Подготовка к лекции 6
“Лучевая диагностика заболеваний органов средостения”
Средостение – это сложный в анатомо-физиологическом отношении комплекс органов, окруженный клетчаткой с сосудами, нервами и лимфооттоком, область, лежащая между медиальными отделами правого и левого плевральных мешков.
На рентгенограмме срединная тень в основном представлена сердцем и магистральными сосудами: вверху верхней полой веной и аортой, внизу – сердцем. Верхняя часть срединной тени всегда уже нижней, одна треть поперечника тени сердца располагается справа от срединной линии тела, а две трети – слева (срединная линия тела проводится по середине позвоночного столба, то есть по основаниям остистых отростков). Такое положение сердца называется срединным. Оценка положения органов средостения является важным моментом, так как смещение тени сердца вправо или влево обычно свидетельствует об уменьшении или увеличении одного лёгкого.
На боковом снимке, помимо оценки прозрачности легочного поля (не нужно забывать, что одно легочное поле на боковом снимке является суммарным отображением двух лёгких) и состояния синусов, обращается внимание и на трахею, которая хорошо видна в верхнем отделе легочного поля в виде широкой линейной полосы просветления с ровными прямолинейными контурами, заканчивающейся нередко кольцевидным просветлением, обусловленным бифуркацией трахеи. Чуть ниже и кпереди от этого просветления видна суммарная тень корней легких с отходящими от нее тенями сосудов. Нижняя граница легочного поля, отграниченная куполами диафрагмы, всегда выпуклая, причем на правом боковом снимке выше расположен правый купол диафрагмы, а на левом боковом – левый.
Средостение может смещаться в ту или иную сторону, и наблюдение за его смещением или движениями дает важную диагностическую информацию о природе патологического процесса. В норме нижний отдел контура средостения справа образован правым предсердием. Когда этот контур образован позвоночным столбом, это признак смещения сердца и нижней части средостения влево.
Над областью корней правый контур средостения образован верхней полой веной и плечеголовными сосудами. Над левым корнем верхний контур средостения создается за счет дуги аорты и подключичных сосудов. Правосторонняя дуга аорты вызывает выбухание правого контура верхнего средостения. Это может быть ложно истолковано как объемный процесс, если не выявить отсутствия нормальной дуги аорты.
У больных с очень широкой грудной клеткой (и пациентов, у которых имеет место эмфизема) передне-верхнее средостение состоит из такого тонкого слоя ткани, что легкие едва не сходятся по средней линии. Когда этот слой ориентирован сагиттально (параллельно пучку рентгеновских лучей), он образует линейное затемнение по средней линии (передняя линия соединения) на фронтальном снимке. Далее кзади средостение имеет узкие участки, например под дугой непарной вены, где плевральная полость приближается к пищеводу (непарнопищеводный заворот).
В трахеобронхиальном углу справа циркулярная тень отображает дугу непарной вены в поперечном сечении; на этом уровне вена лежит параллельно пучку рентгеновских лучей (так же, как дуга аорты слева). При венозной обструкции и коллатеральном кровотоке через систему непарной вены диаметр непарной вены может увеличиться. Близ дуги непарной вены имеется важный лимфатический узел — непарный. Подобно другим лимфатическим узлам средостения и корней легких, в стандартных проекциях этот узел виден, только если он увеличен. Непарный узел является обычно первым поражаемым лимфатическим узлом при распространении рака из правого легкого и нижней доли левого легкого. Соответствующий узел, куда распространяется рак из верхней доли левого легкого, лежит в левом отделе средостения под дугой аорты, под ним располагается левая легочная артерия. Этот узел располагается возле облитерированного артериального боталлова протока (ductus arteriousus) и поэтому носит название “протокового узла”. Область, где он лежит, носит название “аорто-легочного окна”. В этой области относительно большие объемные процессы могут быть незамеченными на стандартных рентгенограммах, в то время как они легко обнаруживаются при КТ. КТ выявляет и нормальные лимфатические узлы, если имеется достаточное количество жировой клетчатки средостения и изображения органов не сливаются. Лимфатические узлы средостения подразделяются на передние, средние и задние, с рядом подгрупп. Если подозревается увеличение лимфатических узлов, необходимо систематически исследовать области клетчатки спереди и сбоку от трахеи, кпереди от карины, книзу от нее (в углу между левым и правым главными бронхами) и в аортолегочном окне. Нормальный размер лимфатических узлов варьирует в зависимости от области, и нет установленного предела, больше которого вес лимфатические узлы были бы патологическими, а все меньшие этого размера узлы были бы нормальными.
