Подготовка к практическому занятию 5:
«Лучевая диагностика неотложных состояний в пульмонологии и неспецифических воспалительных заболеваний легких и плевры.
Лучевая диагностика туберкулеза органов дыхания. Лучевая диагностика опухолей легких.»
Диагностические возможности лучевых методов исследования
Рентгенологические методы исследования.
Ведущий и основной метод диагностики заболеваний органов грудной полости – рентгенологический, позволяющий визуализировать структурные элементы легких и их патологические изменения.
Рентгеновское исследование является частью общеклинического исследования, призвано дополнять и расширять сведение о больном. Поэтому, прежде чем изучать рентгеновские данные, необходимо знать клиническую картину заболевания.
Ренгенопульмонология отличается наибольшим количеством непатогномоничных изображений, требующих порой нелегкой дифференциации.
В то же время, толкование патологических изменений, обнаруживаемых при рентгеновском исследовании, возможно только при знании анатомо-морфологических и функциональных изменений, возникающих при различных патологических состояниях. Общепринятым является мнение, что рентгеновское исследование должно визуализировать и дать объяснение анатомо-функциональным патологическим изменениям в больном организме. Новые методы исследования нисколько не умаляют, а наоборот, подчеркивают это, так как появилась возможность разностороннего изучения патологического процесса.
Рентгеноскопия (просвечивание). Метод визуального изучения изображения на светящемся экране. Предполагает исследование больного в темноте. Врач-рентгенолог предварительно адаптируется к темноте, больной устанавливается за экран. Изображение на экране позволяет, прежде всего, получить сведения о функции легких – подвижности, соотношении с соседними органами и т.д. Морфологические особенности при просвечивании не документируются, заключение только по просвечиванию во многом субъективно, зависит от квалификации рентгенолога. Лучевая нагрузка при просвечивании довольно велика, поэтому его проводят только по строгим клиническим показаниям. Проводить профилактическое обследование методом просвечивания запрещено. В настоящее время все шире распространяются методы с усилителями рентгеновского изображения (УРИ, ЭОП). Это специальные приборы, позволяющие с помощью электронно-оптического преобразования и усиления получать яркое изображение изучаемого обьекта на экране телевизионного монитора с малой лучевой нагрузкой пациента. Применяя УРИ, можно проводить рентгеноскопию без темновой адаптации, в незатемненном кабинете и, что самое главное, при этом резко снижается доза облучения больного.
Рентгеноскопия исспользуется для того, чтобы определить необходимость и характер специальных проекций с целью лучше исследовать неясные затемнения. Она может быть также полезна в оценке подвижности диафрагмы. Парез диафрагмального нерва вызывает подъем купола диафрагмы на пораженной стороне. Когда больной глубоко вдыхает через нос при закрытом рте, при рентгеноскопии видно опускание диафрагмы на здоровой стороне. На стороне поражения увеличение внутрибрюшного давления приводит к тому, что расслабленная половина диафрагмы быстро поднимается вверх, т.е. совершает противоположное движение. Это служит доказательством паралича диафрагмального нерва, который может быть признаком прорастания нерва опухолью средостения.
Наиболее доступным способом получения изображения легких для большинства населения является рентгенография в стандартных проекциях. К томографии следует прибегать только для получения информации, которая может значительно повлиять на лечение.
Рентгенография органов грудной клетки – наиболее часто выполняемое радиологическое исследование. Рентгенография легких часто производится не только по поводу заболеваний самих легких, но и при ряде заболеваний других органов, которые неблагоприятно влияют на легкие опосредованным образом. Кроме того, рентгенограммы органов грудной клетки часто выполняют в качестве рутинной диагностической процедуры перед операциями.
Обычная рентгенография грудной клетки осуществляется в прямой и боковой проекциях, при положении больного стоя, если это возможно. Использование двух проекций облегчает выявление и локализацию патологического процесса. Рентгенография в прямой проекции делается при глубоком вдохе и направлении лучей сзади наперед.
Наиболее важными методиками исследования, которые можно проводить для дополнения рентгенограмм в прямой и боковой проекциях, являются: рентгенограммы в косых проекциях, боковых проекциях (т.е. лежа), рентгенограммы в прямых проекциях на выдохе, снимки повышенной жесткости, снимки в положении лордоза, рентгеноскопия и томография.
Боковые проекции обычно выполняются при горизонтальном направлении рентгеновских лучей, т.е. они дают фронтальную проекцию больного, лежащего на боку (латерография). Цель этой методики состоит в выявлении небольших количеств плевральной жидкости, которая скапливается и становится видимой в наиболее низко расположенных отделах плевральной полости.
Рентгенограммы на выдохе делаются для выявления слабо выраженного пневмоторакса. При уменьшении объема плеврального пространства во время выдоха (из-за подъема купола диафрагмы) давление небольшого количества заключенного там воздуха увеличивается, поэтому край легких оттесняется от грудной клетки и таким образом этот воздух выявляется.
При дигитальной рентгенографии органов грудной клетки соответствующая информация подается в цифровой электронной форме и представляется на мониторе.
С помощью рентгенограмм легких можно выявить как различные заболевания, так и степень их выраженности. Рентгенограммы также исспользуются в отделениях интенсивной терапии для оценки общего состояния больного, т. к. с их помощью можно получить дополнительную информацию о таких факторах, как баланс жидкостей.
В то время как обычная рентгенография легких все еще остается наиболее распространенным диагностическим исследованием, значение специальных методик, таких как бронхография, томография и ангиография, в настоящее время существенно понизилось. В значительной степени это произошло благодаря компьютерной томографии, которая находит все большее распространение для оценки патологических состояний легких, их корней и средостения
Рентгенография является основным лучевым методом исследования больных с предролагаемой патологией легких. Начинается с выполнения снимка в прямой проекции, при ортопозиции пациента, после чего рентгенолог оценивает полученную информацию и определяет дальнейшую тактику обследования: назначется снимок в правой или левой боковой проекции, или выбирается какой-то дополнительный метод рентгенологического или лучевого исследования. Кроме снимков в стандартных проекциях применяют рентгенографию в других позициях пациента: гиперкифоз (больной наклоняет туловище вперёд таким образом, чтобы кончики пальцев доставали колен) – для детального изучения верхушек легких, что имеет значение при поиске туберкулезных очагов в легких; латерография (снимок в прямой проекции на «больном» боку) – для поиска небольших количеств жидкости в плевральной полости, для дифференциации малых выпотов от фиброзной облитерации синусов; контрлатерография (снимок «больного лёгкого» в прямой проекции на здоровом боку) – для дифференциации истинной милиарной диссеминации (метастазы, пневмокониоз, туберкулёз), от псевдодиссеминации при застойных явлениях в млом круге кровообращения, при интерстициально-очаговых поражениях легких (альвеолиты); трохография (снимок в прямой проекции при горизонтальном положении больного) – для исследования тяжелых больных, для дифференциации застойных пневмоний от отёка легких.
Флюорография. Метод массовых проверочных рентгенологических исследований легких, применяемый с целью выявления скрыто текущих заболеваний, в первую очередь, туберкулёза и рака лёгкого. В отличие от рентгенографии здесь изображние получают на широкоформатной плёнке (6х6 или 10х10 см), которое снимается с флюоресцирующего экрана. Согласно нормативным документам у нас в стране массовые флюорографические обследования проводятся с 14 лет один раз в два года. Однако есть группы риска населения, которым флюорографические исследования должны проводиться ежегодно: лица, контактирующие с больными активной формой туберкулеза; лица с аномалиями развития легких; курильщики; работники производств, связанных с вдыханием пылевых частиц; работники детских дошкольных учреждений и общепита; асоциальные элементы.
В настоящее время плёночная флюорография активно заменяется на цифровую флюорографию, которая имеет ряд преимуществ: меньшая себестоимость, меньшая лучевая нагрузка (в 5-10 раз в сравнении с плёночной), удобство архивирования, экономичность, возможность проведения дистанционных консультаций.
Функциональная рентгенография легких. Существует в двух вариантах: рентгенореспираторная проба (снимки по Соколову) – две обзорные рентгенограммы на вдохе и выдохе, и снимок с пробой Вальсальвы – обзорная рентгенограмма при полном выдохе с попыткой вдоха. Рентгенограммы по Соколову эффективны при подозрении на аномалии легких (гипоплазия легкого, сосудистые мальформации), при подозрении на бронхостенозы I и II ст., при ХОБЛ). Снимки с пробой Вальсальвы помогают в дифференциации истинной миллиарной диссеминации от псевдодиссеминации, при сосудистых аномалиях легкого.
Линейная томография. Метод получения снимков отдельных слоев легких (tomos – слой). Метод применяется для уточнения структуры патологического очага и характера его контуров, а также для выявления структур грудной клетки, которые на рентгенограммах не видны вследствие особенностей рентгеновского изображния (трахея и бифуркация трахеи, главные и долевые бронхи, объёмные образования средостения). В настоящее время линейная томография активно вытесняется компьютерной томографией.
Средний «срез» в прямой проекции производится на уровне поло- вины передне-заднего размера грудной клетки. На этом уровне видны бифуркация трахеи и крупные бронхи, узлы средостения и образующие в этой зоне патологические тени. Последующие снимки проводятся на основе изучения первого, ориентировочного «среза», причем шаг томографирования смещается вперед или назад.
Бронхография. Рентгенологический метод визуализации бронхов с помощью контрастных препаратов. Применяется при подозрении на аномалии развития бронхов (стенозы, бронхоэктазы, муковисцидоз), при хроническом бронхите в случае подозрения на формирование бронхоэктазов. В настоящее время для поиска бронхоэктазов более эффективна компьютерная томография, поэтому метод уходит в историю.
Ангиопульмонография. Метод контрастного изучения сосудов легких, применяется при аномалиях развития сосудов легких (АВА – артериовенозные аневризмы, гипоплазия легочной артерии, варикоз вен лёгкого), при ТЭЛА (тромбоэмболия легочной артерии), иногда при злокачественных новообразованиях легких для уточнения распространенности опухолевого процесса. В качестве контрастного вещества применяют водорастворимые контрастные вещества – телебрикс, ксенетикс, омнипак, которые вводят с помощью автоматического инъектора после зондирования легочных сосудов.
