РАК КОЖИ. МЕЛАНОМА
1. Существует ли проблема рака кожи? Одновременно ответить на этот вопрос невозможно. На сегодняшний день на 98-99 % рак кожи вылечивается. И только в 1-2 % случаев, когда есть запущенный рак (фактически раковая болезнь) лечения не приносит успех.
Заболеваемость РШ
Статистические данные по Украине.
В структуре онкологической заболеваемости мужского населения в 1996 году раков кожи занимал третье место (10,3 %), уступая лишь раку легких и желудка. У женщин раков кожи на втором месте (14,2 %), а на 1-ом рак молочной железы.
Ежегодно приблизительно 1200-1400 пациентов (2,7 %) умирает от злокачественных новоутворів кожи. И ежегодно злокачественных новоутворів кожи диагностируется впервые свыше 19 тысяч, это составляет 37,6 на 100 тис.населення.
На рак кожи (РШ) болеют во всех странах мира. Чаще рак кожи встречается у людей белой расы. Например, в Австралии рак кожи занимает первое место среди белого населения, а коренные жители болеют им относительно редко.
РШ – это заболевание людей старшего возраста, пек заболеваемости приходится на 60-70 лет.
Этиология рака кожи, как и рака вообще, еще неизвестная. Однако достоверно известны факторы экзогенной и эндогенной природы, которые способствуют возникновению передракових изменений в коже. Это, 1-ое – факторы внешней среды: физическая травма, рентгеновские лучи, инсоляция, химические факторы.
Часто рак кожи возникает на месте хронической механической и ожоговой травмы.
Под действием солнечного света в коже проходят разные дегенеративные изменения: она пигментируется, становится сухой, твердой. Эти изменения являются тем патологическим фоном, на котором чаще возникает рак кожи.
Впервые рак кожи который возник после действия рентгенпроменів был описан в
РШ может возникнуть в местах бувшого рентгеновского терапевтического облучения, интервал между терапевтическим лечением и возникновением РШ составляет от нескольких лет до 10-20, при этом обязательно образуется хроническая лучевая язва, которая перерождается в раковую язву.
О действии химических веществ на кожу со следующим развитием РШ известно еще из Хvш ст. когда англ. Врач П.Пот описал РШ у трубочистів (профессиональный рак) дымоходов. Позже было установлено, что канцерогенные вещества находятся в дегте, продуктах сгорания каменного угля, продуктах переработки нефти и так далее В
Хроническое раздражение післятравматичних рубцов, особенно послеожоговых является благоприятным фактором развития рака в участке рубцов. Приблизительно в 5-6 % (Р.Райчев, 1965) из рубцов после ожогов развивается рак. Чаще всего рак рубцов наблюдается на конечностях где возникают рубцьові контрактуры суставов. Интервал между ожогами и возникновением рака на рубцах 20-30 лет. (Ожоги в детстве – рак в зрелом возрасте).
2. Содействуют развитию рака хронические воспалительные процессы специфической и неспецифической природы с явлениями патологической регенерации. Это – довгонезаживаючі язвы, нориці, раны, трофические язвы нижних конечностей, остеомиелит с образованием нориці.
Специфические заболевания на фоне которых может возникать РШ.
Это – 1) туберкулез кожи, особенно волчанка. Приблизительно 2-4 % больных волчанкой заболевают раком кожи. Интервал между появлением туберкулеза и возникновением на его фоне РШ равняется 30 раков. Люпус – карцинома развивается у людей старшего возраста на фоне рубцьових изменений на месте бувших туберкулезных очагов. Этот рак достаточно агрессивен, характеризуется язвенно-инфильтративным ростом с деструкцией подчиненных тканей и костей. Затруднительно поддается лечению.
2) Красная волчанка есть два типов, и только на фоне дискоидного еритематозу развивается РШ, который характеризуется высокой злокачественностью.
3) Сифилис и рак. Рак, что возникает на фоне сифилитической резины, является высокозлокачественным, имеет выраженный инфильтративный рост, склонный к рецидивированию. Патогенез развития рака на фоне гумозного сифізісу аналогичного процесса при туберкулезной волчанке.
И. Вси передракові состояния разделяются на:
Факультативные передракові заболевания кожи (доброкачественные опухоли)
Папиллома – возникает в результате избыточного роста как собственно кожи, так и эпидермису. Клинически различают тонкие нитевидные папилломы длиной несколько миллиметров и верукозні папилломы на широкой основе разнообразных размеров и формы, мягкой консистенции, телесного цвета. Папиллома чаще всего локализуется на шее, паховинах, (аксілярних) и подмышечных участках, на голове. Диагноз устанавливается на основании обзора, пальпации и гистологического исследования.
Лечение: хирургическое: высечка папилломы или электроэксцизия с коагуляцией ложа паліломи, кріо.
Кератозы или гиперкератозы – включают у себя большое количество заболеваний кожи, которые характеризуются значительным утолщением рогового слоя эпидермиса или задержкой нормального злущення клеток эпидермиса. Гиперкератоз кожи лица часто встречается у людей старшего возраста с характерными дистрофичными изменениями кожи в виде эпидермальных пластов разной толщины. Диагностика на основе клинического обзора, цитолггічного исследования.
Лечение: в начальной стадии – витамин А местно; при неэффективности – электровысечка.
К кератозам (керетодермій) относятся мозоли и омозоленість, которые являют собой хронический травматический гиперкератоз. Чаще всего встречается на подошвах. Могут быть причиной ошибочного диагноза в случае безпігментної меланомы кожи стопы.
Старческая кератома – эпителиальная опухоль которая характеризуется разрастанием эпидермиса из гіпер- и дискератозом. Локализуется на открытых участках тела у людей старшего возраста. При снятии корки обнажается плотнящая основа, которая кровоточит. Диагноз на основе клинического обзора и цитологічного исследования.
Лечение – хирургическое
Кожный рог – опухоль, которая возникает у людей преклонных лет и характеризуется конусообразным разрастанием над уровнем кожи с некротической вершиной и м’якотканинною основой. В 10-12 % случаев отмечается злокачественное перерождение. Лечение – хирургическое.
Бородавки – относятся к вирусным дерматозам. Различают простые бородавки – небольших размеров, плотные, неболезненные, ограниченные, светло-коричневые эпидермальные капсулы. Гладкая поверхность постепенно превращается в сосочкообразную и покрывается реговим слоем. Старческие бородавки крупны, пигментированы, покрыты толстым кератичним слоем. Их необходимо отличать от меланомы.
Юношеские или плоские бородавки – плоские эпидермальные папулы діаметром 1-
Гемангиомы (сосудистые опухоли) – это гиперплазия и эктазия сосудов, чаще всего вен, кровоточят при травмах. Различают плоские ангиомы (преимущественно врожденные), зірчаті ангиомы (приобретенные у людей зрелого возраста) – в виде точечной ангиомы от которой отходят ветки – телеангиоэктазии, кавернозные гемангиомы, внутрішньодермальні
Лечение: у детей при поверхностных гемангиомах возможно наблюдение, потому что иногда в возрасте 4-6 годов гемангиомы самостоятельно исчезают. При кавернозных и тромбованих гемангиомах лечения хирургическое. Дифдиагноз с ангиосаркомой, меланомой.
