Занятие №10

Тема: ДЕМИЕЛИНИЗИРУЮЩИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ: РАССЕЯННЫЙ СКЛЕРОЗ, ОСТРЫЙ РАССЕЯННЫЙ ЭНЦЕФАЛОМИЕЛИТ (ОРЭМ) (ОПТИКОЭНЦЕФАЛОМИЕЛИТ, ЭНЦЕФАЛОМИЕЛОПОЛИРАДИКУЛОНЕВРИТ, ПОЛИОЭНЦЕФАЛОМИЕЛИТ, ДИССЕМИНИРОВАННЫЙ МИЕЛИТ).

Рассеянный склероз (множественный склероз) — демиелинизирующее заболевание, характеризующееся признаками многооча­гового поражения нервной системы и волнообразным течением. Как нозологическая форма впервые описан Шарко в 1866 г. Частота заболевания в нашей стране колеблется в пределах 1,3— 6,7 на 10 000 населения.

Этиология. Рассеянный склероз относят к так называемым медленным инфекциям, когда вирус внедряется в нервную систе­му, латентно существует в ней (персистирует) и проявляет себя только через длительный инкубационный период. Вместе с тем, по-видимому, увеличение синтеза антител к вирусным и другим антигенам является отражением дефектного иммунного статуса организма больного, неспецифического по своей природе, и для реализации патогенных свойств предполагаемого вируса необхо­димо действие ряда дополнительных факторов, а именно консти­туционально-генетическая предрасположенность к заболеванию и парааллергия, в частности географический фактор. Так, риск раз­вития рассеянного склероза зависит от места проживания. В се­верных странах с холодным климатом (в нашей стране — преи­мущественно северо-западные регионы) определяется высокая заболеваемость рассеянным склерозом, в то время как в теплых странах и южных районах нашей страны он встречается редко.

 

 

Патогенез. Предполагают, что при наличии генетической предрасположенности и неполноценности системы иммунитета экзогенный повреждающий агент проникает в ЦНС. Внедряясь в клетки олигодендроглии миелиновой оболочки, он вызывает дезинтеграцию миелина, извращает синтез нуклеиновых кислот собственных глиальных клеток. Вероятно, имеет значение и гене­тическая неполноценность олигодендроглии, выполняющей спе­цифическую миелинообразующую функцию. Образующиеся новые белковые соединения приобретают свойства антигенов, к которым вырабатываются специфические антитела преимущественно против основного белка миелина. Образующиеся антитела наряду с эли­минацией распавшихся дериватов миелина могут воздействовать на неповрежденную нервную ткань и поддерживать процесс демиелинизации. Развивающаяся аутоаллергическая реакция антиген — антитело приводит не только к разрушению миелина, но и к сосудисто-воспалительным и пролиферативным процессам в ме-зенхимальной ткани, глии, к формированию бляшек рассеянного склероза. Происходит аллергическая перестройка всего организма, изменяются проницаемость гематоэнцефалического барьера, со­став крови, функционирование вегетативной нервной системы. В крови и цереброспинальной жидкости обнаруживаются цирку­лирующие иммунные комплексы, содержащие антитела к некото­рым вирусам, основному белку миелина и другим его белкам (галактоцереброзиды, ганглиозиды), а также к липидам.

У больных рассеянным склерозом выявляются нарушения гор­мональной активности коры надпочечников, что является неспе­цифической реакцией организма и при других неврологических заболеваниях. Гормоны коры надпочечников подавляют образова­ние аутоантител, обрывая цепь аутоиммунных реакций.

В течении иммунопатологического процесса отмечается опре­деленная фазность: в первых стадиях наблюдается аутоаллергия, в более поздних — извращение защитных иммунных механизмов, что проявляется стойким иммунодефицитом.

Патоморфология. Морфологически рассеянный склероз характеризуется многочисленными очагами демиелинизации в головном и спинном мозге. Обнару­живается большее или меньшее количество очажков разной величины и формы, отличающихся от нормальной нервной ткани цветом и консистенцией. Свежие очаги (неактивные бляшки) розовой окраски, мягкие, микроскопически в них выявляется картина периаксиальной демиелинизации нервных волокон. Выра­жена пролиферация глиальных элементов. Происходит разрастание микроглии, соединительной ткани, формируются глиозные рубцы, замещающие погибшую ткань. Образуется «старая», неактивная бляшка рассеянного склероза, плотная на ощупь, имеющая серо­ватый цвет. Излюбленная локализация бляшек — спинной мозг, особенно боковые канатики, мозжечок, зрительные нервы.

 

 

                           

Клиника. Заболевают преимущественно в возрасте 16— 35 лет. Известны единичные случаи заболевания в детском возра­сте, а также у лиц старших возрастных групп. Начало болезни чаще медленное, незаметное, моносимптомное, но иногда рассеян­ный склероз возникает остро и проявляется сразу множественной неврологической симптоматикой. Наиболее часто первыми симп­томами заболевания являются признаки поражения зрительного нерва (рис):

Рис.   Поля   зрения   при   левостороннем   ретробульбарном   неврите. Центральная абсолютная скотома в поле зрения левого глаза.

ощущение нечеткости изображения, преходящая слепота, снижение остроты зрения, скотомы. Заболевание может начинаться глазодвигательными расстройствами (диплопия, косо­глазие)

непостоянными вначале пирамидными симптомами (центральный моно-, геми- или парапарез с высокими сухожиль­ными или периостальными рефлексами, клонусами стоп, патоло­гическими рефлексами), мозжечковыми нарушениями (шаткость при ходьбе, возникающая в основном при плохом освещении в вечернее время, интенционное дрожание), расстройствами чув­ствительности в конечностях (онемение, парестезии). Значительно реже первыми признаками болезни могут быть невротические расстройства, нарушение функции тазовых органов (задержка мочеиспускания, императивные позывы), вегетативно-сосудистая дистония, поражения лицевого, тройничного нервов и нервов бульбарной группы. Как отражение вегетативно-эндокринных расстройств у женщин отмечается нарушение менструального цикла, у мужчин — импотенция. Характерным ранним (но не обя­зательным) признаком заболевания является снижение или ис­чезновение брюшных рефлексов. В отличие от других заболева­ний нервной системы прогрессирование болезни приводит к воз­никновению новых симптомов. Психопатологические изменения появляются в более поздних стадиях болезни, чаще в виде эмо­циональной неустойчивости, эйфории или депрессии, раздражи­тельности, вялости, апатии, снижения интеллекта различной сте­пени вплоть до деменции. Эпилептические припадки при рассеян­ном склерозе наблюдаются редко.

Различают следующие клинические формы заболевания: церебральную, цереброспинальную и спинальную, а также моз­жечковую, оптическую и стволовую. Примерно в половине всех случаев встречается цереброспинальная форма, характеризующая­ся многоочаговостью поражения уже в начальной стадии заболе­вания, симптомами поражения мозжечковых, пирамидных образо­ваний в головном и спинном мозге, зрительной, глазодвигатель­ной, вестибулярной и других систем.

Спинальная   форма   характеризуется   симптомами   поражения спинного мозга на различных уровнях. Ведущими в клинической картине являются нижний спастический парапарез, различной степени выраженности тазовые расстройства, нарушения чувстви­тельности.

Мозжечковая форма чаще проявляется как стволово-церебеллярная, реже — чисто церебеллярная. Возникают атаксия, интен-ционное дрожание в верхних и нижних конечностях, адиадохоки-нез, дисметрия, расстройства почерка, скандированная речь, горизонтальный, вертикальный, ротаторный крупноразмашистый нистагм. В далеко зашедших стадиях интенционное дрожание становится иногда резко выраженным и приобретает характер гиперкинеза, который более заметен в руках и ногах, менее — в туловище и голове. Выраженное дрожание позволило выделить эти случаи в гиперкинетическую форму рассеянного склероза.

 

При оптической форме ведущим клиническим синдромом яв­ляется снижение остроты зрения, которое через некоторое время проходит полностью самостоятельно или на фоне лечения. В дальнейшем аналогичные явления могут развиваться в другом глазу. Реже одновременно снижается зрение на оба глаза. При офтальмоскопическом обследовании выявляются признаки ретробульбарного неврита: побледнение диска зрительного нерва, осо­бенно его височной стороны, сужение полей зрения (вначале на красный и зеленый цвета), скотомы.

К редко встречающимся относится острая стволовая форма рассеянного склероза с быстро прогрессирующим течением. У всех больных заболевание развивается остро при нормальной или повышенной температуре тела в течение 1—2 сут. На фоне головной боли, нередко сопровождающейся рвотой, выявляется ряд симптомов поражения ствола головного мозга и мозжечка.

Выделение клинических форм рассеянного склероза является условным, так как на фоне доминирующего синдрома нередко можно обнаружить другие очаговые симптомы, хотя и выражен­ные значительно слабее. Варианты течения рассеянного склероза:

Степени тяжести заболевания:

 

 

 

Дополнительные методы исследования. В крови наиболее часто обнаруживаются лейкопения, лимфопения, нейтропения, в стадии обострения — лимфоцитоз, эозинофилия. Наблю­даются увеличение агрегации тромбоцитов, тенденция к повыше­нию фибриногена и одновременно активация фибринолиза.

При исследовании цереброспинальной жидкости у половины больных в стадии обострения определяются небольшое повыше­ние уровня белка и умеренный плеоцитоз (15—20 клеток в 1 мкл). В стадии обострения и при прогрессирующем течении заболева­ния отмечаются снижение абсолютного количества Т-лимфоцитов в сыворотке крови, изменение процентного соотношения Т- и В-клеток в сторону уменьшения Т-лимфоцитов. В сыворотке крови и особенно цереброспинальной жидкости отмечается повышение уровня иммуноглобулинов классов G, М, А. В период клинической ремиссии происходит нормализация общего количества лейкоци­тов, Т- и В-лимфоцитов, возвращается к норме процентное соот­ношение Т- и В-клеток, хотя абсолютное содержание Т-клеток остается пониженным. Содержание различных иммуноглобулинов (особенно G и М) в стадии ремиссии, как и при обострении, повышено.

При обострении и прогрессирующем течении заболевания выявлено нарушение функции коры надпочечников, проявляющее­ся в резком снижении экскреции с мочой Сг1-кортикостероидов (особенно глюкокортикоидной фракции), уменьшение кортизола в плазме крови. При ремиссии содержание стероидных гор­монов в моче и кортизола в плазме возвращается к норме.

Для уточнения диагноза рассеянного склероза в ранних стадиях и проведения дифференциальной диагностики необходимы применение ряда нейрофизиологических методов: исследование зрительных, слуховых, соматосенсорных вызванных потенциалов, а также компьютерной и ЯМР-томографии, позво­ляющих выявить субклинические очаги поражения, локализацию патологического процесса.

Течение. Рассеянному склерозу свойственно ремиттирующее течение. Факторами, провоцирующими обострение, могут быть переохлаждение, травмы, беременность и роды, а также другие неблагоприятные моменты. В период обострения возможно появ­ление новых или усиление прежних симптомов заболевания. Продолжительность ремиссий колеблется от нескольких недель и месяцев до нескольких лет. Ремиссии могут возникать как спон­танно, так и в результате проводимого лечения. Довольно длительные ремиссии наблюдаются при оптической форме рас­сеянного склероза. Ремиссии со временем становятся короче, и заболевание приобретает вторичное прогрессирующее тече­ние. У части больных с самого начала наблюдается неуклонное прогрессирование процесса, без ремиссий, рано приводящее к инвалидизации. В ряде случаев после обострения рассеянного склероза процесс стабилизируется и в течение всего периода заболевания обострений не наблюдается.

 

Рис. ЯМР-томограмма головы при рассеянном склерозе (стрелка­ми показаны очаги демиелинизации).

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Продолжительность болезни колеблется от 2 до 35 лет. Смерть наступает, за исключением острых стволовых форм, от присоединяющихся интеркуррентных заболеваний (пневмония), уросепсиса и сепсиса, вызванного пролежнями.

Диагностика и дифференциальный диагноз. Полиморфизм рассеянного склероза обусловливает значительные трудности ранней диагностики. Важными критериями ее являются: 1) начало болезни в раннем возрасте; 2) полиморфизм клини­ческих проявлений во всех стадиях заболевания; при клиниче­ском обследовании выявляются симптомы поражения не менее 2—3 систем (например, мозжечковой, пирамидной, глазодвига­тельной и др.); 3) непостоянство, «мерцание» симптомов даже на протяжении суток, а также несоответствие выраженности нарушения функций и объективной неврологической симптома­тики; 4) волнообразное течение заболевания, проявляющееся периодами обострений и ремиссий с разной степенью органичес­кого поражения нервной системы, изменчивостью симптомов и нередко полной обратимостью их в начале заболевания.

