Препараты местного действия,

ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ЛЕКАРСТВЕННЫХ ВЕЩЕСТВ ДЛЯ МЕСТНОЙ ТЕРАПИИ, МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ, СПОСОБЫ ПРИМЕНЕНИЯ. ГРУППЫ ЛЕКАРСТВЕННЫХ ВЕЩЕСТВ ДЛЯ МЕСТНОЙ ТЕРАПИИ, ВЫПИСЫВАНИЯ РЕЦЕПТОВ. ПАРОДОНТАЛЬНЫЕ ПОВЯЗКИ. ВИДЫ. ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ.

 

Препараты местного действия,

применяемые при воспалительных

заболеваниях пародонта

В пародонтологии противоспалительные и антибактериальные средства для местного применения используют в нескольких формах: полоскания, спреи, мази, пасты, эмульсии,гели, повязки, пленки и др.

В последние годы при поражениях пародонта используют субгингивальное введение активных веществ с помощью так называемых «доставляющих» систем (delivery systems). Это позволяет направленно обеспечить большую концентрацию антибактериальных средств непосредственно в очаге поражения, чем при других способах лечения. Существует несколько видов «доставляющих» систем: тетрациклиновые нити, доксициклиновые полимеры, хлоргексидиновые чипы, миноциклиновые мази, гели с метронидазолом и др. Одной из новейших биологически адаптированных «доставляющих» систем являются саморассасывающиеся чипы, которые вводят в карманы на длительный срок (до 3-6 месяцев)]. «Доставляющие» системы могут включать как ан­тибактериальные, так и антисептические средства.

Антисептические препараты

Помимо антибиотиков, выраженным антимикробным действием обладают антисептические препараты. Боль­шинство из них содержат галогены (фтор, хлор или йод).

Весьма эффективны в качестве антисептических средств фтор-содержащие соединения. Клинические исследования показали, что при поддесневом введении препараты с высоким содержанием соединений фтора (рекомендуемая концентрация фтор-содержащего компонента — 1,64%) в течение двух дней без использования других методов лечения полностью уничтожали подвижные микрорганизмы на длительное время [88].

Галоген-содержащие антисептические средства вхо­дят в состав многих лечебно-профилактических зубных паст. Широко известны фтор-содержащие пасты серии «Лакалют» — «Lakalut activ», «Lakalut fluorid», «Lakalut sensi­tive». Паста «Lakalut activ» содержит лактат алюминия, фто­ристый алюминий, диоксид титана и хлоргексидин. Паста обладает умеренным антисептическим и противовоспалительным эффектом. Курс лечения с использованием «Lakalut activ» составляет 30-60 дней. Зубные пасты серии «Aquafresh» имеют состав, близкий к составу паст серии «Лакалют», но включают дополнительно фтористый титан.

Среди хлор-содержащих антисептиков наиболее ши­роко используется хлоргексидин [1,6-(пара-хлорфенил-гуанидо)-гексан]. Этот препарат обладает бактерицид­ным действием против широкого спектра вегетативных форм грамотрицательных и грамположительных микроор–іанизмов, а также дрожжей, дермофитов и липофильных вирусов. Бактерицидный эффект хлоргексидина обуслов-iu)H тем, что катионы, которые образуются при диссоциа­ции препарата, связываются с отрицательными зарядами і гвнкок бактерий. В низких концентрациях хлоргексидин имеет бактериостатический эффект, в высоких — вызывает коагуляцию протоплазмы бактериальных клеток и их гибель [53].

При заболеваниях пародонта хлоргексидин применяют в виде различных форм — растворов, гелей, лаков, «чи­пов» и биополимеров [27, 39, 42, 59, 77, 80, 82, 100, 111, 112, 128, 134, 137].

Раствор хлоргексидина с концентрацией 0,2% был внедрен в качестве полоскания полости рта в Европе в начале 70-х годов. В 1986 году в США начал применяться хлоргексидин в концентрации 0,12% [106, 107, 144].

Недостатком полосканий растворами хлоргексидина является кратковременность действия и отсутствие на­правленного эффекта. Позднее в пародонтологии стали применять более направленное поддесневое введение хлоргексидина с помощью ирригаторов [69, 72, 98, 154].

Более удачной формой, чем растворы, является эмульсия [41].

Хлоргексидин-содержащие гели («Элюгель», «Эльги-флуор») имеют еще больше преимуществ. Их эффективность при поддесневом введении была убедительной как в эксперименте, так и в клинике [99, 112, 128].

Используют хлоргексидин в составе «доставляющих» систем [106, 144, 147].

 

Дедеян В.Р. и соавт. (1997, 1998) обосновал использование хлоргексидина в составе биополимерной пленки Диплен-Дента. При этом наибольший эффект достигался при катаральном гингивите и пародонтите легкой и средней степеней [26, 27, 28, 32].

Помимо хлоргексидина в пародонтологии используют Триклозан — хлор-содержащее производное фенола. Препарат активен в отношении большинства грамположительных, грамотрицательных бактерий и грибов. Триклозан используется в составе комбинированных препаратов для гигиенической обработки полости рта, он входит в состав некоторых лечебно-профилактических паст [55, 63]. Мирамистин — антисептический препарат местного действия, который также относится к хлор-производным. Обладает свойствами катионного детергента. Взаимо­действуя с мембранами микроорганизмов, он увеличивает их проницаемость, вызывает цитолиз. Мирамистин ак-швен в отношении широкого спектра грамположительных и грамотрицательных микрорганизмов, как аэробных, так и анаэробных, а также спирохет, внутриклеточных патоге­нов, вирусов. Препарат стимулирует активность иммуно-компетентных клеток, способствует репарации и регене­рации тканей. Важным свойством препарата является его низкая абсорбционная способность, благодаря чему он практически не попадает в кровоток и обладает только ме­стным действием [55, 63]

.

Бетадин (раствор на основе йода) успешно применя­ется для поддесневой ирригации [55, 63, 88]. Содержит поливинилпирролидон, который является йодофором, благодаря чему активный йод постепенно высвобождает­ся при контакте с кожей или слизистыми оболочками. Ан­тисептик активен в отношении бактерий, грибов, вирусов и простейших, особенно — в виде ирригаций, при исполь­зовании ультразвуковой аппаратуры. Аналогичен бетади-ну по свойствам и характеру применения йод-содержа-щий препарат Вокадин.

 

Среди антисептических препаратов местного дейст­вия, которые используют в стоматологии, следует отме­тить Стрепсилс, антисептический комбининированный препарат, активный в отношении широкого спектра грам­положительных и грамотрицательных микроорганизмов и грибов. Амбазон оказывает бактериостатическое дей­ствие на кокковую микрофлору; препарат предназначен для лечения и профилактики острых инфекционно-воспа-лительных заболеваний пародонта, в основном, гингиви­та, для профилактики инфекционно-воспалительных за­болеваний после удаления зубов. Аналогичное действие оказывает Биклотимол.

Кроме антисептиков широко применяются местно (не юлько системно) метронидазол, пенициллин, амоксицил–/іин, кетокситин, клиндамицин, доксициксилин и ципроф-поксацин.

Среди них особенно часто используют препараты, содержащие метронидазол.  Метронидазол (производное нитроимидазола, [1 -(бета-оксиэтил)-2-метил-5-нитро-имидазол]) обладает антипротозойным и антибактери­альным (антианаэробным) действием. Его применяют в различных лекарственных формах, используются раз­личные дозы активного вещества и способы лечения.

Длительное противомикробное и противовоспали­тельное действие, строгое дозирование препарата и его «работу» непосредственно в очаге поражения обеспечи­вает пленка Диплен-Дента с метронидазолом.

Предложены также гели и кремы, содержащие метро­нидазол («Метрогил», «Метрогил-дента», «Метронидазол», «Розамет»). Особенно эффективным при лечении гингиви­та и пародонтита оказалось местное комлексное примене­ние гелей с хлоргексидином и метронидазолом.

 

Одним из таких гелей является метрогил-дента фир­мы «Unique Pharmaceutical Laboratories» (рис. 3.1). В сво­ем составе он содержит два активных компонента в ста­бильной концентрации — метронидазол бензоат и хлор-гексидин.

