Применяют циклодол при болезни Паркинсона, паркинсонизме и других патологически06 Психотропные средства угнетающего действия

June 4, 2024
0
0
Зміст

ПСИХОТРОПНЫЕ СРЕДСТВА ПОДАВЛЯЮЩЕГО ДЕЙСТВИЯ: НЕЙРОЛЕПТИКИ

(аминазин, трифтазин, дроперидол, галоперидол, клозапин, хлорпротиксен, сульпирид, фторфеназин);

ТРАНКВИЛИЗАТОРЫ

(хлозепид, феназепам, сибазон (диазепам), медазепам, гидазепам);

ЛИТИЯ КАРБОНАТ; СЕДАТИВНЫЕ СРЕДСТВА

(натрия бромид, настойка валерианы, настойка крапивы собачьей, корвалдин).

ПСИХОМОТОРНЫЕ СТИМУЛЯТОРЫ

(кофеин-бензоат натрия, сиднокарб); аналептики (кофеин-бензоат натрия, кордиамин, камфора, сульфокамфокаин, бемегрид, етимизол);

АНТИДЕПРЕССАНТЫ

(имизин, амитриптилин, пиразидол, флуоксетин);

НООТРОПНЫЕ СРЕДСТВА

(пирацетам, кавинтон, сермион, пентоксифиллин, натрия оксибутират),

АДАПТОГЕНИ

(настойка женьшеня, лимонника, экстракт элеутерококка, пантокрин, бемитил).

СРЕДСТВА, КОТОРЫЕ УЛУЧШАЮТ МИКРОЦИРКУЛЯЦИЮ МОЗГА

(циннаризин, ницерголин, винпоцетин, аминалон, пентоксифилин).

ПСИХОТРОПНЫЕ СРЕДСТВА

Препараты этой группы применяют при нарушениях психической деятель­ности человека. Их используют при лечении психозов, а также при невротиче­ских и неврозоподобных расстройствах, сопровождающихся состоянием напряжения, страха, тревоги, беспокойства и другими симптомами.

Механизмы действия психотропных веществ изучены лишь в небольшой степени, хотя масштабы таких исследований велики. Наиболее интересны сведения о влиянии этих веществ на межнейронную передачу, на обмен биогенных аминов, на холинергические системы головного мозга, на взаимо­действие с пептидами, с аминокислотами, оказывающими стимулирующее и тормозное влияние на нейроны, и др. Однако истинные механизмы анти­психотического и антиневротического действия препаратов остаются недоста­точно ясными и прежде всего потому, что причины возникновения многих психических заболеваний и психопатологических состояний не выяснены. Зна­чительные трудности возникают при поиске и доклинической оценке потенци­альных психотропных препаратов. К сожалению, не существует адекватных экспериментальных моделей психических расстройств, наблюдаемых у челове­ка. В связи с этим приходится использовать комплекс разнообразных методик, позволяющих оценить влияние вещества на высшую нервную деятельность животных и на этом основании прогнозировать возможности их клинического применения. При исследовании психотропного действия веществ широко ис­пользуют разнообразные варианты метода  условных рефлексов,  изучаютих влияние на поведенческие реакции, эмоции, мотивации, двигательную активность, экспериментальные психозы и неврозы. Благодаря накопленному опыту в области психофармакологии можно, хотя и в общих чертах, предсказать сферу предполгаемого применения нового соединения. Основывается это на некоторых имеющихся корреляциях между экспериментальными и клиническими данными. Однако решающее суждение о пригодности препарата для лечения или профилактики определенных психопатологических состояний можно высказать только после клинических исследований.

Широкое внедрение в медицинскую практику психотропных средств нача­лось с середины настоящего века. За прошедший период времени появилось множество препаратов, эффективных при различных психических расстройствах . Так, при психозах с успехом используют антипсихотические средства (аминазин, галоперидол и др.), антидепрессанты (имизин, ниаламид), соли лития. Для большинства антипсихотических средств, помимо специфического антипсихотического эффекта, характерно успокаивающее (седативное, психоседативное) действие. Основным свойством антидепрессантов является их способность устранять депрессии. Кроме того, антидепрессанты из группы ингибиторов МАО (ниаламид) обладают психостимулирующим действием. У трициклических антидепрессантов (например, у имизина) наряду с антидеп­рессивной активностью может проявляться как психостимулирующее, так и седативное действие. Соли лития применяют для лечения и профилактики маниакальных состояний; ни стимулирующего, ни седативного действия на психическую сферу здорового человека они не оказывают.

При психических расстройствах непсихотического (невротического) харак­тера назначают анксиолитики (сибазон, хлозепид), седативные средства (бро­миды, препараты валерианы) и психостимуляторы (пиридрол).

p0181

У психостимуляторов основным является их стимулирующее влияние на психику человека.

ИВАН

ПЕТРОВИЧ

ПАВЛОВ

(1849—1936).

Основоположник физиологии и фармакологии высшей нервной деятельности.

Открытие и внедрение в практику активных психотропных средств является одним из наиболее круп­ных достижений медицины. Прежде всего это принципиально изменило положение дел в лечении психичес­ких заболеваний. До появления этих препаратов возможности лечения такого контингента больных были более чем ограничены (в основном электрошок и инсулиновая кома). Кроме того, психотропные препара­ты существенно пополнили арсенал лекарственных средств, применяе­мых в других областях медицины— терапии, анестезиологии, невроло­гии и др. Важно и то, что успехи в  создании   психотропных  средств в значительной степени стимулировали фундаментальные исследования (фар­макологические, физиологические, биохимические, патофизиологические) по столь важной и вместе с тем сложной для познания проблеме, как механизмы разных проявлений деятельности головного мозга, а также в выяснении этиологии и патогенеза психических нарушений и принципов их лечения.

АНТИПСИХОТИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА (НЕЙРОЛЕПТИКИ)

Препараты этой группы обладают антипсихотическим и в той или иной степени выраженным седативным (успокаивающим) действием. Антипсихоти­ческий эффект проявляется в устранении продуктивной симптоматики психо­зов (бреда, галлюцинаций) и задержке дальнейшего развития заболевания. Седативное действие характеризуется общим успокоением — устранением аффективных реакций, снижением тревоги, беспокойства, понижением двигательной активности.

Механизм антипсихотического действия нейролептиков недостаточно выяснен. Высказывается предположение, что для большинства нейролептиков этот эффект может быть обусловлен угнетением дофаминовых рецепторов лимбической системы. Считается, что антипсихотический эффект связан с блоком дофаминовых D 2-рецепторов. Блокирующее влияние на дофаминовые  рецепторы проявляется антагонизмом с дофамином и дофаминомиметиками (апоморфином, фенамином) как по поведенческим реакциям, так и на уровне отдельных нейронов.

Влиянием на дофаминергическую систему объясняется также способность антипсихотических средств вызывать столь типичный для них побочный эффект, как экстрапирамидные нарушения. В этом случае все события разыгрываются в неостриатуме, где локализуется значительное число рецепторов, чувствительных к дофамину, которые блокируют антипсихотические средства.

Антагонизм антипсихотических средств с дофамином подтверждается, в частности, экспериментами с ионофоретической инъекцией дофамина в область хвостатого ядра. Предварительное введение в этих условиях опыта антипсихотического средства аминазина устраняет угнетающее влияние до­фамина на нейроны хвостатого ядра. Благодаря подавлению нигростриатной передачи и снижению тормозной функции черной субстанции в отношении неостриатума изменяется участие последнего в регуляции дви­гательной активности. Проявляется это усилением активности а-мотонейронов спинного мозга, повышением тонуса мышц и развитием лекарственного паркинсонизма (возникают гипокинезия, ригидность и тремор). Высказывает­ся предположение, что изменение функционального состояния неостриатума может иметь значение и для антипсихотического действия нейролептиков.

С блокадой дофаминовых рецепторов связан также ряд других эффектов антипсихотических средств.

Некоторые эффекты, связанные с блокирующим действием антипсихотических средств (группы фенотиазина, бутирофенона) на дофаминовые рецепторы голов­ного мозга

p0183

Седативное действие антипсихотических средств, по-видимому, частично связано с их влиянием на восходящую ретикулярную формацию ствола голов­ного мозга. Антипсихотические средства устраняют реакцию активации ЭЭГ на внешние раздражения, мало влияя на возбудимость нейронов ретикулярной формации при их прямом электрическом раздражении. Показано, что при ионофоретическом нанесении ряда антипсихотических средств на нейроны ретикулярной формации ствола головного мозга уменьшается или утрачива­ется их чувствительность к возбуждающему действию норадреналина. Очевид­но, блокируя адренергические рецепторы, антипсихотические средства угнета­ют передачу нервных импульсов с коллатералей специфических афферентных путей на нейроны ретикулярной формации. По-видимому, в седативном эф­фекте важную роль играет также их влияние на лимбическую систему и гипо­таламус.

Нейролептики: антипсихотическая, седативная активность, влиянее на экстрапирамидную нервную систему

На ЭЭГ седативное действие антипсихотических средств проявляется возникновением высоковольтных медленных колебаний (результат синхронизации ЭЭГ).

Помимо блокирования рецепторов, чувствительных к дофамину и норадреналину, антипсихотические средства, по-видимому, нарушают высвобождение этих биогенных аминов и их обратный нейрональный захват.

Для некоторых антипсихотических средств (например, производных фенотиазина) в развитии психотропных эффектов может иметь значение их блокирующее влияние на серотониновые рецепторы и м-холинорецепторы головного мозга.

Антипсихотические средства по химическому строению относятся к следующим группам

        1.          Производные фенотиазина

Аминазин    Трифтазин

Этаперазин Фторфеназин

        2.          Производные тиоксантена

Хлорпротиксен

        3. Производные бутирофенона

Галоперидол

        4. Бензамиды

Сульпирид

Наиболее типичным представителем производных фенотиазина является аминазин (хлорпромазина гидрохлорид, ларгактил, плегомазин, хлоразин, фенактил, пропафенин).

p0184

Аминазин имеет широкий спектр действия. Препарат оказывает выраженное влияние на центральную нервную систему, а также на перифе­рическую иннервацию, исполнительные органы и обмен веществ. Влияние на ЦНС проявляется в ряде эффектов. Так, для аминазина как одного из основных представителей данной группы характерно антипсихотическое и седативное действие, а также способность вызывать экстрапирамидные расстройства (при длительном применении). В больших дозах аминазин вызывает гипнотический эффект: наступает поверхностный сон, легко пре­рываемый внешним раздражением.

Типичным для аминазина является снижение двигательной активности (миорелаксирующее действие). Связано это с угнетением супраспинальной регуляции мышечного тонуса. В частности, аминазин уменьшает или полностью устраняет нисходящие облегчающие влияния ретикулярной формации на спинальные рефлексы. Непосредственно на спинной мозг аминазин не действует. Кроме того, аминазин угнетает центр теплорегуляции. Конечный эффект зависит от температуры окружающей среды. Чаще всего наблюдается незначительная гипотермия (за счет увеличения теплоотдачи). В то же время при сочетании аминазина с физическим охлаждением возникает выраженное снижение температуры тела.

    Эффект нейролептиков при шизофрении

Аминазин обладает отчетливым противорвотным действием, которое связано с блокированием дофаминовых рецепторов пусковой зоны (trigger zone), расположенной на дне IV желудочка. Благодаря этому аминазин предупреждает рвоту, вызываемую апоморфином, морфином, противобластомными средствами из группы хлорэтиламинов .

Одним из проявлений влияния аминазина на ЦНС является его способ­ность потенцировать действие ряда нейротропных средств—средств для нар­коза, снотворных, наркотических анальгетиков. Однако усиление их эффектов частично связано с угнетением аминазином процессов биотрансформации этих препаратов.

Аминазин оказывает влияние и на периферическую иннервацию. Наибо­лее выражено у него а-адреноблокирующее действие. Так, например, на фоне аминазина прессорная реакция на адреналин резко снижается или наступает «извращение» эффекта адреналина и артериальное давление. Кроме того, аминазину свойственны некоторые м-холиноблокирующие (атропиноподобные) свойства. Это проявляется небольшим снижением секреции слюнных, бронхиальных и пищеварительных желез. Передачу воз­буждения в вегетативных ганглиях он не нарушает.

Аминазин влияет не только на эфферентную, но и на афферентную иннервацию. При местном действии он вызывает выраженное раздражение, которое сменяется анестезией. У аминазина имеется отчетливая противогистаминная активность (блокирует гистаминовые Н1рецепторы). Он является также спазмолитиком миотропного действия.

Характерно для аминазина его влияние на сердечно-сосудистую систему. Проявляется это более или менее выраженным снижением артериального давления. Механизм гипотензии довольно сложен. Он связан с угнетением центров гипоталамуса, с а-адреноблокирующими и спазмолитическими свой­ствами аминазина, с подавлением компенсаторных сосудосуживающих реф­лексов, а также со снижением силы сердечных сокращений. Гипотензии обычно сопутствует рефлекторная тахикардия. Кроме того, у аминазина отмечены противоаритмические свойства.

Вводят аминазин энтерально и парентерально. Длительность его терапевти­ческого действия при однократном введении составляет приблизительно 6 ч. Из желудочно-кишечного тракта препарат всасывается плохо. При инъекции вещества в вену следует учитывать раздражающие свойства аминазина, поэтому вводят его медленно. В организме значительная часть аминазина подвергается биотрансфор­мации. Аминазин и разнообразные продукты его превращения выводятся почками и кишечником. Экскреция их происходит медленно (в течение многих дней).

При длительном применении аминазина к нему развивается привыкание. Однако это касается лишь седативного, гипотензивного и ряда других эффек­тов; антипсихотическое действие при этом не изменяется.

Большой интерес представляют соединения, у которых в боковой цепочке, связанной с атомом азота фенотиазина, имеется пиперазиновый цикл. Эта группа включает метеразин, этаперазин, трифтазин, фторфеназин и др.

 

Сравнение производных фенотиазина

p0185

Метеразин (прохлорперазина малеат, компазин) обладает выраженной антипсихотичес­кой активностью. По седативному действию уступает аминазину. Обладает в 3 — 5 раз большей противорвотной активностью. Миорелаксацию вызывает в меньшей степени, чем ами­назин. Гипотензивное действие, адреноблокирующие, холииоблокирующие и спазмолитические свойства, противогистаминная активность выражены меньше (примерно в 2 раза), чем у аминази­на. Это характеризует метеразин с благоприятной стороны, так как перечисленные эффекты являются нежелательными.

Аналогичными свойствами обладает этаперазин (перфеназин, трилафон). Это активное антипсихотическое и седативное средство. Оно относится также к наиболее эффективным противорвотным средствам (превосходит аминазин в 5 —10 раз). Атропиноподобные, спазмолитичес­кие и противогистаминные свойства выражены у него в меньшей степени, чем у аминазина.

p0186

Много общего с последними двумя антипсихотическими средствами у трифтазина (трифлуоперазина гидрохлорид, стелазин, флуперин). По сравнению с аминазином он характеризуется более избирательным антипсихо­тическим влиянием и менее выраженным седативным эффектом. По противорвотному действию превосходит аминазин. Отличается от последнего более слабым гипотензивным, адреноблокирующим и релаксирующим действием.

Фторфеназин (флуфеназина гидрохлорид, модитен, миренил) по эф­фективности в качестве антипсихотического средства аналогичен трифтазину. Как противорвотное средство несколько превосходит трифтазин. Этот ней­ролептик выпущен также в виде препарата пролонгированного действия—фторфеназина деканоата (модитен-депо, флуфеназина деканоат), дей­ствие которого продолжается 7— 14 дней и более.

Препараты фенотиазинового ряда вызывают разнообразные побочные эффекты. Это могут быть общая вялость, апатия, сонливость, сухость в поло­сти рта, дискомфорт в области сердца, в подложечной области; возможны гипотония, ортостатический коллапс (все это чаще наблюдается при исполь­зовании аминазина). Иногда развивается застойная желтуха (обычно при назначении аминазина). Для антипсихотических средств фенотиазинового ря­да (особенно для препаратов, содержащих пиперазиновый цикл) характерны экстрапирамидные расстройства (паркинсонизм). При длительном примене­нии фенотиазиновых антипсихотических средств (в течение многих месяцев и лет) возможно развитие более серьезного нарушения функций экстрапирамидной системы—так называемой поздней дискинезии. Она характеризуется непроизвольными хореоатетоидными сокращениями мышц лица, языка, а также мышц конечностей и тела. Чаще возникает у пожилых пациентов. Клозапин  вызывает этот эффект значительно реже, чем антипсихотические средства из группы фенотиазина, бутирофенона и тиоксантена. Медикаментозное лечение поздней дискинезии малоэффективно. Обычно в таких случаях отменяют антипсихотические средства или уменьшают их дозу. Прекращают прием средств с холиноблокирующей активностью (антидепрессантов, противопаркинсонических препаратов), если таковые комбинировались с антипсихотическими средствами. Иногда прибегают к назначению сибазона.

