ПРОФИЛАКТИКА ТУБЕРКУЛЕЗА
Виды профилактики:
1.Социальная
2.Санитарная
3.Вакцинопрофилактика
4.Химиопрофилактика
Туберкулез – это инфекционное заболевание, но его развитие и распространенность зависят также от социальных факторов. Кризисная ситуация в экономике Украины, обнищание населения, последствия Чернобыльской катастрофы привели к увеличению заболеваемости туберкулезом. Миграция населения, алкоголизм и наркомания являются благоприятными факторами распространения этого заболевания, его злокачественного течения.
Социальная характеристика больных впервые выявленным туберкулезом:20%-50% – больные алкоголизмом и наркоманией; 10%-20% – лица, которые вернулись из мест лишения свободы; 15% – лица, которые не имеют нормальных жилищных условий 10% -мигранты, переселенцы; 2% -бедные, беспризорные. Поэтому важным видом профилактики является социальная. Социальная профилактика включает общегосударственные мероприятия, направленные на повышение жизненного уровня народа, создание культурно-образовательных учреждений, развитие спорта, защита внешней среды – все это направленно на укрепление здоровья населения, а вместе с тем – на повышение сопротивляемости организма к туберкулезу. Национальная программа борьбы с туберкулезом принята на период 2002-2005 гг. В ней в частности указано, что количество больных в Украине составляет 1,4% всего населения, что является показателем эпидемии туберкулеза. Возникла угроза экономической и политической изоляции Украины, как резервуара туберкулезной инфекции, от мирового содружества. Борьбу с этим заболеванием определенно как одно из первоочередных заданий с государственным финансированием.
К санитарной профилактике относят оздоровление очагов туберкулезной инфекции, санитарный и ветеринарный надзор и санитарно-просветительную работу.
Очагом туберкулезной инфекции называется жилье больного туберкулезом (бакетриовыдилителя) и лица, проживающие вместе с ним.
Бактериовыделителями считаются лица, у которых найдены МБТ хотя бы одноразово любым методом исследования и есть клинико-рентгенологические признаки активности туберкулезного процесса.
Каждый очаг имеет свои эпидемиологические особенности. Они определяются массивностью бактериовыделения, семейно-бытовым окружением (особенно наличием детей), поведением больного, его санитарной культурой. Важнейшим из этих факторов является массивность бактериовыделения, которое разделяют на: а) массивное, когда микобактерии в мокроте находят при простой бактериоскопии или методом посева (более 20 колоний); б) мизерное, которое устанавливается методом посева (не больше 20 колоний); в) формальное (условное), когда бактериовыделение уже прекратилось, но больной находится еще на контроле.
Классификация очагов: І группа – больной с массивным бактериовыделением или мизерным, когда в семье есть дети или нарушаются санитарные нормы. ІІ группа – больной с мизерным бактериовыделением, или формальным, если в семье есть дети или нарушаются санитарные нормы. ІІІ группа – больной условный бактериовыделитель и в семье лишь взрослые. Профилактические мероприятия планируются в соответствии с эпидемиологической опасностью эпидемиологической очага. Оздоровительная работа в очаге проводится участковой медицинской сестрой под руководством участкового фтизиатра. Составляется план оздоровления очага. В семье проводится санитарно-просветительная работа, обследование лиц, которые были в контакте с больным и проведение им химиопрофилактики, изоляция детей от бактериовыделителя. Работники СЕС проводят заключительную дезифекцию, члены семьи больного проводят текущую дезинфекцию. Фтизиатр и эпидемиолог активно участвуют в решении вопроса об улучшении жилищных условий семьи больного. Медицинские работники дают советы относительно размещения членов семьи больного, разъясняют какие предметы личного потребления должен больной иметь отдельно
При впервые обнаруженном туберкулезе оздоровительная работа в очаге начинается с госпитализации больного и заключительной дезинфекции в помещении силами санэпидстанции. Ее делают во всех случаях, когда больной выбывает из дома: госпитализация, изменение местожительства, в случае смерти больного туберкулезом дома