Следует отметить, что подобные смеси в нашей стра­не применялись давно, они готовились ex tempore. Эти смеси отличаются очень горьким вкусом и недостаточной точностью дозировок. Однако высокая эффективность и фактическая безальтернативность обеспечили устойчивое сохранение их в арсенале специалистов вплоть до настоящего времени.

К явным преимуществам геля метрогила-дента, спе­циально предназначенного для стоматологической прак­тики, в первую очередь относятся его органолептические свойства — приятный, освежающий вкус. Его водораство-римость не затрудняет отток экссудата из пародонтальных карманов, а поскольку гель обладает высокой текучестью, то он максимально заполняет пародонтальный кар­ман. Вносить гель в зубодесневую борозду (при гингиви­те) или пародонтальный карман (при пародонтите) удобно при помощи шприца с затупленной иглой. Следует дифференцированно определять длительность нахождения метрогила-дента в карманах в зависимости от клиничес­кого состояния пародонта.

В ходе проведенных нами исследований мы определили оптимальное время его экспозиции в пародонталь-ном кармане, зависимость эффективности препарата не только от исходного состояния пародонта, но и от содер­жания в нем активного антибактериального агента (метро-нидазола).

Оптимальное время экспозиции метрогила-дента в зубодесневой борозде и пародонтальном кармане при лечении гингивита, хронического генерализованного пародонтита легкой, средней, тяжелой степеней, а также быстропрогрессирующего пародонтита тяжелой степени уточняли на основании динамики, в первую очередь, микробной обсемененности карманов — как наиболее объективного и адекватного в данном случае показателя, а так­же клинических показателей пародонта.

Оценку эффективности однократного применения метрогила-дента проводили по динамике как количественного, так и качественного состава микрофлоры в зубодесневой борозде (при гингивите) или пародонтальном кармане (при различных формах и степенях тяжести пародонтита) до и после введения препарата на 15, 30 и 60 минут.

Предварительное исследование показало низкую эффективность 15-минутной экспозиции препарата, поэтому в дальнейшем оценивали эффект, достигаемый при поддесневом введении геля на 30 и 60 минут. Оптимальной считали такую продолжительность экспозиции (сохране­ния) метрогила-дента, которая обеспечивала наибольшее сокращение абсолютного числа микроорганизмов.

Было установлено, что максимальная эффективность препарата отмечалась:

•    у пациентов с гингивитом при сохранении метрогила-дента в течение 30 минут — количество микрооргранизмов сократилось в 92,9% проб;

•    при легкой, средней и тяжелой степенях хронического генерализованного пародонтита показан дифференцированный эффект препарата от времени экспозиции и от тяжести заболевания. Следует подчеркнуть, что менее всего эффект метрогила-дента был выражен при тяжелой степени заболевания. Рекомендуемый пе­риод экспозиции препарата составлял 30-60 минут; • у пациентов с быстропрогрессирующим пародонтитом тяжелой степени оптимальной была длительность экс­позиции 60 минут.

Сравнение результатов, полученных при обследова­нии пациентов, которых лечили гелем метрогилом-дента, и пациентов, которым субгингивальное внесение препарата не проводили, показало существенные различия в динамике показателей. После внесения метрогила-дента в зубодесневые борозды и ПК наблюдалось угнетение роста микрофлоры, а у пациентов, которым гель не вноси­ли, через 1 час обсемененность ПК микроорганизмами приближалась к исходному уровню.

Показано, что после применения метрогила-дента из­менялось не только количество микроорганизмов в тканях пародонта, но и качественный состав микрофлоры. При этом кокковая флора была более чувствительной к воздействию препарата, чем палочковая. После введе­ния метрогила-дента на 15 минут при средней степени па­родонтита увеличивалось относительное количество не­подвижных палочек, а число подвижных сокращалось. При тяжелой форме пародонтита аналогичные изменения качественного состава отмечались через 30 минут. Полу­ченные данные имеют особое значение, учитывая, что воспалительные заболевания пародонта сопровождаются нарушением состава микрофлоры полости рта.

Важно подчеркнуть, что через сутки количество микро­организмов в зубодесневой борозде и пародонтальном кармане вновь возрастало, хотя и не достигало исходного уровня. Это указывает на необходимость регулярного (не менее двух раз в сутки) использования геля метрогил-дента.

Объективным клиническим подтверждением лабораторных данных об улучшении микробиологических показателей являлось уменьшение после лечения индексов, которые отражают интенсивность и распространенность воспалительной реакции, при всех степенях тяжести поражений пародонта.

Достигнутые результаты соответствовали и субъективным ощущениям пациентов. Большинство из них отмечало исчезновение боли и зуда в деснах, отсутствие или уменьшение кровоточивости даже после однократного применения метрогила-дента.

Несмотря на эффективность метрогила-дента, до недавнего времени не было сведений о зависимости клинического эффекта препарата от концентрации содержаще­гося в нем метронидазола. С практической точки зрения важно определить такую концентрацию препарата, кото­рая обеспечивала бы максимальный клинический эффект при лечении воспалительных заболеваний пародонта.

Нами была проведена сравнительная оценка препара­та в концентрациях метронидазола 5%, 10%, 20% и 25% при стабильной концентрации хлоргексидина 0,25% (рис. 3.2).

Оценку эффективности лечения проводили на осно­вании динамики роста аэробной и анаэробной флоры через 24,48 и 72 часа от внесения препарата, причем оценивали и бактериостатический, и бактерицидный эффекты препарата.

Бактериостатический эффект считали положительным при сокращении числа колоний микроорганизмов после применения препарата, а бактерицидный — при полном подавлении роста микрофлоры на питательной среде.

В результате исследования была показана зависимость бактериостатического и бактерицидного эффекта метрогил-дента как от тяжести поражения пародонта, так и от концентрации метронидазола.

Бактериостатическое действие препарата с различной концентрацией метронидазола было следующим:

•    5% — умеренное бактериостатическое действие на аэробную флору у пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом легкой и средней степеней;

•    10% — максимальная стабилизация роста и аэробов, и анаэробов у пациентов с легкой степенью заболевания;

•    20% — максимальный бактериостатический эффект при средне-тяжелой степенях хронического генерализованного пародонтита и быстропрогрессирующем пародонтите;

•  25% — максимальный бактериостатический эффекти для аэробной, и анаэробной флоры при тяжелой степени хронического генерализованного пародонтита.

Бактерицидный эффект метрогила-дента с различ­ным содержанием метронидазола оказался следующим:

•    5% — низкий бактерицидный эффект по отношению  к аэробной, и к анаэробной микрофлоре;

•    10% — умеренное бактерицидное действие по отношению к аэробным и анаэробным микроорганизмам при легкой степени хронического генерализованного пародонтита.  При средне-тяжелой степенях генерализо ванного пародонтита и быстропрогрессирующем пародонтите  — умеренное  бактерицидное действие только по отношению к аэробам. При тяжелой степени хронического генерализованного пародонтита использование такой концентрации препарата было малоэффективным;

•    20% — умеренный бактерицидный эффект по отношению к анаэробной микрофлоре при средне-тяжелой и тяжелой степенях пародонтита и при быстропрогрессирующем пародонтите тяжелой степени;

•  25% — выраженный бактерицидный эффект независимо от степени тяжести поражения пародонта и от формы микроорганизмов (аэробных и анаэробных). Следовательно, препарат именно с такой концентрацией метронидазола целесообразно рекомендовать к практическому применению.

Сравнение эффективности препарата с различной концентрацией метронидазола по отношению к разным формам микроорганизмов показало, что и бактериостати­ческий, и бактерицидный эффекты по отношению к ана­эробам достигаются большими концентрациями метрони­дазола, чем к аэробам.

В ближайшее время серия гелей метрогил-дента с различной концентрацией метронидазола (5-25%) поступит в продажу. Это повысит бактерицидный эф­фект препарата и позволит дифференцировать его вы­бор в зависимости от формы и степени поражения пародонта.

