ТЕМА: КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ АНТИГИПЕРТЕНЗИВНЫХ СРЕДСТВ. ФАРМАКОТЕРАПИЯ ГИПЕРТОНИЧЕСКОГО КРИЗА. КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ АНТИГИПОТЕНЗИВНЫХ СРЕДСТВ. КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ СЕРДЕЧНЫХ ГЛИКОЗИДОВ, МОЧЕГОННЫХ СРЕДСТВ. ФАРМАКОТЕРАПИЯ ОСТРОЙ И ХРОНИЧЕСКОЙ СРЕДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ.

КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ АНТИГИПЕРТЕНЗИВНЫХ СРЕДСТВ

Артериальная гипертензия – главный фактор риска сердечно-сосудистых заболеваний, инвалидизации и преждевременной смерти.

Борьба с АГ сегодня означает борьбу с ИБС, инсультом, сосудистой смертностью.

Классификация антигипертензивных препаратов.

 1. Диуретики:

– тиазидные и тиазидоподобные;

– петлевые;

– калийсохраняющие:

– антагонисты альдостерона;

– другие;

 2. Симпатолитики:

а) преимущественно центрального действия:

– метилдофа;

– агонисты имидазолиновых рецепторов (моксонидин);

– гуанфацин;

б) центрального и периферического действия:

– резерпин;

– урапидил;

– индорамин;

в) преимущественно периферического действия:

– блокаторы -адренорецепторов;

– блокаторы -адренорецепторов;

– комбинированные блокаторы;

 3. антагонисты кальция:

– первого поколения:

– а) фенилалкиламины – группа верапамила;

– б) 1.4-дигидроперидины – группа нифедипина;

– в) бензодиазепины – группа дилтиазема;

– второго поколения:

– а) дигидроперидиновые;

– б) фенилалкиламиновые

– пролонгированные формы препаратов первого поколения;

– третьего поколения.

 4. Ингибиторы ренин-ангиотензиновой системы:

– ингибиторы ренина:

– залкирен и эналкирен (в/в);

– ремикирен и цистрокирен (per os);

б) ингибиторы АПФ;

в) антагонисты рецепторов ангиотензина ІІ.

 5. Вазодилятаторы:

 а) прямого действия: гидралазин; миноксидил; нитропруссид натрия; диазоксид; нитраты;

 б) непрямого действия.

 К наиболее эффективным препаратам с наименее выраженным побочным действием относят препараты 1-й линии. Это:

1. 1. диуретики:

– тиазидные: гидрохлортиазид;

– тиазидоподобные: хлорталидон, клопамид;

– тиазидоподобные с вазодилятирующими свойствами: индапамид, арифон-ретард;

– калийсохраняющие: спиронолактон, амилорид, триамтерен.

2. 2. Блокаторы -адренорецепторов:

а) без вазодилятирующих свойств:

– неселективные: пропранолол, надолол, окспренолол и др.;

– B₁-селективные: бисопролол, метопролол, атенолол;

б) с вазодилятирующими свойствами:

– неселективные: пиндолол, побиндолол;

– B₁-селективные: небиволол, целипролол;

в) блокаторы α- и B-адренорецепторов с вазодилятирующими свойствами: лабетолол, карведилол.

3. Антагонисты кальциевых каналов:

– дигидроперидиновые производные: нифедипин длительного действия, фелодипин, ісрадепин, амлодипин, лацидипин;

– бензодиазепиновые производные: дилтиазем длительного действия;

– фенилалкиламины: верапамил длительного действия, галлопамил.

4. ИАПФ: каптоприл, эналаприл, периндоприл, фозиноприл, лизиноприл, моэксиприл.

5. Антагонисты рецепторов ангиотензина ІІ (АРА ІІ): лозартан, ирбезартан, валзартан, кандезартан.

6. Блокаторы -адренорецепторов: доксазозин, празозин, теразозин.

К основным препаратам 2-й линии отосятся:

а) алкалоиды рувольфии: резерпин;

б) комбинированные препараты раувольфии, гидрохлортиазида и дигидролазина: адельфан-эзидрекс, алсидрекс, релсидрекс, трирезид;

в) другие комбинированные препараты резерпина: синепрес, кристепин, норматенс;

г) агонисты B₂-АР: клофелин, метилдопа, гуанфацин, гуанабенз;

д) агонисты І₁-имидазолиновых рецепторов: моксонидин, рилменидин;

е) вазодилятаторы: гидралазин, миноксидил, нитропруссид натря, изосорбида динитрат;

є) ганглиоблокаторы: пентаміин, бензогексоний.

Современные принципы лечения больных с АГ

1. Если систолическое АД ³ 160 мм. рт. ст. или диастолическое АД ³ 100 мм. рт. ст., необходимо назначать больным медикаментозное лечение.

2. Цель терапии – снижение САД <140 мм. рт. ст., ДАД <90 мм. рт. ст.

3. Продолжительность – систематическое лечение в течение всей жизни больного.

4. Изолированная САГ (чаще наблюдается в пожилом возрасте) подлежит медикаментозной коррекции, цель которой – постепенное снижение САД до 140 мм. рт. ст. и ниже.

5. Предпочтение необходимо отдавать препаратам длительного действия, предупреждает колебания АД в течение суток и удобно для больного (1 таблетка в сутки).

6. При выборе схем и препаратов для лечения АГ обязательно провести круглосуточный мониторинг АД с целью определения суточного индекса (ДИ) и группы, к которой принадлежит конкретный больной в зависимости от степени снижения АД в ночное время.

Систематическое колебания АД в течение суток у здоровых людей, как и у больных АГ, носит двухфазный характер, что характеризуется снижением АД ночью на 10-20% по сравнению с дневными показателями. Выраженность двухфазного ритма оценивают с помощью ДИ, который рассчитывается по формулам:

По степени снижения АД в ночное время выделяют следующие группы больных:

I группа – Dippers (от англ. – Погружение). Пациенты с нормальным ночным снижением АД. Кривая АД ночью имеет ковшеобразные углубление. В этой группе риск развития осложнений минимален. ДИ в пределах 10-20%.

II группа – Non–dippers. Лица с недостаточным ночным снижением АД (ДИ <10%) – до 25% больных с ГБ, с тяжелой АГ с некоторыми симптоматическими АГ (первичный гиперальдостеронизмом синдром Кушинга, феохромоцитома, риноваскулярна АГ). Недостаточное снижение АД в ночное время увеличивает вероятность таких осложнений как инсульты и инфаркты, поражения почек (микроальбуминурия) и гипертрофия ЛЖ.

III группы – Over-dippers или Extrem-dippers (надзанурення). Пациенты со значительным снижением АД ночью. ДИ> 20%. У таких больных обнаруживают большое количество бессимптомных поражений мозга (лакунарные инсульты).

IV группа – Night–peakers-больные с ночной гипертензией, у которых ночное АД превышает дневные показатели. ДИ имеет отрицательное значение. Считают, что это тяжелые больные, у которых чаще развиваются осложнения АГ и затруднена медикаментозная коррекция гипертензии.

Больные первой группы требуют значительных доз АГП в дневные часы и минимальных – в ночные. Пациентам второй группы необходима круглосуточная терапия комбинацией медикаментов. Пациенты третьей группы должны получать гипотензивные средства в дневное время, вместе с тем не6обхидно им проводить терапию, улучшает мозговое кровообращение, предупреждает возникновение инсультов и гипоперфузионных ишемических осложнений мозга.

Больным четвертой группы необходимо назначать медикаменты с 24-часовой продолжительности действия и во второй половине дня.

В зависимости от механизма повышения АД препаратами выбора являются:

– При натрий-обьемозалежний АГ: диуретики, антагонисты кальция, которые также имеют диуретическое действие;

– При гиперрениновий форме (ангиотензин зависимой): ингибиторы АПФ, блокаторы РА ИИ;

– При гиперадренергичний форме: b-АБ (без ВСА), агонисты имидазолиновых рецепторов, антагонисты кальциевых каналов (фенилалкиламина и бензодиазепины).

При лечении больных молодого возраста с АГ следует предпочитать АРА ИИ, b-АБ, АК и агонистам имидазолиновых рецепторов.

Изолированную систолическую АГ лечат преимущественно АКК длительного действия, агонистами a2-адренорецепторов (в случае отсутствия паркинсонизма), диуретиками в небольших дозах, и АПФ (если АГ сочетается с СН и ФВ <40%).

В случае сочетания АГ с другими заболеваниями, симптомами или нарушениями обмена следует придерживаться следующих рекомендаций:

– У больных с гипертиреозом препаратами выбора являются b-АБ;

– При сопутствующей ХСН – и АПФ, АРА ИИ, Д, b-АБ;

– У пациентов с перенесенным ИМ – b-АБ, и АПФ, АРА ИИ, АКК (бензодиазепины, фенилалкиламина)

– При сочетании с стенокардией, ИБС – b-АБ, АПФ, АРА ИИ, АКК (бензодиазепины, фенилалкиламина)

– У больных с тахиаритмиями и тахикардиями – b-АБ, АРА ИИ, АКК, АИР;

– В случае сопутствующей брадикардии – дигидропиридиновая АКК длительного действия, a1-АБ, и АПФ, АРА ИИ;

– У больных с остеопорозом – Д, АРА ИИ, и АПФ

– При аденоме предстательной железы – a1-АБ;

– Глаукома – b-АБ (тимолол), агонисты a2-адренорецепторов;

– Сахарный диабет – АИР, и АПФ, АРА ИИ, АКК;

– Хроническая почечная недостаточность – и АПФ, АРА ИИ, АКК, петлевые диуретики, липофильные b-АБ;

– Гиперурикемия – и АПФ, АРА ИИ, АКК, АИР;

– ХОБЛ-Д, АРА ИИ, АКК, a1-АБ, ганглиоблокаторы

– Беременность – метилдопа, гидралазин, дигидропиридина длительного действия;

– Гиперальдостеронизм – верошпирон;

– Нарушения периферического кровообращения: АРА ИИ, АКК, и АПФ, периферические вазодилататоры;

– Хроническая ЦВН – АРА ИИ, АКК, и АПФ, ганглиоблокаторы;

– Выраженная гипертрофия ЛЖ – АРА ИИ, АКК, и АПФ, диуретики, b-АБ;

– Стеноз почечных артерий b-АБ, АКК, периферические вазодилататоры, Д;

– Депрессивные состояния – АРА ИИ, АПФ

Часто монотерапия при умеренной и высокой АГ недостаточно результативно, в таком случае следует назначать больному 2 – 4 компонентные схемы лечения.

Рекомендуемые двухкомпонентные схемы:

Д + b-АБ Д + АРА ИИ

Д + АКК b-АБ + АКК дигидропиридинового ряда

Д + и АПФ и АПФ + АКК дигидропиридинового ряда

Трехкомпонентные схемы:

Д + АКК + и АПФ

Д + b-АБ + вазодилататоры

АКК + b-АБ + и АПФ

a1-АБ + b-АБ + Д

Д + вазодилятаторов + Антиадренергические препарат центрального действия.

Больным со злокачественной АГ или в случае рефрактерности к терапии назначают 4-х – 5-ти компонентные схемы (препараты дают в высоких дозах):

АРА ИИ (и АПФ) + Д + АКК (дигидропиридиновий) + b-АБ + агонист a2-адренорецепторов;

АРА ИИ (и АПФ) + Д + b-АБ + АИР + a1-АБ;

АРА (II) и АПФ + периферический вазодилататор + АИР + Д + a1-АБ;

b-АБ + АКК дигидропиридинового ряда + Д + алкалоид раувольфии + и АПФ.

Диуретики и их использование

1. Наиболее низкая стоимость.

2. Отсутствие синдрома «отмены».

3. Потенциирование действия других антигипертензивных препаратов.

Показания к использованию диуретиков

1. Объемзависимый вариант АГ.

2. Сопутствующие заболевания: застойная сердечная недостаточность, обструктивный заболевания бронхов, заболевания периферических артерий, почечная недостаточность (кроме калийсохраняющих диуретиков)

Диуретики: классификация и использование (дневная доза – длительность действия)

Препарат	Дневная доза	Длительность действия (ч)
Тиазидные и тиазидоподобные
Гидрохлортиазид (гипотиазид )	12.5-50 мг	12-18
Бензтиазид (Эксна)	12.5-50 мг	12-18
Хлортиазид (диурил)	12.5-50 мг	24-72
Циклотиазид (ангидрон)	125-500 мг	6-12
Хлорталидон (гигротон)	25-100 мг	18-24
Квинетазон (гидромокс)	0.5-2.0 мг	18-24
Петлевые
Буметанид (Бумекс)	0.5-5.0 мг	4-6
Этакриновая кислота (Урегит)	25-100 мг	12
Фуросемид (лазикс)	20-480 мг	4-6
Торсемид (демадекс)	5-40 мг	12
Калийсохраняющие
Амилорид (мидаиор)	5-10 мг	24
Спиронолактон (альдактон)	25-100 мг	8-12 .
Триамтерен (дирениум)	50-150 мг	12
Тиазидоподобные с вазодилятирующим действием
Индапамид гемигидрат (арифон, лозол, флудекс)	1.25-2.5 мг	24

 

Побочные эффекты диуретиков:

1. Нарушения водно-электролитного баланса:

*Гипонатриемия (≤ 115 ммоль/л)

*гипокалиемия(< 3,5ммоль/л-на фоне приема ТД и ПД)

*гиперкалиемия(> 5ммоль/л-при приеме калийсберигающих диуретиков)

*гипомагниемия( <0,65ммоль/л)

*гиперкальциемия(> 2,5ммоль/л)

2. Неблагосприятное влияние на ССС

*Электролитные нарушения (изменение конечной части желудочкового комплекса ЭКГ, удлинение QT интервала, желудочковые аритмии)

*постуральная резко выраженная гипотония

3. Гиповолемия и повышения вязкоти крови (чаще у людей старшего возраста.

4. Метаболические нарушения

* нарушение толерантности к углеводам (особенно при сочетании с -блокаторами). Если К+ в пределах нормы – это осложнение не возникает.

*инсулин-резистентность (возникает на фоне гидрохлортиазида)

*гиперурикемия

* ухудшение липидного проявила (на фоне тиазидных), повышение концентрации холестерина в крови происходит только на протяжении первых 6-12 мес терапии, а потом она возвращается до начального уровня.

Редкие побочные эффекты:

1. гематологические нарушения

*Тромбоцитопения (у ¼ больных , которые принимают тиазидные)

*Агранулоцитоз,нейтропения, панцитопения (очень редко)

2. Нефро- и гепатотоксичность

3. Ототоксичность

4. Аллергические реакции

5. Гинекомастия у мужчин и нарушения менструального цикла у женщин (для спиронолактона 100мг/д)

6. Панкреатит (у женщин при приеме тиазидных и петлевых)

7. ”Синдром отмены”

8. Острая задержка мочи у людей старшего возраста в гипертрофией простаты (при в/в введении петлевых Д)

9. Развитие остеопороза.

 Противопоказания к применению диуретиков: индивидуальная непереносимость, острая почечная недостаточность, анурия, тяжелые и декоменсированные формы сахарного диабети и подагри, I триместр беременности.

Комбинированные препараты – для снижения выраженности побочных эффектов, пердусим гипокалиемии:

Триамтерен + гидрохлоротиазид, амилорид + гидрохлортиазид, спиронолактон + гидрохлортиазид, спиронолактон + фуросемид и др..

 В VII доклада Объединенного национального комитета США по профилактике, выявлению, оценке лечения АГ тиазидными диуретиками (в виде монотерапии или в сочетании с другими антигипертензивными препаратами) у большинства больных с неосложненной АГ.

При проведении рандомизированных исследований показали, что отмена диуретиков приводит к быстрому восстановлению симптомов сердечной недостаточности и АГ. Эти данные подтверждают, что для поддержания стабильного состояния больные нуждаются в длительном использования диуретикнив.

Использование диуретикнив в качестве начальной терапии обусловлена ​​уменьшением ОЦК за счет выведения Na + и воды, далее (через 3-4 недели) за счет снижения реактивности сосудов и симпатической стимуляции и ПОС в результате отека их стенок. Все это сопровождается снижением общей смертности. Рандомизированные исследования MRFIT показали, что возможно повышение риска внезапной сердечной смерти при использовании высоких доз тиазидных диуретиков (50 мг или 100 мг в день), в отличие от использования низких доз (25 мг в день). Использование комбинации КЗД (триамтерена или спиронолактона) к низкой дозы ТД ​​снижало риск остановки кровообращения на 60%.

