Сахарный диабет. Классификация. Этиология, патогенез, клиника. Принципы диагностики и лечения сахарного диабета I типа.

Сахарный диабет. Классификация. Этиология, патогенез, клиника. Принципы диагностики и лечения сахарного диабета I типа.

Принципы диагностики и лечения диабета II-го типа.

Поджелудочная железа (pancreas) – железа пищеварительной системы, которая обладает экзокринной и эндокринной функциями. Название получила по своему местонахождению – за задней стенкой желудка.

 

 Имеет уплощенную форму, постепенно суживается, напоминая тяж. Различают три отдела: головку, тело, хвост. Головка – наиболее широкая часть погружена во внутренней изгиб двенадцатиперстной кишки. Внешне поджелудочная железа покрыта тонкой соединительнотканной капсулой, ответвления которой, проникая внутрь органа, разделяют его на дольки.

Поджелудочная железа состоит из двух различных частей – экзокринной и эндокринной. Она интенсивно васкуляризированная и иннервированная. Экзокринная часть – сложная альвеолярно-трубчатая железа, представлена  системой конечных железистых отделов (ацинусов) и выводных протоков. Гландулоциты ацинусов секретируют зимоген (совокупность ферментов амилазы, липазы, трипсина).

 Эндокринная часть представлена  совокупностью панкреатических островков – insulae pancreaticae (островки Лангерганса). В 1901 г. рус. ученый Соболев доказал, что эти островки выделяют гормон, регулирующий углеводный обмен. Количество островков у человека – 1-3% от всей ткани железы. Островки сосредоточены преимущественно в хвостовой части.

1. Гормоны, продуцируемые в островках Лангерганса, их биологическое действие.

Эндокринная часть поджелудочной железы включает островки Лангерганса, которые состоят из нескольких видов клеток, секретирующих отдельные гормоны: α – клетки продуцируют глюкагон, β – клетки – инсулин, D-клетки – соматостатин, G-клетки – гастрин, РР (F) – клетки – панкреатический полипептид (антагонист холецистокинина). Функция Е-клеток окончательно не выяснена. G-клетки являются камбиальными и из них могут образовываться другие виды клеток. Количество островков Лангерганса составляет от 170000 до 2000000 (примерно 4000 на 1 г железы). Они возникают у плода величиной 54 мм, а при величине его 80 мм (10 – 12 недель) начинают продуцировать инсулин. Другие гормоны начинают вырабатываться в 16 -18 недель. Количество клеток в островках Лангерганса в разных частях поджелудочной железы неодинакова: в головке α-клеток 1%, β-клеток 21%, D-клеток 2%, РР-клеток 76%, а тело и хвост содержат α-клеток 11%, β -клеток 85%, D-клеток 3%, РР-клеток 1%.

Гистологическое строение островков Лангерганса

Структура поджелудочной железы при сахарном диабете

Инсулин был выделен канадскими учеными Бантингом и Бестом в лаборатории профессора Маклеода в 1921 г. и в январе 1922 введен больному сахарным диабетом мальчику. С этого времени началось промышленное производство инсулина. Структура инсулина была расшифрована в 1953. Филогенетически инсулин – очень древняя молекула, инсулиноподобный вещества обнаружены в бактериях и дрожжах.  По химической структуре к человеческому инсулину ближе всего инсулин свиньи (отличается одной аминокислотой в тридцатые положении цепочки В), крупного рогатого скота (отличается 2 аминокислотами). Синтез инсулина в β-клетках происходит в несколько этапов. Сначала образуется препроинсулин, молекула которого образована из 110 аминокислотных остатков и,  который является биологически менее активным (около 10% от биологической активности инсулина).

 Из него на рибосомах эндоплазматической сети отщепляется под действием пептидазы препептид и образуется проинсулин. В пластинчатом комплексе (аппарат Гольджи) от проинсулина под влиянием протеаз отщепляется С-пептид (состоит из 27 – 33 аминокислот), и молекула инсулина становится биологически активной. С пластинчатого комплекса инсулин и С-пептид поступают в везикулы β-клеток, где соединяются с цинком и в кристаллическом виде депонируемых в секреторных везикулах. Под влиянием различных стимулов везикулы движутся к цитоплазматической мембраны и путем экзоцитоза высвобождают инсулин и С-пептид в кровь.

Количество молекул инсулина и С-пептида, которые поступают в кровь, является одинаковой, что позволяет по количеству С-пептида свидетельствовать о способности β-клеток продуцировать инсулин. До недавнего времени считали, что С-пептид не имеет биологического значения. Однако в последние годы получены данные о наличии в С-пептида определенной биологической активности:

• Снижает содержание гликозилированного гемоглобина (HbA1c) в крови;

• Стимулирует усвоение глюкозы в мышцах;

• Усиливает эффекты инсулина, уменьшает инсулин резистентность;

• Стимулирует Na +, K + АТФ-азу в тканях почек и нервов;

• Улучшает состояние нервной системы при нейропатиях;

• Снижает содержание белка в моче и улучшает состояние капилляров сетчатки.

В норме суточная потребность в инсулине около 50 ЕД, поджелудочная железа взрослого человека содержит 150 – 250 ЕД.

После высвобождения в кровь инсулин по системе воротной вены поступает в печень, где под влиянием фермента инсулиназы около половины его инактивируется. Часть инсулина которая не разрушилась в печени, связывается с белками, а другая часть остается в свободном состоянии. Соотношение этих форм инсулина регулируется уровнем гликемии: по гипергликемии повышается количество свободного инсулина, при снижении гликемии преобладает связанный. Свободный инсулин действует на все инсулиночувствитедьные ткани, а связанный – только на жировую (в ней есть пептидазы, которые высвобождают инсулин). Кроме печени, инактивация инсулина происходит в почках (20 – 40%), мышцах, жировой ткани и плаценте. Период полураспада инсулина составляет 30 мин.

Главным стимулятором продукции инсулина является глюкоза – при увеличении гликемии синтез инсулина повышается, а уменьшение гликемии приводит к его уменьшению. Синтез и высвобождение инсулина стимулируют также АКТГ, СТГ, глюкагон, Глюкокортикоиды, аминокислоты (аргинин, лейцин), секретин, гастрин, панкреозимин желудковый ингибирующее полипептид, -адреностимуляторы, сульфаниламидные препараты, парасимпатическая стимуляция.

Подавляют синтез инсулина соматостатин (одновременно ингибирует и секрецию глюкагона), адреналин, гиперлипидемия, симпатическая стимуляция.

Определенное влияние на регуляцию секреции инсулина имеет нервная система, в частности, блуждающий нерв через его холинергические волокна из продолговатого мозга. Гипоталамическая регуляция эндокринной функции поджелудочной железы осуществляется паравентрикуловагальным (парагипофизарным) путем.

Механизм действия инсулина. Биологический эффект инсулина реализуется путем соединения его со специфическими рецепторами клеточной цитоплазматической мембраны. После этого через аденилатциклазу сигнал передается на систему цАМФ, которая и регулирует синтез белка и усвоение глюкозы с участием кальция и магния. Количество рецепторов к инсулину не является постоянной величиной и постоянно меняется (за 1 час. их образуется более 2 млн.) и количество их на отдельных тканях также различна: на гепатоците их около 250000, на адипоциты – 50000, на мышечных клетках – 6500 – 7000. Рецептор выполняет три основные функции: 1) с высокой точностью распознает молекулу инсулина и компенсируется с ней 2) опосредует передачу соответствующего сигнала, направленного на активизацию внутриклеточных обменных процессов, 3) осуществляет эндоцитоз (погружение в клетку) комплекса гормон-рецептор. Вследствие этого инсулин активирует процессы дефосфорилирования ядерных белков, изменяет обмен мРНК, сопровождая эффектами биологического действия инсулина.

Биологическое действие инсулина заключается в обеспечении транспорта глюкозы через мембрану клеток мышечной, печеночной и жировой тканей (под влиянием инсулина скорость поступления глюкозы в клетку увеличивается в 20-40 раз). Непосредственный транспорт глюкозы через мембрану клетки осуществляется белками-транспортерами: Инсулин усиливает процессы усвоения глюкозы (фосфорилирование, окисление, образование гликогена и жиров), стимулирует синтез липидов и подавляет липолиз, ослабляет активность глюкозо-6-фосфатазы, усиливает образование макроэргических соединений, стимулирует транспорт аминокислот через цитоплазматическую мембрану клеток, ослабляет глюконеогенез из белка и способствует его синтеза из аминокислот.

Глюкагон известный как гипергликемический гликогенолитичний фактор, антагонист инсулина. Продуцируется α-клетками островков Лангерганса. Инактивация глюкагона проходит в печени и почках.

Биологическое действие: усиливает гликогенолиз, липолиз, кетогенез, гликонеогенез из аминокислот, уменьшает гликогенез, липогенеза, синтез белка, снижает уровень кальция и фосфора в крови, усиливает выход калия из печени (может приводить к гипокалиемии). При гипергликемии имеет “инсулинотропный” эффект.

Секреция глюкагона усиливается при гипогликемии, голодании, повышении уровня аминокислот в крови. Подавляют секрецию глюкагона гипергликемия, уменьшение уровня ионов кальция, повышение концентрации жирных кислот в крови.

Различают 2 вида глюкагона:

• панкреатический (описанный выше)

• кишечный – глюкагон подобного пептид 1 (GLP-1), который синтезируется  клетками слизистой кишечника. GLP -1 усиливает липолиз, гликогенолиз, стимулирует секрецию инсулина после еды. Усиливает стимулирующее действие глюкозы на β-клетки.

Липокаин продуцируется эпителием выводных протоков поджелудочной железа. Биологическое  действие проявляется в усилении действия пищевых факторов, образовании липидов и окислении жирных кислот в печени, усилении выхода жира из печени.

Соматостатин впервые выделен из гипоталамуса в 1973г.  Продуцируется D-клетками островков Лангерганса. В тканях существует в виде 2 форм: а) белка, состоящего из 14 аминокислотных остатков (производится в ЦНС), и б) белка с 28 аминокислотных остатков (продуцируется D-клетками). Оба вида являются биологически активными. Период полураспада 5 мин. Биологическое действие имеет прямое действие на ЦНС, влияет на моторную и секреторную функцию пищеварительной системы – подавляет моторику желудка, секрецию соляной кислоты и пепсина, секрецию желчи и ферментов поджелудочной железы, действие кишечных гормонов. Он ингибирует синтез инсулина, глюкагона и других гормонов. Стимуляция соматостатина желудочно-кишечными гормонами и, наоборот, угнетение соматостатином их высвобождение осуществляется по принципу обратной связи.

Кроме указанных механизмов, D-клетки, занимая промежуточное место между α – клетками (размещены по периферии островка) и β – клетками (сконцентрированы в центре островка), выполняют и так называемую паракринная функцию: осуществляют местное действие путем транспорта глюкозы непосредственно от одной клетки к другой, возможно, даже без выхода гормона в кровь.

РР – вещество (панкреатический полипептид). Состоит из 36 аминокислот. Метаболические и функциональные свойства его окончательно не изучены. Считают, что он стимулирует секрецию желудочного сока и подавляет секрецию поджелудочной железы. У больных СД количество клеток, продуцирующих РР – гормон растет.

Физиология и патофизиология обмена веществ

Обмен углеводов

Углероды, которые поступают в организм, используются в основном как энергетический материал. Энергия образуется при окислении глюкозы. Расщепление углеводов начинается еще в ротовой полости и продолжается в желудочно-кишечном тракте. Глюкоза всасывается в кишечнике в результате фосфорилирования в 2 этапа:

1. В стенке кишечника вследствие фосфорилирования образуется гексозомонофосфат. После всасывания в кровь фосфорилированная глюкоза распадается на первичные соединения;

2. В печени происходит повторное фосфорилирование глюкозы и образуется глюкозо-6-фосфат (Г-6-Ф).

Оба этапа активируются инсулином через ферментные системы и требуют энергетических затрат. Дальнейшее обмен глюкозы происходит несколькими путями:

1. 18% Г-6-Ф идет на образование гликогена. 1 молекула гликогена состоит из 2 -20 тыс. молекул глюкозы. Процесс образования гликогена называется гликогенез. Количество гликогена в печени 65 г / кг (100 – 120 г), в мышцах – около 14 г / кг (400 – 450 г).