 

 

Противовоспалительные препараты местного действия

В настоящее время НПВС чаще используют в стома­тологической практике не системно, а местно, что имеет большее практическое значение при лечении поражений пародонта. При локальном воздействии противовоспалительные средства могут применяться в составе пародон-тальных повязок, паст, мазей и др.

В литературе имеются сведения об эффективном ло­кальном применении диклофенак(ортофен)-содержащей пасты в эксперименте, а также 3% ортофеновой (дикло-фенак-содержащей) мази, 1% эмульгеля диклофенака (вольтарена), 1% крема пироксикама (пироксифера) и 3% ацетилсалициловой мази в комплексном лечении заболе­ваний пародонта. Наиболее эффективным из всех исполь­зовавшихся препаратов оказался гель, содержащий дик-лофенак (вольтарен), при этом закономерности воздейст­вия этого препарата были постоянными независимо от степени тяжести заболевания [61, 68]. Такие работы ука­зывают на целесообразность применения противовоспа­лительных средств при поражениях пародонта.

Учитывая особенности стоматологической практики, наиболее перспективной лекарственной формой, содер­жащей НПВС, представляются гели, легко дозируемые и обладающие достаточной текучестью для заполнения пародонтального кармана. Одним из таких гелей является диклоран [155]. Стандартные лекарственные формы дик-лорана (гель, желе) содержат диклофенак диэтиламин и диклофенак натрия, которые легко проникают через слизистую оболочку в подлежащие ткани, оказывая проти­вовоспалительное, болеутоляющее и жаропонижающее действие [44]. Согласно информации для специалистов, представленной производителем («Unique Pharmaceutical Laboratories») и одобренной Государственным Фармкоми–101 ом МЗ РФ [29], хотя полный механизм действия дикло-1>шш не известен, доказано его свойство подавлять син-u< і просшгландинов. Побочные эффекты на организм при мгн том применении геля минимальны (рис. 3.3).

 

 

 

Рис. 3.1. Гель метрогил-дента

 

 

 

Рис. 3.2. Метрогил-дента 5%, 10%, 20%, 25% концентраций

 

Рис. 3.4. Внесение геля в шприц

 

 

 

 

 

Рис. 3.5. Введение геля шприцем с затупленной иглой в область абсцесса

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Рис. 3,6. Введение геля шприцем с затупленной иглой в мнродонтальный карман

 

 

Использование антибактериальных препаратов в периодонтологии

Агрессивность микробной среды в поло­сти рта заставляет клиницистов постоянно искать и совершенствовать способы и средства ее уменьшения. Антибиотики и антисептики являются препаратами этиотропной терапии болезней периодонта. Однако их способность провоцировать в организме человека разнообразные побочные реакции, наличие многих противо­показаний к назначению антибиотиков, формирование устойчивой к ним микро­флоры полости рта обязывают стомато­лога строго учитывать принципы антибиотикотерапии, осторожно и обоснованно выбирать препараты, постоянно контро­лировать и анализировать результаты про­водимого лечения.

 

Системное назначение антибиотиков

 

Принципы рационального назначения антибиотикотерапии:

•  Выделение и идентификация возбудителя.

•  Определение его чувствительности к антибиотику.

•  Знание особенностей действия антибиотика.

•  Оценка состояния здоровья конкретного больного (наличие сопутствующих болезней, аллергии, возраст и т. д.).

•  Определение оптимальной дозы и способа введения препарата.

•  Достаточная продолжительность лечения.

•  При неидентифицированном возбудителе применение препаратов широкого спектра действия либо комбинации двух средств, суммарный спектр действия которых включает вероятных возбудителей.

•  Обоснованность комбинированного применения антибактериальных средств.

Доказано, что назначение антибактериальных препаратов изменяет микрофлору наддесневой и поддесневой зубной бляшки, меняет клиническую картину гингивита и периодонтита в сторону стабилизации процесса, замедляет воспалительную резорбцию костной ткани. Однако болезни периодонта отличаются по клинической симптоматике, развитию скорости прогрессирования, ответной реакции на лечение, влиянию фоновой патологии. Понимание этих аспектов болезни является основой для назначения рациональной антимикробной терапии. Для большинства форм гингивита и перио­донтита основным антимикробным мероприятием в их лечении является удаление зубной бляшки с последующим выравниванием и полированием поверхности корня.

Правильно проведенный первый этап лечения может полностью исключить назначение антибиотиков и позволяет избежать главного отрицательного результата антибиотикотерапии — формирования устойчивых форм микрофлоры полости рта. Поэтому антибиотики не являются обязательным компонентом плана лечения патологии периодонта. И хотя они эффективно подавляют рост и жизнедеятельность микроорганизмов зубной бляшки, с этой целью никогда не назначаются специально.

Показания к применению антибиотиков в периодонтологии:

•   Острая периодонтальная инфекция (периодонтальный абсцесс, язвенно-некротический гингивит) при наличии признаков тяжелой интоксикации.

•   Продолжающееся разрушение эпи­телиального прикрепления, несмотря на тщательность проведенного на­чального этапа лечения.

•  Устойчивые к традиционно применя­емым методикам местного лечения формы периодонтита (локализован­ный и генерализованный ЮП, быс­тро прогрессирующий у взрослых).

•   Болезни периодонта (гингивит, пери­одонтит) у пациентов с тяжелыми соматическими заболеваниями с це­лью профилактики возможных ос­ложнений (бактериемии) в процессе традиционного лечения.

•  Антибиотики назначаются дополни­тельно к основному лечению при про­ведении хирургических мероприятий, чтобы обеспечить лучшие условия для регенерации тканей и предупре­дить послеоперационные осложнения.

Следует помнить, что антибиотики назначаются в качестве дополнительного медикаментозного лечения после того, как традиционно проводимое удаление зубной бляшки устранит основные симптомы болезни. Причем, обоснованность выбора препарата должна быть подтвер­ждена документально (клинические симптомы, диагноз, микробиологические исследования).

Антибиотики могут быть очень эффективны по отношению к бактериям, которые невозможно удалить из периодонтального кармана при снятии зубных отложений, полировании поверхности корня, кюретаже, т. е. к тем, которые проникают в толщу тканей периодонта (кость, эпителий) и дентинных трубочек, либо находятся в труднодоступных для механического удаления зонах (фуркация корней, узкие и глубокие карманы). Использование антибиотиков в сочета­нии с нехирургическими методами лече­ния может отсрочить или снять показания к хирургической коррекции тканей периодонта. Антибиотикотерапия увеличивает длительность интервалов между визитами к врачу.

В случае агрессивно текущего периодонтита (ЮП, устойчивый к традиционному лечению на фоне иммунодефицитной патологии) микробиологический анализ содержимого периодонтальных карманов помогает в выборе антибиотиков. Проводится он после тщательного снятия зубных отложений и контроля зубной бляшки.

В случае генерализованного процесса рекомендуется делать забор материала для микробиологического исследования из наиболее глубоких периодонтальных карманов в каждом квадранте зубного ряда и затем объединить полученный материал в 4 пробы. Это дает возможность собрать большее число анаэробных патогенов (A. Mobelli и соавт., 1991). При локальном поражении периодонта и ЮП проба берется из всех глубоких кар­манов и анализируется отдельно. В табл. 16.1 представлены наиболее часто встречающиеся патогены при некоторых состояниях периодонта (van J. Winkelhoff и соавт., 2000).

Van J. Winkelhoff (1997) указывает, что поскольку сложно анализировать чувствительность каждого представите­ля микрофлоры периодонтального кар­мана к антибиотикам, то целесообраз­нее определять чувствительность к тому или иному антибактериальному сред­ству зубной бляшки в целом, выращи­вая ее пробу на кровяном агаре. Однако следует помнить, что эффективность антибиотика in vitro не всегда совпада­ет с таковой in vivo.

Свойства антибактериальных препаратов

Очень важно для рациональной систем­ной антибиотикотерапии знать особен­ности каждого конкретного препарата.

Молекулярный вес

Молекулярный вес (MB) имеет значение для проникновения препарата в микроб­ную клетку, поры которой хорошо про­пускают антибиотики с MB до 400.

