Сахарный диабет. Этиология, патогенез, генетика, классификация, диагностические критерии.

Классификация, диагностические  критерии и лечение диабетических ангио- и нейропатий.

 

Сахарный диабет. Этиология, патогенез, генетика, классификация, диагностические критерии.

Сахарный диабет (СД) – хроническое эндокринно-обменное заболевание, обусловленное абсолютной или относительной инсулиновой недостаточностью, развивающейся вследствие сочетанного воздействия разнообразных эндогенных (генетических) и экзогенных факторов, характеризующееся нарушением обмена веществ с наиболее постоянным его проявлением – гипергликемией, поражением сосудов, нервов, всех видов обмена, различных органов и тканей.

Сахарный диабет – одно из самых распространенных эндокринных заболеваний. Для него характерны тяжелые осложнения, приводящие ранней нетрудоспособности и инвалидности. В промышленно развитых странах частота его в популяции составляет 4-5%. С возрастом частота СД растет, достигая после 65 лет – 7-8% и более. У более 10-12% населения развитых стран определяется нарушение толерантности к глюкозе.

По определению экспертов Всемирной Организации Здравоохранения: «Сахарный диабет является проблемой всех возрастов и всех стран». В настоящее время СД занимает третье место среди непосредственных причин смерти после сердечно–сосудистых и онкологических заболеваний, поэтому решение многих вопросов, связанных с этим заболеванием, поставлено во многих странах мира на государственный, федеральный уровень.

По данным Международной диабетологической федерации, по состоянию на 2011 год 366 млн людей во всем мире болеет сахарным диабетом. По прогнозам через 20 лет их станет уже 600 млн. Ежегодно от сахарного диабета и его осложнений умирают около 4,6 млн. человек, при этом затраты на пациентов с СД составляют 465 млрд долларов в год.

 

Распространенность сахарного диабета

 

В то же время очевидно, что в популяциях, проживающих в разных районах земного шара и отличающихся условиями климата, питания, образом жизни и т.д., а также и в отдельных этнических группах, проживающих в одном и том же районе, частота его неодинаковая.

Два типа сахарного диабета (1 и 2 типа) представляют собой две разные нозологические формы (этиологически, патогенетически, клинически, а также в отношении лечебных подходов). Ключевым патогенетическим звеном, которое их объединяет, является развитие синдрома хронической гипергликемии.

Причина СД – дисбаланс между уровнем глюкозы, уровнем инсулина, количеством и чувствительностью инсулиновых рецепторов тканей. Цель действия инсулина – осуществление катаболизма углеводов при сохранении анаболизма белков и жиров. Данные эффекты достигаются путем:

·        направления глюкозы внутрь клетки (действие на инсулиновые рецепторы). При этом клетка получает АТФ (максимальный выход АТФ при данном уровне кислорода и отсутствии токсических продуктов метаболизма).

·        перевода глюкозы в гликоген в печени

·        перевода глюкозы в жиры в адипоцитах

·        блока катаболизма белков и жиров: торможение окисления ЖК и кетогенеза в печени, блока глюконеогенеза, блока липолиза в адипоцитах.

Отправная точка действия данного механизма: потребление с пищей углеводов. Следует отметить, что клеточная мембрана не проницаема для С6. Ее перенос осуществляется за счет активации белков переносчиков (Glut). В большинстве типов клеток этот процесс индуцируется инсулином. В клетках головного мозга и эритроцитах активация переносчиков происходит при повышении концентрации глюкозы. Дальнейшие эффекты инсулина реализуются через активизацию тирозинкиназ, инициирующих каскад фосфорилирования и дефосфорилирования серина, что приводит к реализации основных внутриклеточных эффектов инсулина.

В условиях голода, например в ночное время, понижение уровня глюкозы активизирует действие контринсулярных гормонов (глюкагона, глюкокортикоидов, соматотропного гормона, адреналина), которые обеспечивают питание тканей в условиях голода за счет получения глюкозы при гликолизе и глюконеогенезе, распада и окисление жирных кислот в печени, образующихся при активации липолиза в жировой ткани. Платой за использование в качестве энергоносителя жирных кислот является:

·        образование кетоновых тел (β-оксимаслянная кислота, ацетоуксусная кислота). Спонтанно из последней в крови образуется ацетон, который выводится легкими при дыхании. Поэтому может появляться фруктовый запах от пациента. Кетоновые тела могут усваиваться периферическими тканями и окисляться с получением АТФ. Эти возможности ограничены у клеток головного мозга.

·        ацидоз, который компенсируется работой легких и почек.

·        образование продуктов распада жирных кислот, которые в условиях дефицита кислорода могут повреждать клеточные мембраны и разобщать окисление и фосфорилирование в митохондриях клеток. Эти все изменения происходят в организме при голодании.

СД 1-го типа – это хроническое Т-клеточно-опосредованное заболевание, которое приводит к разрушению β-клеток в поджелудочной железе. Инфильтрация панкреатических островков лимфоцитами вызывает изменяющуюся скорость инсулита, с прогрессирующей потерей функции β-клеток. Наличие иммунологических патологий вызывает потерю переносимости к собственным антигенам, но точные механизмы того, как иммунная система инициирует разрушение β-клеток, неизвестны.

E. Kawasaki et al. / diabetes Research and Clinical Practice 66 (2004) S27-S32.

Предполагается, что процесс развития заболевания начинается от нескольких месяцев до нескольких лет до возникновения гипергликемии, и клинические симптомы становятся заметными, когда практически ≥ 90% β-клеток поджелудочной железы разрушены.

 

Модель патогенеза диабета 1 типа (Atkinson M.A., Eisenbarth G., Diabetes, 2005).

Маркеры болезни для хронического аутоиммунного процесса – это сывороточные антитела против антигенов островков, включая глутаматную декарбоксилазу 2 (GAD2; также известную как GAD65), N фосфатаза-подобный рецепторного типа тирозин-протеин (также известный как островковый клеточный антиген 512; ICA512), переносчик инсулина и цинка 8 (ZnT8), с особенно сильной гуморальной аутоиммунной реакцией у младенцев.

Генетическая предрасположенность обуславливает около половины рисков заболеваний в семьях с СД 1-го типа. Возросшая генетическая чувствительность к аутоиммунному сахарному диабету у младенцев обеспечивается, главным образом, генотипом HLA, но более чем 40 отдельных геномных локусов рисков были определены в полногемных исследованиях.

У лиц белой расы, больных инсулинозависимым сахарным диабетом, чаще встречаются аллели HLA-DR3 и -DR4, причем особенно часто заболевают гетерозиготы HLA-DR3/DR4. Генотип HLA-DR3/DR4 обнаруживается у 40% больных инсулинозависимым сахарным диабетом (по сравнению с 3% среди населения). Более 95% больных инсулинозависимым сахарным диабетом имеют аллели HLA-DR3, -DR4 либо -DR3/DR4. Напротив, аллели HLA-DR2 и -DR5 редко выявляются при инсулинозависимом сахарном диабете.

Риск инсулинозависимого сахарного диабета зависит от наличия определенных аллельных вариантов гена HLA-DQB1. Вариант DQB1*0602 (часто встречается в сочетании с DR2) обусловливает резистентность к инсулинозависимому сахарному диабету, тогда как DQB1*0201 (сочетается с DR3) и DQB1*0302 (сочетается с DR4) повышают риск инсулинозависимого сахарного диабета.

Аутоиммунная реакция против бета-клеток может быть вызвана изменениями структуры гликопротеидов HLA класса II, в частности — гликопротеида DQбета1, кодируемого геном HLA-DQB1. Показано, что у носителей аллелей DQB1, кодирующих DQбета1 с аспарагиновой кислотой в положении 57 (Асп₅₇), риск инсулинозависимого сахарного диабета низкий, а у носителей аллелей, кодирующих DQбета1 с заменой Асп₅₇ на иные аминокислоты, риск инсулинозависимого сахарного диабета значительно повышен.

