Ревматическая лихорадка

Ревматическая лихорадка. Инфекционный эндокардит.

 

 

Ревматическая лихорадка.

 

Острая ревматическая лихорадка (ОРЛ) – системное воспалительное заболевание соединительной ткани с преимущественной локализацией процесса в сердечно-сосудистой системе, которое развивается у восприимчивых к нему лиц, главным образом молодого (детского и подросткового) возраста, в связи с инфицированием бета-гемолитическим стрептококком группы А. У подавляющего большинства лиц, которые заболели остро (острая ревматическая лихорадка за терминологией МКБ ІХ пересмотра), наступает выздоровление, однако у значительной части больных формируется порок сердца со склонностью к рецидивированию ревмокардита (хроническая ревматическая болезнь за терминологией МКБ  ІХ пересмотра).  
       Ревматическая болезнь сердца – заболевание, характеризующееся поражением сердечных клапанов в виде поствоспалительного краевого фиброза клапанных створок или порока сердца (недостаточность и/или стеноз), сформировавшихся после перенесенной ОРЛ.

Эпидемиология

Заболеваемость и распространенность ревматической болезни сердца в разных странах существенно варьирует. Это в частности предопределено отличиями в социально-экономическом развитии, жилищных условиях и доступности медицинской помощи. В недавнем прошлом ОРЛ была достаточно распространенным заболеванием, особенно в развивающихся странах, в густо населенных регионах, в условиях антисанитарии и ограниченного доступа к квалифицированной медицинской помощи. В 20-50-х гг. прошлого столетия ОРЛ была наиболее частой причиной смертности детей и подростков, а также основным фактором поражения сердца у лиц до 40 лет. Постепенно, в связи с улучшением социально-экономических условий, внедрением антибиотиков, заболеваемость и смертность от ОРЛ снизились. Однако и по сей день это заболевание является актуальной медико-социальной проблемой, так как отмечаются вспышки стрептококковой инфекции (в 1985-87 гг. – в США, в 1989-1994 гг. – в России), причем иногда с очень тяжелым клиническим течением и фатальными последствиями. Рост заболеваемости ОРЛ подтверждает постулат J. Rotta о том, что ревматизм не исчезнет, пока циркулирует β-гемолитический стрептококк группы А.

Этиология

Существующая концепция о главном этиологическом факторе ревматизма – бета-гемолитическом стрептококке группы А остается актуальной. Бета-гемолитический стрептококк разделяется на ряд серологических групп в зависимости от особенности полисахаридного антигена, который входит в состав клеточной стенки. Большую часть разных инфекций у человека вызывают стрептококки, которые относятся к серологической группе А (Streptococcus pyogenes).

Однако далеко не все β-гемолитические стрептококки группы А, инфицирующие носоглотку, могут вызвать ОРЛ, а только «ревматогенные» штаммы (М1, М3, М5, М18, М24), которые обладают следующими свойствами:

• тропность к ткани носоглотки;
• наличие большой гиалуроновой капсулы;
• способность индуцировать синтез типоспецифических антител;
• высокая контагиозность;
• наличие крупных молекул М-протеина на поверхности штаммов;
• характерная генетическая структура М-протеина;
• наличие в молекулах М-протеина эпитопов, перекрестно реагирующих с различными тканями макроорганизма хозяина: миозином, синовией, мозгом, сарколеммой.

Стрептококки группы А можно разделить более чем на 70 разных типов. Серологический тип определяют за М-протеином клеточной стенки или за антигенами фактора  опалесценции (помутнение), которые продуцируются конкретным штаммом.

М-протеин обладает свойствами суперантигена, индуцирующего эффект аутоиммунитета. Приобретенный аутоиммунный ответ может быть, в свою очередь, усилен последующим инфицированием ревматогенными штаммами β-гемолитического стрептококка группы А, содержащими перекрестно-реактивные эпитопы.

У людей выделяют стрептококки и других серологических групп (например, групп В, С, G и F); они значительно реже вызывают инфекции и никогда не являются причиной ревматизма. Наиболее распространенными формами инфекций, которые вызываются стрептококками группы А, является фарингит и инфекционное поражение кожи (импетиго). Установлена роль фарингита, который вызывается стрептококками группы А,  этиопатогенезе ревматизма. Фарингит и импетиго, предопределенные стрептококками группы А, могут осложняться постстрептококковым гломерулонефритом. Однако ревматизм никогда не возникает после импетиго.

Распространенность стрептококков группы А варьирует в значительном диапазоне, их обнаруживают в зеве в 10-50 % здоровых детей школьного возраста. Распространенность этих микроорганизмов зависит от времени года, метода взятия материала для посева, возрастной группы, социально-экономических и других эпидемиологических и экологических условий. Наивысший уровень носительства среди детей младшего школьного возраста. В странах с умеренным климатом распространенность носительства наивысшая поздней осени, зимой и весной.

Наличие стрептококков группы А в верхних дыхательных путях может быть признаком острого инфекционного заболевания или бактерионосительства. В первом случае вырабатываются антистрептококковые антитела, во втором – этого не происходят. У больного фарингитом эти два состояния часто тяжело дифференцировать клинически. Дифференциальный диагноз можно провести с помощью исследования антистрептококковых антител, но только ретроспективно. В настоящее время считают, что больной с истинной инфекцией имеет риск развития ревматизма и может служить источником инфицирования лиц, которые находятся с ними в тесном контакте, в то же время как носитель не поддается такому риску и может быть источником заражения. Однако на сегодня наши знания о состоянии бактерионосительства не носят исчерпанного характера, и этот вопрос нуждается в последующих исследованиях.

Предрасполагающие факторы:  переохлаждение, молодой возраст, наследственность. Установлен полигенный тип наследования. Показана связь заболевания с наследованием определенных вариантов гаптоглобина, аллоантигена В-лимфоцитов. Выявлена взаимосвязь с антигенами HLA А₁₁, В₃₅, DR₅, DR₇. При поражении клапанов сердца повышена частота носительства HLA А₃, при поражении клапана аорты – B_15.

Выделяют группу факторов риска развития ревматизма, что является важным для его профилактики:

• возраст 7-20 лет;
• женский пол (женщины болеют в 2,6 раза чаще, чем мужчины);
• наследственность;
• недоношенность;
• врожденные аномалии соединительной ткани, несостоятельность коллагеновых волокон;
• перенесенная острая стрептококковая инфекция и частые носоглоточные инфекции;
• неблагоприятные условия труда или проживание в помещении с повышенной влажностью, низкой температурой воздуха.

 

Патогенез
             Важным объектом исследований, которые проводятся для изучения патогенеза ревматизма, является человек-хозяин. Некоторые виды животных восприимчивы к инфекции, которая вызывается бета-гемолитическим стрептококком группы А, однако экспериментальной модели ревматизма на животных не существует. Это негнойное осложнение стрептококковой инфекции, вероятно, возникает только у человека. До сих  пор неизвестно, почему только человек болеет ревматизмом.

            Отсутствие ревматизма у детей раннего возраста позволяет допустить, что для его возникновения необходимо повторное действие стрептококков группы А на организм человека. Косвенным подтверждением гипотезы повторного инфицирования служит иммунологический статус больных ревматизмом, в которых в целом уровень антител к антигенам стрептококков группы А выше, чем у больных с неусложненной инфекцией. Без сомнения, что иммунологический статус человека, который включает как гуморальный, так и клеточный иммунитет, играет важную роль в восприимчивости к ревматизму, однако точный ее механизм пока еще неизвестен. Ревматизмом болеют только 0,3-3 % людей, которые перенесли острую стрептококковую инфекцию. Бета-гемолитический стрептококк группы А имеет широкий спектр влияния на организм человека. М-протеин стенки стрептококка подавляет фагоцитоз. Ферменты стрептококков (стрепиолизины –О, -S, дезоксирибонуклеаза, гиалуронидаза и стрептокиназа) имеют влияние на разные физиологичные процессы в организме. Стрептолизины индуцируют освобождение кислых гидролаз, которые вызывают воспалительную реакцию. Гиалуронидаза действует на основное вещество соединительной ткани. Стрептокиназа имеет фибринолитическую активность. Все перечисленное приводит к нарушению иммунитета, в частности, его гуморального звена и избыточного формирования и длительной циркуляции разных антител. Новым звеном в патогенезе является выделение перекрестно реагирующих антител. В сыворотке крови обнаружены перекрестно реагирующие кардиальные антитела с антителами стрептококка и антигены, которые реагируют с полисахаридом стрептококка. Восприимчивость к развитию аутоиммунных процессов в соединительной ткани клапанов сердца доказана выявлением фиксированных иммунных комплексов, которые состоят из иммуноглобулина и антител к структурным гликопротеидам и протеогликанам соединительной ткани клапанов сердца.

         Доказано также нарушение регуляции клеточного и гуморального имунитетов, изменения соотношения Т- и В-лимфоцитов, неадекватность клеточного иммунного ответа. Кроме иммунных реакций, большую роль в патогенезе ревматизма играет воспалительный процесс. Освобождение в очагах воспаления гистамина, серотонина, кинина приводит к нарушению микроциркуляции, клеточной экссудации, фагоцитоза. Развиваются репаративные процессы в соединительной ткани: клеточная пролиферация, стимуляция образования гликополисахаридов и коллагена с образованием фиброза. Течение воспалительного процесса осложняется втяжением иммунной системы. При этом активизируется система комплемента, ткани повреждаются иммунными лимфоцитами, образуются иммунные комплексы, повышается функциональная активность лизосомальных ферментов. Все перечисленное обеспечивает переход острого процесса в хронический непрерывно прогрессирующий аутоиммунный процесс.

Учитывая вышеописанное ревматизм на сегодня рассматривается как аутоиммунное заболевание, которое возникает у лиц с наследственной восприимчивостью в связи с инфицированием  бета-гемолитическим стрептококком группы А.

Развитие ОРЛ определяется:        
• прямым токсическим повреждением миокарда «кардиотропными» ферментами β-гемолитического стрептококка группы А (стрептолизины О и S, стрептокиназа и гиалуронидаза, дезоксирибонуклеаза В и др.);      
• иммунным ответом на антигены β-гемолитического стрептококка группы А, приводящим к синтезу противострептококковых антител (антистрептолизина-О (АСЛ-О), антистрептогиалуронидазы (АСГ), антистрептокиназы (АСК), антидезоксирибонуклеазы В (анти-ДНКазы В) в высоких титрах), перекрестно реагирующих с антигенами поражаемых тканей человека («феномен молекулярной мимикрии»).        

ОРЛ протекает в три этапа:       
• I – тонзиллит (ангина) или фарингит, симптомы которого быстро проходят (обычно в течение недели);
• II – светлый промежуток (мнимое благополучие), когда продолжаются аутоиммунные процессы в тканях без внешних проявлений (2 нед);
• III – развитие типичной ревматической атаки (повышение температуры тела, острое воспаление мягких тканей суставов, поражение сердца, серозных оболочек, сосудов, нервной системы и др.).       
Генетическая предрасположенность к ОРЛ подтверждается более частым развитием ОРЛ у родных братьев и сестер больного, один из родителей которых страдает этим заболеванием, а также более высоким распространением заболевания среди монозиготных близнецов, чем среди гетерозиготных.     
Исследование генетических маркеров выявило, что среди больных ОРЛ чаще встречаются лица с группами крови А(ІІ), В(ІІІ).
В последнее время интенсивно изучается система антигенов гистосовместимости при ОРЛ. Выявлено, что у таких больных повышена частота носительства антигенов НLА-А11, В35, DR5 и DR7.

 

Патоморфологическая картина

Основным фактором является первичное и преимущественное поражение соединительной ткани, в первую очередь сердца и сосудов.
Выделяют четыре стадии изменений соединительной ткани при ОРЛ: 
• мукоидное набухание (дезорганизация коллагеновых волокон), однако, что очень важно, обратимое, длительностью 1-2 мес;   
• фибриноидные изменения (развивается необратимый фибриноидный некроз);     
• пролиферативная стадия (стадия гранулематоза) – вокруг сосудов, в миокарде, эндокарде скапливаются клетки (гистиоциты, лимфоидные, плазматические и тучные клетки) и образуется гранулема Ашофф – Талалаева;   
• стадия склероза (клетки гранулемы переходят в фибробласты и развивается рубец, т. е. формируется порок сердца).        

Цикл формирования и рубцевания гранулемы занимает в среднем 3-4 мес.       
Излюбленная локализация патологического процесса – митральный клапан, реже – аортальный и трехстворчатый.         
Исходом вышеописанных процессов является кардиосклероз.        

К числу неспецифических, но важных для патогенеза и морфогенеза ОРЛ относятся изменения сосудов микроциркуляторного русла, которые обнаруживаются во всех органах. Серозные оболочки постоянно вовлекаются в процесс, особенно при высокой активности ОРЛ, обусловливая картину серозного, серозно-фиброзного воспаления. В суставных тканях при клинически выраженном ревматическом полиартрите наблюдаются проявления дезорганизации соединительной ткани, экссудативное воспаление, васкулит. Особенностью ревматического поражения суставов является обратимость процесса не только в фазе мукоидного набухания, но и в начальных стадиях фибриноидных изменений. В основе поражения нервной системы лежит вовлечение в ревматический процесс сосудов мозга. Патологический субстрат малой хореи – изменение клеток полосатого тела, субталамических ядер, коры головного мозга и мозжечка.     
Поражение кожи и подкожной жировой клетчатки проявляется признаками васкулита, эндотелиоза и очаговой воспалительной инфильтрации.