Дифференцировать рассеянный склероз в начальных стадиях следует от невротических расстройств, вегетативно-сосудистой дисфункции, лабиринтита или синдрома Меньера, ретробульбарного неврита, опухолей головного или спинного мозга, мозжеч­ка, рассеянного энцефаломиелита, дегенеративных заболеваний нервной системы.

Спинальные формы рассеянного склероза необходимо разгра­ничивать с опухолями спинного мозга. В отличие от опухоли спинальная симптоматика рассеянного склероза в начальных стадиях отличается меньшей выраженностью парезов (преоблада­ет спастика), чувствительных и тазовых расстройств. В диагности­чески сложных случаях необходимые сведения дают люмбальная пункция (наличие блока субарахноидального пространства при опухолях спинного мозга)   и контрастные методы исследования.

Сложным   может   представиться   дифференциальный   диагноз

рассеянного склероза и прогрессирующих дегенеративных забо­леваний нервной системы. Так, гиперкинетическая форма рассеян­ного склероза может напоминать дрожательную форму гепатоцеребральной дистрофии. Определенные трудности могут возник­нуть при дифференциальном диагнозе рассеянного склероза и наследственных мозжечковых атаксий. От болезни Штрюмпеля он отличается наличием признаков поражения других отделов нервной системы.

Окончательное суждение в пользу того или иного заболевания возможно на основании динамического наблюдения за больными.

Лечение. Включает воздействие на природу заболевания, иммунологическую реактивность организма, нейроаллергические реакции, улучшение обменных процессов и микроциркуляции в нервной системе, а также использование симптоматических средств. При обострении заболевания или неуклонном его прогрессировании с учетом иммунологических показателей крови и цереброспинальной жидкости (повышенная антителопродукция, иммуноагрессия) показаны кортикостероиды (дексаметазон, преднизолон, кортизон, синактен и др.). Преднизолон применяют в дозе 1 —1,5 мг на 1 кг массы тела в сутки в утренние часы в 1—2 приема с интервалом в 4 ч ежедневно или через день (на курс лечения 900—1000 мг). После 7—10-дневного приема мак­симальную дозу постепенно снижают на 5 мг каждые 2—3 дня. Лечение в среднем продолжается 4—6 нед. В конце курса целе­сообразны инъекции АКТГ. По показаниям назначаются поддер­живающие дозы преднизолона (по 5—10 мг в сутки). С целью уменьшения побочных явлений гормонотерапии назначают одно­временно этимизол. Используются и анаболические стероиды (метандростенолон, феноболин). При развитии острого ретробуль-барного неврита стероидные гормоны вводятся ретробульбарно. Назначают десенсибилизирующие средства: димедрол, тавегил, су-прастин, антилимфоцитарный глобулин. При остром начале забо­левания и наличии каких-либо общеинфекционных признаков проводятся курсы антибиотикотерапии.

В начальных стадиях заболевания для повышения уровня неспецифических защитных факторов назначаются средства, стимулирующие продукцию эндогенного интерферона (пирогенал, продигиозан), а также непосредственно интерферон или дезокси-рибонуклеаза. Иногда рекомендуется применение противовирусных живых или инактивированных вакцин, в частности вакцины с ослабленными вирусом ОЭМ₄, вирусом полиомиелита, особенно при выявлении у больного высоких титров противовирусных антител; вакцины сочетают с кортикостероидами. Показаны препараты, влияющие на тканевый обмен: аминокислоты (глутаминовая кислота, глютаминат кальция, метионин, церебролизин), аминалон, витамины группы В, пирацетам, ноотропил, АТФ, кокарбоксилаза, никотиновая кислота или ее препараты. Используют гипербарическую оксигенацию, обменный плазмаферез. В связи с изменением реологических и свертывающих свойств крови показаны антиагрегатные препараты: пентоксифиллин (трентал), курантил, гепарин, корректоры микроциркуляции.

В стадии ремиссии больным с иммунодефицитом назначают иммуностимулирующие средства — гамма-глобулин, левамизол, дробные переливания крови и кровезаменителей, препараты ви-лочковой железы: фторурацил (тимазин), тималин, тактивин.

Проводится симптоматическое лечение: миорелаксанты при высоком мышечном тонусе (мидокалм, баклофен, сибазон в соче­тании с дифенином), иглотерапия, точечный массаж; возможно снижение тонуса мышц путем биоэлектрической стимуляции их аппаратом «Миотон». В целях борьбы с хронической инфекцией мочевых путей показано лечение 5-НОК или производными нитрофурана (фуразолидон, фуразолин, фурадонин). Для коррекции дисфункции вегетативной нервной системы назначают вегетотропные средства, при головокружениях — стугерон, по показани­ям — психотропные препараты. При гиперкинетической форме рассеянного склероза используют адреноблокаторы, препараты диазолинового ряда, антидепрессанты. Показаны ЛФК, массаж (при низком мышечном тонусе), общеоздоровительные мероприя­тия.

Профилактика. Больные должны избегать инфекций, интоксикаций, переутомления. При появлении признаков общей инфекции необходимо соблюдение постельного режима, назначе­ние антибактериальных препаратов, десенсибилизирующее лече­ние. Женщинам следует избегать беременностей и родов, так как в этот период течение рассеянного склероза обычно обостряет­ся. Не рекомендуется перемена климатических условий. Целесо­образно ограничение тепловых физиотерапевтических процедур, противопоказана гиперинсоляция.

Трудоспособность. Течение заболевания прогредиентное. Прогноз в отношении выздоровления неблагоприятный, трудовой — зависит от типа течения заболевания и длительности ремиссий. В начальной стадии, несмотря на незначительную выраженность нарушения функций, учитывая неблагоприятный клинический и трудовой прогноз, прогрессирующий характер за­болевания, больные часто нуждаются в создании облегченных условий труда; если же перевод на такую работу приведет к сни­жению квалификации, устанавливается III группа инвалидности. Больным с выраженными и стойкими неврологическими симпто­мами устанавливают II группу, а нуждающимся в постороннем уходе — I группу инвалидности.

ОСТРЫЙ РАССЕЯННЫЙ ЭНЦЕФАЛОМИЕЛИТ

Острый рассеянный энцефаломиелит — болезнь инфекционно-аллергической природы, характеризующаяся остро развиваю­щимся диссеминированным поражением головного и спинного мозга.

Этиология и патогенез. В настоящее время превали­рует мнение об инфекционном происхождении заболевания. Возбу

дителем, по-видимому, является какой-либо известный вирус или вирус с пока еще неизвестными свойствами. Однако в патогенезе заболевания главную роль играют аллергические реакции, приво­дящие к демиелинизирующему процессу в головном и спинном мозге. Нельзя исключить и сосудисто-воспалительные факторы, на основе   которых  может   развиваться   вторичная  демиелинизация.

Патоморфология. Основу патологического процесса составляют периваскулярные множественные очаги демиелинизации, очаговая сосудисто-воспалительная реакция с участием микроглии. Локализация процесса разнообразна; поражается белое вещество полушарий, мозгового ствола, спинного мозга. Имеются изменения в корешках и периферических нервах также по типу периаксиального демиелинизирующего процесса.

Клиника. Заболевание начинается остро, часто имитируя острую респираторную инфекцию. Появляются головная боль, недомогание, подъем температуры (иногда значительный), озноб, психомоторное возбуждение, парестезии. Могут быть выражены общемозговые симптомы. Обычно имеются менингеальные явле­ния. На их фоне через 2—3 дня появляются очаговые симптомы. Очаговая неврологическая симптоматика при остром энцефаломие­лите разнообразна вследствие рассеянного множественного пора­жения полушарий и ствола большого мозга, а также спинного мозга. В некоторых случаях доминируют симптомы поражения того или иного отдела ЦНС. Спинальная симптоматика прояв­ляется пара- и тетрапарезами, обычно центрального характера, однако иногда наблюдаются явления периферического пареза. Часто возникают расстройства чувствительности по проводниково­му типу и нарушения функций тазовых органов. Возможен синд­ром Броун-Секара. Преимущественно стволовая локализация проявляется поражением бульбарных черепных нервов (IX, X, XII), а также нередко отводящего и лицевого нервов. В процесс вовлекаются и зрительные нервы по типу ретробульбарного неврита. Возникает гемипарез. Мозжечковые расстройства имеются часто в виде нистагма и динамической атаксии.

В цереброспинальной жидкости при остром рассеянном энцефаломиелите обнаруживается небольшое увеличение содержа­ния белка, плеоцитоз лимфоцитарного характера (от 20 до 100 клеток в 1 мкл). В острый период заболевания в крови отмеча­ются умеренный лейкоцитоз, увеличение СОЭ.

Течение и прогноз. Рассеянный энцефаломиелит про­текает по типу острого заболевания с быстрым нарастанием симп­томов и дальнейшим их регрессом. В некоторых случаях заболе­вание развивается подостро с нарастанием симптомов в течение нескольких недель.

Прогноз благоприятный. Обычно наступает полное выздоров­ление, однако иногда остаются парезы, расстройства чувствитель­ности, снижение зрения. Возможно и тяжелое течение острого рассеянного энцефаломиелита с быстрым нарушением сознания, резкими бульбарными расстройствами и летальным исходом.

 

Диагностика. Диагноз основывается на остром инфекцион­ном начале, наличии симптомов мультифокального полисистемного поражения. Дифференцировать рассеянный энцефаломиелит следует от энцефаломиелитов при кори, ветряной оспе, краснухе; основное значение при этом имеют данные анамнеза. Более сложен дифференциальный диагноз с рассеянным склерозом. В большинстве случаев окончательный диагноз устанавливается после длительного наблюдения. Наличие рецидивов и ремиссий свидетельствует в пользу рассеянного склероза.

Лечение. В острый период показано десенсибилизирующее, дегидратирующее лечение. Назначают АКТГ (до 80 ЕД в день) или кортикостероиды. При выраженных бульбарных нарушениях проводят реанимационные мероприятия. Используют витамины группы В, антихолинэстеразные препараты, дибазол в малых дозах, метаболическую и сосудистую терапию.

 

ПРОТОКОЛ ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ

___________________________________________________________

РАССЕЯННЫЙ СКЛЕРОЗ

Общие вопросы

По статистическим данным, в настоящее время в мире количество больных рассеянным склерозом превышает 1 млн человек. В России число больных рассеянным склерозом не менее 150 тыс. человек.

Распространенность рассеянного склероза в большинстве стран мира постоянно увеличивается. Для большинства регионов России распространенность заболевания находится на среднем (10-50 случаев на 100 000 населения) и высоком (более 50 случаев на 100 000 населения) уровнях. За последние 120 лет в различных регионах России, в том числе и в Москве, распространенность рассеянного склероза выросла с 29-33 до 45-50 случаев на 100 000 населения. Преобладающее число больных (80 %) – это женщины в возрасте 20-35 лет, мужчины – 35-45 лет; средний возраст дебюта рассеянного склероза составляет 29-33 года. До 16 лет заболевание встречается в 2,7 % случаев, старше 59 лет – 0,6 %. Отмечается достоверное преобладание женщин (в 2 раза) среди больных рассеянным склерозом.

Заболеваемость рассеянным склерозом увеличивается в среднем с 2,0-2,2 до 3,4 случаев на 100 000 населения в год; в некоторых странах Северной Европы – до 5-8 новых случаев. При этом рост заболеваемости отмечается не только в традиционных для рассеянного склероза областях и этносах, но и в зонах, ранее свободных от него.

По данным ВОЗ, среди неврологических заболеваний рассеянный склероз является основной причиной стойкой инвалидизации лиц молодого возраста.

Через 10 лет от начала заболевания 30-37 % больных способны передвигаться только с посторонней помощью, 50 % больных имеют трудности в выполнении профессиональных обязанностей, более 80 % больных вынуждены сменить работу. Через 15 лет только 50 % больных сохраняют способность работать, обслуживать себя и свободно передвигаться без посторонней помощи.

Смертность от рассеянного склероза в среднем составляет 2 случая на 100 000 населения в год.

В 50 % случаев причиной смерти при рассеянном склерозе являются такие осложнения, как пневмонии и инфекции мочевыводящих путей (уросепсис); средний возраст умерших больных составляет 51,0 год. Среди больных рассеянным склерозом значительно выше (в 4 – 7,5 раза) суицидальная смертность по сравнению с общей популяцией. Средний возраст умерших больных в группе c суицидальной смертностью составляет 44 года.

По данным Е.И. Гусева с соавт. (1997), смертность от осложнений рассеянного склероза в Москве составляет 1,1 на 100 000 населения в год. Среди больных рассеянным склерозом в возрасте старше 60 лет основные причины смерти не отличаются от общей популяции: злокачественные образования, инсульты и инфаркты миокарда.

Выживаемость больных рассеянным склерозом через 25 лет от начала заболевания составляет 75 % всех случаев.

