Предмет и задачи военной стоматологии. Организация хирургической помощи челюстно-лицевым раненым в мирных и экстремальных условиях. Военно-медицинская доктрина. Основные принципы организации, объем и содержание помощи раненым в челюстно-лицевую область (ЧЛО). Травматическая болезнь: патогенез, особенности при повреждениях ЧЛО. Предмет и задачи военной стоматологии.
Военно-полевая стоматология является разделом стоматологии, предмет изучения которого – боевые повреждения ЧЛО, организация медицинской помощи и этапного лечения раненых с повреждениями ЧЛО в условиях военных действий и мирного времени. Травматология челюстно-лицевой области, составляя один из главных разделов стоматологии, является одной из неотъемлемых частей военно-полевой хирургии. Студенты медицинских вузов имеют практическую возможность изучать стоматологические заболевания и травмы, наблюдая в клинике соответствующих больных. Но с боевыми повреждениями они не встречаются. Поэтому проведение практических занятий по военно-полевой стоматологии и усвоения студентами программных вопросов несколько затруднено. Данный материал призван в известной степени облегчить решение этой важной задачи. Военная стоматология изучает основы сортировки и объем помощи на этапах медицинской эвакуации при боевых повреждениях ЧЛО. Освещает оперативные вмешательства и врачебные манипуляции что чаще всего выполняются в военно-полевых условиях, особенно в объеме первой врачебной помощи.
Опыт войн показал, что лечение раненых с повреждениями лица и челюстей требует участия врачей, имеющих не только хирургическую, но и стоматологическую подготовку. При оказании неотложной помощи необходимо не только знание особенностей челюстно-лицевой области, но и соблюдение специфических принципов этой помощи. Повреждения лица и челюстей в период военных действий в среднем составляет около 5% от числа всех ранений. В мирное время травма челюстно-лицевой области составляет в среднем 3% от общего количества травматических больных. Следует отметить, что частота ранений в челюстно-лицевую область зависит от характера боя. В наступательном бою, когда пехота, атакуя противника, покидает места дислокации, процент ранений в челюстно-лицевую область соответствует процентному соотношению площади участки лица к площади всего тела и составляет в среднем 3%. Когда военные действия носят оборонительный характер, при котором все тело спрятано в окопе и только для ведения огня боец выставляет голову, ранение лица встречаются в 2 раза чаще и составляют в среднем 7,4%.
Опыт Великой Отечественной войны позволил выработать классификацию повреждений челюстно-лицевой области. По виду повреждения различают ранения только мягких тканей и ранения с повреждением костей лицевого скелета. Кроме того, различают неогнестрельные повреждения, ожоги, отморожения, комбинированные, радиационные поражения. Ранения только мягких тканей челюстно-лицевой области встречается значительно чаще, чем повреждения лицевого скелета (2:1). При огнестрельных ранениях челюстно-лицевой области с повреждением костей лицевого скелета наибольший процент приходится на повреждения нижней челюсти 54,5%, на повреждение верхней челюсти 26,9%, на повреждение обеих челюстей 11,6% на повреждение скуловой кости 7%. Менее частые поражения верхней челюсти объясняется тем, что она почти в 2 раза меньше, чем нижняя челюсть, а также тем, что верхняя челюсть в боевой ситуации защищена козырьком металлической каски. Наибольшее количество огнестрельных ранений в период второй мировой войны было вызвано осколками мин, авиабомб, снарядов (65,3%).
В мирное время повреждения костей лицевого скелета преобладает над повреждениями мягких тканей. Причем переломы нижней челюсти встречаются значительно чаще, чем повреждения верхней челюсти (70-80%). Это объясняется как соотношением размера верхней и нижней челюстей, так и тем обстоятельством, что ее подбородочный отдел выступает вперед и при различных условиях попадания повреждающего предмета чаще всего принимает на себя основное усилие.
Во время войн, включая период первой мировой войны, раненые с повреждением лица и челюстей лечились в общехирургических госпиталях, где их обслуживали врачи-хирурги. Отсутствие в таких врачей необходимых знаний особенностей челюстно-лицевой области приводило к неправильному хирургического вмешательства, иногда явно противопоказанного к эвакуации в тыл, запоздалая к недооценке особенностей воспалительных осложнений огнестрельных переломов челюстей, связанных с патологией зубов и т.д. В результате отсутствия специализированной помощи раненым в челюстно-лицевую область лечебный эффект достигался далеко не всегда. Так по данным, которые относятся к первой мировой войны, с 119 936 раненых в лицо и челюсти 48000, т.е. 41%, были освобождены из армии из-за “весомые недостатки лица” и значительное нарушение функции жевания, речи.
В годы гражданской войны был накоплен опыт лечения челюстно-лицевых ранений, появились зачатки военно-полевой челюстно-лицевой хирургии. Руководство медицинской службой в Советской Армии впервые было поручено медицинским работникам, в то время как раньше медицинскую службу армии возглавляли люди без медицинского образования. Эта мера позволила поставить медицинскую службу на более правильный путь. В период боевых действий в районе озера Хасан и реки Халхин-Гол (1938-1939) уже были специальные стоматологические бригады, которые предоставляли специализированную помощь раненым в челюстно-лицевой участок. Несмотря на то что организация этих бригад была далека от достаточного, специализированная стоматологическая служба резко снизила по сравнению с периодом первой мировой войны инвалидность – с 41 до 21%. Совершенствование организационных и лечебных задач по возможности предоставления специализированной медицинской помощи раненым в лицо и челюсти обусловило высокую эффективность лечения раненых в период второй мировой войны (1941-1945). Несмотря на значительное количество раненых с тяжелыми повреждениями челюстно-лицевой области, только 15% общего числа были освобождены из армии в результате инвалидности. Это позволило 85% раненым в челюстно-лицевую область вернуться в строй и пополнить действующую армию. Своевременная и квалифицированная помощь при ранениях лица и челюстей определяет не только конечный результат лечения раненых, но и играет основную роль в предупреждении смертельных последствий.