Биодоступность

Биодоступность — часть (процент) при­нятой дозы, которая будет оказывать антимикробное действие. Понятие не идентично всасываемости, которая все­гда выше биодоступности.

Связывание с белками крови

Антимикробное действие оказывает та часть препарата, которая не связана с белками. Высокий процент связывания белками плазмы значительно снижает эффективность препарата.

Распределение

Даже высокая чувствительность к пре­парату не даст желаемого результата, если его концентрация в тканях пери­одонта будет незначительной. Поэто­му предпочтение следует отдавать средствам, которые накапливаются в костной ткани, десневой жидкости, слюне.

Период полувыведения

От него зависит периодичность приема препарата. Например, при почечной недостаточности он увеличивается, зна­чит, интервал между приемами антиби­отика должен быть больше.

 

Таблица 16.1.

Основная микрофлора при прогрессирующем и остром периодонтите

 

Возраст пациента

С возрастом меняются функции выво­дящих систем, изменяется состояние костной ткани, ее способность накапли­вать препарат, увеличивается риск аллергических реакций.

 

Наличие системной патологии

Например, при сахарном диабете нару­шается всасывание антибиотиков в желудочно-кишечном тракте, а некоторые препараты (тетрациклин) могут спровоцировать ложноположительную реак­цию обнаружения глюкозы в моче. При заболеваниях печени и почек возможен эффект кумуляции препарата в организме (линкомицин, хлорамфеникол, метронидазол, фузидиновая кислота). При нарушении клубочковой фильтрации почками возможны токсические реакции от введения препарата.

 

Беременность и лактация

Следует помнить, что практически все антибиотики способны проникать через плацентарный барьер и выделяться с молоком матери. Во избежание отрица­тельного влияния на плод и ребенка назначать антибактериальные средства в этот период не следует.

 

Дозировка и способы введения

He менее важно в системном примене­нии антибиотиков назначение опти­мальной, рекомендованной фармакопе­ей дозы, при которой концентрация препарата в среде обитания патогена превышает минимальную подавляющую концентрацию в 2—3 раза, не оказывая токсического действия на организм. Следует назначать дозу, адекватную степени тяжести болезней периодонта. Недопустимо произвольное (без учета общего состояния) ее уменьшение или увеличение.

В периодонтологии общепринятым путем введения антибиотиков при системном назначении является введение внутрь (per os) и внутримышечно. Грубой ошибкой является назначение инъекций антибиотика в преддверие полости рта. Этот способ лечения противоречит всем принципам антибиотикотерапии, не учитывает анатомо-физиологических особенностей строения мягких тканей в этой области, способствует формирова­нию устойчивой микрофлоры, развитию тяжелых осложнений, дестабилизирует воспалительный процесс в периодонте, дезинформирует врача и пациента о предполагаемом исходе болезни.

 

Сравнительная эффективность антибиотиков в периодонтологии

При исследовании эффективности си­стемного применения антибиотиков в периодонтологии в разных странах предпочтение отдавалось препаратам из различных групп.

 

β-Лактамные антибиотики

Из группы β-лактамных антибиотиков назначается в основном амоксициклин, особенно в сочетании с клавулановой кислотой — амоксиклав (I. Magnusson и соавт., 1989; H. Nowzari исоавт., 1995). Использование его при хирургических методах лечения активно подавляет па­тогены зубной бляшки за счет нарушения синтеза белка клеточной мембраны бактерий, улучшает регенерацию тканей. Кроме того, амоксициклин применяется как препарат выбора на начальном этапе лечения периодонтального абсцесса, тяжелого язвенно-некротического гингивита. Среди побочных его эффектов следует отметить токсичность, воз­можные аллергические реакции, если повышена чувствительность к одному из пенициллинов, цефалоспоринам, гризеофульвину. Отмечен высокий эффект комбинации амоксициклина с метронидазолом, особенно у пациентов с ЮП (van J. Winkelhoff 2000).

 

Тетрациклины

Тетрациклины помимо прямого дей­ствия на бактерии (нарушают синтез белка внутри микробной клетки), защи­щают от разрушения коллаген, ингибируя фермент коллагеназу (L. Goulub и соавт., 1987). При системном назначе­нии концентрация тетрациклина в десневой жидкости в 5—7 раз выше, чем в сыворотке крови более чем у 50 % больных (С. Cianico и соавт., 1980; J. Gordon и соавт., 1983). Особенно эф­фективны препараты в лечении молодых пациентов с агрессивными формами периодонтита (ЮП), быстро прогресси­рующими (H. Preus, 1988), устойчивы­ми к традиционной терапии (К. Kornman, E. Karl, 1982; R. Palil, J. Lewis, 1989; A. Shapiro, 1990). Тем не менее van J. Winkelhoff, T. Rams (1996) отметили отсутствие эффекта при на­значении препаратов этой группы, подчеркнув, что они могут быть неопти­мальным выбором при лечении периодонтита. К побочным эффектам назначения тетрациклина следует отне­сти обострение болезней желудочно-кишечного тракта, нарушение функций печени, фотосенсибилизирующее действие, кандидоз.

Описаны побочные эффекты при приеме тетрациклина в полости рта. Так, возможно окрашивание зубов не только у детей, но и у взрослых за счет проникновения молекул препарата в предентин через капилляры пульпы. Под действием солнца слабо-желтое окрашивание может меняться до коричневого. В 4— 15 % случаев отмечена пигментация кожи и слизистой оболочки полости рта. При этом образуются светло-серые или сине-черные пятна, увеличивающиеся на солнце. У взрослых подобные изменения возникают при длительном (более 3-х лет) приеме препарата. Наблюдались изменения костной ткани челюстей, ви­димые на рентгенограмме, как участки остеопороза, напоминающие кисты, особенно в области резцового канала. Нередким осложнением от длительного приема тетрациклина является склеротизация полости зуба и канала за счет интенсивного формирования вторичного дентина. С учетом таких осложнений назначение препаратов тетрациклинового ряда должно тщательно продумываться врачом.

Наиболее часто в периодонтологии из препаратов группы тетрациклина используется доксициклин. L. M. Gloub (1997) отметил, что лечение тяжелого периодонтита даже очень низкими дозами доксициклина вызывает значительное снижение уровня протеиназ. Сочетание его с нестероидными проти­вовоспалительными препаратами эффективно тормозит разрушение десны за счет увеличивающегося проникновения доксициклина в ткани. Достоинством препарата является однократный в тече­ние дня прием per os.

 

Гликозамины

К группе гликозаминов относятся линкомицин, клиндамицин (далацин-С). Их остеотропность обеспечивает действие на внутритканевую микрофло­ру, однако высокий процент связыва­ния с белками плазмы (70—76 %), спо­собность вызывать целый ряд серьезных осложнений (псевдомембранозный колит, лейкопения, нейтропения, анемия, тромбоцйтопения, тяже­лые аллергические реакции) заставляют применять данные препа­раты с большой осторожностью, при тщательном контроле за общим состо­янием организма больного. Клиндамидин рекомендуется при устойчивых к пенициллину и метронидазолу фор­мах периодонтита (К. Tyler и соавт., 1985), а также при устойчивых к тра­диционным методам лечения (С. Walker и соавт., 1981, 1990, 1993; I. Magnusson и соавт., 1989, 1994).

 

Макролиды

Еще одной группой популярных в периодонтологии антибиотиков являются макролиды. Они характеризуются вы­соким бактериостатическим и бактери­цидным действием. Наиболее известным среди препаратов этой группы являет­ся эритромицин, который поступает во все ткани организма, включая костную. Однако он неустойчив в кислой среде, стимулирует моторную активность же­лудочно-кишечного тракта, вызывая спазм кишечника, тошноту, рвоту, ди­арею. Существенным недостатком эрит­ромицина является его низкая проника­ющая способность в дешевую жидкость, короткий период полувыведения (2 часа) и высокий процент (75 %) связы­вания белками. Азитромицин (сумамед) лишен этих недостатков, а способность накапливаться в фагоцитах обеспечива­ет его доставку к очагу воспаления. Концентрация препарата в тканях в 10— 100 раз выше, чем в сыворотке крови.

