Предмет и задачи психиатрии и наркологии, история развития. организация помощи больным с психическими нарушениями. Особенности структуры психиатрической больницы и диспансера. Принципы ухода за больными. методы психиатрического исследования. классификация психических расстройств, понятие психопатологического симптома. Синдрома и заболевания, регистры психических расстройств. Общие принципы лечения, реабилитации и экспертизы психических заболеваний и расстройств. Нарушение ощущения и восприятия. Нарушения памяти.
Предмет и задачи психиатрии и наркологии
Сколько времени существует человечество, столько существуют и болезни человека. Принято различать болезни сомы тела и болезни психики. Нужно заметить, что организм это единое целое. Поэтому патологические процессы, которые поражают тело-обязательно, в той или иной степени (вызывают реакцию) со стороны психики и, наоборот, психические болезни имеют сомато-неврологические расстройства, которые проявляются в различных пропорциях. Например, примерно 30% больных переносят после гриппа кратковременный астено–невротический синдром. Каждая третья женщина после родов имеет период послеродовой депрессии длительностью до одной недели. От 30 до 50% больных, длительно лечатся у врачей соматоневрологического профиля, в действительности страдают так называемыми функциональными психосоматическими расстройствами, при неправильной диагностике и лечении переходят в органическую патологию, или приобретают хроническое течение, часто становится причиной длительной потери трудоспособности или инвалидности.
По данным ВОЗ, в начале 90-х годов ХХ века в той или иной форме расстройства психики страдало около 400 млн. человек (то есть каждый 13-й). Согласно прогнозу это число будет увеличиваться главным образом за счет продления жизни. Отдел психического здоровья ВОЗ считает, что одновременно с ростом субпопуляции молодых людей увеличится число больных шизофренией. А наряду с дальнейшим ростом продолжительности жизни будут расти инволюционные и старческие психозы. В связи с ростом травматизма, в первую очередь как результат автодорожных происшествий обязательно увеличится число больных с посттравматическими нарушениями психики. Отмечается бурный рост неврозов и невротизации населения, вызванный урбанизацией, технизацией, усложнением жизни из-за высокой коммуникабельности, потребностей оперативного решения важных задач, и другое. Наконец, нужно быть готовым к появлению совершенно новых соматогенных и инфекционных психозов, обусловленных появлением новых болезней типа ВИЧ-инфекции или профессиональных заболеваний, связанных с длительным пребыванием в состоянии невесомости или по причине катастрофического ухудшения экологического состояния, в том числе радиационной обстановки. Технический прогресс непременно приведет к появлению новых классов наркотиков и токсических веществ, в том числе и психотропного оружия, в принципе вызовет новые виды наркоманий и токсикомании а при определенных обстоятельствах, и массовых психозов в результате применения боевых отравляющих веществ с психотропным действием.
Согласно официальным данным в Украине за 9 лет ( с 1986 по 1994 гг. ) число психических расстройств выросли на 86,9 %, умственная отсталость – на 66,5%; зарегистрированных наркоманов увеличилось в 2,5 раза.
Известно, что в США около 50 млн. человек имеют различные заболевания мозга, которые наносят обществу убытков на 305 млрд. долларов ежегодно. Не случайно 101 сессией Конгресса США 13 июля 1989 принят Закон 101-58 об объявлении 1990-1999 годов “Десятилетием мозга”.
Согласно стандартам цивилизованного мира так называемые семейные врачи и медицинские сестры в основном выполняют также роль ” духовников для семьи “
Задачей психиатрии – одной из отраслей клинической медицины – изучение происхождения и сущности психических болезней, их клинических проявлений, лечения и профилактики. В сферу задач психиатрии входит также проведение трудовой, военной и судебно – психиатрической экспертиз, а также организация психиатрической и наркологической помощи населению.
Эволюция психической деятельности
С точки зрения материализма и эволюционного подхода к развитию всех систем, которые определяют жизнеспособность и поведенческие реакции живых существ считается, что в ходе развития жизни психика возникла не случайно. В принципе, существенным для жизни является обмен веществ между организмом и средой. Организм может жить только усваивая нужные ему вещества из окружающей природы. Необходимым же условием обмена веществ является взаимодействие животного организма со средой и приспособления к нему. И так потребности приспособления и привели к зарождению и развитию у животных способности отражать изменения среды.
Первым живым существам присуще было лишь раздражение, что является необходимым условием для обмена между организмом и средой. На основе раздражимости возникла дальше чувствительность, то есть способность чувствовать в ее первых элементарных проявлениях. Современные научные данные дают основания считать, что психика зародилась у животных в форме недифференцированной способности ощущать уже на первых этапах их биологической эволюции.
Раздражительность свойственна простейшим одноклеточным животным, у которых нет нервной системы и специализированных органов чувств. На различные раздражения (химические, световые, электрические) они отвечают общими реакциями всего организма.
Позже появились многоклеточные организмы с дифференцированными органами и системами. В связи с развитием органов движения у них появились органы чувств. Восприятие и чувство опасности требовали активного действия, что привело к появлению примитивных органов движения. Чтобы точнее соответствовать двигательными реакциями эволюция отвечала развитием кинестетических органов чувств, а затем в более совершенных организмов органов зрения, слуха и т.п. Чтобы интегрировать системы чувств и движения эволюционно появились нервные элементы и нервная система. По психических проявлений низших животных как гидры, медузы и т.д., с их диффузной нервной системой, то приспособления их к среде осуществлялось через простые безусловные рефлексы. У беспозвоночных с более сложной (цепной) нервной системой наблюдается рациональная, в плане выживания и продолжения рода, сложная безусловно-рефлекторная, или инстинктивная деятельность. Каждый вид такой деятельности является цепь рефлексов, в котором окончание предыдущего является возбудителем для следующего рефлекса.
Уже у беспозвоночных появляются зачатки памяти, основой которой является закрепление временных нервных связей. Общепризнанно, что лучше развита способность производить индивидуальные формы поведения, свойственная млекопитающим с их развитыми полушариями головного мозга. Материальным субстратом этих индивидуальных форм поведения является кора больших полушарий головного мозга и образуются в ней временные нервные связи.
Каждая реакция, а тем более навык является результатом аналитико – синтетической работы мозга животных. Итак, навыки образуются не случайно, а закономерно на основе выработки условных рефлексов и осмысливания ситуации по крайней мере на конкретно – образном уровне.
Поведение позвоночных как и беспозвоночных животных включает в себя, как врожденные видовые, так и индивидуально приобретенные компоненты . Но соотношение между ними меняется в позвоночных животных в направлении роста удельного веса индивидуальных компонентов в их поведении . Это изменение соотношения между врожденным и приобретенным в приспособительной деятельности особенно заметно выступает в млекопитающих , в частности у собак , высшая нервная деятельность которых , как показали исследования им. П.Павлова , имеет немало общих черт с высшей нервной деятельностью человека .
Все это говорит о дальнейшем развитии у этих животных их способности отражать объективную действительность. Неоспоримые факты указывают прежде всего на высокое развитие в них различных видов ощущений (зрительных, слуховых, двигательных, осязательных, нюховых т.п.). Ощущение эти разные в разных позвоночных животных в зависимости от условий существования , к которым они приспособлены.
Более развитые позвоночные животные отражают не только отдельные свойства предметов внешнего мира , но и некоторые предметы в целом. Таким образом происходит переход от ощущений к восприятию предметов. Доказательством этого является образование условных рефлексов и навыков.
Развитие способности узнавать в своей деятельности объектов или феноменов восприятия, приводит к возникновению у них эмоциональной образной памяти. Известно , что домашние животные находят дорогу домой , узнают двор , где они живут , хозяина и т.д. Собака находит пищу, спрятанную в определенном месте, когда ему заранее показать, где ее прячут, узнает людей, с которыми он встречается , помнит , как эти люди к нему относились .
Развитые позвоночные животные отражают в своей приспособительной деятельности не только отдельные предметы внешнего мира, но и некоторые отношения между ними. Характеризуя анализ и синтезирования животными (собаками ) раздражений, идущих из среды. И.П.Павлов отмечает, что его можно и нужно назвать элементарным , конкретным мышлением.
Многим позвоночным животным , особенно птицам , кошкам , собакам и т.д. присущи и дифференцированные эмоции. Согласно канонам классической общей психологии они порождаются удовольствием или неудовольствием их биологических потребностей и нередко приобретают большую силу. Подробные описания проявлений различных эмоций у животных начинаются с Ч.Дарвина .
Увеличение относительного веса мозга на отдельных ступенях развития демонстрируется с помощью индекса Я.Я.Рочинського (отношение квадрата веса мозга к весу тела ) : у полуобезьян он составлял 0,13-1,37 , у низших обезьян – 0,56-2,22 , у человекообразных обезьян – 2,03-7,35 , у дельфинов – 6,72 , у слона – 9,62 , у человека – 32,0 . Эти цифры показывают , насколько большое место занимает мозг человека в системе его тела , а значит и в организации психики.
Важно отметить , что увеличение объема и веса мозга связано не с ростом наиболее старых , стволовых отделов , а с развитием больших полушарий. У человека наибольшее развитие получает кора полушарий , при этом наиболее интенсивно формировались новые участки коры ( неокортекс ) , которые у низших позвоночных только появились. Древние отделы коры у человека составляют лишь незначительную часть коры.
Таким образом, если сопоставить большинство фактов и интерпретировать их с позиций материального субстрата обеспечения элементарных психических функций, то становится очевидным, что позвоночные животные совершеннее отражают объективную деятельность чем беспозвоночные. Не вызывает сомнений установлена психологами закономерность , что развитие способности отображение является продуктом дальнейшего развития всей жизнедеятельности этих животных и их нервной системы, особенно у человека.
История развития психиатрии в мире и в Украине
В истории становления психиатрии как науки и организации практической помощи населению наиболее рельефно отражается динамика развития всей медицины . Вот почему углубленное знакомство с основными этапами развития психиатрии целесообразно для формирования широты кругозора будущего медика.
Донаучных период продолжался от древних времен до появления эллинской медицины. Медицинская помощь психически больным в то время не предоставлялась или была примитивной. Считалось, что у агрессивных и опасных больных вселился злой дух , тихие и спокойные нередко пользовались уважением любимца богов ; первых гнали и били , за другими ухаживали .
В приключениях известных нам с ” Одиссеи ” уже в те времена существовали примитивные зачатки психиатрической экспертизы, точно психически больных не брали в армию . Например , когда Одиссей не хотел идти воевать , он притворился безумцем , начал пахать волами землю и ” сеял ” вспаханную землю солью. Правда такая примитивная симуляция ему не удалась и ему же пришлось принимать участие в Троянской войне и других ” .
Вторая эпоха занимает древнюю греко – римскую медицину , когда впервые появились попытки оказать медицинскую помощь душевно – больным, безумие которых стали рассматривать как болезненное явление .
В античные времена постепенно укоренилась мысль о том , что психика как здорового , так и больного человека , находится в пределах тела, разум связан с работой головного мозга. Алкмеон открыл главные нервы органов чувств и определил их начало на периферии , а окончание в головном мозге. А Гиппократ окончательно определился: мозг – это орган познания и приспособления человека к среде. Это подтверждается словами: “Нужно знать , что, с одной стороны, наслаждения, радости, смех, игры, а с другой – неприятность, печаль, недовольство и жалобы – происходят от мозга … От него мы становимся безумными , бредовыми , нас охватывает тревога и страхи , либо ночью, либо с наступлением дня “. Так впервые была сформулировано на века , что психические заболевания , как и все другие болезни имеют свою анатомическую локализацию. Незаурядный вклад Гиппократа в различные отрасли медицины в том числе в психологию и психиатрию заключается в разработке классификации темперамента, предложил церебрально – гуморальную теорию психозов. Развития идей Пифагора о возможности передачи болезней по наследству в том числе и эпилепсии. Он ввел начальные элементы психиатрической терминологии: меланхолия, мания, френит, паранойя, эпилепсия, разработал простую дифференциальную диагностику эпилепсии , а также состояний мании и меланхолии .
Корнелий Цельс различал три вида психических расстройств:
1 ) острое заболевание – френит ;
2) более длительную – меланхолию ;
3 ) наиболее продолжительные болезни: а ) расстройства восприятия б ) расстройства мышления . Он рекомендовал дифференцированный подход к содержанию и лечения больных.
Третий период – период средневековья с возвращением человеческой мысли на стадию донаучного мировоззрения в целом и медицины также. Наступили века с их мистикой и схоластикой , которые душили все зародыши в науках кроме богословия.
В VII веке арабские ученые начали широко использовать достижения греко – римской науки . Начался трёхсотлетний период расцвета мусульманской культуры (732-1096 гг. ) . И в то время когда в Средней Европе царит материальное и духовное обнищание, сеется просвещение повсюду куда проникает ислам.
Учредились госпитали, которые обслуживали больных в том числе с нарушениями психики. При этих госпиталях функционировала школа врачей – прообраз современных медицинских вузов, где читались лекции. В 854 году в Каире была открыта больница с отделением для душевнобольных .
В Европе в то время церковь сосредоточила в своих руках крупные земельные владения, но именно духовенство было единственно грамотная часть населения и оба эти фактора вместе взятые – материальное обеспечение и образование – привели к тому, что медицина, как в античные времена оторвалась от религии, снова вступила в союз с церковью. В монастыри приходили паломники , а сами монастыри выполняли роль крепостей , Люди болели и им нужно было оказывать медицинскую помощь. Вот почему при монастырях один за другим стали возникать приюты во главе которых относился начитанный в древних рукописях монах полу – врач , полу – знахарь , до 14 века душевно – больных эффективно не лечили , потому что не достигла соответствующего уровня медицина .
