Принципы организации ортодонтической помощи

Организация ортодонтической помощи населению. Рабочее место врача-ортодонта, оснащение кабинета (отделение), зуботехнической лаборатории. Составление графика работы (клинической и профилактической), ведения медицинско-отчетной документации. Этапы становления зубочелюстного аппарата человека в вековом аспекте. Эмбриогенез и последующее его развитие в антенатальном периоде. Возможны повреждения во время родов и их предотвращения. Особенности полости рта новорожденного. Морфофункциональные особенности височно-нижнечелюстных суставов и жевательной мускулатуры у детей. Характеристика временного и постоянного прикуса. Особенности формирования зубных дуг и межокклюзионных соотношений.

Клиническое обследование ортодонтического больного. Значение анамнестических данных. Изучение наследственных заболеваний. Составление родословной. Изучение анатомического строения мягких тканей полости рта, уздечек губ и языка, глубины преддверия и дна полости рта, формы и положение отдельных зубов, зубных рядов и их соотношения. Физиологичные и патологические формы прикуса, их лицевые и внутренне ротовые признаки. Роль клинических проб при их определении. Установление предыдущего диагноза. Заполнение истории болезни.

Вспомогательные методы обследования антропометрические измерения на диагностических моделях в полости рта по Пону, Коркхаузу, Снагиной и др.

Принципы организации ортодонтической помощи

Распространенность зубочелюстных аномалий у детей и под­ростков, значительный объем профилактических и лечебных мероприятий по ортодонтии вызывает необходимость органи­зации стоматологической помощи, при которой каждый нуждающийся в ней может получить необходимый комплекс ле­чебных мероприятий.

Организация работы в ортодонтическом кабинете или отделе­нии. Ортодонтическое отделение или кабинет оснащают обору­дованием, инструментарием и другими изделиями индивиду­ального пользования (из расчета на одну врачебную должность), а также оборудованием, инструментарием и другими издели­ями для коллективного пользования. Рабочее место врача дол­жно быть оборудовано с учетом эргономики, т. е. такой системы движения врача по кабинету, при которой затраты физических сил и времени наименьшие.

Предусматривают место для хранения диагностических мо­делей челюстей больных, находящихся на лечении, и рентге­новских снимков (телерентгенограммы головы, ортопантомограммы челюстей и др.).

Объем лечебно-профилактических мероприятий для детско­го населения, прикрепленного к поликлинике, планируемый на год, должен соответствовать реальным возможностям всех звеньев лечебного учреждения, включая зуботехническую ла­бораторию. В комплекс лечебной помощи больным с зубочелюстными аномалиями включаются следующие мероприятия:

профилактика, аппаратурное Ортодонтическое, хирургическое, терапевтическое и протетическое лечение, физиотерапия, миотерапия, логопедическое обучение, помощь оториноларингологов, психоневрологов и других специалистов.

При составлении плана работы ортодонтического отделения необходимо:

1) уточнить потребности в ортодонтической помощи раз­личных возрастных групп детского населения;

2) определить объем всех видов специализированной помо­щи при лечении ортодонтического больного;

3) изыскать штатные и материальные резервы и эффективно использовать их;

4) применять новые организационные формы работы, на­учной организации труда (НОТ), системы учета, анализа и планирования, определения затрат рабочего времени ортодонта и обслуживающего персонала. Осуществление этих мер обеспечивает плановую рациональную систему оказания ортодонтической помощи детскому и подрос­тковому населению.

Должны быть определены задачи и функции каждого сотруд­ника поликлиники соответственно уровню его квалификации и объема работы. Их излагают в инструкциях для заведующего ортодонтическим отделением, ортодонта, медицинской сестры ортодонтического отделения. Учитывая, что экстенсивное раз­витие ортодонтической службы небеспредельно, необходимо наряду с увеличением штатов ортодонтов изыскивать и реали­зовывать интенсивные способы развития этого вида помощи. Положительные результаты могут быть достигнуты при внедре­нии НОТ в работу как ортодонтических подразделений, так и всей поликлиники. Хронометраж позволяет установить, что 87% рабочего времени ортодонт затрачивает на основную работу (прием больных, ведение истории болезни, консультации, беседы с родителями), а остальные 13% — на вспомогательную (работа с зубным техником, архивом, служебные разговоры, конференции, совещания и т. д). Использовать резервы време­ни, сократить его потери, организовать ритмичную работу отделения можно при четкой взаимосвязанной работе персо­нала поликлиники.

Рациональное использование времени врача зависит от сте­пени привлечения медицинской сестры к участию в лечебной работе. Для освобождения медицинских сестер от подготови­тельной работы целесообразно иметь штатные должности об­служивающего персонала без медицинского образования (дис­петчеры) из расчета одна должность на 3 должности ортодон­тов. Вызов больных открыткой или по телефону в поликлинику осуществляется через диспетчера отделения и регистратуру поликлиники, вызов больных в кабинет — с помощью мик­рофонной связи.

Количество посещений больными врача в утренние часы и летние месяцы ниже нормы, что объясняется спецификой работы с детским и подростковым контингентом. Это снижает годовую нагрузку ортодонта. Графики работы рекомендуется составлять с учетом закономерности обращения больных, т. е. планировать максимальное число ортодонтов в часы и дни, наиболее удоб­ные для населения.

Облегчают работу штампы-клише, готовые рецепты, бланки для регистрации результатов обследования детей и др. Целесо­образно применять учетную форму по ортодонтии, позволяю­щую провести количественный и качественный анализ пока­зателей работы как отдельных врачей, так и всего ортодонтического отделения. Форма «Учет работы ортодонта» позволяет вести учет больных, явившихся на прием для получения ор­тодонтической и зубопротезной помощи, рассчитать среднее число посещений за период лечения, сравнить число больных, принятых на лечение и окончивших его в течение месяца.

Планирование помощи в зависимости от степени трудности ортодонтического лечения и оценка эффективности работы орто­донта. Оценку эффективности работы ортодонта проводят по следующим количественным показателям:

1) трудовые единицы;

2) число больных, принятых в течение 1 ч, 1 рабочего дня, 1 мес, 1 года;

3) число больных, у которых ортодонтическое лечение за­кончено;

4) число детей, находящихся под наблюдением в каждой диспансерной группе, и их перемещение из одной груп­пы в другую.

Затраты времени ортодонта на одного больного составляют в среднем 24±0,7 мин, а средняя нагрузка на один рабочий день при шестидневной рабочей неделе 12,5 посещения, при пяти­дневной — 15 посещений. В течение рабочего для ортодонт должен выполнить 15 трудовых единиц при шестидневной рабочей неделе или 18 при пятидневной. Для оценки качественных показателей работы ортодонта и ортодонтического отделения в целом учи­тывают число принятых больных с различными нозологичес­кими формами зубочелюстных аномалий, длительность и эф­фективность их лечения.

Учет зубочелюстных аномалий по нозологическим формам недостаточен для выбора плана лечения, оценки достигнутых и прогнозирования отдаленных результатов, поскольку для больных, в том числе с одинаковыми заболеваниями, требу­ются различная продолжительность лечения, разный объем мероприятий, что в значительной мере зависит от учета сте­пени выраженности морфологических и функциональных на­рушений в зубочелюстной системе и трудности их устранения. Метод определения степени трудности ортодонтического лече­ния в баллах (по Зиберту—Малыгину) позволяет отразить многообразие клинических проявлений зубочелюстных анома­лий в количественной форме, определить объем лечебных мероприятий, сопоставить особенности лечения различных аномалий прикуса, оценить результаты и эффективность при­мененных методов лечения. Это в свою очередь способствует решению вопросов организации и планирования ортодонти­ческой помощи (см. таблицу).

 

ОПРЕДЕЛЕНИЕ СТЕПЕНИ ТРУДНОСТИ ОРТОДОНТИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ

 

Примечания.

1. Наклонное перемещение зубов: а) благоприятное — мезиальное перемещение боковых зубов, протрузия или ретрузия передних; б) не­благоприятное — небное или дистальное перемещение боковых зубов, латеральное — передних, зубоальвеолярное удлинение или укороче­ние, поворот зубов по оси.

2 Опора- а) реципрокная, когда сила противодействия использу­ется для лучшей опоры ортодонтического аппарата и перемещения опорных зубов; б) стационарная, когда опорная часть ортодонтичес­кого аппарата должна оставаться неподвижной.

Статистический анализ варьи­руемых величин подтверждает правомерность суммарного изу­чения зубочелюстных аномалий в зависимости от степени выраженности морфологических и функциональных наруше­ний и трудности их устранения. С помощью регрессивного анализа Ю. М. Малыгиным и А. М. Белым (1975) математически рас­считано количество планируемых посещений больными врача, Длительность лечения и затраты трудовых единиц в зависимости от степени его трудности.

Определив степень трудности лечения, врач в зависимости от конкретного количества баллов определяет по табл. 1.1 сред­нюю продолжительность лечения, количество необходимых по­сещений больным врача и требующихся трудовых единиц. На­пример, у больного II степень трудности лечения (35 баллов). По таблице находят, что для лечения требуется 20 мес, 39 посещений больным врача и затрата 48 трудовых единиц.

В табл. 1.1 приведены средние выровненные показатели. В связи с этим может возникать некоторое несоответствие между рас­четным и фактическим количеством посещений и месяцев лечения, зависящих от примененных методов, качества ортодонтической техники и др. Использование расчетной таблицы способствует научной организации труда, улучшению плани­рования ортодонтической помощи, пересмотру нормы рабочей нагрузки ортодонта с учетом числа принятых и вылеченных больных при различной степени трудности лечения. Этот метод пригоден для оценки эффективности различных способов ортодонтического и комплексного лечения.

И. В. Токаревич обобщил данные о продолжительности ле­чения дистального прикуса с протрузией передних зубов вер­хней челюсти, о количестве посещений больным врача и зат­раченных в процессе лечения трудовых единиц в зависимости от возраста пациентов, выраженности морфологических и функциональных нарушений и трудности их устранения. Про­гнозированные данные совпадали с фактическими при лечении дистального прикуса ортодонтическими аппаратами, правиль­ность методики Малыгина—Белого была подтверждена. При ком­плексном лечении после предварительного удаления отдель­ных зубов по ортодонтическим показаниям автор установил, что фактические величины меньше планируемых: по продолжи­тельности лечения на 8,06±0,99 мес, по объему лечебных ме­роприятий — на 14,73±1,41 посещения больным врача и на 14,05±1,83 трудовой единицы, затраченной на лечение (

Для сравнения количественных характеристик автор произ­вел перерасчет продолжительности комплексного лечения и объема мероприятий на 1 балл трудности лечения. Продолжи­тельность лечения комплексным методом оказалась меньше на 0,18±0,036 мес, объем мероприятий — меньше на 0,23±0,05б посещения больным врача и на 0,2±0,072 трудовой единицы. Полученные данные подтвердили мнение Ф. Я. Хорошилкиной (1970) и Ю. М. Малыгина (1976), что применение комплекс­ных методов лечения дистального прикуса сокращает его сроки. И. В. Токаревич учел также возраст пациента, оказывающий, по его данным, отрицательное корреляционное влияние на размеры изученных параметров. Автор подтвердил целесообраз­ность применения таблиц для прогнозирования длительности

 

Протезирование продолжительности и объема лечеб­ных мероприятий при устранении дистального прикуса с протрузией резцов верхней челюсти после удаления отдельных зубов

 

Примечание В процессе лечения пациентов эджуайз-технику не применяли лечения и объема мероприятий для планирования не только ортодонтического, но и комплексного лечения. Следует про­должить разработку соответствующих таблиц и для других нозологических форм зубочелюстных аномалий.

Организация работы в зуботехнической ортодонтической ла­боратории. Работа ортодонтического кабинета или отделения и зуботехнической лаборатории взаимосвязана. От оперативности и качества работы зубных техников зависят эффективность работы ортодонтического отделения и плановость приема больных. Бесперебойная работа лаборатории является важнейшим оце­ночным показателем качества ее организации. Учет работы каждого зубного техника позволяет старшему технику своевре­менно анализировать данные о загруженности сотрудников и всей лаборатории. Старший зубной техник распределяет среди сотрудников работу, поступившую из клиники. Готовые ортодонтические аппараты и приспособления сдают старшему тех­нику за час до окончания рабочего дня. Старший зубной техник проверяет качество их выполнения и передает аппараты стар­шей медицинской сестре для распределения среди врачей. Если изготовление аппарата задерживается, то старшая медицинская сестра отделения или кабинета заранее предупреждает об этом ортодонта.

Объем работы зубного техника-ортодонта определен едины­ми ведомственными нормами времени на зуботехнические работы, включающими изготовление ортодонтических аппара­тов и зубочелюстных протезов, а также нормы времени на выполнение отдельных технологических операций.

Ортодонты, стремясь улучшить и ускорить процесс лечения, применяют новые функциональные и механические методы, внедряют в практику сложные конструкции ортодонтических аппаратов. Их изготовление занимает более длительное время и приводит к перегрузке зуботехнической лаборатории, что следует учитывать при планировании работы. Каждый зубной техник должен регистрировать выполняемые работы и подво­дить итог в виде ежемесячного отчета о проделанной работе и расходе материалов. Для учета расхода материалов целесообраз­но использовать дубликат заказа-наряда, который передают из зуботехнической лаборатории в ортодонтический кабинет. После припасовывания аппарата и передачи его больному ортодонт должен приложить заказ-наряд к ежедневной форме учета своей работы. Далее эти документы поступают к статистику. Старшая медицинская сестра поликлиники сверяет ежемесячные отчеты о работе ортодонта и зубного техника. Оплата труда зубного техника проводится за счет первой статьи бюджета. В учрежде­ниях, находящихся на хозрасчете или финансируемых за счет специальных средств, оплата его труда проводится по сдельно-премиальной системе. Для обслуживания ортодонтического кабинета или отделения выделяют зубных техников и закреп­ляют их для постоянной работы по ортодонтии.

Организационные мероприятия по логопедии и лечебной гим­настике. Логопеды соматических поликлиник из-за перегружен­ности работой не имеют возможности оказывать помощь детям, нуждающимся в ней по ортодонтическим показаниям. В связи с этим следует вводить в штат детских стоматологических поликлиник должности логопедов.

Лечебная гимнастика является средством ранней профилак­тики и лечения зубочелюстных аномалий. Работу по нормали­зации функции мышц околоротовой области, как и функций речи, глотания, дыхания, жевания, проводят в кабинете ло­гопедии и лечебной гимнастики. Его укомплектовывают штат­ными должностями логопеда и инструктора по лечебной физ­культуре за счет внутренних резервов поликлиники.

Логопедическое обучение и занятия лечебной гимнастикой имеют следующие цели: профилактическую (перед ортодонти­ческим лечением), лечебную, закрепление достигнутых резуль­татов и предупреждение рецидивов зубочелюстных аномалий. Обследование пациентов проводят ортодонт, оториноларинголог и логопед. После заполнения документации и выбора плана лечения больной должен находиться под контролем ортодонта и логопеда. Логопед и инструктор по лечебной физкультуре обучают его гимнастическим упражнениям. После завершения обучения во время заключительной консультации оценивают достигнутые результаты и описывают их в истории болезни.

В кабинете логопедии и лечебной гимнастики должны на­ходиться следующие основные учетные документы:

1) журнал учета обследуемых детей;

2) журнал посещаемости детей;

3) дневник ребенка, находящегося на логопедическом обу­чении или в группе лечебной гимнастики;

4) ежедневный лист учета работы логопеда.

 Современное оснащение ортодонтического отделения и лаборатории

Переход к рыночным отношениям в России ознаменовался внедрением в отечественную ортодонтию новых методов лече­ния, технологий и оборудования. Без использования высоко­технологичных стоматологических изделий невозможно приме­нять высокоэффективные методы лечения зубочелюстно-лицевых аномалий. Внедрение нового ведет к отмиранию старого, формируя представление врача-ортодонта о невозможности работы в прежних условиях.

В последнее время интерес к ортодонтии врачей-стоматологов значительно возрос. Оптимизация работы ортодонтических ка­бинетов в детских стоматологических поликлиниках и откры­тие частных клиник, позволяющих оказывать широкий спектр стоматологических услуг, требуют четкой организации работы.

Исходя из опыта работы ортодонтического отделения Цен­трального научно-исследовательского института стоматологии (ЦНИИС), мы хотели бы дать некоторые рекомендации по организации ортодонтических кабинетов как в государствен­ном, так и в частном секторе, что позволит избежать необос­нованных затрат при их приобретении и использовании.

Особенности финансирования частных клиник привели к си­туации, в которой значительно возросли возможности последних самостоятельно распоряжаться денежными средствами для приоб­ретения современного оборудования, материалов и аппаратов как зарубежных, так и отечественных фирм-производителей.

При приобретении стоматологической установки нужно внимательно изучить ее комплектацию и обратить особое вни­мание на соответствие этого оборудования требованиям инфек­ционного контроля. С учетом высокой вероятности контакта стоматолога с вирусоносителями инфекционных заболеваний (гепатит В, ВИЧ-инфекция, герпес) рекомендуются следую­щие меры предосторожности: антисептическая обработка рук и работа в перчатках, применение инструментов, материалов, слюноотсосов и игл, индивидуальных полотенец или салфеток однократного использования, тщательная стерилизация и дез­инфекция повторно применяемых материалов и инструментов.

Комплект инструментария на установке, приспособленной для работы врача-ортодонта, должен включать:

— электромеханическое или электрогидравлическое кресло, легкое в управлении, имеющее обивку, стойкую к дей­ствию дезинфицирующих средств;

— единую систему подачи сжатого воздуха. В случае ее от­сутствия следует в комплекте с установкой приобрести безмасляный компрессор, так как в ортодонтической практике попадание частиц масла при высушивании протравленной поверхности эмали перед приклеиванием брекетов нарушает фиксацию последних;

— панель или педаль управления креслом, доступную для врача-ортодонта во время работы, в том числе при го­ризонтальном положении пациента;

— небольшой стол для размещения на нем инструментария и материалов, прикрепленный к блоку наконечников или штанге светильника и подвижный независимо от основной установки в горизонтальной и вертикальной плоскостях;

— блок наконечников, состоящий из: а) турбины, б) мик­ромотора с взаимозаменяемыми прямым и угловым на­конечниками, в) скаллера (ультразвуковой прибор для очистки зубных отложений и налета)’, г) трехфункцио­нального пистолета (воздух—вода—спрей);

При подготовке пациента к ортодонтическому лечению следует санировать полость рта, в том числе снять зубные отложения и налет.

—     светильник;

—     блок для наполнения стаканов водой;

—     плевательницу;

— блок ассистента, состоящий из трех инструментов:

а) слюноотсоса, б) пылеотсоса для полного удаления из полости рта протравочного геля и других остаточных ма­териалов.

Шланги слюноотсоса и пылеотсоса должны легко сниматься и быть доступными для дезинфекции. Наконечники к этим инструментам следует использовать только одноразовые, так как их применение является существенным средством инфек­ционного контроля.

К стоматологической мебели предъявляются те же требования, что и к любой медицинской мебели; она должна быть доступна для проведения дезинфекционной обработки и стойка к воздей­ствию дезинфицирующих растворов, В комплект мебели, предназ­наченный для оснащения зубоврачебного кабинета, входят;

— стулья для стоматолога и ассистента;

— тумбочка — рабочий стол на подкатных элементах;

— тумбочки для хранения материалов и инструментов;

— сухожаровой стерилизатор;

— шкаф для длительного хранения стерильного инструмен­тария, оборудованный установкой для ультрафиолетово­го облучения;

— мойка и тумбочка под нее.

Желательно все тумбочки накрыть единой столешницей, что создаст эффект завершенности мебельного оснащения кабинета.

В ортодонтическом кабинете должно быть выделено специ­альное место для изготовления диагностических моделей челю­стей. К его оборудованию относятся:

— стол для работы с гипсом;

— емкость для хранения гипса;

— резиновые чашки для замешивания гипса;

— шпатели для замешивания гипса;

— вибрационный столик для отливки моделей челюстей;

— форму для формирования цоколя моделей;

— гипсовый нож для обрезания моделей.

Характерная особенность гипса состоит в том, что в отвер­девшем состоянии он лишен пластичности и упругости. В ортодонтии применяется гипс, прошедший специальную терми­ческую обработку. Для получения гипсовых моделей челюстей порошок гипса смешивают с водой до получения гомогенной массы.

Гипс широко используют при зуботехнических работах. Из него получают модели челюстей, штампы для изготовления коронок, пресс-формы для работы с пластмассой. С помощью гипса фиксируют модели в окклюдаторах и артикуляторах, а также детали зубных протезов перед их пайкой. Из гипса делают маски лица. Он входит в состав ряда формовочных смесей.

С целью повышения прочности гипсовых моделей челюстей применяется гипс повышенной твердости (супергипс). Показа­тель его прочности в 2—3 раза выше, чем у обычного гипса.

Для работы со слепочными материалами применяют набор слепочных ложек различных типоразмеров, чашки и шпатели для замешивания слепочной массы.

В ортодонтии конструирование различных аппаратов и при­способлений производят вне полости рта на моделях челюстей, точно воспроизводящих их анатомическую форму, рельеф твердых и мягких тканей. Такие модели отливают, пользуясь слепками, являющимися точной негативной копией коронок зубов, тканей альвеолярных отростков и твердого неба.

Для получения слепков используют материалы:

1) пластичные, позволяющие без большого давления полу­чать точные отпечатки рельефа слизистой оболочки по­лости рта и зубных рядов;

2) характеризующиеся простотой приготовления слепочной массы, легкостью введения и выведения из полости рта;

3) способные в течение 2—5 мин приобретать твердое или эластичное состояние;

4) безвредные для организма, не оказывающие раздражаю­щего действия на слизистую оболочку полости рта;

5) способные сохранять постоянную форму и объем после выведения из полости рта в течение времени, достаточ­ного для получения модели челюсти;

6) устойчивые к действию слюны;

7) обладающие непрочными связями с материалом модели, что позволяет разъединять их без затруднений.

Слепочные материалы, выпускаемые промышленностью, имеют различный химический состав и физические свойства. От качества слепка, сохранности его, способа получения гип­совой модели челюсти в значительной степени зависит каче­ство конструируемого ортодонтического аппарата.

В кабинете должно быть отведено место для приспособле­ний, инструментария, аппаратов, используемых с целью ди­агностики зубочелюстно-лицевых аномалий, в частности для работы с диагностическими моделями челюстей.

На слепках, полученных для отливки моделей челюстей, должна быть точно отображена переходная складка слизистой оболочки преддверия полости рта, неба и подъязычной области. В связи с этим слепочные ложки должны иметь достаточно высокую вестибулярную и язычную поверхности. Стандартные ложки можно удлинить при помощи воска.

Для работы с диагностическими моделями челюстей, хра­нение которых предусматривается в специальном шкафу или на отдельных полках, необходимо иметь:

— набор измерительных инструментов (измеритель, штан-ген-циркуль, эластичная линейка);

— ортометр;

— окклюдатор;

— артикулятор.

Для расчета диагностических моделей во временном, сме­шанном и постоянном прикусах применяют расчетные таблицы. Для изучения рентгеновских снимков необходим негатоскоп.

Большое значение для профилактики и лечения зубочелюстных аномалий имеют правильные дыхание, глотание, жева­ние, артикуляция языка с окружающими органами и тканями, отсутствие вредных привычек. Необходимо иметь комплект приспособлений для профилактики аномалий прикуса.

Для лечебного процесса используют стандартный стомато­логический набор — кассету с инструментами, включающую зеркало стоматологическое, зонд стоматологический, пинцет стоматологический.

Для лечения аномалий прикуса ортодонты используют съем­ные и несъемные аппараты. Для работы со съемными аппара­тами в кабинете необходимо иметь:

— емкости для различных типов быстротвердеющих пласт­масс;

— наборы для работы с быстротвердеющей пластмассой;

— наборы абразивных материалов (фрезы, боры, шлифо­вальные головки и т. п.);

— спиртовки.

Несъемные ортодонтические аппараты укрепляют с помо­щью индивидуальных коронок или стандартных колец. Для работы с металлическими коронками и кольцами необходимы:

— молоток и наковальня;

— ножницы для металла;

— щипцы кромпонные, клювовидные, контурные;

— плоскогубцы;

— круглогубцы;

— комплект инструментов для снятия коронок, колец;

— стальные бандажные ленты;

— аппарат для точечной (контактной) электросварки;

— приспособления для посадки ортодонтических колец;

— стекло для замешивания цемента;

— шпатель зубоврачебный;

— цементы, применяемые в ортодонтии. Основными элементами современных несъемных ортодон­тических аппаратов, техник и систем являются различные брекеты, замки, трубки, проволочные дуги и лигатуры.

Необхо­димым условием качественной работы с несъемной техникой в ортодонтическом кабинете является комплект инструментов, который включает:

— щипцы для наложения эластичных сепараторов;

— пинцеты обратного действия для фиксации брекетов;

— позиционер для уточнения расположения брекета на коронке зуба;

— москиты;

— кусачки прямые и дистальные для работы с проволокой диаметром до 0,6 мм. Желательно, чтобы режущая часть кусачек имела устройство для фиксации отрезанной части проволоки;

— инструмент для фиксации эластичных лигатур. Необходимы следующие разновидности щипцов:

— щипцы Энгля;

— щипцы универсальные для формирования различных элементов;

— щипцы Адерера для последовательного изгибания прово­локи;

— щипцы для снятия ортодонтических колец. Дополнительно желательно иметь:

— щипцы бюгельные;

— щипцы Твида для формирования изгибов (петель);

— щипцы для изготовления упоров;

— щипцы стопорные для формирования стопорных элемен­тов на дугах;

— щипцы Нансе для моделирования закрытых петель раз­мером 3; 4,5 и 6 мм из проволоки диаметром до 0,7 мм;

— щипцы Шварца для изгибания стреловидных кламмеров и формирования петель из проволоки диаметром до 1 мм;

— щипцы Адамса, облегчающие удержание круглой и пря­моугольной проволоки диаметром до 0,7 мм. Приспособления и аппараты для несъемной ортодонтической техники:

— набор брекет-систем различных типов;

— набор дуг различных типов и размеров;

— эластомерные материалы для физиологической сепара­ции зубов;

— набор стандартных колец, переформированных по анато­мической форме коронок зуба. Стандартные штампован­ные кольца, изготавливаемые в США из специального хромового сплава и в Германии из сплава «Реманит», выпускают для всех групп верхних и нижних зубов правой и левой сторон. Один край кольца контурирован соответ­ственно шейке зуба. Наружная поверхность отполирована до блеска, внутренняя — матовая, для наилучшей фик­сации цемента. В Германии стандартные кольца выпуска­ют 32 размеров, что позволяет подобрать нужное кольцо для соответствующего зуба. На небной поверхности колец указан размер и приварен упор для их посадки с помо­щью специальных инструментов. Боковая поверхность кольца слегка прогнута, что облегчает его введение между рядом расположенными зубами.