Нередко наблюдаются диспепсические нарушения — потеря аппетита, тошнота. Фенотиазины вызывают раздражение кожи и слизистых оболочек. Раздражающее действие может возникать на путях введения препаратов (в вену, мышцу, энтерально). Тяжелыми осложнениями являются лейкопения и агранулоцитоз.

К производным тиоксантена относится хлорпротиксен (труксал). Химически он похож на аминазин. Отличается тем, что по сравнению с фенотиазином в тиоксантеновом гетероцикле на месте азота находится атом углерода с двойной связью. По антипсихотическому действию хлорпротиксен уступает фенотиазиновым производным. Препарат интересен тем, что обладает также некоторой антидепрессивной активностью. Вызывает выраженный седативный эффект, имеет противорвотные свойства, усиливает действие средств для наркоза, снотворных, наркотических анальгетиков. В не­большой степени угнетает а-адренорецепторы.

Побочные эффекты хлорпротиксена аналогичны тем, которые наблюда­ются при применении аминазина. Хлорпротиксен по сравнению с фенотиазинами значительно реже вызывает фотосенсибилизацию и пигментацию кожи.

Большой интерес в качестве антипсихотических средств представляют производные бутирофенона.

Из этого ряда соединений для лечения психических заболеваний в основ­ном применяют галоперидол (галофен). Действие его наступает относи­тельно быстро и продолжается длительное время. При введении внутрь мак­симальная концентрация его в плазме крови отмечается через 2 — 6 ч и со­храняется на высоком уровне около 3 сут. Через 5 сут почками выводится около 40 % введенного вещества.

Высокая антипсихотическая активность галоперидола сочетается с уме­ренным седативным эффектом. Механизм психотропного действия галопери­дола связывают с блокадой дофаминовых рецепторов, с центральным а-адреноблокирующим действием, а также с нарушением процесса обратного нейронального захвата и депонирования норадреналина.

Галоперидол в небольших дозах блокирует хеморецепторы пусковой зоны рвотного центра. Потенцирует действие средств для наркоза, снотворных и наркотических анальгетиков. В отличие от фенотиазинов галоперидол не укорачивает фазу быстрого сна. У галоперидола в терапевтических дозах отсутствуют ганглиоблокирующие и атропиноподобные свойства, он незначи­тельно угнетает периферические а-адренорецепторы. Артериальное давление обычно не снижает, ортостатический коллапс не вызывает.

Из побочных эффектов галоперидол наиболее часто вызывает нарушения со стороны экстрапирамидной системы. Могут быть кожные реакции. Редко возникает угнетение лейкопоэза. При передозировке появляются тревога, страх, бессонница.

Производным бутирофенона является также препарат дроперидол.

 (Droperidol)

1-/1-/4-(4-Фторфенил)-4-оксобутил/-1,2,3,6-тетрагидро-4-пиридинил/- 1,3-дигидро-2Н-бензимидазол-2-он

Характеристика: Светло-кремовый кристаллический порошок. При хранении на воздухе и на свету желтеет. Практически нерастворим в воде, мало растворим в спирте.

Фармакология: Фармакологическое действие – нейролептическое, антипсихотическое, седативное, противорвотное, противошоковое. Блокирует дофаминовые рецепторы (в основном D_2) в подкорковых областях мозга (черная субстанция, полосатое тело, бугорная, межлимбическая и мезокортикальная области), угнетает центральные альфа-адренергические структуры, нарушает обратный нейрональный захват и депонирование норадреналина.

  При в/в и в/м введении C_max в плазме достигается через 15 мин. С белками плазмы связывается 85-90%. T_1/2 составляет в среднем 134 мин. Выделяется в виде метаболитов и в неизмененном виде (1%) через почки и кишечник (11%). Расширяет периферические сосуды, снижая ОПСС и АД. Уменьшает давление в легочной артерии, снижает прессорное и аритмогенное действие адреналина. Обладает сильной каталептогенной активностью. После парентерального введения действие наступает через 3-10 мин и достигает максимума через 30 мин. Седативный эффект продолжается 2-4 ч. Совместное применение с фентанилом вызывает быстрый нейролептический и анальгезирующий эффект, мышечную релаксацию, предупреждает шок, оказывает противорвотное действие. Во время использования на фоне проводниковой анестезии (спинальная, перидуральная) возможно развитие блокады межреберных нервов и симпатической нервной системы, что затрудняет дыхание, способствует расширению периферических сосудов и гипотензии. Пациентам, принимающим гипотензивные средства, за несколько дней до применения дроперидола необходимо постепенное снижение дозы этих препаратов, а затем — их полная отмена. У больных с феохромоцитомой после введения дроперидола может наблюдаться тяжелая гипертензия и тахикардия.

Применение: Нейролептанальгезия (обычно в комбинации с фентанилом) для подготовки к инструментальным исследованиям, в т.ч. эндоскопическим и хирургическим вмешательствам, наркозу; боль и шок при травмах, инфаркте миокарда, тяжелых приступах стенокардии, отеке легких, гипертонический криз, психомоторное возбуждение, галлюцинации, тошнота и рвота во время диагностических и хирургических манипуляций.

Противопоказания: Гиперчувствительность, экстрапирамидные нарушения, кесарево сечение, ранний детский возраст (до 2 лет).

Ограничения к применению: В период беременности используется в случаях, когда предполагаемая польза для матери превышает потенциальный риск для плода.

Побочные действия: Дисфория, сонливость, галлюцинации, депрессия, артериальная гипотензия, экстрапирамидная симптоматика, при повышенных дозах — беспокойство, повышенная возбудимость, страх. Редко — головокружение, дрожь, ларингоспазм, бронхоспазм, анафилактические реакции. При комбинированном введении с фентанилом возможно развитие артериальной гипертензии.

Взаимодействие: Производные бензодиазепина усиливают, а агонисты дофаминовых рецепторов (бромокриптин) ослабляют эффект. Повышает активность опиоидных анальгетиков, снотворных и наркозных средств.

Передозировка: Характеризуется нарастанием выраженности побочных явлений на фоне артериальной гипотензии.

  Лечение: при возникновении экстрапирамидных нарушений применяют противопаркинсонические средства; снижение АД купируют аналептиками и симпатомиметическими средствами; при гиповолемии показано возмещение ОЦК.

Способ применения и дозы: В/в, в/м. Для премедикации взрослым — 2,5-5 мг (1-2 мл) в/м, за 15-45 мин до начала хирургического вмешательства; детям — 100 мкг/кг массы тела. Для вводного наркоза взрослым — в/в 15-20 мг (6-8 мл), детям — в/в 200-400 мкг/кг массы тела или в/м 300-600 мкг/кг массы тела. В послеоперационном периоде взрослым назначают 2,5-5 мг (1-2 мл) в/м с 6 ч интервалом.

Меры предосторожности: Для предотвращения ортостатической гипотензии следует соблюдать осторожность при транспортировке пациента (нельзя быстро менять положение тела). Пожилым и физически ослабленным больным рекомендуется уменьшать начальные дозы. С осторожностью используют при нарушениях функции печени и почек

К производным замещенных бензамидов относится сульпирид (эглонил,  догматил).   Он   является   избирательно   действующим   блокатором дофаминовых D 2-рецепторов. Обладает достаточно выраженной антипсихотической активностью. Кроме того, для него типично противорвотное действие. Вызывает лишь незначительный седативный эффект. При при­менении сульпирида возможна небольшая гипотензия. Экстрапирамидных расстройств не наблюдается.

Из желудочно-кишечного тракта всасывается плохо. Снижение концент­рации в плазме на 50 % происходит за 5—10 ч. Хорошо переносится. Иногда возникают нарушение сна, дисменорея, галакторея, гинекомастия.

К производным дибензодиазепина относится клозапин (лепонекс, азалептин). Он обладает высокой антипсихотической активностью. В начале применения может вызывать выра­женный седативный эффект, который вскоре проходит. Значительно реже и в меньшей степени, чем многие другие антипсихотические средства, вызывает экстрапирамидные расстройства, что является существенным достоинством препарата. У клозапина весьма выражена блокирующая активность в отношении м-холинорецепторов головного мозга.

Клозапин хорошо переносится. Однако лечение им надо проводить под контролем состава периферической крови, так как были отмечены случаи агранулоцитоза. Из-за возможного от­рицательного влияния на лейкопоэз применяется редко.

К антипсихотическим средствам относится и алкалоид растения Rauwolfia serpentina Benth—резерпин. Однако в настоящее время в качестве антипсихотического средст­ва он используется крайне редко—только при непереносимости всех прочих препаратов. Вместе с тем резерпин, обладающий выраженным симпатолитическим действием, применяют при лече­нии гипертонической болезни .

Назначают антипсихотические средства при психозах (особенно с выра­женным возбуждением, аффективными реакциями, агрессивностью, наличием бреда, галлюцинаций). Кроме того, они могут быть полезны при лечении лекарственной зависимости по отношению к наркотическим анальгетикам и спирту этиловому. Производные фенотиазина и бутирофенона применяют также как противорвотные средства и при стойкой икоте. Практическое значение имеет способность антипсихотических средств потенцировать действие средств для наркоза, снотворных, наркотических анальгетиков.

При длительном использовании большинства антипсихотических средств к ним развивается привыкание. Лекарственной зависимости не возникает.

Антипсихотические средства противопоказаны или их следует применять с осторожностью при патологии печени, почек, при сердечно-сосудистых заболеваниях с явлениями декомпенсации, при органических заболеваниях ЦНС, при нарушении кроветворения.

p0188

 

АНТИДЕПРЕССАНТЫ

Лекарственные препараты специфически снимающие депрессии, появились в конце 1950-х годов В 1957 г были открыты ипрониазид, ставший родоначальником группы антидепрессантов – ингибиторов МАО и имипрамин на основе которого получены трициклические антидепрессанты

По современным представлениям при депрессивных состояниях наблюдается снижение серотонинергической и норадренергической синаптической передачи. Поэтому важным звеном в механизме действия антидепрессантов считают вызываемое ими накопление в мозге серотонинаи норадреналина. Ингибиторы МАО блокируют моноаминоксидазу -фермент, вызывающий окислительное дезаминирование и инактивацию моноаминов. В настоящее время известны две формы МАО – типа А и типа Б, различающиеся по субстратам, подвергающимся их действию МАО типа А обусловливает в основном дезаминирование норадреналина, адреналина, дофамина, серотонина, тирамина, а МАО типа Б -дезаминирование фенил этиламина и некоторых других аминов. Выделяют ингибирование конкурентное и неконкурентное, обратимое и необратимое. Может наблюдаться субстратная специфичность преимущественное влияние на дезаминирование разных моноаминов. Все это существенно сказывается на фармакологических и терапевтических свойствах разных ингибиторов МАО. Так ипрониазид, ниаламид,  фенелзин, транилципромин необратимо блокируют МАО типа А, а пирлиндол, тетриндол, метралиндол, эпробемид, моклобемид и др (новое поколение антидепрессантов) -оказывают на нее избирательное и обратимое влияние.

Трициклические антидепрессанты получили название из-за наличия характерной трехциклической структуры Механизм их действия связан с угнетением обратного захвата нейромедиаторных моноаминов пресинаптическими нервными окончаниями, в результате чего происходит накопление медиаторов в синаптической щели и активация синаптической передачи. Трициклические антидепрессанты, как правило, одновременно уменьшают захват разных нейромедиаторных аминов (норадреналина, серотонина, дофамина) В последнее время созданы антидепрессанты, блокирующие преимущественно (избирательно) обратный захват серотонина (флуоксетин, сертралин, флувоксамин и др)

Серотониновый синапс

Существуют и так называемые «атипичные» антидепрессанты, отличающиеся от «типичных» как по структуре, так и по механизму действия. Появились препараты би- и четырехциклической структуры, у которых не обнаружено выраженного влияния ни на захват нейромедиаторов ни на активность МАО (миансерин и др)

Участки асоциированые с негативными эмоциями

Общее свойство всех антидепрессантов – их тимолептическое действие, т е положительное влияние на аффективную сферу больного, сопровождающееся улучшением настроения и общего психического состояния Разные антидепрессанты различаются, однако, по сумме фармакологических свойств Так у имипраминаи некоторых других антидепрессантов тимолептический эффект сочетается со стимулирующим, а у амитриптилина. пипофезина. флуацизина. кломипрамина. тримипрамина. доксепина более выражен седативный компонент У мапротилина антидепрессивное действие сочетается с анксиолитическим и седативным Ингибиторы МАО (ниаламид. эпробемид) обладают стимулирующими свойствами Пирлиндол. снимая симптоматику депрессии, проявляет ноотропную активность, улучшает когнитивные (познавательные) функции ЦНС.

Эффекты антидепрессантов

Антидепрессанты нашли применение не только в психиатрической практике, но и для лечения ряда нейровегетативных и соматических заболеваний, при хронических болевых синдромах и дрТерапевтическое действие антидепрессантов, как при пероральном так и при парентеральном применении развивается постепенно и проявляется обычно через 3-10 и более дней после начала лечения Это объясняется тем что развитие антидепрессивного эффекта связано и с накоплением нейромедиаторов в области нервных окончаний, и с медленно появляющимися адаптационными изменениями в кругообороте нейромедиаторов и в чувствительности к ним рецепторов мозга

 

p0191

Наибольшее распространение в медицинской практике получили лекарст­венные средства первой группы, которые обычно обозначают трициклическими антидепрессантами. Один из их представи­телей—имизин (имипрамин, мелипрамин, тофранил, антидеприн). Он об­ладает выраженными антидепрессивными свойствами, которые сочетаются со слабым седативным эффектом. Вместе с тем в определенных ситуациях выяв­ляется и психостимулирующий компонент (иногда отмечается некоторая воз­бужденность, эйфоричность, может быть бессонница) .

p0190

Относительно механизма действия имизина высказывается ряд предполо­жений. Одна из гипотез связывает антидепрессивный эффект со способностью имизина угнетать обратный нейрональный захват норадреналина. Это приво­дит к тому, что в области рецепторов накапливаются большие концентрации медиатора и адренергические влияния усиливаются. На активность МАО имизин не влияет.

Высказывается также мнение о существенном значении активации имизином серотонинергических процессов. Имизин повышает содержание у рецеп­торов активного серотонина, что может быть связано с нарушением его нейронального захвата. Усиление тормозящего влияния серотонина на лимбическую систему (миндалевидный комплекс) может быть одним из важных механизмов антидепрессивного действия имизина. Не исключено также, что в психотропном действии имизина определенную роль играет его центральное м-холиноблокирующее действие.

Наряду с центральными эффектами имизин обладает некоторым перифе­рическим м-холиноблокирующим (атропиноподобным), папавериноподобным и отчетливым противогистаминным действием.

Из желудочно-кишечного тракта имизин всасывается хорошо. Выделяется в виде метаболитов, конъюгатов и в неизмененном виде, в основном почками (40% в первые сутки), частично кишечником.

При использовании имизина при депрессиях лечебный эффект наступает через 2—3 нед. Побочное действие чаще всего связано с атропиноподобными свойствами имизина (сухость в полости рта, нарушение аккомодации, тахикар­дия, запор, задержка диуреза). Отмечаются нарушения и со стороны сердеч­но-сосудистой системы. Имизин в терапевтических дозах может снижать артериальное давление. Так, на фоне его действия иногда развивается ортостатический коллапс. При передозировке вызывает тахикардию, аритмии. Возможны нежелательные отклонения и со стороны психической деятель­ности. Это либо чрезмерный седативный эффект, либо, наоборот, возбужде­ние, галлюцинации, бессонница. При приеме имизина могут быть головная боль, тремор, аллергические кожные реакции, желтуха, редко—лейкопения и агранулоцитоз.

Препарат противопоказан при глаукоме, при нарушении мочеиспускания, связанном с гипертрофией предстательной железы. Нельзя комбинировать имизин с неизбирательными ингибиторами МАО, так как при этом возникают тяжелые токсические эффекты. Если эти два типа антидепрессантов назначают последовательно, интервал после прекращения приема ингибитора МАО дол­жен быть не менее 1,5—2 нед.

Механизм действия трицикличных депресантов

       

Амитриптилин (триптизол, теперин) по строению напоминает ими­зин. Фармакодинамика и фармакокинетика амитриптилина и имизина анало­гичны. Наряду с высокой антидепрессивной активностью у амитриптилина имеются выраженные психоседативные свойства. Стимулирующее действие у него отсутствует. Кроме того, амитриптилин превосходит имизин по м-холиноблокирующему и противогистаминному действию. Амит­риптилин относится к наиболее активным антидепрессивным средствам. Ле­чебный эффект его выявляется через 10—14 дней.

К трициклическим антидепрессантам относится также азафен (дизафен, азаксазин. пипофезинум). Он обладает умеренной антидепрессивной актив­ностью и оказывает седативное действие. Отличается в положительную сторо­ну от приведенных антидепрессантов отсутствием м-холиноблокирующих свойств. Применяют азафен при депрессиях легкой и средней тяжести. Препа­рат хорошо переносится. Побочные эффекты наблюдаются лишь в отдельных случаях. В связи с отмеченным азафен нередко рекомендуется больным пожи­лого возраста. Назначают азафен внутрь.

