Home » РАК МОЛОЧНОЙ (ГРУДНОЙ) ЖЕЛЕЗЫ

РАК МОЛОЧНОЙ (ГРУДНОЙ) ЖЕЛЕЗЫ

June 18, 2024

РАК МОЛОЧНОЙ (ГРУДНОЙ) ЖЕЛЕЗЫ

Харменс ван Рейн Рембрандт «Вирсавия»

Эпидемиология.

Рак молочной железы (РМЖ) занимает первое место в общей структуре онкологической заболеваемости среди женщин Украины (19,3 % всех злокачественных новообразований 2009 г.). Ежегодно в Украине диагностируют около 16,5 тысяч случаев РМЖ, что в 2012 году составило 67,1 случая на 100 тыс. женского населения, и ежегодно около 7,5 тысяч женщин умирает от этой патологии: смертность 30,9/100 тыс., что составляет 19 % в общей структуре смертности и находится на первом месте. В течение одного года с момента установления диагноза умерло 10,8 % женщин, а относительный показатель 5-летнего выживания составляет всего 55 % (2012 г.). Заболеваемость РМЖ резко возрастает начиная с 35 лет. Если в возрастной группе 25-29 лет заболеваемость составляет 5,4 случаев на 100 тысяч, то уже в возрасте 35-39 лет – 37,1, а в 60-64 года – 142/100 тыс. соответственно, смертность в этих вековых интервалах составляет: 1,8; 11,0; 77,0 случаев, а пик смертности припадает на возраст 75-79 лет (79/100 000). В США заболеваемость на РМЖ составляет 110/100 тыс. – это 184 тысячи новых случаев в 2000 г. или 30 % всех злокачественных заболеваний у женщин (1-е место). По смертности РМЖ находится на втором месте (15 %), в абсолютных цифрах это больше 40 тысяч умерших (21/100 тыс.). Пятилетнее выживание составляет 85 %. По прогностическим подсчётам, в одной из восьми американок в течение жизни будет диагностирована карцинома молочной железы – это расценивается в Америке как “эпидемия РМЖ” среди женщин. Рак грудной железы у мужчин возникает достаточно редко и составляет 1 % всей злокачественной патологии молочной (грудной) железы (ж : ч = 99 : 1).

Этиология и факторы риска. Сегодня еще неизвестна причина возникновения РМЖ. Считают, что РМЖ может быть результатом серии генетических и гормональных изменений в организме и влияния внешней среды, которые, объединяясь, способствуют возникновению злокачественного роста и его развитию. В связи с этим важным является определение факторов риска для рака молочной железы. К ним относятся:

1. Возраст свыше 40 лет.

2. Наследственные факторы:

а) РМЖ в семье (мать, сестра, дочь);

б) генетическая склонность (женщины, которые унаследовали доминантные гены ВRСА-1 и ВRСА-2 в хромосомах 17 и 13. При мутациях в генах ВRСА-1 и ВRСА-2 риск развития РМЖ у женщин в возрасте до 50 лет составляет 33-50 %.

3. Рак в анамнезе.

4. Дисгормональная дисплазия молочной железы с атипией.

5. Эндогенные эндокринные факторы (раннее менархе, поздняя менопауза, первая беременность после 30 лет, ожирение, сахарный диабет).

6. Экзогенные эндокринные факторы (эстрогенная заместительная терапия в постменопаузе, оральные контрацептивы).

7. Операции на молочной железе (развитие так называемого рака „оперированной молочной железы” через 20-30 лет после секторальной резекции по поводу доброкачественной опухоли).

8. Факторы внешней среды (место рождения и обитания, диета, алкоголь, ионизирующее излучения, травмы).

Факторы, которые уменьшают риск развития РМЖ: беременность до 18 лет, ранняя менопауза, хирургическая кастрация в возрасте до 37 лет.

Скрининг. Лишь выявление РМЖ на ранних стадиях создаёт условия для радикального лечения и вероятности выздоровления. Вот почему регулярный контроль состояния молочных желез рекомендуют осуществлять всем женщинам. Самообследование молочных желез нужно проводить ежемесячно, начиная с 20-летнего возраста. Необходимо помнить, что женщинам фертильного возраста самообследование следует осуществлять на 7-14-й день менструального цикла. Клиническое обследование молочных желез врачом или медицинской сестрой рекомендуется выполнять раз в три года женщинам в возрасте от 20 до 40 лет и ежегодно после 40 лет.

Маммографию (от лат. мамма – грудь) как метод скрининга женщин возрастной группы 40-49 лет необходимо выполнять раз в один два года, а женщинам в возрасте свыше 50 лет – ежегодно.

Рис. Маммограф Рис. Маммография

Первичная маммография как основа (эталон) для последующих сравнений выполняется в 35-40 лет. Как показал опыт скандинавских стран, маммографический скрининг способствует значительному уменьшению смертности от рака молочной железы у женщин возрастной группы 40-69 лет.

Рис. Маммограммы. Опухоли молочных желез

Методика самообследования молочных желез. Осмотр молочных желез осуществляют перед зеркалом (сначала руки на поясе, потом – заложенные за голову). Обращают внимание на изменение размеров (асимметричность) и контуров молочных желез, цвет и тургор кожи, появление новых складок и морщин; изменения со стороны соска и ареолы: выделения, эпидермальные наслоения, эрозии, трещины, втяжение или отклонение соска. Каждый сосок легко сжимают пальцами, следя за выделениями, если они есть – за их раскраской. Лёжа, женщина пальпирует молочную железу круговыми, вертикальными, горизонтальными и радиальными движениями.

Обращают внимание на уплотнения в толще железы, наличие опухолевидного образования, болезненность; все это сравнивают с противоположной железой. Обследование во время принятия ванны (душа): намыленной рукой проводят несколько раз от надключичной области вниз к соску, ощущения сравнивают с противоположной железой. Далее, поддерживая снизу молочную железу одной рукой, другой рукой пальпируют скользящими движениями. И в заключение, обследуют кончиками четырёх пальцев подмышечную область (наличие увеличенных лимфатических узлов) при поднятой и опущенной руке. Считается, что 80 % впервые диагностированного рака выявляется самими женщинами, поэтому самообследование молочных желез как метод скрининга нельзя недооценивать.

Рис. Этапы самообследования молочных желез

Клиническое обследование молочных желез осуществляется врачом, фельдшером, медсестрой.

Осмотр: оценивают симметричность желез и сосков, изменения на коже, например локальное расширение вен, покраснение, симптом “лимонной корки”, симптом “площадки”, морщинистость кожи и её втяжение, ретракцию соска и ареолы. Осматривают молочные железы в вертикальном положении пациентки с заложенными за голову и опущенными руками.

Пальпация: начинают пальпацию симметрично с надключичных и подключичных участков обеими руками одновременно, потом скользкими поглаживающими движениями руки перемещают вниз к соскам. Слегка сжимают соски и при появлении выделений прикладывают к ним предметные стёкла и готовят мазки для цитологического исследования. Запоминают цвет выделений. Продолжают пальпацию каждой молочной железы отдельно: разместив железу на ладони одной руки и ,поддерживая её снизу, пальцами другой руки ощупывают сверху всю толщу её тканей. Для обследования регионарных лимфатических узлов врач сложенными пальцами одной своей ладони прикладывает к подмышечной области (рука женщины поднята вверх), а другую кладет на надплечье. Женщина медленно опускает руку, а врач тщательно пальпирует подмышечную область скользящими вертикальными движениями. При этом под пальцами ощущаются мелкие эластичные подвижные лимфатические узлы (норма: до 1 см в диаметре). Аналогично всё повторяют с противоположной стороны. Далее предлагают женщине лечь лицом вверх на кушетку и продолжают пальпацию распластанной на грудной клетке молочной железы. Тщательным образом, последовательно пальпируют все участки железы по кругу, начиная с периметра и заканчивая участком вокруг ареолы. Еще раз проверяют наличие выделений из сосков, пальпируют подмышечные, над- и подключичные области. После завершения физикального обследование врач в медицинской документации (амбулаторной карте, истории болезни) описывает его результаты. Необходимо указать квадрант молочной железы, где обнаружена патология, размеры новообразования, его консистенцию, контуры, поверхность, подвижность, фиксацию к коже или окружающим тканям, болезненность, асимметричность желез, состояние сосков и ареол, характер выделений из сосков, размеры лимфатических узлов. Все симптомы сравниваются с противоположной железой.

Диагностика.

Опухоль в молочной железе.

Рак (узловая форма РМЖ) – плотная, бугристая опухоль, неправильной формы, ограниченно подвижная, прогрессирующая в росте, безболезненная в большинстве случаев.

Рис. Опухоль грудной железы на границе верхних квадрантов

Если в процесс втягивается кожа, появляются симптомы “площадки”, “лимонной корки”, умбиликации.

Рис. Симптом «лимонной корки»

Гиперемия кожи над опухолью – это признаки специфического лимфангита.

Утолщение складок ареолы (симптом Краузе) – это локальный лимфостаз в результате поражения лимфатического сплетения субареолярной зоны.

