Рак, саркома мягких тканей полости рта и лица, костей лицевого черепа. Пластическое устранение дефектов челюстей и мягких тканей ЧЛО. Рентгендиагностика злокачественных опухолей, дифференциальная диагностика, лечение.
Каждый врач, установивший диагноз опухоли в области головы и шеи и взявшийся лечить больного, должен помнить о большой ответственности, которую он взял на себя, ибо только знания клинического течения многочисленных опухолей головы и шеи, особенностей их диагностики, специфики терапии могут обеспечить удовлетворительные и часто хорошие ближайшие и отдаленные результаты. Очень важно четко ориентироваться в вопросах взаимосвязи особенностей анатомического и гистологического строения различных опухолей.
Практически все больные с опухолями головы и шеи сначала обращаются в поликлиники по месту жительства или работы. В дальнейшем уточнение диагноза и проведение лечения может осуществляться в общелечебном или специализированном онкологическом учреждении. Опухоли головы и шеи обычно ограничены сравнительно небольшим протяжением, иногда распространяются с одной области на другую и имеют единые регионарные шейные пути метастазирования. Кроме того, для осуществления лечения этого контингента больных необходимы специальное оборудование, современные установки для осуществления различных видов лучевой терапии, лаборатории сложного протезирования и т.д.
Во многих случаях раку предшествуют заболевания кожи, слизистой оболочки полости рта и красной каймы нижней губы, которые называют предраковыми. Способствуют их возникновению травмы, особенно хронические, курение и жевание табака, бетеля, употребление наса, алкоголя. Раку нередко предшествуют пролиферативные процессы, доброкачественные опухоли, хронические воспалительные заболевания, сопровождающиеся эрозиями и язвами. Предраковое заболевание существует длительное время (от нескольких месяцев до десятков лет), затем может перейти (но не обязательно) в рак. Своевременное выявление и лечение предраковых заболеваний устраняет угрозу появления рака или позволяет провести своевременное, эффективное и экономное лечения.
В зависимости от морфологических изменений различают облигатные и факультативные предраковые процессы. Облигатные предраки без лечения обязательно через различные сроки приводят к развитию рака. В большинстве случаев они с самого начала является cancer in situ. Факультативные предраки приводят к раку не всегда.
Классификация предраковых процессов кожи
1. С высокой частотой злокачественного перерождения (облигатные):
1) пигментная ксеродерме;
2) болезнь Боуэна, еритроплазия Кейра.
ІІ. С меньшей частотой малигнизации (факультативные):
1) поздние лучевые язвы кожи;
2) кожный рог;
3) мышьяковистый кератоз;
4) атипичный кератоз;
5) туберкулезная волчанка;
6) трофические язвы, другие хронические язвенные и гранулематозные поражения кожи (лепра, сифилис, красная волчанка) глубокие микозы
Классификация предопухолевых процессов красной каймы губ:
А. С высокой частотой малигнизации (облигатные):
1) бородавчатый предрак;
2) ограниченный предраковый гиперкератоз;
3) абразивный преканцерозный хейлит Манганотти.
Б. С меньшей частотой малигнизации (факультативные):
1) лсйкоплакия;
2) кератоакантомы;
3) кожный рог;
4) папиллома с ороговением;
5) эрозивно-язвенная и гиперкератотические формы красной волчанки и плоского лишая;
6) лучевой хейлит.
Классификация предопухолевых процессов слизистой оболочки полости рта:
А. С высокой частотой малигнизации (облигатные):- Болезнь Боуэна.
Б. С меньшей частотой малигнизации (факультативные):1) лейкоплакия верукозная и эрозивная;
2) папилломатоз;
3) эрозивно-язвенная и гиперкератотические формы красной волчанки и плоского лишая;
4) лучевой стоматит.
Туберкулез кожи правой щеки
Красная волчанка кожи лица, на носу справа образовалась раковая опухоль кожи
Кожный рог на теменной области
Злокачественные опухоли челюстно-лицевой области Злокачественные опухоли занимают второе место (13%) в общей структуре смертности населения Украины после сердечно-сосудистых (60%) заболеваний. В 2006 г. в Украине зарегистрировано 153600 новых случаев рака (348 на 100 тыс. населения), умерло более 85 тыс. человек, и эти цифры растут. 5-летняя выживаемость пролеченных не превышает 50%, что хуже, чем в развитых странах. Поэтому актуальность лечения злокачественных опухолей чрезвычайная.
Клиническая классификация злокачественных опухолей TNM
Для оценки распространенности злокачественных заболеваний, кроме лейкозов, применяют Международную TNM классификации. Она разработана французом Пьером Дено в 1943-1952 pp. и с 1987 г. стала применяться во многих странах. На основе этой классификации определяют план лечения, прогноз, оценивается результат лечения. Есть возможность сравнивать результаты лечения онкологических больных в различных клиниках. В ней классификации буквы означают:
Т – степень местного распространения опухоли;
N – отсутствие, наличие и распространенность регионарных метастазов;
М – отсутствие или наличие отдаленных метастазов.
Сложение чисел в этих трех компонентов означает распространенность процесса: для “Т” – это 0-4. для “‘N” – от 0 до 3. для “М” – 0 или 1. В этой связи возможны следующие обозначения:
ТХ – недостаточно данных для оценки размеров и местного распространения первичной опухоли;
ТО – первичная опухоль не определяется;
Tis – преинвазивная карцинома (карцинома in situ):
TI – опухоль распространяется по пораженном органе на малое расстояние; Т2 – опухоль распространяется по пораженном органе на большое расстояние, но не прорастает вглубь органа;
Т3 – опухоль прорастает орган;
Т4 – опухоль распространяется на соседние структуры;
Nx – недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узлов:
N0 – лимфоузлы не поражены;
N1 – поражен один регионарный узел;
N2 – поражены несколько регионарных лимфоузлов
N3 – пораженные отдаленные лимфоузлы;
МХ – недостаточно данных для определения отдаленных метастазов;
М0 – нет признаков отдаленных метастазов;
М1 – имеются отдаленные метастазы.
В патологической классификации pTNM символ “р” свидетельствует о том, что клиническое представление о распространении процесса уточнено морфологическим исследованием.
Всех выявленных больных с опухолевыми заболеваниями делят на 4 основные группы:
1А – больные с подозрением на злокачественную опухоль (за 10 суток этот диагноз нужно подтвердить или снять)
1Б – больные с предраковыми заболеваниями (больные с облигатными предраками находятся под наблюдением онколога)
II – больные со злокачественными опухолями, которые должны получить специальное или радикальное лечение (группа 2А);
III – практически здоровые лица, получившие радикальное лечение. В случае возникновения рецидива их переводят в группу 2 или 4;
IV – больные с распространенными формами злокачественных опухолей, подлежащих паллиативному или симптоматическому лечению
Дифференциальную диагностику рака необходимо проводить с лейкоплакией, доброкачественными опухолями, травматическими и трофическими язвами, специфическими поражениями (туберкулезом, сифилисом, лепрой), язвами при плоском лишае и других хронических воспалительных процессах.
