Подготовка к практическому занатию:

Подготовка к практическому занятию 7:

 

«Лучевая диагностика заболеваний пищевода.

Лучевая диагностика заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки.

Лучевая диагностика заболеваний кишечника»

 

Современная клиническая гастроэнтерология использует многие методы исследования больных. Однако, рентгеновское исследование органов желудочно-кишечного тракта было и остается важным в ди– агностике ряда заболеваний, среди которых такие часто встречающиеся, как язвенная болезнь и злокачественные опухоли. Ранняя диагностика этих заболеваний приобретает особое значение в свете эффективности лечения, проводимого в ранних стадиях болезни. Внедрение таких новых методов исследования, как УЗИ, фиброгастроскопия, КТ, никоим образом не заменяет рентгеновское исследование.

 

Лучевые методы исследования пищевода, желудка и кишечника.

1. Рентгенологические методы.

Обзорная рентгенография органов брюшной полости. Обзорная рентгенограмма брюшной полости необходима, прежде всего, при синдроме острого живота, так как именно на ней можно в ряде случаев получить исчерпывающую информацию о причине страдания больного. Так, при жёлчекаменной и мочекаменной болезни, панкреатолитиазе выявляются тени камней, если они содержат минеральный компонент. При наличии в брюшной полости обызвествлений другого генеза, они, естественно, также будут видны только на обзорном снимке. Это могут быть петрифицированные лимфоузлы после перенесенного туберкулеза органов брюшной полости, петрифицированные паразитарные кисты (эхинококк, цистицеркоз), очаги обызвествления после травматических моментов, петрифицированные каловые камни. Хорошо выявляются на обзорном снимке брюшной полости металлические инородные тела и крупные инородного тела другого состава. В случае перфорации полого органа (язва желудка или двенадцатиперстной кишки, язвенный колит, распадающаяся злокачественная опухоль) выявляется характерный признак – симптом серповидного просветления под правым куполом диафрагмы, обусловленный скоплением воздуха между печенью и диафрагмой. При острой механической непроходимости выявляется другой характерный симптом – чаши Клойбера, обусловленные скоплением воздуха в виде полусферы с горизонтальным уровнем жидкости в растянутых петлях кишечника выше места обструкции. Необходимо помнить, что при клиническом подозрении на перфорацию и механическую непроходимость обзорные снимки брюшной полости необходимо выполнять в ортопозиции. При невозможности установки больного в ортопозицию (в силу тяжести состояния), обзорные снимки выполняются в латеропозиции на левом боку.

Рентгенологическое исследование пищевода применяется обычно при подозрении на аномалии его развития, дивертикулах, опухолях, варикозном расширении вен пищевода и некоторых других заболеваниях. Готовится два варианта бариевой взвеси: обычная жидкая взвесь бария (в соотношении 1:1) и густая (1 часть воды:2 части бария). Вначале больной выпивает один-два глотка жидкой бариевой взвеси. При этом обращается внимание на скорость прохождения бария по пищеводу, эластичность стенок, функциональное состояние кардии. Затем пациент переводится в трохопозицию, и проглатывает 1 – 2 чайные ложки густой бариевой взвеси. При этом обращается внимание на поперечник пищевода, как при тугом, так и при малом наполнении, на характер контуров и на рельеф слизистой. Исследование проводится в передних косых и в прямой задней проекциях, параллельно выполняются серия обзорных и прицеленных снимков. При выявлении стойких сужений пищевода или кардиального отдела  больному вводятся холинолитики (гастроцепин, атропин, метацин, но-шпа и т.д.) с целью дифференциации длительного спазма от органического сужения.

Рентгенологическое исследование желудка  выполняется при тех же заболеваниях, что и рентгеноскопия пищевода, а также при язвенной болезни и пальпируемых новообразованиях в левом мезо- и эпигастрии. Для исследования берется обычная жидкая бариевая взвесь. Пациент выпивает один-два глотка бариевой взвеси, при этом обращается внимание на состояние пищевода и тонус желудка. Затем пациент выпивает весь стакан бариевой взвеси, после чего изучается форма желудка, положение, перистальтика и начальная эвакуаторная способность. Параллельно выполняются обзорные снимки. Если начальная эвакуация из желудка задерживается более чем на 3-5 минут, больного укладывают на кушетку на правый бок на 10 минут, после чего исследование продолжается. Необходимо добиться уверенного поступления бариевой взвеси в двенадцатиперстную кишку, так как рентгеноскопия желудка обязательно включает в себя и рентгеноскопию двенадцатиперстной кишки вместе с начальными отделами тощей кишки. После эвакуации бария из желудка тщательно изучается рельеф слизистой с помощью локальной компрессии (рентгенопальпация, дистинктор), при этом обязательно выполняется серия прицеленных рентгенограмм.

 

В случае длительной задержки бария в препилорической зоне, то есть при плохом раскрытии привратника, больному назнаются холинолитики.

При поступлении бариевой взвеси в двенадцатиперстную кишку изучается время пассажа бария по ней и начальным отделам тощей кишки, форма и характер контуров луковицы двенадцатиперстной кишки, форма и размер подковы двендацатиперстной кишки, состояние рельефа слизистой во всех отделах двенадцатиперстной и начальных отделах тощей кишки. Кроме того, обращается внимание на положение и степень изгиба дуодено-еюнального соустья. При необходимости выполняются обзорные и прицельные снимки.

ДОКография (двойное одномоментное контрастирование) желудка. Метод применяется для диагностики малых раков. После релаксации (с помощью холинолитиков) больной принимает один-два глотка бариевой всзвеси, а затем по 30 мл 10% аскорбиновой кислоты и соды. Больной переводится в трохопозицию  и ему предлагается 2-3 раза перевернуться со спины на живот, что способствует расправлению желудка и равномерному обмазыванию барием слизистой. После этого выполняется два прямых снимка (передний и задний) и два передних косых (правый и левый), а при необходимости и прицеленные рентгенограммы. Далее больной переводится в ортопозицию и проводится исследование двенадцатиперстной кишки по обычной методике.

Релаксационная дуоденография. Обычно исследование двенадцатиперстной кишки проводится как заключительный этап рентгеноскопии желудка, что правомочно при воспалительных процессах ее – язвах, дуоденитах. Если же речь идет о стенозах и новообразованиях двенадцатиперстной кишки, или объемных процессах головки поджелудочной железы, необходима вышеназванная методика. В желудок вводится небольшое количество бария и газообразующаяся смесь, как на первом этапе ДОКографии, затем больной переводится на 5-7 минут на левый бок для перемещения газа и бария из желудка в двенадцатиперстную кишку, после чего выполняется серия сников в прямой и косых проекциях.

Энтерография. В основном применяется две методики энтерографии. Одна заключается в исследовании тонкой кишки по мере продвижения бария, для чего больной вызывается в рентгенкабинет через один, два и три часа после окончания рентгеноскопии желудка. Другая-заключается в приеме стакана бариевой взвеси и стакана прохладной воды. При этом происходит быстрый пассаж бария по кишечнику, и уже через полчаса можно исследователь все отделы тонкой кишки, а также илеоцекальный отдел.

Илеоцекография. Методика эффективна при поиске дивертикура Меккеля, болезни Крона, опухоли слепой кишки. За шесть часов до исследования пациент принимает полстакана бариевой взвеси, непосредственно перед исследованием вводятся холинолитики. Затем под контролем просвечивания выполняется серия рентгенограмм.

Все исследования пищевода, желудка и тонкой кишки проводятся натощак!

Пероральное контрастирование толстой кишки применяется для изучения топографии толстой кишки при подозрении на грубые аномалии (например общая брыжейка кишечника) и для изучения функциональных заболевании толстой кишки (спастические и атонические запоры). Накануне больной выпивает стакан бариевой взвеси в 12 – 13 часов дня, то есть за 18 – 20 часов до исследования, а на другой день утром ему выполняется обзорная  рентгенография в трохопозиции.

Ирригоскопия. Методика для изучения морфологических характеристик толстой кишки. Применяется в диагностике аномалий развития толстой кишки и язвенных колитов. Предварительно больного готовят к исследованию, так как важно, чтобы толстая кишка была полностью освобождена от содержимого. За 2–3дня назначается 5-й стол и обильное питье, лучше соки. Накануне исследования больной не ужинает, на ночь очистительная клизма. Если больной страдает запорами, накануне, после обеда ему назначается слабительное. Утром легкий завтрак, через час очистительная клизма, и через  1 – 1,5 часа больной является в рентгеновский кабинет. Само исследование состоит из трёх этапов. 1-й этап – фаза тугого наполнения. Под контролем рентгеноскопии рентгенологог, с помощью аппарата Боброва, вводит в толстую кишку 1,0 – 1,5 литра бариевой взвеси (в соотношении 1:4) с 3 г. таннина, доводя головной конец бария до слепой кишки. Выполняются прицельные снимки изгибов толстой кишки, и обзорный снимок в задней трохопозиции. На 2-м этапе проводится изучение рельефа слизистой толстой кишки, для чего выполняется обзорный снимок после ее освобождения от бариевой взвеси. На 3-м этапе больному, с помощью того же аппарата Боброва, расправляют толстую кишку воздухом, что позволяют более детально, нежели в фазе малого наполнения, изучить рельеф слизистой в условиях двойного контрастирования.

ДОКографая толстой кишки показана для выявления опухолей толстой кишки. Подготовка такая же, как и при ирригоскопии, и дополнительно, введение холинолитиков за 15-20 минут до исследования. Рентгенолог под контролем рентгеноскопии вводит 400 – 500 мл бариевой взвеси до нисходящего отдела толстой кишки, а далее в толстую кишку начинают медленно вводить воздух таким образом, чтобы он проталкивал введенный барий в проксимальный отдел толстой кишки. Для лучшего обмазывания биконтрастом слизистой толстой кишки, больной несколько раз переворачивается со спины на живот. Далее выполняются обзорные снимки в прямой передней и прямой задней проекциях, и правые и левые обзорные латерограммы также в прямой передней проекции. Еще один обзорный снимок выполняется после освобождения толстой кишки.

1.2. Компьютерная томография.

Для диагностики раков желудка и толстой кишки в настоящее время весьма эффективно используется метод КТ с двойным контрастированием. КТ исследование дает возможность достаточно точно оценить толщину стенок полого органа, которая меняется при этой форме рака. При КТ желудка больной сначала принимает гастроцепин, затем выпивает  полстакана разведенного водного контраста (2-3 мл на полстакана воды, а затем газообразующую смесь – 10% раствор пищевой кислоты и соды по 50 мл). Затем проводится КТ-сканирование верхнего отдела живота, причем изучается не только желудок, но и близлежащие органы и зоны скопления лимфоузлов для поиска возможных метастазов. При КТ толстой кишки в неё ретроградно инсуфлируют воздух, а после сканирования обязательно выполняют трёхмерную реконструкцию, что позволяет детально визуализировать все отделы толстой кишки

1.3. Эндосонографические методы.

При этом датчик сканера вводится в просвет полого органа через биопсийный канал эндоскопа, либо конструктивно объеденен с эндоскопом. Это позволяет  сканировать патологические образования малого и среднего размера, расположенные непосредственно на слизистой или в толще стенки желудка, например, выявлять внутристеночные кистозные образования, опухоли, оценивать характер инфильтративных изменений стенки, глубину инвазии. Частоты сканирования 5,0-до 10,0 МГц и выше. УЗИ полых органов – желудка, тонкой и ободочной кишки,  имеет только вспомогательное значение, т.к. существующие рентгенологические методы и эндоскопия при грамотном использовании  позволяют полностью решать проблему диагностики и верификации поражений полых органов ЖКТ. Определенный интерес имеет УЗИ желудка  для оценки его функционального состояния (тонус, сократимость, эвакуаторная функия).

Рис.Эндоректальное УЗИ. Рак прямой кишки з параректальным метастазом

1.4. Радионуклидные методы.

Гаммасцинтиграфия желудка. Метод предназначен для изучения эвакуаторной функции желудка. Суть метода заключается в даче больному различных пробных завтраков, меченных радиоактивными коллоидами, с последующей регистрацией перемещения этого завтрака по пищеводу, желудку и кишечнику. В качестве пробного завтрака чаще используют манную кашу (200,0 г) и сладкий чай (200,0 мл) с куском черствого белого хлеба. В этот завтрак предварительно добавляют коллоидные растворы In^113м или Те^99м общей активностью 30-40 МБк. Гамма-сцинтиграфию начинают сразу после окончания еды с периодичностью 2 мин в течение 1 часа.

В норме среднее значение времени полуопорожнения желудка (T _{1/2 эвак.}) колеблется от 45 до 60 мин. По виду динамических кривых радиоактивности над желудком у больных с патологией ЖКТ можно выделить 3 типа эвакуации по отношению к контрольной группе (здоровые лица). В тех случаях, когда эвакуация совершается в ускоренном темпе, но равномерно, можно говорить об «удовлетворительно ускоренном» опорожнении (например, при гипертиреозе, при сахарном диабете). Когда эвакуация пищи осуществляется по типу «провала», эвакуаторная функция желудка может быть охарактеризована как «молниеносная», что характерно, например, для демпинг-синдрома. При «застойном» типе эвакуации время половинного опорожнения желудка существенно превышает нормальные показатели (стенозы привратника различного генеза).

Гаммасцинтиграфия двенадцатиперстной кишки проводится с целью выявления

 дуоденогастрального рефлюкса, и этот метод является наиболее физиологичным, а значит самым точным из всех лучевых методов. Утром, натощак, больному внутривенно вводится гепатотропный радио-фармпрепарат ^99мТс-ХИДА активностью 100—200 МБк, который  селективно захватывается из крови гепатоцитами и по гепатобилиарной системе выделяется с желчью в кишечник, откуда, в случае наличия рефлюкса, попадает в желудок, где и детектируется регистрационной системой. Регистрация идёт каждые две минуты в течение 120 минут. Можно построить графическое изображение дуоденогастрального рефлюкса от его начала до конца,  что позволяет не только установить наличие и  выраженность рефлюкса, но и изучить его периодичность. указывает на нарушение всасывания в тонкой кишке.

ПЭТ эффективна при дифференциации злокачественных и доброкачественных опухолей пищеварительного тракта, но, в основном, применяется для поиска отдалённых метастазов и после лечения для определения возможных рецидивов.

Рентгеноанатомия пищевода, желудка и кишечника.

Рентгеноанатомия пищевода. Пищевод начинается на уровне шестого седьмого шейных позвонков, идет сначала несколько левее срединой линии тела, на уровне дуги аорты (четвертый грудной позвонок) отклоняется правее срединной линии, а на уровне десятого – одиннадцатого грудных позвонков резко изгибается влево, прободает диафрагму и впадает в желудок на уровне одиннадцатого-двенадцатого грудных позвонков. Выделяют три физиологических сужения: пищеводно-глоточное, аортальное и диафрагмальное.