По данным основоположника военно-полевой хирургии Н. И. Пирогова, который сделал много для развития челюстно-лицевой хирургии, во время Крымской войны (1854-1855). на этапах эвакуации погибло по разным причинам 48% раненых в челюстно-лицевую область. Даже в период первой мировой войны летальность от челюстно-лицевых ранений колебалась от 3,5 до 9,2%. Рациональная организация специализированной стоматологической службы в период второй мировой войны (1941-1945) обусловила низкий процент летальных случаев (1,1), несмотря на большое количество тяжелораненых.
Своевременно и правильно оказанная первая помощь больным с повреждением лица и челюстей в мирное время также является одной из основных условий предупреждения тяжелых осложнений травм и достижения наилучшего результата лечения. При оказании первой помощи и тем более при лечении больных с повреждениями лица и челюстей необходимо учитывать особенности челюстно-лицевой области. Высокая регенеративная способность тканей челюстно-лицевой области, обусловлена наличием густой сетки кровеносных сосудов и нервных образований, составляет некоторые особенности течения раневого процесса при повреждении как мягких тканей, так и костей лица. Наличие большого количества кровеносных сосудов способствует возникновению сильного кровотечения. В результате массивной васкуляризации мягких тканей лица возникновения реактивного отека наблюдается в период значительно более ранний, чем при ранениях других участков. При этом быстрое развитие травматического отека мягких тканей лица может привести к большому разведения краев и зияние раны и создать видимость значительного дефекта.
Характерной особенностью мягких тканей лица является их иммунологическая резистентность к различным видам бактерий, задерживает развитие воспалительного процесса. В этот период создаются наиболее выгодные условия для хирургической обработки раны и наложения первичных швов. Высокая регенеративная способность тканей челюстно-лицевой области позволяет рассчитывать на приживление даже мелких костных фрагментов челюстей при сохранении хотя бы незначительного связи их надкостницей. Эта особенность объясняет также возможность приживления отдельных, потерявших в результате ранения почти полностью связь с окружающими тканями органов и отделов лица (кончик носа, ушная раковина, часть губы, лоскут щеки и др.. Раненый с почти полным отрывом кончика носа.
До операции.
После операции.
Таким образом, исключительная жизнеспособность тканей челюстно-лицевой области и возможность сохранить их позволяет в отдельных случаях предупреждать возникновение значительных дефектов или ограничивать размеры дефектов. Характерные особенности челюстно-лицевой области обусловлены также наличием зубов. Зубы с хронически процессами, усиливают инфицирования раны и протекания раневого процесса. При ранении осколком снаряда, мины или пулей осколки зубов становятся повторно ранящими снарядами, которые, проникая в окружающие мягкие ткани, не только вызывают их повреждение, но и инфицируют их, особенно в тех случаях, когда повторно ранящим снарядом оказывается кариозный зуб или зуб с пульпитом или периодонтитом. Зуб, находящийся в линии перелома, в ряде случаев затрудняет правильное сопоставление фрагментов челюсти при репозиции и иммобилизации и может оказаться (при развитии некроза пульпы в результате разрыва сосудисто-нервного пучка зуба) причиной возникновения остеомиелита челюстей. Однако наличие зубов играет и большую положительную роль, обеспечивая выполнение иммобилизации фрагментом челюсти путем челюстного шинирования. Необходимо отметить и социальную функцию лица, которому обусловлена особая роль в общении человека с другими людьми, окружающими ее в быту, в обществе. Выражение лица, мимика является средством общения людей, дополняющим а иногда заменяющим словесное выражение мыслей и чувств. Потеря этой особенности в результате ранений лица или патологического процесса лишает человека столь необходимой для нее функции. Для каждого лица есть характерная целостность формы и функции, присущих только данному человеку. Эти индивидуальные особенности формы и функции отличают лица каждого человека. Даже очень похожи лица близнецов имеют те или иные различия, подчеркивая индивидуальные особенности. Поэтому даже незначительное изменение формы или функции лица, возникающие в результате различных причин (ранения, болезнь), нарушает присущие данному человеку природные особенности.
Общие принципы организации оказания хирургической стоматологической помощи раненым на войне и в мирное время.
Организация помощи раненым в действующей армии осуществляется по системе этапного лечения с эвакуацией по назначению, то есть последовательно в нескольких лечебных учреждениях с одновременной эвакуацией в тыл. Этапом медицинской эвакуации называется развернутый на путях эвакуации медицинское подразделение, часть или учреждение, предназначенное для приема и оказания медицинской помощи пострадавшим в боях. Для каждого этапа, согласно его назначения, штатных и материальных возможностей, определенный объем медицинской помощи – перечень лечебных мероприятий, которые могут и должны выполняться в данном медицинском подразделении, части или учреждении.
В условиях этапного лечения различают последовательно пять видов медицинской помощи раненым: первая помощь, доврачебная, первая врачебная, квалифицированная и специализированная. Оказание первой помощи раненым осуществляется на поле или месте ранения главным образом в порядке само-и взаимопомощи с использованием индивидуального перевязочного пакета (ППИ) и индивидуальной аптечки (АИ). Прежде всего принимаются меры для остановки артериального кровотечения наложением импровизированного жгута или закрутки. На огнестрельную рану накладывается защитная асептическая повязка индивидуальным перевязочным пакетом. Ватно-марлевые подушечки прикладывают к ране поверхностью, противоположной расположению цветных нитей, и фиксируют циркулярными турами бинта, конец которого укрепляется шпилькой. Одежда и обувь над раной обычно не снимают, а вскрывают. Подготовка к наложению повязки индивидуальным перевязочным пакетом:
а) вскрытие прорезиненной внешней оболочки пакетаб) извлечение пакета в бумажной оболочкев) бинт с ватно-марлевыми подушечками готов к наложению повязки на рану.