Позже , когда экономическое развитие обусловил разрастание городов в них, кроме ремесленников , воинов , духовенства и купцов начали скапливаться и психически больные, распространяли эпидемии , совершали опасные действия, особенно пожары, которые были бичом тогдашних городов, превращались в социальную проблему. Общество должно было охранять себя от людей с нарушенной психикой. Магистраты начали вынужденно заниматься ” психиатрическим ” делом.
Однако во времена великих крестовых походов и массовых индуцированных психозов официальные органы не могли справиться с большим количеством душевных больных и в странах, где свирепствовали суды святейшей инквизиции снова зажгли костры на которых сжигались люди заподозренные в отношениях с нечистой силой в том числе и основная масса психически больных .
В странах, где инквизиция не имела значительного влияния для изоляции и содержания душевнобольных строились специальные помещения, так называемые “ящики для буйно помешанных ” и ” дома для глупых ” как правило при тюрьмах или при монастырях. Так в Лондоне знаменитый Бедлам при Вифлеемский монастыре был основан в 1247 г., а первые психически больные начали поступать в 1400 г. В Гамбурге в 1376 г. в одной из башен городской стены была устроена камера под названием ” карцер для безумных или карцер для дураков” . В стенах подобных помещений были прорублены маленькие щели , через которые за небольшую плату могли наблюдать за поведением больных прихожие люди. Они имели право их дразнить , часто это делали подростки. Вырученные за показ деньги шли на их содержание.
На смену Средневековью пришла эпоха Возрождения и Просвещения . В европейской психиатрии наступила эпоха Пинеля и Конноли в 1792 г. Пинель имел мужество заявить правительству, что пациенты учреждений для изоляции душевнобольных такие же граждане , как и другие , только больные . Он под свою личную ответственность добился снятия с душевнобольных цепей , которые очень часто приводили психически больных в состояние бешенства. Последователи Пинеля и Конноли начали уделять внимание клинике и течению психических болезней , их систематизации и лечению.
На Руси испокон веков было правилом гуманное отношение к обездоленным, калекам и больных в том числе и душевнобольным ) .
Церковным уставом киевского князя Владимира 996 г. церковь организовывала для этой категории приюты с узаконенной десятиной княжеских доходов . В жизни Феодосия упоминается , что в приютах были не только убогие и калеки , но и ” бесноватые ” .
В судный закон Владимира был внесен ряд законов о психически больных. В главе ” О завещании ” узаконивалось , чтобы человек, который завещает имущество был в здравом уме и твёрдой памяти , наладилась оплата опекунства, работа общественных советов старших , если родители малолетних психически больные . Психически больные не имели права свидетельствовать в суде. В церковном статусе Ярослава говорится о недопущении развода , если жена или муж заболеют психическим заболеванием .
Отношение к психически больным в Московском государстве в XVI -XVII вв. было достаточно дифференцированным : одних считали святыми провидцами, других держали в поместьях для забавы , третьих для ” понимания ” посылали в монастырь, некоторых социально – опасных держали в тюрьмах или изредка за кощунство и антигосударственные слова карали смертью (для этого нужна была виза высших государственных органов).
В 1721 году Петр I издал постановление об устройстве при магистратах , смирительных домов для бездельников и душевнобольных , которые могут работать и организовать для них посильную трудовую деятельность.
После основания Земств (1864 ) были созданы в губерниях колонии для содержания психически больных. Это были своеобразные благоустроенные поселки , где обеспечивался надлежащий порядок . Колониям передавались наделы земель и они были обеспечены достаточным количеством тягловой силы, сельскохозяйственным инвентарем и другими орудиями труда. Психически больные , не нуждались в лечении , переводились в эти колонии , где они жили в относительно свободных условиях и , в основном , обеспечивали свою жизнь своим трудом
С 1835 года началось преподавание психиатрии на кафедрах внутренних болезней медицинских вузов. С 1857 г. в Петербургской медико – хирургической академии была организована первая кафедра психиатрии под руководством У.М.Балинського . Позже кафедры психиатрии были созданы при всех медицинских вузах царской России.
Отечественные психиатры еще в прошлом веке стали уделять большое внимание работе среднего медицинского персонала. Долгое время в психиатрических больницах существовала должность надзирателя. На них возлагались основные обязанности по организации ухода и наблюдения за больными .
В 1899 А.Л.Мендельсон создал специальное руководство для обучения персонала психиатрических больниц . В 1901 вышел в свет известное пособие М.С.Добротворского ” Чтение по уходу за душевнобольными для слушателей курсов при Общине св. Евгения для надзирателей (надзирательниц) и фельдшеров (фельдшерица) ” . На смену надзирателям пришли хорошо подготовленные медицинские сестры и фельдшеры – прямые помощники врача . Специально подготовленный средний медицинский персонал работал в психиатрических больницах и в колониях для психически больных пациентов.
В 20-30 х годах двадцатого века началась развиваться психиатрия в Украине. Признанным психиатрическим центром стала харьковская психиатрическая школа. В Харькове функционировала крупнейшая на то время психоневрологическая академия с большим количеством специализированных лабораторий.
В практике отечественной психиатрии (впервые в мире) была введена обоснованная эффективная система помощи психически и наркологических больных, которая включала психиатрические стационары, систему полустационар, учреждения амбулаторной психиатрической помощи и интернаты для содержания психически больных с выраженными дефектами психики , которые не требуют активного лечения .
С расширением психиатрической службы и внедрением в психиатрическую практику нейролептиков значительно выросла роль средних медицинских работников в оказании психиатрической и наркологической помощи населению. Медсестры в психиатрических отделениях принимают непосредственное участие в организации и проведении трудотерапии и культ терапии, требующую специальных знаний, умений и навыков.
Подготовленные должным образом средние медицинские работники обеспечивают основную долю медицинской помощи в домах- интернатах для больных с дефектами психики , которые не требуют активного лечения .
Введение в практику современных методов активного лечения психически больных и поддерживающей противорецидивной терапии с помощью нейролептиков пролонгированного действия .
В связи с этим увеличился удельный вес нестационарной психиатрической помощи , соответственно, выросла роль средних медицинских работников. В связи с этим появился штат участковых медсестер психиатрической и наркологической служб, медсестер социальной психиатрической помощи, усовершенствовалась служба патронажных медицинских сестер. Медицинские сестры помогают врачам психиатрам и наркологам вести амбулаторный прием больных, таким образом во всех звеньях комплекса психиатрической службы постоянно возрастает роль значение деятельности врача .
В настоящее время проходит активная перестройка общественной жизни , в том числе медицины, а в частности психиатрии . Внедряется в практику защита прав психически больных, совершенствуется законодательство, касающееся психиатрии , а сама психиатрическая служба становится более цивилизованной , демократической , гуманной и открытой для общества.
Организация помощи больным с психическими нарушениями
Среди клинических дисциплин психиатрия занимает особое место. Благодаря интеграционным свойствам и чрезвычайной чувствительности к изменениям исторической эпохи она изучает одновременно и тело , и душу , и социальную среду, которая так или иначе влияет на психику и нередко приводит к психическим расстройствам .
Но прежде чем достичь современного уровня , психиатрия прошла долгий и сложный путь. Принято выделять теологический, метафизический и материалистический периоды истории становления психиатрии, которые в определенной мере характеризуют уровень социально – экономического развития общества, его культуру и идеологию. Согласно взглядов и представлений о природе психических заболеваний в тот или иной период применяли различные методы лечения.
Современные тенденции развития психиатрии в цивилизованном мире характеризуются гуманным отношением и толерантностью к психически больным, соблюдением их законных прав со стороны государства . Организация психиатрической службы предусматривает максимальное приближение помощи по месту жительства больных , минимальную изоляцию их от семьи , партнерство пациента и врача. Важно также объединить усилия в оказании медико-социальной помощи государственных органов и общественных организаций .
Особая роль в диагностике и лечении больных принадлежит амбулаторным службам психического здоровья. Обычно большая часть больных начинает и заканчивает лечение амбулаторно и лишь незначительная часть – до 10 % – нуждается в стационарном лечении . В психиатрическую клинику госпитализируют, главным образом, больных с тяжелыми психическими расстройствами.
К основным принципам организации психиатрической помощи в современных условиях относятся:
• развитие преимущественно амбулаторной психиатрической сети ;
• интеграция психиатрических и общесоматических служб здравоохранения ;
• максимальное приближение помощи к пациенту ;
• интенсификация лечения с помощью современных медикаментозно – биологических методов и психофармацевтических препаратов ;
• повышение роли личностно ориентированных лечебно – диагностических подходов ;
• минимальная изоляция психически больных от социального окружения и смягчения медико – социальных последствий психических недугов ;
• преемственность в деятельности общебольничной и психиатрической сетей , а также всех учреждений и организаций , участвующих в охране психического здоровья населения;
• широкое внедрение в психиатрическую практику социальных форм и методов лечения больных , содействие восстановлению их социального и личного статуса ;
• обеспечение прав и свобод лиц с психическими расстройствами ;
• принятие психогигиенических и профилактических мероприятий .
Соблюдение этих принципов позволяет создать целостную систему мер, касающихся главных требований психиатрической помощи.
Особенности структуры психиатрической больницы и диспансера
Психиатрическую помощь больным обеспечивают стационарные, амбулаторные и полустационарные или промежуточные , психиатрические заведения . Это единый комплекс различных по профилю , назначению и содержанию работы психиатрических учреждений . К ним относятся: психиатрические больницы , диспансеры (областные , городские и районные ) , специализированные центры (республиканские, областные, городские и районные ) , психоневрологические и психосоматические отделения и кабинеты в составе широкопрофильных городских и районных больниц и поликлиник ; дневные стационары и лечебно-производственные мастерские при психиатрических больницах , центрах , диспансерах , которые являются промежуточным звеном в лечебно – диагностическом и реабилитационном процессе между стационарными и амбулаторными психиатрическими учреждениями . Кроме того , вопрос психиатрической службы разрабатывают в научно -исследовательских институтах , на психиатрических кафедрах высших учебных медицинских заведений.
Психиатрические стационары
Стационарную помощь психически больным оказывают в психиатрических больницах , центрах , стационарных отделениях диспансеров , психоневрологических и психосоматических стационарных отделениях при областных, городских и районных , а также в психоневрологических интернатах системы Министерства социальной защиты населения и других ведомств.
Каждая психиатрическая больница закреплена за отдельной территорией , имеет соответствующий радиус обслуживания и рассчитана на определенное количество больных. Оптимальный размер современной больницы достигает 800 ± 300 коек. Как и в больницах общего профиля, в структуру психиатрической клиники входят приемное и разнообразные лечебно – диагностические отделения и вспомогательные подразделения . В зависимости от возраста и пола больных , течения и стадийности психических заболеваний , нозологической специфичности психических расстройств и конкретных задач и функций , которые определяют органы здравоохранения , лечебные отделения распределяют на общепсихиатрические, специализированные . В свою очередь , к их составу входят учреждения для взрослых и детей , мужчин и женщин , а в состав узкоспециализированных-геронтопсихиатрические, соматопсихиатрические , епилептологические , для судебно – психиатрической экспертизы , принудительного лечения , инфекционные , туберкулезные , госпитальные , реабилитационные , психосоматические и др. . Кроме того , профиль отделения может определяться на основании того , каким методам оказывают там преимущество – медикаментозным, биологическим или социальным. Обычно в отделении находятся больные одного пола . Однако в некоторых клиниках в одном отделении находятся и мужчины , и женщины. Специализация отделений бывает и такой: отделения лечебно – диагностические ( для первичных больных) , отделение активной терапии ( для повторных больных с обострением болезни , которые требуют активного лечения , преимущественно медикаментозно – биологическими методами) , отделение социальной терапии (для больных с хроническими рецидивирующими психозами , которые нуждаются в поддержке и , прежде всего , социально – психологической реабилитации ) . Кроме того , есть и другие специализированные отделения . В составе психиатрических больниц могут также входить наркологические диспансеры со стационарами или наркологические клиники или соответствующие отделения . Всем больным, находящимся на лечении в стационаре , в зависимости от их психического и соматического состояния наряду с медикаментозно – биологическим лечением назначают соответствующий режим, а именно : ограничения ; дифференцированное наблюдение ; открытые; полустационарные (дневной стационар ) или частичной госпитализации отделения.
Режим назначает врач- психиатр еще в приемном отделении. Его распоряжения обязательно фиксируют в медицинской документации. От режима , который периодически пересматривают с учетом состояния больного , зависят дальнейшие врачебные назначения . В рамках отделения располагают больных в палатах дифференцированно. Передвижение их без крайней необходимости ограничивается. Это позволяет предотвратить возможные эксцессы при психомоторном возбуждением больных или в случае попытки причинить себе или соседям какой-то вред (суицид , агрессия , гомоцид и т.д. . )
Современная психиатрическая больница должна иметь не только крепкую лечебно – диагностическую базу , новую медицинскую технику и аппаратуру , но и надлежащие бытовые жилищные условия , чтобы больные чувствовали себя удобно. Традиционных психиатрических атрибутов в виде специальных устройств , решеток , замков и т.п. следует избегать. Внутренняя планировка помещений , в том числе палат и лечебно – диагностических кабинетов , их меблировка не должны отличаться от оснащения обычных больниц . Кроме того , было бы хорошо , чтобы каждый психиатрическая клиника имела клуб , спортивные залы , площадки , теннисные корты , дендропарк , культовые сооружения , комплекс магазинов и кафе , службу бытового сервиса и т.д. . Правила внутреннего распорядка для больных и посетителей должны основываться на принципах партнерства , взаимопомощи , соблюдения прав и свобод человека .