Рентгеноанатомия желудка. В желудке выделяют свод, тело, синус, антральный отдел и привратник. Свод, тело и синус желудка находятся слева от позвоночника, антральный отдел пересекает позвоночник, привратник всегда находится у правого края позвоночника. По мере поступления первых порций бариевой взвеси в желудок определяют его тонус: если бариевая взвесь образует фигуру равнобедренного удлиненного треугольника, это свидетельствует о нормотонусе, если треугольник уплошен и барий задерживается в субкардиальном отделе, говорят о гипертонусе, а при отсутствии фигуры треугольника, когда бариевая взвесь сразу проваливается в антральный отдел, говорят о гипотонии. Далее обращают внимание на содержимое желудка (наличие слизи, жидкости): он должен быть пуст. При наличии жидкости, над бариевой взвесью хорошо виден ее слой с горизонтальным уровнем, и в этом случае говорят о гиперсекреции. Перистальтика начинается после тугого заполнения желудка в средней или нижней трети тела желудка, причем идет углубление волн в дистальном направлении вплоть до фрагментации антрального отдела. Интервал волн обычно равен 20 – 30 секундам. В момент активной эвакуации бариевой взвеси изучают состояние рельефа слизистой с помощью рентгенопальпации или с помощью дистинктора. Важно получить серию рентгенограмм слизистой всех отделов желудка: в своде желудка складки имеют хаотичное направление, вдоль малой кривизны от кардии до привратника складки идут продольно, в числе 5 – 6, по большой кривизне складки располагаются поперечно или косо. Вследствие этого контур желудка по малой кривизне всегда ровный и четкий, по большой – неровный, волнистый, но четкий. Полная эвакуация бариевой взвеси из желудка происходит за 2 – 3 часа.

При пальпации желудка рентгенолог должен обратить внимание и на выявление болевых точек с целью определения их органотопики.

Рентгеноанатомия двенадцатиперстной кишки (ДПК). ДПК состоит из луковицы, верхней горизонтали, нисходящего отдела, нижней горизонтали, восходящего отдела и дуодено-еюнального изгиба. Первые три отдела располагаются справа от позвоночника, огибая головку поджелудочнои железы, нижняя горизонталь пересекает позвоночник, восходящий отдел может располагаться как на позвоночнике, так и слева от него, дуоденоеюнальный изгиб всегда находится у левого края позвоночника. В луковице ДПК складки располагаются продольно, потому контуры ее ровные, слегка выпуклые. В остальных отделах ДПК складки располагаются только поперечно, поэтому контуры этих отделов ДПК неровные. Пассаж бария по ДПК обычно не превышает 20 – 30 секунд, поперечник кишки находится в пределах 2 – 3 см. Фатеров сосок (виден лишь при релаксационной дуоденографии) находится чаще всего в средней трети нисходящего отдела ДПК, ближе к медиальному контуру. Все отделы ДПК, кроме луковицы, практически не смещаются при пальпации, лишь луковица имеет небольшую пассивную смещаемость.

 

Рентгеноанатомия толстой кишки. В толстой кишке, как известно, выделяют  слепую кишку, восходящий отдел, правый (печеночный) изгиб, поперечноободочная отдел, левый (селезеночный) изгиб, нисходящий отдел, сигмовиднуую кишку, прямую кишку. Слепая кишка располгается в правой подвздошной ямке, заканчиваясь на уровне баугиниевой заслонки. Восходящий отдел распространяется от баугиниевой заслонки до печеночного изгиба, который располагается обычно сразу под печенью. Поперечноободочная кишка идет от правого до левого изгиба, который располагается всегда под левым куполом диафрагмы. Нисходящий отдел идет от селезеночного изгиба до крыла левой тазовой кости, далее идет сигмовидная кишка, которая на уровне мыса крестца переходит в прямую кишку. Толстая кишка, за исключением прямой, характеризуется наличием гаустр, которые наиболее отчетливо выражены в проксимальном отделе. В толстой кишке складки имеют как поперечное так продольное (на уровне лент ободочной кишки) направление, кроме слепой кишки, где имеются только продольные складки. Поперечник толстой кишки в начальном отделе составляет 7 – 8 см (слепая кишка), в концевом (прямая кишка)  – 4-5 см.

Рентгенологические синдромы при заболеваниях пищевода, желудка и кишечника.

Основной особенностью, отличающей рентгеновское исследование органов желудочно-кишечного тракта от исследования других разделов является то, что стенки органов желудочно-кишечного тракта поглощают рентгеновские лучи так же, как окружающие ткани. Поэтому естественная контрастность на снимках и при просвечивании не возникает, приходится прибегать к искусственному контрастированию. Из этого вытекает тот факт,что мы изучаем состояние внутренней (при заполнении контрастным веществом полости органа) или наружной (при введении контрастного вещества вокруг органа) поверхности стенки непрямым, косвенным методом, т.е. судим о состоянии органа по состоянию контрастного вещества.

Основные требования, предъявляемые к контрастным веществам: большая разница в поглощении рентгеновских лучей(контрастность)с окружающими тканями и безвредность для организма. Применяемые контрастные вещества подразделяются на тяжелые, т.е. поглощающие лучи больше, чем мягкие ткани (сернокислый барий) и легкие (газы). Иногда применяется двойное контрастирование, т.е. заполнение органов взвесью бария и газом. При этом четко видны детали рельефа слизистой желудка исследуемого. Подготовка больного к рентгеновскому исследованию заключается в максимальном очищении желудочно-кишечного тракта от содержимого и газа. Для этого больной последний раз принимает пищу накануне, лучше всего за 15–16 часов до исследования. Вечером и утром больному делается очистительная клизма. В большинстве случаев такой подготовки достаточно.

Однако, при подготовке больных, страдающих запорами, приходится производить более интенсивную подготовку, заключающуюся в заблаговременном назначении соответствующей диеты, слабительных, а также других мероприятий. При стенозах выходного отдела желудка, когда желудок заполнен жидкостью и пищей, приходится иногда производить перед исследованием промывание желудка. Направление на рентгеновское исследование желудочно-кишечного тракта должно ставить врача-рентгенолога в известность о целях исследования. Невыполнение этого условия влечет за собой частые диагностические ошибки.

Выделяют следующие рентгенологичекие синдромы при заболеваниях органов пищеварительного тракта: а) синдром дислокации, б) синдром расширения просвета органа (локальное и диффузное), в) синдром сужения просвета органа (локальное и диффузное), г) синдром изменённого рельефа слизистой, д) синдром дисфункции органа.

Синдром дислокации. О дислокации органа говорят в том случае, когда  имеет место нарушение его положения, что связано или с врожденной дисплазией или с патологией соседних органов. Определение положения органа следует проводить скелетотопически, учитывая топографию рядом лежащих органов.

Дислокация пищевода. Смещения пищевода в шейном отделе обычно обусловлены зобом, лимфоаденопатией, реже – опухолями гортани. В верхнегрудном отделе дислокация пищевода может быть обусловлена аневризмами и дистопиями аорты, аберрантной правой подключичной аретерией (a. luisoria), новообразованиями заднего средостения (бронхогенные кисты, нейробластомы), поражениями лимфоузлов (метастазы, лимфогранулематоз, лимфосаркома). В средней трети пищевод смещается обычно увеличенным сердцем или его отделами (левое предсердие), аневризмами грудной аорты. В нижней трети самыми частыми причинами смещения пищевода являются аксиальные грыжи пищеводного отверствия диафрагмы и энтерогенные кисты.

 Дислокации желудка. Смещение желудка влево в верхнем отделе характерно для увеличения левой доли печени, а смещение влево выходного отдела желудка нередко вместе с луковицей ДПК  может быть при  увеличении жёлчного пузыря и правой доли печени, при портальной интерпозицией толстой кишки, при новообразованиях головки поджелудочной железы. Смещения желудка вправо могут быть обусловлены спленомегалией, опухолями и кистами тела и хвостового отдела поджелудочной железы. Особняком стоит так называемый каскадный желудок, когда свод желудка смещается назад и перегибается вниз. Это может быть опять же патология поджелудочной железы или ретрогастральная интерпозиция толстой кишки. Но необходимо помнить, что причиной каскадного желудка может быть и патология самого желудка: рубцовые изменения и инфильтративный рак задней стенки желудка. Дислокация желудка вверх характерна для липоматоза брюшной полости, при посттравматических диафрагмальных грыжах, при врожденных дефектах или отсутствии диафрагмы, при ретростернальных и аксиальных грыжах  диафрагмы. Дислокации двенадцатиперстной кикши (ДПК) могут быть вызваны как аномалиями ее расположения – обратное расположение, duodenum mobile, так и приоберетёнными заболеваниями -опухоли и кисты поджелудочной железы, жёлчного пузыря, забрюшинного пространства. Дислокации кишечника наблюдаются принаблюдаются мальротации кишечника (аномалия развития), когда петли тонкой кишки расположены преимущественно в правой половине живота, а петли толстой – в левой, при интерпозициях толстой кишки – ретропеченочная, портальная, ретрогастральная, при механической непроходимости, при крупных новообразованиях брюшной полости и забрюшинного пространства.

Синдром расширения просвета органа. Выделяют локальное и диффузное расширение просвета органа. Диффузное расширение пищевода наблюдается при ахалазии пищевода (но при этом расширение сочетается с локальным сужением в кардиальном отделе), атонии, склеродермии. Причинами диффузного расширения желудка чаще всего являются стенозы привратника – врожденный, рубцовый (при язвах луковицы ДПК и выходного отдела желудка), при опухолях выходного отдела желудка. В тонкой кишке диффузное расширение наблюдается при синдроме мальабсорбции, в толстой – при болезни Гиршспрунга (сегментарный аганглиоз, чаще всего в сигморектальном переходе), при долихо- и мегаколон, при непроходимости кишечника.

 

Локальное расширение чаще связано с наличием дивертикулов (пульсионных, тракционных, смешанных), которые могут быть как врожденными (дивертикул Ценкера, Меккеля), так и приобретенными, реже с энетрогенными кистами, сообщающимися с просветом пищевода. Пульсионные дивертикулы с аномических позиций являются ложными, так как в этом случае имеет место выпячивание только слизистой через дефект мышечной оболочки, которые может быть врожденным – дивертикул Ценкера на задней стенке глоточно-пищеводного соустья, и приобретенным – обычно после травматических повреждений пищевода (инородные тела). Он имеет округлую или овальную форму, иногда узкую ножку. Тракционные дивертикулы являются истинными, так как этом случае имеет мест выпячивание всех стенок пищевода спайками вокруг пищевода (фибротизация лимфоаденопатии, орагнизация парамедиастинальных и свободных экссудативных плевритов). Тракционные дивертикулы имеют треугольную, нередко остроконечную форму. Со временем они увеличиваются, приобретают окуруглую форму, и тогда говорят уже о смешанном дивертикуле. К этому же синдрому относится и симптом «ниши» – локальное расширение просвета органа при язвенных поражениях слизистой, первично-язвенных раках, аберрантных дольках поджелудочной железы. Но если при дивертикулах имеется истинное локальное расширение просвета органа, то при язвах это чисто рентгенологический феномен – затекание контраста в язвенный дефект слизистой, которая определяет контур полого органа при рентгенологическом исследовании. А так как наружный контур полого органа, образованный серозной оболочкой мы не видим, то при рентгенологическом исследовании и создается впечатление о локальном расширении просвета органа. «Ниша» может иметь двоякую картину: «ниша контура» и «ниша рельефа», что определяется локализацией изъязвления или проекцией исследования. Ниша контура образуется при расположении язвенного дефекта строго на боковой стенке, и при исследовании в прямой проекции она имеет форму острого треугольника, то есть визуализируется и поперечник ниши, и её глубина. «Ниша рельефа» образуется при расположении изъязвления на передней или задней стенке, и при исследовании тоже в прямой проекции мы видим пятно бария округлой или какой-то другой формы, то есть мы видим только поперечник ниши. Соответственно «ниша контура» трансформируетс в «нишу-рельефа», а «ниша рельефа» в «нишу контура» при смене прямой проекции на боковую или боковой – на прямую.

В кишечнике наиболее частой причиной локальных расширений отрезков кишечника является механическая непроходимость.

Синдром сужения просвета органа. Здесь тоже выделяют диффузное и локальное сужение.

Диффузные сужения пищевода характерны для постожговых стенозов, для эндофитных раков, для склерозирующих медиастинитов. В желудке наиболее частыми причинами являются эндофитные раки, реже перигастриты, постожоговые деформации, состояния после резекции. В кишечнике диффузные сужения наблюдаются при неспецифическом язвенном колите (НЯК), туберкулезе мезентериальных лимфоузлов (при этом имеет место быть симптом Штирлина – просвет кишки в виде длинного тонкого шнура),

Локальное сужение характерно для атрезий пищевода и внутрипищеводных мембран, для экзофитного рака, что обусловлено выступанием опухоли в просвет полого органа. Барий обтекает опухоль, что приводит к появлению симптома дефекта заполнения, а на уровне дефекта и появляется локальное сужение. Такая картина характерна для экзофитных раков пищевода и желудка (полипоидный, солидный, грибовидный, блюдцеобразный). В кишечнике локальное сужение может быть атрезий отрезков кишечника, атрезией ануса, экзофитной и эндофитной формами рака. Кроме того, локальное сужение характерно для рубцовых деформаций органа (постожоговое состояние, симптом указательного перста в желудке или луковице ДПК при рубцовом втяжении стенки возле язвы), при деформации желудка по типу  песочных часов

Синдром изменённого рельефа слизистой оболочки. Если первые три синдрома выявляются при тугом наполнении органа, выделение этого синдрома возможно только в фазу малого наполнения органа. Выделяют следующие разновидности изменения рельефа слизистой.

Атипичный рельеф слизистой – неправильное расположение складок в органе или на каком-то его участке, разнокалиберность складок, нечёткость их контуров. Наблюдается при острых и хронических воспалениях слизистой (эзофагит, гастрит, дуоденит, энтерит, колит), при варикозном расширении вен пищевода, в начальных стадиях раковых поражений.

Конвергенция складок – схождение их к одному месту. Характерно для язвы в фазе рубцевания, для хронической  язвы, может наблюдаться и в начальной фазе раковой инфильтрации слизистой.

Дивергенция складок – расхождение складок или огибание ими какого-либо препятствия. Обрыв или отсутствие(«лысая»слизистая) складок. Наблюдается обычно при злокачественных новообразованиях

Синдром дисфункции полого органа. Наблюдается при спазмах пищевода (напр.  globus istericus), функциональных дивертикулах пищевода (штопорообразный пищевод), гипермобильной дискенезии тонкой кишки, атоническом колите.

