Применяют циклодол при болезни Паркинсона, паркинсонизме и других патологически06 Психотропные средства угнетающего действия

АНТИДЕПРЕССАНТЫ

(имизин, амитриптилин, пиразидол, флуоксетин);

НООТРОПНЫЕ СРЕДСТВА

(пирацетам, кавинтон, сермион, пентоксифиллин, натрия оксибутират),

АДАПТОГЕНИ

(настойка женьшеня, лимонника, экстракт элеутерококка, пантокрин, бемитил).

СРЕДСТВА, КОТОРЫЕ УЛУЧШАЮТ МИКРОЦИРКУЛЯЦИЮ МОЗГА

(циннаризин, ницерголин, винпоцетин, аминалон, пентоксифилин).

 

АНТИДЕПРЕССАНТЫ

Лекарственные препараты специфически снимающие депрессии, появились в конце 1950-х годов В 1957 г были открыты ипрониазид, ставший родоначальником группы антидепрессантов – ингибиторов МАО и имипрамин на основе которого получены трициклические антидепрессанты

По современным представлениям при депрессивных состояниях наблюдается снижение серотонинергической и норадренергической синаптической передачи. Поэтому важным звеном в механизме действия антидепрессантов считают вызываемое ими накопление в мозге серотонинаи норадреналина. Ингибиторы МАО блокируют моноаминоксидазу -фермент, вызывающий окислительное дезаминирование и инактивацию моноаминов. В настоящее время известны две формы МАО – типа А и типа Б, различающиеся по субстратам, подвергающимся их действию МАО типа А обусловливает в основном дезаминирование норадреналина, адреналина, дофамина, серотонина, тирамина, а МАО типа Б -дезаминирование фенил этиламина и некоторых других аминов. Выделяют ингибирование конкурентное и неконкурентное, обратимое и необратимое. Может наблюдаться субстратная специфичность преимущественное влияние на дезаминирование разных моноаминов. Все это существенно сказывается на фармакологических и терапевтических свойствах разных ингибиторов МАО. Так ипрониазид, ниаламид,  фенелзин, транилципромин необратимо блокируют МАО типа А, а пирлиндол, тетриндол, метралиндол, эпробемид, моклобемид и др (новое поколение антидепрессантов) -оказывают на нее избирательное и обратимое влияние.

Трициклические антидепрессанты получили название из-за наличия характерной трехциклической структуры Механизм их действия связан с угнетением обратного захвата нейромедиаторных моноаминов пресинаптическими нервными окончаниями, в результате чего происходит накопление медиаторов в синаптической щели и активация синаптической передачи. Трициклические антидепрессанты, как правило, одновременно уменьшают захват разных нейромедиаторных аминов (норадреналина, серотонина, дофамина) В последнее время созданы антидепрессанты, блокирующие преимущественно (избирательно) обратный захват серотонина (флуоксетин, сертралин, флувоксамин и др)

Серотониновый синапс

Существуют и так называемые «атипичные» антидепрессанты, отличающиеся от «типичных» как по структуре, так и по механизму действия. Появились препараты би- и четырехциклической структуры, у которых не обнаружено выраженного влияния ни на захват нейромедиаторов ни на активность МАО (миансерин и др)

Участки асоциированые с негативными эмоциями

Общее свойство всех антидепрессантов – их тимолептическое действие, т е положительное влияние на аффективную сферу больного, сопровождающееся улучшением настроения и общего психического состояния Разные антидепрессанты различаются, однако, по сумме фармакологических свойств Так у имипраминаи некоторых других антидепрессантов тимолептический эффект сочетается со стимулирующим, а у амитриптилина. пипофезина. флуацизина. кломипрамина. тримипрамина. доксепина более выражен седативный компонент У мапротилина антидепрессивное действие сочетается с анксиолитическим и седативным Ингибиторы МАО (ниаламид. эпробемид) обладают стимулирующими свойствами Пирлиндол. снимая симптоматику депрессии, проявляет ноотропную активность, улучшает когнитивные (познавательные) функции ЦНС.

Эффекты антидепрессантов

Антидепрессанты нашли применение не только в психиатрической практике, но и для лечения ряда нейровегетативных и соматических заболеваний, при хронических болевых синдромах и дрТерапевтическое действие антидепрессантов, как при пероральном так и при парентеральном применении развивается постепенно и проявляется обычно через 3-10 и более дней после начала лечения Это объясняется тем что развитие антидепрессивного эффекта связано и с накоплением нейромедиаторов в области нервных окончаний, и с медленно появляющимися адаптационными изменениями в кругообороте нейромедиаторов и в чувствительности к ним рецепторов мозга

 

Наибольшее распространение в медицинской практике получили лекарст­венные средства первой группы, которые обычно обозначают трициклическими антидепрессантами. Один из их представи­телей—имизин (имипрамин, мелипрамин, тофранил, антидеприн). Он об­ладает выраженными антидепрессивными свойствами, которые сочетаются со слабым седативным эффектом. Вместе с тем в определенных ситуациях выяв­ляется и психостимулирующий компонент (иногда отмечается некоторая воз­бужденность, эйфоричность, может быть бессонница) .

Относительно механизма действия имизина высказывается ряд предполо­жений. Одна из гипотез связывает антидепрессивный эффект со способностью имизина угнетать обратный нейрональный захват норадреналина. Это приво­дит к тому, что в области рецепторов накапливаются большие концентрации медиатора и адренергические влияния усиливаются. На активность МАО имизин не влияет.

Высказывается также мнение о существенном значении активации имизином серотонинергических процессов. Имизин повышает содержание у рецеп­торов активного серотонина, что может быть связано с нарушением его нейронального захвата. Усиление тормозящего влияния серотонина на лимбическую систему (миндалевидный комплекс) может быть одним из важных механизмов антидепрессивного действия имизина. Не исключено также, что в психотропном действии имизина определенную роль играет его центральное м-холиноблокирующее действие.

Наряду с центральными эффектами имизин обладает некоторым перифе­рическим м-холиноблокирующим (атропиноподобным), папавериноподобным и отчетливым противогистаминным действием.

Из желудочно-кишечного тракта имизин всасывается хорошо. Выделяется в виде метаболитов, конъюгатов и в неизмененном виде, в основном почками (40% в первые сутки), частично кишечником.

При использовании имизина при депрессиях лечебный эффект наступает через 2—3 нед. Побочное действие чаще всего связано с атропиноподобными свойствами имизина (сухость в полости рта, нарушение аккомодации, тахикар­дия, запор, задержка диуреза). Отмечаются нарушения и со стороны сердеч­но-сосудистой системы. Имизин в терапевтических дозах может снижать артериальное давление. Так, на фоне его действия иногда развивается ортостатический коллапс. При передозировке вызывает тахикардию, аритмии. Возможны нежелательные отклонения и со стороны психической деятель­ности. Это либо чрезмерный седативный эффект, либо, наоборот, возбужде­ние, галлюцинации, бессонница. При приеме имизина могут быть головная боль, тремор, аллергические кожные реакции, желтуха, редко—лейкопения и агранулоцитоз.

Препарат противопоказан при глаукоме, при нарушении мочеиспускания, связанном с гипертрофией предстательной железы. Нельзя комбинировать имизин с неизбирательными ингибиторами МАО, так как при этом возникают тяжелые токсические эффекты. Если эти два типа антидепрессантов назначают последовательно, интервал после прекращения приема ингибитора МАО дол­жен быть не менее 1,5—2 нед.

Механизм действия трицикличных депресантов

Амитриптилин (триптизол, теперин) по строению напоминает ими­зин. Фармакодинамика и фармакокинетика амитриптилина и имизина анало­гичны. Наряду с высокой антидепрессивной активностью у амитриптилина имеются выраженные психоседативные свойства. Стимулирующее действие у него отсутствует. Кроме того, амитриптилин превосходит имизин по м-холиноблокирующему и противогистаминному действию. Амит­риптилин относится к наиболее активным антидепрессивным средствам. Ле­чебный эффект его выявляется через 10—14 дней.

К трициклическим антидепрессантам относится также азафен (дизафен, азаксазин. пипофезинум). Он обладает умеренной антидепрессивной актив­ностью и оказывает седативное действие. Отличается в положительную сторо­ну от приведенных антидепрессантов отсутствием м-холиноблокирующих свойств. Применяют азафен при депрессиях легкой и средней тяжести. Препа­рат хорошо переносится. Побочные эффекты наблюдаются лишь в отдельных случаях. В связи с отмеченным азафен нередко рекомендуется больным пожи­лого возраста. Назначают азафен внутрь.

          Эффект амитриптилина

Флуоксетин (Fluoxetine)

(±)-N-Метил-гамма-/4-(трифторметил)фенокси/бензолпропанамин (и в виде гидрохлорида); рацемическая (50/50) смесь R- и S-энантиомеров

 Характеристика: Бициклический антидепрессант, производное пропиламина. Белый или не совсем белый кристаллический порошок, трудно растворим в воде (14 мг/мл).

Фармакология: Фармакологическое действие – антидепрессивное, анорексигенное. Селективно ингибирует обратный захват серотонина, что приводит к повышению его концентрации в синаптической щели, усилению и пролонгированию его действия на постсинаптические рецепторы. Повышая серотонинергическую передачу, по механизму отрицательной обратной связи ингибирует обмен нейромедиатора. При длительном применении понижает активность 5-НТ_1-рецепторов. Блокирует также обратный захват серотонина в тромбоцитах. Слабо влияет на обратный захват норадреналина и дофамина. Не оказывает прямого действия на серотониновые, м-холинергические, Н_1-гистаминовые и альфа-адренорецепторы. В отличие от большинства антидепрессантов, не вызывает понижения активности постсинаптических бета-адренорецепторов.

 Эффективен при эндогенных депрессиях и обсессивно-компульсивных расстройствах. Улучшает настроение, снижает напряженность, тревожность и чувство страха, устраняет дисфорию. Оказывает анорексигенное действие, может вызывать потерю массы тела. У больных сахарным диабетом может вызывать гипогликемию, при отмене флуоксетина — гипергликемию. Выраженный клинический эффект при депрессии наступает через 1-4 нед лечения, при обсессивно-компульсивных расстройствах — через 5 нед и более.

Хорошо всасывается из ЖКТ. Эффект «первого прохождения» через печень слабо выражен. Капсулы и водный раствор флуоксетина равноценны по эффективности. После однократного приема в дозе 40 мг C_max флуоксетина достигается через 4-8 ч и составляет 15-55 нг/мл, при приеме в той же дозе в течение 30 дней C_max флуоксетина составляет 91-302 нг/мл, норфлуоксетина — 72-258 нг/мл. При концентрации до 200-1000 нг/мл флуоксетин на 94,5% связывается с белками крови, включая альбумин и альфа_1-гликопротеин. Энантиомеры равноэффективны, но S-флуоксетин выводится медленнее и преобладает над R-формой при равновесной концентрации. Легко проникает через ГЭБ. В печени энантиомеры деметилируются при участии изофермента CYP2D6 цитохрома Р450 до норфлуоксетина и других неидентифицированных метаболитов, причем S-норфлуоксетин по активности равен R- и S-флуоксетину и превосходит R-норфлуоксетин. T_1/2 флуоксетина составляет 1-3 сут после однократного приема и 4-6 сут при длительном введении. T_1/2 норфлуоксетина — 4-16 сут в обоих случаях, что вызывает значительную кумуляцию веществ, медленное достижение их равновесного уровня в плазме и длительное присутствие в организме после отмены. У больных с циррозом печени T_1/2 флуоксетина и его метаболитов удлиняется. Выводится в течение 1 нед в основном почками (80%): в неизмененном виде — 11,6%, в виде флуоксетина глюкуронида — 7,4%, норфлуоксетина — 6,8%, норфлуоксетина глюкуронида — 8,2%, более 20% — гиппуровой кислоты, 46% — других соединений; 15% выводится кишечником. При нарушении функции почек выведение флуоксетина и его метаболитов замедляется. При диализе не выводится (из-за большого объема распределения и высокой степени связывания с белками плазмы).

 При использовании флуоксетина во время беременности отмечены повышение риска преждевременных родов, аномалии развития и низкая адаптация новорожденных (в т.ч. затруднение дыхания, цианоз, возбудимость).

 Имеются данные об эффективности флуоксетина при нарушениях питания (нервная анорексия), алкоголизме, тревожных расстройствах, включая социофобию; диабетической нейропатии, аффективных, в т.ч. биполярных, расстройствах; дистимии, аутизме, панических атаках, предменструальном синдроме, нарколепсии, каталепсии, синдроме обструктивных апноэ во сне, клептомании, шизофрении, шизоаффективных расстройствах и др.

Применение: Депрессия (особенно сопровождающаяся страхом), в т.ч. при неэффективности других антидепрессантов, обсессивно-компульсивные расстройства, нервная булимия.