При травматическом шоке, обширных повреждениях, переломах костей и ожогах вводят промедол из шприц-тюбика, имеющегося в индивидуальной аптечке. В неотложных случаях на поле боя допустимо введение промедола через обмундирование.
При тяжелых огнестрельных ранениях и загрязнениях ран землей показано применение на поле боя таблетированных антибиотиков из индивидуальной аптечки. Одномоментно принимают 8 таблеток.
Первая помощь на поле боя может предоставляться также санитаром или санитарным инструктором, которые имеют для этой цели сумку медицинскую военную с набором перевязочных материалов, ампульных и таблетированных медикаментозных средств, шины пневматические, дыхательную трубку-воздухопровод для осуществления искусственного дыхания и предупреждения западения языка. Сумка рассчитана на оказание помощи 20-25 раненым.
Шприц-тюбик для ввода промедола в порядке само-и взаимопомощи:а) шприц-тюбик в собранном виде:1) колпачок2) инъекционная игла3) канюля, завинчивающейся 4) корпус (тюбик), содержащий раствор медикамента б) подготовка шприц-тюбика к выполнению инъекции 1) поворот по часовой стрелке до упора 2) снятие колпачка с иглы 3) введение иглы внутримышечно с последующимвыдавливанием раствора медикамента путемсжатия шприц-тюбика пальцами.
Фельдшером батальона предоставляется доврачебная помощь с использованием сумки медицинской военной, комплект Б-1 (стерильные перевязочные средства), комплект Б-2 (шины), кислородного ингалятора, полевого фельдшерского комплекта (ПФ) и другого имущества. В медицинском пункте батальона (МПБ) или в «гнездах раненых» есть возможность применить табельные средства иммобилизации, расширить противошоковые мероприятия, обеспечить ингаляцию кислорода, поправить ранее наложенные повязки, заменить импровизированный жгут на стандартный. В медицинском пункте полка (МПП) проводится сортировка раненых и оказывается первая врачебная помощь. В зависимости от количества раненых, поступивших боевой и медицинской обстановки объем помощи в МПП может изменяться. При сокращенном объеме проводятся только неотложные меры для устранения непосредственной угрозы жизни раненых:
1. Временная остановка наружного кровотечения, контроль ранее наложенного жгута.
2. Устранение всех видов асфиксии.
3. Наложение герметизирующей (окклюзионной) повязки при открытом пневмотораксе; пункция плевры широкой иглой при напряженном пневмотораксе.
4. Вливание полиглюкина и других плазмозаменителей при тяжелом травматическом шоке; переливания крови при массивной кровопотере, угрожающей жизни.
5. Введение обезболивающих средств при шоке; новокаиновые блокады раненым в состоянии тяжелого травматического шока.
6. Исправление или замена недостаточной транспортной иммобилизации при шоке или явной угрозе его развития.
7. При острой остановке сердца и дыхания, возникшие в МЧП – проведение внешнего (закрытого) массажа сердца и искусственного дыхания методом рот в рот, рот в трубку или ручным дыхательным аппаратом.
8. Отсечение конечности, висящей на лоскуте (транспортная ампутация).9. Катетеризация или пункция мочевого пузыря при задержке мочеиспускания.
Вынужденно могут быть отсрочены следующие мероприятия первой врачебной помощи:
1. Устранение недостатков транспортной иммобилизации при травмах, не сопровождающихся шоком и без угрозы его развития.
2. Новокаиновые блокады для профилактики шока и при травматическом шоке I и II степени.
3. Введение антибиотиков и столбнячного анатоксина при наличии ран и ожогов, замена повязки и введение антибиотиков в окружающие ткани при ранах, зараженных радиоактивными веществами и сильно загрязненных землей.
4. Введение плазмозаменителей при шоке II степени.Из медицинского пункта полка ранены направляются в отдельный медицинский батальон дивизии (ОмедБ) или в отдельный медицинский отряд (ОМО), где им оказывается квалифицированная медицинская помощь, включая хирургические операции.
При массовом поступлении раненых обеспечения помощи им определяется прежде всего, правильно проведенным медицинским сортировкой. Суть сортировки составляет распределение раненых на группы по признаку потребности в лечебно-эвакуационных и профилактических мероприятиях согласно медицинских показаний и объема помощи, предоставляемой на данном этапе эвакуации в боевой и медицинской обстановке, создавшейся. Сортировка производится обычно бригадным методом. В состав сортировочной бригады (ОмедБ) входят врач-хирург, две медицинских сестры, два регистратора (обычно выделяются из команды выздоравливающих), санитар. Санитары-носители работают в составе бригады или самостоятельно, руководствуясь сортировочными марками. Работа сортировочной бригады производится следующим образом. Врач осматривает раненого и диктует регистратору диагноз, назначения, решение о направлении раненого в соответствующее подразделение (ОмедБ) или эвакуации. Эти данные заносятся в первичную медицинскую карточку. Назначение выполняются медсестрой на сортировочном площадке или в сортировочном палатке (инъекции медикаментозных средств, исправление повязок, транспортных шин и т. п.). Если раненый направляется в другие подразделения (ОмедБ), то к его одежде прикрепляется соответствующая сортировочная марка. Дальнейшая помощь оказывается этим раненым в перевязочной, противошоковой, операционной и других подразделениях. Сортировка раненых начинается с сортировочного поста, где санинструктор разделяет безопасных для окружающих раненых на два основных потока: носилочные (тяжелораненые) и ходячие (легкораненые). Последние направляются отдельным потоком в сортировочную для легкораненых. Носилочних на носилках снимают с машин на сортировочную площадку или в палатки.
