаты, алкоголь, курение, nнекоторые медикаменты);

г) nинфекционные агенты (вирус краснухи, гриппа, цитомегаловирус и т.п.).

Тератогенные nфакторы обуславливают:

а) nанатомические дефекты;

б) nгенные нарушения;

в) nцитогенетические изменения

nСледствия действия тератогенных факторов  зависят от фазы внутриутробного nразвития, во время которых они подействовали

1. Влияние в nфазе эмбрионального развития :

а) nхромосомные аномалии;

б) nгенные мутации;

в) nприрожденные недостатки развития, несовместимые с жизнью (аборт, мертворождения nи т.п.);

2. nДействие тератогенных факторов на протяжении фазы плацентарного развития nвызывает

а) nзадержку роста и дифференцирование органов (гипоплазии);

б) nнарушение дифференцирования тканей (дисплазии);

в) nпролиферативные реакции соединительной ткани на инфекционные агенты (цирроз, nфиброз);

г) nвнутриутробные гипотрофии

Классификация n  фетопатий:

1. Бластопатии ( n1 –го порядка)  от 0 до 15 дня в/у жизни;

2. Эмбриопатии n( 2 –го порядка) от 16 до 75 дня в/у жизни ;

3. Ранние nфетопатии (3 –го порядка) от 76 до 180 дня в/у жизни);

4. Поздние nфетопатии ( 4 –го порядка) от 181 дня в/у жизни  и к моменту родов.

Исследование физического развития.

 

И. Метод  обследования: пальпация

Условия пальпации: общепринятые 

Положение студента: стоя или сидя перед больным

Положение больного ребёнка: стоя , дети младшего возраста лежат в кровати

Перечень характеристик : (3)

1.     Степень развития и толщина подкожной основы 

Фото из nсобственного архива доц. Кинаш М.И.

2.     Тургор   мягких тканей

Фото из nсобственного архива доц. Кинаш М.И.

3.     Эластичность кожи

Фото из nсобственного архива доц. Кинаш М.И.

 

ІІ. Метод  обследования:  антропометрические исследования

Условия исследования: общепринятые

Материальное обеспечение: чашечные весы, nрычажные весы, горизонтальный и вертикальный ростомеры, сантиметровая лента.

Положение студента: стоя или сидя перед больным

Положение больного ребёнка: стоя , дети младшего возраста лежат на пелёночном  столике.

Перечень характеристик : (7)

1.     Взвешивание детей разного возраста     

2.     Измерение роста у детей разного возраста

3.     Измерение обвода головы

4.     Измерение обвода груди

5.     Измерение обвода бедра, голени

6.     Измерение обвода плеча

 

                                                      

 

 Взвешивание детей  до    3-х лет:

 

Взвешивают детей первых трёх лет жизни на чашечных nмедицинских весах. Чашечные весы состоят из лотка, коромысла, которые имеет две шкалы делений n(нижняя – в килограммах, верхняя в граммах) Точность измерения – 10 г. С правой стороны nкоромысло имеет противовес. Перед взвешиванием nребёнка весы необходимо отрегулировать, возвращая осторожно шайбу противовеса от себя, ориентируясь на nпоказатель равновесия.

Рис. nВзвешивание ребенка первого года nжизни

1 nэтап. Установить чашечные весы  на недвигательном столике  и уравновесить их.

2 nэтап. Протереть лоток весов 0,5% раствором хлорамина.

3 nэтап. Застелить  лоток весов чистой пеленкой и взвесить ее.

4 nэтап. Раздеть ребенка и положить  его  (или посадить) на закрытые nуравновешенные  весы головой и плечами на широкую часть лотка, ногами – на узкую при nзафиксированном коромысле.

5 nэтап. Открыть весы  и путем передвижения правой рукой верхней, а потом- нижней гири по нижней и nверхней планкам  влево достичь nравновесия коромысла, левой рукой страховать ребёнка.

