ПРЕДМЕТ И МЕТОДЫ ТОПОГРАФИЧЕСКОЙ АНАТОМИИ И ОПЕРАТИВНОЙ ХИРУРГИИ

Занятие №1.

Хирургический инструментарий и сшивательная аппаратура. Первичная хирургическая техника. Топографическая анатомия и оперативная хирургия участков черепно-мозгового отдела головы.

Топографическая анатомия — наука, изучающая строение, форму и взаимное расположение органов и тканей в раз­личных областях человеческого тела. Кроме того, она изучает костно-мышечные ориентиры определенных областей, проекцию органов и сосудисто-нервных образований на поверхность тела человека, местоположение органов (голотопия), расположение их по отноше­нию к скелету (скелетотопия) ик соседним анатомическим образованиям (с и н т о п и я) в зависимости от пола, возраста и типа телосложения. Предметом изучения топографической анатомии также являются формы индивидуальной анатомической изменчивости. Согласно учению В. Н. Шевкуненко и его школы, выделяют две крайние формы индивидуальной анатомической измен­чивости телосложения —долихоморфную и брахиморфную, которые опреде­ляются различными анатомическими индексами и внешним строением тела человека. Изучение различных форм анатомической изменчивости тела, систем и органов имеет практическое значение, так как форме телосложения соответствует топография органов, расположен­ных в той или иной полости человече­ского тела (грудной, брюшной, тазовой), что во многом предопределяет оператив­ные доступы и оперативные приемы. Оперативная хирургия — наука о хирургических операциях, методах хирургических вмешательств, суть которых сводится к механическому воздействию на органы и ткани с диагностической, лечебной или восстановительной целью.

Оперативная хирургия изучает, разрабатывает и внедряет в клиническую хи­рургию оперативные доступы и оперативные приемы с учетом предоперационной подготовки, технического выполнения самой операции и особенностей послеоперационного периода. Большинство хирургических операций преду­сматривает обнажение органа, части его или другого анатомического образования и хирургическое вмешательство. При этом хирурги должны учитывать анато­мическую доступность, техническую возможность и физиологическую дозво­ленность операции — принципы, сформулированные выдающимся советским хирургом Н. Н. Бурденко.

Применяющиеся в топографической анатомии и оперативной хирургии мето­ды исследования можно разделить на две группы: исследование живого чело­века и исследование трупа.

Изучение поверхности тела живого че­ловека проводят для определения костно-мышечных ориентиров, направления хи­рургических разрезов, выполнения раз­личных антропометрических измерений. В настоящее время широко применяются такие методы, как рентгеноскопия, рентгенография, рентгеностереография, ком­пьютерная томография, ангиография, радионуклидная сцинтиграфия. Все большее применение находят термография с регистрацией инфракрасного излучения и томография с помощью ядерно-магнитного резонанса. Для установле­ния или уточнения диагноза внедряются эндоскопические методы исследования — гастро-, кардио-, бронхо- и ректороманоскопия и пр. Для изучения закономерностей структурных изменений при раз­личных заболеваниях и операциях, разработки новых оперативных доступов и приемов, воспроизведения различных патологических состояний у животных, близких к подобным у человека, и последующей хирургической коррекции их применяют метод экспериментального моделирования.

При исследовании трупа применяют следующие методы: топографоанатомическое препарирование, позволяющее послойно, с помощью отдельных разре­зов изучить все ткани данной области, соотношение компонентов сосудисто-нервных пучков, взаиморасположение органов, метод распилов замороженного трупа, впервые предложенный Н. И. Пироговым. С помощью распилов тела, проведенных в различных плоскостях (горизонтальной, фронтальной, сагиттальной) , с большой точностью определяют не только местоположение органов в теле, какой-либо его части, но и расположение их по отношению друг к другу. Скульптурный метод, также примененный впервые Н. И. Пироговым, заключается в удалении на трупе всех тканей, окружающих изучаемый орган.

Для изучения сосудистой системы широко используют инъекционный метод исследования, который заключается в наполнении кровеносных и лимфатичес­ких сосудов цветными растворами, взвесями, рентгеноконтрастными массами с последующим препарированием сосудов, рентгенографией или выявлением их пу­тем просветления тканей. Сюда же можно отнести и коррозионный метод, с помощью которого после заполнения сосудов, протоков и полостей специальными массами и растворения окружаю­щих тканей в кислотах получают слепки изучаемых образований.

В настоящее время в топографической анатомии широко применяются гисто­логические, био- и гистохимические методы исследования, а также ауторадиография, используемая для изучения накопления и распределения радионукли­дов в органах и тканях. Для выявления субмикроскопических структур часто используют электронно-микроскопический метод исследования с. применением электронных микроскопов просвечивающих и сканирующих типов.

 

 

ИСТОРИЧЕСКИЙ ОЧЕРК

Основоположником оперативной хирургии и топографической анатомии явля­ется русский ученый, хирург и анатом, Н. И. Пирогов (1810—1881). Его подвижническая жизнь, полная непрестанного, напряженного труда, во мно­гом отражает и становление основанной им дисциплины. Н. И. Пирогов родился 13 ноября 1810 г. в Москве, в семье коллежского секретаря И. И. Пирогова. По окончании пансиона В. С. Кряжева, 22 сентября 1824 г., четырнадцатилетний Н. И. Пирогов был зачислен на медицинский факультет Московского университета. В архивах университета имеется следующая запись: «По назначению господина ректора университета, мы испытали Николая Пирогова… в языках и науках, требуемых от вступающих в университет в звание студента, и нашли его способным к слушанию профессорских лекций в сем звании» *. Учителями Н. И. Пирогова в университете были видные ученые того времени — М. Я. Мудров, X. И. Лодер, Е. О. Мухин.

В России в этот период отмечался высокий уровень развития анатомии, которая была тесно связана с хирургией. Первым наставником по анатомии и хирургии был Н. Л. Бидлоо (1669— 1735), известный как автор знаменитого «Наставления для изучающих хирургию в анатомическом театре». Под влиянием деятельности и научных работ Н. Л. Бидлоо, С. Г. Зыбелина (1735—1802), П. А. Загорского (1764—1846) образовалась большая школа анатомов с выраженной практической (хирургической) направленностью в их деятельности. Выдающимся учеником П. А. Загорского был И.В.Буяльский (1789—1866), сочетающий в себе талант ученого-анатома и хирурга-практика. В 1823 г. он защитил диссертацию под названием «Медико-хирургическая диссертация, содержащая некоторые вопросы об ане­вризмах, касающиеся их патологии и те­рапии». В 1828 г. вышли в свет составленные- И. В. Буяльским «Анатомико-хирургические таблицы, объясняющие производство операций перевязывания больших артерий». В них удачно сочетались совершенное владение техникой анатомического препарирования и огромный опыт хирурга-практика, постоянно стремящегося к совершенствованию оперативной техники. Академик АМН СССР В. В. Куприянов по этому поводу писал, что «Анатомико-хирургические таблицы» являются первым отечественным атласом по оперативной хирургии, в котором И. В. Буяльский подчеркнул значение анатомии как прикладной науки, объединил данные оперативной хирургии и топографической анатомии.

 

*  Порудоминский В. И. Жизнь, ты с целью мне дана.—М., 1981.—208 с.

Н. И. Пирогов

(1810—1881)

Изучение и преподавание анатомии в Московском университете находилось на высоком уровне благодаря также исследованиям Е. О. Мухина и X. И. Лодера. Е. О. Мухин считал, что залогом успешного хирургического лечения являются знания анатомии. Общеизвестен эпиграф к его учебнику «Курс анатомии »: «Врач не анатом не только бесполезен, но и вреден».

Таким образом, вся последующая деятельность Н. И. Пирогова была во многом подготовлена уже созданной к тому времени русской школой анатомов и хирургов.

В 1828 г., по окончании университета, Н. И. Пирогов был направлен за границу для подготовки к профессорскому званию. Работая в Дерпте (ныне Тарту) у профессора И. Ф. Мойера, он подготовил диссертацию на тему: «Является ли перевязка брюшной аорты при аневризме паховой области легко выполнимым и безопасным вмешательством?». Спустя четыре года после блестящей защиты диссертации (в 1832 г.) Н. И. Пирогов был назначен профессором теоретической и практической хирургии Дерптского университета. Диссертация 22-летнего профессора была одной из первых экспериментальных работ, посвященных окольному (коллатеральному) кровообращению. В последующем его исследования были положены в основу учения о возникновении сосудов-коллатералей при перевязке основных, магистральных артерий. В развитие этого учения большой вклад внесли ленинградские морфо­логи — В. Н. Тонкое (1872—1954) и его ученики (В. П. Курковский, А. П. Любомудров, В. В. Кунцевич, В. В. Колесников, Б. А. Долго-Сабуров, И. Д. Лев, Ф. В. Судзиловский, М. В. Шепелев, А. Г. Федорова и др.), В. Н. Шевкуненко (1872—1952).

Работая в Дерпте, Н. И. Пирогов издал книгу «Анналы хирургического от­деления клиники императорского уни­верситета в Дерпте», в которой проанализировал истории болезней и описал ошибки, допущенные им в диагностике и ■лечении больных. Он указывал, что положил себе за правило ничего не скрывать от своих учеников и незамедлитель­но вскрывать перед ними сделанную им ошибку. До Н. И. Пирогова ни один из хирургов не решался на смелое признание своих упущений. В 1838 г. вышла в свет книга Н. И. Пирогова «Хирургическая анатомия артериальных

стволов и фасций», где изложен материал по строению фасциальных влагалищ и топографии сосудисто-нервных пучков конечностей.

В 1841 г. Н. И. Пирогов получил звание профессора Петербургской медико-хирургической академии и возглавил клинику госпитальной хирургии и приданное ей хирургическое отделение 2-го военно-сухупутного госпиталя.В это же время Н. И. Пирогов назначается дирек­тором по технической части Санкт-Петербургского инструментального завода и консультантом трех больниц для неимущих — Градской, Обуховской и Ма-риинской. За 15 лет работы в Петербурге (1841—1856) Н. И. Пирогов отпрепари­ровал и анатомически исследовал 12 тыс. трупов, написал следующие фундамен­тальные работы по анатомии: «Полный курс прикладной анатомии человеческого тела с рисунками (анатомия описательно-физиологическая и хирургическая)», «Иллюстрированная топографическая анатомия распилов, проведенных в трех направлениях через замороженное человеческое тело». Последняя была известна в России как «Ледяная анатомия». В этих работах с большой точностью описаны топографо-анатомические соотношения органов в различных по­лостях человеческого тела, изученные с помощью послойного препарирования, распилов замороженных трупов. Эти методы использовались также при проведе­нии экспериментальных исследований на трупах и разработке целесообразных оперативных доступов и приемов.

На основании изучения материалов вскрытий, проведенных Н. И. Пироговым во время вспышки холеры в Петербурге, им была написана монография «Патоло­гическая анатомия азиатской холеры», которая издавалась в 1849 г. на французском языке, а в 1850 г.— на русском. Все работы Н. И. Пирогова по морфологии были удостоены Демидовской премии Петербургской академии наук.