Легочная ангиография исспользуется для визуализации легочных артерий и вен. Катетер продвигается в легочную артерию под контролем флюороскопии, ЭКГ и при слежении за давлением в сосудах. После инъекции контрастного вещества производится серия последовательных снимков, чтобы проследить его прохождение через систему легочного кровообращения.
Основные показания — подозрение на эмболию легочной артерии, сосудистые аномалии или пороки развития.
1.2. Компьютерная томография.
Преимуществом КТ является возможность получения послойных изображений высокого качества с помощью простой методики, не причиняющей неудобств больному. КТ имеет более высокую разрешающую способность по контрастности, чем обычные методики, и позволяет четко выявить органные структуры средостения. Измерение величин ослабления иногда даст возможность оценить характер тканей (жировая ткань, жидкость без взвеси и т.д.). Часто необходимо визуализировать сосудистые структуры в средостении. При этом сканы КТ выполняются непосредственно после инъекции контрастного вещества в локтевую вену.
Возможность обнаружения небольших округлых теней в легких увеличивается за счет хорошей разрешающей способности по контрастности, например у больных с предполагаемыми солитарными метастазами, когда рассматривается вопрос о торакотомии. КТ в значительной степени заменила обычную томографию, в частности в определении стадии рака легкого. При использовании специальной компьютерной программы (КТ с высокой разрешающей способностью) можно получить детальную картину легочных инфильтратов и диффузных изменений паренхимы. КТ также ценная для обнаружения отграниченных жидкостных или воздушных полостей и для диагностики заболеваний грудных стенок.
КТ-изображения также очень нужны для оценки глубины расположения областей поражения перед игловой биопсией и для планирования дистанционной лучевой терапии.
Метод характеризуется высокой информативностью при заболеваниях легких, и позволяющий отказаться от таких методов, как линейная томография, бронхография, ангиопульмонография. Метод эффективен при сосудистых аномалиях легких; при интерстициальных и очаговых поражениях легких (пневмокониозы, альвеолиты, гранулематозы легких, метастазы), так как даёт возможность точно оценить состояние интерстиция лёгких; при туберкулезе легких (позволяет уточнить форму и распространённость туберкулезного процесса); при новообразованиях легких, средостения и грудной стенки с целью уточнения локализации и распространённости процесса, при ХОБЛ для определения разновидности эмфиземы и выявления бронхоэктазов, при новообразованиях средостения.
Рентгеновская компьютерная томография — оптимальный метод исследования в выявлении поражения лимфоузлов средостения и корней легких при злокачественных процессах в легких и средостении, особенно в случаях увеличения их размеров и склонности к агрегации.
Магнитно-резонансная томография (МРТ)
Эта методика применяется в отдельных случаях, когда обычные рентгенограммы органов грудной клетки в сочетании с КТ оказались не достаточными для постановки диагноза. Преимуществом МРТ является возможность получать послойные изображения в коронарных и сагиттальных плоскостях в добавление к изображениям в поперечной плоскости. МРТ обеспечивает отличную дифференциацию структур средостения, т.к. интенсивный сигнал от жировой ткани средостения на Т1-взвешенных изображениях обеспечивает хорошую контрастность. Более того, слабый сигнал сосудистых структур и дыхательных путей либо его отсутствие обеспечивают видимость этих структур без введения особо ценна, когда подозревается наличие объемных образований в средостении и в контрастного вещества. МРТ корнях легких, и в случаях окклюзии или аневризмы сосудов средостения. Она имеет малую значимость для оценки деталей паренхимы легких, а кальцинаты плевры, легкого и области корней с помощью этой методики обычно не визуализируются.
МРТ уже применяется более 10 лет, но ее клиническое значение для диагностики заболеваний органов грудной клетки все еще уточняется. Более того, указания о предпочтительном использовании МРТ по сравнению с КТ остаются спорными. МРТ можно рассматривать как сравнимый по значимости или более предпочтительный метод по сравнению с КТ при следующих показаниях:
1.Заболевания грудного отдела аорты, включая расслоение стенки аорты и аневризмы.
2.Заболевания вен грудной клетки, включая синдром верхней полой вены, и подозрения на закупорку плечеголовной вены.
3.Заболевания артерий легких, такие как артериовенозные пороки развития.
4.Определение стадии рака легкого при решении таких особых вопросов, как прорастание грудной стенки, опухоли верхнего отдела реберно- позвоночного желоба, прорастание перикарда и структур сердечно-сосудистой системы, дифференциация рецидива опухоли и фиброза после оперативного лечения или лучевой терапии.
5.Определение стадии лимфом и динамическое наблюдение после их лечения.
6. Диагностика плечевого плексита.
7.Опухоли средостения, особенно паракардиальные опухоли и опухоли заднего средостения с возможным интраспинальным распространением.
Является высокоэффективным методом в диагностике заболеваний органов средостения. Визуализируя структуры средостения, особенно крупные сосуды с движущейся в них кровью, МРТ позволяет в ряде случае дифференцировать новообразования средостения (центральный рак легкого, лимфомы) от аневризм крупных сосудов даже без использования контрастных веществ. В диагностике заболеваний самих лёгких МРТ пока применения не нашла.
Ввиду того, что ультразвуковые волны не проникают сквозь альвеолы, исспользование ультразвука в диагностике торакальных заболеваний ограничивается, в основном, исследованием сердца с помощью эхокардиографии (которая обычно проводится в отделении кардиологии), исследованием плевральных выпотов и определенных отделов средостения.
Синдром опеченения лёгочной ткани. В этом случае выявляется ткань лёгкого, по структуре и эхогенности близкая к ткани печени, но с отдельными точечными скоплениями газа. Типично для пневмонии и других воспалительныъх процессов, для склеротических и цирротических про-цессов, для диффузно растущих опухолей, протекающих с явлениями депнематизации лёгочной ткани.
Синдром объемного образования легких. Визуализация объемного образования легкого возможна в случае снижения пневматизации легочной ткани по периферии образования (ателектаз, пневмония и тю д.). На фоне депневматизированной ткани лёгкого объемное образование (солидное или жидкостное) визуализируется отчетливо, аналогично таковым образованиям, выявляемым в любом паренхиматозном органе. В большинстве случаев удается визуализировать абсцессы легких в виде четко очерченных гетерогенных гипоэхогенных образований с прослойкой газа, имеющих выраженную капсулу.
Узловой опухолевый очаг в легком, как правило, визуализировать не удается, т.к. опухоль не приводит к достаточному для адекватного звукопроведения снижению пневматизации ткани лёгкого.
Синдром объемного образования средостения. При сканировании с использованием яремного или надключичного доступа в ряде случаев удается визуалзировать объемное образование верхнего средостения (зоб, тимома, лимфомы, аневрнизма дуги аорты). Интерпретация полученных данных не отличается от таковой при выявлении любого объемного образования.
УЗИ при заболеваниях органов грудной клетки применяется при поиске малых количеств жидкости в плевральных полостях и в клетчатке средостения, при выявлении объемных и жидкостных образований в кортикальных отделах лёгких, причем чувствительность метода очень велика – можно выявить жидкость уже от 15-20 мл. Метод эффективен и при дифференциальной диагностике заболеваниий структур грудной стенки (плевра, ребра, мышцы).
В большинстве случаев ультразвуковое исследование органов грудной клетки и средостения носит вторичный характер по отношению к традиционной рентгенологии. Существенные преимущества эхография имеет как метод контроля при выполнении ряда малоинвазивных вмешательств.
Методика исследования состоит в полипозиционном серошкальном сканировании (В-сканирование) с использованием существующих акустических окон – яремной вырезки, надключичных областей, межреберных промежутков, реже – печени и сердца. Ограничения исследования органов грудной клетки связаны с невозможностью адекватного звукопроведения пневматизированной тканью легкого, в связи с чем, при отсутствии депневматизации легкого, происходит ограничение количества акустических окон для подхода к лёгким.
1.5. Радионуклидные методы.
Изотопное сканирование
Радиоактивное изотопное сканирование часто используется для выявления предполагаемой легочной эмболии.
Производится перфузионная сцынтиграфия посредством внутривенного введения радиоактивных частиц. Размеры частиц таковы, что они “застревают” в легочных капиллярах. С помощью гамма-камеры получается сканограмма легких, содержащих изотоп.
Сниженной радиоактивность может быть за счет легочной эмболии, но также и за счет другой патологии, например междолевой плевральной жидкости, эмфизематозных булл, пневмонии и т.д. Чтобы отличить эмболию от другой патологии со сниженной перфузией, дополнительно проводится вентиляционная сцинтиграфия. Во время этой процедуры вдыхается радиоактивный газ, например ксенон-133. При наличии эмболии (в отличие от других вышеназванных состояний со сниженной перфузией) вентиляция пораженных областей обычно сохранена. Сочетание сниженной перфузии и нормальной вентиляции является показателем наличия эмболии.
Сцинтиграфия легких. Радиоизотопная сцинтиграфия легких позволяет исследовать и измерять показатели перфузии и легочного кровотока. При этом можно получить количественные характеристики, определяющие как суммарную функцию обоих легких, так и функцию одного легкого или любого отдела легкого. Метод основан на введении в кровь макроагрегата альбумина человеческой сыворотки; меченого Тс99м. Принцип метода основан на временной эмболии легочных капилляров микросферами альбумина при пассаже РФП через малый круг кровообращения. Это позволяет выполнить гамма-топографическое исследование легких и судить о состоянии капиллярного кровотока в легких. Метод эффективен при врожденных стенозах легочных артерий, при тромбоэмболиях легочных артерий. Сцинтиграфии с 67Ga применяется для оценки стадии рака легкого.
НОРМАЛЬНАЯ АНАТОМИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ
Грудная стенка
Грудная стенка состоит из костей грудной клетки и окружающих мягких тканей. Форма грудной клетки в значительной степени различается. У очень высоких худых людей рентгенограмма в прямой проекции может создать впечатление о состоянии форсированного вдоха, в то же время у низкорослых людей передне-задний размер велик, и в латеральной проекции грудная клетка представляется бочкообразной. Ключицы должны располагаться симметрично по обе стороны от средней линии. Это важно, так как асимметрия указывает на неправильное косое положение пациента. При таких слегка косых рентгенограммах нередко кажется, что восходящая аорта и рукоятка грудины являются продолжением тени средостения, и это приводит к диагностическим ошибкам.