Симптом Прибрама: при потягивании за сосок опухоль смещается за ним. Симптом Кенига: при нажатии ладонью на молочную железу опухоль ощущается под ладонью и не смещается; в случае доброкачественной опухоли она смещается за пределы ладони. Чаще раковый узел локализируется в верхне-наружном квадранте. При локализации опухоли под соском наблюдается ретракция, деформация или отклонение соска, патологические выделения. Опухоль средних или больших размеров деформирует контур молочной железы. В подмышечных, под- и надключичных областях могут пальпироваться увеличенные лимфатические узлы плотно-еластической консистенции.

Фиброаденома – доброкачественная опухоль плотно-еластической консистенции овальной (элипсовидной) или округлой формы с гладкой поверхностью и чёткими контурами, относительно подвижная, иногда болезненная при пальпации. Размеры: от 5 мм до нескольких сантиметров. Длительный анамнез роста.

Киста – доброкачественная опухоль округлой формы, гладкая, эластичная, упругая, подвижная. В анамнезе: лактационный период, травмы, кистозные изменения яичников. Киста имеет менее 1 % вероятности перерождения в рак.

Узловая мастопатия – доброкачественное образование мягко-эластической консистенции с участками уплотнения без чётких границ, болезненное при пальпации. В зависимости от фазы менструального цикла изменяются консистенция и чувствительность узла. Узловая мастопатия является наиболее опасной в плане злокачественного перерождения.

Липома – доброкачественная опухоль мягкой консистенции овальной формы, без чётких контуров, безболезненная, с длительным анамнезом роста; в случае фибролипомы границы опухоли контурируются хорошо.

Выделения из соска. РМЖ проявляется выделениями из сосков в 3 % женщин и в 20 % мужчин. В большинстве же случаев выделения свидетельствуют о доброкачественных изменениях (фиброзно-кистозная мастопатия, внутрипротоковая папиллома и др.). Молокообразные выделения характерны для галактоцеле, а гнойные – для инфекционно-воспалительного процесса, липкие и разноцветные – для протоковой эктазии; кровянистые – для внутрипротоковой папилломы (болезнь Минца). Однако выделения у женщин, старшие 50 лет, более вероятны для злокачественного роста. Серозные выделения лишь в 5 % случаев указывают на РМЖ, сукровичные – в 15 %, кровянистые – в 20 %, а водянистые – это 50 % вероятности злокачественного процесса. В случаях наличия злокачественного роста часто уже при цитологическом исследовании выделений находят клетки карциномы.

Диффузные формы РМЖ

Отёчно-инфильтративный рак: поражённая молочная железа увеличена в размерах, кожа напряжена, имеет характерный вид “лимонной корки”, пальпаторно отмечается диффузное отёчное уплотнение железы, пастозность.

Рис. Отёчно–инфильтративный рак грудной железы

Панцирный рак: характеризуется опухолевой инфильтрацией кожи и грудной стенки. Кожа со временем стает плотной, пигментированной, сама молочная железа уплотняется, уменьшается в размерах, подтягивается кверху, становится неподвижной и вместе с инфильтративно-индуративным поражением прилегающих тканей, будто панцирем, покрывает грудную стенку.

Рис. Панцирный рак грудной железы

Среди диффузных форм лишь панцирный рак имеет торпидное течение.

Рожистый рак: на коже молочной железы участки интенсивной гиперемии с неровными контурами, которые напоминают эритематозную стадию рожи.

Рис. Рожистый рак грудной железы

Покраснение вызвано раковой инфильтрацией капилляров и лимфатических сосудов кожи (карциноматозный лимфангит). Для этой формы рака характерно острое начало, высокая злокачественность и быстрое метастазирование.

Маститоподобный рак: молочная железа увеличена, плотная, отмечается гиперемия кожи и местное повышение температуры. В толще железы могут пальпироваться диффузные уплотнения. Инфильтрация быстро охватывает всю железу и распространяется на прилегающие ткани, появляются регионарные и отдалённые метастазы.

Рис. Маститоподобный рак грудной железы

Другие формы РМЖ

Карцинома Педжета клинически напоминает проявления односторонней экземы соска и ареолы.

Рис. Рак Педжета правой грудной железы

Первично множественный РМЖ характеризуется одновременным поражением несколькими опухолями одной или обеих молочных желез.

Саркомы составляют менее 1 % от всех злокачественных опухолей молочной железы. Чаще среди мягко-тканных сарком молочной железы встречаются ангиосаркомы, липосаркомы, фибросаркомы и злокачественные фиброзные гистиоцитомы.

Рис. Саркома молочной железы

Визуализация, биопсия, лабораторные тесты

Маммография – это рентгеновский метод обследования, который позволяет диагностировать опухоли молочной железы в 85 % случаев. Показания:

· скрининг женского населения в возрасте после 40 лет;

· обследование женщин с высоким риском развития РМЖ;

· дифференциальная диагностика доброкачественных и злокачественных новообразований молочной железы;

· оценка противоположной молочной железы у женщин, которые уже имеют РМЖ;

· контрольное (диспансерное) обследование после лечения.

Рис. Маммография. Рак молочной железы

С помощью билатеральной маммографии можно обнаруживать до 45 % РМЖ на доклинической (то есть непальпабельной) стадии развития. Диагностическая маммография всегда предшествует биопсии молочной железы.

Дуктография – рентгенконтрастное обследование протоков молочной железы, выполняется для дифференциальной диагностики внутрипротоковой патологии при кровянистых выделениях из соска.

Рис. Дуктограмма

Дуктоскопия микроэндоскопом и лаваж молочных протоков выполняется с целью эндоскопической и морфологической верификации диагноза при внутрипротоковой патологии.

Ультразвуковая диагностика может использоваться в качестве метода скрининга у женщин до 40 лет; она целесообразна в случаях расхождения клинических и маммографических данных.

Рис. УЗИ молочных желез

Рис. Ультрасонограмма. Опухоль молочной железы

Под контролем У3И можно осуществлять пункционную аспирационную биопсию молочной железы.

Рис. Пункционная биопсия под УЗ-контролем

Другие методы визуализации:

· визуализация опухоли с помощью переносного сканера (Т-Scan 2000) в операционной. Этот прибор создаёт на экране компьютеризированное изображение подозрительного на злокачественное образование участка и, таким образом, ориентирует хирурга в выборе места для открытой биопсии или секторальной резекции;

· компьютерная лазерная маммография;

· ЯМР-визуализация молочных желез. Этот метод более чем на 90 % дает вероятные результаты в диагностике инвазивной карциномы и мультифокального поражения. ЯМР-визуализация целесообразна у молодых женщин с выраженной плотно-еластической структурой молочных желез и высоким риском развития РМЖ, с имплантированными силиконовыми протезами, в случаях рубцовой деформации молочной железы после травмы или хирургического вмешательства.

Рис. ЯМР. Рак молочной железы

Позитронно-эмисионная томография. ПЭТ имеет чрезвычайно большую информативную способность, поскольку к анатомической структуре она добавляет информацию о метаболических процессах в очаге поражения. Таким образом достигается единое изображение, которое вмещает объединённую информацию о анатомическом строении и физиологических особенностях молочной железы.

Злокачественные опухоли, сравнительно с нормальными тканями, характеризуются изменениями метаболизма, которые выявляются при помощи позитронных генераторов. В качестве метки используют фтороксиглюкозу, накопление которой свидетельствует об усиленном гликолизе. При отсутствии воспалительного процесса это является прямым признаком наличия опухоли.

Рис. Позитронно-эмисионная томография. Рак правой грудной железы

ПЭТ тоже является ценным неинвазивным методом, который используют для контроля за результатами химио-гормональной терапии.

Биопсия опухоли

Аспирационная пункционная биопсия опухоли выполняется тонкой иглой; из содержимого, которое попало в просвет иглы, готовят мазки для цитологического исследования. Через 1-2 часа получают результат. Если находят злокачественные клетки, то считается что есть морфологическая верификация диагноза. Пункционную биопсию небольших новообразований выполняют под контролем УЗИ. Диагностическая возможность пункционного метода приближается к 90 %, однако цитологическое исследование в данном случае не даёт возможности отличить инвазивную карциному от неинвазивной. Негативный результат аспирационной биопсии не исключает хирургического вмешательства.

Рис. Пункционная биопсия опухоли молочной железы

Трепан-биопсия выполняется специальной иглой с широким просветом.

Рис. Трепан

Рис. Трепан-биопсия грудной железы

Тканевый материал, полученный во время биопсии отправляют для экспресс-гистологического исследования, определения гормональных рецепторов и др. Стереотаксическая трепан-биопсия. В случаях маммографического подозрения на карциному in situ с диагностической целью (иногда это становится и лечебной процедурой) выполняют вакуум-биопсию тканей молочной железы в области микрокальцинатов под контролем цифровой стереотаксической маммографической установки (Mammotome; АВВI). При этом используют специальные иглы с широким просветом от 0,5 до 1,5-2,0 см.

Эксцизионная биопсия дольки (сектора) молочной железы выполняется для морфологической верификации диагноза в случае маммографического подозрения на злокачественное образование (кальцификаты). Для того, чтобы хирург мог найти нужный участок в толще молочной железы, рентгенолог перед операцией делает разметку этого участка путём введения стального J-подобного дротика через пункционную иглу. Локализация этой крючковидной метки отображается на маммограмме. Благодаря такой разметке хирург уверен в том, что удаляет нужную для диагностики часть железы. После эксцизии выполняется рентгенограмма удалённой доли (вместе с проволочной меткой), которая сравнивается с дооперационной маммограммой. В определённых случаях такая диагностическая биопсия-операция может быть и лечебной.