Противопоказания: Гиперчувствительность, применение ингибиторов МАО (в предшествующие 2 нед), печеночная и почечная недостаточность (клиренс креатинина менее 10 мл/мин), эпилепсия и судорожные состояния (в анамнезе), суицидальная настроенность, сахарный диабет, атония мочевого пузыря, закрытоугольная глаукома, гипертрофия предстательной железы, беременность, грудное вскармливание.

Ограничения к применению: Детский возраст (безопасность и эффективность не установлены), инфаркт миокарда, в т.ч. в анамнезе, цирроз печени.

Применение при беременности и кормлении грудью: Противопоказано при беременности. На время лечения следует отказаться от кормления грудью.

Побочные действия: Со стороны нервной системы и органов чувств: головная боль, головокружение, тревожность, нервозность, вялость, утомляемость, астенический синдром, эмоциональная лабильность, расстройства сна (бессонница, сонливость), кошмарные сновидения, двигательное беспокойство, мышечные подергивания, миоклонус, тремор, гиперкинезия, судорожные состояния, гипо- или гиперрефлексия, экстрапирамидный синдром, синдром запястного канала, атаксия, акатизия, дизартрия, гипер- или гипестезия, парестезия, невралгия, невропатия, неврит, невроз, расстройства мышления, затруднение концентрации внимания, амнезия, эйфория, мания или гипомания, галлюцинации, деперсонализация, параноидные реакции, психоз, суицидальные тенденции, изменения на ЭЭГ, ступор, кома, понижение остроты зрения, амблиопия, страбизм, диплопия, экзофтальм, мидриаз, конъюнктивит, ирит, склерит, блефарит, ксерофтальмия, светобоязнь, глаукома, нарушение вкусовых ощущений, паросмия, шум и боль в ушах, гиперакузия.

 Со стороны сердечно-сосудистой системы и крови (кроветворение, гемостаз): тахи- или брадикардия, экстрасистолия, фибрилляция предсердий или желудочков, остановка сердца, инфаркт миокарда, застойная сердечная недостаточность, гипер- или гипотензия, дилатация сосудов, флебит, тромбофлебит, тромбоз сосудов, васкулит с геморрагической сыпью, церебральная ишемия, эмболия сосудов головного мозга, анемия, лейкоцитоз или лейкопения, лимфоцитоз, тромбоцитемия, тромбоцитопения, панцитопения.

 Со стороны респираторной системы: заложенность носа, носовое кровотечение, синусит, отек гортани, затрудненное дыхание, стридор, гипер- или гиповентиляция, икота, кашель, респираторный дистресс-синдром, изменения легких воспалительного или фиброзного характера, ателектаз, эмфизема, отек легких, гипоксия, апноэ, боль в грудной клетке.

 Со стороны органов ЖКТ: понижение (редко повышение) аппетита, анорексия, сухость во рту, повышенное слюноотделение, увеличение слюнных желез, афтозный стоматит, глоссит, дисфагия, эзофагит, гастрит, диспепсия, тошнота, рвота, в т.ч. гематемезис, боль в животе, синдром «острого живота», язва желудка и двенадцатиперстной кишки, желудочно-кишечное кровотечение, метеоризм, диарея, запор, мелена, колит, непроходимость кишечника, повышение уровня печеночных трансаминаз, креатинфосфокиназы и щелочной фосфатазы в крови, гепатит, холелитиаз, холестатическая желтуха, печеночная недостаточность, некроз печени, панкреатит.

 Со стороны обмена веществ: нарушение секреции АДГ, гипонатриемия, гипо- или гиперкалиемия, гипокальциемия, гиперурикемия, подагра, гиперхолестеринемия, сахарный диабет, гипогликемия, диабетический ацидоз, гипотиреоз, отеки, дегидратация.

 Со стороны мочеполовой системы: дизурия, учащенное мочеиспускание, никтурия, поли- или олигурия, альбумин- и протеинурия, глюкозурия, гематурия, инфекции мочевых путей, цистит, почечная недостаточность, гиперпролактинемия, увеличение и боль в молочных железах, понижение либидо, расстройства эякуляции, приапизм, импотенция, аноргазмия, болезненные менструации, мено- и метроррагия.

 Со стороны опорно-двигательного аппарата: миастения, миопатия, миалгия, миозит, артралгия, артрит, ревматоидный артрит, бурсит, тендосиновиит, хондродистрофия, остеомиелит, остеопороз, боль в костях.

 Со стороны кожных покровов: полиморфная сыпь, в т.ч. геморрагическая, язвенные поражения кожи, акне, алопеция, контактный дерматит, фотосенсибилизация, изменение цвета кожи, фурункулез, опоясывающий лишай, гирсутизм, экзема, псориаз, себорея, эпидермальный некроз, эксфолиативный дерматит.

 Аллергические реакции: сыпь, зуд, крапивница, отек Квинке, реакции типа сывороточной болезни, анафилактические и анафилактоидные реакции.

 Прочие: потеря массы тела, потливость, гиперемия лица и шеи с ощущением жара, злокачественный нейролептический синдром, зевота, озноб, лихорадка, гриппоподобный синдром, гипотермия, лимфоаденопатия, в т.ч. увеличение миндалин, фарингит. Описаны летальные исходы.

Взаимодействие: Несовместим с ингибиторами МАО, другими антидепрессантами, фуразолидоном, прокарбазином, т.к. вызывает серотонинергический синдром (озноб, гипертермия, ригидность мышц, миоклонус, вегетативная лабильность, гипертонический криз, возбуждение, тремор, двигательное беспокойство, судороги, диарея, гипоманиакальное состояние, бред, кома; возможен летальный исход. При одновременном приеме с препаратами, имеющими высокую степень связывания с белками плазмы (пероральные антикоагулянты, пероральные гипогликемические средства, сердечные гликозиды и др.), возможно взаимное вытеснение из связи с белком с изменением концентрации свободной фракции в крови, риск развития побочных эффектов возрастает. Увеличивается риск кровотечений на фоне приема варфарина. Тормозит биотрансформацию лекарственных средств, метаболизирующихся с участием изофермента CYP2D6 цитохрома P450 (трициклические антидепрессанты, декстрометорфан, винбластин, карбамазепин). Удлиняет Т_1/2 диазепама, потенцирует эффекты алпразолама. При одновременном приеме изменяет (увеличивает или уменьшает) концентрацию лития в плазме крови, повышает содержание фенитоина (до клинических проявлений его передозировки); уровень трициклических антидепрессантов (имипрамин, дезипрамин) возрастает в 2-10 раз. Триптофан усиливает серотонинергические свойства флуоксетина (возможны ажитация, двигательное беспокойство, нарушение функции ЖКТ). Несовместим с этанолом.

Передозировка: Симптомы: тошнота, рвота, возбуждение, беспокойство, гипомания, судороги, большие эпилептические припадки. Описано два летальных исхода от острой передозировки флуоксетина (в комбинации с мапротилином, кодеином, темазепамом).

 Лечение: промывание желудка, прием активированного угля, сорбита, мониторирование ЭКГ, симптоматическая и поддерживающая терапия, при судорогах — диазепам. Специфического антидота нет. Форсированный диурез, перитонеальный диализ, гемодиализ, переливание крови неэффективны.

Способ применения и дозы: Внутрь, во время еды, в 1-2 приема (преимущественно в первой половине дня). Начальная и поддерживающая дозы 20 мг/сут. При необходимости дозу еженедельно увеличивают на 20 мг/сут. Максимальная суточная доза — 80 мг, для пациентов пожилого и старческого возраста — 60 мг. Курс лечения — 3-4 нед, при обсессивно-компульсивных состояниях — 5 нед и более, при нервной булимии — 1 нед.

Меры предосторожности: С осторожностью назначать в пожилом возрасте, при сердечно-сосудистых заболеваниях, недостаточности функции печени и/или почек. Требуется тщательное наблюдение за больными с суицидальными наклонностями, особенно в начале лечения. Наиболее велик риск суицида у больных, ранее принимавших другие антидепрессанты, и пациентов, у которых на фоне лечения флуоксетином отмечается чрезмерное утомление, гиперсомния или двигательное беспокойство. При лечении пациентов с низкой массой тела следует учитывать анорексигенные свойства флуоксетина. При проведении электросудорожной терапии на фоне приема флуоксетина возможны продолжительные эпилептические припадки. Интервал между отменой ингибиторов МАО и началом приема флуоксетина должен быть более 2 нед, а между отменой флуоксетина и приемом ингибиторов МАО — не менее 5 нед. С осторожностью применять водителям транспортных средств и людям, деятельность которых требует повышенной концентрации внимания и быстроты психомоторных реакций. Во время лечения следует избегать приема алкоголя.

 

Представителем четырехциклических соединений является пиразидол (пирлиндол). Химически он может быть отнесен к производным индола. Антидепрессивное действие пиразидола в зависимости от состояния больного сочетается с седативным (на фоне беспокойства, тревоги) или стимулирующим (на фоне угнетения) эффектом. Механизм антидепрессивного действия пирази­дола объясняется его способностью угнетать обратный нейрональный захват норадреналина и незначительным ингибирующим влиянием на МАО.

М-холиноблокирующая активность у пиразидола отсутствует. Переносит­ся препарат хорошо. Побочные эффекты возникают редко. Принимают пира­зидол внутрь.

Вторая группа антидепрессантов включает ингибиторы МАО. Эти вещества относятся к неизбирательным ингибиторам МАО (влияют на МАО-А и МАО-В). В настоящее время их применяют относительно редко вследствие довольно высокой токсичности. При выборе антидепрессантов предпочтение, как правило, отдается препаратам трициклического ряда. Однако в неко­торых случаях могут быть полезны и ингибиторы МАО. Ингибиторы МАО угнетают процесс окислительного дезаминирования норадреналина и серотонина, что приводит к накоплению их в мозговой ткани в значительных количествах. Боль­шинство препаратов этой группы блокируют МАО необратимо. В связи с этим для восстановле­ния МАО она должна быть синтезирована заново, что требует значительного времени (до 2 нед). Максимальное угнетение МАО происходит через несколько часов после всасывания ингибиторов МАО. Однако антидепрессивный эффект развивается через 7—14 дней. По-видимому, механизм действия рассматриваемой группы веществ связан не только с угнетением МАО, так как между этим эффектом и антидепрессивной активностью не всегда имеется параллелизм. Не исключено, что определенную роль может играть влияние этих препаратов на обмен у-аминомасляной кислоты.

Наряду с антидепрессивным действием ингибиторы МАО характеризуются выраженными психостимулирующими свойствами (вызывают эйфорию, возбуждение, бессонницу).

Ингибиторы МАО являются активными антагонистами резерпина в отношении его седативного, гипотензивного и ряда других видов действия. Объясняется это тем, что резерпин снижает содержание в мозге катехоламинов и серотонина, а ингибиторы МАО оказывают противоположное влияние.

 

На фоне действия ингибиторов МАО резко усиливается прессорный эффект адреномиметиков непрямого действия (фенамина, эфедрина, тирамина), в том числе содержащихся в пищевых продуктах (например, в сыре имеются существенные количества тирамина ). Эти вещества способствуют выбросу из адренергических окончаний избыточных количеств нора­дреналина, который накапливается в них в результате угнетения МАО. При этом возникает гипертонический криз.

Угнетение МАО под влиянием ее ингибиторов происходит не только в ЦНС, но и в перифе­рических тканях. Кроме того, эти препараты подавляют активность не только МАО, но и ряда других ферментных систем. Так, например, вследствие угнетения микросомальных ферментов печени ингибиторы МАО пролонгируют действие средств для неингаляционного наркоза, анти­психотических препаратов фенотиазинового ряда, наркотических анальгетиков, противоэпилептических и ряда других средств.

Ингибиторы МАО обладают гипотензивной активностью, что, по-видимому, связано с уг­нетением высвобождения норадреналина из варикозных утолщений адренергических волокон.

   При стенокардии они уменьшают болевые ощущения (очевидно, за счет блокирования централь­ных звеньев рефлексов с сердца). Всасываются ингибиторы МАО из пищеварительного тракта хорошо. Выделяются преимущественно почками. Ингибиторы МАО обладают относительно высокой токсичностью. Это проявляется главным образом в отношении печени (могут вызывать тяжелые гепатиты). Кроме того, они возбуждают ЦНС, что является причиной бессонницы и возникающих в ряде случаев тремора и судорог. Применение этих веществ может сопровождать­ся гипотензией и ортостатическим коллапсом. С осторожностью следует комбинировать ингибиторы МАО с другими нейротропными средствами, так как нередко это сопровождается неблагоприятными эффектами (например, при сочетании с веществами наркотического типа действия, с адреномиметиками непрямого действия, с антидепрессантами трициклического ряда). Кроме того, на время приема ингибиторов МАО из диеты следует исключить пищевые продукты, содержащие тирамин (сыр и др.).

