Home » Подготовка к практическому занатию:

Подготовка к практическому занатию:

June 27, 2024

Подготовка к лекции 8:

«Лучевая диагностика заболеваний желудочно-кишечного тракта»

1. Лучевые методы исследования пищевода, желудка и кишечника.

1. Рентгенологические методы.

Обзорная рентгенография органов брюшной полости. Обзорная рентгенограмма брюшной полости необходима, прежде всего, при синдроме острого живота, так как именно на ней можно в ряде случаев получить исчерпывающую информацию о причине страдания больного. Так, при жёлчекаменной и мочекаменной болезни, панкреатолитиазе выявляются тени камней, если они содержат минеральный компонент. При наличии в брюшной полости обызвествлений другого генеза, они, естественно, также будут видны только на обзорном снимке. Это могут быть петрифицированные лимфоузлы после перенесенного туберкулеза органов брюшной полости, петрифицированные паразитарные кисты (эхинококк, цистицеркоз), очаги обызвествления после травматических моментов, петрифицированные каловые камни. Хорошо выявляются на обзорном снимке брюшной полости металлические инородные тела и крупные инородного тела другого состава. В случае перфорации полого органа (язва желудка или двенадцатиперстной кишки, язвенный колит, распадающаяся злокачественная опухоль) выявляется характерный признак – симптом серповидного просветления под правым куполом диафрагмы, обусловленный скоплением воздуха между печенью и диафрагмой. При острой механической непроходимости выявляется другой характерный симптом – чаши Клойбера, обусловленные скоплением воздуха в виде полусферы с горизонтальным уровнем жидкости в растянутых петлях кишечника выше места обструкции. Необходимо помнить, что при клиническом подозрении на перфорацию и механическую непроходимость обзорные снимки брюшной полости необходимо выполнять в ортопозиции. При невозможности установки больного в ортопозицию (в силу тяжести состояния), обзорные снимки выполняются в латеропозиции на левом боку.

Рентгенологическое исследование пищевода применяется обычно при подозрении на аномалии его развития, дивертикулах, опухолях, варикозном расширении вен пищевода и некоторых других заболеваниях. Готовится два варианта бариевой взвеси: обычная жидкая взвесь бария (в соотношении 1:1) и густая (1 часть воды:2 части бария). Вначале больной выпивает один-два глотка жидкой бариевой взвеси. При этом обращается внимание на скорость прохождения бария по пищеводу, эластичность стенок, функциональное состояние кардии. Затем пациент переводится в трохопозицию, и проглатывает 1 – 2 чайные ложки густой бариевой взвеси. При этом обращается внимание на поперечник пищевода, как при тугом, так и при малом наполнении, на характер контуров и на рельеф слизистой. Исследование проводится в передних косых и в прямой задней проекциях, параллельно выполняются серия обзорных и прицеленных снимков. При выявлении стойких сужений пищевода или кардиального отдела больному вводятся холинолитики (гастроцепин, атропин, метацин, но-шпа и т.д.) с целью дифференциации длительного спазма от органического сужения.

Рентгенологическое исследование желудка выполняется при тех же заболеваниях, что и рентгеноскопия пищевода, а также при язвенной болезни и пальпируемых новообразованиях в левом мезо- и эпигастрии. Для исследования берется обычная жидкая бариевая взвесь. Пациент выпивает один-два глотка бариевой взвеси, при этом обращается внимание на состояние пищевода и тонус желудка. Затем пациент выпивает весь стакан бариевой взвеси, после чего изучается форма желудка, положение, перистальтика и начальная эвакуаторная способность. Параллельно выполняются обзорные снимки. Если начальная эвакуация из желудка задерживается более чем на 3-5 минут, больного укладывают на кушетку на правый бок на 10 минут, после чего исследование продолжается. Необходимо добиться уверенного поступления бариевой взвеси в двенадцатиперстную кишку, так как рентгеноскопия желудка обязательно включает в себя и рентгеноскопию двенадцатиперстной кишки вместе с начальными отделами тощей кишки. После эвакуации бария из желудка тщательно изучается рельеф слизистой с помощью локальной компрессии (рентгенопальпация, дистинктор), при этом обязательно выполняется серия прицеленных рентгенограмм.

