Съемное протезирование в детском возрасте

Съемное   протезирование в детском возрасте.

Для замещения дефектов зубных рядов у детей используют в основном съемные пластиночные протезы. Зубочелюстное протезирование показано при адентии (частичной или полной), ретенции зубов, после ранней потери временных и постоянных зубов, при дефектах верхней зуб­ной дуги, обусловленных одно- и двусторонним сквозным несращением верхней губы, альвео­лярного отростка и нёба, а также при соответ­ствующих показаниях для закрытия дефектов альвеолярного отростка и нёба при врожденной патологии или вследствие воспалительных, трав­матических или других повреждениях челюстей. Назначение протезов для детей в основном про­филактическое.

Дети чаще теряют временные моляры, реже передние зубы. Основными причинами потери временных зубов являются кариес и его ослож­нения, реже — остеомиелит, воспалительные процессы в челюстно-лицевой области, обуслов­ленные неспецифической инфекцией. Потерю временных зубов больше чем за 1 год до периода их физиологической смены считают преждевре-менной. В результате потери возникают характерные морфологические и функциональные нарушения: смещаются соседние с дефектом зубы  корпусно или наклонно, укорачивается зубной ряд, происходит его сужение, так как зубы сме­щаются мезиально в более узкую его часть. Одно­сторонняя потеря отдельных зубов приводит к асимметричной деформации зубоальвеолярной дуги. В области зубов, противостоящих дефек­ту, происходит зубоальвеолярное удлинение, которое продолжается, пока зубы не достигнут противоположной челюсти, нередко возникает привычное смещение нижней челюсти вперед, в сторону.

После ранней потери временных моляров на­рушается миодинамическое равновесие между языком и щеками, возникают специфические вредные привычки: прокладывание языка в де­фект зубного ряда, сосание языка. Межокклюзионное положение мягких тканей задерживает прорезывание постоянных зубов и может вы­звать развитие глубокого резцового перекрытия. Преждевременная потеря временных моляров обусловливает неправильное жевание, а имен­но разжевывание пищи передними зубами, что в свою очередь способствует возникновению при­вычного смещения нижней челюсти вперед или вперед и в сторону. Следует уделять внимание фиксации съемных протезов с помощью кламмеров различных конструкций. После ранней потери временных моляров мо­жет наблюдаться задержка прорезывания посто­янных зубов или их раннее прорезывание, что связано со сроками потери зубов и разновидностями изменений тканей в области корней вре­менных зубов. Заостренная форма альвеолярного отростка свидетельствует о глубоком залегании зачатков постоянных зубов, среднеокруглая и округлая формы — об их неглубоком залегании. Потеря верхних временных резцов приводит к западению верхней губы и выступанию нижней. В таких случаях нередко наблюдаются задержка прорезывания постоянных резцов верхней челю­сти, их оральный наклон, вестибулярное откло­нение резцов нижней челюсти. В результате меж­резцового положения губ и языка во время речи и глотания развивается резцовая дизокклюзия. Отсутствие передних зубов является причиной затрудненного откусывания пищи. Нарушение речи выражается в нечетком произношении сви­стящих и шипящих звуков, в неправильных кон­тактах языка с окружающими тканями. Дефор­мация зубоальвеолярных дуг, смещение нижней челюсти и изменение функций зубочелюстной системы, возникающие после ранней потери временных зубов, отражаются на формировании черт лица. Своевременная санация полости рта у детей является важным профилактическим ме­роприятием, предупреждающим возникновение и развитие описанных нарушений.

При выборе конструкции протезов учитывают состояние имеющихся зубов, их величину, вид прикуса, положение нижней челюсти в покое по отношению к привычной окклюзии, степень вы­раженности морфологических и функциональных отклонений в зубочелюстной системе. Показа­ния к зубочелюстному протезированию уточняют с помощью рентгенологического исследования альвеолярного отростка, ортопантомографии или обзорной рентгенографии челюстей. Оценивают положение и степень развития зачатков постоян­ных зубов, наличие для них места в зубном ряду, возможность его сохранения или создания.

