Home » ПЕРИТОНИТЫ

ПЕРИТОНИТЫ

June 1, 2024

МЕТОДИЧЕСКие УКАЗАНИя к ПРАКТИЧЕСКОму ЗАНЯТИю ДЛЯ СТУДЕНТОВ 4 –ГО КУРСА НА ТЕМУ: “ПЕРИТОНИТЫ“

ЗАНЯТИЕ № 6

Темы:

1. Острый перитонит, клиническая картина, диагностика и дифференциальнная диагностика, тактика лечения.

2. Отграниченный перитонит. Отдельные клинические формы перитонита, клиническая картина, диагностика и дифференциальнная диагностика, тактика лечения.

Цель: Усвоить клинику, диагностику, дифференциальнную диагностику различных клинических форм распространенного и отграниченного перитонита. Научиться определять лечебную тактику, показания и противопоказания к консервативному и оперативному лечению, выбор вида обезболивания и оперативного вмешательства, принципы ведения перед- и послеоперационного периода, проведения экспертизы нетрудоспособности и реабилитации после операций по поводу распространенного и отграниченного перитонита .

Профессиональная ориентация студентов: Перитонит – одно из наиболее грозных жизненно-опасных осложнений острых заболеваний (80 %) и травм органов брюшной полости (4-6 %). В 12-15 % он является послеоперационным осложнением. Летальность при перитонитах зависит от клинических стадий, причин, возраста больных и составляет в среднем от 10 до 40 %. Уменьшение летальности от перитонита зависит от качественной ранней диагностики и своевременного комплексного лечения.

Практическая часть 9.00-12.00

Виходной уровень знаний и умений проверяєтся путем развязывания ситуационных задач по каждой теме, ответами на тэсты и конструктивные вопросы.

(наличие комплектов тэстов и ситуационных задач у преподавателя)

Методика выполнения практической работы.

Алгоритм общения студентов с пациентами с любой патологией, которая рассматривается по теме (коммуникативные навыки):

1. Поздороваться и назвать себя.

2. На лице должна быть приветливая улыбка – это позволяет установить к вам доверительное отношение со стороны пациента.

3. Пациенту в приятной форме следует объяснить цель визита, тему и длительность беседы и получить его согласие.

4. Если пациент только поступает в стационар провести корректную и спокойную беседу с его родственниками, в которой вместе с лечащим врачом сообщить им о предыдущем диагнозе, цели госпитализации, проведения определенных обследований, которые планируются для выполнения в будущем.

5. Перед проведением физикальных методов обследования объяснить пациенту какое обследование будет выполнено исполнил , указать на определенные неприятные ощущения чувство и дискомфорт, которые какие может почувствовать ощутить пациент во время этого обследования, отметить обязательность этого обследования в диагностике данного заболевания и получить его согласие.

6. При необходимости транспортировки к месту обследования (обзорная комната, эндоскопическое отделение, рентгенкабинет, УЗД-кабинет) объяснить ее необходимость пациенту.

7. Подготовиться к до проведению обследования (для данных патологий имеется в виду пальпация, перкуссия, аускультация живота для диагностики патогномонических симптомов, эндоскопическое исследование пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки с целью дифдиагностики, УЗИ органов брюшной полости, обзорная рентгенография живота, при надобности – коллоноскопия ) очистна – помыть руки теплой водой, надеть одевать перчатки .

8. Провести то или другое запланированное обследование или лечебную манипуляцию.

9. Вместе с лечащим врачом в корректной и доступной для понимания пациентом форме объяснить результаты того или другого обследования.

10. Привлечь близких пациента к беседе и в доступной форме объяснить им результаты данных обследований а при наличии предыдущих обследований сравнить их результаты, обязательно выяснив понятны ли для них ваши объяснения.

11. Обязательно только в присутствии лечащего лечившего врача обосновывать целесообразность оперативного вмешательства для лечения данной патологии в курированного больного.

12. После проведения хирургического лечения только в присутствии лечащего врача и при его согласии следует сообщить результаты оперативного вмешательства больному и его родственникам а также о возможности возникновения тех или иных ранних или отдаленных послеоперационных осложнений.

13. При условиях обследования больного в послеоперационном периоде следует объяснить пациенту как верно выполнять исполнять гигиенические гигиеничные процедуры и тому подобное.

14. В вежливой форме получить согласие пациента на участие в перевязке.

15. Вместе с лечащим врачом объяснить пациенту, а при потребности и ближайшим родственникам, те или другие действия относительно манипуляций, которые выполнены или планируются выполняться в будущем а также тактику последующего лечения.

