РОЗРИВИ МАТКИ
Пологові шляхи матері під час пологів зазнають значного розтягнення і внаслідок цього ушкоджуються. У більшості випадків ці пошкодження бувають у вигляді саден, тріщин і самостійно загоюються. У випадках патологічного перебігу і неправильного ведення пологів можуть виникати розриви промежини, піхви, шийки і тіла матки, розходження зчленувань кісток тазу, травми сечових шляхів, прямої кишки та новонародженого. Пошкодження можуть бути настільки тяжкими, що в послідуючому ведуть до зниження працездатності та порушення важливих функцій організму.
Розрив матки – вiдноситься до самих важких пошкоджень родових шляхiв. Вiдбувається вiн найчастiше в родах, рiдше пiд час вагiтностi. Тяжкiсть патологiї обумовлена високою материнською i перинатальною смертнiстю.
В останнi роки вiдмiчається стабiльне зниження кiлькостi травм тiла матки, зменшується їх питома вага в структурi материнської смертностi.
РОЗРИВИ МАТКИ. Розриви матки – це найбільш небезпечне ускладнення пологів, яке приводить до високої материнської – 12-18% та перинатальної смертності – 0,55-0,1%. Частота розривів становить 0,015-0,1% від загальної кількості пологів. Розрив матки частіше зустрічається у повторнородячих і особливо у багаторожаючих у порівнянні з першородячими.
Розривом матки називають порушення цілісності її стінок. Розриви матки бувають повні (ruptura uteri completa), коли розриваються усі стінки матки і неповні (ruptura uteri incompleta) – розривається тільки слизова і м’язева оболонки, а серозна оболонка залишається цілою. Такий розрив частіше виникає у нижньому сегменті матки, де між очеревиною та міометрієм є прошарок пухкої сполучної тканини. Кров, яка виливається, накопичується у навколоматковій клітковині і утворює гематому різної величини.
Іноді виникає ще така форма пологового травматизму, як відрив матки від склепінь піхви (colpoparexis).
Розриви матки можуть виникати під час вагітності і пологів. Вони бувають самовільні та насильницькі. Самовільні розриви матки виникають без зовнішнього втручання, а насильницькі – під час виконання акушерських операцій.
У 1875 р. G. Bandl запропонував механічну теорію розривів матки, суть якої зводиться до механічної перешкоди для просування плода по пологових шляхах матері. Такі перешкоди виникають у випадках: вузького тазу, неправильного положення плода, розгинальних передлежаннях і патологічних вставленнях голівки, великого плода, заднього асинклитизму. Механізм розриву полягає в тому, що внаслідок перешкоди просування голівки розвивається бурхлива пологова діяльність, яка приводить до розтягнення та стоншення стінки нижнього сегмента матки і при несвоєчасному наданні акушерської допомоги матка розривається. Такий розрив матки у нижньому сегменті називають бандлевським.
На початку ХХ століття російські вчені М.З.Іванов та Л.Ф.Вербов висунули теорію про розриви матки на ґрунті патологічних змін у її стінці, які спричиняють слабкість і неповноцінність міометрію. Вони стверджують, що здорова матка не розривається. Багаточисельними дослідженнями вони встановили, що неповноцінність стінки матки виникає внаслідок наявності рубців на ній, після оперативних втручань, перенесених запальних процесів, інфантилізму, ускладненого перебігу попередніх пологів, у багатородячих. У наш час обидві теорії визнані. Від переваги того чи іншого чинника залежить клінічна картина загрозливого розриву матки.
Класифікація розривів матки. Найбільш поширеною є класифікація, розроблена Л.С.Персіаніновим у 1961 р., в якій відображені всі сторони етіопатогенезу і клініки розриву матки.
За патогенетичною ознакою:
1. Самовільні розриви матки:
Типові
1) механічні (в разі механічної перешкоди для розродження та при здоровій матковій стінці).
Атипові
1) гістопатичні (при патологічних змінах маткової стінки);
2) механічно-гістопатичні (при поєднанні механічної перешкоди для розродження та патологічних змін маткової стінки).
2. Вимушені розриви матки:
1) травматичні (від грубого втручання під час пологів, якщо немає перерозтягнення нижнього сегмента матки або під час вагітності та пологів від випадкової травми);
2) змішані (від зовнішньої дії, якщо нижній сегмент матки перерозтягнутий).
За ступенем ушкодження
1) Тріщина (надрив).
2) Неповний розрив (не проникає у черевну порожнину).
3) Повний розрив (проникає у черевну порожнину).
За локалізацією
1) Розрив у дні матки.
2) Розрив у тілі матки.
3) Розрив у нижньому сегменті матки.
4) Відрив матки від склепіння піхви.
За часом виникнення
1) Розрив під час вагітності.
2) Розрив під час пологів.
За клінічним перебігом
1) Загрозливий розрив
2) Розпочатий розрив
3) Завершений розрив
Найчастіше розриви матки бувають у ділянці нижнього сегмента, рідше у ділянці дна й тіла і зовсім рідко відбувається відрив матки від склепіння піхви (colpoparexis).
Більшість розривів матки виникає під час пологів у період вигнання плода і тільки у 8-10% – під час вагітності.
За клінічним перебігом розриви матки поділяють на загрозливі, розпочаті та завершені. Поняття “загрозливий розрив” майже означає стан, коли ні розриву, ані тріщин у стінці немає. Початковий розрив характеризується наявністю надриву тканин стінки матки, який захоплює поверхневі її шари і не проникає через усю товщу м’язів. Завершений розрив – це розрив, який захоплює всі шари матки (повний розрив) або розрив слизової і м’язових оболонок без ушкодження очеревини (неповний розрив). Клінічно відеференціювати розрив, що розпочався від завершеного практично неможливо, тому доцільніше виділяти дві групи розривів – загрозливий та завершений.
В питаннях етiологiї i патогенезу розривiв матки на протязi десятилiть формувались науково обгрунтованi точки зору, котрi знайшли своє детальне вiдображення в монографiях Персiанiнова, Рембеза, Рєпiної.
В останнi роки серед причин розривiв матки домiнує поєднання патологiчних змiн маткової стiнки i механiчне перешкодження в родах. Навiть незначнi перешкодження в родах викликає переростягнення неповноцiнної маткової стiнки, що приводить до розриву.