Лабораторные тесты

Гормональные рецепторы (к эстрогену и прогестерону) определяют в биоптатах опухоли молочной железы. Если злокачественные клетки не содержат гормональных рецепторов, то говорят об эстроген-рецептор-негативной

(ЕR–) и/или прогестерон-рецептор-негативной (РR–) опухоли. Это значит, что данная опухоль почти не чувствительная к гормональной терапии. И напротив, наличие гормональных рецепторов на поверхности карциномы (ЕR+, РR+) свидетельствует о том, что в данном случае злокачественная опухоль будет чувствительной к гормональной терапии.

НЕR 2/neu – это рецепторный белок эпидермального фактора роста, уровень которого в 10-100 раз выше в злокачественной опухоли, чем в нормальной ткани молочной железы. В 25-30 % первичных больных РМЖ отмечается гиперпродукция опухолью НЕR 2 протеина, что ассоциируется с неблагоприятным прогнозом, включая быстрый прогресс опухоли, рецидивы, резистентность к стандартной терапии.

Фракция S-фазы злокачественных клеток (S-phase fraction, SPF) – это процент раковых клеток, которые способны реплицировать свои ДНК в синтетической фазе деления клетки. ДНК-репликация сигнализирует, что клетка готова к делению на две новые клетки. Низкий SPF индекс указывает на медленное деление опухоли, а высокий – на быстрое. Это исследование осуществляется методом проточной цитометрии из небольших порций биопсионного материала и является одним из прогностических критериев.

Генетические тесты: мутации в генах BRCA-1, BRCA-2, p 53, c–erb B2.

Диагностика отдалённых метастазов и сопутствующей патологии:

· рентген-обследование органов грудной полости;

· УЗИ печени, надпочечников, яичников, щитовидной железы;

· осмотр гинеколога;

· при необходимости выполняют компьютерную томографию, сканирование костей скелета, ЯМР-визуализацию.

Морфологические типы рака молочной железы

Морфологические исследования опухоли помогают установить стадию заболевания, влияют на выбор метода лечения и прогноз.

Неинвазивный рак

Лобулярная карцинома in situ (LCIS), или лобулярная неоплазия, – это тип опухоли, которая развивается только из лобулярного (молокопродуцирующего) эпителия и не прорастает за пределы дольки, поэтому пальпаторно она не определяется. Считается, что LCIS является маркером высокого риска развития инвазивного рака. LCIS диагностируют, как правило, случайно, когда женщине выполняют эксцизионную биопсию по другой причине. Некоторые патологи считают, что LCIS не относится к раку, однако существует риск развития РМЖ после диагностики лобулярной неоплазии от 20 до 30 % на протяжении всей последующей жизни. Лобулярная карцинома часто бывает мультицентричной и билатеральной; первично проявляется в пременопаузе.

Протоковая карцинома in situ (DCIS) – это неинвазивный рак, который развивается в эпителиальных клетках молочных протоков и не распространяется за пределы их стенок. Этот тип карциномы теперь диагностируется достаточно часто благодаря маммографическому скринингу женского населения. На маммограммах DCIS визуализируется в виде кальцификатов, которые могут и не ассоциироваться с опухолью в молочной железе. Если DCIS не удаляется, она переходит в стадию инвазивной карциномы. Растёт опухоль, как правило, унилатерально и диагностируется в любом возрасте. Самостоятельной разновидностью внутрипротоковой неинфильтрирующей карциноми является так называемый угревидный рак, который имеет характерную макроскопическую картину: ткань молочной железы в области поражения пронизана желтовато-серыми тяжами, образованными из расширенных протоков.

Рис. Угревидный рак (окраска гематоксилин-эозином)

Инвазивный (инфильтрирующий) рак

Инвазивная лобулярная карцинома. Этот тип рака выходит за пределы молокопродуцирующей железистой дольки. В начале распространения его затруднительно диагностировать, потому что клинически он проявляется не узлом, а только уплотнением тканей, и часто не визуализируется на маммограмме.

Инвазивная протоковая карцинома. Прорастая сквозь стенку молочных ходов, внутрипротоковая карцинома становится инвазивной и начинает инфильтрировать жировую и соединительную ткани молочной железы, распространяться с током лимфы и крови. Инвазивный протоковый рак составляет около 80 % от всех разновидностей РМЖ.

Рис. Низькодифференцированный инфильтрирующий рак

(окраска гематоксилин-эозином)

Гистологические варианты инвазивного рака:

· медуллярная карцинома

Рис. Медуллярный рак (окраска гематоксилин-эозином)

· муцинозная

Рис. Инфильтрирующий слизистый рак

(окраска гематоксилин-эозином)

· тубулярная

· апокриновая

· папиллярная.

Все они, кроме муцинозного рака, имеют более благоприятный прогноз, чем протоковый рак.

Особенной анатомо-клинические формой РМЖ является рак Педжета – это вариант протоковой карциномы in situ соска в начальный период развития. Прогноз при этом благоприятен. Если карцинома in situ прорастает сквозь стенку протока и переходит в инвазивную фазу, тогда под соском пальпируется опухоль. В этой фазе развития карцинома Педжета становится особенно агрессивной.

Рис. Рак Педжета (окраска гематоксилин-эозином)

Естественное развитие РМЖ

Рак молочной железы – это гетерогенная болезнь и часто, на момент диагностики, она находится уже на стадии системного заболевания. Очевидность этого подтверждается следующим:

а) опухоль диаметром 1 см содержит приблизительно 10⁹ злокачественных клеток. Учитывая время удвоения опухоли, считается, что развитие РМЖ от одной клетки до диаметра в один сантиметр может длиться от двух до 17 лет (это 30-40 удвоений). А опухоли размером 1 см необходимо ещё 10 удвоений, чтобы стать причиной смерти пациента.

б) микрометастазы присутствуют в 2/3 пациентов на время первого обращения;

в) нелечённые пациенты в среднем живут 2,5 года;

г) локальный рецидив ассоциируется с отдалёнными метастазами в 90 % случаев;

Рис. Кожные метастазы рака грудной железы

д) метастазы в лимфатические узлы являются предвестниками системной болезни. У половины пациентов с четырьмя и более позитивными лимфоузлами возникают отдалённые метастазы на протяжении 18 месяцев после операции;

Рис. Метастаз рака грудной железы с метастазом

в лимфатический узел Зоргиуса с изъязвлением.

э) различные способы местного лечения (радикальная, модифицированная радикальная или простая мастэктомия) не влияют на отдалённые результаты выживания.

Регионарные лимфатические узлы.

Регионарными для молочной железы являются:

1. Подмышечные и межпекторальные лимфатические узлы, то есть лимфатические узлы, размещенные вдоль подмышечной вены и её ветвей. Они разделяются на три уровня:

Уровень I – лимфатические узлы, размещённые кнаружи от внешнего края малой грудной мышцы;

Уровень II – лимфатические узлы между наружным и внутренним краями малой грудной мышцы, а также межпекторальные лимфатические узлы;

Уровень III – лимфатические узлы, размещенные кнутри от внутреннего края малой грудной мышцы, включительно с подключичными и верхушечными (апикальными) лимфатическими узлами.

2. Внутренние лимфатические узлы молочной железы, размещённые вдоль края грудины на стороне поражения.

Все другие лимфатические узлы, поражённые метастазами, классифицируются как отдалённые метастазы, включительно с надключичными, шейными и контралатеральными внутренними лимфатическими узлами.

ТNМ классификация рака молочной железы (2002)

Т – первичная опухоль

Тх – первичная опухоль не может быть определена

Т0 – нет признаков первичной опухоли

Тis – карцинома in situ

Тis (DCIS) – внутрипротоковая карцинома in situ

Тis (LCIS) – лобулярная карцинома in situ

Тis (Раget) – рак Педжета соска* in situ

Т1 – опухоль 2 см в наибольшем измерении

Т1mic – микроинвазия < 0,1 см (микроинвазия – это распространение раковых клеток за пределы базальной мембраны в прилегающие ткани с фокусом поражения не больше 0,1 см)

Т1а – размер опухоли свыше 0,1 см, но не более чем 0,5 см

Т1b – размер опухоли свыше 0,5 см, но не более чем 1,0 см

Т1c – размер опухоли свыше 1,0 см, но не более чем 2,0 см

Т2 – опухоль > 2 см, но < 5 см в наибольшем измерении

Т3 – опухоль > 5 см в наибольшем измерении

Т4 – опухоль любого размера с распространением на грудную стенку** или кожу

Т4а – распространение опухоли на грудную стенку

Т4b – отёк с симптомом “лимонной корки”, или раковая язва на коже молочной железы, или сателлитные узлы на коже поражённой молочной железы

Рис. Опухоль Т4b

Т4с – категории Т4а и Т4b вместе

Рис. Опухоль Т4c

Т4d – инфильтративно-воспалительная форма рака

Примечания:

* – если рак Педжета проявляется опухолью, то она классифицируется согласно символу Т;

** – грудная стенка – это ребра, межрёберные мышцы и передняя зубчатая мышца, но не грудные мышцы.

N – регионарные лимфатические узлы

Nx – регионарные лимфоузлы не могут быть определены (например, уже были предварительно удалены)

N0 – лимфатические узлы не поражены метастазами

N1 – подвижные метастаз(ы) в лимфатические узлы подмышечной области на стороне поражения

N2а – метастаз(ы) в подмышечные лимфатические узлы, которые сращены между собой или же фиксированы к окружающим тканям

N2b – метастазы во внутригрудные лимфатические узлы (которые диагностируются лишь клинически или визуализируются другими методами, за исключением лимфосцинтиграфии) при отсутствии клинических очевидных метастазов в подмышечных лимфоузлах

N3a – метастаз(ы) в подключичные лимфатические лимфоузлы с/без поражения подмышечных лимфовузлов

N3b – метастазы во внутригрудные и подмышечные лимфатические узлы

N3c – метастазы в надключичные лимфоузлы с/без поражения подмышечных или внутренних грудных лимфоузлов

М – отдалённые метастазы

Мх – отдалённые метастазы не могут быть определены

М0 – нет отдалённых метастазов

М1 – отдалённые метастазы.