                Несколько факторов окружающей среды, таких как кратковременное кормление только грудью и ранее введение молока коровы или каш, энтеровирусные инфекции, недостаток витамина D или быстрое постнатальное прибавление в весе, возможно, способствуют аутоиммунному разрушению β-клеток у лиц с генетической предрасположенностью. После клинического начала СД 1-го типа частичное кратковременное выздоровление (фаза «медового месяца») наблюдается у большинства детей, но его длительность короче, чем у младенцев. Более широкая распространенность глютеновой болезни и дефицита IgA у младенцев с сахарным диабетом, в сравнении с детьми более старшего возраста, указывает на факторы окружающей среды, вызывающие предрасположенность к β-клеточной аутоиммунной реакции в отношении кишечного мукозального барьера с неполным блокированием функций и измененной кишечной иммунной восприимчивостью.

 

Сахарный диабет 2 типа – заболевание, обусловленное относительной недостаточностью инсулина в организме. Нарушения секреции инсулина при СД типа 2 носят количественный и качественный характер. Ранним показателем нарушения секреторной функции β-клеток является утрата ранней фазы выброса инсулина, которая играет важную роль в метаболизме глюкозы (ГЛ). Пик секреции инсулина вызывает немедленное подавление продукции ГЛ печенью, контролируя уровень гликемии; подавляет липолиз и секрецию глюкагона; повышает инсулиночувствительность тканей, способствуя утилизации ими ГЛ. Утрата ранней фазы секреции инсулина приводит к избыточной продукции гормона в более позднее время, ухудшению контроля гликемии, гиперинсулинемии (ГИ), что клинически проявляется увеличением массы тела. Это сопровождается повышением инсулинорезистентности (ИР), усилением глюконеогенеза, снижением утилизации ГЛ тканями, что в совокупности ведёт к гликемии. Одновременно происходит снижение секреции инсулина, индуцируемой ГЛ; нарушение двухфазной секреции этого гормона и превращения проинсулина в инсулин.

Другой причиной развития СД типа 2 является возникновение ИР, снижение количества или аффинности рецепторов клеток инсулиночувствительных тканей. Накопление ГЛ и липидов приводит к уменьшению плотности инсулиновых рецепторов и развитием ИР в жировой ткани. Это способствует развитию ГИ, что подавляет распад жиров и прогрессирует ожирения. Развивается порочный круг: ИР→ГИ→ожирение→ИР. ГИ истощает секреторный аппарат β-клеток, что приводит к нарушению толерантности к ГЛ. СД можно охарактеризовать как сочетание синдромов гипергликемии, микроангиопатии и полинейропатии.

 

Патофизиология диабетических ангиопатий заключается в повреждении эндотелия, что сопровождается адгезией тромбоцитов к структурам сосудистой стенки. Высвобождающиеся при этом медиаторы воспаления способствуют сужению сосудов и увеличению их проницаемости. Гипергликемия вызывает дисфункцию эндотелия, снижение синтеза вазодилататоров при одновременном повышении выброса вазоконстрикторов и прокоагулянтов, что способствует развитию поздних осложнений СД.

Обнаружено, что у больных СД увеличивается содержание гликозилированного гемоглобина. Повышенное включение ГЛ в белки сыворотки крови, клеточных мембран, ЛПНП, в белки нервов, коллагена, эластина и хрусталика глаза обнаружено у большинства больных СД. Эти изменения нарушают функцию клеток, способствуют образованию антител к изменённым белкам сосудистой стенки, которые участвуют в патогенезе диабетических микроангиопатий. При СД выявлен рост агрегационной активности тромбоцитов, усиление метаболизма арахидоновой кислоты. Отмечено уменьшение фибринолитической активности и повышение уровня фактора Виллебранда, что усиливает образование микротромбов в сосудах.

Установлено, что у больных СД во многих органах и тканях возрастает капиллярный кровоток. Это сопровождается повышением клубочковой фильтрации в почках при росте трансгломерулярного градиента давления. Указанный процесс может вызывать поступление белка через капиллярную мембрану, накопление его в мезангиуме с пролиферацией последнего и развитие интеркапиллярного гломерулосклероза. Клинически это проявляется транзиторной микроальбуминурией, сменяющейся постоянной макроальбуминурией.

Показано, что гипегликемия является причиной роста концентрации свободных радикалов в крови, которые обуславливают развитие ангиопатий в результате окислительного стресса. Оксидантная нагрузка интимы при СД резко ускоряет эндотелиальный транспорт ЛПНП в субэндотелиальный слой сосудистой стенки, где они окисляются свободными радикалами с образованием ксантомных клеток, усилением притока макрофагов в интиму и формированием жировых полосок.

В основе нейропатий лежит поражение миелиновой оболочки и аксона, что ведет к нарушению проведения возбуждения по нервным волокнам. Основные механизмы повреждения нервной ткани – нарушение энергетического обмена и усиление окисления свободными радикалами. Патогенез диабетической нейропатии состоит в избыточном поступлении ГЛ в нейроны с возрастанием образования сорбитола и фруктозы. Гипегликемия может нарушать метаболизм в нервной ткани различными путями: гликозилирование внутриклеточных белков, повышение внутриклеточной осмолярности, развитие окислительного стресса, активация полиолового пути окисления ГЛ, снижение кровоснабжения за счёт микроангиопатий. Эти явления способствуют уменьшению нервной проводимости, аксонального транспорта, нарушению ВЭБ клеток и вызывают структурные изменения нервных тканей.

Таким образом, основой патогенеза СД является гипергликемия, способствующая гликозилированию белков, окислительному стрессу, развитию атеросклероза, нарушению метаболизма фосфоинозитида, ведущих к нарушению клеточных функций. При этом важную роль играют нарушения гемостаза и микроциркуляции.

 

 

 

 

КЛАССИФИКАЦИЯ СД (ВОЗ, 1999)

 

*Другие специфические типы СД:

1.    Генетические дефекты функции β-клеток

·       MODY-1

·       MODY -2

·       MODY -3

·       MODY -4

·       Митохондриальная мутация ДНК

·       Другие

2.    Генетические дефекты в действии инсулина

·       Инсулинорезистентность типа А

·       Синдром Рабсона-Менденхолла

·       Лепречаунизм

·       Липоатрофический диабет

·       Другие

3.    Болезни экзокринной части поджелудочной железы

·       Панкреатит

·       Гемохроматоз

·       Травма / панкреатэктомия

·       Фиброкалькулезная панкреатопатия

·       Опухоли

·       Муковисцидоз

·       Другие

4.    Эндокринопатии

·       Акромегалия

·       Гипертиреоз

·       Синдром Кушинга

·       Соматостатинома

·       Глюкагонома

·       Альдостерома

·       Феохромоцитома

·       Другие

5.    Диабет, индуцированный лекарственными препаратами и химическими веществами

·       Никотиновая кислота

·       Дилантии

·       Глюкокортикоиды

·       Пентамидин

·       Тиреоидные гормоны

·       Вакор

·       α-адреномиметики

·       α-интерферон

·       β-адреномиметики

·       Тиазиды

·       Другие

6.    Инфекции:

·       Врожденная краснуха

·       Цитомегаловирус

·       Другие

7.    Необычные формы иммунологически опосредованного диабета

·       Антитела к инсулину

·       «Stiff-man» — синдром (синдром «ригидного человека»)

·       Антитела к рецепторам инсулина

·       Другие

8.    Другие генетические синдромы, сочетающиеся с сахарным диабетом

·       Синдром Дауна

·       Порфирия

·       Атаксия Фридрейха

·       Синдром Прадера-Вилли

·       Хорея Гентингтона

·       Синдром Тернера

·       Синдром Клайнфельтера

·       Синдром Вольфрама

·       Синдром Лоренса-Муна-Бидля

·       Миотоническая дистрофия

·       Другие

 

Международная классификация болезней 10-го пересмотра (МКБ-10)

Класс 4 Болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ

E10-E14 Сахарный диабет

E10 Инсулинозависимый сахарный диабет

• E10.0 Инсулинозависимый сахарный диабет с комой

• E10.1 Инсулинозависимый сахарный диабет с кетоацидозом

• E10.2 Инсулинозависимый сахарный диабет с поражением почек

• E10.3 Инсулинозависимый сахарный диабет с поражением глаз

• E10.4 Инсулинозависимый сахарный диабет с неврологическими осложнениями

• E10.5 Инсулинозависимый сахарный диабет с нарушениями периферического кровообращения

