ПРАКТИЧЕСКИЕ НАВЫКИ ПО НАПИСАНИЮ УЧЕБНОЙ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ ДЕРМАТОЛОГИЧЕСКОГО ПАЦИЕНТА. КУРАЦИЯ – 2
ЗАЩИТА СТУДЕНТАМИ УЧЕБНОЙ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ ДЕРМАТОЛОГИЧЕСКОГО ПАЦИЕНТА. ТУБЕРКУЛЕЗ КОЖИ.
http://www.policlinica.ru/def6_277.html
Туберкулезом кожи принято называть довольно пеструю группу клинически и морфологически различных кожных заболеваний, прямо или опосредованно вызываемых МБТ. Каждое из них служит местным проявлением туберкулеза как общего заболевания целостного организма. Из-за отсутствия четкой классификации и того, что лечение туберкулеза кожи всегда считалось прерогативой дерматологов, а не фтизиатров, в настоящее время нет единого мнения о его сущности. Нет также рационально обоснованного подхода к кожным заболеваниям, имеющим с туберкулезом кожи ряд общих признаков, указанных ниже, которые относятся к туберкулезу кожи в силу давно сложившейся традиции.
Все многочисленные формы заболевания делятся на две достаточно четко очерченные группы (Беллендир Э. Н. и соавт., 2005):
1) истинный туберкулез кожи, называемый также локализованным, классическим, типичным, бактериальным, метастатическим или гранулематозным;
2) туберкулез кожи, являющийся результатом аллергического «параспецифического» (по А. И. Струкову) иммунного воспаления, преимущественно в виде аллергического васкулита, называемый, согласно принятой терминологии, диссеминирован-ным, генерализованным, гиперергическим, рассеянным кожным туберкулезом, ранее объединенным, по предложению Ж. Дарье2, термином «туберкулиды».
Туберкулез кожи отличается длительностью течения. Нередко он поздно диагностируется и плохо поддается лечению. Само заболевание, его осложнения и последствия часто сохраняются пожизненно, приводя к заметным для окружающих косметическим дефектам, даже обезображиванию. Отсюда неизбежные моральные страдания больного, закономерно сочетающиеся с физическими.
Свыше 80% всех случаев туберкулеза кожи диагностируются в сроки более 5 лет от начала заболевания. И сегодня еще наблюдаются отдельные пациенты, у которых этот срок достигает 50 с лишним лет, в течение которых они не получают необходимой помощи, смиряясь со своей болезнью, иногда даже физическим уродством, и не находят себе места в жизни и обществе. Всего более это относится к самой распространенной форме туберкулеза кожи — простой волчанке (lupus vulgaris), последствия которой в виде безносых, с вывороченными веками, страшных лиц достаточно увидеть однажды, чтобы запомнить навсегда.
Несмотря на все сказанное врачи общей сети и даже фтизиатры крайне мало осведомлены о клинических проявлениях, методах диагностики и лечения туберкулеза кожи. Нередко пациенты поступают к фтизиодерматологу из онкологического диспансера или после гистологического исследования удаленного на лице косметического дефекта.
Начало систематического изучения туберкулеза кожи связано с деятельностью выдающегося немецкого дерматолога Й. Ядассона. Исследования F. Lewandowsky дали толчок экспериментальному направлению в изучении патогенеза туберкулезных поражений кожи. Большой вклад в систематизацию представлений в этой области внес Ж. Дарье. В 1896 году он предложил выделить на основе разработанных им критериев группу «туберкули-дов», что оказало существенное влияние на формирование представлений о данной патологии.
В России начало изучения этой проблемы относится к XIX веку и связано с именем основателя московской школы дерматологии А. И. Поспелова. Им был предложен «симптом проваливания зонда» при lupus vulgaris, получивший его имя. В разное время изучением туберкулеза кожи занимались такие выдающиеся отечественные исследователи, как М. М. Бременер, С. Т. Павлов, О. Н. Подвысоцкая, И. Н. Агапкин, И. Б. Вейне-ров. Особый вклад внесла академик О. Н. Подвысоцкая2, основатель и научный руководитель ленинградского люпозория, который в течение многих лет возглавляла А. М. Чихарь — крупнейший фтизиодерматолог нашей страны конца XX века.
ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ И РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ
Данные о распространенности туберкулеза кожи крайне скудны и нередко противоречивы. В настоящее время, по официальной статистике, ежегодно выявляется в среднем 0,43 больных туберкулезом кожи на 100 000 населения (в зонах курации СПбНИИФ от 0 до 0,6), что составляет 5,6% всего внелегочного туберкулеза, т. е. в 4—5 раз меньше доли каждой из его основных локализаций. Если обратиться к зарубежным данным, то случаи туберкулеза кожи составляют 0,1% от общего числа пациентов с кожной патологией. В настоящее время отмечаются изменения в структуре заболеваемости, что свидетельствует о патоморфозе туберкулеза кожи. Так, если ранее преобладала частота обыкновенной волчанки — 55% всего туберкулеза кожи, то в последнее десятилетие наблюдается явный рост числа дис-семинированных форм: индуративной эритемы Базена, папуло-некротического туберкулеза кожи и их сочетаний.
Эндогенный путь развития туберкулеза кожи преобладает (66% случаев). Чаще заболевают женщины, доля которых составляет 67,5-76,3% в общем контингенте больных, причем преобладающая часть больных относится к возрастной группе от 20 до 40 лет. В группу риска входят лица, находившиеся в контакте с больными туберкулезом, а с учетом профессиональной занятости — мясники и фермеры, контактирующие с больными животными. К группе риска относятся и патологоанатомы. «Бородавка анатома» (бородавчатый туберкулез кожи) не раз описывалась в старой литературе в качестве своеобразной профессиональной патологии.
По мнению ряда авторов, можно ожидать увеличения числа больных туберкулезом кожи в связи с ростом распространенности иммунодефицитов, в том числе при ВИЧ-инфекции. Эпидемиологический прогноз с учетом современных патогенетических концепций также позволяет предсказать рост заболеваемости туберкулезом кожи в ближайшие годы (Иваненко С. А., Сергеев Ю. В., Борисов С. Е., 2007).
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ ТУБЕРКУЛЕЗА КОЖИ
МИКРООРГАНИЗМ
http://tuberkulez-forever.com/?page_id=2695
Поражения кожи при туберкулезе вызываются практически исключительно М. tuberculosis и М. bovis. Иногда в очагах обнаруживается М. africanum и аттенуированный1 штамм М. bovis (бацилла Кальметта-Герена), используемый при изготовлении вакцины БЦЖ2. На 90% эти микобактерии сходны по своим свойствам. До 40% клеточной стенки микроба составляют липи-ды, определяющие его устойчивость. Чаще всего возбудителем туберкулеза является М. tuberculosis (около 99% случаев). Туберкулез человека, вызванный М. bovis, в Северо-западном регионе РФ в настоящее время не встречается.
Существует многообразие форм МБТ: палочковидная, кок-ковидная, полиморфные, описаны фильтрующаяся и L-формы. Кроме того, в организме присутствуют опсонизированные3 формы возбудителя и его фрагменты. Размножается МБТ медленно — деление клетки происходит 1 раз в 14-18 часов, тогда как большинство бактерий делится каждые 20-30 мин. В неблагоприятных условиях (в частности, под воздействием противотуберкулезных препаратов) МБТ могут размножаться почкованием с образованием кокковидной формы микроба, которая способна к росту в дальнейшем.
Для выращивания МБТ чаще всего применяют среду Левенштейна-Йенсена. Микобактерии не синтезируют экзотоксин, они атоксигенны. Таким образом, основным фактором поражения органа является хроническое продуктивное воспаление и развитие некроза с замещением тканей на анатомически и функционально неполноценную рубцовую ткань. Стимулирует образование гранулемы корд-фактор, представляющий собой гликолипид, разрушающее действие которого на митохондрии клеток приводит к нарушению клеточного дыхания. Важную роль в этом процессе играет также энзим супероксиддисмутаза (SOD). Инактивируя токсические супероксидные радикалы, генерируемые активированными макрофагами, этот фермент парализует защитные механизмы хозяина. Большое значение имеет аллергогенное воздействие антигенов МБТ и, прежде всего, туберкулина. Расшифровка генома открыла новые перспективы изучения свойств возбудителя. Среди более 4000 генов МБТ значительное их число кодирует факторы проникновения микроба внутрь клеток хозяина. Характерной чертой является и наличие генов, многократно дублирующих ключевые ферменты системы. Кроме того, обнаружены мутации генов, переводящих обменные процессы МБТ на дублирующий путь. Эти особенности лежат в основе феномена лекарственной устойчивости. В настоящее время молекулярно-генетические исследования рассматриваются как чрезвычайно перспективные и многообещающие.
МАКРООРГАНИЗМ (УЧАСТИЕ ИММУННЫХ МЕХАНИЗМОВ)
Согласно концепции Б. М. Ариэля, туберкулез следует рассматривать как единство двух систем: макро- и микроорганизма (Мм-система). Важнейшими факторами макроорганизма, определяющими течение туберкулеза, являются иммунитет (врожденный и приобретенный) и аллергия. Выделяя эти стороны реактивности, следует учитывать, что аллергические реакции являются, по своей сущности, иммунными и их выделение имеет условный характер.
В основе обеих этих характеристик лежит состояние сенсибилизации1. К. Э. Ранке впервые объяснил характер туберкулезных поражений особенностями иммунобиологических свойств организма. Тот иммунобиологический статус, который характерен для туберкулеза кожи как одной из форм внелегочного туберкулеза, — это стадия генерализации болезни, или аллергия II (по Ранке). Изменениям аллергической реактивности и иммунитета свойственны фазовые закономерности. Аллергические и иммунные реакции наблюдаются только при хотя бы частичной сохранности функций иммунной системы. В противном случае развивается отрицательная анергия. Аллергические реакции имеют для организма как положительное, так и отрицательное значение. Они могут индуцировать развитие иммунитета и способствовать ограничению очага поражения. Однако при избыточном развитии они начинают негативно влиять на иммунологическую защиту организма и вызывают повреждение тканей. При сохранности компенсаторных механизмов уровень аллергической реактивности в значительной мере отражает состояние иммунной защиты. Вторичная (положительная) анергия характеризуется сочетанием высокого иммунитета с низкой аллергической реактивностью.
Для развития заболевания истинным туберкулезом кожи большее значение играет снижение защитных свойств кожи, а при туберкулезно-аллергических васкулитах — гиперреактивность сосудистой стенки. Острые инфекционные заболевания, ослабляющие иммунитет, такие как корь и грипп, могут провоцировать развитие поражений по типу lupus postexanthematicus, чаще у детей. Тем более это справедливо в отношении ВИЧ-инфекции.
Прямая зависимость клинико-анатомических проявлений внелегочного туберкулеза от иммунного статуса организма — это одна из наиболее ярких черт его патогенеза. Об этом свидетельствует вовлечение в процесс важнейших органов иммунного надзора — селезенки и лимфатических узлов. Процесс реактивации туберкулезной инфекции также во многом связан с дисфункцией иммунной системы. Основными факторами иммуногенеза являются массивность инфицирования, вирулентность микобактерий и состояние иммунной реактивности организма. Для туберкулеза характерны высоконапряженный иммунный ответ с участием макрофагов, нейтрофильных гранулоцитов, естественных киллеров и всех известных в настоящее время субпо-йуляций Т-лимфоцитов, а также вовлечение всей сложнейшей системы В-иммунитета.
Большое влияние на течение туберкулеза оказывает характер складывающихся взаимоотношений между макрофагами и МБТ. Активированные макрофаги устремляются к месту нахождения МБТ и поглощают их. Однако факторы вирулентности микобактерий способны нарушать процесс образования фаголизо-сом. В результате макрофаги утрачивают способность к разрушению уже поглощенных микробов. Так создаются условия для внутриклеточного персистирования МБТ. Апоптоз макрофагов (в отличие от некроза), зараженных МБТ, рассматривается как компонент эффективной антимикобактериальной защиты. Подобным образом и апоптоз нейтрофилов имеет позитивное значение в связи с их слабой способностью подавлять рост МБТ, что отводит им роль «троянского коня», способствующего развитию патологии. Макрофаги, поглотившие микобактерий, выделяют во внеклеточное пространство их фрагменты, протеоли-тические ферменты и медиаторы (интерлейкин-1 и др.). Эти продукты вызывают активацию Т-лимфоцитов (ТЫ) и выделение ими цитокинов. Кроме того, макрофаги выделяют кожно-реактивный фактор, с которым связано развитие гиперчувствительности замедленного типа (ГЗТ) и реакции на туберкулин. Крайней степенью проявления ГЗТ является казеозный некроз, развивающийся в центре туберкулезной гранулемы. В процессе разжижения казеозных масс МБТ получают возможность бурного внеклеточного размножения. ГЗТ является компонентом иммунитета, и ее не следует отождествлять с туберкулиновой аллергией. Значительное влияние на состояние иммунитета оказывают Т-супрессоры и моноциты, ограничивающие развитие иммунного ответа. Таким образом, Т-клетки, специфически сенсибилизированные антигенами микобактерий, рассматриваются в качестве центрального звена, инициирующего и регулирующего иммунный ответ. Вирулентные штаммы МВТ способны прямо или опосредованно (через стимуляцию иммуносупрессивных цитокинов) подавлять функции антигенпрезентирующих клеток и Т-лимфоцитов, повышая апоптоз последних, что усугубляет иммунную недостаточность и определяет неблагоприятное течение туберкулезного процесса. Зависимость развития гранулем от общего состояния иммунной системы организма позволяет различать следующие три типа:
1) иммунокомпетентное гранулематозное воспаление;
2) гранулематозное воспаление с неустойчивым иммунитетом;
3) иммунодефицитное гранулематозное воспаление. Исследования Р. И. Шендеровой и Э. Н. Беллендира (2003) открывают новые перспективы диагностики внелегочного туберкулеза путем исследования содержания противотуберкулезных антител — сывороточных иммуноглобулинов классов G, М, А и циркулирующих иммунных комплексов. Разработана методика исследования их содержания в биопсийном материале, что продемонстрировало высокую результативность в дифференциальной диагностике туберкулеза лимфатических узлов. В ряде случаев (4,2%) результат такого исследования явился единственным объективным доказательством туберкулезной этиологии поражения.
ТУБЕРКУЛИНОВЫЕ ПРОБЫ. Определенную роль в диагностике туберкулеза кожи играет постановка пробы Манту с 2 ТЕ. Однако распространенность инфицированное™ взрослого населения МБТ (более 80%), вакцинации БЦЖ и возможность отрицательной анергии уменьшают ее информативность. Тем не менее, туберкулезная волчанка, бородавчатый туберкулез кожи и диссеминированные формы обычно сопровождаются положительной пробой. При скрофулодерме и язвенном туберкулезе кожи и слизистых в зависимости от состояния иммунитета проба может быть как положительной, так и отрицательной. Первичный туберкулез кожи сопровождается виражом туберкулиновых проб в первые недели заболевания. При милиарном туберкулезе пробы отрицательные. Неудивительно, что ряд авторов считает пробу Манту малозначимой для диагностики туберкулеза кожи. Кроме того, не следует отождествлять туберкулиновые реакции со всем многообразием аллергических проявлений при туберкулезе.
Однако эта проба при постановке ее в ходе лечения туберку-лезно-аллергических васкулитов демонстрирует ранние признаки улучшения, что дает основания клиницисту для выбора оптимальной схемы лечения данного пациента.
В табл. 2 представлена характеристика различных форм туберкулеза кожи по выраженности туберкулиновых проб и количеству МБТ. Туберкулиновые пробы могут становиться отрицательными при наличии у больных тяжелых сопутствующих Мболеваний (лимфомы), под влиянием кортикостероидной терапии и с возрастом при благоприятной эпидемической ситуации. Иногда они отрицательны и при туберкулезно-аллергиче-ейих васкулитах, которые обычно протекают на фоне Повышенной чувствительности к МБТ. Имеются сообщения о большей эффективности при использовании кожной пробы с белками CFP и ESAT, позволяющей выявлять более 90% инфицированных МБТ.
Завершив описание наиболее значимых свойств макро- и микроорганизма (Мм-системы), перейдем к описанию механизмов патогенеза, ибо «взаимодействие является истинной causa finalis1 вещей» (Г. Гегель).
ПАТОГЕНЕЗ ТУБЕРКУЛЕЗА
В свете современных представлений о патогенезе туберкулез рассматривается как общее заболевание целостного организма, изначально — полиорганное. В соответствии со взглядами известного специалиста в этой области профессора Б. М. Ариэля его следует рассматривать в трех аспектах: на клеточном, тканевом и системном уровнях2. В результате обширных патоморфологи-ческих и патогенетических исследований, проведенных Б. М. Ариэлем и его сотрудниками, сложилось новое представление о патогенезе туберкулеза как общего инфекционного заболевания, вследствие чего он рассматривается не как нозологическая категория, а как синдром. Эти вопросы подробно освещены в многочисленных опубликованных работах нашего института. В данной же работе рассматриваются те патогенетические вопросы, которые касаются, главным образом, развития туберкулеза кожи с точки зрения местных тканевых процессов, так как внелегочный туберкулез — местное проявление этого заболевания. Он начинается с бугорковых поражений органов в определенных анатомических зонах и имеет преимущественно гематогенный генез. При заболеваниях первой группы — бактериальном туберкулезе кожи — поражения возникают обычно во время первичного периода туберкулезной инфекции, еще до формирования иммунитета (обычно в детском и юношеском возрасте) и не связаны с легочным туберкулезом непосредственно. Последний может предшествовать внелегочному туберкулезу, следовать за ним, возникать одновременно или отсутствовать вовсе. Органы дыхания при этом играют роль одного из путей инфицирования организма МБТ, хотя и наиболее значимого. Алиментарный путь инфицирования имеет большое значение в регионах с неблагоприятной эпизоотологической обстановкой. Он особенно важен для внелегочцого туберкулеза. Гематогенное распространение туберкулезной инфекции в организме возможно уже в первые часы после аэрогенного или алиментарного заражения МБТ. Возможность развития внелегочного туберкулеза имеется у всех лиц, инфицированных МБТ, при наличии diathesis vivo как интегральной характеристики макроорганизма. Предполагается, что резервуаром МБТ в организме служат лимфатические узлы, селезенка и костный мозг. Как подчеркивал И. В. Давыдовский, «…локализация патологического процесса в клинико-анатомическом и органном ее выражении и локализация первичных механизмов развития того или иного процесса очень часто не совпадают ни по времени, ни по месту».
После формирования в различных органах «первичных» туберкулезных очагов (обычно множественных) возможны следующие варианты дальнейшего развития процесса:
1) бесследное полное рассасывание образовавшихся бугорков (наиболее часто);
2) частичное их рассасывание с рубцеванием;
3) частичная или полная инкапсуляция казеозно-некротиче-ских туберкулезных очагов с сохранением в пораженных тканях персистирующих МБТ;
4) поступательное развитие в пораженном органе туберкулезного процесса в результате его непосредственного распространения из «первичного» очага (наблюдалось при несостоятельности иммунитета редко, в последнее время в связи с изменившимися социально-экономическими условиями и ВИЧ-инфекцией — чаще).
Первый из вариантов наблюдается при выраженной общей и местной устойчивости к туберкулезной инфекции, малом размере очагов, гранулематозном (без выраженного некроза) характере патоморфологических изменений.
Второй вариант — в случаях достаточно быстрого развития специфического иммунитета, но более выраженных местных изменений, обусловливающих заживление очагов рубцеванием, причем при определенной их локализации возможны неблагоприятные последствия, которые бывает трудно, но нередко (при поражении глаз, мочеточника, фаллопиевых труб и др.) все-таки можно связать с туберкулезом.