Рассеянный склероз является хроническим прогрессирующим демиелинизирующим заболеванием центральной нервной системы, имеющим в большинстве случаев волнообразное течение с чередованием обострений и ремиссий на ранних стадиях заболевания, реже – изначально неуклонно прогрессирующее течение.

Рассеянный склероз является мультифакториальным заболеванием, в инициировании и развитии которого важную роль играют вирусная инфекция, наследственная предрасположенность, а также внешние факторы. В то же время вопросы этиологии рассеянного склероза до настоящего времени остаются невыясненными.

В пользу вирусной этиологии свидетельствуют описанные эпидемические вспышки рассеянного склероза, связь дебюта или обострения заболевания с перенесенной вирусной инфекцией, создание различных вирус-индуцируемых моделей экспериментального аллергического энцефаломиелита, идентификация вирусов и противовирусных антител у больных.

В пользу генетической предрасположенности при рассеянном склерозе свидетельствуют в первую очередь семейные случаи, которые составляют 2-5 %, при этом женщины болеют в 5-6 раз чаще, чем мужчины; наибольший риск заболевания имеют родственники первой линии родства, в первую очередь, братья и сестры.

По данным статистических исследований, если риск заболевания рассеянным склерозом для популяции в целом составляет менее 0,2 %, то в семьях больных риск развития заболевания для трех поколений составляет 20 %.

Исследования среди близнецов показали, что риск конкордантности по рассеянному склерозу у монозиготных близнецов значительно выше (25-40 %), чем у гетерозиготных (3,3-4,7 %). У последних он практически не отличается от других братьев и сестер.

Среди внешних факторов, играющих определенную роль в развитии рассеянного склероза, выделяют географические и экологические. Распространенность рассеянного склероза значительно колеблется в различных странах, при этом имеет место «градиент широты» – увеличение распространенности рассеянного склероза по мере удаления от экватора. В связи с этим выделены территориальные зоны риска рассеянного склероза в зависимости от распространенности заболевания: зоны высокого риска – более 50 случаев на 100 000 населения; зоны среднего риска – от 10 до 50 случаев; низкого риска – менее 10 случаев.

Преимущественное распространение рассеянного склероза отмечается на территориях с прохладным и влажным климатом, как в сравнении с теплым и сухим, так и с холодным и сухим.

Миграционные исследования в определенной мере подтверждают роль внешних факторов в развитии рассеянного склероза. Анализ заболеваемости среди лиц, мигрировавших из зоны высокого риска в зону низкого риска, снижает риск развития заболевания, но показатели остаются выше для эмигрантов, чем для коренного населения. При переезде из зон низкого в зоны высокого риска наоборот наблюдается рост заболеваемости рассеянным склерозом даже у лиц, у которых рассеянный склероз не регистрируется (например, в России у народов Алтая и Дальнего Востока). Однако заболеваемость у них не достигает уровня, присущего проживающим на этих территориях людям.

В результате миграционных исследований выявлено достоверное влияние возраста, в котором мигрант совершает переезд. Переезд до 15-летнего возраста присваивает мигранту степень риска нового места жительства. У переехавших после 15 лет сохраняется степень риска места рождения.

Согласно современным представлениям, в развитии патологического процесса при рассеянном склерозе можно выделить 3 этапа:

          Первый этап – развитие иммунологических реакций на периферии и в центральной нервной системе.

         Второй этап – демиелинизация.

         Третий этап – аксональная дегенерация.

Ключевыми факторами в развитии иммунопатологических реакций являются:

–                   активация анергичных аутореактивных Т-клеток на периферии;

–                   нарушение гематоэнцефалического барьера и проникновение CD4+ Т-клеток в центральную нервную систему, которое осуществляется посредством селектин-опосредованной адгезии, интегрин-опосредованной адгезии, диапедеза и миграции к очагу воспаления при участии хемокинов;

–                   формирование тримолекулярного комплекса при взаимодействии CD4+ Т-клеток с антигенами, связанными с молекулами II класса главного комплекса гистосовместимости на мембране антигенпредставляющих клеток;

–                   нарушение β-клеточной толерантности и нарастание титров аутоантител к различным структурам миелина и олигодендроглии;

–                   продукция провоспалительных цитокинов (ИФН-g, ФНО-a, лимфотоксин), активных форм кислорода, эйкозаноидов активированными Т-клетками, макрофагами, микроглией.

Гетерогенность демиелинизирующего процесса при рассеянном склерозе обусловлена превалированием тех или иных иммунопатологических механизмов у разных больных. На основании обширного иммуногистохимического исследования активных очагов демиелинизации (по данным стереотаксической биопсии и аутопсии) рядом исследователей предложены 4 модели демиелинизации при рассеянном склерозе:

1) макрофаг-ассоциированная;

2) антитело-индуцируемая;

3) дистальная олигодендроглиопатия;

4) первичная олигодендроцитарная дегенерация.

Аксональное повреждение встречается на различных этапах демиелинизирующего процесса как в острых и хронических активных очагах, так и неизмененном белом веществе. При этом на ранних этапах заболевания наблюдается так называемое аксональное расщепление, тогда как на поздних развивается дегенерация Тюрка-Валлера.

Острое повреждение аксонов в активных очагах рассеянного склероза приводит к постепенному уменьшению их плотности до 50-70 % в хронических бляшках. Постепенное развитие аксональной дегенерации и снижение компенсаторных возможностей мозга создают предпосылки для перехода ремиттирующего течения во вторично-прогредиентное. Основными механизмами развития аксональной дегенерации в хронических очагах демиелинизации, особенно при прогредиентных формах рассеянного склероза, являются нарушения взаимодействий между аксоном и миелином, повышение внутриаксонального Ca²⁺, нарушения процессов фосфорилирования цитоскелетных белков и аксонального транспорта. В этих случаях прогрессирование заболевания протекает по типу нейродегенеративного процесса.

 

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Клиническая картина рассеянного склероза очень разнообразна, при этом нет ни одного патогномоничного признака, характерного для этого заболевания. В настоящее время ошибки диагностики встречаются в 6-34 % случаев, что подтверждено результатами аутопсийных исследований.

Наиболее сложной является постановка диагноза при дебюте рассеянного склероза.

Симптомы поражения пирамидного тракта наиболее часто (90 %) отмечаются при рассеянном склерозе и являются основной причиной инвалидизации больных. В зависимости от локализации очага наблюдаются гемипарезы и парапарезы, реже монопарезы. Чаще страдают нижние конечности, чем верхние. Спастичность чаще преобладает над выраженностью пареза и характеризуется повышением мышечного тонуса при пассивных движениях, ограничением активных движений из-за скованности, непроизвольными рефлекторными мышечными спазмами.

Нарушения чувствительности встречаются у 85-90 % больных рассеянным склерозом. На ранних стадиях могут отмечаться разнообразные парестезии и дизестезии, мозаичные расстройства болевой чувствительности, снижение вибрационной чувствительности. На более поздних стадиях заболевания выявляются проводниковые и реже сегментарные расстройства поверхностной и проприоцептивной чувствительности.

Мозжечковые нарушения характеризуются статико-локомоторной и динамической атаксией, основными проявлениями которой являются: нарушение равновесия тела, походки, дисметрия, интенционный тремор, дизартрия, нистагм. Другими проявлениями являются асинергия и мышечная гипотония. Атаксия является одной из основных причин стойкой инвалидизации больных.

Зрительные нарушения встречаются у 60 % больных рассеянным склерозом на разных стадиях заболевания и характеризуются в большинстве случаев развитием острых оптических невритов, реже – прогрессирующих одно/двухсторонних зрительных нарушений.

Симптомы поражения черепных нервов и ствола головного мозга встречаются часто при рассеянном склерозе и представлены:

–                   глазодвигательными нарушениями, особенно часто парезом отводящего нерва, межъядерной офтальмоплегией;

–                   центральным или периферическим парезом мимической мускулатуры;

–                   различными типами нистагма;

–                   тригеминальной нейропатией;

–                   головокружением;

–                   псевдобульбарными нарушениями (дизартрия, дисфагия и пр.).

Нарушения функции тазовых органов представлены расстройствами мочеиспускания (нарушение удержания мочи, нарушение опорожнения мочевого пузыря или комбинация обоих типов нарушений); дефекации (запоры, реже – недержание стула); половой функции (эректильная, эякуляторная дисфункция, снижение либидо, аноргазмия). Нарушения функций тазовых органов встречаются на разных этапах заболевания у 80 % больных.

Нейропсихологические синдромы и психические нарушения выявляются у 90 % больных рассеянным склерозом.

Наиболее часто встречаются:

–                   неврозоподобные проявления (астенические, истерические и истероформные реакции, обсессивные нарушения);

–                   аффективные нарушения (депрессивный синдром или эйфория);

–                   снижение интеллекта.

К более редким нарушениям относятся:

–                   выраженная деменция с преобладанием лобной симптоматики;

–                   острая продуктивная психотическая симптоматика (галлюцинации, делирий);

–                   острые биполярные эпизоды (маниакально-депрессивные);

–                   афазия у больных рассеянным склерозом встречается редко, развивается остро и обычно полностью регрессирует в течение нескольких недель.

«Синдром хронической утомляемости» – истощение работоспособности и общая утомляемость без связи с депрессией и мышечной слабостью отмечается у 80 % больных рассеянным склерозом. Это состояние проявляется необходимостью в частом отдыхе, снижением мотивации, затруднением при выполнении повторных действий, сонливостью, снижением способности к концентрации.

Боль является частой жалобой у больных рассеянным склерозом (в 50 % случаев) и может быть как острой (подострой), так и хронической.

Причины острой или подострой боли:

–                   тригеминальная невралгия;

–                   более редкие виды невралгий, например языкоглоточного нерва;

–                   мышечные тонические спазмы;

–                   пароскизмальные боли в конечностях и синдром Лермитта;

–                   головная боль;

–                   корешковые боли;

–                   боли в периорбитальной области при оптических невритах;

–                   боли в паховой и надлонной области при нарушении опорожнения мочевого пузыря.

Причины хронической боли:

–                   болезненные спазмы в мышцах конечностей;

–                   дизестезии;

–                   хроническая головная боль при ликвородинамических нарушениях;

–                   хронические головные боли сосудистого характера;

–                   корешковые боли;

–                   другие заболевания.

Пароксизмальные состояния встречаются у 25 % больных и характеризуются кратковременными (от нескольких секунд до 2-3 мин) сенсорными или моторными нарушениями, повторяющимися с различной частотой (до 100 и более раз в сут) и провоцирующимися психоэмоциональным напряжением, физическими нагрузками, гипервентиляцией.

Пароксизмальные симптомы могут быть следующие (изолированные или в комбинации):

–                   атаксия;

–                   дизартрия;

–                   головокружение;

–                   снижение остроты зрения;

–                   тригеминальная невралгия;

–                   симптом Лермитта;

–                   парестезии, дизестезии;

–                   болезненные тонические спазмы;

–                   эпизоды мышечной слабости, преходящие моно – и гемипарезы.

Эпилептические припадки встречаются менее чем у 5 % больных, носят вторично-генерализованный характер, реже наблюдаются парциальные припадки. Только в половине случаев причиной припадков является рассеянный склероз; у 50 % больных они вызваны другими причинами.

Выделяют три формы течения рассеянного склероза:

–                   ремиттирующая;

–                   вторично-прогрессирующая;

–                   первично-прогрессирующая.

Ремиттирующая форма характеризуется волнообразным течением с четко очерченными обострениями и последующим полным или частичным восстановлением нарушенной функции без признаков прогрессирования в период ремиссии. Этот тип течения наблюдается у 90 % больных рассеянным склерозом на ранних стадиях заболевания.

Обострение (острая атака, экзацербация) – это появление нового симптома или группы симптомов, а также отчетливое ухудшение уже имевшихся ранее у больного симптомов после того, как неврологическое состояние больного было стабильным или улучшалось на протяжении не менее месяца.

Обострение должно сопровождаться появлением объективных неврологических симптомов длительностью не менее 24 ч. Длительность обострения колеблется от 24 ч до 2 мес. Интервал между двумя обострениями не может быть меньше 1 мес, при этом развитие в это время ремиссии не обязательно.

Ремиссия – отчетливое уменьшение или исчезновение симптома или симптомов по данным неврологического обследования длительностью не менее 1 мес.

Вторично-прогрессирующая форма характеризуется переходом ремиттирующего течения с четкими обострениями и ремиссиями в анамнезе к постепенному нарастанию неврологической симптоматики с редкими обострениями или без них и периодами стабилизации в некоторых случаях.

Первично-прогрессирующая форма отличается прогрессированием с самого начала заболевания с редкими периодами стабилизации и временными незначительными периодами улучшения.