          Эффект амитриптилина

Флуоксетин (Fluoxetine)

(±)-N-Метил-гамма-/4-(трифторметил)фенокси/бензолпропанамин (и в виде гидрохлорида); рацемическая (50/50) смесь R- и S-энантиомеров

 Характеристика: Бициклический антидепрессант, производное пропиламина. Белый или не совсем белый кристаллический порошок, трудно растворим в воде (14 мг/мл).

Фармакология: Фармакологическое действие – антидепрессивное, анорексигенное. Селективно ингибирует обратный захват серотонина, что приводит к повышению его концентрации в синаптической щели, усилению и пролонгированию его действия на постсинаптические рецепторы. Повышая серотонинергическую передачу, по механизму отрицательной обратной связи ингибирует обмен нейромедиатора. При длительном применении понижает активность 5-НТ_1-рецепторов. Блокирует также обратный захват серотонина в тромбоцитах. Слабо влияет на обратный захват норадреналина и дофамина. Не оказывает прямого действия на серотониновые, м-холинергические, Н_1-гистаминовые и альфа-адренорецепторы. В отличие от большинства антидепрессантов, не вызывает понижения активности постсинаптических бета-адренорецепторов.

 Эффективен при эндогенных депрессиях и обсессивно-компульсивных расстройствах. Улучшает настроение, снижает напряженность, тревожность и чувство страха, устраняет дисфорию. Оказывает анорексигенное действие, может вызывать потерю массы тела. У больных сахарным диабетом может вызывать гипогликемию, при отмене флуоксетина — гипергликемию. Выраженный клинический эффект при депрессии наступает через 1-4 нед лечения, при обсессивно-компульсивных расстройствах — через 5 нед и более.

Хорошо всасывается из ЖКТ. Эффект «первого прохождения» через печень слабо выражен. Капсулы и водный раствор флуоксетина равноценны по эффективности. После однократного приема в дозе 40 мг C_max флуоксетина достигается через 4-8 ч и составляет 15-55 нг/мл, при приеме в той же дозе в течение 30 дней C_max флуоксетина составляет 91-302 нг/мл, норфлуоксетина — 72-258 нг/мл. При концентрации до 200-1000 нг/мл флуоксетин на 94,5% связывается с белками крови, включая альбумин и альфа_1-гликопротеин. Энантиомеры равноэффективны, но S-флуоксетин выводится медленнее и преобладает над R-формой при равновесной концентрации. Легко проникает через ГЭБ. В печени энантиомеры деметилируются при участии изофермента CYP2D6 цитохрома Р450 до норфлуоксетина и других неидентифицированных метаболитов, причем S-норфлуоксетин по активности равен R- и S-флуоксетину и превосходит R-норфлуоксетин. T_1/2 флуоксетина составляет 1-3 сут после однократного приема и 4-6 сут при длительном введении. T_1/2 норфлуоксетина — 4-16 сут в обоих случаях, что вызывает значительную кумуляцию веществ, медленное достижение их равновесного уровня в плазме и длительное присутствие в организме после отмены. У больных с циррозом печени T_1/2 флуоксетина и его метаболитов удлиняется. Выводится в течение 1 нед в основном почками (80%): в неизмененном виде — 11,6%, в виде флуоксетина глюкуронида — 7,4%, норфлуоксетина — 6,8%, норфлуоксетина глюкуронида — 8,2%, более 20% — гиппуровой кислоты, 46% — других соединений; 15% выводится кишечником. При нарушении функции почек выведение флуоксетина и его метаболитов замедляется. При диализе не выводится (из-за большого объема распределения и высокой степени связывания с белками плазмы).

 При использовании флуоксетина во время беременности отмечены повышение риска преждевременных родов, аномалии развития и низкая адаптация новорожденных (в т.ч. затруднение дыхания, цианоз, возбудимость).

 Имеются данные об эффективности флуоксетина при нарушениях питания (нервная анорексия), алкоголизме, тревожных расстройствах, включая социофобию; диабетической нейропатии, аффективных, в т.ч. биполярных, расстройствах; дистимии, аутизме, панических атаках, предменструальном синдроме, нарколепсии, каталепсии, синдроме обструктивных апноэ во сне, клептомании, шизофрении, шизоаффективных расстройствах и др.

Применение: Депрессия (особенно сопровождающаяся страхом), в т.ч. при неэффективности других антидепрессантов, обсессивно-компульсивные расстройства, нервная булимия.

Противопоказания: Гиперчувствительность, применение ингибиторов МАО (в предшествующие 2 нед), печеночная и почечная недостаточность (клиренс креатинина менее 10 мл/мин), эпилепсия и судорожные состояния (в анамнезе), суицидальная настроенность, сахарный диабет, атония мочевого пузыря, закрытоугольная глаукома, гипертрофия предстательной железы, беременность, грудное вскармливание.

Ограничения к применению: Детский возраст (безопасность и эффективность не установлены), инфаркт миокарда, в т.ч. в анамнезе, цирроз печени.

Применение при беременности и кормлении грудью: Противопоказано при беременности. На время лечения следует отказаться от кормления грудью.

Побочные действия: Со стороны нервной системы и органов чувств: головная боль, головокружение, тревожность, нервозность, вялость, утомляемость, астенический синдром, эмоциональная лабильность, расстройства сна (бессонница, сонливость), кошмарные сновидения, двигательное беспокойство, мышечные подергивания, миоклонус, тремор, гиперкинезия, судорожные состояния, гипо- или гиперрефлексия, экстрапирамидный синдром, синдром запястного канала, атаксия, акатизия, дизартрия, гипер- или гипестезия, парестезия, невралгия, невропатия, неврит, невроз, расстройства мышления, затруднение концентрации внимания, амнезия, эйфория, мания или гипомания, галлюцинации, деперсонализация, параноидные реакции, психоз, суицидальные тенденции, изменения на ЭЭГ, ступор, кома, понижение остроты зрения, амблиопия, страбизм, диплопия, экзофтальм, мидриаз, конъюнктивит, ирит, склерит, блефарит, ксерофтальмия, светобоязнь, глаукома, нарушение вкусовых ощущений, паросмия, шум и боль в ушах, гиперакузия.

 Со стороны сердечно-сосудистой системы и крови (кроветворение, гемостаз): тахи- или брадикардия, экстрасистолия, фибрилляция предсердий или желудочков, остановка сердца, инфаркт миокарда, застойная сердечная недостаточность, гипер- или гипотензия, дилатация сосудов, флебит, тромбофлебит, тромбоз сосудов, васкулит с геморрагической сыпью, церебральная ишемия, эмболия сосудов головного мозга, анемия, лейкоцитоз или лейкопения, лимфоцитоз, тромбоцитемия, тромбоцитопения, панцитопения.

 Со стороны респираторной системы: заложенность носа, носовое кровотечение, синусит, отек гортани, затрудненное дыхание, стридор, гипер- или гиповентиляция, икота, кашель, респираторный дистресс-синдром, изменения легких воспалительного или фиброзного характера, ателектаз, эмфизема, отек легких, гипоксия, апноэ, боль в грудной клетке.

 Со стороны органов ЖКТ: понижение (редко повышение) аппетита, анорексия, сухость во рту, повышенное слюноотделение, увеличение слюнных желез, афтозный стоматит, глоссит, дисфагия, эзофагит, гастрит, диспепсия, тошнота, рвота, в т.ч. гематемезис, боль в животе, синдром «острого живота», язва желудка и двенадцатиперстной кишки, желудочно-кишечное кровотечение, метеоризм, диарея, запор, мелена, колит, непроходимость кишечника, повышение уровня печеночных трансаминаз, креатинфосфокиназы и щелочной фосфатазы в крови, гепатит, холелитиаз, холестатическая желтуха, печеночная недостаточность, некроз печени, панкреатит.

 Со стороны обмена веществ: нарушение секреции АДГ, гипонатриемия, гипо- или гиперкалиемия, гипокальциемия, гиперурикемия, подагра, гиперхолестеринемия, сахарный диабет, гипогликемия, диабетический ацидоз, гипотиреоз, отеки, дегидратация.

 Со стороны мочеполовой системы: дизурия, учащенное мочеиспускание, никтурия, поли- или олигурия, альбумин- и протеинурия, глюкозурия, гематурия, инфекции мочевых путей, цистит, почечная недостаточность, гиперпролактинемия, увеличение и боль в молочных железах, понижение либидо, расстройства эякуляции, приапизм, импотенция, аноргазмия, болезненные менструации, мено- и метроррагия.

 Со стороны опорно-двигательного аппарата: миастения, миопатия, миалгия, миозит, артралгия, артрит, ревматоидный артрит, бурсит, тендосиновиит, хондродистрофия, остеомиелит, остеопороз, боль в костях.

 Со стороны кожных покровов: полиморфная сыпь, в т.ч. геморрагическая, язвенные поражения кожи, акне, алопеция, контактный дерматит, фотосенсибилизация, изменение цвета кожи, фурункулез, опоясывающий лишай, гирсутизм, экзема, псориаз, себорея, эпидермальный некроз, эксфолиативный дерматит.

 Аллергические реакции: сыпь, зуд, крапивница, отек Квинке, реакции типа сывороточной болезни, анафилактические и анафилактоидные реакции.

 Прочие: потеря массы тела, потливость, гиперемия лица и шеи с ощущением жара, злокачественный нейролептический синдром, зевота, озноб, лихорадка, гриппоподобный синдром, гипотермия, лимфоаденопатия, в т.ч. увеличение миндалин, фарингит. Описаны летальные исходы.

Взаимодействие: Несовместим с ингибиторами МАО, другими антидепрессантами, фуразолидоном, прокарбазином, т.к. вызывает серотонинергический синдром (озноб, гипертермия, ригидность мышц, миоклонус, вегетативная лабильность, гипертонический криз, возбуждение, тремор, двигательное беспокойство, судороги, диарея, гипоманиакальное состояние, бред, кома; возможен летальный исход. При одновременном приеме с препаратами, имеющими высокую степень связывания с белками плазмы (пероральные антикоагулянты, пероральные гипогликемические средства, сердечные гликозиды и др.), возможно взаимное вытеснение из связи с белком с изменением концентрации свободной фракции в крови, риск развития побочных эффектов возрастает. Увеличивается риск кровотечений на фоне приема варфарина. Тормозит биотрансформацию лекарственных средств, метаболизирующихся с участием изофермента CYP2D6 цитохрома P450 (трициклические антидепрессанты, декстрометорфан, винбластин, карбамазепин). Удлиняет Т_1/2 диазепама, потенцирует эффекты алпразолама. При одновременном приеме изменяет (увеличивает или уменьшает) концентрацию лития в плазме крови, повышает содержание фенитоина (до клинических проявлений его передозировки); уровень трициклических антидепрессантов (имипрамин, дезипрамин) возрастает в 2-10 раз. Триптофан усиливает серотонинергические свойства флуоксетина (возможны ажитация, двигательное беспокойство, нарушение функции ЖКТ). Несовместим с этанолом.

Передозировка: Симптомы: тошнота, рвота, возбуждение, беспокойство, гипомания, судороги, большие эпилептические припадки. Описано два летальных исхода от острой передозировки флуоксетина (в комбинации с мапротилином, кодеином, темазепамом).

 Лечение: промывание желудка, прием активированного угля, сорбита, мониторирование ЭКГ, симптоматическая и поддерживающая терапия, при судорогах — диазепам. Специфического антидота нет. Форсированный диурез, перитонеальный диализ, гемодиализ, переливание крови неэффективны.

Способ применения и дозы: Внутрь, во время еды, в 1-2 приема (преимущественно в первой половине дня). Начальная и поддерживающая дозы 20 мг/сут. При необходимости дозу еженедельно увеличивают на 20 мг/сут. Максимальная суточная доза — 80 мг, для пациентов пожилого и старческого возраста — 60 мг. Курс лечения — 3-4 нед, при обсессивно-компульсивных состояниях — 5 нед и более, при нервной булимии — 1 нед.

Меры предосторожности: С осторожностью назначать в пожилом возрасте, при сердечно-сосудистых заболеваниях, недостаточности функции печени и/или почек. Требуется тщательное наблюдение за больными с суицидальными наклонностями, особенно в начале лечения. Наиболее велик риск суицида у больных, ранее принимавших другие антидепрессанты, и пациентов, у которых на фоне лечения флуоксетином отмечается чрезмерное утомление, гиперсомния или двигательное беспокойство. При лечении пациентов с низкой массой тела следует учитывать анорексигенные свойства флуоксетина. При проведении электросудорожной терапии на фоне приема флуоксетина возможны продолжительные эпилептические припадки. Интервал между отменой ингибиторов МАО и началом приема флуоксетина должен быть более 2 нед, а между отменой флуоксетина и приемом ингибиторов МАО — не менее 5 нед. С осторожностью применять водителям транспортных средств и людям, деятельность которых требует повышенной концентрации внимания и быстроты психомоторных реакций. Во время лечения следует избегать приема алкоголя.

 

Представителем четырехциклических соединений является пиразидол (пирлиндол). Химически он может быть отнесен к производным индола. Антидепрессивное действие пиразидола в зависимости от состояния больного сочетается с седативным (на фоне беспокойства, тревоги) или стимулирующим (на фоне угнетения) эффектом. Механизм антидепрессивного действия пирази­дола объясняется его способностью угнетать обратный нейрональный захват норадреналина и незначительным ингибирующим влиянием на МАО.

 

М-холиноблокирующая активность у пиразидола отсутствует. Переносит­ся препарат хорошо. Побочные эффекты возникают редко. Принимают пира­зидол внутрь.

Вторая группа антидепрессантов включает ингибиторы МАО. Эти вещества относятся к неизбирательным ингибиторам МАО (влияют на МАО-А и МАО-В). В настоящее время их применяют относительно редко вследствие довольно высокой токсичности. При выборе антидепрессантов предпочтение, как правило, отдается препаратам трициклического ряда. Однако в неко­торых случаях могут быть полезны и ингибиторы МАО. Ингибиторы МАО угнетают процесс окислительного дезаминирования норадреналина и серотонина, что приводит к накоплению их в мозговой ткани в значительных количествах. Боль­шинство препаратов этой группы блокируют МАО необратимо. В связи с этим для восстановле­ния МАО она должна быть синтезирована заново, что требует значительного времени (до 2 нед). Максимальное угнетение МАО происходит через несколько часов после всасывания ингибиторов МАО. Однако антидепрессивный эффект развивается через 7—14 дней. По-видимому, механизм действия рассматриваемой группы веществ связан не только с угнетением МАО, так как между этим эффектом и антидепрессивной активностью не всегда имеется параллелизм. Не исключено, что определенную роль может играть влияние этих препаратов на обмен у-аминомасляной кислоты.

Наряду с антидепрессивным действием ингибиторы МАО характеризуются выраженными психостимулирующими свойствами (вызывают эйфорию, возбуждение, бессонницу).

Ингибиторы МАО являются активными антагонистами резерпина в отношении его седативного, гипотензивного и ряда других видов действия. Объясняется это тем, что резерпин снижает содержание в мозге катехоламинов и серотонина, а ингибиторы МАО оказывают противоположное влияние.

 

На фоне действия ингибиторов МАО резко усиливается прессорный эффект адреномиметиков непрямого действия (фенамина, эфедрина, тирамина), в том числе содержащихся в пищевых продуктах (например, в сыре имеются существенные количества тирамина ). Эти вещества способствуют выбросу из адренергических окончаний избыточных количеств нора­дреналина, который накапливается в них в результате угнетения МАО. При этом возникает гипертонический криз.

Угнетение МАО под влиянием ее ингибиторов происходит не только в ЦНС, но и в перифе­рических тканях. Кроме того, эти препараты подавляют активность не только МАО, но и ряда других ферментных систем. Так, например, вследствие угнетения микросомальных ферментов печени ингибиторы МАО пролонгируют действие средств для неингаляционного наркоза, анти­психотических препаратов фенотиазинового ряда, наркотических анальгетиков, противоэпилептических и ряда других средств.

Ингибиторы МАО обладают гипотензивной активностью, что, по-видимому, связано с уг­нетением высвобождения норадреналина из варикозных утолщений адренергических волокон.

   При стенокардии они уменьшают болевые ощущения (очевидно, за счет блокирования централь­ных звеньев рефлексов с сердца). Всасываются ингибиторы МАО из пищеварительного тракта хорошо. Выделяются преимущественно почками. Ингибиторы МАО обладают относительно высокой токсичностью. Это проявляется главным образом в отношении печени (могут вызывать тяжелые гепатиты). Кроме того, они возбуждают ЦНС, что является причиной бессонницы и возникающих в ряде случаев тремора и судорог. Применение этих веществ может сопровождать­ся гипотензией и ортостатическим коллапсом. С осторожностью следует комбинировать ингибиторы МАО с другими нейротропными средствами, так как нередко это сопровождается неблагоприятными эффектами (например, при сочетании с веществами наркотического типа действия, с адреномиметиками непрямого действия, с антидепрессантами трициклического ряда). Кроме того, на время приема ингибиторов МАО из диеты следует исключить пищевые продукты, содержащие тирамин (сыр и др.).

Лекарственная зависимость по отношению к ингибиторам МАО не развивается.

