Принципы ведения больных с брюшными грыжами в практике семейного врача. Хирургическая патология прямой кишки в условиях амбулатории семейного врача. Диагностика, маршрут пациента, реабилитация, диспансеризация. ВТЭ.
Строение грыжи. Классификация грыж по анатомическим и клиническим признакам, диагностика
Строение грыжи
Грыжи живота делятся на наружные и внутренние.
Наружной грыжей живота (hernia abdominalis externa) называют такое хирургическое заболевание, при котором через различные отверстия в мышечно-апоневротическом слое передней или задней брюшной стенки и тазового дна происходит выпячивание внутренностей вместе с пристеночным листком брюшины при целости кожных покровов. Эти отверстия («слабые места») могут являться естественными анатомическими образованиями, например, пупочное кольцо, щели в белой линии живота, паховый канал, бедренное кольцо, треугольник Пети, промежуток Грюнфельда-Лесгафта и т.д., или возникнуть вследствие травм, операций или заболеваний.
Внутренними грыжами (hernia abdominalis interna) называют такие грыжи живота, которые образуются внутри брюшной полости в брюшинных карманах и складках или проникают в грудную полость через естественные или приобретенные отверстия и щели диафрагмы.
К понятию «грыжа» приближаются понятия «эвентрация» и «выпадение».
Эвентрация – остро развивающийся дефект в брюшине и мышечно-апоневротическом слое передней брюшной стенки, в результате образования которого создаются условия для разгерметизации брюшной полости и выхода внутренностей за её пределы. Эвентрации бывают врождёнными, травматическими и послеоперационными.
Выпадение – это такое состояние, когда происходит выпячивание органа или части его, не покрытой брюшиной. Например, выпадение матки через влагалище или прямой кишки через sphincter ani externum.
Составные части грыжи: грыжевые ворота, грыжевой мешок и грыжевое содержимое (рис. 1).
Рис. 1. Составные части грыжи. 1 – грыжевые ворота; 2 – грыжевое содержимое; 3 – грыжевой мешок.
Грыжевые ворота – это отверстия в мышечно-апоневротическом слое, через которые под влиянием различных причин происходит выпячивание париетальной брюшины и внутренностей живота. Форма грыжевых ворот может быть овальной, круглой, щелевидной, треугольной и неопределённой. Например, при паховых грыжах грыжевые ворота чаще треугольные или щелевидные, при пупочных грыжах и грыжах белой линии живота – круглые или овальные. При послеоперационных и травматических грыжах чаще наблюдается неправильная форма грыжевых ворот.
Размеры грыжевых ворот также очень вариабельны – от нескольких сантиметров в диаметре при пупочных грыжах и грыжах белой линии живота до 20–30 см и более при послеоперационных грыжах и диастазах прямых мышц живота. Края грыжевых ворот в начальной стадии образования грыжи податливые и эластичные. Постепенно они огрубевают, становясь ригидными за счёт рубцевания. При послеоперационных грыжах грыжевые ворота нередко имеют плотные фиброзные перемычки, приобретая ячеистое строение.
Исключение составляют так называемые невропатические грыжи, при которых нет выраженных грыжевых ворот, но на большом протяжении брюшной стенки вследствие денервации атрофируется или теряет тонус мышечный слой, а полноценные апоневротические ткани отсутствуют. Тогда эта часть брюшной стенки начинает выпячиваться. Примером может служить релаксация диафрагмы или распространённая атрофия мышц передней брюшной стенки вследствие операционной травмы иннервирующих их нервных волокон.
Грыжевой мешок – это часть париетальной брюшины, вышедшая через грыжевые ворота. Различают шейку, тело и верхушку грыжевого мешка, обычно имеющего овальную или грушевидную форму. Шейкой грыжевого мешка является его проксимальный отдел, находящийся в грыжевых воротах. Тело – наиболее широкая часть, располагающаяся непосредственно под кожей (при грыжах передней или задней брюшной стенки). Верхушкой называют дистальную часть. Грыжевой мешок бывает однокамерным или многокамерным. К его стенкам могут припаиваться внутренние органы. Наружная поверхность грыжевого мешка рыхло связана с окружающими тканями (подкожной клетчаткой, оболочками семенного канатика и т.д.), поэтому при вправлении грыжевого содержимого в брюшную полость мешок остаётся на месте.
Так же, как и у грыжевых ворот, величина грыжевого мешка широко варьирует. Он может быть небольшим при начальных формах образования грыжи и достигать больших и громадных размеров при её длительном существовании и развитии. Брюшина, образующая грыжевой мешок, может иметь нормальное состояние, но часто она утолщается вследствие постоянной травматизации и асептического воспаления (например, при ношении бандажа или частых ущемлениях), а при послеоперационных грыжах имеет вид плотного фиброзного образования, представленного частично рубцово изменённой брюшиной, частично преформированными тканями брюшной стенки, выстланными изнутри мезотелием. Это нередко наблюдается при образовании послеоперационных грыж вследствие вторичного заживления раны брюшной стенки после эвентраций. Иногда на большом протяжении стенку грыжевого мешка образует стенка органа, лишь частично покрытого брюшиной или располагающегося в забрюшинном пространстве, например, мочевого пузыря, слепой, восходящей или сигмовидной кишки (рис. 2, 3). Такую грыжу называют скользящей.
Рис. 2. Скользящая грыжа слепой кишки.
Рис. 3. Скользящая грыжа мочевого пузыря. 1 – мочевой пузырь.
Грыжевым содержимым обычно являются подвижные органы брюшной полости: сальник, петли тонкой кишки, сигмовидная, поперечная ободочная и слепая кишка, червеобразный отросток, меккелев дивертикул, придатки матки, матка. Содержимым диафрагмальной грыжи могут быть желудок, почка, селезёнка, печень.
3.2. КЛАССИФИКАЦИЯ ГРЫЖ
Анатомическая классификация. Грыжи живота классифицируют по анатомическим, этиологическим и клиническим признакам. Согласно анатомической классификации, различают паховую, бедренную, пупочную, а также грыжу белой линии живота. Это наиболее частые локализации. Встречаются грыжи спигелиевой линии, мечевидного отростка, поясничные, седалищные, промежностные и диафрагмальные.
По этиологии все грыжи, в зависимости от их происхождения, разделены на две группы: врождённые (hernia congenitalis) и приобретенные (hernia acquisita). Врождённые грыжи живота могут проявиться сразу после рождения ребёнка или развиться позже. Это иногда создаёт известные трудности при решении вопроса о врождённом или приобретенном характере грыжи. Большинство врождённых грыж – паховые и пупочные. Реже наблюдаются диафрагмальные грыжи и как казуистика – грыжи других типичных локализаций.
Группу приобретенных грыж делят в зависимости от причин, которые привели к возникновению дефекта брюшной стенки. Самыми распространёнными являются грыжи, возникающие в типичных («слабых») точках брюшной стенки, поэтому их называют предуготованными (hernia praeformata). Такими «слабыми» точками являются: паховый канал, пупочное кольцо, щели в белой и спигелиевой линиях, бедренное кольцо, треугольники Пети и промежуток Грюнфельда-Лесгафта, запирательный канал, отверстия и щели в диафрагме. Образование грыжи в этих местах является следствием сложных взаимоотношений местных факторов или анатомо-физиологических предпосылок и общих факторов, которые будут рассмотрены в следующей главе.
Большую группу составляют так называемые послеоперационные грыжи (herniae postoperativae), возникающие в различных участках брюшной стенки после лапаротомий, произведенных по поводу острых и хронических заболеваний органов брюшной полости. Если эти операции производили по поводу грыж, то вновь возникающие в той же области грыжи называют рецидивными (herniaе recidivaе). Грыжевое выпячивание брюшной стенки в различных её местах после травм без нарушения целостности кожи, но с разрушением остальных анатомических слоёв, носит название травматической грыжи (hernia traumatica).
Грыжевые выпячивания, возникшие в связи с заболеваниями (остаточные явления после полиомиелита) или вследствие нарушения иннервации мышц брюшной стенки, носят название невропатических грыж (herniaе neuropaticaе).
Клиническая классификация. При возникновении грыжи содержимое грыжевого мешка свободно перемещается из брюшной полости в грыжевой мешок и обратно. Такая грыжа называется свободной или вправимой (hernia reponibilis). Под влиянием различных механических раздражителей, например, при длительном ношении бандажа или частых ущемлениях, в стенках грыжевого мешка возникает асептическое воспаление, которое влечёт за собой образование спаек. Спайки фиксируют органы брюшной полости к стенкам грыжевого мешка, приводя к частичной невправимости грыжевого содержимого, а затем – к возникновению полностью невправимой грыжи (hernia irreponibilis, s. acereta). При полной невправимости содержимое грыжевого мешка находится в нём постоянно и ни самостоятельно, ни при надавливании не перемещается в брюшную полость. При неполной невправимости часть внутренностей, ещё сохранивших подвижность, можно вправить в брюшную полость. Невправимость грыжевого содержимого наиболее часто наблюдается при послеоперационных и длительно существующих пупочных и паховых грыжах.
Важнейшей клинической формой грыж живота является ущемлённая грыжа (hernia incarcerata), требующая немедленного хирургического лечения. Суть ущемления состоит в том, что органы, вышедшие в грыжевой мешок, подвергаются сдавлению в области шейки грыжевого мешка. При этом развиваются расстройства крово- и лимфообращения и возникает реальная угроза омертвления ущемлённых органов. Ущемлённая грыжа – не локальный процесс. Являясь в большинстве случаев одной из форм кишечной непроходимости, она вызывает в организме больного тяжёлые расстройства гомеостаза, выраженность которых теснейшим образом связана с длительностью ущемления.
Ущемлёнными могут быть любые органы, находящиеся в грыжевом мешке: сальник, кишечник, яичник и т.д. Естественно, наибольшую опасность представляет ущемление кишечных петель. Механизм ущемления бывает различным. Чаще в момент внезапного повышения внутрибрюшного давления, что наблюдается при кашле, чихании, натуживании во время дефекации и при поднятии тяжестей, наступает кратковременное увеличение грыжевых ворот, в результате чего в грыжевой мешок выходит больше, чем обычно, внутренностей. Затем грыжевые ворота сокращаются до своего обычного размера, и внутренности не успевают вернуться в брюшную полость. Такое ущемление называют эластическим. Другой вид ущемления – каловое – наблюдается в основном у пожилых больных. В петле кишки, попавшей в грыжевой мешок, постепенно скапливается всё больше содержимого, которым, в конце концов, сдавливается отводящая петля кишки с питающими её сосудами. Каловое ущемление развивается менее остро, чем эластическое, чаще наблюдается при относительно широких грыжевых воротах.
При сдавлении сосудов брыжейки в ущемлённых петлях вначале развивается отёк. Явления венозного застоя и экссудации приводят к скоплению в полости грыжевого мешка прозрачной жидкости, которая в последующем приобретает геморрагический характер. Некротические изменения в ущемлённой петле кишки сопровождаются проникновением бактерий через кишечную стенку и инфицированием «грыжевой воды». Она мутнеет, приобретает специфический каловый запах. Если такому больному вовремя не оказать помощь, то он умрёт от кишечной непроходимости и перитонита или, что бывает значительно реже, гнойно-некротический процесс из грыжевого мешка распространится на другие ткани, захватывая подкожную клетчатку и кожу. В этом случае формируется флегмона грыжевого мешка, а после её вскрытия – кишечный свищ.
Очень важным обстоятельством, которое может привести к трагической ошибке при определении жизнеспособности стенки кишки, является то, что некротические изменения в ней начинаются со стороны слизистой оболочки, в то время как брюшинный покров кажется ещё неизменённым. В этом случае ослабление перистальтики кишки, отсутствие пульсации сосудов, наличие тёмных пятен на серозной оболочке должны насторожить оперирующего хирурга и вызвать у него сомнения в жизнеспособности ущемлённого отрезка кишки. Погружение такой кишки в брюшную полость опасно прогрессированием некроза, перфорацией стенки кишки и развитием перитонита. Вторым важным моментом является то, что расстройства микроциркуляции в кишечнике не ограничены лишь ущемлённой частью, а распространяются на приводящий отдел кишки, причём, эти расстройства (тромбоз мелких артерий и вен) склонны к прогрессированию [О.Н. Нечаева, 1963].
Степень выраженности описанных изменений находится в прямой зависимости от длительности ущемления и возраста больного. У детей ущемление протекает более благоприятно, некротические изменения развиваются позднее. Это связано с большей податливостью и эластичностью тканей в области грыжевых ворот, большей пластичностью кровеносного русла, устойчивостью кишечной стенки к ишемии.
У пожилых больных некротические изменения в кишечнике развиваются гораздо быстрее, чем у больных молодого и среднего возраста.
Наряду с типичными формами необходимо помнить также о пристеночном (Рихтера) и ретроградном (Майдля) ущемлениях, которые очень коварны. При них часто наблюдаются диагностические и тактические ошибки. При пристеночном ущемлении в грыжевой мешок попадает и ущемляется не вся петля кишки, а лишь часть её стенки по противобрыжеечному краю (рис. 4). Трудности в диагностике пристеночных ущемлений связаны с тем, что грыжевое выпячивание имеет очень небольшие размеры и его не всегда легко обнаружить, особенно у тучных больных. Кроме того, отсутствуют явления кишечной непроходимости. Наиболее часто пристеночное ущемление наблюдается при бедренных грыжах. Обычно ущемляется часть тонкой кишки, однако описаны случаи пристеночного ущемления желудка при грыжах белой линии живота и мочевого пузыря при паховых грыжах.
Рис. 4. Виды ущемления: а – ретроградное; б – пристеночное.
Ретроградное ущемление (hernia Maydl) встречается редко. При этой форме в грыжевом кольце ущемляется не только брыжейка находящейся в грыжевом мешке петли, но и, что особенно опасно, брыжейка кишки, находящейся в брюшной полости. На рис. показана наиболее типичная форма ретроградного (W-образного) ущемления.
При обширных и гигантских вентральных грыжах, при которых грыжевой мешок нередко имеет многокамерное строение, ущемление петель кишечника или сальника может произойти не в дефекте мышечно-апоневротического слоя, а в одной из камер грыжевого мешка, тогда как остальные части грыжевого содержимого свободно вправляются в брюшную полость (симптом частичной вправимости ущемлённой грыжи). Возникновению этой разновидности ущемлённой грыжи способствуют спаечные процессы в брюшной полости и грыжевом мешке. Иногда при гигантских пупочных и послеоперационных грыжах в полости грыжевого мешка развивается частичная или полная спаечная кишечная непроходимость, т.е. отсутствует источник ущемления в грыжевых воротах или в одной из камер грыжевого мешка, а сдавление просвета кишки (обтурация) или сдавление петли вместе с брыжейкой (странгуляция) обусловлены спаечными тяжами.
Ущемление меккелева дивертикула носит название грыжи Литтре (hernia Littre). По данным С.В. Лобачева и О.И. Виноградовой (1958), на 2000 ущемлений грыжи Литтре обнаружены в 10 (0,5% случаев).
Наиболее часто ущемление грыжи наблюдается у мужчин [И.И. Булынин, 1969]. Сведения о частоте ущемления того или иного вида грыжи противоречивы. По данным С.В. Лобачева и О.И. Виноградовой (1957), наиболее часто ущемляются паховые грыжи (в 57,3% случаев), затем следуют бедренные (31%), пупочные (6%), грыжи белой линии (3%), послеоперационные (2,2%), диафрагмальные (0,2%) и прочие (0,3%). По нашим данным, из 431 ущемлённой грыжи, обнаруженной у взрослых, паховые наблюдались у 186 (43,5%), послеоперационные – у 83 (19,2%), пупочные – у 73 (16,9%), бедренные – у 69 (16%), а грыжи белой линии и прочие – у 20 (4,4%). Сведения литературы последних лет также свидетельствуют об увеличении числа больных с ущемлёнными послеоперационными и пупочными грыжами, причём, среди них преобладают лица пожилого возраста [Я.П. Фелештинский, 2000].
Копростаз является довольно частым осложнением невправимой грыжи у больных старческого возраста, когда содержимым её является толстая кишка. В основе этого явления лежат расстройства моторной функции кишечника, связанные с резким понижением тонуса кишечной стенки. Иногда каловый застой в грыже наблюдается у психических больных, не следящих за отправлениями кишечника. Явления копростаза развиваются медленно. В клинической картине превалируют симптомы нарастающей обтурационной кишечной непроходимости (упорные запоры, боли, тошнота, рвота).
Воспаление грыжи является следствием проникновения инфекции в грыжевой мешок. Это может произойти при воспалении червеобразного отростка или дивертикула Меккеля, расположенного в грыже, при перфорации брюшнотифозных или туберкулёзных язв кишки в полости грыжевого мешка. Источником инфекции могут быть воспалительные процессы на кожных покровах грыжи, например, наличие фурункулов и всякого рода повреждений (мацерация, раздражение) как результат ношения бандажа. При воспалении грыжа увеличивается, становится болезненной, отмечается покраснение кожных покровов грыжи. Всё это происходит на фоне повышения температуры тела, учащения пульса и расстройств функции желудочно-кишечного тракта (метеоризм, задержка стула и газов, тошнота, рвота). Исходом воспаления грыжи, если больному не произведена операция, является развитие спаечного процесса в полости грыжевого мешка, и грыжа становится невправимой.
Травма грыжи может быть обусловлена самыми разнообразными причинами. Она может произойти при непосредственном ударе или при падении, быть следствием ранения холодным или огнестрельным оружием либо давления, например, при попытке насильственно вправить невправимую или ущемлённую грыжу. Очень редко наблюдается самопроизвольный разрыв кишечника в грыжевом мешке при резком, внезапном повышении внутрибрюшного давления [А.П. Крымов, 1911] или разрыв гигантской грыжи при сильном истончении и изъязвлении кожных покровов.
3.3. ДИАГНОСТИКА
Диагноз наружной грыжи живота особых затруднений не вызывает. В подавляющем большинстве случаев больной обращается к хирургу со словами: «Доктор, у меня грыжа», – значительно облегчая тем самым процесс диагностики и избавляя врача от глубоких размышлений.
Важными анамнестическими сведениями являются: длительность заболевания; характер болевых ощущений как в зоне грыжи, так и в животе; сведения о перенесенных ранее операциях и их особенностях; об известных больному сопутствующих заболеваниях; о переносимости или непереносимости лекарственных препаратов.
Осмотр больного производится как в положении стоя, так и в горизонтальном. При этом устанавливаются форма и локализация грыжи, степень её вправимости, наличие или отсутствие осложнений, величина грыжи, приблизительно определяется характер содержимого (сальник, кишечные петли и т.д.). Женщины должны пройти обязательный гинекологический осмотр для исключения заболеваний половых органов (воспалительные болезни гениталий, кисты, опухоли).
У пациентов при пальпации живота осматривают все его отделы, что позволяет установить наличие пальпируемых объёмных образований (кист, опухолей, инфильтратов), группы лимфатических узлов: шейных, подчелюстных, подмышечных, паховых, в области скарповского треугольника. У женщин обязателен онкоосмотр молочных желёз.
Предварительные данные осмотра больного позволяют наметить вид обезболивания, план операции, прогнозировать возможные осложнения, правильно распределить участников операции, с учётом их квалификации, в зависимости от сложности предстоящего оперативного вмешательства.
При мануальном исследовании паховой грыжи у мужчин определяется отношение грыжевого выпячивания к паховой связке для дифференциальной диагностики с бедренной грыжей. Проводится сравнительный осмотр обеих половин мошонки, определяются форма и величина яичек, фиксируется наличие или отсутствие водянки яичка, кист или расширенных вен семенного канатика.
Во время осмотра некоторые дополнительные сведения можно получить при самопроизвольном напряжении брюшного пресса, при покашливании больного (симптом «толчка»). По И.С. Линденбауму, исследование поверхностного пахового кольца у мужчин проводится в три этапа (рис. 5): а) указательный палец руки исследующего, захватывая значительный участок складчатой кожи мошонки, вводится по направлению к паховому каналу; б) определяется лонный бугорок; в) палец продвигается несколько проксимальнее и кзади, входит в поверхностное паховое кольцо, края которого определяются довольно отчётливо.
Рис. 5. Исследование поверхностного пахового кольца у мужчин. А. Ощупывание поверхностного пахового кольца (по И.С. Линденбауму), вверху (объяснение в тексте). Б. Ощупывание поверхностного пахового кольца (по Bailey), внизу.
Необходимо учитывать ширину поверхностного пахового кольца и передачу кашлевого толчка, а также сравнивать оба поверхностных паховых кольца.
В норме поверхностное паховое кольцо пропускает кончик указательного пальца. Исследовать поверхностное паховое кольцо у женщин значительно сложнее, чем у мужчин. Это удаётся лишь при дряблой коже и значительном расширении поверхностного пахового кольца [Н.В. Воскресенский, С.Л. Горелик, 1965].