2. 2% глюкозы окисляется в пентозном (гексозомонофосфатном) цикле в печени, надпочечниках, жировой ткани, эритроцитах. У больных СД в этом цикле окисляется до 6% глюкозы.

Значение цикла: в цикле происходит образование рибозо-5-фосфата (необходим для синтеза РНК) и NADРH (необходим для синтеза жирных кислот, холестерина, АТФ), обеспечивается синтез катехоламинов, стероидов (гидроксилирования).

3. 25% Г-6-Ф окисляется в печени в анаэробном цикле к пировиноградной кислоты и молочной кислоты;

4. 55% Г-6-Ф отщепляется от фосфорной кислоты и поступает в кровь. Из него 9% откладывается в виде гликогена в мышцах, 30% превращается в жировых клетках в жиры, 61% окисляется в тканях в 2 этапа:

• анаэробный гликолиз в печени, миокарде, мышцах (в состоянии покоя). На этом этапе глюкоза превращается в пировиноградную кислоту, а в скелетных мышцах при работе образуется молочная кислота, которая в печени и мышцах ресинтерируется в гликоген;

• аэробный гликолиз – цикл ди-и трикарбоновых кислот (цикл Кребса, лимоннокислый цикл) происходит в митохондриях по схеме: АЦ-КоА → окисления → СО2 + Н2О + 25,5 молекулы АТФ. Пировиноградная кислота, образовавшаяся в процессе анаэробного гликолиза переходит в молочную кислоту, а образована в процессе аэробного гликолиза – декарбоксилируется с образованием ацетил-КоА (необходим для синтеза жирных кислот, холестерина, кетоновых тел);

Всего из одной молекулы глюкозы образуется 38 молекул АТФ, из них в анаэробных условиях 2 молекулы. При  голодании основным источником энергии становится жир, а глюкоза расходуется для обеспечения работы головного мозга, поскольку она для клеток мозга является единственным энергетическим субстратом. Клетки головного мозга усваивают глюкозу без участия инсулина по градиенту разности концентрации. Печень в обычных условиях продуцирует около 130 мг глюкозы в минуту. Из этого количества мозг потребляет около 60% – 80 мг / мин. (115 г / сут).

Жирные кислоты уменьшают поглощение глюкозы в мышцах, а повышение уровня глюкозы в крови приводит к уменьшению уровня жирных кислот и усиление липогенеза. Все остальные гормоны (глюкагон, катехоламины, глюкокортикоиды, гормоны щитовидной и половых желез, соматотропин и др.) является контринсулярных. Они прямо или косвенно повышают уровень глюкозы в крови, усиливая гликолиз или гликонеогенез.

При дефиците инсулина, который наблюдается у больных СД, уменьшается проницаемость мембран для глюкозы в мышечной и жировой тканях, тормозится окисления и фосфорилирования глюкозы. Как следствие этого возникает гипергликемия, глюкозурия, гиперлактацидемия, образуются недоокисленные продукты обмена веществ.

Жировой обмен

Жиры в организме человека является основным резервом энергии. При утилизации 1 г жира образуется 9.2 ккал энергии (36.8 кДж). При необходимости жир поступает из депо в виде неэстерифицированных жирных кислот (НЭЖК) в кровь, а с ней – в печень. При основном обмене НЭЖК дают 50% общего количества энергии. Триглицериды (ТГ) в печени комплексируются с α – и β-глобулинами, образуя α – и β-липопротеины. Высвобождение ТГ из этих комплексов проходит под влиянием липопротеиновой липазы. Нормальными промежуточными продуктами обмена НЭЖК есть кетоновые тела (0.9 – 1.7 ммоль / л, 5 – 10 мг%): b -оксимасляной кислота (65%), ацетоуксусная кислота и ацетон (35%). В итоге с НЭЖК в печени образуется ацетил-КоА, который кондесуется в ацетоацетил-КоА. Последний превращается под влиянием фермента диацилазы в ацетоуксусной кислоты. Окисление ацетоацтовои кислоты до СО2 и Н2О происходит в цикле Кребса (цикл трикарбоновых кислот) вне печени – в мышцах, легких, почках.

Белковый обмен

В норме в плазме содержится 65 – 75 г / л белков. Более 50% из них составляют альбумины, другое – смесь глобулинов (α 1 -, α 2 -, β – и γ- фракции). Альбумины синтезируются в печени (в гепатоцитах), а глобулины – в элементах ретикулогистиоцитарной системы.

Основными элементами соединительной ткани является коллагеновые и эластичные волокна, которые имеют белковую природу. Высокомолекулярные линейные полиэлектролиты соединительной ткани называются мукополисахаридов, а комплексы их с белками – мукопротеидов. Кроме них, в крови также гликопротеиды (4%), которые содержат избыток гликозамин. Инсулин влияет на синтез белка путем усиления транспорта аминокислот в клетки, активации ферментов, усиление утилизации глюкозы.

Кроме инсулина, синтез белка усиливает соматотропный гормон. Распад белка до аминокислот стимулируют кортикотропин, тиреотропин, глюкокортикоиды и тиреоидные гормоны (при их избытке).

Сахарный диабет

Сахарный диабет был известен еще в древнем Египте. Описанный Цельсом (30 г. до н.э. – 50 г. н.э.), Галеном (129 – 201 г. н.э.), Авиценной (980 – 1037 г. н.э.). Болезнь назвал “сахарный диабетом” Томас Уиллис (1674) по вкусу мочи. Лангерганс в 1869 описал островки в поджелудочной железе, а Соболев в 1900 доказал их связь с диабетом. Бантинг и Бест в 1921 г. выделили инсулин, а Сэнджером в 1955 установил его структуру. Синтез инсулина был осуществлен в 1964 Катсояннисом (США).

 Сахарный диабет (СД) – по определению экспертов ВОЗ, это состояние хронической гипергликемии, обусловленное нарушением образования или действия инсулина. Это – хроническое эндокринно-обменное заболевание, обусловленное абсолютной (нарушение образования) или относительной (нарушение действия) недостаточностью инсулина вследствие действия различных эндогенных (генетических) и экзогенных факторов, которое сопровождается нарушением всех видов обмена веществ, в первую очередь, углеводного с наиболее характерным его проявлением – гипергликемией, поражением различных органов и тканей, в первую очередь, сосудов и нервов.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ САХАРНОГО ДИАБЕТА.

По оценке исследователей, во всем мире СД имеют 195 млн человек, и это число возрастет до 330 млн, а к 2030 г. количество больных СД может увеличиться до 500 млн. до 50% больных СД 2 типа остаются не диагностированными течение длительного времени вследствие асимптоматического течения. Выявление лиц с недиагностированным СД 2 типа имеет важное значение для практического здравоохранения.

В большинстве стран мира больные сахарным диабетом составляют 2-5% (по некоторым данным других авторов 4 -6%) от общей популяции населения, а среди лиц пожилого и старческого возраста и лиц с факторами риска (ожирение, гиподинамия и др.) это количество возрастает до 30%. Распространенность диабета у беременных женщин колеблется от 1 до 5%.

Распространенность СД в отдельных странах различается: в Японии, Китае – 0,7 – 0,9%, в странах Западной Европы 3-8%, среди некоторых индейских племен США 15-20%. На сегодня в мире более 170 млн. больных СД. В Украине под конец 2006 года насчитывалось около 1 млн. человек больных сахарным диабетом. Расходы на лечение больных являются значительными. Так в США (1992) убытки от СД составляли 102 млрд. долларов (прямые затраты на лечение – 45 млрд. долларов, а косвенные, как следствие инвалидизации т.д. – 47 млрд. долларов). СД является главной причиной слепоты, 50% всех ампутаций (без травм). У больных СД в 2-3 раза чаще диагностируют ИБС, а смертность от ИБС в 2-5 раз выше по сравнению с популяцией. В мире наблюдается постоянный рост количества больных СД, которое за 10 лет увеличивается в 1,5 – 2 раза.

o   заболеваемость сахарным диабетом в промышленно развитых странах по данным ВОЗ составляет 1,5-4% населения;

o   общее количество больных во всем мире около 160 млн. человек;

o   каждые 15 лет количество больных сахарным диабетом удваивается;

o   занимает 3-е место среди болезней, которые являются частой причиной инвалидизации и смертности больных.

Причины роста СД можно объяснить следующими факторами:

·        Растет количество генетических нарушений у населения. В этиопатогенезе СД большое значение имеет генетический (наследственный) фактор;

·        В развитых странах рост количества больных СД происходит за счет увеличения продолжительности жизни населения;

·        Значительно возрастает число людей с избыточной массой тела и ожирением среди населения;

·        Увеличивается частота развития атеросклероза;

·        Улучшается диагностика и раннее выявление СД.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ САХАРНОГО ДИАБЕТА

Сахарный диабет 1 типа (инсулинозависимый) является полиэтиологическим заболеванием. Факторы, которые вызывают его развитие зачастую действуют в комплексе на генетически предрасположеный организм. В реализации действия принимают участие несколько генов и только определенная их комбинация приводит к склонности к СД. Доказана связь развития СД с HLA – антигенами DR3; DR4; Dw3; Dw4; B8; В18, Bw15; DQB10302; DQA10301, при наличии которых риск развития СД возрастает в 7 – 14 раз (чем больше количество антигенов, тем выше риск заболеть СД).

По современным представлениям ИЗСД рассматривается как аутоиммунное заболевание. На фоне генетической предрасположенности на b -клетки действуют различные диабетогенного факторы внешней среды – вирусы (Коксаки, ретровирусы, паротита, гепатита А), токсины, пищевые факторы (избыточное количество в пище нитратов и нитритов и др.), лекарственных препаратов (циметидин, глюкокортикоиды, индометацин и др.), которые приводят к деструкции β–клеток. Образующиеся антигены воздействуют на многоядерную фагоцитарную систему, включая ее в иммунные и воспалительные процессы, модулируют иммунного ответа через Т-и В-лимфоциты (В-лимфоциты вырабатывают антитела, а Т-лимфоциты продуцируют ростовой фактор – интерлейкин ИЛ, g-интерферон , фактор некроза опухолей). Как следствие, усиливается выработка в макрофагах аутоантител к b-клеток, что приводит к их разрушению и продолжение аутоиммунной реакции. При длительности СД 1 типа до 5-6 лет b -клетки в островках Лангерганса исчезают почти полностью. Клиника СД проявляется при уничтожении более 2/3 b-клеток.

Обоснование этой теории:                       

а) развитие заболевания связано с системой HLA-антигенов;

в) существует тесная связь СД с другими аутоиммунными заболеваниями

с) в крови больных СД обнаруживают антитела к b-клеток;

д) при гистологическом исследовании имеет место инфильтрация островков лимфоцитами (мононуклеарах)

е) в островках наблюдается инсулит.                                      

Вследствие действия диабетогенных факторов наблюдается также усиление свободнорадикального окисления. Под влиянием свободных радикалов (О2-, NO -) белки мембраны β -клеток денатурируются и становятся автоантигенамы, что усиливает аутоиммунную реакцию.

В патогенезе СД 2 типа имеет значение инсулин резистентность.

Причинами ее могут быть: наличие антител к инсулину, повышение уровня контринсулярных гормонов, свободных жирных кислот (СЖК), кетоновых тел.

 Инсулинорезистентность различают печеночную и периферическую. При лечении инсулином через 3-6 месяцев наблюдается восстановление чувствительности к инсулину в печени и, как следствие, уменьшение продукции глюкозы печенью, однако утилизация глюкозы в периферических тканях остается пониженной.

СД 2 типа также является полиэтиологическим заболеванием, однако причины его возникновения и патогенез отличаются от СД 1 типа.

1. Генетический фактор (наследственность).

Наличие вышеуказанных HLA-антигенов создает предрасположенность к развитию диабета.