Атерома (ретенционная киста сальной железы кожи) – доброкачественная опухоль, из глубины выступает над поверхностью кожи, м’якоелатична, локализуется преимущественно на голове, часто инфицируется. Атерома имеет капсулу, с “сироподібним” (“каша” – греческое) содержанием. Лечение – хирургическое. Аденома сальной железы возникает в результате закупорки исходного протока. Диагностика не вызывает трудности. Окончательный диагноз – после гистологического исследования. Лечение – хирургическое.
Кисты эпидермальные и дермальні развиваются очень медленно, размещаются часто на голове, легко инфицируются. Ликуванння – хирургическое, удаление кисты вместе с капсулой .
Кроме того, к доброкачественным опухолям кожи относятся: сірінгоаденома (опухоль потовых желез), гістіоцитома, фиброма, липома, гранульома, олеогранульома (післяін’єнційна), тріхоепітеліома но др.
ІІ. ОБЛИГАТНЫЕ ПРЕДРАКИ – к этой группе заболеваний относятся те дерматозы, которые почти всегда переходят в рак.
Пигментная ксеродерма – наследственное заболевание (описано в
Возникает в раннем детском возрасте при первом попадании солнечных лучей. При пигментной ксеродермі чувствительность кожи к УФ облучение повышенная в 10-12 раз. После действия солнечных лучей возникает стойкая эритема, на ее фоне образуются пигментные пятна, потом появляется сухость и злущення кожи, телеангиоэктазии, атрофические участки. В возрасте 8-10 годов на этом фоне появляется бородавчатые разрастания или язвы, которые в свою очередь перерождаются в рак. Рак, который возник на почве ПК, очень чувствителен к лучевой терапии. Диагноз ПК не визиває трудностей. Лечение заключается в применении фотозащитных кремов. В случае появления бородавчатых разрастаний – их электровысечки, лазерная – или криодеструкция.
Болезнь Боуена. Чаще болеют люди старшего возраста. Высыпание размещается на туловище и конечностях в виде множественных лентикулярних красных папул, которые сливаются в сплошной диск, покрытый коркой. После снятия корки видно экзематозную поверхность. Постепенно диск увеличивается в размерах и достигает нескольких сантиметров в диаметре, поверхность его покрывается гіперкератозними наслоениями. Перебежал болезни медленный, но при перерождении поверхность быстро эрозируется, появляются метастазы в л/узлах и внутренних органах.
Лечение: хирургическое, ЛФДТ, а при перерождении в рак – лечебная тактика как при рака кожи.
Еритроплазия Кейра. Болеют преимущественно > 50 лет. Поражается дорсальная поверхность головки полового члена, у женщин – внутренняя поверхность малых половых губ. Дерматоз начинается незаметно и развивается медленно. Формируется бляшка округлой формы діаметром 2-
Дифдиагноз с экземой, сифилисом.
Лечение: диатермокоагуляция, криодеструкция, хирургическая высечка.
Болезнь Педжета – проявляется эрозивно-язвенным поражением соска и ареолы молочной железы, редко – внешних половых органов и участка ануса. Клинически – это мокнуша крозія, после снятия корок поверхность кровоточит. Эрозия медленно увеличивается в размерах, сосок при этом сглаживается и втягивается. Инфильтрация поверхностна. Больные жалуются на зуд, иногда боль. Через несколько лет (2-10 до 30) под соском образуется плотный узелок, который является признаком злокачественного перерождения, – то есть рака молочной железы. В таких случаях лечения – мастэктомия. В других случаях – из поврхневої эрозии развивается плоскоклеточный рак кожи, который лечат хирургическим путем, – электровысечка.
РАК КОЖИ – основные клинико-морфологические форм
Клинически и морфологически различают две основных разновидности эпителиальных злокачественных опухолей кожи: базаліому и плоскоклеточный рак.
Базальноклитинна карцинома составляет 60-75 % от всех случаев первичного рака кожи. Чаще всего локализуется на коже лица (внутренний угол глаза, перенесся, крыла носа, висок и так далее).
Базалиоми бывают в виде небольшого (нодулярная форма) узла светло-розового или серого цвета, кожа над узелком тускла, в центре часто западіння, нередко опухоли виразкується язвенно-инфильтративная форма C-r наступает распад. Дно язвы покрыто темно-коричневым струпом, края валикоподібні, інфільтровані.
Со временем язва расширяется и углубляется. Такую форму базаліоми называют ulcus rodens. Характерной чертой которой выражен деструктивный рост опухоли, которая сопровождается значительным распадом мягких тканей и поражением костей. Ulcus rodens чаще всего наблюдается в участке ввек, внутреннего угла глаза и носощільної складки. Развивается опухоль в течение нескольких лет.
Жидкой разновидностью ulcus rodens является перфоративна базаліома, которая появляется на участках кожи, что піддіються постоянному травмированию. Эта базаліома характеризуется быстрым распространением и значительной деструкцией тканей.
Некоторые виды базаліом имеют коричневую или серо черную пигментацию. При этом сохраняется характерный вид опухоли. Это – пигментные базаліоми. Нередко эту форму базаліоми принимают за меланому.
Клинической разновидностью базаліоми является ее поверхностная форма (“педжетоїдна эпителиома”, “плоская поверхностная базаліома”), которая проявляется множественными очагами, которые почти не поднимаются над поверхностью кожи.
Характерной морфологической структурой для базаліоми является своеобразный клеточный комплекс – базаліомний тяж, который состоит из недифференцированных мелких интенсивно закрашенных клеток.
Плоскоклеточный рак (спіноцелюлярна карцинома) должен тененцію возникать в участке контакта плоского эпителия со слизевой оболочкой. Болеют преимущественно мужчины старшего и преклонных лет.
Различают две основных клинических формы плоскоклеточного рака кожи: екзофітну (папиллярную) и эндофитную (язвенно-инфильтративную). При екзофітному росте опухоль на широкой основе над поверхностью кожи из втяжінням в центре, телеангиоэктазиями, поверхность бывает гладкая или бугорчатая, иногда в виде множественных папиллом (“Цветная капуста”). Цвет опухолей – коричневый, темно-красный, серый. Со временем опухоль прорастает вглибину тканей и становится неподвижной. Без лечения екзофітна опухоль распадается и превращается в язвенно-инфильтративную.
При язвенно-инфильтративной форме опухоли язва проникает вглибину, на периферии образуются новые очаги, которые также распадаются, увеличивая этим язвенную поверхность. Края язвы плотные, в виде валика, предоставляют язве вид кратера. Дно язвы покрыто середньо-кров’янистим содержанием, которое подсыхает в виде корки. Раковая язва прогрессивно увеличивается, имеет инфильтративный и деструктивный рост в окружающие ткани. Такая опухоль часто рецидивирует и дает регионарные метастазы.
Микроскопически различают степени злокачественности:
И ст. зл. – плоскоклеточный рак с роговеет (кератинизация)
ІІ ст. зл. – плоскоклеточный рак со слабо выраженной кератинизацией
ІІІ ст. зл. – низькодиференційований рак (без кератинизации)
Морфологическая верификация диагноза осуществляется щляхом цитологічного исследования мазков-отпечатков из поверхности опухоли, взятия материала путем зішкрябування скальпелем из язвенной поверхности, пункции опухоли, ексцізійної биопсии.