Особенностью диагностики бедренных грыж является то, что чаще всего больные о наличии у них бедренной грыжи не знают. Тщательная пальпация подпупартовой области (область бедренного треугольника), изучение жалоб больного: дизурические расстройства при скользящей форме бедренной грыжи, симптом «натянутой струны» – появление болевых ощущений внизу живота при полном выпрямлении туловища (симптом натяжения сальника, фиксированного спайкой в грыжевом мешке). Особые трудности возникают у тучных больных. Здесь, как правило, первым симптомом грыжи является её ущемление. Нередко такие больные оперируются по поводу острой кишечной непроходимости, и диагноз устанавливается во время операции.
Одной из особенностей срединных грыж эпигастрия и околопупочной области брюшной стенки является то, что они часто бывают небольших размеров. Причём, пупочные грыжи обычно сочетаются с диастазом прямых мышц живота [М.С. Дерюгина, 2001]. В исследованиях К.Д. Тоскина и В.В. Жебровского (1990) параумбиликальные грыжи сопутствовали пупочным грыжам в 23% случаев, а диастаз прямых мышц наблюдался у большей части больных (в 60% случаев). Этот факт при лечении пупочных грыж часто не учитывается, что является одной из причин истинных и ложных рецидивов. Ложным рецидивом следует считать пропущенное во время операции второе (дополнительное или сопутствующее) грыжевое выпячивание или неустранённый диастаз прямых мышц живота.
Одной из особенностей грыж белой линии живота является их частое сочетание с болезнями органов верхнего этажа брюшной полости (желчного пузыря, желудка). Необходимо тщательно анализировать анамнестические данные и особенно жалобы на боли в подложечной области, тошноту, изжогу, рвоту, похудание. При наличии таких жалоб необходимо полное обследование желчного пузыря и желудочно-кишечного тракта, включая УЗИ, рентгенографию и рентгеноскопию, эндоскопические методы исследования. Иррадиировать в подложечную область могут сердечные боли. Тщательной пальпацией нужно исключить наличие грыжи мечевидного отростка.
При грыжах полулунной (спигелиевой) линии выпячивание может быть незаметным, особенно, если оно расположено над апоневрозом наружной косой мышцы живота. Необходимо определить наиболее болезненную точку при ощупывании линии, соединяющей пупок и переднюю верхнюю ость подвздошной кости. Более точную информацию здесь можно получить при УЗИ передней брюшной стенки.
Обычно диагностика послеоперационных грыж не представляет трудностей. Хирург при осмотре больного обращает внимание на асимметрию живота за счёт выпячивания области послеоперационного рубца. При грыжах малых размеров это выпячивание определяют пальпаторно. Определение истинных размеров грыжи, величины и формы грыжевых ворот производят в положении больного лёжа на спине. Врач, пальпируя живот, просит больного, опираясь на локти, приподнять голову и верхнюю часть туловища. При этом мышцы брюшного пресса напрягаются, а грыжевое выпячивание рельефно выделяется на поверхности передней брюшной стенки. Этот простой приём позволяет определить не только размеры грыжи, но и наличие добавочных грыжевых выпячиваний в стороне от основного.
Следует тщательно пропальпировать другие отделы стенки живота, особенно область пупочного кольца и спигелиевой линии. Добавочные грыжевые выпячивания бывают, очевидно, гораздо чаще, чем принято считать. Их диагностика затруднена, особенно у лиц с большим отложением подкожного жирового слоя и отвислым животом. По данным Т.Т. Дауровой и С.Д. Андреева (1976), из 640 больных с послеоперационными грыжами у 11 обнаружены грыжи спигелиевой линии. В наших наблюдениях из 600 больных с послеоперационными грыжами у 38 наблюдалось их сочетание с пупочной грыжей, а у 18 – с грыжей белой линии живота и у 8 – с грыжей спигелиевой линии. В большинстве случаев добавочные грыжи обнаруживают во время операции, пальпируя брюшную стенку изнутри. У некоторых больных вследствие множественных операций, перенесенных обширных нагноений, а также эвентраций, заживающих вторичным натяжением, передняя брюшная стенка обезображена широкими рубцами, которые бывают настолько истончены, что под ними легко пальпируются кишечные петли (рис. 13). Иногда перистальтика кишечника видна на глаз. Широкие, истончённые рубцы брюшной стенки подвержены мацерации и изъязвлению, что может привести к разрыву грыжи. В литературе имеются единичные описания подобных клинических ситуаций. Мы также наблюдали больную с разрывом послеоперационной грыжи.
Рис. 6. А – Больной К.,
Важные дополнительные сведения даёт рентгенологическое исследование, которое позволяет уточнить функциональное состояние желудочно-кишечного тракта, отношение органов брюшной полости к грыже, наличие спаечного процесса. Результаты рентгенологического исследования, особенно при клинических явлениях частичной кишечной непроходимости, часто становятся решающими при определении показаний к плановому оперативному лечению.
В последние годы в диагностике грыж широкое распространение получили УЗИ и компьютерная томография, позволяющие получить важные дополнительные сведения о грыжах [И.В. Бабкова 1999; Ф.Н. Ильченко, 2000]. С помощью УЗИ можно уточнить локализацию грыжи, точные размеры и форму грыжевых ворот, наличие или отсутствие дополнительных грыжевых дефектов, содержимое грыжевого мешка, наличие очагов хронического воспаления или «дремлющей инфекции» (при послеоперационных и рецидивных грыжах), состояние тканей в окружности грыжевого дефекта.
При формулировке диагноза практически важно объективизировать величину грыжи. Этот вопрос подчас решается весьма произвольно. Нередко, даже в солидных работах по грыжам можно встретить: «грыжа величиной с кулак», «с голову ребёнка», «малая», «средняя», «очень большая», «чрезмерно большая», «гигантская», «громадная». Величина грыжи во многом определяет объём предоперационной подготовки, выбор оперативного метода, а в некоторых случаях – операбельность. Есть рекомендации [А.И. Барышников, 1974; И.Н. Яцентюк, 1989] оценивать величину грыжи в сантиметрах, измеряя окружность грыжи у основания, её длину, ширину, высоту. Данный метод, позволяя довольно точно установить размеры грыжевого выпячивания, не даёт представления об отношении величины грыжи к площади передней брюшной стенки больного. Исключение составляет метод топографической соматометрии, разработанный Г.И. Веронским и В.А. Зотовым (2000). Суть его заключается в измерении анатомической площади передней брюшной стенки и площади грыжевых ворот, где располагается основание грыжевого мешка, в см2 (рис. 7). На переднюю брюшную стенку больного накладывается прозрачная тонкая гибкая плёнка, разделённая на дециметровые и сантиметровые квадраты. Визуально и пальпаторно определяются указанные выше размеры. При затруднении в определении границ краёв грыжевых ворот у тучных пациентов прибегали к ультразвуковому исследованию.
Рис. 7. Границы измеряемой площади передней брюшной стенки (S пбс) и площади основания грыжевого мешка (S ог).
Считая эти две площади площадями основания двух полусфер, можно сравнивать данные величины и путём деления получать условные единицы. Например, при площади передней брюшной стенки 1600 см2 (S пбс) и площади основания грыжи (площадь грыжевых ворот) – 16 см2 (S ог) эта цифра равна 1/100 (16:1600 см2). При этой же площади передней брюшной стенки и площади грыжевых ворот 100 см2 соотношение равно 1/16.
Таким образом, все грыжи по величине делятся на: малые – 1/100–1/80; средние – 1/80–1/40; большие – 1/40–1/20; гигантские – более 1/8.
Располагая большим клиническим опытом [К.Д. Тоскин, В.В. Жебровский, 1980], мы убедились в рациональном применении классификации, в основу которой положен анатомический принцип деления брюшной стенки на 9 областей по В.Н. Шевкуненко (рис. 8). Это позволяет соразмерить величину грыжи с площадью передней брюшной стенки больного и наиболее полно отвечает цели операции – восстановлению топографо-анатомических взаимоотношений тканей соответственно разрушенной области.
Рис. 8. Классификация вентральных грыж (по К.Д. Тоскину, В.В. Жебровскому). А – области живота: 1 – правая подрёберная область, 2 – правая боковая область, 3 – правая подвздошно-паховая область, 4 – собственно эпигастральная область, 5 – левая подрёберная область, 6 – околопупочная область, 7 – левая боковая область, 8 – левая подвздошно-паховая область, 9 – надлобковая область; Б – средняя послеоперационная грыжа надлобковой области; В – обширная послеоперационная грыжа околопупочной области; Г – гигантская послеоперационная грыжа живота.
На рис. 9-10 в качестве примера показаны больные с различными формами вентральной грыжи.
Рис. 9. Обширная грыжа околопупочной области, сочетающаяся с поясничной грыжей после нефрэктомии у больной М., 60 лет.
Рис. 10. Средняя пупочная грыжа у больной Ж., 52 года.
Рис. 11. Гигантская грыжа живота (преимущественно собственно эпигастральной и околопупочной областей брюшной стенки) у больной С., 68 лет.
При паховых грыжах для реализации современных принципов индивидуального дифференцированного подхода важно оценить размеры грыжи (грыжевого мешка) и её объём, площади наружного и внутреннего отверстий пахового канала, его длину и ширину, площади передней и задней стенок пахового канала (рис. 12).
Рис. 12. Паховый канал в разрезе (по Когану). 1 – задняя стенка пахового канала; 2 – осевая линия хода семенного канатика; 3 – внутреннее паховое кольцо; 4 – передняя стенка пахового канала; 5 – наружное отверстие пахового канала; l – длина пахового канала.
С использованием полученных данных, определяется сохранность передней и задней стенок пахового канала по формуле В.И. Нагибина и В.В. Чижикова (1992), что особенно важно при рецидивных и многократно рецидивирующих грыжах.
Формула В.И. Нагибина и В.В. Чижикова:
С = 100 – S1/S х 100,
где С – сохранность стенок пахового канала (в %); S1/S – соотношение между площадями отверстия и стенки пахового канала, на которой оно расположено.
Например, при размерах наружного отверстия пахового канала 2,0 х
Сохранность задней стенки находится в прямой зависимости от размеров внутреннего отверстия пахового канала. При больших размерах грыжевого выпячивания, когда паховый канал практически разрушен, внутреннее отверстие почти всегда является грыжевыми воротами. В этих случаях сохранность задней стенки минимальна.
Объём грыжевого мешка определяется по формуле:
V = pR2h;
где p – постоянная величина, равная 3,14; h – высота грыжевого мешка (расстояние от грыжевых ворот до дна); R – радиус отверстия в области шейки грыжевого мешка (т.е. радиус внутреннего отверстия пахового канала).
С этой целью после выделения из окружающих тканей грыжевого мешка последний вскрывается. Для проведения необходимых измерений с помощью зажимов ему придаётся форма цилиндра (рис. 13).
Рис. 13. Фото во время операции. Грыжевой мешок взят на держалки с целью придания ему формы цилиндра.
В последующем, используя штангенциркуль, производятся замеры необходимых параметров (рис. 14).
Рис. 14. Необходимые параметры для определения объёма грыжевого мешка. 1 – расправленный грыжевой мешок; 2 – грыжевой мешок взят на держалки.
Так, при параметрах R=1,7 см и h=10 см объём грыжи составляет 138 см3. С увеличением данных параметров, соответственно, увеличивается и объём грыжи. Например, при R =
Определение названных параметров грыжи позволило объективизировать диагностику и выявить 4 степени тяжести паховых грыж.
На рисунках 15, 16, 17, 18 показаны клинические примеры РПГ различной степени тяжести.
Рис. 15. Больной с паховой грыжей первой степени тяжести. Объём грыжи до 200 см3. Сохранность передней стенки более 70%. Сохранность задней стенки более 60%.
Рис. 16. Больной с паховой грыжей второй степени тяжести. Объём грыжи до 300 см3. Сохранность передней стенки менее 70%. Сохранность задней стенки менее 60%.
Рис. 17. Больной с паховой грыжей третьей степени тяжести. Объём грыжи до 400 см3. Сохранность передней стенки менее 50%. Сохранность задней стенки менее 40 %.
Рис. 18. Больные с паховой грыжей четвёртой степени тяжести. Объём грыжи более 400 см3. Сохранность передней стенки менее 20%. Сохранность задней стенки менее 10 %.
В.В. Кисляковым (2000) и И.В. Бабковой (1999) разработана методика УЗИ при паховых (первичных и рецидивных) грыжах. Исследование производили следующим образом.
Для УЗИ использовался сканер фирмы «Siemens» с линейным датчиком 3,5-5 МГц. Исследования проводили у больного в положении на спине поперечными сканами, последовательно в 9 анатомических областях живота с детальным обследованием зоны грыжевого дефекта. Компьютерную томографию проводили без внутривенного усиления. Каких-либо новых преимуществ перед УЗИ компьютерная томография передней брюшной стенки не имеет.
Актуален вопрос дооперационной диагностики скользящих грыж, которые наблюдаются особенно часто при больших, рецидивных и многократно рецидивирующих формах паховых и бедренных грыж [П.С. Кахидзе, 1960; Б.В. Огнев, 1977; R. Bendavid, 1989; М.С. Дерюгина, 1992]. Здесь остаётся высоким процент диагностических ошибок (до 50% и даже до 82%), причём, на всех этапах лечения [И.М. Мороз с соавт., 1978]. В практической работе хирургов факт возможного образования скользящей грыжи не учитывается в процессе предоперационного обследования. Лишь в единичных клиниках непременным условием диагностики паховых и бедренных грыж является производство рентгенологического обследования толстой кишки, а при наличии дизурических явлений – контрастной цистографии в положении лёжа и стоя [Т.Т. Даурова, И.Я. Жигалкина, 1975]. Альтернативным и более доступным методом диагностики скользящих грыж может служить УЗИ паховой области при грыже. По данным Ф.Н. Ильченко (2000), очаги хронического воспаления в мягких тканях передней брюшной стенки при УЗИ у больных с послеоперационными грыжами выявлены более чем у половины пациентов, при этом зоны воспалительной инфильтрации имеют место в 53,2% случаев. Ранее, в 1990 году В.В. Жебровским для установления этого факта были проведены морфологические и бактериологические исследования у 65 больных с рецидивными и послеоперационными грыжами. Во время операции брали материал из рубцово изменённых краёв грыжевого дефекта для посева. В 36 (60%) случаях на питательных средах выросли колонии микробов. Подобные результаты были получены ещё в 1980 году А.И. Сазоновым.
Для диагностики очагов хронического воспаления в рубцах при послеоперационных и рецидивных грыжах и определения показаний к предоперационному использованию антибиотиков целесообразно использовать метод компьютерной термографии, разработанный Ф.Н. Ильченко (2000). Для этих целей используется комплекс «SIT-INFRA-II». Программное обеспечение комплекса позволяет в зависимости от специфики КТИ (компьютерное термодиагностическое исследование) получить термограмму в виде двухмерного фиксированного изображения передней брюшной стенки с выводом её на экран монитора. При КТИ больных с послеоперационными и рецидивными грыжами проводится локально-проекционное исследование в области грыжи и окружающих её тканях с описанием термоморфологических и термофункциональных показателей. При выявлении патологической гипертермии в области передней брюшной стенки оценивается выраженность воспалительного процесса по градиенту температур (DТ 0С) в симметричных точках краёв грыжевых ворот по А.В. Возианову (1999). С помощью КТИ определяются точная локализация очага гипертермии, его форма, размеры, площадь, структура, чёткость контуров. Границы очага хронического воспаления проецируются на кожные покровы передней брюшной стенки.
Наиболее часто грыжи живота наблюдаются у пациентов старше 50 лет [В.В. Жебровский с соавт., 1996; А.А. Адамян с соавт., 1999; М.И. Зайцева, 2001]. Это обусловлено частичной атрофией, гипотонией, жировым перерождением мышц живота, истончением и уменьшением эластичности апоневроза и фасций, увеличением размеров слабых мест передней брюшной стенки. У подавляющего большинства больных имеются сопутствующие заболевания как хирургического, так и терапевтического профиля. По данным ВОЗ [А.Г. Земляной, 1986], 20-30% больных, поступивших в хирургический стационар, имеют 2-3 и более заболеваний. Очень демонстративны в этом отношении исследования М.И. Зайцевой с соавт. (2001) у больных с обширными послеоперационными грыжами брюшной стенки. У 355 (96,3 %) из 392 больных авторами выявлены от 1 до 8 сопутствующих заболеваний, в том числе гипертоническая болезнь – у 157 (44,2 %); болезни сердечно-сосудистой системы – у 155 (43,76 %), ожирение – у 194 (54,7 %); хронические неспецифические заболевания лёгких – у 82 (23,1 %); эндокринные заболевания, в частности, сахарный диабет отмечен у 45 (12,68 %). Наличие сопутствующих заболеваний у пациентов с большой и гигантской послеоперационной грыжей живота обусловило нарушение функции внешнего дыхания у 176 (60,9%).
В целом, сопутствующие заболевания терапевтического профиля определяют продолжительность, объём и качество предоперационной подготовки.
О симультанных заболеваниях хирургического профиля
Оперативное лечение больных с сочетанными хирургическими заболеваниями не является новостью для хирургов, ещё в 70-х годах прошлого столетия началось целенаправленное изучение различных аспектов одновременной хирургической коррекции сочетанных заболеваний и появилось собственное название этого способа лечения – «симультанная операция» [Л.И. Хнох, И.Х. Фельштинер, 1976]. В настоящее время, по мнению В.Д. Фёдорова (1993), выполнение симультанных операций является прогрессивным направлением в хирургии, требующим высокой квалификации хирургов и хорошей материальной оснащённости хирургических стационаров.
Доказаны существенные преимущества симультанных операций перед разделением оперативного лечения на несколько этапов. Эта операция избавляет больного сразу от двух и более заболеваний, от опасности возникновения в послеоперационном периоде и в дальнейшем заболеваний, грозящих жизненно опасным осложнением, а, следовательно, и от высокого риска срочной операции [К.Д. Тоскин, В.В. Жебровский, А.А. Землянкин, 1986]. В результате повышается радикальность лечения, и реабилитация больного происходит наиболее полно и в более короткий срок.
Наиболее остро вопрос о качестве предоперационной диагностики симультанных заболеваний хирургического профиля стоит при срединных грыжах живота, у больных с обширными и гигантскими вентральными грыжами (за исключением паховых, поясничных, бедренных). К.Д. Тоскин, В.В. Жебровский и А.А. Землянкин (1995) считают нецелесообразным производить пластику обширных дефектов брюшной стенки, оставляя в брюшной полости причину повторных лапаротомий. Одним из главных условий для подобных операций авторы считают возможность их осуществления из единого оперативного доступа.
Диагностика симультанных заболеваний и оценка общего состояния больного с грыжей живота осуществляется путём клинического обследования, включающего в себя применение функциональных (ЭКГ, спирография, пневмотахометрия), лабораторно-биохимических, морфологических (изучение биопсий полипов, соскобов матки, опухолей желудка, прямой и толстой кишки) и дополнительных методов исследования (УЗИ). По показаниям для выявления сопутствующей патологии производится фиброгастро- и фиброколоноскопия, ректороманоскопия, рентгенологическое обследование органов грудной клетки и пищеварительного тракта.
Состояние системного кровообращения удобно оценивать с помощью тетраполярной грудной реоплатизмографии (реопульмонографии) [И.В. Каминский, 1996].
Наиболее полную информацию о функции внешнего дыхания можно получить при использовании комплекса дыхательной аппаратуры «Erich Eger» (ФРГ), позволяющей произвести компьютерный анализ спирограммы и кривой «поток-объём». При этом изучаются такие важнейшие показатели, как жизненная ёмкость лёгких (ЖЕЛ), форсированная жизненная ёмкость лёгких (ФЖЕЛ), объём форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ1), показатели Тиффно (ОФВ1/ЖЕЛ), мгновенные максимальные скорости выдоха на уровне 75% ФЖЕЛ (MEФ75), 50% ФЖЕЛ (МЕФ50).
У больных с гигантскими грыжами живота, а также у всех больных с грыжами пожилого и старческого возраста следует диагностировать степень операционного риска. Для этих целей проводится анализ функции органов жизнеобеспечения (лёгких, сердца, почек, печени) на основании функциональных и лабораторно-биохимических методов исследования. К диагностике привлекаются смежные специалисты – кардиолог, гастроэнтеролог, анестезиолог, гинеколог. Особое внимание следует обратить на углеводный и белковый обмены, а также уровень эндогенной интоксикации, которая при грыжах живота имеет место [В.В. Казакова, Ф. Шауки, И.В. Каминский, 1996].
При явных клинических признаках хронической эндогенной интоксикации (сухость языка, желтушность склер, желудочно-кишечный дискомфорт, потливость, быстрая утомляемость, одышка, тахикардия, а у экстренных больных – повышение температуры, гипотензия, снижение диуреза, тошнота, рвота и другие проявления кишечной непроходимости) необходимо углубить лабораторные обследования и, соответственно, внести соответствующие коррективы в программу предоперационной подготовки.