• E10.6 Инсулинозависимый сахарный диабет с другими уточненными осложнениями

• E10.7 Инсулинозависимый сахарный диабет с множественными осложнениями

• E10.8 Инсулинозависимый сахарный диабет с неуточненными осложнениями

• E10.9 Инсулинозависимый сахарный диабет без осложнений

E11 Инсулиннезависимый сахарный диабет

• E11.0 Инсулиннезависимый сахарный диабет с комой

• E11.1 Инсулиннезависимый сахарный диабет с кетоацидозом

• E11.2 Инсулиннезависимый сахарный диабет с поражением почек

• E11.3 Инсулиннезависимый сахарный диабет с поражением глаз

• E11.4 Инсулиннезависимый сахарный диабет с неврологическими осложнениями

• E11.5 Инсулиннезависимый сахарный диабет с нарушениями периферического кровообращения

• E11.6 Инсулиннезависимый сахарный диабет с другими уточненными осложнениями

• E11.7 Инсулиннезависимый сахарный диабет с множественными осложнениями

• E11.8 Инсулиннезависимый сахарный диабет с неуточненными осложнениями

• E11.9 Инсулиннезависимый сахарный диабет без осложнений

E12 Сахарный диабет, связанный с недостаточностью питания

• E12.0 Сахарный диабет, связанный с недостаточностью питания, с комой

• E12.1 Сахарный диабет, связанный с недостаточностью питания, с кетоацидозом

• E12.2 Сахарный диабет, связанный с недостаточностью питания, с поражением почек

• E12.3 Сахарный диабет, связанный с недостаточностью питания, с поражением глаз

• E12.4 Сахарный диабет, связанный с недостаточностью питания, с неврологическими осложнениями

• E12.5 Сахарный диабет, связанный с недостаточностью питания, с нарушениями периферического кровообращения

• E12.6 Сахарный диабет, связанный с недостаточностью питания, с другими уточненными осложнениями

• E12.7 Сахарный диабет, связанный с недостаточностью питания, с множественными осложнениями

• E12.8 Сахарный диабет, связанный с недостаточностью питания, с неуточненными осложнениями

• E12.9 Сахарный диабет, связанный с недостаточностью питания, без осложнений

E13 Другие уточненные формы сахарного диабета

• E13.0 Другие уточненные формы сахарного диабета с комой

• E13.1 Другие уточненные формы сахарного диабета с кетоацидозом

• E13.2 Другие уточненные формы сахарного диабета с поражением почек

• E13.3 Другие уточненные формы сахарного диабета с поражением глаз

• E13.4 Другие уточненные формы сахарного диабета с неврологическим нарушениями

• E13.5 Другие уточненные формы сахарного диабета с нарушениями периферического кровообращения

• E13.6 Другие уточненные формы сахарного диабета с другими уточненными осложнениями

• E13.7 Другие уточненные формы сахарного диабета с множественными осложнениями

• E13.8 Другие уточненные формы сахарного диабета с неуточненными осложнениями

• E13.9 Другие уточненные формы сахарного диабета без осложнений

E14 Сахарный диабет неуточненный

• E14.0 Сахарный диабет неуточненный с комой

• E14.1 Сахарный диабет неуточненный с кетоацидозом

• E14.2 Сахарный диабет неуточненный с поражением почек

• E14.3 Сахарный диабет неуточненный с поражением глаз

• E14.4 Сахарный диабет неуточненный с неврологическими осложнениями

• E14.5 Сахарный диабет неуточненный с нарушениями периферического кровообращения

• E14.6 Сахарный диабет неуточненный с другими уточненными осложнениями

• E14.7 Сахарный диабет неуточненный с множественными осложнениями

• E14.8 Сахарный диабет неуточненный с неуточненными осложнениями

• E14.9 Сахарный диабет неуточненный без осложнений

Клиническая картина сахарного диабета

В клинической картине сахарного диабета принято выделять 2 группы симптомов – основные, а также второстепенные.

Основные симптомы сахарного диабета следующие:

• Полиурия, то есть усиленное выделение мочи, которое вызывается повышение ее осмотического давления из-за наличия в моче растворенной глюкозы (в норме глюкоза в моче присутствовать не должна). Проявляется обильным учащенным мочеиспусканием в дневное, а также в ночное время.

 

 

• Полидипсия, то есть неутолимая постоянная жажда, обусловленная существенными потерями с мочой воды, а также увеличением осмотического давления крови.

 

 

 

• Полифагия, то есть неутолимый постоянный голод. Данный симптом вызывается сопровождающим диабет нарушением обмена веществ, а точнее неспособностью клеток поглощать, а также перерабатывать глюкозу без инсулина.
• Выраженное похудание, особенно характерное для диабета 1-го типа. Типичный симптом диабета, появляющийся, несмотря на наличие у больных повышенного аппетита. Похудание, а нередко даже истощение больных вызвано повышенным катаболизмом жиров, а также белков из-за исключения глюкозы из энергетического обмена клеток больного.

Вышеперечисленные основные симптомы являются наиболее характерными для диабета первого типа. Для них характерно острое развитие. Как правило, больной диабетом может назвать точно дату либо период появления данных симптомов.

Также развитие диабета сопровождают вторичные симптомы, представляющие собой неспецифические клинические признаки, развитие которых происходит постепенно в течение продолжительного времени. Вторичные симптомы характерны для диабета первого, а также второго типа.

Вторичные симптомы диабета:

• Зуд кожи, а также слизистых оболочек больного (вагинальный зуд);
• Общая мышечная слабость;

 

• Сухость во рту;
• Головная боль;
• С трудом поддающиеся лечению воспалительные поражения кожи;
• Присутствие при диабете первого типа ацетона в моче. Ацетон появляется в результате сжигания жировых запасов;
• Ощущение во рту вкуса железа;
• Затуманенное зрение либо другие признаки ухудшения зрения;

• Грибковые инфекции;
• Онемение рук и ног;
• Сухость кожных покровов.

 

Признаками диабета первого типа являются: жажда, частое мочеиспускание, большая потеря веса, сухость во рту, раздражительность, быстрая утомляемость, тошнота, иногда рвота. Второстепенными признаками диабета такого типа служат: боли в сердце, боли в икроножных мышцах и судороги в них, фурункулез, кожный зуд, головные боли, раздражительность и нарушения сна. Говоря о второстепенных признаках диабета 1-го типа у детей, следует отметить появление не наблюдавшегося ранее ночного недержания мочи и быстрое ухудшение состояния здоровья.

Для диабета второго типа характерно онемение и судороги ног, болевые ощущения в ногах, а также в руках, чувство постоянной жажды, зуд, помутнение в глазах, плохое заживление ран, наличие кожных инфекций, утомляемость, а также сонливость, снижение болевой чувствительности, частые инфекционные заболевания, постепенное увеличение веса, снижение у мужчин потенции и пр. Кроме этого, при диабете второго типа наблюдается выпадение растущих на ногах волос на фоне усиленного роста волос на лице, появление на теле ксантом. Также к первым признакам диабета 2-го типа относится воспаление крайней плоти, связанное с частым мочеиспусканием.

Появление симптомов диабета 2-го типа происходит не сразу, их сложно выявить, поскольку они не слишком выражены. Нередки случаи, когда данное заболевание протекает вяло, что осложняет постановку диагноза. В подобных случаях диабет выявляется случайно, после сдачи анализа на сахар либо исследования мочи. Наиболее часто данное заболевание проявляется в зрелом возрасте, являясь, как правило, следствием неправильного питания.

 

 

 

Лабораторная диагностика сахарного диабета

 I.       Гликемия.

Нормальное содержание глюкозы в крови натощак при определении глюкозооксидазным или ортотолудиновым методом составляет 3,3-5,5 ммоль/л (60-100 мг/100 мл), а при определении методом Хагедорна-Йенсена – 3,89-6,66 ммоль/л (70-120 мг/100мл). Уровень гликемии является ключевым критерием в диагностики СД, и, в частности, уровень гликемии натощак. Разница между уровнями гликемии венозной и капиллярной крови может достигать 2,2 ммоль/л (40 мг%), что связано с утилизацией глюкозы на уровне микроциркуляции.

По данным ВОЗ, у взрослых нормальный уровень глюкозы в плазме, полученной из венозной крови натощак ≤ 6,1 ммоль/л (<110 мг/100 мл), в цельной венозной крови – 5,6 ммоль/л (< 100мг/100мл) и в цельной капиллярной крови – 5,6 ммоль/л (<100мг/100мл).

