Методика обследования дерматологических больных. Первичные и вторичные элементы сыпи. Описание места поражения. Оформление амбулаторной карты.
Псориаз. Красный плоский лишай, разновидности. Розовый питириаз.
 Себорея головы. Себорейный дерматит. Гнездная алопеция. Угри обыкновенные. Розацеа (розовые угри). Гидраденит гнойный, стафилококковый фолликулит.

 

                                                Паспортная часть

1. Фамилия, имя, отчество больного.

2.Возраст.

3.Пол.

4.Место работы, профессия или должность.

5.Домашний адрес.

6. Дата и время поступления.

2.Жалобы больного: 

А) Начало заболевания (время, первоначальная локализация поражения кожи, условия и характер высыпаний). 

Б) Субъективные ощущения:

 зуд

 болезненность

 жжение

 боль

 покалывания

 слабость

 потеря веса

 повышение температуры тела

Беспокоят постоянно, периодически; усиливаются в ночное время; выражены слабо, умеренно, значительно.

3. Анамнез заболевания:

А) Причина (по мнению больного), спрово­цировавшая возникновение и развитие данного заболевания.

Б) Собирая анамнез от пациентов, имеющих жалобы о повреждении кожи, необходимо обратить внимание на:

-причины, вызывающие начало и обострение заболевание (прием лекарственных средств, определенных видов пищи или химических веществ?

– связь высыпаний с солнечными лучами, простудой, повышением температуры;

– ассоциацию кожных заболеваний c лихорадкой;

– расположение элементов по отношению друг к другу, распространенность, симметричность. 

С) Длительность заболевания:

 Острое (·< 2 месяцев);

 Хроническое (·> месяцев).

Д) Течение заболевания.

Е) Характер предыдущего лечения и его терапевтическая эффективность. 

 4.Анамнез жизни

 Семейное положение, состав семьи. Наличие у членов семьи
подобного заболевания.

 Условия жизни, труда и быта больного, санитарно-гигиениче­кая обстановка, характер выполняемой работы, общий трудовой стаж и стаж по данной профессии.

 Характер реакции больного на внешние раздражения (реак­тивность). Взаимоотношения больного в семье и с сотрудниками по работе.

 Продолжительность и характер сна у больного.

 Вредные привычки.

 5.Данные объективного обследования:

1.Следует полностью раздеть и осмотреть больного, если даже он жалуется на единичные высыпания.

2. Осмотр необходимо проводить в хорошо осветленной комнате.

3. Осмотр необходимо проводить в определенном порядке.

4. Индивидуальные методы могут быть разными, но существуют общепринятые методы:

 Осмотр головы необходимо проводить в положении сидя.

 Особенно тщательно необходимо осматривать лицо, уши, и спину, где очень легко не заметить кожные высыпания.

 Необходимо осмотреть конъюнктиву, красную кайму губ, слизистую оболочку рта.

 Далее необходимо вернуться к осмотру туловища и конечностей. После тщательного осмотра кожи, переходят к осмотру кистей рук или ступней ног и к осмотру ногтей.

 Отдельно необходимо провести осмотр ягодичных щелей, перианальных зон, и внешних половых органов.

 Общее состояние больного (удовлетворительное или нет , повышение температуры тела и др. )

 Изучение состояния внутренних органов;

 Состояние кожи вне очагов поражения;

 Пальпация (с целью диагностики):

 

·  Болезненность.

· Консистенция элементов.

· Размеры, плотность ,подвижность, болезненность доступных пальпации лимфатических узлов.

 

Поскабливание

1. Скрытое шелушение.

2. Псориатические феномены.

3. Симптом пурпуры.

 Эластичности кожи;

 Тургора кожи;

 Влажности кожи;

 Состояния подкожно-жировой клетчатки;

 Состояния лимфатических узлов: (размер, консистенция, подвижность и др.).

                Ослер сказал: “Смотри и далее решай, но сначала смотри”.

            

Дерматологический статус:

 осмотр;

 пальпация;

 соскоб;

 диаскопия;

 специальные дерматологические и лабораторные исследования.·

Диаскопия или витопрессия

Hадавливают стеклянной пластинкой ( предметным стеклом или часовым стеклышком ) на участок кожи, тем самим обескровливая его, что позволяет изучению ряда элементов, цвет которых маскируется гиперемией от реактивного воспаления.
 
Специальные дерматологические и лабораторные исследования

I. Общеклинические лабораторные анализы:

1. общий клинический анализ крови;

2. анализ мочи;

3. анализ кала на наличие паразитов;

4. анализ крови на сахар;

5. реакция Вассермана.

II.Микробиологические исследования:

1. бактериологический;

2. бактериоскопический;

3. экспресс диагностика;

4. идентификация возбудителей.

 III.Дополнительные:

1. Анализ крови на “ LE-клетки “. 

2. Биохимический анализ крови.

3. Чешуйки , пузыри, пустулы , ногти на грибковую флору (лампа Вуда).

                                 Исследование лампой Вуда.
                           

 

Исследование лампой Вуда демонстрирует характерное свечение кораллово- красного цвета в паховой области, ассоциирующееся с эритразмой.

   Тест Тцанка для диагностики акантолиза( своеобразное изменение клеток шиповатого слоя, в основе которого лежат иммунные иммунные механизмы). 

Положительный тест Тцанака демонстрирует округлые шиповатые клетки с более крупным, чем у обычных клеток ядром ( в нейтрофилах  видны клетки с нормальным ядром). 

 

                              
                                                                 Микроскопия.

Обнаружение элементов гриба при микроскопическом исследовании чешуек, обработанных 20-30 % раствором едкой щелочи (KOH или NaOH).

                                    IV.Дополнительные исследования:

1.Серологические тесты:

 Серологические реакции при подозрении на сифилис.

 Серологические реакции для диагностики ВИЧ инфекции.

 Диагностика антиядерных антител.

 2. Прямая и непрямая иммунофлуоресценция.

3. Аллергические кожные пробы (тесты).

4. Иммунологические исследования.

5. Реакция Манту.

6. Биопсия пораженного участка кожи.

7. Рентгенологические исследования.

Характеристика кожных высыпаний (специальный статус):

Локализация (по областям кожного покрова).

Симметричность высыпаний: полная, относительная, от­сутствует.

 Характер высыпаний: очаговый, очагово-сливной, диффуз­ный, генерализованный, универсальный, мономорфный, по­лиморфный.

 Границы очагов поражения: четкие, стушеванные, ровные (гладкие) либо крупно- или мелкофестончатые (зазубренные).

Характеристика изменений в очагах: степень гиперемии, оте­ка, инфильтрации.

           Первичные и вторичные морфологические элементы.

Первичные морфологические элементы – это высыпания, возникающие на неизмененной коже, красной кайме губ или слизистой оболочке рта, т.е. высыпания, с которых начинается заболевание, они не являются трансформацией уже существующих высыпаний.

 Первичные морфологические элементы

Типы:

· Первичные морфологические элементы c полостью;

· Первичные морфологические элементы без полости.

 
Первичные морфологические элементы без полости:

Пятно – ограниченное изменение окраски кожи или слизистой.

  

Узелок или папула – бесплолостной, более или менее плотный элемент, возвышающийся над уровнем кожи и разрешающийся без образования рубца или рубцовой дистрофии.

 

     Узел – первичный морфологический элемент инфильтративного характера, расположенный в подкожной жировой клетчатке, крупных размеров – до грецкого ореха и более. 

 

      Первичные морфологические элементы c полостью:

 

Пузырек – первичный морфологический элемент экссудативного характера, полостной, содержит жидкость и слегка возвышается над уровнем кожи. 

 

                        
Пузырь – экссудативный полостной элемент крупных размеров, от лесного ореха до куриного яйца и больше.

Пустула или гнойничок – экссудативный полостной элемент, содержащий гной.

 

Волдырь – экссудативный безполостной элемент, образующийся в результате ограниченного островоспалительного отека сосочкового слоя кожи                   

Вторичные морфологические элементы – возникают в процессе эволюции первичных морфологических элементов.

 

Типы:
Чешуйка

 Корочка

Эрозия

Язва

Рубец 

Лихенификация

Трещины

Ссадина, или экскориация

Чешуйки (отторгающиеся верхние ряды клеток рогового слоя).

Корка. Образуется в результате высыхания на коже серозного экссудата, гноя или крови.

 

Эрозия – поверхностный дефект кожи в пределах эпидермиса.

 

               

 

 

Лихенификация – значительное уплотнение кожи в результате инфильтрации с выраженным кожным рисунком, сухостью кожи, иногда лущением.

 

 

Ссадина, или экскориация– дефект кожи в результате механических влияний. Могут быть поверхностными  и глубокими

 

Основными принципами ведения медицинской карты амбулаторного больного являются:

·            описание состояния пациента, лечебно-диагностических мероприятий, исходов лечения и другой необходимой информации;

·            соблюдение хронологии событий, влияющих на принятие клинических и организационных решений;

·            отражение в медицинской документации социальных, физических, физиологических и других факторов, которые могут оказать влияние на пациента и течение патологического процесса;

·            понимание и соблюдение лечащим врачом юридических аспектов своей деятельности, обязанностей и значимости медицинской документации;

·            рекомендации пациенту при завершении обследования и окончании лечения.

 

Медицинская карта амбулаторного больного. Требования к оформлению:

·            отражать жалобы больного, анамнез заболевания, результаты объективного обследования, клинический (верифицированный) диагноз, назначенные диагностические и лечебные мероприятия, необходимые консультации, а также всю информацию по наблюдению больного на догоспитальном этапе (профилактические медицинские осмотры, результаты диспансерного наблюдения, обращения на станцию скорой медицинской помощи и др.);

·            выявлять и фиксировать факторы риска, которые могут усугублять тяжесть течения заболевания и повлиять на его исход;

·            излагать объективную обоснованную информацию для обеспечения «защиты» медицинского персонала от возможности жалобы или судебного иска;

·            фиксировать дату каждой записи;

·            каждая запись должна быть подписана врачом (с расшифровкой Ф.И.О.).

·            оговаривать любые изменения, дополнения с указанием даты внесения изменений и подписью врача;

·            не допускать записей, не имеющих отношения к оказанию медицинской помощи данному пациенту;

·            записи в амбулаторной карте должны быть последовательными, логичными и продуманными;

·            своевременно направлять больного на заседание врачебной комиссии и медико-социальную экспертизу;

·            уделять особое внимание записям при оказании экстренной медицинской помощи и в сложных диагностических случаях;

·            обосновывать назначенное лечение льготной категории пациентов;

·            предусматривать для льготных категорий больных выписку рецептов в 3 экземплярах (один вклеивается в амбулаторную карту). Медицинская карта амбулаторного больного состоит из листков долговременной информации (вклеиваются в начало карты) и листков оперативной информации.

 

средств льготой категории пациентов. В листках долговременной информации отражаются: паспортная часть, в листе сигнальных отметок – группа крови, резус-фактор, аллергические реакции, перенесенные инфекционные заболевания.

 

К листку долговременной информации относится лист для записи заключительных (уточненных) диагнозов. Эти записи крайне необходимы для полноты и точности учета заболеваемости. Своевременная выписка всех диагнозов в лист заключительных диагнозов позволяет врачу легко и быстро получить сведения о прежних заболеваниях, перенесенных больным, что важно для оценки состояния его здоровья. Записи в листе заключительных диагнозов позволяют лечащему врачу решать также вопросы диспансерного наблюдения, специального лечения, необходимости в консультировании и т. д.

 

Впоследствии медицинская карта амбулаторного больного дополняется листками оперативной информации – в порядке текущих событий. Лечащий врач в первичной медицинской документации фиксирует дату, а в некоторых случаях и час обращения в ЛПУ.

 

С учетом жалоб обратившегося, их детализации, анамнеза заболевания, данных объективного обследования врач устанавливает нозологическую модель пациента(приказ Минздрава России от 03.08.1999№303 «О введении в действие отраслевого стандарта «Протоколы ведения больных»»). Модель учитывает стадию, фазу заболевания и возможные осложнения. При постановке диагноза особое внимание следует уделять его обоснованности.

 

Все болезненные состояния и проблемы, связанные со здоровьем, выявленные при контакте врача с пациентом, подлежат регистрации и кодированию. Кодирование нозологии осуществляется по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, десятого пересмотра (МКБ-10).

 

В рекомендациях больному следует обозначить: набор диагностических, лечебно-оздоровительных мероприятий, вид лечебно-охранительного режима и необходимые консультации.

 

Особое внимание следует уделить оформлению назначения лекарственных

 

Медицинская карта амбулаторного больного должна содержать:

 

·            запись врача о приеме, диагноз, результаты осмотра больного на момент выписки лекарственных средств, подтверждающие необходимость в них;

·            дата выписки рецептов;

·            копии выписанных рецептов с указанием номера рецепта;

·            доза и кратность приема лекарственных препаратов.

 

Дата выписки рецепта, его номер, наименование лекарственных средств должны соответствовать записи в амбулаторной карте. Выписанные лекарственные средства должны соответствовать кодам заболеваний по МКБ-10. Выписка льготных лекарственных средств гражданам, не входящим в Федеральный регистр лиц, имеющих право на получение государственной социальной помощи, запрещена.

 

В случае временной нетрудоспособности собирается экспертный анамнез, проводится экспертиза временной нетрудоспособности. При признании пациента временно нетрудоспособным, в т. ч. при посещении пациента на дому, оформляется листок нетрудоспособности (справка) в соответствии с приказом Минздравсоцразвития России от 01.08.2007 № 514 «О порядке выдачи медицинскими организациями листков временной нетрудоспособности» и другими действующими нормативными документами. Указываются серия, номер листка нетрудоспособности, срок продления, дата очередного посещения врача.

 

При последующих осмотрах в медицинской карте амбулаторного больного отражаются динамика течения заболевания; эффективность проводимого лечения; обосновывается либо продление сроков освобождения пациента от работы (учебы), либо закрытие листка нетрудоспособности (справки).