ПАТОГЕНЕЗ ГРЫЖ ЖИВОТА. ЛЕТАЛЬНОСТЬ
Патогенез
Достоянием последних лет являются углублённые научные исследования, касающиеся патогенеза грыж, закономерностей их образования. Данные морфологических исследований участков мышц и апоневроза, взятых во время выполнения вентропластики, свидетельствуют об их рубцовом перерождении, наличии гиалинизированных пучков коллагена и фиброцитов при минимальном количестве или отсутствии эластических и аргирофильных волокон [Н.И. Шпаковский, 1982; А.Н. Грабовой, 1998; В.В. Жебровский, 1999; Я.П. Фелештинский, 2000]. Аналогичные изменения обнаружены при изучении эластически-аргирофильного каркаса передней брюшной стенки у больных с грыжами различного вида. Чем больше грыжа, тем более глубокие атрофические и вообще деструктивные изменения происходят в мышечных, фасциальных и апоневротических структурах [Н.И. Шпаковский, 1982; Мохамед Том Эльбашир, 2002]. На сегодняшний день вопрос о структурных изменениях рубцового и воспалительного характера при послеоперационных грыжах и эвентрациях неразрывно связан с морфологической и функциональной недостаточностью тканей брюшной стенки и выбором метода реконструктивной операции.
В патогенезе срединных грыж живота основное значение имеет асинхронное возникновение структурно-метаболических нарушений апоневроза с образованием дефектов в области влагалищ прямых мышц и белой линии живота [Г.И. Гиреев с соавт., 1997]. Процесс грыжеобразования завершается полной дезорганизацией гистологической структуры, дисфункцией передней брюшной стенки. По данным Мохамеда Том Эльбашира (2002), атрофические процессы в прямых мышцах живота при грыжах эпигастрия и зоны пупка прогрессируют с увеличением размеров грыжевого дефекта и длительности его существования. Это выражается в уменьшении ширины и толщины прямых мышц живота, в том числе и мышечных волокон (до толщины 38,67±15 мкм при диаметре ядер – 34,81±6 мкм), в редукции микроциркуляторного русла. Аналогичные процессы происходят в апоневротических структурах. Объективная оценка состояния прямых мышц живота выявляет взаимосвязь между их морфологическим строением и функциональным состоянием. Чем тяжелее и глубже атрофические сдвиги в этих мышцах, тем выраженнее угнетение их биоэлектрической активности. Так, если при малых грыжах она не опускается ниже 44,3±3,1 мкВ в секунду (при норме 52,3±4,2 мкВ), то при грыжах обширных размеров и глубокой степени атрофии биоэлектрическая активность составила 28±4 мкВ в секунду справа и 24,1±2 мкВ в секунду слева.
Особенно сложен патогенез гигантских, рецидивных и многократно рецидивирующих грыж [Г.И. Веронский, В.А. Зотов, 2000]. Передняя брюшная стенка таких больных теряет своё анатомо-морфологическое и функциональное совершенство, заложенное природой. В результате длительного «ношения» грыжи мышечная ткань замещается в основном грубоволокнистой соединительной и жировой тканью, наблюдается редукция кровотока. Полное замещение в некоторых участках мышечной ткани липоматозом и фиброзом говорит о длительно развивающихся процессах атрофии и склероза в мышцах передней брюшной стенки, особенно выраженных при наличии у больных больших и гигантских вентральных грыж [I.I. Baner et al., 1987]. Фасциальный каркас в области ворот замещается рубцовой тканью, теряет прочность и способность к надёжному сращению. Данные изменения усугубляются с каждым последующим вмешательством на брюшной стенке, а нагноение послеоперационной раны оставляет «дремлющую инфекцию».
Анализ данных световой микроскопии в группе больных с большими и гигантскими вентральными грыжами, существующими более года, в сопоставлении с результатами исследований, проведенных в норме, позволил выделить по степени выраженности структурных изменений слабую, умеренную и глубокую атрофию мышц передней брюшной стенки [Н.И. Шпаковский, 1983].
При слабой атрофии среди нормальных выявлялись небольшие очаги атрофированных мышечных волокон диаметром 15–20 мкм и слабо выраженная гипертрофия отдельных волокон с увеличением поперечного размера их до 50–60 мкм. Обнаруживались также локальное разрастание соединительной и жировой ткани, слабо выраженная гиперплазия интимы, средней оболочки артерий и вены с перифокальным отёком.
Умеренная степень атрофии проявлялась расширением зон с истончёнными атрофированными мышечными волокнами, лишёнными поперечной исчерченности, и замещением их разрастающейся соединительной и жировой тканью. Число гипертрофированных мышечных волокон (до 80–100 мкм в диаметре) значительно увеличивалось. В зонах атрофии обнаруживались мелкие артерии и вены с утолщёнными стенками за счёт гиперплазии интимы, гипертрофии мышечного слоя, редукции капиллярного русла.
При глубокой атрофии светооптически обнаруживались среди разрастающейся плотной соединительной ткани единичные атрофированные мышечные волокна диаметром 5–10 мкм. Встречались артерии и вены с утолщёнными стенками, а также вены с истончёнными стенками и спавшимся просветом. Отмечалась редукция микроциркуляторного русла. В исследованиях Г.И. Веронского и В.А. Зотова (2000), при сопоставлении данных морфологической картины с данными интраоперационной динамометрии оказалось, что чем длительнее существует грыжа, чем выраженнее дистрофические изменения в брюшной стенке, тем большее усилие необходимо приложить к краям грыжевых ворот для их сведения. Показатели интраоперационной динамометрии у таких больных приближались или превышали 100 Н (
Новое видение проблемы патогенеза вентральных грыж нашло отражение в биомеханической концепции, предложенной В.И. Белоконевым и соавт. (2000). Эти хирурги установили определённую взаимосвязь между морфологическими изменениями и функциональным состоянием мышц передней брюшной стенки при грыжах. Согласно этой гипотезе, каждая мышца, являясь отдельным органом с основным свойством сокращения, при формировании грыжи утрачивает медиальную точку прикрепления. Возникающие изменения нарушают биомеханические свойства мышц передней брюшной стенки. Способность их к сокращению постепенно утрачивается, что обусловливает ещё большее расхождение краёв и увеличение размеров грыжевого дефекта. Данные морфологических исследований прямых и боковых мышц живота у больных с грыжей свидетельствуют об атрофии мышц вследствие уменьшения более чем в 4 раза объёма мышечных волокон, нарушении их пучкового строения на фоне соединительнотканного и жирового перерождения, что в конечном итоге обусловливает нарушение функции передней брюшной стенки. Чем тяжелее и глубже атрофические и дистрофические сдвиги, определяемые световой и электронной микроскопией биоптатов мышц, тем выраженнее угнетение их биоэлектрической активности. До настоящего времени не решён вопрос об адекватном хирургическом лечении при вентральных грыжах в соответствии со степенью атрофических изменений в мышцах, окружающих грыжевые ворота. Логично предположить, что вопрос выбора наиболее рационального способа пластики необходимо решать с учётом морфологического строения мышц передней брюшной стенки, а также фасциально-апоневротических образований.
Патогенез грыж живота сложен и многообразен. Многие его вопросы, касающиеся отдельных форм грыж и определяющие хирургическую тактику, рассмотрены нами в отдельных главах специальной части книги. Здесь же мы коснёмся тех звеньев патогенеза, которые в той или иной степени, зависящей от локализации и величины грыжи, характерны для грыжевой болезни вообще.
В последнее десятилетие учение о грыжах живота обогатилось сведениями о хронической эндогенной интоксикации [В.В. Казакова, 1997], которая в той или иной степени всегда имеет место у больного с грыжей живота, даже при отсутствии осложнений.
Известно [А.Л. Харьков, 1997], что под эндогенной интоксикацией следует понимать накопление в кровяном русле конечных и промежуточных продуктов обмена в несвойственно высоких концентрациях, разнообразных биологически активных веществ, продуктов деструкции органов и тканей, веществ активного протеолиза плазменных белков, продуктов неполного переваривания пищи, всасывающихся из желудочно-кишечного тракта, микробных токсинов, гидроперекисей липидов, белков и т.д. В целом, этот пул веществ в крови, распределяясь между плазмой и эритроцитами, и характеризует понятие интоксикации с позиций клинициста. В диагностике эндогенной интоксикации, помимо клинической оценки симптомов, широко применяются биохимические исследования крови. В качестве общепринятых маркёров токсикоза с целью его объективизации широко применяется изучение ЛИИ (лейкоцитарного индекса интоксикации), среднемолекулярных олигопептидов (СМО), продуктов перекисного окисления липидов (ПОЛ), углеводов и липидов как в сыворотке крови, так и в сывороточном альбумине. Накоплен значительный опыт, свидетельствующий об интенсификации процессов ПОЛ, росте СМО при таких заболеваниях, как острый и хронический холецистит [Н.К. Шилина, Г.В. Чернавина, 1980; С.А. Яхнина, 1984], панкреатит [R.P.A. Zwaal, 1978], язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки [В.Ю. Куликов, В.В. Ермолаева, Л.И. Колесникова с соавт., 1979], перитонит [H. Zollner, N. Kirsch, 1962], злокачественные образования различной локализации [Е.Б. Бурлакова, 1975; Н.Г. Храпова, 1975], острый и хронический гепатит [H.P. Schmit-Neurburg, K.M. Sturner, 1987], а также при ишемической болезни сердца и атеросклерозе [В.З. Ланкин, 1980; В.Н. Калмыкова, Е.Б. Бурлакова, 1982; Ф.З. Меерсон с соавт., 1982], бронхиальной астме и хронических неспецифических заболеваниях лёгких [Л.Б. Ким, В.Ю. Куликов, 1986; В.М. Олехновик, С.В. Жогин, 1986], при авитаминозах [М.И. Агаджанов с соавт., 1979].
В.В. Казаковой (1997) выяснено, что в организме больных с грыжами передней брюшной стенки усиливается эндогенная интоксикация и осуществляются метаболические изменения, сопровождающиеся интенсификацией процессов перекисного окисления липидов, а также биохимическими изменениями в эритроцитарных клетках.
По всей видимости, в генезе интоксикации при грыжах определённую роль играет сопутствующая патология, которая у больных пожилого и старческого возраста, как правило, имеет место.
В исследованиях Мохамеда Том Эльбашира (2000) одной из главных клинических особенностей грыж собственно эпигастральной и околопупочной областей брюшной стенки является хроническая эндогенная интоксикация, наиболее выраженная при средних и больших грыжах, а также у экстренно оперированных больных. У исследуемых больных она проявляется обострением сопутствующей патологии, ростом лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ – свыше 3,0 у.е.) и среднемолекулярных олигопептидов (СМО – свыше 0,400 у.е.), активацией процессов переокисления липидов (ПОЛ – свыше 0,450 у.е.). Предоперационная коррекция этих показателей, по мнению автора, способствует снижению риска операции.
Патогенез послеоперационных и рецидивных грыж живота, а также невправимых форм любых других грыж в большей степени связан со спайкообразованием в брюшной полости. Этому вопросу в литературе посвящён ряд исследований [Р.А. Женчевский, 1975; R.J. Lanzafame, 1994], все они касаются лишь зависимости интенсивности спайкообразования от величины грыжи.
Вентральные грыжи являются фактором, способствующим спайкообразованию в брюшной полости [Р.А. Женчевский, 1975]. Процесс спайкообразования тесным образом связан с травмированием органов в грыжевом мешке [О.Б. Милонов с соавт., 1990]. Если при малых грыжах белой линии, пупка или околопупочной области спаек почти нет, то с развитием грыжи и, особенно, при гигантских формах, спаечный процесс, локализуясь в грыжевом мешке, приобретает распространённый в пределах брюшной полости характер [Я.П. Фелештинский, 1999]. На наш взгляд, тактика хирурга в отношении спаек брюшины должна основываться на оценке клинического синдрома, который они обусловливают. По данным М.Ф. Заривчацкого с соавт. (1999), у подавляющего большинства больных клинически выявляются компенсированные и субкомпенсированные формы частичной спаечной кишечной непроходимости. Анатомо-хирургические особенности в брюшной полости, во многом зависящие от характера ранее произведенной операции, и с которыми хирург сталкивается при лечении послеоперационных грыж, изучены недостаточно.
Нередко интенсивность спайкообразования и топография органов зависят не только от величины грыжевого дефекта и грыжевого выпячивания, но и от ранее произведенной операции. Так, В.К. Гусак с соавт. (1988), после операций на желудке, выделил три степени топографо-анатомических изменений со стороны органов верхнего этажа брюшной полости, причём, при второй и третьей степени сращённые в единый конгломерат желудок или его культя, сальник, поперечно-ободочная кишка, петли тонкого кишечника плотно припаяны к передней брюшной стенке. Особенно велики и мощны рубцово-спаечные процессы после СПВ, вследствие перенесенных ранее операций по поводу перитонита, релапаротомий по поводу спаечной болезни, эвентраций [В.В. Жебровский, 2000].
Разделение мощных рубцово-фиброзных спаек с целью восстановления топографо-анатомического взаимоотношения тканей, а также с целью выделения грыжевого мешка и краёв грыжевых ворот – технически и тактически сложная задача. Здесь велика опасность вскрытия просвета полого органа [В.К. Гусак, 1988], при котором часто происходит повреждение висцеральной брюшины на большом протяжении. А это, в свою очередь, является одной из важных предпосылок возникновения послеоперационных осложнений [О.Б. Милонов с соавт., 1990]. С другой стороны, операция устранения грыжи без оперативной коррекции и ревизии органов брюшной полости несёт в себе риск послеоперационной частичной или полной спаечной кишечной непроходимости. Часто у больных после операции по поводу грыжи остаются такие симптомы, как тяжесть в верхних отделах живота, тошнота и другие диспептические расстройства: изжога, отрыжка, рвота, горечь во рту, боли в животе в виде кратковременных колик. Одной из основных причин возникновения подобных жалоб у больных после операции по поводу послеоперационной грыжи является нескорригированная в ходе операции спаечная болезнь, которая в послеоперационном периоде вызывает хроническое нарушение моторики желудка и кишечника, нарушает ритмическое прохождение пищевых масс по пищеварительному тракту [В.В. Жебровский, 2000].
Летальность
Летальность при плановом грыжесечении составляет 1,3 % [М.П. Черенько, Я.П. Фелештинский, 1991]. Чаще всего, до 24,6 %, летальные исходы бывают после устранения ущемлённой грыжи [А.А. Шалимов, М.П. Брусницина, 2002]. Естественно, в основе летальных исходов лежат тяжёлые послеоперационные осложнения, такие как: перитонит, ранняя спаечная кишечная непроходимость, тромбоэмболия, острая сердечно-сосудистая недостаточность [В.В. Жебровский, 2000].
Наиболее частой причиной смерти являются перитонит, развившийся вследствие некроза участка кишки при ущемлении грыжи или при острой спаечной кишечной непроходимости в грыже, несостоятельности анастомозов; пренебрежение правилами асептики и антисептики во время операции. Нередко смертельный исход может быть обусловлен развивающимися тромбоэмболическими осложнениями [И.Ф. Бородин с соавт., 1989].
Ожирение, преклонный возраст, сопутствующие заболевания сердца и лёгких, гормональный дисбаланс, сниженный иммунный статус во многом определяют летальность пациентов, оперированных по поводу грыжи.
ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ГРЫЖ ЖИВОТА
Устранить грыжу можно только оперативным путём. Применение бандажа является паллиативным мероприятием, его следует использовать только в том случае, когда по той или иной причине операция не может быть произведена, например, у больных старческого возраста, при наличии не поддающихся коррекции сопутствующих заболеваний, у онкологических больных, при беременности. Допускается временное ношение плотного бандажа в период предоперационной подготовки при больших и очень больших вентральных грыжах. При невправимых грыжах бандаж противопоказан. Тактической ошибкой является расширение показаний к применению этого паллиативного мероприятия, что нередко наблюдается у больных пожилого возраста. Наряду с тем, что хорошо подогнанный бандаж удерживает органы брюшной полости, не давая им выходить в грыжевой мешок, повышает трудоспособность и активность больных с грыжей, длительное применение его имеет и отрицательные стороны. Часто под пелотом отмечается раздражение кожи, появление ссадин, опрелостей, мацерации, лимфаденита. Под влиянием постоянной травматизации грыжевой мешок утолщается, подвергаясь рубцовому перерождению. Развитие спаек между органами брюшной полости и грыжевым мешком постепенно приводит к невправимости грыжи и невозможности дальнейшего применения бандажа. Давление на ткани брюшной стенки вызывает их атрофию. Таким образом, применение грыжевого бандажа следует считать вынужденным мероприятием, ни в коей мере не заменяющим операцию.
За рубежом оперативный метод лечения грыж также является основным, однако, достаточно широко распространён, особенно в США, инъекционный метод. Сущность его заключается в введении в ткани грыжевых ворот и в полость грыжевого мешка раздражающих склерозирующих веществ (концентрированные растворы солей, спирт, спиртовой раствор йода, скипидар и т.д.), вызывающих ограниченное асептическое воспаление с образованием плотной, нерассасывающейся рубцовой ткани. Таким образом достигают облитерации грыжевого мешка и рубцевания грыжевого дефекта. Обязательным условием инъекционной терапии является полная вправимость грыжи. В одной из публикаций, посвящённых данному вопросу [F. Wyss, 1971], представлены результаты 50-летнего применения инъекционной терапии спиртом или профенином у 6.960 больных грыжами различной локализации. Излечение достигнуто у 86,39% больных, и лишь у 5,11% оно было неэффективным. Высокий процент положительных результатов (83,05%) F. Wyss отмечает и при лечении рецидивных грыж. К сожалению, автор умалчивает о возможных осложнениях, которые при инъекционном методе лечения грыж нередко бывают. Так, Lason и Riddle (1941), которые приводят сводные данные, отмечают возможность развития следующих осложнений: 1) отёк мошонки, полового члена, яичка и семенного канатика; 2) некроз семенного канатика; 3) ранение сосудов семенного канатика и возникновение гематом; 4) атрофия яичка; 5) септические абсцессы брюшной стенки; 6) фуникулоцеле и кисты грыжевого мешка; 7) кишечная непроходимость на почве спаек и ущемлений; 8) изъязвление кожи и дерматиты; 9) эмболии со смертельным исходом; 10) гангрена кишки со смертельным исходом; 11) химический перитонит; 12) импотенция.
Оперативное лечение. Основным принципом оперативного лечения грыж живота является индивидуальный, дифференцированный подход к выбору метода грыжесечения. Для решения этой задачи необходимо учитывать форму грыжи, патогенетические условия её развития, состояние тканей брюшной стенки и величину грыжевого дефекта. Иногда выбор метода ограничен возрастом и состоянием больного, необходимостью произвести лишь минимальную паллиативную операцию. Такая клиническая ситуация может возникнуть при наличии флегмоны грыжевого мешка на фоне длительного ущемления грыжи или при ущемлении гигантской вентральной грыжи, вправление которой во время операции, а также сведение швами краёв грыжевого дефекта чревато опасностью развития асфиксии.
Операция при грыже живота должна быть максимально простой и наименее травматичной. Этот принцип, однако, должен основываться на уверенности, что выбранное вмешательство обеспечит радикальность лечения. Другими словами, при оценке того или иного способа пластики нужно учитывать степень сложности и травматичности его этапов, которые определяют решение конкретной задачи – надёжной ликвидации дефекта брюшной стенки. Если при основной массе неосложнённых паховых, бедренных и пупочных грыж можно добиться хороших результатов с помощью довольно простых способов грыжесечения, то при сложных грыжах (послеоперационных, обширных, гигантских, рецидивных, многократно рецидивирующих, скользящих и комбинированных) оперативное лечение часто представляет трудную задачу. В этих случаях следует отдать предпочтение современным, безопасным, проверенным клиническим опытом, способам операций, вызывающим наименьшее нарушение анатомии брюшной стенки. К сожалению, некоторые хирурги, предлагая какой-либо свой способ операции при послеоперационной пупочной или паховой грыже, претендуют на его универсальность, без учёта величины грыжи, размеров грыжевых ворот, возраста больного, состояния местных тканей брюшной стенки, условий операции (плановая или экстренная), опыта оперирующего хирурга. Нельзя, например, при лечении паховой грыжи каким-либо одним аутопластическим способом ожидать одинаково хорошего результата при косой форме грыжи или прямой; при грыже малых размеров с небольшими грыжевыми воротами и при грыже обширной, гигантской, рецидивной или многократно рецидивирующей, комбинированной или скользящей.
Такой подход к решению вопроса дискредитирует способ, не позволяет выявить его достоинства и отвести ему своё, строго определённое место в пластической хирургии.