Аналiз iсторiй родiв в випадках розривiв матки з сприятливим закінченням i материнською смертнiстю дає деяку закономiрнiсть помилок в оцiнцi клiнiчної ситуацiї перебiгу родiв. В рядi випадкiв мали мiсце слабiсть родової дiяльностi або дискоординована родова дiяльнiсть при PROM. При подiбнiй ситуацiї розриви протiкали по клiнiцi атипово iз стертою симптоматикою.
Бакшеєв на основi клiнiчних, бiохiмiчних i морфологічних дослiджень висловив думку про “бiохiмiчну травму мiометрiю”, що може бути причиною розривiв матки. При затяжних родах i “стомленнi матки”виникає порушення енергетичного метаболiзму, одним iз проявiв якого є пригнiчення окислювальних процесiв. Розвивається клiтинний i органний ацидоз, накоплюється рiдина в мiжклiтинному просторi, порушується кровообiг в стiнцi капiлярiв. Внаслiдок цього знижується еластичність мiометрiю. М’яз втрачає свої властивостi, легко рветься. Розрив проходить на фонi дискоординованої родової дiяльностi, при посиленнi скоротливої дiяльностi матки окситоцином або простогландинами.
Особливий ризик складає довготривала, багатократна активація скоротливої дiяльностi матки, особливо на фонi iнфiкування.
Таким чином, слiд пам’ятати, що причини, що приводять до розриву матки багатограннi, механiзм їх неоднотипний.
Розриви матки можуть поєднуватись з пошкодженням прямої кишки, лобкового симфiзу, сечового мiхура.
Бакшеєв запропонував класифiкувати розриви матки на “чистi” коли ушкоджується тiльки матка i “поєднанi” коли ушкоджуються сусiднi органи. Крiм розривiв матки рiзної локалiзацiї (нижнiй сегмент, тiло, дно матки), розрiзняють розрив повний (коли розрив матки поширюєтьсяна всi 3 шари) i неповний (з пошкодженням ендо i мiометрiю) i неушкодження серозної оболонки.
ЗАГРОЗА РОЗРИВУ МАТКИ Симптоматика : перейми почащуються, рiзко болючi,деколи мають спастичний або потугоподiбний характер, бiль мiж переймами не стихає. Змiнюється поведiнка родiллi: стурбованiсть,вираз страху на обличчi, тримається руками за живiт, кричить, неспокiй. Пульс почащений, язик сухий, лице гiперемоване, підвищується температура тiла.
Клінічні ознаки загрози розриву матки: 1) роділля неспокійна, скаржиться на сильний біль у животі. Обличчя червоне, вираз переляканий. Пульс частий, температура підвищена, язик сухий; 2) бурхлива пологова діяльність, яка супроводжується судомними переймами; 3) матка напружена, має чіткі контури, між переймами не розслаблюється; нижній сегмент стоншений, перерозтягнутий, болючий при пальпації; 4) контракційне кільце піднімається високо і доходить до рівня пупка, розташовується косо; 5) матка набуває форми піскового годинника); 6) круглі зв’язки матки сильно напружені та болісні; 7) частини плода пропальпувати не вдається, погано прослуховується серцебиття плода або його зовсім не чути; 8) при піхвовому дослідженні виявляється набрякла, нерідко ущемлена передня губа шийки матки. Набряк шийки матки поширюється на піхву та промежину. Пологова пухлина на голівці плода різко виражена, що затрудняє чітко визначити характер вставлення голівки; 9) внаслідок стискання сечового міхура та сечівника між кістками таза затруднене сечовипускання; 10) поява сукровичних виділень із піхви свідчить про початок ушкодження тканин; 11) позитивна ознака Вастена.
Якщо подiбна картина залишається непомiченою, або вибрана неправильна акушерська тактика, наступить розрив матки.
Ознаки атипового загрозливого розриву матки – небагаточисленнi i не яскраво вираженi, багато в чому вiдрiзняються вiд типового загрозливого розриву матки. Для правильної постановки дiагнозу необхiдно ретельно зiбрати анамнез.
Виясняємо:
– чи обтяжений акушерський, гiнекологiчний анамнез,
– чи були операцiї на тiлi матки, (консервативна мiомектомiя,
тубектомiя iз висiченням кута матки, перев’язка маткових труб)
– запальнi захворювання матки (аднексити ендометрит)
– аборти
– аномалiї розвитку матки
– рубцi на матцi пiсля кесарського розтину
– перфорацiя матки (в анамнезi)
– ускладнення вагiтностi i родiв в минулому.
Принципове значення при наявностi рубця на матцi має значення його повноцiннiсть. Про неповноцiннiсть рубця на матцi свiдчить: ускладнення пiсляоперацiйного перiоду, нагноєння пiсляоперацiйної рани, ендометрит пiсля кесарського розтину.
Неповноцiннiсть рубця на матцi може бути встановлена за даними УЗД i гiстерографiї.
До ознакiв загрози атипового розриву матки вiдноситься: болючий рубець на матцi, пiд час вагiтностi (або в останнi термiни вагiтностi), поява “прелiмiнарної болi”. Бiль посилюється з початком родiв i не зникає поза переймами. При пальпацiї рубець болючий, чистий, вiдмiчається головокружiння, нудота, блювота, вимушене положення родiллi. Правильнiй постановцi дiагнозу сприяє ретельний аналiз всiх клiнiчних даних.
Вагiтнiй або родiллi з ознаками загрозливого розриву матки необхiдно надати допомогу на мiсцi де поставлений дiагноз, так як пацiєнтка не є транспортабельна.
Негайно припинити родову дiяльнiсть за допомогою глибокого наркозу за допомогою релаксантiв, що дiють на скоротливу мускулатуру матки, тiльки в глибокому наркозi iз розслабленою маткою роділля переводиться в операцiйну.
Вибiр метода розрiшення при загрозливому розривi матки залежить вiд ряду клiнiчних даних. При живому плодi родiллi проводиться операцiя кесарського розтину. Якщо безводний перiод становить > 8 год. проводиться кесарський розтин з герметичною iзоляцiєю черевної порожнини, дренуванням черевної порожнини i малого тазу.
Якщо пiд мертвий – плодоруйнiвна операцiя: кранiотомiя з ексцеребрацiєю i кранiоклазiєю. При поперечних i косих положеннях -декапiтацiя, ембрiотомiя.
Другi родорозрiшуючi операцiї (акушерськi щипцi, поворот плода за нiжку), i другi категорично забороненi.