В исследованиях SHEP терапия хлорталидоном в дозе 12.5-25 мг / д приводила к статистически значительному снижению риска инсульта, коронарных заболеваний и СН, но не влияла на риск внезапной смерти. В то же время в двойном слепом рандомизированном плацебо-контролируемом исследовании STOP-Hypertension frial, куда входило 1627 пожилых людей с АГ, при оценке гипотензивной терапии фиксированной комбинацией ТД и КЗД или b-АБ наблюдалось снижение относительного риска внезапной смерти на 70%.

У части больных использование ТД может привести к развитию выраженной гипокалиемии (<3 ммоль / л), которая сопровождается почти двойным увеличением риска ЖЭ. Наиболее вероятный механизм повышения риска внезапной смерти на фоне лечения ТД – дозозависимый негативное влияние на метаболические показатели, включая гипокалиемию и гипомагнийемию. Однако, в специальном исследовании было показано, что только при использовании высоких доз ТД (ГДХТ по 100 мг / д) значительно повышается частота развития гипомагнезиенемии примерно у 12% больных. Использование комбинации ТД с триамтерен или меньших доз ГДХТ (<50 мг / д) предупреждало развитие этого осложнения. Комбинация ГДХТ с триамтерен при АГ является эффективной мерой предупреждения и ликвидации электролитных нарушений, по сравнению с комбинацией ГДХТ с амилорид, с тенденцией повышения концентрации К + в крови, увеличивается в течение 2-3 недель на 0.61 и 0.38 мэкв / л соответственно.

Петлевые диуретики имеют быстрый и короткий эффект, чаще используются при гипертонических кризах, при резистентности к ТД и при нарушении функции почек благодаря способности увеличивать почечный кровоток и эффективности при почечной недостаточности.

ТД чаще, чем ПД, вызывают гипонатриемии, в больших дозах могут снижать почечный кровоток, малоэффективны при почечной недостаточности. Используются в комбинации с калийсберегающими Д, иАПФ, b-АБ, симпатолитиками. Могут вызвать гиперкальциемию, тромбоцитопения, реже нейтропению.

Калийсберегающие – слабые диуретики, эффективны при первичном и вторичном гиперальдостеронизме, способные вызвать гиперкалийемию, чаще используются с другими Д,

Осмотические Д иногда применяются при гипертонических кризах (опасное увеличение ОЦК в первую фазу действия), ингибиторы карбоангидразы применяются только при отсутствии других диуретиков (из-за вызванного ими метаболический ацидоз),

Взаимодействие диуретиков с другими ЛС

Применение дигиталису в сочетании с Д, которые выводят калий, приводит к увеличению частоты аритмий, иногда с летальным завершением, это осложнение связано с угнетением, запасов калия и магния, вызванного диуретиками и прямым подавлением NA + K +-аденозинтрифосфатаза миокарда, обусловленное сердечными гликозидами .

Калийсберегающие Д – спироноланкон и триамтерен могут увеличивать концентрацию дитоксину в плазме крови и Т ½ его соответственно повышают риск повышения аритмий.

Необходимо помнить об опасности виниекнення гиперкалиемии при почечные недостаточности. Кзд нельзя сочетать с препаратами, содержащими калий и назначать диету, богатую солями калия

Лекарственные средства, способные увеличивать содержание глюкозы в крови (диазоксид, фенилбутазон), гормоны, которые активируют аденилатциклазу (глюкокортикоиды, АКТГ, тироксин, андрогены), усиливает гипергликимичну действие диуретиков.

Гиперурикемия в приложении Д – применение средств, выводят сеичовуы кислоту (аллопуринол) потреибуе повышение дозы последних, или замены ТД спиронолактонлом.

Нефротоксичность цефалоспоринов (цефалоридин, Цефалотин, цефалексин) вызывает повреждение почек и может усиливаться при одновременном применении ПД, под влиянием которой увеличивается Т1 / 2 препаратов в сыворотке крови и концентрация цефалоспоринов возрастает до токсического уровня.

Частота нефротоксических осложнений увеличиваются при сочетании ПД с антибиотиками аминогликозидного ряда (канамицин, гентамицин, стрептомицин).

Аминогликозиды и ПД наделены ототоксическими свойствами, поэтому при их применении повышается риск повреждения вестибулярного и слухового аппарата. Чтобы избежать осложнений, указанные ЛС необходимо применять в минимальных дозах и регулярно проводить аудиометрического контроль.

НПВП подавляют диуретический эффект ПД и ТД через подавление синтеза НПВП простагландинов (а Д увеличивают синтез ПГ Е2). Аскорбиновая к-та предупреждает диуретический эффект спиронолактона. Индометацин уменьшает острый натрийуретический эффект фуросемида как у здоровых людей так и у больных с АГ.

Недопустимо одновременное применение нескольких калийсберегающих препаратов.

Особенности клинического применения диуретиков при лечении артериальной гипертензии

Гиперкинетический тип циркуляции: чаще встречается у людей молодого возраста (до 30 лет) с пограничной гипертензией и ГБ I ст. – Применение диуретиков нецелесообразно, так как они повышают активность ренина в крови.

У больных ГБ с эукинетическим и особенно гипокинетическому типом кровообращения (в клинической картине доминируют жалобы, обусловленные задержкой жидкости в организме) диуретики имеют выраженный клинический эффект.

Для низкорениновой формы ГБ характерна задержка натрия в организме и увеличение ОЦК – в этой ситуации наиболее показаны диуретики.

При оказании неотложной помощи в качестве дополнительных ЛС широко применяется фуросемид.

При тяжелой сердечной недостаточности на фоне гипертонического криза, до нормализации АД могут привести даже малые дозы ТД ​​с калийсберегающими препаратами.

При первой степени назначают монотерапию диуретиками, которая наименее часто эффективна при длительном лечении, что требует перехода к другим препаратам (β-АБ, АКК и АПФ).

Наиболее комбинированная терапия АД с применением Д – ТД + β АБ (и АПФ)

Антигипертензивная терапия при ИБС – средством выбора является применение АКК и диуретиков (сочетание салуретиков с КЗД).

В случае объединения ГБ с ХОБЛ показано застосуваннядиуретикив.

При лечении ГБ у больных СД малые дозы ТД ​​(6,25 мг / д гидрохлоротиазида) не вызывает нежелательного влияния на углеводный и липидный обмен, более того уменьшает количество сердечно-сосудистых осложнений.

Лечение ГБ при сопутствующем ожирении. Одним из важнейших принципов является ограничение приема жидкости и прием салуретиков. Препаратами выбора являются гипотиазид (50-75 мг / д 3 раза в неделю). Фуросемид (40-80 мг / д 3 раза в неделю), а также КЗД.

Лечение ГБ у больных пожилого возраста начинается с применения гидрохлоротиазида (12,5-25 мг / д 1 раз в 2 – 3 дня). Препаратами выбора являются КЗД.

При почечной недостаточности препаратами выбора являются – фуросемид и этакриновая кислота в комбинации с β-АБ.

При альдостеронизме показано удаление надпочечника, на время предоперационной подготовки назначают спиронолактон в дозе 200 мг / д в течение 6 недель.

Бета-адреноблокаторы

β-АБ обладают структурным сходством к эндогенным катехоламинов, этой группы связываются с β-АР постсинаптических мембран и блокируют действие катехоламинов на сердце и сосуды. Гипотензивное действие опосредованное падением сердечного выброса на 15-20%, уменьшением ренина на 60%. Блокада центральных β-АР снижает симпатическую иннервацию. Блокада периферических β-АР может привести к усилению вазоконстрикторных воздействий α-АР, так что ОПСС несколько повышается. Снижение периферического сопротивления сосудов имеет более важное значение в поддержании гипотензивного эффекта β-АБ, также как уменьшение СВ и активности ренина проявляется сразу после приема препарата, независимо от его воздействия на АД. При приеме β-АБ снижают АД на протяжении нескольких часов, стабильный гипотензивный эффект наступает через более длительный срок. Одна из пленительного свойств β-АБ – постоянство их гипотензивного эффекта, который мало зависит от физической активности, температуры тела и может поддерживаться в течение длительного времени (10 лет) при приеме достаточных дозах.

Применение β-АБ в качестве гипотензивных средств имеет некоторые отличия от применения их при стенокардии. Так как и в других адреноблокаторов, в них отсутствует корреляция между концентрацией в крови, выраженностью и продолжительностью их гипотензивного действия. Продолжительность действия препарата значительно превышает Т1 / 2, поэтому при ГБ β-АБ достаточно приминяти 1-2 раза в сутки. Вместе с тем необходимо учитывать, что для максимального снижения АД необходимы значительно более высокие дозы β-АБ (например пропранолола), чем это необходимо для блокады β-адренорецепторов сердца и периферических сосудов. При монотерапии β-АБ эффективны только у 50% больных с “мягкой” АГ. Монотерапия β-АБ эффективна у больных старших возрастных групп.

КЛАССИФИКАЦИЯ БЕТА-АДРЕНОБЛОКАТОРОВ

І. Неселективные:

 ВСА (внутренняя симпатомиметическая активность) (–): надолол, пропранолол, соталол, тимолол, хлоранолол

 ВСА (+): окспренолол, пиндолол, пенбутолол, бопиндолол

ІІ. Селективные:

 ВСА (–): атенолол, бисопролол, метопролол (вазокардин), эсмолол, бетаксолол (локрен 10-20 мг), корвитол, небиволол (небилет), флестонол, талинолол

 ВСА (+): ацебутолол, целипролол, беванитолол.

ІІІ. З α-блокирующей активностью: лабетолол, буциндолол, карведилол, проксодолол.

Особенности применения β-АБ при ГБ.

β-АБ наиболее эффективны при гиперкинетическом типе циркуляции у стариков.

При гиперрениновий форме ГБ β-АБ являются препаратами выбора.

При гипертонических кризах с явлениями энцефалопатии из-за опасности возникновения стрессовой язвы желудка следует следует быть осторожным с назначением β-АБ.

При сохранении значительной гипертензии и повышения тонуса симпатической нервной системы, в / в вводят БАБ при ОИМ, который наряду с гипотензивным эффектом ограничивает зону периинфарктнои ишемии.

При мягкой и умеренной АГ по ступенчатой схеме назначают монотерапию, но и улучшают перфузию жизненно важных органов (сердце, головной мозг, почки), повышают эластичность крупных артериальных стволов, аорты, сонных, церебральных, коронарных и почечных артерий.

ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ БЕТА-АДРЕНОБЛОКАТОРОВ

 Молодой и средний возраст, признаки гиперсимпатикотонии

 Сопутствующие состояния: стенокардия напряжения, тахикардии, пароксизмальная мерцательная аритмия, синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта, после инфаркта миокарда.

Общие побочные явления: брадикардия, АВ-блокада, артериальная гипотония, середчная астма или отек легких (вследствие отрицательного инотропного эффекта), нарушения кровообращения в конечностях (вследствие снижения сердечного выброса и повышения сосудистого сопротивления), мышечная слабость, парадоксальные эффекты у отдельных больных (гипертония, желудочковая бигеминия, желудочковая тахикардия), внесердечные: бронхоспазм, гипогликемия у больных СД, нарушение толрантности к глюкозе, повышение атерогенности плазмы крови, импотенция, запоры, депрессия, нарушения сна, галлюцинации, повышение сократимости миометрия, риск прерывания беременности.

Противопоказания: резкая брадикардия, АВ блокада III степени, выраженная гипотензия и кардиогенный шок, сердечная недостаточность II–III степени, обструктивные заболевания легких, облитерирующий эндартериит.

АНТАГОНИСТЫ КАЛЬЦИЕВЫХ КАНАЛОВ

Классификация

Группа (тканевая селектевность)	Первое поколение	Второе поколение		Третье поколение
		Новые лекарств. формы (ІІА)	Новые химические соединения (ІІБ)
Дигидропиридины (артерии>сердце)	нифедипин	нифедипин-GITS	Бенидипин	амлодипин
		исрадипин-SRO	Исрадипин	лацидипин
		никардипин-ER	Манидипин	лекарнидипин
		нисолдипин-ER	Никардипин
		Фелодипин-ER	нилавадипин
			нимодипин
			нисолдипин
			нитрендипин
Бензодиазепины (артерии=сердце)	Дилтиазем	Дилтиазем-SR	Клентиазем
фенилалкиламины (артерии<сердце)	Верапамил	Верапамил-SR	Анипамид
			Галлопамид

ПОКАЗАНИЯ К НАЗНАЧЕНИЮ АНТАГОНИСТОВ КАЛЬЦИЯ:

 Стенокардия напряжения и вазоспастическая стенокардия.

 Постинфарктный кардиосклероз (после не Q-инфаркта миокарда)

 Нарушения ритма сердца

 Дислипидемия, гиперурикемия

 Цереброваскулярная недостаточность

 Хронические обструктивные заболевания легких

 Диабетическая нефропатия, хроническая почечная недостаточность

 Заболевания периферических артерий

 Мигрень, эпилепсия, болезнь Альцгеймера

Противопоказания: гиперчувствительность, беременность и лактация, шок и аортальный стеноз (понижение перфузии коронарных артерий), брадикардия (для верапамила и дилтиазема), синоатриальная блокада и АВ-блокада II–III степени (верапамил, дилтиазем), комбинация с β-адреноблокаторами при выраженной левожелудочковой недостаточности (верапамил), декоменсированная сердечная недостаточность.

Побочные эффекты: со стороны сердечно-сосудистой системы: брадикардия и нарушение АВ-проводимости (фенилалкиламины), рефлекторная тахикардия (дигидропиридины), гипотония, головная боль, потеря сознания, гиперемия кожи (чрезмерная вазодилятация), пастозность лодыжек и голеней («тибиальные» отеки), не связанные с сердечной недостаточностью, понижение сократимости миокарда с возможным развитием отека легких и общих отеков; парадоксальный эффект – учащение эпизодов стенокардии и безболевой ишемии при нагрузке.

Другие побочные эффекты: головокружение, шум в ушах, депрессия, раздраджительность, нарушения сна, парестезии, милагии, боль в спине и поперечном отделе позвоночника, диспепсические расстройства, потливость, болючие позывы на мочеиспускание, подъем уровня трансаминаз в сыровотке крови.

Клинические особенности применения АКК

Длительная монотерапия ГБ наиболее часто эффективна при применении АКК, в то же время нифедипин наиболее часто вызывает побочные действия.

Комбинированная терапия при ГБ требует: ВАБ + АКК (дигидропиридинового ряда) АКК + иАПФ. ГБ и ИБС – средством выбора является применение АКК + Д (сочетание салуретиков + КСД).

ГБ и ХОБЛ – применяется АКК.

При СД у больных ГБ предпочтение отдается иАПФ, АКК, поскольку они не имеют неблагоприятного влияния на углеводный и липидный обмен. βАБ, которая занимает промежуточное значение среди АКК и диуретиками. Наиболее допустимое приминення для комбинированной терапии ТД + β-АБ; βАБ + АКК (дигидропиридина)

При недостаточном снижении АД на второй ступени рекомендуется комбинирование 5 мг фелодипина с низкими дозами β-АБ. На третьей ступени 10 мг фелодипина и низкими дозами β-АБ, на четвертой ступени – 10 мг фелодипина и высокие дозы β-АБ.

ИНГИБИТОРЫ АПФ

В патогенезе ГБ важную роль играет активация ренин-ангиотензиновой системы, которая регулирует водно-электролитный баланс и системное АД.

Ренин-ангиотензиновая система представляет собой сложную фенментативно-гормональную систему, основными компонентами являются ангиотензиноген, ренин, ангиотензин I и II, рецептори для ангиотензина II.

 

Функциональные изменения под влиянием ангиотензина II: повышеные сосудистого сопротивления, перед- и посленагрузки сердца, задержка Na⁺ и воды.

Структурные изменения под влиянием ангиотензина II: ремоделирование сосудов, ремоделирование сердца (гипертрофия ЛЖ, дилятация камер), нефроангиосклероз.

Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента – лекарственные средства, которые тормозят превращение циркулирующего ангиотензина I в мощный вазоконстриктор – ангиотензин II; тормозят РАС в тканях и сосудистой стенке; уменьшают освобождение норадреналина в синапсах симпатической нервной системы; уменьшают секрецию альдостерона, вызывают специфическую дилятацию почечных сосудов; увеличивают содержание вазодилятатора брадикинина (вследствие уменьшения его инактивации влияют на уровень циркулирующего натрийуретического фактора); повышают образование эндогенных вазодилятаторов в клетках сосудов: простагландина Е₂ и простациклина; эндотелиального фактора релаксации и эндотелиального фактора гиперполяризации.

