Home » Подготовка к практическому занятию:

Подготовка к практическому занятию:

June 3, 2024

Подготовка к лекции 8

«Лучевая диагностика заболеваний гепатопанкреатодуоденальной зоны»

Лучевые методы исследования печени, желчных путей и поджелудочной железы.

1.1. Рентгенологические методы.

Обзорный снимок печени и поджелудочной железы. Применяется при поиске минеральных камней жёлчного пузыря и поджелудочной железы. Если для жёлчного пузыря он почти потерял свое значение, так как камни жёлчного пузыря легко выявляются при УЗИ-сканировании, то для камней поджелудочной железы он сохранил свою значимость, так как обызвествления в поджелудочной железы при УЗИ-сканировании выявляются не всегда.

Чрескожно-чреспеченочная холангиография (ЧЧХ). Проводится в тех случаях, когда при УЗИ-и КТ-исследованиях не удается установить причину механической желтухи. С помощью длинной тонкой иглы пунктируется печень по срединно-подмышечной линии в 7-8 межреберье, и вводится 20 мл любого водного контрастного препарата. Затем выполняются обзорные снимки печени в прямой и косой проекциях.

РХПГ (ретроградная холангиопанкреатикография). Показание те же, что и для ЧЧХ, плюс необходимость визуализации вирсунгиева протока. Выполняется с помощью дуоденофиброскопа, через который в фатеров сосок вводится зонд и водный контрастный препарат.

Интраоперационная холангиография. Выполняется во-время или после холелецистэктомии, если в ходе операции у хирурга возникает сомнение в проходимости желчных путей. Жидкий контраст вводится в холедох через устье пузырного протока, после чего выполняется снимок с помощью передвижного рентгеновского аппарата. При сохранении проходимости общего желчного протока контраст свободно проникает в двенадцатиперстную кишку.

Фистульная холангиография. Выполняется, обычно, после операций на желчных протоках, при появлении у больного признаков обструкции желчных ходов. Через дренажную трубку вводится какой-либо жидкий контрастный препарат и выполняются два снимка в прямой и косой проекциях.

1.2. Компьютерная томография.

Нативная КТ в настоящее время является одним из ведущих методов лучевой визуализации печени и поджелудочной железы вместе с УЗИ. КТ, прежде всего, информативны при объёмных образованиях – первичные опухоли печени, метастазы, простые и паразитарные кисты, абсцессы, панкреатиты. Эффективна КТ и при жировой и гепатоцеребральной дистрофии, циррозах, гемохроматозе.

КТ-ангиография с болюсным введением контраста даёт возможность выделить артериальную, портальную и венозные фазы кровотока, что чрезвычайно важно при дифференциации опухолевых поражений печени и поджелудочной железы, травмах, сосудистых мальформациях. Кроме того, эта методика позволяет оценить величину перфузии паренхимы печени.

1.3. Магнитно-резонансная томография.

МР-холангиография, выполняемая с помощью ананасового сока, эффективно визуализирует жёлчные пути, позволяя выявлять принину обструкции (камни, органические стенозы) при отрицательных данных УЗИ и невозможности проведения ЧЧХ и РПХГ.

1.4. Методы УЗИ.

Трансабдоминальное УЗИ печени и желчных путей. Ведущий метод лучевой диагностики при заболеваниях печени и жёлчных путей, с которого обычно и начинается лучевое обследование пациента. Основная методика – сканирование в В-режиме (серошкальное двумерное УЗС). Достаточно часто дополняется в режиме дуплексного сканирования допплеровским сканированием (спектральная допплерография, ЦДК, энергетический допплер). Наиболее часто выполняется ЦДК или энергетический допплер для качественной оценки архитектоники сосудистых образований или дифференциации сосудистых и протоковых структур практическими врачами.

Основными показаниями к УЗИ печени являются синдром желтухи, боли в верхней половине живота, гепато- и спленомегалия, нарушения стула, приступы тошноты, рвоты.

1.5. Радионуклидные методы.