В последние десятилетия наблюдается тенденция к так называемой деинституциализации (максимальное выведение пациентов за пределы больницы ) , доведение размеров психиатрических больниц до 300-500 коек. Ликвидируют средства искусственного ограничения свободы пациентов. Клиники рассматривают как место не изоляции больного , а временного пребывания на лечении . Палаты рассчитаны не более чем на 1-3 человека , со всеми коммунальными службами , а стационарные отделения планируют не более чем на 20 -ЗО коек , с дневными стационарами , комнатами отдыха , специальными помещениями для развлечений и досуга.
Непременной составляющей мероприятий по восстановлению социального статуса больных в психиатрической больнице должны быть средства психотерапевтического воздействия и юридические услуги . Следует стремиться , чтобы продолжительность пребывания больных в стационаре в среднем ограничивалась двумя неделями . Затем их выписывают домой для поддерживающей терапии в амбулаторных условиях или полустационарных отделениях, лечение в центре психического здоровья или дневных стационарах по месту жительства. Лишь немногие больные требуют особого внимания и наблюдения за их поведением , чтобы своевременно купировать обострение болезни . Пациентам с острой психотической симптоматикой назначают , главным образом , ограничительный режим и медикаментозное лечение. Они находятся в отдельных палатах под наблюдением медицинского персонала .
Методы психиатрического исследования
Распознают психические болезни на основании клинического мышления врача , теоретических знаний по психиатрии и результатов всестороннего психиатрического обследования больного .
Психическое обследование проводят по общепринятым в медицине принципу , который предусматривает сочетание главного клинического ( психопатологического ) метода с рядом параклинических ( экспериментально – психологических , нейрофизиологических , нейро – рентгенологических и др.). .
Кроме того , психиатрия тесно связана с соматической медициной и широко пользуется знаниями и методами исследования смежных клинических дисциплин , прежде всего терапии и неврологии.
Клиническое обследование
Выявление симптомов психических расстройств и распознавания заболевания требуют от врача прежде глубоких теоретических знаний их клиники. Не менее важно заметить эти расстройства и правильно интерпретировать данные клинического обследования больного.
Главными методами клинического (психопатологического) обследование в психиатрии считают одновременное наблюдение за больным и его опроса .Очень важно постоянно сравнивать услышанное и увиденное , данные опроса и наблюдения , мимическое , пантомимическое реагирования на вопросы, даже тогда, когда пациент отказывается отвечать на них.
Наблюдая за больным , врач обращает внимание на его внешний вид , целенаправленности , нелепость или стереотипность движений , выкрики , мимику , реакцию на окружение , особенности языка и т.д. . По поведению больного в стационаре следит также средний медицинский персонал и ведут специальные дневники наблюдений . Врач использует эти данные для оценки психического состояния пациента.
Некоторые симптомы психических расстройств (галлюцинации , когда больной к чему-то прислушивается, присматривается, закрывает нос ; бредовые мысли о преследовании) можно заметить или заподозрить по напряженному и испуганному виду , на основании внимательного наблюдения за больным. Однако большинство психопатологических симптомов обнаруживают только во время опроса больного (навязчивые мысли , деперсонализационные и дереализационные нарушения, бредовые идеи, симптомы психического автоматизма и др.).
Значение для диагностики болезни полученных во время разговора с больным данных зависит от знания врачом симптоматологии психических заболеваний , умение его выбрать и интерпретировать диагностически ценную информацию , а также критически оценить способность пациента , его близких, родных к адекватного воспроизведения психических нарушений. Объем и качество выявленных в ходе опроса сообщений о психическом состоянии больного зависят от степени доверия к врачу, умение последнего найти индивидуальный подход, установить контакт, направить в нужном направлении разговор . Следует одновременно слушать и наблюдать , чувствовать ситуацию, чтобы подобрать и своевременно задать конкретные вопросы. Важным условием установления контакта между душевнобольным и врачом является соблюдение в процессе обследования правил деонтологии . Ни в коем случае не следует скрывать от больного свою специальность , рано или поздно обман все равно раскроется и исчезнет доверие к врачу. Разговаривать лучше наедине , поскольку присутствие родственников или посторонних лиц затрудняет контакт.
Никогда нельзя обращаться с больным грубо, даже тогда, когда психические нарушения и неадекватное поведение хорошо заметны. Врачу следует быть тактичным, доброжелательным , сочувственным и внимательным. Не иронизировать даже над особенно абсурдными высказываниями. Однако всегда целесообразно сохранять дистанцию , не допускать фамильярности . В ходе опроса врач должен быть сдержанным , не упрекать , не поучать , не проявлять отношение (недовольство или согласования) до болезненных мыслей. Лучше занимать нейтральную позицию.
Клиническое обследование психически больных должна проводиться по общепринятой схеме истории болезни. Однако в ежедневной практике почти никогда не удается достичь полной последовательности , так : свои действия следует постоянно корректировать , приспосабливаться к особенностям психического состояния больного , его отношение к разговору .
Общая стратегия опроса на основании умение найти индивидуальный подход к каждому больному должна способствовать созданию дружеской , деловой атмосферы , а не допроса .
Лучше начинать разговор из фактических данных , от нейтрального и простого переходить к сложному и неприятного . Сначала знакомятся с больным, спрашивают о его возрасте , образование , место жительства и работы или учебы .
Войдя в контакт с больным , выясняют причину обращения к психиатру или в психиатрическую клинику. Затем спрашивают, жалуется ли он на состояние здоровья. Ответ может быть разным: от полного отрицания каких-либо жалоб к выявлению психических нарушений (бессонница , навязчивые мысли, страх, галлюцинации, бредовые идеи и др.). Поэтому информацию следует уточнить с помощью дополнительных вопросов. Внимательно выслушав пациента , одновременно наблюдая за его мимикой , движениями , пытаются выявить специфические симптомы. Когда у больного есть какие-то признаки психического возбуждения , то направляют разговор в определенном направлении , раскрывают характер и особенности психопатологии . Если пациент отказывается отвечать на вопрос , можно перейти к обследованию соматического состояния . Часто в процессе такого общения контакт с врачом восстанавливается.
Переходя к сбору анамнеза , следует помнить , что в психиатрии больше, чем в любой другой клинической дисциплине (возможно , за исключением лишь педиатрии , когда малыш не может ничего рассказать ) , врач имеет дело с двумя составляющими анамнеза жизни и болезни – субъективной ( сведения от самого больного) и объективной ( информация родных , близких и тех , кто хорошо знает больного , а также данные медицинских документов).
С больным, находящимся в психотическом состоянии , лучше разговаривать после того , как получишь о нем объективные сведения . При непсихотических ( смежных) расстройствах целесообразнее расспросить больного первым , что повысит доверие к врачу.
Собирая субъективные и объективные данные анамнеза жизни , прежде всего уточняют информацию о родителях и близких родственников . Обращают внимание на отношения меж членами семьи , отношение к детям , наличие случаев самоубийства , лиц с тяжелым характером , странностями , а также таких , кто злоупотребляет алкоголем или другими дурманившими веществами.
Затем уточняют : этапы физического и умственного развития больного (состояние при рождении ; как развивался до года , от 1 до З лет , от 4 до 16) , особенности его характера ; волевую активность ; возраст поступления в школу, способности , интересы , отношение к учебе , поведение в школе , изменения характера, поведения и их причины, особенности полового созревания, обучение после школы, сведения о службе в армии , трудовую деятельность, семейное положение и взаимоотношения в семье в начале развития заболевания и на момент обследования, бытовые условия, перенесенные заболевания в течение жизни , оперативные вмешательства; физические и психические травмы; вредные привычки.
Анамнез болезни собирают также со слов больного и родственников . Обращают внимание на факторы , которые могли предшествовать началу болезни или ее рецидива (различные жизненные события , психические и физические травмы , инфекции , интоксикация , роды и др.). Особенности развития патологии (острый, подострый, постепенный) и ее проявления (изменения характера , поведения , странные поступки , нарушения интеллекта, изменения в эмоциональной сфере , галлюцинаторные расстройства , бредовые мысли и др.), лечение ( амбулаторное или стационарное ) и его эффективность , причины госпитализации и кем был доставлен в клинику.
В процессе сбора субъективного и объективного анамнеза по одной схеме сравнивают и оценивают все сведения , дополняя и уточняя их. Родственники могут не все знать о больном. Поэтому важно спросить у него самого о том , доволен ли он своим семейным и трудовым статусом , какие проблемы у него возникают , выяснить важные события личной жизни и как он их переживал ? Не было ли суицидальных мыслей и попыток? Расспросить о вредных привычках, перенесенных черепно-мозговые травмы, венерические заболевания , склонность к аллергическим реакциям и др. . Однако не всегда нужно полностью доверять информации больного , потому что он может не знать , скрывать некоторые отклонения от нормы , стесняться или не понимать их значение .
Объективный анамнез не следует собирать в присутствии больного, поскольку родственники не могут при нем все рассказать. Родителей целесообразно подробнее расспросить об особенностях развития больного в детстве, условия воспитания в семье, характерологические особенности. Врач должен руководить разговором и прерывать попытки навязать ему свое мнение. Иногда ограничиваются сведениями, услышанными от одного лица, в некоторых случаях приходится обращаться к нескольким людям. Следует помнить: полученных от родственников и больного данных не всегда достаточно для диагностики когда-то перенесенных психических расстройств. Поэтому, собирая объективный анамнез, важно ознакомиться со справками из лечебных учреждений, выписками из истории болезни, актами экспертиз и другими медицинскими документами, а иногда характеристиками с места работы или учебы. Это позволяет ретроспективно оценить начало и клинические особенности психического заболевания.
Психическое состояние больного начинают исследовать с момента встречи его с куратором, в процессе установления контакта, сбора жалоб и сведений. Особенности внешнего вида, жалобы, некоторые высказывания или отдельные моменты, взятые из анамнеза, можно использовать для начала целенаправленной беседы и выявить совокупность психических расстройств. При этом следует умело и осторожно пользоваться объективной информацией о психических расстройствах у больного, чтобы не осложнить отношения с близкими и родными. Врач – психиатр со стажем опирается на опыт проведения беседы с больными способом, которая позволяет выявить все имеющиеся изменения психики, начинающий врач же не знает, с чего начать разговор и в каком направлении его вести. Поэтому при исследовании психического состояния следует соблюдать определенные схемы, с учетом того, что крайне необходимо изучить все сферы психической деятельности.
Если больной слишком возбужден, у него нарушено сознание, ступор, опрашивают его после того, как улучшится психическое состояние. Но нельзя играть с пациентом в молчанку. Психомоторное возбуждение при обследовании уже само по себе является симптомом психических расстройств
(помрачение сознания, ступор и т.д.).
О состоянии сознания свидетельствует способность больного ориентироваться на месте, во времени и собственной личности. Поэтому задают определенные вопросы. Например: ” Ваша фамилия, имя, отчество? ” “Где вы сейчас находитесь? ” ” Какой сегодня день, месяц, год? ” и т.д.
О расстройствах восприятия судят на основании данных наблюдения за поведением больного, его мимикой и движениями (закрывает уши, нос, прислушивается или присматривается, вынимает что-то изо рта или стряхивает с тела и т.д.). Важно помнить, что на прямой вопрос больной не всегда дает ожидаемый ответ, поэтому во время разговора следует между прочим поинтересоваться, не замечает ли он каких-то необычных ощущений, не слышит голосов, а когда слышит, то когда и какого содержания и т.д.
Расстройства памяти на текущие и прошлые события проверяют уже при сборе паспортных и анамнестических данных. Здесь можно обнаружить неспособность больного запомнить имя и отчество врача, воссоздать события настоящего и прошлого.
Для вывода об интеллекте и его соответствие образованию, жизненному опыту проверяют запас знаний, особенно профессиональных. О состоянии интеллекта и мышления свидетельствует способность больного реагировать адекватно на шутки, юмор, понимать значение пословиц, поговорок, метафор.
В предварительном разговоре обращают внимание на характер расстройств мышления (по темпу, форме, содержанию). Проявляя бредовые идеи в процессе контакта или изучение писем, заявлений или других произведений больного, надо учитывать их разнообразное содержание (отно-шения , воздействия , преследования , самоунижения, мания величия и т.д.). Без этого их нельзя распознать.
Рекомендуют, например, спросить больного, не изменилось к нему отношение людей, не следят за ним, не подсыпают яд или не действуют различными аппаратами, лучами и т.д. Просят объяснить высказывания, которые вызывают подозрение относительно психических расстройств.
В ходе исследования эмоциональной сферы в первую очередь следует обратить внимание на внешний вид больного, выражение лица, одежду. Оценивают его настроение и степень адекватности эмоций.
