Подготовка к практическому занятию 9
«Лучевая диагностика заболеваний органов мочевыделительной системы.
Лучевая диагностика заболеваний органов репродуктивной системы.»
Возможности методов лучевой диагностики заболеваний почек
и мочевыводящих путей
Рентгенологические методы.
Обзорная урографая. Обзорный снимок почек и мочевых путей применяется, в основном, для обнаружения камней. Если больной плановый, для улучшения визуализации почек необходимо провести подготовку, как перед ирригоскопией. Если больной поступил в экстренном порядке с подозрением на приступ мочекаменной болезни, то в этом случае обзорная урограмма выполняется без подготовки. Обзорная урография, кроме того, обязательно проводится перед каждым контрастным исследованием мочевых органов, иначе возможно получение недостоверной информации
Экскреторная (внутривенная) урография. Наиболее распространенный метод рентгенологического обследования почек и мочевых путей. Показан при подозрении на аномалии и уродства развития мочевой системы, при хронических пиелонефритах, мочекаменной болезни (если на обзорных снимках камни не выявлены), для исключения нефроптоза или подвижной почки, при изменениях в анализах мочи более 2-х месяцев, макрогематурии, при рецидивирующих болях в поясничной области.
Подготовка больных заключается в ограничении приема жидкости за день до исследования, проведения очистительной клизмы на ночь (при наличии у больного запоров). Утром, в день исследования, больной принимает “сухой” завтрак, через час после него снова очистительная клизма. Очистительные клизмы можно заменить приемом препаратов, предназщначенных для очистки кишечника – эспумизан, фортранс, форлакс. В рентгенодиагностический кабинет больной должен явится с опорожнённым мочевым пузырем. Больному с максимальной скоростью внутривенно водорастворимый контрастный препарат (омнипак, телебрикс), и выполняется, серия снимков: на 5 – 7′, 12 – 15′ и 25 – 30′. При подозрении на нефроптоз или подвижную почку необходим ещё один снимок в ортопозиции, который выволняется, который выполняется после второго снимка на 12 – 15′. Доза контраста составляет 0,5 мл на кг веса, но не превышает 40-50 мл. Детям до года контраст вводят из расчёта 1 мл на 1 кг веса.
При анализе снимков обращается внимание на состояние костного скелета и поясничных мышц, положение, форму и размеры почек, своевременность поступления контраста в почки (снимок на 5 – 7′), строение чашечно-лоханочной системы и мочеточников (снимки на 10 – 15′), степень смещения почек (снимки в ортопозиции), своевременность выведения контрастного препарата из почек и морфологические характеристики мочевого пузыря (снимок на 25 – 30′).
Инфузионная урография. Является, по существу, разновидностью экскреторной урографии и выполняется тогда, когда удельный вес мочи по данным пробы Зимницкого не превышает 1015. В этом случае 60 мл водорастворимого контраста смешивают с 80 – 100 мл 5% глюкозы и с помощью системы для переливания всё это вводится струйно-капельно в течение 5 – 7 минут. Снимки осуществляются по той же схеме, что и при экскреторной урографии.
Ретроградная пиелоурография. Визуализация мочеточников и лоханок путем введения контрастных препаратов (кислород, водорастворимые) с помощью мочеточниковых катетеров, введённых через мочеиспускательный канал. Показана для детального морфологического изучения лоханок и мочеточников в случае неудовлетворительной их визуализации при внутривенной Урографии, например, при стриктурах и перегибах мочеточников, при новообразованиях лоханки.
Антеградная урография. Метод непосредственного введения контрастного препарата в лоханку чрескожной пункции или через дренажную трубку. Используется в случаях невозможности проведения экскреторной урографии (низкий удельный вес мочи), ретроградной пиелографии (стрикутра мочеиспускательного канала, малый объём мочевого пузыря). а также для выяснения причин обструкции верхних мочевых путей, если таковые развились в послеоперационном периоде.
Цистография. Методика визуализация мочевого пузыря с помощью водорастворимых контрастных препаратов. Выделяют нисходящую и восходящую цистографию. Методика нисходящей цистографии не отличается от экскреторной урографии – после внутривенного введения РКВ снимок выполняется на 30′. Восходящая цистография заключается во введении разведённого в два раза РКВ через мочеиспускательный канал. Показаниями явлются подозрения на аномалии развития, на разрыв мочевого пузыря у больных с травмами тазовой области. При определении степени прорастания опухоли предстательной железы в мочевой пузырь используют и метод пневомоцистографии, когда в мочевой пузырь вместо водного РКВ вводят воздух.
Микционная цистография. Обязательная методика при подозрении на пузырно-мочеточниковый рефлюкс у детей. После заполнения РКС мочевого пузыря снимки выполняются в момент мочеиспускания, что и даёт возможность выявить заброс контраста из мочевого пузыря в мочеточники.
Почечная ангиография. Метод показан при стенозах, тромбозах и эмболиях почечных артерий, для дифференциации злокачественных и доброкачественных новообразований. Контраст вводится трансфеморальным доступом по Сельдингеру (см. раздел “Радиология сердечно-сосудистой системы”) с использованием дигитальных технологий.
Уретрография. Метод показан при стенозах и свищах уретры. Выполняется в двух модификациях: микционная уретрография и прямая ретроградная уретрография. Микционная уретрография является продолжеием экскреторной цистографии и выполняется при наполнении РКВ мочевого пузыря в момент мочеиспускания. Прямая ретроградная выполняется с помощью катетера.
Компьютерная томография.
КТ с введением РКВ является высоко информативным методом визуализации коркового и мозгового вещества почки, лоханки и мочеточников, и применятся приподозрении на опухоли и кисты почек, абсцессов, опухолей надпочечников и других забрюшинных новообразований, поиска пораженных лимфоузлов. Выполняется чаще после УЗИ почек, если возникают какие-то сомнения в наличии патологии, особенно если речь идет о верхних полюсах почек. КТ-ангиография почек в настоящее время с успехом заменяет почечную ангиографию как более просой и более информативный метод, особенно при дифференциации доброкачественных и злокачественных опухолей.
Магнитно-резонансная томография.
МРТ является наиболее информативным методом в визуализации половых органов, так как даёт идеальное представление как о топографии, так и о структуре тазовых органов При наличии эндоректальной катушки возможна визуализация архитектоники предстательной железы, а также структуры семенных протоков и уретры.
Методы УЗИ.
В настоящее время УЗИ является основным методом лучевой диагностики заболеваний почек и мочевого пузыря.
Трансабдоминальное исследование почек, мочевого пузыря и предстательной железы проводится трансабдоминально как в режиме В-сканирования, так и при использовании допплероэхографических методик. Нормальные мочеточники, за исключением лоханочно-мочеточникового и интрамурального сегментов, не доступны трансабдоминальному УЗИ-сканированию, и видны только при расширении их более 5 мм.
Особенность трансабдоминального исследования мочевого пузыря и предстательной железы состоит в том, что в качестве акустического окна используется наполненный мочевой пузырь.
ТРУЗИ (трансректальное исследование предстательной железы), при котором высокочастотный датчик вводится в прямую кишку на уровень расположения предстательной железы.
Радионуклидные методы исследования мочевых органов.
Изотопная ренография. Процедура исследования заключается во внутривенном введении гиппурана I-131 и синхронной графической регистрации радиоактивного излучения с области почек. Почечная кривая (собственно ренограмма) разделяется на три сегмента. Первый сегмент, сосудистый (крутой подъём кривой), отражает состояние кровоснабжения почки и продолжается в среднем 20-30 сек. Второй сегмент (более медленный подъём кривой) называется секреторным, продолжительность его в норме 3-4 мин., и заканчивается он пиком – точкой наивысшего подъема кривой. Эта точка является периодом временного равновесия между процессом накопления и экскрецией гиппурана в почке. Скорость и высота подъема второго сегмента кривой ренограммы прямо пропорциональны способности канальцевого эпителия почки транспортировать гиппуран. Третий сегмент ренограммы отражает преимущественно выведение РФП из почки. Вначале происходит быстрое (в течение первых 10 мин.) выведение РФП, после чего темпы снижения кривой в норме снижаются, отражая факт выведения большей части гиппурана в мочевой пузырь. В норме разница в высоте амплитуды кривых правой и левой почек не должна превышать 10%.
При нарушении урокинетики могут встречаться следующие изменения ренограммы. Снижение амплитуды кривой может быть за счет первых двух сегментов. Изменение первого сегмента (сосудистого) наиболее характерно при стенозе почечной артерии. Одностороннее снижение амплитуды кри-вой и удлинение времени достижения максимума в типичном варианте наблюдается при пиелонефрите, а с двух сторон – при гломерунефрите. Удлинение времени достижения максимума, сочетающегося с повышением амплитуды кривой, обусловлено задержкой оттока мочи из чашечно-лоханоч-ной системы при нормальной секреторной активности почек. Удлинение третьей фазы встречается при обструктивной уропатии, при резком сокращении диуреза, гипотонии чашечно-лоханочной системы или всего мочевого тракта.Наличие механического препятствия для оттока мочи по верхним мочевыводящим путям в сочетании с нарушением секреторной функции почки проявляется в увеличении продолжительности экскреторного сегмента и снижением темпа выведения гиппурана (удлинение времени полу выведения). При полном отсутствии секреторной функции почки на ренограмме высота начального подъема (сосудистый сегмент) незначительная и вслед за ней наступает снижение кривой до нулевой линии. Для проведения радиоизотопной ренографии с гиппураном практически нет противопоказаний. Ввиду быстрого выведения препарата из организма, доза облучения критического органа (почек) чрезвычайно мала, что позволяет осуществлять динамическое наблюдение при заболеваниях почек.