Злокачественные опухоли мягких тканей
Рак – злокачественная опухоль эпителиальной природы. Рак красной каймы губ и слизистой оболочки полости рта составляет около 5% всех злокачественных опухолей. Чаще поражается красная кайма нижней губы (в боковом отделе), в полости рта – язык (боковая поверхность) и дно полости рта. Среди больных раком красной каймы губы и слизистой оболочки полости рта преобладают мужчины старше 40 лет. На красной кайме губы. слизистой оболочке полости рта чаще развивается плоскоклеточный рак с ороговением, реже без ороговения. Это почти всегда спиноцеллюлярный рак, который возникает из клеток шиповатого слоя, и очень редко базальноклеточный рак (обычно на красной кайме нижней губы). Клиническое течение ранних форм рака зависит от предыдущих предраковых заболеваний и характера роста (екзофитные, эндофитные, смешанные формы). Рак сначала может протекать безболезненно, но на языке, как правило, сопровождается болью, часто сильная, иррадиирующая.
Различают папиллярную, инфильтративную и язвенную формы роста опухолей.
Папиллярная форма. Возникает ограниченное уплотнение в виде бородавчатого выроста на широкой основе или на ножке. Поверхность его покрыта сосочковыми разрастаниями и часто роговыми массами. При пальпации определяется неглубокая инфильтрация у основания. Опухоль растет вширь и вглубь, быстро розпадается в центре и переходит в язвенную форму.
Инфильтративная форма рака наиболее неблагоприятная. В начале появляется безболезненное уплотнение, которое чаще располагается под слизистой оболочкой, инфильтрат растет, распадается в центре, возникает типичная раковая язва.
Язвенная форма наблюдается чаще, поскольку опухоль рано начинает распадаться и выглядит как эрозия, а затем как язва. С началом инвазивного роста для рака типично уплотнение вокруг язвы в виде валика. В начальной стадии уплотнение незначительное или не определяется клинически, затем оно увеличивается, достигая иногда каменистой плотности. В поздних стадиях преобладает картина язвенно-инфильтративного роста. Язва имеет обычно поднятые вывернутые плотные края, неровное зернистое дно, в полости рта покрыто серо-желтым или серым некротическим налетом, на красной кайме губы язва покрывается плотным серым налетом или, при кровоточивости, кровянисто-серыми корками.
Воспалительные явления в при легающих тканей выражены или клинически отсутствуют. Ускоряют рост опухоли травмы острыми краями зубов, протезов, употребление горячей пищи, курение, прижигания и т.д.. Прижигающие средства нельзя применять при язвах любой этиологии, но особенно это опасно при злокачественных опухолях.
После метастазирования рака в лимфатические узлы последние уплотняются, увеличиваются, затем спаиваются с окружающими тканями. Особенно рано дает метастазы рак языка, что связано, очевидно, с большей его подвижностью. Рак полости рта и красной каймы губ относится к раку визуальных локализаций, что облегчает его диагностику, позволяет провести осмотр и папьпа-
Трапециевидная резекция нижней губы по поводу опухоли с одномоментной первичной пластикой (по Ю.К. Шимановскому, 1865)
цию очага язвы без использования специальной аппаратуры. С помощью стоматоскопа можно обнаружить более ранние морфологические изменения. Клинический диагноз должен быть подтвержден морфологическими исследованиями – цитологическим или гистологическим методом. Цитологический метод исследования позволяет поставить правильный диагноз в 90-95% случаев. Материал берется методом соскоба или пункции. Лечение рака губы – комбинированное, большую роль играет хирургическое удаление первичного очага, желательно с одномоментной пластикой губы. Рак кожи относится к опухолям, которые чаще встречаются у представителей европеоидной расы. Опухоль можно диагностировать на ранних стадиях, поскольку она видна невооруженным глазом, поэтому выздоровление наступает более чем в 90% случаев. Хотя ультрафиолетовые солнечные лучи не всегда вызывают рак кожи, у лиц с малой меланиновой пигментацией лучи с длиной волны 290-320 нм служат основной или единственной причиной заболевания, поэтому рак чаще развивается в коже открытых участков тела. В развития рака кожи (канцерогенезе) значительную роль играют генетические факторы, редкие наследственные болезни, как альбинизм, пигментная ксеродерма.
Рак кожи нижнего века, язвенно-инфильтративная форма
Любой тип клеток кожи может подвергнуться злокачественному перерождению, однако чаще развивается базальноклеточный и плоскоклеточный раки.
Рак кожи нижнего века, экзофитная форма
Рак кожи в области латеральной угла правого глаза
Использование местных солнцезащитных средств способствует снижению риска заболевания. Химические канцерогены, в частности неорганические соединения мышьяка и некоторые органические углеводороды, относятся к самостоятельным или дополнительным причинам рака кожи, особенно плоскоклеточного. Патогенетические механизмы развития рака при ультрафиолетовом облучении и воздействие химических веществ подобны. Ионизирующая радиация, обычные рентгеновские лучи, лучи с длиной волны 0,1-0, 3 нм, а также гамма-лучи, оказывают канцерогенное действие.
Базальноклеточный рак. Этот вид рака составляет более 75% от всех опухо- лей кожи. Он развивается из эпидермиса и его клетки сходны с интактными базальными клетками, он проявляет слабо выраженную тенденцию к дифференцированию в сквамозные клетки, которые продуцируют кератин. Эти опухоли редко метастазируют, но характеризуются высокой локальной инвазивностью, и могут распространяться и проникать в близлежащие структуры, включая нервы, кости и головной мозг.
Рак кожи правой ущной раковины, язвенная форма
Через 10 дней после ампутации раковины
Через 30 дней после операции
Как и большинство видов рака, рак кожи безболезненный, поэтому его часто недооценивают в течении длительного периода. Типичный базальноклеточный рак представляет собой не воспаленная, с гладкой вощеной поверхностью узелок, что визуально кажется полупрозрачным. Обычно рядом с ним можно видеть телеангиоэктатические расширенные сосуды. Опухоль может содержать некоторое количество меланинового пигмента в виде мелких точек. Эти узелки часто изъязвляются и покрываются корками. Язвы могут реэпителизироваться и это больной ошибочно принимает за их заживление.
Рак кожи правой нижнего века, экзофитная форма роста
Базалиома кожи спины – уникальный случай
Базальноклеточный рак может проявляться и в других формах – в виде трудноуловимых очагов инфильтрации кожи или очагов фиброза, которые напоминают рубцы. Для подтверждения диагноза необходимо провести биопсию. Скорее всего, у больного с одним канцероматозным узелком есть и другие, одновременно развивающиеся в последующие годы. Некоторые больные обращаются к врачу. когда у них появляются множественные первичные базально-клеточные карциномы. Несмотря на отсутствие видимых кожных изменений, предшествующих развитию базальноклеточного рака, он обычно развивается у лиц, подвергшихся солнечному или рентгеновскому облучению.
Рак кожи правой подчелюстной области
Лечение зависит от размеров, глубины и локализации опухоли, пола, общего состояния больного. Ни одно из вмешательств по косметическому эффекту нельзя сравнить с иссечением опухоли (если этого достаточно). Кюретаж (выскабливание) и электрокоагуляция небольших базалиом (как и их облучения) способствуют выздоровлению более 95% больных. Подобные результаты могут быть получены при криодеструкции опухоли жидким азотом, причем этот метод наиболее чаще косметически более оправдан. Еще более лучшие результат лечения получают при послойном иссечении опухоли под микроскопическим контролем (метод Моухса). Он показан при устойчивых и рецидивных карциномах, не подвергающимися воздействию других лечебных мероприятий. Местная химиотерапия с использованием 5-фторурацила в большинстве случаев не рекомендуется, однако она может оказаться эффективной при множественных поверхностных очагах. Иммунологические методы находятся в стадии разработки.