 

Классификация ревматической лихорадки (АРР, 2003)

 

 

Хроническая ревматическая болезнь сердца

Клинические  проявления	Стадии приобретенных пороков сердца	Сердечная недостаточность
		Стадия	ФК
Пороки сердца	І, ІІ ІІІ ІV V	І ІІ А ІІ Б ІІІ	І ІІ ІІІ ІV

 

 

 

 

 

 

 

 

Клиническая картина

 

        Клиническая картина ревматической лихорадки крайне разнообразна. Она различается по остроте, характеру течения, степени поражения сердечно-сосудистой системы и вовлечению в патологический процесс других органов и систем. В типичных случаях острая ревматическая лихорадка развивается спустя 2—3 недели после ангины или фарингита стрептококковой этиологии.  Этот период после стрептококковой инфекции является латентным и протекает  либо бессимптомно, либо с признаками затянувшейся реконвалесценции (слабость, недомогание, субфебрильная температура тела).

        Затем наступает период клинически развернутой болезни. Острота начальной стадии ОРЛ зависит от возраста больных.

        В детском возрасте через 2—3 недели после ангины более чем в половине случаев внезапно повышается температура до фебрильной, появляются симметричные мигрирующие боли в крупных суставах (чаще всего коленных) и признаки кардита (перикардиальные боли, одышка, сердцебиение и др.).

         Столь же остро, по типу «вспышки», ОРЛ развивается у школьников среднего возраста, перенесших эпидемическую БГСА— ангину. У остальных детей наблюдается моносиндромное течение с преобладанием признаков артрита или кардита, или (редко) хореи.

         Для подростков и молодых людей характерно постепенное начало: после стихания клинических проявлений ангины появляются субфебрильная температура, артралгии в крупных суставах или умеренные признаки кардита. Исключение составляют солдаты-новобранцы, перенесшие эпидемическую БГСА—ангину, у них наблюдается острое развитие заболевания.

Поражение сердца

         Центральное место в клинической картине ревматической лихорадки занимает поражение сердца, которое определяет нозологическую специфичность процесса и исход болезни в целом. В патологический процесс возможно вовлечение всех трех оболочек сердца: миокарда, эндокарда, перикарда. Сложность распознавания эндокардита и перикардита на фоне острого ревматического миокардита привела к введению в практику понятия ревматический кардит, которое в МКБ Х пересмотра соответствует термину «острая ревматическая болезнь сердца неуточненная». В случае развития повторной острой ревматической лихорадки на фоне уже сформированного порока сердца, явившегося результатом перенесенной ранее ревматической лихорадки, говорят об остром ревмокардите на фоне хронической ревматической болезни сердца.

       При первичной ревматической лихорадке у детей кардит развивается в 79—83% случаев, у взрослых — в 90—93% случаев. При повторной ОРЛ у взрослых ревмокардит развивается в 100% случаев.

        Ревмокардит характеризуется последовательным вовлеченем в патологический процесс миокарда, эндокарда, перикарда. Возможно развитие изолированного диффузного или очагового миокардита, эндомиокардита, панкардита. Клинические проявления ревмокардита определяются преимущественным поражением той или иной оболочки сердца, степенью общей активности ревматического процесса и характером течения заболевания. Клинические градации ревмокардита: яркий (выраженный), умеренно и слабо выраженный.

        Выраженный ревмокардит выявляется в основном у юношей (18—21 года) при первой атаке ОРЛ. Морфологическую основу процесса составляет диффузное, преимущественно экссудативное поражение миокарда, которое у 1/3 больных сопровождается поражением эндокарда, а в 10% — перикарда.

       Больные предъявляют жалобы на одышку при физической нагрузке и в покое, сердцебиение, боли в области сердца. При объективном обследовании отмечается тахикардия, не соответствующая температуре тела, умеренная гипотензия, значительное расширение перкуторной границы сердца влево или во все стороны. При аускультации выявляется значительное приглушение тонов сердца, ослабление I тона, патологические III и IV тоны с развитием ритма галопа. При выраженном ревмокардите возможно обнаружение шума трения перикарда в результате развития перикардита. На рентгенограмме органов грудной клетки выявляется расширение границ сердца, возможны признаки перикардита.

Расширение границ сердца при ревматическом кардите

 

На ЭКГ — нарушения функции возбудимости и процессов реполяризации, замедление А-В проводимости, удлинение электрической систолы и изменение предсердного комплекса.  

 

Атрио – вентрикулярная блокада І степени   (скорость записи -25 мм/сек.) (P-Q = 0,28 сек)

 

При эхокардиографическом исследовании выявляются признаки диффузного поражения миокарда с нарушением сократительной функции левого желудочка, а при вовлечении в процесс эндокарда — признаки формирования пороков сердца.

         Умеренно выраженный ревмокардит развивается как при впервые возникшей, так и при повторной ОРЛ. Экссудативный компонент воспаления сердечной мышцы при данной форме кардита выражен незначительно без четкой тенденции к диффузному поражению миокарда. Больные предъявляют жалобы на боли в области сердца и сердцебиение. Отмечается расширение границ сердца влево на 1,0-1,5 см. При аускультации I тон ослаблен, определяется патологический III тон, систолический и преходящий диастолический шумы. На ЭКГ — синусовая аритмия, нарушение А-В проводимости и процессов реполяризации. На ЭХОКГ выявляется умеренная дилатация левого желудочка и левого предсердия, изменение сократительной функции левого желудочка.

       Слабо выраженный ревмокардит     может наблюдаться при любом варианте течения как первой, так и последующих ОРЛ. Эта форма ревмокардита диагностируется в процессе динамического наблюдения за больным и ретроспективного анализа после проведенного лечения. Больные обычно жалоб не предъявляют, а объективные признаки поражения сердца «затушевываются»    внесердечными синдромами с высокой активностью ревматического процесса при первой ОРЛ или гемодинамическими нарушениями при повторной ОРЛ на фоне порока сердца.

           Возвратный ревмокардит наиболее    часто наблюдается у взрослых (90— 93%) и подростков, реже — у детей в процессе повторных ОРЛ на фоне миокардитического  кардиосклероза  и сформировавшегося ранее порока сер-

дца. Поэтому возвратный ревмокардит приводит к усложнению пороков или

формированию сочетанных и комбинированных пороков сердца.

     По рекомендации АКА, основным критерием ревмокардита является эн-

докардит, точнее — вальвулит, достоверным признаком которого является

    возникновение новых шумов при неизменяющихся размерах сердца или изменение существующих шумов. К шумам, свидетельствующим о кардите,

   относят:

  1) систолический шум на верхушке – длительный, сильный, дующий  шум высокого тона, связанный с 1 тоном и занимающий большую часть систолы, являющийся показателем недостаточности митрального клапана. Он лучше всего выслушивается в области верхушки и обычно передается в подмышечную область. Интенсивность этого шума вариабельна, он не изменяется существенно при перемене положения тела и при дыхании.

           Этот шум следует отличать от щелчка, связанного с пролапсом митраль-   ного клапана, для которого характерен щелчок в середине систолы; от функциональных шумов, занимающих часть систолы, изменяющихся в связи с изменением положения тела и при дыхании. Функциональные шумы бывают двух типов: шум выброса над легочной артерией и низкочастотный шум по левому краю грудины.

     2)  Мезодиастолический шум на верхушке — возникает при остром ревмо  кардите с митральной регургитацией. Выслушивается лучше в положении больного лежа на левом боку при задержке дыхания на выдохе, низкочастотный, часто следует за III тоном или заглушает его. Этот шум следует отличать от низкочастотного нарастающего громкого пресистолического шума на верхушке с последующим усиленным I тоном, свидетельствующими об уже сформировавшемся митральном стенозе,  а не об остром кардите.

       3) Базальный протодиастолический шум — это шум, характерный для аортальной регургитации. Он и имеет высокочастотный дующий затухающий характер и лучше всего выслушивается вдоль левого края грудины после глубокого выдоха в положении больного с наклоном вперед. Шум может быть непостоянным. Его следует дифференцировать с шумом при врожденном пороке двухстворчатого аортального клапана.

          В последние годы разработаны диагностические допплерэхокардиографические (ДЭХОКГ) критерии ревматического эндокардита митрального и аортального клапанов, позволяющие на ранних этапах достоверно диагностировать ревматический вальвулит, развивающийся при первичном ревмокардите.

       Диагностические критерии ревматического поражения  митрального клапана:

·        краевое булавовидное утолщение передней митральной створки;

·        гипокинсзия задней митральной створки;

·        митральная регургитация;

·        преходящий куполообразный диастолический изгиб передней митральной створки.

       Диагностические критерии ревматического поражения аортального клапана:

·        ограниченное краевое утолщение аортальных клапанов;

·        преходящий пролапс створок;

·        аортальная регургитация.

       В результате ревматического вальвулита формируются пороки сердца (РПС). Преобладают изолированные РПС:

·        митральная недостаточность (наиболее часто);

·        недостаточность аортального клапана;

·        митральный стеноз;

·        митрально-аортальный порок.

       Максимальная частота формирования РПС (75%) наблюдается в течение 3 лет от начала болезни.

        Частота возникновения пороков и их структура зависят от возраста пациента, в котором развилась первая ОРЛ.

        Так, у детей пороки формируются в 18-20% случаев, отличаются медленным темпом возникновения, нерезкой степенью выраженности, стойкой компенсацией. В этом возрасте чаще формируется изолированная митральная и аортальная недостаточность, значительно реже развивается комбинированный порок сердца, а в 6—9% результатом кардита становится пролапс митрального клапана. У части детей обнаруживается митральный стеноз комиссурального типа, который не находит клинического звучания, а определяется только при эхо-сканировании.

     У подростков 39% впервые возникших ОРЛ в исходе имеют порок сердца, причем реже формируеся изолированная недостаточность митрального клапана, но возрастает доля сочетанных митральных пороков.                    В юношеском возрасте частота возникновения пороков составляет 20%, среди них половину составляет изолированная недостаточность митрального клапана.

      У взрослых первая ОРЛ возникает только у 8—10% пациентов, пороки сердца после этих атак формируются в 39-45% случаев.

      Повторная атака (рецидив) ОРЛ провоцируется БГСА—инфекцией и проявляется преимущественно развитием кардита.  С учетом того, что у взрослых чаще (90-93%) развиваются повторные ОРЛ уже на фоне имеющихся пороков сердца, структура пороков у взрослых имеет свои особенности. В 42% наблюдается сочетанный митральный порок, а на изолированную недостаточность митрального и аортального клапанов приходится соответственно 12% и 13%.

 

Внесердечные проявления ОРЛ

Поражение суставов

        Ревматический полиартрит — ведущий симптом 1/3 случаев первой   атаки ОРЛ.

          Классический ревматический артрит характеризуется острой болью, припухлостью периартикулярных тканей, покраснением и повышением температуры кожи в области пораженных суставов, ограничением их функции из-за болей. В процесс вовлекаются    преимущественно крупные суставы. Наиболее часто поражаются коленные, голеностопные, лучезапястные и локтевые суставы, при этом: « боли в суставах нередко настолько выражены, что приводят к существенному нарушению подвижности или даже полному обездвиживанию». В 10—15% случаев выявляются полиартралгии, которые в отличие от артрита не сопровождаются ограничением движений, болезненностью. Ревматическому   полиартриту свойственна доброкачественность, летучесть воспалительных поражений с  мигрирующим, симметричным, вовлечением суставов и полной регрессией воспалительных изменений в них в течение 2—3 недель. Современная противовоспалительная терапия способна сократить этот срок до нескольких дней или даже часов.    На фоне лечения происходит быстрое исчезновение симптомов без последствий. Иногда после повторных ОРЛ симптомы поражения суставов проходят неполностью. В этих случаях развивается фиброз капсул суставов, ульнарная девиация пальцев кисти, формируется  артрит Жаку.

      Классический мигрирующий полиартрит в последние годы  встречается редко. Преобладающей формой поражения в современных условиях  редуцированный характер, чаще протекает в виде артралгий.считается преходящий олигоартрит и реже — моноартрит.

        Оценка возрастных особенностей течения ревматического артрита показала, что суставной синдром у детей возникает в 2/3 случаев, имеет

         У подростков суставы поражаются в 69% случаев, артрит выражен неярко, часто наряду с крупными суставами в процесс вовлекаются мелкие суставы кистей и стоп.

     Для юношей характерен классический, ярко выраженный ревматический артрит, возникающий в 98% первых ОРЛ. Суставной синдром у них носит часто генерализованный характер с вовлечением в процесс мелких суставов кистей и стоп, грудинно-ключичных и крестцово-подвздошных сочленений. У взрослых при первой ОРЛ артрит развивается в 70—75% случаев, а при повторных ОРЛ — втрое реже. В этом возрасте так же, как и у юношей, нередко поражаются крестцово-подвздошные сочленения.

       Ревматический артрит чаще развивается в сочетании с кардитом или хореей. Реже (примерно у 15% больных) он может протекать изолированно, отличаясь более длительным, чем при типичной ОРЛ, течением, слабым ответом на противовоспалительную терапию. В таких случаях по рекомендациям АКА  постстрептококковый артрит, при условии исключения артритов другой этиологии, следует рассматривать как вариант ОРЛ, со всеми вытекающими последствиями в тактике проведения лечения, профилактики и диспансерного наблюдения за больными.

 

Поражение ЦНС.

       Ревматическая хорея – типичное проявление ОРЛ, связанное с вовлечением в патологический процесс различных структур мозга (полосатое тело, субталамические ядра и мозжечок).

http://www.allposters.com/-sp/Boys–Afflicted–with–Chorea–Known–as–St–Vitus–Dance–or–as–Danse–de–Saint–Guy–in–France–Posters_i1875111_.htm

 

        Развивается у 12—15% детей,  подростков (25%), преимущественно девушек раннего пубертантного периода. Для хореи характерна пентада симптомов: хореические гиперкинезы, мышечная гипотония (вплоть до дряблости мышц, имитирующей параличи), нарушения статики и координации, сосудистая дистония, нарушения психики. Как правило, хорея сочетается с другими клиническими синдромами ОРЛ (кардитом, полиартритом), но у 5—7% больных она может быть единственным признаком заболевания.