Н. И. Пирогов, направленный в июле—августе 1847 г. на кавказский театр военных действий, впервые применил обезболивание эфиром на поле сражения. Описание применения эфира и «сберегательного» лечения (первичной хи­рургической обработки ран и неподвижной крахмальной повязки) нашло отражение в «Отчете о путешествии по Кавказу» (1849). Во время Крымской войны Н. И. Пирогов вел огромную практичскую работу хирурга, непосредственно участвовал в организации медицинского обеспечения боевых действий войск и в лечении раненых. создал Крестовоздвиженскую общину сестер милосердия.

 

С осени 1856 г. Н. И. Пирогов трудится в области просвещения — вначале в ка­честве попечителя Одесского, а с 1858 по 1861 г.— Киевского учебного округа. Его огромная общественная деятельность, принципиальность, отстаивание равных прав на образование для представителей всех национальностей и сословий, создание воскресных народных школ для неимущих, забота об улучшении быта учи­телей явились причиной того, что в 1861 г. он вынужден был уйти в отставку. По этому поводу А. И. Герцен в газете «Колокол» писал: «Отставка Пирогова — одно из мерзейших дел России дураков против Руси развивающейся» *.

После ухода в отставку Н. И. Пирогов решил уехать из Киева и поселиться в усадьбе Вишня близ Винницы. Вишенский период (1861 —1881) в жизни и дея­тельности Н. И. Пирогова — один из наиболее творческих. К этому времени относится написание им таких трудов, как «Отчет о посещении военно-санитар­ных учреждений в Германии, Лотарин­гии и Эльзасе в 1870 г.», «Военно-вра­чебное дело и частная помощь на театре войны в Болгарии и в тылу действующей армии в 1877—1878 гг.», «Начала общей военно-полевой хирургии…», «Дневник старого врача». Из Вишни Н. И. Пирогов трижды выезжал за границу: один раз для руководства профессорским инсти­тутом в Германии (среди профессорских кандидатов под опекой Н. И. Пирогова были будущие видные представители русской науки: естествоиспытатели — И. М. Догель, Н. О. Ковалевский, И. И. Мечников, Н. А. Хржонщевский; физики — Ф. Н. Шведов, А. Г. Столетов; химики — А. А. Вериго, П. П. Алексеев; филолог А. А. Потебня и др.), и дваж­ды — на театры военных действий со специальными поручениями общества Красного Креста. Во время пребывания за границей Н. И. Пирогов также вы­езжал в Италию, где консультировал в связи с ранением Джузеппе Гарибальди.

* Герцен А. И. Киевский университет и Н. И. Пирогов: Собр. соч.— М., 1958.— Т. 15.— С. 103.

 

Умер Н. И. Пирогов 23 ноября 1881 года  в   усадьбе   Вишня.   На   четвертый день после смерти (26 ноября) тело его было набальзамировано приехавшим из Петербурга доктором Д. И. Выводцевым и сохраняется ныне в склепе-усыпальнице в небольшой церкви, построенной в 1885 г. по проекту известного академика архи­тектуры В. И. Сычугова. В 1944 г., сразу же после освобождения Украины от фа­шистских захватчиков, усадьба Вишня была передана в ведение Главного воен­но-санитарного управления Красной Ар­мии для организации музея Н. И. Пирогова. 9 сентября 1947 г. в торжественной обстановке был открыт мемориальный музей-усадьба Н. И. Пирогова.

Непременный участник всех войн, ко­торые в тот период вела Россия или при­нимала в них участие, Н. И. Пирогов создал ряд положений военной медицины (роль администрации в деле помощи раненым и больным на театре войны, меди­цинская сортировка и этапность эвакуа­ции раненых, введение института сестер милосердия, учение об иммобилизации, шоке и т. д.) и военно-полевой хирургии (новые хирургические операции — трехмоментная конусно-круговая ампутация плеча и бедра, костно-пластические ампутации, щадящие доступы к общей и наружной подвздошным артериям, к сосудам шеи и др.), неутративших своего значения и в настоящее время.

На основании богатого клинического опыта и блестящего знания анатомии Н. И. Пирогов пришел к мысли о необходимости создания дисциплины (предмета), которая была бы анатомическим фундаментом в проведении хирургических операций. Так появилась топографическая (прикладная) анатомия и оперативная хирургия — единая дисциплина, пути развития которой предопределил А. А. Бобров. Он писал, что путь в хирургическую клинику лежит через анатомический театр, и хирург-клини­цист, не прошедший анатомической школы, не может быть на высоте своего призвания.

Со времен Н. И. Пирогова топографическая анатомия и оперативная хирургия преподаются как одна дисциплина. Первая кафедра топографической анатомии и оперативной хирургии была создана в 1867 г. в Петербургской медико-хирургической академии. В 1868 г. такая же кафедра открывается на меди­цинском факультете Московского университета.

В Киевском университете на медицинском факультете также была органи-зована,согласно университетскому уставу, в числе первых десяти кафедра опе­ративной хирургии с хирургической ана­томией, учением о повязках и хирургической клиникой, которую возглавил в 1841 г. первый профессор и декан медицинского факультета, ученик Н. И. Пирогова, опытный хирург В. А. Караваев (1811 —1892). Научная и педагогическая работа, подготовка кадров на кафедре осуществлялись под благотворным влиянием идей Н. И. Пирогова. Большая заслуга в этом принадлежит В. А. Караваеву, который, как сказал А. А. Бобров, в течение полувека воспи­тал 40 выпусков врачей.

В. А. Караваев не только талантливый педагог, но и искусный хирург и превос­ходный врач. Операционная техника не заслоняла у него умения лечить больных до и после операции. Хирургическим мастерством В. А. Караваева восхищались Н. И. Пирогов, Н. М. Волкович, врачи и студенты, которые знали его и видели во время операций. В. А. Бец считал В. А. Караваева одним из немногих ученых, в совершенстве знающих топографическую анатомию. С именем В. А. Караваева связано начало развития в Киеве урологии, офтальмологии, акушерства и гинекологии.

В. А. Караваев был удостоен звания почетного гражданина Киева.

Курс топографической анатомии в Киевском университете первым начал читать приглашенный в 1861 г. из Гельсингфорского университета на заведование кафедрой топографической анатомии и оперативной хирургии без клиники Ю. К. Шимановский (1829— 1868). К тому времени он уже имел значительный опыт в области пластической хирургии.

Ю. К. Шимановский настоящий последователь Н. И. Пирогова; в 1861 г. он переработал знаменитое сочинение Н. И. Пирогова «Хирургическая анатомия артериальных стволов и фасций», разрабатывал вопросы военно-полевой хирургии, создал известную работу-атлас «Операции на поверхности человеческого тела».

С 1885 г. преподавание топографической анатомии и оперативной хирургии с учетом запросов клиники и военно-полевой хирургии, а также заведование кафедрой продолжил П. И. Морозов.

 

В. А. Караваев (1811—1892)

Ю. К. Шимановский (1829—1868)

 Он руководил кафедрой по 1910 г. и с 1917 по 1922 г. С 1910 по 1917 г. кафедрой руководил профессор В. Д. Д о б р о м ы с л о в, воспитанник Томского университета.

В послевоенный период руководителем кафедры топографической анатомии и оперативной хирургии Киевского медицинского института был избран профессор С. Т. Новицкий, дополнивший учение об анатомии тазобедренного сустава и разработавший методику и технику лечения при переломах шейки бедра, наложения кровоостанавливающего эластического бинта и т. д. Он написал учебник для студентов мединститутов по десмургии, реорганизовал преподавание топографической анатомии и оперативной хирургии, приблизив его к запросам клиники.

С 1957 по 1963 г. кафедрой заведовал И. П. Каллистов, ас 1963 г. руководит профессор К. И. Кульчицкий. Основное научное направление, над которым работает в настоящее время кафедра,— биологическое моделирование различных патологических состояний и их последующая хирургическая коррекция.

Значительную роль в развитии оперативной хирургии и топографической анатомии сыграла кафедра медицин­ского факультета Московского универ­ситета, которой руководил с 1885 по 1892 г. А. А. Бобров (1850—1904). Его перу принадлежат «Курс оператив­ной хирургии» и «Руководство к хирур­гической анатомии». В дальнейшем ка­федрой оперативной хирургии и топографической анатомии заведовал П. И. Дьяконов (1892—1912), который совместно с Ф. А. Рейном, Н. К. Лысенковым и Н. И. Напалковым издал «Лекции по оперативной хирургии» (4 выпуска, 1901 — 1905 гг.).

В Петербурге в Медико-хирургической академии кафедру оперативной хи­рургии и топографической анатомии в 1912 г. возглавил В. Н. Шевкуненко (1872—1952), создавший впоследствии советскую школу хирургов и топографоанатомов, к которой относились А. В. Мельников, П. А. Куприянов, А. Ю. Созон-Ярошевич, Н. А. Антелава, А. Н. Максименков, Е. М. Маргорин, А. М. Геселевич, М. А. Сресели, .

 

А. А. Бобров (1850—1904)

Ф. И. Валькер, А. В. Цагарейшвили, Т. В. Золотарева, С. С. Михайлов, Е. А. Дыскин и др.

В. Н. Шевкуненко установил корре­лятивную зависимость между формой телосложения и топографией органов, располагающихся в той или иной области человеческого тела, создал учение о формах индивидуальной изменчивости, на котором основывается диагностика некоторых заболеваний, выработка ра­циональных оперативных доступов и приемов. В. Н. Шевкуненко и его ученики (Ф. И. Валькер, Е. М. Маргорин) изучали также возрастные особенности формы, положения и взаиморасположе­ния органов. Под руководством В. Н. Шевкуненко вышли в свет и получили широкую известность следующие учебники: «Курс топографической анатомии» (1932), «Курс оперативной хирургии с топографической анатомией» (1934), «Краткий курс оперативной хирургии с топографической анатомией» (1944), выдержавший два переиздания (1947, 1951), «Атлас периферической нервной системы»  (1951).

Известными руководителями кафедр топографической анатомии и оперативной хирургии были В. И. Разумовский (Казань), С. И. Спасокукоцкий (Саратов), Э. Г. Салищев (Томск), Н. Н. Бурденко (Тарту). Многие выдающиеся отечественные хирурги (П. А. Куприянов, А. В. Мельников, И. Н. Ищенко, Н. А. Антелава, В. Ф. Войно-Ясенецкий, П. А. Герцен) начинали свою деятельность на кафедрах топографической анатомии.

Наибольшее развитие кафедры опера­тивной хирургии и топографической анатомии получили после Великой Оте­чественной войны. В связи с этим акаде­мик АМН СССР В. В. Кованов указывал: «…выработалась новая форма взаимоотношений кафедр оперативной хирургии и топографической анатомии с клиническими кафедрами. Она заключается в совместном комплексном изучении вопросов, связанных с разработкой раз­личных диагностических приемов и ме­тодик, а также в рациональном обосно­вании методов лечения и операций…».* Интерес к творческому содружеству с кафедрами оперативной хирургии и то­пографической анатомии проявляли та­кие известные хирурги, как А. Н. Баку­лев, А. А. Вишневский, С. С. Юдин, А. Г. Савиных, Н. М. Амосов, Б. В. Петровский, Л. К. Богуш, В. И. Бураковский, М. И. Кузин и др.