Диагноз рассеянного склероза устанавливается на основании:

–                   соответствующих клинических проявлений, свидетельствующих о развитии очагов поражения в разное время в различных отделах центральной нервной системы;

–                   наличия не менее 2 эпизодов острого развития неврологической симптоматики длительностью не менее 24 ч и с интервалом между ними не менее 1 мес; при этом ремиссия не обязательна;

–                   неуклонного прогрессирования неврологических нарушений с самого начала заболевания в течение не менее 1 года при первично-прогрессирующей форме;

–                   исключения всех других неврологических заболеваний, имеющих сходную клиническую картину.

Диагноз рассеянного склероза может быть выставлен только врачом-неврологом.

В случае отсутствия одного из первых двух критериев необходимо использование данных дополнительных исследований: магнитно- резонансной томографии, исследования зрительных вызванных потенциалов и спинномозговой жидкости.

 

Неврологический осмотр

Клинические симптомы при рассеянном склерозе разнообразны и отражают многоочаговое поражение центральной нервной системы, а реже заинтересованность периферической и вегетативной нервной системы. Наиболее типичными являются двигательные, чувствительные, мозжечковые, зрительные, глазодвигательные, вестибулярные и тазовые нарушения. Они патогномоничны не только для рассеянного склероза и могут наблюдаться при различных неврологических заболеваниях.

Отличительной особенностью неврологических симптомов при рассеянном склерозе является их быстрое развитие, нестойкость, непостоянство, особенно на ранних этапах заболевания.

Синдром «клинического расщепления или диссоциации» отражает несоответствие между симптомами поражения одной или нескольких функциональных систем. Например, значительное снижение зрения при неизмененном глазном дне при оптическом неврите; и, наоборот, выраженные изменения на глазном дне, изменения полей зрения и наличие скотом при нормальной остроте зрения.

Синдром «горячей ванны» (феномен Утхоффа) характеризуется временным нарастанием симптоматики при повышении температуры окружающей среды (горячая ванна, баня, прием горячей пищи, гиперинсоляция) или при повышении температуры у больного (физические упражнения, лихорадка). Синдром «горячей ванны» наблюдается у 60 % больных рассеянным склерозом, является чувствительным, но не специфичным клиническим тестом.

 

Магнитно-резонансная томография

Наиболее информативным чувствительным методом выявления очагов демиелинизации является магнитно-резонансная томография головного и спинного мозга. Чувствительность магнитно-резонансной томографии превышает компьютерную томографию в 10 раз в выявлении очагов в белом веществе мозга.

В настоящее время магнитно-резонансная томография – ведущий метод подтверждения диагноза рассеянного склероза, однако он не является специфичным.

При дебюте рассеянного склероза чувствительность магнитно-резонансной томографии головного мозга в визуализации очагов составляет 85 %; специфичность – 57 %; положительная прогностическая значимость нормальной магнитно-резонансной томографии головного мозга составляет 97 %. Чувствительность магнитно-резонансной томографии спинного мозга составляет 90 %, специфичность – 98 %.

Риск развития рассеянного склероза у больных с изолированным неврологическим синдромом и наличием более 2-х очагов на магнитно-резонансной томографии возрастает с длительностью наблюдения: 17 % – в первые 6 мес, 23 % – через 12 мес, 32 % – через 18 мес, 38 % – через 24 мес.

При первично-прогрессирующем течении рассеянного склероза частота выявляемых патологических изменений при магнитно-резонансной томографии головного и спинного мозга составляет 93,6 %.

Нормальная картина магнитно-резонансной томографии головного мозга при наличии изменений в спинном мозге встречается в 55 %. Диффузные изменения спинного мозга встречаются в 43,8 %, очаговые – в 31,2 %, диффузные в сочетании с очаговыми – в 25 % случаев.

При магнитно-резонансной томографии оценивают:

–                   наличие очагов;

–                   определенные этапы в эволюции очагов;

–                   характерное топографическое распределение очагов.

Характеристика очагов при магнитно-резонансной томографии головного мозга при рассеянном склерозе:

–                   наличие очагов гиперинтенсивного сигнала в Т2 режиме или в режиме подавления сигнала от свободной жидкости (FLAIR);

–                   наличие очагов гипоинтенсивного сигнала в Т1 режиме.

Локализация очагов обычно наблюдается:

–                   в перивентрикулярных областях;

–                   в мозолистом теле;

–                   в белом веществе других отделов полушарий, в том числе субкортикально, инфратенториально – мост и мозжечок;

–                   размеры очагов широко варьируют, наиболее часто от 2-3 мм до 1-2 см, реже – крупные, в том числе сливные очаги, более 5 см;

–                   форма очагов чаще овальная;

–                   в перивентрикулярной зоне овальные очаги вытянуты в радиальном направлении от желудочков к коре (перивентрикулярно) (пальцы Даусона);

–                   контуры очагов чаще четкие;

–                   признаки объемного воздействия наблюдается более редко, при этом их слабая выраженность не соответствует общему объему поражения;

–                   накопление контрастного вещества в светлых очагах в течение 2-4 недель от начала развития неврологической симптоматики, отсутствие контрастирования старых очагов.

Характеристика изменений при магнитно-резонансной томографии спинного мозга:

–                   очаги гиперинтенсивного сигнала в режиме Т2;

–                   локализация в шейно-грудном отделе преимущественно дорзолатерально;

–                   размеры по длиннику чаще в пределах 1-2 сегментов или менее; по поперечнику – частичное поражение;

–                   чаще множественные очаги;

–                   редко – признаки объемного воздействия;

–                   в Т1 режиме обычно очаги не визуализируются.

Вызванные потенциалы являются методом регистрации биоэлектрической активности мозга в ответ на определенную стимуляцию. Выделяют соматосенсорные, зрительные и акустические стволовые вызванные потенциалы.

Кривые вызванных потенциалов позволяют выявить субклиническое замедление проведения импульса, которое указывает на поражение данной проводящей системы и подтверждает распространенность демиелинизирующего процесса.

При исследовании зрительных вызванных потенциалов используется метод реверсивного шахматного паттерна. Чувствительность зрительных вызванных потенциалов составляет у больных со зрительными нарушениями (оптическим невритом) – 70-95 %; у больных с полисимптомным дебютом без зрительных нарушений – 44-46 %; у больных с моносимптомной, спинальной симптоматикой – 7-28 %.

Для выявления зрительных нарушений метод зрительных вызванных потенциалов более чувствителен, чем офтальмологическое исследование и магнитно-резонансная томография головного мозга.

При исследовании зрительных вызванных потенциалов наиболее информативными являются показатели положительного пика Р100, увеличение латентности которого может регистрироваться на ранних этапах демиелинизации.

Чувствительность акустических стволовых вызванных потенциалов при полисимптомном дебюте без стволовых нарушений составляет 38 %, со стволовыми нарушениями – 50-67 %. Метод акустических стволовых вызванных потенциалов более чувствителен для оценки очагов в мосту, чем магнитно-резонансная томография головного мозга.

Чувстительность соматосенсорных вызванных потенциалов при наличии у больных нарушений чувствительности составляет 75 %, без них – 42 %.

Наиболее информативна комбинация всех видов вызванных потенциалов. При исследовании всех трех модальностей изменения вызванных потенциалов регистрируются в 95 % случаев достоверного рассеянного склероза и в 60 % случаев при возможном рассеянном склерозе.

При спинальных формах рассеянного склероза проведение вызванных потенциалов позволяет выявить дополнительные очаги у 35 % больных.

Спинномозговая пункция с исследованием спинномозговой жидкости проводится при подозрении на рассеянный склероз при отсутствии характерных изменений при магнитно-резонансной томографии и исследовании вызванных потенциалов.

При рассеянном склерозе состав спинномозговой жидкости не отличается от нормы, что позволяет исключить сходные инфекционные, воспалительные и компрессионные заболевания, при которых отмечается измемнение клеточного и белкового состава, уровня глюкозы и хлоридов в спинномозговой жидкости. В то же время характерные для рассеянного склероза иммунологические изменения спинномозговой жидкости (наличие олигоклональных групп, повышение индекса IgG) не являются специфичными и не исключают наличие других заболеваний.

Офтальмологическое исследование является обязательным для диагностики рассеянного склероза, особенно при дебюте заболевания. В пользу рассеянного склероза свидетельствуют:

–                   острое одно- или двухстороннее снижение остроты зрения, часто сочетающееся с болевым локальным синдромом при движениях глазных яблок;

–                   нарушение цветового зрения, особенно часто – восприятия на красный цвет;

–                   побледнение диска зрительного нерва и его атрофия;

–                   нарушение зрачковых реакций на свет на стороне пораженного глаза и снижение содружественной реакции на свет на стороне клинически здорового глаза; зрачок Маркус Гунна (содружественная реакция на свет выражена сильнее, чем прямая);

–                   наличие относительных и абсолютных центральных и парацентральных скотом;

–                   колебания остроты зрения на фоне тепловых нагрузок и физических упражнений (феномен Утгоффа).

Однако при рассеянном склерозе офтальмологическое исследование может и не выявить каких-либо изменений при остром оптическом неврите и жалобах больного на зрительные нарушения.

Основными задачами терапии рассеянного склероза являются:

–                   изменение характера течения заболевания, замедление темпов его прогрессирования и инвалидизации больного;

–                   лечение обострений;

–                   уменьшение выраженности различных неврологических симптомов;

–                   предотвращение развития осложнений (контрактуры, пролежни);

–                   улучшение качества жизни больных.

 

ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С РАСЕЯННЫМ СКЛЕРОЗОМ

Лекарственная терапия

Неполовые гормоны, синтетические субстанции и антигормоны

Глюкокортикостероиды являются основными препаратами в лечении обострений при рассеянном склерозе (уровень убедительности доказательств А).

Наиболее эффективным препаратом данной группы является метилпреднизолон для внутривенного применения (пульс-терапия) (уровень убедительности доказательств А). Также применяется дексаметазон для парентерального применения и преднизолон для приема внутрь.

Глюкокортикостероиды применяются у всех больных рассеянным склерозом при купировании обострения средней и тяжелой степени тяжести. У больных с обострением легкой степени неврологических нарушений применение глюкокортикостероидов показано при оптических невритах и симптомах поражения ствола мозга.

Препараты гормонов гипофиза

Препарат десмопрессин рекомендуется использовать при ночном недержании мочи (уровень убедительности доказательств В).

Противоопухолевые, иммунодепрессивные и сопутствующие средства

Цитостатики применяются при быстром прогрессировании заболевания и отсутствии эффективности иммуномодулирующей (интерфероны-бета) и глюкокортикостероидной терапии с целью снижения частоты и тяжести обострений и замедления темпа прогрессирования заболевания. Наиболее эффективным препаратом является митоксантрон (уровень убедительности доказательств В).

Средства для профилактики и лечения инфекций

Иммуноглобулин человеческий нормальный может быть рекомендован для снижения частоты и выраженности обострений, замедления прогрессирования инвалидизации больного (уровень убедительности доказательств В).

Препарат может быть назначен следующим группам больных:

–           пациентам детского возраста;

–           пациенткам, планирующим беременность, и в период лактации;

–           при плохой переносимости интерферонов-бета и глатирамер ацетата.

Средства, влияющие на центральную нервную систему

Средства для лечения рассеянного склероза

Больные в возрасте от 18 до 50 лет с клинически установленным или лабораторно подтвержденным рассеянным склерозом при наличии признаков легкой или умеренной инвалидизации или без них и не менее двух обострений за последние 2 года должны получать лечение интерферонами-бета или глатирамер ацетатом с целью снижения частоты и тяжести обострений (уровень убедительности доказательств А), замедления темпов прогрессирования заболевания (для интерферонов-бета – уровень убедительности доказательств В; для глатирамер ацетата – уровень убедительности доказательств С).

Больные с клинически изолированными синдромами, имеющие характерные признаки рассеянного склероза при магнитно-резонансной томографии, должны получать лечение интерферонами-бета с целью снижения риска прогрессирования рассеянного склероза (уровень убедительности доказательств А).

Противосудорожные препараты могут быть использованы в лечении эпилептических припадков у больных расссеянным склерозом (карбамазепин, препараты вальпроевой кислоты, ламотриджин, примидон).

Средства для лечения паркинсонизма

При наличии у больного синдрома хронической усталости применяют препарат амантадин (уровень убедительности доказательств С).

Анксиолитики (транквилизаторы) и снотворные средства назначают при тревожных состояниях, невротических реакциях, нарушениях сна. Среди анксиолитиков применяют в основном препараты бензодиазепиновой группы (диазепам, алпразолам, лоразепам, клоназепам).

Психостимуляторы и ноотропы

Препараты этой группы могут быть рекомендованы всем больным рассеянным склерозом для улучшения когнитивных функций, уменьшения координаторных нарушений, хронической усталости (уровень убедительности доказательств С).

Антидепрессанты используют в лечении депрессий, хронической утомляемости. Применяют селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (флуоксетин, сертралин); трициклические антидепрессанты и другие препараты гетероциклической структуры (амитриптилин, тразодон, имипрамин) применяют также при тревожности, эмоциональной лабильности, болевых синдромах и болезненных дизестезиях, нарушении удержания мочи, пароксизмальных симптомах.