Тени корней в основном представлены легочными артериями и венами. Тень корня слева несколько выше, чем справа. Иногда может возникнуть сомнение, увеличены тени корней или нет. В этих случаях помогает изучение рентгенограмм в латеральных проекциях.
Этот комплекс ограничен:
кпереди – задней поверхностью грудины и частично реберными хрящами;
сзади – передней поверхностью грудного отдела позвоночника;
по бокам – медиастинальной плеврой;
снизу – диафрагмой;
сверху – через верхнее грудное отверстие средостения соединяется с органами шеи.
Рентгенография в боковой проекции может быть использована для того, чтобы выяснить, к какому отделу средостения относится патологическое образование, выявленное на рентгенограмме в прямой проекции: переднему, среднему или заднему. Переднее средостение состоит из ретростернального пространства и сердца, среднее средостение — из структур вдоль трахеи, пищевода и между тенями корней легких, в то время как заднее средостение включает области с обеих сторон грудного отдела позвоночника.
Патологические образования переднего средостения могут быть вызваны ретростернальным зобом, опухолью/кистой тимуса, дермоидной кистой и другими врожденными опухолями. Зоб обычно вызывает отклонение и сдавление трахеи. Тимус исследуют у больных с миастенией (myasthenia gravis). Другие возможные патологические образования могут быть следующими: лимфома, аневризма восходящего отдела аорты и опухоли, исходящие из грудины и подлежащих мягких тканей. Патологические образования переднего средостения, находящиеся вблизи диафрагмы обычно являются скоплением жировой клетчатки перикарда, кистой перикарда или передней диафрагмальной грыжей (грыжей Морганьи). Образования в правом кардиодиафрагмальном углу встречаются часто, но они редко имеют клиническое значение.
Патологические образования, расположенные в среднем средостении, наиболее часто обусловлены образованиями пищевода или увеличенными лимфатическими узлами. Введение контрастного вещества в пищевод может способствовать установлению правильного диагноза и часто являются аневризмами дуги аорты, бронхогенными кистами.
Патологические образования заднего средостения часто являются нейрогенными опухолями, которые могут прорастать в спинномозговой канал или исходить из него. Расширение тени паравертебральных мягких тканей в форме веретена может быть следствием спондилита или гематом после перелома позвоночника. Метастазы в позвоночник с разрушением кости могут также вести к расширению тени мягких тканей; оно может быть вызвано и увеличением паравертебральных лимфатических узлов. Объемные процессы в легких и плевре могут прилежать к паравертебральным мягким тканям и напоминать патологические образования средостения. КТ позволяет точно определить локализацию образований средостения и их влияние на нормальные структуры; поэтому КТ обычно выполняют для оценки состояния средостения. Магнитно-резонансная томография дает такую же информацию и в некоторых случаях позволяет лучше охарактеризовать природу патологических образований. Магнитно-резонансной томографии отдается предпочтение при некоторых обстоятельствах, особенно когда подозревают наличие сосудистой патологии. Магнитно-резонансная томография служит методом выбора также при оценке перикардиальных образований и образований заднего средостения.
Повреждение содержащих воздух органов шеи или средостения иногда вызывает эмфизему средостения с полосовидными скоплениями воздуха в средостении, которые часто распространяются на мягкие ткани шеи и грудной стенки.
Медиастинит нередко возникает после перфорации пищевода или торакотомии; он может вызвать расширение тени всего средостения или быть локализованным в виде медиастинального абсцесса. Это состояние обычно сопровождается двусторонним скоплением плевральной жидкости. После лучевой терапии фиброз, вызванный облучением прилежащей к средостению легочной ткани, может привести к тому, что латеральная граница средостения становится прямой, соответственно границе поля облучения. Фиброз средостения нередко становится причиной сморщивания и сужения медиастинальных сосудов и к развитию венозных коллатералей. Магнитно-резонансная томография или магнитно-резонансная ангиография в настоящее время обычно используются для окончательной диагностики обструкции, окклюзии или тромбоза плечеголовных вен и верхней полой вены.
Средостение разделяют на переднее и заднее. Условной границей между ними является фронтальная плоскость, которая проходит по задней стенке трахеи на уровне ее бифуркации.
В переднем средостении расположены:
1. Сердце, окруженное перикардом.
2. Вилочковая железа.
3. Трахея и бронхи.