Исследуя мотивационно – волевую сферу, главное внимание обращают на поведение, способность к самостоятельной целенаправленной деятельности. У больных с двигательно – волевыми расстройствами, спонтанная активность резко нарушена (не может себя обслуживать, проявляет негативизм и т.д.). Следует выяснить у больного, а также в окружения, нет ли у него патологических влечений и действий, обусловленных инстинктами (половым, пищевым и самосохранения). Непременно нужно расспросить о суицидальных мыслях и действиях не только теперь, но и в прошлом.
Для изучения психического состояния проводят также экспериментально – психологическое исследование с помощью соответствующих методик.
Важно также выяснить отношение больного к обнаруженным у него болезненным переживаниям и особенностям поведения. Это могут быть частичная, неустойчивая или достаточная критика или ее отсутствие.
Следует учитывать, что больной подсознательно или сознательно, руководствуясь различными мотивами, может не раскрывать или превратно воспроизводить проявления своего недуга, занимать негативистскую или конформистскую позицию, отрицать все или соглашаться с врачом, когда тот его расспрашивает. Поэтому при обследовании больного важно адекватно оценить его состояние (симуляция, аггравация или диссимуляция психических расстройств) . Аггравация, как и симуляция, наблюдается чаще при судебно – психиатрической, военной и трудовой экспертизах и проявляется в преувеличении больным собственных отклонений. Поскольку правдоподобно имитировать клиническую картину психического заболевания практически невозможно, эту симуляцию специалист распознает легко.
Чаще психиатры сталкиваются с диссимуляциями, когда больной пытается скрыть психические нарушения (бредовые идеи, суицидальные мысли и др.). И придумывает объяснения своих действий и высказываний. Такие пациенты, если их досрочно выписать из стационара , могут быть опасными для окружающих или для себя. В этом случае, как и для распознавания симуляции и аггравации, надо сравнить высказывания больного с его поведением в стационаре (динамическое наблюдение).
В диагностике психических заболеваний большую роль играет исследование соматического и неврологического состояния. Обнаруженные соматические, неврологические симптомы, измененные показатели лабораторных исследований могут иметь решающее значение в распознавании причины психических расстройств (опухоль головного мозга, нейросифилис, СПИД и т.д.). В других случаях сомато – неврологических расстройств (тахикардия, гипертензия, анорексия) – одно из проявлений психического заболевания ( невроза, маниакально-депрессивного психоза и др.).
Относительно исследования соматического и неврологического состояния, то здесь действуют те же схемы, что и в клиниках терапии и неврологии.
Соматические изменения психически больных имеют определенные особенности. На теле больного можно заметить следы от повреждения ( крово-излияния, ссадины, рубцы от ожогов, порезов, инъекций, странгуляционной борозды на шее и др.). Их нужно детально описать в истории болезни. Если в стационар принимают неизвестное лицо, без документов, то описывают его главные приметы : рост , телосложение, цвет глаз и волос , примерный возраст, родимые пятна , татуировки , рубцы на теле , физические недостатки. Особенно тщательно следует обследовать больных, способны выразить любые жалобы.
В ходе исследования неврологического статуса важно заметить так называемую микросимптоматику (асимметрию лицевой иннервации, сухожильных рефлексов и т.д.), которая может быть следствием резидуального органического (посттравматического и др.) поражения головного мозга.
Если из-за чрезмерного возбуждения или сопротивление обследовать больного не удается, об этом нужно указать в истории болезни.
Экспериментально – психологическое исследование.
В процессе клинического обследования психических больных могут возникать трудности с диагностикой инициальных, маловыраженных расстройств психики и оценкой сохранившихся черт личности, навыков, умений и т.д. Цель психологического исследования, которое проводит медицинский (клинический) психолог или врач, имеющий специальную подготовку в области медицинской психологии , в том числе врач -психолог , – выявить нарушения психических процессов (восприятия, памяти, внимания, мышления, интеллекта и др.) и вообще личности. Направляя больного на психологическое исследование, надо подготовить вопросы, ответы на которые в первую очередь интересуют врача ( выясняют уровень интеллекта больного; нарушения памяти и внимания, характерные для органического поражения мозга, расстройства мышления, свойственные шизофрении; личные характеристики при неврозах и т.д.).
Уровень интеллекта чаще всего оценивают с помощью теста Векслера. Вычисляют коэффициент интеллектуальности , официально принят Всемирной организацией здравоохранения. Средней нормы принято коэффициент 100 , и в развитых странах у большинства людей он выше. Показатель от 90 до 70 считают низким, но в пределах нормы (“низкая норма”), однако не рассматривают как свидетельство слабоумия. Величины от 70 до 50 характерные для дебильности, до 50 – имбецильности.
Расстройства внимания можно обнаружить с помощью корректурных проб. В специальном бланке пациент должен зачеркнуть две названные буквы. Рассчитывают количество ошибок, скорость выполнения задания (в минутах), с целью диагностики расстройств внимания используют метод отыскания чисел по таблицам Шульте. Больному предлагают последовательно на каждой из пяти таблиц приведенным беспорядочно числами от 1 до 25 обозначить все числа по порядку. Принимают во внимание время, затраченное на каждую таблицу (норма составляет 30-50 с). Есть еще метод счета за Крепелиным. На специальном бланке с задачами больной должен добавлять два числа и записывать сумму. Причем подсчитывают количество выполненных за 15 с действий и ошибок в каждой строке, Эти пробы используют также для выявления колебания, переключение внимания, утомляемости и отношение к заданию.
Исследование памяти. Расстройства памяти можно оценить с помощью таких простых приемов, как запоминание 10 слов, не связанных по сути. Способность их воспроизвести проверяют сразу (кратковременная память) и через 1-2 ч (длительная память). Другими приемами исследуют, может больной ” воспроизвести рассказ”. После прочитанного или прослушанного он должен устно или письменно пересказать содержание. Таким образом одновременно проверяют состояние памяти, устойчивость внимания и логичность мышления (забывание и грубые ошибки наблюдаются при органических поражениях мозга, искажения и соскальзывание с одной мысли на другую – при шизофрении и т.д.).
Исследование мышления. Для выявления патологии мышления используют целый ряд психологических методов . Например, больного просят рассказать, что изображено на сюжетной картинке. Методика позволяет оценить сообразительность больного, умение выделить главное и оценить эмоциональную реакцию.
” Установление последовательности событий”. По серии картинок (С-6) с изображением какого-либо события больной должен составить рассказ .
” Ассоциативный эксперимент”. Больному показывают одно за другим слова из набора (20-25 слов). Он должен соответствовать обобщенным словом. При этом фиксируют латентный период (в норме 2-3 с) и ответ (методика позволяет оценить легкость или затрудненное возникновения ассоциаций, их содержательность).
Методике классификации объектов (Протопопова-Рушкевича) пользуются для исследования состояния абстрактного мышления. По предоставленным карточкам с изображением различных предметов необходимо выполнить ряд задач. А именно:
1) назвать изображены предметы;
2) обобщить к одному понятию;
3) объяснить понятие;
4) создать условный рефлекс на понятие “живое – неживое “;
5) выделить и объединить в 4 группы 16 предметов;
6) еще выделить и объединить в 4 группы 16 слов;
7) создать группу изображений с изъятием того, которое не входит в данное понятие;
8) определить связь между понятиями и подобрать аналогичные группы;
9) распределить слова на группы в зависимости от определенных признаков;
10) объяснить пословицы и обобщить их по содержанию;
11) сделать выводы;
12) создать полное понятие.
Результаты проведенного исследования регистрируют в специальном бланке, за ними оценивают состояние не только мышления, но и внимания, памяти, эмоциональной сферы больного.
Методика исследования эмоциональной сферы. Дать самооценку предлагают так. На прямой линии, которая символизирует определенное свойство всех людей (здоровье, ум, характер, счастье и т.д.), надо точечкой указать свое место и объяснить мотив такой оценки. Отметить также особенности эмоциональных реакций.
Различными приемами можно обнаружить скрытую депрессию. Распространён цветной тест Люшера (Илиспег). Ориентировочно выводы об эмоциональном состоянии делают по последовательности отбора карточек того или иного цвета. В некоторых справочниках ( Спилбергера , Гамильтона и др.) есть специальные шкалы депрессии.
Методики исследования двигательной сферы. Их несколько : составление лабиринтообразных “хаотических ” ломаный линий из спичек, составление цветной мозаики из кубиков, исследование конструктивно-пальцевых действий; серийная динамометрия; проба многоточёчная, исследование зрительно-моторной координации и др.
Для диагностики, прогноза и психотерапии очень важно выявить такие факторы, болезненные переживания, их больной часто скрывает. Для этого применяют проективные методы. Известная методика незаконченных предложений. Пациенту предлагают закончить фразы вроде: супружеская жизнь кажется мне … “, “настоящий друг тот, кто … “и т.д. Используют также тематический апперцепционный тест ( ТАТ), предложенный М. Мурреем и Г. Морганом (1935). Больной должен прокомментировать 29 рисунков с изображением различных ситуаций, составить небольшой рассказ (например, о пешеходе, которого облила грязью машина). По гипотезе авторов, пациент рассказываеть о себе или наделяет вымышленных им лиц своими знаниями, чувствами и переживаниями.
Характерологические особенности оценивают чаще по методу, разработанному в США и адаптированному у нас, Миннесотскому многопрофильному справочнику. Способ выявить предрасположенность к ипохондрии, депрессии, истерии, психастенические и другие черты. Для диагностики типов акцентуированных личностей у взрослых и детей есть справочник Шмишека, подростков – патохарактерологический диагностический справочник (ПДС) М. Я. Иванова, А. Е. Личко.
Нейрофизиологическое исследование.
Для обследования психически больных чаще используют электроэнцефалографию (ЭЭГ), реже – реоэнцефалогрфию (РЭГ) и эхо – энцефалографию (ЭхоЭЭГ). Чувствительная аппаратура с компьютерным анализом данных помогает быстро получить точные, объективные данные, а математический анализ – выявить определенные закономерности функционирования мозга.
ЭЭГ (запись биотоков клеток мозга) отражает процессы метаболизма, происходящие в мозге. Биотоки очень слабые (100-150 мкВ, 10-15 мкВ), и для их регистрации используют усилители. Это важное для диагностики эпилепсии и эпилептических психозов исследование: заметны острые волны, “пики”, комплексы “пик-волна” и другие проявления судорожной активности. Такая активность может быть зарегистрирована и у лиц, у которых эпилептических приступов никогда не было, но риск по их возникновения очень высокий («скрытая эпилепсия»). Наоборот, у некоторых больных эпилепсией между приступами признаков судорожной готовности на ЭЭГ нет. Гипервентиляция (глубокие вдохи и выдохи в течение 1-2 мин) способствует их выявлению, поскольку они провоцируются снижением уровня углекислого газа в крови. Противосудорожные средства и некоторые психотропные препараты подавляют судорожную активность.
ЭЭГ также помогает распознать органические поражения головного мозга. При психических расстройствах обычно чаще происходят диффузные изменения биоэлектрической активности мозга. Иногда они в большей степени выражены в височно- теменных, лобных или затылочных участках обоих или одного полушария.
Для эндогенных депрессий характерны изменения ЭЭГ во время сна (сокращается фаза медленных дельта-волн). Но для их выявления требуется многочасовая ночная регистрация. При других психических расстройствах специфических изменений ЭЭГ не выявлено.
РЭГ – регистрация особенностей кровоснабжения мозга путем измерения колебаний электрического сопротивления тканей головы. Кривая РЭГ синхронная с пульсом. Исследование дает возможность распознавать повреждения сосудов головного мозга. При церебральном атеросклерозе вершины волн становятся сглаженными, а не острыми и аркоподобными.
ЭхоЭЭГ – исследование мозга с помощью ультразвука, основанное на принципе эхолокации. Используют при подозрении, что психическое расстройство связано с очаговым поражением головного мозга, например, с опухолью, гематомой т.п. Выявляют латеральное смещение срединных структур мозга в здоровую сторону. Если атрофический очаг большой, смещение может быть в сторону его расположения.
Нейрорентгенологичное исследование.
Краниография – рентгенография костей черепа. Она позволяет по косвенным признакам сделать вывод о наличии органического поражения мозга. Так, усиление пальцевидных вдавленний является признаком длительного повышения внутричерепного давления. Участки чрезмерного обызвествления возникают после черепно-мозговых травм.
Пневмоенцефалография (ПЭГ). Рентгенографию мозга выполняют после того, как часть спинномозговой жидкости выпускают и вместо нее вводят воздух или кислород, которые заполняют желудочки мозга и субарахноидальное пространство. Таким образом удается обнаружить спайки в мозговых оболочках, некоторые опухоли, атрофические изменения. С появлением компьютерной томографии головы данный метод считается устаревшим.
Ангиография сосудистой системы мозга. Через сонную артерию вводят контрастные или радиоактивные вещества и выполняют рентгенографию. Таким образом можно выявить повреждения мозговых сосудов, а также локальные повреждения мозга (опухоли и др.).
Компьютерная томография головы – автоматизированное послойное рентгенологическое исследование тканей мозга с анализом показателей на ЭВМ и построением объемного изображения на специальном экране. Можно установить локализацию очагов поражения в головном мозге. Назначают с целью диагностики мозговых опухолей, атрофических процессов, абсцессов и т.п.
Позитронно-эмиссионная томография основывается на разнице расщепления радионуклидов, которыми метят при вводе глюкозу, нейромедиаторы или другие препараты. Позволяет судить о локальных изменения метаболизма мозга, нейрорецепторов, кровоснабжение и т.д. Показатели синтезируются на ЭВМ. Один из самых перспективных диагностических методов, возможности которого еще не раскрыты.