 

При направлении пациента на заседание врачебной комиссии врач оформляет краткий эпикриз с указанием цели направления, с обязательной оценкой состояния больного в динамике, анализом результатов обследования и лечения. Также отмечается количество дней временной нетрудоспособности по последнему случаю временной нетрудоспособности и за последние 12 месяцев, наличие (или отсутствие) группы инвалидности, предполагаемый трудовой и клинический прогноз (с обоснованием).

 

В медицинской документации фиксируется согласие больного на медицинское вмешательство. Это предусмотрено ст. 32 («Согласие на медицинское вмешательство») Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан (далее – Основы), где указано, что «необходимым предварительным условием медицинского вмешательства является информированное добровольное согласие гражданина». Это заключение вводит 3 характеристики медицинского вмешательства:

·            предварительность (у пациента должно быть время, чтобы изучить информацию и принять решение относительно предложенного варианта обследования и лечения);

·            информированность (включает в себя сведения о наличии заболевания, методах лечения, связанных с ними рисках, возможных вариантах медицинских вмешательств, их последствиях и результатах проведенного лечения. Информация пациенту предоставляется в соответствии с ч. 1 ст. 31 Основ);

·            добровольность (пациент должен сам принять решение о медицинском вмешательстве, при этом он может консультироваться у других специалистов).

 

«В случаях, когда состояние гражданина не позволяет выразить ему свою волю, а медицинское вмешательство неотложно, вопрос о его проведении в интересах гражданина решает консилиум, а при невозможности собрать консилиум – непосредственно лечащий (дежурный) врач с последующим уведомлением должностных лиц ЛПУ» (ст. 32 Основ). В ст. 32 нет понятия «законного» представителя.

 

В медицинской документации добровольное согласие пациента на медицинское вмешательство должно быть оформлено в соответствии с п. 03.02.10 «Форма информированного согласия пациента при выполнении протокола и дополнительная информация для пациента и членов семьи» приказа Минздрава России от 03.08.1999 № 303 «О введении в действие отраслевого стандарта «Протоколы ведения больных. Общие требования»». Форма информированного согласия при выполнении протокола разрабатывается с учетом особенностей для каждой модели пациента и должна включать следующие общие сведения:

 

·            об этиологии и патогенезе;

·            методах диагностики, лечения, реабилитации;

·            методах первичной и вторичной профилактики;

·            перспективах и результатах медицинского вмешательства;

·            возможных осложнениях, методах и результатах их коррекции;

·            влиянии медицинского вмешательства на качество жизни.

 

«Возможно создание в одном протоколе нескольких форм информированного согласия больного, отражающих вопросы, связанные с диагностикой заболевания, отдельными методами профилактики, лечения и реабилитации.

 

При наличии в протоколе ведения больного потенциально опасных для жизни и здоровья пациента методов профилактики, диагностики и лечения эксперты должны выделить их в отдельный раздел информированного согласия и привести сведения о возможных осложнениях, методах их профилактики и коррекции.

 

При разработке формы информированного согласия необходимо учитывать сложившиеся в стране традиции, особенности менталитета, национальные и религиозные ограничения.

 

Дополнительные сведения для пациента включают информацию для самолечения и информацию для членов семьи по уходу за пациентом, особенностям его питания, режима, приема медикаментов» (Приказ Минздрава России от 03.08.1999 № 303 «О введение в действие отраслевого стандарта «Протоколы ведения больных. Общие требования»»).

 

Согласие на медицинское вмешательство оформляется во всех случаях обследования, лечения и при иных действиях, имеющих профилактическую, диагностическую, лечебную, реабилитационную, исследовательскую направленность, выполняемых врачом либо другим медицинским работником по отношению к конкретному пациенту. Оно должно быть подписано лечащим врачом и пациентом.

 

В соответствии со ст. 33 («Отказ от медицинского вмешательства») Основ «…гражданин или его законный представитель имеет право отказаться от медицинского вмешательства или потребовать его прекращения… При отказе от медицинского вмешательства гражданину или его законному представителю в доступной для него форме должны быть разъяснены возможные последствия. Отказ от медицинского вмешательства с указанием возможных последствий оформляется записью в медицинской документации (в том числе, соответственно оформляется медицинская карта пациента) и подписывается гражданином либо его законным представителем, а также медицинским работником».

 

В случае смерти больного одновременно с выдачей свидетельства о смерти в медицинской карте амбулаторного больного производятся записи о дате и причине смерти. В качестве причины смерти указывается болезнь или травма, вызвавшая цепь болезненных процессов, приведших к смерти, либо обстоятельства несчастного случая или акта насилия, которые вызвали смертельную травму. Медицинские карты умерших изымаются из действующей картотеки и передаются на хранение в архив.

 

В пункте 3.2 приказа Минздрава России № 291, ФСС России № 167 от 06.10.1998 «Об утверждении Инструкции о порядке осуществления контроля за организацией экспертизы временной нетрудоспособности» указывается, что руководители органов управления здравоохранением субъектов РФ должны обеспечить хранение медицинских карт амбулаторных больных в ЛПУ в соответствии с установленным порядком. Порядок хранения и движения медицинских карт амбулаторного больного целесообразно регламентировать приказом главного врача ЛПУ. Система хранения первичной медицинской документации должна исключать нарушение конфиденциальности и возможность незаконного доступа к ней.

 

Приложение 1

Инструкция по ведению новой формы

медицинской карты амбулаторного больного № 025/у-871

 

Медицинская карта амбулаторного больного является основным документом, отражающим состояние здоровья пациента, и заполняется на всех впервые обратившихся в данное лечебное учреждение.

 

На каждого больного в поликлинике ведется одна медицинская карта, независимо от того, лечится ли он у одного или нескольких врачей.

 

Медицинская карта заполняется во всех учреждениях, ведущих амбулаторный прием, общих и специализированных, городских и сельских, врачебных здравпунктах.

 

Примечание:

 

1. Медицинская карта амбулаторного больного заполняется:

 

– в противотуберкулезных учреждениях – на первично обратившихся и консультативных больных; на контингенты, взятые на учет противотуберкулезным учреждением, заполняется медицинская карта больного туберкулезом (ф. № 081/у);

 

– в кожно-венерологических учреждениях – на больных кожными болезнями и больных, направленных на консультацию; на больных венерическими болезнями заполняется карта больного венерическими заболеваниями (ф. № 065/у), на больных грибковыми болезнями – медицинская карта больного грибковым заболеванием (ф. № 065-1/у);

 

– в женских консультациях – на гинекологических больных и женщин, обратившихся по поводу прерывания беременности; на беременных и родильниц заполняется индивидуальная карта беременной и родильницы (ф. № 111/у).

 

2. На фельдшерско-акушерских пунктах и здравпунктах вместо медицинской карты амбулаторного больного ведется журнал регистрации амбулаторных больных (ф. № 074/у).

 

При одновременном введении новых медицинских карт в работу амбулаторно-поликлинических учреждений к заполнению ее лицевой стороны (паспортные данные) привлекаются все медицинские регистраторы, участковые медицинские сестры и медицинские сестры врачей-специалистов. Руководит всей работой главная медицинская сестра, а по терапевтическим отделениям – старшие медицинские сестры.

 

Медицинская карта амбулаторного больного состоит из бланков для долговременной информации и бланков для оперативной информации. Бланки долговременной информации включают сигнальные отметки, лист записи заключительных диагнозов, данные профилактических осмотров и лист записи назначения наркотических лекарственных средств. Они заранее крепятся (в типографии) к твердой обложке медицинской карты. Бланки оперативной информации включают формализованные вкладыши для записи первого обращения пациента к следующим специалистам: участковому терапевту, кардиологу, ревматологу, эндокринологу, хирургу, урологу, невропатологу, отоларингологу, окулисту, а также вкладыши для больного гриппом, ОРЗ, ангиной, для записи консультации зав. отделением, этапный эпикриз на ВКК, вкладыш повторного посещения. Бланки оперативной информации подклеиваются к гребешку амбулаторной карты в заполненном виде по мере обращения пациента к специалистам на амбулаторном приеме и на дому.

 

 

Псориаз

 

В развитых странах псориазом страдает 1,5—2% населения. Это хроническое наследственное заболевание кожи с многообразными клиническими проявлениями. Чаще всего встречается обычный псориаз — обильно шелушащиеся папулы и бляшки на волосистой части головы, локтях, предплечьях, кистях, коленях, стопах, пояснице или ягодицах.

Про псориаз говорят, что это одно из «проклятий рода человеческого». Он с трудом поддается лечению. Американский писатель Джон Апдайк сказал о больных псориазом: «Сначала вы замечаете, что людям неловко на вас смотреть. Потом вы сами опасаетесь взглянуть на себя в зеркало. Образно говоря, имя этой болезни — Унижение».

Синонимы: psoriasis, чешуйчатый лишай.

 

Классификация

Непустулезные формы

•  Обычный псориаз:

— с ранним началом (тип I);

— с поздним началом (тип II).

•  Псориатическая эритродермия. Пустулезные формы

•  Ладонно-подошвенный пустулезный псориаз (пустулезный псориаз Барбера).

•  Пустулезный псориаз, протекающий по типу центробежной кольцевидной эритемы.

•  Генерализованный пустулезный псориаз (пустулезный псориаз Цумбуша).

Christophers E., SterryW Psoriasis. In: T.B. Fitz-patrick et al. (eds.), Dermatology in General Medicine (4th ed.). New York: McGraw–Hill, 1993,489-514.

 

Эпидемиология

Возраст

Тип 1(15% случаев): у женщин заболевание начинается в среднем в 16 лет, у мужчин — в 22 года. Тип //(25% случаев): начинается в пожилом возрасте, в среднем в 56 лет.

Пол

Мужчины и женщины болеют одинаково часто.

Раса

Псориаз редко встречается у японцев, эскимосов и уроженцев Западной Африки; крайне редко — у североамериканских и южноамериканских индейцев.

 

Наследственность

Заболевание с полигенным наследованием. Если болен один из родителей, риск псориаза у ребенка составляет 8%; если псориазом страдают и отец, и мать — 41%. У больных часто обнаруживают HLA класса I: HLA–B13, HLA–B17, HLA–Bw57, HLA–Cw6.

 

Провоцирующие факторы

Механические травмы кожи (в том числе растирание и расчесывание) — ведущая причина появления новых высыпаний (феномен Кебнера). Инфекции: острая стрептококковая инфекция способствует возникновению каплевидного псориаза. Стресс: 40% взрослых больных связывают обострение псориаза с эмоциональными перегруз- ками; у детей это происходит еще чаще. Лекарственные средства для системного применения — кортикостероиды, соли лития, противомалярийные средства, интерфероны, (3-адреноблокаторы; кортикостероиды максимальной силы действия для наружного применения и, вероятно, употребление алкоголя обостряют течение псориаза либо вызывают псориазиформные высыпания.

 

Анамнез

Течение

Заболевание обычно начинается исподволь; дежурные бляшки могут существовать месяцами. Для каплевидного и генерализованного пустулезного псориаза характерно внезапное начало.

Жалобы

Зуд, особенно при поражении волосистой части головы и промежности. Боли в суставах при псориатическия артрите.

Общее состояние

Генерализованный пустулезный псориаз протекает с лихорадкой, ознобами, слабостью.

Физикальное исследование

Кожа

Элементы сыпи. Папулы и бляшки с четкими границами, покрытые серебристо-белыми чешуйками (см. рис. 4-1 и 4-2). Положительный симптом Ауспица (феномен кровяной росы): при поскабливании папул получают точечные, не сливающиеся между собой капельки крови. Пустулы, эритродермия.

Цвет. Розовый, «лососевый». Форма. Круглая, овальная, полициклическая, кольцевидная, линейная. Расположение. Отдельные элементы, расположенные беспорядочно или в виде дугообразных, змеевидных фигур. Охват одного или нескольких соседних дерматомов, как при опоясывающем лишае. Слияние элементов между собой вплоть до эритродермии. Локализация. Один элемент, несколько элементов в одной области (например, половой член, ногти, волосистая часть головы); генерализованное или универсальное поражение (вся кожа).

Двустороннее поражение (см. рис. 4-4), которое изредка бывает симметричным. Излюбленная локализация — локти, колени, волосистая часть головы, кожные складки. На открытых участках тела высыпания бы- вают далеко не всегда. Поражение лица встречается редко и свидетельствует об упорном течении псориаза. Характерная локализация показана на схеме II.

При каплевидном псориазе — рассеянные мелкие папулы, не имеющие излюбленной локализации (см. рис. 4-2).

Артрит

Псориатический артрит, подобно анкилозирующему спондилиту и синдрому Рейтера, относится к спондилоартропатиям. Развивается у 5—8% больных псориазом, обычно старше 20 лет.

В 10% случаев псориатический артрит не сопровождается высыпаниями. В этом случае при постановке диагноза ориентируются на семейный анамнез.

Выделяют две основные формы псориати-ческого артрита.

•  Периферическая форма — асимметричный олигоартрит: поражение дистальных межфаланговых суставов кистей и стоп; подкожные узелки и ревматоидный фактор в крови отсутствуют.

•  Аксиальная форма — деформирующий артрит: преимущественное поражение тазобедренных, крестцово-подвздошных суставов и шейного отдела позвоночника (спондилит); костные эрозии, остеолиз и в конечном счете анкилозы. Эта форма обычно развивается на фоне пустулезного псориаза и псориатической эритродермии, а у больных с повышенной частотой обнаруживаются HLA–B28.

 

Дифференциальный диагноз

Шелушащиеся бляшки

Себорейный дерматит (иногда он сосуществует с псориазом — это состояние называют себопсориазом); ограниченный нейродермит (иногда осложняет течение псориаза, провоцирующий фактор — зуд); кандидоз (особенно при псориазе кожных складок); лекарственная токсидермия (псориазиформные высыпания возникают при лечении р-адреноблокаторами, препаратами золота и метилдофой); глюкагонома (злокачественная гормонально-активная опухоль, растущая из а-клеток островков поджелудочной железы).

 

Дополнительные исследования

Патоморфология кожи

•  Акантоз: значительное утолщение эпидермиса; удлинение межсосочковых клиньев

Схема II. Псориаз и истончение надсосочковой зоны эпидермиса.

 

•  Большое число кератиноцитов, фибробластов и эндотелиальных клеток находится в митозе.