Гепатосцинтиграфия. Метод показан при диффузных поражениях печени, для изучения барьерной функции печени и её структуры. Применяются фитатныe комплексы, меченые технецием-99^м, коллоид гидроокиси железа, меченого индием-113^м. По гамматопограмме определяют положение, форму характер контуров и величину печени, функциональную структуру органа (т. е. распределение РФП в печени), степень накопления коллоида в селезенке и костном мозге позвоночника; наличие в печени патологических очагов. ри острых гепатитах наблюдается увеличение размеров печени на сцинтиграмме, сглаженность ее контуров и диффузное нарушение накопления радионуклида.При хронических гепатитах и циррозах накопление препарата в печени резко снижается, распределение его в печени становится неравномерным, что создает своеобразный «пестрый» вид изображения. Гепатобилисцинтигpафия. Выполняется тоже на на гамма-камере после внутривенного введения ХИДА. В норме накопление РФП в паренхиме печени происходит быстрыми темпами, так что максимум кривой (Тмакс.) достигается не позднее 12-й мин.

ПЭТ используется с целью дифференциации злокачественных и доброкачественных опухолей, для оценки эффективности хирургического лечения и лучевой терапии, для поиска отдалённых метастазов.

ЛУЧЕВАЯ СЕМИОТИКА

Ультразвуковое исследование

Данные, получаемые при УЗИ, складываются из двух групп признаков: выявляемые (измеряемые, оцениваемые) стандартные параметры органов – расположение, форма, размеры, структура и акустические параметры (эхогенность), даваемые как в абсолютных величинах, так и в сравнении с параметрами нормы и патологические образования – характеристика (объемное, солидное, жидкостное образование и т.п.), локализация, форма, контур, структура и эхогенность.

Синдром наличия свободной жидкости в брюшной полости.

Жидкость в незначительном количестве лоцируется в виде анэхогенных линз и прослоек, располагающихся в типичных местах (под печенью, в малой сальниковой сумке, малом тазу и т.п.). При наличии значительных количеств жидкости (более 500 мл) лоцируется свободная жидкость в виде анэхогенной среды, в которой флотируют петли кишечника, сальник и другие органы. Ограниченные скопления жидкости, как правило, являются результатом воспалительно-деструктивного процесса (подпеченочное пространство и околопузырное пространство при остром холецистите, малая сальниковая сумка при остром панкреатите, малый таз при гинекологической патологии). При выявлении значительного количество жидкости говорят об асците и требуется исключить синдром портальной гипертензии. При отсутствии портальной гипертензии вероятен карциноматоз брюшной полости, в связи с чем необходимо попытаться выявить признаки опухолевого поражения органов брюшной полости, или сердечная недостаточность II–III ст.

Синдром портальной гипертензии характеризуется наличием асцита и спленомегалией, дилатацией воротной вены и её ветвей, наличием венозных коллатералей по ходу печеночно-дуоденальной связки и в стенке желчного пузыря в виде грозди винограда. В ряде случаев происходит реканализация пупочной вены, визуализирующейся в виде протяженной сосудистой структуры, диаметром до 1,5 см. Портальная гипертензия может и признаком диффузно-очагового или очагового поражения печени. Характерным признаком, указывающим на портальную гипертензию является резкое равномерное утолщение и отчетливая слоистость стенки желчного пузыря при одновременном сужении его просвета (отчего он может слегка напоминать матку (!).

Синдром наличия свободного газа в брюшной полости проявляется в появлении резко гиперэхогенной полосы, ограниченной внутренним контуром передней брюшной стенки, с выраженными реверберациями, глубже которой визуализация каких-либо структур невозможна.

Синдром диффузного поражения печени («большая белая печень»). Эхографически характеризуется увеличением всех размеров печени с ровным закруглением. Увеличивается зернистость структуры, вплоть до диффузно-неоднородной, эхогенность органа равномерно возрастает, а звукопроведение ухудшается. В большинстве случаев несколько обедняется сосудистый рисунок за счет сдавления печеночных вен, однако в целом венозный и лимфатический отток не страдает, признаков отека стенки желчного пузыря нет. Признаки портальной гипертензии отсутствуют. Характерен для жировой дистрофии печени, однако встречается при всех состояниях, связанных с развитием воспалительных и дистрофических изменений печени.