Пол, стены, мебель орошают с гидропульта 5% раствором хлорамина. Помещения плотно закрывают на 2 год, после чего его проветривают. Эффективным методом обеззараживания помещения является ультрафиолетовое облучение. Дорогие вещи, которые легко портятся от дезинфицирующих растворов, чистят и облучают ультрафиолетовыми лучами. Малоценные предметы сжигают. После заключительной дезинфекции в помещении желательно сделать ремонт. Если больной остается в помещении (это чаще бывает при хронических формах туберкулеза), в ячейке члены семьи и сам больной систематически осуществляют текущую дезинфекцию. Бактериовыделителям для личного пользования выделяют столовую посуду, полотенца, постельное белье, которые систематически обеззараживают. Наиболее опасным инфекционным материалом является мокрота больного, потому его необходимо собирать в индивидуальную карманную плевательницу, заполненную на четверть объема 5% раствором хлорамина. Больной должен иметь две плевательницы: в одну он собирает мокроту, другая дезинфицируется. Для обеззараживания мокроты плевательницу с открытой крышкой помещают в эмалированную посуду и кипятят 20хв в 2% растворе соды или же на 6 год заливают 5% раствором хлорамина. После этого мокроту сливают в канализацию, а плевательницу моют 2% раствором соды или теплой водой. Надежным способом дезинфекции столовой посуды и белья является их кипячение в 2% растворе соды на протяжении 20 мин. Помещения, где живет больной, ежедневно убирают влажным способом, проветривают.
Сразу же после выявления больного туберкулезом, обследуют все лица, которые были с ним в контакте. Взрослым и подросткам проводят флюорографию грудной клетки, детям – рентгенографию. Кроме того, детям и подросткам делают пробу Манту с 2 ТЕ. После обследования всех здоровых лиц из контакта берут на учет в Кат. 5 группа 5.2. диспансерного наблюдения и назначают им химиопрофилактику.
Если больной остается дома, детей необходимо изолировать от него, направив их в специализированные заведения (садики, интернаты школ), где им проводится химиопрофилактика.
Интенсивное лечение больного, которое приводит к его выздоровлению и прекращению бактеривыделения, имеет первостепенное значение для оздоровления эпидемического очага туберкулезной инфекции.
Санитарная профилактика включает также ветеринарный надзор, потому что с одной стороны человек может заражаться бычьим типом возбудителя и птичьим, а с другой – больной человек может быть источником заражения домашних животных. Весь туберкулиноположительный скот уничтожается. К работе на животноводческих фермах не допускаются больные открытой формой туберкулеза.
. Химиопрофилактика разделяется на первичную и вторичную, проводится лицам с повышенным риском заболевания туберкулезом чаще всего изониазидом.
Первичная химиопрофилактика проводится для предотвращения заболевания туберкулезом неинфицированных лиц, которые не реагируют на туберкулин, но находились в контакте с больными туберкулезом, которые выделяют МБТ.
Вторичная профилактика проводится инфицированным лицам, которые положительно реагируют на туберкулин и не имеют клинико-рентгенологических проявлений туберкулеза.
Показания для химиопрофилактики у детей: 1) контакт с больным-бактериовыделителем, а также с больным активной формой туберкулеза без бактериовыделения, контакт с бактериовыделителем в детском заведении, контакт с больным скотом; 2) вираж; 3) дети с гиперергическими реакциями на туберкулин и при нарастании чувствительности к туберкулину (увеличение размера папулы на
Химиопрофилактику противотуберкулезными препаратами проводят для предупреждения заболевания туберкулезом следующим группам взрослого населения:лицам, которые находятся в постоянном контакте с больными туберкулезом с бактериовыделением;Вич-инфицированным с гиперэргическими реакциями на туберкулин. В конкретной эпидемиологической ситуации химиопрофилактика может быть назначена другим неблагоприятным по туберкулезу группам населения.
Для химиопрофилактики применяют изониазид в дозе 0,3- 0,45 ежедневно в течении не меньше 6 мес. лицам, которые не болели туберкулезом и находятся в контакте с больным, который выделяет МБТ в очагах туберкулезной инфекции. Лицам в очагах туберкулезной инфекции, где больные выделяют химиорезистентные МБТ химиопрофилактика не проводится.