II.              Кетонурия или ацетонурия.

При недостаточности инсулина наблюдается накопление “кетоновых тел” – продуктов метаболизма жира: b-гидроксимасляная кислота, ацетоуксусная кислота и ацетон. Наличие кетоновых тел в моче свидетельствует о декомпенсации сахарного диабета и диктует необходимость изменения инсулинотерапии. Следует отметить, что кетонурия может встречаться, помимо диабета, и при других патологических состояниях: голодании, диете с высоким содержанием жира, алкогольном кетоацидозе и инфекционных заболеваниях, протекающих с высокой температурой.

III.              Микроальбуминурия и протеинурия.

У практически здоровых лиц почки экскретируют лишь незначительное количество белка, которое составляет в течение ночи меньше 15 мкг/мин или менее 30 мг в сутки и носит название нормоальбуминурии. Увеличение экскреции альбумина от 20 до 200 мкг/мин или выше (от 30 до 300 мг/сут) приводит к микроальбуминурии, которая свидетельствует о начальной форме диабетической нефропатии. Экскреция альбумина свыше 300 мг/сут – протеинурия свидетельствует о прогрессировании диабетической нефропатии. В тяжелых случаях высокая протеинурия (3-6 г/сут) сочетается с отеками, гипоальбуминурией, анемией, гиперхолестеринемией, что свидетельствует о нефротическом синдроме.

Исследование микроальбуминурии необходимо проводить при отсутствии явной протеинурии:

– Всем больным СД 1 типа старше 18 лет, начиная с 5-го года после дебюта заболевания – 1 раз в год.
– Детям с СД 1 типа в пубертатном возрасте вне зависимости от длительности заболевания – 1 раз в год.
– Всем больным СД 2 типа вне зависимости от длительности заболевания – 1 раз в 6 месяцев.

IV.              Гликозилированный гемоглобин или гликогемоглобин.

Установлено, что в гемолизатах крови человека наряду с основной фракцией гемоглобина (HbA) содержится незначительное количество других фракций, названных “минорными” (НвА1а, А1b, A1c). У здоровых взрослых на долю НвА приходится 90%, НвА1а-1,6%; НвА1в-0,8%, НвА1с-3,6%; НвА2-2,5% и НвF-0,5%. Гликозилированный гемоглобин – это гемоглобин, в котором молекула глюкозы конденсируется с b-концевым валином b-цепи молекулы НвА. Этот неферментативный процесс протекает медленно, в течение всей жизни эритроцита (около 120 дней). Установлено, что гликозилирование осуществляется через стадию образования альдимина (“шиффовы основания” между альдегидом углеводов и аминогруппой), сравнительно нестойкого, “обратимого” соединения. Далее альдимин посредством химического преобразования (преобразование Амадори) превращается в относительно стойкое, “необратимое” соединение кетоамин. Образовавшийся кетоамин остается присоединенным к белку на весь период его жизни. Гликозилированию подвергаются многие белки организма (белки крови, хрусталика, почек, нервов, сосудов и др.). Скорость гликозилирования и количество гликозилированных белков зависит от величины и длительности гипергликемии.

НвА1с составляет 4-6% общего гемоглобина в крови практически здоровых лиц, тогда как у больных сахарным диабетом уровень этого белка повышен в 2-3 раза. У больных с первично диагностированным сахарным диабетом содержание НвА1с было 11,4±2,5% (в контрольной группе 4,3±0,7%), а после назначения этим больным соответствующей диеты и инсулинотерапии – 5,8±1,2%. Таким образом, гликозилированный гемоглобин имеет прямую корреляцию с уровнем глюкозы в крови и является интегрированным показателем компенсации углеводного обмена на протяжении последних 60-90 дней. Скорость образования НвА1с, так же как и НвА1, зависит от величины гипергликемии, а нормализация его уровня в крови происходит через 4-6 нед после достижения эугликемии. В связи с этим содержание данного белка определяют в случае необходимости контроля углеводного обмена и подтверждения его компенсации у больных диабетом в течение длительного времени. По рекомендации ВОЗ определение содержания гликозилированного гемоглобина в крови боьных сахарным диабетом следует проводить 1 раз в квартал. Этот показатель широко используется как для скрининга населения и беременных женщин для выявления нарушения углеводного обмена, так и для контроля лечения больных сахарным диабетом.

Соответствие НЬА1с среднесуточному уровню глюкозы в плазме

НЬА1с,	Глюкоза,	НЬА1с,	Глюкоза,	НЬА1с,	Глюкоза,	НЬА1с,	Глюкоза,
%	ммоль/л	%	ммоль/л	%	ммоль/л	%	ммоль/л
4	3,8	8	10,2	12	16,5	16	22,9
4,5	4,6	8,5	11,0	12,5	17,3	16,5	23,7
5	5,4	9	11,8	13	18,1	17	24,5
5,5	6,2	9,5	12,6	13,5	18,9	17,5	25,3
6	7,0	10	13,4	14	19,7	18	26,1
6,5	7,8	10,5	14,2	14,5	20,5	18,5	26,9
7	8,6	11	14,9	15	21,3	19	27,7
7,5	9,4	11,5	15,7	15,5	22,1	19,5	28,5

 

V.              Фруктозамин.

Это группа гликозилированных белков крови, а отчасти и тканевых белков. Выше отмечалось, что гликозилирование гемоглобина проходит через стадию превращения альдимина в кетоамин. Кетоамины (белок, содержащий глюкозу) представляют собой фруктозамины. Содержание фруктозамина отражает состояние углеводного обмена за предыдущие 1-3 нед благодаря более короткому периоду полужизни гликозилированных белков крови по сравнению с гемоглобином. В сыворотке крови практически здоровых лиц концентрация фруктозамина составляет 2-2,8 ммоль/л, у больных диабетом при удовлетворительной компенсации углеводного обмена – 2,8-3,2 ммоль/л, а при декомпенсации диабета – выше 3,7 ммоль/л.

VI.              Определение гликозилированного альбумина в сыворотке крови позволяет осуществлять контроль гликемии за предыдущие 7 дней. Показатели гликозилированного альбумина в крови больных диабетом коррелируют со степенью гликемии.

VII.              С-пептид

С-пептид – это фрагмент молекулы проинсулина, в результате отщепления которого образуется инсулин. Инсулин и С-пептид секретируются в кровь в эквимолярных количествах. Время полураспада С-пептида в крови длиннее, чем у инсулина. Поэтому соотношение С-пептид/инсулин составляет 5:1.

С-пептид биологически неактивен и подвергается относительно меньшей трансформации в печени. Уровень С-пептида является более стабильным индикатором секреции инсулина, чем быстро меняющийся уровень самого инсулина. Еще одно преимущество анализа С-пептида заключается в том, что он позволяет отличить эндогенный инсулин от инсулина, введенного в организм извне с инъекцией, так как в отличие от инсулина, С-пептид не вступает в перекрестную реакцию с антителами к инсулину. Учитывая, что лечебные препараты инсулина не содержат С-пептид, его определение в сыворотке крови позволяет оценивать функцию β-клеток поджелудочной железы у больных сахарным диабетом, получающих инсулин. При сахарном диабете первого типа количество инсулина и С-пептида значительно снижается. При втором типе возможны значения в пределах нормы. Определение уровня С-пептида является предпочтительным по сравнению с оценкой концентрации инсулина.

У больного сахарным диабетом величина базального уровня С-пептида и особенно его концентрация после нагрузки глюкозой (при проведении глюкозотолерантного теста) позволяют установить наличие резистентности или чувствительности к инсулину, определить фазы ремиссии и тем самым скорректировать терапевтические мероприятия.

Показания для исследования – дифференциальная диагностика различных форм сахарного диабета, выбор лечебного препарата, подбор оптимальной терапии, установление степени недостаточности β-клеток, диагностика гиперинсулинемии, связанной с опухолями клеток островков Лангерганса, выявление инсулин-резистентных состояний.