Антипсихотические средства

Нейролептики могут применяться у больных с острыми психотическими нарушениями и гипоманиакальными состояниями. Препаратами выбора являются галоперидол, алимемазин, тиоридазин.

Антиспастические средства назначают при спастичности, болезненных мышечных спазмах, болезненных дизестезиях. Может быть использован один из трех перечисленных препаратов – баклофен, тизанидин, толперизон (уровень убедительности доказательств В).

Прочие средства, влияющие на центральную нервную систему

Бетагистин назначается при головокружениях и других вестибулярных нарушениях (уровень убедительности доказательств С).

Холиномиметические и антихолинэстеразные препараты могут назначаться при нарушениях опорожнения мочевого пузыря. Препаратами выбора являются дистигмина бромид, неостигмина метилсульфат, амиридин, пиридостигмина бромид.

Средства для лечения заболеваний почек и мочевыводящих путей

Средства для лечения аденомы простаты

α1-адреноблокаторы тамсулозин, теразозин, доксазозин рекомендуется для расслабления сфинктера уретры при лечении нарушений опорожнения мочевого пузыря (уровень убедительности доказательств В).

Другие средства для лечения урологических заболеваний, включая спазмолитики

Антихолинергические препараты (М-холинолитики) могут назначаться только при нарушении удержания мочи. Препаратами выбора могут являться оксибутинин и толтеродин (уровень убедительности доказательств А).

Миотропные спазмолитики

Препарат флавоксат может быть использован только в дополнение к М-холиноблокаторам (оксибутинину или толтеродину) (уровень убедительности доказательств С).

Проведение плазмафереза у больных рассеянным склерозом рекомендуется:

–                   у больных с тяжелыми неврологическими нарушениями (гемиплегии, тетра- и параплегии, стволовые нарушения с угрозой развития дыхательных расстройств);

–                   у больных со злокачественным вариантом рассеянного склероза (вариант Марбурга);

–                   при отсутствии эффекта от пульс-терапии метилпреднизолоном и нарастании клинических симптомов;

–                   длительность клинических симптомов не должна превышать 3 месяца с момента развития.

 

Диета

Диетические рекомендации приведены в разделе «Приложения». Наиболее строгое соблюдение диеты должно быть у больных рассеянным склерозом, получающих лечение глюкокортикостероидами. В этих случаях необходимо:

–                   снизить калорийность пищи, особенно за счет углеводов;

–                   повысить потребление калия;

–                   уменьшить потребление натрия;

–                   избегать потребления продуктов, раздражающих желудочно-кишечный тракт.

 

Реабилитация пациентов с рассеянным склерозом

Реабилитация пациентов с рассеянным склерозом должна быть направлена на снижение инвалидизации, облегчение достижения независимости в повседневной деятельности, предотвращение осложнений (контрактуры, пролежни и т. д.), на снижение уровня социальной дезадаптации и улучшение качества жизни.

Физическая реабилитация больных включает лечебную физкультуру, массаж, физиотерапию.

Психическая реабилитация включает психотерапию, психоанализ, психологическую адаптацию, трудотерапию, терапию средой.

 

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПРОГНОЗА ПРИ РАССЕЯННОМ СКЛЕРОЗЕ

         Прогноз рассеянного склероза определяется в целом особенностями течения заболевания, степенью выраженности неврологических нарушений и темпом их прогрессирования.

Ремиттирующее течение при рассеянном склерозе, особенно на ранних стадиях, имеет благоприятный прогноз. У 70 % больных наблюдаются спонтанные ремиссии с полным восстановлением нарушенных функций.

К благоприятным прогностическим признакам при ремиттирующем течении относятся:

–                   молодой возраст больных (менее 30 лет);

–                   женский пол;

–                   моносимптомное начало с чувствительных или зрительных нарушений;

–                   полная ремиссия после первой атаки;

–                   длительность ремиссии между первым и вторым обострением более 2 лет;

–                   частота обострений – не более одного в первые 2 года заболевания;

–                   легкая степень выраженности неврологического дефицита за первые 3 года заболевания.

К неблагоприятным прогностическим признакам при ремиттирующем течении относятся:

–                   возраст старше 40 лет;

–                   мужской пол;

–                   начало с двигательных, мозжечковых, стволовых психических нарушений или полисимптомное;

–                   неполное восстановление после первого обострения;

–                   длительность ремиссии между первым и вторым обострением менее года;

–                   наличие более двух обострений в первые 2 года заболевания;

–                   степень выраженности неврологических нарушений достигает умеренной степени в первые 2 года заболевания.

При наличии неблагоприятных факторов значительно (на 50 %) повышается риск перехода во вторично-прогредиентное течение, которое имеет в целом плохой прогноз.

Рядом исследователей отмечен более плохой прогноз в семейных случаях рассеянного склероза.

При первично-прогрессирующем течении прогноз всегда неблагоприятен в связи с быстро нарастающей инвалидизацией больных, особенно у лиц старше 40 лет.

При длительности заболевания 15 лет тяжелая степень выраженности неврологических нарушений наблюдается у больных с первично-прогредиентным течением и у 75 % со вторично-прогредиентным течением.

При длительности заболевания 25 лет все больные (100 %) с первично-прогредиентным течением нуждаются в посторонней помощи, при вторично-прогредиентном течении 11 % больных могут самостоятельно ходить и себя обслуживать.

Наиболее неблагоприятен прогноз при злокачественной форме рассеянного склероза (болезнь Марбурга) в связи с быстрым прогрессированием заболевания и летальным исходом в течение нескольких месяцев.

Детские формы рассеянного склероза характеризуются более благоприятным прогнозом, чем взрослые в связи с низкой частотой прогредиентных форм. Однако степень инвалидизации у детей с ремиттирующем течением выше при сходных характеристиках, чем у взрослых больных рассеянным склерозом.

 

ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ РАССЕЯННЫМ СКЛЕРОЗОМ

Оказание специализированной медицинской помощи больным  рассеянным склерозом проводится врачами-неврологами.

Кроме того, в лечении больных с рассеянным склерозом принимают участие офтальмолог, терапевт, уролог, психиатр, физиотерапевт, а также методисты лечебной физкультуры, массажисты, медицинские сестры, имеющие специальную подготовку.

 

Амбулаторно-поликлиническая помощь больным рассеянным склерозом

Амбулаторно-поликлинические учреждения – основное звено оказания медицинской помощи больным с рассеянным склерозом.

На этом этапе проводятся:

–                   диагностика рассеянного склероза при первичном обращении у больных с легкой степенью неврологических расстройств;

–                   длительное лечение больных интерферонами-бета, глатирамер ацетатом и мониторинг лабораторных показателей на фоне терапии;

–                   курсы симптоматической терапии и реабилитации больных рассеянным склерозом;

–                   наблюдение за пациентом на протяжении всего периода заболевания.

 

Стационарное лечение

Стационарное лечение больных с рассеянным склерозом осуществляется в специализированных неврологических отделениях.

В стационаре диагностика рассеянного склероза при первичном обращении проводится:

–                   больным с умеренно выраженными неврологическими нарушениями, затрудняющими их функциональную активность и возможность ходьбы;

–                   всем больным с тяжелыми неврологическими нарушениями в связи с риском развития нарушений жизненно важных функций, приводящих к летальному исходу.

Обязательной госпитализации подлежат все больные рассеянным склерозом с обострением при любой форме заболевания (ремиттирующей, первично-  или вторично-прогрессирующей).

Лечение глюкокортикостероидами, цитостатиками, иммуноглобулином G осуществляется только в стационарных условиях.

Госпитализация показана также в случаях начала терапии интерферонами-бета, глатирамер ацетатом для оценки переносимости препаратов и побочных реакций, а также в случаях непереносимости или неэффективности иммуномодулирующих препаратов (интерферонов-бета, глатирамер ацетата) и необходимости изменения терапии.

Госпитализация показана при лечении ботулиновым токсином.

 

Расширенная шкала инвалидизации EDSS

 

Расширенная шкала инвалидизации (Expanded Disability Status Scale (EDSS)) –это своеобразная рейтинговая система, которая часто используется для стандартизации и количественной оценки состояний пациентов с рассеянным склерозом (РС). Хотя она сложна в использовании и понимании, я думаю, важно, чтобы люди, у которых диагностирован РС, в общих чертах представляли, что это за шкала и как она применяется. Тем более, что EDSS является важным инструментом в клинических исследованиях: по ней определяется возможность включения пациента в исследование, а также она помогает количественно представить результаты исследования. Таким образом, шкала инвалидизации позволит вам интерпретировать результаты клинических исследований, в которых, как правило, присутствуют такие записи: «средний бал по шкале инвалидизации на начало исследования составлял 3,5 по шкале EDSS, после двух лет от начала исследования оценка по шкале EDSS в среднем возросла на 1,5 балла».

         Расчет баллов по шкале EDSS.

Оценка состояния больного основана на результатах неврологического осмотра и изучения функциональных систем (ФС) центральной нервной системы. Функциональными системами являются:

Пирамидная (отвечает за способность ходить)

Мозжечковая (отвечает за координацию)

Ствола головного мозга (речь и глотание)

Сенсорная

Визуальная

Кишечника и мочевого пузыря

Психическая

Другое (включает в себя любые другие неврологические нарушения, приобретенные в результате РС, в т.ч. утомляемость)

         Расширенная шкала инвалидизации (EDSS)

 

 

 0.0: Результаты неврологического обследования в норме.

1.0: Отсутствует инвалидизация, но присутствуют минимальные признаки нарушений в одной из функциональных систем (ФС) (например, ослаблена вибрационная чувствительность) .

1.5: Отсутствует инвалидизация, но присутствуют минимальные признаки нарушений более чем в одной из функциональных систем (ФС).

2.0: Присутствуют признаки минимальной инвалидизации в одной из ФС (например, незначительно нарушена походка).

2.5: Имеет место «мягкая» инвалидизация в одной из ФС или минимальная инвалидизация в двух ФС.

3.0: Умеренная инвалидизация в одной из ФС или «мягкая» инвалидизация в трех или четырех ФС. Тем не менее, пациент все еще полностью амбулаторный.

3.5: Пациент амбулаторный, но существует умеренная инвалидизация в одной из ФС и «мягкая» инвалидизация в одной или двух ФС; или умеренная инвалидизация в двух ФС; или «мягкая» инвалидизация в пяти ФС.

4.0: Пациент амбулаторный, проводит на ногах без посторонней помощи большую часть дня (12 часов), несмотря на относительно тяжелую инвалидность. Он в состоянии пройти 500 метров без посторонней помощи или отдыха.

4.5: Пациент амбулаторный, проводит на ногах без посторонней помощи большую часть дня. Он в состоянии работать полный рабочий день, однако с некоторыми ограничениями или ему требуется минимальная посторонняя помощь. Может пройти 300 метров без посторонней помощи.

5.0: Пациент способен пройти 200 метров без помощи или отдыха. Инвалидизация ухудшает качество жизни пациента, он нуждается в неполном рабочем дне.

5.5: Пациент способен пройти 100 метров без помощи или отдыха. Инвалидизация не исключает полноценной повседневной деятельности.

6.0: Пациент нуждается в периодической или постоянной односторонней поддержке (трости) для того, чтобы пройти 100 метров с или без отдыха.

6.5: Пациент нуждается в постоянной двусторонней поддержке (трость, костыли либо ходунки) для того, чтобы пройти 20 метров без отдыха.

 

7.0: Пациент не в состоянии пройти более пяти метров даже с помощью, и, по сути, ограничивается инвалидной коляской. Тем не менее, он самостоятельно передвигается в коляске и активен около 12 часов в сутки.

7.5: Пациент не в состоянии сделать больше, чем несколько шагов и ограничен инвалидной коляской, для передвижения в инвалидной коляске пациенту требуется посторонняя помощь.

8.0: Пациент ограничивается кроватью, стулом или инвалидным креслом, и может быть в постели большую часть дня. Он сохраняет способность к самообслуживанию.

8.5: Пациент проводит в постели большую часть дня, но испытывает трудности в самообслуживании.

9.0: Пациент прикован к постели, но все еще в состоянии общаться и есть.

9.5: Пациент совершенно беспомощен и прикован к постели. Он не в состоянии общаться, есть и глотать.

10.0: Смерть из-за рассеянного склероза.

 

 

 Недостатки использования шкалы EDSS для оценки состояния больных РС

 

Исследователи и эксперты отмечают следующие недостатки EDSS как системы количественной оценки состояния больных рассеянным склерозом, прогрессирования их заболевания и эффективности применяемой терапии:

В EDSS сделан слишком большой акцент на способности ходить.

Она нечувствительна к когнитивной дисфункции у больных РС (как и большинство шкал, основанных на стандартных неврологических обследованиях).