Встречаются аномалии ребер в виде перемычек между соседними ребрами или Y-образное разветвление ребра (costa bifida) — их можно спутать с затемнениями легких. Шейные ребра обычно соединяются с седьмым шейным позвонком. Они имеют вид выростов, похожих на водопроводный кран, и их концы направлены каудально, нависая над верхушкой легкого.
Прямая обзорная рентгенограмма делается при положении рук на поясе, локти при этом отведены кпереди, чтобы сместить лопатки в латеральном направлении. При недостаточном их смещении нижний край лопаток проецируется на латеральных сегментах легкого, и его можно спутать с патологическим образованием плевры.
Из мягкотканных структур грудной стенки молочные железы образуют наиболее выраженные тени. Большие молочные железы могут привести к недостаточной экспозиции подлежащих легких. После односторонней резекции молочной железы соответствующее легочное поле имеет повышенную прозрачность, и это может быть ошибочно истолковано как патологическое состояние. После мастэктомии легкие и ребра должны быть тщательно осмотрены на предмет наличия метастазов.
Сосок молочной железы можно спутать с округлым затемнением в базальных отделах легких. Это обычно не представляет проблемы, так как оба соска видны симметрично в передней проекции, в то время как в боковой проекции затемнений на соответствующем уровне нет. Можно допустить ошибки, когда грудные мышцы удалены хирургическим путем или атрофичны (например, после полиомиелита), и решить, что соответствующее легкое эмфизематозно или понижена прозрачность противоположного легкого.
Плевра
Париетальная плевра выстилает внутреннюю поверхность грудной полости и ограничивает средостение с боков; в норме она не заходит в междолевые борозды легких. Вокруг ворот легких, содержащих структуры корней, париетальная плевра переходит в висцеральную, которая покрывает медиальную поверхность легких и доли легких. Плевральная полость расположена между листками плевры и в норме окружает все легкое, за исключением области корня.
Борозда между верхней и нижней долями (большая междолевая борозда) имеется с обеих сторон. Справа расположена дополнительная малая междолевая борозда — между средней и верхней долями. Это единственная борозда, видимая в прямой проекции, в то время как борозды между верхними и нижними долями видны и частично накладываются друг на друга в боковой проекции. При КТ-сканировании большие междолевые борозды видны с обеих сторон.
Легкие
Легкие разделяются на доли, доли – на сегменты, которые, в свою очередь, состоят из еще меньших структур – так называемых вторичных долек. Правое легкое имеет три, левое – две доли.
Бронхиальное дерево ветвится – сначала к долям, а долевые бронхи, в свою очередь, делятся на сегментарные, идущие к каждому сегменту.
Нормальные, проходимые для воздуха бронхи не видны вне зоны корня легкого, если только рентгеновские лучи не идут параллельно им. Тогда они могут быть видны в виде кольцеобразных структур.
Нормальный легочный рисунок обычно создается за счет крови, циркулирующей по артериям и венам, которые ветвятся по направлению к поверхности легких. Следовательно, легочный рисунок усиливается, когда сосуды расширены. В вертикальном положении верхние трети легких относительно слабо кровоснабжаются из-за низкого давления в легочных артериях.
Мягкотканныс структуры в подмышечной области и в области плечевого сустава вызывают затемнение верхних отделов грудной клетки на боковых рентгенограммах. В норме прозрачность грудных позвонков для рентгеновских лучей должна усиливаться каудально. Затемнение в задних отделах нижних долей легких может быть часто обнаружено из-за локального понижения прозрачности позвоночного столба.
Диафрагма
Диафрагма берет начало сзади от поясничных позвонков в виде двух ножек, от связки (arcus tendinosus) между позвоночником и самыми нижними ребрами, от ребер сзади и латерально, спереди -от грудины. Волокна идут вверх и в виде ровной дуги по направлению к центральной сухожильной части, которая имеет отверстия для пищевода, нижней полой вены и аорты.
Уровень верхнего купола диафрагмы обычно несколько выше, чем левого, в то время как левый купол имеет более выраженную подвижность, примерно от 5 до 6 см. При полном вдохе верхняя часть диафрагмы находится возле конца VI ребра спереди и между X и XI ребрами сзади.
Задние отделы купола диафрагмы видны только на боковых рентгенограммах. При рентгенографии в боковой проекции контур правого купола диафрагмы в норме может быть прослежен в передних его отделах до грудной стенки, в то время как левый купол диафрагмы скрыт впереди из-за контакта с тенью сердца. Газовый пузырь желудка может помочь различить левый и правый куполы диафрагмы на рентгенограмме, выполненной в боковой проекции. Диафрагма в форме “лестницы” в боковой проекции может быть вариантом нормы.
РЕНТГЕНСЕМИОТИКА
Рентгеновская симптоматика заболеваний легких состоит из изменений легочного рисунка и возникновения затемнений и просветлений вследствие тех или иных нарушений пневматизации легочной ткани, появления жидкости или газа в плевральной полости, а так же изменений в грудной стенке. Анализ этих симптомов, их патоморфологическое истолкование в сопоставлении с данными клиники и составляет существо рентгенодиагностики
Ведущим рентгенологическим синдромом принято считать выявленную теневую картину на изображении, которая может быть обусловлена несколькими патологическими процессами. Симптомы заболеваний дыхательной системы подразделяются на морфологические и функциональные.
К морфологическим симптомам относятся:
симптом затемнения,
симптом патологического просветления,
симптом изменённого лёгочного рисунка.
Симптом патологического корня лёгких
Симптом затемнения является наиболее частым рентгенологическим признаком поражения лёгких и наблюдается при воспалительных процессах в лёгких (пневмонии, туберкулёз), при новообразованиях (тератодермоиды, доброкачественные опухоли, рак легкого), при бронхогенных и паразитарных кистах, при ателектазах и инфарктах легкого, при разрастаниях соединительной ткани (пневмосклерозы, циррозы, плевральные спайки), при скоплении жидкости в плевральной полости. Затемнение описывается исходя из следующих характеристик: положение, число, форма, размер (ПОЧИФОРА), интенсивность, рисунок (структура), контуры (ИНРИКОН).
Симптомы внутрилегочного затемнения (уплотнение легочной ткани бывают:
По количеству: единичны, множественные, односторонние, двусторонние.
По размерам: очаговые тени < 1 cм , инфильтратоподобные тени > 1 cм, крупные, обширные тени.
По форме: округлые (очаговые), округлые (шаровидные), треугольные, пирамидальные, неправильной формы, линзообразные, линейные
По интенсивности: слабой, средней, высокой
По очерченности контуров: четкие, нечеткие.
По структуре: однородные, неоднородные.
Количество теней. Тени могут быть единичными и множественными. Единичные тени возникают при пневмониях, опухолях злокачественных и доброкачественных, туберкулезе, туберкуломах и т.д. Множественные тени возникают при очаговых пневмониях, метастазах злокачественных опухолей и других процессах, сопровождающихся множественными участками поражения легочной ткани. При количестве теней больше 3–4 принято говорить о диссеминации. Этот термин очень часто употребляется во фтизиатрической практике. Различаются ограниченные и распространенные диссеминации. Ограниченная захватывает не больше двух межреберий, распространенная – большой участок.
Мелкие очаговые тени при просвечивании на экране не видны, отмечается только едва различимое диффузное затемнение, в зоне диссеминации плохо виден легочный рисунок. Крупные и средние очаги видны как на снимке, так и при просвечивании. Тени более 1 см в диаметре называют фокусными или инфильтративными тенями. Такие тени вызываются многими процессами, сопровождающимися инфильтрацией легочной ткани или изменениями в грудной стенке, а также наслоениями на плевре.
СИНДРОМ – ТОТАЛЬНОЕ ЗАТЕМНЕНИЕ (можно назвать – обширное затемнение)
П Р И Ч И Н Ы:
1. ЖИДКОСТЬ В ПЛЕВРАЛЬНОЙ ПОЛОСТИ
2. СПАДЕНИЕ ЛЁГОЧНОЙ ТКАНИ ( ОБТУРАЦИОННЫЙ АТЕЛЕКТАЗ)
3. ВОСПАЛИТЕЛЬНАЯ ИНФИЛЬТРАЦИЯ ЛЁГОЧНОЙ ТКАНИ ( ПНЕВМОНИЯ)
ПОЛОЖЕНИЕ ОРГАНОВ СРЕДОСТЕНИЯ:
Не смещены ( пневмония – воспалительная инфильтрация)
Смещены в здоровую сторону ( жидкость в плевральной полости – экссудативный плеврит, гидроторакс, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы)
Смещены в сторону поражения ( обезвоздушивание – ателектаз; пневмосклероз)
Синдром тотального (субтотального) затенения. Под этим синдромом подразумевают затемнение всего лёгочного поля или не менее двух трети его. Важнейшие заболевания, дающие картину данного синдрома: агенезия и аплазия легкого, субтотальные и тотальные пневмонии (крупозная, стафилококковая, казеозная), ателектаз лёгкого (обтурация бронха инородным телом или опухолевым процессом), массивный гидроторакс (выпотной плеврит, гемоторакс), диффузный пневмосклероз, массивные плевральные сращения – фиброторакс, (состояние после пульмонэктомии, панцирное легкое – плащевидный плеврофиброз как без, так и с обызвествлением плевры, диафрагмальные грыжи или врожденные дефекты диафрагмы с выпадением органов брюшной полости в грудную полость.
Описав все признаки патологической тени, необходимо выделить решающие для проведения дифференциальной диагностики или постановки диагноза. К ним относятся:
а) положение органов средостения,
б) структура тени.
Процессы, ведущие к уменьшению объема одной половины грудной клекти (ателектаз, пневмосклероз, плевральные сращения), вызывают смещение органов средостения в сторону затенения. Массивное скопление жидкости в плевральной полости, диафрагмальные грыжи напротив, приводят к смещению средостения в здоровую сторону
Гомогенные затемнения характерны для массивных пневмоний (без распада), ателектазов, гидротораксов, структурные затемнения характерны для деструктиных пневмоний, пневмосклерозов, диафрагмальных грыж, фибротораксов (не всегда).