2. Снижение чувствительности к инсулину печени и периферических тканей. Это может быть врожденный или приобретенный (повышение уровня контринсулярных гормонов при болезни Иценко-Кушинга, акромегалии, хронический стресс и др.) дефекты, которые ведут к развитию периферической инсулинорезистентости. Факторами, которые способствуют развитию инсулинорезистентности является ожирение, артериальная гипертензия, гиперлипидемия, гиперурикемия, малоподвижный образ жизни, повышение уровня гормонов: глюкокортикоидов, соматотропина, катехоламинов, тироксина и т.д..

3. Нарушение секреции инсулина. На начальных этапах отмечается гиперинсулинемия, однако впоследствии наблюдается гипоинсулинемия. Уменьшение чувствительности β-клеток к глюкозе ведет к нарушению секреции инсулина (1-й фазы). В сочетании с инсулин резистентностью на периферии (к эндо-и экзогенного инсулина) это ведет к постоянной посталиментарнои гипергликемии, которые, в конечном итоге, приводит к истощению β-клеток.

4. Ожирение. В норме на липоцитах находится около 50 000 рецепторов к инсулину. При ожирении уменьшается не только чувствительность рецепторов к инсулину, но и их количество. На начальных стадиях гиперинсулинемии наблюдается усиление поглощения глюкозы жировой тканью, что приводит к увеличению ожирения. Однако со временем количество и чувствительность рецепторов на адипоцитах уменьшается и, как следствие, уменьшается усвоение глюкозы и возрастает гипергликемия.

5. Гиперпродукция контринсулярных гормонов – нарушение секреции инсулина и гипергликемия возникают по механизмам действия свойственных отдельным гормонам (глюкокортикоиды усиливают глюконеогенез, гликолиз в печени, уменьшают проницаемость глюкозы через мембраны тканей и т.д.).

6. Уменьшение активности гликогенсинтетазы в мышцах сопровождается увеличением количества свободной глюкозы в крови. Это приводит к гиперинсулинемии и истощения β-клеток.

7. Усиленное образование амилина (открыт в 1989г., образуется в секреторных гранулах вместе с инсулином как следствие внутриклеточной деградации гранул).

 При СД наблюдается:

а) отложения амилоида в островках Лангерганса как следствие действия антител к амилина;

б) гиперинсулинемия приводит к повышению образования анилина, дисфункции β -клеток и уменьшению продукции инсулина.

Амилин является антагонистом инсулина в мышцах: уменьшает поглощение глюкозы, уменьшает синтез гликогена, усиливает глюконеогенез, гликогенолиз, синтез глюкагона, способствует развитию инсулин резистентности.

8. Токсичность гипергликемии. Вследствие хронической гиперликемии функция β -клеток (секреция инсулина) снижается. При нормогликемии синтез инсулина улучшается, чем и объясняется феномен “медового месяца” (улучшение течения и уменьшение дозы инсулина в дебюте СД 1 типа). Как следствие гипергликемии:

а) наблюдается резистентность рецепторов к инсулину. Уменьшение гликемии сопровождается уменьшением гиперинсулинемии и повышением чувствительности рецепторов к инсулину;

б) повышается уровень гликозилированных белков, что приводит к поражению тканей и повышение их иммуногенности.

9. Токсичность гиперинсулинемии. Гиперинсулинемия усиливает пролиферацию гладких мышц, увеличивает синтез холестерина, ЛПНП, уменьшает активность Na-зависимой АТФ-азы. Указанные действия способствуют развитию атеросклероза.

10. Аутоиммунные факторы. Гипергликемия, гиперинсулинемия меняют иммуногенность тканей, приводящие к поражению и запускают аутоиммунные процессы.

Одновременно действует несколько факторов, которые часто усиливают друг друга. В результате возникает:

• Периферическая инсулинорезистентность

• Нарушение функции β -клеток

• Повышение образования глюкозы в печени

• Нарушение обмена веществ у больных сахарным диабетом

Основная роль в патогенезе СД и его осложнений принадлежит нарушению углеводного обмена. Вследствие дефицита инсулина снижается проницаемость мембран в мышцах и жировой ткани для глюкозы и внутриклеточный ее метаболизм, а также увеличивается продукция глюкозы в печени. Имеющаяся по СД гипергликемия ведет к повышеному гликозилированию белков мембран клеток, в первую очередь сосудов. Вследствие увеличения уровня гликозилированного гемоглобина (HbA1c) и уменьшение дифосфата в эритроцитах возникает гипоксия тканей на периферии. Нарушение мембраны капилляров, эритроцитов, тромбоцитов приводит к нарушению гемостаза и реологии крови. Большое значение имеет увеличение полиолового пути метаболизма глюкозы. Если у здоровых лиц в пентозном цикле метаболизируется около 2% глюкозы, то у больных СД этот показатель может возрастать до 6% и более.

Повышение активности альдозоредуктазы и сорбитолового пути обмена глюкозы приводит и к повышению секреции СТГ.

Факторы риска заболевания сахарным диабетом

Важным проявлением нарушения углеводного обмена у больных СД является глюкозурия. У здоровых лиц в моче глюкоза практически отсутствует, поскольку в почечных канальцах она реабсорбируется из первичной мочи. Этот процесс обеспечивается ферментами гексокиназой и фосфатазой. Гипергликемия приводит к усилению активности ферментов, но только до определенного предела (8,9 ммоль / л). По инсулиновой недостаточности реабсорбция глюкозы снижается и глюкозурия может проявляться даже при относительно невысокой гипергликемии, т.е. возникает несоответствие между степенью гипергликемии и выразительностью глюкозурии.

Гипергликемия, из-за повышения осмотического давления крови и влияния ее на ЦНС, приводит также и к обезвоживанию тканей. Вследствие обезвоживания тканей нарушается клеточный обмен, возникает жажда (полидипсия) и усиливается диурез (полиурия). Одной из причин полиурии также является и повышение осмотичности мочи обусловлено глюкозурией, а при декомпенсации и выделением с мочой продуктов белкового и жирового обмена (кетоновые тела и др.).

Нарушение жирового обмена является следствием дефицита инсулина и нарушения обмена углеводов, а также действия контринсулярных гормонов. Торможение процессов липогенеза приводит к гиперлипидемии и дислипидемии. Повышение содержания НЭЖК в крови больных СД является компенсаторной реакцией на нарушение углеводного обмена. Гиперлипидемия является одним из факторов жировой инфильтрации печени. Поступление жира в печень, обедненную в гликоген, является проявлением адаптации ее в энергетическом обмене: вследствие истощения как источника энергии гликогена в ней образуется из жира другой, легко утилизированный субстрат – кетоновые тела. Таким образом, жировая инфильтрация печени и кетоз являются следствием дефицита инсулина. Развитию жировой инфильтрации способствует, кроме обеднения печени гликогеном, богатая жирами диета и нехватка липотропных пищевых факторов, избыточная продукция СТГ и другие факторы.

Проявлением декомпенсации жирового обмена является кетоз. Вследствие гиперкетонемии и кетонурии возникает нарушение водно-солевого обмена, подавляются ферментные системы головного мозга с последующим развитием комы.

Нарушение жирового обмена проявляется также гиперхолестеринемией – следствие усиленного образования холестерина в печени и уменьшением его распада. Степень ее зависит от компенсации СД и при декомпенсации уровень холестерина может возрастать до 40 ммоль / л.

Одним из проявлений дислипидемии является повышение количества липидов низкой и очень низкой плотности (ЛПНП и ЛПОНП), которые являются високоатерогеннимы. Это создает условия для развития у больных СД атеросклероза. Активную роль в этом играет также и усиление перекисного окисления липидов (ПОЛ), которое приводит к нарушению структуры и функции клеточных мембран.

                                                                                                                                          

Изменения белкового обмена в основном проявляются нарушением синтеза и усилением распада белка. При недостаточности гликогена глюкоза образуется из неуглеводных веществ: глицерина, молочной кислоты, аминокислот, лимонной, щавелево-уксусной, кетоглутаровой кислот. Этот процесс называется глюконеогенез. Как следствие нарушения белкового обмена возникает диспротеинемия (уменьшается количество альбуминов, увеличивается количество a2-, b– і g-глобулинов), усиливается образование аммиака, мочевины и других продуктов распада белка, что при декомпенсации СД, приводит к гиперазотемии и гиперазотурии (кетонурии ).

 

 Клиническая классификация сахарного диабета (А.С.Ефимов, 1998)

І. Клинические формы:

1. Первичный: эссенциальный, генетический (с ожирением или без него)

2. Вторичный (симптоматический): гипофизарный, стероидный, тирогенний, адреналовый, панкреатический (воспаление, опухоли или удаление поджелудочной железы). бронзовый (при гемохроматозе).

3. Диабет беременных (гестационный).

4. Нарушение толерантности к углеводам (латентный).

5. Факторы риска (преддиабет).

ІІ. Типы диабета с течением:

1. I тип – инсулинозависимый

2. ІІ тип – инсулиннезависимый

ІІІ. Степень тяжести: легкая, средней тяжести, тяжелое.      

ІV. Состояние компенсации: компенсированный, субкомпенсированный, декомпенсированный.

В. Наличие ангиопатий (I – II – III стадии) и нейропатий:

1. Микроангиопатия – ретинопатия, нефропатия, ангиопатия (капиляропатия) нижних конечностей или иной локализации.

2. Макроангиопатия – поражение сосудов сердца, мозга, нижних конечностей или иной локализации.

3. Универсальная микро -, макроангиопатия.

4. Нейропатия (периферическая, автономная, висцеральная, энцефалопатия).

V. Поражение других органов и систем: гепатопатия, дермопатия, энтеропатия, катаракта, остеоартропатия и другие.

VI. Острые осложнения диабета:

1. Кетонемична (кетоацидотическая) кома

2. Гиперосмолярная кома

3. Гиперлактацидемична кома

4. Гипогликемическая кома.

Клиническая характеристика отдельных типов сахарного диабета

 

ДИАГНОСТИКА САХАРНОГО ДИАБЕТА

1.                          Определение гликемии натощак и повторные ее определения в течение суток является основным (ключевым) методом диагностики СД.

Диагноз СД можно ставить если:

·        При двухразовом определении гликемия натощак более 6,1 ммоль / л (110 мг%);

·        При произвольном определении среди суток гликемия свыше 11,0 ммоль / л

·        Дополнением этого является определение глюкозурии за сутки или фракционно в отдельных порциях.

Показания к проведению стандартного теста толерантности к глюкозе

1. Временные нарушения углеводного обмена:

• глюкозурия беременных

• гипергликемия после еды до 9,9 ммоль / л;

• реактивная гипогликемия.

2. Наличие факторов риска сахарного диабета:

• наследственная предрасположенность;

• избыточная масса тела;

• патологическая беременность и роды: выкидыши, многоводие, мертворождаемость, токсикозы беременных, масса новорожденных более 4 кг;

• поражения периферических сосудов, артериальная гипертония;

• хроническая инфекция;

• Дермопатия, ретинопатии и нейропатии невыясненной причине;

• гиперлипидемия, гиперурикемия.

Условия проведения стандартного теста толерантности к глюкозе

1. Тест не проводится при различных интеркуррентных заболеваниях, поражениях печени и почек.

2. Исследуемый в течение трех дней до проведения теста находится на обычной диете (не менее 150 г углеводов) и выполняет привычную физическую работу.

3. Не меньше за 3 дня до теста должны быть отменены лекарства, которые влияют на результаты теста (кортикостероиды, эстрогены, салуретики, салицилаты), а также сахароснижающие препараты.

4. Тест проводится после ночного голодания 10 – 14 час. Пить воду разрешается.

5. У обследуемого забирают пробу крови на сахар натощак, после чего он принимает 75 г глюкозы растворенной в 250 – 500 мл воды в течение 5 – 10 мин. Вторую пробу крови берут через 60 мин., А затем через 1 час. (По рекомендациям Комитета экспертов ВОЗ по СД главным диагностическим критерием интерпретации перорального теста толерантности к глюкозе является уровень глюкозы натощак и через 2 часа. После нагрузки).