VIII.                        Иммунореактивный инсулин

Его можно использовать для дифференциальной диагностики СД 1 и 2 у больных, не получающих инсулинотерапию. Однако наиболее часто его применяют для выявления инсулином. Определение ИРИ используется и в научных целях β-клеток по индексам различных математических моделей, например HOMA (homeostasis model assessment):

Индекс инсулинорезистентности (HOMA-ИР) =ИРИ (мкЕД/мл) × ГПН (ммоль/л)

                                                                                                                          22,5

Функциональная активность β-клеток (HOMA-ФБ) =20 × ИРИ (мкЕД/мл)

                                                                                     ГПН (ммоль/л) – 3,5

Так же как и уровень С-пептида, уровень ИРИ не должен быть критерием для назначения инсулинотерапии при СД 2.

IX.          Определение липидного профиля.

Основная роль в патогенезе сосудистых осложнений СД принадлежит гипергликемии, а при СД 2 типа еще и нарушению липидного обмена. Нарушение обмена липидов напрямую связано с избыточной массой тела. С увеличением индекса массы тела повышается частота гиперхолестеринемии, причем уровень общего холестерина обычно выше у лиц с абдоминальным типом ожирения. Кроме того, с увеличением индекса массы тела повышается уровень триглицеридов, снижается уровень холестерина липопротеидов высокой плотности и повышается концентрация холестерина липопротеидов низкой плотности. Такой тип липидного профиля характерен для синдрома инсулинорезистентности.

Показатели контроля липидного обмена

Показатели, ммоль/л (мг/дл)	Целевые значения
	Мужчины	Женщины
Общий холестерин	<4,5(< 175)
Холестерин ЛНП	< 2,6 (< 100)*
Холестерин ЛВП	> 1,0 (> 35)	> 1,2 (> 46)
Триглицериды	< 1,7 (< 150)

* < 1,8 (< 70) — для лиц с сердечно-сосудистыми заболеваниями.

 

Диагностические критерии сахарного диабета

На протяжении десятилетий диагноз СД основывался на показателе концентрации глюкозы в плазме крови: уровень глюкозы в крови натощак (ГКН) или показатель концентрации глюкозы через 2 часа после пероральной нагрузки (75 г) глюкозой – пероральный тест толерантности к глюкозе (ПГТТ). В 2009 г. Международный экспертный комитет, включавший представителей ADA, Международной федерации диабета (IDF – International Diabetes Federation) и Европейской ассоциации по изучению диабета (EASD – European Association for the Study of Diabetes), рекомендовал использовать для диагностики СД гликозилированный гемоглобин (HbA1c) с пороговым значением ≥6,5%. ADA приняла этот критерий в 2010 г. Анализ должен производиться согласно методике, сертифицированной по Национальной программе стандартизации определения HbA1c (NGSP – National Glycohemoglobin Standardization Program) и стандартизованной по референсному методу согласно Исследованию контроля диабета и его осложнений (DCCT – Diabetes Control and Complications Trial). Современные экспрессметоды определения HbA1c недостаточно точны для использования в диагностических целях.

Диагностические критерии сахарного диабета

 

Критерии диагностики сахарного диабета

1.                Гликозилированный гемоглобин ≥6,5%. Анализ должен проводиться по лабораторной методике, сертифицированной Национальной программой стандартизации гликозилированного гемоглобина (НПСГГ) и согласно нормам методики Исследования контроля диабета и его осложнений (ИКДО).

2.                Уровень глюкозы в крови натощак ≥126 мг/дл (7,0 ммоль/л). Натощак означает отсутствие приема пищи как минимум в течение 8 часов до анализа или

3.                Уровень глюкозы в крови за 2 часа до еды ≥200 мг/дл (11,1 ммоль/л) в составе перорального теста толерантности к глюкозе (ПГТТ). Тест должен проводиться по методике Всемирной организации здравоохранения с использованием пероральной нагрузки, эквивалентной 75 г сухой глюкозы, разбавленной в воде.

4.                У больных с классической картиной гипергликемии или гипергликемического «криза» уровень глюкозы в крови ≥200 мг/дл (11,1 ммоль/л).

5.                При отсутствии явной гипергликемии результаты должны быть подтверждены повторными анализами.

Результаты ГКН и ПГТТ согласуются почти в 100% случаев, показатели HbA1c и обоих глюкозных тестов согласуются в меньшей степени. На основании данных Анализа национального здоровья и Обзора по изучению питания (NHANES – Analyses of National Health and Nutrition Examination Survey) выяснилось, что при повсеместном скрининге пациентов без диагноза СД и использовании порогового значения HbA1c ≥6,5% выявляется лишь одна треть случаев СД, чем при использовании порогового значения ГКН ≥126 мг/дл (7,0 ммоль/л). Однако в действитель– ности значительная часть пациентов-диабетиков остается неосведомленной об их заболевании. Таким образом, более низкая чувствительность определения HbA1c при указанном пороговом значении вполне может быть компенсирована большей практичностью и распространенностью удобного теста (HbA1c), что способно повысить количество выявленных диагнозов.

Как и в случае большинства диагностических тестов, анализы для диагностики СД должны повторяться для исключения возможности лабораторной ошибки, кроме случаев, когда клиническая картина не оставляет сомнений: пациенты с гипергликемической комой или классическими симптомами гипергликемии и концентрацией глюкозы ≥200 мг/дл. Желательно, чтобы тот же анализ был повторен, так как в этом случае проще подтвердить диагноз. Например, при показателе HbA1c 7,0%, а при повторном анализе – 6,8% диагноз СД считается подтвержденным. Однако показатели выше диагностического порога двух различных тестов (таких как HbA1c и ГКН) также подтверждают диагноз СД. С другой стороны, если два различных теста у одного и того же пациента дают противоречивые результаты, повторяют тот анализ, результаты которого оказались выше диагностического порога, и диагноз выставляется на основании подтверждающего теста. Например, у пациента дважды определялся HbA1c ≥6,5%, но ГКН оба раза оказалась ниже порога (<126 мг/дл или 7,0 ммоль/л) либо наоборот, тогда СД считается подтвержденным. Учитывая преаналитическую и аналитическую вариабельность результатов всех анализов, возможна ситуация, когда результат повторного анализа будет ниже диагностического порога, в отличие от первого анализа. Это менее характерно для HbA1c, отчасти – для ГКН и в еще большей степени – для ПГТТ. Исключая лабораторную ошибку, пред- полагается, что такие пациенты имеют результаты ближе к пороговым. Врач должен тщательно наблюдать пациента и повторить анализы через 3–6 месяцев.

Выявление СД 2-го типа и оценка риска развития диабета в будущем у пациентов без явной клинической картины должна проводиться у взрослых в любом возрасте при наличии избыточной массы тела или ожирения (индекс массы тела [ИМТ] ≥25 кг/м2) и одного и более дополни- тельных факторов риска СД.

 

Методика перорального теста толерантности к глюкозе:

1.      В течение трёх дней до пробы обычный режим питания (с содержанием углеводов не менее 125-150 г в сутки) и физических нагрузок.

2.      За 3 дня до теста отменяются тиазидовые диуретики, контрацептивы и глюкокортикоиды. Накануне за 24 часа до исследования противопоказано употребление алкоголя. Тест проводится утром натощак после 10-14 часового голодания (но не более 16 часов).

3.      Первую пробу гликемии берут утром натощак после ночного голодания в течение 10-14 час (прием воды разрешен). После первого взятия крови обследуемый принимает внутрь 75г глюкозы в 250-300 мл воды в течение 2-5 мин (можно добавить сок лимона или лимонную кислоту). Для детей- 1,75 г глюкозы на кг массы, но не более 75г.

Уровень гликемии определяется через 2 ч.

6.      Во время проведения теста пациент должен спокойно сидеть, курение и физические нагрузки исключаются. В дни менструаций проводить не рекомендуется. Интерпретация ПГТТ (его показателей) приведена в таблице.

Показания к проведению перорального теста толерантности к глюкозе:

·                   Избыточный вес (масса тела).

·                   Атеросклероз.

·                   Артериальная гипертензия.

·                   Подагра.

·                   Близкие родственники больных сахарным диабетом.

·                   Женщины, у которых были выкидыши, преждевременные роды, очень крупные новорожденные или дети с пороками развития, мёртворожденные новорожденные, сахарный диабет во время беременности.

·                   Метаболический синдром.