Лекарственная зависимость по отношению к ингибиторам МАО не развивается.

В качестве ингибиторов МАО было синтезировано большое количество производных гид­разина. Однако в настоящее время в медицинской практике используют единичные гидразиновые препараты, например ниаламид (ниамид, нуредал, новазид, ниазид). Это один из наименее эффективных антидепрессантов. Однако токсическое влияние его на печень побочные эффекты выражены в небольшой степени, что является несомненным достоинством ниаламида.

К другому классу химических соединений («негидразиновых») относится траисамин (транилципромин, парнат). Он является фенилциклопропиламином, т. е. по структуре аналогичен фенилалкиламинам (например, фенамину). Трансамин является сильным ингибитором МАО. Он относится к наиболее эффективным антидепрессантам этой группы. Терапевтическое действие его наступает несколько быстрее, чем у большинства гидразинов (у ниаламида—через 12—14 дней, у трансамина—через 7—9 дней).

Фармакодинамика трансамина аналогична таковой для других ингибиторов МАО. К этому следует добавить наличие у него некоторого адреномиметического эффекта (действует по типу фенамина).

Гепатотоксичность у негидразиновых соединений выражена в меньшей степени, чем у препа­ратов группы гидразина.

Антидепрессанты из группы ингибиторов МАО противопоказаны при заболеваниях печени, почек, при нарушении мозгового кровообращения, при выраженном психическом возбуждении.

 

НООТРОПНЫЕ СРЕДСТВА

К этой группе относят вещества, которые активируют высшие интегративные функции головного мозга. Основным проявлением действия ноотропов является их способность оказывать благоприятное влияние на обучение и память при их нарушении. Применяют ноотропные средства с целью восстановления указанных функций, при их недостаточности, возникшей в ре­зультате дегенеративных поражений головного мозга, гипоксии, травмы го­ловного мозга, инсульта, интоксикации, при неврологическом дефиците у ум­ственно отсталых детей, при болезни Альцгеймера и т. д. Многие ноотропные средства обладают выраженной противогипоксической активностью.

На высшую нервную деятельность здоровых животных и психику здоро­вого человека эти препараты не влияют. Так, в норме они не изменяют многие поведенческие реакции, условные рефлексы, биоэлектрическую активность го­ловного мозга, двигательную активность.

В основе фармакотерапевтического действия ноотропов в условиях пато­логии лежит благоприятное влияние на обменные (энергетические) процессы мозга (усиление синтеза макроэргических фосфатов, белков, активация ряда ферментов, стабилизация поврежденных мембран нейронов). Некоторые ноот­ропные средства, применяемые в практической медицине, имитируют метабо­лические эффекты γ-аминомасляной кислоты.

Ноотропные средства оказывают лечебный эффект при умственной недо­статочности только при длительном применении, т. е. они имеют значитель­ный латентный период в действии. Эти препараты в ряде случаев применяют в сочетании с другими психотропными средствами при лечении психически больных.

Большинство известных ноотропных средств обладает также антигипоксической и некоторой противосудорожной активностью.

К группе ноотропных средств относятся пирацетам, аминалон, пантогам, пиридитол и др. Наиболее широкое распространение получил пирацетам.

Пирацетам (ноотропил, пирамем) является циклическим производным ГАМК. Оказывает благоприятное стимулирующее влияние на умственную деятельность (мышление, обучение, память). Важным свойством пирацетама является его антигипоксический эффект. Устойчивость тканей мозга к гипоксии при этом возрастает.

Пирацетам легко проникает через тканевые барьеры. Быстро всасывается из кишечника, проходит через гематоэнцефалический и плацентарный барье­ры. Из организма выделяется в основном почками, преимущественно в неиз­мененном виде.

Применяют пирацетам при умственной недостаточности, связанной с хро­ническими сосудистыми и дегенеративными поражениями головного мозга (при слабоумии, связанном со старческим возрастом, атеросклерозом, ал­коголизмом, травмой черепа и т. п.), у умственно отсталых детей.

Вводят пирацетам внутрь и парентерально от одного до нескольких месяцев.

Из побочных эффектов иногда отмечаются диспепсические расстройства, нарушения сна.

Аминалон (гаммалон, ганеврин, энцефалон) является препаратом ГАМК, образующейся в ЦНС. ГАМК выполняет функцию тормозного ме­диатора, а также играет важную роль в обменных процессах нервной ткани. Последнее проявляется в стимуляции тканевого дыхания (ГАМК выступает или в качестве субстрата дыхания, или активирует ферменты цикла Кребса). Метаболическая активность ГАМК и лежит в основе ее психотропного действия.

Через гематоэнцефалический барьер препарат проходит плохо. Однако при органических поражениях мозга проницаемость аминалона через гемато­энцефалический барьер возрастает.

Важными свойствами аминалона является его способность повышать мозговой кровоток и напряжение кислорода в тканях мозга, а также умерен­ная антигипоксическая активность.

Кроме того, аминалон обладает небольшой противосудорожной актив­ностью, которая, очевидно, связана с нормализацией содержания ГАМК в тка­нях мозга и особенно в эпилептогенных очагах.

Аминалон вызывает небольшое снижение артериального давления с неко­торой брадикардией. Гипотензивный эффект наиболее выражен на фоне гипертензии.

При высоком содержании сахара в крови наблюдается гипогликемический эффект. Напротив, при нормальном уровне сахара крови аминалон нередко приводит к умеренной гипергликемии (связана с гликогенолизом).

Применяется аналогично пирацетаму в основном при умственной недо­статочности, обусловленной нарушением мозгового кровообращения (при атеросклерозе, после инсульта, травмы черепа и т. д.), при алкогольном слабоумии и у умственно отсталых детей. Иногда аминалон используют в комплексной терапии эпилепсии. Можно воспользоваться и гипотензивным действием препарата при лечении больных с артериальной гипертензией.

Действие препарата развивается постепенно. Курс лечения продолжается несколько месяцев. Вводят препарат внутрь и внутривенно.

Аминалон хорошо переносится. При длительном применении возможны диспепсические расстройства, нарушения сна, иногда—колебания артериаль­ного давления.

К группе ноотропов относят также производные ряда витаминных препа­ратов: пантогам (кальция гомопантотенат) и пиридитол (энцефабол, пиритинол). У пантогама остаток ГАМК включен в структуру пантотеновой кислоты. Пиридитол состоит из остатков двух молекул пиридоксина (витамин В6), соединенных дисульфидным мостиком. Оба препарата оказывают благо­приятное влияние на метаболические процессы в головном мозге и обладают антигипоксическими свойствами.

Церебролизин (Cerebrolysin)

Состав и форма выпуска : Раствор для инъекций — 1 мл

 комплекс пептидов, полученных из головного мозга свиньи — 215,2 мг

 в ампулах по 1, 5 или 10 мл; в коробке 10 (1 мл) или 5 (5 и 10 мл) ампул или во флаконе 30 мл; в коробке 1 или 5 флаконов.

Описание лекарственной формы : Прозрачный раствор янтарного цвета, свободный от механических включений.

Характеристика : Активная фракция Церебролизина представлена пептидами, молекулярная масса которых не превышает 10000 Дальтон.

Фармакологическое действие : Ноотропное.

Фармакокинетика : Сложный состав Церебролизина, активная фракция которого состоит из сбалансированной и стабильной смеси биологически активных олигопептидов, обладающих суммарным полифункциональным действием, не позволяет провести обычный фармакокинетический анализ отдельных компонентов.

Фармакодинамика : Содержит низкомолекулярные биологически активные нейропептиды, которые проходят через ГЭБ и непосредственно поступают к нервным клеткам. Оказывает органоспецифическое мультимодальное действие на головной мозг, обеспечивает метаболическую регуляцию, нейропротекцию, функциональную нейромодуляцию и нейротрофическую активность.

 Метаболическая регуляция: повышает эффективность аэробного энергетического метаболизма головного мозга, улучшает внутриклеточный синтез белка в развивающемся и стареющем головном мозге.

 Нейропротекция: защищает нейроны от повреждающего действия лактацидоза, предотвращает образование свободных радикалов, повышает выживаемость и предотвращает гибель нейронов в условиях гипоксии и ишемии, уменьшает повреждающее нейротоксическое действие возбуждающих аминокислот (глутамата).

 Нейротрофическая активность: доказана нейротрофическая активность, аналогичная действию естественных факторов нейронального роста (NGF), но проявляющаяся при периферическом введении.

 Функциональная нейромодуляция: оказывает положительное влияние при нарушениях когнитивных функций, на процессы запоминания.

Показания : Болезнь Альцгеймера, синдром деменции различного генеза, хроническая цереброваскулярная недостаточность, ишемический инсульт, травматические повреждения головного и спинного мозга; задержка умственного развития у детей, расстройства, связанные с дефицитом внимания у детей; в комплексной терапии при эндогенной депрессии, резистентной к антидепрессантам.

Противопоказания : Гиперчувствительность, острая почечная недостаточность, эпилептический статус.

Применение при беременности и кормлении грудью : С осторожностью препарат назначают в I триместре беременности и в период лактации.

 В период беременности и во время грудного вскармливания Церебролизин следует применять только после тщательного анализа соотношения положительного эффекта лечения и риска, связанного с его проведением. Результаты экспериментальных исследований не дают оснований полагать, что Церебролизин обладает тератогенным действием или оказывает токсическое влияние на плод. Однако аналогичные клинические исследования не проводились.

Побочные действия : Частота проявлений побочных действий: часто — >1/100-<1/10, редко — >1/1000-<1/100, очень редко — >1/10000-<1/1000, крайне редко — <1/10000.

 Со стороны ЖКТ: редко — потеря аппетита, диспепсия, диарея или запор, тошнота, рвота.

 Со стороны ЦНС и периферической нервной системы: редко — возбуждение, проявлявшееся агрессивным поведением, спутанностью сознания, бессонницей; очень редко большие эпилептические припадки и судороги; крайне редко — тремор, депрессия, апатия.

 Со стороны иммунной системы: крайне редко — реакции повышенной чувствительности или аллергические реакции, проявляющиеся головной болью, болевыми ощущениями в шее, конечностях, нижней части спины, одышкой, ознобом и коллаптоидным состоянием.

 Местные реакции: редко — покраснение кожи, зуд и жжение в месте инъекции.

 Прочие: крайне редко — гипервентиляция, артериальная гипертензия, артериальная гипотензия, усталость, головокружение и гриппоподобные симптомы (кашель, насморк, инфекции дыхательных путей).

 Следует учесть, что некоторые нежелательные эффекты (возбуждение, артериальная гипертензия, артериальная гипотензия, вялость, тремор, депрессия, апатия, головокружение, головная боль, одышка, диарея, тошнота) были выявлены в ходе клинических испытаний и возникали в равной мере как у пациентов, получавших Церебролизин, так и у пациентов группы плацебо.

Взаимодействие : С учетом фармакологического профиля Церебролизина следует уделить особое внимание возможным аддитивным эффектам при совместном назначении с антидепрессантами, в т.ч. с ингибиторами МАО. В таких случаях рекомендуется снизить дозу антидепрессанта.

 Не следует смешивать в одном растворе для инфузий Церебролизин и сбалансированные растворы аминокислот.

 Церебролизин несовместим с растворами, в состав которых входят липиды, и с растворами, изменяющими рН среды (5,0-8,0).

Способ применения и дозы : В/м (до 5 мл) и в/в (до 10 мл). Дозы от 10 до 50 мл рекомендуется вводить только путем в/в инфузий после разведения предложенными стандартными растворами для инфузий. Продолжительность инфузии — 15-60 мин.

 Дозы и продолжительность лечения зависят от характера и тяжести заболевания, а также от возраста больного. Возможно назначение однократных доз, величина которых может достигать 50 мл, однако предпочтительнее проведение курса лечения. Рекомендуемый оптимальный курс лечения представляет собой 1 инъекцию в день в течение 10-20 дней.

 Рекомендуемые дозы: острые состояния (ишемический инсульт, ЧМТ, осложнения нейрохирургических операций) — 10-50 мл, резидуальный период инсульта и травматического повреждения головного и спинного мозга — 5-50 мл, психоорганический синдром и депрессия — 5-30 мл, болезнь Альцгеймера, деменция сосудистого и сочетанного альцгеймеровско-сосудистого генеза — 5-30 мл, в нейропедиатрической практике — 0,1-0,2 мл/кг.

 Для повышения эффективности лечения могут быть проведены повторные курсы до тех пор, пока наблюдается улучшение состояния пациента. После проведения первого курса периодичность назначения может быть уменьшена до 2 или 3 раз в неделю.