 Определение уровня гликозилированного гемоглобина (НbА1с)

У здоровых количество НbА1с составляет 4-6% от общего количества гемоглобина. У больных СД количество его значительно повышается в зависимости от уровня гипергликемии. Позволяет выявить ранние стадии СД (доклинические), поскольку возможна диагностика гипергликемии в течение последнего месяца. Уровень НbА1с> 6,5% примерно соответствует гликемии натощак> 6,1 ммоль / л, а более 7,5% – гликемии> 7,0 ммоль / л.

КЛИНИКА САХАРНОГО ДИАБЕТА

В своем развитии СД обычно проходит 3 стадии, которые более четко выделяются у больных СД 2 типа.

1. Предиабет – состояние (период жизни больного), предшествующего заболеванию. Лабораторные показатели не выходят за пределы нормы. У больных часто наблюдаются факторы риска сахарного диабета:

• наличие СД у родственников (при наличии СД у обоих родственников риск развития его у детей возрастает до 50%)

• ожирение (риск возрастает с увеличением степени ожирения)

• гипер-и дислипопротеинемия

• рождение ребенка с большим (более 4 кг) массой тела – как для ребенка, так и для матери (риск возрастает с увеличением массы)

• у женщин глюкозурия во время беременности; выкидыши и мертворождения

• вирусные заболевания

• острый и хронический стресс

• атеросклероз, гипертоническая болезнь

• острые и хронические интоксикации

• острые и хронические заболевания печени и поджелудочной железы

• ятрогенные факторы (тиазидовые диуретики, глюкокортикоиды и др.)

2. Нарушение толерантности к глюкозе (латентный диабет) – состояние, при котором отсутствует клиника СД, натощак нормогликемия и аглюкозурия. Нарушение выявляют при проведении СТТГ. У больных в этот период могут проявляться так называемые “малые симптомы” СД:

• хронические гингивиты, стоматиты, пародонтоз, выпадение зубов

• хронические гнойничковые заболевания кожи, фурункулез

• зуд кожи, половых органов

• нарушение трофики кожи, ранения кожи, длительно незаживающих

• немотивированная половая слабость, нарушения менструального цикла

• полиневриты

• катаракта

3. Явный (манифестный) сахарный диабет – состояние, когда клинические симптомы становятся манифестными, изменения лабораторных показателей, в первую очередь гипергликемия и глюкозурия. Клинические симптомы СД, в первую очередь жалобы больных, обусловленные самим заболеванием, степенью его компенсации и осложнениями.

 У больных наблюдаются:

• полидипсия, жажда, сухость во рту;

• полиурия, частое мочеиспускание, что приводит к обезвоживанию:

• мышечная слабость, повышенная утомляемость;

• похудения (СД 1 типа), увеличение массы тела (СД 2 типа);

• потеря аппетита (вначале возможна полифагия)

• боли в ногах, парестезии, потеря чувствительности;

• зуд (местный – промежность, волосистая часть головы или генерализованный);

• нарушение зрения, нарушение половой функции;

• хроническое гнойничковое или грибковое поражение кожи

В зависимости от клиники и лабораторных показателей выделяют 3 степени тяжести СД: легкий, средней тяжести и тяжелый

Критерии степени тяжести сахарного диабета

По степени компенсации обменных процессов СД может компенсированным, субкомпенсированным и декомпенсированным.

Под компенсацией понимают удовлетворительное общее состояние больного, сохраненную работоспособность, отсутствие осложнений, нормогликемии, аглюкозурии и нормальные биохимические показатели, достигается под влиянием лечения.

Субкомпенсированным считают СД, когда состояние больного удовлетворительное, но работоспособность снижена, осложнения не выразительные, на фоне лечения гликемия 8-10 ммоль / л, глюкозурия 20-30 г / л, нарушение обменных процессов незначительные, кетоацидоз отсутствует.

Декомпенсированный СД – выразительная клиника заболевания, состояние больного средней тяжести или тяжелое, осложнения выразительные, гипергликемия и глюкозурия высокие, значительное нарушение обменных процессов, кетоацидоз, кетонурия. Больные нетрудоспособны.

ПОРАЖЕНИЯ КОЖИ МЫШЦ И КОСТЕЙ У БОЛЬНЫХ СД.

Поражение кожи при сахарном диабете встречается довольно часто. Морфологические изменения могут не проявляться в течение длительного времени, но они есть практически у каждого человека, который болеет СД. Нередко такие кожные заболевания как сухость кожи, зуд, рецидивирующие инфекции являются первыми вестниками сахарного диабета.

Чаще всего при недостаточном контроле и длительном течении этого заболевания, кожа становится грубой и сухой, местами могут появляться шелушение, так же она легко травмируется. Но это не единственные проявления диабета, у больного может наблюдаться огрубение и трещины кожи, выпадение волос, утолщение и деформация ногтевой пластины.

Поражение кожи у больных СД объединяются под одним термином “диабетическая дермопатия”: сухость кожи, рубеоз на лице, желтушность ладоней и стоп (вследствие нарушения обмена каротина), гиперкератоз (в первую очередь на стопах), утолщение ногтей. Часто гнойничковые заболевания, плохо лечатся. Ксантоматоз – жировые узелки желтоватого цвета на ладонях и стопах, тыла локтевых суставов.

 

Жировые уплотнения в месте введения инсулина

Характерно липоидный некробиоз – болезненные красно-фиолетовые узлы, гладкие на ощупь с восковидным блеском и четкими краями, чаще на голенях. Сливаясь, могут образовывать кольца диаметром до 10 см. В центре очага может образовываться язва. Считают, что это своеобразное нарушение обмена веществ в коже с откладыванием гликогена и липидов на фоне микроангиопатии кожи.

Липоидный некробиоз

Поражение костной системы является следствием нарушения обмена веществ и при длительном течении наблюдается у большинства больных. Характерным является системный остеопороз, остеоартроз, остеоартропатии. Происходит постепенное разрушение костей. Возможны патологические вывихи, деформации, преимущественно в стопах.

45-летний пациент с сахарным диабетом – диабетическая остеоартропатия левой ступни

(Сустав Шарко).

Больные жалуются на боль в пояснице, в костях, часто боль при перкуссии костей. Рентгенологически наблюдается остеопороз, остеосклероз, постепенное разрушение структуры костей и их перестройка. У больных СД в 2-3 раза чаще встречается грыжа Шморгля, контрактура Дюпуитрена.

ПОРАЖЕНИЯ ВНУТРЕННИХ ОРГАНОВ (ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА, СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ, ЛЕГКИХ, МОЧЕПОЛОВОЙ СИСТЕМЫ) И ОСОБЕННОСТИ ИХ ТЕЧЕНИЯ У БОЛЬНЫХ СД

1. Поражение органов пищеварения при СД наблюдается часто. У больных наблюдается выпадение зубов, гингивит, стоматит. Кислотнообразующей и секреторная функции желудка снижены (вследствие гипергликемии, недостатка инсулина, микроангиопатии некстати). У 60% больных при длительности болезни более 4 наблюдается хронический гастрит, гастродуоденит, возможно гастропарез с нарушением эвакуации. Хронические заболевания (язвенная болезнь, холецистит, аппендицит и др.) у больных СД часто имеют малосимптомно течение.

 

Катаральный гингивит: гиперемия десневого края

  

Гингивит у больного сахарным диабетом

Ангуло

При длительном течении СД у больных развивается диабетическая энтеропатия, в основе которой лежат:

• Диабетическая висцеральная нейропатия;

• Атрофия слизистой;

• Микроангиопатия;

• Нарушение функции поджелудочной железы, недостаточность витаминов;

• Нарушение активности интестинальних гормонов (гастрин, секретин, холецистокинин и др.).

Клиника диабетической энтеропатии:

Нарушение стула: а) испражнения водянистые, без слизи и крови, несколько раз в день без видимых причин. Характерно отсутствие болей и тенезмов. В основе – нарушение иннервации, снижение всасывания (синдром мальабсорбции) б) хронические запоры вследствие нарушения иннервации со снижением моторики до пареза;

Нарушение секреторной и моторной функции желудка и кишечника, возможно развитие гастропареза.

Язвы желудка и 12-перстной кишки возникают редко и течение их “благоприятный” (безболезненные), однако они заживают плохо (вследствие гипергликемии и нейропатии наблюдается снижение желудочной секреции, а ангiопатiя и нейропатия ухудшают заживление). По кетоацидоза (кома) может наблюдаться “псевдогострий живот” – повышение СОЭ, лейкоцитоз, боль в животе, требует проведения дифференцировки с “острым животом”.

Поражение печени (гепатопатия) часто (20-30%) наблюдается у больных СД. Термин “диабетическая гепатопатия” включает следующие синдромы: гепатомегалия, жировая инфильтрация печени, висцеральная нейропатия. ДГ имеет благоприятное течение и редко приводит к гепатоцеллюлярной недостаточности. Способствует развитию гепатопатии ожирение, гипергликемия, хронические воспалительные процессы, и обратно, холестаз в сочетании с инфекцией приводят к воспалительным процессам. Происходит взаимное ухудшение течения заболеваний. Нередки дискинезии желчного пузыря (сначала гипертонического типа, а затем гипотонического), приводящие к холестаза и возникновения желчнокаменной болезни, хронического холецистита. Часто наблюдается лямблиоз.

 Поражение печени у больных СД входит в состав отдельных синдромов:

• синдром Мориака – гепатопатия и ожирения по женскому типу (отложение жира на груди, бедрах), а также задержка роста и полового развития

• синдром Небекура – жировая инфильтрация печени, отставание в физическом и половом развитии, низкая масса тела у детей;

• синдром Лоренса (липоатрофичний диабет) – цирроз печени, ускорение роста у детей, гипертрофия мышц, нарушения обмена веществ с общей липоатрофии.

Поражение сердечно – сосудистой системы является частым у больных СД и при длительном течении достигает 100%. Атеросклероз у больных СД наблюдается значительно чаще, чем среди общей популяции и имеет свои особенности:

·        генерализованный характер;

·        раннее начало (в молодом возрасте у больных СД 1 типа);

·        тяжелое течение;

·        одинаково часто у больных обоих полов.

Чаще наблюдается атеросклеротическое поражение коронарных сосудов, сосудов мозга и нижних конечностей. Атеросклероз является основной причиной развития инфаркта миокарда, мозговых инсультов и гангрены нижних конечностей у больных СД. Эти поражения часто являются причиной смерти.

У больных СД острый инфаркт миокарда (ИМ) развивается в 3-5 раз чаще чем без СД и имеет свои особенности:

·        клиника ИМ малосимптомная, часто безболезненные формы или с атипичным болевым синдромом;

·        часто атипичные варианты (боль, астматический, аритмичный, коллаптоидное т.д.);

·        часто ИМ трансмуральный, крупноочаговый, рецидивирующий (повторный ИМ в 1,5-2 раза чаще);

·        чаще поражается задняя стенка миокарда;

·        течение ИМ тяжелее и прогноз хуже (смертность вдвое выше);

·        несоответствие клиники и ЭКГ: ЭКГ – динамика замедленная, отрицательный «Т» формируется поздно;

·        часто возникают осложнения: шок, аневризма, аритмии, отек легких и др.

Особенности течения ИБС (стенокардии) у больных СД:

·        Одинаковая частота развития ИБС у мужчин и у женщин.

·        Высокая частота безболевых («немых») форм ИБС и инфаркта миокарда, влекущих за собой высокий риск «внезапной смерти».

·        Высокая частота развития постинфарктных осложнений: кардиогенного шока, застойной сердечной недостаточности, нарушений сердечного ритма.

·        Смертность вследствие перенесенного острого инфаркта миокарда в течение первой недели (острая фаза) или первого месяца (фаза выздоровления) в 2 раза превышает таковую у больных, не страдающих сахарным диабетом.

ИБС у больных СД необходимо дифференцировать с диабетической кардиомиопатией, для которой свойственно:

·        случается чаще в молодом возрасте;

·        преимущественно у больных СД 1 типа при продолжительности его более 5 лет

·        часто у лиц без повышения АД и ожирение

·        боль в сердце по типу кардиалгии, а не стенокардии, часто без боли;

·        выразительные микроангиопатии;

·        чаще при декомпенсированном, лабильном течении;

·        ХНК чаще по правожелудочковому типу;

·        имеется диабетическая нейропатия;

·        ЭКГ: вольтаж снижен, Т ±, проба с дозированной физнавантаженням без характерных изменений (при ИБС снижение S–T сегмента, инверсия и дискордатнисть Т), уменьшение коронарного резерва, положительная проба с К, отрицательная проба с обзиданом)

 

 

Гипертоническая болезнь (ГБ) у больных СД также особенности течения:

·        развитие ГБ раньше (у молодых) и вдвое чаще по сравнению с лицами без СД;

·        частый развитие осложнений (тромбоэмболии, инсульты);

·        труднее корректируется гипотензивными препаратами.