Лабораторные исследования.
Диагностические лабораторные исследования в психиатрии назначают для оценки соматического состояния больного на разных этапах лечебно – диагностического процесса, а также с целью выявления соматических недугов, обусловленных психозами, или тех, которые сопровождают.
Объекты исследования (кровь, моча, спинномозговая жидкость и др.). А также большинство методов являются те же, что и в других областях медицины.
Общие анализы крови и мочи проводят прежде всего для того, чтобы не пропустить инфекционное или иное заболевание. Это особенно важно, потому что психически больные реже жалуются на ухудшение общего состояния.
Следует учитывать, что для острой шизофрении (фебрильная форма) характерны, помимо повышения относительной плотности мочи, лейкоцитоз и повышенная СОЭ, токсическая зернистость нейтрофилов, тогда как при хронических шизофренических процессах чаще бывает лимфоцитоз. У больных эпилепсией сразу после приступа можно обнаружить лейкоцитозную реакцию крови, а в моче – белок и глюкозу.
Во время лечения психотропными средствами бывают, хотя и редко, осложнения со стороны органов кроветворения и почек. Так, описаны случаи, когда при лечении аминазином и другими производными фенотиазина, а также лепонексом (клозапин, азалептин ) и мелипрамином развивался агранулоцитоз, т.е. резко уменьшалось количество нейтрофилов в крови (вплоть до полного их исчезновения) при относительном лимфоцитозе. Длительное лечение галоперидолом может вызвать лимфо-моноцитоз.
Клинические анализы мочи нужны для того, чтобы своевременно выявить поражение почек со стертым течением. Такая патология может стать противопоказанием к лечению психотропными средствами и инсулином.
Биохимические изменения в крови и моче наблюдаются при различных психических заболеваниях. Психомоторное возбуждение сопровождается гипергликемией, повышением содержания кортикостероидов и катехоламинов и др.
Содержание глюкозы в крови определяют не только при подозрении на сахарный диабет или для выявления интоксикации гашишем (гипогликемия), но и во время инсулинокоматозной терапии по поводу психозов.
Если лечение аминазином длится долго, следует определить протромбиновый индекс (опасность развития тромбоэмболичной болезни).
Для психиатрической клиники характерно исследование содержания лития в крови в процессе лечения препаратом аффективных расстройств. Здесь надо регулярно (раз в месяц, а потом – раз в 2-3 месяца) определять его концентрацию в крови. В норме она составляет от 0,6 до 1,2 мэкв/л. Другие психотропные препараты изучают в психически больных редко, чаще только в научных исследованиях.
Анализ спинномозговой жидкости назначают при подозрении на органическую патологию мозга (сифилитического, опухолевого, воспалительного генеза или по другой причине). Люмбальную пункцию проводят только с согласия больного, а если он не может это сделать из-за нарушения сознания или тяжелого психического расстройства, – с согласия родных или близких. Поясничный прокол делает врач специальной иглой (с мандреном), ее вводят в конечную цистерну спинного мозга между III и IV или IV и V поясничными позвонками (у детей – между V поясничным и I крестцовым ) в положении сидя или лежа. После прокола, вынув мандрен, берут для анализа 4-8 мл спинномозговой жидкости. Выделение ликвора очень частыми каплями, а тем более истечения его струей свидетельствует о повышенном внутричерепном давлении. При арахноидальных и мозговых кровоизлияниях ликвор имеет вид “мясных помоев”. Свежая кровь может попасть в ликвор из поврежденных во время прокола мелких сосудов. После пункции пациент в течение 2-3 ч должен лежать, не поднимая головы. Постельный режим следует соблюдать в течение суток. Цитоз (в норме 3-5 клеток в 1 мкл жидкости) резко нарастает при остром гнойном менингите (от 150 до нескольких тысяч клеток в 1 мкл, у норме 0-5 клеток, преимущественно лимфоцитов), в меньшей степени – при энцефалите и опухолях мозга. Показатель этот очень увеличивается при острых гнойных процессах, тогда как при хронических ( арахноидит, нейросифилис) наблюдается умеренная лимфоцитарная реакция ( 10-100 клеток в 1 мкл).
Содержание белка (в норме 0,15-0,3 г/л) увеличивается при воспалительных процессах и опухолях. Но для опухолей, затрудняющих венозный отток от мозга, особенно характерна белково-клеточная диссоциация. Уровень его возрастает в десятки раз, а цитоз увеличивается незначительно. При церебральной органической патологии положительными также становятся осадочные белковые реакции: Нонне-Апельта с использованием сульфата аммония, Панди – с карболовой кислотой, Вейхбродта – с сулемой.
Реакция Ланге с использованием коллоидного золота особенно важна для распознавания сифилитического поражения головного мозга. В норме после добавления спинномозговой жидкости в различных разведениях не меняется пурпурно-красная окраска раствора во всех 16 пробирках, тогда как при патологии цвет может меняться в фиолетовый, синий с красноватым оттенком, синий, голубой или содержимое пробирки даже обесцвечивается. При этом для сифилиса мозга характерны умеренные изменения цвета в 2-5 пробирках («сифилитический зубец»), а при прогрессивном параличе жидкость резко меняет цвет (вплоть до полного обесцвечивания) только в первых 5-7 пробирках (” паралитическая кривая”). Результаты реакции можно изобразить графически или с использованием цифрового условного обозначения в соответствии с цветом в каждой из 16 пробирок . Например, нормальный тип реакции будет выглядеть так: 1211111111111111 , а паралитический – 7777764321111111.
Серологические реакции с ликвором ставят для распознавания сифилитического поражения мозга (реакции Вассермана, Кана, Зансе- Витебского, иммобилизации трепонем – РИТ, иммуно-флюоресценции – РИФ и др.), а также для диагностики цистоцеркоза (с антигеном цистоцерк).
Иммунологические исследования. На современном этапе развития психиатрии интенсивно исследуют механизмы взаимодействия нервной и иммунной систем. Статус больного оценивают по результатам комплексного иммунологического исследования с учетом факторов неспецифической реактивности организма (гетерофильный гемолизин, гемагглютинины, система комплемента, уровень неспецифических имуноглобулинов), обнаруженных в крови больных аутоантигенов и аутоантител к мозговым антигенам, показателей нейроалергичних реакций. Недавно установлено, что в мозге человека могут длительное время персистировать латентные вирусы. А это может свидетельствовать об участии вируса в патогенезе некоторых психических заболеваний, в частности, в механизмах развития аутоиммунного процесса. Нарушения функционирования иммунной системы при психических заболеваниях указывают на целесообразность патогенетически обоснованной психоимунореабилитации больных.
Общие принципы лечения психических заболеваний
Психофармакотропные средства.
Среди всех методов лечения психически больных на первом месте является применение психотропных средств. К этим средствам относятся препараты минерального, растительного и синтетического происхождения, влияющие на психическое деятельность человека и животных.
В зависимости от преобладающегоклинического действия выделяют такие группы психотропных средств:
1. Нейролептики.
2. Транквилизаторы.
3. Антидепрессанты.
4. Психостимуляторы.
Нейролептики.
Это группа веществ, способных на фоне формально сохраненного сознания вызвать своеобразное угнетение эмоционально-волевой и психической активности. У больного возникает ощущение покоя, ослабление внутреннего напряжения, уменьшение или исчезновение психомоторного возбуждения, наступает торможение с своеобразным равнодушием к окружающим и своей психопатологичной симптоматике. Именно последнее – воздействие на продуктивную психосимптоматику (галлюцинации, бредовые переживания, психосенсорные нарушения и др.) – является отличительным признаком нейролептиков (в отличие от других групп психотропных средств).
Среди препаратов этой группы в клинике широко используется ряд препаратов.
Аминазин: владеет выраженным седативным действием, уменьшает двигательную активность, расслабляет скелетную мускулатуру, снижает артериальное давление, обладает антигистаминным действием, уменьшает проницательность капилляров (противовоспалительное действие), потенциирует (усиливает) действие наркотических, снотворных, аналгезирующих, месноанестезирующих и противосудорожных средств. Это один из сильнейших седативных средств для снятия психомоторного возбуждения. Антипсихотическое действие, то есть влияние на галлюцинации, бредовые идеи, несильно выражена.
Показания к применению: различные виды психомоторного возбуждения (при шизофрении, хронических параноидных и галюцинаторно-параноидных состояниях), страх, тревога, бессонница при психозах.
Побочные действия и осложнения: коллапс (в первые два часа после приема), сухость во рту, тяжесть в епигастральной области (лучше принимать после еды), екстрапирамидные нарушения (паркинсонизм, дискинезии), тромбофлебиты, нейролептических депрессия.
Средняя суточная доза (СДД): 600-800 мг. Форма выпуска (ФВ): драже по 0,025 0,05; 0,1; ампулы по 1,2 и 5 мл 2,5 % раствора.
Тизерцин: очень близок по фармакодинамике к аминазину.
Его особенности: по способности потенциировать действие наркотических и аналгезирующих средств и по гипотензивному действии в 3-4 раза превышает аминазин. Депресогенное действие минимальное. Это один из наименее токсичных нейролептиков, лучше переносится, чем аминазин.
Показания: см. ” Аминазин “.
СДД : 600-900 мг. ФВ: драже по 0,025; ампулы по 1 мл 2,5 % раствора.
Неулептил: психотропное действие близкое к аминазину и характеризуется четким тормозным влиянием без стимулирующего компонента и слабым антипсихотическим действием. В литературе известен как “корректор поведения”, поскольку хорошо снимает раздражительность, озлобленность, напряженность, вспыльчивость. Это действие преобладает над другими сторонами психотропной активности.
Показания: прежде всего разные психопатичные и психопатоподобные состояния, нарушения поведения, независимо от их нозологичной природы.
СДД: 10-30-40 мг. ФВ: капсулы по 0,01, 4 % раствор для приема внутрь, 1 капля содержит 1 мг.
Лепонекс (клозепин, азалептин): один из последних нейролептиков с выраженным седативным действием, воплощенных в практику.
Показания такие, как и у аминазина, тизерцина, т.е. все виды психомоторного возбуждения. Ценная особенность этого препарата – практически полное отсутствие экстрапирамидных явлений. Это особенно важно в случаях цереброорганической недостаточности, когда нейролептическая терапия лимитирована косвенными действиями (прежде всего экстрапирамидными расстройствами).
СДД: 200-600 мг. ФВ: таблетки по 0,025 и 0,1; ампулы по 2 мл 2,5 % раствора.
Перечисленные препараты имеют преимущественно седативное действие и слабо выраженное антипсихотическое действие. Следующие препараты владеют более выраженным антипсихотическим действием.
Трифтазин – наиболее типичный представитель этой подгруппы. Его психотропные свойства включают: сильное общее антипсихотическое действие, выборочное антипсихотическое действие по производительной психо-симптоматике (бред, галлюцинации, синдром психического автоматизма), умеренный стимулирующий эффект.
Антипсихотическое действие трифтазина превышает такое у аминазина в 10 раз.
Показания: галлюцинаторные и галлюцинаторно-параноидный синдромы, синдром психического автоматизма в рамках различных нозологичних форм.
СДД: 20-60 мг. ФВ: таблетки по 0,005; ампулы по 1 мл 0,2 % раствора.
Этаперазин: по антипсихотичному действию уступает трифтазину, но имеет выраженное противорвотное действие (в 10 раз сильнее от аминазина) – входит в аптечку военнослужащего. Имеет выборочное действие на галлюцинаторно-бредовые расстройства и, особенно, вербальный галлюциноз, владеет и стимулирующим действием, поэтому показан при ступорозных, апато- абуличных состояниях , аутизме, вялости, холодности.
СДД: 30-80 мг. ФВ: таблетки по 0,004; 0,006 и 0,01.
Галоперидол: один из наиболее активных антипсихотических нейролептиков. По фармакодинамике близок к трифтазину, но активнее. Вместе с тем и чаще вызывает побочные, в частности, екстрапирамидные расстройства.
Его выборочное действие – на галлюцинации, бредовые идеи независимо от нозологичной принадлежности.
ФВ: таблетки по 0,0015; 0,003 и 0,005; ампулы по 1 мл 0,5 % раствора; в виде 0,2 % раствора внутрь (10 капель содержат 1 мг активного вещества).
Учитывая, что душевно больные часто нуждаются в длительном поддерживающем лечении, удобными в пользовании стали нейролептики пролонгированного действия. Широко используются:
Модитен – депо: по фармакодинамике близок к трифтазину.
ФВ: ампулы по 2 мл 2,5 % суспензии, вводится по 1-2 мл внутримышечно один раз в 2-3 недели.
Флушпирилен (IМАП – интрамускулярный антипсихотик). Близок по действию к галоперидолу. Вводится внутримышечно.
ФВ: ампулы по 2 мл суспензии, вводится по 1-3 мл внутримышечно один раз в неделю.
Пимозид (орапа – оральный антипсихотик) . По фармакодинамике близок к галоперидолу и флушпирилену.
ФВ: таблетки по 0,001; 0,004 и 0,005, принимают по 4-5 мг один раз в сутки.
Семап: продолжительность действия до 7 дней. Психотропный эффект состоит из слабой антипсихотической, умеренного стимулирующего и легкого седативного действия.