В. Н. Шевкуненко (1872—1952)

Большое значение для дальнейшего развития оперативной хирургии и топо­графической  анатомии  имеет  деятельность кафедр оперативной хирургии и топографической анатомии московских медицинских институтов. Так, в 1-м Московском медицинском институте им. И. М. Сеченова (до 1930 г.— медицин­ский факультет Московского университета) кафедрой оперативной хирургии и топографической анатомии в советский период руководили Н. Н. Бурденко (1878—1946), П. Н. Обросов (1880— 1940), И. С. Жоров (1903—1976). С 1947 г. и по настоящее время кафедру возглавляет академик АМН СССР В. В. К о в а н о в.

Сотрудники кафедры разработали ряд вопросов по строению фасций и клетча-точных пространств (в 1966 г. издана книга «Фасции и клетчаточные пространства человека», подготовленная В. В. Ковановым и Т. И. Аникиной), сосудистой системы, по оперативным доступам к органам средостения (А. А. Травин) и др. На кафедре подготовлено более 100 кандидатов и докторов медицинских наук, среди которых такие известные хирурги, как Ю. Бредикис, Б. А. Константинов, М. И. Перельман, Г. М. Соловьев, В. И. Шумаков и др. Под редакцией В. В. Кованова в 1978 г. издан учебник «Оперативная хирургия и топографическая анатомия».

На кафедре оперативной хирургии и топографической анатомии 2-го Московского государственного медицинского института им. Н. И. Пирогова (заведующий кафедрой академик АМН СССР Ю. М. Лопухин, профессор кафедры член-корреспондент АМН СССР Г. Е. Островерхо в) разрабатывают вопросы по клинической медицине, топографической анатомии органов брюшной полости. Под редакцией профессора Г. Е. Островерхова в 1963 г. вышел учебник «Курс оперативной хирургии и топографической анатомии», который дважды переиздавался, в 1971 г.— «Руководство по экспериментальной   хирургии»   Ю.   М.   Лопухина.

Сотрудники кафедры оперативной хирургии и топографической анатомии Центрального института усовершенствования врачей (член-корреспондент АМН СССР профессор Б. В. Огнев и профессор Ю. Е.  В ы р е н к о в) разрабатывают вопросы кровоснабжения и лимфооттока органов -в клиническом аспекте. На аналогичной кафедре в Университете дружбы народов им. Патриса Лумумбы (заведующий кафедрой проф. И. Д. Кирпатовский) изучаются вопросы   пересадки  органов   и  тканей.

Ленинградская школа топографоанатомов представлена специалистами Военно-медицинской академии им. С. М. Кирова (В. Н. Шевкуненко, А. Н. Мак-сименков, Н. П. Бисенков), 1-го Ленинградского медицинского ин­ститута им. акад. И. П. Павлова (М. А. Сресели, О. П. Большаков) и Ленинградского педиатрического медицинского института (Е. М. Марго р и н).

Оперативная хирургия и топографическая анатомия как самостоятельная дисциплина успешно развивается в медицинских вузах союзных республик, в частности Алма-Аты (В. В. Александрович), Архангельска (С. И. Елизаровский), Горького (И. Ф. Матюшин), Барнаула (Л. А. Тарасов), Воронежа (Т. Ф. Лаврова) и т. д. В Украинской ССР школа топографоанатомов базируется на 17 кафедрах медицинских институтов и институтов усовершенствования врачей. Топографоанатомы Украины разрабатывают экспериментальные вопросы анатомии сердечно-сосудистой системы (Д. Б. Беков, В.Ф.Вильховой, И. Н. Петровский, Н. С. Скрипников, Г. Н. Топоров, М. Н. Умовист, М.С.Гнатюк ), ведут прикладные исследования топографии органов брюшной полости (В. Д. Зинченко-Гладких, С. И. Корхов, Г.Я.Костюк), забрюшинного пространства (В Н.Круцяк, Г. В. Терентьев,Ю.Т.Ахтемийчук,Э.Г.Топка), продолжая традиции, заложенные Н. И. Пироговым.

Работая в тесном контакте с анатомами и хирургами, топографоанатомы развивают актуальные научные направления морфологии и хирургии, совершенствуют методику этой дисциплины, что способствует подготовке квалифицированных кадров врачей, росту научных изысканий и внедрению их в клиническую медицину.

 

КЛАССИФИКАЦИЯ ХИРУРГИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ

Хирургические операции делят на плано­вые и неотложные. Плановые (несрочные) операции производят после деталь­ного клинического обследования больного и соответствующей предоперацион­ной подготовки, неотложные (ургентные) операции выполняют в порядке экстренной помощи. Причем чем больше угроза для жизни больного в результате травмы или быстротекущего болезнен­ного процесса, тем меньше времени оста­ется на предоперационную подготовку.

Различают операции кровавые и бес­кровные. Последние, например вправление вывихнутого плеча, бедра, в ряде случаев не требуют рассечения тканей. По своему характеру операции можно классифицировать также на радикальные, при которых стараются полностью удалить патологический очаг, и паллиа­тивные. Цель паллиативных операций — облегчение страданий больного, уменьшение непосредственной опасности для жизни, но не полное излечение. В некото­рых случаях паллиативные операции могут закончиться выздоровлением боль­ного: например, рубцевание язвенной ниши после ушивания перфоративной язвы желудка. В зависимости от общего состояния больного, тяжести хирургического вмешательства, а также локализации и характера патологического процесса оп­рации могут быть одномоментными, двухмоментными и многомоментными. Большинство операций являются одномоментными. В два этапа выполняются операции, при которых требуется восстановление сил больного или выведение

органа из состояния декомпенсации, на­пример, при операции по поводу аденомы предстательной железы. Многомо-ментные операции — чаще всего пласти­ческие, при которых требуется поэтап­ное приживление пересаженных тканей.

По срокам вмешательства различают первичные, вторичные и повторные опе­рации, например ампутации. Кроме того, выделяют операции лечебные и диагно­стические, которые производят для уточнения диагноза.

В хирургии принято давать опреде­ление операции по наименованию опери­рованного органа и виду хирургического вмешательства. Различают вскрытие, или рассечение (tomia), органа или по­лости, например gastrotomia — рассечение стенки желудка, laparotomia — вскрытие полости живота, частичное удаление органа (resectio) — резекция печени, тонкой или толстой кишки, уда­ление периферической части органа (amputatio) — ампутация языка, верх­ней или нижней конечности. Наконец может быть полное удаление органа (ectomia), например удаление желудка — gastrectomia, червеобразного отростка — appendectomia, почки — перhrectomia. Во время операции часто производят пункцию (punctio), надрез (inci–sio), накладывают лигатуру (ligatura), шов (sutura) и т. п.

В производстве каждой хирургической операции условно выделяют два основ­ных этапа: оперативный доступ и опера­тивный прием. Оперативный доступ — начальный этап операции, суть которого заключается в обнажении органа или той части его, на которой будет осуществле­но непосредственное оперативное вме­шательство. Оперативные доступы дав-

но разрабатываются хирургами, и для каждой операции предложено и топографоанатомически обосновано определенное количество доступов. Применение их обуславливается локализацией патоло­гического процесса, возрастом, полом, телосложением больного и другими факторами. Оперативный доступ должен быть строго индивидуальным и в каждом конкретном случае предусматривать обнажение органа в такой мере, чтобы обеспечить максимальные условия для рационального и вместе с тем полного выполнения последующего оперативного вмешательства.

Поэтому в некоторых случаях хирург вынужден в ходе операции изменить доступ или произвести дополнительный разрез тканей, учитывая обнаруженные дополнительные особенности патологи­ческого процесса (его распространен­ность, вовлечение соседних органов и т. д.). В других случаях, применяя один и тот же доступ, хирург может выполнить различные оперативные приемы или осуществить оперативные вмешательства на нескольких органах. Так, осуществив рассечение белой линии переднебоковой стенки живота ниже пупка, можно произвести вмешательство на тонкой кишке, мочевом пузыре, матке и других органах.

Правильный выбор оперативного до­ступа является чрезвычайно важным и ответственным моментом, который во многом предопределяет успешный исход операции. При этом хирург всегда дол­жен помнить, что общим требованием для всех оперативных доступов явля­ется физиологичность их выполнения (максимальное сохранение сосудов и нервов, расслоение мышц и т. п.). Это обеспечивает минимальную травму тка­ней и, следовательно, наиболее быстрое заживление операционной раны.

Оперативный прием — решающий этап хирургической операции, которая вы­полняется на пораженном органе или тканях и предусматривает максималь­ное удаление патологического очага пу­тем последовательного отделения (в до­пустимых пределах) пораженных тканей с последующим восстановлением их функциональной   и   анатомической   непрерывности. Так, рассечение стенки желудка обязательно заканчивается сшиванием двухрядным швом раны желудка, удаление части тонкой кишки — наложением анастомоза между центральным и периферическим отделами кишки, полное удаление желудка — восстановлением непрерывности пищеварительного канала через соустье между пищеводом и тонкой кишкой.

В настоящее время детально разработаны схематические планы и техника всех оперативных приемов, однако не­смотря на это во многих случаях выпол­нение того или иного оперативного при­ема требует импровизации, которая определяется в первую очередь индиви­дуальными различиями в строении орга­на и особенностями течения патологического процесса.

ОПЕРАЦИОННЫЙ БЛОК

Операционный блок — это комплекс основных и вспомогательных помещений, которые предназна­чены для подготовки и проведения операций. Он состоит из операционной, предоперационной, сте-рилизационной, материальной комнаты, комнат для наркоза, переливания крови, а в специализи­рованных хирургических отделениях — из допол­нительных помещений для наложения гипсовых повязок и пр.

Операционные комнаты должны быть светлыми и просторными. Чрезвычайно важным является обеспечение их освещением, соответствующим ги­гиеническим требованиям и создающимся бестене­выми лампами и другими источниками искусствен­ного освещения.

Основным требованием к операционному блоку является его полная изоляция от других подраз­делений больницы с сохранением удобных комму­никаций с приемным и хирургическим отделения­ми, отделениями анестезиологии и реаниматологии.

Операционные должны быть оборудованы универсальными операционными столами, вспомога­тельными столиками, которые используются во время операции, наркозными аппаратами, аппара­турой, необходимой для контроля за функциями различных систем организма больного во время операции. Количество и разнообразие этой аппа­ратуры определяется видом операции, специализа­цией хирургического отделения, территориальной принадлежностью лечебного учреждения и т. д. В настоящее время в больницах городского или областного значения операционные залы или блоки строятся в отдельных зданиях, сообщающихся с хирургическими отделениями переходами с учетом необходимой площади для рабочего места хирур­гической бригады.

Для уменьшения возможности попадания мик­роорганизмов в операционный блок пользуются стерильными шлюзами для больных, персонала иаппаратуры. Чистые операции проводят в опера­ционных с ламинарным потоком (вертикальным или горизонтальным) стерильного воздуха. Кратность воздухообмена в них должна составлять около 500 в 1 ч.