В случае длительной задержки бария в препилорической зоне, то есть при плохом раскрытии привратника, больному назнаются холинолитики.

При поступлении бариевой взвеси в двенадцатиперстную кишку изучается время пассажа бария по ней и начальным отделам тощей кишки, форма и характер контуров луковицы двенадцатиперстной кишки, форма и размер подковы двендацатиперстной кишки, состояние рельефа слизистой во всех отделах двенадцатиперстной и начальных отделах тощей кишки. Кроме того, обращается внимание на положение и степень изгиба дуодено-еюнального соустья. При необходимости выполняются обзорные и прицельные снимки.

ДОКография (двойное одномоментное контрастирование) желудка. Метод применяется для диагностики малых раков. После релаксации (с помощью холинолитиков) больной принимает один-два глотка бариевой всзвеси, а затем по 30 мл 10% аскорбиновой кислоты и соды. Больной переводится в трохопозицию и ему предлагается 2-3 раза перевернуться со спины на живот, что способствует расправлению желудка и равномерному обмазыванию барием слизистой. После этого выполняется два прямых снимка (передний и задний) и два передних косых (правый и левый), а при необходимости и прицеленные рентгенограммы. Далее больной переводится в ортопозицию и проводится исследование двенадцатиперстной кишки по обычной методике.

Релаксационная дуоденография. Обычно исследование двенадцатиперстной кишки проводится как заключительный этап рентгеноскопии желудка, что правомочно при воспалительных процессах ее – язвах, дуоденитах. Если же речь идет о стенозах и новообразованиях двенадцатиперстной кишки, или объемных процессах головки поджелудочной железы, необходима вышеназванная методика. В желудок вводится небольшое количество бария и газообразующаяся смесь, как на первом этапе ДОКографии, затем больной переводится на 5-7 минут на левый бок для перемещения газа и бария из желудка в двенадцатиперстную кишку, после чего выполняется серия сников в прямой и косых проекциях.

Энтерография. В основном применяется две методики энтерографии. Одна заключается в исследовании тонкой кишки по мере продвижения бария, для чего больной вызывается в рентгенкабинет через один, два и три часа после окончания рентгеноскопии желудка. Другая-заключается в приеме стакана бариевой взвеси и стакана прохладной воды. При этом происходит быстрый пассаж бария по кишечнику, и уже через полчаса можно исследователь все отделы тонкой кишки, а также илеоцекальный отдел.

Илеоцекография. Методика эффективна при поиске дивертикура Меккеля, болезни Крона, опухоли слепой кишки. За шесть часов до исследования пациент принимает полстакана бариевой взвеси, непосредственно перед исследованием вводятся холинолитики. Затем под контролем просвечивания выполняется серия рентгенограмм.

Все исследования пищевода, желудка и тонкой кишки проводятся натощак!

Пероральное контрастирование толстой кишки применяется для изучения топографии толстой кишки при подозрении на грубые аномалии (например общая брыжейка кишечника) и для изучения функциональных заболевании толстой кишки (спастические и атонические запоры). Накануне больной выпивает стакан бариевой взвеси в 12 – 13 часов дня, то есть за 18 – 20 часов до исследования, а на другой день утром ему выполняется обзорная рентгенография в трохопозиции.