ФВ: таблетки по 0,02 и 0,1; назначают 40-60 мг один раз в 7 дней.
Галоперидола деканоат: это форма галоперидола пролонгированного действия.
ФВ: ампулы по 1 мл (70,52 мг соответствует 50 мг обычного галоперидола), вводится внутримышечно один раз в месяц.
Транквилизаторы.
Одними из современных психотропных средств, которые сейчас широко используются, есть транквилизаторы.
Название “транквиляре” означает делать спокойным, невозмутимым. А еще распространены синонимы антифобические, анксиолетические, атарактики, малые транквилизаторы и др.
В отличие от нейролептиков, не имеют антипсихотических свойств, то есть не действуют на галлюцинации, бредовые идеи, лишь ослабляют страх, напряженность, тревогу, навящевость и другую невротическую симптоматику, не вызывают екстрапирамидних расстройств.
Мепротан (андаксин, мепробамат): первый препарат из этой группы ( син-тезирован в 1954 г.) имеет успокоительное, антифобическое действие, снижает тонус мышц, повышает сонливость, нарушает координацию движений, замедляет реакцию на внешние воздействия (поэтому противопоказан водителям транспортных средств).
Показан при различных невротических состояниях.
ФВ: таблетки по 0,2 и 0,4.
Сейчас широко используются производные бензодиазепинов:
Элениум (хлордиазепоксид): первый представитель бензодиазепинового ряда. Действует преимущественно на эмоциональную сферу, снимает психическое напряжение, страх, неуверенность, имеет хорошее противосудорожное действие.
Показания: все варианты гиперстенического типа невротических и психопатических нарушений с повышенной возбудимостью, раздра-жительностью, страхом, ипохондрией.
СДД 20-50 мг. ФВ: драже по 0,005; ампулы по 0,1 с растворителем (10 мл) для парентерального применения.
Нитразепам (эуноктин, радедорм): относительно слабое седативное средство, но имеет ценное свойство – сильное снотворное действие, причем сон близок к физиологическому, не затрагивает формулы сна.
ФВ: таблетки по 0,005 и 0,01, за 25-40 минут перед сном.
Феназепам: один из сильнейших транквилизаторов. Оказывает сильное действие на навящивости, фобии, ипохондрии, имеет снотворное, противосудорожное, вегетостабилизирующее действие. Показания как и у элениума.
СДД: 3-5 м . ФВ: таблетки по 0,0005; 0,001; 0,0025.
Диазепам (седуксен, реланиум): в нем хорошо сочетаются тормозные и стимулирующие воздействия. Тормозное действие проявляется только в первые дни, а потом меняется ощущением бодрости, некоторым повышением настроения, активностью. В диазепаме хорошо выражено противосудорожное действие (в 10 раз более сильное, чем в элениуме).
Показания: различные гипостенические проявления при неврозах, неотложная помощь при истерическом состоянии, эпилептическом статусе, белой гарячке, алкогольной абстиненции и др.
Возможна психическая зависимость.
СДД: 15-45 мг. ФВ: таблетки по 0,005; ампулы по 2 мл 0,5 % раствора. Среди других транквилизаторов в клинике используются амизил, оксазепам, медазепам и др.
Антидепрессанты.
К этой группе относятся средства, устраняющие симптомы эмоционального угнетения, депрессии. Используются они широко в клинике при лечении депрессивных состояний в рамках различных нозологических форм.
В действиях антидепрессантов выделяют минимум три компонента: антидепрессивное действие – это основной антипсихотический эффект, и дополнительное действие: седативное или стимулирующее.
В зависимости от того, что преобладает – седативное или стимулирующее действие – выделяют две подгруппы антидепрессантов:
· Антидепрессанты с седативным действием.
· Антидепрессанты с стимулирующим действием.
К первой подгруппы относятся:
Амитриптилин (триптизол): один из наиболее сильных антидепрессантов. Улучшение настроения сочетается с седативным эффектом.
Показания: депрессивное состояние, особенно с тревогой.
Побочные действие: выраженное холинолитическое (атропиноподобное) действие, поэтому это средство противопоказано при сопутствующей глаукоме, гипертрофии простаты, атонии мочевого пузыря. Нередко наблюдается сухость во рту, нарушение аккомодации, головокружение, дрожание рук.
СДД: 150-250 мг. ФВ: таблетки по 0,025 и ампулы по 2 мл 1% раствора. Подобное действие имеют фторацизин, пиразидол, азафен. Последний выгодно отличается тем, что не имеет холинолитичного действия, а у пирозидола оно незначительное.
С антидепрессантов с стимулирующим действием широко используются:
Имизин (мелипрамин). По антидепресивному действию не уступает амитриптилину , но одновременно оказывает стимулирующий эффект .
Показан при заторможенной депрессии . Если депрессия сопровождается тревогой , напряжением , то возможно обострение этой симптоматики. Как и амитриптилин имеет холинолитическое действие .
СДД : 150-200 мг . ФВ : таблетки по 0,025 и ампулы по 2 мл 1,25 % раствора.
К этой подгруппе относится петилил , нуредал , трансамин и другие . Все они назначаются в первой половине дня ( возможно нарушение сна).
Психостимуляторы
Повышают умственную деятельность , физическую работоспособность , снимают ощущение усталости , сонливость , ускоряют процессы мышления . Эти препараты могут вызывать нарушение засыпания, а также нарушение аппетита . Поэтому назначаются только в первой половине дня .
Показания: невротические и неврозоподобные расстройства с вялостью, заторможенностью, астенией, апатией, снижением трудоспособности, ипохондричностью .
Сиднокарб : один из наиболее эффективных и безопасных психостимуляторов. Вызывает стимулирующий эффект, воспринимаемый больным как естественное ощущение бодрости, прилив энергии, повышение работоспособности, может обострить психотическую симптоматику.
СДД : 20-30 мг . ФВ : таблетки по 0,005 0,01 и 0,025 .
Сиднофен: близкий по химической структуре к сиднокарбу, но психостимулирующее действие выражено легче , активизация более мягкая , не вызывает обострения психотической симптоматики, раздражительности, улучшает настроение.
Показания: астеничные, астено- депрессивные , депрессивно – ипохондрические, апатические и другие невротические и неврозоподобные состояния.
СДД : 20-30 мг . ФВ : таблетки по 0,005 .
Подобные действие имеют сапарал , пантокрин , препараты лимонника , жень- шеня , заманихи , аралии , элеутерококк , стеркулии и др. .
Ноотропы
Препараты метаболического действия (ноотропы) имеют общую свойство – нормализирующее влияние на процессы тканевого метаболизма в центральной нервной системе .
Эти средства широко используются в терапии астеничными состояний различного генеза, нарушениях памяти ( сосудистого, травматического, инфекционного происхождения) , постинсультних состояниях, интоксикации , умственной отсталости .
Аминалон ( гаммалон ) .
СДД : 0,5-1,5 . ФВ : таблетки по 0,25.
Пиридитол ( энцефабол ) .
СДД : 0,2-0,6 . ФВ : таблетки по 0,05 ; 0,1 и 0,2.
Пантогам . Кроме метаболического , имеет и противосудорожное действие , уменьшает моторную возбудимость .
СДД : 1,5-3,0 . ФВ : таблетки по 0,25 i 0,5 .
Пирацетам ( ноотропiл ) .
СДД : 2,0-3,0 . ФВ : капсулы по 0,4 таблетки по 0,2 ; ампулы по 5 мл . 20 % раствора.
Антипароксизмальные препараты
Выбор протипароксизмальных средств зависит от типа расстройств . В лечении генерализованная судорожных приступов наиболее эффективны : натрия вальпроат (депакин , депакин – хроно) , карбамазепин (финлепсин , карбомазепин) , етосуксимид (суксилеп ) , гексамидин , фенобарбитал (юминал) Для лечения малых припадков применяют натрия вальпроат (депакин , конвулекс ) , клоназепам ( ривотрил , антелепсин ) также возможна комбинация этих препаратов с транквилизаторами . При полиморфных бессудорожных пароксизмах ( моторных , психомоторных , сенсорных , вегетативных и др. . ) Показано бензонал , карбамазепин ( финлепсин ) , клоназепам ( ривотрил ). Также комбинация этих препаратов с транквилизаторами .
Фенобарбитал . СДД : 150-200 мг . ФВ : таблетки по 0,05 .
Бензонал . СДД : 400-800 мг . ФВ : таблетки по 0,05 и 0,1 .
Гексамидин : СДД : 0,5-1,5 . ФВ : таблетки по 0,125 и 0,25.
Карбамазепин ( финлепсин , стазепин , зептол ) . СДД : 80-120 мг . ФВ : таблетки по 0,2.
Клоназепам ( антелепсин , ривотрил ) . СДД : 3-8 мг . ФВ : табл. по 0,001 ; 0,002 и 0,0005 .
Етосуксимид ( суксилеп ) . СДД : 1,0-1,5 . ФВ : капсулы по 0,25.
Депакин ( конвулекс , апилепсин ) . СДД : 900-1200 мг . ФВ : таблетки по 0,15 ; 0,2 ; 0,3; 0,5 капсулы по 0,15 и 0,3 .
Реабилитация психически больных
За современными тенденциями лечения психически больных ориентированное на восстановление их индивидуального и социального статуса с помощью реабилитационных мероприятий. Реабилитация направлена на раннее и эффективное лечение больных, профилактику их инвалидизации, своевременное и эффективное возвращение больных и инвалидов в общество , к трудовой деятельности . Большое значение имеет восстановление социальных связей , утраченных во время болезни. Это возможно на основе использования действующего законодательства , проведение комплексных мер медицинского , социально-экономического, психологического, педагогического , юридического характера.
Формы и методы реабилитации разнообразны. Это дифференцированные лечебные режимы , работы и психотерапия , лечебная физкультура , культ – и искуствотерапия ( арттерапия ) , специальные методы социальной активизации больных (самоорганизация, самообслуживание), профориентация, индивидуальные и коллективные формы патронажа и др.
В международной практике выделяют три этапа реабилитации: медицинский , профессиональный , социальный. Четкой границы между; ними нет , но на каждом этапе должны решаться конкретные задачи с конечной целью – восстановление личности и устранения социальной дезадаптации . На медицинском этапе реабилитации пытаются ликвидировать продуктивные психопатологические симптомы и предотвратить развитие госпитализма (так называемого больничного слабоумия), инвалидизации и социальной недостаточности. Профессиональный этап предусматривает закрепление достигнутого терапевтического эффекта и восстановления трудоспособности и социальных связей. Метод социального этапа реабилитации направлен на максимальное восстановление общественного положения больного и обеспечения социальной адаптации и трудоустройства.
Решить эти задачи невозможно без четкой индивидуальной комплексной программы психиатрической реабилитации , принятой для психиатрического учреждения , города , района , области. В программе следует учесть контингент больных , социально – экономические и демографические факторы , структуру и функции учреждений психиатрического направления , занятости населения , соответствующие законодательные акты , возможности местных органов власти по трудоустройству.
Для выполнения такой программы при психиатрических учреждениях и органах управления создают специальные подразделения , которые должны обеспечивать анализ информации , координацию и контроль за реализацией программы .
В проведении реабилитации основная роль принадлежит врачу, так при разработке им программы реабилитации следует учитывать индивидуальность , профессию и интересы больного , особенности течения болезни , клинический и социально – трудовой прогноз и т.д.
Эффективность реабилитации оценивают по клинико – психологическимы , социально – трудовыми и социально – экономическим критериям . Важно охватить показатели восстановления работоспособности, структуру инвалидности, показания для регоспитализации , эффективность использования коечного фонда , трудоустройство больных и т.д. .
Ощущение и восприятие
Психические процессы – это ощущение, восприятие, внимание, память, представление, воображение, мышление, эмоции, воля и сознание. В процессе изучения психологии психические процессы изучаются по отдельности и в определенной логической последовательности. Однако, в действительности, психические процессы отдельно друг от друга не существуют. Все они взаимосвязаны, а особенности протекания психических процессов зависит от свойств личности конкретного человека. Другими словами – все психические процессы взаимоповязаны, а характер их протекания определяются личностью и происходят в единстве с личностью. Изучая отдельные психические процессы нужно всегда помнить о целостности психической деятельности.
В основе психической деятельности лежит процесс ощущения.
Ощущение – это процесс отражения отдельных свойств предмета и явлений объективной реальности при их непосредственном воздействии на анализатор. Анализатор состоит из рецептора, проводника и представительства центральной нервной системы и системы обратной связи.
Восприятие – это психический процесс, заключающийся в целостном отражении предметов и явлений объективной реальности как результат синтеза информации, поступившей от раздражений анализаторов.
Взаимосвязь между ощущением и восприятием.
Взаимодействие между ощущениями очень сложные. Например, если одновременно с каким-то раздражителем действует и другой сильный раздражитель, чувствительность наших органов чувств значительно снижается – новый раздражитель своей силой уменьшает интенсивность предварительного раздражителя. Это давно известный факт из практики. Ребенка, который плачет можно успокоить, если отвлечь его внимание с помощью более сильного раздражителя. И, наоборот, при действии более слабого раздражителя чувствительность других анализаторов повышается. Существуют лица, которые во время работы включают радио, но которое играет негромко. Чтобы научить читать слабовидящие используют негромкое тиканье часов, или метронома.