16. При условиях завершения хирургического лечения той или другой патологии выведением стомы информировать стомированных пациентов о возможностях последующей реабилитации, улучшения качества жизни.

17. Завершить беседу следует обязательно с пожеланием пациенту самого быстрого выздоровления.

Работа 1. В начале занятия под руководством преподавателя в учебной комнате с использованием таблиц, слайдов, анатомических атласов, учебников и др. производится выяснение знаний студентов с анатомо-физиологических особенностей брюшины и топографии брюшной полости. Приводятся заболевания, которые наиболее часто служат причиной перитонитов (червеобразный отросток, желчный пузырь, желудок и др.)

Работа 2. Потом занятие проводится в палатах, где студенты знакомятся с тематическими больными – с перитонитом. Собирают жалобы, анамнез заболевания, жизни, проводят объективное обследование, проверяют основные клинические признаки острого перитонита, составляют диагностическую программу. Дальше студенты знакомятся с результатами дополнительных исследований, по желанию сами овладевают той или иной методикой дополнительного исследования в соответствующих кабинетах. При анализе полученных данных исследования, преподаватель обращает внимание на значение комплексного исследования больного с острым перитонитом, сопоставляя данные локальных изменений, показателей крови, температуры тела, пульса и др. в динамике их развития.

Работа 3. Обоснования и формулирования клинического диагноза перитонита. Студент курует больного: собирает жалобы, анамнез заболевания, жизни. Проводит объективное обследование, проверяет основные клинические признаки перитонита или острого хирургического заболевания, составляет диагностическую программу, знакомится с методами диагностики (анализирует обзорные рентгенограммы органов брюшной полости, данные общеклинических методов исследования, УЗД органов брюшной пполости), медицинской документацией. Преподаватель при этом обращает внимание студентов на необходимости для диагностики распространенного или отграниченного перитонита обзорной рентгеноскопии и -графии органов брюшной полости, пункции абсцессов. А при тазовых перитонитах – на целесообразность обследования больного через прямую кишку и вагинально. На основании жалоб, анамнеза заболевания и жизни, данных объективного, лабораторного и инструментального исследования студент проводит дифференциальный диагноз острого перитонита с ургентной патологией органов брюшной полости. При этом, преподаватель обращает внимание на различие в течении клиники острого перитонита при его реактивной, токсической и терминальной фазах; а так же острого панкреатита, кишечной непроходимости, апендикулярного инфильтрата и др.

Работа 4. Особенности предоперационной подготовки, хирургической тактики и ведение послеоперационного периода при перитонитах.

При обосновании хирургической тактики лечения на конкретных примерах, необходимо подчеркнуть, что оперативное вмешательство при остром перитоните должно быть неотложным и оно должно проводиться по абсолютными показаниями. Наряду с этим, следует подчеркнуть, что оперативному вмешательству всегда и в особенности в случаях запущенного гнойного распространенного перитонита, должна предшествовать адекватная и целенаправленная предоперационная подготовка. Основной составной частью ее должна быть коррекция водно-электролитного обмена, антибактериальная терапия и стимуляция основных функциональных систем организма. Оперативное вмешательство в случаях общего перитонита должно проводиться преимущественно под общим обезболиванием, а во время операции должен придерживаться основной принцип – ликвидация источника перитонита. Если же это невозможно выполнить, осуществляют рациональную тампонаду и дренирования брюшной полости. Разбирая вопроса санации брюшной полости, следует отметить, что в этом отношении как и в вопросах дренирования существуют разные взгляды – осушение салфетками, одномоментное и перманентное промывание, зашивания брюшной полости наглухо и наложение контрапертур. Анализируя положительные и отрицательные стороны и недостатки каждого из них, преподаватель должен нацелить студентов на необходимости – выбора наиболее рационального из них с учетом конкретных условий и индивидуальных особенностей патологического процесса.

Работа №5. Отграниченный перитонит. Отдельные клинические формы перитонита. Студенты самостоятельно обследуют больных с различными формами отграниченных перитонитов (подпеченочным, поддиафрагмальным, аппендикулярным, межкишечним инфильтратом или абсцессом и абсцессом дугласового пространства). Знакомятся с методами диагностики, медицинской документацией. Обосновывают диагноз и методы лечения, анализируют обзорные рентгенограммы органов брюшной полости, данные общеклинических методов исследования, УЗИ органов брюшной полости, проводят дифференциальную диагностику с ургентной патологией органов живота. Обосновывают лечебную тактику с учетом конкретных условий и индивидуальных особенностей локализации и течения патологического процесса.