Гемодинамические эффекты иАПФ состоят в уменьшени периферического сопротивления сосудов; уменьшении давления наполнения ЛЖ, существенно не изменяют объем кровообращения (МОК при начально низком повышается, понижается на фоне динамической нагрузки при совместном применении диуретиков), ЧСС существенно не изменяется, усиливается почечное и коронарное кровообращение, церебральное кровообращение не изменяется, нормализация диастолического наполнения ЛЖ на фоне регрессии гипертрофии.

Метаболические эффекты иАПФ: липидный провиль крови существенно не изменяется, снижается уровень мочевой кислоты при исходной гиперурикемии, улучшается метаболизм глюкозы за счет повышения чувствительности тканей к действию инсулина; при нормальной функции почек концентрация К+ в плазме крови не изменяется, понижается активность перекисного окисления липидов (антиоксидантное действие).

Табл. Классификация и фармакологические особенности клинического использования и дозирования иАПФ

H-сульфгидрильная группа; Р-Фосфорная группа; С – Карбоксильная группа.

„Пролекарство” – фармакологічно активним становиться только после метаболических превращений в организме

*Можно отнести к І классу

**Могут относиться к ІІ А классу из-за невозможности двух путей выведения.

Показания к назначению: артериальная гипертензия, СН, диабетическая нефропатия.

Противопоказания:

Абсолютные: беременность, лактация, двухсторонний стеноз почечных артерий, стеноз почечной артерии единственной функционирующей почки, ангионевротический отек, гиперчувствительность к любому компоненту препарата, тяжелый аортальный стеноз, обструктивная форма ГКМП, анурия, гипотензия гіпотензія (АТ<70 мм рт.ст.).

Относительные: коллагенозы, гиповолемия, комбинация с калийсберегающими диуретиками, тяжелая ХПН, гиперкалиемия, анетезия и хирургические заболевания.

Побочное действие: сухой кашель, гипотензия от первой дозы, ангионевротический отек, высыпка на коже, «синдром обожженного языка», афтозний стоматит и язвы языка, дисгезия (утеря вкуса, металический или сладковатый привскус), гематологические нарушения (сопутствующие аутоиммунные заболевания или ХНП), прием цитостатиков или интерферона – повышают риск, нейтропения и агранулоцитоз, понижение гемоглобина и гематокрита, гепатотоксичность (холестаз, желтуха, щелочная фосфатаза повышена, повышение трансаминаз).

Взаимодействие иАПФ с другими препаратами: антигипертензивный эффект повышают диуретики, слабительные, скидки – НПВП, антациды. иАПФ вызывают гиперкалиемии при сочетании с НПВП, КЗД, препаратами калия. Вместе с опиатами потенцируют анальгетический эффект и подавляют дыхание.

 Особенности клинического применения иАПФ.

ИАПФ стали “золотым стандартом” в лечении больных с синдромом СН. Наблюдается эффективность лечения эналаприлом у больных с бессимптомной дифункциею ЛЖ, в т.ч. с сопутствующего АО. ИАПФ имеют доказанный ренопротекторные эффект, что делает их препаратом выбора при наличии поражений почек. Особенно это касается больных с СД. Есть данные о замедлении прогрессирования атеросклероза под влиянием длительного приема препаратов. Также доказано положительное влияние иАПФ у женщин в постменапаузе. Комбинация периндоприла + индапамид достоверно на 28% уменьшает риск развития повторного инсульта. Наиболее значительным является снижение частоты геморрагического инсульта на 50%. В группе не получавших диуретик, риск развития инсульта снизился всего на 5%. Анализ соответствующей группы в исследованиях НОРЕ подтвердил возможность успешного лечения пациентов после инсульта рамиприлом. Результаты исследований четко продемонстрировали необходимость назначения комбинации иАПФ и деуретика у больных после перенесенного инсульта. Результаты обследований ANBP-2 показали, что при сравнении эффективности лечения у пациентов мужского и женского пола, несмотря на идентичное снижение АД, достоверное уменьшение частоты сердечно-сосудистых АО в случае применения эналаприла наблюдалось только у мужчин (на 17%), тогда как у женщин эффективность терапии эналаприлом и диуретиками была одинаковой. Таким образом, для начала лечения АД у больных мужского пола пожилого возраста предпочтение следует отдавать иАПФ.

Необходимо отметить, что в большинстве иАПФ выход на плато Антигипертензивный действия наступает не ранее, чем через 10-14 дней после начала лечения.

При длительном применении диуретиков для предупреждения возникновения гипотензии перед первым назначением иАПФ необходимо уменьшить дозу диуретика, или на время отменить его.

В ряде исследований было доказано положительное влияние иАПФ на прогрессирование поражения почек и употребление больных с АД и хроническими заболеваниями почек, при этом повышение выживаемости неповязане с влиянием на уровень АД.

При гиперрениновий форме АО лучший результат можно получить используя иАПФ.

При развитии сердечной недостаточности гипертонический криз ликвидируется вазодилататорами, иАПФ.

При лечении ГБ иАПФ занимают промежуточное положение между АКК и диуретиками. Рекомендуемая комбинация препаратов ТД + иАПФ; АКК + иАПФ, Д + АКК + иАПФ; АКК + ВАО + иАПФ.

При лечении АД при СД предпочтение отдается иАПФ, являются препаратами выбора при диабетической нефропатии.

иАПФ – препараты выбора у больных с нефрогенной АО.

При реноваскулярной гипертонии иАПФ высоко эффективны.

Антагонист рецепторов ангиотензина II

Антагонисты рецепторов ангиотензина II (АРА II) относятся к первой группе препаратов при лечении АГ. Взаимодействие Атии с АТИ приводит к диссоциации протеина G, соединенного с гуанитидин-нуклеотидом. Это в свою очередь обеспечивает активацию фосфолипазы С, что приводит к образованию диацилглицирола (ДАГ) и изонитолтрифосфата (ИФЗ). Образование последнего способствует высвобождению Са + + из внутриклеточного депо (кальцисом). Увеличение цитоплазматической концентрации Са + + происходит также за счет его поступления через активированные Са + + каналы клеточной мембраны. Са + + и ДАГ активируют ферменты, которые катализируют фосфорилирование белков, это является обязательным компонентом регуляции клеточных функций, на которые действует Атии.

Устранение эффектов Атии, которые приводят к повышению АД, и в конечном счете, к артериальной гипертензии, может быть прерванным на разных уровнях: снижение активности АПФ блокада Р-Атии, снижение синтеза (высвобождение фенила). Образование Атии происходит не только с участием АПФ. Так, например, в этом процессе принимают участие Нимази, тонин, катепсин G, ендотемиальна клеточная карбоксипептидазы и т.д.. Таким образом при использовании иАПФ полностью устранить образование Атии не представляется возможным. Соответственно, для устранения действия Атии рациональной является блокада его рецепторов.

АНТАГОНИСТЫ РЕЦЕПТОРОВ АНГИОТЕНЗИНА ІІ

Антагонисты рецепторов ангиотензина ІІ (АРА ІІ) принадлежат к первой линии препаратов при лечении АГ.

 Индивидуальная характеристика АРА ІІ

Показания. Такие же, как и для иАПФ.

Противопоказания. Такие же, как и для иАПФ.

Побочные эффекты: кашель, ортостатическая гипотензия, головокружение, астения, утомляемость, повышение аланиновой трансаминазы, ухудшение функции почек, гиперкалиемия, ангионевротический отек.

Препарати АРА II по сравнению с другими антигипертенизвными препаратами эквивалентно понижають АД, но имеют наименьшее число побочных эффектов (3 % и меньше). Антигипертензивная активность наступает через 4-6 недель лечения. Эффективны в лечении СН как и иАПФ, но имеют лучший профиль переносимости. Одним из показаний является непереносимость иАПФ, как прафило, из-за кашля (АРА II не тормозят кининазу II и образование брадикинина, поэтому кашель встречается только у 3 % больных, а при иАПФ – у 8,8 %).

Большинство препаратов имеют преимущественно печеночный путь элиминации, что позволяет их использовать при почечной недостаточности. Антигипертензивный эффект повышается сочетанием с диуретиками. Больным с обструкцией желчевыводящих путей при застосуванниАРАИИ с преимущественно печеночной элиминацией следует быть внимательными.

Лозартан обладает уникальной способностью выводить мочевую кислоту и снижать ее уровень в сыворотке крови, что имеет практическое значение при лечении нарушений пуринового обмена или нейтрализации негативного эффекта диуретиков. Не рекомендуется применять с Араи Кзд из-за повышения риска гиперкалиемих. Араи не только защищают почки, замедляют прогрессирование почечной недостаточности, проявляют кардиопротектни свойства, но хорошо переносятся больными с АГ, СД. Специальным показанием для лозартана и ирбесартана является: сахарный диабет II типа с поражением почек. Лозартан приминяеться как средство для первичной профилактики инсульта у больных АГ. Назначение кардисартану у больных пожилого возраста снижало риск развития нефатального инсульта на 24%.

Передозировка ирбесартана характеризуется артериальной гипертензией и тахикардией, в этом случае необходимо промывание желудка, симптоматическая терапия. Гемодиализ неэффективен.

Гипотензивный эффект лозартана проявляется уже после приема первой дозы. Лечение козаар рекомендуется начинать с 25 мг 1 р / д, затем постепенно дозу повышают до 50-100 мг / д. У большинства больных ГБ эффективная доза лозартана – 50 мг / д. При неэффективности лучше не увеличивать дозу, а добавить ТД.

Начальная доза ирбесартана 150 мг / д, при недостаточной эффективности дозу можно повысить до 300 мг / д. Больным, находящимся на гемодиализе, а также старше 75 лет начальная доза составляет 75 мг / д. Прием пищи не меняет биодоступность ирбесартана.

-АДРЕНОБЛОКАТОРЫ. БЛОКАТОРЫ СЕРОТОНИНОВЫХ РЕЦЕПТОРОВ. КОМБИНИРОВАННЫЕ СЕРОТОНИНОВЫЕ И АДРЕНОБЛОКАТОРЫ

α-адреноблокаторы действуют на уровне препостсинаптических адренорецепторов, нарушают обратный захват норадреналина и уменьшают адренергическую сосудосуживающую реакцию, что вызывает раширение главным образом периферических артериол и прекапилляров, вызывает выраженный гипотензивный эффект без значительного влияния на ЧСС.

Классификация периферических α-адреноблокаторов

Показания к применению : гиперлипидемия, инсулинорезистентность СД II типа, аденома предстательной железы.

Противопоказания: повышенная чувствительность к препарату, беременность и лактация, застойная сердечная недостаточность или дисфункция ЛЖ.

Побочное действие:

1. Феномен первой дозы (особенно на фоне диуретиков)

– – Резкая гипотония в ортостазе, головная боль, потеря сознания

– – Слабость, сердцебиение, задышка, приступ стенокардии.

2. Нарушения со стороны ЦНС

– – Депрессия, нервозность, безсонница, галлюцинации;

– – Сонливость, слабость, утомляемость, рассеянность;

3. ЖК нарушения: сухость во рту, тошнота, диарея.

4. Нарушения функции печени.

5. Задержка натрия и воды, отеки, увеличение массы тела.

6. Острый полиартрит, гарячка.

7. Нарушения со стороны мочеполовой системы

– – Учащенное мочеиспускание

– – Импотенция

8. Другие:

– – Заложенность носа

– – Носовые кровотечения.

– – Высыпка и аллопеция

Клинические рекомендации системы здравоохранения университета Мичигана по ведомым больных с эссенциальной гипертензией: Блокаторы α-АБ при АГ недопустимо инициальная использования из-за способности повышать риск кардиовоскулярних осложнений. Уровень А (при сравнении эффективности хлорталидон и кардуры относительный риск возникновения инсульта на 19% выше в группе доксозину).

Другие препараты

Среди препаратов других групп для лечения АГ используют препараты центрального действия (Блокаторы центральных α-, адрено-и имидазолиновых рецепторов), периферические адреномиметики и прямые вазодилататоры.

Препараты центрального действия (α-метилдопа, клонидин) не следует назначать для длительной плановой терапии АГ из-за высокого уровня побочных эффектов, которые ухудшают уровень жизни больных. Эти препараты рационально используют для лечения гипертонических кризов а также как временное дополнение, пока назначенный препарат не выйдет на плато действия. Следует помнить об их седативное и снотворное действие, нарушающее работоспособность людей, а в случае применения клонидина (клофелина, геминтону) о привыкания к препарату и возможность синдрома отмены.

α-Метилдофа емайже единственным антигипертензивным препаратом, для которого доказана безопасность приема с первого триместра беременности. Суточная доза составляет 1500-3000 мг в три приема.

Селективные агонисты имидазолиновых рецепторов (моксонидин, реуменизин).

Антигипертензивный эффект селективных агонистов ИР эквивалентен препаратам первого ряда.

Имидазолина рецепторы первого типа идентифицированы в вентролатерального зоне продолговатые мозга, которая является ключевым центром регуляции потока симпатических импульсов из ЦНС и соответственно центром поддержки регуляии АО. Избирательность моксонидина к ИР в 70 раз превосходит его избирательность к α2АР (взаимодействие с α2АР в центрах стовбора головного мозга которые размещены вне вентролотеральною участком продолговатые мозга а также в слюнных железах обусловливают такие побочные эффекты как сухость во рту седативные реакции.) Поэтому в моксонидина они выражены минимально. Т ½ – 2 часа но несмотря на это в моксодонину АО контролируется в течение суток приемом разовой дозы. Через 24 часа после приема препарата практически виводисться с организме, не депонируется в плазме крови при длительном использовании. Препарат можно назначать с сердечными гликозидами, диуретиками, сахароснижающими препаратами. В то же время М. Усиливает действие седативных и снотворных препаратов привыкания и синдрома отмены не отмечено. Снижение АД происходит через 3 недели после начала лечения. Начальная доза 0,2 мг назначается независимо от приема пищи через две недели при необходимости доза может быть повышена до 0,4 мг. Возможно дальнейшее повышение дозы до 0,6 мг. В 2 приема в ранце и вечером.

При лечении больных с нарушением функции почек средней тяжести разовая доза не должна превышать 0,2 мг, а суммарная суточная 0,4 мг.

При неэффективности монотерапии возможно сочетание моксонидина с АКК (амнодипином 5 мг в сутки) и АПФ (эналаприлом 10 мг в сутки) и ТД (гидрохлоротиазидом 2,5 мг / д) наиболее эффективное сочетание с АКК (ответ в 50% видсутньо эффекта при монотерапии) .

Помимо основного антигипертензинного эффекта важной особенностью является снижение инсулинорезистентности благодаря уменьшению симпатической активности что ведет к снижению гидролиза жиров, содержания жирных кислот, сокращению доли инсулино-резистентных (тип ИИ Б) волокон скилетних мышцах, усиление переноса и метаболизма глюкозы. Все это приводит к повышению чувствительности к инсулину снижению уровня триглицеридов, повышение уровня ХЛВЩ это дает возможность использовать препарат при метаболическом синдроме, СД дислипидемия бронхальнои астмы.

Селективный антагонист альдостероновой рецепторов – еплерон – эффективный антигипертензивный влияние эквивалентен препаратам первой линии, дополнительное назначение к стандартной терапии у больных с постинфарктной застойной сердечной недостаточностью (уменьшение смертности на 15%). Еплерон включен в список препаратов для лечения АГ после ИМ при наличии систолической сердечной недостаточности, суточная доза составляет 20-60 мг в 1-2 приема.

Периферические адренолитики, препараты на основе резерпина, гуанедин можно назначать в малой дозе (10-20 мг) в комбинации с диуретиками. Наиболее частыми побочными проявлениями являются постуральная гипотензия и сексуальные расстройства. Гуанадрел – препарат подобный гуанедину, но с более короткой продолжительностью действия.

ЛЕЧЕНИЕ гипертонический криз

Гипертонический криз – острый, значительный подъем АД, сопровождается клинической симптоматикой поражения органов-мишенейвторинною по гипертензии. Главной особенностью ГК является повышение АД, систолического на 20-100, а диастолического на 10-50 мм.рт.ст. Для формирования клинической картины ГК, кроме ведущего фактора – повышение АД, имеют не меньшее значение степень нарушения мозгового, коронарного и почечного кровообращения, водно-электролитного обмена, развития отека мозга и др..

Классификация ГК.

По клиникой развития: первый тип и второй тип (порядок).

По преимущественным поражением органов-мишеней:

-Гипертензивная энцефалопатия

-Сердечная недостаточность;

-Почечная недостаточность;

-Гипертензивное поражения зрения.