РМЖ чаще метастазирует в лёгкие, кости скелета, печень, головной мозг, яичники, противоположную молочную железу.

Заключительный диагноз устанавливается на основании патоморфологического исследования удалённой опухоли и лимфатических узлов (pTNM).

pTNM – патогистологическая классификация

рТ – первичная опухоль

Категории рT отвечают категориям Т

Примечание. При рT-классификации размер опухоли оценивается по инвазивным компонентам. Если есть большой in situ компонент (например, 4 см) и малый инвазивный компонент (например, 5 мм), то опухоль кодируется как рT1а.

pN – регионарные лимфатические узлы

Исследование одного и более сторожевых лимфатических узлов может использоваться для патогистологической классификации. Если кодировка базируется лишь на биопсии лимфоузла (sentinel node), необходимо вводить обозначение (sn) – например, рN1(sn).

рNx – регионарные лимфоузлы не могут быть оценены (не были удалены для исследования или были удалены раньше)

рN0 – нет метастазов

Примечание. В случае, если обнаруживают лишь изолированные клетки опухоли, регионарные лимфоузлы классифицируются как pN0. ИКО – это отдельные клетки опухоли или небольшие кластеры клеток не больше, чем 0,2 мм в наибольшем измерении, которые выявляются иммуногистохимическим или молекулярным методами, однако могут быть верифицированы также при окрашивании гематоксилин-эозином. ИКО не проявляют метастатической активности.

pN1mi – микрометастазы размерами свыше 0,2 мм, но не больше, чем 2 мм

pN1а – метастазы в 1-3 подмышечные лимфоузла, по крайней мере один из них размерами свыше 2 мм

pN1b – внутренние грудные лимфоузлы c микрометастазами, определёнными путем биопсии «сторожевого» лимфоузла*

pN1c – метастазы в 1-3 подмышечные лимфоузла и во внутренние грудные лимфоузлы с микрометастазами, верифицированными после биопсии «сторожевых» лимфовузлов*

pN2а – метастазы в 4-9 подмышечных лимфоузлах, по крайней мере, один из них размерами свыше 2 мм

pN2b – метастазы в клинически имеющиеся внутригрудные лимфатические узлы при отсутствии метастазов в подмышечные лимфоузлы

pN3а – метастазы в 10 и больше подмышечных лимфоузлов (по крайней мере, один из них размерами свыше 2 мм) или метастазы в подключичные лимфоузлы

pN3b – метастазы в клинически имеющиеся внутригрудные лимфатические узлы при наличии метастазов в подмышечные лимфоузлы; или метастазы более чем в три подмышечных лимфоузла с одновременным микроскопическим метастазированием внутригрудных лимфоузлов, определенных после биопсии «сторожевых» лимфоузлов*

pN3с – метастазы в надключичные лимфатические узлы

Примечание. * – метастазы в лимфоузлы клинически не определяются. Их диагностируют лишь при лимфосцинтиграфии с биопсией лимфоузлов.

рМ – отдалённые метастазы

Категории рМ отвечают категориям М.

G – гистопатологическая градация

Gх – степень дифференциации не может быть оценена

G1 – высокая степень дифференциации

G2 – умеренная степень дифференциации

G3 – низкая степень дифференциации

G4 – недифференцированная опухоль

Группировка по стадиям

Относительный

показатель выживания

Стадии

3 года, %

6 лет, %

Стадия 0

Тis

М0

100

Стадия I

Т1

М0

Стадия IIА

Т0

Т1

Т2

М0

Стадия IIВ

Т2

Т3

М0

Стадия IIIА

Т0

Т1

Т2

Т3

N1, N2

М0

Стадия IIIB

Т4

N0 ,N1, N2

М0

Стадия ІІІС

любое Т

М0

Стадия IV

любое Т

любое N

М1

Примеры клинического диагноза.

1. Рак правой молочной железы Т1N0M0, I стадия.

2. Инфильтративно-воспалительная карцинома левой молочной железы Т4N1М0, IIIВ стадия.

Примеры послеоперационного диагноза.

1. Инвазивная протоковая карцинома правой молочной железы pT1b pN0(sn)М0G2, I стадия.

2. Аденокарцинома левоq молочной железы рТ3рN2аМ0G2, IIIА стадия.

Клинико-патогенетические формы рака молочной железы (по В.Ф. Семиглазову, 1980):

· гипотиреоидная (≈ 4 %; возраст до 30 лет, гипотиреоз, ожирение, фолликулярные кисты яичников, раннее метастазирование; прогноз неблагоприятный);

· яичниковая (≈ 45 %; возраст 28-50 лет, мастопатия, кистозные изменения в яичниках, поздние роды, ожирение, сексуальные расстройства);

· надпочечниковая (≈ 40 %; возраст 45-65 лет, гипертоническая болезнь, ожирение, повышенный уровень холестерина, фибромиома матки, сахарный диабет);

· старческая (≈ 10 %; возраст 60-84 года, прогноз более благоприятный в сравнении с другими формами);

· рак беременных (прогноз неблагоприятный).

Лечение.

Хирургический метод. Хирургическое лечение рака молочной железы целесообразно, если клинически опухоль ограничена железой и её регионарными лимфатическими узлами. При рожистой и маститоподобной формах рака молочной железы, прорастании опухоли в грудную стенку, неподвижных конгломератах аксиллярных лимфатических узлов, поражении надключичных лимфатических узлов, отёке верхней конечности, а также при наличии отдалённых метастазов хирургическое лечение нецелесообразно.

Хирургический метод лечения может применяться как самостоятельный лишь на ранних стадиях развития рака – в доклинической, I или II стадиях (Т1N0M0, Т2N0M0). Хирургический метод применяется также как составная часть комплексного лечения рака молочной железы. При этом операция может быть первым этапом лечения или применяться после проведенной предварительно лучевой или медикаментозной терапии.

В начальной доклинической стадии рака, а также в некоторых случаях узловой формы рака I стадии допустимы органосохраняющие операции в виде секторальной резекции или радикальной секторальной резекции молочной железы, которые с каждым годом применяются всё чаще. Этому способствует внедрение системы скрининга с применением маммографии.

Рис. Схема гемирезекции молочной железы

Условия для проведения органосохраняющей операции такие:

1) узловая форма опухоли;

2) размер опухоли не более 3 см;

3) расстояние от ареолы к опухоли не менее 4 см;

4) наружная локализация опухоли;

5) достаточный размер железы;

6) высокодифференцированная опухоль (по цитологическим данным);

7) отсутствие мультицентрического роста (обязательная маммография).

При проведении органосохраняющей операции аксиллярная лимфаденектомия остается обязательной. Во всех других случаях методом выбора является полное удаление молочной железы вместе с окружающими тканями и регионарными лимфатическими узлами, то есть радикальная мастэктомия.

Есть несколько модификаций радикальной мастэктомии. Длительное время применяли мастэктомию по Голстеду-Майєру, которая предусматривает удаление молочной железы одним блоком с большой и малой грудными мышцами, клетчаткой подмышечной (аксиллярной), подлопаточной и подключичной областей вместе с соответствующими лимфатическими узлами. Эта операция является классическим примером сохранения правил абластики.

Рис. Схема мастектомии Голстеда-Маера

В последние десятилетия мастэктомию Голстеда-Майєра применяют ограниченно, только при прямом поражении большой грудной мышцы (особенно у мужчин). В настоящее время широко применяется операция Пейти (радикальная модифицированная мастэктомия), которая отличается от предыдущей тем, что сохраняется большая грудная мышца. Это уменьшает травматизм операции и улучшает условия реабилитации больных.

Рис. Схема мастектомии Пейти-Дайсона

При радикальной мастэктомии Маддена удаляется молочная железа и регионарные лимфатические узлы при сохранении обеих грудных мышц.

Рис. Схема операції Маддена

Простая ампутация молочной железы без удаления мышц и регионарных лимфатических узлов применяется как паллиативное средство тогда, когда есть противопоказания к мастэктомии, предопределённые общим состоянием больной. Расширенные мастэктомии типа операции Урбана, которые сопровождаются пересечением II–V рёбер и удалением парастернальных лимфатических узлов, значительно увеличивают травматизм, не обеспечивая лучшего результата. Поэтому расширенные и сверхрадикальные операции при раке молочной железы почти не применяются.