При массовом поступлении раненых врач сортировочной бригады проводит сначала выборочное сортировки непосредственно на машинах или на сортировочном площадке с целью выявления наиболее тяжелых раненых, находящихся в критическом состоянии. Их вне очереди направляются в соответствующие функциональные подразделения (ОмедБ) (операционную, перевязочную, противошоковое). Выборочное сортировки обеспечивает максимально быстрое проведение неотложных мероприятий по непосредственному спасения жизни раненым, помощь которым при проведении последовательного сортировка будет сознательно запоздалой и не отвлечет летальному исходу. Остальные носилочных раненых при систематическом сортировке разделяется на следующие сортировочные группы.
1. Нуждающиеся в хирургической помощи в операционной – раненые с проникающими ранениями живота и груди, сопровождающиеся массивным кровотечением, а также раненые с травмами черепа и симптомами выраженной компрессии головного мозга направляются в операционную в первую очередь, если ранее они не были выбраны при выборочном сортировке; раненые с проникающими ранениями живота с забрюшинной ранениями мочевого пузыря, прямой кишки разрывом уретры без признаков массивной внутреннего кровотечения и шока направляются в операционную во вторую очередь.
2. Нуждающиеся в противошоковой терапии – ранены в состоянии травматического шока без признаков массивной внутреннего кровотечения направляются в противошоковое для раненых; обожженные в состоянии ожогового шока направляются в противошоковое для обожженных.
3. Нуждающиеся в хирургической помощи в условиях перевязочной в первую очередь – ранены из наружным кровотечением, продолжающегося с наложенными жгутами, с открытым пневмотораксом, с напряженным пневмотораксом (если нет показаний к широкой торакотомии) с ранениями лица и шеи, осложненной асфиксией и кровотечением; во вторую очередь – с ишемическим некрозом, а также с резким отеком конечности при синдроме длительного сдавления, с обширными ранами, сильно загрязненными землей или зараженными радиоактивными веществами, с сдавливая циркулярным струпом груди и конечностей.
4. Раненые с анаэробной инфекцией направляются в специально развернутую в составе (ОмедБ) анаэробную палатку со своей перевязочной.
5. Остальные тяжелораненых с компенсацией жизненно важных функций и таких, которые не подлежат хирургическому лечению в (ОмедБ) получают необходимую помощь в сортировочно-эвакуационном отделении и направляются на эвакуацию.
6. Агонизирующие направляются в госпитальное отделение для симптоматической терапии.
Легкораненые подвергаются медицинскому сортировке отдельным потоком с выделением следующих сортировочных групп. Легкораненые со сроками лечения до 10 суток остаются в команде выздоравливающих и направляются в перевязочную во вторую очередь.
1. Непрофильные, такие, которые не относятся к категории легкораненых, направляются в сортировочную.
2. Легкораненые со сроками лечения 10-60 суток получают эвакуационное назначение в госпиталь для легкораненых. Им предоставляется в сортировочной или перевязочной помощь в объеме первой врачебной. К категории легкораненых относятся лица, способные самостоятельно передвигаться, сами себя обслуживать, но не имеют проникающих ранений грудной, брюшной полостей, черепа, глазного яблока, а также переломов длинных трубчатых костей, магистральных сосудов и нервов.
В зависимости от условий боевой и медицинской обстановки объем помощи в (ОмедБ) может меняться – сокращаться или расширяться. В связи с этим определены три группы мероприятий квалифицированной медицинской помощи.К первой группе относятся неотложных мерах относительно жизненных показаний, отказ от выполнения которых создает угрозу летального исхода:
1. Операции, предпринимаемые для окончательной остановки наружного и внутреннего кровотечения.
2. Меры по борьбе с асфиксией-очищение дыхательных путей, введение воздухопроводу, трахеостомия.
3. Комплексная шокотерапия, острой кровопотери, синдрома длительного сдавления.
4. Ушивание открытого пневмоторакса; дренирование плевральной полости при напряженном пневмотораксе.
5. Вскрытие брюшной полости при проникающих ранениях живота и закрытых повреждениях брюшных органов.
6. Операции по поводу анаэробной инфекции.
7. Декомпрессивная трепанация черепа при травмах и ранениях со сдавлением головного мозга.
Ко второй группе относятся мероприятия, отказ от выполнения которых ведет к развитию тяжелых осложнений:
1. Первичные ампутации конечности при ее ишемическом некрозе.
2. Наложение надлобковой свищи при ранениях и закрытых повреждениях уретры.
3. Наложение противоестественного заднего прохода при ранениях и закрытых повреждениях прямой кишки.
4. Первичная хирургическая обработка ран и туалет ожогов, зараженных отруйниимы веществами, или сильно загрязненных землей и при обширном повреждении мягких тканей.
К третьей группе мероприятий квалифицированной хирургической помощи относятся:
1. Первичная хирургическая обработка остальных огнестрельных ран, подлежащих хирургическому лечению.
2. Первичный туалет ожогов.
Отказ от проведения мероприятий третьей группы не обязательно ведет к развитию тяжелых осложнений, при необходимости сокращения объема помощи исключают меры третьей или третьей и второй групп. При массовом поступлении раненых, как правило, третья группа мероприятий не проводится.