Механизм развития артериальной гипертензии у больных СД:  

·        Наличие диабетической нефропатии.

·        Гиперинсулинемия (у больных СД 2 типа):

o   повышает активность ренин-ангиотен-альдостероновой системы;

o   повышает активность симпатико-адреналовой системы;

o   усиливает реабсорбцию натрия в проксимальных канальцах почек, что приводит к гиперволемии, повышение уровня Na +, Ca + + в стенках сосудов;

o   как митогенный фактор, усиливает пролиферацию гладкомышечных клеток сосудистой стенки и повышает чувствительность их к действию сосудосуживающих агентов;

·        Нарушение липидного обмена (гиперхолестеринемия, дислипопротеинемия с повышением уровня ЛПНП).

Поражение органов дыхания у больных СД наблюдается чаще чем у лиц без СД. Отмечается склонность к фарингитам, ларингитам, бронхитам, воспалению легких, туберкулезу что обусловлено снижением сопротивляемости организма.

Особенности течения бронхолегочной патологии у больных СД:

·        Часто возникают хронические процессы, пневмонии имеют склонность к затяжному течению, развитию абсцессов и гангрены. Течение часто атипичное, малосимптомно.

·        Туберкулез легких:

·        а) чаще у молодых;

·        б) локализация процесса атипичная – в центре или в воротах легких, часто двустороннее поражение;

·        в) течение малосимптомно с образованием “немых” каверн;

·        г) процесс быстро прогрессирует, часто развитие экссудативных форм (до 50%).

Поражение мочевыделительной и половой систем.

1.     `Инфекция мочевыводящих путей – острые и хронические пиелонефриты, нагноение почек (карбункул, абсцесс, апостематоз), которые могут приводить к бактериемическому шоку. Особенностью их течения является малосимптомность, часто латентные формы, без температурной реакции с тяжелой интоксикацией. Течение СД становится тяжелее, инфекция способствует декомпенсации СД, кетоацидозу.

2.     Диабетическая нефропатия.

3.     Диабетическая цистопатия – в основе лежит висцеральная нейропатия, которая может приводить к пареза мочевого пузыря. Позывы на мочеиспускание редко, пузырь переполнен (до 500 – 1000 мл).

4.     Нарушается функция половых органов. У мужчин часто снижение либидо, потенции, у женщин – бесплодие, выкидыши, мертворождения, аменорея, вульвиты, вагиниты.

Диабетическая ангиопатия:                                                                       

 Диабетическая ангиопатия – это генерализованное поражение кровеносных сосудов у больных СД. Поражение мелких сосудов (артериол, капилляров, венул) называется микроангиопатией и имеет специфический характер, поражения крупных сосудов – макроангиопатия, рассматривается как ранний и распространенный атеросклероз.

 В патогенезе ангиопатий играют роль такие факторы.

Основные  звенья патогенеза диабетических ангиопатий:

• Недостаточность инсулина и гипергликемии. Усиленное гликозилирования белков приводит к изменению иммуногенности и гипоксии тканей, нарушение микроциркуляции. Гипергликемия является токсичной.

• Усиление полиолового цикла обмена глюкозы. Вследствие роста активности альдозоредуктазы повышается количество сорбитола, что приводит к отеку стенки сосудов, нарушение транспорта кислорода, аминокислот и, в конечном итоге, к гипоксии, дисметаболизму.

• гиперлипидемия (как следствие снижения активности пентозо-фосфатного цикла), в первую очередь повышение ЛПНП и ЛПОНП что приводит к повышению количества АЦ КоА и усилению ПОЛ – у больных СД снижена антиокислительная активность и образуются в избытке продукты ПОЛ которые действуют цитотоксически на эндотелий сосудов, повреждая сосудистую стенку;

• Повышение количества липопротеинов, усиление их гликозилирования.

• Усиление продукции контринсулярных гормонов (вследствие гипергликемии, и особенно при значительных перепадах ее уровня). Гиперпродукция СТГ, АКТГ, гормонов надпочечников сначала является компенсаторной реакцией на метаболический стресс, однако длительное и устойчивое их повышение приводит к поражению стенок сосудов.

• Повышение активности ренин-ангиотензин-альдостерон приводит к спазму сосудов, нарушение микроциркуляции и водно-солевого обмена.

• Нарушение гемостаза с изменениями реологии крови: повышается агрегация тромбоцитов, снижается тромболитическая активность крови, снижается скорость кровотока, снижается гепариновая активность плазмы. Гемореологические нарушения прогрессируют с возрастом и длительностью СД.

• Активация аутоиммунных процессов. Иммунологические сдвиги не зависят от тяжести СД. Гликозилированные белки приобретают свойства антигенов, на которые образуются в организме антитела с реакцией антиген – антитело в капиллярах. Наблюдается повышение уровня иммуноглобулинов, в первую очередь IgA, IgG. Гиперинсулинемия (эндогенная при СД 2 типа, экзогенная при СД 1 типа) выступает как антиген. Вследствие аутоиммунной реакции происходит деструкция интимы сосудов, в сочетании с гипер- и дислипопротеинемией способствует возникновению склероза стенки сосудов.

При диабетической микроангиопатии наблюдаются свойственные ей гистологические изменения:

·        Утолщение базальной мембраны капилляров (следствие избыточного синтеза коллагена IV типа, протеогликанов, фибронектина, ламинина)

·        Пролиферация эндотелия в сосудах;

·        Откладывание в стенках сосудов PAS-положительных веществ (гликопротеидов, гликозаминогликанов, мукополисахаридов)

·        Гиалиноз стенок артериол;

·        Микроаневризмы и микротромбоз в капиллярном русле (следствие повышенной агрегации тромбоцитов);

·        Уменьшение количества или отсутствие перицитов (муральних клеток или клеток мезангиума), которые регулируют тонус сосудов и толщину базальной мембраны. Нарушение их функции прирзводить к нарушению диаметра капилляра, гемостаза, изменений проницаемости мембраны сосудов.

·        Патоморфология макроангиопатии – атеросклероз.

Клиническая классификация диабетических ангиопатий (А.С.Ефимов, 1998)

А. По форме и локализации

1. Микроангиопатии:

а) ретинопатия. Стадии: I – ангиопатия сетчатки (спастико-атоническая, аневризматического) II – простая ретинопатия; III – пролиферативная;

б) нефропатия. Стадии: 0 – доклиническая (бессимптомная), I – пренефротична, II – нефротическая; III – нефросклеротична;

в) микроангиопатия нижних конечностей. Стадии: I – доклиническая, II – функциональная (гипертонус, гипотонус, спастикоатония) III – органическая; ИУ – язвенно – некротическая, гангренозная;

г) генерализованная микроангиопатия, в том числе кожи, мышц, внутренних органов.

2. Макроангиопатии (атеросклероз):

а) аорты и венечных сосудов;

б) сосудов мозга;

в) периферических сосудов;

г) генерализованный атеросклероз.

3. Универсальная диабетическая ангиопатия (микро-и макроангиопатия).

Б. За стадией развития

I стадия – доклиническая (метаболическая)

II стадия – функциональная;

 ІІІ стадия органическая.

Общая характеристика диабетических микроангиопатий

Имеют генерализованный характер – универсальная капиляропатия.

Не установлено прямая зависимость между уровнем гипергликемии и развитием микроангиопатии. Тяжесть течения микроангиопатий отображает особенности течения СД, а не степень компенсации. Однако лабильное течение СД увеличивает частоту возникновения и тяжесть ангиопатий. Значительные колебания гликемии активируют патогенетические факторы микроангиопатий.

Микроангиопатии, по мнению многих исследователей, является не следствием, а составной частью патологического процесса у больных СД.

Пусковым механизмом ангиопатий является генетический фактор и нарушение обмена веществ. Прогрессирование их связано с нарушением нейро-гуморальной регуляции, гемореологии, оксигенации, гиперпродукции контринсулярных гормонов и аутоиммунных сдвигов.

1. Диабетическая нефропатия

Диабетическая нефропатия является одной из основных причин инвалидизации и смертности больных СД: до 50% больных СД 1 типа умирает в возрасте до 50 лет в результате нефропатии. Возникает нефропатия чаще у больных СД 1 типа (40-50% против 20-30% у больных СД 2 типа). Гистологически для нефропатии патогномоничным является узелковый (интеркапиллярный) гломерулосклероз.

Протеинурия – ранний клинический признак, которая свидетельствует о глубоком поражении почек, является необратимым. Основным доклиническим критерием нефропатии является микроальбуминурия (30-300 мг / сут), которая определяется радиоимунным методом или с помощью специальных полосок.

Диабетическая нефропатия

Диабетический нефросклероз

Диабетический гломерулосклероз

Лабораторный алгоритм скрининга и ведения диабетической нефропатии (с момента установления диагноза)

Стадии развития диабетической нефропатии (по Mogensen CE, 1983)

 

Примечание: СКФ – скорость клубочковой фильтрации; АД – артериальное давление.

2. Диабетическая ретинопатия

Диабетическая ретинопатия занимает первое место среди осложнений со стороны органа зрения при диабете. Нормальная сетчатка глаза имеет однородный розовый или красный цвет, четко выделяется сосуды, выходящие из центра зрительного нерва. В условиях декомпенсации диабета, и значительные изменения уровня глюкозы крови возникает снижение кровотока по капиллярам сетчатки. Поскольку, в сетчатке есть 10 слоев клеток, она очень чувствительна к нарушению кровотока. В результате возникают участки с перекрытием капилляров микротромбами и недостаточным снабжением кислорода в сетчатку (зоны ишемии), в других участках возникает чрезмерное растяжение капиллярного русла (микроаневризмы), а при сопутствующей артериальной гипертении капилляры могут разрываться и на сетчатке возникают кровоизлияния. Все эти процессы существенно замедляют, а в некоторых случаях – полностью прерывают процесс восприятия изображения фоторецепторами и последующую передачу его в виде нервного импульса в кору головного мозга. Так возникает постепенное, сначала транзиторное, а затем – постоянное снижение зрения при диабете, а стадия повреждения сетчатки называется непролиферативной диабетической ретинопатией.

Так видят люди с диабетической ретинопатией:

 

Дальнейшее усиление патологических изменений в сетчатке вследствие нарушения кровоснабжения и декомпенсации диабета ведет к активизации фибробластов и иммунокомпетентных клеток в сетчатке, что приводит к образованием фиброзной пленки (епиретинальна мембрана) на поверхности сетчатки. Такая стадия процесса называется пролиферативной диабетической ретинопатией.

Так выглядят сосуды на глазном дне в норме.

Диабетическая ретинопатия является основной причиной слепоты, которая у больных СД возникает в 25 раз чаще, по сравнению с общей популяцией, и инвалидность по зрению более чем в 10% больных. ДР развивается у больных обеих типов СД.

Классификация диабетической ретинопатии (по Kohner E., Porta M., 1992)

1. Непролиферативная ретинопатия (ДР I)

В сетчатке имеются микроаневризмы, кровоизлияния (в виде точек или пятнышек округлой формы, темного цвета, расположенные в центральной зоне глазного дна или по ходу крупных вен в глубоких слоях сетчатки, могут быть также штрихообразные формы), отек сетчатки, который локализуется в центральной (макулярной) области или вдоль крупных сосудов, экссудативные очаги (твердые и мягкие экссудаты расположены преимущественно в центральной части глазного дна, имеют желтый или белый цвет, четкие или расплывчатые).