6 nэтап. Закрыть весы  и забрать ребёнка. Показатели снять с той стороны гири, где nесть насечка.

7 nэтап. От полученного показателя отнять вес пеленки n и записать полученные nданные в соответствующую документацию.

8 nэтап. Гири возвращают на nнулевые значения.

NB! Взвешивать nдетей необходимо всегда в один и тот же время   суток n, лучше утром, перед едой.

 

Взвешивание детей n–старше  3-  х лет:

Пользуются весами типа Фербенкса, nточность взвешивания 50 г.

Рис. nВзвешивание ребенка старше 3 лет

1 nэтап. Ребёнок  осторожно становится посреди площадки весов при фиксированном  коромысле..

2 nэтап. Открыть коромысло.

3 nэтап. Гири передвигают на верхней и нижней планках коромысла весов  в левую сторону до тех пор, пока она  не станет на одном  уровне  с контрольной черточкой.

4 nэтап. Фиксируют коромысло.

5 nэтап. Подытоживают показатели нижней (1 значение равняется 1 кг) и верхней (1 значение равняется 100 г) планок.

6 nэтап. Данные записать в соответствующую документацию.

 

 

Измерение роста ребёнка   в  1 год:

1 nэтап. Обработать горизонтальный ростомер 0,5% раствором хлорамина.

2 nэтап. Застелить чистой пелёнкой.

3 nэтап. Положить ребенка на ростомер так, чтобы темечко  головы nприкасалось к недвижимой планке ростомера.

4 nэтап. Помощник фиксирует голову ребёнка.

5 nэтап. Ноги ребёнка выпрямить, прижимая колена левой рукой к доске ростомера.

6 nэтап. Правой рукой подвести подвижную планку ростомера к стопам, сгибая стопы под прямым углом.

7 nэтап. Отметить расстояние между двумя планками ростомера, nкоторое равняется  росту  ребёнка.

8 nэтап. Данные записать в соответствующую документацию.

 

Измерение роста ребёнка старше года:

Рис. nИзмерение роста ребёнка старше года

1 nэтап. Ребёнок становится на площадку ростомера (или на откидное сидение) nспиной к вертикальной доске, плотно затрагивая  ее пятками, nягодицами, лопатками и затылком. Руки опущены вдоль тела, пятки вместе, носки врозь.

2 nэтап. Голова ребёнка  находится nв таком положении, чтобы верхний край внешнего nслухового прохода и  угла  глаз были на одной горизонтальной линии.

3 nэтап. Подвижную планку ростомера nопускают на голову  ребёнка  и отсчитывают значения на шкале к нижнему краю планшетки.

4  этап. nПолученные результаты записывают в соответствующую документацию.

NB! nРост тяжелобольного ребёнка измеряют сантиметровой лентой в положении больного nлежа.

 

Определение обвода головы:

Рис. nОпределение обвода головы ребёнка

1 nэтап. Наложить сантиметровую ленту циркулярно вокруг головы  сзади на наиболее   выступающую nточку затылка, впереди – по   надбровным дугам.

2 nэтап.  Направление ленты – сзади  – наперёд.

3 nэтап. Полученные данные записать nв соответствующую документацию.

 

Определение обвода грудной клетки:

 

Рис. nОпределение обвода грудной клетки     

Обвод грудной клетки определяют при максимальном вдохе и выдохе, а nтакже в состоянии nпокоя. У грудных детей – только в состоянии покоя.

1 nэтап. Наложить сантиметровую ленту , сзади под углом лопатки,   спереди n- по нижнему краю ареолы.

2 nэтап. Полученные данные записать nв соответствующую документацию.

 

Измерение обвода бедра:

1 nэтап. Ребёнок  находится в лежачем положении.

2 nэтап. Накладывают сантиметровую ленту на бедро  под седалищной nскладкой.

3 nэтап.  Измерят обвод nбедра.