·                   Хронические заболевания печени.

·                   Поликистоз яичников.

·                   Нейропатии неясной этиологии.

·                   Длительный приём диуретиков, глюкокортикоидов, синтетических эстрогенов.

·                   Хронический парадонтоз и фурункулёз.

 

Диагностические критерии СД и других нарушений углеводного обмена (ВОЗ, 1999)

* Диагностика проводится на основании лабораторных определений уровня глюкозы.

Натощак – означает уровень глюкозы утром после предварительного голодания в течение не менее 8 часов и не более 14 часов.

Случайное – означает уровень глюкозы в любое время суток вне зависимости от времени приема пищи

 

Для контроля уровня ацетона в моче больные должны использывать индивидуальные тест-полоски.

 

Классификация, диагностические  критерии и лечение диабетических ангио- и нейропатий

Диабетические ангиопатии

Диабетическая ангиопатия (ДА) генерализованное поражение кровеносных сосудов при СД, распространяющиеся как на мелкие сосуды (микроангиопатия), так и на сосуды среднего и крупного калибра (макроангиопатия). Изменения в мелких сосудах артериолах, капиллярах, венулах носят специфический для СД характер, а крупных – расценивается как ранний и распространённый атеросклероз.

Микроангиопатия имеет типичную патоморфологическую картину: утолщение базальной мембраны капилляров, пролиферация эндотелия и отложение в стенке сосуда гликолипопротеидных веществ. Патогномонично для микроангиопатий уменьшение числа или полное исчезновение перицитов (муральных клеток, или клеток мезангиума). Этим клеткам приписывают способность регулировать тонус сосудов и толщину базальной мембраны. Нарушение их функции ведет к нарушению просвета капилляров, гемостаза, изменению проницаемости мембраны сосудов.

В основе диабетической макроангиопатии лежит атеросклероз, риск развития которого при СД примерно в 4-5 раз выше, чем в среднем в популяции. Особенностями его при СД являются: раннее начало (на 10-15 лет раньше), большая распространенность и выраженность проявлений.

Симптоматика диабетических ангиопатий зависит от локализации процесса и стадии поражения. Для систематизации этих проявлений представлены различные классификации ангиопатии.

Клиническая классификация диабетических ангиопатий (А.С. Ефимов) А. По форме и локализации;

1.    Микроангиопатия

а) нефропатия;

б) ретинопатия;

в) микроангиопатия нижних конечностей.

2.    Макроангиопатия (атеросклероз):

а)    аорты и коронарных сосудов;

б)    церебральных сосудов;

в)    периферических сосудов,

3.    Универсальная микро-, макроангиопатия.

Б. По стадиям развития:

стадия – доклиническая (метаболическая);

стадия – функциональная;

стадия – органическая.

 

Диабетическая нефропатия

Диабетическая нефропатия в настоящее время является ведущей причиной инвалидности и смертности больных сахарным диабетом. Частота развития диабетической нефропатии колеблется от 40 до 50% больных 1 типом диабета и от 15 до 30% у больных диабетом 2 типа.

Современная классификация стадий развития диабетической нефропатии (по Mogensen C.E.,1983) представлена в таблице.

 

Стадии развития диабетической нефропатии

 

СКФ – скорость канальцевой фильтрации; ПК – почечный кровоток.

 

Диабетическая нефропатия

 

Диабетическая ретинопатия

Диабетическая ретинопатия является одной из основных причин слепоты среди населения развитых стран мира. Слепота у больных сахарным диабетом наступает в 25 раз чаще, чем в общей популяции (ВОЗ, 1987 г.) Инвалидность по зрению отмечается более чем у 10% больных сахарным диабетом. Патологические изменения на глазном дне в большинстве случаев возникают через 5-10 лет от начала заболевания. Наиболее тяжелой формой поражения является пролиферативная диабетическая ретинопатия, приводящая, как правило, к инвалидности. По данным ряда авторов пролиферативная ретинопатия развивается более чем у 40% больных. Ретинальные сосудистые осложнения проявляются как у больных с 1 типом, так и 2 типом сахарного диабета.

 

Классификация диабетической ретинопатии

В настоящее время в большинстве стран используется классификация диабетической ретинопатии. Предложенная Е. Kohner и М. Ропа. Согласно

данной классификации выделяют следующие формы (стадии) диабетической ретинопатии:

 

Непролиферативная ретинопатия (ДР 1) характеризуется наличием в сетчатке патологических изменений в виде микроаневризм, кровоизлияний, отека сетчатки, экссудативных очагов. Кровоизлияния имеют вид небольших точек или пятен округлой формы, тёмного цвета, локализуются в центральной зоне глазного дна или по ходу крупных вен в глубоких слоях сетчатки. Также возникают кровоизлияния штрихообразного вида. Твердые и мягкие экссудаты локализуются, в основном, в центральной части глазного дна и имеют желтый или белый цвет, четкие или расплывчатые границы. Важным элементом непролиферативной диабетической ретинопатии является отек сетчатки, локализующийся в центральной (макулярной) области или по ходу крупных сосудов.

Препролиферативная ретинопатия (ДР 2) характеризуется наличием венозных аномалий (четкообразность, извитость, петли, удвоение и/или выраженные колебания калибра сосудов), большого количества твердых и «ватных» экссудатов, интраретинальными микрососудистыми аномалиями, множеством крупных ретинальных геморрагий.

 

    

 

Пролиферативная ретинопатия (ДР 3) характеризуется неоваскуляризацией диска зрительного нерва и/или других отделов сетчатки, кровоизлияниями в стекловидное тело, образованием фиброзной ткани в области преретинальных кровоизлияний. Новообразованные сосуды весьма тонкие и хрупкие. Вследствие этого часто возникают новые и повторные кровоизлияния. Образованные витреоретинальные тракции приводят к отслойке сетчатки. Новообразованные сосуды радужной оболочки (рубеоз) часто являются причиной развития вторичной (рубеозной) глаукомы.

 

Диабетическая макроангиопатия

Поражение коронарных, церебральных и периферических сосудов представляет собой основу макрососудистых осложнений СД, и во многом определяет прогноз заболевания.

Ишемическая болезнь сердца

Атеросклероз коронарных сосудов, и как следствие – ИБС является ведущей причиной высокой смертности больных диабетом. Частота развития ИБС у мужчин, страдающих диабетом, в 2 раза, а у женщин, больных диабетом, в 3 раза превышает частоту встречаемости в общей популяции. Установлено, что в возрасте от 30 до 55 лет от ИБС погибает 35% больных диабетом, в то время как в общей популяции ИБС является причиной смерти только у 8% мужчин и 4% женщин этой же возрастной категории. Причина столь высокой встречаемости склероза коронарных сосудов у больных диабетом заключается в том, что помимо обычных факторов риска развития ИБС, общих для всей популяции, при сахарном диабете имеются дополнительные специфические неблагоприятные атерогенные факторы.

 

Факторы риска развития ИБС у больных сахарным диабетом

 

 

 

 

Клинические особенности ИБС у больных сахарным диабетом

1. Одинаковая частота развития ИБС у мужчин и у женщин.

2. Высокая частота безболевых («немых») форм ИБС и инфаркта миокарда, влекущих за собой высокий риск «внезапной смерти».

3.    Высокая частота развития постинфарктных осложнений: кардиогенного шока, застойной сердечной недостаточности, нарушений сердечного ритма.

4.    Смертность вследствие перенесенного острого инфаркта миокарда в течение первой недели (острая фаза) или первого месяца (фаза выздоровления) в 2 раза превышает таковую у больных, не страдающих сахарным диабетом.

 

 

Синдром диабетической стопы

Синдром диабетической стопы является сложным комплексом анатомо-функциональных изменений, который встречается в различной форме у 30-80% больных сахарным диабетом. Ампутации нижних конечностей у данной группы пациентов производятся в 15 раз чаще, чем у остального населения. По данным ряда авторов от 50 до 70% от общего количества всех выполненных ампутаций нижних конечностей приходится на долю больных сахарным диабетом. В патогенезе развития синдрома диабетической стопы ведущее место занимают три основных фактора: нейропатия, поражение артерий нижних конечностей, инфекция. Последний фактор, как правило, является сопутствующим по соотношению к двум первым. Исходя из преобладания нейропатических изменений при нарушении периферического кровотока различают две основные клинические формы синдрома диабетической стопы: нейропатическая, ишемическая. Наряду с двумя основными формами поражения нижних конечностей при сахарном диабете также выделяют третью смешанную – нейро-ишемическую.