Вестибулярная часть кольца, к которой приваривают замковые и другие при­способления, слегка расширена;

— индивидуальные ретракторы для губ;

— трубки-замки для фиксации концов дуг на опорных коль­цах для моляров (желательно иметь кольца с приварен­ными к ним трубками);

— фиксирующие элементы и кнопки;

— набор для подготовки эмали зубов к фиксации брекетов;

— гели для протравливания эмали перед фиксацией бреке­тов;

— клеющие системы для фиксации брекетов;

— инструменты для снятия излишков клея;

— преформированные проволочные и эластичные лигатуры для фиксации дуг;

— дополнительные приспособления: пружины, эластичные кольца (аластик, эластик), эластичные цепочки разных типов;

— набор для обработки эмали после снятия брекетов;

— комплект щеток и резиновых головок для очистки эмали;

— твердосплавные боры для снятия остатков адгезива;

— шлифовальные головки (силиконовые, резиновые);

— набор для полировки эмали зубов;

— индивидуальные слюноотсосы.

Результат ортодонтического лечения зависит как от правиль­ного выбора конструкции аппарата или приспособления для лечения зубочелюстно-лицевых аномалий, так и от технологии их изготовления. Функционирование ортодонтического отделе­ния невозможно без ортодонтической (зуботехнической) лабо­ратории, которая должна быть оснащена современным обору­дованием для выполнения следующих видов работ, связанных с изготовлением ортодонтических аппаратов: гипсовых, моделировочных, штамповочно-прессовочных, полимеризационных, паяльно-сварочных, литейных, отделочно-полировочных.

При планировании помещения зуботехнической лаборато­рии должны быть учтены следующие требования:

1) объем производственного помещения на каждого рабо­тающего около 13 м³;

2) площадь на каждого работающего 4,2—4,5 м²;

3) высота производственного помещения от пола до потол­ка — около 3,2 м;

4) ширина проходов, свободных от оборудования, — 1.5 м;

5) достаточное естественное освещение производственных помещений.

В лаборатории нужно предусмотреть специальную систему вентиляции с учетом производственного назначения каждого рабочего места.

Для оборудования рабочего места зубного техника необхо­димы:

— зуботехнический стол, стул;

— электрическая шлейф-машина с отсосом пыли;

— наконечник для шлейф-машины;

— горелка с подводом газа или спиртовка, электрошпатель;

— местное освещение.

Вместе с оборудованием, которое используется в ортодонтической зуботехнической лаборатории, технику-ортодонту необходимы следующие инструменты и приспособления для изготовления моделей челюстей:

— формирователи цоколя диагностических моделей (рези­новые и металлические);

— кюветы зуботехнические;

— резиновые чашки для гипса;

— зуботехнический шпатель;

— нож для гипса;

— стол для гипса и обрезки гипсовых моделей;

— емкость для гипса;

— пресс для выдавливания гипса из кювет;

— пила зуботехническая электрическая для гипсовых моде­лей;

— вибрационный столик;

— артикулятор анатомический;

— окклюдатор ортодонтический. Для изготовления ортодонтических аппаратов техник дол­жен иметь специальные инструменты и приспособления:

— щипцы для изгибания проволоки (кромпонные, выпук­ло-вогнутые, щипцы Адерера, плоскогубцы, щипцы для изгибания кламмеров Адамса, щипцы Твида);

— щипцы для изгибания стопоров и петель на вестибуляр­ных и лингвальных дугах;

— щипцы для формирования ортодонтических колец или коронок, круглогубцы;

— кусачки технические;

— ортодонтическую проволоку различного диаметра (от 0,3 до 2 мм) и различной упругости;

— набор ортодонтических винтов для перемещения отдельных зубов, групп зубов, расширения зубных дуг и верхней челюсти;

— моделировочные шпатели различной формы;

— скальпели;

— ножи для работы с воском;

— нож-шпатель зуботехнический. Для формирования базиса съемного ортодонтического ап­парата необходимы:

— воск моделировочный;

— ножи для работы с воском;

— моделировочные шпатели различной формы;

— скальпели;

— нож-шпатель зуботехнический.

Применяемые в стоматологии моделировочные материалы должны удовлетворять следующим требованиям:

1) быть безвредными при использовании в полости рта;

2) иметь хорошие пластические свойства в определенном температурном интервале;

3) обладать способностью наслаиваться на модель;

4) обретать достаточную упругость и твердость по заверше­нии процесса моделирования;

5) иметь малую усадку;

6) не деформироваться.

Для изготовления базиса аппарата применяют различные пластмассы, в том числе самотвердеющие. В настоящее время из отечественных пластмасс в ортодонтии чаще используют «Редонт». Эту пластмассу применяют для изготовления аппара­тов с последующей полимеризацией пластмассы во влажной среде под давлением до 3 атм в специальном сосуде.

С целью формирования базиса аппарата используют метод горячей полимеризации, метод холодной полимеризации под давлением, метод электропневмовакуумной штамповки на аппаратах «Биостар» и «Министар» (Германия), метод холод­ной полимеризации под действием света (аппарат «Триад-2000» (США).

Метод холодной полимеризации самотвердеющей пластмас­сы под повышенным давлением позволяет изготовить ортодон­тическую пластинку без пор, исключает вредное воздействие остаточного мономера на эмаль зубов, облегчает гигиеническое содержание аппарата. Этот способ позволяет предотвратить деформацию аппарата и облегчает труд зубных техников. Хо­лодную полимеризацию самотвердеющей пластмассы под дав­лением проводят в специальном полимеризаторе.

С помощью прибора «Биостар», применяя высокопроизво­дительные методы электропневматической штамповки и пневмовакуумного формирования пластмассы, в специальных приборах изготавливают ортодонтические аппараты из твердой и эластичной пластмассы. Эти методы исключают моделировку аппарата, его гипсовку, выварку воска, формование пластмас­сы, полировку ортодонтического аппарата, а также вредное воздействие на организм человека мономера и полимера пласт­массы, так как замешивания пластмассы не требуется.

Для выполнения несъемных ортодонтических аппаратов и металлических деталей необходимо иметь:

— аппарат для вытяжки зубных гильз «Самсон»;

— аппарат для штамповки зубных коронок «Паркер»;

— приспособление для штамповки зубных коронок микро­взрывом (по Янковскому);

— молоток и наковальню зуботехническую;

— ножницы для металла;

— напильники для металла;

— высокочастотные печи для выполнения литых элементов ортодонтических аппаратов из нержавеющей стали, хромокобальтовых сплавов или пользоваться централизован­ными литейными установками;

— паяльный аппарат и аппарат для точечной (контактной) электросварки.

В результате сопротивления материалы быстро разогревают­ся в области прохождения через них электрического тока. Расплавленный металл диффундирует из одной детали в дру­гую, что обеспечивает их прочное соединение. Эффективность электросварки зависит от мощности тока, времени его воздей­ствия и вида свариваемого материала. Прочность сварки регу­лируют силой давления электродов. В зависимости от конфи­гурации свариваемых деталей и их толщины применяют раз­личные электроды.

Для окончательной отделки и полировки ортодонтических аппаратов необходимы:

— стол полировочный;

— круги эластичные шлифовальные для шлейф-машины и бормашины;

— надфили;

— фрезы зуботехнические цилиндрические и колосовидные;

— фрезы шлифовальные зуботехнические;

— фальцы;

— щетки.

Для выполнения зуботехнических работ в лаборатории не­обходимо иметь:

— весы технические;

— корнцанг прямой;

— пинцет технический;

— чашки для мытья ортодонтических пластинок (протезов);

— щетку щетинную для мытья рук.

ОРТОДОНТИЧЕСКАЯ ЛАБОРАТОРНАЯ ТЕХНИКА

В последние годы предложены новые конструкции ортодонтических аппаратов. Для их правильного изготовления и клини­ческого применения необходимо знание основ ортодонтической лабораторной техники.

Современная ортодонтическая зуботехническая лаборатория должна включать помещения, в которых выполняют различные виды работ: моделировочные, гипсовочные, штамповочно-прессовочные, полимеризационные, паяльно-сварочные, ли­тейные, отделочно-полировочные, подсобные.

 Кроме оборудо­вания, инструментов, приспособлений и материалов, которые используют зубные техники-ортопеды, для техника-ортодонта необходимы:

1) формирователи цоколя диагностических моделей челю­стей — металлические Коркхауза или Грота, резиновые и др.;

2) ортодонтическая проволока разного диаметра (от 0,1 до 3 мм) и различной упругости для изготовления пружин с целью перемещения зубов и расширения зубных рядов, изготовления назубных дуг (вестибулярных, лингвальных), кламмеров для фиксации съемных ортодонтических аппаратов — круглых, рамочных, стреловидных Шварца, кламмеров Адамса, Дуизингса и др.;

3) приспособления для изготовления стандартных прово­лочных пружин по Володкину, Иванову, Кирияку, Тсоуканелис и др.;

4) стандартные дуги Энгла с трубками и крючками, стан­дартные заготовки назубных проволочных дуг, кламме­ров;

5) щипцы для изгибания проволоки — крампонные, плос­когубцы, выпукло-вогнутые, щипцы Адерера, Твида и др., щипцы для изгибания кламмеров Адамса, стрело­видных кламмеров Шварца и др., щипцы для изгиба­ния назубных проволочных дуг — круглых, четырех­гранных, щипцы для изгибания стопоров и петель на вестибулярных и лингвальных дугах (круглых или четырехгранных), щипцы для изготовления металличес­ких колец на передние и боковые зубы (для обжимания металлической ленты, соединения ее концов, контурирования колец, удаления складок и др.);

6) стандартные кольца, бандажные ленты для изготовле­ния сварных и паяных ортодонтических колец;

7) аппараты для электросварки и электропайки бандаж­ных лент, колец, ортодонтической проволоки, замко­вых приспособлении и др.;

8) приспособления для штамповки металлических капп;

9) винты для перемещения отдельных зубов или их групп, нормализации формы зубного ряда — его расширения, сужения, удлинения, укорочения; нормализации при­куса;

10) универсальный автоматический прибор для формовки пластмассы под давлением («Друфомат»), прибор Вареса, пневматический или гидростатический полиме-ризаторы самотвердеющей пластмассы под давлением в горячей или холодной воде, предложенные Ю. М. Ма­лыгиным, С. М. Эйдиновым и Н. В. Игонькиным, или сухо воздушны и пол и мери затор для этой же цели, созданные М. А. Нападовым, Л. Л.Соловейчиком и др.

Динамическое наблюдение, проводимое ортодонтом

Динамическое наблюдение — система работы лечебно-профи­лактических учреждений, обеспечивающая предупреждение бо­лезней, раннее их выявление и лечение при систематическом наблюдении за больным.

Организация и проведение плановой стоматологической санации детей, включающей также предупреждение развития зубочелюстных аномалий, являются основой диспансеризации детского и подросткового населения. Здоровые зубы, здоровые ткани пародонта и нормальный прикус — необходимые усло­вия для правильного пищеварения и роста ребенка.

Для предупреждения нарушений в зубочелюстно-лицевой области важно проводить следующие мероприятия:

1) осуществлять медико-генетическое консультирование новобрачных;

2) организовывать рациональный режим труда, отдыха, питания беременной женщины, охранять ее здоровье;

3) организовывать гигиенический уход за ребенком, прово­дить гигиеническое воспитание, обучать регулярной чи­стке зубов и контролировать ее качество. Обеспечить плановую лечебно-профилактическую стоматологическую санацию детского населения для сохранения зубов, пре­дупреждения их кариозного разрушения, одонтогенных патологических процессов, болезней слизистой оболочки полости рта, пародонта, используя территориально-уча­стковый принцип обслуживания детского населения;

4) выявлять семейное предрасположение к развитию зубо­челюстных аномалий (частичная или полная адентия, сверхкомплектные зубы, рудиментарные зубы, индиви­дуальная микро- или макродентия, нарушения эмали зубов, микро- или макрогнатия, про- или ретрогнатия, врожденное несращение в челюстно-лицевой области, аномалия величины и прикрепления уздечек языка, губ, макроглоссия, отдельные виды опухолей и др.);

5) предупреждать развитие зубочелюстных аномалий (борьба с вредными привычками у детей, нормализация закры­вания рта, дыхания, глотания, речи, нормализация функ­ции мышц околоротовой области, пластика укороченной уздечки языка, аномальной уздечки губ, сошлифовывание буфов молочных зубов, восстановление коронок разрушенных молочных зубов и замещение дефектов зубных дуг путем протезирования, своевременное удаление сверх­комплектных и задержавшихся временных зубов, устра­нение привычного смещения нижней челюсти);

6) устранять имеющиеся зубочелюстные аномалии путем применения ортодонтических аппаратов и комплексных методов лечения (стоматологических — ортодонтического, терапевтического, хирургического, а также оториноларингологического, эндокринологического, психоневро­логического, ортопедического, логопедического и др.);

7) предупреждать рецидивы зубочелюстных аномалий;

8) стремиться к достижению морфологического, функцио­нального и эстетического оптимума в зубочелюстно-лицевой области.

Для реализации задач организации ортодонтической помо­щи детям и подросткам, изложенных в приказах, инструкциях, резолюциях пленумов и съездов, запланировано:

1) обеспечить дальнейшее развитие сети стоматологических поликлиник, предусмотреть организацию детских отделе­ний в стоматологических поликлиниках, а при отсутствии их—в других амбулаторно-поликлинических учреждениях;

2) постепенно осуществить переход к участковому принци­пу обслуживания населения;

3) обеспечить профилактическую плановую санацию поло­сти рта у детского населения;

4) организовать своевременное выявление, взятие на учет и диспансерное наблюдение и лечение в стоматологических поликлиниках и стационарах детей с врожденной пато­логией челюстно-лицевой области;

5) увеличить число ортодонтических отделений и кабинетов;

6) при проведении профилактической плановой санации полости рта организовать выявление детей, нуждающихся в ортодонтическом лечении.

Гигиенические навыки и санация полости рта.

Разрушение зубов вследствие кариеса и его осложнений, а также их ранняя потеря предрасполагает к деформации зубных рядов.

Гигиена полости рта ребенка, подростка и взрослого как профилактическое мероприятие — проблема здравоохранения.

В каждом детском учреждении (ясли, сады, комбинаты, школы, ПТУ), где планируется внедрение комплексной сис­темы стоматологической профилактики, необходимо организо­вать специальные кабинеты или уголки гигиены полости рта. В таких помещениях должны быть раковины, над которыми укрепляют зеркала, шкаф с ячейками для хранения индиви­дуальных средств гигиены.

Сотрудники детской стоматологической поликлиники, ра­ботающие на дошкольно-школьном участке, должны составить план работы с родителями, воспитателями, медицинским персоналом, включив в него следующие вопросы:

1) средние сроки прорезывания и смены временных зубов;

2) особенности их формирования и функции;

3) влияние вредных привычек на развитие зубочелюстной системы;

4) несмыкание губ, ротовое дыхание, нарушение осанки и их неблагоприятные последствия;

5) кариес зубов у детей и его осложнения;      

6) средние сроки формирования и прорезывания постоян­ных зубов;

7) влияние кариозного разрушения временных и постоян­ных зубов на формирование прикуса;

8) ортодонтическое лечение и зубочелюстное протезирова­ние у детей;

9) правильный подбор зубной щетки и зубной пасты;

10) когда и как правильно чистить зубы;

11) питание детей и его влияние на состояние зубов;

12) помощь при зубной боли;

13) болезни десен и слизистой оболочки полости рта у детей. Занятия необходимо проводить с воспитателями детских учреждений, медицинским персоналом и родителями, учиты­вая возраст детей. Родители, воспитатели должны ежедневно контролировать норму потребления углеводов ребенком, не допускать приема сахара и сахарсодержащих продуктов в пе­рерыве между основными приемами пищи, развивать навыки обязательного полоскания полости рта после приема пищи, чистки зубов утром и вечером. Детей обучают пользоваться зубной щеткой с 2-летнего возраста. Зубную щетку следует менять не реже 2 раз в год.

Обучение чистке зубов должно сопровождаться объяснением значения всех манипуляций и порядка их выполнения:

1) вымыть руки;

2) прополоскать рот водой;

3) тщательно промыть зубную щетки водой из-под крана;

4) выдавить зубную пасту на зубную щетку на длину ее головки;

5) почистить зубы каждой половины челюсти в течение 0,5 мин;

6) прополоскать рот водой;

7) промыть зубную щетку, намылить ее и оставить намы­ленной в стакане головкой кверху. Чистку зубов начинают с верхних правых коренных зубов. Рекомендуется делать по 10 движений щеткой на каждом сегменте зубной дуги, а именно в области моляров, премоляров и передних зубов с наружной и внутренней поверхности зубов, а также на жевательной, чередуя вертикальные, горизонталь­ные и вращательные движения. Чистка зубов должна длиться 3—5 мин.

На состояние полости рта, как известно, оказывает влияние техника чистки зубов, регулярность чистки, умение подобрать необходимое гигиеническое средство для ухода за полостью рта — профилактическое, лечебное, лечебно-профилактичес­кое. Важно также осуществлять регулярный контроль за выпол­нением этой процедуры, особенно у детей и подростков, пользу­ющихся ортодонтическими аппаратами.

Перед чисткой зубов следует установить качество ухода ребенком за полостью рта с помощью гигиенического индекса по Федорову—Володкиной. Для этого используют окраску губ­ной поверхности шести нижних передних зубов йодсодержащим раствором. Количественную оценку проводят по пятибаль­ной системе:

где К — количественный гигиенический индекс оценки; k — сумма” значений индексов у всех зубов; п — число зубов (6). В норме гигиенический индекс не должен превышать 1. Качественную оценку интенсивности налета можно прово­дить по трехбальной системе: интенсивное окрашивание — 3, слабое окрашивание — 2, отсутствие окрашивания — 1. Расчет выполняют по формуле:

где .У — качественный гигиенический индекс окраски; S— сумма значений индексов у всех зубов; п — число зубов (6). В норме гигиенический индекс не должен превышать 1. Комплекс лечебно-профилактических мероприятий должен также включать местное применение кариеспрофилактичес­ких средств (фторлак, препарат «Ремодент»), санацию поло­сти рта с учетом степени активности кариозного процесса. Возможна профилактика заболеваний зубочелюстной системы путем местного воздействия, а также воздействия на весь организм.

Необходимо выявлять детей с повышенным риском возник­новения и развития аномалий прикуса, кариеса зубов. Это в основном:

1) дети, у родителей которых или близких родственников имеются резко выраженные аномалии прикуса;

2) дети с нарушенным развитием височно-нижнечелюстных суставов, перенесшие травму во время родов;

3) дети, рожденные недоношенными, имеющие пороки развития, в том числе несращение в челюстно-лицевой области, перенесшие в период новорожденного и груд­ного вскармливания гемолитическую болезнь, пневмо­нию, гнойно-септические заболевания;

4) дети, рожденные от матерей с пороками сердечно-сосу­дистой системы, гипертонией, нефропатией, диабетом, туберкулезом, токсикозом беременных и др.

Если график работы по внедрению комплексной системы профилактики кариеса, предложенный Т. Ф. Виноградовой, не соблюдается в школе и школьный врач не проводит работу по графику-календарю, то эту работу должен осуществлять ортодонт, оказывающий помощь детям с зубочелюстными аномалиями.

При выборе съемных или несъемных конструкций ортодонтических аппаратов с целью лечения аномалий прикуса следует обращать особое внимание на интенсивность кариозного про­цесса, особенно на постоянных зубах. У тех детей, у которых индекс КПУ меньше 3 (группа А), зубы обрабатывают фторлаком 2 раза в год и применяют полоскания реминерализующим раствором 2—3 раза в год. Если индекс КПУ больше 3 (группа Б), зубы обрабатывают фторлаком 4 раза в год и проводят аппликации реминерализирующим раствором 5 раз в год.

Перед наложением назубных дуг участки коронок зубов, к которым будет прилегать металлическая часть аппарата, следует обрабатывать фторсодержащим лаком, что предупреждает об­разование меловидных пятен.

Наносить фторлак удобнее сначала на коронки зубов ниж­ней челюсти, что предупреждает накопление слюны. Их про­тирают ватным тампоном. Тщательно высушивать коронки не требуется. Препарат наносят на зубы тонким слоем с помощью ватного шарика или кисточки. Избыток фторлака, попавший на слизистую оболочку полости рта, удаляют. Через 1—2 мин пациент может закрыть рот. Ему рекомендуют принимать жид­кую пищу в течение первых суток, мягкую полужидкую в течение вторых, слегка прополаскивать рот, но не чистить зубы для предупреждения отторжения пленки фторлака. В дальнейшем пленка отторгается при чистке зубов щеткой. Для покрытия зубов используют не более 0,4 мл фторлака при массе тела ребенка до 40 кг, не более 0,6 мл — при массе 40—60 кг, не более 1 мл — при массе свыше 60 кг. Курс применения фтор-лака составляет 2—4 процедуры в год с перерывом между процедурами не более 6 мес. Стоматологические инструменты и посуду очищают от фторлака этиловым спиртом.

Для профилактики кариеса применяют также 3% водный раствор препарата «Ремодент» в виде аппликаций или полос­каний полости рта. Ватные тампоны, смоченные реминерализующим раствором, накладывают на зубы на 15—20 мин.

Для полоскания используют 15—20 мл раствора; рекомен­дуют полоскать рот 3—5 мин. Курс профилактики составляет 3—5 процедур в год. После каждой процедуры принимать пищу в течение 2 ч не рекомендуется.

Для профилактики кариеса зубов применяют таблетки фторида натрия и витафтора, начиная со школьного возраста.

Детям с повышенным риском возникновения кариеса по­стоянных зубов, начиная со школьного возраста, после согла­сования с педиатром следует назначать фторид натрия, витафтор, глицерофосфат кальция.

Такая необходимость возникает при семейной декомпенсированной форме кариеса, системной патологии, частых инфек­ционных заболеваниях и хронической интоксикации, особенно в случаях резко выраженных аномалий прикуса. Ортодонтическое лечение таких детей обычно бывает длительным, пользо­вание ортодонтическими аппаратами затрудняет гигиеническое содержание полости рта. В связи с этим следует уделять большое внимание вопросам профилактики кариеса и его осложнений. Дети, проживающие в местностях с пониженным содержанием фтора в питьевой воде, должны получать таблетки фторида натрия, о чем заботятся школьные стоматологи.

Лечение всех детей, обращающихся за ортодонтической помощью, следует начинать после тщательной санации поло­сти рта, что является непременным условием подготовки па­циента к ортодонтическим мероприятиям.

У детей необходимо тщательно лечить не только постоян­ные, но и временные зубы. В случае ранней потери зубов хорошей профилактической мерой является зубочелюстное протезиро­вание.

Мероприятия по диспансеризации детей и подростков.

Диспан­серизацию ортодонтических больных осуществляют республи­канские, краевые, областные, городские, межрайонные, рай­онные детские стоматологические поликлиники. Укрупненные поликлиники обслуживают до 150000 детского населения, приближая помощь детям и подросткам путем создания дошкольно-школьных стоматологических участков. Для проведения ортодонтической диспансеризации необхо­димо 1,7 (по Р. М. Зволинской) или 3,6 (по Л. Б. Треймане) должности ортодонта на    10 000 детского населения.

Мероприятия по ортодонтической диспансеризации прово­дят поэтапно с учетом потребности в профилактической и лечебной помощи на участках. Детей группируют по нозоло­гическим формам зубочелюстных аномалий [Осадчий А. Д., 1961;ВаресЭ.Я., 1961; Акодис 3. М., 1973; Ширака З.П. Снагина Н. Г., 1978; Саблина Г. И., 1988, и др.].

Первый этап— регистрация пациентов. Врач должен знать возраст, пол и состояние здоровья больных.

Второй этап— специализированный осмотр каждого ребенка и санация полости рта. Полученная информация яв­ляется основой для формирования диспансерных групп и пос­ледующего наблюдения.

Третий этап— группировка пациентов с целью орто­донтической диспансеризации и составление плана работы врача на участке.

Четвертый этап— наблюдение за пациентами, сана­ция полости рта, проведение уроков гигиены и других массовых профилактических мероприятий.

Пятый этап— изучение эффективности ортодонтичес­кой диспансеризации, определение форм и средств совершен­ствования этой работы.

Комплекс лечебно-профилактических мероприятий, наме­ченный при осмотре ребенка, регистрируют в карте диспан­серизации, после чего распределяют детей по диспансерным группам.

К I группе диспансерного наблюдения причисляют детей с правильным смыканием губ, нормальными функциями зубочелюстной системы и правильным прикусом. Незначитель­ные отклонения в зубочелюстной области рассматривают как варианты нормы. Такие дети нуждаются в воспитании у них гигиенических навыков ухода за зубами и полостью рта. Сто­матолог осматривает их один раз в год.

Ко II группе относят детей без выраженных морфологи­ческих отклонений от нормы в зубочелюстной системе, но с нарушениями дыхания, глотания, речи, жевания, мимики, вредными привычками, предрасполагающими к развитию зу­бочелюстных аномалий. У таких детей необходимо устранять причины возникновения отклонений в зубочелюстной системе и создавать благоприятные условия для нормального роста челюстей и формирования прикуса. По показаниям санируют полость рта, рекомендуют способы борьбы с вредными привычками, лечебную гимнастику, направляют на консультацию оториноларингологу, ортопеду и другим специалистам.

 

РАЗВИТИЕ И РОСТ ГОЛОВЫ

Развитие и рост мозгового и лицевого отделов черепа

Слова «развитие» и «рост» в клинической практике часто используются как синонимы, однако под развитием следует понимать процессы, при которых из зародышевого материала возникают качественно различные структуры (ткани, органы) в основном в стадии эмбриогенеза. Рост — увеличение числа и размеров ранее возникших структур. Рост происходит как в периоде развития плода, так и в постнатальном периоде. Раз­граничение понятий «развитие» и «рост» позволяет дифферен­цировать патологические проявления. Например, несращение неба — результат нарушения процессов развития, а уменьшен­ный размер челюсти (микрогнатия) — следствие недостаточ­ного роста. В настоящее время нет достаточной информации о том, как регулировать процессы развития, чтобы избежать возникновения аномалий зубочелюстной системы, но, исполь­зуя давление и натяжение, можно успешно регулировать рост челюстных костей.

Зубочелюстная система выполняет функции дыхания, гло­тания, жевания и речи. Она представляет собой часть организ­ма, динамически изменяющуюся в процессе развития и роста. На ее строении и функциях отражаются развитие психики че­ловека, особенности его характера, поведения в обществе. По мере повышения культурного уровня люди придают все боль­шее значение форме лица, гармоничности его строения. Нару­шения в зубочелюстной области можно предупредить, приме­няя профилактические мероприятия, используя закономерно­сти развития и роста зубочелюстной системы.