•  Гиперкератоз с паракератозом (в клетках рогового слоя эпидермиса сохранены ядра).

•  В дерме — воспалительный инфильтрат, как правило, из лимфоцитов и моноцитов. В роговом слое эпидермиса — скопления нейтрофилов (микроабсцессы Манро).

Серологические реакции Внезапное начало псориаза может быть обусловлено ВИЧ-инфекцией. Больным из группы риска показано обследование на ВИЧ-инфекцию.

 

Патогенез

Патогенез псориаза во многом неясен. Не исключено, что это не одно, а целая группа заболеваний. Ведущую роль играет изменение кинетики пролиферации кератиноцитов. Клеточный цикл уменьшается с 311 до 36 ч. В результате кератиноцитов образуется в 28 раз больше, чем в норме. Причина этих нарушений пока не выяснена. Возможно, она кроется в изменении свойств самих кератиноцитов базального слоя эпидермиса; возможно также, что пусковым фактором служит воспалительная реакция дермы. Немалую роль играют и иммунные на- рушения. Доказательством тому служит быстрое наступление ремиссии при лечении иммунодепрессантами (циклоспорином). Сосуды сосочкового слоя дермы в области бляшек окружены Т-лимфоцитами, которые по спектру продуцируемых цитокинов относятся к Т-хелперам типа I. Непрерывность патологического процесса при псориазе обусловлена, по-видимому, хронической аутоиммунной реакцией.

 

 

Факторы, определяющие выбор лечения

•  Возраст: детский, подростковый, юношеский, средний, пожилой (старше 60 лет).

•  Форма заболевания: обычный псориаз, каплевидный псориаз, ладонно-подошвенный пустулезный псориаз, генерализованный пустулезный псориаз, псориатическая эритродермия.

•  Степень поражения и локализация высыпаний: бляшки локализованы в одной области (ладони и подошвы, волосистая часть головы, промежность) или рассеяны по всему телу, но занимают менее 5% площади поверхности тела; либо генерализованные высыпания, занимающие более 30% площади поверхности тела.

•  Предшествующее лечение: лучевая терапия, кортикостероиды (внутрь или парентерально), фотохимиотерапия, препараты мышьяка, циклоспорин, метотрексат.

•  Сопутствующие заболевания (например, ВИЧ-инфекция).

 

Обычный псориаз: дежурные бляшки и поражение локтей и коленей

Синонимы: обычный псориаз — psoriasis vulgaris, вульгарный псориаз. См. рис. 4-1.

 

Лечение

Больному объясняют, что он не должен тереть и чесать бляшки, так как это ведет к появлению новых высыпаний (феномен Кеб-нера). Показано только местное лечение.

•  Мази с фторированными кортикостероидами (сильнодействующими или максимальной силы действия) — бетаметазона валерат, бетаметазона дипропионат, флуо-цинолон, клобетазол. Пораженное место вымачивают в воде для удаления чешуек, потом прямо на влажную кожу накладывают мазь, сверху покрывают полиэтиленовой пленкой и оставляют на ночь. Клобетазол настолько активен, что хорошо действует без всякой повязки. Применяют и пластыри с кортикостероидами (флу-дроксикортид). Эффективны синтетические покрытия из гидроколлоида, которые оставляют на коже на 24—48 ч. Помимо лечебного действия, синтетические покрытия препятствуют расчесыванию.

•  В дневное время употребляют кремы с кортикостероидами, сильнодействующи -ми или максимальной силы действия, без повязки. При длительном лечении кортикостероидами к ним развивается привыкание. Внимание: длительное лечение фторированными кортикостероидами приводит к атрофии кожи, развитию стрий и телеангиэктазий. Доза кортикостероидов максимальной силы действия не должна превышать 50 г в неделю во избежание системных побочных эффектов. В небольшие бляшки (диаметром меньше 4 см) вводят триамцинолон в виде водной суспензии в дозе 0,1 мг/мм². Препарат вводят не подкожно, а внутрикожно. Если раствор вытекает из шприца свободно, без всякого усилия — значит, игла находится не в дерме. Внимание: иногда в местах инъекций возникает гипопигментация, которая более заметна у негров и азиатов. Дитранол (мазь или крем) при правильном использовании очень эффективен. Главное — точно следовать инструкции по применению препарата. Аналоги витамина D₃ (например, кальци-потриол, мазь или крем) наносят на бляшки 2 раза в сутки. По сравнению с кортикостероидами эффект наступает медленнее, но более продолжителен. Площадь обрабатываемой поверхности не должна превышать 40% от площади поверхности тела; доза препарата не должна превышать 100 г в неделю.

Рисунок 4-1 А. Обычный псориаз: поражение локтя.

 

 Ярко-розовая бляшка с четкими границами покрыта толстыми, но легко отделяемыми чешуйками. Чешуйки серебристо-белые, напоминают слюду. Бляшка возникла при слиянии нескольких мелких папул

Рисунок 4-1 Б. Обычный псориаз: дежурная бляшка.

Плотно сидящие серебристо-белые чешуйки, похожие на асбест, почти полностью покрывают бляшку

Каплевидный псориаз

Это достаточно редкая разновидность обычного псориаза (встречается менее чем в 2% случаев). Высыпания подобны сыпи, которая бывает при инфекционных болезнях: появляются так же стремительно и покрывают почти все тело. Каплевидный псориаз встречается в основном у молодых людей, во многих случаях он возникает после ангины. Синонимы: psoriasis guttata, psoriasis punctata, капельный псориаз.

Физикальное исследование

Кожа

Элементы сыпи. Папулы диаметром от 2 мм до 1 см (рис. 4-2). Цвет. Розовый, «лососевый». Форма. Каплевидная (в переводе с латинского «gutta» означает «капля»). Расположение. Беспорядочно разбросанные, обособленные элементы. Локализация. Генерализованная сыпь. Туловище, в меньшей степени — лицо, волосистая часть головы, ногти. Ладони и подошвы, как правило, не поражены.

Дифференциальный диагноз

Множество мелких шелушащихся папул Лекарственная токсидермия, вторичный сифилис, розовый лишай.

Дополнительные исследования

Серологические реакции

У больных, перенесших стрептококковую инфекцию (ангину), повышен титр антистрептолизина О.

Посев

Посев мазка из глотки позволяет обнаружить стрептококков группы А.

Течение и прогноз

Каплевидный псориаз иногда самостоятельно разрешается в течение нескольких недель, но может принять и хроническое течение.

Лечение

При каплевидном псориазе эффективно светолечение (УФ-В). В упорных случаях прибегают к фотохимиотерапии и другим методам лечения, подробно изложенным на с. 86-88.

Если при посеве выявлены стрептококки группы А, назначают феноксиметилпенициллин или эритромицин.

Рисунок 4-2. Каплевидный псориаз.

Красные, шелушащиеся, местами сливающиеся папулы и бляшки усеяли все туловище. Заболевание возникло вскоре после ангины

 

 

Псориаз волосистой части головы

Еще одна разновидность обычного псориаза. Поражение головы может быть изолированным или сочетаться с высыпаниями в других областях тела. Характерен интенсивный зуд. Волосы обычно не выпадают. Псориаз волосистой части головы подобен псориазу кожных складок: и тот, и другой лечить очень сложно; эти области не поддаются светолечению. Постоянное расчесывание приводит к лихенизации и появлению новых элементов — феномену Кебнера. Феномен Кебнера, или изоморфная реакция, — это возникновение новых высыпаний в месте механических травм (в том числе при растирании и расчесывании кожи).

Анамнез

Течение

Высыпания держатся от нескольких месяцев до нескольких лет.

Сезонность

Ни солнечный свет, ни светолечение не влияют на течение болезни.

Жалобы

Зуд, нередко мучительный. Со временем расчесывание превращается в привычку, которую больные перестают замечать.

Физикальное исследование

Кожа

Элементы сыпи. Бляшки, покрытые толстыми, трудно отделяемыми чешуйками (рис. 4-3). Лихенизация (результат постоянного расчесывания и растирания кожи). Мокнутие и трещины, особенно за ушами. Расположение. Беспорядочно разбросанные обособленные бляшки или диффузное поражение всей волосистой части головы.

Внимание: при псориазе волосистой части головы почти никогда не бывает алопеции, даже при крайне тяжелом поражении. Таким образом, бляшки обычно скрыты волосами. Это — одна из причин, в силу которых больные не спешат обратиться к врачу.

Дифференциальный диагноз

Красные шелушащиеся бляшки на волосистой части головы

Себорейный дерматит (иногда он сосуществует с псориазом — это состояние называют себопсориазом); дерматофития волосистой части головы; диффузный нейродермит; ограниченный нейродермит.

Течение и прогноз

Прогноз относительно благоприятный. Ле- чение обычно приводит к ремиссии, которая длится от нескольких месяцев до нескольких лет.

Лечение

Легкая форма

Шелушение волосистой части головы, толстых чешуек нет.

•  Шампуни, содержащие деготь или кетоконазол.

•  После мытья головы — бетаметазона ва-лерат (0,1% лосьон). Лечение проводят 2 раза в неделю.

•  Если эффекта нет, назначают клобетазол (специальная лекарственная форма — 0,05% аппликации для головы).

Тяжелая форма

Толстые, трудно отделяемые чешуйки.

•  Лосьоны с аналогами витамина D₃ (каль-ципотриол,кальцитриол).

•  Перед применением кортикостероидов нужно удалить чешуйки, иначе препарат будет неэффективен. Для этого на волосистую часть головы наносят 2—10% раствор салициловой кислоты в вазелиновом масле, надевают пластиковую шапочку (можно использовать обычные шапочки для душа) и оставляют на ночь. Проводят 1 —3 таких процедуры.

•  После удаления чешуек наносят флуоци-нолон (крем или лосьон), надевают пластиковую шапочку и оставляют на ночь.

•  После того, как толщина бляшек уменьшится, для закрепления результата применяют клобетазол (0,05% аппликации для головы) или кальципотриол (0,005% лосьон).

•  Внимание: расчесывание и растирание кожи могут свести на нет все результаты лечения. Руки прочь от головы!

Рисунок 4-3. Псориаз волосистой части головы.

 

Толстые чешуйки покрывают всю волосистую часть головы подобно шлему. Красные бляшки распространяются на кожу лба. Даже при столь тяжелом течении псориаза волосы не выпадают

Обычный псориаз: поражение туловища

Лечение

Больных с генерализованными высыпаниями (рис. 4-4) лечат в специализированных дерматологических клиниках или в центрах по лечению псориаза. Применяют: (1) светолечение (УФ-В) в сочетании со смягчающими средствами; (2) PUVA-терапию; (З) метотрексат (1 раз в неделю); (4) комбинацию PUVA-терапии с метотрексатом или ретиноидами (этретинатом, ацитретином, изо-третиноином); сегодня это самые эффективные методы лечения псориаза; (5) циклоспорин.

Если бляшки тонкие, половине больных помогает УФ-В в сочетании со смягчающими средствами. При поражении менее 40% площади поверхности тела весьма эффективен кальципотриол. Доза препарата не должна превышать 100 г в неделю. Улучшение наступает не сразу. Если бляшки толстые, а также если светолечение неэффективно, показана PUVA-терапия либо, что еще лучше, PUVA-терапия в сочетании с ретиноидами (REPUVA-терапия). Мужчинам REPUVA-терапию проводят с этретинатом, женщинам — с изотретиноином. Во время лечения и в течение 2 мес после него женщинам необходима контрацепция. Метотрексат назначают пожилым больным (старше 50 лет), а также в тех случаях, когда светолечение (УФ-В + смягчающие средства + ретиноиды) и REPUVA-терапия оказались безуспешными.

Общая PUVA-терапия Назначают метоксален, 0,3—0,6 мг/кг внутрь за 1 ч до облучения. Доза УФ-А определяется индивидуальной чувствительностью (то есть типом светочувствительности кожи). Начинают с 1,0 Дж/см² и с каждым сеансом увеличивают дозу на 0,5—1 Дж/см². Для того чтобы точнее подобрать дозу УФ-А и избежать фототоксической реакции, можно провести фотопробы. Обычно проводят 2— 3 сеанса PUVA-терапии в неделю; если требуется интенсивное лечение — 4 сеанса в неделю. Большинству больных достаточно 19—25 сеансов, суммарная доза УФ-А при этом колеблется от 100 до 245 Дж/см². Отдаленные осложнения: кератозы, изредка — плоско клеточный рак кожи.

При упорном течении обычного псориаза применяют ретиноиды (мужчинам — эт-ретинат, женщинам — изотретиноин) в со- четании с другими видами лечения, то есть с УФ-В, PUVA-терапией, кортикостероидами для наружного применения, дитрано-лом. Такой подход позволяет, во-первых, ускорить наступление ремиссии и, во-вторых, значительно сократить как суммарную дозу облучения, так и общую дозу каждого из препаратов.

Дневные стационары

В дневных стационарах проводят светолечение (УФ-В + смягчающие средства; УФ-В + препараты дегтя) и фотохимиотерапию. Светолечение в сочетании с препаратами дегтя известно как метод Гекермана (перед облучением на бляшки наносят препараты дегтя). Больные днем получают назначенное лечение, а вечером уходят домой.

Метотрексат

Препарат принимают внутрь. Это удобный и эффективный метод лечения обычного псориаза, показанный при генерализованных высыпаниях. Однако при длительном лечении возможно токсическое действие метотрексата на печень. Факторы риска — злоупотребление алкоголем, нарушение функции печени, наркомания (в/в инъекции) и ожирение. Вероятность токсического эффекта на печень тем выше, чем больше общая доза препарата, принятая в течение всей жизни. Поэтому метотрексат не рекомендуют назначать молодым больным. Метотрексат выводится почками. Поскольку с возрастом скорость клубочковой фильтрации падает, многим пожилым больным достаточно более низкой дозы препарата. Схема лечения. Еженедельную дозу метотрексата можно принимать за один раз. Но предпочтительнее разделить ее на три приема, с интервалом в 12 ч. Лечение начинают с определения чувствительности к метотрексату: принимают 2 раза по 2,5 мг (1 таблетка) с интервалом в 24 ч. Через неделю проводят общий анализ крови. Если он в норме, в дальнейшем препарат принимают еженедельно, 3 раза по 2,5 мг с интервалом в 12 ч (схема 1 /1 /1, недельная доза — 7,5 мг) .Многим больным этого достаточно. При неэффективности лечения через 2 нед недельную дозу увеличивают до 10 мг (схема 2/1 /1). Если и этого мало, через 2 нед назначают максимальную дозу — 15 мг (схема 2/2/2). Общий анализ крови проводят каждую неделю, а после того как подбор дозы закон-

Рисунок 4-4. Обычный псориаз: поражение туловища.