К взаимодействиям восприятия относятся и так называемые симультантные и следующие контрасты. После длительного рассматривания зеленого квадрата, закрыв глаза мы субъективно воспринимаем красный цвет в течение определенного времени, после сладкого, другие менее сладкие вещества кажутся более кислыми (например яблоки), более теплая вода воспринимается не намного теплее, серая поверхность на белом фоне воспринимается темными , а на черном – светлее.
Влияние одного восприятия на другое достаточно отчетливо видно на примере так называемых сенсорных иллюзий. Если, например, нарисовать три параллельные линии и пересечь их рядом коротких линий так, что верхнюю линию будем пересекать косыми линиями слева направо, среднюю справа налево, нижнюю снова направо, то средняя линия будет восприниматься нами не параллельной, а будто такой, что отклоняется вправо вверх. На рисунке, на котором изображен коридор, перспективно сужается, из двух фигур, одинаковых по высоте, более удаленная от нас фигура покажется больше, потому что наш прошлый опыт перспективы психологически уменьшает восприятие. Это сенсорная иллюзия.
Частичная деформация действительности другими, не только сенсорными компонентами, носит название психологических иллюзий. Например, зайдя в темный коридор, ребенок пугается фигуры в углу, но потом смеется, когда осознает, что его испугали пальто и шляпу которые висят на вешалке.
Иллюзии – не является патологическим явлением, если они представляют собой процессы в здоровой личности и является лишь выражением эмоционального напряжения (ожидание, страх и т.п.). Их еще называют псевдоилюзиями. Патологическими являются так называемые истинные иллюзии, потому что они появляются только при патологии психики и больной человек воспринимает их некритически и считает реальными.
Наши представления о действительности является лишь отражением объективной реальности, а наоборот, действительность существует в нашем восприятии как отражение состояния нашего настроения и чувств.
В этом плане правильным будет считать, что мы видим не только сам мир, а его через себя в нем. Говоря по другому, другая объективность воспринимается с той или иной степени субъективности.
Практические рекомендации
1. В астенизированых больных пороги ощущений снижены. Поэтому необходимо создать все необходимые условия по предупреждению действия сверхсильных для больного человека раздражителей (шум, громкая речь, резкие запахи, длительные визиты посетителей и т.п.).
2. При уходе за больными и общении с ними необходимо учитывать чувствительность анализаторов: громче обращаться к больным с пониженным слухом, внимательно следить за действием грелки на участки тела пораженные параличами или парезами, затемнить палату где находятся больные, которым медикаментозно расширили зрачки и т.д..
4. Необходимо учитывать влияние цветов на состояние психики больного: зеленый и голубой цвет успокаивает больных, а красный и оранжевый – возбуждают нервную систему.
5. Болезнь усиливает избирательность восприятия.
Нарушение восприятия
При психических заболевания отмечаются количественные и качественные нарушения восприятия.
Количественные нарушения восприятия – это расстройства силы восприятия природных раздражителей. Эта группа расстройств проявляется в виде гиперстезии, гипестезии и анестезии.
Гиперстезия – это повышение чувствительности к обычной силы раздражителей, действующих на органы чувств. Она наблюдается при неврастении, астеничных и затяжных реактивных состояниях, при употреблении наркотиков стимулирующей и галлюциногенного действия, травматических, сосудистых и инфекционных поражениях головного мозга. При гиперестезии цокот каблучков, громкая речь, яркий свет, работа телевизора, даже частое посещение является для больного сверхсильными раздражителями. Поэтому медицинская сестра должна обеспечить таким пациентам лечебно-охранительный режим.
Гипестезия – это снижение чувствительности к раздражителей. Наблюдается при состоянии оглушенной сознания вызванной различными причинами (например, алкогольной, наркотической или другим интоксикации), психоорганичном синдроме.
Анестезия – это полная потеря чувствительности к раздражителей при отсутствии органических изменений в рецепторах, ведущих путях i корковом центре анализатора. Этот вид анестезии характерно для истерии, кататоничном ступоре и органическом поражения нервной системы.
Основными видами качественного нарушения восприятия является галлюцинации, иллюзии, сенестопатии, и психосенсорные расстройства.
Галлюцинации это чувственно – субъективное переживание восприятия образов, предметов и явлений без их реального существования. Галлюцинации делятся по анализаторах: зрительные – от элементарных в виде искр, вспышек, колец в ярких образов животных, людей, целых сцен. Они чаще всего встречаются при острых заболеваниях, которые сопровождаются нарушением сознания (белая горячка, интоксикацыонные и инфекционные психозы, онейроидные состояния).
Чаще встречаются слуховые галлюцинации. Они также разнообразные – от элементарных в виде треска, писка, свиста, шума, стука в голосов, которые обращаются к больным или говорят о нем. Наиболее опасны так, называемые императивные галлюцинации которые заставляют осуществлять разные, часто опасные для больного или окружающих поступки или, наоборот, запрещают разговаривать, действовать, принимать пищу. При наличии императивных галлюцинации больной подлежит госпитализации в психиатрическую больницу в соответствии неотложных показаний. Слуховые галлюцинации наиболее характерные для шизофрении и алкогольных психозов.
Нюховые галлюцинации проявляются в виде разнообразных запахов, зачастую неприятных (бензина, ацетона, екскрементов, протухших яиц, трупов), которые воспринимаются извне или из собственного тела (особенно часто изо рта или носа). Нюховые галлюцинации наиболее характерные для шизофрении или поражения височных участков головного мозга.
Вкусовые галлюцинации носят очень неприятный характер: вкус гнилого, протухшего. Они часто сочетаются с обонятельными галлюцинации и характерные для шизофрении.
Тактильные галлюцинации достаточно разнообразные, чаще всего проявляются в виде ощущения ползания насекомых по телу, волосам или нитям в ротовой полости, табакокурения и необычных ощущений в разных частях тела. Тактильные галлюцинации встречаются при интоксикации, шизофрении, инволюционных психозах, на фоне атеросклероза сосудов головного мозга.
Ощущение нитей, волос или проволок во рту является характерным симптомом для делирия, вызванного отравлением тетраэтилсвинцом или алкогольными суррогатами. При кокаинизме нередко встречается феномен Маньян – ощущение ползания мурашек на коже и под ней. В последнем случае больной чувствует невыносимый зуд и раздирает, а иногда и срезает кожу, чтобы удалить несуществующие существа.
Отдельно выделяют псевдогалюцинации (когда галюцинаторные переживания воспринимаются нечетко и неестественно, причем “голоса” звучат в голове, или других частях тела, а не в окружающей пространстве. Псевдогалюцинации входят в состав синдрома Кандинського-Клерамбо, что является несомненным признаком параноидной формы шизофрении.
Синдром Кандинского-Клерамбо включает в себя кроме псевдогаллюцинации, также ментизм и психическое автоматизм. Ментизм – это самопроизвольное, неуправляемое больным течение мыслей на разную тематику, который изводит больного. Психический автоматизм – это субъективное ощущение больным искусственности, сделанности, насилия. Различают три вида психического автоматизма, которые проявляются как отдельно, так и комбинированно.
1. Идеаторный автоматизм. Больной чувствует постороннее влияние на его мышление (кто-то повторяет его мысли вслух, выкладывает их, насильно вкладывает различные идеи, не дает самостоятельно думать, делает мысли больного известными всем и т.д.).
2. Сенсорный автоматизм. Больной воспринимает разные ощущения (печии, боли в различных органов, недомогание, страха, злости, холода и т.д.) с твердой уверенностью что это кто-то это делает насильно. Он физически ощущает это искусственный влияние.
3. Моторный автоматизм. У больного ощущение и уверенность, что его движения, действия и поступки навязаны ему искусственно какой-то силой. Единство больного при этом расщепляется. Одно “Я” больного автоматически делает какие-то действия (даже опасные для него самого или окружающих), а второе “Я” с ужасом наблюдает и не может ничего противодействовать той силе, которая руководит больным как автоматом. Явления психического автоматизма сопровождаются бредовыми идеями преследования и постороннего влияния. Больные с синдромом Кандинского-Клерамбо должны находиться на режиме «А» (в смотровой палате).
В некоторых случаях наличие галлюцинации можно заподозрить за поведением больных: они к чему-то настороженно или со страхом или удивлением присматриваются или прислушиваются, принюхиваются, стараются что-то из себя снять. В большинстве случаев галлюцинации можно обнаружить путем активного расспроса больного, или согласно показаний лиц, которым больной
доверяет. Для объективного выявления галлюцинации ряд проб. Проба Ашафенбурга – больному с подозрением на слуховые галлюцинации дают возможность “поговорить” с близким или знакомым по отключенному телефону. Если у больного есть наплыв слуховых галлюцинации, он может говорить с несуществующим собеседником.
Проба Рейгардта – больной с зрительными галлюцинациями “видит” на чистом листке бумаги картины или читает с него несуществующий текст.
Проба Липпмана – зрительные галлюцинации можно спровоцировать, нажимая несколько секунд на глазные яблоки через закрытые веки.
Под воздействием страшных галлюцинаций может развиться галлюцинаторное психомоторное возбуждение с внезапным переходом от попыток побега или самообороны к нападению на окружающих. В таких случаях больной подлежит госпитализации в психиатрическую больницу в соответствии неотложных показаний или организации индивидуального поста в случаях, когда галлюцинаторное возбуждение развилось в соматическом или инфекционном отделах, а состояние больного требует обязательного лечения в упомянутых отделах.
Иллюзия – это ошибочное восприятие реальных вещей, объектов или явлений с искажением их настоящего содержания. Психическими иллюзиями называют такие, которые возникают в связи с преобладающими в сознании мыслями, представлениями, когда они сопровождаются сильными эмоциями, особенно на фоне возбужденного сознания. В основном наблюдаются зрительные иллюзии. При белой горячке больной санитара или врача может воспринимать как бандита, одежду на вешалке за повторное чудовище. Больной со слуховыми галлюцинациями в постукивания колес вагона (“тук-тук”) слышат угрожающее “убьет“ ю! уб “ю!”. При сильных изменениях эмоционального состояния наблюдаются аффективные иллюзии (в состоянии тяжелой депрессии все окружающие люди воспринимаются печальными).
Близкие к иллюзий парейдолии. При парейдолиях в разных узорах, фигурах (орнаменты обоев, складки занавеси, пятна на стене, облака и т.д.) больные с психическими расстройствами видят образы людей, животных, чудовищ. Парейдолии могут наблюдаться и у здоровых детей и людей художественного типа, но это лишь “игра воображения” и они это осознают.
При психозах критического отношения к парейдолиям нет. Парейдолии характерны для белой горячки и интоксикации наркотиками и токсикоманочнимы средниками галлюциногенного действия.
Сенестопатии – состояние, при котором больной чувствует необъяснимые, тяжелые, очень неприятные и невыносимые ощущение (стяжка, натяжения, переливания, табакокурения, щекотание и т.п.) в различных участках тела: головного мозга, внутренних органах, конечностях, причем нередко обращает на себя внимание непривычность, часто вычурность этих ощущений. При тщательном обследовании больных современными методами не удается выявить заболевание этого или другого органа, которые бы обусловили возникновение этих разнообразных и необычных ощущений. Если описанные болезненные ощущение имеют оттенок сделанности, другими словами, если их возникновение связывается с действием посторонней силы (гипноз, электрический ток, колдовство и т.п.), тогда это сенсорный вариант психического автоматизма.
Сенестопатии могут наблюдаться у больных неврозами, при астенизации, вызванные соматическими или инфекционными болезнями, как проявление так называемого диенцефального синдрома, при сосудистых поражениях головного мозга и шизофрении.
Психосенсорные расстройства – это измененное зрительное восприятие реально существующих предметов объектов, явлений или субъектов с сохранением их узнаваемости и значение. Этим они отличаются от иллюзий, так как при последних осознание значения предметов или объектов изменено. Психосенсорные расстройства, касающиеся окружающего реального мира, называются дереализацией.
Дереализация – состояние, при котором окружающая среда, окружение воспринимается больным нечетко, неясно, как нечто бесцветное, декоративное, нереальное. Больные теряют чувственное восприятие предметов, людей, которые кажутся им абстрактными, лишенными чувственного компонента. К дереализации относятся явления виденного (уже услышанного, уже испытанного, уже пережитого) и никогда не виденного (Не слышанного, не испытанного, не пережить). В первом случае в незнакомой обстановке возникает ощущение, что эта ситуация знакома, известная, что больной в ней находился ранее, во втором – хорошо известная обстановка кажется чуждой, увиденной впервые. Нарушается восприятие времени: он протекает медленно или очень стремительно.
Дереализация может проявляться макропсиями, когда предметы кажутся увеличенной; микропсиями, когда они воспринимаются уменьшено; порропсиями, когда расстояние до них кажется очень далеким; может меняться цвет и освещенность объекта.
Психосенсорные расстройства, касающиеся восприятия больных самого себя называются деперсонализацией.
Деперсонализация – это нарушение самосознания, чувство изменения, потери, отчуждения или раздвоения своего “Я”. В сравнительно легких случаях деперсонализация проявляется тем, что больные чувствуют внутреннюю измененность, которая касается их чувств и мыслей, не подобные на предыдущие. Возможна потеря чувств: больные утверждают, что они не чувствуют радости, горя, печали, раскаяния, часто исчезает чувство сна. В тяжелых случаях деперсонализация проявляется отчуждением чувств, мыслей, действий, другими словами изменениями внутреннего состояния собственного “Я”, но без изменения осознания себя собой.