Синдром диффузно-очагового поражения печени. Эхографически характеризуется изменением размеров и, в ряде случаев, деформацией органа. Контур чаще ровный, однако возможна некоторая его «волнистость». В целом эхогенность повышена, но структура неоднородная за счет наличия зон различной эхогенности и увеличения эхогенности перипортальных зоню. Сосудистый рисунок перестроен, при появлении портальной гипертензии удается проследить мелкие ветви портальных вен. Звукопроведение ухудшается. Характерен для хронических гепатитов и циррозов (в последнем случае сочетается с синдромами портальной гипертензии и холестаза).

Синдром объёмного образования печени наблюдается при выявлении в паренхиме печени объемного образования, по структуре и эхогенности отличающееся от окружающей паренхимы. Такие образования могут быть как одиночными, так и множественными. При наличии четкого контура, однородной структуры, высокой эхогенности и наличия эффекта дорсального псевдоусиления более вероятен доброкачественный характер поражения (например, гемангиома). При наличии значительного размера с неровным и нечётким контуром, гипоэхогенного «гало» или венчика, неоднородной структуры и высокого звукопоглощения более вероятен злокачественный процесс. Мультилокулярный характер поражения свойственен метастическому процессу, который, как правило, сопровождается выявлением синдрома свободной жидкости, портальной гипертензии и холестаза смешанного характера. Синдром объёмного образования в ряде случаев наблюдается и при травматическом поражении печени вследствие формирования внутрипеченочный гематомы, что нередко сопровождается кровотечением в брюшную полость.

Синдром холестаза. Визуализируются расширенные внутрипеченочные протоки, образуя характерные «двустволки» с сопутствующими венозными сосудами. При этом отмечается увеличение диаметра долевых и общего печеноного протоков и холедоха в зависимости от уровня обтурации (дилатация выше уровня обтурации). Наиболее часто выявляется дистальный блок холедоха, сопровождающийся появлением синдрома Курвуазье – увеличенного напряженного желчного пузыря. При проксимальных блоках (на уровне ворот) желчный пузырь спавшийся. Дистальный блок холедоха вызывается холедохолитиазом либо опухолью головки поджелудочной железы (выявляется ее увеличение). Проксимальные блоки, как правило ,являются результа-том опухолевого поражения ворот печени либо стриктуры общего печеночного протока. При длительно существующей обструкции появляются признаки диффузного поражения печени, обусловленные развитием обструктивного холангита.

Синдром воспалительно-деструктивных изменений стенки желчного пузыря. Желчный пузырь напряжен, увеличен в размерах (особенно поперечник), в его просвете визуализируются конкременты, при этом часто удается выявить конкремент, вклиненный в область шейки пузыря. Конкременты визуализируется в виде четко очерченной гиперэхоструктуры с эффектом акустической тени. Конкременты необходимо дифференцировать с полипами желчного пузыря – фиксированными к стенке пузыря по его внутреннему контуру высокоэхогенными образованиями, не имеющими акустической тени и не изменяющими свою локализацию на стенке пузыря при полипозиционном исследовании. Деструктивные изменения проявляется неравномерным увеличением толщины стенки желчного пузыря и появлением ее слоистости. В просвете пузыря появляется эхогенная взвесь, при углублении воспалительно-деструктивных изменений – аморфные эхогенные массы – детрит, либо уровень эхогенной взвеси. При генерализация воспалительно-деструктивного процесса в паравезикулярной паренхиме печени появляются анэхогенные очаги, а в околопузырном пространстве – скоплений свободной жидкости.