Ателектаз — состояние легкого или части его, при котором альвеолы не содержат или почти не содержат воздуха и представляются спавшимися. Развивается в функционировавшем до этого легком в результате закупорки бронха опухолью, инородным телом, а также при некоторых других заболеваниях.
Рентгеновское исследование: в первые часы после закупорки бронха тень ателектазированного участка легкого неравномерная. Затем затемнение становится равномерным, треугольной формы, с ровными вогнутыми и четкими контурами, типичной локализации, соответствующей определенной доле или сегменту, объем которых уменьшен. Это влечет за собой увеличение и перемещение смежных частей легкого, а иногда и изменение положения соседних органов (высокое стояние диафрагмы, смещение корня и средостения к области поражения). Наблюдается и сужение межреберных промежутков. Нередко, особенно когда дело касается крупных бронхов, отмечаются рентгенофункциональные симптомы: симптом Гольцкнехта-Якобсона, толчкообразное смещение средостения в больную сторону при резком вдохе (симптом Вестермарка) или симптом кашлевого толчка, коромыслоподобные (парадоксальные) движения куполов диафрагмы при дыхании. Рентгеновская компьютерная томография: гиповентиляция проявляется умеренным расширением, незначительным сближением сосудистых ветвей и нечеткостью их контуров. Показатель плотности легочной ткани в пораженных участках в среднем составляет 624ед.Н (в норме в среднем 760 ед.Н). Полная облитерация просвета бронха сопровождается уменьшением объема ателектазированной части легкого, структура которой гомогенная, контуры ровные, полигональные или слегка волнистые. В зависимости от срока облитерации бронха показатель плотности ателектаза варьирует от – 5 до 23 ед.Н. Часть ателектазов может расправиться, тогда как другая – необратима и часто осложняется карнификацией
Центральный рак легкого развивается наиболее часто в передних сегментах верхних долей и верхушечных сегментах нижних долей легких, поражает чаще правое легкое. Местом возникновения центрального рака в основном служит устье сегментарной ветви, реже — долевые и главные бронхи. В зависимости от характера роста опухоли различают перибронхиальный, экзобронхиальный и эндобронхиальный рак. При перибронхиальном раке детали корня легкого плохо дифференцируются. На томограмме обнаруживают концентрическое равномерное сужение бронхов на большом протяжении со значительным утолщением их стенок. При опухолевой инфильтрации стенки бронха нередко наступают эндобронхиальные разрастания, что может привести к нарушению бронхиальной проходимости от гиповентиляции вплоть до полного ателектаза. При экзобронхиальной форме рака легкого характерным является симптом «восходящего солнца» — своеобразная картина радиально расходящихся от опухолевого узла тяжей за счет застоя в лимфатических сосудах легких и распространения опухоли по ним. Рак эндобронхиальный (обтурирующий). из-за малого размера сам опухолевый узел чаще не дает теневого изображения на снимке легких.
Обычно при эндобронхиальной форме роста такая опухоль осложняется сегментарным, долевым или тотальным ателектазом.
Цирроз легкого — разрастание фиброзной ткани в легком, сопровождающееся перестройкой его структуры и сморщиванием. Развивается при длительном воспалительном процессе. Часто сопровождается формированием бронхоэктазов и эмфиземой.
СИНДРОМ – ОГРАНИЧЕННОЕ ЗАТЕМНЕНИЕ
Синдром “ограниченное затемнение” может включать патологические процессы, что и синдром “обширное затемнение”
Синдром ограниченного затемнения. Под этим синдром подразумевают затенение не более двух третей лёгочного поля любой формы, кроме круглой или овальной. Основные заболевания, дающие картину данного синдрома: аспирация мекония у новорожденных, простая гипоплазия доли или сегмента легкого, пневмонии различного генеза (долевые, сегментарные.), первичный туберкулезный комплекс в фазе инфильтрации или рассасывания (биполярности), инфильтративно-пневмонический туберкулёз, ограниченные пневмосклерозы (ОПС) и циррозы, сегментарные и долевые ателектазы, инфаркты легочной ткани, гидротораксы различного генеза, ограниченные плеврофиброзы, диафрагмальные грыжи с выпадением органов брюшной полости в наддиафрагмальное пространство.
Треугольная форма затенения с верхушкой, направленной в сторону корня, характерна для для сегметарных и долевых поражений: сегментарных и долевых пневмоний, ателектазов, инфарктов легкого, и в этом случае диагностичесая задача облегчается. Однако при этих процессах тень может иметь и любую другую формы. Треугольная тень с верхушкой, направленной в сторону от корня, характерна для выпота, плевральных спаек и шварт (но и в данном случае этот признак не абсолютный).
Структура тени имеет ту же значимость, что и при синдроме тотального затенения.
Контуры оцениваются по характеру направления (выпуклые, вогнутые), и по чёткости. Вогнутые контуры наблюдаются при уменьшении пораженного участка легкого (ателектаз, инфаркт, ОПС), при небольших выпотах, плевральных спайках. Выпуклые контуры характерны для воспалительных процессов – крупозные пневмонии, накопление выпота в плевральной полости. Нечёткость контуров обычно является признаком активного воспалительного процесса, однако если воспаление отграничено плеврой, в этом случае контур будет чёкий. Чёткость контуров характерна и для ателектазов, инфарктов, спаек, при организации выпота.
При воспалительных процессах, дающих синдром ограниченного затенения, на стороне поражения всегда наблюдается усиление лёгочного рисунка, и нужно тщательно анализировать снимок в поисках этого симптома. У детей воспаление в одном легком очень часто ведёт к усилению рисунка и другом лёгком. То же самое касается и корня легкого. При пневмониях, первичном туберкулёзном комплексе, туберкулёзных инфильтратах, эксудативных плевритах корень на стороне поражения всегда расширен.
Бронхопневмония — очаговая, дольковая пневмония. Это самая частая пневмония у детей и взрослых в холодное время года. Достоверным рентгенологическим признаком бронхопневмонии являются отдельные инфильтративные тени средней и малой интенсивности чаще в нижних отделах легких размером 0,3–1,5 см. Сосудистый рисунок в зоне очагов обогащен. У детей раннего возраста бронхопневмония вначале носит преимущественно односторонний характер и очаговые тени располагаются в пределах одного сегмента. При нарастании воспалительного процесса они могут распространяться на соседние сегменты. Возможно также появление очагов в противоположном легком. В процесс вовлекается интерстициальная ткань и имеет место лимфостаз.
Гидроторакс – скопление жидкости в плевральной полости. Малый гидроторакс — это когда уровень жидкости не достигает угла лопатки. Правильное распознавание строится с учетом анамнеза и повреждений (переломы ребер, эмфизема легких, тканей груди и пр.). Рентгенологически определяется затемнение с косым верхним контуром. Без затруднений в плевральной полости обычно обнаруживается одновременное наличие воздуха и жидкости — гидропневмоторакс, при котором верхний уровень жидкости всегда горизонтальный. Ограниченный гидроторакс занимает небольшой участок плевральной полости, окруженный спайками. Различают верхушечный, междолевой, наддиафрагмальный, паракостальный и парамедиастинальный гидротораксы с соответствующей локализацией и характерной рентгеновской картиной.
МОРФОЛОГИЧЕСКИЙ СУБСТРАТ – ЖИДКОСТЬ
ОГРАНИЧЕННЫЙ ГИПЕРДЕНСИВНЫЙ ОЧАГ НА КТ
ЭКССУДАТИВНЫЙ ПЛЕВРИТ ( ЖИДКОСТЬ)
СИНДРОМ – КРУГЛАЯ ТЕНЬ
ПРИЧИНЫ: Опухоль доброкачественная, опухоль злокачественная, киста, заполненная жидкостью, воспалительный инфильтрат (абсцесс, круглая пневмония), туберкулома ( специфическое воспаление), опухоли средостения
КОНТУРЫ: Ровные, чёткие – признаки кисты, либо доброкачественной опухоли
Нечёткие по всему периметру – признаки воспаления; неровные ( синонимы: бугристые, полицикличные, лучистые) – признаки злокачественной опухоли, туберкуломы
Синдром круглой тени. Под этим синдромом подразумевают тень (тени) круглой или овальной формы, или имеющие форму части круга или части овала, размерами от 1,5 см и больше. Важнейшие заболевания, дающие картину данного синдрома: артерио-венозные аневризмы (шунты) – АВА, легочная секвестрация, бронгогенные кисты, туберкулезный инфильтрат, туберкулома, шаровидные и эозинофильные пневмонии, абсцесс легкого в фазе созревания, доброкачественные опухоли легких, периферический рак легкого, кисты заполненные жидкостью (эхинококковые, бронхогенные), метастазы, осумкованные и междолевые плевриты, опухоли плевры, опухоли и кисты средостения, выступающие в лёгочное поле, рахитические чётки рёбер.
Решающие признаки для постановки диагноза:
а) форма (круглая, овальная, часть круга, часть овала),
б) характер контуров,
в) структура тени в плане наличия более плотных включений,
г) состояние окружающей легочной ткани (дополнительные теневые образование, ограниченная диссеминация, симптом дорожки),
д) состояние лёгочного рисунка и корня легкого.
Круглая форма тени характерна для образований, находящихся в толще паренхимы легкого –доброкачественная опухоль, периферический рак, воспалительные инфильтраты, кисты с жидким содержимым.. Кисты, содержащие жидкость, чаще имеют овальную форму. Тени в виде части круга или части овала характерны для паракостальных и парамедиастинальных осумкованных плевритов, для новообразований средостения, выступающих в лёгочное поле (тимомы, зоб, тератодермоиды, лимфомы, невриномы, аневризмы аорты). Междолевые плевриты обычно имеют форму двояковыпуклой или двояковогнутой линзы.
Характер контуров имеет очень большое значение для этого синдрома. Ровные и четкие контуры характерны для доброкачественных опухолей и кист, крупных метастатических очагов, осумкованных плевритов. Четкий, но неровный контур характерен для периферического рака. При воспалительных процессах чаще наблюдается нечеткий контур, который может иметь как ровный. так и неровный характер.
Гомогенность тени при этом синдроме характерна для доброкачественных опухолей и кист, метастазов, созревающих абсцессов, осумкованных плевритов. Неоднородность тени (многоузловатость) характерна для периферического рака, а наличие включений извести – для туберкулом, тератодермоидов.