Расчет оценки EDSS является сложным, так как правила, по которым результаты неврологического обследования переводятся в баллы для оценки функциональных состояний систем, неоднозначны.

Шкала не чувствительна к изменениям в клинической картине у пациентов с большой длительностью заболевания.

На практике не редко на протяжении времени пациенты «прыгают» из одной части шкалы в другую, а не демонстрируют гладкое снижение (этот пункт особенно важен при оценке эффективности долгосрочного применения лекарственных препаратов).

Необходимо помнить, что количество баллов по шкале EDSS может значительно изменяться. Например, у пациента с нарушением чувствительности, достаточно длительный срок оценка по шкале EDSS будет соответствовать 1,0 баллу. Обострение с симптомами неврита зрительного нерва может поднять этот балл до 3,0. После лечения (либо самостоятельной регрессии симптоматики) оценка может вновь вернуться к 1,0 (либо 1.5, если подобных обострений было несколько).

Большинство неврологов формально не используют шкалу EDSS при наблюдении за пациентами, однако некоторые неврологи делают приближенные оценки инвалидизации, с целью определения оправданности некоторых назначений (например, кортикостероидной терапии).

 

ФОРМУЛЯРНЫЕ СТАТЬИ К ПРОТОКОЛУ ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ «РАССЕЯНЫЙ СКЛЕРОЗ»

 

ИНТЕРФЕРОН-БЕТА-1A

1. Международное непатентованное название. Интерферон-бета-1a.

2. Основные синонимы. Авонекс, Ребиф.

3. Фармакотерапевтическая группа. Средства, влияющие на центральную нервную систему (средства для лечения рассеянного склероза).

4. Основное фармакотерапевтическое действие и эффекты.

Цитокин, оказывает иммуномодулирующее, противовирусное и антипролиферативное действие. Относится к интерферонам I типа.

5. Краткие сведения о доказательствах эффективности.

Уровень убедительности доказательств А. Снижает частоту обострений рассеянного склероза с ремиттирующим течением примерно на одну треть и уменьшает количество новых очагов поражения головного мозга по данным магнитно-резонансной томографии.

6. Краткие результаты фармакоэкономических исследований.

Отечественных фармакоэкономических исследований не обнаружено.

7. Фармакодинамика, фармакокинетика, биоэквивалентность для аналогов.

Биологические эффекты обусловлены связыванием со специфическими рецепторами на поверхности клеток макроорганизма и запуском сложного каскада межклеточных взаимодействий, приводящих к интерферон-обусловленной экспрессии многочисленных генных продуктов и маркеров, в числе которых – главный комплекс гистосовместимости 1 класса, белок Мх, 2’/5′-олигоаденилатсинтетаза, b₂-микроглобулин и неоптерин. После внутримышечного введения 1 дозы концентрация указанных соединений в сыворотке крови остается повышенным в течение 4 дней (до 1 нед). При внутримышечном введении время, необходимое для достижения максимальной концентрации (совпадает с пиком противовирусной активности), – 9,8 ч (3-15 ч), при подкожном введении – 7,8 ч (3-18 ч).

Период полувыведения – 10 ч при внутримышечном введении, 8,6 ч при подкожном введении. Биодоступность при внутримышечном введении – 40 %, при подкожном – в 3 раза ниже (подкожное введение не может заменить внутримышечную инъекцию). Биологический ответ проявляется при введении 15-75 мкг.

8. Показания.

Рассеянный склероз ремиттирующего течения (при наличии не менее 2 повторных приступов неврологической дисфункции на протяжении трехлетнего периода, при отсутствии признаков прогрессирования заболевания между рецидивами).

9. Противопоказания.

Гиперчувствительность к естественному или рекомбинантному b-интерферону, сывороточному альбумину человека или любому другому компоненту препарата, беременность, период лактации, депрессивный синдром (в т. ч. с суицидными тенденциями); фармакорезистентная эпилепсия; детский возраст (до 16 лет).

10. Критерии эффективности.

Четких клинических критериев оценки эффективности нет. Снижение частоты обострений рассеянного склероза, замедление нарастания инвалидизации, уменьшение образования новых очагов поражения головного мозга по данным магнитно-резонансной терапии.

11. Принципы подбора, изменения дозы и отмены.

Применение препарата следует начинать под наблюдением врача, имеющего опыт в лечении данного заболевания. Авонекс – внутримышечно, 30 мкг (6 млн МЕ) 1 раз в неделю. Инъекции необходимо проводить в одно и то же время (в один и тот же день недели). Место инъекции следует менять каждую неделю. Ребиф – подкожно, 44 мкг 3 раза в неделю, при недостаточно хорошей переносимости возможно снижение дозы до 22 мкг 3 раза в неделю. Препарат следует применять в одно и то же время (желательно вечером), в определенные дни недели, с интервалом не менее 48 ч. При первом применении рекомендуется первые 2 нед вводить 8,8 мкг, в течение 3-й и 4-й нед 22 мкг, начиная с 5-й нед и далее 44 мкг. Оставшийся в шприце препарат не подлежит дальнейшему использованию. При переходе с приема 22 мкг препарата на прием 44 мкг рекомендуется использовать шприцы по 44 мкг, начиная с первой инъекции и вводить весь объем шприца.

12. Передозировка.

Случаев передозировки не отмечалось.

13. Предостережения и информация для медицинского персонала.

При развитии вторично-прогрессирующего течения рассеянного склероза (стойкое нарастание неврологических нарушений вне обострений) прием препарата прекращают.

В период лечения необходимо регулярно проводить общий анализ крови (в т. ч. тромбоциты, лейкоцитарную формулу), биохимический анализ крови (в т. ч. активность «печеночных» ферментов). В сыворотке крови могут появиться интерферон-нейтрализующие антитела.

Не допускается повторное (частое) введение в один и тот же участок кожи (возможно развитие некроза), при появлении множественных очагов некроза лечение следует прекратить до их полного заживления (на срок до 6 мес), при наличии одного очага и отсутствии обширного некроза лечение может быть продолжено.

Побочные эффекты, возникающие в период лечения, проявляют тенденцию к большей выраженности в начале лечения; их частота и интенсивность уменьшаются по мере продолжения терапии. Для облегчения симптомов можно назначить анальгетик-антипиретик (парацетамол), который следует принимать до введения и далее каждые 6 ч, в течение 24 ч после каждой инъекции.

При развитии реакции гиперчувствительности терапия прекращается.

Препарат необходимо отменить при значительном повышении активности «печеночных» ферментов или появлении симптомов гепатита. При отсутствии клинических признаков повреждения печени после нормализации анализа крови можно возобновить терапию под тщательным контролем функции печени.

При наличии депрессии необходимо тщательное наблюдение и при необходимости применять соответствующие лечебные меры, может встать вопрос о прекращении терапии интерфероном.

При возникновении во время лечения судорожных припадков у больных, ранее не страдавших такими нарушениями, необходимо установить их этиологию и назначить противосудорожную терапию прежде чем возобновиться лечение.

Если предполагается связь кардиомиопатии, развившейся в процессе лечения препаратом, лечение следует прекратить.

Препарат следует вводить отдельным шприцем, не смешивая с другими лекарствами для инъекций.

14. Особенности применения и ограничения в пожилом возрасте, при недостаточности функции печени, почек и др.

С осторожностью: эпилепсия в анамнезе, почечная или печеночная недостаточность, угнетение костномозгового кроветворения; стенокардия, декомпенсированная хроническая сердечная недостаточность, аритмии. Сведений о применении препарата у больных с нарушенной функцией почек и печени нет. Препарат не следует назначать во время беременности и кормления грудью (прекратить грудное вскармливание или отменить препарат). Женщинам репродуктивного возраста при лечении следует пользоваться адекватными методами контрацепции. Пациенток, планирующих беременность или забеременевших в период лечения, следует предупредить о потенциальной опасности b-интерферонов для плода и прекратить лечение препаратом.

Безопасность и эффективность применения для детей не определены.

15. Побочные эффекты и осложнения.

Гриппоподобный синдром (головная боль, лихорадка, озноб, миалгия, ощущение усталости, недомогание, в меньшей степени – артралгия); тахикардия, повышение артериального давления, кардиалгия, аритмия, кардиомиопатия, хроническая сердечная недостаточность; боль в животе, тошнота, рвота, диарея, снижение аппетита, гепатит; головокружение, обморочные состояния, бессонница, тревожность, снижение интеллекта, депрессия, суицидальные идеи, деперсонизация, эпилептические припадки, миастения (вплоть до обратимого паралича мышц); аллергические реакции (кожная сыпь, зуд); лейкопения (лимфопения, гранулоцитопения), тромбоцитопения; анемия, гиперкреатининемия, гиперкалиемия, гиперкальциурия; алопеция, кожные высыпания.; дисменорея, боль в спине, «приливы» крови к лицу и к верхней части грудной клетки, гиперемия или боль в месте введения, редко – некроз кожи.

16. Взаимодействие с другими лекарственными средствами.

Совместим с глюкокортикостероидами, адренокортикотропным гормоном. Интерфероны снижают активность ферментов, связанных с цитохромом P₄₅₀. Следует проявлять осторожность при назначении вместе с лекарственными средствами, клиренс которых в значительной степени зависит от системы цитохрома P₄₅₀ печени (противоэпилептические лекарственные средства, антидепрессанты).

17. Применение лекарства в составе сложных лекарственных средств.

Не применяется.

18. Предостережения и информация для пациента.

Лечение длительное (многолетнее), при обязательных врачебных осмотрах.

При возникновении любых признаков депрессии или суицидальных мыслей следует безотлагательно обратиться к лечащему врачу.

Для снижения риска развития некроза в месте инъекции больным следует постоянно менять места инъекции.

Не следует применять препарат, если нарушена целостность флакона, а также если раствор после его восстановления содержит видимые частицы или окрашен (допускается слабое желтоватое окрашивание).

Возможно выполнение инъекций самим пациентом по разрешению лечащего врача, после обучения методу внутримышечной инъекций. Не принимать пропущенную дозу и продолжить лечение в соответствии с принятой схемой, начиная со следующей дозы; не удваивать дозы. При возникновении реакции в месте инъекции проконсультироваться с врачом. Не прерывать лечение без согласования с врачом. Предупредить врача, если имеется непереносимость каких-либо лекарственных средств.

19. Дополнительные требования к информированному согласию пациента.

Пациент должен дать согласие на лечение возможных осложнений.

20. Форма выпуска.

Лиофилиз. порошок (флаконы) 30 мкг/мл (6 млн МЕ/мл) в комплекте с растворителем (шприцы) 1 мл и иглами; раствор для инъекций 6 млн МЕ (шприцы) 0,5 мл; раствор для инъекций 22 мкг (шприцы) 0,5 мл; раствор для инъекций 44 мкг (шприцы) 0,5 мл.

Фирмы: Biogen B.V., Нидерланды; Serono Pharma S.p.A., Италия; Industria Farmaceutica Serono S.p.A., Италия.

21. Условия хранения.

Хранить в защищенном от света и недоступном для детей месте, при температуре 2-8 ⁰С, до и после растворения (не замораживать).

 

ИНТЕРФЕРОН-БЕТА-1B

1. Международное непатентованное название. Интерферон-бета-1b.

2. Основные синонимы. Бетаферон.

3. Фармакотерапевтическая группа.

Средства, влияющие на центральную нервную систему (Средства для лечения рассеянного склероза).

4. Основное фармакотерапевтическое действие и эффекты.

Обладает противовирусной и иммуномодулирующей активностью.

5. Краткие сведения о доказательствах эффективности.

Уровень убедительности доказательств А. Снижает частоту обострений рассеянного склероза с ремиттирующим течением на одну треть, уменьшает количество новых очагов поражения головного мозга по данным магнитно-резонансной терапии. Снижает частоту обострений при вторично-прогрессирующем течении рассеянного склероза и уменьшает выраженность атрофии головного мозга по данным магнитно-резонансной терапии.

6. Краткие результаты фармакоэкономических исследований.

Отечественных фармакоэкономических исследований не обнаружено. Ориентировочная цена за 1 флакон (9,6 млн МЕ) – 2524, 77 руб.

7. Фармакодинамика, фармакокинетика, биоэквивалентность для аналогов.

Негликозилированная форма человеческого b-интерферона (серин – в позиции 17). Подавляет репликацию вирусов, взаимодействует со специфическими рецепторами, расположенными на поверхности клеток человека, снижает связывающую способность и экспрессию, инактивирует рецепторы, чувствительные к g-интерферону, активирует функцию T-супрессоров, ослабляет действие антител к основным компонентам миелина. Время, необходимое для достижения максимальной концентрации – 1-8 ч, биодоступность – 50 % (после п/к введения 0,5 г). Средний клиренс – 30 мл/мин/кг, период полувыведения – от 8 мин до 4,3 ч. На фоне курсового лечения фармакокинетические параметры препарата существенно не меняются.