В случаях значительного инфильтративного роста опухоли в мягкие ткани необходимо рентгенологически обследование подчиненных костей.
Классификация раку кожи Тnm
Стадия 0 Т1s – рак “Ин сіту” – внутриэпителиальный рак
Стадия И Т1 – опухоль до
Стадия ІІ { Т2 – опухоль от 2 до
{ Т3 – опухоль свыше
Стадия ІІІ Т1-4n0-1 Т4 – опухоль прорастает мышцы, хрящи, кости
Стадия ІV – Т1-4n0-1м1 является отделенными метастазами (М1).
Пути метастазирования!
Председатель, нижние конечности, верхние конечности, туловище
Базальноклитинний раков, невзирая на свой місцеводеструктивний рост, никогда не дает отдаленные метастазы.
Плоскоклеточный рак склонен к метастазированию лимфогенному в регионарные л/узлы, гематогенные метастазы бывают редко, но необходимо иметь в виду, что недифференцированный рак может давать метастазы в кости и легкие. Быстрее всего метастазирует рак кожи полового члена, кожи ушной раковины, нижней губы. По данным Н.Блохина и др. (1979) метастазы в регионарные л/в при ІІ ст. рака обнаружены в 0,4 % больных, при ИУ ст. – в 20 %. (Пример чол. 30 лет).
Примеры формулировки диагноза:
Базалиома кожи спинки носа И ст. Ииа кл.гр., Т1n0м0
Плоскоклеточный рак кожи правого предплечья ІІІ стадия ІІ кл.гр. Т3n1м0
Лечение рака кожи
Слайд Enyl.-Porto. Основная цель лечения больные заключается в радикальном удалении (ликвидации) опухоли. Способ лечения подбирается индивидуально, потому что это зависит от многих обстоятельств: общего состояния больного, наличия сопутствующих заболеваний, локализации и стадии развития опухоли, гистологической структуры, формы роста.
И. Променеву терапию применяют как самостоятельный, так и комбинации с другими методами лечения.
Близкофокусную рентгентерапію как самостоятельный способ лечения применяют при поврхневих опухолях небольших размеров. В основном это – рак кожи И-ИИ стадии. В зону облучения должны входить не только патологический очаг, но и окружающие участки здоровой кожи. При фракционном методе БФ Ro”-терапії, ежедневно опухоль облучают в дозе 2-5 Гр.екв. к суммарной вогнищевої дозе в 60-70 Гр.екв. Эффективность лечения при И-ИИ ст. достигает 95-100 %.
ІІ. Хирургическое лечение.
Рак кожи необходимо удалять в пределах здоровых тканей, отступая от края опухоли при плоскоклеточном раковые не менее 1-
Лимфаденектомия регионарная в соответствии с путями “______”.
Кроме обычной высечки скалпелем, широко используется электроэксцизия опухолей кожи с электрокоагуляцией дна раны.
Слайд 22. Криодеструкция применяется в основном при опухолях И-ИИ стадии как самостоятельный метод лечения. Осуществляется ручными или фабричными криоаппликаторами. Опухоль и окружающие ткани замораживаются жидким азотом к температуре ниже минус 400С. Доказано, что кріонекроз раковых клеток наступает полностью при –400С. Режим криодеструкции – трехкратное замораживание и самостоятельное відтаювання тканей. Однакратна экспозиция: от 40 сек. до 2 хв.
После замораживания появляется гиперемия тканей, через несколько часов образуется пузырь ізгнелеподібним или геморрагическим содержанием (что свидетельствует о глубоком проморожування). После истекания содержания пузыря формируется сухой струп (на поверхность раны необходимо налагать спиртово-фурацилінові повязки), под которым через 2-3 недели полностью епітелізується рана и струп отпадает.
Эффективность криодеструкции при опухолях И-ИИ стадии 97-100 %, при наблюдении от 1 до 5 годов (Пачес а.В., 1983).
ІІІ. Лазерная терапия. Для лечения рака кожи применяют лазерный луч в режиме лазерного скалпеля (высокоинтенсивное лазерное излучение) и в режиме лазерной коагуляции (вапоризації) всей опухоли.
В последние годы все шире используется метод фотодинамической лазеротерапии (ФДЛТ) рака кожи и его рецидивов. Суть метода заключается в том, что в организм вводится фотосенсибилизатор (гематопорфирин, фотофрін и др.) который избирательно накапливается в опухоли. Через 24-48 час. опухоль облучают терапевтическим лазером, который вызывает внутритканевую фотодеструкцию опухоли. Метод может комбинироваться с другими известными способами лечения рака.
ІV. Химиотерапия рака кожи как самостоятельный метод почти не используется. В некоторых случаях местно применяют проспідінову или калхамінову мазь. При этом мазь необходимо наносить и на здоровую кожу вокруг опухоли.
Химиотерапию (проспідін, блеоміцин, блеоміцетин но др.) используют при раков кожи Иии-иv ст. в комплексном лечении пациентов.
Слайд 23. Комбинированное лечение. Применяют в случаях рака кожи ІІІ и ІV стадии. При этом совмещают лучевую терапию и хирургические методы. Возможно сочетание ФДЛТ с хирургическими методами.
Диагностика и лечение рецидивов и метастазов
Рецидивы после лучевой терапии или оперативных вмешательств диагностируются в участке рубцов. Методом выбора является хирургическое вмешательство, криодеструкция.
Метастазы рака кожи могут быть в виде пухлин-сателітів* вокруг основной опухоли (в случае ІV стадии). Лечение индивидуально – комбинированное или комплексное направлено на основной очаг и метастазы. Можно использовать комбинированное креоелектровисічення метастазов рака кожи.
Метастазы рака в регионарные лимфоузлы удаляют хирургическим путем. Характер операции зависит от локализации первичного очага у пораженного лимфатического коллектора. При опухолях председателя и шее метастазирования идет в л/узлы подчелюстные и шеи. При этом используют операции – верхняя ф/_____ Ванаха и Крайля.
В случаях локализации опухоли на коже верхней конечности и верхней половины туловища метастазирования, как правило, происходит в аксілярні л/узлы, при этом выполняют операцию – аксілярну лімфаденектомію (подмышечную). (Слайд 2).
Опухоли, которые размещены в участке нижних конечностей, метастазируют в паховины и бедренные л/узлы. Для их видаленя выполняют операцию Дюкена (пахово-бедренную лімфаденектомію).
Результаты лечения, прогноз и диспансеризация больных раком кожи
При И-ИИ стадии рака кожи стойкое вылечивание наблюдается в
95-100 % больных (при И ст. – 100 %). Этот показатель понижается до 40-50 % в случае ІІІ стадии.
Прогноз наиболее благоприятен у больных с базальноклітинним раком. Диспансерный присмотр пролеченных больных осуществляется 1 раз в квартал при И-ИИ стадии в 1-й год после лечения, в дальнейшем – 1 раз в Ѕ году. При Ииист. – необходимо ежемесячное обследование больных в 1-й год после комплексного лечения. Диспансерный обзор включает клинический обзор пациента, пальпация л/узлов, Ro“-методи исследования при необходимости. Таким образом можно вовремя обнаружить рецидивы или метастазы и осуществить необходимую санацию. Стойко вылеченные пациенты находятся на учете с ІІІ клинической группой.