Рак кожи верхней губы, язвенная форма
Через 5 дней после операции
После появления каждой новой базальноклеточный карциномы желаемого проводить обследование больного 1-2 раза в год в течение 5 лет. В 3-5% случаев новые базалиомы появляются на месте бывших. Исключительно важно учитываемые тот факт, что у больных раком кожи является повышенный риск развития других новообразований.
Рак кожи левой раковины, язвенно-инфильтративная форма роста
Через 8 дней после экстирпации раковины
Аутодермопластика послеоперационной гранулирующей раны по Тиршу:
Студент 3-го курса стоматологического факультета проводит инфильтрационную анестезию в области тазобедренного сустава
Момент взятия тонкого кусочка кожи с помощью дерматома
Момент пересадки кусочка кожи на рану-реципиент
Тот же момент
На пересаженные кусочки кожи накладывается мазевая повязка
На рану накладывается асептическая повязка
Плоскоклеточный рак кожи. Опухоль развивается из эпидермиса, однако проявляет выраженную плоскоклеточную дифференциацию и способность производить кератин. Эти опухоли отличаются склонностью к мета ¬ стазированию, которое зависит от их размеров и локализации, от объема и глубины инфильтрации, а также от того, развивается она с премалигнизированного очага (рубцовая ткань на месте ожогов, хронически воспаленные участки кожи) или с нормального эпидермиса.
Типичный плоскоклеточный рак кожи представляет собой твердый безболезненный узелок или бляшку красного цвета с выраженными по ¬ поверхностными ороговевающими чешуйками, может изъязвляются и покрываться корочкой.
Плоскоклеточный рак кожи, в отличие от базальноклеточного, обычно развивается из предыдущего очага актиничного (солнечного или солярного) кератоза, который представляет собой чешуйчатые шероховатые бляшки красного цвета на участках кожи, которые хронически подвергаются инсоляции. Хотя очень малая часть актинических кератоз прогрессирует до рака, наиболее злокачественный тип плоскоклеточного рака развивается из них.
Рак кожи спинки носа и правой носогубной складки (два очага)
Рак кожи правой носогубной складки высечен, на опухоль спинки носа больная получила курс лучевой терапии (через 25 дней после лечения)
Больных с плоскоклеточным раком кожи необходимо тщательно обследовать на предмет выявления метастазов. При отсутствии метастазов на опухоль воздействуют так же, как на базальноклеточный рак. Предпочтение отдают иссечению очага или рентгенотерапии с целью подавления потенциальных метастазов. При больших локальных или метастатических очагах проводят системное лечение, иногда прибегают к местной перфузии химиотерапевтических средств.
Больных с плоскоклеточным раком кожи предупреждают, чтобы они избегали воздействия ультрафиолетовых лучей и в течение 5 лет находились под наблюдением врача, чтобы вовремя зафиксировать рецидив опухоли, развитие дополнительных первичных очагов и метастазов во внутренние органы.
Рак слизистой оболочки полости рта (плоскоклеточный рак)
Клиническое течение злокачественных опухолей органов полости рта условно можно разделить на три фазы или периоды: начальный, развитой и период запущенности.
Начальный период. Больные чаще отмечают необычные ощущения в зоне па- тологического очага. При осмотре полости рта могут быть обнаружены уплотнения слизистой оболочки, поверхностные язвы, папиллярные новообразования, белые пятна и т.п.. В этот период нужно тщательно осматривать органы полости рта, потому что почти в 10% случаев при первых обращениях к врачу местные поражения на слизистой оболочке не были обнаружены. Боль, которая обычно заставляет обращаться к врачу, отмечается в начальный период развития рака примерно в 25% случаев. Однако более чем в 50% случаев боль связывают с ангиной, заболеванием зубов и т. д. Особенно часто она наблюдается при раке с локализацией в задней половине полости рта и альвеолярного края челюсти. В начальный период развития рака органов полости рта целесообразно выделять три анатомические формы:
а) язвенной:
б) узловатую
в) папиллярную.
Язвенная форма наблюдается чаще, примерно у 50% больных. Размеры язвы увеличиваются медленно. Консервативное лечение, как правило, не приводит к уменьшению язвы. Это можно сказать и о двух последующих формах. Узловатая форма проявляется уплотнением в слизистой оболочке с белесова- тыми пятнами вокруг или отвердением в тканях. В последнем случае слизистая оболочка над отвердением может быть не изменной. Уплотнение обычно имеет четкие границы и развиваются быстрее, чем при язвенной форме.
Папиллярная форма характерна наличием плотных выростов над уровнем слизистой оболочки. Они быстро развиваются и часто покрыты неизмененной слизистой оболочкой. Боль может отсутствовать. Но иногда боль становится невыносимой, имеет локальный характер или иррадиирует чаще в ухо, височную область. У многих больных усиливается саливация в результате раздражения слизистой оболочки продуктами распада опухоли. Типичным симптомом является зловонный запах изо рта – спутник распада и инфицирования опухоли. В развитой период рака слизистой оболочки полости рта выделяют две анатомические формы:
1) экзофитную (папиллярная – опухоль грибовидной формы с бляшковидными или папиллярными разростаниями, язвенная – наличие язвы с краевым валиком активного опухолевого роста, несмотря на увеличение ее размеров она остается поверхностной, а опухолевый валик будто отделяет процесс)
2) эндофитную (язвенно-инфильтративная – язва на массивном опухолевом инфильтрате). Язвы часто приобретают вид глубоких щелей; инфильтративная форма характеризуется диффузным поражением органа. Разделение рака слизистой оболочки полости рта на анатомические формы преследует цель уточнения характера роста опухоли и определения вида лечения. Эндофитные формы опухолей с диффузным ростом отмечаются более злокачественным течением. чем экзофитные формы с отграниченным типом роста.
Период запущенности.
Рак слизистой оболочки полости рта считают исключительно агрессивным и злокачественным, так как он быстро распространяясь, разрушает окружающие ткани. Рак слизистой оболочки задней половины полости рта протекает более злокачественно, чем передней, поэтому лечить его гораздо сложнее. Рак дна полости рта составляет около 20% всех плоскоклеточных ра ¬ ков полости рта, из них 3% – аденокарциномы малых слюнных желез. Часто дно полости рта инфильтрируется вторично злокачественными опухолями языка, десен, нижней челюсти, подчелюстных слюнных желез. Обращение больных за врачебной помощью на ранних стадиях наблюдает ¬ ся редко. Чаще отмечают опухолевые процессы, когда к ним присоединяется вторичная инфекция и появляется боль. Нередко при первом обращении к врачу определяется распространение опухоли на нижнюю челюсть и мышцы дна полости рта. В этот период примерно в одной трети больных отмечаются регионарные метастазы.
Рак слизистой оболочки левой верхней челюсти
Рак слизистой оболочки верхней челюсти
Сначала опухоль бывает локальной и кровоточит при прикосновении. Инфильтрация подлежащей костной ткани (альвеолярного края нижней или верхней челюсти) происходит через несколько месяцев и рассматривается как позднее проявление заболевания. Степень расрпостранения опухоли на кость определяется рентгенологично, однако хронические заболевания зубов также вызывают картину деминерализации костной ткани.
Диагностика. Распознавание плоскоклеточного рака слизистой оболочки полости рта не представляет большого труда. Визуально и пальпаторно оценивают локализацию опухоли, ее размер, степень распространения и клиническую форму. Вторичное поражение опухолью костей лицевого черепа определяется с помощью рентгенологического метода исследования и сцинтиграфии. Однако инфильтрацию опухолью надкостницы таким путем установить не удается, а потому привлечением ее в опухолевый процесс оценивают клинически. Морфологический метод исследования определяет опухолевую принадлежность биопсийного материала, гистологическое строение новообразования, степень дифференцирования рака, распространенность опухолевой инфильтрации в окружающие ткани, сосуды. Эти признаки имеют значение для прогнозирования течения заболевания и выбора метода лечения. Цитологический метод имеет важное значение для дифференциальной диагностики небольших по размеру опухолей и предопухолевых заболеваний. Диагностика регионарных метастазов, как правило, не представляет затруднений.