По состоянию центральной гемодинамики

-Гиперкинетический;

-Нормокинетический;

-Гипокинетический.

По сроку предоставления помощи:

-Неотложный;

-Экстренный.

При осложненном ГК течение заболевания характеризуется признаками острого органического или функционального поражения органов-мишеней:

-Гипертоническая энцефалопатия;

-Внутримозговое или субарахноидальное кровоизлияние;

-Ишемический инсульт

-Транзиторная ишемическая атака;

-Острый коронарный синдром (инфаркт миокарда, острая коронарная недостаточность, нестабильная стенокардия, после операций на открытом сердце);

-Острый аритмичный синдром (угрожающие желудочковые аритмии, пароксизмы наджелудочковых тахикардий, брадиаритмия)

-Острая левожелудочковая недостаточность (в том числе-отек легких);

-Острая расслаивающая аневризма аорты;

-Острая почечная недостаточность (анурия или олигурия, гематурия);

-Преэклампсия и эклампсия;

-Острая послеоперационная кровотечение.

Для быстрого снижения АД предпочтение следует отдать нитропруссида натрия. Он смешанный вазодилятаторов ультракороткого действия, который расширяет артерии вены, положительно влияет на возникновение левожелудочковой недостаточности.

Подобный эффект имеет нитроглицерин, его лучше использовать у больных с ишемией миокарда.

Высокой эффективностью обладает b-адреноблокатор лабетолол, АКК нифедипин и никардипин, ингибитор АПФ эналаприл. Действие приведенных медикаментов необходимо дополнять парентеральным введением диуретиков – фуросемид и буметанид. Разовая доза (болюсом) 40-80 мг фуросемида может неоднократно повторяться в течение суток. Добавление диуретиков не только усиливает действие АГП, но и продлеваем ее. Для быстрого снижения АД можно использовать в / в введение ганглиоблокаторов: короткоиы действия-триметафан (арфонад) аметазоний-бромид (пентамин) в дозе 0,3-0,5 мл может возникнуть длительное и неконтролируемое снижение АД.

Антигипертензивная терапия беременных

1. Препараты первой линии: метилдопа, гидралазин, лабетолол.

2. Препараты второй линии при непереносимости предыдущих: нифедипин (коринфар, адалат):

-Нифедипин целесообразно использовать как гипотензивное средство выбора у беременных с сахарным диабетом;

-Нифедипин целесообразно сочетать с клонидином, который в отличие от метилдопы, действует быстро, вызывает седативный эффект и как бы “ум” ягшуе “действие нифедипина, предупреждает возникновение у беременных таких побочных эффектов, как ощущение жара, гиперемия лица, головная боль, сердцебиение;

-Альтернативой нифедипина в лечении беременных с поздним гестозом является периферический вазодилататор – гидралазин – относительно безопасный для матери и плода и;

-Нифедипин эффективен и при лечении симптоматических АО, обусловленных патологией почек, в зв ¢ связи с тем, что он улучшает почечный кровоток. Относительно длительного применения нифедипиину у беременных, не существует адекватных и соответственно контролируемых исследований с использованием его в беременных. Значительной мере они не касаются разового применения нифедипина для снижения АД у беременных при ГК. В таких случаях нифедипин является высокоэффективным и безопасным агентом.

Лечение изолированной систолической гипертензии у пожилых дюдей

Изолированную систолическую гипертензию диагностируют, когда уровень САД превышает 140 мм.рт.ст., а ДАД меньше 90 мм.рт.ст. Цель антигипертензивной терапии заключается в постепенном и устойчивом снижении САД до уровня менее 140 мм.рт.ст., кроме случаев ухудшения кровоснабжения жизненно органов. Среди мер коррекции образа жизни лучший эффект дает ограничение потребления соли. Если САД превышает 170-180 мм.рт.ст. ия поражения органов-мишеней, назначают медикаментозные препараты.

Ведущим критерием отбора антигипертензивных препаратов у пожилых лиц с ИСТ имеются сопутствующие заболевания и состояния. Монотерапия не всегда достигает целевого уровня АД. Эффективность монотерапии доказана для тиазидных диуретиков и АКК (дигидропиридиновых) пролонгированного действия. Именно из этих препаратов необходимо начинать лечение при отсутствии противопоказаний. Преимущества ТД – коррекция сопутствующей сердечной недостаточности. Противопоказанием для диуретиков является-подагра, аденома простаты, тяжелый СД.

АКК оказывают сосудорасширяющее действие и с ПОС являются наиболее универсальной группой лечения АГ у пожилых людей: стенокардия, СД, ХОБЛ, синдром Рейно, стенотические поражения сосудов головного мозга и нижних конечностей. АКК – эффективные при низкорениновой форме АГ и у пациентов с ожирением. Противопоказанием является тяжелая дисфункция миокарда и застойная сердечная недостаточность. Отеки стоп при застовування АКК лучше корректируются иАПФ. b-АБ, когда нет противопоказаний, обязанности ¢ обязательно назначают после перенесенного ИМ, нередко – при сопутствующей стенокардии, нарушениях сердечного ритма. Дозы не должны превышать: 40-80 мг пропранолол; 50-100 мг-метопролол; 25-50 мг – атенолол, 10 мг – пиндолол. ИАПФ (каптоприл, эналаприл, периндоприл и т.д.) – признанные препараты выбора при сопутствующей СН, СД II типа с протеинурией, а также систолической дисфункцией ЛЖ после перенесенного ИМ. Араи – не вызывают сухой кашель, хорошо переносятся, высокоэффективные (высокая стоимость). Клонидин (клофелин), препараты резерпина, гидралазин можно использовать только как резервные ЛС при тяжелых формах АГ, когда исчерпаны возможности препаратов первого выбора. Имидазолина – окончательное место этой группы еще не с ¢ выяснено.

КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ АНТИГИПОТЕНЗИВНЫХ СРЕДСТВ

КЛАССИФИКАЦИЯ

І. Лекарственные средства центрального действия

1. Психостимуляторы

2. Аналептики

3. Психотонизирующие препараты.

Повышение тонуса сосудов не является основным фармакологическим эффектом ЛС этой группы, поэтому их клиническая фармакология рассматривается в разделе «Клиническая фармакология средств, которые влияют на ЦНС».

ІІ. Лекарственные средства, которые стимулируют периферическую НС:

1. Стимуляторы -адренорецепторов: эпинефрин (адреналина гидрохлорид), эфедрин, дэфедрин.

2. Стимуляторы преимущественно -адренорецепторов: норэпинефрин (норадреналин), фенилэфрин (мезатон), этилэфрин, мидодрин.

3. Стимуляторы дофаминовых рецепторов, -адренорецепторов: дофамин.

ІІІ. Лекарственные средста миотропного: ангиотензинамид.

 АНГИОТЕНЗИНАМИД (Angiotensinamidum)

l-L-Аспарагил-5-b-валилангиотензин

Синонимы: Гипертензин.

Фармакологическое действие. Оказывает прессорное (повышающее артериальное давление) действие, обусловленное увеличением ериферического сопротивления сосудов, особенно артериол малого калибра, способен окращать гладкую мускулатуру матки, кишечника, мочевого и желчного пузыря, усиливает секрецию альдостерона и увеличивает высвобождение катехоламинов.

Показания к применению. Шоковое состояние, особенно при изоволюмическом шоке (без массивной кровопотери), связанном с вазомоторным коллапсом (резким падением артериального давления вследствие расширения сосудов) – послетравматический и послеоперационный шок, шок при интоксикациях, комах и инфекционных заболеваниях, а также при инфаркте миокарда, сердечной тампонаде (сдавлении сердца кровью или жидкостью, скопившейся в околосердечной сумке), массивной легочной эмболии (закупорке легочной артерии) и т.д.

Способ применения и дозы. Вводят внутривенно капельно с начальной скоростью 5-20 мкг/мин. В тяжелых случаях начальная скорость может составлять 50-60 мкг/мин. При достижении систолического (“верхнего”) артериального давления 90-110 мм рт. ст. скорость инфузии уменьшают до 1-3 мкг/мин в зависимости от состояния больного. Препарат можно вводить длительно (в течение многих часов или нескольких суток).

Побочное действие. Брадикардия (редкий пульс), которая купируется (снимается) атропином.

Противопоказания. Гиповолемический шок (шок, протекающий на фоне резкого падения объема циркулирующей крови). Осторожность следует соблюдать у больных с нарушениями сердечного ритма.

Форма выпуска. Ангиотензинамида лиофилизированная форма (лекарственнаяформа, обезвоженная путем замораживания в вакууме) 0,001 г (1

мг) для инъекций.

Условия хранения. Список Б. В защищенном от света месте.

 

ГЕПТАМИЛ (Geptamil)

Фармакологическое действие. Является высокоэффективным и нетоксичным средством, повышающим тонус сердечно-сосудистой системы. Обладает выраженным кардиотоническим (увеличивающим силу сердечных сокращений) действием, увеличивает сердечный выброс, коронарный (сердечный) кровоток, тонизирует периферическую систему кровообращения, возвращает депонированную кровь в артериальную систему, не вызывая при этом значительного сужения сосудов.

Показания к применению. Шок, коллапс (резкое падение артериального давления), инфаркт миокарда, сердечная недостаточность любой степени (острая и застойная), гипотония (низкое артериальное давление), астения (слабость), обморочные состояния, легочное сердце, сердечно-сосудистая недостаточность’ у пожилых людей, “нейролептический синдром”, вызванный приемом нейролептиков (состояние, вызванное торможением функций центральной нервной системы под действием нейролептических средств).

Способ применения и дозы. При шоке, коллапсе и в других случаях резкого падения артериального давления назначают внутривенно по 2 ампулы гептамила. При необходимости внутривенного вливания повторяют струйно и капельным методом. Внутримышечно вводят по 1-2 ампулы, а при необходимости увеличивают до 5 ампул. В случаях реанимации новорожденных препарат вводят в количестве 2 мл непосредственно в пуповину. Внутрь при гипотонии и астении взрослым назначают по 2 таблетки (или 30 капель) 3 раза в день; детям – от 10 до 40 капель в день, в зависимости от возраста.

Противопоказания. Гиповолемический шок (шок, протекающий на фоне резкого падения объема циркулирющей крови). Осторожность следует соблюдать у больных с нарушениями сердечного ритма.

Форма выпуска. Ампулы по 313 мг в 5 мл раствора; таблетки по 50 мг; флаконы с 40 мл раствора (капли).

Условия хранения. Список Б. В сухом, защищенном от света месте.

ДОФАМИН

(Dophaminum)

Синонимы: Допамин, Допмин, Априкал, Кардиостерил, Допамекс, Дофан,

Динатра, Гидрокситирамин, Интропин, Ревиван.

Фармакологическое действие. Оказывает специфическое влияние на дофаминергические рецепторы. Под влиянием дофамина происходит повышение тонуса периферических сосудов, повышение артериального давления. Однако при этом уменьшается сопротивление почечных сосудов и увеличивается почечный кровоток, что приводит к увеличению почечной фильтрации

Показания к применению. Шоковые состояния, вызванные различными

причинами: кардиогенный, травматический, эндотоксический, послеоперационный, Гиповолемический шок и др. В связи с меньшим влиянием на периферическое сосудистое сопротивление, увеличением почечного кровотока и кровотока в других внутренних органах и другими особенностями дофамин считают в этих случаях более показанным, чем норадреналин и другие катехоламины. Дофамин применяют также для улучшения гемодинамики при острой сердечной и сосудистой недостаточности, развивающейся при различных патологических состояниях.

Способ применения и дозы. Вводят внутривенно капельно; 25 или 200 мг препарата разводят соответственно в 125 или 400 мл 5% раствора глюкозы или изотонического раствора натрия хлорида (содержание дофамина в 1 мл составляет соответственно 200 или 500 мкг). Начальная скорость введения составляет 1-5 мкг/кг в минуту (2-11 капель 0,05% раствора). При необходимости скорость введения увеличивают до 10-25 мкг/кг в минуту (в среднем 18 мкг/кг в минуту). Инфузию производят непрерывно в течение от 2-3 ч до 1-4 дней. Суточная доза достигает 400-800 мг. Действие препарата наступает быстро и прекращается через 5-10 мин после окончания введения.

Оптимальную дозу необходимо в каждом отдельном случае подбирать под постоянным контролем гемодинамики и электрокардиограммы.

Побочное действие. Большие дозы вызывают спазм (резкое сужение просвета) периферических сосудов, тахикардию (учащение сердцебиений), желудочковую экстрасистолию, появление узлового ритма (нарушения ритма сердца), стенокардические боли, нарушение дыхания, головную боль, психомоторное возбуждение и другие признаки адреномиметического действия.

Противопоказания. Феохромоцитома (опухоль надпочечников). Не следует назначать при аритмии в сочетании с ингибиторами моноаминооксидазы, с циклопропаном и галогенсодержашими средствами для наркоза (фторотан, трихлорэтилен).

Форма выпуска. 0,5% или 4% раствор в ампулах по 5 мл (25 или 200 мг

дофамина).

Условия хранения. Список Б: В защищенном от света месте.

 

КОРДИАМИН (Cordiaminum)

Синонимы: Никетамид.

Фармакологическое действие. Стимулятор центральной нервной системы, возбуждает дыхательный и сосудодвигательный центры.

Показания к применению. Острые и хронические расстройства кровообращения, коллапс (резкое падение артериального давления) и асфиксии (нарушение дыхания) при шоковых состояниях, асфиксия (отсутствие дыхания) новорожденных, отравления снотворными, наркотическими анальгетиками.

Способ применения и дозы. Внутривенно (медленно) по 0,5-2,0 мл 2-3 раза в день. Детям подкожно 0,1-0,75 мл в зависимости от возраста. При отравлениях снотворными, наркотиками, агальгетиками (обезболивающими средствами) внутривенно (медленно) до 3-5 мл.

Высшие дозы: парентерально (минуя пищеварительный тракт) разовая – 2 мл,

суточная – 6 мл.

Форма выпуска. Во флаконах по 15 мл; ампулы по 1 мл и 2 мл, в упаковке по 10

штук.

Условия хранения. Список Б. В защищенном от света месте.

МЕЗАТОН

 (Mesatonum)

Синонимы: Фенилэфрина гидрохлорид, Адрианол, Алмефрин, Деризен,

Идрианол, Изофрин, Неофрин, Нео-Синефрин, М-Симпатол, Визадрон и др. Фармакологическое действие. Адреномиметическое средство. Стимулирует альфа-адренорецепторы, на бета-рецепторы сердца оказывает слабое влияние.

Показания к применению. Гипотония (пониженное артериальное давление).

 Способ применения и дозы. При коллапсе (резком падении артериального давления) вводят внутривенно медленно под контролем артериального давления 0,3-1 мл 1% раствора в 40 мл 40% раствора глюкозы. При необходимости длительного назначения внутривенно капельно вводят 1,0 мл 1% раствора в 250-500 мл 5% раствора глюкозы.

Побочное действие. Головная боль, тошнота (при повышении артериального давления).

Противопоказания. Выраженный атеросклероз. Необходима особая осторожность при гипертиреозе (заболевании щитовидной железы), склонности к ангиоспазмам (резкому сужению просвета Сосудов), а также у лиц пожилого возраста.

Форма выпуска. Порошок, ампулы по 1 мл 1% раствора, в упаковке по 10 штук.

Условия хранения. Список Б. В защищенном от света месте; порошок в хорошо

укупоренных банках оранжевого стекла.

 

НОРАДРЕНАЛИНА ГИДРОТАРТРАТ (Noradrenalinihydrotartras)

Синонимы: Левартеренола битартрат, Артеренол, Левартеренол, Левофед, Норартринал, Норэпинефрин, Норэксадрин и др.

Фармакологическое действие. Стимулирует преимущественно альфа-адренорецепторы. По сравнению с адреналином оказывает более сильное вазопрессорное (сужающее кровеносные сосуды) действие, в меньшей степени стимулирует сокращения сердца; оказывает слабое бронхолитическое (расширяющее просвет бронхов) действие.

Показания к применению. Острое падение артериального давления при травмах, хирургических вмешательствах, отравлениях, кардиогенном шоке средней тяжести, иногда при внутренньгх кровотечениях и др.

Способ применения и дозы. Внутривенно (капельно) 2-4 мг препарата (1-2 мл 0,2% раствора) в 500 мл 5% раствора глюкозы (под контролем артериального давления).

Побочное действие. При быстром введении тошнота, головная боль, озноб, сердцебиение; при попадании под кожу некрозы (омертвение ткани), поэтому необходим постоянный контроль положения иглы в вене. При попадании норадреналина под кожу вводят 5-10 мг фентоламина в 10 мл физиологического раствора.