         Диагноз ревматической хореи может быть поставлен невропатологом после исключения других причин поражения нервной системы (системная красная волчанка, хорея Геттингтона и др.).

 

Ревматический васкулит.

          В основе других форм поражения центральной нервной системы при ревматизме лежит васкулит. Возможно развитие серопродуктивного менингита или энцефалита, но они встречаются очень редко.

 

Поражения кожи

         Наиболее характерными поражениями кожи при ревматизме являются  кольцевидная эритема (4-5% среди всех возрастных групп) и ревматические узелки (0,5-1%).

         Кольцевидная (аннулярная) эритема представляет собой розовые кольцевидные элементы, никогда не зудящие, располагающиеся преимущественно на внутренней поверхности рук, ног, живота, шеи и туловища (но не на лице!).  Высыпания не сопровождаются зудом, не возвышаются над уровнем кожи, бледнеют при надавливании, не оставляют после себя пигментации, шелушения, атрофических изменений.

http://www.diagnos.ru/diseases/vasorum/reumatism

 

        Кольцевидная эритема отражает высокую степень сенсибилизации организма к стрептококковой инфекции и поэтому может наблюдаться не только при ревматизме, но и при любых состояниях, обусловленных стрептококком (декомпенсированный  тонзиллит,  стрептококковый  гломерулонефрит и др.).

       Ревматические узелки — это плотные, малоподвижные, безболезненные образования размером от просяного зерна до фасоли, располагающиеся на разгибательных поверхностях локтевых, коленных, пястно-фаланговых суставов, области лодыжек, остистых отростков позвонков, затылка и др. Они появляются незаметно для больног, обычно во время первой атаки ОРЛ, и бесследно исчезают   через 2—4 недели от начала болезни.

 

Поражения серозных оболочек.

 

      Ревматический полисерозит — поражение серозных оболочек наблюдается при тяжелом течении ревматизма и манифестируется явлениями перикардита, плеврита и перитонита.

      Ревматический перикардит может быть экссудативным и сухим. Возникает на фоне поражения других оболочек сердца (панкардит). Ревматический перикардит имеет благоприятное течение и на фоне противоревматической терапии экссудат быстро рассасывается. Исходом ревматического перикардита могут быть небольшие спайки между листками перикарда, однако полного их сращения, развития слипчивого перикардита, «панцирного сердца» не возникает, что отличает ревматический перикардит от бактериального (коккового) и туберкулезного.

        Клинические симптомы ревматического перикардита   включают:

·        одышку;

·        тахикардию;

·        глухость сердечных тонов;

·        нестойкий шум трения перикарда;

нарушения ритма и проводимости на ЭКГ.

        При отсутствии вальвулита ревматическую природу перикардита следует трактовать с большой осторожностью.

       Ревматический плеврит чаще бывает двусторонним и характеризуется быстрым обратным развитием на фоне противоревматической терапии. Он является одним из наиболее частых проявлений ревматического полисерозита и обычно сочетается с другими проявлениями ревматизма.

      Ревматический перитонит (абдоминальный синдром) встречается редко, обычно в детском возрасте, при остром течении ревматизма. Отличительная черта — разлитой характер болей в животе, которые носят мигрирующий характер. Как правило, абдоминальный синдром сочетается с другими признаками ревматизма.

Поражение легких

      Поражение легких при ревматизме проявляется в виде ревматической пневмонии или легочного васкулита. Они развиваются главным образом у детей на фоне панкардита при остром течении заболевания. Отличительными признаками ревматических поражений легких являются их резистентность к антибактериальной терапии и хороший эффект противоревматических средств.

Поражение почек

       Поражение почек встречается достаточно часто, однако крайне редко является клинически ведущим синдромом заболевания. Обычно развивается преходящий нефрит, проявляющийся незначительной протеинурией и гематурией. Развитие хронического гломерулонефрита или нефротического синдрома у больных ревматизмом встречается крайне редко.

Особенности течения ревматизма в зависимости от возраста

В детском возрасте часто наблюдается острое и подострое начало ревматизма, при этом наряду с полиартритом и кардитом наблюдаются хорея, кольцевидная эритема и ревматические узелки.

В старшем школьном возрасте заболевают преимущественно девочки, обычно заболевание развивается постепенно, ревмокардит часто принимает затяжное течение. У половины больных часто формируется порок сердца и отмечается склонность к рецидивированию заболевания. У подростков уменьшается частота формирования недостаточности митрального клапана и возрастает частота сочетанных митральных пороков сердца. У 25-30% подростков наблюдается церебральная патология в виде хореи и церебральных нарушений.

Ревматизм у молодых людей (18-21 год) имеет следующие особенности:

• начало преимущественно острое, характерен классический полиартрит с высокой температурой тела, однако нередко поражаются мелкие суставы кистей и стоп, грудинно- ключичные и крестцово-подвздошные суставы;

• выражены субъективные и объективные признаки ревмокардита;

• у большинства больных ревматизм заканчивается выздоровлением, однако у 20% пациентов формируется порок сердца (чаще митральная недостаточность), а у 27% – пролапс митрального клапана.

Клинические особенности течения ревматизма у взрослых:

• основным клиническим синдромом является ревмокардит, он наблюдается у 90% больных с первичным и 100% больных – с возвратным ревматизмом;

• формирование порока сердца после одной ревматической атаки наблюдается у 40-45% больных;

• полиартрит при первичном ревматизме наблюдается у 70-75% больных, при этом нередко вовлекаются крестцово-подвздошные сочленения;

• учащаются латентные формы заболевания;

• у лиц пожилого и старческого возраста первичный ревматизм практически не встречается, но возможны рецидивы ревматизма, начавшегося в молодом возрасте.

 

Варианты течения ОРЛ

Согласно отечественной классификации ревматизма выделяют несколько вариантов его течения:

Острое течение характеризуется длительностью от 2 до 3 мес, яркими клиническими проявлениями (острое начало, высокая до 38—39° лихорадка, полиартрит с выраженным экссудативным компонентом, ревмокардит, полисерозит, другие висцериты), хорошо и быстро поддающимися обратной динамике на фоне противоревматической терапии.

Подострое течение характеризуется длительностью от 3 до 6 мес, обычно яркое или умеренно выраженное начало заболевания с подъемом и спадом признаков активности процесса в дальнейшем. Выраженность и подвижность клинических симптомов меньше, чем при остром варианте течения. Активность процесса соответствует чаще II, но может быть и III степени. Часто в клинической картине на первый план выступает тяжелый ревмокардит.

Затяжное течение характеризуется длительностью свыше 6 мес, развитие клинических симптомов постепенное, их признаки нечеткие, малоподвижны, степень активности чаще II, течение монотонное, без спадов

и подъемов активности процесса. Ответ на противоревматическую терапию слабо выражен, не стоек.

Латентное течение характеризуется отсутствием явных начальных клинических признаков болезни, лабораторная активность не выявляется, но постепенно прогресс ирует продуктивное воспаление, исходом которого является порок сердца. Диагноз устанавливается ретроспективно при обнаружении формирующегося или сформированного порока сердца и при хирургической коррекции порока на основании гистологических данных.

Непрерывно-рецидивирующее течение признается не всеми авторами-

Характеризуется возвратом клинических и лабораторных признаков  болезни на фоне еще не затухшего ревматического процесса, сопровождается панкардитом,  полисерозитом, васкулитом, олигоартрнтом. лихорадкой, неполным ответом на противоревматическую терапию, пло.хим прогнозом.

Этот вариант течения встречается очень редко.

Степень активности ОРЛ

Деление активности за степенями базируется на клинических, клинико-инструментальных и лабораторных критериях.

 І  СТЕПЕНЬ АКТИВНОСТИ (минимальная активность).

1.     Клинические критерии: клиническая симптоматика ревматического процесса выражена слабо, почти полностью отсутствуют признаки экссудативного воспаления, преимущественно моносиндромный характер воспалительных поражений. Клинико-инструментальные критерии: изменения ЭКГ, ФКГ, рентгенологически данные, которые подтверждают поражение сердца.

2.     Лабораторные критерии: преимущественно незначительно отклоненные от нормы. Незначительные отклонения отдельных лабораторных показателей.

ІІ СТЕПЕНЬ АКТИВНОСТИ (умеренная активность).

1.     Клинические критерии: умеренные клинические проявления   ревматической атаки без значительных лихорадки и проявлений экссудативного процесса, с менее выраженными изменениями со стороны внутренних органов: подострый ревмокардит, плеврит, полиартрит, хорея, возможна кольцеобразная эритема, ревматические подкожные узелки.

2.     Клинико-инструментальные критерии: изменения ЭКГ, ФКГ, рентгенологически – умеренные и отображают поражение сердца. 3. Лабораторные показатели: нейтрофильный лейкоцитоз (до 10 · 10х9), СОЭ 20-30 мм/год, СРБ – 1-2 плюса; альфа-2-глобулины 11-13 %, гама-глобулины – 22-25 %; ДФА 0,25- 0,3 ОД; серомукоид 0,2-0,6 ОД. Повышение титров серологических в 1,5-2 разы. Увеличение проницаемости капилляров 2 ст.

ІІІ СТЕПЕНЬ АКТИВНОСТИ (максимальная активность ревматического процесса).

1.        Клинические критерии: общие и местные проявления с наличием лихорадки, преобладанием экссудативного компонента воспаления, поражением внутренних органов (панкардит, ревматический полиартрит, диффузный миокардит, пневмония, плеврит, гепатит и др.)

2.        Клинико-инструментальные критерии: нарушение проводимости и реполяризации на ЭКГ, регистрация шумов на ФКГ, изменения ЭКГ, ЭхоКС, рентгенологические данные в интересах увеличения размеров сердца; рентгенологические подтверждение пневмонии, плеврита.

3.        Лабораторные показатели: нейтрофильный лейкоцитоз 10-12 х10; СОЭ выше 40 мм/час; СРБ 3-4 плюса; альфа-2-глобулины – 13-14 %; серомукоид 0,2-0,6; ДФА- 0,25-0,5 ОД; серологические показатели: АСГ, АСЛ-О, АСК выше контрольных величин в 3-5 раз; гама-глобулины около 25 %. Значительное повышение проницательности стенки капилляров 2-3 степени.

 

Диагностика ОРЛ

Установление диагноза ОРЛ — сложная клиническая задача, так как нет ни одного строго специфического теста для этого заболевания. С 1940 года используются диагностические критерии ревматизма, которые постоянно пересматриваются АРА и АКА.

 

Критерии Джонса, в модифицикации Американской кардиологической ассоциацией (1992 г.), применяемые для диагностики ОРЛ

 

 

Результаты исследования предшествовавшей инфекции гемолитическим

стрептококком группы А:

 

1. Положительная культура из зева или стрептококковый антиген-тест.

2. Повышенные или повышающиеся стрептококковые антитела.

Наиболее надежным подтверждением предшествовавшей стрептококковой инфекции является обнаружение повышенных титров антистрептококковых антител. В 80% случаев ОРЛ повышены титры АСЛ-О (М 250 АЕ), при оценке титров нескольких типов антистрептококковых антител (АСЛ-0, АСК, АСГ, Анти-ДНКазы В) частота этого признака достигает 95—97%. Важно помнить, что повышение титров антистрептококковых антител происходит в течение первого месяца от начала заболевания и сохраняется в течение 3 месяцев, а через 4—6 месяца происходит их снижение.

При положительном результате предшествовавшей стрептококковой инфекции наличие одного большого и двух малых критериев с высокой вероятностью указывают на существование острой ревматической лихорадки.

План обследования больного ОРЛ:

    Для подтверждения наличия активного ревматического процесса необходимо проводить комплексное обследование, включающее:

·        клинический анализ крови;

·        биохимический анализ крови (протеинограмма, фибриноген, СРБ,          сиаловые кислоты, церулоплазмин, серомукоид и др.);

·        серологическое исследование крови (титры антистрептококковых антител:  антистрептолизин-0, антистрептокиназа, антигиалуронидаза, ан-тидезоксирибонуклеаза В);

·        микробиологическое исследование крови (посев на стерильность,с целью исключения инфекционного эндокардита);культивирование материала из зева для выявления b-гемолитического стрептококка группы А;

·        рентгенографию органов грудной клетки.

·        электрокардиографию;

·        фонокардиографию;

·        эхокардиографию (ЭхоКГ).

При постановке диагноза ОРЛ впервые обязательно необходимо ЭхоКГ проводить 2 раза (с интервалом 10-14 дней).

При остром начале болезни уже в первые дни наблюдаются увеличение СОЭ и положительный СРБ, которые часто сохраняются в течение длительного времени после исчезновения клинических признаков ОРЛ. Общий анализ мочи обычно не изменен. Иногда обнаруживают минимальную протеинурию или микрогематурию.

При бактериологическом исследовании мазка из зева обнаруживают БГСА. Позитивные результаты микробиологических исследований не позволяют дифференцировать активную инфекцию от стрептококкового носительства. Разнообразные коммерческие наборы для быстрого определения БГСА— антигена, хотя и высокоспецифичны, но имеют достаточно низкую степень чувствительности.

Серологические исследования, выявляющие повышенные или (что важнее) повышающиеся титры противострептококковых антител, более надежны. При этом повышение титров антистрептолизина-0 (АСЛ-0) наблюдается в 80% случаев ОРЛ, антидезоксирибонуклеазы В и антистрептогиалуронидазы в 95—97%.

ЭКГ важна для уточнения характера нарушений сердечного ритма и проводимости.

Эхокардиография (ЭхоКГ) необходима для выявления клапанной патологии сердца и перикардита.

 

Лечение.

Все больные ОРЛ должны быть госпитализированы для уточнения диагноза, ознакомления больного с сущностью болезни и начального лечения. Лечение ОРЛ — комплексное, складывающееся из этиотропной, патогенетической и симптоматической терапии, а также реабилитационных мероприятий.