 4   этап. nПолученные данные заносят в соответствующую    документацию.

 

Измерение обвод голени:

1 nэтап. Ребёнок  находится в лежачем положении.

2 nэтап. Накладывают сантиметровую ленту на голень  в участке максимального объёма  мышцы.

3 nэтап.  Измерят обвод nголени.

 4   этап. nПолученные данные заносят в соответствующую  документацию.

 

Измерение обвода плеча:

1 nэтап. Ребёнок  находится в вертикальном положении.

2 nэтап. Накладывают сантиметровую ленту на плечо  в участке наибольшего nутолщения двуглавой мышцы.

3 nэтап.  Измерят обвод nплеча.

4   этап. nПолученные данные заносят в соответствующую  документацию.

 

МЕТОД nОРИЕНТИРОВОЧНЫХ  РАСЧЁТОВ ФИЗИЧЕСКОГО РАЗВИТИЯ (ЭМПИРИЧЕСКИЕ ФОРМУЛЫ).

А. Расчёт основных показателей физического развития здоровых детей n 1 года:

 

Масса тела: 1. Прирост за 1-й мес 600 г;

                                    за 2-й мес 800 г;

                                    за 3-й мес 800 г;

 

за каждый следующий месяц на 50 nг меньше,        чем за предыдущий:

 

 

n

Период жизни	Ежемесячный           Привес	Итоговый      привес
1-й месяц	600 г
2-й месяц	800 г	1400 г
3-й месяц	800 г	2200 г
4-й месяц	750 г	2950 г
5-й месяц	700 г	3650 г
6-й месяц	650 г	4300 г
7-й месяц	600 г	4900 г
8-й месяц	550 г	5450 г
9-й месяц	500 г	5950 г
10-й месяц	450 г	6400 г
11-й месяц	400 г	6800 г
12-й месяц	350 г	7150 г

 

(Прирост массы тела и роста недоношенных детей nсмотреть в Разделе 16)

Рост: за І кв. – по 3 см ежемесячно (за квартал 9 nсм);

          за nІІ кв. –  по 2,5 nсм ежемесячно (за квартал 7,5 см);

          за nІІІ кв. – по 1,5 nсм ежемесячно (за квартал 4,5 см);

          за IU кв. n- по1,0 см ежемесячно (за квартал 3 см).

Обвод головы:

1. Ежемесячно увеличивается на 1,5 см до 6 мес, после 6 мес на 0,5 см ежемесячно;

2. До 6 мес обвод головы = n43-1,5(6-n);

    после 6 мес – 43+0,5(n-6), nгде n – возраст в месяцах.

Обвод груди:

                                    1. nЕжемесячно увеличивается на 1,3 см;

2. До 6 мес ОГр= 45-2(6-n),

    после 6 мес – 45+0,5(n-6), nгде n – возраст ребенка в месяцах.

Б.Расчёт основных показателей nфизического развития детей, старше 1-го года.

Масса тела: от 2 до 10 лет M(кг) = 10+2n, nгде n – возраст ребёнка в годах.

                 Старше n10 лет: M = 30+4(n-10), где n – возраст ребёнка в годах.

Рост: к 4-ём  годам  – L = 100 – 8 (4-n);

          старше 4-ёх лет- L = n100+6(n-4), где n – возраст ребёнка в годах.

Обвод головы: от 1 до 5 лет = 50-1 (5-n);

                       после n5 лет =  50 + 0,6(n-5), где n – возраст ребёнка в годах.

Обвод груди: от 1 до 10 лет = 63-1,5 (10-n);

                        старше 10 лет = 63 + 3(n – n10),  где n – возраст ребёнка в годах.

В. Оценка антропометрических данных:

             –      средние – отклонение показателей в пределах n7% от средней величины;

–         выше или ниже среднего – в пределах 8-20%

–         низкие или высокие – свыше 20% от средней величины за эмпирическими формулами.