4. Диафрагмальные и начальные отделы блуждающих нервов.
5. Лимфатические узлы.
6. Восходящая часть и дуга аорты.
В заднем средостении находятся:
1. Нисходящая часть аорты с сосудами, что отходят от нее.
2. Пищевод.
3. Блуждающие нервы.
4. Грудной лимфатический проток.
5. Непарная и полупарная вены
6. Пограничний симпатичный ствол.
7. Брюшные нервы и лимфатические узлы.
Средостение разделяют на верхний, средний и нижний этажи. Линия этого деления представлена горизонтальной плоскостью, что соединяет нижней возле тела 5 грудного позвонка через бифуркацию трахеи с сочленением между рукояткой и телом грудины.
Диагностика заболеваний органов средостения является сложной, в связи с особенностями анатомо-топографического размещения органов средостения. Трудности диагностики обусловлены как глубиной размещения органов средостения, так и нахождением там жизненно важных органов, что ограничивает возможности инструментальных методов исследования. Простота выполнения, неивазивность методов лучевого исследования, и вместе с тем, высокая информативность, обеспечивают широкое их применение для диагностики заболеваний органов средостения.
Основным методом лучевого исследования органов средостения является рентгеновский. При дифференциальной диагностике заболеваний органов средостения иногда решающую роль играют другие методы лучевой диагностики: компьютерная томография, радионуклидный, магнитно-резонансный, ультразвуковой. Магнитно-резонансная томография может быть более эффективной, чем рентгеновская компьютерная томография при патологии кровеносных сосудов. Радионуклидная сцинтиграфия или ОФЭКТ применяются для дифференциальной диагностики эктопично расположенной щитовидной железы и ее новообразований, функциональных заболеваний органов, размещенных в средостении, например, пищевода
Чрезпищеводная сонография средостения с использованием эндоэзофагеальных датчиков позволяет визуализировать увеличенные лимфоузлы средостения и уточнить их взаимоотношение с окружающими стуктурами.
Методики рентгеновского исследования средостения
|
1. Методики традиционного (конвенционного) рентгеновского исследования
|
1. Методики общего назначения 1.1. Рентгенография а) обзорная; б) телерентгенография; 1.2. Рентгеноскопия а) обычная; б) с применением УРИ 1.3. Электрорентгенография 1.4. Флюорография а) обычная; б) крупнокадровая 2. Дополнительные рентгеноморфологические и рентгенофункциональные методики 2.1. Томография 2.2. Рентгенокимография 2.3. Електрокимография 3. Специальные методики с использованием рентгеноконтрастных веществ 3.1. Рентгеноскопия или рентгенография с контрастированием пищевода 3.2. Пневмомедиастинография 3.3. Пневмоперикардиография 3.4. Ангиография 3.5. Лимфография |
|
2. Методики рентгеновского исследования с компьютерными технологиями |
1. Дигитальная рентгеноскопия 2. Дигитальная рентгенография 3. Рентгеновская компьютерная томография |
|
3. Интервенционные вмешательства в средостении под контролем конвенционных или компъю-терных рентгеновских исследований |
1. Пункционная биопсия 2. Эндоваскулярные вмешательства 3. Удаление инородных тел |
Из методик рентгеновского исследования общего назначения на этапе первичной диагностики заболеваний органов средостения чаще всего применяются рентгенография, рентгеноскопия и томография.
Обзорная рентгенография органов грудной полости в двух проекциях дает возможность достаточно точно установить характер заболевания. Однако, рентгеноскопия имеет здесь свои преимущества. Многоосевое, полипозиционное просвечивание пациента за экраном дает возможность детально выучить состояние органов средостения, получить так сказать, стереоскопичный эффект. Томография дополняет данные двух предыдущих методик, позволяет детально выучить структуру патологического процесса. При потребности, достаточно часто применяется рентгеновское исследование с контрастированием пищевода. К инвазивным методикам, таким как пневмомедиастинография, ангиография, прибегают редко.
Высоко информативным методом исследования средостения является компьютерная томография. В зависимости от цели исследования, врач выбирает “ширину окна” при томографии, то есть дает большую или меньшую жесткость лучей. Тем самым делается акцент на изучение паренхимы легких или органов средостения. Фоном медиастинальных органов является жировая клетчатка средостения. Ее плотность колеблется от минус 70 до минус 120 Н (единиц Хаунсфильда). В ней можно увидеть лимфатические узлы. В норме они имеют вид круглых или овальных теней.