Противопоказания. При хлороформном, фторотановом, циклопропановом наркозе. Необходима осторожность при выраженном атеросклерозе, недостаточности кровообращения, полной атриовентрикулярной блокаде (нарушении проведения возбуждения по сердцу).

Форма выпуска. По 1 мл 0,2% раствора в ампулах в упаковке по 6 штук.

Условия хранения. Список Б. В защищенном от света месте.

ФЕТАНОЛ (Phetanolum)

Синонимы: Этилэфрин, Этиладрианол, Циркулан, Эффонтил, Эффортил,

Этифиллин, Кертазин, Прессотон и др.

Фармакологическое действие. По химическому строению и действию на организм близок к мезатону, повышает артериальное давление в меньшей степени, но на более длительный срок.

Показания к применению. Гипотония (низкое артериальное давление) различного происхождения, шок, коллапс (резкое падение артериального давления).

Способ применения и дозы. Внутрь по 5 мг 2-3 раза в день при необходимости в течение нескольких недель. Парентерально: по 1 мл 1% раствора под кожу, внутримышечно или медленно в вену. Можно вводить в вену капельно в 5% растворе глюкозы или в изотоническом растворе хлорида натрия (из расчета 1 мл 1% раствора фетанола на 100 мл раствора; всего вводят до 300 мл, т. е. 30 мг препарата); скорость введения 60-80 капель в минуту. Детям младшего возраста назначают внутрь по 0,00125-0,0025 г 0/4-‘/2 таблетки) 2-3 раза в день; под кожу вводят по 0,1-0,4 мл 1% раствора.

Детям старшего возраста дают внутрь по 0,0025-0,005 г 0/2-1 таблетку) 2-3 раза в день; под кожу вводят по 0,4-0,7 мл 1% раствора.

Побочное действие. При быстром внутривенном введении головная боль.

Противопоказания. Выраженный атеросклероз, гипертоническая болезнь

(стойкий подъем артериального давления). Необходима особая осторожность при склонности к ангиоспазмам (спазмам -резкому сужению просвета – сосудов).

Форма выпуска. Порошок; таблетки по 0,005 г в упаковке по 20 штук; в ампулах по 1 мл 1% раствора в упаковке по 10 штук.

Условия хранения. Список Б. В защищенном от света месте.

ЭФЕДРИНА ГИДРОХЛОРИД (Ephedrinihydrochloridum)

Синонимы: Эфедрин хлористоводородный, Эфалон, Эфедрозан, Нео-Федрин, Санедрин, Эфетонин и др.

Фармакологическое действие. Стимулятор альфа- и бета-адренорецепторов. По сравнению с адреналином действует слабее, но продолжительнее.

Показания к применению. Артериальная гипотония (пониженное артериальное давление), отравления снотворными и наркотиками.

Способ применения и дозы. В вену струйно медленно (0,5-1 мл 5% раствора) и капельно (2 мл 5% раствора в 500 мл 5% раствора глюкозы или изотонического раствора хлорида натрия). Под кожу, в мышцу вводят по 0,02-0,05 г 2-3 раза в день.

Побочное действие. Сердцебиение, тошнота, дрожание конечностей, усиленное потоотделение, бессонница, нервное возбуждение, задержка мочи.

Противопоказания. Бессонница, тяжелая артериальная гипертония (стойкий подъем артериального давления), резко выраженный атеросклероз, гипертиреоз (заболевание щитовидной железы). Необходима особая осторожность при органических заболеваниях сердца.

Форма выпуска. Порошок; таблетки по 0,025 г в упаковке по 10 штук; ампулы по 1 мл 5% раствора в упаковке по 10 штук.

Условия хранения. Список Б. В защищенном от света месте; порошок – в хорошо укупоренной таре.

АРАЛИИ НАСТОЙКА (TincturaAraliae)

Настойка из корней аралии высокой (аралии маньчжурской) – Araliaelata (Miq.) Seem (Aralia Mandshurica Rupp. et Maxim.) сем. аралиевых (Araliacaea).

Фармакологическое действие. Средство, тонизирующее центральную нервную систему.

Показания к применению. Гипотония (пониженное артериальное давление), астения (слабость).

 Способ применения и дозы. По 30-40 капель 2-3 раза в день.

 Противопоказания. Повышенная возбудимость, бессонница, гипертоническая болезнь (стойкий подъем артериального давления).

Форма выпуска. Настойка 1:5 на 70% спирте во флаконах по 50 мл.

Условия хранения. Список Б. В прохладном, защищенном от света месте.

 

ЖЕНЬШЕНЯ НАСТОЙКА (TincturaGinseng)

Настойка из корней дикорастущего и культивируемого многолетнего растения женьшеня – Panaxginseng, сем. аралиевых (Araliaceae). Применяют также корни женьшеня пятилистного (Panaxquinquefolium) и женьшеня ползучего (Panaxrepens).

Фармакологическое действие. Тонизирующее средство.

Показания к применению. Гипотония (пониженное артериальное давление),

усталость.

Способ применения и дозы. Внутрь до еды по 15-25 капель 2-3 раза в день. Курс 30-40 дней; при необходимости повторяют через 2-3 недели.

Форма выпуска. Настойка 1:10 на 70% спирте во флаконах по 50 мл.

Условия хранения. В защищенном от света месте.

 

ЗАМАНИХИ НАСТОЙКА (Tinctura Echinopanacis)

Настойка из корней и корневищ эхинопанокса высокого (Echinopanaxelatum), сем. аралиевых (Araliaceae).

Фармакологическое действие. Средство, тонизирующее центральную нервную

систему.

Показания к применению. Гипотония (пониженное артериальное давление), астения (слабость).

Способ применения и дозы. По 30-40 капель до еды 2-3 раза в день.

Форма выпуска. Во флаконах по 50 мл.

Условия хранения. В зашишенном от света месте.

 

КАМФОРА (Camphora)

Синонимы: Камфор.

Фармакологическое действие. Возбуждает центральную нервную систему, стимулирует кровообращение и дыхание.

Показания к применению. Гипотония (пониженное артериальное давление), коллапс (резкое падение артериального давления).

Способ применения и дозы. Подкожно по 1-5 мл 20% масляного раствора.

Побочное действие. При попадании препарата в просвет сосудов возможно развитие масляной эмболии (закупорка кровеносного сосуда каплями масла). Иногда крапивница, скарлатиноподобная сыпь, возбуждение.

Противопоказания. Противопоказана при эпилепсии, склонности к судорожным припадкам, недостаточной лактации (молокообразовании). С осторожностью применяют при эндокардитах (заболевании внутренних полостей сердца), аневризмах крупных сосудов (выбухании и изменении строения сосудистой стенки).

Форма выпуска. 20% масляный раствор в ампулах по 1 и 2 мл, в упаковке по 10

штук.

Условия хранения. В прохладном месте в хорошо укупоренной таре.

 

КОФЕИН (Coffeinum)

Синонимы: Кафеин, Гуаранин, Теин.

Фармакологическое действие. Стимулятор центральной нервной системы.

Показания к применению. Недостаточность сердечно-сосудистой системы, гипотония (пониженное артериальное давление).

Способ применения и дозы. Внутрь по 0,05-0,1 г 2-3 раза в день.

Побочное действие. Кофеинизм (болезненное пристрастие к кофеину), нарушение сна.

Противопоказания. Повышенная возбудимость, бессонница, выраженная гипертония (стойкий подъем артериального давления), атеросклероз, органические заболевания сердечно-сосудистой системы, старческий возраст, глаукома (повышенное внутриглазное давление).

Форма выпуска. Порошок.

Условия хранения. Список Б. В сухом, прохладном месте.

 

МИДОДРИН

 (Midodrine)

Синонимы: Гутрон, Альфамин, Гипертан, Мидамин и др.

Фармакологическое действие. По химической структуре и фармакологическим свойствам мидодрин близок к адреналиноподобным симпатомиметическим веществам. Оказывает сосудосуживающее и прессорное (повышающее артериальное давление) действие. Подобно норадреналину и мезатону,стимулирует главным образом альфа-адренорецепторы, мало влияя на бета-адренорецепторы; не оказывает существенного влияния на частоту сердечных сокращений, сократимость миокарда (сердечной мышцы), а также на мышцы брохнов. Сосудосуживающее действие развивается медленнее и более равномерно, чем при применении норадреналина, мезатона.

Показания к применению. Применяют мидодрин при различных видах гипотензии (пониженном артериальном давлении): при ортостатической гипотензии (падении артериального давления при переходе из горизонтального в вертикальное положение), обусловленной нарушении тонуса симпатической нервной системы, при идиопатической (неясного происхождения) ортостатической гипотензии, вторичной гипотензии, связанной с инфекционными заболеваниями, травмами, применением лекарственных средств.

Способ применения и дозы. Применяют мидодрин внутрь и внутривенно.

Внутрь назначают обычно по 1 таблетке, содержащей 2,5 мг 2 (реже 3) раза в день или по 7 капель 1% раствора 2 раза в день. При достижении клинического эффекта и для длительной терапии назначают по ‘/2 таблетки (1,25 мг) 2 раза в день или по 3 капли \% раствора 2 раза в день. В некоторых случаях назначают сначала по 2 таблетки (по 5 мг) 2 раза в день. Внутривенно вводят при необходимости содержимое 1 ампулы (5 мг) 2 раза в день.

Побочное действие. Лечение мидодрином необходимо проводить под контролем артериального давления и других гемодинамических показателей. При превышении дозы или индивидуальной повышенной чувствительности возможны гипертензивная реакция (подъем артериального давления выше нормального), брадикардия (редкий пульс), усиление потоотделения, пиломоторная реакция (“гусиная кожа”), нарушения (задержка или учащение) мочеиспускания.

Противопоказания. Препарат противопоказан при гипертензии (высоком артериальном давлении), феохромоцитоме (опухоли надпочечников), спастических и облитерируюших заболеваниях периферических сосудов (заболеваниях сосудов с сужением их просвета вследствие спазма или атеросклеротических отложений), тиреотоксикозе (заболевании щитовидной железы), аденоме (доброкачественной опухоли) предстательной железы, закры-тоугольной глаукоме (повышенном внутриглазном давлении). Осторожность следует проявлять при лечении больных с сердечной недостаточностью и аритмией, нарушениями функции почек.

Не следует назначать мидодрин при беременности.

Форма выпуска. Таблетки, содержащие по 0,0025 г (2,5 мг) мидодрина, в упаковке по 20 или 50 штук; 1% раствор во флаконах по 10; 20 или 25 мл; 0,25% раствор в ампулах по 2 мл (5 мг в ампуле) в упаковке по 5 ампул.

Условия хранения. Список Б. В защищенном от света месте.

 

ПАНТОКРИН (Pantocrinum)

Жидкий спиртовой экстракт неокостеневших рогов марала, изюбра и пятнистого оленя.

Фармакологическое действие. Стимулятор центральной нервной системы.

Показания к применению. Гипотония (пониженное артериальное давление), астения (слабость).

Способ применения и дозы. Внутрь по 30-40 капель или по 1-2 таблетки за 30 мин до еды 2-3 раза в день. Подкожно по 1-2 мл в день. Курс лечения 2-3 нед. (после 10-дневного перерыва при необходимости может быть повторен).

Противопоказания. Выраженный атеросклероз, органические заболевания сердца, стенокардия, повышенная свертываемость крови, тяжелые формы нефрита (заболевания почек), диарея (понос).

Форма выпуска. Во флаконах по 50 мл; ампулы по 1 мл в упаковке по 10 штук; таблетки по 0,15 г в упаковке по 150 штук.

Условия хранения. В прохладном, защищенном от света месте.

РАНТАРИН (Rantarinum)

Экстракт неокостеневших рогов самцов северного оленя.

Фармакологическое действие. Средство, тонизирующее центральную нервную

систему.

Показания к применению. Гипотония (пониженное артериальное давление), астения (слабость).

Способ применения и дозы. Применяют внутрь за 30 мин до еды по 1 таблетке 2-3 раза в день. Курс лечения – 3-4 нед. При необходимости через 5-7 дней курс

лечения повторяют.

Побочное действие. Возможна тошнота.

Противопоказания. Артериальная гипертония (стойкий подъем артериального давления), стенокардия, нарушения сердечного ритма, атеросклероз, острый период инфекционных болезней, тромбоэмболические заболевания, нефрит и другие органические заболевания почек.

Форма выпуска. Таблетки, покрытые оболочкой, по 0,25 г, в упаковке по 50

штук.

Условия хранения. В защищенном от света месте.

САПАРАЛ (Saparalum)

Сумма аммонийных солей тритерпеновых гликозидов аралозидов А, В и С, получаемых из корней аралии маньчжурской (AraliamanshuricaRupr.etmaxim).

Фармакологическое действие. Средство, тонизирующее центральную нервную

систему.

Показания к применению. Гипотония (пониженное артериальное давление), астения (слабость).

Способ применения и дозы. Внутрь после еды по 0,05 г 2-3 раза в день, предпочтительно утром и днем. Курс лечения (15-30 дней) при необходимости

через 1-2 нед. повторяют.

Противопоказания. Гипертония (стойкий подъем артериального давления), эпилепсия, гиперкинезы (непроизвольные сокращения мышц конечностей), повышенная возбудимость.

Форма выпуска. Таблетки по 0,05 г в упаковке по 50 штук.

Условия хранения. В сухом, прохладном, защищенном от света месте.

СЕРДЕЧНЫЕ ГЛИКОЗИДЫ

Сердечные гликозиды –

• Это соединения специфической химической структуры, которые имеют кардиотоническое свойство.

• По химическому строению состоят из двух частей: агликон (несахарная) и гликон (сахарная).

•• Кардиотонический эффект обусловлен агликоном, а гликон влияет на фармакокинетику гликозида.

Классификация сердечных гликозидов

• Полярные (гидрофильные) – строфантин, коргликон (плохо всасываются в ЖКТ, не растворимы в липдах, незначительно связываются с белками плазмы крови, практически не поддаются биотрансформации в печени, имеют наименьший период действия – максимум через 30 мин.)

• Относительно полярные – дигоксин, изоланид, длительность действия 5-7 дней.

• Неполярные (липофильные) – дигитоксин (хорошо всасывается в ЖКТ, хорошо связываестя с белками плазмы крови, длительность действия 10-14 дней.

ПОКАЗАНИЯ К НАЗНАЧЕНИЮ СЕРДЕЧНЫХ ГЛИКОЗИДОВ

 ХСН с тахисистолической формой фибрилляции предсердий.

•• ХСН с синусовым ритмом в состоянии декомпенсации в сочетании с диуретиками и ингибиторами АПФ.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К НАЗНАЧЕНИЮ СЕРДЕЧНЫХ ГЛИКОЗИДОВ

• Абсолютные: интоксикация СГ, АВ-блокада II ст., аллергические реакции на СГ, синусовая брадикардия с ЧСС меньше 50/мин.

• Относительные: СССВ, синусовая брадикардия с ЧСС меньше 55 за мин., мерцательная брадикардия, АВ-блокада I ст., синдром WPW, гипокалиемия, гиперкальциемия, почечная недостаточность в анамнезе, гипертоническое сердце (при ФВ больше 40%), нецелесообразно применять при ХСН без нарушения систолической функции левого желудочка (гипертрофическая кардиомиопатия, аортальный стеноз, митральный стеноз с синусовым ритмом, констриктивный перикардит).

 

ДИГОКСИН (Digitoxinum)

Синонимы: Кардигин, Кардитоксин, Кордален, Кристапурат, Кристодигин, Дигимерк, Дигитин, Дигитокинол, Дигитоксозид, Диготин, Пуродигин и др.

 Гликозид, получаемый из различных видов наперстянки (DigitalispurpureaL., DigitalisLanataEhrh. и др.).

Фармакологическое действие. Оказывает сильное кардиотоническое (увеличивающее силу сердечных сокращений) действие, замедляет частоту сердечных сокращений; обладает выраженными кумулятивными свойствами (накапливается в организме), быстро всасывается из желудочно-кишечного тракта. Действие препарата начинает проявляться через 2-4 ч после приема, масимальный эффект отмечается через 8-12 ч. Обладает сильно выраженным кумулятивным эффектом (способностью накапливаться в организме).

 Показания к применению. Хроническая сердечная недостаточность с нарушением кровообращения II и III стадии.