Перерыв 12.00-12.30

Семинарское обсуждение теоретических вопросов 12.30-14.00

Вопросы на которые студент должен дать ответ:

1. В чем состоят анатомо-физиологические особенности париетальной и висцеральной брюшины?

2. На какие топографо-анатомические участки, пространства разделяют брюшную полость ?.

3. Какие основные причины возникновения острого перитонита, механизм его развития ?.

4. Приведите классификацию острого перитонита за причинами развития, распространеностю воспалительного процесса в брюшине, стадиями, характером эксудата и микрофлоры ?.

5. Какие стадии клинического течения острого распространенного гнойного перитонита ?.

6. Дайте общую клиническая характеристика первой стадии (реактивной) острого распространенного гнойного перитонита.

7. Какая общая клиническая характеристика второй стадии (токсической) острого распространенного гнойного перитонита ?.

8. Какая общая клиническая характеристика третьей стадии (терминальной) острого распространенного гнойного перитонита.

9. В чем состоит диагностическая программа обследования больных с острым перитонитом ?.

10. Какие лабораторные и инструментальные методы исследования необходимо использовать для верификации острого перитонита ?

Вопроси на которые студент должен дать ответ:

1. Какие особенности течения клинической картины острого воспалительного перитонита, диагностика, лечение ?.

2. Какие особенности течения клинической картины острого перфоративного перитонита, диагностика, тактика лечения ?.

3. Какие особенности течения клинической картины острого ферментативного перитонита, диагностика, лечение ?.

4. Какие особенности течения клинической картины острого посттравматичного перитонита, диагностика, лечение ?.

5. Какие особенности течения клинической картины острого послеоперационного перитонита, диагностика, лечение ?

6. Особенности клинической картины острого гинекологического перитонита, диагностика, лечебная тактика.

7. Определение понятия: “местный”, “диффузный” “разлитой” и “общий” перитонит, клинические признаки, диагностика и лечение.

8. Какие основные методы верификации диагноза острый распространенный гнойный перитонит ?.

9. Какие нарушения водно-электролитного и кислотно-щелочного равновесия возникают у больных с острым распространенным гнойным перитонитом ?.

10. Какие особенности предоперационной подготовки больных с распространенным и гнойным перитонитом ?.

11. Какие современные принципы оперативного лечения больных с острым распространенным перитонитом в зависимости от стадий клинического течения заболевания ?.

12. Что такое лапаростомия и назогастроинтестинальна интубация кишечника при лечении распространенного гнойного перитонита. Показания, противопоказания к применению ?.

13. Какие особенности ведения послеоперационного периода у больных с острым распространенным перитонитом ?.

14. Как проводят экспертизу нетрудоспособности и реабилитацию больных после операций по поводу острого распространенного гнойного перитонита.

Вопросы на которые студент должен дать ответ:

1. Определение понятия: „отграниченный перитонит„.

2. Классификация отграниченных перитонитов (по локализации, фазе клинического течения).

3. Поддиафрагмальный абсцесс. Классификация, клиника, диагностика, дифференциальнная диагностика поддиафрагмального абсцесса.

4. Клинические признаки, диагностика, дифференциальнная диагностика абсцесса дугласового пространства.

5. Особенности клиники, диагностики, дифференциальнной диагностики межкишечных абсцессов.

6. Современные методы верификации диагноза отграниченного перитонита (обзорная рентгенограмма, УЗД, лапароскопия, рентгенологические методы).

7. Лечебная тактика при отграниченном перитоните. Выбор объема и метода консервативного и оперативного лечения при разных клинических формах отграниченного перитонита.

8. Экспертиза нетрудоспособности и реабилитация больных после операций по приводу отграниченного перитонита.

9. Туберкулезный перитонит, классификация, клиника, диагностика,

дифференциальнная диагностика туберкулезного перитонита.

10. Принципы консервативного и оперативного лечения больных с различными формами туберкулезного перитонита.

11. Основные принципы коррекции водно-электролитного равновесия и метаболических нарушений при перитонитах.

12. Реабилитация и экспертиза нетрудоспособности больных после операции по поводу перитонитов.

Программа самоподготовки студентов

І. Тема №1 практического занятия

1. Выучить анатомо-физиологические особенности париетальной и висцеральной брюшины ?.

2. На какие топограф-анатомические участки, пространства делится брюшная полость ?.

3. Усвоить основные причины возникновения острого перитонита, механизм его развития .

4. Выучить классификацию острого перитонита по причинах возникновения и распространенности воспалительного процесса в брюшине, стадиях развития, характером кссудата и микрофлоры.

5. Усвоить стадии клинического течения острого распространенного

гнойного перитонита .