Лечение больных раком слизистой оболочки полости рта можно условно разделить на два этапа: лечение первичного очага и лечение регионарных метастазов.
I этап – лечение первичного очага
Для лечения первичного новообразования используют лучевые, ком ¬ комбинированные и хирургические методы.
Хирургический метод. В хирургии языка применяют половинную электрорезекцию языка. Эту операцию выполняют при раке I-II стадии и при больших опухолях в составе комбинированных вмешательств (на 2 и более органах). Границы иссечения – не менее 2-4 см от здоровых тканей. При местном раке подвижной части языка и дна полости рта выполняют комбинированную половинную электрорезекцию языка с резекцией дна полости рта (при показаниях – с резекцией нижней челюсти) с одномоментной пластикой кожно-мышечными лоскутами тканей языка и дна полости рта. II этап – тактика воздействия на зоны регионарного метастазирования. Регионарные метастазы рака слизистой оболочки полости рта наблюдаются в 23-40% случаев. Наибольший процент метастазов в лимфоузлах шеи наблюдаются при первичной опухоли размером 4 см и более. Регионарные метастазы влияют на судьбу больных. При первичной опухоли 4 см и более с морфологически подтвержденными метастазами выживаемость в течение 5 лет без рецидивов и метастазов составляет только 17 – 20% больных. Независимо от размеров первичной опухоли с регионарными метастазами живы 9 – 33% больных. а при их отсутствии – 50 – 70%. Ведущим методом лечения регионарных метастазов является хирургический метод.
Рак языка
Рак языка чаще всего развивается в средней трети его боковой поверхности (62-70%) и в корне. Значительно реже он возникает на нижней поверхности языка, иногда – на дорсальной поверхности (7%) и кончике языка (3%). Рак корня языка наблюдается в 20-40% случаев.
Рак языка, расположение в средней трети
Чаще это плоскоклеточный рак различной степени дифференциации. Злокачественные опухоли, происходящие из малых слюнных желез, в языке развиваются примерно в 1,5-3% случаев. В задней части языка иногда возникают злокачественные лимфомы. В ранних стадиях рака языка возможно возникновение уплотнения слизистой оболочки языка, белесых пятен, утолщение, различных наростов. Язва при раке языка постепенно увеличивается, не поддается консервативному лечению. Боль возникает достаточно поздно и часто люди не связывают опухоль языка с этой болью.
Для рака языка характерен быстрый рост. В поздней стадии рака языка возникают разная по ощущениям боль. Она может ощущаться как в самом языке и полости рта, так и в ухе, виске или затылке. Кроме того, в поздних стадиях рака языка часто усиливается слюноотделение, может появиться не ¬ приятный (до вонючего) запах изо рта. Метастазы в различных органах при раке языка бывают примерно в 5% случаев. Чаще поражаются легкие, головной мозг и печень.
Диагностика. Кроме осмотра и пальпации (ощупывания) языка, дна полости рта, миндалин, шеи, применяют рентгенографию нижней челюсти и грудной клетки, пункцию лимфатических узлов шеи для цитологического исследования и выявления возможных метастазов в лимфоузлы, КТ и МРТ, биопсию . Однако для подтверждения диагноза рака языка часто достаточно провести цитологическое исследование соскоба с поверхности опухоли.
Д и ф ф е р е ц и а л ь н у ю д и а г н о с т и к у проводят с дисплазией, лейкоплакией, эритроплакией. Изредка у детей, а еще реже у взрослых встречаются неэпителиальные опухоли языка – фиброма, липома, гемангиома, лимфангиома, миома. При этих опухолях слизистая оболочка часто может быть не изменена, но из-за разрастания опухоли наблюдается значительное увеличение языка.
Лечение. Для лечения рака языка применяют комбинацию хирургического, лучевого, крио- воздействия и цитостатического лечения. Перед операцией проводят лучевую терапию на очаг опухоли на языке и регионарные метастазы. Во время операции язык частично удаляют, затем применяют реконструктивные пластические операции. чтобы компенсировать нарушение функций языка. При запущенных формах рака языка с врастанием опухоли в дно полости рта выполняют сложные операции с частичным или полным удалением языка и прилегающих тканей. Лечение и его эффективность различается и зависит от стадии рака языка. При I-II стадии рака языка проводят лучевую терапию, иногда дополняется иссечением опухоли и метастазов. При раке языка III-IV стадии применя ¬ ют химиотерапию, лучевую терапию, удаление опухоли с пластическим устранением дефекта. Если не удается достичь уменьшения метастазов в шейных лимфоузлах, осуществляют их хирургическое удаление. При раке языка IV стадии проводят химиолучевую терапию.
Прогноз выживания при раке языка. При раке языка I стадии после проведения лучевой терапии или хирургического лечения полное выздоровление наступает в 80% случаев, а при раке II стадии – 60%. При раке III-IV стадии полное выздоровление происходит примерно в 35% случаев.
Рак нижней губы
Рак нижней губы – злокачественное образование на красной кайме нижней губы. Это разновидность рака кожи. Мужчины болеют чаще, чем женщины. Предпочтительно болеют в возрасте свыше 50 лет, у более молодых встречается реже.
Рак нижней губы, язвенная форма роста
Метастазирует в поднижнечелюстные, подподбородочные, шейные лимфоузлы. Метастазы могут быть в легкие, печень. Вызывают развитие рака губы курение, алкоголь, вирусные инфекции, травмы (кариозные зубы с острыми краями, неправильно подобранные протезы, химические ожоги, пирсинг).
Рак губы в ранней стадии проявляется в виде поверхностной язвы, по ¬ крытой коркой, долго не заживает. Иногда опухоль представляет собой уплотнение без четких границ, впоследствии изъязвляется, покрывается коркой. Позже разме ры язвы увеличиваются, она может переходить на кожу или слизистую оболочкку губы или угла рта.
Рак нижней губы, язвенно-инфильтративная форма
Результат хирургического лечения рака нижней губы
В поднижнечелюстной области могут появляться увеличенные лимфоузлы, как правило безболезненны, несмотря на внушительные размеры.
Лечение зависит от степени распространенности процесса. К основным методам относят лучевую терапию и хирургический способ, а также их комбинацию. В ранних стадиях применяют один вид лечения, запущенные процессы требуют комбинированного и комплексного лечения.
Метастазирование рака нижней губы в подподбородочные, подчелюстные и шейные лимфатические узлы
Метастазирование рака нижней губы в глубокие шейные лимфатические узлы
Схема операции при раке нижней губы
Рак нижней губы, язвенная форма
Дифференциальная диагностика раковой язвы с другими язвенными поражениями слизистой оболочки полости рта
Злокачественные опухоли мягких тканей челюстно-лицевой области часто проявляются в форме раковой язвы. В то же время и другие патологические состояния могут проявляться в виде язвенного поражения мягких тканей, поэтому эти похожие патологии достаточно сложно дифференцировать друг от друга. Для дифференциальной диагностики различных язвенных поражений мягких тканей полости рта дополнительно используют мазки-отпечатки и соскобы с язвенной поверхности, серологические реакции и иногда – инцизионную биопсию, при которой для исследования берут пораженные и здоровые ткани в одном блоке.