Адъювантная терапия. Системная адъювантная цитостатическая и гормональная терапия РМЖ уменьшают смертность на 15-25 %. Химиотерапия рекомендуется во всех случаях метастатического поражения лимфоузлов:

1) женщинам в пременопаузе назначают шесть курсов химиотерапии по схеме СМF (циклофосфамид, метотрексат, флюороурацил), или САF (циклофосфан, адриамицин/доксорубицин, флюороурацил), или СА (циклофосфан, адриамицин). Токсичность СМF режима проявляется тошнотой, рвотой, диареей и алопецией (40 %). Побочные эффекты антрациклинов (адриамицина), кроме аналогичных режиму СМF, проявляются кардиотоксичным действием и гематологическими осложнениями;

2) женщинам в постменопаузе (при ЕR+, PR+) назначают тамоксифен 20 мг ежедневно в течение двух и более лет после операции; ± химиотерапию;

3) женщинам в постменопаузе (при ЕR–, PR–) назначают адъювантную химиотерапию (± тамоксифен);

4) если метастазы диагностированы в 10 и более лимфатических узлах, то рекомендуется високодозная химиотерапия с трансплантацией костного мозга или аутореинфузией гемопоетических стволовых клеток в комбинации с гемопоетическими факторами роста.

Для химиотерапии метастатического рака применяют препараты таксанового ряда (Paclitaxel, Docetaxel), которые считаются наиболее активными. Далее идут антрациклины (липосомальний доксорубицин, 4-епидоксорубицин), винкаалкалоиды Vinorelbine (Navelbine), Gemzar (Gemcitabine), Мitoxantrone и др.

Эндокринная терапия. Эффективность эндокринной терапии метастатического рака зависит от наличия в клетках опухоли эстрогенных (ЕR) и прогестероновых (РR) рецепторов. Пациенты с рецептор-негативным статусом (ЕR–, PR–) лишь в 10 % случаев чувствительны к гормонотерапии. Если же опухоль рецептор-позитивная (ЕR+, PR+), то эффективность гормонотерапии составляет 70 %.

1) Тамоксифен (Tamoxyphen) – антиэстроген и первый препарат эндокринной терапии назначается по 20 мг/день (в течение 5 лет) женщинам в пре- и постменопаузе с рецептор-позитивными опухолями. Этот препарат используют не только для лечения, но и для профилактики возникновения первичного рака молочной железы у женщин с высоким риском его развития. Тамоксифен на 45-50 % уменьшают частоту возникновения РМЖ.

2) Ингибиторы ароматазы (Aromasin, Letrozole, Anastrozole) применяют как гормональную терапию второй лини при нееффективности тамоксифена.

3) Мегестрола ацетат (Меgасе) – это прогестин, препарат выбора второй линии эндокринной терапии.

4) Zoladeх – гормональный аналог лютеин-релизинг гормона (LHRH) вместе с антиэстрогенами применяют для медицинской кастрации у женщин в пременопаузе (при ЕR+) вытесняя таким образом из клинической практики овариоэктомию.

5) Другие препараты: эстрогены и андрогены комбинируют в тех случаях, когда нет ответа на лечение тамоксифеном, мегестролом, ингибиторами ароматазы.

6) Хирургическая (овариоэктомия) и лучевая кастрация применяется у женщин в пременопаузальном периоде при появлении рецидивов или метастазов (если ЕR+).

Моноклональные антитела. Неrсерtin (Trastusumab) – это рекомбинантные анти-HER2 моноклональные антитела (rhuMAb HER2), которые сдерживают рост злокачественных клеток содержащих рецептор-2 человеческого эпидермального фактора роста. Назначают при прогрессирующем РМЖ как монопрепарат, так и в комбинации с таксанами (Расlitaхеl). Неrсерtin улучшает однолетнее выживание пациентов с метастатическим РМЖ на 16 %.

Лобулярная карцинома in situ (LCIS) – стадия 0. В связи с тем, что лобулярная карцинома выявляется случайно во время биопсии (эксцизионной или трепано-биопсии) или секторальной резекции, то, как правило, рекомендуется постоянное наблюдение (обследование врачом дважды в год), ежегодная маммография. С превентивной целью назначают тамоксифен в течение пяти лет. Лишь отдельным женщинам с высоким риском развития инвазивного рака (например, семейный РМЖ) рекомендуют простую двостороннюю мастэктомию с одновременной реконструкцией молочных желез.

Протоковая карцинома in situ (DCIS) – стадия 0. Секторальная резекция (в случае локального поражения) + лучевая терапия 45-50 Гр. При множественном поражении – простая мастэктомия с одновременной или отсроченной реконструкцией. Далее – превентивная терапия тамоксифеном в течение 5 лет и ежегодная маммография.

Инвазивный РМЖ, стадия I-ІІ:

а) секторальная резекция с удалением регионарных (подмышечных) лимфоузлов + лучевая терапия 45-50 Гр на всю молочную железу (с дополнительным облучением послеоперационного поля, суммарно до 60 Гр). При инвазивной протоковой карциноме Т12N0 (< 3 см) после секторальной резекции назначают курс брахитерапии (Iridium-192).

Для решения вопроса целесообразности регионарной лимфаденэктомии в случаях T1N0M0 и T2N0M0 применяют биопсию „сторожевого” лимфатического узла (sentinel node biopsy) подмышечной области.

Рис. «Сторожевой» лимфоузел окрашенный лимфазурином

„Сторожевым” называют лимфоузел, который первым из группы регионарных принимает на себя лимфоотток от опухоли. Определение его локализации с помощью лимфосцинтиграфии и последующая селективная биопсия и гистологическое исследование позволяют уточнить диагноз pTNM и избежать нецелесообразной лимфаденэктомии в случае N0. Диагностическая ценность этой биопсии составляет 98 %.

Если метастазов в лимфоузлах не обнаружено (N0), а размеры опухоли в пределах до 1 см (коллоидная, тубулярная, медуллярная, цистаденоидная карциномы), то химиотерапия не рекомендуется. При размерах опухоли 1-3 см вопрос адъювантной химиотерапии решается индивидуально с учётом факторов риска. Химиотерапия обязательна при опухолях размером более 3 см.

Таблица. Прогностические факторы риска, которые влияют на лечение и перспективу выживания

Прогностические

факторы

Уменьшенный риск

Повышенный риск

Стадия

I, ІІА

IIВ, III, IV

Лимфатические узлы, Мts +

0-3

4 и >

Размеры опухоли

до 2 см

свыше 2 см

Возраст

54 года и >

< 46 лет

Патоморфология G:

Дифференцированная (G1-2)

внутрипротоковая

Недифференцированная (GЗ-4)

инвазивная

ЕR, PR

–

Iндекс S-фазы

низкий

высокий

HER-2/neu

–

Активностъ катепсина-D

низкая

высокая

Тип клеток (цитометрия)

диплоидный

анеуплоидный

Семейный онкоанамнез

отсутствует

позитивный

В случаях инвазивной протоковой или лобулярной карциномы размером 0,5-1,0 см химио- или гормонотерапия назначаются, если имеются факторы риска. При опухолях размерами свыше 1,0 см и с негативным гормон-рецепторным статусом назначают адъювантную химиотерапию; при ЕR+, РR+ назначают тамоксифен и химиотерапию.

б) радикальная модифицированная мастэктомия. Операция Пейти (Patey) или Маддена-Пирогова. В случаях метастатического поражения лимфоузлов и размерах опухоли более 3 см в послеоперационном периоде назначают химиотерапию. Если же опухоль имеет положительные рецепторы (ER+, PR+), то химиотерапии сочетают с тамоксифеном.

Лучевую терапию назначают после химиотерапии в случаях, когда первичная опухоль была более 2 см и подтверждены метастазы в лимфатические узлы. Если лимфатические узлы оказались непоражёнными, а опухоль менее

2 см – лучевую терапию не проводят. Как показали отдалённые результаты клинических исследований, применение короткого курса протоадъювантной периоперационной) химиотерапии у пациентов с карциномой II стадии увеличило процент общей 10-летней выживаемости с 67 до 90 %.

Инвазивный РМЖ, III стадия

III А стадия (операбельная) – принято несколько вариантов лечения, которые подбираются индивидуально:

а) модифицированная радикальная мастэктомия (с/без реконструкции молочной железы) + химиотерапия (при ЕR+,PR+ в комбинации с тамоксифеном) + лучевая терапия;

б) неоадъювантная химиотерапия + модифицированная радикальная мастэктомия + химиотерапия (± тамоксифен) + лучевая терапия;

в) неоадъювантная химиотерапия + радикальная секторальная резекция с удалением подмышечных лимфоузлов + лучевая терапия + химиотерапия (± тамоксифен).

III А стадия (сомнительно операбельная) и III В стадия: лечение начинают с неоадъювантной химиотерапии (СМF, СА или FАС три-четыре курса). Если после этого опухоль уменьшилась и стала операбельной, возможны следующие варианты лечения:

а) модифицированная радикальная мастэктомия + лучевая терапия + химиотерапия (± тамоксифен);

б) радикальная секторальная резекция с лимфаденэктомией + лучевая терапия + химиотерапия (± тамоксифен);

в) операция – радикальная мастектомия по Холстеду + лучевая терапия + химио-гормонотерапия.