Неравномерное уменьшение тени контрастного вещества в полости изучаемого органа служит признаком наличия на данном участке дополнительной ткани. Обычно при этом употребляется рентгенологиче– ский термин «дефект наполнения» или «плюс ткань, минус тень». Нужно учитывать, что дефекты наполнения возникают как вследствие изолированного разрастания стенок органа при опухолях и полипах, так и вследствие инородных тел любого происхождения (пища, проглоченные предметы, каловые камни, камни в желчном пузыре, безоары и др.). Однако чаще всего этот термин, конечно, употребляется при рентгенодиагностике опухолей. Дефект наполнения может быть краевым (при краевом располо– жении препятствия для распространения контрастной массы) или центральным. В любом случае нужно производить многоосевое про- свечивание для того, чтобы выявить, на какой стенке расположен дефект. Расположение дефекта наполнения в дистальном отделе органа приводит к затруднению эвакуации контрастного вещества. В таком случае дистальный отдел полости органа выглядит как бы «ампутированным», а проксимальный, по понятным причинам, расширяется. При циркулярном расположении дефекта отмечается сужение просвета органа на большем или меньшем протяжении. Характерная картина, например, возникает при циркулярно растущем инфильтративном раке антрального отдела желудка, когда вместо широкой полости наблюдается узкий канал, по которому контрастное вещество протекает струей (так называемый «раковый канал»). Определяя дефект наполнения, нужно дать его подробную характеристику. Отмечается его расположение (краевой, центральный, на протяжении целого отдела органа), форма, связь со стенкой (связана на всем протяжении, на широком основании, на ножке), контуры (гладкие, волнистые, изъеденные). Особое значение имеет состояние слизистой вокруг дефекта наполнения. Так, при злокачественной опухоли дефект наполнения имеет обычно краевое расположение, широко связан со стенкой, контуры его изъеденные или бугристые, слизи– стая вокруг имеет неправильный атипичный рельеф. Доброкачественные опухоли (встречаются редко) и полипы дают округлый дефект с гладкими контурами, слизистая вокруг имеет обычный рельеф. Полипы на ножке дают центральный дефект наполнения, так как ножку определять удается далеко не всегда. Характер дефекта наполнения при инородных телах зависит от их формы и размеров.

Перистальтика рентгенологически выражается в виде ритмичных волнообразных сокращений контуров тени. Необходимо отмечать ритм, длительность, глубину перистальтических волн. Различается нормальная, живая, вялая, глубокая, сегментирующая перистальтика, что является показателем моторной функции изучаемого органа. Особое внимание необходимо обращать на выявление перерыва перистальтики на том или ином участке, что может быть признаком инфильтрации стенки органа. В таких случаях нужно производить специальные «полиграммы», т.е. несколько снимков на одной пленке с интервалом в 5–15 с при неподвижном положении больного. Пери– стальтирующие участки стенки органа изображаются при этом в виде перекрещивающихся волнистых линий, при отсутствии перистальти ки линии контуров не перекрещиваются.

Эластичность стенки органа – понятие, включающее в себя способность стенки перистальтировать, а также физиологическую изменчивость рельефа слизистой под воздействием перистальтики, при прохождении контрастного вещества и т. д. Нарушение эластичности проявляется в виде ригидности, т.е. неподатливости, неизменяемости части стенки исследуемого органа. Сюда входит ригидность стенки и патологическая ригидность рельефа, т.е. неизменяемость складок слизистой. Ригидность может быть вызвана воспалительной или опухолевой инфильтрацией стенки органа, при этом отмечается также отсутствие или ослабление перистальтики исследуемого органа. Смещаемость органов желудочно-кишечного тракта может быть нарушена в результате спаечного процесса или прорастания опухоли. Иногда отмечается оттеснение за счет увеличения.

Эвакуация содержимого, т. е. продолжительность прохождения пищи через желудочно-кишечный тракт может колебаться в зависи– мости от функциональных особенностей организма. Через 24 часа после приема контрастное вещество обычно полностью находится в толстой кишке. адержка эвакуации может происходить как из-за функциональных нарушений, так и из-за стенозов. Типичной является картина задержки контрастного вещества в желудке через 24 часа вследствие стеноза выходного отдела этого органа при рубцующихся язвах или стенозирующих опухолях

 

УЗ синдромы при заболеваниях органов пищеварительной системы.

Данные, получаемые при УЗИ, складываются из двух групп признаков: а) выявляемые (измеряемые, оцениваемые) стандартные параметры органов – расположение, форма, размеры, структура и акустические параметры (эхогенность), даваемые как в абсолютных величинах, так и в сравнении с параметрами нормы; б) патологические образования – характеристика (объемное, солидное, жидкостное образование и т.п.),  локализация, форма, контур, структура и эхогенность.

В протоколе УЗИ должны быть отражены обе группы признаков, при этом показатели первой группы (стандартные параметры органов) должны быть указаны обязательно. Результат УЗИ, с которым имеет дело практический врач – протокол, состоящий из описательной части и резюмирующей части. При этом в резюмирующей части  формулируется не диагноз, а обобщаются в единую «картину» те признаки, которые были выявлены. Фактически в резюмирующей части приводится ряд сонографических синдромов, нередко общих для различных нозологий.

Синдром наличия свободной жидкости в брюшной полости.

Жидкость в незначительном количестве лоцируется в виде анэхогенных линз и прослоек, располагающихся в типичных местах (под печенью, в малой сальниковой сумке, малом тазу и т.п.). При наличии значительных количеств жидкости (более 500 мл) лоцируется свободная жидкость в виде анэхогенной среды, в которой флотируют петли кишечника, сальник и другие органы. Ограниченные скопления жидкости, как правило, являются результатом воспалительно-деструктивного процесса (подпеченочное пространство и околопузырное пространство при остром холецистите, малая сальниковая сумка при остром панкреатите, малый таз при гинекологической патологии). При выявлении значительного количество жидкости говорят об асците и требуется исключить синдром портальной гипертензии. При отсутствии портальной гипертензии  вероятен карциноматоз брюшной полости, в связи с чем необходимо попытаться выявить признаки опухолевого поражения органов брюшной полости, или сердечная недостаточность II-III ст.

Заболевания пищевода

Дисфагия – общее название расстройств глотания органической или функциональной природы. РИ: при приеме РКВ длительно задерживается на корне языка и в грушевидных синусах, собираясь над входом в пищевод, и поступает в него узкой струей. Во время акта глотания бариевая взвесь нередко попадает в дыхaтельныe пути. Нарушение акта глотания может наблюдаться в результате сужения пищевода, вызванного аномально отходящей и расположенной справа подключичной артерией. На задней, реже на передней стенке в области верхней трети грудного отдела пищевода появляется характерное вдавление (дефект наполнения) линейной или жолобообразной фopмы шириной 1–1,5 см, расположенное поперечно или косо слева снизу, вправо и кверху, напоминающее симптом штыка или перелома с небольшим захождением «отломков».

Изменения в пищеводе, связанные с пороками развития. Атрезия пищевода – отсутствие просвета на каком-то участке пищевода или на всем его протяжении. Наиболее часто (90%) оральный отдел пищевода заканчивается слепо выше уровня бифуркации трахеи, а аборальный – сообщается свищевым ходом с одним из главных бронхов. На обзорных снимках в этом месте выявляют наличие воздуха и уровня жидкости, а также слепой проксимальный конец пищевода и отсутствие воздуха в ЖКТ. С помощью контрастного вещества находят не только форму и уровень непроходимости, но и состояние органов грудной и брюшной полостей.

Пищевод короткий врожденный – аномалия развития, при которой дистальный отдел пищевода выстлан желудочным эпителием. РИ: укороченный пищевод (у новорожденных в норме длина его 10–11 см), расположение нижнего, кардиального его сфинктера выше обычного, наличие над диафрагмой складок слизистой оболочки желудка. Пищевод выглядит выпрямленным, без изгибов, с параллельно идущими стенками. В области перехода его в желудок имеетется перетяжка с гладкими контурами в виде восьмерки или песочных часов. Пищеводное отверстие шиpокое.

 

Дивертикулы пищевода бывают врожденные и приобретенные. Различают дивертикулы пульсионные, тракционные, смешанные. Независимо от количества попавшей в дивертикул бариевой взвеси она образует в нем горизонтальный уровень. При тракционных дивертикулах шейка отсутствует и в них редко задерживается бариевая взвесь, вследствие чего не часто бывает виден горизонтальный уровень. Длительная задержка бария в дивертикуле (свыше 24 ч), а также неровные контуры его, грубый рельеф слизистой, отек шейки и отсутствие сокращений стенок дивертикула свидетельствуют о наличии дивертикулита.

Нарушения моторики пищевода. Метод проглатывания контрастированного пищевого комка достаточно прост и чувствителен, его результаты хорошо коррелируют с результатами “золотого стандарта” – пищеводной манометрии. Больные с нарушениями моторики

 

 

 Длительно текущая ахалазия, осложненная карциномой пищевода. Обратите внимание на расширенную нижнюю часть пищевода с клювообразным сужением пищеводно-желу-дочного перехода и задержкой бария над ним. Видна большая неправилньной формы опухоль в проксимальной части пищевода, которая вызывает сужение просвета пищевода и образование утолщенных складок, а также смещает вперед трахею (указано стрелками)

 пищевода обычно жалуются на дисфагию и/или боли в груди. В число первичных расстройств моторной функции пищевода входят ахалазия, диффузный пищеводный спазм, пищевод-“щелкунчик” и заболевания, сгруппированные в “неспецифические расстройства моторной функции пищевода” (НРМП — в число которых можно включить старческий пищевод). Кроме того, существует множество преимущественно системных заболеваний, которые вызывают вторичные расстройства моторики пищевода, в число которых входит системный склероз (синдром CREST — кальциноз кожи, синдром Рейно, склеродактилия, телеангиэктазии), диабет и неврологические расстройства. Рефлюкс-эзофагит тесно связан с расстройствами моторики — снижением перистальтики пищевода, замедленным выталкиванием пищевого комка, снижением давления над нижним пищеводным сфинктером. До сих пор продолжаются споры: что является первичным при рефлюксе — нарушения моторики или эзофагит. Доказано, что значительное число больных с «атипичной» болью в грудной клетке некардиального происхождения страдают ГЭР или расстройствами моторной функции пищевода. Ахалазия может встречаться в любом возрасте, но чаще всего наблюдается в возрастной группе 30-50 лет. Дисфагия сначала может появляться и исчезать, но в конечном счете становится постоянной. Больные часто изобретают собственные приемы, чтобы опорожнить пищевод и облегчить свое состояние. На ранних стадиях дилатация пищевода носит умеренный характер, что может затруднить рентгенодиагностику, но расширение прогрессирует со временем. При обзорной рентгенографии можно наблюдать уровень жидкости в пищеводе, который указывает на количество жидкости над НПС и, таким образом, на тяжесть заболевания. Воздушный пузырь в желудке часто отсутствует. В вертикальном положении больного при контрастном исследовании можно увидеть расширение пищевода различной, степени над клювообразным сужением в области нижнего пищеводного сфинктера. Время от времени сфинктер раскрывается под давлением столба контрастированной жидкости и пропускает се в желудок. Дистальные две трети пищевода, которые выстланы гладкими мышцами, не сокращаются. Такие нарушения перистальтики и функции сфинктера присутствуют даже на ранних стадиях заболевания. Описан синдром “энергичной ахалазии”, при котором наблюдаются повторные третичные сокращения пищевода, которые могут вызывать боли в груди. Этому варианту обычно сопутствует меньшая степень расширения пищевода. Но некоторые авторы оспаривают существование этого синдрома как самостоятельной единицы. Известна повышенная встречаемость чешуйчатых карцином пищевода при ахалазии

Вторичная ахалазия, или псевдоахалазия, — это синдром, сходный с ахалазией, который вызван наличием опухолей в месте га-строэзофагсального соединения или вокруг него и объясняется разрушением мышечной оболочки пищевода. Самой распространенной опухолью является аденокарцинома желудка. Опухоль можно визуализировать с помощью эндоскопического ультразвукового исследования или компьютерной томографии.

“Старческий пищевод“— термин, наилучшим образом подходящий для престарелых больных с бессимптомно протекающими нарушениями моторики: со снижением первичной перистальтики, третичными сокращениями и замедленным прохождением пищевого комка по пищеводу.

Множественные сегментирующие

третичные сокращения пищевода —«штопороооразный пищевод»

 

 

 

Неспецифические расстройства моторной функции пищевода ” (НРМП) — группа заболеваний, в которую входят расстройства сократительной способности пищевода и функционирования НПС, которые у больных проявляются дисфагией и/или атипичной больюв грудной клетке и которые нельзя с легкостью отнести к одной из вышеописанных групп.Системная склеродермия/синдром CREST затрагивает пищевод и вызывает несостоятельность нижнего пищеводного сфинктера, что приводит к желудочно-пищеводному рефлюксу и, в дальнейшем, к эзофагиту. При этом отсутствует перистальтика гладкомышечной части пищевода и часто наблюдается умеренное расширение его просвета. Как следствие тяжелого эзофагита появляются стриктуры пищевода, связанные е синдромом Беррета, глубокими язвами и сетчатой слизистой пищевода. Над этими сужениями могут наблюдаться мешотчатые расширения пищевода. Доброкачественные стриктуры. Стриктуры, вызванные радиационным поражением, едкими веществами и инфекцией, описаны в соответствующих разделах. Буллезные заболевания кожи, особенно врожденный буллезный эпидермолиз и пемфигоид, связаны с проксимальными стриктурами пищевода или рубцовыми сужениями.

Доброкачественные опухоли. Доброкачественные опухоли, исходящие из слизистой оболочки, не сужают просвет пищевода. Среди них наиболее распространены сквамозные папилломы, которые при рентгенографии с двойным контрастированием видны как маленькие полипообразные образования. Подслизистые опухоли встречаются гораздо чаще и в подавляющем большинстве являются лейомиомами. Совершенно не подходят

Изъязвленная сужающая просвет плоскоклеточная карцинома диcтальной части пищевода. Обратите внимание на валнообразные края в этом на свои аналоги в остальных отделах ЖКТ, гладкомышечные опухоли пищевода не только редко малигнизируются, но и не изъязвляются. Они могут обнаруживаться как случайная находка при обследовании или быть причиной дисфагии. Происходя из гладкой мускулатуры, они локализуются в средней или дистальной частях пищевода. На контуре рентгенографически они видны как гладкий дефект наполнения с острыми или тупыми углами по краям. В прямой проекции опухоль видимо расширяет просвет пищевода. Для подтверждения диагноза полезно провести ультразвуковое эндоскопическое исследование. Другие подслизистые опухоли (фибромы, опухоли из нервной ткани, дупликации и рстепционные кисты, липомы) встречаются редко.

Карцинома пищевода При этом распространенном неопластическом процессе рентгенологическое исследование играет важную роль в диагностике, определении стадии процесса и слежении после проведенного лечения.