На этапе квалифицированной хирургической помощи определяется эвакуационное назначения, то есть профилизация, в который раненый подлежит эвакуации в соответствии с характером, тяжести и локализации ранения. Устанавливается также, каким транспортом, в каком положении и в какую очередь ранены подлежат дальнейшей эвакуации.
В передовой госпитальной базе ранены получают специализированную помощь, оказываемая врачами-специалистами узкого профиля в учреждениях, предназначенных для определенных групп раненых и оснащенных специальным оборудованием и инструментарием. Предоставление специализированной хирургической помощи способствует значительному повышению качества лечения и улучшению результатов.
При въезде в госпитальную базу обычно разворачивается сортировочный госпиталь для определения эвакуационного назначения раненым, которые его не имеют, то есть для решения вопроса, в который специализированный госпиталь данного раненого направлять. Здесь также оказывается неотложная помощь по жизненным показаниям раненым, в которых появились осложнения в пути и нетранспортабельным.
Обычно в составе госпитальной базы разворачиваются специализированные госпитали для раненых в голову, шею, позвоночник, для раненых в грудь, живот, таз, для раненых с повреждениями длинных трубчатых костей и суставов, для обожженных, военные полевые хирургические госпитали общего профиля (ВПХГ), госпитали для легкораненых. Сроки лечения в передовой госпитальной базе устанавливаются специальным указанием, обычно в пределах 60 суток. В тыловой госпитальной базе разворачиваются специализированные эвакуационные госпитали.
Большинство раненых остаются в госпитальной базе к выздоровлению, после которого возвращаются в строй. Лица, сознательно непригодны к военной службе или требующие длительных сроков лечения, заранее евакуируются в госпитали тыла. В госпитале для легкораненых преимущественно используются физиотерапевтические методы и лечебная физкультура, направленные на скорейшее восстановление функций и возвращение раненых в строй. Кроме того, лечение, как правило, сочетается с одновременным проведением боевой и политической подготовки.
Сортировка и объем помощи на этапах медицинской эвакуации.
Первая и доврачебная помощь заключается в наложении асептической повязки на рану. При возникновении рвоты при потере сознания ротовую полость очищают от рвотного масс, раненого поворачивают на бок и в таком положении выносят с поля боя. При западении языка вводят трубку – воздухопровид, имеющуюся в медицинской сумке у штатного санитара и санитарного инструктора.
Предотвращение западение языка с помощью резиновой трубки-воздухопровода. Транспортировка таких раненых осуществляется на носилках, а для обеспечения иммобилизации под голову подкладывают скатанные шинель. При одновременном ранении сонной артерии и ее внешних ветвей кровотечение останавливается временно пальцевым прижатием общей сонной артерии к поперечным отросткам шейных позвонков.
Пальцевое прижатие сонной артерии.с последующим наложением давящей повязки на шею с поврежденной стороны по Каплану: в проекции сонной артерии туго прибинтовывают индивидуальный перевязочный пакет, один-два скатанные бинты; противоопорой со здоровой стороны следует поднять вверх плечо.
Артерия валиком прижимается плотно к поперечным отросткам шейных позвонков, и кровотечение останавливается. Как противоопора могут использоваться также кусок доски, лестничная шина.
Надежнее прижимает валик резиновый жгут, который накладывается на шею с жесткой противоопорой на здоровой стороне по Микуличу. Жгут для передачи давления на магистральные сосуды шеи по Микуличу противо- опорой на здоровой стороне. Кровоснабжение мозга осуществляется по сонной артерии на здоровой стороне и коллатеральным сосудам. При транспортировке необходимо постоянно следить, чтобы жгут (повязка) НЕ сполз (а), поскольку иначе возобновится кровотечение из реальной угрозой летального исхода. Первая врачебная помощь заключается прежде всего в обеспечении поддержания жизненно важных функций организма и подготовке к скорейшей эвакуации на следующий этап. При кровотечении из сонной артерии и ее ветвей накладывается либо исправляется повязка (жгут) по Микуличу. Применяют неотложных мерах по обеспечению дыхания: очищают дыхательные пути от рвотного масс, при западании языка вводят воздухопровид или прошивают язык толстой ниткой, которую фиксируют к одежде или вокруг шеи;
Прошивание и фиксация языка лигатурой вокруг шеи. При постоянном затекании крови в трахею (некоторые переломы основания черепа, соединенное ранения лицевого скелета) накладывается трахеостома.
На этапе квалифицированной помощи (ОмедБ, ОМО) при медицинской сортировки раненых разделяют на следующие основные группы.1. Нуждающиеся немедленного оперативного вмешательства. К ним относятся раненые с симптомами нарастающего сдавления мозга внутричерепной гематомой и при вдавленных переломах черепа, с массивным истечением цереброспинальной жидкости из раны, с непрестанного значительной наружным кровотечением, с выраженным нарушением дыхания при постоянном затекании крови в трахею. Направляються эти раненые для трепанации черепа в операционную, а если она занята другими полостная операция, то в перевязочную для тяжелораненых. Раненые с выраженным отеком и набуханием головного мозга направляются в противошоковое для проведения интенсивной дегидратационной терапии. В отличие от сдавления мозга гематомой компрессионный синдром у них развивается мягче, нет нарастания очаговых симптомов. Раненые с тяжелыми травмами головного мозга в предагональном и агональном состоянии направляются в госпитальное отделение для проведения симптоматической терапии. Остальные тяжелораненых (носилочних) получают необходимую помощь в условиях сортировочной и подлежат эвакуации. Им исправляют повязку, вводят внутримышечно антибиотики (канамицин, ампициллин, цепорин и др.).. Легкораненые с повреждением мягких тканей и сроками лечения до 10 суток направляются в перевязочную для проведения первичной хирургической обработки раны, наложение повязки с последующим оставлением в команде выздоравливающих. Остальные легкораненых со сроком лечения 10-60 суток, а также с легким сотрясением головного мозга получают необходимую помощь в условиях сортировочной или реже – в перевязочной для легкораненых (исправление повязки, введение антибиотиков и симптоматических средств) и эвакуируются во вторую очередь в ВПГЛР.