ІІ. Болезнь Капоши (morbus Kaposi, angiosarcomatasis)
Болезнь была описана в 1872 году. В настоящее время интерес к ней вырос (в 30-40 % случается у больных СПИДОМ) в связи с распространением спида. Причина – неизвестная. Классически саркома Капоши – это полицентричная васкулярна опухоль, которая, как правило, возникала симметрично на ногах у людей старшего возраста. У мужчин в 10 раз чаще, чем у женщин. Первая стадия развития СК характеризуется симметричными ангіоматохними п’ятнистими высыпаниями, гіпер- и парестеріями, отеком стоп, редко возникают крупные узлы, которые распадаются. 2 стадия – длится (в 10-
IV Международный Конгресс из СПИД (Стокгольм, 1988)
4 стадии СК:
1. Наличие менее 10 отдельных очагов или поражений одного анатомического региона
2. > 10 отдельных очагов?, > 1-го анат. региону?
3. Поражение внутренних органов
4. Рдночасне поражения кожи, слизевых оболочек и внутренних органов.
Клинические группы (формы) больных саркомой Капоши
(Н.Смит,
1. “Классическая”: мужчины преклонных лет чаще всего евреи или східноєвропейці (> в
2. Африканская (у молодых людей) или эндемическая форма доброкачественный – вузловатий тип, агрессивный локализованный тип (тк.кістки(, дисемінований тип, лімфоаденопатичний тип (деть 1-3 годов) смерть через 1-3 года.
3. Больные, которые получали иммуносупрессивную терапию (пересадка почек, ч=ж), – иммуносупрессивная.
4. СПИД – ассоциируемая (25-40 лет).
Особенности хода СНИД-АСОЦИЙОВАНОЙ саркомы Каноши – это “индикаторы” болезни Вич-инфекции. 95 % – гомо- и бісексуалісти (ИЗА).
Очаги множественные, стремительно прогрессируют (за несколько недель или месяцев), локализация – любая (небо, вокруг глаз), кожа – дермальний тип, поражается желудочно-кишечный тракт, печенка, легкие, л/в – вісцеральний тип; летальность – через 1,5-2 года.
Лечение: классически саркома Капоши не угрожает для жизни, а больные погибают в основном от иммунодефицита который сопровождает эту болезнь.
При локальных очагах – однократное Ro“ облучения (8 Гр при 100 КВ). Язвы піднебіеея, на ногах, половом члене облучают из источников высоких энергий. Химиотерапия: етопозід, вінбластін (30-80 % успеху), иммунотерапия – интерферон.
МЕЛАНОМА КОЖИ
Срок “меланома” впервые был предложен в 1838 году R.Carswell. меланома – это наиболее злокачественная опухоль которая развивается из эпидермального меланоцита нормальной кожи или пигментных невусов. Первичная меланома имеет длительную фазу поверхностного роста. И только при определенных условиях (інсаляція, травма) начинается фаза вертикального роста. Такие на поверхности пигментной пути образуются узлы, дальше появляются метастазы в лимфатических коллекторах.
Статистика.
Ежегодно в Украине диагностируется приблизительно 1800 лиц с впервые обнаруженной меланомой кожи. Это составляет 3,8 на 100 тысяч населения (в
Частота меланомы в США 15/100 000, в Австралии 30-50/100 000. Период удвоения заболеваемости на меланому составляет 10 лет.
В ИИИ-ИУ стадиях диагностируется от 20 до 40 % больных на Украине. Летальность до года колеблется от 17 до 40 % (19 % – в
Локализация: на н/кінцівках локализуется около 40 % всех меланом. Эта локализация характерна для женщин: ж:ч = 4,7:1. На коже туловища 32 % меланом (ч:ж = 1,5:1), на коже председателя и шее – 17 % (ч:ж = 1:2), на в/кінцівках – 7 % (ч:ж = 1:8), на коже промежду приблизительно 3 % (ч:ж = 1:6). Женщины составляют 66 % всех больных.
Этиология меланомы покищо неизвестна. Однако известны факторы, которые содействуют развитию меланомы кожи:
а) ультрафиолетовое (солнечное) облучение. Исследования Маские (1992) в Шотландии показали, что инсоляция является очень важным фактором риска в развитии меланомы. Одно- или двукратное длительное пребывание на солнце (солнечные ожоги в детстве) увеличивает риск развития меланомы в 2,8 разы у мужчин и в 1,5 разы – у женщин. А трехкратное и больше – повышает риск в 7,6 разы у мужчин и 2,3 разы – у женщин;
б) индивидуальные особенности человека: рыжие или светлые волосы, голубые глаза, склонность к быстрому загару при короткой экспозиции, белая кожа, веснушки, большое количество пигментных невусов – все это повышает риск по меланоме у мужчин в 4,4 разы, у женщин – в 3,1 разы;
в) травматизація невусов в местах трения о кожу воротничков, поясов, шлей, обуви. Частота развития меланомы после травмы невуса составляет 30-88 %. У мужчин невусы травмируются во время бритья, при зачесывании, если пигментное образование размещено в волосистой части председателя. Для женщин характерное химическое раздражение красителями во время окрашивания волос. Особенно опасное выжигание кислотой, чистотелом, чесноком и так далее пигментных бородавок, перевязывания их нитью, волосом. В случаях нераспознанной меланомы – это вызывает быстрое метастазирование;
г) гормональный статус: пубертаптний период, беременность, климакс – могут способствовать возникновению и прогрессу меланомы;
д) генетические факторы. Семейная меланома дает приблизительно 8-10 % новых случаев. Меланома часто ассоциируется с атипичным семейным невісним синдромом. Меланома также может ассоциироваться с другими злокачественными заболеваниями, как вот: ретікобластом, колоректальный рак, РМЗ, рак поджелудочной железы.
Роль невусов в развитии меланомы.
В большинстве случаев меланома развивается (в 25-75 %) на фоне врожденного или приобретенного невусу.
Как известно, у каждого человека есть определенное число пигментных невусов, однако не все они могут трансформироваться в меланому. Наиболее меланомонебезпечними является пигментным покордонний невусом, синим или голубой невус, невус Та, ограничен передраковий меланоз Дюбрея (Н.Н.Трапезников, 1977). Другие виды невусов – папіломатозний, внутрішньодермальний, бородавчатий (верукозний), фіброепітеліальний, волосатый невус почти никогда не дают начало меланомы.
Лечение – хирургическое: электровысечка, высечка скалпелем или криодеструкция (в случаях когда нет сомнений относительно малігнізації). Обязательное гистологическое исследование.– распространен верукозний невус лица.