Динамическая реносцинтиграфия проводится на гамма-камере с РФП ДТПА-99м Тс, который вводится внутривенно активностью до 400 МБк. Метод позволяет оценить как транспортную, так и обменные фазы прохождения РФП через почки. Анализ серий кадров гамма-сцинтиграмм, снятых с различных зон (частей почек), позволяет получить представление о перфузии, клубочковой фильтрации и об уродинамике каждой почки в отдельности. При динамической гамма-топографии можно установить, одновременно ли достигает РФП обеих почек, одинаково ли они кровоснабжаются, имеются ли в них участки повышенной или пониженной васкуляризации.
ОФЭКТ, выполненная в динамичеком режиме, эффективна в изучении функции как отдельных сегментов, так и суммарной функциини почек, и оценить, таким образом, клубочковую фильтрацию и канальцевую секрецию упочек.
ПЭТ эффективна в диагностике малых и рецидивирующих опухолей почек, простаты и яичек и отдаленных метастазов любой локализации. Так, ПЭТ с 11С-ацетет натрием является специфической методикой распознования рака предстательной железы и её метастазов.
Рентгеноанатомия почек, мочеточников и мочевого пузыря.
Почки располагаются на уровне Th12-L4 у детей и Th12-L3 у взрослых, причём в 60-70% левая почка выше правой. Смещаемость почек (вдох-выдох или орто – трохопозиция) не превышает 1,5 позвонка. Форма почек овоидная, размеры – 11-13 см в длину и 5-6 см в ширину, то есть поперечник почки составляет 50% длины. Угол наклона осей почек у детей до 3-х лет составляет 9-11о , у взрослых – 20-24о . Медиальные края почек совпадают с наружными краями поясничных мышц, отделяясь от последних тонкой полоской просветления. Контуры поясничных мышц должны быть чётко видны, и отсутствие контура одной мышцы обычно является патологическим признаком (на снимке с хорошей подготовкой пациента).
Чашечно-лоханочная система (ЧЛС) по отношению к паренхиме почек может быть представлена в трёх вариантах: а) внутрипочечный, б) смешанный и в) переходный типы. Верхние чашечки должны смотреть вверх, боковые – в сторону, нижние – вниз. Шейка всегда уже чашечки и обычна её поперечник равен 3-4 мм, а самой чашечки – 5-6 мм. Толщина коркового слоя на полюсах почек равна 3-4 см, на уровне средних чашечек – 2-2,5 см. Соединение крайних точек чашечек образует плавную выпуклую линию, параллельную наружному контуру почки. Если эта линия имеет локальное сужение, это свидетельствует об истончении паренхимы (положительный симптом Ходсона), что характерно для рубцовых изменений. Локальное выбухание наружного контура почки характерно для кист и опухолей.
Мочеточники состоят из трёх-четырех цистоидов, имеют слегка извитой ход, с разным поперечником: в начальном отделе 2-4 мм, в брюшном – 8-15 мм, в тазовом 5-6 мм, в интрамуральном – 1-3 мм. Они идут почти параллельно позвоночнику, отступя от него на 1-2 см, а в тазовом отделе дугообразно искривляются кнаружи.
Мочевой пузырь располагается над лонным сочленением, имеет округлую форму у мужчин и овоидную, нередко с вдавлением по верхнему контуру, у женщин. Контуры его ровные и чёткие, вокруг нередко мелкие, оводной формы, известковые тени – флеболиты.
Рентгенологические методы исследования.
Для диагностики урологических заболеваний применяются все существующие методы рентгенологического исследования. Основным условием подготовки больного к проведению диагностических процедур является полное освобождение кишечника от каловых масс и газов. При планировании исследования с внутривенным введением йодсодержащих контрастных веществ (экскреторная урография, ангиография) проводят пробу на чувствительность к йоду (внутривенное введение 1-2 мл контрастного вещества).
Обзорная урография
Обзорный рентгеновский снимок мочевыделительных путей выполняется, как правило, в горизонтальном положении больного при вентро-дорзальном направлении лучей. Рентгенограмма должна охватывать участок от верхних полюсов почек к верхнему краю лобкового сочленения. Изучение обзорной урограммы начинают с оценки симметричности и четкости теней больших поясничных мышц. Тени нормальных почек расположены слева на уровне тела ХІІ грудного – ІІ поясничного позвонков, справа – на уровне нижнего края ХІІ грудного, или верхнего края поясничного к телу ІІІ поясничного позвонка. Детальному изучению подлежат форма, размеры, контуры и однородность плотности теней.
На обзорных снимках можно выявить дополнительные тени в проекции мочевыделительных путей: инородные тела, ретнгенопозитивные конкременты, туберкулезные каверны, и тому подобное.
Обзорная рентгенография почек и мочевыводящих путей проводится на первом этапе исследования или сразу же после сонографии. Для получения качественных снимков необходимая тщательная подготовка пациента. Накануне вечером и утром делают очистительные клизмы. Исследования проводятся натощак. Исключения составляют лишь больные с почечной коликой, которых обследуют без очистки кишечника.
Снимок выполняют на пленке большого формата, с захватом куполов диафрагмы к лобковому сочленению таким образом, чтобы на снимке было отображено обе почки, большие поясничные мышцы и таз.
В норме тени почек размещаются на уровне 11-12 грудных – ІІ-ІІІ поясничных позвонков – слева; І-ІІІ поясничных позвонков – справа. Тень ХІІ ребра делит левую почку посредине, а правую – между верхней и средней третей.
Верхние полюса почек в норме расположены ближе к средней линии тела, чем нижние. Форма почек правильная, бобовидная, структура их однородная, контуры четкие. Мочеточники на обзорной рентгенограмме не видны. Наполненный мочой мочевой пузырь может давать овальную тень в малом тазу. Паравертебрально визуализируются тени больших поясничных мышц с косым контуром. В норме тени их четкие.
Уротомография
При послойном рентгенологическом исследовании можно избирательно получить на пленке тени тех органов, которые находят на определенной глубине. Ориентация томограмм, в зависимости от конституции пациента составляет 5-9 см от остистого отростка. Уротоммография повышает диагностическую ценность всех рентгенологических методик и может применяться, как в сочетании с обзорным снимком, так и при исследованиях в условиях искусственного контрастирования.
Экскреторная урография
В основе метода – способность почек путем гломерулярной фильтрации выделять контрастное вещество из крови в полостную систему. Кроме определения функциональной способности почек, лоханки, мочеточников и мочевого пузыря, экскреторная урография предоставляет достаточно полную информацию об анатомо-топографических особенностях разных отделов мочевыделительной системы.
Контрастные вещества (триомбраст, верографин) вводят внутривенно в горизонтальном положении пациента в объеме 20-40 мл. Первый снимок выполняют через 1-3 мин после введения контрастного вещества для изучения структуры тени почечной паренхимы (фаза нефрографии). Последующие снимки делают на 5-7, 12-15, 20-30 мин. В указанные интервалы времени контрастное вещество последовательно накапливается в полостной системе почек, мочеточниках и мочевом пузыре. При медленном контрастировании рентгенограммы следует выполнять и через 1-2 часа.
Во время интерпретации урограмм обращают внимание на такие детали: интенсивность теней паренхимы почек, анатомическое строение полостных систем, мочеточников и мочевого пузыря, скорость и синхронность контрастирования отдельных отделов мочевыделительной системы, состояние нервно-мышечного тонуса мочевых путей, время поступления контрастного вещества к мочевому пузырю и характер его заполнения.
Методика, которая дает представление о состоянии почек, особенно их полостной системы. Изображение почек получают после их предварительного контрастирования рентгеноконтрастными средствами. Методика имеет широкий спектр показаний к применению. Противопоказаниями является выраженная недостаточность сердечно-сосудистой системы, печени, почек, непереносимость препаратов йода.
Подготовка пациента к урографии:
1) Опрос об исследованиях, что проводились раньше, не было ли осложнений, аллергических реакций.
2) Исследование функционального состояния почек (клубочковой фильтрации и концентрационной способности).
3) Очистка кишечника от кала и газов.
4) Не позже, как за сутки нужно провести пробу на переносимость контраста.
5) При необходимости проведения процедуры и позитивной пробе нужно провести премедикацию антигистаминными препаратами и стероидными гормонами.
6) В аптечке нужно иметь тиосульфат натрия, кардиотонические и антигистаминные препараты, глюкокортикоиды для внутривенного введения.
Качество урограмм зависит от функционального состояния почек, что определяет скорость выведения рентгеноконтрастного вещества. Следовательно, при снижении функциональной способности следует подумать относительно целесообразности проведения урографии через малую информативность снимков.
Качество урограмм зависит от тщательности очистки кишечника от каловых масс и газов. Как правило, достаточно одной клизмы на кануне обследования. Повторные клизмы не желаемы, так как приводят к накоплению газов в кишечнике. За 2-3 дня к исследованию пациентам склонным к метеоризму исключают продукты богатые углеводами, что вызывают брожение в кишечнике. Назначают карболен, настой ромашки. Поскольку немалую часть газа в кишечнике составляет воздух, а пассаж газа с желудка в слепую кишку проходит за 6-15 мин, в день исследования больным рекомендуется избегать горизонтального положения, особенно на левом боку, когда создаются особенно благоприятные условия для попадания газа в кишечник. Детям с целью уменьшения заглатывания воздуха дают седативные, чтобы не кричали. Для предупреждения образования т.н. “голодных газов” больным позволяют за 1-2 часа до исследования легкий завтрак. Степень очистки кишечника оценивают на обзорной рентгенограмме перед введением контраста.
