ПАТОФИЗИОЛОГИЯ ПОЧЕК. ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
План
Введение: Роль почек в поддержании гомеостаза
1. Нарушение фильтрации
1.1. Причины уменьшения фильтрации
1.2. Причины увеличения фильтрации
2. Нарушение реабсорбции
2.1. Нарушение реабсорбции натрия и воды
2.2. Нарушение реабсорбции белков
2.3. Нарушение реабсорбции глюкозы
2.4. Нарушение реабсорбции неорганического фосфата и кальция
2.5. Нарушение реабсорбции аминокислот
2.6. Комбинированные тубулопатии
3. Нарушение секреции
4. Острая почечная недостаточность (ОПН)
4.1. Причины ОПН
4.2. Клиническое протекание ОПН
4.3. Прогноз
5. Хроническая почечная недостаточность (ХПН)
5.1. Причины ХПН
5.2. Системные поражения при ХПН
6. Патогенез уремии
Введение: Роль почек в поддержании гомеостаза
Почки – это важнейший орган, который определяет постоянство внеклеточной жидкости организма и регулирует состав среды, которая окружает клетки. Эта сложная питательная среда была названа Клодом Бернаром внутренней средой организма. Ей присуще относительное постоянство, несмотря на то, что извне с пищей беспрерывно поступают соли и вода в разнообразных количествах и соотношениях. Именно почки предотвращают изменения внутренней среди и обеспечивают поддержание таких основных параметров гомеостаза:
Изоволемия – постоянство объема крови.
Изотония – постоянство осмотичного давления.
Изоиония – постоянство ионного состава.
Изогидрия – постоянство концентрации водородных ионов.
Поддержание гомеостаза нормально действующими почками осуществляется за счет их экскреторной функции и включает три процесса:
1. Фильтрация плазмы клубочками.
2. Селективная реабсорбция канальцами материалов, необходимых для поддержания внутренней среды.
3. Секреция ионов водорода и продукция аммония.
Фильтрация в клубочках происходит пассивно, без затраты энергии. Реабсорбция и секреция – энергозависимые процессы. На реабсорбцию, например, расходуется около 10 % всего поглощенного кислорода.
Структурной и функциональной единицей почки, которая обеспечивает выполнение этих функций, является нефрон. Основные составные части нефрона:
а) клубочек;
б) проксимальный каналец;
в) петля Генле;
г) дистальный каналец.
Каждая почка имеет около 1 млн нефронов. Их образование заканчивается к 36-й неделе беременности. После этого дальнейшее развитие почки можно представить лишь как дифференцировку различных клеток в зрелые формы без образования новых нефронов.
1. Нарушение фильтрации
Процесс клубочковой фильтрации упрощенно можно рассматривать как проталкивание воды и мелких молекул через сито под действием артериального давления в выносном капилляре. Этот пассивный процесс зависит лишь от гидростатического, точнее – от фильтрационного давления (ФД), которое вытесняет жидкую часть крови из кровяного капилляра в просвет канальца и не требует энергии. Через почки каждую минуту проходит 20-25 % сердечного выброса. Таким образом, каждые 5 мин через почечные капилляры проходит объем крови, эквивалентный всему объему крови в организме. Это возможно лишь благодаря чрезвычайно сложной системе кровообращения в почках.
Вопрос об уровне гидростатического давления в выносном капилляре как о величине выталкивающей силы, направленной из капилляра в просвет клубочка, противоречив. Этой силе противодействует несколько факторов: осмотическое давление (ОД) компонентов плазмы, которые не фильтруются; интерстициальное давление в почке; межканальцевое давление в почке. Последние два противодействующих фактора можно объединить под общим названием “внутрипочечное давление” (ВД). Хотя величина фильтрационного давления точно не установлена, представление о ней можно составить, исходя из теории Старлинга:
ФД = КД – ОД – ВД = 25 мм рт.ст.