Чтобы предупредить загрязнение воздуха в операционной и операционной раны при особо чистых операциях (имплантация протезов, трансплантация) все члены хирургической бригады должны .надевать специальную одежду (костюмы, шлемы), в которую поступает свежий воздух. Выдыхаемый воздух и выделяемые кожей вещества с помощью вакуумных отсосов удаляют за пределы опера­ционной. В операционных, построенных ранее или по устаревшим типовым проектам, устанавливают боксы с ламинарным потоком воздуха, стены кото­рых изготовляют из стекла или пластика. При этом голова больного и анестезиолог находятся вне бокса.

Предоперационная предназначена для надевания бахил и мытья рук, наркозная — для введения больного в наркоз. В наркозной анестезиологи исследуют артериальное давление, пульс, произво­дят ЭКГ, ЭЭГ, венепункцию, венесекцию, интуба­цию. Как и операционная, наркозная комната должна быть оборудована подводкой кислорода, сжатого воздуха, закиси азота. Аппаратная пред­назначена для установки контрольно-диагностиче­ской аппаратуры, санпропускник — для Санитар­ной обработки лиц, работающих в операционной, смены одежды, протокольная.— для ведения про­токола операции и карты наркоза или диктофонной записи. Кроме этих помещений имеются комнаты для хирургов, медицинских сестер, лаборатория для проведения срочных анализов и прочее.

Стерилизационную комнату оборудуют аппаратурой, необходимой для стерилизации хирургических инструментов, паровыми стерилизаторами — для стерилизации белья и перевязочного мате­риала. В отдельном помещении устанавливают емкости, столы для мойки и чистки инструментов, использованных во время операции. В крупных больничных комплексах стерилизационные разме­щают в отдельных зданиях, где производится стерилизация материала для всех хирургических от­делений, службы реанимации и интенсивной терапии.

В материальной комнате устанавливают шкафы с хранящимися в них хирургическими инструментами, перевязочным материалом, столы, на которых готовят перевязочный материал для стерилизации.Отделение реанимации и интенсивной терапии должно находиться на изолированной территории, вблизи операционной, иметь специальную контрольно-диагностическую и лечебную аппаратуру, бесперебойно снабжаться трансфузионными и ле­карственными средствами.

В помещение для интенсивного контроля (зал пробуждения, реанимации) хирургической клиники направляются оперированные больные для наблюдения за остаточным действием наркоза на сознание, дыханием, кровообращением, мочевы­делением. После восстановления защитных рефлексов, сознания, стабилизации функций дыхания и кровообращения больных переводят в хирургическое отделение.

Если во время операции возникли угрожающие для жизни больного осложнения или операция проводилась на жизненно важном органе (головном мозге, сердце, легком), больных помещают в отделение интенсивной терапии и реанимации. Это отделение оборудовано контролирующей и лечебной аппаратурой (дефибрилляторами, кардиомониторами, аппаратами ИВЛ, плевроаспираторами и т. д.). Отделение рассчитано на 12—18 коек, имеет специальную экспресс-лабораторию, больные находятся под постоянным наблюдением врачей-реаниматологов.

 

 

ОСНОВНЫЕ ХИРУРГИЧЕСКИЕ ИНСТРУМЕНТЫ И ПРАВИЛА ПОЛЬЗОВАНИЯ ИМИ

Хирургические инструменты в нашей стране изготовляют в соответствии с го­сударственными стандартами, которые предусматривают форму, размеры, марку нержавеющей стали (физические свойства, химический состав), методы испытаний.

В хирургии применяют различные ин­струменты. Если за основу классифика­ции хирургических инструментов взять последовательность проведения опера­ции, инструменты можно разделить на следующие группы: 1) для разъединения тканей; 2) для фиксации тканей; 3) для остановки кровотечения; 4) для соедине­ния тканей; 5) специального назначения. Последнюю группу инструментов, са­мую многочисленную, применяют только во время выполнения оперативного приема.

Хирургические инструменты должны быть прочными, поэтому их изготовляют из специальных сортов стали и различных сплавов, которые не подвержены коррозии. Чтобы хирургические инстру­менты максимально соответствовали своему назначению, полностью обеспечивали выполнение той части оператив­ного вмешательства, для которой они предназначены, необходимо их изготавливать не только разными по конструкции, но и по величине. Однако многие инструменты в этом плане требуют еще усовершенствования. Они должны быть удобными в работе, легко захватываться, прочно удерживаться в руке, иметь надежные, легко открывающиеся замки.

Инструменты должны быть долговечны, что во многом зависит не только от правильного их использования, но и от применения   по   прямому   назначению.

Важное значение при этом имеет также правильное и направленное усилие хирурга на тот или иной инструмент.

Необходимо также уметь работать хи­рургическими инструментами обеими руками. Тренировка рук с этой целью должна быть неотъемлемой и „составной частью подготовки врача к хирургической деятельности.

Инструменты в руках хирурга служат совершенно конкретной цели — удале­нию патологического очага, измененных и ставших ненужными тканей при мини­мальном травмировании здоровых тканей в течение всей операции. Вот почему необходимо осторожно обращаться со всеми анатомическими.образованиями в операционной ране, избегать излишнего растяжения тканей, рассечение произво­дить с учетом топографии сосудов и нервов, хода мышечных волокон и других анатомических особенностей. Все это имеет важное значение для заживления операционной раны и, следовательно, для быстрого выздоровления больного.

Не менее важными являются правила подачи инструментов. Это означает, что все инструменты необходимо подавать таким образом, чтобы оперирующий мог взять инструмент непосредственно за ручку или ту его часть, которая предназначена для удерживания во время работы. При этом все режущие и колющие части инструментов во время их подачи должны быть направлены вверх и в сторону. Это, прежде всего, предотвращает травмирование рук хирурга, ассистентов, операционной сестры, а также эко­номит время.

Существует немало технических приемов и правил обращения и пользования каждым хирургическим инструментом. Знание этих правил способствует быстрому освоению техники выполнения самой операции, сокращает время пребывания больного под наркозом.

Согласно государственному общесоюзному стандарту (ГОСТ 19126—79Е «Инструменты медицинские металлические. Общие технические условия»), все медицинские металлические инструменты классифицируют на колющие, режущие, оттесняющие, многоповерхностного воздействия (зажимные), зондирующие, бужирующие, травматологические (соединяющие ткани организма и воздействующие на них).

Рис. 1. Хирургические инструменты:

а — ножи медицинские: 1 — малый и средний (ампутационные); 2 — мозговой; 3 — хрящевой и резекционный; 4,5 —– для гипса; 6 — скальпели; 1 — остроконечные и брюшистые; 2 — со съемным лезвием.

 

К режущим (разъединяющим) инструментам относят скальпели, медицинские (ампутационные и резекционные) ножи, ножницы, пилы и т. д.

Скальпель является часто применяемым хирургическим инструментом, так как каждую операцию, предусматривающую рассечение мягких тканей, начинают с разреза скальпелем. В хирургиче­ской практике используют большое ко­личество скальпелей (рис. 1). По форме рабочей части скальпели делят на остроконечные, брюшистые, радиусные и серповидные. Наиболее часто применяют брюшистый и остроконечный скаль­пели. Различают три позиции скальпеля, т. е. правильные положения его в руке во время нанесения разреза (рис. 2): столового ножа, писчего пера и смычка, последнюю позицию применяют реже. В виде столового ножа хирург удержи­вает скальпель при нанесении больших глубоких разрезов и при рассечении плотных тканей. Надавливая указатель­ным пальцем на спинку (скальпель состоит из лезвия, спинки, шейки и рукоят­ки) инструмента, хирург получает воз­можность дозированно наносить разрез любой глубины. Позицию писчего пераприменяют в тех случаях, когда необходимо более точно дозировать рассечение тканей,

Рис.   2.   Позиции   медицинских   инструментов   во время операции:

а — скальпеля:  1 — смычка; 2 — столового ножа; 3 — писчего пера; А — ампутационного ножа; б — пинцета.

 

например, при выделении кровеносного сосуда, нервного ствола. Удерживание скальпеля в виде писчего пера удобно также при выполнении пластических операций, особенно в области лица. Способ держания скальпеля за ручку в виде смычка применяют в тех случаях, когда необходимо наносить длинные и неглубокие разрезы, например, при послойном разрезе поверхностно расположенных фасциальных листков, при рассечении мышц и т. д.

При работе со скальпелем необходимо помнить о дозированном рассечении тканей, о том, что существует опасность острым инструментом рассечь больше тканей, чем требуется, повредить прилежащие органы, рассечь крупные сосуды или нервные стволы, варианты расположения которых в ране никогда невозможно определить заранее без применения специальных методов исследования.

Различают медицинские ножи: 1) линейный (однолезвийный, с заостренным концом для вкалывания в мягкие ткани и рабочей частью в 2—3 раза длиннее рукоятки); 2) копьевидный (двухлезвий-ный в форме копья); 3) циркулярный, выполненный в форме диска; 4) пуговчатый (двухлезвийный и с оливой-пуговкой на конце рабочей части для раздвигания мягких тканей перед разрезанием); 5) скрытый (одно- или двухлезвийный, спрятанный при введении в полость в защитной трубке, из которой выдвигается при нажатии на кнопку,расположенную на обращенном к оператору конце).

 

Способ  удерживания линейного медицинского ножа (ампутационного) заключается в том, что рукоятку его захватывают всей ладонью (сжимают в кулаке). При этом острый конец направлен вверх, а лезвие – к хирургу.

Такое положение ножа необходимо для кругового рассе­чения тканей конечности. В дальнейшем оно меняется в зависимости от плотности тканей и их

расположения. Медицинский нож (резекционный) хирург во время

работы удерживает, как правило, в позиции столового  ножа.

 

Рис. 3. Ножницы медицинские:

1 — для рассечения мягких тканей в глубине, 230 мм; 2,3 — ту­поконечные прямые и изогнутые, 140 мм; 4 — с одним острым концом.

Медицинские ножницы неизменно применяют почти при любой операции не только для рассечения тканей, но и при наложении швов и т. д. (рис. 3). Медицинская промышленность выпускает медицинские ножницы, различные по форме, величине и назначению. Наибо­лее часто во время операции применяют ножницы остроконечные, тупоконечные, с одним острым концом, с пуговкой (ГОСТ 25725—83).

Медицинские ножницы, как и все ре­жущие хирургические инструменты, должны быть острыми, с исправными замками, с достаточной длины браншами. Так, работая в глубоких (полостных) ранах необходимо пользоваться ножни­цами с длинными браншами, а при операциях на небольших, поверхностных, анатомических образованиях необходи­мо применять ножницы малых размеров. Иногда излишне увлекаются примене­нием ножниц, стараясь как можно боль­ше рассечь тканей при их помощи. Это совершенно не оправданное увлечение. Необходимо помнить, что ножницы не только рассекают ткани, но и сдавливают их еще до момента рассечения. Поэтому чем массивнее инструмент, чем больше и, следовательно, толще его части, тем значительнее дополнительная травма. Такие ткани, как мышцы, сухожилия, паренхиматозные органы не ре­комендуют рассекать медицинскими ножницами.

Медицинские пилы используют для разъединения костей (рис. 4). Наиболее часто применяют листовую, рамочную, ножевую, дисковую и проволочную ме­дицинские пилы. Листовая пила предназначена для распила крупных, в том числе трубчатых, костей. Рамочную пилу используют при распиле мелких костей, одной из костей голени или предплечья. Рамочная пила удобна при костно-пластических операциях, требующих выпиливания тонких пластинок, сложных замков, так как полотно ее можно установить в различных плоскостях. Проволочная пила служит для распила плоских и мелких костей скелета, рассечения плоских костей черепа, ампутации дистальных фаланг пальцев без образования трещин, зазубрин и других травма-тизирующих костную ткань и костный мозг последствий.