Дивертикулы пищевода

Большинство дивертикулов пищевода представляет собой приобретенные в течение жизни ложные дивертикулы, состоящие из выпячивания слизистой оболочки вместе с подслизистыми слоями или без них. Хотя существует расхождение мнений, являются ли дивертикулы в области карины истинными тракционными дивертикулами или нет, в настоящее время считается, что большинство дивертикулов — пульсионного происхождения. Другие наиболее распространенные места их локализации — зона между дугой аорты и левым главным бронхом и дистальная часть пищевода (наддиафрагмальные дивертикулы). Пульсионные дивертикулы имеют тенденцию изменять форму и размеры, а также смещаться вдоль пищевода во время перистальтики. Наддиафрагмальпые дивертикулы могут быть множественными, встречаются при ГЭР и пищеводной грыже и предположительно связаны с нарушением моторики пищевода. Дивертикулы пищевода редко дают клинические проявления.

Перфорации пищевода

Перфорации бывают трансмуральными и интрамуральными. В большинстве случаев они возникают в результате применения медицинских инструментов или расширения пищевода. В число неятрогенных причин входят рвота и воздействие инородных тел. При истинном трансмуральном разрыве пищевода (синдроме Бурхаве), интра-муральном разрыве пищевода или гематомах часто в анамнезе присутствует рвота как провоцирующий фактор. Интрамуральные гематомы часто бывают у больных, получающих антикоагулянты или страдающих геморрагическим диатезом. Иногда повреждение пищевода вызывается проникающим ранением или компрессией. Ятрогенные повреждения чаще всего локализуются в области крикофарингеальной мышцы или в дистальной части пищевода. Спонтанные разрывы чаще случаются в дистальной части пищевода. Синдром Бурхавс — это тяжелая патология, проявляющаяся рвотой, резкими болями в груди и шоком; иногда этот синдром развивается постепенно, без явных симптомов.

При обзорной рентгенографии грудной клетки можно обнаружить только трансмуральные перфорации, признаки которых включают расширение средостения, пневмомедиастинум, подкожную эмфизему в области шеи, исчезновение левой паравертебральной линии, V-образное просветление в области основания левого легкого, вызванное наличием воздуха между левым краем нисходящей аорты и левой диафрагмальной плеврой, уровень жидкости в средостении, выпот в левой плевральной полости или гидропневмоторакс. Выпот в правой плевральной полости наблюдается при перфорации более проксимального сегмента пищевода. Для диагностики небольших перфораций пищевода необходимо контрастное исследование с тщательным осмотром всех деталей. Делаются снимки с использованием водоратворимого контрастного препарата в положении больного на спине и в косой проекции в положении больного на животе. Если признаков перфорации не обнаружено, следует использовать жидкий барий. Интрамуральные перфорации видны как подслизистые гематомы или расслоения. Может наблюдаться сужение просвета пищевода, вызванное выбуханием гематомы в виде длинного гладкого дефекта наполнения в средней или нижней части пищевода. При прорыве гематомы через слизистую в просвете могут быть видны сгустки крови. А при скоплении контрастного вещества под слизистой может наблюдаться так называемый “двухпросветный” пищевод.

КТ полезна при исследовании средостения при трансмуральных перфорациях или для подтверждения диагноза перфорации в случае сомнительного результата контрастной рентгенографии (если небольшой разрыв прикрыт), так как при КТ видно присутствие воздуха или контрастного вещества в средостении. Есть сообщения о характерных картинах подслизистых гематом, а также разжиженной крови в стенке пищевода.

Варикозное расширение вен пищевода

Контрастная рентгенография в этом случае, вероятно, обладает такой же точностью диагностики, как и эндоскопия. Но когда сеть подозрение на варикозное расширение вен пищевода, даже если у больного нет острого кровотечения, эндоскопия является предпочтительным методом, так как позволяет оценить и другие нарушения слизистой оболочки, связанные с портальной гипертензией, и позволяет провести инъекционную склерозирующую терапию. При контрастной рентгенографии с целью исследования рельефа слизистой осмотр проводится при “тугом” наполнении с расслабленным пищеводом. Для расслабления пищевода больному дается бутилбромид гиосцина, слизистая покрывается барием и производится рентгенография в косых проекциях в положении больного па спине и на животе, а также в положении Тренделенбурга. Для расширения варикозных вен можно провести функциональную пробу. Варикозные вены видны в виде извитых дефектов наполнения, обычно располагающихся вдоль линий продольных складок в дистальной части пищевода. Необходимо проводить дифференциальную диагностику с редко встречающейся варикозоподобной карциномой. В отличие от варикозных вен форма последней не изменяется при растяжении пищевода.

Инородное тело пищевода. Наиболее легко распознаются рентгеноконтрастные инородные тела (монеты, иглы, гвозди, шурупы, гайки, значки и др.). Для выявления рентгеноконтрастных инородных тел применяется рентгеноскопия с последующими снимками в различных положениях больного. При исследовании без искусственного контрастирования основным прямым симптомом инородного тела является дополнительная тень, располагающаяся во фронтальной плоскости длинником вдоль пищевода. При  отрицательных данных бесконтрастного исследования для искусственного контрастирования инородного тела следует использовать бариевую взвесь или водоpacтвopимыe йoдcoдepжaщиe препараты. Больному за экраном дают проглотить чайную ложку густой бариевой взвеси, которая, медленно проходя по пищеводу, обязательно оседает, обмазывает инopoдное тело и делает его видимым. Повторяющаяся кратковременная задержка контрастного вещества в виде «помарки» или «полоски» по ходу складок слизистой признак повре- ждения стенки инородным телом. Признаками инородного тела в пищеводе являются также задержка контрастной массы и полная непроходимость пищевода на уровне расположения инородного тела.

Если пищевод перфорирован, можно выявить остаточное пятно на рельефе слизистой оболочки, инородное тело зa пределами пищевода, воздух в средостении или в мягких тканях шеи, проникновение РKB в мягкие ткани шеи или средостения, наличие горизонтального уровня жидкости в мягких тканях шеи или средостения, расширение срединной тени, эмфизему шеи, увеличение объема превертебральных мягких тканей и смещение пищевода и трахеи кпереди, а также припухлость мягких тканей.

Oжоги пищевода возникают от местного воздействия теплового или химческого фактора. При тяжелой форме отравления кислотами или щелочами в первые три дня ограничиваются производством обзорных снимков для выявления различных осложнений: пневмонии, плеврита, пневмоторакса. Исследовать пищевод и желудок можно по истечении 6–8 дней. В остром периоде в зависимости от степени выраженности воспалительных изменений в пищеводе может наблюдаться сглаженность или утолщение складок слизистой оболочки. Bcледcтвиe понижения тонуса cтенок пищевода просвет его бывает расширенным, может определиться ослабление перистальтических сокращений. Из–зa большого количества слизи рельеф слизистой выглядит зернистым. Ее изъявлeния обусловливают неровность и мелкую изъеденность контуров пищевода. По мере распространения воспалительного процесса на глубокие слои стенки наступает сужение просвета чаще всего в дистальной и средней трети пищевода. Над уровнем сужения отмечается равномерное его расширение. При paзвитии периэзофагита стенки суженного участка выглядят ригидными. В завиcимocти от числа пораженных участков, их протяженности и развивающихся рубцовых изменений пищевод может в разных отделах иметь вид yзкого шнура, песочных часов, четок и др. В расширенном участке (над сужением) бариевая взвесь обычно длительно задерживается, и выявляется картина эзофагита.

 

ЖЕЛУДОК И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНАЯ КИШКА

Лучевое исследование, обнаруживая патологический процесс, определяет его расположение, размеры, распространенность по органу и в соседние органы и ткани. Для описания патологии в желудке нужно обозначать его отделы в рентгенологическом представлении, т.е. выдерживать рентгенологическую номенклатуру отделов желудка, основанную на анатомической номенклатуре.

Методы получения изображений

Исследования с рентгеноконтрастными средствами. Двойное контрастирование бариевой взвесью (ДКБВ) является стандартным методом исследования при заболеваниях желудка и двенадцатиперстной кишки; этот метод считается лучше простого контрастирования. Существует много методик проведения ДКБВ, но чаще используется двухэтапный метод, включающий элементы простого контрастирования. Проведение простого контрастирования бариевой взвесью иногда оправдано у очень старых, ослабленных и лежачих больных и может использоваться, например, для выявления стеноза пилорического отверстия желудка. Водорастворимые и йодсодержащие контрастные препараты применяются при подозрении на перфорацию или при исследовании свежих анастомозов. Таким общепринятым контрастным препаратом является 76%-ный метилглюкамин диатризоат натрия (“гастрографин”). Однако он противопоказан при угрозе аспирации или подозрении на эзофаготрахеальный свищ, потому что из-за своей гиперосмотичности препарат при попадании в легкие может вызвать отек. В этих случаях используют либо неионные йодсодержащис контрастные средства, либо (в качествс альтернативы, но с большей осмотрительностью) сильно разведенную бариевую взвесь.

Целью ДКБВ является изучение в соответствующих проекциях всех отделов пищевода, желудка и проксимального отдела двенадцатиперстной кишки с использованием двойного контрастирования и хорошим смазыванием слизистой барием, адекватным газовым наполнением и гипотонией. Критерием хорошего смазывания является визуализация желудочных полей (areae gastricae), которые создают ячеистый рисунок желудка. Они представляют собой поля диаметром в 1-4 мм, в центре которых открываются желудочные железы. Их визуализация зависит от рентгенологической методики, плотности бариевой взвеси и количества слизи в желудке. Наиболее часто желудочные поля видны в антральном отделе и теле желудка. Существуют, хотя и спорные, предположения о том, что увеличение размеров полей и их визуализация в проксимальном отделе желудка ассоциированы с повышенной продукцией кислоты. Более важными являются локальные изменения полей; при гастритах, вокруг язв и при карциноме с поверхностной инфильтрацией можно видеть их искажение и увеличение, что иногда служит единственным признаком заболевания. Другие анатомические особенности, выявляемые при ДКБВ в желудке — это складчатый рельеф и кардия. При расправлении газом складки в антральном отделе желудка сглаживаются; сели же они продолжают сохраняться, то это может указывать на антральный гастрит. При расправленном желудке складки свода и проксимального отдела тела желудка должны быть ровными и относительно прямыми. Вид кардии может варьировать; в прямой проекции она напоминает розетку, которая бывает плоской или с приподнятыми краями и имеет капюшонную складку — “знак бурнуса”, которая может выглядеть как скрещенная линия.

Современное двухэтапное контрастирование бариевой взвесью должно включать выполнение эзофагограмм с использованием двойного и простого контрастирования, выполнение рентгенограмм антралъного отдела желудка и луковицы двенадцатиперстной кишки с компрессией и оценку двигательной активности пищевода. При проведении ДКБВ важно добиться, чтобы второй и третий отделы двенадцатиперстной кишки оказались хорошо очерченными. При двойном контрастировании вполне возможно получить хорошие рентгенограммы проекций расправленного нисходящего отдела двенадцатиперстной кишки и в настоящее время редко приходится прибегать к использованию гипотонической дуоденографии с зондом.

Если проводится исследование по поводу подозрения на перфорацию желудка или двенадцатиперстной кишки, используется водорастворимый контрастный препарат. Сначала производят рентгеноскопию в боковых проекциях желудка при тугом наполнении. Затем пациент ложится на правый бок, чтобы произошло наполнение двенадцатиперстной кишки, и переворачивается на 360 градусов. Если не видно очевидного вытекания контрастного вещества, пациент должен оставаться на правом боку в течение примерно 10 мин, после чего проводится повторная рентгеноскопия. Пели перфорация снова не выявляется, но существуют серьезные клинические данные в ее пользу, рентгенограммы, сделанные позднее, могут выявить экскрецию контрастного препарата через мочевые пути, потому что гастрографин абсорбируется из брюшной полости. Однако этот признак не является специфичным исключительно для перфорации, так как при воспаленной или ишемизированной слизистой может произойти всасывание контрастного препарата и, следовательно, его последующая экскреция почками.

Компьютерная томография (КТ)

Расширение просвета пищевого канала локальное асимметрическое (ниша на контуре).

Проведение КТ желудка и двенадцатиперстной кишки помогает при определении стадии опухолевого роста и исследовании экстрамуральных заболеваний. Процедура должна проводиться натощак, чтобы твердая пища не мешала распознаванию патологических дефектов наполнения в просвете органа. Необходимо тугое наполнение органа контрастной средой, которую пациент принимает через рот. Используется разведенный (3%) гастрофарм или разведенная суспензия сульфата бария. В качестве негативной контрастной среды и для расправления желудка и двенадцатиперстной кишки дается газообразующий препарат (иногда вместо последней порции контрастного вещества). В случае применения газа пациенту можно дать гипотонический препарат. Такое заполнение позволяет выявить утолщение стенок и дефекты наполнения в просвете органа. При подозрении на утолщение стенок пациент может быть исследован повторно в положении лежа на животе или другой необходимой позиции, чтобы видеть расправленную непораженную стенку органа, например правую верхнюю стенку при поражении кардии. Обычно после внутривенного введения контрастного вещества получают серию последовательных динамических изображений, для выявления сосудистого рисунка и определения наличия метастазов в печень. Последние технические достижения в области КТ позволяют получить серию спиральных КТ-изображений верхнего отдела брюшной полости, выполненных в течение одной задержки дыхания.

Кроме того, метод КТ оказывается полезным в исследовании при подозрении на перфорацию желудка или двенадцатиперстной кишки, поскольку позволяет определить даже очень небольшое количество свободного газа или йодсодержащего контрастного вещества в брюшной полости.

Ультразвуковое исследование (УЗИ)

Традиционно УЗИ имеет небольшое значение в диагностике заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки у взрослых, хотя и позволяет выявить утолщение стенок антрального отдела при карциноме желудка и воспалительных заболеваниях. Кроме того, УЗИ в режиме реального времени можно использовать для неинвазивного изучения эвакуации пищи и двигательной активности желудка. Эндоскопическое ультразвуковое исследование (ЭУЗИ) даст достоверные результаты при определении Т- и N– стадий аденокарциномы желудка и подтверждении диагноза диффузного рака желудка. Этот метод может использоваться и при определении стадии лимфомы желудка и выявлении субмукозных опухолей, например гладко мышечных, проведении дифференциальной диагностики этих опухолей при недостаточно четких признаках, видимых при эндоскопическом иссле­довании или исследовании с барием.

Радионуклидная диагностическая сцинтиграфия

Область применения радионуклидного диагностического исследования желудка и двенадцатиперстной кишки включает изучение эвакуации содержимого желудка и, иногда, выявление дуоденогастрального рефлюкса желчи. Первое из перечисленных исследований – проведение теста с твердой либо с жидкой пищей, либо и с той, и с другой. Производят серию снимков, обрабатывают их с помощью компьютера, и получают кривые зависимости активности от времени, по которым вычисляют скорость эвакуации пищи из желудка. Наличие дуоденогастрального рефлюкса оценивают после внутривенного введения меченного технецием производного иминодиацетатной кислоты (HIDA). Эта метка выделяется печенью в желчные протоки и оттуда попадает в двенадцатиперстную кишку. В случае значительного ретроградного пассажа метки в желудок, это можно определить.