Конечное фильтрационное давление, которое предопределяет образование клубочкового фильтрата, считается равным 25 мм рт.ст. Но исследования последних лет показали, что оно стоит ближе к 15 мм рт.ст. При таком конечном фильтрационном давлении в капсуле Боумена здорового человека образуется 120 мл фильтрата за 1 мин, то есть 180 л за сутки.
Клубочковая фильтрация осуществляется через базальную мембрану, которая расположена между слоем капиллярного эндотелия, с одной сторони, и слоем подоцитов – с другой. Базальная мембрана – это единственный сплошной слой толщиной 80-120 нм, который отделяет эндотелий от подоцитов. Он состоит из двух основных компонентов – коллагена и отрицательно заряженного гликопротеида.
Подоциты представляют собой трансформированные эпителиальные клетки. Они расходятся в направлении базальной мембраны в виде звездчатых отростков, которые дают начало нескольким вторичным отросткам. Последние называются ножками. Переплетение ножек близлежащих подоцитов образует сложную систему внутриклеточных отверстий – щелевых пор диаметром до 5 нм. Близлежащие отростки не контактируют непосредственно, а разделены очень узкими щелями. Обратная поверхность базальной мембраны прилегает к эндотелию капиллярного клубочка. Она очень тонкая и, как считают, пронизана круглыми порами диаметром 70-90 нм.
До этого времени нет единого мнения относительно тех структурно-функциональных механизмов, которые обеспечивают проницаемость клубочков. Наиболее популярны две теории – теория пор и теория основного мембранного геля. Согласно первой теории, диаметр мембранных пор лимитирует размеры белков, способных пройти через клубочек. Приверженцы второй теории считают решающим фактором, который определяет проницаемость, заряд базальной мембраны.
Фильтрация в клубочках может уменьшаться или увеличиваться.
1.1. Причины уменьшения фильтрации:
1. Снижение гидростатического давления в капиллярах клубочков:
а) общее снижение артериального давления ниже 80 мм рт.ст. – сердечная недостаточность, шок, коллапс, гиповолемия;
б) сужение приносных артериол клубочков под влиянием симпатических нервов и катехоламинов надпочечников – артериальная гипертензия, боль;
в) органические поражения аорты и почечных артерий – коарктация аорты, стенозирующий атеросклероз аорты, артериосклероз при гипертонической болезни;
г) тромбоз и эмболия почечных артерий.
2. Увеличение онкотического давления плазмы – обезвоживание, переливание больших объемов белковых кровозаменителей.
3. Увеличение внутрипочечного давления (свыше 20 мм рт.ст.) – закрытие канальцев цилиндрами или мочевыводящих путей камнями.
4. Нарушение клубочкового фильтра:
а) уменьшение массы функционирующих клубочков (норма – 2 млн, площадь – 1,5 м2);
б) уменьшение количества и диаметра пор (норма – 5 нм);
в) утолщение клубочковой мембраны (норма – 80-12- нм);
г) аутоаллергическое поражение гликопротеидных компонентов базальной мембраны.
Самыми характерными проявлениями ограничения фильтрации в клубочках являются:
1. Азотемия – накопление в крови продуктов азотистого обмена и повышения остаточного азота крови. Азотемия обусловлена, главным образом, мочевиной, мочевой кислотой, креатинином, индиканом, индолом, скатолом, частично – аминокислотами. Норма остаточного азота – 14-35 ммоль/л. При нарушении функции клубочков этот показатель может возрасти в 10 раз.
2. Ренальный азотемический ацидоз вследствие задержки в организме фосфатов, сульфатов и органических кислот (гиперфосфатемия, гиперсульфатемия, гиперацидемия). Анионы этих веществ вытесняют бикарбонаты во внеклеточной жидкости и уменьшают щелочной резерв крови с 25-31 ммоль/л до 13-18 ммоль/л.
1.2. Причины увеличения фильтрации:
1. Повышение кровяного давления – чрезмерное потребление воды, рассасывание отеков.