Синдром билиодигестивного соустья. Чаще всего билиодигестивные свищи являются результатом наложения соотвествующих анастомозов. Реже такие свищи формируются спонтанно, как результат деструктивных изменений стенки желчного пузыря. Для этого синдрома характерна пневмобилия, эхографически проявляющаяся появлением на фоне паренхимы печени гиперэхогенных точек с феноменом «хвоста кометы», соответствующих пузырькам газа в желчных протоках. Газ в виде гиперэхогенной полосы может выявляться в просвете крупных желчных протоков. При наличии холецистодигестивных свищей желчный пузырь спавшийся, а в его просвете имеется неоднородное содержимое и гиперэхогенные скопления газа.

Синдром диффузного поражения поджелудочной железы. Эхографически характеризуется наличием диффузно-неоднородной грубозернистой структуры, повышенной эхогенностью. Контуры железы четкие, могут быть неровными, размеры обычные или несколько увеличены.характерна данная эхографическая картина для банального хронического панкреатита, стеатоза поджелудочной железы (в т.ч. при сахарном диабете 2-го типа), а также может выявляться при реактивных воспалительных изменениях железы.

Синдром диффузно-очагового поражения поджелудочной железы.

При этом синдроме эхографически железа может быть деформирована за счет локального объема отдельных отделов железы (чаще в области головки), контур её становится неровный, но чёткость сохраняется, структура диффузно-неоднородная, «пестрая» за счет наличия разнокалиберных очагов различной эхогенности, в целом эхогенность железы повышена. Отчетливо выявляются признаки поражения стромальных структур, в т.ч. – дилатирован Вирсунгов проток; нередко выявляются кистозные (жидкостные) образования и кальцинаты в виде гиперэхоструктур с акустической тенью, локализующихся в паренхиме, а также конкременты, локализующиеся на фоне протоковых или кистозных структур. Данная картина сответствует различным формам хронического панкреатита – псевдотуморозному, индуративному, калькулезному, а также исходу панкреонекроза. Вариантом очагового поражения железы является синдром острого воспалительно-деструктивного поражения поджелудочной железы. В этом случае железа увеличена в размерах (реже увеличена только головка или хвост), контур её нечеткий, структура неоднородная, формируются очаги различной эхогенности, соответствующие зонам деструкции, Вирсунгов проток зачастую расширен. В ряде случаев железа становиться неразличима на фоне инфильтрированной парапанкреатической клетчатки или из-за пневматоза толстой кишки и большого количества содержимого в желудке (гастростаз). Возможно наличие зон ограниченных скоплений жидкости в брюшной полости (в малой сальниковой сумке, по правому фланку, в малом тазу), и (или) в плевральной полости. Отрицательная динамика выявленных признаков указывает на развитие панкреонекроза.

Синдром объемного образования поджелудочной железы.

Эхографически характеризуется появлением участка локального увеличения объема железы, чаще в области головки, с грубозернистой неоднородной структурой пониженнаой эхогенности. Нередко отмечается расширение Вирсунгова протока. Может сопровождаться признаками механического холестаза и наличия свободной жидкости в брюшной полости.

В подавляющем большинстве случаев этот синдром указывает на наличие злокачественной опухоли.

Синдром панкреатогенного жидкостного образования.

В данном случае в проекции поджелудочной железы лоцируется четко очерченное, различной формы анэхогенное образование – киста. В просвете кисты лоцируются гиперэхогенные массы. По мере «старения» кисты она приобретает практически шарообразную или овоидную форму, размер может достигать гиганстких размеров (до 3,0- 4,0 литров), количество внутрипросветных включений уменьшается. В большинстве случаев кисты являются исходом деструктивного панкреатита – панкреонекроза. При наличии толстой, неравномерной толщины капсулы, пристеночных «вегетаций» в просвете кисты необходимо проводит дифференциальную диагностику с цистаденокарциномой. Благодаря локализации, размерам и структуре печень хорошо визуализируется при УЗИ, поэтому этот метод обычно используется в начале обследования. Его преимуществами являются также широкая доступность, относительная простота и отсутствие противопоказаний. Большое количество газа в кишечнике может снизить информативность исследования.