6. Описать общую клиническую картину первой стадии (реактивной) второй стадии (токсической) и третьей стадии (терминальной) острого распространенного гнойного перитонита.

7. Обосновать диагностическую программу обследования больных, лабораторные и инструментальные методы исследования, которые следует использовать для верификации острого перитонита.

ІІ. Тема №2 практического занятия

1. Дать определение понятия и классификацию острого распространенного перитонита.

2. Усвоить стадии клинического течения острого распространенного гнойного перитонита.

3. Выучить общую клиническую характеристику острого распространенного гнойного перитонита.

4. Знать особенности клинической картины острого распространенного гнойного перитонита в зависимости от причины и фазы клинического течения.

5. Выучить дифференциальную диагностику острого распространенного гнойного перитонита.

6. Какие нарушения водно-электролитного и кислотно-щелочного равновесия возникают при остром распространенном гнойном перитоните ?.

7. Методы верификации диагноза: острый распространенный гнойный перитонит

8. Знать лечебную тактику и особенности предоперационной подготовки при

распространенном гнойном перитоните.

9. Принципы оперативного лечения больных с острым распространенным

перитонитом в зависимости от фазы (стадий) клинического течения.

10.Ведение послеоперационного периода у больных с острым распростра–

ненным перитонитом.

11. Ознакомится с экспертизой нетрудоспособности и реабилитацией больных после операций по поводу острого распространенного гнойного перитонита.

ІІІ. Тема №3 практического занятия

1.Определить понятие „отграниченный перитонит” его классификация (по

локализации, стадией клинического течения).

2.Поддиафрагмальный абсцесс. Классификация, клиника, диагностика,

дифференциальнная диагностика, лечебная тактика.

3.Абсцесс дугласового пространства, клиника, диагностика,

дифференциальнная диагностика, лечебная тактика.

4.Выучить особенности клиники, диагностики, дифференциальнной

диагностики, лечебной тактики межкишечных абсцессов.

5.Усвоить современные методы верификации диагноза отграниченного

перитонита (обзорная рентгенограмма, УЗИ, лапароскопия,

рентгенологические методы).

6. Усвоить лечебную тактику при отграниченных перитонитах. Выбор

объема и метода консервативного и оперативного лечения при различных

клинических формах отграниченных перитонитов.

7.Знать экспертизу нетрудоспособности и реабилитации больных после

операций с отграниченными перитонитами.

8.Ознакомиться с классификацией, клиникой, диагностикой,

дифференциальнной диагностикой и принципами консервативного и

оперативного лечения больных с туберкулезным перитонитом.

9. Выучить основные принципы коррекции водно-электролитного равновесия

и метаболических нарушений при перитонитах

Студент должен знать:

1. Анатомо-физиологические особенности брюшины.

2. Топографию брюшной полости.

3. Определение понятия перитонит. Етиопатогенез острого перитонита.

4. Классификацию перитонитов.

5.Клинику, диагностику, дифференциальнную диагностику острого распространенного гнойного перитонита в зависимости от причин и стадий клинического течения.

6.Клинику, диагностику, дифференционную диагностику отграниченного перитонита (инфильтрат, абсцессы брюшной полости).

7. Диагностику и лечебную тактику при туберкулезном перитоните.

8.Особенности течения и дифференциальную диагностику псевдоперитонита (при сахарном диабете, болезни Шейнлайн-Гейноха, уремии).

9. Особенности предоперационной подготовки больных с распространенным гнойным перитонитом.

10.Принципы оперативного лечения больных с различными клиническими вариантами острого перитонита.

11.Особенности ведения послеоперационного периода у больных с острим перитонитом.

12.Экспертизу нетрудоспособности и реабилитацию больных после операций по поводу различных клинических форм перитонита .

Студент должен уметь:

1. Собрать анамнез У больного с подозрением на перитонит.

2.Определить основные клинические признаки и симптомы при различных клинических формах распространенного перитонита.

3.Определить основные клинические признаки и симптомы различных клинических форм отграниченного перитонита.

4.Определить основные клинические признаки и симптомы клинических форм туберкулезного и псевдоперитонита.

5.Определять наличие свободного, ограниченного газа и жидкости в брюшной полости, шум плеска и нарушение перистальтики.

6.Аргументировать и формулировать предварительный диагноз острого перитонита.

7.Составить план обследования больного и интерпретировать результаты исследований (общий анализ крови, мочи, рентгенологические исследования желудочно-кишечного тракта – обзорная рентгенограмма),УЗИ, биохимическое исследование крови, клиническое, биохимическое и бактериологическое исследование содержимого брюшной полости).