Методика экскреторной урографии: В локтевую вену вводят 20-40 мл рентгеноконтрастного вещества. “Пышным пациентам” рекомендуется введение “двойной дозы” 40-60 мл, то же самое рекомендуется делать при слабом контрастировании почек.
Снимки делают: – на 5-7, 10-15; 20-25 минутах. Если нет тени почек, то делают отсроченные – на 40-60 мин, и через 2 часа. Для лучшего контрастирования применяют мочегонные препараты, инфузионную урографию, компрессионную урографию.
Рекомендации международного содружества радиологов относительно проведения экскреторной урографии:
Контраст – 1 мл на кг веса пациента (содержание йода 300 мг/мл).
Серия снимков: в течение первых 60 секунд выполняют три снимка (нефрографическая фаза) лучше с применением уротомографии. Следующий снимок делается через 5 мин, дальше применяется компрессия при отсутствии противопоказаний (например, гидронефроз, аневризма аорты, послеоперационный период, массивная опухоль) и через 5 мин дополнительные снимки в т.ч. и в косой проекции. Дальше компрессия прекращается и делается снимок всей брюшной полости и при достаточном наполнении мочевого пузыря делается его прицельный снимок.
Стоит помнить, что отсутствие контрастирования почки – “немая почка” – может быть следствием как отсутствия функционирующей паренхимы (агенезия, вторично-сморщенная почка, злокачественная опухоль), так и временных нарушений функциональной способности (острая окклюзия мочевыделительных путей).
Главное преимущество экскреторной урографии заключается в возможности комплексной оценки функциональных, структурных и анатомотопографических особенностей разных отделов мочевыделительной системы. Однако, небольшая интенсивность изображения, его отсутствие при значительном нарушении функции, невозможность тугого контрастирования мочеточников и полых систем не позволяют выявить небольшие деструктивные изменения.
Инфузионная урография
По существу, метод инфузионной урографии представляет собой модификацию экскреторной методики. Благодаря. капельному введению увеличенной дозы контрастного вещества (60-80 мл препарата на 150-200 мл 5 % раствора глюкозы) увеличивается интенсивность контрастирования почек и их полостных систем, повышается вероятность получить изображение мочеточников на всем протяжении.
Восходящая ретроградная урография
Рентгенопозитивное (кардиотраст, триомбраст, верографин), или рентгенонегативное (кислород, воздух, углекислый газ) контрастное вещество ретроградно вводится в полую систему после катетеризации мочеточника. Посредством восходящей урографии, за исключением окклюзии мочевыводящих путей, можно получить качественное, четкое изображение мочеточника и полой системы, определить наличие аномалий развития, деформаций, опухолей, рентгеноотрицательных конкрементов полой системы. Недостатками методики следует считать возможность лишь одностороннего исследования и высокую вероятность восходящего инфицирования почки.
Антеградная пиелография
Контрастное вещество вводят непосредственно в лоханку во время ее пункции. После премедикации пункцию осуществляют под местной анестезией на 10-12 см снаружи остистого отростка под ХІІ ребром. В лоханку вводят контрастное вещество в несколько меньшем объеме, чем количество аспирированной мочи. Снимки выполняют сразу же после инъекции. По завершении процедуры вводят антибиотики, на место пункции налагают повязку. Антеградная пиелография показана в тех случаях, когда другие методы урологического обследования не позволяют установить диагноз. Это касается тех заболеваний, при которых на экскреторной урограмме невидно выделение контрастного вещества в результате нарушения функции почки, а ретроградную пиелоуретерографию выполнить невозможно в условиях непроходимости мочеточника.
Ангиография
В зависимости от способа введения в аорту контрастного вещества различают транслюмбальную и ретроградную (трансфеморальную) аортографию. Более всего распространенной является методика трансфеморальной аортографии. Она осуществляется путем проведения катетера через бедренную артерию в брюшную аорту к уровню І-ІІ поясничных позвонков (место ответвления почечной артерии). Контрастное вещество в количестве 50-60 мл вводят со скоростью 25-30 мл/с. Серийную съемку осуществляют в течение 15 с. и получают последовательно изображение почечных артерий (артериограмму), почечной паренхимы в виде плотной тени (нефрограмму), почечных вен (венограмму) и, наконец, экскреторную урограмму. Изучение всех стадий циркуляции контрастной жидкости имеет большое диагностическое значение.
Если во время абдоминальной аортографии полученные неопределенные данные о состоянии сосудов почки, выполняют селективную ангиографию путем катетеризации почечной артерии.
Почечная ангиография показана в случаях гематурии неопределенной этиологии, гипертонии почечного происхождения, сложных аномалиях развития почек, опухолях, локализованных в кортикальном слое почек и в надпочечниках, для изучения ангиоархитектоники и особенностей кровоснабжения почек перед хирургическим вмешательством.
Контрастирование артерий мочевого пузыря можно осуществлять при общей тазовой артериографии (катетер через бедренную артерию устанавливается на 1-2 см выше бифуркации брюшной аорты), или при селективной ангиографии внутренних подвздошных артерий.
Наряду с артериографией для определения степени распространения опухоли мочевого пузыря применяется рентгеноконтрастное исследование тазовых вен (тазовая флебография). В клинической практике используют методы прямого и косвенного контрастирования вен таза. Прямое контрастирование заключается в непосредственном введении контрастного вещества в венозное русло через глубокую дорзальную вену полового члена. Методика косвенной флебографии основана на способности костного мозга аккумулировать контрастное вещество с последующим транспортом в венозную систему малого таза. В условиях местного обезболивания пунктируют тазовые кости и в течение 4-5 с вводят 30-40 мл контрастного вещества. Снимки выполняют в момент введения половины дозы, всей дозы и через 2-3 с после инъекции.
Рентгенокинематография
Фиксация перераспределения контрастного вещества в сосудах, паренхиме почек и в мочевыделительных путях на кинопленке способствует более детальному изучению особенностей кровоснабжения и уродинамики. Метод показан в сочетании с экскреторной урографией, почечной ангиографией, цистографией.
Цистография
Цистография – метод исследования мочевого пузыря путем предварительного наполнения его газообразным или жидким контрастным веществом с последующей рентгенографией. Цистография может быть нисходящей (экскреторной) и восходящей (ретроградной). Нисходящая проводится через 0,5-1 час после экскреторной урографии. Более четкое изображение мочевого пузыря можно получить посредством ретроградного введения газа или жидкого йодсодержащего контрастного вещества.
Во время изучения рентгенограмм оценивают форму, размеры, положение органа, наличие конкрементов и дефектов наполнения в полости контуры и эластичность стенок.
Дополнить информацию об эластичности стенок, выявить наличие рефлюксов можно посредством цистографии во время мочеиспускания и полицистографии (выполнение серии экспозиции на одной пленке при разной степени наполнения органа: 30,80,130,180,230 мл).
Уретерография
Выделяют ретроградную, или восходящую и нисходящую уретерографию. Во время ретроградного контрастирования уретры контрастное вещество вводят в просвет медленно под небольшим давлением, чтоб предотвратить уретеровенозный рефлюкс. При такой методике на рентгенограммах получают изображение растянутой передней уретры. Задняя уретра визуализируется в виде тонкой полосы в силу того, что контрастное вещество, попадая за внутренний сфинктер, быстро проходит в мочевой пузырь. Получить четкое изображение задней уретры позволяет нисходящая уретерография – съемка во время мочепуска.
Пневморен, пресакральный пневморетроперитонеум, пневмоперицистография.
При необходимости детального изучения внешних контуров почек, надпочечников, мочевого пузыря, простаты осуществляют разные методы инсуфляции газа в забрюшинное пространство, околопочечную клетчатку, околопузырчатое пространство с последующей рентгенографией. Наибольшее распространение получили пневморен, пресакральный пневмоперитонеум и пневмоперицистография.
Пункция околопочечной клетчатки осуществляется в положении больного на боку под нижним краем ХІІ ребра по паравертебральной линии. Перед введением газа след инъекцировать 40-50 мл 0,25 % раствора новокаина. После этого в клетчатку вводится приблизительно 500 см3 кислорода или закиси азота. Рентгенограммы выполняют через 10-15 мин.
Для пневморетроперитонеума 1200-1800 см3 кислорода вводят в пресакральную клетчатку, которая имеет связь с разными слоями забрюшинного пространства. Пункцию осуществляют под местной анестезией на уровне сочленения крестцово-копчикового на расстоянии 1-2 см от бокового края крестца, или через промежность в центре линии между верхушкой копчика и анусом. Для равномерного распространения воздуха больному следует находиться в коленно-локтевом положении. Снимки выполняют через 40-60 минут.
Исследование в условиях ретропневмоперитонеума и пневморена целесообразно соединять с контрастными методами – экскреторной, ретроградной урографией, ангиографией. Дополнительную информацию о деталях структуры почек и надпочечников можно получить при томографии.
Перицистография осуществляется после позалобкового введения 500-600 см3 кислорода. Самое четкое изображение стенок мочевого пузыря достигается при сочетании перицистографии с кислородной цистографией и томографией.
Простатография
Изображение увеличенной простаты можно получить во время цистографии, как дефект наполнения мочевого пузыря. Значительно лучшее изображение тени железы удается получить при комбинации пневмоцистографии с пресакральным пневморетроперитонеумом и перицистографией.