Важнейшим принципом операции при грыже является её безукоризненное техническое выполнение. Плохая хирургическая техника, по меткому замечанию В.И. Добротворского, «…может дискредитировать любой даже наилучший способ…». Грыжесечение – операция деликатная. Её выполнение в лёгких случаях не требует вершин оперативного мастерства и многолетнего опыта. Однако именно здесь проявляется умение хирурга бережно относиться к тканям, легко ориентироваться в их топографо-анатомических взаимоотношениях, обеспечивать максимальную асептичность операции и тщательный гемостаз. Глубоко осмысленная и хорошо выполненная операция приносит огромное удовлетворение.
Многочисленные способы операций при грыжах систематизируются по принципу преимущественного использования тех или иных тканей брюшной стенки.
Существует пять основных методов пластики:
1) фасциально-апоневротическая;
2) мышечно-апоневротическая;
3) мышечная;
4) пластика с помощью дополнительных биологических или синтетических материалов (аллопластика, эксплантация);
5) комбинированная (использование ауто- и чужеродных тканей).
Первые три метода объединяют в группу под общим названием аутопластические методы. Остальные два принято называть аллопластическими. Каждый метод пластики в настоящее время детально изучен. На их основе предложено большое количество способов операций. Однако, если выбор способа имеет патогенетическую сущность, то выбор метода обеспечивает его надёжность в аспекте отдалённых результатов. Например, известно [Н.И. Кукуджанов, 1969], что основной причиной возникновения больших косых грыж с прямым каналом является расширение глубокого пахового кольца и слабость поперечной фасции. В связи с этим, способы операций, предусматривающие устранение этих дефектов, являются патогенетически обоснованными. При выборе метода пластики большое значение имеют возраст больного, характер его трудовой деятельности, а также сведения из истории заболевания, особенно, если они говорят о склонности грыжи к рецидивированию.
Преимуществом фасциально-апоневротической пластики является то, что при этом методе наиболее полно реализуется принцип соединения однородных тканей, в результате чего происходит надёжное их сращение. Данный метод позволяет наиболее точно восстановить топографо-анатомические взаимоотношения тканей брюшной стенки. Этой цели достигают: 1) простым соединением швами краёв апоневроза; 2) созданием дубликатуры апоневроза над грыжевыми воротами; 3) закрытием грыжевого дефекта лоскутом апоневроза или фасции на питающей ножке; 4) использованием свободных лоскутов апоневроза.
Простое соединение краёв апоневроза для лечения вентральных грыж у взрослых как самостоятельное оперативное пособие применяют редко, так как оно сопровождается большим количеством рецидивов. Наиболее распространены способы удвоения апоневроза (дубликатуры), и нужно отметить, что при хорошем состоянии апоневроза и небольших дефектах брюшной стенки они дают хорошие клинические результаты.
Сведённые швами без натяжения края апоневроза быстро срастаются с образованием прочного послеоперационного рубца. Примерами таких операций служат способы Мартынова и Ру–Оппеля–Краснобаева при паховых грыжах, способ Мейо – при пупочных грыжах, способы Напалкова, Вишневского и Мартынова – при лечении послеоперационных грыж. Как правило, операции, основанные на создании фасциально-апоневротической дубликатуры, наименее травматичны. Однако их надёжность находится в прямой зависимости от величины грыжевого дефекта, степени натяжения тканей при их сшивании и прочностных качеств фасций и апоневроза. В тех случаях, когда они истончены, атрофичны или разволокнены, при рубцовом изменении тканей в зоне пластики, при большом (более
Апоневротические или фасциальные лоскуты на питающей ножке обычно применяют в виде заплаты для подкрепления швов, наложенных на края дефекта брюшной стенки сверху или для закрытия дефекта, края которого не удаётся свести швами. Существуют несколько вариантов этого вида пластики. Наиболее известны и распространены способы Генриха (1900), Бреннера (1908), Егорова (1946), Целя (1958), Краковского (1964).
Основным условием для применения апоневротического или фасциального лоскута на питающей ножке является отсутствие какого-либо натяжения тканей, что наблюдается только при небольших грыжах, расположенных по средней линии живота и в паховых областях. Это те локализации, которые позволяют использовать лоскуты апоневроза передней стенки влагалища прямой мышцы живота и апоневроза наружной косой мышцы. Н.И. Краковский (1964) для пластики при рецидивных грыжах рекомендует использовать лоскут широкой фасции бедра, проведенный в зону пахового канала под пупартовой связкой.
Способы фасциально-апоневротической пластики на питающей ножке находят весьма ограниченное применение. Это связано с тем, что выкраивание лоскута – довольно травматичное мероприятие, которое при грыжах небольших размеров вряд ли оправдано. Например, А.Н. Удалова (1974), применив операцию Генриха в модификации Целя из 175 больных с послеоперационными грыжами, наблюдала осложнения (лимфорею, гематомы, некрозы лоскута) у 16,5% из них.
В настоящее время основным аутопластическим методом лечения грыж живота является мышечно-апоневротическая пластика. При этом методе укрепление дефекта брюшной стенки производят не только апоневрозом, но и мышцами. Принцип мышечно-апоневротической пластики лежит в основе огромного количества оперативных способов, многие из которых в настоящее время имеют лишь исторический интерес. Наибольшее распространение при паховых грыжах получили способы Жирара, Спасокукоцкого, Бассини, Постемского, Киршнера, при пупочных – способ Мейо, при послеоперационных грыжах и грыжах белой линии живота – способ Сапежко и его многочисленные модификации.
Важнейшим преимуществом мышечно-апоневротической пластики является то, что дефект брюшной стенки укрепляют мышечной тканью, способной оказывать активное динамическое противодействие колебаниям внутрибрюшного давления благодаря свойственным ей сократимости и эластичности. Апоневротические ткани, в сущности, играют лишь пассивную укрепляющую роль [И.Л. Иоффе, 1968]. Таким образом, главным условием, определяющим успех операции при использовании мышечно-апоневротической пластики, является сохранение функции мышц, а это удаётся далеко не всегда. Мышечная ткань очень нежная и легко ранимая. Любые её перемещения, сдавление швами, нарушения кровоснабжения и иннервации приводят к грубым морфологическим изменениям и нарушению функции. Многие хирурги, разрабатывая способы операций при грыжах, и увлекаясь целью надёжно укрепить грыжевые дефекты путём чисто механических приёмов, значительно перемещают слои брюшной стенки, мало заботясь о том, в какие условия попадают ткани в послеоперационном периоде, сохраняют ли они свою функцию и способность к регенерации, не нарушается ли принцип однородности сшиваемых тканей. Особенно глубокие морфологические изменения в мышцах брюшной стенки происходят при использовании способа Сапежко или его модификаций в условиях значительного натяжения сшиваемых тканей. Это наблюдается при создании широкой мышечно-апоневротической дубликатуры при обширных грыжевых дефектах. Современный наркоз с использованием миорелаксантов создаёт условия для максимального расслабления мышц во время операции, что позволяет без особых усилий стянуть края даже очень больших дефектов. В результате этого, сразу после операции, ткани брюшной стенки оказываются в очень невыгодных условиях чрезмерного натяжения. Это приводит к изменениям в анатомических структурах передней брюшной стенки, разволокнению или полному разрушению фасциальных влагалищ мышц, рубцовому перерождению апоневроза и атрофии мышц.
Практический опыт и наши исследования показали, что создать мышечно-апоневротическую дубликатуру, не боясь грубых морфологических изменений в тканях брюшной стенки, можно при послеоперационных грыжах с шириной грыжевого дефекта не более 8–10 см. Клиническое использование метода в этих условиях приводит к очень хорошим отдалённым результатам лечения вентральных грыж. Количество рецидивов минимально – 1–4% [В.Е. Гранкин, 1976; П.В. Лыс, 1977]. В то же время, попытки использования мышечно-апоневротической дубликатуры при обширных и гигантских грыжевых дефектах, когда отсутствуют целые участки брюшного пресса, сопровождаются рецидивами грыжи в 20–35% случаев [К.Д. Тоскин с соавт., 1994].
Не менее демонстративны результаты клинического применения метода Бассини при паховых грыжах. В тех случаях, когда не разрушена поперечная фасция и сшивание верхней и нижней стенок пахового канала, а также влагалища прямой мышцы с надкостницей лонного бугорка производят без значительного натяжения, результаты операции хорошие, рецидивы возникают очень редко [Н.Н. Каншин, 1973]. В тех же случаях, когда имеется высокий (более
Важнейшим принципом операции при грыже является сопоставление швами однородных тканей, так как при этом наблюдается более быстрое и надёжное их сращение. Этот принцип реализуется не во всех способах операций, что и является, как правило, их слабым местом. Например, крупным недостатком способа Сапежко является то, что сведенные в дубликатуру мышечно-апоневротические стенки по линии соприкосновения разделены листком париетальной брюшины, а это способствует образованию неполноценного по прочности рубца. А.П. Крымов (1929) с целью усовершенствования способа Сапежко предложил отдельно сшивать брюшину и затем производить удвоение мышечно-апоневротического слоя. Этому нередко препятствуют рубцовые изменения в тканях. Для облегчения этой задачи полоску брюшины по линии будущего соприкосновения нужно иссечь или скарифицировать.
Ошибочно думать, что мышцы с апоневрозом вообще не срастаются. Речь идёт о качестве рубца, его функциональной полноценности. В экспериментальных исследованиях Н.И. Кукуджанова (1969) и других хирургов доказана возможность сращения разнородных тканей брюшной стенки. Для этого необходимо отсутствие натяжения тканей и отсутствие жировой клетчатки между соприкасающимися поверхностями. Однако сращение происходит более медленно, путём образования широкого ригидного рубца. А.П. Лешко (1955) провёл сравнительную экспериментально-морфологическую оценку способов Жирара и Кимбаровского. Гистологические исследования, проведенные в разные сроки (от 7 до 60 суток), подтвердили правильность принципа соединения однородных тканей. После операции по способу Жирара от широкого слоя новообразованной соединительной ткани в мышцу прорастали тяжи, вызывавшие атрофию и дегенерацию части её волокон. Автор полагает, что основной причиной рецидива после грыжесечения по способу Жирара являются патологические процессы в мышцах. После же операции по способу Кимбаровского однородные апоневротические ткани срастались узкой полосой новообразованной соединительной ткани, сравнительно быстрее дифференцировавшейся. Апоневроз наружной косой мышцы как барьер предохранял мышцу от перерастяжения и проникновения в неё соединительной ткани, способствуя этим сохранению её структуры.
При сложных формах грыж живота, в основе которых лежит морфофункциональная недостаточность тканей, апоневротические и мышечные образования в области грыжевых ворот обычно дряблые, атрофичные, рубцово изменённые. Прочность таких тканей очень низкая. Они легко разволокняются даже при небольшом натяжении. Особенно глубокие морфологические изменения в тканях брюшной стенки наблюдаются у больных пожилого и старческого возраста. Это является одной из причин того, что сложные грыжи у них наблюдаются чаще. Применение аутопластических способов операций в условиях грубых морфологических изменений является недостаточно надёжным средством удаления грыжи, возможны рецидивы. Это подтверждают статистические данные о результатах лечения сложных дефектов брюшной стенки аутопластическими методами. Например, рецидивы эвентрации возникают в 12–20% случаев [С.С. Слесаренко, 1995], рецидивы послеоперационных грыж, по сводным данным отечественных и зарубежных хирургов [Mc. Vay, 1996; В.В. Жебровский с соавт., 1999], наблюдаются в 20–45% случаев, сложные паховые грыжи рецидивируют в 30–45% случаев [К.С. Такуев, 1987], а рецидивные, обширные и гигантские пупочные грыжи – в 30–40% случаев [Мохамед Том Эльбашир, 2002]. Таким образом, сохраняет актуальность мнение Н.З. Монакова (1959), который считал, что существующие принципы лечения сложных форм грыж построены на шатких позициях и сводятся к закрытию грыжевых ворот тканями, неполноценность которых обусловила грыжевое выпячивание.
Пластика с помощью дополнительных биологических или синтетических материалов
Согласно международной терминологии, принятой в
Показаниями к применению пластических материалов при вентральных грыжах являются:
1) рецидивные, в особенности многократно рецидивирующие грыжи;
2) первичные грыжи больших размеров при дряблой брюшной стенке в связи с атрофией мышц, фасций и апоневроза;
3) послеоперационные грыжи с множественными грыжевыми воротами, когда ушивание грыжевых ворот местными тканями не даёт полной уверенности в их состоятельности;
4) гигантские грыжи с размерами дефекта брюшной стенки более 10х10 см, когда попытка создать дубликатуру из аутотканей над грыжевым выпячиванием приводит к большому натяжению и значительному уменьшению объёма свободной брюшной полости;
5) «сложные» паховые грыжи (большие прямые, косые с прямым каналом, скользящие и комбинированные) с выраженной атрофией мышц, разволокнением апоневроза, гипоплазией связок.
Наиболее полноценным пластическим материалом являются аутопластические ткани, однако необходимость нанесения дополнительной травмы при взятии трансплантата резко ограничивает применение этого метода. Некоторые возможности для закрытия обширных грыжевых отверстий при послеоперационных, паховых, пупочных и других грыжах открываются при использовании аутофасции, в частности, широкой фасции бедра [А.Г. Лидский, 1926]. Об эффективности, данного метода свидетельствуют данные клинических исследований многих отечественных и зарубежных хирургов.
Хорошие клинические результаты получены при применении для пластики дефектов брюшной стенки при вентральных грыжах кожных аутотрансплантатов. Разработка этого метода связана с именами Renn (1914) и С.П. Шиловцева (1946). Морфологические исследования показали, что погруженный под апоневроз (способ Шиловцева) или под брюшину (способ Мачабели) рубцово-кожный лоскут полностью приживается и надёжно укрепляет брюшную стенку в области грыжевого дефекта. За последние 70 лет накоплен значительный опыт применения аутодермопластики [В.Н. Янов, 1978; В.И. Железный с соавт., 1987; I.A. Israelsson, I. Jonsson, 1995; A.G. Chulman, 1996].
Аутодермальные трансплантаты обладают целым рядом положительных качеств, которые выгодно отличают их от других пластических материалов. Среди их важнейших свойств выделяют достаточную прочность во всех направлениях, обладание большой силой натяжения, устойчивость к давлению, способность не разволокняться при тракциях [Э.В. Просяной, 1999].
Наибольшей плотностью и эластичностью обладают слои собственно кожи – сосочковый и сетчатый, богатые коллагеновыми и эластическими волокнами, содержащие кровеносные сосуды микроциркуляторного русла – капилляры. Наличие сетчатого слоя обусловливает сократимость кожных лоскутов и позволяет хорошо моделировать их по форме замещаемого дефекта [О.С. Кочнев с соавт., 1991]. Всё это позволило ряду авторов сделать заключение, что кожные лоскуты мощны и прочны, плотны и упруги, растяжимы и не разволокняются, хорошо приживаются и устойчивы к внешним воздействиям [Э.В. Просяной, 1999]. Авторы, применявшие погружную аутодермопластику, неизменно получали хорошие результаты при лечении грыж, отличающиеся минимальным количеством рецидивов [Т.В. Нарциссов, 1991; G.P. Gardner, 1991; Н.Н. Волобуев с соавт., 1993]. Морфологические трансформации аутодермотрансплантатов приводят к постепенному их замещению соединительной тканью, которая богата эластическими волокнами [P. Horhant et al., 1996].
Вместе с положительными отзывами об аутодермопластике существует немало сообщений и о послеоперационных осложнениях. Так, по данным О.С. Кочнева с соавт. (1991), аутодермопластике часто сопутствуют нагноение подкожно-жировой основы (у 25% больных), образование гранулём (у 27,2%), лигатурных свищей (у 18,1%) и длительная лимфорея (у 54,6%). Авторы считают, что причина таких осложнений заключается в использовании традиционного шовного материала для фиксации трансплантата и ушивания подкожной клетчатки. Применение лавсановых, шёлковых и кетгутовых нитей для фиксации трансплантата ведёт к образованию гранулём и лигатурных свищей.
Существует мнение, что сложная техника подготовки кожных лоскутов отнимает много времени, что резко ограничивает их применение [Э.В. Просяной, 1999]. Большинство исследователей считает целесообразным иссечение лоскутов кожи для погружной пластики в области операционной раны [Мазин Эль-Джамаль, 1987]. Все они справедливо отмечают, что в подавляющем большинстве наблюдений здесь можно заготовить лоскуты кожи, вполне достаточные для закрытия имеющихся дефектов тканей, и тем самым избежать дополнительной травмы [В.Н. Янов, 1975].
Дискуссионным является также вопрос об использовании рубцов кожи при проведении погружной аутодермальной пластики. J. Horntrich и C. Hondard (1981) считают, что послеоперационные рубцы ослабляют кожные трансплантаты, поэтому их необходимо заготавливать в других областях. Большинство хирургов утверждает, что наличие рубцов в трансплантатах и атрофия кожи не препятствуют их использованию, а рубцовые ткани вшиваются так же хорошо, как и ткань без рубцов [А.Г. Кисель, 1974; В.Н. Янов, 1974]. Здесь следует отметить, что даже изменённые рубцами участки кожи обычно значительно прочнее тканей в области дефекта.
Вопрос о необходимости удаления эпидермиса из кожных лоскутов также остаётся спорным. Так, некоторые хирурги считают эту манипуляцию излишней, полагая, что удаление эпидермиса лишь увеличивает продолжительность операции. Однако в последние годы стало преобладать мнение о необходимости удаления эпидермиса и подкожно-жировой основы [В.Н. Янов, 1978; Э.В. Просяной, 1999].
Удаление эпидермального слоя практически не нарушает прочности эпидермальных лоскутов, но значительно снижает опасность развития инфекции в ране и формирование эпидермальных кист. В последние годы метод кожной аутопластики детально разработан В.Н. Яновым (1999). Он также придаёт большое значение тщательному удалению эпидермиса. Применив аутодермальную пластику в клинике более чем у 500 больных с различными вентральными грыжами, В.Н. Янов получил прекрасные клинические результаты, почти не отмечая рецидивов заболевания.
В отечественной и зарубежной литературе существует малообоснованное мнение, что использование чужеродных биологических тканей в хирургии передней брюшной стенки неперспективно. Отрицательное отношение к этому виду пластики со стороны хирургов объясняется тем, что пересадка сопровождается реакцией трансплантационного иммунитета, которая приводит к отторжению трансплантата [М.А. Владимирский, В.И. Говалло, 1970]. Однако нельзя не обратить внимания на вполне удовлетворительные результаты применения при сложных формах вентральных грыж аллогенной фасции, консервированной замораживанием [А.А. Зыков, 1970] или проточным методом [Э.В. Коноплёв, 1974]; ксеногенной брюшины, консервированной в 2% растворе хлорамина [П.П. Хохлов, К.Е. Садыков, 1959; Н.Т. Елисеев, 1970; А.И. Шустеров, 1970], аллогенного лиофилизированного перикарда [В.Г. Рындин, 1966], аллогенной твёрдой мозговой оболочки, консервированной путём лиофилизации, замораживания и другими способами [В.И. Зяблов с соавт., 1975; П.М. Шорлуян, В.Г. Химичев, 1978; К.Д. Тоскин, В.В. Жебровский, 1990, 1996; В.В. Кисляков, 2001]. В чём же причина? Этот вопрос требует более детального рассмотрения.