Вакцинация и ревакцинация БЦЖ проводится согласно с Приказом МОЗ Украины. Пользуются сухой вакциной, срок ее хранения 1 год.
Вакцинация БЦЖ направлена на создание специфического противотуберкулезного иммунитета у неинфицированных лиц.
Человек имеет определенную естественную устойчивость к туберкулезной инфекции, выраженность которой связана с генетически предопределенными факторами, а также экзогенными влияниями. В связи с этим возникла необходимость поисков вакцины, какая бы могла защитить людей от туберкулеза. Найти ее удалось французским ученым Кальмету и Герену, которые получили принципиально новый тип микроба путем выращивания микобактерий бычьего типа на глицериновом картофеле с добавлением желчи. На протяжении 13 лет вирулентную культуру пересеивали каждых 15 дней. В результате этого была полученная вакцина, которая потеряла способность вызывать заболевание, но имеет высокие иммуногенные свойства. Назвали ее в честь изобретателей БЦЖ (Bacilles Calmette et Guerin). Впервые БЦЖ была применена в 1921 году, в дальнейшем эффективность ее подтверждена результатами многочисленных исследований.
Современная сухая вакцина БЦЖ – это живые микобактерии вакцинного штамма, высушенные в 1,5% растворе глютамината натрия. Выпускается в ампулах по 1 мг вакцины, что составляет 20 доз, каждая 0,05 мг препарата.
Вакцина предназначена для специфической иммунизации здоровых доношенных новорожденных и для ревакцинации детей и подростков в декретированные сроки. Кроме вакцины БЦЖ, выпускается вакцина БЦЖ-М в половинной дозе (0,5 мг в одной ампуле, что составляет 20 доз, каждая 0,025 мг препарата). Она предназначена для вакцинации недоношенных новорожденных и детей, которые не были иммунизированы при рождении в связи с противопоказаниями, а также для вакцинации и ревакцинации детей, которые проживают на загрязненных радионуклидами территориях (III-IV зона). Вакцины БЦЖ и БЦЖ-М имеют вид белой массы. К ним добавляется растворитель – 2 мл 0,9% раствора натрия хлорида. Вакцину можно хранить в холодильнике на протяжении 12 месяцев.
Первичную вакцинацию делают здоровым доношенным младенцам на 3-5 деньжизни.
Противопоказания для вакцинации БЦЖ:· недоношенность при массе тела при рождении, менее чем
· генерализованная инфекция БЦЖ у других детей в семье.
Детей, не иммунизированных в связи с противопоказаниями в роддоме, вакцинируют после выздоровления в детской поликлинике или фельдшерско-акушерском пункте вакциной БЦЖ-М на протяжении 1-6 месяцев. Если ребенок к моменту снятия противопоказания достигает возраста 2 месяцев и больше, перед иммунизацией делают пробу Манту с 2 То. Вакцинируются дети с негативной реакцией на туберкулин. Иммунитет после вакцинации развивается через 6-8 недель. До этого момента ребенок очень восприимчивая к туберкулезной инфекции. Поэтому перед выпиской новорожденного из роддома все взрослые лица, которые проживают вместе с ребенком, должны пройти флюорографическое обследование. Вакцинированных детей из семьи больного туберкулезом изолируют от бактериовыделителя на период выработки иммунитета (не меньше2мес.).
Ревакцинация БЦЖ осуществляется в 7 лет. Отбирают детей и подростков для ревакцинации при массовой туберкулинодиагностике. Ревакцинируют здоровых лиц с отрицательной реакцией на пробу Манту с 2 ТЕ. Интервал между пробой Манту и ревакцинацией должен быть не более 3-х дней и не более от 2 недель. Повторную иммунизацию осуществляют вакциной БЦЖ и только детей, которые проживают на загрязненных радионуклидами территориях (III-IV зона), ревакцинируют вакциной БЦЖ-М.