 Огромные красные бляшки покрыты толстыми чешуйками, напоминающими пергамент. Поражены руки, ноги и более половины спины чен — 1 раз в месяц. Чем больше доза, тем выше риск гепатотоксического эффекта препарата.’ Под действием метотрексата площадь поражения уменьшается в среднем на 80%, но полностью высыпания не исчезают. Время от времени еженедельную дозу снижают на 2,5—5 мг. Летом можно не только уменьшить дозу, но и сделать перерыв в лечении. Подробнее — см. Jeffes E.W. III, Weinstein G.D. Methotrexate’and other che-motherapeutic agents used to treat psoriasis. Der–matol. Clin., 1995, 13:875. Наблюдение за уровнем метотрексата в крови и количеством тромбоцитов. Исследования проводят каждую неделю, а после того как подбор дозы закончен — 1 раз в месяц. Количество тромбоцитов — очень важный показатель. Кроме того, тромбоцитопения нередко предшествует лейкопении. Наблюдение за функцией печени и почек. Биохимические показатели функции печени определяют до начала лечения, в начале лечения и затем каждые 3 мес. Уровень креатинина в сыворотке определяют в начале лечения и затем каждые 2—4 мес.

Если в анамнезе есть заболевания печени или обнаружены отклонения функции пе- чени от нормы, перед началом лечения необходима биопсия печени. В остальных случаях биопсию печени проводят по достижении общей дозы метотрексата 1500 мг. Если патологических изменений нет, биопсию повторяют после увеличения общей дозы еще на 1000—1500 мг. Подробнее о лечении псориаза метотрексатом см. Roenigk H.H. Jr. et al. Methotrexate in psoriasis: Revised guidelines. J. Am. Acad. Dermatol., 1988, 19:145.

Внимание: метотрексат взаимодействует со многими лекарственными средствами, чего никак нельзя упускать из виду.

Циклоспорин

Препарат высокоэффективен, хотя во многих странах до сих пор не применяется. Назначают внутрь в дозе 4—5 мг/кг/сут. Как только состояние больного улучшится, дозу постепенно снижают до минимальной эффективной. Циклоспорин нефротоксичён, поэтому необходимо следить за АД и уровнем креатинина в сыворотке. Больным из группы риска циклоспорин не назначают. Подробнее — см. Mihatsch M.J., WolffK. Consensus Conference on Cyclosporin A for Psoriasis. Br. J. Dermatol., 1992, 126:621.

 

Псориаз ногтей

 

Поражение ногтей различной степени тяжести встречается у 25% больных псориазом. Псориаз ногтей нередко проходит самостоятельно либо по мере разрешения высыпаний на коже, особенно часто — в ходе светолечения, фотохимиотерапии и лечения метотрексатом.

Физикальное исследование

Ногти

Ногти поражены у 25% больных псориазом, особенно часто — при псориатическом артрите. Страдают ногти как на руках, так и на ногах. Характерны точечные углубления (симптом наперстка), подногтевой гиперкератоз, онихолиз (рис. 4-5 и 4-6). Патогномоничный признак — желтовато-бурые пятна под ногтем (симптом масляного пятна).

Лечение

Деформация ногтей на руках особенно беспокоит больных. Специальные методы лечения ногтей обычно малоэффективны. Неплохие результаты дают внутрикожные инъекции триамцинолона (3 мг/мл) в ногтевые валики. Эффективна PUVA-терапия, которую проводят в специальных кабинах, позволяющих облучать кисти и стопы большими дозами УФ-А. Многим больным помогает длительный прием ретиноидов (ацит-ретин, 0,5 мг/кг), а также метотрексата и циклоспорина.

Рисунок 4-5. Псориаз ногтей.

 

Симптом наперстка — множество точечных углублений на ногтевой пластинке — очень характерен, но не патогномоничен для псориаза. Дифференциальный диагноз проводят с поражением ногтей при гнездной алопеции. У этого больного заметен также краевой онихолиз и легкий подногтевой гиперкератоз

 

Рисунок 4-6. Псориаз ногтей.

 

 Симптом масляного пятна — желтовато-бурые пятна на ногтевом ложе — патогномоничный признак псориаза. Виден также краевой онихолиз

Обычный псориаз: поражение ладоней и подошв

Ладони и подошвы (рис. 4-7) могут быть единственной пораженной областью. Высыпания поддаются лечению с большим трудом: обычно неэффективны ни кортикостероиды для наружного применения, ни светолечение (УФ-В).

Лечение

•  PUVA-терапия на ладони и подошвы. Лечение проводят в специальных кабинах, позволяющих облучать кисти и стопы большими дозами УФ-А.

•  Ретиноиды (этретинат внутрь).

•  REPUVA-терапия (комбинация ретинои- дов с PUVA-терапией) позволяет, во-первых, ускорить наступление ремиссии, во-вторых — значительно сократить как суммарную дозу облучения, так и общие дозы препаратов (см. с. 86). В очень тяжелых случаях назначают метотрексат или циклоспорин.

 

Рисунок 4-7. Обычный псориаз: поражение подошв.

 

Четко отграниченные красные бляшки покрыты толстыми желтоватыми чешуйками. Страдают в основном опорные участки стопы. Похожие высыпания обнаружены и на ладонях

 

Псориаз кожных складок

 

Синонимы: psoriasis inversa, psoriasis plicarum. Это еще одна разновидность обычного псориаза. Локализация поражения — паховые складки (рис. 4-8), пупочная область, подмышечные впадины, складки под молочными железами, межъягодичная складка и наружные половые органы. В этих областях кожа особенно склонна к атрофии при местном лечении кортикостероидами. Поэтому используют только слабодействующие кортикосте-роиды, а они наименее эффективны. Дитранол и препараты дегтя тоже не годятся, поскольку раздражают кожу. При поражении половых органов и перианальной области применяют жидкость Кастеллани. Эффективен аналог витамина D₃ кальципотриол (0,005% мазь); он не вызывает привыкания и атрофии кожи.

                                              Рисунок 4-8. Псориаз кожных складок.                                

 

В паховых складках — красные бляшки с четкими границами и фестончатыми краями, мацерация, трещины. Поражение распространяется на кожу бедер. Шелушения почти нет, что весьма характерно. Эту форму заболевания называют также «psoriasis inversa» — псориаз с извращенной локализацией высыпаний.

 

Красный плоский лишай,разновидности

 

Красный плоский лишай — воспалительное заболевание кожи и слизистых, течение которого может быть как острым, так и хроническим. Проявляется зудящими плоскими (латинское слово «planus» означает «плоский») папулами на коже и молочно-белыми высыпаниями на слизистой рта. Синоним: lichen ruber planus.

Эпидемиология и этиология

Возраст 30—60 лет.

Пол

Женщины болеют чаще.

Раса

Гипертрофическая форма красного плоского лишая чаще встречается у негров.

Этиология

Неизвестна. Некоторые лекарственные средства вызывают сыпь, похожую на красный плоский лишай.

Анамнез

Начало

Острое (дни) или постепенное (недели).

Течение

От нескольких месяцев до нескольких лет.

Жалобы

Кожа. Зуд, нередко мучительный. Иногда зуда нет.

Слизистые. Пораженная слизистая болезненна, особенно при изъязвлении.

Физикальное исследование

Кожа

Элементы сыпи. Плоские, гладкие, блестящие папулы и бляшки диаметром 1 — 10 мм, с четкими границами (рис. 12-1 и 12-2). Ред- ко — пузыри. Толстые бляшки, нередко ги-перпигментированные. Цвет. Красновато-розовый, с сиреневым или фиолетовым оттенком и белесой исчерчен-ностью (сетка Уикхема). Сетка Уикхема хорошо видна под лупой после смазывания пораженного участка вазелиновым маслом. У темнокожих больных часто развивается послевоспалительная гиперпигментация. Форма. Многоугольная или овальная. Расположение. Папулы располагаются группами, сливаясь между собой и образуя линии (феномен Кебнера — свежие высыпания в месте травмы) и кольца, либо беспорядочно расположенные обособленные элементы.

Локализация. Сгибательная поверхность запястий, поясница, веки, голени (толстые ороговевающие бляшки), волосистая часть головы, головка полового члена. Актиническая форма красного плоского лишая — открытые участки тела.

Слизистые

У 40—60% больных кроме кожи поражена слизистая ротоглотки.

Элементы сыпи

• Сетчатая форма: белые прожилки или пятна (участки гиперкератоза), образующие кружевной рисунок на слизистой щек (рис. 12-3), губ, языка и десен. Самая частая форма поражения слизистых.

Рисунок 12-1. Красный плоский лишай.

 

 Сгруппированные плоские блестящие папулы и бляшки с характерным сиреневым оттенком. На поверхности элементов различимы белые кружевные прожилки — сетка Уикхема

Гипертрофическая форма: плотные белесые бляшки, на поверхности которых видна сетка Уикхема. Напоминает лейкоплакию и встречается на слизистой щек. Атрофическая форма: ярко-красные бляшки, на окружающей слизистой обычно видна сетка Уикхема. Эрозивно-язвенная форма: неглубокие эрозии, покрытые фибринозными пленками, на языке и слизистой щек; ярко-красные болезненные эрозии на деснах (десквама-тивный гингивит, рис. 12-4). Буллезная форма: пузыри диаметром до нескольких сантиметров. После разрыва пузыря образуется эрозия. Наряду с пузырями на слизистой щек находят молочно-белые бляшки с сетчатым рисунком; они болезненны и нередко изъязвляются.

Высыпания на слизистой рта изредка оз- локачествляются.

Локализация. Слизистая десен, щек, языка, губ, пищевода.

Половые органы

Обособленные папулы, кольца, эрозии — на половом члене (чаще всего на головке), мошонке, больших и малых половых губах и слизистой влагалища.

Волосы и ногти

Волосистая часть головы. Атрофия кожи головы с рубцовой алопецией. Ногти. Разрушение ногтевого валика и ногтевого ложа; чаще всего страдают большие пальцы ног.

 

Таблица 12-А. Лекарственные средства и химические соединения, вызывающие сыпь, похожую на красный плоский лишай

 

Клинические формы

 

Помимо классической описано множество клинических форм красного плоского лишая.

Гипертрофическая форма

Синоним: lichen raber planus hypertrophicus. Крупные толстые бляшки на голенях. Чаще встречается у мужчин-негров.

 

 

 

Фолликулярная форма

Синоним: lichen planopilaris. Ороговевающие папулы в устьях волосяных фолликулов и вокруг них. Бляшки. Элементы сыпи не сливаются между собой; пораженная область на ощупь напоминает терку. Заболевание завершается рубцовой алопецией (см. с. 32). Сочетание фолликулярного красного плоского лишая волосистой части головы с рубцовой алопецией и классическим красным плоским лишаем кожи и слизистых известно как синдром Грэма Литтла.

Буллезная форма

Синоним: lichen ruber planus pemphigoides. На поверхности папул и бляшек или на чистой коже появляются везикулы и пузыри. Методом прямой иммунофлюоресценции показано сходство буллезного красного плоского лишая, возникающего на чистой коже, с буллезным пемфигоидом (см. с. 414). В сыворотке и тех, и других больных находят IgG-аутоантитела к антигенам базаль-ной мембраны.

Актиническая форма

Синоним: lichen planus actinicus. Папулезные высыпания располагаются на открытых участках тела (обычно на тыльной поверхности кистей и предплечий).

Эрозивно-язвенная форма

Синоним: lichen ruber planus ulcerosus. Развивается при изъязвлении классических высыпаний. Язвы, особенно на подошвах, плохо поддаются лечению, и иногда требуется трансплантация кожи.

Сыпь, похожая на красный плоский лишай

Высыпания, клинически и гистологически напоминающие красный плоский лишай, могут возникать при хронической реакции «трансплантат против хозяина», дерматомио-зите, лимфосаркомах, а также под действием ряда лекарственных средств и химических соединений (табл. 12-А).

Рисунок 12-2. Красный плоский лишай: генерализованные высыпания.

 

Множество маленьких плоских розовато-сиреневых папул, часть из которых расположена вокруг волосяных фолликулов. На туловище многие папулы располагаются группами и сливаются

Дифференциальный диагноз

Кожа

Классическая форма красного плоского лишая. Дискоидная красная волчанка, псориаз, розовый лишай, зудящие дерматиты, реакция «трансплантат против хозяина», поверхностная форма базальноклеточного рака, болезнь Боуэна (плоскоклеточный рак in situ). Гипертрофическая форма красного плоского лишая. Псориаз, ограниченный нейродермит, узловатая почесуха, варикозная экзема, саркома Капоши.

Лекарственная сыпь, похожая на красный плоский лишай. См. табл. 12-А.

Слизистые

Лейкоплакия, кандидозный стоматит (молочница), волосатая лейкоплакия рта (у ВИЧ-инфицированных), красная волчанка, механическая травма, вторичный сифилис, пузырчатка, буллезный пемфигоид.

Дополнительные исследования

Патоморфология кожи Воспаление, гиперкератоз, утолщение зернистого слоя эпидермиса, неравномерный акантоз, гидропическая дистрофия базаль-ного слоя эпидермиса. Полосовидный инфильтрат в верхнем слое дермы вплотную примыкает к эпидермису, «размывая» его нижнюю границу. В инфильтрате — лимфоциты (в основном CD4) и гистиоциты. На границе между эпидермисом и дермой видны тельца Сиватта (коллоидные тельца) — переродившиеся кератиноциты. Иммунофлюоресцентное окрашивание. Методом прямой иммунофлюоресценции на границе между эпидермисом и дермой выявляют обильные скопления фибрина, в тельцах Сиватта — IgM, реже — IgA, IgG и компонент комплемента СЗ.