Злокачественные опухоли слюнных желез
Среди злокачественных опухолей головы и шеи злокачественные поражения слюнных желез составляют не более 2%. Чаще всего (80-85%) опухоль развивается ¬ ется в околоушной слюнной железе, реже – в поднижнечелюстной или малых слюнных железах.
Рак околоушной слюнной железы
Через 4 дня после операции, активное дренирование раны
Факторы риска
Эти факторы могут увеличить вероятность заболевания раком слюнной железы:
- Употребление табака. Курение или жевание табака может увеличить риск рака слюнной железы.
- Облучение. Поскольку радиация может повредить ДНК, если Вы проходили лучевое лечение в области головы или шеи, или если Вы постоянно сталкиваетесь с радиоактивными материалами на работе, то вероятность развить некоторые типы рака, включая рак слюнной железы намного больше, чем для людей, которые не были подвергнуты радиации.
- Наследственность. Если члены вашей семьи имели рак слюнной железы, Вы можете находиться в группе риска этой болезни.
При длительном существовании опухолей слюнных желез они могут превращаться в злокачественные новообразования. Такое преобразование встречается не часто, примерно в 25-28% случаев. Первым проявлением преобразования доброкачественной опухоли в злокачественную, кроме ограничения ее подвижности, является быстрое, часто неравномерное увеличение. Вследствие наличия инфильтративного роста и вовлечения в процесс нервных окончаний и стволов, появляются боли, впоследствии усиливаются. Наиболее весомым доказательством превращения доброкачественной опухоли в злокачественную является выявление метастазов в регионарных лиимфовузлах, подтвержденных гистологически.
Злокачественные новообразования слюнных желез (карциномы) появляются в виде солитарного довольно плотного узла располагается на поверхности, или, что бывает чаще, в толще слюнной железы. Опухоль довольно быстро увеличивается и пальпуется в виде ограничено движимого или недвижимого узла не имеет четких контуров. Чаще всего поверхность злокачественной опухоли дрибногорбкувата. Довольно быстро в процесс вовлекается кожа на уровне опухоли становится неподвижной. Как правило, с появлением опухоли, пальпируется, возникают умеренные боли, которые усиливаются с ростом опухоли. Постепенно наступает иррадиацией болей в ухо, в язык, теменную область черепа. Опухоль быстро инфильтрирует с окружающие ткани, прорастает фасцию жевательной мышцы, а при запущенных формах определяется прорастания височной и крыловидных мышц. Нередко такие опухоли прорастают нижнюю челюсть, слуховой проход, глотку, что значительно усложняет клиническое течение опухоли и общее состояние больного.
Диагностика опухолей слюнных желез:
|
|
|
|
|
|
Заключение о характере патологического процесса в слюнной железе может быть получено с помощью различных методов исследования (Пачес А.И., 1968): – изучение клиники заболевания (жалобы, история заболевания, осмотр, определение формы, консистенции, локализации, болезненности, размеров опухоли, четкости и ровности контуров, характер поверхности). Определяют степень открывания рта, состояние лицевого нерва. Проводят пальпацию регионарных лимфоузлов. Однако сходство клиники опухолевых и неопухолевых заболеваний слюнных желез, а также сложности дифференциальной диагностики доброкачественных, промежуточных и злокачественных новообразований вызывает необходимость вспомогательных и специальных методов диагностики:
Цитологическое исследование проводится с соблюдением всех правил асептики и антисептики с помощью сухого шприца с хорошо подогнанным поршнем (для получения герметичности) и иглы с диаметром просвета 1-1,5 мм. Предварительно выполняется инфильтрационная анестезия новокаином (1,0 мл 2% р-ра). Иглу продвигают в толщу новообразования в нескольких направлениях и на разную глубину. При этом поршень шприца оттягивают на себя, что способствует всасыванию жидкого содержимого или обрывков ткани опухоли. Содержимое шприца наносят на предметное стекло и осторожно распределяют по его поверхности. Высушив мазки на воздухе, их маркируют и отправляют в цитологическую лабораторию, где их окрашивают по Паппенгейму или Романовскому и изучают морфологию клеток препарата. Преимущества цитологического метода: простота, безопасность, быстрота выполнения, возможность применения в амбулаторных условиях. Биопсия и гистологическое исследованиие – наиболее достоверный метод морфологической верификации новообразований. Операция выполняется под местным обезболиванием с соблюдением принципов абластики и антибластики. После обнажения новообразования скальпелем иссекают наиболее характерный участок опухоли размером не менее 1,0 см на периферии опухолевого узла с участком интактной ткани слюнной железы. Вывихивающими осторожными движениями фрагмент опухоли извлекают из раны и отправляют на гистологическое исследование. Кровотечение из опухолевой ткани останавливают с помощью метода диатермокоагуляции. Рану ушивают. Для выполнения биопсии опухоли слюнной железы больного необходимо госпитализировать. Операция требует от хирурга определенной подготовки. Рентгенологические методы исследования (рентгенография черепа, нижней челюсти, сиалоаденография). Вначале выполняется обычная рентгенография черепа или нижней челюсти в нескольких проекциях в зависимости от локализации опухоли для выявления возможной деструкции костной ткани. Это позволит определить распространенность опухолевого процесса. Сиалоаденография. Показана при поражении больших слюнных желез. Эта процедура выполняется только после обычной рентгенографии без контраста, иначе последний затрудняет чтение рентгенограмм. Для контрастной салоаденографии обычно применяется йодолипол (йодированное масло), которое представляет собой маслянистую жидкость желтого или буровато-желтого цвета, практически нерастворимую в воде и очень мало – в спирте. Хорошо растворяется в эфире, хлороформе. Содержит 29-31% йода в оливковом масле. Наличие йода придает препарату свойства антисептика, поэтому введение йодолипола в протоки слюнных желез является не только диагностической, но и лечебной процедурой. При новообразованиях введение йодолипола способствует исчезновению воспалительного компонента. Препарат выпускается в ампулах по 5, 10 и 20 мл. Хранить его необходимо в защищенном от света месте при прохладной температуре. Прежде, чем вводить йодолипол в проток соответствующей железы, его разогревают в ампуле, помещенной под струю горячей воды для придания ему большей текучести. Для облегчения введения контрастного вещества к нему можно добавить эфир в соотношении: 10 частей йодолипола и одна часть эфира. Смесь набирают в шприц и тщательно перемешивают. Затем инъекционную иглу с затупленным концом сначала без шприца вводят в проток железы. Если это не удается, то рекомендуется взять тупую иглу меньшего диаметра и разбужировать проток. Иглу необходимо вводить без усилия, осторожными вращательными движениями. После этого на иглу плотно фиксируют шприц и начинают медленно вводить йодолипол для заполнения протоков железы. При быстром введении контраста мелкие протоки железы могут не заполниться, кроме того, могут возникнуть повреждения стенок протоков, в результате йодолипол может излиться в паренхиму железы. Это затрудняет диагностику и наводит врача на ложный путь. Введение йодолипола под большим давлением может привести к истечению его из протока в полость рта, а также нарушению целостности шприца. Больной должен быть заранее предупрежден о том, что при заполнении протоков железы он почувствует распирание и легкое жжение (при использовании эфира) в железе. При появлении таких