Он хорошо переносится, не требует кор­рекции дозы при нарушении функции почек, входит в круг препаратов выбо­ра при аллергии к лактамным антибиотикам. Однако азитромицин противопоказан при нарушении функций печени.

 

Метронидазол

Метронидазол оказался высокоэффективным препаратом в периодонтологии благодаря бактерицидному действию по отношению к большинству облигатных анаэробов и простейших через взаимодействие с ДНК микробных клеток. Прием внутрь обеспечивает высокую его концентрацию в десневой жидкости. Антибиотик активно влияет на поддесневую зубную бляшку, особенно на фоне удовлетворительной гигиены полости рта (W. Loesch и соавт., 1984). Достигнутый эффект лечения поддерживается в дальнейшем при постоянном контроле наддесневой зубной бляшки в течение 5 лет (В. Soder и соавт., 1999). Очень эффективно назначение метронидазола при формах периодонтита, устойчивых к традиционным схемам лечения. Его побочные эффекты — металлический привкус в полости рта, сухость, головная боль, головокружение, периферические невриты. На период лечения метронидазолом следует исключить прием алкоголя. Противопоказано применение препарата при эпилепсии, лейкопении, сердечной недостаточности, тяжелых нарушениях печени. Эффективным оказалось комбинированное применение метронидазола и амоксициллина (van J. Winkelhoff, 1992), поскольку флора периодонтального кармана практически не бывает однородной.

 

Принципы комбинированной антибиотикотерапии

 

Цели комбинированной антибиотикотерапии

•  Усиление юздействия антибактериаль­ных средств на микрофлору кармана.

•   Расширение спектра действия препа­ратов при неустановленном составе микрофлоры (невозможность прове­дения микробиологического исследования).

•   Предупреждение образования устойчивой к антибиотику микрофлоры.

•  Усиление эффекта лечения при тяжелых и среднетяжелых поражениях периодонта у больных с иммунодефицитным состоянием.

•  Уменьшение дозы назначаемого антибиотика за счет эффекта синергии между двумя препаратами.

Существует незыблемое правило комбинированного назначения антибиотиков:

•   Нельзя сочетать препараты бактерицидного и бактериостатического действия.

•   В случае сомнения следует обратиться к справочным таблицам.

Недостатками комбинированной терапии антибиотиками можно считать:

•   Высокий риск побочных реакций.

• Возможность антагонистических отношений между двумя применяемыми препаратами.

Последовательность системного назначения антибиотиков

Американская академия периодонтологии рекомендует такую последовательность системного назначения антибиотиков:

1.  Первоначальное периодонтологическое лечение должно включать тща­тельную механическую санацию периодонтального очага. При острых периодонтальных абсцессах обеспечивается хирургический доступ к ним (разрез).

2.  Антибиотики системно назначаются на основании микробиологических исследований с учетом общего состо­яния пациента и принимаемых им на момент подготовки рекомендаций по антибиотикотерапии лекарств с целью улучшения эффекта проводимого лечения.

3.  Оценка полученного клинического результата проводится через 1—3 месяца после окончательного удаления над- и поддесневых зубных отложений при тщательном контроле за зубной бляшкой. При прогрессировании периодонтита или сохранении симптомов воспаления проводится повторное микробиологическое исследова­ние микрофлоры периодонтальных карманов для оптимального выбора антибиотика.

4.  Если клиническая симптоматика требует повторных микробиологических исследований, они проводятся через 1—3 месяца после системной антибиотикотерапии для уточнения состава микрофлоры и определения возможных возбудителей суперинфекции. Высокий уровень Streptococcus sungui, Veillonella, актиномицет сви­детельствует о здоровом периодонте или минимальной степени развития болезни.

5. При стабилизации процесса в периодонте после антибиотикотерапии пациенту предлагается индивидуально разработанная схема поддерживающего лечения. Тщательный контроль наддесневой зубной бляшки может предотвратить реколонизацию периодонтальных карманов патогенами. При наблюдающемся прогрессировании болезни проводится повторное микробиологическое исследование и последующая антибиотикотерапия, направленная на подавление специфи­ческого возбудителя.

 

Местное применение антимикробных препаратов

Поддесневая микрофлора аккумулируется на поверхности корня и образует структурированный приклеенный к нему слой зубной бляшки. Этот феномен известен как «образование биопленки», эффективно защищающей микрофлору от антимикробных препаратов (H. Anwar и соавт., 1990). Концентрация антибиотиков, необходимых для уничтожения бактерий, внедрившихся в биопленку, не всегда оказывается эффективной при назначении их в рекомендуемых дозах. Увеличение дозы ведет к большому риску развития осложнений антибиотикотерапии. Необходимая концентрация в периодонтальном кармане антимикробных средств, достаточная для разрушения «биопленки», может быть достигнута непосред­ственным введением в карман специальных систем, медленно высвобождающих антимикробный препарат. Такие системы особенно показаны в тех зонах, где трудно удалить колонии микрофлоры механическим способом (область фуркации, узкие глубокие и сложные карманы). Основным требованием к использованию систем такого вида является способность их достичь всех зон кармана, включая дно, и поддерживать высокую концентрацию антибактериального препарата длительное время (G. Pitcher и соавт., 1980; EakleW. и соавт., 1986).

Целью местной антибактериальной терапии является создание резервуара в периодонтальном кармане, способного поддерживать эффективную дозу действующего препарата в течение нескольких суток, не разрушающуюся десневой жидкостью. Существуют различные способы для реализации поставленной цели, например, системы, контролирующие диффузию препарата, т. е. задерживающие его высвобождение; системы, контролирующие набухание основы в периодонтальном кармане или скорость химической реакции между основой и препаратом. В качестве осно­вы таких систем используются полиэтиленметакрилаты, этилцеллюлоза, полиэтиленгликоль, этиленвинилацетат, гидроксипропилцеллюлоза, поливини­ловый спирт и др. (M. Addy и соавт., 1982; M. Friedman, G. Golomb, 1982, 1984; J. Goodson и соавт., 1983; S. Leong и соавт., 1994; Ionetti M. и соавт., 1990).

Требования к антимикробным препаратам, включаемым в такие системы:

• Высокий антибактериальный эффект in vitro по отношению к микрофлоре, играющей основную роль в развитии и возникновении болезней периодонта.

• Достаточная доза для длительного поддержания высокой активности препарата.

• Отсутствие местных или общих побочных эффектов.

• Высокая эффективность в течение длительного времени после лечения.

• Значительное преимущество перед традиционно проводимой терапией. Для местной антимикробной терапии используются растворы, аэрозоли, мази, нити, желатиновые микрокапсулы, пленки, содержащие активные препара­ты. Наиболее широко с этой целью при­меняются миноциклин, доксициклин, тетрациклин, метронидазол, хлоргексидин.

 

Растворы

Листерин

Наиболее старым антисептиком, приме­няемым в периодонтологии, является листерин, относящийся к фенолсодержащим эфирным маслам. В его состав входят также тимол, эвкалипт, ментол и метилсалицилат. Обладая широким спектром антимикробного действия, он подавляет рост 38 штаммов бактерий из 54. По данным J. line, D. Harper и соавт. (1993), листерин значительно снижает риск осложнений. Имеются данные (D. Dennison и соавт., 1995) об антивирусном действии листерина. Наиболее чувствительными к нему оказались вирусы Herpes simplex, гриппа А, наиболее устойчивыми — аденовирусы. Листерин входит в состав некоторых ополаскивателей полости рта. У лиц, использовавших листерин для индиви­дуальной гигиены полости рта дважды в день по 30 с, в меньшей степени от­мечалась минерализация зубного налета, исчезал неприятный запах из поло­сти рта. Три вида отдушки (мятная, апельсиновая и лимонная) придают опо­ласкивателю приятный вкус. Листерин противопоказан пациентам с гиперчувствительностью к любому ингредиенту ополаскивателя.