Противопоказания для ревакцинации детей и подростков:
· инфицированность туберкулезом или раньше перенесенный туберкулез;
· положительная или сомнительная реакция на пробу Манту с 2 ТЕ;
· осложнение на предыдущее введение вакцины БЦЖ (келоидные рубцы, лимфадениты и тому подобное); острые заболевания (инфекционные и неинфекционные) включительно с периодом реконвалесценции, хронические заболевания в период обострения; аллергические болезни (кожные и респираторные) в стадии обострения; злокачественные болезни крови и новообразования; иммунодефицитные состояния, лечение иммунодепрессантами; ·ВИЧ-инфицированные
Лиц, временно освобожденных от иммунизации, берут на учет, прививки им делают после выздоровления в сроки от 1 до 6 месяцев с разрешения соответствующего специалиста. Другие профилактические прививки можно делать не раньше чем через 2мес. после ревакцинации БЦЖ.
Реакция организма на вакцину БЦЖ В месте введения вакцины БЦЖ, а также в регионарных лимфатических узлах при гистологическом исследовании находят мелкие очаги специфического воспаления. Они имеют доброкачественный, регрессирующий характер. У впервые привитых детей видимая местная реакция появляется через 3-4 недели после внутрикожного введения вакцины. На месте инъекции образуется небольшой инфильтрат – узелок синюшного цвета, в котором в половине случаев формируется небольшой свищ с серозными выделениями. Дальше образуется коричневого цвета корочка, которая приблизительно через 9 недель отпадает. Под ней видно нежный рубец, который постепенно депигментируется. Весь процесс к образования рубца длится 2-4 месяца, порой дольше. При правильной технике вакцинации рубец образуется в 90-95% случаев и свидетельствует об эффективности прививки. У повторно привитых местные реакции начинают развиваться быстрее, уже через неделю, но их обратное развитие также длится 2-4 месяца. Кроме местных реакций на прививку, в результате иммунобиологической перестройки организма у вакцинированных детей развивается туберкулиновая аллергия – положительные реакции на туберкулин, которые можно обнаружить с помощью пробы Манту с 2 ТЕ в 55-65%, а при использовании 100 ТЕ – в 90% иммунизированных детей и подростков. Эти два показателя (послевакцинный рубец и положительная реакция на туберкулин) используются как критерий оценки качества вакцинации и выработки противотуберкулезного иммунитета.
Развитие местной послевакцинной реакции контролирует участковый педиатр и описывает ее в медицинской документации через 1, 3 и 12 месяцев после прививки. Если же послевакцинный рубец не образовался, а проба Манту с 2 ТЕ остается негативной, можно считать, что иммунизация неэффективна. У таких детей и подростков при неблагоприятных эпидемиологических условиях необходимо повторить прививки, но не раньше чем через 2 года после вакцинации и через год после ревакцинации. В редких случаях (0,02%) возможны осложнения противотуберкулезных прививок.
Осложнения после вакцинации разделяют на 4 категории:
1–ая категория – местные кожные поражения (холодные абсцессы, язвы) и региональные лимфадениты;
2-ая категория – персистирующая и диссеминированная БЦЖ-инфекция без летального исхода ( тубекулезная волчанка, оститы и тому подобное);
3-я категория – диссеминированная БЦЖ-инфекция, генерализированные поражение с летальным исходом, что отмечают в случае врожденного иммунодефицита;
4-я категория – пост-БЦЖ-синдром (заболевание, что возникает сразу после вакцинации БЦЖ, чаще аллергического характера, узловатая эритема, высыпания, келоидные рубцы).
Чаще всего возникают такие осложнения, как подкожные холодные абсцессы, язвы диаметром
Лимфадениты регионарных лимфатических узлов (подмышечных, шейных, над- или подключичных) является следствием высокой реактогенности вакцины и развиваются обычно в недоношенных и у детей с сопутствующими заболеваниями. Их обнаруживают через 2-3 месяца после вакцинации, редко после ревакцинации. Начало обычно бессимптомное, когда мать случайно находит у ребенка увеличенные лимфатические узлы (чаще подмышечные). Дальше они становятся синюшными, появляется флюктуация, может образоваться свищ. Детям с регионарными лимфаденитами назначают 2-3 противотуберкулезных препарата на протяжении 3-6 месяцев. Местно применяется примочка с
Вакцинация и ревакцинация БЦЖ является эффективным методом профилактики, особенно в детском и подростковом возрасте. Она позволяет предупредить заболевание у 80% иммунизированных. Если же у вакцинированных лиц в условиях массивной туберкулезной инфекции развивается заболевание, оно имеет ограниченный характер и протекает значительно легче.