2.                           Препролиферативная ретинопатия (ДР II):

К ДР ІІ присоединяются венозные аномалии (чоткообразность, извитость, петли, удвоение и колебания калибра сосудов), большое количество твердых и “ватных” экссудатов, интраретинальные микрососудистые аномалии (ИРМА), многие крупные ретинальных геморрагий

3.                          Пролиферативна ретинопатия (ДР ІІІ):

К ДР ІІІ присоединяются неоваскуляризация диска зрительного нерва и других отделов сетчатки, кровоизлияния в стекловидное тело, образование фиброзной ткани в области предретинальних кровоизлияний, часто повторные кровоизлияния, витреоретинальные тракции с отслоением сетчатки. Вновь сосуды радужки (рубеоз) могут вызвать развитие вторичной (рубеозной) глаукомы.

ü Рис. 1 Глазное дно без патологических изменений

ü Рис.2 Непролиферативная диабетическая ретинопатия

ü Рис. 3 Пролиферативная диабетическая ретинопатия

Ранние микроаневризмы. Желтое пятно (центральная часть сетчатки, макула) еще в норме.

II стадия – препролиферативная ретинопатия (”препролиферативная” означает “перед пролиферацией”).

Микроаневризмы, “ватные пятна” (инфаркты сетчатки из-за тромбоза ближайшего кровеносного сосуда), геморрагии (кровоизлияния).

Венозные аномалии, микрососудистая патология внутри сетчатки, ишемия.

Пролиферативная стадия диабетической ретинопатии.

Видны рубцовые тяжи в стекловидное тело, которые при сморщивании вызывают отслойку сетчатки и слепоту. В основании тяжа – вновь образованные кровеносные сосуды (неоваскуляризация).

Стадии диабетической ретинопатии (слева направо):

1)    норма

2)    начальная (фоновая) ретинопатия

3)    непролиферативная диабетическая ретинопатия

4)    тяжелая непролиферативная диабетическая ретинопатия

5)    неоваскуляризация при пролиферативной диабетической ретинопатии

6)    фибрососудистые мембраны (рубцевание).

Среди всех слепых диабетики составляют около 7%. Причиной слепоты у больных сахарным диабетом являются:

·        кровоизлияние в стекловидное тело

·        диабетическая ретинопатия

·        отслойка сетчатки

·        глаукома

·        катаракта.

Катаракта – это помутнение хрусталика, приводящее к нарушению зрения.

Катаракта – помутнение хрусталика.

Воспалительные заболевания глаз

Глюкоза является хорошей питательной средой для бактерий, поэтому сахарный диабет способствует затяжному течению инфекционно-воспалительных заболеваний, в том числе век:

блефарит – воспаление краев век

ячмень – острое гнойное воспаление волосяного мешочка ресницы или сальной железы века

халязион – хроническое (в отличие от ячменя) пролиферативное воспаление края века вокруг сальной железы и хряща века.

Халязион.

Транзиторное (временное) нарушение остроты зрения бывает у больных сахарным диабетом в начале лечения инсулином. Механизм этого явления несложный. При высоком уровне глюкозы крови примерно такая же ее концентрация оказывается в хрусталике, где глюкоза превращается в сорбит, который осмотически удерживает жидкость. В результате хрусталик набухает и начинает преломлять лучи сильнее, из-за чего они собираются перед сетчаткой (близорукость). Помимо близорукости, накопление сорбита способствует развитию диабетической катаракты. В начале лечения сахарного диабета инсулином уровень глюкозы крови падает, и рефракция глаз (преломление лучей) ослабевает, что влияет на остроту зрения.

Нарушение подвижности глаз

Говоря о болезнях глаз у больных сахарным диабетом, нельзя не вспомнить о диабетической нейропатии, приводящей с поражению глазодвигательных нервов. Чаще всего встречаются диплопия (двоение в глазах) и птоз (опущение верхнего века).

Глаукома – повышение внутриглазного давления. Встречается у 5% диабетиков и у 2% здоровых лиц. При глаукоме повреждаются волокна зрительного нерва, что приводит к выпадению сперва периферического зрения, а затем и центрального.

Обследование. Наряду с офтальмоскопией обследование состояния сосудов сетчатки можно провести с помощью флюоресцентной ангиографии. Этот метод является обязательным перед лазерным лечением. С недавних пор используют также оптическую когерентную томографию, которая дает возможность оценить состояние слоев желтого пятна. Этот метод особенно полезен при оценке хода макулярного отека. Все формы ретинопатии остаются для больного долгое время бессимптомно и лишь на поздних стадиях, когда процесс распространяется на желтое пятно или возникает кровоизлияние в стекловидное тело, больные замечают ухудшение зрения. Оно может медленно прогрессировать, а возможна неожиданная слепота (кровоизлияние в стекловидное тело). Главным фактором лечения и предупреждения прогрессирования диабетической ретинопатии является строгое поддержание нормальнного уровня глюкозы крови. Излечения диабетической ретинопатии, как и СД, на сегоднешний день невозможны.

Все большее значение приобретает с каждым годом лазерная фототерапия.

Ангиопатия сосудов нижних конечностей

Поражение сосудов на нижних конечностях имеють следующие клинико-инструментальные критерии (Ефимов А.С., 1998):

I стадия (доклиническая) – субъективные и органические проявления отсутствуют. Диагностируется только специальными методами (реография, плетизмография, ангиография и др.);

2 стадия (функциональная) – возникает боль в дистальных отделах, сначала при ходьбе, а затем и в покое. Боль может сочетаться с парестезиями, зябкостью или изжогой, судорогами в икроножных мышцах. Наблюдается побледнение и похолодание стоп, ослабление пульсации на артериях стопы, сухость, снижение температуры кожи, ногти утолщены, матовые.

ІІІ стадия (органическая) – характеризуется развитием синдрома перемежающейся хромоты, боль становится постоянной. Стопы холодные, пульс на артериях стоп резко ослаблен. Выразительные трофические расстройства: кожа сухая, от бледного до цианотичного цвета, ногти утолщены, на пальцах могут образовываться пузыри, трофические язвы.

IV стадия (язвенно – некротическая) – имеются глубокие трофические нарушения, язвы. Гангрена может развиваться по типу сухой (постепенная мумификация, демаркация и отторжение некротической ткани) и влажной (отчетлива интоксикация, возможен септическое состояние).

Диабетическая стопа является одним из проявлений поражения нижних конечностей у больных СД. Диабетическая стопа – сложный комплекс анатомо-функциональных изменений обусловленный микро-и макроангиопатиямы и нейропатией при длительном течении СД. В основе его лежат нейропатия, ишемия и инфекция. Встречается в 10 – 20% больных. Выделяют 3 клинические формы синдрома диабетической стопы: нейропатическую, ишемической и смешанную.

Нейропатическая вариант возникает вследствие поражения соматической и вегетативной НС и усложняется нейропатической язвой, остеоартропатией (с развитием сустава Шарко) и нейропатической отеком.

Ишемический вариант является следствием атеросклеротического поражения магистральных артерий, приводит к перемежающейся хромоты и гангрены стопы. Свойственные некрозы кончиков пальцев и пяток.

 

      Факторы риска для развития синдрома ДС:

• в анамнезе язвы, ампутации, перемежающаяся хромота

• недостатки: плоскостопие, деформации

• гиперкератоз

• микротравмы

• гемодинамические расстройства периферических сосудов

• тесная неудобная обувь

• курение, злоупотребление алкоголем

Клиника синдрома ДС:

1. Нейропатическая стопа

• потеря болевой, вибрационной, сухожильной чувствительности

• недостатки стопы, пальцев, амиотрофия, гиперкератоз, трещины

• остеоартропатия с развитием сустава Шарко (остеолиза, переломы костей стопы, деформация стопы, патологическая подвижность)

• язвы (глубокие) на подошве стопы в области наибольшего давления (в проекции головок метатарзальных костей)

• стопа теплая, тяжелая, венозный застой, отеки

• пульс имеющийся, ишемия отсутствует

2. Ишемическая стопа

• болезненные повреждения, инфицированная рана, гангрена

• стопа холодная, бледная при подъеме и цианотическая при опускании

• кожа тонкая, атрофический; ногти толстые, мутные, волосы жидкое

• периферический пульс слабый или отсутствует, ишемия

• рефлексы и чувствительность нормальные или незначительное снижение

Принципы лечения диабетической ангиопатии:

• Компенсация сахарного диабета

• витаминотерапия

• Антиоксиданты

• Липотропные и гиполипидемические препараты

• α-липоевая кислота (берлитион, эспа-липон, тиогама, Диалипон)

• ангиопротекторы (актовегин, солкосерил)

• Гепаринотерапия

• Ингибиторы альдозоредуктазы (Изодибут)

• При нефропатии следует ограничить количество белка до 0.6 г / кг (40-50 г / д.), назначить ингибиторы ангиотензинпревращающего фактора (каптоприл, эналаприл, лизиноприл и др..)

• Нейротропные препараты (церебролизин, ноотропил и др..)

Диабетической полинейропатии: ПАТОГЕНЕЗ, КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА

Поражение нервной системы у больных СД является частым осложнением (у 80-90% больных). Диабетическая полинейропатия (ДП) одинаково часто возникает у больных оба типа СД, однако у больных СД 2 типа она уже может быть на момент диагностирования болезни, тогда как у больных СД 1 типа она возникает через несколько лет от начала заболевания. Частота развития ГП коррелирует с длительностью СД, тяжестью и степенью компенсации. При длительной компенсации СД частота нейропатии уменьшается на 70%.

В этиопатогенезе диабетической нейропатии играют роль несколько факторов:

·        отек и дегенерация нервных волокон

·        усиление активности полиолового цикла и, как следствие, накопление сорбитола, недостаточность миоинозитола

·        нарушения липидного обмена, усиление перекисного окисления липидов

·        неферментативное гликозилирования белков

·        метаболический стресс в результате которого повышенное образование свободных радикалов и уменьшения антиоксидантной системы

Классификация диабетической нейропатии (М.И.Балаболкин, 1998)

1. Субклиническая стадия нейропатии:

А. Нарушение електродиагностичних тестов (снижение проводимости нервного импульса по чувствительным и двигательным волокнам, амплитуды нервно-мышечных индуцированных потенциалов).

Б. Нарушение тестов на чувствительность (вибрационную, тактильную, тепловую, холодовую).

В. Нарушение функциональных тестов автономной нервной системы (нарушение функции синусового узла, нарушения ритма сердца, изменения потоотделения и зрачкового рефлекса).

2. Клиническая стадия нейропатии:

А. Центральная: энцефалопатия, миелопатия

Б. Периферическая диффузная нейропатия – дистальная симметричная сенсорно-моторная полинейропатия:

нейропатия мелких волокон

нейропатия крупных нервных стволов

проксимальная амиотрофия

В. Диффузная нейропатия:

1) нарушение зрачкового рефлекса

2) нарушения потоотделения

3) нейропатия мочеполовой системы: дисфункция мочевого пузыря (“нейрогенный мочевой пузырь”), половая дисфункция

4) нейропатия ЖКТ: атония желудка, атония желчного пузыря, диарея

5) нейропатия сердечно-сосудистой системы

6) бессимптомная гипогликемия

Г. Локальная нейропатия

1) мононейропатия

2) множественная мононейропатия.

3) плексопатия.

4) радикулопатия.

5) нейропатия черепно-мозговых нервов.

Поражение ЦНС у больных СД проявляется в виде астении, ипохондрии, часто энцефалопатии, нарушения мозгового кровообращения.

Клиническим проявлением ДП является симметричный болевой синдром и парестезии (онемение, зябкость или изжога) в дистальных отделах ног, а затем и рук, которые более усиливаются ночью, судороги и болезненность в икроножных мышцах. Объективным симптомом является снижение чувствительности (болевой, температурной, вибрационной, проприорецепции) по типу носков и перчаток, уменьшение силы. У больных могут наблюдаться боли по ходу нервных стволов, расстройства чувствительности, умеренные парезы и атрофия мышц, угнетение сухожильных рефлексов, мышечно-суставные расстройства. Указанные симптомы нарастают с прогрессированием СД.

Висцеральные варианты ГП проявляются поражением сердечно-сосудистой, мочеполовой систем, желудочно-кишечного тракта, нарушением функции потовых желез, отсутствием чувства гипогликемии.