Меры предосторожности : При чрезмерно быстром введении в редких случаях возможно ощущение жара, потливость, головокружение и в единичных случаях — учащенное сердцебиение или аритмии. Поэтому препарат следует вводить медленно.

 Проверена и подтверждена совместимость препарата (в течение 24 ч при комнатной температуре и наличии освещения) со следующими стандартными растворами для инфузий:

 – 0,9% раствор натрия хлорида;

 – раствор Рингера (Na^+ — 153,98 ммоль/л; Ca^2+ — 2,74 ммоль/л; К^+ — 4,02 ммоль/л; Cl^- — 163,48 ммоль/л);

 – 5% раствор глюкозы.

 Допускается одновременное назначение витаминов и препаратов, улучшающих сердечное кровообращение, однако эти препараты не следует смешивать в одном шприце с Церебролизином.

 Использовать только прозрачный раствор и только однократно.

Особые указания : После вскрытия ампулы/флакона раствор должен использоваться незамедлительно.

 Клинические испытания не показали влияния Церебролизина на способность к управлению транспортными средствами и работе с механизмами.

Срок годности : 5 лет

Условия хранения : Список Б. В защищенном от света месте, при температуре не выше 25 °C (не замораживать)

Винпоцетин (Vinpocetine)

Этил-(3альфа,16альфа)-эбурнаменин-14-карбоксилат

Препарат барвинка

 Характеристика: Белый кристаллический порошок, практически нерастворим в воде, растворим в спирте.

Фармакология: Фармакологическое действие – сосудорасширяющее, антиагрегационное, улучшающее мозговое кровообращение, антигипоксическое. Расслабляет гладкую мускулатуру сосудов головного мозга, усиливает кровоснабжение ишемизированных участков. Ингибирует Ca^2+-кальмодулинзависимую цГМФ-фосфодиэстеразу, повышает содержание катехоламинов (дофамина и норадреналина), активность аденилатциклазы и содержание цГМФ и цАМФ в тканях мозга. Снижает функциональную активность клеточных трансмембранных натриевых и кальциевых каналов, рецепторов NMDA и AMPA. Облегчает транспорт кислорода и энергетических субстратов к тканям. Усиливает поглощение и обмен глюкозы, переключает метаболизм на аэробное направление, улучшает переносимость гипоксии клетками головного мозга. Оказывает антиоксидантное действие, увеличивает деформируемость эритроцитов и тормозит агрегацию тромбоцитов, следствием чего является уменьшение вязкости крови. Обладает нейропротекторной активностью. Незначительно понижает системное АД.

  Быстро и полностью абсорбируется из ЖКТ. Биодоступность — 50-70%. Связывается с белками плазмы на 66%. C_max достигается через 1 ч. Терапевтическая концентрация в плазме — 10-20 нг/мл. При парентеральном введении объем распределения достигает 5,3 л/кг. Проходит через плаценту и проникает в грудное молоко. Подвергается биотрансформации в печени до аповинкаминовой кислоты, гидрокси-винпоцетина, гидроксиаповинкаминовой кислоты, дигидрокси-винпоцетин-глицината. Главный метаболит — аповинкаминовая кислота — обладает некоторой фармакологической активностью. Винпоцетин выводится с мочой в неизмененном виде (незначительно) и в виде метаболитов. T_1/2 — 4,8-5 ч.

Применение: Нарушение мозгового кровообращения (в т.ч. инсульт, вертебро-базилярная недостаточность, мозговая травма, атеросклеротические изменения сосудов головного мозга, сосудистая деменция, гипертоническая и посттравматическая энцефалопатия), перемежающаяся недостаточность и спазм сосудов головного мозга; частичная окклюзия артерий, головная боль, головокружение (в т.ч. лабиринтного происхождения), нарушение памяти, двигательные расстройства, в т.ч. апраксия, афазия, артериолосклеротические и ангиоспастические изменения сетчатки и сосудистой оболочки глаза, артериальные и венозные тромбозы сосудов глаза, дегенеративные изменения желтого пятна, вторичная глаукома вследствие обтурации сосудов; возрастные, сосудистые или токсические (медикаментозные) нарушения слуха, болезнь Меньера, кохлеовестибулярный неврит, шум в ушах; вазовегетативные проявления климактерического синдрома (в сочетании с гормонотерапией).

Противопоказания: Гиперчувствительность, тяжелые формы ИБС и аритмий, первые дни после церебрального геморрагического инсульта, повышенное внутричерепное давление; беременность, кормление грудью.

Применение при беременности и кормлении грудью: Противопоказано при беременности. На время лечения следует прекратить грудное вскармливание.

Побочные действия: Со стороны нервной системы и органов чувств: головокружение, головная боль, бессонница, сонливость, слабость.

  Со стороны сердечно-сосудистой системы и крови (кроветворение, гемостаз): замедление внутрижелудочковой проводимости; депрессия сегмента ST и удлинение интервала QT, гипотензия, тахикардия, экстрасистолия, покраснение кожи, тромбофлебит в месте введения.

  Со стороны органов ЖКТ: сухость во рту, тошнота, изжога.

  Со стороны кожных покровов: потливость.

  Прочие: аллергические реакции.

Взаимодействие: Повышает риск геморрагических осложнений на фоне гепаринотерапии. Усиливает действие гипотензивных средств.

Передозировка: Лечение: промывание желудка, назначение активированного угля, симптоматическая терапия.

Способ применения и дозы: Внутрь, после еды, по 5-10 мг 3 раза в сутки. Поддерживающая доза — по 5 мг 3 раза в сутки. Курс лечения в течение 2 мес.

  В/в капельно, медленно (максимальная скорость инфузии — 80 капель/мин), по 10-20 мг в 500-1000 мл изотонического раствора натрия хлорида. При необходимости в течение 3-4 дней дозу увеличивают до максимальной — 1 мг/кг/сут. Курс лечения — 10-14 дней. Затем переходят на прием препарата внутрь (по 10 мг 3 раза в сутки) с постепенным уменьшением дозы перед отменой.

Меры предосторожности: Не рекомендуется назначать при лабильном АД и низком сосудистом тонусе.

  С осторожностью назначают больным, принимающим гипотензивные препараты или лекарства, увеличивающие интервал QT, а также пациентам с плохой переносимостью алкалоидов Барвинка малого (Vinca minor) и страдающим печеночной недостаточностью.

  Не допускается п/к, в/м и струйное в/в введение.

  Не следует применять во время работы водителям транспортных средств и людям, профессия которых связана с повышенной концентрацией внимания.

Особые указания: При парентеральном введении больным сахарным диабетом необходим контроль содержания глюкозы в крови (в растворе содержится сорбит). При наличии синдрома удлиненного интервала QT или при одновременном применении препаратов, провоцирующих удлинение интервала QT, необходим контроль ЭКГ.

  При геморрагическом инсульте парентеральное применение препарата допустимо только после исчезновения острых явлений (через 5-7 дней).

  Нет достаточного числа наблюдений по применению препарата в детской практике.

КАВИНТОН (CAVINTON)

vinpocetine

Фармакологическое действие

Препарат, улучшающий мозговое кровообращение и мозговой метаболизм.

Улучшает метаболизм головного мозга, увеличивая потребление глюкозы и кислорода тканью головного мозга. Повышает устойчивость нейронов к гипоксии; усиливая транспорт глюкозы к головному мозгу, через ГЭБ; переводит процесс распада глюкозы на энергетически более экономный, аэробный путь; селективно блокирует Са2+-зависимую фосфодиэстеразу; повышает уровни аденозинмонофосфата (АМФ) и циклического гуанозинмонофосфата (цГМФ) головного мозга. Повышает концентрацию АТФ в тканях головного мозга; усиливает обмен норадреналина и серотонина головного мозга; стимулирует восходящую ветвь норадренергической системы, оказывает антиоксидантное действие.

Снижает агрегацию тромбоцитов и повышенную вязкость крови; увеличивает деформирующую способность эритроцитов и блокирует утилизацию эритроцитами аденозина; способствует повышению отдачи кислорода эритроцитами.

Усиливает нейропротекторное действие аденозина.

Увеличивает церебральный кровоток; снижает резистентность сосудов головного мозга без существенного изменения показателей системного кровообращения (АД, минутный объем, ЧСС, ОПСС).

Не оказывает эффекта “обкрадывания”, усиливает кровоснабжение, прежде всего, в ишемизированных участках мозга с низкой перфузией.

Фармакокинетика

Распределение

Терапевтическая концентрация в плазме – 10-20 нг/мл. При парентеральном введении Vd – 5.3 л/кг. Легко проникает через гистогематические барьеры (в т.ч. ГЭБ).

Выведение

T1/2 составляет 4.74-5 ч. Выводится с почками и через ЖКТ в соотношении 3:2.

В начало

Дозировка

Препарат предназначен для в/в капельной инфузии. Вводить медленно, скорость инфузии не должна превышать 80 капель/мин.

Запрещается вводить в/м и в/в без разведения.

Для приготовления инфузии можно использовать физиологический раствор или растворы содержащие декстрозу (Салсол, Рингер, Риндекс, Реомакродекс). Инфузионный раствор с Кавинтоном следует использовать в первые 3 ч после приготовления.

Обычная начальная суточная доза составляет 20-25 мг в 500 мл инфузионного раствора. В зависимости от переносимости, в течение 2-3 дней дозу можно увеличить не более чем до 1 мг/кг/сут. Средняя продолжительность лечения 10-14 дней.

Средняя суточная доза при массе тела 70 кг – 50 мг (в 500 мл инфузионного раствора).

При заболеваниях печени и почек коррекции дозы не требуется.

По окончании курса в/в терапии рекомендуется продолжить лечение таблетками Кавинтон Форте (по 1 таб. 3 раза/сут) или Кавинтон (по 2 таб. 3 раза/сут).

Передозировка

В настоящее время данные о передозировке препарата Кавинтон ограничены.

Лечение: промывание желудка, прием активированного угля, симптоматическая терапия.

Лекарственное взаимодействие

При одновременном применении не наблюдается взаимодействия с бета-адреноблокаторами (хлоранолол, пиндолол), клопамидом, глибенкламидом, дигоксином, аценокумаролом или гидрохлоротиазидом.

В редких случаях одновременное применение с альфа-метилдопой сопровождается некоторым усилением гипотензивного эффекта, при применении такой комбинации необходим регулярный контроль АД.

Несмотря на отсутствие данных, подтверждающих возможность взаимодействия, рекомендуется проявлять осторожность при одновременном назначении с препаратами центрального действия и антиаритмиками.

Фармацевтическое взаимодействие

Концентрат для приготовления раствора для инфузий и гепарин химически несовместимы, поэтому запрещается введение их в одной инфузионной смеси, однако можно одновременно проводить лечение антикоагулянтами и винпоцетином.

Концентрат для приготовления раствора для инфузий несовместим с инфузионными растворами, содержащими аминокислоту, поэтому их нельзя использовать для разведения Кавинтона.

Беременность и лактация

Препарат противопоказан при беременности и в период лактации.

Побочные действия

Побочные явления на фоне применения препарата выявлялись редко.

Со стороны сердечно-сосудистой системы: изменение ЭКГ (депрессия ST, удлинение интервала QT), тахикардия, экстрасистолия (причинная связь с приемом препарата не доказана, т.к. в естественной популяции эти симптомы наблюдаются с такой же частотой); изменение АД (чаще снижение), покраснение кожи, флебит.

Со стороны ЦНС: нарушения сна (бессонница, повышенная сонливость), головокружение, головная боль, общая слабость (эти симптомы могут быть проявлениями основного заболевания).

Со стороны пищеварительной системы: сухость во рту, тошнота, изжога.

Прочие: кожные аллергические реакции, повышенное потоотделение.

Условия и сроки хранения

Препарат следует хранить в недоступном для детей, защищенном от света месте при температуре от 15° до 30°С. Срок годности – 5 лет. Не использовать по истечении срока годности, указанного на упаковке.

Показания

— уменьшение выраженности неврологических и психических симптомов при различных формах недостаточности кровообращения головного мозга (ишемический инсульт, восстановительная стадия геморрагического инсульта, последствия перенесенного инсульта; транзиторная ишемическая атака; сосудистая деменция; вертебробазилярная недостаточность; атеросклероз сосудов головного мозга; посттравматическая и гипертоническая энцефалопатия);

— хронические сосудистые заболевания сосудистой оболочки и сетчатки глаза (например, тромбоз /окклюзия/ центральной артерии или вены сетчатки);

— для лечения снижения слуха перцептивного типа, болезни Меньера, идиопатического шума в ушах.

В начало

Противопоказания

— острая фаза геморрагического инсульта;

— тяжелая форма ИБС;

— тяжелые аритмии;

— беременность;

— период лактации;

— возраст до 18 лет (в связи с недостаточностью данных);

— известная повышенная чувствительность к винпоцетину.