При нейропатической форме имеет место поражение соматической и вегетативной нервной системы при интактности артериальных сегментов нижних конечностей. Нейропатия может приводить к следующим трём видам поражений стоп: нейропатической язве, остеоартропатии (с последующим развитием сустава Шарко), нейропатическим отёкам.

Ишемическая форма развивается как следствие атеросклеротического поражения артерий нижних конечностей, что приводит к нарушению магистрального кровотока. При этом могут иметь место также и нейропатические изменения. Однако снижение или полное отсутствие пульсации на артериях стоп и голени, холодные при пальпации конечности, болевая симптоматика, а также характерная локализация язвенных дефектов по типу акральных некрозов позволяют дифференцировать нейропатические и смешанные (нейро-ишемические) формы поражения стоп.

         Нейропатические язвенные дефекты являются наиболее частой формой поражения стоп у больных СД. Патогенез развития нейропатических язв детально рассмотрен выше. Типична локализация язв в местах избыточного плантарного давления. Нейропатические язвенные дефекты, как правило, безболезненны, имеют выраженный краевой гиперкератоз. Пациенты могут предъявлять жалобы характерные для диабетической периферической полинейропатии. Типичными находками является развитие специфической деформации стоп, дилятация вен тыла стоп за счет артерио-венозного шунтирования крови. Пульсация периферических артерий сохранна. Кожа, как правило, теплая, сухая, часто с множественными трещинами и участками гиперкератоза.

Синдром диабетической стопы

 

Патология периферических сосудов является одним из определяющих факторов влияющих на заживление язвенных дефектов стоп. Наиболее частыми вариантами патологии периферических сосудов у больных СД является облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей (ОААНК) и склероз меди или склероз Менкеберга.

Атеросклеротический процесс довольно универсален. Однако, при СД он имеет ряд особенностей: встречается в 2-5 раз чаще, чем в общей популяции, поражает людей более молодого возраста, распространенность ОААНК не зависит от половой принадлежности, атеросклеротический процесс характеризуется быстрой прогрессией, мультисегментарным, диффузным типом поражения артерий, преобладает дистальный тип поражения (реже вовлекаются артерии аорто-подвздошного сегмента). Так, по данным United Kingdom Prospective Diabetes Study Group, уже на момент установления диагноза СД 2 типа облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей выявляется у 10% больных СД .

Наиболее часто используется классификация хронической артериальной недостаточности нижних конечностей по Фонтейну. Существует модифицированная классификация по Фонтейну – Покровскому.

Классификация ишемических поражений стоп (до Фонтейну-Покровскому)
Стадия I – боль в конечности возникает после длительной ходьбы (около 1 км)
Стадия IIа – дистанция безболевой ходьбы (средним шагом со скоростью около 3 км/ч) более 200 м
Стадия IIIб – пациент проходит менее 200 м
Стадия IIIа – появляется «боль покоя», то есть в горизонтальном положении, что заставляет больного периодически опускать ногу вниз (до 3-4 раз за ночь)
Стадия IIIб (критическая ишемия) – отек голени и стопы
Стадия IVa (критическая ишемия) – некрозы в пальцах стопы
Стадия IVб – гангрена стопы или голени (требуется высокая ампутация)

Бессимптомная ХАННК представляет серьезную проблему. В данной ситуации диагноз может быть установлен только на основании результатов инструментального обследования. Диагноз ХАННК у данной категории пациентов правомочен при значениях лодыжечно-плечевого индекса (ЛПИ) менее 0,9, однако, по данным литературы указанная граница относительно условна и может варьировать от <0,80 до <0,97.

Лодыжечно-плечевой индекс – это параметр, позволяющий оценить адекватность артериального кровотока в нижних конечностях.

 С этой целью проводится измерение систолического артериального давления (САД):

1. – В проксимальном отделе плеча (слева/справа) и дистальном отделе голени (слева/справа).
2. – После этого производится процедура расчета величины лодыжечно-плечевого индекса:

ЛПИ = отношению величины САД на лодыжке к величине САД на плече ( ЛПИ = САД на лодыжке /САД на плече)

(например, САД на лодыжке равно 140 мм.рт.ст., а на плечевой артерии САД=110 мм.рт.ст., следовательно, ЛПИ = 140/110 = 1.27)

• В норме, систолическое АД в области лодыжки чуть выше, чем на плече. Однако, если сAД в области лодыжек ниже, чем в области плеча, это означает, что причиной этого перепада артериального давления, безусловно является обструктивное поражение аорты или артерий нижних конечностей. В 98 % случаев обструкцию вызывает атеросклеротический процесс, остальные причины (например, тромбангиит) встречаются гораздо реже.

 

ЛПИ Нормы:

Нижняя граница нормы: ЛПИ =  oт 0,95  до 0,9

Верхняя граница нормы: ЛПИ = от 1,4 до  1,42

 

 

Перемежающаяся хромота (ПХ) определяется как болевой синдром, представленный судорожными болями в области мышц голеней или мышц бедренной группы, развивающимися в ответ на мышечную ишемию на фоне ходьбы или при подъеме по лестнице. Пациент вынужден прекратить движение, болевой синдром проходит при отдыхе, после чего пациент может продолжить ходьбу до тех пор, пока вновь не возникнет боль.

Особого внимания заслуживает состояние критической ишемии конечностей (КИК), представляющее реальную угрозу проведения ампутации. Пациенты, страдающие СД, как минимум в 5 раз чаще страдают от КИК, чем пациенты с ПХ без СД. КИК, как у пациентов страдающих СД, так и пациентов без СД, представляет собой сочетание следующих признаков:

1.                      Персистирующая (постоянная многократно повторяющаяся) боль в конечности в покое, требующая приема анальгетиков, продолжительностью более 2х недель, с систолическим АД в области лодыжек меньше равно 50 мм.рт.ст. и/или сист.АД на большом пальце стопы ≤ 30мм.рт.ст.;

ИЛИ

2. Язва или гангрена в области стопы, пальцев стопы в сочетании с объективными данными (изменения гемодинамических показателей см.выше).

Более того, чрескожное определение парциального напряжения кислорода (ТсрО2 ≤ 20 мм.рт.ст.) также может быть использовано и являться дополнительным критерием, особенно у пациентов с сомнительными результатами измерения САД. Следует помнить, что сопутствующее развитие нейропатии может вести к отсутствию как перемежающейся хромоты, так и ишемических болей покоя.

Клиническими проявлениями КИК являются выраженный болевой синдром и\или ишемические язвенные дефекты, либо акральные некрозы, гангрена. Ишемические язвы локализуются в апикальных отделах конечностей: в области пятки, латерального края стопы, кончиках пальцев, довольно часто – в межпальцевых промежутках. Язвенные дефекты резко болезненны. Локальная гангрена развивается в апикальных областях, т.н. акральные некрозы (см.рис). Как правило, постепенно происходит мумификация пораженных участков. Причиной развития акральных некрозов зачастую является банальная травма обувью или травма, полученная при обработке ногтевых пластинок. Прогрессирование процесса выражается в распространении гангрены до трансметатарзального уровня, поражении пяточной области, что в большинстве случаев ведет к выполнению первичной ампутации.

Диагноз облитерирующего атеросклероза основывается на клинических данных и может быть подтвержден дополнительными исследованиями, в первую очередь УЗДГ и рядом тестов: чрескожное напряжение кислорода, определение ЛПИ (см. таблицу), измерение давления на 1 пальце, проведением трэдмил-теста. Определение ЛПИ должно быть включено в рутинный протокол обследования больных СД старше 50 лет, так как снижение ЛПИ является независимым и четким фактором риска развития сердечно-сосудистых заболеваний и смертности. Его однократное определение, даже более ценно и информативно, чем, скажем, определение уровня липидов, холестерина, АД, также привлекательна экономическая сторона данного вопроса.