Наличие вокруг или возле одиночной круглой тени более мелких затенений (1-10 мм, их называют очаговыми тенями) характерно для туберкуломы, а симптом дорожки (локальное усиление легочного рисунка между круглой тенью и корнем легкого), обычно наблюдается при туберкулёзных инфильтратах, туберкуломе, периферическом раке.
Общее усиление легочного рисунка с расширением корня на стороне круглой тени наблюдается, как и при вышеназванных синдромах, при воспалительных процессах. Однако корень может быть расширен и при периферическом раке и туберкуломе вследствие регионарной лимфоаденопатии (метастазы в бронхопульмональные лимфоузлы, казеоз лимфоузлов).
Рак легкого периферический развивается в стенках бронхов IV– VI порядка и более мелких ветвей. Чаще располагается в верхних долях, преимущественно справа, наиболее часто у междолевых щелей в краевых участках III сегмента.
Проявляется в виде тени опухолевого узла на фоне ограниченного участка деформации легочного рисунка, пневмониеподобного фокуса и реже — в виде тонкостенной полости. При размере до 1–2 см в диаметре периферический рак, по мнению большинства исследователей, дает картину полигональной тени с неодинаковыми по протяженности сторонами, несколько напоминая звездчатый рубец. Контуры тени обычно нечеткие. Развивается опухоль преимущественно на фоне измененной легочной ткани.
Туберкулез легких инфильтративный характеризуется возникновением в легких очага эксудативного воспаления, обычно с творожистым некрозом в центре и выраженной перифокальной реакцией, склонного к быстрому распаду и обсеменению.
Часто ограниченные инфильтративные уплотнения бывают округлой или овальной формы более крупных размеров. Локализуются они
преимущественно в I и II сегментах легкого, ближе к кортикальному слою. Инфильтрат Ассмана-Редекера однородный, имеет ясные очертания и размер 3–5 см, располагается в подключичной зоне. Неправильной формы, без четких контуров инфильтраты называют облаковидными. Обширные инфильтративные процессы имеют протяженность в двух и более сегментах. В основе их лежат множественные бронхолобулярные пневмонические очаги, объединенные перифокальным воспалением, которое характеризуется менее интенсивной тенью. Если процесс распространяется на всю или большую часть доли легкого, то распознают лобит, который чаще всего наблюдается в верхней доле справа и дает интенсивное затемнение.
Туберкулома — клиническая форма туберкулеза легких, характеризующаяся появлением одной или нескольких (часто образующих конгломерат) крупных туберкулем, окруженных мало измененной легочной тканью. Представляет собой опухолевидный инкапсулированный очаг творожистого некроза при вторичном туберкулезе. При рентгеновском исследовании выявляется неправильное округлое образование диаметром более 1,5 см. Чаще всего обнаруживаются солитарные туберкулемы, реже — множественные. Излюбленная локализация 1-II сегментах, реже в нижней (VI сегмент) и крайне редко — в средней доле. Размеры туберкулемы различны — от 2 до 8 см, чаще 2–3 см. В зоне расположения туберкулем, как правило, отмечаются плевропульмональные рубцы, уплотнение реберной и междолевой плевры, очаговые тени.
СИНДРОМ – ДИССЕМИНАЦИЯ
ПРИЧИНЫ:
1. Метастазы в лёгком
2. Туберкулёз (милиарный, очаговый)
3. Профессиональные (пневмоканиоз, силикоз и тд.)
4. Очаговая пневмония
5. Неспецифические поражения лёгких ( альвеолиты, коллагенозы, саркоидоз)
Синдром диссеминации. Синдром диссеминации это наличие множества очаговых теней различной формы размером не более 1,5 см. По площади поражения выделяют одностороннюю и двухстороннюю диссеминацию, ограниченную (занимаюащую область не более двух межреберий) и распространённую. По размерам очагов выделяют милиарную (0 – 2 мм), мелкоочаговую (3 – 5 мм), среднеочаговую (5 – 8 мм) и крупноочаговую (8 – 15 мм) диссеминацию. Важнейшие заболевания, дающие картину данного синдрома: острые очаговые пневмонии различной этиологии (пневмококковые, стафилококковые, стрептококковые, гриппозные, коревые), милиарный туберкулёз, хронический гематогенно-диссемииировачный туберкулёз, пневмокониозы (силикозы, антракозы и т.д.), саркоидоз легких II–III ст., метастазы злокачественных опухолей, альвеолиты различного генеза, грибковые поражения лёгких, венозный застой в легких, гипостаз лёгких (скопление жидкости в интерстиции и альвеолах базальных отделов легких), посттуберкулёзные очаговые обызвествления плевры, врожденный и приобретённый гемосидероз лёгких.
Решающие признаки для постановки диагноза:
а) преимущественная локализация,
б) число очагов,
в) интенсивность и структура,
г) характер контуров,
д) состояние окружающих структур лёгкого (корней, плевры, средостения).
Локализация очагов может быть разной при разных заболеваниях, но все же имеется определнная тенденция. Односторонняя диссеминация чаще наблюдается при острых бронхопневмониях и туберкулезе в фазе лимфогенной и бронхогенной диссеминации. Двухсторонняя диссеминация свойственна острому гематогенно-диссеминированному туберкулёзу, стафило- и стрептококковым пневмониям, гемосидерозу, коллагенозам, саркоидозу, пневмокониозу, карциноматозу. Верхние отделы легких поражаются чаще при туберкулёзе, верхние и средние при саркоидозе, пневмокониозах, средние и нижние при стафило- и стрептококковых пневмониях, нижние при метастатическом поражении, острых пневмониях, кардиогенных отеках.
Большое количество очагов обычно наблюдается при остром милиарном туберкулезе, саркоидозе, пневмокониозах, карциноматозе. Острые пневмонии, грибковые поражения, коллагенозы чаще дают сравнительно небольшое количество очагов.
Говоря о форме очагов необходимо отметить, что чаще они имеют округлую форму, размеры же имеют небольшую дифференциальную значимость, но неоходимо отметить, что милиарные очаги все же свойственны туберкулёзу и венозному застою с гипостазом.
Определять интенсивность очагов при синдроме диссеминации сложно, так как очаги с одинаковой плотностью могут иметь разную плотность, что объясняется разным расстоянием их до плёнки (законы скиалогии). Но иногда в очагах имеются очаги извести, а это уже имеет большое диагностическое значение, так как известь характерна прежде всего для туберкулёзных и посттуберкулёзных процессов, гемосидероза и некоторых форм пневмокониоза.
Пневмония — быстро развивающийся воспалительный процесс в
тканях легкого с преимущественным поражением альвеол, межуточной ткани или сосудистой системы. Различают первичные и вторичные пневмонии. Последние развиваются на фоне хронических заболеваний органов дыхания, сердечно-сосудистой системы с застоем в малом круге кровообращения, почек, кроветворной системы и др.
По клинико-морфологическим признакам острую пневмонию подразделяют на крупозную (долевую или сегментарную), очаговую и интерстициальную. Для крупозной пневмонии характерна локализация в верхних и средних долях, для очаговой — в нижних.
Пневмония стафилококковая развивается у лиц, имеющих очаги стафилококковой инфекции, или на фоне инфекции верхних дыхательных путей. Чаще болеют дети первого года жизни и лица пожилого возраста. В зависимости от тяжести болезни возможно либо очаговое, либо гомогенное поражение сегментов. Характерна быстрая смена рентгеновских симптомов в течение 1–2 недель заболевания. Типично присоединение экссудативного плеврита. На одной рентгенограмме легких можно обнаружить все стадии развития болезни, что придает рентгеновской картине своеобразный пестрый вид: наличие инфильтратов, тонкостенных полостей и экссудативного плеврита (триада Шинца).
Пневмония неразрешающая — затянувшаяся острая пневмония, при которой воспалительный процесс не разрешается в течение месяца. Выяснение этиологии этих пневмоний — трудная диагностическая проблема. Неразрешающиеся долевые и сегментарные пневмонии особенно часто приходится отличать от инфильтративно-пневмонических форм туберкулеза легких, от опухолей бронха, альвеолярного рака легкого, легочной формы лимфогранулематоза. Очаговые пневмонии дифференцируют с тромбоэмболией в системе легочной артерии, очаговым туберкулезом легких, альвеолярным раком, туберкулемой легкого, лимфогранулематозом и саркомой легких. Диффузные милиарные неразрешающиеся пневмонии нередко симулируют гематогенно-диссемированные формы туберкулеза легких, милиарный карциноматоз, саркоидоз, пневмокониоз, альвеолиты и другие патологические процессы.
Прикорневую неразрешающуюся пневмонию весьма трудно отличить от центрального рака и туберкулезного бронходенита. Наибольшие трудности возникают при разграничении прикорневой пневмонии и центральных опухолей легких, когда картина обструктивного пневмонита настолько сходна с банальным воспалением, что снять диагностические сомнения может только бронхологическое исследование. Если при рентгеновской компьютерной томографии обнаруживаются просветы воздушных бронхов (симптом воздушных бронхов) в уплотненной ткани легкого, то следует думать о воспалительном процессе. Наличие культи или сужения бронха, утолщение его стенок, увеличенные лимфоузлы говорят о раке.
Туберкулез легких диссеминированный характеризуется двусторонней локализацией, однотипностью и симметричностью патологии изменений в легких.
При острой форме изменения определяются на 7–10-й день заболевания в виде густого мелкоочагового обсеменения с величиной очагов до 3 мм. Прозрачность легочных полей снижена. Если форма подострая, то густота очаговых теней меньшая, а размеры различные: в верхних отделах легких диссеминация мелкоочаговая, в нижних — крупные очаги с эксудативной реакцией. Последние нередко подвергаются распаду с образованием штампованных (тонкостенных) каверн. При хронической форме выявляются четко очерченные очаги различной величины и плотности и свежие, плохо контурируемые фокусы затемнения. Локализуются поражения преимущественно в I–II сегментах легких.
Рентгеновская компьютерная томография более точно определяет локализацию патологического процесса, степень вовлечения различных слоев легочной паренхимы, что имеет значение для дифференциальной диагностики.