Если же опухоль не реагирует на неоадъювантную химиотерапию, то есть остаётся иноперабельной, последующее лечение комбинируют с применением лучевой и гормональной терапии, подбирая при этом нестандартную схему химиотерапии.

Относительно инфильтративной карциномы, то в каждом случае следующий шаг в лечении решают индивидуально, однако придерживаясь определенной стратегии:

1) агрессивная химиотерапия 3-4 курса (эффективность в 70-80 % случаев), у женщин в пременопаузе совмещается с овариоэктомией;

2) лучевая терапия 45-50 Гр в течение 4-6 недель;

3) хирургическое лечение (±);

4) химио-гормонотерапия.

IV стадия: у пациентов с ЕR+, PR+ опухолями и метастатическим поражением мягких тканей или костей лечения начинают с гормональной терапии (антиэстрогени). Женщинам в пременопаузе назначают Zoladex (при ЕR+), в других случаях выполняют овариоэктомию (в том числе лапароскопическим методом) или применяют лучевую кастрацию. Если опухоль реагирует на гормонотерапию (уменьшение размеров или стабилизация роста как опухоли, так и метастазов), то её продолжают, комбинируя различные препараты (ингибиторы ароматазы, прогестини, андрогены). Когда же опухоль не реагирует на терапию гормонами – выбор за химиотерапией.

С полихимиотерапии начинается лечение в случае рецептор-негативной опухоли (ЕR–, PR–) и/или метастатического поражения внутренних органов. Курсы химиотерапии продолжают до тех пор, пока на неё отвечает опухоль или метастазы. Если же ответ отсутствует, то применяют другую схему химиотерапии. Когда же опухоль не реагирует на ни одну из схем, то проводят поддерживающую и симптоматическую терапию.

Восстановительное лечение. Реабилитация больных раком молочной железы складывается из медицинской, социальной и трудовой. Потеря молочной железы для некоторых женщин становится причиной очень серьезных психических переживаний, которые отражаются на их семейном и социальном положении. Поэтому возникает потребность в психологических влияниях временами подкрепленных седативной медикаментозной терапией. Трудовая и медицинская реабилитация направлены на предотвращение постмастэктомического синдрома и на его лечение. Этот синдром проявляется главным образом лимфостазом верхней конечности и может переходить в слоновость. Разработаны специальные методы массажа и лечебной гимнастики, медикаментозного лечения и профилактики лимфоэдемы. Если консервативные методы неэффективные, осуществляются операции лимфовенозного шунтирования. В последнее время разрабатываются реконструктивные операции, направленные на возобновление формы удалённой молочной железы за счет искусственных протезов или перемещения кожно-мышечных собственных лоскутов из живота или спины. Пластические операции дают хороший косметический эффект, освобождают пациенток от чувства неполноценности и потому имеют, особенно в экономически развитых странах, все большее признание.

Пациенты, которые перенесли лечение по поводу рака молочной железы, должны постоянно находиться под наблюдением онколога. Это касается не столько возможности выявления рецидивов и метастазов лечённой молочной железы, сколько возникновения метахронного рака в противоположной железе. Основным методом скрининга контралатеральной молочной железы является периодическое (ежегодное) проведение маммографии, которая позволит обнаружить возможный рак в “допальпабельной” стадии и начать раннее адекватное лечение с высокой степенью надежды на успех.

Прогноз зависит в первую очередь от стадии заболевания в начале лечения, а также от индивидуальных особенностей больной, биологических свойств опухоли и адекватности проведённого лечения. Если лечение начато в доклинической стадии, стойкое излечение наблюдается в 100 % больных; при I стадии оно колеблется от 85 до 95 %; II стадия дает возможность достичь успеха в 50-60 % больных. Длительное излечение у больных III стадии не превышает 30 %. При генерализации процесса (IV стадия) возможен лишь временный успех. Эти данные еще раз подтверждают необходимость ранней диагностики рака молочной железы.

Трудовая экспертиза объективно оценивает возможности трудоустройства больной с учётом её прежней профессии, общего состояния, наличия осложнений после лечения и необходимости последующего лечения для закрепления стабильности достигнутого результата. К назначению больной инвалидности нужно подходить индивидуально, учитывая весь комплекс физических, психических и социальных факторов.

Реконструкция молочной железы. Реконструктивные операции с возобновлением объёма молочной железы могут осуществляться сразу же после модифицированной радикальной мастэктомии или через некоторый период времени. Если планируется реконструкция одновременно с мастэктомией, то последняя осуществляется по типу кожносохраняющей. Наиболее распространенными являются операции по моделированию новой железы путём транспозиции мышечно-кожно-жирового комплекса из передней брюшной стенки или перемещение тканей на основе широкой мышцы спины. Для возобновления формы железы также используют тканевые эспандеры, которые вживляют под большую грудную мышцу.

Диспансерне наблюдение. Пациентов осматривают каждые три месяца в течение первых трёх лет. Потом два раза в год. Цель наблюдения – выявление рецидивов (местных и регионарных) и метастазов на начальных стадиях развития, когда еще можно осуществить успешное лечение. Контрольное обследование включает осмотр и пальпацию послеоперационного рубца, подмышечных, под- и надключичных лимфоузлов (с обеих сторон), противоположной молочной железы. В случае органосохраняющей операции – пальпация двух желез, контрольная маммография оперированной железы через 6 месяцев после операции, далее – ежегодно. Маммография неоперированной железы осуществляется ежегодно. Рентгенологическое обследование органов грудной полости – дважды на год в первые два года, дальше один раз в год. У3И печени, яичников, поджелудочной железы – раз в полгода. Ежегодное обследование гинекологом. Рентгенография костей (по показаниям), сцинтиграфия скелета – раз на два года. В случае выявления рецидива или метастазов, тактика последующего лечения решается совместно онкохирургом, радиологом и химиотерапевтом.

Прогноз. Прогноз зависит, в первую очередь, от стадии рака молочной железы. десятилетнее выживание при стадии Т0 составляет 95 %, при стадии I – 88 %, во ІІ стадии – 66 %, в ІІІ стадии – 36 % и в IV – не более 10 %.

ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ЛИМФОМЫ

Лимфома – это онкологическое заболевание лимфатической ткани, характеризующееся увеличением лимфатических узлов и/или поражением различных внутренних органов, в которых происходит бесконтрольное накопление “опухолевых” лимфоцитов. Лимфоцит – белая клетка крови, являющаяся главным компонентом иммунной системы организма. При лимфоме в результате неограниченного деления “опухолевых” лимфоцитов их потомки заселяют лимфатические узлы и/или различные внутренние органы, вызывая нарушение их нормальной работы. Термином “лимфома” обозначают большое количество различных видов заболевания, существенно отличающихся друг от друга по своим проявлениям и подходам к их лечению. Все лимфомы разделяют на 2 большие группы: лимфогранулематоз (болезнь Ходжкина) и неходжкинские лимфомы.

Болезнь Ходжкина

Болезнь Ходжкина (лимфогранулематоз) – это злокачественное заболевание, поражающее лимфатическую систему. Заболевание может возникнуть в любом органе, имеющем лимфоидную ткань (лимфатические узлы, селезёнка, вилочковая железа, аденоиды, миндалины).

Предполагается, что лимфогранулематоз был известен уже в 1666 году. По крайней мере, именно в это время в трудах Malpighi встречается описание заболевания, похожего на то, что сейчас известно как болезнь Ходжкина. Однако названо это заболевание по имени Томаса Ходжкина, который в 1832 году сообщил о семи пациентах с общими симптомами – увеличением лимфатических узлов, увеличением селезёнки, кахексией. Все семь пациентов умерли. А Ходжкин предложил выделить эти случаи в самостоятельное заболевание. Через 23 года С. Уилкс внимательно изучил исследования Ходжкина, добавил к ним собственные наблюдения еще за 11 пациентами и назвал заболевание болезнью Ходжкина. Значительный вклад в изучение лимфогранулематоза также сделали С.Я. Березовский (1890), Штернберг (1899) и Рид (1902). Они описали опухолевые клетки, которые обнаруживаются при этом заболевании в лимфатических узлах. В России эти клетки называют клетками Березовского-Штернберга, а за рубежом – клетками Штернберга-Рида. Некоторые специалисты называют их клетками Березовского-Штернберга-Рида.

Лимфогранулематозом можно заболеть в любом возрасте, однако чаще он развивается у молодых мужчин в возрасте 16-30 лет, либо у пожилых мужчин старше 50 лет. У детей до года это заболевание не встречается, у детей до 5 лет оно выявляется крайне редко. Частота заболеваемости примерно 3 человека на 1 млн населения в год. Частота заболеваемости среди детей – 1,9 на 100 тыс населения.

Что именно вызывает это заболевание, неизвестно. Однако есть гипотеза, что причина – вирусы. Считается, что спровоцировать начало этого заболевания могут:

· инфекционный мононуклеоз (вызывается вирусом Эпштейна-Барр);

· иммунодефицитные состояния.

Известно также, что если один из близнецов страдает лимфогранулематозом, то у второго повышается риск развития этого заболевания.

Симптомы.