В качестве ингибиторов МАО было синтезировано большое количество производных гид­разина. Однако в настоящее время в медицинской практике используют единичные гидразиновые препараты, например ниаламид (ниамид, нуредал, новазид, ниазид). Это один из наименее эффективных антидепрессантов. Однако токсическое влияние его на печень побочные эффекты выражены в небольшой степени, что является несомненным достоинством ниаламида.

К другому классу химических соединений («негидразиновых») относится траисамин (транилципромин, парнат). Он является фенилциклопропиламином, т. е. по структуре аналогичен фенилалкиламинам (например, фенамину). Трансамин является сильным ингибитором МАО. Он относится к наиболее эффективным антидепрессантам этой группы. Терапевтическое действие его наступает несколько быстрее, чем у большинства гидразинов (у ниаламида—через 12—14 дней, у трансамина—через 7—9 дней).

Фармакодинамика трансамина аналогична таковой для других ингибиторов МАО. К этому следует добавить наличие у него некоторого адреномиметического эффекта (действует по типу фенамина).

Гепатотоксичность у негидразиновых соединений выражена в меньшей степени, чем у препа­ратов группы гидразина.

Антидепрессанты из группы ингибиторов МАО противопоказаны при заболеваниях печени, почек, при нарушении мозгового кровообращения, при выраженном психическом возбуждении.

       p0192

                                                      СРЕДСТВА ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ МАНИЙ

При лечении маний могут быть использованы антипсихотические средства и соли лития. Антипсихотические средства эффективны не только при маниях, но и вообще при ажитированных состояниях различного происхождения. Их действие проявляется в общем угнетении, апатичности и сонливости. Соли лития действуют более специфично. Они оказывают фармакотерапевтическое действие при маниях, нормализуя в той или иной степени психическое состоя­ние, но не вызывая общей заторможенности. Может наблюдаться лишь маловыраженный седативный эффект.

СОЛИ ЛИТИЯ

Соли лития в основном используют для лечения и профилактики маний.

ОСНОВНАЯ НАПРАВЛЕННОСТЬ ДЕЙСТВИЯ ПСИХОТРОПНЫХ СРЕДСТВ.

p0193

Механизм действия солей лития изучен недостаточно. Имеются данные, что они уменьшают освобождение норадреналина из нервных окончаний. Пред­полагают также, что снижение содержания норадреналина в области рецеп­торов происходит за счет повышения внутриклеточного окислительного дезаминирования и (или) более активного нейронального захвата медиатора.

При энтеральном введении солей лития они хорошо всасываются из тонкой кишки. Распределяются в организме довольно равномерно. Проникают через гематоэнцефалический барьер, хотя и медленно. В спинномозговой жидкости лития содержится в 2 раза меньше, чем в плазме крови. Выделяется литий почками путем фильтрации, 4/5 его реабсорбируется. Снижение содержания лития в плазме на 50% происходит примерно через 24 ч. Скорость элиминации лития можно незначительно увеличить повышением в диете содержания натрия хлорида. При уменьшении введения натрия хлорида или избыточном его выве­дении литий задерживается в организме и это может привести к интоксикации (например, при применении мочегонных, способствующих выведению ионов натрия, а также при бессолевой диете). Следует учитывать, что в определенных количествах соли лития в период лактации выделяются молочными железами, что может вызвать интоксикацию ребенка.

В медицинской практике применяют различные соли лития (карбонат, хлорид, йодид, ацетат, цитрат). Наиболее распространенным является лития карбонат—

АНКСИОЛИТИКИ (ТРАНКВИЛИЗАТОРЫ)

Основным для данной группы веществ является анксиолитический (транк­вилизирующий) эффект. Проявляется он в устранении страха, тревоги, бес­покойства, уменьшении внутреннего напряжения. Кроме того, большинство анксиолитиков обладает седативным действием. Применяют анксиолитики главным образом при невротических и неврозоподобных (реактивных) состо­яниях. На вегетативную иннервацию основное число препаратов (за исключе­нием амизила) не влияет; анксиолитики не вызывают экстрапирамидных нарушений, повышают порог судорог.

Из применяемых в медицинской практике анксиолитиков наибольшее распространение получили производные бензодиазепина: хлозепид (хлордиазепоксид, элениум, либрий, напотон), сибазон (диазепам, седуксен, реланиум, апаурин, валиум), феназепам, нозепам (оксазепам, тазепам, адумбран), мезапам (нобриум, рудотель, медазепам).

 Локализация дейст­вия модуляторов ГАМКа-рецепторов и их антагониста флумазенила.

БД—бензодиазепиновое соединение с ГАМК-миметической активностью. М—эндогенный модулятор (типа DBI: Diazepam binding inhibitor—ингибитор связывания диазепама). (+)—стимули­рующее (активирующее) действие, (—)— угнетающее действие.

p0195

     Сибазон, хлозепид, феназепам и нозепам обладают выраженными анксиолитическим и седативным свойствами. Уменьшая эмоциональное напряже­ние, они также способствуют наступлению сна. Психотропное действие этих препаратов в основном связывают с их влиянием на лимбическую систему. Так, например, показано, что сибазон и аналоги в большей степени снижают спонтанную активность нейронов гиппокампа, чем гипоталамуса и ретикуляр­ной формации ствола головного мозга. Бензодиазепины подавляют также импульсное последействие в лимбической системе, а также в гипоталамусе. По-видимому, некоторое значение имеет и угнетающее влияние на активиру­ющую ретикулярную формацию ствола мозга, так как бензодиазепины подав­ляют реакцию активации ЭЭГ, возникающую на раздражение ретикулярной формации.

В организме бензодиазепины взаимодействуют с так называемыми бензодиазепиновыми рецепторами, которые тесно связаны с ГАМКА-рецепторами. При стимуляции бензодиазепиновых рецепторов наблюдается аллостерическая активация ГАМКА-рецепторов. Поэтому взаимодействие бензодиазепинов с одноименными рецепторами проявляется в виде ГАМК-миметического эффекта.

Одним из наиболее эффективных анксиолитиков является феназепам. По анксиолитическому и снотворному действию он превосходит сибазон примерно в 5 раз.

Выделяют бензодиазепины с выраженным анксиолитическим действием и отсутствием или минимальным седативно-гипнотическим эффектом. Такие препараты иногда обозначают как «дневные анксиолитики (транквилизато­ры)». К их числу может быть отнесен мезапам (рудотель).

Бензодиазепины вызывают миорелаксацию, причиной которой является угнетение спинальных полисинаптических рефлексов и нарушение их супраспинальной регуляции (такие вещества относят к числу центральных миорелаксантов).  Бензодиазепины обладают противосудорожной активностью.

    Гидазепам (Hydazepam)

7-Бром-1-(гидразинокарбонил)метил-5-фенил-1,2-дигидро-3H-1,4-бензодиазепин-2-он

 Характеристика: Белый или белый с кремоватым оттенком мелкокристаллический порошок, нерастворим в воде и плохо растворим в спирте.

Фармакология: Фармакологическое действие – анксиолитическое, противосудорожное, миорелаксирующее, снотворное, ноотропное. Взаимодействует с бензодиазепиновыми рецепторами в лимбической системе, во вставочных нейронах боковых рогов спинного мозга и других структурах ЦНС. В отличие от других бензодиазепинов обладает активирующим эффектом. Относится к «дневным» транквилизаторам, поскольку практически не обладает снотворными свойствами.

Применение: Неврозы, сопровождающиеся тревогой, страхом, беспокойством, психопатии, мигрень, бессонница, абстинентный синдром при алкоголизме, алкоголизм (комплексное лечение).

Противопоказания: Острые заболевания печени и почек, миастения, беременность.

Ограничения к применению: Открытоугольная глаукома, хроническая почечная и печеночная недостаточность, алкогольное поражение печени, кормление грудью (на время лечения следует прекратить грудное вскармливание).

Побочные действия: Сонливость, шаткость походки, снижение реакции и внимания, нарушение кратковременной памяти, диспептические явления, снижение либидо и потенции, дисменорея, зависимость (физическая), привыкание, аллергические реакции.

Взаимодействие: Усиливает эффект алкоголя, снотворных препаратов, нейролептиков, наркотических анальгетиков.

Способ применения и дозы: Внутрь, по 20-50 мг 3 раза в сутки, постепенно увеличивая дозу. Средняя суточная доза при неврозах — 60-200 мг, при мигрени — 40-60 мг, при алкогольной абстиненции — 150 мг. Высшая суточная доза при алкогольной абстиненции — 500 мг.

Меры предосторожности: С осторожностью применять во время работы водителям транспортных средств и людям, профессия которых связана с повышенной концентрацией внимания.

Сходными с бензодиазепинами свойствами обладает производное пропандиола — мепротан (мепробамат, андаксин). Механизм анксиолитического действия мепротана неиз­вестен. Он характеризуется также седативным, мышечно-расслабляющим и противосудорожным свойствами. Усиливает угнетающий эффект средств для наркоза, снотворных, спирта этилового и наркотических анальгетиков.

Мепротан хорошо всасывается из желудочно-кишечного тракта. Через 1—2 ч после его введения в плазме отмечается максимальная концентрация вещества, которая через 10 ч начинает постепенно снижаться. Мепротан вызывает индукцию микросомальных ферментов печени. Про­дукты превращения и неизмененный мепротан выделяются преимущественно с мочой и частично с экскрементами.

К мепротану развиваются привыкание и лекарственная зависимость (психическая и физичес­кая). При использовании мепротана могут наблюдаться сонливость, вялость, мышечная слабость, аллергические реакции, редко—лейкопения.

Существенно отличается от рассмотренных групп производное дифенилметана—амизил (бенактизин). Он относится к группе центральных холиноблокаторов. Его седативное действие, очевидно, в определенной степени связано с угнетением м-холинорецепторов ретикулярной формации головного мозга. Об этом свидетельствует способность амизила устранять реакцию активации ЭЭГ, вызванную холиномиметиками. На ЭЭГ амизил оказывает синхронизирующее влияние: возникают высоковольтные медленные колебания.

Амизил усиливает действие веществ наркотического типа и наркотических анальгетиков. Обладает противосудорожной активностью. Подавляет кашлевой рефлекс.

Для амизила характерно также периферическое м-холиноблокирующее действие (менее выражено, чем влияние на центральные м-холинорецепторы). Вследствие этого он уменьшает спазмы гладких мышц, расширяет зрачки глаз, угнетает секрецию желез. Кроме того, у амизила имеются анестезирующие, притивогистаминные и антисеротониновые свойства.

Из кишечника амизил всасывается хорошо. Действует в течение нескольких часов. Выделяет­ся с мочой.

Побочные эффекты связаны главным образом с его атропиноподобным действием (сухость в полости рта, тахикардия, расширение зрачков и др.). Препарат противопаказан при глаукоме.

К анксиолитикам относятся также триоксазин, оксилидин (бензоклидина гидрохло­рид) и ряд других препаратов.

Анксиолитики применяют главным образом при неврозах и неврозоподобных состояниях. Их назначают для премедикации перед проведением хирургических вмешательств. Они широко используются при бессоннице. Бензодиазепины эффективны при эпилепсии, столбняке и других неврологических нарушениях, сопровождающихся гипертонусом скелетных мышц. Лицам, про­фессии которых требуют особого внимания и быстрых реакций (например, водителям транспорта), назначать бензодиазепины амбулаторно не следует.

Поиск новых препаратов направлен на создание более избирательно действующих анксиолитиков и по возможности лишенных побочных эффек­тов. Одним из новых анксиолитиков такого рода является буспирон. Хи­мически является азаспиродекандионом, т. е. относится к «недиазепиновым» анксиолитикам. Обладает достаточно выраженной анксиолитической актив­ностью (близкой к таковой сибазона). Эффект при его применении развивается медленно (1—2 нед). У препарата отсутствует се дативное, противосудорожное и мышечно-расслабляющее действие. По имеющимся данным, у буспирона мало выражена способность вызывать лекарственную зависимость.

Всасывается из желудочно-кишечного тракта хорошо, но большая часть инактивируется в печени (биодоступность соответствует примерно 4%). Значи­тельная часть буспирона связывается с белками плазмы. Снижение содержа­ния буспирона в плазме крови на 50% происходит в интервале 2—11 ч. Интенсивно метаболизируется в печени (более 90%). Выделяются метаболиты почками.

Переносится препарат хорошо. Из побочных эффектов иногда отмечают­ся нервозность, головокружение, головная боль, парестезии, тошнота, диарея.

Однако опыт применения буспирона ограничен и окончательно суждение о его положительных и отрицательных свойствах можно будет сделать только после достаточных клинических исследований.

 

СЕДАТИВНЫЕ СРЕДСТВА

К седативным средствам относятся соли брома (бромиды), препараты валерианы, препараты пустырника. Все они обладают умеренным успока­ивающим действием.

Из солей брома наиболее часто применяют натрия бромид и ка­лия бромид. Основное действие их связывают с усилением процессов торможения в коре большого мозга. Эффект бромидов зависит от типа нервной системы и от ее функционального состояния. В условиях эксперимен­та было показано, что для получения одинакового эффекта животным со слабым типом нервной системы необходимы меньшие дозы, чем животным с сильным типом нервной системы. Такая же зависимость наблюдается и у лю­дей. Наиболее отчетливо проявляется действие бромидов при неврозах. Бро­миды обладают противоэпилептическими свойствами, но значительно уступа­ют по активности другим препаратам, применяемым при эпилепсии.

Из пищеварительного тракта соли брома всасываются хорошо. Распределя­ются в организме аналогично хлоридам (главным образом экстрацеллюлярно). Выделяются в основном почками в течение длительного времени. Снижение содержания брома в плазме крови на 50% происходит примерно через 12 дней. Следы брома обнаруживаются через месяц и более. Помимо почек, выведение бромидов осуществляется также кишечником, потовыми и молочными железами.

Применяют бромиды при неврозах, повышенной раздражительности, бес­соннице. Как противоэпилептические средства они используются очень редко (в случае, если неэффективны основные препараты или в качестве одного из компонентов при комбинированном лечении).

В связи с медленным выведением из организма бромиды кумулируют и могут быть причиной хронического отравления — бромизма. Проявляется это общей заторможенностью, апатией, нарушением памяти. Типичны кожные поражения (acne bromica). Раздражающее действие бромидов приводит к вос­палению слизистых оболочек, что сопровождается кашлем, насморком, ко­нъюнктивитом, поносами.

Лечение бромизма заключается в прекращении приема солей брома и ускорении выведения их из организма. Экскрецию бромидов с мочой можно повысить путем назначения больших количеств натрия хлорида, обильного питья, а также мочегонных средств (салуретиков).

Широко используют в качестве успокаивающих средств препараты валерианы (настой, настойка, экстракт). Получают их из корневища и кор­ней валерианы лекарственной (Valeriana officinalis), которые содержат эфирное масло (эфир борнеола и изовалериановой кислоты), валериановую кислоту, борнеол, органические кислоты, некоторые алкалоиды, дубильные вещества.

Седативными свойствами обладают также препараты травы пу­стырника (настой, настойка), изготовляемые из пустырника пятилопастного (Leonurus quinquelobatus) и пустырника сердечного (Leonurus cardiaca). Они содержат эфирное масло, алкалоиды, сапонины, дубильные вещества. По своим свойствам и показаниям к применению препараты травы пустырника аналогичны препаратам валерианы.

Пустырник (Leonurus)

 Характеристика: Пустырника трава — собранная в фазу начала цветения и высушенная трава дикорастущего и культивируемого многолетнего травянистого растения пустырника сердечного (пустырника обыкновенного) — Leonurus cardiaca L. (L. cardiaca L. subsp. villosus (Desf.)) Jav. и пустырника пятилопастного — Leonurus quinquelobatus Gilib., сем. яснотковых (Lamiaceae) — лекарственное растительное сырье.

  Цельное сырье — верхние части стеблей длиной до 40 см с цветками и листьями (трава ручной уборки) или куски стеблей, листьев и соцветий (трава механизированной уборки). Цвет стеблей серовато-зеленый, листьев — темно-зеленый, чашелистиков — зеленый, венчиков — грязно-розовый или розовато-фиолетовый. Запах слабый. Вкус горьковатый.

  Измельченное сырье — кусочки стеблей, листьев и соцветий, проходящих сквозь сито с отверстиями диаметром 7 мм. Цвет серовато-зеленый, запах слабый, вкус горьковатый.

  Цельное и измельченное сырье (влажность не более 13%) содержит экстрактивных веществ (извлекаемых 70% спиртом) не менее 15%, золы общей не более 12%; золы, нерастворимой в 10% растворе хлористоводородной кислоты, не более 6%; почерневших, побуревших и пожелтевших частей растений не более 7%; стеблей, в т.ч. отделенных при анализе, не более 46%, органической примеси не более 3%, минеральной примеси не более 1%. Измельченное сырье, кроме того, содержит частиц, не проходящих сквозь сито с отверстиями диаметром 7 мм, не более 17%, частиц, проходящих сквозь сито с отверстиями размером 0,5 мм, не более 16%.