Ограничен передраковий меланоз Дюбрея (Дюбрейля) (melanosis circumsripta praecancerosa, lentigo maligna) – развивается на коже у людей преклонных лет, чаще у женщин. Локализуется на открытых участках тела: лицо, грудная клетка. Пигментное пятно от нескольких миллиметров до 5-
Лечебная тактика – активна (noli me tangtre! – не трогай меня, то есть выжидательная тактика, может привести к развитию меланомы). Хирургическое – высечка (1-
Признаки дисплазии (активации) невуса: увеличение размеров, изменение расцветки, появление участков депигментации или гиперпигментации, появление депігментовано вінчика вокруг невуса, выпадение волос из поверхности невуса, виразкування, появление участков вертикального роста, воспалительные явления: гиперемия, боль, зуд.
Лечение хирургическое из цитологічним и гистологическим исследованием.
Клинические варианты меланомы.
И – поверхностная меланома (40-75 % случаев) имеет две фазы развития. Фаза горизонтального роста в пределах эпидермиса (это Тis, И уровень инвазии). Клинически – это пигментное п’ятно, округлое, с четкими контурами, плоское. Горизонтальное распространение меланомы может длиться 1-5 лет, а затем наступает фаза вертикального роста, когда клетки меланомы проникают через базальную мембрану эпидермиса в сосчковий и ретикулярный слой дермы. Клинически – на поверхности пигментного п’ятна вырастают узелки.
ІІ – узловая форма меланомы (10-30 %) характеризуется лишь вертикальной фазой роста. Это клинически екзофітний узел на широкой основе часто с мацерацией поверхности, виразкуванням. Цвет – все оттенки черного.
ІІІ – акральна меланома – это меланома размещена в участке ногтей, дистальных фаланг пальцев рук и ног, на ладонях и подошве. В Японии, например > 70 % всех меланом это – акральні.
ІV – безпігментні меланомы.
Морфологические варианты меланом: епітеліоподібний, невусоподібний, веретенообразный, змішаноклітинний. Найгирний прогноз при невусоподібній меланоме.
Методы диагностики:
І – епілюмінесцентна мікроскопія. Прижиттєвий огляд епілюмінесцентним мікроскопом дрібних невусів в стадії дисплазії і переродження в меланому. В 90 % випадків можна запідозрити меланому при розмірах плоского пігментного утвору до
ІІ – цитологічне исследование (мазки0відбитки из из эрозированной, мацерированной поверхности опухоли).
ІІІ – в случаях когда поверхность пигментного образования суха (без язв), осуществляется ел.висічення новоутвору (под общим обезболиванием) со срочным цитологічним исследованием.
ІV – измерение линейкой толщины опухоли в миллиметрах.
V – радионуклидный метод с использованием 67-Галія Цитрата или наноколлоида технеция-99м для лімфосцинтиграфії лимфатических путей и метастазов в лимфоузлы с биопсией “сторожевого” л/узла в соответствующем коллекторе.
VІ – УЗД 7,5 MHz метастатических пораженных л/узлов паховин, подмышечных, здухвинних, паранартальних, а также метастазов в печенку, поджелудочную з-зу но др.
VІІ – Ro” графія легких – метастазы?
VІІІ – морфологическое исследование удаленной опухоли и лимфоузлов. Определение глубины инвазии в дерму.
Классификация меланомы кожи
Применяют критерии за Бреслоу и за Кларком. При Бреслоу измеряется толщина опухоли, а за Кларком – ее инвазия в глубь дермы. То есть врач, измерив толщину опухоли (ее вертикальный рост), может установить клинический диагноз, который потом будет уточнен при гистологическом исследовании удаленной меланомы, – глубина инвазии за Кларком.
Таким образом, рТіs – меланома in situ, И уровень за Кларком – не прорастает мембраны епідермізу.
Рт1 – это опухоль толщиной до
Рт2 – толщина опухоли 0,76-
Рт3 – толщина опухоли 1,5-
Рт4 – толщина опухоли >
Мктастази в лимфоузлы:
Nо – нет признаков поражения регионарных л/узлов;
N1 – увеличены регионарные л/узлы до
N2 – метастазы свыше
М – отдалены метастазы.
Формулировка диагноза:
Меланома кожи правого бедра ІІІ стадия ІІ кл.гр. Т4nхм0 (это клинический диагноз). После лечения и гистологического исследования: Меланома кожи правого бедра ІІІ стадия ІІ кл.гр. рТ4N1М0.
Лечение.
Лечение меланомы и подозрительных на меланому новоутворів кожи должно осуществляться лишь в онкодиспансерах.
Основным методом лечения хирургический. Применяют электронож или лазерный скальпель.
При меланоме толщиной до
Узловые меланомы подлежат широкому ел.висіченню на 3-
В тех случаях когда толщина меланомы составляет
После этого выполняют оперативное вмешательство: широкое ел.висічення первичного очага из лімфаденектомією. В п/о периоде пациент получает курсы ПХТ и биотерапии. Операции на лимфатических коллекторах: при локализации меланомы на н/кінцівках – пахвинно-стегнева лімфаденектомія за Дюкеном; при локализации опухоли на в/кінцівках или на грудной клетке – подмышечная лімфаденектомія. При локализации меланомы на коже лица, председателя – операция Ванаха или футлярно-фасціальне удаление клетчатки шеи.
Если диагностированы (с помощью УЗД или Ro“ – ОГК) отдаленные метастазы (М1в) или имеется дисемінація болезни по коже, подкожной клетчатке, лимфатических узлах за межою регионарного коллектора (М1а) – то есть есть ІV стадия – лечение осуществляется лишь консервативное : ПХТ, лучевая терапия, биотерапия. Прогноз – неблагоприятен.
Прогноз. При меланоме, в целом, неблагоприятный и зависит в первую очередь от стадии процесса и глубины инвазии на момент начала лечения.
Прогностические критерии меланомы за Веронези (1969):
– благоприятные: стадия Т1n0м0; длительный анамнез; плоская, поверхностная веретеноклітинна меланома, локализация – в/кінцівка; молодой возраст, женский пол.
– Неблагоприятные: стадия Т2-т4, N+; короткий анамнез, морфология – эпителиальная плеоморфна меланома, узловая форма, локализация – н/кінцівки, туловище; мужской пол, преклонный возраст.
Прогностическое значение имеет митотическая активность (W.Jones, 1968), при малой митотической активности (не больше одного мітозу в 5 полях зрения) 5 лет прожили 46 % больных, в случае 2-3 мітозів в 5 полях зрения – 24 % больных.
Проныр при меланоме с метастазами в регионарные л/узлы плохой. 5 лет выживает от 13 до 38 % больных (Tillman D. et. al., 1991). ЛВ (-) – 5 лет – 57 % больных.
Меланома из дисемінацією процесса (отдаленными метастазами) ведет до смерти 50 % больных в первые 4-6 месяцев (Ledermann J., 1992).
Улучшить результаты лечения меланомы можно лишь при выявлении ее на 1-й стадии поверхностного роста. Для этого необходимо: активное выявление онкопатології визуальных локализаций; санітарно-просвітня работа среди населения с целью пропаганды онкологических знаний через телевидение, прессу, радио; само обследование, наблюдение за ростом пигментных пятен, невусов; государственная программа мероприятий для предупреждения и лечения меланомы.
Пациенты с диагнозом “меланома” постоянно находятся под диспансерным присмотром районколога, міськонколога и ООД. В первый год после лечения необходимо ежемесячное наблюдение за больным (клинический обзор п/о рубца, пальпация л/узлов). При необходимости с целью уточнения распространенности процесса или исключения метастатического поражения выполняют Ro“-ОГК, УЗД, КТ, скенування.