Режим зависит от наличия ревмокардита и степени активности процесса. В течение первых 2—3 недель болезни следует соблюдать постельный и сидячий режим, но при отсутствии кардита и стихании артрита ограничения режима могут быть уменьшены.

Отменить постельный и сидячий режим можно лишь тогда, когда реактанты острой фазы остаются в норме или близки к ней в течение двух недель (СОЭ ниже 25 мм/час, СРБ в норме). При полиартрите и хорее без кардита постельный режим не назначают. К моменту выписки, т. е. через 40—50 дней, больной должен быть переведен на свободный режим.

Диета должна соответствовать столу № 10, содержать белки не менее 1 г/кг массы тела, поваренной соли не более 3—6 г/сут, быть обогащенной фруктами и овощами, содержащими витамин С и соли калия, с ограничением углеводов.

Медикаментозная терапия заключается в назначении антибиотиков, к которым чувствителен b-гемолитический стрептококк группы А, нестероидных противовоспалительных средств, глюкокортикостероидов, аминохинолиновых соединений, витаминов, препаратов, улучшающих метаболические процессы в миокарде, и лекарств для проведения симптоматической терапии.

 

Антибактериальные средства.

Используются для уничтожения очага стрептококковой инфекции в носоглотке. До настоящего времени стрептокок остается высоко чувствительным к антибиотикам пенициллиновой группы. Начинают терапию с курса бензилпенициллина в суточной дозе от 1 500 000 до 4 000 000 ЕД в виде внутримышечных инъекций в течение 10—14 дней. При отсутствии факторов риска (отягощенная наследственность, неблагоприятные социально-бытовые условия) возможно использование 10-дневного курса оральных препаратов пенициллиновой группы:феноксиметилпенициллин 0,5—1,0 г 4 раза в день, амтщиллин 0,25 г по 2 таблетки 4 раза в день, амоксициллин 0,5 г 3 или 1,0 г 3 или   2 раза в день. Лучшим препаратом из перечисленных является амоксициллин, так как он не уступает по эффективности феноксиметилпенициллину и ампициллину, но обладает большей биодоступностью и меньшей степенью связывания с сывороточными белками. Возможно использование цефалоспоринов I (цефалексин, цефрадин, цефадроксил 0,5 г 4 раза в день) или II (цефаклор, цефуроксим 0,25 г 3 раза в день) поколения.

При наличии непереносимости препаратов пенициллинового ряда используют антибиотики группы макролидов: эритромицин 0,25 х 4 раза  день или препараты нового поколения (азитромицин 0,5 г в первый день, далее — во 2-й — 5-й дни по 0,25 г 1 раз в день, курс — 5 дней; рокситромицин 0,15 г 2 раза в день, курс — 10 дней). Эти антибиотики высокоактивны в отношении стрептококка и способны создавать высокую их концентрацию в очаге инфекции.

Не рекомендуется: лечить ОРЛ тетрациклинами, левомицетином (хлорамфениколом), ранними фторхинолонами I и II поколония (ципрофлоксацином, пефлоксацином, офлоксацином, ломефлоксацином), сульфаниламидами (ко-тримоксазолом), так как к этим препаратам стрептококк мало чувствителен или полностью резистентен.

После окончания лечения антибиотиками короткого действия сразу начинают вторичную профилактику ревматизма путем внутримышечного введения бензатинпенициллина (препарата пенициллина пролонгированного действия).

Противовоспалительная терапия.

      Патогенетическая (противовоспалительная) терапия имеет следующие основные цели:

·        подавление активности ревматического процесса;                       

·        предупреждение у больных первичным ревмокардитом формирования порока сердца;

·        у пациентов с повторной атакой ОРЛ  проведение такой терапии предусматривает восстановление общего состояния и предупреждение прогрессирования уже  имеющихся пороков сердца.

Она предполагает применение нестероидных противовоспалительных препаратов и глюкокортикоидов.

Нестероидные противовоспалительные препараты  (НПВП).

 

Назначают при ревматическом артрите, хорее, ревмокардите легкой и средней степени тяжести, при легкой и умеренной степени активности процесса, при остром, подостром, затяжном и латентном вариантах течения. В настоящее время предпочтение отдается препаратам из группы индолуксусной (индометацин) и арилуксусной кислот (вольтарен). Начальная доза препаратов составляет 150 мг в день в период стационарного лечения, но не меньше месяца, а затем дозу снижают в 3 раза. Возможно также назначение ацетилсалициловой кислоты в дозе 3,0—4,0 г в день или ибупрофена по 800—1200 мг в день также с последующим снижением дозы до поддерживающей. Нестероидные противовоспалительные средства обладают выраженной противовоспалительной активностью, в течение 10-15 дней приводят к исчезновению лихорадки, болей в суставах, одышки, сердцебиения нормализации ЭКГ и реактантов острой фазы. Общая длительность противовоспалительной терапии должна составлять 9-12 недель. Этот срок лечения НПВС определен тем, что по статистике 95% ревматических атак полностью купируются в течение 12 недель. Отмена лечения в более ранний период приводит к возврату клинических и лабораторных признаков болезни, т.е. к развитию так называемого «рибаунд-синдрома», что влечет за собой удлинение атаки до 7 и более месяцев.  При необходимости продолжительность курса лечения НПВС удлиняют до полной нормализации показателей воспалительной активности (3-5 мес.).

 

Глюкокортикостероиды.

 

Применяют в случае тяжелого, угрожающего жизни кардита, при максимальной, а в ряде случаев и умеренной степени активности процесса с выраженным экссудативным компонентом воспаления. Глюкокортикостероиды (ГК) не применяют при минимальной степени активности ревматического воспаления и слабо выраженном кардите. Чаще других препаратов использует преднизолон, а при возвратном ревмокардите на фоне порока сердца — триамсинолон.

Обычно начальная доза определяется выраженностью основных проявлений ревматизма, активностью процесса, возрастом пациента. Так, при остром течении заболевания с наличием  ярко или умеренно выраженного кардита (панкардита), полисерозитов, максимальной или умеренной активностью воспалительного процесса (при СОЭ > 30 мм/ч) преднизолон назначают в начальной дозе 0,7—0,8 мг/кг/сут  массы тела для детей,  и   0,7-1,0 мг/кг/сут массы тела для взрослых  (но не более 20—30 мг/сутки) внутрь в 1 прием утром после еды до достижения терапевтического эффекта  (обычно в течение приблизительно 2 недель). 

Затем  доза снижается на 2,5 мг один раз каждые 5—7 дней вплоть до полной отмены препарата. Общая продолжительность курса лечения – 1,5-2 месяца. При снижении дозы преднизолона необходимо  добавить  к лечению нестероидные противовоспалительные средства, что способствует продлению противовоспалительного лечения до 9—12 недель (срока, необходимого для полного купирования атаки).

 

Аминохинолиновые соединения

Применяют при затяжном, непрерывнорецидивирующем течении ревматизма. Эти препараты являются слабыми иммунодепрессантами, стабилизаторами лизосомальных мембран, за счет чего уменьшается повреждающее действие на ткани организма протеолитических лизосомальных ферментов. Используют делагил по 0,25 г 2 раза в день или плаквенил по 0,2 г 2 раза в день в течение месяца, а затем — по 1 таблетке на ночь, длительно — до 6—12 месяцев, иногда — дольше (до 2 лет). Обычно препараты аминохинолинового ряда добавляют к противовоспалительным средствам для усиления их эффекта.

 

Симптоматические средства

Витаминотерапия и метаболическая терапия.

Являются компонентом комплексной терапии ревматизма. Назначают большие дозы витамина С (0,3 г 3 раза в день в течение 1—1,5 мес, а далее — в половинной дозе до 12 нед), витамины В₁  по 1,0 мл 6% раствора и В₆ , по 1,0 мл 5% раствора внутримышечно через день в течение месяца, рибоксин по 0,2 г 2 таблетки 3 раза в день, калия оротат  по 0,5 г 3 раза в день, АТФ 1,0 мл 1% раствор внутримышечно, кокарбоксилаза 50—100 мг внутримышечно и др. в течение месяца. Эта группа препаратов улучшает метаболические процессы в миокарде, способствует активизации синтеза белка, обладает антиоксидантной активностью. Принимая во внимание специфические особенности воздействия лекарств на белковый и минеральный обмен, а также достаточно высокий уровень дистрофических процессов в миокарде, особенно у больных с повторной ОРЛ на фоне РПС, дополнительно назначают аспартат калия и магния 3— 6 таблеток в сут в 3 приема в течение  1мес., инозин 0,6 — 1,2 г в сут в 3 приема в течение  1 мес., нандролон 1 мл в/м еженедельно  (10 инъекций на курс). При развитии аритмий к лечению добавляют антиаритмические препараты.

 

Терапия застойной сердечной недостаточности (ЗСН)

При лечении ЗСН у больных ОРЛ и РПС применяют  лекарственные средства (ЛС) в дозах и по схемам, аналогичным при лечении ЗСН иной этиологии:

·        Диуретики петлевые (фуросемид), тиазидные и тиазидоподобные (гидрохлортиазид, индапамид);

·        Калийсберегающие диуретики антагонисты альдактона (спиронолактон, триамтерен, амилорид);

·        Блокаторы, кальциевых каналов из группы дигидропиридинов длительного действия (амлодипин);

·        Бета-адреноблокаторы селективного дейтсвия (карведилол, метопролол, бисопролол);

·        Сердечные гликозиды (дигоксин);

·        Инотропные негликозидные средства (дофамин, глюкагон).

 

При терапии ЗСН  у больных ОРЛ и РПС имеется ряд особенностей:

1. Кардиотонические ЛС нецелесообразно применять при развитии сердечной декомпенсации как следствия первичного ревмокардита (что, как правило, бывает только у детей), поскольку в этих случаях явный терапевтический эффект может быть достигнут при использовании высоких доз преднизолона (40—60 мг в день).

2. Глюкокортикоиды совершенно не оправдано применять у больных РПС и ЗСН без явных признаков ревмокардита из-за возможности усугубления миокардиодистрофии.

 3.  Применение нитратов в комплексном лечении ЗСН у больных РПС в последнее время значительно снизилось из-за развития толерантности. Эти препараты также ухудшают прогноз заболевания у данной категории пациентов.

 4.  У пациентов с вялотекущим кардитом на фоне РПС при выборе ЛС, применяемых в терапии ЗСН, следует учитывать их возможное взаимодействие с противовоспалительными препаратами. Вопрос о целесообразности применения ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) больным с ревмокардитом на фоне РПС требует дальнейшего изучения. Ряд эффектов ингибиторов АПФ при ЗСН реализуется через активацию синтеза простагландинов и подавление разрушения брадикинина, также обладающег сосудорасширяющей активностью. В то же время основной механизм действия НПВП, в частности диклофенака, являющегося препаратом выбора при повторных атаках ОРЛ, связан с ингибицией синтеза простагландинов. Следовательно, совместное назначение НПВП и ингибиторов АПФ может привести к ослаблению вазодилатирующего эффекта последних.     

 

В лечении ОРЛ должна соблюдаться преемственность на различных этапах:

·        стационар — лечение активной фазы;

·        местный ревматологический санаторий или поликлиника — завершение лечения, начатого в стационаре;

·        поликлиника — диспансерное наблюдение. На амбулаторном этапе пациенты должны наблюдаться ревматологом.

 

Профилактика ОРЛ.

 Согласно рекомендациям Комитета экспертов ВОЗ профилактика ревматизма подразделяется на первичную (профилактика первичной заболеваемости) и вторичную (профилактика повторных случаев болезни).

 

Первичная профилактика.

Цель первичной профилактики — организация комплекса индивидуальных, общественных и общегосударственных мер, направленных на ликвидацию первичной заболеваемости  ОРЛ. Она включает в себя:

·        закаливание организма, организацию здорового быта;

·        своевременную и адекватную антимикробную терапию острых и хронических рецидивирующих заболеваний верхних дыхательных путей (ангин и фарингитов), вызванных стрептококком группы А.

Лечение острой стрептококковой инфекции проводят  препаратами пенициллинового ряда, цефалоспоринами, макролидами по следующим схемам.

 

Антимикробная терапия острого БГСА-тонзиллита.

 

1)  ЛС первого выбора (схемы лечения):

·        Взрослым в/м однократно:  Бензатин бензилпенициллин 2,4 млн. ЕД /сут  в/м.

·        Взрослым в/м 10 сут:  Амоксициллин 1,5 г/сут в 3 приема в течение 10 дней; или Феноксиметилпенициллин 1,5 г/сут в 3 приема; Цефадроксил 1 г/сут в 2 приема.

·        Детям в/м 1 сут.   Бензатин бензилпенициллин 0,375 г/ сут в 2 приема (<25 кг) или 750 мг/су в 2 приема (>25 кг).

·        Детям в/м 10 сут: Амоксициллин 0,375 г/сут в 3 приема (<25 кг); феноксиметилпенициллин  (учитывая наличие лекарственной формы в виде суспензии, рекомендуется преимущественно для лечения детей) 750 мг/сут в 3 приема (>25 кг); цефадроксил 600 тыс. ЕД/сут (<25 кг) 30 мг/кг в 1 прием или 1,2 млн. ЕД/сут (>25 кг) 30 мг/кг в 1 прием.

 

Бензатин бензилпенициллин целесообразно назначать при:

·        возможной неисполнительности пациента в отношении внутреннего приема антибиотиков;

·        наличии ОРЛ в анамнезе у больного или ближайших родственников; неблагоприятных   социально-бытовых условиях;

·        вспышках БСГА—инфекции в детских дошкольных учреждениях, школах, интернатах, училищах, воинских частях и т.п.