2. Снижение онкотического давления плазмы – гепатит, цирроз (дефицит альбуминов).
К важнейшим проявлениям повышенной проницаемости клубочкового фильтра относятся:
1. Протеинурия – выведение с мочой плазменных белков сверх физиологической норммы (30-80 мг/сутки), а также появление в моче белковых фракций с молекулярной массой больше 70000.
2. Гематурия – выход эритроцитов в просвет почечных канальцев и появление их в моче. Эритроциты часто бывают выщелоченными вследствие гемолиза (в виде теней). Такая почечная клубочковая гематурия рассматривается как один из ведущих симптомов острого и хронического гломерулонефрита. В основе этих заболеваний лежит поражение базальной мембраны клубочков.
2. Нарушение реабсорбции
Суточное количество ультрафильтрата, который попадает в канальцы, составляет 180 л. 99 % этого объема подвергается обратному всасыванию преимущественно в проксимальных канальцах, которые составляют основную массу коркового вещества почки. Они устланы кубическим или цилиндрическим эпителием с микрососочками, которые увеличивают их абсорбционную способность. Просвет проксимального канальца выглядит очень узким из-за выступающих микрососочков. Между ними образуются множественные вгибания (апикальные канальцы), через которые, очевидно, реабсорбируются белки.
В проксимальных канальцах почти полностью подвергаются реабсорбции белки, глюкоза, аминокислоты, электролиты (натрий, калий), бикарбонаты, фосфаты и вода.
180 л ультрафильтрата должны пройти через сравнительно узкий суммарный просвет нефронов с огромной скоростью, а потому удаление максимального количества материала из этого огромного объема жидкости требует от процессов реабсорбции чрезвычайной эффективности. Выполнение этой функции путем простой диффузии невозможно. Процесс требует значительной затраты энергии.
Кроме того, избирательность реабсорбции предусматривает способность почечного эпителия распознавать и реабсорбировать одни вещества и одновременно предотвращать реабсорбцию других. Эту функцию выполняют специфические молекулы-переносчики. Зависимость процессов реабсорбции от мембранных молекул-переносчиков означает ограниченную способность канальцевого эпителия транспортировать реабсорбованные вещества. Если концентрация вещества в клубочковом фильтрате превышает возможности транспортной системы, говорят о превышении порога для данного вещества. Например, для глюкозы он равен 9,4-10 ммоль/л. Максимальную скорость реабсорбции субстрата называют турбулярным максимумом. Для глюкозы он составляет 350 мг/мин. Об интенсивности реабсорбции может свидетельствовать такой факт. За сутки через клубочки фильтруется 173 г глюкозы, а удаляется с мочой не больше 1 г (0,6 %). Чрезвычайно высока эффективность реабсорбции аминокислот, воды (99 %), натрия (85 %).
Нарушение функции канальцев называют турбулярной недостаточностью. Она может быть наследственной или приобретенной. Избирательные нарушения реабсорбции отдельных компонентов ультрафильтрата удобно рассматривать отдельно.
2.1. Нарушение реабсорбции натрия и воды
1. Увеличение реабсорбции наблюдается в таких случаях:
а) гиперальдостеронизм;
б) олигурическая стадия острой почечной недостаточности – в строму почек через проксимальные канальцы пассивно диффундирует вода.