Особые указания

Наличие синдрома пролонгированного интервала QT и прием препаратов, вызывающих удлинение интервала QT, требует периодического контроля ЭКГ.

Инфузионный раствор Кавинтона содержит сорбитол (160 мг/2 мл), поэтому при наличии сахарного диабета необходимо периодически контролировать уровень глюкозы в крови.

В случае непереносимости фруктозы или дефицита 1,6-дифосфатазы фруктозы следует избегать применения винпоцетина.

Влияние на способность к вождению автотранспорта и управлению механизмами

Данных о влиянии винпоцетина на способность к управлению автомобилем и рабочими механизмами нет.

Условия отпуска из аптек

Препарат отпускается по рецепту.

Сермион (Sermion)

Фармакологическое действие:

Ницерголин – аналог эрголина с участком никотиновой кислоты, имеет как α – адреноблокирующее действие, так и спазмолитическую активность. Улучшает обменные процессы и гемодинамику головного мозга. Имеет антитромбоцитарные свойства, улучшая тем самым реологию крови.

 После приема внутрь Сермион подвергается биотрансформации, с образованием нескольких активных метаболитов, которые оказывают влияние на ЦНС. Сермион влияет на различные нейромедиаторные системы, увеличивает потребление глюкозы тканями головного мозга, ускоряет синтез белка и нуклеиновых кислот.

 Прием препарата в течение длительного времени (8-24 недели) вызывает улучшение состояния у пациентов, имеющих деменцию, вызванную различными факторами.

 После приема внутрь, ницерголин быстро всасывается из ЖКТ, максимум концентрации в плазме крови наблюдается через 2.5 – 3 часа, максимальная концентрация активных метаболитов наблюдается через 1.5-4 часа. Препарат выводится через почки, и только небольшая часть через печень, период полувыведения составляет от 13 до 20 часов. Фармакокинетика препарата не зависит от возраста и пола.

Показания к применению:

1.Когнитивные нарушения при:

 – болезни Альцгеймера;

 – сенильных расстройствах;

 – сосудистой деменции;

 – атеросклерозе сосудов головного мозга.

 2.В комплексной терапии, для лечения:

 – артериальной гипертензии, гипертонической энцефалопатии и гипертонических кризов;

 – мигрени;

 – последствий ОНМК;

 – вертиго;

 – диабетических и дистрофических ретинопатий;

 – болезнь и синдром Рейно и другие патологии, обусловленные нарушением периферического кровообращения.

Способ применения:

Рекомендуемая доза Сермиона: по 5 мг -10 мг 3 раза в день, или по 30мг 2 раза в день, между приемами пищи.

 Курс лечения длительный, не менее 8 недель, так как эффект от препарата развивается постепенно.

 При внутримышечном введении, рекомендовано вводить по 2-4 мг дважды в сутки.

 При внутривенном введении, препарат должен вводиться медленно, в течении как минимум 2 минут. Для внутривенного введения 4 мг препарата растворяют в 10 мл физиологического раствора NaCL. При внутривенном капельном введении , 4–8 мг препарата растворяют в 100 мл 0,9% NaCl и вводят 1 раз в сутки.

Побочные действия:

Возникают нечасто, обычно являются следствием вазодилатирующих свойств препарата. Обычно это гипотензия, похолодание конечностей, слабость, головокружение, потливость. Могут наблюдаться побочные эффекты со стороны ЖКТ: симптомы диспепсии, повышение кислотности желудочного сока и со стороны ЦНС: сонливость или, наоборот, бессонница; также возможны кожные аллергические реакции.

Противопоказания:

Аллергия на любой из компонентов препарата.

 Тяжелые формы ИБС: инфаркт миокарда, в недавнем анамнезе; стенокардия напряжения.

 Нарушения гемодинамики с артериальной гипотензией и брадикардией, склонность к ортостатической гипотензии.

 Период кормления грудью или период беременности.

Беременность:

Прием препарата во время беременности ограничен, препарат применяется только в случае крайней необходимости.

Взаимодействие с другими лекарственными средствами:

Сермион потенцирует действие антигипертензивных и антихолинолитических средств.

 При одновременном приеме с невсасывающимися антацидами или с холестирамином, всасывание Сермиона замедляется.

 Метаболизм Сермиона проходит при участии фермента CYP 2D6, поэтому не исключено взаимодействие с препаратами, биотрансформация которых также связана с этим ферментом (хинидин, рисперидон и другие антипсихотики).

Передозировка:

Даже очень большие дозы Сермиона, могут вызвать только кратковременное снижение АД, не требующее терапии.

Форма выпуска:

Таблетки, покрытые оболочкой по 5 мг №30.

 Таблетки, покрытые оболочкой по 10 мг №50.

 Таблетки, покрытые оболочкой по 30 мг №30.

 Порошок лиофилизированный, для приготовления раствора. 4 мг с растворителем в ампулах по 4 мл, № 4.

Условия хранения:

Сохранять в месте недоступном для детей, при температуре от 15 до 25 градусов Цельсия.

Синонимы:

Ницериум, Ницелин.

Состав:

Таблетки по 5 и 10 мг

 Активное вещество: ницерголин 5 или 10 мг.

 Дополнительные вещества: микрокристаллическая целлюлоза, дигидрофосфат кальция, карбоксиметилцеллюлоза натрия, стеарат магния.

 Состав оболочки: канифоль, смолы акации и сандарака, тальк, карбонат магния, диоксид титана, воск карнауба, сахароза.

Таблетки 30 мг

 Активное вещество: ницерголин 5 или 10 мг.

 Дополнительные вещества: микрокристаллическая целлюлоза, дигидрофосфат кальция, карбоксиметилцеллюлоза натрия, стеарат магния.

 Состав оболочки: гидроксипропилметилцеллюлоза, силикон, полиэтиленгликоль, диоксид титана, железа окись.

Дополнительно:

Соблюдать осторожность при назначении пациентам с подагрой или с эпизодами гиперурикемии в анамнезе.

 Так как препарат большей частью выводится через почки, пациентам с ХПН требуется снижение дозы препарата. Пожилым пациентам Сермион назначается в обычных дозировках.

 Влияние Сермиона на вождение автомобиля и работу с опасными механизмами не изучалось.

 В детском возрасте не рекомендуется назначение препарата.

Пентоксифиллин (Pentoxyphyllinum)

Фармакологическое действие:

Средство, улучшающее микроциркуляцию, ангиопротектор. Механизм действия обусловлен угнетением фосфодиэстеразы и накоплением циклической аденозин-монофосфорной кислоты со снижением концентрации внутриклеточного кальция в гладких мышцах сосудов и в форменных элементах крови. Тормозит агрегацию тромбоцитов и эритроцитов, повышает их эластичность, снижает уровень фибриногена в плазме и усиливает фибринолиз, снижая вязкость крови и улучшая ее реологические свойства. Оказывает слабое миотропное сосудорасширяющее действие, несколько уменьшает общее периферическое сопротивление сосудов и оказывает умеренное положительное инотропное действие. Незначительно расширяет коронарные сосуды. Способствует улучшению снабжения тканей кислородом, в наибольшей степени – в конечностях и в центральной нервной системе. При окклюзии пораженных периферических артерий (перемежающейся хромоте) приводит к удлинению дистанций ходьбы, устранению ночных судорог икроножных мышц и болей в покое.

Фармакокинетика

 Быстро и полностью всасывается. Связываясь с мембранами эритроцитов, подвергается биотрансформации сначала в эритроцитах, затем – в печени с образованием двух основных метаболитов: 1-5-гидроксигексил-3,7-диметилксантина и 1-3-карбоксипропил-3,7-диметилксантина. Выводится преимущественно почками, незначительная часть (4 %) – через кишечник, может выделяться через грудное молоко.

Показания к применению:

Цереброваскулярная патология, в частности атеросклероз мозговых сосудов, состояния после перенесенного инфаркта миокарда; диабетическая нефроангиопатия и другие диабетические ангиопатии, нарушение периферического кровообращения (болезнь Рейно, эндартериит и др.); сосудистая патология глаз (острая и хроническая недостаточность кровоснабжения сетчатки и сосудистой оболочки). Функциональные нарушения слуха сосудистого генеза.

Способ применения:

Назначают внутрь внутривенно и внутриартериально. Внутрь принимают, начиная с 0,2 г (2 драже) 3 раза в день после еды, не разжевывая. После наступления терапевтического эффекта (обычно через 1-2 нед.) дозу уменьшают до 0,1 г (1 драже) 3 раза в день. Курс лечения 2-3 нед. и более.

 При необходимости (острые нарушения периферического или мозгового кровообращения /ишемический инсульт/) вводят внутривенно или внутриартериально. Внутривенно вводят 0,1 г (1 ампула) в 250-500 мл изотонического раствора натрия хлорида или в 5% растворе глюкозы в течение 90-180 мин. Суточная доза может быть в дальнейшем увеличена до 0,2-0,3 г. Внутриартериально вводят вначале 0,1 г препарата в 20-50 мл изотонического раствора натрия хлорида, в последующие дни – по 0,2-0,3 г (в 30-50 мл растворителя). Вводят со скоростью 0,1 г (5 мл 2% раствора препарата) в течение 10 мин.

Побочные действия:

Головная боль, головокружение, нервозность, сонливость или бессонница. Тахикардия, приступы стенокардии, аритмия, гипотония. Тошнота, рвота, гастралгия, атония кишечника, обострение холецистита, холестатический гепатит, повышение концентрации печеночных ферментов в крови, изменение массы тела, отеки, диспептические явления. Лейкопения, панцитопения, тромбоцитопения, гипофибриногенемия, кровотечения. Гиперемия кожных покровов, редко – сыпь, зуд, крапивница.

 При внутривенном и внутриартериальном введении – снижение артериального давления.

Противопоказания:

Гиперчувствительность к производным метилксантина, острый инфаркт миокарда, обильные кровотечения, выраженный атеросклероз коронарных и мозговых сосудов (противопоказано внутриаортальное введение), геморрагический инсульт, кровоизлияния в сетчатку глаза, беременность, грудное вскармливание, детский возраст до 12 лет.

Беременность:

Препарат противопоказан при беременности и грудном вскармливании.

Взаимодействие с другими лекарственными средствами:

Усиливает действие гипотензивных и противодиабетических лекарственных средств (дозу препарата следует снизить). При совместном применении с симпатолитиками, ганглиоблокаторами, вазодилататорами возможно понижение артериального давления; с кетолораком, мелоксикамом – повышение протромбинового времени с риском развития кровотечений; с гепарином, фибринолитическими препаратами и антикоагулянтами непрямого действия – усиление противосвертывающего действия. Циметидин значительно увеличивает концентрацию Пентоксифиллина в крови с повышением вероятности развития побочных эффектов.

Передозировка:

Симптомы: снижение АД, гиперемия кожных покровов, гипотония, сонливость, ажитация, судороги, нарушение сознания, признаки желудочно-кишечных кровотечений (рвота цвета «кофейной гущи»), лихорадка.

 Лечение: общие реанимационные мероприятия по восстановлению сердечно-сосудистой деятельности (в том числе нормализация АД) и функции дыхания; применение диазепама при судорожном синдроме. Специфического антидота нет.

Форма выпуска:

Таблетки. Таблетки, покрытые оболочкой. Драже. Таблетки ретард. Раствор для инъекций/инфузий.

Условия хранения:

Список Б. В темном месте.

 Условия отпуска из аптек – по рецепту.

Синонимы:

Трентал, Агапурин, Окспентифиллин, Ралофект, Терентал, Торентал, Пентилин, Арбифлекс, Ацупентат 400, Вазопэн, Дартелин, Пентамон, Пентогексал 600, Пентомер, Флекситал

Состав:

Международное и химическое названия: pentoxifylline; 3,7-диметил-1-(5-оксогексил)-3,7-дигидро-1Н-перин-2,6-дион);

 основные физико-химические свойства: раствор для инъекций – прозрачная бесцветная или со слегка желтоватым оттенком жидкость;

 таблетки – белый кристаллический порошок, растворимый в воде;

 1 мл раствора содержит пентоксифиллина 0,02 г; вспомогательные вещества: натрия хлорид, вода для инъекций.

 1 таблетка, покрытая оболочкой, содержит 100 мг пентоксифиллина.

Дополнительно:

При применении Пентоксифиллина парентерально, пациент должен находиться в горизонтальном положении.

 Лечение препаратом следует проводить под контролем артериального давления. При артериальной гипотензии дозу повышают постепенно. Пациентам с выраженным атеросклерозом препарат нельзя вводить внутриартериально. При сердечной недостаточности необходимо введение сердечных гликозидов. Перед введением Пентоксифиллина необходимо достичь компенсации кровообращения. У больных диабетом, принимающих гипогликемические средства, назначение больших доз Пентоксифиллина может вызвать гипогликемию (требуется корректировка доз). При назначении с антикоагулянтами необходимо следить за показателями свертывающей системы крови.