Везикулография
Существует два способа везикулографии – восходящая, которая выполняется с помощью катетеризации семявыносящих протоков, и нисходящая, при которой контрастное вещество (йодолипол) вводится в протоки путем их пункции. На везикулограмме визуализируется семявыносящий проток в виде петли, которая поднимаются по паховому каналу в малый таз и соединяется с ампулой семенного пузырька задней стенки мочевого пузыря. Неизмененный семенной пузырек представляет собой петлеобразную тень с множественными изгибами и боковыми ответвлениями. Одновременно на снимке хорошо видна тень семявыносящего протока и ductus ejaculatorius.
Везикулография показана при подозрении на опухоль семенных пузырей, для диагностики туберкулезного процесса, рака шейки и дна мочевого пузыря.
Пневмография мошонки
Кислород в объеме 40-100 см3 вводится под tunica vaginalis propria из двух сторон после обезболивания 0,25 % раствором новокаина. Посредством пневмографии мошонки удается оценить размеры, состояние внешних контуров яичка и его придатков, выявить начальные стадии воспалительного процесса и опухолей.
Лимфография таза и забрюшинного пространства
Лимфография – рентгенологический метод исследования лимфатических узлов и лимфатических сосудов посредством их искусственного контрастирования йодолиполом и 50-70 % водным раствором йодсодержащих препаратов. Для проведения прямой нижней лимфографии под местным обезболиванием осуществляют предварительную разметку лимфатических сосудов путем внутрикожной инъекции синьки Эванса в первом межпальцевом промежутке стопы. Через час делают разрез кожи параллельно сухожилию пальца длиной 2-2,5 см. В подкожной клетчатке выделяют лимфатический сосуд, в который медленно вводят 7-10 мл контрастного вещества. Для получения двустороннего изображения пунктируют лимфатические сосуды обеих стоп.
Лимфограммы выполняют через 15-20 минут и 24-48 часов после инъекции контрастного вещества. По первому снимку изучают лимфатические сосуды, на втором более четко визуализируются лимфатические узлы: паховые, тазовые и забрюшинные.
Лимфография показана для изучения метастатического поражения лимфатических узлов при злокачественных новообразованиях.
Компьютерная томография.
Метод компьютерной томографии (КТ) основан на принципе воссоздания рентгеновского изображения в виде поясничного пересечения тела посредством ЭВМ.
Показаниями к КТ являются опухоли, кисты, вторичные опухоли, воспалительные изменения, нефролитиаз, гидронефроз, аномалии развития, травмы мочевыделительной системы. Метод позволяет детально выучить структуру паренхимы и полостной системы почки, анатомо-топографические особенности разных отделов мочевыделительной системы, их соотношение с окружающими органами и тканями, состояние лимфатических узлов и забрюшинной клетчатки.
КТ -анатомия почек и мочевыводящих путей.
КТ почек проводят без специальной подготовки пациента и вековых ограничений. Исследование, как правило, проводится в горизонтальном положении пациента на спине. Исследования пациента начинают с топограммы брюшной полости, после чего выполняют серию компьютерных томограмм, начиная срезы с уровня ХІ-ХІІ грудных позвонков к уровню ІІІ поясничного позвонка. В норме при КТ-исследовании выделяют три ровные части почек: верхний полюс, уровень ворот и нижний полюс. Хотя положение почек есть вариабельным, верхний полюс их чаще всего размещается на уровне нижнего края тела ХІІ грудного позвонка, при этом верхний полюс левой почки размещен на 1-1,5 см выше, чем правой. На томограммах полюса почек представлены овальными образованиями с четкими ровными контурами. Плотность почечной паренхимы равномерная и составляет 30-35 ед.Н. Почки окружены жировой клетчаткой, которая имеет плотность (-100 ед.Н.), поэтому они хорошо визуализируются на ее фоне. При наличии т.н. “горбатой почки” из латерального края видно незначительное выступление в паренхиме с четким контуром в центре верхнего полюса, чаще левой почки, может быть видно верхнюю чашечку в виде округлого образования размером 0,5 см, с плотностью 5-15 ед. Н, который после введения контрастного вещества заполняется ею.
Ворота почек расположены на уровне нижнего края І поясничного – верхнего края ІІ поясничного позвонков, почки – в виде буквы С. Внутри каждой почки расположен почечный синус. Этот участок называется воротами почки, через которые входят почечная артерия и нервы, а выходят почечная вена и мочеточник. Плотность жировой клетчатки синуса от – 80 ед.Н. к – 100 ед.Н. Пробковый слой от мозгового без контрастирования не дифференцируется.
Извне почки покрыты фиброзной капсулой, которая в норме не видна. К медиальной поверхности почек на этом уровне прилегают поясничные мышцы спины, расположенные по обе стороны от тел позвонков. Спереди от поясничных мышц расположены ножки диафрагмы, которые охватывают по сторонам брюшную часть аорты. Спереди от левой почки расположены петли тонкой кишки, латеральный нижний полюс селезенки. Спереди расположена печень, двенадцатиперстная кишка, которая охватывает поджелудочную железу. На этом же уровне начинают дифференцироваться сосудистые ножки почек – артерии и вены в виде линейных структур. Лучше видны вены, артерии, как правило в срез не попадают. Плотность почечных вен – 32-36 ед.Н. ширина 0,5-1 см. Мочеточники хорошо видны только после их контрастирования.
Нижние полюса почек расположены на уровне ІІІ поясничного позвонка и имеют овальную форму, четкие, ровные контуры. В срезе на этом уровне правая почка несколько больше от левой.
При применении методики “усиления” после введения 20-40 мл рентгеноконтрастного вещества денситометрические показатели резко изменяются. Плотность паренхимы почек становит 70-100 ед.Н., а лоханок до 150-250 ед.Н. При этом сначала контрастируется корковое вещество, а через 90 сек – мозговое, а затем уже чашечно-лоханочный комплекс.
Четкое изображение почечных артерий и вен получают при болюсном введении малого объема рентгеноконтрастного вещества, после чего в течение минуты выполняют 3-6 компьютерных томограмм. Эта методика имеет название динамической компьютерной томографии.
Для КТ-исследования мочевого пузыря необходима подготовка пациента. Перед КТ делают очистительную клизму. После чего пациент должен выпить два стакана воды для наполнения мочевого пузыря. При подозрении на опухоль мочевого пузыря проводят его катетеризацию, опорожнение и вводят 200 см3 кислорода. Томографию проводят при положении пациента на спине и на животе.
В норме наполненный жидкостью или газом мочевой пузырь хорошо визуализируется на томограммах.
Рентгенологические синдромы при заболеваниях почек.
Выделяют следующие синдромы при заболеваниях мочевых органов:
а) синдром минеральных включений,
б) синдром дислокации почки,
в) синдром изменения объёма почки,
г) синдром деформации ЧЛС,
д) синдром поражения мочеточников и мочевого пузыря.
Синдром минеральных включений.
К этому синдрому относятся заболевания, сопровождающиеся отложением солей кальция и паренхиме почки или мочекаменная болезнь. Конкременты мочевых путей чаще являются рентгенопозитивными, поэтому они выявляютяс на обзорной урограмме в виде округлых или овоидных плотных очаговых образований, размерами 1-15 мм. Изредка они достигают гигантских размеров, принимая форму чашечек и лоханки, и в этом случае их называют коралловидными. Отложение известковых включений носит название нефролитиаза, что, при ограниченном характере локализации, характерно для посттуберкулёзных изменений паренхимы, а, в случае диффузного диссеминированного поражениия, необходима дифференциация между гиперпаратиреозом и губчатой почкой (вариант врожденной кистозной дисплазии).
Синдром дислокации почки.
Основные причины, вызывющие этот синдром, это дистопии почки, нефроптоз и забрюшинные новообразования.
Дистопии имеют врожденный генез, почки, в основном, смещаются в дистальном направлении, в связи с чем выделяют поясничную, подвздошную и тазовую дистопию. При поясничной дистопии почка расположена ниже обычного на 1,5 позвонка, или при нормальном положении повернута вокруг оси на 90о и более градусов. При подвздошной дистопии нижний отдел почки опускается ниже гребешковой линии, при тазовой – почка расположена в полости малого таза (при этом она всегда уменьшена в объёме). При всех видах дистопий мочеточник укорочен, а при ангиографии выявляется и более низкое отхождение почечной артерии.
Нефроптоз чаще является приобретенным состоянием, и в трохопозиции может быть даже не выявлен. Поэтому, при подозрении на нефроптоз при экскреторной урографии должен быть выполнен снимок и в ортопозиции. При этом, помимо выявления опущенной почки, обнаруживается всегда и искривление мочеточника, нередко с острым углом в лоханочно-мочеточниковом сегменте.
Синдром изменения объёма почки.
Почка может бытьуменьшена в объёме, что наблюдантся реже и характерно для аномалий развития – карликовая почка, гипоплазированная почка, мулькистоз почки, и для нефроклероза, являющегося исходом воспалительных процессов – туберкулёз, хронический пиелонефрит, или гипертонической нефропатии.Гораздо чаще встречается увеличение почки в объёме. Из врожденных состояний к этому приводят кисты почек (солитарная, поликистоз почки), удвоение почки, сращенные почки (напр. подковообразная почка), мега- поликаликоз. Из приобретенных состояний это, прежде всего, различные новообразования (приобретенные кисты, опухоли), гидронефроз, острый воспалительный процесс.
Синдром деформации ЧЛС.