8.Определить лечебную тактику, показания и противопоказания к оперативному вмешательству, правильно обосновать предоперационную подготовку, вид обезболивания, оперативный доступ и вид вмешательства в зависимости от клинической формы и стадии перитонита.

Тестовый контроль 14.00-15.00

Образцы тестовых заданий и ситуативных задач.

1. Мужчина, 32 лет, доставлен в больницу на 3-ти сутки от начала заболевания в тяжелом состоянии. При осмотре: адинамичный, почти не разговаривает, характерное лицо Гиппократа. Температура тела – 39,2 С^о, пульс – 136 за 1 мин, слабого напряжения, артериальное давление – 80/40 мм рт. ст. Дыхание поверхностное, до 36 за 1 мин. Язык сухой, обложенный. Живот равномерно вздут, при пальпации умеренно болезненый на всем протяжении. Положительный симптом Щоткина – Блюмберга на всем протяженнии, печеночная тупость отсутствующая. В брюшной полости, в отлогих местах, определяется жидкость. Перистальтика не прослушивается. Сквозь зияющий сфинктер отходит редкий вонючий кал. Как объяснить состояние мужчины и клиническое течение его заболевания?

A. Распространенный гнойный перитонит;

B. Острая печеночно-почечная недостаточность;

C. Мезентериотромбоз;

D. Гиповолемический шок;

E. Острая токсическая дилятация ободочной кишки.

2.Какие дополнительные исследовательские приемы можно применить для окончательного установления диагноза перитонита?

А. Копрограму;

В. Иригографию и иригоскопию;

С. Ендоскопию желудка и двенадцатиперстной кишки;

D. Компьютерную томографию;

Е. Обзорную рентгенографию брюшной полости.

3. Девочка 5-ти лет заболела 2 ч тому, когда появилась боль в правой подвздошной области и над лобком, головная боль, многократная рвота, редкие испражнения, температура тела повысилась до 38,2 0С. Живот напряженный и болезненный в области пупка, больше – в нижних отделах. Симптомы раздражения брюшины положительные. Определяются слизисто-гнойные выделения из половых путей. Установите диагноз:

A. Первичный перитонит у девочек;

B. Острый аппендицит;

C. Острая кишечная инфекция;

D. Острый мезаденит;

E. Ентеровирусна инфекция;

4. Больной, 28 лет, 2 ч тому упал из второго этажа на асфальт и ударился животом. Состояние тяжелое. Имеются признаки разлитого перитониту. Выполнена обзорная рентгенография брюшной полости. Какие рентгенологические симптомы подтверждают диагноз разрыва полого органа?

A. Наличие свободного газа в брюшной полости;

B. Высокое стояние правого купола диафрагмы;

C. Наличие чаш Клойбера;

D. Пневматизация кишечника;

E. Расширение петель тонкой кишки.

5.Какая должна быть и какой продолжительности предоперационной подготовки у больных с острым перитонитом?

А. Комплексной и длиться не больше 4 часа;.

В. Индивидуальной и длиться не больше 2-х часов;

С. В зависимости от состояния больного, к полной коррекции

нарушенных функций;

D. Комплексной и длиться не больше 6 часов;

Е. Индивидуальной и длиться не больше 4-х часов.

6.Для декомпрессии желудочно-кишечного тракта у больных с острым перитонитом в послеоперационном периоде наиболее эффективным средством есть использование:

А.Сифонной клизмы;

В. Очистительной клизмы;

С. Назо-гастрального зода +гипертонической клизмы;

D. Назо-гастрального зода+применение слабительных;

Э. Назогастроинтестинальной интубации кишечника.

7.У больного 32 лет, который перенес апендектомию по поводу гангренозного аппендицита, на 6-ые сутки после операции при ректальном исследовании выявлена клиника тазового абсцесса. Укажите оптимальный способ раскрытия тазового абсцесса у больного.

A. Через прямую кишку;

B. Через послеоперационную рану;

C. Транссакральным доступом;

D. Через переднюю брюшную стенку;

E. Через запирательное отверстие.

Ответа на тесты и ситуационные задачи: Эталоны ответов тестовых и ситуационных задач: 1 – А; 2 – Д; 3 – А; 4 – А; 5 – В; 6 – Е; 7 – А.

Источники информации:

А – Основные:

1. Факультетская хирургия под редакцией В.О.Шідловського. – Тернополь: Укрмедкнига, 2002. – с. 279-304.

2. Неотложная хирургия (за ред. Ковальчука Л.Я.). – Тернополь:

Укрмедкнига, 2000. – 288 с.

3. Л.Я.Ковальчук, Ю.П. Спіженко, В.Ф. Саєнко и інш. Шпитальна