Во время рассечения поверхностных тканей возникает кровотечение из сосу­дов, находящихся в глубоких слоях кожи и подкожной клетчатке. Для того чтобы захватить эти сосуды кровоостанавли­вающими зажимами, необходимо расши­рить края раны и просушить её. Это про­изводят инструментами, которые служат для фиксации тканей, прежде всего хирургическими и анатомическими пинцетами (рис. 5). Анатомические пинцеты имеют гладкие с поперечными насечка­ми захватывающие поверхности, хирургические — на концах острые зубцы. Существуют видоизмененные хирургические пинцеты, которые называются лап­чатые. Они имеют небольшие зазубрины, которые венчиком располагаются на расширенных концах. Лапчатые пинцеты менее травматичны для тканей, чем хирургические. Медицинская промышленность выпускает пинцеты различной величины, длиной 15—20 см и более.

Чем глубже в ране приходится манипулировать, тем большей длины пинцет необходимо выбирать.

Рис. 4. Пила медицинская:

1 – рамочная (дуговая); 2 – ножевая; 3 – проволочная;  *4-листовая  (анатомическая листовая); 5 – для разрезания гипсовых повязок

 

Рис. 5. Пинцеты:

1-— хирургические; 2— анатомические.

 

Рис. 6. Ранорасширяющие медицинские инструменты:

1 — зеркало печеночное; 2 — зеркало для стенки живота; 3 — зеркало для отведения почки; 4 — подъемники для мягких тканей; 5 — зеркало для сердца; 6 — лопаточка Буяльского; 7 — крючки хирургические зубчатые; 8 —- крючки пластинчатые.

Рис.7. Ранорасширитель: 1-двустворчатый с кремальерой, 2- без кремальеры, 3- винтовой для ребер.

 

Хирургическими пинцетами разрешается захватывать кожу, фасции, апоневрозы, сухожилия, кости. При этом необходимо помнить, что эти инструменты наносят тканям значительную травму. Для фиксации мышц, внутренних органов, сосудов, нервов следует пользоваться только анатомическими пинцетами. Удерживают пинцет во время работы в виде писчего пера большим, указательным и средним пальцами.

Для расширения краев раны применяют хирургические крючки (рис. 6). Различают острые, тупые, малые и большие крючки. Острые хирургические крючки выпускают одно-, шестизубчатыми. Ними разрешается захватывать кожу, фасции, апоневрозы, сухожилия, кости. Остальные ткани необходимо фиксировать тупыми крючками.

Для удерживания краев раны во время выполнения оперативного приема применяют различные ранорасширители: винтовые, салазочные, с браншами и т. д. (рис. 7).

Инструментами, предназначенными для остановки кровотечения в ране, яв­ляются кровоостанавливающие зажимы (рис. 8), которые могут быть прямыми и изогнутыми, большими и малыми, с зубьями на концах и без них. Наиболее распространенными являются прямые и изогнутые кровоостанавливающие зажи­мы с зубьями на концах (Кохера), сде­ланные по типу хирургического пинцета, прямые и изогнутые с поперечными на­сечками (Бильрота) — по типу анатомического пинцета. Зажимами с зубьями рекомендуют фиксировать плотные ткани (кожу, фасции, апоневрозы), без зубьев — кровоточащие сосуды в мышцах, внутренних органах, серозных оболочках. Применяют также более мягкие и тонкие кровоостанавливающие зажи­мы, прямые и изогнутые, с поперечными насечками на концах. Кровоостанавливающие зажимы необходимо накладывать на сосуд так, чтобы как можно меньше захватывать окружающие ткани. Это объясняется тем, что погибшие при передавливании ткани способствуют развитию воспалительного процесса и ухудшают условия для заживления раны. Во избежание этого необходимо хорошо разводить края раны, правильно соизмерять величину сосуда с величиной и конструкцией кровоостанавливающего зажима.

 

 .

Рис. 8. Зажимы кровоостанавливающие:

1 — с овальными губками, 120 мм; 2—4 — зубчатые, 130, 160, 200 мм; 5 —для глубоких полостей, изогнутый.

 

 

Если необходимо перевязать тонкостенные кровеносные сосуды (мягкой мозговой оболочки, внутренних органов), не рекомендуют оставлять зажимы в операционной ране, так как смещение их или даже легкое надавливание может вызвать разрыв сосуда. Перевязку таких сосудов следует производить сразу же после захватывания сосуда зажимом.

При перевязке кровеносных сосудов в плотных тканях, где сосуд может сократиться и уйти вглубь, необходимо использовать кровоостанавливающие зажимы с зубьями, и в этих случаях сосуд можно захватывать с небольшим количеством окружающей ткани. Осторожность следует соблюдать при наложении лигатуры, так как при этом также возможен обрыв кровеносного сосуда.

Для соединения тканей путем послойного наложения швов на рану применяют различные виды прокалывающих игл (рис. 9). При этом необходимо сшивать однородные ткани, тщательно сопо ставляя рассеченные края. К прокалывающим иглам относят хирургические иглы, которые изготовляют из высококачественных сортов стали. Они различаются по форме (изогнутые или прямые), величине, поперечному сечению (круглые или трехгранные), наличию ушка. Иглы без ушек, с жестко закрепленной одинарной нитью и предназна­ченные для уменьшения травматизма называются  атравматическими.

 

 

 

 

 

 

Рис. 9. Инструменты для соединения тканей:

1 — иглы хирургические прямые и изогнутые (режущие и колющие); 2 — иглы хирургические атравматические; 3 — скобы металлические (Мишеля); 4 — пинцет для наложения металлических скобок.

Хирургические иглы используют для сшивания кожи, подкожной клетчатки, фасций, апоневрозов, сухожилий, над­костницы, костей, мышц, серозных лист­ков, тканей внутренних органов, сосудов, нервных стволов и т. д.

Для удерживания хирургических игл во время операции служат иглодержатели (рис. 10). Медицинская промышленность выпускает прямые и изогнутые иглодержатели типа Хегара с порошковым покрытием из искусственных алмазов. Они прочно удерживают иглу, а сроки службы их значительно больше обычных.

Инструменты, которые применяют при производстве оперативного приема на каком-либо органе или тканях, называются инструментами специального назначения. Они составляют наиболее обширную часть хирургического инструментария (рис. 11—17). К ним относятся различные медицинские распаторы, долота, специальные ножницы, кусачки, жомы, лигатурные иглы, секвестральные ложки, зонды, костодержатели и т. д.

 

 

Рис. 20. Иглодержатель:

1 — для наложения сосу­дистого шва; 2 — с изо­гнутыми ручками и кре­мальерой, 170 мм; 3 — Троянова, 180 мм; 4 — прямой с прямыми коль­цевыми ручками и кре­мальерой, 200 мм; 5 — изогнутый с прямыми кольцевыми ручками я кремальерой, 200 мм; 6, 7 — прямой и изогнутый с прямыми кольцевыми ручками и кремальерой, 160 мм.

 

Рис. 11. Распатор медицинский:

/ — прямой; 2 — изогнутый большой; 3 — изогнутый малый; 4 — распатор-скребок; 5 — овальный; 6 — желобоватый с полукруг­лой выемкой; 7 — Т-образный; 8 —для первого ребра; 9, 10 — реберный (правый/левый); // — реберный малый (правый/левый) (Дуайена).

 

■ Рис. 12. Долота медицинские:

1       плоское широкое; 2 — желобоватые; 3 — ложечные  (Корнева).

Рис. 13. Ножницы медицинские специального назначения:

1 — реберные с вилочковым разъемным замком; 2 — реберные гильотинные; 3 — ножницы-кусачки реберные с длинными рукоятками;  5 —для вскрытия сосудов; 5 — анатомические кишечные.

 

Рис. 14. Кусачки медицинские костные;

1 — с прямыми копьевидными губками; 2 — шарнирные с двойной передачей; 3 -— изогнутые по плоскости (Листона); 4 — шарнирные с двойной передачей, с круглыми губками, изогнутые по плоскости.

 

 

 

Рис. 15. Инструменты нейрохирур­гические:

/ — коловорот с медицинскими фрезами (ели вообразнымй и копьевидными)■ 2—5 — кусачки Дальгрена, нейрохирургические, Егорова — ФрейдИна, для затылочной кости.

 

 

 

 

Рис. 16. Медицинские инструменты различного назначения:

1 — ретрактор ампутационный; 2— кусачки секвестральные,3- для взятия участков ткани (биопсии),4- для удерживания костей; 5 -— инструмент ддя сближения ребер; 6 — иглы лигатурные (тупые и острые, правые и левые, малые и большие); 7 — ложки костные.; 8—10 — зонд хирургический пуговчатый, желобоватый, зобный.

 

Рис. 17. Жомы:

1 —желудочные и кишечные; 2 — кишечный с шарнирным устройством; 3 — желудочный.

 

ХИРУРГИЧЕСКИЙ ШОВНЫЙ МАТЕРИАЛ

Шовный материал должен быть прочным, гладким, не причинять дополнительных повреждений тканям, биологически совместимым с живыми тканями, обладать минимальной реактогенностью, удобным для стерилизации. Широкое распространение получили рассасывающиеся и нерассасывающиеся нити. По строению нити могут быть монофиламентными (не обладающими капиллярным (фитильным) эффектом), плетеными или кручеными. К рассасывающимся нитям относится кетгут — гетерогенный белок, нередко вызывающий аллергическую реакцию тканей. Преимуществом кетгута является то, что он резорбируется в организме через одну-две недели. С помощью силиконирования ограничивают фитильный эффект кетгута, улуч­шают переносимость его тканями. Шелковые нити (№ 00—16) не рассасываются, они прочны, но имеют выраженный фитильный эффект.

Синтетический шовный материал изготовляют из полиамида (капрон, нейлон, дедерон, перлон, супрамид), полистера (дакрон, тефлон, мерсилен), полимеров гликолевой кислоты (дексон) или пропилена (пролен, полилен). Синтетические нити нашли самое широкое применение, так как превосходят нити натурального происхождения по прочности и вызывают менее выраженную воспалительную реакцию окружающих тканей.

Для закрытия небольших дефектов в тканях применяют склеивающие материалы (цианокрилат), но они не могут заменить швы, и как инородный материал вызывают воспалительную реакцию тканей, которая проходит после рассасывания клея. Фибриновый клей состоит из высококонцентрированного фибриногена, фактора XIII, который связывается с тромбином и кальцием,

образуя на месте нанесения фибриновый полимеризат. Применяют фибриновый клей при наложении сосудистых и чистых кишечных анастомозов, при повреждении паренхиматозных органов и других операциях.

При наложении швов на рану и при пластических операциях в области лица используют конский волос или тончайшие нити из синтетических материалов.