Диагноз

Клиническая картина, подтвержденная результатами биопсии кожи.

Течение

Заболевание длится месяцами, реже — годами; а при поражении голеней (гипертрофическая форма) и слизистой рта — десятилетиями. При поражении слизистой рта в 50 раз увеличивается риск плоскоклеточного рака языка и слизистой рта, поэтому за такими больными устанавливают диспансерное наблюдение.

Лечение

Местное лечение

Кортикостероиды. Окклюзионные повязки с кортикостероидами. При сильном зуде и при поражении слизистой рта — инъекции три-амцинолона (3 мг/мл) в очаги поражения. Циклоспорин. При тяжелом поражении слизистой рта назначают полоскания раствором циклоспорина.

Общее лечение

Кортикостероиды. При сильном зуде, болезненных эрозиях, дисфагии и косметических дефектах назначают короткий курс предни-зона внутрь. Начинают с 70 мг/сут, ежедневно снижая дозу на 5 мг. Ретиноиды (ацитретин и этретинат). В тяжелых случаях назначают в дополнение к местному лечению в дозе 1 мг/кг/сут внутрь. Циклоспорин. В упорных случаях и при генерализованных высыпаниях назначают в дозе 5 мг/кг/сут. Циклоспорин позволяет быстро достичь ремиссии и довольно часто — излечения.

PUVA-терапия

Показана при генерализованных высыпаниях и при неэффективности местного лечения.

Рисунок 12-3. Красный плоский лишай: поражение слизистой рта, сетчатая форма.

Гладкие белые сливающиеся папулы образуют кружевной рисунок на слизистой щеки

Рисунок 12-4. Красный плоский лишай: поражение слизистой рта, эрозивно-язвен-ная форма.

 

Отечные гиперемированные рыхлые десны, шейки зубов обнажены. Из-за сильной боли больные не чистят зубы. В результате откладывается зубной камень, что усугубляет хроническое воспаление десневого края.

Розовый питириаз.

Симптомы розового лишая

Лечение розового лишая

Розовый лишай (питириаз розовый, лишай жибера) — заболевание кожи, характеризующееся обильными, мелкошелушащимися розовыми пятнами на туловище, шее и конечностях, чаще возникает в осенне-зимний период. Одно из наиболее распространённых кожных заболеваний; обычно проходит самостоятельно.

Причинами его возникновения могут являться инфекционные заболевания или длительное переохлаждение.

Розовый лишай наблюдают преимущественно у женщин среднего возраста, редко у детей и пожилых людей.

Симптомы розового лишая

·            Заболевание начинается с первичной материнской бляшки, имеющей значительно большие размеры (2—6 см), чем последующие высыпания, и располагающейся чаще на туловище, в области ключицы и лопаток. Через 7—10 дней, иногда позднее, появляется множество пятнистых или пятнисто-волдырных элементов диаметром до 1—2 см, бледно-розового или слегка буроватого цвета с выраженным отрубевидным шелушением.

·            Высыпания локализуются в паховых областях, на внутренней поверхности бёдер и сгибательной поверхности предплечий. У взрослых обычно не поражаются кожа лица, волосистой части головы, кистей и стоп, слизистые оболочки.

·            Зуд неинтенсивный или отсутствует совсем.

·            Наряду с типичными проявлениями существуют другие разновидности розового лишая: волдырная, пузырьковая форма, лишай кольцевидный окаймлённый Видаля или лишай розовый гигантский — редкая форма, характеризующаяся единичными крупными высыпаниями (диаметром до 8 см) красного или розового цвета с небольшим отрубевидным шелушением по периферии в виде кольца, а также длительным течением; может возникать самостоятельно или вместе с типичными высыпаниями.

Фото: проявления розового лишая

Лечение розового лишая

Лечение включает ряд мероприятий:

·            Исключение водных процедур, переохлаждения.

·            Соблюдение правил гигиены для предотвращения развития вторичной инфекции.

·            Диета с ограничением солений, пряностей, маринадов, концентрированных бульонов.

·            Солнечное облучение рекомендуется.

·            При воспалительной реакции и зуде — местно: мази с ментолом (0,25—1%).

·            Кальция пантотенат внутрь в виде таблеток.

·            Противоаллергические препараты: кларитин, зиртек, телфаст, тавегил и др.

Выздоровление при розовом лишае отмечается, как правило, в течение 4—6 недель. Очень редко высыпания сохраняются более 3 месяцев и, как правило, вследствие нерациональной терапии.

 

Себорейный дерматит

 

Себорейный дерматит — широко распространенное хроническое заболевание кожи, богатой сальными железами (лицо, волосистая часть головы, кожные складки). Характерно покраснение и шелушение кожи. При легком поражении волосистой части головы на коже появляются чешуйки — перхоть.

Синонимы: eczema seborrhoicum, себорейная экзема.

Эпидемиология

Возраст

Первые месяцы жизни; пубертатный период; от 20 до 50 лет (большинство больных) и старше.

Пол

Мужчины болеют чаще.

Частота

Себорейным дерматитом страдает 2—5% населения.

Факторы риска

Наследственная предрасположенность, себорея, блефарит, ВИЧ-инфекция.

Анамнез

Течение

Начало постепенное.

Жалобы

Зуд, который усиливается при потении; зимой состояние ухудшается.

Физикальное исследование

Кожа

Элементы сыпи. Желтовато-красные, сальные (реже — сухие), шелушащиеся пятна и папулы различного размера (5—20 мм) с довольно четкими границами (рис. 3-15 и 3-16). При поражении ушных раковин, волосистой части головы, подмышечных впадин, паховой области и складок под молочными железами — мокнутие, липкие корки и трещины.

Форма. Монетовидная, полициклическая; на туловище иногда — кольцевидная. Расположение. Обособленные очаги на лице и туловище; диффузное поражение волосистой части головы.

Локализация и основные формы поражения

Зоны роста волос на голове. Волосистая часть головы, брови, ресницы (блефарит), борода и усы (устья волосяных фолликулов). У грудных детей поражение волосистой части головы называют «себорейным чепчиком».

Лицо. Скулы и крылья носа («бабочка»), заушные области, лоб («себорейная корона»), носогубные складки, брови, надпереносье. Дифференциальный диагноз проводят с дер-матофитией лица. Наружный слуховой проход.

Туловище. Желтовато-бурые пятна в пред-грудинной области. Высыпания, напоминающие розовый лишай и отрубевидный лишай.

Кожные складки. Подмышечные впадины, паховая область, складки под молочными железами, пупок — диффузная ярко-красная эритема с четкими границами, мокнутие, нередко трещины.

Наружные половые органы. Обычно — желтоватые корки, бляшки (как при псориазе).

Дифференциальный диагноз

Распространенные болезни Псориаз (иногда он сосуществует с себорейным дерматитом — это состояние называют себопсориазом); импетиго; дермато-фитии волосистой части головы, лица, туловища; отрубевидный лишай; кандидоз кожных складок; подострая кожная красная волчанка. Редкие болезни

Гистиоцитоз X (встречается у грудных детей, часто сопровождается геморрагической сыпью), энтеропатический акродерматит, листовидная пузырчатка, глюкагонома.

Дополнительные исследования

Патоморфология кожи Очаговый паракератоз, небольшое количество сморщенных нейтрофилов, умеренно выраженный акантоз, спонгиоз (межклеточный отек), неспецифическое воспаление дермы. Самый характерный признак — нейтрофилы в расширенных устьях волосяных фолликулов, в составе корок и чешуек.

Диагноз

Обычно достаточно клинической картины.

Патогенез

Полагают, что ведущую роль в патогенезе

Рисунок 3-15. Себорейный дерматит.

 

Поражены верхняя губа, щеки, носогубные складки, брови, надпереносье и лоб. Такие же высыпания — эритема и желтовато-оранжевые чешуйчатые бляшки — обнаружены за ушами и на груди играет гриб Pityrosporum ovale. Высыпания, имитирующие себорейный дерматит, появляются при нарушениях питания, например при дефиците цинка (осложнение полного парентерального питания) и экспериментальном дефиците никотиновой кислоты (авитаминоз РР), а также при болезни Паркинсона и лекарственном паркинсонизме.

Течение и прогноз

Себорейный дерматит — широко распространенное заболевание; большинство людей переболели им в тот или иной период жизни. Улучшение наступает летом, обострение — осенью; многим больным помогает ультрафиолетовое излучение. При поражении волосистой части головы тяжелые и

Рисунок 3-16. Себорейный дерматит на фоне ВИЧ-инфекции.

 

На левой щеке, носу, переносице и бровях — красные шелушащиеся бляшки, напоминающие псориатические (это состояние известно как себопсориаз). У больного — СПИД. Недавно он перенес инсульт. Левая половина лица парализована, поэтому высыпаний на ней гораздо больше частые обострения могут привести к алопеции. У детей грудного возраста и подростков себорейный дерматит с возрастом исчезает. В тяжелых случаях развивается эритродермия. Себорейная эритродермия в сочетании с поносом, задержкой развития и отсутствием фактора хемотаксиса нейтрофилов С5а известна как десквамативная эритродермия Лейнера.

 

Гнездная алопеция

 

При гнездной алопеции на волосистой части головы появляются круглые или овальные очаги облысения. Тотальная алопеция — это полное выпадение волос на волосистой части головы и на лице (бровей, ресниц, бороды). При универсальной алопеции (заключительная стадия гнездной алопеции) волос лишается все тело.

Синонимы: alopecia areata, круговидное облысение, очаговая алопеция, гнездная плешивость.

Эпидемиология и этиология

Частота

Распространенное заболевание. Около 1% населения США к 50 годам по крайней мере однажды переносит гнездную алопецию.

Возраст

Молодые люди (до 25 лет), еще чаще — дети.

Пол

Мужчины и женщины болеют одинаково часто; в Италии и Испании среди мужчин заболеваемость в 2 раза выше.

Раса

Одинаково подвержены все расы.

Этиология

Неизвестна. Предполагают аутоиммунный механизм поражения волосяных луковиц.

Сопутствующие заболевания

Иногда гнездная алопеция сочетается с другими аутоиммунными заболеваниями: витилиго, аутоиммунным полигландулярным синдромом типа I (гипопаратиреоз, первичная надпочечниковая недостаточность, хронический генерализованный гранулематозный кандидоз), хроническим лимфоцитарным тиреоидитом, миастенией.

Анамнез

Течение

Волосы выпадают постепенно, лысины формируются в течение нескольких недель или месяцев. На пораженных участках рост волос через некоторое время возобновляется, однако одновременно появляются новые очаги облысения.

Рисунок 2-1. Гнездная алопеция.

Полное облысение одного четко очерченного участка. На пораженной коже нет ни шелушения, ни эритемы, ни атрофии, ни рубцов. Пока еще видны пустые устья волосяных фолликулов. Заметны короткие, обломанные волосы (симптом восклицательного знака)

 

Рисунок 2-2. Гнездная алопеция.

 

 Множественные сливающиеся очаги облысения. Кое-где рост волос возобновляется: вновь отрастающие волосы тонкие и седые

Жалобы

Неприятных ощущений нет, но больные очень встревожены тем, что облысение будет прогрессировать.

Физикальное исследование

Кожа

Кожа в пределах очага облысения обычно нормальная, лишь иногда бывает легкое покраснение. Отсутствие внешних признаков воспаления — примечательная особенность, поскольку при биопсии вокруг волосяных фолликулов всегда находят воспалительные инфильтраты.

Волосы

Выпадение волос. Очаги облысения четко очерчены. На лишенной волос коже нет атро-фических и Рубцовых изменений; видны пустые устья волосяных фолликулов (рис. 2-1). По краям лысин расположены короткие, обломанные волосы: они оканчиваются колбо-видным расширением (симптом восклицательного знака) и легко выдергиваются. Вновь отрастающие волосы тонкие и седые. Расположение. Беспорядочно расположенные, обособленные или слившиеся очаги облысения (рис. 2-1 и 2-2). Иногда — полная потеря волос на голове (тотальная алопеция). Волос, в том числе и пушковых, может быть лишено все тело (универсальная алопеция, рис. 2-3). При тотальной алопеции иногда происходит не очаговое, а диффузное выпадение волос. Локализация. Волосистая часть головы, брови, ресницы, лобковые волосы, борода, усы.

НОГТИ

Дистрофические изменения. Ногтевая пластинка испещрена точечными ямками (симптом наперстка).

Дифференциальный диагноз

Нерубцовая алопеция

Вторичный сифилис (мелкоочаговая сифилитическая алопеция — борода и волосистая часть головы как будто изъедены молью), дерматофития волосистой части головы, трихотилломания, травматическая алопеция, дискоидная красная волчанка, анд-рогенетическая алопеция.

Дополнительные исследования

Серологические реакции

Антинуклеарные антитела (для исключения красной волчанки); серологические реак- ции на сифилис (реакция преципитации плазмы с кардиолипиновый антигеном).

Микроскопия препарата, обработанного гидроксидом калия

Позволяет исключить дерматофитию волосистой части головы.

Патоморфология кожи Волосяные фолликулы уменьшены в размере, находятся в стадии анагена, расположены в верхнем слое дермы, окружены лимфоцитарным инфильтратом. Расширение, а позже — облитерация сосудов, питающих волосяной сосочек.

Трихограмма

См. с. 24. Волосяные луковицы имеют кол-бовидную форму, проксимальные участки стержней тонкие, заостренные по направлению к луковице (симптом восклицательного знака). Дистрофические изменения волос, находящихся в стадии анагена. В тело-гене находится более 40% волос (в норме — менее 20%).

Течение и прогноз

Если гнездная алопеция возникла после окончания пубертатного периода, у 80% больных рост волос возобновляется. У 33% больных волосяной покров полностью восстанавливается в течение года, хотя довольно часто бывают рецидивы. Плохие прогностические признаки: тотальная алопеция до окончания пубертатного периода, частые рецидивы, дистрофические изменения ногтей, очаги облысения на затылке (краевая алопеция, или офиаз). Универсальная алопеция развивается редко.