Болезнь начинается с увеличения лимфатических узлов. Обычно сначала увеличиваются шейно-надключичные и подмышечные узлы.

Рис. Лимфаденопатия левой надключичной области.

Однако в 15-20 % случаев в первую очередь увеличиваются лимфатические узлы брюшной и грудной полости. При этом пациентов также беспокоят кашель, боль в груди, одышка, ощущение тяжести в животе и потеря аппетита. Иногда лимфоузлы увеличиваются до таких огромных размеров – сдавливают желудок и смещают почки.

Также для лимфогранулематоза характерно повышение температуры, озноб, потливость. Повышение температуры сопровождается ознобом, а её снижение – обильным потоотделением. Аппетит у пациента снижается. Больной теряет вес, у него развивается кахексия (истощение). Примерно треть страдающих болезнью Ходжкина беспокоит кожный зуд, причем интенсивность его может быть различной – от умеренного до изнуряющего.

Болезнь Ходжкина может протекать молниеносно, от 4 до 6 месяцев, либо медленно, до 20 лет.

В течение болезни выделяют четыре стадии:

· При лимфогранулематозе I стадии поражены лимфатические узлы одной области (I), или поражен один какой-либо орган или его участок (Ie).

· II стадия характеризуется поражением лимфатических узлов двух или нескольких областей по одну сторону диафрагмы (II) выше или ниже её. Также возможно локализованное поражение внелимфатического органа или его участка и лимфатических узлов одной или нескольких областей по одну сторону диафрагмы (IIe).

· При III стадии заболевания поражены лимфатические узлы по обе стороны диафрагмы (III), при этом может быть поражена селезенка (IIIs) или какой-то внелимфатический орган или его участок (IIIe). Возможно также поражение и того, и другого (IIIse).

· IV стадия болезни Ходжкина характеризуется диффузным или диссеминированным поражением одного или нескольких внелимфатических органов или тканей, сопровождающимся или не сопровождающимся поражением лимфатических узлов.

При этом каждая стадия подразделяется на категории, которые обозначаются буквами. Категория «А» означает отсутствие у пациента симптомов заболевания.

Категория «В» означает, что у пациента есть как минимум один из нижеследующих симптомов:

· необъяснимая потеря массы тела более 10 % от первоначальной за последние полгода;

· необъяснимая лихорадка с температурой более 38 °С;

· обильное потоотделение.

Категория «е» присваивается, если опухоль распространена на органы и ткани, расположенные рядом с пораженными группами лимфатических узлов.

Если рядом со стадией есть буква «s», значит, у пациента поражена селезёнка.

Буква «x» означает, что образование достигло большого размера.

Гистологические типы болезни Ходжкина

При лимфогистоцитарном типе (15 % всех случаев лимфогранулематоза) в биоптате преобладают зрелые лимфоциты, клеток Березовского-Штернберга-Рида мало. Этот тип болезни с низкой злокачественностью, обнаруживается он на ранних стадиях. Пациенты чаще всего мужчины моложе 35 лет.

Рис. Лимфогистиоцитарный вариант лимфомы Ходжкина

с гигантськими клетками Березовського-Штернберга-Рида.

Нодулярный склероз – это наиболее частый тип болезни Ходжкина, примерно 40-45 % всех случаев. Чаще им страдают молодые женщины. Поражаются обычно лимфатические узлы средостения. В биоптате обнаруживаются не только клетки Березовского-Штернберга-Рида, но и лакунарные клетки – большие, со множеством ядер и с пенистой цитоплазмой. Прогноз при этом заболевании, как правило, хороший.

В 30 % случаев болезни Ходжкина бывает смешанноклеточный тип. Им часто страдают пожилые люди, дети, а также ВИЧ-инфицированные. Это заболевание чаще развивается у мужчин. Заболевание обычно обнаруживается на II-III стадии. В биоптате много клеток Березовского-Штернберга-Рида.

Самый редкий тип – протекающий с подавлением лимфоидной ткани. Это менее 5 % случаев болезни Ходжкина. Страдают им в основном пожилые пациенты. В биоптате преобладают клетки Березовского-Штернберга-Рида и почти нет лимфоцитов.

Диагностика.

Для диагностики этого заболевания требуется консультация онколога и гематолога. Обязательно делают биопсию лимфатических узлов, так как основной диагностический признак заболевания – наличие клеток Березовского-Штернберга-Рида в биоптате.

Также проводят ультразвуковое исследование органов брюшной полости, компьютерную или магнитно-резонансную томографию органов грудной и брюшной полостей. Делают и биопсию костного мозга.

Дифференцировать болезнь Ходжкина нужно с бактериальными и вирусными инфекциями и неходжкинскими лимфомами.

Лечение.

При отсутствии лечения в течение 10 лет выживает менее 10 % пациентов. Наиболее эффективное лечение – лучевая терапия и противоопухолевые средства. Лучевая терапия используется у пациентов с I и II А стадиями заболевания, на II В и III А этот метод сочетается с медикаментозным лечением. На III В и IV стадиях лимфогранулематоза применяют обычно только медикаментозную терапию противоопухолевыми препаратами.

При поражении костного мозга проводят его аутотрансплантацию. Правда, такое поражение встречается довольно редко.

Окончательно излеченными считаются те, у кого полная ремиссия продолжается более 5 лет.

Профилактика.

Эффективной профилактики болезни Ходжкина не существует, так как неизвестна точная причина этого заболевания.

Неходжкинские лимфомы

Симптомы.

Как правило, первым симптомом лимфомы является значительное увеличение размеров лимфатических узлов на шее, в подмышечных впадинах или в паху.

Рис. Неходжкинская лимфома паховой области

При этом, в отличие от инфекционных заболеваний, увеличенные лимфатические узлы безболезненны, их размеры не уменьшаются со временем и при лечении антибиотиками. Иногда, вследствие давления со стороны увеличенных печени, селезёнки и лимфатических узлов, возникает чувство переполнения в животе, затруднения дыхания, распирающие боли в нижней части спины, ощущение давления в лице или на шее

Другими симптомами, встречающимися при лимфоме, являются так называемые В-симптомы:

· слабость

· повышение температуры тела

· потливость

· потеря веса

· нарушение пищеварения.

Диагностика лимфом.

Чтобы поставить диагноз лимфомы необходимо пройти обследование по следующему плану:

· врачебный осмотр

· общий клинический и биохимический анализы крови

· биопсия (хирургическое удаление) пораженного лимфатического узла с его последующим морфологическим и иммунологическим исследованием.

Основным анализом, позволяющим подтвердить диагноз лимфомы, является микроскопическое исследование образца лимфоидной ткани, полученной при биопсии (хирургическом удалении лимфатического узла или кусочка ткани пораженного органа). Эта ткань направляется на морфологическое исследование к врачу-патоморфологу, главной задачей которого является определить: “есть ли в изучаемой ткани опухолевые (лимфомные) клетки?”. Если врач находит опухолевые (лимфомные) клетки в изучаемом гистологическом препарате, то следующий вопрос, который он должен решить: “С каким видом лимфомы мы имеем дело?”

Лучевая диагностика.

Лучевая диагностика (рентгенологическое исследование, компьютерная, магнитно-резонансная томография) позволяет выявить наличие опухолевых образований в различных частях тела, которые не доступны врачу при внешнем осмотре.

Методы лучевой диагностики применяют для определения стадии лимфомы.

1. Исследование костного мозга также проводится с целью установить: “Есть ли опухолевые (лимфомные) клетки в костномозговой ткани?”

2. Дополнительные методы исследования позволяют уточнить ряд особенностей лимфомы. К ним относятся иммунофенотипирование методом проточной цитометрии, цитогенетические и молекулярно-генетические исследования.

Виды лимфом.

Термином неходжкинские лимфомы обозначают довольно большую группу лимфом, которые не являются болезнью Ходжкина (лимфогранулематозом). Решение о принадлежности лимфомы к группе неходжкинских лимфом или к болезни Ходжкина принимается после гистологического исследования образца биопсированной ткани. Если при микроскопическом исследовании находят специфические для болезни Ходжкина клетки Березовского-Штернберга-Рида, то ставят диагноз болезни Ходжкина. Если эти специфические клетки не находят, то лимфому относят к группе неходжкинских.

Неходжкинские лимфомы имеют много подвидов, которые отличаются по гистологической картине, клиническим проявлениям и подходам к их лечению. Одни виды лимфом имеют медленное и благоприятное течение, порой длительное время не требуют специального лечения. Такие лимфомы называют индолентными. Ряд других лимфом, напротив, характеризуются быстрым прогрессированием, большим количеством симптомов и требуют немедленного начала лечения. Такие лимфомы называют агрессивными. Встречаются лимфомы с промежуточными характеристиками. Чаще всего аномальный рост лимфоцитов начинается в лимфатических узлах, при этом развивается классический вариант лимфомы, сопровождающийся увеличением лимфатических узлов. Однако встречаются лимфомы, при которых лимфатические узлы не увеличиваются, т.к. заболевание первично возникает не в лимфатическом узле, а в различных органах: селезенке, желудке, кишке, легких головном мозге. Такие лимфомы называют экстранодальными.