Многочисленные экспериментальные исследования свидетельствуют о том, что любой биологический трансплантат в процессе имплантации претерпевает выраженные воспалительно-деструктивные изменения, степень которых, варьируя от умеренной дистрофии до некроза, находится в прямой зависимости от природы самого пластического материала, его антигенности и способа обработки. Как мы уже указывали, наиболее совершенными для замещения дефекта брюшной стенки, несомненно, являются аутологичные ткани (аутофасция, аутокожа, аутоапоневроз). Биологическое родство при этом виде трансплантации позволяет добиться наиболее надёжного приживления пластической ткани. Однако и в этом случае отмечаются структурные изменения в трансплантате, обусловленные денервацией и нарушением кровообращения. Гистологически в ранние сроки после пересадки наблюдаются выраженные воспалительные изменения, а в отдалённые – явления частичной атрофии и фиброза. Пересадка аллогенных и, тем более, ксеногенных тканей всегда сопровождается реакцией трансплантационного иммунитета, которая приводит к гибели чужеродной ткани. Однако в тех случаях, когда пластическая ткань не обладает высокой антигенной напряжённостью, процесс разрушения трансплантата происходит очень медленно и незаметно, причём, одновременно с процессом разрушения развиваются регенеративные процессы, замещающие погибшие участки трансплантата. В конечном итоге трансплантат полностью замещается тканями реципиента. Это наиболее благоприятный путь морфологической трансформации чужеродной пластической ткани в организме реципиента, обеспечивающий успех пересадки. В тех же случаях, когда пластическая ткань обладает высокой антигенной активностью, разрушение трансплантата происходит гораздо быстрее, чем его замещение тканями реципиента. В этом случае, как правило, пересадка заканчивается расхождением послеоперационной раны и отторжением некротизированных остатков пластической ткани. Одни исследователи настойчиво добиваются с помощью консервации сохранения свойства жизнеспособности аллогенного или ксеногенного трансплантата, ожидая в дальнейшем его истинного приживления в условиях имплантации. Другие, наоборот, считают консервированную ткань мёртвым субстратом. Действительно, возможность сохранения жизнеспособности трупных тканей и, тем более, их истинного приживления в организме реципиента, исходя из современных понятий, представляется очень сомнительной. Все современные способы консервации в большей или меньшей степени изменяют структуру трансплантата, а, следовательно, и его биологический потенциал. Однако даже если пересадить «живую» аллогенную или ксеногенную ткань, то она, длительное время лишённая в тканях реципиента васкуляризации и иннервации, так или иначе должна утратить жизнеспособность своих клеточных элементов. Кроме того, разрушению трансплантата способствует иммунологический конфликт. Таким образом, попытка получить идеальный биологический трансплантат, который, при замещении дефектов брюшной стенки, выполнял бы роль функционирующей ткани, бесперспективна и научно не обоснована. В связи с этим, при оценке биологического трансплантата принципиальным вопросом является не приживаемость его, а способность длительное время сохранять свои физические качества в условиях организма реципиента, постепенно замещаясь его тканями. Это возможно лишь в том случае, если биологическая ткань обладает низкой антигенностью, или её антигенность удаётся подавить искусственным путём, например, при консервации. Именно низкая антигенная способность, а также способность длительно сохранять свою прочность в организме реципиента и постепенно замещаться его соединительной тканью объясняют успех операции при применении некоторых биологических тканей (аллогенная фасция, ксеногенная брюшина крупного рогатого скота, аллогенная твёрдая мозговая оболочка, аллогенный перикард, аллогенный хрящ).
Важнейший этап развития пластической хирургии грыж живота связан с синтезом высокомолекулярных полимеров. Внедрению синтетических трансплантатов в хирургической практике способствовала относительная простота метода, а также заманчивая перспектива улучшить отдалённые результаты оперативного лечения грыж различных локализаций. Современные полимеры обладают большой прочностью, эластичностью, достаточной биологической и химической инертностью, нетоксичны, легко стерилизуются. За сравнительно короткий период (с 1960 по
Однако нужно отметить, что развитие метода привело к явному увлечению его клиническим применением. Расширение показаний к протезированию брюшной стенки при простых грыжах, использование в качестве протеза случайных полимерных материалов, нередко предназначенных для технических целей, отрицательно сказалось на клинических результатах. Шли годы, период увлечённости под влиянием научного анализа огромного коллективного опыта сменился периодом сдержанного отношения к применению синтетических материалов при пластике грыжевых дефектов, что оказалось связанным с большим количеством послеоперационных осложнений в раннем послеоперационном периоде. Это, прежде всего, – частое образование скопления серозного транссудата в подкожной клетчатке [В.С. Костин, 1964; В.В. Ларин, 1965; Л.С. Ковтун, 1967; Б.А. Полянский с соавт., 1971], инфильтратов и нагноений [В.М. Буянов, С.И. Беликов, 1963], длительно не заживающих свищей [F. Meissner, 1957; И.М. Матяшин с соавт., 1972; М.В. Колокольцев, Л.Р. Швецова, 1974]. Нередко, при нагноении раны происходит секвестрация трансплантатов [В.В. Ларин, 1965; И.М. Матяшин с соавт., 1972]. Настораживают сообщения отечественных и зарубежных хирургов о канцерогенности пластмасс при их длительной имплантации [R.S. Oppenheimer et al., 1951; С.П. Сизенко, Г.А. Пустогарова, 1966; J. Rives et al., 1973].
Отрицательные результаты применения синтетических материалов явились стимулом для дальнейших экспериментальных работ по подбору полимеров и поисков наиболее оптимальной структуры протеза.
Основные требования, предъявляемые к синтетическим материалам, определены критериями, разработанными V.H. Cumberland (1952) и V.T. Scales (1953): по физическим свойствам материал должен быть адаптирован к тканевым жидкостям; быть химически инертным; не вызывать воспалительных или других реакций организма; не обладать канцерогенными свойствами; обладать достаточной прочностью, способностью противостоять механическому воздействию; быть эластичным, обеспечивая возможность принимать необходимую форму; быть удобным для стерилизации; быть доступным по стоимости.
Некоторые хирурги, занимающиеся лечением грыж, уверены в качестве синтетических материалов, но проявляют нерешительность при их использовании. R.E. Stoppa с соавт. (1984) отмечает наиболее важные принципы, которыми следует руководствоваться во время грыжепластики: 1) выбирать сеть, а не пластину; 2) использовать предпочтительно мягкую сеть, особенно если ложе для сетки или брюшина имеют глубокие впадины; 3) при выкраивании сети стремиться, чтобы протез покрывал дефект с избытком; 4) устанавливать протез на поперечной фасции, между брюшиной и брюшной стенкой, идеально – под влагалище прямых мышц живота, но никогда (!) в брюшной полости; 5) не использовать протез при наличии инфекции; 6) принимать меры для предотвращения возникновения септических осложнений; 7) при возникновении нагноения как можно раньше и тщательнее производить санацию, не спешить удалять сеть, если отверстие в ней обеспечивает эффективное дренирование; 8) применять антибиотикопрофилактику до операции; 9) осуществлять мероприятия по профилактике возникновения тромбоза и эмболии; 10) основной принцип операции – фиксация протеза без натяжения (tension free), без повреждения его структуры и окружающих тканей.
Наиболее распространена классификация биоматериалов, предложенная A.G. Amid (1997), который разделял их на четыре типа.
Тип 1 – тотальный микропористый протез, например, атриум, марлекс, пролен, трелекс, диаметр пор более 75 мкм, в них свободно проникают макрофаги, фибробласты, капилляры, коллагеновые волокна.
Тип 2 – тотальный микропористый протез, например, растянутый ПТФЭ (Gore-Tex), хирургическая мембрана и двойная сеть, диаметр пор менее 10 мкм, он бывает трёх размеров.
Тип 3 – макропористый протез с мультифиламентным или микропористым компонентом, такой, как ПТФЭ сеть (тефлон), плетёная дакроновая сеть (mersilen), плетёная полипропиленовая сеть (surgipro) и перфорированная ПТФЭ (mycromesh).
Тип 4 – биоматериалы с субмикроскопическими порами, такие как silastic, celluguard (полипропиленовая ткань), а также специально подготовленная пластина из перикарда или твёрдой оболочки головного мозга. Материалы 4-го типа мало пригодны для осуществления пластики грыжевого дефекта, однако в сочетании с протезами 1-го типа их можно использовать для интраперитонеальной имплантации. Протезы 2-го и 3-го типа, аналогично плетёным шовным материалам, способны удерживать микроорганизмы и провоцировать возникновение воспалительной реакции [А.G. Amid, 1997].
Интенсивность врастания соединительной ткани в протез зависит от его пористости. Пористый материал индуцирует фибробластическую инфильтрацию в 2 раза больше, чем непористый. На сегодняшний день наиболее распространёнными синтетическими материалами, изготавливаемыми медицинской промышленностью, являются: марлекс, дакрон, полипропилен, пролен, мерсилен, тефлон.
Однако нужно отметить, что развитие метода привело к явному увлечению его клиническим применением. Расширение показаний к протезированию брюшной стенки при простых грыжах, использование в качестве протеза случайных полимерных материалов, нередко предназначенных для технических целей, отрицательно сказалось на клинических результатах. Шли годы, период увлечённости под влиянием научного анализа огромного коллективного опыта сменился периодом сдержанного отношения к применению синтетических материалов при пластике грыжевых дефектов, что оказалось связанным с большим количеством послеоперационных осложнений в раннем послеоперационном периоде. Это, прежде всего, – частое образование скопления серозного транссудата в подкожной клетчатке [В.С. Костин, 1964; В.В. Ларин, 1965; Л.С. Ковтун, 1967; Б.А. Полянский с соавт., 1971], инфильтратов и нагноений [В.М. Буянов, С.И. Беликов, 1963], длительно не заживающих свищей [F. Meissner, 1957; И.М. Матяшин с соавт., 1972; М.В. Колокольцев, Л.Р. Швецова, 1974]. Нередко, при нагноении раны происходит секвестрация трансплантатов [В.В. Ларин, 1965; И.М. Матяшин с соавт., 1972]. Настораживают сообщения отечественных и зарубежных хирургов о канцерогенности пластмасс при их длительной имплантации [R.S. Oppenheimer et al., 1951; С.П. Сизенко, Г.А. Пустогарова, 1966; J. Rives et al., 1973].
Отрицательные результаты применения синтетических материалов явились стимулом для дальнейших экспериментальных работ по подбору полимеров и поисков наиболее оптимальной структуры протеза.
Основные требования, предъявляемые к синтетическим материалам, определены критериями, разработанными V.H. Cumberland (1952) и V.T. Scales (1953): по физическим свойствам материал должен быть адаптирован к тканевым жидкостям; быть химически инертным; не вызывать воспалительных или других реакций организма; не обладать канцерогенными свойствами; обладать достаточной прочностью, способностью противостоять механическому воздействию; быть эластичным, обеспечивая возможность принимать необходимую форму; быть удобным для стерилизации; быть доступным по стоимости.
Некоторые хирурги, занимающиеся лечением грыж, уверены в качестве синтетических материалов, но проявляют нерешительность при их использовании. R.E. Stoppa с соавт. (1984) отмечает наиболее важные принципы, которыми следует руководствоваться во время грыжепластики: 1) выбирать сеть, а не пластину; 2) использовать предпочтительно мягкую сеть, особенно если ложе для сетки или брюшина имеют глубокие впадины; 3) при выкраивании сети стремиться, чтобы протез покрывал дефект с избытком; 4) устанавливать протез на поперечной фасции, между брюшиной и брюшной стенкой, идеально – под влагалище прямых мышц живота, но никогда (!) в брюшной полости; 5) не использовать протез при наличии инфекции; 6) принимать меры для предотвращения возникновения септических осложнений; 7) при возникновении нагноения как можно раньше и тщательнее производить санацию, не спешить удалять сеть, если отверстие в ней обеспечивает эффективное дренирование; 8) применять антибиотикопрофилактику до операции; 9) осуществлять мероприятия по профилактике возникновения тромбоза и эмболии; 10) основной принцип операции – фиксация протеза без натяжения (tension free), без повреждения его структуры и окружающих тканей.
Наиболее распространена классификация биоматериалов, предложенная A.G. Amid (1997), который разделял их на четыре типа.
Тип 1 – тотальный микропористый протез, например, атриум, марлекс, пролен, трелекс, диаметр пор более 75 мкм, в них свободно проникают макрофаги, фибробласты, капилляры, коллагеновые волокна.
Тип 2 – тотальный микропористый протез, например, растянутый ПТФЭ (Gore-Tex), хирургическая мембрана и двойная сеть, диаметр пор менее 10 мкм, он бывает трёх размеров.
Тип 3 – макропористый протез с мультифиламентным или микропористым компонентом, такой, как ПТФЭ сеть (тефлон), плетёная дакроновая сеть (mersilen), плетёная полипропиленовая сеть (surgipro) и перфорированная ПТФЭ (mycromesh).
Тип 4 – биоматериалы с субмикроскопическими порами, такие как silastic, celluguard (полипропиленовая ткань), а также специально подготовленная пластина из перикарда или твёрдой оболочки головного мозга. Материалы 4-го типа мало пригодны для осуществления пластики грыжевого дефекта, однако в сочетании с протезами 1-го типа их можно использовать для интраперитонеальной имплантации. Протезы 2-го и 3-го типа, аналогично плетёным шовным материалам, способны удерживать микроорганизмы и провоцировать возникновение воспалительной реакции [А.G. Amid, 1997].
Интенсивность врастания соединительной ткани в протез зависит от его пористости. Пористый материал индуцирует фибробластическую инфильтрацию в 2 раза больше, чем непористый. На сегодняшний день наиболее распространёнными синтетическими материалами, изготавливаемыми медицинской промышленностью, являются: марлекс, дакрон, полипропилен, пролен, мерсилен, тефлон.
Использование нерассасывающейся сети обеспечивает хорошую механическую прочность в неинфицированной ране, в загрязнённой ране осложнения возникают в 60–90% наблюдений. В такой ситуации предпочтительно применение рассасывающейся сети, предложенной М.Т. Dayton и соавт. в 1985 году. При её использовании значительно снижается риск образования свища. По данным ряда исследователей, при имплантации нерассасывающейся сети в инфицированную рану свищ возникал у 12% пациентов, рассасывающейся – у 2,5%. Время гидролиза рассасывающейся синтетической сети короткое – примерно 4–6 недель, в связи с чем её нельзя применять для пластики большой грыжи, поскольку прочность и адекватность послеоперационного рубца достигаются более чем через 6 месяцев – 1 год после операции [M.T. Dayton, B.A. Buhele, S.S. Chirazi, L.B. Hunt, 1986; A.M. Rath, J.P. Chevrel, 1998]. По данным сравнительных экспериментальных исследований, рассасывающаяся сеть не обеспечивает прочность при необходимости длительного напряжения. Композитные синтетические материалы включают полиэстер с полиглацином, углеродными нитями с полиглактиновой кислотой, являются биологически совместимыми компонентами, что способствует усиленной продукции фиброзной ткани. Однако спектр применения указанных материалов определяется их стоимостью и мнением хирургов, владеющих опытом их использования [R. Stoppa, M. Soler, 1995; A.M. Rath, J.P. Chevrel, 2000].
Таким образом, все пластические материалы, применяемые в реконструктивной хирургии передней брюшной стенки, обладают теми или иными достоинствами и недостатками. Изучение отдалённых результатов свидетельствует о том, что с помощью трансплантатов удаётся резко снизить количество рецидивов, что имеет большое практическое значение. И если в настоящее время можно отрицать целесообразность применения какого-либо пластического материала, то отрицать метод вообще – значит не замечать тех положительных качеств, которые лежат в его основе. Это, прежде всего, – уменьшение травматичности операции и повышение её надежности.
Успех операции при грыже во многом зависит от качества шовного материала. Этот вопрос в отношении пластики брюшной стенки изучен недостаточно. Подавляющее большинство хирургов по-прежнему применяет шёлк, капрон, лавсан, причём, пользуются толстыми нитями с диаметром № 5, № 6, № 8. Бытует ошибочное, на наш взгляд, мнение, что чем толще и прочнее шовный материал, тем надёжнее пластика. Действительно, с помощью толстой и прочной нити легче преодолеть натяжение тканей при пластике грыжевого дефекта. Однако степень выраженности воспалительной реакции тканей брюшной стенки в зоне пластики прямо пропорциональна количеству применённого шовного материала, а натяжение в швах ведёт к увеличению ишемии в зоне пластики и гибели большей части сшиваемых тканей. По данным В.М. Егиева (2000), I. Israelsson и T. Vousson (2000), при использовании толстых нитей наблюдается гораздо больше таких послеоперационных осложнений, как инфильтрат, лигатурный свищ, нагноение. Вообще, используемый во многих методиках грыжесечения приём сшивания тканей «ad massum» приводит к увеличению объёма тканей, соединённых нитью, а это, в свою очередь, ведёт к большому количеству девитализированных тканей, к заживлению через стадию воспалительного инфильтрата.
Парадоксально, но факт, что при всей распространённости операций при грыжах до сих пор обойдены вниманием вопросы щадящей, прецизионной техники с использованием атравматических игл и тонких нитей, применение методик, отличающихся бережным отношением к сшиваемым тканям, анатомичностью и целесообразностью пластики тканей передней брюшной стенки.
Результат операции во многом зависит от освоения хирургом данного метода, а не только от качественных характеристик пластического материала. Следует согласиться с Н.В. Воскресенским и С.Л. Гореликом (1965), которые считают, что для получения хороших результатов при использовании трансплантатов необходима высокая культура оперирования, отточенная во всех деталях оперативная техника.
Принципы хирургической тактики при ущемлённых вентральных грыжах
Ущемлённая грыжа подлежит немедленному оперативному лечению. Это основной принцип лечения данной категории больных. Единственным противопоказанием к операции является агональное состояние больного. Насильственное вправление ущемлённой грыжи недопустимо. Оно может привести к кровоизлияниям в мягкие ткани, стенку кишки и брыжейку, к тромбозу сосудов, к отрыву брыжейки от кишки, к перфорации кишки, а также к мнимому вправлению грыжи. Лишь в исключительных случаях, когда больной категорически отказывается от операции или имеются такие заболевания, как свежий инфаркт миокарда, нарушение мозгового кровообращения, а с момента ущемления прошло не более 1–1,5 часа, допустимо кратковременное применение некоторых консервативных мер: 1) введение подкожно 1 мл 0,1%-ного раствора атропина; 2) опорожнение мочевого пузыря; 3) очистительная клизма тёплой водой; 4) обкалывание тканей вблизи грыжевых ворот 0,25%-ным раствором новокаина; 5) приподнятие таза. Этот лечебный комплекс выполняют обязательно в условиях стационара под наблюдением опытного врача. Если в течение 1 часа грыжу не вправили, то больного следует оперировать, а при отказе от операции – настойчиво убеждать больного в её необходимости.
Следует иметь в виду, что в ряде случаев больные сами, обладая опытом вправления грыжи, из-за боязни предстоящей операции производят вправление грыжи в домашних условиях. При этом существует опасность разрыва ущемлённого органа и мнимого вправления. Возможны различные варианты мнимого вправления, например, при грубых манипуляциях можно: 1) отделить весь грыжевой мешок от окружающих тканей и вправить его вместе с ущемлённым органом в брюшную полость или предбрюшинную клетчатку; 2) оторвать шейку от остальных отделов грыжевого мешка и вправить её вместе с ущемлённым органом в брюшную полость или предбрюшинную клетчатку; 3) полностью оторвать шейку грыжевого мешка как от его тела, так и от париетальной брюшины, и вместе с ущемлённым органом вправить в брюшную полость; 4) в многокамерном грыжевом мешке переместить ущемлённые внутренности из одной камеры в другую, лежащую глубже, чаще всего, в предбрюшинной клетчатке. На рис. представлены возможные осложнения при насильственном вправлении ущемлённой грыжи.
Рис.. Осложнения после насильственно вправленных ущемлённых паховых грыж (Lejars). а – вправление всей грыжи целиком: 1) приводящий отрезок ущемлённой кишечной петли; 2) ущемляющее кольцо, вправленное вместе с грыжевым мешком; 3) ущемлённая кишечная петля и грыжевой мешок, расположившиеся после насильственного вправления выше внутреннего отверстия пахового канала; б – ложное вправление путём разрыва грыжевого мешка и выхождение кишечной петли в предбрюшинную клетчатку: 1) приводящий отрезок ущемлённой кишечной петли; 2) кишечная петля, вышедшая через разорванный участок грыжевого мешка в предбрюшинную клетчатку; 3) ущемлённая кишечная петля; 4) грыжевой мешок (пустой); в – ложное вправление путём кругового разрыва грыжевого мешка ниже шейки: 1) приводящий отрезок ущемлённой кишки; 2) шейка, вправленная вместе с кишечной петлей; 3) ущемлённая кишечная петля; 4) пустой грыжевой мешок.
Важно своевременное обнаружение мнимого вправления грыжи, так как в данном случае быстро развиваются явления кишечной непроходимости и общего перитонита. Типичная клиника ущемлённой грыжи отсутствует. В частности, при наличии напряжённого грыжевого выпячивания, отсутствуют положительный симптом «кашлевого толчка» и признак невправимости. Однако резкая болезненность при пальпации мягких тканей в области грыжевых ворот, подкожные кровоизлияния, боли в животе и анамнестические данные позволяют предположить мнимое вправление и подвергнуть больного экстренной операции.
Особого внимания заслуживает тактика хирурга при самопроизвольном вправлении ущемлённой грыжи, что может случиться на любом этапе дооперационного периода (при транспортировке больного, в палате, после премедикации). Ряд хирургов [П.Н. Напалков, 1957; Г.Д. Шушков, 1970; К.И. Мышкин c cоавт., 1978] считает, что таких больных необходимо экстренно оперировать. Это, по их мнению, является надёжной мерой профилактики осложнений. В то же время, Б.Д. Комаров и Е.И. Фидрус (1973), В.С. Савельев (1976) и М.В. Буянов (1978) допускают возможность динамического наблюдения за больным в условиях стационара. Как поступить? Обоснованием экстренной операции является опасность вправления нежизнеспособных участков кишки. К.И. Мышкин с соавт. (1978) такую ситуацию наблюдал у 2 из 21 больного, у которых произошло самопроизвольное вправление. Однако при грыжесечении бывает трудно, особенно при паховой или бедренной грыже, отыскать и осмотреть вправившуюся кишку. Она не всегда лежит вблизи грыжевых ворот. Производить же широкую лапаротомию, особенно у пожилых больных, небезопасно. Тактика должна быть индивидуальной. При наличии тахикардии, высокого лейкоцитоза, болей в животе, рвоты и анамнестических указаний на длительное ущемление больного следует немедленно оперировать, применив срединный разрез. В сомнительных случаях более рациональна лапароскопия. Если же после самопроизвольного вправления грыжи у больного исчезают боли и улучшается общее состояние, тактика должна быть выжидательной. Такого больного следует оперировать или при появлении тревожных симптомов (интоксикация, боли в животе, симптомы раздражения брюшины, кровь в кале и т.д.), или в плановом порядке, после полноценной предоперационной подготовки.