В начальных стадиях филогенеза скелет головы представлял собой две независимые части — мозговую и висцеральную, которые постепенно слились в единый морфологический ком­плекс. По окончании основных процессов дифференцировки тканей в головном участке эмбриона сначала формируются органы и структуры черепно-мозговой, а затем висцеральной части головы. У двухнедельного эмбриона человека мозговая часть головы имеет форму небольшого утолщения с подразде­лением на основные участки мозга. Появляются зачатки глаз и среднего уха. Под нависшей передней мозговой частью возни­кает углубление, дном которого является перепонка, состоя­щая снаружи из слоя эктодермальных клеток, изнутри — из эндодермальных. Перепонка отделяет ротовую ямку от полости глотки. На 4-й неделе пластинка прорывается и возникает сообщение с передней глоткой. Место прорыва соответствует участку расположения небных дужек, миндалин и корня языка. Впереди формируются элементы зубочелюстной системы. Лоб­ный и верхнечелюстной участки лица развиваются из зачатка мозговой части головы, нижнечелюстной — из первой жабер­ной дуги.

По средней линии над ротовой ямкой располагается моз­говой выступ. На нем справа и слева образуются подковообраз­ные возвышения, окружающие обонятельные ямки. Часть этих возвышений, находящаяся ближе к средней линии, называется средним носовым отростком, часть, расположенная кнаружи, — боковым. Уровень первоначальной локализации обонятельных ямок соответствует расположению хоан у взрослого человека. Средние и боковые носовые отростки перемещаются вперед и вниз, а ямка остается на прежнем месте. В результате возникают каналы — будущие носовые ходы.

В участках, ограничивающих ротовую ямку сбоку, происхо­дит усиленное размножение мезенхимных клеток и возникают верхнечелюстные отростки. Перемещаясь вперед, вниз и к средней линии, они соединяются между собой и с небными отростками и в течение 6-й недели создают основу для пост­роения губы, межчелюстной кости, верхней челюсти и носа (рис. 2.1). Вокруг нижней части ротовой ямки на вентрально-латеральной стенке глотки возникает ряд выступов — жаберные дуги; между ними имеются борозды — жаберные щели. Наи­более крупные первые выступы, увеличиваясь, перемещаются вперед и вниз; срастаясь по средней линии, они образуют мандибулярную дугу. Из нее в дальнейшем формируются ниж­няя челюсть, частично язык и прилежащие структуры.

Генетическое единство костей верхней и средней частей лица обусловливает общность их развития. Они формируются вокруг хрящевых закладок — примордиального хрящевого основания черепа и примордиальной носовой капсулы, поэтому относятся к группе покровных костей. Кости, составляющие основу пе­редней части мозгового отдела и средней части лица, образу­ются непосредственно из мезенхимы. Границы каждой плоской кости предопределяются надкостницей. В месте соприкоснове­ния отдельных костей надкостница участвует в построении шовных соединений.

Нижняя челюсть в отличие от верхней формируется энхондральным путем по типу трубчатых костей (рис. 2.2). Основу ее построения составляет хрящ. Часть этого хряща в дистальном участке является матри­цей для построения элемен­тов среднего уха.

 

Рис. 2.1. Стадии развития неб­ных отростков и носовой пере­городки в эмбриональном пе­риоде (схема).

1 — небные отростки; 2 — носовая перегородка; 3 — язык

 

Рис. 2.2. Отдельные зоны нижней челюсти плода. х120.

А -усиленный аппозиционный рост заднего края ветви; б – энхондральное построение кости в области суставного отростка

.

Рис. 2.3. Прослойка хряща в основании черепа, обусловливающая перемещение лицевого скелета вперед.

 

В конце II месяца бере­менности происходит зак­ладка органов челюстно-лицевой области, а в конце III месяца в хрящевых за­чатках скелета появляются первые участки окостенения. Этот сложный в формогенетическом отношении пери­од связан с развитием неба и носовой перегородки, формированием языка, зачатков зу­бов, желез и других структур. Наибольшая активность форми­рования каждого органа проявляется в определенной стадии. Если в этом периоде развития длительное время действует какой-либо патологический фактор, то возникает системное наруше­ние (например, адентия). Если действие кратковременно, то поражается орган или структура, находящаяся в стадии мета­болического доминирования (например, частичная адентия).

Различия в генетической закладке и регуляции процессов построения костной основы среднего и нижнего участков лица свидетельствуют об определенной автономности развития вер­хней и нижней челюстей и предопределяют особенности их роста в дальнейшем.

Исходя из стадийности и автономности развития и роста органов, следует считать, что действие одного и того же па­тологического фактора может вызвать в дальнейшем нарушения формирования верхней и нижней челюстей различной степени. Если повреждение возникло в стадии развития, то орган не достигнет нормального состояния.

По окончании эмбрионального периода начинается актив­ная стадия развития расположенных ниже органов. В головном участке начинается усиленный рост заложенных структур и органов.

Увеличение размеров мозгового и лицевого отделов черепа в периоде роста плода. В течение развития (от 12 нед) до рож­дения ребенка длина плода от свода черепа до нижнекопчи­ковой точки увеличивается в 6,6 раза. Продольный диаметр черепа возрастает в 2,8 раза, поперечный — в 3 раза, окруж­ность — в 3,4 раза. Увеличение размеров мозгового черепа, верхней и нижней челюстей в трех взаимно перпендикулярных направлениях происходит неравномерно. Периоды ускоренно­го построения кости сменяются ее замедленным ростом. Скорость роста костей в одно и то же время, но в разных направлениях неодинакова. Следует подчеркнуть, что скорость формирования кости в одном направлении также различна. Верхняя челюсть увеличивается в длину на 22 мм, нижняя — на 31 мм. Следовательно, нижняя челюсть должна была бы выдвинуться вперед, однако этого не происходит. У новорож­денных отмечается младенческая ретрогения. Объясняется это тем, что верхняя челюсть перемещается вперед по отношению к основанию черепа благодаря усиленному росту хрящевых образований в участках соединения верхней челюсти с осно­ванием черепа (рис. 2.3).

Увеличение размера лицевого черепа происходит в резуль­тате суммарного роста образующих его костей. Основную роль следует отводить росту челюстей. Увеличение лицевого скелета во фронтальной и сагиттальной плоскостях адекватно росту в этом направлении верхней и нижней челюстей. Полная высота лица (расстояние от переносицы — назион — до края нижней челюсти — гнатион) от 3-месячного периода развития до новорождения увеличивается в 3,1 раза. У плода она состав­ляет 60%, а у новорожденных — 47% от общей высоты лицевого и мозгового отделов черепа. Следовательно, мозговая часть ли­цевого скелета перед рождением ребенка увеличивается быст­рее. Рост лица от основания черепа в направлении вперед и вниз происходит более интенсивно, чем рост мозгового черепа в направлении назад и вверх.

Рост челюстных костей от рождения до периода сформирован­ного постоянного прикуса. Кости человека увеличиваются путем аппозиционного роста, т. е. наслоения кости снаружи, или энхондрального — на месте разрушения хрящевой пластинки. Формирование кости — сочетание процессов ее построения и резорбции. Представление, что кости могут расти интерстициальным путем, т. е. раздражением изнутри, необосновано с морфологических и биомеханических позиций. К интерстициальному росту способны лишь хрящевые структуры. Для роста кости путем раздвижения необходимо, чтобы через ее массу проходила органическая матрица [Илизаров Г. А. и др., 1977].

Общий рост костей происходит под воздействием генетичес­ких факторов, регулирующих аппозиционный и энхондральный рост. Конкретная форма кости зависит от функциональной нагрузки. Под ее воздействием сдавливаются или натягиваются коллагеновые волокна, что приводит к резорбции кости. Дав­ление, оказываемое на хрящевые поверхности, способствует усилению внутренней архитектоники костей и перестройке хряща. При натяжении коллагеновых структур происходит аппозиционное наслоение кости.

Ко времени рождения ребенка скелет его головы и структуры, составляющие основу краниального и лицевого черепа взрос­лого человека, нельзя рассматривать как уменьшение пропор­ции тех же костей взрослого. В процессе роста пропорции каждой кости изменяются различно, что обусловливает индивидуаль­ные особенности формы лица. От рождения до окончания роста церебральная часть головы увеличивается в трех взаимно пер­пендикулярных плоскостях в 1,5—1,7 раза, лицевой скелет — в 2,5—3 раза. Зубочелюстная система изменяется в течение всех периодов развития и роста ребенка. Каждый из этих периодов характеризуется определенными биологическими особенностя­ми, которые учитывают педиатры при проведении профилак­тических и лечебных мероприятий. С учетом периодов развития ребенка после рождения (по схеме А. Ф Тура’) и формирования зубочелюстной системы целесообразно различать следующие периоды функционального становления зубочелюстно-лицевой системы: I период (от рождения до 3 лет) — формирование временного прикуса (II и III периоды по Туру); II период (от 3 до 6 лет) — сформированный временный прикус (IV пери­од по Туру); III период (от 6 до 12 лет) — сменный прикус (V период по Туру); IV период (от 12 до 18 лет) — функци­ональное становление постоянного прикуса (VI период по Туру).

От рождения до 18 лет длина тела у мальчиков увеличивается в 3,4 раза, у девочек — в 3,3 раза; длина головы у мальчиков и девочек возрастает в 1,5 раза, ширина головы у мальчиков и девочек — в 1,6 раза, окружность головы у мальчиков и девочек — в 1,5 раза.

Рост верхней челюсти. У новорожденных длина верхней челюсти (расстояние от переднего края альвеолярного отростка до крыловидного отростка) равна 31±1,2 мм. К 18 го­дам у мальчиков и у девочек она увеличивается в 2 раза. У но­ворожденных высота верхней челюсти (расстояние от кожной точки назион до альвеолярной точки) равна 33±1,2 мм, к 18 годам это расстояние возрастает в 2,1 раза.

Рост нижней челюсти. От рождения до 18 лет рас­стояние от точки гнатион до нижнечелюстного сустава увели­чивается в 2,4 раза у мальчиков и в 2,3 раза у девочек. Наи­больший рост происходит в I и, особенно, во 2-х периодах.

Расстояние от подбородка до наружных углов нижней че­люсти увеличивается у мальчиков в 2,3 раза, у девочек — в 2,2 раза. Наибольший рост происходит во 2-м периоде.

Расстояние от мезиальных углов центральных резцов до внутренних углов нижней челюсти у мальчиков и девочек возрастает в 2 раза. Наибольшее увеличение происходит в I и II периодах.

У новорожденных длина нижней челюсти по нижнему краю от наружного угла слева до наружного угла справа составляет 106±2,3 мм у мальчиков и 105±2,55 мм у девочек. К 18 годам ее длина у мальчиков увеличивается до 250±2,1 мм, у дево­чек — до 240±1,6 мм. От рождения до 18 лет нижняя челюсть интенсивно растет в ширину. Расстояние между височно-нижнечелюстными суставами у мальчиков увеличивается в 1,7 раза, у девочек — в 1,6 раза; между наружными углами к 18 годам у мальчиков возрастает в 1,9 раза, у девочек— в 1,8 раза.

Нижняя челюсть активно растет в высоту. Расстояние от края десны у новорожденных до нижнего края челюсти равно 20±1,2 мм. В течение 18 лет оно увеличивается как у мальчиков, так и у девочек в 1,8 раза. Высота ветви по ее заднему краю от наружной поверхности мыщелка до угла нижней челюсти возрастает в 2,4 раза у мальчиков и в 2,2 раза у девочек. Ве­личина наружных углов нижней челюсти с возрастом становит­ся меньше: в I периоде у мальчиков она равна 136°, у девочек — 135°, во II периоде — соответственно 137,5 и 136°, в III пе­риоде — 136 и 135°, в IV периоде — 121 и 120°.

Факторы, обусловливающие рост костных структур лицевого отдела черепа. П. В. Балакирев (1939) показал, что в процессе роста верхняя челюсть смещается вперед от крыловидных от­ростков, крыловидные отростки также несколько смещаются вперед от затылочного отверстия. Э. Я. Варес, С. И. Криштаб обобщили экспериментальные исследования, проведенные на животных.

 

Рис. 2.4. Перемещение верхней зубной дуги кпереди по отношению к основанию скулового отростка в процессе развития и роста верхней челюсти.

 

A. Bjork и др. использовали в эксперименте металли­ческие «метки». Располагая их поднадкостнично в различных участках костей скелета, авторы наблюдали за ростом челюс­тей, изучали их последовательные рентгенограммы и подтвер­дили, что в процессе роста верхняя и нижняя челюсти по отношению к основанию черепа перемещаются вперед и вниз. В то же время краниальный участок растет в основном назад и вверх. У новорожденного имеются зачатки всех временных зубов. Вторые временные моляры на верхней челюсти распо­лагаются в области ее бугров. Фолликулы верхних зубов нахо­дятся под глазницей на расстоянии 1—2 мм.

В процессе роста верхняя челюсть перемещается вперед и вниз, что способствует образованию места до 35 мм для трех постоянных моляров:

глоточное пространство увеличивается до 15—20 мм (рис. 2.4). Благодаря росту и смещению верхней челюсти вперед и вниз появляется вертикальное пространство для гайморовой полости До 30 мм, увеличивается высота носовой полости до 60 мм и альвеолярного отростка до 20 мм.

Вследствие роста ветвей и тела нижней челюсти, наслоения кости на задней поверхности ветвей и ее резорбции на пере­дней поверхности образуется место с каждой стороны до 35 мм для трех нижних постоянных моляров. Ширина ветви увеличи­вается до 35 мм.

Перемещение верхней и нижней челюстей происходит син­хронно. Если скорость роста какой-либо челюсти изменяется, то нарушается соотношение зубных дуг и челюстей. Фактором, обусловливающим перемещение костных структур среднего участка лицевого скелета, является рост хрящевых элементов первичной носовой капсулы. Давление, развиваемое изнутри, передается на кости лица, прилежащие к верхней челюсти. Возникают натяжение коллагеновых волокон в участках шов­ного соединения и усиленный аппозиционный рост костной ткани. Рост и перемещение нижней челюсти обусловливаются энхондральным ростом кости в области суставных отростков.

По данным Б. А. Никитина (1966), на форму челюстных костей влияют развитие зубов, глазных яблок, функция зубо-челюстной системы. При удалении зачатков зубов, глазного яблока, перерезке жевательных мышц, изменении объема воздуха, проходящего через полость носа, или комплексных нарушениях происходит деформация костей средней и нижней частей лица, а также костей черепа.

Взаимосвязь развития, роста и прорезывания зубов с ростом челюстей в процессе формирования зубочелюстной системы

В каждой из челюстей формируется по 10 зачатков временных, а затем по 16 зачатков постоянных зубов. Размеры зубов обус­ловлены генетическими факторами, которые предопределяют их форму.

Развитие зубочелюстной системы в пренатальном периоде. Зачатки зубов развиваются из тонких эпителиальных зубных пластинок, заложенных в мезенхиме челюстей. Они раз­личимы уже на 8-й неделе беременности при длине эмбриона 15 мм.

Отмечается неравномерность развития и роста зачатков зубов, которая отражается на волнообразном развитии и росте челю­стей, особенно их альвеолярных отростков:

1) наблюдаются раннее и быстрое развитие, рост и мине­рализация временных резцов по сравнению с боковыми зубами и интенсивный рост челюстей в переднем отделе;

2) зачатки нижних резцов закладываются раньше, развива­ются быстрее и прорезываются первыми по сравнению с верхними резцами, что на определенном этапе эмбриогенеза обусловливает физиологическую эмбриональную прогению;

3) усиленный рост зубных фолликулов на У—У1месяце бе­ременности обусловливает значительный рост альвеоляр­ных отростков, которые за 9 мес беременности успевают вырасти на 55% своей будущей величины, а за последу­ющие 18—20 лет — на 45%.

Формирование зубочелюстной системы в постнатальном пери­оде. Период новорожденности. Дистальное и лингвальное соотношение челюстей у новорожденных является фи­зиологической закономерностью, так как нижняя челюсть расположена несколько позади верхней (до 10 мм) и имеется вертикальная щель (2,5—2,7 мм). По-видимому, при родах такое положение нижней челюсти способствует более легкому про­хождению головы и защищает ее от возможностей травмы.

Функциональная нагрузка во время сосания способствует более интенсивному росту нижней челюсти, чем верхней. В пе­риоде прорезывания молочных резцов (6—8 мес) соотношение челюстей обычно нормализуется, что также связано с тем, что нижние резцы прорезываются раньше и альвеолярный отрос­ток на данном участке растет интенсивнее.

Период временного прикуса. Первый этап — фор­мирующийся временный прикус начинается с 6 мес, т. е. с периода прорезывания временных резцов и заканчивается в среднем к 28—30 мес. Их прорезывание до 4 мес считается преждевременным, после 1 года — запоздалым. Обе половины нижней челюсти новорожденного соединены по средней линии волокнистым хрящом. После первого года жизни этот шов окостеневает, в то время как окостенение срединного небного шва заканчивается к 25 годам. При прорезывании первых вре­менных моляров (1,5 года) разобщаются беззубые участки че­люстей, на которых в дальнейшем прорежутся временные клыки и вторые временные моляры; это первое физиологическое повышение прикуса по Шварцу.

От 1,5 года до 3 лет продолжается активный рост челюстей, что связано с прорезыванием остальных временных зубов, однако его интенсивность несколько снижается (см. рис. 2.4). Установ­ление минимального резцового перекрытия во временном прикусе считают оптимальным. При соответствии величины коронок верхних и нижних молочных моляров и правильном смыкании зубных рядов имеется «мезиальная ступень», тогда при прорезывании первые постоянные моляры установятся в прикусе в нейтральном соотношении. Если коронки нижних временных моляров шире коронок верхних до 2 мм, то дистальные поверхности вторых временных моляров устанавлива­ются в одной плоскости.

При клиническом обследовании трудно определить взаимо­отношение дистальных поверхностей вторых временных моля­ров и разницу в величине коронок верхних и нижних времен­ных моляров. В этих случаях оценивают соотношение верхних и нижних молочных клыков. Правильное их соотношение яв­ляется благоприятным признаком для развития нормального прикуса, так как соотношение временных клыков до и после прорезывания первых постоянных моляров остается, как пра­вило, неизменным. При разнице размеров временных моляров верхней и нижней челюстей больше 2 мм между их дистальными поверхностями возникает «дистальная ступень». Ее на­личие, а также незначительное неправильное соотношение молочных клыков являются неблагоприятными прогностичес­кими признаками для формирования нормального прикуса. На локализацию зачатков временных зубов внешние факторы оказывают незначительное воздействие, поэтому аномальное их расположение наблюдается сравнительно редко.

Второй этап — сформированный временный прикус. С 3 до 4,5 года рост альвеолярных отростков челюстей еще продолжа­ется, так как заканчивается формирование корней боковых временных зубов, однако его интенсивность значительно сни­жается. После этого до начала смены резцов размеры зубной дуги изменяются незначительно. В возрасте от 4 до 6 лет прак­тически нет роста зубоальвеолярных дуг и челюстей. ,.

Временный прикус формируется двух типов — с тремами или без трем [Baume L. J., 1959]. Поданным А. Л. Владиславова (1969), встречаются три вида временных зубных дуг: 1) наличие трем между передними зубами (57%); 2) наличие трем («тремы при­матов») на верхней (33%) и нижней (47%) челюстях; 3) от­сутствие трем в переднем участке обеих зубных дуг (21%). От­сутствие трем — неблагоприятный прогностический признак, являющийся фактором риска, поскольку в отсутствие трем в 4 раза чаще встречается тесное расположение постоянных зубов.

Период сменного (смешанного) прикуса. Сменный прикус — понятие клиническое, а не анатомическое. Он наблюдается во втором шестилетнем периоде (6—12 лет) формирования зубочелюстной системы, в течение которого происходит расшатывание временных зубов, их постепенная замена постоянными зубами. Одновременно начинается форми­рование постоянного. Сохраняется такая же волнообразность процесса роста челюстей, зависящая от развития, роста и прорезывания постоянных зубов.

Первый этап — ранний сменный прикус отмечается с 6 до 9 лет. Наиболее активный рост челюстей наблюдается в первые 1,5 года (6—7,5 года). Он обусловлен прорезыванием первых постоянных моляров, когда временные зубы заменяются постоянными. В результате прорезывания первых постоянных моляров наблюдается активный рост челюстей и происходит второе физиологическое повышение прикуса. Под давлением растущей вперед нижней челюсти в возрасте 6—7 лет, преимущественно на верхней челюсти, между передними временными зубами увеличиваются тремы, что способствует повышению прикуса и установлению в зубной ряд прорезывающихся постоянных резцов, больших по размеру, чем молочные.

Как правило, наблюдают четыре варианта прорезывания и правильного установления в прикусе первых постоянных мо­ляров:

1. При наличии медиальной ступени между дистальными поверхностями вторых временных моляров первые посто­янные моляры сразу устанавливаются правильно (в 6 лет).

2. Смыкание вторых временных моляров в одной плоскости приводит к установлению 6-х зубов в бугровом смыкании. Улучшение их соотношения будет в дальнейшем зависеть от наличия трем между зубами, стирания бугров времен­ных зубов и межзубных контактов на проксимальных поверхностях их коронок, когда под давлением 6-х зубов произойдет мезиальное смещение, особенно нижних временных моляров (в 7—7,5 года).

3. При наличии больших челюстей с тремами между вре­менными зубами или без них, несмотря на смыкание вторых молочных моляров сзади в одной плоскости, пер­вые постоянные моляры могут прорезаться и сразу уста­новиться правильно.

4. При наличии малых челюстей («рудиментарный» вари­ант), отсутствии трем, смыкании вторых временных моляров в одной плоскости бугровое смыкание первых постоянных моляров может долго сохраняться (с 6 до 12 лет), т. е. имеется фактор риска формирования дистального прикуса. После смены временных моляров премолярами появляется избыток места за счет разницы размеров коронок временных и постоянных зубов, необходимый для коррекции положения шестых зубов. Под давлением зачатков постоянных резцов корни времен­ных резорбируются, коронки постоянных смещаются кпереди. Это вызывает усиленный аппозиционный рост и наслоение кости на вестибулярной поверхности альвеолярного отростка. Посто­янные резцы прорезываются с вестибулярным наклоном коро­нок по отношению к базальной дуге челюсти и располагаются в зубной дуге. Задержка временного зуба в зубной дуге — ди­агностический признак нарушения прорезывания постоянного зуба, его ретенции, аномального расположения зачатка, адентии и другой патологии.

 

Рис. 2.5. Стадии (I—VIII) формирования коронок и корней постоянных зубов

а — однокорневой зуб, б — двух- и трехкорневые зубы

Рис. 2.6. Стадии формирования постоянных зубов при нейтральном смешанном прикусе у мальчиков (слева) и девочек (справа) в воз­расте 6—11 лет (по Точилиной).

Арабскими цифрами обозначен возраст (годы), римскими — стадии форми­рования зубов

Минерализация зубов — специфический процесс, отража­ющий стадии формирования зубочелюстной системы и уровень оссификации скелета. Одним из методов изучения формирова­ния зубов является ортопантомография челюстей. При изучении зубов на ортопантомограммах различают восемь стадий их ми­нерализации: I — появление костной оболочки фолликула зуба, II — минерализация режущего края или бугров зуба. III — половины высоты коронки, IV — коронки зуба, V— корня зуба на ‘/, его длины, VI — на ²/, длины, VII — на всю длину, VIII — закрытие верхушки корня (рис. 2.5)

.

Рис. 2.7. Смена боковых вре­менных зубов постоянными по Бауме.

1 — соотношение первых постоян­ных моляров.

2 — изменение поло­жения зубов после смены перво­го молочного моляра постоянным премоляром,

3 — вторичное мезиальное смещение зубов на нижней челюсти,

4 — мезиальное передви­жение нижнего первого постоянного моляра и рост в переднем участке зубной дуги

Границы минерализации постоянных зубов показаны на рис. 2.6. Они соответству­ют возрасту, в котором дан­ная стадия минерализации наблюдалась более чем в 80% случаев [Хорошилкина Ф. Я., Точилина Т. А., 1978]. У де­вочек минерализация зубов происходит быстрее, чем у мальчиков. Скорость проре­зывания зубов различна в каждой группе, однако встре­чаются значительные индивидуальные колебания. Быстрее дру­гих прорезываются вторые моляры.

Прорезывающийся зуб находится под воздействием функ­циональной нагрузки — давления губ, щек, языка, что влияет на формообразование зубного ряда. Если прорезывающиеся зубы находятся в зоне уравновешенного мышечного давления, т. е. равного давления губ и щек с одной стороны и языка — с другой, то зубные ряды формируются правильно (верхний в виде полуэллипса, нижний — параболы). Если превалирует давление языка, то зубы при прорезывании смещаются в ве­стибулярном направлении, что влияет и на формирование аль­веолярного отростка.

Второй этап — поздний сменный прикус (9—12 лет). С 9 лет начинается второй поздний этап смены зубов, когда за 18 мес 12 временных зубов заменяются постоянными. Рост тела челюстей значительно замедляется, отмечается актив­ный рост альвеолярных отростков, обусловленный оконча­нием формирования корней резцов и первых постоянных моляров, а также сменой клыков и прорезыванием премоляров (рис. 2.7).

Порядок смены зубов особенно важен при четвертом («рудиментарном») варианте формирования нормального при­куса. На верхней челюсти сначала прорезываются первые премоляры (9 лет), затем клыки и вторые премоляры, нередко одновременно (10—11 лет). При этом излишек места занимают верхние клыки, смещаясь дистально. На нижней челюсти сна­чала прорезываются клыки (9 лет), затем первые премоляры (10 лет) и вторые премоляры (11 лет). Под давлением нижних клыков происходит перемещение нижних резцов вперед и по­вышение прикуса, а при смене молочных моляров премолярами излишек места могут свободно занять нижние первые моляры, перемещаясь мезиально. Это обеспечивает правильный прикус. Таким образом, третье физиологическое повышение прикуса связано с прорезыванием постоянных клыков, а не вторых постоянных моляров, как считалось ранее [Baume L. J., 1959].

Период постоянного прикуса. Формирование по­стоянного прикуса начинается с 6 лет. Условной границей между сменным (смешанным) и постоянным прикусом можно счи­тать этап формирования зубочелюстной системы, когда уже не осталось ни одного временного зуба. Это предшествует или совпадает по времени с прорезыванием вторых постоянных моляров.

Первый этап— формирующийся постоянный прикус с 12 до 18 лет. В третьем шестилетнем периоде происходит про­резывание вторых и третьих постоянных моляров, сопровож­дающееся активным ростом альвеолярных отростков челюстей еще для 8 зубов. Наблюдается также волнообразный процесс роста челюстей, особенно активный в первые 1,5 года (12— 13,5 лет), замедляющийся в следующие 1,5 года (13,5—15 лет), стихающий к 16,5 годам и практически отсутствующий в воз­расте от 16,5 до 18 лет. Этот рост существенно зависит от прорезывания 7-х зубов, формирования корней клыков, вторых премоляров и моляров.

Второй этап — «доформировывающийся» (Ю. М. Малы­гин) постоянный прикус (с 18 до 24 лет).