Поражение сердечно-сосудистой системы часто (в ¼ больных старше 50 лет) проявляется диабетической автономной нейропатией сердца для которой свойственна постуральная гипотензия (снижение АД при изменении положения тела), тахикардия, безболезненный ИМ и внезапная смерть. Постуральная гипотензия часто наблюдается после введения инсулина, при вставании и проявляется головокружением, потемнением в глазах, слабостью. Усиливают постуральной гипотензии нитраты, антигипертензивные средства центрального действия, диуретики. Нейропатия со стороны желудочно-кишечного тракта проявляется дисфункцией страваходу и желудка до пареза желудка, диабетической диареей и недержанием стула, нарушением тонуса желчного пузыря. Как проявление нейропатия органов мочеполовой системы может быть отсутствие эрекции, ретроградная эякуляция и бесплодия, дисфункция (часто атония) мочевого пузыря.

САХАРНЫЙ ДИАБЕТ И БЕРЕМЕННОСТЬ

Сахарный диабет может проявляется как диабет беременных (гестационный диабет) и сахарный диабет (тип 1 или тип 2) у беременных.

  

К гестационному диабету относят лишь СД обнаружен в беременности (около 2% беременных). В основном проявления гестационного диабета исчезают после родов и толерантность к углеводам нормализуется. Однако через 5-15 лет у 20-40% женщин с гестационным диабетом возникает клинический СД. Беременность при гестационном диабете имеет повышенный риск перинатальной смертности и фетопатии.

Нарушение толерантности к глюкозе чаще наблюдается у беременных старшего возраста (более 30 г.), при наличии в анамнезе выкидышей и мертворождений, рождении детей массой более 4.5 кг или данных по крупный плод в данной беременности, ожирении беременной, глюкозурии. Диагноз “диабет беременных” ставят если 2 из 3 показателей СТТГ превышают следующие уровни: натощак – 5.8 ммоль / л, через 1 час. – 9.6 ммоль / л, через 2 часа. – 8 ммоль / л. Считают, что основной причиной нарушения толерантности да глюкозы у беременных является влияние контринсулиновых плацентарных и других гормонов. Беременность предъявляет повышенные требования к инсулярного аппарата, что приводит к выявлению его скрытой неполноценности.

СД влияет не только на течение беременности, но и на судьбу плода и, в свою очередь, беременность влияет на течение СД (смертность рожениц, больных СД, составляет 1-2%, а перинатальная смертность – 5-30%).

В ранние сроки (10-12 недели) беременности отмечается снижение потребности в инсулине и улучшение клинического течения СД, могут возникать гипогликемии, что связано с утилизацией глюкозы плодом. Однако, при наличии токсикоза беременных возможно развитие кетоацидоза.

В II и III триместре потребность в инсулине возрастает (особенно у больных ИНСД), что связано с контринсулиновых действием плацентарных гормонов, гиперпродукцией других гормонов. Вследствие нарушения обмена веществ, неадекватной инсулинотерапии у беременных возможны поздние токсикозы (нефропатия, преэклампсия), многоводие (10-50%), выкидыши и преждевременные роды (10-30%), внутриутробная смерть плода (чаще на 37-38 неделе). Развитие позднего токсикоза очень опасен как для плода так и для матери. Сочетание позднего токсикоза с нефропатией или пиелонефритом может привести к почечной недостаточности и смерти. Частота мертворожденных составляет 18-46%.

Течение СД во время родов ухудшается, возможна декомпенсация СД, кетоацидоз. Это связывают с гиперпродукцией контринсулиновых гормонов. После родов первые 2-3 дня течение диабета улучшается (удалена плацента, которая производит “диабетогенного” гормоны), однако через 6-7 дней течение СД становится таким как до родов.

Роды у больных СД имеют тяжелее, часто возникает родовая слабость, что может приводить к смерти плода. В послеродовом периоде может возникнуть недостаточность лактации.

Дети, рожденные больными на СД женщинами, имеют большую массу тела (4-6 кг), функционально незрелые (вялость, сонливость, повышенная нервозность, нарушение акта дыхания, склонность к пневмоний и др.), часто врожденные пороки (дефекты скелета, пороки сердечно -сосудистой, нервной и мочеполовой систем), возрастает частота перинатальной смертности.

Противопоказания к сохранению беременности у больных СД:           

• тяжелое течение СД со склонностью к кетоацидоза и гипогликемии

• СД с инсулинорезистентностью (как следствие гиперпродукции АКТГ, СТГ, катехоламинов, глюкокортикоидов)

• при наличии отчетливых осложнений: ретинопатии (особенно пролиферативной), нефропатии (особенно ХПН)

• при сочетании СД с туберкулезом, резус-несовместимостью

• если раньше рождались дети с пороками развития или СД, мертворождения

• Беременные, больные СД, нуждаются в совместном диспансерного наблюдения эндокринолога и акушера-гинеколога. В первой половине беременности женщины должны быть на контроле 1 раз в 2 недели, во второй половине – еженедельно. За период беременности женщины госпитализируются в специализированные отделения 3 раза: в начале беременности (8-12 недели), на 20 – 28 неделе, за 2 – 3 недели до родов (36 – 38 недели). Беременные госпитализируются при декомпенсации СД или присоединении инфекции немедленно.

Задачей эндокринолога является максимальная компенсация СД на весь период беременности, родов и в послеродовой период. Беременность желательно планировать только при компенсированном течении СД.

Лечение беременных больных СД проводится по общим принципам: сбалансированное рациональное питание, достаточное количество витаминов, соответствующая энергетическая ценность пищи. Основным специальным методом лечения является инсулинотерапия. Использование пероральных сахароснижающих препаратов при беременности противопоказано! Используют простой инсулин 3 – 5 раз в день, или комбинацию инсулина продленного действия (20 -30% суточной дозы) с введением простого инсулина. Назначение исключительно простого инсулина показано при кетоацидозе, наличия интеркуррентных заболеваний, во время родов. Потребность в инсулине за период беременности изменяется: в 1-триместре порой уменьшается, во 2-м – растет. За несколько недель до родов добиваются максимальной компенсации СД. Для предупреждения гипогликемии дозу инсулина в начале родов уменьшают и коррекция дозе в период родов проводится по уровню гликемии. Необходимо наладить внутривенное введение инсулина 1-2 ед / час. с 5% раствором глюкозы 100-150 мл / час. После родов дозу инсулина устанавливают по уровню гликемии, которая не должна превышать 7.5 ммоль / л.

Выхаживание новорожденных проводится по принципу ведения недоношенных детей. Необходимо учитывать, что при беременности у них гипергликемия, вследствие которой гиперинсулинемия и поэтому после родов возможна гипогликемия. Для ее предупреждения через 1-1.5 ч. после рождения вводят капельно (внутривенно или через зонд) 10% раствор глюкозы под контролем уровня сахара в крови. При явлениях гипогликемии новорожденному вводят 40% раствор глюкозы 2 мл на 1 кг массы тела, а затем переходят на внутривенное капельное введение 10% разовью глюкозы 75 мл / кг в сутки. Гипогликемии у новорожденных (при СД у матери) могут длиться 3-5 дней и за это контроль уровня гликемии необходимо проводить 3 – 4 раза в день.

 

 

Лечение сахарного диабета

 

Основной целью лечения диабета является компенсация обмена веществ, восстановления работоспособности, попереждення всех осложнений заболевания, социальная адаптация и обучение больных диабетом.

 Лечение сахарного диабета II типа необходимо начинать на стадии предиабета, при наличии факторов риска, возбужденного гликемии натощак, особенно нарушенной толерантности к глюкозе. Рекомендации этого этапа имеют профилактическое направление и направлены на изменение образа жизни, характера питания, метаболического синдрома и физической активности. Обычно при впервые выявленном СД 2 типа метаболические нарушения выражены умеренно, и поэтому первым лечебным мероприятием у таких больных является назначение соответствующей диеты. Только в случае ее неэффективности целесообразно назначать таблетированные сахароснижающие средники, что позволяет избежать необоснованного назначения, поскольку стимулируется гиперинсулинемия, которой подвержены больные СД 2 типа. Последняя,  в свою очередь, способствует развитию макроангиопатии и, как следствие, повышает частоту возникновения инфаркта миокарда или инсульта у этой категории больных.

В лечении сахарного диабета на первом месте находится самообучения больных. Если больной ничего не знает о своей болезни, то достичь каких-либо результатов невозможно. Больной должен сознательно относиться к своему образу жизни, питания, лечения. Необходимо обучить больного сахарным диабетом самостоятельно контролировать свою гликемию, знать признаки кетоацидоза и гипогликемического состояния, предупреждать и устранять состояния при необходимости.

      

Основной причиной нарушения углеводного обмена при СД 2 типа является избыточная масса тела. В многочисленных исследованиях уже давно доказано, что у большинства больных снижение массы тела позволяет достичь устойчивой компенсации углеводного обмена, уменьшить инсулинорезистентность, а также получить положительный эффект в отношении сопутствующих артериальной гипертензии и дислипидемии. Причем иногда даже очень умеренное уменьшение веса может дать хороший эффект. Достичь ее уменьшения можно только путем ограничения калорийности рациона. Вопрос о том, чему отдать предпочтение: постепенному уменьшению массы тела на основе гипокалорийную (1500-1800 ккал / сутки) смешанного питания (с физиологическим соотношением основных нутриентов: 50% от общей калорийности должны составлять углеводы, 35% – жиры, 15% – белки) или интенсивном, что достигается за короткий период диеты очень низкой калорийности (400-800 ккал / сутки), решается в пользу первого подхода. Он более физиологический, может представлять собой фактически модификацию питания, к которому привык больной, а также способствует одновременному применению любой сахароснижающей терапии, если она необходима.

Диетотерапия является мощным лечебным фактором и даже способна иногда продолжалось компенсировать сахарный диабет без применения медикаментозных средств. Диета больного сахарным диабетом должна быть следующей:

 физиологическая по составу продуктов;

 изокалорийных при сахарном диабете 1 типа и субкалорийна при сахарном диабете 2 типа;

 рекомендуется полное исключение из рациона легкоусвояемых углеводов;

 рацион должен содержать достаточно клетчатки;

 жиры растительного происхождения должны составлять не менее 40-50% всех жиров рациона;

 рекомендуется многократный прием небольших объемов пищи в течение суток (что снижает амплитуду колебания гликемии).

Диетотерапия должна быть физиологической по составу и соответствовать энергетической ценности пищи «идеальной» массы тела. Она должна быть гипокалорийной с ограничением жиров животного происхождения. Сегодня популярно рассчитывать суточную калорийность пищи, исходя из системы хлебных единиц (ХЕ). Одна хлебная единица содержит 12 г углеводов и 12,5 г белков. Расчеты хлебных единиц проводятся по соответствующим таблицам. Распределение хлебных единиц производится в соответствии с суточной энергетической потребности: легкий труд – 12 ХЕ, средняя нагрузка – 17 ХЕ, физический труд – 23-27 ХЕ, у больных с избыточной массой тела – 6-9 ХЕ. Суточная потребность ХО распределяется на 6 приемов пищи.

Важным компонентом диетотерапии являются пищевые волокна, которые не перевариваются ферментами, медленно всасываются и имеют гипогликемизирующее и липидоснижающая действие и хорошо переносятся больными.

Дозированные физические нагрузки занимают видное место в лечении сахарного диабета II типа. Они стимулируют утилизацию глюкозы, снижают потребность в инсулине, улучшают микроциркуляцию, снижают массу тела. Уровень физических нагрузок должен зависеть от состояния сердечно-сосудистой системы и уровня гликемии.

 

Алгоритм лечения больных сахарным диабетом II типа

Что касается медикаментозной терапии, то для больных инсулиннезависимый диабет первоочередными являются пероральные сахароснижающие препараты.

При появлении клинических и биохимических проявлений сахарного диабета II типа, наличием гликированного гемоглобина в пределах 8-9%, а гликемии натощак 10-11,9 ммоль / л назначается монотерапия пероральными сахароснижающими средствами. Однако ресурс этой терапии составляет 10 лет, а в дальнейшем для сохранения компенсации диабета, улучшения прогноза больных необходимо переводить на комбинированную терапию производных сульфонилмочевины с другими группами пероральных сахароснижающих средств, а возможно и с инсулинотерапией.