Лечение

Радикального лечения гнездной алопеции не существует. Поскольку есть шанс самостоятельного выздоровления, оценить эффект лечения в каждом конкретном случае достаточно трудно. Для больного очень важна психологическая поддержка — дерматолога, семьи, общественных организаций. В США создан Фонд помощи страдающим гнездной алопецией (The National Alopecia Areata Foundation, тел.: 1-415-456-4644).

Кортикостероиды

Наружное применение. Эффективны кортикостероиды максимальной силы действия. Инъекции в очаг поражения. При небольших и немногочисленных лысинах быстрое, но

Рисунок 2-3. Гнездная алопеция: универсальная алопеция.

 

Облысела вся волосистая часть головы, выпали брови, ресницы, борода. Волос нет на всем теле, а на ногтях обнаружены точечные углубления (симптом наперстка) временное улучшение дают инъекции триамцинолона ацетонида (3,5 мг/мл). Прием внутрь. Рост волос обычно возобновляется, но после отмены препарата возникает рецидив. Постоянный же прием кортикостероидов нежелателен из-за множества побочных эффектов.

Циклоспорин

Возобновляет рост волос, но йосле отмены препарата возникает рецидив гнездной алопеции.

Раздражающие средства

Эффективны динитрохлорбензол, дибути- ловый эфир ацетилендикарбоновой кислоты и дифенципрон. Эти вещества вызывают аллергический контактный дерматит, в чем, собственно, и заключается механизм лечебного действия. Побочные эффекты: зуд, боль, мокнутие, увеличение регионарных лимфоузлов.

Фотохимиотерапия

PUVA-терапия эффективна примерно в 30% случаев. Рекомендуется, если больной тяжело переживает потерю волос. Облучают всю поверхность тела, поскольку механизм фотохимиотерапии сводится к подавлению иммунитета.

 

Обыкновенные угри

 

Обыкновенные угри — это воспалительное заболевание сальных желез. Угри возникают на лице и туловище, обычно в период полового созревания. На коже появляются комедоны (точечные угри), папулы и пустулы (папулезные и пустулезные угри), узлы и кисты (абсцедирующие и шаровидные угри). Все виды угрей, но особенно абсцедирующие и шаровидные, оставляют рубцы — атрофические (вдавленные, похожие на оспенные) или гипертрофические. Заболевание считают тяжелым в следующих случаях: при постоянном наличии или периодическом появлении абсцедирующих или шаровидных угрей, при обильных папулезных или пустулезных угрях, при интенсивном рубцевании и при образовании свищевых ходов.

Синонимы: acne vulgaris, вульгарные угри, угревая сыпь, юношеские угри.

Эпидемиология и этиология

Возраст

Женщины: 10—17 лет; мужчины: 14—19 лет; иногда угри впервые появляются уже после 25 лет.

Пол

Тяжелая форма заболевания чаще встречается у мужчин.

Раса

Негры и азиаты болеют реже. Особенно редко заболевание встречается у китайцев.

Группы риска

Контакт со смазочными маслами, диоксином, нефтепродуктами.

Лекарственные средства

Соли лития, фенитоин, кортикостероиды (в том числе для наружного применения), пероральные контрацептивы.

Наследственность

Полигенное наследование. Тяжелая форма заболевания характерна для кариотипа XYY.

Провоцирующие факторы

Эндокринные нарушения (см. «Патогенез»).

Эмоциональные перегрузки. Сдавливание кожи (привычка подпирать лицо рукой или прижимать телефонную трубку) — причина, которую часто упускают из виду. Никакие пищевые продукты (ни шоколад, ни масло, ни жирная пища) не бывают причиной появления угрей.

Анамнез

Течение

От нескольких недель до нескольких лет.

Сезонность

Обострения — осенью и зимой.

Жалобы

Очаги поражения болезненны (особенно при абсцедирующих и шаровидных угрях).

Физикальное исследование

Кожа

Элементы сыпи

•  Комедоны (рис. 1-1) — открытые (черные угри) или закрытые (белые угри).

•  Папулы и папуло-пустулы (рис. 1-2) — воспаленные (красные) или невоспаленные.

•  Узлы, изъязвления и кисты (рис. 1 -3 и 1-4), диаметром 1—4 см. Мягкие узлы представляют собой не кисты, а абсцессы —

Рисунок 1-1. Обыкновенные угри.

 

Комедоны — это закупоренные роговыми массами волосяные фолликулы. Вокруг них часто развивается воспалительная реакция, появляются эритема и пустулы. Если устье фолликула закрыто или сужено, образуется белый угорь (закрытый комедон); если открыто — роговые массы продвигаются в устье фолликула подобно пробке и образуется черный угорь (открытый комедон)

 

Рисунок 1 -2. Обыкновенные угри.

 

 На лбу, щеках и подбородке видны багровые папулы, пустулы и корки. Это — папулезные и пустулезные угри крупные «вторичные» комедоны, которые образовались в результате повторяющихся разрывов и инкапсуляции волосяного фолликула.

•  Свищевые ходы, выстланные эпителием, образуются при вскрытии абсцедирующих угрей.

•  Рубцы — атрофические (вдавленные, похожие на оспенные) и гипертрофические, иногда — келоидные.

•  Жирная себорея лица и волосистой части головы часто сопутствует угрям и иногда протекает очень тяжело.

Форма. Круглая. Сливаясь между собой, узлы образуют конгломераты (иногда линейные). Расположение. Беспорядочное. Обильные высыпания (папулы, кисты, узлы) или единичные очаги (например, узел). Локализация. Лицо, шея, плечи, туловище, ягодицы.

Клинические формы

Выделяют три особые формы угрей.

Угри у взрослых женщин Плохо поддающиеся лечению угри встречаются при гирсутизме — независимо от того, есть ли нарушения менструального цикла. В таких случаях нужно исключить избыточную секрецию андрогенов надпочечниками и яичниками (синдром поликистозных яичников). Определяют уровни общего тестостерона, свободного тестостерона, дегидроэпиандростерона сульфата. Устойчивые к лечению угри наблюдаются также при недостаточности 11-Р-гидроксилазы или 21-ги-дроксилазы (различные формы врожденной гиперплазии коры надпочечников).

Шаровидные угри

Синонимы: конглобатные угри, нагроможденные угри. Тяжелая форма абсцедирующих угрей (рис. 1-4) с преимущественным поражением туловища (на лице бывают редко). Высыпания: слившиеся в конгломераты узлы, кисты, абсцессы. Самостоятельное выздоровление маловероятно. Шаровидные угри могут оказаться проявлением кариотипа XYY (мужчины высокого роста, с легкой степенью умственной отсталости и агрессивным поведением) и синдрома поликистозных яичников.

Молниеносные угри

Тяжелая форма абсцедирующих угрей, встречается у юношей 13—17 лет. Заболевание протекает остро, сопровождается нагноением и всегда — изъязвлением. Характерны недомогание, слабость, утомляемость, лихорадка, артралгия, лейкоцитоз и повышение СОЭ.

Дифференциальный диагноз

Лицо: стафилококковый фолликулит, вросшие волосы, розовые угри, околоротовой дерматит. Туловище: грибковый фолликулит (возбудитель — грибы рода Pityrosporum), псевдомонадный фолликулит. Одиночный болезненный угорь: стафилококковый абсцесс, фурункул, разрыв имплантационной кисты.

Дополнительные исследования

Объем исследований при подозрении на синдром поликистозных яичников

•  Свободный тестостерон (обычно повышен, источник — яичники).

•  ЛГ и ФСГ (при синдроме поликистозных яичников отношение ЛГ/ФСГ превышает 3:1).

•  Дегидроэпиандростерона сульфат (иногда повышен, источник — надпочечники).

Внимание: у подавляющего большинства больных гормональных нарушений нет.

Патогенез

В образовании обыкновенных угрей играют роль андрогены, бактерии (Propionibac–terium acnes), а также наследственная предрасположенность. Андрогены, взаимодействуя с сальными железами, стимулируют выделение кожного сала. (Уровень и состав андрогенов при этом находятся в физиологических пределах.) Липаза, которую содержат бактерии, расщепляет жиры до свободных жирных кислот. Избыток кожного сала и жирные кислоты вызывают в сальных железах и волосяном фолликуле воспалительную реакцию. В результате происходит ороговение стенок фолликула и его закупорка роговыми массами (слущенный эпителий в смеси с густым салом). Если устье фолликула закрыто или сужено, образуется белый уторь (закрытый комедон); если открыто — роговые массы продвигаются в устье фолликула подобно пробке и образуется черный угорь (открытый комедон). Черную окраску пробке придает меланин — продукт окисления тирозина. Растянутые стенки фолликула могут прорваться — тогда его содержимое (кожное сало, жиры, свободные жирные кислоты, кератин) проникает в дерму, и начинается воспалительный процесс. Образуются папулы, пустулы, узлы; при заживлении — рубцы.

Рисунок 1-3. Обыкновенные угри.

 

Абсцедирующие угри образуются из комедонов: при разрыве волосяного фолликула его содержимое попадает в дерму и вызывает сильную воспалительную реакцию, образуются пустулы и абсцессы

Течение и прогноз

Угри иногда сохраняются до 35 лет и даже дольше.

Лечение

При выборе лечения надо учесть, насколько тяжело больной переживает свой косметический дефект.

Легкая форма

•  Антибиотики для наружного применения (клиндамицин и эритромицин).

•  Бензоилпероксид (2,5%, 5% или 10% гель).

•  Ретиноиды (например, третиноин) — эффективны при точечных, папулезных и пустулезных угрях. Крайне важно последовательно менять их концентрацию: 0,025% крем или 0,01% гель -» 0,05% крем или 0,025% гель -> 0,1% крем -» 0,05% лосьон — самая низкая эффективная концентрация.

•  Улучшение наступает через 2—5 мес или позже. Ретиноиды наносят на пораженные участки на ночь, антибиотики и бензоилпероксид — в течение дня.

Среднетяжелая форма Местно — те же препараты, в тех же дозах. Помимо этого назначают тетрациклины внутрь: миноциклин, 50—100 мг 2 раза в сутки, по мере улучшения дозу постепенно снижают до 50 мг/сут. Нельзя ограничивать лечение только антибиотиками. У женщин хорошие результаты дают высокие дозы эстрогенов (внутрь) в сочетании с прогестагенами или антиандрогенами. Однако это сопряжено с риском нарушений мозгового кровообращения.

Тяжелая форма

Изотретиноин — ретиноид, который подавляет функцию сальных желез и препятствует ороговению. Препарат высокоэффективен при тяжелой форме заболевания. Показания. Абсцедирующие угри: многочисленные узлы диаметром не менее 5 мм. Изотретиноин назначают в том случае, если другое лечение, включая прием антибиотиков, безрезультатно.

Противопоказания. Изотретиноин обладает тератогенным действием, поэтому при назначении его женщинам детородного возраста обязательна контрацепция. Из-за риска внутричерепной гипертензии изотретиноин нельзя назначать одновременно с тетрациклином.

Меры предосторожности. До начала лечения необходимо определить липидный профиль. На фоне приема изотретиноина почти у 25% больных повышается уровень триглицеридов в плазме, у 15% снижается уровень ЛВП; почти у 7% повышается уровень холестерина. Иначе говоря, повышается риск сердечно-сосудистых осложнений. Если концентрация триглицеридов превысит 800 мг%, может развиться острый панкреатит. Таким образом, необходимо принять меры для поддержания нормального липидного профиля — избавиться от лишнего веса, ограничить в рационе жиры и алкоголь, по возможности уменьшить дозу изотретиноина. Нельзя одновременно принимать другие препараты, содержащие витамин А (включая поливитамины). Токсическое действие на печень: гепатит развивается крайне редко. В одном из исследований у 15% больных прием изотретиноина вызывал легкое или умеренное повышение активности ферментов печени; при снижении дозы активность ферментов нормализовалась. В дальнейшем этот факт не нашел убедительного подтверждения. Тем не менее до назначения препарата рекомендуется определить биохимические показатели функции печени. Зрение: возможна гемералопия (куриная слепота), о чем следует предупредить больного. Советуют воздержаться от вождения автомобиля в темное время суток. На фоне приема изотретиноина и после его отмены может развиться непереносимость контактных линз. Кожа: возможен зудящий дерматит (везикулы, зуд, мокнутие), однако высыпания легко устраняются слабодействующими кортикостероидами.

Дозы. Изотретиноин, 0,5—2,0 мг/кг/сут, в 2 приема, во время еды. Многим больным достаточно 1,0 мг/кг/сут. В тяжелых случаях, особенно при поражении туловища, дозу повышают до 2,0 мг/кг/сут. Курс лечения — 15—20 нед. Однако если эффект наступил раньше (количество узлов уменьшилось более чем на 70%), прием препарата можно прекратить. После двухмесячного перерыва курс лечения при необходимости повторяют.

Рисунок 1-4. Обыкновенные угри.

 

 Тяжелая форма заболевания: на груди и плечах множество узлов, абсцессов и свежих красных рубцов

Гидраденит

Гидраденит — это гнойное воспаление апокриновых потовых желез, оставляющее после себя рубцы. Обычно он возникает в подмышечных впадинах и в промежности, значительно реже — на волосистой части головы (это состояние известно как абсцедирующий подрывающий перифолликулит Гоффмана). Иногда гидраденит сочетается с тяжелыми абсцедирующими угрями и эпителиальным копчиковым ходом. Такое сочетание называют синдромом окклюзии волосяных фолликулов.

Синонимы: hidradenitis, абсцесс туберозный, сучье вымя.

Эпидемиология и этиология

Раса

Болеют представители всех рас. Тяжелая форма заболевания чаще встречается у негров.

Возраст

От пубертатного до климактерического периода.

Пол

У мужчин чаще поражается промежность, у женщин — подмышечные впадины.

Наследственность

Точных данных нет. Нередко гидраденит наблюдается у матери и у дочери. В семейном анамнезе иногда прослеживаются абсцедирующие угри или гидраденит либо и то, и другое.

Этиология

Неизвестна. Провоцирующие факторы: ожирение, наследственная предрасположенность к угрям, обструкция протока потовой железы, вторичная бактериальная инфекция.