Способ применения и дозы. Принимают дигитоксин внутрь в виде таблеток, содержащих по 0,0001 г (0,1 мг) препарата. Обычно дают в первые дни по 0,6-1,2 мг в сутки (т.е суточные дозы иногда могут превышать высшие суточные дозу, предусмотренные Фармакопеей) в 4 приема через 6 ч, причем первая доза составляет ‘/3-‘/2 суточной; по достижении терапевтического эффекта ее уменьшают, подбирая индивидуальную поддерживающую дозу -обычно 0,1-0,05 мг (1-‘/2 таблетки) 1-2 раза в сутки или через 1-2-3 дня.

 У больных с явлениями диспепсии (расстройствами пищеварения) или застоя в системе воротной вены дигитоксин можно применять в виде свечей, содержащих по 0,00015 г (0,15 мг) гликозида. Вводят обычно в прямую кишку по 1-2 свечи 1-2 раза в день в течение первых 2-5 дней с последующим уменьшением дозы до 1 -2 свечей в день. В этих случаях дозу следует подбирать также строго индивидуально.

Высшие дозы дигитоксина для взрослых внутрь: разовая – 0,0005 г (0,5 мг), суточная -0,001 г (1 мг).

 Побочное действие. При правильном подборе дозы побочных явлений обычно не наблюдается. При развитии побочных явлений дозу уменьшают, а при необходимости прекращают дальнейший прием препарата.

До назначения дигитоксина необходимо выяснить, не получал ли больной

непосредственно до этого (последние 10-14 дней) другие препараты сердечных

гликозидов. В этих случаях следует проявлять осторожность во избежание явлений кумуляции. В связи с этим необходим перерыв (10-14 дней), если после дигитоксина назначают другие сердечные гликозиды.

 Противопоказания. Такие же, как для дигоксина.

 Форма выпуска. Таблетки по 0,1 мг в упаковке по 10 штук; свечи по 0,15 мг в упаковке по 10 штук.

Условия хранения. Список А. В защищенном от света месте.

 

КОРДИГИТ (Cordigitum)

Экстракт из сухих листьев наперстянки пурпуровой, содержащий сумму гликозидов (дигитоксин, гитоксин и др.).

Фармакологическое действие. Кардиотоническое (увеличивающее силу сердечных сокращений) средство.

Показания к применению. Сердечная недостаточность.

Способ применения и дозы. Назначают внутрь в первый день 2-3 таблетки, затем (со второго дня) уменьшают дозу до 1-‘/2 таблетки в сутки. Ректально (в прямую кишку) вводят по 1 свече 1 -2 раза в день.

Побочное действие. При передозировке брадикардия (редкий пульс), тошнота, экстрасистолия (нарушение ритма сердца).

Противопоказания. Острые эндокардиты (воспаление внутренних полостей сердца), необходима осторожность при остром инфаркте миокарда, нарушениях ритма.

Форма выпуска. Таблетки по 0,8 мг в упаковке по 10 штук; свечи по 0,0008 и 0,00012 г в упаковке по 10 штук.

Условия хранения. Список Б. В сухом, прохладном месте.

 

НАПЕРСТЯНКИ ПУРПУРОВОЙ ЛИСТЬЯ

В ПОРОШКЕ (PulvisfoliorumDigitalis)

Размельченные листья, порошок зеленого цвета. Активность 50-66 ЛЕД или 10,3-12,6 КЕД в 1 г.

Фармакологическое действие и показания к применению такие же, что и для

наперстянки листьев.

Способ применения и дозы. Взрослым назначают внутрь обычно по 0,05-0,1 г на прием 3-4 раза в день. Может назначаться также в свечах. После достижения необходимого эффекта (урежение пульса, увеличение мочеотделения, значительное уменьшение одышки) дозу снижают, индивидуально подбирая поддерживающую.

Детям назначают от 0,005 до 0,06 г на прием в зависимости от возраста.

Высшие дозы для взрослых внутрь: разовая – 0,1 г, суточная – 0,5 г.

Побочное действие и противопоказания такие же, как и для листьев наперстянки.

Форма выпуска. Порошок и таблетки, содержащие по 0,05 г порошка наперстянки.

Условия хранения. Список Б. Сохраняют в маленьких, доверху заполненных, плотно укупоренных и залитых парафином банках оранжевого стекла. На каждой банке указывают активность порошка (количество ЕД в 1 г).

 

СТРОФАНТИН К (Strophantinum К)

Смесь сердечных гликозидов, выделяемых из семян строфанта Комбе

(StrophantusKombe), содержит в основном Кстрофантин и Кстрофантизид.

Фармакологическое действие. Строфантин К является сердечным гликозидом.

Повышает силу и скорость сокращения миокарда (сердечной мышцы) (положительный инотропный эффект); понижает частоту сердечных сокращений (отрицательный хронотропный эффект).

При сердечной недостаточности увеличивает ударный (количество крови, которое сердца выбрасывает в кровеносное русло за одно сокращение) и минутный (количество крови, которое сердца выбрасывает в кровеносное русло за минуту) объем сердца, улучшает опорожнение желудочков, что приводит к уменьшению размеров сердца.

Эффект препарата проявляется через 3-10 мин после внутривенной инъекции.

Максимальный эффект развивается через 30-120 мин после достижения насыщения. Продолжительность действия строфантина К составляет от одного до трех дней.

 Показания к применению. Хроническая сердечная недостаточность 2-3 стадии; нарушения сердечного ритма: суправентрикулярная тахикардия; мерцательная аритмия.

Способ применения и дозы. Вводят строфантин в вену в виде 0,025% раствора обычно 0,25 мг (1 мл), реже 0,5 мг. Раствор строфантина разводят предварительно в 10-20 мл 5%, 20% или 40% раствора глюкозы или изотонического раствора натрия хлорида. Вводят медленно (в течение 5-6 мин), так как быстрое введение может вызвать шок. Вводят один раз (редко 2 раза) в сутки. Можно вводить раствор строфантина капельно в 100 мл изотонического раствора натрия хлорида или 5% раствора глюкозы. При капельном введении реже отмечаются токсические явления.

 При невозможности внутривенного введения иногда строфантин назначают внутримышечно. Для уменьшения болезненности (внутримышечные инъекции резко болезненны) предварительно вводят 5 мл 2% раствора новокаина, а затем через ту же иглу – нужную дозу строфантина, разведенного в 1 мл 2% раствора новокаина. При внутримышечном введении дозы увеличивают в 1/2 раза.

НАПЕРСТЯНКА ШЕРСТИСТАЯ

Высшие дозы строфантина К для взрослых в вену: разовая -0,0005 г (0,5 мг), суточная -0,001 г (1 мг) или соответственно 2 и 4 мл 0,025% раствора. Ввиду большой активности и быстрого действия строфантина требуется осторожность и точность в дозировке и показаниях.

Побочное действие. При передозировке строфантина могут появиться экстрасистолия, бигеминия (нарушения сердечного ритма), диссоциация ритма (изменение источника сердечного ритма); в этих случаях необходимо уменьшить при очередных введениях дозу и увеличить промежутки между отдельными вливаниями, назначить препараты калия. При резком замедлении пульса инъекции прекращают. Возможны тошнота и рвота.

 Противопоказания. Резкие органические изменения сердца и сосудов, острый миокардит (воспаление мышц сердца), эндокардит (заболевание внутренних полостей сердца), выраженный кардиосклероз (деструктивные изменения в сердечной мышце). Осторожность требуется при тиреотоксикозе (заболевании щитовидной железы) и предсердной экстрасистолии (вид нарушения ритма сердца).

 Форма выпуска. 0,025% раствор для инъекций в ампулах по 1 мл.

Условия хранения. Список А. В защищенном от света месте.

ЦЕЛАНИД (Celanidum)

Синонимы: Изоланид, Ланатозид С, Цедизанол, Цедистабил, Цедиланид, Целадигал, Цеглунат, Кристаланат С, Дигиланид С, Ланакроист, Ланатиген С.

Гликозид, полученный из листьев наперстянки шерстистой (DigitalislanataEhrh.).

Фармакологическое действие. Действует на сердце подобно другим гликозидам наперстянки, вызывает быстрый эффект и мало кумулируется (мало накапливается в организме).

 Показания к применению. Острая и хроническая недостаточность кровообращения I, II и III стадии, тахиаритмическая форма мерцания предсердий (нарушение ритма сердца), пароксизмальная тахикардия (нарушение ритма сердца).

Способ применения и дозы. Назначают внутрь в таблетках (по 0,25 г) или каплях (0,05% раствор), а также внутривенно (0,02% раствор для инъекций). Для получения быстрого эффекта вводят внутривенно по 0,2-0,4 мг (1-2 мл 0,02% раствора) 1-2 раза в стуки. Внутрь принимают, начиная с 0,25-0,5 мг (1-2 таблетки) или 10-25 капель 0,05% раствора 3-4 раза в сутки (суточные дозы иногда превышают высшие суточные дозы, предусмотренные Фармакопеей). По достижении терапевтического эффекта (при внутривенном введении обычно на 2-3-й день, а при приеме внутрь на 3-5-й день) суточную дозу уменьшают до поддерживающей: 0,4-0,2 мг (2-1 мл 0,02% раствора) внутривенно; 0,5-0,25 мг (2-1 таблетка) или 40-20-10 капель 0,05% раствора внутрь. Для длительной поддерживающей терапии назначают внутрь по 1/2 таблетки 2 раза в день.

Высшие дозы для взрослых: внутрь разовая – 0,0005 г (0,5 мг), суточная – 0,001 г (1 мг); в вену разовая – 0,0004 г (0,4 мг), суточная – 0,0008 г (0,8 мг).

Побочное действие и противопоказания те же, что и для строфантина К.

Форма выпуска. Таблетки по 0,25 мг в упаковке по 30 штук; ампулы по 1 мл 0,02% раствора в упаковке по 10 штук; флаконы по 10 мл 0,05% раствора.

Условия хранения. Список А. В защищенном от света месте.

Ведущим критерием отбора антигипертензивных препаратов у пожилых лиц с ИСТ имеются сопутствующие заболевания и состояния. Монотерапия не всегда достигает целевого уровня АД. Эффективность монотерапии доказана для тиазидных диуретиков и АКК (дигидропиридиновых) пролонгированного действия. Именно из этих препаратов необходимо начинать лечение при отсутствии противопоказаний. Преимущества ТД – коррекция сопутствующей сердечной недостаточности. Противопоказанием для диуретиков является-подагра, аденома простаты, тяжелый СД.

АКК оказывают сосудорасширяющее действие и с ПОС являются наиболее универсальной группой лечения АГ у пожилых людей: стенокардия, СД, ХОБЛ, синдром Рейно, стенотические поражения сосудов головного мозга и нижних конечностей. АКК – эффективные при низкорениновой форме АГ и у пациентов с ожирением. Противопоказанием является тяжелая дисфункция миокарда и застойная сердечная недостаточность. Отеки стоп при застовування АКК лучше корректируются иАПФ. b-АБ, когда нет противопоказаний, обязанности ¢ обязательно назначают после перенесенного ИМ, нередко – при сопутствующей стенокардии, нарушениях сердечного ритма. Дозы не должны превышать: 40-80 мг пропранолол; 50-100 мг-метопролол; 25-50 мг – атенолол, 10 мг – пиндолол. ИАПФ (каптоприл, эналаприл, периндоприл и т.д.) – признанные препараты выбора при сопутствующей СН, СД II типа с протеинурией, а также систолической дисфункцией ЛЖ после перенесенного ИМ. Араи – не вызывают сухой кашель, хорошо переносятся, высокоэффективные (высокая стоимость). Клонидин (клофелин), препараты резерпина, гидралазин можно использовать только как резервные ЛС при тяжелых формах АГ, когда исчерпаны возможности препаратов первого выбора. Имидазолина – окончательное место этой группы еще не с ¢ выяснено.

КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ АНТИГИПОТЕНЗИВНИХ СРЕДСТВ

КЛАССИФИКАЦИЯ

И. Лекарственные средства центрального действия

1. 1. Психостимуляторы

2. 2. Аналептики

3. 3. Психотонизуючи препараты.

Повышение тонуса сосудов не считают главным фармакологическим эффектом ЛС этой группы, поэтому их клиническая фармакология рассматривается в разделе «Клиническая фармакология средств, влияющих на ЦНС».

ИИ. Лекарственные средства, стимулирующие периферическую нервную систему:

1. 1. Стимуляторы ab-адренорецепторов: эпинефрин (адреналина гидрохлорид), эфедрин, дефедрин.

2. 2. Стимуляторы преимущественно a-адренорецепторов: норэпинефрин (норадреналин), фенилэфрин (мезатон), етилефрин, мидодрин.

3. 3. Стимуляторы дофаминовых рецепторов, ab-адренорецепторов: дофамин.

ИИИ. Лекарственные средства миотропного действия ангиотензинамид.

ПРИНЦИПЫ ВЫБОРА ПРЕПАРАТОВ, КОТОРЫЕ повышает тонус сосудов

Препараты данной группы применяют при шоковых состояниях различного генеза, коллапсе, артериальной гипотензии, аллергических реакциях, сопровождающихся снижение АД. Выбор препарата определяется прешь очередь нозологической формой заболевания, стано основных функций сердца, выраженностью побочных эффектов, наличием сопутствующих заболеваний и функциональным состоянием органов вывода.

Так, для лечения шоковых состояний препараты выбора – стимуляторы a-адренорецепторов (норэпинефрин (норадреналин), фенилэфрин (мезатон), етилефрин), дофамин, ангиотензинамид. Назначение адреналина с этой целью возможно, но менее целесообразно, так как вследствие стиумляции бета-адренорецепторов, он вызывает менее выраженную гипертензивной и более сильную кардиостимуляюючу действие, вызывая тахикардию. Кроме этого адреналин способен обусловливать различные нарушения ритма, особенно у больных с повышенной возбудимостью миокарда.

При необходимости усиления возбудимости и автоматизма миокарда препаратом выбора считают эпинефрин (внутрисердечно). Однако он способен вызвать различные нарушения ритма. Также повышает содержание глюкозы в крови, поэтому противопоказан больным с сахарным диабетом. Препараты, повышающие сосудистый тонус, нужно с осторожностью назначать у больных с кардиогенным шоком.

Препараты выбора для длительного лечения различных видов артериальных гипотензий – мидодрин и етилефрин, которые имеют значительно более длительный и более мягкий гипертензивный эффект, чем другие стимуляторы альфа и бета-адернорецепторив.

Для купирования аллергического отека гортани, приступов бронхиальной астмы, особенно если они вызваны бронхоспазмом и отеком слизистой оболочки бронхов, наиболее целесообразно назначение эпинефрина, эфедрина и дефедрину, одновременно расширяют бронхи и сужают сосуды, уменьшая отек слизистой оболочки бронхов.

Сердечные гликозиды

Сердечные гликозиды –

• Это соединения специфической химической структуры, имеющие кардиотоническое свойство

• По химическому строению состоит из двух частей: агликона (нецукриста) и Гликона (сахаристая)

• • Кардиотоническое эффект обусловлен агликоном, а гликон влияет на фармакокинетику гликозида

Классификация сердечных гликозидов

Полярные (гидрофильные) – строфантин, коргликон (плохо всасываются в ЖКТ, не растворимые в липидах, незначительно связываются с белками плазмы крови, практически не подвергаются биотрансформации в печени, имеют наименьший период действия – максимум через 30 мин.)

• Относительно полярные – дигоксин, изоланид. Продолжительность действия – 5-7 дней

• Неполярные (липофильные) – дигитоксин (хорошо всасываются в ЖКТ, хорошо связываются с белками плазмы крови, длительность действия 10-14 дней).

Действие сердечных гликозидов

• Положительная инотропное действие (увеличение силы и скорости сокращения миокарда)

• Отрицательная дромотропное действие (повышение рефрактерности предсердно-желудочкового узла – применение при пароксизмах суправентрикулярных тахикардий и тахиаритмий)

• Отрицательная хронотропное действие (уменьшение ЧСС)

• Положительная батмотропное действие (повышение возбудимости и автоматизма)

• Диуретическое действие

• Угнетают возбудимость синусового узла

• замедляющие АВ-проводимость

• НЕ влияют на проводимость по ножкам пучка Гиса

• Нейромодулююча действие

ПОКАЗАНИЯ К НАЗНАЧЕНИЕ сердечных гликозидов

• ХСН с тахисистолической формой фибрилляции предсердий

• • ХСН с синусовым ритмом в состоянии декомпенсации в сочетании с диуретиками и ингибиторами АПФ

Противопоказания К НАЗНАЧЕНИЕ сердечных гликозидов

• Абсолютные: интоксикация СГ, АВ-блокада 2 ст., Аллергические реакции на СГ, синусовая брадикардия с ЧСС менее 50 в мин.