 

2) При непереносимости бета-лактамных антибиотиков (схемы лечения):

·        Взрослым  внутрь 6 сут: азитромицин 0,5 г/сут в 1-е сут, затем по 0,25 г/сут.

·        Взрослым внутрь 10 сут: мидекамицин 1,2 г/сут в 3 приема; рокситромицин 0,3 г/сут в 2 приема; эритромицин  (характерно наиболее частое, по сравнению с другими макролидами, развитие побочных реакций, особенно со стороны ЖКТ) 1,5 г/сут в 3 приема.

·        Взрослым в/м 10 сут: кларитромицин 0,5 г/сут в 2 приема;спирамицин 6 млн. ЕД/сут в 2 приема.

·        Детям внутрь 5 сут: азитромицин 12 мг/кг в 1 прием.

·        Детям внутрь 10 сут: мидекамицин 50 мг/кг в 2 приема; рокситромицин 5 мг/кг в 2 приема; эритромицин 40 мг/ кг/сут в 3 приема

·        Детям в/м 10 сут: кларитромицин 15 мг/кг в 2 приема; спирамицин 3 млн. ЕД/сут в 2 приема

 

3)  При непереносимости макролидов и беталактамных антибиотиков (схемы лечения):

·        Взрослым в/м 10 сут: клиндамицин 0,6 г/сут в 4 приема; линкомицин 1,5 г/сут в 3 приема.

·        Детям в/м 10 сут: клиндамицин 20 мг/кг/сут в/м в 3 приема; линкомицин 30 мг/кг/сут в/м в 3 приема.

 

Антимикробная терапия рецидивирующего БГСА-тонзиллита:

·        Взрослым внутрь 10 сут: амоксициллин/клавуланат 1,875 г/сут в 3 приема; клиндамицин 0,6 г/сут в 4 приема; линкомицин 1,5 г/сут в 3 приема; цефуроксим/аксетил 0,5 г/сут в 2 приема.

·        Детям внутрь 10 сут: амоксициллин/клавуланат 40 мг/кг в 3 приема; клиндамицин 20 мг/ цефуроксим/ аксетил кг/сут в 3 приема; линкомицин 30 мг/кг/сут в 3 приема; 20 мг/кг/сут в 2 приема.

Вторичная профилактика.

Вторичная профилактика направлена на предупреждение рецидивов у лиц, уже перенесших острую ревматическую лихорадку, и предусматривает регулярное введение им препарата бензилпенициллина пролонгированного действия.

В качестве такого препарата используется N-дибензилэтилендиаминовая соль пенициллина. В России он выпускается в виде бициллина-1 и   бициллина-5, а в других странах известен под названиями: экстенциллин (Франция), ретарпен (Австрия), пендепон (Чехия), бензатин бензилпенициллин (США) и др.

Вторичная профилактика ревматизма в нашей стране проводится в соответствии с методическими рекомендациями, разработанными в Институте ревматологии АМН (2003).

Бензатин бензилпенициллин (экстенциллин, ретарпен)   вводят в следующих дозах:

·        Взрослым и подросткам: бензатин бензилпенициллин, 2,4 млн. ЕД в/м один раз в 3 неделю.

·        Детям при массе тела > 25 кг: бензатин бензилпенициллин, 1,2 млн ЕД в/м один раз в 3 неделю.

·        Детям при массе тела < 25 кг: бензатин бензилпенициллин, 600 000 ЕД в/м один раз в 3 неделю.

Длительность вторичной профилактики (которую следует начинать еще в стационаре) для каждого пациента устанавливается индивидуально и зависит от клинических особенностей течения ОРЛ и возраста пациента. Как правило, она составляет:

·        не менее 5 лет — для больных, перенесших ОРЛ без кардита (артрит, хорея) (прекращаться у подростков не ранее, чем по достижении пациентом 18 лет);

·        более 5 лет (или пожизненно) — для больных, перенесших первичную или повторную атаку ОРЛ с поражением сердца (особенно при наличии признаков формирующегося или сформированного его порока) ( у молодых пациентов по крайней мере до 25 летнего возраста);

·        больным с клапанным пороком сердца и тем, кому выполнялась хирургическая коррекция порока сердца, эксперты ВОЗ рекомендуют проводить вторичную профилактику ОРЛ в течение всей жизни.

Сроки бициллинопрофилактики обусловлены тем, что 75% повторных ОРЛ возникают в первые 3 года и 92% — в первые 5 лет от начала заболевания. В более отдаленные сроки риск возникновения нового эпизода ОРЛ невелик.

Бициллинопрофилактика должна проводиться круглогодично, без перерывов. Сезонная бициллинопрофилактика (в весенне-осенний период) не позволяет предотвратить рецидивы ОРЛ в промежутках между курсами профилактической терапии. Эффективность сезонной бициллинопрофилактики в 10 раз ниже, чем круглогодичной.

Наиболее эффективной лекарственной формой бензатин бензилпенициллина является экстенциллин. Исследования, проведенные в Институте ревматологии РАМН и Государственном научном центре по антибиотикам, показали, что этот препарат обладает явными фармакокинетическими  преимуществами  в сравнении с бициллином-5 по основному параметру — длительности поддержания адекватной противострептококковой концентрации бензилпенициллина в сыворотке крови пациентов.

Из отечественных препаратов рекомендуется бициллин-1, который назначается в вышеуказанных дозах 1 раз в 7 дней.

В настоящее время препарат бициллин-5 (смесь 1,2 млн. ЕД бензатин бензилпенициллина и 300 тыс. ЕД новокаиновой соли бензилпенициллина) рассматривается как несоответствующий фармакокинетическим требованиям, предъявляемым к превентивным препаратам, и не является приемлемым для проведения полноценной вторичной профилактики ОРЛ.

Рекомендации ВОЗ по вторичной профилактике ревматизма имеют некоторые отличия. Эксперты ВОЗ выделяют два вида вторичной профилактики ревматизма: внутримышечную и пероральную. Первая проводится с помощью бициллина по 1 200 000 ЕД взрослым и детям с массой тела более 30 кг, а детям с массой тела менее 30 кг — по 600 000 ЕД один раз в 3 недели. Пероральная профилактика ревматизма проводится феноксиметилпенициллином по 250 мг 2 раза в сутки. При непереносимости пенициллина рекомендуется профилактический прием эритромицина по 250 мг 2 раза в сутки.

 

Текущая профилактика ОРЛ.

В условиях вторичной профилактики обязательным является проведение текущей профилактики ОРЛ. В соответствии с данными экспертов Американской кардиологической ассоциации, все больные с РПС входят в категорию умеренного риска развития инфекционного эндокардита. Этим пациентам при при интеркуррентных инфекционных заболеваниях, малых операциях (экстракция зуба, аборт, тонзиллэктомия, аденотомия), выполнении различных медицинских манипуляций, сопровождающихся бактериемией  (операции на желчных путях или кишечнике, вмешательства на предстательной железе и т.д.) необходимо профилактическое назначение антибиотиков в течение 10 дней,  имеющую цель не только предотвращение рецидива ОРЛ, но предотвращение развития инфекционного эндокардита.

1) При манипуляциях на полости рта, пищеводе, дыхательных путях

(стандартная схема).

Перорально:

·        Взрослым внутрь за 1 час до процедуры: амоксициллин 2 г;

·        Детям до 12 лет внутрь за 1 час до процедуры : амоксициллин 950 мг/кг.

При невозможности внутреннего приема:

·        Взрослым в/в или в/м за 30 мин. до процедуры: ампициллин 2 г;

·        Детям до 12 лет в/в или в/м за 30 мин. до  процедуры: ампициллин 50 мг/кг

При малых операциях пероральный прием антибиотиков может быть заменен парентеральным введением бензилпенициллина в течение 5 дней с последующим введением бициллина-1 или бициллина-5 в стандартных дозах. 

При аллергии к пенициллину

·        Взрослым внутрь за 1 час до процедуры: азитромицин 500 мг; кларитромицин 500 мг; клиндамицин 600 мг; цефадроксил 2 г; цефалексин 2 г;

·        Детям до 12 лет внутрь за 1 час до процедуры: азитромицин 15 мг/кг; кларитромицин 15 мг/кг; клиндамицин 20 мг/кг; цефадроксил 50 мг/кг; цефалексин 50 мг/кг.

При аллергии к пенициллинам и невозможности внутреннего приема

·        Взрослым за 30 мин. до процедуры: клиндамицин в/в 600 мг; цефазолин в/м или в/в 1 г;

·        Детям до 12 лет за 30 мин. до процедуры: клиндамицин в/в 20 мг/кг; цефазолин в/м или в/в 25 мг/кг.

2) При манипуляциях на желудочно-кишечном и урогенитальном трактах

(стандартная схема):

·        Взрослым: амоксициллин 2 г внутрь за 1 час до процедуры; ампициллин 2 г в/м или в/в, введение закончить за 30 мин. до процедуры ;

·        Детям до 12 лет: амоксициллин 50 мг/кг внутрь за 1 час до процедуры; ампициллин 50 мг/кг в/м или в/в, введение закончить за 30 мин. до процедуры.

При аллергии к пенициллинам

·        Взрослым в/в в течение 1—2 часов, введение закончить за 30 мин. до процедуры: ванкомицин 1 г

·        Детям до 12 лет в/в в течение 1—2 часов, введение закончить за 30 мин. до процедур: ванкомицин 20 мг/кг.

Особенности бициллинопрофилактики у беременных.

При беременности у женщин, перенесших ОРЛ, бициллинопрофилактика не отменяется. Но если к моменту беременности бициллинопрофилактика была уже прекращена, то ее возобновление при необходимости возможно с 10—12-недельного срока беременности.

Оценка результатов лечения

На фоне адекватной антиревматической терапии у больных ОРЛ отмечается быстрое регрессирование суставного синдрома без каких-либо остаточных явлений, нормализация частоты сердечных сокращений, восстановление звучности тонов, уменьшение интенсивности систолического и диастолического шумов, сокращение границ сердца, исчезновение или значительное уменьшение выраженности симптомов недостаточности кровообращения. Больные, страдающие малой хореей, становятся спокойнее, уравновешеннее, общительнее. Выраженность гиперкинезов постепенно уменьшается, они появляются реже и впоследствии полностью исчезают.

Прогноз заболевания.

Непосредственная угроза жизни в связи с ОРЛ практически отсутствует (за исключением чрезвычайно редких случаев панкардита в детском возрасте). В основном прогноз определяется состоянием сердца (наличие и тяжесть порока, степень ЗСН). Весьма важны сроки начала терапии, так как при поздно начатом лечении (как и отсутствии такового) вероятность образования РПС резко увеличивается.

Очень часто прогноз при ревматизме зависит от особенностей течения первой ОРЛ. Течение первой ОРЛ без суставного синдрома дает более редкое формирование комбинированного митрально-аортального порока сердца, а при возникновении возвратного ревмокардита превалирует подострое его течение. Течение первой ОРЛ по варианту хореи ведет к меньшей частоте формирования порока сердца в первые 3 года наблюдения. В более отдаленные сроки эта разница не достоверна.

Благоприятный исход первой ОРЛ в дальнейшем предопределяет более частое возникновение повторных ОРЛ, чем у больных с формированием порока сердца в первую атаку в первые 5 лет (59,65% и 36,99%). Спустя 10 лет частота повторных ОРЛ у больных с благоприятным исходом первой ОРЛ снижается (13,16% и 35,99%). У больных с формированием порока сердца при первой ОРЛ преобладает затяжное течение возвратного ревмокардита (82,35%) по сравнению с благоприятной первой атакой (68,6%). Тяжесть порока прямо пропорциональна давности заболевания.

 

 

Инфекционный эндокардит

 

Инфекционный эндокардит (ИЭ) – воспалительное заболевание инфекционной природы, характеризующееся преимущественным поражением клапанов сердца, пристеночного эндокарда и эндотелия крупных сосудов, протекающее по типу сепсиса с токсическим поражением органов, развитием иммунопатологических реакций, эмболических и других

осложнений.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

В последние годы регистрируется рост заболеваемости ИЭ в различных странах мира. В среднем ИЭ встречается в 3,1-11,6 случаев на 100000 населения. Распространенность ИЭ в разных странах неодинакова: в США – 3,8-9,3; в Канаде- 2,0-2,5; в Швеции – 5,9; в Англии – 2,3-2,5; во Франции – 1,8-2,3; в Германии и Италии – 1,6; в России- 4,6; в РБ – 3,9 случаев на 100000 населения. Значительно изменился эпидемиологический профиль заболевания: вырос удельный вес ИЭ, вызванных стафилококками при значительном уменьшении роли стрептококков в развитии заболевания; увеличилось количество первичных форм ИЭ, а также количество ИЭ протезированных клапанов сердца; отмечается увеличение заболеваемости ИЭ среди лиц пожилого и старческого возраста. ИЭ протезов клапанов сердца составляет 7-25% всех случаев заболевания. Кумулятивный риск развития ИЭ искусственных клапанов сердца составляет 1-3,1% в течение первого года после операции, 3-5,7% в течение 5 лет. После имплантации электрокардиостимулятора ИЭ развивается у 0,5% больных.

 

ЭТИОЛОГИЯ

Инфекционный эндокардит является полиэтиологичным заболеванием. В настоящее время в качестве возбудителей болезни известны более 120 микроорганизмов. Основное значение среди возбудителей ИЭ имеют грамположительные кокки (представители родов Staphylococcus, Streptococcus, Enterococcus), грамотрицательные бактерии (бактерии группы НАСЕК (Haemophilus, Actinobacillus actinomycetecomitans, Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens, Kingella Kingae) и другие грамотрицательные бактерии: Escherichia, Salmonella, Shigella, Proteus, Klebsiella), грибы (Candida, Aspergillus). В последние десятилетия основными возбудителями инфекционного эндокардита стали эпидермальный и золотистый стафилококк, которые выделяют у 75-80% лиц с положительной гемокультурой. Наряду с этим увеличилось количество случаев ИЭ, вызванного анаэробной микрофлорой (8-12%). Кроме этого, вырос удельный вес грамотрицательных бактерий группы НАСЕК (4-21%) и грибов (до 4-7%).