  Основными действующими веществами травы пустырника являются флавоноидные гликозиды (рутин, квинквелозид, космосиин, кверцитрин, гиперозид, кверцимеритрин и др.), алкалоиды (стахидрин — 0,4%, холин, леонурин), сапонины, дубильные (около 2%) вещества, иридоидные монотерпены (леонурид), аскорбиновая кислота (в листьях содержится 23,6-65,3 мг%), дитерпеновая горечь (леокардин), следы эфирного масла (около 0,03%), минеральные соли.

  Используется в виде настоя, жидкого экстракта и настойки (1:5 на 70% спирте — прозрачная жидкость зеленовато-бурого цвета с горьковатым вкусом и слабым запахом). Входит в состав успокоительного чая.

Фармакология: Фармакологическое действие – седативное, гипотензивное. Регулирует функциональное состояние ЦНС, оказывает успокаивающее действие, снижает повышенную нервную возбудимость, потенцирует снотворный эффект, проявляет антагонизм по отношению к судорожному действию аналептиков. Эффективен при психоастении, неврастении и неврозах, сопровождающихся бессонницей, чувством напряженности и повышенной реактивностью. Корригирует функциональные расстройства ЦНС и вегетативной нервной системы в преклимактерическом и климактерическом периодах. Оказывает отрицательное хронотропное действие, регулирует сердечный ритм при вегето-сосудистой дистонии, проявляет кардиотонические свойства, понижает АД. При сердечно-сосудистых нарушениях, в т.ч. при гипертонии, стенокардии, кардиосклерозе и миокардите, сердцебиении, сердечной слабости оказывает благоприятный эффект на течение заболевания.

  Обладает антиспастическим, диуретическим, противовоспалительным, общеукрепляющим эффектом.

  Показана эффективность препаратов пустырника при диспептических явлениях, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки (особенно на фоне повышенной активности ЦНС), воспалении легких, бронхиальной астме, одышке, кашле, базедовой болезни, параличах, эпилепсии, невралгиях и контузии головного мозга, маточных кровотечениях и болезненных менструациях.

  В гомеопатической практике пустырник используется при жалобах со стороны сердца, метеоризме и гипертиреозе.

Применение: Повышенная нервная возбудимость, вегето-сосудистая дистония, артериальная гипертензия (ранние стадии).

Противопоказания: Гиперчувствительность.

Применение при беременности и кормлении грудью: Не применяется при беременности.

Побочные действия: Аллергические реакции, диспепсия.

Способ применения и дозы: Внутрь, до еды, в виде настоя, настойки или экстракта (часто в сочетании с препаратами валерианы).

  Настой: по 50-100 мл 2 раза в сутки.

  Настойка: по 30-50 капель 3-4 раза в сутки.

  Жидкий экстракт: по 15-20 капель 3-4 раза в сутки.

  Таблетки экстракта: по 14 мг 3-4 раза в сутки.

p0198

 

ПСИХОСТИМУЛЯТОРЫ

Психостимуляторы повышают настроение, способность к восприятию внешних раздражений, психомоторную активность. Они уменьшают чувство усталости, повышают физическую и умственную работоспособность (особен­но при утомлении), временно снижают потребность в сне.

Химически  психостимуляторы относятся к следующим группам.

Фенилалкиламины

Фенамин

Производные пиперидина

Меридил

Производные сиднонимина

Сиднокарб

Метилксантины

Кофеин

p0200

Типичным психостимулятором является фенамин (амфетамина суль­фат). Химически он представляет собой фенилалкиламин, т. е. аналогичен по структуре адреналину и норадреналину. К фенамину целиком относится та характеристика, которая дана для всей группы психостимулирующих веществ. Механизм возбуждающего действия фенамина объясняют его способностью высвобождать из пресинаптических окончаний норадреналин и дофамин. Выделившиеся катехоламины стимулируют соответствующие рецепторы, име­ющиеся в ЦНС. Кроме того, фенамин, по-видимому, несколько уменьшает нейрональный захват норадреналина и дофамина.

Возбуждающий эффект фенамина связывают в основном с его стимулиру­ющим влиянием на восходящую активирующую ретикулярную формацию ствола головного мозга. На ЭЭГ это проявляется десинхронизацией биоэлектрической активности. Однако не исключено, что фенамин возбуждает нейроны коры большого мозга и непосредственно. Кроме того, фенамин стимулирует отдельные образования лимбической системы и угнетает неостриатум.

На выработку и осуществление условных рефлексов фенамин в малых дозах оказывает благоприятное влияние, в больших дозах угнетает их. При этом важное значение имеет тип нервной системы.

Характерным для фенамина является его влияние на пищевой центр, расположенный в гипоталамусе, что приводит к подавлению чувства голода.

Фенамин оказывает прямое стимулирующее влияние на центр дыхания, которое проявляется главным образом на фоне его угнетения. В данном случае фенамин выступает в роли аналептика.

Фенамин действует не только на ЦНС, но и на периферическую иннервацию. Он оказывает опосредованное стимулирующее влияние на α- и β-адренорецепторы. Как уже отмечалось, фенамин относится к адреномиметикам непрямого действия (вызывает высвобождение норадреналина из варикозных утолщений адренергических волокон). Он оказывает и прямое воздействие на адренорецепторы, но это имеет второстепенное значение. Адреномиметические свойства фенамина проявля­ются в основном в повышении артериального давления. В этом отношении фенамин уступает по активности адреналину в 100— 150 раз, но прессорный эффект фенамина значительно более продолжителен. Влияние на другие гладкомышечные органы аналогично адреналину, но выражено в небольшой степени.

Из пищеварительного тракта препарат всасывается хорошо. Быстро про­никает через гематоэнцефалический барьер. В организме биотрансформации подвергается лишь частично. Выделяется почками в значительной части в не­измененном виде (около 30—50%). Для снижения его концентрации в плазме крови на 50% требуется около 12 ч. При сдвиге рН мочи в кислую сторону скорость экскреции фенамина повышается.

При длительном применении фенамин кумулирует, к нему развивается привыкание и в ряде случаев—лекарственная зависимость (психическая и фи­зическая). Из-за этого в медицинских целях не применяется.

Аналогичны фенамину по влиянию на ЦНС производные пиперидина—пиридрол (пипрадол) и меридил (метилфенидата гидрохлорид, центедрин). По стимулирующей активности пиридрол не уступает фенамину. Меридил действует менее сильно. Несомненным преимуществом пиридрола и меридила является отсутствие у них нежелательных периферических адреномиметических эффектов. В частности, в отличие от фенамина они практически не влияют на сердечно­сосудистую систему.

Активным психостимулирующим средством является также сиднокарб. По химической структуре он относится к группе сиднониминов. Психо­стимулирующий эффект сиднокарба развивается постепенно и сохраняется длительное время. Эйфории и двигательного возбуждения при этом не наблю­дается. Механизм психостимулирующего действия, очевидно, связан с ак­тивацией норадренергической системы. По сравнению с фенамином у сид­нокарба отсутствует выраженный периферический симпатомиметический эф­фект. Это проявляется в относительно стабильной гемодинамике. Сиднокарб переносится хорошо. При передозировке возможны возбуждение, беспокойст­во, бессонница, небольшое повышение артериального давления. В вечерние часы сиднокарб принимать не следует, так как это может нарушить сон.

К группе психостимуляторов относится также кофеин (соединение из группы метилксантинов). Это алкалоид, содержащийся в листьях чая (Thea sinensis), в семенах кофе (Coffea arabica), в семенах какао (Theobroma cacao), в семенах кола (Cola acuminata) и в других растениях. У кофеина сочетаются психостимулирующие и аналептические свойства. Особенно выражено у него прямое возбуждающее влияние на кору большого мозга. Кофеин стимулирует психическую деятельность, повышает умственную и физическую работоспо­собность, двигательную активность, укорачивает время реакций. После его приема появляется бодрость, временно устраняются или уменьшаются утомление, сонливость.

Влияние на высшую нервную деятельность в значительной степени зави­сит от дозы кофеина и типа нервной системы. В малых дозах у кофеина преобладает стимулирующее действие, в больших — угнетающее. При этом следует учитывать, что для слабого типа нервной системы эффект возбуждения достига ется введением небольших доз кофеина, тогда как для сильного типа требуются существенно большие дозы.

 

Аналептическая активность связана с влиянием кофеина на центры про­долговатого мозга. Он оказывает прямое стимулирующее действие на дыха­тельный и сосудодвигательный центры. Возникает учащение и углубление дыхания, что особенно отчетливо проявляется при угнетении центра дыхания. Кроме того, кофеин возбуждает центры блуждающих нервов. На спинной мозг препарат действует только в больших дозах. За счет облегчения межней­ронной передачи возбуждения он усиливает спинномозговые рефлексы.

Значительное место в фармакодинамике кофеина занимает его влияние на сердечно-сосудистую систему. Оно складывается из периферических и цент­ральных эффектов. Так, кофеин оказывает прямое стимулирующее влияние на миокард. Однако одновременно возбуждаются центры блуждающих нервов, поэтому конечный эффект будет зависеть от преобладания того или иного влияния. Обычно изменения в деятельности сердца (если они вообще возника­ют) невелики. В больших дозах кофеин вызывает тахикардию (т. е. преоблада­ет его периферическое действие) и иногда—аритмии сердечных сокращений.

Центральный и периферический компоненты в действии кофеина имеются и в отношении сосудистого тонуса. Стимулируя сосудодвигательный центр, кофеин повышает тонус сосудов, а при непосредственном влиянии на гладкие мышцы сосудов снижает их тонус Кофеин оказывает неоднозначное влияние на разные сосудистые области. Так, например, коронарные сосуды чаще всего расширяются (особенно, если сердечный выброс увеличен). Вместе с тем мозговые сосуды несколько тони­зируются. Последнее, по-видимому, объясняет благоприятное влияние кофе­ина при мигрени. Кофеин обладает умеренным миотропным спазмолитичес­ким действием на другие гладкомышечные органы (бронхи, желчные пути). На скелетные мышцы кофеин оказывает стимулирующее влияние (центральное и прямое).

Еще более сложно изменяется артериальное давление, так как оно зависит от кардиотропных и сосудистых эффектов кофеина. Обычно, если исходное артериальное давление было нормальным, кофеин не изменяет или очень незначительно повышает его; если препарат был введен на фоне гипотензии, то артериальное давление повышается (нормализуется).

Основной обмен кофеин повышает. Увеличивает гликогенолиз, вызывая гипергликемию. Повышает липолиз (содержание свободных жирных кислот в плазме увеличивается). В больших дозах вызывает освобождение адреналина из мозгового слоя надпочечников.

Наблюдаемые при применении кофеина центральные эффекты, влияние на гладкие и поперечнополосатые мышцы, изменение обмена веществ ряд авторов связывают с накоплением циклического аденозинмонофосфата (цАМФ). Происходит это, по-видимому, частично в результате угнетения фосфодиэстеразы и нарушения в связи с этим процесса распада цАМФ. В большей степени кофеин ингибирует фосфодиэстеразу мозга и сердца. Однако влияние на фосфодиэстеразу проявляется только при очень высоких концентрациях кофеина, превышающих терапевтические. За последние годы накопились данные о том, что более важным компонентом действия метилксантинов (кофеина, теофиллина), очевидно, является их антагонизм с аденозином. Важно отметить, что последний наблюдается при терапев­тических концентрациях метилксантинов. В пользу этой точки зрения свидетельствует и то, что метилксантины и аденозин вызывают проти­воположно направленные эффекты .

Эффекты мстилксантинов (кофеин, теофиллин) и адеиозина

p0202

 

Кроме того, было показано, что отмеченные эффекты аденозина устраняются метилксантинами, которые блокируют аденозиновые рецепторы (являются конкурентными антагониста­ми аденозина).

Под влиянием кофеина повышается секреция желез желудка, и это может быть использовано с диагностической целью. Применение кофеина при пато­логии желудка (гастрит, язвенная болезнь, опухоли) помогает отдифферен­цировать функциональные нарушения от органических.

В небольшой степени кофеин повышает диурез, что связано с угнетением процесса реабсорбции в почечных канальцах ионов натрия и воды. Кроме того, кофеин расширяет сосуды почек и увеличивает фильтрацию в почечных клубочках.

Кофеин и особенно его водорастворимые соли хорошо всасываются из кишечника (в том числе из толстого). Основная часть подвергается биотранс­формации (деметилируется, окисляется). Около 10% кофеина выделяется поч­ками в неизмененном виде.

При длительном применении кофеина развивается маловыраженное привыкание. Возможно возникновение психической зависимости (теизм)Применяют кофеин для стимуляции психической деятельности, при утом­лении, мигрени, гипотензии. Он входит в состав многих комбинированных препаратов в сочетании с ненаркотическими анальгетиками (таблетки «Цитра­мон», «Пирамеин» и др.) и с алкалоидами спорыньи (таблетки «Кофетамин»).

Побочные эффекты проявляются в виде тошноты, рвоты, беспокойства, возбуждения, бессонницы, тахикардии, сердечных аритмий.

Кофеин противопоказан при выраженной артериальной гипертензии, ате­росклерозе, нарушении сна, глаукоме.

p0203

 

НООТРОПНЫЕ СРЕДСТВА

К этой группе относят вещества, которые активируют высшие интегративные функции головного мозга. Основным проявлением действия ноотропов является их способность оказывать благоприятное влияние на обучение и память при их нарушении. Применяют ноотропные средства с целью восстановления указанных функций, при их недостаточности, возникшей в ре­зультате дегенеративных поражений головного мозга, гипоксии, травмы го­ловного мозга, инсульта, интоксикации, при неврологическом дефиците у ум­ственно отсталых детей, при болезни Альцгеймера и т. д. Многие ноотропные средства обладают выраженной противогипоксической активностью.

На высшую нервную деятельность здоровых животных и психику здоро­вого человека эти препараты не влияют. Так, в норме они не изменяют многие поведенческие реакции, условные рефлексы, биоэлектрическую активность го­ловного мозга, двигательную активность.

В основе фармакотерапевтического действия ноотропов в условиях пато­логии лежит благоприятное влияние на обменные (энергетические) процессы мозга (усиление синтеза макроэргических фосфатов, белков, активация ряда ферментов, стабилизация поврежденных мембран нейронов). Некоторые ноот­ропные средства, применяемые в практической медицине, имитируют метабо­лические эффекты γ-аминомасляной кислоты.

Ноотропные средства оказывают лечебный эффект при умственной недо­статочности только при длительном применении, т. е. они имеют значитель­ный латентный период в действии. Эти препараты в ряде случаев применяют в сочетании с другими психотропными средствами при лечении психически больных.

Большинство известных ноотропных средств обладает также антигипоксической и некоторой противосудорожной активностью.

К группе ноотропных средств относятся пирацетам, аминалон, пантогам, пиридитол и др. Наиболее широкое распространение получил пирацетам.

Пирацетам (ноотропил, пирамем) является циклическим производным ГАМК. Оказывает благоприятное стимулирующее влияние на умственную деятельность (мышление, обучение, память). Важным свойством пирацетама является его антигипоксический эффект. Устойчивость тканей мозга к гипоксии при этом возрастает.

Пирацетам легко проникает через тканевые барьеры. Быстро всасывается из кишечника, проходит через гематоэнцефалический и плацентарный барье­ры. Из организма выделяется в основном почками, преимущественно в неиз­мененном виде.

Применяют пирацетам при умственной недостаточности, связанной с хро­ническими сосудистыми и дегенеративными поражениями головного мозга (при слабоумии, связанном со старческим возрастом, атеросклерозом, ал­коголизмом, травмой черепа и т. п.), у умственно отсталых детей.

Вводят пирацетам внутрь и парентерально от одного до нескольких месяцев.

Из побочных эффектов иногда отмечаются диспепсические расстройства, нарушения сна.

Аминалон (гаммалон, ганеврин, энцефалон) является препаратом ГАМК, образующейся в ЦНС. ГАМК выполняет функцию тормозного ме­диатора, а также играет важную роль в обменных процессах нервной ткани. Последнее проявляется в стимуляции тканевого дыхания (ГАМК выступает или в качестве субстрата дыхания, или активирует ферменты цикла Кребса). Метаболическая активность ГАМК и лежит в основе ее психотропного действия.

Через гематоэнцефалический барьер препарат проходит плохо. Однако при органических поражениях мозга проницаемость аминалона через гемато­энцефалический барьер возрастает.

Важными свойствами аминалона является его способность повышать мозговой кровоток и напряжение кислорода в тканях мозга, а также умерен­ная антигипоксическая активность.

Кроме того, аминалон обладает небольшой противосудорожной актив­ностью, которая, очевидно, связана с нормализацией содержания ГАМК в тка­нях мозга и особенно в эпилептогенных очагах.

Аминалон вызывает небольшое снижение артериального давления с неко­торой брадикардией. Гипотензивный эффект наиболее выражен на фоне гипертензии.

При высоком содержании сахара в крови наблюдается гипогликемический эффект. Напротив, при нормальном уровне сахара крови аминалон нередко приводит к умеренной гипергликемии (связана с гликогенолизом).