ощущений введение препарата необходимо прекратить. Врач осматривает полость рта и если часть йодолипола излилась в ротовую полость, сухим марлевым тампоном его необходимо убрать. Больного сразу направляют в рентген-кабинет и выполняют снимки в двух проекциях: прямой и боковой. При новообразованиях слюнных желез определяют дефект наполнения, соответствующий размерами величине опухоли. При доброкачественных опухолях структура протоков железы не изменяется, они лишь сужены и оттеснены опухолевым узлом в стороны. При злокачественных опухолях в результате инфильтративного роста протоки разрушаются, поэтому на сиалограммах видна “картина мертвого дерева” – неравномерный обрыв протоков железы. При чтении сиалограммы следует иметь в виду, что в’ норме диаметр стенонова пртока 1 мм, длина 5-7 мм. Контуры его ровные, гладкие, изгиб в области переднего края жевательной мышцы. Диаметр вартонова протока 2 мм. Проток имеет дугообразный изгиб. Подчелюстная слюнная железа выглядит как слитая тень долей, в которых неотчетливо просматриваются контуры протоков. Радиоизотопное исследование слюнных желез основано на разнице в степени накопления радионуклидов при воспалительных процессах, доброкачественных и злокачественных опухолях. В динамике злокачественные опухоли накапливают изотоп в отличие от доброкачественных и воспалительных процессов. Основным методом диагностики опухолей слюнных желез является морфологический (цито- и гистологический). Дифференциальная диагностика злокачественных опухолей слюнных желез проводится с: 1. Заболеваниями, располагаются в самой слюнной железе:
2. Заболеваниями, находящихся вне железой, но в непосредственной близости к ней:
|
|
После операции, в зависимости от патологоанатомической картины, возможно дополнительное облучение ложа опухоли до суммарной дозы 50-55 Грей. Злокачественные опухоли поднижнечелюстных и малых слюнных желез лечат по тем же принципам .При наличии метастатического поражения регионарных лимфоузлов осуществляется ¬ ют комбинированное лечение с включением в зону облучения регионарного коллектора шеи и с последующим фасциально – футлярное иссечение лимфоузлов и подкожной жировой клетчатки шеи на стороне поражения. При неоперабельных новообразованиях проводят дистанционную гамма – терапию , попытки системной полихимиотерапии. Результаты подобной терапии нельзя назвать удовлетворительными. Прогноз при злокачественных опухолях относительно благоприятный. Хуже прогноз и результаты при раке слюнных заноз , шо зависят , в основном , от стадии заболевания до момента установления диагноза и лечения.
Химиотерапия
Химиотерапия не имеет самостоятельного значения и проводится только при 3-4 стадии в совокупности с лучевой терапией. Используются следующие схемы:
- Цисплатин 75–100 мг/м2 на первый день, флуороурацил 750–1000 мг/м2/сут. в 1–4 дни. Интервалы между курсами составляют 3–4 недели.
- В один день прием доксорубицина в дозе 60 мг/м2 и цисплатина в дозе 40 мг/м2. Интервалы между курсами – 3–4 недели.
- Паклитаксел 175 мг/м2 внутривенно 3-часовая инфузия в 1-й день с премедикацией, затем карбоплатин внутривенно в течение 15–30 мин в 1-й день. Интервалы между курсами также составлят 3–4 недели.
Побочными эффектами химиотерапии являются общая слабость, тошнота, рвота, диарея, выпадение волос, анемия, лейко и тромбоцитопения.
Мукоепидермоидний рак слюнных желез имеет своеобразную клинику. Считают, то опухоль чаще встречается у женщин и развивается в привуш ¬ ных слюнных железах. Течение мукоепидермоидного рака зависит от степени дифференцировки опухолевых клеток. Отмечается инфильтрация кожи , ограничение змищуваности , выраженная плотность новообразования , иногда болевой синдром. У 14% больных за месяц до появления визуально или пальпаторно имеющейся опухоли отмечаются проявления дискомфорта в околоушно – жевательной области . Иногда опухоль достигает значительных размеров , характеризуется инфильтративным ростом и тенденцией к метастазированию в регионарные лимфоузлы , что отмечу ¬ ется у 20-25% больных . Мукоепидермоидний рак имеет выраженную тенденцию к рецидивированию , несмотря на проведение радикальных операций .
Ацинозноклеточная опухоль. По клиническому течению практически невозможно отдифференцировать этот вариант новообразования от смешанной опухоли, аденока ¬ рциномы или аденокистознои карциномы (цилиндромы)е
Рак околоушной слюнной железы
Рак околоушной слюнной железы
Аденокарцинома и цилиндрома чаще поражает малые слюнные железы. Оказывается ¬ ют эти новообразования довольно рано, потому пациенты обращают внимание на диском ¬ форт в полости рта во время еды и разговора. Визуально практич ¬ но невозможно отдифференцировать наличие добровольно или злокачественного процесса. Прогноз при этих новообразованиях считается менее благоприятным, чем при м-коепидермоидному рака, поскольку в 5-10% наблюдений отмечаются регио ¬ Нарни и отдаленные метастазы.
Рак околоушной слюнной железы распад опухоли
Опухоли пидишжньоицелепнои слюнной железы имеют аналогичный клинических ¬ ный ход, но в отличие от околоушной железы значительно чаще принимаются за воспалительные изменения, сиалоденит и банальный лимфаденит.
Рак подчелюстной слюнной железы
Лечение. Большинство злокачественных опухолей слюнных желез резистентные к лучевой и к химиотерапии, поэтому основным методом их лечения является оперативно ¬ ний.Частише используют комбинированный метод лечения с применением на первом этапе дистанционной гамма-терапии. Суммарная средняя доза на пухли ¬ ну составляет 30-40 экз. При небольших новообразованиях возможно осуществление резекции или субтотальной резекции околоушной слюнной железы. При опухолях больших размеров необходимо проведение паротидектомии. По возможности лицевой нерв сохраняется. В случае привлечения лицевого нерва к опухолевому процессу приходится выполнять его резекцию.
|
|
Рак околоушной слюнной железы
Больная после паротидэктомии и реґионарной шейной лимфаденэктомии
Рак левой околоушной слюнной железы Т4N1M0 (возник на почве полиморфной аденомы). Через полгода – метастазы в грудной отдел позвоночника.
Побочные эффекты от облучения головы и шеи могут включать изменения в цвете кожи и структуре (подобные загару), сухость во рту или уплотнённость слюны, краснота, раздражение и раны во рту, ангина, хрипота, проблемы при глотании, жесткость челюсти, потеря или изменения во вкусе, боли в ухе, боли в костях, тошнота, или усталость.
Прогноз. Отдаленные результаты лечения в случае доброкачественных опухолей слюнных желез, в том числе смешанных, благоприятны, рецидивы после лечения смешанных опухолей околоушной слюнной железы наблюдаются, по данным разных авторов, в 1,5-35% случаев и возникают чаще на протяжении первых 2 лет. Отдаленные результаты лечения злокачественных опухолей слюнных желез неблагоприятны. Местные рецидивы возникают приблизительно у 40% прооперированных. Излечение наблюдается лишь у 20-25% больных.
Отдаленные результаты при лечении доброкачественных опухолей вполне благоприятны. Однако и после удаления этих опухолей возможны рецидивы, особенно при смешанных опухолях. Поэтому можно еще раз подчеркнуть, что энуклеация опухоли должна быть заменена резекцией слюнной железы.
При лечении злокачественных нововведений рецидивы наблюдаются значительно чаще и составляют от ЗО до 60%, особенно при мукоепидермоидних опухолях. Это значительно снижает отдаленные результаты лечения. Лечение рецидивов очень трудная задача, поскольку они малочувствительны или совсем не чувствительны к облучению, а оперативные вмешательства очень ограничены из-за недвижимость опухоли.