Факторы риска

Экспертами Европейского Общества кардиологов и Американской ас-социации сердца предложено выделять три категории риска, связанные с интракардиальными причинами.

Категория высокого риска:

1. протезированные клапаны сердца;

2. предшествующий ИЭ;

3. врожденные пороки сердца «синего типа»;

4. хирургически установленный пульмональный шунт;

5. приобретенные пороки сердца (в том числе ревматические).

Категория умеренного (промежуточного) риска:

1. другие врожденные пороки сердца;

2. гипертрофическая кардиомиопатия;

3. пролапс митрального клапана с регургитацией и (или) утолщением его створок (миксоматозная дегенерация створок митрального клапана).

Категория минимального риска:

1. изолированный дефект межпредсердной перегородки;

2. хирургически корригированный дефект межпредсердной перегородки, дефект межжелудочковой перегородки;

3. предшествующее аортокоронарное шунтирование;

4. пролапс митрального клапана без регургитации;

5. предшествующая ревматическая лихорадка без клапанной дисфункции;

6. имплантированный ЭКС и/или КД.

В случае бактериемии, повреждении эндокарда и имеющихся нарушений в иммунной защите организма ИЭ также может развиваться при следующих состояниях:

ü     интоксикация;

ü     пожилой и старческий возраст;

ü     наркомания;

ü     алкоголизм;

ü     прием иммунодепрессантов (глюкокортикостероиды, цитостатики);

ü     длительно стоящие катетеры центральных вен;

ü     сахарный диабет;

ü     ВИЧ-инфекция;

ü     солидные опухоли;

ü     синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС);

ü     трансплантация органов;

ü     инфицированные кожные заболевания;

ü     программный гемодиализ;

ü     медицинские манипуляции на мочевыводящих путях и толстом кишечнике.

ПАТОГЕНЕЗ

К основным патогенетическим факторам развития ИЭ относятся:

1.     повреждение эндокарда;

2.     бактериемия;

3.     адгезия и размножение патогенных бактерий на клапанах;

4.     ослабление противоинфекционной защиты макроорганизма;

5.     развитие сердечной недостаточности;

6.     формирование системной воспалительной реакции организма.

Повреждение эндокарда

В норме эндотелий клапана невосприимчив к колонизации и заражению циркулирующими в крови бактериями. Можно выделить 2 основных механизма повреждения эндокарда при ИЭ.

1.                В основе 1-го механизма лежит механическое повреждение эндокарда турбулентным кровотоком при врожденных и приобретенных пороках сердца, электродами и катетерами. Механическое повреждение приводит к выделению основных внеклеточных матричных белков, выработке тканевого фактора, а также отложению фибрина и тромбоцитов на поврежденном эндокарде. Такой небактериальный тромбэндокардит (НБТЭ) облегчает бактериальную адгезию и инфицирование. Адгезии микроорганизмов на клапане также способствуют дегенеративные изменения клапанного аппарата, выявляемые с помощью эхо-кардиографии (ЭхоКГ) более чем у 50% бессимптомных пациентов уже до 60 лет, и у такого же количества людей старшего возраста с ИЭ. Это может объяснять повышенный риск развития ИЭ в пожилом возрасте.

2.                Другим механизмом развития эндокардита является воспаление эндокарда без предшествующего повреждения клапана, что имеет место при ИЭ, вызванном высоковирулентными микроорганизмами (например, золотистым стафилококком или грибами) с повышенными адгезивными свойствами.

Бактериемия

Развитие ИЭ зависит от массивности, частоты, видовой специфичности бактериемии.Риск развития заболевания особенно велик при повторяющихся«минимальных» или однократной «массивной» бактериемии вследствие хирургических операций. Источниками бактериемии могут быть очаги хронической инфекции, инвазивные медицинские манипуляции. Вирулентность микроорганизма также во многом определяет риск развития ИЭ. Бактериемия staph. aureus является стопроцентным фактором риска ИЭ в связи с повышенной адгезией и связыванием пептиногликаном эндокарда этих бактерий. Значительно меньшая вирулентность у эпидермального стафилококка и стрептококков. Факторы, усиливающие адгезию бактерий к эндокарду, можно условно разделить на местные и общие.

В число местных факторов входят врожденные и приобретенные патологические изменения клапанов, нарушение внутрисердечной гемодинамики. Врожденные пороки увеличивают риск трансформации бактериемии в ИЭ до 92%. Предрасполагающие условия для возникновения заболевания создают механические, биологические, искусственные клапаны.

К общим факторам относят нарушения резистентности организма, выраженные изменения иммунитета, развивающиеся при проведении иммунносупрессивной терапии, а также у наркоманов, больных алкоголизмом, людей пожилого возраста и пациентов, имеющих изменения в HLA-системе гистосовместимости.

Сердечная недостаточность

В развитии сердечной недостаточности (СН) у пациентов с ИЭ выделяют несколько патогенетических механизмов:

·        формирование недостаточности клапана (ов),

·        септическое поражение миокарда, перикарда,

·        изменения гемодинамики,

·        нарушение ритма,

·        проводимости,

·        задержка жидкости, связанная с нарушением функции почек.

Важным звеном патогенеза СН является увеличение постнагрузки при длительном повышении периферического сосудистого сопротивления.

Системная воспалительная реакция организма

В основе системных проявлений при ИЭ лежит генерализованная воспалительная реакция. При генерализации воспалительного процесса утрачивается изначально защитная функция локального воспаления и одновременно реализуются механизмы системного повреждения.Наличие микробных клеток (фрагментов клеточной стенки, экзо- и эндотоксинов) в кровотоке приводит к активации клеток крови, в первую очередь макрофагов и нейтрофилов, что сопровождается синтезом и выделением широкого спектра биологически активных веществ – эндогенных медиаторов острой фазы воспаления, вызывающих нарушение регуляции или прямое повреждение эндотелия сосудов, что проявляется либо вазоконстрикцией, либо вазодилатацией с перераспределением кровотока и повышением проницаемости капилляров, активацией сосудистого звена гемостаза.

Активация тромбоцитов и плазменного гемостаза приводит к гиперкоагуляции, развитию диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС) с формированием микротромбов, что, наряду с повреждением эндотелия сосудов, усиливает расстройства периферической гемодинамики, а также лежит в основе тромбогеморрагических осложнений.

Персистирующая бактериемия запускает также иммунопатологические механизмы воспаления, что проявляется гипофункцией Т-лимфоцитов, гиперфункцией В-лимфоцитов, нарушением механизмов активации комплемента, формированием циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК).

Схема патогенеза

 

 

Таким образом, развитие инфекционного эндокардита обусловлено первичным или вторичным повреждением эндокарда, преходящей бактериемией на фоне ослабления иммунитета, развитием сердечной недостаточности и системного воспалительного инфекционного процесса с эмболическим, тромбогеморрагическим и иммунокомплексным поражением внутренних органов и тканей.

 

КЛАССИФИКАЦИЯ

Существует несколько классификаций ИЭ.

В международной классификации болезней 10-го пересмотра (1995 г.)

выделяют:

133.0. Острый и подострый инфекционный эндокардит:

·        бактериальный,

·        инфекционный без детального уточнения,

·        медленно текущий,

·        злокачественный,

·        септический,

·        язвенный.

В практической деятельности чаще всего используют нижеследующую классификацию ИЭ:

1. Клинико-морфологическая форма:

·        первичный ИЭ – возникающий на интактных клапанах сердца;

·        вторичный ИЭ – возникающий на фоне существующейпатологии клапанов сердца в результате предшествующего ревматического, атеро-склеротического поражения, либо перенесенного ранее ИЭ.

2. По этиологическому фактору:

·        стрептококковый,

·        стафилококковый,

·        энтерококковый и т.д.

3. По течению заболевания:

·        острое (длительностью менее 2 месяцев),

·        подострое (длительностью более 2 месяцев),

·        затяжной ИЭ (употребляется крайне редко, в значении маломанифестного подострого течения ИЭ).

В особые формы ИЭ выделяют:

·        нозокомиальный ИЭ;

·        ИЭ протезированного клапана;

·        ИЭ у лиц с имплантированными внутрисердечными устройствами – электрокардиостимулятором (ЭКС) и кардиовертером-дефибриллятором (КД);

·        ИЭ у лиц с трансплантированными органами;

·        ИЭ у наркоманов;

·        ИЭ у лиц пожилого и старческого возраста (марантический).

Европейским обществом кардиологов предложена новая классификация инфекционного эндокардита, которая выглядит следующим образом:

Классификация ИЭ (ЕОК, 2009 г.)

По локализации:

1. ИЭ левых отделов сердца:

а) ИЭ нативных клапанов;

в) ИЭ протезированных клапанов:

·        ранний протезный ИЭ – до 1 года после операции на клапанах;

·        поздний протезный ИЭ – более 1 года после операции на

клапанах.

2. ИЭ правых отделов сердца.

3.Электродный ИЭ – ИЭ, ассоциированный с имплантацией внутрисердечных устройств (ЭКС и/или КД).

 

По происхождению:

1. ИЭ, связанный с медицинскими манипуляциями:

а) нозокомиальный – признаки /симптомы ИЭ, развившиеся позднее 48 часов с момента госпитализации больного.

в) ненозокомиальный – признаки /симптомы ИЭ, развившиеся менее чем через 48 часов после выполнения таких медицинских процедур как:

·        выполнение в домашних условиях внутривенных инъекций, гемодиализа, или внутривенной химиотерапии < 30 дней до развития ИЭ; или

·        госпитализация в стационар < 90 дней до развития ИЭ; или

·        постоянное пребывание в хосписе или длительное лечение на дому.

2. Общий приобретенный ИЭ – симптомы ИЭ, развившиеся менее чем через 48 часов с момента поступления больного в стационар и не соответствующие критериям ненозокомиального ИЭ.

3. ИЭ, ассоциированный с внутривенным введением наркотиков – ИЭ при регулярном внутривенном введении лекарственных средств без альтернативного источника инфекции.

Активный ИЭ

·        ИЭ с устойчивой лихорадкой и положительной гемокультурой или

·        наличие морфологических признаков активного ИЭ, подтвержденных интраоперационно или

·        пациент нуждается в антибактериальной терапии или

·        гистологическое подтверждение активности ИЭ.

Возвратный ИЭ:

1.     Рецидив ИЭ – повторные эпизоды ИЭ в течение 6 месяцев после 1-го эпизода, вызванные тем же возбудителем, что и 1-й эпизод.

2.     Повторный ИЭ (реинфекция) – повторные эпизоды ИЭ позднее 6 месяцев после 1-го эпизода, либо вызванные другим возбудителем.

 

Вышеуказанные классификации дополняют друг друга и позволяют полнее отразить клинические особенности течения заболевания и стратегию лечения. При формулировке диагноза инфекционного эндокардита важно указать клиническую форму (первичный, вторичный, рецидивирующий, повторный), этиологический фактор (стафилококковый, стрептококковый, энтерококковый и т.д.), локализацию (ИЭ нативных клапанов левых или правых отделов сердца), течение заболевания (острое, подострое), активность процесса (1,2,3 степень) и осложнения.

 

Клиника
Клинические проявления ИЭ можно условно разделить на несколько составляющих:
1. Связанные с наличием септического воспаления с характерными проявлениями инфекционно-воспалительного и иммунопатологического процесса.
2. Обусловленные эмболическими осложнениями – «транзиторные» абсцессы различных органов с клиникой, характерной для поражения того или иного органа. 
3. Инфаркты (как следствие тромбозов сосудов) с развитием в зависимости от локализации поражения соответствующей клиники.        
4. Прогрессирующее поражение сердца с клапанной недостаточностью, нарушениями ритма и проводимости и развитием сердечной недостаточности.
          Следует отметить, что заболевание не всегда манифестирует клинической симптоматикой инфекционного процесса, и первые жалобы больных могут быть обусловлены тромбоэмболическими осложнениями с характерной клиникой в зависимости от пораженного органа.

Симптомы

К общим симптомам ИЭ относят лихорадку, озноб, потливость, слабость и недомогание, анорексию, снижение массы тела.
Лихорадка является наиболее частым симптомом и наблюдается у 85-90% больных. Выраженность лихорадки различна – от субфебрильной до гектической. На фоне субфебрильной температуры тела могут появляться 1-2-недельные ее подъемы до 39-40 °С. Иногда лихорадка может отсутствовать даже при тяжелом течении ИЭ (при массивных внутрицеребральных или субарахноидальных кровоизлияниях, при застойной сердечной недостаточности, при выраженной почечной недостаточности, у лиц пожилого и старческого возраста).      
          Ознобы как основной спутник лихорадки могут иметь  различную выраженность – от нерезко выраженного познабливания до сильнейших ознобов с подъемом температуры тела до высоких цифр с последующим обильным потоотделением и снижением температуры. Для ИЭ также характерна ночная потливость. При поражении сердца, развитии эмболических или тромбоэмболических осложнений к общим жалобам присоединяются класические, зависящие от локализации поражения.

 

Классическая клиническая картина ИЭ.

 

               Кожные покровы у пациентов с ИЭ бледные, со специфическим оттенком – бледновато-серым или желтовато-землистым. Цвет кожи зависит от выраженности анемии, наличия и тяжести инфекционно-токсического гепатита, почечной недостаточности. Часто на коже имеются высыпания, которые достаточно гетерогенны и являются проявлением гиперергического геморрагического васкулита или тромботических и эмболических осложнений:

ü     Геморрагическая сыпь чаще имеет симметричный характер и локализуется на верхних и нижних конечностях, лице, слизистых оболочках.