• Относительные: СССУ, синусовая брадикардия с ЧСС менее 55 в мин., Мерцающая брадикардия, АВ-блокада 1 ст., Синдром WPW, гипокалиемия, гиперкальциемия, почечная недостаточность в анамнезе, гипертоническое сердце (при ФВ более 40%), нецелесообразно применять при ХСН без нарушения систолической функции левого желудочка (гипертрофическая кардиомиопатия, аортальный стеноз, митральный стеноз с синусовым ритмом, констриктивний перикардит)

ФАКТОРЫ, повышающих чувствительность к сердечным гликозидам

• Пожилой возраст

• Поздние стадии ХСН

• Выраженная дилатация отделов сердца

• Инфаркт миокарда в острой фазе

• Выраженная ишемия миокарда

• Воспалительные поражения миокарда

• Гипоксия любой этиологии

• Гипокалиемия, гипомагниемия, гиперкальциемия

• Нарушение функции щитовидной железы

• Дыхательная, почечная и печеночная недостаточность

• Гипопротеинемия, генетический полиморфизм гликопротеина Р

• Электроимпульсная дефибрилляция

ИНТОКСИКАЦИЯ сердечных гликозидов

• Кардиальные признаки: желудочковая экстрасистолия (часто бигеминия, политопная желудочковая экстрасистолия), узловая тахикардия, синусовая брадикардия, СА-блокада, АВ-блокада, трепетание и фибрилляция предсердий)

• • Позакардиальни признаки: диспепсические (анорексия, тошнота, рвота, диарея, боли в животе), нарушение зрения (желто-зеленые кольца, фотофобия, выпадение полей зрения, снижение остроты зрения) неврологические симптомы (нарушение сна, головная боль, головокружение, невриты, радикулиты, парестезии), другие симптомы – тромбоцитопеническая пурпура, носовые кровотечения, петехии.

ВЗАИМОДЕЙСТВИЕ сердечных гликозидов С ПРЕПАРАТАМИ ДРУГИХ ГРУПП

• Усиливают действие СГ: диуретики, амиодарон, верапамил, пропафенон, хинидин, клофелин, допегит (уменьшают выведение СГ), способствуют Аритмогенная действия препараты раувольфии, ксантини, вызывают алкалоз-кортикостероиды.

• Ослабляют действие СГ: сорбенты, антациды, антигистаминные препараты, слабительные средства, цитостатики, гиполипидемические средства, фенобарбитал, дифенин, гидралазин

Тактика лечения дигоксином:

Эффективность дигоксина пов ¢ связана не только с положительным инотропным и отрицательным хронотропным действием, но и с влиянием на нейрогормоны и моделирования барорефлекса. Принципом лечения дигоксином является применение малых доз препаратов – 0,25 мг / с (концентрация в плазме до 1,2 нг / моль). Доказано, что повышение этих доз и концентрации, увеличивает риск развития аритмий и внезапной смерти. Необходимо пам ¢ закладку, что применение даже малых доз дигоксина, его концентрация в плазме нарастает в соответствии с экспоненциальной зависимостью, достигая “плато” на 8 день лечения. Это требует тщательного наблюдения за больными через 1 неделю терапии дигоксином, прежде всего за нарушением сердечного ритма и проводимости (особенно в ночное время).

НЕГЛИКОЗИДНЫЕ ИНОТРОПНЫЕ СРЕДСТВА

Классификация препаратов с положительным инотропным эффектом

Сердечные гликозиды

Допаминэргические препараты – допамин, добутамин, допексамин, ыбопамин, леводопа.

-адренергические препараты – пирбутерол, салбутерол, ксамотерол

Ингибиторы фосфодиэстеразы – амринон, милринон, эноксимон

Препараты со сложным или неизвестным механизмом положительного инотропного действия – веснаринон, левосимендан, помобендан, флозеквинан, форсколин.

 

ДОБУТАМИН (Dobutaminum)

Синонимы: Добужект, Добутрекс, Инотрекс.

Фармакологическое действие. По химической структуре является катехоламином и наиболее близок к дофамину. Добутамин является представителем избирательных стимуляторов бета-адренорецепторов миокарда (сердеч ной мышцы) и оказывает в связи с этим сильное инотропное (изменяющее силу сокращения) влияние на сердечную мышцу. Он действует непосредственно на рецепторы и отличается этим от дофамина, оказывающего непрямое действие (путем вытеснения норадреналина из гранул депо). Добутамин практически не влияет на альфа-адренорецепторы сосудов. Он мало

влияет на автоматизм желудочков, обладает слабым хронотропным (влияющим на частоту сердечных сокращений) действием, в связи с чем при его применении меньше (по сравнению с другими катехоламинами) риск развития аритмий.

В отличие от дофамина добутамин не вызывает расширения сосудов почек, однако в связи с усилением сердечного выброса он может улучшить перфузию почек и усилить диурез (мочеотделение) у больных с заболеваниями сердца. В связи с инотропным эффектом увеличивает коронарный кровоток. Периферическое сосудистое сопротивление несколько уменьшается.

Показания к применению. Применяют добутамин как кардиотоническое (увеличивающее силу сердечных сокращений) средство при необходимости кратковременно усилить сокращение миокарда (сердечной мышцы): при декомпенсации сердечной деятельности, связанной с органическими заболеваниями сердца или с хирургическими вмешательствами на сердце. Применяют препарат только у взрослых.

Способ применения и дозы. Вводят добутамин внутривенно обычно со скоростью от 2,5 до 10 мкг/кг в минуту. Препарат разводят в стерильной воде для инъекций или в 5% растворе глюкозы (нельзя смешивать раствор добутамина с растворами щелочей). Вначале разводят 250 мг препарата в 10-20 мл растворителя, затем дополнительно разводят до необходимой концентрации 5% раствором глюкозы или 0,9% раствором натрия хлорида. Скорость и длительность введения регулируют в зависимости от эффекта.

Побочное действие. При применении препарата возможны тахикардия (учащенные сердцебиения), повышение артериального давления, эктопические желудочковые аритмии (нарушение ритма сердца со смещением источника ритма), а также тошнота, головная боль, боль в области сердца. Эти явления проходят при уменьшении скорости введения.

Противопоказания. Препарат противопоказан при идиопатическом

гипертрофическом субаортальном стенозе (невоспалительном заболевании мышечной ткани левого желудочка сердца, характеризующемся резким сужением его полости)

Наиболее часто в практике используется допамин по 2-5 мкг/кг/мин в/в инфузийно с постепенным увеличением дозы. Стабилизация гемодинамики, как правило, происходит при введении препарата со скоростью не выше 20 мкг/кг/мин; добутамид (добутрекс, добужект) используется во флаконах по 0,1 и 0,25 г концентрата для инфузий. Скорость инфузии составляет от 2,5 до 10 мкг/кг/мин (иногда до 40мкг/кг/мин); поскольку нежелательные эффекты, связанные с вазоконстрикцией, наблюдаются только при назначении больших доз.

 АМРИНОН (Amrinone)

Синонимы: Инокор, Винкорам.

Фармакологическое действие. Препарат оказывает положительное инотропное (усиливает силу сокращения сердца), а также сосудорасширяющее действие; у больных застойной сердечной недостаточностью увеличивает сердечный выброс, снижает давление в легочной артерии и уменьшает периферическое сосудистое сопротивление.

Показания к применению. Препарат назначают только для кратковременной терапии острой застойной сердечной недостаточности. Используют препарат только в отделениях интенсивной терапии, под контролем артериального давления.

Способ применения и дозы. Вводят внутривенно. Перед ведением раствор амринона в ампулах разводят в изотоническом растворе натрия хлорида (но не глюкозы). Разведенный раствор может храниться не более 24 ч.

Для получения быстрого терапевтического эффекта вводят сначала по 0,5 мг/кг со скоростью около 1 мг в секунду. Затем инъекции в дозе 0,5-1,5 мг/кг с той же скоростью можно повторять с промежутками 10-15 мин. В дальнейшем проводят инфузию из расчета 5-10 мкг (0,005-0,01 мг) на 1 кг массы тела в минуту. Максимальной суммарной дозы в течение часа, равной 4 мг/кг, обычно достаточно для получения выраженного терапевтического эффекта.

Возможно также проведение сразу непрерывной инфузии по 30 мкг/кг в минуту в течение 2-3 ч. Скорость введения подбирают индивидуально для каждого больного. Обшая суточная доза не должна превышать 10 мг/кг.

Побочное действие. При применении амринона возможны гипотензия (понижение артериального давления), тахикардия (учащенные сердцебиения), наджелудочковая и желудочковая аритмии (нарушения ритма сердца), нарушения функции почек, тромбоцитопения (уменьшение числа тромбоцитов в крови), а также головная боль, желудочно-кишечные расстройства, повышение температуры тела.

Противопоказания. Препарат нельзя назначать больным при наличии противопоказаний к повышению сердечного выброса: при обструктивной миопатии (болезни сердца, характеризующейся резким сужением просвета полости левого желудочка), поражении клапанов сердца, а также при гиповолемии (уменьшении объема циркулирующей крови), суправентрикулярной аритмии (нарушении ритма сердца), аневризме аорты (расширении просвета аорты вследствие патологических изменений ее стенок), острой артериальной гипотензии (понижении артериального давления), острой недостаточности почек, тромбоцитопении. Нет достаточного опыта применения амринона у детей, а у взрослых – при остром инфаркте миокарда. Не следует назначать препарат женщинам при беременности и кормлении грудью.

Вводить растворы нужно строго внутривенно, так как возможно сильное раздражение окружающих тканей. Нельзя смешивать раствор амринона с растворами других лекарственных средств.

Форма выпуска. В ампулах емкостью 20 мл, содержащих 100 мг амринона, стабилизаторы и воду для инъекций, в упаковке по 10 штук.

Условия хранения. Список А. В защищенном от света месте.

МИЛРИНОН (Milrinone)

Синонимы: Примакор.

Фармакологическое действие. По структуре и действию близок к амринону. Более активен, чем амринон, и лучше переносится.

Показания к применению. Предназначен (подобно амринону) только для кратковременной терапии острой сердечной недостаточности.

Способ применения и дозы. Вводят внутривенно сначала (“нагрузочная доза”) из расчета 50 мкг/кг (0,05 мг/кг) в течение 10 мин (около 0,5 мкг/кг в минуту). Поддерживающая доза – 0,375-0,75 мкг/кг в минуту от общей дозы 1,13 мг/кг в сутки. Длительность введения в зависимости от эффекта 48-72 ч.

Лечение должно проводиться под тщательным контролем артериального давления. При нарушении функции почек назначают в уменьшенных дозах. При гипокалиемии (понижении уровня калия в крови) следует давать препараты калия.

Побочное действие. Возможные побочные явления: гипотензия (пониженное артериальное давление), боли в области сердца, гипокалиемия, аритмии.

Противопоказания. Противопоказан при остром инфаркте миокарда, при

беременности.

Форма выпуска. 0,1% раствор в ампулах по 10 мл (10мг).

Условия хранения. Список А. В защищенном от света месте.

При тяжелой форме СН (острая дисфункция сердца, вызванная инфарктом миокарда, операции на сердце с использованием искусственного кровообращения, ТЭЛА, суправентрикулярная аритмии, гипертонический криз, пороки сердца, естественное прогрессирование и неадекватная терапия ХСН) возникает декомпенсация СН, которая может осложняться кардиогенным отеком легких , кардиогенный шок и значительным снижением сердечного выброса. Помимо стандартных средств терапии особый интерес вызывает возможность оптимизации лечения с помощью НИЗ.

При тяжелой СН, особенно со значительным снижением функции выброса, возможно введение агонистов b-адренорецепторов, которые приводят к увеличению содержания цАМФ и Са + + внутри этих рецепторных структур. Однако изопротерен и норадреналин усиливают тахикардию, потребность миокарда в кислороде и периферическую вазоконстрикцию, что недопустимо у больных с ОИМ.

Нальбильш часто в практике используется допамин по 2-5 мкг / кг / мин в / в инфузионно с постепенным увеличением дозы. Стабилизация гемодинамики обычно происходит при введении препарата со скоростью не выше 20 мкг / кг / мин; добутамид (добутрекс, добужект) используется во флаконах по 0,1 и 0,25 г концентрата для инфузий. Скорость инфузии составляет от 2,5 до 10 мкг / кг / мин (иногда до 40мкг/кг/хв) поскольку побочные эффекты, связанные с вазоконстрикции, наблюдаются только при назначении больших доз.

В случаях наджелудочковых нарушениях ритма приминяються СГ, однако их назначение больным с ИМ в нии сроки нецелесообразно из-за риска развития токсических реакций, нарушения ритма сердца и внезапной смерти.

Ингибиторы фосфодиэстеразы подавляют ФДЭ 3 и 4, вызывают влияние на миозиновых АТФазу, повышают содержание цАМФ и способствуют поступлению Са + + в клетку независимо от его начальной концентрации. Препараты этой группы (милринон) не нашли широкого применения из-за аритмогенное действие и увеличение летальных исходов СН.

Негликозидные кардиотоническое средство-сенситизатор кальция – левосимендан применяется для временной терапии ОСН и острой декомпенсации ХСН.

Механизм действия левосимендану: при активации м “мышечного волокна и появлении в миоплазмы ионов Са + + (в присутствии АТФ) тропонин меняет свою конфигурацию и отклоняет нить тропомиозином, открывая для миозиновои головки возможность с” объединяться с актином. С ¢ единение головки фосфорилированного миозина с актином приводит к резкому изменению конфигурации мостика и перемещения нити актина на один шаг с последующим разрывом мостика. Энерги для этого обеспечивает распад макроэргической фосфатного н “связи. После снижения локальной концентрации ионов Са + + и от ¢ единение его от тропонина, тропомиозин снова блокирует актин, а миозин снова фосфорилируется за счет АТФ. Таким образом, АТФ обеспечивает энергией как сокращение, так и расслабление ¢ мышцы. Левосимендан в начале систолы избирательно н ¢ связывается с насыщенным кальцием сердечным тропонином С, что приводит к стабилизации конформации белка, который запускает сокращение миофибриллы. В результате удлиняется н ¢ связь поперечных миозиновых мостиков с актином, увеличивается количество н ¢ связей за единицу времени и сила сокращения. Действие левосимендана обратная и не влияет на процесс расслабления миокарда. В диастолу концентрация ионов кальция уменьшается, что способствует разрыву связи ¢ связи левосимендана с сердечным тропонином С. Кроме того, левосимендан вызывает судиндорозширювальний и антиишемический эффект, пов ¢ связанные с открыванием АТФзалежних калиевых каналов в гладких ¢ мышцах сосудистой стенки. Вследствие расширения вен и артерий снижается преднагрузки и постнагрузки, уменьшается давление в малом круге кровообращения. Левосимендан и его активный метаболит OR-1896 Высокоселективное блокирует ФДЭ ИИИ, не влияя на ФДЭ IV, с которой пов ¢ связано поступления Са + + в клетку вне зависимости от его первоначального содержания.

Левосимендан полностью метаболизируется в печени, с мочой и калом выводится небольшое количество в неизмененном виде. Только 5% левосимендан превращается в активный метаболит OR-1896, последний образуется только через 24 часа постоянной инфузии препарата, его концентрация продолжает расти в течение следующих 4 дней. Степень связи »Связывание OR1896 с белками крови составляет 42%, Т Ѕ 75-80 г, выводится в неизмененном виде. Дозозависимая и контрастная действие подтверждена.

83% побочных эффектов развиваются в процессе введения препарата, 17% – после окончания лечения (головная боль, головокружение, тошнота, артериальная гипотензия, тахикардия, фибрилляция предсердий, экстрасистолия, желудочковая тахикардия, мерцание предсердий). Большинство побочных эффектов зарегистрировано в первые 3 дня инфузии левосимендана. При в / в в дозах 0,05-0,2 мкг / кг / мин в течение суток ЧСС больше на 4-6 ударов в минуту, снижение АД не более 10 мм рт.ст. До начала введения левосимендан рекомендуется определить уровень ионов калия в крови. Нежелательные реакции левосимендан носят дозозависимый характер, что позволяет не отказываться от лечения при плохой переносимости, а использовать более низкие дозы.

Влияние левосиминдана на фракцию выброса, ударный об “объем, ЧСС и давление заклинивания легочной артерии (ТЭЛА) проявляются через 5 минут после в / в, а через 30 минут достигает максимума. Толерантность к его гемодинамического действия не развивается, а положительное влияние на ударный о ¢ объем и ДЗЛА сохраняется в течение двух суток после окончания инфузии. Синдром отмены не наблюдается.