2. Основные причины уменьшения реабсорбции натрия и воды:
а) гипоальдостеронизм;
б) несахарный диабет;
в) угнетение метаболизма канальцевого эпителия некоторыми ядами, в том числе и медикаментами, в частности: уабаин тормозит натрийзависимую АТФ-азу и активный транспорт ионов натрия из клеток в околоканальцевую межклеточную жидкость; ртутные диуретики блокируют сульфгидрильные группы ферментов, которые принимают участие в активном транспорте ионов; диамокс угнетает карбоангидразу и этим нарушает секрецию ионов водорода в обмен на ионы натрия;
г) увеличение в клубочковом фильтрате осмотически активных веществ (глюкозы, мочевины), вследствие чего возникает так называемый осмотический диурез (например, при сахарном диабете);
д) тяжелые нарушения реабсорбции натрия и воды возникают при дистрофических и воспалительных изменениях канальцевого эпителия, когда канальцы теряют способность к концентрации и разведению мочи. Потерю концентрационной способности называют гипостенурией, относительная плотность мочи при этом состоянии колеблется в пределах 1,006-1,012 (норма – 1,002-1,035). Если плотность мочи удерживается на уровне 1,010 и не изменяется под влиянием водной нагрузки, это называют изостенурией (монотонным диурезом).
2.2. Нарушение реабсорбции белков проявляется в виде тубулярной протеинурии. Она наблюдается при отравлении кадмием, при гипоксии, ожогах, септицемии и других повреждающих влияниях. Умеренная тубулярная недостаточность характеризуется сравнительно низким содержанием в моче альбуминов и других низкомолекулярных белков с массой до 40000 (селективная протеинурия). При грубых дистрофических поражениях канальцевого аппарата в моче появляются белки с молекулярной массой свыше 40000 (неселективная протеинурия).
2.3. Нарушение реабсорбции гюкозы проявляется глюкозурией (суточная норма потери глюкозы с мочой – до 1 г), которая бывает почечного и внепочечного происхождения:
1. Почечная глюкозурия возникает на фоне нормального содержания глюкозы в крови как доминантная наследственная аномалия (дефицит мембранных переносчиков, а также ферментов гексокиназы и глюкозо-6-фосфатазы, которые обеспечивают канальцевую реабсорбцию глюкозы). Кроме того, она возникает вследствие приобретенного снижения активности этих ферментов при хронических отравлениях соединениями свинца, ртути, урана. Экспериментально ее можно воссоздать с помощью флоридзина, который угнетает фосфорилирование в клетках канальцев.
2. Внепочечная глюкозурия возникает на фоне гипергликемии, которая превышает почечный порог (9,4-10 ммоль/л). Чаще всего это наблюдается при сахарном диабете.
2.4. Нарушения реабсорбции неорганического фосфата и кальция носят наследственный характер. Известны синдромы:
1. Наследственный фосфатный почечный диабет, который проявляется следующей симптоматикой:
· фосфатурия
· гипофосфатемия
· кальциурия
· рахит (у детей)
· остеомаляция (у взрослых)
· резистентность к витамину D
· повышение чувствительности канальцев к паратгормону (псевдогиперпаратиреоидизм).
2. Наследственная остеодистрофия, для которой характерны такие признаки:
· гипокальцемия
· гиперфосфатемия
· резистентность канальцев к паратгормону из-за отсутствия соответствующих рецепторов (псевдогипопаратиреоидизм).
2.5. Нарушение реабсорбции аминокислот вызывает аминоацидурию – выделение с мочой свободных аминокислот (норма – 1,1 г/сутки). Аминоацидурия бывает ренального и экстраренального происхождения. Ренальная аминоацидурия развивается на фоне нормального содержания аминокислот в крови и объясняется наследственным дефицитом ферментов транспорта аминокислот или мембранных молекул-переносчиков (цистинурия, глицинурия). Аминоацидурия экстраренального происхождения наблюдается в случаях усиленного катаболизма белков (распад опухоли, воспаление), при фенилкетонурии, лейцинозе, цистинозе, оксалозе, гиперглицинемии.
2.6. Комбинированные тубулопатии. При них наблюдаются сочетанные нарушения реабсорбции двух и больше компонентов ультрафильтрата. Наиболее известным примером нарушений такого типа является синдром Фанкони. В основе этого симптомокомплекса лежит генерализованное нарушение функции почечных канальцев. Он включает:
· глюкозурию
· аминоацидурию
· фосфатурию
· гиперкальциурию
· гипернатриурию
· протеинурию
· проксимальный почечный канальцевый ацидоз с бикарбонатурией
· рахит, резистентный к витамину D.