Ирригоскопия. Методика для изучения морфологических характеристик толстой кишки. Применяется в диагностике аномалий развития толстой кишки и язвенных колитов. Предварительно больного готовят к исследованию, так как важно, чтобы толстая кишка была полностью освобождена от содержимого. За 2–3дня назначается 5-й стол и обильное питье, лучше соки. Накануне исследования больной не ужинает, на ночь очистительная клизма. Если больной страдает запорами, накануне, после обеда ему назначается слабительное. Утром легкий завтрак, через час очистительная клизма, и через 1 – 1,5 часа больной является в рентгеновский кабинет. Само исследование состоит из трёх этапов. 1-й этап – фаза тугого наполнения. Под контролем рентгеноскопии рентгенологог, с помощью аппарата Боброва, вводит в толстую кишку 1,0 – 1,5 литра бариевой взвеси (в соотношении 1:4) с 3 г. таннина, доводя головной конец бария до слепой кишки. Выполняются прицельные снимки изгибов толстой кишки, и обзорный снимок в задней трохопозиции. На 2-м этапе проводится изучение рельефа слизистой толстой кишки, для чего выполняется обзорный снимок после ее освобождения от бариевой взвеси. На 3-м этапе больному, с помощью того же аппарата Боброва, расправляют толстую кишку воздухом, что позволяют более детально, нежели в фазе малого наполнения, изучить рельеф слизистой в условиях двойного контрастирования.

ДОКографая толстой кишки показана для выявления опухолей толстой кишки. Подготовка такая же, как и при ирригоскопии, и дополнительно, введение холинолитиков за 15-20 минут до исследования. Рентгенолог под контролем рентгеноскопии вводит 400 – 500 мл бариевой взвеси до нисходящего отдела толстой кишки, а далее в толстую кишку начинают медленно вводить воздух таким образом, чтобы он проталкивал введенный барий в проксимальный отдел толстой кишки. Для лучшего обмазывания биконтрастом слизистой толстой кишки, больной несколько раз переворачивается со спины на живот. Далее выполняются обзорные снимки в прямой передней и прямой задней проекциях, и правые и левые обзорные латерограммы также в прямой передней проекции. Еще один обзорный снимок выполняется после освобождения толстой кишки.

1.2. Компьютерная томография.

Для диагностики раков желудка и толстой кишки в настоящее время весьма эффективно используется метод КТ с двойным контрастированием. КТ исследование дает возможность достаточно точно оценить толщину стенок полого органа, которая меняется при этой форме рака. При КТ желудка больной сначала принимает гастроцепин, затем выпивает полстакана разведенного водного контраста (2-3 мл на полстакана воды, а затем газообразующую смесь – 10% раствор пищевой кислоты и соды по 50 мл). Затем проводится КТ-сканирование верхнего отдела живота, причем изучается не только желудок, но и близлежащие органы и зоны скопления лимфоузлов для поиска возможных метастазов. При КТ толстой кишки в неё ретроградно инсуфлируют воздух, а после сканирования обязательно выполняют трёхмерную реконструкцию, что позволяет детально визуализировать все отделы толстой кишки

1.3. Эндосонографические методы.

При этом датчик сканера вводится в просвет полого органа через биопсийный канал эндоскопа, либо конструктивно объеденен с эндоскопом. Это позволяет сканировать патологические образования малого и среднего размера, расположенные непосредственно на слизистой или в толще стенки желудка, например, выявлять внутристеночные кистозные образования, опухоли, оценивать характер инфильтративных изменений стенки, глубину инвазии. Частоты сканирования 5,0-до 10,0 МГц и выше. УЗИ полых органов – желудка, тонкой и ободочной кишки, имеет только вспомогательное значение, т.к. существующие рентгенологические методы и эндоскопия при грамотном использовании позволяют полностью решать проблему диагностики и верификации поражений полых органов ЖКТ. Определенный интерес имеет УЗИ желудка для оценки его функционального состояния (тонус, сократимость, эвакуаторная функия).

1.4. Радионуклидные методы.