 

NB!   Дефицит массы определяют за формулой:

         

Д = ДМ -ФМ/ ДМ · 100, де

              

Д –  дефицит массы тела в %

ДМ – надлежащая масса тела

ФМ – фактическая масса тела.

 

VI. АНТРОПОМЕТРИЧЕСКИЕ ИНДЕКСЫ:

1. nИндекс упитанности  по  Л. И. Чулицкой (характеризует степень упитанности ребёнка):

      3 nобвода плеча (см) +  обвод бедра (см) + обвод голени n(см) – рост (см);

Норма: nк n1 году – 20-25 см; меньше 20 см при гипотрофии; больше 25 nсм – при паратрофии;

            2-3 nгода – 20 см;

            6-7 nлет – 15-10 см;

            7-8 nлет – 6 см.

2. Индекс nФ. Ф. Эрисмана  (ИЭ) характеризует nразвитие грудной клетки ребёнка и частично его упитанность:

                     ИЭ = обвод груди (см) – 1\2 роста (см);

Норма: n1-й год – 13,5-10  см;

             2-3 nгода – 9-6  см;

             6-7 nлет – 4-2 см;

              7-8 nлет – 0, но лучше всего, когда до 15 лет ИЭ = 1-3 см;

              взрослые – 5-6 см.

 

3. Индекс nО. Ф. Тура:

Разница  между обводом грудной клетки и обводом головы;

Норма: nот 1 до 7 лет обвод груди превышает обвод головы на столько см, сколько лет ребёнку.

4. Индекс nпропорциональности Л. И. Чулицькой:

    3 nобвода плеча = обвода грудной nклетки = обвод бедра + обвод голени.

5. Коэффициент nфизического развития (Q) показывает, какой процент от нормального  представляет вес ребенка:

                                   фактический nвес(кг)

                    Q =       ——————————- nх 100,

                                    надлежащий nвес (кг)

                     норма n100%.

6. Массо-ростовой коэффициент: отношение nмассы к росту (лишь для новорожденных). Норма n60-64.

NB! Снижение   массо-ростового коэффициента меньше 60 следует считать основным диагностическим nкритерием  врождённой гипотрофии. В nзависимости от величины этого показателя задержку внутриутробного развития nклассифицируют следующим   образом :

I степень – 59-55

ІІ степень – 54-50

ІІІ степень – 50 и меньше

 

МЕТОД АНТРОПОМЕТРИЧЕСКИХ СТАНДАРТОВ

Является   наиболее точным, поскольку  индивидуальные nантропометрические данные детей сравнивают с возрастными, половыми и региональными антропометрическими таблицами nстандартов двух типов: параметрического (сигмального) и непараметрического (центильного) типов.

1. Сигмальные таблицы

 – nопределение среднего квадратичного отклонения (сигма);

 – nоценка физического развития проводится индивидуально путем сравнения антропометрических данных ребёнка со средними показателями nфизического развития (стандартами);

 – nразность между этими показателями делят на сигму, указанную в таблицах;

 – nполучают сигму регрессии;

 – nоценивают за шкалой регрессии,  за  основу берётся условная роста.

Оценочные подгруппы за показателями роста:

           – nнизкий (вариабельность сигмы -2 nи ниже);

           – nниже среднего (от -1 к -2);

           – nсредний (от +1 к +2);

           – nвысокий (от +2 и выше).

Если nмасса тела и обвод груди отвечают сигме регрессии роста, то nфизическое развитие ребенка считают гармоническим.

Если nэти показатели имеют разницу, nбольше  чем 1 сигма регрессии – это дисгармоничное физическое развитие (указывают, nза счёт чего эта дисгармония, учитывая соматоскопические показатели).

2. Центильний метод

 Принцип nцентильних таблиц в том, что центили nделят значение показателей физического nразвития на 100 равнозначных интервалов, чаще всего используют 3-, 10-, 25-, 50-, 75-, 90- и 97-ую центиль.