Профилактика меланомы заключается в своевременном удалении пигментных покордонних невусов, ограничении ультрафиолетового облучения (рациональный загар, техника безопасности на производстве), предупреждении травм в участке невусов, повышении санитарно образовательного уровня населения.
ОПУХОЛИ ГОЛОВЫ И ШЕИ
В структуре опухолевых заболеваний губы, слизевой оболочки полости рта, языка и щитовидной железы (а именной об этих локализациях опухолей будет идти речь в лекции) главное место занимают злокачественные опухоли. Доброкачественные опухоли случаются редко.
Морфологически среди злокачественных опухолей губы, слизевой полости рта и языка ведущее место занимают эпителиальные опухоли. Большинство из них (95 %) имеют строение плоскоклеточного рака с ороговением или без ороговения.
Заболеваемость в Украине на рак нижней губы и слизевой полости рта составляет соответственно 5,1 и 8,0 на 100 тыс. нас. (в
К передракових состояниям нижней губы относится диффузный дискератоз нижней губы, которая являет собой дегенеративно-проліферативний процесс со сравнительно низкой степенью перерождения в рак, то есть является факультативным предраком. Возникает диффузный дискератоз в результате хронического действия на губу атмосферных влияний (солнечное облучение, обвітрування), курения табака, злоупотребления алкоголя. Чаще случается у сельскохозяйственных работников, рыбаков.
В Украине ежегодно диагностируют:
n Рак н/губи >2000 хв.
n Рак слизевой полости рта 4500 хв.
n Рак гортани 3000 хв.
n РЩЗ >2000 хв.
Умирают:
n Рак н/губи 400 хв.
n 52% на протяжении года
n 38% на протяжении года (всего >2000 хв.)
n 400 хв.
Клинически диффузный дискератоз проявляется сухостью брюшного обрамления нижней губы, ее утолщением, потерей блеска, шорохуватістю, появлением трещин и эрозий. Процесс захватывает всю губу или большую ее часть. Диагностируется заболевание на основе характерных клинических признаков и морфологического исследования.
Лечение диффузного дискератоза нижней губы заключается в отказе от курения папирос, защите губы от внешних раздражителей, изменению условий труда. При прогрессе процесса показана высечка слизевой оболочки.
Вогнищевий дискератоз нижней губы – передраковий состояние с высокой частотой малігнізації (облигатный предрак).
Проявляется в виде производительной и деструктивной форм. Первая из них характеризуется избыточным ороговением эпителия, когда в одних случаях формируется лейкоплакія с плоскими выступлениями на слизевой в виде бляшки, в других – участок гиперкератоза с шиповидными роговыми выступлениями, которые напоминают кожный рог. Деструктивная форма вогнищевого дискератоза характеризуется появлением на слизевой оболочке губы эрозий, трещин и язв.
Диагноз выставляется на основе морфологического исследования.
Лікування хірургічним методом. В залежності від розмірів вогнищевого дискератозу проводиться електрокоагуляція, кріодеструкція чи висічення ураження.
Папиллома нижней губы – четко ограничен очаг пролиферации эпителия слизевой губы, которое проявляется характерным шиповидным виростом из шарохуватою или роговой поверхностью. Папиллому следует рассматривать как прогрессирующую опухоль, которая имеет тенденцию к перерождению в рак. Диагностируется папиллома на основе биопсии и гистологического исследования біостату. Лечение заключается в высечке опухоли или криодеструкции.
Рак нижней губы – злокачественная опухоль, которая возникает из эпителия слизевой оболочки губы, как правило, на почве передракових состояний. Клинические проявления рака нижней губы разнообразны и зависят в первую очередь от анатомической формы роста опухоли. Различают екзофітну и эндофитную формы роста. К екзофітних принадлежат папиллярная и бородавчатая формы, к эндофитным – язвенная и язвенно-инфильтративная формы. Папиллярная форма развивается чаще из папилломы, когда последняя округляется, на поверхности ее появляется язва, а в основе – инфильтрация. Со временем папиллома разрушается, отпадает, инфильтрация увеличивается.
Бородавчатая (фунгозна) форма возникает на почве диффузного дискератоза, при котором возникают множественные мелкие вирости, которые сливаются между собой, напоминая цветную капусту. Перебежал процессу длительный, постепенно увеличивается инфильтрация подчиненных тканей и распад опухоли.
Язвенная форма рака нижней губы развивается нередко на фоне еритроплакії и других проявлений деструктивного вогнищевого дискератоза. Возникает глубокая, неправильной формы язва с неравным дном и поднятым вивернутим краем, малоболезненная. Дно язвы и окружающие ткани пронизаны опухолевым инфильтратом. Иногда инфильтрация тканей значительно превышает размеры язвы. В таких случаях речь идет о язвенно-инфильтративной форме рака нижней губы. Метастазирование при раку нижней губы происходит преимущественно лимфогенным путем в регионарные лимфатические узлы. Первым регионарным барьером являются лимфатические узлы підборідної и подчелюстных областей, вторым – глубокие шейные лимфатические узлы верхней и средней трети.
Диагноз рака ставят на основе обзора, пальпации, цитологічного и гистологического исследования опухоли и метастазов.
Лечение. Выбор метода лечения зависит от стадии распространения и анатомической формы роста опухоли.
При И стадии рака нижней губы с одинаковим эффектом применяют резекцию нижней губы: (квадратную, трапециевидную) или близкофокусную рентгенотерапию.
При ІІ стадии лечения комбинированное: близкофокусная рентгенотерапия на первичную опухоль, а через 2-3 недели после ее окончания – верхняя іутлярно-фасціальна лімфаденектомія шеи.
В ІІІ стадии заболевания лечения также комбинированное. Первичный очаг облучается гаматерапевтичним аппаратом (Со60). Если опухоль полностью не регрессировала, то показана внутритканевая кюрітерапія путем подведения к ложу опухоли игл с радиоактивными препаратами. Второй этап лечения осуществляется после полной регрессии первичной опухоли и заключается в проведении фасціально-футлярної лімфаденектомії шеи из обеих сторон.
Лечения больные раком нижней губы IV стадии чрезвычайно сложная и проводится за индивидуальным планом. Используется лучевая терапия, хирургический метод и химиотерапия.
Опухоли слизевой оболочки полости рта и языка
Особенности клинических проявлений, хода и лечения опухолевых процессов слизевой оболочки полости рта предопределены сложным анатомическим строением этого участка. Свыше 50 % злокачественных опухолей приходится на рак языка, 20 % составляют опухоли дна полости рта. Реже поражаются слизевая щек, твердого и мягкого піднебіня, альвеолярных краев верхней и нижней челюстей, небных дужек. До передракових заболеваний принадлежат болезнь Боуена (облигатный предрак), лейкоплакія, лейкокератоз, папилломатоз (факультативный предрак).
Болезнь Боуена. Проявляется наличием на слизевой оболочке бледно-розовых или темно-красных “ползучих” бляшек, четко ограниченных, овальной или полигональной формы, которые выступают над поверхностью слизевой оболочки. Поверхность гладка или шорохувата, иногда появляются корочки, папіломатозні разрастания, язвы. Со временем наступает малігнізація.