СИНДРОМ – ПРОСВЕТЛЕНИЕ
Симптом патологического просветления наблюдается при увеличении пневматизации легкого (хронический бронхит, эмфизема, клапанная закупорка просвета бронха), при ослаблении кровотока в сосудах легкого (тромбоэмболия, гипоплазия сосуда), при скоплении воздуха в плевральной полости (пневмоторакс), при скоплении воздуха в мягких тканях грудной стенки (подкожная и межмышечная эмфизема).
Просветления в легочных полях вызываются повышением воздушности легочной ткани либо вследствие избыточного воздухонаполнения легочной ткани, либо при образовании воздухосодержащих полостей. Диффузные просветления в легочных полях образуются при эмфиземе, не имеют четких границ, на их фоне виден легочный рисунок, хотя он часто и представляется ослабленным. Ограниченные участки просветления возникают при вентильном нарушении проходимости бронхов, когда воздух, попадающий в дренируемый участок легкого, не может выходить наружу и раздувает этот участок. При этом нередко наблюдается смещение средостения.
Краевые (пристеночные) просветления наблюдаются при пневотораксе. В зонах просветления легочного рисунка не видно, определяются четкие границы поджатого легкого.
Просветления при полостных образованиях имеют отличительный от других просветлений признак — наличие вокруг просветления более или менее широкого ободка тени, определяющей стенку полости. Необходимо помнить, что судить о наличии полости можно только тогда, когда мы видим просветление с замкнутым кольцом стенки вокруг не меньше, чем в двух проекциях.
Количество полостей. Одиночные полости характерны для хронических абсцессов легких, распадающегося рака; множественные — для туберкулеза, абсцедирующей пневмонии, бронхоэктазов, врожденных кист.
Форма полостей. Полости могут быть шарообразными, вытянутыми, щелевидными и т.д. Это определяет характер процесса, его стадию, наличие вокруг полости разрастания соединительной ткани. Так при абсцессе, при опорожнившейся кисте полость имеет шаровидную форму, просветление на снимке круглое. В начале формирования полости при ранних стадиях распада мы видим на фоне тени распадающегося образования (зона пневмонической инфильтрации, опухоль, туберкулезный инфильтрат) щелевидное, серповидное просветление, определяемое соответствующей формой полости. Расположение этого просветления, по отношению к тени, как правило, краевое.
Содержимое полости. Полости могут содержать только воздух, воздух и жидкость (при этом образуется горизонтальный уровень раздела сред), могут быть целиком заполнены жидкостью.
Стенки полости. При полостях кистозного характера стенки тонкие, гладкие, наружный контур стенки повторяет внутренний. Стенка в виде довольно толстого более или менее очерченного кольца свидетельствует о развитии в ней фиброзной ткани. При распадающемся раке стенка полости составляется как самой опухолевой тканью, так и зоной периканкрозной пневмонии.
Симптомы внутрилегочного просветления:
ОБШИРНОЕ ПРОСВЕТЛЕНИЕ
ПРИЧИНЫ:
1. ПНЕВМОТОРАКС
2. АГЕНЕЗИЯ ( ГИПОГЕНЕЗИЯ) ВЕТВИ ЛЁГОЧНОЙ АРТЕРИИ
3. ЭМФИЗЕМА
Синдром обширного патологического просветления. Под этим синдромом подразумевают наличие повышенной прозрачности легочного поля от одной доли и больше. Различают одно- и двухсторонне обширное просветление.
Одностороннее просветление наблюдается при врождённой лобарной эмфиземе, гигантской воздушной кисте, гипоплазии лёгочной артерии, вентильной закупорке бронха (обструкционная эмфизема, аберрантная легочная артерия), пневмотораксе, при компенсаторном гиперпневматозе. Двухстороннее – при интерстициальной эмфиземе новорожденных, бронхиолите, хроническом бронхите, эмфиземе лёгких, бронхиальной астме.
Решающие признаки для постановки диагноза:
а) одно- или двухстороннее просветление,
б) состояние лёгочного рисунка,
в) состояние диафрагмы.
Лёгочный рисунок в зоне патологического просветления обеднён при эфзизме лёгких и при гипоплазии лёгочной артерии, при вентильном бронхостенозе. Усиление рисунка в сочетании с повышенной прозрачностью характерно для компенсаторного гиперпневматоза. При хроничесом бронхите рисунок деформирован, а при пневмотораксе и гигантской воздушной кисте отсутствует.
Пневмоторакс – наличие воздуха в плевральной полости. Сопровождается частичным или полным коллапсом лёгкого. Воздух проникает в плевральную полость снаружи, при повреждении грудной стенки, или из легкого, при разрыве висцеральной плевры, причиной чего может быть перелом ребра, когда острый конец отломка разрывает оба листка плевры. Наблюдают и так называемый спонтанный пнемоторакс, причиной которого может быть субплеврально расположенная эмфизематозная булла. Если пневмоторакс сопровождается наличием жидкости в плевральной полости (кровь в плевральной полосости при травме, попадание газа в плевральную полость при пункции по поводу эксудативного плеврита) на рентгенограмме виден газ и тень жидкости с горизонтальным уровнем над ней.
Ограниченный пневмоторакс
ГИПОПЛАЗИЯ ЛЁГОЧНОЙ АРТЕРИИ (ОГРАНИЧЕННОЕ ПРОСВЕТЛЕНИЕ В ВЕРХНИХ ОТДЕЛАХ ПРАВОГО ЛЁГКОГО )
Э М Ф И З Е М А ( ПОВЫШЕНИЕ ВОЗДУШНОСТИ ЛЁГОЧНОЙ ТКАНИ С ОБЕИХ СТОРОН)
Эмфизема легких характеризуется увеличенным содержанием в легких
воздуха или стойким увеличением размеров воздушных пространств, расположенных дистальнее терминальных бронхиол и сопровождающихся деструктивными измененимя стенок альвеол. При рентгеновском исследование можно довольно часто наблюдать изменения грудной клетки в виде бочко– или колоколообразной формы с горизонтально идущими задними отрезками ребер и расширенными межреберными промежутками, отмечается симптом «зияния» переднего средостения (расширение загрудинного пространства). Прозрачность легочной ткани повышена, изменение ее при максимальном вдохе и выдохе незначительное (проба Ю.Н. Соколова). Экскурсия диафрагмы при форсированном дыхании уменьшена. Легочный рисунок разрежен и обеднен. Корни легких расширены и выглядят в виде запятых.
Рентгеновская продольная томография: выявляются редукция мелких артерий, сужение средних ветвей и расширение основных стволов легоч– ной артерии, а также эмфизематозные буллы, расположенные преимуще– ственно субплеврально, чаще в I–II сегментах. Буллы чаще множествен– ные, в основном до 3 см в диаметре, неправильно-овальной формы. Рентгеновская компьютерная томография: регистрирует уменьшение плотности паренхимы легких до –8 ед. Н и более. Имеет место различие между выше- и нижележащими отделами легких в пределах 115–130 ед. Н из-за повышенного кровенаполнения этих отделов. При выраженной декомпенсированной эмфиземе плотность паренхимы легких снижается до 925±25 ед. Н. Перепад показателей плотности у больных эмфиземой на высоте вдоха и выдоха примерно на 50% ниже, чем у здоровых лиц, и составляет в среднем соответственно 54±20 и 115±30 ед. Н. Нередко наружный контур легких волнистый вследствие вдавления паренхимы в межреберные промежутки. Часто наблюдаются медиастинальные легочные грыжи. В редких случаях могут быть выявлены аваскулярные поля.
Бронхоэктазы — врожденные или приобретенные расширения ограниченных участков бронхов с нарушением структуры их стенок вследствие воспалительно-дистрофических изменений.
Основной метод диагностики — бронхография. В зависимости от рентгеновской картины различают следующие бронхоэктазы: варикозные (четкообразные), веретенообразные, мешотчатые, цилиндрические и смешанные. Описаны также ателектатические, атрофические, гипертрофические, деструктивные, диспластические, постбронхитические, ретенционные бронхоэктазы. Бронхоэктазы наиболее часто встречаются в левой нижней и правой средней долях.
Решающим методом диагностики является бронхография. При наиболее характерной мешотчатой форме патологически измененные бронхи IV–VI порядка выглядят неравномерно булавовиднорасширенными, слепо заканчиваются, сближаются и лишены боковых ветвей. Диаметр их 3–4 мм — 2–3 см. При цилиндрических бронхоэктазах бронхи равномерно расширены до 4–6 мм, не имеют тенденции к сужению по направлению к периферии. Часты смешанные бронхоэктазы, при которых обнаруживаются цилиндрические и мешотчатые деформации бронхов.
КОЛЬЦЕВИДНАЯ ТЕНЬ
ПРИЧИНЫ:
1. КИСТА С ВОЗДУХОМ
2. ДРЕНИРУЮЩИЙСЯ АБСЦЕСС
3. ТУБЕРКУЛЁЗНАЯ КАВЕРНА
4. ЗЛОКАЧЕСТВЕННАЯ ОПУХОЛЬ С РАСПАДОМ
Синдром полостного образования (кольцевидной тени). К этому синдрому относят теневые образования, имеющие вид круглого или овального кольца. Наиболее частые заболевания, дающие картину данного синдрома: кистозная гипоплазия легкого, врожденная диафрагмальная грыжа, инфильтративный туберкулез с распадом, деструктивные пневмонии (стафило- и стрептококковые, пневмония Фридлендера), фиброзно-кавернозный туберкулёз, абсцесс легкого в фазе разрешения, распадающийся периферический рак, воздушная киста легкого (пневмоцеле), аспергиллома, буллезная эмфизема, эмпиема плевры, осумкованный пневмоторакс, диафрагмальная грыжа с выпадением полых органов брюшной полости.
Решающие признаки для постановки диагноза:
а) толщина стенок полости,
б) характер наружных и внутренних контуров,
в) наличие и характер содержимого,
г) состояние окружающей легочной ткани (дополнительные теневые образования, симптома дорожки),
д) характер лёгочного рисунка и корня лёгкого.
По толщине стенок выделяют тонкостенные – 1-2 мм и толстостенные > 2 мм полости. Первые характерны для воздушных кист, штампованных и санированных каверн, буллезной эмфиземы, опорожнившихся паразитарных кист, при выпадении полых органов брюшной полости.