Для дифференциальной диагностики заболеваний органов средостения, особенно при патологии эктопично расположенной щитовидной железы, методом выбора является радионуклидная визуализация: сканирование, сцинтиграфия или ОФЭКТ.
Рентгеноанатомия средостения
На рентгенограмме органов грудной полости в передней прямой проекции в норме средостение дает тень, которая называется срединной. В основном ее контуры образуют сердце и крупные сосуды. Остальные органы средостения не дифференцируются. Серединную тень в норме можно описать за алгоритмом Л.Д. Линденбратена, за которым описывают всякое другое затемнение, то есть: тень занимает срединное положение, имеет соответствующую тени сердца форму и размеры, интенсивная, гомогенной структуры, (иногда в верхней части срединной тени виден участок просветления, обусловленный наличием воздуха в трахее), контуры серединной тени выпуклы, четки.
На рентгенограмме органов грудной полости в правой боковой проекции в норме срединная тень, образованная тенью сердца и больших сосудов, имеет форму удлиненного овала, сосудистый компонент плохо дифференцируется.
На рентгенограмме органов грудной полости в левой боковой проекции, срединная тень имеет шаровидную форму, полностью дифференцируется дуга аорты и нисходящая ее часть, под дугой аорты видно просветление, обусловленное участком легочного поля. Это, так называемое, “аортальное окно”.
В рентгенодиагностике заболеваний органов средостения пользуются более детальным его делением за Твайнингом. Согласно с этим делением, различают три отдела средостения: передний, средний и задний. Граница между передним и средним отделами средостения проходит фронтальной плоскостью через грудино-ключичное сочленение. Граница между средним и задним отделами средостения представлена фронтальной плоскостью, которая проходит по задней стенке трахеи.
В каждом отделе выделяют по три этажа: верхний, средний и нижний. Граница между верхним и средним этажами представлена горизонтальной плоскостью, которая идет по нижнему краю 5 грудного позвонка через бифуркацию трахеи к сочленению между рукояткой и телом грудины. Граница между средним и нижним этажами представлена горизонтальной плоскостью, которая проходит между телами 8 и 9 грудных позвонков.
Кроме того, в заднем отделе средостения еще выделяют так называемый передний отдел заднего средостения, или пространство Гольцкнехта, размещенное между задней стенкой трахеи и передней поверхностью тени позвоночника.
Рентгеносемиотика заболеваний органов средостения
1. Изменение положения (смещение) серединной тени
1.1. Статическое смещение в сторону поражения: аплазия легкого, гипоплазия легкого, обтурация большого бронха, цирроз легкого, послеоперационное смещение
1.2. Статическое смещение в здоровую сторону: плевральное потовыделение; пневмоторакс, опухоли плевры, опухоли и кисты легких, высокое расположение купола диафрагмы, диафрагмальные грыжи
1.3. Динамическое смещение срединной тени (парадоксальная подвижность): частичный стеноз бронха, вентильный стеноз бронха, пневмоторакс: травматический, спонтанный, открытый, вентильный, закрытый
2. Деформация и расширение срединной тени
2.1. Диффузное симметрическое или ассиметрическое расширение: острый медиастинит, гемомедиастинум, парамедиастинальный плеврит, экссудативный перикардит, медиастинальные липомы, увеличение лимфоузлов, дилятация пищевода при ахалазии кардии
2.2. Локальное симметричное или асимметричное расширение: опухоли и кисты переднего средостения, загрудинный и внутригрудной зобы, опухоли вилочковой железы (тимомы), дермоидные кисты и тератомы, опухоли и кисты заднего средостения, неврогенные опухоли, бронхогенные и энтерогенные кисты, конгломераты лимфоузлов, аневризмы аорты; праволежащая аорта
3. Изменение интенсивности и структуры срединной тени
3.1. Более интенсивные дополнительные затемнения на фоне срединной тени: тень опухоли или кисты, склерозирующий медиастинит, инородное тело, обызвестление: трахеи, бронхов, лимфоузлов, сердца и магистр сосуда, опухолей и кист
3.2. Просветление на фоне срединной тени: медиастинальные грыжи, эмфизема средостения (пневмомедиастинум), острый медистинит, опорожнение кисты, дилятация пищевода, диафрагмальные грыжи, дивертикул пищевода;
3.3. Дольчатая или ячеистая структура: липомы