Компьютерная томография

Компьютерная томография (КТ) печени позволяет визуализировать весь орган от его верхней границы у купола диафрагмы до конца хвостатой доли. Обычно производят срезы с шагом 10 мм до и после внутривенного введения контрастного вещества. Вследствие содержания железа плотность печени немного больше, чем других органов брюшной полости; обычно се коэффициент поглощения равен 65 ± 5 UН (единиц Хаунсфилда). Плотность большинства патологических образований меньше, чем нормальной паренхимы. Это отличие особенно заметно после введения контрастного вещества, но из фармакодинамических соображений следует проводить исследование с контрастированием в течение 30-60 с после болюсного введения вещества. Учитывая размеры печени, иногда целесообразно повторить введение контрастного вещества для исследования всего органа, но после появления быстрого КТ-сканирования и спиральной КТ эта рекомендация потеряла большую часть своего значения. Последовательное сканирование на определенном уровне органа после болюсного введения контрастного вещества помогает выявить динамику контрастного усиления, что имеет решающее значение, например, в диагностике гемангиом. КТ четко оценивает размеры печени и выявляет как локализованные, так и диффузные поражения органа. Последние достижения в технологии КТ позволяют визуализировать сосуды (КТ-ангиография, КТ–портография) и осуществлять трехмерные реконструкции, необходимые для исследования анатомически сложных областей, таких как ворота печени.

Магнитно-резонансная томография

При визуализации печени МРТ по многим аспектам равна КТ. Однако

некоторые преимущества у первой вес же есть, что, вероятно, делает МРТ наилучшим из имеющихся методов исследования печени. Свободный выбор плоскостей изображения позволяет лучше ориентироваться в анатомических структурах, а использование различных вариантов изображения дает возможность выявить небольшие поражения, особенно при наличии отека. МРТ дает больше информации о паренхиматозных и метаболических заболеваниях печени, трехмерное изображение позволяет исследовать, например, желчные пути и ворота печени, а МР-ангиография хорошо выявляет кровеносные сосуды органа. Различные виды магнитных и парамагнитных контрастных веществ, увеличивающих интенсивность сигнала от паренхимы и пораженного участка, делают метод более точным. К недостаткам МРТ можно отнести чувствительность к двигательным артефактам и довольно большую продолжительность исследования, хотя новая технология и ускоренные виды сканирования позволяют значительно сократить время исследования. М-спектроскопия может приобрести клиническую значимость для диагностики, например, метаболических поражений печени

Ангиография

Aртериография была наиболее точным методом в диагностике заболеваний печени, но ее значимость сейчас ограничена, и исследование проводится лишь в некоторых особых случаях, например для предоперационного выявления печеночных сосудов или детальной оценки некоторых опухолей печени.

Интервенционная ангиография особенно важна, так как печень имеет два источника кровоснабжения (что делает эмболизацию относительно безопасной процедурой), и поэтому инвазивные методы сопряжены с гораздо меньшей опасностью, чем операция, в таких случаях, как острое артериальное кровотечение и портосистемные шунты.

Печеночная венография важна в диагностике синдрома Бадда-Киари.

Чрескожиая чреспеченочная портография используется для исследования портального кровообращения или для взятия крови из вен поджелудочной железы. Применение этого метода для эмболизации варикозно расширенных сосудов сейчас полностью оставлено, за исключением очень ограниченного круга ситуаций.

РАДИОНУКЛИДНАЯ ДИАГНОСТИКА

Радионуклидные исследования были важным методом диагностики заболеваний печени, особенно локализованных, но сейчас эти методы отошли на второй план вследствие низкой пространственной разрешающей способности и меньшей специфичности по сравнению с другими методами.

Доброкачественные опухоли

К трем наиболее клинически значимым доброкачественным опухолям печени относят кавернозную гемангиому, аденому и узловую гиперплазию.