При загрозі розриву матки транспортування вагітних протипоказане, допомога надається на місці, яка зводиться до припинення пологової діяльності та завершенні пологів оперативним шляхом. Припиняють пологову діяльність застосуванням глибокого ендотрахеального ефірно-кисневого або киснево-закисного наркозу у поєднанні з міорелаксантами. Тільки тоді, коли стінка перебуває у глибокому наркозі, її перевозять на каталці в операційну. Якщо плід живий, то виконують операцію кесаревого розтину, а якщо плід мертвий, плодоруйнівну операцію. Після виконання плодоруйнівної операції проводять ручне обстеження порожнини матки.
Завершений розрив матки супроводжується різким болем у животі, припиненням пологової діяльності, погіршенням стану роділлі (блідність шкірних покривів і видимих слизових, пульс частий, ниткоподібний, значно падає артеріальний тиск), позитивний симптом Щоткіна-Блюмберга. Внаслідок парезу кишківника виникає метеоризм. Перкуторно у пологих частинах живота визначається притуплення перкуторного звуку. Плід гине, виходить у черевну порожнину і його частини пальпуються через передню черевну стінку, фіксована раніше голівка піднімається угору. Поряд з плодом вдається пропальпувати скорочене тіло матки. У випадку неповного розриву матки кров поступає у параметральну клітковину, утворюється великих розмірів ліво- або провобічна параметральна гематома. Заочеревинна гематома пальпується як болісна пухлина тістуватої консистенції з нечіткими контурами, які злилися з стінкою таза. Для уточнення діагнозу розриву матки відразу після пологів слід провести ретельне ручне обстеження порожнини матки та оглянути шийку матки й склепіння піхви за допомогою дзеркал.
Розрив матки по рубцю після корпорального кесаревого розтину може виникати раптово під час вагінального дослідження або на початку пологів і проявлятися розвитком шоку, анемії та загибеллю плода. Розрив матки по рубцю у нижньому сегменті найчастіше виникає під час пологів. Він не супроводжується такою сильною кровотечею і шок розвивається дуже рідко. Інколи в таких випадках утворюється заочеревинна гематома. Якщо крізь розрив стінки матки в навколоматкову й навколоміхуреву клітковину, на передню черевну стінку проникає повітря, то воно зумовлює крепітацію і під час пальпації живота є відчуття хрусту.
При повних і неповних розривах матки незалежно від об’єму крововитрати необхідно терміново виконати екстирпацію матки з одночасним проведенням реанімаційних заходів. Реанімаційні заходи включають: зупинку кровотечі, проведення ендотрахеального наркозу та інфузійно-трансфузійної терапії. Для відновлення кровообігу кількість перелитої крові і кровозамінників має у 2-2,5 рази перевищувати крововтрату. Під час лікування шоку трансфузія крові має обов’язково поєднуватися з переливанням кровозамінників (поліглюкін, реополіглюкін, полідез, желатиноль, свіжезаморожена плазма, кріопреципітат, альбумін, рефортан, стабізол).
Залежно від величини крововтрати оптимальне співвідношення кількості крові та кровозамінників коливається від 1:2 до 2:1. для боротьби з метаболічним ацидозом на ранніх стадіях шоку внутрішньовенно вводять натрію гідрокарбонат 200-250 мл 4-5% розчину. У післяопераційному періоді продовжують проводити інфузійно-трансфузійну терапію, корекцію порушень водно-електролітійного балансу, ретельно контролювати склад крові, гематокритне число, кислотно-основний склад крові, вміст електролітів, аналізи сечі.
Профілактика. Основа профілактики розривів матки закладена в чіткій і кваліфікованій роботі лікарів жіночої консультації і родопомічних стаціонарів. Ці заходи полягають у своєчасному взятті на облік у жіночій консультації усіх вагітних та максимальне виявлення групи ризику виникнення розривів матки (вузький таз, неправильне положення та передлежання плода, великий плід, багатородячі з обтяженим акушерським анамнезом, з наявністю рубців на матці після кесарського розтину та іншизх перенесених операцій на матці, ліковані від запалення матки і придатків). В жіночій консультації проводиться спостереження і всестороннє обстеження таких жінок і в тому рахунку з використанням методів ультразвукової діагностики. За 2-3 тижні до терміну пологів їх госпіталізують у відділення патології вагітних, де їм надається кваліфікована лікарська допомога і складається план щодо пологорозрішення. У випадку ускладненого перебігу вагітності, термін направлення жінок у стаціонар може бути переглянутий у сторону його скорочення.
Розходження лобкових кісток. Розриви лобкового симфізу під час пологів зустрічаються у 4% випадків. Під час вагітності жовтим тілом яєчників та плацентою продукується релаксин, який сприяє розслабленню зв’язкового апарату шийки матки, піхви, промежини і хрящової тканини тазових зчленувань. Найбільше релаксин накопичується наприкінці вагітності і саме в цей час значно розм’якшується хрящова тканина лобкового симфізу, що приводить до збільшення щілини між лобковими кістками. При такому стані вагітних проявляє підвищену активність гіалуронідаза. Проходження голівки через кісткове кільце тазу в таких умовах може призвести до розходження лобкових кісток. Розходження лобкових кісток може виникати при слідуючих умовах: вузький таз, великий плід, плодоруйнівні операції. В залежності від ширини щілини між ними розрізняють три ступені розходження лобкових кісток: І ступінь – розходження на 5-
При розривах лобкових кісток породіллі скаржаться на біль у ділянці симфізу, який посилюється при спробі розвести ноги, зігнути в колінних чи кульшових суглобах. Діагноз уточнюється рентгенологічним чи ультразвуковим дослідженням.
Лікування полягає у наданні спокійного положення в ліжку. У випадку розходження лобкового симфізу І ст. роділлі пропонується вільну частину часу протягом доби почергово лежати на правому або лівому боці. Зверху на ділянку великого вертлюга кладеться плоска подушка з піском 3-
При розходження лобкових кісток ІІ, ІІІ ступеня хворих лікують в “гамаку”, зробленому з простині, який під масою тіла здавлює кістки тазу з боків. Тривалість лікування 3-4 тижні. Після завершення лікування подальші заходи ті ж самі, як при розходженні кісток І ступеня. Якщо через кілька місяців після пологів консервативні методи лікування не дають результатів і з’являється “качача хода”, то застосовують хірургічні методи лікування.