Лейкоплакия – это плоские білясті участки слизевой оболочки разнообразной формы, с гладкой поверхностью и сохраненным блеском слизевой, мягкой консистенции.
Лейкокератоз – это разрастание плоского эпителия, поврхневі слои которого имеют тенденцию к ороговению. Клинически проявляется также білястими пятнами, которые выступают над поверхностью слизевой в виде бляшек плотной консистенции. Поверхность имеет бородавчатый вид, возможны трещины и эрозии.
Папилломатоз – это сосковые разрастания соединительной ткани, покрытые многослойным плоским эпителием. Эпителий папиллом склонен к ороговению, сопровождается воспалительными процессами, виразкуванням, некрозом. Особенное внимание следует обратить на хронические язвы и трещины, которые возникают в результате раздражения плохо приспособленными протезами, коронками, ранение слизевой оболочки острыми пнями зубов, кариозными зубами. Длительное употребление тютютну (курение, жевание), хронические ожоги слизевой алкоголем, кислотами, горячей едой часто является предпосылкой возникновения рака слизевой полости рта. Лечение передракових заболеваний слизевой оболочки полости рта хирургическое: высечка, криодеструкция, электрокоагуляция. До лечебно-профилактических мероприятий принадлежат санация ротовой полости, отказ от вредных привычек.
Рак языка – злокачественная опухоль, которая занимает первое место среди злокачественных опухолей слизевой полости рта. Чаще (60 %) всего рак языка развивается на боковой поверхности языка, около 25 % опухолей приходится на корень языка. Кончик и спинка языка поражаются редко. Различают три анатомических формы роста опухоли: папиллярную, язвенную и инфильтративную. Раковые очаги на языке болезнены на ощупь и резко відрязняються своей плотностью от окружающих здоровых тканей. Первым признаком нередко является появление твердого болезненного інфільтрата, поверхность которого позже эрозируется. Опухоль может развиваться также в виде папиллярных разрастаний или грибовидного выступления. При язвенной форме чаще всего на боковой поверхности языка появляется язва с некротическим дном и выступающим валоподібним краем. Инфильтративные и язвенные формы быстро прогрессируют, за несколько месяцев могут занять половину языка и перейти за пределы перегородки на противоположную сторону.
Метастазирует рак языка в підборідні, подчелюстные и шейные лимфатические узлы. Классификация рака языка за стадиями такая же, как и для рака нижней губы.
Диагностика базируется на обзоре, пальпации языка, цитологічному и гистологическом исследовании біопсійного материала.
Лечение. Наилучшие результаты дает комбинированный метод. В И-ИИ стадиях рака языка проводится: 1) предоперационная телегамматерапия, через 2-3 недели 2) гемірезекція языка, еще через 2-3 недели 3) футлярно-фасціальна лімфаденектомія шеи.
В ІІІ стадии заболевания (малоподвижная опухоль) – дистанционная гаматерапія (60-70 Гр) на первичную опухоль, на втором этапе лечения – хирургическое вмешательство на регионарных лимфатических узлах. В случаях метастатических конгломератов проводится операция Крайля. Иногда при ІІІ стадии рака языка применяются расширенные резекции языка за счет высечки тканей дна полости рта, субтотальной резекции языка и резекции нижней челюсти со следующей пластикой и протезированием. В комплекс лечение входит также регионарная полихимиотерапия с применением метотрексату, адріабластину, циспластину, блеоміцину.
Опухоли щитовидной железы
Эпидемиология.
В последние годы отмечен значительный рост заболеваемости на рак щитовидной железы как среди взрослых, так и среди детей.
Заболеваемость на рак щитовидной железы по годам среди взрослого населения в Украине:
в
в
в
в
Анализируя состояние поражения детского населения Украины, следует отметить следующее. Общий прирост онкозахворюваності за период с 1992 по 1998 год составил 0,7 %.
Однако наибольший прирост за этот период отмечен при рака щитовидной железы – 40 %, кожи – 26 %, простаты – 25 %. В
Из 39 детей, обнаруженных в
Удельный вес рака щитовидной железы среди других злокачественных опухолей у мальчиков – 4,5 %, у девочек – 10 %.
Заболеваемость среди женщин в 2-3 разы выше, чем у мужчин.
Етиопатогенез
Опухоли щитовидной железы следует рассматривать как дисгормональные. Они возникают на фоне торможения функции щитовидной железы, предопределенного йодной недостаточностью, антитереоїдними препаратами, ионизирующим излучением. Пролиферацию эпителия щитовидной железы стимулируют тиреотропные гормоны гипофизу, рост опухоли ускоряется некоторыми канцерогенами.
За последние два десятилетия получены принципиально новые данные о строении щитовидной железы, которые нуждаются в пересмотре многих важных аспектов в проблеме рака этой локализации. Щитовидная железа рассматривается как орган, в котором многоиграемая функциональная деятельность структурно разделена между разными группами клеток. Это фолликулярные, или А-клитини, которые имеют прямое отношение к продукции тироксину; это клетки Гюртля-ашкинази, или В-клитини, не являются дистрофичными, как считалось раньше, а характеризуются высокой метаболической активностью: их фунція связана с накоплением биогенных моноаминов, в частности серотонину; это парафолікулярні, или С-клітини, которые обеспечивают синтез кальцитоніна-гормона, регулирующего уровень кальция в крови и клетках.
Классификация
Различают доброкачественные и злокачественные опухоли щитовидной железы. Среди доброкачественных опухолей чаще всего случается аденома: фолликулярная, папиллярная, трабекулярная, солидная. Клинически аденома проявляет себя одиночным узлом разной плотности, с гладкой поверхностью, четкими контурами и достаточной подвижной. Перебежал опухоли чаще бессимптомный, рост медленен, иногда наблюдаются признаки тиреотоксикоза.
К неэпителиальным доброкачественным опухолям щитовидной железы относятся фиброма, гемангиома, лейомиома, тератома, хомодектома и другие.
К злокачественным опухолям щитовидной железы принадлежит рак и саркома.
Различают дифференцированных и недифференцированных раков. К первым принадлежат фолликулярная и папиллярная аденокарцинома, к вторым – недифференцирован рак. Перечисленные опухоли могут развиваться как из А-клитин (фолликулярные клетки), так и из В-клитин (клетки Гюртля-ашкинази). Медулярний раков занимает промежуточное положение между дифференцированных и недифференцированных раков щитовидной железы и развивается из С-клітин. Эта опухоль гормонально активна, способна производить кальцитонин, имеет тенденцию к прогрессирующему росту и быстрому регионарному метастазированию.
Классификация рака щитовидной железы за стадиями Тnm
Т0 – первичная опухоль не определяется
Т1 – опухоль до
Т2 – опухоль до
Т3 – опухоль свыше
Т4 – опухоль любых размеров с распространением за пределы капсулы щитовидной железы
N0 – регионарные лимфатические узлы не поражены
N1 – подвижные метастазы в гомолатеральні лимфатические узлы шеи
N2 – подвижные метастазы в противоположные или билатеральные лимфатические узлы шеи
N3 – неподвижные метастазы в лимфатические узлы
М0 – нет отдаленных метастазов
М1 – имеются отдалены метастазы
И стадия – Т1n0м0;
ІІ стадия – Т2n0м0;
ІІІ стадия – Т3-4n0-1м0;
ІV стадия – любое Т и N при М1.