В операционной первой сортировочной группы раненым проводится хирургическая обработка с расширением костной раны черепа или выполняется типичная трепанация черепа над местом предполагаемой гематомы. Последнюю удаляют, останавливают кровотечение прошивкой и лигированием оболоночних артерий и вен. Лигирование поврежденной средней оболоночной артерии мозга.
а) проекция артерии, пунктиром показана область трепанации черепа.
б) прошивание поврежденной ветви средней оболочечной артерии. Кровотечение из мелких сосудов останавливается диатермокоагуляцией или тампонами с перекисью водорода, гемостатической губкой. Поврежденный венозный синус мозга прошивают или тампонируют мышцей. При вдавленных переломах со значительным смещением отломков в полость черепа эти обломки поднимают до нормального уровня или удаляют. Массивное вытекание из ран цереброспинальной жидкости останавливают после хирургической обработки раны тщательным ушиванием мягких тканей.
При наружном кровотечении из артерий покровов черепа лигируют сосуды в ране или на ее протяжении. При постоянном затекании крови в трахею и выраженном в связи с этим нарушении дыхания накладывают в перевязочной трахеотому и отсасывают кровь и слизь из трахей и бронхов.
В противошоковой раненым с выраженным отеком и набуханием головного мозга проводят интенсивную дегидратационную терапию: внутривенно 60 мл 40% раствора глюкозы, 10 мл 10% хлорида натрия, 40 мл 15% раствора маннитола, лазикс и другие средства. Если эти средства не приводят к положительному результату, раненого переводят в операционную для декомпрессионной трепанации черепа и поисков возможного внутричерепной гематомы. После трепанации черепа ранены переводятся в госпитальное отделение. Они нетранспортабельны в течении 3 недель. Остальные тяжелораненые подлежат эвакуации в специализированный госпиталь для раненых в голову, шею, позвоночник. Эвакуация проводится санитарным транспортом, лучше авиационным. Пострадавших с тяжелым сотрясением, а также ушибами мозга, но без переломов костей черепа и признаков или подозрения на внутричерепной гематомы, направляют в неврологический госпиталь.
Предоставление специализированной медицинской помощи осуществляется преимущественно в госпиталях для раненых в голову, шею, позвоночник, в которых впервые проводится рентгенография черепа в двух проекциях, обзор не только нейрохирурга, но при необходимости также консультации и участие в операциях окулиста, отоларинголога, челюстно-лицевого хирурга. Первичная хирургическая обработка ран черепа и головного мозга в большинстве раненых проводится в специализированном госпитале, что дает лучшие результаты, чем вмешательство без рентгеноконтроля в (ОмедБ).Первичная хирургическая обработка проводится обычно под местной анестезией 0,5% раствором новокаина. Рану рассекают и иссекают края ее до апоневроза. Удаляют ложечкой подапоневротическую гематому. Края костной раны скусуют во все стороны, особенно острые выступы.
Этап первичной обработки огнестрельной раны черепа – расширение костной раны.Мелкие костные отломки с эпидурального пространства (под костью) извлекают изогнутым зондом. Экономно иссекают края твердой мозговой оболочки.
С раневого канала мозга удаляют поверхностно расположенные инородные тела, сгустки крови. Заставляют раненого потужиться или пережимают яремные вены – повышается внутричерепное давление и с раневого канала выдавливается раневой детрит и инородные тела. Остатки детрита вымывают струей жидкости. Завершение первичной хирургической обработки огнестрельного ран черепа:а) промывание раны мозга.б) осмотр раневого канала в поисках инородных тел,
в) наложение долгосрочной повязки по Микуличу. Кровотечение из мелких мозговых сосудов останавливают марлевым шариком, смоченным перекисью водорода. Твердую мозговую оболочку следует попробовать зашить или сблизить ее края. Это же относится к мягким тканям покровов черепа. В сомнительных случаях к твердой мозговой оболочки вставляют между швами резиновую полоску для обеспечения оттока раневого экссудата или накладывают повязку по Микуличу. Наложение долгосрочной повязки по Микуличу. Операцию заканчивают введением в ткани покровов черепа 50.000 ед. канамицина. Микробное загрязнение мозговой раны, особенно при оставлении инородных тел, приводит к возникновению тяжелых осложнений; менингита, менинго-энцефалитов и абсцессов мозга. Состояние таких раненых значительно ухудшается, повышаются температура, лейкоцитоз, появляются симптомы раздражения мозговых оболочек, в ликворе – навоз. С лечебной целью эндолюмбально вводят канамицин по 150.000 ед., Мономицин по 75. 000 ед. Антибиотики вводят также в сонную артерию на стороне поражения. Если возникли абсцессы мозга – их раскрывают.
Характерные особенности повреждений челюстно-лицевой области.
При оценке характера и тяжести повреждения необходимо учитывать вышеперечисленные особенности этого участка.
Непосредственная близость головного мозга, магистральных кровеносных сосудов, трахеи, пищевода, глазных яблок нередко является причиной, отягощает состояние пострадавшего.