При вправлении грыжи во время анестезии, проведения разреза или других этапов операции необходимо после рассечения грыжевого мешка обнаружить и осмотреть ущемлённый орган через герниолапаротомную рану. Если орган не обнаружен, то показана лапаротомия или интраоперационная лапароскопия через грыжевой мешок [В.М. Буянов, 1978].
Наиболее важным этапом при ущемлённой грыже является выделение грыжевого мешка, его вскрытие и затем, после рассечения ущемляющего кольца, осмотр и оценка жизнеспособности органов. Ущемлённые отделы сальника следует резецировать во всех случаях. Что же касается определения жизнеспособности кишечной стенки, то правильность решения этого вопроса во многом зависит от опытности и квалификации хирурга.
Основными критериями при определении жизнеспособности тонкой кишки являются:
1) восстановление нормального розового цвета;
2) отсутствие странгуляционной борозды и тёмных пятен, просвечивающих сквозь серозную оболочку;
3) сохранение пульсации сосудов брыжейки;
4) наличие перистальтических сокращений.
Если все указанные признаки налицо, то кишка может быть признана жизнеспособной и погружена в брюшную полость. Длительные раздумья в условиях открытой брюшной полости недопустимы.
При малейшем сомнении нужно произвести резекцию кишки. Бесспорными признаками нежизнеспособности кишки служат: тёмная окраска, тусклая серозная оболочка, дряблая утолщённая стенка, отсутствие перистальтики кишки и пульсации сосудов брыжейки. Следует обратить внимание на изменения ущемлённой брыжейки. Резкий воспалительный отёк брыжейки или обширная её гематома у лиц старческого возраста со склеротически ломкими сосудами может послужить причиной вторичного тромбоза с последующим некрозом стенки кишки. В связи с этим, при резко инфильтрированной брыжейке также следует произвести резекцию кишки. Трудно оценить жизнеспособность кишечной стенки в области странгуляционной борозды или пристеночного ущемления противобрыжеечного края кишки. Видимые со стороны серозной оболочки ограниченные участки некроза не соответствуют распространённости деструктивного процесса в толще кишечной стенки, поэтому инвагинации швами сомнительных участков следует предпочесть резекцию кишки в необходимых пределах. Доказано, что от видимой границы некроза нужно резецировать не менее 30–40 см приводящего отрезка кишки и 15-
При ущемлении меккелева дивертикула (грыжа Литтре) его удаляют независимо от того, жизнеспособен он или нет. Это связано с тем, что дивертикул, не имея собственной брыжейки, плохо снабжается кровью, поэтому даже кратковременное ущемление его связано с опасностью некроза. Для удаления дивертикула могут быть применены следующие операции: 1) простая дивертикулэктомия с погружением культи в кисетный шёлковый шов; 2) клиновидное иссечение дивертикула без вовлечения брыжейки кишки; 3) резекция кишечной петли, содержащей дивертикул. Наиболее рационален и надёжен последний способ. При ущемлении жирового привеска иногда наблюдается некроз соответствующего участка толстой кишки. Это нужно иметь в виду и после резекции жирового привеска, тщательно осматривая прилежащую к нему стенку кишки.
Особо нужно остановиться на ущемлении скользящих грыж, когда возникает необходимость в оценке жизнеспособности ущемлённого органа в той его части, которая не покрыта брюшиной. Наиболее часто соскальзывают и ущемляются слепая кишка и мочевой пузырь. В первом случае при некрозе кишечной стенки производят срединную лапаротомию и резекцию правой половины толстой кишки с наложением илеотрансверзоанастомоза. После окончания этого этапа операции приступают к пластическому закрытию грыжевых ворот. При некрозе стенки мочевого пузыря операция представляет не меньшую опасность, поскольку необходима резекция мочевого пузыря с наложением эпицистостомы. В тяжёлых случаях ограничиваются тампонадой околопузырной клетчатки и наложением высокого свища мочевого пузыря [В.С. Савельев, 1976].
При флегмоне грыжевого мешка операцию следует начинать со средне-срединной лапаротомии. Это уменьшает опасность инфицирования брюшной полости содержимым грыжевого мешка. Производят резекцию кишечника, между приводящей и отводящей петлями накладывают анастомоз «конец в конец» или, при большой разнице в диаметрах просветов сшиваемых отделов кишки, «бок в бок». Средне-срединный разрез брюшной стенки ушивают наглухо. Разрезом, который производят над грыжевой «опухолью», рассекают кожу, клетчатку и грыжевой мешок. Удаляют гнойный экссудат. Очень осторожно надсекают грыжевые ворота, ровно настолько, чтобы можно было извлечь и удалить ущемлённую петлю и слепые концы кишки, оставленные в брюшной полости. Выделение грыжевого мешка из окружающих тканей не производят. Шейку мешка ушивают кисетным швом, после чего полость грыжевого мешка заполняют тампонами. Описанная методика операции при флегмоне грыжевого мешка наиболее целесообразна. Образование кишечного свища допустимо лишь в случаях «операции отчаяния» у тяжёлых больных, когда резекцию кишечника нельзя произвести. Пластика грыжевых ворот в условиях гнойной инфекции категорически противопоказана. Во-первых, это абсолютно бесполезно, а во-вторых, опасно развитием тяжелейшей гнилостной флегмоны брюшной стенки.
При ущемлении гигантских вентральных грыж одномоментное вправление в брюшную полость грыжевого содержимого иногда представляет большую опасность, так как может привести к стойкому парезу кишечника, повышению внутрибрюшного давления с последующим нарушением сердечной деятельности и дыхания.
В этих, очень редких, случаях необходимо произвести двухэтапную операцию. На первом этапе рассекают ущемлённое кольцо и, если петля кишечника жизнеспособна, грыжевой мешок, а затем кожу тщательно ушивают. После выведения больного из тяжёлого состояния и специальной подготовки производят второй этап – пластику брюшной стенки. При ущемлённых грыжах применение сложных пластических операций на брюшной стенке должно быть ограничено. Всегда существует реальная опасность инфицирования операционной раны, особенно в момент вскрытия грыжевого мешка.
На рисунке представлены наиболее распространенные заболевания прямой кишки. Их признаки выявляются при расспросе больных (жалобы) и специальном проктологическом исследовании прямой кишки врачом-проктологом или хирургом.
Прямая кишка имеет длину в среднем 15—16 см и делится на три отдела. Первый отдел — надампулярный — покрыт брюшиной, имеет небольшую, быстро исчезающую треугольной формы брыжейку, — mesorectum. Надампулярный отдел имет длину 4—5 см. Некоторые авторы выделяют эту часть в особый, седьмой, отдел толстой кишки — colon pelvinum. Мы не видим в этом выделении никакой необходимости. Второй отдел — ампулярный, ампула прямой кишки имеет длину 8—10 см. В верхней части передняя поверхность этого отдела кишки покрыта брюшиной заднего ската прямокишечно-пузырного углубления у мужчин и прямокишечно-маточного — у женщин. Большая часть ампулы прямой кишки располагается внебрюшинно.
Третий отдел — промежностный, зона сфинктеров, анальный канал. Длина этого отдела 2,5-
Ампулярный отдел прямой кишки суживается в нижней части и, образовав то острую, то более пологую внутреннюю анальную воронку, переходит в анальный канал, окруженный сфинктерами прямой кишки. Внутренний круговой мышечный слой прямой кишки в нижней части ампулярного отдела постепенно утолщается и над верхней частью анального канала образует кольцо из гладких мышечных волокон — внутренний сфинктер прямой кишки. Его частично прикрывает снаружи, и преимущественно располагается дистальнее, наружный сфинктер прямой кишки — произвольный, состоящий из поперечнополосатых волокон.
—
Между волокнами внутреннего и наружного сфинктеров, пронизывая их пучки, проходят продольные, гладкомышечные волокна продольного мышечного слоя кишки и произвольных мышц, поднимающих задний проход,— m. levatoris ani.
Второй конец этих мышц, расширяющийся в виде веера, прикрепляется к сухожильной дуге фасции таза (arsus tendineus fasciae pelvis). Анальный канал наружу открывается отверстием заднего прохода, которое окружено наружной кожной анальной воронкой.
В обычном положении у здорового человека анальный канал в результате тонического сокращения сфинктеров прямой кишки герметически замкнут и препятствует выхождению наружу кишечного содержимого. Длина спавшейся части анального канала равна в среднем 2—2,5 см. При максимальном сокращении произвольного сфинктера длина герметически закрытой части анального канала увеличивается до
Слизистая оболочка в нижней части ампулярного отдела перед переходом в анальный канал собрана в несколько продольных складок — валиков, и углублений — кармашков. Это колонны и синусы Морганьи — columnae et sinus Morgagnii. Нижние части валиков соединены поперечно расположенными складками слизистой оболочки. Эти складки снизу завершают синусы и называются полулунными морганиевыми заслонками — valvulae semilunares Moigagnii. Все вместе по окружности полулунные заслонки создают зубчатую, или гребешковую, линию — linea pectinea. На уровне зубчатой линии происходит постепенный переход однослойного цилиндрического или кубовидного эпителия слизистой оболочки прямой кишки в многослойный эпителий кожи.
Ниже зубчатой линии располагается наиболее вышестоящая часть внутреннего сфинктера — валик или гребешок — pecten. Он покрыт белой линией Хилтона или переходной складкой, ширина которой 0,5—
Наружная анальная воронка покрыта несколько пигментированной, с небольшими радиальными складками кожей, которая имеет все присущие ей элементы — мальпигиевы сосочки, потовые и сальные железы. У мужчин на этом месте растут волосы.
Анатомы выделяют три зоны дистального отдела прямой кишки: 1) sona coluranaris, она покрыта слизистой оболочкой, содержит морганиевы валики и крипты между ними; 2) sona intermedia, промежуточная зона, переходная складка, белая линия Hilton; 3) sona cutanea, кожа с радиальными складками, воронкообразно сбегающимися к заднему проходу, она постепенно переходит в истонченную бледную кожу средней зоны.
Во всех этих трех зонах нередко, особенно у взрослых людей и чаще у женщин, можно видеть конусообразные, на широком основании или округлой формы, на оттянутых ножках папилломообразные образования — анальные сосочки. Они иногда напоминают геморроидальные узлы. Некоторые авторы называют их фиброзными полипами. Подробнее об этом мы будем говорить в лекции об анальных сосочках.
Прямая кишка легко доступна для исследования. В положении больного на корточках, имитируя акт дефекации, у больного можно увидеть выпадение прямой кишки, наружные геморроидальные узлы. Пальцевое исследование проводят в положении больного на боку с приведенными к животу ногами. Для этого надевают перчатку. Указательный палец обильно смазывают вазелином и осторожно вводят в прямую кишку.
Пальцевое исследование позволяет определить патологическую инфильтрацию прямой кишки и околопрямокишечной клетчатки, тромбированные внутренние геморроидальные узлы, уплотненные края при трещинах прямой кишки и т. д. Перед проведением инструментального обследования больному тщательно очищают при помощи клизм толстую и прямую кишки.
Исследование проводят в коленно-локтевом положении. Ректальное зеркало смазывают вазелином и осторожно вводят на глубину 8—10 см. Осмотр производят при осторожном его извлечении. Много диагностических данных можно получить при ректороманоскопии. Ректороманоскоп смазывают вазелином и вводят на глубину 25—30 см.
При помощи баллона в кишку нагнетают воздух и при выведении инструмента осматривают слизистую оболочку кишки.
Для осмотра слизистой оболочки не только прямой кишки, но и толстой кишки применяют колонофиброскоп — прибор с эластической оптикой, которая может изгибаться под нужным углом и позволяет произвести осмотр значительных отделов толстой кишки.
Геморрой (varices haemorrhoidales) – варикозное расширение вен геморроидальных сплетений, сопровождающееся такими клиническими симптомами, как кровотечение, боль, воспаление, выпадение геморроидальных узлов. Однако не всегда все эти симптомы проявляются одновременно.
Различают внутренний и наружный геморрой. Первый развивается из внутреннего венозного сплетения, второй – из наружного. Однако наблюдаются случаи, когда в образовании геморроидальных узлов участвуют два сплетения.
Развитие геморроя начинается незаметно. В области заднего прохода постепенно возникает чувство щекотания или зуда, в некоторых случаях – чувство тяжести и ощущение присутствия инородного тела. Когда расширение вен достигает значительной величины, просвет кишки суживается и при акте дефекации появляются сильные боли, которые заставляют больных как можно дольше воздерживаться от дефекации. Все это приводит к деструкции стенок вен и вызывает кровотечение, а затем и выпадение геморроидальных узлов. Болезнь вступает в фазу своего полного развития.
В. Р. Брайцев различает четыре степени выпадения:
1) узлы выпадают только при акте дефекации и сами уходят обратно;
2) узлы выпадают при резких напряжениях, но не вправляются самостоятельно;
3) узлы выпадают при ходьбе и остаются в таком положении, пока не будут вправлены больным;
4) узлы выпадают постоянно и после вправления выпадают снова.
Выпавшие геморроидальные узлы закрывают отверстие заднего прохода и препятствуют нормальному опорожнению кишечника, в результате чего появляются головная боль, отрыжка, рвота, отвращение к пище, иногда вздутие живота, частые позывы к мочеиспусканию или его задержка, повышается температура, учащается пульс.
Кровотечение – одно из типичных и частых проявлений геморроя. Преимущественно дают кровотечение внутренние геморроидальные узлы. Оно чаще всего происходит при акте дефекации, когда анальное кольцо расслабляется, а давление в геморроидальных венах повышается (протекает безболезненно). Количество крови, теряемой при геморроидальных кровотечениях, может варьировать в различных пределах – от едва заметных следов в виде окрашенных полосок на каловых массах или скудного окрашивания туалетной бумаги до истечения струей. Повторные обильные кровотечения могут привести больного к анемии и резкому истощению.
Однако кровотечения из прямой кишки могут быть обусловлены не только геморроем, но и полипами, раком прямой кишки и вышележащих отделов толстой кишки, хроническим язвенным проктитом, трещинами заднего прохода и пр. Кровотечение из прямой кишки – это сигнал бедствия, поэтому больной должен быть всесторонне обследован. Уже в условиях поликлиники необходимо провести осмотр кишки при помощи ректального зеркала.
Кроме кровотечения, возможны и периодические воспалительные обострения геморроя. Иногда воспалительный отек бывает выражен так, что геморроидальные узлы принимают вид крупных, округлой или овальной формы опухолей, выступающих по окружности анального отверстия. Чаще всего обострение возникает после какого-либо провоцирующего момента (прием алкоголя, тяжелая напряженная работа и т. д.).
Кроме местных явлений, при геморрое бывают и общие симптомы – понижение или потеря трудоспособности, бессонница, головные боли, расстройство нервной системы, малокровие.
А. Н. Рыжих приводит наиболее простую, практически удобную клиническую классификацию геморроя:
1) наружный:
а) в форме узлов;
б) с тромбозом узлов;
в) в форме бахромок;
2) внутренний:
а) с кровотечением;
б) с периодическими обострениями (или в стадии обострения);
в) с выпадением узлов;
г) с выпадением слизистой прямой кишки;
3) комбинированный – наружный и внутренний геморрой.
Лечение геморроя может быть консервативным и оперативным.
При неосложненном геморрое консервативное лечение сводится к применению рациональной диеты и систематическому туалету области заднего прохода. Пища должна быть разнообразной, растительно-молочной, высококалорийной, с достаточным количеством витаминов, а также обязательно наличие черного хлеба, чтобы предупредить появление у больного запоров. Из рациона следует исключить алкогольные напитки, которые могут явиться причиной обострения геморроя. Важно добиться ежедневного мягкого стула, после дефекации полезны сидячие прохладительные ванны.
Медикаментозное лечение направлено на устранение отдельных симптомов геморроя. Для этого больным назначают кровоостанавливающие, обезболивающие, антисептические, противовоспалительные и вяжущие средства.
Предлагается большое количество склерозирующих средств, наибольшее применение из них приобрели чистый спирт, хинин-мочевина (смесь Бензо), 5%-ный фенол в масле, варикоцид, сомбрадекол и др.
Показаниями к оперативному лечению геморроя служат повторные кровотечения, повторяющиеся воспаления и выпадения геморроидальных узлов, частые раздражения и зуд в заднем проходе, выпадение узлов и слизистой оболочки без наличия воспаления.
Операции по поводу геморроя проводят методами Субботина и Склифосовского, Миллиган – Моргана – иссечение геморроидальных узлов в точках, которые соответствуют цифрам 3, 7, 11 циферблата часов снаружи внутрь с прошиванием и перевязкой сосудистых ножек и ушиванием перианальных кожно-слизистых ран. Этот метод не дает рецидивов.
Геморроидэктомия в остром периоде у больных тромбофлебитом геморроидальных узлов более эффективна, особенно в сочетании с ферментами и антикоагулянтами.
В целях профилактики геморроя необходимо уделять внимание борьбе с запорами.
Проктит (proctitis) – острое или хроническое воспаление слизистой оболочки прямой кишки.
Острый проктит характеризуется болями, чувством жжения и переполнения в прямой кишке, учащенными позывами на дефекацию, выделением жидкой слизи, серозно-кровянистой жидкости, иногда с примесью гноя.
Хронические проктиты могут развиваться из острых, а в некоторых случаях и самостоятельно. Различают катаральную и язвенную формы хронического проктита.
При лечении острого проктита больному необходим покой, облегченная малошлаковая диета. Местно в прямую кишку вводят по 50 мл 0,5%-ного раствора колларгола или оливкового масла.
При хроническом проктите следует ежедневно промывать прямую кишку слабым раствором перманганата калия, нитрата серебра (1 : 5000).
Для лечения проктитов, хронических запоров, колитов, тучности, некоторых заболеваний женских внутренних половых органов, гепатитов применяют субаквальные клизмы. В зависимости от показаний для таких клизм используют изотонический раствор хлорида натрия, минеральные воды, обычную кипяченую воду (38 –
Трещина заднего прохода (fissura ani) – щелевидный разрыв слизистой оболочки анального канала, располагается, как правило, на задней его стенке.
Начало заболевания может быть незаметным, постепенным или острым, внезапным. Больного беспокоит чувство жжения, давления, расширения, наличия инородного тела в прямой кишке с иррадиацией боли в промежность, мочевой пузырь, крестец, ягодицы, внутреннюю поверхность бедер. Боль наступает вскоре после акта дефекации и продолжается в течение многих часов.
Трещина анального канала в 90 % случаев локализуется на задней стенке белой линии, в единичных случаях (10 %) – на передней стенке заднего прохода (чаще у женщин). На боковой стенке анального канала трещин не бывает. В 3 % случаев встречаются две трещины на задней и передней стенках анального канала.
Длина анальной трещины составляет 0,5 –
Вызывают трещины запоры, геморрой. При этом происходит разрыв слизистой анального канала, в результате чего обнажаются нервы, на которые действуют токсины. При длительном действии токсинов возникает неврит и спазм сфинктера прямой кишки и это не дает заживать трещине.
При трещинах возникают резкие боли как во время дефекации, так и после стула. Иногда выделяются единичные капли крови. Некоторые больные боятся стула, ограничивают прием пищи, что еще больше приводит к запорам. Острая трещина (до 3 месяцев) в дальнейшем переходит в хроническую. При хронической трещине боли в заднем проходе несколько меньше, чем при острой.
Хроническая трещина в 33 % случаев имеет дистальный бугорок и в 3 % – проксимальный бугорок в виде полипа.
Лечение: теплые сидячие ванны, микроклизмы с ромашкой, геморроидальные свечи с анестезином. Применяют растяжение сфинктера прямой кишки по Рекомье, используют инъекционный метод смесью Шнее (5 % совкаин – 0,1 мл, фенолфталеин –
Оперативное лечение показано в тех случаях, когда нет эффекта в течение трех месяцев от консервативной терапии, когда хроническая трещина приобретает вид язвы, когда имеются пограничные бугорки и зуд.
Операция по поводу трещины проводится по Габриэлю не в виде треугольника, а в виде «ракетки» размером 3 ?
Рана заживает через 3 – 4 недели. Выписывают больного на 8 – 9-й день.