Ранний возраст детей, потерявших зубы, не должен служить противопоказанием к протезированию. дети даже в очень раннем воз­расте и с большим дефектом легко привыкают к съемным протезам.  Физиологическая функция молочного прикуса не ограничивается только жеванием и речью. Физиологически полноценный молочный прикус способствует также росту и формированию челюстей как в горизонтальном, так и в вертикальном направлениях, чем в значительной мере обеспечи­вается установление постоянных зубов и правильные зубные дуги. Поэтому возникшие дефекты зубных рядов необходимо своевре­менно возмещать детскими протезами.

Наличие дефектов зубных рядов у детей, таким образом, яв­ляется более важным показанием для протезирования, чем у взрослых. Отсутствие зубов не только способствует нарушению акта жевания, четкости речи, но и является патологическим фактором, ведущим к неправильному развитию зубо-челюстной системы.

Частичные съемные пластиночные протезы можно применять из 3-летнего возраста. При этом дефекты зубного ряда замещают раздвижными конструкциями протезов, даже при наличии дистально неограниченного (конечного) дефекта. Если же изготовлен нераздвижной протез, то его необходимо заменить спустя некоторое время. При наличии конечных дефектов протезы не меняют до 5-6 лет.

Пластиночные частичные съемные протезы изготовляют таким образом, чтобы базис охватывал последний зуб со стороны, противоположного дефекта. Края протеза не утончают, а наоборот, изготовляют утолщенными, чтобы предотвратить поломки.

Дистальный предел протеза на верхней челюсти должен располагаться за вторым временным или первым постоянным моляром, ближе к линии А. Если базис изготовить короче, то ребенок легко языком перебросит его. Увеличенный базис протеза делает невозможным также его проглатывание.

Границы протеза на нижней челюсти в подъязычном участке зависят от особенностей прикрепления мягких тканей и уздечки языка. Дистальная граница проходит за дистальными поверхностями последнего моляра.

Для замещения дефекта зубного ряда в перед­нем участке съемные протезы для детей имеют следующую особенность: передние зубы устанав­ливают «на приточке», поскольку искусственная десна может задержать рост альвеолярного от­ростка.  Искусственную десну делают лишь тогда, когда это вызывается необходимостью. Например, если надо выдвинуть верхние фронтальные зубы вперед, чтобы создать перекрытие для нижних резцов или для исправления конфигурации липа. Искусственные зубы должны препятство­вать зубоальвеолярному удлинению противосто­ящих зубов. Если дефект зубной дуги находится в боковом участке, то зубы устанавливают на искусственной десне. Заднюю границу съемных протезов заканчивают позади последних мо­ляров. Протезы хорошо укрепляют с помощью различных кламмеров. Пользование протезами без фиксирующих приспособлений приводит к возникновению вредной привычки удерживания их языком и закреплению неправильного его по­ложения. У детей чаще, чем у взрослых, приходится наблюдать выраженный небный валик (торус), препятствующий фиксации протеза. В этих случа­ях следует обходить торус, не покрывая его пластинкой, и делать закруг­ленные  «крылья»,  заканчивающиеся позади последних   (пятых или шестых) зубов. Эти крылья служат средством для фиксации протеза.

Изготовление съемного пластиночного протеза зубной техник начинает с гипсования рабочих моделей челюстей с зафиксированной центральной окклюзией в окклюдатор. Потом выгибает кламмеры, устанавливает их на модели и закрепляет липким воском, моделирует восковой базис и устанавливает искусственные зубы. Если дефект зубного ряда расположен во фронтальном участке, то зубы устанавливают на приточке. В детских съемных протезах применяют пластмассовые зубы, но они могут быть и фарфоровыми, если значительно не увеличивают вес протеза. Устанавливая искусственные зубы, следует помнить, что нельзя стачивать бугры у моляра, и располагать искусственные зубы необходимо с учетом правильного фиссурно-бугор –кового контакта.