По данным статистики второй мировой войны, примерно в 20% раненых повреждения лицевого скелета сочеталось с сотрясением или ушибом головного мозга. Однако в настоящее время можно утверждать, что сотрясение головного мозга сопровождает повреждения костного скелета лица значительно чаще. Анализ электроэнцефалограмм при травмах мирного времени свидетельствует о том, что при переломах нижней и особенно верхней челюсти сотрясение мозга имеет место и в тех случаях, когда классическая симптоматика (потеря сознания, тошнота, рвота, брадикардия и т.д.) отсутствуют. Этот факт обусловливает особый режим лечения больных, одним из главных условий которого является создание покоя в условиях стационара.
Попадание инородного тела или сдавления воспалительным отеком трахеи резко ухудшает состояние больных, будучи иногда причиной смерти.
Ранения крупных сосудов (а. Сагоtиs ехtегnа, а. Lingvаlis и др.). Может быть причиной быстрой смерти раненого при отсутствии неотложной квалифицированной помощи.
Переломы челюстей, ранения мягких тканей приротовой области обычно приводят к нарушению акта жевания, нормального приема пищи, затрудняют речь, дыхание. Повышенная саливация, обусловлена раздражением рецепторов полости рта кровью, раневым секретом, способствует возникновению обезвоживания организма. В связи с разнообразием микрофлоры полости рта проникающие в нее раны характеризуются массивным инфицированием. Наличие гнилостных бактерий может вызвать быстрое развитие гнилостного процесса. В результате этого такие раны при отсутствии надлежащего ухода выделяют специфический резкий запах гниющего мяса. Этот запах настолько характерен для ранений челюстно-лицевой области, что в прошлые войны санитары в ночное время только по специфическому запаху находили раненых на поле боя. Такая особенность проникающих в полость рта ранений диктует проведение специальных гигиенических мероприятий.
Характерной особенностью ранения челюстно-лицевой области является несоответствие между видом раны лица и общим состоянием раненого. При предварительном осмотре может возникнуть ложное впечатление обширности раны, в результате чего все лица выдается обширную раневую поверхность.
Раненый с двусторонним повреждением верхней челюсти с образованием дефекта костной и мягких тканей.
Раненый с обширными повреждениями нижнего отдела лица, языка. Видно костные фрагменты нижней челюсти.
Однако не всегда такой вид раны лица объясняется действительными размерами раны. Нередко в результате быстрого отека мягких тканей, развивается, сокращение и смещения кожно-мышечных лоскутов складывается ложное впечатление обширности повреждения. Вместе с тем при распрямлении лоскутов мягких тканей и укладке их на место размер раны становится незначительным, лицо раненого восстанавливается.
Этим обстоятельством следует руководствоваться в тех случаях, когда при обширности раны лица раненый находится без сознания и не проявляет признаков жизни, создает впечатление безнадежности или смерти. Однако при восстановлении сознания такие ранены с помощью товарищей или даже самостоятельно прибывали в пункты медицинской помощи.
Правильно оказана медицинская помощь при ранениях и повреждениях челюстно-лицевой области способствует более раннему выходу пострадавшего из тяжелого состояния, предупреждает тяжелые осложнения и в значительной степени предопределяет эффективность конечного лечения.
Травматическая болезнь: патогенез, клиника, лечение, особенности при повреждениях ЧЛО
Сегодня концепция травматической болезни общепризнана. Как и другое заболевание, травматическая болезнь характеризуется причиной (политравма), морфологическим субстратом (повреждение), главными патогенетическими механизмами, динамке, степени тяжести, клиническими формами и проявлениями.
Основу патогенеза травматической болезни составляет сочетание реакций повреждения и реакций защиты. К первым относятся травматический шок, кровопотеря, нарушение функции поврежденных органов, травматический токсикоз, катаболизм, некроз тканей, снижение иммунитета, до вторых (адаптивные реакции) – перераспределение кровотока, усиление эритропоэза, поступления в сосудистое русло экстравазальной жидкости анаболизм, регенерация тканей. В целом для травматической болезни всегда характерны острое начало, отсутствие латентного периода; гипоксия циркулярно-анемического типа; системная послетравматическая реакция (лихорадка, психастения, асептические и септические воспалительные очаги).
В течении травматической болезни различают 3 периода;
• И – шок,
• II – развернутая клиническая картина,
• III – период реабилитации.
И период – это травматический шок, который по своему генезу есть и нейрорефлекторными и гиповолемическим, а при crush-синдроме (синдром длительного раздавливания) – и токсичным.
«Шок, – по выражению Ricker, – это недостаточность кровообращения в жизненно важных органах, остро наступает, с гипоксией тканей». Согласно единой концепцией шока, по Ricker, при воздействии патологических факторов активизируется симпатико-адренергические система, происходит спазм периферических сосудов, дилатация сосудов мозга и сердца, выход депонированной крови, т.е. нарушение макроциркуляции, что приводит к централизации кровообращения. Это первая фаза компенсации гиповолемии или эректильная фаза, по Н. И. Пироговым. Вторую фазу – фазу декомпенсации – Н. И. Пирогов называл торпидной. Она характерно нарушением микроциркуляции. А именно после вазоконстрикции прекапилляров и посткапилляров первые расширяются, возникает застой крови в микроциркуляторном русле, усиливается гипоксия, развиваются метаболический ацидоз, протеолиз, которые вызывают повреждение эндотелия. Последующие изменения характеризуются усилением гиповолемии, дилатацией как пре-, так и посткапилляров, образованием микротромбов, их отторжением, высвобождением активных веществ, возникновением синдрома внутрисосудистого свертывания, интенсивным отеком, транслокацией екстроцелюлярной жидкости. Указанные механизмы обусловливают такие патологии, как шоковое легкое, отек мозга, шоковая почка. Последняя наблюдается при уменьшении объема циркулирующей крови (ОЦК) на 35%.