Оценка лодыжечно-плечевого индекса

Высоко специфично и диагностически ценно дуплексное ангиосканирование с цветовым картированием и спектральным анализом, которое сравнимо, а в ряде случаев и превосходит ангиографию по специфичности и диагностической ценности. «Золотым диагностическим стандартом» в настоящее время является ангиография. Следует помнить, что отсутствие ишемических болей покоя и\или ПХ даже при наличии пульса на a.tibialis post.\ a. dorsalis pedis, нормальных значениях ЛПИ (≥1) и ТсРО₂ (≥50 MM.Hg) не исключает наличие ОААНК.

 

 

 

Дифференциальный диагноз нейропатической и ишемической форм СДС

Нейропатическая язва	Ишемическая язва
Безболезненная	Болезненная
Нормальный пульс, ЛПИ >0.9 Часто ЛПИ>1.3 – медиасклероз артерий голени	Пульс ослаблен или отсутствует, ЛПИ <0.9
Возможно наличие симптомов полинейропатии	Возможно наличие ПХ, ишемических болей покоя
Локализация в точках избыточного плантарного давления	По типу акральных некрозов, часто на пальцах, латеральный край стопы, пяточная область Для нейро-ишемических язв типична локализация в межпальцевых промежутках, областях костных выступов ( медиальная поверхность 1 плюсне-фалангового сутава, лодыжки)
Наличие участков гиперкератозов	Наличие участков гиперкератозов не типично
Снижение\отсутствие периферической чувствительности, рефлексов	Снижение периферической чувствительности, рефлексов не типично
Диллятация вен стоп за счет артерио-венозного шунтирования	Коллапс вен стоп
Кожа сухая, стопа теплая	Стопа холодная, бледная или цианотичная, бледнеет при подъеме вверх, отсутствие волос
Специфичные деформации стоп	Деформации стоп не специфичны
Часто высокий рост, злоупотребление алкоголем. В анамнезе могут быть указания на ранее возникавшие язвенные дефекты стоп	Сопутствующие заболевания (ИБС,   артериальная гипертензия, дислипидемия).  Указания на перенесенные инфаркт миокарда  I и\или инсульт. Курение

 

 

Диабетическая нейропатия

Диабетическая нейропатия представляет собой сочетание синдромов поражения нервной системы, которые могут быть классифицированы в зависимости от преимущественного поражения ее различных отделов, а также распространенности и тяжести поражения. Одинаково часто встречается при обоих типах СД. Частота ее развития увеличивается с возрастом и длительностью диабета. Периферической (дистальной) нейропатией, в среднем, страдает 20-40% всех больных СД и 45% и более (до 90%) пациентов старше 60 лет. Распространенность и патогенез автономной и сенсомоторной полинейропатии одинаковы.

 

Классификация диабетической нейропатии (М.И. Балаболкин, 1998)

1.      Субклиническая стадия нейропатии:

а)      нарушения электродиагностических тестов (снижение проводи­мости, индуцированных потенциалов);

б)      нарушения тестов на проверку чувствительности (вибрационной, тактильной, тепловой и холодовой);

в)      нарушения функциональных тестов автономной нервной системы.

2.      Клиническая стадия нейропатии:

а)      центральная: энцефалопатия, миелопатия;

б)      периферическая диффузная нейропатия;

в)      дистальная симметричная сенсорно-моторная полинейропатия:

нейропатия мелких и крупных нервных стволов;

проксимальная амиотрофия;

г)       диффузная автономная нейропатия:

нарушение зрачкового эффекта;

нарушение потовыделения;

–        автономная нейропатия сердца, желудка, кишечника, органов
мочевыделения;

–        бессимптомная гипогликемия

д)      локальная нейропатия;

мононейропатия;

множественная мононейропатия;

плексопатия;

радикулопатия;

нейропатия черепных нервов.

 

Клиническими проявлениями хронической сенсорно-моторной диабетической полинейропатии являются:

 – боль (чаще всего жгучего характера, усиливается в ночное время);

 – парестезии;

 – гиперестезии;

 – снижение чувствительности – вибрационной, температурной, болевой, тактильной;

 – снижение или выпадение рефлексов;

 – сухость кожи;

 – повышение или понижение температуры;

 – наличие каллюса (омозолелости) в областях повышенного давления.

При этом следует подчеркнуть, что жалобы, характерные для нейропатии, отмечаются только у половины пациентов, а у остальных больных нейропатия носит бессимптомный характер. Диагноз диабетической полинейропатии ставится на основании клинических признаков при исключении других причин поражения нервной системы (прежде всего недостаточности витамина В12, гипотиреоза, почечной недостаточности).

 

 

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ТЯЖЕСТИ САХАРНОГО ДИАБЕТА

СД легкого течения	■ СД 2-го типа, компенсированный на диетотерапии, без микро- и макрососудистых осложнений
СД среднетяжелого течения	■ СД 1-го и 2-го типа на сахароснижающей терапии, без осложнений или при наличии начальных стадий осложнений: — диабетическая ретинопатия, непролиферативная стадия — диабетическая нефропатия, стадия микроальбуминурии — диабетическая нейропатия
СД тяжелого течения	■Лабильное течение СД (частые гипогликемии и /или кетоацидотические состояния)
	■ СД 1 -го и 2-го типа с тяжелыми сосудистыми осложнениями: — диабетическая ретинопатия, препролиферативная, пролиферативная, терминальная стадии, стадия регресса после лазеркоагуляции сетчатки — диабетическая нефропатия, стадия протеинурии или хронической почечной недостаточности — синдром диабетической стопы — автономная нейропатия – постинфарктный кардиосклероз — сердечная недостаточность — состояние после инсульта или преходящего нарушения мозгового кровообращения — окклюзионное поражение артерий нижних конечностей

 

Показатели контроля углеводного обмена (критерии компенсации)*

*Данные целевые значения не относятся к детям и подросткам, беременным женщинам, пожилым людям с ожидаемой продолжительностью жизни менее 5 лет.

 

Важнейшая цель терапии СД — безопасное снижение всех параметров гликемии до показателей как можно более приближенных к нормальным значениям. Указанные выше цели отражают общие рекомендации для начала и последующего управления гликемией.

Цели лечения по гликемии должны быть индивидуализированы в зависимости от возраста, ожидаемой продолжительности жизни, возможного нарушения распознавания гипогликемии и т. д.). При СД легкого и среднетяжелого течения и высокой ожидаемой продолжительностью ясизни целевые значения гликемии могут быть более жесткими: _ НbА1с<6.5%,

 – Глюкоза плазмы натощак < 6.0 ммоль/л (108 мг/дд)

– Глюкоза плазмы через 2 часа после еды < 7.5 ммоль/л (135 мг/дл).

 

ТРЕБОВАНИЯ К ФОРМУЛИРОВКЕ ДИАГНОЗА ПРИ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ

 

 

Рекомендованные источники информации:

а) Основные:

1.                 Внутренние болезни: руководство к практическим занятиям по факультетской терапии: учеб. пособие / под ред. В.И. Подзолкова. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. – 640 с.

2.                 Дедов И.И. Эндокринология: учебник / И.И. Дедов, Г.А. Мельниченко, В.В. Фадеев. – 2-е изд., перераб. и доп. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. – 432 с.

3.                 The Merck Manual. Руководство по медицине. Диагностика и лечение. / гл. ред. Марк Х. Бирс ; пер. с англ. под ред. А. Г. Чучалин. – Литтерра, 2011. – 3695 с.

б) Дополнительные:

1.     Эндокринные заболевания. Справочник для практикующих врачей / Под ред. Мельниченко Г.А. – Литтерра, 2009 г. – 128 с.

2.     Девид Гарднер, Долорес Шобек «Базисная и клиническая эндокринология» / Перевод с английского под общей редакцией член-корреспондента РАМН, профессора Г.А.Мельниченко, 2011.- 696 с.

3.     Эндокринология по Вильямсу. Сахарный диабет и нарушения углеводного обмена /  Перевод с английского под ред акад. РАМН и РАН И.И.Дедова, член-кор. РАМН Г.А.Мельниченко. – ГЭОТАР-Медиа, 2010. – 448 с.

4.     Сахарный диабет. Диагностика, лечение, профилактика: монография / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой. –  Москва, 2011 г. – 801 с.

5.     Сахарный диабет. Острые и хронические осложнения: монография / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой. –  Москва, 2011 г. – 477 с.