Cвоевременное выявление туберкулеза. Результаты лечения туберкулеза в значительной мере зависят от его своевременного выявления, которое является важной задачей противотуберкулезной службы и учреждений общей медицинской сети.
Больные туберкулезом могут быть выявлены: своевременно; ·несвоевременно;поздно.
Своевременно выявленные )– это неосложненные формы первичного туберкулеза: первичный туберкулезный комплекс, туберкулез внутригрудных лимфатических узлов; ограниченные (1-3 сегмента) формы вторичного туберкулеза: очаговый, инфильтративный, диссеминированный без распада; экссудативный плеврит. При лечении этих больных достигают 100% выздоровления с незначительными остаточными изменениями, потому и рецидивы заболевания бывают редко.
Несвоевременно выявленные – это осложненные формы первичного туберкулеза, первичный туберкулез с хроническим течением, очаговый, инфильтративный, диссеминированный туберкулез с распадом и бактериовыделением. Даже при интенсивной терапии эффективность лечения несвоевременно выявленных больных составляет 65-85%, увеличиваются сроки стационарного лечения. Заживление наступает с большими остаточными изменениями в виде распространенных участков фиброза,бронхоэктазов,туберкулем.
Поздно выявленный (запущенный туберкулез) – фиброзно-кавернозный, цирротический, хронический диссеминированный с каверной, эмпиема плевры. Эффективность лечения поздно обнаруженных форм туберкулеза низкая (12-30%), процесс приобретает хроническое течение с постоянным или периодическим бактериовыделением, что составляет эпидемиологическую опасность. При казеозной пневмонии, в результате склонности к быстрому (иногда за 2-3 недели) образованию полостей распада, тяжело оценить качества выявления.
Пути своевременного выявления туберкулеза
1. Профилактические обследования:
· дети – туберкулинодиагностика;
· подростки – туберкулинодиагностика, с 15 лет дополнительно флюорография;
· взрослые – флюорография, бактериоскопия мокроты для выявления МБТ.
2. Выявление при обращении за медицинской помощью.
3. Наблюдение за лицами с повышенным риском заболевания туберкулезом.
Профилактические обследования
Массовые профилактические флюорографические обследования являются основным методом выявления туберкулеза у взрослых.
Организация массовых флюорографических обследований. Их планирование осуществляется заместителем главного врача территориального лечебно-профилактического учреждения вместе с заведующим рентгенотделением, главным врачом противотуберкулезного диспансера, врачом-эпидемиологом СЕС. Флюорографические профилактические обследования начинают проводить с 15 лет. Повторное обследование молодежи делают перед окончанием средней школы. Обследование лиц призывного возраста происходит в военкоматах, если с момента предыдущего обследования прошло более 6 месяцев.
Сплошное обследование населения на туберкулез осуществляют, начиная с 18 лет, 1 раз в 2 года. Лишь в местностях, где заболеваемость всеми формами туберкулеза не больше 30 на 100000 населения, а процент впервые выявленных больных фиброзно-кавернозным туберкулезом легких не превышает 0,5, сплошное флюорографическое обследование проводится 1 раз в 3 года. На протяжении двух лет необходимо охватить профилактическими осмотрами не меньше 95% населения.
Ответственность за регулярное прохождение флюорографии населения, которая проживает на врачебном участке, возлагается на участковых терапевтов. Большая роль в привлечении населения к профилактическим обследованиям принадлежит семейным врачам. Работники больших предприятий и учреждений, коллективы средних и высших учебных заведений (“организованное население”) обследуются с помощью передвижных флюорографов или, при наличии в медико-санитарной части или студенческой поликлинике флюорокабинета, стационарным флюорографом. Жители районных центров и приближенных к районному центру населенных пунктов обследуются стационарными флюорографами ЦРЛ. В отдаленные села выезжают передвижные флюорографы.