К деформации ЧЛС приводит большая группа врожденных аномалий – мега- и поликаликоз, неполное удвоение почки, дивертикулы чашечек и лоханок, кисты почек, внутрипочечная ангиодистопия (синдром Фрели). Из приобретенных заболеваний это, прежде всего, хронический пиелонефрит, при котором степень и объём деформации ЧЛС определяет стадию заболевания.
Синдром поражения мочеточника и мочевого пузыря.
Сюда можно отнести патологические изгибы, обусловленные аномальными сосудами (нижнеполярная добавочная почечная артетрия, аномальное положение почечных вен), стенозы мочеточников, врожденный мегауретерер, дивертикулы мочевого пузыря, опухоли мочевого пузыря и предстательной железы.
Изучение физиологии почек в норме и при их патологических изменениях развивается и углубляется по мере усовершенствования методов обследования. В настоящее время методы лучевой диагностики при заболеваниях почек и мочевыводящих путей приобрели широкое распространение и получили общее признание. В значительной степени это связано с внедрением в клиническую практику компьютерных систем, что дает возможность проводить математическую обработку результатов обследований и, таким образом, получать более объективную информацию. Значительным преимуществом этих методов является их физиологичность, неинвазивность, относительная несложность и доступность, возможность получения объективной информации о характере морфологических и функциональных изменений.
Ультразвуковое сканирование (сонография) почек и мочевыводящих путей.
Ультразвуковая анатомия почек и мочевыводящих путей.
В связи с высокой информативностью и безвредностью, сонография является первым методом, с которого начинают исследование пациента с подозрением на заболевание мочевыделительной системы. Сонографию почек проводят в сагиттальном, фронтальном, косом и поперечном направлениях. Как правило, исследования начинают со стороны спины при горизонтальном положении пациента, последовательно перемещая датчик и проводя необходимые измерения.
В норме на сонограмме почка имеет вид овального образования с неоднородной структурой. Вокруг почки видна зона низкой эхогенности, что отвечает жировой клетчатке. Сама почка покрыта соединительно-тканной капсулой, которая имеет вид непрерывной гиперэхогенной ленты шириной 1-1,5 мм. Пробковое и мозговое вещества дают гипоэхогенную область шириной около 1,5 см, где заметные лишь мелкие эхопозитивные включения. Эхонегативные участки в паренхиме – это почечные пирамиды. Каждая из них имеет диаметр 5-9 мм. В центральной части почки расположен чашечно-лоханочный комплекс в виде сгруппированных эхопозитивных образований, среди которых иногда выделяются отдельные, наполненные жидкостью чаши, как небольшие округлые эхонегативные образования. Лоханка может быть заметная лишь при поперечном сканировании в виде двух эхопозитивных лент или овального образования.
Мочевой пузырь, наполненный мочой, со стороны передней брюшной стенки на сонограммах выглядит, как овальное анэхогенное образование с четкими контурами. Опорожненный мочевой пузырь на сонограммах не визуализируется.
УЗИ-синдромы при патологии мочевой системы.
Синдром аномалии почек и верхних мочевых путей (ВМП). К нему относят невизуализируемую почку и атипичную синтопию почки. Невизуализируемая почка всегда процесс односторонний и проявляется в невозможности визуализации почки на фоне клетчатки и сосудистых структур как в типичном месте, так и в других отделах забрюшинной клетчатки. Атипичная синтопиия (дистопия) может проявляться как аномалия положения почки, так и в аномалииях взаимоотношения почек. В первом случае почка отсутствует в типичном месте и визуализируется в других анатомических областях. Может быть как врожденной патологией, т.е. собственно врожденной аномалией положения, (поясничная, подвздошная, тазовая дистопия), так и быть связано с появлением избыточной подвижности почки (нефроптоз). Атипичная синтопия наблюдается и при сращенных почках – подковообразная, L-, S- и I-образные почки. Почки визуализируются в необычном месте, при этом визуализируются общие для обеих почек элементы паренхимы (зона сращения) при наличии разделенных элементов синуса и ЧЛС.
Синдром аномалии структуры паренхимы почки. К этому синдрому относят диффузное кистозное поражение почек, отёчную почку и клеротические изменения почки (нефросклероз). Диффузное кистозное поражение почек проявляется в четырех вариантах. Поликистоз почек «взрослых». Почки деформированы, как правило, увеличены в размерах. Хорошо разщличимые отдельные кистозные образования крупные, разнокалиберные, разделены прослойками функционирующей паренхимы, Могут быть и округлые мелкие кисты разнообразного размера, поражающие диффузно всю паренхиму почки. Ювенильный поликистоз. Почки равномерно и значительно увеличены, сохраняется их эмбриональная дольчатость. Кисты небольшого или «милиарного» размера, диффузно поражают всю паренхиму почки.. Паренхима выглядит высокоэхогенной. Мультикистоз почек. Одностороннее поражение (двухстороннее несовместимо с жизнью). Почка тотально замещена разнокалиберными мелкими кистами, поражена как паренхима, так и элементы синуса. Почка, как правило, небольшого размера, неправильной формы, с неровным контуром, в виде конгломерата гиперэхогенной гетерогенной ткани. Губчатая почка. Имеет место формированием мелких кист в концевых отделах канальцев, из-за чего пирамиды приобретают губчатое строение, корковое же вещество интактно. В дальнейшем кистозная тубулопатия приводит к развитию кальцинации вещества пирамид, то есть к формированию нефролитиаза. При УЗИ почки обычного или несколько уменьшенного размера. Паренхима почки кажется истонченной из-за того, что пирамиды имеют повышенную эхогенность и практически сливаются с гиперэхогенным синусом.
Отёк почечной паренхимы почки проявляется увеличением почки в размерах с сохранением контура. Паренхима утолщена, что проявляется относительным уменьшением площади синуса. В результате нарушений микроциркуляции и отека повышается эхогенность коркового вещества и уменьшается эхогенность пирамид (симптом «выделяющихся» пирамид). При углублении воспалительного процесса, прогрессировании экссудации, развитию гнойно-деструктивных процессов (апостематозный пиелонефрит, острый обструктивный пиелонефрит, начальные фазы развития карбункула почки) кортико-медуллярная дифференциация утрачивается, эхогенность паренхимы возрастает, синус из-за инфильтрации клетчатки становится практически неразличим на фоне утолщенной неоднородной высокоэхогенной паренхимы. Подвижность почки ограничивается из-за развития воспалительной инфильтрации в паранефральной клетчатке. Отёчная почка свойственна большинству острых заболеваний почек, как с поражением коркового вещества (гломерулонефриты, ГЛПС и т.п.), так и тубуло-интерстициальных структур (острый пиелонефрит). Склеротические изменения паренхимы являются проявлением исхода разнообразных острых и хронических заболеваний почек. При УЗИ почки уменьшенного размера, контур неровный, паренхима неравномерно истончена, синус также деформирован. Эхогеннность коркового и мозгового вещества повышена, кортико-медулярная дифференциация нередко стерта. В паренхиме лоцируются отдельные гиперэхогенные очаги, соотвествующие зонам развития соединительной ткани, нередко с очагами кальцинации.
Синдром изолированного жидкостного образования почки. Характерен для простой (монолокулярной) кисты, паразитарной кисты, абсцесса и туберкулёзной каверны. При УЗИ лоцируются округлые, с четким контуром анэхогенные образования с эффектом дорсального псевдоусиления разного диаметра. В зависимости от локализации анэхогенные образования могут быть интрапаренхиматозными, синусными, парапельвикальными. При абсцессе почки ультразвуковая картина характеризуется наличием четко очерченного, практически анэхогенного образования с неоднородными аморфными массами в просвете образования (гной, детрит), с эффектом дорсального усиления и признаками отёка паренхимы. Туберкулезные каверны. отличаются от банальных абсцессов неправильной формой, с неравномерно толстой капсулой, большим количеством высокоэхогенных масс в просвете образования (детрит). Нередко по периферии образования – зоны и участки кальцинации.
Синдром объемного образования почки. Характеризуется наличием объемных солидных образований различной эхогенности. Объемное образование с признаками доброкачественности. Относительно небольшое, четко очерченное округлое практически гомогенное средней или высокой эхогенности объёмное образование, нередко с эффектом дорсального усиления. Наиболее частая локализация – граница синуса и паренхимы. В редких случаях – крупное образование, исходящее из синуса с тенденцией к экстраренальному расположению. Чаще всего является проявлением ангиомиолипомы. Объемное образование с признаками злокачественности. Достаточно крупное, как правило, четко очерченное объемное гетерогенное объемное образование средней или пониженной эхогенности, как правило с тенденцией к экстраренальному распростарнению, деформирующее контур почки. Нередко в образовании имеются кистоподобные элементы, зоны кальциноза. Эффект дорсального усиления нехарактерен. Картина, как правило, соответствует гипернефроме. Очаговое поражение почки. Эхографически проявляет себя формированием гетерогенной, «пестрой» нечетко очерченной зоны паренхимы с пониженной эхогенностью. При этом отмечается достаточно быстрая динамика изменения формы, структуры и эхогенности паренхимы при наличии других признаков воспалительно-деструктивных изменений почки в целом. В большинстве случаев соответствует карбункулу почки, исходом которого является формирование абсцесса почки.