При одновременном применении левосимендана с нитратами (изосорбит-5-мононитрат), АКК (фелодипин), β-АБ (карведилол) и АПФ (каптоприл) фармакологической взаимодействия не выявлено.

Частота случаев ишемии и аретериальнои гипотонии составляет в группе левосимендана 10,8%, плацебо – 13,4%. Прогрессирование СН и смертности в течение 24 часов в группе плацебо чаще, а через 6 часов – 2% в группе левосимендана и5, 9% в группе плацебо, через сутки – соответственно 4 и 8,8%. Риск смерти в группе левосимендана в течение 14 дней снизился на 44%.

В / в инфузия левосимендана в дозах 0,1-0,2 мкг / кг / мин в течение 6 часов достаточно хорошо переносится и эффективна при лечении больных с ОИМ, осложненным левожелудочковой недостаточностью. Эффект, достигнутый в первые 2 недели после начала лечения, сохранялся в течение 6 месяцев.

Левосимендан реже добутамин вызывает нежелательные реакции. Сочетание с β-АБ не ослабляют гемодинамическое действие левосимендана.

Антагонисты эндотелина-1 (АЭ-1): неселективные – бозентан, тезозентан, екразентан; селективные – дарузентан в многоцентровых исследованиях не сопровождалось улучшением клинического состояния и выживаемость больных. Негативные последствия рандомизированных исследований обоснованно помешало внедрению данного класса средств в клиническую практику.

ПРИНЦИПЫ ТЕРАПИИ ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ (ХСН)

И категория ЛС

Все лекарственные средства лечения ХСН можно разделить на три категории:

-Ингибиторы АПФ показаны всем больным с ХСН независимо от этиологии, стадии процесса и типа декомпенсации;

-Диуретики – всем больным при клинических симптомах ХСН, пов ¢ связанных с избыточным задержкой натрия и воды в организме;

-Сердечные гликозиды – в малых дозах и с осторожностью при синусовом ритме, хотя при мерцательной аритмии они остаются средством выбора;

-B-адреноблокаторы – “сверху”, дополнительно к иАПФ.

Эффективность иАПФ проявляется от начальных до поздних стадий ХСН, включая бессимптомной дисфункции левого желудочка и декомпенсации при сохраненной систолической насосной функции сердца. Чем раньше начинается лечение больных, тем больше шансов на продление жизни человека. Необходимо памяти “закладку, что ни гипотония, ни начальные проявления почечной дисфункции не является противопоказанием для назначения иАПФ, а лишь требуют более четкого контроля, особенно в первые дни лечения. И-АПФ можно назначать только 5-7% больных с ХСН, которые демонстрируют непереносимость этих лекарств.

Мочегонные препараты, несмотря на положительную клиническую действие и способность к об ¢ емкого разгрузки сердца обладают двумя основными негативными свойствами – они активируют РААС и вызывают электролитные нарушения. Поэтому диуретики нельзя отнести к патогенетически обоснованной терапии ХСН, но они остаются необходимым компонентом при лечении. Принципиальным моментом в лечении мочегонными препаратами являются применение вместе с иАПФ, назначение слабого из эффективных у данного больного диуретика. Назначение диуретиков должно осуществляться ежедневно в минимальных дозах, позволяет добиваться необходимого положительного диуреза (для активной фазы лечения +800, +1000 мл для поддерживающей – +200 мл с контролем массы тела).

Все исследования негликозидные инотропных препаратов отрицательно влияют на прогноз больных с ХСН и могут применяться только короткими курсами по 10-14 дней.

Единственными препаратами, которые повышают сократимость миокарда являются сердечные гликозиды. Эффективность дигоксина пов ¢ связана не только с положительным инотропным и отрицательным хронотропным действием, но и с влиянием на нейрогормоны и моделирования барорефлекса. Принципом лечения дигоксином является применение малых доз препаратов – 0,25 мг / с (концентрация в плазме до 1,2 нг / моль). Доказано, что повышение этих доз и концентрации, увеличивает риск развития аритмий и внезапной смерти. Необходимо пам ¢ закладку, что применение даже малых доз дигоксина, его концентрация в плазме нарастает в соответствии с экспоненциальной зависимостью, достигая “плато” на 8 день лечения. Это требует тщательного наблюдения за больными через 1 неделю терапии дигоксином, прежде всего за нарушением сердечного ритма и проводимости (особенно в ночное время).

При длительном применении b-адреноблокаторов не только не снижается, но и повышается фракция выброса ЛЖ. А такие положительные качества, как снижение ЧСС, уменьшения аритмий, “защита” кардиомиоцитов, уменьшение энергетических затрат миокарда и повышение диастолического наполнения левого желудочка определили высокую эффективность в лечении ХСН. Основные принципы лечения b-адреноблокаторов больных с ХСН: дополнительно к иАПФ, начало терапии-с 1/8 средней тераевтичнои дозы (для карведилола -, 125 мг бисопролола – 1,25 мг метопролола – 12,5 мг) медленное повышение дозировок (удвоение доз не чаще, чем через 2 недели); опасность гипотонии требует особого контроля в первые 2 недели лечения, у эти дни возможна задержка жидкости и прогрессирование симптомов ХСН, может потребоваться коррекции мочегонных средств, при длительном лечении достигаются оптимальные суточные дозы b -адреноблокаторов (для карведилола – 25 мг дважды в сутки, для бисопролола – до 10 мг / сут и для метопролола – до 150 мг / сут).

 ИИ категория. Дополнительные лекарственные средства, эффективность которых доказана, но требует уточнения:

-Антагонисты рецепторов альдостерона (спиронолактон), которые применяются вместе с иАПФ больными с выраженной ХСН;

-Антагонисты рецепторов ангиотензина II (лозартан и др.), используются у больных, плохо переносящих иАПФ;

-Блокаторы медленных кальциевых каналов (амлодипин) применяются дополнительно иАПФ при клапанной регургитации и ишемической этиологии ХСН;

-Амиодарон способен по крайней мере не усугублять прогноз больных с ХСН.

Спиронолактон тормозит ионообмен калия и натрия, сопровождается не очень выраженным диурезом и Натрийурез с одновременной задержкой К + в организме. Блокада влияния на рецепторы миокарда сопровождается снижением развития фиброза и ремоделирования сердца. Блокада влияния альдостерона на эндотелий сосудов сопровождается гипотензивным и вазопротективною действием. При тяжелой декомпрессии и ухудшении течения ХСН спиронолактон можно применять в высоких (25-50 мг / сут) как нейрогуморальный регулятор улучшает прогноз и уменьшает смертность больных с ХСН. Во всех случаях спиронолактон назначают однократно утром, или два раза в первой половине дня. Основные побочные действия-гиперкалийемия и гинекомастия у 7-8% случаев.

Антагонисты рецепторов ангиотензина (II) полностью блокируют РААС в отличие от иАПФ назначают при непереносимости иАПФ.

ИИИ категория – вспомогательные лекарственные средства, эффект которых недоведенное, но их применение диктуется определенными клиническими ситуациями:

-Периферические вазодилататоры (при сопутствующей патологии – нитраты);

-Антиаритмические средства – при опасных для жизни желудочковых аритмиях;

-Аспирин – у больных, перенесших инфаркт миокарда;

-Кортикостероиды – при резистентной гипотонии;

-Негликозидные инотропные стимуляторы – при обострении ХСН, протекает с выраженной гипотонией;

-Антикоагулянты – при дилатации сердца, внутрисердечного тромба, мерцательной аритмии и после операций на клапанах сердца;

-Статины – при гипер-и дислипидемии.

Гидрохлоротиазид (HYDROCHLOROTHIASIDUM)

Международное и химическое основные физико-химические свойства: таблетки белого или белого с желтоватым оттенком цвета, с двояковыпуклой поверхностью. На поверхности таблеток допускается мраморность и вкрапления серого цвета Состав: одна таблетка содержит гидрохлоротиазида 25 мг

вспомогательные вещества: лактоза, повидон, целлюлоза микрокристаллическая, крахмал кукурузный, магния стеарат.

Форма выпуска.

Фармакотерапевтическая група.Тиазидни диуретики. Гидрохлоротиазид. АТС С 03А А 03.

Фармакологические свойства.

Фармакодинамика. Гидрохлоротиазид-диуретическое и салуретических средство. Блокирует реабсорбцию ионов натрия, хлора и воды в дистальных канальцах нефрона. Увеличивает выведение ионов калия, магния, бикарбоната, уменьшает выведение кальция с мочой в результате прямого действия на дистальные канальцы, может предотвращать образование кальциевых почечных конкрементов.

Препарат способствует снижению повышенного артериального давления, вызывает уменьшение полиурии у больных с несахарным диабетом (механизм действия окончательно невыясненным). В ряде случаев препарат снижает внутриглазное давление при глаукоме.

После приема внутрь 60-80% гидрохлоротиазида быстро всасывается из пищеварительного тракта. Диуретический эффект наступает через 2 часа, достигает максимума через 4 ч и продолжается до 12 часов.

Примерно 95% гидрохлоротиазида выводится в неизмененном виде почти полностью через почки. Период полувыведения составляет 5,6-14,8 часа. Незначительное количество препарата выводится с желчью.

Гидрохлортиазидпроникае через плацентарный барьер, попадает в грудное молоко.

Показания застосування.Артериальна гипертензия, отеки при застойной сердечной недостаточности, циррозе печени с асцитом, лечение кортикостероидами и эстрогенами, некоторых нарушениях функции почек (включая нефротический синдром, острый гломерулонефрит, хронической почечной недостаточностью); центральный инефрогенний несахарный диабет, глаукома (субкомпенсированные формы) .

Гидрохлоротиазид применяют также для профилактики образования кальциевых почечных конкрементов, при идиопатической гиперкальциурии.

ПРИМЕНЕНИЕ дози.Гидрохлортиазид назначают внутрь во время или после еды. Дозу устанавливают индивидуально. Разовая доза при приеме препарата в качестве диуретика от 0,025 г до 0,2 г. В легких случаях назначают по 0,025 г – 0,05 г (1-2 таблетки) в день, в более тяжелых случаях – по 0,1 г в день.

При длительном лечении иногда назначают по 2-3 раза в неделю. Продолжительность каждого курса и общая длительность приема зависит от характера и тяжести патологического процесса, эффекта, восприимчивости.

При гипертонической болезни назначают по 0,025-0,05 г (1-2 таблетки) в день, как правило, вместе с гипотензивными препаратами.

При глаукоме принимают по 0,025 г в день.

Детям назначают внутрь в суточной дозе 1-2 мг / кг массы тела однократно или в два приема.

Для профилактики образования конкрементов в почках – по 50 мг дважды в сутки.

При несахарном диабете в начале лечения суточная доза составляет 100 мг в 2-4прийомы, в дальнейшем возможно снижение дозы.

Дозу корректируют в зависимости от состояния больного.

Побочное дия.Гидрохлортиазид, как правило, хорошо переносится. Из побочных эффектов чаще зустричаютьсягипокалиемия, диспепсические явления, реже – спутанность сознания, судороги, ослабление процессов мышления, утомляемость, раздражительность, спазмы мышц; сухость во рту, жажда или тошнота, рвота неритмичное сердцебиение, слабый пульс. Редко – агранулоцитоз, аллергические реакции, холецистит или панкреатит, нарушение функции печени (желтушность склер или кожи), тромбоцитопения (необычная кровоточивость, дегтеобразный стул, кровь в моче или кале, петехии на коже). Иногда – анорексия, снижение половой функции, диарея, ортостатическая гипотензия, фотосенсибилизация.

Протипоказання.Анурия или выраженные нарушения функции почек, тяжелые формы подагры и сахарного диабета, нарушения функции печени, гиперкальциемия, системная красная волчанка в анамнезе, панкреатит, повышенная чувствительность доте аридных диуретиков или других сульфаниламидных препаратов, симпатэктомия.

Беременность (1 триместр), лактация.

Передозування.Можуть наблюдаться нарушения водно-электролитного, тошнота, общая слабость, головокружение, обострение подагры. Вслучае передозировки проводить симптоматическое лечение с мониторингом концентрации солей и функции почек. При гипокалиемии назначают аспаркам, калия хлорид, при гиперхлоремическим алкалозе вводят изотонический раствор натрия хлорида, для меньших проявлений подагры назначают аллопуринол.

Особенности застосування.Ликування препаратом следует проводить под контролем врача.

Дозы течение суток необходимо распределять таким образом, чтобы свести к минимуму неудобства связанные с диуретическим действием препарата (за исключением несахарного диабета).

Привычка принимать Гидрохлоротиазид в одно и то же время помогает придерживаться рекомендованного режима и схемы применения.

Если Вы пропустили дозу, то необходимо принять ее как можно скорее. Не принимайте препарат, если уже почти наступило время приема следующей дозы, то есть не удваивайте дозу.

При применении Гидрохлоротиазида как антигипертензивного средства важно соблюдать диету, ограничить потребление натрия и / или уменьшить массу тела.

Урапидил (URAPIDIL)

Фармакотерапевтическая группа С02СА06 – гипотензивное средство. Блокаторы α-адренорецепторов

Основная Фармакологическое действие ЛС: имеет центральный и периферический механизмы действия, на периферии – преимущественно блокирует постсинаптические альфа-1-адренорецепторы, таким образом, блокирует сосудосуживающее действие катехоламинов. В ЦНС влияет на активность сосудодвигательного центра, это проявляется в предотвращении рефлекторного увеличения (или уменьшения) тонуса симпатической нервной системы; приводит к снижению систолического и диастолического давления путем снижения периферического сопротивления. ЧСС остается практически неизменной; сердечный выброс не изменяется, снижение сердечного выброса возникает вследствие увеличения пост нагрузки. Не влияет на углеводный обмен, обмен мочевой кислоты, не вызывает задержки жидкости в организме

ПОКАЗАНИЯ: гипертонический криз; рефрактерная и тяжелая степень АГ; управляемое (контролируемое) снижение АД при его увеличении при / или после хирургической операции АГ

Способ применения и дозы: при гипертензивных кризах, тяжелой форме АГ, рефрактерной гипертензии: 1). в / в: 10 – 50 мг вводят медленно под контролем АД, снижение АД наблюдается в течение 5 хв.писля инъекции, в зависимости от клинического эффекта возможно повторное в / в введение препарата. 2) в / в капельная или непрерывная инфузия с помощью перфузатора, р-р для инфузии, предназначенный для поддержания АД на уровне, готовится так: 250 мг добавляют к 500 мл совместимого района для инфузий (физиологического или раствора глюкозы 5% или 10%). Если для ввода поддерживающей дозы используется перфузатор, то 100 мг (20 мл р-на) вводят в шприц перфузатора и разводят до 50 мл совместимым р-ром для инфузий. Максимально допустимое соотношение – 4 мг на 1 мл р-на для инфузий, скорость капельного введения зависит от индивидуальной реакции АД, рекомендуемая максимальная начальная скорость – 2 мг / мин. Поддерживающая доза – в среднем 9 мг / час., Т.е. 250 мг в 500 мл р-на для инфузий (1 мг = 44 капли = 2,2 мл). Управляемое снижение АД при его увеличении при / или после хирургической операции: непрерывная инфузия с помощью перфузатора или капельная инфузия используется для поддержания АД на уровне, достигнутом с помощью инъекции. Табл.: Для постепенного снижения АД рекомендуемая доза составляет 30 мг 2 р / сут, для быстрого снижения АД рекомендуемая доза составляет по 60 мг 2 р / сут дозирования устанавливают индивидуально для каждого пациента, общее число урапидила составляет от 60 мг до 180 мг в день, которую необходимо разделить на 2 отдельных дозирования.

Побочное действие при применении ЛС: бБильшисть побочных явлений обусловлены резким снижением АД, однако они исчезают в течение нескольких минут; сердцебиение, тахикардия, брадикардия, стенокардия, одышка, аритмии, тромбоцитопения, тошнота, рвота, головокружение, головная боль, беспокойство; приапизм ; вазомоторный ринит повышенное потоотделение, зуд, покраснение кожи, сыпь; усталость

Противопоказания к применению ЛС: повышенная чувствительность к компонентам препарата; аортальный стеноз; артериовенозных шунтов (за исключением пациентов с гемодинамически незначительным диализным шунтом)

Формы выпуска ЛС: капсулы с модифицированным высвобождением твердые по 30 мг, 60 мг, раствор для инъекций, 5 мг / мл по 5 мл (25 мг) или 10 мл (50 мг) в амп.