ПОДГОТОВКА РУК ХИРУРГА

Подготовка рук хирурга является важной процеду­рой, обеспечивающей асептическое состояние опе­рационной раны, направлена на удаление микро­организмов с кожи пальцев и кистей хирурга и его помощников. Установлено, что на поверхности ко­жи и в глубине ее постоянно находится огромное количество микроорганизмов, в том числе патоген­ных, которые скапливаются между чешуйками эпидермиса, в порах, проникают в выводные про­токи потовых и сальных желез. Особенно много микроорганизмов находится в глубоких складках кожи, где легко задерживается грязь, экскрет желез. Такими местами являются подногтевые пространства, околоногтевые щели, межпальцевые складки.

Все способы подготовки рук хирурга к операции объединены в несколько групп: первая — способы механической очистки, вторая — способы хими­ческого воздействия, третья — способы, основан­ные на принципе дубления кожи, четвертая — комбинированные способы. Четвертая группа наиболее распространенная и предусматривает приме­нение сочетанных воздействий на кожу рук с целью ее обеззараживания. Гигиеническая обработка рук предусматривает обычное мытье их после каждого загрязнения. Медицинский и техни­ческий персонал больниц должен заботиться о чистоте рук, предохранять их от микротравм, образования трещин, загрязнения патогенными микроорганизмами. К коже вокруг хирургической раны при смене повязок следует прикасаться только в перчатках и инструментами.

Для того чтобы исключить опасность переноса патогенных микроорганизмов от одного больного к другому, производят гигиеническую дезинфекцию рук до и после контакта с больным. Принцип гигиенической дезинфекции рук основан на том, чтобы кожу сначала дезинфицировать, а затем мыть мылом. Следует тщательно мыть руки перед входом в операционный блок, затем дезинфицировать их (70 % раствором спирта, хлорамином, 0,5 % водно-спиртовым раствором хлоргексидина биглюконата и т. п.), мыть мылом и вытирать насухо поло­тенцем разового пользования.

Суть хирургической дезинфекции рук сводится к эффективному обеззараживанию их на длитель­ный срок. Сначала кожу обрабатывают механи­ческим способом, а затем проводят дезинфекцию. Кожу кистей и предплечий предварительно моют в течение 3—5 мин водой, мылом и щеткой. Особенно тщательно обрабатывают ногтевые ложа, межпальцевые поверхности, складки кожи. Затем руки

ополаскивают и вытирают стерильными салфетка­ми. После этого отмытые поверхности дважды обрабатывают дезинфицирующим раствором (по 5 мл на каждую руку).

Препараты, которыми пользуются для хирургической дезинфекции рук, должны отвечать следующим требованиям: 1) быстро обезвреживать болезнетворные микроорганизмы на поверхности кожи и максимально уменьшать их количество в глубоких слоях; 2) обладать остаточным действием обеззараживать руки в течение всей операции и уничтожать микроорганизмы в «перчаточном соке»; 3) иметь кумулятивные свойства, благодаря которым руки хирурга остаются обеззараженными в период между операциями; 4) не раздражать кожу при многократном применении. Такими средствами являются: 70 % раствор спирта, смесь спиртов и четвертичных аммониевых соединений, йодонат, йодопирон, 0,5 % водно-спиртовой раствор хлоргексидина (гибитана). Эффективными средствами дезинфекции являются йодоформ и гексахлорофен в растворе шампуня. Применяют их в течение 3—5 мин.

Классические способы обработки рук по Фю-брингеру, Спасокукоцкому—Кочергину в настоящее время применяют, как правило, очень редко из-за того, что они занимают много времени.

Хирург и его помощники после хирургической дезинфекции рук надевают стерильные халаты, которые изготовляются из хлопчатобумажных материалов, обладающих хорошей воздухопроницаемостью. Операционное белье используют только в зоне операционного блока, оно имеет отличительную окраску (зеленую, голубую и т. п.).

Через некоторое время после хирургической дезинфекции рук на поверхности кожи снова появляются патогенные микроорганизмы из глубоких слоев кожи. Поэтому для асептического проведения операции надевают стерильные резиновые перчатки. Если перчаток нет, то во время операции необходимо несколько раз повторять хирургиче­скую дезинфекцию рук. Резиновые перчатки сле­дует всегда надевать при операциях по поводу гнойных заболеваний. Чтобы они легче снимались и надевались, их посыпают стерильной пудрой. Тальк для этой цели применяют все реже, так как при попадании его на серозные поверхности развивается воспаление, образуются спайки. Пудра, изготовленная на основе крахмала, через короткое время полностью резорбируется.

ПОДГОТОВКА ОПЕРАЦИОННОГО ПОЛЯ

За день до операции больной принимает душ или ванну. Волосы в области предстоящего операционного ноля удаляют с помощью депилятора или электробритвы. Брить кожу опасной бритвой запрещено, так как возможны микроповреждения. Для дезинфекции кожу операционного поля дважды обрабатывают 70 % раствором спирта, а затем дважды 5 % спиртовым раствором йода. Следует отметить, что йод обладает раздражающим действием на кожу и слизистую оболочку и может быть аллергеном. Поэтому приказом Министерства здравоохранения Украины «Об улучшении медицинской помощи больным с гнойными заболеваниями  и  усилении  мероприятий  по  борьбе   с

внутрибольничной инфекцией» № 720 от 31.07.78 г. он запрещен. Рекомендуется применять растворы йодоната, йодопирона, хлоргексидина биглкжона-та. Эти растворы обладают антисептическим действием благодаря молекулярному йоду, который из них высвобождается местно и не вызывает аллергической реакции.

Кожу операционного поля изолируют стерильными простынями или самоклеющимися стерильными пленками, через которые проводят хирургические . разрезы.

Положение больного на столе зависит главным образом от того, в какой области и на каком органе будет осуществлено оперативное вмешательство. При операциях на органах шеи, груди, брюшной полости больной в большинстве случаев лежит на спине. Если операция производится на органах таза, показано положение Тренделенбурга, для выполнения операций на почке больного укладывают на здоровый бок, а во время операций на позвоночном столбе больной лежит на животе. При операциях на дистальных отделах конечностей или, например, в области задней черепной ямки часто пользуются дополнительными подставками, столиками.

При укладывании больного на операционный стол фиксируют его нижние и верхние конечности, оставляя свободной только ту конечность, на которой будут выполнять оперативное вмешательство, или верхнюю конечность для внутривенного вливания, подсчета пульса, измерения артериального давления и пр.

Хирург должен становиться по отношению к больному так, чтобы операционный доступ можно было произвести разрезом кожи слева направо или сверху вниз при условии, что рассечение тканей он выполняет правой рукой. В соответствии с этим производят рациональную расстановку всей хирургической бригады.

МИКРОХИРУРГИЯ

В настоящее время все большее развитие получает микрохирургия. С помощью микрохирургии стало возможным успешное выполнение трансплантации печени, поджелудочной железы и других органов, что обусловлено техникой микрохирургических операций, которая позволяет накладывать сосудистые швы на сосуды диаметром 1 мм. Это стало предпосылкой для реплантации травматически ампутированных пальцев, кистей и целых конечностей. Для проведения микрохирургических операций изготовляют специальные микрохирургические инструменты, тончайший шовный материал, а также операционные микроскопы с увеличением в 3—40 раз или увеличительные очки с двух- или четырехкратным увеличением.

СПОСОБЫ ОБЕЗБОЛИВАНИЯ

Обезболивание достигается введением в ткани, организм больного различных анестезирующих и наркотических средств. Общее обезболивание, или наркоз,— это искусственно вызванное состояние центральной нервной системы, сопровождаю­щееся выключением сознания, болевой, тактильной и других видов чувствитель­ности.

При местном обезболивании анестезирующий раствор блокирует чувстви­тельные нервные окончания, а также прерывает распространение болевого им­пульса по нервным проводникам, соединяющим рецепторный аппарат с цент­ральной нервной системой. Вид обезболивания определяют по характеру и объему оперативного вмешательства, состоянию больного и по другим факторам.

Большую роль в разработке различных методов обезболивания сыграли отечественные ученые. Так, в 1847 г. Н. И. Пирогов применил наркоз эфиром на поле боя, им же разработан метод ректальногонаркоза. С.П.Федоров и Н. В. Кравков разработали внутривенный наркоз и предложили для этой цели внутривенное введение гедонала. А. В. Вишневский совершенствовал технику анестезии 0,25% раствором новокаина (метод ползучего инфильтрата, проводниковая, футлярная анестезия), в результате чего стало возможным выполнение обширных оперативных вмешательств под местным обезболиванием.

Общее обезболивание(наркоз)

В настоящее время применяют следующие виды общего обезболивания: ингаляционный, внутривенный и комбинированный.

При ингаляционном наркозе анестезирующее вещество поступает в организм в виде паров или газа, Для проведения длительного наркоза используют; наркотические вещества и газы, которые обладают высокой способностью к растворению в крови (трихлорэтилен, эфир для наркоза, метоксифлуран). В тех случаях, когда растворимость анестетика (закись азота, циклопропан, фторотан) в крови снижена, наркоз наступает быстро. Ингаляционный наркоз может быть выполнен открытым, полуоткрытым, полузакрытым способами.

Открытый способ наркоза предусматривает вдыхание больным анестетика вместе с атмосферным воздухом, выдыхание его в атмосферу. Примером может быть масочный наркоз, которым в настоящее время пользуются редко.

При применении полуоткрытого способа больной вдыхает газовую смесь наркозного аппарата, а выдыхает ее в атмосферный воздух с помощью однонаправленного клапана. Поскольку выдыхае­мый воздух при этом изолируется полностью, то поддерживается постоянная концентрация наркотика во вдыхаемой газовой смеси, которая про­ходит  через  испаритель  или  ротаметр.

При полузакрытом способе наркоза больной производит вдох и выдох из дыхательного мешка наркозного аппарата, в котором часть циркулирующей газовой смеси постоянно обновляется. Этот способ предусматривает предупреждение ги-перкапнии с помощью абсорбера с натронной известью, поглощающей углекислоту. Различают две системы полузакрытого способа наркоза: маятниковую и циркуляционную. При маятниковой системе, которая не имеет клапанов, дыхание встречает относительно небольшое сопротивление. Система применяется в основном у детей до 14 лет. Недостатком системы является увеличение «мертвого» пространства. В циркуляционной системе имеются клапаны на вдохе и выдохе, которые регулируют движение газонаркотической смеси. При этом больной вдыхает теплую и увлажненную газовую смесь. Вместе с тем в циркуляционной системе создается довольно большое сопротивление дыханию, поэтому применяют ее у взрослых и детей старшего возраста.

При закрытом способе наркоза происходит полная рециркуляция газонаркотической смеси, благодаря которой отсутствует потеря анестетиков, создаются благоприятные условия для всех работающих в операционной.

Для обеспечения проходимости дыхательных путей применяют эндотрахеальную интубацию, основными преимуществами которой является на­дежная проходимость дыхательных путей, уменьшение опасности аспирации крови, рвотных масс, слизи в дыхательные пути.

Техника интубации. Интубацию выполняют под контролем зрения. Для введения эндо-трахеальной трубки используют ларингоскоп с изогнутым клинком. Концом клинка доходят до надгортанника и открывают вход в гортань. Даль­ше эндотрахеальную трубку проводят через голосовую щель в трахею. Для проведения интубации трахеи у взрослых существуют наборы интубаци-онных трубок (резиновых или пластмассовых) со специальными манжетами. При операциях в облас­ти шеи и головы применяют армированные эндотрахеальные трубки с металлическим каркасом, который препятствует перегибу трубки. В детской анестезиологии используют специальные интубационные трубки, в конструкции которых учтены анатомические особенности детей.