Оценка:

75-ая  центиль – средние nпоказатели;

10-, 90-ая  – nтенденции к снижению или росту показателя;

3-, 97-ая центили – явное снижение или явный рост показателя.

 

ПРИМЕР  РАСЧЁТОВ  ПРИ ОЦЕНКЕ ФИЗИЧЕСКОГО РАЗВИТИЯ

 Оценить nфизическое развитие ребёнка  в возрасте 6 мес, который родился nдоношенным  с массой тела 3800 г и длиной  54 см.

В  данное nвремя ребёнок весит  8,5 nкг, имеет рост 70 см, обвод головы 43,5 nсм, груди 45 см, плеча 15 см, бедра 32 см, голени 18 см.

Эталон ответа.

         За nэмпирическими формулами надлежащая масса тела ребенка:

3800 n+ 600 + 800 + 800 + 750 + 700 + 650 = 8100 г (отклонение 4,9 %).

Рост: n54 + 3 х n3  + 2,5 х 3 = 70,5 см (отклонение от нормы 0,7%).

Объем nголовы: 34 + 1,5 х 6 = 43 nсм (отклонение +1,1 %).

Объем nгрудной клетки в 6 мес = 45 см.

Индекс nЧулицкой : 3 х 15 + 32 + 18-70 = n25

Индекс nЭрисмана: 45-70/2 = 10

Индекс nфизического развития Q: 8,5:8,1х100%=104,9%

За сигмальними nтаблицами:

 1. nРост 67,9 см, сигма 2,2;

 фактическое nотклонение : 70-67,9 = 2,1

 отклонение сигмы: 2,1:2,2 = 0,95 сигмы.

2. Масса n  по  таблице – 8770, сигма- 780;

фактическое nотклонение: 8770 – 8500 = 270

отклонение сигмы  270 : 780 = 0,34 сигмы.

3. Обвод nголовы  по  таблице- 44,2, сигма- 1,5;

фактическое nотклонение 44,2-43,5 = 0,7

отклонение сигмы 0,7:1,5 = 0,46 сигмы.

4. Обвод  груди n45,4, сигма 2,0;

 фактическое nотклонение 45,4-45 = 0,4

 отклонение сигмы 0,4:2,0 = 0,2 сигмы.

За центильними nтаблицами:

масса nтела  по  росту  в пределах 25-50 центилей;

масса nпо возрасту 50-75 центилей;

рост nпо возрасту 75 центилей.

 

Сводим nвсе данные в таблицу:

n

Показатели	Фактические данные	Надлежащие данные  за эмпирическими формулами	Надлежащие данные за сигмальними таблицами	Надлежащие данные за центильними таблицами
Масса тела	8,5	8,1 (+ 4,9%)	+ 0,34 сигмы	50-75
Рост (см)	70	70,5 (-0,7%)	+ 0,95 сигмы	75
Обвод головы	43,5	43 (+1,1%)	+ 0,46 сигмы	25-75
Обвод груди	45	45	+ 0,2 сигмы	25-75
Обвод плеча	15	–	–	–
Обвод бедра	32	–	–	–
Обвод голени	18	–	–	–
Инд. Чулицкой	25	20-25
Инд. Эрисмана	+ 10	+10-13,5
Индекс Q	104,9%	Излишек 4,9%

 

ВЫВОД: nфизическое развитие ребенка гармоничное   и отвечает среднему согласно  возрасту.