Післяпологовий виворіт матки. Виворіт матки – рідкісна патологія, яка зустрічається 1:35000-45000 пологів. При цьому внутрішня поверхня матки вивертається назовні і виходить із статевої щілини. Післяпологовий виворіт матки відбувається так, що спочатку дно матки вдавлюється в її порожнину, потім воно досягає шийки і розміщується в піхві або навіть виходить за межі статевої щілини. Виворіт матки виникає у тих випадках, коли шийка матки розкрита, стінки матки розслаблені (гіпо- або атонія матки) і якщо в цей час натискувати на дно матки (наприклад, вдавлювання посліду за методом Креде) потягувати матку донизу (наприклад, потягувати за пуповину).
Розрізняють повний і неповний виворіт матки. При повному вивороті матки і піхва вивертається і виходить із статевої щілини. При неповному вивороті матки через розширений канал шийки матки всередину піхви опускається тільки дно або майже все тіло матки і вони не виходять за межі статевої щілини.
Клініка вивороту матки проявляється виникненням колапсу, який швидко переходить в шок. У хворих виникає раптовий біль внизу живота, свідомість затьмарена, шкіра і слизові оболонки бліді, холодний піт на обличчі, зіниці розширені, пульс частий, слабкого наповнення та напруження, артеріальний тиск падає, з’являється нудота та блювання. Може бути маткова кровотеча, яка виникла ще до вивороту матки. Із статевої щілини звисає яскраво-червоного кольору, овальної форми пухлиноподібне утворення, м’якої консистенції. Іноді із статевої щілини виходить вивернута матка з послідом, який не відокремився. Неповний виворіт матки не приводить до такого важкого стану жінки. Пальпаторно через передню черевну стінку дно матки не визначається, на її місці пальпується дуже болісне лійкоподібне заглиблення, що йде глибоко у порожнину тазу. Неповний виворіт матки діагностують з допомогою пальцевого дослідження та огляду в дзеркалах.
Лікування вивороту матки необхідно проводити невідкладно після його виникнення, поки м’язи шийки матки ще не скоротилися. Матку вправляють під глибоким ендотрахеальним наркозом з попереднім підшкірним введенням 1 мл 0,1% розчину атропіну сульфату. Якщо плацента не відділилася, то її відділяють.
Матку обмивають теплим стерильним розчином фурациліну 1:5000. переводять жінку у положення Тренделенбурга, змащують стінки матки стерильним вазиліновим маслом і приступають до вправлення матки. Методика вправлення вивернутої матки полягає в тому, що долонною поверхнею правої руки охоплюють дно матки, а кінці пальців розміщують біля шийки. Тиснуть долонею на всю поверхню матки і спочатку вправляють піхву в порожнину тазу, а потім і матку, починаючи з її дна або перешийка. Ліва рука знаходиться на нижній частині черевної стінки і підтримує краї лійки вивороту, тобто ділянки, яка відповідає рівню розміщення шийки. Під час та після операції вправлення матки застосовують засоби боротьби з шоком. Після вправлення матки піхву тампонують стерильним бинтом. Призначають засоби, які скорочують м’язи матки (окситоцин, метилергометрин), антибіотики, холод на низ живота. У разі неможливості ручного вправлення матки, то застосовують хірургічний метод.
У випадку інфікування або розвитку гангрени ущемленої матки потрібно виконувати екстирпацію матки.
Післяпологові фістули. Післяпологові фістули – це одне з надзвичайно важких ускладнень пологів. Завдають жінці значних фізичних та моральних страждань, приводять до порушення статевої, менструальної, генеративної функції, зниження і навіть втрати працездатності. Внаслідок нетримання сечі і калу подразнюється і мацерується шкіра зовнішніх статевих органів, інколи розвиваються дерматити і фурункульоз. За локалізацією трапляються різні види акушерських фістул між сечовим міхуром або сечівником та піхвою, рідше – між сечовим міхуром та каналом шийки матки, між піхвою і прямою кишкою. Найчастіше зустрічаються міхурово-піхвові фістули.
За походженням фістули поділяються на самовільні та насильницькі. Самовільні фістули виникають при довгому (3-4 год. і більше) стоянні голівки в одній площині тазу (вузький таз, неправильні передлежання і вставлення голівки, великий плід), внаслідок чого м’які тканини пологових шляхів стискуються між передлеглою частиною плода і кістками тазу. При цьому порушується кровообіг у тканинах, потім вони некротизуються і відторгаються. Після відторгнення змертвілих тканин сеча або кал на 5-7 день після пологів потрапляє у піхву.
Насильницькі фістули виникають у випадку пошкодження м’яких тканин пологових шляхів або сусідніх органів (сечового міхура або прямої кишки) інструментами під час проведення акушерських операцій (плодоруйнівні операції, акушерські щипці). Насильницькі фістули зустрічаються рідко і вони утворюються відразу пологорозрішення.
Прямокишково-піхвова фістула може виникати внаслідок невдалого зашивання розриву промежини ІІІ ступеня і її симптоми проявляються до 5-6-го дня після пологів.
Діагностика післяпологових фістул не викликає великих затруднень. Поява сечі або калу на 5-7 день після пологів вказує на виникнення самовільних фістул, а відразу після пологів – на насильницькі фістули. Величину і локалізацію післяпологових фістул можна діагностувати за допомогою ретельного огляду піхви в дзеркалах. Під час огляду в дзеркалах виявляють грубий рубець, з якого випинається яскраво-червона тканина (слизова оболонка сечового міхура) і з фістульного ходу витікає сеча. Наявність фістул супроводжується субфебрильною температурою тіла, ознобом, затримкою сечовиділення, набряком сусідніх тканин. Якщо фістули не знаходять, то перевіряють цілісність сечового міхура за допомогою катетеризації і заповнення його забарвленою рідиною (метиленовий синій) – поява на стінках піхви забарвленого розчину вказує про локалізацію фістули. У сумнівних випадках проводять цистоскопію або цистографію.
Лікування фістул оперативне. Тільки невеликі фістули можуть закриватися самостійно при тривалому (до 15 діб) застосуванні постійного катетера. Насильницькі фістули, що виникли внаслідок поранення сусідніх органів під час проведення акушерських операцій повинні лікуватись оперативно відразу після їх виявлення.