Применяется аналогично пирацетаму в основном при умственной недо­статочности, обусловленной нарушением мозгового кровообращения (при атеросклерозе, после инсульта, травмы черепа и т. д.), при алкогольном слабоумии и у умственно отсталых детей. Иногда аминалон используют в комплексной терапии эпилепсии. Можно воспользоваться и гипотензивным действием препарата при лечении больных с артериальной гипертензией.

Действие препарата развивается постепенно. Курс лечения продолжается несколько месяцев. Вводят препарат внутрь и внутривенно.

Аминалон хорошо переносится. При длительном применении возможны диспепсические расстройства, нарушения сна, иногда—колебания артериаль­ного давления.

К группе ноотропов относят также производные ряда витаминных препа­ратов: пантогам (кальция гомопантотенат) и пиридитол (энцефабол, пиритинол). У пантогама остаток ГАМК включен в структуру пантотеновой кислоты. Пиридитол состоит из остатков двух молекул пиридоксина (витамин В6), соединенных дисульфидным мостиком. Оба препарата оказывают благо­приятное влияние на метаболические процессы в головном мозге и обладают антигипоксическими свойствами.

Церебролизин (Cerebrolysin)

Состав и форма выпуска : Раствор для инъекций — 1 мл

 комплекс пептидов, полученных из головного мозга свиньи — 215,2 мг

 в ампулах по 1, 5 или 10 мл; в коробке 10 (1 мл) или 5 (5 и 10 мл) ампул или во флаконе 30 мл; в коробке 1 или 5 флаконов.

Описание лекарственной формы : Прозрачный раствор янтарного цвета, свободный от механических включений.

Характеристика : Активная фракция Церебролизина представлена пептидами, молекулярная масса которых не превышает 10000 Дальтон.

Фармакологическое действие : Ноотропное.

Фармакокинетика : Сложный состав Церебролизина, активная фракция которого состоит из сбалансированной и стабильной смеси биологически активных олигопептидов, обладающих суммарным полифункциональным действием, не позволяет провести обычный фармакокинетический анализ отдельных компонентов.

Фармакодинамика : Содержит низкомолекулярные биологически активные нейропептиды, которые проходят через ГЭБ и непосредственно поступают к нервным клеткам. Оказывает органоспецифическое мультимодальное действие на головной мозг, обеспечивает метаболическую регуляцию, нейропротекцию, функциональную нейромодуляцию и нейротрофическую активность.

 Метаболическая регуляция: повышает эффективность аэробного энергетического метаболизма головного мозга, улучшает внутриклеточный синтез белка в развивающемся и стареющем головном мозге.

 Нейропротекция: защищает нейроны от повреждающего действия лактацидоза, предотвращает образование свободных радикалов, повышает выживаемость и предотвращает гибель нейронов в условиях гипоксии и ишемии, уменьшает повреждающее нейротоксическое действие возбуждающих аминокислот (глутамата).

 Нейротрофическая активность: доказана нейротрофическая активность, аналогичная действию естественных факторов нейронального роста (NGF), но проявляющаяся при периферическом введении.

 Функциональная нейромодуляция: оказывает положительное влияние при нарушениях когнитивных функций, на процессы запоминания.

Показания : Болезнь Альцгеймера, синдром деменции различного генеза, хроническая цереброваскулярная недостаточность, ишемический инсульт, травматические повреждения головного и спинного мозга; задержка умственного развития у детей, расстройства, связанные с дефицитом внимания у детей; в комплексной терапии при эндогенной депрессии, резистентной к антидепрессантам.

Противопоказания : Гиперчувствительность, острая почечная недостаточность, эпилептический статус.

Применение при беременности и кормлении грудью : С осторожностью препарат назначают в I триместре беременности и в период лактации.

 В период беременности и во время грудного вскармливания Церебролизин следует применять только после тщательного анализа соотношения положительного эффекта лечения и риска, связанного с его проведением. Результаты экспериментальных исследований не дают оснований полагать, что Церебролизин обладает тератогенным действием или оказывает токсическое влияние на плод. Однако аналогичные клинические исследования не проводились.

Побочные действия : Частота проявлений побочных действий: часто — >1/100-<1/10, редко — >1/1000-<1/100, очень редко — >1/10000-<1/1000, крайне редко — <1/10000.

 Со стороны ЖКТ: редко — потеря аппетита, диспепсия, диарея или запор, тошнота, рвота.

 Со стороны ЦНС и периферической нервной системы: редко — возбуждение, проявлявшееся агрессивным поведением, спутанностью сознания, бессонницей; очень редко большие эпилептические припадки и судороги; крайне редко — тремор, депрессия, апатия.

 Со стороны иммунной системы: крайне редко — реакции повышенной чувствительности или аллергические реакции, проявляющиеся головной болью, болевыми ощущениями в шее, конечностях, нижней части спины, одышкой, ознобом и коллаптоидным состоянием.

 Местные реакции: редко — покраснение кожи, зуд и жжение в месте инъекции.

 Прочие: крайне редко — гипервентиляция, артериальная гипертензия, артериальная гипотензия, усталость, головокружение и гриппоподобные симптомы (кашель, насморк, инфекции дыхательных путей).

 Следует учесть, что некоторые нежелательные эффекты (возбуждение, артериальная гипертензия, артериальная гипотензия, вялость, тремор, депрессия, апатия, головокружение, головная боль, одышка, диарея, тошнота) были выявлены в ходе клинических испытаний и возникали в равной мере как у пациентов, получавших Церебролизин, так и у пациентов группы плацебо.

Взаимодействие : С учетом фармакологического профиля Церебролизина следует уделить особое внимание возможным аддитивным эффектам при совместном назначении с антидепрессантами, в т.ч. с ингибиторами МАО. В таких случаях рекомендуется снизить дозу антидепрессанта.

 Не следует смешивать в одном растворе для инфузий Церебролизин и сбалансированные растворы аминокислот.

 Церебролизин несовместим с растворами, в состав которых входят липиды, и с растворами, изменяющими рН среды (5,0-8,0).

Способ применения и дозы : В/м (до 5 мл) и в/в (до 10 мл). Дозы от 10 до 50 мл рекомендуется вводить только путем в/в инфузий после разведения предложенными стандартными растворами для инфузий. Продолжительность инфузии — 15-60 мин.

 Дозы и продолжительность лечения зависят от характера и тяжести заболевания, а также от возраста больного. Возможно назначение однократных доз, величина которых может достигать 50 мл, однако предпочтительнее проведение курса лечения. Рекомендуемый оптимальный курс лечения представляет собой 1 инъекцию в день в течение 10-20 дней.

 Рекомендуемые дозы: острые состояния (ишемический инсульт, ЧМТ, осложнения нейрохирургических операций) — 10-50 мл, резидуальный период инсульта и травматического повреждения головного и спинного мозга — 5-50 мл, психоорганический синдром и депрессия — 5-30 мл, болезнь Альцгеймера, деменция сосудистого и сочетанного альцгеймеровско-сосудистого генеза — 5-30 мл, в нейропедиатрической практике — 0,1-0,2 мл/кг.

 Для повышения эффективности лечения могут быть проведены повторные курсы до тех пор, пока наблюдается улучшение состояния пациента. После проведения первого курса периодичность назначения может быть уменьшена до 2 или 3 раз в неделю.

Меры предосторожности : При чрезмерно быстром введении в редких случаях возможно ощущение жара, потливость, головокружение и в единичных случаях — учащенное сердцебиение или аритмии. Поэтому препарат следует вводить медленно.

 Проверена и подтверждена совместимость препарата (в течение 24 ч при комнатной температуре и наличии освещения) со следующими стандартными растворами для инфузий:

 – 0,9% раствор натрия хлорида;

 – раствор Рингера (Na^+ — 153,98 ммоль/л; Ca^2+ — 2,74 ммоль/л; К^+ — 4,02 ммоль/л; Cl^- — 163,48 ммоль/л);

 – 5% раствор глюкозы.

 Допускается одновременное назначение витаминов и препаратов, улучшающих сердечное кровообращение, однако эти препараты не следует смешивать в одном шприце с Церебролизином.

 Использовать только прозрачный раствор и только однократно.

Особые указания : После вскрытия ампулы/флакона раствор должен использоваться незамедлительно.

 Клинические испытания не показали влияния Церебролизина на способность к управлению транспортными средствами и работе с механизмами.

Срок годности : 5 лет

Условия хранения : Список Б. В защищенном от света месте, при температуре не выше 25 °C (не замораживать)

Винпоцетин (Vinpocetine)

Этил-(3альфа,16альфа)-эбурнаменин-14-карбоксилат

Препарат барвинка

        

 Характеристика: Белый кристаллический порошок, практически нерастворим в воде, растворим в спирте.

Фармакология: Фармакологическое действие – сосудорасширяющее, антиагрегационное, улучшающее мозговое кровообращение, антигипоксическое. Расслабляет гладкую мускулатуру сосудов головного мозга, усиливает кровоснабжение ишемизированных участков. Ингибирует Ca^2+-кальмодулинзависимую цГМФ-фосфодиэстеразу, повышает содержание катехоламинов (дофамина и норадреналина), активность аденилатциклазы и содержание цГМФ и цАМФ в тканях мозга. Снижает функциональную активность клеточных трансмембранных натриевых и кальциевых каналов, рецепторов NMDA и AMPA. Облегчает транспорт кислорода и энергетических субстратов к тканям. Усиливает поглощение и обмен глюкозы, переключает метаболизм на аэробное направление, улучшает переносимость гипоксии клетками головного мозга. Оказывает антиоксидантное действие, увеличивает деформируемость эритроцитов и тормозит агрегацию тромбоцитов, следствием чего является уменьшение вязкости крови. Обладает нейропротекторной активностью. Незначительно понижает системное АД.

  Быстро и полностью абсорбируется из ЖКТ. Биодоступность — 50-70%. Связывается с белками плазмы на 66%. C_max достигается через 1 ч. Терапевтическая концентрация в плазме — 10-20 нг/мл. При парентеральном введении объем распределения достигает 5,3 л/кг. Проходит через плаценту и проникает в грудное молоко. Подвергается биотрансформации в печени до аповинкаминовой кислоты, гидрокси-винпоцетина, гидроксиаповинкаминовой кислоты, дигидрокси-винпоцетин-глицината. Главный метаболит — аповинкаминовая кислота — обладает некоторой фармакологической активностью. Винпоцетин выводится с мочой в неизмененном виде (незначительно) и в виде метаболитов. T_1/2 — 4,8-5 ч.

Применение: Нарушение мозгового кровообращения (в т.ч. инсульт, вертебро-базилярная недостаточность, мозговая травма, атеросклеротические изменения сосудов головного мозга, сосудистая деменция, гипертоническая и посттравматическая энцефалопатия), перемежающаяся недостаточность и спазм сосудов головного мозга; частичная окклюзия артерий, головная боль, головокружение (в т.ч. лабиринтного происхождения), нарушение памяти, двигательные расстройства, в т.ч. апраксия, афазия, артериолосклеротические и ангиоспастические изменения сетчатки и сосудистой оболочки глаза, артериальные и венозные тромбозы сосудов глаза, дегенеративные изменения желтого пятна, вторичная глаукома вследствие обтурации сосудов; возрастные, сосудистые или токсические (медикаментозные) нарушения слуха, болезнь Меньера, кохлеовестибулярный неврит, шум в ушах; вазовегетативные проявления климактерического синдрома (в сочетании с гормонотерапией).

Противопоказания: Гиперчувствительность, тяжелые формы ИБС и аритмий, первые дни после церебрального геморрагического инсульта, повышенное внутричерепное давление; беременность, кормление грудью.

Применение при беременности и кормлении грудью: Противопоказано при беременности. На время лечения следует прекратить грудное вскармливание.

Побочные действия: Со стороны нервной системы и органов чувств: головокружение, головная боль, бессонница, сонливость, слабость.

  Со стороны сердечно-сосудистой системы и крови (кроветворение, гемостаз): замедление внутрижелудочковой проводимости; депрессия сегмента ST и удлинение интервала QT, гипотензия, тахикардия, экстрасистолия, покраснение кожи, тромбофлебит в месте введения.

  Со стороны органов ЖКТ: сухость во рту, тошнота, изжога.

  Со стороны кожных покровов: потливость.

  Прочие: аллергические реакции.

Взаимодействие: Повышает риск геморрагических осложнений на фоне гепаринотерапии. Усиливает действие гипотензивных средств.

Передозировка: Лечение: промывание желудка, назначение активированного угля, симптоматическая терапия.

Способ применения и дозы: Внутрь, после еды, по 5-10 мг 3 раза в сутки. Поддерживающая доза — по 5 мг 3 раза в сутки. Курс лечения в течение 2 мес.

  В/в капельно, медленно (максимальная скорость инфузии — 80 капель/мин), по 10-20 мг в 500-1000 мл изотонического раствора натрия хлорида. При необходимости в течение 3-4 дней дозу увеличивают до максимальной — 1 мг/кг/сут. Курс лечения — 10-14 дней. Затем переходят на прием препарата внутрь (по 10 мг 3 раза в сутки) с постепенным уменьшением дозы перед отменой.

Меры предосторожности: Не рекомендуется назначать при лабильном АД и низком сосудистом тонусе.

  С осторожностью назначают больным, принимающим гипотензивные препараты или лекарства, увеличивающие интервал QT, а также пациентам с плохой переносимостью алкалоидов Барвинка малого (Vinca minor) и страдающим печеночной недостаточностью.

  Не допускается п/к, в/м и струйное в/в введение.

  Не следует применять во время работы водителям транспортных средств и людям, профессия которых связана с повышенной концентрацией внимания.

Особые указания: При парентеральном введении больным сахарным диабетом необходим контроль содержания глюкозы в крови (в растворе содержится сорбит). При наличии синдрома удлиненного интервала QT или при одновременном применении препаратов, провоцирующих удлинение интервала QT, необходим контроль ЭКГ.

  При геморрагическом инсульте парентеральное применение препарата допустимо только после исчезновения острых явлений (через 5-7 дней).

  Нет достаточного числа наблюдений по применению препарата в детской практике.

                                                    АНАЛЕПТИКИ

Аналептики являются стимуляторами ЦНС общего действия. Они либо усиливают процесс возбуждения, облегчая межнейронную (синаптическую) передачу нервных импульсов, либо подавляют тормозные механизмы. Дей­ствуют аналептики практически на всех уровнях ЦНС. Однако каждый из препаратов характеризуется более выраженной тропностью в отношении определенных отделов ЦНС. Так, например, одни вещества обладают преиму­щественным влиянием на центры продолговатого мозга (коразол, бемегрид, кордиамин), другие—на спинной мозг (стрихнин). У кофеина, который мо­жет рассматриваться и в группе аналептиков, преобладает психостимулиру­ющий эффект, связанный с его влиянием на кору большого мозга.

Увеличение дозы аналептиков приводит к генерализации процессов воз­буждения, сопровождающейся повышением рефлекторной возбудимости. В токсических дозах аналептики вызывают судороги, поэтому их иногда называют судорожными ядами. Возникают судороги под влиянием большин­ства аналептиков в результате облегчения межнейронной передачи нервных импульсов, укорочения цикла восстановления потенциалов, иррадиации воз­буждения, пролонгирования следовых реакций (например, импульсного после­действия). Вместе с тем имеются аналептики, стимулирующий и судорожный эффекты которых обусловлены угнетением тормозных процессов. Так, напри­мер, пикротоксин угнетает пресинаптическое торможение, медиатором кото­рого, по-видимому, является у-аминомасляная кислота (ГАМК). Стрихнин же ослабляет постсинаптическое торможение, наиболее вероятным медиатором которого является глицин. На тормозный эффект ГАМК стрихнин не влияет. Исходя из этих данных, можно полагать, что пикротоксин блокирует пресинаптические ГАМК-рецепторы, а стрихнин—постсинаптические глициновые ре­цепторы. Судороги, связанные с возбуждением преимущественно головного мозга, носят клонический характер (они типичны для действия камфоры, бемегрида, кордиамина), а при воздействии на спинной мозг—тетанический характер (например, при отравлении стрихнином). В высоких дозах вещества, влияющие преимущественно на головной мозг, могут вызывать клонико-тонические судороги.

Химически наиболее распространенные в практике аналептики относятся к следующим классам соединений

Алкилиро ванные амиды кислот

Кордиамин (никетамид, корамин, корвитол)

Бициклические кетоны

Камфора

 Глютаримиды

Бемегрид (мегимид, агипнон)

Наибольший интерес представляет стимулирующее влияние аналептиков на жизненно важные центры продолговатого мозга—дыхательный и сосудо-двигательный, что особенно отчетливо проявляется при их угнетении.

Аналептики повышают возбудимость центра дыхания. Соответственно увеличивается чувствительность его к гуморальным раздражителям (СО2) и нервным стимулам. Ряд препаратов (бемегрид, камфора) оказывает только прямое стимулирующее влияние на центр дыхания. У некоторых аналептиков центральное действие дополняется рефлекторным (с хеморецепторов синокаротидной зоны). К таким веществам относится кордиамин (а также углекислота). Денервация каротидных клубочков уменьшает его ак­тивирующее влияние на дыхание. Возбуждение аналептиками дыхательного центра приводит к повышению частоты и амплитуды дыханий.