Самым характерным признаком синдрома является генерализованная аминоацидурия без какой-либо избирательности. С излишком экскретуются все аминокислоты.
3. Нарушение секреции
Проявления:
1. Канальцевый ацидоз, в основе которого лежит торможение амонио- и ацидогенеза и секреции Н-ионов, который затрудняет реабсорбцию натрия и бикарбонатов и выведение кислот с мочой.
2. Гиперурикемия, которая развивается вследствие нарушения секреции мочевой кислоты и приводит к подагре (почечная форма). Дефект наследуется по доминантному типу.
Расстройства функций почек могут закончиться их недостаточностью, которая бывает острой и хронической.
4. Острая почечная недостаточность (ОПН)
Это клинический синдром различной этиологии, который характеризуется значительным и резким снижением скорости клубочковой фильтрации (СКФ), в результате чего почки теряют способность поддерживать состав жидкостей организма. Нормальное значение СКФ – 100-140 мл/мин. ОПН развивается тогда, когда СКВ снижается до 1-10 мл/мин.
За сутки при нормальной диете и нормальном метаболизме в организме образуется такое количество осмотически активных веществ, что они легко выводятся в объеме воды 1,5-2 л (суточный диурез). Минимальное количество жидкости, с которой они еще могут быть выведены, составляет 500 мл. Согласно классическим представлениям, ОПН характеризуется таким нарушением почечных функций, когда диурез снижается до 500 мл. Это состояние называют олигурией. Если суточный объем мочи не превышает 100 мл, говорят об анурии.
4.1. Причины ОПН делятся на три категории – преренальные, ренальные и постренальные.
І. Преренальные:
1. Уменьшение объема циркулирующей жидкости – травматический шок, кровопотеря, ожоги, рвота, диарея.
2. Расширение сосудов и увеличение сосудистой емкости – сепсис, анафилаксия.
3. Сердечная недостаточность – инфаркт миокарда.
ІІ. Ренальные:
1. Ишемия почек.
2. Нефротоксины – антибиотики, тяжелые металлы, органические растворители, рентгенологические контрастные вещества.
3. Внутрисосудистый гемолиз эритроцитов.
4. Воспаление – острый гломерулонефрит.
5. Состояния, связанные с беременностью, – септический аборт, эклампсия беременных, послеродовое кровотечение, разрыв плаценты.
6. Реноваскулярные заболевания – тромбоз и эмболия почечной артерии, расслаивающая аневризма аорты, двусторонний тромбоз почечных вен.
ІІІ. Постренальные:
1. Обструкция мочеточников – камни, сгустки крови, опухоли.
2. Обструкция на уровне выхода из мочевого пузыря – гипертрофия простаты, карцинома.
Все обстоятельства, которые приводят к преренальной острой почечной недостаточности, имеют характерную общность – уменьшение почечной перфузии. Постренальные причины уменьшения диуреза сводятся к препятствию для оттока мочи на любом уровне мочевого тракта. Олигурия возможна лишь при двусторонней обструкции мочеточников. Патофизиологические механизмы, которые действуют при ОПН ренального происхождения, сложнее и разнообразнее и не могут быть сведены к единому универсальному механизму.
4.2. Клиническое протекание ОПН
Клиническое протекание ОПН можно представить в виде четырёх фаз:
1. Начальная фаза – период от начального поражения почек к развитию олигурии. Она длится от нескольких часов (при ишемии) до недели (после действия нефротоксина).
2. Олигурическая фаза характеризуется резким снижением СКФ. Ее продолжительность – от нескольких дней до нескольких недель (в среднем – две недели). Больные гибнут именно в этой фазе.
3. Диуретическая фаза характеризуется постепенным увеличением объема мочи.
4. Фаза выздоровления – период, в течение которого полностью восстанавливаются почечные функции, хотя у некоторых больных может сохраниться легкое или умеренное уменьшение СКФ.