Исследования при диспептических расстройствах

Диспепсия у разных людей может иметь разные проявления. Согласно точному определению, диспепсия — это временное либо постоянное чувство боли, дискомфорта или тошноты, которые связаны с верхним отделом ЖКТ и беспокоят не меньше месяца, не вызваны физической нагрузкой и не облегчаются после пятиминутного отдыха. Это определепие охватывает пациентов с органическими заболеваниями желудка и двенадцатиперстной кишки, желудочно-пищеводным рефлюксом, различными формами неязвенной диспепсии и заболеваниями желчных путей. Если пациенту с гастродуоденальной диспепсией больше 45 лет, либо диспепсия сочетается с одним или более симптомами, такими как постоянная ежедневная боль, потеря веса, рвота, язва желудка, либо в анамнезе присутствует операция на желудке, у таких пациентов на основании их возраста и/или симптомов с большой долей вероятности можно подозревать наличие доброкачественной или злокачественной опухоли желудка по сравнению с более молодыми пациентами, у которых отсутствуют вышеперечисленные симптомы. Если возможно проведение и эндоскопического, и рентгенологического исследований, в первой группе больных обследование лучше начинать с эндоскопии (поскольку вес пациенты этой группы нуждаются в этом исследовании и, вероятно, понадобится проведение биопсии). В тех клиниках, где проведение эндоскопического исследования ограничено, необходимо провести тщательное двухэтапное исследование с бариевой взвесью. С этого исследования можно начинать обследование второй группы больных. Считается, что в этой группе больных первичное обследование вообще может не понадобиться, лечение по поводу диспепсии можно проводить эмпирически, обследовать только пациентов с симптомами, не поддающимися терапии. Если у больных с жалобами на диспепсию при ренгенологическом обследовании с барием не обнаруживают никаких отклонений от нормы, необходимо искать другие причины жалоб, такие как заболевания желчных путей или поджелудочной железы (в этих случаях показано проведение УЗИ). Связь неязвенной формы диспепсии с инфицированием желудка Helicobacter pylori еще окончательно не выяснена. Но у некоторых больных может быть хороший эффект при проведении противобактериальной терапии.

Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и ротации желудка

Скользящие грыжи

Место впадения пищевода в желудок располагается над диафрагмой Размеры выпавшего проксимального отдела желудка могут варьировать; небольшие скользящие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы довольно часто не определяются и могут протекать бессимптомно. Наиболее частым проявлением скользящих грыж пищеводного отверстия диафрагмы является гастроэзофагеальный рефлюкс.

Параэзофагеальные грыжи

Эти грыжи встречаются гораздо реже (около 5%). В этих случаях место впадения пищевода в желудок располагается ниже диафрагмы, но часть или весь свод желудка находится выше диафрагмы и прилегает  к дистальному отделу пищевода, обычно слева. Большинство параэзофагеальных грыж являются невправимыми. Их можно увидеть на рентгенограмме грудной клетки на фоне тени сердца по уровню жидкости, причину которого подтверждают повторной рентгенограммой после того, как пациент примет несколько больших глотков бариевой взвеси. У большинства больных параэзофагеальные грыжи протекают бессимптомно, но могут возникнуть осложнения, вызванные механическими причинами. Если находящаяся о грудной полости часть желудка заполнится во время еды пищей и сдавит дистальный отдел пищевода, может развиться дисфагия. Обтурация грыжевой части желудка иногда приводит к ущемлению и перфорации и вызывает развитие острого заворота.

 

Нефиксированная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Стрелкой указана область сужения на уровне ножек диафрагмы. На малой кривизне -желудка видна доброкачественная язва (маленькая стрелка), которая, видимо, возникла в результате постоянной механической травмы

Смешанные грыжи

В этих случаях место впадения пищевода в желудок находится в грудной полости, большая часть желудка также смещена в грудную полость и прилегает к дистальному отделу пищевода. Как вариант, весь желудок может смещаться в грудную полость. Такое положение желудка сопровождается частичным его перекрутом так, что свод желудка лежит за сердцем, большая кривизна располагается краниально, а антральный отдел пересекает диафрагму. Когда свод желудка находится ниже его тела, растяжение последнего пищей может привести к непроходимости антрального отдела. Сходная непроходимость может развиться, когда свод желудка начнет возвращаться из грудной в брюшную полость. Другие органы, особенно поперечная ободочная кишка, также могут выходить в состав грыжи.

Желудок может претерпевать два основных типа вращения. Органно-аксиальная ротация представляет собой поворот вокруг длинной оси желудка – воображаемой линии, проведенной от свода к пилорическому отделу. Конечная конфигурация желудка зависит от первоначальной ориентации. Если желудок имел горизонтальную ориентацию, то произойдет реверсия нормального положения малой и большой кривизны желудка. Если желудок был ориентирован в основном вертикально после перекрута — свод лежит справа, а антральный отдел направлен влево — возникает так называемое “зеркальное отражение” желудка. В редких случаях органно-аксиальное вращение приводит к развитию серьезных симптомов. Мезентерио-аксиальное вращение вокруг горизонтальной оси желудка встречается гораздо реже, но зато чаще ассоциируется с развитием непроходимости и ущемления. Желудок вращается вокруг оси, соединяющей большую и малую кривизну, перпендикулярно к длинной органной оси так, что в результате получается конфигурация перевернутого “вверх дном” желудка. Полный заворот — это вращение более чем на 180 градусов с развитием непроходимости пищеводно-гастрального соединения и/или пилорического отверстия желудка. У больного внезапно возникает приступ боли в эпигастральной области, позыв на рвоту без выделения рвотных масс и наступает коллапс. В результате может развиться ишемия и некроз стенки желудка. На рентгенограмме грудной клетки в области верхнего отдела брюшной полости и средостения выявляется горизонтальный уровень жидкости. При контрастном исследовании видно коническое сужение дистального отдела пищевода.

Гастриты

Рентгенологическое обследование имеет ограниченное значение в диагностике гастритов и других поверхностных заболеваний слизистой желудка, но тем не менее существует ряд рентгенологических признаков, указывающих па наличие эрозии, утолщения или атрофии складок, уплотнение складок и увеличение толщины стенок. Изменение нормального рельефа желудочных полей является указанием на заболевание слизистой оболочки. 

 

Эрозивный гастрит. В антральном отделе и на теле желудка видны многочисленные эрозии, окруженные валиками отечной ткани

 

Эрозивный гастрит может быть острым или хроническим; он может протекать бессимптомно или сопровождаться диспептическими расстройствами или кровотечениями. Причиной гастрита может быть злоупотребление алкоголем, прием аспирина и других нестероидных противовоспалительных препаратов, но в большинстве случаев причины заболевания остаются неясными. Различают два типа эрозивного гастрита. При так называемом осповидном гастрите имеются множественные афтозные эрозии, окруженные на рентгенограмме светлыми валиками отечной ткани и обычно ориентированные вдоль продольных складок с тенденцией концентрироваться в антральном отделе. Сходную картину можно видеть при поражении желудка болезнью Крона. Второй тип — гастрит с плоскими эрозиями без валиков отечной ткани, но с тенденцией к той же локализации, что и при осповидном гастрите. Эта форма гораздо труднее поддастся диагностике при ДКБВ-исследовании. Эрозии необходимо отличать от скоплений бария.

Гипертрофическая гастропатия — это группа рентгенологических синдромов, характеризующихся уплотнением складок желудка. Она включает такие гиперацидные состояния, как синдром Золлинджера-Эллисона, хроническую почечную недостаточность, болезнь Менетрие, гипертрофический гастрит; иногда симптомы могут напоминать инфильтрацию лимфомой или субмукозным распространением карциномы.

Атрофический гастрит, как, например, при пернициозной анемии, ассоциируется с потерей складчатости па большой кривизне желудка и ослаблением ячеистого рисунка желудочных полей.

Эозинофильный гастрит — состояние, характеризующееся периферической эозинофилией, аллергией в анамнезе и энтеропатией с потерей белка. Примерно у половины больных с эозинофильной гастроэнтеропатией поражается только желудок. Обычно процесс локализуется в антральном отделе и в острой стадии проявляется в появлении больших уплотненных складок. В хронической стадии выявляется узловатый и суженный антральный отдел.

 

Язвенная болезнь желудка

При двойном контрастировании бариевой взвесью (ДКБВ) язва желудка выявляется в виде “ниши” или “депо” бария.

На задней стенке при прямой проекции заполненные контрастным веществом язвы выглядят в виде скопления бария или, когда они не заполнены барием, — в виде кольцевидной тени с радиально сходящимися складками или без них. На передней стенке в этой же проекции они выявляются также в виде кольцевидной тени. Язвы передней стенки могут определяться с трудом; для их обнаружения необходимо использовать вертикальное положение больных, а также лежа на животе при тугом заполнении. В боковых проекциях язвы выглядят как заполненные барием “ниши”, простирающиеся за пределы просвета органа. Если язва только обмазана контрастным веществом, она имеет вид контрастной дугообразной линии Большинство доброкачественных язв желудка располагается по малой кривизне или в антральном отделе (обычно на задней стенке). Язвы на большой кривизне более склонны к малигнизации; доброкачественные язвы этой локализации также могут выглядеть как злокачественные. Медикаментозное лечение нестероидными противовоспалительными препаратами сочетается с образованием доброкачественных язв на большой кривизне, которые могут привести к возникновению желудочно-ободочных свищей. Язвы пиллорического и препиллорического отделов обычно имеют небольшие размеры и являются доброкачественными. Размер язв обычно не служит показателем доброкачественной или злокачественной их природы. Признаки, которые при исследовании с бариевой взвесью могут помочь отличить доброкачественные язвы от злокачественных. По мере заживления язвы язвенный кратер уменьшается в размерах, и происходит исчезновение отечных краев язвы. При рубцевании сходящиеся складки становятся более четкими; после эпителизации на месте кратера может остаться небольшое вдавление (язвенный рубец) либо область плоской слизистой со сходящимися складками. Нередко с язвами путают дивертикулы желудка. Эти истинные (врожденные) дефекты встречаются на заднемедиальной стенке в субкардиальном отделе. Их типичная локализация и уходящие в них складки помогают отличить эти стабильные образования от язв.

Если при рентгенологическом исследовании с бариевой взвесью была обнаружена язва желудка, перед тем как начать лечение, решение вопроса о дальнейшем обследовании будет зависеть от: а) степени уверенности рентгенолога в том, что язва является доброкачественной, и б) частоты встречаемости рака желудка и в особенности “раннего” рака желудка в данной популяции.

 

 

 

 

 

 

Лауфер выдвинул концепцию степеней достоверности рентгенологического заключения о доброкачественной природе язвы и обнаружил, что если рентгенолог уверен в доброкачественной природе язвы, то он/она редко ошибается. Последующие исследования подтвердили надежность рентгенологической диагностики доброкачественных язв желудка при ДКБВ и наводят на мысль, что эндоскопическое исследование с биопсией можно оставить для применения в сомнительных случаях, при подозрении па малигнизацию или для язв, которые согласно последующим рентгенограммам полностью не заживают после современного курса противоязвенной терапии. Однако частично из-за часто упоминаемой способности злокачественных язв заживать под действием современной противоязвенной терапии, многие гастроэнтерологи предпочитают проводить эндоскопическое исследование во всех случаях рентгенологически диагностированных язв желудка. В популяциях, где часто встречается “ранний” рак желудка, эта политика вполне оправданна. Следует помнить, что малигнизация язвы может быть частичной, и, следовательно, необходимо проводить множественную биопсию и желательно щеточную биопсию из области язвенного ободка и кратера. В регионах, где “ранний” рак желудка не распространен, если рентгенологически был поставлен диагноз доброкачественной язвы желудка, перед лечением разумным и экономически оправданным является проведение эндоскопии с биопсией (где это возможно) с последующим (если была подтверждена доброкачественная природа язвы) проведением ДКБВ после лечения.

Осложнения

Признаками острого кровотечения являются кровавая рвота и/или мелена. Рентгенологическое исследование играет небольшую роль при постановке первичного диагноза. Иногда требуется проведение ангиографии для диагностических целей (если не удастся провести эндоскопическое исследование или результаты эндоскопии вызывают сомнение) или лечебных целей (когда эндоскопическое лечение не удастся, а хирургическое противопоказано). Иногда для определения локализации источника кровопотери перед ангиографией показано проведение медицинского радиологического сканирования с использованием меченых эритроцитов. Однако точность этого исследования для изучения верхних отделов пищеварительного тракта находится под вопросом.

Язва желудка перфоративная характеризуется разрушением стенки органа на всю ее толщину с образованием канала, сообщающего полость или просвет пораженного органа с соседней брюшной полостью. РИ: проявляется наличием свободного газа и жидкости в брюшной полости, высоким стоянием и ограничением подвижности левого купола диафрагмы. Возможно однородное затемнение левой поддиафрагмальной области ее счет наибольшего скопления жидкости вблизи места разрыва. При этом могут отсутствовать или быть нечеткими контуры селезенки и печени. Петли тонкой кишки умеренно выдуты. Перфорация язвы проявляется в виде “острого живота”; обычно при обзорной рентгенографии под диафрагмой виден свободный интраперитонеальный газ.

Для подтверждения может понадобиться проведение исследования с водорастворимой контрастной взвесью.

Язва желудка пенетрирующая характеризуется разрушением всех слоев стенки пораженного органа и повреждением соседнего органа с образованием канала, не сообщающегося с брюш_{ной полостью.} Ниша проникает далеко за контур желудка. При этом нередко появляется симптом двух– или даже трехслойности: нижний слой бариевая взвесь, средний – жидкость, верхний – газ. Края ниши подрытые, поперечник входа в нее меньше поперечника самого язвенного кратера, воспалительный вал хорошо выражен. После опорожнения желудка сохраняются остатки контрастного вещества рядом с тенью стенки же– лудка. При пенетрации язвы в близлежащий полый орган определяется канал, по которому контрастное вещество поступает в этот орган.

Может произойти пенетрация язвы в близлежащие структуры: если это поджелудочная железа, то может развиться острый панкреатит; перфорацию в желчный проток сразу же можно видеть на обзорных рентгенограммах по наличию воздуха в желчевыводящей системе. При хроническом процессе заживление может привести к развитию непроходимости привратника или двенадцатиперстной кишки, определяемых на обзорных рентгенограммах по растянутому желудку и легко подтверждаемых при проведении контрастного исследования.

В некоторых случаях непроходимость может быть частично обусловлена отеком при остром процессе и разрешаться консервативными методами лечения.