4. Изменение контура срединной тени
4.1. Ровный: прямолинейный; выпуклый;
4.2. Неровный: а) холмистый или полициклический, волновой: –туморозная форма туберкулеза внутригрудных лимфоузлов; лимфогранулематоз, саркоидоз
б) кулисоподобный: –увеличенные лимфоузлы,
в) зубчатый: –плевроперикардиальные сращения
г) лучистый или веерообразный контур: –инфильтративная форма туберкулеза внутригрудных лимфоузлов, центральный перибронхиальный рак
4.3. Четкий
4.4. Нечеткий
Деформация и расширение срединной тени является очень важным рентгеновским симптомом для диагностики опухолей и кист средостения. Опухоли и кисты средостения сначала выявляются лишь на боковых рентгенограммах, а на рентгенограммах в прямой проекции их не видно потому, что они прячутся за интенсивные структуры срединной тени. При достижении больших размеров, опухоль, или киста начинает выходить за контур срединной тени, деформирует ее и увеличивает в размерах. Ее уже можно увидеть на рентгенограмме в прямой проекции. Срединная тень деформируется и расширяется в размерах чаще локально, асимметрично или симметрично. Иногда это расширение выглядит, как дополнительная круглая или овальная тень, что прилегает к срединной по правому или левому контурам. Существует правило, если к срединной тени прилегает дополнительная круглая или овальная тень, которая широкой основой обращена к ней, а ее центр находится в пределах срединной тени, то такая тень находится в средостении. Если центр тени находится в легочном поле, то такая тень находится в легких. Центр затемнения определяется на рентгенограмме органов грудной полости в прямой проекции путем воображаемого дополнения видимых контуров тени к кругу или овалу. При локализации центра затемнения в пределах срединной тени широкая основа тени сливается с срединной тенью и не отделяется от нее при дыхательных движениях и многоосевому, полипозиционному исследованию. Аналогичное значение имеет локализация наибольшего диаметру (длины) затемнения. Но из этого правила имеется исключение. Исключения могут давать невриномы, перикардиальные кисты, липомы сердечно-диафрагмальных углов, образуй средостение с локализацией в междолевых щелях. А дальше, уже на рентгенограмме в боковой проекции определяют, в каком отделе средостения размещенное затемнение.
Как правило, опухоли и кисты средостения занимают больше одной из девяти частей средостения (согласно с делением за Твайнингом), однако центр, или подавляющая локализация их находится в одной из этих частей. Определение точной локализации затемнения в средостении имеет очень важное значение для диагностики заболеваний органов средостения. Здесь действует правило – скажи, где это есть и я скажу что это.
В переднем отделе средостения чаще всего встречаются:
Верхний этаж:
1. Загрудинный зоб
2. Тимомы
3. Патология аорты и других крупных сосудов
4. Увеличенные преваскулярные лимфоузлы
5. Шейно-грудные липомы
Средний этаж:
1. Дермоидные кисты
2. Тератомы
3. Тимомы
4. Перикардиальные кисты
5. Липомы
Нижний этаж:
1. Перикардиальные кисты
2. Липомы
3. Грыжи Лоррея
Для перикардиальных кист характерная локализация в сердечно-диафрагмальном угле, чаще правом.
В среднем отделе средостения чаще всего встречаются:
Верхний этаж:
1. Увеличенные паратрахеальные и трахеобронхиальные лимфоузлы:
а) лимфогранулематоз
б) лимфосаркома
в) саркоидоз
г) лейкозы
д) метастазы злокачественных опухолей
е) лимфаденит и др.
2. Бронхоэнтерогенные кисты
3. Аневризмы дуги аорты
Средний этаж:
1. Увеличенные лимфоузлы разного генеза
2. Бронхогенные кисты
3. Аневризмы дуги аорты
Нижний этаж:
1. Бронхоэнтерогенные кисты
В заднем отделе средостения чаще всего встречаются:
Верхний этаж:
1. Неврогенные опухоли
2. Внутригрудной зоб
Средний этаж:
1. Неврогенные опухоли
2. Бронхоэнтерогенные кисты
Нижний этаж:
1. Неврогенные опухоли
2. Гастроэнтерогенные кисты
Неврогенные опухоли локализуются в реберно-позвоночном углу. При этом тень опухоли проектируется на задней поверхности тел позвонков и прилегает к задним отрезкам ребер, в то время, как бронхогенные кисты задней поверхности ребер не достигают. Дополнительными симптомами неврином является деформация позвоночника (сколиоз) и расширение межпозвоночных отверстий интраспинальным фрагментом опухоли, что выявляется при томографии.