Гаммасцинтиграфия желудка. Метод предназначен для изучения эвакуаторной функции желудка. Суть метода заключается в даче больному различных пробных завтраков, меченных радиоактивными коллоидами, с последующей регистрацией перемещения этого завтрака по пищеводу, желудку и кишечнику. В качестве пробного завтрака чаще используют манную кашу (200,0 г) и сладкий чай (200,0 мл) с куском черствого белого хлеба. В этот завтрак предварительно добавляют коллоидные растворы In^113м или Те^99м общей активностью 30-40 МБк. Гамма-сцинтиграфию начинают сразу после окончания еды с периодичностью 2 мин в течение 1 часа.

В норме среднее значение времени полуопорожнения желудка (T _{1/2 эвак.}) колеблется от 45 до 60 мин. По виду динамических кривых радиоактивности над желудком у больных с патологией ЖКТ можно выделить 3 типа эвакуации по отношению к контрольной группе (здоровые лица). В тех случаях, когда эвакуация совершается в ускоренном темпе, но равномерно, можно говорить об «удовлетворительно ускоренном» опорожнении (например, при гипертиреозе, при сахарном диабете). Когда эвакуация пищи осуществляется по типу «провала», эвакуаторная функция желудка может быть охарактеризована как «молниеносная», что характерно, например, для демпинг-синдрома. При «застойном» типе эвакуации время половинного опорожнения желудка существенно превышает нормальные показатели (стенозы привратника различного генеза).

Гаммасцинтиграфия двенадцатиперстной кишки проводится с целью выявления

дуоденогастрального рефлюкса, и этот метод является наиболее физиологичным, а значит самым точным из всех лучевых методов. Утром, натощак, больному внутривенно вводится гепатотропный радио-фармпрепарат ^99мТс-ХИДА активностью 100—200 МБк, который селективно захватывается из крови гепатоцитами и по гепатобилиарной системе выделяется с желчью в кишечник, откуда, в случае наличия рефлюкса, попадает в желудок, где и детектируется регистрационной системой. Регистрация идёт каждые две минуты в течение 120 минут. Можно построить графическое изображение дуоденогастрального рефлюкса от его начала до конца, что позволяет не только установить наличие и выраженность рефлюкса, но и изучить его периодичность. указывает на нарушение всасывания в тонкой кишке.

ПЭТ эффективна при дифференциации злокачественных и доброкачественных опухолей пищеварительного тракта, но, в основном, применяется для поиска отдалённых метастазов и после лечения для определения возможных рецидивов.

Заболевания пищевода

Нарушения моторики пищевода

Метод проглатывания контрастированного пищевого комка достаточно прост и чувствителен, его результаты хорошо коррелируют с результатами “золотого стандарта” — пищеводной манометрии. Больные с нарушениями моторики

пищевода обычно жалуются на дисфагию и/или боли в груди. В число первичных расстройств моторной функции пищевода входят ахалазия, диффузный пищеводный спазм, пищевод-“щелкунчик” и заболевания, сгруппированные в “неспецифические расстройства моторной функции пищевода” (НРМП — в число которых можно включить старческий пищевод). Кроме того, существует множество преимущественно системных заболеваний, которые вызывают вторичные расстройства моторики пищевода, в число которых входит системный склероз (синдром CREST — кальциноз кожи, синдром Рейно, склеродактилия, телеангиэктазии), диабет и неврологические расстройства. Рефлюкс-эзофагит тесно связан с расстройствами моторики — снижением перистальтики пищевода, замедленным выталкиванием пищевого комка, снижением давления над нижним пищеводным сфинктером. До сих пор продолжаются споры: что является первичным при рефлюксе — нарушения моторики или эзофагит. Доказано, что значительное число больных с «атипичной» болью в грудной клетке некардиального происхождения страдают ГЭР или расстройствами моторной функции пищевода. Ахалазия может встречаться в любом возрасте, но чаще всего наблюдается в возрастной группе 30-50 лет. Дисфагия сначала может появляться и исчезать, но в конечном счете становится постоянной. Больные часто изобретают собственные приемы, чтобы опорожнить пищевод и облегчить свое состояние. На ранних стадиях дилатация пищевода носит умеренный характер, что может затруднить рентгенодиагностику, но расширение прогрессирует со временем. При обзорной рентгенографии можно наблюдать уровень жидкости в пищеводе, который указывает на количество жидкости над НПС и, таким образом, на тяжесть заболевания. Воздушный пузырь в желудке часто отсутствует. В вертикальном положении больного при контрастном исследовании можно увидеть расширение пищевода различной, степени над клювообразным сужением в области нижнего пищеводного сфинктера. Время от времени сфинктер раскрывается под давлением столба контрастированной жидкости и пропускает се в желудок. Дистальные две трети пищевода, которые выстланы гладкими мышцами, не сокращаются. Такие нарушения перистальтики и функции сфинктера присутствуют даже на ранних стадиях заболевания. Описан синдром “энергичной ахалазии”, при котором наблюдаются повторные третичные сокращения пищевода, которые могут вызывать боли в груди. Этому варианту обычно сопутствует меньшая степень расширения пищевода. Но некоторые авторы оспаривают существование этого синдрома как самостоятельной единицы. Известна повышенная встречаемость чешуйчатых карцином пищевода при ахалазии