Стінку сечового міхура довкола раньового отвору вивільняють від сусідніх тканин, після чого вільні краї фістульного отвору зашивають двухрядними вузловатими кетгутовими швами круглою голкою, не проколюючи слизової. Другий шар швів м’язево- м’язевий, а третій безперервний кетгутовий шов. Після операції у сечовий міхур на 7-8 днів вводять постійний еластичний катетер. При пораненні кишок техніка накладання швів така сама, як при пораненні сечового міхура. Ведення післяопераційного періоду відповідає такому, як при розривах промежини ІІІ ступеня.
При появі самовільних сечостатевих фістул, у сечовий міхур вводять постійний катетер на 6-7 днів. Для профілактики інфекції призначають протимікробні засоби (антибіотики, 5-НОК, невіграмон, цистенал, сульфаніламідні препарати).
Статеві органи утримують у суворій чистоті. З метою запобігання подразнення шкіри зовнішніх статевих органів їх змащують шипшиновим, обліпиховим або вазеліновим маслом, синтоміциновою емульсією або граміцидиновою пастою. При відсутності ефекту від консервативного лікування, через 4-6 місяців після пологів проводять оперативне зашивання фістул.
Акушерские операции при разрывах матки
Разрывы матки – нарушение целостности стенки ее дна, тела, нижнего сегмента во время беременности или родов.
Классификация разрывов матки
Разрывы матки различают по следующим признакам:
1) по стадиям развития клинической картины: а) угрожающий разрыв; б) начавшийся разрыв; в) совершившийся разрыв;
2) по этиологии: а) механические разрывы матки; б) гистопатические разрывы матки; в) комбинированные разрывы матки;
3) по патогенезу: а) самопроизвольные разрывы матки (при морфологических изменениях миометрия; при механических препятствиях рождению плода (рис. 1; при объединении морфологических изменений миометрия с механическим препятствием рождению плода); б) насильственные разрывы матки (внешняя травма: падение, ушиб; акушерские родоразрешающие операции: профилактический поворот плода, комбинированный наружно-внутренний поворот плода, акушерские щипцы и др.; в) смешанные: при разных сочетаниях грубого вмешательства, морфологических изменениях миометриия и механических препятствиях рождению плода);
4) по степени повреждения: а) неполные разрывы (непроникающие в брюшную полость); б) полные разрывы (проникающие в брюшную полость);
5) по локализации разрыва: а) разрыв в области дна; б) разрывы тела матки (передней или задней стенки); в) разрывы нижнего сегмента (отрыв матки от влагалищных сводов, по боковой, передней или задней стенке);
6) в зависимости от вида разрыва: а) продольные; б) косые; в) поперечные; г) комбинированные;
7) по времени их происхождения: а) разрывы во время беременности; б) разрывы во время родов.
Из анамнеза можно установить следующее:
1) в детстве или юности пациентка страдала инфантилизмом, аномалиями таза или рахитом;
2) в юности поздно начались менструации, установились через 1-3 года, скудные, болезненные, кратковременные;
3) первая беременность наступила поздно, наблюдалось многоводие и многоплодие, закончилась самопроизвольным абортом, проведено выскабливание полости матки с перфорацией и последующим ушиванием стенки матки;
4) перенесла воспалительные заболевания гениталий: эндоцервицит, эндометрит, метроэндометрит, аднексит;
5) предыдущая или последующая беременность закончилась разрывом трубы в истмическом отделе, по поводу чего произведено иссечение угла матки;
6) в связи с патологией шейки матки выполнена диатермокоагуляция, криодеструкция или пластическая операция;
7) беременность протекала с явлениями невынашивания (угрожающий, начавшийся аборт, совершившийся выкидыш, преждевременные роды), роды осложнились преждевременным отхождением вод, родовозбуждением, слабостью родовой деятельности, стимуляцией, кесаревым сечением, вылущиванием фиброматозных узлов, с ушиванием ложа или энуклеацией фиброматозных узлов с коагуляцией ложа после эндоскопического вмешательства;
8) послеродовый период после предыдущей беременности осложнился повышением температуры, гнойными выделениями из полости матки; послеоперационный период протекал с субфебрилитетом, расхождением швов, вторичным заживлением раны и бесплодием;
9) при ультразвуковом исследовании в области послеоперационного рубца установлено втяжение, «ниша», разрозненные гиперэхогенные фрагменты с неровными, тонкими (до
10) при предыдущих родах наблюдались: патологическое стояние (высокое прямое) или вставление головки плода (передне-головное, лобное, низкое поперечное, ассинклитическое), положение плода (поперечное, косое);
11) настоящая беременность отягощена болевым синдромом без четкой локализации, ничем не мотивированными кровянистыми выделениями из влагалища, симптомами невынашивания, производилось хирургическое лечение истмико-цервикальной недостаточности;
12) до родов длительное время протекал прелиминарный период;
13) запоздалые роды осложнились преждевременным или ранним отхождением вод, созданием эстрогенно-глюкозо-витамино-кальциевого фона, возбуждением родовой деятельности;
14) во время этих родов: слабость родовой деяетльности, отсутствие эффекта от родостимуляции и болей или, наоборот, чрезмерная родовая деятельность с постоянными болями в области нижнего сегмента или неясной локализации, но отдающие в область крестца.
Клиника угрожающего разрыва матки
При общем объективном обследовании женщин с угрожающим разрывом матки обращают на себя внимание следующие симптомы: 1) сильный, беспрерывный, прогрессивно усиливающийся крик; 2) роженица мечется, беспрерывно меняет свое положение: ляжет, перевернется, сядет, встанет (симптом «Ваньки-встаньки»); 3) лицо красное, покрытое капельками пота, испуганное, зрачки расширены, губы и язык пересохшие; 4) конечности теплые, пульс частый, хорошего наполнения и напряжения; 5) артериальное давление нормальное или незначительно повышено; 6) дыхание частое, беспрерывное, одышка; 7) живот имеет форму песочных часов (рис. 2); 8) мочевой пузырь увеличен в размерах, перерастянут, отклонен в сторону, противоположную позиции плода, мочеиспускание затруднено, моча чистая.