Результаты лечения злокачественных опухолей подчелюстных слюнных желез хуже, чем околоушных.
Злокачественные опухоли костей лицевого черепа
Рак верхней челюсти
Рак верхней челюсти встречается в 1-2 % от числа всех злокачественных пухлым . Болеют мужчины и женщины , преимущественно в возрасте 40-60 лет.Первые клинические признаки рака верхней челюсти очень незначительные , больные не надо ¬ ют им особого значения , своевременно не обращаются за помощью и попади ¬ ляют в больницу уже с запущенными стадиями болезни. Неправильно установ ¬ лен диагноз , неадекватное и длительное лечение больных также задерживают свое ¬ своевременное предоставление специализированной помощи – до 30-50 % больных раком верхней челюсти , верхнечелюстной пазухи через ошибочный диагноз оперированных по при ¬ воду гайморита , кисты , остеомиелита верхней челюсти, вызывает ухуд ¬ ния их состояния и ускоряет прогрессирование основного заболевания.Клинические проявления рака верхнечелюстной пазухи в значительной мере зависят от локализации опухоли и направления основного роста опухоли за ее пределы , то ¬ му шведский отоларинголог Онгрен ( 1933) для четкого представления места возникновения опухоли и ее клинической картины предложил условными плоскостями разделять верхнюю челюсть на 4 основных отделы (секторы или фрагменты ) : верх- ньозадньовнутришний, верхньозадньозовнишний, нижньопередньовнутришний и нижньопередньозовнишний .Для опухолей нижньопередньовнутрішнього сектора характерны слизисто – гнойные или гнойно – кровянистые выделения из носа , затруднение дыхания соответствующей половиной носа , опухоль просматривается при передней риноскопии и доступной для биопсии. Позже нарастает деформация лица и верхней челюсти ре ¬ док разрушения передней стенки верхнечелюстной пазухи , переднего отдела твердого неба , альвеолярного отростка верхней челюсти . Опухоль рас ¬ сти на мягкие ткани , носогубная складка сглаживается.
Опухоли нижньопередньозовнишнього сектора проявляются болью , расшатыванием зубов ( моляров и премоляров ), деформацией альвеолярного отростка и задних отделов верхней челюсти. После разрушения задней стенки верхней е ¬ Лепи и прорастания опухоли в подвисочную и крыло – небную ямку возникает контрактура нижней челюсти вследствие прорастания опухоли в жевательные мышцы .Опухоли задньоверхньовнутришнього сектора диагностируют чаще в поздних стадиях , так как их трудно осмотреть и исследовать . Когда опухоль прорастает носовые ходы, то сначала оказываются осложнения носового дыхания , кровянистые виде ¬ ления из полости носа и опухоль можно увидеть в верхнем задних отделах носа. После прорастания опухолью полости глазницы она приводит к смещению глазного яблока вперед и латерально , при разрушении опухолью слезного канала возникает слезотечение .
Опухоли задньоверхньозовнишнього сектора сначала вызывают время ¬ ния чувствительности кожи в зоне разветвления подглазничного нерва , затем вызывают экзофтальм и смещение глаза во внутренние отделы глазницы , шо сопровождается диплопией , отеком век. При увеличении опухоли появляется ¬ ется асимметрия и деформация лица . С развитием опухоли усиливается боль, которая становится интенсивным и утомительным , присоединяется головная боль , контракту тура нижней челюсти вследствие прорастания опухолью жевательных мышц.
ІІІ стадия – опухоль в пределах гайморовой пазухи, отмечается очаговая деструкция стенок пазухи. Возможны единичные метастазы в лимфоузлах (в зад ¬ них или боковых лимфоузлах глотки) клинически могут не определяться. ИИИ стадия – опухоль вышла за пределы костных стенок пазухи , проникает в полость рта , носа , в решетчатый лабиринт , в глазницу , крыло – небную ямку , предопределяет деформацию или разрушение твердого неба , глазного яб ¬ лука и ограничение его движения. Есть метастазы в лимфоузлах поднижнечелюстной участка или шеи.
IV стадии – опухоль распространяется за рамки гайморовой пазухи, про ¬ нарастает кожу лица, переходит на скуловую кость, вторую верхнюю челюсть, врастает в носовую полость, глазницу, крыло-небную ямку. Выраженные неподвижные или распадающиеся метастазы в подчелюстной области и на шее, возможны отдаленные метастазы.
Распад метастазов на шее справа
Дифференциальную диагностику проводят с хроническим гайморитом, хроническим остеомиелитом, вросшей в верхнечелюстную пазуху корневой кистой, эпулидом, остеомой, амелобластомой, одонтомой, фибромой, туберкулезом, сифилисом и актиномикозом. Для диагностики злокачественной опухоли верхнечелюстной пазухи применяется ¬ ют классические общеклинические и дополнительные методы . Сейчас обязательными (и желает ¬ ми ) есть такие методы обследования: классические укладки для рентгенографического к ¬ вания альвеолярного отростка и всей верхней челюсти с верхньощелеп ¬ ной пазухой (в носо – подбородочной проекции , панорамная рентгенография верхней челюсти) , КТ и МРТ костей средней участки лица , изучения виртуальных ЗD -моделей и создания стереолитографичних моделей костей лицевого черепа , консультации больного у оториноларинголога , окулиста , невропатолога , имуноло ¬ га (после иммунограммы ) , других специалистов. Крайне важны пункция новообразования , радиоизотопное исследование . биопсия и патоморфологическое исследования препарата.
Опухолевое образование правой гайморовой полости
Важными признаками опухоли асимметрия и деформация костей лицевого черепа – верхней челюсти , склона носа и скуловой кости , воротниковой от ¬ ростка , неба; дистония , расшатывание и выпадение зубов , смещение оч ¬ ного яблока , инфильтрация мягких тканей в области икловои ямки и нижньоочноямкового края , наличие опухоли в полости носа и носовой части глотки (не проявляют при передней и задней риноскопии), наличие бугристой опухоли или язвы. При метастазах опухоли определяются сушильном, чаще безболезненные поднижнечелюстной . околоушные, шейные и надключичные лимфоузлы , которые затем стают неподвижными и сливаются в конгломераты. Возможны нарушения целостности стенок глазницы и подвижности глазного яблока.
Диагноз подтверждают данным морфологического исследования пунктата из гайморовой пазухи или биоптата опухоли.
Лечение . Сложная анатомическое строение средней зоны лица , в которой расположены многочисленные жизненно важные анатомические структуры – глазная ямка, основа и полость черепа и т.д., ограничивают возможности проведения обширных онкологических операций без риска радикальности вмешательства, требований абластики и антибластики. Вышесказанное обуславливает необходимость часто приме ¬ нять комбинированное лечение – предоперационное облучение (до 50 Гр) , химиотерапию с последующей операцией через 3-4 нед .Удаляют верхнюю челюсть с внутриротового доступа ( при более ло ¬ кальных процессах ) или после разреза кожи лица по Веберу , Кохером и др.. – При распространенных процессах , необходимости удаления глаза, вмешательстве на осно ¬ ве черепа и т.д. . В таких случаях предварительно перевязывают внеш ¬ ню сонную артерию. При необходимости одновременно проводят удаление регионарных метастазов (операция Крайля , ПАЧЭС) . B.C.Процик для лечения рака верх ¬ шленности челюсти применяет внутриартериальную химиотерапию , телегамматерапия . электрорезекция верхней челюсти с закладки в послеоперационную пустой ¬ нину аппликатора с иглами Со60.