8. Показания.

Рассеянный склероз ремиттирующего течения, рассеянный склероз с вторично-прогрессирующим течением.

9. Противопоказания.

Гиперчувствительность, тяжелые депрессии, суицидальные попытки в анамнезе, печеночная недостаточность в стадии декомпенсации, эпилепсия, беременность, период лактации, возраст до 18 лет.

10. Критерии эффективности.

Четких критериев оценки эффективности нет. Снижение частоты обострений рассеянного склероза, замедление нарастания инвалидизации, уменьшение образования новых очагов поражения головного мозга и его атрофии по данным магнитно-резонансной терапии.

11. Принципы подбора, изменения дозы и отмены.

Препарат вводят подкожно, по 8 млн МЕ, через день. Раствор готовят, добавляя во флакон 1,2 мл растворителя.

12. Передозировка.

Нет данных.

13. Предостережения и информация для медицинского персонала.

В период лечения необходимо регулярно проводить общий анализ крови (в т. ч. тромбоциты, лейкоцитарную формулу), контроль концентрации кальция, биохимический анализ крови (в т. ч. активность «печеночных» ферментов). В сыворотке крови могут появиться интерферон-нейтрализующие антитела.

Не допускается повторное (частое) введение в один и тот же участок кожи (возможно развитие некроза), при появлении множественных очагов некроза лечение следует прекратить до их полного заживления (на срок до 6 мес), при наличии одного очага и отсутствии обширного некроза лечение может быть продолжено.

Побочные эффекты, возникающие в период лечения, проявляют тенденцию к большей выраженности в начале лечения; их частота и интенсивность уменьшаются по мере продолжения терапии. Для облегчения симптомов можно назначить анальгетик-антипиретик (парацетамол), который следует принимать до введения и далее каждые 6 ч, в течение 24 ч после каждой инъекции.

При развитии реакции гиперчувствительности терапия прекращается.

Препарат необходимо отменить при значительном повышении активности «печеночных» ферментов или появления симптомов гепатита. При отсутствии клинических признаков повреждения печени после нормализации анализа крови можно возобновить терапию под тщательным контролем функции печени.

При наличии депрессии и суицидальных мыслей следует немедленно прекратить терапию.

Если предполагается связь кардиомиопатии, развившейся в процессе лечения препаратом, лечение следует прекратить.

Не следует применять препарат, если нарушена целостность флакона, а также если раствор после его восстановления содержит видимые частицы или окрашен (допускается слабое желтоватое окрашивание).

14. Особенности применения и ограничения в пожилом возрасте, при недостаточности функции печени, почек и др.

С осторожностью: сердечная недостаточность III-IV ст., кардиомиопатия, почечная или печеночная недостаточность, анемия, тромбоцитопения.

Сведений о применении препарата у больных с нарушенной функцией почек или печени нет.

Препарат не следует назначать во время беременности и лактации (прекратить грудное вскармливание или отменить препарат). Женщинам репродуктивного возраста при лечении следует пользоваться адекватными методами контрацепции. Пациенток, планирующих беременность или забеременевших в период лечения, следует предупредить о потенциальной опасности b – интерферонов для плода и прекратить лечение препаратом.

Безопасность и эффективность применения для детей не определены.

15. Побочные эффекты и осложнения.

Гриппоподобный синдром (лихорадка, головная боль, миалгия, озноб, ощущение усталости, недомогание, в меньшей степени – артралгия); головокружение, депрессия, чувство тревоги, эмоциональная лабильность, деперсонализация, судороги, снижение интеллекта, суицидальные идеи, нарушение речи, повышение мышечного тонуса, атаксия, снижение слуха, спутанность сознания; редко – кардиомиопатия; нарушение функции щитовидной железы (гипотиреоз, тиреотоксикоз), нарушения менструального цикла; тошнота, рвота, гепатит; лейкопения (лимфопения, нейтропения), анемия, тромбоцитопения, в единичных случаях – резкое снижение числа тромбоцитов; аллергические реакции (крапивница, бронхоспазм, анафилаксия); гипокальциемия, гиперурикемия, алопеция; в месте введения – болезненность, гиперемия, истончение подкожной жировой клетчатки, некроз кожи.

16. Взаимодействие с другими лекарственными средствами.

Возможно сочетание с глюкокортикостероидами и адренокортикотропным гормоном во время обострения заболевания.

Интерфероны снижают активность ферментов, связанных с цитохромом P₄₅₀. Следует проявлять осторожность при назначении вместе с лекарственными средствами, клиренс которых в значительной степени зависит от системы цитохрома P₄₅₀ печени (противоэпилептические лекарственные средства, антидепрессанты).

Соблюдать осторожность при одновременном применении любых лекарственных средств, влияющих на систему кроветворения.

17. Применение лекарства в составе сложных лекарственных средств.

Не применяется.

18. Предостережения и информация для пациента.

Лечение длительное (многолетнее), при обязательных врачебных осмотрах. При возникновении любых признаков депрессии или суицидальных мыслей следует безотлагательно обратиться к лечащему врачу. Возможно выполнение инъекций самим пациентом по разрешению лечащего врача, после обучения методу внутримышечной инъекции. Не принимать пропущенную дозу и продолжить лечение в соответствии с принятой схемой, начиная со следующей дозы; не удваивать дозы. При возникновении реакции в месте инъекции проконсультироваться с врачом. Не прерывать лечение без согласования с врачом. Предупредить врача, если имеется непереносимость каких-либо лекарственных средств.

19. Дополнительные требования к информированному согласию пациента.

Пациент должен дать согласие на лечение возможных осложнений.

20. Формы выпуска, дозировка.

Лиофилиз. порошок для приготовления инъекционного раствора 9, млн МЕ в комплекте с растворителем (шприцы); лиофилиз. порошок для приготовления инъекционного раствора 9,6 млн МЕ в комплекте с растворителем (флаконы).

Фирмы: Schering AG, Германия.

21. Особенности хранения.

Хранить в защищенном от света и недоступном для детей месте, при температуре 2-8 ⁰С, до и после растворения (не замораживать).

 

ГЛАТИРАМЕРА АЦЕТАТ

1. Международное непатентованное название. Глатирамера ацетат.

2. Основные синонимы. Копаксон-Тева.

3. Фармакотерапевтическая группа.

Средства, влияющие на центральную нервную систему (Средства для лечения рассеянного склероза).

4. Основное фармакотерапевтическое действие и эффекты. При лечении больных рассеянным склерозом ремиттирующего течения уменьшает частоту обострений и замедляет скорость наступления необратимых неврологических нарушений.

5. Краткие сведения о доказательствах эффективности. Уровень убедительности доказательств А. Снижает частоту обострений рассеянного склероза с ремиттирующим течением на 32 % и уменьшает количество новых очагов поражения головного мозга по данным магнитно-резонансной томографии.

6.                Краткие результаты фармакоэкономических исследований.

Отечественных фармакоэкономических исследований не обнаружено. Ориентировочная цена за 1 флакон (20 мг) – 1 004, 94 руб.

7.                Фармакодинамика, фармакокинетика, биоэквивалентность для аналогов.

Уксусно-кислая соль синтетических полипептидов, состоящих из L-глутаминовой аминокислоты, L-аланина, L-тирозина и L-лизина, по химическому строению имеет сходство с основным белком миелина. Модифицирует иммунный ответ и воздействует на иммунокомпетентные клетки. Конкурирует с основным белком и олигодендроцитарным гликопротеином миелина, а также протеолипидным белком за связывание с молекулами главного комплекса тканевой совместимости класса II на поверхности клеток, несущих антигены. Стимулирует образование антиген-специфических Т-лимфоцитов. Блокирует миелин-специфические аутоиммунные реакции, обусловливающие разрушение миелиновой оболочки нервных волокон (демиелинизация) при рассеянном склерозе.

Большая часть введенного п/к глатирамера ацетата гидролизуется местно, некоторое количество попадает в лимфатическую систему, небольшая часть поступает в системный кровоток в неизмененном виде.

Возможность проникновения глатирамера ацетата в грудное молоко человека не изучалась.

8. Показания. Рассеянный склероз ремиттирующего течения.

9. Противопоказания.

Гиперчувствительность (в т. ч. к маннитолу), беременность, период лактации, возраст до 18 лет (безопасность и эффективность применения не определены).

10. Критерии эффективности.

Четких клинических критериев оценки эффективности нет. Снижение частоты обострений рассеянного склероза, замедление нарастания инвалидизации.

11. Принципы подбора, изменения дозы и отмены.

Ежедневно по 20 мг п/к, 1 раз в сутки в одно время; курс лечения – длительный, не менее 1 года с решением вопроса о дальнейшем длительном непрерывном лечении.

Отмена – при наличии 3 и более обострений рассеянного склероза в год несмотря на проводимое лечение глатирамера ацетата, требующих применения глюкокортикостероидов и сопровождающихся нарастанием инвалидизации, переход рассеянного склероза во вторично-прогрессирующую форму.

12. Передозировка.

Данных по передозировке глатирамера ацетата к настоящему времени не имеется.

13. Предостережения и информация для медицинского персонала.

Провести обучение больного технике подкожного введения глатирамера ацетата для дальнейшего самостоятельного введения препарата в домашних условиях.

Глатирамера ацетат должен применяться длительно, непрерывно для достижения оптимального терапевтического эффекта.

Во время лечения глатирамера ацетатом женщинам необходимо использовать средства контрацепции.

Максимальный терапевтический эффект достигается при начале лечения на ранней стадии заболевания.

14. Особенности применения и ограничения в пожилом возрасте, при недостаточности функции печени, почек и др.

При возникновении беременности прекратить прием препарата. После родов возобновить лечение глатирамера ацетатом как можно раньше, т. к. риск развития обострений рассеянного склероза увеличивается в 3 раза после родов. При этом необходимо прекратить грудное вскармливание.

Данных по применению глатирамера ацетата у детей недостаточно.

Изменения дозы в пожилом возрасте, при недостаточности функции почек, печени не требуется.

15. Побочные эффекты и осложнения.

Тяжесть и боль в груди, сердцебиение, тахикардия, аритмия, вазодилатация, повышение артериального давления; анорексия, тошнота, рвота, диарея, затруднение глотания, молочница; астения, мигрень, тревожность, синкопе, тремор; головокружение, нистагм, нарушение зрения; одышка, тяжесть в груди, затруднение дыхания, гриппоподобный синдром (озноб, гипертермия, мышечные боли), ларингоспазм, бронхит, гипервентиляция; периферические отеки, дисменорея, гематурия, импотенция, «подозрительные» результаты теста по Папаниколау; аллергические реакции (кожные высыпания, в т. ч. крапивница, уртикария, экхимозы, ангионевротический отек лица); местные реакции (гиперемия, отек, зуд кожи, припухлость и болезненность в месте введения); артралгия, лимфаденопатия, боль в спине, потливость.

16. Взаимодействие с другими лекарственными средствами.

Совместим с глюкокортикостероидами.

17. Применение лекарства в составе сложных лекарственных средств.

Не применяется.

18. Предостережения и информация для пациента.

Необходимо обучиться технике п/к инъекций под руководством квалифицированного медицинского персонала для дальнейшего самостоятельного проведения инъекций в домашних условиях с обязательным соблюдением условий антисептики. Для достижения оптимального эффекта – курс лечения длительный, непрерывный. При возникновении побочных эффектов обратиться к врачу. Во время лечения глатирамера ацетатом женщинам необходимо использовать средства контрацепции. При возникновении беременности прекратить прием препарата.

19. Дополнительные требования к информированному согласию пациента.

Пациент должен дать согласие на лечение возможных осложнений.

20. Формы выпуска, дозировка.

Лиофилиз. порошок для приготовления инъекционного раствора (флаконы) 20 мг (в комплекте с растворителем – вода для инъекций (ампулы) 1 мл).

Фирмы:Teva Pharmaceutical Industries Ltd., Израиль.

21. Особенности хранения. Вне досягаемости детей. Флаконы с лиофилизированным порошком – при температуре +2+8 ⁰С, ампулы с растворителем – при комнатной температуре.

 

ИММУНОГЛОБУЛИН ЧЕЛОВЕКА НОРМАЛЬНЫЙ

1.                Международное непатентованное название. Иммуноглобулин человека нормальный.

2. Основные синонимы. Габриглобин – IgG, Габриглобин, Гамимун Н, Гамма Глобулин Хуман раствор 16 %, Гиста глобулин, Гиста глобулин сухой, И.Г. Вена Н.И.В., Имбиогам, Имбиоглобулин, Иммуновенин, Иммуноглобулин нормальный человека для внутривенного введения, Иммуноглобулин человека нормальный, Иммуноглобулин человека нормальный для внутривенного введения жидкий, Иммуноглобулин IgM человеческий для перорального применения сухой, Иммуноглобулиновый комплексный препарат для энтерального применения (КИП), Интраглобин, Октагам, Пенаглобин, Сандоглобулин, Хумаглобин, Эндобулин СР.