При УЗИ гемангиома часто имеет вид гиперэхогенного локализованного поражения. При КТ без усиления образование имеет низкий коэффициент ослабления, по после внутривенного введения контрастного вещества оно дает характерное усиление от периферии к центру в течение нескольких минут — этот феномен особенно характерен для больших опухолей. При МРТ гемангиома имеет высокую интенсивность сигнала на Т2 взвешенных изображениях, динамика после контрастирования такая же, как при КТ. При тонкоигловой биопсии гемангиомы можно получить лишь кровь, эта находка неспецифична. Диагноз обычно ставится на основе комбинации как минимум двух методов визуализации, иногда необходима ангиография.

В печени часто выявляются кисты различных размеров, одиночные или множественные. При УЗИ киста имеет характерные признаки: четкую границу, эхонегативное содержимое и периферическое усиление эхосигнала. При КТ образования обычно выглядят хорошо отграниченными, плотность содержимого приближается к плотности воды, не отмечается усиления стенок и содержимого при контрастировании. Стенки кист обызвествляются редко. Гидатидные кисты печени встречаются в эндемичных областях, имеют характерный вид, особенно на КТ — с перегородками и стенками, которые часто обызвествляются.

Злокачественные опухоли

Гепатомы или гепатоцеллюлярные карциномы являются наиболее распространенными первичными опухолями печени. Их частота различна в разных странах, у женщин они возникают реже, чем у мужчин. Предрасполагающими факторами являются цирроз и гепатит. Хорошо выявляются при УЗИ благодаря характерным гипо- и гиперэхогенным участкам. При КТ без усиления опухоль может иметь равную с тканью печени плотность и диагностироваться как объемное образование, но на КТ с усилением опухоль характеризуется неравномерной структурой — участками контрастирования и областями уменьшенной плотности в центре (некроз). Часто присутствует инвазия в систему портальной или печеночной вен. Для определения хирургической тактики необходимо выяснить границы опухоли и локализацию образования соответственно долевой структуре органа. Важно также определить внепеченочное распространение опухоли. В этом отношении МРТ имеет некоторые преимущества перед КТ, так как дает срезы в нескольких плоскостях. Иногда требуется дифференциальная диагностика с холангиокарциномой.

Широкое распространение получила методика лечебной эмболизации сосудов опухоли через катетер или прямым введением препарата. Однако значимость метода еще окончательно не определена, отчасти потому, что методики эмболизации все время изменяются, и исследования, предполагающие длительный контроль, трудно осуществить.

Наиболее частыми злокачественными опухолями печени являются метастазы различных первичных карцином. При УЗИ метастазы имеют вид гипо- или гиперэхогенных участков по отношению к окружающей паренхиме, может наблюдаться и неоднородная эхоструктура. Метастатические поражения обычно имеют множественный характер. При КТ метастазы часто имеют низкую плотность, которая не изменяется после введения контрастного вещества. Некоторые метастазы (например, гипернефромы) гиперваскулярны и поэтому дают усиление сигнала после контрастирования. МРТ считается наиболее чувствительным методом диагностики метастазов в печень; чувствительность данного исследования можно увеличить, если использовать специальные контрастные вещества. КТ—портография может также помочь в диагностике метастазов в печень.

Другие ограниченные поражения

Абсцессы обычно являются результатом инфекционных заболеваний, помогут также быть следствием отдаленного инфекционного очага или иметь амебное происхождение. Абсцессы печени различаются по форме и размерам, могут быть единичными или множественными. При УЗИ абсцесс печени хорошо выявляется, но имеет неспецифичную картину. При КТ абсцессы имеют низкую плотность; отмечается усиление их стенок при контрастировании. При МРТ может быть увеличение интенсивности сигнала на Т2-взвешенных изображениях, при контрастировании признаки те же, что и при КТ. Тонкоигловая биопсия является важным методом для установления диагноза. Чрескожное дренирование стало серьезной альтернативой оперативному вмешательству в лечении абсцессов печени.