“Старческий пищевод”— термин, наилучшим образом подходящий для престарелых больных с бессимптомно протекающими нарушениями моторики: со снижением первичной перистальтики, третичными сокращениями и замедленным прохождением пищевого комка по пищеводу.

Изменения структуры пищевода, приводящие к дисфагии

Доброкачественные стриктуры

Стриктуры, вызванные радиационным поражением, едкими веществами и инфекцией, описаны в соответствующих разделах. Буллезные заболевания кожи, особенно врожденный буллезный эпидермолиз и пемфигоид, связаны с проксимальными стриктурами пищевода или рубцовыми сужениями.

Доброкачественные опухоли

Доброкачественные опухоли, исходящие из слизистой оболочки, не сужают просвет пищевода. Среди них наиболее распространены сквамозные папилломы, которые при рентгенографии с двойным контрастированием видны как маленькие полипообразные образования. Подслизистые опухоли встречаются гораздо чаще и в подавляющем большинстве являются лейомиомами.

Карцинома пищевода

При этом распространенном неопластическом процессе рентгенологическое исследование играет важную роль в диагностике, определении стадии процесса и слежении после проведенного лечения.

Дивертикулы пищевода

Большинство дивертикулов пищевода представляет собой приобретенные в течение жизни ложные дивертикулы, состоящие из выпячивания слизистой оболочки вместе с подслизистыми слоями или без них. Хотя существует расхождение мнений, являются ли дивертикулы в области карины истинными тракционными дивертикулами или нет, в настоящее время считается, что большинство дивертикулов — пульсионного происхождения. Другие наиболее распространенные места их локализации — зона между дугой аорты и левым главным бронхом и дистальная часть пищевода (наддиафрагмальные дивертикулы). Пульсионные дивертикулы имеют тенденцию изменять форму и размеры, а также смещаться вдоль пищевода во время перистальтики. Наддиафрагмальпые дивертикулы могут быть множественными, встречаются при ГЭР и пищеводной грыже и предположительно связаны с нарушением моторики пищевода. Дивертикулы пищевода редко дают клинические проявления.

Перфорации пищевода

Перфорации бывают трансмуральными и интрамуральными. В большинстве случаев они возникают в результате применения медицинских инструментов или расширения пищевода.

При обзорной рентгенографии грудной клетки можно обнаружить только трансмуральные перфорации, признаки которых включают расширение средостения, пневмомедиастинум, подкожную эмфизему в области шеи, исчезновение левой паравертебральной линии, V-образное просветление в области основания левого легкого, вызванное наличием воздуха между левым краем нисходящей аорты и левой диафрагмальной плеврой, уровень жидкости в средостении, выпот в левой плевральной полости или гидропневмоторакс.