Для патогенеза внелегочного туберкулеза наибольшее практическое значение имеет третий из перечисленных вариантов. Поскольку, как сейчас установлено, гематогенное распространение туберкулезной инфекции в организме возможно уже в первые часы после аэрогенного или алиментарного заражения МБТ, вероятность формирования туберкулезных поражений внелегочных локализаций практически имеется у всех лиц, зараженных (инфицированных) туберкулезом. Однако внелегочный туберкулез определенной локализации в форме самостоятельного заболевания на фоне относительного благополучия и при отсутствии активного туберкулезного заболевания других органов возникает обычно только при третьем варианте развития первоначального очагового туберкулезного поражения. Инкапсулированные, сформировавшиеся в первичном периоде развития инфекции, туберкулезные очаги приводят к прогрессирующему, клинически выраженному заболеванию далеко не всегда, как правило, лишь через ряд лет после инфицирования (латентный период) в связи с неблагоприятными социально-экономическими условиями, экологическими факторами, возрастными и гормональными изменениями организма, под влиянием иммуно-супрессивных воздействий (в том числе при СПИДе) или в результате влияния других провоцирующих факторов, способствующих реактивации старых туберкулезных очагов.
Четвертый вариант развития процесса ведет к образованию наиболее тяжелых, в том числе, полиорганных форм заболевания. Это наблюдается при остропрогрессирующем генерализованном туберкулезе, который, к сожалению, встречается все чаще и не учитывается как «внелегочный» туберкулез.
Необходимо иметь в виду, что, несмотря на наличие общих закономерностей, присущих патогенезу внелегочного туберкулеза, особенности структуры и функции поражаемых органов и систем исключительно велики и требуют отдельного рассмотрения патогенетических аспектов заболевания применительно к каждому из них. Поэтому патогенетические особенности отдельных локализаций внелегочного туберкулеза таковы, что в зависимости от них на первый план выступают различные патогенетические факторы. Главные из них: нежелательность рубцевания, значение дистрофических изменений в тканях, например, при костно-суставном туберкулезе опасность очагов даже малых размеров при их определенной локализации, ограниченная способность отдельных органов к органотипической регенерации, отсутствие естественных дренажных путей, способствующих элиминации патологического субстрата, в первую очередь, казеозных масс.
СОСУДИСТЫЙ ПАТОГЕНЕЗ ТУБЕРКУЛЕЗА КОЖИ
Туберкулезные микобактерии попадают в кожу гематогенным, реже лимфогенным путем. Но возможен и непосредственный путь распространения на кожу по контакту (per continuita–fem) или по протяжению (per contiguitatem). Первый вариант на-фшдается, например, при переходе волчаночного процесса со слизистой оболочки носа на кожу верхней губы, а второй — при переходе туберкулезного процесса с нижележащего лимфатического узла на кожу.
В экспериментальных работах Я. Л. Рапопорта (1937) показано, что при туберкулезе кожи локализация первичных изменений и особенности прогрессирования определяются тремя моментами: 1) наличием туберкулезной бактериемии, 2) состоянием общей специфической и неспецифической сенсибилизации, 3) вмешательством местного разрешающего фактора, который воздействует на кожу, попадая в нее из кровотока или извне.
Описание патогенеза туберкулеза кожи опирается на результаты экспериментальных исследований Э. Н. Беллендира по моделированию различных форм туберкулеза кожи, в том числе на исследования микроциркуляции в коже с применением специальных методик, и на клинико-гистологические сопоставления с участием А. М. Чихарь и др. (несколько тысяч больных туберкулезом кожи, наблюдавшихся в течение многих лет). В соответствии с общей концепцией патогенеза внелегочного туберкулеза можно сказать, что туберкулез кожи возникает и развивается в связи с особенностями микроциркуляции кожи и ее изменениями.
Для формирования первоначальных туберкулезных очагов необходим ряд условий, а именно: а) обширный микроциркуля-торный бассейн, б) замедленный кровоток, в) интимный контакт кровеносного русла с тканями. Эти условия имеются только в области субэпидермальной капиллярной сети. В самом деле, непосредственно под эпидермисом имеется густая мелкоячеистая сосудистая сеть, отсутствующая в других слоях кожи. Она образована веточками, формирующими петли неправильной, преимущественно полигональной формы. Такая плоская одно-двухслойная сеть с аркадами субэпидермальных капилляров, прилежащих вплотную к эпидермису, не столько обеспечивает его питание, сколько определяет функцию кожи как органа Теплоотдачу, обмен веществ и др.). Этому способствуют анатомическое строение субэпидермальной капиллярной сосудистой сети, ее ангиоархитектоника, а также наличие в стенках капилляров, образующих субэпидермальные петли (аркады), пор, обусловливающих их высокую проницаемость, в том числе и для микобактерий.
В исследованиях по моделированию различных форм туберкулеза кожи и изучению их гистопатологии установлено, что развитие истинного туберкулеза кожи, в первую очередь туберкулезной волчанки, начинается с формирования очаговых поражений именно в субэпидермальной зоне, в области подсосочко-вого сосудистого сплетения. Определяемые в эксперименте на Микроангиограммах расширенные кровеносные сосуды в области «люпомы» сосредоточены, однако, лишь в самом поверхностном и самом глубоком слоях кожи.
ГИСТОГЕНЕЗ
Воспаление при туберкулезе, как и любое специфическое воспаление, имеет следующие характерные признаки:
1) каждый вид специфического воспаления вызывается определенным микробом;
2) по ходу специфического воспаления происходит смена тканевых реакций, определяющаяся иммунологической перестройкой организма;
3) хроническое волнообразное течение;
4) преобладание продуктивной тканевой реакции с развитием гранулем — наиболее яркого морфологического признака специфичности;
5) закономерное появление некроза: первичного (при преобладании процессов альтерации без предшествующих клеточных реакций) или вторичного, возникающего на фоне предшествующей экссудативной или продуктивной тканевой реакции.
В соответствии с представлениями К. Вейгерта, «катаболические процессы всегда предшествуют биопластическим». Это наглядно демонстрирует гистогенез туберкулезного поражения кожи, когда в фазе альтерации и экссудации наблюдается недостаточность аэробных обменных процессов, а далее (в пролифе-ративной фазе) формируется гранулема из макрофагов и ней-трофильных лейкоцитов и развивается глубокое нарушение синтеза компонентов соединительной ткани. В случае одновременного сосуществования этих процессов создаются условия для развития некротических изменений. Высвобождаемые при фагоцитозе микобактерий макрофагами оксиданты, а также — олеиновая и масляная кислоты, входящие в состав микобактерий, инициируют развитие некроза. В конечной стадии проли-феративная фаза завершается фиброзом.
На разных этапах соотношение основных компонентов воспалительного процесса (альтерации, экссудации и пролиферации) бывает различным, что отражается в разнообразии пато-гистологической картины. На начальных этапах процесса формируются массивные инфильтраты из юных мононуклеар-щых фагоцитов. Гистологическая картина соответствует хроническому неспецифическому воспалению. В дальнейшем компактно расположенные зрелые макрофаги трансформируются в эпителиоидные клетки. Этот процесс рассматривается в качестве маркера вовлечения иммунных механизмов гранулемообразо-вания. Далее в очагах появляются гигантские многоядерные клетки инородных тел с неупорядоченным расположением ядер. Позднее можно обнаружить и гигантские многоядерные клетки Лангханса с периферическим расположением ядер в виде короны. Так формируются зрелые гранулемы (туберкулезные бугорки) с высокой скоростью гибели и замены клеток. Этот процесс инициируется активированными Т-лимфоцитами, а поддерживается активированными макрофагами за счет выработки ими монокинов. В дальнейшем лймфокины стимулируют синтетическую деятельность фибробластов, что приводит к отграничению гранулемы и ее фиброзированию. Дендритические клетки могут выполнять функции акцессорных (вспомогательных) клеток по отношению к Т-хелперам. Туберкулезные бугорки представляют собой не встречающуюся в норме комбинацию клеток, качественно своеобразный и ярко выраженный locus morbid.
Эти процессы развиваются на фоне относительной сохранности защитных механизмов при частичной несостоятельности системы мононуклеарных фагоцитов. Биологическое значение туберкулезного бугорка для организма не может быть оценено однозначно. Наряду с ролью инфекционной гранулемы в разрушении и элиминации МБТ она и сама является причиной деструкции тканей и органов. Иначе говоря, продолжающееся хроническое продуктивное воспаление с развитием вторичного некроза и замещением тканей на анатомически и функционально неполноценную рубцовую ткань является основным фактором, приводящим к утрате тканями и органами характерной структуры и функции.
Бугорки имеют различное строение и могут быть эпителиоидно-клеточными, лимфоидными или некротическими. Имеются и Переходные формы. Чаще всего подобные изменения находятся в сочетании с неспецифическим воспалительным инфильтратом.
Строение бугорков зависит от активности воспалительного Процесса. В период обострения, когда усиливается экссудация, наблюдается увеличение толщины вала лимфоидных клеток (среди которых возрастает доля В-лимфоцитов), увеличивается рюло лейкоцитов. Некроз формируется в центре бугорка, а затем распространяется к периферии. Под микроскопом сначала цожно видеть жировую дистрофию клеток гранулемы, затем ка-риолиз или кариорексис и превращение клеток в детрит. Среди рморфной или мелкозернистой некротической массы сохранятся обломки ядер. Отложение известковых солей в зону казеозного некроза приводит к его петрификации (обызвествлению).
Микобактерий располагаются среди эпителиоидных клеток, в их цитоплазме и в цитоплазме клеток Лангханса. При обострении процесса и казеозном распаде бугорка в нем можно обнаружить особенно много микобактерий, хотя это наблюдается и не во всех случаях.
При затихании воспалительного процесса продуктивные эпителиоидноклеточные реакции с формированием бугорков снова выходят на передний план. Микобактерии могут сохраняться на протяжении многих лет в казеозных инкапсулированных очагах.
Эпидермис при глубоком расположении инфильтратов нередко остается интактным. В случае развития воспалительной инфильтрации непосредственно под эпидермисом и по краям язвенных поражений наблюдаются разрастания, морфологические особенности и биологический смысл которых раскрыты В. Г. Гаршиным (1939). Разрастающийся вокруг бугорков эпителий как будто старается выдавить их на поверхность и удалить. Вот что пишет по этому поводу сам автор: «…эпителий, несомненно, нарастает на вредность (инородное тело) и обрастает ее; он, несомненно, инкапсулирует, даже больше — элиминирует поврежденные ткани и самую вредность. Это — прямое воздействие эпителия и на то, и на другое». Нередко наблюдается образование растущих в глубину дермы в направлении инфильтратов многочисленных узких выростов, связь которых с эпидермисом может быть установлена только на серии срезов. При этом базальный слой эпидермиса над инфильтратом в одних случаях сохраняет свое палисадообразное строение, а в других — его утрачивает. И хотя воспалительные разрастания эпителия в собственно морфологическом отношении имеют обычно характер псевдоэпителиоматозной гиперплазии доброкачественного типа, в редких случаях они приобретают большое сходство с высокодифференцированным раком, что также отмечалось В. Г. Гаршиным.
Сосуды кожи в продолжение длительного времени могут не обнаруживать видимых грубых признаков структурного поражения.
Туберкулезные изменения развиваются не в виде сплошных поражений. Это связано с тем, что патогенный фактор, вызывая повреждение в одном очаге, одновременно индуцирует восстановительный процесс в соседнем. Сопряжение этих противоположно направленных процессов на микроскопическом уровне формирует картину мозаичного поражения, которую наиболее наглядно демонстрируют туберкулезные поражения кожи. Аналогичную ситуацию рассматривал В. А. Равич-Щербо (1953) относительно легочной ткани как формирование «зон гиперсенсибилизации».
Характерными чертами микроскопической картины при туберкулезе кожи принято считать следующие:
1) особое значение иммунных механизмов;
2) преобладание пролиферативных процессов;
3) относительно редкое развитие казеозного некроза;
4) склонность к фиброзированию;
5) длительное отсутствие видимых грубых признаков структурного поражения сосудов;
6) незначительное количество МБТ в очагах.
F. Levandowsky (1916) указывает на значение фактора времени (скорости развития событий) и интенсивности патологического процесса как условий возникновения различных форм туберкулеза кожи. Вот как формулировал это положение сам автор: «При неограниченном размножении бацилл в организме последний отвечает неспецифической воспалительной реакцией; при медленном распаде бацилл под влиянием антител развиваются туберкулы и туберкулезные структуры».
Патоморфологическая и клиническая картины этих форм туберкулеза кожи отличаются определенным своеобразием, причем нередко, наряду с изменениями неспецифического («параспецифического») порядка, гистологически удается найти и элементы истинного туберкулезного воспаления. Все начинается, с отека и дегенерации эндотелия.
ЛОКАЛИЗАЦИЯ ПОРАЖЕНИЙ КОЖИ
1 ГРУППА. Первичный туберкулез кожи чаще бывает на открытых участках, наиболее подверженных травмированию. Поражения могут располагаться на слизистой полости рта при употреблении инфицированного молока или аутогенной реинфекции.
При туберкулезной волчанке чаще всего поражается кожа лица, реже — другие участки кожи. Среди чрезвычайно редких локализаций следует отметить кожу волосистой части головы и половых органов. Так, при инфицировании во время ритуального обрезания (circumcisio) наблюдались очаги на коже полового члена.
Первичная скрофулодерма может локализоваться на любом участке кожи без какого-либо предпочтения. Вторичная скрофулодерма чаще всего обнаруживается в области основных групп лимфатических узлов — в околоушной, подчелюстной, надключичной и подмышечной областях, а также на коже боковой поверхности шеи. Обычным для бородавчатого туберкулеза кожи у взрослых является расположение элементов на тыльной и локтевой поверхностях кистей, пальцах рук, а у детей — на голенях и коленях. Излюбленной локализацией язвенного туберкулеза является слизистая оболочка полости рта и кожа вблизи естественных отверстий.
2 ГРУППА. Индуративная эритема Базена локализуется преимущественно на конечностях, чаще всего на голенях, у молодых женщин. Высыпания при папулонекротическом туберкулезе также чаще бывают на ягодицах и на конечностях, в первую очередь, на разгибательных поверхностях и в области суставов. Характерна симметричность сыпи на контралатеральных конечностях, а на одной и той же конечности — вблизи сустава. Замечена склонность этих двух форм к сочетанию.
КЛАССИФИКАЦИЯ ТУБЕРКУЛЕЗА КОЖИ
Туберкулез кожи, подкожной клетчатки, слизистых оболочек и смежных локализаций представлен в МКБ-10 следующим образом:
Туберкулез кожи и подкожной клетчатки:
1 — волчанка язвенная;
2 — волчанка обыкновенная;
3 — волчанка века;
4 — скрофулодерма;
5 — папулонекротический туберкулез;
6 — другие.
Туберкулез носа.
Туберкулез полости рта.
Туберкулез уха.
Острый милиарный туберкулез других локализаций.
Отечественные исследователи придерживаются точки зрения на туберкулез кожи как на единую патологию, что выражено следующим образом: «…никакой принципиальной разницы между гематогенно возникающими формами так называемого “истинного” туберкулеза кожи и туберкулидами нет»1. Большое разнообразие наблюдаемых клинических форм объясняется следующим образом: «Что касается развития тех или других форм туберкулеза кожи, то оно зависит от общего течения туберкулезного заболевания и иммунобиологического состояния организма, его реактивности».
Однако единой общепринятой классификации туберкулеза кожи не существует. Анализируя причины такого положения дел во фтизиодерматологии, О. Н. Подвысоцкая (1931) писала следующее: «Различные классификации туберкулезных проявлений на коже не являются всеобъемлющими, и точное разделение их представляется затруднительным. Всякая классификация приводит к разделению на вполне разграниченные формы, тогда как в жизни существует много переходных типов, и поэтому всякое ограничение представляется искусственным. Классификация по морфологическим признакам встречает большие затруднения при распределении отдельных форм. Наиболее рационально было бы придерживаться деления в зависимости от различных периодов туберкулеза, как это уже и предлагалось. По такой классификации туберкулез кожи можно разделить на:
1) первичные туберкулезные изменения;
2) высыпания вторичного периода туберкулеза;
3) поздние очаговые изменения в коже.
К сожалению, такая классификация представляется искусственной, так как строгая зависимость туберкулеза кожи от периода туберкулеза редко наблюдается, и постоянно в жизни приходится встречаться с изменениями на коже, которые могут быть отнесены к различным периодам туберкулеза».
Эти рассуждения дополняет высказывание 3. Н. Гржебина (1940) об ограничениях исключительно морфологического подхода в дерматологии вообще: «Видимое богатство морфологических особенностей ошибочно привело морфологическую классификацию к бесконечному количеству дерматозов, отражающих собою разнообразие реактивной способности кожи. Между тем, можно предположить, что в основе этих морфологических изменений лежит совсем не такое большое количество реактивных состояний кожи, как это кажется на первый взгляд». Преобладание аналитического подхода в дерматологии закономерно привело, по словам этого же автора, к «…сумбурной смеси тысяч дерматозов, выделенных на основании незначительных клинических особенностей». Выход он видит в динамическом и функциональном подходе к интерпретации патоморфологических изменений, рассмотренных во всей их совокупности и Взаимосвязи. Таким образом, модель статичного описания должна смениться осмыслением происходящих явлений в комплексе и с учетом фактора времени. Это диктует необходимость дополнения морфологического подхода патогенетическим, без чего прогресс в дальнейшем понимании патологии оказывается невозможен.
А между тем потребность в разработке единого подхода к пониманию туберкулеза кожи существует как с теоретической, так и с практической точек зрения. Правильно составленная классификация, отобразив общие закономерности развития заболеваний, вскрывает связи между ними и помогает ориентироваться в сложных ситуациях. Она служит основой для обобщающих выводов и прогнозов. К сожалению, несоответствие теоретических подходов к классифицированию актуальным запросам клинической практики является распространенным. Для того чтобы классификация была удачной, необходимо в качестве основания для деления объектов брать наиболее существенные и важные в практическом отношении признаки. И вполне естественно, что изменение представлений об этих патологических процессах неминуемо влечет за собой и уточнение классификации. Имея в виду этиологическое единство рассматриваемой группы заболеваний, наиболее подходящими для разработки классификации следует признать патогенетические основания.
Как было указано выше, по Э. Н. Беллендиру, многочисленные формы заболевания делятся на 2 достаточно четко очерченные группы:
1) истинный туберкулез кожи, называемый также локализованным, классическим, типичным, бактериальным, метастатическим или гранулематозным;
2) туберкулез кожи, являющийся результатом аллергического иммунного воспаления, преимущественно в виде аллергического васкулита, называемый, согласно принятой терминологии, диссеминированным, генерализованным, гиперергическим, рассеянным кожным туберкулезом («туберкулиды» по J. Darier).
Подавляющее большинство (более 70%) случаев туберкулеза кожи относится к первой группе. Это, как правило, наиболее благоприятно протекающая плоская форма туберкулезной волчанки (lupus vulgaris). В эту же группу входит колликвативный туберкулез кожи — скрофулодерма первичная и вторичная (tuberculosis cutis colliquative! — scrofuloderma), лишай золотушных (lichen scrofttlosorum), редко встречающийся первичный бородавчатый туберкулез кожи (tuberculosis cutis verrucosa), туберкулезный шанкр, а также сопутствующий, как правило, тяжелому первичному или генерализованному туберкулезу язвенный туберкулез кожи, и слизистых оболочек (tuberculosis miliaris ulcerosa cutis et mucosae). Особняком стоит милиарная диссеминированная волчанка лица (lupus miliaris disseminatus faciei), близкая к первой, но относимая некоторыми авторами ко второй группе. Эта форма еще недостаточно изучена.
Коликвативный туберкулез
Ко второй группе относятся: уплотненная эритема Базена (erythema induratum Bazin), папулонекротический туберкулез кожи (tuberculosis cutis papulonecrotica) и некоторые другие, реже встречающиеся формы.