Клиника. Клинический ход рака щитовидной железы в значительной степени зависит от дифференциации опухоли. Высокодифференцированный рак, который возникает из А- и В-клитин щитовидной железы, включает у себя, как уже было сказано, два гистологических типа: фолликулярный и папиллярный. Он составляет до 80 % всех злокачественных опухолей щитовидной железы, характеризуется торпідним ходом и сравнительно благоприятным прогнозом. Чаще всего случается папиллярная адено-карцинома (в 70 % больных дифференцированным раком щитовидной железы). Для папиллярного рака характерное местное распространение процесса и метастазирование в регионарные лимфатические узлы на шее и передньоверхньому средостении.
Фолликулярный рак встречается значительно реже, чем папиллярный, отмечается гематогенным метастазированием в отдаленные органы.
Недифференцированный рак составляет 8-12 % от всех злокачественных опухолей щитовидной железы, характеризуется активным метастазированием, очень быстрым местным распространением и неблагоприятным прогнозом: больные умирают на протяжении года с момента заболевания.
Клиническая картина рака щитовидной железы в начальных стадиях бедна на симптомы. Основной местный симптом – увеличение железы или появление в ней уплотнения или узла. Одним из основных признаков, которые отображают биологический потенциал агрессивности опухоли, является характер ее роста. Одни узлы имеют пальпаторные четкие пределы, гладкую и блестящую поверхность, которая свидетельствует об ограниченном, медленном росте, вторые – неправильную форму. Нечеткие контуры, какие характерные для инфильтративного роста. При бурном темпе роста опухоли больные, как правило, погибают независимо от метода лечения. Для клиницистов важным остается вопрос о возможности перехода разных форм зоба и аденомы в рак. По данным разных авторов, перерождение узлового зоба наблюдается в 3-22 % случаев, достоверность перерождения множественных узлов составляет 3-8 %, возникновение рака на фоне токсичного зоба возможно в 0,4-2,5 % случаев. К клиническим признакам, которые указывают на возможность злокачественной трансформации в щитовидной железе, относят ускоренный рост узла на протяжении последних 6 мисс и уплотнения его консистенции.
Для рака щитовидной железы характерное существование так называемой скрытой или аберрантной формы. По данным А.И.Пачеса (1983), скрыт рак щитовидной железы составляет 24,6 % от всех случаев рака этого органа. К скрытому раку относятся опухоли от микроскопических размеров до
За литературными данними, дополнительные щитовидные железы оказываются по средней линии шеи, в участке корня языка, в средостении и очень редко – на боковой поверхности шеи. Развитие рака в дистопованих боковых щитовидных железах наблюдается редко, а небольшой скрытый рак щитовидной железы встречается достаточно часто. Поэтому практически все опухолевые узлы на боковой поверхности шеи, что имеют структуру щитовидной железы, следует рассматривать как метастатические. Это имеет существенное значение при определении лечебной тактики. В результате ошибочной трактовки сути болезни допускается неверный подход в лечении: удаление узлов на шее, наблюдение за щитовидной железой и тому подобное
Диагностика
Бедность клинических проявлений, наличие скрытых форм заболевания значительно утруждают раннюю диагностику рака щитовидной железы. Особенные трудности возникают тогда, когда злокачественная опухоль развивается на фоне зоба или аденомы. Практически очень трудно дифференцировать опухоль, которая растет в капсуле, в аденому. Поэтому необходимо учитывать характер роста опухоли, наличие асимметрии и исчезновения сферической железы, а также плотность консистенции. Всегда должно настораживать возникновение узлов на шее без наличия клинических признаков первичного очага, который указывает на возможность существования скрытой формы рака щитовидной железы. Для диагностики рака щитовидной железы используют многочисленные дополнительные методы исследования: ультразвуковую, радионуклидную диагностику, термографию, морфологическое исследование, ангіографію, тиреоідлімфографію.
Радионуклидное исследование заключается во внутривенном введении радиоактивного йода (И131) со следующим накоплением его в паренхиме щитовидной железы. При наличии опухоли на сканограмі отримаєм “холодный” узел.
Простота и доступность диагностической пункции, для осуществления которой необходимы лишь тонкая игла и 20-грамовий шприц, совмещается с ее высокой информативностью, обеспечивает морфологическую верификацию диагноза в 95 % случаев.
Тиреоидлимфография – метод рентгенконтрастного исследования щитовидной железы, при котором используют водорастворимые или високодисперетні масляные вещества типа йодоліполу и верографіну. Через тонкую иглу в каждую судьбу щитовидной железы вводят 1,5-2 мл рентгенконтраста со следующей рентгенографией железы в прямой и боковой проекциях. Получение дефектов наполнения свидетельствует о наличии опухоли.
Ультразвуковая диагностика базируется на регистрации и анализе ультразвуковых лучей, которые отразились от предела двух сред с разной акустической плотностью. А поскольку опухоль имеет большую плотность сравнительно с нормальной тканью, то на эхограмме регистрируются ехопозитивні очаги (узлы).
Лечение
При составлении плана лечения больные раком щитовидной железы необходимо учитывать ряд факторов: морфологическую структуру опухоли и ее дифференциацию, стадию и характер метастазирования. Несмотря на успехи, достигнутые в результате лучевой, гормональной и цитостатичної терапии, основным радикальным методом лечения остается хирургический. При ранних стадиях рака щитовидной железы (Т1-2n0м0) и дифференцированных формах опухоли из А- В-клитин (папиллярная и фолликулярная формы), особенно у женщин молодого возраста, показанная гемітиреоідектомія с резекцией перешейка железы или субтотальная резекция щитовидной железы (лобэктомия пораженной судьбы с перешейком и субтотальная резекция противоположной судьбы). В случаях распространенного рака (Т3-4n1-2м0) и недифференцированных формах, у больных преклонных лет, особенно мужчин, выполняется тиреоідектомія.
На регионарном лимфатическом аппарате операция проводится лишь при условии его метастатического поражения. При одиночных подвижных метастатических узлах выполняется футлярно-фасціальна лімфаденектомія, в случае множественных, ограниченно подвижных лимфатических узлов – операция Крайля. Главными осложнениями радикальных операций при раку щитовидной железы есть парез зворотнього нерва (n. reccurens) и гипопаратиреоз.
В случаях недифференцированного рака и распространенных форм дифференцированного рака щитовидной железы показано комбинированное лечение с применением предоперационной телегамматерапии и радикальной операции. В зону облучения рядом с щитовидной железой необходимо включать все зоны лімфовідтоку на шее и переднего средостения.
Наличие отдаленных метастазов рака щитовидной железы (в легких, костях) нуждается в проведении также комбинированного лечения: на первом этапе – удаление щитовидной железы и регионарных метастазов, а на втором – лечение радиоактивным йодом. Гормонотерапию проводят препаратами щитовидной железы (тиреоідин, трийодтиронин, тиреокомб) при генералізованих формах рака щитовидной железы.