Альвеолярный отросток — образование, генетически свя­занное с формированием и прорезыванием зубов. При адентии альвеолярный отросток не образуется, после потери зубов — атрофируется. В четвертый шестилетний период челюсти дос­тигают максимальной длины во время прорезывания третьих постоянных моляров, т. е. после 18 лет. Отсутствие в 21 год этих зубов в зубном ряду при наличии зачатков или их вестибуляр­ное прорезывание свидетельствует о недостаточном росте че­люстей в длину. Активное прорезывание зубов продолжается вместе с их мезиальным перемещением, происходящим в на­правлении сил жевательного давления.

Третий этап— сформированный постоянный прикус. С установлением в прикусе постоянных зубов процессы фор­мирования и перестройки кости замедляются, но не прекра­щаются. Мезиальное перемещение зубов продолжается в тече­ние жизни человека по мере стирания их контактирующих боковых поверхностей. Уменьшаются пространство, занимае­мое зубами в зубном ряду, и локальная длина зубных дуг, в то время как общая длина зубных дуг увеличивается за счет прорезывания вторых, а затем третьих моляров.

После завершения органогенеза в течение развития плода, постнатального периода и формирования постоянного прикуса происходит рост зубочелюстной системы, в результате которо­го размеры челюстных костей увеличиваются в трех взаимно перпендикулярных направлениях. Общее перемещение вперед составляет 20 мм за 20 лет, т. е. в среднем 1 мм в год.

В возрасте от 6,5 года до совершеннолетия форма окклюзи­онной поверхности зубных рядов, суставных головок и сустав­ных ямок изменяется в связи с повышающейся функциональ­ной нагрузкой. Сферическая форма окклюзионной поверхности зубных рядов наиболее целесообразна для восприятия жева­тельной нагрузки и передачи ее на базис челюстных костей. Различия в форме и размерах верхней и нижней челюстей являются результатом их взаимного приспособления [Бусы­гин А. Т., 1962].

Рост и прорезывание зубов существенно влияют на изме­нение высоты лица, которая увеличивается с прорезыванием временных зубов — на 17%, первых постоянных моляров и последующих зубов — на 14%, вторых постоянных моляров — на 24%. Это в сумме составляет 55% [Eismann D., 1965]. Изме­няются пропорции лица и его внешняя форма, поскольку кости лицевого скелета смещаются относительно друг друга. Однако это не приводит к диспропорции. Постоянство формы и сохра­нение индивидуального облика обеспечивается ремоделирующим ростом, т. е. генетически управляемым процессом роста во всех зонах (суставной, шовный, аппозиционный) в разное время, с неодинаковой интенсивностью и в различных направ­лениях.

Возрастные особенности зубочелюстной системы у детей в норме и при сагиттальных аномалиях прикуса. Основными зонами роста челюстей на верхней челюсти являются дистальные участки (область верхнечелюстных бугров и участки, прилегающие к крыловидному отростку), на нижней — суставные отростки, суставные головки и задние края ветвей. На форму челюстных костей влияет функциональная нагрузка. Если рост челюстей нарушается, то возникает диспропорция между их размерами и величиной зубов. В связи с этим давление, оказываемое на челюстные кости с целью замедления их роста, или натяжение с целью его усиления может повлиять на расположение зубов.

Лицевой скелет на телерентгенограммах головы условно можно рассматривать как состоящий из двух частей — верхней (краниальной) и нижней (гнатической). Границами краниаль­ной части являются плоскости N—Se, Pn, SpP, С1—СГ, гра­ницами гнатической части — плоскости SpP, Pn, МР, МТ,. Окклюзионная плоскость (ОсР—Рп) разделяет эту часть на два участка — верхнечелюстной и нижнечелюстной.

Для выявления возрастных изменений строения лицевого отдела черепа, имеющих или не имеющих существенного зна­чения для ортодонтической диагностики, плана лечения и его прогноза, было проведено сравнение телерентгенометрических данных, полученных при сменном и постоянном ортогнатическом, дистальном и мезиальном прикусах [Малыгин Ю. М., 1986].

При ортогнатическом прикусе подтверждено мнение о практическом прекращении роста краниальной части лицевого скелета после 7 лет. Таким образом, переднее осно­вание черепа может служить областью для его сравнения с другими растущими частями. Выявлен незначительный рост этой части черепа вверх и вперед на 1,5 мм (Oc’—Se, n—N).

Практически не изменяются размеры нижней челюсти: углы GnCoGo и Go, ее апикальный базис (Ос’—В) и ее вертикаль­ное положение в черепе (Se—Co). Поэтому не увеличиваются достоверно Y-ось и высота нижней передней части лица (Gn— SpP), что в свою очередь может объяснить стабильность субор­битальной высоты лица и формы его профиля (угол Т). Ста­бильны положение подъязычной кости (Gn—Hy), первых премоляров (углы 4SpP, ?MP), зубоальвеолярная высота в области резцов (1 — SpP, 1 — МР) и нижних моляров (Ъ — МР), а также линейное положение верхних моляров ( б — Zy).

В норме в процессе роста лицевой скелет удаляется от мозгового отдела черепа (точка Ос’). Особенно это касается его гнатической части, так как здесь наблюдается более выражен­ный прирост костной ткани, а именно удлинение тела верхней челюсти на 2,125 мм и ветвей нижней на 4,344 мм. Увеличение высоты ветвей (МТ^), а не длины тела (МТ,) показывает, что зона роста нижней челюсти находится за пределами зубного ряда, преимущественно в области суставных головок (увеличе­ние расстояния Gn—Co на 4,357 мм при негарантированном увеличении Y-оси на 2,697 мм).

Рост гнатической части лицевого скелета сопровождается перемещением и вращением (инклинацией) нижней челюсти вперед и вверх относительно переднего основания черепа (углы MPPn, SeNB, SeNPg, NSeCo, GnCoH) и верхней челюсти (углы MM, 6SpP). Очевидно, это ведет к увеличению вертикального

 

Рис. 2.8. Формирование зубных дуг временного и постоянного прикусов и их взаимосвязь с ростом альвеолярных и челюстных дуг.

I, II — фазы формирования прикуса; сплошная линия — зубная дуга, пунктирная — альвеолярная дуга.

и сагиттального резцового перекрытия и изменению осевого положения резцов и моляров относительно базиса челюстей (протрузия верхних резцов на 5,145°, нижних — на 4,387°, ретрузия верхних 6-х зубов — на 6,838° и нижних 6-х зубов на 4,565°). Происходит мезиальное перемещение зубов (Ос’ — .6, Ос’ — Ъ, 4 к «стресс-оси»), которое приводит к сокращению длины зубных дуг в области прорезавшихся зубов, при их общем удлинении за счет позади прорезывающихся зубов. Изменяется угол наклона окклюзионной плоскости относи­тельно переднего основания черепа.

Изменения в зубоальвеолярной зоне более выраженные, чем в гнатической, вызваны мезиальным смещением зубоальвео­лярной дуги относительно своего базиса. Быстрее и интенсив­нее изменяется зубная дуга, позднее растет альвеолярная и еще позднее базальная дуга челюстей (рис. 2.8).

При дистальном прикусе в отличие от нормы в периоде смены зубов наблюдается активный рост мозгового скелета (Se-N, Se-Co, N-C1, С1-СГ, Oc-Se, Oc-N), который способствует увеличению передней и средней высоты (N—SpP, NSe—Or) краниальной части лицевого скелета. Это указывает на временную задержку физиологического роста этой части лица, что отражается на типе лица (угол I), т. е. имеется тенденция к ретроинклинации. Наблюдается более интенсив­ный прирост тела верхней челюсти (A’—PNS, Ос’—А, Ос’— SpP, T—PNS). Частично сдерживается нормальное укорочение верхней зубной дуги и физиологический наклон верхних зубов (углы ISpP, 4SpP, 6SpP), что обусловлено чрезмерным мезиальным перемещением боковых зубов, протрузией перед­них зубов (Ос’—6, 6 к Zy, 4 к «стресс-оси») и интенсив­ным зубоальвеолярным удлинением (1 — SpP, 6 — SpP). Все это приводит к усиленному развитию лица в глубину и высоту, что в свою очередь отражается на типе лица по Бимлеру.

При дистальном прикусе по сравнению с нормой имеется задержка роста нижней челюсти, так как не происходит фи­зиологического увеличения углов, характеризующих изменение ее размера и положения (углы MPPn, SeNB, SeNPg, NSeGn, MM). В то же время наблюдается значительная интенсификация задержавшегося роста нижней челюсти в периоде постоянного прикуса по сравнению со сменным и при сравнении с нормой. Прирост тела нижней челюсти (МТ,) составляет 5,506 мм, чего нет в норме, а ее общей длины (On—Co) — 8,781 мм, т. е. в 2 раза больше, чем в норме. Толщина подбородочного отдела (Pg—Me) увеличивается на 0,761 мм, чего нет в норме. Более интенсивно, чем в норме, происходит мезиальное переме­щение нижней челюсти (Oc’—Pg), ее апикального базиса (Ос’—В) и зубной дуги (Ос’—?). Угловые характеристики, как и в норме, остаются практически неизменными (углы Go, GnCoGo).

В результате активизации роста нижней челюсти она пере­мещается вперед и вниз: отмечаются удлинение Y-оси на 10,293 мм, увеличение высоты передней нижней части лица (Gn—SpP) на 5,776 мм и увеличение расстояния между нижней челюстью и подъязычной костью (Gn—Hy) на 5,445 мм, чего нет в норме.

В процессе роста при дистальном прикусе наблюдаются:

1) задержавшееся ранее зубоальвеолярное удлинение в области верхних зубов и моляров (1 — SpP, 6 — SpP), чего нет в норме;

2) менее интенсивная физиологическая протрузия нижних резцов (угол ТМР), отсутствие физиологической ретрузии нижних первых моляров (угол 5МР); 3) в 2 раза меньшее фи­зиологическое мезиальное перемещение нижней зубной дуги;

4) менее интенсивный, чем в норме, рост ветвей нижней челюсти (МТ,). Все это в конечном счете нарушает физиоло­гическое изменение: сагиттального и вертикального резцового перекрытия и угла наклона окклюзионной плоскости (ОсРРп). Вместо физиологического наклона нижней челюсти вперед и вверх (угол GnCoH) на 2,336°при дистальном прикусе в процессе роста имеет место наклон ее назад и вниз на 2,792°. Это не позволяет уменьшить расстояние Pn—Pg, наблюдающе­еся в норме, а следовательно, несмотря на рост нижней че­люсти, эстетика лица не улучшается, усиливается его выпук­лость

При мезиальном прикусе в отличие от нормы в период смены зубов наблюдается активный рост мозгового скелета (С1—СГ, Oc’—Se), он почти в 2 раза интенсивнее. При этом возрастные изменения размеров краниальной части ли­цевого скелета не влияют практически на тип лица, т. е. не улучшают его форму.

Не наблюдается физиологического прироста длины верхней челюсти (A’—PNS), замедлено прорезывание верхних моляров (Ос’—6, 6 к Zy) и физиологический наклон верхних зубов (угол ISpP), т. е мезиальное перемещение верхней зубной дуги (4 к «стресс-оси»), запаздывают рост апикального базиса (Ос’—А) и вертикальное прорезывание зубов (1 — SpP, 6 — SpP) — это указывает на задержку роста верхней челюсти как причину мезиального прикуса.

При мезиальном прикусе по сравнению с нормой выявля­ется чрезмерный рост нижней челюсти, так как с возрастом наблюдается в 2 раза более интенсивный рост ветвей нижней челюсти (МТ,) и в 8 раз — ее тела (МТ,).

В результате перемещения нижней челюсти вперед и вниз происходят удлинение Y-оси, чего почти нет в норме, увели­чение расстояния Oc’—Pg в 4 раза больше, чем в норме, удлинение апикального базиса (Ос’—В), чего не наблюдается в норме, перемещение вперед нижней зубной дуги (Ос’—?) в 2 раза больше, чем в норме, но ее длина остается в пределах нормы. Эти морфологические отклонения приводят к увеличе­нию высоты передней нижней части лица (Gn—SpP) и удале­нию нижней челюсти от подъязычной кости (Gn—Hy), чего нет в норме. Происходит зубоальвеолярное удлинение в области нижних резцов и моляров (1—МР, 6—МР), чего не отмечается в норме, а в конечном счете нет физиологического увеличения резцового перекрытия. В итоге нарушается позиция нижней челюсти в пространстве лица: она занимает переднее положе­ние относительно верхней челюсти и переднего основания черепа, поэтому происходит «уплощение» лица и ухудшение его эстетики (угол Т, Pn—Pg).

Зубочелюстную систему, формирующуюся на протяжении Двух десятилетий, следует рассматривать как постоянно изме­няющуюся, находящуюся под влиянием функции. Функцио­нальное напряжение мышц, начинающееся во внутриутробном периоде (заглатывание амниотической жидкости), постоянно усиливается после рождения ребенка (дыхание, глотание). При получении оттисков эластичными оттискными массами и последующей отливке диагностических моде­лей челюстей следят, чтобы мягкие края оттиска не отгибались, особенно при формировании цоколя модели.

Оформление цоколя модели челюсти при ее отливке. Этот процесс заключается в удалении излишков гипса, сглаживании острых и неровных краев и придании формы, удобной для последующих работ. Для отливки цоколя моделей челюстей применяют различные формы: из резины, каучука, эластичной пластмассы, металла, специальные формирователи цоколя, позволяющие ориентировать диагностические модели челюстей относительно друг друга и отдельных участков лице­вого скелета. Предложены различные конструкции формирова­телей цоколя моделей челюстей.

Ориентирование зубоальвеолярных дуг в прикусе. Достигается с помощью формирователя цоколя моделей челюстей, предложенного G. Korkhaus, модифициро­ванного Н. Bi-uckl. Его задние стенки, предназначенные для формирования цоколя моделей верхней и нижней челюсти, можно достигнуть функциональ­но устойчивой формы.

Морфологические особенности формирующейся зубочелюстной системы и их клиническая оценка

Основными зонами роста на верхней челюсти являются дистальные участки (область верхнечелюстных бугров и участки, прилежащие к крыловидному отростку), на нижней — сустав­ные отростки, суставные головки и задние края ветвей. Травма, воспалительные процессы, оперативные вмешательства в этих зонах способствуют нарушению роста челюстей и их соотно­шений.

В каждой из челюстей формируется по 10 зачатков времен­ных, а затем по 16 зачатков постоянных зубов. Размеры зубов обусловлены генетическими факторами. Развиваясь внутри челюстей, зубы предопределяют их форму. Однако на форму челюстных костей влияет функциональная нагрузка. Если на­рушается рост челюстей, то возникает диспропорция между их размерами и величиной зубов. В связи с этим давление, ока­зываемое на челюстные кости для замедления их роста, или натяжение с целью его усиления может повлиять на располо­жение зубов. На локализацию зачатков временных зубов вне­шние факторы оказывают незначительное воздействие, поэто­му аномалийное их расположение наблюдается сравнительно редко.

У новорожденных между альвеолярными отростками в их переднем участке обычно имеется сагиттальная щель в связи с тем, что нижняя челюсть расположена позади верхней (до 10 мм). Дистальное соотношение челюстей у новорожденных является физиологической закономерностью. В процессе соса­ния ребенок выдвигает нижнюю челюсть, захватывает сосок губами и языком периодически создает вакуум. Функциональ­ная нагрузка во время сосания способствует росту нижней челюсти.

К 6 мес жизни, т. е. к периоду прорезывания временных резцов, соотношение челюстей обычно нормализуется. Обе половины нижней челюсти новорожденного соединены посредней линии волокнистым хрящом. После 1-го года жизни этот шов окостеневает.

Прорезывание временных зубов начинается с 6 мес, т. е. с периода прорезывания временных резцов, и заканчивается в среднем к 28—30 мес. После этого до начала смены резцов размеры зубной дуги изменяются незначительно.

При прорезывании первых временных моляров нарушается смыкание беззубых участков челюстей, на которых в дальней­шем прорезываются временные клыки и вторые моляры. Это время называют I периодом физиологического повышения прикуса; II период наблюдается в 6 лет при прорезывании пер­вых постоянных моляров, [II период — при прорезывании и установлении постоянных клыков и вторых моляров (см. рис. 2.8).

По данным А. М. Schwarz (1961), в сформировавшемся временном прикусе наблюдают три вида смыкания вторых временных моляров и расположения ди стальных поверхностей их коронок. При соответствии величины коронок верхних и нижних моляров и правильном смыкании зубных рядов имеется «мезиальная ступень». При прорезывании первые постоянные моляры устанавливаются в прикусе в нейтральном соотноше­нии Если коронки нижних временных моляров шире коронок верхних не более чем на 2 мм, то дистальные поверхности вторых временных моляров устанавливаются в одной плоскости. При большем несоответствии между дистальными поверхнос­тями вторых временных моляров возникает «дистальная сту­пень». Первые две разновидности не следует относить к пато­логии.

Во время смены временных зубов вследствие большей ширины коронок нижних временных зубов по сравнению с коронками постоянных возможны мезиальное перемещение нижних пер­вых постоянных моляров и их установление в нейтральном прикусе. Мезиальное смещение боковых зубов происходит в результате стирания бугров временных зубов и межзубных контактов на проксимальных поверхностях их коронок.

При клиническом обследовании трудно определить взаимо­отношение дистальных поверхностей вторых временных моля­ров и разницу в величине коронок верхних и нижних времен­ных моляров. В этих случаях оценивают соотношение верхних и нижних временных клыков. Правильное их соотношение является признаком развития нормального прикуса. Соотноше­ние временных клыков до и после прорезывания первых по­стоянных моляров остается, как правило, неизменным. Улуч­шение их соотношения наблюдается иногда при наличии между зубами больших трем приматов.

Установление минимального резцового перекрытия во временном прикусе считают оптимальным. В возрасте 5—6 лет, преимущественно на верхней челюсти, между передними зу­бами увеличиваются тремы, что способствует установлению в зубной ряд прорезывающихся постоянных резцов, больших по размеру.

По данным А. Л. Владиславова (1969), встречаются три вида временных зубных дуг: 1) с тремами между передними зуба­ми; 2) с тремами на верхней и нижней челюстях («тремы при­матов»); 3) отсутствие трем в переднем участке обеих зубных дуг.

Под давлением зачатков постоянных зубов корни времен­ных зубов резорбируются, их коронки смещаются вперед. Это вызывает усиленный аппозиционный рост и наслое­ние кости на вестибулярной поверхности альвеолярного от­ростка.

Постоянные резцы прорезываются с вестибулярным накло­ном их коронок по отношению к базальной дуге челюсти и располагаются в зубной дуге.

Задержка временного зуба в зубной дуге — диагностический признак нарушения прорезывания постоянного зуба, его ре­тенции, аномального расположения зачатка, адентии и другой патологии.

Альвеолярный отросток — образование, генетически свя­занное с формированием и прорезыванием зубов. При адентии альвеолярный отросток не формируется, после потери зубов — атрофируется. Челюсти достигают максимальной длины во время прорезывания третьих постоянных моляров, т. е. в возрасте старше 17 лет. Отсутствие в 21 год этих зубов в зубном ряду при наличии зачатков или их вестибулярное прорезывание свидетельствует о недостаточном росте челюстей в длину. Активное прорезы­вание зубов продолжается вместе с их мезиальным перемеще­нием, происходящим в направлении сил жевательного давле­ния.

С установлением постоянного прикуса процессы формиро­вания и перестройки кости замедляются, но не прекращаются. Мезиальное перемещение зубов продолжается в течение жизни человека по мере стираемости их контактирующих боковых поверхностей.

В периоде от 6,5 года до совершеннолетия изменяются форма окклюзионной поверхности зубных рядов, суставных головок и суставных ямок в связи с повышающейся функциональной нагрузкой. Сферическая форма окклюзионной поверхности зубных рядов наиболее целесообразна для восприятия же­вательной нагрузки и передачи ее на базис челюстных кос­тей.

Техника получения и обработки боковых ТРГ головы.

Технике телерентгенографии следует уделять особое внимание: соблюдать постоянное расстояние от объекта съемки до фокуса рентгеновской трубки и кассеты, фиксировать голову обследуемого в определенном положении по отношению к на­правленным рентгеновским лучам и кассете с пленкой и применять с этой целью цефалостат.

Для контрастирования мягких тканей лицо по средней линии смазывают бариевой взвесью, замешанной на воде до сметанообразной консистенции. Ширина полосы должна быть 5 мм. Бариевую взвесь наносят мягкой колонковой кистью. С этой же Целью R. Frankel рекомендовал использовать экран из алюми­ниевых пластин и устанавливать их между лицом и кассетой. Такие пластины должны иметь разную форму, что облегчает их подбор для различных типов лица. Пластины устанавливают визуально; для их фиксации к кассете применяют резиновые кольца.

Необходимо минимальное расстояние объект — пленка для Устранения увеличения изображения снимаемого объекта и соблюдения условий противолучевой защиты (использование свинцовых экранов, юбок и фартуков).

Показателями хорошего качества рентгенограмм являются их контрастность, хорошая видимость анатомических образо­вании и различимость антропометрических точек, совмещение изображений правой и левой половин черепа в отсутствие асим­метрии одноименных костных структур. Применение пленок высокой чувствительности и свежеприготовленных проявителя и закрепителя обеспечивает необходимую контрастность сним­ка. Важно, чтобы во время работы с пленкой, особенно при ее проявлении, на ней не возникали царапины, не оставались отпечатки пальцев.

Для изучения телерентгенограмм удобно пользоваться негатоскопом, имеющим люминесцентные лампы и шторки, с помощью которых можно регулировать величину экрана и тем самым изменять освещенность на отдельных участках пленки. Последнее нужно для распознавания мягких тканей, требую­щих более сильного освещения, чем твердые.

Для измерения угловых и линейных размеров необходимо применять одни и те же инструменты: прозрачный угольник из пластмассы, прозрачный угломер с черной нитью, закреп­ленной в области нулевой отметки, измеритель.

Можно выбрать различные способы регистрации точек, линий и соответствующего чертежа: непосредственно на ТРГ головы, на фотоотпечатке с ТРГ, полученном контактным способом, на прозрачной целлофановой или перлоновой пленке.

При исследовании ТРГ головы используются следующие основные ориентиры:

Точки. Для удобства изложения и поиска точек они представлены в алфавитном порядке.

А     — субспинальная точка Донса, наиболее постериально расположенная точка на переднем контуре апикального базиса  верхней челюсти,                                    

ANS  — вершина передней носовой ости

В     — супраментальная точка Донса, наиболее постериально расположенная на переднем контуре апикального базиса нижней челюсти                                        

С     — кондилен, точка на вершине контура суставных головок

FPM  –  крыловидно-верхнечелюстная щель. Образует петлю сзади и  выше точки PNS. Ее нижняя точка соответствует точке PNS. .

Gn    — гнатион Место соединения контура нижнего края нижней  челюсти и наружного контура симфиза.              

Go    — гонион, на наружном крае нижней челюсти при пересечении его с биссектрисой угла, образованного касательными’ к нижнему краю тела и заднему краю ветви.

N     — назион, на пересечении медианной плоскости с носолобным швом

Or    — орбитальная точка, наиболее низко расположенная точка, нижнего края орбиты. Находится на глазничном крае скуловой кости.                                         .

Pg    — погонион. Самая передняя точка подбородочного выступа  в медианном сечении при ориентации головы по франкфур­тской горизонтали.

pNS   — задняя носовая ость. Эта точка нередко бывает плохо видна на боковой телерентгенограмме головы в связи с наслое­нием теней зачатков постоянных моляров В этих случаях целесообразно ориентироваться на нижнее окончание кры­ло верх не челюстной фиссуры и находить точку PNS на пе­ресечении ее контура с контуром неба

ро    — порион. Располагается на верхнем контуре наружного слу­хового прохода, всегда глубже аурикулярнои точки, нахо­дится на пересечении этого края с вертикалью, проходящей через середину канала.

Se     — точка на середине входа в турецкое седло; S — точка в центре седла

sn    — накожная точка, наиболее постериально расположенная на месте перехода нижнего контура носа в верхнюю губу

sp     — наиболее высокая точка на нижнем контуре неба.

Линии.

Д—В — линия, соединяющая точки А и В Донса. A—Pg — линия, соединяющая точку А Донса и погонион. FH    — франкфуртская горизонталь Проходит через наиболее низко расположенную точку левого нижнеглазничного края и наи­более верхнюю точку левого наружного слухового прохода Для характеристики расположения суставных головок нижней челю­сти проводят линию Н от точки Or до точки С, находящейся на верхнем контуре суставных головок.

j    — продольная ось верхнего центрального резца. Проводится  через середину верхушки корня и канала зуба по Шварцу. І    — продольная ось нижнего центрального резца Проводится через середину верхушки корня и канала зуба по Шварцу, аналогично проводят оси других однокорневых зубов. Мо—6^ — продольная ось верхнего первого моляра. Проводится через середину расстояния между медиальным и дистальным корнями и межбугровой фиссуры по Шварцу. Ми—6 — продольная ось нижнего первого моляра. Проводится через бифуркацию корней зубов и середину межбугровой фиссу­ры.

Аналогично осям 6 и 6 проводят оси других дву- или многокорневых зубов

МР   — плоскость основания нижней челюсти между Gn и наибо­лее высоко расположенной точкой нижнего контура тела нижней челюсти.

mt    — касательная к нижнему контуру нижней челюсти МТ,   — касательная к заднему контуру ветвей. NА — линия, соединяющая точки N и А.

ОсР   — окклюзионная плоскость, проводится так, чтобы к ней при­касалось не менее трех бугров моляров. Она делит середину резцового перекрытия и перекрытия бугров последних зу­бов, находящихся в контактах. В периоде временного при­куса эта плоскость проходит через середину резцового пе­рекрытия молочных центральных резцов и бугров вторых временных моляров, в периоде сменного прикуса — через середину постоянных центральных резцов и бугров первых, вторых или третьих постоянных моляров, т.е. последних зу­бов, находящихся в окклюзионном контакте.

Рп    — носовая плоскость по Дрейфусу. Отвесная линия, перпендикулярная к плоскости передней части основания черепа,  проводится из кожной носовой точки п, а именно точки пересечения линии Se—N с контуром кожи.            ^:

Ро    — орбитальная плоскость Дрейфуса, отвесная линия. Прово­дится из орбитальной точки, перпендикулярна к плоскости передней части основания черепа и параллельна носовой плоскости.

Пространство между плоскостями Рп—Ро называется челюстным про­фильным полем Дрейфуса (K.PF).

N—Se — плоскость передней части основания черепа. Проводится через точки N и Se.

SpP   — спинальная плоскость. Соединяет точки ANS и PNS. Ее про­длевают вперед и назад по отношению к этим точкам для удобства последующего измерения угловых и линейных размеров.

Т     — касательная (тангента) к кожным точкам — подносовой • (sn) и погонион (pg).

В ортодонтической литературе принято с 1965 г. кожные точки :. обозначать строчными латинскими буквами, костные точки —  прописными.