Имеются также кожные заболевания, которые не относятся безоговорочно к туберкулезу кожи, поскольку в настоящее время их туберкулезная этиология не доказана. Это острая или хроническая узловатая эритема (erythema nodosum), узловатый вас-кулит, кольцевидная гранулема и ряд аллергических васкулитов, нередко связанных с туберкулезной инфекцией опосредованно.
На основании изучения общих для всех форм внелегочного туберкулеза патогенетических механизмов (главным образом, иммунных и микроциркуляторных) в 1986 году Э. Н. Белленди-ром была предложена 4-стадийная эволюционно-патогенетиче-ская классификация всех гематогенных форм этих поражений. Им совместно с дерматологом Р. И. Граковичем в 2000 г. была разработана классификация применительно к туберкулезу кожи. Она продемонстрировала свою эффективность и удобство при систематизации данных о контингентах больных туберкулезом кожи и уровне его диагностики. Классификация учитывает неуклонное поступательное развитие (прогрессирование) патологического процесса последовательно по 4 стадиям:
1 — образование первичных очагов (их роль — ведущая);
2 — распространение туберкулеза на те отделы кожи, которые первоначально обычно не поражаются — начало заболевания как такового;
3 — разгар заболевания с яркой клинической симптоматикой, рецидивирование воспаления, его распространенный характер, но без глубоких необратимых структурно-функциональных изменений кожи как органа;
4 — тотальное или субтотальное поражение всех слоев кожи, когда ее пораженные участки перестают существовать, а функциональная полноценность кожи как органа утрачивается (дефекты кожи, рубцы и т. д.).
Степень активности, фаза, исходы и последствия туберкулеза кожи, не определяющие эволюцию (поступательное развитие) самого туберкулезного процесса, в данной эволюционно-патогенетической классификации учитываются отдельно, комплементарно характеризуя каждую из 4 стадий заболевания.
КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА ТУБЕРКУЛЕЗА КОЖИ
ОБЩИЕ ВОПРОСЫ ДИАГНОСТИКИ, ОСНОВНЫЕ МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНЫХ
Диагностика туберкулеза кожи строится по общим правилам фтизиатрии, разработанным для любых локализаций патологического процесса, что подробно отражено в литературе. Речь идет не об избирательном поражении кожи, каким бы распространенным и тяжелым оно ни было, а о заболевании всего организма взрослого или ребенка. Вероятность инфицирования и начальные проявления заболевания оцениваются с большей или меньшей достоверностью при тщательном сборе анамнеза. Наряду с этим выясняются наличие семейных и каких-либо иных контактов с больными туберкулезом, характер перенесенных заболеваний, могущих иметь туберкулезную природу, проводится общее клиническое и лабораторное исследование, в том числе ставятся туберкулиновые пробы, флюорография органов грудной клетки, иммунологические и биохимические исследования. Принимаются во внимание длительность заболевания, наличие туберкулезного поражения лимфатических узлов, легких, верхних дыхательных путей, костно-суставного аппарата.
Большое значение имеет разностороннее исследование самих кожных поражений ad oculo1. Ключевым этапом клинической диагностики является идентификация элементов кожной сыпи. Могут быть обнаружены люпомы (туберкулезные бугорки), узлы, вегетирующие бляшки, изъязвления, папулы, «псевдопустулы» и различного вида рубцы. В ряде случаев диагностика может быть затруднена проводимым ранее лечением: наружным ПРАКТИЧЕСКИЕ НАВЫКИ ПО НАПИСАНИЮ УЧЕБНОЙ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ ДЕРМАТОЛОГИЧЕСКОГО ПАЦИЕНТА. КУРАЦИЯ – 2
ЗАЩИТА СТУДЕНТАМИ УЧЕБНОЙ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ ДЕРМАТОЛОГИЧЕСКОГО ПАЦИЕНТА. ТУБЕРКУЛЕЗ КОЖИ.
http://www.policlinica.ru/def6_277.html
Туберкулезом кожи принято называть довольно пеструю группу клинически и морфологически различных кожных заболеваний, прямо или опосредованно вызываемых МБТ. Каждое из них служит местным проявлением туберкулеза как общего заболевания целостного организма. Из-за отсутствия четкой классификации и того, что лечение туберкулеза кожи всегда считалось прерогативой дерматологов, а не фтизиатров, в настоящее время нет единого мнения о его сущности. Нет также рационально обоснованного подхода к кожным заболеваниям, имеющим с туберкулезом кожи ряд общих признаков, указанных ниже, которые относятся к туберкулезу кожи в силу давно сложившейся традиции.
Все многочисленные формы заболевания делятся на две достаточно четко очерченные группы (Беллендир Э. Н. и соавт., 2005):
1) истинный туберкулез кожи, называемый также локализованным, классическим, типичным, бактериальным, метастатическим или гранулематозным;
2) туберкулез кожи, являющийся результатом аллергического «параспецифического» (по А. И. Струкову) иммунного воспаления, преимущественно в виде аллергического васкулита, называемый, согласно принятой терминологии, диссеминирован-ным, генерализованным, гиперергическим, рассеянным кожным туберкулезом, ранее объединенным, по предложению Ж. Дарье2, термином «туберкулиды».
Туберкулез кожи отличается длительностью течения. Нередко он поздно диагностируется и плохо поддается лечению. Само заболевание, его осложнения и последствия часто сохраняются пожизненно, приводя к заметным для окружающих косметическим дефектам, даже обезображиванию. Отсюда неизбежные моральные страдания больного, закономерно сочетающиеся с физическими.
Свыше 80% всех случаев туберкулеза кожи диагностируются в сроки более 5 лет от начала заболевания. И сегодня еще наблюдаются отдельные пациенты, у которых этот срок достигает 50 с лишним лет, в течение которых они не получают необходимой помощи, смиряясь со своей болезнью, иногда даже физическим уродством, и не находят себе места в жизни и обществе. Всего более это относится к самой распространенной форме туберкулеза кожи — простой волчанке (lupus vulgaris), последствия которой в виде безносых, с вывороченными веками, страшных лиц достаточно увидеть однажды, чтобы запомнить навсегда.
Несмотря на все сказанное врачи общей сети и даже фтизиатры крайне мало осведомлены о клинических проявлениях, методах диагностики и лечения туберкулеза кожи. Нередко пациенты поступают к фтизиодерматологу из онкологического диспансера или после гистологического исследования удаленного на лице косметического дефекта.
Начало систематического изучения туберкулеза кожи связано с деятельностью выдающегося немецкого дерматолога Й. Ядассона. Исследования F. Lewandowsky дали толчок экспериментальному направлению в изучении патогенеза туберкулезных поражений кожи. Большой вклад в систематизацию представлений в этой области внес Ж. Дарье. В 1896 году он предложил выделить на основе разработанных им критериев группу «туберкули-дов», что оказало существенное влияние на формирование представлений о данной патологии.
В России начало изучения этой проблемы относится к XIX веку и связано с именем основателя московской школы дерматологии А. И. Поспелова. Им был предложен «симптом проваливания зонда» при lupus vulgaris, получивший его имя. В разное время изучением туберкулеза кожи занимались такие выдающиеся отечественные исследователи, как М. М. Бременер, С. Т. Павлов, О. Н. Подвысоцкая, И. Н. Агапкин, И. Б. Вейне-ров. Особый вклад внесла академик О. Н. Подвысоцкая2, основатель и научный руководитель ленинградского люпозория, который в течение многих лет возглавляла А. М. Чихарь — крупнейший фтизиодерматолог нашей страны конца XX века.
ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ И РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ
Данные о распространенности туберкулеза кожи крайне скудны и нередко противоречивы. В настоящее время, по официальной статистике, ежегодно выявляется в среднем 0,43 больных туберкулезом кожи на 100 000 населения (в зонах курации СПбНИИФ от 0 до 0,6), что составляет 5,6% всего внелегочного туберкулеза, т. е. в 4—5 раз меньше доли каждой из его основных локализаций. Если обратиться к зарубежным данным, то случаи туберкулеза кожи составляют 0,1% от общего числа пациентов с кожной патологией. В настоящее время отмечаются изменения в структуре заболеваемости, что свидетельствует о патоморфозе туберкулеза кожи. Так, если ранее преобладала частота обыкновенной волчанки — 55% всего туберкулеза кожи, то в последнее десятилетие наблюдается явный рост числа дис-семинированных форм: индуративной эритемы Базена, папуло-некротического туберкулеза кожи и их сочетаний.
Эндогенный путь развития туберкулеза кожи преобладает (66% случаев). Чаще заболевают женщины, доля которых составляет 67,5-76,3% в общем контингенте больных, причем преобладающая часть больных относится к возрастной группе от 20 до 40 лет. В группу риска входят лица, находившиеся в контакте с больными туберкулезом, а с учетом профессиональной занятости — мясники и фермеры, контактирующие с больными животными. К группе риска относятся и патологоанатомы. «Бородавка анатома» (бородавчатый туберкулез кожи) не раз описывалась в старой литературе в качестве своеобразной профессиональной патологии.
По мнению ряда авторов, можно ожидать увеличения числа больных туберкулезом кожи в связи с ростом распространенности иммунодефицитов, в том числе при ВИЧ-инфекции. Эпидемиологический прогноз с учетом современных патогенетических концепций также позволяет предсказать рост заболеваемости туберкулезом кожи в ближайшие годы (Иваненко С. А., Сергеев Ю. В., Борисов С. Е., 2007).
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ ТУБЕРКУЛЕЗА КОЖИ
МИКРООРГАНИЗМ
http://tuberkulez-forever.com/?page_id=2695
Поражения кожи при туберкулезе вызываются практически исключительно М. tuberculosis и М. bovis. Иногда в очагах обнаруживается М. africanum и аттенуированный1 штамм М. bovis (бацилла Кальметта-Герена), используемый при изготовлении вакцины БЦЖ2. На 90% эти микобактерии сходны по своим свойствам. До 40% клеточной стенки микроба составляют липи-ды, определяющие его устойчивость. Чаще всего возбудителем туберкулеза является М. tuberculosis (около 99% случаев). Туберкулез человека, вызванный М. bovis, в Северо-западном регионе РФ в настоящее время не встречается.
Существует многообразие форм МБТ: палочковидная, кок-ковидная, полиморфные, описаны фильтрующаяся и L-формы. Кроме того, в организме присутствуют опсонизированные3 формы возбудителя и его фрагменты. Размножается МБТ медленно — деление клетки происходит 1 раз в 14-18 часов, тогда как большинство бактерий делится каждые 20-30 мин. В неблагоприятных условиях (в частности, под воздействием противотуберкулезных препаратов) МБТ могут размножаться почкованием с образованием кокковидной формы микроба, которая способна к росту в дальнейшем.
Для выращивания МБТ чаще всего применяют среду Левенштейна-Йенсена. Микобактерии не синтезируют экзотоксин, они атоксигенны. Таким образом, основным фактором поражения органа является хроническое продуктивное воспаление и развитие некроза с замещением тканей на анатомически и функционально неполноценную рубцовую ткань. Стимулирует образование гранулемы корд-фактор, представляющий собой гликолипид, разрушающее действие которого на митохондрии клеток приводит к нарушению клеточного дыхания. Важную роль в этом процессе играет также энзим супероксиддисмутаза (SOD). Инактивируя токсические супероксидные радикалы, генерируемые активированными макрофагами, этот фермент парализует защитные механизмы хозяина. Большое значение имеет аллергогенное воздействие антигенов МБТ и, прежде всего, туберкулина. Расшифровка генома открыла новые перспективы изучения свойств возбудителя. Среди более 4000 генов МБТ значительное их число кодирует факторы проникновения микроба внутрь клеток хозяина. Характерной чертой является и наличие генов, многократно дублирующих ключевые ферменты системы. Кроме того, обнаружены мутации генов, переводящих обменные процессы МБТ на дублирующий путь. Эти особенности лежат в основе феномена лекарственной устойчивости. В настоящее время молекулярно-генетические исследования рассматриваются как чрезвычайно перспективные и многообещающие.
МАКРООРГАНИЗМ (УЧАСТИЕ ИММУННЫХ МЕХАНИЗМОВ)
Согласно концепции Б. М. Ариэля, туберкулез следует рассматривать как единство двух систем: макро- и микроорганизма (Мм-система). Важнейшими факторами макроорганизма, определяющими течение туберкулеза, являются иммунитет (врожденный и приобретенный) и аллергия. Выделяя эти стороны реактивности, следует учитывать, что аллергические реакции являются, по своей сущности, иммунными и их выделение имеет условный характер.
В основе обеих этих характеристик лежит состояние сенсибилизации1. К. Э. Ранке впервые объяснил характер туберкулезных поражений особенностями иммунобиологических свойств организма. Тот иммунобиологический статус, который характерен для туберкулеза кожи как одной из форм внелегочного туберкулеза, — это стадия генерализации болезни, или аллергия II (по Ранке). Изменениям аллергической реактивности и иммунитета свойственны фазовые закономерности. Аллергические и иммунные реакции наблюдаются только при хотя бы частичной сохранности функций иммунной системы. В противном случае развивается отрицательная анергия. Аллергические реакции имеют для организма как положительное, так и отрицательное значение. Они могут индуцировать развитие иммунитета и способствовать ограничению очага поражения. Однако при избыточном развитии они начинают негативно влиять на иммунологическую защиту организма и вызывают повреждение тканей. При сохранности компенсаторных механизмов уровень аллергической реактивности в значительной мере отражает состояние иммунной защиты. Вторичная (положительная) анергия характеризуется сочетанием высокого иммунитета с низкой аллергической реактивностью.
Для развития заболевания истинным туберкулезом кожи большее значение играет снижение защитных свойств кожи, а при туберкулезно-аллергических васкулитах — гиперреактивность сосудистой стенки. Острые инфекционные заболевания, ослабляющие иммунитет, такие как корь и грипп, могут провоцировать развитие поражений по типу lupus postexanthematicus, чаще у детей. Тем более это справедливо в отношении ВИЧ-инфекции.
Прямая зависимость клинико-анатомических проявлений внелегочного туберкулеза от иммунного статуса организма — это одна из наиболее ярких черт его патогенеза. Об этом свидетельствует вовлечение в процесс важнейших органов иммунного надзора — селезенки и лимфатических узлов. Процесс реактивации туберкулезной инфекции также во многом связан с дисфункцией иммунной системы. Основными факторами иммуногенеза являются массивность инфицирования, вирулентность микобактерий и состояние иммунной реактивности организма. Для туберкулеза характерны высоконапряженный иммунный ответ с участием макрофагов, нейтрофильных гранулоцитов, естественных киллеров и всех известных в настоящее время субпо-йуляций Т-лимфоцитов, а также вовлечение всей сложнейшей системы В-иммунитета.
Большое влияние на течение туберкулеза оказывает характер складывающихся взаимоотношений между макрофагами и МБТ. Активированные макрофаги устремляются к месту нахождения МБТ и поглощают их. Однако факторы вирулентности микобактерий способны нарушать процесс образования фаголизо-сом. В результате макрофаги утрачивают способность к разрушению уже поглощенных микробов. Так создаются условия для внутриклеточного персистирования МБТ. Апоптоз макрофагов (в отличие от некроза), зараженных МБТ, рассматривается как компонент эффективной антимикобактериальной защиты. Подобным образом и апоптоз нейтрофилов имеет позитивное значение в связи с их слабой способностью подавлять рост МБТ, что отводит им роль «троянского коня», способствующего развитию патологии. Макрофаги, поглотившие микобактерий, выделяют во внеклеточное пространство их фрагменты, протеоли-тические ферменты и медиаторы (интерлейкин-1 и др.). Эти продукты вызывают активацию Т-лимфоцитов (ТЫ) и выделение ими цитокинов. Кроме того, макрофаги выделяют кожно-реактивный фактор, с которым связано развитие гиперчувствительности замедленного типа (ГЗТ) и реакции на туберкулин. Крайней степенью проявления ГЗТ является казеозный некроз, развивающийся в центре туберкулезной гранулемы. В процессе разжижения казеозных масс МБТ получают возможность бурного внеклеточного размножения. ГЗТ является компонентом иммунитета, и ее не следует отождествлять с туберкулиновой аллергией. Значительное влияние на состояние иммунитета оказывают Т-супрессоры и моноциты, ограничивающие развитие иммунного ответа. Таким образом, Т-клетки, специфически сенсибилизированные антигенами микобактерий, рассматриваются в качестве центрального звена, инициирующего и регулирующего иммунный ответ. Вирулентные штаммы МВТ способны прямо или опосредованно (через стимуляцию иммуносупрессивных цитокинов) подавлять функции антигенпрезентирующих клеток и Т-лимфоцитов, повышая апоптоз последних, что усугубляет иммунную недостаточность и определяет неблагоприятное течение туберкулезного процесса. Зависимость развития гранулем от общего состояния иммунной системы организма позволяет различать следующие три типа:
1) иммунокомпетентное гранулематозное воспаление;
2) гранулематозное воспаление с неустойчивым иммунитетом;
3) иммунодефицитное гранулематозное воспаление. Исследования Р. И. Шендеровой и Э. Н. Беллендира (2003) открывают новые перспективы диагностики внелегочного туберкулеза путем исследования содержания противотуберкулезных антител — сывороточных иммуноглобулинов классов G, М, А и циркулирующих иммунных комплексов. Разработана методика исследования их содержания в биопсийном материале, что продемонстрировало высокую результативность в дифференциальной диагностике туберкулеза лимфатических узлов. В ряде случаев (4,2%) результат такого исследования явился единственным объективным доказательством туберкулезной этиологии поражения.
ТУБЕРКУЛИНОВЫЕ ПРОБЫ. Определенную роль в диагностике туберкулеза кожи играет постановка пробы Манту с 2 ТЕ. Однако распространенность инфицированное™ взрослого населения МБТ (более 80%), вакцинации БЦЖ и возможность отрицательной анергии уменьшают ее информативность. Тем не менее, туберкулезная волчанка, бородавчатый туберкулез кожи и диссеминированные формы обычно сопровождаются положительной пробой. При скрофулодерме и язвенном туберкулезе кожи и слизистых в зависимости от состояния иммунитета проба может быть как положительной, так и отрицательной. Первичный туберкулез кожи сопровождается виражом туберкулиновых проб в первые недели заболевания. При милиарном туберкулезе пробы отрицательные. Неудивительно, что ряд авторов считает пробу Манту малозначимой для диагностики туберкулеза кожи. Кроме того, не следует отождествлять туберкулиновые реакции со всем многообразием аллергических проявлений при туберкулезе.
Однако эта проба при постановке ее в ходе лечения туберку-лезно-аллергических васкулитов демонстрирует ранние признаки улучшения, что дает основания клиницисту для выбора оптимальной схемы лечения данного пациента.
В табл. 2 представлена характеристика различных форм туберкулеза кожи по выраженности туберкулиновых проб и количеству МБТ. Туберкулиновые пробы могут становиться отрицательными при наличии у больных тяжелых сопутствующих Мболеваний (лимфомы), под влиянием кортикостероидной терапии и с возрастом при благоприятной эпидемической ситуации. Иногда они отрицательны и при туберкулезно-аллергиче-ейих васкулитах, которые обычно протекают на фоне Повышенной чувствительности к МБТ. Имеются сообщения о большей эффективности при использовании кожной пробы с белками CFP и ESAT, позволяющей выявлять более 90% инфицированных МБТ.
Завершив описание наиболее значимых свойств макро- и микроорганизма (Мм-системы), перейдем к описанию механизмов патогенеза, ибо «взаимодействие является истинной causa finalis1 вещей» (Г. Гегель).