Варикозное расширение вен пищевода

Контрастная рентгенография в этом случае, вероятно, обладает такой же точностью диагностики, как и эндоскопия. Но когда сеть подозрение на варикозное расширение вен пищевода, даже сели у больного нет острого кровотечения, эндоскопия является предпочтительным методом, так как позволяет оценить и другие нарушения слизистой оболочки, связанные с портальной гипертензией, и позволяет провести инъекционную склерозирующую терапию. При контрастной рентгенографии с целью исследования рельефа слизистой осмотр проводится при “тугом” наполнении с расслабленным пищеводом. Для расслабления пищевода больному дастся бутилбромид гиосцина, слизистая покрывается барием и производится рентгенография в косых проекциях в положении больного па спине и на животе, а также в положении Трендсленбурга. Для расширения варикозных вен можно провести функциональную пробу. Варикозные вены видны в виде извитых дефектов наполнения, обычно располагающихся вдоль линий продольных складок в дистальной части пищевода. Необходимо проводить дифференциальную диагностику с редко встречающейся варикозоподобной карциномой. В отличие от варикозных вен форма последней не изменяется при растяжении пищевода.

ЖЕЛУДОК И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНАЯ КИШКА

Методы получения изображений

Исследования с рентгеноконтрастными средствами

Двойное контрастирование бариевой взвесью (ДКБВ) является стандартным методом исследования при заболеваниях желудка и двенадцатиперстной кишки; этот метод считается лучше простого контрастирования. Существует много методик проведения ДКБВ, но чаще используется двухэтапный метод, включающий элементы простого контрастирования. Проведение простого контрастирования бариевой взвесью иногда оправдано у очень старых, ослабленных и лежачих больных и может использоваться, например, для выявления стеноза пилорического отверстия желудка. скрещенная линия.

Компьютерная томография (КТ)

Проведение КТ желудка и двенадцатиперстной кишки помогает при определении стадии опухолевого роста и исследовании экстрамуральных заболеваний. Процедура должна проводиться натощак, чтобы твердая пища не мешала распознаванию патологических дефектов наполнения в просвете органа. Необходимо тугое наполнение органа контрастной средой, которую пациент принимает через рот. Используется разведенный (3%) гастрофарм или разведенная суспензия сульфата бария.

Кроме того, метод КТ оказывается полезным в исследовании при подозрении па перфорацию желудка или двенадцатиперстной кишки, поскольку позволяет определить даже очень небольшое количество свободного газа или йодсодержащего контрастного вещества в брюшной полости.

Ультразвуковое исследование (УЗИ)

Традиционно УЗИ имеет небольшое значение в диагностике заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки у взрослых, хотя и позволяет выявить утолщение стенок антрального отдела при карциноме желудка и воспалительных заболеваниях. Кроме того, УЗИ в режиме реального времени можно использовать для неинвазивного изучения эвакуации пищи и двигательной активности желудка. Эндоскопическое ультразвуковое исследование (ЭУЗИ) даст достоверные результаты при определении Т- и N– стадий аденокарциномы желудка и подтверждении диагноза диффузного рака желудка. Этот метод может использоваться и при определении стадии лимфомы желудка и выявлении субмукозных опухолей, например гладко мышечных, проведении дифференциальной диагностики этих опухолей при недостаточно четких признаках, видимых при эндоскопическом исследовании или исследовании с барием.

Радионуклидная диагностическая сцинтиграфия

Область применения радионуклидного диагностического исследования желудка и двенадцатиперстной кишки включает изучение эвакуации содержимого желудка и, иногда, выявление дуоденогастрального рефлюкса желчи. Первое из перечисленных исследований – проведение теста с твердой либо с жидкой пищей, либо и с той, и с другой. Производят серию снимков, обрабатывают их с помощью компьютера, и получают кривые зависимости активности от времени, по которым вычисляют скорость эвакуации пищи из желудка.