Основные методы изучения боковых ТРГ головы. Изучением боковых ТРГ головы начали заниматься почти одновременно в 1931 г. Hofrath в Европе и Broadbent в Америке. Эти авторы исследовали изменения лица, происходящие в процессе его развития и роста. Известно, что лица бывают широкие, сред­ние, узкие. Кроме того, их форма может быть подобной форме круга, квадрата, усеченного конуса или шестигранника. При изучении профиля лица различают также средние, выпуклые и вогнутые лица. Для ортодонтов имеют значение закономер­ности строения черепа и лицевого скелета, несмотря на их индивидуальное разнообразие.

Исследованием анатомических вариантов строения лицево­го скелета и выяснением расположения в нем челюстей за­нимались А. А. Эль-Нофели (1964), Ф. Я. Хорошилкина (1967), R. Frankel (1969), Л. М. Демнер и А. П. Колотков (1969), Н. А. Рабухина (1971), L. De Coster (1932), G. Korkhaus (1936),  C.H.Tweed (1946), A. Bjork (1947), A. Margolis (1947), W. В. Downs (1948), V. Sassouni (1955), Н. P. Bimler (1957, 1971),, G. Maj и соавт. (1957), R. М. Ricketts (1960), А. М. Schwarz (1961) и др.                                                  

Эти авторы предложили основные методы и методики анализа телерентгенограмм. Методы отличаются друг от друга видами измерений, точками, избранными авторами для линейных и угловых измерений, определением пропорциональности строения отдельных участков челюстно-лицевой системы, а также плоскостями ссылок, которые мало изменяются в процессе развития лицевого скелета.

Основные методы анализа телерентгенограмм по видам измерений следующие:

1) определение линейных размеров между определенными точками и их взаимоотношений (по Иванову, де Костеру, Коркхаузу, Моресу, Вилли, Колоткову и др.);

2) измерение углов по Бъорку, Донсу, Граберу, Коски и др.;

3) определение пропорциональности размеров костей лицевого скелета и отдельных их участков по Май и Люци.

Применяются также сочетанные методы анализа, авторы которых рекомендуют учитывать линейные и угловые размеры, определять пропорциональность строения лицевого скелета (V. Sassouni, А. М. Schwarz, R. Frankel, А. А. Эль-Нофели, д. П. Колотков и др.).

В Европе получили наибольшее распространение методы Шварца, Коркхауза, Мюллера, Френкеля, в Америке — метод Донса.

Из разнообразных методов анализа боковых телерентгено­грамм головы большинство авторов отдают предпочтение ме­тоду Шварца, позволяющему достаточно полно изучить стро­ение органов зубочелюстной системы и лица.

Метод Шварца. Основан на определении угловых и линейных величин, а также их пропорциональности. В связи с тем что гнатическая часть лицевого скелета больше подверга­ется аномалиям развития, автор выделил ее посредством спи-нальной плоскости (SpP), разделяющей краниальную и гнатическую части головы. В качестве ориентира использована плос­кость переднего основания черепа (N—Se). При анализе ТРГ А. М. Schwarz подразделяет угловые и линейные измерения на краниометрические, гнатометрические и профилометрические. Такое разделение обусловлено тем, что гнатическая часть че­репа больше подвержена аномалиям развития, чем краниаль­ная. Гнатическая часть черепа является областью, на которую воздействуют ортодонты при устранении зубочелюстных ано­малий. Граница между краниальной и гнатической частями проходит по небной плоскости.

Краниометрия. Целью исследований является опреде­ление расположения челюстей по отношению к плоскости передней части основания черепа, т. е. определение типа лица и выявление отклонений от средних размеров, характерных для нормального прикуса при том же типе (рис. 6.4).

Путем краниометрии определяют:

1) расположение челюстей в сагиттальном и вертикальном направлениях по отношению к плоскости передней части основания черепа (смещение гнатической части вперед, назад, вверх или вниз); это дает возможность выявить вариант строения черепа;

2) расположение височно-нижнечелюстных суставов

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА

Из дополнительных методов обследования больных с зубочелюстно-лицевыми аномалиями широко используются рентге­нологические. Они применяются для уточнения диагноза, определения плана и прогноза лечения, изучения в динамике изменений, происходящих в процессе роста ребенка и под влиянием лечебных мероприятий. Для разрешения поставлен­ных задач важно правильно выбрать метод рентгенологического исследования с учетом его преимуществ и недостатков. Эти методы принято разделять на внутри- и внеротовые.

Внутриротовая рентгенография с помощью дентальных рентгеновских аппаратов различных конструкций — повседнев­ный метод изучения состояния зубов, их пародонта, альвео­лярных отростков и челюстных костей с целью выявления деструктивных изменений, кист, новообразований, врожден­ных и приобретенных дефектов, а также уточнения аномалий числа зубов (адентия, сверхкомплектные зубы), аномалий положения зачатков зубов, ретенции зубов, степени формиро­вания коронок и корней зачатков зубов и аномалий их формы, соотношения корней молочных и коронок постоянных зубов, состояния периодонтальных тканей и др.

При изучении внутриротовых рентгенограмм срединного небного шва определяют его строение, степень окостенения, изменения, происходящие при медленном или быстром рас­крытии шва в процессе расширения верхней челюсти, а также уточняют показания к хирургической пластике уздечки верхней губы, если ее волокна вплетаются в срединный небный шов и препятствуют устранению диастемы. Такие снимки получают обычно с помощью дентальных рентгеновских аппаратов раз­личных конструкций.

Внеротовая рентгенография челюстей применяется для по­лучения обзорных снимков.

Панорамная рентгенография

Поиски более совершенных методов рентгенологического ис­следования привели к разработке панорамной рентгенографии челюстей [PaateroY., 1960; KorkhausG., 1962, и др.]. На рент­генограмме верхней челюсти получают изображение ее зубной, альвеолярной и базальной дуг, сошника, полостей носа, верхнечелюстных пазух, скуловых костей, на рентгенограмме нижней челюсти — отображение ее зубной, альвеолярной и базальной дуг, края нижней челюсти, ее углов, ветвей. В связи со значительной областью обзора можно получить ценные диагностические сведения.

Голова обследуемого во время съемки должна находиться в таком положении, чтобы ее срединно-сагиттальная плоскость была перпендикулярна полу. Для получения рентгенограммы верхней челюсти трубку аппарата наклоняют на 20° краниально, для нижней челюсти — на 20° каудально. Условия съемки:

напряжение 45—50 кВ, сила тока 20 мА, экспозиция 0,1—0,14 с. При панорамной рентгенографии получают изображение, увеличенное в 1,8—2 раза в связи с большим расстоянием объект — пленка по сравнению с внутриротовыми рентгено­граммами.

Рентгенография и томография височно-нижнечелюстных суставов дополняют другие методы исследования зубочелюстной системы. Для рентгенологического изучения суставов пред­ложено более 30 методов. В нашей стране широкое применение получили два из них.

Метод Парма — близкофокусная рентгенография. Кас­сету с пленкой устанавливают на исследуемой стороне головы больного, рентгеновскую трубку — с противоположной сторо­ны. На рентгенограмме, полученной при широко открытом рте, суставная головка видна лучше, чем при закрытом, поскольку на изображение не наслаивается тень скуловой кости.

Модификация метода Шюллера. Рентгеновский луч направляют под углом 20—30° по отношению к срединной плокости головы через теменную кость противоположной сто­роны. При этом искажается истинное изображение формы и величины суставной головки, накладываются тени других костей, что затрудняет анализ рентгенограмм.

Отклонения в соотношении элементов сустава можно оп­ределять на рентгенограммах, однако для более дифференци­рованной топической диагностики желательно исследовать томограммы суставов. На томограмме структура окружающей костной ткани видна хуже, чем на рентгенограмме, поскольку многие элементы, расположенные вне снимаемого слоя, ото­бражаются нерезко, но резкость и четкость изображения ана­томических образований выделяемого слоя улучшаются. То­мограммы желательно получать при идентичных условиях. Ча­ще изучают срезы на глубине 2 см от наружной поверхности головы.

При физиологических видах прикуса и центральной окклю­зии суставные головки располагаются обычно в середине су­ставной впадины. При аномалиях прикуса наблюдается три их основных положения: в середине суставных ямок, смещение назад и вверх или вперед и вниз При дистальном прикусе суставные головки чаще находятся в середине суставных ямок. Иногда при резком сужении верхнего зубного ряда или ретрузии верхних резцов они смещаются кзади. Дистальное сме­щение суставных головок обычно сочетается с глубоким рез­цовым перекрытием и с зубоальвеолярным укорочением в об­ласти боковых зубов. При мезиальном прикусе переднее поло­жение суставных головок при окклюзии наблюдается в случаях принужденного смещения нижней челюсти вперед

На томограммах, полученных при широко открытом рте, можно изучить степень смещения суставных головок. При открывании рта они скользят по заднему скату суставных бугорков, однако принято считать, что при максимально открытом рте они перемещаются только до вершины бугорков. Смещение суставных головок за вершину бугорков к их пе­реднему скату характеризует чрезмерное увеличение их экс­курсии.

При изучении томограммы височно-нижнечелюстного сус­тава следует обращать внимание на форму суставной впадины, ее ширину, глубину и выраженность суставного бугорка, фор­му суставной головки нижней челюсти и величину щели между головкой и впадиной в ее переднем, среднем и заднем участках.

Для изучения суставов И. И. Ужумецкене (1965), Н А. Ра-бухиной (1966), Л. П. Григорьевой (1969), Г Г Насибуллиным (1969) и др. предложены различные методики (рис. 6 1) Так, Н. А. Рабухина рекомендует на боковых томограммах сустава проводить линии, соединяющие две точки’ верхнюю точку слухового прохода и нижнюю на нижнеглазничном крае. Па­раллельно горизонтали проводят две линии, касательные к верхнему контуру суставной впадины и нижнему контуру переднего края суставного бугорка. Затем измеряют ширину суставной ямки, ее высоту, величину суставной щели в раз­личных участках и расположение суставной головки нижней  челюсти при сомкнутых зубах и открытом рте.            

Форма суставных ямок, их размеры, а также форма и размеры головок варьируют. Это зависит, в частности, от вида прикуса. Вариабельность ширины суставных ямок больше, чем их глубины. Глубина суставных впадин, взаимосвязанная со степенью выраженности суставных бугорков, обычно увеличивается с возрастом.                                     

Прямая панорамная томография была разработана J. Paatero

 

Рис 6 1 Измерение височно-нижнечелюстных суставов а — по Рабухиной, б—по Насибуллину, о, г — по Ужумецкене

в 1958 г Он усовершенствовал томограф и приспособил его для получения на пленке послойного плоскостного изображения сферических контуров челюстно-лицевого скелета — ортопантомограмм.

С помощью этого метода можно изучить:

1) взаимоотношение зубных рядов в прикусе в мезиодистальном и вертикальном направлениях;

2) степень формирования коронок и корней зубов;

3) степень рассасывания корней молочных зубов и их со­отношение с зачатками постоянных зубов;

4) наклоны прорезавшихся и ретенированных зубов по от­ношению к соседним зубам и срединной плоскости;

5) зубоальвеолярную высоту в переднем и боковых участках челюстей;

6) глубину резцового перекрытия;

7) величину тела челюстей, ветвей и углов нижней челю­сти;

8) асимметрию правой и левой половин средней и нижней частей лицевого скелета;

9) степень искривления носовой перегородки и величину носовых раковин;

10) величину носовой полости и верхнечелюстных пазух;

11) форму и расположение врожденной расщелины альве­олярного отростка и тела верхней челюсти и др.;

12) латеральное смещение нижней челюсти;

13) расположение суставных головок в суставных ямках;

14) расположение подъязычной кости.

Ортопантомограф — аппарат компактный, относительно простой по конструкции и удобный в обращении. Во время съемки рентгеновская пленка, помещенная в специальную полукруглую кассету, и трубка движутся вокруг головы об­следуемого. По отношению к аксиальной плоскости черепа трубка раположена под углом 10°, в связи с чем луч направ­ляется почти под прямым углом к снимаемым участкам, что уменьшает искажение снимаемого объекта На ортопантомограмме принято проводить горизонтальные, вертикальные и косые линии. Основной линией ссылки является медианная плоскость (рис. 6.2) Параллельно ей проводят касательные к дистальной поверхности суставных головок нижней челюсти, а также линии, проходящие через межбугорковую фиссуру первых верхних постоянных моляров. Кроме того, проводят касательные к верхнему контуру суставных головок, к режущим краям верхних и нижних центральных резцов и продоль­ные оси зубов На ортопантомограмме изучают соотношение отдельных участков челюстей. Применяют измерительную сетку, что важно для прогноза возможности прорезывания ретенированных зубов.

Изучение ортопантомограмм челюстей имеет большое зна­чение при планировании комплексного лечения: ортодонтического, хирургического, протетического и терапевтического методов. Получение увеличенного изображения облегчает более детальное изучение образований малой величины

Наряду с достоинствами ортопантомография имеет и недо­статки. К ним относятся проекционное искажение изображе­ния, что связано с вариабельностью величины и формы голо­вы, и недостаточно четкое отображение структуры костной ткани. Однако, несмотря на недостатки, ортопантомография рекомен­дуется как метод обследования больных с целью диагностики зубочелюстных аномалий.

Телерентгенографическое исследование лицевого отдела черепа

Изучение вариантов строения лицевого отдела черепа при нор­мальном развитии прикуса и его отклонениях имеет значение ^я диагностики зубочелюстных аномалий, выбора плана лечения, определения его прогноза, а также оценки изменений, происходящих в процессе лечения.

Наилучшие возможности прижизненного изучения строения черепа и лица могут быть получены путем анализа боковых телерентгенограмм головы. Искажение изображения, получае­мого при рентгенологическом исследовании, побудило ортодонтов изменить расстояние от рентгеновской трубки до сни­маемого объекта. Съемки на расстоянии позволяют уменьшить или свести к минимуму искажение истинных размеров сни­маемого объекта. Н. Hofrath предложил помещать рентгеновскую трубку на расстоянии 2 м 30 см от кассеты. G. Korkhaus реко­мендует получать телерентгенограммы головы на расстоянии 3—4 м. Е. Bredy и R. Frankel считают, что минимальное иска­жение истинных размеров черепа получается при расстоянии 4 м. По данным Е. Hausser, наиболее контрастные и точные телерентгенограммы можно получить на расстоянии 4 м 30 см. ,В 1956 г. на Конгрессе ортодонтов в Бостоне было принято стандартное расстояние для телерентгенологического исследо­вания профиля лица, равное 150 см.

A. Margolis (1953) и А. А. Эль-Нофели (1964) рекомендуют направлять центральный луч на наружный слуховой проход, С.И.Дорошенко (1968) — на область височно-нижнечелю-стного сустава, т. е. несколько кпереди от козелка уха, Т. М. Grabel (1956) — на середину скуловой дуги, Е. Hausser (1958), Л.М.Демнер и А. П. Колотков (1969) — на область первого постоянного моляра верхней челюсти, С. А. Шмерцлер (1967) — на середину расстояния между корнем носа и осно­ванием козелка уха.

Большое внимание при телерентгенографическом исследо­вании уделяется фиксации головы, что достигается с помощью цефалостатов различных конструкций, применение которых обеспечивает получение идентичных снимков. По мнению А. М. Schwarz, незначительные наклоны головы не влияют на данные телерентгенографического исследования. При анализе телерентгенограмм ориентируются на средний контур, что сводит ошибки к минимуму. R. Frankel считает, что достаточно фик­сировать голову при помощи ушных олив и получать телерент­генограммы при естественном положении головы. С этой целью автор рекомендует перед получением телерентгенограммы сфотографировать больного юстированным фотоаппаратом в непринужденной позе, стоя, при естественном положении головы, с метками на лице, нанесенными бариевой взвесью, а затем сделать телерентгенограмму головы. Метки будут ото­бражены на фотографии и телерентгенограмме. Ориентируясь на них, определяют угол естественного наклона головы по отношению к нижнему краю фотоснимка лица, который яв­ляется горизонтальной линией ссылки, так как повторяет направление плоскости пола (рис. 6.3). ТРГ головы располагают по отношению к горизонтальной плоскости с учетом величины этого угла, повторяя положение головы в покое.

 

Рис. 6.4. Типы лицевого отдела черепа в зависимости от сочетаний размеров лицевого и инклинационного углов по Шварцу.

Врожденные варианты расположения челюстей определяют по величинам углов: лицевого, инклинационного и угла гори­зонтали.

1. Лицевой угол (F). Образуется при пересечении линий N — Se и N—A (внутренний нижний угол). Его величина характе­ризует расположение верхней челюсти по отношению к осно­ванию черепа: переднее, смещенное несколько кпереди по сравнению со «средним лицом» (такое расположение челюстей д. М. Schwarz назвал антепозицией), смещенное несколько кзади по сравнению со «средним лицом» (ретропозиция по Шварцу).

2. Инклинационный угол (I). Образуется при пересечении линий Рп и SpP (внутренний верхний угол). Если угол I больше средней величины, то челюсти наклонены вперед больше, чем у «среднего лица» (антеинклинация); если угол меньше сред­ней величины, то челюсти больше наклонены назад (ретроинклинация).

В зависимости от величины лицевого угла (F==85±5°), инк­линационного угла (1=85+5°) и сочетания их величин разли­чают девять типов лица по Шварцу.

Средний профиль лица характеризуется средней величиной лицевого угла (85°), антелицо (антепозиция челюстей) — лицевым углом больше средней величины (90°), ретролицо (ретропозиция челюстей) — лицевым углом меньше средней величины (80°). Каждый из этих трех размеров лицевого угла (средний, больше среднего, меньше среднего) может сочетать­ся с одним из трех размеров инклинационного угла. Средний инклинационный угол 85 характеризует прямое лицо. Наклон гнатической части вперед (антеинклинация) приводит к уве­личению этого угла до 90° и профилю челюстей, скошенному кпереди. Наклон гнатической части назад (ретроинклинация) вызывает уменьшение угла до 80°, при этом профиль челюстей скошен кзади.

При инклинации (передней или задней) изменяется направ­ление окклюзионной и мандибулярной плоскостей, а также направление осей резцов.

3. Угол горизонтали (Н). Образуется при пересечении линий Н и Рп (внутренний верхний угол). Он определяет положение суставных головок нижней челюсти по отношению к основа­нию черепа, что влияет на форму профиля лица. По данным А. М. Schwarz, имеется взаимозависимость глубины средней черепной ямки и расположения височно-нижнечелюстных суставов. Чем эта ямка более плоская, тем выше находятся суставы, и наоборот.

С изменением расположения орбитальной точки (Or) и суставных головок изменяются наклон плоскости Н и величина угла Н—Рп. Если угол Н меньше средней величины,

 

то суставные головки находятся в положении супрапозиции, ближе к основанию черепа, а если он больше, то суставные головки в положении инфрапозиции, ниже от основания черепа, чем у «среднего лица». Наклон Н плоскости влияет на очертания профиля лица. При супрапозиции суставных головок и нормальном развитии нижней челюсти подбородок смещен кзади,, при инфрапозиции — кпереди. В связи с этим супрапозиция суставных головок влияет на форму челюстного профиля как ретроинклинация, а инфрапозиция — как антеинклинацих челюстей. Расположение подбородка может выравниваться з счет роста ветвей нижней челюсти в длину, удлинения базис нижней челюсти и увеличения ее углов.

Гнатометрия

На основании гнатометрии можно:

1) определить аномалию, развившуюся в результате несоот­ветствия размеров челюстей (длины тела челюстей, высоты ветвей нижней челюсти), аномалий положения зубов и формы альвеолярного отростка;

2) выяснить влияние размеров и положения челюстей, а так* аномалий положения зубов на форму профиля лица;

3) определить степень наклона окклюзионной плоскости плоскости основания черепа, что важно для прогноз лечения с эстетической точки зрения.

Для анализа состояния гнатической части лицевого скелет используют следующие линии и обозначения: МР, mt(, MT^I ОсР, А—В, A—Pg, продольные оси верхних и нижних зубов (рис. 6.5).

Рассмотрим показатели измерений и их значения.

1. Угол РпОсР (внутренний верхний угол). При ориентаь на положение 1-х и 6-х зубов (сменный прикус) средняя величина этого угла больше, чем при ориентации на положение 1-х и 7-х (постоянный прикус). Избирают дистальные бугры последних жевательных зубов, расположенных в прикусе при центральной окклюзии. Если угол меньше среднего, то окклю­зионная плоскость больше наклонена вверх по отношению к основанию черепа, чем у «среднего лица», и это влияет на эстетический прогноз лечения сагиттальных аномалий прикуса. В частности, при лечении дистального прикуса, когда угол ок­клюзионной плоскости меньше 75°, смещение нижней челюсти вперед малоэффективно. Это объясняется тем, что в подобных случаях по отношению к линии Рп подбородок смещается кпереди недостаточно. Если угол больше среднего, то после лечения дистального или мезиального прикуса можно ожидать улучшения профиля лица.

2. Угол SpPOcP. При ориентации на положение 1 — б-е зубы меньше, чем при ориентации на 1—7-е зубы. Этот угол отра­жает вертикальное расположение передних и боковых зубов. Угол ОсРМР. При ориентации на 1—6-е зубы больше, чем при ориентации на 1—7-е зубы.

3. Угол PnMP — внутренний верхний угол. В среднем равен 65°. Величина угла изменяется в результате анте- и ретро инклинации челюстей, инфра- и супрапозиции суставных головок нижней челюсти, а также при аномалиях положения или раз­вития нижней челюсти. Посредством сопоставления данных кранио- и гнатометрии можно определить причину изменения величины этого угла.

4. Базальный угол (В). Угол наклона основания челюстей друг к другу (SpPMP) характеризует вертикальное положение челюстей. Его размер обусловлен высотой боковых зубов и величиной нижнечелюстных углов. Если этот угол больше средней величины, то боковые участки челюстей укорочены, а пере­дние обычно удлинены, подбородок смещен назад, если же он меньше средней величины, то наблюдаются противоположные соотношения. По данным А. М. Schwarz, увеличению угла В на 10° соответствует увеличение угла MM (APgSpP) на 7°; про­тивоположные изменения наблюдаются в том случае, если угол В меньше средней величины.

5. Нижнечелюстной угол (G). Измеряют между линиями МТ, ^и МТ т. е. касательными к нижнему краю нижней челюсти и задней поверхности ее ветвей.

6. Отношение длины тела нижней челюсти к длине ее ветвей по данным G. Korkhaus (1939) и А. М. Schwarz (1961), в норме отношение этих размеров 7:5 (табл. 6.1). Длину тела нижней челюсти измеряют от точки пересечения перпендикуляра, опущенного из точки Pg на плоскость МТ,, до точки Go. Высоту ветвей измеряют от точки пересечения МТ, и МТ, до точки пересечения МТ, и плоскости Н.

Таблица 6.1. Соотношение длины (в миллиметрах) переднего учас­тка основания черепа (N—Se), базиса верхней и нижней челюстей и высоты ветвей при нормально сформированном постоянном прикусе

Расстоя­ние N-Se	Длина базиса верхней челюсти	Длина базиса нижней челюсти (МТ,)	Высота ветвей (МТ,)	Расстоя­ние N-Se	Длина базиса верхней челюсти	Длина базиса нижней челюсти (МТ,)	Высота ветвей (МТ,)
52	36	58	38	69	48	75	51
53	37	59	39	70	49	76	52
54	37	60	40	71	50	77	53
55	38	61	41	72	50	78	54
56	39	62	41	73	51	79	54
57	39	63	42	74	52	80	55
58	40	64	43	75	53	81	56
59	41	65	44	76	53	82	56
60	42	66	45	77	54	83	57
61	43	67	46	78	55	84	58
62	43	68	46	79	55	85	59
63	44	69	47	80	56	86	59
64	45	70	48	81	57	87	60
65	46	71	49	82	57	88	61
66	46	72	49	83	58	89	61
67	47	73	50	84	59	90	62
68	48	74	51	85	60	91	63

 

При определении степени развития ветвей нижней челюсти необходимо учитывать также их ширину. Искомая ширина ветвей по Шварцу составляет ‘/- искомой длины тела нижней челюсти.

Длина нижней челюсти при ее нормальном развитии, по данным этого автора, равна длине основания передней череп­ной ямки (расстояние Se—N+3 мм). Если искомая длина со­впадает с истинной, то челюсть развита нормально. В тех слу­чаях, когда истинная длина значительно меньше или больше искомой, челюсть недоразвита или чрезмерно развита.

7. Отношение длины верхней челюсти к длине переднего основания черепа (N—Se). По Шварцу, оно составляет 7:10. Длина верхней челюсти измеряется от точки пересечения перпендикуляра, опущенного из точки А на SpP, до точки PNS.

8. Соотношение высоты зубов по А. М. Schwarz, оно со­ставляет 1: Т= 2 : 3; 1: 6= 5 :4; 1: 7 = 3 : 2 (до 4 : 3); 1: 7 = 5 : 4.

Искомую высоту челюстей вычисляют по формулам:

о1:ш=огП :1.11Т1 =2:3; oi_omi=iii:um,=ui:um,=5:4; oi:om,=4:3 до 3:2.

Вертикальный размер челюстей — зубоальвеолярную высо­ту — определяют: в области передних зубов — по перпендикуляру от режущих краев центральных резцов до плоскости ос­нования соответствующей челюсти, в области боковых зубов — по перпендикуляру от середины жевательной поверхности первых и вторых моляров до плоскости основания соответствующей челюсти. Аномалия развития челюстей в высоту отражается на длине нижней части лица, а также форме супраментальной борозды.

9. Отношение верхушек корней первых постоянных моляров к плоскости SpP: 6 ниже SpP, на ней или выше плоскости;

7 — ниже SpP, на ней или выше плоскости.

10. Угол наклона осей зубов по отношению к плоскости основания челюстей: ISpP, 3SpP, 4SpP и др. (нижний внешний угол); IMP, 3MP и др. (верхний внешний угол).

Инклинация челюстей не влияет на величину углов наклона зубов к плоскости основания челюстей, однако вызывает из­менение положения зубов в пространстве, которое можно определить при внешнем осмотре лица и на телерентгенограм­мах головы. При антеинклинации верхние зубы кажутся откло­ненными вперед, базис челюсти — отстоящим кзади по срав­нению с лунками зубов. Лунки кажутся укороченными, а нижние резцы — расположенными отвесно. При ретроинклинации наблюдается обратное явление.

Расположение передних зубов зависит от низкого или вы­сокого положения височно-нижнечелюстных суставов. Передний контур апикального базиса нижней челюсти (точка В Донса) при высоком расположении суставов смещается кзади, имити­руя альвеолярную протрузию. При низком положении сустава апикальный базис выступает вперед и кажется удлиненным.

11. Взаимоположение верхних и нижних резцов. По Шварцу, оно определяется величиной межрезцового угла (ii), который образуется при пересечении длинных осей этих зубов.

На взаиморасположение резцов влияет величина базального угла. При изменении его величины наклон резцов к плоскостям основания челюстей может быть средним. Если угол В равен 40°, то нижние резцы кажутся наклоненными вперед, угол ii умень­шается до 120° и внешне создается впечатление протрузии.