Возмещая дефект зубного ряда, расположенного во фронтальном участке верхнего зубного ряда, для предотвращения развития прогеничного , мезиального прикуса необходимо перекрывать нижние фронтальные зубы верхними.

По окончании моделирования воск изменяют на пластмассу.

Для изготовления детских съемных протезов применяют следую­щие материалы: АКР-15, ЭГМАС-12, быстротвердеющие пластмас­сы АСТ-1, АСТ-2, норакрил, протакрил, бутакрил.

Пациента и его родителей следует научить уходу за протезами и естественными зубами. На время сна протез надо снимать. После получе­ния протеза для проверки правильности пользо­вания им необходимо явиться к врачу через неделю, затем через месяц и далее в назначенный врачом срок для наблюдения и замены протеза новым.

В связи с ростом челюстей съемные протезы подлежат замене: при временном прикусе через 8—10 мес, в периоде смешанного прикуса че­рез 10—12 мес, при постоянном прикусе через 1—1,5 года .По мере прорезывания по­стоянных зубов в протезе постепенно выпиливают пластмассу, а затем протез снимают. При адентии рекомендуют пользоваться съемными протезами: до 16 лет, а затем они могут быть заменены по по­казаниям на другие конструкции.

 Полные съемные протезы в детей показаны при полной адентии. Особенности их изготовления:

1)     Изготовляя протезы в период временного прикуса, не создают компенсационные кривые;

2)     Во фронтальном участке зубы ставят на приточке , то есть без искусственных десен;

3)     На верхней челюсти дистальная граница заканчивается в проекции второго временного или
первого постоянного моляра; на нижней челюсти также;

4)     На нижней челюсти нижняя граница протеза должна достигать внутренней косой линии;

5)     Улучшения фиксации достигают путем изготовления отростков базиса в участке
уздечек губ;

6)     Протезы изготовливают раздвижными; если же в конструкцию протеза не были введены
уширительные элементы, то он подлежит замене, но чаще, чем частичный съемный пластиночный протез.

Раздражающее действие пластиночного про­теза стимулирует рост челюсти и прорезывание постоянных зубов. При наличии ретенированных зубов повышают прикус с помощью замещаю­щих их искусственных зубов. Давление протеза усиливает кровообращение и ускоряет расса­сывание альвеолярного отростка. При задержке прорезывания зубов или при ретенции применяют съемные накусочные пластинки, предложенные А. Я. Катцем. Изготовляют съемный пластиночный протез, базисом которого перекрывают альвеолярный отросток над ретенированным зубом также и с вестибулярной стороны. К базису на этом участке моделируют накусочную пло­щадку, контактирующую с зубами-антагонистами и разоб щающую прикус на 1— 2 мм. Накусочную пло­щадку с вестибулярной стороны делают по фор­ме восстанавливаю­щей дефект зуба, и по цвету, соответствующе­му цвету зубов ребенка. Костной ткани, покры­вающей ретенированный зуб, при жевании базисом протеза пере­даются перемежающи­еся функциональные, раздражающие толчки, улучшающие кровообращение в подлежащих тканях, что способствует рассасыванию кости и ускорению прорезывания зуба.

 Если потеря временных зубов произошла в пределах года до их физиологической смены постоянными, то за­мещать отсутствующие зубы путем протезирова­ния необязательно. Однако при неправильном, в частности бугровом, смыкании первых посто­янных моляров, интенсивном прорезывании позадистояших зубов, смещениях нижней челюсти и наличии других функциональных нарушений показания к протезированию расширяют. Если отсутствует несколько или все временные моля­ры, дефекты зубных рядов подлежат замещению съемным протезом, который имеет лечебно-про­филактическое назначение.