 Пациентам, перенесшим недавно оперативное вмешательство, необходимо систематически контролировать уровень гемоглобина и гематокрита.

 С осторожностью применять препарат пациентам с пептическими язвами желудка и двенадцатиперстной кишки (риск развития кровотечения). У больных пожилого возраста и пациентов с заболеваниями печени, почек доза Пентоксифиллина уменьшается. При клиренсе креатинина менее 10 мл/мин назначают 50-70 % дозы.

АНАЛЕПТИКИ

Аналептики являются стимуляторами ЦНС общего действия. Они либо усиливают процесс возбуждения, облегчая межнейронную (синаптическую) передачу нервных импульсов, либо подавляют тормозные механизмы. Дей­ствуют аналептики практически на всех уровнях ЦНС. Однако каждый из препаратов характеризуется более выраженной тропностью в отношении определенных отделов ЦНС. Так, например, одни вещества обладают преиму­щественным влиянием на центры продолговатого мозга (коразол, бемегрид, кордиамин), другие—на спинной мозг (стрихнин). У кофеина, который мо­жет рассматриваться и в группе аналептиков, преобладает психостимулиру­ющий эффект, связанный с его влиянием на кору большого мозга.

Увеличение дозы аналептиков приводит к генерализации процессов воз­буждения, сопровождающейся повышением рефлекторной возбудимости. В токсических дозах аналептики вызывают судороги, поэтому их иногда называют судорожными ядами. Возникают судороги под влиянием большин­ства аналептиков в результате облегчения межнейронной передачи нервных импульсов, укорочения цикла восстановления потенциалов, иррадиации воз­буждения, пролонгирования следовых реакций (например, импульсного после­действия). Вместе с тем имеются аналептики, стимулирующий и судорожный эффекты которых обусловлены угнетением тормозных процессов. Так, напри­мер, пикротоксин угнетает пресинаптическое торможение, медиатором кото­рого, по-видимому, является у-аминомасляная кислота (ГАМК). Стрихнин же ослабляет постсинаптическое торможение, наиболее вероятным медиатором которого является глицин. На тормозный эффект ГАМК стрихнин не влияет. Исходя из этих данных, можно полагать, что пикротоксин блокирует пресинаптические ГАМК-рецепторы, а стрихнин—постсинаптические глициновые ре­цепторы. Судороги, связанные с возбуждением преимущественно головного мозга, носят клонический характер (они типичны для действия камфоры, бемегрида, кордиамина), а при воздействии на спинной мозг—тетанический характер (например, при отравлении стрихнином). В высоких дозах вещества, влияющие преимущественно на головной мозг, могут вызывать клонико-тонические судороги.

Химически наиболее распространенные в практике аналептики относятся к следующим классам соединений

Алкилиро ванные амиды кислот

Кордиамин (никетамид, корамин, корвитол)

Бициклические кетоны

Камфора

 Глютаримиды

Бемегрид (мегимид, агипнон)

Наибольший интерес представляет стимулирующее влияние аналептиков на жизненно важные центры продолговатого мозга—дыхательный и сосудо-двигательный, что особенно отчетливо проявляется при их угнетении.

Аналептики повышают возбудимость центра дыхания. Соответственно увеличивается чувствительность его к гуморальным раздражителям (СО2) и нервным стимулам. Ряд препаратов (бемегрид, камфора) оказывает только прямое стимулирующее влияние на центр дыхания. У некоторых аналептиков центральное действие дополняется рефлекторным (с хеморецепторов синокаротидной зоны). К таким веществам относится кордиамин (а также углекислота). Денервация каротидных клубочков уменьшает его ак­тивирующее влияние на дыхание. Возбуждение аналептиками дыхательного центра приводит к повышению частоты и амплитуды дыханий.

Аналептики возбуждают не только дыхательный, но и сосудодвигательный центр. Их введение приводит к увеличению общего периферического сопротивления сосудов и повышению артериального давления. Кровообраще­ние в целом улучшается. Проявляется это главным образом при пониженном артериальном давлении. Прямого влияния на сердце аналептики, за исключе­нием камфоры и кофеина, не оказывают. Камфора, по имеющимся эксперимен­тальным данным, действует на сердце стимулирующим образом, усиливая эффекты возбуждения адренергической иннервации .

Следует учитывать, что диапазон между дозами аналептиков (бемегрида, кордиамина, камфоры), необходимыми для стимуляции дыхательного и сосудодвигательного центров, и дозами, в которых они вызывают судороги, незначителен.

По аналептической активности препараты можно расположить в следу­ющий ряд: бемегрид > кордиамин > камфора.

Аналептики являются функциональными антагонистами веществ нарко­тического типа и могут способствовать выведению из состояния наркоза (так называемое пробуждающее действие аналептиков). Однако этот эффект на­блюдается при введении аналептиков в значительных дозах, в которых они могут вызывать судороги. В связи с этим «пробуждающее действие» аналептиков при отравлениях наркотическими веществами практического значения не имеет. В этом случае их применение определяется только аналептическим действием, связанным с возбуждением центров продолговатого мозга. Вместе с тем стимуляторы ЦНС могут быть использованы для ускорения восстановления психомоторных реакций в посленаркозном периоде (аналептик при этом вводят на «выходе» из наркоза).

Бемегрид и кордиамин хорошо всасываются при разных путях введения. Камфора из масляных растворов всасывается медленно.

Для аналептического действия препараты обычно вводят парентерально. Выделяются аналептики и продукты их превращения почками.

Применяют аналептики при легких степенях отравления средствами для наркоза, снотворными, спиртом этиловым, а также при нарушениях внешне­го дыхания другой этиологии, например при асфиксии новорожденных. Кор­диамин и камфору используют также при сердечно-сосудистой недостаточ­ности, хотя их эффективность при этой патологии признается не всеми.

Камфора (Camphor)

1,7,7-Триметилбицикло/2.2.1/гептан-2-он

 

Фармакология: Фармакологическое действие – антисептическое, местнораздражающее, аналептическое, антиагрегационное. Рефлекторно возбуждает сосудодвигательный и дыхательный центры, проявляя аналептическую активность. При п/к введении стимулирует дыхание и повышает тонус сосудов. Оказывает также непосредственное действие на сердечную мышцу, усиливая обменные процессы в ней и увеличивая ее чувствительность к симпатической импульсации. Обладает периферической вазопрессорной активностью. Ингибирует агрегацию тромбоцитов. Выделяясь из организма через дыхательные пути, способствует отхаркиванию. При местной аппликации проявляет отвлекающие свойства.

Применение: Комплексная терапия — острая и хроническая сердечная недостаточность, коллапс, угнетение дыхательного центра при пневмонии и др. инфекционных заболеваниях, при отравлении снотворными и наркотическими средствами. Местное применение — миалгия, ревматизм, артрит, пролежни.

Противопоказания: Гиперчувствительность, эпилепсия, склонность к судорожным реакциям.

Побочные действия: Инфильтрат на месте инъекции, аллергические реакции.

Способ применения и дозы: П/к (подогрев до температуры тела), только эстравазально — во избежание эмболии. Вводят 1-3 раза в день взрослым от 1 до 5 мл 20% масляного раствора, детям до 1 года — 0,5-1 мл, 1-2 лет — 1 мл, 3-6 лет — 1,5 мл, 7-9 лет — 2 мл, 10-14 лет — 2,5 мл. Наружно, растирают пораженный участок.

 

ЖЕНЬШЕНЯ НАСТОЙКА (GINSENG TINCTURA)

Ginseng

Вспомогательные вещества:  этанол 70%.

25 мл – флакон темного стекла (1) – пачки картонные.

 

Фармакологическое действие

Стимулирует центральную нервную систему, оказывает общетонизирующее, гипертензивное и гипогликемическое действие: улучшает аппетит, повышает артериальное давление, умственную и физическую работоспособность, стимулирует половую функцию; уменьшает общую слабость, повышенную утомляемость, сонливость; снижает содержание холестерина и сахара в крови, активирует деятельность коры надпочечников.

Фармакологическая активность обусловлена содержанием тритерпеновых гликозидов (панаксозиды, панаквилон, панаксин), эфирных и жирных масел, пектиновых веществ, витаминов, микро- и макроэлементов, а также фитоэстрогенов и даукостерина.

Дозировка

Внутрь за 30-40 мин до еды по 15-25 капель 2-3 раза в день. Курс лечения 30-40 дней. Целесообразность проведения повторного курса определяется врачом.

Передозировка

При превышении рекомендуемых доз возможно усиление побочных эффектов, носовое кровотечение.

Лечение симптоматическое.

Лекарственное взаимодействие

Усиливает действие психостимуляторов и аналептиков (в т.ч. кофеина, камфоры и др.). Проявляет антагонизм при взаимодействии с лекарственными средствами, угнетающими центральную нервную систему (противоэпилептические препараты, нейролептики, транквилизаторы и седативные средства). Усиливает действие гипогликемических лекарственных средств. Усиливает действие варфарина. Повышает риск развития резистентности к петлевым диуретикам.

Беременность и лактация

Противопоказан при беременности и в период грудного вскармливания.

Побочные действия

Аллергические реакции, тахикардия, головная боль, нарушения сна, повышение артериального давления и гипогликемия.

Условия и сроки хранения

В защищенном от света месте при температуре от 8 до 15°С. Хранить в недоступном для детей месте.

Срок годности – 3 года. Не применять по истечении срока годности.

Показания

Артериальная гипотензия (пониженное артериальное давление), астенический синдром, физическое и психическое переутомление, неврастенический синдром, период реконвалесценции после перенесенных длительных и тяжелых, в том числе инфекционных, заболеваний, нейроциркуляторная дистония по гипотоническому типу, в комплексной терапии при ослаблении половой функции на почве неврастении.

Противопоказания

Повышенная чувствительность к компонентам препарата, артериальная гипертензия (повышенное артериальное давление), повышенная возбудимость, эпилепсия, судорожные состояния, расстройства сна, острые инфекционные заболевания, кровоточивость, хронические заболевания печени, беременность, период грудного вскармливания, детский возраст (до 12 лет).

С осторожностью: алкоголизм, черепно-мозговая травма, заболевания головного мозга.

Особые указания

Препарат не следует применять во второй половине дня во избежании нарушения сна.

Имеется четко выраженная сезонность действия: применение осенью и зимой наиболее эффективно.

В максимальной суточной дозе препарата содержится 0.7 г абсолютного этилового спирта, в максимальной разовой дозе – 0.23 г абсолютного спирта.

Применение при нарушении функции печени

Противопоказан при хронических заболеваниях печени.

Условия отпуска из аптек

Препарат разрешен к применению в качестве средства безрецептурного отпуска.

Пантокрин

Пантокрин – биостимулятор природного происхождения с общеукрепляющим действием, применяемый при астенических состояниях.

Фармакологическое действие

Активное вещество Пантокрина оказывает стимулирующее действие на центральную нервную и сердечно-сосудистую систему.

Входящие в состав Пантокрина микроэлементы по количественному и качественному составу практически идентичны составу микроэлементов организма человека. Аминокислоты способствуют восстановлению белкового и углеводного обмена, нарушенного в результате перенесенного стресса или патологического процесса. Содержащиеся в Пантокрине фосфолипиды нормализуют трансмембранный ионный обмен и оказывают стабилизирующее влияние на биомембраны.

Таким образом, Пантокрин, оказывая нейротонизирующее действие, благодаря свойствам активного вещества:

Активирует протекание ферментативных реакций;

Нормализует минеральный обмен;

Положительно влияет на неврологический статус;

Повышает общую неспецифическую резистентность организма;

Способствует повышению работоспособности и двигательной активности кишечника;

Нормализует давление при артериальной гипотензии;

Увеличивает тонус скелетных мышц.

Кроме того, Пантокрин по отзывам улучшает деятельность органов желудочно-кишечного тракта и оказывает выраженный терапевтический эффект для лечения широкого круга заболеваний.

Форма выпуска

Активным веществом Пантокрина является экстракт пантов благородного оленя. Препарат выпускают в виде:

Прозрачного раствора для инъекций светло-желтого цвета, в ампулах по 1 или 2 мл;

Прозрачного экстракта для приема внутрь светло-желтого цвета, по 30, 50 или 100 мл;

Таблеток по 200 мг, по 40 штук в упаковке.

Показания к применению Пантокрина

Согласно инструкции Пантокрин показан к применению при лечении астении.

В составе комплексной терапии препарат назначают для лечения неврастении и артериальной гипотензии.