Аналептики возбуждают не только дыхательный, но и сосудодвигательный центр. Их введение приводит к увеличению общего периферического сопротивления сосудов и повышению артериального давления. Кровообраще­ние в целом улучшается. Проявляется это главным образом при пониженном артериальном давлении. Прямого влияния на сердце аналептики, за исключе­нием камфоры и кофеина, не оказывают. Камфора, по имеющимся эксперимен­тальным данным, действует на сердце стимулирующим образом, усиливая эффекты возбуждения адренергической иннервации .

p0206

Следует учитывать, что диапазон между дозами аналептиков (бемегрида, кордиамина, камфоры), необходимыми для стимуляции дыхательного и сосудодвигательного центров, и дозами, в которых они вызывают судороги, незначителен.

По аналептической активности препараты можно расположить в следу­ющий ряд: бемегрид > кордиамин > камфора.

Аналептики являются функциональными антагонистами веществ нарко­тического типа и могут способствовать выведению из состояния наркоза (так называемое пробуждающее действие аналептиков). Однако этот эффект на­блюдается при введении аналептиков в значительных дозах, в которых они могут вызывать судороги. В связи с этим «пробуждающее действие» аналептиков при отравлениях наркотическими веществами практического значения не имеет. В этом случае их применение определяется только аналептическим действием, связанным с возбуждением центров продолговатого мозга. Вместе с тем стимуляторы ЦНС могут быть использованы для ускорения восстановления психомоторных реакций в посленаркозном периоде (аналептик при этом вводят на «выходе» из наркоза).

Бемегрид и кордиамин хорошо всасываются при разных путях введения. Камфора из масляных растворов всасывается медленно.

Для аналептического действия препараты обычно вводят парентерально. Выделяются аналептики и продукты их превращения почками.

Применяют аналептики при легких степенях отравления средствами для наркоза, снотворными, спиртом этиловым, а также при нарушениях внешне­го дыхания другой этиологии, например при асфиксии новорожденных. Кор­диамин и камфору используют также при сердечно-сосудистой недостаточ­ности, хотя их эффективность при этой патологии признается не всеми.

Камфора (Camphor)

1,7,7-Триметилбицикло/2.2.1/гептан-2-он

 

Фармакология: Фармакологическое действие – антисептическое, местнораздражающее, аналептическое, антиагрегационное. Рефлекторно возбуждает сосудодвигательный и дыхательный центры, проявляя аналептическую активность. При п/к введении стимулирует дыхание и повышает тонус сосудов. Оказывает также непосредственное действие на сердечную мышцу, усиливая обменные процессы в ней и увеличивая ее чувствительность к симпатической импульсации. Обладает периферической вазопрессорной активностью. Ингибирует агрегацию тромбоцитов. Выделяясь из организма через дыхательные пути, способствует отхаркиванию. При местной аппликации проявляет отвлекающие свойства.

Применение: Комплексная терапия — острая и хроническая сердечная недостаточность, коллапс, угнетение дыхательного центра при пневмонии и др. инфекционных заболеваниях, при отравлении снотворными и наркотическими средствами. Местное применение — миалгия, ревматизм, артрит, пролежни.

Противопоказания: Гиперчувствительность, эпилепсия, склонность к судорожным реакциям.

Побочные действия: Инфильтрат на месте инъекции, аллергические реакции.

Способ применения и дозы: П/к (подогрев до температуры тела), только эстравазально — во избежание эмболии. Вводят 1-3 раза в день взрослым от 1 до 5 мл 20% масляного раствора, детям до 1 года — 0,5-1 мл, 1-2 лет — 1 мл, 3-6 лет — 1,5 мл, 7-9 лет — 2 мл, 10-14 лет — 2,5 мл. Наружно, растирают пораженный участок.

p0207

 

ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА, ВЛИЯЮЩИЕ

НА ФУНКЦИИ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

Основная направленность действия веществ, влияющих на функции органов дыхания.

p0209

 

ПРОТИВОКАШЛЕВЫЕ СРЕДСТВА

Выделяют две группы противокашлевых средств

Средства центрального действия.

Средства периферического действия.

p0210

Наиболее широкое распространение в практической медицине получили препараты центрального действия, угнетающие центральные звенья кашлевого рефлекса, локализованные в продолговатом мозге. К этой группе относятся кодеин, а также этилморфина гидрохлоридКодеин (метилморфин) является алкалоидом опия фенантренового ряда. Обладает выраженной противокашлевой активностью. Кроме того, он оказывает слабое болеутоляющее дейст­вие. Дыхательный центр кодеин в терапевтических дозах не угнетает или это влияние выражено в незначительной степени. При систематическом исполь­зовании препарата возможен такой побочный эффект, как запоры. Длительное применение кодеина сопровождается развитием привыкания и в некоторых случаях—лекарственной зависимости (психической и физической).

В качестве препаратов выпускают кодеин (основание) и кодеина фосфат. Кроме того, кодеин входит в состав ряда комбинированных препаратов: микстуры Бехтерева (содержит настой травы горицвета, натрия бромид и ко­деин), таблеток «Кодтерпин» (кодеин с отхаркивающими средствами—натрия гидрокарбонатом и терпингидратом), таблеток «Пенталгин» и «Седалгин» .

К этой группе веществ относится также этилморфина гидрохло­рид (дионин), получаемый синтетическим путем из морфина. По влиянию на кашлевой центр этилморфина гидрохлорид аналогичен кодеину, но несколько более активен .

Сильным противокашлевым действием обладают наркотические аналь­гетики (морфина гидрохлорид и др.). Однако они вызывают угнетение центра дыхания. Кроме того, эти препараты более опасны в отношении развития лекарственной зависимости. Поэтому их можно использовать лишь эпизоди­чески при неэффективности кодеина и других противокашлевых веществ.

Создан ряд препаратов, более избирательно угнетающих кашлевой центр и не вызывающих лекарственной зависимости. Их называют ненаркотиче­скими противокашлевыми средствами. К ним относятся глауцина гидро­хлорид (глаувент), тусупрекс (окселадина цитрат).

К противокашлевым средствам периферического действия от­носится либексин. Механизм его действия связывают с анестезирующим влиянием на слизистую оболочку верхних дыхательных путей, а также с неко­торыми бронхолитическими свойствами. На ЦНС он не влияет. Лекарствен­ная зависимость к либексину не развивается. Таким образом, и либексин относится к ненаркотическим противокашлевым средствам.

При сухости слизистой оболочки бронхов, при вязком и густом секрете бронхиальных желез уменьшить кашель можно путем увеличения секреции желез слизистой оболочки бронхов, а также разжижением секрета. С этой целью назначают отхаркивающие средства, в том числе ингаляции аэрозолей щелочных жидкостей.

ОТХАРКИВАЮЩИЕ СРЕДСТВА

Эта группа веществ предназначена для облегчения отделения слизи (мок­роты), продуцируемой бронхиальными железами. Имеются две разновидно­сти отхаркивающих средств : 1) рефлекторного действия, 2) прямого действия.

Рефлекторно действуют препараты ипекакуаны, термопсиса (настои, экстракты). Содержащиеся в них алкалоиды (а в термопсисе и сапони­ны) при введении внутрь вызывают раздражение рецепторов желудка. При этом рефлекторно увеличивается секреция бронхиальных желез, повышается актив­ность мерцательного эпителия, усиливаются сокращения мышц бронхов. Мок­рота становится более обильной, жидкой, и отделение ее с кашлем облегчается.

В высоких дозах отмеченные препараты рефлекторно вызывают рвоту. Однако для этих целей они не используются. К отхаркивающим средствам прямого действия относятся препара­ты, оказывающие прямое действие на железы слизистой оболочки бронхов и усиливающие их секрецию, например калия йодид, а также средства, разжижающие секрет (муколитические средства),— препараты протеолитических ферментов: трипсин кристаллический, химотрипсин кри­сталлический, дезоксирибонуклеаза. К этой же группе относится и ацетилцистеин (мукосольвин), приводящий к деполяризации мукопротеидов и разжижению мокроты. Натрия гидрокарбонат также разжижает мокроту, а возможно, и несколько повышает бронхиальную секрецию. Калия йодид и натрия гидрокарбонат назначают внутрь и ингаляционно (в аэрозоле), растворы трипсина кристаллического, химотрипсина кристаллического, дезоксирибонуклеазы и ацетилцистеина — ингаляционно (в аэрозоле).

К отхаркивающим средствам относятся также бромгексин, препа­раты корня алтея, корня истода, корня солодки, терпингидрат, натрия бензоат.

 

Амброксол (Ambroxol)

     

Состав и форма выпуска : Таблетки — 1 табл.

 амброксола гидрохлорид — 30 мг

 вспомогательные вещества: кальция гидрофосфат; лактоза; магния стеарат; кукурузный крахмал; поли-о-карбоксиметилкрахмал натрия; кремния диоксид

 в блистере 10 шт.; в коробке 2 блистера.

 Раствор для приема внутрь — 1 мл

 амброксола гидрохлорид — 7,5 мг

 вспомогательные вещества: лимонная кислота; метил-4-гидроксибензоат; натрия метабисульфит; пропил-4-гидроксибензоат; натрия гидроксид; вода очищенная

 во флаконах-капельницах темного стекла по 50 мл; в пачке картонной 1 флакон.

 Сироп — 5 мл

 амброксола гидрохлорид — 15 мг

 вспомогательные вещества: бензойная кислота; лимонная кислота; глицерин; натрия цикламат; натрия гидроксид; натрия метабисульфит; поливидон; сорбит; вода очищенная; ароматизаторы

 во флаконах темного стекла по 100 мл, в комплекте с мерной ложкой (1 мерная ложка = 5 мл); в пачке картонной 1 комплект.

 Капсулы ретард — 1 капс.

 амброксола гидрохлорид — 75 мг

 вспомогательные вещества: МКЦ; желатин; триэтилцитрат; магния стеарат; желтый и красный оксид железа; титана диоксид

 в блистере 10 шт.; в пачке картонной 1 блистер.

Фармакологическое действие : Муколитическое, отхаркивающее, повышающее выработку сурфактанта.

Показания : Острые и хронические заболевания дыхательных путей, сопровождающиеся выделением вязкой мокроты (острый и хронический бронхит, обструктивный бронхит, бронхиальная астма с нарушением выделения секрета, бронхоэктатическая болезнь), воспалительные заболевания полости носоглотки.

Противопоказания : Гиперчувствительность (в т.ч. к вспомогательным веществам), детский возраст до 6 лет (таблетки), до 12 лет (капсулы ретард).

Применение при беременности и кормлении грудью : Применение при беременности (особенно в I триместре) и во время грудного вскармливания возможно только по рекомендации врача.

Побочные действия : Редко — боль в животе, тошнота, запор, аллергические реакции (кожные высыпания, удушье, отек лица, лихорадка). Крайне редко — сухость в полости рта и дыхательных путях, гиперсаливация, увеличение носовой секреции, дизурия. В единичных случаях — анафилактический шок. Возможно развитие реакций повышенной чувствительности к натрия дисульфиту (особенно у больных бронхиальной астмой): рвота, понос, нарушение дыхания, острые астматические приступы, нарушение сознания, шок.

Взаимодействие : Несовместим с противокашлевыми средствами (возможно скопление слизи в дыхательных путях). Усиливает проникновение амоксициллина, цефуроксима, эритромицина, доксициклина в легочную ткань.

Передозировка : Симптомы: падение АД, гиперсаливация, позывы к рвоте.

 Лечение: симптоматическое. Промывание желудка — при выраженных симптомах.

Способ применения и дозы : Внутрь, после еды, запивая достаточным количеством жидкости, и ингаляционно.

 Таблетки. Взрослым и детям старше 12 лет — в первые 2-3 дня по 1 табл. (30 мг) 3 раза в день, затем — по 1 табл. (30 мг) 2 раза в день. Детям 6-12 лет — по 1/2 табл. (15 мг) 2-3 раза в день.

 Раствор. Взрослым в начале лечения по 4 мл (80 капель) 3 раза в день; при длительном лечении — по 2 мл (40 капель) 3 раза в день. Детям до 2 лет назначают по 1 мл (20 капель) 2 раза в день, 2-5 лет — по 1 мл 3 раза в день, старше 5 лет — по 2 мл 2-3 раза в день.

 Для ингаляции взрослым и детям старше 5 лет — по 40-60 капель (15-22,5 мг) 1-2 раза в день; детям младше 5 лет — по 40 капель (15 мг) 1-2 раза в день.

 Сироп: взрослым и детям старше 12 лет — в первые 2-3 дня назначают по 2 мерных ложки (30 мг) 2-3 раза в день, затем по 2 мерных ложки 2 раза в день или по 1 мерной ложке 3 раза в день. Взрослым можно принимать по 4 мерных ложки (60 мг) 2 раза в день. Детям до 2 лет — по 1/2 мерной ложки (7,5 мг) 2 раза в день, 2-5 лет — по 1/2 мерной ложки 3 раза в день, 5-12 лет — по 1 мерной ложке (15 мг) 2-3 раза в день.

 Капсулы-ретард. Взрослым и детям старше 12 лет — по 1 капс. ретард (75 мг) в день (утром или вечером, не разжевывая).

 Без рекомендации врача не следует принимать препарат более 4-5 дней.

Меры предосторожности : При пропуске приема препарата не следует удваивать дозу.

 Во время лечения рекомендуется обильное питье.

 При тяжелом нарушении функции печени и почек следует использовать более низкие концентрации или увеличить интервал между приемами препарата.

Срок годности : 3 года

Условия хранения : В защищенном от света месте, при температуре не выше 25 °C

 

Ацетилцистеин (Acetylcysteine)

  

Состав и форма выпуска : АЦЦ

 Гранулы для приготовления раствора для приема внутрь (апельсиновые) — 1 пак.

 ацетилцистеин — 100 мг

  — 200 мг

 вспомогательные вещества: аскорбиновая кислота; сахарин; сахароза; ароматические вещества

 в пакетиках по 3 г; в коробке 20 или 50 шт.

 Гранулы для приготовления раствора для приема внутрь — 1 пак.

 ацетилцистеин — 200 мг

  — 600 мг

 вспомогательные вещества: аскорбиновая кислота; сахарин; сукроза; ароматические вещества

 в пакетиках по 3 г; в коробке 6, 10 или 20 шт.

 АЦЦ 100

 Таблетки шипучие — 1 табл.

 ацетилцистеин — 100 мг

 вспомогательные вещества: аскорбиновая кислота; лактоза; маннитол; натрия цитрат; натрия гидрокарбонат; ароматизатор ежевичный; лимонная кислота, сахарин

 в тубах по 20 шт. с кольцом первого вскрытия; в коробке 1 туба.

 АЦЦ 200

 Таблетки шипучие — 1 табл.

 ацетилцистеин — 200 мг

 вспомогательные вещества: аскорбиновая кислота; лактоза; маннитол; натрия цитрат; натрия гидрокарбонат; ароматические вещества; лимонная кислота

 в тубах по 20 шт. с кольцом первого вскрытия; в коробке 1 туба.

АЦЦ 100

 АЦЦ 200

 АЦЦ лонг

 Внутрь, после еды. 1 шипучую таблетку растворяют в 100 мл воды. Раствор готовят перед употреблением. Взрослым и подросткам старше 14 лет — по 200 мг 3 раза в день или 600 мг 1 раз в день. Детям от 6 до 14 лет — по 200 мг 2 раза в день или по 100 мг 3 раза в день, от 2 до 5 лет — по 100 мг 2-3 раза в день.

 При муковисцидозе: больным массой тела более 30 кг — до 800 мг в день; для детей старше 6 лет — до 600 мг в день; от 2 до 6 лет — до 400 мг в день. Продолжительность лечения — 5-7 дней (при хронических бронхитах и муковисцидозе — в течение более длительного времени).

 АЦЦ инъект

 В/м (глубоко) или в/в (путем инфузии или медленной инъекции — в течение 5 мин) — взрослым — 300 мг в день в 1-2 приема, детям 6-14 лет — 150 мг в день в 1-2 приема, до 6 лет — 10 мг/кг массы тела (предпочтительнее пероральная терапия).

 Перед в/в введением дозу необходимо развести 0,9% раствором натрия хлорида или 5% раствором глюкозы в соотношении 1:1.

Меры предосторожности : При развитии побочных явлений следует отменить прием препарата.

 

Бромгексин (Bromhexine)

            

2-Амино-3,5-дибром-N-циклогексил-N-метилбензолметанамин (и в виде камсилата или гидрохлорида)

 Фарм.группа: Секретолитики и стимуляторы моторной функции дыхательных путей.

Характеристика: Белый кристаллический порошок. Мало растворим в воде и спирте.

Фармакология: Фармакологическое действие – муколитическое, отхаркивающее, противокашлевое. Вызывает деполимеризацию мукопротеиновых и мукополисахаридных полимерных молекул (муколитический эффект). Стимулирует выработку эндогенного сурфактанта, обеспечивающего стабильность альвеолярных клеток в процессе дыхания, их защиту от неблагоприятных факторов, улучшение реологических свойств бронхолегочного секрета, его скольжения по эпителию и выделение мокроты из дыхательных путей.