4.3. Прогноз
ОПН сопровождается высоким показателем смертности (приблизительно 40 %). Самую высокую смертность дают ишемическая и травматическая формы ОПН – 50-70 %, другие категории – 10-35 %.
5. Хроническая почечная недостаточность (ХПН)
Хроническим поражением почек называют любое постоянное снижение СКФ. О недостаточности говорят тогда, когда наблюдается значительное нарушение состава плазмы. Симптоматика ХПН развивается при СКФ, равной 25 % от нормы (30 мл/мин).
5.1. Причины ХПН
1. Первично-клубочковые заболевания – хронический гломерулонефрит.
2. Первично-канальцевые заболевания – хронический пиелонефрит, туберкулез.
3. Сосудистые заболевания – гипертоническая болезнь, тромбоз, эмболия почечных сосудов.
4. Диффузные заболевания соединительной ткани – склеродермия, узелковый периартериит.
5. Болезни обмена веществ – подагра, диабетический гломерулосклероз.
6. Обструктивные нефропатии – мочекаменная болезнь, гидронефроз.
7. Врожденные аномалии – поликистоз.
Независимо от причины, снижение почечных функций происходит за счет двух механизмов:
1. Уменьшение количества функционирующих нефронов (массы действующих нефронов). Начальные признаки ХПН появляются при снижении массы действующих нефронов до 50-30 % исходного количества. Выраженная клиника развивается при снижении массы действующих нефронов до 30-10 %. Дальнейшее снижение массы действующих нефронов (ниже 10 %) приводит к терминальной стадии недостаточности почек – уремии. Человек может выжить, хотя и с трудом, имея 40000 нефронов (2 % от нормы).
2. Значительное снижение скорости фильтрации в каждом нефроне без уменьшения их числа.
5.2. Системные поражения при ХПН
1. Анемия – очевидно, самый характерный признак ХПН. Основным фактором, который обуславливает ее развитие, считается отсутствие эритропоэтина, который в норме продуцируется юкстагломерулярным аппаратом почек. С уменьшением почечной массы снижается способность к секреции эритропоэтина, что приводит к уменьшению эритропоэза в костном мозге. Другие факторы, которые обуславливают анемию при ХПН, включают повышенную степень гемолиза, который укорачивает продолжительность жизни эритроцитов. Уремия, кроме того, угнетает способность костного мозга реагировать на эритропоэтин, и потому даже при достаточном количестве его реакция костного мозга не будет адекватной. Наконец, у больных с ХПН кровотечения из желудочно-кишечного тракта – обычная проблема. Беспрерывная потеря крови приводит к дефициту железа, который способствует развитию анемии.
2. Нарушение свертываемости крови. У больных с ХПН имеется качественный дефект функционирования тромбоцитов. Это проявляется в виде увеличения продолжительности времени кровотечения. Исследования уремической сыворотки позволило выяснить, что функционирование тромбоцитов угнетают гуанидинянтарная и оксифенилуксусная кислоты.
3. Сердце повреждается вследствие диастолической гипертензии. Сочетание гипертензии, анемии, перегрузки жидкостью и ацидоза способствует развитию сердечной недостаточности. У половины больных в терминальной стадии ХПН развивается перикардит.
4. Поражение легких проявляется так называемым уремическим пневмонитом, под которым понимают застойные явления в сосудах прикорневой зоны с чистыми легочными полями.
5. Артериальная гипертензия наблюдается в 50 % больных с терминальной стадией ХПН. Механизмы ее возникновения:
а) гиперпродукция ренина;
б) угнетение образования вазодилятаторных простагландинов и нейтральных липидов;
в) ограничение экскреции натрия;
г) увеличение объема внеклеточной жидкости.
6. Уремическая энцефалопатия, которая проявляется сначала бессонницей, неспособностью к концентрации внимания, рассеянностью, а потом – потерей памяти, галлюцинациями, бредом, судорогами.