Кроме того, применение Пантокрина показано для профилактики и лечения у взрослых и детей хронических вялотекущих заболеваний, для повышения устойчивости организма к стрессу, физическому или умственному переутомлению. Пантокрин по отзывам эффективен в восстановительном периоде после перенесенных:

·        Шока;

·        Инфаркта миокарда;

·        Травм;

·        Оперативных вмешательств;

·        Курсов химио- и радиотерапии.

·        Противопоказания

·        На основании инструкции Пантокрин противопоказано применять при:

·        Выраженном атеросклерозе;

·        Стенокардии;

·        Тяжелых формах нефрита;

·        Артериальной гипертензии;

·        Хронической сердечной недостаточности;

·        Гиперкоагуляции;

·        Диарее;

·        Злокачественных новообразованиях.

Пантокрин рекомендуется применять с осторожностью детям до 10 лет, а также при беременности и в период лактации, поскольку безопасность применения препарата в эти периоды не изучалась.

Способ применения Пантокрина

Как правило, применение Пантокрина в любых лекарственных формах эффективно при длительности лечения 2-3 недели.

Внутрь в виде таблеток или экстракта Пантокрин принимают за 30-40 мин до еды 2-3 раза в день. В профилактических целях курс можно повторять несколько раз в год, а в случаях необходимости обычно проводят до трех курсов с интервалом в 7-10 дней.

Раствор для инъекций вводят внутримышечно или подкожно, по 1-2 мл в день. Продолжительность терапии обычно не превышает 20 дней. В случае необходимости можно проводить 2-3 курса лечения с интервалом в 10 дней.

Согласно инструкции Пантокрин не рекомендуется назначать одновременно с солями кальция, антикоагулянтами, а также лекарственными средствами, которые стимулируют перистальтику кишечника.

Побочные действия

Как следует из отзывов о Пантокрине, препарат в большинстве случаев переносится хорошо и побочных эффектов при проводимой терапии не вызывает. Из возможных аллергических реакций наиболее вероятным является развитие кожного зуда. Значительно реже наблюдается возникновение покраснений кожи или сыпи.

Кроме того, при применении Пантокрина в некоторых случаях может развиваться головная боль и повышаться артериальное давление.

Передозировка Пантокрином вызывает усиление побочных эффектов.

Условия хранения

Пантокрин относится к фитопрепаратам безрецептурного отпуска со сроком хранения 24 месяца.

Циннаризин (Cinnarizine)

Фармакологическое действие:

По современным данным, фармакологические свойства циннаризина в значительной мере обусловлены его способностью блокировать мембранные кальциевые каналы (см. Антагонисты ионов кальция). Он ингибирует (подавляет) поступление в клетки ионов кальция.

 Циннаризин положительно влияет на мозговое, периферическое и коронарное (сердечное) кровообращение; улучшает микроциркуляцию. Повышает способность эритроцитов к деформации (повышению пластичности) и уменьшает повышенную вязкость крови. Повышает устойчивость тканей к гипоксии (недостаточному снабжению тканей кислородом или нарушению его усвоения).

 Препарат оказывает непосредственное спазмолитическое (снимающее спазмы) действие на кровеносные сосуды, уменьшает их реакцию на биогенные сосудосуживающие вещества. Потенцирует (усиливает) действие на сосуды мозга СО2 (окиси углерода). На системное артериальное давление, частоту сердечных сокращений, сократимость и проводимость сердца существенно не влияет.

 Препарат обладает также противогистаминной активностью. Уменьшает возбудимость вестибулярного аппарата (структур мозга, ответственных за координацию движений), подавляет нистагм (непроизвольные движения глазных яблок).

Показания к применению:

Как цереброваскулярное (влияющее на сосуды мозга) средство назначают при нарушениях мозгового кровообращения, связанных со спазмом (резким сужением просвета) сосудов, атеросклерозом, перенесенными черепномозговыми травмами, инсультом. Препарат уменьшает цереброастенические явления (ослабление функции мозга), головную боль, шум в ушах, улучшает общее состояние.

 Назначают циннаризин при мигрени, болезни Меньера (болезни внутреннего уха).

 Циннаризин применяют также для уменьшения спазмов периферических сосудов и улучшения кровообращения при облитерируюшем эндартериите (воспалении внутренней оболочки артерий конечностей с уменьшением их просвета), тромбангиите (воспалении стенки артерий с их закупоркой), болезни Рейно (сужении просвета сосудов конечностей), акроцианозе (посинении кончиков пальцев, губ, носа) и других нарушениях периферического кровообращения.

Способ применения:

Принимают циннаризин внутрь после еды: при нарушениях мозгового кровообращения – обычно по 25 мг (I таблетка) 3 раза день или по 75 мг (1 капсула) 1 раз в день; при нарушениях периферического кровообращения – по 50-75 мг (2-3 таблетки) 3 раза в день или по 2-3 капсулы (по 75 мг в каждой) в день. Применяют препарат относительно длительно (курсами от нескольких недель до нескольких месяцев).

 При вестибулярных расстройствах рекомендуется давать по 25 мг 3 раза вдень. При выраженной артериальной гипотензии (пониженном артериальном давлении) препарат назначают в уменьшенных дозах (0,025 г 2 раза в день).

Побочные действия:

Препарат обычно хорошо переносится, иногда возможны умеренная сонливость, сухость во рту, желудочно-кишечные расстройства; в этих случаях

 уменьшают дозу. У отдельных больных пожилого возраста появляются (или усиливаются) экстрапирамидные симптомы (нарушение координации движений с уменьшением их объема и дрожанием).

 Циннаризин усиливает действие седативных средств (средств, успокаивающе действующих на центральную нервную систему) и алкоголя. Возможность седативного эффекта препарата (особенно в первые дни лечения) следует учитывать при его назначении- водителям транспорта и другим лицам, работа которых требует быстрой психической и физической реакции.

Противопоказания:

Не рекомендуется назначать препарат беременным и при кормлении грудью.

Форма выпуска:

Таблетки по 0,025 г (25 мг) в упаковке по 50 штук; капсулы по 75 мг циннаризина (стугерон форте) в упаковке по 20 и 60 штук, а также в виде капель во флаконах по 20 мл с содержанием 75 мг циннаризина.

Условия хранения:

Список Б. В защищенном от света месте при комнатной температуре.

Синонимы:

Стугерон, Стутгерон, Цинниприн, Димитронал, Гламил, Лабирин, Маризан, Мидронал, Митронал.

Стугерон (Stugeron)

Фармакологическое действие:

Действующее вещество препарата – циннаризин – представляет собой селективный блокатор кальциевых каналов IV степени. Препарат ингибирует поступление ионов кальция в гладкую мускулатуру сосудов, снижает тонус гладких мышц сосудов, наиболее выраженное действие оказывает на артерии головного мозга. Кроме прямого кальциевого антагонизма, препарат снижает сократительную активность биогенных сосудосуживающих веществ, в том числе норадреналина и серотонина. Снижает возбудимость вестибулярного аппарата и возникновению острых приступов головокружения. За счёт повышения эластичности мембраны эритроцитов улучшает трофику тканей и снижает риск гипоксии. Устраняет повышенную вязкость крови. Препарат так же может оказывать незначительный антигистаминный эффект за счёт блокады Н1-гистаминовых рецепторов. Прием Стугерона не влияет на артериальное давление и частоту сердечных сокращений.

 Максимальная концентрация в плазме крови после перорального приема достигается в течении1-3 часов, препарат связывается с белками плазмы на 91%. Полностью метаболизируется в организме, выводится с мочой и калом. Период полувыведения составляет 4 часа.

Показания к применению:

Поддерживающая терапия при нарушениях мозгового кровообращения различной этиологии: вследствие сосудистого спазма, черепно-мозговых травм, после ишемического инсульта, церебрального атеросклероза, дисциркуляторной энцефалопатии.

 При хронической недостаточности мозгового кровообращения сопровождающегося шумом в ушах, головокружением, нарушением памяти, головными болями, мигренью, раздражительностью, быстрой утомляемостью, сенильной деменцией.

 При наличии симптомов лабиринтных нарушений: головокружении, тошноте, рвоте, нистагме, шуме в ушах.

 При нарушениях периферического кровообращения: болезнь и синдром Рейно, перемежающаяся хромота, трофические нарушения, трофические язвы, пролежни, варикозные язвы, нарушение тканевой трофики при диабете, акроцианоз, ночные судороги мышц нижних конечностей, ощущение холода в конечностях, облитерирующий атеросклероз, болезнь Бюргера.

Способ применения:

Применяется перорально, предпочтительнее после приема пищи.

 При нарушении мозгового кровообращения: по 25 мг 3 раза в сутки;

 При нарушении периферического кровообращения: по 50-75 мг 3 раза в сутки;

 При лабиринтных расстройствах: 25 мг 3 раза в сутки;

 При морской болезни: 25 мг за 30 минут до поездки с повторным приемом каждые 6 часов.

 Детям дозу препарата уменьшают вдвое.

 Максимальная суточная доза для взрослого 225 мг.

Побочные действия:

Со стороны ЦНС: сонливость, утомляемость, головная боль, депрессия.

 Со стороны ЖКТ: диспептические явления, боль в эпигастральной области, сухость во рту, задержка отхода желчи.

 Со стороны кожных покровов: кожная сыпь, в отдельных случаях возможно развитие красного плоского лишая и красной волчанки.

 Другие проявления побочного действия препарата: увеличение массы тела, аллергические реакции, потливость.

Противопоказания:

Повышенная индивидуальная чувствительность к компонентам препарата, период лактации.

 При болезни Паркинсона препарат применяют с осторожностью, так как возможно обострение течения заболевания на фоне приема Циннаризина.

Беременность:

Хотя экспериментальные исследования не выявили тератогенного действия препарата его применение во время беременности возможно только по назначению врача, если ожидаемая польза для матери превышает потенциальный риск для плода.

Взаимодействие с другими лекарственными средствами:

При одновременном приеме с веществами, угнетающими центральную нервную систему, наблюдается взаимное потенцирование и усиление седативного эффекта. Прием Стугерона может искажать реакцию при проведении внутрикожных диагностических тестов, следует отменить прием препарата минимум за 4 дня до ожидаемого теста.

 Препарат усиливает действие ноотропных средств. Снижает эффект препаратов направленных на лечение артериальной гипотензии.

Передозировка:

Симптомами передозировки являются: рвота, сонливость, кома, тремор.

 Специфический антидот отсутствует, при передозировке промывают желудок, применяют адсорбирующий препарат и проводят симптоматическое лечение.

Форма выпуска:

Стугерон:

 Таблетки 50 шт. в картонной упаковке.

 Стугерон форте:

 Капсулы 20 шт. в картонной упаковке.

Условия хранения:

В сухом, защищенном от света месте при температуре 15-30 градусов Цельсия.

 Срок годности – 5 лет.

Синонимы:

Стугезин, Цинарин, Циннаризин.

Состав:

Стугерон: циннаризин – 25 мг .

 Стугерон-форте: циннаризин – 75 мг .

Внимание!

Перед использованием препарата Стугерон вы должны проконсультироваться с врачом. Данная инструкция по применению приведена в свободном переводе и предназначена исключительно для ознакомления. Для получения более полной информации просим обращаться к аннотации производителя.

Тиоцетам (Thiocetam)

Фармакологическое действие:

Тиоцетам – комбинированный лекарственный препарат группы цереброактивных лекарственных средств. Тиоцетам имеет широкий спектр фармакологической активности, обладает выраженным ноотропным, противоишемическим, мембраностабилизирующим и антиоксидантным действием. Кроме того, препарат улучшает реологические свойства крови и стимулирует синтез некоторых нейромедиаторов центральной нервной системы. В состав препарата входят два активных компонента – пирацетам и тиотриазолин, которые взаимно усиливают фармакологические эффекты друг друга. Механизм действия препарата и его терапевтические эффекты основаны на фармакологических свойствах активных компонентов, входящих в состав препарата Тиоцетам.

 Пирацетам (2-оксо-1-пирролидинилацетамид) – лекарственное средство, производное гамма-аминомасляной кислоты, имеющее циклическую структуру. Ноотропное действие препарата обусловлено его способностью усиливать синтез белка и фосфолипидов, которые принимают участие в процессах памяти, а также повышать скорость оборота информационных макромолекул. Кроме того, пирацетам активирует аденилатциклазу, что приводит к нормализации процессов превращения АДФ в АТФ. Применение препарата способствует ускорению утилизации глюкозы в тканях мозга. Отмечено влияние пирацетама на глутаматную систему, в частности вследствие влияния препарата на NMDA-рецепторный комплекс отмечается изменение ионных токов кальция, калия и натрия. Пирацетам также влияет на холинергическую систему, препарат способствует усилению синтеза и стимулирует выброс ацетилхолина, повышает чувствительность мускариновых рецепторов к нейромедиатору и увеличивает их число.