ü     Петехиальные высыпания размером до 1-2 мм в диаметре через 3-4 дня бледнеют и исчезают.

При присоединении инфекции геморрагические высыпания принимают некротический характер, в последующем развивается их рубцевание. Субъективно больные тяжело переносят геморрагические высыпания под ногтями (красновато-коричневые кровоизлияния в виде полосок):

http://www.aafp.org/afp/2010/0601/p1375.html

 

 

Если процесс не ограничивается васкулитом мелких сосудов и наблюдается периваскулярная клеточная инфильтрация, появляются характерные узелки Ослера (болезненные, величиной до 1,5 см, красноватого цвета) на ладонях, пальцах, подошвах, под ногтями. При благоприятном течении они исчезают спустя несколько дней, иногда часов; при осложненном течении заболевания могут нагнаиваться.

http://wacdocs.csp.uwa.edu.au/category/internal–medicine/page/3/

http://handfacts.wordpress.com/tag/osler–nodes/

 

При тяжелом течении ИЭ на ладонях, подошвах часто появляются красно-фиолетовые пятна или кровоподтеки диаметром до 5 мм – пятна Джейнуэя:

 

http://www.ijdvl.com/article.asp?issn=0378-6323;year=2013;volume=79;issue=1;spage=136;epage=136;aulast=Reddy

              Поражение суставов наблюдается достаточно часто (до 50% случаев). Чаще всего у больных отмечаются артралгии без существенного увеличения и деформации суставов. В результате периоститов, кровоизлияний и эмболий сосудов надкостницы развиваются боли в костях. Иногда боли в костях и суставах могут быть первой и единственной жалобой при ИЭ.   
             Поражение сердца может носить воспалительный характер – развивается миокардит и перикардит (нарушения ритма и проводимости, сердечная недостаточность), но в большинстве случаев основным признаком ИЭ является поражение клапанов. Наиболее часто наблюдается поражение аортального клапана с развитием его недостаточности – 62-66%, реже митрального – 14-49%, еще реже – трикуспидального – 1-5%. Поражение трикуспидального клапана, как правило, наблюдается у наркоманов, использующих инъекционные формы введения наркотиков (в 46% случаев). Возможно одновременное вовлечение в процесс нескольких клапанов – сочетанное поражение аортального и митрального клапанов наблюдается в 13% случаев.

               Первым клиническим симптомом, позволяющим заподозрить развитие недостаточности аортального клапана, является высокое пульсовое давление (значительная разница между систолическим и диастолическим давлением достигается за счет снижения диастолического). Характерная аускультативная картина при недостаточности аортального клапана – диастолический шум, появляющийся в начале диастолы. Поражение аортального клапана достаточно часто осложняется абсцессом корня аорты, что сопровождается нарушением AV-проводимости, признаками перикардита, ишемией миокарда (сдавление коронарной артерии). Следует отметить, что ишемия миокарда при ИЭ является достаточно частым синдромом и обусловлена не только сдавлением венечных артерий, но и коронаритами, уменьшением кровотока в результате недостаточности аортального клапана или тромбоэмболическими осложнениями. Недостаточность коронарного кровотока, несостоятельность клапанного аппарата или фистулизация абсцесса могут привести к развитию острой сердечной недостаточности.        

Поражение аортального клапана

Необходимо заметить, что при клиническом исследовании особое внимание уделяется не только однократно фиксируемой аускультативной картине, но и ее динамике. В частности, в дебюте поражения первоначально не измененного аортального клапана может быть выслушан систолический шум по левому краю грудины, вероятно, обусловленный стенозированием устья аорты за счет вегетаций на полулунных клапанах. В дальнейшем появляется нежный протодиастолический шум в V точке с усилением при наклоне тела больного вперед. По мере усугубления клапанной деструкции интенсивность и продолжительность шума нарастают, отмечается ослабление II тона на аорте и снижение диастолического артериального давления.

Поражение митрального клапана

О первичном поражении митрального клапана в рамках ИЭ может свидетельствовать верхушечный систолический шум, быстро нарастающий по интенсивности и распространенности с одновременным ослаблением I тона.

Поражение трикуспидального клапана

При изолированном поражении трикуспидального клапана (эндокардит при инфицировании длительно стоящих венозных катетеров или правосердечный эндокардит наркоманов) в дебюте заболевания на первый план выступает клиническая картина двусторонней (нередко абсцедирующей) пневмонии, плохо поддающейся лечению. На фоне проводимой терапии кратковременное улучшение сменяется новыми вспышками септического процесса, что объясняется повторными микротромбоэмболиями пораженного трехстворчатого клапана. Аускультативная симптоматика трикуспидального клапанного порока вырисовывается позднее. Более того, даже при частичном разрушении трикуспидального клапана возникающая регургитация потока крови относительно невелика и легко переносима больными за счет включения компенсаторных механизмов и малого объема крови, возвращающегося в правое предсердие.

При развитии пристеночного эндокардита, который чаще наблюдается у больных пожилого и старческого возраста, а также на фоне тяжелого сопутствующего заболевания (опухоли с метастазами и выраженной интоксикацией, нарушения мозгового кровообращения, уремия и др.), специфических признаков ИЭ может не быть, и диагноз часто является эхокардиографической находкой.
               Поражение легких при ИЭ, как правило, наблюдается при поражении клапанного аппарата правых отделов сердца и обусловлено развитием повторных инфаркт-пневмоний, инфаркта легкого (клинически проявляются плевритом, кровохарканьем, развитием отека легких). Достаточно специфичной для ИЭ является мультилокусность воспалительных очагов в легких с различной степенью разрешения.
                Поражения почек встречаются практически у всех больных с ИЭ и носят различный характер, чаще всего возникают очаговые и диффузные нефриты, которые могут привести к амилоидозу почек. Течение диффузных нефритов тяжелое, как правило, с развитием почечной недостаточности, которая в значительной степени определяет прогноз заболевания. Развитию почечной недостаточности способствует и возникновение осложнений в виде тромбоэмболии почечной артерии с последующим инфарктом или абсцессом почки. Почечная недостаточность нередко является препятствием для проведения хирургического лечения, если в клинике нет возможностей для осуществления гемодиализа.     
                Поражение селезенки встречается у 40-50% больных с ИЭ. Возможны как минимум три варианта поражения селезенки: септический мезенхимальный спленит, развитие абсцесса или инфаркта селезенки с последующим фиброзом. При эмболии артерии селезенки, которая наблюдается в 4,3% случаев, больные предъявляют жалобы на боли в левом подреберье, при объективном обследовании выявляют шум трения брюшины в зоне проекции селезенки и наличие транссудата в левом плевральном синусе. Для развития абсцесса селезенки (0,9% случаев) характерна устойчивая лихорадка на фоне адекватной антибиотикотерапии. 
                Подобный характер имеют и поражения печени при ИЭ: развивается гепатит, инфаркт или абсцесс печени с соответствующими клиническими проявлениями. Возможна гепатомегалия, обусловленная сердечной недостаточностью.  
                Несмотря на то что поражение глаз при ИЭ встречается относительно редко (в 2-3% случаев), оно может протекать очень тяжело и приводить к частичной или полной слепоте в результате окклюзии артерии сетчатки, отека и неврита зрительного нерва. Описаны характерные для ИЭ симптомы: признак Лукина-Либмана – петехии с белым центром на переходной складке конъюнктивы нижнего века:

 

http://vps.transpl.ru/inf.html

 

и пятна Рота – белые округлые пятнышки размером 1-2 мм на глазном дне (результат инфарктов сетчатки).  
Поражение центральной нервной системы может быть обусловлено инфекционно-токсическим повреждением (энцефалит или менингит, иммунный васкулит) или осложнениями ИЭ (инфаркты, гематомы, абсцессы мозга). Возможно развитие инфекционных психозов с психомоторным возбуждением, галлюцинациями и бредом.        

ИЭ должен подозреваться в следующих ситуациях:

Ø    Новый сердечный шум регургитации

Ø    Эмболические события неизвестного происхождения

Ø    Сепсис неизвестного происхождения (особенно, если ассоциируется с ИЭ,

Ø    вызванным инфекцией)

Ø    Лихорадка: наиболее частый признак ИЭ*

ИЭ следует подозревать, если лихорадка ассоциируется с:

1.     Внутрисердечным протезным материалом (например, протезированный клапан, кардиостимулятор, имплантированный дефибриллятор, хирургическая  заплатка/проводник).

2.     Перенесенный ИЭ в анамнезе

3.     Перенесенная клапанная болезнь сердца или ВПС

4.     Другие предраспологающие к ИЭ состояния (например, иммунодефицитные состояния, в/в введение лекарств)

5.     Предраспологающие и недавно перенесенные вмешательства, связанные с бактериемией

6.     Признаки застойной сердечной недостаточности

7.     Новое нарушение проводимости

8.     Положительные культуры крови с типичными каузативными возбудителями ИЭ или

9.     Позитивные серологические результаты хронической Ку-лихорадки (микробиологические данные могут предшествовать сердечным проявлениям)

10.           Сосудистые или иммунологические проявления: эмболические события, пятна Рота, точечные кровоизлияния, узелки Ослера

11.           Фокальные или неспецифические нейрологические симптомы и признаки

12.           Признаки легочной эмболии/инфильтрации (правосторонний ИЭ)

13.           Периферические абсцессы (почечные, селезеночные, церебральные, вертебральные) неизвестной этиологии

*Лихорадка может отсутствовать у пожилых пациентов, после предварительного лечения антибиотиками, у иммунодефицитных пациентов и при ИЭ, включая менее вирулентные или атипичные микроорганизмы.

Особенности клинической картины ИЭ у пожилых

Следует отметить, что у лиц пожилого и старческого возраста клиническая картина ИЭ характеризуется малосимптомностью, стертостью ведущих клинических проявлений, признаками ряда сопутствующих заболеваний, что нередко затрудняет своевременную диагностику, назначение адекватной терапии и обусловливает высокую летальность (>40%).  У пожилых пациентов возможно появление симптомов токсической энцефалопатии разной степени выраженности, вплоть до развития галлюцинаций и делирия.

В 1991 г. N.Gantz описал ряд клинических ситуаций, при которых у лиц пожилого возраста следует заподозрить наличие ИЭ:

• лихорадка с необъяснимой сердечной или почечной недостаточностью;

• лихорадка с цереброваскулярными расстройствами или болью в спине;

• анемия неясного генеза и потеря массы тела;

• вновь появившийся шум над областью сердца;

• госпитальная инфекция с лихорадкой у больных с внутривенными катетерами;

• гипотензия;

• спутанность сознания.

Однако перечисленные позиции не являются критериями. Они представляют собой лишь ряд факторов для направления диагностического поиска.

 

Диагностические критерии ИЭ

 

 

Лабораторные и инструментальные исследования.    
Общий и биохимический анализы крови 

В типичных случаях заболевания в анализах крови обнаруживают характерную триаду симптомов:

ü     анемию,

ü     лейкоцитоз

ü     увеличение СОЭ.

Анемия, чаще нормохромного типа, выявляется примерно у больных, особенно при первичном инфекционном эндокардите. Анемия обусловлена главным образом угнетением костного мозга.

Увеличение СОЭ, в ряде случаев достигающей 50–70 мм/ч, обнаруживают почти у всех больных инфекционным эндокардитом. Лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы крови влево также весьма характерен для инфекционного эндокардита. Выраженный гиперлейкоцитоз обычно указывает на присоединение гнойно-септических осложнений. В то же время у некоторых больных число лейкоцитов может быть нормальным, а в редких случаях возможна лейкопения.
           В биохимическом анализе крови, как правило, определяется выраженная диспротеинемия, обусловленная снижением альбуминов и увеличением содержания g-глобулинов и частично a2-глобулинов.                   Характерно также появление С-реактивного протеина, повышение содержания фибриногена, серомукоида, положительные осадочные пробы (формоловая, сулемовая). У половины больных подострым инфекционным эндокардитом обнаруживают ревматоидный фактор, у 70–75% больных — повышенные титры ЦИК, высокий уровень С3 и С4 компонентов комплемента.     
Посевы крови на стерильность 

Результаты микробиологического исследования крови являются решающими в подтверждении диагноза инфекционного эндокардита и выборе адекватной антибактериальной терапии. Для получения достоверных результатов, прежде всего, необходим правильный забор крови, который предполагает соблюдение следующих принципов:

·                     забор крови должен проводиться до начала антибактериальной терапии или (если позволяет состояние больного) после кратковременной отмены антибиотиков;

·                     забор крови осуществляют с соблюдением правил асептики и антисептики только путем пункции вены или артерии и с использованием специальных систем;

·                     полученный образец крови должен быть немедленно доставлен в лабораторию.

Техника забора крови:

При проведении забора крови для микробиологического исследования следует, прежде всего, избегать контаминации обычной кожной флорой. С этой целью:

·                     в области пункции сосуда производится двукратная обработка поля антисептиком (2%) раствором йода, 70% спиртом или другим антисептиком); обработка кожи проводится круговыми движениями от центра к периферии;

·                     пальпировать вену в месте пункции следует только в стерильных перчатках; необходимо избегать повторного касания иглой кожи;

·                     для забора крови используют стерильные шприцы объемом 10–20 мл или специальные устройства (вакуумные флаконы);

·                     из вены берут 5–10 мл венозной крови в 2 флакона с питательными средами и немедленно отправляют их в лабораторию.