 

Хлоргексидина глюконат

Применяется в практической стоматоло­гии более 30 лет. Обладает высокой эффективностью по отношению к спирохетам и подвижным палочкам, Streptococcus mutans. Производители различных лекарственных форм рекомендуют степень концентрации препарата от 0,12 до 2 %, подчеркивая различную степень воздействия хлоргексидина на под- и наддесневую зубную бляшку. Хлоргексидин рекомендуется как часть профессиональной программы лечения гингивита и периодонтита с интенсивным воспалением (отек, кровотечение, боль, значительная гиперемия, некротические изменения). Кроме того, он может быть использован в постоперационном периоде у пациентов с тяжелыми формами периодонтита на фоне систем­ных заболеваний (сахарный диабет) или принимающих длительное время иммунодепрессанты, антибиотики, посколь­ку активен по отношению к Candida albicans. Следует помнить, что лицам, имеющим гиперчувствительность к хлоргексидину, противопоказано приме­нение препарата в любых его формах.

Среди побочных эффектов отмечено окрашивание зубов в желтоватый цвет, особенно выраженное при плохом очищении их зубной щеткой. Риск окрашивания возрастает при длительном (более 6 мес) применении профессиональной гигиены. Отмечено появление желтых и коричневых полос вокруг композитных пломб на передних зубах и изменение их цвета. Обычно это наблюдается при их плохом полировании или использо­вании малонаполненных материалов. Удалить такой налет полированием, как правило, не удается, рекомендуется замена пломб. Возможно окрашивание слизистой оболочки полости рта, спинки языка, которое после прекращения полосканий исчезает. У некоторых пациентов замечено транзиторное измене­ние вкусовых ощущений, десквамация эпителия.

Хлоргексидин используется для местной антимикробной терапии в виде ополаскивателей дважды в день по 30 с (Peridex, Periogard, Lysoplac), гелей, целлюлозных мембран, рассасывающихся желатиновых микрокапсул, стружки (Perio Chip), растворов, вводимых в периодонтальный карман на глубину 5— 8 мм под повязку. При этом отмечено отсутствие реколонизации карманов патогенами в течение 9 мес (W. Soskoln, 1997; M. Jeffcoat и соавт., 1998).

 

Триклозан

Используемый с 1974 г., триклозан содержит бисфенол и неионогенные поверхностно-активные вещества. Антимикробное действие триклозана направлено на Candida albicans, грамположительные и грамотрицательные микроорганизмы. Комбинация его с цитратом цинка, малеиновой кислотой, фтористым натрием значительно уменьшает адгезию зубной бляшки к повер­хности зуба, увеличивает время присутствия вещества в полости рта.

G. Hawley и соавт. (1995), исследуя у детей эффективность зубной пасты, содержащей триклозан, не наблюдали побочных эффектов в течение 2,5 лет. Триклозан включается в ополаскиватели (Colgate Plax), зубные пасты, флоссы.

 

Мирамистин

0,01 %-ный раствор мирамистина обладает выраженным антимикробным действием в отношении грамположительных и грамотрицательных бактерий, грибов, некоторых вирусов и простейших. Являясь катионным поверхностно-активным веществом, он увеличивает проницаемость клеточной оболочки микроорганизмов и вызывает их гибель. Мирамистин низкотоксичен, способствует заживлению ран, снижает устой­чивость микробов к антибиотикам. Уступая хлоргексидину по антимикробной активности, он тем не менее с успехом применяется в периодонтологии. Выпускается во флаконах (500 мм) и назначается в виде 4—5 полосканий полости рта в течение дня. В отдельных случаях при его использовании возможно чувство легкого жжения в течение 10—15 с, не требующее отмены препарата. Не рекомендуется при повышенной чувствительности к нему.

 

Тетрациклины

Применение их для местной антимикробной терапии оправдано нежелательными побочными действиями и формированием устойчивой микрофлоры при системном назначении. Местное применение носителей тетрациклинов делает возможным медленное, длительное и дозированное воздействие активных веществ в глубоких периодонтальных карманах. Применение 2 % мази миноциклина (Dentomycin, Lederle Division) в Японии, Бельгии у 103 пациентов со среднетяжелым и тяжелым течением периодонтита обеспечивало стабилизацию процесса на 15 мес (van D. Steenberghe и соавт., 1990, 1999). H. Yeom и соавт. (1997), используя мик­рокапсулы с 10 % содержанием препарата, отмечали значительное уменьше­ние состава микрофлоры в карманах, лучший клинический эффект по срав­нению с мазью.

S. Garrett и соавт. (2000) использовали доксициклин в биорассасывающейся полимерной пленке (Atridox, Block Drug) у 411 пациентов и отмечали стойкое улучшение состояния здоровья перио­донта (9 мес) по сравнению с плацебо.

Тетрациклин вводится в состав пластической кополимерной нити (Actisite), содержащей 25 % порошка препарата. Она имеет длину 23 см и d = 0,5 мм. Введенная нить сохраняет концентрацию тетрациклина в пределах 1000—1300 мг/л (M. Ionetti и соавт., 1990) на протяжении 7—12 дней нахож­дения в кармане. При парентеральном же введении при очень высокой дозе (на 10-дневный прием доза примерно в 1000 раз больше) концентрация препарата в периодонтальном кармане едва достига­ет 10 мг/л. При применении нитей ста­билизация периодонтита по сравнению только с гигиеническими процедурами была более длительной (в течение года).

Методика применения: после тщательного удаления всех зубных отложений нить длиной 7—8 см обвивается 1—2 раза вокруг шейки зуба, затем свободный ее конец вводится в карман до самого дна и укладывается слоями до заполнения. Последний виток опять размещается вокруг зуба, и карман закрывается цианакрилатным (тканевым) клеем. В течение 10—12 дней не рекомендуется пользоваться в этом месте жесткими щетками, флоссами. Затем нить удаляется либо кюретками, либо скейлером. Карман промывается дополнительно хлоргексидином или перекисью водорода. Однако такая методика, предложенная фирмой Procter & Gamble, вызывает у пациентов определенный дискомфорт, провоцируя их на постоянное обследование области применения языком, что может привести к смещению и потере нити.

T. G. Donley (1997) предлагает видоизменить методику аппликации нити. После размещения отрезка нити нужной длины в кармане избыток ее отрезается и нить смещается в карман на 1—2 мм ниже десневого края. Затем вокруг зуба размещается ретракционная нить на несколько минут, что позволяет улучшить обзор области кармана с нитью и при необходимости провести коррекцию ее размещения ниже десневого края. В освободившееся после удаления ретракционной нити пространство вводится капля адгезивного клея, которая легко растекается, твердеет тонкой пленкой и не выступает за пределы кармана. Десневой край занимает свое место и какого-либо дискомфорта пациент не чувствует.

 

Метронидазол

Применяется местно в виде геля, содер­жащего 40 % метронидазола (Elysol Dental Gel), который гидролизуется в кармане в активный метронидазол под действием эстеразы десневой жидкости. Вводится в карман с помощью шприца. V. Pedrazzoli и соавт. (1992) наблюдали значительное уменьшение A. aktinomycetemcornitans после аппликации метронидазола в кармане по сравнению с механической терапией. S. Renvert и соавт. (1990) показали статистически значимое уменьшение P. gingivalis и P. intermedium в течение 6 мес после местного применения метронидазола, но не обнаружили влияния его на A actinomycetemcomitans. C. Grossi и соавт. (1995), A. Rudhart и соавт. (1998) подтвердили эти данные, подчеркнув, что местное использование метронидазола сопоставимо по эффекту с профессиональной гигиеной. Но К. Kornman и соавт. (1994) показали, что реколонизация периодонтальных карманов после метронидазола наступает довольно быстро, даже если поддержи­вается нужный уровень гигиены поло­сти рта.

 

Четвертичные аммониевые соединения

Активным ингредиентом таких антимикробных средств является цетил-пиридиниума хлорид с концентрацией 0,05 % (Cepacol) и 0,045 % (Scope). Они повышают проницаемость клеточных мембран бактерий, вызывают их повреждение, замедляют метаболизм и способность клеток приклеиваться к поверхности зуба. Ополаскиватели, содержащие четвертичные аммониевые соединения, достаточно безопасны, могут быть препаратом выбора для гигиены полости рта.