Сагиттальные аномалии зубочелюстной системы иногда сочетаются с открытым прикусом и большой величиной ба­зального угла, что может быть обусловлено генетическими особенностями развития. В таких случаях прогноз консерватив­ного лечения плохой. Следовательно, при лечении аномалий прикуса величина угла В имеет прогностическое значение.

12. Отстояние режущего края 1 от линии АВ. Это изменение позволяет определить протрузию или ретрузию резцов.

13 Соотношение апикальных базисов зубных рядов. Опре­деляется углом ABSpP.

При пересечении линий A—Pg и SpP образуется угол ММ. ‘ Измеряя этот угол, можно определить расположение подбород». 1 ка по отношению к апикальному базису верхней челюсти (точка А). Его величина обусловлена положением челюстей, ве­личиной угла В, высотой ветвей, вертикальным положением височно-нижнечелюстных суставов и формой подбородка. Под­бородок может быть умеренно или сильно развит, что иногда наблюдается и при нормальном прикусе. Определение положе­ния нижней челюсти по отношению к верхней с помощью угла ММ имеет важное практическое значение (независимо от величины угла В). По данным А. М Schwarz (1961), дистальное соотношение зубных рядов возможно и при правильном рас­положении тела нижней челюсти, если альвеолярный отросток смещен назад

Линия A—Pg характеризует положение тела нижней челю­сти, а расположение альвеолярного отростка определяют по величине угла ABSpP. Равенство углов APgSpP и ABSpP сви­детельствует об одинаковом положении тела и альвеоляр­ного отростка по отношению к плоскости основания верхней челюсти При альвеолярном дистальном прикусе линия А—В на ТРГ находится позади линии A—Pg Иногда при дистальном прикусе тело и альвеолярный отросток нижней челюсти неравномерно смещены и тогда угол APgSpP больше средней ве­личины, а угол ABSpP еще больше. Разницу между величиной углов APgSpP и ABSpP учитывают при дифференциальной диагностике аномалий развития альвеолярного отростка и аномалии положения нижней челюсти.

Профилометрия дает возможность исследовать форму профиля лица, определить и уточнить: 1) влияние краниомет­рических соотношений на форму профиля; 2) истинный про­филь лица, т. е такой, какой должен быть у данного обследу­емого при нормальном прикусе; 3) особенности челюстного профиля, нарушающие гармонию лица (положение подбород­ка, губ, подносовой точки и др )

А М Schwaiz рекомендует оценивать форму челюстного профиля по:

1) положению губ по отношению к линиям Рп, Ро и к ротовой  касательной Т;

2) пропорциональности частей лица;

3) профильному углу Т.  Автор оценивает три части лица                   

1) лобную — от точки ti у края волосистой части головы до точки п на коже в области переносицы;         

2) носовую — от точки п до sn — подносовой;       

3) челюстную — от точки sn до gn, точка на коже нижней поверхности подбородка

После завершения органогенеза в течение развития плода и постнатального периода до формирования постоянного прику­са происходит рост зубочелюстной системы, в результате ко­торого размеры челюстных костей увеличиваются в трех взаимно перпендикулярных направлениях. Постепенное изме­нение формы происходит наряду с изменением функциональ­ной нагрузки.

Зубочелюстную систему, формирующуюся на протяжении двух десятилетий, следует рассматривать как постоянно изме­няющуюся, находящуюся под влиянием функции.

КЛИНИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА

При обнаружении зубочелюстных аномалий и деформаций стремятся выявить их причинно-следственные взаимосвязи и раскрыть сущность этой патологии. Клиническое обследование является ведущим при постановке ортодонтического диагноза. Оно включает статическое и динамическое исследования.

3.1. Статическое исследование

Индивидуальность человека в значительной степени определя­ется особенностями строения его лица, тела, а также манерами поведения и привычками. Во внешнем облике больных с ано­малиями прикуса нередко отмечаются общие черты, которые делают их похожими друг на друга. Внешнее сходство объяс­няется аналогичными морфологическими и функциональными особенностями развития у них зубочелюстной системы.

Последовательность клинического исследования должна быть подчинена логике диагностического мышления. В связи с боль­шим потоком ортодонтической информации и перспективой ее увеличения следует изыскивать новые формы сбора и хранения медицинской информации. Одним из этапов научной органи­зации труда являются программирование и кодирование орто­донтической информации с помощью перфокарт и ЭВМ. Перфокарты не заменяют истории болезни. Они предназначены для регистрации сведений по ортодонтической диагностике и лечению, облегчения поиска нужных признаков, ускорения анализа полученных данных, определения частоты разновид­ностей зубочелюстных аномалий, уточнения этиологии их нозологических форм, определения числа больных с морфоло­гическими и функциональными нарушениями в зубочелюстной системе разной степени выраженности и различной трудностью их устранения, определения объема лечебных мероприятий, расчета потребности в ортодонтических кадрах и в финансовых затратах для оказания профилактической и лечебной помощи, оценки эффективности работы врачей и методов лечения. Рекомендуется расширенная история болезни ортодонтического больного, включающая результаты клинического исследо­вания, на основе которой разработана программа, закодиро­ванная на перфокартах К-6 с двухрядной краевой перфораци­ей’. Профамма содержит 10 разделов, в которых закодировано 274 признака.

Паспортная часть истории болезни отражает фамилию, имя и отчество больного, его пол, возраст, национальность. В ней регистрируются также место проживания больного и его ро­дителей, место воспитания и обучения, средства связи с боль­ным и его родителями, указывается, к какой группе населения относится больной, а также фамилия лечащего врача.

Сравнение паспортного возраста с соматическим, зубным и костным служит для выяснения отклонений в росте и фор­мировании зубочелюстной системы. Учет национальности по­зволяет определить расовые особенности строения зубочелю­стной системы. Адрес и телефон больного и его родителей нужны для оперативной связи с ними, поскольку ортодонтическое лечение бывает длительным и требует многократных посеще­ний врача. Отдаленность местожительства больного влияет на выбор средств ортодонтического лечения.

Анамнез жизни и заболевания собирают со слов больного и его родителей. Выясняют жалобы, с которыми больной и его родители обратились в ортодонтическую клинику. Уточняют возраст родителей ко времени рождения ребенка, наличие наследственных, хронических и профессиональных заболева­ний, семейных особенностей строения зубочелюстной систе­мы, социально-бытовые условия. Эти сведения помогают оп­ределить этиологию зубочелюстных аномалий и деформаций у больного.

Особенно важно выяснить состояние здоровья матери в период беременности. Уточняют:

1) от какой беременности родился данный ребенок, а если она была не первая, то как закончились предыдущие;

2) предпринимались ли попытки фармакологическими сред­ствами или другим путем прервать беременность, имелись ли у матери гормональные расстройства и нарушения обмена веществ в периоде беременности, наблюдался ли токсикоз и при каком сроке беременности (в месяцах);

3) воздействовали ли в первой половине беременности фармакологические, радиационные или другие факторы, которые могли быть причиной врожденной расщелины в челюстно-лицевой области или токсикоз во второй половине беременности как возможная причина гипоплазии эмали зубов и других нарушений;

4) имелись ли отклонения в положении плода, не подвер­гался ли он механической или термической травме, как протекали роды.

Родовая травма может быть причиной отклонений в росте и развитии ребенка, в частности его зубочелюстной системы. Следует также узнать, сколько детей в семье, все ли живы и здоровы.

Существенное значение имеет определение состояния здо­ровья ребенка в первый год жизни. По таким признакам, как вид вскармливания, сроки прорезывания молочных зубов и их количество к 1 году, время, когда ребенок начал ходить и говорить, судят о том, как он рос и развивался.

Выясняют, какие заболевания (инфекционные, аллергичес­кие, системные и др.) и в каком возрасте перенес ребенок, сколько раз они повторялись. Особое внимание обращают на стоматологические заболевания: преждевременную потерю отдельных зубов вследствие кариеса, травмы, воспалительных и других повреждений зубочелюстной системы и лица, а также на заболевания, приводящие к нарушению носового дыхания. Необходимы сведения о том, какие операции перенес больной (в том числе аденотомию, тонзиллэктомию, стоматологические вмешательства и др.), как они отразились на росте челюстей.

Обращают внимание на нарушения опорно-двигательного аппарата, заболевания сердечно-сосудистой, легочной, эндо­кринной и нервной систем, врожденные аномалии мягких тканей и костей лица.

Выясняют наличие вредных привычек, не имеющих физи­ологически приспособительного значения (сосание пальца, губ, щек, языка, различных предметов, их прикусывание и др.) или играющих компенсаторно-приспособительную роль (нарушение функций зубочелюстной системы), которые могут быть причи­ной зубочелюстных аномалий. Уточняют, имеются ли другие парафункции, например бруксизм. Обращают внимание на подражание ребенка манерам родителей, особенно в тех слу­чаях, когда эти манеры могут представлять собой вредную привычку. Уточняют, обращался ли больной ранее за ортодон-тической помощью и какой был результат.

Осмотр ортодонтического больного включает общий осмотр, изучение строения лица, обследование полости рта, зубов, зубных рядов и челюстей, выявление функциональных нару­шений.

При общем осмотре оценивают соматическое и психическое развитие больного и их соответствие возрасту. Обращают вни­мание на рост, массу тела, упитанность пациента, его конституцию. Особое внимание уделяют физическому развитию и осанке больного. Его осматривают в фас, профиль, со стороны спины и определяют расположение головы, плечей, лопаток, живота, форму талии, ног, в том числе голеней, стоп, форму позво­ночного столба, грудной клетки, спины, живота, наклон го­ловы, таза. Уточняют наличие вторичных половых признаков, период появления менструации у девочек. Эти сведения, кроме общей характеристики роста и формирования организма, позволяют обнаружить патогенетическую взаимосвязь зубоче­люстных аномалий с ослаблением опорно-связочного аппарата и нарушением осанки.

Голова и лицо (при их изучении в фас) бывают широкие, средние, узкие. Кроме того, их форма может быть подобна форме круга, квадрата, ромба, усеченного конуса, шестигранника, треугольника с основанием, направленным кверху или книзу. Для выяснения взаимосвязи формы лица и челюстей важно также изучить форму профиля, который может быть выпуклым, прямым и вогнутым. Индивидуальные врожденные особенности строения лица либо подчеркивают, либо сглаживают наруше­ния, обусловленные аномалией прикуса.

Кроме общей характеристики формы головы и лица, следует подробно описать их отдельные части: форму лба, глаз, их выражение, направление взора (прямое, исподлобья). Это необходимо для уточнения расовых особенностей и психосо­матического развития. По форме носа — его спинки, кончика, активности крыльев — нередко судят о наличии отоларинго­логических нарушений. Они приводят к расстройству функции дыхания и задержке роста средней части лица, в результате которой могут возникнуть микроринодисплазия и аденоидное выражение лица. Отклонения в развитии ушных раковин (артрезия, оттопыренные уши — «уши сатира» и др.) являются косвенными признаками нарушения роста височной кости, которое иногда отражается на расположении височно-нижнечелюстных суставов и нижней челюсти.

Особое внимание уделяют изучению нижней части лица. Нарушения ее величины, формы смыкания и взаимоположе­ния губ в биометрическом профильном поле Дрейфуса явля­ются клиническими симптомами сагиттальных и вертикальных аномалий прикуса и нарушения функций зубочелюстной си­стемы.  Об этом свидетельствуют также сглаженность носогубных складок, трещины на красной кайме губ, заеды, выражен­ность супраментальной складки, наличие точечных углублений на коже подбородка («симптом наперстка»).

Оценивают взаиморасположение носовой (п), подносовой (sn) и подбородочной (pg) точек, а также форму и размер подбородка, что позволяет уточнить форму профиля лица.

Размеры и форма подбородка могут быть обусловлены семей­ными особенностями развития и сагиттальными аномалиями прикуса. Привычка всасывания щек отражается на их конфи­гурации и может способствовать развитию вертикальных и трансверсальных аномалий прикуса. Двойной подбородок сви­детельствует о неправильном расположении языка в полости рта — глосоптозе. Определяют величину нижнечелюстных уг­лов, длину ветвей и тела нижней челюсти, местоположение подъязычной кости.

Обследование полости рта и ротоглотки предусматривает последовательный осмотр твердых и мягких тканей. По зубной формуле судят о соответствии зубного возраста паспортному. Осмотр зубов позволяет выявить аномалии их числа, прорезы­вания, положения, величины, формы, цвета, структуры эмали и др. Аномалии положения отдельных зубов или их групп отражаются на форме и величине зубоальвеолярных дуг. Для их характеристики имеют значение такие клинические симптомы, как скученное положение зубов, тремы, диастема, сужение, расширение, укорочение или удлинение зубных дуг, зубоальвеолярное укорочение или удлинение в отдельных участках зубных дуг. Суммарно такие нарушения могут приводить к изменению пространственного расположения зубоальвеолярных дуг относительно друг друга, челюстей, т. е. к зубоальвеолярным формам аномалий. Определить аномалии размеров и по­ложения базисов челюстей по данным клинического обследо­вания не всегда возможно, поэтому необходима лабораторная диагностика.

Аномалии развития и положения зубов, зубоальвеолярных дуг и челюстей приводят к аномалиям прикуса. При клиничес­ком обследовании оценивают смыкание зубных рядов в трех взаимно перпендикулярных направлениях (сагиттальный, вер­тикальный и трансверсальный), уточняют степень выраженно­сти имеющихся отклонений и соответственно этому характе­ризуют прикус. Смыкание зубных рядов — важный клиничес­кий симптом, в значительной степени определяющий показа­ния к ортодонтическому лечению. В связи с этим аномалии прикуса рассматривают как симптом морфологических наруше­ний в зубочелюстно-лицевой области.

Осматривают мягкие ткани полости рта. Особое внимание обращают на величину и место прикрепления уздечек губ и языка, щечных и других тяжей, глубину переходной складки слизистой оболочки полости рта. Аномалии мягких тканей могут быть причиной диастемы, нарушения краевого пародонта, подвижности языка, функций зубочелюстной системы. Важное значение имеет осмотр языка, поскольку его размер, форма, расположение, подвижность непосредственно влияют на развитие нижней челюсти. Например, складчатость языка, про­дольные и поперечные борозды, наличие отпечатков зубов на языке, щеках, губах, гипертрофия глоточных миндалин могут указывать на недостаток пространства для языка, что приводит к нарушению его позиции и развитию зубочелюстных аномалий. Задненижнее положение спинки языка характерно для дистального, передненижнее — для мезиального, межзубное — для открытого прикуса. Обращают внимание на подвижность мяг­кого неба и глубину дна полости рта и его преддверия.

После обнаружения морфологических отклонений в строе­нии твердых и мягких тканей лица, полости рта и пограничных органов и тканей выявляют нарушение функций зубочелюст­ной системы, применяя методики динамического клиническо­го обследования.

Динамическое исследование

Динамическое клиническое исследование включает последова­тельное применение тестов и клинических функциональных проб, направленных на характеристику и изучение общего состояния организма обследуемого. Функциональные наруше­ния в зубочелюстно-лицевой области могут развиваться и проявляться от младенчества до старости. Их определяют путем осмотра и изучения лицевых и внутриротовых признаков, методом клинических функциональных проб и лабораторными методами (мастикациография, ринопневмография, миотонометрия, электромиография, рентгенокинематография и др.)

Исследование функций мышц зубочелюстной системы

Возникновению функциональных нарушений способствуют неправильные приемы искусственного вскармливания ребенка (низкое или высокое положение бутылочки с молоком, ее расположение сбоку на подушке у головы ребенка, форма и длина соски, величина отверствия в ней). Зафиксированные двигательные реакции в виде привычек сосания пальцев, прикусывания губ, щек, языка, различных предметов, а также неправильно осуществляемые функции дыхания, глотания, речи и жевания обусловливают нарушения в зубочелюстной системе. Под влиянием постоянно действующих вредных привычек кости лицевого скелета деформируются, что приводит к смещению отдельных зубов и их групп, изменению формы зубных рядов и положения подъязычной кости, развитию аномалий прикуса, нарушению функции мышц шеи и другим общим неблагопри­ятным последствиям.

Парафункция околоротовых мышц — губ, щек и других мимических мышц может быть установлена по некоторым клиническим признакам. Изучение лица пациента во время разговора с ним, а также пауз позволяет определить напряже­ние нижней губы при контакте с языком, при котором отве­дение нижней губы от зубов возможно лишь с усилием. Путем осмотра области губ и ротовой щели выявляют привычное напряжение мышц губ и подбородка в результате нарушения функций дыхания, глотания и речи. Нередко заметны точечные углубления на коже подбородка («симптом наперстка»), сви­детельствующие о гипертонусе мышц.

Губы и щеки участвуют в мимике, функциях речи, глота­ния, жевания. Их расположение взаимосвязано с величиной челюстей, наклоном резцов, генетическими и этническими особенностями развития. Несмыкание губ свидетельствует о нарушении носового дыхания. Изучение типичных положений губ при ортогнатическом прикусе и сагиттальных аномалиях прикуса помогает определить ту конфигурацию профиля ниж­ней части лица, которая может быть достигнута в результате лечения.

Втягивание слизистой оболочки щек между зубами вызывает напряжение щечных мышц. В таких случаях на слизистой обо­лочке появляются отпечатки боковых зубов, коронки которых остаются низкими.

Парафункция внутриротовых мышц обусловлена повышен­ной активностью мышц языка, дна полости рта и мягкого неба и нередко наблюдается при аденоидных разрастаниях в носо­глотке и гипертрофии миндалин в ротоглотке. После ранней потери молочных зубов, в частности моляров, нередко изме­няется положение языка, который занимает освободившееся пространство. Появившаяся привычка прокладывать язык меж­ду зубными рядами в области дефектов препятствует прорезы­ванию постоянных зубов, их правильному установлению в прикусе, способствует смещению нижней челюсти и снижению высоты прикуса.

Постоянный прикус более устойчивый, чем сменный, но и он изменяется, особенно после потери отдельных зубов, стирания бугров коронок, а также под влиянием вредных привычек. Мнение о том, что вредные привычки бывают только в детском возрасте, ошибочно. Своевременно не устраненные, они закрепляются и наблюдаются у подростков и взрослых. После протезирования в старшем возрасте нередко отмечается расша­тывание зубов из-за сохранившейся вредной привычки прокладывания языка между зубными рядами. Сосание пальцев и различных предметов, распространенное среди детей, у взрос­лых встречается реже. Так называемые видимые детские привычки заменяются малозаметными или невидимыми, напри­мер сосание пальца — сосанием или прикусыванием языка. Выявить последнюю привычку помогает оценка формы зубных дуг, величины щелей между зубами и зубными рядами, нали­чия на языке отпечатков зубов. Привычка давления языком на резцы и присасывания губы может развиться после появления дефекта коронки переднего зуба, при наличии диастемы. Такая привычка приводит к постоянному напряжению мышц нижней губы и подбородка.

Бруксизм (скрежетание зубами во время сна) свидетельству­ет о повышенном тонусе собственно жевательных и других мышц, поднимающих нижнюю челюсть. Зубочелюстная система испы­тывает нагрузки в связи с разнообразными функциями органов полости рта и глотки. Состояние покоя мышц необходимо для разгрузки пародонта. При бруксизме оно наблюдается реже или совсем не наступает. Следовательно, мышцы недостаточно расслабляются. Их сокращение способствует передаче давления через зубы на ткани пародонта, что неблагоприятно влияет на их состояние.

При дистальном прикусе, сочетающемся с ретрузией пере­дних зубов, нередко бывают постоянно напряженными задние пучки височных мышц, удерживающих нижнюю челюсть в дистальном положении. У таких больных зубы в покое сомкнуты. Ночью больные скрежещут зубами. При этом нередко наблю­дается патологическая стертость бугров и режущих краев зубов в результате их постоянной перегрузки. Если твердые ткани зубов устойчивые, то развивается травматический периодонтит.

Скрежет зубами называют парафункцией, т. е. ненужной, нецеленаправленной функцией. При изучении лица у таких больных бывают заметны сокращения жевательных мышц и их выбухание.

При изучении движений нижней челюсти оценка положе­ния покоя имеет значение для определения степени выражен­ности функциональных нарушений в зубочелюстной области и, следовательно, прогноза ортодонтического лечения. Положе­ние покоя нижней челюсти характеризуется суставными и мышечными признаками и является начальным и конечным положением нижней челюсти при всех ее движениях. Эти признаки определяют клинически, методом анализа томограмм височно-нижнечелюстных суставов, боковых телерентгенограмм (ТРГ) головы, электромиограмм жевательных и мимических мышц.

При максимальном открывании рта измеряют расстояние между зубными рядами, которое у взрослых обычно равно 5 см. Затрудненное открывание рта наблюдается при малом ротовом отверстии (микростомия), а также при ограничениях движений нижней челюсти в связи с суставными или мышечными кон­трактурами. В осуществлении функций зубочелюстной системы принимают участие зубы, височно-нижнечелюстные суставы, мышцы, поэтому важно оценить роль каждого из перечислен­ных компонентов.

После ранней потери временных зубов, а также при непра­вильном прорезывании и положении постоянных зубов, сме­щениях нижней челюсти, вредных привычках и других причи­нах возникают предпосылки для неправильного формирования прикуса. Нередко происходит принужденное смещение нижней челюсти. После раннего кариозного разрушения зубов или их потери прикус снижается, рост и развитие нижней челюсти задерживаются. Она может остаться в дистальном положении относительно верхней челюсти и основания черепа. При этом формируется дистальный, глубокий прикус. Отсутствие молоч­ных моляров вынуждает ребенка во время жевания пищи смещать нижнюю челюсть вперед, в сторону. Вследствие этого может развиться мезиальный или перекрестный прикус.

Смещение нижней челюсти может быть обусловлено рядом причин: неправильным положением отдельных зубов, нестер­шимися буграми молочных зубов, повышающей прикус плом­бой, вредной привычкой и др. В результате длительного бо­кового смещения нижней челюсти развивается асимметрия лица.

При второй пробе (изучение привычной окклюзии) пациенту предлагают сомкнуть зубы, не размыкая губ. В случаях привычного смещения нижней челюсти лицевые признаки нарушения становятся более выраженными соответственно направлению смещения челюсти. Мезиальное или дистальное смещение челюсти определяют по форме профиля лица, бо­ковое — по форме его фаса.

При третьей пробе (изучение боковых смещений ниж­ней челюсти) пациенту предлагают широко открыть рот и определяют смещение нижней челюсти в сторону. Аномалийное положение суставных головок нижней челю­сти в суставных впадинах может явиться показателем непра­вильных межокклюзионных контактов зубных рядов, функци­ональных нарушений и заболеваний височно-нижнечелюстных суставов. Следует обращать внимание на плавность движений нижней челюсти, ее отклонения в сторону при открывании рта или смыкании зубных рядов. Движения челюсти непосредствен­но связаны с функцией височно-нижнечелюстных суставов. При исследовании их применяют метод пальпации. С этой целью указательные и средние пальцы накладывают на область сус­тавов и предлагают больному открыть и закрыть рот. Изучают экскурсию суставных головок, определяют болезненность су­ставов. Путем аускультации выявляют наличие шума, треска, щелканья при движениях нижней челюсти.

Клинические функциональные пробы (по Ильиной-Маркосян) применяют с целью дифференциальной диагностики смещений нижней челюсти. Они помогают установить направ­ление и причину ее смещения.

При первой пробе (изучение в состоянии покоя) осмат­ривают лицо пациента в фас и профиль, обращают внимание на положение нижней челюсти в покое, во время разговора. Выявляют лицевые признаки аномалии прикуса.

При боко­вом ее смещении асимметрия лица увеличивается, уменьша­ется или исчезает в зависимости от обусловливающей ее причины. Определяют соотношение средней линии лица и зубных рядов.

При четвертой пробе (сравнительное изучение привыч­ной и центральной окклюзии) оценивают гармонию лица после установления нижней челюсти в правильное положение (без ее привычного смещения) и сравнивают с эстетической точки зрения с гармонией лица при установлении нижней челюсти в привычную окклюзию (со смещением нижней челюсти).

С помощью первых трех проб определяют направление смещения нижней челюсти и его причину, неправильное смыкание зубов и зубных рядов, изменения в височно-нижне­челюстных суставах, препятствующие нормальной их функции, различия в напряжении жевательных мышц правой и левой сторон. При последней пробе уточняют характер нарушений, выявляют степень смещения нижней челюсти, величину меж­окклюзионного пространства в области боковых зубов, сужение или расширение зубных рядов, асимметрию костей лицевого скелета и др.

Диагностическая клиническая проба (по Эшлеру—Битнеру) применяется для дифференциальной диагностики разновидно­стей дистального прикуса. С этой целью запоминают форму лица пациента в профиль при привычной окклюзии. Затем предлагают выдвинуть нижнюю челюсть вперед до нейтрально­го соотношения боковых зубов. Если форма лица при этом улучшается, то дистальный прикус обусловлен недоразвитием нижней челюсти, ее дистальным положением. Если форма лица ухудшается, то нет показаний к стимулированию роста нижней челюсти, а причина аномалии прикуса заключается в наруше­нии величины или положения верхней челюсти и ее зубного ряда. Если при выдвижении нижней челюсти выражение лица сначала улучшается, а затем ухудшается, то дистальный прикус обусловлен нарушением роста и развития обеих челюстей. После этого определяют, до какой степени следует стимулировать рост нижней челюсти.

Исследование функций зубочелюстной системы

Основными функциями зубочелюстной системы являются дыхание, глотание, речь и жевание.

Функция дыхания. Затрудненное носовое или ро­товое дыхание характеризуется несмыканием губ, изменени­ем положения языка, что влияет на формирование зубных рядов и прикуса. При таком нарушении ноздри обычно уз­кие, переносица широкая, губы не сомкнуты, контур под­бородка нередко двойной. Положение языка в полости рта нарушается: его кончик смещается кзади, спинка распола­гается низко. Пространство между корнем языка и мягким небом увеличивается.

Затрудненное носовое или ротовое дыхание определяют, поочередно прикладывая к ноздрям ворсинки ваты и наблю­дая, появляются ли отклонения при вдохе и выдохе или ко­лебания отсутствуют.

Функция глотания. Неправильное глотание отрица­тельно влияет на функцию мышц ротовой и околоротовой областей, на формирование зубочелюстной системы и может быть причиной удлинения срока ортодонтического лечения и рецидивов зубочелюстных деформаций. Неправильное глота­ние определяют на основании клинического обследования боль­ного и данных электромиографии. К клиническим признакам неправильного глотания относят повышенную активность мимических мышц, особенно подбородочной, и мышц ниж­ней губы. С целью выявления неправильного глотания боль­ному предлагают выпить воды. Если во время глотания заметен толчок кончика языка о внутреннюю поверхность губы и последующее ее выбухание, то диагностируют нарушение функции глотания. При этом зубные ряды разобщаются и увеличивается высота нижней части лица. В некоторых случаях на коже подбородка и в области углов рта (область модеолюса) заметны точечные углубления (симптом наперстка), характеризующие повышенное напряжение мимических мышц. Если во время глотания быстро раздвинуть губы обследуемого, то можно увидеть характерное расположение кончика языка между зубными рядами.