Толстостенные полости наблюдаются при распавшемся периферическом раке, при абсцессе, при туберкулёзных кавернах. Ровные и четкие внутренние и наружные контуры характерны для воздушных кист, буллезной эмфиземы. Неровные и нечеткие наружные контуры говорят или о перифокальном воспалении (абсцесс, каверна, нагноившаяся киста), или о фиброзных изменениях придлежащей легочной ткани (фиброзно-кавернозный туберкулёз). Неровные внутренние контуры свидетельствуют о распаде патологического процесса (опухоль, паразитарная киста, аспергиллома, иногда каверна), ровные и четкие внутренние контуры типичны для абсцесса, каверны, бронхоэктазов.
Говоря о характере содержимого нужно иметь в виду то обстоятельство, что полостное образование уже по своей патологоанатомической сущности содержит воздух, и речь идет о другом содержимом, находящемся в полости. Так, жидкое содержимое – в этом случае хорошо виден его горизонтальный уровень, характерно для абсцессов в фазе разрешения, стафило- и стрептококковых пневмоний, эмпием плевры, диафрагмальных грыж с выпадением желудка или петель кишечника. Плотнотканевые включение (секвестры) характерны для распадающегося рака, в некоторых случаях для туберкулезного процесса, для грибковых поражений (аспергиллёз).
Состояние окружающей ткани обычно изменено при полостях туберкулезного генеза – очаговые тени различной плотности, фиброзная дорожка к корню, при стафило- и стрептококковых пневмониях – очаговые тени малой или средней интенисвности разного размера, периферическом раке – сосудистая дорожка к корню легкого и к плевре, обусловленная раковым лимфангитом.
Абсцесс легкого острый — быстро развивающееся гнойное воспаление легкого с расплавлением его ткани, образованием в ней полости. В развитии болезни выделяют две фазы: 1) острого инфекционного воспаления легкого; 2) открытого гнойника.
Наиболее часто абсцесс располагается в верхней доле справа и в нижней доле слева. Причем преимущественно поражаются II и VI сег– менты. Размеры абсцесса могут быть самые различные: от 2–3 см до 4–10 см и более. В 90% случаев абсцессы одиночные.
Абсцесс легкого хронический — медленно протекающий абсцесс, в стенках которого наступили необратимые изменения. Характерна цикличность болезни — периодические обострения и ремиссии. Внутри или вокруг полости абсцесса постоянно или периодически имеет место воспалительный процесс.
Рентгеновская компьютерная томография: дает возможность выявить мелкие полости и секвестры (диаметром до 0,5 см), обнаружить изменения, которые при обычном рентгеновском исследовании не определяются, а также патологические изменения наиболее трудных локализаций — ретрокардиальное и парамедиастинальное пространства.
Туберкулез легких фиброзно-кавернозный характеризуется образованием каверн, фиброзными изменениями и утолщением плевры.
Бронхоэктазы — врожденные или приобретенные расширения ограниченных участков бронхов с нарушением структуры их стенок вследствие воспалительно-дистрофических изменений.
Основными показаниями для проведения бронхографии является подозрение на наличие бронхоэктазов, аномалий бронхов и иногда — свищей, сообщающихся с плевральной полостью.
Применение бронхографии значительно сократилось из-за использования бронхоскопии и/или КТ высокой разрешающей способности.
Симптомы внелегочного затемнения: жидкость в полости плевры🙁экссудат, транссудат, гемоторакс, эмпиема, пристеночные и междолевые осумкованные плевриты и др.);
образования, связанные с висцеральной плеврой, ребрами, позвоночником, средостеньем, пищеводом: (увеличение лимфатических узлов – лимфаденит, метастазы, лимфосаркома, лимфогранутоматоз и др.)
Функциональные легочные симптомы: смещения куполов диафрагмы при акте дыхания (в норме), парадоксальное смещение диафрагмы (повреждение n. frenicus), смещение тени средостения при гиповентиляции легкого, стационарное смещение средостения и купола диафрагмы при ателектазе, изменение формы тени патологического субстрата при дыхании.
К рентгенофункциональным симтомам поражения легких (определяют на снимках по Соколову или Вальсальвы) относят: степень изменений прозрачности легочного поля при вдохе и выдохе – она должна резко меняться в средних и базальных отделах легких, что может отсутствовать при хронической обструктивной болезни лёгких (ХОБЛ), при вентильной закупорке главного или долевого бронха; симптом воздушной ловушки – появление ограниченного участка просветления на снимке в фазу выдоха, что свидетельствует о вентильном стенозе мелкого бронха – свойственно хронической обструктивной болезни лёгкого(ХОБЛ); степень экскурсии диафрагмы в фаху вдоха и выдоха (она должна быть в пределах двух межреберий); смещаемость средостения в ту или иную сторону его при дыхании – в норме средостение при дыхании остается на месте, при уменьшении же дыхательной активности одного лёгкого или при наличии плеврофиброза сердце смещается в сторону пораженного лёгкого, что особенно чётко проявляется в фазу выдоха.
По функциональным снимкам можно судить о трёх степенях бронхостеноза: при первой степени бронхостеноза (частичная непроходимость) лёгкое на стороне бронхостеноза имеет равномерное снижение прозрачности, а на вдохе тень средостения смещается в сторону пораженного бронха (лёгкого); при второй степени бронхостеноза (клапанная или вентильная непроходимость, лобарная эмфизема) пораженное лёгкое имеет повышенную прозрачность, а тень средостения смещается на выдохе в сторону здорового легкого; при третьей степени бронхостеноза (полная непроходимость, то есть обтурация просвета бронха) лёгкое полностью затенено (синдром тотального затенения), а органы средостения стойко смещены в сторону затенения.
УЗ синдромы при заболевании лёгких.
Синдром наличия свободной жидкости в плевральной полости. В плевральной полости визуализируется практически анэхогенная жидкость, в большинстве случаев с флотирующей тканью легкого. Благодаря высокой звукопроводимости жидкости практически из любого межреберья, соответствующего уровню жидкости или располагающегося ближе к костодиафрагмальным синусам, удается визуализировать средостение, купола диафрагмы.
При образовании внутриплевральных сращений, выпадении фибрина, они лоцируются в виде тонких линейных гиперэхоструктур, протягивающихся от контура париетальной плевры к контуру легкого.
Минимальный объем жидкости, выявляемый в костодиафрагмальном синусе составляет 50 мл, поэтому УЗИ-исследование особо ценно при выявлении локальных ограниченных жидкостных скоплений, что проявляется симптомом тонких анэхогенных линз
С Е М И О Т И К А ПРИ КОМПЬЮТЕРНОЙ ТОМОГРАФИИ
Д Е Н С И В Н О С Т Ь ( ПЛОТНОСТЬ в единицах Хаунсфилда – ед.Н) ГИПЕРДЕНСИВНЫЙ ОЧАГ (БОЛЕЕ ПЛОТНЫЙ – НА ИЗОБРАЖЕНИИ -СВЕТЛЫЙ)
ЛЁГОЧНЫЙ РИСУНОК В НОРМЕ
В вертикальном положении пациента сосуды нижних отделов шире, чем верхних; сосуды к периферии истончаются.
Усиление лёгочного рисунка это увеличение числа и калибра сосудов, что обусловлено переполнением сосудов лёгких кровью. Наблюдается при острых воспалительных процессах (пневмонии, туберкулёз, плевриты), при застойных явлениях в малом круге кровообращения (заболевания мышцы сердца, митральные пороки), при артериальной гиперволемии (врожденные пороки сердца с повышенным кровотоком в лёгких – незаращение артериального протока, дефект межпредсердной перегородки и др.). Признаками усиления лёгочного рисунка является выравнивание числа и калибра сосудов в верхних и нижних полях, увеличение числа сосудистых элементов, увеличение калибра сосудов, прослеживание элементов лёгочного рисунка до периферии.
ДИФФУЗНОЕ УСИЛЕНИЕ. Линейное: если калибр и количество сосудов в центральных отделах легких больше, чем на периферии, и контуры сосудов четкие, то МС усиления – изменения сосудов– венозная гипертензия I и II степени или гиперволемия
ЛОКАЛЬНОЕ УСИЛЕНИЕ ЛЁГОЧНОГО РИСУНКА
Обеднение лёгочного рисунка наблюдается при уменьшении кровотока в лёгких, что наблюдается при врожденных пороках сердца с обеднённым кровотоком (стеноз легочной артерии, синдром Лютембаше, тетрада Фалло), при гипоплазии легочных артерий, при вздутиях легочной ткани (врожденная лобарная эмфизема, эмфизема легких, вентильная закупорка бронха), при срабатывании рефлекса Китаева. Критериями ослабленного легочного рисунка является уменьшение числа элементов легочного рисунка, сужение калибра сосудов, исчезновение сосудов уже в средних зонах легочных полей.
Деформация лёгочного рисунка наблюдается при аномалиях развития сосудов легких (артерио-венозные шунты, варикоз вен и др.), при разрастаниях соединительной ткани в легких (пневмосклерозы, бронхоэктазы, альвеолиты, коллагенозы легких), при лимфогенном метастазировании. Критериями деформации лёгочного рисунка является неправильное расположение элементов лёгочного рисунка (исчезновение радиальности), появление мелко- и крупнопетлистых структур, иногда симптом «сотового лёгкого».
Необычные элементы лёгочного рисунка – линии Kerly, дисковидные ателектазы, линейные спайки внутри или на поверхности лёгкого. Линии Kerly наблюдаются при интерстициальном отёке и гипостазе лёгких и выглядят как линейные, горизонтально идущие и слабоинтенсивные полоски затенения от края лёгкого, толщиной 1-1,5 мм и длиной 1-1,5 см, располагающиеся над боковым синусом. Дисковидные ателектазы характерны для сниженной вентиляционной активности лёгких и выглядят в виде двояковыпуклых линзообразных теневых образований толщиной 2-5 мм и длиной 3-4 см, располагающиеся в наддиафрагмальных отделах лёгких, причём длинник тени может располагаться в различных плоскостях.
Отсутствие лёгочного рисунка на фоне прозрачного лёгочного поля характерно для пневмоторакса, для гигантских буллёзных и воздушных кист легкого.