Патология

Гастриты

Рентгенологическое обследование имеет ограниченное значение в диагностике гастритов и других поверхностных заболеваний слизистой желудка, но тем не менее существует ряд рентгенологических признаков, указывающих па наличие эрозии, утолщения или атрофии складок, уплотнение складок и увеличение толщины стенок. Изменение нормального рельефа желудочных полей является указанием на заболевание слизистой оболочки.

Язвенная болезнь желудка

При двойном контрастировании бариевой взвесью (ДКБВ) язва желудка выявляется в виде “ниши” или “депо” бария. На задней стенке при прямой проекции заполненные контрастным веществом язвы выглядят в виде скопления бария или, когда они не заполнены барием, — в виде кольцевидной тени с радиально сходящимися складками или без них. На передней стенке в этой же проекции они выявляются также в виде кольцевидной тени. Язвы передней стенки могут определяться с трудом; для их обнаружения необходимо использовать вертикальное положение больных, а также лежа на животе при тугом заполнении. В боковых проекциях язвы выглядят как заполненные барием “ниши”, простирающиеся за пределы просвета органа. Если язва только обмазана контрастным веществом, она имеет вид контрастной дугообразной линии Большинство доброкачественных язв желудка располагается по малой кривизне или в антральном отделе (обычно на задней стенке). Язвы на большой кривизне более склонны к малигнизации; доброкачественные язвы этой локализации также могут выглядеть как злокачественные. уменьшается в размерах, и происходит исчезновение отечных краев язвы. рентгенологически диагностированных язв желудка.

Карцинома желудка

Диагноз карциномы желудка обычно ставится после проведения эндоскопического или рентгенологического (с бариевой взвесью) исследований.

Слизистые полипы

Выявляются в 1-2% случаев ДКБВ-исслсдований в виде дефекта наполнения округлой формы на пораженной стенке либо в виде кольцевидной тени на непораженной стенке. Полипы могут быть на широком основании и на ножке. Большинство из них является гиперпластичными и, возможно, возникает вследствие регенерации эпителия после гастрита. Меньшая часть из них — аденомы, которые могут представлять опасность из-за возможной малигнизации. Более того, при аденоме желудка повышена вероятность развития карциномы желудка. Однако в сомнительных случаях рекомендуется провести эндоскопию с биопсией.

Оперированный желудок

В раннем послеоперационном периоде необходимо провести контрастное исследование с целью проверки целостности анастомоза (используются водорастворимые контрастные препараты) и оценки эвакуаторной функции.

ТОЛСТАЯ КИШКА

Методы визуализации

Обзорная бесконтрастная рентгенография бывает полезна, в основном, при таких острых заболеваниях, как обструкция, ишемический колит и острый колит воспалительного происхождения. При хронических заболеваниях применение ее имеет ограничения; количество остатков каловых масс можно приблизительно оценить у больных, страдающих запорами. Двойное контрастное исследование с бариевой клизмой (ДКБИ) в настоящее время является предпочтительным методом обследования большинства больных с подозрением на патологию толстой кишки. Контрастное исследование с “тугим” наполнением выполняется, если проведение ДКБИ невозможно, либо при неподготовленной толстой кишке при подозрении на обструкцию или перфорацию (в последнем случае следует пользоваться водорастворимым контрастным веществом локализации изменений, чтобы рассмотреть мелкие образования и добиться большего разрешения с помощью сверхтонких срезов, проходящих через исследуемую зону.

Использование быстрых МР-методик и разработка внутрилюми-нальных контрастирующих препаратов, по-видимому, приведут к более широкому применению этого метода в диагностике заболеваний толстой кишки. Существуют доказательства целесообразности применения МР для обнаружения фистул и абсцессов при воспалительных заболеваниях кишечника. Что касается определения толщины стенки кишки, то МР страдает теми же недостатками, что и КТ. МР имеет небольшое преимущество перед КТ в отношении определения стадии карцином толстой кишки, особенно прямой кишки и рецидива пресакральной опухоли после абдомино-перинсалыюй резекции.

Заболевания толстой кишки

Дивертикулярная болезнь

Дивертикулы толстой кишки — это приобретенные пульсионные дивертикулы.