 

Основная литература
n1. Чеботарева В.Д., Майданник В.Г. Пропедевтическая педиатрия. – К., 1999. – n578 с.
n2. Майданник В.Г., Гнатейко А.З., Бурлай В.Г., Дука К.Д., Хайтович М.В. nПропедевтическая педиатрия. – К., 2009. – 768 с.
n3. Мазурин А.В., Воронцов И.В. Пропедевтика детских болезней. – СПб.: Фолиант, n1999. – 928 с.
n4. Мазурин А.В., Запруднов А.М., Григорьев К.И. Общий уход за детьми. – М.: nМедицина, 1989. – 192 с.
n5. Мазурин А.В. Учебное пособие по питанию здорового ребенка. – М.: Медицина, n1980. – 180 с.
n6. Особенности и семиотика заболеваний детского возраста / Под ред. И.С. nСмеяна, В.Г.Майданника. – Тернополь-Киев, 1999. – 146 с.
n7. Практикум по пропедевтической педиатрии с уходом за детьми / Под ред. В.Г. nМайданника, К.Д. Дуки. – М.: Украина, 2002. – 356 с.
n8. Тур А.Ф. Пропедевтика детских болезней. – Л.: Медицина, 1967. – 492 с.
n9. Тестовые задания по педиатрии / Под ред. чл.-корр. АМН Украины, проф. В.Г. nМайданника. – М.: СП “Интертехнодрук”, 2007.-429 с.
n10. Ситуационные задачи по педиатрии / Под ред. чл.-корр. АМН Украины, проф. nВ.Г. Майданника. – М.: ИД “Аванпост-Прим”, 2006.-206 с.
n
nДополнительная литература
n1. Безруких М.М., Сонькин В.Д., Фарбер Д.А. Возрастная физиология (Физиология nразвития ребенка). – М.: Издательский центр «Академия», 2003. – 416 с.
n2. Воронцов И.М., Мазурин А.В. Справочник по детской диететике. – Л.: Медицина, n1980.-416 с.
n3. Воронцов И.М., Мазурин А.В. Справочник по детской диететике. – Л.: Медицина, n1980.-416 с.
n4. Еренков В.А. Клиническое исследование ребенка.-К.: Здоровья, 1984. – 336 с.
n5. Игнатов С.И. Руководство по клиническому исследованию ребенка (с элементами nсемиотика и диагностики). – М.: Медицина, 1978.-328 с.
n6. Здоровый ребенок / Под ред. Б.И. Кузника, А.Г. Максимовой. – 3-е изд., nПерераб. и доп. – М.: Вузовская книга, 2008. – 260 с.
n7. Клинический протокол медицинского ухода за здоровым ребенком в возрасте до 3 nлет. Приказ МЗ Украины № 149 от 20.03.2008. – 91 с.
n8. Майданник В.Г.Избранные лекции по пропедевтической педиатрии.-К., 1995.-175 nс.
n9. Майданник В.Г. Основы клинической диагностики в педиатрии. – К., 1998. – 213 nс.
n10. Майданник В.Г., Дадакина М.А. Диагностика нарушений физического и nпсихического развития детей. – М., 1995.-124 с.
n11. Маркевич В.Е., Майданник В.Г., Павлюк П.А. и др.. Морфофункциональные и nбиохимические показатели у детей и взрослых. – Киев-Сумы: МакДен, 2002. – 268 nс.
n12. Протокол медицинского ухода за здоровым новорожденным ребенком. Приказ МЗ nУкраины № 152 от 04.04.2005. – 29 с.
n13. Об усовершенствовании амбулаторно-поликлинической помощи детям в Украине. nПриказ МЗ Украины № 434 от 29.11.2002. – 97 с.
n14. Рылова Н.Ю. Новорожденный ребенок. – М.: ЭКСМО, 2008. – 352 с.
n
n15. Справочник педиатра по организации медицинской помощи детям / Под ред. А.К. nУстиновича.-Минск: «Беларусь», 1985. – 223 с.
n16. Студеникин М.Я., Ладодо К.С. Питание детей раннего возраста.-Л.: Медицина, n1991.-176 с.
n17 Усов И.Н. Здоровый ребенок.-Минск: Беларусь, 1984. – 207 с.
n18 Шамсиев Ф. С., Еренкова Н. В. Этика и Деонтология в педиатрии. – М.: nИздательство: Вузовская книга, 2005. – 184 с.