Анамнез

Жалобы

Периодические боли в подмышечной впадине или в промежности; при формировании абсцесса — острая боль при надавливании.

Физикальное исследование

Кожа

Элементы сыпи. Сначала появляется воспаленный узел или абсцесс (рис. 1-5), который либо рассасывается, либо прорывается на поверхность кожи, образуя свищ с гнойным или серозно-гнойным отделяемым. Поражение волосяных фолликулов на этой стадии обычно отсутствует. Позже появляются открытые комедоны (черные угри). Близко расположенные парные комедоны — очень характерный и иногда единственный признак гидраденита (рис. 1-5). Фиброз, уродливые рубцы с выростами и перемычками, гипертрофические и келоидные рубцы, контрактуры (рис. 1-6). Иногда на стороне поражения развивается лимфедема (лимфостаз и отек конечности).

Цвет. Узлы красные, гиперемированные. Пальпация. Умеренная или острая боль. Из свищевых ходов выделяется гной. Локализация. Подмышечные впадины, молочные железы, промежность, перианальная область, большие половые губы, мошонка, паховая область. Часто — двустороннее поражение (например, обе подмышечные впадины). Процесс может распространиться на спину, ягодицы и волосистую часть головы.

Сопутствующие заболевания кожи. Абсцедирующие угри, эпителиальный копчиковый ход.

Другие органы

Часто — ожирение.

Дифференциальный диагноз

Ранняя стадия: фурункул, карбункул, лимфаденит, разрыв имплантационной кисты, фелиноз. Поздняя стадия: венерическая лимфогранулема, донованоз, скрофулодерма, актиномикоз, неспецифический язвенный колит и болезнь Крона.

Дополнительные исследования

Посев

Очаги поражения могут быть инфицированы Staphylococcus aureus, стрептококками, Escherichia coli, Proteus mirabilis и Pseudomonas aeruginosa.

Патоморфология кожи

Ранняя стадия: расширение и закупорка роговыми массами протока апокриновой потовой железы и волосяного фолликула; воспалительные изменения ограничены одной потовой железой. Поздняя стадия: разрушение апокриновых и мерокриновых потовых желез, сальных желез и волосяных фолли-

Рисунок 1-5. Гидраденит.

 

В подмышечной впадине — несколько глубоких чрезвычайно болезненных абсцессов, старые рубцы, а также многочисленные комедоны, в том числе парные — характерный признак гидраденита кулов; фиброз; в свищевых ходах — псевдо-эпителиоматозная гиперплазия.

Диагноз

Достаточно клинической картины.

Патогенез

Патогенез неясен. Механизм может быть следующим: формирование в протоке апокриновой потовой железы роговой пробки ->• расширение протока потовой железы и волосяного фолликула —> тяжелое воспаление потовой железы —» размножение бактерий в расширенном протоке потовой железы -> разрыв протока или железы и распространение инфекции -» распространение гнойного процесса, разрушение тканей -> изъязвление и фиброз, образование свищевых ходов.

Течение и прогноз

Чаще всего гидраденит протекает в легкой форме: на пораженных участках периодически появляются красные болезненные узлы, которые затем рассасываются. Такие больные не обращаются к врачу, а со временем, обычно после 35 лет, наступает самостоятельное выздоровление. Но иногда заболевание неуклонно прогрессирует: боль становится постоянной, образуются свищи и рубцы, снижается трудоспособность. Осложнения бывают редко: наружные свищи мочеиспускательного канала, мочевого пузыря, прямой кишки; анемия, амилоидоз.

Лечение

Гидраденит — это не только инфекция, поэтому одной антибиотикотерапии недостаточно. Применяют также: (1) инъекции кортикостероидов в очаг поражения, (2) хирургическое лечение, (3) прием изотретиноина.

Медикаментозное лечение

Острый гидраденит

•  Узел. Инъекции триамцинолона в очаг поражения (3—5 мг/мл, разводят лидокаином).

•  Абсцесс. Инъекции триамцинолона в очаг поражения (3—5 мг/мл, разводят лидокаином). Затем — вскрытие и дренирование.

Хронический гидраденит. Антибиотики внутрь: эритромицин (250—500 мг 4 раза в сутки), тетрациклин (250—500 мг 4 раза в сутки) или миноциклин (100 мг 2 раза в сутки) — вплоть до излечения (иногда на это требуется несколько недель). Триамцинолон, 3— 5 мг/мл, — инъекции в формирующиеся очаги для более быстрого их разрешения. Преднизон. Назначают внутрь при сильной боли и тяжелом воспалении. Начинают с 70 мг/сут и постепенно снижают дозу в течение 14 сут.

Изотретиноин. Эффективен на ранних стадиях заболевания, а также в сочетании с хирургическим лечением (иссечение пораженных участков).

Хирургическое лечение

•  Вскрытие и дренирование абсцессов.

•  Иссечение периодически воспаляющихся фиброзных узлов и свищевыхходов (эффективно, если таких узлов один-два).

•  При распространенном хроническом процессе может потребоваться иссечение всей пораженной кожи вплоть до фасции с последующей трансплантацией расщепленного кожного лоскута.

 

Рисунок 1 -6. Гидраденит.

 

Тяжелое поражение подмышечной впадины — старые гипертрофические и келоидные рубцы

Розовые угри

Высыпания держатся от нескольких дней до нескольких месяцев Розовые угри — это хроническое заболевание сальных желез и волосяных фолликулов кожи лица в сочетании с повышенной чувствительностью капилляров дермы к теплу. Сначала наблюдаются приливы, позже на лице появляются телеангиэктазии. Несмотря на название, заболевание не имеет ничего общего с обыкновенными угрями, хотя довольно часто с ними сочетается. Розовые угри приводят к тяжелым косметическим дефектам. В переводе с латинского «rosacea» означает «подобный розе». Синонимы: acne rosacea, розацеа, красные угри.

Эпидемиология и этиология

Возраст

30—50 лет, чаще всего 40—50 лет.

Пол

Женщины болеют намного чаще; ринофи-ма наблюдается главным образом у мужчин.

Раса

Особенно предрасположены лица кельтского происхождения (ирландцы, валлийцы) со светочувствительностью кожи I и II типов, а также уроженцы южной Италии. Гораздо реже болеют негры и азиаты.

Провоцирующие факторы

Обычно выясняется, что больной давно страдает приливами (внезапное покраснение лица с чувством жара) в ответ на горячие напитки, острую пищу, алкоголь. Обострение может быть вызвано инсоляцией, а также перегреванием — например, работой у горячей плиты. Розовые угри иногда появляются на фоне обыкновенных угрей или себореи, но чаще — на чистой коже.

Анамнез

Стадии заболевания

•  Продромальный период: приливы.

•  Стадия I: стойкая эритема, телеангиэктазии.

•  Стадия II: стойкая эритема, телеангиэктазии, папулы, мелкие пустулы.

•  Стадия III: стойкая насыщенная эритема, густая сеть телеангиэктазий, папулы, пустулы, узлы; иногда — обширные инфильтраты в центральной части лица.

Plewig G., Kligman A.M. Acne: Morphogenesis and Treatment. New York: Springer, 1975.

Течение

Жалобы

Косметический дефект, внешнее сходство с больными алкоголизмом. Приливы — внезапное покраснение лица с чувством жара.

Физикальное исследование

Кожа Элементы сыпи

•  Ранние стадии. Папулы диаметром 2— 3 мм. Пустулы, обычно мелкие (< 1 мм), расположены на вершине папул (рис. 1 -7). Узлы. Комедонов нет.

•  Поздние стадии. Телеангиэктазии. При хроническом процессе развиваются гиперплазия сальных желез и лимфедема, которые приводят к деформации носа, лба, век, ушей и подбородка.

Цвет. Красные папулы и темно-красные узлы. Лицо кажется румяным (рис. 1-7). Форма. Папулы и узлы круглые, куполообразные.

Расположение. Обособленные, беспорядочно расположенные элементы. Локализация. Симметричное поражение щек, подбородка, лба, надпереносья, носа. Реже — шея, грудь («декольте»), спина, волосистая часть головы.

Особые признаки

Ринофима, или шишковидный нос (рис. 1-8 и 1-9); метофима (подушкообразное утолщение кожи лба); блефарофима (утолщение век из-за гиперплазии сальных желез); отофима (разрастание мочки уха, похожее на цветную капусту); гнатофима (утолщение кожи подбородка).

Глаза

Покраснение глаз — результат хронического блефарита, конъюнктивита и эписклерита. Тяжелые осложнения — кератит и язва роговицы. Если есть признаки поражения глаз, необходимо наблюдение офтальмолога.

Дифференциальный диагноз

Обыкновенные угри; околоротовой дерматит; стафилококковый фолликулит; фолликулит, вызванный грамотрицательными бактериями; демодикоз (возбудитель — клещ Demodex folliculorum), системная красная волчанка.

 

Рисунок 1-7. Розовые угри.

 

Среднетяжелая форма заболевания. На носу, лбу и щеках — красные папулы и пустулы на фоне эритемы. Комедонов нет, и этим заболевание отличается от обыкновенных угрей

 

Дополнительные исследования

Посев

Позволяет исключить стафилококковую инфекцию.

Патоморфология кожи Стадия I. Папулы и телеангиэктазии. Папулы: воспалительный инфильтрат вокруг волосяных фолликулов; иногда — очаги гранулематозного воспаления: эпителиоидные клетки, лимфоциты, немного гигантских клеток, казеозный некроз отсутствует. Телеангиэктазии: капилляры расширены и окружены воспалительным инфильтратом. Стадия П. Папулы и пустулы. Пустулы: внутри волосяного фолликула и над ним находят скопления нейтрофилов. Стадия III. Папулы, пустулы и узлы. Узлы: разрастание соединительной ткани, выраженная гиперплазия сальных желез, эпителиоидноклеточная гранулема без казеозного некроза, много гигантских клеток инородных тел. Ринофима

•  Железистая форма. Разрастание кожи носа (бугристое или гроздевидное) за счет выраженной гиперплазии сальных желез.

•  Фиброзная форма. Значительное разрастание соединительной ткани и равномерное увеличение размеров носа, гиперплазия сальных желез не выражена.

•  Фиброзно-ангиэктатическая форма. Разрастание и отек соединительной ткани и густая сеть венозных телеангиэктазий придают носу медно-красный цвет.

Течение и прогноз

Течение длительное, рецидивирующее. Через несколько лет возможно самостоятельное выздоровление. У мужчин (изредка — у женщин) иногда развивается ринофима, которая требует хирургического вмешательства или лазерной терапии.

Лечение и профилактика

Профилактика

Отказ от алкоголя и горячих напитков. Обострение болезни вызывает не кофеин, содержащийся в чае и кофе, а высокая температура напитка. Избегают эмоциональных перегрузок.

Местное лечение

•  Очень эффективен метронидазол: 0,75% гель или крем наносят на пораженные участки 2 раза в сутки.

•  Антибиотики, например эритромицин (гель).

Общее лечение

Антибиотики. Если местное лечение неэффективно или заболевание протекает в тяжелой форме, назначают антибиотики внутрь.

•  Препарат выбора: тетрациклин,  1,0— 1,5 г/сут, в несколько приемов; по мере улучшения состояния дозу постепенно снижают до 250—500 мг 1 раз в сутки.

•  Препараты резерва: миноциклин или доксициклин, по 50—100 мг 2 раза в сутки. Доксициклин вызывает фототоксические реакции, поэтому летом следует ограничить пребывание на солнце.

Поддерживающее лечение. После исчезновения папул и пустул назначают тетрациклин (250—500 мг/сут), миноциклин (50 мг/сут) или доксициклин (50 мг/сут). Изотретиноин. Показан при тяжелой форме розовых угрей (особенно на III стадии), если местное лечение и прием антибиотиков неэффективны. Назначают 0,1 —0,2 мг/кг/сут внутрь, при необходимости дозу повышают до 1 мг/кг/сут.

Рисунок 1-8. Розовые угри.

Легкое поражение лица: единичные красные папулы и корки; стойкая эритема. Признаки начинающейся ринофимы — покраснение и отек носа, телеангиэктазии

Рисунок 1-9. Розовые угри.

 

Тот же больной спустя много лет. Отек и разрастание мягких тканей носа (рино-фима), щек и лба

 

Фолликулит. Стафилококовый фолликулит.

 

Фолликулит — это инфекционное воспаление верхних отделов волосяного фолликула. В устье фолликула образуется папула, затем пустула, пронизанная в центре волосом, эрозия и корка. Если воспаление распространяется глубже, на весь волосяной фолликул, заболевание называют сикозом.

Эпидемиология и этиология

Отделы волосяного фолликула

•  Воронка — верхний отдел волосяного фолликула, простирающийся до выводного протока сальной железы.

•  Шейка — средний отдел фолликула, простирающийся от выводного протока сальной железы до места прикрепления мышцы, поднимающей волос.

•  Нижний отдел фолликула — все, что находится ниже места прикрепления мышцы, поднимающей волос.

Классификация фолликулитов Бактериальные

•  Staphylococcus aureus — стафилококковый фолликулит:

— поверхностный — стафилококковое импетиго (импетиго Бокхарта, остиофол-ликулит);

— глубокий — сикоз; может прогрессировать до образования фурункула или карбункула.

•  Pseudomonas aeruginosa — псевдомонад-ный фолликулит (фолликулит «горячей ванны»).

•  Грамотрицательные бактерии. Грибковые

•  Дерматофиты — дерматофития волосистой части головы, дерматофития бороды и усов, трихофитийная гранулема Май-окки (см. с. 40 и гл. 25, «Трихомикозы»).

•  Грибы рода Pityrosporum.

•  Грибы рода Candida — кандидозный фолликулит.

Вирусный

•  Вирус простого герпеса — герпетический фолликулит.

Сифилитический

•  Вторичный сифилис — угревидный сифилид (угри сифилитические).

Паразитарный

•  Клещ Demodex folliculorum — демодикоз.

Раса

Стафилококковый фолликулит на голенях бывает у мужчин — индийцев и негров (уроженцев Западной Африки). Вросшие воло- сы и келоидные угри у негров часто осложняются стафилококковой инфекцией.