При исследовании акушерского статуса можно обнаружить: 1) отек наружных половых органов; 2) родовая деятельность непродуктивная, прогрессивно усиливается, схватки болезненные, паузы между схватками или потугами укорачиваются или полностью исчезают, можно наблюдать спонтанные потуги при высоко стоящей головке плода; 3) матка при дотрагивании немедленно приходит в тонус, между потугами недостаточно расслабляется, имеет продолговатую форму (отклонена в сторону) или имеет вид песочных часов, болезненная при пальпации, в особенности в области нижнего сегмента; 4) при проведении наружного акушерского исследования, позицию, вид и предлежание плода четко определить не удается из-за напряжения стенок матки, иногда определяются судорожные сокращения мышц; 5) ниже пупка, на уровне, а чаще всего выше его, определяется косо идущая поперек живота борозда «контракционного кольца», выше которого пальпируется плотное, утолщенное дно и тело матки, а ниже – истонченный, резко болезненный нижний сегмент; 6) круглые связки ассиметрично утолщены, туго натянуты, напряжены и болезненны при пальпации; 7) можно наблюдать и ощущать частые, сильные и болезненные для роженицы шевеления плода; 8) предлежащая часть большая, головка мягкая, прижатая ко входу в малый таз (рис. 3); 9) симптомы Генкеля-Вастена или Цангемейстера «вровень» или «положительные»; 10) сердцебиение плода прогрессивно ухудшается, периодически прослушивается с трудом: приглушенное, частое и больше 160 ударов в минуту; 11) тококардиография свидетельствует о легкой степени гипоксии внутриутробного плода; 12) при влагалищном исследовании: плодный пузырь отсутствует, открытие маточного зева полное или почти полное, шейка матки отекшая, передняя губа шейки матки утолщена, прижата к лонному сочленению, не заправляется, через передний свод влагалища пальпируется болезненный, неоднородный, выпяченный или с углублением нижний сегмент матки, можно наблюдать аномалии стояния (высокое прямое), положения (поперечное, косое), предлежания и вставления (переднеголовное, лобное, низкое поперечное, ассинклитическое) головки, кости черепа плотные, головка большая, обычно предлежащая часть прижата ко входу в малый таз, конфигурация головки отсутствует или излишняя, швы и роднички в ряде случаев пальпировать не удается из-за огромной родовой опухоли, которая заполняет все влагалище, опустилась в узкую часть малого таза или врезывается в вульварное кольцо; при запущенном поперечном положении во влагалище определяется ручка или туловище самоизворачивающегося плода.
Тактика при угрожающем разрыве матки: 1) прекращение родовой деятельности с помощью токолитиков, внутривенного, интубационного или масочного наркоза. Для этих целей непригодна закись азота, введение морфина гидрохлорида, омнопона, налорфина гидрохлорида, промедола, димедрола и др. средств; 2) при живом плоде, головном и тазовом предлежании, не вставившейся в кости таза предлежащей части, беременную транспортируют в операционную, где следует произвести кесарево сечение (после извлечения плода необходимо вывести матку из полости таза для детальной ревизии целостности стенок и визуального контроля для диагностики раневого отверстия) и дренирование брюшной полости; 3) при поперечном и косом положении плода, независимо от его состояния, необходимо роды также закончить кесаревым сечением; следует помнить, что при этих положениях поворот плода на ножку или извлечение его за тазовый конец почти всегда приводит к начавшемуся, а потом к совершившемуся разрыву матки; 4) в тех случаях, когда предлежащая часть живого плода опустилась в полость узкой части таза, возможно родоразрешение через естественные родовые пути; 5) при головном предлежании мертвого плода после надежной наружной и внутренней фиксации предлежащей части можно исполнить краниотомию и краниоклазию, а после рождения плода необходимо произвести ручное отделения и удаление детского места с последующей ревизией стенок (в особенности левой) матки на целость; 6) в тех случаях, когда погибший плод родился вместе с последом, исполняется только ручная ревизия полости матки; 7) при этом виде патологии противопоказано наложение полостных или выходных акушерских щипцов.
Клиника начавшегося разрыва матки
Для клинической картины начавшегося разрыва матки присущи некоторые симптомы, которые характерны и для угрожающего разрыва матки. Кроме того, появляются дополнительные признаки: 1) роженица кричит без перерыва, не реагирует на успокоительные речи и увещевания, все время просит о помощи извлечь ребенка; 2) женщина жалуется на тошноту и рвоту; 3) во время схватки или потуги она хватает обеими руками за участок живота в месте начавшегося разрыва матки как бы для его защиты; 4) лицо испуганное, бледное, покрытое липким потом; 5) температура тела постепенно увеличивается; 6) конечности теплые, пульс замедляется, хотя еще остается удовлетворительного наполнения и напряжения; 7) артериальное давление становится ниже нормального уровня; 8) дыхание частое; 9) мочевой пузырь увеличен в размере, мочеиспускание затруднено, после катетеризации в моче устанавливается кровь.
При исследовании акушерского статуса: 1) отходят воды с примесью мекония; 2) схватки или потуги имеют судорожный характер, резко болезненные; 3) четко пальпируются болезненные и утолщенные круглые связки, которые натянуты, как струны; 4) над лоном пальпируется припухлость, которая постепенно увеличивается в размерах; 5) контракционное кольцо выше пупка, над бороздой стенка матки утолщена, а под ней настолько истончена, что создается впечатление, что предлежащая часть находится под кожей передней брюшной стенки; 6) симптом Генкеля-Вастена «положительный»; 7) при влагалищном исследовании можно установить, что передняя губа шейки матки сине-багрового цвета, свешивается в просвет влагалища, ущемлена между нижним краем лонного сочленения и предлежащей частью, плодный пузырь отсутствует; при головном предлежании: череп огромного плода прижат ко входу в малый таз, а просвет влагалища заполнен огромной родовой опухолью (создается впечатление, что это головка); при поперечном положении плода влагалище заполнено вколотившимся плечиком или самоизворачивающимся плодом; 8) на плотной матке, в месте, которое роженица защищает руками, пальпируется мягкое или туго-эластическое выпячивание, резко болезненное при пальпации; 9) движения плода замедляются, становятся резко болезненными; 10) сердечные тоны плода едва прослушиваются; 11) на тококардиограмме количество сердечных сокращений уменьшается и становится ниже 120 ударов в минуту, появляются дополнительные акцелерации и децелерации; 12) из влагалища появляются незначительные кровянистые выделения.
Тактика при начавшемся разрыве матки: 1) прекращение родовой деятельности с помощью внутривенного, интубационного глубокого наркоза с использованием миорелаксантов; 2) независимо от положения и состояния плода, необходимо закончить роды путем кесарева сечения; 3) хирургическое вмешательство производится там, где был установлен начавшийся разрыв матки. Транспортировка роженицы из одного учреждения в другое или из родзала в операционную недопустима, так как может привести к совершившемуся разрыву матки, болевому и геморрагическому шоку.