Функция речи. Артикуляция языка с окружающими органами и тканями может быть неправильной, что заметно в покое и особенно во время речи.

Для определения неправильной речевой артикуляции паци­енту предлагают произнести фразы, состоящие из слов с большим количеством шипящих звуков. Нечеткое произноше­ние этих звуков и расположение кончика языка между зубными рядами свидетельствуют о неправильной артикуляции языка с зубами, губами, небом, что нередко сочетается с наличием щели между зубными рядами.

Перечисленные сведения о морфологических и функцио­нальных нарушениях в зубочелюстно-лицевой области важны для постановки диагноза, выбора плана лечения и оценки его результатов.

Функция жевания. Отсутствие отдельных или всех зубов либо их неправильное смыкание отрицательно влияет на пи­щеварение, может быть причиной перегрузки или недогрузки отдельных участков зубных рядов, зубоальвеолярного удлине­ния, смещения зубов в сторону дефекта или нижней челюсти в различных направлениях. Нередко наблюдаются затрудненное откусывание пищи при зубочелюстных аномалиях, локализу­ющихся в переднем участке зубных дуг, и затрудненное ее пережевывание при нарушениях в их боковых участках.

Резко выраженные аномалии прикуса, особенно сагитталь­ные и вертикальные, характеризуются уменьшением площадей жевательной поверхности коронок зубов, контактирующих во время жевания. Такие нарушения приводят к удлинению вре­мени пережевывания пищи и затрудняют ее измельчение. Деформации зубных дуг, обусловленные ретенцией зубов, их ранней потерей в результате кариеса, пародонтоза, других воспалительных или травматических повреждений, приводят к неблагоприятным последствиям, которые особенно резко вы­ражены при множественной или полной адентии.

Исследование взаимосвязи местных и общих нарушений состояния организма при зубочелюстных аномалиях

Целостность организма человека, взаимообусловленность фор­мы и функций его органов и систем с наглядностью подтвер­ждаются при изучении взаимосвязи местных и общих наруше­ний организма, возникающих при аномалиях зубочелюстной системы. Аномалии прикуса характеризуются неправильным расположением зубов, отсутствием множественных контактов между зубными рядами, изменением формы альвеолярного отростка, нарушением размеров челюстей и их расположения

Рис 3 1 Правильная (а) и нарушен­ная (б) осанка.

 

 черепе. Наблюдающиеся при этом нарушения функ­ции зубочелюстной системы усугубляют изменения и от­ражаются на развитии смеж­ных органов и всего организ­ма в целом.

Нарушения функ­ций опорно-двига­тельной системы. От функционального состояния опорно-двигательной систе­мы зависит осанка человека. Зафиксированные позотонические рефлексы, обуслов­ленные вредными привычка­ми, приводят к неправиль­ной позе тела, что в свою очередь способствует разви­тию зубочелюстных анома­лий. При пониженной мине­рализации костной ткани форма костей изменяется даже при незначительном, но длительном воздействии неправильно функциониру­ющих мышц. В связи с этим привычное неправильное по­ложение тела и особенно головы во время сна (сон на одном боку, с подложен­ной под щеку рукой или кистью руки, сжатой в ку­лак) способствует несиммет­ричному развитию челюстей, чаще одностороннему суже­нию зубных дуг, смещению нижней челюсти (А. И. Бетельман,   В. П. Окушко, 3. Н. Штробиндер, G. Kork-haus, А. М. Schwarz, Н. Taatz и др.). Привычка спать на спине, запрокидывая голову назад, или со склоненной на грудь головой приводит к на­рушению роста челюстей

 

Рис 3 2. Больной А., 15 лет. Прикус дистальны. Морфологические и Функциональные нарушения зубочелюстной системы (а, б, д) соче­таются с нарушением осанки (в, г).

(Н. И. Агапов, М. М. Ванкевич, В. Ю. Курляндский, V. Andersen, ^J– A. Dujzings, R. Frankel и др.). Развитию аномалий прикуса способствует неправильная посадка за столом, партой, при­вычка поддерживать голову ладонями или опираться одновре­менно на локоть и подбородком на руки.

Если смотреть в профиль на стоящего человека, то центры тяжести его головы, лопаточно-плечевой артикуляции, бедер, голеней  и стоп находятся, как правило, на одной вертикальной оси, что характерно для гармонично развитой, статной фигуры. При аномалиях прикуса центр тяжести головы нередко распо­лагается впереди этой вертикальной оси, что влечет за собой изменение осанки (рис. 3.1). Нагрузка, приходящаяся на мышцы шеи, увеличивается; при этом сохранение правильного поло­жения головы и горизонтального направления взора возможно лишь при дальнейшем усилении действия мышц шеи. В резуль­тате функциональной перегрузки у большинства больных с аномалиями прикуса наблюдаются наклон головы вперед, западение грудной клетки, уменьшение ее переднезаднего размера, изменение угла наклона ребер, выступание лопаток, выпячивание живота, искривление голеней, плоскостопие. Такие отклонения в ранних стадиях их развития можно охарактери­зовать как слабость осанки. Нарастание отклонений, а также их усугубление с возрастом характеризуется как нарушение осан­ки. Нередко оно обусловлено лордозом, кифозом, сколиозом (рис. 3.2).

В зависимости от степени выраженности изгибов позвоноч­ника различают следующие виды осанок: нормальную, вып­рямленную, сутуловатую, лордотическую, кифотическую, ско-лиотическую (О. И. Аксенова, С. Ф. Мамойко, 3. П. Повильнова и др.). У больных с зубочелюстными аномалиями функциональ­ные изменения нередко сочетаются с морфологическими, в том числе с нарушением осанки, которая самопроизвольно не исправляется.

Нарушения функций дыхательной и сердеч­но-сосудистой систем. Некоторые зубочелюстные ано­малии отражаются на функции дыхания. Деформация верхней челюсти при сагиттальных аномалиях прикуса сопровождается уменьшением объема носовых полостей и нарушением пневматизации воздухоносных пазух черепа. Затруднение носового дыхания приводит к недостаточному увлажнению и обогреву воздушной струи, ослаблению бактериостатического и бакте­рицидного действия слизистой оболочки полости носа. Такие больные чаще страдают трахеитом и хроническим бронхитом. Нарушенная осанка создает условия для затрудненного разви­тия грудной клетки и функции легких. Для оценки дыхательной недостаточности целесообразно применять клинические пробы Штанге и Генча, спирометрию, рентгенографию и другие ме­тоды лабораторной диагностики (см. главы 6 и 7). У больных с резко выраженными зубочелюстными аномалиями наруше­ние функции дыхания нередко сочетается с сердечно-сосуди­стой недостаточностью.

Нарушения функций системы пищеварения. Нарушения пережевывания пищи наблюдаются после множе­ственной потери зубов в результате кариозного их разрушения, травмы, воспалительных процессов, оперативных вмешательств по поводу новообразований и др. Этому способствуют также множественная ретенция зубов, адентия, резко выраженные сагиттальные, вертикальные и трансверсальные аномалии прикуса, сочетающиеся со значительным уменьшением коли­чества артикулирующих зубов. Нарушения приема пищи наблю­даются также при врожденных уродствах в челюстно-лицевой области — врожденной расщелине губы, альвеолярного отро­стка и неба. Дефект верхней челюсти, врожденное отсутствие бокового резца, расположенного в области расщелины, мно­жественная потеря зубов и нарушения прикуса затрудняют пережевывание пищи, что нередко приводит к хроническому гастриту, колиту и другим желудочно-кишечным расстройствам. Пища, попадающая в полость носа, вызывает воспаление слизистой оболочки. Проглатывание таких остатков пищи, разложившихся в полости носа, может привести к развитию кишечных расстройств.

Значительно нарушается пищеварение при ангидротической эктодермальной дисплазии — врожденном заболевании с симптомокомплексом гипоплазии или аплазии кожных желез, волосяных фолликулов, желез слизистых оболочек и большин­ства зачатков зубов (см. главу 7).

Перечисленные нарушения значительно затрудняют жевание. Гипоплазия желез слизистых оболочек приводит к:

1) сухости в полости рта, малому количеству слюны, по­требности запивать пищу водой;

2) хриплому, грубому голосу с детства, тембр которого смягчается к препубертатном периоде;

3) склонности к респираторным заболеваниям, хроническо­му риниту, озене;

4) сухости глаз, снижению слезоотделения, склонности к воспалениям конъюнктивы;

5) гастриту, язве желудка или двенадцатиперстной кишки.

В связи с поражением различных органов и систем такие больные нуждаются в лечебной помощи и диспансерном на­блюдении у многих специалистов: дерматологов, педиатров, терапевтов, ортодонтов, оториноларингологов, окулистов и др.

Особенности формирования психик и. Лицо от­ражает душевное состояние человека. Различные эмоции изме­няют выражение лица благодаря функции мимических мышц и мышц, перемещающих нижнюю челюсть. Характер и темпе­рамент отражаются на формировании зубочелюстной системы, психическое состояние — на осанке.

Деформация лицевого скелета и обезображивание лица отрицательно сказываются на психическом развитии ребенка. Такие дети выглядят робкими, безвольными, иногда становятся замкнутыми, озлобленными. Чувство неполноценности уг­нетает их и нарушает взаимоотношения с окружающими, особенно со сверстниками. Поступив в школу, они оказываются среди не всегда тактичных одноклассников, которые замечают характерные для зубочелюстных аномалии нарушения формы и выражения лица, что нередко приводит к психической трав­ме. Взаимодействие между функцией мимических мышц и психикой проявляется особенно ярко при аномалиях прикуса, сочетающихся с несмыканием губ. Открытый рот и отвисаю­щую нижнюю челюсть рассматривают как ослабление защит­ной функции организма, как потенциальный недостаток готов­ности к волевым поступкам [Frankel R., 1967]. При таком на­рушении ребенок нередко пассивен, глаза выражают усталость, вялость.

Считают, что больные с дистальным, блокирующим при­кусом впечатлительны, а с мезиальным прикусом, как прави­ло, волевые, но несдержанные. Изучая выражение лица и поведение ребенка, можно судить о его характере, темперамен­те и психическом развитии. Это важно для установления кон­такта с больным, взаимопонимания, выбора способа и метода лечения, а также конструкции ортодонтических аппаратов.

 

БИОМЕТРИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА ПРИ ИЗУЧЕНИИ МОДЕЛЕЙ ЧЕЛЮСТЕЙ

К числу лабораторных методов исследования относят биомор­фологическое и биометрическое изучение диагностических моделей челюстей.

Для изготовления диагностических моделей челюстей полу­чают анатомические оттиски без учета смещения мягких тканей под давлением оттискного материала. Используют стандартные оттискные ложки. Чтобы хорошо отобразить область апикаль­ного базиса зубного ряда и переходную складку слизистой оболочки, нередко удлиняют борта ложки с помощью воска, ортокора или другого материала.

Основное требование, предъявляемое к оттискам и моделям челюстей, — четкое отображение зубных рядов, альвеолярных отростков, неба, бугров верхней челюсти, переходной складки слизистой оболочки, уздечек губ и языка, тяжей слизистой оболочки челюстей, располагаются в одной плоскости, в связи с чем оформленные дели, поставленные задней поверхностью на плоскость, устанавливаются в прикусе. Сначала в формирователе отливают цоколь модели верхней челюсти. Ее обрезают, чтобы беспре­пятственно ввести в обойму. Срединный небный шов совмеща­ют со срединной линией на площадке. Для этой цели служат иглы, которые вкалывают в гипсовую модель в области небного шва спереди и сзади. После этого модель верхней челюсти прикрепляют к ориентирующей площадке пластилином или расплавленным воском. В сухую, чистую обойму формирователя цоколя вставляют четыре штифта, на которые надевают ори­ентирующую площадку с прикрепленной к ней моделью вер­хней челюсти. Модель погружают в гипс, предварительно за­литый в обойму на V„ ее высоты. Основание гипсовой модели нижней челюсти обрезают так, чтобы оно свободно помеща­лось в другой обойме, в которую переставляют направляющие штифты. Обойму заливают жидким гипсом на ³/^ ^ее высоты. Другую обойму с загипсованной моделью верхней челюсти и прикрепленной к ней моделью нижней челюсти переворачи­вают и плавно надевают на штифты до упора. Оформляют цоколь модели в области переходной складки. После щек. При получении оттисков эластичными оттискными массами и последующей отливке диагностических моде­лей челюстей следят, чтобы мягкие края оттиска не отгибались, особенно при формировании цоколя модели.

Оформление цоколя модели челюсти при ее отливке. Этот процесс заключается в удалении излишков гипса, сглаживании острых и неровных краев и придании формы, удобной для последующих работ. Для отливки цоколя моделей челюстей применяют различные формы: из резины, каучука, эластичной пластмассы, металла, специальные формирователи цоколя, позволяющие ориентировать диагностические модели челюстей относительно друг друга и отдельных участков лице­вого скелета. Предложены различные конструкции формирова­телей цоколя моделей челюстей.

Ориентирование зубоальвеолярных дуг в прикусе. Достигается с помощью формирователя цоколя моделей челюстей, предложенного G. Korkhaus, модифициро­ванного Н. Biuckl. Его задние стенки, предназначенные для формирования цоколя моделей верхней и нижней затвердевания гипса вынимают запорные штифты из обойм, раскрывают их и из­влекают готовые модели челюстей.

Каждой обойме формирователя цоколя моделей челюстей отечественного производства приданы два вкладыша аналогич­ной формы, но разных размеров. Это позволяет отливать цоколи трех размеров соответственно размеру челюсти в периоде вре­менного, сменного или постоянного прикуса.

Применение прозрачной пластмассовой пластинки с нане­сенной на ней миллиметровой сеткой при ее надевании на штифты позволяет использовать формирователь цоколя моде­лей челюстей как диагностический симметроскоп.

Ориентирование зубоальвеолярных дуг в прикусе относительно краниальной части лицевого скелета. Достигается с помощью специальных приспособлений. Можно зафиксировать положение диагности­ческих моделей челюстей в пространстве черепа с использо­ванием маски лица по Ван-Луну. Основоположником гнатостатической методики получения и изучения диагностических моделей челюстей является P.W.Simon (1919, 1921). Он под­черкнул необходимость пространственной ориентации челюс­тей в декартовой системе координат, т. е. в трех взаимно пер­пендикулярных плоскостях, с целью изучения зубочелюстных аномалий. Диагностическим ориентиром избрана орбитальная вертикальная плоскость, которая, по данным Р. W. Simon, при ортогнатическом прикусе находится в поле, захватывающем внутренние ²/^ коронок верхних клыков.

Принцип методики заключается в получении оттиска с верхней челюсти с одновременной его ориентацией относи­тельно франкфуртской горизонтали. С этой целью Р. W. Simon разработал прибор, названный им гнатостатом. Во время по­лучения оттиска с верхней челюсти ручку оттискной ложки вставляют в пеналообразный паз штатива, который с помощью шарнирных соединений прикреплен к лицевой дуге. Лицевую дугу гнатостата устанавливают на лице обследуемого соответ­ственно франкфуртской горизонтали, т. е. от козелков ушных раковин до нижних краев орбит. После выведения оттиска из полости рта на лицевую дугу надевают поперечную планку с прикрепленной к ней подвижной указкой. Передний край планки подводят вплотную к указателям орбитальных точек и фикси­руют в этом положении с помощью винтов. Указку пододвигают к оттиску верхней челюсти и отмечают на нем линию распо­ложения орбитальной плоскости. Окклюзионную плоскость на гнатостатических моделях челюстей ориентируют с помощью специального формирователя цоколя соответственно франкфур­тской и орбитальной плоскостям.

Ориентирование зубоальвеолярных дуг в прикусе относительно краниальной части лицевого скелета и подбородка. Методика полу­чения и изучения гнатостатических моделей челюстей, пред­ложенная Р. W. Simon (1923), способствовала развитию ортодонтической лабораторной диагностики. А. М. Schwarz (1961) попытался повысить точность гнатостатической методики, расширить ее возможности и предложил свою конструкцию гнатостата.

Гнатостат Шварца представляет собой внеротовую дугу из толстой проволоки. В ее переднем участке имеется П-образный изгиб для укрепления оттискной ложки для верхней челюсти и для вертикального штыря с горизонтально скользящими указками для маркировки точек назион и субназион. Концы внеротовой дуги изогнуты под прямым углом вертикально. На них скользят и вращаются указки для маркировки точек трагион. На уровне глаз к внеротовой дуге прикреплены вертикаль­ные штыри, на которых скользят и вращаются указки для маркировки орбитальных точек. Ложку с оттиском верхней челюсти повторно вне полости рта соединяют с внеротовой Дугой. Берут прозрачную пластинку трапециевидной формы, устанавливают ее соответственно концам указок, маркирующих франкфуртскую горизонталь, и затем фиксируют. Малое осно­вание трапеции отражает положение орбитальной плоскости, большое основание — линию, соединяющую точки трагион. Пластина, ориентированная соответственно франкфуртской Горизонтали, перевернутая вместе с гнатостатом, служит основанием формирователя цоколя модели верхней челюсти.

При снятии оттиска с нижней челюсти одновременно по­лучают оттиск подбородка. С этой целью А. М. Schwarz разра­ботал конструкцию оттискной каппы, к которой присоединил два металлических Г-образных штыря. К этим штырям в поло­сти рта крепят оттискную ложку для нижней челюсти. Два других штыря, отходящих от каппы, располагают параллельно ниж­нему краю нижней челюсти справа и слева. На них скользят и вращаются указки для маркировки точек гонион. Нижний край каппы должен находиться на уровне точки гнатион. После введения ложки в полость рта и получения оттиска нижней челюсти к ложке крепят каппу и получают оттиск подбородка. Устанавливают и фиксируют указки на углах нижней челюсти, маркируют точку гнатион. Затем каппу с оттиском подбородка отделяют, после чего выводят ложку и оттиск из полости рта. Повторно вне полости рта соединяют подбородочную каппу с моделью подбородка и маркированными участками углов ниж­ней челюсти. После этого модель нижней челюсти составляют в прикусе с моделью верхней челюсти и оформляют ее цоколь, как описано выше.

Гнатостатическая методика Шварца позволяет зафиксиро­вать положение зубоальвеолярных дуг относительно краниаль­ной части лица, подбородка, углов нижней челюсти, опреде­лить суборбитальную высоту лица, поскольку высота оформ­ленных в цоколе гнатостатических моделей челюстей соответ­ствует перпендикуляру между франкфуртской плоскостью и точкой гнатион

Кроме описанных выше гнатостатов, предложены гнатоста-ты Дрейфуса, Марголиса, ортогнатостат Чешинского, гнато-метр Рихельмана, прозопоскоп Ван-Луна, ньюгнатостат Гер-лаха и др Различия в методиках их применения заключаются в основном в точках и плоскостях, избранных для исследова­ния, и в количестве ориентиров.

Диагностические модели челюстей изучают в трех взаимно перпендикулярных направлениях — трансверсальном, сагитталь­ном и вертикальном. Применяют метрический, симметроско-пический, графический и другие методы исследования.

Размеры коронок зубов

Размеры коронок временных и постоянных зубов. Определяют медиолатеральные размеры коронок передних зубов и мезиодистальные размеры коронок боковых зубов. Сумма этих раз­меров составляет размер зубного ряда. Размеры коронок 10 вре­менных или 12 постоянных зубов (резцы, клыки, премоляры и первые постоянные моляры) верхней или нижней челюсти измеряют между контактными точками этих зубов и рядом расположенных. Сравнение поперечного размера коронок не­правильно расположенного зуба и места, имеющегося для него в зубном ряду, позволяет уточнить наличие или дефицит места для этого зуба. Сравнение размера неправильно расположенно­го зуба и его среднестатистической величины помогает диаг­ностировать макро- или микродентию.

От величины коронок верхних и нижних вторых временных моляров в значительной степени зависит их соотношение в прикусе. Если они равны, то позади зубных рядов образуется благоприятная «медиальная ступень». Если размеры коронок вторых нижних временных моляров больше верхних на 2 мм, -10 их дистальные поверхности обычно находятся в одной вер­тикальной плоскости. Если разница ширины коронок времен­ных и постоянных резцов превышает 2 мм, то может наблю­даться «дистальная ступень». Сумма ширины коронок верхних постоянных резцов в среднем на 7,1 мм больше молочных, нижних — на 5,3 мм.

Необходимость измерения ширины коронок временных зубов обусловлена тем, что после их выпадения и прорезывания постоянных места в зубном ряду для их правильного установ­ления не всегда достаточно. Предсказать такое нарушение на основании только клинического обследования трудно. В стома­тологическом колледже Мичиганского университета (США) разработана методика прогнозирования процента вероятности правильного установления постоянных зубов в зависимости от размеров коронок молочных зубов. Данные, приведенные в табл. 4 1, основаны на гармонии между размерами зубов различных групп Зная сумму ширины коронок нижних постоянных рез­цов, прорезывающихся в начальном периоде сменного прику­са, можно прогнозировать размеры постоянных клыков и премоляров, которые прорежутся в конечном периоде смен­ного прикуса. В зависимости от суммы ширины коронок нижних резцов в таблице находят соответствующую колонку, в которой представлен диапазон сумм мезиодистальных размеров клыков и премоляров с вероятностью от 5 до 95%. Для прогнозирования используют либо средний уровень вероятности 50%, либо для большей точности — 75%.

М 3 Миргазизов, А. П. Колотков и Л. А. Королева, подтвер­див данные Мичиганского университета, рекомендовали в ‘<линическои практике определять сагиттальный размер зубной дуги и ориентироваться на уровень вероятности 75%. С этой Целью следует измерить расстояние от вестибулярной поверх­ности центральных резцов по срединно-сагиттальной линии до пересечения с линией, проходящей через мезиальную повер­хность первых моляров (L, ^). Определяют разность между подученным размером и высчитанной суммой размеров постоянных клыков и премоляров.

Таблица 4.1. Прогноз размеров постоянных клыков и премоляров верхней и нижней челюстей в зависимости от суммы ширины коронок нижних постоянных резцов (при 75% уровне вероятности)

Результат сравнивают со среднеста­тистическими показателями нормы (табл. 4.2) с учетом 2 а, после чего судят о недостатке или избытке места для зубов.

Длина зубного ряда по дуге. Методика сравнительного изу­чения длины зубного ряда по дуге и суммы ширины коронок его зубов предложена N. Nance. Если правильно сформирован зубной ряд, то его длина соответствует сумме мезиодистальных размеров составляющих его зубов. Для уточнения этих соотно­шений измеряют ширину коронок зубов (10 временных или 12 постоянных) и суммируют полученные данные. С помощью мягкой проволочной лигатуры, капроновой лески или гибкой пластиковой линейки измеряют длину зубной дуги, укладывая эти приспособления от дистальной поверхности первого вре­менного или первого постоянного моляра до дистальной по­верхности одноименного зуба противоположной стороны по середине жевательной поверхности боковых зубов через кон­тактные пункты и по режущим краям передних зубов. Сравнивают полученные данные и судят о соответствии или несоот­ветствии суммы размеров зубов размеру зубной дуги.

Таблица 4.2. Сагиттальное расстояние от вестибулярной поверхно­сти центральных резцов до мезиальной поверхности первых моляров (1), сумма ширины постоянного клыка и премоляров (2), разность этих па­раметров в норме (3) по данным измерений моделей челюстей

 

Взаимоотношения размеров резцов. Р. Топп выявил пропор­циональную взаимосвязь между суммой ширины коронок постоянных верхних и нижних резцов при постоянном ортогнатическом прикусе. Индекс Тонна равен 1,35:

3. И. Долгополова изучила по методике, разработанной Р Топп, соотношение сумм ширины коронок молочных вер­хних и нижних резцов и подтвердила их взаимосвязь при вре­менном ортогнатическом прикусе. Индекс Долгополовой равен

Н. G. Gerlach установил, что соотношение размеров верхних и нижних резцов взаимосвязано с глубиной резцового перекры­тия. При прямом прикусе гармоничное соотношение верхних и нижних резцов возможно при индексе 1,23±3%. Передний сегмент должен быть меньше бокового на 10±3%. Если он равен боковому сегменту или больше, то зубы располагаются тесно.

При глубоком резцовом Перекрытии индекс равен 1,42 (индекс Малыгина).

Размеры сегментов зубных дуг и их соотношения

Соотношение сегментов зубных дуг по Герлаху. Оно позволяет:

1) определить индивидуальные различия размеров сегмен­тов зубных рядов, выделенных с учетом их функциональ­ного единства;

2) установить пропорциональность соотношения сегментов зубных рядов, характерную для нормального прикуса;

3) дифференцировать тесное положение зубов, обусловлен­ное несоответствием их величины, от тесного положения зубов, развившегося в результате сужения или укороче­ния зубного ряда.

Формула Герлаха:

Si — сумма ширины коронок нижних резцов; S!’ — высчитан­ная величина: произведение от умножения суммы ширины нижних резцов на индекс Тонна (1,35) или индекс Герлаха (1,22).

Величину боковых сегментов на верхней и нижней челюстях измеряют от медиальных контактных точек коронок клыков с коронками боковых резцов до дистальных контактных точек первых постоянных моляров с коронками вторых постоянных моляров. Ширина коронок верхних резцов более вариабельна, чем нижних. Верхние боковые резцы относятся к числу рудиментирующих зубов, поэтому сумма ширины коронок верхних резцов является величиной более изменчивой, чем нижних, что отражается на высчитываемой должной ширине зубных рядов и длине переднего отрезка зубных дуг. В связи с этим индекс Тонна и поправка к этому индексу, сделанная Н. G. Gerlach, представляют значительную ценность для определения гармо­нии величины передних сегментов зубных дуг. При прямом прикусе гармоничное соотношение верхних и нижних резцов возможно лишь при индексе 1,22±3%. Если передний сегмент равен боковому или больше его, то может наблюдаться тесное положение зубов.

Наилучшие соотношения размеров коронок зубов переднего сегмента с коронками зубов боковых сегментов зубных дуг наблюдаются в тех случаях, когда величина переднего сегмента меньше величины боковых сегментов. Это соотношение взаи­мосвязано с глубиной резцового перекрытия и длиной пере­днего отрезка зубных дуг.

При нормальном сменном или постоянном прикусе между величиной сегментов зубных дуг имеются определенные соот­ношения:

1) эквивалентность размеров боковых сегментов;

2) межсегментарная пропорция;

3) гармония величин передних сегментов.

Каждый боковой сегмент верхнего и нижнего зубных рядов (L), включающий клык, премоляры и первый постоянный моляр, при нормальном прикусе равен Lr = L1±3%. Скученное положение резцов нарастает с увеличением размера переднего сегмента по отношению к боковому. Однако разницу величи­ны отдельных сегментов зубных дуг следует оценивать с уче­том всей сегментарной формулы. Например, увеличение ниж­него переднего сегмента может сочетаться с уменьшением боковых сегментов. Однако в сумме величина верхних сегмен­тов может быть равна величине нижних, чем обеспечиваются правильные межзубные контакты. Превалирование размеров верхних сегментов над размерами нижних при нейтральном смыкании боковых зубов обусловливает глубокое резцовое перекрытие. Учет таких компенсаторных особенностей форми­рования прикуса позволяет избежать ошибок в диагностике (табл. 4.3).