Актуальной проблемой лечения сахарного диабета типа II является искусство пероральной терапии. Сегодня врачи располагают около 5000 различных сахароснижающих препаратов.

Сегодня выделяют следующие пять групп сахароснижающих препаратов.

1. Препараты группы сульфонилмочевины:

– И генерация: толбутамид хлорпропамид;

– II поколение: глибенкламид, глипизид, гликвидон, глимепирид, гликлазид MR.

2. Бигуаниды: метформин.

3. Постпрандиальных стимуляторы секреции инсулина

– Аналоги меглитиниду: репаглинид;      

– Производные фенилаланина: натеглинид.

4. Глитазоны: розиглитазон, пиоглитазон.

5. Препараты, замедляющие всасывание углеводов: акарбоза, миглитол.

Препараты сульфонилмочевины уже более 50 лет используются для лечения сахарного диабета II типа. В основе механизма действия препаратов этой группы лежит стимуляция биосинтеза инсулина в поджелудочной железе. Экстрапанкреатические эффект препаратов реализуется путем увеличения рецепторов к инсулину, стимуляции транспорта глюкозы в клетки.

Основным показанием для использования производных сульфонилмочевины является диабет II типа у больных старше 35-40 лет с нормальной или повышенной массой тела при отсутствии эффекта от диетотерапии. Противопоказанием является сахарный диабет I типа, диабетический кетоацидоз, диабет и беременность, хирургические вмешательства, инфекционные заболевания, диабетическая нефропатия, период лактации.

Глибенкламид сохраняет сахароснижающий эффект в течение 18-24 часов. Чаще всего выпускается в дозе 0,005, суточная доза до 20 мг. Используют также микронизированные дозы.

Глипизид имеет продолжительность действия 8-24 часов, суточная доза – 40 мг. Начало действия через 1,5-2 часа после приема.

Гликвидон начинает действовать через 1-2 часа после приема, а общая продолжительность действия составляет 8-10 часов.

Глимепирид назначается один раз в сутки. Его начальная доза 0,001 г в сутки. Препарат выпускают в таблетках по 0,001-0,006 г. Его клинический эффект является глюкозозависимым.

   

Гликлазид MR выпускается под единой торговой названием диабетон MR. Таблетки Диабетон MR созданы на основе уникального гидрофильного матрикса, что обеспечивает пролонгацию действия препарата в течение суток, а доза действующего вещества уменьшена с 80 мг до 30 мг в одной таблетке. Таким образом, максимальная суточная доза составляет 120 мг. Диабетон MR назначается в средней дозе от 2 до 4 таблеток в большинстве пациентов всегда во время завтрака один раз в сутки, что обеспечивает стабильный контроль гликемии в течение суток. Доказано, что диабетон MR обеспечивает более эффективный гипогликемизирующий эффект, чем глибенкламид и обычный гликлазид 80 мг, принимаемых дважды в сутки. Он быстро улучшает базальную и импульсную секрецию инсулина, восстанавливает ранний пик секреции. Кроме того, диабетон MR имеет ангиопротекторное, кардиопротекторное и Нефропротекторное действие, снижает риск развития гипогликемии и хронических осложнений диабета.

Из других групп пероральных сахароснижающих средств достаточно активно используются бигуаниды (метформин). Гипогликемизирующий эффект этих препаратов обусловлено снижением инсулинорезистентности, глюконеогенеза в печени, адсорбции глюкозы и жирных кислот в кишечнике, активизацией утилизации глюкозы в инсулиночутливих тканях (мышцах, печени, жировой ткани).

 Основным показанием для назначения метформина является сахарный диабет II типа с ожирением, инсулинорезистентностью, а противопоказанием – кетоацидоз и тяжелые сопутствующие заболевания внутренних органов. Метформин назначается в виде монотерапии, а чаще – в комбинации с препаратами сульфонилмочевины по 1 таблетке (500 или 850 мг) 2-3 раза в сутки. Максимальная терапевтическая доза метформина 2,5-3 г.

Постпрандиальных стимуляторы секреции инсулина (репаглинид, натеглинид) являются производными карбамоилбензойнои кислоты и фенилаланина.

     

Сахароснижающий эффект развивается через 10 минут и сохраняется в течение 4 часов. Репаглинид выпускается в таблетках по 0,001-0,004 г. Принимается 2-4 раза в день за 10-30 мин. до основных приемов пищи.

 

Глитазоны (розиглитазон пиоглитазон) снижают инсулинорезистентность путем повышения чувствительности тканей к инсулину, что активирует поступление глюкозы в клетки. Препараты можно принимать в виде монотерапии, а также в комбинации с сульфаниламидами или бигуанидами. Розиглитазон выпускается в таблетках по 0,002, 0,004 и 0,008 г и принимается по 1-2 таблетки независимо от приема пищи.

   

 

Препараты, замедляющие адсорбцию углеводов. Наиболее известным препаратом этой группы является акарбоза – синтетический полисахарид, тормозит альфа-глюкозидазы – группу ферментов тонкой кишки, замедляющие адсорбцию глюкозы.

 

Показанием для назначения акарбозы является сахарный диабет II типа, а противопоказаниями – заболевания кишечника с нарушением пищеварения, хроническая почечная недостаточность. Акарбоза используется в режиме монотерапии или в комбинации с другими цуркознижувальнимы средствами, выпускается в таблетках по 0,05 и 0,1 г. Препарат назначается три раза в день в начале или после еды.

Искусство пероральной сахароснижающей терапии зависит от умения учитывать индивидуальные особенности больного, преимущества и недостатки той или иной группы гипогликемических препаратов. В частности препарат должен:

– Иметь достаточные сахароснижающие свойства;

– Хорошо переноситься больными;

– Экономно расходовать эндогенные запасы инсулина больным;

– Предупреждать развитие осложнений сахарного диабета и сопутствующих заболеваний.

Опыт лечения больных сахарным диабетом свидетельствует, что среди пероральных сахароснижающих средств препараты сульфонилмочевины занимают основную позицию и имеют стратегическое значение. На протяжении полувека они доказали свою надежность, эффективность и пользуются заслуженным признанием больных. Среди современных препаратов – производных сульфонилмочевины предпочтение следует отдавать Диабетон MR, который имеет многогранное действие, стойкий и длительный эффект, предупреждает развитие микро-и макроангиопатий.

Пероральные гипогликемизирующие препараты других групп имеют тактическое, вспомогательное значение и используются преимущественно в комбинации с производными сульфонилмочевины или инсулинотерапией. Их самостоятельная роль не всегда является надежной.

Всего ограничивает применение пероральных сахароснижающих препаратов риск развития вторичной сульфамидорезистентности. Это чрезвычайно важная проблема, причиной которой является исчерпание запасов инсулина в β -клетках поджелудочной железы. Именно с этим связана требование якнайекономнише использовать запасы инсулина больного, а среди пероральных препаратов отдавать предпочтение, что не только стимулируют выделение эндогенного инсулина, но и снижают уровень глюкозы с помощью других механизмов.

Важной проблемой терапии сахарного диабета II типа является определение места инсулинотерапии в лечении СД II типа. Необходимо иметь в виду, что абсолютными показателями для инсулинотерапии диабета II типа является прогрессирующая потеря массы тела при декомпенсации обмена, кетоацидозе, тяжелые хронические осложнения диабета, сульфаниламидорезистентность. Временная инсулинотерапия диабета II типа рекомендуется при его декомпенсации, тяжелых инфекционных или соматических заболеваниях, хирургических вмешательствах и лактации.

Инсулинотерапия обязательна для лечения сахарного диабета I типа, который еще называется инсулинозависимым. Введение препарата также показано при инсулиннезависимом сахарном диабете во время беременности и лактации, кетоацидозе и диабетических насекомых, хирургических вмешательствах и инфекционных заболеваниях, при вторичной резистентности к сульфаниламидам и ангиопатиях высоких степеней. Если больному назначен инсулин, норма ввода подбирается индивидуально. Она определяется уровнем выходной гликемии и чувствительностью к препарату, а также особенностями питания и физической активностью. При подборе необходимой дозы следует учитывать длительность заболевания, уровень гликемии, а также предыдущий опыт гормонального лечения. В течение первого года заболевания назначают инсулин, норма дозы которого как правило, не более 0,5 ЕД / кг / сут. Далее потребность в этом веществе постепенно растет. Существует традиционная и интенсивная схема инсулинотерапии. При традиционной схеме лечения 70% обычной суточной дозы вводят утром, остальные 30% – вечером.

Основные принципы инсулинотерапии:

 в основном назначается инсулин длительного действия;

 инсулины короткого действия используют в малых дозах

 прием пищи корректируют пиками действия инсулина;

 количество приемов пищи до 5-6 раз в течение дня;

 дозу вводят преимущественно в двух инъекциях.

 

В нормальных условиях инсулин поступает в систему воротной вены, далее – в печень, где наполовину инактивируется, оставшаяся оказывается на периферии. Все это происходит настолько быстро, что уровень гликемии может поддерживаться в довольно узких пределах даже после еды. Иная картина наблюдается при введении инсулина под кожу: он с опозданием попадает в кровь и тем более в печень, после чего концентрация инсулина в крови длительное время остается нефизиологично повышенной. Этот недостаток подкожной инсулинотерапии и объясняет тот факт, что больные диабетом вынуждены проводить самоконтроль обмена веществ, учет своего питания, физических нагрузок и других факторов, влияющих на уровень гликемии. Но современная стратегия и тактика инсулинотерапии позволяют сделать образ жизни больных сахарным диабетом I типа очень близким к нормальному. Общепризнанным стратегией лечения больных сахарным диабетом I типа является интенсификована инсулинотерапия. Во интенсифицированной инсулинотерапией понимают режим многократных инъекций инсулина, имитирующий физиологическую секрецию инсулина b-клетками. Как известно, в физиологических условиях базальная (фоновая) секреция инсулина происходит непрерывно (в том числе и в отсутствие приема пищи, и ночью) и составляет около 1 ЕД инсулина в час. При физической нагрузке инсулиновая секреция в норме заметно уменьшается. Чтобы поддержать гликемию в пределах нормы во время еды, необходима значительная дополнительная (стимулированная) секреция инсулина (около 12 ЕД на каждые 10 г углеводов). Эту сложную кинетику секреции инсулина с относительно постоянным базальным и переменным алиментарным уровнем можно имитировать следующим образом: перед приемами пищи больной вводит различные дозы инсулина короткого действия, а фоновая инсулинемия поддерживается инъекциями инсулина пролонгированного действия. Такой вид инсулинотерапии называется также базис-болюсной инсулинотерапией.

Основные принципы интенсивной инсулинотерапии:

 – Чаще применяют инсулины, действующие кратковременно;

 – Количество инъекций гормональных препаратов в сутки не менее 3-4;

 – Инсулин, действующий длительно применяют в малых дозах в виде основного ввода;

 – Инъекции подстраивают под приемы пищи, а не наоборот.

Как правило, больные делают инъекции инсулина короткого действия перед едой трижды в сутки, иногда и чаще. Базальная потребность в инсулине покрывается чаще всего двумя инъекциями инсулина пролонгированного действия в сутки. Используется следующая схема инсулинотерапии:

 утром (перед завтраком) введение инсулина короткого и пролонгированного действия;

 днем (перед обедом) введение инсулина короткого действия;

 вечером (перед ужином) введение инсулина короткого действия;

 на ночь введение инсулина пролонгированного действия.

 

 Такая схема является базовой, у каждого больного в определенные дни она может иметь изменения: количество инъекций инсулина короткого действия может быть больше или меньше в зависимости от конкретных обстоятельств (например, дополнительные приемы пищи, неожиданно высокие цифры сахара крови, сопутствующие заболевания и др. .) Говоря о дозах инсулина, следует подчеркнуть, что не может быть раз и навсегда подобранной дозы инсулина, она достаточно часто будет изменяться в соответствии с изменениями образа жизни больного. Единственным критерием, позволяющим правильно определить дозу инсулина, являются цифры гликемии, измеряемой самим больным.