Острым парапроктитом называют все острые гнойные поражения стенки прямой кишки и окружающей ее клетчатки. В это же понятие включают параректальные гнойники, анальные и перианальные абсцессы, расположенные под кожей и слизистой заднего прохода.
Причиной возникновения острого парапроктита являются травмы (повторные поверхностные ссадины, трещины или разрывы), возникающие при прохождении твердого кала через тонически замкнутый анальный канал. Перерастяжение промежностной части прямой кишки содержимым при запорах, разрыхление слизистой, а также длительные поносы могут вызвать ее надрывы и экскориации.
Возникновению парапроктита способствуют такие заболевания, как геморрой, трещины анального канала, стриктуры прямой кишки, проктиты различной этиологии (катаральный, язвенный, дизентерийный, тифозный, гонорейный, туберкулезный).
Возбудители парапроктита – протей, стрептококк, золотистый стафилококк, анаэробная палочка, анаэробная грамположительная палочка. Инфекция может быть самой различной (как гноеродной, так и анаэробной).
В основе классификации острого парапроктита лежит анатомическое расположение гнойного скопления. Различают:
1) подкожный парапроктит, или перианальный абсцесс;
2) седалищно-прямокишечный (ишиоректальный);
3) тазово-прямокишечный (пельвиоректальный);
4) позадипрямокишечный (ретроректальный);
5) подслизистый абсцесс прямой кишки.
Подкожные абсцессы встречаются чаще других форм острого парапроктита. Гной скапливается в подкожной клетчатке с какой-либо стороны от заднего прохода (перианальный абсцесс). Если гнойник располагается у самого края заднего прохода, то он называется краевым пли маргинальным, если спереди от заднего прохода – промежностным, а сзади – постанальным.
Подкожный парапроктит проявляется остро, температура тела повышается до 38 –
Местно определяется припухание и гиперемия кожных покровов, часто у края заднего прохода. Пальцевое исследование прямой кишки резко болезненно. При установлении диагноза необходима экстренная операция – вскрытие и дренирование гнойника.
Ишиоректальная форма парапроктита стоит на втором месте по частоте встречаемости. Клинически заболевание проявляется чувством тяжести и тупой боли в глубине ягодицы или промежности, температура тела повышается до 38 –
При пальцевом исследовании прямой кишки на стороне поражения обнаруживается болезненное уплотнение стенки прямой кишки, иногда при гнойниках, заполняющих всю ишиоректальную ямку, наблюдается выпячивание этой стенки в просвете кишки.
Ишиоректальные гнойники, предоставленные собственному течению, прорываются чаще всего наружу через кожу ягодичной области, реже они вскрываются в просвет или через мышцу, поднимающую задний проход, проникают в тазово-прямокишечное пространство.
При седалищно-прямокишечных гнойниках значительно чаще, чем при подкожных, образуется подковообразная или двусторонняя форма парапроктита.
Гнойники при тазово-прямокишечном парапроктите локализуются в одноименном фасциальном пространстве, расположенном между мышцей, поднимающей задний проход, и брюшиной тазового дна. Это самая тяжелая и трудно распознаваемая форма парапроктита, встречающаяся сравнительно редко (7,5 %).
Гнойники могут возникнуть лимфогенным путем на почве мелких повреждений (микротравм) слизистой оболочки конечного отдела прямой кишки. В редких случаях они развиваются вторично вслед за гнойным простатитом и везикулитом у мужчин или инфекцией придатков и широких связок матки у женщин.
Клинические признаки заболевания: боли и чувство тяжести в тазу, постоянное давление на низ; боли иррадиируют иногда в область мочевого пузыря, а у женщин – и в область матки; учащение мочеиспускания, иногда резь в конце его; при дефекации боли нерезкие, иногда отсутствуют.
При осмотре промежности, заднего прохода и ягодиц никаких признаков заболевания не отмечается. При поверхностной пальпации ягодиц болей нет, однако сильное давление пальцем или толчки по ягодице пораженной стороны вызывают чувство боли в глубине таза.
При пальцевом ректальном исследовании обнаруживается резкое болезненное уплотнение одной из боковых стенок прямой кишки, расположенное выше мышцы, поднимающей задний проход, т. е. на 5 –
Важный диагностический признак позади-прямокишечного абсцесса – резкая боль при давлении пальцем на кожу задней промежности между верхушкой копчика и анальным отверстием.
Клинически у больных наблюдается повышение температуры (37 –
При первичных острых парапроктитах поверхностной локализации необходимо проводить радикальную операцию – иссекать наружную стенку гнойника вместе с пораженными криптами по Габриэлю.
При глубоких (ишиоректальных, пельвиоректальных, ретроректальных) острых парапроктитах в целях устранения внутреннего отверстия рекомендуется вскрывать абсцессы с некрэктомией и проведением шелковой лигатуры через внутреннее отверстие.
Если во время операции по поводу острого парапроктита глубокой локализации при введении метиленовой сини в полость абсцесса внутреннее отверстие не выявляется, и нет видимого гнойного хода к линии крипт, то можно ограничиться широким дугообразным вскрытием абсцесса и дренированием полости.
Операции по поводу острого парапроктита должны проводиться под внутривенным или масочным наркозом.
Под свищами прямой кишки необходимо понимать свищевые ходы, расположенные вблизи заднепроходного отверстия. Прямокишечные свищи также рассматривают как патологический ход или ненормальное сообщение между прямой кишкой и прилегающими тканями, тазовыми органами или кожным покровом промежностно-ягодичной области.
Для свищей прямой кишки характерно частое рецидивирование. Значительная часть рецидивов после операций по поводу свищей прямой кишки зависит от наличия невыявленного внутреннего отверстия.
Формирование свищевых ходов развивается по следующим этапам:
1) ворота инфекции на слизистой оболочке анального канала;
2) первичный гнойный ход;
3) параректальный абсцесс;
4) прямокишечный свищ.
Свищи прямой кишки являются следствием острого парапроктита, при котором в одной из морганиевых крипт всегда имеется более или менее выраженное внутреннее отверстие гнойника.
По анатомическому расположению свищи разделяют на подкожно-подслизистые, ишиоректальные, пельвиоректальные, ретроректальные и ректовагинальные.
По отношению к сфинктеру – интрасфинктерные, чрессфинктерные и экстрасфинктерные.
По расположению свищевых отверстий – полные (наружные и внутренние), неполные (наружные и внутренние) с временно рецидивированным внутренним отверстием.
По клинической картине – простые, сложные (ветвистые, с расширениями, затеками, инфильтратами), подковообразные и рецидивные.
Диагностика свищей прямой кишки начинается с наружного осмотра, при котором определяются место расположения наружного отверстия свища, количество наружных отверстий, характер отделяемого. Чем ближе наружное отверстие свища к заднему проходу, тем свищ проще.
При пальпаторном исследовании можно определить шнуровидный тяж, соответствующий ходу свища. Пальцевым исследованием прямой кишки находят внутреннее отверстие свища, которое может располагаться в одной из крипт – передней, задней или боковых.
Исследование свищевого хода пуговчатым зондом является обязательным, оно помогает определить расположение свища по отношению к сфинктеру. Если толщина тканей над зондом не превышает
В тех случаях, когда свищевой ход извитой и зонд не проходит в просвет прямой кишки, в свищевой ход вводят 1%-ный раствор метиленовой сини для определения места расположения внутреннего отверстия свища.
Фистулография применяется при сложных свищах для уточнения направлений дополнительных ходов, наличия затеков, карманов.
Для лечения свищей прямой кишки предложено много оперативных вмешательств.
При подкожно-подслизистый, интрасфинктерных свищах применяется операция Габриэля – рассечение по зонду свища и удаление в виде небольшого треугольника покрывающей его кожи и слизистой оболочки.
При чрессфинктерных свищах также применима операция по Габриэлю с ушиванием дна раны и пересеченных волокон сфинктера.
При экстрасфинктерных свищах с незначительными рубцовыми изменениями вокруг внутреннего отверстия возможны пластические операции по Аминеву, Блинничеву или иссечение свищевого хода с ушиванием сфинктера. При рецидивных экстрасфинктерных свищах с большими рубцовыми изменениями, инфильтратами, затеками применяют лигатурный метод.
После иссечения свищевого хода проведенная через внутреннее отверстие шелковая лигатура провизорно завязывается на волокнах сфинктера и часть раны ушивается. Затягивание лигатуры начинается с 9 – 15-го дня после операции, когда промежностная рана заполняется грануляциями.
Полипы прямой кишки – доброкачественные опухоли слизистой оболочки, сидящие на ножке или на более широком основании. В большинстве случаев полипы обнаруживают в поликлинике на приеме у проктолога или в стационаре.
При пальцевом исследовании прямой кишки полип можно выявить на высоте 7 –
По гистологическому строению различают полипы следующих типов.
Простые (гиперпластические) – мелкие новообразования, которые сохраняют морфологическое строение слизистой оболочки с обычным количеством желез, однако в зоне выпячивания их количество увеличивается.
Аденоматозные, или железистые. Они представляют собой гиперплазию слизистой оболочки на ножке или широком основании, построены из желез, выстланных цилиндрическим эпителием:
а) полипы с пролиферацией – в этой группе полипов может отмечаться пролиферация эпителия, клетки пролиферирующего эпителия тесно прилегают друг к другу. Ядра при этом могут располагаться на различных уровнях, что создает картину многоядерности эпителия;
б) полипы с малигнизацией – в этой группе полипов имеются выраженные признаки клеточной атипии, что создает картину рака в аденоматозном полипе. В отличие от истинного рака эта группа полипов почти никогда не дает метастазов.
Ворсинчатые опухоли – экзофитное новообразование, мягкой консистенции, покрытое большим количеством ворсин. Большинство авторов считает ворсинчатые опухоли доброкачественным новообразованием, но с высокой (до 90 %) частотой малигнизации.
Фиброзные опухоли – соединительно-тканные новообразования с большим количеством сосудов в строме.
Подавляющее большинство авторов придерживаются хирургической тактики лечения полипов прямой кишки. На современном уровне развития онкологии единственный стойкий способ излечения от полипов прямой кишки – их хирургическое удаление.
Виды оперативных вмешательств:
1) трансанальное иссечение полипов;
2) электрокоагуляция через ректоскоп;
3) колотомия;
4) резекция кишки.
Из всех новообразований прямой кишки рак встречается наиболее часто. Болеют раком прямой кишки лица любого пола и возраста, однако чаще всего от 40 до 60 лет.
В зависимости от его локализации различают анальный рак, рак ампулы прямой кишки и проксимального ее отдела.
Клиническое течение рака прямой кишки разнообразно, оно зависит от локализации опухоли, стадии ее развития, степени злокачественности, наличия или отсутствия изъязвления.
Классификации международная клиническая и отечественная сходны с классификациями рака толстого кишечника.
В начальном периоде заболевания независимо от локализации рака в прямой кишке симптомы могут отсутствовать.
К первым, наиболее характерным признакам рака прямой кишки относятся неприятные ощущения в области заднего прохода и крестца, тенезмы, запоры, чередующиеся с поносами, тупая боль при дефекации, выделение крови и слизи (иногда крови и гноя).
Если наступает изъязвление рака заднего прохода, то выделяется кровь. При глубокой инфильтрации сфинктера, при прорастании чувствительных нервов иной раз возникают сильные боли. Как признак развивающегося стеноза обращает на себя внимание лентовидная форма кала. При изъязвляющейся форме рака наступает выраженная анемизация больных, бледно-желтушная окраска кожи. Появляются постоянные сильные боли в области малого таза и крестца, а иногда и дизурические явления при прорастании опухоли в клетчатку таза или соседние органы – предстательную железу, мочеиспускательный канал и т. д.
В некоторых случаях высоко расположенный рак прямой кишки может дать картину острой кишечной непроходимости.
Диагноз рака прямой кишки ставится на основании пальцевого исследования, ректороманоскопии и рентгенологического исследования.
При пальцевом исследовании, в тех случаях, когда рак прямой кишки доступен, обнаруживают образование плотной консистенции, особенно у основания и краев, изъязвления с валикообразно утолщенными и уплотненными краями. При высоко расположенных стенозирующих раках отмечают резкое расширение пустой ампулы. В некоторых случаях определяют инфильтрацию стенки прямой кишки без четких границ, следы крови или кровянисто-гнойные выделения на пальце.
Во время ректороманоскопии можно взять кусочек опухоли с участка измененной ткани конхотомом для биопсии.
Рентгенологическое исследование прямой кишки при подозрении на рак проводится с применением небольшого количества контрастной массы. При этом выявляются следующие признаки: ригидность стенки прямой кишки и сужение ее просвета, отсутствие складок слизистой, дефекты заполнения с неровными и нечеткими контурами, расширение кишки выше места сужения, отсутствие в пораженном участке перистальтических движений.
Дифференциальную диагностику рака прямой кишки необходимо проводить со следующими заболеваниями: геморроем, туберкулезной язвой перианальной кожи и анального канала, сифилисом и полипами прямой кишки, доброкачественными опухолями, отграниченными инфильтративными парапроктитами, хроническими прямокишечными свищами, хроническими трещинами заднего прохода с каллезными краями и плотным основанием, хроническим язвенным проктитом, хроническими ректовагинальными свищами.
В настоящее время для лечения рака прямой кишки применяют различного рода хирургические вмешательства, как радикальные, так и сугубо паллиативные. Выбор метода хирургического вмешательства зависит от стадии развития (распространения) опухолевого процесса и уровня его расположения.
А. Н. Рыжих оперативные вмешательства на прямой кишке по поводу рака делит на три группы:
1) паллиативные операции, цель которых – выведение наружу каловых масс путем наложения калового свища (anus praeternaturalis), при этом опухоль остается нетронутой;
2) консервативные операции – удаление основного опухолевого очага (эти операции недостаточно радикальны);
3) операции, при которых полно и широко удаляют как основной опухолевидный очаг, так и вовлеченные в процесс лимфатические узлы.
Больным в предоперационном и после операционном периоде проводится те же лечебные мероприятия, что и при раке толстой кишки.
Это врожденное заболевание, характеризующееся наличием в подкожной клетчатке хода, выстланного эпителием.
Различают в основном неосложненные и осложненные копчиковые ходы.
При неосложненных эпителиально-копчиковых ходах больные жалуются на тупые постоянные боли в крестцово-копчиковой области, особенно при ходьбе и физической нагрузке, зуд и мацерацию кожи в межъягодичной области. Визуально строго в межъягодичной складке на уровне V крестцового позвонка имеется одно или несколько отверстий, из которых выступает пучок длинных тонких, атрофичных волос. Если отверстий много, то они все сообщаются между собой. В стороне от отверстия в крестцово-копчиковой области иногда можно прощупать мягкое опухолевидное образование без воспалительных явлений. Из отверстия выделяется скудное количество серозной или серозно-гнойной жидкости.
При осложненных эпителиально-копчиковых ходах наблюдается абсцесс крестцово-копчиковой области на почве эпителиально-копчикового хода, который возникает после травмы. Появляется недомогание, общая слабость, повышение температуры. Местно отмечается болезненная припухлость и инфильтрация в межъягодичной области, кожа над ней приобретает синевато-фиолетовый или красный оттенок. В поздних стадиях появляется зыбление. У края абсцесса строго по межъягодичной складке всегда находится первичное отверстие эпителиально-копчикового хода.
Может иметь место и эпителиально-копчиковый ход с вторичными гнойными свищами и затеками.
После самостоятельного или оперативного вскрытия гнойника наступает временное улучшение, а вслед за ним обострение с образованием нового абсцесса, затем появляются дополнительные свищевые отверстия с затеками. При длительном многолетнем течении болезни наблюдаются множественные свищевые ходы на фоне рубцов и уплотнений кожи крестцово-копчиковой области с обязательным первичным отверстием в межъягодичной складке на уровне крестцово-копчикового сочленения. Это главный дифференциальный симптом, отличающий данное заболевание от хронических парапроктитов и других нагноительных заболеваний крестцово-копчиковой и промежностной областей.
Дифференцировать эпителиально-копчиковый ход с прямокишечным свищом трудно только в том случае, если первичное отверстие эпителиально-копчикового хода расположено атипично. Для уточнения диагноза вводят метиленовую синь в первичное отверстие хода, которая всегда выливается через вторичные свищевые ходы.
Лечение эпителиально-копчиковых ходов – довольно трудная задача. Существуют большое количество различных методов лечения. Консервативные методы лечения всеми оставлены. Теперь применяют радикальные методы оперативного лечения эпителиально-копчиковых ходов. Первый момент операции все хирурги проводят одинаково. Он состоит в иссечении эпителиально-копчикового хода вместе с его затеками и свищами в пределах здоровой ткани под контролем метиленовой сини. Вторая часть операции выполняется по-разному.
Радикальная операция с глухим швом применяется при неосложненных эпителиально-копчиковых ходах и эпителиально-копчиковых ходах с вторичными свищами и затоками в стадии стойкой ремиссии. Иногда эту операцию проводят и при обострении процесса, но при этом удаляют патологический очаг с тщательным гемостазом, не оставляя мертвых пространств.
Окаймляющим разрезом иссекается ход вместе с вторичными свищами, глубина иссечения лоскута тканей должна достигать надкостницы только в области крестцово-копчикового сочленения, так как ход фиксирован плотной связкой к этому месту. Рана должна быть ладьевидной, ушивается она вертикальными матрацными швами. На рану накладывается повязка со спиртом. Ежедневный контроль раны. При воспалительных явлениях швы частично снимаются. При гладком течении раны швы снимают на 10 – 12-й день.
Открытый метод лечения (с радикальной операцией и тампонадой раны) применяется при гнойных осложнениях эпителиально-копчикового хода. Под контролем метиленовой сини иссекаются все патологические ткани, выскабливаются костной ложечкой грануляции. Рану тампонируют с мазью Вишневского.
Полуоткрытый метод лечения (с радикальной операцией, частичным ушиванием раны и оставлением дренажа в центре раны) применяется при гнойных осложнениях эпителиально-копчикового хода, особенно если рана после радикального иссечения патологических тканей очень большая.
И, наконец, полузакрытый метод лечения, разработанный в клинике НИИ проктологии. После местной анестезии 0,25%-ным раствором новокаина и маркировки ходов, свищей и затеков метиленовой синью под контролем зонда экономно иссекают ход, вторичные свищи и окружающие рубцы. Если затек и свищ идет далеко в сторону от межъягодичной складки, то делают дополнительный разрез по ходу свища. Получается неправильной формы рана. Дальше края раны подшивают к ее дну отдельными кетгутовыми швами следующим образом: кетгутовую лигатуру проводят через край кожной раны с каждой стороны, отступая от края 0,6 –
Полузакрытый метод лечения обеспечивает плотное прилегание кожных лоскутов ко дну раны, исключает возможность скопления экссудата под лоскутом, устанавливает хороший дренаж раны, не создает натяжения кожных лоскутов. Рана заживает крепким рубцом.
Для каждого копчикового хода следует выбирать свою операцию.
Кишечная непроходимость (ileus) характеризуется прекращением продвижения содержимого кишечника в направлении от желудка к прямой кишке и является одним из наиболее грозных синдромов, встречающихся в хирургии органов брюшной полости.
Кишечная непроходимость – это комплекс симптомов (синдром), характеризующийся болями, рвотой, задержкой стула, газов, вздутием живота и объединяющий многочисленные заболевания органов брюшной полости с различной этиологией и течением. Правильная и своевременная диагностика кишечной непроходимости играет решающую роль в исходе лечения этого тяжелого заболевания.
1. По механизму возникновения:
1) динамическая (функциональная) непроходимость:
а) спастическая;
б) паралитическая;
2) механическая непроходимость:
а) обтурационная (обтурация опухолью, закупорка инородным телом, каловым или желчным камнем, клубком аскарид, копростаз);
б) странгуляционная (заворот, узлообразование, внутреннее ущемление);
в) смешанные формы обтурационной и странгуляционной непроходимости (спаечная, инвагинация);
3) сосудистая непроходимость (инфаркт кишечника):
а) тромбоз брыжеечных вен;
б) тромбоз и эмболии брыжеечных артерий.
2. По клиническому течению:
1) острая;
2) подострая;
3) хроническая.
По степени:
1) полная;
2) частичная.
По стадиям: первая – нервнорефлекторная; вторая – стадия компенсации и органических изменений; третья – терминальная.
Динамическая кишечная непроходимость. Динамическая кишечная непроходимость возникает в результате нарушения мышечного тонуса кишечника на почве функциональных или органических поражений его иннервационных механизмов.
Спастическая кишечная непроходимость (спастический илеус). Наступает при спазме кишечника и может быть вызвана различными факторами: глистными инвазиями, каловыми камнями и другими инородными телами, которые раздражают кишечник со стороны его просвета; ушибами живота, кровоизлияниями в брюшную полость, гематомами и нагноительными процессами забрюшинной клетчатки (механические раздражители кишечника); почечной и печеночной коликами, базальными пневмониями, гемо– и пневмотораксами, которые рефлекторно раздражают кишечник; функциональными и органическими поражениями нервной системы; спазмом сосудов кишечника, дизентерией.