Рак нижней челюсти
Рак нижней челюсти может быть первичным ( поражение сразу под ¬ падает челюсть) или вторичным, когда опухоль распространяется на челюсть с прилегающих мягких тканей. Клиника зависит от места начала малигнизации и в которой ¬ м направлении она развивается: если она началась с середины тела кости , то рано появляется боль с иррадиацией в ухо и висок , возникает утолщение нижней челюсти , парестезия нижней губы. При поражении угла и ветви челюсти рано возникает ограниченное открывание рта , в подбородочном отделе ранними озна ¬ ками является бугристость и вздутие подбородок , быстрое инфильтрування мягких тканей.
Рак нижней челюсти справа
Если опухоль начинается со слизистой оболочки или десен, то появляется язва с грибовидными разрастаниями , зубы быстро расшатываются, иногда выпадают , инфильтрат распространяется на дно полости рта, язык, губу, щеку. При распространении опухоли на прилегающие к челюсти ткани возникает асиметрия лица, из-за разрушения нижней челюсти опухолью может возникнуть ее резорбция ( патологический перелом ). В случае присоединения ло опухоли воспалительного процесса близко к жевательных мышц наблюдается ограничение подвижности нижней челюсти , порушуеиься жевательная функция. При росте опухоли в глубину костной ткани происходит резорбция корней прилегающих зубов, а при росте опухоли в нижнечелюстной канал возникает симптом Венсана. Рсгионарные метастазы в лимфатические узлы значительно ухудшают состояние больного. На рентгенограммах определяется деструкция костной ткани с нечеткими краями по центру или по краю челюсти, расширение периодонтальных щели вокруг зубов, деструкция кортикальной пластинки и губчатого вещества, расширение нижнечелюстного
канала и т.д..
Метастаз рака легких в нижнюю челюсті
Диагностика. Диагноз устанавливают после обследования больного. По ¬ обходимо цитологическое исследование пунктата из опухолевого очага, а при предсказания ¬ зования альвеолярного отростка и изъязвление опухолевой – выполняют цитологические исследования мазков-отпечатков и инцизионную биопсию.
Рак слизистой оболочки нижней челюсти в области угла
Лечение . Чаще применяют комбинированный метод лечения в де ¬ несколько этапов: I этап – дистанционная гамма – терапия на опухоль челюсти и регионарные лимфатические узлы, внутриартериальная региональная химиотерапия ; II этап – хирургический. Его проводят через 3-4 нед . после химиотерапии и лучевой терапии – выполняют резекцию или экзартикуляцию пораженного участка нижней челюсти, а затем – фасциально – футлярную лимфаденэктомию или при наличии малоподвижных регионарных метастазов – операцию Крайля. После окончания операции челюстно-лицевой хирург восстанавливает, по возможности, целостность нижней челюсти и других анатомических образований, через которые выполнялся оперативный доступ. Больным с запущенными стадиями назначают паллиативную лучевую терапию (70 Гр) и внутриартериальнv химиотерапию цитостатиками.
Перед удалением опухоли нижней челюсти заранее готовят ортопедические конструкции (шина Ванкевич) для удержания в правильном положении нижней челюсти и мягких тканей. После резекции значительной части нижней челюсти и мягких тканей и жевательных мышц приготовления больного несколько недель осуществляют через носо-пищеводный зонд. Реконструктивно – восстановительные операции (костную пластику) с целью устранения дефектов нижней челюсти после операции, лучевой и химиотерапии, целесообразно выполнять через 10-12 мес. и более после удаления опухоли, когда наступит улучшение состояния мягких тканей и для будущего костного ложа.
Это высокозлокачественная опухоль, которая характеризуется образованием кости или остеоида опухолевыми клетками. Встречается наиболее часто ( до 50%) сред других первичных костных злокачественных новообразований челюстей. Остеосаркома дает даже в начальной стадии гематогенные метастазы в легкие, которые иногда обнаруживают ранее, чем первичная опухоль . В основном наблюдается у мужчин молодого и среднего возраста. Преимущественно локализуется в нижней челюсти.
Клиническая картина. Нередко появлению опухоли предшествует травма. Возникает болезненная ограниченная опухоль на внешней поверхности тела челюсти или альвеолярного отростка. Зубы в пределах опухоли выдвигаются , становятся подвижными . Ново ¬ образования увеличивается быстро , появляется выбухание и со стороны полости рта. Пальпаторно опухоль неподвижна , плотной консистенции , слизистая оболочка над ней растягивается , становится бледной , видно расширенную сосудистую сетку. Интенсив ¬ ный боль беспокоит ночью , возникает парестезия соответствующих участков . В поздней ста ¬ действия заболевания опухоль достигает большого размера. Возможен резорбционно ( патологический ) перелом челюсти. Регионарные лимфатические узлы не увеличиваются . Отмечаются слабость , потеря аппетита.
Фибросаркома наблюдается примерно в 1.3% больных с костными новообразованиями, преимущественно у лиц среднего возраста. В челюстных костях различают центральную и периферическую ( периостальную ) формы , но в запущеных случаях разграничить их бывает невозможно. Клинические проявления зависят от локализации и распространенности опухоли. В случае развития периферической фибросаркомы отмечают наличие плотно – эластичной опухоли, которая растет наружу от кости и тесно с ней спаяна. Опухоль растет довольно быстро (в течение нескольких месяцев), возникает деформация лица. При поражении верхней челюсти ( частая локализация) сужается глазная щель, поднимается основа крыла носа, сглаживается носогубная складка. Поражение нижней челюсти вызывает выбухание щеки и поднижнечелюстной области соответствующей стороны. Центральная фибросаркома, развиваясь в глубине челюсти, проявляется в более поздних стадиях, когда опухоль выходит за пределы челюсти. Зубы в пределах опухоли становятся подвижными, смещаются опухолевой тканью, которая увеличивается. Слизистая оболочка над ней бледная, растянута, изъязвляется лишь в поздних стадиях болезни. Болевые ощущения при фибросаркоме не интенсивные. Опухоль метастазирует гематогенным путем чаще в легкие. Центральная фибросаркома протекает более злокачественно, чем периферическая, рано дает метастазы.
Рентгенологическая картина периферической фибросаркомы не соответствует клиническим проявлениям: при наличии большой опухоли отмечаются незначительные костные изменения в виде остеолитического краевого очага, но может проецироваться мягкотканный компонент опухоли с плотными включениями. При центральной локализации отмечается большая деструкция кости по типу остеолизиса без четких границ. Окончательный диагноз фибросаркомы основывается на клинико – рентгенологических и морфологических данных. Для этого проводят открытую биопсию, так как не всегда удается получить пунктат для цитологического исследования.
Фибросаркому дифференцируют от фибромы, гигантоклеточной опухоли, остеогенной саркомы. Макроскопически опухолевая ткань плотная, серо – белого цвета. Микроскопически определяют злокачественную опухоль, которая характеризуется образованием опухолевыми клетками промежуточных пучков коллагеновых волокон. Различают высокодифференцированную фибросаркому, в которой проявляются повышении митотической активности и клеточный полиморфизм, и недифференцированную, прогноз которой хуже.
Лечение заключается в резекции челюсти с окружающими тканями. Лучевая терапия малоэффективна. При радиочувствительных опухоли проводят предоперационную лучевую терапию. Прогноз неблагоприятный. Крайне редко встречаются другие саркоми мягких тканей челюстно – лицевой области (липосаркома, лимфосаркома, миосаркома, ангиосаркома, нейросаркома, злокачественная шваннома).