Долгое время во многих странах существовали различные классификации, включающие разные названия и термины для обозначения одного и того же вида неходжкинских лимфом, что создавало большие трудности, как для врачей, так и для пациентов. В 2001 году международное сообщество выработало единые подходы к классификации лимфом, и была принята единая, так называемая классификация Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), которой сегодня пользуются в большинстве стран мира.

Мы представляем классификацию ВОЗ в полном объёме. При желании каждый может ознакомиться с ней настолько, насколько считает для себя необходимым.

Классификация неходжкинских лимфом Всемирной организации здравоохранения

В-клеточные опухоли из предшественников В-лимфоцитов:

· В-лимфобластная лимфома / лейкоз из клеток-предшественников (В-клеточный острый лимфобластный лейкоз из клеток-предшественников).

· В-клеточные опухоли из периферических (зрелых) В-лимфоцитов:

· В-клеточный хронический лимфоцитарный лейкоз / лимфома из малых лимфоцитов (лимфоцитарная лимфома)

· В-клеточный пролимфоцитарный лейкоз

· Лимфоплазмоцитарная лимфома

· Селезеночная лимфома маргинальной зоны (+/- ворсинчатые лимфоциты)

· Волосатоклеточный лейкоз

· Плазмоклеточная миелома/плазмоцитома

· Экстранодальная В-клеточная лимфома маргинальной зоны MALT-типа

· Нодальная В-клеточная лимфома маргинальной зоны (+/- моноцитоидные В- лимфоциты)

· Фолликулярная лимфома

· Лимфома из клеток мантийной зоны

· Диффузная В-крупноклеточная лимфома

· Медиастинальная диффузная В-крупноклеточная лимфома

· Первичная экссудативная лимфома

· Лимфома / лейкоз Беркитта

Т- и NK-клеточные опухоли из предшественников Т-лимфоцитов

· Т-лимфобластная лимфома/лейкоз из клеток-предшественников (Т-клеточный острый лимфобластный лейкоз из клеток-предшественников)

Т-клеточные лимфомы из периферических (зрелых) Т-лимфоцитов:

· Т-клеточный пролимфоцитарный лейкоз

· Т-клеточный лейкоз из крупных гранулярных лимфоцитов

· Агрессивный NK-клеточный лейкоз

· Т-клеточная лимфома / лейкоз взрослых (HTLV1+)

· Экстранодальная NK/T-клеточная лимфома, назальный тип

· Т-клеточная лимфома, ассоциированная с энтеропатией

· Гепатолиенальная Т-клеточная лимфома

· Т-клеточная панникулитоподобная лимфома подкожной клетчатки

· Грибовидный микоз / синдром Сезари

· Анапластическая крупноклеточная лимфома, Т/0-клеточная, с первичным поражением кожи

· Периферическая Т-клеточная лимфома, неуточненная

· Ангиоиммунобластная Т-клеточная лимфома

· Анапластическая крупноклеточная лимфома, Т/0-клеточная, с первичным системным поражением

Приведенные формы неходжкинских лимфом также подразделяются в зависимости от особенностей их клинического течения на агрессивные и индолентные.

Стадии лимфомы.

Определение стадии лимфомы помогает понять степень распространенности заболевания. Это важная информация для принятия правильного решения в отношении программы лечения. Подходы к лечению начальных (местных) стадий и распространенных стадий лимфом обычно отличаются. При избрании программы лечения учитывают не только стадию, но и многие другие факторы: вид лимфомы, результаты дополнительных исследований (цитогенетических, иммунологических, молекулярных др.), состояние больного, его возраст, сопутствующие заболевании и т.д. Тем не менее, информация о стадии заболевания чрезвычайно важна для разработки эффективной программы лечения.

В соответствии с общепринятой международной классификацией (ее называют классификацией Анн-Арбор по названию города в США, где она была принята) выделяют 4 стадии заболевания: I-ю, II-ю, III-ю и IV-ю. К номеру стадии обычно добавляют буквы А или В. С помощью этих букв указывают на наличие или отсутствие 3-х важных симптомов, которые могут встречаться у больных лимфомой: лихорадки, выраженной ночной потливости и снижение веса. Если используют букву А – это означает, что вышеуказанные симптомы отсутствуют, если используют букву В – это говорит о наличии у больного вышеуказанных симптомов.

В классификации выделено четыре стадии заболевания, которые могут быть условно обозначены как местные (локальные, ограниченные) – I-я и II-я стадии и распространенные – III-я и IV-я стадии.

I-я стадия – допускается вовлечение в лимфомный процесс одной области лимфатических узлов.

II-я стадия – допускается вовлечение в процесс двух и более областей лимфатических узлов с одной стороны диафрагмы (диафрагма – это мышечный листок, который разделяет грудную клетку и брюшную полость).

III-я стадия – допускается поражение лимфатических узлов с обеих сторон диафрагмы.

IV-я стадия – заболевание распространяется помимо лимфатических узлов на внутренние органы: сердце, печень, почки, кишку, костный мозг и др.

Лечение лимфом.

Выбор программы лечения зависит от вида лимфомы и состояния больного.

· Индолентные лимфомы в отдельных случаях могут не требовать лечения, достаточным является наблюдение врача (гематолога или онколога). Однако появление первых признаков прогрессирования заболевания: увеличения лимфатических узлов, усиления слабости, повышения температуры тела и др. являются сигналом для начала лечения. При местно-распространённых стадиях часто используют радиотерапию – облучение пораженных опухолью лимфатических узлов. При генерализованных стадиях предпочтение отдают химиотерапии. Спектр возможных препаратов для лечения индолентных лимфом достаточно велик: хлорбутин, флударабин, циклофосфан, винкристин, ритуксимаб и др. Индолентные лимфомы относятся к заболеваниям, полное излечение которых сегодня представляется маловероятным. Основной целью лечения индолентных лимфом считают увеличение продолжительности и улучшение качества жизни больного.

· Агрессивные лимфомы, как правило, требуют немедленного начала лечения. Одной из наиболее распространенных программ химиотерапии является программа CHOP в сочетании с применением моноклонального антитела ритуксимаб.

· Высоко агрессивные лимфомы лечатся по программам химиотерапии для острых лимфобластных лейкозов или сходных с ними. Целью лечения агрессивных и высокоагрессивных лимфом является излечение. Однако, это возможно не во всех случаях. Одной из эффективных программ лечения агрессивных и высокоагрессивных лимфом является высокодозная химиотерапия с трансплантацией кроветворных стволовых клеток.

Подготовили: проф. И.И. Галайчук, доц. М.И. Домбрович

Литература

1. Билынский Б.Т. Рак молочной железы как общемедицинская проблема // Международный медицинский журнал. – 2002. – № 4. – С. 111-117.

2. Бондарь Г.В., Седаков И.Е. Внедрение нового метода катетеризации внутренней грудной артерии в комплексном лечении больных раком молочной железы // Матеріали науково-практичної конференції онкологів України “Роль і місце облонкодиспансерів в організації онкологічної допомоги населенню України”. – Полтава. – 1994. – С. 58-60.

3. Вуд М., Банн П.Секреты гематологии и онкологии / Пер. с англ. – М.: “Издательство Бином”, 1997. – С. 189-202, 215-224, 378-384.

4. Ганцев Ш.Х. Онкология: Учебник: – М.: Медицинское информационное агентство, 2004. – С. 224-257, 465-480.

5. Избранные лекции по клинической онкологии: Учебное пособие/ Бондарь Г.В., Думанский Ю.В., Антипова С.В., Попович О.Ю. и др. – Луганск: ОАО «Луганська обласна друкарня», 2009. – С. 421-454, 549-556.

6. Зотов А.С., Белик Е.О., Чешук В.Е. Мастопатии и рак молочной железы: Краткое руководство. – Киев, 2002. – 93 с.

7. Комбинированное и комплексное лечение больных со злокачественными опухолями: Руководство для врачей /Под ред. В.И.Чиссова. – М.: Медицина, 1989. – С. 207-235, 497-526.

8. Мельник А.Н. Цитоморфологическая диагностика опухолей. – К.: Здоров’я, 1983. – 240 с.

9. Ошибки в клинической онкологии: Руководство для врачей /Под ред. В.И. Чиссова, А.Х. Трахтенберга.- М.: Медицина, 1993. – С. 248-268.

10. Переслегин И.А., Филькова Е.М. Лимфогранулематоз. – М.: Медицина, 1980. – 176 с.

11. Седаков И.Е., Помазан В.О. Возможности послеоперационной регионарной химиотерапии в комплексном лечении рака молочной железы // Медицина сегодня. – 2001.– № 18 (98). – С. 27.

12. Симбирцева Л.П., Холсти П., Ильин Н.В. и др. Лимфогранулематоз. – М.: Медицина, 1985. – 302 с.

13. Современная гематология и онкология: Пер. с англ./ Под ред. В.Ф. Фербенкса. – М.: Медицина, 1987. – С. 200-243.

14. Справочник по онкологии / Шалимов С.А., Гриневич Ю.А., Возианов А.Ф. и др.; под ред. С.А. Шалимова, Ю.А. Гриневича, Д.В. Мясоедова. – К.: Здоров’я, 2000. – С. 148-170, 351-366.

15. Цитостатическая терапия злокачественных образований / Под ред. Г.И. Соляник, Г.И. Кулик, В.Ф. Чехуна – Киев, 2000. – С. 88-98.