Многие из факторов спастического илеуса могут вызвать паралитическую кишечную непроходимость. Так, при отравлениях морфином, никотином, свинцом вначале наступает спазм кишечника, а затем его парез или паралич.
Паралитическая кишечная непроходимость (паралитический илеус). Возникает при парезе или параличе кишечника. Наиболее частыми причинами этого вида непроходимости являются перитонит, операционная травма (при оперативных вмешательствах на органах брюшной полости), излившиеся в брюшную полость кровь, моча или желчь.
Механическая кишечная непроходимость. При механической непроходимости имеет место нарушение проходимости кишечника в результате какого-либо механического препятствия. Симптоматология механической кишечной непроходимости складывается из болевого и диспепсического синдромов, нарушения гемодинамики и расстройств водно-солевого, белкового, углеводного обменов, из осложняющих факторов, связанных с развитием перитонита.
Диагноз выясняется при тщательном сборе анамнеза, объективном клиническом обследовании, рентгенологическом исследовании органов брюшной и грудной полостей, лабораторных исследованиях крови и мочи.
В зависимости от степени нарушения кровоснабжения кишечника механическая непроходимость делится на обтурационную и странгуляционную.
Клиническая картина механической кишечной непроходимости чрезвычайно многообразна и зависит от срока заболевания, уровня и вида непроходимости, индивидуальных особенностей больного (возраст, пол, общее состояние к моменту заболевания).
Чем выше уровень непроходимости, тем тяжелее протекает это заболевание.
Диагностика и лечение. Большое значение при постановке диагноза кишечной непроходимости имеет анамнез, так как непроходимость не является случайным заболеванием здорового человека, а в большинстве наблюдений представляет осложнение или вторичный симптомокомплекс другого заболевания. При собирании анамнеза необходимо установить, не было ли у больного травм живота, операций на органах брюшной полости, не страдает ли больной язвенной болезнью, холециститом, аппендицитом, а женщины – воспалительными заболеваниями гениталий. Все эти данные могут привести к мысли о наличии у больного спаечной кишечной непроходимости. Далее необходимо уделить внимание деятельности кишечника (наличие запоров, сменяющихся поносами).
Важно выяснить, когда и что ел больной перед началом заболевания, не было ли грубых нарушений в режиме и качестве питания или внезапного повышения внутрибрюшного давления при поднятии тяжести и других физических напряжениях.
Начало заболевания бывает острое или постепенное. Острое начало говорит о тяжелой обтурационной или странгуляционной непроходимости или же об острой форме инвагинации. Больные при этом указывают точное время начала заболевания. При обострении хронической кишечной непроходимости часто заболевание начинается не столь бурно.
Один из постоянных симптомов кишечной непроходимости – схваткообразная боль. После затихания она снова появляется. Периодичность и схваткообразный характер боли вызываются усилением перистальтики петель кишечника, находящихся выше препятствия, что связано с натяжением брыжейки.
При постепенно развивающихся обтурационных формах кишечной непроходимости болевой синдром выражен незначительно. В начале заболевания боли локализуются в верхнем или нижнем отделе живота, в левой или правой подвздошной области, в дальнейшем захватывая весь живот и чаще всего иррадиируя кверху.
Вторым, почти постоянным признаком кишечной непроходимости является тошнота, сопровождающаяся рвотой. Вначале она имеет рефлекторный характер вследствие раздражения брюшины и стенки кишечника. Каловая рвота указывает на глубокое расстройство перистальтики и соответствует поздней стадии заболевания. В отличие от пищевого и алкогольного отравления при кишечной непроходимости рвота не вызывает чувства облегчения, и у больного остается ощущение, что она снова повторится.
Основным классическим симптомом непроходимости кишечника является задержка стула и газов. В начале заболевания кишечный стаз может зависеть от рефлекторных явлений из места обтурации кишечника, в результате чего наступает паралич кишечника, особенно толстой кишки.
При осмотре живота необходимо обратить внимание на его конфигурацию, общий или местный метеоризм и асимметрию передней брюшной стенки.
В начальном периоде кишечной непроходимости в первую очередь растягивается петля кишки, ближайшая к месту обтурации. Она даже может несколько выступать (ограниченный метеоризм) – симптом Валя. Перкуторно в этом месте живота прослушивается высокий тимпанит. В некоторых случаях при множественных перетяжках петель кишечника, например, спайками, бывают заметны резко выступающие растянутые петли, дающие асимметрию живота.
Важным признаком кишечной непроходимости является заметная на глаз перистальтика кишечника, которая возникает самостоятельно или после легкого раздражения брюшной стенки, например пальпации. Чаще всего начало перистальтики совпадает с усилением болей, а конец – с их уменьшением. Видимая перистальтика также служит достоверным симптомом кишечной непроходимости. Особенно отчетливо выражена перистальтика при хронической обтурационной непроходимости, вызванной опухолями кишечника, при гипертрофии стенки кишечника выше препятствия.
При острой кишечной непроходимости, особенно при странгуляционной, во время пальпации отмечается болезненность живота. Иногда удается пропальпировать очаг непроходимости – опухоль, уплотнение в месте инвагинации, инородное тело, вызвавшее обтурацию.
Большое диагностическое значение при данном заболевании имеет шум плеска, впервые описанный И. П. Скляровым в
Аускультативно прослушиваются кишечные шумы различной высоты, которые весьма разнообразны по своему характеру (звонкие, трескучие, иногда напоминающие лопанье пузырьков). Наличие кишечных шумов указывает на сохранившуюся перистальтику. Для кишечной непроходимости характерно совпадение кишечных шумов с перистальтикой и приступами болей.
При развитии перитонита в брюшной полости наступает тишина, лишь изредка можно слышать шум падающей капли (симптом Спасокукоцкого) или редкие перистальтирующие шумы на высоких тонах.
При пальцевом исследовании per rectum можно обнаружить баллонообразное вздутие пустой ампулы прямой кишки, «зияющий анус» (симптом Обуховской больницы).
В большинстве случаев температура в начале заболевания нормальная, а при развитии перитонеальных симптомов достигает 37,5 –
Рентгенодиагностика является ценным подспорьем в распознавании кишечной непроходимости. Обзорная рентгеноскопия и рентгенография брюшной полости без применения контрастных веществ широко используется в нашей стране. Этот метод не требует предварительной подготовки больного, доступен каждому врачу, прост и безопасен.
Рентгенологические признаки кишечной непроходимости: скопление газа в желудочно-кишечном тракте и появление горизонтальных уровней жидкости с газовыми пузырями над ними в виде опрокинутых чаш, получивших название чаш Клойбера.
При лабораторном исследовании крови вследствие ее сгущения наблюдается эритроцитоз, повышение гемоглобина, лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитной формулы влево, увеличиваются удельный вес и вязкость крови.
При установлении диагноза кишечной непроходимости в первую очередь необходимо исключить ряд заболеваний органов брюшной полости – острый аппендицит, прободную язву желудка и двенадцатиперстной кишки, острый холецистит (калькулезный и бескаменный), панкреатит, прободение брюшнотифозной язвы, ущемление грыжи (внутреннее и наружное), внематочную беременность, заболевания женских половых органов. Необходимо исключить и заболевания органов, расположенных вне брюшной полости и дающих сходную с кишечной непроходимостью клиническую картину: почечную колику, острую задержку мочи, заболевания центральной нервной системы, легких и плевры, склероз коронарных сосудов, отравление свинцом и др.
Для дифференциальной диагностики динамической и механической непроходимости был предложен ряд лечебных мероприятий (атропин, физостигмин, морфин). Однако наиболее эффективным и совершенно безопасным методом воздействия на патогенез динамической непроходимости являются паранефральная новокаиновая блокада по Вишневскому и теплая ванна.
В большинстве случаев динамической непроходимости при применении вышеуказанных мероприятий у больных через 10 – 15 мин проходят боли в животе, через 30 – 45 мин живот становится мягким, затем начинают отходить газы и появляется стул. В тех случаях, когда эти мероприятия не дают полного эффекта в течение 30 – 45 мин, больному назначают сифонную клизму.
Сифонная клизма, кроме лечебного действия, имеет и диагностическое значение, так как по количеству вошедшей в кишечник жидкости можно судить о высоте непроходимости.
В ряде случаев больные с острой кишечной непроходимостью поступают в хирургический стационар в тяжелом состоянии. Тогда, не теряя времени, непосредственно перед операцией принимают ряд мер по борьбе с сосудистой недостаточностью: устраняют болевые импульсы, увеличивают массу циркулирующей крови, поднимают артериальное давление, кроме того, пополняют недостаток хлоридов в крови и по возможности производят дезинтоксикацию.
Для обезболивания широко применяют наркотические препараты.
Эффективным средством борьбы с острой сосудистой недостаточностью является переливание крови, кроме того, целесообразно переливание полиглюкина, плазмы, белковых препаратов гидролизина, аминокровина и др. Большое значение в борьбе с сосудистой недостаточностью имеет также введение противошоковых жидкостей. Для поднятия кровяного давления используют кофеин, адреналин, эфедрин и др.
Большое значение при кишечной непроходимости имеет борьба с нарушениями водно-солевого обмена. С этой целью внутривенно капельно вводят физиологический раствор поваренной соли вместе с 5%-ным раствором глюкозы.
Большинство авторов все оперативные вмешательства при кишечной непроходимости делят на три группы:
1) устранение причины механической кишечной непроходимости (раскручивание при завороте, дезинвагинация при инвагинации, рассечение странгуляционных сращений, резекция кишки и т. п.);
2) наложение различного рода анастомозов для обхода препятствия;
3) наложение кишечного свища выше места препятствия.
Отдельные формы и виды механической кишечной непроходимости
Обтурационная непроходимость. При обтурационной кишечной непроходимости сдавление брыжейки кишечника с ее сосудисто-нервным аппаратом отсутствует, в связи с чем кровоснабжение кишки в месте обтурации вначале заболевания почти не нарушается. В более поздний срок в приводящем отделе кишечника возникает венозный стаз, и в связи с перерастяжением этого отдела кишечника нарушается проницаемость капилляров, что ведет к цианозу и отеку стенки кишечника.
Причинами обтурационного илеуса могут быть:
1) опухоли, вызывающие закупорку просвета кишечника, клубки аскарид, каловые и желчные камни;
2) опухоли других органон брюшной полости, воспалительные инфильтраты, которые сдавливают кишечник извне;
3) спайки и тяжи, вызывающие перегиб петель кишечника;
4) рубцовые стенозы как следствие язвенных процессов в кишечнике (туберкулезного или другого характера).
Лечение обтурационной механической непроходимости при раке толстой кишки только оперативное. При развившейся острой кишечной непроходимости с отсутствием симптомов прободения опухоли вначале необходимо наложить каловый свищ, радикальную операцию провести после ликвидации кишечной непроходимости.
При устранении кишечной непроходимости, вызванной сужением кишечника, характер оперативного вмешательства зависит не только от степени сужения кишки и причины сужения, но и от количества стриктур, их локализации и протяженности сужения.
При подозрении на копростаз проводят консервативное лечение: сифонные клизмы, ручное удаление кала при его задержке в прямой кишке. В случае неэффективности консервативного лечения показана операция.
Странгуляционная кишечная непроходимость. При странгуляционной непроходимости ущемляется или сдавливается брыжейка кишечника с проходящими в ней сосудами и нервами, что ведет к резкому нарушению кровоснабжения. Характер расстройства кровоснабжения зависит от степени ущемления или сдавления сосудов брыжейки и от состояния кровеносных сосудов до начала заболевания. К странгуляционному илеусу относится заворот, узлообразование, ущемление кишечных петель спайками и тяжами во внутренних грыжевых кольцах и врожденных дефектах брыжейки.
Заворотом (volvulus) называется поворот кишечника на большем или меньшем протяжении вокруг оси (270°, 360°) перпендикулярно кишке и линии корня брыжейки. Следуя при этом за кишечными петлями, брыжейка перекручивается.
Анатомические предпосылки для возникновения заворота – наличие достаточно длинной брыжейки, соотношение ширины основания брыжейки и ее длины (чем уже основание, тем более сближаются приводящие и отводящие петли (ножки) соответствующего отдела кишечника). Таким образом, возникает исходное положение для заворота. В этиологии заворотов, несомненно, большую роль играют и алиментарные причины.
Одним из наиболее частых видов странгуляционной кишечной непроходимости является заворот тонкой кишки.
Наиболее ранний симптом заворота тонкой кишки – острейшая, не поддающаяся описанию боль, которая чаще локализуется в эпигастральной или пупочной области и реже в правой половине или внизу живота. Кроме того, характерным и ранним признаком является рвота съеденной накануне пищей. Вначале она имеет рефлекторный характер, но в результате раздражения ущемленных брыжеечных нервных стволов в дальнейшем становится частой, обильной и приобретает желчный характер. Чем выше уровень заворота, тем раньше наступает рвота и бывает чаще и обильнее.
К ранним и постоянным признакам относится также задержка стула и газов. У некоторых больных тотчас после наступления заворота появляется ложный позыв на стул и мочеиспускание, иногда в первые часы заболевания происходит акт дефекации за счет содержимого нижнего отдела кишечника, но облегчения от этого не наступает.
В начале заболевания брюшная стенка не напряжена и при поверхностной пальпации безболезненна. При глубокой пальпации отмечается болезненность и иногда прощупывается тестоватый конгломерат петель кишечника. Перкуторно в отлогих местах брюшной полости определяется свободный выпот. Из акустических феноменов наиболее характерным и ранним является шум плеска.
Рентгенологическое исследование брюшной полости помогает установить диагноз тонкокишечной непроходимости и в некоторой степени ее уровень.
Вышеописанная симптоматика наблюдается не только при заворотах тонкой кишки, но и при других видах странгуляционной непроходимости тонкой кишки.
При наличии симптомов заворота тонкой кишки необходимо немедленно провести операцию, не дожидаясь появления всей классической картины заболевания.
Объем и характер операции при завороте тонкой кишки зависят от анатомических изменений и функционального состояния пораженных петель кишки. При жизнеспособной кишке в случае появления перистальтики и пульсации сосудистых аркад ограничиваются раскручиванием, иногда дополнительно рассекают спайки, которые способствуют завороту.
При явных признаках омертвения (черный цвет и тусклость серозного покрова кишки, наличие ихорозно-геморрагического перитонита) проводят резекцию кишки вместе с пораженной частью брыжейки, на 30 –
При сомнении в жизнеспособности кишки прибегают к согреванию кишечных петель салфетками, смоченными теплым физиологическим раствором поваренной соли.
Заворот сигмовидной кишки представляет собой наиболее частую форму странгуляционной кишечной непроходимости и несколько превосходит по частоте заворот тонкой кишки. Причины заворота сигмовидной кишки те же, что и при заворотах других отделов кишечника.
Заворот сигмовидной кишки развивается либо бурно, сопровождаясь шоком (острая форма), либо постепенно, с предшествующими запорами, атонией кишок и даже частичной непроходимостью (подострая форма). У большинства больных он протекает легче, чем завороты вышележащих отделов ободочной и гонкой кишок, а его начало, клиническое течение и исход зависят от общего состояния больного к началу заболевании.
Для диагностики заворота сигмовидной кишки большое значение имеет анамнез. У многих больных, особенно пожилого возраста, в прошлом отмечались кишечные расстройства, характерные для мегасигмы и мегаколона: упорные запоры, чередующиеся с поносами, вздутие живота. У одних больных ранее протекавшие завороты сигмы ликвидированы при помощи консервативных мероприятий, у других – при помощи паллиативных операций.
Для острой формы заболевания характерны внезапные сильные схваткообразные боли в животе, чаще без точной локализации или с локализацией в левой половине, иногда шок, задержка стула и газов, сопровождающиеся сильным вздутием живота. Обычно шоком сопровождаются случаи, которые носят название «черной сигмы» и представляют собой остро развившуюся гангрену этой кишки.
При подострой форме заворота сигмовидной кишки вся симптоматика выражена слабее.
Часто ранним признаком заворота сигмовидной кишки является асимметрия живота, при которой выступает растянутая кишечная петля, располагающаяся по косой линии слева сверху и идущая вправо вниз (косой живот Байера). Пульс в начальном периоде мало изменен, при начинающемся перитоните учащается, температура в большинстве случаев нормальная. Видимая перистальтика наблюдается редко, как и шум плеска.
Важным диагностическим мероприятием при этом заболевании является рентгеноскопия.
Лечение заворота сигмовидной кишки, особенно его подострых форм, необходимо начинать с консервативных мероприятий (паранефральная новокаиновая блокада по Вишневскому, промывание желудка, сифонные клизмы). В случае неэффективности консервативного лечения следует решать вопрос об оперативном вмешательстве.
Узлообразование кишечника – один из наиболее редких и наиболее тяжелых видов странгуляционной кишечной непроходимости, так как при этой форме происходит сдавление брыжейки обеих петель кишечника, участвующих в узлообразовании, причем одна из них всегда относится к тонкой кишке.
Различают четыре основных вида узлообразования:
1) между сигмовидной и тонкой кишками;
2) между двумя различными петлями тонких кишок;
3) между тонкой кишкой и илеоцекальным углом;
4) между сигмовидной кишкой и илеоцекальным углом.
Узлообразование чаще всего возникает ночью и проявляется тяжелым постоянным болевым синдромом. Больные при этом бывают крайне беспокойны, мечутся в кровати, часто меняют положение тела, многие из них принимают согнутое или колено-локтевое положение. Боли чаще локализуются в пупочной или подложечной области, носят постоянный характер с периодическими усилениями. Большей частью газы не отходят, стула также нет, хотя он может и быть в первые часы. Лицо и кожные покровы быстро приобретают землисто-серый оттенок, покрываются липким холодным потом, появляется акроцианоз, язык становится сухим. Напряжение мышц брюшного пресса, довольно сильное в начале заболевания, вскоре почти исчезает. Вследствие быстро развивающегося пареза кишечника перистальтика не прослушивается и петли кишечника не контурируются через переднюю стенку. В брюшной полости скапливается обильный выпот, в дальнейшем по мере омертвения петель кишечника развивается картина перитонита.
Рентгеноскопически в ущемленных петлях кишечника наблюдается наличие газа и горизонтальных уровней жидкости.
Единственным методом лечения узлообразования является раннее оперативное вмешательство. Даже при неопределяемом артериальном давлении и непальпируемом пульсе оно может спасти жизнь больного.
Под инвагинацией понимают внедрение одной кишки в другую. Чаще всего она развивается по ходу перистальтики кишечника, но иногда и ретроградным (восходящим) путем. Практически тонкая кишка может внедряться в тонкую, тонкая в толстую и толстая в толстую. Наиболее часто встречается илеоцекальная инвагинация.
Вместе с петлей инвагинации подвергается и брыжейка кишки. В результате возникшего в этой области нарушения кровообращения, а также воспалительного отека формируется опухолевидное образование, состоящее из трех цилиндрических слоев кишечной стенки (простая инвагинация). Различают головку инвагината (верхнюю границу внедрившейся кишки) и его шейку (место перехода наружного слоя в средний).
Наряду с общими симптомами, характерными для острой кишечной непроходимости (остро наступившая схваткообразная боль в животе, рвота, вздутие живота, отсутствие стула и газов, видимая перистальтика), инвагинация имеет и свои специфические признаки – прощупываемую опухоль инвагината и кровянисто-слизистый стул.
Чем острее протекает заболевание, интенсивнее нарушено кровообращение в инвагинате и ниже по протяжению кишечника уровень внедрения, тем скорее появляются кровянистые выделения.
Клиническое течение инвагинации может быть острым, подострым и хроническим. В детском возрасте, особенно у грудных детей, большинство инвагинаций протекает тяжело.
При обзорной рентгеноскопии органов брюшной полости с кишечной инвагинацией обнаруживаются типичные рентгенологические признаки непроходимости: горизонтальные уровни (чаши Клойбера) и скопление газа в кишечнике.
В зависимости от клинического течения инвагинацию необходимо дифференцировать с острым аппендицитом, аппендикулярным инфильтратом, опухолями кишечника, колитом и глистными инвазиями (с последними главным образом у детей).
Лечение инвагинаций оперативное.
Спаечная кишечная непроходимость. Спайки и тяжи в брюшной полости возникают после перенесенных острых диффузных или ограниченных перитонитов, травм живота и кровоизлияний. Спаечная кишечная непроходимость может быть на любом уровне кишечника. Часто сальник спаивается с послеоперационным рубцом брюшины или с органами, травмированными во время операции.
Спаечная кишечная непроходимость может протекать в виде странгуляционного, обтурационного и смешанного илеуса. Последняя форма представляет собой сочетание механической и динамической непроходимости.
Во всех случаях показана операция.