Ослабление лёгочного рисунка. Термин, не несущий морфологической нагрузки и являющийся чисто рентгенологическим. Об ослаблении лёгочного рисунка мы говорим тогда, когда он четко не визуализируется вследствие большого количества патологических очагов в легких (диссеминированные процессы, кистозное легкое и др.). Ослабление (уменьшение количества сосудов, или их калибра): диффузное – эмфизема (повышение воздушности легочной ткани), гиповолемия или артериальная гипертензия малого круга кровообращения; локальное – гипоплазия долевой или сегментарной артерии
ТЕНЬ КОРНЯ В НОРМЕ
Справа:
1- головка (вена, до 2 см в диаметре),
2 – тело (артерия, до 1,5 см),
3 – хвост (сегментарные артерии).
Слева:
4 – головка и
5 – тело (образованы артерией, до 2,2 см), 6 – хвост
Синдром изменённого корня. Под этим синдромом подразумевают одно- или двухстороннее изменения рентгеноанатомических характеристик корня (положения, размеров, формы, структуры, интенсивности, контуров). Важнейшие заболевания, дающие картину данного синдрома: долевая аплазия и агенезия, туберкулезный бронхоаденит, хронические формы туберкулеза легких, центральный рак легкого (при перибронхиальном и экзофитном характере роста), пневмокониозы, легочный саркоидоз, лимфогранулематоз, лимфосаркома, метастатическое поражение бронхопульмональных лимфоузлов, венозный застой в лёгких, легочная артериальная гипертензия, отёки легких.
Решающие признаки для постановки диагноза:
а) одно- или двухсторонность поражения,
б) сохранённость анатомической формы корня,
в) характер наружного контура корня.
г) состояние лёгочного рисунка на стороне изменённого корня.
Одностороннее поражение при уменьшении корня характерно для аплазии и агенезии отдельных долей, при увеличении – для центрального рака лёгкого, туберкулёзного бронхоаденита (хотя при данной патологии может быть и двустороннее поражение), лимосаркомы. Двустроннее поражение характерно для всех остальных, приведённых выше, заболеваний.
РАСШИРЕНИЕ ТЕНИ КОРНЯ без сохранения структуры с нечеткими контурами – воспалительная или опухолевая инфильтрация корня; если изменены оба корня – отек легких
Заболевания плевры
Плевральные листки вырабатывают плевральную жидкость, которая всасывается лимфатическими путями обоих листков. Повышенное образование жидкости или уменьшение всасывания ведет к патологическому скоплению ее в плевральных полостях. Жидкость в плевральной полости может представлять собой прозрачный выпот, серофибринозный экссудат, кровь, геморрагическую жидкость или хилезный экссудат. С помощью обычных рентгенограмм невозможно различить типы плевральной жидкости. Под контролем визуализирующих методик можно осуществить плевроцентез. Плевральный транссудат — прозрачный, желтый, и обычно развивается с двух сторон. Самая частая причина транссудата — сердечная недостаточность. Другие причины могут состоять в хронической почечной недостаточности, гипопротеинемии или чрезмерных трансфузиях.
При вертикальном положении небольшие количества жидкости накапливаются между листками диафрагмальной плевры, затем в ребернодиафрагмальных синусах, сначала сзади, а затем и сбоку. Острый угол между диафрагмой и грудной стенкой заполняется затемнением, которое, при увеличении объема жидкости, постепенно распространяется по внутренней поверхности грудной стенки подобно плащу.
Если есть сомнение, имеется ли в плевральной полости жидкость либо это утолщение плевры является следствием предшествующей патологии, диагноз может быть установлен с помощью дополнительных рентгенограмм. Они получаются при положении пациента лежа на больном боку, при горизонтальном направлении рентгеновских лучей.
Большие объемы жидкости могут дать массивное затемнение по всему гемотораксу, но обычно небольшое количество наполненной воздухом легочной ткани можно видеть в области верхушки. Когда этот процесс односторонний, средостение будет смещено в здоровую сторону; этот признак полезен в дифференциации с затемнением при полном коллапсе (или ателектазе) легкого. В последнем случае средостение будет смещено в пораженную сторону. При наличии бронхиального рака с одновременным полным ателектазом легкого и большим количеством плевральной жидкости средостение может оставаться на месте.
Иногда на рентгенограммах, выполненных в положении стоя, плевральная жидкость в большом количестве может располагаться под легким. Слева это состояние легко распознается из-за увеличения расстояния между желудочным пузырем и основанием легкого. На правой стороне это состояние можно спутать с подъемом диафрагмы, поскольку верхняя поверхность накопленной жидкости принимается за диафрагму. Обычно при этом реберно-диафрагмальный угол закруглен сбоку и сзади; рентгенограмма, сделанная в положении лежа на латероскопе на боку поможет выявить большие объемы жидкости.
|
|
Обычно при этом реберно-диафрагмальный угол закруглен сбоку и сзади; рентгенограмма, сделанная в положении лежа на латероскопе на боку поможет выявить большие объемы жидкости.
Плевральная жидкость может также осумковаться между сращениями висцеральной и париетальной плевры. Инкапсулированная жидкость такого рода не будет свободно перетекать в положении лежа на боку; в таком случае наличие жидкости должно быть подтверждено с помощью КТ или ультразвукового исследования. Торакоцентез инкапсулированной жидкости нередко осуществляется под контролем ультразвука. Свободная плевральная жидкость может затекать в междолевые борозды, что проявляется в виде клиновидного затемнения с заостренным конном, направленным к корню, и основанием к периферии.
При активной инфекции с образованием большого количества гноя плевральная жидкость не только пассивно перемещается вверх вдоль грудной клетки с вогнутым медиально краем, но может также выбухать в сторону легкого с вогнутой границей. Это приводит к подозрению на эмпиему, которая развивается в сочетании с пневмонией или легочным абсцессом.
После туберкулезного плеврита, нагноения и кровотечения в грудную полость могут образовываться большие кальцинированные плевральные бляшки. При пневмокониозах, таких как асбестоз. утолщение плевры, это также распространенное явление, и тонкие, хорошо очерченные полоски отложений кальция могут обнаруживаться в базальных отделах грудной стенки вдоль купола диафрагмы. Кальцинация и утолщение плевры такого рода в наилучшей степени видны в тангенциальной проекции; при таких изменениях рентгенограммы легких можно дополнить снимками в косых проекциях. Оптимальный метод определения плевральных бляшек и кальцииатов — КТ.
|
Значительное утолщение плевры узлового характера наблюдается при мезотелиоме, злокачественной опухоли плевры, которая может возникнуть при длительном контакте с асбестом. Мезотелиома часто вызывает образование геморрагической плевральной жидкости, что может скрыть наличие плевральной опухоли.
Воздух в плевральной полости, пневмоторакс, может возникнуть самопроизвольно в результате разрыва мелкой субплевральной эмфизематозной кисты или больших эмфизематозных булл. Воздух в плевральной полости обычно выглядит как узкая темная зона вдоль грудной стенки без признаков наличия сосудистого рисунка. При клапанном пневмотораксе давление о плевральной полости неуклонно нарастает, вызывая усиливающееся спадение легкого со смещением средостения в противоположную сторону.
Очень крупную эмфизематозную буллу или кисту, которая занимает большую часть грудной полости, можно спутать с пневмотораксом. Пункция этой буллы с целью дренирования может привести у такого больного к истинному пневмотораксу.
Когда имеются спайки, воздух может быть заключен в инкапсулированные полости, и спайки могут частично или полностью предотвратить спадение легкого. КТ очень эффективна в обнаружении мелких булл воздуха и ограниченного пневмоторакса. Пневмоторакс может также возникнуть в результате нарушения целостности грудной стенки, например при пункции плевральной полости или после игловой биопсии при опухолях легких. Повреждения полых органов средостения или диафрагмы вместе с кишечником могут также привести к развитию пневмоторакса.
У прикованных к постели больных, которые потеряли вес из-за тяжести заболевания, складки кожи, которые проходят параллельно грудной стенке, легко спутать с пневмотораксом.
В большинстве случаев пневмоторакс спонтанно рассасывается, но больного необходимо обследовать клинически и рентгенологически, чтобы в случае нарастания этого состояния из-за клапанного механизма или отсутствия улучшения можно было бы установить дренажные трубки. При возникновении пневмоторакса у больных с жидкостью в плевральной полости на рентгенограммах, выполненных в положении стоя, наблюдается горизонтальный уровень жидкости, признак гидропневмоторакса. Когда легкое сращено с грудной стенкой латерально, уровень жидкости может быть тем признаком, который помогает выявить наличие пневмоторакса.
Алгоритмы лучевого обследования при патологии органов дыхания
Острая боль в грудной клетке внесердечной локализации.
Обзорная рентгенограмма грудной клетки
Отсроченный снимок через 3-4 дня (при подозрении на ТЭЛА)
Контралатерограмма на выдохе (при подозрении на малый пневмоторакс)
Прицеленный снимок кости (при подозрении на патологию кости) или отсроченный(перелом?)
Контрастное исследование пищевода (медиастинит?)
СКТ
Сцинтиграфия скелета
Воспалительные заболевания.
Обзорная рентгенограмма грудной клетки
Линейная томография (подозрение на распад)
Латерография или УЗД (поиск плеврального экссудата,
СКТ (при недостаточности информации)
Рак лёгкого.
Обзорная рентгенограмма грудной клетки
Линейная томография (уточнение структуры опухоли, состояние главных бронхов, выявление поражения лимфоузлов)
СКТ (уточнение объёма опухоли, состояния лимфаузлов, исключение инвазии на окружающие структуры)
Источники информации:
А – Основные:
1. Линденбратен Л.Д, Королюк. И.П. Медицинская радиология (основы лучевой диагностики и лучевой терапии). Учебник для студентов мед. вузов. М., Медицина, 2000, с.-165-230.
2. Лучевая диагностика. Учебное пособие к практическим занятиям для студентов медвузов. Под ред. Б.Н.Сапранова. Ижевск, 2010, с. 69-89.
3. Основы лучевой диагностики: учебно-методическое пособие для студентов медицинских вузов / Л. П. Галкин, А. Н. Михайлов. – 2-е изд., доп. и перераб. – Гомель: УО «Гомельский государственный медицинский университет», 2007, с. 87-145.