Синдром дилатации ВМП. Эхографически проявляется в визуализации расширенных чашечек (каликоэктазия), лоханки (пиелоэктазия), мочеточника (уретероэктазия), в обычных условиях невизуализируемых. При этом обычно ЧЛС визуализируется в виде анэхогенной четко оконтуренной древовидной структуры, соответствующей изображению ЧЛС на экскреторной урограмме. В большинстве случаев указывает на развитие обструкции ВМП (обтурация конкрементом, сдавление опухолью и т.п.). В ряде случаев является функционально обусловленным процессом (наличие инфравезикальной обструкции, например, острая задержка мочи, дилатация ВМП при беременности и т.п.).
Гидронефротический синдром. Эхографически характеризуется наличием увеличением почек с неровным бугристым контуром, наличием дилатированной ЧЛС, занимающей большую часть объема почки, в ряде случаев представляющей собой конгломерат жидкостных образований с истонченными стенками, окруженных истонченной паренхимой. В большинстве случаев указывает на наличие длительной обструкции ВМП или является исходом хронических воспалительных заболеваний почек.
Синдром объемного образования простаты. Может быть в двух вариантах: доброкачественная гиперплазия предстательной железы (аденома простаты) и рак предстательной железы. В первом случае лоцируется четко очерченный конгломерат или узел умеренно гетерогенной структуры, средней эхогенности, в ряде случаев располагающийся преимущественно инфравезикально. При этом выявляются признаки хронической ретенции мочи (инфравезикальной обструкции): наличие остаточной мочи и трабекулярности стенки мочевого пузыря, указывающей на гипертрофию мышечного слоя. При раке, как правило, в периферической части простаты лоцируется умеренно гиперэхогенное объемное образование с нечетким контуром.
Синдром патологического содержимого мочевого пузыря. При этом в мочевом пузыре визуализируются аморфные эхогенные структуры, либо отдельные аморфные гиперэхогенные структуры, указывающие на наличие в просвете пузыря крови, солевой взвеси или детрита. Визуализация в мочевом пузыре четко очерченных, как правило, перемещающихся гиперэхоструктур с эффектом акустической тени указывает на наличие конкрементов. Наличие фиксированной гиперэхоструктуры в проекции устья мочеточника указывает на вклиниване конкремента в его устье. В редких случаях за конкременты принимаются введенные в просвет мочевого пузыря инструменты или инородные тела.
Синдром поражения стенки мочевого пузыря. Проявляется появлением неровности внутреннего контура стенки мочевого пузыря, сочетающегося с ограниченным участком утолщения стенки, в котором слои стенки либо прерываются, либо не дифференцируются. Нередко сопровождается наличием в просвете мочевого пузыря посторонних эхогенных включений (кровь, детрит). Синдром указывает на наличие опухолевого поражения стенки мочевого пузыря. Следует дифференцировать с явлением трабекулярности стенки пузыря, являющейся проявлением гипертрофии его мышечного слоя.
Ядерно-магнитно-резонансный метод при заболеваниях почек и мочевыводящих путей
Суть этого метода можно представить таким образом: если объект, который содержит протоны поместить в постоянное магнитное поле и облучать переменным электромагнитным полем соответствующей частоты, то будет наблюдаться поглощение протонами энергии переменного поля, то есть поглощение носит резко резонансный характер. Поглощение квантов энергии обеспечивает переход протонов на верхний энергетический уровень с изменением ориентации их магнитных моментов на противоположную. Избыток энергии быстро теряется ими в форме электромагнитного излучения той же частоты и протоны опять переходят на нижний энергетический уровень. За время действия такого переменного радиочастотного поля проходит процесс поглощения – излучение его энергии протонами. Это и есть явление ядерно-магнитного резонанса. Электромагнитное излучение, которое выпускают протоны, является основой для получения ЯМР-томограмм. Ткани организма – жировая, мышечная, костная, кровь и т.д. очень отличается одна от другой по химическому составу, биохимических свойствах и содержанию протонов – протонной густоте, что дает возможность получать качественное изображение.
На ЯМР-томограммах визуализируются не только сами почки, но и раздельно корковый и мозговый слои, а также артерии и вены. ЯМР-томография показана при расширениях чашечно-лоханочной системы, обструктивном гидронефрозе и особенно при парацервикальных кистах, которые легко отличить от липоматоза в области почечной ножки. При этом типе кист диагностические возможности ЯМР-томографии и УЗД приблизительно одинаковы. При хроническом гломерулонефрите и хроническом бактериальном нефрите при применении ЯМР выявляются сморщенные почки с отсутствием дифференциации коркового и мозгового слоев и увеличением содержания жировой клетчатки в воротах почки. При поликистозе четко видно увеличенную почку и множественные кисты.
К недостаткам метода можно отнести невозможность выявления кальцинатов и наличие линейных краевых артефактов в зоне перехода паренхимы почки в паранефральную клетчатку.
Метод дает возможность получить послойное изображение почек во фронтальной, сагитальной и аксиальной проекциях. В отличие от КТ, на МР-томограммах четко отличаются корковый и мозговой слои почек. Чашечки и лоханки, которые содержат мочу, выделяются, как образование малой плотности. Ребра и скопления газа в кишечнике не мешают исследованию, как это имеет место при сонографии или КТ. Внутривенное введение парамагнитного вещества, например магневиста, существенно увеличивает интенсивность изображения паренхимы, и выявление в ней патологических новообразований.
Достаточно четко видно на МРТ мочевой пузырь, в том числе и такие его отделы, как дно и верхнюю стенку, которые плохо видны на КТ.
Радионуклидный метод обследовани почек и мочевыводящих путей
Радионуклидный метод обследования почек и мочевыводящих путей, или радионуклидная диагностика, является одним из методов, которые имеют широкое применение в клинической практике благодаря их физиологичности и высокой информативности. Методики радионуклидной диагностики можно подать за такой схемой:
|
Методики радионуклидной диагностики при заболеваниях почек и мочевыводящих путей |
||
|
Ин виво |
Ин витро |
|
|
функциональные |
морфологические |
Радиоиммунологический анализ бета-2-макроглобулина |
|
радиометрия остаточной мочи |
сканирование почек |
радиоиммунологический анализ ренина, ангиотензина, альдостерона, вазопресина |
|
радионуклидная ренография (реноцистография) |
статическая сцинтиграфия почек (нефросцинтиграфия) |
Радиоиммунологический анализ ПТГ, кальцитонина, витамина Д3 |
|
динамическая сцинтиграфия почек (реносцинтиграфия) |
||
|
радионуклидная ангионефросцинтиграфия |
||
Методики радионуклидной ин виво диагностики при заболеваниях почек и мочевыводящих путей
Радиометрия остаточной мочи применяется для обследования нижних отделов мочевыводящих путей. Показаниями к применению этого метода является нарушение проходимости пузырьково-уретрального сегмента при склерозе шейки мочевого пузыря, аденоме и склерозе простаты, клапанах задней уретры, гипертрофии семенного горба. Определение остаточной мочи является методом выбора при структурах уретры. Суть метода заключается в измерении радиоактивности над мочевым пузырем к и после мочеиспуска.
Преимущество радионуклидного метода над катетеризацией пузыря заключается в исключении инфицирования и травмирования нижних отделов мочевых путей. При субвезикальных нарушениях оттока мочи, когда провести катетеризацию технически невозможно, радиометрия остаточной мочи является методом выбора. Следует заметить, что определение остаточной мочи у больных с ХПН имеет свои особенности. Методика является достоверной лишь в этом случае, если количество выведенной мочи не менее 180 мл. во взрослых и 100 мл. у детей.
Радионуклидная ренография – методика радионуклидного обследования функции каждой почки в частности. В клинической практике из всех существующих методик радионуклидного обследования почек имеет наиболее широкое применение. Ее суть заключается во внутривенном введении радиофармацевтических препаратов, которые поглощаются почками из тока крови, концентрируются в них и выводятся с мочой, что дает возможность оценить секреторно-экскреторную функцию каждой почки в частности. Чувствительные датчики, размещенные над почками дают возможность регистрации поступления и выведения радионуклида из них и позволяют количественно определить взнос каждой почки в функцию выделения. Информацию о состоянии почек получают в виде кривых, какие доступные для математической обработки, что дает возможность значительно объективизировать полученные данные.
Из радиофармацевтических препаратов наиболее широко применяется гипуран меченный І131, который выводится почками в неизмененном виде. Препарат экскретируется проксимальными отделами канальцев.
При интерпретации ренограмм используют их качественный и количественный анализ. Качественный анализ ренограмм дает возможность оценить форму кривой. Выделяют следующие типы ренограм: нормальный, обструктивный, паренхиматозный, смешанный, изостенуричный, афункциональный. Невзирая на элементы субъективизма при оценке типа ренограммы, такое деление достаточно надежный в клинической практике и он имеет широкое применение.
Количественный анализ ренограмм предусматривает расчет численных показателей, обязательными из них являются следующие: период максимального накопления радиофармпрепарата почками (Тмакс.), период полувыведения препарата из почки (Т1/2), амплитуда ренограммы, соотношение этих показателей слева и справа, показатель Винтера.
В норме показатели ренограмм следующие: Тмакс. = 3,2±0,15 мин., Т1/2 = 7,2±0,48 мин., амплитуда ренограмм = 83,4±3,0 имп/с, показатель Винтера = 43,1±1,67 %.
Применяются и другие амплитудно-часовые показатели:
– показатель секреции – отношение максимальной амплитуды кривой к амплитуде на 2-1 минуте. В норме этот показатель не меньше 1,25.
– показатель экскреции – отношение амплитуды на 10-ой или 20-ой минутах к максимальной амплитуде. В норме этот показатель равняется соответственно 0,52±0,11 и 0,16±0,04.