3. Фармакотерапевтическая группа. Средства для профилактики и лечения инфекции.

4. Основное фармакотерапевтическое действие и эффекты.

Человеческий иммуноглобулин, содержит широкий спектр опсонизирующих и нейтрализующих антител против бактерий, вирусов и других возбудителей. Восполняет недостающие антитела класса IgG, снижает риск развития инфекций у больных с первичным и вторичным иммунодефицитом. За счет наличия фракции IgM препарат обладает антиэндотоксинной активностью, которую не имеют стандартные иммуноглобулины.

5. Краткие сведения о доказательствах эффективности.

Уровень убедительности доказательств В.

6. Краткие результаты фармакоэкономических исследований.

Отечественных фармакоэкономических исследований не обнаружено. Ориентировочная цена за 1 ампулу (10 мл) – 2320, 00 руб.

7. Фармакодинамика, фармакокинетика, биоэквивалентность для аналогов.

После в/м введения максимальное содержание антител в крови наступает через 24-48 ч и сохраняется до 14 сут. Проникает через плаценту. T_1/2 – 4-6 недель.

8. Показания.

Для в/м введения – экстренная профилактика кори, гепатита А, коклюша, полиомиелита, менингококковой инфекции, повышение неспецифической резистентности организма.

Для в/в введения – первичный иммунодефицит, идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура, болезнь Кавасаки, хронический лимфолейкоз, ВИЧ-инфекция, тяжелые формы бактериально-токсических и вирусных инфекций (в т. ч. послеоперационные осложнения, сопровождающихся сепсисом), дерматомиозит, синдром Гийена-Барре, синдром гипериммуноглобулинемии Е, синдром Итона-Ламберта, рассеянный склероз, инфекции, вызванные парвовирусом В₁₉, хроническая воспалительная демилиенизация при полинейропатии.

Профилактика и лечение инфекций у новорожденных, недоношенных детей, детей с низкой массой тела при рождении.

9. Противопоказания.

Гиперчувствительность (в т.ч. к мальтозе и сахарозе), иммунодефицит IgA.

С осторожностью – тяжелая сердечная недостаточность, сахарный диабет, почечная недостаточность, беременность, период лактации.

10. Критерии эффективности.

Четких клинических критериев оценки эффективности нет. Снижение частоты обострений, замедление нарастания инвалидизации.

11. Принципы подбора, изменения дозы и отмены.

Взрослым вводят неразведенный препарат по 25-50 мл в/в капельно, со скоростью до 40 кап/мин. Курс лечения состоит из 3-10 инфузий, производимых через 1-3 сут.

При первичном иммунодефиците – по 200-400 мг/кг (4-8 мл/кг) 1 раз в месяц, при необходимости – 2 раза в месяц. Взрослый с массой тела 70 кг: общая доза в первый день – 350 мл, скорость введения 28 мл/ч, длительность введения 12,5 ч. Альтернативный способ: в начале введения скорость – 28 мл/ч, длительность – 3,5 ч, в последующие 6-8 ч – со скоростью 14 мл/ч.

12. Передозировка.

Нет данных.

13. Предостережения и информация для медицинского персонала.

Перед введением препарат следует согреть до комнатной температуры или температуры тела. Вводить можно только прозрачный раствор. Временное повышение антител в крови после введения приводит к ложноположительным данным анализа при серологическом исследовании (реакция Кумбса).

Иммуноглобулины для в/м введения, категорически запрещено вводить в/в.

После введения препарата следует наблюдать за состоянием пациента не менее 30 мин.

14. Особенности применения и ограничения в пожилом возрасте, при недостаточности функции печени, почек и др.

Лицам, страдающим системными заболеваниями (заболевания крови, соединительной ткани, гломерулонефрит и другие) и заболеваниями иммунной системы, иммуноглобулины следует вводить на фоне соответствующей терапии и контроля функции соответствующих систем. При беременности вводят только по строгим показаниям, когда предполагаемая польза для матери превышает потенциальный риск для плода.

15. Побочные эффекты и осложнения.

Головная боль, головокружение, мигренозные боли, тошнота, рвота, боли в животе, диарея, артериальная гипо- или гипертензия, тахикардия, цианоз, озноб, одышка, чувство сдавления или боль в грудной клетке, аллергические реакции, редко – выраженное снижение артериального давления, коллапс, потеря сознания, гипертермия, озноб, повышение потоотделения, чувство усталости, недомогание, боли в спине, миалгия, онемение, жар или ощущение холода, асептический менингит, острый некроз почечных канальцев, редко – гиперемия кожи в месте введения.

16. Взаимодействие с другими лекарственными средствами.

Введение иммуноглобулинов может ослаблять (на протяжении 1,5-3 мес) действие живых вакцин против таких вирусных заболеваний, как корь, краснуха, эпидемический паротит и ветряная оспа (прививки указанными вакцинами следует повторить не ранее чем через 3 мес). После введения больших доз иммуноглобулина его влияние может длиться в отдельных случаях до одного года.

Временное повышение содержания введенных антител в крови пациента после введения иммуноглобулина может обусловливать ложноположительные результаты серологических проб. Можно смешивать только с 0,9 % раствором NaCl. Другие лекарственные средства добавлять в раствор нельзя, т. к. изменение концентрации электролита или значения pH может вызвать денатурацию или осаждение белка.

Не применять одновременно с кальция глюконатом у грудных детей.

17. Применение лекарства в составе сложных лекарственных средств.

Не применяется.

18. Предостережения и информация для пациента.

При возникновении серьезных аллергических реакций применение препарата следует немедленно прекратить.

19. Дополнительные требования к информированному согласию пациента.

Пациент должен дать согласие на лечение возможных осложнений.

20. Формы выпуска, дозировка.

Раствор для инфузий 5 % (ампулы) 10 мл, № 1.

Фирмы: Иммуно – Гем ЗАО, Россия; Ивановская областная станция переливания крови, Россия; Байер корпорейшен, США; Хуман а/о по производству вакцин и лекарственных препаратов, Kedrion, Италия; Нижегородское предприятие по производству бактерийных препартов «Имбио», Россия; Кировский НИИ гематологии и переливания крови, Россия; Biotest Pharma GmbH, Германия; Octapharma Pharmazeutica Productios GmbH, Австрия; Central Laboratory of the Blood Donor Serviss bor Novartis Pharma AG, Швейцария; Биомед ОАО им. И.И. Мечникова (Красногорск), Россия; Вирион НПО ФГУП, Россия.

21. Особенности хранения.

Согласно требованиям хранения вакцин.

 

МИЛЬГАММА

1. Международное непатентованное название. Бенфотиамин, тиамин гидрохлорид, пиридоксин гидрохлорид, цианкобаламин гидрохлорид.

2. Основные синонимы. Мильгамма.

3. Фармакотерапевтическая группа. Средства, влияющие на центральную нервную систему (Средства для лечения рассеянного склероза).

4. Основное фармакотерапевтическое действие и эффекты. Комбинированный препарат, содержащий по 100 мг бенфотиамина (жирорастворимая форма тиамина) и пиридоксина. Нейротропные витамины группы В оказывают благоприятное воздействие на воспалительные и дегенеративные заболевания нервов и двигательного аппарата. Они применяются не для устранения дефицитных состояний, а в высоких дозах обладают анальгетическими свойствами, способствуют усилению кровотока и нормализуют работу нервной системы и процесс кроветворения (витамин В₁₂).

5. Краткие сведения о доказательствах эффективности.

Не обнаружены.

6. Краткие результаты фармакоэкономических исследований.

Ориентировочная цена за 1 драже (100 мг) – 15, 02 руб.

7. Фармакодинамика, фармакокинетика, биоэквивалентность для аналогов.

Абсорбция – высокая, на всем протяжении тонкой кишки. Через 15 мин обнаруживается в крови, а через 30 мин – в других тканях. Фосфорилирование происходит в печени. Накапливается в основном в печени, сердце, мозге, почках, селезенке. Выделяется печенью и почками.

8. Показания.

В качестве средства для симптоматической терапии заболеваний нервной системы различного происхождения: невриты, невралгии, полинейропатии – диабетическая, алкогольная и другие, миалгии, корешковые синдромы, ретробульбарные невриты, опоясывающий герпес, парезы лицевого нерва. При системных неврологических заболеваниях, обусловленных доказанным дефицитом витаминов В₁ и В₆.

9. Противопоказания.

Тяжелые и острые формы декомпенсированной сердечной недостаточности. Повышенная индивидуальная чувствительность к компонентам препарата.

10. Критерии эффективности.

Четких клинических критериев оценки эффективности нет. Снижение частоты обострений рассеянного склероза, замедление нарастания инвалидизации.

11. Принципы подбора, изменения дозы и отмены.

По 1 драже до 3 раз в день с достаточным количеством жидкости в течение месяца.

В тяжелых случаях и при острых болях для быстрого повышения уровня препарата в крови необходима одна инъекция (2 мл) глубоко в/м. После того как пройдет обострение и при легких формах заболевания необходима 1 инъекция 2-3 раза в неделю. В дальнейшем для продолжения лечения принимать препарат по 1 драже ежедневно.

12. Передозировка.

При передозировке происходит усиление симптомов побочного действия препарата. Первая помощь заключается в промывании желудочно-кишечного тракта, приема активированного угля, назначении симптоматической терапии.

13. Предостережения и информация для медицинского персонала.

С осторожностью назначать одновременно с D-пеницилламином, циклосерином.

14. Особенности применения и ограничения в пожилом возрасте, при недостаточности функции печени, почек и др.

Препарат нельзя назначать новорожденным детям и особенно недоношенным детям из-за содержания в препарате бензилового спирта.

При ежедневной дозе витаминов В₆ до 25 мг нет никаких противопоказаний к применению во время беременности и кормления грудью. Драже и раствор содержат 100 мг препарата, и поэтому в этих случаях их применять не рекомендуется.

15. Побочные эффекты и осложнения.

Возможны аллергические реакции. В отдельных случаях может возникнуть потливость, тахикардия, появляется угревая сыпь. Описаны кожные реакции в виде зуда, крапивницы. В редких случаях могут наблюдаться явления повышенной чувствительности к препарату, например, сыпь, затрудненное дыхание, отек Квинке, анафилактический шок. В случаях очень быстрого введения препарата могут возникнуть системные реакции (головокружение, аритмия, судороги), они также могут явиться результатом передозировки.

16. Взаимодействие с другими лекарственными средствами.

Тиамин полностью распадается в растворах, содержащих сульфиты. Другие витамины инактивируются в присутствии продуктов распада витамина В. Леводопа снимает эффект терапевтических доз витамина В₆. Также может произойти взаимодействие с циклосерином, D-пеницилламином, адреналином, норадреналином, сульфонамидами. При парентеральном применении лидокаина в случае дополнительного использования норадреналина и адреналина возможно усиление побочного действия на сердце. В случае передозировки местных анестезирующих средств нельзя дополнительно применять адреналин и норадреналин.

Тиамин несовместим с окисляющими и редуцирующими веществами: хлоридом ртути, йодидом, карбонатом, ацетатом, таниновой кислотой, железо-аммоний-цитратом, а также фенобарбиталом натрия, рибофлавином, бензил-пенициллином, глюкозой и метабисульфитом. Медь ускоряет распад тиамина; кроме того, тиамин утрачивает свое действие при увеличении значений рН (более 3).

Витамин В₁₂ несовместим с солями тяжелых металлов. В растворах, содержащих тиамин, витамин В₁₂, как и другие витамины группы В, быстро разрушается из-за продуктов распада тиамина (низкие концентрации ионов железа могут предотвратить это). Рибофлавин также оказывает деструктивное действие, особенно при одновременном воздействии света; никотинамид ускоряет фотолиз, в то время как антиоксиданты оказывают тормозящее действие.

17. Применение лекарства в составе сложных лекарственных средств.

Комбинированный препарат, содержащий по 100 мг бенфотиамина (жирорастворимая форма тиамина) и пиридоксина.

18. Предостережения и информация для пациента.

При возникновении реакции в месте инъекции проконсультироваться с врачом. Не прерывать лечение без согласования с врачом. Предупредить врача, если имеется непереносимость каких-либо лекарственных средств.

19. Дополнительные требования к информированному согласию пациента.

Пациент должен дать согласие на лечение возможных осложнений.

20. Формы выпуска, дозировка.

Драже (бенфотиамина 100 мг, пиридоксина гидрохлорида 100 мг блистер.); раствор для инъекций (ампулы темного стекла) 2 мл.

Фирмы: Woerwag Pharma GmbH&Co, Германия.

21. Особенности хранения. Хранить в защищенном от света и недоступном для детей месте, при температуре 2-8 ⁰С.