ПАТОГЕНЕЗ ТУБЕРКУЛЕЗА
В свете современных представлений о патогенезе туберкулез рассматривается как общее заболевание целостного организма, изначально — полиорганное. В соответствии со взглядами известного специалиста в этой области профессора Б. М. Ариэля его следует рассматривать в трех аспектах: на клеточном, тканевом и системном уровнях2. В результате обширных патоморфологи-ческих и патогенетических исследований, проведенных Б. М. Ариэлем и его сотрудниками, сложилось новое представление о патогенезе туберкулеза как общего инфекционного заболевания, вследствие чего он рассматривается не как нозологическая категория, а как синдром. Эти вопросы подробно освещены в многочисленных опубликованных работах нашего института. В данной же работе рассматриваются те патогенетические вопросы, которые касаются, главным образом, развития туберкулеза кожи с точки зрения местных тканевых процессов, так как внелегочный туберкулез — местное проявление этого заболевания. Он начинается с бугорковых поражений органов в определенных анатомических зонах и имеет преимущественно гематогенный генез. При заболеваниях первой группы — бактериальном туберкулезе кожи — поражения возникают обычно во время первичного периода туберкулезной инфекции, еще до формирования иммунитета (обычно в детском и юношеском возрасте) и не связаны с легочным туберкулезом непосредственно. Последний может предшествовать внелегочному туберкулезу, следовать за ним, возникать одновременно или отсутствовать вовсе. Органы дыхания при этом играют роль одного из путей инфицирования организма МБТ, хотя и наиболее значимого. Алиментарный путь инфицирования имеет большое значение в регионах с неблагоприятной эпизоотологической обстановкой. Он особенно важен для внелегочцого туберкулеза. Гематогенное распространение туберкулезной инфекции в организме возможно уже в первые часы после аэрогенного или алиментарного заражения МБТ. Возможность развития внелегочного туберкулеза имеется у всех лиц, инфицированных МБТ, при наличии diathesis vivo как интегральной характеристики макроорганизма. Предполагается, что резервуаром МБТ в организме служат лимфатические узлы, селезенка и костный мозг. Как подчеркивал И. В. Давыдовский, «…локализация патологического процесса в клинико-анатомическом и органном ее выражении и локализация первичных механизмов развития того или иного процесса очень часто не совпадают ни по времени, ни по месту».
После формирования в различных органах «первичных» туберкулезных очагов (обычно множественных) возможны следующие варианты дальнейшего развития процесса:
1) бесследное полное рассасывание образовавшихся бугорков (наиболее часто);
2) частичное их рассасывание с рубцеванием;
3) частичная или полная инкапсуляция казеозно-некротиче-ских туберкулезных очагов с сохранением в пораженных тканях персистирующих МБТ;
4) поступательное развитие в пораженном органе туберкулезного процесса в результате его непосредственного распространения из «первичного» очага (наблюдалось при несостоятельности иммунитета редко, в последнее время в связи с изменившимися социально-экономическими условиями и ВИЧ-инфекцией — чаще).
Первый из вариантов наблюдается при выраженной общей и местной устойчивости к туберкулезной инфекции, малом размере очагов, гранулематозном (без выраженного некроза) характере патоморфологических изменений.
Второй вариант — в случаях достаточно быстрого развития специфического иммунитета, но более выраженных местных изменений, обусловливающих заживление очагов рубцеванием, причем при определенной их локализации возможны неблагоприятные последствия, которые бывает трудно, но нередко (при поражении глаз, мочеточника, фаллопиевых труб и др.) все-таки можно связать с туберкулезом.
Для патогенеза внелегочного туберкулеза наибольшее практическое значение имеет третий из перечисленных вариантов. Поскольку, как сейчас установлено, гематогенное распространение туберкулезной инфекции в организме возможно уже в первые часы после аэрогенного или алиментарного заражения МБТ, вероятность формирования туберкулезных поражений внелегочных локализаций практически имеется у всех лиц, зараженных (инфицированных) туберкулезом. Однако внелегочный туберкулез определенной локализации в форме самостоятельного заболевания на фоне относительного благополучия и при отсутствии активного туберкулезного заболевания других органов возникает обычно только при третьем варианте развития первоначального очагового туберкулезного поражения. Инкапсулированные, сформировавшиеся в первичном периоде развития инфекции, туберкулезные очаги приводят к прогрессирующему, клинически выраженному заболеванию далеко не всегда, как правило, лишь через ряд лет после инфицирования (латентный период) в связи с неблагоприятными социально-экономическими условиями, экологическими факторами, возрастными и гормональными изменениями организма, под влиянием иммуно-супрессивных воздействий (в том числе при СПИДе) или в результате влияния других провоцирующих факторов, способствующих реактивации старых туберкулезных очагов.
Четвертый вариант развития процесса ведет к образованию наиболее тяжелых, в том числе, полиорганных форм заболевания. Это наблюдается при остропрогрессирующем генерализованном туберкулезе, который, к сожалению, встречается все чаще и не учитывается как «внелегочный» туберкулез.
Необходимо иметь в виду, что, несмотря на наличие общих закономерностей, присущих патогенезу внелегочного туберкулеза, особенности структуры и функции поражаемых органов и систем исключительно велики и требуют отдельного рассмотрения патогенетических аспектов заболевания применительно к каждому из них. Поэтому патогенетические особенности отдельных локализаций внелегочного туберкулеза таковы, что в зависимости от них на первый план выступают различные патогенетические факторы. Главные из них: нежелательность рубцевания, значение дистрофических изменений в тканях, например, при костно-суставном туберкулезе опасность очагов даже малых размеров при их определенной локализации, ограниченная способность отдельных органов к органотипической регенерации, отсутствие естественных дренажных путей, способствующих элиминации патологического субстрата, в первую очередь, казеозных масс.
СОСУДИСТЫЙ ПАТОГЕНЕЗ ТУБЕРКУЛЕЗА КОЖИ
Туберкулезные микобактерии попадают в кожу гематогенным, реже лимфогенным путем. Но возможен и непосредственный путь распространения на кожу по контакту (per continuita–fem) или по протяжению (per contiguitatem). Первый вариант на-фшдается, например, при переходе волчаночного процесса со слизистой оболочки носа на кожу верхней губы, а второй — при переходе туберкулезного процесса с нижележащего лимфатического узла на кожу.
В экспериментальных работах Я. Л. Рапопорта (1937) показано, что при туберкулезе кожи локализация первичных изменений и особенности прогрессирования определяются тремя моментами: 1) наличием туберкулезной бактериемии, 2) состоянием общей специфической и неспецифической сенсибилизации, 3) вмешательством местного разрешающего фактора, который воздействует на кожу, попадая в нее из кровотока или извне.
Описание патогенеза туберкулеза кожи опирается на результаты экспериментальных исследований Э. Н. Беллендира по моделированию различных форм туберкулеза кожи, в том числе на исследования микроциркуляции в коже с применением специальных методик, и на клинико-гистологические сопоставления с участием А. М. Чихарь и др. (несколько тысяч больных туберкулезом кожи, наблюдавшихся в течение многих лет). В соответствии с общей концепцией патогенеза внелегочного туберкулеза можно сказать, что туберкулез кожи возникает и развивается в связи с особенностями микроциркуляции кожи и ее изменениями.
Для формирования первоначальных туберкулезных очагов необходим ряд условий, а именно: а) обширный микроциркуля-торный бассейн, б) замедленный кровоток, в) интимный контакт кровеносного русла с тканями. Эти условия имеются только в области субэпидермальной капиллярной сети. В самом деле, непосредственно под эпидермисом имеется густая мелкоячеистая сосудистая сеть, отсутствующая в других слоях кожи. Она образована веточками, формирующими петли неправильной, преимущественно полигональной формы. Такая плоская одно-двухслойная сеть с аркадами субэпидермальных капилляров, прилежащих вплотную к эпидермису, не столько обеспечивает его питание, сколько определяет функцию кожи как органа Теплоотдачу, обмен веществ и др.). Этому способствуют анатомическое строение субэпидермальной капиллярной сосудистой сети, ее ангиоархитектоника, а также наличие в стенках капилляров, образующих субэпидермальные петли (аркады), пор, обусловливающих их высокую проницаемость, в том числе и для микобактерий.
В исследованиях по моделированию различных форм туберкулеза кожи и изучению их гистопатологии установлено, что развитие истинного туберкулеза кожи, в первую очередь туберкулезной волчанки, начинается с формирования очаговых поражений именно в субэпидермальной зоне, в области подсосочко-вого сосудистого сплетения. Определяемые в эксперименте на Микроангиограммах расширенные кровеносные сосуды в области «люпомы» сосредоточены, однако, лишь в самом поверхностном и самом глубоком слоях кожи.
ГИСТОГЕНЕЗ
Воспаление при туберкулезе, как и любое специфическое воспаление, имеет следующие характерные признаки:
1) каждый вид специфического воспаления вызывается определенным микробом;
2) по ходу специфического воспаления происходит смена тканевых реакций, определяющаяся иммунологической перестройкой организма;
3) хроническое волнообразное течение;
4) преобладание продуктивной тканевой реакции с развитием гранулем — наиболее яркого морфологического признака специфичности;
5) закономерное появление некроза: первичного (при преобладании процессов альтерации без предшествующих клеточных реакций) или вторичного, возникающего на фоне предшествующей экссудативной или продуктивной тканевой реакции.
В соответствии с представлениями К. Вейгерта, «катаболические процессы всегда предшествуют биопластическим». Это наглядно демонстрирует гистогенез туберкулезного поражения кожи, когда в фазе альтерации и экссудации наблюдается недостаточность аэробных обменных процессов, а далее (в пролифе-ративной фазе) формируется гранулема из макрофагов и ней-трофильных лейкоцитов и развивается глубокое нарушение синтеза компонентов соединительной ткани. В случае одновременного сосуществования этих процессов создаются условия для развития некротических изменений. Высвобождаемые при фагоцитозе микобактерий макрофагами оксиданты, а также — олеиновая и масляная кислоты, входящие в состав микобактерий, инициируют развитие некроза. В конечной стадии проли-феративная фаза завершается фиброзом.
На разных этапах соотношение основных компонентов воспалительного процесса (альтерации, экссудации и пролиферации) бывает различным, что отражается в разнообразии пато-гистологической картины. На начальных этапах процесса формируются массивные инфильтраты из юных мононуклеар-щых фагоцитов. Гистологическая картина соответствует хроническому неспецифическому воспалению. В дальнейшем компактно расположенные зрелые макрофаги трансформируются в эпителиоидные клетки. Этот процесс рассматривается в качестве маркера вовлечения иммунных механизмов гранулемообразо-вания. Далее в очагах появляются гигантские многоядерные клетки инородных тел с неупорядоченным расположением ядер. Позднее можно обнаружить и гигантские многоядерные клетки Лангханса с периферическим расположением ядер в виде короны. Так формируются зрелые гранулемы (туберкулезные бугорки) с высокой скоростью гибели и замены клеток. Этот процесс инициируется активированными Т-лимфоцитами, а поддерживается активированными макрофагами за счет выработки ими монокинов. В дальнейшем лймфокины стимулируют синтетическую деятельность фибробластов, что приводит к отграничению гранулемы и ее фиброзированию. Дендритические клетки могут выполнять функции акцессорных (вспомогательных) клеток по отношению к Т-хелперам. Туберкулезные бугорки представляют собой не встречающуюся в норме комбинацию клеток, качественно своеобразный и ярко выраженный locus morbid.
Эти процессы развиваются на фоне относительной сохранности защитных механизмов при частичной несостоятельности системы мононуклеарных фагоцитов. Биологическое значение туберкулезного бугорка для организма не может быть оценено однозначно. Наряду с ролью инфекционной гранулемы в разрушении и элиминации МБТ она и сама является причиной деструкции тканей и органов. Иначе говоря, продолжающееся хроническое продуктивное воспаление с развитием вторичного некроза и замещением тканей на анатомически и функционально неполноценную рубцовую ткань является основным фактором, приводящим к утрате тканями и органами характерной структуры и функции.
Бугорки имеют различное строение и могут быть эпителиоидно-клеточными, лимфоидными или некротическими. Имеются и Переходные формы. Чаще всего подобные изменения находятся в сочетании с неспецифическим воспалительным инфильтратом.
Строение бугорков зависит от активности воспалительного Процесса. В период обострения, когда усиливается экссудация, наблюдается увеличение толщины вала лимфоидных клеток (среди которых возрастает доля В-лимфоцитов), увеличивается рюло лейкоцитов. Некроз формируется в центре бугорка, а затем распространяется к периферии. Под микроскопом сначала цожно видеть жировую дистрофию клеток гранулемы, затем ка-риолиз или кариорексис и превращение клеток в детрит. Среди рморфной или мелкозернистой некротической массы сохранятся обломки ядер. Отложение известковых солей в зону казеозного некроза приводит к его петрификации (обызвествлению).
Микобактерий располагаются среди эпителиоидных клеток, в их цитоплазме и в цитоплазме клеток Лангханса. При обострении процесса и казеозном распаде бугорка в нем можно обнаружить особенно много микобактерий, хотя это наблюдается и не во всех случаях.
При затихании воспалительного процесса продуктивные эпителиоидноклеточные реакции с формированием бугорков снова выходят на передний план. Микобактерии могут сохраняться на протяжении многих лет в казеозных инкапсулированных очагах.
Эпидермис при глубоком расположении инфильтратов нередко остается интактным. В случае развития воспалительной инфильтрации непосредственно под эпидермисом и по краям язвенных поражений наблюдаются разрастания, морфологические особенности и биологический смысл которых раскрыты В. Г. Гаршиным (1939). Разрастающийся вокруг бугорков эпителий как будто старается выдавить их на поверхность и удалить. Вот что пишет по этому поводу сам автор: «…эпителий, несомненно, нарастает на вредность (инородное тело) и обрастает ее; он, несомненно, инкапсулирует, даже больше — элиминирует поврежденные ткани и самую вредность. Это — прямое воздействие эпителия и на то, и на другое». Нередко наблюдается образование растущих в глубину дермы в направлении инфильтратов многочисленных узких выростов, связь которых с эпидермисом может быть установлена только на серии срезов. При этом базальный слой эпидермиса над инфильтратом в одних случаях сохраняет свое палисадообразное строение, а в других — его утрачивает. И хотя воспалительные разрастания эпителия в собственно морфологическом отношении имеют обычно характер псевдоэпителиоматозной гиперплазии доброкачественного типа, в редких случаях они приобретают большое сходство с высокодифференцированным раком, что также отмечалось В. Г. Гаршиным.
Сосуды кожи в продолжение длительного времени могут не обнаруживать видимых грубых признаков структурного поражения.
Туберкулезные изменения развиваются не в виде сплошных поражений. Это связано с тем, что патогенный фактор, вызывая повреждение в одном очаге, одновременно индуцирует восстановительный процесс в соседнем. Сопряжение этих противоположно направленных процессов на микроскопическом уровне формирует картину мозаичного поражения, которую наиболее наглядно демонстрируют туберкулезные поражения кожи. Аналогичную ситуацию рассматривал В. А. Равич-Щербо (1953) относительно легочной ткани как формирование «зон гиперсенсибилизации».
Характерными чертами микроскопической картины при туберкулезе кожи принято считать следующие:
1) особое значение иммунных механизмов;
2) преобладание пролиферативных процессов;
3) относительно редкое развитие казеозного некроза;
4) склонность к фиброзированию;
5) длительное отсутствие видимых грубых признаков структурного поражения сосудов;
6) незначительное количество МБТ в очагах.
F. Levandowsky (1916) указывает на значение фактора времени (скорости развития событий) и интенсивности патологического процесса как условий возникновения различных форм туберкулеза кожи. Вот как формулировал это положение сам автор: «При неограниченном размножении бацилл в организме последний отвечает неспецифической воспалительной реакцией; при медленном распаде бацилл под влиянием антител развиваются туберкулы и туберкулезные структуры».
Патоморфологическая и клиническая картины этих форм туберкулеза кожи отличаются определенным своеобразием, причем нередко, наряду с изменениями неспецифического («параспецифического») порядка, гистологически удается найти и элементы истинного туберкулезного воспаления. Все начинается, с отека и дегенерации эндотелия.
ЛОКАЛИЗАЦИЯ ПОРАЖЕНИЙ КОЖИ
1 ГРУППА. Первичный туберкулез кожи чаще бывает на открытых участках, наиболее подверженных травмированию. Поражения могут располагаться на слизистой полости рта при употреблении инфицированного молока или аутогенной реинфекции.
При туберкулезной волчанке чаще всего поражается кожа лица, реже — другие участки кожи. Среди чрезвычайно редких локализаций следует отметить кожу волосистой части головы и половых органов. Так, при инфицировании во время ритуального обрезания (circumcisio) наблюдались очаги на коже полового члена.
Первичная скрофулодерма может локализоваться на любом участке кожи без какого-либо предпочтения. Вторичная скрофулодерма чаще всего обнаруживается в области основных групп лимфатических узлов — в околоушной, подчелюстной, надключичной и подмышечной областях, а также на коже боковой поверхности шеи. Обычным для бородавчатого туберкулеза кожи у взрослых является расположение элементов на тыльной и локтевой поверхностях кистей, пальцах рук, а у детей — на голенях и коленях. Излюбленной локализацией язвенного туберкулеза является слизистая оболочка полости рта и кожа вблизи естественных отверстий.
2 ГРУППА. Индуративная эритема Базена локализуется преимущественно на конечностях, чаще всего на голенях, у молодых женщин. Высыпания при папулонекротическом туберкулезе также чаще бывают на ягодицах и на конечностях, в первую очередь, на разгибательных поверхностях и в области суставов. Характерна симметричность сыпи на контралатеральных конечностях, а на одной и той же конечности — вблизи сустава. Замечена склонность этих двух форм к сочетанию.
КЛАССИФИКАЦИЯ ТУБЕРКУЛЕЗА КОЖИ
Туберкулез кожи, подкожной клетчатки, слизистых оболочек и смежных локализаций представлен в МКБ-10 следующим образом:
Туберкулез кожи и подкожной клетчатки:
1 — волчанка язвенная;
2 — волчанка обыкновенная;
3 — волчанка века;
4 — скрофулодерма;
5 — папулонекротический туберкулез;
6 — другие.
Туберкулез носа.
Туберкулез полости рта.
Туберкулез уха.
Острый милиарный туберкулез других локализаций.
Отечественные исследователи придерживаются точки зрения на туберкулез кожи как на единую патологию, что выражено следующим образом: «…никакой принципиальной разницы между гематогенно возникающими формами так называемого “истинного” туберкулеза кожи и туберкулидами нет»1. Большое разнообразие наблюдаемых клинических форм объясняется следующим образом: «Что касается развития тех или других форм туберкулеза кожи, то оно зависит от общего течения туберкулезного заболевания и иммунобиологического состояния организма, его реактивности».
Однако единой общепринятой классификации туберкулеза кожи не существует. Анализируя причины такого положения дел во фтизиодерматологии, О. Н. Подвысоцкая (1931) писала следующее: «Различные классификации туберкулезных проявлений на коже не являются всеобъемлющими, и точное разделение их представляется затруднительным. Всякая классификация приводит к разделению на вполне разграниченные формы, тогда как в жизни существует много переходных типов, и поэтому всякое ограничение представляется искусственным. Классификация по морфологическим признакам встречает большие затруднения при распределении отдельных форм. Наиболее рационально было бы придерживаться деления в зависимости от различных периодов туберкулеза, как это уже и предлагалось. По такой классификации туберкулез кожи можно разделить на:
1) первичные туберкулезные изменения;
2) высыпания вторичного периода туберкулеза;
3) поздние очаговые изменения в коже.
К сожалению, такая классификация представляется искусственной, так как строгая зависимость туберкулеза кожи от периода туберкулеза редко наблюдается, и постоянно в жизни приходится встречаться с изменениями на коже, которые могут быть отнесены к различным периодам туберкулеза».