Таблица 4.3. Сопоставление средних размеров сегментов зубных рядов по Герлаху при ортогнатическом прикусе и сагиттальных анома­лиях прикуса (Хорошилкина Ф. Я., Малыгин Ю. М., 1971]

Размеры зубных дуг и их форма

Расположение зубов и размеры зубных дуг. Расположение зубов определяют в трех взаимно перпендикулярных направлениях.

Трансверсальное направление. Для определе­ния индивидуальной нормы ширины зубных дуг применяют метод Пона (Франция), установившего зависимость между суммой ширины коронок верхних четырех резцов и шириной зубных дуг в области премоляров и моляров. Для определения этой зависимости измеряют ширину коронок верхних резцов и расстояние между измерительными точками Пона на жева­тельной поверхности первых премоляров и моляров. На зубах обозначают следующие точки, которые A. Font избрал, осно­вываясь на исследованиях S. Friel: на JJ и I 4 — середину межбугровой фиссуры, на^1  и  I 6 — переднее углубление межбугровой фиссуры, на Т1 и ГТ”— наиболее дистально раслоложенную точку ската щечного бугра (контактная точка между премолярами); на ‘о~[ и [ 6 — вершину заднего щечного бугра

или вершину среднего щечного бугра у пятибугровых моляров.

A. Pont вывел премолярный и молярный индексы, которые выражаются следующими числами:

Ширина верхних резцов х 100

Премолярный индекс = —-— = 80.

Расстояние между премолярами

Ширина верхних резцов х 100 Расстояние между премолярами=64.

Молярный индекс

При ортогнатическом прикусе ширина верхнего и нижнего зубных рядов равна, так как измерительные точки на верхних зубах при центральной окклюзии совпадают с измерительными точками на нижних зубах.

Н. Under и G. Harth (Австрия), применив метод Пона, внесли поправки в индексные числа. По данным этих авторов, премо­лярный индекс равен 85, молярный — 65. В практической работе можно пользоваться указанными индексами для измерения зубных рядов в период сменного и постоянного прикуса (табл. 4.4). Н. Г. Снагина нашла зависимость между суммой ме-зиодистальных размеров 12 постоянных зубов и шириной зуб­ных дуг. По ее данным, ширина зубных дуг между точками Пона в области первых премоляров равна 39,2%, в области первых моляров — 50,4% суммы размеров 12 верхних зубов.

Расположение зубов в трансверсальном направлении — их удаление от срединной плоскости или приближение к ней на каждой челюсти и каждой ее половине — отражается на смы­кании зубных рядов.

В связи с этим определяют вид смыкания боковых зубов в трансверсальном направлении: нормальное, лингвальный или вестибулярный перекрестный прикус и степень его выражен­ности (в миллиметрах или по отношению к величине бугров боковых зубов).

Сагиттальное направление. G. Korkhaus допол­нил метод Пона, предложив определять длину переднего от­резка верхней зубной дуги в зависимости от суммы ширины коронок верхних резцов. Для определения имеющейся длины измеряют расстояние от срединной точки между центральными резцами с вестибулярной поверхности их коронок по средин­ной линии челюсти и до ее пересечения с линией, соединя­ющей точки Пона на первых премолярах.

Длину переднего отрезка нижней зубной дуги высчитывают путем вычитания 2 мм из величины переднего отрезка верхней зубной дуги (толщина режущего края резцов).

а                                     б

Рис 4 1 Диагностические модели челюстей больной А а—до лечения, б — после лечения Обозначены измерительные точки

Для удобства применения полученных данных в практичес­кой работе сконструированы специальные приспособления — ортометры

С помощью гибкой пластиковой линейки (фирма «Dentauium», ФРГ) или специальной рулетки [Вольский Э А, Точилина Т А., 1984] измеряют длину зубной дуги, укладывая эти приспособления от дистальной поверхности второго вре­менного или первого постоянного моляра до дистальной по­верхности одноименного зуба противоположной стороны по середине жевательной поверхности боковых зубов через кон­тактные пункты и по режущим краям передних зубов Полу­ченные данные сравнивают с суммой 10 временных или 12 постоянных зубов и судят о соответствии или несоответствии суммы размеров зубов длине зубной дуги

Одним из признаков мезиального смещения премоляров и моляров является тесное расположение передних зубов При таких нарушениях нередко отмечаются односторонее несоот­ветствие мезиодистального соотношения боковых зубов и не­совпадение средней линии между центральными резцами и средней линией лица

Одностороннее несоответствие в расположении боковых зубов определяют по соотношению касательных, проведенных к дистальной поверхности одноименных премоляров и моляров, перпендикулярных срединному небному шву (по Шварцу). При одностороннем мезиальном смещении верхних боковых зубов эти линии не совпадают (рис. 4 1).

При изучении размеров и соотношений сегментов зубных рядов по Герлаху можно установить причину неправильных межокклюзионных контактов Укорочение боковых сегментов зубных дуг может быть следствием мезиального смещения боковых зубов

При дифференциальной диагностике физиологической асим­метрии зубных дуг и мезиального смещения верхних боковых зубов сравнивают форму и размеры сторон диагностических треугольников на правой и левой половинах верхнего зубного ряда Общим катетом для правого и левого треугольников служит срединный небный шов Второй катет для каждого треугольни­ка — перпендикуляр от измерительных точек Пона на средин­ный небный шов Гипотенузами являются линии, соединяющие точки Пона на премолярах и молярах с контактной точкой между центральными резцами по Фуссу и срединной точкой на резцовом сосочке по Хорошилкиной. При физиологической асимметрии зубоальвеолярной дуги, несмотря на изменение размеров катетов, квадраты гипотенуз остаются равными В ре­зультате мезиального смещения боковых зубов размер катетов Диагностических треугольников уменьшается, квадрат гипоте­нузы на стороне смещения зубов тоже уменьшается Двусторон­нее мезиальное смещение боковых зубов распознать труднее, чем одностороннее.С целью его диагностики изучают распо­ложение коронок верхних клыков по отношению к орбиталь­ной плоскости на гнатостатических моделях челюстей по Симону, она проходит по средней трети клыков

.

Рис 4 2 Определение мезиального смещения боковых зубов ло Шмуту

 

При нормально сформиро­ванном прикусе окончания пер­вой пары поперечных небных складок проецируются на сере­дину коронок клыков Если они приближаются к премолярам, то, по данным G P Schmuth, имеется мезиальное смещение боковых зубов

Для определения мезиального смещения коронок первых верх­них премоляров G P Schmuth предложил изучать их располо­жение по отношению к диаг­ностической линии RPT (шовно-сосочковая поперечная ли­ния) Эту линию проводят че­рез задний край резцового со­сочка и основание первой пары

поперечных небных складок перпендикулярно срединному небному шву (рис. 4 2). Соотношение этой линии с коронками клыков зависит от наклона передних зубов и формы альвео­лярного отростка. Если форма неба куполообразная, а скат его передней поверхности отвесный, то при ортогнатическом прикусе поперечная линия проходит в области мезиальной трети коронок клыков; при уплощенной форме неба и пологом скате — в области дистальной трети коронок клыков и лишь при сред­ней форме неба — через середину коронок клыков При ор­тогнатическом прикусе линия RPT пересекает коронки клы­ков, несмотря на варианты ее положения Расположение ко­ронок первых премоляров впереди этой линии характеризует их мезиальное смещение. Чем больше смещение, тем дистальнее находится поперечная линия Определение расположения первых премоляров по отношению к линии RPT помогает ус­тановить показания к удалению зубов с целью ортодонтического лечения, а также оценить его результаты

Изменение расположения групп зубов, а также недоразвитие или чрезмерное развитие одной или обеих челюстей отражается на соотношении зубных рядов в сагиттальном направлении Его определяют по смыканию первых постоянных моляров и клыков (нейтральный, дистальный и мезиальный прикус, или I, II и III классы по Энглю) Степень выраженности нарушения соотноше­ний зубных дуг определяют в миллиметрах или по отношению к величине бугров боковых зубов (на ‘/^ бугра, на 1 бугор и т. д.).

 

Рис 4 3 Разновидности открытого прикуса зубоальвеолярное укоро­чение в области передних зубов верхней (1), нижней (2) и обеих (3) челюстей(рис 4 3)

 

Вертикальное направление. Передние и боковые зубы могут занимать различное положение; для его оценки в качестве плоскостей ссылки используют окклюзионную плос­кость Если в результате зубоальвеолярного удлинения нижние передние зубы пересекают окклюзионную плокость, такое их положение называют супрапозицией. При зубоальвеолярном укорочении они отстоят от окклюзионной плоскости, т. е. находятся в положении инфрапозиции.

Для определения на диагностических моделях челюстей степени искривления окклюзионной плоскости можно пользо­ваться приспособлением, состоящим из двух взаимно перпен­дикулярных линеек Одну из них устанавливают на режущих краях резцов и дистальных буграх моляров, вторую, скреплен­ную с первой подвижным шарниром и заканчивающуюся конусом, устанавливают с упором в середину межбугровой фиссуры боковых зубов Определяют в миллиметрах располо­жение каждого зуба относительно окклюзионной плоскости [Постолаки И. И , 1967].

Глубина резцового перекрытия зависит от сагиттального наклона осей зубов При протрузии верхних резцов глубина перекрытия уменьшается, при ретрузии их — увеличивается. Зубоальвеолярные удлинение и укорочение отражаются на соотношении зубных рядов в вертикальном направлении, что определяют по глубине резцового перекрытия (глубокий при­кус) или величине расстояния между режущими краями вер­хних резцов и режущими краями нижних (открытый прикус). Степень выраженности таких нарушений определяют в милли­метрах или по отношению к высоте коронок резцов (глубокий прикус на ¹/₂ высоты коронок резцов, ²/₃, ³/₄ и т д)

Форма зубных дуг. Расположение зубов обусловливает форму зубной дуги При ортогнатическом прикусе верхняя зубная дуга имеет форму полуэллипса, а нижняя — параболы.

Симметроскопия. Данный метод позволяет изучить местоположение зубов в трансверсальном и сагиттальном на­правлениях. Ортокрест (ортодонтический крест) применяют для экспресс-диагностики. Он представляет собой прозрачную пластинку, на которую нанесен крест с миллиметровыми делениями или миллиметровая сетка с делением через 1 или 2 мм. Ее накладывают на модель верхней челюсти, ориентируют крест по срединному небному шву и изучают расположение зубов по отношению к срединной и поперечной линиям. С по­мощью симметроскопа можно изучить модели челюстей с большей точностью, поскольку конструкции этих приспособ­лений позволяют ориентировать модель челюсти, жестко фик­сировать ее и воспроизводить аналогичное положение при контрольном исследовании. Первые симметроскопы предложи­ли Р. Siebert, W. Zielinsky и др. В практической работе приме­няют симметроскоп Коркхауза. В нем модель верхней челюсти устанавливают на опорной площадке, ориентируют ее по сре­динному небному шву и фиксируют винтами. По краям сим­метроскопа имеются шкалы, вдоль которых перемещают туго натянутые и перпендикулярно расположенные проволочные визиры. С их помощью определяют положение зубов, что уменьшает оптические ошибки, связанные с преломлением света в прозрачной пластине.

Фотосимметроскопия — метод симметроскопии диагностических моделей челюстей с последующим их фото­графированием в определенном режиме. Фотографию моделей челюстей с спроецированной на нее миллиметровой сеткой в дальнейшем изучают и измеряют.

Симметрография. Существуют симметрографы кон­струкции Коркхауза и Филипса, Брюкля, Ван-Луна, Симона, Володкина. В этих приборах изучаемую диагностическую модель челюсти ориентируют и затем фиксируют относительно пер­пендикулярно расположенных измерительных шкал. Для удоб­ства и точности исследования основание, на котором фикси­руют модель челюсти, вращают. Оно имеет градуировку, что позволяет повернуть модель челюсти под нужным углом к измерительным шкалам. Затем визиром симметрографа наносят на модель челюсти разметку, изучают симметричность распо­ложения зубов и форму зубной дуги.

Если визир гнатографа Симона, симметрографа Коркхауза или другого подобного измерительного аппарата (например, аппарата Стентона) соединен с передающей системой, то появляется возможность воспроизвести на плоскости (чаще на миллиметровой бумаге) контуры зубной дуги натурального или увеличенного размера, проекцию зубных дуг друг на друга, кривые небного свода в различных сечениях.

Параллелография. Возможна при применении изме­рительного устройства, которое предложил М. 3. Миргазизов, Э. А. Могилевский, Р. В. Бузук и Н. А. Зубарев. Это усовершен­ствованный параллелометр с угломерным механизмом, кото­рый позволяет проводить сагиттальные, трансверсальные и угловые измерения. На модели челюсти находят условную базовую точку отсчета. В качестве такой точки М. 3. Миргазизов и соавт. используют точку пересечения срединносагиттальной и трансверсальной линий. Последняя проходит через мезиальную поверхность первых постоянных моляров.

Геометрически-графические репродукции— это изображение нормальной индивидуальной формы зубных дуг по Бонвиллю, Гизи, Хоулею, Герберу и Гербсту, Шварцу. При расчетах ее величины эти авторы учитывали размер ко­ронок передних зубов (резцов и клыков) или сумму мезиодистальных размеров всех зубов, в том числе и третьих постоян­ных моляров. А. М. Schwarz установил, что в периоде времен­ного прикуса форма верхней зубной дуги близка к форме круга, диаметром которого является ширина зубной дуги между ве­стибулярными поверхностями вторых молочных моляров. Он сконструировал ортокрест, на котором нанесены полуокруж­ности различного радиуса с интервалом в 2 мм.

Диаграмму Хоулея, Гербера и Гербста строят на основании пропорциональной зависимости формы зубной дуги от суммы размеров коронок верхних передних зубов. Шесть верхних пе­редних зубов располагаются по дуге, которая является отрезком окружности, описанной радиусом, равным половине суммы размеров этих зубов. Далее этим радиусом на окружности от­мечают вправо и влево две точки. Меньшая часть окружности, полученная таким способом, представляет собой передний участок верхней зубной дуги.

Для определения положения боковых сегментов верхней зубной дуги строят равносторонний треугольник. Сторона его является радиусом для вычерчивания большого круга. Из точки пересечения окружности первым диаметром напротив вписан­ного малого круга отмечают радиусом вправо и влево две точки, соединяют их с концами переднего сегмента. Эти отрезки отражают местоположение верхних боковых зубов. Однако боковые зубы располагаются не строго по прямой. В связи с этим внесена поправка: прямые линии заменили дугами. Для простоты и быстроты практического применения описанного способа можно пользоваться набором дуг Хоулея, Гербера и Гербста, подбирать их в зависимости от ширины трех верхних передних зубов (центрального резца, бокового резца и клыка).

Варианты форм зубных дуг зависят от размера и формы зубов. Принято считать, что расположение бугров и фиссур

Рис. 4.4 Методика определения сагиттальных и трансверсальных размеров зубных дуг.

 

зубов позволяет установить рациональную форму зубных дуг, которая обеспечила бы наилучшую артикуляцию. Для определения индивидуаль­ной нормальной формы зуб­ной дуги сконструирован стереограф, с помощью ко­торого репродуцируют с пятикратным увеличением бугры и фиссуры зубов, а также границы поверхностей их коронок, выявляют мини­мальные наклоны и поворо­ты зубов. На изображение одной зубной дуги по зара­нее маркированным точкам накладывают изображение противоположной зубной дуги. Для изучения нарушен­ной формы зубных дуг и построения их индивидуаль­ной нормальной формы ре­комендуется находить центр жевательной поверхности каждого зуба и затем общий центр зубной дуги, что позволяет рассчи­тать путь каждого зуба при его перемещении из аномального положения в нормальное.

Сагиттальные и трансверсальные размеры зубных дуг можно определять по способу, предложенному Ю. К. Петровой (1984). Расстояния от режущих краев верхних резцов, бугров клыков, точек Пона на премолярах (рис. 4.4) и молярах измеряют в сагиттальном направлении по линии, проведенной через цен­тральную точку резцового сосочка перпендикулярно срединно­му небному шву, в трансверсальном — до срединного небного шва. Расстояния от режущих краев нижних резцов, бугров клыков, точек Пона на премолярах и молярах в сагиттальном направлении измеряют до линии, проведенной через точку Пона на дистально расположенном моляре, в трансверсальном — до срединной линии нижней челюсти.

Для измерения используют сетку с миллиметровыми деле­ниями, которую накладывают на модель так, чтобы средняя линия сетки совпадала со срединным небным швом или сре­динной линией нижней челюсти, а перпендикулярная ей линия — с названными выше линиями. На моделях челюстей карандашом маркируют линии отсчета, срединные точки на режущих краях резцов, буфах клыков, а также измерительные точки Пона на первых премолярах (или временных молярах) и первых постоянных молярах. По величине перпендикуляров, проведенных из маркированных точек на линии отсчета, судят о расположении зубов. Определяют общую длину зубных дуг (Lo и Lu) по размеру перпендикуляров, опущенных из срединных точек режущих краев резцов на линию, проведенную через точку Пона на первых постоянных молярах, вычисляют разли­чия в длине зубных дуг верхней и нижней челюстей (Lo—Lu), разницу между размерами ширины зубных дуг в области верхних и нижних клыков (В 3 1 3 — В ЗТЗ).

Оценка положения зубов правой и левой половины зубных рядов путем измерений от линий отсчета позволяет:

1) определить асимметрию их положения в сагиттальном и трансверсальном направлениях, что важно для уточнения степени выраженности нарушений, трудности их устра­нения и планирования лечебных мероприятий;

2) сопоставить размеры с целью оценки изменений, достиг­нутых в процессе лечения аномального прикуса, а также происшедших после его окончания до проверки отдален­ных результатов.

Рис 4 5 Форма зубных дуг больной М. до лечения нейтрального глу­бокого прикуса (а) и после его окончания (б) (схема). Объяснение в тексте.

По размерам, полученным на моделях челюстей пациентов в различные сроки (до лечения, после его окончания и при проверке отдаленных результатов), можно графически изобра­зить форму зубной дуги, а также форму, которая должна быть в норме. Для этого на миллиметровой бумаге чертят систему координат, где ось ординат — срединная линия челюстей (R), ось абсцисс для верхней зубной дуги — линия, проведенная через срединную точку резцового сосочка (Р), перпендикуляр­но линии R, для нижней — линия, проведенная через точку Пона надистально расположенном моляре (ММ’). На оси ординат откладывают размеры, отражающие сагиттальное расположе­ние зубов, на оси абсцисс — размеры, отражающие их транс-версальное расположение. Из точек проводят перпендикуляры, места пересечения которых соответствуют расположению изме­ряемой точки каждого верхнего и нижнего зуба Полученные точки соединяют линиями (рис. 4.5) Изображение форм зубных дуг, имевшееся до лечения, в процессе лечения и после окон­чания, переносят на прозрачную перлоновую пленку и сопо­ставляют по линиям отсчета с целью выявления изменений расположения зубов

Размеры альвеолярных отростков и неба

Размеры и формы альвеолярных отростков, неба. В результате изучения размеров зубов и степени их смещения не всегда удается установить причины, которые привели к аномалии прикуса, поскольку нарушения могут локализоваться за пределами зуб­ного ряда. К числу таких нарушений относят несоответствие размеров зубной дуги и ее апикального базиса

Пропорциональную взаимозависимость размеров зубных дуг и их апикального базиса при ортогнатическом прикусе уста­новил Н Howes Полученные им данные были подтверждены Н. Г Снагиной (табл. 4.5)

В трансверсальном направлении ширину апикального базиса измеряют на верхней челюсти между наиболее глубокими точками Клыковых ямок, на нижней челюсти — отступя на 8 мм вниз от места пересечения горизонтальной линии, соединяю­щей шейки нижних клыков и первых премоляров, и вертикаль­ной линии, проходящей через вершину их межзубного десне-вого сосочка. В норме ширина апикального базиса верхней челюсти составляет 44%, нижней — 43% от суммы медио-дистальных размеров 12 постоянных зубов (резцов, клыков, премоляров и первых постоянных моляров) каждой челюсти.

Сужение зубного ряда обычно сопровождается сужением апикального базиса Оно может быть двух степеней [Снагина Н. Г, 1965]:

1) ширина апикального базиса от 42 до 39% на верхней челюсти и от 41 до 38% на ниж­ней;

2) ширина апикального базиса от 39 до 32% на верхней челюсти и от 38 до 34% на ниж­ней.

Рис. 4.6. Аппарат Коркхауза со среза­ющей решеткой для определения формы и размеров свода неба.

При сужении I степени можно надеяться, что пос­ле расширения зубного ряда рецидива аномалии не наступит. При сужении II степени имеются показа­ния к уменьшению разме­ра зубной дуги за счет удаления отдельных зубов по ортодонтическим пока­заниям для устранения несоответствия между раз­мерами зубной дуги и ее апикального базиса.

В вертикальном направлении изучают высоту альвеолярного отростка со стороны преддверия полости рта и высоту неба. Высоту неба измеряют с помощью трехдименсионного циркуля или симметрографа Коркхауза со срезающей решеткой на уровне первых премоляров и первых постоянных моляров. Срезающую решетку устанавливают при исследовании во фронтальной плоскости на измерительные точки Пона на премолярах, а затем на молярах. В соответствии с расположением окончаний игл симметрографа чертят на бумажной ленте с миллиметровой сеткой контуры зубов с вестибулярной, жевательной и язычной поверхностей, затем контуры альвеолярного отростка на правой и левой половинах челюсти до переходной складки слизистой оболочки с вестибулярной поверхности и до середины свода неба с язычной поверхности. Следят, чтобы спицы легко прикасались к модели челюсти и не соскальзывали по скату альвеолярного отростка. После этого маркируют срединную плоскость и про­водят касательную к буграм премоляров и моляров при ори­ентации на срединный небный шов. На чертеже определяют высоту свода неба на уровне 4 4 и 6 6 зубов и его сагит­тальный

размер (рис. 4.6)

.

Рис. 4.7. Определение площади неба с помощью планиметра.

 

О конфигурации твердого неба судят по форме трансверсальных и сагиттальных кривых [Яворовская А. И., 1948; Хорошилкина Ф. Я., 1970]. Полученные результаты сопоставляют с данными, характерными для ортогнатического прикуса. Кроме того, сравнивают форму и размеры сагиттальных и трансверсальных контуров неба детей с зубочелюстными аномалиями их родителей, что позволяет выявить их подобие или различие.

Для определения площадей неба в сагиттальной и трансверсальной плоскостях на уровне 4 4 и 6_1_6, ограниченных окклюзионной плоскостью, применяют метод планиметрии. С этой целью используют полярный планиметр для определения площадей плоских фигур (рис. 4.7). Полученные данные сравни­вают со средними нормами. По выявленному различию судят о степени нарушения формы альвеолярного отростка челюсти.

К техническим достижениям изучения зубоальвеолярных отклонений относят графический способ исследования с по­мощью компьютера, а также прямой сбор цифровых данных Двухмерным или трехмерным [Van der Linden F. P., 1970] путем.

В ортодонтии и детской стоматологии для быстрого и точ­ного расчета диагностических данных, а также для прогнози­рования развития зубочелюстной системы можно применять ортодонтометр. Его аналогом являются диагностические таблицы, а прототипом — ортометр Коркхауза. С помощью ортодонтометра врач быстро и в достаточном объеме получает информацию, необходимую для постановки диагноза [Хорошилкина Ф. Я., Малыгин Ю. М., Вольский Э. А., 1983] (рис. 4.8). Све­дения получают одномоментно об 11 искомых параметрах, вы­деленных из 1125 единиц информации, заложенных в приспо­соблении, которые представляют собой среднюю индивидуа­лизированную норму. Устройство состоит из трех дисков: двух наружных (неподвижных) и одного внутреннего, вращающе­гося вокруг общей оси. Две стороны подвижного диска раз­делены графически на 16 больших и 96 малых секторов, в которых радиально нанесены все необходимые цифровые данные. На наружных дисках имеются прорезные секторы, в которых при вращении подвижного диска появляется цифро­вая информация.

 

Рис. 4.8. Ортодонтометр: лицевая (а) и оборотная (б) стороны.

 

На лицевой стороне ортодонтометра (диск «а») находят размер суммы коронок верхних резцов SI, соответствующий Si, с учетом глубины резцового перекрытия (в частности, сектор 1 — прикус ортогнатический, сектор 2 — прямой, сектор 3 — глубокий (см. нижнюю половину диска). В верхней половине диска обозначены нормальные размеры боковых сегментов зубных дуг (L), соответствующие определенным размерам Si (в секторе 5 при ортогнатическом прикусе, в секторе 6 — при прямом, в секторе 7 — при глубоком). В секторах 4 и 8 обозначены суммы ширины коронок посто­янных клыков и премоляров для нижней (4) и верхней (8) челюстей, прогнозируемые по Si, и процент вероятности полученных данных.

На оборотной стороне ортодонтометра (диск «б») справа находят нормальную ширину зубных дуг в области 414 (сектор 9), 6 6 (сектор 10), длину переднего отрезка верхней зубной дуги (сектор 11), длину переднего отрезка нижней зубной дуги (сектор 12), соответствующие Si при ортогнатическом прикусе. На левой стороне диска определяют длину и ширину апикального базиса нижней и верхней зубной дуги, исходя из суммы ширины коронок 12 зубов (сектор 13).

Пользуясь ортодонтометром, можно определить:

1) пропорциональность размеров верхних резцов нижним резцам в пределах 19—25,9 мм с точностью до 0,1 мм при нормальном, прямом и глубоком прикусах;

2) длину боковых сегментов зубных дуг, пропорциональную сумме размеров нижних резцов;

3) ширину зубной дуги в области первых премоляров;

4) ширину зубной дуги в области первых моляров;

5) длину переднего отрезка верхней зубной дуги;

6) длину переднего отрезка нижней зубной дуги для нор­мального, широкого и узкого лица;

7) ширину и длину апикального базиса верхней и нижней зубных дуг в зависимости от суммы размеров 12 посто­янных зубов.

Кроме того, можно определить необходимое место для постоянных клыков и премоляров до их прорезывания по сумме ширины коронок нижних резцов с точностью от 5 до 95%, а следовательно, установить показания к удалению отдельных зубов при значительном дефиците места.

Для удобства пользования ортодонтометром выбраны опти­мальные значения суммы ширины коронок нижних резцов от 19 до 25,9 мм и суммы ширины 12 постоянных зубов от 81 до 104 мм. В информационную основу ортодонтометра заложены сведения по описанным выше диагностическим методикам.

Следует подчеркнуть, что изучение моделей челюстей не всегда позволяет получить информацию, достаточную для постановки диагноза. Для уточнения средней индивидуальной нормы, установления гнатических форм зубочелюстных анома­лий требуются другие лабораторные методы. Они могут быть самостоятельными или сочетаться с изучением диагностичес­ких моделей челюстей.