Рак желудка ранний может быть эрозивно-язвенным, выбухающим (полиповидным) и плоско инфильтрирующим. При эрозивно-язвенном раке на рельефе выявляют умеренно выраженное контрастное пятно, чаще не превышающее 1–2 см в диаметре; форма его обычно неправильная, нередко звездчатая, края изъедены. В процессе двигательной деятельности желудка определяется поверхностная ниша, которая меняет свою форму и размеры. При прохождении глубокой перистальтической волны она может исчезать. При выведении на контур изъязвление проявляется в виде тонкого штриха, длинник которого располагается вдоль малой кривизны. Как правило, ниша окружена воспалительным валиком, дающим светлый ореол вокруг депо бариевой взвеси со смазанными наружными контурами. Благодаря развитию склероза в зоне поражения отмечаются выпрямление и ригидность контура стенки желудка, некоторое выпрямление угла малой кривизны. Нередко появляется конвергенция складок слизистой оболочки, может наблюдаться локальное втяжение противоположной стенки желудка. Выбухающая в просвет желудка опухоль характеризуется пролиферативно-гиперпластическим ростом. Различают следующие виды выбухающего рака: бляшковидный, полиповидный и в виде локального утолщения складок слизистой оболочки.

Бляшковидный рак проявляется округлым, бесструктурным дефектом наполнения на рельефе слизистой оболочки желудка, реже – центральным дефектом наполнения с четкими, ровными границами. В центре дефекта иногда видно пятно бария (более или менее глубокое депо) – результат изъязвления опухоли.

Полиповидная форма рака напоминает полип на широком основании. При тугом заполнении желудка бариевой взвесью и дозированной компрессии обнаруживают дефект наполнения неправильноовальной или округлой формы (диаметр около 1 см), местами с неровными и нечеткими контурами.

Рак желудка экзофитный – выбухающий рак, образующий в просвете желудка полипозное или грибовидное выпячивание Диагностируется по дефект наполнения неправильно–округлой формы с нечеткими контурами. Часто наблюдается скопление (депо) бариевой взвеси в дефекте наполнения, что указывает на изъязвление его. У краев дефекта наполнения складки слизистой обрываются. Перистальтика желудка в области поражения отсутствует. При локализации опухоли в кардиальном отделе изменяется форма газового пузыря, деформируется и утолщается свод желудка, появляется асимметричность и неровность его контуров. Характерен «симптом айсберга», обусловленный тем, что основная часть опухоли скрыта в бариевой массе, а верхняя часть ее выступает в виде дополнительной ткани, проецируясь на газовый пузырь. В процесс очень часто вовлекается абдоминальный отдел пищевода, что вызывает его деформацию. Изменяются положение и функция пищеводно–желудочного перехода. Пищевод отклоняется влево, контрастное вещество проникает в желудок узкой изломанной струей и далее растекается по неравномерно-бугристой поверхности опухоли. Могут наблюдаться отбрасывание и разбрызгивание струи бариевой взвеси, поступающей из пищевода в желудок, зияние кардии.

Рак желудка эндофитный – рак, растущий в толщину стенки желудка. При рентгеновском исследовании обнаруживают плоский дефект наполнения обычно большой протяженности. Контуры дефекта иногда шероховатые, слегка волнистые, в большинстве случаев выпрямлены и видны только при тугом наполнении желудка бариевой взвесью. Стенка желудка на уровне дефекта наполнения ригидна, не перистальтирует. Нередко выявляются укорочение желудка из-за инфильтрации малой кривизны и его деформация. При тотальном поражении стенок желудка развивается микрогастрия. Если раковая инфильтрация ограничивается телом желудка, то возникает деформация по типу песочных часов. Складки слизистой оболочки ригидные, рельеф местами сглажен. При изъязвлении опухоли определяются неглубокие депо контрастной массы (плоские ниши), к которым могут конвергировать складки слизистой. Часто на границе опухолевой инфильтрации образуется угол из-за растягивания стенки желудка. При локализации опухоли в зоне привратника обнаруживаются дефект наполнения, деформирующий препилорический отдел желудка, неровный просвет привратника, исчезновение складок его слизистой

 

Диагностика

Диагноз карциномы желудка обычно ставится после проведения эндоскопического и рентгенологического (с бариевой взвесью) исследований. “Ранние” раки желудка (РРЖ, т.е. ограниченные слизистой +/- подслизистой вне зависимости от наличия метастазов в лимфоузлах) широко распространены в некоторых популяциях, например в Японии, но редко встречаются в западных странах. Выделяют следующие типы РРЖ: тип I (полиповидный), тип II (поверхностный; тип IIа — возвышенный; тип Пб — плоский) и тип III (изъязвленный). Возможны смешанные типы. При ДКБВ-исследовании на ранних этапах поверхность участка, пораженного полиповидпым раком, имеет мелкодольчатый и гранулярный рисунок и часто имитирует ячеистый рисунок желудочных полей. Необходимо проводить дифференциальную диагностику с аденомой и гиперпластическими полипами (см. ниже). Участки, пораженные раком типа II, выглядят как приподнятые площадки слизистой. В тех случаях, когда есть центральное углубление (т.е. поверхностная эрозия), оно имеет неровную поверхность и контуры. На складках, радиально сходящихся к пораженному участку, можно видеть такие признаки инфильтрации, как узловатость, обрыв и слияние. При типе Ш выявляется глубокое изъязвление.

В западных странах чаще, чем РРЖ, встречаются поздние формы рака желудка. Эти раки захватывают мышечный слой и более глубокие слои. По рентгенологическим признакам выделяют полиповидный, изъязвленный с приподнятыми краями, широкий инфильтративный и изъязвленный тип (часто выявляемый в виде опухоли, суживающей антральный отдел). Эти типы рака соответствуют ракам 1-4 типа, соответственно, по классификации Бормана. Linitis plastica— это диффузная инфильтрация преимущественно подслизистого слоя, которая при контрастном исследовании выявляется в виде плохо расправляемого так называемого желудка в виде “кожаной бутылки”. Эту форму часто не диагностируют при энодоскопическом исследовании и, реже, при рентгенологическом. Поздний изъязвленный или приподнятый рак обычно имеет большие размеры и легко диагностируется рентгенологически. Для подтверждения диагноза при эндоскопическом исследовании из всех пораженных участков берется биопсия.

Другие опухоли желудка

Субмукозные опухоли

Хотя многие типы клеток могут дать начало развитию подслизистых опухолей желудка, большинство опухолей по своей природе является гладкомышечными — лейомиомы, лейомиобластомы и злокачественные лейомиосаркомы. Рентгенологически эти три формы практически не различаются. Большинство гладко мышечных опухолей локализуется в области свода желудка, имеет округлые очертания и часто обладает центральным изъязвлением, которое нередко приводит к кровотечению. Размеры могут варьировать. Что касается подслизистых поражений, на ДКБВ рентгенограмме они выглядят как гладкие, покрытые нормальной слизистой участки. В боковой проекции их края располагаются по отношению к стенке желудка под прямыми или тупыми углами. Большинство этих опухолей растут экзофитно в просвет желудка — эффект “айсберга”. УЗИ позволяет подтвердить происхождение опухоли из собственно мышечного слоя и провести дифференциальную диагностику между субмукозными и поверхностными разрастаниями опухолевых масс. При обширных поражениях и подозрении на злокачественный процесс УЗИ и КТ позволяют оценить наличие инфильтрации в соседних структурах.

Гематогенные метастазы злокачественной меланомы, карциномы молочной железы и легких, феохромоцитомы и, в последнее время, саркомы Капоши могут привести к развитию небольших многочисленных подслизистых опухолей. Они обычно множественны и из-за центрального изъязвления выглядят как “бычий глаз” или мишень. Карцинома молочной железы, подобно скирру, может распространяться в подслизистом слое.

УЗ--изображение подслизистой гяадкомышечной опухоли желудка (лейомиобластома). Видно, что опухоль растет из собственно мышечного слоя желудка (стрелка).W — непораженная стенки.

Слизистые полипы

Выявляются в 1-2% случаев ДКБВ-исслсдований в виде дефекта наполнения округлой формы на пораженной стенке либо в виде кольцевидной тени на непораженной стенке. Полипы могут быть на широком основании и на ножке. Большинство из них является гиперпластичными и, возможно, возникает вследствие регенерации эпителия после гастрита. Меньшая часть из них — аденомы, которые могут представлять опасность из-за возможной малигнизации. Более того, при аденоме желудка повышена вероятность развития карциномы желудка. Однако в сомнительных случаях рекомендуется провести эндоскопию с биопсией.

 

Лимфома желудка. Видны инфильтративные полипоидные массы, поражающие кардиалъный и проксимальный отделы желудка

Лимфома желудка

Составляет 1-3% от всех случаев злокачественных опухолей желудка. Большинство лимфом — неходжкинского типа с локализацией очагов в желудке, с поражением региональных лимфатических узлов или без него; иногда поражение желудка является частью генерализованного процесса. Рентгенологическая картина может сильно варьировать. Существуют инфильтративные, узловые, изъязвленные, полипоидные и смешанные формы. Иногда ведущим признаком является значительное утолщение складок. Очень часто оказывается невозможным отличить лимфому от саркомы. Еще одна трудность заключается в том, что биопсия слизистой очень часто дает негативные результаты, потому что опухоль в основном распространяется в подслизистом слое. Дифференциальная диагностика этих заболеваний имеет большое значение, поскольку прогноз при лимфоме значительно более благоприятный, чем при карциноме. Определение стадии опухоли лучше всего производить при помощи КТ или УЗИ. При КТ (или трансабдоминальном УЗИ) можно определить, поражены ли региональные лимфатические узлы; КТ дает возможность определить степень генерализации процесса и оцепить грансмуральную инфильтрацию желудка. УЗИ дает более точные результаты при определении точной локализации поражения желудка, глубины инфильтрации и трансмурального распространения опухоли. При помощи УЗИ было описано несколько вариантов интрамурального распространения опухоли.

Оперированный желудок

В раннем послеоперационном периоде необходимо провести контрастное исследование с целью проверки целостности анастомоза (используются водорастворимые контрастные препараты) и оценки эвакуаторной функции.

В позднем послеоперационном периоде для удовлетворительной визуализации необходимо использовать модификацию стандартного метода двойного контрастирования; если известна анатомия желудка, это помогает определить характер этой модификации. Однако эндоскопическое исследование является более информативным по сравнению с рентгенологическими методами при определении рецидива заболевания в культе желудка или анастомозе. Рентгенологическое исследование может понадобиться для определения анатомии, если она неизвестна, или для оценки эвакуаторной функции желудка.

Заболевания двенадцатиперстной кишки

Контрастное исследование двенадцатиперстной кишки является частью ДКБВ-исследования. Хорошего качества проекции расправленной двенадцатиперстной кишки получают при использовании гипотонических препаратов; в настоящее время редко возникает необходимость проведения гипотонической дуоденографии с использованием зонда. В диагностике периампуллярных поражений и заболеваний поджелудочной железы дуоденография была вытеснена другими методами исследования, такими как УЗИ, КТ, эндоскопией и эндоскопической ретроградной холангиопапкреатографией.Двенадцатиперстная кишка имеет длину 25-30 см и простирается от привратника до дуоденоеюнального изгиба. Выделяют 4 части двенадцатиперстной кишки. Первая часть — луковица — около 5 см длиной; она направлена от привратника кзади, вверх и вправо; при контрастных исследованиях имеет треугольную форму. Проксимальные 2 -3 см лежат интраперитонеально, остальная часть — ретроперитонеально. Вторая часть двенадцатиперстной кишки простирается от верхнего дуоденального изгиба и конца первой части книзу, к нижнему изгибу. На верхушке верхнего изгиба часто при контрастных исследованиях выявляется избыточная складчатость, которую нередко ошибочно принимают за патологические изменения. Назад на медиальной стенке расправленной двенадцатиперстной кишки располагается большой сосок, который при гипотонической дуоденографии выявляется в виде округлого или овального дефекта наполнения. Рентгенологическая картина двенадцатиперстной кишки может варьировать, но обычно выявляются складки слизистой оболочки, наиболее постоянные из которых — вертикальные продольные, простирающиеся дистальнее соска и

покрывающие его.

 

 Гипотоническая дуоденограмма нормальной двенадцатиперстной кишки; видны большой сосок, нависающие складки (h), покрывающие сосок, косые складки(f) , проксимальные продольные складки (р1), дистальныа продольные складки (dl) и предполагаемое место малого соска (а). Складки слизистой имеют очень вариабельный характер

 

Малый сосок гораздо реже выявляется рентгенологически. Третья часть двенадцатиперстной кишки тянется от нижнего изгиба почти горизонтально слева от средней линии. Четвертая часть начинается там, где двенадцатиперстная кишка направляется более вертикально и вверх к дуоденоеюнальному изгибу. Двенадцатиперстная кишка заканчивается поддерживающей связкой Трейтца. При ДКБВ-исследовании нормальная слизистая луковицы двенадцатиперстной кишки выглядит гладкой, без характерных особенностей. У небольшой части обследуемых выявляется тонкий сетчатый рисунок или небольшие, равномерно распространенные пятнистые скопления бария, которые в боковой проекции выглядят как треугольные образования. Последние необходимо отличать от эрозий (которые расположены более неравномерно, менее многочисленны и выявляются вместе с отеком и другими признаками дуоденита) и преципитатов бария (они плотнее и смываются в процессе процедуры).

Неспецифические дуодениты

Хотя об истинной причине неспсцифического дуоденита ведутся споры, его патогенез отличается от патогенеза язвенной болезни ДПК и, возможно, является одним из проявлений пептической язвенной болезни. Исследования с бариевой взвесью не являются точными, но в пользу диагноза могут свидетельствовать признаки, включающие наличие узелков, утолщение складок (> 4мм), деформацию луковицы, пятнистые скопления бария, окруженные воспалительным ободком и представляющие собой эрозии. При проведении ДКБВ-исследований встречаются как ложноположительные, так и ложноотрицательные заключения. Ложноположительные результаты получают, когда диагноз ставится на основании единственного рентгенологического признака. Дуоденит может быть преимущественно узелковым, и в этом случае существует значительное сходство с проявлениями гиперплазии бруннеровых желез. Конечно, эти два заболевания могут очень часто сосуществовать, и неясно, что могут представлять собой узелки при дуодените: то ли воспалительный инфильтрат, то ли увеличенные бруннеровы железы.

Основание псевдодивертикула, если он выявляется, указывает на кратер Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки постбульбарная локализуется после луковицы, в 95% случаев в верхней кривизне (изгибе) и в проксимальной трети нисходящей части двенадцатиперстной кишки. Рентгенологическая симптоматика складывается из морфологических и функциональных изменений. Симптом ниши является основным и решающим. При выходе на контур ниша имеет округлую форму и небольшой размер, не изменяется во время перистальтики. После опорожнения кишки бариевая взвесь задерживается в нише. Показательна картина конвергенции складок в виде воротничка из–за их попе– речного хода. В месте локализации язвы всегда определяется эксцентрическое сужение кишки и признаки сопутствующего дуоденита. Язва сопровождается дискинезией желудка и двенадцатиперстной кишки. При исследовании с бариевой взвесью язвы могут выглядеть вытянутыми, округлыми или иметь неправильную форму. Примерно в 10% случаев выявляются множественные язвы, и около половины из них локализуются на передней стенке и представляют трудности в диагностике; необходимо проводить исследование при “тугом” наполнении в боковой и косой проекциях в положении лежа на животе. В острой фазе деформация может быть незначительной или отсутствовать. При длительной язвенной болезни часто выявляются радиальные складки и деформация луковицы Заживление язвы приводит к фиброзу, деформации и образованию псевдодивертикула. язвы. Считается, что деформация луковицы связана с наличием язвы двенадцатиперстной кишки в анамнезе. В случае значительной деформации очень часто оказывается трудно определить наличие свежей язвы. В этих случаях, полагаясь па соответствующие жалобы больного, нужно предполагать наличие язвы и проводить соответствующее лечение. Особенно в тех случаях, когда выявляется псевдодивертикул, это обычно указывает на наличие язвы. Примерно 5% язв располагаются дистальнее луковицы; большинство из них локализуется на медиальной стенке проксимальнее соска. Они обычно очень плохо выявляются рентгенологически из-за сопутсвующих спазма и отека. В этих случаях заживление язвы приводит к образованию стриктуры. Локализация язв дистальнее соска указывает на синдром Золлиндгера—Эллисона.