Иногда деперсонализация проявляется расстройствами схемы тела. У больного, как правило, при закрытых глазах появляется ощущение, что все тело или его части изменили свою форму или величину (голова, шея, туловище, конечности стали крупными, малыми или деформированными).
Обобщение и практические советы:
1. Большинство заболеваний приводят к астенизации больных и снижение порога восприятия. Обычные раздражители, на которые здоровый человек не обращает внимания, для больных нередко становятся сверхсильными, неприятными или непереносимых.
2. Если больной слабо реагирует или не реагирует совсем на обычные раздражители, это свидетельствует о ухудшения его состояния.
3. Галлюцинации встречаются только при психозах. Развитие галлюцинаторных поведения свидетельствует о том, что у больного развился психоз. Возле такого больного необходимо установить индивидуальный пост.
4. Ограничение количества раздражителей способствует правильности восприятия (желателен низкий уровень шума, небольшое количество людей, простая обстановка в палате и т.п.).
5. Наблюдая за поведением больного, обращайте внимание на возможные объективные признаки галлюцинаций (“прислушивающаяся поза”, присматривание, закрывание ушей и глаз, принюхивание, неадекватный смех, разговор с самим собой, остановка на середине разговора и т.д.).
6. Переключение внимания больного уменьшает интенсивность галлюцинаций. Постарайтесь отвлекать внимание от галлюцинаций. Не смейтесь над его переживаниями и поведением.
7. Наиболее опасными для больного и окружающих является императивные галлюцинации. Больного с императивных галлюцинации необходимо немедленно госпитализировать в психиатрическую больницу, или установить возле него индивидуальный круглосуточный пост.
Память
Память это способность к фиксированию, хранения, воспроизведения и забывания разнообразного опыта и информации.
В каждом виде психической деятельности принимают участие не все психические процессы, например, непосредственное восприятие может отсутствовать при мышления. Но нет ни одного вида психической деятельности (сознательной или бессознательной), который не опиралась бы на память.
Память является центральным стержнем психики. В долговременной памяти хранится весь наш опыт, все приобретенные знания и способности. По сути память это единственное настоящее базовое богатство, которое получила человек, это ядро его личности.
Нейрофизиологической основой процессов памяти является способность мозга закреплять, сохранять и восстанавливать следы прошлых впечатлений. Так, программирование и хранение основывается на закреплении создаваемых временных нервных связей, забывание – на их торможении, угасании, воспроизведение – на их восстановлении.
Ассоциации и их виды. Запоминание образов, мыслей и других отображений действительности всегда основывается на образовании и закреплении определенных связей между ними. Эти связи называются ассоциациями. Обычно различают следующие их виды: ассоциации по смежности, по сходству и по контрасту. В ассоциациях по смежности связываются образы объектов, которые воспринимались одновременно или последовательно. В ассоциациях по сходству и по контрасту связываются образы предметов, которые похожи или контрастные между собой в каком-либо отношении. Воспроизведение осуществляется также через эти ассоциации. Например, восприятие или представление о знакомом человеке вызывает у нас образ другого человека так, что мы видели ее в одном месте и одновременно с этим, нам знакомым человеком или же потому, что этот человек похож или противоположная знакомому человеку по каким-либо внешним признакам или чертами характера.
Основные виды памяти по продолжительности.
По длительности удержания информации и возможности ее воспроизведения различают два основных вида памяти – кратковременную и долговременную память.
Полагают, что при кратковременной памяти следы воспринятого хранятся в виде кольцевого потока волн возбуждения, который связывает соответствующие нейроны. Этот поток возбуждения может самоподдерживаться определённое время (обычно до очередного сна, во время которого самовозбуждения кольцевых структур прекращается и информация забывается).
Разновидностью кратковременной памяти является так называемая “оперативная память”. Всякая умственная деятельность состоит из ряда этапов. Например, нужно умножить 17 на 13. Сначала умножаем в уме 17 на 10, получаем 170 и этот результат запоминаем. Затем умножаем 17 на 3, получаем 51 и этот результат также запоминаем. Затем добавляем 170 и 51. Понятно, что промежуточные цифры нам нужно было запомнить лишь до тех пор, пока не был получен конечный результат. При обдумывании какой-либо проблемы мы также получаем определенные промежуточные выводы, но забываем о них, когда получаем окончательное решение. Для этих промежуточных операций и нужна оперативная память.
Длительное хранение информации связано с переменами в нуклеиновых кислота (РНК и ДНК) нервных клеток. Препараты РНК уже с успехом применяют для лечения больных с ослабленной памятью.
Не существует специального отдела мозга где хранится память. В сохранении ее принимает участие вся кора больших полушарий и подкорковые отделы. В воссоздании долговременной информации основная роль принадлежит височной долям коры больших полушарий головного мозга.
Виды памяти по ее содержанию.
В зависимости от того, что запоминается и воспроизводится различают четыре вида памяти по ее содержанию: двигательную, эмоциональную, образную и ассоциативную (словесно-логическую).
Старейшей в филогенетическом аспекте является двигательная (или действующая) память. Вот почему именно действующая память является наиболее длительной. Человек, который научился ходить еще младенцем будет ходить до глубокой старости. Это касается умения пользоваться ложкой, вилкой, писать, ездить на велосипеде, плавать, и т.п. Всю жизнь человека базируется на использовании практических навыков, большинство которых доведена до автоматизма. Обучаясь определённой специальности человек усваивает выполнение необходимых навыков именно благодаря двигательной (действующему) памяти. Врач со временем забудет детали теоретических знаний, но необходимые практические навыки доведены до автоматизма должны постоянно поддерживаться, иначе теряется автоматическое их выполнения, хотя знание сущности навыки и умение выполнить составляющие этапы навыки сохраняются практически на протяжении всей жизни.
Если больной долго находится в больнице, которая якобы стала его вторым домом он разучивается практическим навыкам самостоятельного существования вне больницы. В принципе он понимает, что должен делать, умеет себя вести дома и в обществе, однако навыки полноценной жизни вне больницы значительно снижены. Такое состояние человека называется “госпитализмом”. Врач должен об этом помнить и осмысленно планировать и выполнять все надлежащие меры направлены на профилактику госпитализма и реабилитацию больных.
Забывание, его причины и борьба с ним.
Многое что мы запоминаем через некоторое время в большей или меньшей степени забывается. Забывание проявляется в том, что теряется четкость закрепленного в памяти материала, уменьшается его объем, возникают ошибки при воспроизведении, становится невозможным воспроизведение и наконец невозможность и опознания.
Физиологической основой забывания является торможение временных нервных связей.
Забывание зависит от времени. Впервые экспериментально установил Эббингауз, который доказал, что забывание особенно интенсивно проходит сразу после заучивания, а дальше оно происходит медленнее. В течение первого дня забывается почти половина полученной информации. Через шесть месяцев примерно 80%. Забывание нужно предупреждать. Для борьбы с забыванием того, что должно быть сохранено и укреплено в нашей памяти необходимо систематически осуществлять повторение.
Индивидуальные особенности в памяти.
Индивидуальные особенности в памяти людей проявляются как в особенности ее процессов, то есть о том, как осуществляется запоминание и воспроизведение у разных людей, так и в особенностях содержания памяти, т.е. в том, что запоминается. Эти двоякие изменения с разных сторон характеризуют продуктивность памяти каждого человека.
Индивидуальные особенности в процессах памяти обнаруживаются в быстроте, точности, прочности запоминания и готовности к воспроизведению.
1. Скорость запоминания определяется количеством повторений, необходимых тому или иному человеку для запоминания определенной информации.
2. Точность запоминания характеризуется количеством ошибок, сделанных при воспроизведении этой информации.
3. Прочность оказывается во времени сохранения заученного материала, или в скорости его забывания.
4. Наконец готовность памяти проявляется в том, насколько человек может легко и быстро вспомнить в нужный момент то, что ей нужно.
Эти отличия в определенной степени связаны с особенностями типов высшей нервной деятельности. Так холерик запоминает легко, но скорее забывает, чем флегматик, которому нужно несколько раз повторить материал, но зато он запоминает надолго.
Нарушение памяти.
Различают количественные и качественные нарушения памяти.
К количественных нарушений памяти относятся гипермнезия, гипомнезия и амнезия.
Гипермнезия (усиление памяти) – конечно кратковременное усиление памяти на фоне болезненных состояний, а иногда и у здоровых людей. Оно проявляется в слишком легком воссоздании давно забытой информации. Гипермнезия наблюдается при маниакальных и лихорадочных состояниях, в результате приема наркотиков стимулирующей действия, в гипнотическом состоянии и в моменты смертельной опасности.
Гипомнезия (ослабление памяти) проявляется в ухудшение воспроизведения информации, необходимой в данный момент, в снижении способности воспроизведения отдельных событий, деталей (даты, цифры, имена). Ослабление памяти наблюдаются на склоне возраста, при атеросклерозе сосудов головного мозга, психоорганическом синдроме, астеничных состояниях, оглушении.
Амнезия – нарушение памяти в виде потери способности сохранять и воспроизводить ранее приобретенную информацию. Наблюдается при старческом недоумстве, болезнях Альцгеймера и Пика, органических и сосудистых повреждениях головного мозга. Амнезуются также епилептический приступ, аментивные и сумречные помрачения сознания, абсансы, фуги, трансы, тяжелые формы делирия, сопор и кома. При истерии могут иметь место амнезии функционального характера.
Различают такие разновидности амнезии:
1. Фиксационная – потеря способности к запоминанию, отсутствие памяти на текучие события.
2. Антероградная – потеря воспоминаний о событиях, которые происходили непосредственно после окончания расстройства психики.
3. Ретроградная – выпадения с памяти событий, которые предшествовали психическому заболеванию.
4. Антероретроградная – сочетание антероградной и ретроградной амнезий.
5. Ретардированная – запоздалая амнезия, она характеризуется тем, что сразу после заболевания или бессознательного состояния больной может рассказать о прошлых переживания и событиях, но позднее они амнезируются.
6. Афектогенная (выборочная) – распространяется только на события негативной эмоциональной окраски, тогда как нейтральные или приятные события, происходящие в то же период, сохраняются в памяти. Этот вид амнезии характерный для истерии.
7. Частичная – охватывает лишь некоторые события или определенные системы связи (даты, цифры, имена). Конечно наблюдается при атеросклерозе сосудов головного мозга, выраженных астеничных состояниях.
8. Общая – выпадают из памяти все события того или иного периода. Случается при большинстве состояний нарушения сознания.
9. Прогрессирующая – потеря способности к запоминанию “запоминания и постепенное опустошение запасов памяти, которое происходит согласно закону Рибо, по которому потеря информации проходит в обратном направлении к ее накоплению, то есть в первую очередь забываются текучие события, затем больной не может воспроизвести недавние факты, забывает информацию, которая была приобретена ранее. Прогрессирующая амнезия характерна для старческих психозов, болезни Альцгеймера, пика, атеросклероза сосудов головного мозга.
Качественные нарушения памяти, или искажения воспоминаний, носят название парамнезии. Различают следующие виды парамнезий:
1. Иллюзии памяти или ретроспективное искажение воспоминаний: больной вспоминает реальные события, к которым добавляет вымышленные подробности.
2. Псевдореминисценции – ненастоящие воспоминания о событиях, которые не имели места у больного, но, в принципе, могли с ним произойти. Критическая самооценки событий, которые вспоминает больной, при этом сохранена.
3. Конфабуляции – заполнение пробелов мнимыми или несуществующими событиями, которые не могли произойти с больным. Самокритичная оценка этих событий больными потеряна. Это свидетельствует о снижении интеллекта.
4. Криптомнезии – расстройство памяти (искажения), которая выражается в потере способности различать между собой реальные бывшие события и события, которых не было, но о них человек мог прочитать, услышать от других, увидеть. Различают ассоциированные криптомнезии, услышанное, увиденное в сновидениях упоминается как пережитое реально. Отчужденные криптомнезии – события, которые были в действительности с лицом упоминаются как услышанные, прочитаны, где-то увиденные (собственно упоминается как чужое).
5. Экмнезии – перенёс событий из прошлого к нынешним временам. Например, летняя женщина, не помнит “помня ничего из текучих событий, живет воспоминаниями юношеских лет – готовится к свадьба и другое (старые как дети).
6. Анекфория – воспоминания при напоминании. Наблюдается в летнем возрасте.
Корсаковський амнестический синдром – это сочетание расстройств запоминания “запоминания текущих событий (фиксационная амнезия), ретроградной и или антероградной амнезии с псевдореминисценциями, реже конфабуляциями на фоне снижения психической активности. Синдром описан С.С.Корсаковым при алкогольном полиневритическом психозе. Наблюдается также при травматических, инфекционных и интоксикационных поражениях головного мозга.
Обобщение и практические советы:
1. Ухудшение памяти результате снижения внимания является обычным явлением, сопровождающим различные болезни. Таким больным нужно давать конкретные и понятны инструкции, а при значительном ухудшение памяти записывать их на бумаге для последующего выполнения больным
2. Недопустимо заострять внимание больных на их болезнях и явлениях астенизации. Наоборот, нужно постоянно успокаивать их и уверять, что после курса лечения они выздоровеют или им станет намного лучше, а временное ухудшение памяти и внимания пройдут.
3. Больные с амнезиями (особенно прогрессирующими) нуждаются постороннем уходе. Они должны постоянно находиться под контролем дежурного медперсонала.