 Антиоксидантное действие препарата осуществляется за счет угнетения перекисного окисления липидов и позитивного влияния на металлолигандный гомеостаз. Пирацетам способствует улучшению реологических свойств крови, в частности препарат увеличивает способность мембран эритроцитов к деформации и снижает адгезию эритроцитов к эндотелию сосудов. Кроме того, пирацетам уменьшает агрегацию тромбоцитов, снижает уровень фибриногена и фактора Виллебранда, уменьшая, таким образом, вязкость крови. Препарат устраняет спазм гладкомышечного слоя сосудов головного мозга, улучшает микроциркуляцию в церебральных сосудах. При применении препарата отмечено улучшение контроля коры большого мозга над субкортикальными структурами. Кроме того, пирацетам обладает антидепрессивным эффектом, уменьшает экстрапирамидные дисфункции.

 Мембраностабилизирующий эффект препарата осуществляется за счет снижения микровязкости мембран нейронов и нормализации проницаемости фосфолипидного слоя мембран.

 Тиотриазолин (морфолиний-3-метил-1,2,3-триазолин-5-тиоацетат) – лекарственное средство, обладающее кардиопротективным, гепатопротективным, мембраностабилизирующим, антиоксидантным и противоишемическим действием. Гепатопротективное действие препарата осуществляется за счет снижения степени жировой инфильтрации, уменьшения распространения центролобулярных некрозов печени и повышения способности тканей печени к регенерации. Кроме того, тиотриазолин приводит к улучшению липидного, белкового, углеводного и пигментного обмена в клетках печени и препятствует их гибели. Препарат повышает компенсаторную активность анаэробного гликолиза, стимулирует процессы окисления в цикле Кребса, сохраняя при этом внутриклеточный фонд АТФ. Антиоксидантное действие препарата связано с уменьшением активности процессов окисления липидов, в том числе в участках миокарда пораженных ишемией. Кроме того, препарат приводит к снижению чувствительности миокарда к катехоламинам и останавливает прогрессивное снижение сократительной функции сердца. Под действием препарата отмечается уменьшение зоны некроза и ишемии сердечной мышцы. Тиотриазолин способствует активации фибринолитических процессов, вследствие чего отмечается улучшение реологических свойств крови.

 При пероральном применении препарат хорошо абсорбируется в желудочно-кишечном тракте. После перорального применения пик концентрации пирацетама в плазме крови достигается в течение 30 минут, а максимальная концентрация в спинномозговой жидкости отмечается спустя 2-8 часов после приема препарата. Пирацетам хорошо проникает через гематоэнцефалический и гематоплацентарный барьеры, отмечается кумуляция пирацетама в лобных, теменных и затылочных долях коры головного мозга, а также в базальных ганглиях и мозжечке.

 Для тиотриазолина характерна низкая степень связи с белками плазмы (не более 10%). Отмечается кумуляция тиотриазолина в почках, кроме того, тиотриазолин накапливается в толстой и тонкой кишке, сердце, селезенке и легких.

 Пирацетам практически не метаболизируется в организме, тиотриазолин подвергается метаболизму в печени. Активные компоненты препарата выводятся преимущественно почками, как в неизменном виде, так и в виде метаболитов. Период полувыведения пирацетама составляет около 4-8 часов, тиотриазолина – 1,5 часа.

Показания к применению:

Препарат в форме таблеток применяют для терапии пациентов с различными заболеваниями, которые сопровождаются нарушениями церебрального и коронарного кровообращения, в том числе:

 – атеросклероз мозговых сосудов, которым сопровождаются различные формы нарушений церебрального кровообращения, в том числе транзиторные и хронические нарушения мозгового кровообращения;

 – нарушение микроциркуляции и обменных процессов мозга, которые возникли вследствие черепно-мозговой травмы, а также нарушения обменных процессов мозга у пациентов с интоксикацией и диабетической энцефалопатией;

 – препарат может применяться для терапии пациентов, перенесших ишемический и геморрагический инсульт.

 Препарат в форме раствора для инъекций применяют для терапии пациентов с острыми нарушениями церебрального кровообращения, в том числе:

 – подострый период ишемического инсульта, а также период восстановления после перенесенного ишемического инсульта;

 – препарат также применяется для лечения нарушений речи, снижения активности, эмоциональной лабильности, психических и соматических расстройств, которые развились вследствие перенесенного ишемического инсульта;

 – энцефалопатии различного генеза, в том числе травматическая, диабетическая, токсическая и сосудистая энцефалопатии;

 – препарат также может применяться для устранения абстинентного синдрома, вызванного употреблением алкоголя.

Способ применения:

Препарат в форме таблеток, покрытых оболочкой, Тиоцетам:

 Препарат предназначен для перорального применения. Таблетку рекомендуется глотать целиком, не разжевывая и не измельчая. Для достижения максимального терапевтического эффекта препарат рекомендуется принимать за 30 минут до еды.

 Длительность курса лечения и дозы препарата определяет лечащий врач индивидуально для каждого пациента.

 Взрослым при хронических и переходящих нарушениях церебрального кровообращения, а также в период реабилитации после геморрагического или ишемического инсульта обычно назначают по 2 таблетки препарата 3 раза в день. Длительность курса лечения обычно составляет от 2 недель до 4 месяцев.

 Взрослым при диабетической энцефалопатии обычно назначают по 2 таблетки препарата 3 раза в день. Длительность курса лечения 1,5 месяца.

 Препарат в форме таблеток, покрытых оболочкой, Тиоцетам Форте:

 Препарат предназначен для перорального применения. Таблетку рекомендуется глотать целиком, не разжевывая и не измельчая. Для достижения максимального терапевтического эффекта препарат рекомендуется принимать за 30 минут до еды.

 Длительность курса лечения и дозы препарата определяет лечащий врач индивидуально для каждого пациента.

 Взрослым при хронических и переходящих нарушениях церебрального кровообращения, а также в период реабилитации после геморрагического или ишемического инсульта обычно назначают по 1-2 таблетки препарата 3 раза в день. Длительность курса лечения обычно составляет от 2 недель до 4 месяцев.

 Взрослым при диабетической энцефалопатии обычно назначают по 1 таблетке препарата 3 раза в день. Длительность курса лечения 1,5 месяца.

 Препарат в форме раствора для инъекций Тиоцетам:

 Препарат предназначен для внутримышечного и внутривенного капельного ведения. Для введения препарата внутривенно капельно содержимое ампулы разводят раствором натрия хлорида 0,9%.

 Длительность курса лечения и дозы препарата определяет лечащий врач индивидуально для каждого пациента.

 Взрослым при ишемическом инсульте, а также для терапии последствий ишемического инсульта обычно назначают внутривенное капельное введение 20-30мл препарата разведенного в 100-150мл инфузионного раствора 1 раз в день. Длительность курса лечения обычно составляет 2 недели.

 Взрослым при энцефалопатии различного генеза и абстинентном синдроме, вызванном употреблением алкоголя, обычно назначают внутримышечное введение 5мл препарата 1 раз в день. Длительность курса лечения обычно составляет от 10 до 15 дней. В случае необходимости терапию пациентов с диабетической энцефалопатией можно продолжить препаратом Тиоцетам в форме таблеток.

Побочные действия:

Препарат обычно хорошо переносится пациентами, однако в некоторых случаях возможно развитие таких побочных эффектов:

 Со стороны центральной и периферической нервной системы: повышенная возбудимость, раздражительность, нарушение режима сна и бодрствования, депрессия, астения, сонливость.

 Со стороны желудочно-кишечного тракта: тошнота, рвота, боли в эпигастральной области, нарушения стула, увеличение массы тела.

 Кроме того, у пациентов пожилого возраста возможно развитие обострений коронарной недостаточности, в таких случаях рекомендуется уменьшить дозу препарата до минимальной эффективной.

 В случае развития побочных эффектов рекомендуется обратиться к лечащему врачу.

Противопоказания:

Повышенная индивидуальная чувствительность к компонентам препарата.

 Препарат не назначают пациентам, страдающим острой почечной недостаточностью.

 Препарат противопоказан женщинам в период беременности и лактации.

 Препарат с осторожностью назначают пациентам, страдающим нарушениями гемостаза, а также в период перед проведением оперативных вмешательств.

 С осторожностью применяют препарат для терапии пациентов пожилого возраста, а также пациентов с заболеваниями сердечно-сосудистой системы, так как у данных групп пациентов повышен риск развития побочных эффектов.

 В связи с отсутствием данных о безопасности и эффективности применения препарата у детей, препарат Тиоцетам противопоказан к применению в педиатрии.

 Препарат не следует назначать пациентам, работа которых связана с управлением потенциально опасными механизмами и вождением автомобиля.

Беременность:

Препарат противопоказан к применению в период беременности.

 В случае необходимости применения препарата в период лактации необходимо решить вопрос о прерывании грудного вскармливания.

Взаимодействие с другими лекарственными средствами:

Препарат не применяют одновременно с лекарственными средствами, имеющими кислую реакцию среды.

 Пирацетам способствует усилению эффекта антидепрессивных и антиангинальных лекарственных средств.

 При одновременном применении препарата с препаратами, содержащими тиреоидные гормоны возможно развитие таких побочных эффектов как нарушение ориентации в пространстве, расстройства сна и повышенная раздражительность.

 Сочетанное применение препарата с эналаприлом и каптоприлом увеличивается риск развития побочных эффектов со стороны сердечно-сосудистой системы.

Передозировка:

При применении препарата в рекомендованных дозах развитие передозировки невозможно. При применении завышенных доз препарата у пациентов отмечается развитие нарушений режима сна и бодрствования, повышенной возбудимости, раздражительности и усиления побочных эффектов со стороны желудочно-кишечного тракта.

 Специфического антидота нет. При передозировке препарата в форме таблеток показана отмена препарата, промывание желудка, прием энтеросорбентов и проведение симптоматической терапии. При передозировке препарата в форме инъекций показано прекращение введения препарата и проведение симптоматической терапии.

Форма выпуска:

Таблетки, покрытые оболочкой, Тиоцетам Форте по 10 штук в блистере, по 3 или 6 блистеров в картонной упаковке.

 Таблетки, покрытые оболочкой, Тиоцетам по 10 штук в блистере, по 3 или 6 блистеров в картонной упаковке.

 Раствор для инъекций по 5 или 10мл в ампулах, по 5 ампул в контурной ячейковой упаковке, по 2 контурные ячейковые упаковки в картонной упаковке.

Условия хранения:

Препарат рекомендуется хранить в сухом месте вдали от прямых солнечных лучей при температуре не более 25 градусов Цельсия.

 Срок годности препарата не зависимо от формы выпуска – 2 года.

Состав:

1 таблетка, покрытая оболочкой, Тиоцетам содержит:

 Пирацетама – 0,2г;

 Тиотриазолина (в пересчете на сухое вещество) – 0,05г;

 Вспомогательные вещества, в том числе сахар-рафинад.

 1 таблетка, покрытая оболочкой, Тиоцетам Форте содержит:

 Пирацетама – 0,4г;

 Тиотриазолина (в пересчете на сухое вещество) – 0,1г;

 Вспомогательные вещества, сахарная пудра.

 1мл раствора для инъекций Тиоцетам содержит:

 Пирацетама – 0,1г;

 Тиотриазолина – 0,025г;

 Вспомогательные вещества.

1.                 http://www.youtube.com/watch?v=B61oprhnOuI&feature=related

2.                 http://www.youtube.com/watch?v=E4lI9UU2MZo&feature=channel

3.                 http://www.youtube.com/watch?v=d_-4QhO0hjY&feature=related

4.                 http://www.youtube.com/watch?v=xSUAsdBgh70&feature=related

5.                 http://www.youtube.com/watch?v=dBW9ZZGPQc8&feature=related

6.                 http://www.youtube.com/watch?v=u5dqemGc558&feature=related

7.                 http://www.youtube.com/watch?v=gk3mNOy__aM&feature=fvw

8.                 http://www.youtube.com/watch?v=ITkBMqwb-0Q&feature=related

9.                 http://www.youtube.com/watch?v=uaESK4ohM-I&feature=related         

10.            http://www.youtube.com/watch?v=KIjOZq_AUeE&feature=fvw

11.            http://www.youtube.com/watch?v=AqJhWG1aSVQ&feature=channel

12.            http://www.youtube.com/watch?v=rg3KgRXDB3k&feature=related

13.            http://www.youtube.com/watch?v=cWx6RbBVTnA&feature=related

14.            http://www.youtube.com/watch?v=ocSptPUBbuo&feature=related

15.            http://www.youtube.com/watch?v=HryOhK4E7aU&feature=related

16.            http://www.youtube.com/watch?v=pziYmeEM9Zg&feature=related