 

Грубая деформация луковицы двенадцатиперстной кишки, возникшая в результате хронической язвы двенадцатиперстнойкишки кишки. Обратите внимание на псевдодивертикул (указан стрелками). и– язва

Синдром Золлиндгера—Эллисона

Этот синдром развивается вследствие гиперсекреции кислоты желудком в ответ на секрецию гастрина опухолью. Опухоли обычно локализуются в поджелудочной железе, но большая часть — за ее пределами. Иногда опухоль представляет собой диффузную гиперплазию островковых клеток. От 40 до 70% опухолей являются злокачественными, но медленно растущими. На момент постановки диагноза часто определяются метастазы. Хотя 75% связанных с этим пептических язв локализуются в желудке или луковице двенадцатиперстной кишки, наличие язв в дистальном отделе двенадцатиперстной кишки и/или наличие множественных язв могут помочь в постановке диагноза. Другими признаками заболевания, выявляемыми при контрастном исследовании ЖКТ, являются избыточный остаток жидкости в желудке и гиперскладчатость желудка; эрозивный дуоденит и гиперплазия бруннеровых желез; расширенный, с утолщенными складками нисходящий отдел двенадцатиперстной кишки; утолщение складок тощей кишки с увеличением объема жидкости в тонкой кишке и быстрое прохождение содержимого по кишечнику. Очень часто наблюдается также рефлюкс-эзофагит.

Целиакия

Аномалии двенадцатиперстной кишки, видимые при ДКБВ-исследовании, могут быть первым ключом для постановки диагноза, особенно у пациентов с атипичными признаками заболевания. Обычно типичным проявлением является так называемая “пузырчатая луковица” с множественными небольшими дефектами, выявляемыми в виде ячеистого рисунка. Этот рисунок очень напоминает по виду гетеротопическую слизистую желудка, но является менее диффузным. Можно также наблюдать утолщение складок в нисходящем и дистальном отделах двенадцатиперстной кишки.

Изменения двенадцатиперстной кишки при панкреатитах

С появлением более специфических методов получения изображений при панкреатите дуоденография потеряла свое диагностическое значение. Однако при воспалительных заболеваниях железы и опухолях головки поджелудочной железы с помощью этого метода хорошо выявляются изменения нисходящего отдела двенадцатиперстной кишки. Признаками панкреатита, указывающими на увеличение поджелудочной железы, служат, например, расширение дуоденальной петли, стриктура и сдавление второй и третьей частей двенадцатиперстной кишки; они не являются специфическими и могут наблюдаться как при воспалительных, так и при пролиферативных заболеваниях. Другие признаки — узловатость и сдавление стенки двенадцатиперстной кишки; на основании этих проявлений нельзя поставить диагноз опухоли поджелудочной железы, как, например, при выявлении заостренных и спутанных складок, но можно предположить ее наличие.

ТОЛСТАЯ КИШКА

Методы визуализации

Обзорная бесконтрастная рентгенография бывает полезна, в основном, при таких острых заболеваниях, как обструкция, ишемический колит и острый колит воспалительного происхождения. При хронических заболеваниях применение ее имеет ограничения; количество остатков каловых масс можно приблизительно оценить у больных, страдающих запорами. Двойное контрастное исследование с бариевой клизмой (ДКБИ) в настоящее время является предпочтительным методом обследования большинства больных с подозрением на патологию толстой кишки. Контрастное исследование с “тугим” наполнением выполняется, если проведение ДКБИ невозможно, либо при неподготовленной толстой кишке при подозрении на обструкцию или перфорацию (в последнем случае следует пользоваться водорастворимым контрастным веществом)- Доказано, что ДКБИ превосходит контрастное исследование с “тугим” наполнением в обнаружении маленьких полипов и тонких изменений рельефа слизистой оболочки кишки. “Тугое” наполнение используется, если больной очень стар, беспомощен или подвижность его ограничена, а также для исключения обтурации. Некоторые авторы высказываются в пользу двухфазной методики —цитратом магнезии и таблетками бисакодила ограниченной контрастной рентгенографии сигмовидной кишки в фазе “тугого” наполнения, выполняемой после исследования с двойным контрастированием. Эта методика эффективна при дивертикулезе, который может затруднять диагностику полипов при исследовании с двойным контрастированием.

Для рутинного контрастного исследования очень важно очищение толстой кишки. Существует несколько способов подготовки больного; некоторые из них предусматривают подготовительный период бесшлаковой диеты и очистительные клизмы до чистых промывных вод.

Двойное контрастирование сигмовидной кишки: виден рельеф “безымянных линий’ в проксимальной петле (открытые стрелки) и мелкий грапул-матозный рельеф, характерный для активного язвенного колита (сплюшпые стрелки)

Толстокишечные промывающие клизмы необходимо применять не менее чем за 45-60 мин до проведения исследования. При других способах, например с пикосульфатом натрия или пероральным раствором для промывания толстой кишки, можно обойтись без строгой бесшлаковой диеты и промывающих клизм.

Барий вводится через ректальную трубку. Следует избегать катетеров с ретенционными баллончиками, так как из-за них возникает большинство осложнений — перфорации прямой кишки и более проксимальные перфорацииОписано множество методик проведения ДКБИ. Некоторые из них сложны и зависят от конфигурации петли сигмовидной кишки, видимой во время исследования. Другие представляют собой простые стандартизованные процедуры, пригодные для подавляющего большинства больных. Существует все возрастающая тенденция пользоваться для вдувания не воздухом, а углекислым газом, так как он с большей скоростью абсорбируется кишечником и не причиняет неудобств после проведения исследования.

Узкие складки, формирующие рельеф нормальной толстой кишки при ДКБИ, известны как “безымянные линии”. Они являются характерной особенностью нормальной слизистой кишки, но не наблюдаются с таким же постоянством, как желудочные поля. Важно уметь различать их и гранулематозный рельеф слизистой оболочки при мелком изъязвлении кишки. Большинство ошибок при расшифровке снимков при ДКБИ — это ошибки восприятия; многократный просмотр несколькими рентгенологами увеличивает вероятность распознавания патологии.

Как и при исследовании тонкого кишечника, при дифференциальной диагностике экстрамуральных заболеваний типа параколитического абсцесса полезной может оказаться трансабдоминальная сонография, но ее применение затрудняется наличием газа внутри кишечника. Некоторые авторы пытались проводить трансабдоминальное ультразвуковое исследование толстой кишки с помощью водных толстокишечных клизм, но роль этой методики еще весьма спорна. Эндолюминальная сонография применяется ограниченно, но дает весьма точные результаты при определении стадии опухолей колоректальной зоны, равно как и при использовании ее в тех же целях при исследовании верхних отделов ЖКТ.

С точки зрения получения изображения при экстрамуральных заболеваниях колоректальной зоны КТ является предпочтительным методом в большинстве медицинских центров. Чаще всего она применяется при определении стадии опухолей и в диагностике параколитического воспаления и абсцессов при воспалительных заболеваниях кишечника и дивертикулитах. Применение КТ имеет следующие ограничения: утолщение стенки толстой кишки — неснецифичньтй процесс, и поэтому при опухолях глубину интрамуральной инвазии определить невозможно; наличие увеличенных лимфоузлов также неспецифично для опухолей, к тому же метастазами могут быть поражены и неувеличенные узлы. Методика КТ при исследовании толстой кишки включает в себя прием больным контрастного препарата для того, чтобы растянуть кишку и сделать ее непрозрачной. Для получения изображения при первичных заболеваниях толстой кишки может понадобиться предварительное очищение кишки. При этом, по возможности, больному следует дать орально порцию разбавленного контрастного вещества за несколько часов до обследования, например накануне вечером, либо добавить какой-либо ускоряющий продвижение контрастирующего вещества препарат типа сорбитола или максолона. Для того чтобы получить хорошее растяжение и контрастирование, можно нагнетать в прямую кишку воздух. В большинстве случаев для визуализации сосудов и мочевых путей следует вводить контрастный препарат внутривенно. Для визуализации патологии ЖКТ применяется динамическое болюсное внутривенное контрастирование, по возможности, в фазе артериального усиления, так как наличие, выраженность и профиль усиления являются важными диагностическими параметрами. Динамическая методика также применяется для обнаружения печеночных метастазов при определении стадии рака колоректальной зоны. Желательно получить дополнительные сканограммы в положениях больного лежа на спине или на животе в зависимости от локализации изменений, чтобы рассмотреть мелкие образования и добиться большего разрешения с помощью сверхтонких срезов, проходящих через исследуемую зону.

Двойное контрастирование толстой кишки. Некоторые дивертикулы выглядят как кольцевидные тени, и другие — как заполненные барием мешочки. Кроме того, виден периколит, сдавливающий медиальную стенку сигмовидной кишки

 

Использование быстрых МР-методик и разработка внутрилюми-нальных контрастирующих препаратов, по-видимому, приведут к более широкому применению этого метода в диагностике заболеваний толстой кишки. Существуют доказательства целесообразности применения МР для обнаружения фистул и абсцессов при воспалительных заболеваниях кишечника. Что касается определения толщины стенки кишки, то МР страдает теми же недостатками, что и КТ. МР имеет небольшое преимущество перед КТ в отношении определения стадии карцином толстой кишки, особенно прямой кишки и рецидива пресакральной опухоли после абдомино-перинсалыюй резекции.

Заболевания толстой кишки

Гиршпрунга болезнь проявляется запорами и признаками хронической интоксикации. Рентгенологически выявляют расширение и удлинение кишки, а также агаглионарную зону. От 44 до 70% случаев зона локализуется в ректосигмоидальном отделе, от 22 до 35% – прямой кишке, от 6 до 14% случаев — в нижнеампулярном отделе прямой кишки и редко – остальных отделах толстой кишки. У взрослых аганглионарная зона проявляется сужением просвета кишки до 1–3 см у 43–50% больных либо отсутствием такового у остальных. В некоторых случаях возможно даже небольшое расширение просвета кишки, особенно прямой, в зоне поражения, до 6–9 см.

Определяются и другие признаки: резкий воронкообразный переход от расширенных к нормальным или несколько суженным дистальным отделам толстой кишки, выпрямленность контуров дистальных отде– лов и отсутствие ампульности прямой кишки, грубая продольная складчатость с отсутствием задержка ее в переходной зоне. Аганглиоз толстой кишки врожденный сегментарный — особая патоморфологическая форма  болезни Гиршспрунга, при  которой в толстой кишке имеется одна либо две аганглионарные зоны с нор- мальным участком кишки между ними. Кроме этого, характерная особенность — аганглиоз не распространяется на прямую кишку. Рентгеновская картина зоны аганглиоза такая же, как и при болезни Гиршпрунга.

Мегаколон — значительное расширение части или всей ободочной кишки. Возникает как аномалия развития или в результате патологического процесса. Исходя из патогенеза заболевания, выделяют следующие типы расширения кишки: аганглионарный (болезнь Гиршпрунга), обструктивный, психогенный, эндокринный, токсиче– ский, нейрогенный, идиопатический.

Долихосигма — аномалия развития, при которой определяются удлиненная сигмовидная кишка и ее брыжейка при нормальной ширине просвета и толщине стенок кишки. Удлиненная сигмовидная кишка, как правило, образует 2–3 и более добавочных петель. Выявляется симптом трехстволки. При этом рядом со «стволом», соответствущим нисходящему отделу толстой кишки, два «ствола» образует удлиненная сигмовидная ободочная кишка, делающая в селезеночном углу дополнительный изгиб. Вследствие этого селезеночный угол представляется заполненым петлями толстой кишки, растянутыми газом. Такое скопление газа является своеобразной «воздушной подушкой», приподнимающей левый купол диафрагмы и смещающей сердце  в противоположную сторону. У детей удлинение сигмовидной кишки сопровождается ее расширением.Дивертикулярная болезнь

Дивертикулы толстой кишки — это приобретенные пульсионные дивертикулы. В странах Запада у людей старше 50 лет они обнаруживаются в 30-50% случаев и локализуются чаще всего в сигмовидной кишке и дистальной части нисходящей кишки между брыжеечной и противобрыжеечной teniae либо иногда между teniae по противобрыжеечному краю (в последнем случае дивертикулы маленькие или интрамуральные). В 10% случаев дивертикулы располагаются только в восходящей кишке, а в 17% — распространены но всей ободочной кишке. Термин “дивертикулез” применяется при отсутствии клинических проявлений множественных дивертикулов, “дивертикулярная болезнь” — при наличии симптомов и “дивертикулит” — при присоединении воспалительных процессов.

Острый дивертикулиn: а- па КГ видна петля сигмовидной кишки со значительно утолщенной стенкой и периорганным воспалением

 

 

Дивертикулит

Если обследование с помощью контрастной клизмы проводится в остром периоде дивертикулита, следует пользоваться водорастворимым контрастным препаратом и вводить его осторожно. Если происходит значительное истечение контрастного вещества, оно обычно располагается параллельно сгонке кишки и иногда соединяет между собой ряд дивертикулов. Наличие деформированных растянутых дивертикулярных мешков позволяет заподозрить микроперфорацию. Изменения со стороны слизистой включают в себя “признак драпировки” — прилежащие дивертикулы огибают предполагаемый периколитический абсцесс, и видны многочисленные сдавленные поперечные складки-“плиссе”, которые придают рельефу слизистой сморщенный характер. Другие признаки периорганного воспаления — сдавление и смещение просвета прилегающих петель кишки компонентами очага воспаления в котором может содержаться газ. Иногда контрастное вещество затекает в какую-нибудь полость. На обычных рентгенограммах и томограммах может появляться картина обструкции, так как петли кишечника вплотную подходят к очагу воспаления.