Внутривенный наркоз не требует специальных аппаратов, однако имеет существенные недостатки: ограниченную продолжительность и трудность управления глубиной наркоза. Для внутривенного наркоза применяют барбитураты, пропанидид (сомбревин), тиопентал-натрий, предион (виадрил), кетамин (кеталар).–

Комбинированный наркоз предусматривает применение смеси анестетиков и миорелаксантов,например, ингаляционных препаратов фторотана и закиси азота или барбитуратов, фторотана, закиси азота и мышечных релаксантов. К особым формам комбинированного наркоза относятся нейролетанальгезия, управляемые (искусственные) гипотония и гипотермия.Местное обезболивание

Местное обезболивание (анестезия) устраняет болевые ощущения в ограниченной области тела в результате выключения нервной проводимости при одновременном сохранении сознания. Ее можно вызвать пропитыванием тканей анестезирующим раствором (инфильтрационная анестезия) либо воздействием раствора анестетика на нервные волокна, иннервирующие область операции (проводниковая анестезия).

В хирургии в настоящее время для производства местной анестезии используют анестетики, которые являются производными сложных эфиров (новокаин, дикаин, пиромекаин) и амидов ароматических кислот или ароматическими амидами N-замещенных аминокислот (лидокаин, тримекаин, совкаин).

Одним из недостатков местной анестезии является то, что во время операции больные осознают свое состояние и испытывают отрицательные эмоции.

Учитывая это, хирург перед операцией должен побеседовать с больным, успокоить его, доступно объяснить ему цель и ход предстоящей операции. Такого рода психопрофилактика должна стать неотъемлемой частью предоперационной подготовки больного.

При выполнении анестезии необходимо помнить и учитывать также, что чув­ствительность различных тканей организма человека различная и зависит от количества приходящихся на единицу площади данной ткани нервных окончаний, реагирующих на механическую травму. Если вести обезболивание послойно, то следует учитывать, что очень болезненны при рассечении кожа, клетчатка и фасции, менее чувствительна мышечная ткань, наиболее болезненны надкостница, париетальная брюшина и плевра, твердая оболочка мозга. Малочувствительны к боли внутренние органы,  костная  ткань,   а  также   мозговое

вещество. Поэтому опасно рассечение тканей без тщательного обезболивания нервных стволов.

Различают пять видов местной анесте­зии: контактную, инфильтрационную, проводниковую, внутривенную регио­нарную и лечебную (блокады).

Контактную поверхностную анесте­зию производят путем распыления ане­стетика на поверхность слизистой обо­лочки или аппликации его с помощью ватного тупфера. Анестезирующий раст­вор заданной концентрации готовят ех tempore. При этом следует учитывать, что хронически измененные и уплотнен­ные слизистые оболочки плохо всасыва­ют анестезирующие растворы и, наобо­рот, рыхлые слизистые оболочки (носа, гортани, трахеи) резорбируют растворы очень интенсивно.

Воспаленная слизистая оболочка в со­стоянии гиперемии настолько быстро всасывает анестетики, что возможна интоксикация.

Инфильтрационная анестезия заклю­чается в том, что анестезирующий раст­вор вводят послойно в ткани по ходу бу­дущего разреза и на некотором расстоя­нии от него. Вначале раствор вводят внутрикожно по всей длине предполагае­мого разреза, образуя так называемую «лимоннуюкорочку». Затем прокалывают образовавшийся кожный желвак и вво­дят раствор новокаина в подкожную клетчатку, под фасции, в мышцы. На­дежный анестезирующий эффект инфильтрационной анестезии новокаином наступает через 10–15 мин, а при современных (местных) анестетиках значительно быстрее. Инфильтрационная ане­стезия применяется при диагностиче­ских биопсиях, удалении небольших опухолей, а также в комбинации с проводниковой анестезией.

       Анестезия методом тугого ползучего инфильтрата по А. В. Вишневскому состоит в том, что все ткани соответственно предполагаемому разрезу туго инфильтрируют 0,25 % раствором новокаина. После рассечения кожи и подкожной клетчатки подлежащие ткани вновь инфильтрируют новокаином, что способствует строгому послойному их рассечению. При расслоении тканей новокаиномстрогим показаниям. Оба способа технически трудны и чреваты осложнениями. Блокады узлов симпатического ствола применяют при трофических нарушениях, при нарушении артериального и венозного кровотока, при сильных болевых ощущениях, вызванных повреждениями нервных стволов или их ветвей, воспалительными заболеваниями периферической нервной системы. Блокады проводят 1 % раствором новокаина или лидокаина.

РАЗЪЕДИНЕНИЕ ТКАНЕЙ

Основным принципом разъединения тка­ней является строгая послойность. Разъе­динение тканей производят режущими инструментами — скальпелем, ножни­цами и пр. В онкологии для разъединения тканей пользуются электрохирургичес­кими инструментами.

■Для выполнения оперативного доступа в первую очередь необходимо рассечь покровные ткани, начиная с кожи. Разрез кожи намечают с учетом линий ее натяжения, выполняют обычно брюшистым скальпелем параллельно линиям Лангера. Вначале скальпель вкалывают перпендикулярно коже, затем брюшко кладут на ее поверхность и, надавливая на спинку инструмента указательным пальцем, производят рассечение, фиксируя кожу в момент разреза пальцами левой руки.

После разреза кожи края раны разводят острыми крючками и останавливают кровотечение из рассеченных сосудов. Затем производят рассечение подкож­ной клетчатки, поверхностной фасции и подходят к собственной фасции. В связи с тем что под собственной фасцией могут располагаться более крупные сосуды и нервные стволы, ее необходимо рассечь таким образом, чтобы избежать повреж­дения подфасциальных сосудисто-нервных образований. Для этого собственную фасцию захватывают двумя хирургическими пинцетами, приподнимают и скальпелем или ножницами делают небольшой надрез. Дальше в надрез вводят желобоватый зонд и по нем скальпелем производят рассечение собственной фасции вначале в сторону одного угла раны, затем в противоположную сторону. Встре­чающиеся по ходу разреза кровеносные сосуды и нервы сдвигают в сторону. Собственную фасцию можно также рас­сечь тупоконечными ножницами, под­водя порционно нижнюю браншу нож­ниц под фасцию.

Разъединение мышц, если позволяют условия, производят расслаиванием их по ходу мышечных волокон; при необхо­димости мышцы рассекают. Париеталь­ные листки брюшины и плевры рассека­ют ножницами между двумя анатомиче­скими пинцетами, которыми слегка при­поднимают серозный листок, предвари­тельно убедившись, что вместе с листком не захвачены внутренние органы. Если операцию выполняют под местным обез­боливанием, то перед рассечением пари­етального серозного листка следует не­пременно оросить его анестезирующим раствором.

Рассечение надкостницы производят скальпелем, после чего края надкостни­цы отслаивают, сдвигают прямым или изогнутым распатором, кости перепили­вают.

В настоящее время в нашей стране создано поколение лазерных установок, которые находят все более широкое применение в медицине и, в частности, в хи­рургии. Больше всего применяются установки «Скальпель-1», «Скальпель-2» и «Ромашка».

Применение СОг-лазера при опера­циях на пищеводе, желудке, кишках по­зволяет уменьшить кровопотерю за счет коагуляции сосудов по линии разреза и в условиях сухого операционного поля выполнять резекцию органов с наложе­нием анастомозов. Особенно эффективны комплексы лазерных инструментов в сочетании со специальными инстру­ментами и сшивающими аппаратами, благодаря которым укорачивается время на операцию, обеспечивается почти пол­ный гемостаз, защита окружающих тканей. Обнадеживающие результаты полу­чены при использовании лазеров во вре­мя операций на внепеченочных желчных путях, при резекции печени, поджелудочной, железы, селезенки, а также в лечении по поводу мастита, абсцесса, трофической  язвы,   гнойных ран  и пр.С успехом применяется лазерная техника в гинекологии, урологии, проктологии, онкологии, пластической хирургии, , оториноларингологии, косметологии и других областях медицины.

СОЕДИНЕНИЕ ТКАНЕЙ

После выполнения оперативного приема, т. е. основного этапа оперативного вмешательства и обеспечения полного гемо­стаза в ране, приступают к соединению краев операционной раны. Принцип соединения тканей заключается в их послойном сшивании (в порядке, обратном разъединению) при тщательном сопоставлении краев и максимальном их сближении. Швы накладывают хирурги­ческими иглами.

Существует множество хирургических швов, но в настоящем разделе речь идет только о швах на покровных тканях. Прежде всего различают швы не­прерывные и узловые (узловатые) (рис. 18). В свою очередь непрерывные швы делят на непрерывный обвивной (шов Мультановского), матрацный и т. д. При наложении швов стежок от стежка прошивают на расстоянии 0,5—2 см. Рас­стояние между стежками зависит в основном от толщины ткани — чем тоньше ткань, тем гуще следует накладывать стежки, учитывая при этом количество  повреждаемых сосудов на единицу площади и прочее.нейрохирурги. Преимущество узлового шва перед непрерывным: при случайном прорезывании одного стежка соседние удерживают края раны, в то время   как   при   прорезывании   одного стежка непрерывного шва может расслабиться весь шов. Преимуществом непрерывного шва являются большая по сравнению с узловым швом гемостатичность и быстрота наложения. Если мышцы рассечены во время операции в поперечном направлении, то их сшивают П-образными швами; фасции, апоневрозы удобно сшивать непрерывным обвивным швом. На толстый слой подкожной клетчатки и кожу накладывают отдельные узловые швы. Узлы на коже вяжут сбоку раны, а помощник в это время тщательно сопоставляет ее края,так как ввернувшийся или вывернувшийся край кожи препятствует ее быстрому заживлению.

При наложении швов на покровные ткани необходимо добиваться тщательного гемостаза и максимального сближения тканей, чтобы избежать образования щелей в глубине раны. Если имеетсяслучаях развиваются подкожные инфильтраты, абсцессы и флегмоны, тре­бующие снятия кожных швов. Заживление раны будет происходить вторичным натяжением, что значительно продлит сроки выздоровления больного, приведет к образованию широкого рубца, ослабит наружные покровы в области оперативного доступа и в итоге может привести к образованию рубцовой грыжи и другим послеоперационным осложнениям.

 При наложении узловых швов или в конце накладывания непрерывного шва

необходимо завязывать лигатурные узлы (рис. 19). Различают лигатурные узлы морские и хирургические. Хирургический узел следует применять в тех случаях, когда ткани сшивают с определенным натяжением, с помощью кетгута, который довольно скользкий и создает угрозу развязывания узла. Хирургический узел получается путем двукратного перекрещивания концов нити.

ОСТАНОВКА КРОВОТЕЧЕНИЯ

В зависимости от характера поврежденного сосуда или органа различают кровотечение артериальное, венозное, капиллярное и паренхиматозное.

Причиной кровотечения может быть нарушение гемостаза или повреждение тканей, которое может возникать в результате травмы или развившегося патологического процесса (кровоточащая язва, распадающаяся опухоль, изъязвление сосуда в воспалительном инфильтрате, разрыв склерозированного сосуда).