 

Сангвинарин

Ополаскиватели, содержащие экстракт корневища растения Sanguinaria Canadiens в концентрации 0,03 %, разрушают оболочку микробных клеток, уменьшают их аггрегацию и адгезию к поверхности зуба.

 

Ирригационная терапия в периодонтологии

Ирригация полости рта применяется для контроля как наддесневой, так и поддесневой зубной бляшки, использу­ется только в сочетании с профессио­нальным удалением зубных отложений, как дополнительная процедура к ним (Mac R. Alpain и соавт., 1985; S. Southard и соавт., 1989). В качестве жидкостей, используемых в различных ирригационных системах, применяют­ся 1,7 % перекись водорода, 1 % цин­ка хлорид, 0,12 % хлоргексидина биглюконат, 2 % натрия фторид, эфирные масла, четвертичные аммониевые соединения, сангвинарин. Ирригация пока­зана пациентам с различными формами гингивита, поскольку может стабилизи­ровать течение его на ранних стадиях развития болезни. Ирригационная тера­пия имеет преимущества перед другими способами лечения у пациентов с периодонтитом при наличии карманов глубиной 5—7 мм. Однако при быстро прогрессирующих формах заболевания, возникших в подростковом возрасте и у молодых лиц, целесообразно ее проведение на поддерживающей стадии лечения, на начальном же этапе предпочтительны более интенсивные методы воздействия на зубную бляшку (системное назначение антибиотиков). Незаме­нима ирригация полости рта у лиц с несъемными протезами, имплантатами. Лицам пожилого возраста с тяжелыми системными заболеваниями следует назначать ирригационную терапию после консультации с врачом общего профиля.

Ирригация противопоказана пациентам с острыми процессами (периодонтальный абсцесс, язвенно-некротический гингивостоматит). Пациент со здоровым периодонтом и пациенты, контролирующие зубной налет традиционными методами гигиены полости рта, в ирригации не нуждаются.

Существуют ирригационные системы для домашнего и профессионального (в условиях стоматологического кабинета) применения. Ирригаторы индивидуального использования могут работать на батарейном питании или подключаться к водопроводной системе. И те и другие, подающие воду или антимикробные средства через наконечник-насадку под определенным давлением, обеспечивают хорошее промывание кармана, контролируют зубную бляшку, оказывают массирующее действие на десну, улучшая капиллярное кровообращение в ней. Очень важным для пациента является правильный подбор мощности давления струи жидкости на ткани, чтобы не повредить их во время процедуры. Последние модели индивидуальньгх ирригаторов (Water Pik) обеспечивают пульсирующую подачу воды с регулируемыми частотой и мощностью импульса, рассчитаны на 1—4 членов семьи с индивидуальной насадкой для каждого. Имеются мини-модели для применения их во время путешествий. Различный дизайн наконечников позволяет использовать их как для над-, так и поддесневого орошения. Ирригационные системы для профессионального применения (Perio Selekt, Perio Ріс) используются, в основном, для субгингивальных орошений. В их комплект входят:

1.  Специальный автоклавируемый наконечник.

2.  Емкости для пяти антимикробных растворов (например, перекиси водорода, цинка хлорида, хлоргексидина биглюконата, фтористого натрия и препарата Perio Riuse), окрашенные в различные цвета.

3.  Специальный коннектор, который позволяет в процессе ирригации выбирать нужное средство или менять его. Возможность регулировать частоту пульсации струи, давление, температуру раствора, введение в растворы отдушек обеспечивают пациенту комфорт во время процедуры. При назначении ирригации полости рта врач должен разъяснить пациенту цели метода, его место в плане лечения, подробно рассказать методику проведения.

При наддесневой ирригации, которая проводится в домашних условиях, промываются все интердентальные пространства. Верхушка насадки ирри­гатора устанавливается под углом 90° к поверхности зуба дистально от него, и процедура начинается с минимального давления струи жидкости. Насадка перемещается от одной интердентальной области к другой, задерживаясь в каждой на 4—5 с. Затем давление может постепенно увеличиваться. Пациента следует предупредить о нежелательности введения насадки в десневую борозду. При наличии имплантатов нельзя устанавливать насадку в области соединения тканей периодонта с имплантатом.

Поддесневую ирригацию можно проводить как дома, так и в условиях сто­матологического кабинета. Для промывания карманов в домашних условиях насадки выпускаются двух типов: мягкие резиновые и конические полимер­ные. Мягкие резиновые насадки вводятся приблизительно на 2 мм под десну, а конические полимерные устанавливаются в области десневого края. Ирригация начинается при небольшом давлении струи, каждый карман промывается 5—6 с.

Профессиональная ирригация явля­ется частью плана периодонтального ле­чения и проводится после удаления всех зубных отложений и полирования поверхности коронки и корня зуба. Имеются данные, указывающие на зна­чительное уменьшение количества бактерий после удаления зуба, если перед экстракцией проводилась ирригация десневой борозды антисептиком (Мае T. Farlane, 1984). Высокая эффективность сочетанного применения профес­сиональной гигиены и ирригации карманов антимикробными средствами на начальном этапе лечения и в поддерживающей стадии убедительно проде­монстрирована в исследованиях J. Mozza и соавт., (1981), P. Ваег и соавт. (1995), U. Schlagenhauf и соавт. (1990), С. Goodman, P. Robinson (1990).

 

Методика профессиональной ирригации

1.  Пациент ложится в кресло с наклоном 30°.

2.  В руки дается зеркало, чтобы пациент мог наблюдать за ходом процедуры и одновременно обучаться методике ее проведения в домашних условиях.

3.  На дно полости рта или напротив зуба ассистент устанавливает наконечник для забора жидкости.

4.  При необходимости канюля слегка искривляется, чтобы улучшить дос­туп ко всем карманам, особенно в области жевательных зубов.

5.  Рабочая рука врача фиксируется в необходимой позиции (как при удалении зубных отложений).

6.  Канюля вводится до дна кармана и затем слегка выдвигается назад при­мерно на 1 мм. Это обеспечивает сво­бодное течение жидкости и не вызы­вает чувство распирания во время процедуры.

 

 

Рис. 16.1. Правильно введенная в периодонтальный карман канюля. Стрелка показывает путь ее перемещения вокруг зуба.

7.  В процессе ирригации канюля пере­двигается по окружности зуба в кар­мане так же, как при его зондирова­нии. При этом орошаются мезиальная, средняя и дистальная области кармана с вестибулярной и язычной сторон (см. рис. 16.1).

8.  Орошению подвергаются карманы всех зубов в каждом квадранте.

9. По окончании процедуры канюля удаляется вместе с наконечником, дезинфицируется и стерилизуется. Следует еще раз подчеркнуть, что ирригация периодонтальных карманов не является эффективным самостоя­тельным методом лечения. Однако в сочетании с профессиональной и личной гигиеной она обеспечивает значительно лучшие результаты лечения, уменьшая воспалительный процесс в периодонте и удлиняя периоды ремиссии заболева­ния.

 

ДЕСНЕВЫЕ ПОВЯЗКИ

Применение десневых повязок в периодонтологии возможно на стадиях эти-отропного и восстановительного (хирургического) лечения. При проведении этиотропной местной терапии некоторыми пролонгированными гелевыми, мазевыми формами повязки выполняют изолирующую функцию, обеспечивая длительное удерживание их в периодонтальном кармане. Они препятствуют растворению или разведению концентрации и вымыванию ротовой жидкостью лекарственных препаратов. Использование десневой повязки после хирургического лечения обеспечивает:

1.  Защиту послеоперационной раны от внешней среды.

2.  Сведение к минимуму послеоперационного инфицирования раны.

3.  Контроль послеоперационного кро­вотечения.

4.  Более тесное прилегание слизистого лоскута к подлежащей костной ткани, особенно в тех случаях, когда лоскут смещен апикально.