Клиника совершившегося полного разрыва матки
При совершившемся полном разрыве матки можно установить следующие симптомы: 1) прекращение истошного крика (тишина в помещении) и родовой деятельности; 2) заявление роженицы, что у нее в животе на высоте схватки, потуги или при изменении положения тела «что-то лопнуло»; 3) появляется ничем не мотивированная тошнота, рвота; 4) после кратковременной потери сознания роженица заторможена, на вопросы отвечает с задержками, голос не модулирован, мимика отсутствует; 5) жалобы на слабость, головокружение, «летание мушек» перед глазами, «шум в ушах», боли по всему животу или в эпигастральной области; 6) лицо бледное, маскообразное, черты лица заострены, глаза запавшие, лоб покрыт липким потом, синюшность губ, кончика носа и ушей, зрачки расширены; 7) конечности холодные, пульс частый, слабого наполнения и напряжения; 8) артериальное давление определяется с трудом или резко снижено; 9) дыхание частое, поверхностное (могут быть патологические виды); 10) живот вздут, резко болезненный при пальпации, положительные все симптомы раздражения брюшины, притупление перкуторного звука, перистальтика вялая или отсутствует; происходит изменение формы и контуров матки; определяется симптом «перекрытого» дна матки за счет раздутых петель кишечника; 11) предлежащая часть плода, которая была прижата ко входу в малый таз, становится подвижной, легко смещается в сторону, очень четко пальпируются все мелкие части плода, можно отличить ручку от ножки, посчитать пальчики на ручке, сбоку от неподвижного плода пальпируется детское место и плотная сократившаяся матка, болезненная при пальпации и попытке сместить ее 12) сердечные тоны плода не определяются; 13) выделения из влагалища кровянистые умеренные, но могут быть и обильными; наблюдаются симптомы внутреннего, наружного или комбинированного кровотечения; 14) прогрессивное увеличение количества признаков геморрагического шока; 15) при катетеризации мочевого пузыря в моче кровь; 16) при УЗД-исследовании (только в предродовой или родзале) в брюшной полости свободная жидкость, мертвый и хорошо визуализуемый плод.
Клиника совершившегося неполного разрыва матки
При совершившемся неполном разрыве матки можно наблюдать следующие симптомы: 1) кратковременная потеря сознания; 2) внезапно возникшая тошнота и рвота; 3) жалобы на появившиеся кровянистые выделения из влагалища, распирающие боли внизу живота, преимущественно слева, которые постепенно усиливаются; слабость и головокружение прогрессивно усиливаются; 4) родовая деятельность постепенно ослабевает; 5) пульс частый, вначале удовлетворительных свойств с постепенным ослаблением наполнения и напряжения; 6) артериальное давление постепенно снижается; 7) дыхание частое, поверхностное; 8) живот вздут, локально болезнен при пальпации, над лоном или сбоку от матки пальпируется резко болезненное опухолевидное образование туго-эластической консистенции, которое постепенно увеличивается в размерах (рис. 349). Матка при пальпации и попытке сместить ее резко болезненная (рис. 7, 8); 9) внезапно наступает «ничем» не мотивированная тяжелая степень гипоксии или внутриутробная гибель плода.
Если к послеоперационному рубцу на матке припаян сальник, мочевой пузырь или петли кишечника, то расхождение краев раны вызывает локальную незначительную болезненность. Родовая деятельность в таких случаях может продолжаться и закончиться самопроизвольным рождением мертвого (!) плода. После рождения плода кровянистые выделения из влагалища усиливаются. Во время катетеризации мочевого пузыря в моче устанавливаются примеси крови. Признаки отделения последа длительное время отсутствуют, начинается кровотечение, что вынуждает произвести ручное отделение и удаление последа из полости матки. Во время данных манипуляций устанавливается неполный разрыв матки или огромная гематома в параметральной клетчатке. Если послед родился самостоятельно, то посте этого начинается профузное кровотечение и разрыв обнаруживается во время ручной ревизии полости матки (почти всегда левой рукой), который характерен возникновением быстро прогрессирующих признаков геморрагического шока.
Тактика врача при совершившихся полном и неполном разрывах матки: 1) интубационный наркоз с искусственной вентиляцией легких; 2) мобилизация центральных вен с использованием катетеров большого диаметра; 3) срочная противошоковая терапия в полном объеме в зависимости от стадии геморрагического шока; 4) срочная лапаротомия проводится там, где был установлен совершившийся разрыв матки. Транспортировка больной из одного учреждения в другое или из родзала в операционную недопустима, так как резко ухудшает ее состояние; 5) при рождении в брюшную полость плода массой до
Оперативные пособия при вывороте матки
Выворот матки (inversio uteri) – выворачивание наизнанку стенок матки в области прикрепления плаценты, дна, тела, трубного угла или плацетарной площадки за пределы внутреннего или наружного маточного зева, влагалища или вульварного кольца.
В зависимости от того, какая часть матки и влагалища вышла за пределы вульварного кольца, вывороты делят на полные или частичные (неполные). При полном вывороте (prolapsus totalis uteri et vaginaе) вся стенка матки и влагалища выворачиваются наружу (за пределы вульварного кольца), втягивая в образовавшуюся воронку яичники, фаллопиевые трубы, широкую, круглые и собственные яичниковые связки. При частичном (неполном) вывороте слизистая оболочка матки не выходит за пределы вульварного кольца, а во время лапаротомии можно установить круглые связки, матку с воронкой и придатками .
Все вывороты матки делятся на самопроизвольные и насильственные. Самопроизвольные вывороты органа могут произойти при стоячем положении родильницы, когда стремительно родившийся плод повисает на короткой пуповине, а также после отделения и выделения последа у многорожавших родильниц при гипотонии или атонии матки во время напряжения брюшного пресса, обусловленного резким подъемом женщины, дефекацией, кашлем, чиханием и т. д. При этом слизистая оболочка матки с зияющими сосудами в области плацетарной площадки выходят за пределы шейки матки, влагалища или вульварного кольца. Субмукозный фиброматозный узел, родившийся во влагалище, из-за своей массы и продолжающихся сокращений матки тянет за собой дно, и оно постепенно выворачивается.
Насильственные вывороты органа чаще всего происходят при выдавливании неотделившегося последа из полости матки с помощью методов Креде или Гентера, а также при попытке отделить вросшую плаценту путем потягивания за пуповину (рис. 14).