При дивертикулите может наблюдаться обструкция толстой кишки вследствие сдавления периколитическими воспалительными массами, сужение просвета кишки и се спазм. Очень часто при рентгенографии с контрастной клизмой бывает нелегко отличить подобную обструкцию от таковой, вызванной разрастанием опухоли. Стриктуры, обусловленные карциномами, чаще бывают смещенными и сопровождаются разрушением складок слизистой оболочки. Не так уж редки массивные кровотечения при дивертикулите. При этом проведение контрастной рентгенографии не показано. Обычно больного обследуют эндоскопически. Если кровотечение продолжается, его источник не установлен или есть показания к неоперативному вме­шательству, выполняется ангиография. Ей может предшествовать радионуклид нос сканирование кровяных “депо”. Считается, что дивертикулярная болезнь не бывает причиной анемии вследствие скрытого кровотечения.

Среди других осложнений дивертикулита можно назвать распространение воспалительного процесса, приводящее к образованию фистул в урогенитальный тракт, распространение воспаления на околопочечное пространство или ниже, в область ягодицы или паха через крестцово-седалищнос отверстие. Открытая перфорация в брюшную полость встречается редко. Дистанционное распространение инфекции может приводить к портальной пиемии и/или абсцессам печени.

Полипы или дивертикулы?

Часто при двойной контрастной рентгенографии возникает необходимость различить кольцевидные тени полипов и дивертикулов Полип всегда виден внутрипросветно в любых проекциях, в тени контрастного вещества он создаст дефект наполнения. Полип может сидеть на ножке, которую можно увидеть в боковой или косой проекциях. Когда полип виден в прямой проекции, наблюдается симптом “мексиканской шляпы”, при котором изображение ножки вписывается в головки полипа. Кольцевидные тени, образованные полипами, в типичных случаях имеют хорошо различимый внутренний ободок и исчезающий наружный ободок, тогда как кольцевидная тень, образованная дивертикулом, носит противоположный характер. Дивертикулы видны, как минимум, в одной проекции вне просвета кишки, косо или по касательной; они содержат барий и/или воздух.

 

Неспецифический язвенный колит

 

Хронический неспецифический язвенный колит. Левая половина ободочной кишки умеренно диффузно сужена, гаустры отсутствуют. Дефект наполнении уровне селезеночной кривизны — это артефакт

Характерная черта этого заболевания — чередование эпизодов обострения и ремиссии. Поражается всегда прямая кишка и различные, но всегда сопредельные участки в краниальном направлении. Главные этапы распространения заболевания таковы: проктит, дистальный (или левосторонний) колит и так называемый диффузный колит. Последний термин употребляется в отношении болезни, рентгенографически распространяющейся до печеночной кривизны. Практически это означает, что поражена вся ободочная кишка. Самым ранним признаком НЯК при ДКБИ является мелкий гранулематозный рельеф слизистой — сливной и однообразный. Прогрессирование заболевания проявляется поверхностными эрозиями, придающими слизистой испещренный пунктиром вид. После их заживления появляется грубый гранулематозный рельеф. При тяжелом течении заболевания наблюдается более глубокое изъязвление, с язвами типа “запонок”, являющееся результатом разрушения слизистой оболочки и располагающееся параллельно длинной оси кишки Длинные язвы оставляют двойной след на стенке кишки. Вес эти изменения наблюдаются на фоне диффузной гранулярности (сравните с картиной болезни Крона). При обширном остром изъязвлении кишки между язвами остаются островки относительно незатронутой слизистой. При контрастном исследовании (и часто на обычных рентгеновских снимках) участки интактной, часто гиперплазированной, отечной слизистой могут выглядеть как полипы, создавая картину псевдополипоза. Видны и воспалительные полипы, образованные массами грануляционной ткани. Гаустры в толстой кишке грубые и утолщенные, но они сглаживаются при возникновении изъязвлений. (Необходимо заметить, что гаустрация часто в норме отсутствует в нисходящей кишке.) В прямой кишке со слизистой происходят изменения, характерные для ободочной кишки, наблюдается также утолщение складок. У больных, получающих с клизмой местно стероидные препараты, можно увидеть относительно меньшее поражение прямой кишки.

Кишечные осложнения неспецифического язвенного колита

При обострении неспецифического язвенного колита следует сделать обзорные рентгенограммы брюшной полости. Необходимо обратить внимание на зубчатость рельефа слизистой оболочки и распределение остатков каловых масс. Иногда симптомы обострения связаны с задержкой каловых масс проксимальнее участка, пораженного активным колитом. Дилатация толстой кишки, захватывающая чаще всего поперечную ободочную кишку (хотя может поражаться любой участок кишки), указывает на токсический мегаколон. Этот диагноз устанавливается на основании клинических и рентгенографических критериев. В число последних входят дилатация кишки свыше 8 см в диаметре, наличие островков слизистой и “пальцевых вдавлений”, обычно сочетающихся с признаками непроходимости тонкой кишки. Если непроходимость прогрессирует, можно увидеть интрамуральный газ, после чего следует местная или обширная перфорация. Если дилатация кишки достигает 5 см, больного необходимо отнести к группе высокого риска развития токсической дилатации, и в этом случае требуется частый рентгенографический контроль.

К осложнениям длительно текущего НЯК относятся доброкачественные стриктуры и злокачественные новообравания толстой кишки

Болезнь Крона (гранулематозный колит)

Болезнь Крона — это хроническое заболевание, протекающее с обострениями. Локализация поражения кишки объясняет предрасположение к образованию карманов, фистул и стриктур. Примерно у 15% больных, страдающих этим заболеванием, в патологический процесс вовлечена только толстая кишка.

Более поздние стадии болезни характеризуются неравномерными, асимметричными изменениями Асимметричность заключается в изъязвлении во время обострения одной стенки кишки. а позднее — в образовании карманов, так как фиброз приводит к укорочению одной и растяжению противоположной стенки. Могут образовываться большие язвы типа “запонок”, как при ПЯК. но, в отличие от НЯК, слизистая между ними нормальная, а не гранулематозная. В тонкой кишке при болезни Крона встречаются извитые продольные и поперечные язвы в сочетании с “булыжной мостовой” или без нее, стриктуры, фистулы и карманы. Абсцессы можно визуализировать с помощью УЗИ, КТ или МР-сканирования. МР-исследование полезно для получения изображения перианальных фистул и абсцессов. Прямая кишка вовлекается у 50% больных с поражением толстой кишки. Встречаются воспалительные полипы и псевдополипоз, как при НЯК. Регрессия острых явлений при толстокишечной локализации болезни Крона часто ведет к рубцеванию, в отличие от НЯК, при котором в процессе заживления может восстанавливаться нормальная картина кишки.

Непроходимость толстой кишки механическая – нарушение прохождения кишечного содержимого из-за механического препятствия. На обзорных снимках определяют симптом Клойбера в виде пузырей газа с уровнями жидкости под ними и арок, но они располагаются чаще в латеральных отделах брюшной полости. Характерно перемещение жидкости из одной петли кишки в другую. Ширина чаш при симптоме Клойбера в большинстве случаев меньше высоты газового пузыря; отмечается значительное вздутие толстой кишки со скоплением каловых масс выше места препятствия. При медленно развивающемся процессе, особенно наличии препятствия в правой половине толстой кишки, горизонтальные уровни жидкости образуются и в тонкой кишке, вызывая иногда типичную картину непроходимости. Поэтому для распознания характера изменения в толстой кишке необходимо прибегать к контрастному методу исследования.

Эпителиальные полипы толстой кишки

Эпителиальные полипы — часто встречающиеся новообразования, распространенность которых растет с возрастом больных. В большинстве случаев они локализуются в ректосигмоидной зоне, но в более старших возрастных группах существует тенденция к сдвигу их локализации в краниальном направлении. Почти у 50% больных полипы множественные, а у страдающих синдромом полипоза — число их может быть очень большим. Клиническое значение доброкачественных полипов заключается в их способности озлокачествляться. Наиболее часто встречаются полипы — трубчатые аденомы, бывают также ворсинчатые и трубчато-ворсинчатыс аденомы. Ворсинчатые полипы обладают более высоким потенциалом малигнизации. Полипы могут сидеть на ножке или на широком основании

Единственный надежный признак того, является ли обнаруженный рентгенографически полип доброкачественным или злокачественным — это его размер. Для полипов меньше 5 мм вероятность малигнизации можно вообще не принимать во внимание. Среди полипов размером 5-10 мм злокачественны 1-2%, величиной 1-2 см примерно 10% полипов, и эта доля вырастает до 50 % для полипов более 2 см. Полипы на ножке малигнизируются реже, чем сидящие на широком основании. Втяжение основания полипа позволяет заподозрить его злокачественность. Рельеф поверхности — ненадежный признак, но все же изъязвление предполагает малигнизацию.

Колорекшальная карцинома

Диагноз

Прямая и сигмовидная кишки — места обычной локализации карцином, но в последние годы наблюдается тенденция к краниальному распространению опухолей. Множественные карциномы встречаются в 5% случаев либо в том же отделе толстой кишки присутствуют доброкачественные так называемые “сторожевые” полипы, которые локализуются поблизости от карциномы. При двойном контрастном исследовании умелый специалист может обнаружить 90-95% толстокишечных карцином. Большинство пропущенных опухолей локализуется в сигмовидной кишке и часто замаскировано дивертикулярной болезнью, а также в слепой кишке. Чаще пропускают бляшкообразные опухоли, чем полипоидные и кольцевые. Подавляющее большинство опухолей составляют аденокарциномы. Наиболее типичные рентгенографические картины таковы:

Циркулярный рак па границе нисходящей и сигмовидной кишок (открытая стрелки) и “сторожевой” полип (темные стрелки).

а)       кольцевая суживающая опухоль: чаще всего встречаются короткие, напоминающие “сердцевину яблока” сужения с деструкцией рельефа слизистой оболочки; может присоединяться изъязвление;

б)      полиповидная опухоль в виде гриба в просвете кишки, имеющая поверхность неправильной формы и втянутое основание; частота локализуется в слепой кишке;

в)      инфильтрирующая бляшкообразная опухоль, с подслизистым ростом. Невысокие выпуклости легко пропустить при контрастном исследовании, так как единственным признаком присутствия опухоли являются приподнятые края и деформация рельефа слизистой оболочки. Этот тип опухолей часто появляется при неспецифическом язвенном колите, когда образуются длинные и относительно гладкие стриктуры;

г) изъязвленные опухоли с глубоким кратером и приподнятыми краями. Такие встречаются реже всего;

д)      смешанные типы.

 

 

 

КТ карциномы прямой кишки (Т), кот­рая инфильтрирует в боковом и заднем направлениях пери-ректальную .жировую ткань, а в переднем — семенные пузырьки

Иногда карцинома толстой кишки проявляется симптомами локализованной или обширной перфорации. Локальная перфорация вызывает появление воспалительных масс, природу которых трудно оценить рентгенологически. Другое необычное сочетание — это ишемический колит участка кишки, расположенного проксимальнее обтурирующей кольцевой карциномы, вероятно, возникающий вследствие нарушения адекватного кровоснабжения растянутой стенки кишки.

Эндоректальная сонография с использованием жестких зондов для определения стадии карциномы прямой кишки и сонография с помощью гибких эндоскопов (ЭС) — для раков толстой кишки дают гораздо лучшие результаты. При ректальной карциноме достигается точность 80-90%. Чувствительность метода выше специфичности. Как и в случае е верхними отделами ЖКТ, существуют проблемы со специфичностью определения метастазов в лимфоузлы и непрорастающими опухолями. ЭС точнее КТ в оценке местного прорастания опухоли, но это преимущество меньше, чем в верхних отделах ЖКТ, так как существует тенденция к завышению стадии из-за наличия воспалительного очага вокруг опухоли. Особую клиническую важность придает ЭС тот факт, что существует все расширяющийся диапазон методов лечения карциномы прямой кишки, применение которых зависит от стадии заболевания МР имеет преимущество перед КТ. Хотя МР страдает теми же ограничениями, что и КТ

Рис. МРТ. Опухоль прямой кишки

Рис. КТ. Стенозирующая опухоль сигмовидной кишки

Рис. Эндоректальное УЗИ. Рак прямой кишки з параректальным метастазом.

Более редкие доброкачественные опухоли

Липомы — вторые по частоте доброкачественные опухоли толстой кишки. Обычно они протекают бессимптомно, но могут вызывать кровотечение или инвагинацию. По большей части они выглядят как подслизистые образования на ножке, чаще локализуются в правой половине толстой кишки, имеют склонность изменять форму во время контрастного исследования в зависимости от положения больного и приложенной компрессии. КТ окончательно устанавливает жировую природу опухоли. Большие кишечные карциноиды в большинстве своем локализуются в прямой кишке и составляют 1-2% полипов размером меньше 5 мм. Эти полипы сидят на широком основании и должны рассматриваться как потенциально злокачественные. Практически все образования величиной больше 2 см в диаметре — злокачественные.

 

Серозное метастатическое поражение проксимальной части нисходящей кишки плоскоклеточная карцинома, локализация первичной опухоли неизвестна). Обратите внимание па сужение просвета, фиксацию кишки, ограничение ее подвижности и зубчатость рельефа

Алгоритмы лучевого обследования при заболеваниях органов пищеварительной системы.

 

Острая боль в брюшной полости.

УЗИ, обзорный снимок брюшной полости (с захватом плевральных синусов)

Контрастное исследование желудочно-кишечного тракта с урографином (для уточнения места перфорации, непроходимости)

КТ (при неполноценнсоти информации)

 

Травма живота

УЗИ

Обзорная рентгенограмма брюшной полости в ортопозиции (для исключения разрыва полого органа)

Повтороное УЗИ

МСКТ  (источник и оюъём кровотечения)

 

Асцит

УЗИ

КТ

 

Пальпируемое образование неизвестной этиологии

УЗИ

Обзорная рентгенограмма брюшной полости (поиск петрифицированных образваний)

Цветной допплер (исключение аневризмы брюшной аорты)

Экскреторная урография (исключение патологии почек)

КТ (9при неполноценности информации)

 

Новообразование в проекции желудка

Рентгенологическое исследование желудка

УЗИ (исключение лимфаденопатии)

Обзорный снимок грудной клетки (исключение метастатического поражениря лёгких)

КТ (верификация и уточнения локализации новообразования)

 

Желтуха

УЗИ

КТ (при отрицательных данных УЗИ)

ЧХГ, РПХГ (оценка дистального отдела холедоха и фатерового соска)

 

Абсцесс брюшной полости

УЗИ

Обзорная рентгенограмма брюшной полости в ортопозиции

КТ (при отрицательных данных УЗИ и обзорного снимка)

 

 

 

 

 

Источники информации:

А – Основные:

1. Линденбратен Л.Д, Королюк. И.П. Медицинская радиология (основы лучевой диагностики и лучевой терапии). Учебник для студентов мед. вузов. М., Медицина, 2000, с.-274–320.

2. Лучевая диагностика. Учебное пособие к практическим занятиям для студентов медвузов. Под ред. Б.Н.Сапранова. Ижевск, 2010, с. 104–122.

3. Основы лучевой диагностики: учебно-методическое пособие для студентов медицинских вузов / Л. П. Галкин, А. Н. Михайлов. – 2-е изд., доп. и перераб. – Гомель: УО «Гомельский государственный медицинский университет», 2007, с. 182–242.