Показатель Винтера – это период полуочистки крови от радиофармпрепарата, для его расчета устанавливается отдельный датчик над областью сердца, который записывает отдельную кривую.
Радионуклидная реноцистография – отличается от ренографии тем, что датчики устанавливаются не только над почками и сердцем, но и мочевым пузырем. Кривая над мочевым пузырем является результирующей. Она выражает суммарную способность выделения почек. Показаниями к проведению реноцистографии являются рефлюксы. При этом появляется синхронное повышение уровня радиоактивности над экскреторным сегментом ренограммы и снижение его над накопительным сегментом пузырной кривой.
Динамическая сцинтиграфия почек (реносцинтиграфия) – методика обследования функции почек с применением гамма-камеры с компьютерной системой, что дает возможность одновременно получить изображение почек с последующей обработкой полученных данных на компьютере. В отличие от ренографии при применении этого метода исключаются ошибки связанные с неточностью центрации детекторов, неодинаковой эффективностью подсчета импульсов. Кроме того, гамма-камера является более чувствительным аппаратом по сравнению с радиодиагностической установкой для ренографии, а оснащение ее компьютером позволяет значительно объективизировать получаемую информацию.
Реносцинтиграфию проводят с применением радиофармацевтических препаратов, которые быстро элиминуют почки: І131гипуран, 99мТс-ДТПА, 99мТс-пентатех, 113мИн-ДТПА и др.
Показания к реносцинтиграфии достаточно широкие. Они включают всю урологическую и нефрологическую патологию, а также много других заболеваний, что нуждаются при лечении в контроле по состоянию почек. Абсолютных противопоказаний практически нет. Ангионефросцинтиграфия – методика динамического обследования почек, которая дает возможность получить изображение сосудистого русла почек. Ее суть заключается во внутривенном введении струйно в малом объеме (1 мл) радиофармпрепаратов меченых 99мТс (ДМСА, ДТПА) активностью 370-555 МБк с последующим получением сцинтиграмм. При неизмененной функции почек и сосудов на ангиосцинтиграммах появляется изображение аорты (брюшной), зона ее бифуркации, визуализируются почечные артерии. После визуального пересмотра ангиосцинтиграмм, их поддают компьютерной обработке по специальным программам с вычетом числовых показателей.
Показаниями к проведению ангионефросцинтиграфии являются подозрение на очаговую патологию почек (опухоль, киста) с целью дифференцирования степени кровоснабжения в зоне очаговых изменений; подозрение на почечную гипертензию, а именно реноваскулярную; для оценки проходимости анастомоза после пластических операций на почечных сосудах.
Сканирование и статическая сцинтиграфия почек (нефросцинтиграфия) – являются разновидностью статической визуализации почек благодаря фиксации радиофармацевтических препаратов в функционирующей паренхиме почек, которые не выводятся с мочой, а распадаются в основном за счет физического распада. При этом получают информацию об анатомотопографических особенностях почек, выявляют очаговую патологию, проводят относительную оценку количества функционирующей паренхимы каждой почки в частности.
Для статической визуализации почек используют препараты ртути (197Нg-промеран), 99мТс-ДМСА (димеркаптосукцинацетат), 99мТс-цитон.
Показаниями к статической визуализации почек является подозрение на очаговый процесс в паренхиме почек (опухоль, киста, туберкулез), на аномалию почек, патологически подвижную почку, при необходимости уточнения объема и функционирующей активности почечной ткани (особенно при ренографии “немых почках”), для дифференциальной диагностики между опухолью почки и опухолями брюшной полости и забрюшинного пространства.
Противопоказаниями к применению этой методики является беременность, выраженная почечная недостаточность (креатинин плазмы выше 0,5 ммоль/л), общее тяжелое состояние больного.
Статическая визуализация почек всегда проводится после их динамического обследования.
Методики радионуклидной ин витро диагностики при заболеваниях почек и мочевыводящих путей.
Внедрение в нефрологию и урологию методики радиоиммунологического анализа дало возможность раскрыть механизмы гормональной регуляции функции почек, определить роль простагландинов и циклических нуклеотидов, досказать роль каликреинкининовой системы в регуляции почечной гемодинамики, артериального давления и экскреции натрия. Благодаря этому был выяснен патогенез многих почечных нарушений, разработанные пути их профилактики, своевременной диагностики и патогенетически обоснованной терапии.
Одним из важных критериев нормально функционирующих почек является уровень бета-2-микроглобулина крови, который контролируется двумя процессами: скоростью синтеза и скоростью выведения. Повышение уровня бета-2-микроглобулина в крови означает либо увеличение его синтеза, либо снижение скорости гломерулярной фильтрации, тогда, как повышение его уровня в моче означает нарушение канальцевой реабсорбции. Определение его концентрации в крови и мочи дает возможность оценить степень прогресса почечной недостаточности, своевременно предусмотреть кризисы пересаженной почки, провести дифференциальную диагностику канальцевой и гломерулярной протеинурий, а также инфекций верхних (пиелонефрит) и нижних отделов мочевыводящих путей.
Другой аспект применения радиоиммунологического анализа в уронефрологии связан с диагностикой реноваскулярной гипертензии и включает определение основных компонентов системы ренин-ангиотензин (ренина, ангиотензина П, альдостерона, вазопрессина).
Одной из наиболее важных проблем уронефрологии является оценка состояния фосфорно-кальциевого обмена и показателей его гормональной регуляции. Радиоиммунологический анализ паратгормона, кальцитонина, витамина Д3 дает возможность своевременно диагностировать вторичный гиперпаратиреоз и почечную остеодистрофию, осуществлять их профилактику и патогенетически обоснованную терапию.
Нефротропные РФП
|
Ренография |
Канальцевая секреция |
131І-гипуран |
|
Динамическая реносцинтиграфия |
Канальцевая секреция клубочковая фильтрация |
131І-гипуран 99mТс-ДТПА (пентатех, ТСК-6) 113mИn-ДТПА (пентаинд) 99mТс-цитон (цитратех) |
|
Сканирование почек, статическая нефросцинтиграфия |
Клубочковая фильтрация и канальцевая секреция остеотропными РФП |
197Нg-промеран 99mТс-ДМСА (технемек, ТСК-12) 99mТс-цитон (цитратех) 99mТс-ДТПА 99mТс-пирофосфат (фосфон, пирфотех) 67Ga-цитрат |
|
Ангионефросцинтиграфия |
99mТс-ДМСА 99mТс-ДТПА 99mТс-цитон |
Термографический метод обследования почек и мочевыводящих путей
Суть метода заключается в том, что каждый орган представляет собой источник теплового (инфракрасного) излучения, которое можно зарегистрировать посредством специального прибора – термографа и воспроизвести изображение на экране электронно-лучевой трубки. Полученное изображение (термограмма) показывает распределение тепла на поверхности тела человека. А оно в свою очередь зависит от особенностей кровоснабжения и обменных процессов в ниже размещенных органах и тканях.
По термограмах можно диагностировать воспалительные процессы почек и опухоли почек, так как над этими патологическими процессами наблюдаются очаги гипертермии.
Однако, термографичный метод, невзирая на его простоту, не приобрел такого распространение, как радиологический или ультразвуковой и имеет пока еще достаточно ограниченное применение.
Лучевая семиотика заболеваний мочевыделительной системы.
Аномалии развития почек и мочевыводящих путей могут протекать скрыто без клинических симптомов. Но они встречаются достаточно таки часто, иногда в них развивается инфекционный процесс образуются камни, иногда их можно принять за опухоль, с соответствующими последствиями.
Аплазия почки. Встречается достаточно редко. Аплазированная почка не имеет лоханки и сформированной почечной ножки. Представлена комочком фибролипоматозной тканью или фиброкистозной массой. При всех лучевых методах исследования изображения почки отсутствует. Прямым симптомом врожденного отсутствия почки является полное отсутствие почечной артерии при ангиографии на стороне поражения, а не ее ампутация на том или другом уровне.
Гипоплазия почки. Представляет собой нормально сформированный орган в миниатюре. Она имеет четкие контуры, правильную форму, правильно сформированный чашечно-лоханочный комплекс. При использовании методики “усиления” при КТ хорошо дифференцируются корковый и мозговый слои почек. Функция почки несколько снижена, но сохранена. Другая почка, как правило, больших размеров и нормально функционирует. Дифференциальную диагностику нужно проводить с уменьшенной почкой в результате развития нефросклероза.
Дистопия почек. Вариантов аномалий положения почек есть много. Почка может быть размещена на уровне поясничных позвонков – поясничная дистопия, на уровне подвздошных костей – подвздошная дистопия; в малом тазу – тазовая дистопия; на противоположной стороне – перекрестная дистопия. При перекрестной дистопии происходит срастание почек полюсами – в результате чего образуется L-подобная или S-подобная почки, или подковообразная почка. Лучевые методы исследования дают исчерпывающую информацию о положении почек. Следует помнить, что дистопирована почка имеет короткий мочеточник, чем отличается от опущенной почки.
Удвоения лоханки и мочеточников. Здесь тоже может быть много вариантов. Иногда два мочеточника от одной почки могут входить в мочевой пузырь раздельно, а иногда сливаются в один. Бывает расщепление и в дистальном отделе лоханок и мочеточников. Ретроградная восходящая пиелография дает возможность четкого изображения лоханок и мочеточников, следовательно правильно поставить диагноз.
Ахалазия мочеточника. Возникает в результате нарушения функции устья мочеточника, из-за чего происходит возвращение мочи из мочевого пузыря. Просвет мочеточника лоханки и чашек равномерно увеличен. Наилучше вуыявляются на восходящей ретроградной пиелограмме.