Эти рассуждения дополняет высказывание 3. Н. Гржебина (1940) об ограничениях исключительно морфологического подхода в дерматологии вообще: «Видимое богатство морфологических особенностей ошибочно привело морфологическую классификацию к бесконечному количеству дерматозов, отражающих собою разнообразие реактивной способности кожи. Между тем, можно предположить, что в основе этих морфологических изменений лежит совсем не такое большое количество реактивных состояний кожи, как это кажется на первый взгляд». Преобладание аналитического подхода в дерматологии закономерно привело, по словам этого же автора, к «…сумбурной смеси тысяч дерматозов, выделенных на основании незначительных клинических особенностей». Выход он видит в динамическом и функциональном подходе к интерпретации патоморфологических изменений, рассмотренных во всей их совокупности и Взаимосвязи. Таким образом, модель статичного описания должна смениться осмыслением происходящих явлений в комплексе и с учетом фактора времени. Это диктует необходимость дополнения морфологического подхода патогенетическим, без чего прогресс в дальнейшем понимании патологии оказывается невозможен.
А между тем потребность в разработке единого подхода к пониманию туберкулеза кожи существует как с теоретической, так и с практической точек зрения. Правильно составленная классификация, отобразив общие закономерности развития заболеваний, вскрывает связи между ними и помогает ориентироваться в сложных ситуациях. Она служит основой для обобщающих выводов и прогнозов. К сожалению, несоответствие теоретических подходов к классифицированию актуальным запросам клинической практики является распространенным. Для того чтобы классификация была удачной, необходимо в качестве основания для деления объектов брать наиболее существенные и важные в практическом отношении признаки. И вполне естественно, что изменение представлений об этих патологических процессах неминуемо влечет за собой и уточнение классификации. Имея в виду этиологическое единство рассматриваемой группы заболеваний, наиболее подходящими для разработки классификации следует признать патогенетические основания.
Как было указано выше, по Э. Н. Беллендиру, многочисленные формы заболевания делятся на 2 достаточно четко очерченные группы:
1) истинный туберкулез кожи, называемый также локализованным, классическим, типичным, бактериальным, метастатическим или гранулематозным;
2) туберкулез кожи, являющийся результатом аллергического иммунного воспаления, преимущественно в виде аллергического васкулита, называемый, согласно принятой терминологии, диссеминированным, генерализованным, гиперергическим, рассеянным кожным туберкулезом («туберкулиды» по J. Darier).
Подавляющее большинство (более 70%) случаев туберкулеза кожи относится к первой группе. Это, как правило, наиболее благоприятно протекающая плоская форма туберкулезной волчанки (lupus vulgaris). В эту же группу входит колликвативный туберкулез кожи — скрофулодерма первичная и вторичная (tuberculosis cutis colliquative! — scrofuloderma), лишай золотушных (lichen scrofttlosorum), редко встречающийся первичный бородавчатый туберкулез кожи (tuberculosis cutis verrucosa), туберкулезный шанкр, а также сопутствующий, как правило, тяжелому первичному или генерализованному туберкулезу язвенный туберкулез кожи, и слизистых оболочек (tuberculosis miliaris ulcerosa cutis et mucosae). Особняком стоит милиарная диссеминированная волчанка лица (lupus miliaris disseminatus faciei), близкая к первой, но относимая некоторыми авторами ко второй группе. Эта форма еще недостаточно изучена.
Коликвативный туберкулез
Ко второй группе относятся: уплотненная эритема Базена (erythema induratum Bazin), папулонекротический туберкулез кожи (tuberculosis cutis papulonecrotica) и некоторые другие, реже встречающиеся формы.
Имеются также кожные заболевания, которые не относятся безоговорочно к туберкулезу кожи, поскольку в настоящее время их туберкулезная этиология не доказана. Это острая или хроническая узловатая эритема (erythema nodosum), узловатый вас-кулит, кольцевидная гранулема и ряд аллергических васкулитов, нередко связанных с туберкулезной инфекцией опосредованно.
На основании изучения общих для всех форм внелегочного туберкулеза патогенетических механизмов (главным образом, иммунных и микроциркуляторных) в 1986 году Э. Н. Белленди-ром была предложена 4-стадийная эволюционно-патогенетиче-ская классификация всех гематогенных форм этих поражений. Им совместно с дерматологом Р. И. Граковичем в 2000 г. была разработана классификация применительно к туберкулезу кожи. Она продемонстрировала свою эффективность и удобство при систематизации данных о контингентах больных туберкулезом кожи и уровне его диагностики. Классификация учитывает неуклонное поступательное развитие (прогрессирование) патологического процесса последовательно по 4 стадиям:
1 — образование первичных очагов (их роль — ведущая);
2 — распространение туберкулеза на те отделы кожи, которые первоначально обычно не поражаются — начало заболевания как такового;
3 — разгар заболевания с яркой клинической симптоматикой, рецидивирование воспаления, его распространенный характер, но без глубоких необратимых структурно-функциональных изменений кожи как органа;
4 — тотальное или субтотальное поражение всех слоев кожи, когда ее пораженные участки перестают существовать, а функциональная полноценность кожи как органа утрачивается (дефекты кожи, рубцы и т. д.).
Степень активности, фаза, исходы и последствия туберкулеза кожи, не определяющие эволюцию (поступательное развитие) самого туберкулезного процесса, в данной эволюционно-патогенетической классификации учитываются отдельно, комплементарно характеризуя каждую из 4 стадий заболевания.
КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА ТУБЕРКУЛЕЗА КОЖИ
ОБЩИЕ ВОПРОСЫ ДИАГНОСТИКИ, ОСНОВНЫЕ МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНЫХ
Диагностика туберкулеза кожи строится по общим правилам фтизиатрии, разработанным для любых локализаций патологического процесса, что подробно отражено в литературе. Речь идет не об избирательном поражении кожи, каким бы распространенным и тяжелым оно ни было, а о заболевании всего организма взрослого или ребенка. Вероятность инфицирования и начальные проявления заболевания оцениваются с большей или меньшей достоверностью при тщательном сборе анамнеза. Наряду с этим выясняются наличие семейных и каких-либо иных контактов с больными туберкулезом, характер перенесенных заболеваний, могущих иметь туберкулезную природу, проводится общее клиническое и лабораторное исследование, в том числе ставятся туберкулиновые пробы, флюорография органов грудной клетки, иммунологические и биохимические исследования. Принимаются во внимание длительность заболевания, наличие туберкулезного поражения лимфатических узлов, легких, верхних дыхательных путей, костно-суставного аппарата.
Большое значение имеет разностороннее исследование самих кожных поражений ad oculo1. Ключевым этапом клинической диагностики является идентификация элементов кожной сыпи. Могут быть обнаружены люпомы (туберкулезные бугорки), узлы, вегетирующие бляшки, изъязвления, папулы, «псевдопустулы» и различного вида рубцы. В ряде случаев диагностика может быть затруднена проводимым ранее лечением: наружным или внутренним, неспецифическим или специфическим. Кроме того, следует учитывать, что на разных этапах эволюции элементы сыпи могут выглядеть по-разному. К этому следует добавить возрастные и индивидуальные особенности кожи пациентов. Представляется уместным привести следующее высказывание Уильяма Джеймса: «Искусство быть мудрым состоит в умении знать, на что не следует обращать внимание».
Основным методом диагностики и дифференциальной диагностики туберкулеза кожи было и остается гистологическое исследование биоптатов кожи. Кожа представляет собой трехком-понентную систему, состоящую из структурно и функционально тесно взаимосвязанных эпидермиса, дермы и гиподермы (подкожной жировой клетчатки), подробно рассмотренных выше.
Подкожная жировая клетчатка состоит из жировых долек, разделенных соединительно-тканными перегородками. В состав последних входят коллаген, кровеносные и лимфатические сосуды, нервы.
В области естественных отверстий кожа переходит в слизистые оболочки, которые в основном устроены аналогичным образом, но отличаются отсутствием ороговения.
Толщина слоев кожи неодинакова и значительно варьирует как на различных участках поверхности туловища, так и у разных индивидуумов.
На всей поверхности кожи, за исключением красной каймы губ, малых половых губ, ладоней, подошв и некоторых других областей, имеются волосы.
Цвет кожи обусловлен степенью наполнения кровью сосудов, цветом эпидермиса и соединительной ткани. Он может меняться при различных патологических процессах.
ВЫБОР УЧАСТКА ДЛЯ БИОПСИИ. Рекомендуется исследовать относительно свежие зрелые очаги поражения, существующие не менее 6 (лучше 10-12) недель, не поврежденные и не подвергавшиеся ранее лечению. Обычно резецируется активная периферическая часть очага. При туберкулезно-аллергических васкулитах кожи биопсию выполняют на двух участках кожи (свежий и старый очаг). В случае папулонекротического туберкулеза для биопсии следует выбирать существующую некоторое время «псевдопустулу». Предпочтение следует отдавать участкам кожи, на которых косметический дефект в виде постбиопсийно-го рубца будет минимален. Нежелательно взятие биопсии на участках кожи, склонных к образованию келоидных рубцов: области грудины, плеч и верхней части грудной клетки.
ТЕХНИКА ВЫПОЛНЕНИЯ БИОПСИИ КОЖИ. Биопсия кожи может быть эксцизионной или инцизионной. При эксцизи-онной биопсии патологическое образование удаляется целиком, обязательно с захватом подкожной клетчатки. Она целесообразна в случаях папулонекротического туберкулеза или небольших очагов туберкулезной волчанки. Инцизионная биопсия предполагает частичное удаление очага также с захватом подкожной клетчатки. Она применяется в случаях значительных размеров очага и нецелесообразности полного удаления очага в связи с нежелательными косметическими последствиями. Размер био-птата должен быть не менее 5 мм. Желательно, чтобы разрез производился под прямым углом к границе элемента сыпи. Предварительно выбранный для биопсии участок маркируют, так как после выполнения анестезии форма и цвет элемента может существенно измениться. Важно, чтобы инъекция не производилась в выбранный фрагмент во избежание нарушения его структуры. С целью предупреждения попадания анестетика в сосуд в точке введения иглы желательно создать небольшой «волдырь». Убедиться в том, что игла находится вне сосуда, можно, потянув поршень шприца на себя.
Обычно иссекаемому участку придают форму эллипса, длина которого в три раза превышает ширину. Для получения оптимального косметического результата ось эллипса располагают параллельно пучкам коллагеновых волокон дермы — по линиям натяжения кожи или по ходу морщин, которые не полностью совпадают с линиями Ланге. Это создает условия для формирования крепкого и тонкого рубца.
При биопсии желательно захватить небольшой (не менее 1 мм) участок здоровой кожи, что необходимо не только для сравнения при исследовании, но и для наложения шва в пределах здоровой кожи. Обычно накладывается один шов. Чаще используется однонитчатый шовный материал. Следует поставить больного в известность, что в месте взятия биопсии образуется рубец. Однако и естественная эволюция очагов туберкулеза кожи обычно заканчивается рубцеванием или атрофией. Био-птат помещают в 10% раствор формалина. Изготовление срезов предпочтительнее начинать со стороны дермы, чтобы минимизировать деформацию ткани.
МАКРОСКОПИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ. На срезе био-птата туберкулезные бугорки выглядят как мелкие (1—2 мм) белесоватые образования (milium), чаще всего обнаруживаемые на уровне собственно кожи (дермы). Они представляют собой скопление нескольких туберкулезных гранулем. Конгломераты бугорков имеют желтоватый оттенок. В крупных туберкулезных фокусах на разрезе могут быть видны желтоватые крошащиеся массы, напоминающие засохший творог. Это очаги так называемого творожистого (казеозного) некроза. Некоторые очаги обрастают соединительной тканью, которая врастает и в их толщу. Эти очаги подвергаются фиброзному превращению, и на их месте образуется белый или серовато-белый рубец.
МИКРОСКОПИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ. Несмотря на то что картина туберкулезного поражения кожи, в целом, сходна с аналогичными процессами в других органах, она имеет и особенности, связанные с анатомо-физиологическими особенностями кожи как органа, а также и со строением различных участков кожного покрова и возрастными характеристиками. В частности, недостаточное внимание к состоянию эпидермиса может послужить основой для ошибочных суждений при проведении дифференциальной диагностики. Избежать подобных ошибок можно, взяв за правило начинать исследование (и описание) препарата с состояния эпидермиса. Кроме того, важно оценить состояние сосудов кожи и при наличии их изменений правильно эти изменения интерпретировать.
При туберкулезном поражении кожи могут быть обнаружены следующие патоморфологические изменения.
Акантоз — увеличение числа рядов клеток шиповатого слоя эпидермиса. При бородавчатом и язвенном туберкулезе кожи может наблюдаться инфильтрирующий акантоз — резко выраженная пролиферация шиповатых клеток, в результате которой разросшиеся, анастомозирующие между собой отростки эпидермиса проникают в дерму на значительную глубину.
Вакуолизация (внутриклеточный отек) — образование вакуолей в цитоплазме клеток. Вакуоли располагаются перинуклеарно или эксцентрично. Ядра вакуолизированных клеток пикнотизированы или отсутствуют.
Гиперкератоз — утолщение рогового слоя, чаще вследствие избыточного образования ороговевших клеток.
Гранулематозное воспаление (гранулема) — очаговая хроническая воспалительная реакция на тканевое повреждение. Характеризуется накоплением и пролиферацией лимфоцитов, гистиоцитов, макрофагов, эпителиоидных и гигантских многоядерных клеток.
Грануляционная ткань — незрелая соединительная ткань, образующаяся при восстановлении открытых или закрытых повреждений дермы. Состоит из вновь образованных капилляров, фибробластов и новообразованных молодых коллагеновых волокон. Если повреждение соединительной ткани было вызвано воспалительным процессом, то в грануляционной ткани обнаруживаются лейкоциты, эозинофилы, макрофаги и иногда — плазматические клетки.
Лейкоцитоклазия — распад ядер полинуклеаров. Один из морфологических признаков реакции гиперчувствительности немедленного типа.
Некроз творожистый — погибшая ткань, утратившая свою структуру. Представляет собой слабоэозинофильную аморфную мелкозернистую массу; в зоне некроза может встречаться ядерная пыль.
Некроз фибриноидный — фаза дезорганизации соединительной ткани. Характеризуется гомогенизацией и глыбчатым распадом коллагена, приобретающего тинкториальные свойства фибрина.
Папилломатоз — удлиненные, нередко разветвленные сосочки дермы, неравномерно приподнимающие над собой эпидермис. Является морфологической основой вегетации.
Паракератоз — незавершенное, неполноценное ороговение. Характеризуется наличием ядер в роговом слое и недоразвитием или отсутствием зернистого слоя.
Пикноз — сморщивание ядра клетки.
Полиморфизм — вариабельность типов клеток в инфильтрате.
Воспалительные разрастания эпителия — патологическое состояние эпидермиса, напоминающее плоскоклеточный высоко-дифференцированный рак.
Спонгиоз — межклеточный отек.
Экзоцитоз — проникновение клеток дермального инфильтрата в эпидермис.
Большое значение для патоморфологической диагностики туберкулеза кожи играет обнаружение туберкулезных бугорков, состоящих, главным образом, из эпителиоидных клеток с включением гигантских многоядерных клеток типа Лангханса, содержащих казеозный некроз в центре и окруженных валом лимфоцитов и моноцитов. При трактовке гистологической картины следует иметь в виду, что значительная выраженность неспецифических изменений в очагах туберкулеза с деструкцией соединительной ткани, нарушением структуры сосудов, лимфоци-тарными инфильтратами, на фоне которых позднее могут возникать специфические морфологические изменения, является особенностью патоморфоза туберкулеза в последнее время. Обнаружение при гистологическом исследовании большого количества бугорков с некрозом свидетельствует в пользу неблагоприятного течения процесса, а выраженность лимфоидной инфильтрации — напротив, о состоятельности защитных функций. Изменения, происходящие в коже при туберкулезе, наглядно демонстрирует прорисовка гистологического препарата, искусно выполненная J. Darier в 1928 г. Кроме того, этот рисунок помогает уяснить различие между бугорком патоморфологическим (специфическая туберкулезная гранулема) и бугорком как элементом кожной сыпи (выявляемая при дерматологическом обследовании люпома).
Следует учитывать, что специфичность патоморфологической картины при туберкулезе является относительной. Даже опытный специалист подчас не в состоянии отличить бугорковый сифилис кожи от туберкулезной волчанки, так как гуммы в коже могут состоять также из эпителиоидных и гигантских многоядерных клеток Лангханса. Сходные гранулемы возникают при бугорковой проказе, лейшманиозе и микозах. Известно не менее 70 гранулематозных заболеваний, объединенных в эту группу на основании наблюдаемой при их развитии (в том числе и в коже) патоморфологической картины. Поистине, «живая природа достигает самых разнообразных целей иногда очень простыми вариациями одного и того же мотива» (Н. Е. Введенский).
Гистологическое исследование может дополняться бактериологическим, а также анализом соскобов с язвенных дефектов и других патологических элементов.
Самый распространенный метод окраски МВТ — по Цилю-Нильсену. При этом методе окраски микобактерии под микроскопом выглядят как малиновые палочки или коккобактерии На голубом фоне. Он позволяет выявлять «кислотоустойчивые бактерии» (КУБ) в целом при туберкулезных поражениях приблизительно в 40% случаев. При этом возникают проблемы с трактовкой понятия «кислотоустойчивые бактерии», которое может включать в себя целую группу различных микроорганизмов. В частности, подобную окраску воспринимают нетуберкулезные микобактерии. Количество ложноположительных результатов может достигать 10%. Чувствительность также не высока — ответ положителен при наличии не менее 50 000 микробных клеток в 1 мл2 материала. Такое количество МВТ встречается при распространенных, преимущественно легочных формах заболевания. В очагах же кожного поражения количество МВТ крайне незначительно. Эффективность микроскопии возрастает на 15% при люминесцентной окраске аурамином 0 — методе, во многом аналогичном методу Циля-Нильсена
Новым и перспективным методом идентификации МВТ является иммуногистохимический метод с применением монокло-нальных антител к Mycobacterium tuberculosis complex (рис. 4, цв. вклейка). Преимуществами этого метода являются возможность выявления всех 4 типов МВТ вне зависимости от состояния клеточной стенки и высокая его специфичность. Особую актуальность метод приобретает в ситуации персистирования МВТ, когда тинкториальные свойства ее клеточной стенки могут изменяться. Показано, что измененные формы МВТ присутствуют у 65,5% больных туберкулезом.
В редких случаях прибегают к постановке биологической пробы (заражение морских свинок).
Решающим этапом диагностики туберкулеза кожи является сопоставление данных дерматологического и патоморфологиче-ского исследования с учетом анамнеза и иных данных лабораторного исследования.
ПОЛИМЕРАЗНАЯ ЦЕПНАЯ РЕАКЦИЯ (ПЦР) относится к молекулярно-генетическим методам и в последнее время часто используется для обнаружения ДНК МВТ в пораженных тканях. Определяется комплекс характерных фрагментов генома, уникальных для МВТ туберкулезного комплекса. ПЦР может выявлять наличие 10-100 клеток возбудителя в пробе. Метод хорошо зарекомендовал себя при обследовании биоптатов кожи пациентов с туберкулезной волчанкой, папулонекротическим туберкулезом и индуративной эритемой. Он позволяет увеличить частоту выявления туберкулезной этиологии в 1,5—2 раза. На исследование уходит 24—36 часов. Однако при обнаружении ДНК МВТ в коже необходимо оценить реакцию клеточных элецентов и ткани в целом на присутствие этого возбудителя.
КЛИНИКА И КЛИНИЧЕСКАЯ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ТУБЕРКУЛЕЗА КОЖИ
1-я группа — истинный туберкулез кожи
ТУБЕРКУЛЕЗНАЯ ВОЛЧАНКА
Туберкулезная волчанка — это главная форма (70%) туберкулеза кожи, чрезвычайно медленно развивающееся заболевание.