Травма живота может вызвать разрыв печени с образованием внутренней и/или субкапсулярной гематомы. В таких случаях следует исследовать другие паренхиматозные органы для выявления возможных травматических повреждений. При УЗИ разрыв гематомы имеет вид гипоэхогенного участка. При травмах методом выбора является КТ с контрастированием, что позволяет различить гематому, другие образования с накоплением жидкости (желчи) и нормальную паренхиму органа. При МРТ гематома характеризуется усилением сигнала. Так как многие ограниченные поражения печени, за исключением кист, не имеют патогномоничных признаков, тонкоигловая биопсия показана для морфологического установления диагноза. При некоторых поражениях печени предпочтительнее эксцизионная биопсия, осуществляемая с последующей эмболизацией места экспансии, особенно, если возможно кровотечение.

Паренхиматозные поражения

Жировая дистрофия печени довольно распространена, особенно при таких заболеваниях, как алкоголизм, диабет и хронические инфекции. При УЗИ это поражение может иметь усиленный эхосигнал паренхимы печени (“яркая печень”). КТ позволяет непосредственно измерить плотность печени, и благодаря низкому коэффициенту ослабления, характерному для жира, возможна оценка массивности поражения. Степень жировой инфильтрации печени может изменяться довольно быстро в связи со стадией основного заболевания. Коэффициент ослабления менее 30 Н (единиц Хаунсфилда) четко свидетельствует о жировой инфильтрации. Изменения могут затрагивать только сегмент или относительно небольшой участок. Другие поражения, например опухоли или метастазы, хорошо выявляются при жировой дистрофии печени, так как они имеют нормальную плотность. При жировой дистрофии печень обычно увеличена в размерах.

Картина при циррозе печени очень разнообразна, и в зависимости от этиологии заболевания размеры печени могут увеличиваться или уменьшаться. Динамическая КТ может выявить изменения перфузии печени и селезенки, которые определяются также при цветной допплерографии.

Для диагностики паренхиматозных поражений печени важную информацию дают клинические данные.

ИНТЕРВЕНЦИОННЫЕ МЕТОДИКИ

Одна из наиболее общепринятых и широко распространенных интервенционных процедур — тонкоигловая биопсия, обычно проводимая под контролем УЗИ. Игловые биопсии диагностически важны, так как ни очаговые, ни паренхиматозные поражения печени не имеют патогномоничных признаков. При некоторых поражениях показана эксцизионная биопсия, и у пациентов с коагуляционными нарушениями эта процедура проводится через яремный доступ или чрескожно с эмболизацией места биопсии после получения образца ткани.

Дренирование абсцессов печени или поддиафрагмальных абсцессов является еще одной важной интервенционной методикой, которая существенно снизила необходимость хирургического лечения при данных заболеваниях.

Лечение опухолей печени включает эмболизацию или прямую инъекцию этанола. Оба метода находятся в стадии исследования. Эмболизация особенно действенна для паллиативного лечения секретирующих эндокринных метастазов в печени. Кровотечение из печени при травме, биопсии, вследствие аневризмы или других причин можно эффективно остановить с помощью эмболизации. В учреждениях, имеющих соответствующее оснащение, эмболизация является методом выбора для многих видов кровотечений гепатобиллиарной системы.

Применяются и другие интервенционные методики, например чреспеченочная портография и чрескожная чреспеченочная холангиографии, при которых печень является наиболее подходящим местом для доступа. Такими способами можно выполнять множество интервенционных процедур.

Желчевыводящие пути

Выбор метода исследования. УЗИ является первичным методом в диагностике заболеваний желчного пузыря. К преимуществам метода относят точность, простоту и быстроту выполнения. При УЗИ можно получить информацию о содержимом органа, его стенке и окружающих тканях. Камни, холестеролоз, аденоматоз, воспаление и опухоли желчного пузыря диагностируются с большой точностью. Пероральная холецистография еще используется во многих центрах вследствие относительной простоты и точности, особенно при желчекаменной болезни. Данный метод может применяться, если результаты УЗИ не совсем ясны или имеется расхождение между клиническими данными и результатами УЗИ, или планируется неоперативное лечение желчекаменной болезни. Компьютерная томография применяется при подозрении на рак желчного пузыря.