При сочетании дефектов зубных рядов с зубо-челюстно-лицевыми аномалиями можно исполь­зовать базис съемного протеза для укрепления ортодонтических приспособлений, исправляю­щих аномалии положения зубов, сужение зуб­ного ряда, смещение нижней челюсти. К таким приспособлениям относят дуги: вестибулярные ретракционные и лингвальные протракционные; пружины различных конструкций, перемещаю­щие отдельные зубы в вестибулооральном, мезиодистальном или вертикальном направлениях; винты, наклонные плоскости, окклюзионные на­кладки и т. д. При применении различных орто­донтических приспособлений важно обеспечить надежную фиксацию съемного аппарата-протеза с помощью кламмеров и других элементов. По­сле устранения аномалии прикуса такой аппа­рат-протез заменяют по показаниям съемным или несъемным протезом с дополнительными проволочными элементами, обеспечивающими устойчивость достигнутых результатов. Например, при сужении зубного ряда верхней че­люсти, сочетающегося с дефектом зубов, в протез, заме­щающий зубы, вваривают раздвижной винт. Базис проте­за-аппарата распиливают и с помощью винта усиливают давление на зубы и альвеолярный отросток. Это способ­ствует расширению зубного ряда и стимулирует рост че­люсти. Если зуб (группу зубов) перемещать не следует, то для него в базисе создают углубление периодической сошлифовкой пластмассы по отпечаткам копировальной бумаги. При необходимости внедрения зубов на протезе противоположной челюсти в месте окклюзии перемещаемых зубов делают накусочную площадку.

Для задержания роста челюсти применяют протезы с кламмерами или приспособлениями (отростки, штанги и пр.), фиксирующими зубы к базису, а при необходимости разобщить прикус — с окклюзионными накладками.

Для эффективного зубного и зубочелюстного протезирования у детей, подростков и взрослых сначала следует устранить аномальное положе­ние зубов, создать необходимое место в зубной дуге для рано удаленных зубов, обеспечить мно­жественные бугровофиссурные контакты между зубными рядами, а затем заместить отсутствующие зубы той или иной конструкцией съемного или несъемного протеза. Зубочелюстное проте­зирование у таких пациентов следует рассматри­вать как заключительный этап после ортодонтического лечения.

В некоторых случаях, когда пациенты отка­зываются от ортодонтического лечения с целью устранения последствий ранней потери одного или двух центральных резцов верхней челюсти при тесном расположении резцов на нижней че­люсти, можно устранить эстетическое нарушение путем изменения формы боковых верхних резцов и, по показаниям, удаления отдельных зубов на нижней челюсти.

Зубочелюстное протезирование у подростков и взрослых включает применение различных конструкций несъемных и съемных протезов, принятых в ортопедической стоматологии.

В последние годы увеличилось количество подростков, своевременно не обратившихся к врачу стоматологу для лечения зубов. Это при­вело к их множественному разрушению, отлому коронок, гипертрофии слизистой оболочки, покрывающей корни, самопроизвольной боли и боли при приеме пищи. После анализа данных обследования пациентов, изучения ОПТГ их челюстей показаны лечение зубов, удаление не подлежащих лечению, иссечение слизистой обо­лочки и формирование альвеолярного отростка. После заживления операционных ран необходи­мо восстановить разрушенные зубы вкладками, коронками, корни — штифтовыми зубами или укрепить на них металлические колпачки для опоры съемных протезов использовать их для телескопической системы укрепления протезов.

Резко выраженный фиброматоз десен затруд­няет гигиеническое содержание полости рта, способствуют развитию кариеса, а вертикальный или горизонтальный типы роста челюстей при­водят к нарушению формы лица и усугублению зубочелюстно-лицевых аномалий.