КЛИНИЧЕСКАЯ СИМПТОМАТИКА. Чаще наблюдается плоская форма туберкулезной волчанки. Излюбленная локализация волчанки — кожа лица и шеи (90% случаев), однако она может поражать самые различные участки кожи. На лице чаще всего поражается нос, затем верхняя губа. В этих зонах нередко развиваются вегетации и язвенные формы поражения со сравнительно быстрым (особенно у детей и подростков) течением. В области лба и щек преобладает плоская форма волчанки с торпидным течением. На кончике носа и мочке уха может также развиваться и опухолевая форма. В подчелюстной области и на шее люпомы могут появляться на рубцах, оставшихся после скрофулодермы.
Локализации на туловище относительно редкая, обычно это диссеминированная плоская волчанка. Несколько чаще встречается поражение кожи ягодиц.
При расположении на кистях и стопах поверхность волчаночных элементов и очагов избыточно ороговевает, формируя бородавчатые разрастания. Эта форма волчанки носит название бородавчатой. Ее следует отличать от бородавчатого туберкулеза кожи.
Отдельные элементы и очаги плоской туберкулезной волчанки чрезвычайно склонны к фиброзированию. При этом происходит уплощение, сморщивание, западение отдельных участков, их побледнение. Результатом этого процесса является рубцовая атрофия кожи. Такой участок вначале имеет розовый цвет, который в дальнейшем бледнеет, вплоть до полного обесцвечивания. Рубцовому превращению подвергаются в первую очередь более старые элементы, обычно расположенные в центральной пасти очагов. Образующийся при этом рубец обычно тонкий, блестящий, гладкий или слегка складчатый.
Гипертрофическая волчанка обычно развивается быстрее плоской — рост элементов более интенсивный, быстрее происходит образование сливных и более обширных очагов. При этих формах более выражены явления воспаления и, соответственно, им свойственно преобладание красного и синего цветов, и в меньшей степени — бурого и коричневого. Отграничение элементов менее выражено. При диаскопии отдельные люпомы определяются не всегда, что объясняется несколько иным характером инфильтрата, в котором преобладают лимфоциты.
Распространение инфильтрата возможно не только по направлению к эпидермису, как это происходит при гипертрофических формах, но и в глубину. Тогда наблюдаются диффузные синюшного цвета мягкие очаги, не выступающие над поверхностью кожи; иногда они окружены зоной активной гиперемии ярко-красного цвета.
При гипертрофических формах часто происходит распад волчаночной ткани в центральной части с изъязвлением очагов (язвенная форма). При локализации на коже носа уже в ранние сроки можно обнаружить центральную корочку или пустулу, под которыми имеется язвочка. Люпозная язва обычно поверхностна, имеет плоское дно, в начале лежащее почти на уровне кожи. Оно мелкозернистое или мелко-бугристое, красное с незначительным количеством серозно-гнойного отделяемого, легко кровоточит. Форма язвы обычно неправильная с фестончатыми, мягкими, слегка подрытыми краями. На открытых местах язвы покрыты желто-коричневыми корками. При локализации в области свободного края крыльев носа или вокруг рта, иначе говоря, на местах, подвергающихся раздражению, происходит рост грануляционной ткани, вследствие чего возникают мягкие разрастания (вегетации). Обычно они покрыты рыхлыми, коричневого цвета корками. Из-под корок и через трещины в них просачивается гнойно-сукровичная жидкость, нередко с неприятным запахом.
Течение волчаночных язв длительное. Они могут медленно прогрессировать при одновременном росте нераспавшейся периферической части инфильтрата, либо рубцеваться. Нередко можно видеть центральный рубец неправильных очертаний, окруженный язвенно-корковой зоной, по периферии которой находится нераспавшийся инфильтрат.
Изолированные поражения слизистых оболочек встречаются редко (главным образом, на слизистой оболочке носа). Обычно поражение кожи предшествует поражению слизистых оболочек, но возможна и обратная последовательность. Чаще всего поражается слизистая носа. Сухой насморк часто оказывается единственным симптомом поражения, при прогрессировании которого может разрушаться хрящ носовой перегородки. Следующей по частоте является локализация в области верхней десны. Далее следуют нёбо и язычок.
Основные характеристики патологического процесса на слизистых оболочках принципиально не отличаются от наблюдаемых в коже. Однако анатомо-физиологические особенности слизистых оболочек обусловливают некоторые особенности клинической картины. Появившееся люпозное пятно серовато-или желтовато-красного цвета очень быстро превращается в слегка просвечивающую полушаровидную люпому буровато-или сине-красного цвета величиной 1—2 мм. Обычно сразу появляется несколько рядом расположенных подобных элементов, образуя мелкозернистую поверхность буровато-красного или темно-красного цвета, вокруг часто располагаются отдельно лежащие элементы. Бугорки мягкие, очень легко кровоточат, но субъективные ощущения отсутствуют. Нередко наблюдается значительный рост инфильтрата с образованием мелко- или крупнобугристых элементов. Изъязвление происходит быстрее, чем в коже. Образуются поверхностные неправильной формы язвы с мягкими невозвышающимися краями. Дно язвы мелкозернистое или мелкобугристое, легко кровоточит, покрыто густым серовато-желтоватым отделяемым. Волчаночные инфильтраты слизистых оболочек также рубцуются. По сравнению с процессом на коже здесь чаще отмечается переход процесса на подлежащие ткани.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА проводится в зависимости от локализации очагов. При высыпаниях на лице в ряде случаев требуется дифференцировка с дискоидной красной шшчанкой. Последняя отличается более яркой эритемой, наличием фолликулярного гиперкератоза, ранней атрофией и склонностью к симметрии высыпаний. В ее диагностике помогает выявление симптома Бенье-Мещерского и «роговых шипиков».
Бугорковые сифилиды третичного сифилиса характеризуются толчкообразностью их появления, сгруппированностью более плотных изолированных бугорков темно-красного цвета, никогда не возникающих в местах бывших высыпаний. Реакции на сифилис положительные. Узелки при мелкоузелковой форме саркоидоза также более плотные, их цвет желтоватый, а не синеватый. Разрешаются они бесследно или с образованием телеангио-эктазий. Феномен «яблочного желе» в первых двух случаях отрицательный. А при саркоидозе выявляется так называемый симптом «пылинок» или сплошная бурая окраска. Очаги синюшно-красного или коричневато-красного цвета в области лба и скул бывают при доброкачественной лимфоцитарной инфильтрации (Jessner—Kanof). Заболевание встречается преимущественно у мужчин. Поверхность элементов гладкая, они склонны к периферическому росту и центральному разрешению. Иногда наблюдается микоз кожи лица, обусловленный красным трихофитоном, в виде бляшки с четкими границами, приподнятыми краями и разрешением в центре. Шелушение обычно выражено слабо. В диагностике помогают обнаружение грибкового поражения ногтей на руках и микроскопия патологического материала. При обнаружении элементов сыпи в области носа следует иметь в виду, что эта локализация является характерной еще для двух форм саркоидоза: ознобленной волчанки (lupus pernio) и ангиолюпоида (Brocq—Pautrier). Кроме того, следует учитывать розовые угри (acne rosacea) и идиопатическую множественную геморрагическую саркому (Kaposi). В последнем случае новые очаги имеют багрово-фиолетовый цвет, а старые — бурый оттенок. Также эта локализация является типичной и для гранулемы лица с эозинофилией, которая рассматривается как лейкоцитокласти-ческий васкулит неизвестной этиологии.
При локализации на закрытых участках тела в редких случаях требуется дифференциальная диагностика с липоидным некробиозом и лейшманиозом.
Клинически сходные с люпозными очаги на слизистых оболочках носа и глотки наблюдаются при риносклероме (возбудитель — Klebsiella rhinoscleromatis). При этом гистологически обнаруживаются гранулёмы. Идентификация возбудителя, обнаружение клеток Микулича и эпидемиологические данные о нахождении в эндемичной по склероме местности (Египет, Индия, Центральная Африка, Мексика, но встречается также в Северной Америке, Европе, Западной Украине) помогают в постановке правильного диагноза.
Очаги язвенного поражения наблюдаются при гранулематозе Вегенера (Wegener), чаще на начальных этапах. Заболевание является системным васкулитом, характеризуемым триадой клинических признаков (поражение верхних дыхательных путей, легких и почек) и триадой патоморфологических проявлений (некротические гранулемы верхних дыхательных путей и легких, васкулит с поражением артерий и вен, гломерулонефрит).
При бородавчатой форме дифференциальная диагностика проводится с хромомикозом.
КОЛЛИКВАТИВНЫЙ ТУБЕРКУЛЕЗ КОЖИ/СКРОФУЛОДЕРМА
http://dermatovenerology.net/kartamyshev/91_scrofuloderma.shtml
http://www.zdorovih.net/modules.php?name=Articles&pa=showarticle&articles_id=4532
Скрофулодерма — это изначально туберкулез подкожной жировой клетчатки в виде «холодного абсцесса», вторично вовлекающий покрывающую его кожу. Согласно F. Levandowsky, это заболевание чаще протекает при умеренном количестве МБТ и антител. Название заболевания происходит от позднелатинского scrofulae — увеличенные лимфатические узлы. Синонимы: tuberculosis cutis colliquativa/scrofuloderma.
КЛИНИЧЕСКАЯ СИМПТОМАТИКА. Имеются две клинические разновидности этой формы заболевания: первичная скрофулодерма — при самостоятельном формировании подкожных туберкулезных узелков и вторичная — при распространении на кожу патологического процесса, первоначально развившегося в регионарных лимфатических узлах (например, поражение кожи при туберкулезном лимфадените).
Первичная скрофулодерма может локализоваться на любом участке кожи без какого-либо предпочтения. Вторичная скрофулодерма чаще всего обнаруживается в области основных групп лимфатических узлов — в околоушной, подчелюстной, надключичной и подмышечной областях, а также на коже боковой поверхности шеи. Первичным элементом является безболезненный узел в глубоких слоях дермы и гиподерме, не спаянный с подлежащими тканями и с кожей, сохраняющей обычную окраску. Этот узел постепенно увеличивается в размерах, размягчается и расплавляется, спаиваясь с покрывающей его кожей. В результате узел вскрывается с образованием язвы. Развитие происходит в течение нескольких лет (не менее 1 года). Резко выражен эволюционный полиморфизм, заключающийся в сосуществовании наряду с изъязвлениями на отдельных участках келоидных, «мостообразных» и другого вида рубцов. Возможно развитие туберкулезной волчанки.
Эволюция процесса при этом поражении (по Э. Н. Беллендиру) имеет следующие стадии:
I. Подкожные узлы размером от 1 до 5 см. Кожа над ними без изменений.
II. Слияние узлов между собой, с подлежащими тканями и покрывающей кожей, приобретающей багрово-красный цвет. Расплавление и изъязвление отдельных узлов.
III.Размягчение слившихся узлов, расширение дефекта кожи, изъязвление и формирование свищей. Ползучий (серпи-гинозный) характер процесса (рис. 16).
IV.Многолетнее рецидивирующее течение, формирование обширных зон язвенных поражений, деформирующее и обезображивающее рубцевание.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА. Диагностика скрофулодермы обычно не вызывает затруднений, хотя и требует исключения сифилитической, пиогенной, актиномикотической природы процесса, для чего производят микробиологическое, серологическое исследования и постановку туберкулиновых проб.
Скрофулодерму необходимо отличать в первую очередь от сифилитических гумм. При наличии последних реакции на сифилис (ИФА, MP, РПГА, РИФ) обычно положительные.
Скрофулодермоподобная инфилыпративно-абсцедирующая пиодермия отличается быстрым формированием (за 1—2 месяца) и оставляет после себя гладкий рубец с изрезанным краем. В крае рубца люпомы отсутствуют. Регионарные лимфатические узлы вовлекаются в воспалительный процесс редко. В отличие от скрофулодермы в этих язвах гораздо больше гнойного отделяемого, чем некроза. В то же время при гистологическом исследовании могут обнаруживаться гранулематозные инфильтраты. Часто на коже вокруг язв или на некотором отдалении от них находят Гнойнички. Реакция на туберкулин, как правило, отрицательная или слабоположительная. Нет активных туберкулезных поражений в легких и других органах.
При инверсных угрях (acne inversum) процесс начинается остро с болезненных бугристых подкожных инфильтратов, которые вскрываются на поверхности кожи с образованием фистулезных отверстий. Поражаются Подмышечные впадины, область промежности, пупка и ареолы сосков молочных желез. Имеется гнойное или кровянисто-гнойное отделяемое. Отдельные элементы могут разрешаться, однако в большинстве случаев имеется тенденция к расширению площади очагов поражения. В конечном итоге формируются свищи с образованием втянутых рубцов. Заболевание протекает хронически, имеет наклонность к рецидивам и является, по существу, разновидностью хронической абсцедирующей пиодермии. Регионарные лимфатические узлы вовлекаются в воспалительный процесс редко. В отличие от скрофулодермы при хронической пиодермии в язвах гораздо больше гнойного отделяемого, чем Некроза. Часто на коже вокруг язв или на некотором отдалении от них находят гнойнички. Реакция на туберкулин, как правило, отрицательная или слабоположительная. Нет активных туберкулезных поражений в легких и других органах.
Не всегда легко отличить скрофулодермические язвы от язвенной формы актиномикоза. Нужно помнить, что актиномикоз-ные язвы имеют плотное дно, свищевые ходы. Помогает обнаружение в мазках гноя после его обработки гидроксидом калия друз возбудителя, ныне относимого к бактериям.
Большое сходство с туберкулезным поражением типа скрофулодермы имеют очаги поражения при глубоких микозах, в частности — споротрихозные гуммы. Отличием служит расположение их по ходу сосудов и быстрое прогрессирование. Для исключения споротрихоза приходится прибегать к бактериологической диагностике (микроскопия мазка-отпечатка и посев биопсийного материала на среду Сабуро) или к пробному лечению йодистым калием.
Скрофулодерму иногда трудно отличить от язвенного поражения, которое возникает вокруг свища у больного с боковыми кистами шеи (незаращенными жаберными щелями). Для диагноза указанного заболевания имеет значение обнаружение свища с раннего детского возраста. Реакция на туберкулин отрицательная. Активных туберкулезных изменений нет.
2-я группа — туберкулезно-аллергические поражения кожи
К заболеваниям 2-й группы относятся поражения, развивающиеся в результате иммунного воспаления и представленные аллергическими васкулитами.
ИНДУРАТИВНАЯ ЭРИТЕМА
Индуративная эритема представляет собой дермо-гиподермальный специфический гранулематозный васкулит. По F. Levandowsky, это поражение протекает при незначительном количестве МБТ и большом — антител, что не противоречит мнению 3. Н. Гржебина о возможности развития индуративной эритемы на фоне положительной анергии. Приблизительно в половине случаев методом ПЦР удается обнаружить присутствие в очагах ДНК МБТ. Синоним: erythema induratum.
КЛИНИЧЕСКАЯ СИМПТОМАТИКА. Выделяют две формы индуративной эритемы: без изъязвления — форма Базена (Ваzin) и с изъязвлением — форма Гетчинсона (Hutchinson).
Женщины среди больных составляют 90-95%. У детей инду-ративная эритема не развивается. Процесс начинается с образования в области задней поверхности голеней на уровне границы средней и нижней трети ярко-красных пятен, постепенно приобретающих синюшный оттенок; в глубине пальпируются мало-или безболезненные плоские инфильтраты или узлы. Узлы возвышаются над кожей, цвет их синеватый или фиолетовый. В основании узлов находятся плотные инфильтраты, склонные к периферическому росту и слиянию. Могут наблюдаться лимфангоиты в виде отходящих от узлов плотных тяжей. Примерно 30% узлов изъязвляется с образованием безболезненных медленно рубцующихся язв. Ограниченные участки атрофии кожи в центре рубцующихся инфильтратов сочетаются с одновременным распространением поражения по периферии и свежими высыпаниями на других участках. Наблюдается образование длительно незаживающих язв. При высокой активности процесса развиваются узловатые формы поражения, а при менее активном течении наблюдается разлитое уплотнение или пятнистая форма. После заживления язв остаются втянутые рубцы, а после регрессии неизъязвившихся узлов — участки атрофии.
Все разнообразие клинических вариантов индуративной эритемы может быть сведено к следующим четырем типам (стадиям):
1.Узлы средней величины (до 5 см) с неизмененной или розово-коричневой кожей над ними. Воспалительные явления выражены слабо.
2.Обширные (более 10 см) плоские и плотные инфильтраты с бледно-красной или коричневатой кожей над ними.
3. Узлы средней величины с красно-синей кожей над ними. Выраженные деструктивные процессы в виде центрально расположенной подостро текущей язвы.
4. Узлы средней величины с ярко выраженными воспалитель-йыми явлениями. Кожа над ними ярко-красная, горячая на ощупь. Контуры узлов нечеткие. Выраженная болезненность при пальпации.
Течение болезни торпидное, волнообразное. В летнее время возможно спонтанное исчезновение узлов, а в холодное — обострение. У одного и того же больного могут наблюдаться различные стадии процесса: наряду с регрессирующими элементами появляются новые. Индуративная эритема развивается преимущественно при хронически текущем первичном туберкулезе. Нередки другие проявления туберкулезной инфекции, особенно туберкулезный лимфаденит и папулонекротический туберкулез. Изменения в лимфатических узлах могут проявиться и после развития кожного процесса. Наблюдаются и переходные формы к папулонекротическому туберкулезу или скрофулодерме. Специфический процесс в легких обычно является слабовы-раженным, типа хронически текущего первичного туберкулеза лимфатических узлов корней легких. Явления специфической интоксикации отмечаются редко.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА. Индуративную эритему следует дифференцировать с узловатым васкулитом (Montgomery — O‘Leary — Barker) и сифилитическими гуммами. Последние обычно локализуются на одной стороне и сопровождаются как другими проявлениями сифилиса, так и положительными специфическими реакциями.
Узловатый васкулит — болезнь женщин среднего и пожилого возраста, а индуративная эритема — девушек и молодых женщин. При неспецифическом поражении обострения возникают, как правило, весной, реже летом. Для индуративной эритемы наиболее характерны осенне-зимние обострения, сменяющиеся выраженным улучшением (вплоть до клинического излечения) в летний период, особенно если больные выезжают в южные районы. Иными словами, сезонность обострений при этих заболеваниях имеет противоположный характер. Локализация узлов при индуративной эритеме обычно ограничивается голенями, в то время как при узловатом васкулите, помимо голеней, возможно поражение кистей, предплечий, плеч, бедер, стоп и даже лица и шеи. Кроме того, узлы при туберкулезе кожи более плотной консистенции, меньше выстоят над уровнем кожи, при их разрешении развивается атрофия. Для узловатого васкулита, напротив, характерно большее количество узлов, их более поверхностное расположение и меньшие размеры.
Узлы при неспецифическом васкулите отличаются выраженной болезненностью, они более мягкие, менее склонны к распаду и разрешаются без развития атрофии. В клинической картине этого заболевания нередко наблюдается выраженная отечность голеней, которая в определенные периоды может оказаться его единственным проявлением. Больные неспецифическим аллергическим узловатым васкулитом значительно чаще больных индуративной эритемой страдают такими сопутствующими сосудистыми или аллергическими заболеваниями, как гипертоническая болезнь, ангионевроз, стенокардия, эндартериит, крапивница. При пробном специфическом противотуберкулезном лечении отсутствие эффекта (или обострение процесса) позволяет надежно исключить туберкулезный характер патологии.