УЗИ является также первичным методом при оценке внутрипеченочных и проксимальных внепеченочных желчных протоков, так как возможно определение диаметра протоков. Это необходимо при обследовании пациента с желтухой, например, для дифференциальной диагностики между внепеченочной и внутрипеченочной обструкцией. КТ дает дополнительную информацию о желчных путях и окружающих структурах, чрескожная чреспеченочная холангиография или эндоскопическая ретроградная холангиография являются прямыми методами визуализации желчных путей.

Поджелудочная железа

Ультразвуковое исследование является первичным методом в диагностике заболеваний поджелудочной железы. Ее удается визуализировать с помощью УЗИ у 85% больных; у остальных поджелудочная железа частично или полностью не видна из-за газов в кишечнике или его содержимого. Эта проблема особенно значима при остром заболевании, когда возникает вторичная дилатация кишечных петель, содержащих газ. Эхогенность поджелудочной железы обычно несколько больше, чем печени. У большинства больных, если используется хорошее оборудование, можно увидеть панкреатический проток в виде узкой полоски в паренхиме железы; каудальная часть общего желчного протока также видна в месте впадения в поджелудочную железу. Рядом с железой можно выявить такие важные анатомические структуры, как нижняя полая вена, верхние брыжеечные артерия и вена, селезеночные артерия и вена, печеночная артерия и портальная вена. Важно оценить калибр панкреатического и общего желчного протоков, которые в норме составляют примерно 1-3 или 5 мм, соответственно. Расширение панкреатического протока указывает на обструкцию или наличие хронического панкреатита. Опухоли поджелудочной железы обычно являются плотными образованиями и чаще имеют меньшую эхогенность по сравнению с окружающей паренхимой. УЗИ позволяет диагностировать опухоли, наименьший диаметр которых составляет примерно 1 см. Кисты эхонегативные, но демонстрируют дистальное акустическое усиление. Ультразвуковая допплерография (особенно цветная) полезна для оценки кровеносных сосудов вокруг поджелудочной железы, которые могут быть вовлечены в процесс при остром или хроническом панкреатите или новообразованиях железы. Сосуды внутри поджелудочной железы также можно визуализировать, и изменения нормальной васкуляризации дают информацию в диагностике опухолей. УЗИ и КТ дополняют друг друга в диагностике заболеваний поджелудочной железы.

Компьютерная томография

Важность УЗИ в диагностике заболеваний поджелудочной железы уже подчеркивалась, но КТ дает важную информацию, которую невозможно получить только при УЗИ, поэтому КТ и УЗИ являются двумя наиболее значимыми методами исследования поджелудочной железы. Забрюшинная жировая клетчатка, которая окружает орган, у многих больных позволяет хорошо визуализировать поджелудочную железу при КТ, даже при наличии расширенных кишечных петель и отека. Качество изображения, однако, может уменьшаться вследствие подвижности больного, например, если имеются боли в животе. Кисты и зоны кальцинатов визуализируются с большой точностью, а использование внутривенного контрастирования способствует выявлению патологических образований во многих случаях. Опухоли, например, характеризуются усилением сигнала при контрастировании по сравнению с нормальной паренхимой железы, но КТ следует проводить, когда различие в контрастности между опухолью и паренхимой максимально, т.е. в пределах 2 мин после болюсной инъекции контрастного вещества. Кисты не дают усиления сигнала при контрастировании. Кроме самой поджелудочной железы соседние органы также лучше видны при КТ, чем при УЗИ, например желчные пути, почки, селезенка, кишечник и брыжейка, что позволяет точно определить стадию заболевания. Контрастирование кишечника с помощью перорального введения препарата играет большую роль в дифференциации между петлями кишечника и некоторыми образованиями поджелудочной железы, такими как опухоли и кисты