Клиническое определение стадии шока всегда несколько условным. Эректильная фаза на практике наблюдается лишь в 4-6% случаев; нередко остается незаметной. Во время этой фазы пострадавший возбужден, неадекватно оценивает свое состояние, артериальное давление нормальное или повышенное. Торпидная фаза характеризуется нарушением периферического кровообращения: кожа вспотела, бледная, холодная, особенно конечности; определяются тахикардия, снижение артериального давления, олигурия.
II период травматической болезни – это период развернутой клинической картины. Он делится на две фазы – катаболическое и анаболическое. Для катаболической фазы характерно преобладание местных проявлений над общими, для анаболического – наоборот. При катаболической фазы происходят лизис и эвакуация некротизированных тканей, течение анаболического – пролиферация и рубца. Присоединяются токсичные осложнения (почечная и печеночная недостаточность, отек мозга, легких, SIR-синдром, синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания и др.). 30% пострадавших погибает от гнойно-воспалительных осложнений.
Важны следующие закономерности: чем тяжелее острый период, тем больше вероятность осложнений. Так, при шоке I степени, как правило, развивается травматическая болезнь I степени тяжести, без осложнений, при шоке II – III степени – травматическая болезнь II степени тяжести, которая сопровождается не более чем одним осложнением; ІІІ степень тяжести травматической болезни с двумя и более осложнениями оказывается при шоке III-IV степеней. В целом период развернутой клинической травмы длится от нескольких недель до нескольких месяцев, а затем переходит в период реабилитации.
В зависимости от доминирующего повреждения политравма имеет особенности клинических проявлений. При полифрактурах ведущей является картина шока. Если доминирует черепно-мозговая травма, то эректильная фаза удлиняется, шок развивается на фоне нарушения сознания, артериальное давление повышается, сердечная деятельность замедляется (брадикардия), нарушение дыхания преобладают над сосудистыми нарушениями, присоединяется патологическая черепно-мозговая симптоматика, а другие проявления маскируются. При сочетании фрактура с абдоминальной травмой преобладают симптомы гиповолемического шока. В зависимости от характера абдоминального повреждения могут быть признаки перитонита или свободной жидкости в брюшной полости.
В этих случаях уточнять диагноз чрезвычайно трудно; следует помнить, что по частоте повреждений первое место занимает селезенка, второе – печени, третье – кишечник, а затем – мочевыделительные органы (у мальчиков). Учитывая трудности диагностики, Böhler рекомендует «… всем пострадавшим, поступающих в коматозном состоянии, проводить срочную лапаротомию, если инфузия 1 л крови не приводит к улучшению гемодинамических показателей».
В диагностике политравмы условно выделяют 3 периода:
1. Догоспитальный – период выборочной диагностики, т.е. выявления жизненно угрожающих повреждений, которое осуществляют на месте происшествия. При этом определяют, живой ребенок или нет, является шок, его степень, доминирующее повреждения, можно транспортировать ребенка или нет, способ транспортировки.
2. Госпитальный период – время радикальной диагностики, т.е. выявление всех повреждений. В приемной, стационаре или в реанимации проводят посистемный исследования, гемограмму, катетеризацию, пункцию и т.д..
3. Период окончательной диагностики – выявление всех деталей повреждения; включает уточняющие вспомогательные исследования.
Лечение политравмы также проводится поэтапно. На догоспитальном этапе подают неотложку: прекращают кровотечение, при нарушении дыхания обеспечивают проходимость дыхательных путей и ИВЛ, при спинення сердца делают непрямой массаж и используют медикаментозные средства; осуществляют транспортную иммобилизацию и обезболивание.
На госпитальном этапе принимают меры по борьбе с шоком, которые включают стабилизацию гемодинамики, полное обезболивание; надежную иммобилизацию, оксигенотерапию, коррекцию всех нарушенных функций.
Оперативные вмешательства при политравме делятся на неотложные, срочные и отсроченные. Неотложные вмешательства (по жизненным показаниям) проводят вместе с противошоковой терапией при массивных кровопотерях (повреждения селезенки, печени), размозжения легких, тампонаде сердца, внутричерепной компрессии. Срочные вмешательства осуществляют после стабилизации состояния больного и вывода его из шока. Это хирургическая обработка ран, ампутации, остеосинтез (при сочетанной травме предпочтение отдают внешний фиксации). Отсроченные вмешательства (некрэктомия, кожная пластика и т.д.) выполняют при катаболической и анаболической фаз травматической болезни.
При реабилитационного периода травматической болезни лечение направлено на возможно более полное восстановление функций и может проводиться как амбулаторно, так и в санаторно-курортных условиях. Продолжительность реабилитационного этапа разнообразна и зависит прежде всего от степени тяжести и характера политравмы. Реабилитация пострадавшего может длиться годами, не только в период роста ребенка и формирования приобретенных пороков развития вследствие повреждения структур, развивающихся, но и во взрослом возрасте. К сожалению, не всегда возможно осуществить полное устранение анатомических дефектов и восстановления нарушенных функций, в частности при некориговних повреждениях нервной системы, ампутациях, анкилозирование. В таких случаях речь идет об инвалидности. Основные усилия направляются на социально-бытовую, психологическую и функциональную адаптацию пострадавших.
Следует отметить, что своевременная и качественная медицинская помощь при травмах в целом и при политравме частности определяет конечные результаты лечения и уровень инвалидности, хотя, безусловно, главный путь снижения детского увечья и инвалидности – это профилактика травматизма.
Военно-медицинская доктрина
– Совокупность научно обоснованных принципов, определяющих систему и методы медицинского обеспечения боевых действий войск в конкретных исторических условиях, которые включают средства и методы вооруженной борьбы, уровень медицинской науки и практики, состояние сил и средств, а также особенности театров военных действий.