Побочные действия: Желудочно-кишечные расстройства (тошнота, рвота, диспепсии, обострение язвенной болезни), повышение активности аминотрансфераз, аллергические кожные реакции, ангионевротический отек.

Взаимодействие: Кодеинсодержащие препараты затрудняют отхождение разжиженной мокроты. Способствует проникновению антибиотиков (эритромицин, цефалексин, окситетрациклин) в легочную ткань.

Способ применения и дозы: Внутрь, ингаляционно, в/м, п/к, в/в  медленно. Внутрь: взрослым и детям старше 14 лет — 8-16 мг 3-4 раза в сутки; детям до 14 лет — в зависимости от возраста.

Меры предосторожности: С осторожностью назначают при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.

СРЕДСТВА, ПРИМЕНЯЕМЫЕ ПРИ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЕ

Одним из компонентов комплексной терапии бронхиальной астмы явля­ются средства, расширяющие бронхи (бронхолитики), которые используют для профилактики и устранения бронхоспазмов.

В качестве бронхолитических средств могут быть использованы следу­ющие группы веществ :

вещества, стимулирующие β2-адренорецепторы;

м-холиноблокаторы;

спазмолитики миотропного действия.

Большой интерес представляют вещества, стимулирующие β2-адренорецепторы. Одним из таких препаратов является изадрин (изопреналина гидрохлорид, новодрин, эуспиран), который стиму­лирует β1- и β2-адренорецепторы. Он используется для устранения бронхоспаз­мов. Назначают его для этой цели в растворах ингаляционно. В связи с влия­нием на р2-адренорецепторы сердца изадрин может вызвать учащение и усиле­ние сердечных сокращений. Артериальное давление при таком применении изадрина практически не изменяется.

    В настоящее время при бронхоспазмах применяют в основном препараты, возбуждающие преимущественно β2-адренорецепторы,—салбутамол (вентолин), фенотерол (беротек). Они в значительно меньшей степени вызыва­ют тахикардию, чем β-адреномиметики неизбирательного действия. Их при­меняют обычно ингаляционно.

Сальбутамол (Salbutamol)

                  

альфа1-//(1,1-Диметилэтил)амино/метил/-4-гидрокси-1,3-бензолдиметанол (и в виде сульфата)

 Фармакология: Фармакологическое действие – бронхолитическое, токолитическое. Высокоселективно стимулирует бета_2-адренорецепторы, активирует внутриклеточную аденилатциклазу. Бронхолитический эффект обусловлен расслаблением гладкой мускулатуры бронхов. Не разрушается легочной катехол-О-метилтрансферазой и поэтому действует длительно. Релаксирует матку, тормозит сократительную активность миометрия, предупреждает преждевременные роды.

  При ингаляции 10-20% достигает мелких бронхов и постепенно всасывается, часть дозы после проглатывания абсорбируется из ЖКТ. При использовании таблеток пролонгированного действия хорошо всасывается. C_max составляет 30 нг/мл. Продолжительность циркуляции в крови на терапевтическом уровне составляет 3-9 ч, затем концентрация постепенно снижается. Связывание с белками плазмы — 10%. Подвергается биотрансформации в печени. T_1/2 — 3,8 ч. Выводится независимо от способа введения с мочой и желчью, преимущественно в неизмененном виде (90%) или в форме глюкуронида.

  Максимальная быстрота действия (снятие бронхоспазма) достигается при ингаляционном пути введения. Бронходилатация наступает уже на 4-5-й минуте, возрастает к 20-й минуте и достигает максимума через 40-60 мин; продолжительность эффекта составляет 4-5 ч. Наиболее выраженный результат получают после ингаляции 2 доз, дальнейшее повышение дозы не приводит к росту бронхиальной проходимости, но увеличивает вероятность развития побочных явлений (тремор, головная боль, головокружение). Положительно влияет на мукоцилиарный клиренс (при хроническом бронхите увеличивает его на 36%), стимулирует секрецию слизи, активирует функции мерцательного эпителия. Тормозит выброс медиаторов воспаления из тучных клеток и базофилов, в частности, анти-IgE-индуцированный выброс гистамина, устраняет антигензависимое подавление мукоцилиарного транспорта и выделение фактора хемотаксиса нейтрофилов. Предупреждает развитие индуцированного аллергеном бронхоспазма. Может вызывать десенситизацию и редукцию числа бета-адренорецепторов в т.ч. на лимфоцитах. Обладает рядом метаболических эффектов — снижает содержание калия в плазме, влияет на гликогенолиз и выделение инсулина, оказывает гипергликемический (особенно у пациентов с бронхиальной астмой) и липолитический эффект, увеличивает риск развития ацидоза.

Применение: Профилактика и купирование бронхоспазма при бронхиальной астме, симптоматическое лечение бронхообструктивного синдрома (хронический бронхит, хроническая обструктивная болезнь легких и др.), ночная астма (пролонгированные таблетированные формы); предупреждение преждевременных родов.

Противопоказания: Гиперчувствительность, ИБС, артериальная гипертензия, нарушения ритма, сердечная недостаточность, сахарный диабет, гипертиреоз, феохромоцитома, нарушение функции почек, I триместр беременности.

Побочные действия: Головокружение, головная боль, тахикардия (при беременности — у матери и плода), аритмия, гипотензия, ишемия миокарда, сердечная недостаточность, кардиопатия, отек легких (возможен летальный исход), покраснение лица, возбуждение, дистальный тремор, тошнота, рвота, сухость во рту, потеря аппетита, затрудненное мочеиспускание, потливость, увеличение содержания в крови глюкозы, свободных жирных кислот, гипокалиемия, аллергические реакции в виде эритемы, отека лица, затрудненного дыхания, развитие физической и психической лекарственной зависимости.

Взаимодействие: Увеличивает активность стимуляторов ЦНС, кардиотропность гормонов щитовидной железы. Теофиллин и эфедрин потенцируют токсические эффекты. Кортикостероиды, ингибиторы синтеза ПГ, трициклические антидепрессанты и блокаторы МАО повышают риск развития сердечно-сосудистых осложнений, средства для ингаляционного наркоза и леводопа — тяжелых желудочковых аритмий. Снижает эффективность бета-адреноблокаторов (включая офтальмологические формы), антигипертензивных средств, антиангинальный эффект нитратов. Повышает вероятность гликозидной интоксикации.

Передозировка: Симптомы: тахикардия, трепетание желудочков, расширение периферических сосудов, снижение АД, увеличение сердечного выброса, гипоксемия, ацидоз, гипокалиемия, гипергликемия, мышечный тремор, головная боль, возбуждение, галлюцинации и др. психотические нарушения.

  Лечение: отмена препарата и проведение симптоматической терапии; назначение бета-адреноблокаторов (селективных), у пациентов с бронхиальной астмой требует крайней осторожности из-за опасности тяжелой бронхоспастической реакции.

Способ применения и дозы: Ингаляционно в виде дозированного аэрозоля, а также сухих порошков для ингаляций. Для купирования начинающегося приступа удушья ингалируют 1-2 дозы. При отсутствии эффекта через 5 мин возможна повторная ингаляция. Последующие ингаляции производят с промежутками 4-6 ч (максимально до 6 раз в сутки). Для регулярного применения — по 1-2 ингаляции 2-4 раза/день (в частности, для улучшения проникновения базисных противоастматических препаратов к дистальным отделам бронхиального дерева — за 15-20 мин до ингаляции кромогликата натрия, недокромила натрия или ингаляционного глюкокортикоида); профилактика бронхоспазма — за 15-20 мин перед контактом с морозным воздухом. При тяжелом приступе возможно введение ингаляционного раствора с использованием различных конструкций небулайзеров в течение 5-15 мин, интервал между ингаляциями — 4 ч. Внутрь, как вспомогательное средство при неэффективности ингаляционных форм, по 1 табл. 3-4 раза в день; пролонгированные формы — по 1 табл. на ночь или по 1 табл. утром и вечером. При угрозе выкидыша — внутрь по 1 табл. (4 мг) каждые 2-3 ч, затем в течение 2 суток — по 1 табл. каждые 4 ч, в последующие дни — по 1 табл. через 6 ч, в течение нескольких дней, до полного прекращения сокращений матки.

Меры предосторожности: Для повышения эффективности терапии больного следует обучить правильному пользованию ингалятором и в начале лечения применять ингалятор под наблюдением медицинского персонала. Прием высоких доз сальбутамола при обострении астмы приводит к тому, что каждый последующий приступ удушья становится интенсивнее предыдущего (синдром «рикошета»). При тяжелом приступе удушья перерыв между ингаляциями должен быть не менее 20 мин. При отсутствии минимального эффекта от ингаляции или появлении выраженного тремора, тахикардии, нарушений ритма сердца дальнейшее бесконтрольное использование ингалятора противопоказано и необходимо обращение к врачу. Риск осложнений повышается как при значительной продолжительности лечения, так и при резкой отмене препарата.

Особые указания: При применении дозированного аэрозоля необходимо четкое выполнение следующих инструкций: встряхивание баллончика с аэрозолем перед каждым использованием, четкая синхронизация вдоха и поступления препарата, максимально глубокий, интенсивный и достаточно продолжительный вдох, задержка дыхания после ингаляции препарата на 10 с. Пациентам, которым трудно выполнить правильно дыхательный маневр, рекомендуется использовать для ингаляции препарата специальные приспособления (спейсеры), увеличивающие дыхательный объем и сглаживающие неточности асинхронного вдоха.

При бронхоспазмах широко используют адреналин, влияющий на α-и β-( β1 и β2-) адренорецепторы. При подкожном введении он быстро купиру­ет спазм бронхов разной этиологии, но действует непродолжительно. Из побочных эффектов необходимо учитывать возможность повышения артери­ального давления, тахикардию, увеличение минутного объема сердца.

В качестве бронхолитика используют и симпатомиметик эфедрин. По активности он уступает адрена­лину, но действует продолжительнее. Применяется как с лечебной, так и с профилактической целью. Из побочных эффектов, помимо тех, которые были отмечены для адреналина, наблюдается возбуждение ЦНС. Если последнее выражено в нежелательной степени, оно может быть уменьшено применением седативных или снотворных веществ.

Таким образом, один из путей устранения бронхоспазма заключается в активации β2-адренорецепторов бронхов и связанной с ним аденилатциклазы, что приводит к повышению внутриклеточного содержания цАМФ (в свою очередь это уменьшает концентрацию ионов кальция внутри клеток) и снижению тонуса гладких мышц бронхов. Одновременно под влиянием веществ с β2-адреномиметической активностью снижается освобождение из тучных  клеток  соединений,   вызывающих  спазм  бронхиол  (гистамина, медленно реагирующей субстанции анафилаксии и др.Схема бронхолитического действия адреномиметиков и холиноблокирующих средств.

МРС-А—медленно реагирующая субстанция анафилаксии (состоит из леикотриенов) (Т)—повышение концен­трации; Ц)—снижение концентрации; (+)—стимулирующее действие; (—)—угнетающее действие.

p0214

Может быть использован и другой принцип. Бронхолитическими свойствами об­ладают вещества, блокирующие холинергическую иннервацию бронхов, особенно м-холиноблокаторы . При этом происходит также снижение высвобождения из тучных клеток спазмогенных веществ. По активности при бронхиальной астме м-холиноблокаторы уступают адреномиметикам. Из этой группы препаратов чаще всего применяют (особенно при бронхоспазмах неаллергической природы, связанных с повышенным тонусом холинергической иннервации) атропин, платифиллин и метацин. Недостатком веществ группы атропина является снижение ими секреции бронхиальных, слюнных и других желез, тахикардия, нарушение аккомодации (менее выражено при применении метацина).Применяется селективный блокатор м-холинорецепторов бронхов-

СРЕДСТВА, ПРИМЕНЯЕМЫЕ ПРИ ОТЕКЕ ЛЕГКИХ

Отек легких может развиваться при заболеваниях сердечно-сосудистой системы, при поражении легких химическими веществами, при ряде инфекци­онных заболеваний, патологии почек, печени, при отеке мозга. Уже такой далеко не полный перечень возможных причин отека легких свидетельствует о том, что лечение этой тяжелой патологии должно проводиться прежде всего с учетом нозологической формы основного заболевания или характера инток­сикации. Тем не менее могут быть отмечены наиболее важные принципы патогенетической терапии отека легких и связанной с ним гипоксии.Для уменьшения отека легких при высоком артериальном давлении одна из основных задач заключается в понижении артериального давления. С этой целью обычно применяют ганглиоблокирующие средства (гигроний, пентамин, бензогексоний), сосудорасширяющие средства миотропного действия (натрия нитропруссид), а также препа­раты, обладающие а-адреноблокирующей активностью (напри­мер, фентоламин, небольшие дозы аминазина, дипразин). Благодаря снижению этими препаратами артериального давления нормализуется общая гемодинамика, повышается эффективность работы сердца, понижается давле­ние в малом круге кровообращения. Последнее особенно важно, так как снижение гидростатического давления крови в легочных капиллярах препят­ствует прогрессированию процесса и способствует уменьшению уже развив­шегося отека легких. Связано это с тем, что транссудация жидкости из легочных капилляров в данных условиях снижается, тогда как ее резорбция и отток увеличиваются.

При нормотензии или незначительном повышении артериального да­вления уменьшить отек легких можно с помощью дегидратирующих и мочегонных средств. В качестве дегидратирующего препарата обычно используют маннит (вводят внутривенно в высокой концентрации—10— 20%). Повышая осмотическое давление в сосудах, он тем самым способствует уменьшению отека легких. Значительные количества интерстициальной жи­дкости поступают при этом в сосудистое русло, тогда как транссудация через легочные капилляры снижается. Благоприятствующим моментом яв­ляется наличие у маннита мочегонных свойств (относится к осмотическим мочегонным), что обеспечивает выведение избытка жидкости из организма.

Понизить объем циркулирующей крови можно также с помощью ряда более активных и быстродействующих мочегонных средств (фуросемид, кислота этакриновая).

При отеке альвеол и образовании в их просвете пены возникает выражен­ная гипоксия, что требует экстренного вмешательства. Помимо уже указанных групп лекарственных веществ, следует воспользоваться так называемыми пеногасителями.

К последним относится спирт этиловый, который при ингаляционном введении понижает поверхностное натяжение пузырьков пены и переводит ее  жидкость, занимающую небольшой объем (освобождается дыхательная поверхность альвеол).

Пары спирта этилового с кислородом вдыхают через носовой катетер или через маску. Недостатком спирта этилового в данном случае является его раздражающее действие на слизистую оболочку дыхательных путей.

Частым компонентом в комплексе веществ, применяемых при лечении отека легких, являются глюкокортикоиды, обладающие противовоспали­тельным и иммунодепрессивным действием.

Во всех случаях отека легких универсальным методом лечения является оксигенотерапия.

Кроме того, при определенных показаниях для устранения отека легких можно воспользоваться сердечными гликозидами (при явлениях сердеч­ной недостаточности; следует учитывать, что при стенозе митрального клапа­на повышение работы сердца сердечными гликозидами может усугубить застой в малом круге кровообращения и усилить отек легкого) или препара­тами наркотических анальгетиков—морфином, фентанилом, таламоналом.

Одно из объяснений эффективности наркотических анальгетиков при дан­ной патологии сводится к следующему. Считают, что они вызывают расшире­ние периферических артерий и вен и соответственно уменьшают венозный возврат к сердцу. Происходит перераспределение крови, что приводит к сни­жению давления крови в малом круге кровообращения. В итоге —положи­тельный лечебный эффект при остром отеке легких.

 

1.     http://www.youtube.com/watch?v=B61oprhnOuI&feature=related

2.     http://www.youtube.com/watch?v=E4lI9UU2MZo&feature=channel

3.     http://www.youtube.com/watch?v=d_-4QhO0hjY&feature=related

4.     http://www.youtube.com/watch?v=xSUAsdBgh70&feature=related

5.     http://www.youtube.com/watch?v=dBW9ZZGPQc8&feature=related

6.     http://www.youtube.com/watch?v=u5dqemGc558&feature=related

7.     http://www.youtube.com/watch?v=gk3mNOy__aM&feature=fvw

8.     http://www.youtube.com/watch?v=ITkBMqwb-0Q&feature=related

9.     http://www.youtube.com/watch?v=uaESK4ohM-I&feature=related          

10. http://www.youtube.com/watch?v=KIjOZq_AUeE&feature=fvw

11. http://www.youtube.com/watch?v=AqJhWG1aSVQ&feature=channel

12. http://www.youtube.com/watch?v=rg3KgRXDB3k&feature=related

13. http://www.youtube.com/watch?v=cWx6RbBVTnA&feature=related

14. http://www.youtube.com/watch?v=ocSptPUBbuo&feature=related

15. http://www.youtube.com/watch?v=HryOhK4E7aU&feature=related

16. http://www.youtube.com/watch?v=pziYmeEM9Zg&feature=related

Leave a Reply

Your email address will not be published. Required fields are marked *

Приєднуйся до нас!
Підписатись на новини:
Наші соц мережі