7. Периферическая нейропатия.
8. Мышечная слабость.
9. Гастроинтестинальные нарушения – анорексия, тошнота, рвота. Частое явление – кровотечения из желудочно-кишечного тракта. Источником их являются поверхностные мелкие язвы, которые медленно кровоточат. Массивные кровотечения бывают редко.
10. Почечная остеодистрофия. По мере снижения почечной массы уменьшается экскреция фосфатов, что приводит к повышению их уровня в крови. Результатом этого будет образование гидроксиапатита и снижение уровня ионизированного кальция, а это стимулирует паращитовидные железы. Если СКФ падает ниже 25 % от нормы, признаки вторичного гиперпаратиреоза стают очевидными. Увеличивается резорбция костей и уменьшается их плотность. Кроме того, при массе действующих нефронов меньше 25 % замедляется преобразование 25-ОН-витамина D в более активную форму – 1,25(ОН)2-витамин D. Это служит причиной задержки всасывания кальция в желудочно-кишечном тракте.
Остеодистрофия, которая возникает на почве приведенных выше изменений, включает такие нарушения:
а) фиброзно-кистозный остеит как результат вторичного гиперпаратиреоза; он проявляется субпериостальной резорбцией кости;
б) остеомаляция – такое поражение костей, при котором нарушен процесс минерализации органического костного матрикса; проявляется диффузными костными и мышечными болями;
в) остеосклероз – увеличение плотности костей;
г) остеопороз – уменьшение костной массы и микроструктурные повреждения ткани, которые повышают ломкость костей.
Эти костные изменения способны оказать разрушительное действие на организм больных. У детей возможна задержка роста, у взрослых – костные боли, переломы, компрессия позвонков, некроз головки бедренной кости и деформация скелета. Может наблюдаться кальцификация срединной оболочки артерий с ишемическим некрозом, кальцификация мягких тканей и кожи с невыносимым зудом, периартериит вследствие преципитации оксиапатита кальция, кальцификация конъюнктивы.
6. Патогенез уремии
Уремия – термин, который используется для описания терминальной фазы ХПН. Большинство симптомов появляется после падения СКФ ниже 20 мл/мин. Они становятся хорошо выраженными при значениях СКФ ниже 10 мл/мин.
Патогенез уремического синдрома давно стал предметом интенсивного изучения. В его развитии имеют значение уремические токсины. За 150 лет были сделаны многочисленные попытки идентифицировать вещества, которые аккумулируются в терминальной фазе почечной недостаточности и достигают уровня, опасного для жизненно важных функций. Но успеха достичь не удалось. На сегодня очерчено небольшую группу веществ, которые можно рассматривать как уремические токсины. Все они представляют собой отработанные продукты азотистого обмена. Тем не менее ни один из них не может воссоздать полную симптоматику уремического синдрома. Перечень этих токсинов представлен ниже.
1. Мочевина.
2. Производные гуанидина:
метилгуанидин
диметилгуанидин
гуанидинянтарная кислота
гуанидинуксусная кислота
креатин (метилгуанидинуксусная кислота)
креатинин – дефосфорилированный креатин
3. Ароматические соединения:
фенол и оксифенол
ароматические амины
индол
4. Конъюгированные аминокислоты.
5. Низкомолекулярные пептиды.
6. В развитии уремии имеет значение накопление пептидных гормонов – паратгормона, инсулина, глюкагона, гастрина, вазопрессина, адренокортикотропного гормона, соматотропного гормона, ангиотензина ІІ. Почки катаболизируют 25 % пептидных гормонов. Повышение уровня их в плазме крови при ХПН происходит частично из-за снижения их почечного катаболизма.
7. Некоторую роль играет дефицит соединений, которые не синтезируются при уремии. Примеры – дефицит эритропоэтина и 1,25-диоксихолекальциферола – 1,25-(ОН)2–D3.