При остром инфекционном эндокардите, когда следует немедленно начинать антибактериальную терапию, кровь берут троекратно с интервалом в 30 мин. При подостром инфекционном эндокардите также проводится троекратный забор крови в течение 24 ч. Если в течение 48–72 ч не получен рост флоры, рекомендуется произвести посев еще 2–3 раза.    
Электрокардиография 

Изменения ЭКГ при инфекционном эндокардите неспецифичны. При возникновении миокардита (диффузного или очагового) могут выявляться признаки АВ-блокады, сглаженность или инверсия зубца Т, депрессия сегмента RS–Т. Тромбоэмболия в коронарные артерии сопровождается характерными ЭКГ-признаками ИМ (патологический зубец Q, изменения сегмента RS–Т и др.)      
Эхокардиография 

Эхокардиографическое исследование клапанного аппарата при инфекционном эндокардите имеет важное практическое значение, поскольку во многих случаях оно позволяет выявить прямые признаки этого заболевания — вегетации на клапанах, если их размеры превышают 2–3 мм.

 

 

 Большей информативностью (около 70–80%) в данном случае обладает М-модальное исследование. Отличаясь более высокой разрешающей способностью, оно позволяет обнаружить низкоамплитудные высокочастотные систолические вибрации, связанные с повреждением створок клапанов. Вегетации обнаруживаются в виде множества дополнительных эхосигналов, как бы «размывающих» изображение движущихся створок клапана («лохматые» створки).

http://commons.wikimedia.org/wiki/File:Endocarditis_ultrasound.gif

 

 Подвижные вегетации имеют обычно несколько вытянутую форму. Одним своим концом они прикрепляются к створкам, а другой конец свободно перемещается с током крови, как бы независимо от движения самих створок. Например, при поражении трехстворчатого клапана вегетации то всплывают в полости ПП (в систолу), то появляются в полости ПЖ (в диастолу). Неподвижные вегетации представляют собой небольшие утолщения на створках клапана, которые относительно прочно связаны с ними и полностью повторяют движения створок. Одним из тяжелых осложнений инфекционного эндокардита является разрыв сухожильных нитей митрального клапана, что вызывает патологическое движение соответствующей створки. Разрыв хорд задней или передней створки сопровождается хаотичными крупноамплитудными колебаниями створок и систолическим пролабированием их в полость ЛП. При двухмерной эхокардиографии иногда можно непосредственно визуализировать разорванные хорды, свободно перемещающиеся в полости ЛЖ.

 

Лечение
Лечение больных инфекционным эндокардитом проводится в стационаре с соблюдением следующих основных принципов:

·                     Лечение должно быть этиотропным, т.е. направленным на конкретного возбудителя.

·                     Для лечения следует применять только такие антибактериальные препараты, которые обладают бактерицидным действием.

·                     Терапия инфекционного эндокардита должна быть непрерывной и продолжительной: при стрептококковой инфекции — не менее 4-х недель; при стафилококковой инфекции — не менее 6 недель; при грамотрицательной флоре — не менее 8 недель.

·                     Лечение должно предусматривать создание высокой концентрации антибиотиков в сосудистом русле и вегетациях (предпочтительно внутривенное капельное введение антибиотиков).

·                     Критериями прекращения лечения антибиотиками следует считать сочетание нескольких эффектов: полная нормализация температуры тела; нормализация лабораторных показателей (исчезновение лейкоцитоза, нейтрофилеза, анемии, отчетливая тенденция к снижению СОЭ); отрицательные результаты бактериального исследования крови; исчезновение клинических проявлений активности заболевания.

·                     При нарастании признаков иммунопатологических реакций (гломерулонефрит, артриты, миокардит, васкулит) целесообразно применение: глюкокортикоидов (преднизолон не более 15–20 мг в сутки); антиагрегантов; гипериммунной плазмы; иммуноглобулина человека; плазмафереза и др.

·                     При неэффективности консервативного лечения в течение 4-х недель и/или наличия других показаний (см. ниже) показано хирургическое лечение.

Антибактериальная терапия 

Несмотря на создание в последние годы большого количества высокоэффективных антибиотиков и химиопрепаратов, лечение инфекционного эндокардита остается чрезвычайно сложной задачей. Это обусловлено увеличивающейся частотой высевания высоковирулентных штаммов возбудителей (стафилококк, синегнойная палочка, грамотрицательные микроорганизмы группы НАСЕК), резистентных к антибактериальной терапии, снижением иммунологической резистентности большинства больных, увеличением числа больных пожилого и старческого возраста и другими причинами. Кроме того, эффект антибактериальной терапии во многом определяется тем, насколько создаваемая в крови концентрация антибиотиков достаточна для того, чтобы воздействовать на возбудителя, локализующегося в глубине очага воспаления (вегетаций) и окруженного тромбин-фибриновым «защитным» сгустком. К наиболее часто используемым для лечения инфекционного эндокардита антибиотикам с бактерицидным действием относятся: ингибиторы синтеза клеточной стенки бактерий — b-лактамы (пенициллины, цефалоспорины, карбопенемы); ингибиторы синтеза белка (аминогликозиды, рифампицин); ингибиторы синтеза нуклеиновых кислот (фторхинолоны).        

Схемы антибактериальной терапии больных инфекционным эндокардитом:

Пенициллинчувствительные стрептококки (S. viridans, S. bovis, S. pneumoniae, S. pyogenes и др.):

·                     Бензилпенициллин 2–4 млн ЕД каждые 4 ч 4 нед.

·                     Цефтриаксон 2 г внутривенно 1 раз в сутки 4 нед.

·                     Бензилпенициллин + + Гентамицин 2–4 млн ЕД каждые 4 ч 1 мг/кг каждые 12 ч 2 нед.

·                     Цефтриаксон + +Гентамицин 2 г внутривенно 1 раз в сутки 1 мг/кг каждые 12 ч 2 нед.

·                     Ванкомицин 15 мг/кг каждые 12 ч 4 нед.

Относительно пенициллинустойчивые стрептококки:

·                     Бензилпенициллин + + Гентамицин 4 млн ЕД каждые 4 ч 1 мг/кг каждые 12 ч 4–6 нед.

·                     Цефтриаксон + +Гентамицин 2 г внутривенно 1 раз в сутки 1 мг/кг каждые 12 ч 4–6 нед.

·                     Ванкомицин 15 мг/кг каждые 12 ч 4–6 нед.

 

Энтерококки (E. fecalis, E. faecium и др. ) и пенициллинустойчивые стрептококки:

·                     Бензилпенициллин+ + Гентамицин 2–4 млн ЕД каждые 4 ч 1 мг/кг каждые 8 ч 4–6 нед.

·                     Ампициллин + + Гентамицин 2 г каждые 4 ч 1 мг/кг каждые 8 ч 4–6 нед.

·                     Ванкомицин + + Гентамицин 15 мг/кг каждые 12 ч 1 мг/кг каждые 8 ч 4–6 нед.

 

Стафилококки (S. aureus, S. epidermidis и др.):

·                     Оксациллин + + Гентамицин 2 г каждые 4 ч 1 мг/кг каждые 8 ч 4–6 нед 10–14 дней

·                     Цефазолин + + Гентамицин 2 г каждые 8 ч 1 мг/кг каждые 8 ч 4–6 нед 10–14 дней

·                     Ванкомицин 15 мг/кг каждые 12 ч 4–6 нед.

Грамотрицательные бактерии (E. coli, Proteus spp., Pseudomonas spp., Klebsiella spp., Enterobacter spp., Serratia spp.):

• Цефепим + + Гентамицин 2 г каждые 12 ч 1 мг/кг каждые 8 ч 4 нед 10–14 дней

• Цефепим + + Амикациин 2 г каждые 12 ч 1 мг/кг каждые 8 ч 4 нед. 10–14 дней

• Имипенем 0,5 г каждые 6 ч 4 нед.

 

Грибы Candida spp., Aspergillus spp.:

Амфотерицин В + + Флуконазол 1 мг/кг 1 раз в сутки 400 мг 1 раз в сутки 4–6 нед 4–6 нед.      

Хирургическое лечение.    
Сущность оперативного вмешательства при инфекционном эндокардите заключается в санации камер сердца и радикальной коррекции внутрисердечной гемодинамики (Ю.Л. Шевченко, 1995). С этой целью проводится механическое удаление инфицированных тканей с последующей рациональной антибиотикотерапией. При необходимости осуществляют протезирование пораженного клапана. Лучшие результаты отмечаются у пациентов, оперированных в ранние сроки инфекционного эндокардита, при сохраненном миокардиальном резерве (М.А. Гуревич). Основными показаниями к хирургическому лечению являются:

• Перфорация или отрыв створок клапана с развитием острой сердечной недостаточности.

• Артериальные тромбоэмболии. Оперативное вмешательство показано после первого эпизода тромбоэмболии, поскольку риск повторных тромбоэмболий достаточно высок (около 54%).

• Абсцессы миокарда, клапанного фиброзного кольца, поскольку дальнейшее консервативное лечение бесперспективно и неизбежен летальный исход.

• Грибковый эндокардит, который в 100% случаев приводит к смертельному исходу, если не осуществляется своевременное оперативное вмешательство.

• Инфекционный эндокардит клапанного протеза, обусловленный особо вирулентной флорой. Летальность при продолжении консервативной терапии достигает 35–55%.

• Неэффективность этиотропной терапии в течение 3–4 недель

• (сохранение лихорадки, прогрессирующая деструкция клапана и т.д.).

Митральный биопротез «КемКор».

 

Имплантация протеза «КемКор».

«АБ-Композит».

 

 

Этап протезирования аортального клапана.

 

Профилактика
Профилактика инфекционного эндокардита. Достаточно часто развитию инфекционного эндокардита предшествуют хирургические или стоматологические вмешательства. При этом в большинстве случаев страдают лица, исходно имеющие сердечную патологию. Учитывая такую ситуацию, American Heart Association разработала мероприятия по профилактике инфекционного эндокардита, которые с поправками, обусловленными состоянием нашего здравоохранения, мы приводим в сокращенном виде. Профилактические мероприятия базируются на приеме адекватных доз антибиотиков до и после процедуры, угрожающей возникновением инфекционного эндокардита. Первая доза вводится за 30-60 мин до, повторная — через 6-8 часов после процедуры. Состояние сердечно-сосудистой системы и процедуры, при которых показана профилактика, представлены ниже.
Состояния, при которых показана профилактика инфекционного эндокардита:
– наличие протезов клапанов сердца, включая биопротезы;
– наличие в анамнезе инфекционного эндокардита, даже при отсутствии изменений в сердце;
– состояние после создания аорто-легочного анастомоза;
– большинство врожденных пороков сердца;
– ревматические и другие приобретенные пороки сердца, даже после хирургической коррекции;
– гипертрофическая кардиомиопатия;
– пролапс митрального клапана с регургитацией любой степени.
Состояния, при которых профилактика инфекционного эндокардита не показана:
– изолированный вторичный дефект межпредсердной перегородки;
– период более 6 месяцев после устранения вторичного дефекта межпредсердной перегородки, дефекта межжелудочковой перегородки, открытого артериального протока (при отсутствии остаточного сброса крови);
– предшествующее аорто-коронарное шунтирование;
– пролапс митрального клапана без регургитации;
– функциональные сердечные шумы;
– предшествующий ревмокардит без нарушения функции клапана;
– наличие имплантированного электрокардиостимулятора.
Рекомендуемые режимы профилактики при стоматологических манипуляциях, вмешательствах на ротовой полости и верхних дыхательных путях.

Наиболее часто причиной эндокардитов при данных манипуляциях является зеленящий стрептококк, поэтому антибиотикотерапия направлена против данного микроорганизма. Стандартный режим профилактики включает пероральный прием амоксициллина (2,0 г за 1 час до процедуры).
При невозможности перорального приема антибиотиков рекомендуется парентеральный режим профилактики, включающий внутривенное или внутримышечное введение ампициллина (2,0 г за 30 мин до процедуры и 1 г через 6 часов после первой дозы). Пациентам с высоким риском развития эндокардита (лица с протезами клапанов сердца, после создания аорто-легочных анастамозов, а также при наличии эндокардита в анамнезе) рекомендуется особый парентеральный режим профилактики: внутривенное или внутримышечное введение ампициллина 2,0 г в сочетании с гентамицином 1,5 мг/кг, но не более 80 мг за 30 мин до процедуры, затем 1,0 г ампициллина через 6 часов после первой дозы.     
Антимикробный режим при манипуляциях на мочеполовых органах или на пищеварительном тракте учитывает вероятное инфицирование энтерококками. Пациентам группы высокого риска рекомендуется парентеральная профилактика ампициллином в сочетании с гентамицином в приведенных выше дозах, при непереносимости пенициллина — ванкомицин внутривенно 1 г. Лицам, не относящимся к группе высокого риска, при операциях на мочеполовых или пищеварительных органах рекомендуется только ампициллин 2,0 г в/м за 1 час до процедуры, амоксициллин 2,0 г per os. Антибиотикотерапия может быть эффективна только в случае проведения в ранние сроки заболевания адекватно высокими дозами. Наиболее эффективным методом лечения является комбинация хирургического вмешательства и медикаментозного лечения. Применение хирургического метода лечения в ранние сроки заболевания, до развития тяжелых осложнений, позволяет значительно повысить эффективность операции.

 

 

 Источники информации:

А – Основные:

1.    Передерий В.Г., Ткач С.М. – Основы внутренней медицины. «Нова книга», 2010.

2.    Лис М.А., Солоненко Ю.Т., Соколов К.Н. Пропедевтика внутренних болезней., 2011.

3.    Вялов С.С. Алгоритмы диагностики, МЕДпресс-информ , 2010.

4.    Web -sites:

A.   http://intranet.tdmu.edu.ua/data/kafedra/internal/index.php?&path=vnutrmed2/classes_stud

B.   www.eular.org

C.   www.rheumatology.org

D.   http://emedicine.medscape.com/

E.    http://meded.ucsd.edu/clinicalmed/introduction.htm

В –  Дополнительные:

1.    В. П. Тюрин . Инфекционный эндокардит  ГЭОТАР-Медиа  2012 г., 372 с.

2.    Б. А. Алиханов . Ревматическая лихорадка. Издательство: Человек, 2010 г., 40 с.