Артериальное кровотечение отличается алым цветом крови, пульсовыми ударами, зияющей раной, венозное — темным цветом крови, отсутствием пульсо­вого кровотока и отрицательным венозным давлением. Капиллярное кровотече­ние возникает в больших ранах, кровоточит вся ткань без пульсации. Паренхиматозное кровотечение наблюдается из печени, селезенки, легких и других паренхиматозных органов. Опасно оно тем, что сосуды в этих органах не спадаются, так как стенки их фиксированы к строме органа. Быстрая потеря около 25 % всего объема циркулирующей крови может привести к развитию геморрагического шока, а потеря 50 % крови опасна для жизни.

Остановка кровотечения может быть временной и окончательной. Это связано с условиями, в которых находится больной, наличием кровоостанавливающих средств, квалификацией того, кто производит остановку кровотечения.

Наиболее опасны кровотечения из крупных артерий. Если повреждены ма­гистральные сосуды, то смерть может наступить в течение нескольких минут.В таких случаях необходимо проведение экстренных мероприятий для спасения жизни больного — предварительной остановки кровотечения. К ней относятся: пальцевое прижатие магистрального сосуда к ближайшей кости, прижатие кровоточащего места повязкой, наложение жгута. Первым действием оказывающим помощь пострадавшему является пальцевое прижатие кровоточащего сосуда. Следует подчеркнуть, что пальцевым прижатием кровотечение останавливают на самый короткий срок и в дальнейшем необходимо применить другие методы. Прежде всего следует наложить резиновый жгут (бинт) проксимальнее места кровотечения. При этом необходимо помнить, что слабое наложение жгута может даже усилить кровотечение, а чрезмерное затягивание его вызывает передавливание не только сосудов, но и нервных стволов, приводит к их повреждению. Для контроля за наложением жгута можно использовать пульсацию периферических отделов неповрежденных артерий: при исчезновении пульса необходимо прекратить сдавление тканей жгутом. Кроме того, наложенный жгут нельзя долго держать, а у лиц с выраженными атеросклеротическими изменениями в сосудах или развившемся воспалении наложение жгута противопоказано. В этих случаях производится наложение на центральный и периферический концы поврежденного сосуда (если они видны в ране) кровоостанавливающих зажимов, для чего требуется определенная медицинская квалификация оказывающих помощь и наличие инструментов.Кровотечение из небольших сосудов можно остановить с помощью давящей повязки. Следует также помнить, что ранение крупных венозных сосудов в верхней половине тела человека опасно засасыванием атмосферного воздуха в просвет вены. Поэтому поврежденную крупную вену необходимо как можно быстрее прижать стерильным тампоном. Окончательную остановку кровотечения производят при помощи механиче­ских, физических, химических и биологических способов. На магистральные сосуды накладывают сосудистые швы, сосуды меньшего калибра лигируют, капиллярное и паренхиматозное кровотечение останавливают при помощи тампонады. При кровотечении из печени кро­воточащие поверхности сшивают, повреждение селезенки чаще всего требует спленэктомии.

Из физических способов применяют прежде всего электрокоагуляцию. В качестве гемостатиков используют препараты рутина, кальция, желатина медицинского, пектина, коллагена, токсины змеиного яда, дицинон. При кровотечении, обусловленном местным фибринолизом, применяют синтетические антифиб-ринолитики, а также естественные ингибиторы фибринолиза типа контрикала. Биологическим способом окончательной остановки кровотечения из паренхима­тозных органов следует назвать свободную пересадку на кровоточащую поверхность кусочка ткани, богатой тромбокиназой (мышца, фасция, сальник). Капиллярное кровотечение можно также остановить с помощью фибриновой или желатиновой губки. При поступлении в хирургическое отделение больных с поврежденными кро­воточащими крупными сосудами главной задачей и наиболее правильным так­тическим подходом является наложение сосудистого шва. Техникой наложения ручного сосудистого шва обязаны владеть все хирурги. Перевязка поврежденного сосуда должна производиться как вынужденная необходимость, которая может быть оправдана только крайними обстоятельствами. Естественно, могут быть и противопоказания к наложению сосудистого шва, такие, например, как кровотечение из сосуда с разрушенной опухолевым или гнойным процессом стенкой.

Кровоточащие мелкие сосуды в ране при их повреждении или рассечении в ходе операции захватывают кровоостанавливающими зажимами. Для перевязки сосуда ассистент вначале поднимает кровоостанавливающий зажим, устанавливает его перпендикулярно к тканям, а хирург проводит под концом зажима лигатурную нить. Затем при завязывании и затягивании первого узла для предупреждения соскальзывания лигатуры   ассистент   приподнимает   конец зажима вместе с сосудом над тканями (поднимает «носик»). После завязывания первого узла снимают кровоостанавливающий зажим и еще раз осторожно затягивают узел. Дальше завязывают и затягивают второй узел и отсекают концы нити. Иногда в рубцовых тканях трудно наложить лигатуры на сосуд. В этих случаях прошивают ткани рядом с сосудом, после чего наложение лигатуры удается без особых усилий и она не соскальзывает.

а       б       в            г

Рис. 18. Виды хирургических швов:

а — узловой; б— непрерывный; в — обвивной  (Мультановско­го); г — матрацный.

  

Рис. 19. Виды лигатурных   узлов:а — двойной хирургический; б — простой (женский); в — морской.

 

необходимо завязывать лигатурные узлы (рис. 19). Различают лигатурные узлы морские и хирургические. Хирургический узел следует применять в тех случаях, когда ткани сшивают с определенным натяжением, с помощью кетгута, который довольно скользкий и создает угрозу развязывания узла. Хирургический узел получается путем двукратного перекрещивания концов нити.

ОСТАНОВКА КРОВОТЕЧЕНИЯ

В зависимости от характера поврежденного сосуда или органа различают кровотечение артериальное, венозное, капиллярное и паренхиматозное.

Причиной кровотечения может быть нарушение гемостаза или повреждение тканей, которое может возникать в результате травмы или развившегося патологического процесса (кровоточащая язва, распадающаяся опухоль, изъязвление сосуда в воспалительном инфильтрате, разрыв склерозированного сосуда).

Артериальное кровотечение отличается алым цветом крови, пульсовыми ударами, зияющей раной, венозное — темным цветом крови, отсутствием пульсо­вого кровотока и отрицательным венозным давлением. Капиллярное кровотече­ние возникает в больших ранах, кровоточит вся ткань без пульсации. Паренхиматозное кровотечение наблюдается из печени, селезенки, легких и других паренхиматозных органов. Опасно оно тем, что сосуды в этих органах не спадаются, так как стенки их фиксированы к строме органа. Быстрая потеря около 25 % всего объема циркулирующей крови может привести к развитию геморрагического шока, а потеря 50 % крови опасна для жизни.

Остановка кровотечения может быть временной и окончательной. Это связано с условиями, в которых находится больной, наличием кровоостанавливающих средств, квалификацией того, кто производит остановку кровотечения.

Наиболее опасны кровотечения из крупных артерий. Если повреждены ма­гистральные сосуды, то смерть может наступить в течение нескольких минут.В таких случаях необходимо проведение экстренных мероприятий для спасения жизни больного — предварительной остановки кровотечения. К ней относятся: пальцевое прижатие магистрального сосуда к ближайшей кости, прижатие кровоточащего места повязкой, наложение жгута. Первым действием оказывающим помощь пострадавшему является пальцевое прижатие кровоточащего сосуда. Следует подчеркнуть, что пальцевым прижатием кровотечение останавливают на самый короткий срок и в дальнейшем необходимо применить другие методы. Прежде всего следует наложить резиновый жгут (бинт) проксимальнее места кровотечения. При этом необходимо помнить, что слабое наложение жгута может даже усилить кровотечение, а чрезмерное затягивание его вызывает передавливание не только сосудов, но и нервных стволов, приводит к их повреждению. Для контроля за наложением жгута можно использовать пульсацию периферических отделов неповрежденных артерий: при исчезновении пульса необходимо прекратить сдавление тканей жгутом. Кроме того, наложенный жгут нельзя долго держать, а у лиц с выраженными атеросклеротическими изменениями в сосудах или развившемся воспалении наложение жгута противопоказано. В этих случаях производится наложение на центральный и периферический концы поврежденного сосуда (если они видны в ране) кровоостанавливающих зажимов, для чего требуется определенная медицинская квалификация оказываю­их помощь и наличие инструментов.

Кровотечение из небольших сосудов можно остановить с помощью давящей повязки. Следует также помнить, что ранение крупных венозных сосудов в верхней половине тела человека опасно засасыванием атмосферного воздуха в просвет вены. Поэтому поврежденную крупную вену необходимо как можно быстрее прижать стерильным тампоном.

Окончательную остановку кровотечения производят при помощи механиче­ских, физических, химических и биологических способов. На магистральные сосуды накладывают сосудистые швы, сосуды меньшего калибра лигируют, капиллярное и паренхиматозное кровотечение останавливают при помощи тампонады. При кровотечении из печени кро­воточащие поверхности сшивают, повреждение селезенки чаще всего требует спленэктомии.

Из физических способов применяют прежде всего электрокоагуляцию. В качестве гемостатиков используют препараты рутина, кальция, желатина медицинского, пектина, коллагена, токсины змеиного яда, дицинон. При кровотечении, обусловленном местным фибринолизом, применяют синтетические антифиб-ринолитики, а также естественные ингибиторы фибринолиза типа контрикала. Биологическим способом окончательной остановки кровотечения из паренхима­тозных органов следует назвать свободную пересадку на кровоточащую поверхность кусочка ткани, богатой тромбокиназой (мышца, фасция, сальник). Капиллярное кровотечение можно также остановить с помощью фибриновой или желатиновой губки.

При поступлении в хирургическое отделение больных с поврежденными кро­воточащими крупными сосудами главной задачей и наиболее правильным так­тическим подходом является наложение сосудистого шва. Техникой наложения ручного сосудистого шва обязаны владеть все хирурги. Перевязка поврежденного сосуда должна производиться как вынужденная необходимость, которая может быть оправдана только крайними обстоятельствами. Естественно, могут быть и противопоказания к наложению сосудистого шва, такие, например, как кровотечение из сосуда с разрушенной опухолевым или гнойным процессом стенкой.

Кровоточащие мелкие сосуды в ране при их повреждении или рассечении в ходе операции захватывают кровоостанавливающими зажимами. Для перевязки сосуда ассистент вначале поднимает кровоостанавливающий зажим, устанавливает его перпендикулярно к тканям, а хирург проводит под концом зажима лигатурную нить. Затем при завязывании и затягивании первого узла для предупреждения соскальзывания лигатуры   ассистент   приподнимает   конец зажима вместе с сосудом над тканями (поднимает «носик»). После завязывания первого узла снимают кровоостанавливающий зажим и еще раз осторожно затягивают узел. Дальше завязывают и затягивают второй узел и отсекают концы нити. Иногда в рубцовых тканях трудно наложить лигатуры на сосуд. В этих случаях прошивают ткани рядом с сосудом, после чего наложение лигатуры удается без особых усилий и она не соскальзывает.