Лечение пациентов должно быть комплекс­ным. После ОПТГ челюстей, лечения и плом­бирования зубов показано иссечение фиброзной ткани, удаление зубов, не подлежащих лечению, восстановление разрушенных, по показаниям последующее ортодонтическое и ортопедическое течение. Нередко при аномалиях прикуса возникают затруднения в изготовлении зубочелюстных протезов. Таких пациентов направляют к врачу-ортодонту с целью создания оптимальных условий для зубочелюстного протезирования. Благодаря внедрению в клиническую практику несъемной назубной дуговой ортодонтической техники стало возможным оказывать эффективную помощь взрослым: исправление положения отдельных зубов и их групп, нормализация формы зубных ядов, устранение смешений нижней челюсти, достижение отдельных или множественных окклюзионных контактов между зубными рядами.

При малом количестве зубов нередко возникает привычное смещение нижней челюсти перед, в сторону в поисках множественных контактов между зубными рядами для удобства измельчения пищи. При глубоком резцовом перекрытии нередко наблюдаются расшатанность передних зубов, их функциональная перегрузка, боль в зубах и ВНЧС. Ортодонтическое лечение и последующее зубочелюстное протезирование позволяют достигнуть нормализации функций зубочелюстной системы .

Перед протезированием необходимо избира­тельно пришлифовать бугры отдельных зубов, с помощью коронок обеспечить по показани­ям фиксированную высоту нижней части лица. При замещении дефектов зубных рядов съемны­ми протезами удобно для укрепления протезов и обеспечения устойчивости перемещенных зубов использовать вестибулярные дуги как в переднем, так и в боковых участках. Не рекомендуется в те­чение первых 9 месяцев пользования съемными ретенционными протезами снимать их на ночь.

Лечение дефектов зубных рядов в сочетании с аномалией прикуса

Как показали клинические наблюдения, встречаются различ­ные варианты сочетаний дефектов зубных рядов с деформацией прикуса (в сменном и постоянном прикусах). Наиболее часто наб­людались:

1.      Двусторонний дефект зубных рядов в области боковых участ­ков нижней  челюсти с мезиальным прикусом.

2.      Двусторонний дефект зубных рядов в области боковых зу­бов нижней челюсти и язычное положение 21 12 резцов.

3.      Дефект зубного ряда в области 2 2 зубов и диастема.

4.      Дефект зубного ряда в области 2 2 зубов, диастема и мезиальный прикус.

5.      Дефект зубного ряда в области 2 2  зубов и нёбное поло­жение 1 .1 резцов.

6.      Дефект зубного ряда во фронтальном участке верхней че­люсти и дистальный прикус.

В указанных случаях необходимо применять комплексное ле­чение, то есть протезирование сочетать с ортодонтическим лече­нием. Для этой цели надо пользоваться протезами-аппаратами, используя способы регулирования зубных дуг в конструкциях протезов, служащих для замещения дефектов.

Это пластиночные протезы, к которым добавляют необходимые плоскости в зависимости от типа деформаций. В клинике чаще других встречается двусторонний дефект зубных рядов в области боковых участков нижней челюсти с мезиальным прикусом или нёбным положением 21 12 зубов (1-й вариант). Поэтому остано­вимся на описании лечения этой аномалии.

Для выбора конструкции аппарата в данном случае имеет зна­чение степень перекрытия верхними фронтальными зубами ниж­них. При незначительной глубине прикуса применяется пласти­ночный протез, возмещающий дефект, и повышается прикус на зубах протеза. Деформация исправляется за счет саморегуляции. При небольшом и среднем перекрытиях с наличием трем между зубами во фронтальном участке нижней челюсти необходимо на­деть давящую резинку, которая закрепляется за крючки, фикси-ванные в медиальные края протеза, и перемещает нижние фрон­тальные зубы назад.