Провоцирующие факторы

Мелкие травмы кожи: бритье бороды, подмышечных впадин, ног, а также выщипывание волос и применение депиляториев на основе воска. Рост микрофлоры ускоряется под одеждой, окклюзионными повязками, лейкопластырем, протезами, в кожных складках — подмышечных впадинах, промежности, под молочными железами; в положении сидя — на ягодицах, в положении лежа — на спине. Жаркий и влажный климат. Местное применение кортикостероидов. Обыкновенные угри — лечение антибиотиками вызывает рост грамотрицательных бактерий. Сахарный диабет. Лечение иммунодепрессантами.

Анамнез

Течение

Несколько дней. Фолликулиты, вызванные стафилококками и дерматофитами, бывают хроническими.

Жалобы

Легкая болезненность, возможен зуд. В редких случаях — увеличение и болезненность регионарных лимфоузлов.

Физикальное исследование

Кожа

Элементы сыпи. Папулы или пустулы, расположенные в устьях волосяных фолликулов, иногда окруженные ободком гиперемии. На месте вскрывшихся пустул образуются эрозии и корки. При поверхностном фолликулите корки отпадают, не оставляя следов (на смуглой коже возможна послевоспали-тельная гипо- или гиперпигментация). Глубокий фолликулит часто приводит к формированию фурункула. При хроническом фолликулите видны одновременно элементы сыпи на разных стадиях развития. Вросшие волосы — заболевание, вызванное врастанием в кожу свободных концов сбритых волос; нередко осложняется стафилококковой инфекцией.

Рисунок 2-14. Поверхностный фолликулит: стафилококковое импетиго.

 

На шее и подбородке — многочисленные папулы и пустулы, расположенные в устьях волосяных фолликулов. Заболевание хроническое, обостряется после бритья

Рисунок 2-15. Глубокий фолликулит: обыкновенный сикоз.

На верхней губе при слиянии воспаленных фолликулов образовалась гиперемированная толстая болезненная бляшка. Возбудитель — Staphylococcus aureus. Дифференциальный диагноз должен включать керион (тяжелая форма дерматофитии бороды и усов)

Цвет. Красная кайма вокруг пораженных фолликулов. На смуглой коже — послевоспали-тельная гиперпигментация. Расположение. Пораженные фолликулы расположены группами, реже — беспорядочно, поодиночке. Как правило, поражена лишь небольшая доля фолликулов. Локализация

•  Лицо. Стафилококковый фолликулит и фолликулит, вызванный грамотрицательными бактериями. Оба напоминают обыкновенные угри и нередко появляются на их фоне.

•  Подбородок и носогубный треугольник. Стафилококковый фолликулит (сикоз) гораздо чаще возникает у бреющихся мужчин (рис. 2-15). Вросшие волосы (псевдофолликулит) чаще встречаются у негров: воспаление тканей, окружающих волосяные фолликулы, папулы в устьях волосяных фолликулов, пустулы (рис. 2-13). Фолликулит, вызванный дерматофитами: папулы, пустулы, возможны глубокие болезненные узлы (керион). Кандидозный фолликулит. Герпетический фолликулит. Де-модикоз: внешне напоминает розовые угри.

•  Волосистая часть головы. Стафилококковый фолликулит. Фолликулит, вызванный дерматофитами.

•  Шея. Стафилококковый фолликулит — на затылке, задней поверхности шеи и тех участках, которые подвергаются бритью (рис. 2-16). Вросшие волосы — на участках шеи, которые подвергаются бритью. Келоидные угри — на затылке и задней поверхности шеи (рис. 2-12); может быть множество мелких рубцов или один крупный, похожий на опухоль.

•  Ноги. У женщин, бреющих волосы на ногах. В Индии у молодых мужчин наблюдается хронический, тянущийся годами, фолликулит. Пустулезный и атрофический дерматит встречается в Западной Африке: заболевание поражает голени, изредка — бедра и предплечья.

•  Туловище. Стафилококковый фолликулит — в подмышечных впадинах, обычно у бреющих волосы. Псевдомонадный фолликулит (рис. 2-18). Фолликулит, вызванный грибами рода Pityrosporum (рис. 2-17). Кандидозный фолликулит — на спине у лежачих больных с лихорадкой. Стафилококковый фолликулит — у больных сахарным диабетом.

•  Ягодицы. Стафилококковый фолликулит

(частая локализация). Фолликулит, вызванный дерматофитами.

Клинические формы

Стафилококковый фолликулит. Бывает поверхностным, с поражением только воронки фолликула (стафилококковое импетиго, см. рис. 2-14), и глубоким, когда процесс распространяется ниже воронки (сикоз, см. рис. 2-15 и 2-16). Глубокий фолликулит может осложниться образованием абсцесса — фурункула или карбункула. Стафилококковый фолликулит в зоне роста щетинистых волос (на подбородке и в носогубной треугольнике) известен как обыкновенный сикоз. Он встречается у бреющихся мужчин. В тяжелых случаях (так называемый люпоидный сикоз) волосяные фолликулы гибнут, и их замещает соединительная ткань, образуя рубец.

Фолликулит, вызванный грибами рода Pityrosporum. Чаще встречается в тропическом и субтропическом климате. Характерна зудящая мономорфная сыпь: папулы и пустулы, расположенные в устьях волосяных фолликулов, экскориации (рис. 2-17). Локализация: спина и плечи, реже — шея и лицо. От обыкновенных угрей отличается отсутствием ко-медонов.

Псевдомонадный фолликулит. Возбудитель — Pseudomonas aeruginosa. Известен также как фолликулит «горячей ванны» (рис. 2-18). Обычно возникает после приема ванны с горячей (37—40°С) и недостаточно хлорированной водой.

Фолликулит, вызванный грамотрицательными бактериями. Развивается на фоне лечения обыкновенных угрей антибиотиками. Характерный признак — резкое ухудшение состояния, усиление «угревой сыпи». На щеках и верхней части туловища появляются мелкие пустулы, пронизанные в центре волосом, возможны абсцессы. Фолликулит, вызванный дерматофитами. Инфекция начинается с рогового слоя эпидермиса вблизи волосяных фолликулов, а затем охватывает устья фолликулов и стержни волос. Дерматофития волосистой части головы: «серое пятно» (шелушащийся очаг облысения); «черноточечная» (обломившиеся у самой поверхности кожи волосы); керион (мягкий глубокий узел с гнойным отделяемым, лишенный волос). Поражение кожи бывает настолько тяжелым, что фолликулит заметен не сразу. При фавусе встречается гнойное и гранулематозное воспале-

Рисунок 2-16. Стафилококковый фолликулит.

 У этого мужчины, страдающего сахарным диабетом, фолликулит привел к образованию келоидного рубца и рубцовой алопеции. Если инфекционный процесс распространяется вглубь, возникают фурункулы или карбункул. Возбудитель — Staphylococcus aureus

Рисунок 2-17. Грибковый фолликулит.

 Папулезно-пустулезная сыпь на спине напоминает обыкновенные угри. В соскобе с кожи и в биопсийном материале обнаружены поч-. кующиеся клетки гриба Pityrosporum ovale. После курса лечения итраконазолом сыпь исчезла ние волосяных фолликулов, после которого остаются рубцы. Трихофитийная гранулема Майокки — глубокий фолликулит, который приводит к разрыву волосяного фолликула; заболевание обычно развивается на фоне паховой дерматофитии или дермато-фитии туловища, проявляется крупными папулами или узлами, беспорядочно расположенными на различных участках тела. Кандидозный фолликулит. Возникает под окклюзионными повязками (особенно — если они с кортикостероидами) и на спине у лежачих больных с высокой лихорадкой. Крупные пустулы, пронизанные в центре волосом.

Герпетический фолликулит. В основном встречается у мужчин — на подбородке и в носо-губном треугольнике. Везикулы в устье волосяных фолликулов, затем появляются корки (рис. 2-19).

Контагиозный моллюск. Контагиозный моллюск у ВИЧ-инфицированных может осложниться сикозом. На подбородке и в но-согубном треугольнике — папулы цвета нормальной кожи с пупковидным вдавлением в центре. Элементы сыпи располагаются как в устьях волосяных фолликулов, так и между ними.

Угревидный сифилид. Наблюдается при вторичном сифилисе. Блеклые красные папулы, иногда расположенные овальными группами (коримбиформный сифилид). Неруб-цовая алопеция волосистой части головы и зоны роста бороды и усов. Демодикоз. Папулы и пустулы на фоне эритемы, вокруг устьев волосяных фолликулов — отрубевидное шелушение. При локализации на лице картина напоминает розовые угри (см. с. 12).

Дифференциальный диагноз

Фолликулит с воспалением окружающих тканей или без него

Неинфекционное воспаление волосяных фолликулов. Обыкновенные угри, розовые угри, околоротовой дерматит, эозинофильный фолликулит (у ВИЧ-инфицированных), воздействие химических веществ (хлор), лекарственная токсидермия (препараты брома, кортикостероиды, литий), болезнь Кирле, диффузный нейродермит, фолликулярный кератоз, атрофический фолликулярный кератоз, фолликулярный красный плоский лишай, болезнь Девержи, авитаминозы А и С, дискоидная красная волчанка, келоидные угри, вросшие волосы.

В зависимости от локализации. Лицо: дерма-тофития бороды и усов, обыкновенные угри, розовые угри, околоротовой дерматит, фолликулярный кератоз, вросшие волосы, потница. Волосистая часть головы: некротические угри. Туловище: обыкновенные угри, желтая потница, болезнь Гровера, цинга. Конечности: фолликулярный кератоз, цинга. Подмышечные впадины, паховая область и промежность: гидраденит.

Дополнительные исследования

Микроскопия мазка, окрашенного по

Граму

Staphylococcus aureus: грамположительные кокки, образуют гроздевидные скопления, располагаются свободно или в цитоплазме нейтрофилов. Выявляют также грибы.

Микроскопия препарата, обработанного гидроксидом калия

Дерматофиты: гифы. Pityrosporum ovale: почкующиеся клетки. Грибы рода Candida: нити псевдомицелия.

Посев

Бактериальный фолликулит: Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa, грамотрицательные бактерии — Proteus spp., Klebsiella spp., Escherichia coli. При хроническом, часто обостряющемся фолликулите — посев мазка со слизистой носа и заднего прохода (диагностика носительства Staphylococcus aureus). Грибковый фолликулит: дерматофиты, Candida albicans. Вирусный фолликулит: вирус простого герпеса.

Патоморфология кожи Задача — отличить инфекционный фолликулит от неинфекционных заболеваний волосяных фолликулов. Нужно получить ответы на следующие вопросы. Присутствуют ли микроорганизмы? Где располагается воспалительный инфильтрат — в волосяных фолликулах или между ними? Насколько глубоко поражен фолликул? Каков характер воспалительного процесса — острый гнойный (нейтрофилы), хронический (лимфоциты) или гранулематозный (гигантские клетки)? (Гранулема инородного тела возникает из-за попадания кератина в дерму при разрыве фолликула.) Разрушены ли какие-либо отделы волосяного фолликула и сальная железа?

Диагноз

Клиническая картина и результаты лабораторных исследований.

Рисунок 2-18. Псевдомонадный фолликулит.

 

 Пустулезная сыпь появилась через три дня после горячей ванны. При посеве выделена Pseudomonas aeruginosa. Высыпания исчезли сами по себе через неделю

Течение и прогноз

Поверхностный стафилококковый фолликулит может перейти в глубокий, распространиться на окружающие фолликул ткани и привести к образованию абсцесса — фурункула. При слиянии нескольких расположенных рядом фурункулов образуется карбункул. Если не устранены провоцирующие факторы, фолликулит рецидивирует и может стать хроническим.

Лечение и профилактика

Профилактика

Устранение провоцирующих факторов. Рекомендуют пользоваться антисептическим мылом или регулярно обрабатывать кожу бензоилпероксидом.

Лечение

Бактериальные фолликулиты

•  Стафилококковый фолликулит. Местно: мупироцин (мазь), наносят 2 раза в сутки на пораженные участки кожи и слизистую носа (типичная локализация Staphylococcus aureus при носительстве). Внутрь: ди-клоксациллин или цефалексин (взрослым 1 —2 г/сут в 4 приема в течение 10 сут) либо эритромицин, если возбудитель к нему чувствителен (взрослым 1—2 г/сут в четыре приема в течение 10 сут). Если заболевание вызвано штаммом, устойчивым к метициллину, — миноциклин, по 100 мг внутрь 2 раза в сутки.

•  Псевдомонадный фолликулит. В большин- стве случаев заболевание проходит самостоятельно. В тяжелых случаях назначают ципрофлоксацин, 500 мг внутрь 2 раза в сутки.

• Фолликулит, вызванный грамотрицательными бактериями. Развивается на фоне лечения обыкновенных угрей антибиотиками. Отменяют антибиотики. Местно: бензоилпероксид. В некоторых случаях назначают ампициллин (250 мг внутрь 4 раза в сутки) или триметоприм/сульфаметоксазол (80/400 мг внутрь 4 раза в сутки). Изотретиноин.

Грибковые фолликулиты. Местно: противогрибковые средства. Внутрь: при фолликулите, вызванном грибами рода Pityrospo–rum, — итраконазол, 100 мг 2 раза в сутки в течение 10—14 сут; при дерматофитиях — тербинафин, 250 мг/сут; при кандидозном фолликулите — флуконазол, 100 мг 2 раза в сутки, или итраконазол, 100 мг 2 раза в сутки, в течение 10—14 сут. Герпетический фолликулит. Ацикловир, 400 мг внутрь 3 раза в сутки в течение 7 сут, либо один из новых противовирусных препаратов (см. с. 804). Демодикоз. Перметрин (крем). Вросшие волосы. Для излечения достаточно отрастить бороду. Все остальные способы малоэффективны. Рекомендуются также третиноин (раствор для наружного применения) и кремы для бритья, в состав которых входит бензоилпероксид (например, Benzashave).

Рисунок 2-19. Герпетический фолликулит.

 У больного СПИДом мужчины на шее и груди видны одиночные и сгруппированные эрозии. В культуре клеток выделен вирус простого герпеса; при биопсии в эпителии волосяного фолликула обнаружены гигантские многоядерные клетки