Сходные узлы наблюдаются при ненагнаивающемся узловатом рецидивирующем лихорадочном панникулите (Weber—Christian). Это наиболее часто встречающаяся форма панникулита (50% случаев). Для этого заболевания характерна триада симптомов: лихорадка, чрезвычайно болезненные узлы, наклонность к рецидивам. Кроме того, может помочь исследование периферической крови (уменьшение количества эритроцитов и гемоглобина при нормальном цветовом показателе, лейкопения, эозинофилия). Часто при биохимическом исследовании обнаруживается гипергаммаглобулинемия и гипо-альбуминемия в сочетании с увеличением уровня (5-липопротеи-нов и гистидазы, уменьшением содержания холинэстеразы.
Следует отметить, что развитие хронической узловатой эритемы нередко также происходит на фоне обострения туберкулезного процесса.
ПАПУЛОНЕКРОТИЧЕСКИЙ ТУБЕРКУЛЕЗ
http://www.dermatolog4you.ru/stat/diff/tuberculosis_cutis_papulo-nectrotica.html
http://udoktora.net/disease/papulonekroticheskiy-tuberkulez-kozhi/
Папулонекротический туберкулез относят к лимфоцитарным i васкулитам. Его даже называют «миниатюрной индуративной эритемой». F. Levandowsky характеризовал это заболевание как олигобациллярный туберкулез кожи, развивающийся на фоне высокого уровня антител. По мнению О. Н. Подвысоцкой (1931), папулонекротический туберкулез развивается «при гематогенном распространении туберкулезных палочек в организме с высокоразвитым иммунитетом лишь при временном его понижении». Посев биопсийного материала роста МБТ обычно не выявляет, биологическая проба также отрицательная. Однако методом ПЦР удается выявить ДНК микобактерий примерно в 50% случаев. Синонимы: tuberculosis cutis papulonecrotica, в англоязычной литературе — papulonecrotic tuberculid.
КЛИНИЧЕСКАЯ СИМПТОМАТИКА. Чаще папулонекротическим туберкулезом страдают девочки и молодые женщины. В настоящее время отмечается не только тенденция к росту заболеваемости, но и увеличение числа стертых, атипичных и малосимптомных форм, особенно при сочетании с ВИЧ/СПИД. Известны поверхностная (folliclis) и глубокая (acnitis) формы \ папулонекротического туберкулеза. Процесс начинается с образования рассеянных буровато-красных папул, располагающихся симметрично чаще всего в области разгибательных поверхностей верхних и нижних конечностей, поясницы и ягодиц. Высыпаний не бывает только на волосистой части головы. Позднее цвет элементов, размер которых не превышает 1 см, становится бледно-синим с серым оттенком.
Развитие элементов продолжается 1-1,5 месяца. Однако не все элементы претерпевают подобные изменения и часть их может регрессировать без формирования некроза и рубцевания. Характерен эволюционный полиморфизм, заключающийся в одновременном существовании элементов на разных стадиях эволюции, регрессирующих элементов и типичных рубцов (рис. 19).
Клиническая картина папулонекротического туберкулеза кожи вариабельна, и наряду с типичными проявлениями наблюдаются стертые и атипичные формы: наличие вместо папул пятен, сплошных инфильтратов, акнеподобные формы. Обострения часто имеют характер сезонных. Туберкулиновые реакции обычно гиперергические, снижение их выраженности в динамике позволяет оценить эффективность проводимого лечения.
Туберкулезу кожи 2-й группы близки такие заболевания, как узловатая эритема, узловатый васкулит, люпоидная форма розовых угрей, кольцевидная гранулема. Эти заболевания также могут быть связаны с туберкулезом.
МИЛИАРНАЯ ДИССЕМИНИРОВАННАЯ ВОЛЧАНКА ЛИЦА
http://medoboz.ru/v/volchanka.html
http://www.fesmu.ru/elib/Article.aspx?id=263407
КЛИНИЧЕСКАЯ СИМПТОМАТИКА. Милиарная диссеминированная волчанка, как уже отмечалось ранее, имеет черты поражений кожи и 1, и 2 группы. Она чаще всего локализуется на лице и шее. В редких случаях высыпания обнаруживаются на коже волосистой части головы, верхних и нижних конечностей, слизистых оболочках носа и нижней губы. Болеют преимущественно взрослые. В клинически типичных случаях кожные высыпания представлены мягкими, не сливающимися полушаровидными папулами желтовато-красного цвета, располагающимися одиночно или группами. Размер варьирует от 1 до 5 мм. Симптом «яблочного желе» положительный, при этом наблюдается более интенсивная, чем при волчанке, бурая окраска. Симптом «зонда» также положительный. В центре папулезных элементов наблюдаются «псевдопустулы». В некоторых случаях имеется диффузная гиперемия кожи в области поражения, пустулизация и развитие телеангиоэктазии вокруг очагов. Иногда высыпания могут напоминать элементы папулонекротического туберкулеза.
Высыпные элементы милиарной диссеминированной волчанки существуют многие месяцы. Течение заболевания волнообразное. В процессе разрешения высыпаний наблюдается гиперпигментация, незначительная атрофия или мелкие поверхностные рубчики.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА. При дифференциальной диагностике следует исключать розовые и себорейные угри, папулезные и бугорковые сифилиды, саркоиды. Отсутствие комедонов, гнойного отделяемого, островоспалительных явлений вокруг элементов, положительный симптом «яблочного Желе», типичная патоморфологическая картина и отрицательные реакции на сифилис помогают исключить первые три заболевания.
Сложнее дело обстоит в случае подозрения на мелкоузелковые саркоиды. Обнаружение «псевдопустул», оставляющих при своем разрешении мелкие поверхностные рубчики, положительные туберкулиновые пробы и выявление саркоидоза других органов (в первую очередь, внутригрудных и периферических лимфатических узлов, легких и слизистой оболочки бронхов), при дополнительном обследовании помогает в постановке правильного диагноза. Однако в ряде случаев, без биопсии или назначения пробного лечения, диагностика становится крайне затруднительной.
ЛЕЧЕНИЕ ТУБЕРКУЛЕЗА
http://dermatose.ru/treatment/parasitic/lechenie-tuberkuleza-kozhi.html
Туберкулез кожи плохо поддается лечению, и его полное безрецидивное излечение, особенно при обычной для него поздней диагностике, наблюдается редко.
ЭТИОТРОПНАЯ ТЕРАПИЯ
Лечение больных туберкулезом кожи состоит из основного и противорецидивного курса. В фазе интенсивной терапии (основной курс) назначают 4 основных препарата: изониазид, рифампицин, пиразинамид и стрептомицин или этамбутол в общепринятых дозировках. При лечении неизъязвленной индуративной эритемы дозу противотуберкулезных препаратов уменьшают (особенно в начале лечения) в два раза по сравнению с общепринятой для других форм туберкулеза кожи. Это позволяет предупредить ее превращение в изъязвленную форму.
Имеются сведения об эффективности при индуративной эритеме эндолимфатической (лимфотропной) терапии, когда в II—III межпальцевой промежуток на стопе вводится 2—4 мл 5% раствора салюзида.
Детям назначают 3 основных препарата: изониазид, рифампицин и пиразинамид или стрептомицин. Интенсивную фазу продолжают 2 месяца. За этот срок больной должен принять 60 доз комбинации из 4 (у детей —- из 3) основных препаратов. Монотерапия в настоящее время не применяется. При положительной клинической динамике (стабилизация процесса) переходят
При получении данных о лекарственной устойчивости МБТ в схему лечения вносят соответствующие коррективы. Резистентность чаще развивается к изониазиду. Факторы, способствующие развитию резистентности к противотуберкулезным препаратам:
—контакты с больными туберкулезом, вызванным резистентным штаммом МБТ;
—проживание в районе с высокой распространенностью резистентных штаммов МБТ;
—ранее проведенное противотуберкулезное лечение;
—недостаточные дозировки препаратов;
—проживание в районе с высокой заболеваемостью туберкулезом.
ПРОТИВОРЕЦИДИВНАЯ ТЕРАПИЯ проводится с целью закрепления результатов основного курса и профилактики обострений и рецидивов производными ГИНК и этамбутола по 2 месяца весной (февраль—март) и осенью (октябрь—ноябрь) в течение 5 лет при локализованных (очаговых) формах и 3—4 года при диссеминированных формах. При лечении затихающих форм туберкулеза кожи и противорецидивном лечении препараты назначают в несколько меньших дозах, чем при других локализациях туберкулеза.
Особенностью фтизиодерматологии является частое применение пробной этиотропной терапии в диагностических целях 3 препаратами.
МЕСТНОЕ ЛЕЧЕНИЕ. Возможно введение стрептомицина непосредственно в очаги поражения в зависимости от их величины по 0,1—0,3 г один раз в 4—6 дней, при этом суммарная доза антибиотика (внутримышечно и внутрикожно) не должна превышать 1 г в сутки.
КОМБИНИРОВАННЫЕ ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНЫЕ ПРЕПАРАТЫ применяются для повышения эффективности лечения и снижения скорости развития лекарственной устойчивости. Они могут применяться длительными курсами. Кроме того, благодаря различному механизму действия отдельных препаратов их совместное применение приводит к синерги-ческому эффекту.
ПАТОГЕНЕТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ
Патогенетическая терапия является дополнением к этиотропному лечению и применяется, главным образом, в целях усиления проникновения препаратов в кожу или при развитии осложнений. Из подобных методов хорошо зарекомендовал себя электрофорез с применением террилитина — фермента из группы протеаз, прекрасно сочетающийся с ультразвуковым воздействием. Этот энзим вызывает разжижение казеозно-некротических масс, нормализует состояние микроциркуляторного русла, чем создает условия для повышения концентрации противотуберкулезных препаратов в очагах и более успешного удаления содержимого этих очагов из организма. При этом улучшается микроциркуляция и ускоряются восстановительные процессы. Важным условием эффективности электрофореза является введение этого фермента с отрицательного полюса при использовании в качестве контактной среды крахмального геля по методике Э. Н. Беллендира с соавт. (1983). Возможны и другие варианты энзимотерапии, изложенные в методических рекомендациях.
При назначении изониазида рекомендуется прием пиридоксина (витамина В6) в суточной дозировке 300-500 мг на протяжении всего курса.
От использования УФО (как и местных прижигающих средств) отказались в связи с опасностью развития плоскоклеточного рака в очагах туберкулезного поражения кожи. А назначение активно использовавшегося ранее при туберкулезной волчанке витамина D2 может способствовать повышению артериального давления у склонных к этому больных. Применение глюкокортикостероидов при туберкулезе кожи 1 группы не оправдано, так как оно способствует торпидному течению процесса и снижает эффективность этиотропного лечения. Также утратила актуальность рекомендация бессолевой диеты.
В связи с ролью цитокинов в патогенезе туберкулеза кожи предложено использование в лечении препарата талидомид (thalidomide), противопоказанного для использования у беременных женщин, так как он приводит к чрезвычайно тяжелым уродствам плода. Также обсуждается целесообразность применения средств, эффективных при лепре.
При туберкулезно-аллергических васкулитах кожи применяют препараты, улучшающие периферическое кровообращение (гливенол, эскузан, пентоксифиллин) курсами длительностью 1—2 мес. Показано использование нестероидных противовоспалительных препаратов: индометацина и напроксина в средних терапевтических дозировках. Иногда, в отличие от лечения поражений 1 группы, целесообразно назначение небольших доз глюкокортикостероидов: преднизолон per os в дозе до 20 мг/сут-ки с последующим ее снижением, коротким курсом до 2 недель. Рекомендуется дополнительно прием препаратов калия. Противопоказаниями являются язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, эпилепсия и другие психические заболевания, остеопороз, болезнь Иценко—Кушинга и сахарный диабет. Сообщается об эффективности использования при аллергических васкулитах кожи лазерного облучения крови (по внутривенной или экстракорпоральной методике).
ТУБЕРКУЛИНОТЕРАПИЯ показана при туберкулезно-аллергических васкулитах в связи с ее нормализующим действием на микроциркуляцию и иммунную систему. Ее не следует назначать в период обострения, при выраженном экссудативном компоненте воспаления и при наличии у больного крупной ту-беркулемы. Сухой очищенный туберкулин (PPD–L) вводится подкожно в наружную поверхность плеча два раза в неделю. В случае нормергической чувствительности к туберкулину вводится 0,1 мл раствора, начиная с VII разведения с последующим увеличением дозы в 10 раз. При исходно гиперергической чувствительности лечение начинают с 0,1 мл VIII разведения. Если местная реакция на введение оказывается выраженной (более 15 мм) или возникает очаговая реакция (обострение клинических проявлений васкулита), продолжают введение того же разведения туберкулина до исчезновения реакций. В случае сохранения реакции или ее нарастания при последующих инъекциях туберкулинотерапию следует прекратить. В продолжение курса длительностью 1,5 месяца концентрацию туберкулина постепенно повышают, доводя до III—IV разведения.
НАРУЖНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
Наружное лечение применяется, главным образом, при язвенных поражениях, сопровождающихся присоединением вторичной неспецифической микрофлоры. В подобных случаях целесообразно использование водных растворов анилиновых красителей (1% метиленового синего и фукорцина) и препаратов 1% метронидазола в форме раствора или геля. При уменьшении признаков активного воспаления применяются препараты кера-топластического действия на основе пантотеновой кислоты (бе-пантен, пантенол) или близкие к ним по действию гемодерива-ты солкосерил и актовегин в форме раствора или геля, а под повязку — в форме мази. Перспективно применение раствора гиалуроната цинка (куриозин), который сочетает стимуляцию регенерации с антисептическим эффектом. Перед его использованием язву необходимо хорошо промыть 3% раствором перекиси водорода. В качестве «активной повязки» на 10—15 дней используются лечебные пленки на альгинатной основе (альгипор).
При явлениях экзематизации кожи вблизи очага применяются примочки продолжительностью в 1 ч и перерывами между ними в 2—3 ч.
Возможно наружное применение противотуберкулезных средств в виде присыпок, аппликаций растворов стрептомицина и изониазида в димексиде или фонофореза с 10% стрептомици-новой мазью.
ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ РЕГРЕССИЯ ЭЛЕМЕНТОВ СЫПИ
Знание признаков начинающегося улучшения позволяет максимально быстро оценить эффективность проводимого лечения, что особенно важно в случае тест-терапии. У больных волчанкой нередко уже после 10—12-дневного лечения отмечается по-бледнение очагов поражения и появление линейной бороздчато-сти, дробящей инфильтрат. Однако момент появления первых признаков начинающегося излечения у разных больных различен и может составлять 1—2 месяца. В дальнейшем люпозный инфильтрат уплощается, а затем — рассасывается и замещается рубцовой тканью, оставляя тонкие поверхностные рубцы. В очагах поражения во время лечения появляются высыпания по типу белых угрей вследствие рубцевания и сдавливания выводных протоков сальных желёз. После завершения курса лечения следует внимательно наблюдать за состоянием кожи по периферии очага. Сохранение (или появление) инфильтрации в этой зоне должно настораживать в отношении возможного рецидива процесса.
Волчаночный процесс на слизистой оболочке полости рта регрессирует быстрее. При скрофулодерме (первичной и вторичной) через 2—3 недели лечения язвы очищаются от некротических масс, дно их выполняется свежими грануляциями, в дальнейшем происходит рассасывание, инфильтрата и рубцевание язв.
В случае, если излечение скрофулодермы не наступает в течение основного курса лечения, следует искать сопутствующую пиодермию.
При индуративной эритеме вначале исчезает лиловато-крас-ный цвет кожи, узлы уменьшаются и далее рассасываются, язвы становятся менее глубокими и начинают рубцеваться. Элементы папулонекротического туберкулеза рассасываются постепенно, часть из них рубцуется. В последних двух случаях повторная постановка туберкулиновых проб поможет объективизировать результативность проводимого лечения.
М. fortuitum чувствительны к антибиотикам группы аминог-ликозидов — гентамицину, канамицину и мономицину. Они подавляют рост 76—96,6% штаммов возбудителя1.
М. chelonae и М abscessus устойчивы к большинству антимикробных средств. Исключение — амикацин, фторхинолоны и некоторые макролиды (кларитромицин). В легких случаях назначают один из этих препаратов перорально как минимум на 6 недель. При тяжелой инфекции рекомендуется амикацин в сочетании с другим эффективным препаратом в течение 4 недель парентерально, а далее еще 6 мес внутрь. Нередко приходится прибегать к некрэктомии с отсроченным наложением швов.
М. marinum обычно чувствительны к миноциклину (100 мг 2 раза в сутки) — это препарат выбора. К препаратам резерва относятся рифампицин и кларитромицин. Сочетание рифампицина (600 мг 4 раза в сутки) и этамбутола (800 мг 4 раза в сутки) эффективно у 90% больных. Эту комбинацию следует сразу назначать при споротрихоидной форме заболевания. Курс лечения от 2 до 6 мес. При неэффективности консервативного лечения прибегают к хирургическому.
Применение антибиотиков при язве Бурули (М ulcerans) малоэффективно. Основная помощь больному заключается в иссечении пораженной ткани с последующей трансплантацией кожи.
РЕЦИДИВЫ туберкулеза кожи — не редкость. При туберкулезной волчанке они обычно наблюдаются в первые 6 мес после лечения, реже спустя 2 года и позже.
При клиническом излечении больные подлежат диспансерному наблюдению в течение 5 лет с осмотрами 2 раза в год.
ХИРУРГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ
Хирургические методы чаще всего применяются при скрофулодерме. Такая же тактика оправдана в случае бородавчатого туберкулеза кожи при длительности заболевания до трех месяцев. Кроме того, в связи с нередко наблюдаемыми рецидивами процесса, развитием рубцовых изменений кожи и побочных эффектов противотуберкулезных препаратов, при ограниченных и устойчивых к консервативному лечению поражениях также возможно их хирургическое иссечение.
Обоснование такой тактики блестяще разработано в трудах академика П. Г. Корнева и его учеников (Хохлов Д. К., Беллендир Э. Н., Коваленко Д. Г. и др.). Установлено, что в основе хронического течения туберкулеза лежит формирование казеозно-некротических фокусов. Эти фокусы чрезвычайно плохо поддаются рассасыванию и элиминации из организма. Сопутствующие выраженные нарушения микроциркуляции ограничивают эффективность медикаментозных методов лечения и восстановительных процессов. Целью консервативных методов в таких ситуациях становится достижение затихания туберкулезного процесса.
Предложенная П. Г. Корневым концепция радикально-профилактической некрэктомии нашла широкое применение при всех основных органных поражениях туберкулезного генеза, начиная уже со II стадии заболевания. В настоящее время оптимальные косметические исходы отмечаются при разрушении подобных очагов методами электро- и криохирургии. Однако эти методы не оставляют возможности для последующего гистологического и бактериологического изучения материала. Одновременно с удалением очага назначается 6-месячный курс противотуберкулезной терапии. Последствия туберкулезной волчанки, которые иногда выражаются в тяжелых, обезображивающих деформациях лица, головы, шеи, конечностей, нарушении дыхания, функции органов зрения и слуха, требуют проведения этим больным пластических и восстановительных операций. Эти операции выполняют, как правило, в клиниках челюстно-лицевой хирургии, а больные в период, предшествующий операции, должны получить курс противотуберкулезной химиотерапии.
Надежду на улучшение косметического исхода подобных операций внушают последние сообщения об удачных пересадках фрагментов кожи, выращенных в специальной питательной среде из кусочков кожи данного пациента площадью всего 1 см2. При использовании подобной технологии исключается опасность отторжения и создаются условия для получения оптимального косметического результата при закрытии больших дефектов кожи. Пластические операции выполняются не ранее 2 лет после излечения туберкулезной волчанки.
ПОБОЧНЫЕ РЕАКЦИИ ПРИ ПРОВЕДЕНИИ ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНОЙ ХИМИОТЕРАПИИ
ТОКСИЧЕСКИЕ ПОБОЧНЫЕ РЕАКЦИИ. Лекарственный гепатит является характерной побочной реакцией при лечении изониазидом и рифампицином, особенно при совместном их применении. Развитие лекарственного гепатита возможно при назначении пиразинамида, этамбутола, ПАСК, фторхинолонов. Клинические проявления: потеря аппетита, тошнота и рвота, боли в подреберье, желтуха, темная моча, светлый стул. При этом повышается активность трансаминаз в сыворотке крови (в 5 и более раз) и содержания билирубина.