При глубоком перекрытии к протезу моделируют наклонную плоскость без покрытия первых моляров, которые в дальнейшем устанавливают высоту прикуса вследствие свободного роста по вертикали. Фронтальные зубы верхней челюсти, стоящие в нёб­ном положении, скользят по наклонной плоскости вестибулярно (рис. 173). Обыкновенно в сменном прикусе результаты исправле­ния деформации наблюдаются через 3,5—4 месяца, после чего на­клонная плоскость спиливается, а протез ребенок носит до нача­ла прорезывания постоянных зубов.

Такая же методика может применяться и в постоянном при­кусе. Разница только в продолжительности срока лечения .

На втором месте по частоте стоит двусторонний дефект зубного ряда в области боковых зубов нижней челюсти и нёбное положе­ние 1 1 или всех верхних 21 12 резцов (второй вариант).

Такое сочетание мы часто встречали в сменном периоде при­куса. Методика лечения зависела от глубины перекрытия верх­ними фронтальными зубами нижних. Комплексное лечение при­меняли аналогично первому варианту, разобщали на протезе в боковых участках прикус или пользовались протезом-аппаратом с наклонной плоскостью.

Нередко в клинике встречается дефект зубного ряда в области 2 2 зубов и диастема (третий вариант). Методика лечения этой аномалии заключается в устранении диастемы и протезировании дефекта.

В сменном прикусе протезируется дефект съемным протезом и

одновременно устраняется

 диастема (при помощи вваренных в протез пружинящих отростков. Протезом

ребенок поль­зуется до момента прорезывания постоянных зубов. В том

случае, если дефект вызван врожденным отсутствием 2 2 зубов, съемный

 протез ребенок носит до периода постоянного прикуса, а потом дефект

 зубного ряда протезируется мостовид-ным протезом.

В постоянном прикусе применяется пластинчатый аппарат с активирующими пружинами, которые служат для устранения диастемы.

В области дефекта к аппарату привариваются зубы, этим мы предупреждаем психическую травму ребенка. По мере уменьшения диастемы появляются щели между латеральными и центральными резцами, которые возмещаются быстротвердеющей пластмассой протакрил, бутакрил и др. Когда диастема полностью исчезает, производится окончательная коррекция. Активирующие пружинки с протеза снимаются, а латеральные резцы служат ретенционным аппаратом для центральных перемещенных зубов.

В сменном прикусе диастему можно также собирать нитками или кольцами с балками и одновременно протезировать съемным протезом.

Четвертый вариант — это дефект зубного ряда в области 2 2 зубов, диастема и мезиальный прикус.

В этом случае производится лечение в два этапа. Вначале ис­правляется мезиальный прикус протезом-аппаратом с наклонной плоскостью, затем протезируется дефект 2 2 зубов и проводится лечейие диастемы протезом с активирующими проволочками.

В клинике встречаются случаи, когда имеются дефекты зуб­ного ряда во фронтальном участке верхней челюсти и дистальный прикус (пятый вариант).

В данном случае к съемному протезу моделируется наклонная плоскость, чем и достигается устранение деформации и одновре­менно возмещается дефект зубного ряда.

Наконец, последнее сочетание (шестой вариант): дефект во фрон­тальном участке верхней челюсти и нёбное положение одного или двух центральных резцов. Такое сочетание главным образом встре­чается в начале сменного прикуса. Дефект зубного ряда образу­ется вследствие ранней потери молочных зубов. Часто в области дефекта можно наблюдать деформацию зубов-антагонистов вместе с альвеолярным отростком.

Все указанные случаи дефектов зубных рядов в сочетании с аномалией прикуса встречаются в сменном и постоянном прикусах.

Протезирование совместно с ортодонтическим лечением необходимо начинать в начальном пе­риоде сменного прикуса, чтобы деформация не превратилась в ус­тойчивую и не обусловила нарушения всех важнейших функций полости рта.

Ввиду значительного разнообразия форм с дефектами зубных рядов выбор метода лечения в каждом отдельном случае является индивидуальным.