Дивертикул мочевого пузыря вияляется как дополнительное образование связанное шейкой с полостью мочевого пузыря. Наилучше выявляется при цистографии.
Уретероцеле – является своеобразной грыжей мочеточника возле его входа в мочевой пузырь, в отличие от дивертикула, который размещенный в стенке мочевого пузыря изолировано. Также оказывается при цистографии.
Аномалии кровеносных сосудов. Практическое значение имеет дополнительная артерия, которая давит на мочеточник, утрудняет отток мочи и вызывает вторичное расширение лоханки и чашек вплоть до развития гидронефроза.
На урограммах отмечается перегиб и сужение мочеточника в месте перекреста его с аберантным сосудом. Исчерпывающий ответ можно получить лишь при селективной ангиографии.
Поликистоз почек тоже относят к аномалиям развития. Это своеобразное состояние, когда в паренхиме почек образуются множественные кисты не связанные с чашечками и лоханкой. Выявляются при сонографии и КТ. На сонограммах кисты оказываются как округлые эхонегативные образования, которые находятся в паренхиме и оттесняют чашки и лоханку. На компьютерных томограммах при поликистозе почки увеличены в размерах, неправильной формы, с волновыми, неровными контурами. Структура паренхимы неоднородная в результате наличия множественных кист, наполненных жидкостью с плотностью 0-15 ед.Н. (плотность жидкости), паренхима сохранена в виде тонких лент между кистами, иногда между кистами имеются перегородки с отложением известки. В лоханках нередко бывают камни. Часто поликистоз почек соединяется из поликистозом печени.
Травматические повреждения почек и мочевыводящих путей.
Повреждения почек возникают при тяжелых травмах живота, поясничной области и таза, и часто соединяются с травмами соседних органов и костей.
Обследование пациента целесообразно начинать с обзорной рентгеноскопии и рентгенографии, при которых оценивают состояние опорно-двигательного аппарата, легких, диафрагмы, органов брюшной полости. До изолированных повреждений почки относят ее забой с образованием субкапсулярной гематомы, нарушения целости чашечно-лоханочной системы, разрыв почечной капсулы с образованием забрюшинной гематомы ее отрыв.
На обзорной рентгенограмме субкапсулярная гематома почки проявляется увеличением тени почки с сохранением ее контуров. Прямые доказательства наличия крови под капсулой можно получить при ультразвуковом исследовании – сонографии и КТ. Преимущество следует отдать КТ, которая позволяет провести оценку состояния смежных органов. На КТ размер почки увеличивается. В перерезе она деформируется. Вдоль края почки под капсулой отмечается лента в виде полумесяца сниженной плотности. При контрастном усилении проходит уплотнение капсулы гематомы. Отмечается также уплотнение окружающей почки клетчатки, утолщение почечной фасции.
Разрыл почки с кровоизлиянием и истоком мочи в околопочечную клетчатку ведет к исчезновению тени почки на обзорной рентгенограмме и контура большой поясничной мышцы на стороне ранения.
Почечная колика.
Почечная колика обусловлена растяжением лоханки через нарушение оттока мочи, что может быть обусловлено закупориванием или сжатием извне верхних мочевых путей. В большинстве случаев причиной закупорки бывает камень, но может быть и сгусток крови или слизи. Сжатие мочеточника может быть обусловлено опухолью.
Обследование больного с почечной коликой должно начинаться с ультразвукового сканирования. Для колики характерно расширение лоханки на стороне приступа колики. В лоханке или мочеточнике, как правило, выявляют камень. Самое простое камень выявить при нахождении его в лоханке. Конкременты размерами более 0,5 см выделяются на сонограммах, как эхопозитивные образования с четкими очертаниями, сзади которых остается акустическая дорожка. Камни размером менее 0,5 см затруднительно выявить при сонографии. Достаточно сложно выявить камень в мочеточнике. Удается это сделать лишь при его размещении в тазовой части мочеточника в пределах 4-5 см от его устья.
При неясных данных сонографии, выполняют обзорную рентгенографию почек и мочевыводящих путей. Большинство почечных камней состоит из неорганических солей – оксалатов и фосфатов, что хорошо поглощают рентгеновское излучение и их видно на снимках. Анализируя рентгенограмму, определяют положение камней, их количество, форму, размеры, структуру. Величина и форма камней может быть разнообразной. Крупный камень иногда повторяет форму чашек и лоханки и напоминает коралл, это т.н. коралловидный или “коралловый камень”. В мочевом пузыре камень имеет шаровидную форму.
Следующим этапом обследования больного с почечной коликой является урография. С ее помощью подтверждают принадлежность камня к мочевым путям и уточняют его местонахождение. Одновременно урография дает возможность оценить анатомическое состояние почек и мочевыводящих путей.
При рентгенонегативных камнях на урограммах оказывается дефект наполнения мочевых путей с четкими контурами.
Для оценки функционального состояния почек, а именно оценки резервных возможностей функционирующей паренхимы применяется ренография или динамическая сцинтиграфия. На стороне поражения отмечается обструктивный тип ренограмм. Чем более крупный подъем кривой, тем более сохранена функция почки.
Лучевые исследования широко применяются для контроля за эффективностью вмешательств на почках. В последнее время развивается способ дробления камней в почках – экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия – дробление камней с помощью ультразвука. Сонограммы и ренограммы помогают оценить результаты вмешательства и выявить возможные осложнения.
Закупорка или сдавление верхних мочевых путей ведет к расширению чашечно-лоханочной системы. Прежде всего наступает расширение лоханки – пиелоэктазия. Потом к нему присоединяется расширение чашек – гидрокаликоз. Если причина нарушения оттока мочи не ликвидирована, то развивается стойкое и нарастающее расширение всей чашечно-лоханочной системы, что приводит к атрофии паренхимы почки. Такое состояние называется гидронефротической трансформацией или гидронефрозом.
Определяют гидронефроз лучевыми методами исследования – сонографией, урографией, сцинтиграфией. Лучевые симптомы гидронефроза – увеличение почки, расширение чашечно-лоханочного комплекса, атрофия почечной паренхимы, резкое снижение или потеря функции почки.
Причиной гидронефроза, как правило, имеется камень, что закупоривает мочеточник. Если же его не выявили, то следует провести ангиографию, чтоб исключить другие причины, прежде всего дополнительную почечную артерию, которая пережимает мочеточник.
Нефрогенная артериальная гипертензия.
Причины артериальной гипертензии: первая – нарушение притока артериальной крови к почке, как следствие стеноза почечной артерии через фибромускулярную дисплазию, атеросклероз, тромбоз, перегиб при нефроптозе, аневризма. Эту форму артериальной гипертензии называют вазоренальной. Вторая причина – поражение внутрипочечного кровотока при гломерулонефрите или хроническом пиелонефрите. Это так называемая паренхиматозная форма артериальной гипертензии.
Тактика лучевого исследования больных с артериальной гипертензией зависит от технического оснащения лечебного заведения. Оптимальным имеется сонография, КТ и динамическая сцинтиграфия почек, что дает возможность выяснить как анатомическое, так и функциональное состояние почек. Другим вариантом при слабом оснащении является экскреторная урография и ренография на многоканальном радиометре. При урографии у больных вазоренальной гипертензией отмечается задержка контрастирования пораженной почки, ее уменьшение, раннее появление и длительное существование нефрографической фазы. На ренограмме увеличивается время достижения пика кривой и замедляется выведение РФП.
На втором этапе исследования проводят ангиографию, анализируя изображение главного ствола почечной артерии и ее ветвей, делают вывод о состоянии кровотока. При атеросклерозе может быть выявлена бляшка, которая суживает просвет артерии. При фибромускулярной дисплазии находят концентрическое сужение артерии в средней или дистальной трети почечной артерии. Тромбоз и эмболия ведут к полной непроходимости сосуды. Легко диагностируется и аневризма артерии. В современных клиниках успешно используется дигитальная субтракционная ангиография, которая может быть применена даже в амбулаторных условиях.
Алгоритмы лучевого исследования.
Приступ почечной колики
Ультразвуковое сканирование
Обзорная урография
Экскреторная урография
Гематурия
Ультразвуковое сканирование живота, таза
Обзорная урография
КТ
ТРУЗИ
Забрюшинныее объёмные образования
Ультразвуковое сканирование
Цветной допплер
Экскреторная урография КТ
МРТ
Нефрогенная артериальная гипертонм
Дуплексная сонография
Почечная ангиография
Нефросцинтиграфия
Источники информации:
А – Основные:
1. Линденбратен Л.Д, Королюк. И.П. Медицинская радиология (основы лучевой диагностики и лучевой терапии). Учебник для студентов мед. вузов. М., Медицина, 2000, с.-349-384,.499-521.
2. Лучевая диагностика. Учебное пособие к практическим занятиям для студентов медвузов. Под ред. Б.Н.Сапранова. Ижевск, 2010, с. 123-134.
3. Основы лучевой диагностики: учебно-методическое пособие для студентов медицинских вузов / Л. П. Галкин, А. Н. Михайлов. – 2-е изд., доп. и перераб. – Гомель: УО «Гомельский государственный медицинский университет», 2007, с. 243-264.
В – Дополнительные:
1. Васильев А.Ю., Ольхова Е.Б. Лучевая диагностика. Учебник для студентов педиатрических факультетов. М., «ГЭОТАР-Медиа», 2008. – 680 с.