В целях профилактики необходим систематический контроль функциональных показателей печени в процессе лечения. Обязательно назначение пиридоксина (витамин В6) в дозе 300-500 мг. В случае появления начальных признаков такой реакции назначается преднизолон и глутоксим — тиопоэтин, обладающий ци-топротективным действием. Предпочтительно парентеральное введение противотуберкулезных препаратов. Лечение: отмена или снижение дозы препарата, вызвавшего реакцию, дезинтоксика-ционная терапия; симптоматическое лечение не рекомендуется.
Лекарственная нефропатия. Наиболее вероятно развитие такого побочного действия при применении препаратов группы амино-гликозидов (стрептомицина, канамицина, амикацина, капрео-мицина), а также пиразинамида. Клинические повоявления: снижение количества выделяемой мочи, отеки, общая слабость, тошнота. Выявляется увеличение содержания азота и мочевины в крови, нарушение клиренса креатинина и обмена электролитов. Профилактика: систематический лабораторный контроль функции почек в процессе интенсивной полихимиотерапии. Особенного внимания заслуживают больные, ранее получавшие более 6 месяцев аминогликозиды в суммарной дозе более 150 г, больные старше 50 лет с сопутствующими заболеваниями или с неспецифическими стертыми явлениями непереносимости препаратов. Лечение: отмена или замена препаратов на не относящиеся к нефротоксической группе, переход на пероральный прием препаратов, компенсация нарушений обмена белка и электролитов.
Кохлео-вестибулярные расстройства. Нарушение слуха и равновесия относятся к характерным осложнениям при длительном лечении аминогликозидами. Профилактика и лечение расстройств заключается в ограничении сроков применения и суммарной дозы аминогликозидов (не более 150 г). Вследствие кумулятивного эффекта повторное применение препаратов этой группы не рекомендуется.
Нейротоксические (центральные и периферические) реакции чаще возникают при приеме изониазида, фторхинолонов, цик-лосерина, аминогликозидов и этамбутола. К неврологическим осложнениям относится и развитие неврита зрительного нерва, возможное при применении этамбутола. Стрептомицин может вызывать поражение VIII пары черепно-мозговых нервов, нервно-мышечную блокаду. Центральные нейротоксические реакции выражаются в развитии диэнцефального, цереброастенического, депрессивного синдромов, нарушения сна и синдрома интеллектуально-мнестических расстройств. К периферическим нейротоксическим реакциям относятся боли, жжение по ходу нервных стволов, онемение, ощущение «ползания мурашек», гипотония мышц нижних конечностей, снижение коленного и ахиллова рефлексов, чувствительные расстройства в области латеральных поверхностей голеней. Профилактическим действием обладает прием пиридоксина. Важны выбор оптимальной дозы этих препаратов и их замена при появлении первых симптомов токсического действия. Лечение сводится к замене препарата, вызывающего реакцию, или к уменьшению его дозы, назначению поливитаминов и симптоматических средств. Применение полипептидного препарата кортексин, обладающего церебропротекторным и ноотропным действием, в дозе 10 мг внутримышечно в течение 10 дней позволяет устранить нейротоксическое действие изониазида.
Диспептические расстройства, как правило, наблюдаются при энтеральном приеме ПАСКа, изониазида, этамбутола и пиразинамида. Клинические проявления: гастроинтестинальные боли, тошнота, рвота. Профилактика осложнений заключается в парентеральном приеме препаратов, назначении антацидов, снижении дозы лекарств. Лечение заключается в коррекции схемы химиотерапии.
К редким осложнениям химиотерапии относятся нарушения электролитного баланса при почечной недостаточности, гипоти-реоидные проявления, идиосинкразийные реакции и анафилактический шок, которые могут встречаться при приеме пиразина-мида, фторхинолонов, аминогликозидов, этионамида, ПАСКа и др.
АЛЛЕРГИЧЕСКИЕ РЕАКЦИИ. Эти побочные реакции не связаны с фармакологическими эффектами лекарств и не зависят от дозы лекарственного средства. Для этих реакций характерно их обязательное возникновение вновь после повторного назначения препарата, их вызвавшего или близкого по химической структуре, причем в последнем случае латентный период, как правило, короче, а симптоматика более выражена.
В зависимости от сроков развития выделяют немедленные, быстрые и отсроченные реакции, по тяжести — тяжелые (опасные для жизни) и умеренные.
Кожные высыпания. Наиболее постоянной жалобой при развитии лекарственной кожной сыпи является зуд. Возможна лихорадка. Элементами сыпи являются ярко-красные пятна или папулы диаметром от нескольких миллиметров до 1 см. Иногда наблюдается геморрагическая сыпь на голенях и стопах, а при сопутствующей тромбоцитопении — пальпируемая пурпура. Возможно развитие эксфолиативной эритродермии, особенно если препарат сразу не отменен. При регрессии сыпь приобретает коричневатый или лиловый оттенок, развивается шелушение. Иногда возможно развитие полиморфной экссудативной эритемы. Элементы сыпи склонны к симметричному расположению и слиянию. Характерна локализация на туловище и конечностях, реже — на ладонях и подошвах. В кожных складках (подмышечные впадины, паховая область, под молочными железами) элементы сыпи быстро сливаются. У детей возможно изолированное поражение кожи конечностей. Появляются высыпания и на слизистой оболочке полости рта. Кореподобная сыпь иногда оказывается первым проявлением синдромов Лай-елла, Стивенса—Джонсона или лекарственной болезни.
Показания к отмене препарата: крапивница (опасность анафилактического шока), отек лица, образование пузырей, поражение слизистых оболочек, изъязвления, распространенная геморрагическая сыпь, пальпируемая пурпура, лихорадка, увеличение лимфоузлов.
При лечении основная задача — выявить аллерген и отменить препарат, вызвавший сыпь. Повторно назначать такое лекарственное средство нельзя несмотря на то что сыпи при этом может и не быть. После отмены препарата сыпь постепенно исчезает, но в первые несколько суток возможно ухудшение. Иногда сыпь проходит сама еще до отмены препарата. В случае повторного назначения того же препарата высыпания почти всегда возникают вновь. Применяют антигистаминные препараты и кортикостероиды (обычно наружно). Последние особенно показаны, если из-за постоянного расчесывания токсикодермия осложнилась диффузным нейродермитом. Прием гормонов per os или внутривенно показан в случае, когда сыпь держится несмотря на отмену препарата, или отменить вызвавший сыпь препарат невозможно. Больной должен быть осведомлен о том, что у него повышенная чувствительность к данному препарату и, возможно, к другим препаратам той же группы.
Изониазид может вызывать аллергические реакции в 1—5% случаев. Из проявлений на коже чаще всего наблюдается крапивница или кореподобная сыпь. Если препарат не был отменен при развитии аллергической реакции, создаются условия для развития эксфолиативной эритродермии. В таком случае кожные проявления сопровождаются лихорадкой и явлениями гепатита.
Кроме того, изониазид находится в числе препаратов, способных индуцировать развитие антинуклеарных антител. При этом возникает клиническая картина системной красной волчанки, обнаруживаются LE-клетки и высокий уровень гамма-глобулина в крови. При легкой форме поражается преимущественно кожа, при более тяжелой волчанка протекает как системное заболевание. В центре лица появляется характерная эритематозная «бабочка», поражается кожа ушей, головы и конечностей. Измененные ткани резко отграничены от здоровых, часто бывает сильный зуд. Клинические проявления бывают разнообразными. Антинуклеарные антитела при вызванной лекарствами красной волчанке обычно антигастоновые и против односпиральной ДНК, в то время как при идиопатической системной красной волчанке вырабатываются антитела к двухспи-ральной ДНК и клетками гладкой мускулатуры. Вызванная лекарствами красная волчанка составляет 5—10% всех случаев системной красной волчанки. Эта реакция нередко сопровождается крапивницей, отеком Квинке, геморрагическими высыпаниями, бывают миозиты, поражения суставов, миокарда, перикарда, легких и плевры. Лечение проводят кортикостероидными гормонами и антигистаминными препаратами. Но самое главное — отмена препарата.
Аллергические реакции на противотуберкулезные препараты проявляются и обострением экземы, нейродермита, болезней диффузного поражения соединительной ткани (коллагенозов).
Сложны для клинической оценки случаи развития на фоне приема противотуберкулезных препаратов кольцевидной гранулемы (см. 3.6) и поражений, напоминающих индуративную эритему (см. 3.2.3). В подобных ситуациях сложно ответить на вопрос, в какой степени эти поражения вызываются побочными действиями принимаемых препаратов или же это туберкулез-но-аллергические феномены, спровоцированные лечением больных туберкулезом. Нередко развивается обострение ранее существовавших или манифестация себорейных угрей на фоне приема противотуберкулезных препаратов (изониазида, прежде всего), что расценивается как проявления акнеформной токси-кодермии.
ФОТОЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ. Повышенная чувствительность к солнечному облучению наблюдается при применении фторхинолонов, тетрациклинов и др. Она проявляется потемнением кожных покровов на открытых участках тела, быстрым развитием загара, ожогами кожи. При применении этих препаратов больным следует избегать нахождения под прямыми солнечными лучами, особенно без одежды. В этот период также следует исключить физиотерапевтические процедуры.
ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНЫЕ ЗАМЕЧАНИЯ
Туберкулез кожи занимает хотя и скромное (в количественном отношении), но вместе с тем и почетное место среди более чем 1000 заболеваний кожи, в диагностике которых морфологическое исследование является ведущим. Рассматривая проблему туберкулеза кожи в историческом аспекте, следует отметить ее роль в развитии методов патоморфологической диагностики в дерматологии.
Все сказанное выше вносит вклад как в систематизацию и осмысление накопленной ранее информации, так и в разработку оригинальной концепции патогенеза туберкулеза кожи, подчеркивающей ведущую роль нарушения микроциркуляции в развитии характерных структурных изменений кожи. Именно с позиции общих механизмов патогенеза туберкулеза кожи удается понять все их многообразие, порождающее порою непреодолимые препятствия в дифференциальной диагностике и заставляющее прибегать даже к диагностике ex juvantibus или биологической пробе (заражению морской свинки).
Можно полагать, что блуждание в лабиринте дифференциальной диагностики туберкулеза кожи станет менее утомительным и более продуктивным, если в качестве нити Ариадны воспользоваться современными методами диагностики с помощью полимеразной цепной реакции, иммуногистохимии и электронной микроскопии, опыт использования которых на данный момент еще сравнительно невелик.
Систематизация клинико-морфологических сопоставлений при туберкулезе кожи, отраженная в данном пособии, явилась результатом многолетних наблюдений в клинике (более 1000 больных туберкулезом кожи) и на экспериментальном материале по моделированию внелегочного туберкулеза, в том числе и туберкулеза кожи (более 4500 животных). Эти наблюдения легли в основу предложенной здесь классификации туберкулеза кожи, развивающей эволюционно-патогенетический подход к классификации костно-суставного туберкулеза, разработанный П. Г. Корневым и экстраполированный на другие формы внелегочного туберкулеза Э. Н. Беллендиром.
Следует подчеркнуть, что при сопоставлении клинических и экспериментальных данных мы руководствовались принципом экспериментально-клинических параллелей, исключающим прямой перенос данных эксперимента в клинику. Только такой подход является оправданным с физиологической точки зрения и в свете традиций отечественной медицинской науки.
Именно таким образом можно оценить и рассмотренную выше классификацию туберкулеза кожи, в основе которой лежит не формально морфологический анализ, а эволюционно-патогенетический подход. Подчеркнем еще раз, что было бы нелепым говорить о туберкулезе кожи как таковом. Рационально рассматривать его как общее заболевание целого организма, при котором легочные и внелегочные поражения патогенетически связаны в единую цепь изменений, развивающихся вполне закономерно во времени и пространстве. Подобно другим формам внелегочного туберкулеза туберкулез кожи — не более чем одно из звеньев этой сложной цепи.
ЛИТЕРАТУРА
1. Аравийская Е. Р. Клинико-морфологическая характеристика пой-килодермической формы лимфомы кожи: особенности течения, диагностики и терапии проспидином: Автореф. дисс. … канд. мед. наук. — СПб., 1993. – 16 с.
2. Ариэль Б. М. Некоторые теоретические аспекты патологической анатомии туберкулеза // Туберкулез: Проблемы диагностики, лечения и профилактики: Научные труды Всерос. научн.-практ. конф. / Под ред. Ю. Н. Левашева. – СПб., 2003. – С. 20-30.
3. Ариэль Б. М., Беллендир Э. Н. Патологическая анатомия и патогенез туберкулеза // Руководство по легочному и внелегочному туберкулезу / Под ред. Ю. Н. Левашева, Ю. М. Репина — СПб.: ЭЛБИ-СПб, 2006. – С. 67-94.
4. Беллендир Э. Н. Патогенез внелегочных локализаций туберкулеза // Внелегочный туберкулез: Руководство для врачей / Под. ред. А. В. Васильева. — СПб.: ИКФ «Фолиант», 2000. — С. 36-49.
5. Беллендир Э. К, Ариэль Б. М., Чужое А. Л. Значение теоретических и экспериментальных исследований для решения актуальных вопросов внелегочного туберкулеза // Актуальные вопросы диагностики и лечения внелегочного туберкулеза (Научные труды Всерос. Науч.-практ. конф. / Под ред. Ю. Н. Левашева) — СПб., 2006. — С. 226-229.
6. Беллендир Э. В., Ариэль Б. М., Шендерова Р. К, Бартов В. С, Савина Т. А., Прохорович Н. А., Шацилло О. И. Патогенез и дифференциальная диагностика туберкулеза периферических лимфатических узлов: Пособие для врачей / Под ред. Ю. Н. Левашева. — СПб., 2003. — 32 с.
7. Беллендир Э. В., Наконечный Г. Д., Чихарь А. М., Жаров Ю. Г. Изменения микроциркуляторного кровеносного русла при развитии локализованного туберкулеза кожи // Пробл. туб. — 1979. — № 6. — С. 59-64.
8. Беллендир Э. И., Чужое А. Л., Чихарь А. М., Ариэль Б. М. Патогенез и дифференциальная диагностика туберкулеза кожи // Пробл. туберкулеза и болезней легких. — 2005. — № 11 — С. 51-58 (ч. 1); 2005 — № 12. – С. 50-55 (ч. 2).
9. Бернар К. Лекции по экспериментальной патологии: Пер. с франц. / Под ред. Л. Н. Карлика. — М.-Л.: Биомедгиз, 1937. — С. 364.
10. Вейнеров И. Б. Туберкулез кожи. — Киев: Госмедиздат, 1963. — 184 с.
11. Векслер О. М. Хирургическое лечение волчанки кожи // Пробл. туб. – 1937. – № 9. – С. 79-88.
12. Гаршин В. Г. Воспалительные разрастания эпителия, их биологическое значение и отношение к проблеме рака. — М.-Л.: Медгиз, 1939. – С. 11-15, ПО.
13. Гржебин 3. Н. Об идеях связи, единства и развития в современной дерматологии. — Ростов-на-Дону: Ростовское областное ведомственное издательство, 1940. — С. 11.
14. Дарье Ж. Основы дерматологии / Пер. с фр. А. А. Сухновско-го. — М.-Л.: Государственное изд-во, 1930. — С. 750—793.
15. Ежков Г. А., Самцов А. В. Туберкулез кожи и саркоидоз: Лекция для врачей. – СПб.: СПбИУВ, 1991. – 20 с.
16. Иванько С. А,, Сергеев Ю. В., Борисов С. Е. Особенности клинической картины туберкулезной волчанки // Рос. журн. кож. и вен. бол. – 2007. – № 6. – С. 27-29.
17. Кулага В. В., Романенко И. М., Афонин С Л, Кулага С. М. Аллергические болезни кровеносных сосудов кожи: Руководство для врачей. — Луганск: Элтон-2, 2006. — 168 с.
18. Оттен Г. Ф., Васильев А. В. Микобактериозы. — СПб.: Медицинская пресса, 2005. — 224 с.
19. Перельман М. К, Корякин В. А., Богадельникова Я. В. Фтизиатрия: Учебник. — 3-е изд., перераб. и доп. — М.: ОАО «Издательство «Медицина», 2004. – С. 84-126.
20. Подвысоцкая О. Н. Кожный туберкулез у детей // Туберкулез кожи: Сборник научных работ Ленинградского люпозория / Под ред. проф. О. Н. Подвысоцкой. — М.-Л.: Издательство Ленинградского Медицинского Журнала, 1927. — С. 126-132.
21. Рапопорт Я. Л. Патогенез кожного туберкулеза в свете экспериментальных исследований // Проблемы кожного туберкулеза. — М.: Биомедгиз, 1937. – С. 9-41.
22. Родионов А. Н. Справочник по кожным и венерическим заболеваниям: 3-е изд. – СПб.: Питер, 2005. – С. 188-203.
23. Рознатовский И. М. Парапсориазы Брока и их отношение к лим-фомам кожи: Автореф. дисс…. докт. мед. наук. — М., 1982. — 35 с.
24. Туберкулез у детей и подростков. / Под ред. проф. О. И. Король, д.м.н. М. Э. Лозовской. – СПб.: Питер, 2005. – С. 183-185.
25. Хмельницкий О. К, Хмельницкая Н. М. Патоморфология микозов человека. — СПб.: Издательский дом СПб МАЛО, 2005. — 432 с, илл.
26. Чужое А. Л. Туберкулез кожи // Руководство по легочному и внелегочному туберкулезу / Под ред. Ю. Н. Левашейа, Ю. М. Репина — СПб.: ЭЛБИ-СПб, 2006. – С. 325-337.
27. Чужое А. Л., Старшинова А. А. Кольцевидная гранулёма и туберкулезная интоксикация у ребенка // Актуальные вопросы диагностики и лечения туберкулеза: Научные труды Всерос. научн.-пракг. конф. / Под ред. Ю. Н. Левашева. — СПб., 2005. — С. 101-103.
28. Чужое А. Л., Эллиниди В, К, Ариэль Б. М. Туберкулез кожи: проблемы диагностики и новые возможности их решения // Актуальные вопросы диагностики и лечения внелегочного туберкулеза (Научные труды Всерос. Науч.-практ. конф. Под ред. Ю. Н. Левашева). — СПб., 2006. – С. 157-160.
29. Чистович А. Н. Патологическая анатомия и патогенез туберкулеза (очерки). — Л.: «Медицина», 1973. — 175 с.
30. Энзимотерапия внелегочного туберкулеза: Метод, рекомендации / Сост. Э. Н. Беллендир, И. Н. Песчанская, Т. И. Иванова и др. — Л., 1983. – 32 с.
31. Bhutto А. М.у SolangiA., Khaskhely N. М. et al. Clinical and epidemiological observations of cutaneous tuberculosis in Larkana, Pakistan // Int. J. Dermatol. – 2002. – Vol. 41. N 3. – P. 159-165.
32. Jadassohn J. Die Tuberkulose der Haut. Handb. Haut-Кг., hrsg. v. F. MraCek, Wien-Lpz, 1907. – Bd 4. Hft. 1 – S. 113.
33. Lanjewar D. N., Bhosale A., Iyer A. Spectrum of dermatolopathologic lesion associated with HIV/AIDS // Indian. J. Pathol. Microbiol. — 2002. — Vol. 45. N 3. – P. 293-298.
34. Lever W. F., Schaumburg-Lever G. Histopathology of the skin (6th Edition). — Philadelphia-Toronto: I. B. Lippincott Сотр., 1983. — 793 p.