Этиологические факторы выворота матки. К этиологическим факторам, которые способствуют возникновению выворота матки, относятся следующие: 1) анатомическая и функциональная неполноценность матки, возникшая при недоразвитии органа, пороках его развития, при замене значительной части мускулатуры соединительной тканью (вследствие перенесенных ранее воспалительных заболеваний, обширных кровоизлияний в стенку при преждевременной отслойке плаценты при предыдущей беременности, фибромиоме матки); 2) при перерастяжении матки вследствие большого количества предыдущих родов; многоводия, многоплодия, родов при узком тазе, крупном или гигантском плоде; 3) при наличии обширной плацентарной площадки в нижнем, плохо сокращающемся отделе матки (при предлежании детского места); 4) при длительном прелиминарном периоде, слабости или дискоординации родовой деятельности, стимуляции сократительной активности матки, стремительных родах; 5) при длительном или кратковременном, но обильном кровотечении; 6) заболеваниях матери, вызывающих гипоксию тканей и т. д. Чаще всего данный вид патологии наблюдается при сочетании нескольких из вышеперечисленных этиологических факторов.
Патогенетические факторы выворота матки. Самым слабым местом в послеродовой матке является плацентарная площадка. Именно здесь впервые обнаруживается и происходит после естественного или искусственно вызванного повышения внутрибрюшного давления небольшое вдавление в задней стенке матки, выпуклая кривизна которого обращена в полость матки, а вогнутая – в брюшную полость (рис. 15, а). Если тяга за пуповину или физическое давление на стенку матки продолжается, то образуется небольшая воронка, которая постепенно углубляется, выворачивая наизнанку внутреннюю поверхность матки вместе с плацентой или фиброматозным узлом за пределы наружного зева матки (рис. 15, б). При дальнейшем повышенном давлении или продолжении насильственных действий ведущего роды выпяченная часть опускается еще ниже, затягивая за собой вышележащие отделы стенки органа за пределы нижнего отдела влагалища и вульварного кольца, осуществляя таким образом полный выворот матки
Клиника выворота матки. Сразу же после выворота у оператора, проводившего выдавливание неотделившегося последа, появляется чувство исчезновения органа из-под пальцев, а у роженицы возникает острая боль внизу живота, тошнота, рвота и потеря сознания. При осмотре роженицы обращает на себя внимание бледность кожных покровов и слизистых оболочек, холодный пот на лице и широкие зрачки. При объективном исследовании можно установить частый, нитевидный пульс, снижение артериального давления, отсутствие матки над лоном, а в месте предполагаемого расположения дна органа – воронкообразное углубление. Если выворот матки произошел недавно, то из половой щели торчит шарообразная опухоль мягкой консистенции, ярко-красного цвета, с зияющими сосудами на плацентарной площадке, из которых вытекает алая кровь. Если после выворота прошло 6 часов, матка приобретает сине-багровый цвет, а после 12 часов становится бледно-серой. Диагностика упрощается, если на стенках вывернутой матки устанавливается неотделившаяся плацента. При неполном вывороте матки пальцы исследователя, введенные во влагалище, натыкаются на место, где вывернутое тело органа переходит в кольцо шейки.
Лечение выворота матки производится только после выведения женщины из болевого шока и преследует две цели: первая – вернуть матку в ее первоначальное (нормальное) положение и вторая – удержать ее в этом положении. Перед вправлением матки женщине под кожу вводят 1 мл 0,1 % раствора сернокислого атропина, дают глубокий наркоз и производят удаление неотделившегося последа, кровоточащие сосуды плацетарной площадки ушивают с помощью 8-образных кетгутовых швов. Если причиной самопроизвольного выворота матки оказался субмукозный фиброматозный узел, то проводят вылущивание опухоли. После проведения всех вышеперечисленных манипуляций вывернутую матку обмывают дезинфицирующим раствором фурацилина или хлоргексидина, тщательно высушивают и смазывают стерильным вазелиновым маслом. Родильницу переводят в положение с опущенным головным концом. После расслабления мышц передней брюшной стенки правую кисть вводят во влагалище, обхватывают матку таким образом, чтобы ладонная поверхность располагалась на дне матки, а кончики всех пяти пальцев – возле шейки (рис. 16). В это время левая кисть через переднюю брюшную стенку поддерживает край воронки выворота, т. е. участки, соответствующие краям шейки. Надавливая на матку всей правой кистью, сначала вправляют верхнюю часть влагалища в полость малого таза, а потом стараются продвинуть тело матки через узкую часть воронки. Обычно после вправления нижнего сегмента матки через шеечный зев дно матки возвращается в свое первоначальное положение самостоятельно. Если этого не происходит, то кисть руки вводят во влагалище, стараясь протолкнуть сначала тело, а потом дно матки через узкую часть воронки.
Чтобы сильнее фиксировать воронку выворота, Д. О. Отт рекомендовал перед вправлением матки захватывать шейку 6-8 лигатурами в виде «держалок», которые накладывал наподобие матрацных швов с вколом и выколом с наружной стороны шейки, и только после этого вправлять орган. Гринхилл для уменьшения размеров увеличенного в объеме органа за счет оттека тканей предлагал проводить сжатие матки, вправление одной стороны дна матки, а затем второй. Джонсон (1950) рекомендовал вправлять матку в брюшную полость в вывернутом виде, удерживать ее над уровнем пупка в течение 3-5 минут до спонтанного самовправления за счет натяжения фаллопиевых труб, круглых и широких связок матки.
Все авторы сходятся на том, что после вправления матки необходимо удержать ее в созданном положении. Для этого следует туго затампонировать влагалище стерильным марлевым бинтом на срок не более 12 часов, назначить холод на низ живота, препараты, усиливающие сократительную активность органа (окситоцин, простагландины) и антибиотики.
Наилучшим временем для вправления матки Цангемейстер считал первые 6 часов после произошедшего выворота. Если вправление матки производится через 12 часов после выворота, то могут возникнуть тромбоэмболические осложнения. Если с момента выворота органа прошло более 24 часов, у родильницы имеются признаки токсико-септического процесса, вправлять матку нельзя, необходимо вызвать специалиста областного уровня и прибегнуть к экстирпации матки через влагалищные своды, дренированию послеоперационной раны, наблюдению в реанимационном отделении, назначению антибиотиков последнего поколения, дезинтоксикационной, десенсибилизирующей и посистемной терапии. Только при такой тактике можно ожидать благоприятного исхода этого вида акушерской патологии.