При дивертикулите может наблюдаться обструкция толстой кишки вследствие сдавления периколитическими воспалительными массами,

Среди других осложнений дивертикулита можно назвать распространение воспалительного процесса, приводящее к образованию фистул в урогенитальный тракт, распространение воспаления на околопочечное пространство или ниже, в область ягодицы или паха через крестцово-седалищнос отверстие. Открытая перфорация в брюшную полость встречается редко. Дистанционное распространение инфекции может приводить к портальной пиемии и/или абсцессам печени.

Полипы или дивертикулы?

Часто при двойной контрастной рентгенографии возникает необходимость различить кольцевидные тени полипов и дивертикулов Полип всегда виден внутрипросветно в любых проекциях, в тени контрастного вещества он создаст дефект наполнения. Полип может сидеть на ножке, которую можно увидеть в боковой или косой проекциях. Когда полип виден в прямой проекции, наблюдается симптом “мексиканской шляпы”, при котором изображение ножки вписывается в головки полипа. Кольцевидные тени, образованные полипами, в типичных случаях имеют хорошо различимый внутренний ободок и исчезающий наружный ободок, тогда как кольцевидная тень, образованная дивертикулом, носит противоположный характер. Дивертикулы видны, как минимум, в одной проекции вне просвета кишки, косо или по касательной; они содержат барий и/или воздух.

Неспецифический язвенный колит

При обострении неспецифического язвенного колита следует сделать обзорные рентгенограммы брюшной полости. Необходимо обратить внимание на зубчатость рельефа слизистой оболочки и распределение остатков каловых масс. Иногда симптомы обострения связаны с задержкой каловых масс проксимальнее участка, пораженного активным колитом. Дилатация толстой кишки, захватывающая чаще всего поперечную ободочную кишку (хотя может поражаться любой участок кишки), указывает на токсический мегаколон

Болезнь Крона (гранулематозный колит)

В тонкой кишке при болезни Крона встречаются извитые продольные и поперечные язвы в сочетании с “булыжной мостовой” или без нее, стриктуры, фистулы и карманы. Абсцессы можно визуализировать с помощью УЗИ, КТ или МР-сканирования. МР-исследование полезно для получения изображения перианальных фистул и абсцессов. Прямая кишка вовлекается у 50% больных с поражением толстой кишки. Встречаются воспалительные полипы и псевдополипоз, как при НЯК.

.Колорекшальная карцинома

рентгенографические картины таковы:

а) кольцевая суживающая опухоль: чаще всего встречаются короткие, напоминающие “сердцевину яблока” сужения с деструкцией рельефа слизистой оболочки; может присоединяться изъязвление;

б) полиповидная опухоль в виде гриба в просвете кишки, имеющая поверхность неправильной формы и втянутое основание; частота локализуется в слепой кишке;

в) инфильтрирующая бляшкообразная опухоль, с подслизистым ростом. Невысокие выпуклости легко пропустить при контрастном исследовании, так как единственным признаком присутствия опухоли являются приподнятые края и деформация рельефа слизистой оболочки. Этот тип опухолей часто появляется при неспецифическом язвенном колите, когда образуются длинные и относительно гладкие стриктуры;

г) изъязвленные опухоли с глубоким кратером и приподнятыми краями. Такие встречаются реже всего;

д) смешанные типы.

Алгоритмы лучевого обследования при заболеваниях органов пищеварительной системы.

Острая боль в брюшной полости.

УЗИ, обзорный снимок брюшной полости (с захватом плевральных синусов)

Контрастное исследование желудочно-кишечного тракта с урографином (для уточнения места перфорации, непроходимости)

КТ (при неполноценнсоти информации)

Травма живота

УЗИ

Обзорная рентгенограмма брюшной полости в ортопозиции (для исключения разрыва полого органа)

Повтороное УЗИ

МСКТ (источник и оюъём кровотечения)