Среди всего населения, который подлежит профилактическим флюорографическим обследованиям, выделяют “обязательный контингент ” – это лица, которые во время работы контактируют :
· с продуктами питания (работники общественного питания, торговли, пищеблоков, молочных животноводческих ферм);
· с детьми и подростками (работники роддомов, лечебных, учебных, оздоровительных заведений для детей и подростков до 18 лет);
· с большим количеством людей (работники предприятий санитарно-гигиенического обслуживания населения, гостиниц, лица, которые проживают в общежитиях, студенты в период учебы в средних специальных и высших учебных заведениях за профессиями, которые относятся к “обязательным контингентам”).
При возникновении у этих лиц туберкулеза, особенно с бактериовыделением, они могут стать источником заражения большого количества людей. “Обязательные контингенты” подлежат флюорографическому обследованию при устраивании на работу, а в дальнейшем – 1 раз в год. Профилактическое обследование проводят 2 раза в год заключенным лицам, которые находятся в следственных изоляторах. Регулярность флюорографических обследований “обязательных контингентов” контролирует СЕС. В странах с низким уровнем заболеваемости с помощью флюорографии обнаруживают 2-4 больных на 10000 обследованных, поэтому сплошные флюорографические обследования становятся экономически невыгодными. В высокоразвитых странах делают выборочные обследования групп повышенного риска (остаточные изменения в легких, хронические заболевания органов дыхание, профессиональная вредность, демографические факторы). В экономически отсталых странах флюорогра фические обследования менее доступные, для их осуществления нужны значительные средства. В таких странах основным методом выявления туберкулеза является бактериоскопическое исследование мокроты на МБТ.
В Украине лицам преклонного и старческого возраста, нетранспортабельныим также рекомендуется бактериоскопическое исследование мокроты на МБТ. Привлекают к обследованию этот контингент семейные врачи.
Выявление туберкулеза при обращении за медицинской помощью
В 50% больных туберкулез обнаруживают при обращении в медицинские заведения по различным причинам.Своевременное выявление туберкулеза у этих лиц зависит от фтизиатрической бдительности терапевтов и других специалистов. Все лица, которые по тем или другим причинам (заболевание, прохождение комиссии, получения справок) обращаются в поликлинику впервые в данном году, обязательно проходят флюорографическое обследование. Если у больного есть жалобы, характерные для поражения бронхо-легочной системы, диагностическая флюорография делается независимо от срока предыдущего обследования. При подозрении на туберкулез необходимо выполнить определенный минимальный комплекс обследований – обязательный диагностический минимум (ОДМ):
· опрос больного (жалобы, анамнез заболевания и жизни);
· физикальное обследование (обзор, пальпация, перкусия, аускультация);
· флюорография или рентгенография грудной клетки в двух проекциях;
· бактериоскопическое исследование мокроты на МБТ не меньше 3-х раз.
Наблюдение за группами с повышенным риском заболевания на туберкулез
Повышенный риск заболевания на туберкулез связан с социальными факторами ( мигранты, переселенцы, бездомные, убогие, лица что отбывали наказание в заведениях криминально-исполнительной системы), эпидемиологическими (лица, которые контактируют с больными на туберкулез людьми или животными), а также медицинскими факторами. Лица, которые относятся к этим группам, наблюдаются в поликлиниках общего профиля и в противотуберкулезных диспансерах.
Медицинская группа риска:
– профессиональные заболевания легких;
– сахарный диабет;
– больные, которые постоянно принимают системные глюкокортикоиды, цитостатики;
– ВИЧ-инфицированные.
При выявлении изменений на рентгенфлюорограмме пациент направляется на 3-х разовое исследование мокроты на КСБ.
Под наблюдением фтизиатров находится 1% населения с повышенным риском заболеть на туберкулез, а под наблюдением врачей общей лечебной сети – 5%. Этот факт определяет важную роль специалистов разного профиля и, особенно, терапевтов, а также семейных врачей в выявлении туберкулеза.
Причины несвоевременного выявления туберкулеза: невнимательное отношение больного к своему здоровью; особенности хода туберкулеза; ошибки врачей.