5.  Создание лучших условий для заживления, за счет защиты поверхности послеоперационной раны от травмы в процессе жевания и накопления зубного налета.

6.  Уменьшение болевых ощущений во время приема пищи, разговора, движений языка.

7. Создание более комфортных условий для пациента в послеоперационном периоде.

Для достижения этих целей десневая повязка должна соответствовать следующим требованиям:

•   Быть мягкой и пластичной, чтобы было удобно размещать ее на зубной дуге и альвеолярном отростке и легко адаптировать к его поверхности.

•   Иметь короткое время отвердения.

•   После затвердевания не деформироваться, прочно фиксироваться на десне, не смещаться и не ломаться.

• После затвердевания иметь гладкую поверхность, чтобы предупредить механическое раздражение слизистой оболочки губ и щек.

•   Быть биосовместимой с тканями полости рта, не содержать веществ, провоцирующих аллергическую реакцию у конкретного пациента.

•   Быть устойчивой к ротовой жидко­сти, обладать слабым приятным вку­сом или быть безвкусной, не иметь запаха.

•   Обладать антимикробным эффектом для обеспечения контроля зубной бляшки в послеоперационном пери­оде.

В периодонтологии используют 2 типа десневых повязок:

1.  Эвгенолсодержащие.

2.  Не содержащие эвгенол.

 

 

Эвгенолсодержащие десневые повязки

Эвгенолсодержащие десневые повязки применяются с 1923 г. Их основой являются цинкаоксид и эвгенол, замешанные в пластическую однородную массу. Порошок для приготовления повязки содержит двуокись магния, канифоль, придающую повязке прочность, таниновую кислоту (бактериостатическое, вяжущее действие), волокна целлюлозы (устойчивость в ротовой жидкости, прочность) и цинка ацетат (катализатор отвердения). Кроме гвоздичного масла, в состав жидкости включены тимол, цветовые добавки и фруктовое масло (абрикосовое, персиковое, лимонное или др.) для смягчения раздражающего действия гвоздичного масла и в качестве отдушки. Кроме того, эти масла увели­чивают пластичность повязки. Они могут готовиться заранее согласно рецепту и храниться в холодильнике, за­вернутыми в вощеную бумагу.

 

Не содержащие эвгенола десневые повязки

Побочные эффекты, присущие эвгенолсодержащим повязкам (ощущение жжения, повышенная чувствительность тканей периодонта, возможное развитие аллергических реакций на ингредиенты), заставили многих врачей отказаться от их использования и отдать предпочтение десневым повязкам, не содержа­щим эвгенола, основными компонента­ми которых являются жирные кислоты и окиси металлов. Это, как правило, официнальные, готовые формы. Одной из наиболее часто используемых повя­зок является Сое–Pak, которая готовится смешиванием содержимого двух туб до нужного цвета. В одной из них содержится цинкаоксид, масло (как пла­стификатор), смола (для улучшения адгезии к десне) и фунгицид. Вторая туба содержит кокосовую жирную кислоту, смолу и хлортимол, обеспечивающий повязке антимикробные свойства.

Вариантом таких десневых повязок служит Peridress, в состав которой входят цинкаоксид, смола, таниновая кислота, каолин, замешиваемые на жидкости, содержащей этиленгликоль, бутиловый спирт, немного эвгенола.

К готовым формам десневых повязок относят Gingivox, Vocopack, Peripack, Septopack. B состав последнего входят ацетат амила, флатал бутила, цинкаок­сид, цинкасульфат, наполнитель.

Еще одним вариантом не содержащих эвгенол повязок являются цианакрилатные повязки. Они представляют собой гель, жидкость или аэрозоль, которые наносятся сразу на послеоперационную рану, предварительно хорошо высушен­ную, и твердеют в течение 5—10 секунд. Такие повязки хорошо прилипают к любой поверхности (гладкой, шерохо­ватой, неровной) и держатся от двух до семи дней. Некоторые производители в цианакрилатные повязки добавляют антимикробные препараты (хлоргексидин, нитрофураны) или антибиотики (окситетрациклин, неомицин), однако, чтобы избежать непредвиденных осложнений, необходимо перед их использованием тщательно собирать аллергологический анамнез. С целью снятия или профилактики гиперчувствительности зубов рекомендуется включать в состав повязок непосредственно перед аппликацией фтористые лаки.

Техника аппликации десневых повязок

Перед аппликацией осуществляется хо­роший гемостаз раны, она очищается 1,5—3% раствором перекиси водорода, высушивается теплым воздухом, изоли­руется от слюны. Двухкомпонентная повязка готовится путем смешивания на пластинке согласно инструкции. Готовая форма берется из упаковки стерильным шпателем и скатывается в ролик. Аппликация приготовленной повязки начинается с дистального от раны зуба на вестибулярной поверхности десны. Она должна закрывать десневой край не более чем на V₃ высоты коронки и прикрепленной десны. Ватным шариком повязка слегка проталкивается в придесневое амбразурное пространство, не заполняя при этом десневой или периодонтальный карман. Моделирование ее завершается либо легким надавливанием пальцем (в перчатке), смазанным тонким слоем вазелина во избежание прилипания, либо губой (щекой). Таким же образом изолируется десневой край с язычной (небной) поверхности. Не следует накладывать повязку с избыт­ком, т. к. возможно ее смещение, раздражение вплоть до рвотного рефлекса; повязка не должна мешать окклюзии. Отвердение ее наступает через 20— 30 минут.

Оптимальный срок присутствия дес­невой повязки после хирургического лечения — до 7 дней. При необходимости он может быть увеличен. Однако при этом следует снять повязку, прове­сти осмотр раны, антисептическую ее обработку. Для изоляции лекарственных препаратов в периодонтальном кармане десневая повязка накладывается от 2— 3 часов до суток. Это зависит от лекарственной формы введенного в карман медикамента, сроков его действия.

Если повязка деформировалась, сломалась, то после обезболивания и антисептической обработки десны возможно повторное ее наложение или «ремонт».

Полирование поверхности корня в послеоперационном периоде показано не ранее, чем через неделю после снятия повязки. Рекомендуется применение мягких резиновых чашечек, мелкодисперсных штрипсов и тонких абразивных паст.

Гигиенические манипуляции в поло­сти рта самим больным должны прово­диться аккуратно, чтобы не повредить повязку. Рекомендуется дополнительное назначение антимикробных ополаскивателей (Plaque, Listerin).

Защитные десневые повязки применяют, в основном, после кюретажа, гингивэктомии, мукогингивальных и остеомукогингивальных операций. За­щитные десневые повязки применяют после кюретажа, гингивэктомии, неко­торых мукогингивальных операций с использованием свободных десневых трансплантатов, а также в остеомукогингивальной хирургии.

 

ИСПОЛЬЗОВАННАЯ ЛИТЕРАТУРА

1.     Грудянов А.И. Пародонтология: Избр. лекции. – М., 1997. — 32с.

2.     Дмитриева Л. А. Пародонтит / Л. А. Дмитриева. – М: МЕДпресс-информ, 2007. – С. 250 ст.

3.     Захворювання пародонту. Методичні вказівки, Львів, 2003 р. 35 ст.

4.     Л.О.Хоменко Терапевтична стоматологія дитячого віку Київ, 1999- 61-65 ст.

5.     Мельничук Г. М. Гінгівіт, пародонтит, пародонтоз: особливості лікування / Г. М. Мельничук, М. М. Рожко – Івано-Франківськ, 2004. – 124 с.

6.      М.Ф. Данилевський, А.В. Борисенко Захворювання пародонта , Київ «Медицина »  2008р., 460 ст.

7.      М.Ф.Данилевський Захворювання слизової оболонки порожнини рота Київ, 1998-250 ст.

8.     М.Ф.Данилевський Терапевтична стоматологія Київ, 2004 – 150 ст.

9.     Н.Ф. Данилевський, А.В. Борисенко Заболевания пародонта , Київ «Здоров’я» 2000р., 87-108 ст.

10.                       Орехова Л. Ю. Заболевания пародонта / Л. Ю. Орехова– М: Поли Медиа Преес, 2004. – 213 с.